Tumores SNC

Gliomas: No infiltrante: Astrocitoma pilocítico (Grado 1/4)

Tumores Astrocíticos Infiltrante (80%): Astrocitoma Difuso (Grado 2/4)

Astrocitoma anaplásico (Grado 3/4) Glioblastoma (Grado 4/4)

S y S: dependen del lugar y de la velocidad de crecimiento del tumor.

Tipo Subtipo Morfología Prevalencia y diagnóstico Características

Astrocitoma pilocítico

Generalmente en el cerebelo. También en suelo y paredes del 3er ventrículo, Nvos ópticos y hemisferios cerebrales (raro)

-Macro: Quiste sólido bien circunscrito o infiltrante. Tiene límite infiltrante estrecho, respecto del encéfalo circundante.-Micro: Células bipolares con largas prolongaciones delgadas similares a pelos GFAP +, forman densas redes fibrilares. Hay fibras de Rosenthal y cuerpos granulares eosinófilos. Frecuentemente son bifásicos: patrón microquístico lazo con áreas fibrilares. Hay aumento del número de vasos sanguíneo, con paredes engrosadas o proliferación celular vascular.Necrosis y mitosis son infrecuentes.

-Niños y adultos jóvenes Comportamiento relativamente benigno. Crece muy lentamente y puede resecarse.Recidiva es más por aumento de tamaño del quiste que por crecimiento del componente sólido.

Astrocitoma Difuso

Generalmente hemisferios cerebrales. También en cerebelo, TE, ME

Fibrilar -Macro: Tumor infiltrante gris mal definido, se expande y distorsiona el encéfalo. Varía de tamaño de pocos cm a ocupar todo un hemisferio. La superficie de corte es firme o blanda y gelatinosa. Puede haber degeneración quística. El tumor puede parecer bien delimitado, pero siempre infiltra más allá de los bordes externos.-Micro: Aumento leve a moderado de la celularidad glial, pleomorfismo nuclear variable, red de finas prolongaciones astrocitarias GFAP + que dan al fondo un aspecto fibrilar. La transición del ejido neoplásico y normal está poco definida. Hay células tumorales infiltrando el tejido normal a cierta distancia de la lesión ppal.

-4ta y 6ta décadas de la vida.-S y S: crisis comiciales, cefaleas, déficits neurológicos focales.

Pueden permanecer estáticos o progresar lentamente.

Protoplasmático

Gemistocítico -Macro:-Micro: El astrocito neoplásico predominante tiene un cuerpo celular eosinófilo brillante, del que surgen muchas prolongaciones robustas

Astrocitoma anaplásico -Macro:-Micro: regiones con más densidad celular y más pleomorfismo nuclear. Frecuentes figuras mitóticas.

Glioblastoma -Macro: Es multiforme. Hay zonas firmes y blancas y otras blandas y amarillas por la necrosis, otras áreas hay degeneración quística y hemorragia.-Micro: Es aspecto histológico es parecido al Ast. Anaplásico pero tiene también necrosis y proliferación vascular o de las células endoteliales.La necrosis suele tener patrón serpiginoso en las áreas de hipercelularidad. Las células tumorales se acumulan a lo largo de los bordes de las regiones necróticas (patrón de seudoempalizada). La proliferación celular vascular se ve como copetes de cél acumuladas que protruyen en la luz, mínimo tiene doble capa de células endoteliales. Si es marcado, el copete forma una estructura en forma de balón llamada cuerpo glomeruloide. Esto es + por el VEGF producido por los astrocitomas malignos en respuesta a la hipoxia. Como las características histológicas son muy variables, una muestra de biopsia pequeña no es representativa.

Origen:- de novo (glioblastoma primario): en ancianos. Tiene amplificación de MDM2 (codifica inhibidor de p53).- Antecedente previo de Astrocitoma de grado más bajo (g. secundario): jóvenesTiene mutaciones de p53

Gliomatosis cerebral -Micro: Infiltración diseminada de astrocitos neoplásicos en múltiples regiones del encéfalo o todo. Es agresivo y se considera de grado ¾ independientemente del aspecto de las células tumorales

Xantoastrocitoma pleomórficoLóbulo temporal

-Micro: Astrocitos neoplásicos que pueden ser pleomórficos y lipidizados. Frec, expresan marcadores neuronales y gliales. El grado de atipía nuclear puede ser extremo.Abundantes depósitos de reticulina, delimitación relativa, infiltrado de cél inflamatorias crónicas, sin necrosis y mitosis.

Niños u adultos jóvenes, con antecedentes de crisis comiciales

Grado 2/4 (bajo grado)Si hay necrosis y mitosis, indica que es de más alto grado y agresivo.

Glioma del TE

Varios patrones distintos, con distinta clínica.

Gliomas pontinos intrínsecos

-Micro: pueden ser astrocitomas fibrilares difusos de bajo grado o glioblastomas.

Primeras dos décadas de la vida (20% de los tumores encefálicos para este grupo)

Son los más frecuentes. Evolución agresiva, corta supervivencia

Exofíticos de la región bulbomedular

Menos agresivos

Gliomas tectales Más benignos

Oligodendroglioma (5-15% de los gliomas)

Subtipo Morfología Localización Pronóstico y prevalenciaOligodendroglioma Diferenciado -Macro: masas grises, gelatinosas, bien circunscritas, a menudo con quistes,

hemorragia focal y calcificación.-Micro: láminas de cél regulares con núcleos esféricos con cromatina finamente granular (= que oligodendrocitos normales), rodeados por un halo claro de citoplasma. Tiene una red delicada de capilares anastomóticos. Las calcificaciones pueden ser microscópicas o masivas. Al infiltrar, se forman estructuras secundarias y las cél tumorales hacen satelitosis perineuronal. Bajo índice mitótico.

Hemisferios cerebrales, especialmente sustancia blanca

4ta y 5ta décadas de la vidaGrado 2/4.

Anaplásico -Micro: Aumento de la densidad celular, anaplasia nuclear, mitosis y necrosis. Hay microgemistocitos (células redondas delimitadas con GFAP citoplasmática). Son distintos de los astrocitos gemistocíticos porque no tienen prolongaciones abundantes, los filamentos intermedios están limitados a un pequeño gripo en el citoplasma. Si es de alto grado, parece glioblastoma.

Grado ¾En general, mejor pronóstico que Astrocitoma.

Oligoastrocitoma Diferenciado Regiones diferentes de oligodendroglioma y Astrocitoma. Son monoclonalesAnaplásico

Ependimoma y lesiones paraventriculares relacionadas

Tipo Morfología Localización Pronóstico y prevalenciaEpendimoma -Macro: En el suelo 4to ventrículo forman masas sólidas o papilares. Relativamente

bien delimitados pero no son extirpables por estar cerca de núcleos pontinos y bulbares vitales. Sí se puede si es en ME.-Micro: Células con núcleos regulares, redondos a ovalados y abundante cromatina granular. Fondo fibrilar con densidad variable. Las cél tumorales pueden formar seudoglándulas redondas o alargadas que se parecen al conducto ependimario embrionario, con prolongaciones largas u delicadas hacia la luz. Seudorrosetas perivasculares (cél tumorales alrededor de los vasos con una zona intermedia de prolongaciones ependimarias finas hacia la pared del vaso).En la mayoría de los tumores hay GFAP +

Cerca del sistema ventricular recubierto por epéndima, incluyendo al conducto central de la ME.

-Primeras dos décadas de la vida: en general cerca del 4to ventrículo (5-10% de los tumores primarios de este grupo)-En adultos, en gral en la ME (frecuentemente con neurofibromatosis tipo 2)

Grado 2/4 pero puede ser anaplásico (grado 3/4), con aumento de densidad celular, mitosis, necrosis u menos diferenciación ependimaria.

Puede diseminarse al LCR (mal pronóstico).

En la fosa posterior puede dar hidrocefalia por la obstrucción progresiva del cuarto ventrículo. Son los de peor pronóstico

EpendimomaMixopapilar

-Micro: Muchas papilas en un fondo mixoide, mezclados con cél similares de las del ependimoma. Las cél cuboides, a veces con citoplasma claro, se disponen alrededor de centros papilares que tienen tej conectivo y vasos sanguíneos. Las áreas mixoides contienen mucopolisacáridos neutros y ácidos.

En el filum terminal de la ME Recidiva probable. Pronóstico depende lo completa que sea la resección quirúrgica.

Sub-ependimoma

-Macro: nódulos sólidos, a veces calcificados, unidos al recubrimiento ventricular. Protruyen hacia el ventrículo-Micro: grupos de núcleos de aspecto ependimario diseminado en un denso fondo fibrilar glial fino.

Ventrículos laterales y 4to ventrículo.

Crecimiento lentoEn general, asintomáticos. Puede dar hidrocefalia.

Papilomas del plexo coroideo

-Macro: papilas que parecen plexo coroideo normal.-Micro: papilas con tallo de tejido conectivo cubiertos por epitelio cuboide o columnar.

Ventrículos laterales en niñosEn adultos, en el 4to ventrículo

Niños

Clínicamente, presenta hidrocefalia por obstrucción o sobreproducción de LCR.

Carcinoma del plexo coroideo

-Micro: Parece adenocarcinoma Niños

Quiste coloide del 3er ventrículo

-Macro: quiste unido al techo del 3er ventrículo.-Micro: la cápsula es fibrosa fina, el quiste está revestido por epitelio cuboideo bajo o plano. Tiene material proteináceo gelatinoso.

3er ventrículo. Puede obstruir y dar hidrocefalia mortal.

Lesión no neoplásica frecuente en adultos jóvenes.

Tumores neuronales

Tipo Morfología Localización Características Ganglioglioma -Macro: quiste

-Micro: cél agrupadas en forma irregular, con orientación aparentemente aleatoria de las neuritas. Hay frecuentes formas binucleadas. El componente glial parece un Astrocitoma de bajo grado, sin mitosis ni necrosis

Lóbulo temporal Es una neoplasia glial mixta, con componentes gliales y neuronales. Crecimiento lento, pero puede progresar rápido si el componente glial es muy anaplásico.Al resecar el tumor paran las crisis comiciales.

Ganglioneuroma se constituye por neuronas maduras y abundantes células de Schwann, que pueden estar o no mielinizadas.

hemisferios cerebrales y la médula espinal cervicotorácica

Tumor benigno derivado del sistema nervioso central o periférico. En algunos casos, puede ser la evolución de neuroblastomas tratados que han madurado.

gangliocitoma las células nerviosas son la constituyente única. Además de la población neuronal, hay una red normocelular muy variables de las células gliales no neoplásicos

Lóbulo temporal Tumor formado por células maduras de naturaleza predominantemente neuronal y algunas de naturaleza glial, que muestra una gran potencialidad de crecimiento. Representa un 1% de todos los tumores cerebrales.

Tumor neuroepitelial disembrioplásico

-Macro: Atrofia del cráneo suprayacente si es de mucho tiempo.-Micro: Múltiples nódulos intracorticales delimitados de cél redondas pequeñas dispuestas en columnas alrededor de núcleos centrales de prolongaciones. Fondo mixoide de “elemento glioneuronal específico”. Las neuronas flotantes bien diferenciadas en zonas de líquido rico en mucopolisacáridos del fondo mixoide. Las neuronas más grandes y las células redondas pequeñas expresan marcadores neuronales. Puede haber displasia cortical focal y Astrocitoma de bajo grado alrededor de los nódulos. Si tiene elemento específico y componente glial: lesiones complejas.

Lóbulo temporal superficial.

Es raroNiñosAl resecar el tumor paran las crisis comiciales.

Neurocitoma central

-Micro: núcleos uniformes, redondeados, uniformemente espaciados, islotes de neuropilo. (Parece un oligodendroglioma, pero por la IHQ sé que son neuronas)

Sistema ventricular, más frec en los laterales o 3er ventrículo.

Bajo grado

Tumores embrionarios (mal diferenciados): Tumor neuroectodérmico primitivo

Tipo Subtipo Morfología Localización Pronóstico y prevalenciaMeduloblastoma(PNET del cerebelo)

Desmoplásico:Se caracteriza por áreas de respuesta estromal, con depósitos de colágeno y reticulina y nódulos de células que forman islotes pálidos, que tienen más neuropilo y más marcadores neuronales.

-Macro: bien circunscrito, friable, gris. Se extiende hacia la superficie de las láminas cerebelosas y afecta la leptomeninges.-Micro: Muy celular, láminas de células anaplásicas. Son cél pequeñas, con poco citoplasma, núcleos hipercromáticos alargados o en media luna.En los bordes del tumor, las células forman cadenas lineales que infiltran a través de la corteza cerebelosa y pasan al espacio subaracnoideo.Mitosis abundantes (Ki-67 +). Muy indiferenciado, pero puede expresar marcadores neuronales y gliales.

Cerebelo exclusivamente.En niños, más en la línea media; en adultos en los hemisferios laterales.

Niños (20% de los tumores encefálicos).Muy maligno pero radiosensible.Puede causar hidrocefalia por obstrucción del flujo del LCR.

Frecuente diseminación por LCR: aparecen masas nodulares en cualquier lugar del SNC (metástasis en gotas)

Neuroblastoma rosetas de Homer Wright hemisferios cerebrales

Raros, en niños.Agresivo y de mal pronóstico

PNET supratentoriales del SNC

-Micro: Muy similar al meduloblastoma, pero menos diferenciados. hemisferios cerebrales

Tumor teratoide/rabdoide atípico

-Macro: en general, grandes masas de consistencia blanda, se diseminan a lo largo de la superficie del encéfalo.-Micro: parece rabdomiosarcoma. Islotes de cél con citoplasma eosinófilo, límites celulares definidos y núcleos excéntricos. Si son más pequeñas, parece una célula de rabdomiosarcoma. Están mezclados con células con otros patrones histológicos (mesenquimatosos, epiteliales). Hay mucha mitosis.IHQ: antígeno de membrana epitelial y vimentina + para filamentos intermedios del citoplasma.Actina (músc liso) +, queratinas +.Desmina y mioglobina -

Fosa posterior y compartimentos supratentoriales

Niños pequeñosSon tumores muy agresivos.

Tumores de la región pineal

Tipo Morfología Localización Pronóstico y prevalenciaPineacitoma -Micro: bien diferenciados. Áreas de neuropilo, cél

redondas con núcleos redondos pequeños, sin mitosis ni necrosis.

Pineocitos de la glándula pineal Bajo gradoAdultosEn general, con mutación de RB en la línea germinal.

Pineoblastoma(PNET de la glándula pineal)

-Micro: Poca diferenciación neuronal, cél pequeñas densamente agrupadas, necrosis, figuras mitóticas.

Alto gradoNiñosSe disemina por LCR

Gliomas Son difíciles de distinguir de la reacción glial a los quistes no neoplásicos.

Tumores germinales

Tipo Subtipo Morfología Localización Pronóstico y prevalenciaTumores encefálicos primarios de células germinales

(similar a la que se usa para el testículo)Germinoma

IHQ: a-feto proteína +,b-hGC +

A lo largo de la línea media, más frec en la región pineal (más en hombres) y supraselar.

Baja frecuencia en europeos, alta en japoneses.En jóvenes, el 90% antes de los 20 años.Debe excluirse que no es metástasis desde las gónadas

Carcinoma embrionarioCoriocarcinomaTeratoma Es el más frecuenteTumor mixto de células germinales

Tumores de meninges

Tipo Subtipo Morfología Localización Pronóstico y prevalencia

Meningioma (según patrón histológico)

-Macro: masas redondeadas unidas a la duramadre, comprimen el encéfalo subyacente. Se separan fácilmente. Pueden extenderse al hueso suprayacente. En gral está encapsulado con tej fibroso fino. Puede tener aspecto turgente o polipoide; o crecer como una placa que se extiende a lo largo de la superficie de la duramadre (el hueso suprayacente se hace hiperostótico). La masa es de consistencia variable, firme y fibrosa o finamente arenosa, o tener cuerpos de psamoma calcificados. No se ve necrosis o hemorragia extensa.-Micro: Frecuentemente degeneración xantomatosa, metaplasia (ósea), pleomorfismo nuclear moderado.IHQ: antígeno epitelial de membrana+

En cualq lugar de la superficie externa del encéfalo, provienen de las células meningoteliales de la aracnoides o de las cél aracnoideas estromales del Px coroideo en el sistema ventricular.

En gral benignos, con poco riesgo de recurrencia o crecimiento agresivo (grado 1/4)Factor de riesgo: radioterapia previa.

Sincitial (meningotelial)

Racimos de cél arremolinados que se disponen en grupos densos sin membranas celulares visibles

fibroblástico Cél alargadas y abundante depósito de colágeno entre ellasTransicional (mixoide)

comparte características del tipo sincitial y fibroblástico

Psamomatoso Cuerpos de psamoma, por calcificación de los nidos sincitiales de las células meningoteliales

Secretor Con gotitas intracitoplasmáticas PAS + y luces intracelulares por microscopio eléctrico.IHQ: Queratina+, CEA+

Microquístico aspecto esponjoso laxoMeningioma atípico

De células claras -Micro: Índice mitótico de 4 o más mitosis por 10 campos de gran aumento, o al menos 3 características atípicas (aumento de celularidad, cél pequeñas con alta relación núcleo-citopl, nucléolos prominentes, ausencia de patrón de crec o necrosis)

Grado 2/4, más frecuente recidiva y crec local más agresivo

cordoide

Meningioma anaplásico

rabdoide Parece sarcoma de alto grado. Más de 20 mitosis por 10 campos de gran aumento.Láminas de células con citoplasma eosinófilo hialino con filamentos intermedios.

Grado ¾, muy agresivo.

papilar Células pleomórficas dispuestas alrededor de eje fibrovasculares

Otros tumores parenquimatosos

Tipo Morfología Pronóstico y prevalenciaLinfoma primario del SNC

-Macro: en gral multifocal, afecta sustancia gris, blanca y corteza. Disemina periventricularmente. Relativamente bien definidos., pero peor que las metástasis. Necrosis central frecuente.-Micro: Las cél infiltran el parénquima y se acumulan alrededor de los vasos sanguíneos.Tinción reituculina da patrón en anillo (cél infiltrantes separadas por un material que tiñe con plata)IHQ: marcadores para linfocitos B, BCL-6

1% de los tumores intracraneales, 2% de los extraganglionares.Es la neoplasia más frecuente en inmunodeprimidos (asociado a VEB). En no inmunodep, aparece dps de los 60 años.Son agresivosEs raro que disemine fuera del SNCLa mayoría son de Linfocitos B.

Metástasis -Macro: masas bien definidas (exp melanoma), a menudo en la unión de la sust gris y sust blanca; generalmente rodeadas por una zona de edema.-Micro: Necrosis central, gliosis reactiva.

Frec en hospitalizadosAfecta el parénquima o las meninges (ca. Pulmón y mama).80% proviene de:- pulmón- mama- piel (melanoma)- riñón- aparato digestivo

Tumores de la vaina del nervio periférico:

Tipo Subtipo Morfología Localización Pronóstico y prevalencia

Schwannoma -Macro: masas encapsuladas bien circunscritas, unidas al nervio, pero pueden separarse de él. Son grises, firmes y pueden tener áreas quísticas y xantomatosas.-Micro: dos patrones:Antoni A: cél alargadas con prolongaciones citoplasmáticas están dispuestas en fascículos en áreas de moderada a elevada celularidad y matriz estromal escasa. Cuerpos de Verocay (zonas sin núcleos de prolongaciones que están entre las regiones de empalizada nuclear)Antoni B: menos celularidad, red laxa de células, microquistes, estroma mixoide. Las cél son alargadas y los núcleos ovalados regulares.La lesión desplaza al nervio de origen a medida que crece, por los que los axones quedan excluidos del tumor, aunque pueden quedar atrapados en su cápsula.Pueden haber cambios degenerativos, pleomorfismo nuclear, cambios xantomatosos, hialinización vascularIHQ: S-100

Cél de SchwannEn la bóveda craneal, la mayoría aparecen en el ángulo pontocerebeloso unidos a la rama vestibular del VIII par.Afectan más los nervios sensitivos de cualquier lugar de la duramadre.Si son extradurales, están asociados a los grandes troncos nerviosos sensitivo-motores.

Son tumores benignos.Son componentes de la NF 2.

Neurofibroma Cutáneo -Macro: Nódulos cutáneos hiperpigmentados, pueden hacerse grandes y pediculados. Bien delimitado pero no capsulado. No son invasivos.-Micro: Cél fusiformes, no invasivos. Estroma muy colagenizado, poco material mixoide.

En dermis y grasa subcutánea. Bajo riesgo de malignización.

Neurofibromas múltiples o plexiformes: confirma Dx de NF1.Solitario -Macro: masa única bien delimitadas

-Micro: = que el cutáneoen el nvo periférico

Plexiforme Suelen ser múltiples, no se pueden separar del nervio. Los nervios están expandidos en forma irregular. Los extremos proximal y distal pueden estar mal definidos y tener digitaciones que se meten entre las fibras nerviosas.Micro: Fondo mixoide laxo poco celular. Hay varios tipos celulares: cél de Schwann con núcleos alargados típicos y extensiones de citoplasma rosa, cél fibroblásticas multipolares, salpicado de cél inflamatorias, mastocitos. A menudo hay áreas de haces de colágeno “puré de zanahorias”. Pueden demostrarse axones en el tumor (distinto del schwannoma)

Infiltra el interior de un nvo periférico, en general afecta troncos nerviosos grandes. Alto potencial de malignidad.

Tumor maligno de la vaina nerviosa periférica

-Macro: masa mal definida, infiltra a lo largo del eje del nervio, invade partes blandas adyacentes.-Micro: patrones muy variables: puede parecer fibrosarcoma o sarcoma pleomórfico, áreas con cél parecidas a cél de Schwann. Mitosis frecuentes, necrosis y anaplasia nuclear.Pueden mezclarse muchos patrones histológicos divergentes: epitelial, rabdomioblástico (tumor tritón), cartílago, hueso.IHQ: algunos son S-100 +Schwannoma epiteliode: variantes agresivas nidos de cél con límites celulares visibles. S-100+, queratina -

Nervios medianos a grandes. Muy agresivos, alta recidiva y metástasis.50% esporádicos y 50% asociados a NF 1, por transformación de un neurofibroma plexiforme o tras radioterapia.