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GERMEN MÁS FRECUENTE ENCONTRADO EN PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ENTRE LAS SEMANAS
28 Y 34 DE GESTACIÓN, MEDIANTE CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO JUNIO 2001-2002
MARIA LILIANA BARAZARTE FUENTES
UNIVERSIDAD CENTRO OCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
BARQUISIMETO 2003
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GERMEN MÁS FRECUENTE ENCONTRADO EN PACIENTES CON
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ENTRE LAS SEMANAS 28 Y 34 DE GESTACIÓN, MEDIANTE CULTIVO DE LÍQUIDO
AMNIÓTICO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA
PINEDA” BARQUISIMETO JUNIO 2001-2002
POR
MARIA LILIANA BARAZARTE FUENTES
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
ESCUELA DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
BARQUISIMETO 2003
3
GERMEN MÁS FRECUENTE ENCONTRADO EN PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ENTRE LAS SEMANAS
28 Y 34 DE GESTACIÓN, MEDIANTE CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO JUNIO 2001-2002
POR
MARIA LILIANA BARAZARTE FUENTES
TRABAJO DE GRADO APROBADO
_______________________________ ______________________________ DR. RAMON JONAS REYES
TUTOR
JURADO
__________________________________
JURADO
BARQUISIMETO 2003
4
GERMEN MÁS FRECUENTE ENCONTRADO EN PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ENTRE LAS SEMANAS
28 Y 34 DE GESTACIÓN, MEDIANTE CULTIVO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”
BARQUISIMETO JUNIO 2001-2002
Maria Liliana Barazarte Fuentes
RESUMEN
La Ruptura Prematura de Membrana es la pérdida de la integridad de las membranas
fetales antes del trabajo de parto. Una de sus principales consecuencias es la
colonización del líquido amniótico por microorganismos procedentes generalmente
de zonas vecinas. El objetivo del presente trabajo es determinar el agente etiológico
de la infección amniótica así como su sensibilidad antibiótica. Durante Junio 2001 –
Diciembre 2002 ingresaron 80 pacientes con ruptura Prematura de Membrana entre
28 y 34 Semanas de gestación; de los cuales se tomaron 20 para el presente estudio, 2
(10%) presentaron crecimiento en el cultivo del líquido amniótico ambos gérmenes
son aerobios; uno Escherichia Coli y otro Enterococcus Sp; ambos resultados
resultaron ser resistentes a la Ampicilina. El 30% de la población se asocia a
Amenaza de Parto Prematuro (15%) y Amenaza de Aborto (15%), como antecedente
patológico. Acudió a Control Prenatal un 50% de la población.
5
INDICE INTRODUCCIÓN.......................................................................................................5 1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA............................................................ 7 2.- OBJETIVOS............................................................................................................9 2.1.- OBJETIVO GENERAL..................................................................................9 2.2.- OBJETIVO ESPECIFICO..............................................................................9. 3.- MARCO TEORICO..............................................................................................10 4.- METODOLOGÍA.................................................................................................15 4.1.- TIPO DE INVESTIGACIÓN.......................................................................15 4.2.- POBLACIÓN................................................................................................15 4.3.- MUESTRA....................................................................................................15 4.4.- PROCEDIMIENTO......................................................................................16 5.- RECURSOS...........................................................................................................19 5.1.- HUMANOS...................................................................................................19 5.2.- FISICOS.........................................................................................................19 5.3.- FINANCIEROS.............................................................................................19 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.....................................................................20 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS........................................................................21 ANEXOS....................................................................................................................24
6
INTRODUCCIÓN
La ruptura prematura de membranas (RPM), es la pérdida de la integridad de
las membranas fetales antes del trabajo de parto, es considerada un problema de salud
pública debido a que determina un aumento de la Morbimortalidad (1). La
prematurez y la infección son dos complicaciones de la Ruptura Prematura de
Membrana, siendo la corioamnionitis una de las principales, la cual está definida
como la infección de la cavidad amniótica, con la presencia de gérmenes en el líquido
amniótico normalmente estéril. Se asocia en un 20%-40% de las RPM (2-3).
El incremento en la morbi-mortalidad materno-fetal en los procesos
infecciosos, ha promovido múltiples investigaciones que permiten en una forma
rápida y precisa el diagnóstico de los procesos infecciosos, con el fin de implementar
terapéuticas y medidas adecuadas, para poder lograr y ofrecer mejores expectativas
en cuanto a salud materna y fetal se refiera.
El diagnóstico de la infección intraamniótica y la determinación de gérmenes
implicados en este proceso, mediante un método bacteriológico preciso, además de
determinar su sensibilidad antibiótica, es el propósito de la siguiente investigación, de
manera que se pueda administrar un tratamiento preciso y racional, ante signos de
sospecha de infección intraamniótica y asegurar la evolución más favorable del
embarazo y la disminución de los riesgos tanto para el feto, como para la madre.
7
CAPITULO I.
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
El futuro de la madre y recién nacido a menudo está ligado a las
complicaciones maternas. La infección intraamniótica y la rotura prematura de
membranas son factores de riesgo para la septicemia neonatal y para complicaciones
maternas posteriores. (4,5). La frecuencia de la Ruptura Prematura de Membrana es
muy variable, aunque la mayoría de los estudios la sitúan entre un 2-18% (6), en
nuestro hospital sobre 1600 partos, la frecuencia es de un 3-4%, encontrando 33 %
de partos pretérmino que se deben a Ruptura Prematura de Membrana.
La infección intraamniótica complica un porcentaje significativo de
embarazos, y es considerada como un problema de salud, debido al compromiso
materno y fetal a que conlleva. Basado en esas evidencias, se han realizado múltiples
estudios con el fin de determinar los factores etiológicos implicados, factores
predisponentes, así como los gérmenes implicados en el proceso infeccioso, buscando
la prevención, y tratamiento específico que garantice una mejor calidad de vida, tanto
para el recién nacido como para la madre.
Siendo la Ruptura Prematura de Membrana una situación de riesgo en
cualquier época de la gestación en que se produzca, especialmente en embarazos
pretérmino por el riesgo de prematuridad, y entre sus principales complicaciones se
describen las infecciosas, se determinara mediante esta investigación, por medio de
estudios bacteriológico, la presencia de los agentes microbiológicos encontrados en el
liquido amniótico de las pacientes que acuden al Hospital Central Universitario de
8
Barquisimeto con Ruptura Prematura de Membranas en edades gestacionales
comprendidas entre las 28 y 34 semanas.
La finalidad del siguiente estudio, es determinar el agente etiológico con
mayor frecuencia encontrado colonizando él liquido amniótico de las pacientes que
acuden al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda con Ruptura
Prematura de Membrana, de esta manera poder implementar modelos terapéuticos
adecuados, específicos y racionalizados, ante cualquier signo de sospecha de
enfermedad intraamniótica según los gérmenes mas frecuentes encontrados y su
sensibilidad antibiótica respectiva. Esto garantizaría al feto una mayor permanencia
en su ambiente materno, tratando de reducir al mínimo sus riesgos y más tarde las
secuelas para la madre y el neonato.
9
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL:
Determinar el agente microbiológico encontrado con mayor
frecuencia en el líquido amniótico de mujeres con ruptura prematura de
membranas entre las semanas 28 y 34 de gestación que ingresan al
departamento de ginecología y obstetricia del Hospital Central “Antonio
María Pineda”.
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
- Determinar la incidencia de infección amniótica en pacientes con
ruptura prematura de membranas en embarazos pretérmino.
- Conocer cuales son los agentes microbiológicos encontrados en
pacientes con ruptura prematura de membranas.
- Conocer el espectro de sensibilidad antibiótica de los gérmenes aislados.
10
CAPITULO II.
MARCO TEORICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
La Ruptura Prematura de Membranas es un problema de salud pública que se
manifiesta en el estado del Binomio Materno-Fetal. Los investigadores abordaron
por primera vez, temas de tratamiento moderno de las Rupturas Prematuras de
Membranas en los decenios 1950-1960, al observar aumento de la Morbi-Mortalidad
de Madres e Hijos cuando las Membranas Ovulares habían estado rotas más de 24
horas. Desde entonces, estudios e investigaciones han tratado de demostrar la posible
etiología de esta patología, siendo una de las complicaciones más frecuentes la
coriannionitis. Investigaciones han precisado la presencia de la misma a través de
estudios Bacteriológicos.
Desde 1.969 se describe la colonización del líquido amniótico de pacientes
con RPM por Bacterias que forman parte de la flora bacteriana normal de la mujer
(Mycoplasma y Ureoplasma, Fuso bacterium, Escherichia Coli, Enterococcus,
Bacterias y Hongos). (2). Thomas J., en el año 1.982 realizó un estudio prospectivo
en 80 pacientes con Ruptura Prematura de Membranas, en edad gestacional
comprendida entre 28-34 Semanas, cuyo objetivo fue determinar a través del cultivo
del líquido amniótico, la presencia de infección y gérmenes implicados. Los
resultados obtenidos demostraron un 25% de desarrollo de infección amniótica, con
mayor frecuencia encontró Sptreptococus B seguido de otro tipo de Estreptococcus y
Bacteroides.
11
Mercedes Cortéz, 1.993 en el estudio de 36 pacientes con Ruptura Prematura
de Membrana, en embarazos mayores de 28 sem., determinó por medio del cultivo de
líquido Amniótico que el 32% de las pacientes cursaban con infección amniótica,
concluyo que existe una relación directa entre Ruptura Prematura de Membranas e
Infección. Un estudio similar realizado por Ortiz, J., en el año 2.001, con una
muestra de 55 pacientes con Ruptura Prematura de Membranas, 54,5% presentó
corioamnionitis, (32,7% Coriamnionitis histológica y 12,8% Coriamnionitis
histológica y clínica).
En el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en el año 1.990
De Mendoza, Ch., realizó un estudio prospectivo con 50 pacientes asintomáticas con
embarazo a término con la finalidad de determinar a través de estudios
bacteriológicos por cultivo del líquido amniótico, la presencia de colonización del
mismo; concluyo que en el 8% de las pacientes existía la presencia de gérmenes en el
líquido amniótico, en mayor frecuencia anaerobios tipo Bacteroides SP no fragilis.
Otro estudio en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda,
fue realizado por Vilchez, M., en el año 1.996, donde por cultivo de líquido amniótico
obtenido por amniocentesis determina 26% de infección amniótica; el agente
etiológico más frecuente fue Staphylococcus SA Aureus (30%). otros aislados fueron:
Haemophilus Influenzae, Corinebacterium sp, Enterobacter aerogenes y Enterococcus
sp.
En el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, no se han
reportado estudios bacteriológicos del líquido amniótico obtenido por Amniocentesis
en pacientes con Ruptura Prematura de Membranas.
12
2.2. MARCO TEÓRICO
La ruptura prematura de las membranas se define como la pérdida de la
integridad de las membranas fetales antes del inicio del trabajo de parto (7). La
incidencia descrita fluctúa según varios estudios entre un 2-18%. (2, 6, 8). Se asocia
en un 30-40% de los partos pre-término (9); cuando la ruptura se produce a término,
en un 95% el parto se produce dentro de 72 horas. En la Ruptura Prematura de
Membranas el tiempo en que se inicie el parto es inversamente proporcional a las
semanas de gestación (10).
La causa de ruptura prematura de membranas es multifactorial, pudiéndose
identificar varias condiciones predisponentes, factores previos y estados patológicos
concomitantes que coexisten con un mayor riesgo de esta patología. Entre los
factores de riesgo relacionados, se han descrito alteraciones propias de las membranas
ovulares, condiciones clínicas asociadas como polihidramnios, embarazo gemelar,
malformaciones uterinas, así como el proceso infeccioso de la cavidad amniótica
denominado corioamnionitis (2), que ha sido considerado una de las principales
causas de esta patología, la cual trae consecuencias que repercuten en la salud
materno-fetal. Otros factores de riesgo descritos es la incompetencia ístmico cervical,
que permitirá el ascenso de gérmenes al poner en contacto progresivamente las
Membranas Ovulares con la flora vaginal. Por ello algunos autores proponen el
cerclaje cervical temprano, en pacientes con pérdidas reiteradas; esto ayudaría al
mantenimiento del tapón mucoso en su lugar y aislamiento de la cavidad ovular de la
vagina. (11).
Las deficiencias nutricionales también se describen como factores de riesgo.
Hadley en un estudio con pacientes con Ruptura Prematura de Membrana asocia
bajos niveles de ácido ascórbico con esta patología; Así mismo Sikorski, asocia la
Ruptura Prematura de Membrana con bajos niveles de Zinc (12).
13
La infección intrauterina se define como la invasión microbiana de la cavidad
uterina; pueden subdividirse a su vez en intra o extra amnióticas, según si existen o
no invasión del líquido amniótico. En la práctica usamos el término infección intra-
amniótica o invasión microbiana del Líquido Amniótico, para referirnos a la
presencia de un cultivo positivo en líquido Amniótico (normalmente estéril). La
Corioamniotis clínica se refiere a la presencia de un cuadro febril característico, de
origen útero-placentario (fiebre asociada a sensibilidad uterina, taquicardia materna y
fetal, flujo uterino turbio, y elevación de recuentos de glóbulos blancos en sangre
materna).
La corioamnionitis histológica se define como la infiltración de las
membranas por polimorfonucleares, con distintos grados de exudado subcorionicos y
coriónicos. El último anexo ovular en comprometerse es el Cordón Umbilical. (13).
La corioamnionitis clínica, infección amniótica evidente, complica un 20% de las
rupturas prematuras de membranas (8). Considerado el líquido amniótico como un
medio estéril, cuando ocurre una pérdida de la integridad, se establece una vía de
infección ascendente, pudiendo haber invasión de bacterias de la porción inferior
del aparato genital hacia la cavidad amniótica. Existen otras vías de colonización del
líquido amniótico como son: la hematógena, por paso tras placentario, o directamente
por infección de la pared uterina (14, 15).
Se ha descrito infección intraamniótica como complicación de
procedimientos obstétricos, entre ellos el cerclaje, con un 2-8% de incidencia y en un
5% después de trasfusiones intraamnióticas (2). Un 10 a 15% de las pacientes con
amenaza de parto pretérmino, tienen un cultivo positivo en líquido amniótico, pero
esta proporción se lleva a un 20-25% en aquellas que han iniciado trabajo de parto y
en pacientes con oligoamnios severo (13).
Los signos y síntomas para el diagnóstico suelen ser útiles; el diagnóstico
requiere acumulación de datos clínicos y de laboratorio; suele basarse en hallazgos
14
como fiebre materna, hipersensibilidad uterina, taquicardia materna o fetal, y fetidez
del líquido amniótico. Todos estos datos son inespecíficos y son signos tardíos de
infección intraamniótica y debe descartarse otra causa orgánica ante estos hallazgos.
Estudios bacteriológicos realizados en este hospital en cultivo de líquido
amniótico, en pacientes con amenaza de parto prematuro sin RPM, han demostrado la
presencia de corioamnionitis sub-clínica, demostrando que la infección amniótica
puede ocurrir sin haber manifestaciones clínicas evidentes (16, 17).
Otras investigaciones a nivel mundial, demostraron la colonización del líquido
amniótico por bacterias en un 30% de las pacientes con amenaza de parto prematuro
sin RPM (18), así como la presencia de corioamnionitis en un 30-50% como
complicación de la Ruptura Prematura de Membrana (19, 20, 21).
Numerosas investigaciones han tratado de predecir estos procesos infecciosos
antes de ser evidentes, con el propósito de prevenir en forma satisfactoria sus
consecuencias. Estudios como el de Maymon E, (USA), (22), asocian la presencia de
la enzima Metaloproteinasa derivada de neutrófilo como predictor de infección
amniótica; la investigación de Chung,H,(China), correlacionó el aumento IL6 y 8
FNT en pacientes con Coriamnionitis en Ruptura Prematura de Membrana (23, 24);
Bieleski M, (polaco), determinó el aumento de IL 6 del líquido amniótico en 93
mujeres con amenaza de parto pretérmino, concluyendo que la infección amniótica es
un factor antecesor en alguno de los casos de amenaza de parto pretérmino
complicado con RPM.(25).
Existen métodos de estudio más sencillos para determinar infección
intraamniótica asintomática en gestantes con Ruptura Prematura de Membrana, que
incluyen pruebas en sangre materna y liquido amniótico, previas a la aparición de
manifestaciones clínicas: La Velocidad de Eritrosedimentación con una sensibilidad
del 65% para infección intraamniótica, recuento materno de leucocitos y Proteína C
15
reactiva, cuya elevación por encima del 30% con respecto a la basal es un predictor
más promisorio de infección intrauterina; todos son parámetros útiles, cuya alteración
en presencia de RPM, hacen pensar en un inicio de infección intraamniótica.(26). Se
describen otros estudios como el de Mike Castañeda, quien determinó que los niveles
elevados de Deshidrogenasa Láctica en líquido amniótico, es un predictor temprano
de corioamnionitis. (27).
Instalado el proceso infeccioso, un método útil para la determinación de la
infección intraamniótica es el cultivo del líquido amniótico mostrando directamente
el estado del medio ambiente intrauterino donde reside el feto. El espectro de
gérmenes implicados en la producción de infecciones intraamnióticas con RPM es
amplio (bacterias, anaerobios, aerobios, mycoplasmas) (14). Otros estudios
microbiológicos en líquido amniótico han demostrado la mayor frecuencia de
bacterias como la Escherichia coli y Estrectococcus (15); así como también se ha
demostrado la presencia de Proteus, Estaphylococcu Aureus, Clostridium perfrigens
y Bacteroides (15, 28).
La infección aguda bacteriana intraamniótica es una causa frecuente de
morbimortalidad materno-fetal (29, 30). El diagnóstico temprano y tratamientos
específicos son confiables para la disminución de la infección intraamniótica y sus
efectos nocivos; se ha asociado un bajo peso al nacer, mayor distress respiratorio, y
sepsis neonatal con antecedentes de infección intraamniótica previa (31).
Históricamente ha habido una gran controversia en cuanto a la terapéutica a
implementar en las Ruptura Prematura de Membrana. Autores y especialistas
describen y siguen el tratamiento conservador y expectante; así como otros han
implementado el uso razonable de antibioticoterapia en aquellos casos de infección
intraamniótica, o en casos de sospecha de la patología. (18, 32, 33). El uso de
antibioticoterapia en RPM en embarazos pretérmino y a término ha demostrado la
disminución de la morbi-mortalidad prenatal (34, 35, 36, 37), así como se ha
16
demostrado la disminución en los días de hospitalización y soporte respiratorio de
niños pretérmino con antecedentes de Ruptura Prematura de Membrana y uso de
antibióticos (38).
La prevención del parto prematuro y el de las complicaciones maternas y
fetales, es un objetivo razonable en mujeres con Ruptura Prematura de Membrana,
existiendo evidencias que el uso de antibióticos aumenta significativamente el tiempo
hasta el parto, reduce las complicaciones fetales derivadas de prematuridad e
infecciones y reduce la morbilidad materna derivada de infecciones.
17
CAPITULO III.
METODOLOGÍA
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Se realizó una investigación prospectiva de tipo descriptivo en las pacientes
que ingresaron al servicio de Ginecología y Obstetricia con diagnóstico de ruptura
prematura de membranas. La muestra se seleccionó por un método aleatorio simple.
3.2. POBLACIÓN:
Constituida por 80 pacientes embarazadas entre las semanas 28 y
34 de gestación, con diagnóstico clínico de Ruptura Prematura de
Membrana que ingresaron al Servicio de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Central Antonio María Pineda, de
Barquisimeto, en el lapso comprendido de Junio 2.001 a
Diciembre 2.002.
3.3. MUESTRA:
Se tomó una muestra representativa de veinticinco pacientes que cumplieron
los siguientes criterios de inclusión:
- Edad gestacional comprendida entre 28 y 34 semanas con ruptura
prematura de membranas
- No haber recibido antibióticos tres meses previos.
- Estudio ecosonográfico previo.
18
Se excluyeron del estudio:
- Pacientes en franco trabajo de parto. (40).
- Pacientes con patologías placentarias (inserciones anómalas) (4).
- Pacientes con sangrado genital. (1).
- Pacientes con Oligoamnio severo. (10)
Debido a la dificultad en el procedimiento de toma de muestra por el reducido
tamaño de los escasos bolsillos amnióticos disponibles, de las 25 pacientes a las
cuales se les practicó el procedimiento, a 20 se les reportó el cultivo.
3.4. PROCEDIMIENTO:
A cada una de las pacientes seleccionadas se les confirmó el diagnóstico de
ruptura prematura de membranas. Los procedimientos a utilizar para la confirmación
del diagnóstico fueron los siguientes: examen ginecológico con espéculo estéril,
donde se evidenció la salida de liquido amniótico por el orificio cervical externo en
forma espontánea, o a través de la compresión manual del abdomen materno que
moviliza el polo fetal pelviano, de modo de facilitar la salida de liquido; La
evaluación del PH del fornix vaginal posterior: el PH vaginal fluctúa normalmente
entre 4,5 y 5,5, mientras que el del liquido amniótico es generalmente de 7. Las
membranas ovulares estaban rotas si el papel Nitrazina colocado en el fornix
posterior vaginal señala un PH mayor o igual a 7 (viraje al color azul); Evaluación
ultrasonográfica que permitió estimar la cantidad del liquido amniótico en la cavidad
uterina, asumiendo como consistente para el diagnóstico la presencia de oligoamnios.
No fue excluyente para el diagnóstico un ecosonograma con líquido amniótico en
cantidad normal si el diagnóstico fue confirmado con los otros parámetros descritos.
19
Se le informó a la paciente sobre el procedimiento a seguir, autorizando el mismo por
medio de documento (Anexo 3), firmado por la paciente.
Se le realizó una amniocentesis dirigida por ecografía según técnica descrita:
Detectar posición fetal y placentaria con el objeto de determinar
el sitio adecuado para la punción.
Medidas de asepsia y antisepsia del abdomen materno.
Con aguja Nº 20 e inyectadora de 6 cc descartable se procedió a
la extracción de 5 cc de liquido amniótico, el cual se llevó de
inmediato en la misma inyectadora y a temperatura ambiente al
laboratorio de microbiología del Hospital Central Universitario
“Dr. Antonio María Pineda” para su cultivo.
3.4.1. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA EN EL LABORATORIO:
En el laboratorio de microbiología se realizó la coloración de Gram
que registró la presencia de bacterias, hongos y elementos celulares. Y se
cultivó en Agar Sangre (AS), Agar Chocolate (ACHO), Agar Manitol Salado
(AMS), Agar MacConkey (MC) y como medio líquido se utilizó el
Tioglicolato de Sodio pre-reducido, para aerobios y aerobios facultativos.
Las placas de AS; AMS, MC y el Tioglicolato de Sodio se incuba por
24-48 horas en estufa a 35 ºC en atmósfera de CO2. Los cultivos fueron
negativos (-) al no obtener desarrollo bacteriano después de 03 días de
incubación.
De igual forma se cultivó en medios especiales y sistemas para
anaerobios.
Al obtener cepa (s) bacteriana (S) se procedió a su identificación por
métodos convencionales.
20
Una vez identificado el microorganismo se realizó la prueba de
susceptibilidad a los antimicrobianos, siguiendo las normas de la NCCLS
(Comité de Control de Calidad para los estándares de Laboratorios Clínicos)
Con el presente trabajo se determinó el agente etiológico y el espectro
antimicrobiano.
3.5. RECURSOS:
3.5.1. Humanos:
- Pacientes.
- Tutor - Asesor - Autor.
- Personal del laboratorio de microbiología del Hospital Central
Universitario Antonio María Pineda.
3.5.2. Físicos:
- Área de estudios especiales, perteneciente al departamento de
Ginecología y Obstetricia del HCAMP.
- Laboratorio de Microbiología del HCAMP.
3.5.3. Financieros:
-Laboratorio de Microbiología del HCAMP.
-Autor.
21
CAPITULO IV.
RESULTADOS
Cuadro Nº 1
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LOS GRUPOS
ETARIOS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA
PINEDA. BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
EDADES (AÑOS) Nº DE CASOS PORCENTAJES
16-20 5 25%
21-25 5 25%
26-30 6 30%
31-35 2 10%
36-40 1 5%
41-45 1 5%
TOTAL 20 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Análisis: Este cuadro muestra la distribución por edad de las pacientes estudiadas,
encontrando que el 30% se encuentra en el grupo etario comprendido entre los 26 y
30 años. Seguido por los grupos de 16-20 y 21-25 en igual porcentaje 25% cada uno.
En análisis, la mayoría de las muestra 80% se encuentra entre 16 y 30 años de edad.
22
Nº de Casos
Gráfico Nº 1
REPRESENTACION DE LA DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE
ACUERDO A LOS GRUPOS ETARIOS. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO –
VENEZUELA 2.003
0
1
2
3
4
5
6
16-2021-2526-3031-3536-4041-45
Fuente: Cuadro Nº 1.
Años
23
Cuadro Nº 2
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA PARIDAD.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.
BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
PARIDAD Nº DE CASOS PORCENTAJES
PRIMIGESTAS 6 30%
II GESTAS 6 30%
≥ III GESTAS 8 40%
TOTAL 20 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Análisis: Se muestra la distribución de las pacientes de acuerdo a la paridad,
obteniéndose que el mayor número de pacientes fueron multíparas 40%.
24
Gráfico Nº 2
REPRESENTACION DE LA DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE
ACUERDO A LA PARIDAD. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
PRIMIGESTAS
II GESTAS
> ó = III GESTAS
Fuente: Cuadro Nº 2.
25
Cuadro Nº 3
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO AL ESTADO CIVIL.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.
BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
PRIORIDAD Nº DE CASOS PORCENTAJES
SOLTERA 14 70%
CASADA 6 30%
TOTAL 20 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Análisis: El presente cuadro muestra que el mayor porcentaje de pacientes 70%, son
Solteras.
26
Gráfico Nº 3
REPRESENTACION DE LA DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE
ACUERDO AL ESTADO CIVIL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
70%
30%
SOLTERACASADA
Fuente: Cuadro Nº 3
27
Cuadro Nº 4
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA EDAD
GESTACIONAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
EDAD GESTACIONAL Nº DE CASOS PORCENTAJES
28-29 7 35%
30-31 5 25%
32-33 6 30%
34-35 2 10%
TOTAL 20 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Análisis: En el cuadro se muestra que el mayor porcentaje de pacientes 35% está
entre 28 y 29 Sem., seguido por los grupos 30-31 Sem. Y 32 y 33 Sem., en un 25 y
30% respectivamente.
28
Gráfico Nº 4
REPRESENTACION DE LA DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE
ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO –
VENEZUELA 2.003
0
1
2
3
4
5
6
7
28-2930-3132-3334-35
Fuente: Cuadro Nº 4.
Semanas
Nº de Casos
29
Cuadro Nº 5
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE ACUERDO A LA ASISTENCIA A LA
CONSULTA PRENATAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
Nº DE VISITAS CONSULTA PRENATAL
Nº DE CASOS PORCENTAJES
NO 8 40%
2-4 2 10%
>4 10 50%
TOTAL 20 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Análisis: El presente cuadro muestra que el mayor porcentaje lo representa en un
50% las pacientes que acuden a la Consulta Prenatal.
30
Gráfico Nº 5
REPRESENTACION DE LA DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES DE
ACUERDO A ASISTENCIA A CONSULTA PRENATAL. HOSPITAL
CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.
BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
40%
10%
50% NO
2 A 4
> 4
Fuente: Cuadro Nº 5.
Nº de Consultas
31
Cuadro Nº 6
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO
DESDE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS HASTA LA TOMA
DE LA MUESTRA DE LÍQUIDO AMNIOTICO PARA CULTIVO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.
BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
DIAS
TRANSCURRIDOS
Nº DE CASOS PORCENTAJES
0 – 2 7 35%
3 - 4 6 30%
5 – 6 4 20%
7 – 8 1 5%
9 – 10 1 5%
> 11 1 5%
TOTAL 20 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Análisis: Este cuadro muestra la distribución de las pacientes según el tiempo
transcurrido desde la Ruptura de Membranas, hasta la toma de muestra de líquido
amniótico por amniocentesis para cultivo; mostrando que el mayor porcentaje se
encuentra representado en el grupo de pacientes entre 0 – 4 días (65%) de Membranas
Ovulares Rotas.
32
Gráfico Nº 6
REPRESENTACION DE LA DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES SEGÚN
EL TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANA Y LA TOMA DE LA MUESTRA DE LÍQUIDO AMNIOTICO
PARA CULTIVO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO
MARIA PINEDA. BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
0 A 23 A 45 A 67 A 89 A 10> A 11
Fuente: Cuadro Nº 06
DIAS
33
Cuadro Nº 7
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CLASIFICADAS POR EL TIPO DE
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVEITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.
BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
COMPLICACIONES Nº DE PACIENTES PORCENTAJES
SIN
COMPLICACIONES
12 60%
A.P.P. 03 15%
AMENAZA DE
ABORTO
03 15%
INFECCION
URINARIA
02 10%
TOTAL 20 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Análisis: Se aprecia que no existió complicación en un 60% de la Muestra y entre las
descritas la Amenaza de Parto Prematura y Amenaza de Aborto se muestran como las
más frecuentes (15%) seguidas por Infección Urinaria en un 10%.
34
Gráfico Nº 7
REPRESENTACION DE LA DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES
CLASIFICADAS POR EL TIPO DE COMPLICACIONES DURENATE EL
EMBARAZO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA
PINEDA. BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
SinComplicaciones
A.P.P.
Amenaza deAborto
InfecciónUrinaria
Fuente: Cuadro Nº 7.
COMPLICACIONES
35
Cuadro Nº 8
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CLASIFICADAS SEGÚN RESULTADO
DE LOS CULTIVOS DEL LÍQUIDO AMNIOTICO EN EL GRUPO DE
ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA
PINEDA. BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
CULTIVOS Nº DE CASOS PORCENTAJES
POSITIVO 02 10%
NEGATIVO 18 90%
TOTAL 20 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Análisis: En el cuadro se muestra que un total de 20 cultivos del Líquido Amniótico
02 (10%) resultaron positivos para desarrollo bacteriano.
36
Gráfico Nº 8
REPRESENTACION DE LA DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES
CLASIFICADAS SEGÚN RESULTADO DE LOS CULTIVOS DEL LÍQUIDO
AMNIÓTICO EN EL GRUPO ESTUDIADO. HOSPITAL CENTRAL
UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.
BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
10%
90%
POSITIVONEGATIVO
Fuente: Cuadro Nº 8.
RESULTADO DE LOS
CULTIVOS
37
Cuadro Nº 9
MICROORGANISMOS AISLADOS DEL LÍQUIDO AMNIOTICO.
HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.
BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
TIPO DE
MICROORGANISMO
Nº DE CASOS PORCENTAJES
ENTEROCOCCUS SP 01 50%
ESCHERICHIA COLI 01 50%
TOTAL 02 100%
Fuente: Ficha de recolección de datos.
Análisis: En el presente cuadro se describe que los Microorganismos aislados en los
cultivos positivos fue Enterococcus SP y Eschericha coli, en igual porcentaje; no
encontrando según reporte microbiológico otros gérmenes.
38
Gráfico Nº 9
REPRESENTACION DE LOS MICROORGANISMOS AISLADOS DEL
LÍQUIDO AMNIOTICO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO
ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO – VENEZUELA 2.003
50%
50%
ENTEROCOCCUS SP
ESCHERICHIA COLI
Fuente: Cuadro Nº 9.
MICROORGANISMOS
39
Cuadro Nº 10
REPRESENTACION DE LA SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA DEL
MICROORGANISMO AISLADO.
ENTEROCOCCUS SP
SENSIBLE RESISTENTE
CIPROFLOXACINA AMPICILINA
CEFAZOLINA AMIKACINA
ERITROMICINA CLINDAMICINA
CLARITROMICINA
IMIPEREM
ESCHERICHIA COLI
SENSIBLE RESISTENTE
CIPROFLOXACINA AMPICILINA
CEFOPERAZON/SULBACTAN
TRIMETROPRIN/SULFA
AMIKACINA
CEFEPIME
CEFTRIAZONA
Análisis: Representación de la sensibilidad antibiótica del Microorganismo.
40
CAPITULO V.
DISCUSION
Se demostró la presencia de gérmenes en el líquido amniótico en 2 de los
casos (10%) de las pacientes con Ruptura Prematura de Membrana en gestaciones
pretérmino entre 28-34 Semanas, a través del cultivo del líquido amniótico,
encontrando una menor frecuencia de infección que otras investigaciones descritas
como es en el caso de Thomas J., quien en el año 1983, encontró en el 25% de las
muestras estudiadas colonización del líquido amniótico por gérmenes, similar al 30%
encontrado por Mercedes Cortéz en el año 1.996, en una muestra con las
características de nuestro estudio; sin embargo Ricardo Gómez en el año 2002,
reportó una incidencia similar a la encontrada en el presente trabajo, demostrando la
presencia de infección intraamniótica en el 15% de las pacientes con Ruptura
Prematura de Membranas en embarazos pretérminos.
Otras investigaciones describen una frecuencia aún mayor de infección como
lo es el estudio de Mike Castañeda, quien obtuvo en un 59% de los casos cultivos
positivos de liquido amniótico; sin embargo tomo en cuenta la taza de falsos
negativos de los cultivos al no disponer de medios necesarios para cultivar todos los
gérmenes que puedan infectar la cavidad amniótica.
En el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, se demostró en un
estudio realizado por Cortéz, M., en pacientes con amenaza de parto pretérmino la
colonización del líquido amniótico por gérmenes en un 26% de la Muestra, al igual
que De Mendoza, Ch., quien determinó la presencia de coriamnioanitis Sub-clínica en
un 8% de embarazos a término, ambos estudios fueron realizados a través de cultivos
del líquido amniótico pero en pacientes con Membranas Ovulares Integras. Sin
embargo, se trae a discusión y en comparación con nuestro estudio, debido a que son
41
los únicos estudios Bacteriológicos del líquido amniótico realizados en el Hospital
Central Universitario Antonio María Pineda, Centro del presente estudio y debido a
que no se describen investigaciones en pacientes con Membranas Ovulares Rotas.
Los dos únicos gérmenes encontrados en el presente estudio bacteriológico
por cultivo del líquido amniótico en pacientes con RPM, fueron el Enterococcus SP y
la Echerichia Coli encontrado como flora única en cada cultivo. Ricardo Gómez en el
año 1.997 en un estudio realizado en 80 pacientes descubre en el líquido amniótico la
presencia de Enterococcus SP, Echerichia Coli, además de otras especies
colonizadoras frecuentes de la vagina.
Los hongos son poco frecuentes, los cuales no fueron encontrados en el
cultivo de este trabajo.
Se describe la colonización del líquido amniótico por un germen único en el
60% de los cultivos positivos reportado en una investigación bacteriológica del
líquido amniótico realizada por Thomas J. En la presente investigación se describe
100% de flora única.
Todos los estudios descritos como el de Birmingham, Thomas J., Cristina
Aguilera, encontraron la presencia de Echerichia Coli y Enterococcus en pacientes
con cultivo de líquido amniótico, pudiendo inferir que existe una semejanza entre los
microorganismos aislados en nuestra investigación y lo descrito en la literatura
revisada.
La baja incidencia de infección en pacientes con membranas rotas pueden
deberse a que la infección sea una consecuencia y no a la causa, como el trabajo
realizado por Cristina Aguilera lo describe.
42
Según Friedman, M., existe una relación directa entre el período de latencia y
la infección ovular. En nuestro estudio el mayor número de las pacientes quienes
presentaron cultivo positivo, tuvieron desde el momento de la Ruptura Prematura de
Membranas hasta la toma de la Muestra, 4 días las que reportaron Echerichia Coli y
36 horas aquellas cuyos estudios determinaron Enterococcus SP.
En cuanto a la sensibilidad antibiótica se realizó simplemente un análisis
descriptivo, no encontrando otros trabajos donde se pueda realizar un análisis
comparativo.
43
CAPITULO VI.
CONCLUSIONES
La colonización del Líquido Amniótico, por microorganismo estuvo
presente en el 10% de los embarazos pretérmino (28-34 Semanas), con
Membranas ovulares Rotas.
Los gérmenes aislados en el cultivo del líquido amniótico fueron
aeróbicos 100%.
Los gérmenes aislados en el estudio fueron Enterococcus SP (1 caso) y
Escherichia Coli (1 caso) descritos como flora única en cada cultivo.
La sensibilidad antibiótica del Enterococcus Sp, se describe como
sensible a: Ciprofloxacina, Cefazolina, Eritromicina, Claritromicina,
Imperem y resistente a: Ampicilina, Amikacina y Clindamicina.
La sensibilidad antibiótica del Echerichia Coli, se describe como sensible
a: Ciprofloxacina, Ceftriazona, Amikacina, Trimetropin/Sulfa,
Ceftriazona y Cefepime; y resistente a la Ampicilina.
El examen bacteriológico es un indicador directo y precoz de la
presencia o ausencia de infección.
44
CAPITULO VII.
RECOMENDACIONES
1. No realizar tacto vaginal al ingreso de la paciente, solo verificar con espéculo
estéril y maniobras, la presencia de salida de líquido amniótico.
2. Realizar cultivo de líquido amniótico a pacientes con Ruptura Prematura de
Membrana, al ingreso al Hospital, solo en casos seleccionados, con medidas
estrictas de asepsia y antisepsia, con el fin de identificar colonización del
líquido amniótico por bacterias.
3. Interacción y tratamiento oportuno con útero-inhibición, antibiótico y
corticoides posterior al ingreso y a la amniocentesis con el fin de prevenir
proceso infeccioso, prolongar la permanencia intrauterina fetal y promover
madurez pulmonar fetal.
4. Comunicación estricta entre Obstetra y Neonatología.
5. Asesoramiento a los Padres del pronóstico y evolución del feto.
6. Limitación de manipulación en el área genital durante la permanencia de la
paciente en el centro hospitalario, debido a que esto contribuye a la
diseminación ascendente de las bacterias desde las zonas vecinas.
7. Seguimiento materno durante el puerperio, para evitar secuelas endométricas.
45
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an now are outcomes deferent?. Obstet and Gynecol 2000. Apr 1;95 (4
Suppl 1): S80.
49
ANEXOS
50
ANEXO 2
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nombre del paciente_____________________________________________
Número de historia______________________________________________
Edad______________________________________
Domicilio__________________________________
Estado Civil_________________________________
Nº de Gestas______________
Edad Gestacional____________________________
Control de Embarazo – Complicaciones del Embarazo_____________________
____________________________________________________________________
Fecha de toma de la muestra___________________
Tiempo transcurrido de RPM__________________
Cantidad de LA extraído______________________
Aspecto del LA______________________________________________________
Resultado del Cultivo_________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
51
ANEXO 3
UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
AUTORIZACION
Yo, _______________________________________ portadora de la cédula de
identidad: __________________, autorizo a la DRA. MARIA LILIANA
BARAZARTE FUENTES, Residente del Postgrado Universitario en la Especialidad
de: Obstetricia y Ginecología, para que me sea incluida como parte de la muestra de
su trabajo de grado titulado: GERMEN MAS FRECUENTE ENCONTRADO EN
PACIENTES CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS ENTRE
LAS SEMANAS 28 Y 34 DE GESTACION, MEDIANTE CULTIVO DE
LIQUIDO AMNIOTICO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR.
ANTONIO MARIA PINEDA” BARQUISIMETO JUNIO 2001-2002, necesario
para optar al título de dicha Especialidad.
_________________________________________ C.I.: _____________________