toxocariasis
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INTRODUCCION
A la mayoría de las personas les encanta tener mascotas por lo general recurren a los perros y gatos para que convivan con ellos.
Sin embargo, es importante saber que los animales pueden ser portadores de muchas enfermedades y que además, a muchos niños y personas con alergias y otras enfermedades como asma, es mejor mantenerlos lejos de ellos.
Una de las enfermedades que afecta principalmente a niños y niñas y que es ocasionada por perros y gatos es la toxocarisis. Enfermedad infecciosa que es ocasionada por larvas de parásitos (nematodos), de las cuales las más comunes son el Toxocara Canis, Toxocara catis, Toxocara leonina y Baylisascaris procyionis.
Estos parásitos que se reproducen en grandes cantidades ya que las hembras ponen hasta 200 mil huevos diarios, habitan y se desarrollan en el intestino delgado y son eliminadas por medio de las heces fecales o sea en excremento.
Cuando el hombre los ingiere por estar presentes en alimentos, agua u objetos contaminados, se desarrolla la toxocariasis, esto sucede cuando en el intestino humano las larvas abandonan los huevecillos y penetran en las paredes intestinales llegando al torrente sanguíneo.
Estos parásitos llegan a diversos órganos muchos de ellos vitales y ocasionan los síntomas. Los principales órganos afectados son el hígado, los pulmones, el sistema nervioso central, el corazón y los ojos.
Para prevenirla, es muy importante lavarse bien las manos después de estar en contacto con animales, tierra y objetos que a su vez tengan relación con los animales y evitar que los niños se lleven a la boca objetos contaminados que pueden alterar su buena salud.
TOXOCARIASIS
HISTORIA DEL DESCUBRIMIENTO
El primer caso de la infección con Toxocara cati fue divulgado en 1824, sin embargo puesto que ocurre este parásito con menos frecuencia en seres humanos (ha habido solamente 24 casos divulgados de infección con Toxocara cati desde su descubrimiento), la atención se ha centrado principalmente en la Toxocara canis.
Los del T. canis fueron identificados en perros en el siglo XVIII pero no estudiados hasta 1908, cuando G.H.F. Nutall y la C. Strickland examinaron perros en Cambridge, Inglaterra, 24 infestados con el parásito.
HC Wilder fue el primero en describir toxocariasis en el ser humano, cuando publicó un artículo en 1950 que describe granulomas ocular en pacientes que han retinoblastomas. Los casos similares fueron divulgados y la conexión entre el Toxocariasis y los perros fue establecida.
Dos años más tarde, Beaver et al. publicó la presencia de larvas de Toxocara en granulomas removida de pacientes con síntomas similares a los de los pacientes Wilder.
DEFINICIÓN
La toxocariasis es una infección endoparasitaria de nematodos producida por la diseminación de las larvas de Toxocara canis (perros) o Toxocara cati (gatos). Habitualmente parasitan el intestino delgado de los perros y de los gatos.
Estos parásitos se reproducen en grandes cantidades, cuyas hembras ponen entre 150 mil y 200 mil huevos por día, los cuales son eliminados con las heces y al cabo de 2 a 3 semanas se tornan infectantes.
Los huevos presentes en las defecaciones de estos animales pueden ser ingeridos accidentalmente por los humanos, afectándose más frecuentemente los niños, y la infección puede provocar una enfermedad humana que afecta al hígado, corazón, pulmón, músculo, ojo y el cerebro
El mayor riesgo lo presentan quienes padecen “Pica” (comer cosas no comestibles como tierra). Sin embargo, la infección también puede aparecer en los adultos. Los recintos llenos de arena para los niños, donde los gatos suelen defecar, son muy peligrosos. Los huevos pueden ser transferidos directamente a la boca si un niño juega en bancos de arena contaminada o la come. Una vez tragados, los huevos maduran en el intestino. Las larvas atraviesan la pared intestinal y la sangre las disemina. Las larvas pueden seguir vivas durante varios meses, causando daño al migrar a los tejidos y al provocar inflamación alrededor de éstos.
CLASIFICACION TAXONOMICA
Reino: Animalia
Filo: Nemathelminthes
Clase: Nematoda
Subclase: Secernentea
Orden: Ascaridida
Familia: Toxocaridae
Género: Toxocara
Especie: canis, cati, leonina.
ETIOLOGÍA
1) TOXOCARA CANIS
Toxocara canis, de distribución mundial de helmintos parásitos de perros y otros cánidos. En los perros adultos, la infección suele ser asintomática. Por el contrario, la invasión masiva de T. canis puede ser fatal en los cachorros. Como anfitriones paraténicos, un número de diferentes vertebrados , incluyendo al hombre, y algunos invertebrados pueden llegar a infectarse. Los seres humanos están infectados, al igual que otros huéspedes paraténicos, por la ingestión de embrionados de T. canis huevos. La enfermedad causada por la migración de T. canis las larvas (toxocariasis ) da lugar a dos síndromes: Larva migrans visceralis y larva migrans ocularis . Debido a la transmisión de la infección de las hembras a los perritos, preventivas antihelmíntica tratamiento de los cachorros recién nacidos es muy recomendable.
MORFOLOGÍA
HUEVOS Son similares a los de Ascaris suum pero un
poco mayores de tamaño, miden 85 micras de diámetro, son subglobulosos, presentan una cubierta irregular, el protoplasma se aprecia con un aspecto granuloso y no están embrionados cuando salen a través de las heces de los cánidos infectados.
Presentan un sistema reticular superficial de cresta y nervaduras.
LARVASLas larvas de T. canis miden aproximadamente
0,4 micras de longitud por 0,015-0,021 de diámetro y son fácilmente distinguibles de las larvas de otras especies. En el medio externo siempre se encuentran en el interior de los huevos.
ADULTOS
El macho mide de 4 a 6 cm. y la hembra es mayor llegando a alcanzar de 6 a 10 cm.
En la región cervical de ambos sexos existen aletas que son mucho más largas que anchas, miden de 2 a 4 mm por 0,2 mm. El esófago alcanza alrededor de 5 mm de largo incluyendo el ventrículo, el cual mide 0,5 mm. de longitud. En la hembra la vulva se encuentra situada entre la quinta y sexta partes anteriores del cuerpo del verme.
CICLO EVOLUTIVO
EN EL PERRO
El nematodo T. canis está bien adaptado para garantizar su supervivencia y transmisión a sucesivas generaciones en sus hospedadores definitivos, que lo constituyen el perro y otros cánidos salvajes.
Los gusanos adultos viven aproximadamente 4 meses en la porción proximal del intestino delgado. Las hembras adultas producen 200 000 huevos por día. Estos huevos no son embrionados y por lo tanto no son infectivos.
Los cachorros son los principales excretores de huevos por las heces. Entre las 3 semanas de nacidos hasta los 3 meses de edad estos eliminan huevos en elevada cantidad existiendo reportes de casos donde se han encontrado 15 000 huevos por gramo de heces.
En condiciones favorables los huevos depositados en el suelo se embrionan en un período de 2 a 6 semanas. Estos huevos embrionados constituyen la forma infectante para el perro y otros hospedadores, incluido al hombre que la puede adquirir a través de sus manos, el agua contaminada y los alimentos mal lavados, tales como frutas y vegetales.
En los cachorros el ciclo evolutivo se cierra. Los huevos embrionados pasan al duodeno, eclosionan y liberan larvas de segundo estadio las cuales atraviesan la pared duodenal y alcanzan el hígado, a través del sistema porta llegan al corazón y de ahí a los pulmones, posteriormente ascienden por el tractus respiratorio ya convertidas en larvas de tercer estadio, estas son deglutidas y pasan nuevamente al intestino delgado donde sufren la cuarta y última muda que constituye el paso a la fase adulta. El macho y la hembra copulan, esta última pone huevos (no embrionados) que salen con las heces. En las infecciones severas las larvas pueden encontrarse en las heces del animal infectado. La embrionación de los huevos se inicia en el suelo en aproximadamente una a dos semanas posterior a la defecación del animal infectado. En los adultos este ciclo se cierra en muy pocos casos debido a que las larvas del segundo estadio se quedan en los tejidos.
De allí en adelante el tiempo en el cual se completa ésta, se relaciona con la temperatura ambiental; bajas temperaturas condicionan largos períodos de embrionación y viceversa. En lugares fríos el desarrollo larvario puede tomar largos períodos hasta que el cambio estacional, por ejemplo en primavera (en aquellos países con las cuatro estaciones bien delimitadas), desencadene la embrionación.
Los perros adquieren la toxocariosis de varias formas: por ingestión de huevos embrionados, infección intrauterina por el paso de larvas en segundo estadio de la placenta al feto, ingestión de segundo estadio viables en la leche materna así como de tercer estadio que están contenidas en las heces de los cachorros, estas últimas no requieren de la migración hepatopulmonar para llegar a su madurez . También debe ser considerada la ingestión de larvas de segundo estadio infectivas en los tejidos de una presa enferma en el caso de perros jíbaros y otros cánidos.
El arresto de las larvas de segundo estadio en los tejidos es un aspecto central de la infección, a menudo las larvas permanecen en los tejidos y sufren una reactivación tardía. Esta reactivación es observada mayoritariamente en las perras durante el último trimestre de la gestación que es cuando las larvas se movilizan, atraviesan la placenta e infectan a los fetos.
La migración de las larvas de segundo estadio puede ser estimulada por la hormona peptídica prolactina en ratas y en las perras gestantes el pico máximo de esta hormona ocurre en el último trimestre del embarazo lo que justificaría la alta frecuencia de la infección transuterina de los cachorros.
EN EL HOMBRE
En el hombre después de la ingestión de huevos embrionados, estos pasan al duodeno y por vía sanguínea y linfática las larvas de segundo estadio emprenden la migración hística, los órganos más afectados son el hígado, los pulmones, el cerebro y los ojos.
En el estudio de la biología de la toxocariosis humana se ha tratado de esclarecer la entrada de las larvas de segundo estadio dentro del ojo humano. La entrada al ojo a través de la córnea o esclerótida anterior requiere que la larva arribe a estos puntos. Desde el exterior del cuerpo es poco probable que la larva arribe a la parte anterior del ojo, esto pudiera ocurrir a través de la saliva o gotas de expectoración procedentes de animales infectados o desde las manos contaminadas lo cual es difícil, la realidad es que las lesiones no afectan usualmente a la parte anterior del ojo lo que hace improbable que la infección ocurra por esta vía. La infección interna del ojo es la más probable. La larva tiene la habilidad de atravesar la pared de los vasos cuando estos se hacen demasiado angostos; horadando o a través de la circulación izquierda o derecha es que las larvas alcanzan las partes del cuerpo. Existen evidencias histológicas de que es más probable que las larvas de Toxocara alcancen el ojo viajando por vía sanguínea, el mayor abastecimiento de sangre del ojo llega por su parte posterior y es en esta donde son más frecuentes las lesiones oculares.
2) TOXOCARA CATIS
Estos viven en la fase adulta en el intestino delgado del gato, y tienen una longitud emprendida entre los 4 y los 18 cm., los primeros, y de 2 a 10 cm, los segundos.
CICLO EVOLUTIVO
EN EL GATO
Los machos y hembras presentes en el intestino del gato, miden de 5 a 18 cm. Las hembras ponen los huevos, que son eliminados con las heces. Estos huevos en ambiente externo maduran, transformándose en larvas infectantes.
Éstas, si son ingeridas por el gato, se liberan de su envoltura y pasan del intestino, hígado, pulmón, tráquea, esófago, estómago y, por último, al intestino, donde, a través de algunas transformaciones, se llega a la formación de gusanos adultos, sexualmente maduros. Esto se lleva a cabo, normalmente, en gatos muy jóvenes.
Toxocara canis cumple su ciclo de vida de los perros, con los seres humanos adquirir la infección como huéspedes accidentales.
Los huevos son eliminados en las heces del hospedador definitivo Embriones y huevos se vuelven infecciosos en el medio ambiente Tras la ingestión por los perros, los huevos eclosionan y las larvas infectantes penetran la pared intestinal. En perros más jóvenes, las larvas migran a través de los pulmones, bronquios y esófago; desarrollar los gusanos adultos y deposita sus huevos en el intestino delgado.En los perros viejos, las infecciones de patentes también puede ocurrir, pero enquistamiento larval en los tejidos es más común. Enquistados etapas se reactivan en perras durante la última etapa del embarazo e infectar por la transplacentaria de los cachorros ,en cuyo intestino delgado los gusanos adultos se establezcan .Los cachorros son una fuente importante de contaminación de los huevos del medio ambiente. Toxocara canis también puede transmitirse a través de la ingestión de huéspedes paraténicos: huevos ingeridos por pequeños mamíferos (conejos) eclosionan y las larvas penetran la pared intestinal y migran hacia los distintos tejidos donde se enquistan.El ciclo de vida se completa cuando los perros se comen estos huéspedes y las larvas se desarrollan en la puesta de huevos gusanos adultos en el intestino delgado. Los seres humanos son huéspedes accidentales que se infectan al ingerir huevos infectantes en el suelo contaminado o huéspedes paraténicos infectados.Después de la ingestión, los huevos eclosionan y las larvas penetran la pared intestinal y son transportados por la circulación a una amplia variedad de tejidos (hígado, corazón, pulmones, cerebro, músculo, ojos). Mientras que las larvas no sean objeto de un mayor desarrollo en estas áreas, que pueden causar graves reacciones locales que son la base de toxocariasis.
Las dos presentaciones clínicas principales de la toxocariasis son larva migrans visceral y larva migrans ocular. Diagnóstico generalmente se realiza por serología o el hallazgo de larvas en muestras de biopsia o autopsia.
La migración, denominada somática, está determinada por la ubicación de larvas latentes de áscaris en diversos órganos del gato como músculos, hígado, riñón, cerebro. Esta circunstancia se da con mayor frecuencia en los gatos adultos.
Esto es muy importante explicar cómo en las gatas la localización larval somática está en condiciones de infestar, antes del nacimiento, al feto en el útero. Existe, efectivamente, por estímulos hormonales, un pasaje de larvas de la gata al feto.
Después del nacimiento del cachorro, la larva que se había localizado en el hígado durante la vida fetal evoluciona, pasando al pulmón, tráquea, estómago, para después dar origen al gusano adulto en el intestino del cachorro.
Una tercera posibilidad de contagio está determinada por la ingestión, por parte del cachorro, de larvas con la leche. Esto se debe al hecho de que la gata puede infestarse por vía oral durante la gestación o en la fase del parto.
La ingestión de huevos embrionados puede afectar no sólo al gato, sino también a los huéspedes no habituales, como ratones, ratas, cobayas, conejos, pollos, cerdos, ovejas, cabras, vacas e, incluso, el hombre.
Los propios animales (incluido el hombre) pueden ingerir carnes o vísceras de huéspedes no habituales, conteniendo larvas dormidas.
EN EL HOMBRE
En el caso del hombre los más propensos son los niños de 2 a 5 años que ingieren tierra de areneros que comparten con los gatos, generalmente en ciudades muy populosas, donde existe escasez de espacios verdes, donde pueden ingerir huevos larvados, también cuando son lamidos por gatos infestados o tocar a un gato cerca del ano donde puede haber huevos, de todas maneras el huevo de áscaris necesita un tiempo de maduración en el suelo (por eso hay que tener cuidado con la tierra o los areneros).
Las larvas, libradas de los huevos embrionados, realizan una migración entero-hepato-pulmonar somática, con la distribución en diversos órganos y aparatos (hígado, pulmones, musculatura, riñones) llamada larva migrans visceral y cuando afecta al ojo larva migrans ocular (grave en los niños porque puede producir una patología severa en el globo ocular).
3) TOXOCARA LEONINA
Toxascaris leonina común es un parásito nemátodo se encuentra en perros, gatos, zorros y otras especies afines de acogida. leonina Toxascaris, o T.leonina, es un es un áscaris nematodos , una distribución mundial de helmintos parásitos que se encuentra en una división de los parásitos eucariotas que, a diferencia de los parásitos externos como piojos y pulgas , viven dentro de su huésped.
La definitiva anfitriones de T.leonina incluyen cánidos (perros, zorros, etc) y felinos (gatos), mientras que los anfitriones intermedios suelen ser los roedores, como ratones o ratas . La infección se produce en el hospedador definitivo cuando el animal come un roedor infectado. Mientras que T. leonina puede afectar tanto a perros o gatos, es mucho más frecuente en los gatos.
CICLO EVOLUTIVO
El ciclo de vida de T. leonina es bastante simple. Los huevos son ingeridos y eclosionan en el intestino delgado. Los juveniles penetran la mucosa que recubre el intestino delgado. Después de un crecimiento y muda, regresan a la luz intestinal y madura. El gusano adulto hembra pone los huevos que son eliminados con las heces del perro. Los huevos se vuelven infecciosos después de 3-6 días en el ambiente. Los roedores suelen ser los huéspedes intermediarios de T. leonina. El roedor ingiere los huevos y, una vez que los huevos se desarrollan las larvas migran a través de los tejidos de los roedores. El huésped definitivo es entonces infectado con este parásito cuando se come un roedor infectado.
El huevo de la T. leonina suele ser más ovalada que redonda. El período prepatente para T. leonina es de dos a tres meses. Los gusanos adultos son por lo general 3-4 pulgadas de largo y se puede ver en las heces y el vómito del animal.
Toxascari leonina se diferencia de otros Toxocara en que las larvas no migran a través de los pulmones, sino más bien, todo el ciclo de desarrollo se produce en el intestino.
RIESGO PARA LOS SERES HUMANOS
Los seres humanos son por lo general no infectan con T. leonina, sin embargo, este parásito se ha encontrado en los seres humanos en unos pocos casos y es una causa de larva migrans visceral en los niños, aunque menos frecuentemente implicados que es Toxocara canis , el gusano redondo común la mayoría de los parásitos encontrados en los perros.
SINDROMES DE INFECCIÓN
Dos síndromes de infección generalmente reconocidos por Toxocara son:
SÍNDROME DE LARVA MIGRANS VISCERAL (SLMV)
Es causada por la migración de larvas a través de los órganos internos de los seres humanos y la reacción inflamatoria resultante. Una constelación de síntomas se desarrolla, incluyendo la fatiga, anorexia, pérdida de peso, neumonía, fiebre, tos, broncoespasmo, dolor abdominal, dolores de cabeza, erupciones cutáneas, y, ocasionalmente, convulsiones. El examen puede revelar hepatomegalia, adenopatías y / o sibilancias. En ocasiones, los derrames pleurales desarrollar. urticaria crónica se ha descrito. Los casos graves pueden conducir a la miocarditis o insuficiencia respiratoria .
Como se ha mencionado, en infecciones intensas, particularmente en niños (menores de 5 años), las larvas juveniles, que miden en promedio 450 μm x 16-20 μm de diámetro, se presentan principalmente en el hígado, donde pueden causar pocas o muchas lesiones miliares, pudiendo incluso producirse focos de necrosis.
El cuadro clínico que acompaña dicha patología incluye fiebre y síntomas respiratorios inferiores (particularmente broncoespasmo, que recuerda al asma) con eosinofilia (que puede alcanzar incluso cifras cercanas a un 70% ó mayores de 10.000 células/mm3) e hipergamablobulinemia (IgM, IgG e IgE). Macroscópicamente en el hígado se observan lesiones constituidas por granulomas que pueden ser descritas como nódulos subcapsulares blancos del tamaño de semillas de mijo, así como también se evidencia un aumento del volumen hepático. Microscópicamente los granulomas contienen un centro de eosinófilos bien empacados y macrófagos rodeados por histocitos grandes con núcleo vesicular pálido, algunas veces ordenados en forma de palisada. Ocasionalmente hay células gigantes multinucleadas atípicas. Con poca frecuencia, las larvas juveniles vivas pueden ser demostradas en granulomas recientes pero más comúnmente solo son observados sus restos. En otros órganos blancos, que pueden verse afectados por el SLMV, las lesiones observadas suelen ser similares a las producidas a nivel hepático.
El compromiso cardíaco puede producir miocarditis, en tanto el renal nefritis, y en SNC, convulsiones, síntomas neuropsiquiátricos y encefalopatías. Los estudios de neuropatología experimental realizados ya hace mas de 30 años identificaron que las larvas de T. canis se mueven activamente en el cerebro, penetrando directamente a través de los tejidos, así como también entrando y saliendo al cerebro a través de las meninges y por el espacio ventricular, pudiendo en algunos casos ser observadas por la formación de granulomas y produciendo tanto por su paso como por esto último las patologías descritas y manifestadas desde el punto de vista clínico y neurológico.
En los últimos años ha habido un notable interés en reconocer más las manifestaciones clínicas sutiles que pueden originarse como resultado de la exposición a largo plazo frente a larvas juveniles migrantes. Una forma más leve, es la llamada toxocariasis encubierta o inaparente, la cual comprende un espectro clínico que va desde una infección casi asintomática hasta la migración de larvas a órganos blanco específicos. En los pulmones, dichas migraciones larvarias pueden producir asma, al punto de que, como se ha mencionado, T. canis está siendo considerado un factor de riesgo ambiental para asma en poblaciones urbanas.
En forma similar, en el cerebro, éste parásito ha sido implicado como una de las causas de los llamados trastornos convulsivos idiopáticos, así como también de trastornos intestinales funcionales. Un estudio implicó a Toxocara como un factor contribuyente en alteraciones cutáneas de al menos dos variedades (prurigo y urticaria), en tanto que otro presentó evidencia indirecta vinculando la infección por este nematodo con una forma de artritis eosinofílica. En infecciones experimentales en roedores, se ha observado que se puede ver afectada la memoria y el comportamiento, pareciendo ser en ambos casos tiempo y dosis dependientes. Por ende es razonable especular que fenómenos
similares probablemente también ocurran en infecciones crónicas en humanos.
SÍNDROME DE LARVA MIGRANS OCULAR (SLMO) O TOXOCARIASIS OCULAR
Es causada por la migración de la larva en el segmento posterior del ojo, tiende a ocurrir en bebes, niños mayores y adultos jóvenes. Los pacientes pueden presentar disminución de la visión, ojo rojo, o leukokoria (aspecto blanco de la pupila). Los granulomas y coriorretinitis se puede observar en la retina, especialmente en la mácula. Pérdida de la visión unilateral, fibrosis de la retina, el retinoblastoma, y desprendimiento de retina ocurren. Los anticuerpos séricos de Toxocara suelen estar ausentes o presentes en títulos bajos.
En el ojo, las larvas juveniles migrantes pueden dañar la retina al formar grandes masas subretinales e induciendo reacciones granulomatosas, pudiendo conducir a la disminución de la visión. En casos severos, el granuloma es responsable de la pérdida total de la visión. En el pasado, estas manifestaciones patológicas, particularmente las coroiditis o corioretinitis, han sido en ocasiones erróneamente diagnosticadas como retinoblastomas, sobretodo porque ambas entidades (retinoblastoma y el SLMO) pueden presentar leucocoria.
Hoy en día, con la disponibilidad de técnicas inmunológicas de diagnóstico más confiables, el SLMO pocas veces es clasificado como otras entidades clínicas. La evidencia epidemiológica sugiere que la enfermedad ocular tiende a ocurrir en ausencia de compromiso sistémico y viceversa, lo cual ha conllevado a proponer que las dos manifestaciones de la infección deben ser reclasificadas como SLMO y SLMV. Es posible que existan cepas de T. canis con tropismos específicos tanto para tejidos oculares como para el hígado y otros tejidos. Por otra parte se ha postulado también que el SLMV puede reflejar las consecuencias de una respuesta inflamatoria a estímulos antigénicos repetidos de larvas migrantes a través de los órganos, en tanto que el SLMO ocurre en individuos que no se han sensibilizado previamente. El SLMO ocurre habitualmente en niños de 5 a 10 años y típicamente se presenta con compromiso unilateral de la visión, que algunas veces se acompaña de estrabismo.
Adicionalmente se puede presentar como un cuadro de leucocoria, pero la presencia de la inflamación granulomatosa puede resultar en una variedad de manifestaciones clínicas que incluyen queratitis, iridociclitis, endoftalmitis crónica, desprendimiento de retina y neuritis óptica. A nivel ocular la consecuencia más grave de la infección es la invasión de la retina, la cual conduce a la formación de granulomas, que ocurren típicamente en la periferia o en el polo posterior. Estos granulomas
perforan la retina y crean una distorsión, heteropia, o desprendimiento de la mácula. El grado de compromiso en la agudeza visual depende del área afectada, y la ceguera suele ser común. El SLMO también podría causar una endoftalmitis difusa o papilitis, lo cual puede verse seguido por el granuloma secundario. Adicionalmente a esto, al menos en una oportunidad, se ha reportado en el curso de una infección por Toxocara de larga progresión, la formación de una membrana coroidal neovascular después de presentarse previamente como una corioretinitis.
Recientemente se ha descrito que el SLMO puede ocurrir como una infección congénita. En el año 2004 se reportó un niño prematuro procedente de una unidad de cuidados intensivos neonatales de un hospital de Córdoba, Argentina, derivado para tratamiento de retinopatía del prematuro, en quien encontraron una imagen larvaria en la retina de su ojo izquierdo. Dichos hallazgos podrían estar apoyados por estudios previos que han postulado la potencial transmisión congénita de nematodos intestinales.
PATOGENIA
Las migraciones larvales (tanto en perros como en hospedadores paraténicos donde se incluye al hombre) provocan daños fundamentalmente a nivel de aquellos órganos o tejidos donde se pueden asentar. La eliminación de mudas y líquidos de mudas (según proceda) y de otras secreciones o excreciones por parte de las larvas ejercen acción antigénica que puede causar respuesta inmunopositiva y efectos anafilácticos y alérgicos. Producto de esto aparecen pequeños granulomas que contienen numerosos eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden donde los parásitos pueden reconocerse o no, estas lesiones tienen un área central necrótica e infiltrado inflamatorio mixto con numerosos eosinófilos y un número variable de neutrófilos, linfocitos, histiocitos epitelioides y células gigantes.
Además hay acción traumática y expoliatriz hematófaga e histófaga aunque se plantea que esta no es la causa de la anemia que se puede presentar. Se desarrolla acción mecánica obstructiva en el pulmón y el hígado pudiendo ser manifiesta.
Los ascaridatos de los carnívoros poseen especificidad hospedadora de edad, sus invasiones son fundamentalmente patógenas para los animales recién nacidos y los jóvenes
FISIOPATOLOGÍA
Los gusanos adultos de la especie Toxocara viven en el intestino delgado de los perros y cachorros, y van desde 4-12 cm de longitud. Casi todos los cachorros son infectados al nacimiento o poco después. Durante el verano, en condiciones de humedad, los huevos embrionados de Toxocara están en 2-5 semanas y se vuelven infectivos. Sobreviven por años en el medio ambiente y los seres humanos ingieren típicamente los huevos a través del contacto oral con las manos contaminadas. Una vez introducidas en el intestino humano, los huevos de decorticación, la liberación de las larvas. La forma larval sólo es visible bajo el microscopio, ya que es inferior a 0,5 mm de longitud y 0,02 mm de ancho. Las larvas penetran la pared intestinal y migran a través de los buques a los músculos, el hígado y pulmón y algunas veces en el ojo y el cerebro.
La severidad de la enfermedad depende no sólo del número de larvas ingeridas, sino también del grado de la reacción alérgica. Los pacientes con atopia pueden experimentar toxocariasis más graves. Las manifestaciones patológicas resultan de la inflamación causada por la respuesta inmune dirigida contra los antígenos de excreción-secreción de las larvas. Estos antígenos son liberados de su capa exterior epicutícula, que es fácilmente desprendido cuando se unen por los anticuerpos específicos. Estos antígenos son una mezcla de glicoproteínas, incluido un componente potente alergénico llamado TBA-1. La reacción inflamatoria produce células epitelioides que rodean a cada larva, y, posteriormente, una cápsula fibrosa densa invierte cada granuloma.
Aunque las manifestaciones clínicas varían en función de los órganos infectados, la característica más común es crónica eosinofilia. Otros hallazgos típicos seguir de acuerdo a los órganos afectados. Con la afectación hepática, hepatomegalia, fiebre y dolor abdominal son comunes. Con la participación de pulmón, síntomas pulmonares (por ejemplo, disnea, tos, opresión en el pecho), broncoespasmo, neumonitis intersticial, y, posiblemente, derrame pleural puede estar presente. toxocariasis ocular puede provocar disminución de la agudeza visual, uveítis , granuloma de la retina, endoftalmitis, y otras lesiones oculares que a menudo conducen a la pérdida repentina de la visión en el ojo afectado. Si el cerebro está implicado, se puede producir manifestaciones neurológicas, incluyendo convulsiones.
Debido a que la inmunoglobulina-Toxocara positivo contra la población es mucho mayor que la prevalencia de la toxocariasis clínicos, la mayoría de los pacientes se cree que la infección subclínica.
Toxocariasis debe considerar seriamente cuando el paciente tiene eosinofilia, síntomas clínicos característicos, y un resultado positivo en la prueba serológica de Toxocara.
EPIDEMIOLOGÍA
El estudio epidemiológico de la toxocariosis es complejo ya que se deben considerar tres eslabones así como su interconexión: la enfermedad en los cánidos, la contaminación ambiental y la toxocariosis humana.
En varias partes del mundo, usando el examen coprológico, se ha reportado la prevalencia de t. canis, resultando ser uno de los parásitos más usuales fundamentalmente en perros jóvenes.
Los perros pueden adquirir la enfermedad por las vías de transmisión transuterina y oral (leche materna, hospedadores paraténicos, suelo, alimentos contaminados).
Por su importancia, la prevalencia de t. canis es ampliamente estudiada en todo el mundo.La contaminación de los suelos por huevos de toxocara es un factor importante que se debe considerar en todo estudio epidemiológico sobre la toxocariosis., según varios estudios realizados en parques públicos, áreas de recreación y jardines, los rangos de contaminación pueden ser tan pequeños como 0 o 1,3 % o tan elevados como 66 o 68,3 %.
La transmisión de la toxocariosis al hombre se produce accidentalmente, la población infantil está más expuesta a adquirir esta parasitosis, en orden de importancia lo principales factores de riesgo son la geofagia y el contacto estrecho con suelos contaminados con huevos viables, consumo de alimentos contaminados con huevos larvados y el contacto con cachorros infectados. El contacto directo con perros infectados juega un papel secundario en la transmisión ya que se necesita un período de incubación extrínseca de los huevos antes de que sean infectantes.
No obstante, Wolfe y Wright, 2003 encontraron huevos de Toxocara en el 25 % de las muestras de pelo de perros examinadas, el 4,2 % de los huevos recolectados fueron embrionados y el 23,9 % estaban embrionando. La densidad máxima de huevos embrionando y embrionados fue de 180 y 20 por gramo de pelo respectivamente, muy superior a la densidad reportada en muestras de suelo, esto sugiere que los perros pueden infectar a las personas por contacto directo.
La exposición pasiva a ambientes no basta para adquirir la infección. En algunos estudios de grupos que por su ocupación se ven expuestos a riesgo, se encontró que personas que trabajaban en perreras, veterinarios y sus ayudantes no mostraron mayor positividad en las pruebas serológicas en comparación con los grupos control no expuestos al riesgo. Contrario a lo planteado anteriormente de un total de 102 trabajadores de perreras el 5,7% presentaban títulos positivos por ELISA, lo cual fue significativamente mayor que la tasa de títulos positivos encontrada en un grupo no expuesto al riesgo.
DIAGNÓSTICO
o DIAGNÓSTICO EN LOS CÁNIDOS
Es importante tener en consideración la edad de los cánidos, el brillo del pelo, el gradode dilatación del abdomen y la ocurrencia o no de vómitos después de las comidas. El diagnóstico de certeza de la toxocariosis en los cánidos se puede realizar por:
- La presencia de vermes adultos en las heces.- El diagnóstico específico mediante identificación microscópica de los huevos por examen directo o facilitándose por medio de concentración en soluciones hipertónicas, aunque su ausencia no excluye la presencia de parásitos.
Se puede hacer diagnóstico de la infección prenatal basándose en los datos que aporta la historia clínica y los que aportan los cachorros, además de que a veces se observan los parásitos en las heces.
o DIAGNÓSTICO EN EL SUELO
Se han ensayado una gran cantidad de técnicas para la identificación o cuantificación de huevos de Toxocara y de otros parásitos en muestras de suelo que se basan de forma general en la filtración y en la combinación de la sedimentación y la flotación en soluciones sobresaturadas. La recuperación de huevos de Toxocara precedentes de muestras de suelo depende de las condiciones ambientales, su textura, elección del sitio de muestreo, tipo de solución, tipo de lavado o colado, tamaño de la muestra, número de muestras. El conocimiento del grado de contaminación de la tierra nos da la medida del riesgo potencial para la transmisión de la toxocariosis. Una densidad de 2,1 huevos viables de Toxocara por cada 5 g de suelo representa un alto riesgo para la infección.
Se han aplicado técnicas moleculares para el diagnóstico de estadios o fracciones deADN de Ancylostoma caninum y T. canis presentes en el suelo, estas incluyen la extracción del ADN, su purificación y la subsiguiente reacción en cadena de la polimerasa (RCP).
o DIAGNÓSTICO EN HUMANOS
El diagnóstico etiológico certero de la toxocariasis suele ser difícil de realizar. Una historia de exposición a suelos contaminados por heces de cachorros infectados y geofagia suelen ser antecedentes epidemiológicos de importancia. En el caso del SLMV los hallazgos de laboratorio más consistentes son eosinofilia, leucocitosis y disminución de la relación albúmina/globulina. El estudio imagenológico suele ser de importancia, el cual con las técnicas de ultrasonido de alta resolución puede revelar áreas hipoecoicas en el hígado, y dado su carácter no invasivo, es preferible al uso de la biopsia hepática. La técnica serológica más utilizada actualmente es un ensayo inmunoenzimático (ELISA) que utiliza como antígeno los productos de excreción–secreción de larvas de segundo estadio (ES/L2)
que se obtienen manteniendo a las larvas en un medio de cultivo libre de proteínas. En una reciente evaluación de más de 1600 pacientes se encontró que la eosinofilia era un importante factor predictor para el diagnóstico de serología positiva para T. canis.
Existen aspectos fundamentales a tener en cuenta para el diagnóstico de la toxocariosis en humanos:
1- Características e historia del paciente.2- Signos y síntomas clínicos.3- Histopatología.4- Serología positiva.5- Eosinofilia.6- Altos niveles de IgE.
1- CARACTERÍSTICAS E HISTORIA DEL PACIENTE.
La edad del paciente indica el riesgo incrementado a padecer toxocariosis clínicamente expresada. El síndrome LMV clásico es más frecuente en niños de alrededor de 5 años de edad. La presentación clínica de la TO varía según la edad, la endoftalmitis difusa ocurre con mayor frecuencia en el grupo de edad de 2-9 años, el granuloma de la retina en el de 6-14 y la paraplanitis en el de 6-40. El sexo no es un factor importante en la frecuencia de la toxocariosis en las poblaciones humanas. El factor más relacionado con la toxocariosis clínica es la geofagia que ocurre fundamentalmente en niños menores de 5 años pero además se debe considerar el contacto directo con perros ya que en sus pelos pueden permanecer adheridos los huevos viables de Toxocara. Antiguamente se creía que las áreas rurales presentaban un mayor riesgo, actualmente se conoce que este es menor, la toxocariosis ha sido observada con mayor frecuencia en el ambiente urbano.
2- SIGNOS Y SÍNTOMAS CLÍNICOS.
Como se ha mencionado existen dos manifestaciones clínicas patentes de la toxocariasis: el SLMV y el SLMO.
El SLMV, especialmente en niños, se puede presentar con malestar general, hepatomegalia, fiebre y asma. Puede encontrarse una marcada eosinofilia o hipereosinofilia y pueden haber signos pulmonares (moteado radiológico), disfunción cardíaca, nefrosis y lesiones neurológicas (epilepsia, paresias y mielitis trasversa). Existe un incremento significativo en los niveles de globulina sérica y el contaje de eosinófilos suele elevarse de 10 a 20 x 109/L (10.000 a 20.000 células/mL).
En muchas áreas urbanas son ingeridas con la tierra contaminada en el hábito de la pica o geofagia y por ende el SLMV puede verse acompañado por signos de intoxicación por plomo (particularmente la anemia). La mayoría de los casos de SLMV no son letales, pero en otros las complicaciones pueden llevar a la muerte, por lo cual el diagnóstico y manejo de casos, particularmente severos es de vital importancia. Desafortunadamente en algunas oportunidades los casos terminan siendo diagnosticados post-mortem al encontrar las lesiones en hígado y en cerebro.
En relación con el SLMO ésta es una condición habitualmente unilateral y se presenta como un granuloma periférico o como un granuloma de polo posterior los cuales pueden estar asociados con tractos vitreoretinales unidos a ellos o al disco óptico. Con frecuencia se observan lesiones en la retina que suelen presentarse como tumores retinales sólidos a menudo en o cerca de la mácula. En estados iniciales puede sobresalir por encima del nivel de la retina simulando así un proceso neoplásico. Posteriormente cuando pasa la fase aguda la lesión permanece circunscrita a un área bien definida de degeneración de la retina. Anteriormente estas lesiones eran designadas como tuberculosas, exantemáticas o neoplásicas. Si la lesión es central la agudeza visual se reduce o la visión central puede incluso perderse. Las causas más comunes de la disminución de la visión son la vitreitis, el edema macular cistoide y el desprendimiento traccional de la retina. Otras lesiones menos frecuentes que pueden observarse a nivel ocular incluyen el estrabismo, la iridociclitis, endoftalmitis, desprendimiento de retina y glaucoma.
3- HISTOPATOLOGÍA.
En los seres humanos se cuenta con el método directo de diagnóstico que consiste en la observación directa de larvas de segundo estadio en el material histológico obtenido por biopsia. El material debe ser suficientemente grande y debe procesarse por un patólogo de experiencia pues pueden pasar inadvertidos. Esto unido al riesgo para la vida del paciente que implica en algunos casos la biopsia, constituye la desventaja del método directo en el diagnóstico de la toxocariosis humana.
La detección de los antígenos parasitarios por inmunohistoquímica puede ser de ayuda cuando no existen larvas identificables en los tejidos.
La existencia de una larva de Toxocara en un ojo enucleado asociado con daños en el ojo provee la prueba del diagnóstico. El hallazgo de cambios típicos sin pruebas histológicas es considerado como un diagnóstico de certeza imparcial. Los métodos indirectos sugieren que la infección por Toxocara puede ser responsable de una enfermedad presente en un paciente particular. Es difícil atribuir el nivel
de importancia a la histología y a la serología, no obstante ambas pueden contribuir a la descripción clínica.
4- SEROLOGÍA POSITIVA.
Poco después de los trabajos de Wilder, 1950 y Nichols, 1956 comenzaron a realizarse pruebas serológicas que indicaban la infección por Toxocara. Fueron usadas pruebas cutáneas, floculación de la bentonita, difusión en gel y otras, seguidas por la prueba de ELISA para detectar anticuerpos contra antígenos de secreción/excreción de Toxocara.
La seropositividad es el marcador más importante de las infecciones por Toxocara en humanos y rodea a todo el espectro clínico de la toxocariosis desde formas asintomáticas a formas severas. No obstante, la seropositividad no indica necesariamente la relación causal entre la infección por Toxocara y un paciente con una enfermedad en curso. La serología, mediante ELISA usando antígenos de secreción-excreción, tiene una sensibilidad del 80 % y especificidad de 90-95 % que es superior en pruebas de Inmuno-blot. Los falsos negativos son raros y ocurren solamente en infecciones muy recientes o muy viejas como es el caso de la TO. La intensidad de las pruebas serológicas es medida por densidad óptica (DO) o por niveles de dilución. Los casos con DO menor que 1,200 raramente son sintomáticos y refleja infecciones muy recientes, viejas u oculares. La DO igual a 1,800 es aceptada en la práctica como el límite entre toxocariosis sintomática y asintomática.
En el síndrome LMVc se presentan valores de DO por encima de 2,000 y pacientes con TO tienen bajos valores de DO. En los casos sospechosos de TO valores de DO por encima 0,250 ayudan a confirmar la enfermedad. En el caso de la TO el diagnóstico clínico depende del hallazgo de las lesiones apropiadas en el examen oftalmológico pero los hallazgos clínicos pueden ser variables y no necesariamente específicos. Las pruebas serológicas son de gran ayuda a los oftalmólogos.
Un ELISA para Toxocara con títulos ≥1:32 tiene una sensibilidad de 73 % y una especificidad de 95 % en el diagnóstico de la TO, reduciendo el corte del título a ≥1:80 se aumenta la sensibilidad a 90 % pero disminuye la especificidad a 91 %. La mayoría de los oftalmólogos consideran el título de ≥1:80 positivo a TO en pacientes que tienen rasgos clínicos correspondientes con el diagnóstico. La infección ocular puede incluir a una sola larva o puede ser que muchas o pocas hayan atravesado el intestino y estimulado a la respuesta humoral, debido a esto es la variación en los títulos de anticuerpos en la TO siendo entonces no estandarizable.
Si consideramos como amplia la variación que puede ocurrir en los títulos de anticuerpos con el de cursar del tiempo y la naturaleza silente de la TO en varios casos, entonces podemos desistir de contar con una relación consistente entre títulos séricos y la presencia de lesiones oculares. Un título positivo puede ser de ayuda diagnóstica pero el rango de seropositividad de la población general debe tenerse en cuenta y un título negativo no puede excluir el diagnóstico. La medición de los antígenos de secreción/excreción puede ser más útil que las pruebas de anticuerpos al estimar la duración de la enfermedad ya que provienen de las larvas activas, además, la variación de estos antígenos en el suero o en el fluido intraocular , acompañado de los datos clínicos, ayuda a la valoración del tratamiento.Se ha empleado la prueba ELISA ¨sandwich¨ mediante el uso de un anticuerpo monoclonal que reacciona con la proteína soluble de secreción/excreción de 120 kDa, esta prueba confiere ventajas como la disminución de las reacciones falso positivos.
5- EOSINOFILIA.
La eosinofilia medida en sangre periférica es proporcional a la eosinofilia hística que es la reacción local a las larvas de Toxocara a los antígenos de estas presentes en los tejidos luego o durante la migración. Los eosinófilos son el componente más abundante en el infiltrado celular o granuloma. Su papel en la liquidación de las larvas de Toxocara es menos conocido que en otras parasitosis, probablemente debido al extendido período de invasión y también al desarrollo de mecanismos de evasión específicos por las larvas de Toxocara contra el ataque eosinofílico.
La eosinofilia presente en pacientes seropositivos refleja la actividad del proceso patológico y esto juega un papel importante en decidir el tratamiento subsiguiente. Usualmente la intensidad de eosinofilia se corresponde con la intensidad de infección y también con la respuesta serológica. La eosinofilia no está presente en el 73 % de los casos de TE, tampoco en el 9 % de aquellos con el síndrome LMVi ni en el 81 % de los sospechosos de TO. En casos asintomáticos, de TE o con el síndrome de LMVi con eosinofilia, esta se encuentra comúnmente en el rango de 400-1000 eosinófilos por 109 /L y en el caso del síndrome LMVc es de 3000 por 109 /L o mayor.
6- ALTOS NIVELES DE IGE.
Los anticuerpos IgE producidos contra Toxocara están presentes en varios casos de toxocariosis en humanos (54 %) y son altamente específicos. El nivel total deIgE es proporcional al nivel de anticuerpos IgE específicos contra Toxocara. Este es más alto en pacientes sintomáticos (35 %) que en asintomáticos (24 %) y es directamente proporcional al de IgG. En
personas con signos cutáneos de alergia relacionados con Toxocara, los niveles totales de IgE altos son más frecuentes que la eosinofilia.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA TOXOCARIOSIS
EN CÁNIDOS
La sintomatología principalmente se presenta en cachorros y animales jóvenes. Se caracteriza porque pueden desarrollar tos con descargas nasales que pueden ser mortales o desaparecen después de las tres semanas. Cuando la infección es masiva prenatal hay gusanos en el intestino y estómago, alterando la digestión y provocando trastornos como vómitos acompañados de gusanos, otras veces hay diarreas de tipo mucoide con deshidratación, el abdomen se encuentra distendido y doloroso a la palpación. Los cachorros a veces sufren neumonía por aspiración de vómito que puede ser mortal.
La fase crónica en cachorros y perros de más edad es un progresivo cuadro de desnutrición a pesar de tener buena alimentación. Puede presentarse diarrea intermitente. Otras veces pueden presentarse manifestaciones nerviosas consistentes en convulsiones de duración limitada.
EN HUMANOS
La toxocariosis es probablemente la zoonosis producida por nemátodos más propagada mundialmente. En los países desarrollados el síndrome de Larva Migrans Visceral producido por Toxocara ha sido referido como la segunda causa de infección helmíntica, en los países subdesarrollados a pesar de que otras helmintiasis son altamente prevalentes, la toxocariosis humana puede ser muy frecuente.
Las formas clínicas de la toxocariosis en humanos pueden ser clasificadas como sigue:
a- Sistémica: Larva Migrans Visceral, completa o clásica (LMVc) e incompleta (LMVi).
b- Compartimentada: Toxocariosis Ocular (TO) y Neurológica (TN).c- Encubierta (TE).d- Asintomática (TA).
Mediante esta clasificación se logra un mejor entendimiento entre los rasgos clínicos observados, los mecanismos inmunopatológicos implicados, incluyendo la intensidad de la respuesta serológica, y la localización de las larvas de Toxocara. Las manifestaciones y el curso clínico están determinados por la talla del inóculo, la frecuencia de reinfecciones, la localización de las larvas de Toxocara y la respuesta del hospedador. La talla del inóculo y la frecuencia de reinfecciones no pueden ser medidas en humanos pero las infecciones son asumidas como frecuentes en ambientes altamente contaminados con huevos de Toxocara o en niños con geofagia.
La localización de la larva puede ser identificada por el examen clínico cuando está envuelto el ojo o el cerebro y por técnicas imagenológicas en el caso de granulomas hepáticos.
a. FORMA SISTÉMICA.
El síndrome LMVc incluye a la forma sistémica severa de toxocariosis caracterizada por alta eosinofilia, hepatoesplenomegalia, fiebre, hipergammaglobulinemia y compromiso pulmonar. Los casos de LMVc con condiciones clínicas severas son poco comunes y ocurren mayormente en niños pequeños.
La posible consecuencia de una prolongada y extensiva eosinofilia es la fibrosis pulmonar y la miocardiosis eosinofílica. Lo más común es el síndrome LMVi propuesto por Luzna-Lyskov, 2000; en este sólo aparecen algunos síntomas de la forma clásica como hepatomegalia y eosinofilia.
b. FORMA COMPARTIMENTADA.
Las formas compartimentadas que son la Toxocara Ocular y Toxocara Neurológica, han sido clasificadas por separado de otras formas debido a que el ojo y el cerebro son órganos donde comúnmente ocurre la migración final de las larvas de Toxocara. Existe amplia información sobre la toxocariosis ocular, esta es más observada que la toxocariosis cefálica. Sin embargo esta no es razón para creer que el cerebro es menos invadido que el ojo, la afectación del cerebro en invasiones parasitarias es asintomática frecuentemente por lo que permanece sin diagnosticar. Ha sido hipotetizado que la TO ocurre en infecciones con bajas dosis infectivas que conlleva a un insuficiente estímulo a la respuesta inmunitaria protectora. Por otro lado, en infecciones con altas dosis de larvas invasivas de Toxocara, el efecto filtrador del hígado no puede controlar toda la invasión y por tanto el número de larvas migrando para otros órganos puede ser considerable. Produciendo diversas enfermedades como: tumor sólido de retina en el polo posterior y en la periferia, masa vítrea o niebla , desprendimiento de
la retina, catarata, coriorretinitis, heterocromia del iris, microftalmo, pérdida de visión, pérdida de visión severa, dolor ocular, retina anormal, uveítis, endoftalmitis, granuloma activo de la retina y enfermedad ocular inactiva
En el cerebro las larvas de Toxocara no se encapsulan y los tractos dejados por su migración producen pequeñas áreas de necrosis e infiltrado inflamatorio mínimo.En los casos de TN sintomáticos la sintomatología varía considerablemente. En un estudio caso-control en humanos infectados con Toxocara se concluyó que la migración de las larvas en el cerebro no induce síntomas o signos neurológicos reconocibles. De cualquier modo, han sido reportados síntomas como déficit neurológico agudo, trastornos de la conducta y meningoencefalitis eosinofílica en casos humanos individuales de toxocariosis.
Conocimientos de infecciones experimentales en ratones indican que la proporción de larvas de Toxocara localizadas en el cerebro humano puede incrementarse durante el curso de la infección y la respuesta inmunológica local permanece alta por largo tiempo.
c. FORMA ENCUBIERTA.
La toxocariasis encubierta es una enfermedad leve, enfermedad febril subclínica. La TE permanece sin diagnosticar frecuentemente pero puede ocurrir comúnmente. Por definición, la toxocariosis encubierta es caracterizada por síntomas y signos no específicos no incluidos dentro de las categorías LMVc, LMVi, TO o TN. La TE parece depender en menor grado de la reacción local a las larvas de Toxocara pero son varios los órganos incluidos en la respuesta inmunopatológica del hospedador.
Los órganos predispuestos pueden diferir en los diferentes individuos y debido a esto la expresión clínica de la TE varía ampliamente. Se puede presentar compromiso pulmonar como asma, bronquitis aguda, pulmonitis, con o sin síndrome de Loeffler. Es importante señalar que no se ha encontrado asociación significativa entre la ser un síntoma incluido en la patogenia de la toxocariosis.
Los pacientes que padecen asma y presentan anticuerpos IgE e IgG contra Toxocara son considerados como casos de toxocariosis. También pueden presentarse afecciones dérmicas como urticaria y prurigo, linfadenopatía, miositis y síndrome pseudoreumático como astralgia y artritis eosinofílica y linfocítica, dolor abdominal, síndrome de irritación intestinal, vasculitis sistémica y equímosis. En pacientes con síndrome nefrótico se han detectado altos niveles de IgM específicas a Toxocara, esta relación causal es poco conocida.
d. FORMA ASINTOMÁTICA.
La infección parasitaria por T. canis en humanos es asintomática usualmente. La toxocariosis asintomática diagnosticada por serología positiva ocurre principalmente en infecciones viejas y puede o no estar acompañada de eosinofilia. Las larvas de Toxocara pueden ser reactivadas en cualquier tiempo para luego migrar.
INMUNIDAD
En el hospedador accidental, como lo es el hombre, las larvas de Toxocara spp. inducen una respuesta tanto humoral como celular. Desde el punto de vista humoral se evidencia un considerable incremento de las inmunoglobulinas IgG, IgM e IgE (las globulinas podrían estar tan elevadas que la prueba de formol gel puede ser positiva). A nivel hematológico se demuestra una notable eosinofilia periférica. Las larvas son capaces de inducir una respuesta granulomatosa que es típica de la infección. Ahora bien, en el perro la inmunidad a la reinfección se desarrolla de forma que los canes adultos expulsan pocos o ningún huevo del parásito.Las infecciones experimentales en roedores han demostrado los efectos de la infección sobre los patrones de respuesta inmunitaria en hospedadores paraténicos.
Ratones C3H/HeN infectados con formas juveniles de T. canis presentan patrones alterados en las respuestas del repertorio de citoquinas que favorecen la sobrevida del parásito. Tanto la interleuquina 12 (IL-12) como el factor de necrosis tumoral alpha (FNT-α) se han encontrado significativamente disminuidos en animales infectados en comparación con sus controles. En el caso de la IL-5 ésta se ha asociado con resistencia a Nippostrongylus braziliensis pero no tiene ningún efecto contra la larva migrante de T. canis. Recientemente algunos estudios han indicado que a nivel del SNC en modelos de roedores infectados se observa una incrementada expresión de genes de IL-5, IL-10, interferon gamma (IFN-γ) y de la óxido nítrico sintetasa inducible (ONSi), concluyendo que estas citoquinas y la ONSi tienen un importante papel en el establecimiento de T. canis en dichos tejidos y en la patología cerebral reportada durante la infección.
En términos generales se cree que la inmunidad protectora se desarrolla lentamente, si es que se desarrolla del todo. Esto es debido, primariamente, a factores que con mayor probabilidad se relacionan con la capacidad de las larvas juveniles de cambiar periódicamente su repertorio antigénico. Esto será objeto de investigación por su potencial de conocimiento en la inmunopatogenia y sus implicaciones terapéuticas.
Otro aspecto en la inmunopatogenia de la toxocariasis recientemente descrito es la relación entre la inflamación en los órganos con migración de larvas de T. canis y la matriz de metaloproteinasa-9 (MMP- 9), sugiriendo que ésta última puede asociarse con la reacción inflamatoria durante la migración temprana, y por ende podría tener utilidad como un marcador temprano de la migración de larvas de T. canis. De los estudios inicialmente realizados se
concluye que la respuesta celular frente a la infección por T. canis es fundamentalmente de tipo TH2, pareciendo estar más aumentada en pacientes con SLMO.
IMAGENOLOGIA
Desde un punto de vista imagenológico o radiológico debe mencionarse que las técnicas de imagen pueden ser últiles, como se ha introducido, en la detección y localización de lesiones granulomatosas debidas a larvas de Toxocara. En el ultrasonido abdominal es posible observar áreas hipoecóicas múltiples a nivel hepático. La TAC también permite evidenciar lesiones hepáticas producidas por el SLMV que aparecen como áreas de baja densidad. En SNC, la resonancia magnética nuclear (RMN) es capaz de evidenciar los granulomas, que aparecen como área hiperintenso en las imágenes T2, primariamente localizada cortical o subcorticalmente. A nivel pulmonar los estudios radiológicos pueden mostrar infiltrados bilaterales medios, que pueden ser migratorios, así como a nivel de la TAC nódulos múltiples, en ocasiones con halos y opacidades en las zonas periféricas del pulmón.
En el SLMO el ultrasonido ocular representa una herramienta imagenológica de gran importancia en la cual es posible observar hallazgos ecográficos como: masa periférica altamente reflectiva correspondiente al granuloma, bandas vítreoretinales así como desprendimiento traccional de la retina. Esta técnica diagnóstica es particularmente útil cuando existe vitreitis u otra opacidad que no permita realizar la fundoscopía ocular al paciente.
TRATAMIENTO Y MANEJO TERAPÉUTICO
TRATAMIENTO EN LOS HOSPEDADORES DEFINITIVOS
El tratamiento antiparasitario de los cachorros y la eliminación adecuada del material fecal canino son puntos esenciales para evitar la transmisión de la toxocariosis. Es importante la educación de la familia sobre la potencialidad zoonótica de la toxocariosis.
Desde hace tiempo se han utilizado diferentes sales de piperazina con buenos resultados contra la toxocariosis. Dosis de 200 mg/kg son efectivas 100 % contra los estadios adultos pero tiene el inconveniente de no tener acción sobre los estadios larvarios que se encuentran en los tejidos de las perras gestantes. El tetramisol en dosis de 10 mg/kg por vía oral (VO) o subcutánea (SC) es efectivo en un 99 %. Además son efectivos el fenbendazol en dosis de 7,5 mg/kg VO (contra las formas adultas) y el nitroscanato por VO en dosis de 25 mg/kg y 50 mg/kg (contra adultos y larvas).
En los últimos tiempos se ha implementado el tratamiento de la toxocariosis con varios antihelmínticos: Flubendazol , milbemicina (0,5 mg/kg), oxibendazol (15 mg/kg), pirantel (144 mg) y febantel (150 mg), los dos últimos medicamentos están incluidos en el antiparasitario Drontal Plus® (1 Tab./10 kg).
Considerando la gran importancia de la infección prenatal debe ser evaluado el tratamiento de las hembras gestantes. La aplicación de ivermectina a razón de 0,3 mg kg-1 SC en los días 0, 30 y 60 de la gestación reduce la carga parasitaria de los cachorros en un 90 % y el número de huevos expulsados al ambiente en un 99,8 %. Una dosis similar en el día 42 de la gestación reduce la carga parasitaria de los cachorros en un 71,4 % y el número de huevos que pasan al ambiente en un 97,4 %. La selamectina administrada tópicamente a las perras en la dosis mínima de 6 mg kg-1 en los días 10 y 40 antes y después del parto respectivamente, previene la transmisión transuterina y galactógena de la toxocariosis a los cachorros.
La vacunación de los humanos contra toxocariasis no está justificada ya que la incidencia de la enfermedad es baja y presenta una inmunopatología complicada. Sin embargo, la vacunación en los perros puede ser provechosa. De ser así, el objetivo principal de la inmunidad sería prevenir la infección de las perras, como las larvas son resistentes a antiparasitarios y al ataque inmune luego que están instauradas en los tejidos se prevendría entonces le infección transplacental de los cachorros. Los primeros candidatos vacunales deben ser los antígenos asociados con la superficie y las secreciones, como la Lectina Tipo C TES-32 (CTL-1) y TES-70 (CTL-4). Los antígenos de secreción/excreción de larvas de Toxocara inducen una protección significante contra la infección en ratones.
Hasta el momento solamente se han identificado a las miosinas como candidatos potenciales ya que varios fragmentos de estas son altamente antigénicos.
o DROGAS DE USO VETERINARIO
En la Tabla IV se incluyen las drogas usadas a nivel veterinario para el tratamiento de la toxocariasis en cachorros. De éstas en general, el fenbendazol es la más recomendada para el tratamiento y control de perros infectados, aunque las larvas hipobióticas en la perra son resistentes a la acción de los antihelmínticos, el tratamiento puede matarlas cuando reanudan su migración y antes de que pasen a los fetos, para lo cual se administra 50 mg/kg diarios de la droga entre el día 40 de la preñez y el día 14 del pospartum.
TRATAMIENTO Y CONTROL EN HUMANOS
El tratamiento de la toxocariasis, en general, es difícil de definir por diversas razones, relacionadas con el ciclo de vida del parásito en el hospedero y por la patología y patogenia de la infección en éste. En términos generales, muchos autores han abogado a que el tratamiento antihelmíntico específico del SLMV debería solo reservarse para pacientes con síntomas severos, persistentes o progresivos.
Actualmente se considera que el albendazol es la droga de elección. En el caso del SLMO y la toxocariasis encubierta o inaparente el tratamiento específico se considera controversial de acuerdo a diversos reportes.
Para el SLMO habitualmente está indicado el manejo quirúrgico, en ocasiones acompañado de esteroides tópicos y sistémicos, particularmente en las primeras 4 semanas de la enfermedad cuando su efecto es mayor.
Adicionalmente al albendazol se recomienda el uso alternativo de otras tres drogas, el mebendazol, la dietilcarbamazina y el tiabendazol. Como se
verá en detalle, cada una de estas tiene diversas ventajas y desventajas en cada indicación terapéutica para la toxocariasis.
Como es de esperar, dado que la toxocariasis es una enfermedad subestudiada y de poco interés para la industria farmacéutica en general, es limitada la cantidad de drogas que se ha desarrollado en los últimos 20 años con actividad contra esta helmintiasis. Aun cuando no se ha reportado resistencia del parásito a los antihelmínticos convencionalmente usados y nombrados, diversos estudios prevén la emergencia de este problema en diferentes especies de helmintos por la presión del uso de estas drogas, por lo cual se considera de gran importancia desarrollar nuevas alternativas terapéuticas efectivas, menos costosas, con menores tiempos de tratamiento y con menos efectos secundarios, ya que muchas de ellas, tales como la ivermectina, han probado una considerable actividad contra el parásito, pero tienen diversos efectos secundarios. Recientemente estudios en drogas como la nitazoxanida y la tribendimidina han indicado que las mismas podrían incluirse entre el grupo de medicamentos contra T. canis que tienen una buena actividad antiparasitaria con pocos efectos secundarios. Aun cuando en 1995 la Organización Mundial de la Salud indicó al fenbendazol entre el grupo de drogas recomendadas para el tratamiento de pacientes con toxocariasis, ninguna otra pauta o autor la ha recomendado para su uso en seres humanos, pero recientemente su efectividad al haberle incorporado en liposomas estabilizados estéricamente y co-administrado con un inmunomodulador ha sido demostrada en modelos animales.
ALBENDAZOL
Como se ha mencionado es la droga de elección en el tratamiento de la toxocariasis. Los estudios clínicos han demostrado que pacientes que reciben 5 días de tratamiento con albendazol, a una dosis oral de 10 mg/kg/día divido en dos dosis, mejoran significativamente más que pacientes recibiendo tiabendazol. Una dosis de 400 mg de albendazol por vía oral dos veces al día por 5 días es el esquema recomendado de elección.
El albendazol se recomienda en ayunas para un mejor efecto en infecciones intestinales y administrado con alimentos para las infecciones tisulares, ya que su absorción mejora significativamente, y es de las drogas benzimidazólicas menos tóxica. Los estudios indican una gran variabilidad en cuanto a la eficacia del albendazol en la toxocariasis, de 20 a 80% de eficacia de acuerdo a la serie consultada, pero es difícil evaluarla por las limitaciones diagnosticadas, ya mencionadas. Desafortunadamente los marcadores de laboratorio para el seguimiento son muy limitados, con la posible excepción de los niveles de IgE específicos anti-T. canis. La eosinofilia y los títulos de anticuerpos tienden a disminuir pero el período en el cual lo hacen es
muy variable, se combina usualmente con esteroides, particularmente para el tratamiento de las manifestaciones oculares y neurológicas. La eficacia del albendazol combinado con esteroides ha sido evaluada en pacientes inmunocompetentes con uveitis usando una dosis de 800 mg cada 12 horas en adultos y de 400 mg cada 12 horas en niños con buenos resultados.
MEBENDAZOL
Es una droga alternativa en el tratamiento de la toxocariasis. Desafortunadamente como otros benzoimidazoles, exceptuando el albendazol, tiene poca absorción y por ende su uso en infecciones extraintestinales es limitado. Se ha reportado que podría ser más exitoso su uso en la toxocariasis si se usase a una dosis de 1 gramo o por más de 21 días de tratamiento, ya que la dosis habitualmente recomendada es de 100 a 200 mg vía oral dos veces al día por 5 días o 20 a 25 mg/kg/día por 3 semanas. Dada su pobre absorción gastrointestinal se recomienda darlo con alimentos ricos en lípidos.
TIABENDAZOL
Esta droga se administra por vía oral a una dosis de 50 mg/kg divido en tres dosis por 7 a 28 días dependiendo de la tolerancia a la droga. En el SLMV, la hipereosinofilia puede persistir por meses después de la cura clínica, que se refleja en la desaparición o mejoría en la fiebre y en la hepatomegalia. Una vez alcanzado este punto, rara vez se observan recaídas o infecciones secundarias. Adicionalmente al tratamiento farmacológico, tanto con esta como con otras drogas debe tratarse de reducir la potencial reexposición a la posible fuente de infección. El tratamiento con esta droga se ha reportado como no efectivo en algunos casos descritos en la literatura de toxocariasis del SNC.
DIETILCARBAMAZINA
Hasta hace unos pocos años se consideraba la droga de elección para la toxocariasis, pero en países como Estados Unidos de América ya no es usado para esta indicación, al igual que ocurre con la ivermectina. Esta droga se administra a una dosis de 3 mg/kg, vía oral, cada 8 horas por 21 días. Estudios aleatorizados en comparación con el mebendazol se ha encontrado hasta un 70% de disminución en la severidad de los síntomas clínicos, con un 28% de efectos adversos que incluyen debilidad, mareo, nauseas, vómitos y dolor abdominal, siendo efectos dosis-dependientes. Con esta droga se observa una reacción similar a la de Mazzotti (prurito, urticaria y/o edema) hasta en un 10% de los
pacientes tratados, siendo esto sugestivo de una lisis acelerada de la larva.
IVERMECTINA
El uso de esta droga en la toxocariasis no ha sido suficientemente evaluado en ensayos clínicos controlados, aun cuando los estudios experimentales han mostrado buenos resultados.
En un estudio de 17 casos ésta droga, a una dosis de 130 a 286 μg/kg, fue capaz de reducir en 40% los síntomas clínicos de los pacientes sin disminución significativa en el contaje de eosinófilos. Por estas razones no se recomienda en la literatura su administración en la toxocariasis, especialmente en el SLMO. Deben llevarse a cabo más estudios para precisar su eficacia en esta helmintiasis. El uso a nivel veterinario de esta droga está más establecido, y se recomienda administrarla en dosis de 0,3 mg/kg diarios entre el día 40 de la preñez y el día 14 del pospartum de las perras.
TRIBENDIMIDINA
Es el nombre genérico de N,N’-bis[4’-(1- dimetil amino etilideno amino)fenil]-1,4-fenilenodimetilidino amina, la cual ha demostrado recientemente acción antihelmíntica específica contra diferentes parásitos, como Nippostrongylus braziliensis en ratas, Necator americanus en hamsters dorados, Ancylostoma caninum en perros, Syphacia mesocriceti en ratones, y T. canis en perros. En estudios en seres humanos en el tratamiento de infecciones por A. lumbricoides a una dosis oral única de 400 mg se reportó una eficacia de 83,3% en comparación con 66,7% para albendazol, si bien dicha diferencia no fue estadísticamente significativa (P=0,102). Para necatoriasis sí se reportó una significativa mayor actividad con tribendimidina versus albendazol de 86,3% contra 65% a la misma dosis (p<0,001). Aun no hay estudios clínicos aleatorizados en seres humanos con toxocariasis, pero se espera que la actividad de dicha droga sea al menos comparable sino mejor que la de albendazol.
NITAZOXANIDA
Este fármaco es un miembro de las drogas de la clase de tiazolidas, la primera de ellas, con documentada actividad principalmente contra parásitos y bacterias anaerobias. Esta ha sido usada en el tratamiento de infecciones producidas por bacterias anaerobias, virus de Hepatitis B, virus de Hepatitis C, protozoarios y helmintos, incluyendo ahora a T. canis. Adicionalmente la nitazoxanida muestra propiedades
anti-inflamatorias, por lo cual se han iniciado estudios con ella en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Los ensayos con derivados de esta droga han determinado que deben existir diversos mecanismos de acción en los organismos intracelulares y extracelulares. Por otra parte un considerable número de estudios clínicos han mostrado su excelente biodisponibilidad, su rápida acción y una incidencia de efectos secundarios similar a la de placebo.
En un estudio reciente en un modelo animal (con ratones) se demostró que la actividad anti-T. canis de la nitazoxanida era significativamente mejor para disminuir la migración de larvas a SNC en comparación con ivermectina y con albendazol (p<0,01), con una actividad global comparable con estas drogas (p>0,05).
FUENTES DE INFECCIÓN
CONTAMINACIÓN DEL SUELO
Los huevos de Toxocara y Toxocaris son muy resistentes a la adversidad del entorno, y se mantienen infectantes durante años , especialmente en suelos arcillosos y pantanosos mal drenados, y por los tanto su acumulación en el suelo y la suciedad y el riesgo que representan para el éxito de la cría de perros aumentan con el tiempo. Una explicación razonable a las intensas infecciones por toxocaras que se encuentran con frecuencia en los cachorros de sabuesos podría hallarse en la práctica habitual de encadenar a los perros casi permanentemente a sus casetas, una práctica especialmente favorable a la contaminación del suelo. Puesto que los huevos infectantes son prácticamente inmunes a cualquier medida razonable que se tome para destruirlos, más eficaz es enterrarlos abajo una losa de cemento o de asfalto. Una vez instalada la losa, y siempre y cuando no se deje que las heces se acumulen durante más de una semana, la probabilidad de que el perro enjaulado llegue a ingerir huevos infectantes de ascáridos es bastante reducida. Otra medida que se puede adoptar para descontaminar un suelo contaminado cosiste en sustituir la capa superficial por grava limpia.
ZONAS CONTAMINADAS DEL CRIADERO
Todas las superficies se deben limpiar físicamente. Las máquinas lavadoras con agua a presión como las de los túneles de lavado se coches son muy eficaces, y las unidades móviles económicas son bastantes satisfactorias. Las construcciones de madera y alambres son bastante difíciles de limpiar adecuadamente con cualquier tipo de maquinaria o
cantidad de esfuerzo. Una vez que las superficies están físicamente limpias, se pueden fregar o pulverizar con una solución de hipoclorito sódico al 1% para desprender la capa proteica externa ante los huevos de toxocaras de manera que no se puedan pegar a la superficie y el agua los arrastre. La limpieza previa es absolutamente esencial porque cualquier cantidad apreciable de materia orgánica residual neutralizaría el hipoclorito sódico y lo haría ineficaz para pelar los huevos de los arcáridos. Obsérvese que no se ha dicho nada sobre matar los huevos de toxocaras. Este tratamiento no la mata, simplemente los desprende.
LARVAS LATENTES EN LOS TEJIDOS DE LAS PERRAS Y LAS GATAS
Las larvas latentes son inmunes a los antihelmínticos, porque están metabólicamente inactivas. Cuando se reactivan estas larvas se vuelven moderadamente sensibles a unos pocos antihelmínticos, administrados con frecuencia y a altas dosis , pero todavía no existe ninguna forma fácil y barata de desprenderse de la carga de larvas somáticas.
HOSPEDADORES PARATÉNICOS
Los ratones y otros pequeños hospedadores paraténicos pueden tener un papel significativo en la epidemiología de la infección por Toxocara, especialmente por lo que respecta a los gatos predadores. Si uno diseca los ratones, campañoles, topos, musarañas y serpientes que se trae sus gato a casa probablemente encontrara largas de toxocaras enquistadas en la mayoría de ellos. En un entorno rural probablemente no se puede hacer casi nada con esta fuente de infección, excepto encerrar a gatos y a perros. Los roedores se sienten atridos por la abundancia de comida en los perros y de los gatos y no les frena la presencia de los feroces depredadores; un ratonesta dispuesto a arriesgar su vida por un bocado. Parece que existe poca información sobre la importancia de los roedores como trasmisores de acarios y otros parásitos a los perros y gatos encerrados en edificios y cercados al aire libre.
Sin embargo, considerando los hechos descriptivos aquí la inversión sobre el control de los roedores en parte se compensaría con reducción de los costes del control parasitario.
VÍAS DE TRANSMISIÓN
TRANSMISIÓN TRANSPLACENTARIA
A los 40 días de gestación las larvas hipobióticas y lactantes en los tejidos corporales de la perra adulta, se reactivan y migran hacia el útero, atravesando la placenta e invade los tejidos fetales, donde migran el hígado. Dos semanas después del nacimiento del cachorro las larvas del segundo estadio (L2) alcanzan los pulmones para luego ser deglutidas y llegar al intestino donde alcanzan su madurez sexual hacia la tercera semana de edad.
Un aspecto importante es que no todas las larvas hipobióticas se reactivan es una gestación, sino que muchas permanecen en un estado para reactivarse es gestaciones posteriores.
TRANSMISIÓN LACTOGÉNICA
Se origina de larvas que se reactivan a partir de los 40 a 42 días de gestación que migran a a las glándulas mamarias y pasan al calostro y la leche.
La infección a través de la leche se realiza desde el nacimiento hasta 5 semanas después.
TRANSMISIÓN POR HOSPEDEROS PARATÉNICOS
Un hospedero paraténico es aquel donde las formas juveniles de una parásito sobreviven, pero no se desarrollan.
Este el tipo de transmisión es causada por la acción predadora del perro, que ingiere una diversidad de hospederos paraténicos o de transporte como aves, roedores, gusanos de tierra, infectados con la larva infectiva, que al ser liberada en el intestino, alcanzan directamente su estado adulto , 2 a 3 semanas después.
GRUPO DE RIESGO
Toda persona de cualquier edad que esté contacto con materia fecal de caninos no desparasitados puede contraer la enfermedad. Sin embargo, el principal grupo de riesgo lo constituyen los niños por Masticar tierra contaminada, comer vegetales contaminados, llevarse a la boca objetos contaminados, jugar y acariciar perros y gatos parasitados. Los lugares más
contaminados por estos huevos suelen ser los jardines, los parques públicos, los terrenos de juego, las aceras de las grandes ciudades y cualquier tipo de suelo muy frecuentado por perros, gatos o personas. Entre los niños, el colectivo de más riesgo es el comprendido entre el año y medio y los cinco años, precisamente por la manía de conocerlo todo a través de la boca y por la nula apreciación del peligro.
Este parásito presenta dos características que aumentan el riesgo para la salud pública:
1) Es muy prolífico, la hembra adulta puede eliminar 200.000 huevos por día
2) Los huevos embrionados son muy resistentes lo que les permite sobrevivir en el medio ambiente por años si las condiciones del clima y el suelo le son favorables.
CONTROL Y PREVENCIÓN
Recomendaciones para evitar el contagio por huevos toxocara canis y catis en niños y adultos, la prevención de la toxocariasis es relativamente fácil de hacer.
Para evitar la contaminación del medio ambiente:
Desparasitar animales domésticos con frecuencia y desde una edad temprana (cachorros pueden excretar huevos viables en el medio ambiente a menos de un mes de edad)
Desparasitar a los cachorros a los 15, 30, 45, 60, 75, 90 días del nacimiento y luego repetir cada 4 meses.
Desparasitar a la gata en el momento del celo antes de la monta. Dar medicamentos profilácticos antihelmíntico cachorros, gatitos, o
perras en gestación, que tienen más probabilidades de transmitir la enfermedad
Hacer análisis de materia fecal en forma periódica, con el fin de evitar que los huevos se conviertan en infecciosos
Evitar que los gatos ingieran roedores, aves o carne cruda de animales salvajes.
Para evitar la infección humana por T. canis o T. cati:
Lávese las manos después de tocar o jugar con las mascotas, o después de la exposición a sitios contaminados potencialmente
Educar a los niños acerca de las precauciones básicas de higiene, como lavarse frecuentemente las manos y el peligro de comer tierra
Limpie regularmente las áreas de juegos para los niños y mantener las áreas de juego al aire libre (tales como cajas de arena) cubiertas o cercado
Evite los perros y gatos (especialmente los que les permite vagar libremente fuera).
Lavar muy bien los vegetales que son ingeridos crudos. Evitar que los niños sean lamidos en la boca por el gato.
CONCLUSIONES
ANEXOS
PARASITO MIGRANDO (LARVA MIGRANS)
LARVA MIGRANTE OCULAR
TOXOCARA CATISTOXOCARA CANIS