trabajo final articulación

5/17/2018 Trabajo Final Articulaci n - slidepdf.com

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Titulillo: EL EMPUJE LINGUAL Y LOS FONEMAS

El Desorden de Empuje Lingual Afecta la Producción de los Fonemas

Karla M. Rosa, Melissa Serrano y María M. Monserrate

Universidad Carlos Albizu

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El empuje lingual es el hábito involuntario de colocar la lengua incorrectamente hacia el

frente o hacia los lados, mientras la misma esté en posición de descanso y/o durante su movimiento

(Hirsh, 2011). La Asociación del Habla, Lenguaje y Audición (ASHA, 2012) indica que en

pacientes con esta condición, la lengua se mueve exageradamente hacia al frente durante el habla

y/o al momento de la deglución. El empuje lingual es un desorden oro miofuncional (OMD, por

sus siglas en inglés) inconsciente, el cual es difícil de corregir (Hirsh, 2011). Un desorden oro

miofuncional se refiere a la localización atípica de la lengua o movimiento atípico de los labios

durante el tragado; a la postura anormal del labio y la lengua cuando están en descanso; a las

distorsiones y diferencias articulatorias; a los malos hábitos orales; y a las anormalidades

estructurales (Lee-White, 2010). Según ASHA (2012), el tragado con empuje lingual es típico

durante la infancia pero debe desaparecer a medida que el niño crece. De lo contrario, el niño

podría desarrollar características atípicas en su apariencia, en el habla y en el tragado. Los niños

mayores están concientes de la irregularidad de su apariencia, lo que también afecta su autoestima

(ASHA, 2012).

Según Sidder (2000), Lee-White (2010) y Hirsh (2011), entre los hábitos orales que

fomentan el empuje lingual se encuentran el chuparse el dedo, el uso prolongado del bobo o

cualquier hábito que empuje los dientes hacia fuera o hacia los lados. Sidder (2000), Lee-White

(2010) y Hirsh (2011) expresan que los problemas respiratorios que más contribuyen al empuje

lingual son: alergias, el respirar por la boca, o problemas con las amígdalas o adenoides. El

paciente también podría heredar estructuras (por ejemplo en la boca o mandíbula) que estimulen

hábitos para el empuje lingual (Lee-White, 2010; Hirsh, 2011). Los desórdenes oro

miofuncionales son diagnosticados por un grupo de profesionales, que incluyen: el dentista,

ortodoncista, médico generalista y el patólogo del habla y lenguaje (ASHA, 2012). Sin embargo,

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es importante mencionar que el paciente y su familia son componentes esenciales para establecer el

diagnóstico y su posible tratamiento.

Según ASHA (2012), los dentistas y los ortodoncistas se envuelven en el proceso, ya que

una presión lingual continua contra los dientes afectará la erupción normal de los mismos y

perjudicará el alineamiento apropiado de los dientes y la mandíbula. Este alineamiento

inapropiado puede resultar en malas oclusiones dentales: la sobre-mordida, la mordida baja, la

mordida abierta, los dientes protruidos y diastemas, entre otros (Merkel-Walsh & Rosenfield-

Johnson, 2003). La corrección de estas alineaciones dentales por medio de aparatos ortopédicos,

sin solucionar los hábitos incorrectos de la lengua, es un procedimiento erróneo pero muy común

actualmente. En estos pacientes, la corrección del alineamiento dental es solo temporal porque la

presión lingual volvería a empujar los dientes hacia fuera, revirtiendo el proceso (Merkel-Walsh &

Rosenfield-Johnson, 2003). ASHA (2012) también indica que los médicos generalistas tienen la

responsabilidad de descartar algún problema en las vías respiratorias que pudiera ocasionar la

posición lingual anterior.

Según ASHA (2012), los patólogos del habla y lenguaje deben estar debidamente

adiestrados en desórdenes oro miofuncionales para poder evaluar y tratar los efectos de estos

desórdenes durante el habla, cuando las estructuras se encuentran en posición de descanso, y

durante la deglución. Las dificultades de estos pacientes con la posición lingual y el mal

alineamiento o tonificación de las estructuras asociadas a la producción del habla, podría ocasionar

dificultades articulatorias al producir fonemas (Lee-White, 2010). Dichos patólogos deben

desarrollar un plan de tratamiento, basado en la terapia miofuncional, para ayudar al paciente a

modificar su postura oral, articulación y/o el movimiento de la lengua durante el tragado cuando

sea necesario (ASHA, 2012).

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La terapia miofuncional ofrece ejercicios eficientes para tonificar, fortalecer y reeducar la

lengua, labios y los músculos orofaciales (García, D´Jurisic, Quirós, Molero, Alcedo & Tedaldi,

2010). Según García et al. (2010), estos ejercicios se enfocan en corregir dificultades respiratorias

o de deglución atípica, causadas por el empuje lingual. Hay muchos factores que afectan el éxito

de la terapia miofuncional al tratar dificultades de producción de sonidos, problemas estructurales

o deficiencias durante el tragado. El propósito de este estudio es analizar la literatura existente

acerca de este tema para ofrecer una contestación a la siguiente pregunta: ¿cómo afecta el empuje

lingual a la producción de los fonemas?

Resultados

El empuje lingual es un desorden oro miofuncional caracterizado por la protrusión de la

lengua a través de los incisivos anteriores durante la deglución, el habla o cuando la misma está en

posición de reposo (Levy, 2011). Las deficiencias en la lengua y estructuras asociadas pueden

causar desórdenes de articulación, problemas dentales y dificultades en el tragado (Lee-White,

2010). Según Lee-White (2010), los pacientes con desórdenes oro miofuncionales producen

sonidos interdentales y linguodentales para fonemas que no llevan esos puntos de articulación.

Es imprescindible que los patólogos del habla y lenguaje tengan el conocimiento adecuado

para determinar situaciones donde el paciente, además de tener problemas articulatorios, posea

problemas oro miofuncionales (Lee-White, 2010). Según Lee-White (2010), los patólogos podrían

utilizar las siguientes condiciones como guías para cumplir con este propósito: el paciente podría

tener problemas oro miofuncionales si su error predominante es el “ceceo” ; si las consonantes

sibilantes (/s/, “sh”, “ch”, /z/ y “j”) son difíciles de corregir a través de terapia articulatoria; si los

problemas de articulación están acompañados de amígdalas agrandadas, postura de boca abierta,

mordida abierta anterior y/o respiración por la boca; y si las producciones de una palabra aislada

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están correctas pero hay dificultades con el habla conectada. Levy (2011) concuerda con estas

guías y añade las siguientes: el percibir los labios del paciente agrietados o con hendiduras y si el

paciente se queja de dolor o irritación en los labios.

Según Lee-White (2010), los problemas de articulación en pacientes con desórdenes oro

miofuncionales se deben a que la lengua se posiciona de manera interdental para producir sonidos,

particularmente en las consonantes sibilantes (/s/, “sh”, “ch”, /z/ y “j”). Levy (2011) concuerda

con esta aseveración e incrementa la lista de fonemas afectados, añadiendo los siguientes: /t /, /

d/, / n / y / l /. Los estudios de Wadsworth y Pierce (citados por Lee-White, 2010) confirman la

relación entre el empuje lingual y los problemas de articulación. Wadsworth (citado por Lee-

White, 2010) realizó un estudio de investigación con niños de seis años, donde concluye que las

mayoría de las producciones irregulares de los fonemas /s/ y /z/ están acompañadas de posiciones

linguales atípicas en posición de descanso y que la mitad de estas producciones fueron presentadas

por pacientes con empuje lingual. De la misma manera, el estudio de Pierce (citado por Lee-

White, 2010) concluye que más de la mitad de los pacientes con empuje lingual tienen problemas

de articulación. Sin embargo, es importante mencionar que existen ocasiones en que la lengua está

en posición atípica, pero el sonido se escucha correctamente (Lee-White, 2010). Por lo tanto, no

todos los pacientes con empuje lingual tendrán problemas de articulación (ASHA, 2012, Lee-

White, 2010).

La terapia miofuncional se encarga de prevenir, diagnosticar y corregir disfunciones que

pueden afectar las estructuras orofaciales y la producción del habla (García et al., 2010). La

terapia envuelve pedirle a los pacientes (leves a severos) que posicionen los articuladores de

manera que puedan producir los sonidos adecuados (Barnes, 1995). Barnes (1995) indica que a

través de esta terapia los pacientes realizan ejercicios con referencia visual y tactil, por lo que

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pueden incorporar los movimientos en su vida diaria más fácilmente.

Barnes (1995) asegura que la terapia miofuncional ha ayudado al progreso de muchos

pacientes en el área de articulación, ya que por lo general, los mismos tienen bajo tono muscular y

en ocasiones poseen problemas de movimientos de motor fino. Barnes (1995) establece que,

generalmente, las personas que “cecean”, lo hacen debido a un empuje lingual anterior, y que los

sonidos de las consonantes sibilantes se distorsionan por el empuje lingual lateral. Barnes (1995)

profundiza en este tema indicando que la articulación del paciente progresa si el tono muscular

mejora. Benkert (citado por Lee-White, 2010) realizó un estudio retrospectivo, por medio del cual

confirma los beneficios de la terapia miofuncional. Según Benkert (citado por Lee-White, 2010),

la terapia oro miofuncional puede mejorar las oclusiones dentales, reducir la mordida abierta y

reducir la sobre-mordida, aún sin intervención de ortodoncia. Similarmente, Hahn y Hahn (citados

por Lee-White, 2010) analizaron los efectos de la terapia miofuncional en pacientes luego de cinco

años de haberla recibido. Según Hahn y Hahn (citados por Lee-White, 2010), la mayoría de estos

niños estaban tragando adecuadamente, mantenían una posición de descanso correcta y respiraban

correctamente a través de la nariz. Pierce (citado por Lee-White, 2010) concuerda con estos

resultados, ya que el producto de su investigación indicó que todos los pacientes con empuje

lingual que fueron parte de su estudio, corrigieron las posiciones de descanso de la lengua y los

labios, al igual que patrones de tragado.

En términos de intervención, las metas de tratamiento para pacientes con empuje lingual

deben incluir las siguientes: crear hábitos orales adecuados, incluyendo postura de descanso

correcta; reforzar y establecer movimientos de músculos apropiados; enseñar la función lingual

apropiada para tragado y masticación; y modificar el posicionamiento de la lengua para la

producción correcta de los movimientos del habla (Lee-White, 2010). Existen varios programas,

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ejercicios y estrategias para tratar los desórdenes miofuncionales. Uno de estos programas es la

Jerarquía de Sorbetos de “Talk Tools”. Esta estrategia está diseñada para facilitar la deglución con

una posición adecuada de labios y lengua, eliminando así la protrusión de la lengua (Merkel-Walsh

& Rosenfield-Johnson, 2003). El progreso está indicado por el dominio del sorbeto en ocho

niveles secuenciales (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). Existe otro programa, llamado

SMILE, que está diseñado para pacientes mayores de siete años con empuje lingual (Merkel-Walsh

& Rosenfield-Johnson, 2003). Cualquiera de estos programas podría ser beneficioso para

pacientes con empuje lingual si es utilizado adecuadamente.

Además de estos programas, la terapia miofuncional ofrece ejercicios eficientes para

tonificar, fortalecer la lengua, reeducar la lengua, labios y los músculos oro-faciales (García et al.,

2010; Silva, 2008). Según García et al. (2010), Moeller (2009) y Silva (2008), estos ejercicios

están dirigidos a disminuir y controlar los hábitos incorrectos de respiración bucal y de deglución

atípica. Algunos de estos ejercicios son: el caballito, botón, chocolate, agua, hilo dental, mantener

la lengua en el paladar, trozo de tela y el sorbeto, entre otros (García et al., 2010).

Hay varios factores que afectan el éxito de la terapia miofuncional. Uno de estos factores es

la edad del paciente, ya que el mismo debe ser lo suficientemente maduro para entender la razón

por la cual se realizan los ejercicios y la importancia de realizarlos (Weinberger, 1973; García et

al., 2010). A pesar de esto, es importante mencionar que existen programas diseñados para niños

pequeños menores de siete años (Moeller, 2009). Otros factores importantes son: la motivación

del mismo; la colaboración de la familia; el adiestramiento adecuado del patólogo del habla y

lenguaje; y la colaboración de un equipo interdisciplinario de profesionales, compuesto por: el

dentista, el ortodoncista, el médico generalista y el patólogo del habla y lenguaje (Weinberger,

1973; García et al., 2010). Según Weinberger (1973) y García et al. (2010), si se toman en

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consideración los factores antes mencionados y la terapia se lleva a cabo adecuadamente, la misma

podría ser de gran ayuda para el paciente.

En conclusión, el empuje lingual es un desorden oro miofuncional que puede tener un

impacto negativo en el desarrollo dental y facial de la persona, en su apariencia física, en el

desarrollo psicosocial de la misma y/o en el desarrollo del habla (Barnes, 1995; Lee-White, 2010;

ASHA, 2012). Generalmente, el paciente posiciona la lengua en un lugar de articulación

inadecuado (interdental o linguodental) para fonemas que poseen otro punto de articulación: /s/,

“sh”, “ch”, /z/, “j”, /t/, /d/, /n/ y /l/ (Lee-White, 2010; Levy, 2011). Sin embargo, es importante

mencionar que no todos los pacientes con empuje lingual tienen problemas de articulación (ASHA,

2012; Hirsh, 2011; Lee-White, 2010). La terapia miofuncional posee las técnicas necesarias para

ayudar los pacientes con esta condición, siempre y cuando se administre apropiadamente por un

terapeuta debidamente adiestrado (Weinberger, 1973; García et al., 2010). Es importante

mencionar que la duración y el éxito de la terapia dependerá de las particularidades individuales de

cada paciente.

Resumen

Un desorden oro miofuncional (OMD, por sus siglas en inglés) o empuje lingual (también

llamado tragado invertido o tragado inmaduro) es el nombre común dado a un desequilibrio

muscular, orofacial (Joy I. Moeller 2009, Lee-White 2010). Este desequilibrio muscular se

caracteriza por la protrusión de la lengua a través de los incisivos anteriores durante la deglución,

el habla y en posición de descanso (Levy, 2011). Hanson y Mason (citados por Lee-White, 2010)

establecen que el empuje lingual también se caracteriza por un incremento visible de fuerza,

protuberancia o el aumento en el área entre los dientes y la lengua durante el proceso de deglución.

Este trastorno es un hábito difícil de corregir y generalmente está acompañado de la función

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inadecuada de los músculos de la lengua, los labios, la mandíbula y la cara (Moeller, 2009; Hirsh,

2011). Los desórdenes oro-miofuncionales (OMD) pueden tener un impacto negativo en el

desarrollo dental y facial de la persona como también en su apariencia física, en el desarrollo

psicosocial y/o en el desarrollo del habla (Lee-White, 2010).

Según Lee-White (2010), el patólogo de habla y lenguaje debe conocer las etapas de

desarrollo de las estructuras, músculos y articuladores relacionados con la producción de habla.

Lee-White (2010) indica que el patólogo también debe saber diferenciar entre una oclusión normal

y atípica, conocer la erupción típica de los dientes de acuerdo a la edad del paciente y conocer los

músculos asociados con la producción del habla (por ejemplo: músculos de la cara y de la lengua,

entre otros).

Merkel-Walsh y Rosenfield-Johnson (2003) indican que algunas personas piensan,

erróneamente, que las oclusiones dentales son heredadas y que únicamente pueden ser tratadas por

intervenciones dentales (ortodoncia). Sin embargo, muchas veces la modificación de los arcos

dentales (maxilar y mandibular) por medio de frenos, corrige el alineamiento de los dientes

temporalmente, ya que la lengua se encarga de mover los dientes a su posición original,

ocasionando una regresión del alineamiento y diastemas (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson,

2003). En estos casos, la terapia del habla para corregir el empuje lingual debió considerarse como

el tratamiento primario, en vez de la ortodoncia (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003).

Hirsh (2011) profundiza en este tema, explicando cómo la presión de la lengua provoca que los

dientes se tuerzan fuera de la alineación normal. Según Hirsh (2011), además de la presión

ejercida al tragar, movimientos nerviosos empujan la lengua contra los dientes mientras se está en

reposo; a menudo, se visualiza una postura de la lengua inadecuada y la boca abierta. Estos

problemas deben ser tratados con el fin de evitar la malformación de los dientes (Hirsh, 2011).

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Lee-White (2010) establece que todos los recién nacidos nacen con empuje lingual,

condición que prevalece en la mitad de estos niños cuando están en primer grado. Según Lee-

White (2010), la prevalencia del empuje lingual disminuye gradual e inconsistentemente a través

de la niñez, hasta llegar a un 30 por ciento en la adolescencia y adultez. En la población general,

de un 30 por ciento a un 40 por ciento de los individuos poseen un desorden oro miofuncional

(Lee-White, 2010). Levy (2011) sugiere que para los seis años de edad se espera que los niños

hayan desarrollado un tragado normal, mientras que Sidder (2000) considera que esto ocurre cerca

de los siete u ocho años de edad.

Hirsh (2011) indica que en la actualidad no hay una causa específica que defina el

problema de empuje lingual, pero existen varios factores que contribuyen al desarrollo del

problema. Entre las causas principales del empuje lingual se encuentran: los hábitos orales;

problemas respiratorios; pérdida prematura de los dientes deciduos; deficiencia de coordinación

lingual; tratamientos por malas oclusiones o problemas dentales; el tamaño excesivo de la lengua

(macroglosia); factores hereditarios y genéticos; factores neurológicos y posturas del cuerpo y el

cráneo (Lee-White, 2010).

Según Lee-White (2010) y Sidder (2000) entre los hábitos orales que fomentan el empuje

lingual se encuentran el chuparse el dedo, el uso prolongado del bobo o cualquier hábito que

protruya los dientes superiores. Estos hábitos también pueden ocasionar otras dificultades dentales

debido a las variaciones de movimientos linguales, tales como: mordida abierta anterior, empuje

anterior, empuje unilateral, empuje bilateral, mordida anterior abierta bilateral y mordida cerrada

(Hirsh, 2011). Generalmente, en la mordida abierta anterior, el niño tiene la boca abierta, ya que

los labios no cierran adecuadamente y la lengua permanece fuera de los mismos (Hirsh, 2011).

Según Hirsh (2011), el empuje anterior ocurre cuando el labio inferior cubre los incisivos

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inferiores y los incisivos superiores sobresalen en extremo. En el empuje unilateral, la mordida

suele abrir en uno de los lados, mientras que en el empuje bilateral , los dientes posteriores

maxilares y mandibulares permanecen abiertos. En ambos empujes, los dientes anteriores

maxilares y mandibulares hacen contacto (Hish, 2011). Hirsh (2011) indica que en la mordida

anterior abierta bilateral los molares superiores e inferiores son los únicos en contacto, creando una

mordida lateral abierta. En la mordida cerrada, los dientes superiores e inferiores se separan

(Hirsh, 2011). Además de las deficiencias dentales antes mencionadas, Newell (2012) añade tres

tipos de maloclusiones causadas por el empuje lingual: la mordida cruzada, la sobremordida y la

mordida baja.

Lee-White (2010) indica que los problemas respiratorios que más contribuyen al empuje

lingual son: alergias, el respirar por la boca o problemas con las amígdalas o adenoides. En estos

casos la lengua se posiciona anteriormente y los labios tienen una apariencia flácida. Sidder

(2000) añade que otro problema respiratorio asociado con el empuje lingual es el loqueo nasal.

Según Lee-White (2010), en los casos donde los dientes deciduos se pierden prematuramente, la

lengua puede moverse hacia el frente tomando el lugar de los mismos. De la misma manera, el

paciente podría heredar estructuras (por ejemplo en la boca o mandíbula) que estimulen hábitos

para el empuje lingual. En los factores neurológicos se encuentran la hipotonía y las eficiencias

oro-sensoriales (Lee-White, 2010).

Sidder (2000) indica que si no se logran superar los hábitos orales mencionados

anteriormente, el empuje lingual puede dificultar el desarrollo normal, tanto facial como de las

estructuras esquelatales. Según Sidder (2000), la función de los músculos puede determinar la

forma de la cara y los dientes. Por ejemplo, el respirar por la boca puede provocar que los

músculos de la cara se alarguen; esto ocurre porque cuando se respira por la boca, la lengua no

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descansa en el paladar (Sidder, 2000). La fuerlza de los músculos de las mejillas provocan que el

paladar se encorve; los músculos, bucinador y zigomático mayor, están contraídos y ejercen

presión sobre los dientes, causando un mordida cruzada (“crossbite”) en uno de los lados (Sidder,

2000). En los casos en los cuales la persona solo tiene dificultades con los hábitos orales, Sidder

(2010) indica que la eliminación de estos hábitos provocaría que los dientes se muevan para crear

una alineación normal.

Un tragado normal ocurre cuando la persona está capacitada para respirar por la nariz, con

la boca cerrada, la lengua descansando en el paladar y los dientes se juntan para tragar (Sidder,

2000). Sidder (2000) indica que en este caso, los labios evitan la protusión de los dientes mediante

el sello labial. En aquellos casos en que los labios no se puedan mantener cerrados, se puede

evidenciar una ligera curva en el labio superior, dificultando la comodidad de los músculos que

rodean la boca (Sidder, 2000). Un tragado donde la lengua se coloca en posición interdental o

linguodental también puede causar una mordida abierta (“open bite”).

Sidder (2000) establece que reconocer e identificar los pacientes con empuje lingual puede

ser muy útil. Con este propósito, Levy (2011) menciona las siguientes condiciones que pueden

indicar con claridad el trastorno de empuje lingual: la lengua se protruye entre o en contra de los

dientes superiores o inferiores al producir algunos fonemas; el paciente tiene la boca abierta con

frecuencia; los labios se encuentran separados y la lengua descansa contra la parte superior o

inferior de los dientes; los labios se perciben agrietados o con hendiduras; el paciente se queja de

dolor o irritación en los labios y el paciente respira por la boca debido a alergias o congestión

nasal. Lee-White (2010) concuerda con estas guías y establece la importancia de que los patólogos

del habla y lenguaje puedan diferenciar entre pacientes con problemas articulatorios y dificulates

miofuncionales. Según Lee-White (2010), los patólogos del habla y lenguaje podrían utilizar las

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siguientes guías para cumplir con este objetivo. Un paciente podría tener un problema oro

miofuncional si el paciente “cecea” predominantemente; si las consonantes sibilantes (/s/, “sh”,

“ch”, /z/ y “j”) son difíciles de corregir a través de terapia articulatoria; si los problemas de

articulación están acompañados de amígdalas agrandadas; si el paciente posee una postura de boca

abierta, tiene una mordida abierta anterior y/o respira por la boca; y cuando las producciones de

una palabra son correctas de forma aislada pero hay dificultades con el habla conectada. Para

corregir este problema, los patólogos del habla establecen ejercicios diseñados para fomentar un

patrón normal de deglución, así como la producción correcta del habla (Lee-White, 2010).

Barnes (1995) indica que los desórdenes articulatorios deben resolverse a temprana edad (a

los siete años como máxima edad). Cuando esto no sucede, el problema debe ser tratado de una

manera multisensorial. Esto significa que el tratamiento debe cubrir desde la postura corporal

hasta ejercicios de habla oromotores, fortaleciendo el tono muscular de los músculos de los labios

y la cara. Según Pierce (citado por Lee-White, 2010), el tratar problemas de articulación sin tomar

en consideración las funciones biológicas de la lengua (posición de descanso y tragado) limitaría el

éxito de la terapia, frustrando al clínico y al paciente.

Lee-White (2010) indica que la mayoría de los errores articulatorios de los pacientes que

sufren desórdenes oro miofuncionales son distorsiones anteriores. Según Lee-White (2010), estas

distorsiones se deben a que los pacientes producen fonemas utilizando el punto de articulación

incorrecto para los mismos. Generalmente, estos pacientes utilizan puntos de articulación

interdentales y linguodentales para fonemas que deberían utilizar otro punto de articulación (Lee-

White, 2010). Newell (2012) indica que los errores del habla que mayormente se afectan debido al

empuje lingual son: /s/, /z/, "sh", "zh", "ch" y "j", por medio de distorsiones y los sonidos: /t/, /d/,

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/n/ y /l/ , ya que son producidos incorrectamente. Según Newell (2012), los fonemas fricativos y

africados son difíciles de corregir, incluso después de un largo periodo de tratamiento.

En un estudio de investigación, Wadsworth (citado por Lee-White, 2010) analizó la

relación entre los desórdenes oro miofuncionales y los problemas de articulación en niños de

kindergarten a sexto grado (K-6). En este estudio 77 por ciento de las producciones irregulares de

los fonemas /s/ y /z/ estaban acompañadas de posiciones linguales atípicas durante descanso. El 50

por ciento de estas producciones irregulares fueron presentadas por pacientes con empuje lingual.

De la misma manera, Pierce (citado por Lee-White, 2010) realizó una encuesta a 100 pacientes con

empuje lingual y encontró que el 50 por ciento de los mismos también poseían errores de

articulación. Este estudio también indica que la terapia para adiestrar los músculos envueltos en el

tragado ayuda a mejorar los problemas articulatorios (Pierce, citado por Lee-White, 2010). Sin

embargo, es importante mencionar que existen ocasiones en que la lengua está en posición atípica,

pero el sonido se escucha correctamente (Lee-White, 2010). Esto significa que no todos los

pacientes con empuje lingual tendrán problemas de articulación (ASHA, 2012, Lee-White, 2010).

Moeller (2009), Lee-White (2010), Newell (2012) y ASHA (2012) indican que a través de

un de equipo interdiscliplinario, el paciente puede beneficiarse de lo mejor de todas las profesiones

y lograr resultados efectivos. El enfoque interdisciplinario para el bienestar del paciente, incluye,

pero no se limita a: el ortodoncista, el patólogo del habla-lenguaje, el dentista, el especialista en

oído, nariz y garganta (ENT, por sus siglas en inglés) y el pediatra. Es importante mencionar que

la colaboración del paciente y su familia son componentes primordiales del equipo miofuncional

(Newell, 2012).

Existen diversas maneras para tratar un desorden oro miofuncional. Hirsh (2011) sugiere

dos procedimientos para tratar el empuje lingual. Según Hirsh (2011), el primer procedimiento es

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la corrección por medio de la terapia miofuncional, que está basada en ejercicios dirigidos a

reeducar la tonicidad y los movimientos inadecuados de los músculos de la lengua. La duración

de la terapia depende de la cooperación y la dedicación del paciente (Hirsh, 2011). El segundo

método se basa en la utilización de un aparato que el dentista u ortodoncista coloca en el paladar, el

cual obliga la retracción de la lengua (Hirsh, 2011). Hirsh (2011) indica que este último no es muy

exitoso, sin embargo, dependerá de las características particulares de cada indiviuduo.

La terapia miofuncional se encarga de prevenir, diagnosticar y corregir disfunciones que

puedan afectar las estructuras orofaciales y la producción del habla (García, D J́urisic, Quirós,

Molero, Alcedo & Tedaldi, 2010). Esta terapia se basa en la utilización del conocimiento sobre el

crecimiento facial y su interacción con tejidos blandos como la lengua, los labios y la musculatura

orofacial (Silva, 2008). Según Silva (2008), el objetivo de la misma es lograr un equilibrio

músculo-esqueletal que promueva el funcionamiento adecuado del habla (Silva 2008).

La terapia miofuncional se puede utilizar para corregir patologías como alteraciones

funcionales del habla (dislalia), alteraciones congénitas o adquiridas (fisuras labio-palatinas) y

alteraciones de las funciones orofaciales (degluciones atípicas, respiraciones bucales), entre otras

(Silva, 2008). Muchos pacientes con desórdenes oro miofuncionales se caracterizan por el “ceceo”

frontal. Además de la terapia miofuncional, estos pacientes deben recibir terapia de habla

tradicional (Lee-White, 2010).

Mason y Proffitt (citados por Rampp & Pannbacker, 1978) recomiendan la terapia del

empuje lingual en las siguientes situaciones: si el empuje lingual y la mala oclusión persisten hasta

la pubertad; si el empuje lingual, ceceo y la mala oclusión coexisten antes de la pubertad; si el

empuje lingual está acompañado de gestos faciales que afecten la apariencia del paciente y si el

empuje lingual está afectando la comunicación y apariencia del paciente.

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La terapia miofuncional ha comprobado ser de gran beneficio para los pacientes com

empuje lingual. A través de esta revisión de literatura, varios autores han presentado las ventajas y

limitaciones de estas terapias. Entre ellos, Castells (citado por García et al., 2010) indica que la

terapia miofuncional colabora tanto con los profesionales (ortodoncista, dentista y pediatra, entre

otros) como con el paciente, ya que ayuda a que el tratamiento sea más corto, reduciendo el

descontento del paciente y aumentando su colaboración con el profesional. La terapia

miofuncional facilita la labor de los aparatos de ortodoncia, ya que reinstaura el balance muscular

orofacial (Castells, citado por García et al., 2010). Los aparatos de ortodoncia serán de poca ayuda

si la causa primordial de las disfunciones orales no se han solucionado. En muchas ocasiones, una

vez terminada la terapia de aparatos, las fuerzas orofaciales siguen actuando contra la dentadura y

el tejido óseo en formación, lo que causa que ambas estructuras vuelvan a su posición original

deficiente (Castells, citado por García et al., 2010).

Newell (2012) también presenta otros beneficios obtenidos a través de la terapia

miofuncional: refuerza y establece una postura de reposo de la lengua contra el paladar duro,

alejada de los dientes; establece patrones apropiados de los músculos orales, linguales y faciales

para promover posiciones correctas para la masticación, la deglución y la producción del habla;

readiestra los músculos antes mencionados para facilitar el descanso correcto de la lengua, los

labios y la mandíbula; establece patrones maduros para tragar; previene las recaídas después del

tratamiento de ortodoncia; mejora los patrones de respiración nasal; elimina la postura de boca

abierta; y elimina los malos hábitos orales para facilitar el desarrollo normal del arco del paladar.

Moeller (2009) concuerda con los beneficios antes mencionados y añade que a través de la terapia

miofuncional, los pacientes pueden aprender a desarrollar hábitos musculares saludables que

pueden ser proactivos en la prevención de recaída de ortodoncia, trastornos de la articulación,

16




trastornos respiratorios y trastornos digestivos.

Estudios han evidenciado la efectividad de la terapia miofuncional. Benkert (citado por

Lee-White, 2010) realizó un estudio retrospectivo de 100 pacientes, entre las edades de cinco a

veinte años, que analizaba los beneficios de la terapia miofuncional. Según Benkert (citado por

Lee-White, 2010), la terapia miofuncional puede mejorar las oclusiones dentales, reducir la

mordida abierta y reducir el “overjet” dental, aún sin intervención de ortodoncia. En este estudio,

la edad no resultó ser un factor significativo para predecir el éxito del tratamiento. De la misma

manera, Hahn y Hahn (citados por Lee-White, 2010), analizaron los resultados del tratamiento

miofuncional de 98 niños entre las edades de seis a dieciocho años, luego de 5 años de haber

recibido el mismo. De un 70 a 80 porciento de estos niños estaban tragando correctamente,

mantenían una posición de descanso correcta y respiraban correctamente a través de la nariz. Otro

estudio que evidenció la eficacia de la terapia miofuncional fue realizado por Pierce (citado por

Lee-White, 2010). En este estudio, Pierce realizó una encuesta a 100 pacientes que estaban siendo

tratados por empuje lingual y concluyó que todos los pacientes corrigieron las posiciones de

descanso de la lengua y los labios, al igual que patrones de tragado en un total de diez a doce

terapias.

El diagnóstico es un componente primordial para un tratamiento efectivo del empuje

lingual. Esta evaluación requiere de una preparación adecuada que considere los siguientes

factores: tipo y severidad de tragado; oclusión; articulación; respiración adecuada; y la edad del

paciente (Rampp & Pannbacker, 1978). Rampp y Pannbacker (1978) también indican que los

patólogos del habla y lenguaje deben observar las siguientes áreas durante el proceso de evaluación

y tratamiento: funcionamiento oromotor, articulación y la estimulabilidad del paciente. Según

Silva (2008), durante la evaluación del paciente, se administran pruebas de deglución y de

17




articulación. Durante este proceso, se evalúan la apariencia y el funcionamiento de los órganos

fonoarticulatorios y la musculatura orofacial (Silva, 2008). Silva (2008) también indica la

importancia de examinar las funciones neurovegetativas de respiración, succión, deglución y

masticación, ya que deficiencias en estas áreas pueden ser indicativas de un desorden

oromiofuncional. Finalmente, Silva (2008) establece que se debe evaluar la articulación del habla.

El patólogo del habla y lenguaje se encarga de diagnosticar, referir y tratar a los pacientes con

desórdenes oromiofuncionales (Hirsh, 2011; ASHA, citado por Lee-White, 2010; Rampp &

Pannbacker, 1978). Muchas veces, durante este proceso, el patólogo refiere al paciente a recibir

radiografías, rinofibroscopias, y electromiografías, según sea el caso.

Newell (2012) profundiza en el tema de la evaluación, indicando que durante esta etapa, se

debe construir un historial adecuado, preguntantándole al paciente sobre sus hábitos orales

(succión, o conductas parafuncionales), acerca de sus hábitos respiratorios y sobre sus dificultades

con las vías respiratorias superiores (asma, infecciones de los senos nasales y los ronquidos, entre

otros). Newell (2012) también indica que en esta etapa se debe aumentar la conciencia de la

función de la lengua con relación al paladar duro y observar la producción de sonidos del paciente.

La terapia miofuncional debe ser individualizada para cada paciente (Barnes, 1995; García

et al., 2010). Según García et al. (2010), existen tres fases comunes para todo tratamiento: la

concientización, la corrección y el reforzamiento. En la concientización, el paciente debe

reconocer el problema y la necesidad de su corrección, ya que para resolver este problema se deben

realizar ejercicios metódica y diariamente (García et al., 2010). En la fase de la corrección, el

paciente debe conocer las estructuras que se encuentran alteradas, entender la razón por la cual se

encuentran alteradas y aprender la forma adecuada. Hirsh (2011) indica que la corrección es

posible en la mayoría de los casos, siempre y cuando el sistema neuromuscular no esté afectado.

18




En el reforzamiento, una vez que el paciente consiga un patrón correcto, debe ser reforzado, hasta

lograr su estabilización (García et al., 2010). Según García et al. (2010), todas estas etapas se

trabajan en paralelo, ya que no se necesita completar una fase para comenzar la próxima. Por

ejemplo, cuando el paciente está haciendo la concientización, ya empieza a aprender los pasos para

corregir la alteración (García et al., 2010).

Sin embargo, García et al. (2010) establecen que existen una serie de limitaciones que hay

que tomar en cuenta antes de iniciar el tratamiento. Según García et al. (2010) y Weinberger

(1978), entre ellas está la edad del paciente, la motivación del niño, y la colaboración de la familia.

El tratamiento debe empezarse lo antes posible (seis a siete años de edad), ya que los hábitos no

están consolidados, las estructuras óseas se modifican con mayor facilidad y es más fácil corregir

el balance muscular orofacial (García et al., 2010). Sin embargo, en niños muy pequeños la

colaboración es más difícil, ya que no comprenden la finalidad de los ejercicios que se les propone

(García et al., 2010). Según García et al. (2010), por esta razón, en muchos casos es preferible

esperar a que sean un poco mayores para que aumenten su colaboración y controlen sus

movimientos finos con más efectividad. El niño debe estar motivado a hacer los ejercicios porque,

de lo contrario, es inútil llevar adelante el tratamiento. El niño es quién debe realizar los ejercicios,

aunque ayudado, corregido y estimulado por los padres y el terapeuta (García et al., 2010). Según

García et al. (2010), en niños mayores es más fácil conseguir esta motivación porque están

conscientes de su malformación. El terapeuta miofuncional debe conseguir y mantener esta

motivación (García et al., 2010; Weinberger, 1973). La colaboración de la familia es indispensable

porque de ellos depende la asistencia a las sesiones y el éxito del tratamiento (García et al., 2010).

Según García et al. (2010), la familia es quien asegurará que el niño haga los ejercicios en la casa y

lo que es más importante, que los hagan correctamente y hasta el final del tratamiento.

19




La intervención basada en la terapia miofuncional envuelve pedirle a los pacientes, tanto

leves como severos, que posicionen los articuladores de manera que puedan producir los sonidos

adecuados (Barnes, 1995). Barnes (1995) indica que a través de esta terapia los pacientes realizan

ejercicios con referencias visuales y táctiles, por lo que pueden incorporar los movimientos en su

vida diaria más fácilmente. Según Barnes (1995), el mejorar la articulación, la postura corporal, la

función oromotora y la fuerza de los músculos orofaciales, ayuda a corregir problemas dentales,

médicos, psicológicos, anatómicos y cosméticos.

Lee-White (2010) indica que es imprescindible que el patólogo desarrolle un plan de

tratamiento con las metas adecuadas para el paciente con desórdenes oromiofuncionales. Según

Lee-White (2010), generalmente, estas metas deben incluir: crear hábitos orales adecuados,

incluyendo postura de descanso correcta; reforzar y establecer movimientos de músculos

apropiados; enseñar la función lingual apropiada para tragado y masticación; y modificar el

posicionamiento de la lengua para la producción correcta de los movimientos del habla (Lee-

White, 2010). De la misma manera, Barnes (1995) sugiere las siguientes metas para incluir en

estos planes de intervención: crear un ambiente oral típico para facilitar el crecimiento y desarrollo

normal; aumentar y normalizar la sensitividad oro-táctil; aumentar la conciencia acerca de la

importancia del mecanismo oral al producir los sonidos del habla; aumentar las funciones orales y

corregir patrones de movimiento para hablar, descansar, masticar y tragar; y aumentar la

diferenciación de los movimientos orales de disociación de la lengua y la mandíbula.

Otra parte esencial del plan de tratamiento es la duración del mismo. A pesar de que los

planes de intervención deben ser individualizados para cada paciente, Levy (2011) y Moeller

(2009) sugieren tiempos de duración para estos tratamientos. Según Levy (2011), luego de la

evaluación donde se diagnostique al paciente con un desorden oromiofuncional, el paciente debe

20




realizar un conjunto de ejercicios para retraer la lengua durante 60 días consecutivos. Luego de

estos 60 días, se entra en el segundo período de terapias, donde se proporciona seguimiento a los

resultados de la fisioterapia oral (Levy, 2011). Según Levy (2011), durante esta segunda etapa,

también se consideran otros ejercicios que el paciente debe realizar a lo largo de las próximas

cuatros semanas, si es necesario.

Moeller (2009) indica que el tratamiento estándar para pacientes entre las edades de siete a

noventa y siete años debe tener aproximadamente un año de duración. Según Moeller (2009), este

tratamiento se basa en que el paciente realice ejercicios para crear patrones adecuados en los

músculos linguales y faciales, eliminando los hábitos inadecuados y creando patrones adecuados

para masticar y tragar. Moeller (2009) establece que durante este programa de un año de duración

también se le enseña al paciente la postura correcta de la cabeza y el cuello. Similarmente,

también existe un programa de tratamiento enfocado en niños pequeños, menores de siete años,

llamado “Mini Myo”. Según Moeller (2009), este programa debe ser divertido y rápido para lograr

una terapia exitosa. Especialmente con estos pacientes, es importante usar refuerzo positivo,

utilizando una variedad de premios y técnicas para la modificación de conducta. Moeller (2009)

indica que en niños menores de siete años, los huesos aún están blandos y los cambios se podrían

percibir rápidamente. Según Moeller (2009), el programa para los niños pequeños tiene una

duración de tres a seis meses y sus objetivos incluyen: fomentar la respiración nasal; desarrollar el

sello labial; lograr una postura lingual donde la misma descanse en el paladar; estimular la

masticación bilateral; trabajar en la postura adecuada para dormir y comer; y mantener las manos y

los objetos lejos de la cara.

Levy (2011) indica que a pesar de que existen guías y sugerencias para la duración de las

terapias miofuncionales, la complejidad del caso dictará la duración del tratamiento. Según Levy

21




(2011), no todos los pacientes con empuje lingual presentan problemas articulatorios. Para estos

pacientes, el tratamiento miofuncional debe ser rápido, ya que el desorden se podría corregir en

tres sesiones de terapia (Levy, 2011). Sin embargo, Levy (2011) sugiere que si el paciente

presenta problemas articulatorios, cada sonido tiene que ser corregido a través de un total de ocho

sesiones de terapias de habla. Estas ocho sesiones se llevarán a cabo mientras se hace la

fisioterapia oral, la cual tiene una duración de 60 días, como fue mencionado anteriormente (Levy,

2011). Levy (2011) indica que muchas veces la corrección exitosa de un sonido puede corregir la

producción de otros sonidos; por ejemplo: la corrección de la /s/ puede corregir el problema con

la /ts/. De la misma manera, Hirsh (2011) establece que el ceceo lateral podría mejorar

dramáticamente cuando el empule lingual se corrige. El ceceo lateral ocurre cuando el aire sale

forzado por los lados de la lengua en lugar de hacia adelante (Hirsh, 2011).

El progreso del paciente al ser tratado con la terapia miofuncional puede ser medido con un

calibrador, que mida cambios orofaciales, y los espacios entre los arcos maxilares y mandibulares

(Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). Según Merkel-Walsh y Rosenfield-Johnson (2003),

el progreso del paciente se puede medir por las habilidades adquiridas en la terapia de habla como

cierre de labios, retracción de lengua y estabilidad mandibular.

Existen programas diseñados para tratar problemas oromiofuncionales. Uno de estos

programas es la Jerarquía de Sorbetos de “Talk Tools”, la cual facilita la deglución con una

posición adecuada de labios y lengua, eliminando la protrusión de la lengua (Merkel-Walsh &

Rosenfield-Johnson, 2003). Este programa se utiliza con pacientes de todas las edades y niveles

cognitivos; el progreso está indicado por el dominio del sorbeto en ocho niveles secuenciales

(Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003). Otro de estos programas es SMILE, que está

22




diseñado para pacientes mayores de siete años con empuje lingual (Merkel-Walsh & Rosenfield-

Johnson, 2003).

Además de estos programas, la terapia miofuncional ofrece ejercicios eficientes para

tonificar, fortalecer y reeducar la lengua, labios y los músculos orofaciales (García et al., 2010).

Según García et al. (2010), la mayoría de estos ejercicios están dirigidos a corregir la deglución

atípica y la respiración bucal. Algunos de estos ejercicios son: el caballito, botón, chocolate, agua,

hilo dental, mantener la lengua en el paladar, trozo de tela y el sorbeto, entre otros (García et al.,

2010). Tanto los programas como los ejercicios antes mencionados, se pueden utilizar para

beneficiar a los pacientes con problemas oromiofuncionales, siempre y cuando sean utilizados

correctamente y administrados por especialistas debidamente adiestrados y certificados. Lee-

White (2010) indica que los profesionales que quieran convertirse en especialistas

oromiofuncionales deben completar un examen escrito y otros requerimientos según la Asociación

Internacional de Miología Orofacial (IAOM, por sus siglas en inglés).

Recomendaciones

Los desórdenes oro miofuncionales implican un funcionamiento inadecuado de los

músculos de la cara, labios, lengua y mandíbula (Moeller, 2009). Por lo general, esto va

acompañado de hábitos bucales incorrectos (Silva, 2008). La terapia miofuncional va dirigida a

corregir y readiestrar estos rasgos característicos del empuje lingual. La revisión de literatura

23




presentada en este trabajo sugiere las siguientes recomendaciones para trabajar con el empuje

lingual:

• Conocimiento del clínico:

o Según Lee-White (2010), el patólogo de habla y lenguaje debe conocer las etapas

de desarrollo de las estructuras, músculos y articuladores relacionados con la

producción de habla (oclusiones normales y atípicas, diferencia entre erupción

típica y atípica de los dientes de acuerdo a la edad del paciente y músculos

asociados con la producción del habla, entre otros).

o Los patólogos de habla y lenguaje que estén interesados en tratar problemas oro

miofuncionales deben adiestrarse adecuadamente y tener la capacidad de reconocer

a los pacientes que ameriten terapia oro miofuncional, además de terapia de

articulación (Lee-White, 2010).

• Intervención

o Criterios que el clínico debe considerar al tomar decisiones acerca de la

administración de la terapia miofuncional:

Edad: el tratamiento debe empezarse lo antes posible (6 ó 7 años), ya que

mientras más temprano se comience la terapia, más fácil es corregir el

balance muscular orofacial. Sin embargo, muchas veces los niños muy

pequeños no entienden la razón de realizar los ejercicios y la colaboración

se torna más difícil. En muchos casos es más adecuado esperar a que sean

un poco mayores para que colaboren más y controlen mejor sus

movimientos (García et al., 2010).

24




Motivación: el tratamiento no será exitoso si el niño no está motivado a

realizar los ejercicios asignados (García et al., 2010). El terapeuta

miofuncional debe conseguir y mantener esta motivación a través de todo el

tratamiento (García et al., 2010).

Colaboración de la familia: el éxito del tratamiento y la asistencia a las

sesiones de terapia dependerán de los familiares del niño (García et al.,

2010). Según García et al. (2010), la familia es quién asegurará que el niño

realice las tareas de seguimiento a lo largo del tratamiento.

Equipo interdisciplinario: debe haber un equipo de profesionales que

colaboren para el diagnóstico y tratamiento del niño con desórdenes oro

miofuncionales; entre ellos se encuentran: el dentista, el ortodoncista, el

médico generalista y el patólogo del habla y lenguaje (ASHA, 2012).

o Metas de la terapia miofuncional:

La rehabilitación oro miofuncional debe estar dirigida a trabajar con los

músculos involucrados en la deglución y el habla (Silva, 2008).

Se deben controlar los malos hábitos bucales como chuparse los dedos,

morderse la uñas, y el uso prolongado del bobo, entre otros (Silva, 2008).

Se deben crear hábitos orales adecuados, incluyendo postura de descanso

correcta; reforzar y establecer movimientos de músculos apropiados;

enseñar la función lingual apropiada para tragado y masticación; y

modificar el posicionamiento de la lengua para la producción correcta de los

movimientos del habla (Lee-White, 2010).

o Características de la terapia (tiempo y duración):

25




La terapia debe ser individualizada para cada paciente, pero hay tres fases

que son comunes a todo tratamiento: concientización, corrección y refuerzo

(García et al., 2010).

El clínico deberá seleccionar la cantidad de repeticiones que el paciente

pueda llevar a cabo, según su caso y su motivación (García et al., 2010).

Todos los ejercicios deben ser realizados bajo la supervisión de un adulto

(García et al., 2010).

El paciente debe realizar ejercicios para retraer la lengua durante 60 días

consecutivos (Levy, 2011). Levy (2011) sugiere que el segundo período de

terapias debe estar enfocado a darle seguimiento a los resultados de la

fisioterapia oral. En este momento, el clínico decide si es necesario añadir

otros ejercicios para las próximas cuatro semanas (Levy, 2011).

En el caso de que el paciente presente problemas articulatorios, cada sonido

debe ser corregido a través de ocho sesiones de terapias del habla, al mismo

tiempo en que se realiza la fisioterapia oral, la cual tiene una duración de 60

días. Es importante mecionar que la corrección de un sonido puede corregir

otros sonidos, por ejemplo: la corrección del fonema /s/ puede corregir el

problema con la /ts/ (Levy, 2011).

• Programas y ejercicios:

o Dos programas para tratar los problemas miofuncionales son la Jerarquía de

Sorbetos de “Talk Tools” y SMILE (Merkel-Walsh & Rosenfield-Johnson, 2003).

26




Según Merkel-Walsh y Rosenfield-Johnson (2003), estos programas están

diseñados para facilitar la deglución con una posición adecuada de labios y lengua.

o Silva (2008) recomienda los siguientes ejercicios para trabajar con la tonicidad y el

movimiento de las estructuras orofaciales:

Tonicidad:

• Labios: se le pide al paciente que sujete con los labios una cuchara

por el mango añadiéndole peso. En este ejercicio, se espera que el

paciente no protruya la mandíbula.

• Lengua: se trabaja mediante la presión de la lengua con un depresor.

• Músculos maseteros: se sugiere masticar una goma sobre los

molares.

• Músculo bucinador y el velo del paladar: se sugiere succionar agua

de una jeringuilla.

Movimiento:

• Labios: se le indica al paciente patrones de vibración, protrusión,

retracción y movimientos laterales de los mismos.

• Lengua: se le pide al paciente que introduzca el ápice de la lengua

dentro de aros metálicos sin tocar los labios.

o García et al. (2010) recomiendan otros ejercicios para trabajar con la deglución

atípica, y la respiración.

Deglución atípica:

1. El botón: el objetivo de este ejercicio es aumentar la tonicidad de los

músculos peribucales. Se utiliza un botón de aproximadamente 2.5 cm de

27




diámetro, atado a un hilo de 28 cm de largo. El botón debe tener el tamaño

adecuado para tocar los labios sin dañar los frenillos labiales. El botón se

coloca entre los labios y los dientes del paciente y se espera que el mismo

pueda sostener el botón con los labios, apretándolos con fuerza. Luego el

clínico atrae el hilo y el paciente debe emitir un ligero ruido explosivo, en el

momento que el hilo sale de los labios. Se recomienda repetir el ejercicio

entre seis y 12 veces.

2. Empujar la paleta: el objetivo del ejercicio es aumentar el tono muscular y

lograr el afinamiento de la lengua. Para este ejercicio, se coloca un

depresor frente a la boca, se sostiene con firmeza y luego se le pide al

paciente que protruya la lengua y trate de empujar el depresor. Primero se

le indica que lo haga suavemente y luego un poco más fuerte cuando la

lengua haya adquirido fuerza.

3. Hilo dental: con este ejercicio se pretende que el paciente logre un

afinamiento de la lengua y que pueda elevar el ápice de la lengua. Se

requiere colocar el hilo dental frente a la boca del paciente. El paciente

debe subir el ápice de la lengua, tocar el hilo dental y bajar el hilo con la

lengua.

4. Mantener el ápice de la lengua en el paladar: con este ejercicio se pretende

reeducar la posición correcta de la lengua. En este caso, el paciente debe

sostener el ápice de la lengua fijamente en el paladar durante 20 segundos.

Es necesario que el paciente sienta contacto entre el ápice de la lengua con

el paladar; la boca debe permanecer abierta.

28




5. Los juguetes: a través de este ejercicio se puede estimular el movimiento

anterior de la mandíbula y fortalecer los músculos de la lengua. En un

cordón o hilo se colocan uno o varios juguetes y el paciente debe sostener el

hilo entre el ápice de la lengua y el paladar. Luego, el paciente debe subir el

hilo con los labios, hasta llegar a los juguetes. Este ejercicio se puede

realizar tres veces.

6. Caballito: con este ejercicio se puede lograr mayor tonicidad de la mitad de

la lengua. El clínico le pide al paciente que realice el sonido de un caballo

corriendo. El paciente debe chocar fuertemente la mitad de la lengua al

paladar.

7. Chocolate: este ejercicio pretende lograr la tonicidad de la mitad de la

lengua. El clínico debe colocar chocolate cremoso o leche en polvo en la

mitad de la lengua y el paciente debe succionar la lengua al paladar,

procurando diluir y saborear el chocolate.

8. Estiramiento del labio superior: el objetivo de este ejercicio es alargar el

labio superior. Con los dientes mandibulares, el paciente debe sujetar y

mantener el labio superior.

9. Masaje labial: se realiza el masaje sobre y debajo de los labios. Se pretende

relajar la musculatura alrededor de los labios, mientras se aumenta la

flexibilidad de los mismos. Utilizando la yema de los dedos, el clínico

realiza pequeños movimientos circulares alrededor de los labios.

10. Contracción y relajación del mentón: el objetivo es relajar el labio inferior y

disminuir o eliminar la contracción del músculo mentoniano. Usando los

29




dedos índice y corazón, el clínico debe hacer pequeños círculos sobre el

músculo mentoniano. El paciente no debe hacer resistencia mientras se

realiza este ejercicio. Luego, colocando ambos dedos abiertos en forma de

"V" invertida sobre el músculo, se masajea, moviendo los dedos en

dirección diagonal y hacia abajo, alejándolos de la línea media.

11. Líquidos

• Con este ejercicio el clínico puede comprobar que el ápice de la

lengua está siendo colocado correctamente en el paladar (García et

al., 2010). Según García et al. (2010), el paciente debe tomar un

poco de líquido (agua) y sin tragarlo y con la boca abierta, deberá

bajar la cabeza. El líquido no se debe derramar y permanecer

sostenido por la lengua articulando con el paladar (García et al.,

2010).

• Silva (2008) indica que una vez dominada la fase de boca abierta se

hace lo mismo con la boca cerrada. El clínico debe estar seguro de

que la posición lingual utilizada es la correcta (Silva, 2008).

Respiración

1. Trozo de tela: el objetivo principal es lograr el sello labial. El

clínico le indica al paciente que mantenga, entre los labios, un

pedazo de tela o de papel, sin apretarlos. Se espera que la lengua

permanezca en posición correcta, es decir, descansando en el

30




paladar. Es importante que el clínico esté seguro de que la tela está

siendo sostenida por los labios y no por los dientes. Se recomienda

comenzar con períodos de un minuto y luego ir aumentando el

tiempo hasta llegar a los diez minutos.

2. Sorbeto: este ejercicio pretende aumentar la tonicidad de los

músculos bucinadores. El paciente debe succionar con la mayor

fuerza posible algún líquido, utilizando un sorbeto con un diámetro

pequeño.

3. Dentips (esponja): este ejercicio estimula el sello labial y ayuda en

la propiocepción de los labios y la mandíbula. Al mismo tiempo,

aumenta el tono muscular de los labios y su flexibilidad. Utilizando

el dentips, el paciente debe hacer lo posible por juntar los labios, sin

morder la esponja, solo haciendo uso de los músculos orofaciales,

para apretar los labios. Se recomienda repetir este ejercicio diez

veces.

• Silva (2008) indica que mediante los ejercicios de respiración, se

pretende readiestrar al paciente en cuanto al modo y tipo de respiración

adecuada. Silva (2008) sugiere que se le pida al paciente que respire

por la nariz, colocándole un espejo pequeño al frente del mismo, con el

propósito de que logre empañarlo.

• Silva (2008) indica que se debe ofrecer adiestramiento de respiración

costo-diafragmático, primero acostado y luego sentado; colocando una

mano en el diafragma y la otra a nivel costal.

31




La terapia miofuncional puede ser de gran beneficio para los pacientes con desórdenes oro

miofuncionales (empuje lingual), siempre que la terapia se lleve a cabo adecuadamente por un

terapeuta debidamente adiestrado. Las recomendaciones antes mencionadas sirven de guía para

asegurar una terapia exitosa y consecuentemente, un paciente satisfecho y feliz.

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trabajo final articulación

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