TOXOPLASMA GONDII Toxoplasma gondii es un protozoo que parsita frecuentemente al hombre. Su hospedador definitivo es el gato y otros flidos, y tiene un amplio rango de hospedadores intermediarios que son cualquier animal vertebrado, entre ellos, el humano. Se encuentra ampliamente distribuido, las infecciones humanas son frecuentes pero la mayora son de tipo benigno y completamente asintomtico. Lo ms destacable en la patologa humana es la infeccin congnita y la del enfermo inmunodeprimido. Clasificacin

Reino : Protozoa Phylum : Apicomplexa Clase : Sporozoea Subclase: Coccidia Orden : Eucoccidia Suborden : Eimeriida Familia : Sarcocystidae Gnero: Toxoplasma Especie: Toxoplasma gondii (nica especie)

MORFOLOGA El Toxoplasma gondii puede encontrarse en tres formas morfolgicas diferentes segn el momento del ciclo vital en el que se encuentre. Etiologa T. gondii es un protozoo perteneciente al orden de los Coccidia. Puede presentarse bajo tres formas:o o o

Taquizotos o trofozotos. Pseudo quiste o quistes tisulares. Ooquistes. Figura 1

Los taquizotos, formas invasivas, de divisin rpida, extraepitelial, observadas en la infeccin aguda, son ovales o en forma de media luna y su tamao es de 3-4

m de ancho por 7-8 m de largo. Se pueden visualizar con la tincin de hematoxilina-eosina y mejor con las de Wright-Giemsa o inmunoperoxidasa. No permanecen mucho tiempo fuera de la clula, son parsitos intracelulares obligados y capaces de invadir (por mecanismos todava no bien conocidos) las clulas nucleadas y de sobrevivir en el interior de los macrfagos y, en general, de toda clula nucleada de cualquier mamfero. Residen en vacuolas y, al dividirse, pueden provocar la lisis celular o dar lugar a quistes tisulares. stos se forman en el interior de las clulas cuando la aparicin de anticuerpos y la inmunidad celular especfica limitan la proliferacin de los taquizotos. Los quistes son formas de resistencia, pueden llegar a alcanzar un tamao de 10-200 m y contener miles de bradizotos, forma de multiplicacin lenta. stos se tien con las tinciones de PAS, Wright-Giemsa, plata metenamina de Gomori o inmunoperoxidasa, mientras que para la pared del quiste son ms adecuadas las dos ltimas. Los quistes pueden encontrarse en cualquier rgano, pero predominan en el SNC y en el tejido muscular (corazn y msculo esqueltico estriado), donde pueden persistir en fase de latencia durante toda la vida y son capaces de reactivarse. La desecacin, la congelacin por debajo de los -20 C y el calor superior a 60 C los destruye. Los ooquistes son formas ovales de 10-12 m que se eliminan por las heces de los gatos (nicos huspedes definitivos del T. gondii) que han ingerido quistes tisulares u ooquistes esporulados. Cuando ello ocurre se liberan taquizotos, que invaden el epitelio intestinal y provocan una diseminacin hematgena (primera divisin asexuada, esquizogonia originndose merozotos); adems, existe un ciclo sexuado (los merozotos evolucionan a gametocitos) que por esporogonia origina un huevo o cigote que se elimina por las heces bajo la forma de un ooquiste no esporulado y no infectante en el comienzo, con excrecin de hasta 10 millones de ooquistes diarios por las heces durante 1-3 semanas a partir de los 15-25 das de producirse la infeccin. Si el ooquiste puede esporular en el suelo (para lo cual se requieren condiciones de humedad y una temperatura comprendida entre 4 y 37 C) persistir con capacidad infectante hasta 18 meses. En el medio ambiente los ooquistes maduran en 1 2 das y originan 2 esporoquistes en cuyo interior se forman 4 esporozoitos. La ebullicin o bien el calor seco a temperaturas superiores a los 66 C los destruye. Cuando el gato ingiere quistes tarda alrededor de 20 a 24 das en generar ooquistes, en cambio cuando ingiere pseudoquistes se vuelve infectante en 3 a 4 das. TROFOZOITO Es de forma alargada, arqueada, con un extremo puntiagudo y ncleo prominente. Tiene ribosomas, aparato de Golgi (8), mitocondrias (11), retculo endoplsmico (9), nucleolo, ADN y ARN (10). En el extremo anterior hay una pequea prominencia que pudiera ser una boca y orgnulo de fijacin denominada conoide (1). Las rhoptrias (4) son fondos de sacos que acaban en el conoide y que sirven para almacenar determinadas secreciones. Los trofozoitos se destruyen en minutos en el jugo gstrico. Tiene una proliferacin rpida que causa dao tisular y enfermedad. Es la forma del parsito que aparece en las fases agudas de la enfermedad, necesita un hbitat intracelular y puede invadir cualquier clula nucleada de los mamferos. Puede ser transmitido al hombre por va transplacentaria o mediante transfusin. QUISTE TISULAR

Es la forma latente del parsito. Se forma dentro de la clula parasitada y vara mucho en el tamao. Pueden desarrollarse en cualquier rgano pero los ms frecuentemente afectados son el cerebro y el msculo. No alteran la estructura celular y se mantienen en su interior indefinidamente. La pared del quiste se puede destruir mediante pepsina y tripsina, pero los parsitos que se liberan sobreviven a un periodo de digestin normal. Puede ser transmitido al hombre por ingestin de carne poco cocida y transplante de rganos. OOQUISTE Se forma tras el ciclo sexuado que tiene lugar en el intestino del gato. En el ~ interior contiene 8 esporozoitos, este ooquiste esporulado es infectivo. Son eliminados por heces de gato tras ingerir quistes. La manera de transmisin al hombre es la ingestin de heces de gato o productos contaminados por ellas. CICLO BIOLGICO El hospedador intermediario puede adquirir la infeccin por ingestin de quistes (carnivorismo), ingestin de ooquistes eliminados por el gato infectado, por va transpiacentaria o por contacto directo con los trofozoitos. Los hospedadores definitivos pueden infectarse mediante la ingestin de heces que contengan ooquistes maduros (fecalismo) o por ingestin de quistes tisulares que se encuentren en los tejidos de los hospedadores intermediarios. El ciclo consta de dos fases: 1. Fase exoentrica o esquizogmca: Se desarrolla en el hospedador intermediario. Tras la ingestin de quistes y la posterior liberacin de los trofozoitos (taquizoitos), estos penetran en los macrfagos del hospedador y se divide en el interior de una vacuola formando un agregado de trofozoitos llamado pseudoquiste. La forma de divisin del trofozoito se denomina endodiogenia, en la cual una clula madre da lugar a dos clulas hijas que se forman en su interior. A este se le denomina estado enteroepitelial. Cuando los pseudoquistes formados destruyen la clula, los trofozoitos pueden penetrar en otro macrfago repitiendo el proceso de divisin o pueden penetrar en clulas de otros tejidos como pueden ser msculo, SNC, ganglios linfticos,... formando verdaderos quistes tisulares mediante sucesivas multiplicaciones. Este es el estado crnico; los quistes se forman porque los bradizoitos (la forma latente) se recubren por una cpsula. 2. Fase entrica o gamognica: Slo se da cuando el hospedador definitivo ingiere los quistes. Tiene lugar en el intestino del gato. Los quistes ingeridos liberan los trofozoitos que penetrarn en la clula intestinal mediante un mecanismo activo, y se sitan en una vacuola. En este momento, pueden dividirse de forma asexuada o sexuada.

La forma asexuada (Esquizogonia) da lugar a la formacin de 8 trofozoitos unidos en forma de abanico. Esta forma de divisin se denomina endopoligenia.

La forma sexuada (Esporogonia) da lugar a la formacin de microgametos femeninos y microgametos masculinos flagelados. La unin de ambos gametos da lugar a un cigoto que se divide en dos esporoblastos, cada uno de los cuales desarrolla una pared dando lugar al ooquiste. Cada esporoquiste se divide dos veces formndose en total 8 esporozoitos dentro del ooquiste. Este ooquiste sale al exterior y a los 5 das esporula convirtindose en infeccioso.

PATOGENIA Tras la invasin local del parsito (generalmente intestinal), es fagocitado y se multiplica intracelularmeflte produciendo rotura celular e invadiendo nuevas clulas contiguas. El cese o la continuacin de la destruccin tisular depender del desarrollo de la inmunidad humoral y celular. La destruccin puede continuar en aquellos lugares del organismo donde los anticuerpos no tienen acceso como el SNC y el ojo. A consecuencia de la muerte de las clulas infectadas, se forman reas de necrosis rodeadas de linfocitos, monocitos y clulas plasmticas. Cuando estas reas necrticas aparecen en el cerebro, pueden producirse calcificaciones. Tras la fase aguda, por mediacin de la inmunidad celular y humoral, los trofozoitos se pueden enquistar en deferentes tejidos mantenindose en equilibrio con el hospedador, es decir, produciendo una forma de infeccin latente. CLNICA La ingestin de los quistes va seguida de parasitemia. En general, este proceso se produce sin manifestaciones clnicas importantes. La gravedad de esta depende del estado general y edad del paciente, y del inculo que produce la infeccin. Hay diferentes cuadros clnicos: Infeccin en el adulto inmunocompetente La manifestacin clnica ms importante son las adenopatas. Suele cursar con fiebre, cefalea, astenia, dolores musculares, rinofaringitis y exantema de duracin variable, que desaparece dejando una descamacin o zonas hipopigmentadas. Puede haber linfocitosis atpica y tambin un sndrome parecido a la mononucleosis infecciosa. Generalmente, la infeccin se resuelve de forma espontnea. En escasas ocasiones puede producirse encefalitis, miocarditis y neumonitis. Infeccin en inmunodeprimidos Se manifiesta como una complicacin grave y en muchos casos mortal. Esta infeccin se puede dar de forma aguda, por una primoinfeccin que no llega a ser controlada por el sistema inmune; en estos casos ocurre una invasin generalizada con encefalitis, neumonitis, miocarditis... lo ms normal es que el paciente fallezca. La infeccin tambin se puede producir por reactivacin de un proceso antiguo crnico, el parsito aprovecha la situacin de inmunodepresin causada por alguna otra enfermedad y procede a la invasin liberando los quistes tisulares que invadirn diferentes tejidos y rganos. La gravedad ser variable en funcin del rgano que se haya visto afectado, si hay afeccin de un rgano vital puede producir la muerte. Infeccin congnita

La transmisin de la infeccin de la madre al feto solo ocurre por va sangunea durante la parasitemia. A causa de la toxoplasmosis congnita de pueden producir: abortos o recin nacidos muertos, hidrocefalia o microcefalia, coriorretimtis, sordera, ceguera, estrabismo, retraso mental o psicomotor, convulsiones, epilepsia, anemia, hepatitis, ictericia, erupciones cutneas... Infeccin ocular La forma ocular exclusiva es una de las ms frecuentes. Se producen lesiones coriorretinianas, microftalmos, estrabismo, nistagmo, cataratas secundarias, destruccin masiva de la retina y organizacin del vtreo. Se manifiesta por visin borrosa, escotomas, dolor ocular, fotofobia y prdida de visin. EPIDEMIOLOGA La Toxoplasmosis se da en una gama amplia de mamferos tanto carnvoros como herbvoros y en peces. En el ser humano se da en todos los grupos. Esta enfermedad tiene una prevalencia del 30-40 % pudiendo llegar a ser del 70-90 % en poblaciones donde se consume carne poco cocinada. Por ejemplo, la incidencia ms alta observada (93%) es en las mujeres Parisinas que prefieren la carne cruda y poco cocinada. Al menos el 50% de sus hijos estn infectados. Los modos de infeccin en el humano son:

Transmisin por ingestin de carne poco cocinada Transmisin por contacto con gatos parasitados Transmisin por transplante de rganos Transmisin por transfusin sangunea Transmisin por leche Transmisin congnita

Las vas de infeccin son diversas: va oral (la ms importante), digestiva, respiratoria, cutnea e incluso conjuntival o vaginal. Es difcil averiguar cual ha sido la puerta de entrada del parsito ya que no se multiplica en el lugar de la inoculacin. No se sabe exactamente cuantas madres embarazadas se infectan cada ao y cual ser su evolucin a largo plazo, es decir, que consecuencias tiene la toxoplasmosis en la vida social y profesional de los nios infectados. PREVENCIN La prevencin es importante sobretodo en los pacientes inmunodeprimidos y en embarazadas. Para prevenir la infeccin por quistes histicos la carne deber ser cocinada a 60C, debern lavarse las manos tras manipular la carne o hacerlo utilizando guantes.

En cuanto a la infeccin por ooquistes, debe evitarse el contacto con gatos cuya fuente de alimentacin no est controlada, evitar el manejo de los cajones con arena de los gatos o hacerlo con guantes, tambin es interesante verter agua hirviendo sobre las heces para inactivar los ooquistes. DIAGNSTICO El diagnstico de la enfermedad suele conseguirse con la combinacin de signos, sntomas, estudio de la respuesta inmune, histopatologa y aislamiento del parsito. En la mayora de los casos, la no especfica naturaleza de los sntomas de toxoplasmosis, no permite un diagnstico fiable basndose solamente en los resultados clnicos. Tal y como indica el algoritmo para el diagnstico de toxoplasmosis, la presencia de linfoadenopatia, fiebre, retinocoroiditis y encefelopata indican la necesidad de realizar una serologa para la deteccin de los anticuerpos IgG e IgM. Si el resultado es positivo se pasa a valorar los sntomas: si se trata de una infeccin asintomtica o autolimitada no se pone tratamiento, y en caso de que se trate de una infeccin progresiva habr que tratarlo. Por lo tanto, para el diagnstico de la toxoplasmosis los mtodos serolgicos son las principales pruebas utilizadas, siendo la inmunofluorescencia indirecta y los enzimoinmunoanlisis para los anticuerpos IgG e IgM los ms importantes. Los mtodos directos resultan dificultosos y presentan limitaciones. METODOS DIRECTOS Visualizacin del parsito La demostracin del trofozoito en tejidos (cerebro, mdula sea, pulmn) o lquidos orgnicos (LCR, humor acuoso) permite establecer el diagnstico de toxoplasmosis aguda, mientras que el quiste slo supone una fase crnica de la enfermedad. La tcnica peroxidasa-antiperosidasa se ha mostrado muy especfica y tiene la ventaja de poder aplicarse a tejidos formolizados e influidos en parafina. El microscopio electrnico permite un anlisis detallado de las estructuras y la realizacin de un diagnostico diferencial. La reaccin histolgica en las formas ganglionares est caracterizada por hiperplasia folicular y agrupaciones de clulas epitelioides. Raramente se observan parsitos en los ganglios linfticos. Los quistes tisulares se suelen encontrar intactos y no acompaados de inflamacin. Son esfricos en el cerebro y alargados en el msculo. Identificacin del parsito El diagnstico de certeza puede establecerse mediante el cultivo celular o la aplicacin de una tcnica de PCR para la demostracin de DNA especfico. Las tcnicas de cultivo en el animal de experimentacin a partir de muestras de estos pacientes deberan limitarse a situaciones de especial dificultad diagnstica. Actualmente, las tcnicas de PCR permiten obviar el cultivo en la mayora de las situaciones. Este tipo de mtodos se aplica a diferentes muestras biolgicas. En el LCR se obtienen sensibilidades entre el 40 y el 50%. Existe mucha menos experiencia en otras muestras, como la biopsia cerebral, heptica, ganglionar, lavado broncoalveolar, humor acuoso y sangre. Es importante no olvidar nunca que, incluso en las mejores manos y con los mejores

reactivos, estas tcnicas de PCR no estn exentas de resultados falsamente positivos y falsamente negativos. nicamente una buena, cercana y constante comunicacin entre el clnico responsable del paciente y el microbilogo clnico, permiten dar a sta, y a la mayora de las pruebas microbiolgicas, la valoracin correcta de los resultados obtenidos. Deteccin de antgenos en fluidos corporales Son mtodos recientes, muy tiles en enfermos de sida y en recin nacidos en los que no siempre existe IgM circulante a ttulos detectables. Se han descrito dos tcnicas de ELISA: la primera permite detectar antgeno circulante en el 64% de los casos de toxoplamosis aguda y la segunda inmunocomplejos circulantes. Sin embargo, no han dado no ha dado buenos resultados en el diagnstico prenatal de toxoplasmosis congnita. Aislamiento del parsito: Se realiza inoculando las muestras en animales de laboratorio o en cultivos celulares. El ratn es el animal de eleccin; en el que puede identificarse el parsito en lquido peritoneal entre 4 y 45 das tras la inoculacin mientras que los cultivos celulares ofrecen resultados entre 1 y4 das, El aislamiento no permite diferenciar entre una infeccin aguda o crnica. LIMITACIONES DE LOS MTODOS DIRECTOS Los mtodos directos son raramente empleados debido a las limitaciones que presentan. Por un lado, Toxoplasma gondii es difcil de cultivar e incluso en casos activos su aislamiento es frecuentemente negativo. Por lo tanto un resultado negativo no descarta la enfermedad aguda. La identificacin de los quistes en cortes histolgicos y su aislamiento en animales o en cultivos de tejidos, puede no corresponder con el agente causal de la Sintomatologa, puesto que muchos individuos han estado expuestos a T. gondii y tienen el parsito en sus tejidos sin presentar sntomas. Sin embargo la presencia de trofozoitos o antgenos indica una actual infeccin aguda. METODOS INDIRECTOS Diagnstico serolgico Hasta la aparicin de las tcnicas de biologa molecular, el diagnstico etiolgico de la toxoplasmosis se ha basado, casi exclusivamente, en la deteccin de anticuerpos especficos en suero, reservndose las tcnicas de inoculacin al ratn y el cultivo celular para las infecciones graves o potencialmente peligrosas, como la infeccin aguda en la embarazada, la toxoplasmosis cerebral y la infeccin congnita. Demostracin de anticuerpos especficos Anticuerpos IgG La presencia de anticuerpos IgG implica que ha habido contacto entre el paciente y el parsito en algn momento de la vida. La infeccin aguda o relativamente reciente suele acompaarse con

ttulos elevados, pero en modo alguno se trata de un criterio diagnstico definitivo. Si existe la evidencia de una seroconversin o de un aumento significativo del ttulo de IgG entre dos muestras separadas 3-4 semanas, es diagnstica de infeccin reciente. En las embarazadas y en los pacientes con inmunodeficiencia grave, el principal valor de las IgG consiste en la discriminacin de individuos seronegativos. Anticuerpos IgM Clsicamente, su deteccin fue considerada como el marcador de la fase aguda de la enfermedad. La evidencia de que los ttulos de IgM anti-Toxoplasma pueden permanecer detectables durante muchos meses, o incluso aos, despus de producida la infeccin primaria ha cambiado sustancialmente este concepto. En este sentido, el principal valor de las IgM radica en que su ausencia prcticamente descarta la infeccin reciente. La presencia de IgM, por el contrario, implica la necesidad de proseguir el estudio de un paciente determinado. Anticuerpos IgA Considerado tambin como un marcador de fase aguda, se ha comprobado que, si bien al igual que la IgM puede tambin permanecer positivo varios meses despus de la primoinfeccin, el porcentaje de IgA residuales es mucho menor que el de las IgM. En el adulto, la cintica de la produccin de IgA especfica es prcticamente paralela a la de la IgM, aunque aparece un poco ms tarde y desaparece ms precozmente. Anticuerpos IgE Algunos estudios iniciales sugieren que las IgE antitoxoplasma aparecen pronto, al inicio de la enfermedad, y desaparecen ms rpidamente que los anticuerpos de las clases IgM e IgA. Sin embargo, esta tcnica no est comercializada y por el momento existe poca experiencia para establecer qu puede aportar al diagnstico. Avidez de los anticuerpos IgG Mtodo descrito por Hedman et al en 1989, se basa en la distinta fuerza de la unin entre antgeno y anticuerpo en la infeccin aguda y en la crnica. En las primeras fases predominan las IgG con baja avidez, mientras que en la infeccin crnica se produce la situacin contraria. En realidad, existen IgG de elevada y baja avidez siempre; lo que vara es la proporcin relativa de uno y otro tipo segn la fase de la enfermedad. Al parecer, la presencia de anticuerpos IgG de elevada avidez en proporcin superior al 30% excluye la infeccin aguda. Ms difcil es interpretar el resultado cuando las IgG son mayoritariamente de baja avidez, ya que no se reconoce con exactitud cundo cambia la avidez de los anticuerpos y porqu en determinadas situaciones, como por ejemplo el tratamiento especfico, se alarga el tiempo de las IgG de baja avidez. Parece claro que ser necesario adquirir mayor experiencia con esta tcnica para establecer el verdadero valor de la misma. Las distintas pruebas utilizan antgenos diferentes, por lo que sus resultados tambin varan. Podemos dividirlas en dos grupos: Las que utilizan como antgeno un extracto acuoso de T. gondii:

Hemaglutinacin indirecta o pasiva (HM) Aglutinacin con partculas de ltex

Microprecipitacin en agar Radioinmunoanlisis Inmunocitoadherencia Fluorescencia con antgeno soluble (FAX) Enzimoinmunoanlisis (ELISA)

Las que utilizan como antgeno la membrana del trofozoito completo:

Aglutinacin directa (MAT) Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Hemaglutinacin inmunoadherente Enzimoinmunoanalisis (ELISA)

Las pruebas serolgicas que utilizan antgenos de membrana detectan anticuerpos ms precozmente, mientras que las de antgenos citoplasmticos son de positivizacin ms tarda, siendo tiles para demostrar la evolucin en una toxoplasmosis una vez pasada la fase aguda, en la las primeras habran alcanzado ya unos ttulos estables. Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Es una de las tcnicas ms frecuentemente empleadas. Las principales ventajas que ofrece son:

Todos los reactivos estn comercialmente disponibles. Se pueden medir separadamente IgG e IgM. Esta ltima quizs la caracterstica ms importante. De todas formas este concepto se ve eclipsado en algunos pacientes con factor reumatoide circulante o anticuerpos antinucleares, causando falsos positivos. Nuevas modificaciones en el procedimiento introduciendo mtodos de separacin de columnas para separar IgG e IgM antes del test, evitan este problema.

La mayor desventaja es la necesidad de utilizar microscopio con luz ultravioleta. De todas formas est considerada una tcnica sensible, preciosa y reproducible. Hemoaglutinacin Los antgenos comerciales son estables y la prueba es de rpida y fcil realizacin. Los sueros se positivizan varias semanas despus que por ff1 o Dye-test, pero tienden a mantenerse a ttulos elevados por ms tiempo. Aglutinacin

Los ttulos obtenidos con este mtodo realizado en microplacas tienen buena correlacin con la IFI. Sin embargo, puede haber positividades con bajo titulo en enfermos no infectados. Es una de las pruebas que primero se positivizan, ya que las IgM son muy aglutinables. Enzimoinmunoanlisis (ELISA) Ofrece unos resultados similares al Dye-test e IFI. Se emplea una enzima que sustituye al marcador de fluorescena y la reaccin se lee mediante el desarrollo del en vez de con microscopio defluorescencia. Las principales ventajas de ELISA es que pueden utilizarse antgenos solubles y que tienden a ser ms sensibles que ff1 debido a que la reactividad es medida por una reaccin enzimtica multiplicativa. La mayora de los problemas asociados a la deteccin de IgM mediante ff1 se resuelven con la metodologa ELISA. Existen dos modificaciones de este procedimiento: una IgM-ELISA doble sndwich y una ELISA inversa. Ha sido demostrada una mayor sensibilidad y especificidad de estas dos tcnicas respecto a IFI. DIAGNSTICO EN INMUNOCOMPROMETIDOS La toxoplasmosis en el inmunodeprimido generalmente es consecuencia de la reactivacin endgena de una infeccin pasada. Tras la infeccin por T. gondii, el individuo queda con numerosas formas qusticas diseminadas por su organismo. Si se produce una situacin de inmunosupresin, estas formas pueden reactivarse y dar lugar a la infeccin activa. Dada la desigual incidencia de esta enfermedad, cabe diferenciar al paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de aquel cuya inmunodepresin obedece a otras causas. Toxoplasma y VIH En funcin de la seroprevalencia del parsito en el medio, se recomienda, en estos pacientes, la determinacin del estado serolgico frente al Toxoplasma. Esta determinacin debe realizarse lo antes posible respecto al momento del diagnstico de VIH, cuando es ms factible encontrar al paciente con un estado inmunitario indemne. La deteccin de un estado seronegativo para este parsito debe condicionar la adquisicin de hbitos de conducta que eviten la infeccin, as como un seguimiento serolgico peridico para detectarla. Si el paciente tiene anticuerpos antiToxoplasma, hay que instaurar una pauta de profilaxis, en funcin del estado inmunitario del paciente. Se considera imprescindible a partir de recuentos de linfocitos CD4+ inferiores a 100 clulas/mm3. Toxoplasma y otras situaciones de inmunodeficiencia Se han descrito complicaciones graves debidas T. gondii en pacientes transplantados o con enfermedades neoplsicas, especialmente linfomas. Para evitarlas, se recomienda realizar el estudio serolgico de donante y receptor. As, ningn receptor con serologa negativa debera recibir un rgano de un donante seropositivo y si esto no fuese posible, debe plantearse la administracin de pautas de profilaxis antiprotozoaria en estos pacientes. La toxoplasmosis cardiaca, que puede aparecer en el paciente transplantado de corazn, es un cuadro de muy graves consecuencias, por lo que algunos autores plantean tambin la profilaxis rutinaria en estos pacientes. La toxoplasmosis en el inmunodeprimido

En este tipo de pacientes, la localizacin ms frecuente es la cerebral, en el 98% de los casos, seguida de las formas oculares y pulmonares. La dificultad diagnstica se plantea principalmente en las primeras. Actualmente existen algoritmos basados en diferentes elementos de juicio (imagen neurorradiolgica sugestiva, estado serolgico previo, administracin de profilaxis antiToxoplasma, etc.) para facilitar el diagnstico diferencial respecto a otras dos patologas que deben tenerse en cuenta en el paciente coinfectado por el HIV, como son el linfoma cerebral y la leucoencefalopata multifocal progresiva. DIAGNSTICO EN INFECCIN OCULAR La toxoplasmosis ocular en la mayora de los casos se diagnostica por examen oftalmolgico, mediante hallazgos clnicos y resultados serolgicos. Al ser las lesiones oculares tardas o reactivaciones, especialmente las uvetis anteriores, los ttulos de anticuerpos sricos no suelen ser significativos, por lo que no permiten establecer un diagnstico de certeza. Suelen encontrarse niveles muy bajos de anticuerpos IgG y normalmente los anticuerpos IgM suelen ser negativos en las coriorretinitis unidas a una reactivacin de infeccin congnita. En la toxoplasmosis ocular la concentracin de anticuerpos es proporcionalmente ms elevada en el humor acuoso que en el suero (coeficiente de Desmonts muy elevado, superior a 8). En algunos pacientes la morfologa de las lesiones de la retina puede no servir para el diagnstico. En estos casos la deteccin de una respuesta local aumentada de anticuerpos de T.gondii en fluidos oculares, la demostracin del parsito mediante aislamiento o histopatologa o la amplificacin de DNA de T.gondii (tanto en fluido acuoso como vtreo) han sido satisfactoriamente usados para establecer el diagnstico. TOXOPLASMOSIS CONGNITA CARACTERSTICAS GENERALES La toxoplasmosis congnita se da por una transmisin vertical del parsito al feto cuando la mujer est embarazada. Esto depende de que la mujer sea o no seropositiva al quedarse embarazada: Puede ocurrir que la mujer tenga quistes tisulares en el momento del embarazo (enfermedad crnica) y por lo tanto no habr problema porque ya tiene formadas las inmunoglobulinas contra el parsito. Estas inmunoglobulinas pasarn al feto a travs de la placenta y lo defienden de una posible infeccin. En cambio, si la mujer al quedarse embarazada es seronegativa puede coger una primoinfeccin, es decir, una infeccin aguda durante el embarazo. En este caso si el parsito pasara al feto tendra graves consecuencias, puesto que el feto carece de defensas. El desarrollo del feto se afecta globalmente y el examen microscpico pone de manifiesto T.gondii en prcticamente todos los tejidos. El primer caso descrito de toxoplasmosis congnita presentaba la triada coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. Desde entonces se han descrito diferentes cuadros clnicos que puede presentar esta enfermedad, y que varan desde las formas inaparentes a las

ms variadas manifestaciones, entre las que se encuentra la triada clsica y el retraso mental. Esta variedad hace difcil establecer el diagnstico por un criterio clnico especfico. La infeccin congnita se clasifica en tres formas: Enfermedad neonatal La infeccin suele ser grave si es reconocible clnicamente en el neonato, y predominan los signos de afectacin general y del SNC. Estos enfermos, aun con tratamiento adecuado, rara vez se recuperan sin secuelas. Desmonts y Couvreur estudiaron los recin nacidos de 180 madres que sufrieron una infeccin toxoplsmica aguda durante el embarazo y describieron la frecuencia de infeccin clnica. El 72% de los nios infectados no mostraron infeccin clnicamente aparente. Los signos o sntomas ms frecuentes de los que presentan sintomatologa son los siguientes: Corirretinitis LCR anormal Anemia Convulsiones Calcificaciones intracraneales Ictericia Hidrocefalia Fiebre Esplenomegalia Linfadenopatas Hepatomegalia Microcefalia Eosinofilia Exantema Neumonitis Enfermedad del lactante La infeccin se manifiesta semanas, meses o aos ms tarde. Las secuelas suelen ser oculares y en algunos casos neurolgicas. Estas secuelas pueden recurrir o evolucionar durante la infancia, adolescencia o en la edad adulta.

Formas oculares La forma ocular exclusiva es posiblemente una de las ms frecuentes. Feidman encontr lesiones coriorretinianas en un 99% de los casos, mientras que en la toxoplasmosis adquirida la coriorretinitis es extremadamente rara. Otras lesiones menos frecuentes son microftalmos, estrabismo, nistagmo, cataratas secundarias, destruccin masiva de la retina y organizacin del vtreo. La coriorretinitis en un nio indica con gran probabilidad, si no con certeza, la existencia de una toxoplasmosis congnita cuando los sueros de la madre y el nio contienen anticuerpos especficos, aun a un ttulo bajo. El carcter bilateral de las lesiones no siempre se presenta. Las manifestaciones de la toxoplasmosis congnita son muy vanadas y pueden ir desde signos de lesin irreparable en el sistema nervioso central, hasta la infeccin benigna casi asintomtica. La gravedad y las diferentes formas de toxoplasmosis se relacionan con al mes de gestacin en el que se produce la infeccin intrauterina: Si la infeccin se produce al comienzo, en le primer trimestre, suele haber pocas infecciones pero stas son fatales: el nio puede nacer muerto o sufrir la enfermedad plenamente desarrollada. En cambio, si la infeccin se produce tardamente puede mostrar nicamente manifestaciones iniciales. Un porcentaje alto de los nios que se infectan en el ltimo trimestre son normales al nacer, pero ms tarde desarrollan una coriorretinitis. Slo el 20% son asintomticos. INCIDENCIA La incidencia de la toxoplasmosis congnita se ha estudiado en varios pases y en general no coinciden las cifras tericamente previstas con las escasas formas congnitas que se diagnostican. En Inglaterra la posibilidad de que una embarazada adquiera la toxoplasmosis se estima en 1 de cada 400 mujeres embarazadas, y la tasa de seroconversin es de 0,25%. Slo se declaran anualmente 50 casos de toxoplasmosis congnita, lo que para 500.000 nacidos vivos slo representa un riesgo de 1/10.000 embarazadas. En Holanda, en un estudio sobre 1821 embarazadas encontraron 14 nios con infeccin congnita, lo que representa un 0,76% de los nacidos vivos. En Estados Unidos la incidencia de infeccin congnita oscila de 1/1.000 a 1/8.000 nacidos vivos. DIAGNSTICO La toxoplasmosis congnita es el resultado de la afectacin del feto, como consecuencia de la infeccin materna. La posibilidad y el grado de afectacin fetal dependen, bsicamente, del perodo de la gestacin en que se produce la infeccin primaria materna. La posibilidad de contagio del feto se incrementa con la edad de la gestacin, siendo mayor durante el tercer trimestre de la misma. Por el contrario, el grado de afectacin fetal es mayor cuando la infeccin se produce en las primeras semanas del embarazo y va disminuyendo a medida que transcurre la gestacin. El diagnstico de toxoplasmosis congnita se basa en tres aspectos distintos: la sintomatologa, los datos serolgicos y la deteccin del parsito o su DNA.

Sintomatologa. La trada clsica de la toxoplasmosis congnita es la presencia de coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones cerebrales. Se observa cuando la infeccin se produce en los primeros meses de la gestacin y ocasiona graves secuelas visuales y neurolgicas en el nio. Otros sntomas menos frecuentes y especficos que pueden aparecer en el recin nacido son ictericia, hepatoesplenomegalia, trombocitopenia y pleocitosis en el LCR. Existen formas ms larvadas de afectacin retinocoroidea que pueden aparecer a partir del primer ao de vida. Serologa. Los anticuerpos maternos del tipo IgG son transferidos por la madre al feto, ya que atraviesan la barrera hematoplacentaria. En los recin nacidos no infectados, estos anticuerpos van disminuyendo progresivamente hasta desaparecer entre los 6 y los 12 meses de vida. En el recin nacido con toxoplasmosis congnita, el ttulo de anticuerpos IgG frente a T. gondii pueden aumentar progresivamente y, en cualquier caso, estos anticuerpos persisten detectables ms all de los 12 meses de vida. La proporcin de IgG de baja avidez, marcador de toxoplasmosis reciente, depender del momento en que se produjo la infeccin fetal.

El recin nacido con toxoplasmosis congnita suele producir IgM e IgA especficas frente a T. gondii que pueden detectarse durante los primeros 6 meses de vida, aunque su ttulo y evolucin dependern del perodo del embarazo en el que se produjo la infeccin, siendo posible la ausencia de este tipo de anticuerpos. Mediante tcnicas de inmunofluorescencia indirecta o enzimoinmunoanlisis es posible detectar IgM o IgA en un 75% de los recin nacidos con toxoplasmosis congnita. Otras tcnicas ms complejas, como el enzimoensayo de inmunofiltracin (ELIFA) o el inmunoblot, permiten detectar la aparicin de anticuerpos IgG, IgM o IgA en el 90% de los casos de toxoplasmosis congnita.

Deteccin del parsito o su ADN. El aislamiento de T. gondii puede intentarse en muestras de sangre, orina, LCR y tejidos del recin nacido. Las tcnicas de eleccin son la inoculacin en el ratn y el cultivo celular en fibroblastos humanos. Estas tcnicas, debido a su complejidad, slo estn al alcance de determinados laboratorios de referencia. El examen histopatolgico puede permitir la visualizacin del parsito en los tejidos fetales.

Recientemente, se ha puesto a punto tcnicas de biologa molecular, como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) con el fin que nos ocupa. Aunque la experiencia con estas tcnicas es limitada, se han aplicado con xito en muestras de sangre, orina y LCR, y pueden permitir el diagnstico de toxoplasmosis congnita en pacientes con IgM o IgA negativas. El diagnstico precoz de la toxoplasmosis congnita es esencial para iniciar cuanto antes el tratamiento de la infeccin. El tratamiento precoz y prolongado con pirimetamina ms sulfadiazina, alternadas con espiramicina, evita la progresin de la enfermedad y la aparicin de las formas tardas de la misma, y disminuye las secuelas, aunque no consigue la curacin de las malformaciones neurolgicas ya existentes en el momento de nacer. Ante un recin nacido con un diagnstico de toxoplasmosis congnita probable o segura, es necesario realizar un completo anlisis serolgico e intentar complementarlo con tcnicas de PCR o, si es posible, de aislamiento del parsito. El seguimiento serolgico debe realizarse al menos durante el primer ao de vida. Si el diagnstico de toxoplasmosis congnita es improbable, es conveniente de todas formas realizar un control clnico y serolgico peridico durante los primeros 12 meses de vida o hasta que los anticuerpos IgG especficos desaparezcan, con el fin de descartar su existencia

TOXOPLASMA Y GESTACIN La incidencia real de toxoplasmosis en nuestro medio no est establecida. Su conocimiento est dificultado por la presencia de formas subclnicas y tardas (generalmente infradiagnosticadas). Hay diversos grupos que han iniciado su estudio, con el fin de determinar si realmente es necesario el estudio serolgico de todas las gestantes o, por el contrario, sera ms eficaz la recomendacin de medidas de higiene y pautas de conducta dirigidas a la prevencin de la infeccin primaria en aqullas. A la espera de una mayor clarificacin, proponemos una pauta de actuacin basada en el control serolgico de la embarazada. El control de la toxoplasmosis en la gestante ha de tener tres objetivos:

Localizar todas las gestantes seronegativas mediante una determinacin de IgG especfica, realizada lo ms precozmente posible. La negatividad de esta determinacin indica susceptibilidad a la infeccin, por lo que la estrategia consistir en: a) instaurar unas medidas preventivas muy estrictas destinadas a evitar el contagio, y b) aconsejar un seguimiento serolgico peridico.

La seroprevalencia actual en nuestro pas en las gestantes oscila entre el 25-50%, cifra con tendencia a disminuir, al parecer debido al aumento del consumo de carne congelada, proceso que elimina los quistes viables de T. gondii. Las medidas preventivas bsicas consisten en no tener contacto con gatos, congelar la carne (20C, durante 24 h), no comer carne cruda o poco cocida, a no ser que haya sido congelada previamente, utilizar guantes en los trabajos de jardinera y lavar las frutas y verduras que vayan a ingerirse crudas. El cumplimiento de estas medidas es primordial, por su eficacia en la prevencin de la infeccin primaria. El seguimiento serolgico consistir en determinaciones de anticuerpos IgG realizadas peridicamente, cada 8-12 semanas, hasta el final del embarazo, con el fin de detectar las posibles seroconversiones. Toda seroconversin de IgG es diagnstica de infeccin aguda materna.

Detectar las gestantes seropositivas con inmunidad permanente frente al parsito. Ante la positividad de los anticuerpos IgG en el cribado, se proceder a un estudio de IgM especfica. La negatividad de sta indicar infeccin pasada, sin prcticamente riesgo de infeccin congnita, puesto que slo la infeccin primaria se ha asociado a transmisin vertical. Detectar la infeccin primaria en la gestante. La presencia de IgM e IgG positivas en una gestante plantea un problema importante y de difcil interpretacin. La persistencia de las IgM anti-Toxoplasma, durante meses o incluso aos, hace que esta determinacin sea til tan slo como cribado, para localizar las posibles infecciones agudas, pero la invalida para confirmar el diagnstico. Una situacin similar ocurre con las IgA especficas, que parecan aportar una ayuda en este tipo de infecciones, pero que siguen una cintica paralela a las IgM. En estos casos es obligada la cuantificacin de las IgG en una segunda muestra de suero tomada a las 3-4 semanas de la primera. Un aumento significativo del ttulo de anticuerpos IgG entre las dos muestras procesadas en paralelo, es diagnstico de certeza de infeccin aguda. Este incremento slo se observar en aquellas gestantes en las que el control se haya realizado en la fase inicial de la infeccin, situacin poco frecuente, por lo que la no elevacin del ttulo de IgG no puede descartar la infeccin durante ese embarazo.

Otra tcnica que puede tener utilidad para catalogar una infeccin aguda es el estudio de la avidez de las IgG. Algunos estudios demuestran que durante las 20 primeras semanas despus de la infeccin, predominan las IgG de baja avidez, por lo que se han de interpretar como altamente sugestivo de infeccin aguda, mientras que el predominio de las IgG de elevada avidez, sera indicativo de infeccin pasada, con las limitaciones antes comentadas. Las medidas a tomar pueden resumirse en los puntos siguientes:

Instauracin de tratamiento con espiramicina, lo antes posible, para disminuir el riego de transmisin vertical. Control ecogrfico para valorar las lesiones compatibles con una infeccin por Toxoplasma (calcificaciones cerebrales e hidrocefalia.) Estudiar la presencia del parsito en muestras fetales (sangre fetal y lquido amnitico.)

Tericamente, tanto una como otra muestra son adecuadas para el diagnstico de la infeccin congnita, pero es aconsejable el estudio del lquido amnitico, dada la menor morbilidad de la amniocentesis con respecto a la funculocentesis, y a la dificultad tcnica de realizar esta ltima antes de las 18 semanas. Adems, el estudio de la sangre fetal puede dar falsos negativos, tanto en el aislamiento del parsito (la parasitemia es intermitente), como en la deteccin de anticuerpos especficos, debido a la inmadurez inmunolgica del feto. Asimismo, la presencia de IgM en sangre fetal tambin puede inducir a errores, como consecuencia de una perforacin placentaria o de la contaminacin con sangre materna en el momento de la toma de la muestra. En la actualidad, las tcnicas de PCR en lquido amnitico representan un gran avance en el diagnstico de estas infecciones, con una sensibilidad del 97%, frente al 89% de los mtodos convencionales (inoculacin al ratn y cultivo celular), adems de su alta especificidad y la mayor rapidez en la obtencin de resultados.

En el caso de que se confirme la infeccin fetal se aconseja realizar tratamiento especfico con pirimetamina y sulfadiazina hasta el momento del parto.

Diagnstico neonatal El aislamiento de T.gondii es la forma definitiva de establecer el diagnstico de toxoplasmosis congnita. La placenta permite el paso de las IgG maternas al feto. Este ttulo descender al menos en 1 dilucin por cada mes que transcurra y se negativizar hacia el dcimo mes. Las IgM maternas solo pasan al feto en caso de existir grieta placentaria (1% de los casos), por lo que la presencia de IgM antitoxoplasma en un recin nacido permite establecer un diagnstico de presuncin. En caso de IgM de origen materno, sta disminuye rpidamente, y puede detectarse ya un descenso en el ttulo a los 7 o 10 das. En la infeccin toxoplsmica congnita de algunos nios ya se encuentra IgM en el nacimiento, mientras que en otros, especialmente en las formas subclnicas, solo se detectar algunos meses ms tarde, debido a que estas formas corresponden a infecciones producidas en los ltimos meses de embarazo. Esto determina que en las madres de esos nios se detecte IgM, pues la infeccin es muy reciente.

Desmonts y Couvreur encuentran que, en los nios no infectados, la proporcin de anticuerpos especficos respecto a la IgG total disminuye con el tiempo, a medida que el nio va sintetizando sus propias IgG, mientras que en los congnitos, la produccin se mantiene o aumenta con el paso de los meses. TRATAMIENTO Tratamiento de la toxoplasmosis aguda en la embarazada Al existir un periodo de tiempo entre la infeccin materna y la afectacin al feto, cuanto antes se establezca el diagnostico y se comience el tratamiento, ms posibilidades tiene de ser efectivo, ya que se instaura para prevenir la infeccin del feto. Se han utilizado dos esquemas de tratamiento: Dos semanas con pirimetaminay sulfadiazina alternando con tres semanas sin tratamiento hasta el parto. La pirimetamina no se utiliza durante el primer trimestre de embarazo por su posible teratogenicidad. Con este tratamiento la incidencia de toxoplasmosis congnita se redujo del 17% en el grupo control, sin tratamiento, al 5% en el que sigui el tratamiento. Espiramicina oral en ciclos de tres semanas alternando con dos semanas sin tratamiento hasta el parto. En este caso la incidencia de infeccin congnita se redujo del 61% en el grupo control, sin tratamiento, al 23% en el que sigui el tratamiento. Tratamiento de la toxoplasmosis congnita La eficacia del tratamiento en la forma congnita no se ha comprobado, ya que carece de estudios controlados. Aunque los nios sean asintomticos en el momento del nacimiento, con frecuencia sufren graves secuelas. Por ello deben ser tratados todos los casos sean o no asintomticos. Esquemas de tratamiento: 1. Pirimetamina ms sulfadiazina durante tres semanas 2. Espiramicina durante 30-45 das, 100 mg/kg/da en 2 dosis 3. Corticoides (prednisona o metilprednisolona), 1-2 mg/kg/da en 2 dosis 4. cido folnico, 5 mg/da El tratamiento se realiza durante el primer ao de vida, en el que seadministran 3 o 4 cursos de tratamiento con pinmetamina ms sulfadiazina y cido folnico de tres semanas de duracin, separados por tratamientos de 30-45 das de espiramicina. Si existe proceso inflamatorio (conorretinitis, infeccin generalizada, protenas elevadas en LCR, ictericia) se aaden adems corticoides. En los casos en los que el diagnstico serolgico en el nio no se ha establecido an, pero s la infeccin materna, se realiza un curso inicial de pinmetamina y sulfadiazina de tres semanas seguido de espiramicina, esperando la confirmacin serolgica de la infeccin.

Cuando el paciente es un nio nacido de una madre de elevada IgG antitoxoplasma pero la fecha de infeccin materna no se ha detenninado, se realiza un curso inicial de tratamiento con espiramicina hasta que se establezca el diagnstico definitivo en el nio. PRONSTICO La mortalidad de la toxoplasmosis congnita actualmente se halla en el 12% de los casos. Un alto porcentaje de supervivientes muestran secuelas graves relacionadas con el SNC:

85% retardo mental 80% convulsiones 58-75% espaticidad y parlisis 42-68% disminucin grave de la vista Hidrocefalia o microcefalia

44% de los que tuvieron enfermedad neurolgica 6% de los que tuvieron infeccin generalizada

Sordera (pequeo porcentaje)

PREVENCIN Las infecciones humanas con Toxoplasma, pueden proceder bien del consumo o de la manipulacin de carne infectada, o por el contacto con heces de gato del suelo o de la caja del serrn. La carne debe calentarse hasta 66C antes de su consumo y tras la manipulacin de la carne cruda deben lavarse las manos con agua y jabn. Los gatos que viven en casas, o los que reciben alimentos secos enlatados o hervidos, es improbable que se infecten, mientras que aquellos que pueden cazar y se alimentan con carne cruda estn expuestos a la infeccin. Las cajas de serrn de los gatos deben limpiarse a diario, tirando las heces por el retrete y desinfectando la caja con agua hirviendo. Las mujeres embarazadas, a menos que tengan la certeza de haber pasado la toxoplasmosis, deben evitar el contacto con gatos cuya fuente de alimentacin no este controlada, y no deben vaciar las cajas de serrn. Para limpiar las cajas y para trabajar en suelo que pueda estar contaminado con heces de gato, deben llevarse guantes desechables. Las cajas de arena para que jueguen los nios deben estar al abrigo de los gatos. Figura 2 Figura3 Figura 1 Figura 4 Figura 5

Ooquiste Figura 6