TUMORES SECUNDARIOS (METÁSTASIS) DEL SNC

ANITA DÍAZ SÁNCHEZ

Consideraciones generales

• INCIDENCIA – Lesiones intracraneanas > 3-8/100.000 – Lesiones encefálicas > 4-11/100.000. – Alrededor del 22% de estos enfermos con cáncer,

tienen en la autopsia metástasis y 2/3 de estas son intracerebrales (Posner, 1978).

CÁNCERES QUE DAN CON MAS FRECUENCIA METÁSTASIS

• CÁNCER DEL PULMÓN EN EL HOMBRE (50%) • CÁNCER DE LA MAMA EN LA MUJER (15%),• MELANOMA MALIGN (10,5%)• 11% de metástasis de carcinoma primario

desconocido.• POCO COMUNES: TUMORES QUE AFECTAN AL

ENCÉFALO POR EXTENSIÓN DIRECTA DE OTRAS METÁSTASIS DE LA LEPTO O PAQUIMENINGE.

• Las metástasis encefálicas son únicas en un 50%, dobles en el 20% y múltiples en un 30%.

• Las metástasis solitarias son mas comunes en el cáncer de la mama y las múltiples en el cáncer del pulmón, melanoma maligno y de primario desconocido.

Clasificación (metástasis y evolución)

• METACRÓNICAS (7 AL 14%), • SINCRÓNICAS (80 AL 85%) • PRECOCES (5 AL 10%).

– Las metástasis encefálicas se localizan con mayor frecuencia en los hemisferios cerebrales.

– Son menos frecuentes en el cerebelo y en el tronco cerebral, en razón del menor volumen de estas estructuras.

Bross et al. (1980)

• la etapa de generalización de los cánceres se efectúa en forma escalonada a través de uno o mas “sitios claves” (pulmón, hígado, vértebras o la pelvis ósea) que a su vez diseminan la enfermedad

Clínica

A) SÍNTOMAS Y SIGNOS: 1. Cefalalgia, 2. Déficit motor (frecuente), 3. Alteraciones del lenguaje, 4. Defectos campimétricos, 5. Ataxia, 6. Letargia, 7. Confusión progresiva (deterioro del intelecto, en

particular de la memoria) y/o alteraciones de la conducta.

b) Características evolutivas.1. Gradual: insidiosa (semanas o meses), subaguda

(días o semanas).2. Aguda: con convulsiones o con un cuadro ictal

(melanoma maligno, coriocarcinoma).3. Episódica: rara, simulando episodios de una

afección vasculoencefálica.

c) Formas de presentación clínica.1. Con hipertensión endocraneana (en un apreciable número

de casos sin edema de papila) y con signos neurológicos focales.

2. Con hipertensión endocraneana y sin signos focales (metástasis múltiples pequeñas, metástasis cerebelosas).

3. Sin hipertensión endocraneana y con signos neurológicos focales.

4. Formas ictales.5. Formas leptomeníngeas (carcinomatosis) con cefalalgia,

confusión (incluso demencia) signos deficitarios multifocales y citología positiva en el LCR.

Diagnóstico

• Estudio completo: – IMÁGENES:

• Radiografía de tórax, • Cámara gamma ósea, • Mamografía, • Tac abdómino-pelviana

– LABORATORIO: • Hemograma, • Glucemia, • Azoemia, • VSG, • Hepatograma, • E. Completo de orina, • Marcadores: ace; ca153; ca125;pca.,

Pronóstico

Factores que tienen probada influencia:1. El intervalo entre el diagnóstico de la lesión

primaria y la detección de la metástasis.2. La histopatología del tumor primario.3. La localización de la metástasis y su número.4. La extensión de la enfermedad neoplásica

extracraneal.

Elementos de buen pronóstico:1. Enfermo ambulatorio (Karnofsky alto).2. Metástasis encefálica solitaria como primera o única

manifestación de diseminación a distancia.3. Tumor supratentorial.4. Tumor de hasta 2,5 cm de diámetro.5. Tumor primario curado por resección.6. Manifestación de la metástasis temporalmente alejada del

diagnóstico del tumor primario (metacrónica).7. Discreto compromiso neurológico (cefalalgia y/o

alteraciones de la personalidad).

Tratamiento

TÉCNICAS: a) La escisión de la metástasis seguida de radioterapia, b) Irradiación de la lesión (acelerador lineal), C) Radioterapia holocraneana.

• La elección de la terapia esta subordinada a dos factores fundamentales: – Condiciones de operabilidad del enfermo – Histopatología de la lesión (radiosensibilidad de la

metástasis).

Indicaciones de la cirugía

1. Metástasis solitaria en el encéfalo2. Ausencia de metástasis extracraneales, especialmente hepáticas.3. Déficit neurológico discreto, con probabilidad de recuperación 4. Buen estado general (Karnofsky alto).5. Posibilidad de supervivencia mínima de 6 meses.6. Metástasis de carcinomas radiorresistentes.7. En caso de no resecarse la metástasis el enfermo fallecería si su

lesión primaria le permitiera una supervivencia prolongada.8. Fracaso de radioterapia (cirugía de rescate).9. Deterioro neurológico agudo por hemorragia intratumoral de la

metástasis.

CARCINOMATOSIS MENÍNGEA

• Situación condicionada por una supervivencia prolongada.

• Se manifiesta en un 11%: – Cáncer de pulmón (+ fcte mujer), – Cáncer de mama, – Linfomas, melanoma y leucemias.

VÍAS DE DISEMINACIÓN A LA LEPTOMENINGE:

• HEMÁTICA, • LCR • EXTENSIÓN DIRECTA DE UNA METÁSTASIS

ADYACENTE EN EL PARÉNQUIMA ENCEFÁLICO O EN LA DURAMADRE.

Clínicaa) Debilidad en los miembros, especialmente los

inferiores con parestesias y dolor en los miembros o en el raquis.

b) Hidrocefalia (con síndrome de hipertensión endocraneana).

c) Síntomas mentales.d) Afectación de los pares craneales, particularmente

los oculomotores (diplopía), con menor frecuencia compromiso del V y VII pares.

Diagnóstico: • Demostración de las células neoplásicas en el

LCR.• Examen de LCR revela en estos casos, aumento

de las proteínas, disminución de la glucosa y pleocitosis mononuclear.

• RNM con gadolinio (ESTUDIO DE ELECCIÓN) • TAC especialmente en la carcinomatosis espinal.• Mielografía

TRATAMIENTO

A) Radioterapia

B) Quimioterapia, metotrexato intratecal por PL o ventricular con reservorio de Ommaya, 2 o 3 veces por semana.

Si existe hidrocefalia, se coloca una derivación, preferentemente con reservorio para la aplicación del metotrexato.

• COMPLICACIONES DE TERAPIA: – Meningitis química, – Encefalopatía subaguda – Leucoencefalopatía diseminada necrotizante.

• Seguimiento: por evaluación clínica, neuroimágenes y PL periódicas.

TUMORES MEDULARES

INTRARAQUÍDEOS, VERTEBRALES Y METASTÁTICOS

Recuerdo Anatómico.

Localización de la lesión!!

Pedículo

Dura

Cordón espinal

Espacio subaracnoideo

Cordón espinal

Espaciosubaracnoideo

Dura

Pedículo Pedículo

Dura

Cordón espinal

Espacio subaracnoideo

Extradural Intraduralextramedular Intramedular

MICROARQUITECTURAS PRINCIPALES DEL TEJIDO TUMORAL

1. Pseudorroseta: capa de células dispuestas radialmente alrededor de un punto virtual.

2. Roseta: capa de células dispuestas radialmente alrededor de un lumen.

3. Corona radiada: capa de células dispuestas radialmente alrededor de un vaso sanguíneo.

4. Túbulos: formaciones tubulares simples o ramificadas de tipo epitelial.

5. Asas, ovillos y bandas vasculares: formados por proliferación de pequeños vasos.

Lesiones intramedulares.

Lesiones intramedulares comunes.

-No neoplásicas: - Mielopatía compresiva ( degenerativa, traumática, tumores). - Hidrosiringomielia. - Enfermedad desmielinizante (EM, EMDA).

-Neoplásicas: -Ependimoma. -Astrocitoma.

Lesiones Intramedulares.Infrecuentes Raras

-No neoplásicas: -Isquemia aguda del cordón. -Mielitis.

- Neoplásicas: -Hemangioblastoma.

-Astrocitoma (Anaplásico/GM).

-No neoplásicas: -Lesiones vasculares (cavernomas, MAV,..) -Inflamatorias/infecciosas: (TB, sarcoidosis, enf. de Lyme,..).

- Neoplásicas:Metástasis, linfoma, lipoma, subependimoma, oligodendroglioma, ganglioma, paraganglioma.

Lesiones intradurales extramedulares

Comunes Menos frecuentes T. neurogénicos: -Schwanoma. -Neurofibroma. Meningioma. Ependimoma mixopapilar.

Aracnoiditis.

Lipoma. Quiste aracnoideo. Dermoide/epidermoide. “Drop” metástasis. MAV. Infección. Paraganglioma.

DD

Lesiones extradurales.DD

Comunes. Menos frecuentes. Hernias discales. Metástasis. Mieloma. Linfoma. Infección (espondilodiscitis).

Quistes aracnoideos. Lipomas. Tumores 1º vertebrales: -benignos. -malignos. Hematoma epidural. Lipomatosis epidural. Hematopoyesis extramedular. Angiolipomas.