13 REVISTA FCE

QU ES Y QU EST HACIENDO LA ECONOMA DE LA SALUD?

ARMANDO ARREDONDO *

RESUMEN

Este artculo pretende delimitar la definicin conceptual y opera- cional de la economa de la salud, identificando de manera paralela los avances en la aplicacin de esta disciplina de estudio en diferentes nive- les operativos del sector salud. Una versin del contenido de este artcu- lo ha sido publicada en el libro Los fundamentos de la Economa de la Salud, Mxico, 1999,CIESS.

artiendo de la integracin de nue- vas disciplinas de estudio para el abordaje y soluciones de algunos problemas del sector salud y dentro del marco de los paradigmas cientficos que actualmente estn marcando la pauta en decisiones trascendentes en materia de financiamiento y produccin de servicios de salud, la temtica cubierta por la in- corporacin de la economa de la salud, representa una relacin estrecha con los planteamientos de poltica social y sani- taria de la poca, que paradjicamente no ha mostrado un impacto evidente en la toma de decisiones de alto nivel sino hasta fechas recientes1 . En efecto, es hasta pocas relativamente recientes que

surgi la economa de la salud como una disciplina cientfica particular, al haber integrado y desarrollado un cuerpo te- rico propio, con mtodos y tcnicas de estudio que validan su madurez y con- forman los medios para su aplicacin en el mbito de la salud pblica2 .

En tal contexto, la economa de la salud, es definida como una discipli- na de estudio que integra conceptos, teo- ras y modelos econmicos y mdicos para abordar como objeto de anlisis el estudio de la produccin, financiamiento, distribucin y consumo de los servicios de salud. En este sentido, dicha discipli- na, representa una opcin de estudio sis-

*Investigador Titular en Economa de la Salud. Instituto Nacional de Salud

Pblica, Mxico.

temtico y continuo de las necesidades y condiciones de salud y de la respuesta social organizada, para adecuar el uso de recursos a la constante redefinicin de las necesidades de salud con una vi- sin econmica diferente a la de las dis- ciplinas clsicas de la salud pblica3 . Tambin debe y puede apoyar a la per- manente adecuacin de la respuesta so- cial organizada a la dinmica cientfico - tecnolgica para asegurar la ptima asig- nacin de recursos; pero, sobre todo, para disminuir la brecha que existe entre necesidades de salud y disponibilidad de recursos para la produccin de servicios de salud 4 , 5 .

El mbito de aplicacin de la eco- noma de la salud y en consecuencia de la perspectiva econmica, es muy am- plio y en gran medida est an inexplo- rado suficientemente. Existe un modelo de anlisis sistemtico cuyo esquema muestra las interrelaciones entre las reas definidas de aplicacin y permite visualizar de manera integral sus apor- tes potenciales (ver figura 1). La interrelacin o interaccin de dichos campos de aplicacin a veces resulta di- fcil de delimitar o de identificar como se da la aplicacin de un problema de salud pblica en diferentes campos de aplicacin de la economa de la salud6 ,7 . En todo caso se hace necesario plantear de manera explcita y precisa qu se en- tiende por cada campo de aplicacin y cmo se operacionaliza en la prctica de los sistemas de salud, elementos que

permitirn el avance de la disciplina y su utilidad en la salud pblica.

Dichos campos del conocimiento se han planteado segn la complejidad de aplicacin que muestran, y el nivel progresivo, evolucionando desde los as- pectos que inciden a nivel individual, hasta aqullos que son objeto de las po- lticas sociales, cuya operacin va a re- percutir en la poblacin8 . Como se pue- de ver en la figura 1, existe una serie de interrelaciones entre cada uno de los campos propuestos, permitiendo desde una perspectiva econmica y de manera integral, visualizar los aportes aplicativos de la economa en el entendimiento tan- to de los determinantes, condicionantes, valor y concepcin de la salud, as como en la organizacin de los servicios sani- tarios o evaluacin general del sistema de salud. Para un mayor anlisis y en- tendimiento del objeto de estudio de este manuscrito, a continuacin se plantean los campos de aplicacin de la econo- ma de la salud, su definicin , las reas de investigacin que han sido desarro- lladas para cada uno de ellos y el estado del arte de acuerdo a publicaciones so- bre cada campo.

Consideraciones conceptuales

Los determinantes de la salud. Incluye los aspectos que intervienen po- sitiva o negativamente en la conforma- cin de un nivel de salud en cada indivi- duo o grupo social. Parte de la premisa de que la salud es resultado de la

FIGURA 1: CAMPOS DE APLICACIN DE LA ECONOMA DE LA SALUD. ( Modificado de Mills A. y Gilson L.).

SALUD Y SU VALOR DETERMINANTES Y ECONMICO CONDICIONANTES

DE LA SALUD

EVALUACIN

DEMANDA DE

EQUILIBRIO

MICROECONMICA

ATENCIN

MDICA

DEL MERCADO

OFERTA DE ATENCIN MDICA

DESARROLLO DE INSTRUMENTOS DE POLTICA

PLANEACIN, EVALUACIN REGULACIN INTEGRAL DEL Y MONITOREO SISTEMA DE

SALUD

interaccin del hombre y su entorno e incorpora el estudio de las condiciones materiales y los estilos de vida que inci- den sobre la salud a nivel individual, grupal o social. Asume que la concep- cin de la salud cambia con el tiempo y de una sociedad a otra.

Actualmente en este campo de la investigacin se trabaja en la compren- sin e integracin de los modelos causales en donde se articulan los deter- minantes y se pondera su importancia. La investigacin tiende a discriminar los factores segn su nivel de accin, as como la factibilidad y susceptibilidad de intervencin, modificando la poltica so- cial y los intereses de los diversos secto- res, para asignar prioridades pobla- cionales, las cuales no son necesariamen- te universales, sino que son sealadas y adaptadas, en funcin del momento y del grupo social de que se trate9 . El co- nocimiento de los determinantes de la salud condiciona el acceso de la infor- macin clave por los individuos, as como la intervencin colectiva, al fun- cionar como sector social o privado. Un ejemplo de ello se presenta en la divul- gacin de la informacin ecologista y su impacto en la accin ciudadana10 .

Valor econmico de la salud. En este apartado se analiza la salud como un bien cuya produccin implica el uso de recursos de muy diversa ndole, mo- netarios y no monetarios, que tienen un costo. Requiere por lo tanto de la apli- cacin de gasto-inversin a nivel priva-

do y social con la particularidad de que el gasto debe ser suficiente para generar niveles deseables de salud. Ello obedece a que la salud trasciende en sus conse- cuencias al individuo e influye sobre ter- ceros, pues afecta tanto el nivel de bien- estar como el monto de capital humano de una sociedad. La investigacin actual- mente cubre la preocupacin de identi- ficar cules son los valores y creencias que determinan el monto de inversin- gasto en salud por los grupos pobla- cionales. La revaloracin econmica de la salud conlleva la modificacin de los estilos y condiciones de vida en la po- blacin. Una expresin inmediata es la constitucin de servicios con nuevas modalidades de financiamiento y de par- ticipacin e iniciativa por los sectores privado y social11 . La informacin ge- nerada dentro de este mbito se aplica para cambiar la mentalidad de los traba- jadores de los servicios y la poblacin y crear la conciencia de que la salud y sus servicios representan una inversin so- cial importante para conservar e incre- mentar el capital humano del pas12 .

Demanda de servicios de salud. Dentro de este mbito se analizan los aspectos relacionados con el acceso y uso de satisfactores relacionados con la salud y con los servicios de salud. Se involucran en su vertiente de demanda en salud, los estudios demogrficos, cul- turales, educacionales, de bienestar, la distribucin del ingreso, los perfiles epidemiolgicos y la presencia de secto- res competitivos. En este campo, se

Pablo PICASSO: La enferma

busca identificar los aspectos que pue- dan asegurar la utilizacin de los servi- cios de salud particularmente de los pro- gramas prioritarios para el nivel pobla- cional.La articulacin de la cobertura poblacional segn instituciones del sec- tor y la utilizacin de los servicios ser resultado de la adecuacin de la oferta con las necesidades en salud y su crista- lizacin como demanda13 .

Aqu mismo, se analizan bajo la perspectiva econmica, las caracters- ticas del mercado de los servicios de sa- lud , que difieren de los mercados de otros bienes y servicios y por lo tanto se denominan imperfectos. La aplicacin de este conocimiento se dirige a identificar los factores que permiten alentar y des- alentar el consumo de productos, para

modificar las barreras y obstculos de utilizacin de los bienes y servicios, desde el lado de los usuarios o consumidores, particularizando los mecanismos hacia los grupos de poblacin particulares, a travs de programas informativos del lla- mado mercadeo social, que ya se ha de- sarrollado para ciertos productos, pero an puede ser expandido su uso14 .

Oferta de servicios de salud. Corresponde al estudio de la produccin de servicios de salud por tipo de progra- ma de salud, institucin de salud, fun- ciones de produccin e insumos reque- ridos para satisfacer la demanda en sa- lud. En este campo se cubre tambin la oferta de satisfactores que inciden direc- tamente en la salud y la de servicios de salud. Su aplicacin incluye el anlisis

econmico de la respuesta social orga- nizada para proveer de servicios de sa- lud a una comunidad. Asimismo, se es- tudia la dinmica de factores estructura- les dentro de la prestacin de servicios, tales como la productividad, el patrn de equipamiento y los esquemas de or- ganizacin y financiamiento. Se carac- terizan los servicios de salud, en fun- cin del monto, tipo y combinacin de recursos para el proceso de produccin de los procedimientos de cada alternati- va15 . Se incluye tambin el anlisis de las economas de escala, costos de pro- duccin y los aspectos relacionados con la tecnologa16 .

Evaluacin microeconmica en la produccin de servicios de salud. En esta rea se contemplan las valora- ciones de los costos de produccin refe- ridos a programas, acciones y tecnolo- gas diversas a travs de los estudios de costo beneficio, costo efectividad, pro- gramacin lineal y las diversas tcnicas de valoracin econmica de las alterna- tivas de atencin mdica. Su utilidad es valorar de manera sistematizada el efec- to obtenido con los diferentes procesos a fin de comparar los montos y tipos de recursos empleados contra montos y ti- pos de resultados alcanzados. La valo- racin incorpora simultneamente los puntos de vista de los servicios, aqu- llos que se presentan en la poblacin y en la sociedad en su conjunto, atendien- do tambin a los efectos que en el me- diano y largo plazo pueden generar, lo que da riqueza y valor a sus conclusio-

nes17 . Este es un campo dinmico por la incorporacin de nuevas metodologas, para la valoracin adecuada y dinmica de los diferentes costos o efectos de las acciones en salud.

Equilibrio en el mercado de la salud. Se trata del anlisis de la interaccin entre la oferta y la demanda de servicios de salud y de los satisfactores involucrados directamente con la salud, en trminos econmicos, considerando su produccin, distribucin y consumo a partir de la escasez de sus recursos, los criterios de eleccin y los de acceso. En este mbito se realizan los estudios que integran los hallazgos sobre deman- da y oferta y aspectos puntuales como son los desequilibrios en materia de re- cursos humanos, materiales y financie- ros; tal es el caso de las investigaciones sobre los efectos del supervit de mdi- cos, del dficit en la produccin nacio- nal de insumos para la salud, del dficit de servicios mdicos y los desequilibrios geogrficos y por servicio del mercado de atencin mdica18 , 19 , 20 .

La oferta de servicios de salud es analizada desde el punto de vista secto- rial y segn las polticas de inversin y funcionamiento de las instituciones, en- tre las que destacan los estudios de pro- ductividad y calidad que repercuten en- tre otros aspectos en la integracin del sistema nacional de salud. Es importan- te en este mbito sealar que, debido a la infraestructura de los servicios mdi- cos y el nivel de especializacin del re-

curso humano, es difcil realizar ajustes rpidos frente a los cambios21 . Por ejem- plo, si la demanda crece, hay una ten- dencia a que el suministro de los servi- cios se rezague algunos aos, causando insuficiencias en el sistema, diferencia- das por zonas, tipo de recursos y grupos de poblacin usuaria.

Evaluacin de los instrumentos de poltica para los sistemas de sa- lud. Trata de identificar la utilizacin de resultados de investigacin en economa de la salud para el desarrollo de polticas de los sistemas de produccin. En este mbito se busca identificar las medidas de poltica econmica que se pueden instrumentar a fin de alentar o desalen- tar el consumo de bienes y servicios di- recta e indirectamente relacionados con la salud. Se analizan los mecanismos instrumentados por el Estado, tales como: subsidios, impuestos, controles y regulaciones y su impacto sobre los de- terminantes de la salud y la prestacin de servicios22 . Su accin se refleja den- tro y fuera del sector actuando sobre la demanda y la oferta de los servicios. En particular, permite moderar desde la in- tervencin pblica, la calidad, la canti- dad, el tipo y monto de productos, pero indirectamente afecta, incentivando o desincentivando, selectivamente a los prestadores de servicios y a los consu- midores23 .

Planeacin, regulacin y super- visin de programas y polticas de salud. Este campo permite la aplicacin de los conocimientos y hallazgos de los mbitos anteriores en los servicios, en un proceso integral de planeacin en sa- lud, que se dirige tanto a los servicios de salud como a los determinantes. El sis- tema de salud requiere del apoyo de la planificacin, la administracin, la orga- nizacin y la economa, para lograr el objetivo de mantener la salud de la po- blacin mediante servicios pblicos que se caractericen por su eficiencia, equi- dad y calidad, conceptos fundamentales que pueden asegurar una mejor distri- bucin de los bienes y servicios para la salud, con base en las necesidades exis- tentes.

Este mbito est integrado por tres reas bsicas. En lo referente a la planeacin, se requiere instrumentar an- lisis de prospectiva en los cules se operacionalice el propsito de alcanzar un funcionamiento ms equitativo y efi- ciente que d respuesta a las nuevas de- mandas de atencin resultantes de los cambios demogrficos y del perfil epidemiolgico. La segunda rea a de- sarrollar en este campo es la elabora- cin de normas que garanticen una ma- yor eficiencia y equidad24 25 . La terce- ra rea, es la relacionada con la supervi- sin, que se refiere en gran medida a los dos aspectos anteriores, de planeacin de servicios y la elaboracin de normas que pueden ser supervisadas en el des- empeo, la evaluacin de la productivi-

dad y la eficiencia, as como con el monitoreo de aspectos econmicos de vital importancia como es el desarrollo de unidades de monitoreo de costos uni- tarios en los diferentes servicios y los sistemas de informacin y organizacin asociados26 .

Evaluacin general del sistema de salud. A este campo corresponde el anlisis econmico del sistema de salud en su conjunto y del sistema social en su impacto en la salud. Permite la arti- culacin de los aportes de cada uno de los campos previos, contemplando la di- nmica del sistema de salud como ente organizado. En este tipo de anlisis, se identifica la interaccin del sector salud con otros sectores de la economa y con los grupos de poblacin, pues evidencia su poltica social27 28 29 30 . Se puede decir que todos y cada uno de los cam- pos que anteceden a la evaluacin gene- ral del sistema, constituyen insumos para el desarrollo de sta evaluacin. El an- lisis multifactorial y las tcnicas de modelaje son instrumentos que requie- ren ser mas desarrollados para estable- cer los mecanismos de interaccin y la ponderacin de los elementos incorpo- rados31 .

Otros estudios de este mbito se enfocan en reas tales como: la equidad, la calidad, el uso eficiente de los recur- sos, el esquema de financiamiento de los servicios de salud, entre otros . El financiamiento de los servicios ha repre- sentado uno de los procesos de mayor

dinamismo en la ltima dcada. Han sur- gido propuestas diferenciales de esque- mas de pago y distribucin de benefi- cios en consumidores, vistos como po- blacin abierta o preferencial, que se expresan en programas piloto o en pe- quea escala, formas diversas de autoseguro y de contratacin de servi- cios especficos, sistemas de pago en funcin de la constitucin de grupos de diagnstico y tratamiento homogneos, entre otros32 .

Todas estas modalidades requie- ren ser valoradas y aprovechadas como experiencia para limitar y promover su eventual crecimiento y expansin. A tra- vs del aporte o financiamiento, se in- corporan al sector una serie de organi- zaciones para el cuidado de la salud y de prestadores de servicios que buscan generar beneficios de ndole moral, hu- manitaria, social y econmica, no siem- pre evidentes ni explcitos por lo que ameritan ser analizados en detalle33 .

Consideraciones metodolgicas

A partir de las consideraciones conceptuales, donde se defini cada cam- po de aplicacin de la economa de la salud y donde se ubicaron las diferentes lneas de investigacin que pudieran identificar u operacionalizar cada cam- po de aplicacin, se realiz una bsque- da en bases de datos. Con el objeto de identificar las publicaciones de aplicacin de los diferentes campos de accin de la economa de la salud, se realiz la bs-

queda bibliogrfica utilizando como pa- labra clave economa de la salud para ingresar a las bases de datos de LILACS y MEDLINE. El perodo analizado com- prende 1994 a 1998. Para el periodo

1982 a 1993, se utilizaron los resultados de la revisin bibliogrfica realizada en

1994 por Hernndez y otros34 . El se- gundo criterio de seleccin se refiri al campo de aplicacin de acuerdo a las definiciones en este artculo, obtenien- do un listado de publicaciones de la pro- duccin bibliogrfica para las principa- les reas temticas de la economa de la salud.

La seleccin de las publicaciones no siempre fu exclusiva a un rea es- pecfica, por lo que en algunos casos se revis cuidadosamente el ttulo y conte- nido para ubicarlo en el campo de apli- cacin mas adecuado. Por ejemplo, tal como sucedi en la revisin 1982-1994, en las publicaciones sobre costos de la atencin, muchos de los artculos salie- ron clasificados segn su rea sustantiva, sin embargo fu necesario hacer una subclasificacin de acuerdo al objetivo de la publicacin: costo-beneficio, cos- to-efectividad, costo-utilidad, etc.

Resultados

El nmero de artculos publica- dos por campo de aplicacin de la eco- noma de la salud para el perodo 1992-

1998 aparecen en la tabla 1. Al respec- to, se puede ver claramente que ha ha- bido un incremento importante y acele-

rado hasta triplicarse en un perodo de 7 aos. Como era de esperarse la mayora de las publicaciones estn registradas en MEDLINE, aunque la base de LILACS tambin presenta una tendencia marca- da en el ltimo quinquenio. Llama la atencin que en ambas bases bibliogr- ficas, las publicaciones presentaron un incremento mayor a partir de 1995 para el caso de estudios sobre costos y polti- cas de financiamiento y particularmente en los pases de Amrica Latina. Al ana- lizar a mayor detalle dichas publicacio- nes tambin se observ que este tipo de publicaciones en el 85% de los casos hacen referencia a la relacin de resulta- dos sobre costos con la produccin de servicios de salud en la reforma. En el caso de los de financiamiento, igualmente hacen referencia en un 77% a las nue- vas polticas de financiamiento para avanzar en los procesos de reforma del sector.

El resto de campos de aplicacin, tambin presentan una tendencia incre- mental, aunque no tan marcada como los campos mencionados en el prrafo anterior. Sin embargo, dentro de los campos restantes, puede decirse que si- guen en orden de importancia los rela- cionados a la oferta y la demanda de atencin a la salud. Ciertamente, en el

88% de las publicaciones de los ltimos

5 aos, se hacen referencia a los ajustes estructurales entre oferta y demanda que la reforma de salud deber abordar como uno de sus retos principales.

TABLA 1- Artculos de acuerdo al mbito de aplicacin de economa de la salud.

mbito de aplicacin

MEDLINE

LILACS

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998 SUMA

1992

1993

1994 1995

1996

1997 1998 SUMA

Determinantes de la Salud

30

9

5

3

3

3

5

58

2

4

6

2

11

8

10

43

Demanda de Servicios

77

96

71

107

112

129

134

726

1

2

2

7

14

16

4

46

Oferta de Servicios

43

41

39

63

90

84

101

461

0

1

1

13

10

9

11

45

Evaluacin Econmica

-Costo-beneficio

4

1

142

169

150

172

181

819

1

2

2

4

6

0

4

19

-Costo-efectividad

35

56

40

76

210

129

197

743

0

0

4

11

22

19

13

69

-Costo-utilidad

2

721

2

101

98

140

152

1.216

6

0

0

3

0

1

0

10

-Tecnologa

175

55

52

54

50

67

43

496

0

0

0

2

4

1

2

9

-Calidad

196

284

185

204

190

163

197

1.419

0

0

1

2

0

2

0

5

Poltica Econmica

-Instrumentos de Poltica

420

39

117

119

39

125

100

959

19

11

10

8

14

9

11

82

-Financiamiento

163

197

169

259

210

198

203

1.399

9

5

9

8

23

26

19

99

-Equidad

15

18

15

17

10

13

15

103

0

1

2

4

3

11

7

28

Planeacin y Organizacin

4

94

171

149

120

162

114

814

1

1

1

1

8

7

12

31

Total 1.164

1.611

1.008

1.321

1.282

1.385

1.442

9.213

39

27

38

65

115

109

93

486

Fuente:U.S. National Library of Medicine (MEDLINE). Diciembre 1992, 1993, 1994 y mayo-junio 1995,1996 1997,1998 .

Centro Latinoamericano y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACCS) 1982-1992, 1993, 1994, 1995, 1996,1997,1998

En relacin a los pases de origen del estudio y la publicacin, result evi- dente una desigualdad muy contrastante sobre el desarrollo de la especialidad en- tre los pases. Siguiendo la clasificacin del Banco Mundial de los pases segn nivel de ingreso, se observ que para las dos bases de datos utilizadas, el 92 % de los artculos proceden de pases cla- sificados con ingreso alto (en 20 pases),

6% de pases de ingreso medio alto (en

7 pases), 1,5 % de pases de ingreso medio bajo (en 5 pases) y 5% de pases de ingreso bajo (en 5 pases). Al com- parar estos resultados con el estudio rea- lizado para el perodo 1992-1995, se observan diferencias relevantes en ma- teria del avance de la economa de la salud, sobre todo para los pases de in- greso medio e ingreso medio alto. Este aspecto se discute con mayor detalle en la seccin de discusin y conclusiones.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

Los hallazgos presentados sobre la produccin, reproduccin y utilizacin del conocimiento son evidencia de la operacionalizacin de la economa de la salud como una disciplina que ha estado trabajando ampliamente en el anlisis y posibles soluciones en materia de pro- duccin, distribucin y consumo de ser- vicios de salud, tal como se defini en la seccin de introduccin de este artculo. Sin embargo, en todos los pases lati- noamericanos, y de la mayor parte del mundo, existe an la preocupacin ge- neral de que no se estn utilizando los

recursos con la mxima equidad, efica- cia y eficiencia. Gran parte de los recur- sos asignados a la salud no se aprove- chan a causa de deficientes mtodos de evaluacin y gestin, adems del empleo de tecnologas o recursos humanos poco apropiados. Es posible intensificar la efi- ciencia en la utilizacin de los recursos de varias formas. S el acceso a los ser- vicios de salud fuera ms equitativo, en general mejorara la eficiencia en rela- cin con los costos, los mecanismos de asignacin financiera y las alternativas de financiamiento.

A pesar de los avances de la dis- ciplina en cuestin, existen retos impor- tantes por lo que es necesario continuar desarrollando ms cada campo de apli- cacin, de manera que la economa de la salud se constituya en una herramien- ta de anlisis pertinente y de mayor apor- te y relevancia en el diseo, imple- mentacin, evaluacin y monitoreo de los procesos de reforma del sector. En este sentido, en relacin a los avances, de manera resumida podemos decir, en primer lugar, que los campos de aplica- cin de la economa de la salud ms de- sarrollados son los relativos a evaluacin microeconmica y polticas de finan- ciamiento. Se entiende que estos dos campos de investigacin han tenido un peso relativo muy importante en la toma de decisiones para dirigir la prestacin y el financiamiento de los servicios de sa- lud en todos los programas de reforma.

En segundo lugar, de acuerdo a la revisin de los campos de aplicacin de la economa de la salud, puede decirse que los estudios sectoriales han permiti- do identificar puntos crticos en materia de educacin y captacin de recursos humanos en salud. Se han desarrollado estudios que profundizan en el conoci- miento de factores y situaciones en gru- pos de poblacin particular. As, se ha podido constatar que el comportamien- to de los recursos humanos correspon- de a su grupo social y que ste afecta su distribucin geogrfica, por institucin y por tipo de atencin provisto. El apro- vechamiento de conocimientos de esta rea ha sido parcial, pero ha apoyado la fundamentacin de polticas amplias de formacin de recursos, existiendo una brecha persistente entre lo que se espe- ra de los servicios y lo que ellos brin- dan. Ha permitido tambin identificar las reas geogrficas y grupos de poblacin que requieren de polticas especficas para apoyar su acceso a los servicios de salud o a los satisfactores bsicos, como es el caso de la alimentacin.

Un tercer elemento se observa en los avances importantes en los pa- ses de ingreso medio sobre la aplicacin de la economa de la salud. Este hecho seguramente se explica por la importan- cia que ha tenido la evaluacin econ- mica en la produccin de los servicios de atencin mdica. En efecto, la base de muchos programas de reforma en pases de ingreso medio, est directa- mente relacionada con la existencia o

generacin de informacin econmica relativa a tres campos especficos de in- vestigacin: los costos de producir ser- vicios para identificar intervenciones cos- to-efectivas, las diferentes opciones de financiamiento y estudios de equilibrio en el mercado de la salud.

En lo relativo a los retos que se presentan a la economa de la salud, en- tre otros, podemos mencionar los siguien- tes:

- El reto de aprovechar los apor- tes de la perspectiva econmica repre- senta un esfuerzo permanente para es- tablecer una infraestructura de apoyo para la operacin de los programas de economa de la salud y potencializar su aprovechamiento en el mejoramiento de los servicios. Esto incluye programas estratgicos que permitan operar, dar se- guimiento y evaluar programas, tecno- logas y proyectos especiales en salud, que sean adecuadamente valorados, di- fundidos y facilitada su replicacin cuan- do presenten estrategias exitosas.

- nfasis especial se debe dar a la valoracin econmica de la regulacin sanitaria y ecolgica que se generan e inciden tambin en el nivel extrasectorial, pero que contribuyen en el objetivo de promover y conservar la salud. En las adicciones se ha buscado valorar el efecto de la modificacin de los precios de alcohol o tabaco, la restriccin de venta a grupos de poblacin joven y la

restriccin de consumo en espacios so- ciales cerrados.

- Actualmente, debido a la caren- cia relativa de recursos disponibles por el sector, es necesario desarrollar anli- sis macro que encuentren formas de ca- nalizacin de la riqueza social para su ubicacin dentro del sector. Los proyec- tos de financiamiento, por lo tanto, si- guen siendo necesarios y debieran sistematizarse y apoyarse en su ampli- tud, pero conservando la riqueza de las

aproximaciones de la equidad. Esta vi- sin macro debiera ser complementada con el desarrollo de programas que cu- bran los aspectos micro, para aprove- char la visin de la perspectiva econ- mica desde la oferta y la demanda y de- sarrollar sus potencialidades. Aqu el enfoque de costos, pero con el sentido de calidad y eficiencia, deben ser pro- movidos.

- En materia de anlisis de la po- ltica de subsidios, que abate el pago del

costo real de los servicios por parte de los usuarios, habra que desarrollar ms lneas de investigacin que permitan eva- luar el efecto redistributivo que los sis- temas de salud tienen sobre el ingreso. Esto incluye la utilizacin de servicios y el acceso a bienes que no pertenecen al sector salud: sistematizar el anlisis de los efectos de la poltica fiscal sobre la salud. Como ejemplo de ello tenemos la valoracin del impacto del gravamen impositivo sobre el consumo de sustan- cias nocivas como el tabaco y el alco- hol.

- Las regulaciones constituyen otro aspecto que en pases de Amrica Latina esta subutilizado, pero que pue- de incidir tanto en el licenciamiento y especializacin de personal de los servi- cios, como en la oportunidad de prestar servicios de salud de diferente compleji- dad tecnolgica, pero asegurando nive- les de calidad. Este apartado refleja la apertura y apoyo que el Estado ofrece a la participacin de sectores varios en la prestacin de bienes y servicios, as como el nivel de proteccin que ofrece a los consumidores y la sociedad en ge- neral para las cuestiones vinculadas con la salud.

- Las nuevas estrategias de financiamiento de los servicios estn en el proceso de modificar el mercado de servicios mdicos, con respecto a pre- cios, formas de pago, cobertura, distri- bucin y ubicacin de los servicios e in- cluso el tipo de atencin que se brinda.

Lo anterior explica en gran parte la hi- pertrofia de estudios sobre el campo re- lativo al financiamiento, sobre todo lo relacionado con las nuevas polticas de financiamiento que plantean los progra- mas de reforma de la salud. Sin embar- go, la magnitud y direccin precisa de los cambios financieros an no se cono- ce con detalle por lo que se hace nece- saria la valoracin y el seguimiento de los servicios y su interaccin con la po- blacin en materia de financiamiento de los servicios de salud.

Finalmente, es importante resal- tar que todos los planteamientos ante- riores requieren del apoyo a la capaci- dad institucional del sector. Lo anterior debe asumirse como una medida impostergable para poder realizar los anlisis y programas planteados y, sobre todo, para disear propuestas de trans- formacin estructural tanto de los siste- mas de salud como de sus presupues- tos. Esto dar en gran medida las pautas para el avance controlado de las trans- formaciones sectoriales y sociales en tr- minos de su impacto sobre la salud de los conjuntos poblacionales de los pa- ses de Amrica Latina .

NOTAS

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Pablo PICASSO: Casagemas desnudo