trabajo definitivo de 175 casos.def def
TRANSCRIPT
1
CIRUGIA ENDOSCOPICA POR MONPUERTO.REPORTE DE
NUESTRA EXPERIENCIA EN LOS PRIMEROS 175 CASOS POR SILS®
PORT EN VENEZUELA.
Moros, J. Gonzalo; Navarro, Claudio; Ghayar Samih.
Centro Avanzado de Cirugía. AVANZA C.A. Ciudad Guayana. Edo. Bolívar. Venezuela.
2
Resumen:
El último paso hacia al menor grado de invasión después del surgimiento de la cirugía
laparoscópica ocurre cuando los cirujanos del mundo se inician en técnicas
emergentes, que entre otras, utilizan el ombligo como único puerto de entrada al
abdomenquedando camufladas en la cicatriz umbilical.
Objetivo: Presentamos la experiencia inicial de nuestro grupo, entre Julio de 2009
hasta Enero 2011 en variados procedimientos laparoscópicos por monopuerto con el
uso dispositivo SILS® port.
Materiales y métodos: Fueron intervenidos 175 pacientes, 163 adultos (93 %), 12
niños (7 %), todos abordados por un solo puerto y a través del SILS® port. Se
realizaron 102 colecistectomías (58 %), 37 apendicectomías (21 %), 8 histerectomías
(4,6 %), 7 ooforectomías (4 %), 7 biopsias hepáticas (4%), 6 liberación de bridas y
adherencias (3 ,4 %), 4 salpingoclasia (2,3 %), 2 esplenectomías (1%), 1 miotomía de
Heller con funduplicatura de Dor (0,6%) 1 Hiatoplastia esofágica (0.6%).Los
procedimientos complejos de efectuaron después de realizados los primeros 50 casos.
Resultados: Todos los procedimientos en niños se completaron por incisión única de
manera satisfactoria. En los adultos, 6 requirieron un puerto un adicional, en un
paciente fue necesario dos puertos con posterior conversión a laparotomía (Hiatoplastia
esofágica). Los tiempos promedios resultaron para Colecistectomías 42 min. (12-72
min), Apendicectomías 37,5min. (13-62 min). Histerectomías 95 min (65-125 min),
Ooforectomías 32,5 min. (15-50min), Salpingoclasia 18,5 min (12-25 min), Miotomía de
Heller 182 min. Hiatoplastia esofágica 155 min.
3
Conclusiones: La cirugía laparoscópica por incisión única es una técnica emergente en
franco desarrollo, en niños ha demostrado ser un procedimiento seguro y eficaz, al igual
que en adultos. El desarrollo y perfeccionamiento del instrumental hará ampliar el
horizonte y abarcar cirugías más complejas y considerarse como alternativa a la cirugía
laparoscópica tradicional otorgando el beneficio de menos dolor y mejor resultados
estéticos. Es fundamental el desarrollo de destrezas y habilidades para moverse en
esteNUEVO AMBIENTE.
Palabras clave: SILS®, cirugía por monopuerto, colecistectomía por
SILSCardiomiotomía de Heller por una incisión.
Summary.
Objective: We present the initial experience of our workgroup, between July 2009 and
January 2011 in several laparoscopic procedures by monoport with device SILS port.
Materials and methods: 175 patients underwent surgery, 163 adults (93%), 12 children
(7%), all boarded through a single port with Sils port device. 102 cholecystectomies
were made (58%), 37 appendectomies (21%), 8 hysterectomies (4.6%), 7
oophorectomies (4%), 7 hepatic biopsies (4%), 6 liberation of bridles and adhesions (3,
4%), 4 segmental resection of fallopian tube (2.3%), 2 splenectomies (1%), 1 Heller
miotomy with Dor funduplication (0.6%) and 1 hiatal hernia repair (0,6%). The complex
procedures were carried out after made the first 50 cases.
Results: All the procedures in children were completed through unique incision. In the
adults, 6 required an additional port; in a patient was necessary two ports with later
conversion to laparotomy (hiatal hernia repair). The operative times averages were for
cholecystectomies 42 min. (12-72 min), Apendectomies 37,5min. (13-62 min).
4
Hysterectomies 95 min (65-125 min), Oophorectomies 32.5 min. (15-50min), segmental
resection of fallopian tube 18, 5 min (12-25 min), Heller miotomy 182 min. Hiatal hernia
repair 155 min.
Conclusions: The laparoscopic surgery through unique incision is an emergent
technique in frank development, in children has demonstrated to be a safe and effective
procedure, like in adults. The development and improvement of instruments will make
extend the horizon and include more complex surgeries and consider themselves like
alternative to the traditional laparoscopic surgery, granting the benefit of less pain and
better aesthetic results. The development of skills and abilities to move in a NEW
ATMOSPHERE represent a main concern
Key words: SILS, surgery by single port, Cholecystectomy by sils. Single incision
laparoscopic Heller miotomy
5
Cuando a partir del año 1989 la cirugía laparoscópica demostró las ventajas sobre la
cirugía tradicional y fue aceptada por la comunidad médica, sus ventajas estéticas,
disminución del dolor y recuperación en menor tiempo, la convirtieron en el abordaje
de elección para múltiples procedimientos quirúrgicos abdominales. 1,2
La historia es harta conocida, desde entonces los cambios permanentes y los avances
tecnológicos nos arropan, haciendo que nuestra tarea se facilite con el uso de las
herramientas adecuadas. La experiencia y experticia llevaron al uso de instrumentos
cada vez más pequeños dando paso a la mini laparoscopia, reducción de puertos y
procedimientos cada vez más complejos.3,4
La cirugía transluminal a través de orificios naturales (NOTES) junto con el abordaje
por incisión únicapermiten explorar nuevas vías de abordaje, con costos diferentes,
considerándose esta última, un puente entre la cirugía laparoscópica convencional y el
NOTES5,6, muy probablemente el entusiasmo en Latinoamérica masificará el primero,
debido a una menos costosa instrumentación con curvas distintas de aprendizaje, pero
que llegará con toda seguridad a las manos de un grupo más numeroso de cirujanos
en nuestros países.
Se le atribuye a Pelosi 7 en el año de 1992 la realización de la primera apendicectomía
por incisión única. Un mexicano, el Dr. Fausto Dávila desarrolló la cirugía sin huella,
hacia el año de 1997 8, siendo el pionero en esta técnica. En Argentina el Dr. Guillermo
Domínguez lo fue en su país, desarrolló dispositivos electromagnéticos en sustitución
de las agujas percutáneas del Dr. Dávila.
La primera publicación en Venezuela de una colecistectomía por puerto umbilical fue
reportada por el Dr. Francisco Zamora et al.9, con la utilización de agujas percutáneas
como mecanismos tensores del fondo vesicular.
6
La primera serie , 20 casos con el uso de un dispositivo multicanal presentadaen Marzo
del 2010 durante el XXX Congreso Venezolano de Cirugía por el Dr. Gustavo Pinto y
colaboradores, del Centro Integral de tratamiento de la Obesidad, obtuvo el premio “Dr.
Rubén Coronil” como trabajo prospectivo galardón nacional en el Congreso
Venezolano de Cirugía del año 2010 10.
En nuestro paísse han sumado más adeptos a esta novel técnica con una casuística
importante de realización de procedimientos cada vez más complejos.
En el presente trabajo describiremos nuestra experiencia desde Julio del año 2009 en
variados procedimientos quirúrgicos realizados con una sola incisión para abordar la
cavidad abdominal a través del dispositivo multicanal SILS ®
Materiales y métodos
Desde el 01 de Julio del año 2009 hasta el primero de Enero del 2011 con un universo
de 280 pacientes , todos intervenidos por monopuerto, se excluyeron aquellos en los
cuales se utilizó algún dispositivo distinto al SILS ®(Imagen 1), cuando por ejemplo
usamos una única incisión con varios trocares.
La cirugías se hicieron conun universo definitivo de 175 pacientes, de todos los
pacientes se obtuvo pleno consentimiento informado y por los padresen el caso de los
niños. En los casos pediátricos siempre participó un cirujano de la especialidad, no solo
en la derivación de los pacientes, estudios diagnósticos, manejo pre y postoperatorio,
sinodurante el acto operatorio.
El criterio de inclusión, en cuanto a la complejidad de la cirugía, se amplió a medida que
avanzamos en nuestra curva de aprendizaje, al inicio, solo apendicectomías no
complicadas, colecistectomías electivas, hasta convertirse en la actualidad en nuestra
7
primera elección como vía de abordaje. Los procedimientos complejos los iniciamos
después de los primeros 50 casos.
La posición del paciente invariablemente fue el decúbito supino con variaciones en la
inclinaciones y lateralizacióny de acuerdo a la mitad topográfica del abdomen objeto de
la cirugía, las de la mitad superior con el cirujano entre las piernas del paciente,
ayudante a la izquierda ver (figura 1). Las de la mitad inferior, el cirujano a la izquierda
del paciente o a la inversa, siempre del lado opuesto contrario al lugar de la afectación
(figura 2)
. Eldecúbito lateral izquierdo fue requerido en la esplenectomía del adulto.
El abordaje transumbilical de la cavidad abdominal, excepto en un paciente, se realizó
incidiendo longitudinalmente la cicatriz umbilical teniendo como límite el pliegue que
deja el rodete umbilical (1.5 a 2,3 ctm), asegurando la correcta colocación del
dispositivo bajo visión directa y siempre lubricado.(Imagen 2)
Se dispuso de ópticas rígidas de trabajo de 30 grados de 5 mm y 10 mm, usándose a
través de uno de los tres portales de trabajo del dispositivo.
De esta manera practicamos cientodos colecistectomías, treinta y siete
apendicectomías, ocho histerectomías, siete ooforectomías, siete biopsias hepáticas,
seis adherenciolisis, cuatro salpingoclasias, dos esplenectomías, una miotomía de
Heller con funduplicatura de Dor, una hiastoplastia esofágica.(ver gráfico 2).
Las características particulares de cada uno de los grupos de pacientes fueron las
siguientes:
Colecistectomía por SILS ®: Veintisiete pacientes tenía asociado hernia
umbilical(26.47%), dieciocho antecedentes de cirugía abdominal previa (18,64%):
cesáreas, histerectomías, nefrectomía, apendicectomía, ulcus perforado, bypass
8
gástrico, treinta y cincoacusaron algún grado de afectación aguda de la vesícula biliar
(34,31%). Los primeros 10 casos fueron resueltos de manera electiva. Utilizamos
retracción vesicular externa en los primeros seis de manera consecutiva con punto
transparietal de prolene cero anclado ala pared abdominal (imagen 3)exteriorizándolo
con el Endoclose ®
(Covidien,Norwalk CT) al igual que los instrumentos roticulables de 5 mm Endograsp ®,
Endodissector ® (Covidien, Norwalk, CT). Posteriormente de manera rutinaria no
usamos retracción externa, solo instrumentos laparoscópicos rígidosde 43 ctm de
longitud(grasper y disectores), y de tamaño convencional en los casos pediátricos, o en
los que la distancia de trabajo lo permitió, sin puertos adicionales ni puntos externos.
La ligadura del contenido de los elementos del ligamento colecistoduodenal se
completó con Endoclips de 5 mm (Covidien, Norwalk, CT) en el caso del cístico, o con
nudo extracorpóreo autodeslizante, cuando no se dispuso de este.
El Ligasure ® de 5 mm., se utilizó de rutina para el sello de la arteria cística y liberación
de la vesícula misma de su lecho auxiliado con electrocoagulación monopolar, cuando
no fue favorecido el uso del primero por la fijación de la vesícula.
Apendicectomía porSILS ®: Dos pacientes pediátricos presentaron peritonitis,
efectuándose lavado profuso de la cavidad abdominal sin inconveniente y sin drenaje,
el resto de los hallazgos macroscópicos resultaron: catorce apéndices flegmonosas,
doce catarrales y dos con signos de gangrena localizada. La posición del paciente
invariablemente en decúbito supino con el equipo quirúrgico a la izquierda del paciente
Con el Ligasure ® de 5 mm se efectuó en todos, el control vascular. La extracción del
apéndice requirió de una bolsa recolectora de confección propia en tres casos, en los
restantes a través de trocar de 12 mm., o al momento de retirar el dispositivo. Los
9
instrumentos laparoscópicos de 43 ctm de longitud no fueron requeridos, pero los
roticulables y convencionales de 5mm., se utilizaron de acuerdo a comodidad del
cirujano. En un caso se utilizó retracción externa del apéndice con un punto de prolene
cero a través del mesoapéndice, fijado en la pared abdominal.
Histerectomía por SILS ®: Representó en nuestra serie el 4.6 % del total (ocho casos)
de todos los procedimientos realizados, cuatro casos de fibromiomatosis uterina
sintomática,con dos pacientes con fibromiomatosis difusa y dos con histerocele
respectivamente. En seis se realizó Panhisterectomía, y preservamos ovarios en dos
de ellas. Todas las pacientes fueron colocadas en posición de Litotomía en
Trendelenburg con lateralizaciones activas durante el desarrollo de la cirugía de
acuerdo a necesidad de disección. El cirujano y primer ayudante colocados a la
izquierda paciente, segundo ayudante entre las piernas y sentado haciendo la
manipulación uterina.La combinación de instrumentos roticulables, convencionales y de
43 ctm., casi siempre fue requerida, excepto en los dos casos de prolapso en los que se
usó solo las roticuladas Endograsp®, Endodissector®(Covidien, Norwalk, CT). Con el
Ligasure ® (Covidien, Norwalk; CT) de 5 mm se efectuó el control vascular y sección de
las estructuras ligamentarias, infundibulares y vasculares. El corte de la cúpula vaginal
siempre con electrocoagulación monopolar. La extracción de la pieza se completó de
rutina por vía vaginal, y por esta misma, el cierre de la cúpula, en los primeros cinco
casos. En los restantes a puntos separados a través del dispositivo con porta aguja
convencional y nudos extracorpóreos.
Ooforectomías por SILS ®: Utilizamos en las siete pacientes la misma posición e
instrumentación que en los casos de Histerectomía, la extracción de la pieza la
realizamos a través del ombligo al momento de retirar el dispositivo SILS®, un caso
10
requirió morcelación dentro de la bolsa recolectora, fabricada por el equipo quirúrgico,
debido al tamaño y características del tumor: Teratoma de ovario, necesitando ampliar
en un centímetro la incisión umbilical para la completa remoción del espécimen. Cuatro
tumores residuales de ovario, una torsión y un quiste de gran tamaño, vaciado por
punción para posteriormente completar su liberación y extirpación fueron las restantes
impresiones diagnósticas.
Biopsia hepática por SILS®.Todos los casos solicitados por el servicio de
Gastroenterología siendo intervenidos de manera electiva, cuatro pacientes con
diagnóstico de Hepatitis, en otros dos con Cirrosis hepática y un tumor metastásico de
colon. La posición del paciente y ubicación del equipo quirúrgico resultó la misma del
abordaje del cuadrante superior del abdomen, la tracción o levantamiento para
exposición del segmento a biopsiar con Endoclinch ® (Covidien, Norwalk, CT),
utilizando al ligamento redondo (Imagen 4), la aguja de biopsia Quick Core® (Cook
medical). En dos pacientes se cauterizó el sitio de punción con electrocoagulación
monopolar.
Liberación de bridas y adherencias por SILS®: La totalidad de los pacientes tenían
historia de cirugías previas, cuatro de ellos con impresión diagnóstica de dolor pélvico
crónico, uno por obstrucción intestinal y otro por Endometriosis.
El abordaje de la cavidad abdominal siempre se realizó a través del ombligo y bajo
visión directa,liberando todas las adherencias por debajo y alrededor del ombligo.
La ubicación del equipo quirúrgico en cinco casos fue, la que utilizamos para abordar
hemiabdomen inferior, atendiendo si el tipo de cirugía previa fue de pelvis. El caso de la
obstrucción intestinal tenía como antecedente un ulcus perforado, y el abordaje para la
mitad superior del abdomen Se utilizó óptica de 5 mm de treinta grados, las pinzas
11
roticuladas no se utilizaron en estos casos y el control vascular y lisis con el Ligasure ®
(Covidien, Norwalk, CT).y en dos ocasiones se combinó con electrocoagulación
monopolar, Grasper y tijeras laparoscópicas convencionales el instrumental con el
que se trabajó.
Salpingoclasia por SILS®. Todos realizados por paridad satisfecha, siempre
utilizamos manipulador uterino, para mejor exposición de los anexos y reducción del
tiempo quirúrgico, los instrumentos de 5 mm roticulados,Endograsp® y el Ligasure®
(Covidien, Norwalk) los únicos requeridos para prensión,sello vascular y corte de las
trompas.
Esplenectomía por SILS®: Realizada en un adulto de 67 años y una niña de 13, un
aneurisma de la arteria esplénica y un bazo vagabundo o aberrante torcido, inicialmente
diagnosticado como tumoración de ovario. En el caso del aneurisma, el equipo
quirúrgico a la derecha de la mesa operatoria, y el paciente en decúbito lateral izquierdo
con inclinación de 45 grados, la introducción del dispositivo SILS® a la cavidad
abdominal fue extra umbilical, bajo visión directa a través de una incisión transversa
subcostal izquierda, entre la cicatriz umbilical y línea axilar anterior, en el caso
pediátrico a través de la cicatriz umbilical, con el equipo de cirujanos a la izquierda de la
paciente. Iniciamos la disección del pedículo esplénico con el corte de las adherencias
periesplénicas conLigasure ® ( Covidien, Norwalk; CT) de 10 mm. La óptica de 5 mm.,
treinta grados permitió la adecuada identificación de las estructuras, el control vascular
de los vasos con dos disparos de Endo Gia® de 45-2.5 en el adulto y uno solo en el
pediátrico. La utilización de las pinzas roticuladas Endograsp®, Endodissector® y
Endoclinch® ( Covidien, Norwalk, CT) de manera alterna se utilizaron para facilitar la
cirugía. La morcelación de la pieza operatoria la realizamos al finalizar el procedimiento,
12
luego de colocarla dentro de Endo cath® (Covidien, Norwalk, CT) de 10mm. En el
adulto utilizamos un puerto adicional de 12 mm para contener sangramiento y para
accionar la endoengrapardora.
Miotomía de Heller con funduplicatura de Dor por SILS®:Con diagnóstico clínico,
manométrico, endoscópico y radiológico de Acalasia se intervino quirúrgicamente a una
mujer de 36 años. Colocada en decúbito supino con inclinación de 45 grados, y el
equipo quirúrgico en posición de abordaje de hemiabdomen superior se introdujo el
SILS® vía transumbilicalbajo visión directa, un canal para el manejo de la óptica de 5
mm, los restantes para las pinzas roticuladas Endograsp®, Endodissector® y Ligasure®
( Covidien, Norwalk, CT) de 5mm. Ocasionalmente utilizamos tijera con
electrocoagulación monopolar.Para separar el hígado del campo operatorio utilizamos
un separador de fabricación propia, consistente en un punto de prolene cero fijado al
pilar derecho del diafragma que usamos como guía pasando a través de él una
segmento de cuatro centímetros de una sonda o manguera suave de Nelaton o de
goma, que quedaría en contacto firme con la cara inferior del lóbulo hepático izquierdo,
y protegerlo de desgarros y traumas intraoperatorios, el extremo libre de la sutura se
exterioriza con punción adicional transparietal con el Endoclose ® ( Covidien, Norwalk,
CT), fijando y traccionando de acuerdo a necesidad de campo operatorio.
La unión cardioesofágica fue individualizada y referida con tensión a la pared
abdominal con punto externo transparietal fijado externamente. Se efectuó la limpieza
de todas las adherencias periesofágicas y del segmento esofágico intratorácico
considerado como límite superior de sección de las fibras esofágicas. La disección roma
de las fibras esofágicas se completó con sello y corte con el Ligasure® (Covidien,
Norwalk CT).La funduplicatura tipo Dor se completó con puntos separados de seda cero
13
con Endo Stich® (Covidien, Norwalk CT).
El sangramiento moderado por un desgarro de vaso corto, posteriormente controlado
con el instrumento de doble sello vascular control vascular obligó a transfundir una
unidad de concentrado globular, casi finalizada la cirugía. Dejamos un drenaje
aspirativo que se abocó a través de la herida transumbilical.
Hiatoplastia esofágica por SILS®Abordamos por monopuerto umbilical a una paciente
de 68 años de edad con Hernia hiatal de importancia asociada a reflujo gastroesfágico.
En posición de abordaje para hemiabdomen superior con la inclinación ya determinada,
y luego de la colocación del dispositivo SILS®, preferimos para este caso la utilización
de la óptica de 10 mm de 30 grados, por mejor calidad de imagen. Los hallazgos
mostraron un Hiato esofágico amplio de aproximadamente tres centímetros de diámetro
a través del cual se hernió el epiplón, y estómago casi la totalidad de su fundus, con
adherencias al saco y anillo herniario, que fueron liberadas con Ligasure® ( Covidien,
Norwalk, CT).
Para desplazar el hígado del campo operatorio utilizamos un separador de fabricación
propia,con las mismas características utilizadas en el caso de la Acalasia. Las pinzas de
43 ctm de longitud junto con las roticuladas se alternaron en su uso durante el
procedimiento, al igual que dos trocares adicionales necesarios para controlar
sangramiento al momento del cierre del Hiato, luego del segundo punto, tomado y que
con Vicryl cero y que por desgarro del Bazo nos obligó a culminar el procedimiento a
través de una Laparotomía mediana.
Resultados :Los tiempos quirúrgicos resultantes variaron sustancialmente de acuerdo
al tipo de procedimiento realizado, de nuestra serie , ciento setenta y cuatro casos
14
casos ( 99,42%) se completaron totalmente y de manera exitosa por laparoscopia, solo
uno (Hiatoplastia esofágica) fue culminado con cirugía convencional previa colocación
de puertos adicionales (laparoscopia convencional). Solo seis pacientes (3,42%)
requirieron de puertos adicionales para completar la cirugía, todos adultos, el primero
de ellos durante nuestra primera esplenectomía por SILS®, en dos casos de
histerectomía, uno para reparar una lesión del pilar izquierdo de la vejiga, para lo cual
adicionamos un puerto, al igual que en la otra paciente en la cual la manipulación
vaginal única del útero no permitió la correcta movilización y exposición de los vasos
uterinos. En dos colecistectomías, una de ellas con un plastrón vesicular y piocolecisto,
en las cuales, retrospectivamente se debió más a la impaciencia del equipo quirúrgico
cuando apenas nos iniciamos, con la obligada prudencia que esto obliga. El último caso
convertido a laparoscopia convencional fue durante la parte final de la Hiatoplastia
esofágica, originado por una brusca maniobra en la introducción del porta aguja que
produjo un sangramiento esplénico que obligó a la realización de esplenectomía
convencional.
Colecistectomía por SILS® El tiempo promedio de las colecistectomías fue de 42
minutos, en un rango entre 12 y 72 minutos en general y para los adultos, en los niños
entre 12 y 51 minutos con un promedio 31,5 minutos. Todos egresaron al día siguiente
de la cirugía con un período de estancia hospitalaria postoperatoria comprendido entre
14 y 22 horas, incluso, en los cuales se requirió conversión a laparoscopia
convencional. No se reportaron lesiones de la vía biliar principal, ni reintervenciones por
complicación alguna en postoperatorio inmediato ni tardío. Todos las colecistectomías
en los pacientesse completaron totalmente por vía laparoscópica sin trocares
adicionales.
15
Apendicectomía porSILS ®: El tiempo operatorio en general fue de 37,5 minutos
comprendido entre un rango de 13 y 62 minutos, incluyendo en el mayor rango al grupo
de niños,en relación al rango mayor del adulto de 40 minutos.Los pacientes con
peritonitis y apéndices con signos de necrosis ( 10,8 %) egresaron a las 48 horas, a fin
de recibir antibioticoterapia endovenosa, el resto, permaneció 24 horas hospitalizado.
Ninguno requirió de trocares adicionales para culminar totalmente por vía laparoscópica
el procedimiento.
Histerectomía por SILS ®: Todas se completaron por vía laparoscópica, en dos
procedimientos (25%) fue necesaria la conversión a laparoscopia convencional. El
período de estancia hospitalaria entre 24 y 72 horas, con un promedio de 48 horas. La
lesión de vejiga se produjo en el segundo caso operado en esta serie, y resuelto vía
laparoscópica con la adición de un trocar de 5 mm
Ooforectomías por SILS®: Con tiempos variables entre 15 y 50 minutos que dependió
de la complejidad del procedimiento, el mayor tiempo fue requerido para la paciente con
el Teratoma de ovario de 10 por 7 centímetros que requirió morcelación y ampliación de
la herida operatoria en 1 ctm. Todos se completaron absolutamente por SILS ®.
Biopsia hepática por SILS®.Todos los pacientes egresaron en las primeras 24 horas
seisde ellos (85,7%) en las primeras 6 horas,el paciente con el tumor metastásico, de
colon permaneció 24 horas.
Liberación de bridas y adherencias por SILS®:Con tiempos variablesentre 38 y 55
minutos se completaron los procedimientos sin adición de trocar alguno,los egresos se
cumplieron en las primeras 24 horas de hospitalización.
16
Salpingoclasia por SILS®. Resultó el procedimiento en el cual empleamos menor
tiempo operatorio, en promedio18.5 minutos (12-25 min). Todos egresaron a las seis
horas de intervenidos.
Esplenectomía por SILS®:El tiempo operatorio en el adulto de 86 minutos, resultóde
mayor complejidad que la pediátrica, con adherencias que liberar, por la colocación
poco favorable del dispositivo SILS ®. Requirió drenaje aspirativo abocado por el orificio
del trocar adicional. En el caso pediátrico, menor tiempo 56 minutos, de menor
complejidad técnica, sin adherencias, localización ectópica del bazo, con un pedículo
único, torcido, de igual manera requirió morcelación instrumental. 48 horas de
hospitalización para ambos pacientes.
Miotomía de Heller con funduplicatura de Dor por SILS®: Procedimiento de alta
complejidad técnica, con la subsecuente implicación de mayor tiempo operatorio 182
minutos, requirió una unidad de concentrado globular intraoperatorio y drenaje
aspirativo que se abocó por orificio umbilical de puerto único. 72 horas de
hospitalización para monitoreo del drenaje y precaución del equipo quirúrgico.
Hiatoplastia esofágica por SILS®El único caso que requirió para su culminación
conversión a Laparotomía previo a la colocación de dos trocares con los cuales no se
controló el sangrado intraoperatorio por desgarro esplénico y que obligó a su extirpación
incidental, luego que el procedimiento se había completado en un 95 %. Tiempo
operatorio de 155 minutos. Egresó al tercer día.
Discusión: Suficientes evidencias, soportan las ventajas que la cirugía laparoscópica
tiene sobre la tradicional y su relación con el mínimo daño que a la pared abdominal
producen repercutiendo en la recuperación más inmediata por menor dolor y
17
subsecuente pronta reincorporación a las actividades habituales11.Bajo la premisa de
mejor resultado estético, menor invasión y dolor11,12,13es que las técnicas emergentes
ocupan la atención de los cirujanos del mundo, NOTES ®, para el cual es requerido un
adecuado y riguroso adiestramiento con utilización de instrumentos de alta tecnología:
endoscopios e instrumentos flexibles con unos costos actuales que hacen poco
probable, en el mediano plazo y en nuestros países latinoamericanos que se masifique
como procedimiento de elección, esto, sin las consideraciones de quienes no se
convencen aún de abordar el abdomen por el colon, estómago o vagina13, aún
cuandohay estudios que demuestran su seguridad . Debido a esto, creemos que el
abordaje por monopuerto umbilical , con el uso de dispositivos de trabajo multicanal
como el SILS ®, e instrumentos laparoscópicos convencionales, roticulados y de
longitud variable, es posible de manera determinante , establecer un punto intermedio o
puente menos costoso pero equiparable en resultados finales entre el NOTES ® y la
cirugía laparoscópica tradicional, pudiendo llegar a usarse por un número cada vez
mayor de cirujanos en los países latinoamericanos de menos recursos, con el
compromiso implícito del entrenamiento concienzudo y adecuado para trabajar en este
NUEVO AMBIENTE.
No encontramos, en este trabajo limitantes para el uso de el SILS ® para desarrollar
diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos ,con la observación que los pacientes
pediátricos se favorecerían con un diseño de menor tamaño. En relación a la falta de
triangulación, la curva de aprendizaje hace su trabajo y nos enseña a mirar de una
nueva manera nuestro campo operatorio e incluso a desarrollar nuevas habilidades,
ideas y correr el riesgo de adicción a esta nueva vía de abordaje.
De importancia vital, es el equipo quirúrgico consolidado, en que todos sin excepción de
18
manera conjunta, aprendan como ubicarse en este ambiente, como moverse, como
coordinar los movimientos de suprema importancia del camarógrafo, con el cirujano,
aquí está la esencia de esta novel técnica, tener claro los límites de las habilidades.
El desarrollo de nuevos instrumentos que faciliten los movimientos y eviten el choque,
en conjunto con todas las premisas anteriores convertirá casi como una predicción, este
abordaje con este tipo de dispositivo, en la vía de elección para muchos procedimientos
quirúrgicos. Habrá que realizar estudios comparativosentre los distintos tipos de
dispositivos de las distintas casas comerciales para dterminar la versatilidad de su uso.
Siempre existirá la posibilidad de un trocar adicional y culminar el procedimiento por vía
laparoscópica.
En tiempos de globalización y de culto a la belleza los pacientes empiezan a exigir este
tipo de abordaje lo que obliga a empezar con premura el adiestramiento. El dolor
umbilical quizás sea equiparable a la laparoscopia convencional12, pero el grado de
satisfacción del paciente por la cicatriz oculta marca la diferencia.
La utilización del dispositivo SILS® en este trabajo, permitió evaluar la versatilidad de
su uso para el desarrollo de diversas cirugías de grados de complejidad variable, buen
manejo de las presiones del Neumoperitoneo,canales de trabajo para instrumentos
intercambiables de distintos diámetros 5mm, 12mm, incluso la colocación a través de
ellos sin trocar de algún instrumento como la cámara de 10 mm o la engrapadora
endoscópica.
La cirugía por monopuerto no es la cirugía del futuro, demarca con línea bien definida
el presente, las tendencias actuales, y la obligación de quienes creemos en ella, es
colaborar en demostrar con argumento, sus alcances, beneficios, lineamientos, como
entrenarse, sugerir la ergonomía del instrumental y que es lo que no se debe hacer.
19
No debe iniciarse en esta técnica, si no se tiene experiencia previa como cirujano en
laparoscopia.
No debe tenerse temor de iniciarse, si cumplida la premisa anterior, se cuenta por lo
menos con los equipos e instrumental como el descrito en este trabajo y un ambiente
quirúrgico que brinde seguridad no solo al paciente si no al equipo quirúrgico un
ambiente quirúrgico.
El entrenamiento inicial antes del monopuerto, podría ser en la colecistectomía
laparoscópica, con el uso para todas las cirugías de la óptica de treinta grados, con la
eliminación gradual de los puertos sub costales o con el descensode uno de los puertos
en paralelo al umbilical.
No debe intentarse procedimientos complejos antes de la realización de 50 cirugías
básicas; apéndice y vesícula.
Paciencia, mucha paciencia siempre durante el desarrollo de la cirugía.
20
Grupos etarios. Gráfico 1
Adultos
Niños
21
Procedimientos. Grafico 2
Colecistectomías
Apendicectomías
Histerectomías
Ooforectomías
Biopsias hepáticas
Bridas
Salpingoclasia
Esplenectomía
Heller Dor
Hiatoplastia esofágica
22
Imagen 1. SILS® y sus componentes
23
Distribución del equipo quirúrgico para abordaje de la mitad superior d
Distribución del equipo quirúrgico para abordaje de la mitad superior del abdomen.
Sello vascular
Figura 1. Distribución del equipo quirúrgico para abordaje de la
mitad superior del abdomen.
Cirujano
Torre de laparoscopio
Monopolar
Ayudante Instrumentista
24
.
Figura 2. Distribución del equipo quirúrgico para abordaje para apendicectomía.
Sello vascular
Cirujano
Torre de laparoscopio
Monopolar
Ayudante
Instrumentista
25
Tabla 1. Tiempo promedio de cirugía
Procedimiento Tiempo Quirúrgico Promedio
Colecistectomía por SILS® 42 minutos (12-72 minutos)
Apendicectomía por SILS® 37,5 minutos (15-57 minutos)
Histerectomía por SILS® 95 minutos (65-125 minutos)
Ooforectomías por SILS® 32,5 minutos(15-50 minutos)
Biopsia hepática por SILS® 46,5 minutos(55-38 minutos)
Esplenectomía por SILS® 71 minutos(86-56 minutos)
Miotomía de Heller /Dor por SILS® 182 minutos
Hiatoplastia esofágica por SILS® 182 minutos (12-25minutos)
26
Imagen 2.
Incisión umbilical
27
Imagen 3.
Puntos externos de tracción vesicular.
28
Imagen 4.
Maniobra para movilizar hígado, útil para toma de
biopsia y/o revisión postoperatoria
29
Referencias: 1.-Dávila, F.; Sandoval R.; Dávila, U.; Lemus, J.; Loaiza, J. Colecistectomía
laparoscópica con puerto umbilical (CLP1). Evolución de una técnica quirúrgica.
Presentación del primer caso (1997). Rev. Mex. Cirugía endoscópica 2008; 9:19-26
2.- Dubois, F.; Berthelot, S.; Levard, H.; Cholecistectomie por coelioscope.Preose
Med 1989; 18:980-2.
3.- Dávila, F.; Dávila, U.; Montero, J.; López, A.; Villegas, J.; Colecistectomía
laparoscópica con un solo Puerto visible subxifoideo de 5 mm. Rev. Mex. Cirugía
endoscópica 2001; 2:16-20.
4.- Zamora-Sanabria, F.; Pérez-Ponce, M.; Noya-Vicente J.; González-Pinilla, D.
Colecistectomía laparoscópica con un solo puerto visible subxifoideo de 5 mm.
Experiencia en Venezuela.Rev. Ven. Cirugía 2008; 61:119-123.
5.- Pleuke, J.; Parker, M.; Stauffer, J.; Paetau, A.; Bowers ,S.; Asbun, H.; Smith,
D. Laparoscopic Surgery Performed Trough a Single Incision: A systematic review of the
current literature. J Am Coll Surg. 2011; 212:113-118.
6. -Bessler,M.; Steven,M.; Milore,L.; Parkh,M.; Fowler,D. Transvaginal laparoscopically
assisted endoscopic Cholecystectomy: A Hybrid approach to Notes. Gast End.2007; 66:
1243-5.
7. - Pelosi, MA; Pelosi MA 3rd. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical
puncture (minilaparoscopy). J Reprod Med. 1992; 37:588-94.
8.- Dávila, A.; Cirugía sin huella. 1ª edición. UNAM, FES.Iztacala 2002.
9.- Zamora,F.; Pérez,M.;Noya,J.; Andrade, A.; González,D. Colecistectomía
laparoscópica con un solo puerto umbilical, sin huella. Reporte tres casos.
Rev.Ven.Cir.2008; 61:171-176.
30
10.-Pinto,G.;Pestana,J.; D Andrea, V.;Gutierrez,J.; Obregón, F. Cirugía endoscópica
con una sola incision: Reporte de 20 casos realizados con el dispositivo SILS®.XXX
Congreso Venezolano de Cirugía .
11. -Chamberlain, S.; Sakpel, S. A comprehensive review of Single-Incision
Laparoscopic Surgery (SILS®) and Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery
(NOTES) techniques for Cholecystectomy. J Gastrointest Surg 2009; 13:1733-40.
12. - Elsey, J.; Feliciano, D. Initial Experience with Single-Incision Laparoscopic
Cholecystecytomy. J Am Coll Surg; 210:620-626.
13.-Bittner, R. The Standard of laparoscopic Cholecystectomy. Langebecks Arch
Surg. 2004;389:156-63.