toxina.botulinica.aplicaciones.terapeuticas.en.el.siglo.xxi

http://booksmedicos.org

TOXINABOTULÍNICA

Aplicaciones terapéuticas en el siglo XXI 2.ª edición

LOPEZ VAL 00 (i-xiv).indd i 18/6/10 09:02:07

TOXINABOTULÍNICA

Aplicaciones terapéuticas en el siglo XXI

2.ª ediciónLuis Javier López del Val

Alfonso Castro García

ELSEVIERMASSON

LOPEZ VAL 00 (i-xiv).indd iii 18/6/10 09:02:07

© 2010 Elsevier España, S.L.Es una publicación MASSONTravessera de Gràcia, 17-2108021 Barcelona, España

Ilustraciones de cubierta de Juan Pérez Cajaraville.

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal benefi ciario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.

Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.

Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y almacenaje de información.

ISBN: 978-84-458-2022-3

Depósito legal: B. 19.960 - 2010Coordinación y producción editorial: GEA CONSULTORÍA EDITORIAL, S. L.Impreso por Gráfi cas 92

Advertencia

La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de se-guridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las con-traindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores ni los patrocinadores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del conte-nido de esta obra. La colaboración de la empresa MERZ Pharma se limita a la fi nanciación de la misma.

El editor

ELSEVIERMASSON

LOPEZ VAL 00 (i-xiv).indd iv 18/6/10 09:02:09

Colaboradores

David Abejón GonzálezJefe de Unidad, Unidad del Dolor.

Hospital Universitario Puerta de

Hierro. Majadahonda (Madrid).

Isabel Aldanondo Fernández de la MoraDermatóloga, Grupo de Dermatología

Pedro Jaén.

Hospital USP San José. Madrid.

Begoña Ares PensadoNeuróloga, Unidad de Parkinson

y Trastornos del Movimiento,

Servicio de Neurología.

Hospital Clínico Universitario.

Santiago de Compostela (A Coruña).

Adolfo Benages MartínezJefe de Servicio, Servicio

de Gastroenterología.

Hospital Clínico Universitario. Valencia.

Catedrático de Medicina

Universidad de Valencia. Valencia.

Juan Andrés Burguera HernándezMédico Adjunto, Servicio

de Neurología.

Hospital Universitario La Fe.

Valencia.

Alfonso Castro GarcíaProfesor Titular de Neurología

y Jefe de la Unidad de Parkinson y

Trastornos del Movimiento, Servicio

de Neurología.



Manuel Fernández LorenteDermatólogo.

Práctica privada. Madrid.

Pedro García Ruiz-EspigaJefe Asociado de Neurología, Unidad

de Movimientos Anormales,


Fundacion Jiménez Díaz. Madrid.

Rosario Gómez de Liaño SánchezMédica Adjunta, Servicio

de Oftalmología.

Hospital Universitario Clínico San

Carlos. Madrid.

Profesora Titular de Oftalmología.

Universidad Complutense de Madrid.

Madrid.

Francisco Grandas PérezConsultor y Profesor Asociado,


vii

LOPEZ VAL 00 (i-xiv).indd vii 18/6/10 09:02:10

Colaboradores

viii

Hospital General Universitario

Gregorio Marañón. Madrid.

U. C. Parkinson y Trastornos

del Movimiento.

Hospital Beata María Ana.

Madrid.

José Francisco Horga de la ParteCatedrático de Farmacología Clínica.

Universidad Miguel Hernández.

Elche (Alicante).

Pedro Jaén OlasoloJefe de Servicio, Servicio

de Dermatología.

Hospital Universitario de Guadalajara.

Guadalajara.

Gurutz Linazasoro CristóbalNeurólogo.

Centro de Investigación Parkinson.

Policlínica Gipuzkoa. San Sebastián.

Fundación Inbiomed. San Sebastián.

Elena López GarcíaNeuróloga, Servicio de Neurología.

Hospital Clínico Universitario Lozano

Blesa. Zaragoza.

Luis Javier López del ValMédico Adjunto, Servicio

de Neurología, Responsable

de la Unidad de Trastornos

del Movimiento.


Blesa. Zaragoza.

Laura Martínez MartínezMédica Adjunta de Neurología.

Hospital Reina Sofía. Tudela

(Navarra).

Miguel Mínguez PérezProfesor Asociado.

Universidad de Valencia. Valencia.

Digestólogo, Jefe de Sección, Servicio



Valencia.

Francisco Mora MiguelJefe de Sección, Servicio



Valencia.

Catedrático de Escuela Universitaria

Universidad de Valencia.

Valencia.

Elena Muñoz FarjasMédica Adjunta, Servicio de Neurología.

Hospital Verge de la Cinta. Tortosa

(Tarragona).

Albert Navarro Luna Jefe de Unidad, Unidad de

Coloproctología, Servicio de Cirugía

General.

Hospital MútuaTerrassa. Terrassa

(Barcelona).

José Ramón Ortiz GómezMédico Adjunto, Departamento

de Anestesia.

Hospital Virgen del Camino.

Pamplona.

José Antonio Pando LópezMédico Adjunto, Unidad de

Coloproctología, Servicio de Cirugía

General.

Hospital MútuaTerrassa. Terrassa

(Barcelona).

LOPEZ VAL 00 (i-xiv).indd viii 18/6/10 09:02:10

Colaboradores

ix

Julio Pardo FernándezMédico Adjunto, Unidad de Patología

Neuromuscular, Servicio

de Neurología.



Isabel Pareés MorenoNeuróloga. Servicio de Neurología.

Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona.

Juan Peñas DomínguezCirujano Plástico, Estético y Reparador.

Práctica privada. Madrid.

Juan Pérez CajaravilleJefe de Unidad, Unidad del Dolor

Clínica Universitaria de Navarra.

Pamplona (Navarra).

Silvia Pérez TrigoResidente (4.º año), Servicio

de Oftalmología.

Hospital Clinico San Carlos. Madrid.

María Teresa Rivas LópezMédica Adjunta, Especialista en

Neurología, Servicio de Neurología.

Hospital Universitario de Salamanca.

Salamanca.

Rosana Sainz CamuñasMédica, Unidad del Dolor.

Clínica Universitaria de Navarra.

Pamplona (Navarra).

Sonia Santos LasaosaMédica Adjunta, Servicio

de Neurología.


Blesa. Zaragoza.

Pilar Sanz CartagenaMédica Adjunta, Servicio

de Neurología.

Hospital de Mataró. Mataró

(Barcelona).

Ángel Sesar IgnacioMédico Adjunto, Especialista en

Neurología, Sección de Trastornos del

Movimiento, Servicio de Neurología.



Alejandro Timón GarcíaFacultativo Especialista de Área,

Servicio de Urología.


Blesa. Zaragoza.

Caridad Valero MerinoMédica Adjunta, Servicio

de Neurología.

Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

Josep Valls SoléMédico Consultor, Unidad

de Electromiografía, Servicio

de Neurología.

Hospital Clínic. Barcelona.

LOPEZ VAL 00 (i-xiv).indd ix 18/6/10 09:02:10

Hace tiempo que se ha descrito un número importante de síndromes musculares que pueden afectar a cualquier grupo muscular o músculo aislado. Síndromes caracterizados por contracciones musculares sosteni-das en el tiempo. Frecuentemente se producen torsiones, movimientos repetitivos o posturas anómalas, tics regulares o irregulares, involunta-rios y a veces dolorosos que en su expresión clínica pueden manifestar-se en una o varias partes del cuerpo (los brazos, las piernas, el cuello) o en el cuerpo entero. Estos trastornos musculares no suelen afectar a funciones cerebrales como la personalidad, la memoria, las emociones, los sentidos, la capacidad intelectual y la actividad sexual, que suelen mantenerse absolutamente normales, aunque con frecuencia se acompa-ñan de síndromes depresivos reactivos o asociados a largos períodos de baja laboral.

Distonías y espasticidad han sido las patologías que, tras años de trata-mientos farmacológicos y quirúrgicos sin éxitos reconocidos, se han bene-fi ciado en las últimas décadas de los avances en la investigación y aplica-ción terapéutica de la toxina botulínica, independientemente de su localización y etiología, tanto si se trataba de distonía primaria o idiopá-tica como de distonía secundaria, generalizada, focal, segmentaria o hemidistonía. Estos avances científi cos han propiciado una ampliación de las indicaciones terapéuticas de la toxina botulínica, gracias al desarrollo de conocimientos acreditados y técnicos de la forma de aplicación, no sin riesgo, de la toxina. Las técnicas se han ido ajustando cada vez más a las necesidades clínicas y terapéuticas actuales. La toxina botulínica tipo A es la que se suele utilizar en ensayos terapéuticos en humanos, y se ha con-vertido en el tratamiento de elección para el blefaroespasmo, el espasmo hemifacial, la distonía cervical y la distonía laríngea. También provee una alternativa terapéutica para pacientes con distonía oromandibular y disto-nía de extremidades, especialmente el calambre del escritor, y se ha empleado con éxito en el tratamiento de la espasticidad y en la parálisis cerebral.

Prólogo

xi

LOPEZ VAL 00 (i-xiv).indd xi 18/6/10 09:02:10

Prólogo

xii

Estamos ante una nueva situación instaurada como consecuencia del cruce de intereses y experiencias, que ha supuesto una innovación en cuanto a las técnicas empleadas, todavía en creciente desarrollo, y que se ha incorporado a las actividades profesionales, tanto asistenciales como científi cas, confi gurando grupos de trabajo interdisciplinares. Asimismo, ha contribuido a una sustancial mejora de las posibilidades diagnósticas y terapéuticas de este apasionante capítulo. Esa es la importancia de esta atractiva obra, Toxina botulínica. Aplicaciones terapéuticas en el siglo XXI, cui-dadosamente fi rmada por Luis Javier López del Val y Alfonso Castro García y que recoge la aplicación de la toxina botulínica en las diferentes especialidades, con las técnicas utilizadas y los resultados obtenidos, ava-lados por colaboradores de demostrada experiencia. Desde el punto de vista estructural y funcional, los textos de esta nueva edición compaginan conocimiento con claridad expositiva, lo que favorece su comprensión. La rápida evolución de los conocimientos sobre la utilización de la toxina botulínica ha obligado a los autores a una amplia y completa puesta al día en cada uno de los capítulos, donde su experiencia se muestra no sólo en su capacidad de transmitir conocimientos, sino en su génesis, la investiga-ción, confi rmando que los benefi cios de este tratamiento son numerosos. Así, la toxina también mejora el dolor y puede utilizarse como prueba terapéutica en la predicción de la respuesta a cierto tipo de intervenciones quirúrgicas. En este texto se ha garantizado la inclusión de los últimos conocimientos en cada área o especialidad en la que existe una indicación de aplicar toxina botulínica, junto con la claridad de conceptos y con una sencilla exposición, lo que permite una comprensión adecuada por parte de los lectores.

En esta obra que prologamos, es muy interesante la estructuración que hacen los autores. La composición del índice es completa. Se divide en secciones: general, patologías oftalmológica, neurológica, digestiva y uro-lógica, trastornos estéticos y una parte fi nal en donde se incluyen las apli-caciones menos frecuentes, que completan un total de veintiún capítulos, con tablas que permiten profundizar más en los conocimientos descritos y, al fi nal de cada uno, referencias bibliográfi cas. Después de recorrer, en los comienzos de la obra, la estructura y el mecanismo de acción de la toxina botulínica, se inicia un detallado camino por las estructuras ana-tómicas para su posible aplicación —estudios neurofi siológicos, aplicación de la toxina en los diferentes tipos de distonías, cefaleas, espasmo hemifa-cial, temblor, espasticidad, parálisis cerebral y dolor miofascial—, que incluyen nociones imprescindibles para quien pretende caminar instru-mentalmente a través de estructuras tan delicadas y necesarias para realizar funciones de suma importancia como la estática y la dinámica de nuestro organismo. Patología digestiva superior e inferior, urología y alteraciones estéticas y dermatológicas completan la estructura de esta edición hasta

LOPEZ VAL 00 (i-xiv).indd xii 18/6/10 09:02:10

Prólogo

xiii

llegar al capítulo fi nal, donde se describen las últimas aplicaciones de la toxina.

La lectura es fácil y la compresión está asegurada para todos aquellos profesionales interesados que pretendan profundizar en la aplicación de una terapéutica polivalente en determinado tipo de patología muscular.

Este tipo de publicaciones debería tener más respaldo de las estructuras administrativas sanitarias, así como de la industria, ya que en ellas confl u-yen intereses industriales sanitarios y de gestión que repercuten en la cali-dad de la asistencia y la formación de los profesionales de la salud.

PROF. DR. VICENTE CALATAYUD MALDONADO

Catedrático Emérito de la Universidad de ZaragozaAcadémico de Número de la Academia Nacional de Medicina

LOPEZ VAL 00 (i-xiv).indd xiii 18/6/10 09:02:10

Toxina botulínica: origen, estructura, actividad farmacológica y cinética

José Francisco Horga de la Parte e Isabel Pareés Moreno

1

© 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 3

INTRODUCCIÓNN

Parece obligado recurrir al lugar común que señala a la toxina botulínica (TB) como «el veneno más potente de cuantos se conocen». Y algunos añaden «de cuantos existen, tanto naturales como sintéticos». Una perso-na morirá si inhala 1 �g de TB. Sin embargo, para un médico o un far-macólogo no interesados en el desarrollo de armas biológicas, la potencia es una cualidad menor (indica que, para alcanzar el mismo efecto —matar un porcentaje determinado de sujetos—, la dosis a emplear del fármaco es muy inferior a la que se requiere con otra sustancia), y solemos fi jarnos más en la efi cacia (la magnitud o intensidad del efecto que se puede alcan-zar incrementando la dosis del fármaco). No obstante, el hecho de que un fármaco sea muy potente nos orienta en una dirección de estudio relevan-te: probablemente presentará una gran afi nidad por su molécula diana, así como un mecanismo de acción altamente selectivo y efi ciente. Y estos aspectos (efi cacia, selectividad, efi ciencia) sí son realmente interesantes desde el punto de vista de la farmacología básica y clínica.

Esta toxina ha preocupado y preocupa a la humanidad. La TB es pro-ducida por la bacteria anaeróbica Clostridium botulinum, que se puede encontrar por doquier en elementos sólidos o líquidos, y forma esporas tremendamente resistentes a condiciones ambientales extremas. Las bac-terias pueden contaminar alimentos y, en condiciones de temperatura y humedad normales, se desarrollan y producen TB, causando, en las per-sonas que ingieren productos contaminados, graves intoxicaciones de riesgo vital. Los sujetos afectados presentan de un modo característico, entre otros signos y síntomas, parálisis fl áccida de la musculatura esquelé-tica1.

La manipulación de la TB ha hecho bueno el aforismo atribuido a Claude Bernard: si se diluye adecuadamente, un veneno puede convertir-se en un remedio para el tratamiento de las enfermedades. Allan Scott, neurocirujano que utilizó por primera vez esta toxina como fármaco,

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 3 18/6/10 09:02:33

I . GENERAL

4

describe este proceso2: inspirado en el uso de la toxina que hacía Drach-man para paralizar las patas traseras de los pollos, calibrando en términos de unidades de efecto biológico la TB cristalizada para ellos por Schantz, obtuvieron una preparación de TB con albúmina humana, aplicable a pacientes en territorios musculares escogidos. Tras realizar distintos pro-cesos empíricos de ensayo-error comprobando dosis efi caces y dosis leta-les en caballos y monos del laboratorio, y ajustando distintas diluciones en pacientes con estrabismo o contracciones musculares por esclerosis múlti-ple, en 1980 inyectaron TB a una mujer con un intenso blefaroespasmo, con un espectacular resultado que se prolongó durante 3 días (seguido de una ptosis de 1 mes de duración). En 1989 la administración sanitaria de EE. UU., la Food and Drug Administration, aprobó un lote de TB como medicamento huérfano, con el nombre de Oculinum®, que pasaría después a llamarse Botox®. La TB había pasado a formar parte del arsenal terapéutico en medicina3.

ESTRUCTURA DE LA TOXINA BOTULÍNICAN

Los aspectos más relevantes de la estructura de los preparados terapéuticos de la TB autorizados se esquematizan en la fi gura 1-1. La TB está forma-da por la neurotoxina botulínica (NTB) y por proteínas no tóxicas que contribuyen a formar el complejo TB. Estas proteínas complejantes pue-den eliminarse durante el proceso de manufacturación del producto. El

Excipientes

Neurotoxina botulínica (NTB; toxina progenitora) 150 kD Proteínas

Hemaglutinantes

no tóxicas

No hemaglutinantes

Preparado terapéutico de TBTB ( ~ 450 kD)

Dominio cinc-endopeptídico

Dominio de translocación HN

Dominio(s) de fi jación HC

Cadena ligera (L) 50 kD Cadena pesada (H) 100 kD

Figura 1-1 Estructura funcional de los preparados terapéuticos de toxina botulínica (TB).

NH2 COOHS S

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 4 18/6/10 09:02:33

1. Toxina botulínica: origen, estructura, actividad farmacológica y cinética

5

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

medicamento Xeomin® contiene NTB pura monomérica, y carece de proteínas complejantes. La NTB también se denomina «toxina progeni-tora», ya que como tal no es activa: la acción de enzimas proteolíticas escinde la NTB y da lugar a la toxina bicatenaria activa, compuesta por una cadena pesada con un peso molecular de 100 kD (que interviene en los procesos de fi jación y translocación), y una cadena ligera de 50 kD (con propiedades de cinc-proteasa). Estas dos cadenas se mantienen unidas por un puente disulfuro4-8. La integridad del puente disulfuro que une las cadenas ligeras y pesadas es esencial para que la TB sea biológicamente activa, por lo que esta es muy sensible a las condiciones ambientales.

Existen distintos tipos de TB (toxinotipos), de los cuales conocemos sie-te, que se han identifi cado por sus propiedades antigénicas diferentes, deno-minados A, B, C, D, E, F y G. Las TB de tipos A a F son producidas por el Clostridium botulinum, y la TB de tipo G, por el C. argentinensis. El peso mole-cular de la TB varía en función de las proteínas complejantes, cuyo tipo y número difi ere entre ellas. Las TB comercializadas son en su mayoría de tipo A, aunque también se ha comercializado una del tipo B (tabla 1-1)9.

ACTIVIDAD FARMACOLÓGICAN

El principal efecto biológico de la toxina botulínica es la desorganización de la sinapsis colinérgica, tanto en la unión neuromuscular como en la terminal parasimpática. El fundamento de la gran potencia de la toxina botulínica es su carácter enzimático: se trata de una metaloproteasa (cinc endopeptidasa), que escinde una o varias de las proteínas de fusión que se requieren para que las vesículas neuronales sinápticas que contienen ace-tilcolina (ACh) se unan a la membrana presináptica, se fusionen con ella y liberen este neurotransmisor a la hendidura sináptica. El resultado de la acción de la TB es una quimiodenervación reversible que produce una reducción temporal en la actividad del órgano inervado10.

A continuación se expondrán los datos relativos al mecanismo de acción de la TB, información que se dividirá en tres grandes apartados: en primer lugar, se expondrá el mecanismo molecular de acción bien conocido de la NTB a nivel de la unión neuromuscular del músculo estriado; en segundo lugar, el curso temporal y la relación dosis-efecto de la respuesta a la TB en estos músculos; y, en tercer lugar, otros efectos de la NTB.

Mecanismo de acción en la terminación colinérgica neuromuscularAunque cada toxinotipo de la TB actúa sobre diferentes moléculas diana dentro de la terminal presináptica, afecta de modo diferente a diferentes especies animales y la intensidad y duración de la parálisis que induce no

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 5 18/6/10 09:02:33

I . GENERAL

6

Tabla 1-1 Preparados comerciales de toxina botulínica en España9

Tipo ExcipientesNombre comercial Indicaciones

A-hemaglutinina Albúmina humanaLactosa

Azzalure® Mejoría temporal del aspecto de las líneas glabelares (<65 años)

A Albúmina humanaClNa

Botox® Blefaroespasmo, espasmo hemifacial y distonías focales asociadasDistonía cervical (tortícolis espasmódico)Espasticidad focal (asociada a pie equino —niños— y muñeca/mano tras ictus —adultos—)Hiperhidrosis primaria axilar grave y persistente resistente a tratamiento tópico

Albúmina humana Lactosa

Dysport® Adultos: espasticidad del brazo y de la pierna tras ictus; tortícolis espasmódico, espasmo hemifacial y blefaroespasmoNiños: tratamiento de espasticidad asociada a pie equino

Albúmina humanaClNa

Vistabel® Mejoría temporal del aspecto de las líneas glabelares (<65 años)

Albúmina humanaSacarosaSin proteínas complejantes

Xeomin® Blefarospasmo, tortícolis espasmódica y espasticidad de miembro superior secundaria a un ictus

B Succinato disódico ClNaAlbúmina humana (+ caprilato sódico y acetiltriptofanato sódico)

Neurobloc® Distonía cervical (tortícolis)

ClNa, cloruro de sodio.

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 6 18/6/10 09:02:33


7

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

son las mismas, todos ellos presentan un mecanismo de acción similar11. La secreción del neurotransmisor es el proceso esencial de comunicación entre una neurona y la célula postsináptica. Cuando un potencial de acción que recorre la motoneurona, llega a la unión neuromuscular, despolariza la ter-minal axónica y libera ACh al espacio sináptico. La ACh liberada estimula receptores nicotínicos postsinápticos e inicia la contracción muscular. La ACh en la terminación axónica está almacenada en vesículas sinápticas y su liberación se produce mediante un proceso denominado «exocitosis», que consiste en la fi jación de la membrana vesicular a la membrana presináptica, su fusión y la formación de un poro por el que se vierte la ACh al exterior. Se necesita un proceso acoplado de excitación-secreción, que controle y regule este evento exocítico. Este proceso es orquestado por la señal del calcio y por un conjunto de proteínas que regulan el tráfi co y la fusión de la membrana de las vesículas sinápticas con la membrana presináptica neu-ronal, y que son la diana sobre la que actúan las TB, interrumpiendo el proceso12. A continuación, se explica cómo la TB realiza esta interferencia, comenzando por la toma de contacto con la terminal axónica (fi g. 1-2).

Figura 1-2 Esquema de una terminación nerviosa colinérgica. La fi gura representa el proceso de endocitosis de la toxina mediada por la fi jación específi ca de la cadena pesada de la neurotoxina botulínica (H) al ectoaceptor de la proteína 2 de la vesícula sináptica (SV2), que se hace accesible durante el proceso de exocitosis de la acetilcolina (Ach). Una vez en el interior de la célula, la cadena ligera, con actividad cinc-proteasa, de la neurotoxina botulínica (L) se transfi ere al citoplasma, donde escinde proteolíticamente a la proteína SNAP25 (SNAP, del inglés synaptosome-associated protein). En consecuencia, se impiden posteriores procesos de exocitosis, al impedir la correcta asociación de proteínas que se precisa para la fusión de la membrana de la vesícula sináptica con la membrana presináptica de la terminal axónica.

ACh

HL

ACh

SV2

ACh AChACh

Sinaptobrevina

SNAP25

ACh

HL

HL

HL

ACh AChACh

L

H

Sintaxina

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 7 18/6/10 09:02:33

I . GENERAL

8

Paso 1: fi jación neuronalLas terminaciones axónicas colinérgicas constituyen el sitio de actuación específi co de todos los toxinotipos de TB. La TB es captada en esta zona por un sistema altamente selectivo de endocitosis mediada por receptores accesibles desde el exterior (ectoaceptores). La región C-terminal de la cadena pesada de la NTB se fi ja selectivamente y con afi nidad muy eleva-da al ectoaceptor, que es la proteína 2 de la vesícula sináptica (SV2), en un proceso facilitado por la interacción de la TB con glucolípidos de tipo gangliósidos. Este punto parece relevante, ya que algunas cepas de ratones, defi citarios en una enzima clave para el metabolismo de gangliósidos, son muy poco sensibles a los efectos de la TB. La fi jación de esta a los ganglió-sidos es de baja afi nidad y alta capacidad, mientras que la fi jación a SV2 es de alta afi nidad y baja capacidad13-16.

La proteína SV2 se encuentra en la superfi cie luminal de las vesículas sinápticas colinérgicas y, por tanto, sólo se expone al medio extracelular durante el proceso de exocitosis de ACh a la hendidura sináptica. Tras la exocitosis, la vesícula se cierra envolviendo en su interior a la TB unida a la proteína SV2. Cuando la vesícula se recupera por la terminal axónica para su reutilización, lleva en su interior la NTB. La administración de TB marcada radiactivamente confi rma la localización discreta de la toxi-na en esta estructura. Este proceso de fi jación y captación sináptica expli-ca por qué la TB interfi ere selectivamente en la función de las terminales colinérgicas in vivo, ya que, si la introducimos directamente en una termi-nación nerviosa, podría interrumpir la liberación de otros neurotransmi-sores, debido a que las proteínas sobre las que actúa (v. más adelante) son comunes a muchas terminales nerviosas13-16.

Así pues, tras su fi jación, la TB es capturada por la neurona en un proce-so de endocitosis mediado por ectoaceptores pero acoplado al tráfi co fi sioló-gico de vesículas colinérgicas. Este acoplamiento de la endocitosis neuronal de TB con la actividad neuronal explica por qué es más probable bloquear las neuronas con actividad elevada que aquellas cuya actividad es baja17.

Paso 2: internalización y translocaciónEn la terminación colinérgica, la ACh se sintetiza en el citoplasma por acción de la enzima colinoacetil transferasa. La ACh sintetizada se acumula en las vesículas sinápticas por un proceso de intercambio con hidrogeniones del interior vesicular, que se han almacenado allí previamente por la activi-dad de un transportador de protones dependientes de trifosfato de adenosi-na (ATP). La acidifi cación de este compartimento por los protones afecta a la TB cuando esta se encuentra en su interior. La cadena pesada de la NTB sufre un proceso de transformación conformacional pH-dependiente. Esta transformación permite a la cadena pesada penetrar en la membrana vesi-cular y formar allí un poro, a través del cual la cadena ligera de la NTB es

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 8 18/6/10 09:02:34


9

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

trasladada del interior vesicular al citoplasma celular; tras la reducción del puente disulfuro, esta cadena ligera queda libre en la zona presináptica don-de se encuentran las proteínas que controlan la exocitosis13-15.

Paso 3: escisión de las proteínas SNAREEl complejo de proteínas que controla el proceso de exocitosis se denomina «complejo SNARE» (acrónimo de Soluble N-ethylmaleimide-sensitive-factor Attachment protein REceptor), y se trata de una amplia superfamilia de pro-teínas involucradas en la fusión de membranas. Se clasifi can en v-SNARE, si se asocian a la vesícula sináptica, o t-SNARE, si lo hacen a la membrana presináptica (v. fi g. 1-2). La actividad metaloproteasa de la cadena ligera de la NTB escinde selectivamente proteínas del complejo SNARE. Las pro-teínas sustrato de la acción enzimática son distintas en función del toxino-tipo de TB al que pertenezca la cadena ligera: las TB de los tipos A, C y E cortan, cada una por un sitio (aminoácido) distinto, la t-SNARE denomi-nada SNAP25 (SNAP, del inglés synaptosome-associated protein); las TB de los tipos B, D, F y G cortan la v-SNARE denominada sinaptobrevina o VAPM (del inglés vesicle-associated membrane protein); la TB de tipo C corta, además, la t-SNARE denominada sintaxina. La escisión proteolítica de estos com-ponentes del complejo SNARE altera la función del complejo e impide que en ese sitio tenga lugar la exocitosis7,13,14,18.

La duración de la acción bloqueante de la neurotransmisión es diferen-te para los distintos toxinotipos. En modelos animales, la duración de la inhibición es mayor con TB de tipo A y sucesivamente menor cuando se utilizan TB de los tipos B, F y E. En humanos esta relación parece ser la misma, de forma que el tipo A presenta la mayor duración de acción (4-6 meses), lo que justifi ca su empleo en el tratamiento de las distonías. Los mecanismos moleculares que subyacen a estos distintos patrones de inhibición se han estudiado en diversos modelos experimentales, como en neuronas de cerebelo de rata, en las que pueden analizarse estos procesos en detalle. En este modelo, y de modo concordante con otros estudios in vivo, la vida media de inhibición de la exocitosis es de aproximadamente 30, 25, 10, 2 y 0,8 días para las TB de los tipos A, C1, B, F y E, respecti-vamente. Sin embargo, las TB de los tipos A y E, que presentan las mayo-res diferencias, actúan sobre la misma proteína SNARE. ¿Por qué es tan distinta la duración de acción de estas dos TB? Las principales causas serían las siguientes: por un lado, la estabilidad de la actividad proteolítica intracelular, muy superior para la TB de tipo A; y, por otro, el hecho de que, al cortar la proteína SNAP25 por distintos lugares, los productos resultantes de la acción enzimática de las TB de los tipos A y E (SNAP25

A

y SNAP25E) también muestran diferente estabilidad: utilizando anticuer-

pos específi cos, se observa que la SNAP25A persiste en la terminal axóni-

ca más de 40 días, mientras que la SNAP25E no es detectable a los 7 días.

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 9 18/6/10 09:02:34

I . GENERAL

10

La relevancia de este dato radica en que la SNAP25A se comporta como

un antagonista funcional de la proteína SNAP25 completa, lo que impide la participación de esta en el proceso de exocitosis14,19. Estas cualidades de la TB de tipo A hacen que sea la más adecuada para su aplicación en clínica y explica, asimismo, por qué la mayoría de los fármacos disponibles en España contienen este tipo de TB (v. tabla 1-1).

Efecto sobre el músculo estriadoTras la inyección intramuscular de la TB, los efectos relajantes en el múscu-lo se observan a partir de los 2-3 días siguientes, dependiendo del método de valoración utilizado. El efecto máximo se alcanza entre las semanas 1 a 4 posteriores a la administración y después el efecto va disminuyendo, lo que se hace más evidente a partir de los 2 meses. Dada la potencia del fár-maco, dosis relativamente bajas de TB pueden producir un bloqueo fun-cional muscular sustancial, pero existe una correlación entre la dosis/can-tidad de TB aplicada y la intensidad del efecto producido por el fármaco, lo que permite ajustar las dosis a cada paciente y proceso tratado. Si se uti-lizan curvas dosis-efecto para optimizar la cantidad de agente administra-do, debe tenerse en cuenta que también existe una relación directamente proporcional entre la dosis administrada y la duración del efecto obtenido. No obstante, esta relación dosis-duración del efecto parece sólo cuantifi -cable cuando se utilizan dosis bajas; con dosis altas de TB, la duración del efecto se satura, de forma que presenta un máximo de aproximadamente 3 meses7, 8.

Tras una dosis del fármaco, la recuperación de la función muscular se debe a la disminución del efecto de la TB por la pérdida de la actividad enzimática de la cadena ligera de la NTB, por la síntesis de una nueva SNAP25 y por la eliminación de las moléculas de la SNAP25

A. En las

intoxicaciones por Clostridium botulinum, la recuperación de los efectos neuromusculares de la neurotoxina se debe parcialmente a la generación de nuevos botones nerviosos funcionales (axonal sprouting) próxima a la región en que la transmisión nerviosa está bloqueada, lo que conlleva la formación de nuevas placas motoras. La cantidad de nuevos brotes for-mados, así como la velocidad y la efectividad de este proceso determinan la recuperación de la función. Es interesante saber que, cuando la activi-dad sináptica se recupera, estos nuevos botones son eliminados; el desarro-llo y la eliminación de los brotes parecen estar directamente relacionados con la actividad sináptica de la placa motora original20.

No todos los pacientes responden del mismo modo a la administración de TB, y en algunos de ellos la respuesta es escasa. Independientemente de los raros casos de fallo primario en la respuesta a la administración de TB, pueden producirse fallos de respuesta secundarios al tratamiento, que pue-den afectar al 5-10% en algunos grupos (por diagnóstico) de pacientes: los

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 10 18/6/10 09:02:34


11

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

pacientes responden inicialmente bien al tratamiento, pero esta respuesta va disminuyendo con el tiempo. El fallo secundario tiene una mayor incidencia cuando se utilizan dosis altas y frecuentes, y, por tanto, en aquellas patologías que precisan rangos de dosis elevados. En un alto porcentaje de pacientes, aunque no está bien defi nido, este fallo es debi-do a reacciones inmunogénicas frente al fármaco. El uso de dosis altas y frecuentes parece inducir la formación de anticuerpos neutralizantes frente a la TB, que inactivan la capacidad biológica de la misma para ejercer sus efectos farmacológicos. Por tanto, es recomendable utilizar la dosis mínima efi caz y evitar inyecciones frecuentes que puedan producir efectos de tipo booster de refuerzo inmunogénico. Estudios comparativos entre formulaciones pasadas y formulaciones actuales de Botox® indican que las formulaciones actuales son menos inmunogénicas, a pesar de que los pacientes reciben dosis superiores de TB de tipo A, lo que sugiere que la diferencia en la inmunogenicidad se debe a la diferente cantidad y al distinto tipo de proteínas complejantes no tóxicas de las formulaciones, que en las actuales es un 80% inferior10,11. Asimismo, pueden formarse anticuerpos frente a las proteínas complejantes no tóxicas, que se deno-minan anticuerpos no neutralizantes frente a la TB, y que no interfi eren en la actividad biológica de la NTB8,11.

Cuando se inyecta TB en un músculo hiperactivo, la inactividad de la placa neuromuscular produce una reducción del diámetro del músculo afectado. Si previamente este presentaba hipertrofi a secundaria a la hipe-ractividad sostenida, su tamaño retorna a la normalidad. Sin embargo, el tratamiento prolongado con TB también puede inducir una atrofi a real tanto en animales como en humanos tratados con indicación terapéutica aceptada. No obstante, este efecto no tiene por qué aparecer y no es indi-cativo de la efi cacia del tratamiento. En modelos experimentales animales, la parálisis producida por la TB de tipo A, debido al bloqueo de la libera-ción de ACh, conduce a un estado similar a la denervación, con incre-mento de los receptores nicotínicos, y a cambios atrófi cos electromiográ-fi cos e histológicos que pueden tardar 3-4 meses en recuperarse; los investigadores relacionan la debilidad muscular con la pérdida resultante detectada de masa muscular7,21.

Otros efectos de la toxina botulínica

Efectos sobre el sistema nervioso parasimpáticoLa TB también puede bloquear la liberación de ACh en las sinapsis efec-toras parasimpáticas posganglionares. Por lo que se conoce hasta ahora, el efecto de la TB en estos lugares no difi ere de lo que se ha comentado antes de su mecanismo de acción en la placa motora. La TB podría ser útil en el tratamiento de procesos que cursan con hiperactividad de la muscula-

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 11 18/6/10 09:02:34

I . GENERAL

12

tura lisa, tanto de esfínteres (esfínter distal esofágico en la acalasia, disfun-ción del esfínter de Oddi, esfínter anal en fi suras o espasmos del suelo pélvico) como de fi bra longitudinal (hiperactividad del músculo detrusor de la vejiga). También podrían utilizarse en hiperhidrosis (Botox® está indicado en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria axilar grave y persistente), hipersalivación o hiperlacrimación7,22.

Reducción del dolorDiferentes estudios han mostrado que la administración de TB produce una reducción del dolor, efecto que, en el tiempo o en la intensidad, se diferencia de la disminución del tono muscular. La toxina es capaz de inhibir periféricamente la liberación de glutamato y de algunos neuro-péptidos de las fi bras nociceptivas aferentes primarias de tipo C, impidien-do así el proceso de exocitosis dependiente de SNARE de estos neuro-transmisores y neuromoduladores; este efecto previene directamente la sensibilización de las fi bras periféricas nociceptiva e indirectamente la sensibilización central14,22.

FARMACOCINÉTICAN

Las fi chas técnicas de los fármacos autorizados en España indican que no pueden realizarse estudios cinéticos clásicos (absorción, distribución, bio-transformación y eliminación) con la TB, debido a que el principio activo se aplica localmente y en cantidades muy pequeñas (picogramos por inyec-ción), y se une rápida e irreversiblemente a las terminaciones nerviosas colinérgicas. Igualmente, señalan que estudios de distribución realizados en ratas muestran que, tras su inyección en el músculo gemelo tibial, el complejo 125I-neurotoxina botulínica A se difunde lentamente por el músculo, sufre un rápido metabolismo sistémico y se excreta por vía urinaria. En el músculo, la cantidad de sustancia marcada se reduce hasta aproximadamente la mitad en aproximadamente 10 h. En el punto de inyección, la radiactividad se localiza en grandes moléculas proteicas, mientras que en el plasma se encuentra en moléculas pequeñas, lo que indica un rápido metabolismo sistémico del sustrato. A las 24 h de la inyección, el 60% de la radiactividad se excreta por la orina. Probable-mente, la toxina se metaboliza mediante proteasas y los componentes moleculares se reciclan a través de los circuitos metabólicos normales9.

Experimentos ya clásicos que exploran la cinética local del fármaco indi-can que, 48 h después de la inyección unilateral de dosis subletales de 125I-neurotoxina botulínica A en el músculo gastrocnemio de gato, puede detectarse un gradiente distoproximal de radiactividad en el nervio ciático del músculo inyectado. Además, se observa un nivel superior de radiactivi-

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 12 18/6/10 09:02:34


13

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

dad en las raíces ventrales de los segmentos de la médula espinal que inervan el músculo inyectado, en comparación con las raíces del lado contralateral (que también muestran algún aumento de radiactividad). En estas raíces, la radiactividad está confi nada en el espacio intraaxónico de unas pocas fi bras nerviosas23. Este transporte centrípeto por mecanismos de transporte axo-nal retrógrado es muy lento, por lo que la TB es inactivada antes de llegar al sistema nervioso central. No se ha observado transporte transináptico desde lugares de administración periféricos, y el transporte a través de la barrera hematoencefálica no es factible debido a su peso molecular, por lo que, fi nalmente, se excluyen efectos directos en el sistema nervioso cen-tral7,8. No obstante, algunos autores ponen en duda este aserto24.

Respecto a la cinética sistémica de la TB de tipo A nativa, producida por cepas de Clostridium, recientes estudios realizados en animales de experimentación concluyen que la vida media de eliminación de la toxi-na nativa (no metabolizada) es de aproximadamente 4 h y que ni las célu-las ni las proteasas sanguíneas actúan sobre la toxina. Esta no es fi jada ni secuestrada por ningún constituyente de la sangre y el 85-90% de la mis-ma se recupera del plasma o suero de modo constante en el tiempo25. Cuando se administran dosis elevadas de TB de tipo A, esta distribución sistémica puede dar lugar a cambios en los parámetros electromiográfi cos en fi bras musculares distantes del lugar de inyección. Con la TB de tipo B la distribución sistémica puede ser mayor y generar efectos detectables en el sistema nervioso autónomo8,26,27. Estos efectos debidos a la distribución sistémica son diferentes a los detectados en los músculos cercanos a aquel en el que se inyecta la TB, que pueden ser relevantes y que se deben a la difusión local de la toxina, que parece ser de características similares para los distintos preparados de la TB de tipo A28,29.

Bibliografía

Schantz EJ, Johnson EA. Botulinum toxin: the story of its development for the 1. treatment of human disease. Perspect Biol Med 1997; 40(3): 317-27.Scott AB. Developpment of botulinum toxin. Disabil Rehabil 2007; 29(23): 2. 1757-8.Erbguth FJ. From poison to remedy: the chequered history of botulinum toxin. 3. J Neural Transm 2008; 115(4): 559-65.Syuto B, Kubo S. Separation and characterisation of heavy and light chains from C. 4. botulinum type C toxin and their reconstitution. J Biol Chem 1981; 256: 3712-7.Schiavo G, Rosetto O, Santucci A, DasGupta BR, Montecucco C. Botulinum 5. toxins are zinc proteins. J Biol Chem 1992; 267(33): 23479-83.Poulain B, Humeau Y. Mode of action of botulinum neurotoxin: pathological, 6. cellular and molecular aspect. Ann Readapt Med Phys 2003; 46(6): 265-75.

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 13 18/6/10 09:02:34

I . GENERAL

14

Dressler D, Saberi FA. Botulinum toxin: mechanisms of action. Eur Neurol 7. 2005; 53: 3-9.Dressler D, Benecke R. Pharmacology of therapeutic botulinum toxin 8. preparations. Disabil Rehabil 2007; 29(23): 1761-8.Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia Española de Medicamentos y 9. Productos Sanitarios. Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fi chasTecnicas.do?metodo=detalleForm&version=new. Último acceso: 10 de noviembre de 2009.Aoki KR. Pharmacology and immunology of botulinum toxin serotypes. 10. J Neurol 2001; 248 S1: 3-10.Smith AG. Pearls and pitfalls in the therapeutic use of botulinum toxin. Semin 11. Neurol 2004; 24(2): 165-74.Calakos N, Scheller RH. Synaptic vesicle biogenesis, docking, and fusion: a 12. molecular description. Physiol Rev 1996; 76(1): 1-29.Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, 13. et al.; Working Group on Civilian Biodefense. Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. JAMA 2001; 285(8): 1059-70.Dolly JO, Aoki KR. The structure and mode of action of different botulinum 14. toxins. Eur J Neurol 2006; 13(Suppl 4): 1-9.Osborne SL, Latham CF, Wen PJ, Cavaignac S, Fanning J, Meunier FA, et al. 15. The Janus faces of botulinum neurotoxin: sensational medicine and deadly biological weapon.J Neurosci Res 2007; 85(6): 1149-58.Schulte-Mattler WJ. Use of botulinum toxin A in adult neurological disorders: 16. effi cacy, tolerability and safety. CNS Drugs 2008; 22(9): 725-38.Chen R, Karp BI, Goldstein SR, Bara-Jimenez W, Yaseen Z, Hallett M. Effect 17. of muscle activity immediately after botulinum toxin injection for writer’s cramp. Mov Disord 1999; 14(2): 307-12.Rosales RL, Bigalke H, Dressler D. Pharmacology of botulinum toxin: 18. differences between type A preparations. Eur J Neurol 2006; 13(Suppl 1): 2-10.Foran PG, Mohammed N, Lisk GO, Nagwaney S, Lawrence GW, Johnson E, 19. et al. Evaluation of the therapeutic usefulness of botulinum neurotoxin B, C1, E, and F compared with the long lasting type A. Basis for distinct durations of inhibition of exocytosis in central neurons. J Biol Chem 2003; 278(2): 1363-71.Meunier FA, Schiavo G, Molgo J. Botulinum neurotoxins: from paralysis to 20. recovery of functional neuromuscular transmission. J Physiol Paris 2002; 96(1-2): 105-13.Frick CG, Richtsfeld M, Sahani ND, Kaneki M, Blobner M, Martyn JA. 21. Long-term effects of botulinum toxin on neuromuscular function. Anesthesiology. 2007; 106(6): 1139-46.Aoki KR. Future aspects of botulinum neurotoxins. J Neural Transm 2008; 22. 115(4): 567-73.

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 14 18/6/10 09:02:34


15

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Wiegand H, Erdmann G, Wellhöner HH. 125I-labelled botulinum A 23. neurotoxin: pharmacokinetics in cats after intramuscular injection. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1976; 292(2): 161-5.Caleo M, Antonucci F, Restani L, Mazzocchio R. A reappraisal of the central 24. effects of botulinum neurotoxin type A: by what mechanism? J Neurochem 2009; 109(1): 15-24.Ravichandran E, Gong Y, Al Saleem FH, Ancharski DM, Joshi SG, Simpson 25. LL. An initial assessment of the systemic pharmacokinetics of botulinum toxin. J Pharmacol Exp Ther 2006; 318(3): 1343-51.Girlanda P, Vita G, Nicolosi C, Milone S, Messina C. Botulinum toxin 26. therapy: distant effects on neuromuscular transmission and autonomic nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55(9): 844-5.Dressler D, Benecke R. Autonomic side effects of botulinum toxin type B 27. treatment of cervical dystonia and hyperhidrosis. Eur Neurol 2003; 49(1): 34-8.Yaraskavitch M, Leonard T, Herzog W. Botox produces functional weakness in 28. non-injected muscles adjacent to the target muscle. J Biomech 2008; 41(4): 897-902.Carli L, Montecucco C, Rossetto O. Assay of diffusion of different botulinum 29. neurotoxin type a formulations injected in the mouse leg. Muscle Nerve 2009; 40(3): 374-80.

LOPEZ VAL 01 (001-016).indd 15 18/6/10 09:02:34

Aspectos generales de la aplicación de la toxina botulínica

Luis Javier López del Val, Alfonso Castro García y Elena López García

2


INTRODUCCIÓNN

Con toda seguridad aparecerá unas cuantas veces más a lo largo de las páginas de este libro, pero de forma inevitable debemos recordar que tan-to Clostridium tetani como C. botulinum producen dos neurotoxinas: neuro-toxina tetánica (NTTe) y neurotoxina botulínica (NTB), que se divide en siete subtipos, denominados por las letras A, B, C, D, E, F y G.

En la clínica, la NTTe es responsable de la producción del tétanos, y la NTB, del botulismo, que se caracteriza por afectación ocular con diplopía, borrosidad visual, ptosis palpebral, midriasis, afectación intestinal, calam-bres y, fi nalmente, parálisis muscular y respiratoria.

Los cultivos realizados en laboratorio de C. botulinum producen la NTB, de la que, separando los diferentes tipos antigénicos anteriormente mencionados, obtenemos un potente veneno paralizante que es utilizado para el tratamiento de diferentes entidades que a lo largo del capítulo denominaremos «toxina botulínica» (TB).

En la actualidad existen en el mercado farmacéutico cuatro tipos de TB, tres del tipo A (TBA) y una del tipo B (TBB), que, sobre todo las de tipo A, y ya consolidada en estos momentos la B, se aplican a toda una amplia serie de problemas relacionados con la existencia de una mayor y más continua actividad muscular en cualquiera de los músculos del organismo1.

Sus indicaciones principales siguen siendo la distonía, la espasticidad, las secuelas derivadas de la parálisis cerebral y el tratamiento de las arrugas de expresión; aunque, como podremos ver a lo largo de los diferentes capítulos de esta obra, han aparecido y continuarán apareciendo con regu-laridad nuevas entidades susceptibles de su aplicación.

En los últimos años, han aparecido numerosos trabajos que describen la utilidad de la toxina en todas las patologías referidas, pero debemos ser cuidadosos en cuanto a la interpretación de los diferentes resultados de los tratamientos, ya que no es lo mismo leer comunicaciones de casos aislados o cartas al director de cualquier revista, comunicando el efecto benefi cio-

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 17 18/6/10 09:02:48

I . GENERAL

18

so de la toxina, que hacer un análisis estrictamente científi co de la res-puesta terapéutica. En ese sentido, conviene recordar la importancia del efecto placebo que puede tener cualquier tipo de fármaco administrado de forma parenteral2.

En general, los efectos secundarios derivados de la aplicación de la TB suelen ser transitorios y leves y, aunque seguimos intentando evitar aque-llos que ocasionalmente se puedan presentar en forma de complicaciones peligrosas, estas pueden aparecer ocasionalmente. Debido a esto y a la falta de estudios a largo plazo sobre la toxicidad humana o animal, la expansión de sus indicaciones es lenta pero sin duda continuada, lo que constituye uno de los motivos de la aparición de este libro3.

A lo largo de las siguientes líneas, intentaremos refl ejar lo que autores como De Sa et al. describieron en su trabajo titulado Las 5D de la toxina botulínica: dosis, dilución, difusión, duración y dogmas4.

MECANISMO DE ACCIÓNN

Como aparece descrito en el capítulo 1, la TB produce un bloqueo selec-tivo de las terminaciones periféricas colinérgicas en la unión neuromus-cular y, en consecuencia, se produce debilidad y atrofi a en el músculo donde se ha aplicado; pero debe comprenderse que no produce la muerte de la motoneurona sino un bloqueo temporal y reversible de la neurotras-misión. Asimismo, provoca disfunción autónoma por bloqueo simpático y parasimpático de las células ganglionares y sólo bloqueo parasimpáti-co de las posganglionares.

Los mecanismos de acción pueden ser varios, desde una actividad directa a nivel molecular hasta la alteración de motoneuronas más distan-tes del punto de administración, alterando la actividad refl eja de los múscu los y ocasionando una debilidad temporal benefi ciosa5.

De los distintos subtipos de toxinas, la TBA y la TBE actúan en el ámbito molecular alterando la proteína de 25 kDa de peso asociada al sinaptosoma (SNAP-25, del inglés synaptosomal-associated protein of 25 kDa), que es una parte esencial del complejo funcionamiento de las vesículas sinápticas de la unión neuromuscular. De tal manera que cuando la TBA y la TBE dañan a la SNAP-25 se produce una exocitosis con despolariza-ción eléctrica de las vesículas sinápticas y el bloqueo de la transmisión neuromuscular.

Las toxinas botulínicas de los tipos B, D, F y G actúan alterando la proteína de membrana asociada a la vesícula (VAMP, del inglés vesicle asso-ciated membrane protein)/sinaptobrevina, localizada también en las vesículas sinápticas, alterando y bloqueando su función6-8. Y, fi nalmente, la TB de tipo C altera a la proteína denominada sintaxina.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 18 18/6/10 09:02:48

2. Aspectos generales de la aplicación de la toxina botulínica

19

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Teóricamente, entonces, la TB puede actuar directamente y, a través de mecanismos diferentes del bloqueo de la acetilcolina, alterar otras fun-ciones de las células musculares, por ejemplo, extendiéndose posiblemen-te por difusión, hasta músculos próximos, lo que se ha demostrado clara-mente a través de los estudios electromiográfi cos de «fi bra única» que observan anomalías en músculos distantes del punto de inyección de la toxina9. La TB no atraviesa la barrera hematoencefálica y su difusión hematógena al sistema nervioso central es improbable.

No hay evidencia de acciones centrales directas en la utilización en el ser humano, pero tras la inyección intramuscular hay un rápido transpor-te axonal retrógrado hasta las células del asta anterior medular10, pudiendo encontrarse también en el segmento medular contralateral, lo que aumen-ta las posibilidades de transferencia transináptica dentro de la médula y su paso a otros segmentos.

El transporte anterógrado de toxina dentro de las motoneuronas infe-riores puede afectar también a la función presináptica. Los hallazgos elec-tromiográfi cos son compatibles con una difusión por vía intraaxonal, con llegada a la médula o con una difusión hematógena acompañada de una alta efi cacia de depósito y actuación al nivel de músculos distales11.

Por otra parte, en los pacientes que tienen distonías focales puede ocurr ir que sus movimientos involuntarios sean completamente suprimi-dos por la TB y, sin embargo, sus movimientos voluntarios queden pre-servados, de la misma manera que los «trucos sensitivos» estabilizan los movimientos distónicos, lo que parece sugerir que existen diferentes mecanismos refl ejos que están presentes en las distonías, y la toxina sería responsable de la alteración de alguno de estos mecanismos con la consi-guiente mejoría en el paciente.

La acción distante de la toxina no provoca una debilidad clínicamente detectable, pero sí puede afectar a la actividad refl eja a distancia; así, el tratamiento con TB en una extremidad o segmento de una extremidad puede producir reducción de la actividad muscular en la otra, por una disminución en conjunto de la actividad medular. Asimismo, puede pro-ducir efectos de debilitamiento en músculos próximos a través de una hipotética difusión intrafusal en los diferentes músculos somáticos12,13.

La posibilidad de que la TB pase a través de la médula sugeriría una posible acción central, disminuyendo la excitabilidad de la motoneurona o aumentando la inhibición presináptica; no obstante, estudios clínicos sobre el efecto de la toxina en la producción de anomalías refl ejas en dis-tonías focales no han descubierto evidencias de su actuación a nivel cen-tral. En el blefaroespasmo, en el que se sabe por estudios electrofi siológi-cos que está aumentada la excitabilidad interneuronal del tronco, esta sigue aumentada aun cuando el blefaroespasmo haya sido suprimido tras la administración de la toxina14,15.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 19 18/6/10 09:02:48

I . GENERAL

20

La NTB convencional es un complejo de alto peso molecular que, ade-más de la neurotoxina (150 kD), contiene otras proteínas no tóxicas, como hemaglutininas y no hemaglutininas. A diferencia de las preparaciones convencionales que contienen el complejo de TBA, la última en aparecer en el escenario terapéutico (Xeomin®) contiene neurotoxina pura (150 kD), ya que carece de proteínas complejantes, mientras que las otras neurotoxi-nas (Botox®, Dysport® y Neurobloc®) contienen una carga de proteínas añadidas complejantes que varía entre 300 y 600 kD (fi g. 2-1)16.

Gracias a la actividad biológica específi ca y a la ausencia de complejos de proteínas, la TBA Xeomin® debe de inducir menos formación de anti-cuerpos antitoxina botulínica (anti-TB) y, por tanto, menos resistencias terapéuticas que los otros preparados comerciales de TB, no obstante, volveremos sobre este punto en el apartado de efectos secundarios y fra-casos terapéuticos, en la parte fi nal de este mismo capítulo.

Como muchas otras proteínas de su tamaño, se ha demostrado que la NTB de tipo A sufre un transporte axonal retrógrado después de la inyec-ción intramuscular. No se ha encontrado el pasaje transináptico retrógra-do de la NTB de tipo A en el sistema nervioso central.

La NTB de tipo A unida a los receptores sufre un proceso de endoci-tosis en la terminación nerviosa antes de llegar a su destino (SNAP-25) y, fi nalmente sufrirá una degradación intracelular. Las moléculas de NTB

Figura 2-1 Composición del componente de toxina botulínica (TB) en preparaciones terapéuticas de TB. Mientras que el componente de Xeomin® consta tan sólo de un monómero de neurotoxina botulínica (NTB), todos los demás tienen proteínas complejas con un peso molecular de 150 a 300 kD unidas a la neurotoxina y forman dímeros de proteínas complejas de NTB.

Xeomin® Botox ® Dysport ® Neurobloc ®

50 50 50

100 100 100150 900

50 50

100 100900

50 50

100 100600 kD

300 300 300 300 150 150

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 20 18/6/10 09:02:49


21

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

de tipo A circulante y libre que no se han unido a los receptores presináp-ticos de las terminaciones nerviosas colinérgicas sufrirán un proceso de fagocitosis o pinocitosis y se degradarán como cualquier otra proteína circulante y libre.

Aunque la efi cacia de la TB suele durar mientras persiste, está blo-queando la unión neuromuscular y hasta que vuelven a crearse nuevas terminaciones nerviosas; en ocasiones el efecto suele ser mucho más pro-longado, simulando remisiones temporales de la enfermedad, lo que se explicaría por otros mecanismos funcionales diferentes del simple efecto muscular directo o factores periféricos mecánicos, como la conformidad del complejo tendón-músculo, que puede ser contribuir de forma impor-tante a la aparición de espasticidad17. En este sentido, merece la pena recordar que en niños con diplejía espástica la administración de la toxina puede prolongar el período de tiempo en el que no aparecen complicacio-nes o deformidades musculares derivadas de la propia espasticidad.

La debilidad temporal puede ser una ventaja adicional en el tratamien-to con TB. Tanto en la distonía, como enfermedad en la que se produce una anormal ejecución de los programas motores, como en los pacientes en los que se produce una debilidad por lesión de las raíces nerviosas o por una sección del tendón. La distonía puede remitir al menos temporalmen-te, tal vez porque el cerebro se adapta y ejecuta el acto motor a través de otros músculos.

En este momento deberíamos plantearnos una pregunta fundamental: ¿cómo es la recuperación del músculo después de sufrir el efecto parali-zante de la TB? El destino de la molécula de toxina dentro de la célula se desconoce. La recuperación de la función dentro de los terminales ner-viosos depende del porcentaje de toxina aclarado o metabolizado en dicho terminal y del porcentaje en el que las células nerviosas reemplazan las dañadas proteínas SNAP-25, VAMP y sintaxina18.

Aunque la liberación de acetilcolina se bloquea, las uniones neuromus-culares y las terminaciones nerviosas no degeneran19,20 y un nuevo axón nervioso terminal comienza a crecer unos días después, formando contac-tos sinápticos, que de 5 a 10 semanas más tarde habrán alcanzado la rege-neración completa21,22. Las fi bras musculares inactivas crean nuevos recep-tores embrionarios de acetilcolina en sus membranas extrasinápticas23, y es posible que el axón rebrotado sea inducido por factores trófi cos asocia-dos a los nuevos receptores de acetilcolina24.

Sin embargo, en los estudios electromiográfi cos de «fi bra única», en músculos más alejados, 2 semanas después de la inyección de TBA, se pone en evidencia la existencia de crecimientos axonales sin que exista una signifi cativa inhibición presináptica de la liberación de acetilcolina, lo que sugiere que la toxina puede ser capaz de estimular el crecimiento a través de un mecanismo presináptico desconocido.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 21 18/6/10 09:02:49

I . GENERAL

22

Los efectos morfológicos de las repetidas inyecciones de TBA han sido estudiados en el ser humano, en el músculo orbicular de los ojos, mostran-do cambios acumulativos en el patrón de inervación. La relativa abundan-cia de brotes aumenta con el numero de inyecciones administrado, y aparecen brotes axonales no mielinizados que acaban a ciegas o que con-tribuyen a aumentar el número de fi bras musculares, incrementando de forma simultánea las placas motoras terminales que presentan diferentes tamaños. Todo esto sugiere que las diferentes placas motoras terminales pueden ser únicas o múltiples a la hora de inervar a una fi bra muscular y que las fi bras musculares pueden no mostrar cambios histológicos perma-nentes25,26.

DOSIS RECOMENDADASN

Es muy importante que los médicos que utilicen la TB conozcan todos los datos posibles sobre las dosis, las unidades y la potencia de los diferentes tipos. En la literatura más antigua se citaban las dosis en nanogramos del complejo toxina-hemaglutinina, pero posteriormente se estandarizaron las unidades de potencia biológica. La unidad estándar inicial de potencia se derivó de estudios hechos en ratones, de los cuales se dedujo que una «unidad ratón» (u.r.) es la cantidad sufi ciente de TB que sirve para matar al 50% del grupo de ratones utilizados en el ensayo cuando se administra intraperitonealmente (test de dosis letal del 50% o DL50).

La «unidad» de medida en cada toxina será, pues, la DL50 ratón. Y sabemos que el fabricante de uno de los tipos de TBA, concretamente Allergan Inc., utiliza ratones Swiss Webster hembra, de 20 g de peso, a los que administra la TB intraperitonealmente.

Se desconoce la forma de obtener las «unidades» del resto de las toxinas existentes en el mercado actualmente, por lo que, hasta que no se consiga estandarizar y unifi car los modelos de obtención de la «unidad de potencia biológica», no se podrá hablar de «unidades internacionales» (UI). Desgra-ciadamente hay diferencias en los ensayos realizados por los fabricantes de las formulaciones disponibles de TB: Botox®, antes llamado Oculinum® (Allergan Inc. of Irvine, California, EE. UU.; comercializada en España por Allergan) y la toxina A Xeomin® (Merz, Fráncfort, Alemania; comer-cializada en España por Merz Pharma España) se dosifi can en u.r.; y Dys-port® (Ipsen Ltd. of Maidenhead, Berkshire, Inglaterra —antes Speywood Pharmaceuticals Ltd. y previamente Porton Products Ltd.—; comerciali-zada en España por Ipsen Pharma) y Neurobloc®, que pasó a llamarse Myobloc®por imperativos legales en EE. UU. (Solstice Neurosciences, EE. UU. y Elan-Athena Neurosciences, Irlanda; comercializada en España por Eisai Farmacéutica) se dosifi can en unidades simples (U).

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 22 18/6/10 09:02:49


23

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Se ha hablado y escrito mucho sobre las diferencias de potencia bioló-gica entre las distintas toxinas, que clásicamente conceden una mayor a Botox®, pero en realidad dichas diferencias son más aparentes que reales y proceden de una mayor utilización de esta a lo largo de los años.

Realmente no hay ninguna diferencia en su mecanismo de acción y simplemente distinguen por su proceso de fabricación y por su contenido de proteínas no tóxicas o de sustancias auxiliares, como posteriormente indicaremos (tabla 2-1).

Las cuatro preparaciones de TBA tienen cualitativa y cuantitativamen-te una efi cacia clínica y unos efectos secundarios semejantes y, como dato añadido, los fabricantes han ajustado sus precios de forma similar. Estando reservada la utilización de la TBB para aquellos pacientes con distonía cervical en los que no existe aparentemente respuesta a la TBA.

Cuando se lean o escriban temas relacionados con la TB, se debe de tener un gran cuidado a la hora de establecer el tipo de preparación de la que se está discutiendo, ya que puede suponer un desastre usar dosis equi-vocadas de una u otra o confundir sus nombres y tipo de unidades, lo que ya ha ocurrido en algún estudio, en el que utilizando Dysport® se ha mencionado el nombre de Botox® como referencia al término genérico de TBA27. En la práctica, los clínicos tienden a familiarizarse con una u otra preparación, con lo que las confusiones no suelen ser habituales si se cita la dosis para cada preparación y se hace simultáneamente la conversión de dosis que fuera necesaria. No obstante, todo esto se complicó un poco desde la introducción de la TBB y se complicará más cuando se incluyan otros subtipos en estudio: TBC28 o TBF29,30.

Tabla 2-1 Comparación entre las preparaciones de toxina disponibles en la actualidad

Preparado Fabricante1 ng toxin-Hemagult

Bioequivalencia relativa en unidades

Contenido del vial

Botox® Allergan (EE. UU.)

2,5 u.r. 1 100 u.r. (4,8 ng)

Dysport® Ipsen Ltd. (Reino Unido)

40 u 3-5 500 u (12,5 ng)

Xeomin® Merz Pharma (Alemania)

2,5 u.r. 1 100 u.r. (0,6 ng)

Neurobloc® Elan-Athena (Irlanda)

0,25 u.r. 50 500-5.000 u (50 ng) y 10.000 u (100 ng)

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 23 18/6/10 09:02:49

I . GENERAL

24

No existen problemas de seguridad para los manipuladores de los dife-rentes tipos de TB en la clínica diaria. Los viales de TB para uso clínico habitualmente contienen bajas cantidades de toxina y para su utilización los manipuladores (médicos o personal de enfermería) no necesitan nin-gún tipo de inmunización previa con toxoide o antitoxina31. En sus pre-sentaciones de utilización clínica, la toxina no es infl amable, volátil ni infecciosa; sin embargo, en teoría la niebla y los aerosoles pueden ser una causa de exposición peligrosa. Los fabricantes recomiendan que la toxina derramada sea inactivada con hipoclorito sódico (lejía).

Las dosis tóxicas son difíciles de establecer y dependen del modo de exposición a la toxina. Dosis tan pequeñas como 3.500 u.r. (Botox® equi-valente) pueden causar envenenamiento de la comida, aunque se necesi-tarían de 3.000 a 30.000 u.r. para causar envenenamientos graves32.

Estudios en primates adultos sugieren que la dosis letal (DL) en huma-nos por inyección de Botox® o de Xeomin® puede ser de 30-40 u.r./kg de peso corporal o unas 2.500-3.000 u.r. para un adulto33 y, aplicando el factor de corrección 3-5 a 1 con respecto al Dysport®, para esta prepara-ción la DL sería de 120-200 U/kg de peso o unas 9.000-15.000 U, y por supuesto 50 veces mayor para el Neurobloc® (150.000 a 1.500.000 U).

Las dosis máximas recomendadas por sesión son: 300-400 u.r. para Botox® y Xeomin®; 1.200-1.500 U para Dysport®34; y 15.000-20.000 U para Neurobloc®. Estas dosis deben ser orientativas, ya que hay publicacio-nes que indican haber utilizado hasta 5.000 U de Dysport® por sesión35.

RECONSTRUCCIÓN Y ALMACENAMIENTON

Reconstrucción Los fabricantes recomiendan reconstruir la toxina diluyéndola en suero salino (ClNa/H

2O al 0,9%) y no en agua estéril porque esta causa dolor

en el punto de punción durante su administración intramuscular, por lo que se recomienda utilizarla entre 4 y 8 h después de su reconstrucción y tirar la toxina sobrante a un contenedor de tóxicos.

Cuando se trata un elevado número de pacientes en 1 día, generalmen-te se tiende a despreciar o desperdiciar las pequeñas cantidades sobrantes que pueden quedar en el envase o en las jeringuillas. Creemos que se debe ser cuidadoso hasta ese extremo, ya que dichas dosis pueden servirnos para tratar otro tipo de pacientes con menores requerimientos, por ejemplo, una disfonía espasmódica (Botox®, 2,5-5 u.r.).

Por el contrario, en otras ocasiones, y posiblemente derivado del alto coste de la TBA, algunos clínicos proceden a una rápida recongelación de la misma una vez reconstruida, y alguna observación clínica ha permitido exponer que parece no existir una disminución de potencia utilizando

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 24 18/6/10 09:02:49


25

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

este procedimiento36; pero la determinación de la potencia puede variar en función de cómo se cuantifi quen los resultados, de tal forma que si realizamos mal dicha cuantifi cación podemos estar pensando que hay una buena respuesta, ya que está comprobado que hay modifi caciones del 30% de unos viales a otros en la respuesta clínica y que se produce una degra-dación en la potencia si recongelamos la toxina tras su reconstrucción, perdiéndose entre el 68,9 y 95% de la potencia si se recongela a -70 °C y se utiliza 2 semanas más tarde. También se pierde efi cacia si se guarda en nevera a -6 °C más de 8 h37, aspecto que a pesar de todo sigue siendo muy controvertido38.

Ha habido intentos de prolongar la semivida de la toxina reconstruida utilizando otros diluyentes como gelatina o fosfato sódico, junto con medidas para evitar posibles contaminaciones bacterianas, pero no se ha conseguido. El camino más fácil para aumentar el uso de la TBA sin des-perdiciar lo sobrante sería fabricar viales que contengan menos unidades, pero esta medida también podría tener problemas acompañantes, como las difi cultades de reconstrucción con volúmenes más bajos de diluyente.

AlmacenamientoLa TBA se encuentra en viales de 500 U de Dysport® y de 100 u.r. de Botox® y Xeomin®, y la TBB, en viales de 2.500, 5.000 y 10.000 u.r. de Neurobloc® o Myobloc®. La toxina pura es inestable; el complejo toxina-hemaglutinina se encuentra disponible en el mercado liofi lizado y congelado en seco para mejorar y facilitar su almacenamiento en el intento de que sea estable por un período de unos 3 años, tiempo que se reduce a unos meses cuando se almacena en nevera y a unas semanas cuando está a temperatura ambiente39. Congelada en seco es muy estable al ser transportada para el uso ordinario37. Desde la aparición de Xeomin®, dada su baja carga proteica, se puede conservar hasta 36 meses a temperatura ambiente, y el fabricante indica que podría permanecer estable a temperaturas de 70 °C hasta 1 mes y a 60 °C de temperatura ambiente hasta 3 meses40.

Para su almacenamiento y transporte los fabricantes aconsejan formas diferentes para cada una de las formas de TBA, que deben ser seguidas individualmente; por ejemplo, Allergan recomienda la conservación de Botox® congelado (–5 °C) por un período de 2 años, mientras que Spey-wood la almacena refrigerada (+4 ± 8 °C), indicando una caducidad de 9 meses a Dysport.

Para cualquiera de las formas de TB, el almacenamiento a temperatu-ras de 30 °C o más puede producir la inactivación de las mismas, motivo por el que, a pesar de que compañías como Allergan tienen desarrollados estudios de régimen interno que demuestran que a temperatura ambiente la TB puede resultar estable por períodos de 8 a 15 días, no se aconseja formalmente el mantenimiento a dichas temperaturas.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 25 18/6/10 09:02:49

I . GENERAL

26

APLICACIÓN, TÉCNICAS Y TIEMPON

Las dosis y las técnicas de administración de toxina actualmente en uso habitualmente han llegado a proponerse a través de sucesivos ensayos y errores, hasta ir poco a poco perfi lando las formas más adecuadas. Sin embargo, sigue habiendo diferentes técnicas y protocolos en función de los distintos centros y ante un nuevo paciente siguen surgiendo problemas técnicos para asegurar el diagnóstico y la identifi cación del músculo afec-tado. Las toscas escalas existentes y la gran variabilidad inherente a las distonías hacen difícil comparar los resultados directamente.

Las sensibilidades individuales varían en cada persona y las dosis reco-mendadas por los fabricantes son simplemente orientativas; a mayores dosis posiblemente se produzcan efectos mayores, más intensos y prolon-gados, por lo que estas se requerirán en músculos generalmente hipertro-fi ados o extremadamente activos.

Dosis más bajas se requieren: 1) cuando hay debilidad preexistente (p. ej., inyecciones previas de toxina o enfermedad neuromuscular)41; 2) cuando aumentan los efectos secundarios (aunque sea al azar), o 3) en caso de broncopatías crónicas o embarazo y cuando haya una especial sensibilidad a sus efectos (hematomas u otros efectos secundarios locales que puedan alterar su difusión).

¿Cómo conseguimos averiguar la dosis y concentración de la misma e intentamos dar la mayor precisión a la inyección de TB?Por el momento no se puede predecir la dosis apropiada o la concentración de TB necesaria para conseguir paralizar una masa muscular o darle el grado de debilidad requerido. La dosis y la concentración de toxina para paralizar un músculo puede estar infl uida por: 1) la densidad de uniones neuromusculares y la proximidad de la toxina a los puntos de unión de dicho músculo; 2) la diseminación de la misma entre los diferentes planos musculares, y 3) el número de puntos de punción. En una escala práctica, la efectividad clínica depende de la selección adecuada del músculo o grupo de músculos, existiendo condiciones que aseguran una mejor y más segura respuesta a las inyecciones de toxina.

Intentando buscar la dosis y la concentración más adecuada se han realizado estudios en animales. La localización, la dosis y la concentración de TBA han sido recientemente estudiadas en ratas, evaluando la parálisis mediante la estimulación eléctrica del nervio y después tiñendo diferentes secciones del músculo por glucógeno. Las fi bras no paralizadas por la TBA no se tiñeron y fueron capaces de tener contracción utilizando su glucó-geno, mientras que las fi bras que se tiñeron por el glucógeno representa-ban zonas con acción sufi ciente de la toxina y sin contracción. En conclu-

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 26 18/6/10 09:02:49


27

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

sión, la toxina inyectada cerca de la unión neuromuscular era más efectiva que las dosis administradas a una distancia de 0,5 cm de la misma, hecho que reducía la efi cacia en un 50%42.

En otros estudios, la difusión de la toxina administrada en un solo punto fue calculada utilizando tinciones de acetilcolinesterasa, el diáme-tro de la fi bra muscular (atrofi a) y la variabilidad de dicho diámetro (índi-ce denervación/reinervación). La TBA produjo un gradiente de denerva-ción del músculo, por lo que las dosis resultaron ser dependientes de la denervación y de la pérdida de volumen muscular43. Pequeñas dosis (p. ej., 1-5 u.r. de Botox®) producen una limitada denervación de efecto inver-samente proporcional a la distancia con el punto de inyección, y mayores dosis (10 u.r. o más) afectan al músculo inyectado por completo.

Siempre es recomendable, desde el punto de vista clínico, establecer los posibles campos de difusión de la toxina, para que de esta manera se puedan predecir los patrones óptimos de inyección, concentración y dosis de la misma en un solo músculo que eviten debilidades en otros grupos musculares no deseadas. En los músculos con fi bras que dis-curran paralelas pero transversales se puede conseguir mayor debilidad por inyecciones múltiples a través del vientre muscular, mientras que en aquellos con fi bras de orientación longitudinal requieren un menor número de puntos de punción, ya que la toxina difunde más en el sen-tido longitudinal.

En la búsqueda de la mejor dosis y concentración, también se han rea-lizado una serie de estudios clínicos que no acaban de dar por completo con la respuesta a la pregunta planteada al inicio.

Es de impresión general que a más altas dosis de toxina, más debilidad se produce, de forma que las mujeres y las personas delgadas necesitan menores dosis para reducir el riesgo de efectos secundarios44. Siguiendo con los resultados en estudios hechos en animales, la concentración de TBA y el volumen de inyección parecen ser menos críticos, aunque gran-des volúmenes pueden asociarse a grandes difusiones de la toxina.

Todavía resulta difícil de establecer cuál es la importancia de una pre-cisa selección de músculos y un adecuado punto de punción debido a numerosos condicionantes. En este sentido, una razón que aumentaría la precisión del punto de punción (pero no siempre real) es que las fascias musculares reducen la difusión de la toxina en un 23%, y en estos casos actuará más la toxina por todos los límites del músculo al tener una difu-sión a distancia más reducida45.

¿Tratamos al paciente con una inyección única o con inyecciones en múltiples puntos?En muchas ocasiones, la debilidad se produce sólo en el músculo elegido tras un pinchazo único, pero es posible que múltiples pinchazos produz-

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 27 18/6/10 09:02:49

I . GENERAL

28

can una debilidad más homogénea del músculo afecto, con una menor difusión de la toxina a los próximos y menos efectos secundarios. En un estudio en 49 pacientes con tortícolis espasmódico, las múltiples inyeccio-nes en el músculo esternocleidomastoideo produjeron un mayor alivio del dolor y de la deformidad postural, además de una mayor duración tem-poral que la administración en un punto único46. Sin embargo, la hiper-trofi a muscular y la mejoría en el movimiento involuntario son igual con las dos técnicas.

¿Podemos predecir la respuesta que obtendremos tras administrar la TB?El retraso en el comienzo y lo que se prolongue la respuesta de la TB puede hacer difícil predecir la dosis optima e incluso si la debilidad focal es útil. Intentando predecir la respuesta clínica de la TB se ha utilizado la succinilcolina intramuscular, que puede producir una debilidad selectiva del músculo durante unas horas. Asimismo, se han utilizado los anestési-cos locales por inyección intramuscular, pero estos, a diferencia de la toxina y la succinilcolina, causan bloqueo sensitivo, lo que no es deseable ya que en la distonía puede haber infl uencia de factores sensitivos y, al desaparecer la respuesta o el componente sensitivo, no se puede predecir la respuesta utilizando un anestésico47.

SELECCIÓN DE MÚSCULOSN

El músculo o los músculos elegidos serán los implicados en función de las diferentes patologías. En oftalmología es el patrón de los movimientos oculares el que nos indica el músculo afecto y, por tanto, el que hay que inyectar. En distonías focales la selección del músculo se basa en factores clínicos en algunas ocasiones ayudados por el electromiograma (EMG): si hay un blefaroespasmo inyectaremos en el músculo orbicular de los ojos y si hay un tortícolis será necesaria una correcta exploración clínica; y, en otras, es la ayuda neurofi siológica la que nos indica si simplemente está implicado el músculo estrenocleidomastoideo o también lo están el trape-cio y/o el esplenio contralaterales.

Como norma general, los criterios clínicos para la selección del punto de punción incluyen:

Músculos dolorosos, sensibles o hipertrofi ados.• Músculos agonistas que estén visiblemente o sean palpablemente • contracturados de forma simultánea al movimiento involuntario, teniendo mucho cuidado de evitar los antagonistas que pueden tener cocontracción.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 28 18/6/10 09:02:49


29

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

El movimiento involuntario primario y la mayor parte de los • músculos agonistas se deciden por observación directa. Sin embargo, de nuevo hay que tener en cuenta que puede ser difícil decidir cuál es el movimiento involuntario primario y cuál es el meramente compensatorio. Habitualmente el paciente encuentra más fácil mantener la postura en dirección al movimiento involuntario primario.La descripción del paciente y de sus familiares del movimiento • involuntario y de los «trucos» utilizados para compensar este deben sernos de ayuda para identifi car los músculos afectos (p. ej., en el tortícolis el paciente evita el giro de la cabeza apoyando su dedo o su mano sobre el lado de la cara hacia el que se produce el giro).

¿Qué valor e importancia damos al estudio electromiográfi co?Puede ayudarnos a establecer el patrón de actividad muscular y, en muchas ocasiones, decide el músculo a pinchar, lo que se revisará con más detalle en el capítulo correspondiente.

La impresión general en países como Inglaterra o en servicios experi-mentados es que en muchas distonías focales, el EMG no es utilizado de forma rutinaria y que se obtienen igualmente buenos resultados terapéu-ticos sin él. En los casos de distonías segmentarias con implicación de músculos próximos (p. ej., tortícolis con retrocolis o laterocolis), puede ayudarnos a decidir el punto o puntos de inyección, aumentando la efec-tividad del tratamiento.

Si se mantienen los benefi cios del tratamiento, el EMG podría ser útil para decirnos, en función de los hallazgos musculares, si se puede reducir la dosis, su frecuencia y, por tanto, su coste económico. También puede ayudarnos a reducir el riesgo de crear anticuerpos anti-TB48.

¿Qué estrategias utilizaremos más comúnmente para la selección de los músculos a inyectar?Los más experimentados clínicos han desarrollado sus propias técnicas de selección de músculos y de administración de TB en las indicaciones más comunes. Algunas, como el blefaroespasmo o el espasmo hemifacial, pre-sentan muy pocas difi cultades para seleccionar el músculo, y las variacio-nes en el tratamiento giran en torno a la dosis a administrar en cada momento o al punto exacto en el que colocar la punta de la aguja.

En el tortícolis o en otras distonías de extremidades, sin embargo, se aconseja utilizar el EMG en ocasiones, si no se tiene un buen conocimien-to de la anatomía regional, como asistente para lograr una mejor selección del músculo y del punto de punción. Finalmente, en otras indicaciones como el estrabismo o la disfonía espasmódica, la utilización del control electromiográfi co resulta esencial.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 29 18/6/10 09:02:49

I . GENERAL

30

RESPUESTA A LA TOXINA BOTULÍNICA Y TIEMPO DE REPETICIÓN DE LA ADMINISTRACIÓNN

Cuando comienza a producirse el efecto relajante, aparece una progresiva debilidad del músculo; la recuperación de la potencia muscular cuando desaparece el efecto de la toxina es gradual. Pero los síntomas de alivio sin-tomático o los que nos indiquen la necesidad de repetir una nueva dosis por empeoramiento clínico pueden producirse de forma brusca o gradual.

La sensación de alivio puede comenzar desde el día siguiente hasta semanas después, y los síntomas de mejora se asocian al desarrollo de una objetiva debilidad muscular. Asimismo, la duración de la respuesta oscila habitualmente alrededor de unos 3-4 meses, con un rango de variación tan amplio como desde 2 hasta 6 meses o más, dependiendo de la dosis y de la susceptibilidad individual.

La mejoría sintomática se produce generalmente por un corto período de tiempo que coincide con el de debilidad muscular, hasta que en un momento determinado reaparece la inoportuna y desagradable actividad muscular distónica. En algunos pacientes el patrón de respuesta es errático, mientras que en otros se muestra un benefi cio más consistente y claro.

La respuesta a cada inyección de TB es generalmente corta; algunos pacientes en los que los primeros tratamientos produjeron un rápido vai-vén entre los períodos de mejoría y los de pérdida de efi cacia refi eren que repetidos tratamientos les acaban produciendo menores períodos de debi-lidad y una respuesta más estable. Esto puede ocurrir porque la toxina no es de duración temporal muy larga, y al pinchar de forma repetida parece que los pacientes han alcanzado un estado relativamente regular por el tratamiento intermitente.

Un elevado porcentaje de los pacientes quedan mucho mejor que en su situación basal tras la administración de toxina y, si se repiten las inyec-ciones, el invariable deterioro se retrasa durante bastante tiempo. Si un paciente nos plantea dudas acerca de la efi cacia del tratamiento, estas pue-den resolverse posponiendo o retrasando las sucesivas inyecciones por períodos de tiempo más prolongados (6 meses o más), hasta que él mismo vea claramente el empeoramiento.

La situación ideal es aquella en la que los pacientes pueden quedar libres de síntomas, pero en la práctica la mayor parte tienen ciclos o perío-dos de relativo alivio después de cada inyección, seguido de un gradual empeoramiento que acaba por precisar nuevas inyecciones en el futuro. El tiempo de intervalo entre las repetidas inyecciones será diferente para cada persona en función de la variabilidad de la respuesta y de la duración de los efectos secundarios.

Ocasionalmente los pacientes pueden referirnos que notan una dismi-nución de los benefi cios coincidiendo con la administración de frecuentes

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 30 18/6/10 09:02:49


31

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

bajas dosis y simultáneamente soportan los efectos secundarios de dosis mayores, por lo que debemos ser muy cautelosos para evitar cualquiera de estas situaciones. Igualmente, los clínicos podemos comprobar cómo apa-rece una cierta resistencia a la toxina que se establece en los pacientes que reciben grandes y repetidas dosis (creación de anticuerpos anti-TB), de la cual hablaremos posteriormente. El tiempo mínimo recomendable que se ha propuesto entre dos tratamientos es de 3 meses.

¿Cómo podemos medir y registrar la respuesta al tratamiento con TB?La gravedad de la enfermedad y el benefi cio del tratamiento son pará-metros difíciles de medir en muchos casos tratados con TB. Por ejem-plo, es relativamente fácil trazar la mejoría en la alineación ocular utili-zando técnicas estándar, pero incluso ante situaciones aparentemente sencillas el benefi cio del paciente puede no correlacionarse con unas simples y mecánicas medidas; en esta instancia, el benefi cio estético o el desarrollo de una correcta fusión binocular pueden ser mucho más importantes.

Puede servir de ayuda clasifi car la gravedad de la enfermedad y la res-puesta al tratamiento utilizando la International Classifi cation of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)49. El concepto más importante para la comprensión de esta clasi-fi cación es que en cada enfermedad deben considerarse cuatro niveles: la patología, el empeoramiento, la incapacidad y las desventajas o inconve-nientes que ocasiona50. Podríamos decir que la ICIDH es una suma de diferentes escalas de evaluación de aspectos tan variables y diferentes como enfermedad causal, escalas de empeoramiento, de incapacidad funcional o de otros tipos, y otros inconvenientes derivados de la propia enferme-dad, todo ello sumado y mezclado hasta darle una apariencia de puntua-ción/clasifi cación un tanto difícil de interpretar.

Aunque no ha demostrado una especial utilidad, podemos realizar una breve revisión de dichos niveles para comprender mejor el sentido de los mismos y su utilidad posterior:

La patología1. . Se trata de defi nir el daño o proceso anormal que ocurre dentro de un sistema u órgano y a veces las modifi caciones que diferentes tratamientos pueden ocasionar. Así, en el caso de las distonías valoraríamos el grado de afectación que producen per se y los problemas ocasionados en relación con el tratamiento adminis-trado. Por ejemplo, un blefaroespasmo puede producir una ceguera funcional, que es aliviada por la TB, aunque ocasione una ptosis palpebral secundaria; o una ptosis puede ser la consecuencia tera-péutica protectora que ayude a la resolución de una úlcera corneal

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 31 18/6/10 09:02:49

I . GENERAL

32

aparecida en el curso de un blefaroespasmo; o el tratamiento de la espasticidad grave puede minimizar complicaciones secundarias como las úlceras de decúbito (llagas).El empeoramiento2. . Es la consecuencia neurofi siológica directa de la patología responsable que se mide como: a) el grado de rotación o inclinación en el tortícolis; b) la duración de los períodos de ceguera funcional en el blefaroespasmo; o c) la anómala alineación de los ejes visuales en la parálisis del VI par. El empeoramiento es el equivalente de los signos y síntomas o la inmediata consecuencia de la patología percibida por la persona.

A menudo los sistemas de medida y el uso de criterios objetivos son discutibles; desgraciadamente, muchos sólo son aplicables en el labora-torio o en la clínica y muchos son recomendables para pacientes o familiares para aplicar en casa. Esto es verdad para las escalas más uti-lizadas para valorar la gravedad de la distonía, como la escala Tsui del tortícolis. Las evaluaciones en laboratorio se hacen utilizando vídeos y pasando posteriormente las escalas concretas o con ayudas de medios analíticos computarizados51. Se han utilizado como instrumentos de medida una gran cantidad de aparatos: goniómetros, acelerómetros y sistemas de vía ópticos y electromagnéticos.

Finalmente, recordemos que, en la evaluación de la respuesta de la TB, hay una parte que es sintomática y que el mayor empeoramiento es el causado por la incapacidad.La incapacidad3. . La primera queja del paciente suele ser la incapaci-dad, que es lo que espera que el médico cure. Por ejemplo, a los pacien-tes con calambre del escribiente les resulta imposible escribir, la disfo-nía espasmódica impide hablar correctamente y el espasmo hemifacial puede ser un desastre estético.

La incapacidad es el fastidio personal causado por la enfermedad. Es muy difícil medir la gravedad de estos problemas. Las escalas a menu-do ofrecen ítems subjetivos. Brin ha creado un esquema útil capaz de realizar una medida genérica de la incapacidad52. La mayor parte de los pacientes o sus familiares son capaces de utilizar este tipo de medidas y aportar un continuo cuadro de los cambios experimentados en la evolución de la enfermedad tras el tratamiento con TBA.

También hay escalas más específi cas, dedicadas a situaciones más especiales, como la escala de evaluación específi ca del tortícolis53, aquellas que sirven para medir la calidad de vida del paciente54 o la psicopatología asociada a cada paciente55.Las desventajas4. . Alguna de las anteriores escalas también refl ejan el hándicap o la desventaja, es decir, la libertad que el paciente ha perdi-do debido a la enfermedad49,50. Desventaja o hándicap es el inconvenien-te resultante de un empeoramiento, o la incapacidad o límites para

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 32 18/6/10 09:02:49


33

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

tener una satisfacción individual (p. ej., tras producirse un divorcio o la pérdida de un empleo por la enfermedad).

¿Cuándo evaluar a los pacientes y cuándo realizar las revisiones posteriores?Realizar medidas y evaluaciones sobre la gravedad de la enfermedad de base es esencial para valorar cuándo debemos hacer nuevas exploraciones. Cuando el médico o el paciente se encuentran en el período profesional en el que deben ganar experiencia con una nueva indicación terapéutica, puede ser necesario revisar al paciente con más frecuencia.

El benefi cio tras la administración de la TB aparece 3-5 semanas tras el tratamiento y suele durar unas 6-8 o 10 semanas, y algunos clínicos proponen una reinyección si en este tiempo el paciente no ha conseguido un claro benefi cio. Este proceder tiene los inconvenientes de precisar revi-siones extras del paciente y la posibilidad de que desarrolle anticuerpos anti-TB56.

Los clínicos podremos ofrecer revisiones y administrar tratamientos con intervalos de tiempo de forma preprogramada o de acuerdo a los períodos de tiempo referidos por el mismo paciente, cuando este tenga la sensación de disminución de respuesta. El intervalo común de 3 meses se ajusta en realidad a cada paciente o a cada situación personal.

LA SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICANPara los pacientes el tratamiento con TB no resulta peligroso porque la fracción total administrada con fi nes terapéuticos es sólo una mínima fracción de la dosis requerida para causar daños de forma sistémica, y la toxina que queda fuera de un músculo es degradada en pocas horas.

El tratamiento con TB ha sido utilizado en cientos, o mejor dicho, en miles de pacientes. En 1993 más de 130.000 viales se habían utiliza-do en todo el mundo, cifra que en 2000 ya superó los 500.000, y se calcula que en 2010 más de un millón de pacientes habrán recibido tra-tamiento con TB.

No se han descrito daños en otros órganos o sistemas en relación con su administración y los cambios experimentados en el músculo están siempre asociados a la atrofi a y nunca a lesiones necróticas.

En líneas anteriores ya hemos mencionado que, al tratarse de una macromolécula de peso molecular de unos 150 kD, no atraviesa la barre-ra hematoencefálica. Por ese mismo motivo no atraviesa la barrera pla-centaria para producir daños, aunque sea de forma accidental, en el feto.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 33 18/6/10 09:02:49

I . GENERAL

34

No se han descrito complicaciones alérgicas, como urticaria, edemas o reacciones cardiovasculares. Las reacciones alérgicas son realmente improbables debido a las bajas dosis necesarias en general para los tra-tamientos.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TOXINA BOTULÍNICANEn comparación con la rápida expansión en la literatura de los tratamien-tos con TB, hay relativamente poco publicado acerca de los efectos secun-darios de la misma. La mayor parte de estos efectos secundarios son tri-viales o poco importantes, o son juzgados de forma muy benévola debido a los benefi cios del tratamiento, si bien algunos pueden ser considerados como desagradables y los potencialmente peligrosos pueden ser ignora-dos, como la disfagia secundaria a la inyección de toxina en la lengua en determinadas distonías cervicales.

Cada día la TB va abriendo nuevos campos terapéuticos, por lo que será importante idear caminos que minimicen los efectos secundarios por prevención, alivio sintomático o reducción de los efectos paralíticos de la toxina:

Efectos secundarios inmediatos. 1. Son en gran parte debidos a la excesiva debilidad de los músculos elegidos para el tratamiento. Una no deseada diseminación de la toxina puede producir parálisis de los músculos próximos y disfunción local o autónoma. No hay evidencia de que produzca efectos secundarios en músculos alejados del punto de inyección a dosis estándares; pero ni los efectos locales ni los distantes han sido controlados o registrados por largo tiempo en estudios ani-males que simulan situaciones de patología humana tratadas con dosis subletales de TB.

Es difícil especifi car el peligro de las dosis absolutas de TB por que los efectos secundarios y el índice terapéutico varíen con el sitio de inyección. En cada situación, la incidencia y la gravedad de los efectos secundarios suelen depender de la dosis, y los efectos de inyecciones únicas o múltiples en relación con el volumen inyectado y la concen-tración deben de ser todavía mejor estudiados.

En los pacientes de novo, es necesario tener precaución en esas pri-meras inyecciones, ya que hay que aprender a reconocer el músculo a pinchar, su volumen, la cantidad de músculos implicados en las proxi-midades y la valoración de la posible debilidad que vamos a inducir. Por ejemplo, no es lo mismo pinchar un tortícolis en un hombre que en una mujer, debido simplemente al mayor volumen de masa muscu-

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 34 18/6/10 09:02:50


35

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

lar que habitualmente tiene el hombre, por lo que es necesario ajustar un poco más las dosis en función de cada caso.Efectos secundarios a largo plazo2. . Incluyen principalmente la aparición de resistencias a futuras inyecciones de TB, lo que puede ser un problema muy importante debido a la aparición de anticuerpos neutralizantes anti-TB57, a la proliferación de nuevos axones termina-les24 o simplemente a un cambio no detectado en el patrón de activa-ción del músculo distónico. Si la TB es capaz de inducir debilidad, se detectará atrofi a muscular u otros efectos más inmediatos. Mencionar, como efecto secundario de extraordinaria rareza, que en 2005, Agaba et al. describieron una necrosis miofascial extensa en un paciente tra-tado con TB58.

Pero ¿cómo podemos prevenir los efectos secundarios?La decisión de iniciar un tratamiento dependerá del conocimiento de otros tratamientos alternativos y de sus efectos secundarios, así como de la incidencia de otras situaciones como el embarazo. Si el tratamiento está indicado, una buena técnica y el conocimiento de los riesgos especiales de su aplicación son los factores más importantes para la prevención. Por ejemplo, la inyección en músculos como el esternocleidomastoideo o el geniogloso hace más probable la presencia de disfagia, situación que debe-remos tener en cuenta de cara a los siguientes tratamientos, y deberemos estar preparados para reducir dosis o incluso abandonar la TB.

La administración de antitoxina es frecuentemente mencionada como causa que contrarresta los efectos secundarios; si se administra una exce-siva dosis y se ha pinchado en ese momento, puede ser útil administrar antitoxina y neutralizar la TB que no ha sobrepasado el límite de la unión neuromuscular y, por tanto, no ha comenzado la internalización que con-sigue el bloqueo de la acetilcolina en la sinapsis. Sin embargo, la antitoxi-na puede no ser útil si ya ha pasado 1 día o posiblemente unas horas desde la administración de la TB, es decir, su administración es inútil si ha pasa-do el tiempo o los efectos secundarios ya han aparecido. Las preparaciones de antitoxina más comunes son de origen equino y su utilización lleva acompañada un riesgo de anafi laxia.

Podemos minimizar el impacto de los efectos secundarios con una cuidadosa educación de los pacientes y de los médicos generales. Los pacientes toleraran bastante bien los efectos negativos, si se les ha expli-cado con sufi ciente detenimiento que pueden ocurrir y cómo pueden ocurrir. No hay información sobre los efectos de la toxina en anestesia general, aunque en teoría puede ser más sensible a los relajantes muscu-lares, lo que nos debe llevar a ser un poco más cautelosos y avisar al anestesista en el momento preoperatorio. En la práctica no se han descri-to problemas en este sentido.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 35 18/6/10 09:02:50

I . GENERAL

36

Principales problemas en relación con el lugar de punción o problemas «sitio» específi cos

Cuando se realiza la inyección alrededor de los ojos.1. Hay que mencionar a los pacientes que puede haber difi cultades para el cierre palpebral e instruirles acerca de la conducta a seguir ante cuerpos extraños, utilizando medidas protectoras ante situaciones de riesgo (p. ej., gafas, tapar los ojos durante la noche, colirios de lágrimas arti-fi ciales, etc.).

Puede aparecer diplopía que precise oclusión ocular con parches, o prismas correctores temporales; pero sobre todo es frecuente la ptosis palpebral, que suele ser bien tolerada por el paciente previamente bien informado y que desaparece en breve tiempo.Cuando se realizan inyecciones oromandibulares, en cuello o 2. en miembros. La excesiva debilidad en extremidades puede ser mejorada con tablillas de apoyo o cabestrillos, aunque esta medida no suele ser necesaria. La debilidad en el cuello puede causar inconvenien-tes en algunas situaciones, como al subir a la cama y acostarse, pero los trucos sensitivos suelen ser sufi cientes y el collarín cervical es necesario en raras ocasiones, a excepción de aquellos pacientes que se quejan de movimientos exagerados de la cabeza cuando conducen, lo que les produce sensación de mareo, la cual puede mejorar con dicho collarín. Raramente puede haber vértigo tras las inyecciones de toxina en el cuello y, si aparece, puede ser debido a un estímulo de los refl ejos pro-piovestibulares59, que se resuelve espontáneamente.

La disfagia es potencialmente el efecto secundario más peligroso. Puede aparecer después de la inyección de toxina botulínica en las distonías laríngeas u oromandibulares. Los pacientes con tortícolis refi eren sensación de disfagia tras el tratamiento con TB; ante esto, la actitud más correcta sería preguntar al paciente si ha tenido disfagia previa al tratamiento, lo que supondría un factor de riesgo43 de presen-tar difi cultades para tragar en el futuro. En estudios precoces en los que se han utilizado dosis altas de TB, la disfagia aparece hasta en el 90% de los casos de tortícolis tratado, siendo más frecuente en mujeres y en aquellos casos en los que se inyectan dosis sólo en el músculo esterno-cleidomastoideo60, aunque con la experiencia acumulada en estos años se ha ido reduciendo en los sucesivos estudios (con tratamientos en dosis más bajas) a cifras que se sitúan entre el 5 y el 28% de los pacien-tes61, 62.

La disfagia puede deberse a la extensión de la debilidad a los múscu-los próximos o a disfunción autónoma, y su gravedad varía desde el simple picor de garganta hasta el atragantamiento con riesgo de aspi-ración. Los casos graves son afortunadamente raros, pero resulta pre-

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 36 18/6/10 09:02:50


37

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

ocupante que aparezca por el referido riesgo de aspiración, por lo que de cara a las siguientes dosis deberemos plantearnos la disminución de las mismas.

Los pacientes con enfermedad pulmonar previa aumentan su riesgo, habiéndose publicado en Inglaterra el caso de un paciente con bronco-patía crónica que falleció con una bronconeumonía tras el tratamiento con TB63.

Todos los pacientes deben recordar que tienen que poner un especial cuidado a la hora de las comidas, acompañándose de una buena postura cervical y, si es necesario, modifi cando la dieta, que será de tipo blando o triturado, evitando líquidos o añadiendo a estos un espesante.Cuáles pueden ser los efectos secundarios sistémicos.3. Los efec-tos secundarios sistémicos o las reacciones inmunológicas son raros con las dosis habituales y no se han comunicado a largo plazo64. Se ha seña-lado una sensación de fatiga general sin debilidad muscular objetiva, pero con un incremento de la variación en los estudios electromiográ-fi cos que no se correlaciona con la dosis administrada.

La administración conjunta con fármacos antagonistas del calcio pue-de inactivar parte del efecto de la TB, la presencia de una miopatía cor-ticoidea puede aumentar la respuesta y debilitar más de lo esperado el músculo o músculos a tratar, y la administración simultánea con antibió-ticos de tipo aminoglucósido puede también potenciar sus efectos65.

El tratamiento con TB puede enmascarar serias enfermedades neu-romusculares como el síndrome Lambert-Eaton40 y, aunque delibera-damente, la TB se ha utilizado para tratar pacientes con tortícolis y miastenia gravis, demostrándose efi caz y segura66; sin embargo, esta postura no es recomendada por otros muchos autores65 y es formal-mente desaconsejada por los fabricantes.

Otros efectos secundarios descritos, incluyen plexopatías, que pue-den ser mediadas inmunológicamente67, o cuadros de debilidad seudo-gripales, que no deben excluir nuevos tratamientos si el paciente los necesita. También se ha descrito un caso de disfunción de vesícula biliar que precisó colecistectomía como consecuencia de un trastorno autónomo atribuido a la toxina68.

Asimismo, se han descrito anomalías en los refl ejos cardiovasculares tras el tratamiento del espasmo hemifacial con TB69, así como otros fallos autónomos semejantes a los que pueden aparecer en el botulismo, como íleo paralítico, dilatación gástrica o hipotensión70, y la ya men-cionada necrosis miofascial58.¿Qué ocurre en el embarazo y en la lactancia?4. Es muy escasa la información sobre los efectos de la TB en el embarazo, aunque, como ya mencionábamos en la sección «La seguridad en el tratamiento con toxina botulínica», no atraviesa la barrera placentaria. Alguna publica-

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 37 18/6/10 09:02:50

I . GENERAL

38

ción menciona partos prematuros en mujeres embarazadas en trata-miento con TB, pero su relación causa-efecto no parece haberse pro-bado. A falta de más información, la práctica general será la de intentar evitar el tratamiento con TB durante el embarazo.

Tampoco se sabe si el tratamiento es seguro durante la lactancia. Si consideramos que el tratamiento es necesario para el paciente, debería-mos recomendar suspender la lactancia durante los 3 a 6 días siguientes a su administración para que de este modo la toxina ya esté fi jada en los tejidos.¿Su utilización en los niños causa algún problema? 5. Muchos son los niños tratados con pequeñas dosis por problemas oculares desde hace años sin efectos secundarios y, si se presentan, son iguales a los de los adultos. No existen experiencias con tratamientos largos y en gran-des dosis, pero la posibilidad teórica de que la TB pueda alterar fun-ciones celulares como el crecimiento axonal hace que se precisen importantes y cuidadosas monitorizaciones de dichos tratamientos para no perder ningún tipo de información.

Lo mismo podríamos decir de aquellos niños a los que se adminis-tra por presentar parálisis cerebral. No se han descrito problemas con su administración, pero esta debería realizarse mediante dosis relacio-nadas con el peso, lo que se menciona en este mismo capítulo.Problemas con la inmunología y aparición de anticuerpos.6. Ya hemos mencionado en líneas precedentes que no se han descrito reac-ciones alérgicas, pero eso no quiere decir que no puedan producirse. Si aparecieran, constituirían una contraindicación absoluta del tratamien-to con TB para próximas ocasiones71.

La tolerancia o la falta de respuesta que en determinados casos pare-ce desarrollarse puede ser debida a la formación de anticuerpos neutra-lizantes anti-TB, pero desde la introducción en el mercado de la TBA Xeomin® las posibilidades de que el organismo cree anticuerpos anti-TB son inexistentes72-76 debido a las características proteicas antes men-cionadas.

FRACASOS DEL TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICAN

La defi nición de fracaso terapéutico por parte del clínico y por el pacien-te probablemente será diferente en muchas ocasiones. Es relativamente frecuente encontrarnos con respuestas como «No me hace nada» o «No sé si merece la pena pincharme, pues no consigo ninguna mejoría»… Cuan-do esto ocurre, sobre todo si la impresión del clínico es diferente, se le puede sugerir al paciente no volver a pincharse o retrasar el tratamiento

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 38 18/6/10 09:02:50


39

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

durante unos meses; al cabo de los mismos, en general la opinión sobre la respuesta y la efi cacia varía notablemente.

Desde el punto de vista clínico, el fracaso terapéutico se ha dividido en fracaso primario, el que ocurre desde la primera utilización de la TB, y fra-caso secundario, que aparecerá después de que anteriores tratamientos fue-ran efi caces y que en un momento determinado los siguientes comiencen a fallar. Los fracasos secundarios pueden ser parciales o completos, subje-tivos u objetivos y temporales o permanentes.

Los fracasos terapéuticos deben de ser documentados por examen neu-rológico, fi lmación en videoprotocolos y falta de respuesta evidente en el calendario en el, teóricamente, la respuesta clínica debiera ser máxima. Esa documentación se completará con los hallazgos electromiográfi cos correspondientes.

Sobre todo en el caso de fracasos secundarios, sería necesario recurrir al estudio y a la búsqueda de los posibles anticuerpos anti-TB. Pero ¿cómo se detectan estos anticuerpos? Se buscan y se detectan por diferentes tipos de test o bioensayos: «test de protección del ratón», «test de la parálisis del hemidiafragma del ratón» o mediante procedimientos de inmunoensayo (p. ej., análisis de inmunoabsorción ligada a las enzimas [ELISA])77,78. Posiblemente el más fi able sea el primero de ellos, en el que a un grupo de ratones se les administra suero del paciente con posibles anticuerpos anti-TB, junto con TB en DL, de forma que los ratones que sobreviven son los que han recibido anticuerpos anti-TB), pero tiene el inconvenien-te de su elevado coste económico (en material y en ratones) que precisa y, por tanto, aún no está disponible desde el punto de vista comercial. De hecho todavía no se utilizan estos test de forma sistemática para el diag-nóstico de los fracasos secundarios.

Si se demostrara o sospechara un fracaso terapéutico secundario (por aparición de anticuerpos anti-TB), deberíamos proceder a sustituir el tipo de toxina empleada por una libre de toxinas complejantes (p. ej., Xeo-min®) buscando de nuevo una mayor efectividad de la toxina73-75.

En el tratamiento de las distonías craneales y cervicales, las frecuencias de fracasos primarios y secundarios se sitúan entre el 1 y el 5%77.

Las principales causas de fracaso terapéutico primario son la errónea selección del músculo diana o el error diagnóstico en general, aunque se acepta la posibilidad de que puedan existir variantes de la respuesta celular inmunológica que bloqueen la TB.

Sin embargo, las causas del fracaso terapéutico secundario pueden ser numerosas: el simple empeoramiento de la sintomatología inicial, problemas psicológicos, que difi cultan la valoración de los resultados, o técnicos de inyección, y los posibles cambios en la respuesta inmunológica del paciente.

La formación de anticuerpos en el caso de distonías craneales se pro-duce en el 5% de los pacientes, criterios que quedan refl ejados en la

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 39 18/6/10 09:02:50

I . GENERAL

40

tabla 2-2. Los principales riesgos para su formación son la utilización de altas dosis de TB, con cortos intervalos de tiempo entre dosis o repetidas dosis en intervalos menores de 2 semanas. Casi todos los expertos también consideran como factor de riesgo pertenecer al sexo femenino.

¿Cómo conseguir una reducción de los efectos excesivamente paralizantes de la TB?Teóricamente lo conseguiríamos bloqueando la etapa inicial de unión; ya que una vez iniciada la internalización y el transporte, no es probable que haya medidas que sean útiles para evitar o reducir la parálisis, y todo eso ocurre antes de que los efectos secundarios sean visibles. Sin embargo, en el futuro será posible acelerar la regeneración del nervio terminal o vencer una parálisis ya establecida. Actualmente se han mencionado una serie de medidas, como son:

Drogas que bloquean el calcio intracelular. 1. Un buen número de agentes que alteran el manejo del calcio en los terminales nervio-sos reduce la actividad de la toxina in vitro, aunque algunos son sólo útiles en los estadios precoces del proceso paralizante o «envenena-miento».

Algunos como la calimicina, veneno de la araña viuda negra, aumen-tan el reposo de los niveles de calcio dentro del nervio terminal y aumentan el nivel espontaneo de liberación en los músculos «envene-nados» con TB. Otros aumentan el fl ujo de calcio durante la despola-rización, y en este grupo la droga más prometedora es la 3,4-diami-nopiridina (DAP)79. Esta ha sido estudiada sucesivamente en el tratamiento del síndrome de Lambert-Eaton, en el que hay un blo-queo presináptico similar al de la acetilcolina por la TB. En estudios animales, la DAP antagoniza fuertemente los efectos de la TB en eta-pas precoces del envenenamiento y puede retrasar el comienzo de la parálisis80.

Tabla 2-2 Criterios clínicos de fracaso secundario sugestivo de formación de anticuerpos de antitoxina botulínica

Pérdida completa de mejoría en dos o más administraciones de TB

Pérdida parcial de mejoría antes del fracaso total de la TB

Reducción en el control de población muscular en el test del EMG en el músculo esternocleidomastoideo

Exclusión de otras causas subjetivas u objetivas de fracaso terapéutico

EMG, electromiograma; TB, toxina botulínica.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 40 18/6/10 09:02:50


41

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Recuperación por rápida regeneración nerviosa. 2. Puede ser posi-ble acelerar la regeneración de los terminales nerviosos. En modelos animales en los que la TB induce parálisis, adicionales daños del nervio como el aplastamiento pueden estimular rápidamente el fi n de la rege-neración por un mecanismo todavía desconocido80. Por ejemplo, el veneno de la viuda negra destruye los terminales nerviosos presinápti-cos y puede inducir regeneración y restauración de los contactos sináp-ticos después de sólo unos días, lo que acorta signifi cativamente la recuperación de la parálisis que sigue a la toxina17.

Bibliografía

López del Val LJ, Castro García A, Navas Vinagre I, López-García E. Aspectos 1. generales de la aplicación de la toxina botulínica. En: López del Val LJ, Castro García A, editores. Toxina botulínica: aplicaciones terapéuticas. Barcelona: Masson; 2002. p. 23-48.Moore AP, Blumbhardt LD. A double blind trial of botulinum toxin A in 2. torticollis, with one year followw up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 9: 813-6.Willians A. Consensus statement for the management of focal dystonias. 3. Br J Hosp Med 1993; 50(11): 655-9.De Sa Earp AP, Marmur ES. The fi ve d’s of botulinum toxin: doses, dilution, 4. diffusion, duration and dogma. J Cosmet Laser Ther 2008; 10(2): 93-102.Brashear A. Clinical comparisons of botulinum neurotoxin formulations. 5. Neurologist 2008; 14(5): 289-98.Bartolomé-Rodríguez M, Lanuza-Giménez FJ. Toxina botulínica: origen, 6. estructura, actividad farmacológica y cinética. En: López del Val LJ, Castro García A, editores. Toxina botulínica: aplicaciones terapéuticas. Barcelona: Masson; 2002. p. 3-22.Schiavo G, Benfenati F, Poulain B, Rossetto O, Polverino de Laureto P, 7. Montecucco C, et al. Tetanus and botulinum–B neurotoxins block neurotrasmitter release by proteolytic cleavage of synaptobrevin. Nature 1992; 359: 832-5.Blasi J, Chapman ER, Link E, Binz T, Yamasaki S, Jahn R, et al. Botulinum 8. neurotoxin A selectively cleaves the synaptic protein SNAP 25. Nature 1993; 365: 160-3.Olney RK, Aminoff MJ, Gelb DJ, Lowenstein DH. Neuromuscular effects. 9. Distant from the site of botulinum neurotoxin injection. Neurology 1988; 38(11): 1870-3.Wiegand H, Erdmann G, Wellhoner HH. 125I-labelled botulinum A 10. neurotoxin: phamacokinetics in cats after intramuscular injection. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1976; 292: 161-5.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 41 18/6/10 09:02:50

I . GENERAL

42

Garner CG, Straube A, Witt TN, Gasser T, Oertel WH. Time course of 11. distant effects of local injectionsof botulinum toxin. Mov Disord 1993; 8(1): 33-7.Sellin LC. The action of botulinum toxin at the neuromuscular junction. Med 12. Biol 1981; 59: 11-20.Filippi GM, Errico P, Santarelli R, Bagolini B, Manni E. Botulinum A toxin 13. effects on rat jaw muscle spindles. Acta Otolaringol (Stockh) 1993; 113: 400-4.Grandas F, Traba A, Alonso F, Esteban A, Giménez-Roldan S. Blink refl ex 14. recovery cicle in patients with blepharospasm treated with botulinum toxin. Mov Disord 1992; 7(Suppl 1): 131.Valls-Sole J, Tolosa E, Ribera G. Neurophysiological observations on the 15. effects of botulinum toxin treatment in patients with dystonic blepharospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54(4): 310-3.Dressler D, Benecke R. Xeomin: perspectivas de una nueva presentación 16. terapéutica de toxina botulínica. Akt Neurol 2006; 33: 138-41.Brown P. Pathophysiology of spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 17. 57: 773-7.Simpson LL. Clinically relevant aspects of the mechanism of action of 18. botulinum neurotoxin. J Voice 1992; 6: 358-64.Gómez S, Queiros LZ. The effects of Black Widow spider venom on the 19. innervation of muscles paralyzed by botulinum toxin. Q J Exp Physiol 1982; 67: 495-506.Holland RL, Brown MC. Nerve growth in botulinum toxin poisoned muscles. 20. Neuroscience 1981; 6: 1167-79.Simpson LL. Peripheral actions of the botulinum neurotoxins. En: Simpson 21. LL, editor. Botulinum neurotoxin and tetanus toxin. San Diego, California: Academic Press; 1989. p. 153-78. Pamphlett R. Early terminal and nodal sprouting of motor axons after 22. botulinum toxin. J Neurol Sci 1989; 92: 181-92.Költgen D, Ceballos-Baumann AO, Franke C. Patch-clamp studies in 23. botulinum toxin (Botox) treated mouse skeletal muscle reveal expression of embryonic like acetylcholine receptors (AChR). Mov Disord 1992; 7(Suppl 1): 133.Slack JR, Hopkins WG, Pockett S. Evidence for a motor nerve growth factor. 24. Muscle Nerve 1983; 6: 243-52.Alderson K, Holds JB, Anderson RL. Botulinum-induced alteration of 25. nerve-muscle interactions in the human orbicularis oculi following treatment for blepharospasm. Neurology 1991; 41(11): 1800-5.Harris CP, Alderson K, Nebeker J, Holds JB, Andrson RL. Histologic features 26. of human orbicularis oculi treated with botulinum A toxin. Arch Ophthalmol 1991; 109(3): 393-5.Dengler R, Neyer U, Wohlfarth K, Betting U, Janzik HH. Local botulinum 27. toxin in the treatment of spastic drop foot. J Neurol 1992; 239(7): 375-8.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 42 18/6/10 09:02:50


43

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Eleopra R, Tugnoli V, Rossetto O, Montecucco C, De Grandis D. Botulinum 28. neurotoxin serotipe C: a novel effect botulinum toxin in human. Neurosci Lett 1997; 24: 91-4.Greene PE, Fahn S. Use of botulinum toxin type F injections to treat 29. torticollis in patients with inmunity to botulinum toxin type A. Mov Disord 1993; 8: 479-83.Houser MK, Sheean GL, Lees AJ. Further studies using higher doses of 30. botulinum toxin type F for torticollis resistant to botulinum toxin type A. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 577-80.Schantz EJ, Johnson EA. Preparation and caracterization of botulinum toxin 31. type A for human treatment. En: Jankovik J, Hallett M, editores. Therapy with botulinum toxin. Nueva York: Marcel Dekker, Inc.; 1994. p. 41-9.Schantz EJ, Sugiyama H. Toxic proteins produced by Clostridium botulinum. 32. J Agr Food Chem 1974; 22: 26-30.Gill MD. Bacterial toxins: a table of letal amounts. Microbiol Rev 1982; 46: 33. 86-94.Tsui JKC, O’brien CF. Clinical trials for spasticity. En: Jankovic J, Hallett M. 34. Therapy with botulinum toxin. Nueva York: Marcel Dekker, Inc.; 1994. p. 522-33.Konstanzer A, Ceballos-Baumann AO, Dressnandt J, Conrad B. Botulinum 35. toxin A treatment in spasticity of arm and leg. Mov Disord 1992; 7(Suppl 1): 137.Greene P. Clinical trials for cervical dystonia 2. En: NIH Consensus 36. development conference on clinical use of botulinum toxin program. 1990. p. 53-6.Gartlan MG, Hoffman HT. Crystalline preparation of botulinum toxin type A 37. (Botox): degradation in potency with storage. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 108: 135-40.Greene P. Potency of frozen/thawed botulinum toxin type A in the treatment 38. of torsion dystonia. Otolaryngol. Head Neck Surg 1993; 109: 968-9.Scott AB. Botulinum toxin injection of eye muscles to correct strabismus. 39. Trans Am Ophthalmol Soc 1981; 129: 734-69.Greina S, Mandera GJ, Taylora HV. Xeomin40. ® is stable without refrigeration: complexing proteins are not required for stability of botulinum neurotoxin\l “hit2”\l “hit2” type A preparations. Toxicon 2008; 51(Suppl 1): 13.Erbguth F, Claus D, Engelhardt A, Dressler D. Systemic effect of local 41. botulinum injections unmasks subclinical Lambert-Eaton syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 1235-6.Shaari CM, Sanders IR. Quantifying how location and dose of botulinum 42. toxin injections affect muscle paralysis. Muscle Nerve 1993; 16: 964-9.Borodic GE, Ferrante R, Pearce BL, Smith K. Histologic assessmenmt of dose-43. related diffusion and muscle fi ber response after therapeutic botulinum-A toxin injections. Mov Disord 1994; 9(1): 31-9.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 43 18/6/10 09:02:50

I . GENERAL

44

Jankovic J, Brin M. Therapeutic uses of botulinum toxin. N Engl J Med 1991; 44. 324(17): 1186-94.Shaari CM, George E, Wu BL, Biller HF, Sanders I. Quantifying the spread of 45. botulinum toxinthrough muscle fascia. Laryngoscope 1991; 101(9): 960-4.Borodic GE, Pearce LB, Smith K, Joseph M. Botulinum A toxin for spasmodic 46. torticollis: multiple vs. Single injection points per muscle. Head Neck 1992; 14(1): 33-7.Walker FO, Scott GE, Butterworth J. Sustained focal effects of low-dose 47. intramuscular succinylcholine. Muscle Nerve 1993; 16: 181-7.Comella CL. Electromyography-assisted botulinum toxin injections for 48. cervical dystonia. En: Jankovic J, Hallet M, editores. Therapy with botulinum toxin. New York: Marcel Dekker, Inc.; 1994. p. 289-98.World Health Organization. The International Classifi cation of 49. Impairments, Disabilities and Handicaps. Génova: World Health Organization; 1980. Wade DT. Neurological rehabilitation. En: Kennard C, editor. Recent 50. advances in clinical Neurology. Londres: Churchill Livingstone; 1990. Vol. 6; p. 133-56.Lye RH, Rootes M, Rogers GW. Computer graphics in the assessment of 51. severity of spamodic torticollis: potencial role in evaluation of surgical treatment. Surg Neurol 1987; 27(4): 357-60.Brin MF. Interventional neurology: treatment of neurological conditions with 52. local injections of botulinum toxin. Arch Neurobiol 1991; 54(Suppl 3): 7-23.Pirtosek Z, Merello M, Lees AJ. Self-assessment of disability in patients with 53. torticollis. Mov Disord 1992; 7(Suppl 1): 136.Stebbins GT, Comella CL, Buchman A, Penn K. Changes in quality of life 54. following Botox injections for spasmodic torticollis. Mov Disord 1992; 7(Suppl 1): 135.Knoll T, Gasser T, Arnold G, Schwarz J, Lehle R, Oertel WH. 55. Psychopathology in patients with idiophatic dystonia improves under botulinum toxin treatment. Mov Disord 1992; 7(Suppl 1): 137.Greene P, Fahn S. Development of antibodies tobotulinun toxin tipe A in 56. torticollis patients treated with botulinun toxin injections. Mov Disord 1992; 7(Suppl 1): 134.Jankovic J, Schwartz KS. Clinical correlates of response to botulinum toxin 57. injections. Arch Neurol 1991; 48: 1253-6.Agaba AE, Mahmoud S, Esmail H, Sutton J, Bertalot JC, Jibani MM. 58. Extensive myofascial necrosis: a delayed complication of botulinum toxin therapy. Eur J Intern Med 2005; 16(8): 603-5.Huygen P, Verhagen W, Van Hoof J. Vestibular hyperreactivity in patients with 59. idiopathic spasmodic torticolis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 782-5.Stell R, Thompson PD, Marsden CD. Botulinum toxin in spasmodic 60. torticollis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 920-3.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 44 18/6/10 09:02:50


45

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Blackie JD, Lees AJ. Botulinum toxin treatment in spasmodic torticollis. 61. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53(8): 640-3.Jankovic J, Schwartz K. Botulinum toxin injections for cervical dystonia. 62. Neurology 1990; 40: 277-80.Committee on Safety of Medicines. Reminder: botulinum type A toxin 63. (Dysport). Severe dysphagia with unlicensed route of administration. Curr Probl Pharmacol 1993; 19: 11.Therapeutics and Technology Assessment Subcomitee of the 64. American Academy of medicine. Assessment: the clinical usefulness of botulinum toxin A in treating neurologic disorders. Neurology 1990; 40: 1332-6.Dressler D. Safety aspects of botulinum toxin therapy. En: Botulinum toxin 65. therapy. Stuttgart/Nueva York: Thieme Verlag; 2000. p. 19-20.Emmerson J. Botulinum toxin for spasmodic torticollis in a patient with 66. myastenia gravis. Mov Disord 1994, 9(3): 367-79.Sampaio C, Castro-Caldas A, Sales-Luis MI, Alves M, Pinto L, Apolinario 67. P. Brachial plexopathy after botulinum toxin administration for cervical dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 220.Schnider P, Brichta A, Schmied M, Auff E. Gallbladder dysfunction induced 68. by botulinum A toxin. Lancet 1993; 342: 811-2.Girlanda P, Vita G, Nicolosi C, Milone S, Messina C. Botulinum toxin 69. therapy: distant effects on neuromuscular transmission and autonomic nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55(9): 844-5.Critchley EM, Mitchell JD. Human botulism. Br J Hosp Med 1990; 43(4): 70. 290-2.Anon. Clinical use of botulinum toxin. National Institutes of Health 71. Consensus Development Conference Statement. Nov. 12-14, 1990. Arch Neurol 1991; 48: 1294-8.Kranz G, Sycha T, Voller B, Kranz GS, Schnider P, Auff E. Neutralizing 72. antibodies in dystonic patients who still respond well to botulinum toxin type A. Neurology 2008; 70: 133-6.Dressler D, Hallett M. Immunological aspects of Botox, Dysport and 73. Myobloc/NeuroBloc. Eur J Neurol 2006; 13: 11-5.Voller B, Moraru E, Auff E, Benesch M, Poewe W, Schnider P, et al. 74. Ninhydrin sweat test: a simple method for detecting antibodies neutralizing botulinum toxin type A. Mov Disord 2004; 19: 943-7.Benecke R, Jost WH, Kanovsky P, Ruzicka E, Comes G, Grafe S. A new 75. botulinum toxin type A free of complexing proteins for treatment of cervical dystonia. Neurology 2005; 64: 1949-51.Atassi MZ, Dolimbek BZ, Hayakari M, Middlebrook JL, Whitney B, Oshima 76. M. Mapping of the antibodybinding regions on botulinum neurotoxin H-chain domain 855-1296 with antitoxin antibodies from three host species. J Protein Chem 1996; 15: 691-700.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 45 18/6/10 09:02:50

I . GENERAL

46

Dressler D. Faillure of botulinum toxin therapy. En: Botulinum toxin therapy. 77. Stuttgart/Nueva York: Thieme Verlag; 2000. p. 23-5.Dressler D, Bikalge H, Rhothwell JC. The sternocleidomastoid test: An in vivo 78. assay to investigate botulinum toxin antibody formation in humans. J Neurol 2000; 247: 630-2.Thesleff S. Pharmacologic antagonism of clostridial toxins. En: Simpson LL, 79. editor. Botulinum neurotoxin and tetanus toxin. San Diego/California: Academic Press; 1989. p. 281-98.Molgio J, Lemeignan M, Thesleff S. Aminoglycosides and 80. 3,4-diaminopyridine on neuromuscular block caused by botulinum type A toxin. Muscle Nerve 1987; 10(5): 464-70.

LOPEZ VAL 02 (017-046).indd 46 18/6/10 09:02:50

Electromiografía en las distonías y la espasticidad

Julio Pardo Fernández y Josep Valls Solé

3


INTRODUCCIÓNN

La aplicación de la electromiografía (EMG) al estudio de enfermedades del sistema nervioso central se conoce como «EMG central»1. Al igual que ocurre en la electromiografía convencional, el estudio de la electromio-grafía central se debe iniciar con la realización de una adecuada historia y exploración física del paciente, lo cual nos permitirá orientar y planifi car el tipo de técnica electrofi siológica más adecuada para cada caso.

Además del enfoque diagnóstico, la EMG será de utilidad para docu-mentar las alteraciones de la contracción muscular de cara al seguimiento evolutivo, realizar un mapeo anatómico y funcional de la musculatura afecta, profundizar en los aspectos fi siopatológicos y servir de guía para la aplicación de toxina botulínica.

En los estudios de EMG central, el registro se suele realizar con elec-trodos de superfi cie, en lugar del clásico electrodo de aguja coaxial, debi-do a que la confi guración de los potenciales de unidad motora (PUM) no acostumbra a tener interés en lesiones centrales. Además, como es preciso conocer la actividad en músculos agonistas y antagonistas, se suele utilizar un registro poligráfi co, con dos o más canales, asociado a veces a registros mecánicos mediante la colocación de transductores de movimiento o acelerómetros. Técnicas relevantes en el estudio EMG de las afecciones del sistema nervioso central son la refl exología, que estudia los circuitos espinales o del tronco cerebral y la estimulación magnética cortical, que permite evaluar funciones de excitabilidad cor-tical y de la vía corticoespinal.

ELECTROMIOGRAFÍA EN LAS DISTONÍASN

La distonía es un trastorno del movimiento que comporta una contrac-ción muscular anormal. Esto da lugar al mantenimiento involuntario de

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 47 18/6/10 09:03:05

I . GENERAL

48

posturas anormales o a la ejecución involuntaria de movimientos. La dis-tonía puede ser generalizada, segmentaria, focal o multifocal2. En la tabla 3-1 se detalla una relación de los síndromes distónicos focales o seg-mentarios más comunes en pacientes adultos.

Aunque no existen pruebas directas de ello, se cree que la alteración funcional que causa la distonía asienta en los ganglios basales y en sus conexiones con el circuito tálamo-cortical. Estudios del metabolismo cerebral regional hechos con tomografía de emisión de positrones (PET) han mostrado una reducción signifi cativa del metabolismo en núcleos lenticulares contralaterales al lado de la distonía focal junto con un aumento bilateral de la actividad metabólica en el área suplementaria3. La hiper actividad prefrontal contrasta con la hipoactividad de áreas cortica-les motoras primarias, detectada por Ceballos-Baumann et al.4. A niveles funcionales subcorticales, la situación resultante consiste en un aumento de la excitabilidad de las interneuronas propioespinales, con perturba-ción de la inhibición recíproca, que da lugar a un fenómeno de cocon-tracción o activación simultánea de músculos agonistas y antagonistas durante la ejecución de un acto motor.

Las anomalías funcionales de los ganglios basales no son susceptibles de examen neurofi siológico directo, excepto por los estudios incipientes de registro a través de los electrodos utilizados para estimulación repetiti-va cerebral profunda5,6. La mayoría de técnicas de electrodiagnóstico neu-rológico utilizadas en el estudio de la distonía se basan en poner de mani-fi esto las alteraciones derivadas de esta disfunción a nivel cortical motor, utilizando estimulación cortical magnética transcraneal (ECMT), o a nivel del tronco del cerebro o médula espinal, utilizando la evaluación de respuestas refl ejas y otras técnicas neurofi siológicas.

Tabla 3-1 Distonías focales o segmentarias más comunes

Músculos afectos Síndromes distónicos

Párpados Blefaroespasmo

Párpados, labios y músculos masticatorios Distonía oromandibular (S. de Meige)

Lengua Distonía lingual

Cuello o cráneo y cuello Distonía cervical o craneocervical

Tronco Distonía truncal; axial

Cuerdas vocales Distonía laríngea

Extremidad superior Espasmos ocupacionales; atetosis

Extremidad inferior Distonía del pie; atetosis

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 48 18/6/10 09:03:05

3. Electromiografía en las distonías y la espasticidad

49

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Mediante la electromiografía de superfi cie se pueden observar salvas de actividad muscular de larga duración que aparecen de forma sincró-nica en músculos agonistas y antagonistas, sin que el paciente pueda suprimirlas voluntariamente. Dichas contracciones pueden aparecer en reposo o durante la realización de un acto motor. En ocasiones, esta actividad muscular involuntaria no es continua, sino que aparece en for-ma de salvas repetitivas que asemejan un temblor («temblor distónico»). Otro fenómeno frecuentemente observado en pacientes con distonía es la existencia de una actividad electromiográfi ca excesiva para la tarea a realizar (overfl ow o fenómeno de desbordamiento o difusión). Este hecho, clínicamente evidente en la distonía generalizada7, se ha puesto de mani-fi esto también en otras formas de distonía en las que puede no ser tan evidente, como las ocupacionales8, el blefaroespasmo9 o la distonía cer-vical10, y revela la imposibilidad de evitar la activación de músculos no necesarios para el acto motor a realizar, el fenómeno clínico más para-digmático de la distonía.

El registro electromiográfi co puede ser útil para guiar la aplicación de toxina botulínica, verifi cando, como mínimo, que en el punto en que se inyecta la toxina existen unidades motoras activas. El uso de un control electromiográfi co del punto de inyección permite usar menos dosis11 y evaluar los efectos de la toxina botulínica. A los 20 días de la aplicación se observan potenciales de fi brilación y ondas positivas, indicativas de la denervación química producida. A los pocos meses se pueden observar potenciales polifásicos de baja amplitud indicativos de regeneración axo-nal12. Además se ha comunicado también la existencia de efectos remotos de la toxina en músculos distantes no inyectados13.

El estudio de los refl ejos de tronco cerebral y de la médula espinal mues-tra anormalidades en muchos tipos de distonía, refl ejando hiperexcitabili-dad interneuronal, otra de las características paradigmáticas de la distonía. Se describieron anomalías en la inhibición recíproca entre músculos ago-nistas y antagonistas, por primera vez en la distonía de torsión, por Rothwell et al.14 y seguidamente fueron confi rmadas por otros autores en distonías focales15,16. Otra alteración de circuitos refl ejos segmentarios con-siste en la disminución de la inhibición del refl ejo del parpadeo a partir de estímulos eléctricos en el nervio supraorbitario9. Estas anomalías se obser-van en el blefaroespasmo y otras afecciones distónicas craneocervicales (fi g. 3-1), pero no en la distonía focal de extremidades superiores17.

Estudios sobre el procesamiento de la información sensitiva han mos-trado diversas anormalidades y han llevado a suponer que la distonía es, esencialmente, un trastorno sensitivo18,19. Varios autores han detectado un aumento anormal de la amplitud de los potenciales evocados somatosen-soriales20,21, confi rmando los datos de la primera publicación al respecto22. Otras alteraciones son la disminución del efecto inhibitorio que se obser-

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 49 18/6/10 09:03:05

I . GENERAL

50

va en los potenciales evocados somatosensoriales cuando el estímulo se utiliza como señal imperativa para efectuar una reacción23 o la disminu-ción de la inhibición del potencial evocado motor por ECMT24,25.

Aunque las disfunciones del control motor en la distonía pueden también tener como base la disfunción sensitiva, un buen número de estudios efectuados con ECMT muestran anormalidades. La conduc-ción corticoespinal es estrictamente normal, pero la modulación de la excitabilidad cortical motora por parte de los impulsos que llegan al área motora suplementaria a partir de la vía eferente de los ganglios basales es anormal. El grupo de investigación del Queen’s Square de Londres ha sido el primero en mostrar una disminución de la inhibición intra-cortical en pacientes con espasmo del escribiente26. Esta alteración, no obstante, no es específi ca de pacientes con distonía sino que ha sido detectada en múltiples afecciones que cursan con alteraciones en el con-trol del movimiento27.

La ECMT ha permitido detectar anomalías en los mecanismos de integración sensitivomotora en pacientes con distonía focal. Una obser-vación relativamente reciente es un aumento de la plasticidad cerebral, examinada por medio de la estimulación asociativa pareada (EAP), que consiste en la aplicación de estímulos eléctricos en un nervio mixto, seguidos de ECMT con un intervalo de 20 ms28. Con esta técnica se observa en sujetos sanos un moderado incremento de la amplitud del potencial evocado motor del músculo diana pero no de músculos veci-nos cuyo nervio no ha sido activado. En cambio, en los pacientes con distonía se observa un incremento inespecífi co de la amplitud del poten-cial evocado motor29.

A B

0,2 mV

100 ms

100

200

100

200

ipso

contra

ipso

contra

ipso

contra

ipso

contra

*

*

*

*

Figura 3-1 Estímulos eléctricos apareados aplicados al nervio supraorbitario derecho en un sujeto control (A) y en un paciente con blefaroespasmo (B) a intervalos de 100 y 200 ms entre el estímulo condicionante (F) y el estímulo test (*). Obsérvese la presencia de respuesta al estímulo test en el paciente y no en el sujeto control.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 50 18/6/10 09:03:05


51

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Aspectos particulares de las distonías focales o segmentarias En las distonías focales sólo se afectan grupos musculares limitados a una parte del cuerpo. Las principales distonías focales o segmentarias son las distonías (o calambres) ocupacionales o profesionales, la distonía cervical o tortícolis espasmódico, y la distonía craneal, que comprende blefaroes-pasmo, distonía oromandibular (síndrome de Meige) y distonía laríngea. Otras distonías son menos prevalentes y comprenden las distonías del pie, lingual, faríngea, el bruxismo y el trismo.

Distonías ocupacionalesSe producen contracciones involuntarias, desmedidas y no controlables en los músculos que están ejecutando una determinada actividad motora. Generalmente, la actividad motora se inicia con bastante normalidad, pero al cabo de poco tiempo empiezan las difi cultades por la aparición de con-tracturas anormales de los músculos que actúan. La actividad motora en cuestión llega a ser imposible dado que las contracturas van empeorando con el tiempo y ello comporta problemas laborales importantes. Es intere-sante indicar que los mismos músculos afectados en la actividad bloqueada pueden desarrollar normalmente otras actividades. Según la actividad motora que está difi cultada, se han descrito el calambre del escribiente, el de los músicos, el de los jugadores profesionales de golf o billar, etc.

El típico patrón de registro electromiográfi co en un paciente con calambre del escribiente muestra que, mientras escribe, hay una excesiva cocontracción de los músculos agonistas y antagonistas. No sólo se afectan los extensores y fl exores de la muñeca, sino que en muchas ocasiones pue-den afectarse también el bíceps y el tríceps e incluso músculos todavía más proximales30. Generalmente el exceso de actividad muscular objetivada en el registro EMG es más patente en la musculatura extensora. En ocasiones es difícil reconocer la actividad distónica en estos pacientes, incluso mediante el registro electromiográfi co. Así, es posible que sólo el propio paciente exprese una sensación de tirantez o de malestar al escribir, con un producto fi nal, la propia letra escrita, en la que no es posible tampoco distinguir alteraciones. Estos pacientes acostumbran a ejercer una fuerza excesiva de sus dedos sobre el bolígrafo y de este sobre el papel. Por ello, se ha intentado cuantifi car mediante un bolígrafo prototipo experimental tanto la presión de los dedos sobre el bolígrafo como la actividad electro-miográfi ca de diversos músculos durante la escritura de la frase «Esta es una muestra de mi escritura» (fi g. 3-2). En los sujetos sanos se puede observar una buena correlación entre la actividad electromiográfi ca del músculo 1.er interóseo dorsal y la presión que ejercen los dedos índice y pulgar sobre el bolígrafo. Esta correlación es menor en los pacientes con espasmo del escribiente. Este dato puede suponer una forma reproducible

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 51 18/6/10 09:03:06

I . GENERAL

52

de objetivación de la disfunción motora y servir para conocer el segui-miento de un posible benefi cio terapéutico.

En el calambre del escribiente, se ha descrito una disminución de la inhibición recíproca entre musculatura extensora y fl exora del antebrazo, puesta de manifi esto al valorar la infl uencia de la aplicación de un estímu-lo eléctrico en el nervio radial sobre la realización del refl ejo H en la mus-culatura fl exora obtenido tras la estimulación del nervio mediano. Utili-zando una técnica similar, con aplicación del estímulo eléctrico sobre el nervio radial cada 5 s a un intervalo de 0 y 20 ms, Priori et al.31 han obje-tivado que tras una contracción muscular de más de 30 s de duración en sujetos sanos también se produce una disminución de la inhibición recípro-ca. El interés de este reciente hallazgo radica en que estos mecanismos normales y transitorios de fatiga postejercicio parecen estar congelados en pacientes con calambre del escribiente, dado que la cocontracción de la musculatura antagonista persiste incluso en ausencia de fatiga muscular.

Distonía cervicalEs la distonía focal más frecuente. Consiste en una contractura involun-taria de los músculos cervicales que da lugar a posturas y movimientos anormales del cuello y dolor local.

A

B«Esta» «es» «una» «muestra» «de» «mi» «escritura»

1 s

Presión

EMG

Presión

EMG

Figura 3-2 Registro de la presión ejercida sobre el bolígrafo con los dedos índice y pulgar y registro electromiográfi co del músculo 1.er interóseo en un sujeto sano (A) y un paciente con espasmo del escribiente (B) durante la escritura de la frase «Esta es una muestra de mi escritura». Obsérvese la irregularidad del trazo de la presión y la falta de coincidencia con la actividad electromiográfi ca en el paciente en comparación con el sujeto sano.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 52 18/6/10 09:03:06


53

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

La electromiografía juega un papel relevante en la identifi cación de los músculos afectos en un paciente con distonía cervical, ya que, al no exis-tir un patrón de afectación único, los hallazgos electromiográfi cos ayudan a seleccionar los músculos candidatos a la aplicación de toxina botulínica. El muestreo de la actividad muscular se puede realizar con registro poli-gráfi co. Es de utilidad estudiar simultáneamente músculos de los dos lados, incluyendo esternocleidomastoideo, trapecio y esplenio.

Habitualmente, la contractura es intermitente y pueden observarse discontinuidades en la intensidad de la contracción muscular, que en ocasiones se manifi estan como un temblor («temblor distónico»). Puede ser importante en estos casos distinguir entre una forma cefálica de temblor esencial y un temblor de origen distónico10,32,33 mediante el análisis de la actividad de los músculos esternocleidomastoideo y esple-nio: mientras que en el temblor esencial se produce una activación rítmica de los músculos en la mayoría de posiciones cefálicas, en la distonía se advierte frecuentemente una asimetría que se revela en una desproporción en la cantidad y características de la actividad electro-miográfi ca.

La refl exología también ha sido aplicada con profusión en la distonía cervical. Se ha descrito un aumento de la excitabilidad de las interneuro-nas del tronco cerebral, puesta de manifi esto en los estudios del refl ejo de parpadeo (blink refl ex), en donde se objetiva una recuperación precoz del componente R2 tras la aplicación de un estímulo doble17.

Un hecho clínico interesante, estudiado también con técnicas electro-fi siológicas, que es común a la distonía cervical y al blefaroespasmo, es el llamado «gesto antagonista». Mediante este gesto, el paciente alivia su tortícolis o su blefaroespasmo apoyando la mano en el cuello y en la cara. Se cree que las aferencias táctiles y propioceptivas, actuando sobre circui-tos centrales, mejoran, aunque sea de forma transitoria, la intensidad de la contractura.

Blefaroespasmo y síndrome de MeigeEl blefaroespasmo consiste en una contracción muscular involuntaria del orbicular de los párpados, que causa el cierre involuntario de los ojos. El registro electromiográfi co mediante electrodos de superfi cie o de aguja coaxial en el músculo orbicular de los párpados suele objetivar salvas de actividad muscular de larga duración (segundos o minutos) correspon-dientes a cierres palpebrales prolongados, o salvas repetitivas de corta duración (100-200 ms) en relación con parpadeos que a menudo culmi-nan en un espasmo prolongado9. En ocasiones, también existe una inhi-bición asociada de los elevadores de los párpados («apraxia» de la apertura palpebral o blefarocólisis), que contribuye a disminuir la hendidura pal-pebral34. El registro electromiográfi co simultáneo mediante electrodos de

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 53 18/6/10 09:03:06

I . GENERAL

54

aguja de los músculos orbicular de los párpados y elevador del párpado superior permite caracterizar las salvas distónicas en el caso del blefaroes-pasmo35 o la persistencia de la actividad del músculo orbicular de los pár-pados cuando se intenta efectuar la abertura palpebral36. En todo paciente con blefaroespasmo es útil la valoración electromiográfi ca de la porción pretarsal del músculo orbicular de los párpados ya que en ocasiones la actividad distónica estará limitada a dicho segmento, lo cual tiene impli-caciones obvias sobre la recomendación del punto de inyección de toxina botulínica. Los estímulos luminosos, la actividad visual, la lectura o los estímulos psíquicos pueden empeorar la situación.

La afectación de otros territorios craneales puede producir diversos tipos de distonía focal: laríngea, faríngea, oromandibular o bucolingual. La asociación de una o varias de estas distonías craneales con el blefaroes-pasmo se conoce también como síndrome de Meige. En estos casos, es útil un registro poligráfi co que incluya los músculos orbiculares de los párpa-dos, maseteros y temporales9. Tanto en pacientes con blefaroespasmo como en el síndrome de Meige se han descrito diversas alteraciones en el estudio del refl ejo del parpadeo (blink refl ex) sugestivas de un aumento de la excitabilidad de las interneuronas del tronco cerebral, como la recupe-ración precoz del componente R2 ante un estímulo doble y marcado aumento de la duración del componente R217.

Hay una gran variedad de alteraciones del movimiento que afectan la cara y el cráneo (tabla 3-2). Cada una de ellas tiene una particularidad específi ca que permite que sean diagnosticadas clínicamente con relativa facilidad. El registro neurofi siológico permite reproducir algunos rasgos diferenciales de las afecciones que cursan con trastornos de movimiento faciales. Por ejemplo, las características del parpadeo registrado mediante electrodos colocados encima del músculo orbicular de los párpados con una banda de frecuencias muy abierta para las oscilaciones de baja fre-cuencia permiten al mismo tiempo identifi car diversas formas de activi-dad electromiográfi ca durante el parpadeo (fi g. 3-3). En cambio, es más difícil diferenciar entre los movimientos anormales que se observan en el síndrome de Meige y los que se observan en la corea facial de un pacien-te con enfermedad de Huntington o en aquellos pacientes con discinesia tardía por neurolépticos. En la distonía oromandibular se ha puesto de manifi esto una peculiar alteración del control motor de los músculos masetero y orbicular de los labios al masticar y deglutir37. Mientras que los sujetos sanos muestran una activación alternante de los músculos masete-ros y orbiculares de los labios durante la masticación y una activación sincrónica en la deglución, los pacientes con distonía muestran una clara alteración de dicha coordinación (fi g. 3-4), que permite documentar las difi cultades motoras que presentan algunos de estos pacientes durante la comida.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 54 18/6/10 09:03:06


55

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Algunos pacientes con blefaroespasmo refi eren una mejoría de sus espasmos de contracción orbicular por medio de trucos sensitivos o «ges-tos antagonistas», tales como tocarse la frente con la mano o llevar un trozo de cinta adhesiva en los párpados. En un intento de entender las bases de esta mejoría, se ha efectuado un estudio del llamado efecto de prepulso38. El efecto de prepulso es aquel que produce un estímulo inocuo (de tan baja intensidad que no da lugar a ninguna reacción refl eja) sobre la respuesta a otro estímulo aplicado unos milisegundos después. El pre-pulso causa inhibición de la respuesta R2 del refl ejo del parpadeo a un estímulo eléctrico del nervio supraorbitario a intervalos de 100 ms. Este efecto está preservado en pacientes con blefaroespasmo que refi eren un efecto benefi cioso del truco sensitivo (fi g. 3-5). Sin embargo, es anor-malmente reducido en pacientes que refi eren que el truco sensitivo no tiene ningún efecto39.

Distonía laríngeaLa distonía laríngea o disfonía espasmódica consiste en la difi cultad de contraer adecuadamente las cuerdas vocales. La inspección por laringos-

Tabla 3-2 Diagnóstico diferencial en los síndromes de hiperactividad facial

Movimiento anormal Posible origen Ejemplos clínicos

Mioclonías espontáneas Cortical Epilepsia parcial continua

Mioclonías de acción Subcortical Atrofi a olivopontocerebelosa

Mioclonías refl ejas Tronco cerebral Miorritmia

Distonía craneal Subcortical (ganglios basales)

Blefaroespasmo; síndrome de Meige

Distonía cervical Subcortical (ganglios basales)

Tortícolis espasmódico

Temblor ? Temblor cefálico/de barbilla

Corea Subcortical (ganglios basales)

Corea de Huntington

Tics ? Síndrome de Gilles de la Tourette

Mioquimia Tronco cerebral/Nervio facial

Enfermedades desmielinizantes

Espasmo Nervio/Núcleo facial Espasmo hemifacial

Sincinesia Nervio/Núcleo facial Síndrome facial posparalítico

Discinesia tardía Subcortical (ganglios basales)

Discinesia orolinguomasticatoria

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 55 18/6/10 09:03:07

I . GENERAL

56

copio permite observar movimientos anormales con cierre paradójico de las cuerdas vocales durante la fonación. La distonía laríngea puede consi-derarse en algunos casos como una distonía profesional ya que se presen-ta en pacientes que usan la voz frecuentemente en su profesión, como cantantes, actores, profesores, etc. Sorprendentemente, algunos pacientes que tienen difi cultades al hablar pueden cantar o recitar un poema sin problemas. La distonía laríngea se trata por medio de inyecciones de toxi-na botulínica en las cuerdas vocales40. La vía de aplicación acostumbra a ser directa, transcutánea; se inserta la aguja por el espacio cricotiroideo y se dirige hacia arriba y lateralmente hasta insertarse en una u otra cuerda vocal. Aquí es prácticamente imprescindible utilizar un control electro-miográfi co para una adecuada localización del músculo, utilizando agujas que contienen una conexión con el preamplifi cador del electromiógrafo.

Control sano

Blefaroespasmo

Espasmo hemifacial

100 ms

Figura 3-3 Parpadeo espontáneo en un sujeto control, en un paciente con blefaroespasmo y en un paciente con espasmo hemifacial. Obsérvese el exceso de actividad electromiográfi ca en el paciente con blefaroespasmo y el tipo de actividad electromiográfi ca característica del espasmo hemifacial.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 56 18/6/10 09:03:07


57

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

ELECTROMIOGRAFÍA EN LA ESPASTICIDADN

La espasticidad se puede defi nir como un trastorno motor caracterizado por un aumento velocidad-dependiente de la resistencia al estiramiento muscular (tono muscular) asociado a una exaltación de los refl ejos muscu-lares profundos (hiperrefl exia), cuya base fi siopatológica es la hiperexcita-bilidad del refl ejo de estiramiento41. Al cesar la maniobra de elongación y mantenerse simplemente la distensión, se produce una disminución pro-gresiva de la resistencia, más o menos rápida según los casos. La hiper-excitabilidad del refl ejo de estiramiento muscular explicaría tanto el aumento del tono muscular (reacción tónica del refl ejo de estiramiento) como la hiperrefl exia muscular (reacción fásica del refl ejo de estiramien-to). En la rigidez, también existe una resistencia aumentada al estiramiento muscular. Sin embargo, a diferencia de la espasticidad, no es proporcional a la velocidad del estiramiento y no se acompaña de hiperrefl exia42. La espasticidad como signo clínico también forma parte del síndrome de neurona motora superior (parálisis espástica). En este caso, estarán presen-

Figura 3-4 Patrón de masticación y deglución en un sujeto control (A) y en un paciente con distonía oromandibular (B). Obsérvese, en los registros del sujeto control, la alternancia de salvas de actividad electromiográfi ca entre masetero y orbicular de los labios durante la masticación y la contracción sincrónica de ambos en la deglución. En el paciente, se observan alteraciones de dicho patrón, con falta de alternancia en la masticación y prolongación y segmentación de la actividad en la deglución.

Orbicularlabios

Orbicularlabios

Sujeto control

Masetero

Masetero

Síndrome de Meige

1 s

masticación deglución

A

B

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 57 18/6/10 09:03:07

I . GENERAL

58

Figura 3-5 Efectos de prepulso del refl ejo del parpadeo en pacientes con blefaroespasmo. La parte superior de la fi gura muestra el efecto normal de prepulso en un sujeto control (A) y la situación anormal en un paciente con blefaroespasmo (B). Obsérvese que, en B, la presencia de un estímulo de prepulso (barra vertical indicando el artefacto de estímulo precediendo a la fl echa que indica el estímulo eléctrico en el nervio supraorbitario en los trazos inferiores) no inhibe la respuesta R2 del refl ejo del parpadeo. La actividad electromiográfi ca ha sido rectifi cada para mostrar mejor las diferencias. La parte inferior de la fi gura (C) muestra la media y una desviación estándar del porcentaje de inhibición de la respuesta R2 en sujetos control, pacientes con blefaroespasmo y truco sensitivo y pacientes con blefaroespasmo sin truco sensitivo a diferentes intervalos entre prepulso y pulso. La franja en gris muestra los límites de la variabilidad de la respuesta en la condición control. Obsérvese que el porcentaje de inhibición de la respuesta R2 es normal en los pacientes con truco sensitivo y anormal en los que el truco sensitivo no es efectivo.

A

control

test

prepulso

supraorbitario supraorbitario

control

test

prepulso

C

B

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Con

trol

(%

)

100

*

40 50

*60

*70

*80

*90

*200

Intervalo entre prepulso y pulso (ms)

Sujetos control Con truco sensitivo Sin truco sensitivo

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 58 18/6/10 09:03:07


59

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

tes otros síntomas o signos positivos (espasmos fl exores, signo de Babinski, clono) y negativos (paresia, pérdida de destreza en la activación de múscu-los distales). La etiología de la espasticidad es multifactorial, apareciendo en entidades como la parálisis cerebral, esclerosis múltiple, ictus, lesiones de la médula espinal, traumatismos craneoencefálicos, etc.

La base neurofi siológica de la espasticidad es la exaltación del refl ejo de estiramiento muscular, también denominado refl ejo miotático, que sigue un circuito monosináptico, bineuronal (fi g. 3-6). Las aferencias primarias de tipo Ia que rodean las fi bras intrafusales de los husos musculares se acti-van cuando se produce un estiramiento muscular. Estas fi bras realizan una conexión monosináptica excitatoria con las motoneuronas alfa del asta ante-rior medular del músculo estirado y con las de los músculos agonistas. Pero las fi bras Ia también conectan con una interneurona propioespinal (inter-neurona inhibitoria Ia) que posee conexiones inhibitorias monosinápticas con las motoneuronas alfa de los músculos antagonistas. De esta forma,

Aferentes Ia

Huso muscular

Interneuronainhibitoria

Inhibición

Estimulación

Motoneuronas �

Figura 3-6 Representación esquemática del refl ejo de estiramiento muscular.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 59 18/6/10 09:03:07

I . GENERAL

60

cuando se produce un estiramiento muscular, se activan los músculos ago-nistas y al mismo tiempo se inhiben los antagonistas. Este fenómeno es conocido como inhibición recíproca y está alterado en la espasticidad. Las motoneuronas gamma, localizadas en el asta anterior medular, inervan los husos musculares y, por tanto, participan en el mantenimiento del tono muscular. Sin embargo, no hay en la actualidad pruebas de que exista una hipertonía gamma en la espasticidad. La hiperexcitabilidad refl eja se atribu-ye más bien a una disfunción en la regulación sináptica de dichos refl ejos por parte de las proyecciones centrales descendentes sobre las motoneuronas alfa y gamma. La vía corticoespinal conecta directamente con las motoneu-ronas y es responsable del control motor voluntario. El tracto reticuloespinal (sistema yuxtapiramidal) tiene dos componentes que modulan la actividad motora; el tracto reticuloespinal bulbar es inhibitorio, mientras que el trac-to reticuloespinal medular ejerce un efecto excitatorio sobre las motoneu-ronas alfa. El tracto vestibuloespinal es excitatorio sobre las motoneuronas de los músculos antigravitatorios. Las lesiones cerebrales o medulares que afecten a los sistemas inhibitorios a menudo cursan con espasticidad, debido a la supresión del control inhibitorio sobre el refl ejo de estiramiento mus-cular. Cuando las lesiones afectan también al tracto corticoespinal, existirá además debilidad y pérdida de destreza. Aparte del circuito de inhibición recíproca, otros sistemas inhibitorios propioespinales pueden estar alterados en la espasticidad. Estos incluyen la inhibición presináptica, mediada por interneuronas inhibitorias gabérgicas que actúan sobre la terminal Ia, regu-lando la activación motoneuronal refl eja por parte de los aferentes fusoriales, la inhibición recurrente, mediada por las células de Renshaw activadas por la propia motoneurona alfa a través de su primera ramifi cación axonal, la inhibición Ib, mediada por aferentes Ib a partir de la activación del órgano tendinoso de Golgi, y otras formas de inhibición que siguen circuitos poli-sinápticos más complejos42. Todos los posibles mecanismos mencionados son un fi el refl ejo de la complejidad de la fi siopatología de la espasticidad.

La aplicación de las técnicas electrofi siológicas al estudio de la espasti-cidad se ha centrado sobre todo en la valoración fi siopatológica. Desde el punto de vista clínico, generalmente su uso no se ha difundido debido a que son técnicas engorrosas, que requieren bastante tiempo y colabora-ción del paciente para su realización, y generalmente, con una ausencia de correlación satisfactoria con la intensidad de la espasticidad. Muchas de ellas, además, muestran una gran variabilidad interindividual. A con-tinuación se detallan brevemente las diversas técnicas electrofi siológicas que pueden ser de utilidad en la valoración de un paciente espástico.

Electromiografía En condiciones de reposo, con el electrodo de aguja coaxial, el músculo espástico suele mostrar silencio muscular, sin presencia de actividad espon-

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 60 18/6/10 09:03:07


61

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

tánea. Sólo de forma excepcional se ha descrito la existencia de fi brilacio-nes u ondas positivas en pacientes con espasticidad en relación con lesiones de la motoneurona superior43. La existencia de estos «potenciales de dener-vación» puede deberse a una degeneración transináptica de algunas moto-neuronas. Sin embargo, en otros casos, dicha actividad muscular espontá-nea puede ser debida a lesiones compresivas de nervios periféricos, a causa de una mala posición de las extremidades afectas. Durante la con-tracción muscular se suele observar un patrón de descarga irregular, a bajas frecuencias, con defi ciente activación muscular, en proporción a la fuerza muscular remanente. Esta irregularidad en el patrón de descarga puede contribuir a la pérdida de destreza manual que presentan estos pacientes. De forma transitoria se podrá observar un patrón interferencial aparentemente normal en la musculatura fl exora de extremidades inferio-res durante las maniobras de provocación de refl ejos fl exores.

El registro poligráfi co con dos o más canales mediante la utilización de electrodos de superfi cie aporta mayor información en la valoración de la espasticidad. En pacientes espásticos, las salvas electromiográfi cas de los potenciales de acción son de mayor duración tanto en músculos antagonis-tas como agonistas y el patrón de reclutamiento de las unidades motoras es progresivo, lo que motiva que la contracción máxima tarde más en alcan-zarse. Como consecuencia de todas estas alteraciones, el número de movi-mientos se reduce. Otro fenómeno frecuentemente observado es la cocon-tracción del antagonista durante la realización de movimientos voluntarios o estiramientos pasivos. Este fenómeno explica perfectamente la oposición o limitación que presenta un músculo espástico al realizar un movimiento voluntario. También se ha objetivado persistencia de la actividad muscular tras el cese voluntario del acto motor que se está realizando44,45.

En la actualidad, se están desarrollando sistemas sofi sticados para la cuantifi cación de la espasticidad y de las propiedades reológicas del múscu-lo (plasticidad y viscoelasticidad). Incluyen diversas técnicas biomecánicas combinadas con el registro poligráfi co, que permiten una mejor correla-ción con el grado de espasticidad clínica. Sin embargo, a pesar del gran interés de dichas técnicas en la investigación, su coste limita considerable-mente el uso clínico rutinario46.

Estudio de refl ejos El estudio neurofi siológico de los circuitos espinales se denomina refl exo-logía y representa una parte fundamental del denominado EMG central1. La realización de estas técnicas no requiere un equipo instrumental dife-rente del electromiógrafo convencional, aunque sí una buena dosis de paciencia y familiarización con los mecanismos neurofi siológicos de la espasticidad. La refl exología se utiliza también en la valoración de fárma-cos para el tratamiento de la espasticidad47,48. En la tabla 3-3 se resumen

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 61 18/6/10 09:03:07

I . GENERAL

62

las principales pruebas disponibles para el estudio de los diversos sistemas relacionados con el refl ejo de estiramiento.

Valoración de la excitabilidad de las motoneuronas alfa

Ondas FLa onda F es una respuesta motora tardía que aparece en un músculo tras estimulación supramáxima de su nervio motor. Es atribuida a la descarga de las motoneuronas alfa activadas antidrómicamente53. En condiciones de hiperexcitabilidad de las motoneuronas espinales, se considera que res-ponderá un mayor número de células ante un estímulo concreto, lo cual se traducirá en un aumento de la amplitud y de la persistencia de las ondas F. Estos hallazgos fueron descritos en pacientes con espasticidad54. Sin embargo, tan sólo una pequeña proporción del pool de motoneuronas puede ser estudiada con esta técnica, lo cual limita la valoración de los resultados en un paciente concreto.

Refl ejo de Hoffman (Refl ejo H)Cuando se estimula el nervio tibial mediante estímulos eléctricos de intensidad creciente, la primera respuesta que aparece en el músculo sóleo, con una latencia mayor a la correspondiente a la respuesta motora, se denomina refl ejo H53. La onda H es la consecuencia de la activación refl e-ja de un número de motoneuronas del músculo sóleo a partir de la acti-vación eléctrica de las fi bras aferentes Ia. Dado que estas son fi bras de

Tabla 3-3 Técnicas no invasivas en el estudio de sistemas relacionados con el refl ejo de estiramiento

Sistemas funcionales Técnicas de estudio

Excitabilidad del pool de motoneuronas Respuesta FCociente Hmáx/Mmáx

Actividad del sistema gamma Microneurografía

Actividad global de las interneuronas Refl ejos fl exores

Actividad selectiva de las interneuronas*

Inhibición presináptica Inhibición por estímulo vibratorio49

Inhibición recíproca Ia Activación aferentes antagonistas50

Inhibición recurrente (de Renshaw) Colisión impulsos antidrómicos51

Inhibición no recíproca (Inhibición Ib) Hiperpolarización por aferentes Ib52

* Medida a través de la amplitud del refl ejo H.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 62 18/6/10 09:03:08


63

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

grueso calibre, son las que se reclutan primero tras la aplicación de un estímulo eléctrico de baja intensidad. Con intensidades crecientes de esti-mulación, la amplitud de la onda H va aumentando inicialmente, hasta que aparece otra respuesta con una latencia más corta, compatible con la activación de axones motores (onda M). La onda M va aumentando de amplitud con intensidades crecientes de estimulación hasta su máximo valor, mientras que la amplitud de la onda H va disminuyendo hasta des-aparecer completamente (fi g. 3-7). La reducción de la amplitud y poste-rior desaparición de la respuesta H es debida a fenómenos de colisión. Si se realiza una curva representando las dos respuestas en función de la intensidad de estimulación (curva de reclutamiento), se puede observar cómo la respuesta H aparece antes que la onda M, llega a un máximo y luego disminuye, mientras que la onda M aumenta progresivamente has-ta un máximo. Un estudio detallado de la curva de reclutamiento permi-te calcular la amplitud máxima de la onda H (H

máx) que, habitualmente,

se expresa en forma de cociente con respecto a la amplitud máxima de la onda M (M

máx). Obsérvese que, si bien M

máx está determinada por la can-

tidad máxima de axones excitables en el nervio periférico, Hmáx

viene determinada por la cantidad máxima de motoneuronas que pueden ser activadas por el impulso aferente antes de la colisión y, por tanto, estará directamente correlacionada con el grado de excitabilidad de las moto-neuronas alfa del músculo sóleo. El cociente H

máx/M

máx puede estar

aumentado en pacientes espásticos (fi g. 3-8) aunque existe una gran varia-

Amplitud (% de M)

Intensidad del estímulo (mA)

H

M

10 ms0,5 mV

Onda M Onda H

Aumentode laintensidaddelestímulo

Estímulo

100

50

25

75

04 8 12 16 20

Figura 3-7 Estudio del refl ejo H en un sujeto control. En la parte izquierda se puede observar el comportamiento normal de las ondas H y M al aplicar intensidades crecientes de estimulación al nervio tibial con detección mediante electrodos de superfi cie en músculo sóleo. En la parte derecha se representa la curva de reclutamiento de las ondas M y H en función de la intensidad del estímulo.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 63 18/6/10 09:03:08

I . GENERAL

64

bilidad intra- e interindividual y el grado de anormalidad no parece estar en proporción con medidas clínicas de espasticidad55.

Valoración de las interneuronas espinales

Interneurona inhibitoria IaEstas interneuronas reciben aferentes Ia de un determinado músculo y producen una inhibición postsináptica de las motoneuronas del músculo antagonistas. Participan así en el fenómeno de inhibición recíproca de cor-ta latencia. Las interneuronas inhibitorias Ia relacionadas con las motoneu-ronas del músculo sóleo pueden ser activadas por estimulación eléctrica del nervio peroneo, a una intensidad justo por debajo del umbral de estimula-ción requerido para la activación de las fi bras motoras. En estas condicio-nes, sólo se activarán las fi bras gruesas Ia y sus potenciales de acción llega-rán a las interneuronas inhibitorias Ia. Si evocamos un refl ejo H en el músculo sóleo con un determinado retraso respecto a la estimulación pero-neal, se objetiva una disminución de la amplitud de la respuesta H o una desaparición de la misma. El fenómeno de inhibición recíproca puede ser muy leve en sujetos sanos en extremidades inferiores, lo que difi culta la estandarización de los resultados. En cambio, en extremidades superiores, el fenómeno de inhibición recíproca entre aferentes del nervio radial y

Figura 3-8 Estudio de la curva de reclutamiento Hmáx/Mmáx en un sujeto sano (A) y en un paciente con espasticidad (B). Las gráficas muestran dos curvas de reclutamiento superimpuestas, una efectuada en condiciones basales y otra durante la vibración. Obsérvese que en condiciones basales, la onda H alcanza una amplitud mayor en el paciente con espasticidad que en el sujeto control. Durante la vibración, la onda M no se modifi ca pero la onda H disminuye marcadamente de amplitud en el sujeto sano (curva prácticamente indistinguible de la línea de base en A) y disminuye signifi cativamente menos en el paciente con espasticidad (alcanzando un porcentaje superior al 75% de la onda M).

Onda MOnda H

Durantevibración

100

50

25

75

0

Intensidad del estímulo

Onda MOnda H

Durantevibración

100

50

25

75

0

Am

plitu

d (%

de

M)

Am

plitu

d (%

de

M)

Intensidad del estímulo

A B

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 64 18/6/10 09:03:08


65

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

motoneuronas del músculo palmar mayor es más robusto y es más frecuen-temente utilizado que el de las extremidades inferiores. En la práctica50, se mide la amplitud del refl ejo H del músculo palmar mayor obtenido por estimulación del nervio mediano en el codo, comparando los valores obte-nidos cuando se estimula el nervio mediano únicamente y cuando esta estimulación está precedida por estímulos de baja intensidad en el nervio radial. En sujetos sanos, la onda H disminuye ostensiblemente cuando se aplican estímulos en el nervio radial, mientras que el porcentaje de inhibi-ción está signifi cativamente reducido en pacientes espásticos.

Inhibición recurrenteLas interneuronas que reciben los colaterales de los axones motores e inhiben las motoneuronas homónimas se denominan células de Ren shaw. Ejercen un feedback negativo, limitando las descargas de las motoneuronas alfa. La actividad de estas células inhibitorias se puede estudiar mediante la siguiente técnica51. Se aplican pares de estímulos sobre el nervio tibial. El primer estímulo (S1) es de intensidad variable, pero capaz de evocar un refl ejo H. El segundo estímulo (S2) es de intensidad supramaximal y, por lo tanto, da lugar a una respuesta M máxima. Cuando se aplica solo, el S2 no evoca un refl ejo H. Sin embargo, cuando el S1 precede al S2 por unos 10 a 15 ms, se obtiene una respuesta tardía con una latencia compatible con el refl ejo H. Este refl ejo producido por S2 (H’) aparece por un fenó-meno de colisión. Los impulsos generados por S2 en fi bras motoras se propagan antidrómicamente hasta colisionar con los que provienen de la activación motoneuronal tras S1 (y que darían lugar a la onda H si no se aplicara S2). La colisión deja a las motoneuronas que fueron activadas por S1 libres de nuevo para reactivarse a la llegada de los impulsos aferentes excitatorios Ia generados por el propio estímulo S2, dando lugar a H’. Ya que las motoneuronas que puede activar S2 son las mismas que las que activó S1, cabría esperar que la amplitud de la onda H’ fuera idéntica a la de la onda H que se obtendría por aplicación aislada de S1. Sin embargo, en sujetos sanos, la amplitud de la onda H’ (S2) es mucho menor que la de la onda H (S1), siendo la diferencia atribuible a la hiperpolarización de las motoneuronas y la activación de la vía inhibitoria recurrente (células de Renshaw). Los resultados de esta técnica en pacientes espásticos son controvertidos ya que se ha descrito tanto un aumento como una dismi-nución del fenómeno de la inhibición recurrente56.

Inhibición no recíproca (inhibición mediada por Ib)Las interneuronas activadas por las fi bras Ib procedentes de los órganos tendinosos de Golgi han sido implicadas en la inhibición de los núcleos motores extensores y en la facilitación de los fl exores. También se ha dise-ñado una técnica para el estudio neurofi siológico de la inhibición no

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 65 18/6/10 09:03:08

I . GENERAL

66

recíproca, llamada asimismo homónima o autogenética52. Se basa en que los aferentes procedentes del músculo gemelo interno tienen exclusiva-mente proyecciones Ib sobre el pool de las motoneuronas alfa del múscu-lo sóleo. Si se condiciona el refl ejo H del sóleo mediante una estimulación previa de baja intensidad que activa solamente las fi bras gruesas del nervio gastrocnemio medial, se producirá una disminución de la amplitud del refl ejo H del sóleo como consecuencia de la activación de las interneuro-nas Ib. Mediante esta técnica, se ha descrito ausencia de inhibición e incluso facilitación en pacientes con espasticidad de origen cerebral56. Sin embargo, la inhibición homónima no sufre cambios en la espasticidad de origen espinal57.

Inhibición presinápticaAlgunas interneuronas realizan conexiones axoaxonales y son capaces de hiperpolarizar terminales de aferentes periféricos, haciendo disminuir la liberación de neurotransmisores por parte de los aferentes primarios. Esta inhibición presináptica ocurre en los terminales de las fi bras Ia. La inhi-bición presináptica es fácil de determinar utilizando un estímulo vibrato-rio, que produce una potente estimulación de los husos musculares y desencadena descargas continuas en las fi bras Ia. Si evocamos un refl ejo H mientras se aplica un estímulo vibratorio en el tendón de Aquiles, el refl e-jo H es inhibido en lugar de facilitarse como sería de esperar durante el bombardeo de motoneuronas causado por infl uencias facilitadoras. Este resultado paradójico se puede explicar en base a la intervención de meca-nismos de inhibición presináptica desencadenados por las fi bras Ia, que actuarían sobre estas mismas fi bras. La inhibición presináptica está dismi-nuida en pacientes con espasticidad de origen espinal y cerebral56, aunque no se encontró correlación con el grado de espasticidad.

Depresión postactivaciónEs una inhibición de larga duración, relacionada probablemente con una depleción de neurotransmisores. En este mecanismo, la efi cacia de la sinapsis disminuye tras una transmisión previa en la misma sinapsis. La técnica para su estudio fue desarrollada por Nielsen et al.58 mediante la determinación del refl ejo H en el músculo sóleo tras aplicar un estira-miento pasivo del mismo. En sujetos normales, el refl ejo está disminuido hasta un 80%, mientras que en pacientes espásticos esta depresión del refl ejo es signifi cativamente menor, indicando una disminución de la depresión postactivación.

Estudio de refl ejos fl exoresSon refl ejos espinales polisinápticos que pueden ser obtenidos por trenes de estímulos eléctricos aplicados a nervios sensitivos cutáneos o mixtos.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 66 18/6/10 09:03:08


67

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

En extremidades inferiores se suele estimular el nervio sural o la planta del pie. Representan el acceso de los aferentes sensitivos a las motoneuro-nas a través de una cadena de interneuronas. El refl ejo fl exor normal tiene dos componentes. Sin embargo, su latencia y amplitud dependen de la intensidad de estimulación y tienen una enorme variabilidad debido a fenómenos de habituación, lo que difi culta la estandarización de los resul-tados. En la espasticidad, estos refl ejos se encuentran facilitados59.

Bibliografía

Shahani BT. Electromyography in CNS disorders: Central EMG. 1. Butterworths, Boston, 1984. Jankovic J, Fahn S. Dystonic syndromes. En: J Jankovic y E Tolosa (Eds): 2. Parkinson’s Disease and Movement Disorders. Urban and Schwarzenberg, Baltimore, 1988: 283-314. Eidelberg, D, Dhawon V, Takikawa S, Redington K, Chaly T, Greene P, Fahn 3. S. Regional metabolic covariation in idiopathic torsion dystonia: [18F] fl uorodeoxyglucose PET studies. Mov Disord 1992; 7: 297.Ceballos-Baumann AO, Passingham RE, Warner T, Playford ED, Marsden 4. CD, Brooks DJ. Overactive prefrontal and underactive motor cortical areas in idiopathic dystonia. Ann Neurol, 1995; 37: 363-372.Montgomery EB Jr. Effects of GPi stimulation on human thalamic neuronal 5. activity. Clin Neurophysiol 2006; 117: 2691-2702. Tang JK, Moro E, Mahant N, Hutchison WD, Lang AE, Lozano AM, 6. Dostrovsky JO. Neuronal fi ring rates and patterns in the globus pallidus internus of patients with cervical dystonia differ from those with Parkinson’s disease. J Neurophysiol 2007; 98: 720-729. Berardelli A, Rothwell JC, Hallett M, Thompson PD, Manfredi M, Marsden 7. CD. The pathophysiology of primary dystonia. Brain 1998; 121: 1195-1212.Cohen LG, Hallett M. Hand cramps. Clinical features and electromyographic 8. patterns in a focal dystonia. Neurology 1988; 38: 1005-1012.Berardelli A, Rothwell JC, Day BL, Marsden CD. Pathophysiology of 9. blepharospasm and oromandibular dystonia. Brain 1985; 108: 593-608.Deuschl G, Heinen F, Kleedorfer B, Wagner M, Lucking CH, Poewe W. 10. Clinical and polymyographic investigation of spasmodic torticollis. J Neurol 1992; 239: 9-15.Brans JW, De Boer IP; Aramideh M, Ongerboer de Vissser BW, Speelman JD. 11. Botulinum toxin in cervical dystonia: low dosage with electromyographic guidance. J Neurol 1995; 242: 529-534.Dressler D, Rothwell JC. Electromyographic quantifi cation of the paralysing 12. effect of botulinum toxin in the sternocleidomastoid muscle. Eur Neurol 2000; 43: 13-16.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 67 18/6/10 09:03:08

I . GENERAL

68

Lange DJ, Brin MF, Warner CL, Fahn S, Lovelace RE. Distant effects of local 13. injection of botulinum toxin. Muscle Nerve 1987; 10: 552-555.Rothwell JC, Obeso JA, Day BL, Marsden CD. Pathophysiology of dystonia. 14. Adv Neurol 1983; 39: 851-863.Rothwell JC, Day BL, Obeso JA, Berardelli A, Marsden CD. Reciprocal 15. inhibition between muscles of the human forearm in normal subjects and in patients with idiopathic torsion dystonia. Adv Neurol 1988; 50: 133-140.Nakashima K, Rothwell JC, Day BL, Thompson PD, Shannon K, Marsden 16. CD. Reciprocal inhibition between forearm muscles in patients with writer’s cramp and other occupational cramps, symptomatic hemidystonia and hemiparesis due to stroke. Brain 1989; 112: 681-697Tolosa E, Montserrat L, Bayés A. Blink refl ex studies in focal dystonias: 17. enhanced excitability of brainstem interneurons in cranial dystonia and spasmodic torticollis. Mov Disord 1988; 3: 61-69.Hallett M. Is dystonia a sensory disorder? Ann Neurol 1995; 38: 139-140.18. Grünewald RA, Yoneda Y, Shipman JM, Sagar HJ. Idiopathic focal 19. dystonia: a disorder of muscle spindle afferent processing? Brain 1997; 120: 2179-2185. Ng K, Jones S. The “enhanced N35” somatosensory evoked potential: its 20. associations and potential utility in the clinical evaluation of dystonia and myoclonus. J Neurol 2007; 254: 46-52.Tamura Y, Matsuhashi M, Lin P, Ou B, Vorbach S, Kakigi R, Hallett M. 21. Impaired intracortical inhibition in the primary somatosensory cortex in focal hand dystonia. Mov Disord 2008; 23: 558-565.Reilly JA, Hallett M, Cohen LG, Tarkka IM, Dang N. The N30 component of 22. somatosensory evoked potentials in patients with dystonia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1992; 84: 243-247.Murase N, Shimadu H, Urushihara R, Kaji R. Abnormal sensorimotor 23. integration in hand dystonia. Suppl Clin Neurophysiol 2006; 59: 283-287.Simonetta-Moreau M, Lourenço G, Sangla S, Mazieres L, Vidailhet M, 24. Meunier S. Lack of inhibitory interaction between somatosensory afferent inputs and intracortical inhibitory interneurons in focal hand dystonia. Mov Disord 2006; 21: 824-834.Bäumer T, Demiralay C, Hidding U, Bikmullina R, Helmich RC, 25. Wunderlich S, Rothwell J, Liepert J, Siebner HR, Münchau A. Abnormal plasticity of the sensorimotor cortex to slow repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with writer’s cramp. Mov Disord 2007; 22: 81-90.Ridding MC, Sheean G, Rothwell JC, Inzelberg R, Kujirai T. Changes in the 26. balance between motor cortical excitation and inhibition in focal, task specifi c dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 493-498. Hanajima R, Ugawa Y, Terao Y, Ogata K, Kanazawa I. Ipsilateral cortico-27. cortical inhibition of the motor cortex in various neurological disorders. J Neurol Sci 1996; 140: 109-116.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 68 18/6/10 09:03:09


69

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Stefan K, Kunesch E, Cohen LG, et al. Induction of plasticity in the human 28. motor cortex by paired associative stimulation. Brain 2000; 123: 572–84.Quartarone A, Bagnato S, Rizzo V, et al. Abnormal associative plasticity of the 29. human motor cortex in writer’s cramp. Brain 2003; 126: 2586–96.Sheehy MP, Rothwell JC, Marsden CD. Writer s cramp. Adv Neurol 1988; 50: 30. 457-472.Priori A, Pesenti A, Cappellari A, Scarlato G, Barbieri S. Postcontraction 31. depression of reciprocal inhibition in human forearm muscles. Muscle Nerve 2000; 23: 1335-1343. Valls-Solé J, Tolosa E, Nobbe A, Diéguez E, Muñoz EJ, Sanz P, Valldeoriola F. 32. Neurophysiological investigations in patients with head tremor. Mov Disord 1997; 12: 576-584. Tijssen MAJ, Marsden JF, Brown P. Frequency analysis of EMG activity in 33. patients with idiopathic torticollis. Brain 2000; 123: 677-686.Grandas F, Elston J, Quinn N, Marsden CD. Blepharospasm. A review of 264 34. patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 767-772. Aramideh M, Ongerboer de Visser BW, Devriesse PP, Bour LJ, Speelman JD. 35. Electromyographic features of levator palpebrae superioris and orbicularis oculi muscles in blepharospasm. Brain 1994; 117: 27-38.Aramideh M, Ongerboer de Visser BW, Koelmann JHTM, Speelman JD. 36. Motor persistence of orbicularis oculi muscle in eyelid-opening disorders. Neurology 1995; 45: 897-902.Mascia MM, Valls-Solé J, Martí MJ, Sanz S. Chewing pattern in patients with 37. Meige’s syndrome. Mov Disord 2005; 20: 26-33. Valls-Solé J, Valldeoriola F, Molinuevo JL, Cossu G, Nobbe F. Prepulse 38. modulation of the startle reaction and the blink refl ex in normal human subjects. Exp Brain Res 1999; 129: 49-56.Gómez-Wong E, Martí MJ, Tolosa E, Valls-Solé J. Sensory modulation 39. of the blink refl ex in patients with blepharospasm. Arch Neurol 1998; 55: 1233-1237.Blizter A, Brin MF, Stewart C, Aviv JE, Fahn S. Abductor laryngeal dystonia: 40. a series treated with botulinum toxin. Laryngoscope 1992; 102: 163-167.Lance JW. Symposium sinopsis. In: Feldman RG, Young RR, Koella WP, eds. 41. Spasticity: disordered motor control. Chicago: Yearbook Medical, 1980: 485-494.Young RR. Spasticity: a review. Neurology 1994; 44 (Suppl 9): 12-20.42. Goldkamp O. Electromyography and nerve conduction studies in 116 patients 43. with hemiplegia. Arch Phys Med 1967; 48: 59-63.Kraft GH. Hemiplegia: evaluation and rehabilitation of motor control 44. disorders. Phys Med Rehabil Clin North Am 1993; 4: 687-705.Keenan MAE, Romanelli RR, Lunsford BR. The use of dynamic 45. electromyography to evaluate motor control in the hands of adults who have spasticity caused by brain injury. J Bone Joint Surg 1989; 71: 120-126.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 69 18/6/10 09:03:09

I . GENERAL

70

Pisano F, Miscio G, Del Conte C, Pianca D, Candeloro E, Colombo R. 46. Quantitative measures of spasticity in post-stroke patients. Clin Neurophysiol 2000; 111: 1015-1022.Nance PW, Shears AH, Nance DX. Refl ex changes induced by clonidine in 47. spinal cord injured patients. Paraplegia 1989; 27: 296-301.Delwaide PJ, Pennisi G. Tizanidine and Electrophysiologic analysis of spinal 48. control mechanisms in humans with spasticity. Neurology 1994; 44 (Suppl 9): 21-28.Hultborn H, Meunier S, Morin C, Pierrot-Deseilligny E. Assessing changes in 49. presynaptic inhibition of I a fi bres: a study in man and the cat. J Physiol 1987; 389: 729-756.Delwaide PJ. Human refl ex studies for understanding the motor system. Phys 50. Med Rehabil Clin North Am 1993; 4: 669-685.Pierrot-Deseilligny E, Bussel B, Held J. Excitability of human motoneurons 51. after discharge in a conditioning refl ex. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1976; 40: 279-287.Pierrot-Deseilligny E, Bergego C, Katz R. Cutaneous depression of Ib refl ex 52. pathways to motoneurons in man. Exp Brain Res 1981; 42: 351-361.Romero M, Chamorro MI. Respuestas tardías: onda F, onda A y refl ejo H. En: 53. Manual de electromiografía clínica, 2ª Ed. E Gutiérrez-Rivas, MD Jiménez, J Pardo, M Romero, eds. Madrid, Ergón, 2008; 67-72. Fierro B, Raimondo D, Modica A. Analysis of F response in upper 54. motoneuron lesions. Acta Neurol Scand 1990; 82: 329-334.Olsen PZ, Diamantopoulus E. Excitability of spinal motor neurons in normal 55. subjects and patients with spasticity, parkinsonian rigidity, and cerebellar hypotonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1967; 30: 325-328.Yanagisawa N, Shindo M, Morita H. Spinal mechanisms of spasticity. Clin 56. Neurophysiol 1999; 22: 190-194.Downes L, Ashby P, Bugaresti J. Refl ex effects from Golgi tendon organ (Ib) 57. afferents are unchanged after spinal cord lesions in humans. Neurology 1995; 45: 1720-1724.Nielsen J, Petersen N, Crone C. Changes in transmission across synapses of Ia 58. afferents in spastic patients. Brain 1995; 118: 995-1004.Meinck HM, Benecke R, Kuster S, Conrad B. Cutaneo-muscular (fl exor) 59. refl ex organization in normal man and in patients with motor disorders. Adv Neurol 1983; 39: 787-800.

LOPEZ VAL 03 (047-070).indd 70 18/6/10 09:03:09

Estrabismo y otras alteraciones oculares

Rosario Gómez de Liaño Sánchez y Silvia Pérez Trigo

4


INTRODUCCIÓNN

La toxina botulínica (TB) de tipo A (TBA) es una neurotoxina producida por Clostridium botulinum que actualmente se aplica para el tratamiento del estrabismo, de las parálisis oculomotoras (POM), del nistagmo, así como de otras disfunciones musculares.

Los primeros resultados de la aplicación de la TBA fueron presentados, para el tratamiento del estrabismo, en monos, en 1973 por Alan B. Scott1, que desde el principio ha sido uno de los principales investigadores de esta técnica. Más adelante, en 1976, la TBA se inyectó por primera vez en el ser humano. En 1981 fue aprobada como tratamiento por la Food and Drug Administration (FDA) y por el National Eye Institute (NEI) con ciertas limitaciones, y su aplicación se extiende al blefaroespasmo2-4, a las POM5-8 y a otras muchas disfunciones musculares de otras patologías sis-témicas9-11. En 1989 se inicia su empleo en el tratamiento de la población infantil, con una mejor selección de los casos y repitiendo las inyecciones cuando fuera preciso. Un año después, la inyección en ambos ojos de forma simultánea obtuvo unos resultados más prometedores12. Así, desde 2000, la TBA se ha convertido en uno de los más importantes avances en la Oftalmología y en el estrabismo.


El efecto terapéutico de la TBA en Oftalmología debe considerarse desde varios puntos de vista. Unas veces la aplicación se realiza con el objetivo de su acción paralítica sobre el músculo, cuyo ejemplo más claro es la dismi-nución o bloqueo transitorio de los espasmos que se producen en el ble-faroespasmo esencial. Otras, al inyectar en músculos extraoculares para tratar el estrabismo, el paciente va a pasar por una fase de parálisis transi-toria y, como consecuencia, podemos inducir una modifi cación en el equili-

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 73 18/6/10 09:03:21

II . PATOLOGÍA OFTALMOLÓGICA

74

brio de fuerzas musculares de los sistemas agonista-antagonista y que producen un alineamiento de los ejes oculares (tabla 4-1).

Si explicamos más detalladamente estos dos puntos de vista con los que podemos aplicar la toxina, en el primer caso, el bloqueo transitorio de los espasmos del blefaroespasmo es bastante claro. La TBA inhibe la libera-ción del neurotransmisor alrededor de los puntos en que inyectemos la misma, en este caso el orbicular. A los 2-3 días se produce una relajación transitoria del músculo y desaparecen los espasmos. A partir del mes de evolución comienza a recuperarse lentamente la actividad muscular, apa-reciendo en ocasiones pequeños espasmos, aunque los pacientes suelen encontrarse bastante bien hasta los 3 meses. Debido a que el efecto es transitorio, hay que repetir las inyecciones cada 3-6 meses. Este mismo mecanismo terapéutico es la base principal de otras aplicaciones como el tratamiento del entropión y ectropión palpebral, de los pliegues faciales, del espasmo hemifacial, así como otras distonías musculares que pertene-cen al campo de la Neurología. Este bloqueo transitorio muscular puede ser también de utilidad en estrabismo. Puede servirnos como diagnóstico al bloquear un músculo o un grupo muscular, podemos observar qué es lo que pasa al alinear los ojos, si tiene diplopía (visión doble), cómo se modifi ca su estrabismo vertical o cómo se corrige el tortícolis si debilitá-ramos esos músculos. También puede servir en cuadros de POM para bloquear el músculo antagonista a la parálisis o para bloquear de manera transitoria los movimientos del nistagmo. Todas estas aplicaciones las veremos más adelante.

El mecanismo de acción en el tratamiento del estrabismo no depende de la fase de parálisis muscular en sí, sino que el objetivo fi nal es consecuencia de ella. Durante la fase de la parálisis, se produce una hipercorrección del ángu-lo de estrabismo; en un estrabismo convergente en esta fase se debe conver-tir en estrabismo divergente. Este tiempo debe producir una relajación del

Tabla 4-1 Mecanismo de acción de la TBA en oftalmología

Dependiente de la fase de paresia muscular transitoriaBlefaroespasmo esencial• Entropión• Retracción palpebral• Reducir una contractura en parálisis OCM • o estrabismoContracturas del postoperatorio • de estrabismo

Diagnóstico de diplopía• Diagnóstico en estrabismo, • parálisis o nistagmoTratamientos crónicos en • estrabismoRepercusión en la agudeza visual • y osciloscopia en nistagmo

Modifi cación del equilibrio de fuerzas musculares de los sistemas agonista-antagonista producido tras el período de la parálisis

Estrabismo• Parálisis OCM•

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 74 18/6/10 09:03:21

4. Estrabismo y otras alteraciones oculares

75

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

músculo inyectado y un acortamiento del músculo antagonista homolateral. Además, se pueden producir modifi caciones sensoriales por la nueva posición en hipercorrección y modifi caciones propioceptivas. Una vez que pasa la parálisis, la desviación en hipercorrección va cediendo. En un porcentaje elevado de casos, si este tiempo es lo sufi cientemente duradero, los pacientes quedan con los ojos alineados. En otros, este alineamiento es pasajero y reci-diva el ángulo, aunque en general con menor desviación que al principio (de media se corrige alrededor del 70% de la desviación primitiva). Llegado el momento de la estabilización/recidiva, se debe plantear si se debe continuar el tratamiento mediante una nueva inyección de TBA o corregirlo median-te cirugía. La distinta respuesta de los pacientes depende fundamentalmente de la edad y del tipo de estrabismo que padezcan. Detallaremos este aspecto a la hora de hablar de las indicaciones de la TBA.

El objetivo de este tratamiento es diferente en los problemas de diplo-pía por una parálisis oculomotora o por un desequilibrio motor de la musculatura extrínseca del ojo, de reciente aparición, que en los pacientes con estrabismo o fi brosis muscular por un desequilibrio muscular antiguo. En los desequilibrios musculares recientes, la relajación del músculo hiper-activo consigue la instauración de la unión binocular y la fusión de imá-genes con la solución de la diplopía y, de nuevo, se establece un equilibrio motor. En los casos evolucionados es necesario un período prolongado de relajación del músculo que está en hiperactividad y contracturado para que el músculo que no tenía la capacidad de actuación en esta situación pueda actuar con una hiperactividad prolongada y, de esta situación man-tenida, se consiga un reequilibrio de la balanza muscular.

MÉTODO DE UTILIZACIÓNN

Preparativos: información de la técnica y consentimiento informadoEl paciente que va a ser sometido a tratamiento mediante TB debe ser informado con anterioridad de las características del tratamiento y de su situación desde el punto de vista legal. Es muy importante que el pacien-te sea consciente de la técnica y de las fases evolutivas por las que va a pasar tras la inyección, de la ptosis palpebral, de la hipercorrección y, sobre todo, de la diplopía e inestabilidad, así como de otras complicaciones más graves que pueden surgir, si bien son excepcionales, como la perforación ocular y la hemorragia retrobulbar. Una vez informado, el paciente debe rellenar el consentimiento informado. La monografía de la Sociedad Española de Oftalmología dedicada a los consentimientos informados tie-ne uno específi co sobre la TB y en la mayoría de los hospitales públicos se puede solicitar el formato correspondiente (tabla 4-2).

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 75 18/6/10 09:03:21


76

La inyección puede realizarse en quirófano, o en la consulta o en una sala de curas en los casos en que no se necesita anestesia general. Tras la inyección, el paciente se incorpora y se puede marchar. Los pacientes a los que se les aplica la inyección bajo anestesia general deben quedarse unos minutos en la camilla del quirófano. Generalmente, tras la inyección los pacientes no necesitan tratamiento, salvo cuando se produce una hemorra-gia o un pequeño desgarro conjuntival, en cuyo caso se empleará un antibiótico tópico. En algunos pacientes se administran lágrimas artifi cia-les, ya que no es infrecuente que se quejen de sequedad ocular.

Al día siguiente, los niños pueden acudir al colegio o a la guardería, pero se debe avisar de la posibilidad de que durante el día se observen modifi caciones en el estrabismo o en los párpados, que refi eran molestias en los ojos o que se encuentren inseguros, tropiecen o digan que ven doble. Se les debe informar, asimismo, de que los niños llevarán oclusión alterna durante el primer mes después de la inyección para evitar la ambliopía, y además es útil en parte para disminuir la modifi cación esté-

Tabla 4-2 Información a los pacientes antes de la inyección de TBA

Técnica ambulatoria

Preoperatorio

Consentimiento informado

Tipo de anestesia (tópica, general sin intubación)

Deben llevar un acompañante al hospital

Previsión de tiempo de reincorporación a la vida habitual

Fases evolutivas de la técnicaInicio de efectoHipercorrecciónEstabilización del resultado

Complicaciones más frecuentesPtosisPequeñas hemorragiasDiplopíaProblemas de orientación espacial y de la conducciónAlteraciones verticales

Complicaciones excepcionalesHemorragia retrobulbarPerforación

Posibilidades de éxito, objetivos

Posibilidad de reinyección o de reconvertir en cirugía

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 76 18/6/10 09:03:21


77

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

tica. En el caso de los adultos, también se puede ver afectada la vida labo-ral o la conducción vial por la diplopía y la inestabilidad. Los adultos y los niños mayores llevarán la oclusión para evitar la diplopía y los problemas asociados a la proyección espacial. La oclusión al principio puede ser total y al cabo de 2 semanas la vamos reduciendo.

AnestesiaLa anestesia puede ser tópica o general. La elección depende de la edad y de la colaboración del paciente. Hemos inyectado a niños de hasta 6 años de edad con anestesia tópica, pero supone un gran estrés para el paciente, por lo que actualmente a partir de los 8-10 años de edad se realiza con anestesia tópica y por debajo de esta edad se prefi ere anestesia general. También se ha inyectado en algunos bebés sin anestesia (siempre en qui-rófano), depositando la toxina bastante anterior. En estos casos es mejor no poner blefaróstato.

Como anestesia tópica empleamos una gota de clorhidrato de tetracaí-na, seguida de la aplicación de lidocaína al 2% impregnada en una torun-da en la zona conjuntival donde se va a proceder a la inyección. A pesar de la anestesia tópica, a veces la inyección puede ser dolorosa, sobre todo en pacientes operados o con fi brosis importantes. En ojos muy hiperémi-cos, unos minutos antes puede aplicarse una gota de colirio vasoconstric-tor para reducir la probabilidad de sangrado subconjuntival. La brimoni-dina tópica no produce midriasis y tiene menos efectos sistémicos potenciales que la fenilefrina, por lo que es la anestesia de elección en la práctica clínica.

Algunos autores aconsejan la inyección subconjuntival de lidocaína para evitar el dolor. Nosotros no la hemos utilizado porque encontramos los siguientes inconvenientes: 1) la inyección de lidocaína puede ser también dolorosa, salvo que se combine con bicarbonato sódico; 2) el anestésico puede producir una toxicidad y una paresia muscular permanente, no sólo en el músculo inyectado sino también en los adyacentes debido a la difu-sión; 3) es controvertido si se produce una interacción medicamentosa o la TBA pierde efi cacia, y 4) el umbral de dolor, aun en las mismas condicio-nes, varía mucho de una persona a otra y de una inyección a otra.

La anestesia general que se utiliza es de muy corta duración. Si se quie-re inyectar con registro electromiográfi co, la anestesia general no debe ser relajante muscular. Inicialmente se empleó la ketamina, pero produce alucinaciones, por lo que actualmente la mayoría de los clínicos utiliza-mos protóxido de nitrógeno junto con sevofl urano.

Es aconsejable poner las inyecciones en un ambiente lo más tranquilo posible. En pacientes adultos muy aprensivos, se puede prescribir un ansio-lítico para tomarlo antes de la inyección, pero es infrecuente tenerlo que hacer.

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 77 18/6/10 09:03:21


78

Material, preparación y dosis de la toxina botulínica de tipo AEl material que se utiliza varía en función de la técnica que se emplee (con y sin electromiógrafo o a cielo abierto). Es necesario un vial de toxina, suero fi siológico para diluirla (sin conservantes), separador de párpados, una pinza para sujetar la conjuntiva, jeringa, anestesia tópica y, en ocasio-nes, como ya se ha comentado anteriormente, un vasoconstrictor.

En los últimos años se está difundiendo el uso de la pinza de Mendoça, ya que es útil para localizar el músculo, sobre todo cuando se inyecta bajo anestesia general. Cuando se utiliza con anestesia local, como tiene bordes romos, molesta más que una pinza sin dientes.

Se ha discutido mucho sobre la necesidad o no del uso del electromió-grafo o un amplifi cador de electromiografía (EMG)13,14. Los aparatos más sofi sticados, aunque más sensibles, son muy caros, por su volumen no pueden trasladarse fácilmente y necesitan personal adicional, por lo que se difi culta su utilización casi simultánea en el quirófano y en las salas de curas. Muchos seguimos utilizando la EMG porque es fácil de transpor-tar, mucho más económica y además no precisa un personal especializa-do para su uso. La mayoría utilizamos el amplifi cador comercializado por Allergan. Algunas personas no utilizan ningún tipo de EMG para inyec-tar la TBA. A nuestro juicio es de gran utilidad, ya que basándonos en él guiamos la aguja a la hora de inyectar. Cuando uno adquiere mucha experiencia en la inyección muscular puede no ser tan necesario para el músculo recto medio, ya que con el movimiento recorrido y la localiza-ción de la aguja uno puede sospechar que la aguja está localizada en el vientre muscular.

Son necesarias agujas monopolares especiales para la EMG. Al princi-pio sólo existían agujas de calibre 27 de 35 mm, pero ahora también se utilizan otras de 30 mm (comercializadas por Allergan y Ambu).

En la mayoría de los casos utilizamos dosis de 2,5 UI y de 5 UI de Botox® o Xeomin® (por cada 0,1 ml). Ocasionalmente empleamos 1,25 UI (que parece ser la dosis mínima efi caz) cuando el objetivo es inducir una paresia leve (p. ej., en parálisis del VI par craneal en la que se quiere acor-tar el período de recuperación). En ocasiones, se inyecta un bolo intenso (10-25 UI) retrobulbar cuando se pretende conseguir una oftalmoplejía total.

Técnica y músculos que se inyectanSi vamos a utilizar la EMG, se colocan los electrodos en la frente del paciente y conectamos la aguja de inyección con el terminal la EMG. Colocamos el blefaróstato para separar los párpados del paciente. Se evalúa con una pinza si el paciente tiene sufi ciente grado de anestesia. Se le pide que mire en dirección opuesta al músculo que se va a inyectar. Si se

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 78 18/6/10 09:03:21


79

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

emplea anestesia general, se realiza con una pinza el mismo movimiento de forma pasiva. La aguja se introduce a través de la conjuntiva tangente al globo en dirección a la pared orbitaria. Se pide al paciente que mire al techo e inclinamos la aguja hacia el fondo de la órbita, guiándonos con el registro de la EMG. Bajo anestesia general, al progresar con la aguja se debe percibir la modifi cación electromiográfi ca; en caso negativo, se pue-de ejecutar la maniobra de «movimiento de cabeza de muñeca» con el fi n de percibirla con el cambio de contractilidad muscular.

El músculo al que se inyecta es el que está «hiperactivo». En el estra-bismo convergente se inyecta en uno o en los dos rectos internos, en los divergentes, en los rectos laterales, en los verticales con mayor frecuencia, en los músculos oblicuo inferior y/o recto inferior, y excepcionalmente en el recto superior; la elección varía en función del cuadro clínico.

En los estrabismos horizontales infantiles inyectamos de manera bila-teral, salvo que la desviación sea muy pequeña. Hace muchos años, nues-tro grupo de trabajo propuso esta técnica y ha sido clave en la mejoría de los resultados. Los adultos se sienten muy incómodos con las inyecciones bilaterales y se inyecta de forma unilateral, excepto en las POM que es variable en cada caso.

Existen situaciones en las cuales hay una mayor resistencia y la pene-tración de la aguja se hace más difi cultosa (p. ej., fi brosis musculares, cicatrices o cirugías previas, miopatías endocrinas, pacientes miopes, etc.) En estos casos las maniobras deberán realizarse con sumo cuidado para no perforar el globo ocular. Cuando vamos a inyectar un músculo que ha sido operado previamente, es conveniente pensar en la nueva situación del músculo. En estos casos preferimos introducir la aguja bastante alejada del músculo, por encima o por debajo, e ir a buscarlo oblicuamente en una región muy posterior.

Para inyectar el recto medio, se coge con la pinza la conjuntiva nasal, evitando la zona de la carúncula. Es más fácil entrar por arriba o por debajo del músculo. Tanto la carúncula como el músculo son dolorosos, por lo que debemos tocarlos lo menos posible. Una vez introducida la aguja, sobrepasamos el pliegue semilunar, donde solemos encontrar mayor resistencia, y a continuación las demás maniobras deberán ser realizadas casi por deslizamiento.

Al pasar la carúncula, curvamos la aguja ligeramente hacia el tabique nasal, siguiendo el trayecto orbitario del músculo en sentido oblicuo hacia el cono muscular, intentando ayudarnos del registro EMG y localizar la zona del músculo más próxima a la terminación nerviosa. Cuando la inyección de la toxina es llevada a cabo con anestesia tópica, solicitamos al paciente que realice movimientos de abducción-aducción, para de esta manera poder confi rmar el sonido o el registro EMG e inyectar la TBA con más seguridad.

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 79 18/6/10 09:03:21


80

La inyección del recto lateral es algo más difícil de realizar que la del recto medio. En estos casos la pinza de Mendoça y el seguimiento del regis-tro EMG es de gran utilidad.

Para inyectar los músculos oblicuo inferior y recto inferior, se puede abor-dar el músculo por vía conjuntival pero, en casos donde hay una gran restricción y el ojo no sube, se puede intentar vía transpalpebral. En general, el músculo que se encuentra en primer lugar es el oblicuo infe-rior, pero se debe diferenciar del recto inferior mediante la EMG. El oblicuo inferior se encuentra más inferotemporal y anterior y, además, el sonido de la EMG aumenta en la supraaducción, mientras que el rec-to inferior lo hace en la infraversión. También es importante llevar la aguja ligeramente nasal para no inyectar en el fondo de la órbita el rec-to lateral. En los casos en que se deben inyectar estos músculos con el paciente bajo anestesia general, es mejor, ante la menor duda, realizar la técnica de cielo abierto. Cuando el paciente está con anestesia tópica y hay dudas sobre la localización del oblicuo inferior, es preferible pospo-ner el tratamiento.

Para la técnica sin EMG, es aconsejable frotar la conjuntiva con una torunda con anestésico en la región donde está el músculo para ver por transparencia la inserción. Algunos colocan el líquido como una bulla por delante o a la altura de la inserción, mientras que otros a avanzan donde consideran que estará el vientre muscular. Esta técnica es útil para el músculo recto medio, pero es más difícil para los demás músculos, sobre todo para diferenciar el oblicuo inferior del recto inferior.

La técnica de cielo abierto consiste en abrir un pequeño ojal en la conjun-tiva y poner directamente la inyección en el músculo, con el fi n de estar seguros de dónde se inyecta. Otros aíslan ampliamente el músculo y lo sujetan con el gancho. Con esta técnica, a pesar de haber comprobado visualmente la inyección, también se han descrito casos de pacientes sin efecto parético y difusión de la toxina. Por tanto, no encontramos venta-jas a esta técnica.

Una vez inyectado el producto algunas personas aconsejan mantener la aguja en posición 10-20 s para evitar la difusión de la TBA. Nosotros consideramos que también es importante inyectar la toxina lentamente y no maniobrar demasiado con la aguja. Al inyectar el líquido producimos una distensión de las fi bras y vainas. En ese momento es cuando los pacien-tes refi eren más dolor. Si la inyección se hace muy rápida, con la presión que ejercemos podemos romper más fi bras y vainas musculares, lo que puede facilitar la difusión de la toxina y ocasionar lesiones yatrógenas a nivel muscular.

Al terminar la inyección en los casos que se ha hecho con anestesia tópica, el paciente se incorpora de la camilla lo más pronto posible, pues así evitamos la difusión de la toxina hacia la región posterior. En algunas

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 80 18/6/10 09:03:21


81

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

ocasiones, se produce algún pequeño refl ejo vagal. En tales casos se deja al paciente varios minutos acostado o con la cabeza baja.

Efecto clínico y revisionesEl inicio de la parálisis muscular se produce hacia los 2-3 días, aunque en los niños más pequeños pueden aparecer desde el primer día. En algunas ocasiones el inicio del efecto ha tardado en aparecer 1 semana, pero no es lo habitual.

Los pacientes pasan por una etapa muy breve de ortotropía para quedar hipercorregidos durante unos meses. Pueden presentar ptosis palpebral y/o, en algunas ocasiones, alteraciones verticales secundarias a la difusión de la TBA. La ptosis aparece más tarde que el inicio del efecto sobre el músculo inyectado, encontrándose, a veces, hasta 1 semana o incluso 10 días después. Durante este tiempo los pacientes deben ser vigilados para prevenir la ambliopía.

La primera revisión se realiza habitualmente a los 10-15 días; de esta manera se comprueba el efecto patético, y se comentan los incidentes y problemas surgidos en ese tiempo. En los pacientes con parálisis puede ser necesario reinyectar si la parálisis que hemos conseguido no es todo lo intensa que pretendíamos. Otras veces, por ejemplo en la parálisis del IV par craneal, en esos momentos podemos observar la participación de otros músculos en el cuadro.

Los controles posteriores dependerán de cada caso concreto, pero en general se efectúan a los 2, 3, 6 meses y 1 año después.

INDICACIONES TERAPÉUTICASN

A lo largo de los años hemos estudiado el efecto de la TBA en distintos tipos de estrabismo y, de este modo, hemos podido perfi lar las indicacio-nes de su uso. Debemos destacar que es una técnica efi caz para el trata-miento del estrabismo concomitante; sin embargo, en aquellos casos en los que no se obtiene un buen resultado, el fracaso casi siempre es debido a una hipocorrección de la desviación, es decir, a una recidiva del ángulo. Es muy raro que al fi nal del tratamiento el paciente quede hipercorregido (hipercorreción �1%, siendo muy inferior a la que se obtiene con la ciru-gía). Hay cuadros y situaciones en los que es preferible la cirugía, otros en los que es superior la TBA y otros en los que se pueden utilizar ambas técnicas con resultados semejantes. En general, la TBA es de mayor utili-dad en las endotropías infantiles, en estrabismos de pequeña cantidad, en ciertos casos de POM, en el manejo del postoperatorio de la cirugía del estrabismo, y en casos especiales y difíciles como parte del tratamiento (tabla 4-3).

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 81 18/6/10 09:03:21


82

Factores que infl uyen en el resultado del tratamiento con toxina botulínica de tipo ALos resultados dependen de varios factores, entre los que destacan la menor edad, el tipo de estrabismo (mejor en convergentes), la magnitud del estrabismo (mejor en ángulos pequeños), la ausencia de restricciones, el potencial de binocularidad del paciente y la refracción (mejor en hiper-métropes) (tabla 4-4).

Los niños obtienen una mayor corrección que los adultos, aunque la diferencia no sigue una curva lineal. Se han encontrado mejores resulta-dos en grupos de población de 0-3 años frente a niños de mayor edad, adultos y seniles. Los mejores resultados en los niños se deben a la dife-rencia de sensorialidad y elasticidad muscular, pero también a otros fac-tores, como es el tratamiento bilateral y la mayor facilidad para repetir las inyecciones.

En los pacientes con POM el resultado depende sobre todo de la etio-logía, de la gravedad de las parálisis, del estadio evolutivo en que se encuentre, de si el cuadro es unilateral o bilateral, del nervio afecto y de otros factores que intervienen en los estrabismos no paralíticos.

Asimismo, en el resultado también infl uye la técnica de inyección; así, varía en función de la dosis y el lugar de la inyección, pero sobre todo, de la inyección de la TBA de forma bimedial, que produce parálisis e hiper-correcciones intensas y duraderas.

Tratamiento de las endotropíasEl tratamiento de las endotropías es una de las principales indicaciones oftalmológicas de la TBA. Constituye una alternativa a la cirugía para un buen número de pacientes.

Tabla 4-3 Indicaciones generales en el tratamiento del estrabismo

TBA Cirugía

Endotropías infantiles Mayoría de estrabismos divergentes y verticales

Estrabismos de pequeña cantidad Estrabismos del adulto

Ciertas parálisis oculomotoras En pacientes con músculos inelásticos o fi bróticos o con limitaciones

Manejo postoperatorio de la cirugía del estrabismo

Como parte del tratamiento en casos especiales y difíciles

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 82 18/6/10 09:03:21


83

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Endotropía congénita o del lactanteSe utiliza mayoritariamente en niños menores de 2 años, en los que si tienen estrabismo vertical, este no precisa cirugía vertical y horizontal simultá-nea. Además, también se utiliza en aquellos pacientes que tienen una hipermetropía intensa o moderada. Otras situaciones en las que el uso de la TBA está indicado en este tipo de estrabismos son aquellos pacientes con desviaciones verticales difíciles de evaluar, cuando van asociados a grandes desviaciones horizontales y tortícolis complejos, en los que, en primer lugar, tratamos la desviación horizontal con toxina para, posterior-mente, poder plantear el cuadro de una manera más precisa.

La inyección se realiza de manera bilateral. Al principio, el comienzo del tratamiento era muy precoz (�6 meses de edad) para que el desarrollo de binocularidad fuera mayor y disminuyera el riesgo de desviación ver-tical asociada (DVD). Aunque no se ha podido demostrar este hecho con resultados estadísticos, sí existen observaciones clínicas que nos llevar a pensar en la positividad del tratamiento precoz14-16.

Los resultados presentados a lo largo de los años varían del 40 al 80% de corrección, aunque las series no son comparables. En nuestra experien-

Tabla 4-4 Factores que infl uyen en la efi cacia de la inyección de TBA en los estrabismos no paralíticos

Tipo de estrabismo

Endotropía � Exotropía

Endotropía adquirida � Endotropía congénita

Edad (�)

Magnitud desviación (�)

Rigidez muscular o fi brosis (�)

Potencia del antagonista

Inyección bilateral � unilateral

Dosis, grado y duración de la hipercorrección (�)

Refracción (Hipermétropes � Miopes)

Sensorial (potencial de fusión)

Individuales

Parálisis oculomotorasEtiologíaEstado evolutivoCuadro uni/bilateralPar craneal afecto

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 83 18/6/10 09:03:21


84

cia, con una sola inyección se puede corregir alrededor del 30-40% de los casos; si se repite una media de 1,7 inyecciones, asciende al 65-70%. Los pacientes que fueron tratados con TBA y que posteriormente necesitaron ser operados requirieron una cirugía de menor cantidad (tabla 4-5).

Al cabo de unos meses de la inyección, puede producirse una recidiva del estrabismo; en algunos de los casos es debido a un componente acomodativo, que no se apreciaba o que no infl uía cuando el grado de endotropía era mayor o bien se ha ido formando a lo largo de meses. Esto lo hemos observado en 1 de cada 3 pacientes y se corrige cuando se coloca la corrección óptica.

En la evolución post-TBA, los pacientes también pueden desarrollar o manifestar DVD. Se discute si es mayor o menor por el hecho de corre-girlos tan precozmente, y de si es mayor con toxina o con cirugía.

La binocularidad mejora en algunos pacientes tras el alineamiento tan-to con cirugía como con TBA. Depende de la estabilidad del resultado horizontal y vertical.

Endotropía adquirida y otras endotropíasEn el caso de las endotropías adquiridas, la TBA ofrece mejores resultados que los obtenidos en la endotropía congénita, de la misma forma que sucede con la cirugía. En nuestra serie, se corrigieron el 52,9% de los casos tras una inyección de toxina y el 88,2% con más de una inyección.

En niños menores de 4 años con endotropías parcialmente acomodati-vas y desviaciones de 30-40 Dp, la TBA es de gran utilidad. También se utiliza en niños mayores con menor cantidad de estrabismo y en situacio-nes especiales en las que, por diferente motivo, se prefi era posponer la cirugía (tabla 4-6).

En microtropías y en pacientes con cierto grado potencial de binocu-laridad que se descompensan tras oclusión, la TBA ofrece muy buenos resultados. En las endotropías consecutivas la TBA es también una buena indicación. En las endotropías inestables, como las sensoriales asociadas a catarata congénita o las asociadas a un défi cit psicomotor, la TBA también es una buena alternativa15-17.

Tratamiento de las exotropíasLa TBA corrige, cuando se aplica en el estrabismo divergente, menos grados de desviación, de media, que en el estrabismo convergente. Por este motivo se suele indicar con mucha menor frecuencia y en cuadros más precisos. En varios estudios realizados por nuestro grupo de trabajo, la tasa de buenos resultados osciló entre el 18 y el 40% de los casos.

Exotropía intermitenteEn la mayoría de los casos proponemos la cirugía. La TBA se indicará en el estrabismo divergente intermitente de niños muy pequeños18, en los que

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 84 18/6/10 09:03:21

4. Estrabismo y otras alteraciones oculares85

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 4-5 Resultado del tratamiento del estrabismo en niños

Hauvillier MarshVinciguerra et al.

Mc Neer, Scott Carruthers Moguel S.

Gómez de Liaño R. et al.

Endotropía congénita 64,5% 76,5% 89% 62% 65-73%

Endotropía parcialmente acomodativa

91,3% 95% 70-85%

Microtropía descompensada/normosensoriales tardíos

8/8 38% 9/9

Estrabismo sensorial asociado a catarata congénita

8/9 5/8

Estrabismo residual 94,7 Hasta 15 dp 74,32

Estrabismo asociado a défi cit psicomotor

6/10 45%

Exotropía intermitente 68,9 (67,7%) 25% 23,5-29,4%

dp, dioptrías.

LOP

EZ

VA

L 04 (071-096).indd 8518/6/10 09:03:22


86

Tabla 4-6 Indicaciones más frecuentes del tratamiento de la endotropía (ET) adquirida en el niño

ET parcialmente acomodativasNiños � 4 años - � 40 DpNiños � 4 años - � 25 Dp

Microtropías que se descompensan tras oclusión

ET con fuerte hipermetropía

Incomitancias lejos-cerca leves

ET asociada a la catarata congénita en edad temprana

ET consecutiva hasta 20 Dp sin restricciones

ET asociada a cuadros psicomotores

la aparición o la descompensación del estrabismo sea reciente y la desviación sea inferior a 15°. En las situaciones en las que la descompensación de la desviación no permita el desarrollo de la visión binocular, puede ser de utilidad el empleo de la toxina para compensar la desviación, manteniendo la visión binocular y así retrasar la cirugía hasta una mayor edad.

Exotropía permanente y exotropía consecutivaEste tipo de estrabismo evoluciona generalmente mal con el tratamiento con toxina. Sólo lo indicamos en estrabismos muy pequeños (�14 Dp) sin limitaciones musculares, en el ajuste postoperatorio tras una cirugía reciente y en cuadros excepcionales, en los que, debido al número de cirugías previamente practicadas o por motivos personales, se rechace la cirugía.

Tratamiento de los estrabismos verticalesEn general, en la mayor parte de las alteraciones verticales el tratamiento de elección es la cirugía. La TBA se ha utilizado en las hiperacciones del oblicuo inferior, en la DVD, en las hipertropías secundarias a parálisis del III y IV pares, en desviaciones verticales en cuadros distiroideos y en las fi brosis yatrógenas tras cirugía oftalmológica.

En las hiperacciones de oblicuos inferiores infantiles, aunque se han des-crito buenos resultados, actualmente se prefi ere la cirugía. En los niños se debe inyectar el oblicuo inferior mediante visualización directa para diferenciarlo del recto inferior, que está muy próximo. Si es necesario realizar una incisión conjuntival, es preferible continuar mediante ciru-gía convencional. En los adultos se puede hacer con anestesia tópica con la EMG.

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 86 18/6/10 09:03:22


87

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

La indicación más frecuente de la TBA en los estrabismos verticales es, desde nuestro punto de vista, el manejo de las hipertropías secundarias a la parálisis adquirida del IV par craneal. En estos casos, inyectamos el oblicuo inferior ipsolateral y/o el recto inferior contralateral, dependiendo de las alteraciones que existan en las distintas posiciones de mirada. Con menor frecuencia inyectamos el recto superior ipsolateral que, aunque es efi caz, genera una ptosis palpebral. Las indicaciones de esta inyección serán pre-cisadas en el apartado dedicado a parálisis.

En la DVD también se han descrito buenos resultados19, pero es usada en casos aislados. Uno de los problemas de esa técnica son las ptosis pal-pebrales muy marcadas y duraderas que se pueden ocasionar. Debido a que para corregir la DVD debemos inyectar TBA en el recto superior de ambos ojos en la mayor parte de los casos, y este músculo está muy próxi-mo al elevador del párpado superior.

En alguna ocasión, nos ha servido de diagnóstico para tratar la hiper-función y estudiar el comportamiento de la torsión y/o la participación de otros músculos; como en la coexistencia con alteraciones elásticas del recto lateral con hiperfunción del oblicuo y síndrome en «V».

Estrabismos sensorialesTras la cirugía, los estrabismos sensoriales son inestables, las endotropías acaban convirtiéndose en exotropías y estas recidivan con los años. Los resultados con TBA oscilan entre el 3 y el 73% de éxito. Es útil en el pri-mer período en el que el estrabismo está descompensado, en el que el paciente se encontrará en una fase de exotropía intermitente no marcada. Con las sucesivas inyecciones, el tiempo de estabilidad aumenta, evitando así múltiples cirugías. También la utilizamos en desviaciones residuales.

Estrabismos asociados a trastornos psicomotores infantilesEl estrabismo de pacientes con patología neurológica es de difícil manejo. Con el crecimiento la desviación se modifi ca. El resultado quirúrgico es menos predecible, produce más divergencia y es más inestable que en otras formas de estrabismo. Además, la enfermedad sistémica en ocasiones es de difícil control, tiene recaídas y el pronóstico es incierto.

En ocasiones, es aconsejable alinear los ojos por el aspecto estético o funcional (tortícolis marcado, unión binocular). La TBA permite empe-zar el tratamiento más temprano, evita cirugías múltiples y permite pla-near la nueva aplicación de TB si el estrabismo es recidivante. En algunos niños que tienen problemas con la anestesia general, también puede ser una ventaja intentar reducir el estrabismo mediante TBA.

En los pacientes con estrabismos asociados a cuadros neurológicos es aconsejable utilizar dosis de 2,5 UI, ya que tienen hipercorrecciones muy duraderas.

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 87 18/6/10 09:03:22


88

Parálisis oculomotorasLa primera aplicación clínica de la TBA en el ser humano fue en las POM. Actualmente, se utiliza en la fase aguda de las parálisis, en pequeñas des-viaciones en la fase crónica, en estrabismos residuales, asociada a la cirugía y en el diagnóstico6, 20-22.

Parálisis del VI par cranealTras la parálisis se produce una desviación mantenida que puede inducir en los músculos hiperfuncionantes un proceso de contractura y fi brosis, caracterizado por la reducción de la elasticidad muscular con un acorta-miento. En la fase aguda, el objetivo de la TBA es evitar el espasmo del músculo antagonista, acortar el tiempo de recuperación y favorecerla mediante técnicas inervacionales.

Aún hoy no existe consenso en afi rmar que la toxina evite la apari-ción de la contractura. El tiempo y la intensidad con la que se desarrolla esta es individual y el efecto sobre la recuperación a largo plazo es con-trovertido. El 75-80% de las parálisis del VI par se recuperan espontá-neamente, lo que depende sobre todo de la etiología de la parálisis. En los estudios comparativos de la TBA, no se ha demostrado que esta infl u-ya estadísticamente en el porcentaje de recuperación de la parálisis a largo plazo; según Lee, infl uye en el 86 frente al 80% del grupo control, aunque para otros autores sí infl uyen y los artículos no están exentos de limitaciones.

A pesar de este hecho, su utilidad es importante en el tiempo de recu-peración, en la intensidad de limitación residual y en los niños muy peque-ños, ya que al acortarse el período de recuperación previene el desarrollo de alteraciones binoculares.

En general, vigilamos al paciente inicialmente cada 15 días para eva-luar el grado de gravedad y progresión. En las parálisis de aparente etio-logía vascular se debe tener una actitud conservadora durante 1 mes y, si se observa recuperación, no se debe inyectar. Si son de etiología traumá-tica, en las tumorales en función del pronóstico oncológico del paciente, en las parálisis traumáticas graves y aquellas de las que se considera que se pueden cronifi car, se aconseja la inyección.

Es preferible usar dosis bajas e inyectar bastante anterior si se piensa que se va a recuperar, ya que al producir una parálisis leve es más cómo-do para el paciente y además se presentan menos efectos secundarios. A pesar de la controversia del benefi cio a largo plazo, supone una gran satisfacción para el paciente por el alivio de la diplopía y la disminución del tiempo de recuperación. Los resultados dependen de la etiología, obteniéndose el 75-95% de corrección en las formas vasculares, infl ama-torias e idiopáticas, mientras que en las formas tumorales la recuperación es mucho más baja.

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 88 18/6/10 09:03:22


89

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

En los casos en los que el ojo sobrepasa la línea media, es decir, lo que se denomina «paresia», la capacidad de recuperación es mayor que en los casos en lo que no la sobrepasa y se sospecha parálisis total.

Puede ser necesario discutir con otros especialistas la indicación de tratar con TBA dependiendo de otros factores no oculares (p. ej., expec-tativa de vida). En ocasiones se puede tratar a pacientes con metástasis para evitar las molestias del tortícolis y de la diplopía, como un tratamiento paliativo sin la fi nalidad curativa.

También utilizamos TBA en pacientes con parálisis evolucionadas con pequeñas desviaciones en posición primaria, durante la cirugía, con el fi n de no operar tres músculos en un mismo acto quirúrgico, para evitar el síndrome de isquemia del segmento anterior y en el postoperatorio a cor-to plazo o en recidivas a más largo plazo.

Parálisis del IV par cranealEn la fase aguda de las parálisis del IV par se puede realizar la inyección de TBA en el oblicuo inferior y/o en el recto inferior contralateral en función del tipo de patrón y de la magnitud de la desviación. Se corrige una mayor desviación en posición primaria con la inyección en el recto inferior que en el oblicuo inferior. En casos de parálisis antiguas des-compensadas, la inyección en el oblicuo inferior consigue corregir la desviación en la supraducción y reducir el ángulo en posición primaria durante cierto tiempo, aunque por lo general acaba siendo necesaria la cirugía.

Parálisis del III par cranealLa TBA se utiliza en raras ocasiones en este tipo de parálisis, en casos ocasionales y en formas incompletas. El recto lateral es el músculo que con más frecuencia se inyecta. En otros pacientes se asocia al recto lateral el recto vertical, menos afecto, pero con dosis muy bajas.

Cuadros miasténicosDurante años, la TBA estuvo contraindicada en la miastenia, debido a la patogenia de esta enfermedad y al mecanismo de acción de la toxina. Sin embargo, al comprometerse la placa motora y ante la inestabilidad de estos cuadros, la inyección de TBA tiene ventajas frente la cirugía.

Tratamiento de las alteraciones oculomotoras asociadas a la oftalmopatía tiroidea y otros cuadros restrictivos

Estrabismos asociados a la oftalmopatía tiroideaLos estrabismos asociados a la oftalmopatía tiroidea fueron una de las pri-meras indicaciones de la TBA. Sin embargo, con el tiempo se ha observa-

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 89 18/6/10 09:03:22


90

do que los estrabismos restrictivos responden mucho peor a la TBA y, si se consigue mejoría, esta generalmente es de manera pasajera.

En la fase aguda del cuadro infl amatorio tiroideo, la TBA se puede utili-zar para disminuir la diplopía y evitar la retracción muscular postinfl ama-ción. Según nuestra experiencia, es mejor utilizar corticoterapia y no sole-mos emplear TBA, ya que no se ha podido demostrar que disminuya la retracción muscular. Además, los músculos responden peor a la TBA y esta aplicación es muy incómoda si hay que inyectar los rectos inferiores23-26.

En la fase crónica, la TBA no suele estar indicada, ya que el efecto es muy reducido. Se utiliza en pacientes con estrabismo horizontal, que no requie-ren cirugía, y en pacientes con desviaciones horizontales residuales a la cirugía.

Los casos en que se ha corregido o se ha evitado la cirugía, probable-mente dependan de que parte del estrabismo no fuera fi brótico sino debi-do a un componente de espasmo o contractura y que la TBA haya rela-jado este factor.

Otros cuadros restrictivosCuando un estrabismo presenta fi brosis o limitaciones musculares, general-mente el efecto corrector de la TBA es muy bajo, por lo que es necesario repetir muchas veces las inyecciones, a pesar de lo cual muchas veces no se consigue el efecto deseado. Por lo general, se tratan mejor con cirugía.

Hemos utilizado toxina en algunos cuadros de síndrome de Duane en niños muy pequeños y en fases iniciales con el objetivo de disminuir o posponer la cirugía, así como, con bajo efecto, en fi brosis tras traumatis-mos orbitarios. Cuando los cuadros de fi brosis están más evolucionados, puede mejorar el cuadro, pero fi nalmente en la mayoría de los casos se precisa la cirugía.

Tratamiento de la diplopía posquirúrgica oftalmológicaLa TBA ha sido empleada en pacientes operados de desprendimiento de retina y de catarata, así como en aquellos con restricciones poscirugía palpebral, de pterigium y glaucoma.

Después de una cirugía de desprendimiento de retina, los pacientes con estrabismo son difíciles de tratar por las fi brosis o adherencias que se han creado. Con frecuencia no se consigue paralizar intensamente el músculo. Además, existen componentes torsionales importantes, asimetrías visuales, aniseiconía y supresiones intermitentes, que impiden la fusión correcta.

El recto lateral, seguido del inferior, es el músculo que con más fre-cuencia se inyecta en estos casos. Hay autores que presentan una elevada tasa de buenos resultados (60-80% de éxito)27-29. En nuestras manos, sólo en el 20% de los casos se consiguió el objetivo inyectando de una a cuatro veces.

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 90 18/6/10 09:03:22


91

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

La diplopía tras cirugía de catarata pueden aparecer por distintos motivos (estrabismos descompensados por la oclusión, sensoriales, cuadros paréti-cos asociados a anestesia peribulbar o retrobulbar, etc.), por lo que la efi -cacia de la TBA es variable. En algunas series se ha encontrado hasta un 60% de éxito en los resultados. Sin embargo, pasados 2-3 meses, el efecto de la TBA suele ser pasajero debido a la fi brosis tras la anestesia peribulbar o bien a la falta de elasticidad que tienen las personas mayores, por lo que paciente necesitará cirugía. Igualmente, hemos utilizado la TBA en el preoperatorio de la catarata en pacientes con estrabismo, como diagnósti-co del pronóstico fusional.

Toxina botulínica de tipo A en la reintervención de estrabismosLa aplicación de la TBA en pacientes que ya han sido operados de estra-bismo es, desde nuestro punto de vista, una técnica muy a tener en cuen-ta30. Aunque en casos con mayor número de cirugías, tiene mucha fi bro-sis y es más difícil obtener una buena corrección.

En el postoperatorio precoz (primeras semanas), se puede utilizar TBA en aquellos pacientes en los que no se ha obtenido el resultado esperado con la cirugía. Es útil en el tratamiento de las hipercorrecciones o hipocorrec-ciones iniciales, salvo que se sospeche que la hipercorrección es debida a un deslizamiento muscular. La toxina también es de utilidad para corregir desviaciones que aparecen tras un buen resultado inicial, debido a con-tracturas, limitaciones en la ducción o a factores sensoriales.

La TBA se utiliza en algunas ocasiones en los estrabismos descompensa-dos o en ángulos residuales meses o años después de la cirugía. Los resultados pueden alcanzar a los de una cirugía nueva si se seleccionan bien los casos.

Toxina botulínica de tipo A como técnica de diagnóstico en el estrabismoEn los trastornos de la motilidad ocular y en la patología de la visión binocular encontramos, en ocasiones, cuadros complejos en los que infl u-yen muchos aspectos motores y sensoriales que nos difi cultan proponer un protocolo quirúrgico. Esta aplicación de la toxina con fi n diagnóstico no es una de nuestras indicaciones más frecuentes, pero debemos tenerla en cuenta cuando sea necesario.

Podemos utilizar la TBA para el diagnóstico de la diplopía o del com-portamiento muscular posquirúrgico. Al corregir total o parcialmente el estrabismo con TBA, podemos evaluar la repercusión que tendrá en el aspecto sensorial o motor. Con esta información se toma la decisión terapéutica más apropiada para cada caso.

También hemos utilizado la TBA como diagnóstico en pacientes con nistagmo y tortícolis complejos, horizontales y torsionales, en los que al para-

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 91 18/6/10 09:03:22


92

lizar una dirección de la mirada (p. ej., tortícolis horizontal) se evalúa la infl uencia sobre el otro componente (torsional) y se puede plantear así la mejor forma de corregirlo (tabla 4-7).

A pesar de todo, es una prueba que se realiza en muy pocas ocasiones. Puede estar indicada en aquellos pacientes en los que el estudio mediante prismas refi era la posibilidad de diplopía muy marcada con pequeñas áreas de supresión, y además en aquellos en los que la personalidad del paciente nos sugiera que pueda darle problemas.

NistagmoEn el nistagmo congénito el bloqueo muscular producido por la TBA per-mite mejorar de manera temporal de una a tres líneas de agudeza visual y el tortícolis. Si inyectamos niños muy pequeños esta mejoría temporal puede hacer madurar al niño y traducirse en una mejoría defi nitiva, como hemos visto en algunos pacientes. Todavía hay muy poco seguimiento como para valorar si superan en agudeza visual a los niños no tratados a largo plazo.

En el nistagmo horizontal, la TBA se debe poner en los cuatro músculos horizontales o bien en los dos músculos yunta cuando hay tortícolis hacia un lado. Es preferible utilizar dosis bajas y ponerlas en una localización muy anterior para evitar su difusión. Otros autores prefi eren la inyección retrobulbar.

En los nistagmo adquiridos con osciloscopia, es necesario inducir una oftalmoplejía total con TBA para mejorar la situación. Se emplea una gran dosis retrobulbar. Debido a que el resultado de la oftalmoplejía es muy invalidante, sólo se aconseja inyectar a pacientes con grandes incapacida-

Tabla 4-7 Utilización de TBA como diagnóstico en la patología de la motilidad ocular

Diagnóstico de diplopía postoperatoria tras cirugía de estrabismo esencial

Evaluación de la diplopía paradójica previa a la cirugía

Diagnóstico de la capacidad de fusión en pacientes con desviaciones de larga evolución previa a la cirugía de catarata

Evaluación de la modifi cación horizontal/vertical tras la corrección de uno de los dos componentes

Evaluación del componente torsional residual

Evaluación del tortícolis tras la corrección del estrabismo/nistagmo

Evaluación en las limitaciones del grado de paresia/parálisis/deslizamiento

Evaluación de la capacidad funcional del antagonista

Demostración de la situación cosmética tras la alineación ocular

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 92 18/6/10 09:03:22


93

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

des, que suelen ir en sillas de ruedas y en los que se va a realizar de mane-ra unilateral (dejando el otro ojo tapado).

EFECTOS SECUNDARIOSN

Ptosis palpebralEs la complicación más frecuente que se produce con la inyección de TBA. En nuestra experiencia se presentó en el 36% de las inyecciones. Se debe a la difusión del líquido al elevador del párpado superior. Gene-ralmente, aparece a los 2-4 días de la inyección. Su duración aproxima-da es de 1 mes, aunque se ha descrito un caso de hasta 8 meses de duración.

La ptosis palpebral es más frecuente en niños que en adultos, así como al inyectar el recto medio que al inyectar el lateral. Se presenta en casi todos los pacientes a los que se les ha inyectado el recto y el oblicuo supe-riores. Es más frecuente si se usan dosis y volúmenes grandes (5 frente a 2,5 UI).

Para evitarla se aconseja dejar la aguja en el lugar de la inyección unos segundos en posición e incorporar pronto al paciente. Si la ptosis es pro-longada en el tiempo, de forma ocasional se puede utilizar fenilefrina diluida o brimonidina.

Alteraciones verticalesSe deben a la difusión de la TB a músculos adyacentes, a la descompensa-ción de factores verticales previos y a contracturas de los rectos verticales cuando cambian a una posición de hipercorrección.

Al igual que en la ptosis palpebral, estas alteraciones por difusión son más frecuentes en niños, cuando se utilizan dosis altas y cuando se inyec-ta más posterior. La desviación vertical con frecuencia dura más que la horizontal.

Otras complicacionesEn ocasiones se producen pequeñas hemorragias subconjuntivales o des-garros conjuntivales por tracción de la pinza al inyectar. En este último caso es necesario prescribir un antibiótico tópico. La hemorragia retrobul-bar es una complicación excepcional (0,2%) que se controla aplicando hielo y vendaje compresivo.

La complicación más importante es la perforación ocular (0,3‰). La inyección inadvertida en el vítreo parece no ser tóxica.

Tras la inyección, algunos pacientes se quejan de que sintieron dolor en el momento de la misma. Otros presentan diplopía y desorientación espacial debida a la hipercorrección y a la parálisis botulínica.

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 93 18/6/10 09:03:22


94

Se han descrito defectos pupilares tras la inyección de TBA (un pacien-te con pupila tónica), probablemente por la lesión del ganglio ciliar.

No se han encontrado manifestaciones sistémicas debidas a la utiliza-ción de TB.

Bibliografía

Scott AB, Rosenbaum A, Collins C. Pharmacologic weakening of extraocular 1. muscles. Invest Ophthal 1973; 12: 924-7.Brin MF, Fahn S, Moskowitz C, et al. Localized injections of Botulinum 2. Toxin for the treatment of focal dystonia and hemifacial spasm. Mov Disord 1987; 2(4): 237-54.Carruthers JDA. Ophthalmologic use of botulinum A exotoxin. Can J 3. Ophthalmol 1985; 20(4): 135-41.Scott AB, Kennedy RA, Harrison AS. Botulinum A Toxin injection as a 4. treatment for blepharospasm. Arch Ophthalmol 1985; 103: 347-50.Apers R, Clippeleir LD, Van Eekhoutte L, et al. How to integrate botulinum in 5. the treatment of n. VI palsy. In: Kaufmann H. Transactions of the 20 meeting European Strabismological Association. Bruselas. Kaufmann H. 1992: 279-84.Cabrera López F, Garabito Cociña I, Rodríguez Sánchez JM. Tratamiento 6. precoz de las parálisis totales del sexto par con toxina botulínica. Acta Estrabologica 1996; 25: 127-33.Cooper K, Lee JP, Mc Ewen C, et al. Botulinum toxin A injection for acute 7. sixth nerve palsy. A preliminary report. In: Tillson G. Advances in Amblyopia and Strabismus. VII International Orthoptic Congress. Lauf. Fahner Verlag 1991; 336-40.Elston JS, Lee JP. Paralytic strabismus: the role of botulinum toxin. Br. 8. J Ophthalmol 1985; 69(12): 891-6.Biglan AW, May M. Treatment of facial spasm with oculinum. J Ped 9. Ophthalmol Strab 1986; 23(5): 216-21.Brin MF, Fahn S, Moskowitz C, et al. Localized injections of botulinum toxin 10. for the treatment of focal dystonia and hemifacial spasm. Adv Neurol 1988; 50: 599-608.Comella C, Buchman AS, Tanner C, et al. Botulinum toxin injections for 11. spasmodic torticollis: Increased magnituded of benefi t with electromyographic assistance. Neurol 1992; 42: 878-82.Gómez de Liaño R, Rodríguez JM, Ogallar C, et al. Inyección bimedial de 12. toxina botulínica. Arch Soc Esp Estrabol 1991; XIX: 71-4.Pater J, Lee JP, Hogg C. The value of high quality electromyographic 13. monitoring for Botulinum Toxin therapy. In: Kaufmann H. Transactions of the 20 meeting European Strabismological Association. Bruselas. Kaufmann H. 1992; 61-69.

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 94 18/6/10 09:03:22


95

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Gómez de Liaño R, Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, et al. Aplicación de 14. la toxina botulínica en Oftalmología. Ed. Laboratorio Cusi. Barcelona 1997.Hague S, Lee JP. Botulinum toxin: An alternative to squint surgery in 15. childhood? In: Campos E. Strabismus and ocular motility disorders. Campos E. Londres. The Mac Millan Press. 1990; 413-9.Gómez de Liaño R, Pérez Santonja JJ, Zato MA. Tratamiento del estrabismo 16. con toxina botulínica. Arch Soc Esp Oftal 1991; 60: 451-6.Fukai S, Arai N, Hayakawa T, et al. Studies on the botulinum therapy for 17. esotropia improvement of retinal correspondence. Jpn J Clin Ophthalmol 1993; 97 (6): 757-62.McNeer KW, Tucker MG, Spencer RF. The use of bilateral lateral rectus 18. botulinum injections for the management of childhood intermittent exotropia. Acta XII Congreso del Consejo Latinoamericano de Estrabismo. Buenos Aires. 307-13.McNeer KW. Botulinum Toxin injection into the superior rectus muscle of the 19. nondominant eye for dissociated vertical desviation. J Ped Ophthalmol Strab 1989; 26 (4): 162-4.Scott AB, Kraft SP. Botulin Toxin Injection in the management of lateral 20. rectus paresis. Ophthalmology 1985; 92(5): 676-83.Metz HS, Dickey CF. Treatment of unilateral acute sixth-nerve palsy with 21. Botulinum Toxin. Am Ophthalmol 1991; 112 (4): 381-4.Remon L, Palomar MT, Gabaza M, et al. Toxina Botulínica en las parálisis del 22. VI par. Acta Estrabologica. 1993; 63-6.Dunn WJ, Usaf M, Arnold AC, et al. Botulinum Toxin for the treatment of 23. dysthyroid ocular myopathy. Ophthalmology 1986; 93: 470-5.Lee JP, Lyon SC, Vickers S. Botulinum Toxin therapy in dysthyroid eye 24. disease. In: Kaufman H. Transactions of the 18 meeting European Strabismological Association. Cracovia. Kaufmann H. 1989; 205-11. Lee J, Page B, Lipton J. Treatment of strabismus after retinal detachment 25. surgery with botulinum neurotoxin A. Eye 1991; 5(4): 451-5.Lyons CJ, Vickers SF, Lee JP. Botulinum Toxin therapy in dysthyroid 26. strabismus. Eye 1990; 4(4): 538-42.Scott AB. Injection treatment of endocrine orbital myopathy. Doc Ophthalmol 27. 1984; 58: 141-5.Scott AB. Botulinum treatment of strabismus following retinal detachment 28. surgery. Arch Ophthalmol 1990; 108(4): 509-10.Petitto VB, Buckley EG. Use of Botulinum Toxin in strabismus after retinal 29. detachment surgery. Ophthalmology 1991; 98: 509-13.Rodríguez JM, Gómez de Liaño R, Gómez de Liaño P, De Andres ML, 30. Gómez de Liaño F. Reintervenciones. Acta Estrabologica 1994; 77-91.

LOPEZ VAL 04 (071-096).indd 95 18/6/10 09:03:22

Blefaroespasmo

Francisco Grandas Pérez

5A. Distonías


ASPECTOS CLÍNICOSNEl blefaroespasmo es una distonía craneal que se caracteriza por espasmos repetidos y prolongados del músculo orbicular de los párpados. La con-tracción de este músculo origina el cierre palpebral, provocando una situación de ceguera funcional cuando la intensidad y la frecuencia de los espasmos son marcadas. Esta difi cultad en la visión interfi ere en muchas de las actividades de los pacientes. Aproximadamente dos tercios se encuentran funcionalmente discapacitados. Algunos pacientes se ven obli-gados a abandonar sus empleos, otros permanecen recluidos en sus domi-cilios por temor a cruzar las calles o chocar contra objetos, y la mayoría de ellos experimentan difi cultades para conducir, leer o ver la televisión.

El blefaroespasmo idiopático se considera una forma focal de distonía del adulto. Se manifi esta con mayor frecuencia en mujeres y los síntomas suelen iniciarse durante la quinta o sexta década de la vida1-3.

Sin embargo, puede observarse un cuadro clínico similar en diversos procesos neurológicos, incluyendo lesiones estructurales del tronco cere-bral y ganglios basales4.

La patología del blefaroespasmo idiopático permanece sin aclarar. En la mayoría de los pocos casos autopsiados no se encontraron anomalías signi-fi cativas; en dos casos se observó pérdida neuronal y gliosis en el núcleo caudado, y en otros tres estas alteraciones aparecieron en la sustancia negra y otros núcleos del tronco cerebral, asociando algunos de ellos cuerpos de Lewy5. En estudios in vivo utilizando espectroscopia protónica por reso-nancia magnética (RM) se observó una reducción del N-acetil-aspartato en el estriado de pacientes con blefaroespasmo, lo que sugiere una pérdida neuronal en esa región6. En estudios de RM estructural se ha apreciado un aumento de la sustancia gris en el putamen, así como una disminución en el lóbulo parietal7. En otro estudio se detectó aumento de la sustancia gris en el caudado y cerebelo, y una disminución en el tálamo8. Estos hallazgos son congruentes con los resultados de algunos estudios de neuroimagen

LOPEZ VAL 05 (097-106).indd 99 18/6/10 09:03:33

III . PATOLOGÍA NEUROLÓGICA | A . DISTONÍAS

100

utilizando tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-desoxiglu-cosa, en los que se observó aumento de la captación del trazador en el caudado y diversas áreas corticales, así como una disminución en el cere-belo y el tálamo9. Por el contrario, en otro estudio similar se detectó un aumento del metabolismo en el tálamo y en el tronco cerebral10.

Es posible que exista una predisposición genética a padecer esta disto-nía focal, dada la relativamente alta incidencia de casos familiares con distonía11, aunque no parece estar relacionado con el gen DYT1 de la dis-tonía generalizada de inicio en la infancia.

Algunos pacientes padecen lesiones oculares antes del inicio del blefa-roespasmo, como blefaritis, conjuntivitis, síndrome de Sjögren u otras alteraciones infl amatorias o mecánicas. De hecho, son frecuentes la sensa-ción de irritación, el enrojecimiento ocular y el lagrimeo. Estas lesiones oculares podrían desempeñar un papel desencadenante de esta distonía craneal, de la misma forma que algunas formas de distonía focal en otras áreas corporales se preceden de traumatismo focales en la misma región anatómica.

Los espasmos se preceden generalmente de excesivo parpadeo y en la mayoría de los casos se trata de un trastorno bilateral. La intensidad y la frecuencia de los espasmos puede modifi carse en determinadas circuns-tancias. El blefaroespasmo suele empeorar con luces brillantes, situaciones de tensión emocional o con actividades como ver la televisión, leer y con-ducir. Por el contrario, puede mejorar tras el sueño, con la relajación, la concentración, al dirigir la mirada hacia abajo y con movimientos que afecten a la región orofacial, como hablar, bostezar y cantar. Numerosos pacientes desarrollan «trucos», como tocarse ligeramente los párpados o las cejas, que en cierto modo pueden considerarse equivalentes del gesto antagonista de otras formas de distonía.

El blefaroespasmo se asocia a menudo con espasmos distónicos en la región craneocervical, sobre todo con distonía oromandibular2.

Algunos especialistas han señalado un aumento de la incidencia de enfermedades tiroideas y autoinmunes12 en pacientes con blefaroespasmo. Sin embargo, esta teórica asociación podría no ser más que la consecuen-cia de la mayor prevalencia femenina en ambos procesos13.

Aproximadamente el 10% de los pacientes con blefaroespasmo pueden experimentar una remisión parcial o completa, pero los espasmos reapa-recen al cabo de períodos variables de tiempo2.

FISIOPATOLOGÍANLos registros electromiográfi cos simultáneos de los músculos orbicular de los párpados y elevador del párpado superior han puesto de manifi esto que

LOPEZ VAL 05 (097-106).indd 100 18/6/10 09:03:33

5. Blefaroespasmo

101

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

el blefaroespasmo es una entidad clínicamente heterogénea14. En condi-ciones normales ambos músculos presentan una activación e inhibición recíprocas. El patrón electromiográfi co más frecuente en el blefaroespas-mo consiste en espasmos más o menos prolongados en el orbicular de los párpados, manteniéndose la inhibición recíproca del elevador. Sin embar-go, también es posible observar la cocontracción de ambos o la alternancia de espasmos en el orbicular de los párpados y períodos prolongados de inhibición del elevador. Algunos pacientes pueden presentar salvas breves de actividad electromiográfi ca, parecidas a las observadas en el parpadeo, que corresponden clínicamente a un blefaroclono; otros pacientes funda-mentalmente experimentan una difi cultad en la apertura palpebral por inhibición prolongada del elevador del parpado superior, secundaria a una activación anormal prolongada de la porción pretarsal del orbicular de los párpados15,16. Por otra parte, las características neurofi siológicas del parpa-deo espontáneo están alteradas17.

Diversos estudios han demostrado una excesiva facilitación del ciclo de recuperación de las respuestas R2 del refl ejo de parpadeo, sugiriendo una excitabilidad anómala de las interneuronas del tronco cerebral que median los refl ejos trigémino-faciales, posiblemente por pérdida de las infl uencias moduladoras que los ganglios basales ejercen sobre estas interneuronas18,19.

La plasticidad aumentada del refl ejo del parpadeo sugiere una posible sensibilización trigeminal como mecanismo fi siopatológico del blefaroes-pasmo3.

TRATAMIENTONToxina botulínicaLa toxina botulínica (TB) de tipo A (TBA) se utiliza con fi nes terapéuti-cos en el tratamiento del blefaroespasmo desde 1983. Su efi cacia ha sido confi rmada por numerosos autores tanto en estudios abiertos como doble-ciego controlados con placebo20. En la actualidad es el tratamiento de elección de esta distonía focal.

La técnica de aplicación consiste en la inyección subcutánea de TB en los extremos de ambos párpados, procurando evitar el tercio medio del superior a fi n de prevenir la infi ltración del músculo elevador del párpa-do superior y reducir el riesgo de aparición de ptosis. Ocasionalmente se administran inyecciones adicionales en el músculo frontal y en el super-ciliar.

La dosis habitual es de 2,5-5 UI (Botox®) por punto de inyección, lo que supone la administración de una dosis total de 10-30 UI (Botox®) por cada ojo. Este tratamiento conlleva la mejoría de aproximadamente el 90% de los pacientes, con la práctica desaparición de los espasmos distó-

LOPEZ VAL 05 (097-106).indd 101 18/6/10 09:03:34


102

nicos en un tercio de los casos. La efi cacia de las infi ltraciones de TB es transitoria, con una duración media de 3 a 4 meses.

Se obtiene una efi cacia clínica y duración del efecto similares con Dys-port® utilizando una relación 4:1 (4 UI Dysport® = 1 UI Botox®)21,22 y con Xeomin®, en este caso con una relación 1:1 (1 UI Xeomin® = 1 UI Botox®)23.

No existe evidencia de que el efecto terapéutico disminuya con inyec-ciones repetidas durante años24,25.

Los efectos secundarios incluyen ptosis palpebral en menos del 10% de los casos y, menos frecuentemente, diplopía, equimosis, queratitis por exposición corneal, lagrimeo y ectropión. Se ha sugerido que las dilucio-nes más concentradas de TB se asocian a una percepción menor de dolor en el punto de inyección26.

En el blefaroespasmo, la acción terapéutica de la TB parece estar media-da fundamentalmente por su efecto neuroparalítico, al producir una denervación química del músculo orbicular de los párpados. No existe evidencia de que su aplicación modifi que las alteraciones neurofi siológicas observadas en esta distonía craneal27,28.

Las causas por las que algunos pacientes son refractarios a este trata-miento son diversas. La más frecuente es la existencia de un blefaroespas-mo pretarsal, consecuencia de una preferente activación de la porción pretarsal del orbicular de los párpados29. Esta variante de blefaroespasmo se caracteriza por un excesivo parpadeo asociado a los espasmos de oclu-sión palpebral y en ocasiones por una difi cultad en la apertura de los pár-pados16. El registro electromiográfi co, cuando puede realizarse, confi rma la excesiva activación de esta porción del orbicular de los párpados. El tratamiento en estos casos consiste en la aplicación selectiva de TB en la porción pretarsal, lo que se consigue inyectando en puntos próximos a la inserción de las pestañas. De forma empírica, debe intentarse la inyec-ción pretarsal en cualquier paciente con blefaroespasmo en el que no se obtenga mejoría al inyectar TB en los puntos habituales30.

A diferencia de otras distonías focales, la aparición de anticuerpos con-tra la TBA es rara debido, probablemente, a que se utilizan dosis bajas y se administra con intervalos de al menos 3 meses. Sin embargo, algunos pacientes aparentemente resistentes a la TBA mejoraron con la aplicación de TB de tipo F31.

Otros tratamientosLa relativamente alta frecuencia de problemas oculares en el blefaroespas-mo aconseja su tratamiento inmediato a fi n de reducir el posible compo-nente refl ejo de aquel.

Si bien se ha descrito el efecto terapéutico de numerosos fármacos, no existe un perfi l farmacológico uniforme en el blefaroespasmo. Los fárma-

LOPEZ VAL 05 (097-106).indd 102 18/6/10 09:03:34

5. Blefaroespasmo

103

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

cos anticolinérgicos son probablemente los más efi caces, pero los efectos secundarios son frecuentes y la respuesta en muchas ocasiones es transito-ria. Otros fármacos potencialmente útiles son el baclofeno, el clonacepan y la tetrabenacina. El tratamiento farmacológico está indicado cuando la TB es inefi caz o la distonía afecta a otras áreas no tratadas con TB5.

En los casos de blefaroespasmo grave en los que no se obtenga mejoría con TB ni con el tratamiento farmacológico deberá considerarse el trata-miento quirúrgico. Las dos técnicas mas utilizadas han sido la miectomía del orbicular de los párpados y la denervación facial4.

La miectomía del orbicular de los párpados consiste en la exéresis, tan amplia como sea posible, de dicho músculo. El benefi cio terapéutico de esta intervención depende del grado de resección conseguido, ya que es prácticamente imposible resecar el orbicular en su totalidad. Aunque a corto plazo un porcentaje importante de pacientes mejoran, las recidivas y los espasmos residuales son frecuentes, así como los problemas estéticos provocados por cambios en la expresión facial y los efectos secundarios locales, como ptosis palpebral o hipoestesia frontal.

La denervación facial consiste en la resección y avulsión bilateral, en la región de la parótida, de todas las ramas del nervio facial destinadas al músculo orbicular de los párpados, identifi cadas mediante estimulación eléctrica. La neurectomía parcial de ramas del nervio facial, realizada en el lugar de penetración del orbicular, no resulta efi caz, ya que la reinerva-ción se produce rápidamente. Con la avulsión bilateral del nervio facial puede obtenerse una mejoría inmediata del blefaroespasmo. Sin embargo, la reaparición de los espasmos es muy frecuente debido al desarrollo de reinervación y a la consiguiente recuperación de la fuerza muscular. Por otra parte, esta técnica no está exenta de morbilidad. Una consecuencia inevitable de la denervación es la alteración en la expresión facial y son frecuentes también grados variables de parálisis de la musculatura inferior de la cara, así como problemas oculares locales.

Recientemente algunos pacientes con blefaroespasmo han sido tratados con estimulación cerebral profunda del globo pálido interno, obtenién-dose una discreta mejoría32-34. De momento la experiencia con este tipo de terapia es muy limitada, por lo que todavía no se puede hacer una recomendación formal al respecto.

Bibliografía

Jankovic J, Orman J. Blepharospasm: demographic and clinical data survey of 1. 250 patients. Ann Ophthalmol 1984; 16: 371-6.Grandas F, Elston J, Quinn N, Marsden C. Blepharospasm: a review of 2. 264 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 767-72.

LOPEZ VAL 05 (097-106).indd 103 18/6/10 09:03:34


104

Hallet M, Evinger C, Jancovic J, Stacy M. Update on blepharospasm. Report 3. from BEBRF international workshop. Neurology 2008; 71: 1275-82.Grandas F. Blepharospasm: clinical aspects and therapeutic considerations. En: 4. Quinn N, Jenner P, editores. Disorders of movement: clinical, pharmacological and physiological aspects. Londres: Academic Press; 1989.Hallet M, Daroff R. Blepharospasm: report of a workshop. Neurology 1996; 5. 46: 1213-8.Federico F, Simone JL, Lucivero V, Defazio G, De Salvia R, Liuera P, et al. 6. Proton magnetic resonance spectroscopy in primary blepharospasm. Neurology 1998; 51: 892-5.Etgen T, Muhlau M, Gaser C, Sander D. Bilateral grey matter increase in the 7. putamen in primary blepharospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 1017-20.Obermann M, Yaldizli O, De Grreiff A, et al. Mosphometric changes of 8. sensorimotor structures in focal dystonia. Mov Disord 2007; 22: 1117-23.Kerrison JB, Lancaster JL, Zamarripa FE, et al. Positron emission tomography 9. scanning in essential blepharospasm. Am J Opthalmol 2003; 136: 846-52.Suzuki Y, Mizoguchi S, Kiyosawa M, et al. Glucose hypermetabolism in the 10. thalamus of patients wit essential blepharospasm. J Neurol 2007; 254: 890-6.Waddy HM, Fketcher NA, Harding AE, Marsden CD. A genetic study of 11. idiopathic focal dystonias. Ann Neurol 1991; 29: 320-4.Jankovic J, Patte MB. Blepharospasm and autoimmune diseases. Mov Disord 12. 1987; 2: 159-63.Grandas F, Quinn N, Elston J, Marsden D. Blepharospasm and thyroid disease. 13. Mov Disord 1990; 5: 89-91.Aramideh M, Ongerboer de Visser BW, Devriese PP, Bour LJ, Speelman JD. 14. Electromyographic features of levator palpebrae superioris and orbicularis oculi muscles in blepharospasm. Brain 1994; 117: 27-38.Aramideh M, Ongerboer de Visser BW, Koelman JH, Speelman JD. Motor 15. persistence of orbicularis oculi muscle in eyelid opening disorders. Neurology 1995; 45: 897-902.Grandas F, Traba A, Esteban A. Pretarsal blepharospasm: a cause of primary 16. failure of botulinum toxin treatment. Mov Disord 2000; 15(Suppl 3):153.Grandas F, Traba A, Esteban A. Electrophysiological characteristics of dystonic 17. blinking. Mov Disord 1998; 13(Suppl 2):32.Berardelli A, Rothwell JC, Day BL, Marsden CD. Pathophysiology of 18. blepharospasm and oromandibular dystonia. Brain 1985; 108: 593-608.Tolosa E, Montserrat L, Bayes A. Blink refl ex studies in focal dystonias: 19. enhanced excitability of brainstem interneurons in cranial dystonia and spasmodic torticollis. Mov Disord 1988; 3: 61-9.Simpson DM, Blitzer A, Brashear A, Comella C, Dubinsky R, So Y, et al. 20. Assessment: botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review): report of the therapeutics and technology

LOPEZ VAL 05 (097-106).indd 104 18/6/10 09:03:34

5. Blefaroespasmo

105

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

assessment subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70: 1699-706.Nussgens Z, Roggenkamper P. Comparison of two botulinum toxin 21. preparations in the treatment of essential blepharospasm. Arc Clin Exp Opthalmol 1997; 235: 197-9.Sampaio C, Ferreira J, Simoes F, et al. DYSBOT: a single-blind, 22. randomized parallel study to determine whether any differences can be detected in the effi cacy and tolerability of two formulations of botulinum toxin type A – Dysport and Botox- assuming a ratio of 4:1. Mov Disord 1997; 12: 1013-8.Roggenkamper P, Jost WH, Bijari K, Comes G, Grafe S. Effi cacy and safety of 23. a new botulinum toxin type A free of complexing proteins in the treatment of blepharospasm. J Neurol Transm 2006; 113: 303-12.Mauriello J, Dhillon S, Leone T, Pakeman B, Mostafavi R, Yepez M. 24. Treatment selections of 239 patients with blepharospasm and Meige syndrome over 11 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 80: 1073-6.Bentivaglio AR, Fasano A, Ialongo T, Soleti F, Lo Fermo S, Albanese A. 25. Fifteen-year experience in treating blepharospasm with Botox or Dysport: same toxin, two drugs. Neurotox Res 2009; 15: 224-31.Boyle MH, McWin G, Flanagan CE, Vicinazo M, Long JA. High versus low 26. concentrations botulinum toxin A for benign blepharospasm: does dilution make a difference? Ophthal Plast Reconstr Surg 2009; 25: 81-4. Valls-Solé J, Tolosa E, Ribera G. Neurophysiological observations on the 27. effects of botulinum toxin treatment in patients with dystonic blepharospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 310-3.Grandas F, Traba A, Alonso F, Esteban A. Blink refl ex recovery cycle in 28. patients with blepharospasm unilaterally treated with botulinum toxin. Clin Neuropharmacol 1998; 21: 307-11.Elston J. A new variant of blepharospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 29. 55: 369-71.Albanese A, Bentivoglio AR, Colosimo C, Galardi G, Moderna L, Tonali P. 30. Pretarsal injections of botulinum toxin improve blepharospasm in previously unresponsive patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60: 693-4.Chen R, Karp B, Hallet M. Botulinum toxin F for treatment of dystonia: 31. long-term experience. Neurology 1998; 51: 1494-6.Houser M, Waltz T. Meige syndrome and pallidal deep brain stimulation. Mov 32. Disord 2005; 20: 1203-5.Capelle HH, Weigel R, Krauss JK. Bilateral pallidal stimulation for 33. blepharospasm-oromandibular dystonia (Meige syndrome). Neurology 2003; 60: 2017-8.Ostrem JL, Marks WJ, Volts MM, Heath SL, Starr PA. Pallidal deep brain 34. stimulation in patients wit cranial cervical dystonia (Meige syndrome). Mov Disord 2007; 22: 1885-91.

LOPEZ VAL 05 (097-106).indd 105 18/6/10 09:03:34

Distonía cervical

Alfonso Castro García y Luis Javier López del Val

6A. Distonías


INTRODUCCIÓNN

La distonía cervical es un trastorno que afecta a los músculos del cuello y consiste en una contracción involuntaria, intermitente o sostenida, que provoca posturas anormales de la cabeza. Es la forma más común de dis-tonía focal. El término «tortícolis espasmódico» se utiliza normalmente para describir esta forma de distonía; sin embargo, ni es siempre espasmó-dica ni se manifi esta siempre como tortícolis. Es preferible utilizar el con-cepto genérico «distonía cervical». Otras formas de distonía cervical incluyen la fl exión del cuello (anterocolis), la extensión del cuello (retro-colis) y la inclinación de la cabeza hacia un hombro (laterocolis). Un gran número de pacientes presentan distintas combinaciones de estas formas1. Durante muchos años el tratamiento fue poco satisfactorio, pero en la actualidad, debido a la introducción del uso de la toxina botulínica (TB), el pronóstico de la distonía cervical ha cambiado de forma notable. En el presente las inyecciones de TB en los músculos afectados del cuello cons-tituyen el tratamiento de elección1-3.

EPIDEMIOLOGÍAN

Es difícil precisar la incidencia y la prevalencia de las distonías focales. La distonía cervical es la más frecuente, con una prevalencia estimada de 8.9/100.0004. Otros autores refi eren una baja incidencia5.

De 300 pacientes con distonía cervical estudiados en el Baylor College of Medicine, el 61% eran mujeres, la edad media de comienzo estaba en 41,8 años y la evolución de la distonía en el momento del diagnóstico era de 7,8 años. El tortícolis estaba presente en el 82% de los casos, el laterocolis, en el 42%, el retrocolis, en el 29%, y el anterocolis, en el 25%; el 66% presen-taban una combinación de las distintas formas y se asociaba a escoliosis en el 39% de los casos. El dolor local estaba presente en el 68% de los pacientes.

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 107 18/6/10 09:03:45

108


En un estudio realizado en Yugoeslavia en 2001, la prevalencia de las distonías era de 15,2/100.000, y la de la distonía cevical, de 5,96. Un estu-dio reciente utilizando una base de datos comercial de 2.000.000 de habi-tantes realizada por correo electrónico sugiere una posible prevalencia de 390/100.000 utilizando tanto la denominación de distonía cervial como de torticolis espasmódico7.

El pico de edad de presentación es entre los 40 y los 50 años, aunque puede presentarse en los extremos de edad. Ocasionalmente puede comen-zar antes de los 3 años de edad. En una serie de 76 pacientes de comienzo antes de los 28 años, la edad media de presentacíon era de 21 (3 a 28 años)8. De forma excepcional el tortícolis puede estar presente al poco de nacer y el tratamiento precoz con TB previene futuras contracturas9.

El temblor acompaña con frecuencia a la distonía y en particular a la cervical. El 60,3% de los pacientes estudiados en el Baylor College10 pre-sentaron movimientos oscilatorios de la cabeza, bien por contracciones distónicas bien por temblor esencial asociado. El temblor postural en las manos estaba presente en el 27% de los pacientes. En ocasiones no es fácil distinguir clínicamente el temblor distónico y el temblor esencial que afecta a la cabeza.

En un estudio realizado en 266 pacientes por el Instituto Neurológico de Nueva York los resultados fueron similares11.

ETIOPATOGENIAN

La mayoría de los casos de distonía cervical son idiopáticos, sin embargo, en muchos pacientes existe un traumatismo previo. El 11% de los pacien-tes del estudio del Baylor College sufrieron un traumatismo menos de 1 año antes del comienzo de los síntomas y el 9% de los pacientes del estudio del Instituto de Nueva York sufrieron un traumatismo unos 3 meses antes. El 6% de los pacientes estaban sometidos a tratamiento con neurolépticos. Generalmente suelen producirse más en mujeres tratadas con dosis altas y en períodos prolongados de tratamiento. Con relativa frecuencia pueden manifestarse distonías agudas secundarias a fármacos de la familia de las fenotiacinas, muy utilizados en la práctica clínica dia-ria, aunque en estos casos revierten cuando se suspende el tratamiento12. La distonía secundaria a neurolépticos se manifi esta más frecuentemente como una retrocolis13. Es rara la presentación de una distonía cervical secundaria a otros procesos, tales como la enfermedad de Wilson; no obstante, dado que es una causa tratable, no debe excluirse su investiga-ción, sobre todo si se presenta en un adulto joven. La enfermedad de Huntington, de forma excepcional, puede comenzar con tortícolis. La frecuencia de trastornos tiroideos en la mujer con tortícolis es superior al

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 108 18/6/10 09:03:45

6. Distonía cervical

109

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

25%, por lo que se ha especulado con la posibilidad de que la enfermedad tiroidea induzca distonía cervical. Sin embargo, es probable que un mis-mo factor de riesgo (mecanismo autoinmunológico) sea compartido para el sexo femenino, el trastorno tiroideo y la distonía cervical14.

Debe considerarse la posibilidad de una etiología psicógena, aunque es infrecuente. En algunos casos puede ser muy difícil diferenciar entre una distonía cervical idiopática y un tortícolis de origen psicógeno. En estos casos debe investigarse si existe historia psiquiátrica previa, si hay un patrón atípico de las distintas formas de distonía cervical y si no responde al tratamiento con TB15.

La mayoría de los casos son esporádicos pero se ha encontrado historia familiar en la distonía cervical. En un estudio genético que examinó 40 pacientes con distonía focal incluyendo distonía cervical, el 25% tienen antecedentes familiares16, sugeriendo una posible mutación simple auto-sómica dominante. Utii y Magarone publican el caso de una familia con distonía cervical con numerosos miembros afectados, incluidos gemelos monocigóticos17. DYT6 fue decubierta en dos familias judías; se manifi es-ta con distonía en el craneo, cuello y extremidades. Se trasmite de forma autosómica dominante y el defecto genético se encuentra en el cromoso-ma 818. DYT7 fue descrita en siete miembros de una familia alemana; se manifi esta con distonía cervical de comienzo tardío y es debida a una alteración en el cromosoma 1819. DYT13 ha sido bien descrita en distonía de torsión idiopática, con manifestación predominante craneocervical20. Se ha informado de la asociación a un polimorfi smo en el gen del receptor D5 (DRD5) que se manifi esta con distonía cervical, sugiriendo un gen candidato para el locus DRD521.

Los mecanismos fi siopatatológicos en la distonía cervical no están toda-vía bien aclarados, aunque hay datos que apoyan un origen central de la misma. La presencia de un refl ejo del parpadeo (blink refl ex) hiperexcitable en pacientes con distonía cervical sugiere una excitabilidad de las interneu-ronas del tronco cerebral, lo que hace pensar que la distonía cervical está causada por anormalidades en los mecanismos centrales22. Se ha demostra-do que los refl ejos oculovestibulares son anormales en pacientes con disto-nía cervical y que persisten después de la aplicación de TB con mejoría de la postura de la cabeza23. También se han encontrado anomalías en los refl ejos acústicos, lo que refl eja una disfunción en el tronco cerebral24.

Estudios con tomografi a con emisión de positrones demuestran afecta-ción en los ganglios basales, en el tálamo, en la corteza premotora y en el cerebelo25, así como en el núcleo lentiforme bilateralmente26. Hierholzer et al., utilizando iodobenzamida, demuestran que los receptores D2 están incrementados en el estriado contralateral a la dirección del tortícolis27. Sin embargo, en otro estudio con tomografía computarizada por emisión de fotón simple (SPECT) utilizando iodobenzovesamicol se demuestra una

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 109 18/6/10 09:03:45

110


reducción de la recaptación estriatal del radioisótopo, lo que sugiere una disminución de la densidad de las interneuronas en el estriado28.

Numerosos trastornos29 provocan posturas anormales del cuello y pue-den ser considerados en el diagnóstico diferencial de tortícolis espasmó-dico (tabla 6-1).

MANIFESTACIONES CLÍNICASN

En la distonía cervical el comienzo generalmente es lento y gradual y la instauración de los síntomas varía entre semanas y meses. En la mayoría de los casos es el paciente quien advierte el comienzo del trastorno, pero en otras ocasiones son los familiares o amigos los que perciben la postura anormal. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes con distonía cer-vical idiopática presentan una remisión espontánea, pero en la mayoría se trata de una mejoría transitoria con recaídas en el plazo de 1 año. Las remisiones son más frecuentes en los primeros 3 años de la distonía y en los casos que presentan contracciones espasmódicas en vez de sostenidas. Aproximadamente el 20% de los pacientes progresan a distonía segmen-taria o generalizada30.

El dolor está presente en prácticamente todos los casos, pero debe distin-guirse del secundario a otros procesos, como espondilosis o radiculopatías. El dolor afecta generalmente al cuello o al hombro y suele ser más intenso después del primer año. Los pacientes refi eren con frecuencia dolor en la inserción del músculo esternocleidomastoideo, en el trayecto cervical del trapecio y en los músculos cervicales posteriores. En algunos casos el dolor se irradia al brazo y a la mano, y puede clasifi carse como un dolor radicular; sin embargo, una anamnesis cuidadosa revela que no afecta a un dermatoma concreto y, por otra parte, no se observa alteración de los refl ejos ni de la sensibilidad7,11. En estos casos debe realizarse una investigación adecuada. El dolor generalmente desaparece cuando se inyecta TB, lo que parece indicar que se trata de un dolor relacionado con la contracción muscular31.

La distonía cervical puede causar escasa o moderada incapacidad durante años, sin embargo, la mayoría de los pacientes refi eren gran incapacidad para realizar su trabajo habitual, que atribuyen tanto al dolor como a las posturas anormales del cuello. La distonía interfi ere, asimismo, en determinadas acti-vidades de la vida diaria, como comer, beber, conducir, escribir, leer, prac-ticar cierto tipo de deportes o el simple hecho de cruzar una calle.

El estrés, la fatiga, ver la televisión, caminar y utilizar las manos pueden incrementar la distonía; por el contrario, esta puede mejorar con el descan-so, sobre todo al despertar por la mañana, en momentos de distracción, de relax, así como al leer o ver la televisión con la parte posterior de la cabeza apoyada. En algunos casos se observa mejoría con la ingesta de alcohol7.

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 110 18/6/10 09:03:45


111

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Tabla 6-1 Clasifi cación de los trastornos que producen posturas anormales del cuello

Distonía

Asociada a excesiva contracción muscular que produce posturas anormales. Las causas son muy diversas

Trastornos

Trastornos ortopédicos

Dislocación atlantoaxoidea

Fractura cervical

Degeneración discal

Osteomielitis

Síndrome de Klippel-Feil

Trastornos musculofi bróticos

Tortícolis congénito asociado o no a fi brosis de los músculos cervicales (debido a traumatismo local o hemorragia)

Fibrosis posradiación

Rigidez aguda de cuello

Infecciones locales

Faringitis

Adenitis, dolor linfadenopático

Otras causas neurológicas

Disfunción oculovestibular (inclinación de cuello con paresia del IV par craneal o enfermedad laberíntica)

Tumor de fosa posterior

Síndrome de Arnold-Chiari

Nistagmo

Síndrome de Sandifer

Tumor de médula espinal

Parálisis de músculos extraoculares, estrabismo

Hemianopsia

Convulsiones focales

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 111 18/6/10 09:03:45

112


La mayoría de los pacientes refi eren que controlan las posturas anorma-les del cuello con determinados gestos, como apoyar un dedo o la palma de la mano en la barbilla, unas veces ipsolateral y otras contralateral a la rotación de la cabeza. Otros refi eren «trucos» como chupar un bolígrafo, la cadena o el collar. Si se les observa minuciosamente, se ve que la postu-ra anormal comienza a restablecerse antes de que el paciente se toque la barbilla, lo que puede indicar que el estímulo no es el único responsable, sino que quizá exista una interferencia entre un programa motor aprendi-do con un programa motor anormal aprendido para la postura distónica.

Clasifi cación clínicaLa distonía cervical se clasifi ca según la postura que adopte la cabeza por la acción de uno o varios músculos del cuello. Esta clasifi cación es en cierto modo artifi cial, pues la mayoría de los pacientes no presentan for-mas puras sino combinaciones de dos o más patrones distintos. Además, cabe tener presente que a medida que evoluciona el patrón de la distonía cervical esta puede cambiar, lo que obliga a una evaluación en cada revi-sión clínica antes de una nueva pauta de tratamiento con TB11:

Tortícolis (rotación simple). 1. Es la forma más común de distonía cervical y constituye aproximadamente el 50% de los casos.Laterocolis. 2. Consiste en la inclinación lateral de la cabeza. Es mucho menos frecuente que el tortícolis; afecta al 10-15% de los pacientes.Retrocolis. 3. Consiste en la extensión del cuello llevando la cabeza hacia atrás; representa el 10-15% de los casos.Anterocolis o fl exión del cuello. 4. Produce una inclinación de la cabeza hacia delante. Es muy poco frecuente; afecta a menos del 5% de los pacientes.

El diagnóstico para cada uno de los patrones descritos se basa en la sin-tomatología. En los adultos habitualmente no es necesario realizar pruebas complementarias; sólo en algunos casos debemos recurrir a determinacio-nes de ceruloplasmina, tomografía computarizada (TC) o resonancia mag-nética (RM) para excluir entre otras entidades la enfermedad de Wilson.

En la evaluación puede ser necesario realizar una electromiografía (EMG) para investigar los músculos implicados en cada una de las formas clínicas.

TRATAMIENTON

Hasta hace pocos años el tratamiento de la distonía cervical se basaba en rehabilitación, técnicas de relajación, acupuntura y uso de collarines cer-

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 112 18/6/10 09:03:45


113

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

vicales; si bien estas técnicas resultaban poco efi caces, en algunos casos contribuían a mejorar la contractura muscular.

En el 50% de los pacientes se obtiene una moderada mejoría con anti-colinérgicos, pero los efectos secundarios son numerosos y sólo las perso-nas jóvenes toleran el tratamiento adecuadamente, ya que se administran dosis relativamente elevadas, de entre 10-30 mg32,33. Otros fármacos uti-lizados son relajantes musculares como loracepam, colinérgicos, dopami-nérgicos y antidopaminérgicos, y agentes antiespásticos como lioresal. El lioresal administrado en infusión mediante bomba intratecalmente es una opción a considerar en casos intratables34 o antidopaminérgicos.

En pacientes seleccionados puede ser de utilidad la cirugía, mediante la denervación periférica, miotomía selectiva y talamotomía estereotáxi-ca. No obstante, cabe la posibilidad de que queden secuelas importantes, como la alteración del lenguaje secundaria a la talamotomía, o cambios negativos en la función de músculos cervicales7. En los últimos años se han realizado intervenciones quirúrgicas con estimulación bilateral del pálido interno, con mejoría del dolor, de la distonía y de la incapacidad funcio-nal35-38. En una serie británica de 25 pacientes (12 con distonía generali-zada, 7 con distonía cervical y 6 con otras formas de distonía) con esti-mulación palidal se observa una clara y progresiva mejoría39. Un seguimiento sobre 10 pacientes con estimulación bilateral de unos 30 meses muestra una mejoría del 54,8% en la gravedad, el 59,1% en la discapacidad y el 50,4% en el dolor40.

En cualquier caso, la cirugía no debe hacerse en los primeros años debido a la posibilidad de que la distonía remita1.

Tras la introducción de la TB en los años ochenta por Scott41 para el tratamiento del estrabismo, su uso se generalizó a otros procesos, funda-mentalmente en las distonías focales, con resultados muy favorables. La efi cacia de la TB de tipo A (TBA) en la distonía cervical ha sido demos-trada en diversos estudios; sólo en raros casos no se ha observado mejoría después de repetidas inyecciones3,42-48.

Antes de proceder a la aplicación de la TB es necesario poseer un cono-cimiento adecuado de la anatomía del cuello.

ANATOMÍA DEL CUELLON

La anatomía del cuello es relativamente compleja; antes de proceder a la inyección de TB es preciso conocer los músculos del cuello, su origen, inserción y función (tabla 6-2). Aunque no se conoce la fi siopatología de la distonía cervical, sí sabemos que las posturas anormales de la cabeza, cuello y hombros son consecuencia de una contracción anormal de los músculos cervicales. Los movimientos normales de la cabeza dependen de

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 113 18/6/10 09:03:45

114


Tabla 6-2 Músculos cervicales más frecuentemente implicados en la distonía cervical

Músculo Origen Inserción Función

Esternocleidomastoideo Manubrio del esternón y tercio medio de la clavícula

Apófi sis mastoides

Rotación contralateralFlexión anteriordel cuello

Trapecio Protuberancia occipital externa, ligamento de la nuca y apófi sis espinosas C7-D12

EscápulaAcromion y tercio lateral de la clavícula

Parte cervical:extensióndel cuelloParte horizontal:elevación del hombro y fl exión del cuello

Escalenos Apófi sis transversas C1-C7

Superfi cie superior de la primera costilla

Flexión del cuello con giro ipsolateral

Elevador de la escápula Apófi sis transversasC1-C4

Ángulo superior de la escápula

Elevación de la escápula y del hombroRotación ipsolateral del cuello

Esplenio Mitad inferior del ligamento de la nuca y apófi sis espinosas C7-D5


Rotación ipsolateral del cuelloExtensión del cuello

Longísimo de la cabeza Apófi sis transversas cervicales inferiores y primeras dorsales


Inclinación ipsolateral del cuelloExtensión del cuello

Semiespinoso de la cabeza

Vértebras cervicales inferiores y primeras dorsales

Parte medial del occipucio

Inclinación ipsolateral del cuelloExtensión del cuello

la activación de uno o más de los 20 pares de músculos que conectan el cráneo con la cintura escapular, con las vértebras cervicales y entre las mismas vértebras49-51. La cabeza tiene tres ejes de movimiento: 1) fl exión-extensión; 2) rotación, y 3) lateralización; añadido a esto, las articulacio-nes de las vértebras cervicales permiten cambios sagitales y laterales del cuello en relación con el hombro.

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 114 18/6/10 09:03:45


115

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Músculos del cuelloLos músculos del cuello se disponen en tres capas. Los seis pares de múscu-los más frecuentemente implicados en la distonía cervical son: 1) el ester-nocleidomastoideo; 2) el complejo de los escalenos; 3) el elevador de la escápula; 4) el trapecio; 5) el esplenio, y 6) los músculos profundos pos-vertebrales, que están localizados en las dos capas más externas (fi gs. 6-1 a 6-3).

La capa más superfi cial comprende el músculo esternocleidomastoideo en la parte anterior del cuello y el trapecio en la parte posterior. El esternoclei-domastoideo se extiende desde la apófi sis mastoides al manubrio del esternón y al tercio medial de la clavícula. El trapecio está localizado en la parte pos-terior del cuello y se divide en superior, medio e inferior. El trapecio superior se origina en el hueso occipital y en el ligamento de la nuca, y se inserta en el tercio lateral de la clavícula. Tanto el esternocleidomastoideo como el trapecio son dos músculos que se pueden palpar con facilidad.

La segunda capa de los músculos del cuello está formada por el com-plejo de los escalenos, el elevador de la escápula y los músculos posverte-brales profundos. El complejo de los escalenos comprende los músculos escaleno anterior, medio y posterior. El escaleno medio es el más ancho de los tres y puede palparse por encima de la clavícula, lateral a la inser-ción del esternocleidomastoideo, cuando el músculo es activado en el giro ipsolateral y en la fl exión de la cabeza. El elevador de la escápula se origi-na en las apófi sis tranversas de C1-C4 y se inserta en el ángulo superior

Figura 6-1 Músculos faciales.

Cigomáticomenor

Cigomáticomayor

Triangularde los labios

Tirohioideo

Esternocleidomastoideo

Omohioideo

Orbicularde los labios

Cuadradodel mentón

Cartílago tiroides

Glándula tiroides

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 115 18/6/10 09:03:45

116


Escaleno medio

Elevadorde la escápula

Espleniode la cabeza

Masetero

TrapeciosEsternocleidomastoideo

Escaleno posterior

Figura 6-2 Músculos del cuello (visión posterior).

de la escápula. Este músculo es palpable por la parte anterior del trapecio cuando se activa al elevar el hombro.

Los músculos posvertebrales son el esplenio, y el longísimo y el semies-pinoso de la cabeza. El más superfi cial es el primero de ellos, que se ori-gina en la mitad inferior del ligamento de la nuca y en las apófi sis espino-sas de C7 a D5, y se inserta en la apófi sis de la mastoides. Se palpa en su parte superior por detrás del esternocleidomastoideo cuando se gira la cabeza hacia el mismo lado.

Los músculos posvertebrales más profundos, el longísimo y el semies-pinoso de la cabeza, están situados por debajo del trapecio y del esplenio. Se originan en las últimas vértebras cervicales y en las dorsales superiores, y se insertan en la apófi sis mastoides y el en el hueso occipital, respectiva-mente. Su función consiste en llevar la cabeza hacia atrás e inclinar la cabeza ipsolateralmente. El longísimo puede rotar la cabeza hacia el mis-mo lado. Estos músculos son prácticamente imposibles de palpar. Dentro

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 116 18/6/10 09:03:48


117

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

de este grupo hay otros músculos que pueden intervenir en la distonía cervical, aunque desempeñan un papel insignifi cante.

Las distintas posturas de la distonía cervical casi nunca son consecuen-cia de la actividad de un solo músculo. No es habitual encontrar formas puras; generalmente son complejas, con combinaciones de rotación, incli-nación, fl exión, extensión o elevación del hombro, lo que exige extremar los cuidados en el análisis de las posiciones y de los músculos implicados (tabla 6-3).

Por otra parte, es preciso conocer ciertas estructuras cervicales que es necesario evitar durante la administración de la toxina; incluyen el plexo braquial, el nervio occipital, la carótida, tráquea y laringe, el esófago, el tiroides, la pleura y el pulmón (tabla 6-4).

TÉCNICA DE APLICACIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICAN

En primer lugar es necesario seleccionar correctamente los músculos en los que se va a inyectar. El paciente debe ser examinado cuidadosamente en las diferentes posiciones, sentado, de pie y caminando. A continuación se palpan los músculos contracturados, valorando su masa, el grado de

Vientre anterior

Vientre posteriorDigástrico

Milohioideo

Escalenoanterior

Omohioideo

Estilohioideo

Tirohioideo

Esternocleidohioideo

Esternotiroideo

Trapecio

Recto anteriormayor de la cabeza

Elevador de laescápula

Escalenoposterior

Escalenomedio

Figura 6-3 Músculos del cuello (visión anterior).

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 117 18/6/10 09:03:48

118


hipertrofi a y la sensibilidad a la presión. La posición más anormal es la más adecuada para la selección de los músculos implicados.

Se utilizan agujas de 23 G 1”, 0,6 � 25 mm o 22 G 1¼ , 0,7 � 30 mm, según la profundidad de los músculos en que se va inyectar. La dosis se distribuye en 4 o 6 puntos para cada músculo; la dosis inicial debe ser individualizada (tabla 6-5). En la mayoría de los casos el examen clínico de las distintas posiciones de la cabeza y la palpación son sufi cientes para seleccionar los músculos adecuados. En casos muy concretos será necesa-rio recurrir al uso de la EMG52.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON TOXINA BOTULÍNICAN

La efi cacia y la seguridad de la TBA en el tratamiento de la distonía cer-vical han sido demostradas en numerosos estudios3,42-48. Esta toxina pro-duce un bloqueo neuromuscular presináptico e induce debilidad en los músculos distónicos. En la mayoría de los pacientes estudiados por Janko-vic et al.44 se refi ere una reducción del dolor en el cuello y, en menor medida, en la postura anormal del cuello y la incapacidad funcional. La latencia entre la inyección y el comienzo de la mejoría es aproximada-mente de 1 semana, y la duración máxima oscila entre 3 y 4 meses. Las inyecciones se repitieron cada 4-6 semanas. Sólo el 14% de los pacientes

Tabla 6-3 Músculos implicados en la distonía cervical

Distonía cervical Músculos implicados

Tortícolis Esplenio ipsolateralTrapecio ipsolateralEsternocleidomastoideo contralateral

Laterocolis Esternocleidomastoideo ipsolateralTrapecio ipsolateralEsplenio ipsolateralEscalenosElevador de la escápula

Retrocolis Esplenio bilateralTrapecio bilateralSemiespinal

Anterocolis Esternocleidomastoideo bilateralComplejo escalenos y submentoniano

Elevación de la escápula Trapecio ipsolateral Elevador de la escápula

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 118 18/6/10 09:03:48


119

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Tabla 6-4 Estructuras cervicales importantes que deben evitarse durante la inyección de toxina botulínica en los músculos cervicales

Estructura Músculos cercanos Complicaciones

Plexo braquial Entre los escalenos anterior y medio

Plexopatía braquialipsolateral por inyecciónen el músculo esternocleidomastoideo

Carótida Entre esternocleidomastoideo y escalenos

No descrita, pero debe evitarse

Nervio occipital mayor

En la parte inferior por debajo del trapecio y semiespinal y enla superior superfi cialal trapecio

Durante la inyección la irritación puede producir dolor intenso irradiado al cuero cabelludo ipsolateral

Laringe y tráquea En la parte anteromedial del cuello

No es área de inyección

Faringe y esófago Anterior a la columna vertebral, posterior a la tráquea, en la proximidad de los escalenos y esternocleidomastoideo

Disfagia subaguda

Glándula tiroidea Lóbulos derecho e izquierdo de la glándula tiroides situados anteriormente, próximos a la tráquea, extendiéndose de C5 a D1

No es área de inyección

Pleura y ápex del pulmón

Bilateralmente se proyecta 2,5 cm por encima de la clavícula, muy próxima al origen del esternocleidomastoideo y de los escalenos

Neumotórax, cuando se inyectan los músculos mencionados en la proximidad de la clavícula, sobre todo si existen bullas apicales atípicas en el pulmón

no obtuvieron mejoría después de una o más visitas; el 6% no obtuvieron mejoría alguna después de repetidos intentos. Los pacientes tratados más precozmente dieron mejor respuesta que los más crónicos. El promedio de dosis para la distonía cervical es de 200 UI para Botox® y de unas 500 UI para Dysport®. Estudios con TB de tipo B (TBB) en la distonía cervical confi rman la efi cacia53-55. Un estudio randomizado, doble ciego comparativo56 entre la TBA y la TBB en 139 pacientes con distonía cer-vical, evaluado con la Toronto Western Spasmodic Torticolis Rating Scale (TWSTRS), no muestra diferencias entre un tipo u otro; la disfagia y la

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 119 18/6/10 09:03:48

120


sequedad de boca fueron mas frecuentes con la TBB y el benefi cio tuvo una ligera mayor duración con la TBA. En otro estudio comparativo entre las dos toxinas la efi cacia fue similar, aunque se observó más seque-dad de boca con el serotipo B57.

Efectos secundariosLos efectos secundarios a la administración de TB se dividen en inmedia-tos, subagudos y crónicos.

Los efectos inmediatos incluyen dolor en el momento de la inyección, aunque en ello infl uye más el temor del paciente que el propio dolor, pues es importante tranquilizar al paciente y explicarle la técnica a la que se va a someter. Otra complicación poco frecuente es la formación de un hema-toma local; en este caso debe investigarse si el paciente está tomando antiagregantes o anticoagulantes. Cuando se inyectan los músculos pos-teriores puede producirse dolor irradiado al cuero cabelludo del mismo lado por irritación del nervio occipital. Por último, se ha descrito también algún caso de plexopatía braquial58,59.

Uno de los efectos adversos subagudos más frecuentes es la disfagia56,60, que se manifi esta generalmente como término medio al cabo de 1 semana. En algunos casos muy intensos puede precisarse intubación nasogástrica3. Generalmente ocurre cuando se inyectan los músculos anteriores del cuello, como el esternocleidomastoideo y los escalenos, próximos a la faringe. Es más frecuente en las mujeres que en los hombres, debido probablemente a

Tabla 6-5 Dosis de toxina botulínica en la distonía cervical

MúsculoDosis (músculo/U) Xeomin®, Botox®, Dysport®: triple dosis

Esternocleidomastoideo 20-80

Trapecio parte cervical 20-60

Trapecio parte horizontal 20-60

Escaleno anterior 20-60

Escaleno medio 20-60

Escaleno posterior 20-60

Elevador de la escápula 20-60

Esplenio 50-150

Longísimo de la cabeza 50-150

Semiespinoso de la cabeza 50-150

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 120 18/6/10 09:03:48


121

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

que aquellas tienen el cuello más delgado. Otra complicación es la debilidad del cuello, relacionada generalmente con dosis totales de toxina elevadas. Otros efectos menos frecuentes son debilidad generalizada subjetiva, males-tar general y cefalea61. No se ha descrito ningún caso de botulismo.

Un pequeño número de pacientes presenta efectos secundarios a largo plazo. Después de administrar repetidas inyecciones con benefi cio clínico, el 4-5% de pacientes dejan de responder al tratamiento con TBA, aunque sólo se identifi can anticuerpos en el 2-2,5%46,62. En la actualidad son pocos los pacientes que desarrollan resistencias. En un estudio reciente sobre 326 pacientes sólo 4 (1,2%) presentaron anticuerpos, y de estos sólo 3, resistencia clínica63. Otro estudio reciente confi rma menos del 2% de resis-tencias después de varios años de tratamiento con TBA64. Una alternativa efi caz para los pacientes que presentan resistencia clínica por la formación de anticuerpos es la administración de TBB.

Bibliografía

Jankovic J, Brin MF. Therapeutic uses of botulinum toxin. N Engl J Med 1991; 1. 324: 1186-94.Williams A. Consensus statement for the managemet of focal dystonias. Br J 2. Hosp Med 1993; 50: 655-9.Jankovic J, Schwartz PA. Botulinum toxin injections for cervical dystonia. 3. Neurology 1990: 40: 277-80.Nutt JG, Muenter MD, Aronson A, Kurland LT. Epidemiology of focal 4. and generalised dystonia in Rochester, Minnesota. Mov Disord 1988; 3: 188-94.Claypool D, Duane DD, Melton LJ III, Ilstrup D. Epidemiology of idiopathic 5. spasmodic torticollis in Rochester, Minnesota. Mov Disord 1995; 10: 608-14.Pekmezovic T, Ivanovic N, Svetel M. Nalic D, Smiljkovic T, Raicevic R, 6. Kostic VS. Prevalence of primary late-onset focal dystonia in the Belgrade population. Mov Disord 2003; 18(11): 1389-92.Jankovic J, Tsui J, Bergeron C. Prevalence of cervical dystonia and spasmodic 7. torticollis in the United States general population. Parkinsonism Relat Disord 2007; 13(7): 411-6.Koukouni V, Martino D, Arabia G, Quinn NP, Bhathia KP. The entity of 8. joung onset primary cervical dystonia. Mov Disord 2007; 22(6): 843-7.Collins A, Jankovic J. Botulinum toxin injectio for congenital muscular 9. torticollis presenting in chilren and adults. Neurology 2006; 67(6): 1083-5.Jankovic J, Leder S, Warner D, Schwart K. Cervical dystonia: clinical fi ndings 10. and associated movement disorders. Neurology 1991; 41: 1088-91.Chan J, Brin MF, Fahn S. Idiopathic cervical dystonia: clinical characteristics. 11. Mov Disord 1991; 6: 119-26.

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 121 18/6/10 09:03:49

122


Podivinski F. Torticollis. En: Vinmken PJ, Bruyn GW, editores. Handbook of 12. clinical Neurology. Ámsterdam: North Holland; 1968. p. 567-603.Papapetropoulos S, Baez S, Zitsr J, Sengun C, Singer C. Retrocollis: 13. clasifi cation, clinical phenotype, treatment outcomes and risk factors. Eur Neurol 2008; 59(1-2): 71-5.Duane DD. Spasmodic torticollis: clinical and biologic features and their 14. implications for focal dystonia. En: Fahn S, Marsden CD, Calne DB, editores. Dystonia 2. Advances in Neurology, vol 50. Nueva York: Raven Press; 1988.Fahn S, Williams DT. Psychogenic dystonia. Adv Neurol 1988; 50: 431-55.15. Waddy HM, Fletcher NA, Harding AE, Marsden CD. A genetic study of 16. idiophatic focal dystinias. Ann Neurol 1991; 29(3): 320-4.Utti RJ, Magarone DM. Adult onset familial cervical dystonia: report of a 17. family including monozygotic twins. Mov Disord 1993; 8(4): 489-94.Almasy L, Bressman SB, Raymond D, Kramer PL, Greene PE, Heiman GA, 18. et al. Idiopathic torsion dystonia linked to chromosome 8 in two families. Ann Neurol 1997; 42: 670-3.Leube B, Rudnicki D, Ratzlaff T, Kessler KR, Benecke R, Auburger G. 19. Idiopathic torsion dystonia: assignment of a gene to chromosome 18p in a autosomal dominant inheritance and purely focal distribution. Hum Mol Genet 1996; 5: 1673-7.Bentivoglio AR, Ialongo T, Contarino MF et al: Phenotypic characterization 20. of DYT13 primary torsion dystinia. Mov Disord 2004; 19(2): 200-6.Brancati F, Valente EM, Castori M Vanacore N, Sessa M, Galardi G, et al. 21. Role of the dopamine D5 receptor (DRD5) as a susceptibility gene for cervical dystonia. J Neurol Neurosur Psychiatry 2003; 74(5): 665-6.Tolosa E, Montserrat L, Valles A. Blink refl ex studies in focal 22. dystonias:enhaced excitability of brainstem interneurons in cranial dystonia and espasmodic torticollis. Mov Disord 1988; 3(1): 61-9.Stell R, Bronstein AM, Marsden CD. Vestibulo-ocular abnormalities in 23. spasmodic torticollis before and after botulinum toxin injections. J Neurol Neurosurg Psychiatryc 1989; 52(1): 57-62.Lew H, Jordan G, Jerger J, Jankovic J. Acoustic refl ex abnormalities in cranial-24. cervical dystonia. Neurology 1992; 42(3): 594-7.Galardi G, Perani D, Grassi F, Bressi S, Amadio S, Antoni M, et al. Basal 25. ganglia and thalamocortical hypermetabolism in patients with spasmodic torticollis. Acta Neurol Scand 1996; 94(3): 172-6.Magyar-Lehmann S, Antonni A, Roelcke U, Maguire RP, Missimer J, Meyer 26. M, et al. Cerebral glucose metabolism in patients with spasmodic torticollis. Mov Disord 1997; 12(5): 704-8.Hierholzer J, Cordes M, Schelosky L Richter W, Keske U, Venz S, et al. 27. Dopamine D2 receptor imaging with iodine-123-iodobenzamide SPECT in idiopathic rotational torticollis. J Nucl Med 1994; 35(12): 1921-7.

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 122 18/6/10 09:03:49


123

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Albin RL, Cross D, Cornblath WT, Wald JA, Wernette K, Frey KA, et al. 28. Diminished striatal (123)iodobenzovesamicol binding in idiopathic cervical dystonia. Ann Neurol 2003; 53(4): 528-32.Brin MF. Torticollis (cervical dystonia). En: Johnson RT, Griffi n JW, 29. editores. Current Therapy in Neurological Diseases. St Louis: Mosby-Year Book; 1993.Friedman A, Fhan S. Spontaneous remision in spasmodic torticolis. Neurology 30. 1986; 36: 398-400.Tarsy D, First ER. Painful cervical dystonia: clinical features and response to 31. treatment with botulinum toxin. Mov Disord 1999; 14(6): 1043-5.Greene P, Shale H, Fahn S. Analysis of open-label trials in torsion dystonia using 32. high dosages of anticholinergics and other drugs. Mov Disord 1988; 3: 46.Lal S. Pathophysiology and pharmacotherapy of spasmodic torticollis: a review. 33. Can J Neurol 1976; 6: 427.Dykstra DD, Mendez A, Chappuis D, Baxter T, DesLauriers L, Stuckey M. 34. Treatment of cervical dystonia and focal hand dystonia by high cervical continuosly infused intathecal baclofen:a report of 2 cases. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(4): 830-3.Islekel S, Zileli M, Zileli B. Unilateral pallidal stimulation in cervical dystonia. 35. Stereotact Funct Neurosurg 1999; 72(2-4): 248-52.Krauss JK, Pohle T, Weber S, Ozdoba C, Burgunder JM. Bilateral stimulation 36. of globus pallidus internus for treatment of cervical dystonia. Lancet 1999; 354 (9181): 837-8.Bereznai B, Steude U, Seelos K, Botzel K. Chronic high-frequency globus 37. pallidus internus stimutation in different types of dystonia: a clinical, video and MRI report of six patients presenting with segmental, cervical, and generalized dystonia. Mov Disord 2002; 17(1): 138-44.Krauss JK, Loher TJ, Pohlet Weber S, Taub E, Bärlocher et al. Pallidal deep 38. brain stimulatio in patients with cervical dystonia and severe cervical dyskinesias with cervical myelopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72(2): 249-56.Yianni J, Bain P, Giladi N, Auca M, Gregory R, Joint C, et al. Globus pallidus 39. internus deep brain stimutalion for dystonic conditions: a prospective audit. Mov Disord 2003; 18(4): 436-42.Hung SW, Hamani C, Lozano AM, Poon YY, Piboolnurak P, Miyasaki JM, et 40. al. Long-term outcome of bilateral pallidal deep brain stimulation for primary cervical dystonia. Neurlology 2007; 68(6): 457-9.Scott AB. Botulinum toxin inyection into extraocular muscles as an alternative 41. to strabismus surgery. Ophthalmology 1980; 87: 1044-9.Tsui JK, Calne DB. Botulinum toxin in cervical dystonia. Adv Neurol 1988; 42. 49: 473.Blackie JD, Lees AJ. Botulinum toxin treatment in spasmodic torticollis. 43. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 640.

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 123 18/6/10 09:03:49

124


Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinum toxin treatment of cranial-44. cervical dystonia, spasmodic dysphonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 633.Lorentz IT, Subramanian SS, Yiannikas C. Treatment of idiopathic spasmodic 45. torticolis with botulinum toxin A: a double-blind study on twenty-three patients. Mov Disord 1991; 6: 145.Kessler KR, Skutta M, Benecke R. Long-term treatment of cervical dystonia 46. with botulinum toxin A: Effi cacy, safety, and antybody frecuency. German Dystonia Study group. J Neurol 1999; 246(4): 265-74.Jankovic J. Botulinum toxin in clinical practice. J Neurol Neurosurg 47. Psychiatry 2004; 75: 951-7.Nauman M, Jankovic J.Safety of botulinum toxin type A: A systematic review 48. and meta-analysis. Current Medical Research and Opinion 2004; 20: 981-90.Crafts RC. A texbook of human anatomy. Nueva York: The Ronald Press Co.; 49. 1966.Berkovtz BKB, Moxhan BJ. A texbook of head and neck anatomy. Londres: 50. Wolfe Publishing; 1988.Ferner H, Staubesand J. Sobotta Atlas de Anatomía Humana 18.51. a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 1982.Comella CL, Buchman AS, Tanner CM, Brown-Toms NC, Goetz CG. 52. Botulinum toxin injection for spasmodic torticollis: increased magnitude of benefi t with electromyographic assistance. Neurology 1992; 42: 878-82.Tsui JK, Hayward M, Mak EK, Schulzer M. Botulinum toxin type B 53. in the treatment of cervical dystonia. Neurology 1995; 45(11): 2109-10.Lew MF, Adornato BT, Duane DD, Dyskstra DD, Factor SA, Massey J, et al. 54. Botulinum toxin type B: a double-blind, placebo-controlled effi cacy study in cervical dystonia. Neurology 1997; 49(3): 701-7.Brashear A, Lew MF, Dykstra DD, Comella CL, Factor SA, Rodnitzk SCV, 55. et al. Safety and effi cay of NeuroBloc (botulinum toxin type B) in a responsive cervical dystonia. Neurology 1999; 53(7): 1439-46.Comella CL, Jankovic J, Shannon KM, Tsui J, Swenson M, Leurgans S, et al. 56. Comparison of botulinum toxn serotypes A and B for the treatment of cervical dystonia. Neurology 2005; 65(9): 1423-9.Papper EJ, Germanson T; Myobloc/Neurobloc Europena Cervical Dystonia 57. Study Group. Botulinum toxin type B vs. type A in toxin-naïve patients with cervical dystonia: Randomized, double-blind, noninferiority trial. Mov Disord 2008; 23(4): 510-7.Glanzman RL, Gelb DJ, Drury MB, Bromberg MD, Truong DD. Brachial 58. plexopathy after botulinum toxin injection. Neurology 1990; 43: 1143.Sampaio C, Castro-Caldas A, Sales-Luis MC, Alves M, Pinto L, Apolinario P. 59. Brachial plexopathy after botulinum toxin administration for cervical dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 220.

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 124 18/6/10 09:03:49


125

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Borodic GE, Joseph M, Fay L, Cozzolino D, Ferrante RJ. Botulinum A toxin 60. for the treatment of spasmodic torticollis: clinical and radiologic fi ndings. Head Neck 1990; 12: 392-9.Girlanda P, Vita G, Nicolosi C. Botulinum toxin therapy: distant effects on 61. neuromuscular transmission and autonomic nervous system. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 844.Jankovic J, Schwartz KS. Response and immunoresistance to botulinum toxin 62. injections. Neurology 1995; 45: 1743-5.Brin MF, Comella CL, Jankovic J. Lai F, Naumann M; CD-017 BoNTA Study 63. Group. Long-term treatment with botulinum toxin type A in cervical dystonia has low inmunogenicity by mouse protection assay. Mov Disord 2008; 23(10): 1353-60.Mohammadi B, Buhr N, Bigalke H, Krampfl K, Dengler R, Kollewe K. 64. A long term follow-up of botulinum toxin A in cervical dystonia. Neurol Res 2009; 31(5): 463-6.

LOPEZ VAL 06 (107-126).indd 125 18/6/10 09:03:49

Distonía oromandibular

Caridad Valero Merino y Juan Andrés Burguera Hernández

7A. Distonías


INTRODUCCIÓNN

La distonía oromandibular (DOM) es un tipo de distonía focal (DF) caracterizada por espasmos involuntarios de la musculatura masticatoria, facial y lingual, fenómeno que provoca en el paciente movimientos repe-titivos y a veces sostenidos de apertura, cierre, desviación, retracción mandibular, protrusión lingual o una combinación de todos ellos1.

En el siglo XVI el artista fl amenco Pieter Brueghel el Viejo pintó una serie de retratos de rostros distorsionados que simulaban distonía craneal y DOM (fi g. 7-1). Se desconoce si estas personas padecían algún trastorno neurológico responsable de tales anomalías. En el año 1871 Horatio

Figura 7-1 El bostezo (Yawning Man o De Gaper), de Pieter Brueghel el Viejo (Museos Reales de Bellas Artes de Bélgica). Distonía oromandibular de apertura y blefaroespasmo.

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 127 18/6/10 09:04:05


128

T. Wood, responsable del primer departamento de Neurología en EE. UU., realizó diversas descripciones del blefaroespasmo y la DOM. Posteriormente, Gowers detalló diferentes enfermedades asociadas a espasmos tónicos del cuello y la mandíbula. En 1910 el neurólogo francés Henry Meige publicó un artículo monográfi co sobre blefaroespasmo y DOM. Varios autores han utilizado los epónimos de Meige, Wood y Brueg-hel para describir este síndrome2. En el año 1976 Marsden sugirió que el síndrome blefaroespasmo-DOM sería una variante de la distonía de tor-sión de inicio en el adulto3. Desde entonces la DOM es considerada una forma focal de distonía craneal.

La DOM puede interferir en la deglución, la masticación, la comuni-cación e incluso la respiración además de causar desfi guración facial, por lo que causa problemas psicosociales y funcionales graves; sin embargo, los pacientes que la padecen con frecuencia son erróneamente diagnosti-cados de patología dentaria, síndrome de la unión temporomandibular, bruxismo o trastorno psicógeno4.

EPIDEMIOLOGÍAN

Diversos estudios epidemiológicos5-7 estiman la prevalencia de la DF en torno a los 30 casos por cada 100.000 habitantes; sin embargo, estudios realizados en Japón8 indican una frecuencia mucho más baja (6 casos por cada 100.000 habitantes). Esta divergencia indica posiblemente diferencias étnicas en la prevalencia de la distonía, habiéndose sugerido un gradiente este-oeste9.

La distonía cervical es la forma más común de DF en todos los estudios epidemiológicos realizados hasta la fecha con excepción del realizado por Duarte et al. en Segovia6, donde el blefaroespasmo fue la forma más fre-cuente. La distonía craneal (blefaroespasmo y DOM) representa la segunda causa de distonía segmentaria, representando el 22% de todas las distonías10. La DOM aislada es la forma más rara en todos los estudios, de forma que se estima que supone el 5% de todas las formas de distonía, con la excepción del estudio de Rochester5, donde la prevalencia de la DOM fue estimada en 68,9 casos por millón de habitantes, lo que la equiparaba en frecuencia al calambre del escribiente, constituyendo la segunda causa de DF.

Según la mayoría de las series, la DOM es más frecuente en muje-res3,11,12, pero en el estudio de prevalencia realizado en Islandia la fre-cuencia fue mayor en hombres7. Un artículo reciente que comparaba la distonía de apertura con la de cierre en 53 pacientes13 encontró una fre-cuencia similar entre ambos sexos pero con una predominancia mascu-lina en el subtipo de DOM cierre (63,9%), mientras que la DOM de apertura fue más frecuente en mujeres (66,6%). En un estudio sobre

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 128 18/6/10 09:04:05

7. Distonía oromandibular

129

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

100 pacientes afectos de distonía craneocervical la edad media de inicio fue de 51,7 años y el 81% de los pacientes tenían edades comprendidas entre los 40-70 años11.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASN

Según los músculos implicados se distinguen varias formas de DOM (tablas 7-1 y 7-2):

DOM de cierre (DOMc)1. . Es el subtipo más frecuente1. Se produce por espasmos distónicos en los músculos maseteros y temporales. El cierre forzado con frecuencia provoca trismo, desgaste dentario o bruxismo. La prevalencia del bruxismo en este subgrupo de pacientes llega a ser del 78,5% comparado con el 21% de la población general14. Aproximadamente la cuarta parte de los pacientes con bruxismo pre-sentan trastornos asociados, como disfunción de la unión temporo-mandibular (21,5%) y desgaste dentario (5%).DOM de apertura (DOMa)2. . Los músculos involucrados son los pte-rigoideos laterales, el fascículo anterior del digástrico y otros músculos

Tabla 7-1 Músculos implicados en la distonía oromandibular

Músculo Función

Temporales Cierran la bocaLas fi bras posteriores retraen la mandíbulaDesviación ipsolateral de la mandíbula

Maseteros Cierre de la boca mediante elevación de la mandíbula

Pterigoideo medial

Protrusión de la mandíbula y cierre de la bocaJunto con el pterigoideo lateral desvía la mandíbula hacia el lado contralateral

Pterigoideo lateral

Apertura de la boca, protrusión mandibular y desviación de la mandíbula hacia el lado contralateral (con pterigoideo medial)

Genihioideo Apertura de la boca Eleva el hioides

Milohioideo Deprime la mandíbula contra resistenciaEleva el hiodesEleva el suelo de la boca

Digástrico Apertura de la boca

Geniogloso Protrusión de la lenguaApertura pasiva de la boca

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 129 18/6/10 09:04:05


130

submentonianos como el geniohoideo y el milohiodeo15. Con frecuencia la cocontracción de estos músculos provoca cierto grado de anterocolis.DOM con desviación lateral3. . Afecta sobre todo al pterigoideo late-ral contralateral16 y al temporal ipsolateral. Combinación de las formas anteriores4. . La DOM pueden afectar a otros músculos y provocar contracción del músculo nasal, muecas faciales, fruncimiento labial, chupeteo, protrusión, lateralización o ele-vación lingual, retracción de las comisuras bucales o contracción del platisma. Cuando afecta al músculo buccinador aparece la denominada «facies del trompetista». En algunos pacientes también se halla afectada la musculatura faríngea, provocando disfagia, disartria, disfonía, pro-blemas respiratorios y vocalizaciones involuntarias2.Con afectación distónica de otros músculos5. . Tan y Janko-vich1 hallaron distonía cervical en el 57,4% de los pacientes, blefaroes-pasmo en el 50%, distonía de la mano en el 21%, temblor en el 16% y disfonía espasmódica en el 9,9%. Los pacientes con DOMa tienen dis-tonía en otros segmentos corporales con mayor frecuencia13.

La asociación de DOM y blefaroespasmo se conoce como síndrome de Meige17 o de Brueghel3. Constituye la forma más frecuente de distonía craneal. Generalmente comienza afectando a la musculatura orbicular, primero de forma leve en forma de clonías palpebrales y, después, gra-dualmente los espasmos se van haciendo más frecuentes y prolongados. Posteriormente afecta a la musculatura oromandibular con movimientos de protrusión lingual, apertura o cierre mandibular.

Como en otras formas de distonía, los pacientes utilizan diversos «tru-cos» sensitivos para aliviar sus síntomas, en particular aquellos que presen-tan DOMa. Estos gestos incluyen tocarse la barbilla o labios, mascar chi-cle, anterofl exión del cuello o aplicar presión en la zona submentoniana.

Tabla 7-2 Subtipos de distonía oromandibular y músculos implicados

Subtipo Músculos implicados

Distonía de cierre MaseterosTemporalesPterigoideo medial

Distonía de apertura Pterigoideo lateralGenihiodeoMilohiodeoDigástrico

Distonía de desviación lateral Pterigoideo lateral contralateralTemporal ipsolateral

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 130 18/6/10 09:04:05


131

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

La DOM puede ser un trastorno continuo y persistente, incluso duran-te el sueño, o puede desencadenarse sólo durante actividades específi cas como rezar, masticar o hablar18-20.

Se han descrito formas de DOM ocupacionales, particularmente en músicos de instrumentos de viento21 pero también en otras profesiones22,23.

ETIOLOGÍAN

Distonía oromandibular idiopáticaComo en todos los tipos de distonía, la mayoría de los pacientes con DOM pertenecen a este grupo. En las series de Tan y Jankovich1, el 63% de los pacientes eran formas idiopáticas.

Entre las distonías de torsión con alteración genética conocida, aquellas que con mayor frecuencia presentan distonía craneal son las formas DYT6, DYT7, DYT12, DYT13 y DYT16.

DYT6 afecta a familias amish/judías menonitas. Recientemente se ha identifi cado la mutación responsable en el gen THPA124. Suele iniciarse en torno a los 16 años, en el 40% de los pacientes la distonía se inicia en el miembro superior, en el 27% de los casos los síntomas iniciales involu-cran la musculatura craneal (lengua, laringe y músculos faciales) y en el 22,7% el síntoma inicial fue distonía cervical25.

DYT7 se ha descrito fundamentalmente en familias del norte de Ale-mania. Afecta fundamentalmente a musculatura cervical y braquial. En algunos miembros de estas familias también hay afectación de muscula-tura craneal con blefaroespasmo o síndrome de Meige26.

DYT13 se manifi esta con distonía de la musculatura craneocervical y miembros superiores. Los pacientes afectos con frecuencia presentan dis-tonía en la mitad inferior de la cara y laríngea27.

Recientemente se ha identifi cado una nueva forma genética, DYT16, en dos familias brasileñas, caracterizada por distonía generalizada de ini-cio precoz con afectación axial, oromandibular (risa sardónica) y distonía laríngea asociada a signos parkinsonianos con mutación en el gen PRKRA28.

La distonía con parkinsonismo de inicio rápido (DYT12) se caracteri-za por la aparición brusca de DOM, disfagia, disartria, espasmos distóni-cos de predominio en los miembros superiores y signos parkinsonianos, que se instauran en un plazo de tiempo entre horas y pocas semanas, y que afecta a adolescentes o adultos jóvenes. Se ha identifi cado su mutación en el gen ATP1A3 relacionado con la bomba de sodio-potasio adenosín tri-fosfatasa (Na+/K+-ATPasa) �-329.

Anecdóticamente se han descrito casos de DOM con respuesta a levodopa (síndrome de Segawa)30.

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 131 18/6/10 09:04:05


132

Distonía oromandibular secundariaExisten diversos procesos y sustancias que pueden causar DOM (tabla 7-3).

Distonía oromandibular secundaria a fármacosLa distonía aguda es una reacción distónica secundaria a la exposición a bloqueantes de receptores dopaminérgicos. La sintomatología aparece generalmente entre las 12 y 48 h del inicio del tratamiento y en el 90% de los casos se manifi esta dentro de los primeros 4 días. Es más frecuente en el sexo masculino y en edades jóvenes. Afecta generalmente a la muscu-latura de la cabeza y del cuello, con movimientos involuntarios y espas-mos de la lengua, trismo, gestos forzados y otras discinesias orofaciales. A diferencia de la distonía tardía, se resuelve con la interrupción del fár-maco causal o con el tratamiento específi co.

La distonía tardía es una variante de la discinesia tardía, consistente en movimientos distónicos persistentes tras meses o años de exposición a neurolépticos31. Se considera la segunda causa de DOM, siendo responsa-ble del 22,8% de los casos y la causa más frecuente de DOM secundaria. La región craneocervical es el área involucrada con mayor frecuencia en los pacientes con distonía tardía32. Los fármacos implicados con mayor frecuencia son el haloperidol, la tioridacina y la metoclopramida. Otros fármacos causantes en nuestro medio son la cinaricina y la fl unaricina. Sin embargo, se han descrito también con antihistamínicos, con anticolinér-gicos, con exposición prolongada a anfetaminas y con éxtasis2. Anecdóti-camente se ha descrito un caso de distonía oromandibular en el contexto de una leucoencefalopatía multifocal secundaria a capecitabina33 y tres casos de distonía focal, uno de ellos DOM, con tiagabina34.

Tabla 7-3 Causas de distonía oromandibular secundaria

Fármacos Neurolépticos, procinéticos, antivertiginosos, antihistamínicos, anticolinérgicos, anfetaminas y éxtasisOtros: pregabalina, capecitabina,levodopa

Enfermedades neurodegenerativas

Neuroacantocitosis1. Síndrome PKAN2. Enfermedad de Wilson3. Síndrome de Lesch-Nyhan4. Gangliosidosis GM1 del adulto5. Síndrome de Gilles de la Tourette6. Atrofi a multisistémica7.

Trauma periférico Manipulaciones dentarias

Lesiones cerebrales PostanóxicaLesiones estructurales: ganglios basales, mesencéfalo, protuberancia alta, córtex parietal

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 132 18/6/10 09:04:05


133

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

La DOM secundaria a fármacos presenta algunas diferencias clínicas con la DOM idiopática. Un estudio comparativo entre DOM secundaria a fár-macos e idiopática1, mostró que las formas tardías presentaban con mayor frecuencia movimientos esterotipados orolinguales. La presencia asociada de acatisia, estereotipias en miembros y discinesias respiratorias es también muy sugestiva de exposición a neurolépticos. Los pacientes con DOM idio-pática presentan con mayor frecuencia distonía cervical, disfonía espasmó-dica o blefaroespasmo asociado que los pacientes con DOM tardía.

En pacientes con atrofi a multisistémica (AMS), en especial el subtipo AMSp, la levodopa puede inducir un tipo característico de distonía que implica la musculatura oromandibular y platisma, provocando una mueca facial característica que recuerda a la «risa sardónica», si bien este tipo de distonía también se observa en pacientes sin tratamiento dopaminérgico35. Al contrario que en la AMS, la distonía craneal, y en concreto la DOM, es excepcional en pacientes con parálisis supranuclear progresiva (PSP), pero se ha descrito un caso de PSP con DOMc inducida por levodopa36.

Distonía oromandibular inducida por trauma periféricoSi bien el concepto de distonía inducida por trauma periférico fue inicial-mente acogido con escepticismo, en la actualidad se sabe que un trauma-tismo puede provocar distonía en la parte del cuerpo afecta, síndrome conocido como «distonía-causalgia»37,38. En el caso de la DOM también se ha descrito asociación a traumatismos, especialmente extracciones den-tarias o por dentaduras mal colocadas, que causarían un trastorno de la propiocepción en la cavidad oral39-41; a estos pacientes se les aplica el tér-mino discinesia del desdentado. Sin embargo, la relación con frecuencia no es reconocida debido a la trivialidad del trauma previo y a la latencia transcurrida. En estos pacientes es más frecuente la asociación de dolor y la desviación unilateral que en los de origen idiopático.

Distonía oromandibular secundaria a enfermedades neurodegenerativasHay varias enfermedades neurodegenerativas que pueden asociarse a distonía lingual, que podría provocar automutilaciones y una gran discapacidad:

Neuroacantocitosis. Enfermedad que se caracteriza por acantocitos en sangre periférica y signos de disfunción del sistema nervioso central y periférico. Un signo característico de esta enfermedad es la mordedura de labios y lengua, que puede provocar incluso automutilaciones42.

Síndrome PKAN (del inglés pantothenate kinase-associated neurode-generation; antes enfermedad de Hallevorden-Spatz). Enfermedad auto-sómica recesiva caracterizada por coreoatetosis, distonía, rigidez progre-

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 133 18/6/10 09:04:06


134

siva y disartria. El depósito de hierro en ganglios basales produce el característica signo del «ojo de tigre» en globo pálido. En la serie de Sch-neider et al.42 se describen tres casos de pacientes con PKAN y distonía con protrusión lingual grave. La asociación de retinitis pigmentaria y protrusión lingual debe orientarnos hacia esta patología.

Enfermedad de Wilson (EW). Es característica la «risa sardónica» con labios retraídos y mandíbula abierta; la distonía oromandibular a menudo progresa hasta alterar el cierre de la boca. En una serie de 119 pacientes con EW, el 72% presentaron risa sardónica, siendo el signo más frecuente tras la disartria y el trastorno de la marcha43.

Síndrome de Lesch-Nyhan. Trastorno del metabolismo de las purinas ligado al cromosoma X, caracterizado por retraso mental, espasticidad, coreoatetosis y distonía generalizada con automutilaciones fundamental-mente de dedos y labios.

Gangliosidosis GM1. Causada por defi ciencia del enzima �-galactosida-sa. La forma adulta se manifi esta con distonía generalizada, siendo promi-nente la distonía facial que causa «mueca facial» y que se observa en el 90% de los pacientes44.

Síndrome de Gilles de la Tourette. Tics distónicos o DOM coexistente.

Distonía oromandibular secundaria a anoxia perinatalEn la parálisis cerebral infantil postanóxica, a la hipotonía neonatal inicial le sigue retraso en la adquisición motora y, posteriormente, movimientos anormales de tipo coreoatetósico, posturas distónicas, balismo y mioclo-nías, generalmente en el primer año de vida45.

Distonía oromandibular secundaria a lesiones estructuralesSe han comunicado casos de DOM por infartos en ganglios basales46, tras infarto parietal47, por lesiones desmielinizantes48 y mielinolisis extrapon-tina49.

Enfermedades autoinmunesAunque se ha descrito la aparición de distonía craneocervical en diversas enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoidea, miastenia grave y lupus eritematoso sistémico, no se conoce si la disfunción autoinmune tiene algún papel. En algunos casos la distonía mejora con el tratamiento inmuno-supresor. En un estudio realizado sobre 264 pacientes con blefaroespasmo, el 71% de los cuales presentaban DOM asociada, no se halló una mayor preva-lencia de disfunción tiroidea en comparación con la población general50.

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 134 18/6/10 09:04:06


135

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALN

Una cuestión a debatir es si el bruxismo y la DOM son entidades diferentes, debate que en parte depende de la defi nición de bruxismo. Así, la Ame-rican Academy of Orofacial Pain defi ne el bruxismo como «actividad parafuncional nocturna o diurna que incluye apretar, chirriar o crujir los dientes», defi nición muy amplia y general. Sin embargo, aunque algunos pacientes con DOM pueden tener bruxismo, suele aparecer durante el día y desaparece con el descanso nocturno, lo que le diferencia del bruxismo clásico. En la serie de Wooten-Watts sólo el 13% de los pacientes tenían bruxismo nocturno14. La forma diurna grave aparece en algunas enferme-dades neurodegenerativas como el síndrome de Rett51, la enfermedad de Huntington y la enfermedad de Whipple, que se caracteriza por miorrit-mia oculomasticatoria y bruxismo.

El síndrome de la unión temporomandibular constituye un grupo de tras-tornos dolorosos de los músculos craneofaciales, la articulación temporo-mandibular (ATM) y las estructuras relacionadas. Estos pacientes pueden presentar espasmos de los músculos maseteros asociados a cierre forzado o rechinar de dientes, chasquido y crepitación a la palpación de la ATM.

El espasmo hemimasticatorio48 es una forma de mioclono segmentario que afecta a los músculos inervados por el nervio facial ipsolateral y se carac-teriza por el cierre involuntario y paroxístico de la mandíbula secundario al espasmo involuntario de los músculos de la masticación. Puede asociar-se a hemiatrofi a facial y a otros trastornos del movimiento como disfonía espasmódica y temblor. Los espasmos son clónicos, lo que le diferencia de la DOM. La resonancia magnética (RM) suele mostrar compresión en la salida del nervio facial.

FISIOPATOLOGÍAN

Hallet defi ende que la distonía podría constituir una alteración funda-mentalmente sensorial, ocasionada por una respuesta anormal de las afe-rencias sensoriales52. En este sentido, un estudio de RM funcional utili-zando como tarea el silbido en pacientes con síndrome de Meige, reveló una activación defi ciente del córtex motor primario y del córtex premotor ventral en la zona de representación de la boca y un incremento de la activación de las áreas somatosensoriales bilaterales y del área motora suplementaria caudal. La hiperactivación del área somatosensorial y del área motora suplementaria se reducía tras el tratamiento con toxina botu-línica (TB), pero la alteración de las áreas motoras no se modifi có tras el mismo53. Los estudios con potenciales corticales y promediación retrógra-da también indican una implicación de la corteza en la DOM. En los

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 135 18/6/10 09:04:06


136

pacientes con DOM la amplitud de los potenciales en áreas centrales y parietales fue menor que en los grupos control54.

Estudios neuroquímicos realizados en los cerebros de pacientes con distonía craneal muestran niveles altos de noradrenalina en la sustancia negra55.

El circuito de la masticación estaría formado por la conexión entre el complejo globus pallidus/sustancia negra pars reticulata (SNr) que se proyec-tan hacia núcleos del tronco por diversas vías56: 1) conectan con el co lículo superior y el núcleo trigeminal espinal por medio del núcleo del rafe mag-nus, implicado en el refl ejo de parpadeo (blink refl ex); 2) tienen conexiones recíprocas con el núcleo pedunculopontino, y 3) la SNr inerva la forma-ción reticular parvicelular, la cual tiene proyecciones directas con los núcleos motores trigeminales y faciales implicados en la masticación. Las anomalías funcionales en estos circuitos podrían jugar un papel en la fi sio-patología de la distonía craneal.

En la distonía craneal, aunque como en el resto de las distonías los estudios neuropatológicos suelen ser normales, algunos pacientes presen-tan lesiones en los ganglios basales, en el diencéfalo o en el tronco alto57.

Los estudios neurofi siológicos también apoyan el papel de los ganglios basales y del tronco alto en el desarrollo de la distonía craneocervical. La electromiografía (EMG) en pacientes con síndrome de Meige muestra: exceso de duración de la actividad muscular, cocontracción, pérdida de ritmo durante la masticación y anomalías en la fase de transición entre la masticación y la deglución56. El estudio del refl ejo de párpado y el análisis del refl ejo acústico indican una hiperexcitabilidad de las interneuronas del tronco en la DOM, en el blefaroespasmo y en la distonía cervical58). Todas estas anomalías indicarían un control defi ciente de los ganglios basales sobre los generadores de los movimientos de masticación del troncoencéfalo.

TRATAMIENTON

Con respecto a las diversas opciones de tratamiento cabe señalar que exis-ten diversos problemas a la hora de interpretar los resultados de los ensayos terapéuticos en la DOM2: 1) no existen escalas clínicas validadas para evaluar la gravedad y la discapacidad funcional de la DOM, hecho que difi culta la evaluación de la efi cacia terapéutica y la comparación de los resultados entre distintos centros; 2) hay pocos ensayos controlados con placebo; 3) la mayoría de los estudios se basan en series cortas o en casos individuales, lo que aumenta el riesgo de errores estadísticos; 4) con fre-cuencia no hay resultados a largo plazo disponibles; 5) la mayoría de los estudios no diferencian entre las distintas etiologías de DOM y la respues-ta al tratamiento puede variar en función de la causa subyacente; 6) los

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 136 18/6/10 09:04:06


137

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

músculos más apropiados de inyección de TB no han sido estudiados mediante ensayos comparativos en los diferentes tipos de DOM, y 7) las ventajas del uso de guía mediante EMG y las diferentes técnicas de inyec-ción de TB tampoco han sido evaluadas en ensayos controlados.

El tratamiento de la distonía puede dividirse en dos categorías:

Tratamiento etiológico1. . Cuando la distonía es secundaria a una causa etiológicamente tratable, por ejemplo, la EW o las distonías inducidas por drogas, lo que reduce o suprime el efecto del fármaco responsable, o, en el caso de las reacciones distónicas agudas, mediante la administración de anticolinérgicos, antihistamínicos o diacepam por vía parenteral.Tratamiento sintomático2. . Se aplica en la mayoría de los pacientes. Se puede utilizar tratamiento farmacológico, ya sea por vía sistémica o local.

Fármacos El tratamiento farmacológico se basa en las alteraciones bioquímicas de los cerebros de pacientes con distonía. Se han hallado cambios en los niveles de dopamina, norepinefrina, noradrenalina y serotonina en pacien-tes con distonía generalizada y distonía segmentaria55. En cualquier caso, la respuesta al tratamiento farmacológico suele ser pobre y los fármacos se utilizan generalmente como tratamiento adyuvante de la TB. En la serie de Singer et al. sólo el 17% de los pacientes experimentaron mejoría con fármacos, siendo las formas de DOMa las que más se benefi ciaron. A con-tinuación se enumeran los fármacos más utilizados:

Anticolinérgicos.1. En un estudio realizado en 227 pacientes afectos de distonía de torsión y tratados con anticolinérgicos, se obtuvo una mejoría moderada o signifi cativa en el 40% de los adultos y en el 50% de los niños59. Un estudio de clase III cruzado en pacientes con disto-nía craneal no encontró diferencias entre anticolinérgicos de acción central (trihexifenidilo y biperideno), de acción periférica y placebo60. Un estudio retrospectivo de clase IV no halló benefi cio alguno con anticolinérgicos en pacientes con DF de inicio en el adulto61.Baclofeno.2. En el estudio de Green et al., el 20% de los pacientes obtuvieron benefi cio. Con respecto a la DOM hay sólo comunicacio-nes aisladas de benefi cio con baclofeno62.Antiepilépticos.3. Un estudio con cinco pacientes con síndrome de Meige y tratamiento con ácido valproico, basado en su acción gabaér-gica, no mostró benefi cio63.Benzodiacepinas.4. En la serie de Greene, el 15% de los pacientes obtuvieron benefi cio del tratamiento con clonacepam y otras benzo-

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 137 18/6/10 09:04:06


138

diacepinas. No existen evidencias de superioridad de unas benzodiace-pinas sobre otras. En algunas ocasiones el clonacepam puede ser efi caz para el tratamiento del síndrome de Meige11.Tetrabenacina.5. Provoca un agotamiento de los depósitos presinápti-cos de dopamina y secundariamente bloquea los receptores dopami-nérgicos. En contraste con otros fármacos antidopaminérgicos, no pro-duce discinesia tardía. Varios estudios demuestran la efi cacia de la tetrabenacina en el tratamiento de la discinesia, distonía, temblor y acatisia tardía. Asimismo, sus benefi cios se han demostrado en la dis-tonía idiopática, incluyendo la DOM64. La clozapina es otro fármaco antidopaminérgico del que se ha comunicado que ha conseguido una mejoría en dos pacientes con DOM que no obtuvieron respuesta con otros tratamientos65.

Bloqueo muscular aferenteEl bloqueo muscular aferente (BMA) consiste en la inyección intramus-cular de lidocaína y alcohol. Yoshida et al. aplicaron esta técnica en 13 pacientes con DOM resistente a fármacos y obtuvieron una mejoría moderada o marcada en 11 de ellos. La respuesta fue mejor en los múscu-los elevadores que en los depresores de la mandíbula debido, probable-mente, a la menor cantidad de husos musculares en los segundos66, por ello en las DOMa el tratamiento de elección es la TB. El efecto secunda-rio más frecuente fue el dolor y, en algunos casos, rigidez y edema. Un estudio posterior de los mismos autores con 44 pacientes con DOM a los que se clasifi có en cuatro grupos (espástico, rítmico, discinético y tarea específi ca) mostró que, aunque el tratamiento era muy efi caz, los pacien-tes con síntomas discinéticos se benefi ciaban menos del BMA67. Las ven-tajas del BMA con respecto a la TB son su menor coste, que no induce el desarrollo de anticuerpos y que provoca una menor debilidad; además, podría ser más efectivo en las DOMc que la TB. Sus desventajas son que requiere un mayor número de inyecciones (media 10-20) y su efecto tie-ne una duración más corta.

Recientemente el mismo autor comunicó una discreta mejoría en dos pacientes con DOMc y trismo grave secundario tras la resección de las apófi sis coronoides68.

Toxina botulínica de tipo A

Aspectos generalesLa TB de tipo A (TBA) administrada por neurólogos con experiencia ha demostrado ser el tratamiento más efi caz en la DOM15.

El tratamiento de la DOM requiere un minucioso conocimiento de la anatomía local. En la tabla 7-2 se detalla la musculatura implicada en las

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 138 18/6/10 09:04:06


139

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

tres formas fenomenológicas de distonía (DOMa, DOMc y DOM de desviación). Asimismo, es preciso un conocimiento de las posibles com-plicaciones asociadas a la infi ltración con la TBA y a su manejo.

En muchas ocasiones el tratamiento de estos pacientes exige una valo-ración multidisciplinaria por parte del neurólogo, del otorrino y del fonia-tra. En los casos en que exista dolor asociado, clic o restricción en la apertura de la boca, deberá investigarse la existencia de patología de la unión temporomandibular asociada. En estos casos es apropiado solici-tar la valoración del cirujano maxilofacial.

Técnica de inyección

Selección de músculosSe aconseja la colocación del paciente en decúbito supino, posición que permite una mejor identifi cación y el acceso de la musculatura implicada. El examen clínico de los distintos movimientos de la mandíbula y de las contracciones musculares en las diferentes posiciones ayudará a determi-nar qué músculos están involucrados, en los cuales debe infi ltrarse (tabla 7-4):

DOMc1. . Se infi ltrarán los músculos maseteros, temporales y el pteri-goideo medial en dos o tres puntos en cada uno (fi g. 7-2). El músculo masetero se extiende desde el arco cigomático hasta el ángulo y borde inferior de la mandíbula. La infi ltración se realiza perpendicular a la rama de la mandíbula por encima del ángulo. Cuando el paciente aprieta los dientes es posible palparlo. El uso de guía EMG evitará que infi ltremos la parótida. El músculo temporal nace de la fosa temporal y su tendón se inserta en el ápex de la apófi sis coronoides y del borde anterior de la rama mandibular. Debe pincharse lo más alto posible en la fosa temporal, ya que en la parte más baja se halla el tendón, cuya infi ltración resulta dolorosa y menos efi caz. El pterigoideo medial se encuentra dentro de la rama mandibular, se origina en la fosa pterigoi-dea y se inserta en la parte interna del ángulo de la mandíbula. Se puede infi ltrar desde dentro de la boca o desde abajo; en este caso la aguja se sitúa a una distancia 0,5-1 cm por delante del ángulo de la mandíbula perpendicularmente al mismo. Hay que evitar la arteria facial. DOMa2. . Se infi ltra el complejo submentoniano, formado por los múscu los genihioideo, digástrico y milohioideo (fi g. 7-3), aproxima-damente 1-2 cm posterior a la punta de la mandíbula con la boca abier-ta y ligeramente lateral con respecto a la línea media, dos puntos por cada lado. El músculo pterigoideo lateral (v. fi g. 7-2) puede infi ltrarse también, sobre todo si hay desviación lateral asociada69; en estos casos

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 139 18/6/10 09:04:06


140

debe usarse guía EMG debido el riesgo de disfagia. Suele infi ltrarse de forma intrabucal a la altura de la apófi sis condilar; la aguja debe angu-larse unos 15 mm hacia arriba para alcanzar el borde inferior del múscu lo adyacente, pero más rostral se halla la arteria maxilar.

Algunos pacientes pueden benefi ciarse de la inyección del platisma, músculo que baja la mandíbula y tensa la piel del cuello. Es fácilmente visible por inspección visual.

Tabla 7-4 Distonía oromandibular: puntos de infi ltración y dosis de toxina botulínica

MúsculoLugar de infi ltración

Dosis Botox®/Dysport® Peligro

Masetero Rama de la mandíbula por encima del ángulo

40-50/100 UIaguja amarilla 30 G� 2 puntos

Infi ltración parótidaArt. temporomandibular

Temporal Justo por encima del arco cigomático, ligeramente inclinado hacia arriba

40-50/100 UIaguja amarilla 30 G� 2 puntos

Palpar pulso arteria temporal para evitar su infi ltración

Pterigoideo medial

0,5-1 cm por delante del ángulo mandibular, dirigiendo la aguja paralela a la rama de la mandíbula

20/30 UIaguja amarilla 30 G� 1 punto

Infi ltrar glándula submandibular, arteria facial (externa) y nervio lingual (interno)

Pterigoideo lateral

Intrabucal a la altura de la apófi sis condilar; usar guía EMG

20-40/60 UIaguja amarilla 30 G � 1 punto

Art. maxilar, timpánica anterior, auricular profunda

Complejo submentoniano

1-2 cm posterior a la punta de la mandíbula con la boca abierta y ligeramente lateral con respecto a la línea media; guía EMG

20/90 UIaguja amarilla 30 G � 2 puntos/lado

Disfagia o disfonía

Platisma Perpendicular y muy superfi cial

20/60 UIaguja amarilla 30 G � 3-5 puntos/lado

Infi ltrar músculos hioideos

Art., articulación; EMG, electromiográfi ca.

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 140 18/6/10 09:04:06


141

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

DOM de desviación3. . Se infi ltra el pterigoideo lateral contralateral a la desviación y el pterigoideo medial ipsolateral. También puede infi ltrarse el temporal ipsolateral.DOM lingual4. . Su tratamiento es difícil, y el porcentaje de mejorías, bajo. Suele infi ltrarse el geniogloso, el músculo proyector (fi bras pos-teriores) y el depresor de la lengua (fi bras anteriores).

Uso de electromiografíaLa EMG no es empleada por todos los grupos. Los que abogan por su utilización defi enden su uso en las DOM de apertura por su mayor preci-sión en la identifi cación de la musculatura submentoniana (constituida por delgados fascículos de tres músculos) y la mayor seguridad con reducción de la incidencia de efectos adversos, ya que permite pinchar cerca de la placa motora terminal y disminuir así la difusión a músculos cercanos, con la consiguiente debilidad en músculos no deseados70, 71.

Figura 7-2 Músculos pterigoideos lateral y medial. (Modifi cado de Schulte E, Schünke M, Schumacher U. Prometheus. Texto y atlas de anatomía. Vol. 3: Cabeza y neuroanatomía. Madrid: Editorial Panamericana; 2006. p. 50.)

Temporal

Pterigoideo lateral

Pterigoideo medial

Masetero

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 141 18/6/10 09:04:06


142

Sin embargo, otros grupos de trabajo han obtenido resultados simila-res, tanto en términos de efi cacia como de efectos adversos, sin el uso de guía EMG. Así, Jankovic et al.72 argumentan que con la distribución de las inyecciones alrededor del punto medio del músculo (zona teóricamente más inervada) se obtienen resultados similares sin necesidad de utilizar la EMG.

De cualquier forma, la recomendación general es el uso de la EMG en las DOM de apertura, desviación y mixtas.

Tipo de toxina y dosis recomendadasLa mayoría de los estudios en pacientes con DOM, aunque suelen ser series pequeñas, indican una mejoría signifi cativa tras el tratamiento con TBA. En la mayoría de los estudios se ha utilizado Botox® (BTX), pero los resultados de algunas series que han usado Dysport® (DY) son simila-res73. En una serie prospectiva no controlada con 162 pacientes en los que se infi ltró Botox®, Tan y Jankovich comunicaron que la duración media del efecto fue de 16,4 semanas con una mejoría global de 3,1/4 (0: sin efecto y 4: abolición completa de la distonía). Las mejorías más signifi ca-

Figura 7-3 Músculos milohiodeo y digástrico. El músculo geniohioideo queda cubierto por estos dos músculos formando dos tiras en la parte central del suelo de la boca. (Modifi cado de Schulte E, Schünke M, Schumacher U. Prometheus. Texto y atlas de anatomía. Vol. 3: Cabeza y neuroanatomía. Madrid: Editorial Panamericana; 2006. p. 108.)

M. estilohiodeo

M. hiogloso

M. digástrico, vientre anterior

M. infrahiodeos

M. digástrico, tendón intermedio

M. digástrico, vientre posterior

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 142 18/6/10 09:04:06


143

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

tivas se observaron en la DOMc. Los pacientes con DOMa fueron más difíciles de tratar y tuvieron una incidencia de disfagia y disartria del 40 frente al 19% de estas complicaciones en los pacientes con DOMc15.

En cuanto a la dosis media recomendada de inicio para maseteros y temporales, sería 40-50 UI de BTX y 100 UI de DY; para los pterigoideos mediales, 20 UI de BTX o 30 UI de DY; en los pterigoideos laterales, 20-40 UI de BTX o 60 UI de Dysport®; en el complejo submentonia-no, 20 UI de BTX o 90 UI de Dysport®; y en el platisma, 20 UI de BTX o 60 UI de Dysport®74-76.

Con TB de tipo B (TBB; Neurobloc®) la experiencia es menor; las dosis recomendadas son: 2.500 UI por masetero, 1.000 UI para el pterigoideo medial y 1.000 UI para el complejo submentoniano y el platisma75.

Se estima que el 10% de los pacientes con distonía cervical y tratamien-to con TBA desarrollan inmunorresistencia77. La mayor parte de los no respondedores secundarios mejoran con infi ltración de TBB o de tipo F78,79. Con respecto a la DOM existen pocos casos comunicados de resis-tencia secundaria80. Entre los factores relacionados con el desarrollo de anticuerpos neutralizantes se han sugerido las inyecciones muy frecuentes, el uso de dosis de refuerzo a las 2-3 semanas, la edad joven, dosis altas por infi ltración y las dosis totales acumuladas78. Sin embargo, la presencia de anticuerpos no explicaría la falta de respuesta al tratamiento en algunos pacientes, pese a presentar músculos marcadamente debilitados y atrófi cos. La causa de la persistencia de la distonía podría explicarse por la contrac-tura persistente de músculos no infi ltrados o difícilmente accesibles.

Efectos adversos de la toxina botulínicaLa complicación más frecuentemente recogida en todas las series publica-das es la disfagia, que aparece sobre todo en aquellas formas que implican infi ltración de la musculatura submentoniana; no obstante, esta suele ser autolimitada (~15 días) y de carácter leve, y son pocos los casos descritos que han requerido hospitalización o cambios de dieta.

La segunda complicación más frecuente es la disartria. La infi ltración de los pterigoideos puede ocasionar regurgitación nasal o rinolalia. En la serie de Brin70 un paciente presentó debilidad facial grave, requiriendo temporalmente sujeción mandibular con vendaje elástico durante la inges-ta. Otras complicaciones descritas son difi cultades en la masticación y edema facial.

Estimulación palidal profundaSe ha realizado en algunos pacientes con distonía craneal sin respuesta a otros tratamientos81,82. Aunque el número de pacientes en los que se ha utilizado esta técnica es muy escaso en general, los resultados han sido positivos, por lo que es una técnica a considerar ante casos graves y refrac-

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 143 18/6/10 09:04:07


144

tarios. En una serie reciente con seis pacientes83, la mejoría en la escala de distonía de Fahn-Marsden fue del 72% a los 6 meses. Sin embargo, cuatro de ellos mostraron empeoramiento en la función motora de músculos previamente no distónicos.

ANEXO. Escala de evaluación de la DOM

Localización de los movimientos involuntarios

Cara inferior Fruncir los labios1.

Retracción de labios2.

Retracción de comisuras (risorios)3.

Succión de mejillas (buccinadores)4.

Hinchar las mejillas5.

Músculos de la barbilla6.

Platisma7.

Mandíbula Abrir la boca8.

Apretar la boca9.

Desviar la mandíbula a la derecha10.

Desviar la mandíbula a la izquierda11.

Retraer la mandíbula12.

Protruir la mandíbula13.

Lengua Distonía presente14.

Faringe Distonía presente15.

Circunstancias de la presentación

Presente en reposo16.

Presente sólo con la acción17.

Factores infl uyentes

Caminar18.

Hablar19.

Escribir20.

Leer21.

Cantar22.

Tararear23.

Comer24.

Bostezar25.

Con un objeto en la boca26.

Frecuencia de los movimientos involuntarios

Presentes (>75% del tiempo = +5; 51-75% = +4; 26-50% = +3; 10-25% = +2; <10% = +1)

Gravedad de los movimientos involuntarios(discreta = +1; moderada = +2; grave = +3)

Bucales27.

Mandibulares28.

Lengua29.

Faringe30.

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 144 18/6/10 09:04:07


145

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Bibliografía

Tan EK, Jankovic J. Tardive and idiopathic oromandibular dystonia: a clinical 1. comparison.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68(2): 186-90.Tan EK. Oromandibular dystonia. En: Brin MF (editor), Comella C, 2. Jankovich J. Dystonia: etiology, clinical features and treatment. Filadelfi a: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 167-74.Marsden CD. Blepharospasm-oromandibular dystonia syndrome (Brueghel’s 3. syndrome). A variant of adult-onset torsion dystonia? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976; 39(12): 1204-9.Jankovich J. Etiology and differential diagnosis of blepharoespasm and 4. oromandibular dystonia. En: Jankovic J, Tolosa E, editores. Advances in neurology. Facial dyskinesias. Nueva York: Raven; 1988 (Adv Neurol 1988; 49: 103-16).Nutt JG, Muenter MD, Melton LJ 3rd, Aronson A, Kurland LT. Epidemiology 5. of dystonia in Rochester, Minnesota. Adv Neurol 1988; 50: 361-5.Duarte J, Mendoza A, García MT. Epidemiology of primary dystonia. Rev 6. Neurol 1999; 29(9): 884-6.Asgeirsson H, Jakobsson F, Hjaltason H, Jonsdottir H, Sveinbjornsdottir S. 7. Prevalence study of primary dystonia in Iceland. Mov Disord 2006; 21(3): 293-8.Matsumoto S, Nishimura M, Shibasaki H, Kaji R. Epidemiology of primary 8. dystonias in Japan: comparison with Western countries. Mov Disord 2003; 18(10): 1196-8.Le KD, Nilsen B, Dietrichs E. Prevalence of primary focal and segmental 9. dystonia in Oslo. Neurology 2003; 61(9): 1294-6. Jankovich J, Fahn S. Dystonic syndromes. En: Jankovich J, Tolosa E, editores. 10. Parkinsons disease and Movement disorders. Baltimore MD: Urban and Schwarzeberg; 1988. p. 283-331.Jankovic J, Ford J. Blepharospasm and orofacial-cervical dystonia: clinical and 11. pharmacological fi ndings in 100 patients. Ann Neurol 1983; 13(4): 402-11.Tolosa ES. Clinical features of Meige’s disease (idiopathic orofacial dystonia): 12. a report of 17 cases. Arch Neurol 1981; 38(3): 147-51.Singer C, Papapetropoulos S. A comparison of jaw-closing and jaw-opening 13. idiopathic oromandibular dystonia. Parkinsonism Relat Disord 2006; 12(2): 115-8. Wooten-Watts M, Tan EK, Jankovich J. Bruxism in craneo-cervical dystonia: 14. is there a relationship? Cranio 1999; 17: 196-201.Tan EK, Jankovic J. Botulinum toxin A in patients with oromandibular 15. dystonia: long-term follow-up. Neurology 1999; 53(9): 2102-7.Møller E, Bakke M, Dalager T, Werdelin LM. Oromandibular dystonia 16. involving the lateral pterygoid muscles: four cases with different complexity. Mov Disord 2007; 22(6): 785-90.

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 145 18/6/10 09:04:07


146

Tolosa ES, Klawans HL. Meiges disease: a clinical form of facial convulsion, 17. bilateral and medial. Arch Neurol 1979; 36(10): 635-7.Ilic TV, Pötter M, Holler I, Deuschl G, Volkmann J. Praying-induced 18. oromandibular dystonia. Mov Disord 2005; 20(3): 385-6.Lagueny A, Caix P, Schuermans P, Julien J. Jaw dystonia triggered by biting 19. into hard food. Mov Disord 1991; 6(2): 174-6.Jong SB, Jae HP, Jeong YK. Primary lingual dystonia induced by speaking. 20. Mov Disord 2004; 19: 1251-2.Frucht SJ, Fahn S, Greene PE, O’Brien C, Gelb M, Ford B, et al. The natural 21. history of embouchure dystonia. Mov Disord 2001; 16(5): 899-906.Scolding NJ, Smith SM, Sturman S, Brookes GB, Lees AJ. Auctioneer’s jaw: a 22. case of occupational oromandibular hemidystonia. Mov Disord 1995; 10(4): 508-9.Díaz-Sánchez M, Martínez-Castrillo JC. Botulinum toxin in a task-specifi c 23. oromandibular dystonia in a bingo caller. J Neurol 2008; 255(6): 942-3. Fuchs T, Gavarini S, Saunders-Pullman R, Raymond D, Ehrlich ME, 24. Bressman SB, et al. Mutations in the THAP1 gene are responsible for DYT6 primary torsion dystonia. Nat Genet 2009; 41(3): 286-8. Saunders-Pullman R, Raymond D, Senthil G, Kramer P, Ohmann E, 25. Deligtisch A, et al. Narrowing the DYT6 dystonia region and evidence for locus heterogeneity in the Amish-Mennonites. Am J Med Genet A 2007; 143A(18): 2098-105.Leube B, Rudnicki D, Ratzlaff T, Kessler KR, Benecke R, Auburger G. 26. Idiopathic torsion dystonia: assignment of a gene to chromosome 18p in a Germanfamily with adult onset, autosomal dominant inheritance and purely focal distribution. Hum Mol Genet 1996; 5(10):1673-7.Valente EM, Bentivoglio AR, Cassetta E, Dixon PH, Davis MB, Ferraris A, 27. et al. DYT13, a novel primary torsion dystonia locus, maps to chromosome 1p36.13—36.32 in an Italian family with cranial-cervical or upper limb onset. Ann Neurol 200; 49(3): 362-6.Camargos S, Scholz S, Simón-Sánchez J, Paisán-Ruiz C, Lewis P, Hernandez 28. D, et al. DYT16, a novel young-onset dystonia-parkinsonism disorder: identifi cation of asegregating mutation in the stress-response protein PRKRA. Lancet Neurol 2008; 7(3): 207-15. Kabakci K, Isbruch K, Schilling K, Hedrich K, de Carvalho Aguiar P, Ozelius 29. LJ, et al. Genetic heterogeneity in rapid onset dystonia-parkinsonism: description of a new family. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76(6): 860-2.Steinberger D, Topka H, Fischer D, Müller U. GCH1 mutation in 30. a patient with adult-onset oromandibular dystonia. Neurology.1999; 52(4): 877-9.Jankovic J. Tardive syndromes and other drug-induced movement disorders. 31. Clin Neuropharmacol 1995; 18(3): 197-214.

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 146 18/6/10 09:04:07


147

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Burke RE, Kang UJ. Tardive dystonia: clinical aspects and treatment. En: 32. Jankovic J, Tolosa E, editores. Advances in neurology. Facial dyskinesias. Nueva York: Raven; 1988 (Adv Neurol 1988; 49: 199-210).Ngeow JY, Prakash KM, Chowbay B, Quek ST, Choo SP. Capecitabine-33. induced oromandibular dystonia: a case report and literature review. Acta Oncol 2008; 47(6): 1161-5.Wolan czyk T, Grabowska-Grzyb A. Transient dystonias in three patients 34. treated with tiagabine. Epilepsia 2000; 42(7): 944-6.Wenning GK, Geser F, Poewe W. The ‘risus sardonicus’ of multiple system 35. atrophy. Mov Disord 2003; 18(10): 1211.Tan EK, Chan LL, Wong MC. Levodopa-induced oromandibular dystonia in 36. progressive supranuclear palsy. Clin Neurol Neurosurg 2003; 105(2): 132-4.Bathia KP, Bhatt MH, Marsden CD. The causalgia-dystonia syndrome. Brain 37. 1993; 116: 843-51.Jankovic J. Postraumatic movement disorders: central and peripheral 38. mechanisms. Neurology 1994; 12: 2006-12.Sankhla L, Lai EC, Jankovic J. Peripherally induced oromandibular dystonia. 39. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 63: 722-7.Schrag A. Atipical and tipical cranial dystonia following dental procedures. 40. Mov Disord 1999; 14: 492-6.Maestre Ferrin L, Burguera JA, Peñarrocha M, Peñarrocha-Diago M. 41. Oromandibular dystonia: a dental approach. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009. Aug 13.Schneider SA, Aggarwal A, Bhatt M, Dupont E, Tisch S, Limousin P, et al. 42. Severe tongue protrusion dystonia: clinical syndromes and possible treatment. Neurology 2006; 67(6): 940-3.Machado A, Chien HF, Deguti MM, Cançado E, Azevedo RS, Scaff M, et al. 43. Neurological manifestations in Wilson’s disease: Report of 119 cases. Mov Disord 2006; 21(12): 2192-6.Muthane U, Chickabasaviah Y, Kaneski C, Shankar SK, Narayanappa G, 44. Christopher R, et al.Clinical features of adult GM1 gangliosidosis: report of three Indian patientsand review of 40 cases. Mov Disord 2004; 19(11): 1334-41.Valero C, Ferrer JM, Burguera-Hernández JA. Distonías secundarias. En: 45. Jiménez-Jiménez FJ, Luquín MR, Molina JA, Linazasoro G, editores. Tratado de los trastornos del movimiento, vol. II 2.ª ed. Barcelona: Viguera; 2008. p. 959-87.Tan EK, Chan LL, Chang HM. Severe bruxism following basal ganglia infarcts: 46. insights into pathophysiology. Neurol Sci 2004; 217(2): 229-32.Jacob PC, Chand P. Blepharospasm and jaw closing dystonia after parietal 47. infarcts. Mov Disord 1995; 10: 794-5.Thompson PD, Obeso JA, Delgado G, Gallego J, Marsden CD. Focal dystonia 48. of the jaw and the differential diagnosis of unilateral jaw and masticatory spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49(6): 651-6.

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 147 18/6/10 09:04:07


148

Moulick A, Sengupta P, Banerjee S, Basu D. Oromandibular dystonia and 49. persistent psychiatric symptoms in extra-pontine myelinolysis. J Assoc Physicians India 2008; 56: 259-61.Grandas F, Elston J, Quinn N, Marsden CD. Blepharospasm: a review of 50. 264 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1988; 51: 767-72.FitzGerald PM, Jankovic J, Percy AK. Rett syndrome and associated movement 51. disorders. Mov Disord 1990; 5(3): 195-202.Hallet M. Is dystonia a sensory disorder? Ann Neurol 1995; 38: 139-40.52. Dresel C, Haslinger B, Castrop F, Wohlschlaeger AM, Ceballos-Baumann AO. 53. Silent event-related fMRI reveals defi cient motor and enhanced somatosensory activation in orofacial dystonia. Brain 2006; 129(Pt 1): 36-46.Yoshida K, Kaji R, Kohara N, Murase N, Ikeda A, Shibasaki H, et al. 54. Movement-related cortical potentials before jaw excursions in oromandibular dystonia. Mov Disord 2003; 18(1): 94-100.Jankovic J, Svendsen CN. Brain neurotransmitters in dystonia. N Engl J Med 55. 1987; 316: 347-53.Mascia MM, Valls-Solé J, Martí MJ, Sanz S. Chewing pattern in patients with 56. Meige’s syndrome. Mov Disord 2005; 20(1): 26-33.Jankovic J, Patel SC. Blepharospasm associated with brainstem lesions. 57. Neurology 1983; 33: 1237-40.Cardoso F, Jankovic J. Oromandibular dystonia. En: King Ching Tsui J, Calne DB, 58. editores. Handbook of Dystonia. Nueva York: Marcel Dekker; 1995. p. 181-91. Greene P, Shale H, Fahn S. Analysis of open-label trials in torsion dystonia 59. using high dosis of anticholinergics and other drugs. Mov Disord 1988; 3: 46-60.Nutt JG, Hammerstad JP, deGarmo P, Carter J. Cranial dystonia: double-blind 60. crossover study of anticholinergics. Neurology 1984; 34(2): 215-7.Lang AE, Sheehy MP, Marsden CD. Anticholinergics in adult-onset focal 61. dystonia. Can J Neurol Sci 1982; 9(3): 313-9.Ikawa M, Yoneda M, Nakagawa H, Kuriyama M. Case of 62. oromandibular dystonia presenting with severe impairment of mouth-opening, and a marked effect by administration of baclofen. Rinsho Shinkeigaku 2006; 46(9): 661-3.Snoek JW, van Weerden TW, Teelken AW, van den Burg W, Lakke JP. Meige 63. syndrome: double-blind crossover study of sodium valproate. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50(11): 1522-5.Jankovic J, Beach J. Long terms effects of tetrabenazine in hiperkinetic 64. movement disorders. Neurology 1997; 48: 358-62.Hanagasi HA, Bilgic B, Gurvit H, Emre M. Clozapine treatment in 65. oromandibular dystonia. Clin Neuropharmacol 2004; 27(2): 84-6.Yoshida K, Kaji R, Kubori T, Kohara N, Iizuka T, Kimura J. Muscle afferent 66. block for the treatment of oromandibular dystonia. Mov Disord 1998; 13(4): 699-705.

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 148 18/6/10 09:04:07


149

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Yoshida K, Kaji R, Shibasaki H, Iizuka T. Factors infl uencing the therapeutic 67. effect of muscle afferent block for oromandibular dystonia and dyskinesia: implications for their distinct pathophysiology. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31(5): 499-505.Yoshida K. Coronoidotomy as treatment for trismus due to jaw-closing 68. oromandibular dystonia. Mov Disord 2006; 21(7): 1028-31.Møller E, Bakke M, Dalager T, Werdelin LM. Oromandibular dystonia 69. involving the lateral pterygoid muscles: four cases with different complexity. Mov Disord 2007; 22(6): 785-90.Brin M, Blitzer A, Herman S, Stewart C. Oromandibular dystonia: treatment 70. of 96 patients with botulinum toxin type A. En: Jankovic J, Hallet M, editores. Therapy with botulinum toxin. Nueva York: Marcel Dekker; 1994. p. 429-35.Kañovský P, Streitová H, Bares M, Hortová H. Treatment o facial and 71. oromandibular tardyve dystonnia by botulinum toxin A: evidence of a long lasting effect. Mov Disord 1999; 14: 886-8.Jankovic J, Schwartz K, Donovan D. Botulinum toxin treatment of cranial-72. cervical dystonia, spasmodic dysphonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 633-9.Van den Bergh P, Francart J, Mourin S, Kollmann P, Laterre EC. Five-year 73. experience in the treatment of focal movement disorders with low-dose Dysport botulinum toxin. Muscle Nerve 1995; 18(7): 720-9.Ney JP, Joseph KR. Neurologic uses of botulinum neurotoxin type A. 74. Neuropsychiatr Dis Treat 2007; 3(6): 785–98.Bhidayasiri R, Cardoso F, Truong DD. Botulinum toxin in blepharospasm and 75. oromandibular dystonia: comparing different botulinum toxin preparations. Eur J Neurol 2006; 13(Suppl 1): 21-9.Blitzer A, Brin MF, Greene PE, Fahn S. Botulinum toxin injection for the 76. treatment of oromandibular dystonia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98(2): 93-7.Greene P, Fahn S, Diamond B. Development of resistance to botulinum toxin 77. type A in patients with torticollis. Mov Disord 1994; 9(2): 213-7.Jankovic J, Schwartz K. Response and immunoresistance to botulinum toxin 78. injections. Neurology 1995; 45(9): 1743-6.Cardoso F. Botulinum toxin type B in the management of dystonia non-79. responsive to botulinum toxin type A. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61(3A): 607-10.Adler CH, Factor SA, Brin M, Sethi KD. Secondary nonresponsiveness to 80. botulinum toxin type A in patients with oromandibular dystonia. Mov Disord 2002; 17(1): 158-61.Muta D, Goto S, Nishikawa S, Hamasaki T, Ushio Y, Inoue N, et al. Bilateral 81. pallidal stimulation for idiopathic segmental axial dystonia advanced from Meige syndrome refractory to bilateral thalamotomy. Mov Disord 2001; 16(4): 774-7.

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 149 18/6/10 09:04:07


150

Capelle HH, Weigel R, Krauss JK. Bilateral pallidal stimulation for 82. blepharospasm-oromandibular dystonia (Meige syndrome). Neurology 2003; 60(12): 2017-8.Ostrem JL, Marks WJ Jr, Volz MM, Heath SL, Starr PA. Pallidal deep brain 83. stimulation in patients with cranial-cervical dystonia (Meige syndrome). Mov Disord 2007; 22(13): 1885-91

LOPEZ VAL 07 (127-150).indd 150 18/6/10 09:04:07

Distonía laríngea y faríngea

Pedro García Ruiz-Espiga

8A. Distonías


INTRODUCCIÓNN

La distonía laríngea (DL) o disfonía espástica es una distonía focal peculiar. Es interesante comprender que la DL afecta un área muscular diminuta no accesible a la exploración visual directa. La DL es concep-tualmente distinta de otras distonías focales, ya que para su existencia es necesario el lenguaje. En realidad la DL «clásica» en buena parte podría clasifi carse dentro de las distonías «ocupacionales». Probable-mente la DL es la peor conocida de todas las distonías focales y la que es remitida al especialista con más demora; esto contrasta con su nota-ble respuesta al tratamiento. En los últimos años, la DL ha ampliado su espectro clínico, y hoy incluye cuadros que hace unos años podrían haber sido defi nidos como simple «estridor» sin sospechar su origen distónico.

La distonía faríngea (DF) es también peculiar, más si cabe que la DL. La DF afecta también a musculatura difícilmente accesible al examen directo. Sólo recientemente se ha comprobado que la DF es habitual, y en muchas ocasiones explica la disfagia tan frecuente en otras distonías foca-les o segmentarias (p. ej., distonía cervical).

DISTONÍA LARÍNGEAN

ClínicaLa DL ha sido una de las últimas en incluirse en el grupo de distonías focales1-4. La DL comparte con el resto de distonías focales datos clínicos y epidemiológicos típicos, incluyendo la presencia de fl uctuaciones circa-dianas, la asociación con temblor postural y frecuentemente se asocia a distonía en otras áreas1-5.

La DL se separa en dos variedades: 1) la DL de aducción, la más habi-tual, y 2) la DL de abducción2-5. Es difícil describir clínicamente la DL,

LOPEZ VAL 08 (151-156).indd 151 18/6/10 09:04:23


152

sin embargo, una vez visto (o mejor dicho «oído») a un paciente con DL de aducción y abducción rara vez se olvida.

La DL de aducción es la variedad más frecuente y se caracteriza por la presencia de voz entrecortada, fl uctuante; Critchley la defi nió acertada-mente: el paciente con DL de aducción parece que «intenta hablar mien-tras se ahoga». La DL de abducción es más infrecuente, el paciente se queja de «falta de potencia de voz», pero sin los cambios en el tono tan típicos de la DE de aducción2-5. La inspección laríngea de un paciente con DE de aducción permite observar un movimiento de cierre paradójico de las cuerdas vocales, pero sólo durante la fonación2,3. Como otras distonías focales, la DE suele comenzar de forma insidiosa, a veces tras infecciones de vías respiratorias altas, a veces tras una «afonía» tras largas sesiones de hablar en público2,4. Como es típico con otras distonías, con frecuencia la DL remite espontáneamente a lo largo de los años; nosotros hemos obser-vado al menos tres remisiones totales y varias parciales. Otra característi-ca compartida con el resto de distonías es la presencia de fl uctuaciones circadianas; muchos pacientes reconocen una buena calidad de voz por la mañana y un claro empeoramiento vespertino4.

La DL suele afectar a personas que hacen uso extensivo y/o profesional de la voz2-5; un alto porcentaje de pacientes con DL pertenecen a este grupo (p. ej., profesores, actores, comerciantes, secretarias, sacerdotes). Como es típico en otras distonías focales, los pacientes con DL a veces se valen de «trucos»: pronto aprenden que no pueden apenas hablar, pero sí cantar o recitar2,4,5.

Aunque la DL es considerada infrecuente, no lo es en absoluto: cada vez se reconoce más esta variedad de distonía focal y así existen series de cientos de pacientes2.

DiagnósticoEl diagnóstico de la DL es sencillo, el cuadro clínico típico de carácter fl uctuante y la calidad tan especial de la voz de estos pacientes permite su rápido diagnóstico y clasifi cación. A veces existen dudas en casos que parecen solaparse entre DL de aducción y abducción (casos mixtos). En cualquier caso, es rutinario realizar una inspección otorrinolaringológi-ca (ORL) con visión directa del área laríngea para excluir patología local2-4.

Aunque la DL se diagnostica con sencillez, sorprende el tiempo que el paciente típico tarda en ser diagnosticado y tratado2,3. La DL es vir-tualmente desconocida para la mayoría de especialidades; los pacientes suelen recorrer una larga lista de especialistas incluyendo alergólogos, internistas, foniatras y psiquiatras antes de llegar (a veces por casuali-dad) a un neurólogo u otorrinolaringólogo con conocimiento de esta entidad.

LOPEZ VAL 08 (151-156).indd 152 18/6/10 09:04:23

8. Distonía laríngea y faríngea

153

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Tratamiento de la distonía laríngea de aducciónEn la actualidad, el tratamiento de elección de la DL de aducción es la infi ltración local de toxina botulínica de tipo A (TBA). La gran mayoría de los pacientes responden notablemente, y muchos pueden volver a sus ocupaciones habituales2-7. La DL de aducción es probablemente ( junto con el blefaroespasmo) la distonía focal que mejor responde al tratamiento2-10.

En la actualidad existen dos técnicas básicas de infi ltración, cada una con determinadas ventajas e inconvenientes.

Técnica transcutánea de infi ltraciónLa técnica transcutánea es la más antigua y sencilla2-7. Consiste en la infi l-tración del músculo tiroaritenoideo aductor a través de la membrana cri-cotiroidea. Para ello se identifi ca manualmente el espacio cricotiroideo y se perfora la membrana en el punto medio con un ángulo de unos 45° arriba y lateral. Forzosamente, la aguja ha de ir conectada al monitor del electromiograma (EMG). Al contactar con el músculo aductor tiroarite-noideo, el monitor muestra el disparo tónico propio del músculo. En ese momento se infi ltra la TBA, repitiendo posteriormente la técnica en el músculo contralateral. Las dosis de TBA son muy reducidas, generalmen-te bastan 2 unidades (U) (Allergan) por lado. Esta dosis puede ir eleván-dose en sucesivas infi ltraciones hasta 3-4 U por lado. La técnica transcu-tánea es sencilla técnicamente y poco molesta para el paciente, generalmente no se requiere anestesia local y la infi ltración es muy bien tolerada. Sin embargo, la técnica transcutánea tiene desventajas: al ser una técnica ciega, es necesario la guía mediante EMG y no siempre es sencillo distinguir el disparo del músculo cricoaritenoideo de otras áreas muscu-lares de la vecindad; además, ocasionalmente la aguja puede desplazarse durante la infi ltración. Estos problemas pueden explicar la tasa de fallos (alrededor del 20%) de este método2-7. En nuestra experiencia, aunque la técnica transcutánea es efectiva en la mayoría de los pacientes, la transoral es superior por seguridad y resultados9-11. De todos modos seguimos empleando la técnica transcutánea en pacientes que no toleran el método transoral.

Técnica transoralLa técnica transoral consiste en la infi ltración directa, con guía visual mediante fi broscopia de TBA en el músculo tiroaritenoideo vocal8-10. Para la infi ltración, se han diseñado agujas curvas más o menos sofi sticadas8,9. En realidad, se puede obtener una aguja muy efectiva con materiales bara-tos disponibles en cualquier hospital. Esta «aguja compuesta» consiste en una cánula curva rígida (empleada habitualmente en ORL para anestesia tópica), dentro de la cual se puede adaptar un largo trocar (calibre 22) fl exi-ble10. Una vez ajustada la «aguja compuesta», se conecta a una jeringa de

LOPEZ VAL 08 (151-156).indd 153 18/6/10 09:04:23


154

insulina rellenada previamente con TBA; tras drenar el sistema, se puede proceder a la infi ltración. Las dosis de TBA son las mismas que emplea-mos por el procedimiento transcutáneo8-10. Las ventajas de la técnica trans oral son evidentes: existe control visual del procedimiento y no se requiere guía mediante EMG. Ciertamente, requiere más colaboración por parte del paciente y es necesario el empleo de anestesia tópica local faringolaríngea; además, es una técnica más compleja y consume más tiempo y recursos. A pesar de sus desventajas respecto a su complejidad, la técnica transoral es superior en cuanto a resultados10 y creemos que en la actualidad es la técnica de elección.

Tratamiento de la distonía laríngea de abducciónEl tratamiento de la DL de abducción es más complejo y bastante menos efi caz. Aproximadamente el 70% de los pacientes mejoran con la infi ltra-ción de TBA, pero la magnitud de la respuesta es menos brillante2,3. En la DL pura de abducción (hay formas mixtas) la TBA se infi ltra en el músculo cricoaritenoideo posterior. Ya que este músculo es el único sepa-rador, es evidente que la infi ltración bilateral está contraindicada2,3.

Para la infi ltración de TBA, se han usado las técnicas ya mencionadas: transcutánea y transoral. Nosotros no tenemos experiencia personal con la primera, pero nos parece arriesgada y aconsejamos el método transoral. Mediante esta última técnica se puede infi ltrar con control visual de 1,5-3 U (Allergan) en uno de los dos separadores (nunca bilateral).

Otras variantes de distonía laríngeaEn los últimos años se han incorporado otras variantes de DL a las ya cono-cidas. Desde hace tiempo se conocían casos de pacientes con síndromes parkinsonianos que presentaban de forma paroxística disnea. Hoy se sabe que muchos de estos casos, etiquetados inicialmente como «disnea paroxís-tica», en realidad presentaban DL11-13. Este tipo de DL paroxística desde luego no se parece a la DL clásica, que sólo se identifi ca en la emisión del lenguaje. La DL paroxística ocurre de forma impredecible, generalmente de día, aunque también de noche, y es una causa frecuente de visita al servicio de Urgencias para estos pacientes. Semiológicamente, la DL paroxística es una auténtica disnea paroxística, término clásico que desde luego parece acertado. La DL paroxística es bien conocida en síndromes parkinsonianos atípicos, especialmente en la atrofi a multisistémica (AMS)12,13, aunque también ocurre en otras entidades incluyendo la pará-lisis cerebral infantil (PCI)14. Nosotros hemos estudiado un caso de DL paroxística en PCI y bastantes en AMS. En cualquier caso, el tratamiento inicial es similar a la DL clásica y se basa en la infi ltración de TBA en cuer-das, preferiblemente bajo control visual directo11-13. Si el método no da resultado o es insufi ciente, la traqueotomía es una medida oportuna.

LOPEZ VAL 08 (151-156).indd 154 18/6/10 09:04:23

8. Distonía laríngea y faríngea

155

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Finalmente, se ha reconocido que la DL «clásica» es ocasionalmente muy especializada, y se produce en situaciones altamente específi cas. Se han publicado casos de DL relacionados con el canto o la lectura de pre-mios del bingo (!)14,15.

DISTONÍA FARÍNGEAN

Desde hace mucho tiempo se conocían casos con distonía en distintas localizaciones (generalmente distonía cervical) que presentaban disfagia (no relacionada con el tratamiento con TBA). Hoy se reconoce que la distonía faríngea (DF) explica muchos de estos casos, si no todos. La DF afecta a la musculatura faríngea y afecta al acto de la deglución16-18. Otras veces produce molestias inespecífi cas faríngeas, defi nidas a veces como un bolo faríngeo. Rara vez la DF rara vez aparece aislada; es muy fre-cuente (personalmente creo que es la norma) que se asocie a distonía oromadibular.

A veces la DF es un fenómeno tardío asociado a fármacos antidopa-minérgicos, algo que conviene tener presente18; una difi cultad deglutoria puede estar relacionada con esta entidad en pacientes tratados con neu-rolépticos. El tratamiento de la DF es muy complejo y no hay informa-ción de calidad para aconsejar una terapia u otra; en teoría, la infi ltración de TBA puede ser útil, pero a su vez puede asociarse a disfagia en esa localización.

Bibliografía

Marsden CD. The focal dystonias. Clinical Neuropharmacol 1986; 9(Suppl 2): 1. 49-60.Brin MF, Blitzer A, Stewart C. Laryngeal dystonia (spasmodic dysphonia): 2. observations of 901 patients and treatment with botulinum toxin. Adv Neurol 1998; 78: 237-52.Grillone GA, Chan T. Laryngeal dystonia. Otolaryngol Clin North Am 2006; 3. 39: 87-100.García-Ruiz PJ, Sánchez-del Río M, Cenjor Español C, Sanabria J, Sánchez-4. Bernardos V, Astarloa R, García de Yébenes J. Disfonía espástica de aducción, clínica y tratamiento. Rev Clin Esp 1998; 198: 156-8.Blitzer A, Brin M, Fahn S, Lovelace RE. Localized injection of botulinum 5. toxin for the treatment of focal laryngeal dystonia. Laryngoscope 1988; 98: 193-7.Miller R, Woodson G, Jankovic J. Botulinum toxin injection of the vocal fold for 6. spasmodic dysphonia. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 1987; 113: 603-5.

LOPEZ VAL 08 (151-156).indd 155 18/6/10 09:04:23


156

Brin MF, Blitzer A, Stewart A, Diamond B, Lovelace RE. Botulinum toxin 7. for spasmodic dysphonia: Double blind placebo controlled assessment of dose and technique. Mov Disord 1995; 10: 369.Ford C. A multipurpose laryngeal injector device. Otolaryngol Head Neck 8. Surgery 1990; 103: 135-7.Ohly AK, Ceballos Baumann AO, Joussen K, Conrad B. Adductor type 9. laryngeal dystonia: a series with botulinum toxin therapy using transoral injections. Mov Disord 1995; 10: 400.García-Ruiz PJ, Cenjor Español C, Sánchez-Bernardos V, et al. Botulinum 10. toxin treatment for spasmodic dysphonia: percutaneous versus transoral approach. Clin Neuropharmacol 1998; 21: 196-9.Merlo IM, Occhini A, Pacchetti C, Alfonsi E. Not paralysis, but dystonia 11. causes stridor in multiple system atrophy. Neurology 2002; 58: 649-52.Vetrugno R, Liguori R, Cortelli P, Plazzi G, Vicini C, Montagna P, et al. 12. Sleep-related stridor due to dystonic vocal cord motion and neurogenic tachypnea/tachycardia in multiple system atrophy. Mov Disord 2007; 22: 673-8.Worley G, Witsell DL, Hulka GF. Laryngeal dystonia causing inspiratory 13. stridor in children with cerebral palsy. Laryngoscope 2003; 113: 2192-5.Chitkara A, Meyer T, Keidar A, Blitzer A. Singer’s dystonia: fi rst report of a 14. variant of spasmodic dysphonia. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115: 89-92.Díaz-Sánchez M, Martínez-Castrillo JC. Botulinum toxin in a task-specifi c 15. oromandibular dystonia in a bingo caller. J Neurol 2008; 255: 942-3.Ertekin C, Aydogdu I, Seçil Y, Kiylioglu N, Tarlaci S, Ozdemirkiran T. 16. Oropharyngeal swallowing in craniocervical dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 406-11.Duggal HS. Acute pisa syndrome and pharnygolaryngeal dystonia due to 17. ziprasidone. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20: 108-9.Alappan N, Shyam Sundar A, Varghese ST. Neuroleptic induced laryngo-18. pharyngeal dystonia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20: 241-2.

LOPEZ VAL 08 (151-156).indd 156 18/6/10 09:04:24

Distonías ocupacionales

Pilar Sanz Cartagena

9A. Distonías


INTRODUCCIÓNN

En su Manual de las enfermedades del sistema nervioso, de 1888, Gowers des-cribe como neurosis ocupacionales un grupo de enfermedades en las que ciertos síntomas son desencadenados por el intento de realizar algunas acciones repetidas a menudo, frecuentemente en relación con la ocupa-ción del paciente, que se ve interferida1.

La primera descripción conocida por nosotros de la forma de distonía ocupacional más frecuente, la que afecta a la escritura, la realizó Ramazzi-ni en 1713, si bien se suele destacar la aportada por Sir Charles Bell en 18302. Por otra parte, el propio Gowers nos remite a las referencias dadas por Ber-ger y Poore, 10 años antes, autores con los que reunió hasta 135 casos.

La Inglaterra victoriana, con su despliegue burocrático, favoreció la descripción de un gran número de casos de distonía en escribientes, con-tribuyendo al reconocimiento de la entidad. Desde los primeros casos, fueron muchas las referencias a la posible asociación de trastorno psiquiá-trico en estos pacientes, quedando establecida en los años setenta, con los trabajos de Sheehy y Marsden3, la falta de signifi cación de esta relación y la tipifi cación como distonías focales.

CONCEPTO, NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN DE LAS DISTONÍASN

Las contracciones musculares sostenidas, repetitivas e involuntarias que generan posturas anormales y caracterizan la distonía pueden afectar de manera focal a las extremidades (distonía focal). En algunas ocasiones la distonía afecta a zonas contiguas a la extremidad, dos o más zonas no contiguas o un hemicuerpo, constituyendo una distonía segmentaria, multi-focal o hemidistonía, respectivamente. En no pocas ocasiones estos trastor-nos del movimiento se inician como distonías focales.

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 157 18/6/10 09:04:33


158

Desde las primeras descripciones clínicas de pacientes distónicos es bien conocida la presentación de una distonía que afecta a la extremidad inferior y otra zona del cuerpo, constituyendo una distonía generalizada. La mayor parte de las distonías idiopáticas de la extremidad inferior se inician en la infancia o la juventud y evolucionan hacia la distonía generalizada.

En las distonías que afectan a una extremidad superior, la primera manifestación suele producirse en la edad adulta, raramente por debajo de la segunda década o por encima de la quinta. El patrón de propagación más frecuente, si se produce, es la afectación de la región cervical, cons-tituyendo una distonía segmentaria3.

En algunas ocasiones la distonía focal de extremidades es la primera manifestación de parkinsonismo, tumores cerebrales o enfermedad de Wilson, es decir, una distonía sintomática.

Muchas de las distonías que afectan a las extremidades se desencadenan por actos motores concretos, por ejemplo, con la deambulación en disto-nías de la extremidad inferior, por otra parte, raramente afectadas por distonías ocupacionales.

En las extremidades superiores las distonías pueden presentarse con aquellos actos motores que para llevarlos a cabo requieren un entrena-miento o un grado de habilidad importante. Estos actos motores suelen repetirse muchas veces a lo largo del día y estar ligados a la profesión del paciente: son las denominadas «distonías ocupacionales».


Como se ha comentado previamente, la mayoría de las distonías que afectan a los miembros superiores se desencadenan por actos motores concretos. Se han descrito múltiples profesiones relacionadas con las distonías ocupaciona-les; en los años setenta se habían asociado a una distonía ocupacional más de 50 profesiones4, y en la actualidad no dejan de describirse profesiones suscep-tibles de provocarla5. La característica común de estas ocupaciones es la nece-sidad de un grado elevado de entrenamiento para su ejecución y la repetición de un acto motor «complejo»; tanto la frecuencia de la repetición como el patrón motor se han relacionado con el riesgo de presentar distonía.

Así, el espasmo del escribiente, que por otra parte es la distonía ocupa-cional más frecuente, parece tener una mayor incidencia en aquellas perso-nas que escriben con posturas forzadas de la mano, es decir, aquellas que implican marcadamente la musculatura distal (p. ej., desplazar la mano sobre el eje del meñique) y menos en las que escriben implicando la musculatura proximal hasta el hombro1.

En el inicio, la sintomatología es esporádica y se hace progresivamente más frecuente, hasta interferir en la realización del acto motor. En las fases inicia-

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 158 18/6/10 09:04:33

9. Distonías ocupacionales

159

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

les el paciente se benefi cia del descanso, lo que no ocurre cuando la enferme-dad avanza. A medida que el paciente se familiariza con las manifestaciones, desarrolla una serie de posturas alternativas y trucos sensitivos que le permiten adaptarse durante un tiempo; así, es frecuente que utilice bolígrafos más grue-sos o que mejore la escritura sobre una pizarra, situaciones ambas que impli-can el reclutamiento de la musculatura más proximal. Pocos son los pacientes que aprenden a escribir con la mano no dominante, pero tras un tiempo has-ta un tercio de estos presentan también la distonía con esta mano o movi-mientos en espejo de la mano dominante6. Aunque raramente se asocia a dolor importante, prácticamente todos los pacientes refi eren una sensación de inco-modidad, lo que en ocasiones constituye el factor más incapacitante.

Casi todas las profesiones presentan patrones de distonía característicos, aunque no únicos: por ejemplo, la extensión del segundo dedo en los guitarristas y la difi cultad para el movimiento independiente del cuarto y quinto dedos al tocar arpegios en los pianistas7.

En algunos pacientes la primera manifestación puede ser el temblor, sien-do el mejor conocido el temblor primario de la escritura, fenómeno que se ha observado también en otras distonías ocupacionales8. Esta observación llevó a Rosenbaum y Jankovic a categorizar los trastornos del movimiento ocupa-cionales en tres grupos: 1) grupo I, sólo presenta temblor; 2) grupo II, pre-senta únicamente distonía, y 3) grupo III, asocia temblor y distonía. Esta clasifi cación pretende destacar la relación de continuidad tanto genética, por la presencia de casos de diferentes grupos en una misma familia, como de la respuesta terapéutica entre estas manifestaciones y las enfermedades con manifestaciones generalizadas, sea temblor esencial o distonía8-10.

Es posible que en pacientes con evolución muy larga de la enfermedad se afecten otros actos motores diferentes de los iniciales, como el manejo de cubiertos o la distonía al escribir en un teclado por parte de un paciente con espasmo del escribiente. Basándose en esta observación, Sheehy y Marsden propusieron clasifi car las distonías ocupacionales según la acción desenca-denante: 1) distonía de calambre simple, si sólo afecta a un acto motor; 2) dis-tonía progresiva, si evoluciona a la afectación de múltiples actos motores, y 3) distónica si la distonía aparece con otra actividad diferente de la inicial6.

A pesar de que durante muchos años se consideró la distonía ocupacio-nal como una manifestación de trastorno psiquiátrico subyacente, no hay mayor incidencia de procesos psiquiátricos previos en estos pacientes que en la población general6.

FISIOPATOLOGÍAN

Pese a las escasas evidencias de que se dispone sobre la fi siopatología de la distonía en general y de las distonías ocupacionales en particular, resulta de

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 159 18/6/10 09:04:34


160

interés destacar algunos datos conocidos: la distonía se ha interpretado como una alteración del balance de las vías directa e indirecta del putamen hacia el pálido interno, con la consecuencia de una disminución de la inhibición sobre la corteza11. Un trabajo reciente de Siebner et al.12 sobre la respuesta a la estimulación magnética transcraneal repetitiva a baja frecuencia en pacien-tes con calambre de los escribientes evidencia que la normalización de la inhibición cortical conseguida en algunos pacientes se traduce en una reduc-ción signifi cativa de la presión al escribir y, en otros, en una mejoría clínica evidente aunque transitoria. Todo ello refuerza la teoría de que la inhibición cortical reducida desempeña un papel en la fi siopatología de la distonía.

No son pocas las descripciones de casos que asocian la presencia de lesiones estructurales de los ganglios basales, especialmente el putamen, o de los núcleos talámicos posterior, posterolateral o paramediano y de la corteza parietal13, así como alteraciones periféricas, traumáticas o no, en el plexo, la raíz o mononeuropatías, e incluso lesiones de tejidos blandos con la aparición de distonías focales en extremidades14,15.

Otro tipo de lesiones, como la electrocución, se han relacionado con la aparición de distonía focal en extremidades, en un caso, desencadenada por la acción. Los mecanismos por los cuales estas lesiones afectan proba-blemente a la integración sensitiva son poco conocidos, aunque pueden buscarse de tipo medular, talámico o de ganglios basales16.

La presencia de lesiones desmielinizantes de la médula cervical asocia-das a distonía de la mano podría reforzar la posibilidad de que aquí la lesión produzca una alteración combinada de las vías eferentes que con-trolan la inhibición recíproca y de las vías somatosensitivas de las aferen-cias cutáneas y musculares17.

Diversos estudios neurofi siológicos han contribuido a comprender, al menos en parte, la fi siopatología de la distonía focal de la mano o, espe-cífi camente, de las distonías ocupacionales.

Hallazgos electromiográfi cosLa electromiografía (EMG) en pacientes con distonía ocupacional permi-tió identifi car diferentes patrones anormales18. La cocontracción de múscu-los agonistas y antagonistas, característica neurofi siológica bien estableci-da del fenómeno distónico, también está presente en las distonías ocupacionales y afecta a varios grupos musculares de manera simultánea (fl exoextensión y pronosupinación) o con largas salvas de cocontracción de entre 100 y 300 ms. También se observó la pérdida de la selectividad para los movimientos independientes o alternantes de los dedos.

La aparición de temblor en el registro EMG es frecuente incluso en pacien-tes en los que el temblor no es clínicamente evidente. Se puede presentar antes, durante o después de la salva de contracción, y típicamente es sincróni-co en los músculos agonistas y antagonistas con una frecuencia a 10 Hz.

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 160 18/6/10 09:04:34


161

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

La alta incidencia de neuropatía cubital en músicos que presentan fl exión distónica del cuarto y quinto dedos, y la aparición en pacientes con lesión cubital sin distonía clínica de anomalías en el registro EMG de la contracción que afectan también a músculos no inervados por el cubital, similares a los pacientes con distonía sin neuropatía cubital, podrían con-siderarse evidencias del efecto de lesiones periféricas en el posible desarro-llo de distonía focal de la mano14,15.

Es bien conocida la infl uencia de determinados trucos sensitivos sobre la manifestación de la distonía, lo que sugiere un papel de las aferencias sensitivas en su fi siopatología. Se han realizado varios estudios basados en la suposición de que la distonía tras la realización de un acto motor repetitivo podría estar relacionada con una alteración de las aferencias sensitivas durante el «entrena-miento» para dicho acto motor. Se ha puesto de manifi esto la modulación EMG anormal en diferentes músculos por un estímulo aplicado a diversos nervios, lo que apuntaría a un procesamiento anormal de los inputs somatosen-sitivos desde nervios periféricos aferentes durante la contracción sostenida de los músculos afectados19. Asimismo, en pacientes con distonía focal de la mano se ha confi rmado la alteración de la discriminación temporal de dos estímulos sensitivos, lo que se considera una función de los ganglios basales20.

ElectroencefalografíaLa desincronización electroencefalográfi ca relacionada con el movimien-to se ha estudiado también en distonías de la mano, y se ha observado una reducción signifi cativamente menor en pacientes distónicos respecto a controles. Este hallazgo se hallaba presente en ambas manos, lo que podría explicarse tanto por una defi ciente inhibición de la corteza motora, como por una elevación tónica de la activación de los reservorios de neuronas motoras21; esta alteración de la inhibición cortical bilateral en pacientes con distonía ocupacional se ha evidenciado también en estudios con reso-nancia magnética (RM) funcional22.

TRATAMIENTON

Rehabilitación y otros tratamientos no farmacológicosEn la mayor parte de la escasa bibliografía disponible acerca de la rehabi-litación de las distonías de miembros, y especialmente de las distonías ocupacionales3,23, se incide en la necesidad de cambiar el hábito postural durante la realización de cada actividad concreta, implicando la muscula-tura más proximal24 o ayudándose de instrumentos más o menos comple-jos que se han desarrollado para facilitar la escritura25,26. La modifi cación del patrón de prensión unida a la reeducación de la escritura parece tener buena respuesta en pacientes con espasmo del escribiente27.

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 161 18/6/10 09:04:34


162

Un mejor conocimiento y caracterización del trastorno del movimien-to relacionado con cada distonía ocupacional permitirá diseñar patrones de rehabilitación específi cos, como ya se ha planteado en distonías de músicos frente a espasmos del escribiente28.

Basándose en la teoría de la excitabilidad cortical aumentada como causa de las distonías, se ha utilizado la inhibición magnética cortical, obteniendo respuestas consistentes en la reducción de la presión en la escritura en todos los pacientes y mejoría clínica de la distonía en 6 de 16 pacientes, si bien la respuesta sólo persistió durante 20 min12.

Otras técnicas que se han preconizado como tratamiento de este tipo de distonías es la biorretroalimentación (biofeedback) 29 o las técnicas de relajación.

Tratamiento farmacológicoDe todos los fármacos que se han utilizado en el tratamiento por vía oral de las distonías de las extremidades, los anticolinérgicos son probablemen-te los que mejor se conocen. En general, son poco efectivos y requieren dosis altas, lo que conlleva la frecuente aparición de efectos secundarios que limitan su uso; en caso de aparecer el efecto terapéutico, este suele ser temporal. Esto es especialmente evidente en las distonías ocupacionales27.

Algunos pacientes que presentan distonía de las extremidades, sobre todo la inferior, pueden benefi ciarse del tratamiento con levodopa; es recomendable un ensayo terapéutico durante 2 meses, en especial si pre-sentan variaciones diurnas, para descartar distonía con sensibilidad a levodopa28.

Mucho menos gratifi cantes han sido los resultados con otros fármacos, como los antagonistas dopaminérgicos, la tetrabenacina, el pimocide, las benzodiacepinas y el baclofeno29.

Toxina botulínicaLa necesidad de aplicar un tratamiento efectivo para una entidad tan inca-pacitante llevó al fi nal de los años ochenta a estudiar el efecto en estos pacientes del tratamiento con toxina botulínica (TB) de tipo A (TBA)30. La actual experiencia permite afi rmar que la aplicación local de TB es el tratamiento de elección para las distonías que afectan a las extremida-des12,31-33, especialmente para las distonías ocupacionales.

Aunque menos frecuentes, algunas distonías ocupacionales que afectan a estructuras diferentes de las extremidades superiores (p. ej., distonía oro-mandibular en músicos de instrumentos de viento, cantantes o empleados de bingos) también parecen haber respondido al tratamiento con TBA de la musculatura afecta29.

El estudio abierto de Cohen et al. en 198931 evaluó a 19 pacientes con distonías ocupacionales de la mano, 12 de ellos con espasmo distó-

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 162 18/6/10 09:04:34


163

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

nico y 7 con espasmo simple, según la clasifi cación de Sheehy y Mars-den6. Se seleccionaron los músculos que debían tratarse tanto por obser-vación como por EMG durante la actividad, por lo que en ocasiones se trataron músculos diferentes de los identifi cados mediante EMG y se registró la distonía y la evolución con vídeo y muestra de la escritu-ra. La necesidad de aumentar las dosis respecto a las inicialmente pre-vistas para mejorar la respuesta contribuyó al establecimiento de las dosis orientativas actualmente utilizadas. Se observó un benefi cio clí-nico en 16 de los 19 pacientes, con mantenimiento de la respuesta entre 1 y 6 meses. El estudio con EMG tras la aplicación mostró que la única variación neurofi siológica conseguida fue la reducción del porcentaje del reservorio de las motoneuronas participantes y la frecuencia de las salvas de contracción.

El seguimiento de los 53 pacientes que trataron durante 6 años Karp y el grupo del National Institute for Neurologic Diseases and Stroke (NINDS) aportó, como se desarrolla más adelante, la evidencia sobre su efi cacia a largo plazo34.

Técnica

Selección de músculosDesde los estudios iniciales, que contaban con la experiencia previa del tratamiento de la distonía cervical, la selección de los músculos que se tratarán se realiza por observación clínica complementada por EMG. La observación clínica del patrón del movimiento en la distonía, fundamen-tada en el conocimiento anatómico, correlaciona en la mayoría de casos con los músculos identifi cados como distónicos por métodos electrofi sio-lógicos34, lo que plantea la duda razonable sobre la necesidad de realizar técnicas especialmente engorrosas para el paciente.

Cohen et al.31 describieron la técnica para la identifi cación de la mus-culatura con actividad patológica en una distonía ocupacional de la mano. Registraron la actividad EMG de los músculos probablemente implicados según la observación clínica durante la actividad desencadenante. El regis-tro fue bipolar, con pares de electrodos de acero inoxidable cubiertos de tefl ón introducidos en el vientre muscular mediante agujas del calibre 22. Una vez comprobada la correcta colocación de los electrodos con movi-mientos voluntarios, se retiraba la aguja y se permitía al paciente la reali-zación de cualquier actividad.

Se identifi caron los fascículos individuales de los dedos en los músculos grandes. Para determinar el tipo de actividad muscular, en salvas o espas-mos, y el patrón de contracción, simultánea o alternante, el registro se realizó simultáneamente en agonistas y antagonistas. El método permite evaluar también la implicación de varios grupos musculares.

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 163 18/6/10 09:04:34


164

Sin embargo, son varias las difi cultades para la interpretación de la información que facilita la EMG en la identifi cación de los músculos dis-tónicos30:

Los electrodos insertados en el músculo pueden resultar dolorosos y, • por tanto, alterar el patrón habitual de movimiento.Algunos músculos afectados por EMG no lo están clínicamente.• Algunos músculos afectados clínicamente no lo están por EMG.•

En la actualidad no se consideran necesarias en la clínica técnicas tan complicadas y potencialmente dolorosas, excepto en algún caso con patrón muy complejo que difi culte la identifi cación clínica35. La localización por EMG quedaría reservada a músculos de muy pequeño tamaño o a fascícu-los individuales de grandes músculos.

Los músculos que requieren tratamiento varían poco de unos grupos a otros, siendo los más frecuentes el fl exor común profundo o superfi cial, el palmar mayor y el cubital anterior, entre los fl exores, y el extensor común de los dedos y los extensores propios del índice y del pulgar entre los múscu los de la región posterior del antebrazo. Es frecuente que para con-seguir una respuesta aceptable se requiera el tratamiento simultáneo de dos o más músculos.

DosisDesde los estudios abiertos iniciales30 se ha puesto de manifi esto que el establecimiento de una dosis orientativa en las distonías ocupacionales pue-de ser más difi cultoso que en otras distonías, respondiendo a la complejidad del patrón motor en algunas ocasiones y de los objetivos del tratamiento, es decir, paresia no incapacitante de músculos muy funcionales.

La dosis en cada caso debería fi jarse en relación con la mejoría global de la función, sujeta a la valoración subjetiva del paciente e, idealmente, objetiva del médico. Estas cifras oscilan entre las 5-15 mU (Botox®) uti-lizadas habitualmente en la musculatura intrínseca de la mano, a las 30 mU de los fl exores de los dedos o a las 50 U del extensor común de los dedos34-37. La dosis total está relacionada con la complejidad del patrón de la distonía, es decir, de los músculos afectados34,37.

Las dosis utilizadas en las distonías que afectan a las extremidades infe-riores son mayores cuanto mayor es el tamaño muscular, siendo habituales las dosis de 100 mU en el tibial posterior o en el fl exor corto de los dedos30.

Localización del punto de aplicaciónComo en el resto de las aplicaciones de la TB, el punto ideal de inyección es el punto motor de cada músculo, que podemos localizar por aproxima-

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 164 18/6/10 09:04:34


165

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

ción en el centro del vientre muscular. La difusión de la toxina, entre 1 y 2 cm del punto de aplicación, corrige la distancia de pocos milímetros hasta la placa motora real desde el punto en que la aguja queda localizada con esta técnica38.

Técnica de aplicaciónLa dilución que se aplica en cada caso puede variar, tendiendo a utilizar concentraciones más altas para músculos más pequeños con el fi n de evitar la inyección de grandes volúmenes que podrían causar dolor, además de difundir a músculos próximos.

La inyección bajo control EMG se realiza con agujas hipodérmicas recubiertas con tefl ón que registran simultáneamente la aplicación. En general esto es sufi ciente para un correcto emplazamiento, aunque en alguna serie se ha precisado la localización con estimulación eléctrica de la contracción, en el 19% de los pacientes con patrón fl exor y en el 13% de los pacientes con patrón extensor, incapaces de una movilización selec-tiva de los músculos distónicos38.

Si la identifi cación de los músculos que participan en el patrón distó-nico mediante EMG ha sido debatida, no lo ha sido, sin embargo, la uti-lidad de este instrumento para la confi rmación del músculo que se está tratando, sobre todo en una zona de difi cultad anatómica como el ante-brazo.

En caso de aplicación en músculos de fácil localización visual o por palpación, se recomienda comprobar la misma mediante la movilización pasiva de la articulación distal.

RespuestaLa evaluación de la respuesta en estas distonías comprende una valoración objetiva y una evaluación subjetiva. Para esta última disponemos de ins-trumentos como la Global Clinical Rating Scale30, valoración gráfi ca que consiste en preguntar al paciente el porcentaje de función actual del área tratada, siendo el 0% la ausencia de actividad funcional y el 100% la fun-ción normal. Para una evaluación objetiva se han propuesto varios instru-mentos. Los hay técnicamente complejos, como el control de la velocidad y de la precisión del control del bolígrafo propuesto por Tsui et al.37 en casos de calambre del escribiente; otros métodos, como el caracol de Gib-son o la copia a la mayor velocidad posible de un texto fi jo3, pueden resul-tar útiles y de fácil aplicación.

La mayoría de grupos con experiencia en el tratamiento de distonías de la mano obtienen un benefi cio subjetivo del paciente del 60-92% fren-te al 7% de los pacientes con placebo31,36,37. Los resultados en el calambre del escribiente parecen ser mejores cuando la distonía afecta la fl exoexten-sión de la muñeca39.

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 165 18/6/10 09:04:34


166

La mejoría evaluada mediante los métodos objetivos comentados, e incluso con una variación marcada evidenciada mediante registro de vídeo, no siempre se corresponde con un benefi cio sufi ciente para el paciente, sobre todo si lo que se pretende mejorar son patrones motores de gran com-plejidad, como suele ser el caso de profesiones que exigen gran habilidad (músicos, jugadores de golf, etc.). Así, en la serie revisada por Ross et al.38, la mejoría completa o muy marcada se produjo en el 31% de los casos de calambre de los escribientes y sólo en el 9% de los músicos.

El efecto en estas distonías puede iniciarse en pocas horas, aunque lo habitual es que se inicie en la primera semana y perdure entre 4 días y 9 meses35.

El trabajo de Karp et al.34 de evaluación de la respuesta en 53 pacientes con distonía focal de la mano, 37 de los cuales fueron seguidos durante al menos 2 años y 13 durante más de 6 años, aporta algunos datos de interés sobre la respuesta al tratamiento y confi rma el benefi cio, en mayor o menor grado, en el 81% de los pacientes que siguieron bajo control.

Se observó una mejor respuesta en las mujeres, que precisaron una dosis menor con mayor duración del efecto. Tres de estos pacientes presentaron una mejoría persistente sin requerir nuevas aplicaciones, lo que se conside-ra una mejoría espontánea, y en otros tres el patrón de distonía varió.

Aunque se ha comentado repetidamente la disminución de la respues-ta en el tratamiento a largo plazo, esto podría estar relacionado con: la variación del patrón de distonía, fenómeno bien conocido en la distonía cervical; la aparición de anticuerpos antitoxina, presentes en el 3% de los tratados y de signifi cado en discusión; o el aumento de las expectativas de mejoría de los pacientes.

Efectos secundariosEl efecto secundario más frecuente y limitante del tratamiento con TB es la paresia35,38. Si desde las primeras series se ha valorado la paresia como prácticamente imprescindible para la obtención de benefi cio33,35, no siempre que un paciente la presenta podemos esperar el benefi cio posterior.

Puede afectar los músculos tratados o a otros adyacentes, ya sea por un problema de técnica o, más frecuente, por la difusión esperable a 1-2 cm del punto de aplicación, de forma que afecta hasta al 63% de los pacientes y es la causa de un resultado subóptimo hasta en el 15% de los casos38. La duración de la paresia cuando aparece oscila entre 1 semana y 3 meses, siendo en general de 1 o 2 semanas.

Hay patrones de difusión previsibles. Los más comunes son la paresia de fascículos del fl exor común profundo tras el tratamiento del fl exor común superfi cial, y del extensor común de los dedos tras el tratamiento del extensor radial del carpo, ambas resultantes en una importante reper-

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 166 18/6/10 09:04:34


167

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

cusión funcional. Es un tema todavía en discusión si la aplicación en uno o más puntos puede variar el riesgo de difusión38.

Otros efectos secundarios descritos han sido: 1) dolor, referido en el 10% de los casos frente al 13% en placebo; 2) malestar general tras la inyección de TB en el 7% de los casos y en el 6% de los tratados con pla-cebo; 3) contracciones musculares (4%); 4) parestesias (2%), y 5) náuseas en el 2% de los pacientes tratados con toxina en el estudio ciego contro-lado con placebo de Yoshimura et al.35.

Si bien algunos trabajos demuestran la posibilidad de efectos neurofi -siológicos a distancia de la TB39, consistentes en un aumento de la varia-ción (jitter), no se ha detectado paresia a distancia en estos casos.

La aparición de anticuerpos en pacientes tratados con TBA, con una frecuencia de alrededor del 3%, se considera responsable de una parte de los casos con disminución de la respuesta en el tratamiento continuado, aunque su papel sigue sin conocerse. La utilización de serotipos diferentes de TB podría ser de utilidad en estos pacientes40,41.

Causas del fracaso del tratamientoEl tratamiento con TB de pacientes con distonías ocupacionales se asocia, como hemos pretendido destacar, a algunas difi cultades añadidas al trata-miento habitual con el fármaco.

Algunas de estas difi cultades son inherentes a la fi siopatología del pro-ceso, de la que aún ignoramos mucho, y otras, a las de la técnica. El ante-brazo, la zona de la extremidad superior en la que se realizan la mayoría de tratamientos, está conformado por un número importante de músculos en estrecha relación anatómica, frecuentemente difíciles de individuali-zar. Estos factores deberían condicionar el planteamiento inicial del trata-miento y de las expectativas que pueden ofrecerse al paciente.

Entre estas difi cultades cabe citar:

Patrón distónico muy complejo, que difi culta la identifi cación de los • músculos que deben tratarse por haber muchos distónicos o compensadores. El benefi cio esperable difícilmente será la restauración completa de la función.Los músculos afectados son de difícil individualización por su • tamaño, profundidad o relaciones anatómicas.El patrón de distonía afecta a un acto motor que difícilmente se • realiza con gran precisión con un músculo mínimamente parético.La duración o el grado de paresia que se asocia al tratamiento • efectivo de los músculos distónicos resulta intolerable para el paciente.Error diagnóstico: la distonía ocupacional no es la única causa posible • de la alteración de un patrón motor en profesionales con un alto

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 167 18/6/10 09:04:34


168

grado de entrenamiento, planteándose el diagnóstico diferencial con el síndrome de sobreuso o patologías traumatológicas.

Todo lo expuesto previamente nos lleva a asumir, como se planteaba al inicio del capítulo, que el tratamiento con TB es efi caz en estos pacien-tes y, en este momento, el de elección de este grupo de patologías.

Tratamiento quirúrgico

NeuroquirúrgicoSi bien hay casos de distonías focales de la extremidad superior que se han sometido a talamotomía, es escaso el número y poco gratifi cante el resul-tado (desde falta de respuesta inicial hasta el efecto transitorio), por lo que se reserva para casos de muy difícil manejo, en espera de resultados con-cluyentes de la estimulación palidal42.

LocalLa más conocida de las técnicas locales es la denervación periférica selec-tiva, si bien su resultado a largo plazo también está comprometido por la posibilidad de variación en el patrón distónico y, con ello, de los nervios implicados. Otras técnicas como la sección muscular o la trasposición tendinosa se han propuesto en algunos casos28.

Bibliografía

Gowers WR. A manual of diseases of the nervous system. Filadelfi a: 1. P. Blakiston, son and co.; 1888.Bell C. The Nervous System of the Human Body. Washington: Duff Green; 2. 1833.Marsden CD. The problem of adult-onset idiopathic torsion dystonia and other 3. isolated dyskinesias in adult life (including blepharospasm, oromandibular dystonia, dystonic writer’s cramp, and torticollis, or axial dystonia). En: Eldridge R, Fahn S, editores. Advances in Neurology. Vol. 14. Nueva York: Raven Press; 1976. p. 259-76.Hunter D. The diseases of ocupations. Londres: Hodder and Stoughton; 1978.4. Requena I, Lema C, Arias M. Del calambre del escribiente al espasmo del 5. carnicero: un caso de distonía interprofesional. Rev Neurol 1998; 27(157): 513-4.Sheehy MP, Marsden CD. Writer’s cramp – A focal dystonia. Brain 1982; 105: 6. 461-80.Newmark J, Hochberg FD. Isolated painless manual incoordination in 7. 57 musicians. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987; 50: 291-5.

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 168 18/6/10 09:04:34


169

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Dubinsky RM, Gray CS, Koller WC. Essential tremor and dystonia. 8. Neurology 1993; 43: 2382-4.Rosenbaum F, Jankovic J. Focal task-specifi c tremor and dystonia: 9. Categorization of occupational movement disorders. Neurology 1988; 38: 522-7.Koller WC, Busenbark K, Miner K, Essential Tremor Study Group. The 10. relationship of essential tremor to other movement disorders: report on 678 patients. Ann Neurol 1994; 35: 717-23.Jankovic J, Fahn S. Dystonic dysorders. En: Jankovic J, Tolosa E, editores. 11. Parkinson’s disease and movement disorders. 3.a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.Siebner HR, Tormos JM, Ceballos-Baumann AO, Auer C, Catala MD, 12. Pascual-Leone A, et al. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex in writer’s cramp. Neurology 1999; 52: 529-37.Kulisevsky J. Trastornos del movimiento por lesiones focales de los ganglios 13. basales. En: Obeso JA, Tolosa E, Grandas F, editores. Tratado sobre la enfermedad de Parkinson. Madrid: Egraf; 1997.Ross MH, Charness ME, Lee D, Logigian EL. Does ulnar neuropathy 14. predispose to focal dystonia? Muscle Nerve 1995; 18: 606-11.Charness ME, Ross MH, Shefner JM. Ulnar neuropathy and dystonic fl exion 15. of the fourth and fi fth digits: clinical correlation in musicians. Muscle Nerve 1996; 19: 431-7.Tarsy D, Sudarsky L, Charness ME. Limb dystonia following electrical injury. 16. Mov Disord 1994; 9(2): 230-2.Uncini A, Di Muzio A, Thomas A, Gambi D. Hand dystonia secondary to 17. cervical demyelinating lesion. Acta Neurol Scand 1994; 90: 51-5.Cohen LG, Hallet M. Hand cramps: clinical features and electromiographic 18. patterns in a focal dystonia. Neurology 1988; 38: 1005-12.Valls-Solé J, Hallet M. Modulation of electromiographic activity of wrist fl exor 19. and extensor muscles in patients with writer’s cramp. Mov Disord 1995; 10: 741-8.Bara-Jiménez W, Shelton P, Sanger T, Hallet M. Sensory discrimination 20. capabilities in patients with focal hand dystonia. Ann Neurol 2000; 47: 377-80.Toro C, Deuschl G, Hallet M. Movement-related electroencephalographic 21. desyncronization in patients with hand cramps: evidence for motor cortical involvement in focal dystonia. Ann Neurol 2000; 47: 456-61.Pujol J, Roset-Llovet J, Rosinés Cubells D, Deus J, Narberhaus B, Capdevila 22. A, et al. Brain cortical activation during guitar induced hand-dystonia studied by functional MRI. Neuroimage 2000; 12: 257-67.Candia V, Elbert T, Altenmuller E, Rau H, Schafer T, Taub E. Constraint-23. induced movement therapy for focal hand dystonia in musicians. Lancet 1999; 353: 42-4.Grindea C. Physical disorders in musicians. Lancet 1999; 353: 1273-4b.24. Koller WC, Vetere-Overfi eld B. Usefulness of a writing aid in writer’s cramp. 25. Neurology 1989; 39: 149.

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 169 18/6/10 09:04:34


170

Ranawaya R, Lang A. Usefulness of a writing device in writer’s cramp. 26. Neurology 1991; 41: 1136-8.Baur B, Fürholzer W, Jasper I, Marquardt C, Hermsdörfer J. Effects of 27. modifi ed pen grip and handwriting training on Writer’s cramp. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90: 867-75.McKenzie A, Goldman S, Barrango C, Shrime M, Wong T, Byl N. 28. Differences in physical characteristics and response to rehabilitation for patients with hand dystonia: musicians’ cramp compared to writers’ cramp. J Hand Ther 2009; 22: 172-82.Díaz-Sánchez M, Martínez-Castrillo JC. Botulinum toxin in a task especifi c 29. oromandibular dystonia in a bingo caller. J Neurol 2008; 255: 942-3. Lees AJ, Kleerdorfer B, Foster H. Treatment of writer’s dystonia. Lancet 1989; 30. 2: 1525.Cohen LG, Hallet M, Geller B, Hochberg F. Treatment of focal dystonias of 31. the hand with botulinum toxin injections. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 355-63.Williams A. Consensus statement for the management of focal dystonias. 32. Br J Hosp Med 1993; 50(11): 655-9.Jankovic J, Brin MF. Therapeutic uses of botulinum toxin. N Engl J Med 1991; 33. 324(17): 1186-94.Karp BI, Cole RA, Cohen LG, Grill S, Lou JS, Hallet M. Long-term 34. botulinum toxin treatment of focal hand dystonia. Neurology 1994; 44: 70-6.Yoshimura DM, Aminoff MJ, Olney RK. Botulinum toxin therapy for limb 35. dystonias. Neurology 1992; 42: 627-30.Rivest J, Lees AJ, Marsden CD. Writer’s cramp: treatment with botulinum 36. toxin injections. Mov Disord 1991; 6(1): 55-9.Tsui JKC, Bhatt M, Calne S, Calne DB. Botulinum toxin in the treatment of 37. writer’s cramp: A double-blind study. Neurology 1993; 43: 183-5.Ross MJ, Charness ME, Sudarsky L, Logigian EL. Treatment of occupational 38. cramp with botulinum toxin: Diffusion of toxin to adjacent noninjected muscles. Muscle Nerve 1997; 20: 593-8.Lange DJ, Rubin M, Grene PE, Kang UJ, Moskowitz CB, Brin MF, et al. 39. Distant effects of locally injected botulinum toxin: A double-blind study of single fi ber EMG changes. Muscle Nerve 1991; 14: 672-5.Zuber M, Sebald M, Bathien N, De Recondo J, Rondot P. Botulinum 40. antibodies in dystonic patients treated with type A botulinum toxin: frequency and signifi cance. Neurology 1993; 43: 1715-8.Siegel LS. Evaluation of neutralizing antibodies to type A, B, E and F 41. botulinum toxins in sera from human recipients of botulinum pentavalent (ABCDE) toxoid. J Clin Microbiol 1989; 27: 1906-8.Lees AJ, Turjanski N, Rivest J, Whurr R, Lorch M, Brookes G. Treatment of 42. cervical dystonia, hand spasms and laryngeal dystonia with botulinum toxin. J Neurol 1992; 239: 1-4.

LOPEZ VAL 09 (157-170).indd 170 18/6/10 09:04:34

Cefaleas y toxina botulínica

Elena López García, Sonia Santos Lasaosa y Luis Javier López del Val

10B. Otras aplicaciones en neurología


INTRODUCCIÓNN

En las últimas décadas se ha producido un notable aumento del interés de los médicos y de la sociedad por conocer el importante problema de salud que representan las cefaleas. En 1997 la Organización Mundial de la Salud clasifi có la migraña como una enfermedad discapacitante y, en 2004, puso en marcha una Campaña Global de Sensibilización sobre cefaleas para concienciar a pacientes, médicos e instituciones de las importantes consecuencias sanitarias, sociales y económicas inherentes a la migraña.

La cefalea es el primer motivo neurológico de consulta tanto en Atención Primaria como en Neurología1,2 y se aproxima al 30% en esta última. El 80% de los casos son cefaleas primarias que, en especial la migraña, originan un coste económico a la sociedad derivado de los costes directos que ocasionan los cuidados médicos y de los indirectos, debido a la falta de productividad3,4. Así, deducimos la importante labor en el manejo de las cefaleas y la necesidad de ampliar las posibilidades terapéuticas, ya que hoy en día muchas de ellas siguen siendo entidades crónicas.

La toxina botulínica (TB) se aplicó por primera vez en el año 1976 como tratamiento del estrabismo y desde entonces el abanico de posibilidades se ha ido ampliando progresivamente, como se menciona en los respectivos capítulos de esta obra. Sin embargo, el empleo de la TB en cefaleas es más reciente y desde principios de este siglo ha experimentado un aumento creciente.

Estudios clínicos sugieren que la TB puede tener un efecto analgésico que es independiente del que ejerce sobre el tono muscular. En este capí-tulo se revisa la utilización de la TB en distintos tipos de cefaleas y en la neuralgia del trigémino. La buena tolerancia y el efecto prolongado de la TB la convierten en un potencial tratamiento preventivo en los pacien-tes con cefalea5.

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 171 18/6/10 09:04:48

III . PATOLOGÍA NEUROLÓGICA | B. OTRAS APLICACIONES EN NEUROLOGÍA

172

MECANISMO DE ACCIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN LA CEFALEAN

Como ya se ha descrito en anteriores capítulos, la extrema potencia de la TB para producir parálisis neuromuscular se debe al bloqueo irreversible y selectivo de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas6. El efecto benefi cioso de la TB de tipo A (TBA), añadido al secundario que se deriva de la mejoría del tono muscular, proviene de la observación de algunos pacientes con distonía que describían una impor-tante reducción del componente álgico previa al efecto muscular. Es por ello que el mecanismo antinociceptivo ha de ser diferente al de la inhibi-ción presináptica e irreversible de acetilcolina. Además, el primer efecto analgésico puede ser mucho más marcado que el segundo miógeno7, apa-recer en un intervalo de tiempo variable y, a veces, prolongarse más allá del período de relajación muscular. En pacientes con distonía focal o segmen-taria, el benefi cio también se obtiene en grupos musculares no tratados.

Por ello, y aunque a primera vista el denominador común de los sín-dromes dolorosos en los que se utiliza con éxito la TBA sería la alteración de la actividad muscular normal, las observaciones clínicas sugieren un mecanismo mucho más complejo8.

La denervación neuromuscular causada por un bloqueo de la transmi-sión de acetilcolina no es, por tanto, sufi ciente para explicar los efectos analgésicos del tratamiento. En este contexto es probable que en el pacien-te con cefalea la TBA actúe inhibiendo la liberación de sustancia P, hecho demostrado en diferentes estudios in vitro9,10. Además, la toxina produce una inhibición de la liberación de otros neurotransmisores implicados en las vías del dolor como el glutamato11,12. De todo ello se deriva una menor sensibilización de las fi bras sensitivas nociceptivas. Finalmente, en estu-dios realizados en ratas también se ha observado que la toxina reducía la secreción en neuronas ganglionares trigeminales del péptido relacionado con el gen de la calcitonina CGRP, molécula muy implicada en la fi sio-patología de la migraña13.

Si aceptamos como válida la teoría del sistema trigeminovascular (STV) en la fi siopatología de las cefaleas primarias, la TBA actuaría inhibiendo la liberación de estos neurotransmisores/neuropéptidos nociceptivos (p. ej., sustancia P, glutamato, CGRP, bradicininas, calidinas, prostaglan-dinas y monóxido de nitrógeno) desde los terminales nerviosos aferentes pericraneales y cervicales de dicho sistema14, comportándose, por tanto, como un quimiodenervador.

Dada la excelente difusión tisular de la TBA, su infi ltración por vía subcutánea en puntos pericraneales limitados a los territorios donde ana-tómicamente se concentra la mayor cantidad de terminales nerviosos periféricos de la primera rama del V par y raíces cervicales C1 y C2 daría

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 172 18/6/10 09:04:48

10. Cefaleas y toxina botulínica

173

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

lugar a la desensibilización retrógrada de la región generadora de cefalea del STV, produciendo, en consecuencia, un signifi cativo efecto profi lác-tico sobre esta.

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓNN

El protocolo de administración de la TBA no está bien defi nido. La expe-riencia acumulada hasta la fecha establece la vía subcutánea como la más idónea frente a la vía intramuscular. Del mismo modo, aun cuando no existe consenso, la dosis habitualmente utilizada es la de 100 unidades ratón (u.r.) diluidas en 2 ml de suero salino al 0,9%; sin embargo, existen publicaciones con resultados satisfactorios con dosis diferentes15-18.

No existe acuerdo en cuanto al número y la localización de las inyec-ciones, y la dosis por cada punto de inyección varía en los diferentes estu-dios. La administración de TBA en la práctica clínica puede realizarse de forma individualizada o estandarizada. Existen argumentos a favor y en contra de las dos modalidades. De la misma forma que en la distonía la aplicación de TBA se realiza de forma específi ca en el músculo afectado, la inyección de TBA, sobre todo en la cefalea tensional, debería limitarse a los puntos dolorosos pericraneales (sensibilidad a la digitopresión) y a los puntos desencadenantes del dolor (modo individualizado). En este sentido, se ha demostrado que la aplicación de agujas, la inyección de suero salino o de anestésicos locales en los puntos dolorosos pericraneales también es de ayuda, al parecer por bloqueo de los impulsos nociceptivos19; sin embargo, con estas medidas el control de la cefalea se consigue por un período de tiempo mucho menor en comparación con el obtenido con la TBA. Todo ello enfatiza, por tanto, la utilización de un método individualizado20-22.

Otros autores proponen que, dada la excelente difusión tisular de la TBA, se podría optimizar su llegada y biodisponibilidad en los diferentes territorios anatómicos donde realmente sería efectiva (terminales nervio-sas) en la profi laxis de la cefalea, mediante la infi ltración subcutánea y simétrica (50 u.r. en cada hemicráneo) en las regiones frontal, temporal y occipital (donde anatómicamente se localizan los terminales nocicepti-vos implicados en la fi siopatología del dolor). Este método es el que apoya nuestra experiencia personal; en él la administración sería estandarizada e independiente de la existencia y/o localización de puntos dolorosos. Esta técnica también ha demostrado su efectividad en la literatura23,24, y tiene la ventaja de ser rápida y, lo más importante, de poder ser aplicada por diferentes investigadores, permitiendo así la comparación de resultados y la obtención de conclusiones válidas.

En cualquier caso, la TBA se administra utilizando una u otra técnica, de forma predominante en los músculos frontales, temporales, corruga-

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 173 18/6/10 09:04:48


174

dores y procerus, así como a nivel de la inserción craneal del esternoclei-domastoideo, en el trapecio, en el esplenio y en la región occipital. Siguiendo un método estandarizado, una de las posibles pautas a seguir distribuiría 50 u.r. de TBA a nivel hemipericraneal (dosis total 100 u.r.) de la siguiente manera: en el frontal dos inyecciones de 10 u.r.; en los corrugadores dos inyecciones de 4 u.r.; y en el temporal, en el trapecio, en el esplenio y en la inserción craneal del esternocleidomastoideo una inyección de 5 u.r. en cada punto, pudiendo administrarse, además, 2 u.r. en el músculo procerus.

En lo referente al número de inyecciones, tampoco existe un acuerdo. Se han publicado trabajos con un número variable de aplicaciones (de 7 a 15). En este sentido existen estudios positivos con un promedio de 13 pun-tos de aplicación por paciente y una media de 3,5 músculos diferen-tes19,21 frente a otros negativos con un promedio de siete puntos y una media de dos músculos diferentes en los que se administró la TBA15. Es posible que un mayor número de puntos de aplicación y de músculos trabajados sean factores importantes a la hora de controlar el dolor. Sin embargo, se requieren estudios prospectivos bien diseñados y protocoli-zados para valorar el área total de aplicación de la TBA que resulte idónea en este grupo de pacientes.

TOXINA BOTULÍNICA EN LA MIGRAÑAN

El tratamiento sintomático de la migraña es de aplicación en todos aque-llos pacientes que la padecen para yugular la crisis o al menos disminuir la intensidad; sin embargo, al menos el 25% de los pacientes que consultan por migraña necesitan tratamiento preventivo25. El objetivo del trata-miento preventivo es reducir la frecuencia de las crisis y hacer que estas sean más leves. Está indicado en los pacientes que sufren tres o más crisis de migraña al mes y en aquellos con menos de una crisis a la semana si esta dura varios días o si son intensas y presentan escasa respuesta o into-lerancia al tratamiento sintomático. También está indicado en pacientes que consumen fármacos sintomáticos 2 días o más a la semana por el ries-go de desarrollar una migraña crónica o sintomática.

La elección del fármaco preventivo antimigrañoso debe realizarse valorando el nivel de efi cacia y los efectos adversos. Los que cuentan con efi cacia demostrada en el tratamiento preventivo de la migraña son: algu-nos �-bloqueantes (propranolol, nadolol, atenolol y metoprolol), la fl una-ricina, la amitriptilina y algunos antiepilépticos (p. ej., ácido valproico y topiramato).

La mayoría de los resultados de estudios controlados de la utilización de la TB como tratamiento preventivo de la migraña episódica son nega-

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 174 18/6/10 09:04:48


175

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

tivos, es decir, no se ha demostrado una efi cacia sobre placebo; no obstan-te, algunos grupos de pacientes, como aquellos con una frecuencia eleva-da de crisis, pueden responder al tratamiento5. Entre los estudios más recientes destaca el de Relja et al.26 con un número elevado de pacientes (n = 495) en los que se inyectó TBA en músculos craneales y cervicales en dosis de 75, 150 o 225 u.r., con un protocolo estandarizado. Tanto el grupo tratado con placebo como el tratado con TB mejoraron durante el estudio, sin apreciar diferencias signifi cativas entre ambos respecto a la variable primaria (cambio medio en la frecuencia de crisis de migraña respecto a la basal).

En otro estudio amplio de 369 pacientes con migraña episódica de Aurora et al.27 controlado con placebo, se examinó el efecto de la TBA inyectada según la técnica de «seguir el dolor» ( follow the pain) en dosis desde 110 hasta 260 u.r. No se encontraron diferencias signifi cativas entre los grupos en la variable primaria, que coincidía con la del anterior estudio. Sin embargo, en los pacientes que referían cefalea de 12 a 15 días al mes en la basal, aquellos que recibieron TBA presentaron una disminución media de 4 crisis de cefalea al mes frente a una disminución de 1,9 crisis en aque-llos que habían recibido placebo, una diferencia que resulta llamativa. El uso de TBA fue seguro y bien tolerado. Es interesante la disminución media de la frecuencia de las crisis de migraña después del tratamiento con TBA de este estudio, aunque no hay diferencia con placebo y es compara-ble al descenso encontrado en estudios que evalúan otros tratamientos ya indicados, como el preventivo de la migraña con valproato sódico y topi-ramato28,29. Los resultados de este estudio sugieren que la TBA puede ser efi caz para pacientes con migraña que padecen crisis frecuentes.

Blumenfeld et al.30 realizaron un interesante estudio comparativo de efi cacia y tolerabilidad entre la TBA (100 u.r.) y el valproato sódico (500-1.000 mg/día) como tratamiento preventivo de la migraña. De los 59 pacientes del estudio, el 76% tenían migraña episódica, y el resto, migraña crónica. A un grupo de pacientes se les aplicó inyecciones de TBA y placebo oral, y al otro, inyecciones de placebo y valproato sódico por vía oral. Ambos grupos presentaron una reducción signifi cativa en el número de días con cefalea al mes y en la escala Migraine Disability Assessment (MIDAS) respecto a la basal. Los efectos de ambos fármacos fueron similares, pero la TBA se toleró mejor que el valproato sódico. Hay que considerar que es uno de los primeros estudios que compara la efi ca-cia de la TB con un fármaco aprobado por la Food and Drug Adminis-tration (FDA) para el tratamiento preventivo de la migraña. En este sen-tido, sería conveniente la realización de estudios comparativos que incluyeran un brazo con placebo.

En los pacientes con migraña crónica (MC; más de 15 días de cefalea al mes en los últimos 3 meses) la TB sí ha demostrado ser efi caz. Esto se

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 175 18/6/10 09:04:48


176

refl eja en dos estudios realizados en pacientes con cefalea diaria crónica (CDC). Esta no está recogida por la International Classifi cation of Headache Disorders (ICHD)-04, pero en ella se incluye la MC. Mathew et al.31 eva-luaron prospectivamente el efecto de la TBA en 355 pacientes con CDC en un estudio randomizado controlado con placebo en el que utilizaron la técnica de «seguir el dolor». A los pacientes se les inyectó en tres oca-siones con intervalos de 3 meses. Las inyecciones de TBA se asociaron a un mayor descenso en la frecuencia de cefalea en comparación con el placebo respecto a la basal (al día 180, el descenso fue de -7,1 días de cefa-lea al mes para TBA frente a -3,7 días para placebo). De los pacientes tratados con TBA, el 54% presentaron al menos un 50% de descenso en la frecuencia de las crisis de migraña a los 180 días, en comparación con el 38% de los pacientes que habían sido tratados con placebo.

Dodick et al.32 realizaron un análisis de un subgrupo del anterior estu-dio y analizaron los resultados de los pacientes que no habían llevado tratamiento preventivo para la migraña simultáneamente. Mostraron un descenso mayor signifi cativo en la frecuencia de cefalea (-7,8 frente a -4,5 días de cefalea al mes a los 180 días) y en la gravedad media de la misma en el grupo de TBA comparado con el de placebo.

Recomendaciones El tratamiento con TB en la migraña quedaría reservado para pacientes con MC con intolerancia al tratamiento farmacológico convencional y en pacientes con MC difícil de tratar asociado a otros tratamientos preventi-vos. Debe ser realizado por personas experimentadas en el manejo de la TB y aplicarse repartido por la musculatura pericraneal en al menos 15 puntos, utilizando una dosis de entre 100 y 150 UI de Botox®. Su tolerabilidad es excelente, con mínimos efectos locales y transitorios como ptosis o debilidad cervical.

TOXINA BOTULÍNICA EN LA CEFALEA TENSIONALN

La cefalea tensional es el tipo más frecuente de cefalea y cuando se croni-fi ca precisa tratamiento preventivo, para el cual el fármaco de elección es la amitriptilina, cuya efi cacia frente a placebo ha quedado claramente demostrada en al menos seis ensayos. Las alternativas en los pacientes que no la toleren o presenten contraindicaciones serían la mirtazapina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina33.

Al producir un efecto paralizante muscular, la TBA puede utilizarse para eliminar la tensión muscular pericraneal. Si esta desempeña un papel en la génesis de la cefalea tensional, la cefalea debería disminuir después de las inyecciones. Esta fue la hipótesis con la que en 1994 Zwart et al.34

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 176 18/6/10 09:04:48


177

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

hicieron un estudio en el que evaluaron el efecto del tratamiento de un músculo temporal en seis pacientes afectados de cefalea tensional. No encontraron una reducción signifi cativa del dolor ni cambios en el umbral del dolor con la presión. Desde entonces se han seguido realizando estu-dios en este sentido en los que se ha incluido un mayor número de pacien-tes y se ha aplicado tratamiento holocraneal.

Varios estudios bien diseñados controlados con placebo que examinan la efi cacia de la TB en la cefalea tensional crónica han aportado resultados negativos35-37, por lo que no se ha demostrado una efi cacia concluyente, si bien puede ser útil en pacientes puntuales. Un reciente estudio multicén-trico, doble ciego, randomizado y controlado con placebo valora la efi ca-cia de la TBA (Dysport®) en 125 pacientes con cefalea tensional. Se uti-lizaron dosis de 420 o 210 UI, o placebo repartidas en 18 puntos craneales y cervicales. No hubo diferencias signifi cativas respecto al primer pará-metro de efi cacia (variación en el número de días sin cefalea 4-8 semanas antes de la inyección respecto a la semana 4 después de la inyección). Sin embargo, sí hubo un cambio signifi cativo en la duración de la cefalea (segundo parámetro de efi cacia)38.

Recomendaciones Basándonos en los datos disponibles hasta ahora, la TB no puede reco-mendarse para el tratamiento de la cefalea tensional crónica. Serían nece-sarios más estudios para poder establecer las indicaciones de su uso en este contexto.

TOXINA BOTULÍNICA EN LAS CEFALEAS TRIGEMINOAUTONÓMICASN

La cefalea en racimos, la hemicránea paroxística y el síndrome de cefalea neuralgiforme de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT, del inglés short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjun-tival injection and tearing) integran el grupo III de las cefaleas primarias de la CIH-04, las llamadas «cefaleas trigeminoautonómicas». En todas ellas existe dolor unilateral asociado a signos autónomos en el lado del dolor.

No existen estudios controlados randomizados que evalúen la efi cacia de la TB como tratamiento preventivo en este tipo de cefaleas. Sin embargo, en el caso de la cefalea en racimos existe alguna publicación (estudios abiertos o experiencias personales) referida a sus efectos bene-fi ciosos39. Sustak40 evaluó la efi cacia y la tolerabilidad de la TBA como tratamiento preventivo asociado de la cefalea en racimos de 11 pacientes; para ello se inyectaron 50 u.r. de TBA en los músculos pericraneales ipsolaterales. En aquellos que tenían una forma episódica no hubo nin-

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 177 18/6/10 09:04:48


178

gún benefi cio. En las formas crónicas (nueve pacientes), uno de ellos experimentó una desaparición total de las crisis y en dos de ellos hubo una mejoría en la frecuencia y en la intensidad de las mismas, con una tolerabilidad excelente.

Recomendaciones No existen estudios controlados que apoyen el uso de la TB en este tipo de cefaleas. Basándonos en el estudio abierto comentado40 y en nuestra experiencia personal, en la cefalea en racimos podría utilizarse en pacien-tes con formas crónicas con intolerancia al tratamiento farmacológico convencional, o en aquellos casos difíciles de tratar, asociada a otros tra-tamientos preventivos con buena tolerancia.

TOXINA BOTULÍNICA EN LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINON

El tratamiento de la neuralgia del trigémino (NT) clásica o esencial pue-de ser farmacológico y/o quirúrgico con una tasa de éxito importante; habitualmente se inicia con la terapia farmacológica (carbamacepina como tratamiento de elección) y se recurre a la terapia intervencionista cuando fracasa la anterior. Sin embargo, existe un porcentaje de pacientes que no responde a ningún tratamiento.

En los últimos años se han realizado algunas publicaciones que refi eren el efecto benefi cioso de la TB en la NT. Zúñiga et al.41, que utilizan entre 20 y 50 u.r. de TB inyectadas en zonas gatillo en 12 pacientes con NT idiopática resistente, obtienen una mejoría en la escala visual análoga con reducción o incluso desaparición del dolor en 10 pacientes durante los 60 días valorados. Otros autores como Turk42 utilizan 100 u.r. de TB en ocho pacientes con NT refractaria inyectadas en la región del arco cigomático. Los resultados obtenidos demuestran que el fármaco puede ser efi caz en el tratamiento de la NT sin desarrollar ningún efecto secundario signifi cativo. Estos mismos resultados se corroboran en otro estudio abierto de 13 pacientes43.

La literatura nos indica que la TB puede ser útil en algunos pacientes con NT, pero se necesitan confi rmar estos hallazgos con estudios contro-lados con placebo.

Bibliografía

Gracia Naya M, Usón M. Grupo de estudio de neurólogos aragoneses. Estudio 1. transversal multicéntrico de las consultas externas de Neurología de la Seguridad Social en Aragón. Resultados globales. Rev Neurol 1997; 25: 194-9.

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 178 18/6/10 09:04:48


179

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Iñiguez C, Larrodé P, Mauri JA, Santos S, Tejero C, López E, Sanz J. 2. Evaluación de los pacientes no presentados a las consultas de Neurología. Rev Neurol 2003; 37 (12): 1104-6.Clarke CE, MacMillan L, Sondhi S, Wells NE. Economic and social impact of 3. migraine. QJM 1996; 89: 77-84.Laínez JM. Prevalencia de la migraña en el medio laboral y su repercusión 4. económica. Rev Esp Med Trab 1995; (Sup 1): s3-s9.Askenazi A, Silverstein SD. Is botulinum toxin useful in treting headache? Yes. 5. Curr Treat Options Neurol 2009; 11(1): 18-23.Bartolomé-Rodríguez M, Lanuza-Giménez FJ. Toxina botulínica: origen, 6. estructura, actividad farmacológica y cinética. En: López-del Val LJ, Castro A, editores. Toxina botulínica: aplicaciones terapéuticas. Barcelona: Masson; 2002.Brin MF, Fahn S, Moskowitz C, Friedman A, Shale HM, Greene PE, et al. 7. Localized injections of botulinum toxin for the treatment of focal dystonia and hemifacial spasm. Mov Disord 1987; 2(4): 237-54.Austermann K, Heinze-Kuhn K, Heinze A, Göbel H. Toxina botulínica A 8. para el tratamiento de síndromes de cefalea y síndromes de dolor pericraneal. Rev Soc Esp Dolor 2002; 3: 163-9.Welch MJ, Purkiss JR, Foster KA. Sensitivity of embryonic rat dorsal root ganglia 9. neurons to Clostridium botulinum neurotoxins. Toxicon 2000; 38: 245-58.Ishikawa H, Mitsui Y, Yoshitomi T, Mashimo K, Aoki S, Mukuno K, et al. 10. Presynaptic effects of botulinum toxin type A on the neuronally evoked response of albino and pigmented rabbit iris sphincter and dilator muscles. Jpn J Ophthalmol 2000; 44(2): 106-9.Durham P, Cady R. Regulation of calcitonin gene-related peptide secretion 11. from trigeminal nerve cells by botulinum toxin type A: implications for migraine therapy. Headache 2004; 44: 35-43.McMahon HT, Foran P, Dolly JO, Verhage M, Wiegant VM, Nicholls DG. 12. Tetanus toxin and botulinum toxins type A and B inhibit glutamate, gamma-aminobutyric acid, aspartate, and metenkephalin release from synaptosomes. Clues to the locus of action. J Biol Chem 1992; 267: 21338-43.Aoki KR. Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in 13. pain management. Headache 2003; 43(1): S9-15.Martín-Araguz A, Garrido-Carrión A, Fernández-Armayor V. Profi laxis de la 14. cefalea crónica diaria con una pauta simplifi cada de administración subcutánea de toxina botulínica tipo A. Rev Neurol 2007; 45: 385-8.Schmitt WJ, Slowey E, Fravi N, Weber S, Burgunder JM. Effect of botulinum 15. toxin A injections in the treatment of chronic tension-type headache: a double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2001; 41: 658-64.Evers S, Vollmer-Haase J, Schwaag S, Rahmann A, Husstedt IW, Frese A. 16. Botulinum toxin A in the prophylactic treatment of migraine – a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2004; 24: 838-43.

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 179 18/6/10 09:04:48


180

Silberstein S, Mathew N, Saper J, Jenkins S. Botulinum Toxin type A as a 17. migraine preventive treatment. For the BOTOX Migraine Clinical Research Group. Headache 2000; 40: 445-50. Silberstein SD, Stark SR, Lucas SM, Christie SN, DeGryse RE, Turkel CC 18. et al. Botulinum Toxin Type A for the prophylactic treatment of chronic daily headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1126-37.Arbaiza D. Tratamiento de la cefalea tensional con toxina botulínica tipo A. 19. Rev Soc Esp Dol 2006; 13(5): 303-11.Göbel H, Heinze A, Heinze-Kuhn K, Austermann K. Botulinum toxin A in 20. the treatment of headache syndromes and pericranial pain syndromes. Pain 2001; 91: 195-9.Freund BJ, Schwartz M. Treatment of chronic cervical-associated headache 21. with botulinum toxin A: a pilot study. Headache 2000; 40: 231-6.Ondo WG, Vuong KD, Derman HS. Botulinum toxin A for chronic daily 22. headache: a randomized, placebo-controlled, parallel design study. Cephalalgia 2004; 24: 60-5.Porta M. A comparative trial of botulinum toxin A and methylprednisolone for 23. the treatment of tension-type headache. Curr Rev Pain 2000; 4: 31-5.Rollnik JD, Karst M, Fink M, Dengler R. Botulinum toxin type A and EMG: 24. A key to the understanding of chronic tension-type headaches? Headache 2001; 41: 985-9.Lipton R, Scher A, Kolodner K, Liberman J, Steinert TJ, Stewart WF. 25. Migraine in the United Estated: epidemiology and patterns of health care use. Neurology 2002; 58: 885-94.Relja M, Poole AC, Schoenen J, et al. A multicentre, double-blind, 26. randomized, placebo-controlled, parallel group study of multiple treatments of botulinum toxin type A (BoNTA) for the prophylaxis of episodic migraine headaches. Cephalalgia 2007, 27: 492-503.Aurora SK, Gawel M, Brandes JL, Pokta S, Vandenburgh AM; 27. BOTOX North American Episodic Migraine Study Group. Botulinum toxin type A prophylactic treatment of episodic migraine: a randomized, double-blind, placebo-contolled exploratory estudy. Headache 2007, 47: 486-99.Silverstein SD, Neto W,Schmitt J, Jacobs D. Topiramate in the prevention of 28. migraine headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multiple-dose study. For the MIGR-001 Study Group. Arch Neurol 2004; 61: 490-5.Freitag FG, Collins SD, Carlson HA, et al. A randomized trial of divalproex 29. sodium extended-release tablets in migraine prophylaxis. Neurology 2002; 58: 1652-9.Blumenfeld AM, Schim JD, Chippendale TJ. Botulinum toxin type A and 30. divalproex sodium for prophylactic treatment of episodic or chronic migraine. Headache 2008, 48: 210-20.

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 180 18/6/10 09:04:49


181

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Mathew NT, Frishberg BM, Gawel M, Dimitrova R, Gibson J, Turkel C; 31. BOTOX CDH Study Group. Botulinum toxin A (Botox) for the prophylactic treatment of chronic daily headache: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Headache 2005, 45: 293-307.Dodick DW, Mauskop A, Elkind AH, DeGryse R, Brin MF, Silberstein SD; 32. BOTOX CDH Study Group. Botulinum toxin type A for the prophylaxis of chronic daily headache: subgroup analysis of patients not receiving other prophylactic medications: a randomized double-blind, placebo-controlled syudy. Headache 2005; 45: 315-24.Pascual J, Mateos V, Lainez JM. Migraña y cefalea tensional. En: Pascual 33. Gómez J. Tratado de neurología clínica. Madrid: Ars Medica 2008; p. 98.Zwart JA, Bovim G, Sand T, Sjaastad O. Tension headache: botulinum toxin 34. paralysis of temporal muscles. Headache 1994; 34: 458-62.Schulte-Mattler WJ, Krack P. Treatment of chronic tension-type headache 35. with botulinum toxin A: a randomized, double-blind, placebo-controlled multicenter study. Pain 2004; 109: 110-4.Silberstein SD, Göbel H, Jensen R, Elkind AH, Degryse R, Walcott JM, 36. Turkel C. Botulinum toxin type A in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache: a multicentre, double-blind, randmized, placebo-controlled, parallel-group study. Cephalagia 2006; 26: 790-800.Padberg M, de Bruijin SF, de Haan RJ, Tavy DL. Treatment of cronic tension-37. type headache with botulinum toxin: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. Cephalalgia 2004; 24: 675-80.Straube A, Empl M, Ceballos-Baumann A, Tolle T, Stefanelli U, Pfaffenrath 38. V; Dysport Tension-Type Headache Group. Pericranial injection of botulinum toxin-type A (Dysport) for tension-type headache. A multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Eur J Neurol 2008, 15: 205-13.Ailani J, Young WB. The role of nerve blocks and botulinum toxin injections 39. in the management of cluster headaches. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(2): 164-7.Sustak P, Kause P, Forderreuther S, Reinisch V, Straube A. Botulinum toxin 40. type A therapy in cluster headache: an open study. J Headache Pain 2007; 8(4): 236-41.Zúñiga C, Díaz S, Piedimonte F, Micheli F. Benefi cial effects of botulinum 41. toxin type A in trigeminal neuralgia. Arq. Neuropsiquiatr 2008; 66(3A): 500-3.Turk U, Ilhan S, Alp R, Sur M. Botulinum toxin and intractable trigeminal 42. neuralgia. Clin Neuropharmacol 2005; 28(4): 161-2.Pioversan EJ, Teive HG, Kowacs PA, Della Colleta MV, Nerneck LC, 43. Silverstein SD. An open study of botulinum-A toxin treatment of trigeminal neuralgia. Neurology 2005; 65(8): 1306-8.

LOPEZ VAL 10 (171-182).indd 181 18/6/10 09:04:49

Espasmo hemifacial

Alfonso Castro García, Luis Javier López del Val y Begoña Ares Pensado



INTRODUCCIÓNN

La primera descripción de espasmo hemifacial la realizó Schultze en 18751 en relación con un aneurisma de la arteria vertebral izquierda. Pos-teriormente, en 1888, Gowers describió el síndrome y lo diferenció de otros movimientos faciales2. En 1945 apareció una extensa y precisa revi-sión realizada por Ehni y Woltman3. La clara asociación entre espasmo hemifacial y compresión del nervio facial por estructuras vasculares fue propuesta por Campbell y Keedy4 en 1947.

En la actualidad se defi ne como un trastorno crónico que se caracteriza por contracciones unilaterales involuntarias, irregulares, clónicas o tónicas de los músculos inervados por el nervio facial del mismo lado5. Los espasmos generalmente se inician en el músculo orbicular del párpado y se extienden a los músculos inferiores de la cara. Al principio son intermitentes; poste-riormente, pueden ser continuos o mantenerse como paroxismos. El espas-mo hemifacial suele ser unilateral, en algunos casos también bilateral y con-fundirse con una distonía focal (blefaroespasmo). Con frecuencia se exacerba con el estrés o con movimientos voluntarios de la cara. Puede estar presente durante el sueño. La mayoría de casos son primarios, pero a veces son secundarios a una recuperación de una parálisis del nervio facial6.

ETIOLOGÍAN

Antes de que existieran técnicas de neuroimagen como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), la mayoría de los espasmos hemifaciales eran considerados idiopáticos.

Basándonos en los conocimientos intraoperatorios, se asume que el espasmo hemifacial es provocado por la irritación del nervio facial, cau-sada por la compresión neurovascular del nervio facial en la fosa posterior, después de su salida del tronco cerebral7-11. Sin embargo, existen otras

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 183 18/6/10 09:05:00


184

causas diferentes de las compresiones vasculares que pueden producir espasmo hemifacial (tabla 11-1).

La tortuosidad o un vaso aberrante es la causa más frecuente de la compresión del nervio facial. Los vasos más frecuentemente implicados son las arterias cerebelosas anteroinferior y posteroinferior, ectasia y aneu-rismas de la arteria basilar, arterias acústica y auditiva interna y, con menor frecuencia, malformaciones arteriovenosas12-16. Otros autores señalan que la tortuosidad de la arteria vertebral es la causa más frecuente del espasmo hemifacial, demostrada por estudios de neuroimagen17. En un estudio reciente, los 115 pacientes participantes, sometidos a una descompresión microvascular, tenían una compresión neurovascular. La compresión era más frecuente en la arteria cerebelosa anteroinferior en el 43% de los casos, en la arteria cerebelosa posteroinferior, en el 31%, en la arteria ver-tebral, en el 23%, y debido a una vena de gran tamaño, en el 3%. El 38% de los pacientes presentaban más de una compresión. A lo largo del nervio facial la compresión era más frecuente en un segmento, y menos común en la raíz y en la porción cisternal distal18.

Algunos tumores también se asocian al espasmo hemifacial, como son los tumores epidermoides15,19, los meningiomas15, el lipoma20, los neurino-mas15, el schwannoma21, los angiomas venosos22, el papiloma del plexo coroideo de localización en el asta occipital contralateral y el angioma venoso parietal del mismo ipsolateral23.

Tabla 11-1 Etiología del espasmo hemifacial

Vascular Vasos anormalesDolicoectasia de la arteria basilarAneurismaMalformación arteriovenosaInfarto lacunar de la protuberancia

Tumores EpidermoideMeningiomaLipomaNeurinomaSchwannomaAngioma venosoPapiloma de plexo coroideo

Alteraciones óseas Impresión basilarMalformación craneooccipitalEnfermedad de Paget

Otras TraumatismoLesión del nervio facialEsclerosis múltipleFamiliarPsicógeno

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 184 18/6/10 09:05:00

11. Espasmo hemifacial

185

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Las anormalidades óseas, como las alteraciones de la unión craneocer-vical (p. ej., impresión basilar23, malformación craneooccipital24 y enfer-medad de Paget25), se han descrito ocasionalmente como causa del espas-mo hemifacial. Otras causas asociadas menos frecuentes son el infarto lacunar de la protuberancia17, traumatismos previos5 y las lesiones del ner-vio facial26.

Los casos familiares son muy raros17,27 e indican una predisposición genética. Existe algún caso de origen psicógeno28. En algunos casos el espasmo hemifacial es de presentación bilateral, y las causas descritas corresponden a anomalías de las arterias vertebrobasilares29 y, en uno de los casos, a esclerosis múltiple30. Se han publicado algunos casos de espas-mo hemifacial transitorio en el contexto de una cetoacidosis diabética31.

FISIOPATOLOGÍAN

Aunque la etiología del espasmo hemifacial está bien establecida, el meca-nismo de producción del espasmo sigue siendo desconocido. Hay dos hipótesis y cada una de ellas con datos importantes a favor y en contra de cada una de ellas.

La hipótesis de que el origen está en el nervio propone que las descar-gas anormales que producen el espasmo vienen de la desmielinización del nervio comprimido32-34. Es bien conocido que la desmielinización del ner-vio puede producir descargas espontáneas, denominadas «descargas ectó-picas». Además puede haber una transmisión lateral de la actividad entre axones desmielinizados llamada «transmisión efáptica». Esta puede ser res-ponsable de la afectación de gran parte de la cara.

Adicionalmente, existen estudios fi siológicos que apoyan estos hechos. Si una rama del facial se estimula, puede verse en estos pacientes una res-puesta tardía en otros músculos inervados por otras ramas, con latencias que son compatibles con transmisión efáptica en el lugar de la desmielini-zación. Estudios de variabilidad de la transmisión de este efecto que uti-lizan la técnica de variación ( jitter) son consistentes sólo con la unión neuromuscular sin intervención de la sinapsis35.

El argumento fi nal a favor de la hipótesis del origen en el nervio es que después de la descompresión quirúrgica se produce una rápida mejoría.

La otra hipótesis sugiere que el punto de generación de la actividad anormal está en el núcleo del facial. En modelos murinos se demostró que la lesión periférica produce una hiperexcitabilidad del núcleo facial y las descargas provienen del mismo. El argumento que apoya de forma impor-tante esta teoría es que existe una hiperexcitabilidad del refl ejo del párpa-do (blink refl ex) en el espasmo hemifacial y que este debe involucrar la circuitería sináptica del tronco cerebral. Además, se ha visto que en el

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 185 18/6/10 09:05:00


186

espasmo hemifacial hay ondas F ensanchadas, que son indicativas de con-ducción de la motoneurona y de excitabilidad del asta anterior36,37. Estos estudios sugieren que la actividad anormal es generada en el núcleo del facial. Moller38 propone que la actividad aferente aberrante generada en el lugar de la compresión vascular causa la reorganización del núcleo fácil por un mecanismo similar al fenómeno de «encendido» descrito en el hipocampo.

Después de una descompresión quirúrgica en 20 pacientes con espas-mo hemifacial, la excitabilidad de las ondas F decrecen en pacientes que sólo tienen una resolución parcial del espasmo. En los pacientes en los que los espasmos se resuelven completamente, la excitabilidad de las ondas F desaparece en el plazo de unos 2 años39.


El espasmo hemifacial es un trastorno que tiene su inicio en la vida adul-ta, entre la cuarta y quinta década, salvo en raras excepciones3. Es difícil que se presente por debajo de los 20 años de edad. Es más frecuente en las mujeres que en los hombres, con una proporción de 3:2. Tiene un inicio insidioso y gradual, y, por lo general, se manifi esta por un movimiento involuntario intermitente en el párpado inferior que afecta progresiva-mente a la mitad inferior de la cara, provocando cierre palpebral y con-tracción de los músculos de la mitad inferior de la cara. Cuando se hace más intenso puede provocar cierre total palpebral y una contractura per-sistente de la hemicara. En el espasmo hemifacial secundario, el espasmo comienza en la región perioral y periorbital desde el comienzo6. En oca-siones puede afectar a los músculos del cuello.

Cuando la evolución es de varios años, la contractura puede ser soste-nida y ocasionar una deformidad de la cara que puede provocar impor-tantes alteraciones psicológicas.

Como norma general, los movimientos se ven agravados por las emo-ciones, la ansiedad, la fatiga, la lectura, la conducción y por los movimien-tos voluntarios de la cara (p. ej., masticar, reír o soplar). Ocasionalmente cursa con dolor. Las contracciones persisten con frecuencia durante el sueño, aunque disminuyen con el reposo y la relajación40.

El espasmo hemifacial puede acompañar a la neuralgia del trigémino del mismo lado de la cara. Esta asociación, denominada «tic convulsivo»41, se produce como consecuencia de la compresión de los nervios facial y trigémino por una estructura anatómica anormal, generalmente por tras-tornos vasculares y con menos frecuencia por un tumor. Es más común en mujeres y el dolor responde a la carbamacepina, aunque el espasmo no se modifi ca.

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 186 18/6/10 09:05:00


187

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIALN

Para el diagnóstico del espasmo hemifacial sólo son necesarias una correcta historia y la exploración clínica, pero para la identifi cación de la causa que lo produce es recomendable la realización de pruebas de neuroimagen, como son la TC y la RM cerebral. Técnicas avanzadas de RM tridimensio-nal permiten visualizar las estructuras vasculares que comprimen el nervio facial y muestran una sensibilidad del 100%42. Los estudios angiográfi cos de la vertebral pueden ser de gran ayuda para el tratamiento quirúrgico.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con cuadros clínicos que afec-ten a los músculos faciales de forma unilateral o bilateral (tabla 11-2).

El blefaroespasmo, en contraste con el espasmo hemifacial, suele afectar a ambos lados de la cara, fundamentalmente por una contractura de los orbiculares, y cursa con movimientos involuntarios, bilaterales, simétricos de los párpados. Puede plantear difi cultades diagnósticas cuando existe un espasmo hemifacial bilateral, pero las contracciones de los dos lados no son sincrónicas. El síndrome de Meige incluye blefaroespasmo y movi-mientos distónicos en la parte inferior de la cara.

La distonía oromandibular consiste en movimientos involuntarios, repetitivos y estructurados que afectan a la parte inferior de la cara, de la boca, de la man-díbula, de la lengua y de la faringe de forma bilateral. El blefaroespasmo y la distonía oromandibular son distonías focales y tienen un origen central43.

Las sincinesias faciales se caracterizan por movimientos de algunos gru-pos musculares de forma simultánea cuando se moviliza la cara. A menu-do son secundarias a una parálisis facial periférica previa. A veces son difíciles de diferenciar del espasmo hemifacial, a no ser que exista cirugía o traumatismo previo.

La contractura hemifacial es también frecuente después de una parálisis facial de Bell y se caracteriza por una contractura continua de los múscu-los implicados de la cara.

Tabla 11-2 Diagnóstico diferencial

Cuadros clínicos

BlefaroespasmoDistonía oromandibularSincinesias facialesContractura hemifacialMioquimia facialTic facialConvulsiones parciales simplesEspasmo masticatorioMiorritmia oculomasticatoria

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 187 18/6/10 09:05:00


188

La mioquimia facial es un movimiento ondulante, continuo y fl uctuante que afecta a fascículos musculares y no a grupos musculares. Se asocia con frecuencia a esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré, tumores intramedulares y metástasis44.

El tic facial consiste en movimientos breves, bruscos, estereotipados, multifocales, que alternan uno y otro lado. A veces pueden simular un espasmo hemifacial. Generalmente son más frecuentes en niños y adoles-centes, y pueden asociarse a tics fónicos y otros síntomas del síndrome de Gilles de la Tourette.

En la discinesia tardía producida por tratamiento crónico con agentes bloqueadores de los receptores de la dopamina, los movimientos pueden ser coreicos o distónicos. Frecuentemente son bilaterales, irregulares y, cuando afectan a las partes superior e inferior de la cara, asíncronos y afectan a otros músculos inervados por el facial.

Las convulsiones parciales simples pueden afectar a los músculos faciales. Pueden ser movimientos tónicos o clónicos, unilaterales y sin pérdida de conciencia. Cuando el movimiento es continuo se denomina «epilepsia parcial continua».

El espasmo masticatorio es un trastorno poco frecuente que se caracteriza por espasmos que se asocian con atrofi a hemifacial, que afecta al cierre de la mandíbula por alteración fundamentalmente del masetero inervado por el nervio trigémino45.

La miorritmia oculomasticatoria se caracteriza por contracciones sincróni-cas de los músculos faciales, de los masticatorios e incluso de las extremi-dades asociadas a movimientos oculares rítmicos y oftalmoplejía supranu-clear, prácticamente patognomónica de la enfermedad de Whipple46.

TRATAMIENTON

El tratamiento del espasmo hemifacial es muy variado. Se han aplicado técnicas de poco valor terapéutico, como masajes o estimulación eléctrica. Un pequeño porcentaje de pacientes se han benefi ciado de tratamientos con antiepilépticos, como carbamacepina, clonacepam, baclofeno, felba-mato y gabapentina47-50. Las inyecciones locales de alcohol o fenol han dado buenos resultados, pero se trata de una técnica muy dolorosa que deja secuelas como paresia y que no está exenta de recidivas51.

Otra alternativa posible es la cirugía. Se realiza una miectomía y la resección del nervio facial o de sus ramas. Los resultados, no obstante, son poco satisfactorios por sus complicaciones y recurrencias5,52.

La descompresión microvascular en pacientes seleccionados produce una mejoría en el 90% de los casos. Este procedimiento era el de elección antes de que se conociera la aparición de la toxina botulínica (TB)9,11.

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 188 18/6/10 09:05:01


189

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Una reciente publicación53 muestra que la descompresión vascular endoscópica presenta una efi cacia comparable a la descompresión micro-vascular con menos morbilidad y con una menor estancia hospitalaria.

Actualmente el tratamiento de primera elección es la aplicación de la TB por su efi cacia y seguridad, y porque se realiza fácilmente de forma ambu-latoria sin complicaciones importantes17,54-57. En nuestra experiencia de más de 20 años no hemos evidenciado la formación de anticuerpos, ni compli-caciones a largo plazo, si bien sí han sido descritas en algunos casos58.

La técnica de inyección en los párpados es igual que la utilizada en el tratamiento del blefaroespasmo. La dosis y el lugar de las inyecciones varían según los distintos centros. Es importante conocer la anatomía de los músculos faciales para una correcta administración de la toxina (fi g. 11-1). Los músculos deben ser seleccionados por la observación clí-nica y, en muchos casos, con ayuda de la electromiografía. Las dosis ini-ciales deben ser menores que para el blefaroespasmo y es preciso ajustarlas individualmente. En principio es recomendable inyectar sólo en los múscu los orbiculares, pues un gran número de pacientes se controlan sin necesidad de inyectar en otros músculos. Esto puede ser debido a la difu-sión de la toxina a los músculos inferiores de la cara o a que el párpado sea el área gatillo. Puede ser necesario administrar el tratamiento en otros músculos, como el cigomático mayor, el elevador superfi cial, el elevador profundo, el orbicular de los labios, el cuadrado del mentón, el triangular de los labios, el frontal y los músculos del platisma (tabla 11-3).

Figura 11-1 Músculos faciales.

Elevador profundo

Elevador superfi cial

Piramidal

Orbicular de los párpados

Orbicular de los labios

Superciliar

Cigomáticomayor

Cigomáticomenor

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 189 18/6/10 09:05:01


190

En los pacientes con sincinesias o espasmos secundarios a parálisis facial periférica de Bell deben utilizarse dosis mucho menores.

La duración del benefi cio es aproximadamente de 4 meses54-56, aunque nuestro grupo ha observado mejorías superiores a los 12 meses.

Los efectos secundarios son similares a los observados en el blefaroes-pasmo; cuando se inyecta en los músculos inferiores de la cara, la compli-cación más frecuente es la debilidad facial transitoria59. Las repetidas inyecciones son bien toleradas y el benefi cio del tratamiento se mantiene durante muchos años57,60.

Bibliografía

Schultze F. Linksseitiger facialis krapf in folge eines aneurysma der arteria 1. verebralis sinistra. Archiv F Pathol Anat 1875; 65: 385-91.Gowers WR. A manual of diseases of the nervous system. Londres: J and A. 2. Churchill; 1888. p. 228-37.Ehni G y Woltman HW. Hemifacial spasm. Arch Neurol Psychiatric 1945; 53: 3. 205-11.Campbell E, Keedy C. Hemifacial spasm: a note on the etiology in two cases. 4. J Neurosurg 1947; 4: 342-7.Digre K, Corbett JJ. Hemifacial spasm: differential diagnosis, mechanism and 5. treatment. Adv Neurol 1988; 49: 151-76.

Tabla 11-3 Dosis iniciales de toxina botulínica de tipo A en los músculos faciales

MúsculoXeomin®, Botox®Dosis (UI/músculo)

Orbicular de los párpados 10 UI (2,5 UI/punto)

Cigomático mayor 2,5 UI

Elevador superfi cial 5 UI

Elevador profundo 5 UI

Orbicular de los labios 5 UI

Cuadrado del mentón 5 UI

Triangular de los labios 5 UI

Frontal 10 UI

Platisma 2,5 UI

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 190 18/6/10 09:05:01


191

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Colosimo C, Bologna M, Lamberti S, Avanzino L, Marinelli L, Fabbrini G, 6. et al. A comparative study of primary and secondary hemifacial spasm. Arch Neurol 2006; 63(3): 441-4.Auger RG, Piepgras DG, Laws ER, Miller RH. Microvascular decompression 7. of the facial nerve for hemifacial spasm: clinical and electrophysiologic observations. Neurology 1981; 31: 346-50.Cecotto C, De Nardi F, Del Fabro P. Hemifacial spasm: report of nine cases 8. treated by posterior fossa microsurgical decompression. J Neurosurg Sci 1983; 27: 15-7.Jannetta PJ, Abbasy M, Maroon JC, Ramos FM, Albin MS. Etiology and 9. defi nitive microsurgical treatment of hemifacial spasm. J Neurosurgery 1977; 47: 321-8.Moller AR, Janetta PJ. Physiological abnormalities in hemifacial spasm studied 10. during microvascular decompression operations. Exp Neurol 1986; 93: 584-600.Yeh HS, Tew JM, Ramírez RM. Microsurgical treatment of intractable 11. hemifacial spasm. Neurosurgery 1981; 9: 383-6.Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Shields PT, Larkins MV, Jho HD. 12. Microvascular decompression for hemifacial spasm. J Neurosurg 1995; 82: 201-10.Huang CI, Chen IH, Lee LS. Microvascular decompression for hemifacial 13. spasm: analyses of operative fi nding and resuklts in 310 patients. Neurosurgery 1992; 30: 53-7.Mastumoto K, Saijo T, Kuyama H, Asari S, Nishimoto A. Hemifacial spasm 14. caused by a spontaneous dissecting aneurysm of the vertebral artery. Case report. J Neurosurg 1991; 74: 650-2.Nagata S, Matsushima T, Fujii K, Masashi F, Kuromatsu C. Hemifacial spasm due 15. to tumor, aneurysm, or arteriovenous malformation. Surg Neurol 1992; 38: 204-9.Payner TD, Tew JM Jr. Recurrence of hemifacial spasm after microvascular 16. decompression. Neurosurgery 1996; 38: 686-90.Wang A, Jankovic J. Hemifacial spasm: clinical fi ndings and treatment. Muscle 17. Nerve 1998; 21: 1740-7.Campos-Benítez M, Kaufman AM. Neurovascular compression fi ndings in 18. hemifacial spasm. J Neurosurg. 2008; 109(3): 416-20.Auger RG, Piepgras DG. Hemifacial spasm associated with epidermoid tumor 19. of the cerebellopontine angle. Neurology 1989; 39: 577-80.Inoue T, Maeyama R, Ogawa H. Hemifacial spasm resulting from 20. cerebellopontine angle lipoma: case report. Neurosurgery 1995; 36: 846-50.Kudo A, Susuki M, Kudo N, Kuroda K, Ogawa A, Iwasaki Y. Schwannoma 21. arising from the intermediate nerve and manifesting as hemifacial spasm. J Neurosurg 1996; 84: 277-9.Chen HJ, Lee TC, Liu CC. Hemifacial spasm caused by a venous angioma. 22. J Neurosurg 1996; 85: 716-7.Klaus E, Bohunek V. Spasmus facialis bei basaler impresion. Deutche 23. Zeitschriftf Nervenheilk 1958; 177: 318-22.

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 191 18/6/10 09:05:01


192

Arnould G, Tridon P, Laxenaire M, Barrucand D. Hémispasme facial et 24. malformation de la charniere occipito-vertebrale. Rev Oto-Neuro-Ophthalmol 1962; 34: 80-4.Gardner WJ, Dhon DF. Trigeminal neuralgia-hemifacial spasm-Paget’s disease. 25. Brain 1966; 89: 555-62.Martinelli P, Giuliani S, Ippoliti M. Hemifacial spasm due to peripheral injury 26. of facial nerve: a nuclear syndrome. Mov Disord 1992; 7: 181-4.Micheli F, Scorticati MC, Gatto E, Cerosimo G, Adi H. Familial hemifacial 27. spasm. Mov Disord 1994; 9: 330-2.Scheidt CE, Schuller B, Rayki O, Kommerell G, Deuschl G. Relative absence 28. of psychopathology in bening essential blepharospasm and hemifacial spasm. Neurology 1996; 47: 43-5.Tan EK, Jankovic J. Bilateral hemifacial spasm: a report of fi ve cases and a 29. literature review. Mov Disord 1999; 14: 345-9.Van der Biezenbos JBM, Horstink MWIM, Van der Vlasakker CJV, Van 30. Engelen BGM, Van Eikema Hommes OR, Barkhof F. A case of bilateral alternating hemifacial spasms. Mov Disord 1992; 7: 68-70.Bandyopadhyay SK, Dutta A. Hemifacial spasm complicating diabetic 31. Ketoacidosis. J Assoc Physicians India 2005; 53: 649-50.Nielsen VK. Patophysiology of hemifacial spasm: I. Ephaptic transmission and 32. etopic excitation. Neurology 1984a; 34: 418-26.Nielsen VK. Patophysiology of hemifacial spasm: II. Lateral spread of the 33. supraorbital nerve refl ex. Neurology 1984b; 34: 427-31.Nielsen VK, Jannetta PJ. Patophysiology of hemifacial spasm: III. Effects of 34. facial nerve descompression. Neurology 1984; 34: 891-7.Sanders DB: Ephaptic transmisision in hemifacial spasm: a single-fi ber EMG 35. study. Muscle Nerve 1989; 12: 690-4.Roth G, Magistris MR, Pinelli P, Rilliet B. Cryptogenic hemifacial spasm: a 36. neurophysiological study. Electromiogr Clin Neurophysiolo 1990; 30: 3621-3700.Ishikawa M, Ohira T, Namiki J, Gotoh K, Takase M, Toya S. 37. Electrophysiological investigation of hemifacial spasm: F-waves of the facial muscles. Acta Neurochir 1996; 138: 24-32.Moller AR. Interation between the blink refl ex and the abnormal muscle 38. response in patients with hemifacial spasm: results of intraoperative recordings. J Neurol Sci 1991; 101: 114-23.Ishikawa M, Ohira T, Namiki J, Kobayashi M, Takase M, Kawase T, et al. 39. Electrophysiological investigation of hemifacial spasm after microvascular decompression: F waves of the facial muscles, blink refl ex, and abnormal muscle responses. J Neurosurg 1997; 86(4): 654-61.Montagna P, Imbriaco A, Zucconi M, Liguori R. Hemifacial spasm in sleep. 40. Neurology 1986; 36: 270-3.Cushing H. The major trigeminal neuralgias and their surgical treatment based 41. on experience with 332 gasserian operations. Am J Med Sci 1920; 160: 157-84.

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 192 18/6/10 09:05:01


193

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Tarnaris A, Renowdeng S, Coakham HB. A comparison of magnetic 42. resonance angiography and constructive interference in steady state-three-dimensional Fourier transformation magnetic resonance imaging in patients with hemifacial spasm. Br J Neurosurg. 2007; 21(4): 375-81.Jankovic J. Etiology and differential diagnosis of blefarospasm and 43. oromandibular dystonia. Adv Neurol 1988; 49: 103-16.Jakobs L, Kaba S, Pullicino P. The lesion causing facial myokymia in multiple 44. sclesrosis. Arch Neurol 1994; 51: 1115-9.Kaufman MD. Masticatory spasm in facial hemiatrophy. Ann Neurol 1980; 7: 45. 585-7.Louis DE, Lynch T, Kaufman P, Fahn S, Odel J. Diagnostic guidelines in 46. central nervous system Whipple’s disease. Ann Neurol 1996; 40: 561-8.Alexander GE, Moses H. Carbamazepine for hemifacial spasm. Neurology 47. 1982; 32: 286-7.Astarloa R, Morales B, Peñafi el N, Rabano J, De Yébenes JG. Craniocervical 48. dystonia and facial hemispasm: clinical and pharmacological characteristics of 52 patients. Rev Clin Esp 1991; 189: 320-4.Sandyk R, Gillman MA. Baclofen in hemifacial spasm. Int J Neurosci 1987; 49. 33: 261-4.Patel J, Naritoku DK. Gabapentin for the treatment of hemifacial spasm. Clin 50. Neuropharmacol 1996; 19: 185-8.Seideman MS, Vachara N. Idiopatic hemifacial spasm treated with alcohol 51. injetion: a case report. Ophthalmic Surg 1980; 11: 109-10.Garlan PE, Patrinely JR, Anderson RL. Hemifacial spasm. Results of 52. unilateral myectomy. Ophthalmology 1987; 94: 288-94.Artz GJ, Hux FJ, Larouere MJ, Bojrab FI, Babu S, Pieper DR. Endoscopic 53. vascular decompression. Otol Neurotol 2008; 29(7): 995-1000.Flander M, Chin D, Boghen D. Botulinum toxin: preferred treatment for 54. hemifacial spasm. Eur Neurol 1993; 33: 316-9.Price J, O’Day J. Effi cacy and side effects of botulinum toxin treatment 55. for blefarospasm and hemifacial spasm. Aust NZ J Ophthalmol 1994; 22: 255-60.Ainsworth JR, Kraft SP. Longterm changes in duration of relief with 56. botulinum toxin treatment for esencial blepharospasm and hemifacial spasm. Ophthalmology 1995; 102: 2036-40.Kenney C, Jankovic J. Botulinum toxin in the treatment of blepharospasm and 57. hemifacial spasm. J Neural Transm 2008; 115(4): 585-91.Jankovic J, Schwart K, Donovan DT. Botulinum toxin treatment of cranial-58. cervical dystonia, spasmodic dysphonia, other focal dystonias and hemifacial spasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 633-9.Dutton JJ. Botulinum-A toxin in the treatment of craniocervical muscle spasm: 59. short and long-term local and systemic effects. Surv Ophthalmol 1996; 41: 51-65.

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 193 18/6/10 09:05:01


194

Bentivoglio AR, Fasano A, Ialongo T, Soleti F, Lo Fermo S, Albanese A. 60. Outcome predictor, effi cacy an safety of Botox and Dysport in the long-term treatment of hemifacial spasm. Eur J Neurol. 2009; 16(3): 392-8.

LOPEZ VAL 11 (183-194).indd 194 18/6/10 09:05:01

Tratamiento del temblor con toxina botulínica

Gurutz Linazasoro Cristóbal



INTRODUCCIÓNN

El temblor es el trastorno del movimiento más prevalente1. El 3% de la población puede padecerlo. Muchas veces su intensidad no es lo sufi cien-temente importante como para buscar consejo médico. Sin embargo, en ocasiones es causa de notable incapacidad funcional y de limitación de las relaciones sociales2.

El tratamiento del temblor se realiza a base de fármacos. En aquellos casos refractarios al tratamiento farmacológico, antes de plantearse la opción quirúrgica por su agresividad, pueden buscarse otras opciones, entre las que destaca la inyección local de toxina botulínica (TB). Aunque la experiencia es limitada y faltan estudios con diseño adecuado, en este capítulo se revisa la utilidad de la TB en el tratamiento de diferentes for-mas de temblor.

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DEL TEMBLORN

La defi nición más simple del temblor es la de «una oscilación rítmica de una parte del cuerpo»3. Su naturaleza estereotipada y rítmica, no observa-da en otras discinesias, hace que pocas veces se planteen difi cultades diag-nósticas. Puede ser la consecuencia de una exageración de mecanismos fi siológicos normales, constituir el único síntoma de enfermedad o ser parte de la sintomatología de un gran número de procesos patológicos de mayor o menor gravedad.

La clasifi cación del temblor en función de la situación motriz en la que aparece es la más útil y aceptada:

Temblor de reposo. 1. Aparece en situación de inactividad (manos sobre el regazo). Es típico de la enfermedad de Parkinson (EP) y de otros síndromes parkinsonianos.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 195 18/6/10 09:05:20

196


Temblor de actitud o postural. 2. Se pone de manifi esto durante el mantenimiento de una postura antigravitatoria (manos extendidas). El temblor esencial (TE) es su ejemplo más característico.Temblor cinético.3. Se pone de manifi esto durante la realización de un movimiento dirigido a un objetivo (prueba dedo-nariz). Obedece a lesiones cerebelosas o de las conexiones cerebelotalámicas a nivel del tronco cerebral de cualquier etiología.

Este sencillo esquema permite establecer correlaciones clínico-diagnós-ticas imprescindibles para un correcto tratamiento (tabla 12-1). Con cierta frecuencia puede resultar difícil encuadrar a un paciente con temblor en uno de estos grupos. En estas situaciones se debe tener en cuenta una serie de variables que pueden ayudar a la correcta defi nición del temblor, como son la frecuencia y la amplitud, los antecedentes familiares, la localización, la presencia de otros síntomas y signos, la respuesta a fármacos, etc.

Temblor esencial1-3 El TE es el trastorno del movimiento más frecuente1. Su estima que afecta al 1% de la población total, prevalencia que aumenta al 4% al considerar sólo los mayores de 40 años. Probablemente el número de afectados sea aún mayor dada la existencia de muchos casos leves que no solicitan ayuda médica (se estima que en EE. UU. hay 3-4 millones de afectados). A pesar de su elevada prevalencia, frecuentemente es mal diagnosticado. No exis-ten pruebas complementarias que sirvan de ayuda, de forma que el diag-nóstico es eminentemente clínico y se basa en los siguientes criterios:

El temblor aparece al mantener una postura (manos extendidas).• No está presente en reposo.• No empeora llamativamente al realizar un movimiento hacia un • objetivo (dedo-nariz).No se observa semiología cerebelosa ni parkinsoniana sobreañadida.• El paciente refi ere historia familiar de temblor.•

Tabla 12-1 Clasifi cación semiológica-etiológica del temblor

Reposo: EP y síndromes parkinsonianos

Postural o de actitud:Temblor fi siológico exageradoTemblor esencialTemblor postural sintomático (EP, distonía, polineuropatía, fármacos, etc.)

Cinético: esclerosis múltiple, vascular, tumoral, enfermedades degenerativas

EP, enfermedad de Parkinson.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 196 18/6/10 09:05:20

12. Tratamiento del temblor con toxina botulínica

197

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Mejora con el alcohol y/o los • �-bloqueantes.Presenta una frecuencia más rápida que el temblor de reposo • parkinsoniano.

Los tres últimos criterios son opcionales, ya que no aparecen en todos los pacientes.

Recientemente se han propuesto unos criterios de diagnóstico del TE3 mucho más rigurosos y que pueden servir sobre todo a la hora de incluir pacientes en estudios clínicos o epidemiológicos (tablas 12-2 y 12-3). Sin embargo, en la práctica clínica diaria los criterios recién expuestos pueden ser sufi cientes.

La causa del TE es desconocida. Se encuentra una historia familiar positiva en el 50% de casos con un patrón autosómico dominante y penetrancia variable4. En un estudio de TE hereditario, se ha encontra-do, mediante análisis de segregación, que la penetrancia es casi comple-ta a la edad de 65 años, con igual proporción de hombres y mujeres afectos. El 50% de casos respondían al alcohol. Se han identifi cado tres loci genéticos diferentes en varias familias: en el brazo corto del cromo-soma 25, en el 3q136 y en el 67.

El TE se ha asociado a otras enfermedades neurológicas, sobre todo la EP y la distonía, porque, como ya se comenta más adelante, en estas enferme-dades con cierta frecuencia aparece un temblor postural. En recientes estu-dios epidemiológicos y genéticos se ha demostrado que tal asociación no existe (p. ej., los genes que causan algunas formas de distonía generalizada o de EP familiar no son responsables del TE). Sin embargo, se ha encontra-do que en el 26% de los casos el TE hereditario se asocia a migrañas.

Este tipo de temblor tiene preferencia por afectar a las manos, pero pueden estar afectadas otras partes del cuerpo (p. ej., cabeza, barbilla, piernas, cuerdas vocales). En ocasiones sólo afecta a la cabeza, a la barbilla o a la voz, sin que exista temblor en las manos (este hecho nunca ocurre en casos de TE hereditario). La presencia de temblor cefálico es de parti-cular importancia para el diagnóstico diferencial con la EP, en la que no suele aparecer. Recientemente se ha constatado la existencia de síntomas y signos más o menos intensos de afectación cerebelosa en la mayoría de casos con temblor postural (sea TE o no). Entre ellos destacan la inesta-bilidad postural con ataxia de la marcha y la dismetría. También se ha observado una mayor incidencia de demencia en pacientes que comienzan con TE por encima de los 70 años8. Su curso clínico es variable, pudiendo mantenerse estable o ser lentamente progresivo. Puede aumentar en diver-sas situaciones y exacerbarse con determinados fármacos (p. ej., litio, anfe-taminas, ácido valproico, broncodilatadores) (tabla 12-4). Aunque tradi-cionalmente se ha considerado una entidad benigna, puede provocar un importante empeoramiento de la calidad de vida, ya que difi culta la rea-

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 197 18/6/10 09:05:20

198


Tabla 12-2 Criterios diagnósticos del temblor esencial

Temblor esencial defi nitivo

Criterios de inclusión: temblor postural bilateral con o sin temblor, afectando a manos o antebrazos, visible y persistente y de más de 5 años de duración. (Puede existir un temblor en otras partes del cuerpo asociado al de las extremidades superiores. El temblor postural bilateral puede ser asimétrico. El temblor es persistente aunque la amplitud del mismo puede fl uctuar. El temblor puede o no producir incapacidad)

Criterios de exclusión:Presencia de otros síntomas o signos neurológicos, excepto el signo de Froment• Presencia de causas conocidas de temblor fi siológico exagerado• Exposición concurrente o reciente a fármacos tremorogénicos o existencia de un • síndrome de abstinencia evidenteExistencia de antecedente de traumatismo directo o indirecto en el SNC o el SNP • (si la distribución del temblor coincide con la del traumatismo) los 3 meses previosEvidencia clínica o anamnésica de temblor psicógeno• Evidencia de inicio brusco o de deterioro escalonado•

Temblor esencial probable

Criterios de inclusión: los mismos que para el TE defi nitivo, pero el temblor puede estar limitado a ciertas partes del cuerpo (cabeza, piernas) distintas de las extremidades superiores y la duración ha de ser superior a 3 años

Criterios de exclusión:Los mismos que para el TE defi nitivo• Temblor ortostático primario• Temblor aislado de barbilla o voz• Temblor específi co de una postura o de una actividad determinada (temblor • primario de la escritura)

Temblor esencial posible

Criterios de inclusiónTipo 1: pacientes que satisfacen los criterios de TE defi nitivo o probable pero con • presencia de otros trastornos neurológicos como parkinsonismo, distonía, mioclonías, neuropatía periférica o síndrome de piernas inquietas, o bien con presencia de signos neurológicos de signifi cado incierto, insufi cientes para establecer un diagnóstico de una enfermedad neurológica concreta, como signos extrapiramidales levesTipo 2: temblor monosintomático o aislado con relación incierta con el TE. Incluye • el temblor primario de la escritura, el temblor ortostático primario, el temblor ocupacional, el temblor aislado de la voz, el temblor postural aislado de la pierna y el temblor postural unilateral de la mano

Criterios de exclusión: Causas que acentúan el temblor fi siológico• Toma de fármacos que induzcan temblor• Trauma directo o indirecto al SNC o al SNP en los 3 meses previos• Historia o evidencia de temblor psicógeno• Evidencia de inicio brusco o deterioro escalonado•

SNC, sistema nervioso central; SNP, sistema nervioso periférico; TE, temblor esencial.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 198 18/6/10 09:05:20


199

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

lización de actos motores de gran trascendencia social (p. ej., comer, beber, escribir). De hecho, un porcentaje próximo al 15% debe dejar su actividad laboral a causa del temblor2. Por ello no es infrecuente observar un cuadro depresivo acompañante en estos pacientes.

Su fi siopatología aún se desconoce9. ¿Existe un oscilador central, cere-beloso, talámico u olivar, o se trata de una simple exageración e hipersin-cronización del ritmo de descarga de las motoneuronas de la médula espi-nal? Los recientes datos de tomografía por emisión de positrones (PET) indican que los hemisferios cerebelosos, los núcleos olivares inferiores y la vía dentatotalámica son las principales estructuras involucradas en el ori-gen del temblor. Los estudios con resonancia magnética (RM) funcional muestran un aumento bilateral del fl ujo sanguíneo en los hemisferios cerebelosos, en el núcleo dentado y en el núcleo rojo y contralateral al temblor en el globus pallidus, en el tálamo y en el córtex sensitivomotor. Las neuronas de la mayoría de estas estructuras tienen la capacidad de generar una actividad oscilatoria y rítmica. Esta idea viene avalada por

Tabla 12-3 Criterios diagnósticos de temblor esencial

Criterios principalesTemblor de acción bilateral de manos y antebrazos (sin temblor de reposo)Ausencia de otros signos neurológicos, salvo fenómeno de rueda dentadaPuede haber temblor cefálico aislado sin postura anormal

Criterios secundariosLarga duración (superior a 3 años)Historia familiar de temblorRespuesta benefi ciosa al alcohol

Síntomas y signos de alerta («banderas rojas» [red fl ags] que deben hacer pensar en otras entidades): temblor unilateral, temblor focal, temblor de pierna, trastorno de la marcha, rigidez, bradicinesia, temblor de reposo, inicio súbito, toma de sustancias tremorígenas, temblor cefálico con postura anómala.

Tabla 12-4 Factores que pueden inducir o agravar un temblor

Emociones: ansiedad, miedo, estrés, etc.

Fatiga

Hipoglucemia

Tirotoxicosis

Feocromocitoma

Fármacos: �-estimulantes, anfetaminas, anticonvulsivos (ácido valproico), litio, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, metilxantinas (p. ej., té, café), metales pesados.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 199 18/6/10 09:05:20

200


datos tales como que la lesión o la estimulación crónica del núcleo ventral intermedio del tálamo son efi caces en el alivio del temblor y que el efecto antitremórico del alcohol y de la estimulación talámica está mediado por una normalización de la actividad neuronal a nivel de los hemisferios cerebelosos. La presencia de signos y síntomas de afectación cerebelosa apoyan esta idea. Un aspecto fi siopatológico interesante es que mediante estudios de coherencia (determinar la existencia de sincronía entre la acti-vidad en la electromiografía [EMG] y en determinadas áreas cerebrales) se ha observado que existen varios osciladores en un mismo paciente dependiendo de la topografía del temblor; es decir, el temblor de manos puede deberse a la actividad neuronal oscilatoria en una determinada porción de un núcleo y el de barbilla o piernas puede relacionarse con la actividad a otro nivel dentro del mismo núcleo. Todos estos hallazgos hacen pensar que el oscilador central puede ser clave en el origen del tem-blor y que las estructuras periféricas pueden simplemente modifi car algu-na de sus características clínicas. Se han descrito alteraciones neuroquími-cas de los sistemas dopaminérgico, serotoninérgico, gabaérgico, noradrenérgico y, sobre todo, adrenérgico. Los datos patológicos indican una afectación patológica extensa del cerebelo con pérdida neuronal, neu-ronas en torpedo y cuerpos de Lewy10. Estas descripciones, unidas al más amplio espectro clínico (con inestabilidad y demencia) hacen pensar que el TE sea una enfermedad neurodegenerativa con especial predilección por el cerebelo.

La decisión de instaurar o no un tratamiento, que será de por vida y no exento de efectos secundarios, depende de la incapacidad funcional que el temblor proporcione al paciente11-15. Por ello muchas veces está justifi cado el nihilismo terapéutico y es sufi ciente con una explicación al paciente de que su temblor no obedece a ninguna enfermedad grave. Asimismo, se deben considerar todas las causas, situaciones y fármacos que pueden pro-vocar o agravar su temblor y tratar de evitarlas en lo posible. Es importan-te conocer que en ocasiones el temblor postural es sintomático o puede aparecer junto a ciertas enfermedades neurológicas como la EP, la distonía generalizada o segmentaria y ciertas polineuropatías. A pesar de ello no suele mejorar al tratar la enfermedad concomitante y se requiere un tra-tamiento sintomático adicional.

Cuando el temblor aparece o se exacerba en determinadas circunstan-cias (p. ej., eventos sociales estresantes), se puede recomendar al paciente que horas antes tome una benzodiacepina, como el alprazolam (0,25-1 mg). Esta táctica es útil, porque de este modo se evita la toma de fármacos con-tinuada en un paciente que, salvo en esas situaciones, no precisa tratamien-to y porque se evita la tendencia de muchos de ellos a «tomar una copa», conocedores del efecto benefi cioso que el alcohol puede ejercer sobre su temblor y que puede acarrear consecuencias nefastas a largo plazo.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 200 18/6/10 09:05:20


201

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

El número de fármacos que se ha ensayado en el tratamiento del TE es enorme11-15. La efi cacia de la mayoría de ellos es más que dudosa, ya que se basan en observaciones aisladas o en estudios de metodología inadecua-da. Un reciente metaanálisis publicado por la American Academy of Neu-rology ha servido para ordenar este aspecto14 (tabla 12-5). De todos los fármacos empleados, tan sólo los �-bloqueantes y la primidona alcanzan un nivel de evidencia científi ca tipo A.

Los �-bloqueantes son los fármacos de primera elección. De entre ellos ninguno es más efi caz que el propranolol, cuyo mecanismo de acción se desconoce; se ha propuesto que su acción benefi ciosa se debe al bloqueo de los receptores �-2 periféricos, aunque no puede descartarse una acción central o sobre los receptores �-1. Otros �-bloqueantes también útiles son el timolol, nadolol, sotalol y metoprolol. La respuesta clínica al proprano-lol es variable. El temblor de manos suele mejorar, siendo más rebeldes el temblor cefálico y de voz. La dosis debe ser individualizada, ya que la efi cacia no depende de la posología. Habitualmente el margen terapéutico varía entre 120-320 mg/día en dosis repartidas o en una sola dosis con el preparado de acción retardada, que es el de elección por los pacientes. Los �-bloqueantes están contraindicados en pacientes con bronconeumopatías crónicas, diabetes, insufi ciencia cardíaca y arteriopatías periféricas. Otros efectos secundarios, muy a tener en cuenta, sobre todo en pacientes ancia-nos, son la depresión y la fatiga, además de cuadros de hipotensión y trastornos de ritmo cardíaco. Se desconoce si la efi cacia del propranolol se mantiene con el paso del tiempo.

En algunos estudios, la primidona ha demostrado tener una efi cacia similar a la del propranolol. Como con los �-bloqueantes, la dosis debe

Tabla 12-5 Tratamiento del temblor esencial: medicina basada en la evidencia

Efi caces: Nivel APrimidona, propanolol estándar, propanolol retard

Probablemente efi caces: Nivel BAlprazolam, atenolol, gabapentina en monoterapia, sotalol, topiramato

Posiblemente efi caces: Nivel CToxina botulínica, clonacepam, clozapina, nalodol, nimodipino

Fármacos no efi cacesTrazodona (Nivel A)Acetazolamida, isoniacida, pindolol (Nivel B)Nifedipino, verapamilo, mirtazapina (Nivel C)

Fármacos con evidencia insufi cienteAmantadina, olanzapina, gabapentina en terapia añadida, fenobarbital, quetiapina, nicardipino, clonidina, teofi lina, L-triptófano-piridoxina, metoprolol

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 201 18/6/10 09:05:20

202


ser individualizada, utilizándose habitualmente entre 50-250 mg/día, bien fraccionada o en monodosis nocturna. Su mecanismo de acción es desconocido, pero se asume que actúa a nivel central. Alrededor del 20% de los pacientes pueden sufrir una reacción idiosincrásica con la primera pastilla, aun cuando se trata de una dosis mínima. Esta reacción consiste en mareos, cefalea, ataxia, vómitos y su duración oscila entre 24-72 h, por lo que no debe ser razón para suspender el fármaco, a menos que sea muy intensa. Con la dosis de mantenimiento los efectos colaterales no son tan frecuentes, aunque puede existir una cierta somnolencia.

Aquellos casos graves que no respondan a uno u otro fármaco de forma aislada podrían benefi ciarse del uso combinado de ambos, ya que su efec-to parece ser aditivo. Si a pesar de ello no se obtuviera una mejoría, se debe recurrir a otros fármacos que han demostrado ser efi caces en estudios doble-ciego, como el topramato, o en estudios abiertos, como el clonace-pam, la amantadina, la trazodona, la fl unaricina, la glutetimida (no comer-cializada en España), la teofi lina, los inhibidores de la anhidrasa carbóni-ca, la gabapentina, la clozapina, la mirtazapina, etc., sin olvidar que la cirugía estereotáxica (lesión quirúrgica o estimulación crónica del núcleo ventral intermedio talámico) es muy efi caz, al lograr que el temblor des-aparezca en más del 80% de los casos. Las inyecciones locales de TB pue-den ser de utilidad en algunos pacientes refractarios al tratamiento médi-co y esta posibilidad debería considerarse antes de plantear tratamientos quirúrgicos más invasivos. En la tabla 12-6 se propone esquemáticamente el manejo del TE.

Posibles variantes del temblor esencial

Temblor primario de la escritura.1. Se caracteriza por movimientos de pronosupinación del antebrazo a una frecuencia de 5-6 Hz. Carac-

Tabla 12-6 Manejo terapéutico del temblor esencial

Evitar fármacos agravantes y tratar enfermedades desencadenantes1.

Si es leve y no incapacitante: sin tratamiento2.

Aparece sólo en determinadas circunstancias: benzodiacepinas (alprazolam 3. 0,25-1 mg) unas horas antes

Si es incapacitante: 4. Propranolol: en dosis variables con estrecho control de los efectos adversos• Primidona: comenzar con 1/4 comprimido por la noche; insistir a pesar de la • reacción idiosincrásica (si leve)

Propranolol • � primidonaMiscelánea: otros fármacos (topiramato, gabapentina, etc.), toxina botulínica, • talamotomía, estimulación talámica

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 202 18/6/10 09:05:20


203

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

terísticamente, aparece únicamente al intentar escribir. El 40% de los pacientes tienen un temblor postural asociado. Ocasionalmente se aso-cia a un espasmo del escribiente (distonía focal). Puede mejorar con propranolol, anticolinérgicos, amantadina y agonistas dopaminérgicos. Las inyecciones locales de TB pueden ser especialmente efi caces en este tipo de temblor (v. más adelante).Temblor ortostático.2. Es un temblor de frecuencia muy rápida (16 Hz) que afecta al tronco y a las extremidades inferiores sólo en el ortostatismo. La principal queja del paciente suele ser la imposibilidad de permanecer quieto de pie. En el 90% de los casos hay un temblor postural en las manos. Existen controversias sobre su relación con el TE: ningún paciente con TE hereditario tenía temblor ortostático; sin embargo, en estudios de PET se ha demostrado que en este tipo de temblor se produce la misma hiperactividad de los hemisferios cerebe-losos que en los casos con temblor postural de las manos. No suele mejorar con propranolol. La gabapentina, el clonacepam y el fenobar-bital son los fármacos más efi caces.

Temblor de reposoEl temblor de reposo es característico de la EP y de los síndromes parkin-sonianos. Es el síntoma inicial de la enfermedad en el 70% de los casos y en estas situaciones puede ser asimétrico, afectando sólo a un brazo o a una pierna. Se ha sugerido que es un índice de benignidad de la enfermedad, porque aquellos pacientes en los que predomina el temblor evolucionan más lentamente que aquellos en los que predomina el trastorno postural y la bradicinesia. Casi nunca es el único síntoma de la enfermedad y tarde o temprano aparecen rigidez, bradicinesia y el trastorno de marcha y postu-ra típicos del parkinsonismo. La descripción clásica es la de un temblor que aparece en reposo, de 3-5 Hz de frecuencia y que, cuando afecta a los dedos, hace que el paciente adopte una actitud como de contar monedas. Más frecuentemente son movimientos de pronosupinación del antebrazo. Afecta a los brazos, pero también puede afectar a las piernas y a la barbilla. La cabeza no suele estar involucrada. Suele desaparecer al mantener una postura antigravitatoria o al hacer actividades. Como todos los temblores, se exacerba con el estrés y la actividad mental. El temblor parkinsoniano también se exacerba con la marcha. Pocas veces es la principal causa de la incapacidad que los pacientes parkinsonianos pueden padecer. Su trata-miento es el de la propia enfermedad. Los anticolinérgicos (trihexifenidilo) y la amantadina son los fármacos con mayor efi cacia antitremórica.

Las dosis deben de ser individualizadas. Se recomienda comenzar por dosis muy bajas e ir incrementándolas muy lentamente. De este modo se facilita la tolerancia, que no suele ser buena sobre todo en ancianos. Los principales efectos adversos son el estreñimiento, la sequedad de boca y

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 203 18/6/10 09:05:21

204


los cuadros confusionales. Están contraindicados en casos de glaucoma y prostatismo. El pramipexol es un agonista dopaminérgico no ergótico con una especial efi cacia antitremórica. A veces es un síntoma rebelde a los fármacos dopaminérgicos, e incluso a los anticolinérgicos. Si existe un componente postural asociado puede utilizarse el propranolol. Si fracasan los fármacos, puede recurrirse a la cirugía estereotáctica. La utilidad de la TB es más controvertida (v. más adelante).

Temblor cerebelosoLas enfermedades cerebelosas pueden originar temblor postural o cinéti-co. Las causas son múltiples (v. tabla 12-3). Su tratamiento es muy difícil, pudiendo utilizarse la isoniacida (hasta 1.200 mg/día con monitorización de la función hepática), el clonacepam, el trihexifenidilo, el propranolol o la primidona. Se ha publicado que la carbamacepina puede ser efi caz en el alivio del temblor asociado a la esclerosis múltiple. En caso de que fra-casen estas terapéuticas estaría justifi cada la realización de un ensayo con TB y, si fracasara, se puede plantear una talamotomía estereotáxica o esti-mulación talámica, aunque los resultados son más bien pobres.

Temblor rúbrico, mesencefálico o de HolmesSe trata de un temblor de muy baja frecuencia (2-3 Hz) y de gran ampli-tud que aparece en reposo, aumenta al mantener una postura o incluso aumenta más con la acción. En otras palabras, reúne las características de todos los tipos de temblor. Más que con una lesión del núcleo rojo, se asocia a lesiones de las conexiones cerebelotalámicas (p. ej., vasculares, tumorales, desmielinizantes). Su tratamiento es difi cultoso, habiéndose descrito mejoría con la levodopa en casos aislados. El propranolol, la pri-midona y el clonacepam pueden ser de utilidad en algunos casos.

PRINCIPALES ESTUDIOS CON TOXINA BOTULÍNICAN

El tratamiento farmacológico no es efi caz en todos los casos del temblor. Por ejemplo, sólo el 50-60% de los pacientes con TE se benefi cian sustan-cialmente de la primidona o del propranolol y un porcentaje menor de pacientes con temblor cerebeloso o mesencefálico responden a diferentes fármacos. En estos casos, la TB es una alternativa atractiva, previa a tra-tamientos más intensivos (estimulación talámica). En un primer estudio abierto, Jankovic y Schwartz estudiaron la efi cacia de la TB en 51 pacien-tes (edad media 55 años, duración media del temblor 14 años) con dife-rentes tipos de temblor (distónico [n � 14], esencial [n � 12], mixto [n � 22], parkinsoniano [n � 1], mesencefálico [n � 1] y postraumatismo periférico [n � 1])16. De ellos, 41 pacientes tenían un temblor cefálico,

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 204 18/6/10 09:05:21


205

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

nueve, un temblor en manos, y uno, temblor en ambas localizaciones. Las dosis medias de TB (Botox®) fueron 242 UI en la musculatura cervical y 95 UI en la musculatura del antebrazo. Utilizaron escalas clínicas, vídeo y EMG para objetivar el benefi cio clínico. Los resultados de este estudio fueron muy llamativos. El 67% de los pacientes mejoraron más de un 25% en una escala clínica cuya puntuación iba de 0 (no temblor) a 4 (temblor muy intenso). La duración media de la mejoría fue de 10,5 semanas con una latencia media hasta el inicio de la mejoría de 6,8 días. En la EMG se apreció una disminución de la amplitud de las salvas electromiográfi cas.

Aunque no se utilizaron escalas objetivas de incapacidad funcional, algunos pacientes experimentaron una mejoría en las actividades de la vida diaria (p. ej., vestirse, comer, beber, escribir). Las complicaciones fueron frecuentes (40% de los pacientes con temblor cefálico; 60% de los pacientes con temblor de manos) pero moderadas y transitorias (3 semanas). Las más frecuentes fueron debilidad en la musculatura de las manos (60%), disfagia (29%), debilidad de la musculatura cervical (10%) y dolor local (5%). En este estudio se mezclan pacientes con temblor en diferentes localizaciones y con la posible asociación de distonía. Por este motivo no pueden extraer-se conclusiones concretas sobre dosifi cación, lugares de inyección, etc. No obstante, fue el primer estudio que sugería fuertemente la efi cacia de las inyecciones de TB en el temblor de cualquier origen y naturaleza.

En un estudio de diseño similar, Trosch y Pullman inyectaron TB en la musculatura del brazo y del antebrazo a 12 pacientes con temblor de reposo por EP y 14 pacientes con TE17. Los autores analizaron la efi cacia a las 6 semanas de la inyección mediante dos escalas clínicas, evaluaciones subjetivas de la mejoría funcional y de la incapacidad global, así como evaluaciones cuantitativas asistidas por ordenador. La debilidad también fue evaluada. La dosis media de TB (Botox®) fue de 108,1 UI, similar en casos de temblor parkinsoniano y ET. Las dosis variaron en función de los músculos implicados en el temblor, que fueron identifi cados mediante EMG. Los principales músculos inyectados fueron los fl exores y los exten-sores del carpo, el extensor común de los dedos y el fl exor superfi cial de los dedos, el pronator teres, el supinador, el brachioradialis, el bíceps y el trí-ceps. A pesar de que en ninguna escala clínica se produjo un cambio superior a 3/4, encontraron diferencias signifi cativas en la escala de tem-blor de Webster (para el temblor parkinsoniano) y en la escala global de incapacidad (para el TE).

Del mismo modo, la reducción media en la amplitud del temblor no superó el 25% en el análisis cuantitativo, pero se observó una correlación signifi cativa entre la reducción en la amplitud del temblor y la evalua-ción subjetiva en el grupo de pacientes con TE. Sólo en 2 de los 12 pacien-tes (17%) con temblor parkinsoniano y en 3 de los 14 pacientes (21%) con TE se objetivaron cuantitativamente cambios importantes (superiores al

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 205 18/6/10 09:05:21

206


50%) en la amplitud del temblor tras la inyección de TB. La frecuencia del temblor no sufrió modifi caciones. A pesar de ello, 10 pacientes (38%, cinco con temblor por EP y cinco con TE) refi rieron una mejoría mode-rada o marcada en las escalas funcionales. No se observaron cambios sig-nifi cativos en la escala de debilidad. Estos resultados sugieren que las inyecciones de TB pueden producir mejorías signifi cativas en las escalas subjetivas, aunque no se detecten cambios importantes en las escalas clí-nicas y en las evaluaciones cuantitativas. Los pacientes con TE parecen benefi ciarse más que los pacientes con temblor parkinsoniano. Un aspec-to clínico importante por su capacidad de predecir el pronóstico fue la distribución del temblor. Aquellos pacientes con afectación predominante de la musculatura proximal (bíceps, tríceps) mejoraron menos que los pacientes en los que el temblor afectaba sobre todo a la musculatura distal (musculatura fl exora y extensora del antebrazo). Otro dato importante es que la inducción de debilidad funcionalmente signifi cativa no es un requi-sito imprescindible para obtener una mejoría clínica relevante, puesto que en la mayoría de los casos no se observó debilidad.

En una posterior revisión sobre su experiencia con 187 pacientes con diferentes discinesias de las extremidades superiores, el mismo grupo incluyó 37 pacientes con temblor (15 EP, 17 TE y 5 cerebeloso)18. Se uti-lizaron escalas clínicas para evaluar la efi cacia del tratamiento y el estudio fue abierto. Los autores concluyeron que los pacientes con temblor mos-traron los cambios más modestos en las escalas de evaluación en compa-ración con los pacientes con distonía y espasticidad. Sólo el 13% de los pacientes con temblor parkinsoniano y el 17,6% de aquellos con TE expe-rimentaron mejorías signifi cativas en las escalas y una reducción signifi -cativa (superior al 50%) en la amplitud del temblor. Uno de los principa-les problemas fue que este grupo de pacientes tendieron a sufrir tal grado de debilidad que superaba al potencial benefi cio funcional. Los pacientes con temblor cerebeloso mostraron el mayor grado de benefi cio clínico subjetivo (50,6% frente al 35% de los pacientes con temblor parkinsonia-no). Sin embargo, los pacientes con TE mostraron el mayor grado de reducción en la amplitud del temblor. Cuando analizaron los posibles motivos de estos pobres resultados, resaltaron la importancia del hecho de que la mayoría de pacientes necesitaron ser inyectados en grupos de múscu los antagonistas (agonista-antagonista), lo cual puede conducir a una debilitación asimétrica que puede empeorar la repercusión funcional del temblor, tal como los propios autores demostraron en un caso de tem-blor parkinsoniano que sufrió una parálisis radial. Los pacientes en los que sólo se inyectó en músculos agonistas evolucionaron mejor. En conse-cuencia, en opinión de los autores la TB es de escaso valor (en cuanto a mejoría funcional) en aquellos casos de temblor relacionados con una actividad más o menos similar de grupos de músculos antagonistas.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 206 18/6/10 09:05:21


207

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Resulta muy difícil plantear estudios doble-ciego con TB, ya que la debilidad producida por el fármaco hace que sea fácilmente deducible si se ha recibido placebo o producto activo. No obstante, se han realizado varios estudios con esta característica metodológica, requisito primordial para conocer el valor real de cualquier tratamiento. Jankovic et al. lleva-ron a cabo un estudio doble-ciego, randomizado y controlado con place-bo en 25 pacientes con TE (temblor de manos moderado-intenso con componente postural, cinético y de reposo)19. El componente de reposo era de poca intensidad (0,2 en una escala sobre 4), pero el componente postural y cinético era importante (2,6 y 2,8 como media en una escala sobre 4).

Los pacientes recibieron de forma randomizada inyecciones de pla-cebo o de TB (50 UI, con la posibilidad de recibir 100 UI adicionales al mes si no se experimentaba mejoría alguna y no había debilidad, hecho que sucedió en el 7,7% de los casos (1 de 13) que recibieron toxi-na frente al 92% de los que recibieron placebo (si bien en estos últimos se volvió a administrar placebo). Los músculos inyectados fueron los extensores (30 UI) y los fl exores (20 UI) del carpo, y no se utilizó con-trol mediante EMG. Se evaluó a los pacientes cada 2 semanas durante 4 meses. Como métodos de evaluación se utilizaron la Unifi ed Tremor Rating Scale (UTRA) para evaluar la repercusión funcional del temblor, una escala clínica para determinar la intensidad del temblor, videofi lma-ción, EMG, acelerometría y medidas de fuerza. Se objetivó una mejoría signifi cativa en la escala clínica de temblor a las 4 semanas, que se man-tuvo durante los 4 meses del estudio. El 75% de los pacientes tratados con toxina refi rieron una mejoría a las 4 semanas de la inyección frente al 27% del grupo tratado con placebo. Sin embargo, no se observó una mejoría signifi cativa en la escala funcional (UTRA) aunque existía una tendencia a la mejoría. Con la acelerometría se objetivó una reduc-ción igual o superior al 30% en la amplitud del temblor en 9 de los 12 pacientes tratados con toxina frente a 1 de los 9 pacientes que reci-bieron placebo. Todos los casos tratados con toxina experimentaron un cierto grado de debilidad muscular.

Este estudio tiene el inconveniente de que para mantener el diseño doble-ciego, se debió recurrir a la utilización de dosis fi jas exclusivamen-te en la musculatura del antebrazo, lo que no permitía defi nir mejor los músculos involucrados y las necesidades posológicas en cada caso concre-to. Además, a veces se necesita más de una sesión para defi nir con preci-sión las dosis y el lugar de inyección. Por tanto, cabe pensar que los resul-tados podrían mejorarse, tal como puede desprenderse de un reciente estudio20 y de la experiencia clínica diaria tanto en pacientes con distonía como en aquellos con espasticidad y temblor. A pesar de estas limitacio-nes, que en cualquier caso incrementan el potencial valor de la TB, este

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 207 18/6/10 09:05:21

208


es el primer estudio con metodología adecuada para demostrar de un modo concluyente que las inyecciones de TB pueden aliviar signifi cativa-mente el temblor en aquellos casos de TE refractarios a los tratamientos farmacológicos convencionales.

Henderson et al. obtuvieron resultados similares en un grupo de pacientes con temblor no distónico en un estudio simple-ciego y con-trolado con placebo21. En otro estudio multicéntrico, randomizado, doble-ciego y controlado con placebo fueron incluidos 133 pacientes con TE que afectaba predominantemente a las extremidades superio-res22. Los pacientes fueron randomizados en tres grupos: un grupo reci-bió inyecciones de placebo, otro fue tratado con TB en dosis bajas (50 UI) y el último recibió dosis altas (100 UI) de toxina. Los músculos seleccionados fueron los fl exores y los extensores del carpo a nivel del antebrazo. Para evitar sesgos a la hora de evaluar los resultados, todas las visitas se realizaron a la misma hora del día y se prohibió la ingesta de café y alcohol durante las horas previas. Se administró una escala de eva-luación clínica para los diferentes componentes del temblor (reposo, postural y cinético), una escala funcional y parámetros neurofi siológi-cos. Se evaluó a los pacientes cada 4 semanas durante 4 meses. Los pacientes tratados con TB experimentaron mejorías signifi cativas en las escalas clínicas, independientemente de recibir dosis altas o bajas. El componente postural del temblor fue el que más mejoró. El componen-te cinético fue empeorando pasado 1 mes de la inyección. Se objetivó debilidad en todos los pacientes tratados con TB. Este estudio adolece de las mismas limitaciones que el recién mencionado de Jankovic et al.; es decir, los resultados podrían mejorarse individualizando las dosis y los músculos a inyectar. En defi nitiva, este estudio también demuestra de un modo fi rme que las inyecciones de TB en la musculatura del ante-brazo constituyen una alternativa efi caz en el tratamiento del TE refrac-tario a los fármacos convencionales.

Los resultados de Jankovic et al. fueron reproducidos por Brin et al. en un estudio similar con 133 pacientes23. Los pacientes recibieron 50 o 100 UI de TB en la musculatura fl exora y extensora de las manos y fueron seguidos durante 4 meses. El temblor postural mejoró, pero no sucedió lo mismo con otros tipos de temblor. Además la funcionalidad no mejoró.

La experiencia de otros grupos con otros tipos de toxina es similar. Findley et al. estudiaron 12 pacientes con temblor postural y de acción de las manos. En ningún caso el temblor se acompañaba de distonía24. Estos autores inyectaron la toxina en musculatura agonista y antagonista (com-partimento fl exor y extensor a nivel del antebrazo) con una dosis equiva-lente a la utilizada por Jankovic et al. Cerca del 60% de los pacientes experimentaron mejoría con un 60% de casos de debilidad en la muscu-latura afectada por la inyección. En cualquier caso la mejoría en el temblor

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 208 18/6/10 09:05:21


209

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

superaba a la debilidad y los autores concluyeron que se trataba de una alternativa claramente benefi ciosa. En un estudio doble-ciego, randomi-zado y controlado con placebo, se incluyeron siete pacientes con temblor parkinsoniano25. Al mes, se observó una mejoría signifi cativa en las extre-midades tratadas con toxina respecto a las tratadas con placebo. El tiempo en servir agua mejoró en un 24%, el máximo desplazamiento aceleromé-trico, en un 37%, y la puntuación en el test de la espiral, en 1,5 puntos. La velocidad de escritura o la realización del test de la pizarra de Purdue no se modifi caron. El benefi cio clínico duró cerca de 3 meses. La fuerza de los extensores de los dedos se redujo un 20% como media, pero no fue clínicamente relevante. De estos estudios puede concluirse que la inyec-ción de TB es efi caz en el manejo del temblor parkinsoniano, si bien en ocasiones la debilidad puede condicionar la falta de un claro benefi cio funcional.

En cuanto al temblor cefálico se han publicado varios estudios especí-fi cos hasta la fecha, si bien se deben incluir algunos de los pacientes inclui-dos en el estudio de Jankovic y Schwartz16. Pahwa et al. estudiaron 10 pacientes con TE cefálico según un diseño doble-ciego controlado con placebo26. Demostraron que el 50% de los pacientes tratados con toxina experimentaron una mejoría moderada o marcada, mientras que este gra-do de mejoría sólo se observó en el 10% de los pacientes tratados con placebo. Sin embargo, no encontraron diferencias signifi cativas en los parámetros de respuesta subjetivos, en las escalas clínicas ni en el análisis acelerométrico, muy probablemente por el reducido tamaño de la mues-tra. Wissel et al. trataron con TB (Dysport®) a 43 pacientes con temblor cefálico (29 temblor distónico y 14 TE)27. El diseño del estudio fue abier-to y, además de una escala clínica (escala de Tsui), se utilizó un método cuantitativo (acelerometría bidireccional) para determinar la efi cacia del tratamiento. Los músculos para inyección fueron seleccionados mediante exploración clínica (observación y palpación) y EMG. En los pacientes con TE, la dosis media de toxina fue de 400 UI (160-560 UI) distribuidas entre los dos esplenios capitis. Todos ellos mejoraron subjetivamente y se observó una mejoría signifi cativa en la escala de Tsui. Con la acelerome-tría se objetivó una reducción signifi cativa en la amplitud del temblor y la frecuencia no se modifi có. Los pacientes con temblor distónico recibieron más cantidad de toxina (dosis media 500 UI [320-720] en más grupos musculares) y experimentaron un grado de benefi cio clínico similar. No se observaron diferencias signifi cativas entre los pacientes con temblor de negación (no-no) y los de afi rmación (sí-sí). Los efectos adversos fueron leves, transitorios y similares en ambos grupos, aunque la disfagia fue más frecuente en los pacientes con temblor distónico (cinco frente a dos) pro-bablemente por recibir dosis más altas de toxina en músculos cervicales más anteriores (esternocleidomastoideo).

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 209 18/6/10 09:05:21

210


Relja ha encontrado cambios similares en los paramétros acelero-métricos en siete pacientes con temblor cefálico no distónico (TE) que fueron tratados con 80-150 UI de TB en ambos esplenios y trapecios28. Este autor no menciona la evolución clínica de los pacientes, por lo que no puede ser comparado con el resto de estudios. Llama la aten-ción que, contrariamente a lo reportado por Pahwa et al., el estudio de Wisel muestra que la inyección de TB es capaz de proporcionar una mejoría signifi cativa en las escalas subjetivas y clínicas, así como en los parámetros acelerométricos, independientemente de la naturaleza del temblor (distónico o no distónico). Es, pues, evidente que se necesitan más estudios bien diseñados para determinar el valor real (efi cacia y relación coste-benefi cio) de la aplicación local de TB en el temblor cefálico.

La experiencia clínica en pacientes con temblores de otra naturaleza es muy limitada. Sin embargo, el tratamiento farmacológico de estos temblores es muy poco satisfactorio y la incapacidad funcional que ori-ginan es muy importante, sobre todo en el caso de los temblores cere-beloso y mesencefálico. Desde este punto de vista, parece muy lógico ensayar las inyecciones de TB en estos casos. Maravic y Kolmel trataron cuatro pacientes con temblor intencional (dos por esclerosis múltiple, uno por lesión vascular de tronco y uno por lesión postraumática con afectación de tronco cerebral)29. El temblor era de gran amplitud y baja frecuencia por afectar a la musculatura proximal de las extremidades superiores. Los pacientes recibieron entre 300 y 750 UI de toxina (Dys-port®) distribuida entre el deltoides, el bíceps y el tríceps. Aunque no se detalla la metodología utilizada para evaluar los resultados, los autores señalan que tres de los cuatro pacientes experimentaron una marcada mejoría clínica con una reducción de entre el 35 y el 60% en la amplitud del temblor y recomiendan la utilización de TB en estos casos. Mi expe-riencia personal con seis pacientes con temblor secundario a lesiones postraumáticas de cerebelo y tronco es similar: disminuye la amplitud del temblor, hay una moderada mejoría en las escalas clínicas, pero no hay una mejoría paralela en la capacidad funcional, probablemente por existir otros síntomas y signos asociados que no mejoran con la TB (p. ej., ataxia y dismetría). En cualquier caso, todos los pacientes repiten la inyección con una periodicidad trimestral porque experimentan cier-ta mejoría subjetiva.

El temblor hereditario de mandíbula es una entidad clínica heredada de modo autosómico dominante y considerada muy benigna. En ocasio-nes puede resultar molesto desde el punto de vista estético y en estos casos puede intentarse un tratamiento con pequeñas dosis de TB (20-50 UI de Botox®) en el músculo mentalis. Hay muy escasas descripciones clínicas con resultados muy satisfactorios30-32. El temblor mandibular de la EP

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 210 18/6/10 09:05:21


211

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

también puede mejorar con toxina en los mismos músculos y a las mismas dosis33. La TB ha sido empleada en el tratamiento del temblor velopalati-no, término más apropiado que el de «mioclonía velopalatina» por su carácter rítmico34,35. La toxina se inyecta en el músculo tensor del velo del paladar. La dosis utilizada en los pocos casos descritos es de entre 30 y 80 UI de Botox® y los resultados son excelentes. Además, ha servido para estudiar el origen fi siopatológico del clic auditivo que casi invariablemen-te acompaña al temblor palatino idiopático. Hay descripciones puntuales y una pequeña serie que sugieren que el temblor primario de la escritura puede mejorar con la TB36,37. En todos estos casos la TB puede ser consi-derada como terapia sin que haya sufi cientes datos como para establecer un nivel de evidencia científi ca.

El temblor de voz se defi ne como interrupciones regulares de la voz con una frecuencia aproximada de 5 Hz. Algunos pacientes tienen asocia-do un componente distónico, pero en otros casos no se observa distonía laríngea. Puede asociarse a temblor en manos y cabeza. Se puede identi-fi car solicitando al paciente que prolongue una vocal durante 10 s («aaaaaaaaaaa»). Con EMG se ha comprobado que en el 80% de los casos se origina en los músculos tiroaritenoideos, lo que indica que este debe ser el músculo seleccionado para la inyección de TB. En un primer estu-dio piloto, Ludlow describió marcadas mejorías en el tratamiento del tem-blor de voz en siete pacientes con la inyección de TB en dosis bajas en la musculatura tiroaritenoidea38. La amplitud del temblor se redujo signifi -cativamente en seis de los siete pacientes. Esta misma autora ha seguido a 13 pacientes con temblor de voz durante 4 años39. En este tiempo, han recibido 24 inyecciones (41% bilateral). El procedimiento de inyección y las dosis fueron similares a las utilizadas para la distonía laríngea (inyec-ción en la musculatura tiroaritenoidea unilateral en dosis de 10-15 UI de toxina [Botox®] con control EMG externo). Todos los pacientes experi-mentaron una marcada mejoría que duró cerca de 4 meses. El 100% con-tinúan con el tratamiento. Los principales efectos adversos fueron disfagia y disfonía, que aparecieron en el 100% de los casos. Fueron de intensidad moderada y transitorios (8,6 días para la disfagia y 12 días para la disfonía). Dos estudios abiertos más recientes apuntan en la misma dirección: mejo-ran medidas acústicas objetivas y subjetivas tras la inyección unilateral o bilateral de TB40,41

Con todas estas evidencias, la American Academy of Neurology ha establecido el nivel de evidencia científi ca de la efi cacia de la TB en el temblor en el nivel II (probablemente efi caz) en el caso del temblor pos-tural, sin que pueda juzgarse su efi cacia en otros tipos de temblor u otras topografías por insufi ciencia de datos42. Por tanto, se recomienda utilizar la TB en el temblor postural de manos antes de pensar en estrategias más intensivas.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 211 18/6/10 09:05:21

212



Está ampliamente aceptado que las inyecciones de TB pueden mejorar los movimientos involuntarios y los espasmos por producir una parálisis local de la musculatura inyectada, tal como se analiza en otros capítulos. Sin embargo, existen datos que hacen pensar que el efecto benefi cioso de la TB podría estar mediado por otros mecanismos, tales como el bloqueo de las eferencias motoras � y las aferencias musculares. Este mecanismo es similar al postulado para la inyección local de lidocaína, que también puede ser benefi ciosa en el alivio de la distonía y del temblor43-46. En un reciente estudio, Modugno et al. han objetivado que la inyección de TB en los músculos del antebrazo normaliza la inhibición presináptica entre los músculos antagonistas del antebrazo que era anómala en 10 pacientes con TE46. Este efecto depende con toda probabilidad de la reducción en la entrada (input) del huso muscular inducida por la TB.

PROCEDIMIENTO DE INYECCIÓNN

El procedimiento de inyección es similar al que se sigue en la distonía, comenzando por la regla de las 3 «P» (preguntar, percibir y palpar). En primer lugar, y tras descartar aquellas enfermedades en las que la inyec-ción de TB puede estar contraindicada, debe identifi carse la musculatura implicada en el temblor. La identifi cación de músculos puede hacerse analizando el temblor, deduciendo qué músculos están implicados y por palpación. En casos más complejos o si fracasa la primera tentativa, puede recurrirse al uso de la EMG. En ciertas ocasiones es indispensable utilizar esta desde el inicio (temblor de voz en el que no va a utilizarse control laringoscópico, aunque en nuestra experiencia y en la de otros autores la visualización de la cuerda vocal mediante laringoscopia mejora los resul-tados). Es importante distinguir los movimientos patológicos de los pura-mente compensatorios, sobre todo en aquellos casos en los que existe asociada una distonía. Es aconsejable comenzar utilizando la dosis más baja posible de toxina e inyectarla en el menor número posible de múscu-los. Si fracasa el primer intento, puede valorarse utilizar dosis más altas o inyectar músculos diferentes (con o sin control mediante EMG) en las siguientes sesiones según el resultado que se haya obtenido. Asimismo, debe graduarse la fuerza para constatar la aparición de debilidad tras las sesiones.

Es aconsejable administrar escalas de evaluación cuantitativas y funcio-nales para evaluar de un modo adecuado la efi cacia de la TB. En la tabla 12-7 se resumen los principales músculos implicados y las dosis habi-tualmente utilizadas según el tipo y las características del temblor.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 212 18/6/10 09:05:21


213

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Bibliografía

Brin MF, Koller WC. Epidemiology and genetics of essential tremor. Mov 1. Disord 1998; 13(Suppl 3): 55-63.Bussenbark KL, Nash J, Nash S, et al. Is essential tremor benign? Neurology 2. 1991; 41: 1882-1983.Deuschl G, Bain P, Brin M, et al. Consensus statement of the Movement 3. Disorders Society on tremor. Mov Disord 1998; 13(Supl 3): 2-23.Deng H, Le W, Jankovic J. Genetics of essential tremor. Brain 2007; 130: 4. 1456-64.Higgins JJ, Loveless JM, Jankovic J, Patel P. Evidence that a gene for essential 5. tremor maps to chromosome 2p in four families. Mov Disord 1998; 13: 972-7.Gulcher JR, Jonsson P, Kong A, Kristjansson K, Frigge ML, Karason A, et al. 6. Mapping of a familial essential tremor gene, FET1, to chromosome 3q13. Nat Genet 1997; 17: 84-7.Shatunov A, Sambuughin N, Jankovic J, Elble R, Lee HS, Singleton AB, et al. 7. Genomewide scans in North American families reveal genetic linkage of essential tremor to a region on chromosome 6p23. Brain 2006; 129: 2318-31.Benito-Leon J, Louis ED, Bermejo-Pareja F. Neurological Disorders in Central 8. Spain Study Group. Elderly-onset essential tremor is associated with dementia. Neurology 2006; 66: 1500-5.Elble RJ. Origins of tremor. Lancet 2000; 355: 1113-4.9. Louis ED, Faust PL,Vonsattel JPG, Honig LS, Rajput A, Rajput A, et al. 10. Neuropathological changes in essential tremor: 33 cases compared with 21 controls. Brain. 2007; 130: 3297-307.

Tabla 12-7 Toxina botulínica en temblor: principales músculos y dosis

Tipo de temblor Músculo Dosisa

Temblor cefálico sin distoníab

Esplenio bilateral 100-200 UI

Temblor cefálico distónico Como distonía cervical Como distonía cervical

Temblor postural en manosb Extensores del carpoFlexores del carpo

20-40 UI30-60 UI

Temblor proximal en extremidades superiores

Bíceps TrícepsDeltoides

50-80 UI50-80 UI50-80 UI

Temblor vocal Tiroaritenoideo unilateralTiroaritenoideo bilateral

10-15 UI5 UI

a De toxina botulínica Botox® (Allergan). Se acepta que 1 UI de Botox® equivale a 3-5 UI de Dysport® (Lasa).b En ocasiones deben inyectarse otros músculos (esternocleidomastoideos en temblor cefálico; supinador, pronadores, etc. en temblor de manos).

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 213 18/6/10 09:05:21

214


Linazasoro G. Tratamiento del temblor. En: Terapéutica de los trastornos del 11. movimiento. Madrid: Aula Médica; 1997. p. 89-97.Wasielewski PG, Burns JM. Koller WC. Pharmacologic treatment of tremor. 12. Mov Disord 1998; 13(Suppl 3): 90-100.Linazasoro G. Manejo práctico del temblor esencial. En: Enfermedad de 13. Parkinson y trastornos del movimiento. Eds. LJ López del Val y G Linazasoro. Ed DOYMA: Madrid, 2004; 2: 11-18.Zesiewicz TA, Elble R, Louis E, Hauser R, Sullivan K, Dewey R, et al. 14. Therapies for essential tremor. Neurology 2005; 64: 2008-20. Lyons KE, Pahwa R. Pharmacotherapy of essential tremor: an overview of 15. existing and upcoming agents. CNS Drugs 2008; 22(12): 1037-45.Jankovic J, Schwartz K. Botulinum toxin treatment of tremors. Neurology 16. 1991; 41: 1185-8.Trosch RM, Pullman SL. Botulinum toxin A injections for the treatment of 17. hand tremors. Mov Disord 1994; 9: 601-9.Pullman SL, Greene P, Fahn S, Pedersen SF. Approach to the treatment of limb 18. disorders with botulinum toxin A. Experience with 187 patients. Arch Neurol 1996; 53: 617-24.Jankovic J, Schwartz K, Clemence W, et al. A randomized, double-blind, 19. placebo-controlled study to evaluate botulinum toxin type A in essential hand tremor. Mov Disord 1996; 11: 250-6.Mancini F, Pacchetti C, Bulgheroni M, et al. Individualised treatment with 20. botulinum toxin type A for hand tremor. Mov Disord 1998; 13(Suppl 2): 205.Henderson JM, Ghika JA, Van-Melle, et al. Botulinum toxin A in nondystonic 21. tremors. Eur Neurol 1996; 36: 29-35.Koller WC, Brin MF, Doucette J, et al. Double blind assessment of botulinum 22. toxin type A (Botox) for essential hand tremor. Neurology 1999; 52: A456. Brin MF, Lyons KE, Doucette J, Adler CH, Caviness JN, Koller WC, et al. 23. A randomized, double masked, controlled trial of botulinum toxin type A in essential hand tremor. Neurology 2001; 56: 1523-8.Findley LJ. Tremor. En: Moore P, editor. Handbook of botulinum toxin 24. tretament. Oxford: Blackwell Science; 1999: 248-62.Bain PG, Gregory R, Hyman N. Treatment of parkinsonian tremor with 25. botulinum toxin: results of a pilot study. Dystonia Forum; Londres, 1994.Pahwa R, Busenbark K, Swanson-Hyland EF, et al. Botulinum toxin treatment 26. of essential head tremor. Neurology 1995; 45: 822-4.Wissel J, Masuhr F, Ashelosky L, et al. Quantitative assessment of botulinum 27. toxin tretament in 43 patients with head tremor. Mov Disord 1997; 12: 722-6.Relja M. Quantitative assessment of botulinum toxin application in patients 28. with head tremor. Mov Disord 1998; 13(Suppl 2): 145.Von Maravic M, Kšlmel HW. Botulinum toxin A in the treatment of 29. cerebellar intention tremor: case report of 4 patients. Mov Disord 1998; 13(Supl 2): 270.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 214 18/6/10 09:05:21


215

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Gordon K, Cadera W, Hinton G. Succesful treatment of hereditary trembling 30. chin with botulinum toxin. J Child Neurol 1993; 8: 154-6.Bakar M, Zarifoglu M, Bora I, et al. Treatment of hereditary trembling chin 31. with botulinum toxin. Mov Disord 1998; 13: 845-6.Gonzalez-Alegre P, Kelkar P, Rodnitzky RL. Isolated high-frequency jaw 32. tremor relieved by botulinum toxin injections. Mov Disord 2006; 21: 1049-50.Schneider SA, Edwards MJ, Cordivari C, Macleod WN, Bhatia KP. Botulinum 33. toxin A may be effi cacious as treatment for jaw tremor in Parkinson’s disease. Mov Disord 2006; 21: 1722-4.Bryce GE, Morrison MD. Botulinum toxin treatment of essential palatal 34. myoclonus tinnitus. J Otolaryngol 1998; 27: 213-6.Penney SE, Bruce IA, Saeed SR. Botulinum toxin is effective and safe for 35. palatal tremor: a report of fi ve cases and a review of the literature. J Neurol 2006; 253: 857-60.Singer C, Papapetropoulos S, Spielholz NI. Primary writing tremor: report of 36. a case successfully treated with botulinum toxin A injections and discussion of underlying mechanism. Mov Disord 2005; 20(10): 1387-8.Papapetropoulos S, Singer C. Treatment of primary writing tremor with 37. botulinum toxin type a injections: report of a case series. Clin Neuropharmacol 2006; 29: 364-7.Ludlow CL, Sedory SE, Fujita M, Naunton RF. Treatment of voice tremor 38. with botulinum toxin injection. Neurology 1989; 39(Supl 1): 353.Stager SV, Ludlow CL. Responses of stutterers and vocal tremor patients to 39. treatment with botulinum toxin. En: Jankovic J, Hallet M, editores. Therapy with botulinum toxin. Nueva York: Marcel Dekker; 1994. p. 481-92.Adler CH, Bansberg SF, Hentz JG, Ramig LO, Buder EH, Caviness JN, et al. 40. Botulinum toxin type A for treating voice tremor. Arch Neurol 2004; 61: 1416-20.Warrick P, Dromey C, Irish J, Durkin L. The treatment of essential voice 41. tremor with botulinum toxin A: a longitudinal case report. J Voice 2000; 14: 410-21.Simpson DM, Blitzer A, Brashear A, Comella C, Dubinsky R, So Y, et al.; 42. Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Assessment: botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders (an evidence-based review): report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70: 1699-706.Kaji R, Rothwell JC, Katayama M, et al. Tonic vibration refl ex and muscle 43. afferent block in writer s cramp. Ann Neurol 1995; 38: 155-62. Rondot MD, Korn H, Scherrer J. Suppression of an entire tremor by 44. anesthetizing a selective muscular group. Arch Neurol 1968; 19: 421-9.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 215 18/6/10 09:05:21

216


Hallet M. Is dystonia a sensory disorder? Ann Neurol 1995; 38: 139-40.45. Modugno N, Priori A, Vacca L, et al. Botulinum toxin restores presynaptic 46. inhibition of group Ia afferents in patients with essential tremor. Muscle Nerve 1998; 21: 1701-5.

LOPEZ VAL 12 (195-216).indd 216 18/6/10 09:05:21

Tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica de tipo A

Elena Muñoz Farjas



INTRODUCCIÓNN

El síndrome de neurona motora superior se caracteriza por alteraciones de la percepción, de la cognición, de la sensibilidad y del control motor. La disfunción motora está asociada a la espasticidad, a espasmos fl exores, a pérdida del control voluntario, etc. (tabla 13-1).

La espasticidad se defi ne tradicionalmente como una hipertonía que se presenta en respuesta al estiramiento del músculo relajado, y se caracteri-za porque la respuesta es velocidad-dependiente1. Se debe a diferentes etiologías (p. ej., ictus, esclerosis múltiple, traumatismo craneoencefálico, neoplasmas, parálisis cerebral infantil). En el hombre afecta fundamental-mente a los músculos antigravitatorios.

La paresia y la disminución de la destreza se deben al daño directo de los tractos corticoespinales. La espasticidad, la hiperrefl exia osteotendino-sa, los espasmos fl exores, la cocontracción de músculos agonistas y anta-gonistas2 y el clono se explican por la desinhibición de los segmentos espinales medulares, que resulta de una hiperexcitabilidad de las neuronas motoras3. La espasticidad es un fenómeno dinámico que varía con el repo-so y la actividad, siendo distinta en decúbito, sedestación, bipedestación o con la marcha.

Tabla 13-1 Síntomas motores del síndrome de neurona motora superior

Síntomas positivosEspasticidad: espasmos fl exores y extensoresClono: espasmos fl exores de retiradaHiperrefl exia

Síntomas negativosParesiaPérdida de destrezaFatiga

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 217 18/6/10 09:05:47


218

La espasticidad puede ser benefi ciosa (favorece las transferencias, ayuda a la bipedestación, permite la deambulación, contrarresta la debilidad, previene la atrofi a muscular y la descalcifi cación ósea, disminuye el ede-ma, y el riesgo de trombosis venosa profunda), en cuyo caso no se requie-re una intervención terapéutica. En algún momento de su evolución la mayoría de los pacientes diagnosticados de espasticidad son subsidiarios de ser tratados, sobre todo si es grave.

No obstante, el desarrollo y la aparición de aspectos negativos (tabla 13-2) asociados a la espasticidad es lo que plantea la necesidad de aplicar un tratamiento.

La decisión de cuándo y cómo tratar la espasticidad depende de múl-tiples factores (etiología, distribución —focal y/o generalizada—, objeti-vos, tratamientos previos, etc.), los cuales determinarán si cabe seguir una estrategia terapéutica piramidal —desde los tratamientos más conservado-res a los más invasivos, quirúrgicos—, o si es preferible optar, de entrada, por un tratamiento más agresivo. Así, por ejemplo, en un paciente con dolor, intensos espasmos en las extremidades inferiores y mal control motor se plantearía de entrada la necesidad de aplicar una bomba de baclo-feno intratecal y no la administración de fármacos sistémicos. En la tabla 13-3 se exponen las opciones más habituales en el tratamiento de la espasticidad.

Una de las claves del éxito del tratamiento es el abordaje interdiscipli-nario de la espasticidad4. El equipo básico de valoración y tratamiento debe estar constituido por un neurólogo, un rehabilitador, un fi siotera-peuta y un terapeuta ocupacional, complementado, según las necesidades, por neurocirujanos, ortopedas y traumatólogos. El conocimiento de la patología, de la anatomía y de la función muscular permitirá una valora-

Tabla 13-2 Aspectos negativos asociados a espasticidad

Interferencia con la rehabilitación

Deterioro de las actividades de la vida diaria

Dolor

Favorecer la aparición de fracturas

Contribuir a la aparición de úlceras de decúbito

Interferir con el control vesical

Espasmos

Difi cultad para la higiene y el cuidado

Deformidades articulares

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 218 18/6/10 09:05:47

13. Tratamiento de la espasticidad con toxina botulínica de tipo A

219

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

ción adecuada del paciente, predecir las consecuencias de la debilidad muscular y al menos prevenirlas (aproximación biomecánica).

Una aproximación racional para el tratamiento ideal de la espasticidad sería el empleo de fármacos que tuviesen un lugar de acción específi co, una acción duradera, fuesen poco invasivos, tuviesen pocos efectos secun-darios y hubiesen demostrado efi cacia. Los tratamientos convencionales tienen limitaciones, por ejemplo, los fármacos sistémicos no tienen un lugar de acción específi co y sí efectos sistémicos adversos (sedación, debi-lidad generalizada); la fi sioterapia aislada consigue un efecto parcial y tardío; los procedimientos quirúrgicos son irreversibles, etc. Los trata-mientos locales para la espasticidad se acercan a estas condiciones ideales y tienen la ventaja de reducirla en las áreas más afectadas, preservando otras áreas donde puede ser benefi ciosa y evitando efectos sistémicos. Los dos tratamientos locales por excelencia son las inyecciones fenólicas y la infi ltración de la toxina botulínica (TB). Respecto a esta última técnica, la mayor parte de las publicaciones se refi eren al serotipo A (TBA), pero ya existen publicaciones con el serotipo B (TBB)5. Las inyecciones fenó-licas son difíciles de realizar, pueden causar complicaciones sensoriales, y la magnitud y duración del tratamiento son indeterminadas, pero son más baratas que la TB; la infi ltración con TB produce una debilidad focal controlable, de duración bastante predecible y sin efectos sensitivos6. Hay pocos datos que comparen el riesgo y el benefi cio de ambos tratamientos focales. La experiencia en distonía demostró las ventajas de la TBA en enfermedades en las que existe hiperactividad muscular. La TBA se ha confi rmado en las últimas décadas como el fármaco de elección en el tratamiento de la espasticidad focal. En el mercado la TBA está comercia-lizada por tres laboratorios: Allergan (Botox®), Ipsen-Pharma (Dysport®) y Merz Pharma (Xeomin®). Dysport® está aprobado en el tratamiento de la espasticidad del brazo y de la pierna en pacientes adultos que han sufri-do un accidente vascular cerebral (ictus) y la espasticidad asociada a la

Tabla 13-3 Opciones para el tratamiento de la espasticidad

Rehabilitación: fi sioterapia y terapia ocupacional

Tratamiento médico

Inyecciones de toxina botulínica tipo A

Inyecciones de fenol

Cirugía

Bombas de baclofeno intratecal

Otras

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 219 18/6/10 09:05:47


220

deformidad dinámica del pie equino en niños con parálisis cerebral, de 2 años o más de edad, no encamados; las dosis máximas recomendadas son en adultos 1.500 UI/sesión y en niños 10-30 UI/kg con un máximo de 1.000 UI/sesión. Botox®, según su fi cha técnica, está indicado en espasticidad focal asociada a la deformidad dinámica del pie equino pro-ducida por espasticidad en pacientes pediátricos ambulantes con parálisis cerebral, de 2 o más años de edad y de la muñeca y de la mano secundaria a un ictus en el adulto; en cuanto a las dosis recomendadas de Botox®, en niños son de 4-6 UI/kg, con un máximo de 200 UI/sesión, y en adultos, de 200-240 UI/sesión, pero se especifi ca que la dosis exacta y el núme-ro de puntos de inyección se ajustarán en cada caso de forma individual, según el tamaño, el número y la localización de los músculos afectados, de la gravedad de la espasticidad, de la presencia de debilidad muscular local y de la respuesta del paciente al tratamiento previo. Xeomin® está indicado en la espasticidad del miembro superior secundaria a un ictus, manifestada con un patrón clínico de fl exión de muñeca y puño cerrado, en adultos. La aportación de Xeomin® a esta indicación consiste en el mayor número de grupos musculares5 y por tanto de músculos13 cuyo tratamiento se describe en fi cha técnica. Las dosis recomendadas van de las 170 UI a las 400 UI, ajustándose también la posología y el número de puntos de inyección en cada caso de forma individual, según el tama-ño, número y localización de los músculos afectados, la gravedad de la espasticidad y la presencia de debilidad muscular local. NeuroBloc® (Elan Pharma) no tiene la indicación de su uso en espasticidad.

Un tratamiento precoz e intensivo que combine la inyección focal de TB y la terapia física, ocupacional, puede ser la estrategia ideal para el tra-tamiento de la espasticidad7. Es relativamente habitual combinar en un mismo paciente tratamientos focales, sistémicos, rehabilitadores y ortopé-dicos.

En cualquiera de los casos, el primer paso en la estrategia de tratamien-to (fi g. 13-1) es descartar los factores agravantes (tabla 13-4).

No mencionaremos el mecanismo de acción de la TBA que ya se des-cribe en otros capítulos de este libro. En este capítulo se describirá gené-ricamente y de forma práctica el uso racional de la TBA en el tratamien-to de la espasticidad focal.

APROXIMACIÓN CLÍNICA AL TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD FOCAL CON TOXINA BOTULÍNICA DE TIPO AN

En la revisión de la bibliografía de los últimos años siguen predominando las experiencias de diferentes unidades de espasticidad; no obstante, se han

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 220 18/6/10 09:05:47


221

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

publicado mayor número de ensayos clínicos que avalan su efi cacia y seguridad. Los benefi cios de la infi ltración de TB en los músculos espás-ticos se deben a:

Disminución de la cocontracción espástica (defi nida como una • inapropiada coactivación de los músculos antagonistas durante una activación voluntaria de un músculo agonista).Disminución de la distonía espástica.• Contribuye o facilita al estiramiento de los músculos infi ltrados.• Ayuda a incrementar la torsión de los músculos antagonistas.•

Figura 13-1 Esquema de aproximación al tratamiento de la espasticidad.

Sin mejoría

Sí No

Interfi ere con la función, causa dolor, altera el cuidado

Mejoría

Espasticidad

Espasticidad focal

TBAFenolOtras

Espasticidad difusa

Tratamiento oralBomba de baclofenoConsiderar cirugía

Ausentes Presentes

Sin tratamientoDescartar factores agravantes

Tratamiento de losfactores agravantes

Tratamientoespasticidad

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 221 18/6/10 09:05:47


222

En general, existe una coincidencia respecto al algoritmo de trata-miento, que sigue esta dinámica:

Identifi cación y evaluación del problema clínico.• Defi nir los objetivos del tratamiento.• Planifi car el tratamiento; aplicación de la TBA.• Tratamiento rehabilitador.• Seguimiento.•

Identifi cación y evaluación del problema clínicoSe debe considerar el tratamiento focal con TBA cuando como conse-cuencia directa o indirecta de la espasticidad existe (tabla 13-5):

Dolor.• Restricción de movimiento:•

Determina una limitación o deterioro funcional. –Favorece la aparición de posturas fi jas, mantenidas, que suelen –asociarse a un daño de los tejidos circundantes.

Movimiento excesivo/inapropiado: espasmos, clono, sincinesias • molestas o dolorosas, pie «estriatal» (hiperextensión espontánea del primer dedo del pie), etc.

Cualquiera de estos síntomas puede interferir en la función (tanto acti-va como pasiva) y difi cultar la terapia física.

La valoración clínica mínima recomendable para evaluar la espastici-dad se expone en la tabla 13-6. Esta valoración nos permitirá:

Conocer la situación basal del paciente.• Predecir los resultados, sobre todo en objetivos funcionales.• Tener una referencia para posteriores controles.•

La escala de Aschworth modifi cada8,9 mide la intensidad semicuantita-tiva de la espasticidad; es la escala más usada en la clínica. Su fi abilidad

Tabla 13-4 Factores agravantes de la espasticidad

Infecciones del tracto urinario

Fracturas patológicas

Impactación fecal

Úlceras, irritación de la piel

Uñas encarnadas

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 222 18/6/10 09:05:47


223

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

interobservadores es aceptable, aunque se debe tener en cuenta que sólo está validada para los fl exores del codo y para los fl exores plantares del tobillo, en los adultos.

Dos de los elementos más importantes para establecer el impacto de la espasticidad, planifi car los tratamientos y monitorizarlos son: 1) el control motor residual, y 2) el balance articular. La escala de Brunnstrom10 de control motor es aceptable y fácilmente aplicable en la práctica clínica habitual. Las diferencias entre balance articular activo y pasivo son los mejores indicadores de la respuesta; si existe diferencia entre ambos, sig-nifi ca que existe un componente dinámico en la espasticidad y cabe pre-ver una mejoría clínica11.

El análisis observacional de la marcha es una ayuda importante en la evaluación de los pacientes afectos de espasticidad en extremidades infe-

Tabla 13-5 Consecuencias adversas más comunes secundarias a la espasticidad susceptibles de tratamiento con TBA

Dolor

Cambios en los tejidos

Daños en la piel

Deformidades

Deterioro funcional

Difi cultad para realizar procedimientos fi sioterapéuticos

Difi cultad para el cuidado del paciente

Tabla 13-6 Protocolo de valoración

Escala de Aschworth

Escala de control motor de Brunnstrom

Escala analógica visual del dolor

Escala de espasmos

Análisis observacional de la marcha

Goniometría: balance articular (activo y pasivo)

Escala de Tinetti de equilibrio y marcha

Videofi lmación del paciente

Escala de actividades de la vida diaria

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 223 18/6/10 09:05:47


224

riores. La determinación de la velocidad (p. ej., expresada en tiempo en segundos para recorrer 10 m) y la descripción detallada de la actitud de las diferentes articulaciones de las extremidades inferiores y de la fase de apoyo pueden ser de vital ayuda para decidir el esquema de tratamiento. Existen protocolos de análisis observacional de la marcha que analizan múltiples aspectos, pero cuya utilidad en la práctica clínica habitual es limitada. El análisis biomecánico de la marcha, tanto cinemático como cinético, es una herramienta muy útil para evaluar el impacto de la espas-ticidad en la deambulación. En la actualidad su uso está restringido a los laboratorios de la marcha, en investigación.

Otra escala que aporta información sobre la marcha, y también sobre el equilibrio, desarrollada inicialmente en pacientes geriátricos pero útil, asimismo, en el trastorno, es la escala de Tinetti12.

En los casos en los que el objetivo es el tratamiento del dolor, una de las formas más sencillas de medirlo es la escala visual análoga.

La gravedad de los espasmos13,14 se mide con escalas especialmente dise-ñadas para ello.

Filmar al paciente antes y después del tratamiento es útil como refe-rencia de su estado previo15.

Probablemente las escalas de actividades de la vida diaria no son sensi-bles para detectar los cambios que pretendemos medir, por eso los resul-tados no son signifi cativos a pesar de que disminuya el grado de espastici-dad16. Los estudios que incorporan la valoración subjetiva de la funcionalidad diaria muestran mejoría tras la inyección de TB en la extre-midad superior espástica17,18.

El grado de satisfacción del paciente y del cuidador es otro parámetro que cabe tener en cuenta, ya que permite comprobar las diferencias entre las expectativas formuladas y obtenidas. En los niños la valoración tendrá peculiaridades específi cas.

Defi nir y seleccionar los objetivos del tratamientoLos objetivos del tratamiento con TBA en la espasticidad no son diferen-tes de los objetivos del tratamiento de la espasticidad en general ni de los otros tratamientos focales. El éxito del tratamiento depende, en gran medida, de la capacidad de fi jar unos objetivos realistas de forma conjun-ta entre el equipo de valoración, el paciente y el cuidador (padres en el caso de los niños).

La reducción del tono no debe ser un objetivo terapéutico en sí mismo.En general se plantean cuatro tipos de objetivos:

Funcionales1. . Lograr la mejora de los parámetros de la marcha y de equilibrio, facilitar las transferencias, mejorar las actividades de la vida diaria (vestido, calzado, higiene personal), reducir el gasto ener-

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 224 18/6/10 09:05:47


225

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

gético en estas tareas, etc. La obtención de una mejoría funcional dependerá de:

que la disfuncionalidad sea debida principalmente al factor focal • de hiperactividad muscular, y en menor medida a los otros défi cits neurológicos que pueden coexistir (paresia, apraxia, défi cit sensorial, etc.).que la espasticidad sea dinámica.• que se mantenga un control motor residual (preservación de la • función de agonistas-antagonistas).que la fi sioterapia se inicie de forma activa, y de que sea continua • y adecuada tras la inyección de la TBA.otros factores asociados al paciente: motivación, cognición, salud • general, etc.

Sintomáticos. 2. Según nuestra experiencia clínica, son los más fre-cuentes. Los objetivos sintomáticos más habituales son:

Alivio de dolor.• Reducción del número de espasmos.• Mejora de la higiene (palma de la mano, fl exura del codo, región • perineal, etc.).Adaptación/tolerancia de las ortesis.• Posicionamiento, sedestación en silla de ruedas, etc.•

Prevención de complicaciones musculoesqueléticas 3. (contractu-ras, subluxaciones, úlceras de decúbito, fracturas, etc.).Estéticos. 4. Evitar el uso de ortesis, mejorar la imagen corporal, etc.

Planifi car el tratamiento. Aplicación de toxina botulínica de tipo ALa estrategia de tratamiento y el papel de la TBA se defi nen en función de los objetivos prefi jados. La aplicación de la TBA se debe integrar en el resto de los tratamientos a que se somete el paciente. Las inyecciones de TBA disminuyen la espasticidad en torno a una o varias articulaciones.

Selección de los músculos implicadosCuando se plantea este tratamiento, la elección del músculo en el que se infi ltrará es crucial. El examen clínico del paciente permite identifi car aquel o aquellos músculos más afectados y prever el efecto de la debilidad focal. Aun teniendo presente los patrones de espasticidad (dependientes de la localización de la lesión), es recomendable tener a mano un atlas de ana-tomía funcional, a fi n de identifi car con seguridad dichos músculos y acceder fácilmente a ellos en el momento de la infi ltración.

Si bien se trata de un tratamiento focal, puede mejorar la función de otros músculos, generalmente los agonistas cercanos (no tratados directa-mente), por:

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 225 18/6/10 09:05:47


226

Interferir o romper con los patrones de sinergias anormales, • coadyuvando a la fi sioterapia.La difusión de la TBA a los músculos adyacentes• 19.

No es práctico tratar todos los músculos afectados en una sola sesión; se pretenderá lograr la adecuada debilidad en los músculos blanco (más hiperactivos en la postura anómala).

Técnica de inyecciónLa inyección de TBA puede realizarse:

A través de palpación manual. 1. Recomendable para músculos grandes y superfi ciales, fácilmente accesibles.Con guía mediante electromiografía (EMG).2. Se recomienda especialmente cuando se pretende obtener un objetivo funcional en la extremidad superior, sobre todo en el antebrazo (gran número de pequeños músculos, cercanía de agonistas y antagonistas), o para asegu-rar el adecuado acceso a músculos profundos, como el tibial posterior.

El estudio electromiográfi co previo a la inyección de TBA20 puede ser también útil para:

Establecer la relativa contribución a la hipertonía por los cambios de • los tejidos adyacentes y por la espasticidad.Identifi car, de entre los músculos agonistas implicados, los • denominados «blanco» (más implicados).Averiguar qué grado de actividad voluntaria mantienen los músculos • antagonistas. La preservación de una actividad voluntaria en estos permitirá aventurar un mejor pronóstico de la intervención terapéutica.Infi ltrar un fascículo concreto de un músculo.•

En los casos en los que se infi ltra a través de EMG, se debe usar una aguja especial que permita a la vez realizar el registro electromiográfi co y la inyección del líquido.

Cuando el paciente no sea capaz de colaborar se recurrirá a la estimu-lación eléctrica de un vientre muscular, para identifi car la región donde se concentran los potenciales de unidad motora con puntas más agudas (la región más afectada).

Determinación de la dosisEl grupo de estudio de la espasticidad7,21 ha establecido por consenso las dosis recomendadas en el inicio del tratamiento y los rangos de dosis para cada músculo tanto en niños como en adultos (tablas 13-7 y 13-8). Los

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 226 18/6/10 09:05:48


227

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Tabla 13-7 Dosis habituales de TBA en el tratamiento de la espasticidad en adultos

Patrón clínico MúsculosDosis Botox®/Xeomin®

Dosis Dysport®

Puntos de inyección

Extremidades superiores

Aducción/rotación interna del hombro

Pectoral 100 (75-150) 300 (150-400) 4

Dorsal ancho 100 (50-150) 300 (100-300) 4

Flexión del codo

Braquial anterior

Bíceps 100 (50-200) 300 (200-400) 4

Supinador largo

50 (25-75) 150 (75-250) 2

Flexión de la muñeca

Flexor radial del carpo

40 (25-75) 80 (50-150) 2

Flexor cubital del carpo

40 (10-50) 80 (30-100) 2

Pronación del antebrazo

Pronador redondo

40 (25-75) 80 (50-150) 1

Pronador cuadrado

25 (10-50) 50 (30-120) 1

Flexión de los dedos

Flexor común superfi cial de los dedos

50 (25-75) 50 (20-120) 4

Flexor profundo de los dedos

50 (25-100) 40 (20-120) 2

Pulgar incluido Flexor largo del pulgar

15 (2-25) 40 (30-60) 1

Aductor del pulgar

10 (5-25) 30 (20-50) 1

Oponente del pulgar

10 (5-25) 30 (20-50) 1

Dedos «en garra»

Lumbricales 12 (10-15) 25 (20-40) 1

Interóseos 12 (10-15) 12 (20-40) 1

Extremidades inferiores

Flexión de la cadera

Psoas 100 (50-150) 300 (150-600) 2

Ilíaco 100 (50-150) 300 (150-450) 2

Recto anterior 100 (75-200) 300 (200-600) 3

(Continúa)

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 227 18/6/10 09:05:48


228

tres productos comercializados en España de TBA tienen diferente poten-cia y, por tanto, se precisarán diferentes dosis. La equivalencia de las dosis es difícil de establecer porque las metodologías de estudio de cada labora-torio han sido diferentes. Respecto a Xeomin® tan sólo hemos encontra-do una referencia bibliográfi ca22 en que se valore su efecto sobre la espas-ticidad respecto al placebo, no se compara con las otras TB; los resultados clínicos parece que son similares a los de las otras preparaciones de TBA empleando las tablas de dosifi cación descritas para Botox® por la organi-zación WE MOVE, una vez que la equipotencia entre ambas toxinas quedó demostrada en estudios previos en individuos sanos y en pacientes con distonía. Defi nen las dosis en relación con las TBA presentes en el mercado, y según las posturas anómalas. En los últimos años se han incre-mentado las dosis de TBA totales por sesión, ante la observación, refutada en los ensayos, de que con dosis mayores se obtienen mejores benefi cios y no se incrementan los efectos adversos.

Tabla 13-7 Dosis habituales de TBA en el tratamiento de la espasticidad en adultos (cont.)

Patrón clínico MúsculosDosis Botox®/Xeomin®

Dosis Dysport®


Flexión de la rodilla

Semimembranoso 100 (50-150) 300 (150-450) 3

Bíceps femoral 100 (50-150) 300 (200-600) 3

Gemelos 100 (50-200) 400 (200-800) 4

Hiperextensión de la rodilla

Cuádriceps 100 (75-300) 400 (150-600) 4

Aducción de las rodillas

Aductores 200 (75-300) 700 (400-1.000)

6

Pie equinovaro Gemelos 100 (50-200) 400 (200-800) 4

Sóleo 75 (50-100) 200 (100-300) 2

Tibial posterior 50 (50-200) 150 (100-300) 2

Tibial anterior 75 (50-150) 150 (100-300) 3

Flexor común de los dedos

75 (50-100) 150 (150-300) 4

Flexor largo del dedo gordo

50 (25-75) 150 (150-300) 2

Pie «estriatal» Extensor largo del dedo gordo

50 (20-100) 150 (150-300) 2

Nota: se especifi ca la dosis de inicio y entre paréntesis el rango de dosis recomendable.

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 228 18/6/10 09:05:48


229

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Tabla 13-8 Dosis (U/kg peso) habituales de TBA en el tratamiento de la espasticidad en niños

Patrón clínico MúsculosDosis Botox®

Dosis Dysport®


Extremidades superiores

Aducción/rotación interna del hombro

Pectoral 2 6-10 2-3

Dorsal ancho 2 6-10 2

Flexión del codo Braquial anterior 1 3-5 1-2

Bíceps 2 6-10 2-3

Supinador largo 1 3 -5 1-2

Flexión de la muñeca

Flexor radial del carpo 1-2 3-10 1

Flexor cubital del carpo 1-2 3-10 1

Pronación del antebrazo

Pronador redondo 1 3-5 1

Pronador cuadrado 1 3-5 1

Flexión de los dedos

Flexor común superfi cial de los dedos

1-2 3-10 1-2

Flexor profundo de los dedos

1-2 3-10 1-2

Pulgar incluido Flexor largo del pulgar 1 3-5 1

Aductor del pulgar 1 3-5 1

Oponente del pulgar 1 3-5 1

Dedos «en garra» Lumbricales 0,5-1 2-5 1

Interóseos 0,5-1 2-5 1

Extremidades inferiores

Flexión de la cadera Psoas

Ilíaco

Recto anterior 3-4 10-20 2

Flexión de la rodilla Semimembranoso 2-3 6-15 2-3

Bíceps femoral 3-6 10-20 3-4

Gemelos (como fl exores)

3-6 10-30 2-4

Hiperextensión de la rodilla

Cuádriceps 3-6 10-30 4

(Continúa)

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 229 18/6/10 09:05:48


230

La dosis total se calcula en función del número de músculos blanco. Se recomienda no infi ltrar en más de cuatro músculos por sesión14. Las dosis totales límite recomendadas en el tratamiento de la espasticidad en adultos son de 400-500 UI/sesión de Botox®23/Xeomin®22 y de 1.600-2.000 UI/sesión de Dysport®20. Como podemos ver existe una diferencia entre la dosis recomendada en la fi cha técnica del producto y la propuesta por los expertos en el tema, lo que puede originar con-fl ictos éticos y legales para los profesionales que aplican este tratamien-to. En niños se recomienda una dosis máxima/kg peso/sesión de 12-14 UI de Botox® y de 400 UI de Dysport®. La dosis máxima por punto de inyección es de 50 UI de Botox®/Xeomin® y 150-200 UI de Dysport®.

En los casos en que estas dosis sean insufi cientes para tratar los múscu-los implicados en la postura anómala, puede plantearse la combinación de tratamientos focales, por ejemplo, fenol en la raíz de la extremidad y TBA en la parte distal de esta. En la tabla 13-9 se exponen los factores que pueden modifi car las dosis recomendadas.

Dilución y puntos de inyección por músculoLa TBA se diluye en suero fi siológico. La concentración ideal no está claramente establecida, pero por cada 0,1 ml de dilución se recomiendan 5-10 UI de Botox®/Xeomin® o 20 UI de Dysport®.

Tabla 13-8 Dosis (U/kg peso) habituales de TBA en el tratamiento de la espasticidad en niños (cont.)

Patrón clínico MúsculosDosis Botox®

Dosis Dysport®


Aducción de las rodillas

Aductores 3-6 10-30 1-2

Pie equinovaro Gemelos 3-6 10-30 2

Sóleo 2-3 6-15 1-2

Tibial posterior 1-2 3-10 1

Tibial anterior 1-2 3-10 1

Flexor común de los dedos

1-2 3-10 1

Flexor largo del dedo gordo

1-2 3-10 1

Pie «estriatal» Extensor largo del dedo gordo

1-2 3-10 1

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 230 18/6/10 09:05:48


231

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Tabla 13-9 Factores modifi cadores de la dosis de TBA

Situación clínicaRecomendable disminuir

Recomendable aumentar

Peso del paciente Bajo Elevado

Duración aproximada del tratamiento

Crónico Agudo/corta

Masa muscular Pequeña Grande

Número de músculos en los que se inyecta simultáneamente

Muchos Pocos

Puntuación Aschworth Baja Muy alta

Efecto adverso previo: debilidad Presente Ausente/escasa

Fármacos sistémicos antiespásticos o bloqueantes de la placa motora

En tratamiento No tratamiento

Resultado de la aplicación previa Debilidad Respuesta inadecuada

En ausencia de guía mediante EMG se recomienda aplicar la toxina donde se concentra la mayor parte de la masa muscular, que suele ser de la mitad del vientre muscular. Cabe evitar la infi ltración en zonas de unión musculotendinosa, donde no hay placas motoras.

En animales de experimentación se ha descrito que la infi ltración en el punto motor (mayor densidad de placas neuromusculares) permite obtener el máximo efecto con dosis menores, algo que en humanos toda-vía no se ha demostrado.

Una pobre difusión desde el punto de inyección o la infi ltración de una dosis elevada en un solo punto produce una marcada denervación focal. La EMG en el punto de aplicación durante una contracción voluntaria máxima muestra un patrón de interferencia pobre. Esto puede evitarse repartiendo la dosis total en diferentes puntos en el músculo. El número de puntos de inyección depende del tamaño del músculo. Es preferible inyectar en varios puntos volúmenes pequeños que inyectar en un solo punto grandes volúmenes, puesto que así se favorece la difusión a través de la masa muscular y se evita la denervación excesiva en un solo punto. En los músculos pequeños cabe repartir la dosis total entre uno y tres puntos, mientras que en los músculos más grandes se infi ltrarán en entre cuatro y seis puntos diferentes (v. tablas 13-7 y 13-8).

Se recomienda evitar la inyección de volúmenes superiores a 0,5 ml por punto.

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 231 18/6/10 09:05:48


232

Inicio de la acción y duración del efecto terapéuticoLa acción de la TBA puede iniciarse entre los 2 y los 7 días después de la aplicación. El paciente percibe los efectos habitualmente a las 2 semanas de la inyección. Se recomienda valorar al paciente en este momento para plantear el inicio de la terapia física coincidiendo con el máximo efecto de la TBA24.

Los benefi cios clínicos duran entre 2 y 6 meses, aunque en ocasiones se prolongan aún más en el tiempo, llegando a superar el año de dura-ción. Parece que la duración del efecto con TBB puede ser más corto, según los datos de los que se dispone en distonía25. No obstante, los estudios de EMG pueden demostrar denervación continua con descar-gas de complejos repetitivos meses más tarde, y con EMG de fi bra úni-ca las alteraciones pueden apreciarse hasta 1 año después de la inyec-ción26.

Se ha establecido una relación entre la duración de la respuesta a la TBA y la presencia de un componente dinámico de la espasticidad27. Cada vez está más claro que el inicio precoz del tratamiento con TB se relacio-na con mejores benefi cios.

SeguimientoLas dosis y los músculos donde se aplica de forma sucesiva la TBA depen-derán del resultado en infi ltraciones previas.

En la práctica habitual suelen plantearse varias situaciones:

Pacientes en los que la TBA no es efi caz, o bien porque progresa la • patología basal y secundariamente el grado de espasticidad, o bien porque el planteamiento inicial del tratamiento no es el más adecuado, en cuyo caso se requiere replantear el esquema de tratamiento.Casos en los que, por el tipo de patología de base, el tratamiento • corrige el problema de forma temporal y se vuelve al nivel basal (la mayoría de los casos). Se plantea la aplicación continuada de TBA. De hecho, los benefi cios de esta no son sostenidos y es preciso aplicarla de forma repetida, al igual que en la distonía, sin que ello cause necesariamente pérdida de efi cacia28,29.Casos en los que con un esquema de tratamiento corto y unas pocas • inyecciones se soluciona el problema. Por ejemplo, uno de nuestros pacientes presentaba una espasticidad dinámica del músculo tibial posterior derecho, secundario a una intervención de siringomielia; su objetivo era mejorar la carrera, y se consiguió con una sola aplicación de TBA. En estos casos no es infrecuente que se planteen objetivos más ambiciosos, e igualmente realistas, una vez obtenidos los iniciales.

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 232 18/6/10 09:05:48


233

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Otros elementos que cabe considerarEn pacientes que se hallan en tratamiento con anticoagulantes, para redu-cir el riesgo de sangrado se recomienda suspender el tratamiento entre 2 y 3 días antes de la inyección.

En pacientes en tratamiento con antiagregantes puede recomendarse su suspensión el día anterior a la inyección, especialmente si se trata de músculos profundos, pero no es obligatorio.

En niños es deseable aplicar anestesia tópica para favorecer la tolerancia a la infi ltración.

En cuanto al tema de anticuerpos antitoxina, cabe señalar, al igual que en la distonía, que existe una relación entre la formación de anticuerpos y la aplicación de la TBA en períodos inferiores a 3 meses y con dosis elevadas. En el tratamiento de la espasticidad se suelen precisar dosis más elevadas que en la distonía, lo que nos puede hacer pensar que sea más habitual la forma-ción de dichos anticuerpos. Una reciente publicación30 concluye que la pre-valencia de la formación de los anticuerpos con relevancia clínica en adultos tratados por espasticidad no es mayor que en los tratados por distonía cervical y sí mucho menor que en niños con parálisis cerebral infantil. Se precisan futuros estudios para defi nir si un tratamiento crónico, prolongado y con dosis generalmente elevadas es un factor de riesgo para la formación de anti-cuerpos con repercusión clínica. Los efectos adversos en general son leves y pasajeros. A nivel local se cita dolor en el punto de aplicación, hematoma local o excesiva paresia, y a nivel general se han descrito algunos casos de tipo botulismo (reversible con tratamiento), debilidad contralateral y fatiga. Las ventajas y desventajas del tratamiento con TBA se resumen en la tabla 13-10.

Las contraindicaciones para el tratamiento con TBA en espasticidad son relativas y entre ellas se encuentran el embarazo, la lactancia, la enfer-

Tabla 13-10 Ventajas y desventajas del tratamiento con TBA

VentajasEfecto focal, selectivo y «graduable»Ausencia de efectos centralesActividad independiente del mecanismo fi siopatológico de la hiperactividadAusencia de alteración sensitivaNo destructivoDebilidad que se resuelve espontáneamenteSeguridad y buena tolerancia

DesventajasEfectos biológicos entre 2-6 meses, repetidas inyeccionesEfectos no reversibles durante el período de acciónInyección a veces dolorosaDosis máxima limitadaGuía por electromiograma para algunos grupos musculares

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 233 18/6/10 09:05:48


234

medad de neurona motora inferior o de placa neuromuscular, y la hiper-sensibilidad a las inmunoglobulinas equinas que contiene (9% de los casos)31, enfermedades inestables o progresivas, etc. Cabe tener precaución en caso de un uso concomitante de TBA y aminoglucósidos, ya que estos potencian el efecto de la TBA.

Fisioterapia postinyecciónAl igual que Albany24, defendemos el benefi cio de la fi sioterapia activa tras las inyecciones de TBA, sobre todo para maximizar la recuperación funcio-nal, si este es el objetivo, y para evitar el desarrollo de contracturas fi jas.

Los pacientes afectados por espasticidad de forma crónica, cuando reci-ben tratamiento con TBA deben ser considerados nuevos pacientes en el aspecto de terapia física por sus peculiares características.

La aproximación mediante terapia física a la espasticidad tiene dos ver-tientes: las modalidades físicas y la cinesiterapia (tabla 13-11).

Las modalidades físicas comprenden la crioterapia, la biorretroalimen-tación (biofeedback) y la estimulación eléctrica. La crioterapia reduce los refl ejos osteotendinosos y el clono32. El tiempo de aplicación mínimo debe ser de 15 min, ya que el efecto inicial del enfriamiento cutáneo es el aumento de hipertonía. El efecto dura sólo unas horas, de manera que constituye básicamente un tratamiento coadyuvante a la cinesiterapia. La biorretroalimentación se ha utilizado en el tratamiento de la espasticidad con resultados alentadores en algunos casos, aunque las conclusiones de los diferentes estudios son contradictorias. La estimulación eléctrica apli-cada a casi todos los niveles del sistema nervioso disminuye la espasticidad. La estimulación periférica de un músculo o nervio durante 15 min redu-ce la espasticidad, pero los resultados funcionales son menos claros33,34.

La cinesiterapia comprende los estiramientos y los ejercicios de reen-trenamiento del control motor. Los estiramientos se han demostrado úti-les en la prevención de rigideces articulares y en la disminución de la hiperrefl exia y el refl ejo de tracción35. En cuanto a la reeducación motora, diferentes escuelas han afrontado el problema (Brunnstrom, Bobath,

Tabla 13-11 Técnicas de rehabilitación

Modalidades físicasCrioterapiaElectroestimulaciónBiorretroalimentación

Estiramientos

Ortesis

Reeducación motora

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 234 18/6/10 09:05:48


235

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Rood), pero no se ha demostrado ninguna superioridad de una sobre otra ni de ninguna en el entrenamiento en una tarea específi ca36,37.

En nuestra experiencia, la combinación es altamente benefi ciosa, como ya se ha expuesto anteriormente38.

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD EN PARÁLISIS CEREBRAL INFANTILN

La parálisis cerebral infantil (PCI) es una encefalopatía postanóxica, defi -nida por trastornos motores, generalmente no progresivos, que se presen-ta antes de los 5 años de edad. La forma más común de PCI es la espásti-ca (88%)39. La principal consecuencia de la espasticidad en niños con PCI reside en que el incremento de tono, al hallarse el niño en período de crecimiento, puede interferir en el crecimiento longitudinal del músculo y favorecer la conversión de contracturas dinámicas en fi jas.

El tema se revisa en profundidad en el próximo capítulo de esta mono-grafía, por lo que simplemente se añadirá aquí que la efi cacia de la TBA en el tratamiento de la PCI está apoyada por estudios randomizados y doble-ciego controlados con placebo en extremidades40-43. Los estudios doble-ciego demuestran que las dosis elevadas (~10 UI/kg/sesión) de TBA son más efi caces en la mejora de los parámetros de la marcha que las bajas (5 UI/kg/sesión)31,34,44 sin aumento de los efectos adversos. La dura-ción media del efecto oscila entre 3 y 5 meses45,46.

Uno de los principales objetivos terapéuticos en el niño es la correc-ción de las alteraciones de la marcha, por lo que la mayoría de los mús-culos en los que se infi ltra son músculos de las extremidades inferiores. La marcha es anómala por las deformidades del pie en equinovaro, pero también por la aducción de caderas y fl exión de la rodilla. La bibliogra-fía existente confi rma una mejoría en los parámetros dinámicos de la marcha47-50. Se ha observado que los pacientes tratados menores de 7 años responden mejor en los parámetros de la marcha que los mayores de esa edad51.

La TBA ayuda en el tratamiento no quirúrgico de contracturas dinámicas, retrasa o evita la cirugía. Se considera también un excelente analgésico52.

En niños se han descrito varias escalas que pretenden medir resultados funcionales, especialmente en las extremidades superiores, pero ninguna está randomizada53.

La TBA tiene una contraindicación relativa en niños de menos de 18 meses porque no se conoce con detalle el efecto de este tratamiento sobre la maduración y desarrollo del sistema motor, ni hay datos defi niti-vos sobre su seguridad; sin embargo, algunos grupos de trabajo están empezando a usarlo en casos seleccionados54.

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 235 18/6/10 09:05:48


236

En defi nitiva, la TBA desempeña un papel importante en el tratamien-to de esta enfermedad. El uso de este fármaco en el tratamiento de la espasticidad secundaria a PCI (v. fi cha técnica del producto) fue aprobado recientemente. La evidencia55 sugiere que la TB debe ofrecerse como opción de tratamiento en la deformidad en equinovaro (nivel de eviden-cia A) y debería ser un tratamiento a considerar en la espasticidad de aductores, en el control del dolor56 secundario a espasticidad y en la espas-ticidad en la extremidad superior.

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD EN ADULTOSN

Das y Parck publicaron en 198957 el primer trabajo sobre el tratamiento de la espasticidad en pacientes hemipléjicos por patología vascular cerebral y refi rieron una mejoría en actividades de la vida diaria. Tras esta publica-ción se ha utilizado este fármaco en el tratamiento de la espasticidad focal secundaria a diferentes etiologías.

Snow et al.13 publicaron un estudio doble-ciego frente a placebo del uso de la TBA en espasticidad secundaria a esclerosis múltiple y mos-traron una mejoría signifi cativa en el tono muscular y en las escalas de higiene.

En 1993 se publicaron diversos estudios realizados en pacientes con espasticidad secundaria a accidente vascular cerebral (AVC)58 con resulta-dos similares a los citados. Posteriormente se han publicado gran número de ensayos clínicos pequeños no controlados con placebo y un menor número de ensayos controlados con placebo13,59-61, sobre el uso de la TBA como tratamiento de la espasticidad en adultos. Otras enfermedades en las que se ha utilizado la TBA como tratamiento de la espasticidad son: trau-matismos craneoencefálicos62 y medulares, otras mielopatías (p. ej., para-paresia espástica hereditaria63), secuelas de PCI en adultos y encefalopatías postanóxicas.

Los músculos más infi ltrados incluyen aductores, fl exores plantares del tobillo, inversores del tobillo, fl exores y extensores del codo, entre otros. Los resultados de estos estudios demuestran una mejoría en el dolor, los espasmos y el balance articular, con independencia de la causa de la espas-ticidad.

La pregunta que se plantea es si la mejoría sintomática se correlaciona con una mejoría funcional. La tarea de diseñar escalas que permitan eva-luar cuantitativamente la mejoría funcional es difícil porque cada grupo de pacientes pretenderá conseguir unos objetivos que serán diferentes si tienen o no control voluntario residual; por ejemplo, los pacientes total-mente pléjicos se benefi ciarán de mejorar el rango de movimiento para prevenir las contracturas y favorecer el posicionamiento. Una reciente

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 236 18/6/10 09:05:48


237

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

revisión en 39 pacientes con espasticidad en una extremidad por diferen-tes etiologías mostraba que el 67% de ellos mejoraban funcionalmente64.

El efecto se mantiene durante un período de tiempo variable, entre 2-6 meses65, dependiendo de la dosis administrada, del tamaño muscular, de la actividad del músculo y de otros parámetros citados en la exposición general.

El efecto analgésico de la TBA64,66,67 es importante, al igual que en los niños.

Es muy interesante el estudio realizado por Pullman et al.68, en el que no se demuestran diferencias signifi cativas en la respuesta terapéutica entre pacientes con hiperactividad motora en las extremidades de cualquier tipo tratados con TBA.

Cuando se aplica la TB en patologías en las que no tiene indicación legal o en dosis más elevadas de las indicadas es recomendable obtener un consentimiento informado del paciente antes de la aplicación.

Una reciente publicación55 que revisa diferentes artículos sobre el tema para establecer el grado de evidencia del tratamiento de la espasticidad en adultos con TB concluye que es un fármaco efectivo en esta patología tan-to si se aplica en la extremidad superior como en la inferior para reducir el tono muscular y mejorar la función pasiva (nivel A de evidencia). En cuan-to a la mejoría de la función activa, se precisarían más estudios para avalar las publicaciones que sugieren que también mejora la función activa. Exis-ten dudas razonables de que la estimulación eléctrica o las técnicas con EMG para la óptima localización de los músculos mejoren los resultados.

En conclusión, existe sufi ciente grado de evidencia como para reco-mendar el tratamiento de la espasticidad con TBA y afi rmar que es segu-ro y efi caz55,69. Sin embargo, se precisan nuevos estudios para defi nir qué subgrupo de pacientes serán mejores respondedores, los instrumentos vali-dados más adecuados para medir el benefi cio funcional, qué tipo de toxi-na de entre los comercializados es más efi caz, la equivalencia de las dosis entre los diferentes tipos de toxina, y las dosis con mayor poder antigéni-co y relevancia clínica, entre otros parámetros.

Bibliografía

Thilmann AF, Fellows SJ, Garms E. The mechanism of spastic muscle 1.

hypertonus. Variation in refl ex gain over the time curse of spasticity. Brain 1991;

114: 233-44.

Davidoff RA. Antispasticity drugs: mechasnisms of action. Ann Neurol 1985; 17: 2.

107-16.

Rossi PW. Treatment of spasticity. En: Good DS, Couch JR, editores. The 3.

Handbook of neurorehabilitation. Nueva York: Marcel Dekker, 1994; 197-218.

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 237 18/6/10 09:05:48


238

Priebe MM, Sherwood AM, Thornby JY, et al. Clinical assessment of spasticity in 4.

spinal cord injury: a multidimensional problem. Arch Phys Med Rehab 1996;

77(7): 713-6. Brashear A, McAfee AL, Kuhn ER, Fyffe J. Botulinum toxin type B in upper-5.

limb poststroke spasticity: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Phys Med

Rehabil 2004; 85: 705–9.

Sheean G. Botulinum toxin treatment of adult spasticity:a benefi t risk-assessment. 6.

Drug Saf. 2006; 29(1): 31-48.

Brin F. Dosing, administratation and treatment algorythm for use of bolutimun 7.

toxin A for adult-onset spasticity. Muscle Nerve 1997; (Suppl 6): S208-220.

Bohannom RW, Smith MB. Interrater reliability on a modifi ed Aschworth scale of 8.

muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67: 206-7.

Lee KG, Carson L, Kinnin E, Patterson V. The Aschworth scale: a reliable and 9.

reproducible method of mesauring spasticity. J Neurol Rehab 1989; 3: 205-9.

Sawner K, Lavigne J. Brunnstrom’s movement therapy in hemiplegia. 10.

A neurophysiological approach, 2.a ed. Nueva York: Lippincott Comp.; 1992.

p. 198-211.

Boyd RN, Graham HK. Objetive measurement of clinical fi ndings in the use of 11.

botulinum toxin A for the management of children with cerebral palsy. Eur J

Neurol 1999; 6(Suppl 4): 23-35.

Tinnetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly 12.

patients. J Am Geriatr Soc 1986; 34: 119-26.

Snow BJ, Tsui JK, Bhatt MH, et al. Treatment of spasticity with botulinum toxin: 13.

a double-blind study. Ann Neurol 1990; 28: 512-5.

Penn RD, Savoy SM, Corcos D, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal 14.

spasticity. N Engl J Med 1998; 320: 1517-54.

De Leon D, Moskowitz CB, Stewart C. Proposed guidelines for videotaping 15.

individuals with movement disorders. J Neuroscience Nursing 1991; 21:

191-3. McCrory P, Turner-Stokes L, Baguley IJ, et al. Botulinum toxin A for treatment of 16.

upper lim spasticity following stroke: a multicentre randomized placebo-controlled

study of the effects on quality of life and other person-centred outcomes. J Rehabil

Med. 2009; 41(7): 536-44.

Bakheit AM, Pittock S, Moore AP, et al. A randomized, double-blind, 17. placebo-controlled study of the effi cacy and safety of botulinum toxin type A in upper limb spasticity in patients with stroke. Eur J Neurol 2001; 8(6): 559-65.Richardson D, Sheean G, Werring D, et al. Evaluating the role of botulinum 18. toxin in the management of focal hypertonia in adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 499–506. Borg-Stein J, Pine ZM, Miller JR, Brin MF. Bolutimun toxin for the 19. treatment of spasticity in multiple sclerosis: new observations. Am J Phys Med Rehab 1993; 72: 364-8.

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 238 18/6/10 09:05:49


239

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Sheean GL. The treatment of spasticity with botulinum toxin. En: Sheean G, 20. Barnes P, editores. Spasticyti rehabilitation. Londres: Churchill Comunications Europe; 1998. p. 109-28. Russman MD, Tilton A, Gormely M. Cerebral Palsy: a rational approach to a 21. treatment protocol, and the role of botulinum toxin. Muscle Nerve 1997: 6(Suppl): 181-93.Ka novský P, Slawek J, Denes Z, et al. Effi cacy and safety of Botulinum 22. Neurotoxin NT 201 in POststroke Upper Limb Spasticity. Clin Neuropharmacol. 2009 Jul 28. Tsui JKC, O’Brien CF. Clinical trials for spasticity. En: Jankovic J, Hallet M, 23. editores. Therapy with botulimun toxin. Nueva York: Marcel Dekker, Inc; 1994. p. 523-33.Albany K. Physical and occupational therapy considerations in adult patients 24. receiving botulinum toxin. Muscle Nerve 1997; 20(Suppl 6): S221-S231.Comella CL, Jankovic J, Shannon KM, et al. Comparison of botulinum toxin 25. serotypes A and B for the treatment of cervical dystonia. Neurology 2005; 65: 1423–9.O’Brien CF. Inyection techniques for botulinum toxin using electromyography 26. and electrical stimulation. Muscle Nerve 1997; 20(Suppl 6): S176-180.Eames N, Baker R, Hill N, et al. The effect of botulinum toxin A on 27. gastrocnemius length: magnitude and duration of response. Dev Med Child Neurol 1999; 41(4): 226-32.Gordon MF, Brashear A, Elovic E, et al. Repeated dosing of botulinum toxin 28. type A for upper limb spasticity following stroke. Neurology 2004; 63: 1971–3.Bakheit AM, Fedorova NV, Skoromets AA, Timerbaeva SL, Bhakta BB, 29. Coxon L. The benefi cial antispasticity effect of botulinum toxin type A is maintained after repeated treatment cycles. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1558–61.Müller K, Mix E, Adib Saberi F, Dressler D, Benecke R. Prevalence of 30. neutralising antibodies in patients treated with botulinum toxin type A for spasticity. J Neural Transm. 2009; 116(5): 579-85. Tacket C, Rogowski MA. Botulism. En: Simpson LL, ed. Botulinum 31. neurotoxin and tetanus toxin. San Diego: Academic Press; 1989.Hartviksen K. Ice therapy in spasticity. Acta Neurol Scand 1962; 38(Suppl 3): 32. 79-84.Hazelwood ME, Brown JK, Rowe PJ, Salter PM. The use of therapeutical 33. electrical stimulation in the treatment of hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1994; 36: 661-73.Seib TP, Price R, Reyes MR, Lehmann JF. The quantitative measurement of 34. spasticity: Effect of cutaneous electrical stimulation. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: 746-50.

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 239 18/6/10 09:05:49


240

Richards CL, Malouin F, Dumas F. Effects of a single session of prolonged 35. plantarfl exor stretch on muscle activations during gait in spastic cerebral palsy. Scand J Rehabil Med 1991; 23: 103-11.Dickstein R, Hocherman S, et al. Stroke rehabilitation: three exercise therapy 36. approaches. Phys Ther 1986; 66(8): 1233-8.Jongbloed L, Stacy S, Brighton C. Stroke rehabilitation: sensorimotor integrative 37. treatment versus functional treatment. Am J Occup Ther 1989; 43(6): 391-7.Muñoz E, Chaler J, Garreta R, Aguilar M. Tratamiento de la espasticidad focal 38. con toxina botulínica tipo A y rehabilitación. Neurología 1999; 14(10): 490 (Abstract).Hagberg B, Hagberg G. The changing panorama of cerebral palsy-bilateral 39. spastic forms in particular. Acta Paediatrica 1996; (Suppl 416): 48-52.Koman LA, Mooney JF, Smith BO, Goodman A. Management of cerebral 40. palsy with botulinum toxin A: report of preliminary randomized, double-blind trial. J Pediatr Orthop 1994; 14: 229-303.Corry IS, Cosgrove AP, Walsh EG, McClean D, Graham HK. Botulinum 41. toxin A in the hemiplegic upper limb: a double blind trial. Dev Med Child Neurol 1997; 39: 185-93.Corry IS, Cosgrove AP, Duffy CM, et al. Botulinum toxin compared with 42. stretching cats in the treatment of spastic equinus: a randomized prospective trial. J Paediatr Orthop 1998; 18: 304-11.Sutherland DH, Kaufman KR, Wyatt MP, Chambers HG. Injection of 43. botulinum toxin A into the gastrocnemius muscle of patients with cerebral palsy: a 3 dimensional motion analysis study. Gait Posture 1996; 4: 269-79.Wissel J, Heine F, Schenkel A, et al. Botulinum toxin A in the management of 44. spastic gait disorders in children and young adults with cerebral palsy: a randomized, double-blind study of «high-dose» versus «low-dose» treatment. Neuropediatrics 1999; 30(3): 120-4.Gormely ME, Herring GM, Baebler-Spira DJ. The use of botulinum toxin in 45. children: a retrospective study of adverse reactions and treatment of idiopatic toe-walking. Eur J Neurol 1997; 4(Suppl 2): 27-30.Delgado MR. The use of botulinum toxin type A in children with cerebral 46. palsy: a retrospective study. Eur J Neurol 1999; 6(Suppl 4): 11-8.Sutherland DH, Kaufman KR, Wyatt MP, Chambers HG, Mubarak SJ. 47. Double-blind study of botulinum A toxin injections into the gastrocnemius muscle in patients with cerebral palsy. Gait Posture 1999; 10: 1-9.Ubhi T, Bhakta BB, Ives HL, Allgar V, Roussounis SH. Randomised double 48. blind placebo controlled trial of the effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy. Arch Dis Child 2000; 83: 481–7.Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, et al. Botulinum toxin treatment 49. of spasticity in diplegic cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 666–75.

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 240 18/6/10 09:05:49


241

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Koman LA, Mooney 3rd JF, Smith BP, Walker F, Leon JM. Botulinum toxin 50. type A neuromuscular blockade in the treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. BOTOX Study Group. J Pediatr Orthop 2000; 20: 108–15.Chutorian AM, Root L. Management of spasticity in children with 51. botulimun-A toxin. Int Pediatr 1994; 9: 35-43.Bailleu C, Barwood S, Boyd RN, Graham HK. The analgesic effects of 52. botulinum toxin A in adductor release surgery in children with cerebral palsy: a pilot study (abstract). Dev Med Child Neurol 1997; 39(Suppl 75): D12.Kischner J, Heinan F, Mall V, et al. Gross Motor Function measure for therapy 53. evaluation in cildren treated with BTX-A (abstract). Dev Med Child Neurol 1998; 40(Suppl 78): 28.Bakheit AM. The use of botulinum toxin for the treatment the muscle 54. spasticity in the fi rst 2 years of life. Int J Rehabil Res 2009 Jul 1. Simpson DM, Gracies JM, Graham HK et al. Assessment Botulinum 55. neurotoxin for the treatment of spasticity (en evidence-based review). Report of the therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2008; 70:1691-8.Lundy CT, Doherty GM, Fairhurst CB. Botulinum type A injections can be 56. an effective treatment for pain in children with hip spasms and cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2009; 51(9): 705-10.Das TK, Parck DM. Botulinum in treating spasticity. Br J Clin Pharmacol 57. 1989; 43: 401-3.Hesse S, Lucke D, Malezic M, et al. Botulinum toxin treatment for lower limb 58. extensor spasticity in chronic hemiparetic patients. J Neurol Neurosurg Psychol 1994; 57: 1321-4.Grazco MA, Polo KB, Jabbari B. Botulinum toxin for spasticity, muscle spasms 59. and rigidity. Neurology 1995; 45: 712-7.Burbaud P, Wiart L, Dubos JL, et al. A randomized, double-blind trial of 60. botulinum toxin in the treatment of spastic foot in hemiparetic patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 265-9.Simpson DM, Alexander DN, O’Brien CF et al. Botulinum toxin type A in 61. the treatment of upper extremity spasticity: a randomized, double-blind, palcebo-controlled trial. Neurology 1996; 46: 1306-10.Yablon SA, Agana BT, Ivanhoe CB, Boake C. Botulinum toxin in severe 62. upper extremity spasticity among patients with traumatic brain injury: an open-labeled trial. Neurology 1996; 47: 939-44.Bohlega S, Chaud P, Jakob PC. Botulinum toxin A in the treatment of lower limb 63. spasticity in hereditary spastic paraplegia. Mov Disord 1995; 10: 399 (Abstract).Pierson SH, Katz DI, Tarsy D. Botulinum toxin A in the treatment of 64. spasticity: functional implications and patient selection. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 717-21.

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 241 18/6/10 09:05:49


242

O’Brien CF. Overview of clinical trials and publised reposrt of botulinum 65. toxin for spasticity. Eur J Neurol 1997; 4(Suppl 2): S11-S13.Bhakta BB, Coenz JA, Bamford JM, Chamberlain MA. Use of botulinum 66. toxin in stroke patients with severe upper limb spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 6: 30-5.Dunne JW, Heye N, Dunne SL. Treatment of chronic limb spasticity with 67. botulinum toxin A. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 232-5.Pullman SL, Greene P, Fahn S, Pedersen SF. Approach to the treatment of limb 68. disorders with botulinum toxin A. Experience with 187 patients. Arch Neurol 1996; 53: 617-24.Simpson y Khan F, Turner-Stokes L, Ng L, Kilpatrick T. Multidisciplinary 69. rehabilitation for adults with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 2007, 18.

LOPEZ VAL 13 (217-242).indd 242 18/6/10 09:05:49

Parálisis cerebral

Ángel Sesar Ignacio y María Teresa Rivas López



INTRODUCCIÓNNCon el término «parálisis cerebral» se conoce a un conjunto de trastornos del sistema motor o de la postura no progresivos, aunque con frecuencia cambiantes, consecuencia de alteraciones cerebrales que tienen lugar durante fases tempranas de su desarrollo1. Los trastornos motores pueden asociarse a retraso mental o epilepsia.

En este grupo de enfermedades el cerebro se puede dañar antes de haber adquirido la capacidad motora que le correspondería en condiciones normales. Esto da lugar a que las manifestaciones clínicas puedan aparecer de forma tardía, cuando la capacidad motora alterada debería desarrollar-se. En estos casos puede simular un trastorno progresivo.

Las parálisis cerebrales no son infrecuentes. En los últimos años su incidencia no ha disminuido puesto que, si por un lado los casos de ate-tosis son menores, por la prevención del kernicterus, han aumentado los casos de espasticidad por mayor supervivencia de los recién nacidos de bajo peso. La prevalencia global de la parálisis cerebral en los países desarro llados es de 2-2,5/1.000 nacidos vivos2. A los 30 años del naci-miento la tasa de supervivencia de estos pacientes es del 87%3.

ETIOLOGÍANDesde la fecundación hasta la primera infancia el cerebro inmaduro es muy sensible a un gran número de noxas, por lo que la etiología de la parálisis cerebral es muy amplia. No suele existir correlación entre la pre-sentación clínica y la causa de las parálisis cerebrales. El resultado de la

Los autores agradecen sobremanera la ayuda prestada por el Dr. Andrés Suárez, oftalmólogo, y por Fausto Isorna, diseñador y dibujante de cómics, en la elaboración del material gráfi co de este capítulo.

LOPEZ VAL 14 (243-266).indd 243LOPEZ VAL 14 (243-266).indd 243 18/6/10 09:30:0518/6/10 09:30:05

244


agresión, más que de su naturaleza, depende del momento de maduración del sistema nervioso y del área afectada.

Las causas de parálisis cerebral se dividen en prenatales, perinatales o posnatales.

Causas prenatalesLas causas prenatales más frecuentes las constituyen las infecciones congé-nitas (sida, herpes, citomegalovirus, toxoplasmosis, rubéola). Enfermeda-des maternas como la diabetes, la preeclampsia o las enfermedades infec-ciosas también pueden provocar parálisis cerebral. La mayoría de estas entidades dan lugar a trastornos de la migración neuronal4.

Una minoría de las parálisis cerebrales (2%) son consecuencia de alte-raciones cromosómicas5. En estos casos suele haber trastornos de la migra-ción neuronal que cursan con espasticidad simétrica. Se ha descrito en algunas familias con parálisis cerebral espástica una región de homocigo-sis en el brazo largo del cromosoma 26, que codifi ca un grupo de proteínas que intervienen en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC).

Causas perinatalesEl período perinatal comprende desde el inicio del parto hasta el séptimo día después del nacimiento. Las causas perinatales han ido disminuyendo por la mejoría de los cuidados obstétricos. Incluyen los traumatismos obs-tétricos y la hipoxia durante el parto, aunque en muchas ocasiones son más la consecuencia de factores prenatales7, como la enfermedad de las membranas hialinas o cardiopatías congénitas.

Causas posnatalesLas más frecuentes son las infecciones del sistema nervioso, las enferme-dades vasculares cerebrales neonatales, la epilepsia refractaria y los trastor-nos posquirúrgicos, sobre todo parálisis cerebrales discinéticas en pacien-tes sometidos a cirugía cardíaca8.

CLASIFICACIÓN SINDRÓMICANLas parálisis cerebrales pueden clasifi carse según el tipo predominante de trastorno del movimiento con el que se presenten. Las manifestaciones clíni-cas más comunes son espasticidad, distonía, corea, atetosis o ataxia (tabla 14-1). Es frecuente que en un paciente coexistan dos o tres de estos síndromes.

EspasticidadLa espasticidad es un trastorno en el que el tono muscular se incrementa dependiendo de la velocidad con que se estire pasivamente el músculo9.


14. Parálisis cerebral

245

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Es muy frecuente en la semiología de las parálisis cerebrales y afecta más a las extremidades inferiores. Los músculos implicados son los fl exores, los aductores y los rotadores internos. Cursa con datos clínicos de afectación de primera neurona: paresia, hiperrefl exia y refl ejos plantares extensores. A la hora de establecer un tratamiento es importante tener en cuenta que la paresia subyacente puede ser la causa principal de la incapacidad y que, en ocasiones, se hace más manifi esta al disminuir la espasticidad. Esta provoca deformidades vertebrales, contracturas, dislocaciones (sobre todo de cadera) y dolor.

DistoníaLa distonía se caracteriza por la contracción simultánea de músculos ago-nistas y antagonistas, lo que da lugar a movimientos de torsión repetitivos o a posturas anormales9. Los movimientos distónicos en las parálisis cere-brales pueden aumentar con la edad, ya que la mielinización de los gan-glios basales se lleva a cabo principalmente tras el nacimiento, de modo que si la agresión es muy temprana sólo se manifestará una vez que el sistema extrapiramidal haya madurado.

CoreaLa corea se caracteriza por movimientos bruscos, irregulares que se dis-tribuyen de forma anárquica y que afectan a la cara y a las extremidades. Los pacientes son incapaces de mantener posturas voluntariamente. Como en el caso de la distonía, puede manifestarse de forma tardía o aumentar con la edad.

Tabla 14-1 Clasifi cación de las parálisis cerebrales

Clasifi cación sindrómicaEspasticidadDistoníaCoreaAtetosisAtaxia

Clasifi cación clínicaTetraplejía espásticaDiplejía congénita

EspásticaAtáxica

HemiplejíaParálisis cerebral discinéticaParálisis cerebral atáxica

Diplejía atáxicaAtaxia simpleSíndrome del desequilibrio


246


AtetosisLa atetosis es un tipo especial de corea en la que los movimientos anor-males son lentos, reptantes y afectan a la musculatura apendicular. Se produce por afectación de los ganglios basales. Suele ser la manifestación principal del llamado estado marmóreo de los ganglios basales, que con-siste en la aparición de una red de fi bras mielinizadas que alteran el patrón estriado normal del putamen y el caudado, dándole un aspecto parecido al del mármol. También afecta al tálamo y se asocia a atrofi a neuronal, gliosis y necrosis cortical laminar10.

CLASIFICACIÓN CLÍNICANSegún las extremidades afectadas, la parálisis cerebral puede ser hemiple-jía, triplejía, diplejía o tetraplejía. Dependiendo de la localización y el tipo de movimiento predominante se diferencian varias formas clínicas (v. tabla 14-1).

Tetraplejía espásticaEs la forma clínica más grave. Su incidencia es variable. Suele deberse a factores prenatales. Las causas más importantes son infecciones del SNC, malformaciones cerebrales y la encefalomalacia multiquística. El sustrato anatomopatológico corresponde frecuentemente a la llamada «degenera-ción quística extensa» del cerebro1,10.

Clínicamente, se caracteriza por el retraso temprano en la adquisición de las habilidades motrices. Los datos anormales son muy precoces. Los niños presentan espasticidad generalizada con muy poca motilidad. Con frecuencia se observa hiperextensión de la nuca. Se asocia a parálisis seu-dobulbar, lo que da lugar a disfagia, con gran riesgo de neumonías por aspiración. La espasticidad provoca deformidades como cifoescoliosis, pie equino varo y subluxación de la cadera.

Habitualmente la tetraplejía espástica cursa con retraso mental grave, epilepsia, atrofi a óptica o estrabismo. Sólo la mitad de los niños logran caminar.

Diplejía congénitaEn esta forma clínica se afectan de forma predominante las extremidades inferiores. Las superiores suelen ser normales. La diplejía congénita se divide en espástica o atáxica.

En la diplejía congénita espástica la alteración anatomopatológica más fre-cuente es la leucomalacia periventricular11, lesión resultante de una encefa-lopatía hipóxico-isquémica que interrumpe la sustancia blanca de las fi bras situadas alrededor de los ventrículos laterales (cápsula interna). En ocasiones



247

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

afecta a las regiones perirrolándicas, territorio frontera de las arterias cere-brales anterior, media y posterior. En menos casos la diplejía espástica es secundaria a hemorragias intraventriculares o quistes porencefálicos.

Las manifestaciones clínicas pueden no ser evidentes hasta pasados unos meses de vida, debido a que el desarrollo normal de las extremidades inferiores es más tardío que el de las superiores. Lo primero que se aprecia es un aumento del tono en las extremidades inferiores. En sedestación se observa difi cultad para la extensión de las extremidades inferiores. Al evolucionar, el niño adopta una postura consistente en fl exión de la cade-ra y de las rodillas con posición «en tijera». En bipedestación esta posición se acentúa y, para compensarla, el niño extiende la cabeza, la espalda y los hombros, lo que da lugar a hiperlordosis lumbar. Los pies se deforman en equino varo. Esto último es el único trastorno en las formas leves. Las extremidades superiores se afectan en menor medida.

La inteligencia de estos niños suele ser normal o estar levemente retra-sada. Entre el 10 y el 20% cursan con epilepsia. Son frecuentes el estrabis-mo y los trastornos del lenguaje.

La diplejía congénita atáxica es más grave. Se produce por hipoxia perinatal, hidrocefalia o prematuridad. Comienza con hipotonía, que se transforma en espasticidad con temblor y ataxia de tronco. La asociación a retraso men-tal es similar a la forma espástica. La marcha no llega a desarrollarse.

HemiplejíaEs un trastorno motor que provoca espasticidad en un hemicuerpo, pre-ferentemente en la extremidad superior. Puede ser congénita (75% de los casos) o adquirida. Sin que se sepa por qué, es más frecuente en el hemis-ferio izquierdo (dos tercios de los pacientes)10. Es, junto con la diplejía espástica, la forma más común de parálisis cerebral.

Las lesiones del parénquima encefálico que suelen dar lugar a esta alte-ración son la leucoencefalomalacia periventricular, los trastornos vascula-res (hemorragias o infartos) o los trastornos de la migración neuronal

Los síntomas se manifi estan de forma tardía, tras un período llamado de «luna de miel». Pueden observarse a los 4 meses de vida, cuando el niño comienza a utilizar la mano sana en detrimento de la afectada. Este dato es patológico a esta edad, pues la preferencia manual no se desarrolla has-ta los 2 años de vida1. Con el paso del tiempo la alteración de la extremi-dad superior se hace más evidente, con tendencia a mantener el puño cerrado, incluyendo el pulgar, por aumento del tono o por disminución de la movilidad. La afectación del miembro inferior se constata cuando se inicia la marcha, que está retrasada respecto a los niños normales.

El trastorno evoluciona hacia el mantenimiento de la muñeca en pro-nación y el antebrazo en fl exión forzada. Es frecuente la presencia de movimientos atetósicos de la mano. El pie se deforma en equino varo, por


248


lo que la marcha se realiza con abducción y circunducción de la extremi-dad inferior.

La hemiplejía suele asociarse a un défi cit de la sensibilidad cortical (astereognosia, incapacidad de discriminación entre dos puntos y agrafes-tesia). La parálisis facial y la hemianopsia homónima son poco frecuentes. Aproximadamente la mitad de estos pacientes presentan epilepsia, y alre-dedor de la cuarta parte, retraso mental.

Parálisis cerebral discinéticaEste tipo de parálisis cerebral cursa con movimientos coreicos, atetósicos o distónicos, que afectan tanto a las extremidades como a la cara. Estos trastornos del movimiento pueden coexistir en el mismo paciente. Se debe a la lesión de los núcleos de la base.

La causa más frecuente es la encefalopatía hipóxico-isquémica. El ker-nicterus también provoca parálisis cerebral discinética, pero en la actualidad es muy infrecuente en los países desarrollados. Existe una forma asociada a mioclonías y que se hereda de forma recesiva asociada al cromosoma X5,12.

Ya se ha señalado anteriormente que la lesión histopatológica más fre-cuente es el llamado «estado marmóreo». En los casos de hiperbilirrubi-nemia se observa desmielinización del tálamo y del putamen.

Clínicamente, el cuadro evoluciona de una fase de hipotonía generali-zada a otra, al cabo de entre 6 meses y 4 años, de movimientos involunta-rios anormales distónicos, coreicos o atetósicos. También se asocia temblor. Aparece hipertonía en situaciones de estrés o intentos de manipulación, pero persiste la hipotonía en reposo. Según el tipo de movimiento predo-minante, se distinguen las formas coreoatetósicas (hipercinéticas) y las dis-tónicas.

Dado que los movimientos afectan a la musculatura orofacial, es fre-cuente que se asocie un trastorno del lenguaje y de la deglución. El estra-bismo o el nistagmo son también comunes, así como la sordera. La epi-lepsia aparece en el 25% de los pacientes. Pese a su aspecto, la mayor parte de los niños con este tipo de parálisis cerebral presentan un nivel de inteligencia normal.

A menudo existe una disfunción del sistema nervioso autónomo, lo que hace que la incidencia de muerte súbita sea signifi cativa13.

Parálisis cerebral atáxicaSe trata de una forma de parálisis cerebral en la que predomina el síndrome cerebeloso con trastorno de la marcha, hipotonía y falta de coordinación.

Clínicamente, se comporta como una ataxia no progresiva que se hace evidente hacia fi nales del primer año con el inicio de la marcha. La etio-logía es muy variada, predominando los factores prenatales. Puede ser hereditaria o esporádica.



249

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Histopatológicamente, tanto en el vermis como en los hemisferios cerebelosos se observa destrucción neuronal, displasia o atrofi a.

La parálisis cerebral atáxica forma parte de diversos síndromes de ori-gen familiar: 1) la enfermedad de Norman, con ataxia, disartria, estrabis-mo, retraso mental y epilepsia de herencia autosómica recesiva)14; 2) el síndrome de Gillespie, con ataxia, aniridia y retraso mental, de herencia autosómica recesiva15; 3) el síndrome de Joubert, con ataxia, hiperpnea episódica y retraso mental, de herencia autosómica recesiva16; 4) el síndro-me de ataxia congénita con midriasis fi ja, de herencia autosómica domi-nante, y 5) el síndrome de Paine, ataxia, crisis mioclónicas y espasticidad, de herencia recesiva ligada a X17.

FISIOPATOLOGÍA DE LA PARÁLISIS CEREBRALNSemiológicamente, como se ha señalado, las alteraciones más frecuentes en la parálisis cerebral son la ataxia, la espasticidad y las discinesias (o trastornos del movimiento). La ataxia es consecuencia de una alteración en el cerebelo o sus conexiones.

La espasticidad consiste en un aumento del tono muscular que depende de la velocidad del estiramiento pasivo del músculo. El tono muscular está regulado por neuronas supraespinales (tracto piramidal, vestibuloespinal, rubroespinal y reticuloespinal) y por neuronas espinales (motoneuronas, neuronas procedentes del huso neuromuscular y órganos tendinosos de Golgi e interneuronas).

El modo normal en que se activa un músculo puede resumirse de la siguiente manera18 (fi g. 14-1):

El impulso nervioso se transmite a la motoneurona • �, que inerva el músculo agonista y se activa, al tiempo que se inhiben las motoneuronas de los músculos antagonistas.De los husos neuromusculares parten las fi bras nerviosas Ia, que • detectan el estiramiento muscular, que activan directamente las motoneuronas de los músculos agonistas e inhiben, por medio de interneuronas, las motoneuronas de los músculos antagonistas (inhibición recíproca). Además, existen neuronas que inhiben presinápticamente las neuronas Ia.De los órganos tendinosos de Golgi salen fi bras nerviosas Ib, • que detectan la tensión muscular e inhiben, mediante interneuronas, las motoneuronas de los músculos agonistas (inhibición no recíproca).Existen fi bras axoaxónicas, que inhiben presinápticamente la • actividad de las motoneuronas �.


250


En la actualidad se piensa que la espasticidad ocurre por acción de las neuronas supraespinales y por las interneuronas. En la espasticidad existe una disminución de la inhibición recíproca del antagonista por las neuro-nas Ia, de la inhibición presináptica de las neuronas Ia y de la inhibición no recíproca por las neuronas Ib. Además, hay una reducción de la fun-ción normal de la vía reticuloespinal, que produce un aumento de la actividad de las motoneuronas � y de las intrafusales �. Estas últimas regulan el tono de las fi bras del huso neuromuscular19.

Figura 14-1 Las fi bras procedentes del huso muscular estimulan las motoneuronas � de los músculos agonistas y, mediante una interneurona, inhiben los antagonistas. A su vez, tanto las fi bras Ia como las motoneuronas se relacionan con neuronas inhibitorias procedentes del sistema nervioso central. La pérdida de dicha inhibición explica en parte la génesis de la espasticidad. (V. lámina en color al fi nal del libro.)


Motoneuronas �

Ia

�

�


251

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Diversos experimentos han sugerido que la fi siopatología de la espas-ticidad en la parálisis cerebral infantil (PCI) es diferente de la espasticidad que se produce en los adultos (en ictus, traumatismos y esclerosis múlti-ple), debido a la existencia en niños de un fenómeno de plasticidad neu-ronal que da lugar a la reorganización de las neuronas tras agresiones ocurridas en estadios tempranos de la maduración cerebral.

Se ha observado que en los pacientes con tetraplejía espástica existe una activación simultánea de los músculos agonistas y antagonistas. Brouwer y Ashby20 comprobaron este fenómeno mediante estimulación transcra-neal magnética cerebral y registraron la respuesta con electrodos de super-fi cie simultáneos en el sóleo y en el tibial anterior. En sujetos normales, a la estimulación del primero sucedía poca o ninguna estimulación del segundo. En pacientes con parálisis cerebral, se producía una contracción similar de ambos músculos, lo que apoya la premisa de la reorganiza-ción neuronal.

Se ha estudiado también el fenómeno de los movimientos en espejo que se observa en las hemiparesias infantiles21. Consiste en que al tratar de mover el hemicuerpo afectado, el hemicuerpo sano responde con un movimiento similar. Mediante resonancia magnética funcional se ha demostrado que, mientras el movimiento del hemicuerpo sano provocaba activación de la corteza prerrolándica contralateral, el movimiento en el hemicuerpo afectado activaba tanto el área motora contralateral como la homolateral.

Además de factores supraespinales, en la fi siopatología de la espastici-dad en la PCI también intervienen mecanismos dependientes de las neu-ronas espinales. Se ha sugerido la existencia de una disminución de la inhibición recíproca, la mediada por las neuronas Ia sobre los músculos antagonistas. Myklebust22 comprobó que en condiciones normales la fl exión dorsal rápida del pie daba lugar a una respuesta miotática de esti-ramiento registrada mediante electromiografía (EMG) en el sóleo, pero no en el tibial anterior. Sin embargo, en parálisis cerebrales esta respuesta se registraba en ambos músculos.

Por otra parte, se ha observado que el refl ejo H (expresión indirecta de la actividad de la motoneurona �), que en condiciones normales se inhibe por la vibración aplicada sobre el tendón, disminuye menos en los casos de parálisis cerebral, probablemente por una reducción de la inhibición presináptica sobre las motoneuronas �23.

Finalmente, se ha observado que el mecanismo de inhibición no recí-proca está también alterado, de modo que contribuye a la génesis de la espasticidad23.

La fi siopatología de la parálisis cerebral discinética es menos conocida. Se ha sugerido que en las parálisis cerebrales distónicas existe una hiperesti-mulación palidal que inhibe el tálamo, lo que provocaría la distonía24,25.


252


TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS CEREBRALNEl tratamiento de las parálisis cerebrales es complejo debido a la variación en la presentación clínica y a las complicaciones asociadas a este grupo de enfermedades, como el retraso mental o la epilepsia. Existen diversos problemas que hay que tener en cuenta a la hora de tratar una parálisis cerebral:

Es necesario que el diagnóstico sea el correcto, ya que diversos • trastornos metabólicos o la distonía que responde a la dopa pueden simular una parálisis cerebral.Debe diagnosticarse correctamente el síntoma. Por ejemplo, hay que • diferenciar la espasticidad de la distonía o determinar si ambos síntomas coexisten.La ansiedad o enfermedades intercurrentes (p. ej., una infección) • pueden exacerbar los síntomas.A veces no es conveniente tratar la espasticidad. Si la lesión piramidal • provoca espasticidad y pérdida de fuerza, eliminar la espasticidad puede poner de manifi esto una parálisis que reduce la utilización de la extremidad.Los tratamientos orales pueden exacerbar los movimientos anormales • existentes o provocar otros nuevos (distonía, corea, parkinsonismo, mioclonías).El enfoque del tratamiento ha de ser interdisciplinario e implicar a • diversos especialistas como el neurólogo, el neurocirujano, el rehabilitador y el psicólogo.Además de las manifestaciones motoras del proceso es necesario tratar • los trastornos asociados, como la epilepsia, las alteraciones visuales, del lenguaje y del aprendizaje, y las difi cultades que tienen estos niños para la escolarización.

Los tratamientos se han dividido en tres grupos: 1) tratamiento médi-co, en el que se incluyen los tratamientos orales, el baclofeno intratecal y la administración de toxina botulínica (TB); 2) el tratamiento quirúrgi-co, con la rizotomía y las cirugías estereotáctica y ortopédica, y 3) la terapia física (tabla 14-2). Los tratamientos pueden combinarse entre sí. En general, si el trastorno es focal sin deformidad permanente con pre-dominio de la espasticidad, se recomienda inicialmente la TB; si es gene-ralizado, se comienza con terapia oral o baclofeno. En los casos de disto-nías focales con deformidad permanente, el tratamiento de primera elección suele ser la cirugía ortopédica; si la distonía es generalizada, están indicadas la rizotomía o la cirugía estereotáctica, esta última sólo para rigidez o distonía26.



253

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Tratamiento médico: vía oralDebido a que la parálisis cerebral engloba trastornos de muy diferente etiología, es difícil establecer pautas de tratamiento oral25. En la mayor parte de los casos las indicaciones se establecen por procesos de ensayo-error y no de ensayos clínicos. Además, apenas hay datos contrastados sobre la terapia combinada. En general si en un cuadro coexisten varios tipos de trastorno del movimiento, se busca tratar el síntoma más molesto para el paciente. Los resultados de la terapia oral suelen ser discretos.

Para el tratamiento de la espasticidad se han utilizado sobre todo el baclofeno y benzodiacepinas.

En casos de coreoatetosis se han empleado neurolépticos, la tetrabena-cina y, en ocasiones, la levodopa.

La distonía se trata con levodopa, dopaminérgicos, anticolinérgicos, anticonvulsivos, antidepresivos o baclofeno.

Para tratar las mioclonías se ha aplicado el piracetam, el valproato, benzodiacepinas y barbitúricos.

Tratamiento médico: baclofeno intratecalLa infusión de baclofeno intratecal es un tratamiento muy efectivo para la espasticidad27, sobre todo si es generalizada. El baclofeno o 4-clorofenil-GABA es un agonista del ácido �-aminobutírico (GABA), que actúa sobre los receptores gabaérgicos situados en las capas superfi ciales (II y III) de la médula espinal.

Latash28 comprobó que tras la administración de baclofeno intratecal disminuye la cocontracción muscular y aumenta la velocidad de movi-miento. El baclofeno intratecal es también efi caz en parálisis cerebrales que cursan con distonía29.

Para saber si pacientes con espasticidad van a responder al baclofeno intratecal, es necesario realizar una prueba previa a la colocación de la bomba27. Se aplica la escala de Ashworth (tabla 14-3) en condiciones basa-

Tabla 14-2 Tratamiento de la parálisis cerebral

Tratamiento médicoTratamientos oralesToxina botulínicaBaclofeno intratecal

Tratamiento quirúrgicoRizotomía sensitivaCirugía estereotácticaCirugía ortopédica

Terapia física


254


les. A continuación, se inyectan 50 µg de baclofeno intratecal. Al cabo de 8 h comienza a aplicarse de nuevo la escala de Ashworth cada 2 h. Si en dos tomas consecutivas la puntuación es inferior a la basal en un punto o más, el paciente es candidato al tratamiento. Si esto no sucede, se repite la prue-ba al día siguiente, esta vez con 75 µg y, si el resultado es negativo, se inten-ta al tercer día con 100 µg. Si continúa sin haber respuesta, no se adminis-tran dosis superiores por el riesgo de que aparezcan efectos secundarios.

La experiencia en el tratamiento de la distonía es menor. En un traba-jo con 12 pacientes, Albright29 demostró que la distonía mejoraba al apli-car la infusión continua de baclofeno.

La bomba de baclofeno intratecal contiene un reservorio con capacidad para 10 o 18 ml, que se rellena cada 3 meses. Funciona con una batería. El sistema se implanta en la pared lateral del abdomen. El catéter intrate-cal se coloca a la altura de T

11-T

12 si domina la espasticidad en los miem-

bros inferiores y a la altura de T8-T

10 si domina en los miembros superio-

res. Para la espasticidad la dosis diaria es de 27 a 800 µg. Para la distonía se han aplicado dosis medias de 550 µg.

Los efectos secundarios observados con más frecuencia son fatiga, apatía, trastornos urinarios y debilidad en los miembros inferiores. Las dosis excesi-vamente altas dan lugar a hipotonía generalizada y depresión respiratoria.

Si se suspende bruscamente el tratamiento pueden aparecer trastornos psicóticos, convulsiones, alucinaciones, discinesias y temblor30. Si ha de retirarse la infusión bruscamente, se recomienda dar baclofeno oral duran-te 2-3 días.

Tratamiento quirúrgico: rizotomía sensitivaLa rizotomía sensitiva consiste en la ablación de las raíces nerviosas pos-teriores. No se conoce muy bien su mecanismo de acción en la parálisis cerebral. En la médula espinal existen numerosas interneuronas cuya acción sobre las motoneuronas � es inhibitoria; estas, a su vez, se estimu-lan por fi bras procedentes sobre todo del área premotora y se inhiben por fi bras sensitivas Ia (v. anteriormente el apartado «Fisiopatología de la pará-lisis cerebral»). El daño cerebral o medular interrumpe las fi bras modula-

Tabla 14-3 Escala de Asworth

Tono normal1. Leve aumento del tono, al movilizar la parte afectada en fl exión o extensión2. Incremento moderado del tono; los movimientos pasivos son difíciles3. Aumento considerable del tono; los movimientos pasivos son difíciles4. La parte afectada está rígida en fl exión o extensión5.



255

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

doras de origen superior, por lo que predomina la acción de las fi bras Ia, las cuales estimulan las motoneuronas �, incrementándose su respuesta. La disminución de la función de las fi bras Ia restablece el equilibrio en la actividad de la motoneurona �31.

Esta técnica no está exenta de complicaciones32. En el propio acto ope-ratorio existe riesgo de espasmo bronquial o neumonía por aspiración. En el postoperatorio inmediato se ha descrito debilidad o hipotonía, que en muchas ocasiones estaban enmascaradas por la espasticidad. Otras compli-caciones observadas en este período incluyen trastornos sensitivos, cefalea, hematoma subdural y vejiga neurógena. A largo plazo pueden aparecer deformidades en la columna vertebral, contracturas musculares o disloca-ción de la cadera.

Los resultados en el tratamiento de la espasticidad son buenos y se mantienen en el tiempo. Mejora especialmente la marcha por aumento de la movilidad en las articulaciones33,34.

Tratamiento quirúrgico: cirugía estereotácticaLa aplicación de la cirugía estereotáctica en el tratamiento de los trastornos del movimiento ha aumentado considerablemente en los últimos años, sobre todo como terapia de la enfermedad de Parkinson avanzada. Se ha utilizado también en formas de parálisis cerebral donde la rigidez o la dis-tonía son los síntomas predominantes, si bien su papel es aún limitado.

En las formas de parálisis cerebral con distonía o rigidez predominan-tes existe una hiperactividad del globo pálido interno que inhibe el núcleo ventrolateral del tálamo. Las técnicas empleadas son la palidotomía, la talamotomía o, preferentemente, la estimulación palidal, que no produce lesiones permanentes en los núcleos diana.

Los resultados son aceptables en los casos en que dominan los síntomas extrapiramidales. Esta cirugía no está indicada para la espasticidad35.

Tratamiento quirúrgico: cirugía ortopédicaEsta modalidad suele aplicarse en casos de distonías focales donde ya se ha generado una deformidad permanente. El objetivo es el alargamiento de los tendones, la estabilización de las articulaciones, la corrección de las deformidades óseas, y la prevención de luxaciones y subluxaciones. La elección de una u otra técnica depende de la evaluación individualizada de cada caso. No existen estudios sistemáticos que hayan mostrado cuál es el mejor método. Las técnicas más empleadas son de forma individual o en combinación la neurectomía, la tenotomía, la artrodesis, la osteotomía, la ostectomía, la transferencia de tendón, el alargamiento de tendón, el alar-gamiento miotendinoso fraccionado o la fusión espinal multisegmental19.

El empleo de ortesis aplicadas individualmente a cada caso puede com-pletar la cirugía ortopédica u otras modalidades de tratamiento.


256


Terapia físicaLa terapia física es uno de los pilares básicos en el tratamiento de las pará-lisis cerebrales. Se basa en la semiología dominante en cada caso, por lo que debe individualizarse en la medida de lo posible. El fi n de esta terapia es mejorar el funcionalismo del paciente impidiendo o disminuyendo las deformidades tanto de las extremidades como de la columna vertebral, así como el dolor y los movimientos anormales.

Existen varias técnicas de tratamiento. Algunas de ellas se aplican pese a no existir estudios contrastados que demuestren su efi cacia. Uno de los métodos más aplicados es la llamada «terapia del desarrollo neural» o método de Bobath36. Se basa en la inhibición del tono anormal y de los refl ejos primitivos, y en la facilitación de la conducta refl eja para desarro-llar patrones normales de la conducta y el movimiento. Para ello se emplean ejercicios que incluyen balón, natación o cojines.

El método anterior no consideraba adecuado el fortalecimiento de los músculos. Otros autores, sin embargo, recomiendan lo contrario. Así, Olney36 propugna fortalecer los fl exores y los extensores de la cadera y los fl exores del tobillo para mejorar la marcha y la estabilidad. En los ejerci-cios de fortalecimiento se incluye subir escaleras o pasar de la sedestación al ortostatismo. Otras técnicas buscan la mejor posición en sedestación, dependiendo de la clínica, de modo que se optimiza el funcionalismo de las extremidades superiores y la función respiratoria.

Algunos autores han aplicado la estimulación eléctrica en la terapia física de la parálisis cerebral. Se pretende mejorar el recorrido articular, el control muscular voluntario y reducir la espasticidad. En general no hay datos concluyentes sobre esta técnica. En un estudio mejoró el recorrido de la articulación del tobillo si se estimulaba el tibial anterior37.

APLICACIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTONÍA SECUNDARIA A LA PARÁLISIS CEREBRALNLos tratamientos basados en el bloqueo neuromuscular comprenden inyecciones locales de alcohol, fenol, anestésicos locales y TB. La aplica-ción de esta última técnica, más efectiva y con menos complicaciones que las anteriores, se ha impuesto a las otras modalidades.

Existen numerosas evidencias de que la TB de tipo A (TBA) mejora al menos los movimientos pasivos de las articulaciones en pacientes con espasticidad secundaria a parálisis cerebral. Además de su acción local disminuyendo la liberación de vesículas de acetil colina en la unión neu-romuscular, la TB accede al SNC por transporte retrógrado a través de las raíces anteriores. Ejerce su efecto mediante la inhibición de las interneu-



257

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

ronas de Renshaw, con lo que aumenta la inhibición recíproca ejercida por las neuronas Ia, y, por tanto, una se produce una disminución de la cocontracción. Además hay un incremento de la inhibición no recíproca y una disminución en la estimulación de las motoneuronas. Se desconoce si la TB actúa sobre las fi bras intrafusales38.

La TBA se puede aplicar combinada con otros métodos terapéuticos. Los mejores resultados se obtienen antes de los 5 años de edad, cuando aún no se han desarrollado las contracturas fi jas. En numerosos casos se puede reducir o retrasar la aparición de contracturas, así como diferir la cirugía ortopédica. Se ha mostrado que en el 5-10% de los casos tratados con TB, ortesis y rehabilitación es posible modifi car el curso natural de la enfermedad39.

La aplicación de la TBA a la parálisis cerebral se inició en 198840. En el tratamiento de la espasticidad en las extremidades superiores se han publicado algunos trabajos con evidencia de clase II, en los que se valora el tratamiento con TB en monoterapia o en combinación con otros tra-tamientos41-46. La revisión sistemática de estos trabajos concluye que es recomendable el uso de este fármaco en la espasticidad de las extremida-des superiores con nivel de evidencia B47.

Sobre el tratamiento con TBA de la espasticiad de las extremidades inferiores en la parálisis cerebral se han publicado más trabajos, entre ellos varios con evidencia de clase I48-52. Uno de los más completos y con gran tamaño muestral es el realizado por Koman49, que incluye 114 pacientes con pie equino secundario a parálisis cerebral. Mostró que en los pacien-tes tratados con TBA mejoraba la marcha y existía denervación del múscu-lo tratado. Bakheit53, en un estudio retrospectivo que incluía 758 pacien-tes con diferentes tipos de parálisis cerebral, obtuvo una buena respuesta en más del 80% de los casos. Los mejores resultados se observaron en niños de menos edad. Simpson47 en una revisión sistemática de 14 publi-caciones con nivel de evidencia I y II concluye que la TBA es efectiva en el pie equino varo y debe considerarse para el espasmo de los aductores.

La experiencia con TB de tipo B (TBB) en PCI es escasa. Hay algunos trabajos con muestras pequeñas de pacientes que no habían respondido a la TBA54,55.

Indicaciones y dosifi caciónLos objetivos del tratamiento son la mejoría de la función articular sin provocar debilidad, la mejoría estética o la disminución de la hipertonía para facilitar los cuidados de enfermería. En general, se busca la mejoría de las actividades motoras (bipedestación, marcha, autonomía personal, manejo de silla de ruedas), el alivio del dolor y una postura más correcta56. Una debilidad subyacente importante contraindica relativamente este tra-tamiento.


258


La administración de este tratamiento se realiza con agujas de cali-bre 27-30 y de 12,7 mm de largo, o bien con una aguja de EMG de calibre 27 y de 38 mm de largo, dependiendo de la profundidad del múscu lo que se va a tratar. El músculo se localiza por palpación, activa-ción o, si es profundo, con control ecográfi co o electromiográfi co. En ocasiones puede ser necesaria la sedación o la aplicación de una crema anestésica local. La piel que recubre el músculo ha de limpiarse con alco-hol o povidona yodada. El fármaco debe inyectarse en el vientre del músculo, donde la masa muscular es mayor.

El efecto benefi cioso del tratamiento comienza a los 2-3 días de su aplicación y es máximo a las 3 semanas. La acción del fármaco sobre el músculo cesa entre los 3 y los 6 meses. Sin embargo, la mejoría funcional puede persistir más tiempo.

Las indicaciones con este tratamiento son: 1) en el miembro supe-rior42,57,58, en el pulgar en fl exión o aducción forzada, en cualquier postu-ra anómala de la muñeca que limite el funcionalismo de la mano y en la fl exión forzada de codo, y 2) en el miembro inferior la espasticidad de los aductores59, en el pie equino espástico60 y en la deformidad dinámica en la rodilla mayor de 20° que interfi era en la marcha58.

Antes de administrar TB, es necesario hacer una evaluación global de las extremidades afectadas, considerando la extremidad en su con-junto y cada una de las articulaciones. En la extremidad inferior ha de valorarse tanto el rango de movimiento pasivo como el de movimien-to dinámico, la fuerza, la espasticidad y el control motor selectivo. También ha de considerarse la afectación de cada músculo individual-mente. Si hay más de cuatro músculos afectados, se recomienda consi-derar otras terapias. En la extremidad superior se trata la contracción dinámica donde haya actividad selectiva antagonista y buena fun-ción sensorial26.

Las dosis que se aplican son variables y dependen de la formulación de la toxina, del tamaño del músculo, del número de articulaciones en que interviene el músculo y del peso del paciente.

El uso de las TBA Botox® y Dysport® está aprobado en Europa para la PCI en dosis de 2-6 UI/kg/músculo hasta un máximo de 30 UI/kg para Botox®. La equivalencia de estos fármacos es la siguiente: 1 UI de Botox® son 5-6 UI de Dysport®. Las recomendaciones sobre su uso varían según los autores26,61, aunque se pueden sintetizar en las siguientes para Botox®:

La dosis máxima administrada por visita no debe sobrepasar las • 12-15 UI/kg o 300-400 UI.Los puntos de inyección serán de dos a cuatro en los músculos • grandes (gastrocnemio, semitendinoso-semimembranoso, cuádriceps) y uno o dos en el resto de los músculos.



259

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

La dosis máxima por punto de inyección será de 50 UI.• La dosis será de 3-6 UI/kg en la extremidad inferior, 2-3 UI/kg en • los músculos de la extremidad superior por encima del codo y 0,5-2 UI/kg por debajo del codo, salvo en los pequeños músculos de la mano, donde se puede aplicar una dosis menor. Si se divide la dosis se hará en partes iguales.El tratamiento se podrá repetir pasados no menos de 3 meses. •

Este esquema general se modifi cará según el peso, la masa muscular y la respuesta al tratamiento.

Si no hay respuesta tras al menos dos sesiones de tratamiento con las dosis recomendadas, ha de reevaluarse el caso, especialmente deberá com-probarse cuáles son los músculos más afectados. Si se sospecha la existen-cia de anticuerpos circulantes contra el fármaco, puede aplicarse el trata-miento en un músculo alejado de los afectados (p. ej., frontal) y evaluar la respuesta26. Si la toxina sigue sin hacer efecto, se puede cambiar de prepa-rado farmacológico, bien a otra TBA o TBB.

Los músculos en los que se aplica la inyección de TB dependen de la deformidad:

Pie equino1. 60. Se aplica el tratamiento en el gastrocnemio y en el sóleo (fi g. 14-2). Si además hay deformidad en varo, también se trata el tibial posterior, cuya principal acción es la inversión del pie. En oca-siones se tratan los fl exores de los dedos. Espasmo de los aductores.2. Estos músculos son los únicos tratados (fi g. 14-3)59. Espasticidad para la extensión de la rodilla.3. Es menos frecuente que las anteriores. Se valora tratar los músculos isquiotibiales (semiten-dinoso, semimembranoso).Espasticidad de la extremidad superior.4. Depende de la postura anómala. Su tratamiento suele ser complejo y requerir control median-te EMG, ya que puede haber una gran cantidad de músculos implica-dos (fi g. 14-4)42.

• Flexión forzada del codo: se trata el bíceps o el braquial anterior; algunos autores61 evitan el primero por su acción supinadora. • Flexión de la muñeca: se tratan el fl exor radial y el fl exor cubital del carpo. • Flexión de los dedos: se trata el fl exor superfi cial de los dedos. • Postura de la muñeca en pronación: se trata el pronador redondo y el pronador cuadrado. • Alteración del dedo pulgar: dependiendo de la postura se tratan el fl exor largo o el aductor largo.


260


Para valorar la efectividad del tratamiento existen numerosas escalas. La más conocida y empleada es la de Asworth (v. tabla 14-3).

Efectos secundariosLos efectos secundarios son poco frecuentes en las parálisis cerebrales. No se ha descrito ningún caso de botulismo. En ocasiones los pacientes se que-jan de excesiva debilidad muscular, fatiga, dolor, calambres, incontinencia o incoordinación53,56. Raras veces se ha observado una sobrecorrección de la postura que da lugar a una deformidad temporal. Se han descrito casos de neumonía, incontinencia y estreñimiento, estos últimos transitorios61.

Gastrocnemio

Sóleo

Figura 14-2 Puntos de inyección de los músculos implicados en el pie equino. Falta el tibial posterior.



261

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Figura 14-3 Puntos de inyección de los músculos aductores (círculo).

Figura 14-4 Puntos de inyección en la espasticidad del miembro superior (bíceps y fl exores del antebrazo).


262


Bibliografía

Lorente I, Bugie C. Parálisis cerebral. En: Fejerman N, Fernández-Álvarez E. 1. Neurología pediátrica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1997; 258-69.Stanley FJ, Watson L. Trends in perinatal mortality and cerebral palsy in 2. Western Australia, 1967-1985. Br Med J 1992; 304: 1658-63.Crichton JU, Mackinnon M, White CP. The life expectancy of persons with 3. cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 567-76.Volpe JJ. Value of MR in defi nition of the neuropathology of cerebral palsy in 4. vivo. Am J Neuroradiol 1992; 13: 79-83.Bundey S, Griffi ths MI. Recurrence risks in families of children with 5. simetrical spasticity. Dev Med Child Neurol 1977; 19: 179-91.McHale DP, Mitchell S, Bundey S, Moynihan L, Campbell DA, Woods CG, 6. et al. A gene for autosomal recessive symetrical spastic cerebral palsy maps to chromosome 2q24-25. Am J Hum Genet 1999; 64: 526-32.Freeman JM, Nelson KB. Intrapartum asphyxia and cerebral palsy. Pedriatics 7. 1988; 82: 240-9.Robinson RO, Samuels M, Pohl KF. Choreic syndrome after cardiac surgery. 8. Arch Dis Child 1988; 63: 1466-9.Albright AL. Spasticity and movement disorders in cerebral palsy. J Child 9. Neurol 1996; 11(Supp 1): S1-S4.Aparicio Meix JM. Parálisis cerebral. En: Neurología pediátrica. Madrid: 10. Editorial Ergón; 2000. p. 53-64.Shuman RM, Selednik LJ. Periventricular leukomalacia: a one year autopsy 11. study. Arch Neurol 1980; 37: 231-5.Hughes I, Newton R. Genetic aspects of cerebral palsy. Dev Med Child 12. Neurol 1992; 34: 80-6.Kyllerman M, Bager B, Bensch J, Bille B, Olow I, Vossh H. Dyskinetic 13. cerebral palsy. Clinical categories, associated neurological abnormalities and incidences. Act Ped Scand 1982; 71: 543-50.Pascual I, Gutiérrez M, Morales C, González-Mediero I, Martínez-Bermejo A, 14. Pascual SI. Primary degeneration of the granular layer of the cerebellum. A study of 14 patients and review of the literature. Neuropediatrics 1994; 25: 183-90.Crawfurd MA, Harcourt RB, Shaw PA. Non-progressive cerebellar ataxia, 15. aplasia of pupillary zone of iris and mental subnormality (Gillespie’s syndrome) affecting three members of a non consanguineous family in 2 generations. J Med Genetics 1979; 16: 373-8.Aparicio Meix JM, Pascual Castroviejo I. Síndrome de Joubert. Estudio de un 16. nuevo caso y revisión de la literatura. An Esp Pediat 1980; 13: 625-32.Paine RS. Evaluation of familial biochemically determined mental retardation 17. in children with special reference to aminoaciduria. New Eng J Med 1960; 262: 658-65.



263

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Filloux FM. Neuropathophysiolgy of movement disorders in cerebral palsy. 18. J Child Neurol 1996; 11(Supl 1): S5-S12.Koman LA, Smith BP, Shilt JS. Cerebral palsy. Lancet 2004; 363: 1619-31.19. Brouwer B, Ashby P. Altered corticospinal projections to lower limb 20. motoneurons in subjects with cerebral palsy. Brain 1991; 114: 1395-407.Farmer SF, Harrison LM, Ingram MB, Stephens JA. Plasticity of central motor 21. pathways in children with hemiplegic cerebral palsy. Neurology 1991; 41: 1505-10.Myklebust BM, Gottlieb GL, Penn RD, Agarwal GC. Reciprocal excitation of 22. antagonistic muscles as a differentiating features in spasticity. Ann Neurol 1982; 12: 367-74.Young R. Spasticity: a review. Neurology 1994; 44(Suppl 9): S12-S20.23. De Salles AF. Role of stereotaxis in the treatment of cerebral palsy. J Child 24. Neurol 1996; 11(Suppl 1): S43-S50.Pranzatelli MR. Oral pharmacotherapy for the movement disorders of cerebral 25. palsy. J Child Neurol 1996; 11(Suppl 1): S13-S22.Graham HK, Aoki KR, Antti Rämö I, Boyd RN, Delgado MR, Gaebler Spira 26. DJ, et al. Recommendations for the use of botulinum toxin type A in the management of cerebral palsy. Gait Posture 2000; 11: 67-79.Albright AL. Intrathecal baclofen in cerebral palsy movement disorders. J Child 27. Neurol 1996; 11(Supl 1): S29-S34.Latash ML, Penn RD, Corcos DM, Gottlieb GL. Effects of intrathecal 28. baclofen on voluntary motor control spastic paresis. J Neurosurg 1990; 72: 388-92.Albright AL, Barry MJ, Painter MJ, Shultz B. Infusion of intrathecal baclofen 29. for generalized dystonia in cerebral palsy. J Neurosurg 1998; 88: 73-6.Siegfried RN, Jacobson L, Chabal C. Development of an acute withdrawal 30. syndrome following the cessation of intrathecal baclofen in a patient with spasticity. Anestesiology 1992; 77: 1048-50.Abbot R. Sensory rhizotomy for the treatment of childhood spasticity. J Child 31. Neurol 1996; 11(Supl 1): S36-S41.Steinbok P, Schrag C. Complications after selective posterior rhizotomyfor 32. spasticity in children with cerebral palsy. Pediatr Neurosurg 1998; 28: 300-13.Gul SM, Steinbok P, McLeod K. Long term outcome after selective posterior 33. rhizotomy in children with spastic cerebral palsy. Pediatr Neurosurg 1999; 31: 84-95.Graubert C, Song KM, McLaughlin JF, Bjornson KF. Changes in gait at 1 year 34. post selective dorsal rhizotomy: results of a prospective randomized study. J Pediatr Orthop 2000; 20: 496-500.Speelman JD, van Manen J. Cerebral palsy and stereotactic neurosurgery. 35. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 23-30.Barry MJ. Physical therapy interventions for patients with movement disorders 36. due to cerebral palsy. J Child Neurol 1996; 11(Suppl 1): S51-S60.


264


Dubowitz L, Finnie N, Hyde SA, Scott OM, Vroba G. Improvement of muscle 37. performance by chronic electrical stimulation in children with cerebral palsy. Lancet 1988; 12: 587-8. Gracies JM. Physiological effects of botulinum toxin in spasticity. Mov Disord 38. 2004; 19(Suppl 8): S120-S128.Boyd R, Graham HK. Botulinum toxin A in the management of children with 39. cerebral palsy: indications and outcome. Eur J Neurology 1997; 4: S15-S22.Koman LA, Mooney JF, Smith B, Goodman A, Mulvaney T. Management of 40. cerebral palsy with botulinum toxin A: preliminary investigation. J Pediatr Orthop 1993; 13: 489-95.Corry IS, Cosgrove AP, Walsh EG, McClean D, Graham HK Botulinum toxin 41. A in the hemiplegic upper limb: a double blind trial. Dev Med Child Neurol 1997; 39:185-93.Fehlings D, Rang M, Glazier J, Steele C. An evaluation of botulinum-A toxin 42. injections to improve upper extremity function in children with hemiplegic cerebral palsy. J Pediatr 2000; 137: 331-7.Speth LA, Leffers P, Janssen-Potten YJ. Botulinum toxin A and upper limb 43. functional skills in hemiparetic cerebral palsy: a randomized trial in children receiving intensive therapy. Dev Med Child Neurol 2005; 47: 468-73.Lowe K, Novak I, Cusick A. Low dose/high concentration localized 44. botulinum toxin A improves upper limb movement and function in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 170-5.Wallen M, O’Flaherty SJ, Waugh MC. Functional outcomes of intramuscular 45. botulinum toxin type A and occupational therapy in the upper limbs of children with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: 1-10.Russo RN, Crotty M, Miller MD, Murchland S, Flett P, Haan E. Upper-limb 46. botulinum toxin A injection and occupational therapy in children with hemiplegic cerebral palsy identifi ed from a population register: a single-blind, randomized, controlled trial. Pediatrics 2007; 119: 1149-58.Simpson DM, Gracies JM, Graham HK, Miyasaki JM, Naumann M, Russman 47. B, Simpson LL, So Y. Assessment: botulinum neurotoxin for the treatment of spasticity (an evidenced based review). Neurology 2008; 70: 1691-8.Ubhi T, Bhakta BB, Ives HL, Allgar V, Roussounis SH. Randomised double 48. blind placebo controlled trial of the effect of botulinum toxin on walking in cerebral palsy. Arch Dis Child 2000; 83: 481-7.Koman LA, Mooney JF, Smith BP, Walker F, Leon JM, BOTOX Study Group. 49. Botulinum toxin type A neuromuscular blockade in the treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pediatr Orthop 2000; 20: 108-15.Baker R, Jasinski M, Maciag-Tymecka I, Michalowska-Mrozek J, Bonikowski 50. M, Carr L, et al. Botulinum toxin treatment of spasticity in diplegic cerebral



265

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

palsy: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose ranging study. Dev Med Child Neurol 2002; 44: 666-75.Mall V, Heinen F, Siebel A, Bertram C, Hafkemeyer UI, Wissel J, et al. Treatment 51. of adductor spasticity with BTX-A in children with CP: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 10-3.Bjornson K, Hays R, Graubert C, Price R, Won F, McLaughlin JF, Cohen M. 52. Botulinum toxin for spasticity in children with cerebral palsy: a comprehensive evaluation. Pediatrics 2007; 120: 49-58.Bakheit AMO, Severa S, Cosgrove A, et al. Safety profi le and effi cacy of 53. botulinum toxin A (Dysport) in children with muscle spasticity. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 234-8.Schwerin A, Berweck S, Fletzek IM, Helnen F. Botulinum toxin B treatment 54. in children with spastic movement disorders: a pilot study. Pediatr Neurol 2004; 31: 109-13.Sanger TD, Kukke SN, Sherman-Levine S. Botulinum toxin type B 55. improves the speed of reaching in children with cerebral palsy and arm dystonia: an open-label, dose escalation pilot study. J Child Neurology 2007; 22: 116-22.Nolan KW, Cole LL, Liptak GS. Use of botulinum toxin type A in children 56. with cerebral palsy. Phys Ther 2006; 86: 573-84.Friedman A, Diamond M, Johnston MV, Daffner C. Effects of botulinum 57. toxin A on upper limb spasticity in children with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil 2000; 79: 53-9.Koman LA, Mooney JF, Smith BP, Walker F, Leon JM. Botulinum toxin type 58. A neuromuscular blocade in the treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: a randomized double blind, placebo-control trial. BOTOX Study Group. J Pediatr Orthop 2000; 20: 108-15.Mall V, Heinen F, Kirschner J, Linder M, Stein S, Michaelis UI, et al. 59. Evaluation of botulinum toxin A therapy in children with adductor spasm by gross motor function measure. J Child Neurol 2000; 15(4): 214-7.García Ruiz PJ, Pascual Pascual I, Sánchez Bernardos V. Progressive response 60. to botulinum A toxin in cerebral palsy. Eur J Neurol 2000; 7(2): 191-3.Edgar TS. Clinical utility of botulinum toxin in the treatment of cerebral 61. palsy: comprehensive review. J Child Neurol 2001; 16: 37-46.


Dolor miofascial: toxina botulínica

Juan Pérez Cajaraville, David Abejón González, Rosana Sainz Camuñas y José Ramón Ortiz Gómez



INTRODUCCIÓNNEl conocimiento con detalle del síndrome de dolor miofascial (SDM) es fundamental, pues habitualmente es subtratado y subdiagnosticado a pesar de su gran prevalencia en nuestro medio.

Los síndromes miofasciales pueden incluir desórdenes dolorosos regio-nales comunes, tales como cefalea tensional, dolor lumbar, cervical, sín-drome de la articulación temporomandibular, etc. Se convierten en un reto diagnóstico, ya que el dolor originado en el músculo se puede referir a distancia y simular otra patología o confundir el origen del dolor. De igual manera, estos síndromes acompañan frecuentemente a enfermeda-des articulares infl amatorias, patologías reumáticas y enfermedades sisté-micas autoinmunes.

DEFINICIÓNNEl SDM corresponde a un cuadro de dolor regional de origen musculo-tendinoso, no infl amatorio, que se presenta con mayor frecuencia en la cintura escapular y pelviana. Existe evidencia clínica y electromiográfi ca de contracción de las bandas musculares, sobre las cuales existe un punto activador llamado «punto gatillo» (PG) (induraciones del músculo o de la fascia) cuya presión desencadena no sólo un dolor intenso local sino tam-bién segmentario y referido. La presencia de estos PG es la principal carac-terística del SDM. Esto es lo que le diferencia de otros cuadros con clíni-ca similar como fi bromialgia o síndrome de cansancio generalizado.

Puntos gatillo También llamados «puntos trigger» (del inglés, trigger points), término acu-ñado por Janet Travell en 1942, quien publicó más de 40 artículos entre 1942 y 1990; los defi ne como pequeñas zonas (diámetro entre 0,5 y 1 cm)


268


altamente irritables, muy localizadas en tejidos musculares o en sus inser-ciones tendinosas, que se palpan en forma de bandas duras que causan dolor, teniendo este la característica de ser de origen profundo, constante y que puede producir efectos de excitación a nivel del sistema nervioso central, originando a menudo un dolor referido dependiendo de la ubica-ción del PG. La existencia de estos PG lleva a una limitación en amplitud de estiramiento y a una debilidad sin atrofi a ni défi cit neurológico. En ocasiones, la estimulación de PG puede dar lugar a fenómenos autónomos (vegetativos) y distorsión de la sensibilidad propioceptiva.

Un PG es una región generadora de dolor muy circunscrita en la que sólo se contraen relativamente pocas unidades motoras. Si se contrajeran todas se produciría un mioespasmo por acortamiento de su longitud.

Los PG son haces de miofi brillas hiperirritables que se disponen anár-quicamente como anudadas en el interior de la banda tensa, dentro del músculo. Este hecho provoca una disminución de la elasticidad de ese músculo y de su fascia. Se pueden encontrar estratifi cados unos encima de otros, situados en músculos superpuestos.

Tipos de puntos gatillo En la práctica clínica habitual, según su estado, nos podemos encontrar con tres tipos de PG miofasciales:

Activo.1. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como una molestia constante. El dolor aumenta al palpar, al presionar, al movilizar y al estirar el músculo. Produce dolor referido.Secundario.2. Se generan como respuesta a una sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas tratan de com-pensar al músculo dañado.Latente o satélite.3. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del PG activo original. No ocasionan dolor durante las actividades norma-les. Sólo son dolorosos a la palpación. Son capaces de provocar los mismos fenómenos motores, autónomos y sensoriales, como conse-cuencia de un estímulo adecuado, comportándose de esta forma como PG activos. Son activados por frío, calor, cambios de la presión atmos-férica, daño repetitivo, etc.

EPIDEMIOLOGÍANEl SDM es más frecuente entre los 30 y 50 años de edad, y afecta más a la población femenina que la masculina (proporción 3:1)1-3. El pronóstico es bueno si el diagnóstico es temprano y se trabaja en función de la recupe-ración funcional.


15. Dolor miofascial: toxina botulínica

269

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Algunos autores han encontrado que se puede encontrar PG hasta en el 50% de la población sana adulta joven. A medida que aumenta la edad y disminuye la actividad física los PG latentes son más frecuentes. Algunos estudios avalan la tesis de que el dolor miofascial podría ser causa primaria de dolor regional en el 75 al 95% de los casos.

Habitualmente la población más afectada son aquellos pacientes que realizan tareas que involucran de manera repetitiva los músculos del cue-llo, la cintura escapular y los miembros superiores y que, además, por las características de su trabajo, deben adoptar posturas incorrectas, antifi sio-lógicas y antifuncionales en el desarrollo de sus actividades laborales.

De acuerdo con Travell y Simonds, el trapecio es el músculo más afec-tado, de manera que llegó a denominarse «síndrome de sobrecarga cróni-ca del trapecio». El elevador de la escápula, el infraespinoso y los escalenos le siguen en incidencia3.

La prevalencia varía desde el 20% de pacientes vistos en consulta de Reumatología, al 30% en Atención Primaria. La prevalencia e incidencia real del SDM en Unidades de Dolor es desconocida; no obstante, existen publicaciones donde, según la idiosincrasia del centro, varía entre el 30 y el 93% del total de pacientes tratados2,4-9.

CLÍNICANEl dolor miofascial, sordo y profundo, tiene tres componentes: 1) una banda palpable en el músculo afectado; 2) un PG, y 3) el patrón caracte-rístico de dolor referido, los cuales, junto con un minucioso examen físi-co y una exhaustiva historia clínica, son los elementos básicos para llegar a este diagnóstico. El entendimiento, la identifi cación y sus principales características permiten ampliar los diagnósticos diferenciales y obligan a examinar adecuadamente al paciente. Con frecuencia el síntoma principal del paciente será el dolor referido. En muchos casos los pacientes pueden tener conciencia sólo del dolor referido y no identifi car en absoluto los PG, que son el origen real del dolor3,6,10-12.

Los PG pueden ser activados directamente por sobrecargas musculares agudas (p. ej., levantar un objeto pesado), por fatiga por sobreuso (activi-dades ocupacionales repetitivas) o por un trauma, o indirectamente por otros PG adyacentes, enfermedades viscerales (p. ej., infartos, úlceras pép-ticas, litiasis renal, colelitiasis), reumatismo articular o alteraciones emo-cionales.

Características clínicas: síndrome de dolor miofascial El dolor afecta al músculo y a la fascia.• El patrón de dolor es específi co y propio para cada músculo.•


270


Los músculos próximos al afectado también se encuentran tensos a la • palpación.Existe una respuesta espasmódica a la presión fi rme de un PG activo.• El umbral para producir un PG es muy variable en comparación con • el necesario para producir un dolor muscular. Esto hace que la actividad de los PG pueda variar en su irritabilidad de hora en hora y de día en día, y es posible que al examen se encuentren activos, y al realizar un control, inactivos.La palpación moderada pero sostenida sobre un PG suele acentuar el • dolor referido.La fuerza máxima de contracción del músculo afectado está • disminuida, con debilidad del músculo y aumento de la fatigabilidad pero sin atrofi a muscular. La aparente «debilidad», queja muy constante en los pacientes, es debida a la inhibición motora central que se desarrolla en el músculo para protegerlo del dolor en la medida en que este se contrae; por tanto, no es una verdadera debilidad muscular sino un mecanismo de protección para evitar el dolor.El rango de alargamiento del músculo afectado se encuentra restringido • y con frecuencia el músculo no puede llegar a extenderse del todo.Los PG se activan por traumatismo directo, presión y/o sobrecarga • del músculo.Se pueden presentar alteraciones autónomas regionales, tales como • vasoconstricción localizada, sudoración, lagrimeo, coriza, salivación y actividad pilomotora. Así, también se pueden encontrar algunos signos secundarios a disturbios de tipo propioceptivo, como pérdida de equilibrio, tinitus o pérdida de coordinación motora. En algunas ocasiones la presión de los PG en la posición de reposo • puede producir y activar el dolor con consecuencia fatal para mantener el descanso nocturno.

FISIOPATOLOGÍANEstudios del tejido muscular lesionado demuestran la existencia de anomalías fi siopatológicas defi nidas, sugestivas de alteración de sarcómeros. La contrac-ción descontrolada de los mismos puede conducir a la formación de PG.

Aunque no existe ninguna teoría totalmente aceptada en la actualidad; seguramente el síndrome es la suma de factores de diversa naturaleza, por lo que todas las teorías parecen complementarias y no excluyentes.

Tres son las hipótesis más discutidas en la actualidad:

Teoría de la crisis de energía1. 14. La liberación de calcio intracelular tras la lesión de sarcómeros producto de una lesión muscular directa



271

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

(p. ej., microtraumatismos, tensión crónica) produce una concentra-ción anormal y prolongada en una pequeña parte del músculo. Este espasmo produce:

Consumo energético (• f trifosfato de adenosina) (f oxígeno) anaerobiosis, acúmulo de ácido láctico y acidosis. Compresión vascular que agrava la situación de isquemia. • Compresión de las fi bras nerviosas circundantes, lo que explica el • dolor irradiado. Liberación de sustancias infl amatorias (serotonina, • prostaglandinas, citocinas) inducida por la lesión y por la situación de anaerobiosis, lo que produciría directamente una contracción mantenida y una disminución del umbral doloroso, ya que son sustancias algogénicas per se.

La falta energética retrasa la captación de calcio por el retículo sarcoplásmico y perpetúa el ciclo vicioso.

Teoría del huso muscular2. 15. El dolor es generado por la hiperacti-vidad del huso muscular. La base racional se fundamenta en evidencias experimentales: es posible registrar actividad mediante la realización de una electromiografía (EMG) de PG desde fi bras intrafusales en contracción estimuladas por un mecanismo �-adrenérgico. Esta acti-vidad puede ser bloqueada con fentolamina (bloqueante del sistema nervioso simpático), que es la vía por la que se transmiten los impulsos procedentes de los usos musculares. No puede ser bloqueada por rela-jantes musculares. En el microscopio electrónico se detecta un aumen-to de fi bras rojas rotas indicativas de distrés metabólico secundario a la proliferación de mitocondrias.Hipótesis de la placa terminal motora3. 14. Se basa en la existencia de placas terminales motoras aberrantes cuya actividad produce con-tractura local y alteraciones electromiográfi cas registradas en los PG. La efi cacia de la toxina botulínica (TB), la EMG positiva y la longitud de la propagación de los potenciales de punta a lo largo de la banda tensa soportan la credibilidad de esta teoría.

En el SDM coexiste un componente autónomo y otro de sensibiliza-ción central. Tras una lesión/trauma, se produce una respuesta infl amato-ria que provoca la liberación de neuropéptidos y la aparición de células infl amatorias. Los neuropéptidos excitan las fi bras nerviosas sensitivas y simpáticas, que liberan mediadores químicos neurovasoactivos favore-ciendo el fenómeno isquémico y sensibilizando a los nociceptores. Este proceso es conocido con el nombre de «sensibilización periférica», poten-cia el espasmo muscular y explica la hiperalgesia, la alodinia y el dolor referido, que aparecen cuando los PG responden a estímulos subumbra-les16. El estímulo persistente puede activar los nociceptores vecinos e


272


incluso las neuronas de segundo o tercer orden y provocar una sensibili-zación central17. Estos cambios están mediados sobre todo por receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y por óxido nítrico, cuya expresión gene-raría los fenómenos de hipersensibilidad en la zona de la lesión y el dolor referido (fi g. 15-1). La combinación de la isquemia local secundaria a la contractura local y mantenida de las sarcómeras provocan falta de oxíge-no, con liberación de bradicinina y otras sustancias que sensibilizan a los nociceptores. La inyección directa de la TB interrumpe el primer eslabón de esta cascada de acontecimientos al inhibir la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular.

Todavía se desconoce la causa por la cual se forma un PG en un momento determinado y en un músculo determinado. No obstante, se han encontrado múltiples factores patogénicos desencadenantes, predis-ponentes o favorecedores de los PG (tabla 15-1)5,12,13,18-20.

DIAGNÓSTICONEl diagnostico del SDM se basa en la exploración meticulosa y en los hallazgos clínicos, fundamentalmente en la localización manual de los PG y en la identifi cación de las zonas de referencia. No existen datos de labo-ratorio ni radiológicos objetivables que puedan correlacionarse con los hallazgos clínicos5,13.

La EMG detecta una mayor actividad de las unidades motoras que constituyen las bandas de fi bras musculares palpables, que en las zonas normales del mismo sujeto.

Diagnóstico diferencialSe debe hacer un diagnóstico diferencial con fi bromialgia (FM), porque en el cuadro clínico de los pacientes con SDM se observan similitudes tales como fatiga, alteraciones del sueño, parestesias, cefalea y síndrome de intestino irritable. La principal diferencia entre FM y SDM es la extensión de la zona dolorosa. Mientras que en el SDM se trata de dolor regional, en la FM el dolor es más generalizado. También se debe distinguir entre SDM y otras causas de dolor regional que incluyen artritis, infección, tumores y causas mecánicas.

El síndrome de fatiga crónica (SFC) es un proceso similar a la FM y al SDM, pero se diferencia en que el paciente no presenta dolor como sín-toma más importante, sino que se caracteriza por una debilidad muy acentuada sin signos orgánicos que la justifi quen. La fatiga profunda, cró-nica e incapacitante no remite totalmente con el reposo. Ocurre en el 0,1-0,7% de la población general y preferentemente en mujeres de 20 a 50 años de edad.



273

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

La FM, término acuñado en 1976 (del latín fi bra, «fi bra», refi riendo al tejido conjuntivo, del griego mio, «músculo», y algia, «dolor») es una enfer-medad crónica caracterizada por dolor persistente e intenso en «todo el cuerpo», como manifi estan los pacientes, especialmente en los músculos y en sus inserciones osteotendinosas, fatiga e insomnio, sin alteraciones orgánicas demostrables objetivamente. El dolor es difícil de defi nir, pre-domina en la columna vertebral (región cervicodorsal y supraclavicular), en los codos, en las caderas, en las rodillas y en la región lumbar, y es variable en el tiempo y en su localización e intensidad. Los pacientes lo describen como insoportable y lo asocian a un conjunto de síntomas que, en orden de frecuencia, son: fatiga persistente (90%), rigidez matutina generalizada de articulaciones (80%), trastornos del sueño (70%), pares-tesias (60%), cefaleas (50%), ansiedad (50%), colon irritable (40%) y otros síntomas sistémicos inespecífi cos (29%). Otros síntomas frecuentes son: pérdida de memoria, mareos, palpitaciones, bursitis, alteraciones en la coordinación motora, tendinitis, síndrome de la vejiga urinaria irritable y vértigo. La FM está presente en el 3 al 6% de las mujeres jóvenes, común-mente entre los 20 y 50 años de edad (tabla 15-2).

TraumaSobrecargaAnomalía posturalInfl amaciónFactores químicosFactores térmicos

Dañotisular

Puntosgatillo Respuesta

infl amatoria

Sensibilización central

Espasmo

Sustanciasvasoactivas

Estructura miofascial

Locales

Alejados

Sensibilización periférica

Isquemia

Nociceptores

Figura 15-1 Etiopatogenia del síndrome de dolor miofascial (SDM).


274


Algunos investigadores ponen en duda si la FM es una entidad separa-da del SDM y hay quienes incluso la han considerado como un punto fi nal del SDM crónico, habiéndose cuestionado el concepto completo de FM21.

Semiología de los puntos gatilloLos PG se identifi can por medio de la palpación, en primer lugar superfi -cial y posteriormente profunda. Se necesita para ello cierta práctica, habi-lidad y un buen tacto.

Palpación superfi cial. 1. Se realiza en primer lugar para localizar el área sospechosa de actividad de un PG.Palpación profunda. 2. Al explorar profundamente la zona para encontrar el área del PG y la banda tensa que lo engloba, se pue-de encontrar hiperirritabilidad, inmovilidad, sensibilidad dolorosa, edema, tensión, contractura muscular y cambios fi bróticos.

Tabla 15-1 Factores predisponentes del síndrome de dolor miofascial

Exceso de ejercicio físico, deportivo o profesional

Microtraumatismos de baja intensidad repetitivos

Traumatismo agudo en músculos, tendones, ligamentos o bursas (p. ej., «latigazo cervical»)

Enfriamiento brusco del cuerpo o de zona corporal (p. ej., aire acondicionado, bajas temperaturas)

Agotamiento o fatiga generalizada

Alteraciones degenerativas (p. ej., patología vertebral, discopatías)

Infl amaciones articulares

Lesiones de una raíz nerviosa

Inmovilidad parcial de un segmento corporal (p. ej., collarín cervical)

Defi ciencias nutritivas

Obesidad

Alteraciones endocrinas: cambios hormonales, menopausia

Patología visceral

Trastornos emocionales: estados depresivos y ansiosos

Alteraciones del sueño

Malos hábitos posturales



275

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

El PG se palpa como un nódulo, doloroso o hiperdoloroso, duro, muy pequeño, con un diámetro de 0,5-1 cm y con una consistencia como de «cereal crujiente». Suelen encontrarse alteraciones neurovegetativas acom-pañantes (aumento de la sudoración, palidez, aumento de la actividad pilomotora, paniculosis) como manifestación de la disfunción autónoma local que se detecta por termografía.

La palpación o identifi cación del PG puede realizarse:

Palpando la superfi cie plana en los músculos planos • (p. ej., trapecio inferior).En pinza para los músculos largos y redondeados • (p. ej., esternocleidomastoideo). Por presión del músculo en los músculos más profundos • (p. ej., piramidal).

Esta palpación produce un patrón de dolor referido característico de cada músculo, que no sigue ninguna distribución segmentaria ni territo-rio concreto de nervio periférico.

A continuación es necesario explorar la posible existencia de PG saté-lites o secundarios.

Tabla 15-2 Cuadro clínico de fi bromialgia

Síntomas/signos Porcentaje

Dolor generalizado y crónico en gran parte del cuerpo, con alodinia e hiperalgesia

80-97%

Astenia y sensación de debilidad 55-85%Rigidez articular, especialmente matutina 70-90%Vértigo y mareoAlteraciones del sueño en calidad y cantidad 50-98%Dolor regional y contracturas muscularesCefalea 26-84%Hinchazón subjetiva y parestesias 24-37%Alteraciones gastrointestinales (colon irritable, refl ujo, diarrea, estreñimiento, etc.)

37-70%

Gran componente psicogénico; depresión y ansiedad 45-70%Falta de concentración y pérdida de memoriaEscasa respuesta farmacológica y a tratamientos intensivos


276


TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIALNEl objetivo terapéutico en el SDM es el restablecimiento de la función perdida. La fi nalidad es la inactivacion de los PG para romper el círculo vicioso dolor-espasmo-dolor. Con ello pretendemos conseguir:

Recuperar la elasticidad de las fascias.• Restaurar la longitud normal del músculo.• Eliminar el dolor muscular.• Restaurar el movimiento y la actividad miofascial normal.• Evitar que un cuadro agudo miofascial se cronifi que.• Mejorar la relajación.• Hacer más profundos y efi caces los estiramientos.•

El tratamiento es similar al de la FM pero se enfatiza sobre factores biomecánicos y posturales relacionados con la actividad laboral o no. La terapia física puede incluir calor/frío, relajación, ultrasonidos, electroesti-mulación transcutánea de nervios, etc., todos dirigidos a disminuir y/o prevenir la tensión muscular22.

Inicialmente se recomienda utilizar medidas farmacológicas unidas a medidas físicas como masajes y fi sioterapia, añadiendo cambios en el esti-lo de vida para reducir el estrés y el componente psicogénico que rodea al paciente. Desde el punto de vista farmacológico se han utilizado antide-presivos y anticomiciales unidos a analgésicos puros (antiinfl amatorios no esteroideos [AINE], corticoides, opioides menores o mayores) y relajantes musculares, habitualmente con escaso éxito23. Si no se obtiene una res-puesta terapéutica adecuada se debe actuar sobre el PG mediante infi ltra-ciones con anestésicos locales solos o con esteroides hasta un máximo de tres infi ltraciones en 3 semanas, infi ltraciones con AINE, suero fi siológi-co, agua destilada e incluso punción seca. Desgraciadamente, la mayoría de estas infi ltraciones son exitosas pero no duraderas y la necesidad de repetirlas produce efectos secundarios intolerables, como es el caso de los anestésicos locales combinados con antiinfl amatorios esteroideos, que, por otra parte, son el tipo de infi ltración más popular. En lo que todos los autores están de acuerdo es en que la aplicación de esteroides al inyectar PG no supone un benefi cio asociado y, por el contrario, pueden provocar miopatías por su administración prolongada. Son de indudable efi cacia en pacientes con miopatías infl amatorias si se prescriben en ciclos cortos (p. ej., capsulitis adhesiva, tendinitis)24.

Si se consigue un alivio del dolor evidente pero de duración limitada es cuando la aplicación de TB puede lograr una mejoría más prolongada en el tiempo25,26.



277

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Toxina botulínicaLa TB se lleva empleado en dolor miofascial desde 1980, pero ha alcanzado una gran popularidad en los últimos 10 años. Como hemos mencionado en capítulos anteriores, la porción activa de la toxina la constituye la cadena ligera que se encuentra unida a la cadena pesada por puentes disulfuro, procedentes de una única cadena que ha sufrido una degradación proteolí-tica en la bacteria. Ambas cadenas se unen a la membrana presináptica de la placa motora neuromuscular; posteriormente se inicia un proceso de endo-citosis por el cual la toxina es incluida en el interior de la neurona; después, se produce la salida de la porción activa de la toxina a través de poros indu-cidos por la cadena pesada. Una vez que esta porción activa está libre, la toxina actúa sobre las enzimas de la proteína de 25 kDa de peso asociada al sinaptosoma (SNAP-25, del inglés synaptosomal-associated protein of 25 kDa) y la sintaxina, que intervienen en la unión de las vesículas que contienen acetilcolina a la membrana plasmática, lo que impide su liberación a la hen-didura sináptica de la placa motora, produciendo una denervación química localizada, muy específi ca, irreversible y segura, con una relajación de la contractura muscular involuntaria lenta27. El efecto comienza a los 2-5 días, es máximo a las 2-3 semanas y tiene una duración de 3-4 meses28. Este proceso disminuye el dolor permitiendo la rehabilitación29, teniendo en cuenta que se va a producir una reinervación funcional mediante:

Reinserción e hipertrofi a de placas terminales. • Formación de nuevas placas. • Aumento del número de fi bras musculares enervadas por axón. • Recuperación del tamaño y función nerviomuscular. •

Actualmente sólo están aprobados los serotipos A (TBA) y B (TBB) por la Food and Drug Administration (FDA) para enfermedades con componente neurológico30.

La TBA ha sido efi cazmente utilizada para el tratamiento de la distonía cervical, de la espasticidad, del dolor del miembro fantasma, del dolor regional complejo, de cefaleas y en el SDM28,31-34.

Existe sufi ciente evidencia científi ca de revisiones y estudios no ran-domizados34,35 que avalan el uso de la TB como herramienta de primera línea en el SDM. Se ha observado una mayor efi cacia con la TB que con corticoides a corto y largo plazo.

La TB posee efectos analgésicos de forma independiente a su acción como agente que provoca denervación química sobre el músculo. Esta acción analgésica parece estar mediada por la inhibición de la liberación de glutamato y por la reducción en la producción de sustancia P36.

En conclusión, su efi cacia ha sido demostrada en los síndromes dolo-rosos asociados a espasticidad, mientras que en los síndromes en los que


278


existe un incremento de la actividad muscular (p. ej., cefalea tensional) su actividad es limitada37.

Recomendaciones generalesObtener un diagnóstico correcto es el pilar fundamental para obtener la mayor efi cacia posible. Nos apoyamos en EMG, fl uoroscopia, ecografía y tomografía para asegurar una correcta posición de la infi ltración. Es muy recomendable tener un protocolo de actuación para alcanzar una mayor efectividad terapéutica38.

Protocolo de infi ltraciones con toxina botulínica Determinar la dosis máxima por sesión. • Conocer la dosis por músculo. • Emplear un volumen de inyección mínimo con la máxima • concentración de toxina para reducir al máximo la difusión del fármaco en los puntos no deseados. La recomendación general es realizar una dilución de entre 2-4 ml/100 UI39. La cantidad de toxina inyectada debe ser la mínima.• No se debe reinfi ltrar si no conseguimos una mejora con la primera • sesión.Si se consigue un efecto submáximo, se debe reinfi ltrar media dosis. • Se deben realizar visitas protocolizadas a los 0, 15, 30 y 90 días, • según la idiosincrasia del centro.Las nuevas infi ltraciones deben realizarse cada 3-6 meses. • Para la localización de músculos superfi ciales como los del cuello o la • cabeza utilizamos generalmente un pequeño electromiógrafo que nos permite situar el músculo registrando su actividad eléctrica (fi g. 15-2).En grupos musculares profundos (psoas, cuadrado lumbar y • piramidal) utilizamos puntos de referencia anatómicos, guiados por control mediante escopia, administrando contraste intramuscular o infi ltración guiada por ecografía. Entre los efectos secundarios se incluyen el defecto técnico, el dolor • local transitorio, la debilidad muscular, la resistencia secundaria a una reacción de antigenicidad del toxoide TBA, etc.

Técnica de infi ltración (atlas)Todos los pacientes pueden ser sometidos a una infi ltración diagnóstica con anestésico local y corticoides (dosis dependiente del fármaco a utilizar), aunque no existe evidencia científi ca de su utilidad como factor pronóstico previo al tratamiento con TB. Se puede considerar la infi ltración diagnós-tica positiva cuando se produce una mejoría clínica evidente relatada por el paciente y/o una reducción en la escala verbal simple (EVS) de medición del dolor por debajo de 4 en los 2 días siguientes a la infi ltración.



279

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Se aconseja realizar las infi ltraciones en el quirófano o en la sala de bloqueos, localizando el músculo a infi ltrar mediante referencias anató-micas, electroestimulación o imagen radiológica según necesidad. El con-traste hidrosoluble es de utilidad para asegurarnos mediante el patrón de difusión del contraste intramuscular la correcta localización de la aguja en el músculo a infi ltrar.

La distribución y la frecuencia topográfi ca de los PG no es unifor-me. Se localizan preferentemente en los músculos de la cabeza, del cuello y de la cintura escapular: temporales, maseteros, cervicales, paraesternales, trapecios, supraespinosos, romboides, esternocleido-mastoideo, angular de la escápula, etc. En la región lumbar, los que se afectan con más frecuencia son los erectores del raquis y el cuadrado lumbar; en los miembros inferiores son el cuádriceps, los isquiotibiales y los gemelos. Curiosamente, los músculos más predispuestos a la apa-rición del SDM con PG son aquellos que funcionan también como músculos respiratorios accesorios. El dolor referido aparece también más frecuentemente cuando los PG se localizan en las áreas del cuello y de los hombros.

El tratamiento con TB puede realizarse bien directamente sobre los PG identifi cables mediante exploración física o bien infi ltrando el múscu lo en toda su totalidad. En la tabla 15-3 se resumen los principa-les grupos musculares implicados en SDM.

Figura 15-2 Material de electroestimulación.


280


Tabla 15-3 Principales músculos implicados en el síndrome de dolor miofascial

Dolor en cuello y cabeza TrapecioMúsculo esternocleidomastoideoElevador de la escápulaEsplenio del cuello y esplenio de la cabezaComplejos mayor y menor/musculatura intrínseca cervicalMusculatura suboccipitalMaseteroTemporal

Dolor en el miembro superior: brazoInfraespinosoSupraespinosoRedondo menorSubescapularEscalenosDeltoidesPectoral mayor/menorRedondo mayorCoracobraquialTríceps/bíceps braquial

Dolor en el miembro superior: antebrazoAncóneoMusculatura epicondílea y supinador cortoMusculatura epitroclear y pronador redondoMusculatura intrínseca de la mano

Raquialgias de origen miofascialPsoas/ilíacoIliocostal/dorsal largoCuadrado lumbar

Radiculalgias del miembro inferior Glúteo menor/medio/mayorTensor de la fascia lataPiramidalVasto externo del cuádricepsAbductor corto, medio y largo

Dolor en la rodilla y pierna Vasto interno/recto anterior del cuádricepsIsquiotibiales/poplíteoGemelos/sóleoTibial anterior/posteriorMusculatura fl exora de los dedos del pie/musculatura intrínseca del pie



281

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Actualmente se encuentran comercializados cuatro tipos de toxinas en nuestro país (tabla 15-4) y la TBA ha sido avalado como la de elección para el tratamiento del SDM40,41.

Dolor en cuello y cabeza de origen miofascialTrapecio: porción superior descendente (fi g. 15-3)

InervaciónRaíces espinales de nervio espinal accesorio (XI par craneal).• Plexo cervical C2-C4.•

OrigenProtuberancia occipital externa y tercio medio de la línea nucal • superior.

Tabla 15-4 Nombres comerciales de la toxina botulínica en España

Botox® TBA (complejos grandes 900 kDa)Dysport® TBANeurobloc® TBBXeomin® TBA (libre de proteínas complejantes)

TBB, toxina botulínica de tipo B.

Figura 15-3 Trapecio: porción superior descendente. (V. lámina en color al fi nal del libro.)


282


Ligamento nucal.• Apofi sis espinosas C1-C4.•

Inserción Tercio lateral de la clavícula.• Acromion.•

Función Elevación del hombro (encoger los hombros).•

Aplicación clínica Cefalea tensional.• Distonía cervical.• SDM cervical.•

Protocolo de inyección Control:• palpación, estimulación y ecografía.Posición:• sentado o prono.Técnica:• inyectar directamente en el PG e infi ltrar en el punto de intersección del cuello lateral con el hombro (v. fi g. 15-3, punto negro).Dosis:• Xeomin®: 5-25 UI en cada sitio.Botox®: 5-25 UI en cada sitio.Dysport®: 20-75 en cada sitio.Profundidad de la aguja:• 2-4 cm.Número de sitios para infi ltrar:• 2-4 puntos blancos son opcionales.Comentarios:• no inyectar cerca de la línea media del cuello (v. fi g. 15-3).

Trapecio: porción media o transversa (fi g. 15-4)

InervaciónNervio accesorio (XI par craneal).•

OrigenLigamento de la nuca.• Apófi sis espinosas C5-T3.•

Inserción Espina de la escápula.• Acromion.•



283

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Figura 15-4 Trapecio: porción media o transversa. (V. lámina en color al fi nal del libro.)

Función Abducción de la escápula. Acercar la escápula a la línea • media.

Aplicación clínica Scapula alata.• Contractura unilateral.•

Protocolo de inyección Control:• palpación, estimulación y ecografía.Posición:• sentado o prono con el brazo en abducción hasta la altura del hombro.Técnica:• inyectar directamente en los PG y 2 cm medial al ángulo superior de la escápula sobre una línea horizontal entre la espina de la escápula y la columna vertebral (v. fi g. 15-4, línea de puntos). Dirección de la aguja vertical en el sentido de las fi bras musculares.Dosis:• Xeomin®: 5-25 UI en cada sitio.Botox®: 5-25 UI en cada sitio.Dysport®: 20-75 en cada sitio.Profundidad de la aguja:• 2-4 cm.Número de sitios para infi ltrar:• 2-4.


284


Comentarios:• si se inyecta muy profundamente infi ltramos el romboide y hay mayor posibilidad de neumotórax. Al insertar la aguja se puede notar la fascia que separa el músculo trapecio y el romboides, sobre todo en personas musculosas (v. fi g. 15-4).

Trapecio: porción inferior o ascendente (fi g. 15-5)

InervaciónNervio accesorio (XI par craneal).•

OrigenLigamento supraespinal.• Apofi sis espinosas T4-T12.•

Inserción Las fi bras terminan en una aponeurosis que se inserta en el lado • medial de la espina de la escápula.

Función Descenso de la escápula.•

Aplicación clínica Scapula alata.• Contractura unilateral.•

Figura 15-5 Trapecio: porción inferior o ascendente. (V. lámina en color al fi nal del libro.)



285

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Protocolo de inyección Control:• palpación, estimulación y ecografía.Posición:• sentado o prono con el brazo en fl exión para lateralizar la escápula.Técnica:• inyectar directamente en los PG y 3-4 cm lateral a la columna vertebral a la altura del ángulo inferior de la escápula. La dirección de la aguja vertical debe seguir el sentido de las fi bras musculares.Dosis:• Xeomin®: 5-25 UI en cada sitio.Botox®: 5-25 UI en cada sitio.Dysport®: 20-75 en cada sitio.Profundidad de la aguja:• 2-4 cm.Número de sitios para infi ltrar:• 2-4.Comentarios:• si se inyecta muy profundamente podemos llegar al latissimus dorsi y habrá posibilidad de neumotórax.

Músculo esternocleidomastoideo (fi g. 15-6)

InervaciónMotora: nervio accesorio (XI par craneal).• Sensitiva: plexo cervical C2-C3.•

OrigenCabeza del esternón y cabeza de la clavícula.•

Figura 15-6Esternocleidomastoideo. (V. lámina en color al fi nal del libro.)


286


Inserción Apófi sis mastoidea y línea nucal superior.•

Función La activación se produce cuando el paciente gira la cabeza en • dirección contraria a la mano del examinador.

Aplicación clínica Espasmo muscular.• SDM.•

Protocolo de inyecciónControl:• palpación, estimulación y ecografía.Posición:• sentado o acostado.Técnica:• la zona de inserción está situada en el punto medio entre el origen de la clavícula y la zona de inserción de la apófi sis mastoidea. Hay que insertar la aguja desde una posición lateral y paralela al músculo.Dosis:• Xeomin®: 5-50 UI.Botox®: 5-50 UI.Dysport®: 20-200 UI.Profundidad de la aguja:• 2-4 cm.Número de sitios para infi ltrar:• 1-3.Comentarios:• La carótida y la yugular pueden ser dañadas por su proximidad. El efecto adverso más común es la disfagia especialmente si se hace bilateral o en la porción baja del músculo.

Masetero (fi g. 15-7)

InervaciónDivisión masetérica de la tercera rama trigeminal (V3) • (rama mandibular).

OrigenArco cigomático.•

Inserción Parte lateral del ángulo de la mandíbula.•

FunciónCierre mandibular; retracción y protrusión • mandibular.



287

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Aplicación clínicaBruxismo.• Cefaleas atípicas.• Distonía.• Contractura.• SDM.•

Protocolo de inyecciónControl:• palpación y estimulación.Posición:• sentado, supino.Técnica:• palpar mientras se pide al paciente que muerda con fi rmeza. La parte superfi cial es fácilmente palpable y se infi ltra a nivel del ángulo de la mandíbula. La profunda se encuentra protegiendo la glándula parótida.Dosis:• Xeomin®: 5-15 UI en cada sitio.Botox®: 5-15 UI en cada sitio.Dysport®: 20-75 en cada sitio.Profundidad de la aguja:• 2 cm.Número de sitios para infi ltrar: • 1-3.

Figura 15-7 Masetero. (V. lámina en color al fi nal del libro.)


288


Dolor en el miembro superior: brazoSupraespinoso (fi g. 15-8)

InervaciónNervio supraescapular (C4-C6).•

OrigenFosa supraespinosa de la escápula.• Fascia supraespinosa.•

Inserción Tubérculo mayor del húmero (troquíter).•

Función Abducción del brazo (primeros 15°).• Rotador externo del brazo.•

Aplicación clínica Forma parte del manguito de los rotadores.• Irritación crónica del tendón supraespinoso.• SDM.•

Figura 15-8 Supraescapular. (V. lámina en color al fi nal del libro.)



289

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Protocolo de inyecciónControl:• palpación y estimulación.Posición:• sentado o prono.Técnica:• se pincha la aguja craneal a la espina de la escápula en el tercio medio. Se debe dirigir la aguja perpendicular a la piel hacia la zona profunda de la fosa supraespinosa, donde sólo está el músculo supraespinoso.Dosis:• Xeomin®: 5-25 UI.Botox®: 5-25 UI.Dysport®: 20-75 UI.Profundidad de la aguja:• 3-5 cm.Número de sitios para infi ltrar:• 1.Comentarios:• inyectando superfi cialmente sólo infi ltraremos el trapecio, mientras que si lo hacemos más allá de la fosa supraespinosa podemos producir neumotórax.

Dorsal ancho (fi g. 15-9)

InervaciónNervios torácicos (C6-C8).•

Figura 15-9 Dorsal ancho. (V. lámina en color al fi nal del libro.)


290


OrigenFascia toracolumbar.• Ligamento supraespinoso.• Parte posterosuperior cresta ilíaca.• De la 9.ª a la 12.ª costilla.• Angulo inferior de la escápula.•

Inserción Surco intertubercular del húmero.•

Función Importante función para caminar en pacientes • con muletas o en todos aquellos movimientos que requieran acercar el torso hacia brazos (p. ej., escalar).Otra de sus funciones es la participación en la espiración forzada • (tos).

Aplicación clínica Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva • crónica a menudo presentan hipertrofi a del borde lateral del músculo con SDM y dolor pronunciado durante la expectoración y la tos.Dolor miofascial en deportistas que practican la escalada.•

Protocolo de inyecciónControl:• palpación y estimulación.Posición:• sentado o prono con brazos en fl exión.Técnica:• existen varias técnicas descritas: a 5 cm medial y 5 cm caudal del pliegue axilar en la zona inferior de la escápula; otra posibilidad sería localizar el área de una línea axilar posterior, a unos 7-9 cm del pliegue axilar.Dosis:• Xeomin®: 20-100 UI.Botox®: 20-100 UI.Dysport®: 80-400 UI.Profundidad de la aguja:• 2-4 cm.Número de sitios para infi ltrar:• 1.Comentarios:• como podemos apreciar, el número de infi ltraciones no se correlaciona con el tamaño del músculo. En este caso, debemos infi ltrar en la parte craneal del mismo.



291

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Raquialgias de origen miofascialLa inyección de TB para el tratamiento del dolor lumbar en el que • existe un componente muscular asociado es un tratamiento de probada efi cacia40,42.

Psoas/Ilíaco

InervaciónPlexo lumbar (L1-L4).• Ilíaco; nervio femoral (L2-L3).• Psoas mayor; ramos ventrales (L2-L4).•

OrigenIlíaco; fosa ilíaca, base del sacro.• Psoas mayor; cuerpos vertebrales de T12 a L4, discos intervertebrales • y procesos costales de L1 a L5.

Inserción Trocánter menor del fémur.•

Función Flexión, abducción y rotación externa de la cadera.•

Aplicación clínica El dolor lumbar miofascial del psoas ilíaco irradia hasta el cuadrante • superior y externo de la nalga y a menudo también al muslo anterior y a la ingle, y empeora con la fl exión dorsal del muslo. Difi cultad para levantarse de la silla y del decúbito supino. Caminan bien a gatas. La postura fetal es muy cómoda. No hay dolor con la tos o con la espiración forzada. Puede dar clínica de compresión de los nervios femoral, femorocutáneo, femorogenital e ilioinguinal. Para lograr una deambulación sin dolor, el paciente hiperextiende la columna lumbar presionando hacia abajo el trocánter mayor del lado afecto.

Protocolo de inyecciónControl:• radiología, ecografía y estimulación.Posición:• supino o prono.Técnica:• es fácil de realizar, pero necesita de facultativos que lo realicen habitualmente. Para el músculo psoas el punto de inserción de la aguja se encuentra entre las apófi sis transversas de los cuerpos vertebrales de L3 y L4, con el paciente en posición prono y el rayo en posición anteroposterior (AP). La aguja se introduce en visión túnel unos 10 cm y ponemos el rayo en visión lateral. Avanzamos la aguja


292


hasta que la punta quede aproximadamente a la altura de la mitad del cuerpo vertebral y comprobamos la posición con contraste. El abordaje anterior se realiza a unos 3-4 cm lateral a la arteria femoral y a 1-2 cm distal al ligamento inguinal.Dosis:• Xeomin®: 25-200 UI.Botox®: 25-200 UI.Dysport®: 100-700 UI.Profundidad de la aguja:• 4-10 cm por vía posterior y 2-5 cm por vía anterior.Número de sitios para infi ltrar:• 1.Comentarios:• en el músculo psoas, al ser más profundo, los puntos sensibles son más difíciles de localizar, pero disponemos de dos maniobras muy específi cas: la elevación de la pierna de forma activa incrementa muchísimo el dolor y disminuye con la elevación pasiva; y la extensión de la pierna en decúbito lateral de forma activa también incrementa normalmente el dolor.

Cuadrado lumbar (fi g. 15-10)Es la causa muscular más frecuente de dolor lumbar.

InervaciónPlexo lumbar (T12-L3).•

OrigenLigamento iliolumbar y margen interno cresta ilíaca.•

Inserción Presenta tres haces de fi bras: •

Iliolumbares: desde la cresta ilíaca hasta las apófi sis transversas de –L1 a L4. Iliocostales: desde la cresta ilíaca hasta la 12.ª costilla. –Lumbocostales: desde la 12.ª costilla hasta las lumbares. –

Función Flexión lateral de las vértebras lumbares y, además, participa en la • respiración.

Aplicación clínica La sobrecarga de este músculo es habitual en algunas profesiones y se • debe sospechar su diagnóstico ante deambulaciones protegidas. Dolor lumbar de predominio horizontal irradiado hacia la articulación sacroilíaca; gran hipersensibilidad en el trocánter mayor. Difi cultad para levantarse de la silla y del decúbito supino. Es muy frecuente



293

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

que el dolor aumente al levantar pesos. Caminan bien a gatas. Gran difi cultad para cambios posturales en la cama. Gran difi cultad para la bipedestación sin apoyo. Se suele exacerbar el dolor con la tos, con el estornudo y con la espiración forzada, al igual que el dolor discogénico, pero este mejora claramente con el reposo nocturno. Parestesias en pantorrillas y sensación de quemazón en piernas y pies. Clínica compatible con síndrome poslaminectomía.

Figura 15-10 Cuadrado lumbar.(V. lámina en color al fi nal del libro.)


294


Protocolo de inyecciónControl:• radiología, ecografía y estimulación.Posición:• prono.Técnica:• el músculo cuadrado lumbar se puede explorar mediante la búsqueda de dos puntos sensibles: justo debajo de la última costilla y a 5 cm de la apófi sis transversa de L1 con dolor referido en la cresta ilíaca, o bien a nivel del cuerpo vertebral de L4, 2 cm por encima de la cresta ilíaca con dolor referido en el trocánter mayor.

Con el rayo en AP, se introduce la aguja en visión túnel entre los cuerpos vertebrales de L3 y L4, aproximadamente 2 cm por encima de la cresta ilíaca. Con el rayo en visión lateral, se hace avanzar la aguja hasta que la punta quede a nivel de las apófi sis transversas y compro-bamos la correcta colocación con contraste.Dosis:• Xeomin®: 25-200 UI.Botox®: 25-200 UI.Dysport®: 100-700 UI.Profundidad de la aguja:• 5-10 cm.Número de sitios para infi ltrar:• 1.Comentarios:• en ausencia de hallazgos clínicos en un paciente con historia de lumbociatalgia, se debe orientar la historia y la exploración a la búsqueda de un SDM. El músculo más comúnmente afectado es el cuadrado lumbar, por ser el único permanentemente activo y en tensión durante la deambulación, en sedestación e incluso en decúbito.

Radiculalgias del miembro inferiorPiramidal (fi g. 15-11)

InervaciónNervio S1, S2.•

OrigenCara anterior del sacro, ente el primer y el cuarto agujeros sacros • anteriores.

Inserción A través del agujero sacroilíaco mayor al borde superior del trocánter • mayor del fémur.

Función Rotación externa del muslo.•



295

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Aplicación clínica El nervio ciático perfora el piramidal en uno, dos o tres sectores, por • lo que una contracción parcial o total del músculo producirá una lumbociatalgia que pueden afectar varias zonas y provocar dolor muy localizado en todo el trayecto del nervio. Dolor lumbar y parte posterior del muslo. Sedestacion muy dolorosa y cambia de posición (enfermedad del camionero). Difi cultad de entrecruzar los muslos estando sentado. Dolor a la rotación interna y aducción forzada. Dolor a la abducción contra resistencia estando sentado. Puede comprimir estructuras vasculonerviosas produciendo un cuadro de ciatalgia.

Figura 15-11 Piramidal. (V. lámina en color al fi nal del libro.)


296


Protocolo de inyecciónControl:• radiología, ecografía y estimulación.Posición:• prono.Técnica:• para el músculo piramidal, el rayo en AP, el punto de inserción de la aguja se encuentra en la parte superoexterna de la ceja cotiloidea. Avanzamos la aguja en visión túnel hasta contactar con el hueso y luego la retiramos unos 2 cm. Confi rmaremos siempre la correcta posición de las agujas con la inyección de una pequeña cantidad de contraste.Dosis:• Xeomin®: 25-100 UI.Botox®: 25-100 UI.Dysport®: 100-500.Profundidad de la aguja:• 5-10 cm.Número de sitios para infi ltrar:• 1.Comentarios:• el músculo piramidal normalmente tiene un punto muy sensible en el medio de la nalga, a mitad de recorrido entre el trocánter mayor y su inserción sacra. En el dolor miofascial del síndrome piramidal, la utilización de TB es más efi caz que la inyección con placebo o con anestésicos locales junto a corticoides43. El glúteo menor y el piriforme producen un patrón idéntico a la radiculopatía ciática y, además, es muy frecuente que aumente al levantar la pierna, lo que da un falso signo de Lasségue. Siempre hay que descartar este síndrome ante una ciática no confi rmada con resonancia magnética o EMG.

CONCLUSIONESNEl SDM es un cuadro clínico frecuente que, en la actualidad, es diagnos-ticado y tratado con mayor efi cacia, a pesar de que todavía existen ciertas lagunas sobre su etiopatogenia y algún desacuerdo en los numerosos tra-tamientos propuestos. Puede afectar a cualquier músculo, pero tiene pre-dilección por los que se encuentran en el cuello, en la cintura escapular y en la pélvica. La TB se ha convertido en una herramienta fundamental dentro del marco de un tratamiento multidisciplinar ideal (especialistas en dolor, rehabilitadores, psicólogos, etc.).

La identifi cación de los PG requiere un examen físico cuidadoso y la detección de la banda muscular asociada. Su tratamiento de elección es la terapia física, en especial los ejercicios de estiramiento diseñados para recuperar la longitud del músculo, en asociación con infi ltración de TB para facilitar la rehabilitación y aliviar el dolor.



297

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Cuando se administra TB, la duración del efecto analgésico es mayor que con cualquier otro tipo de fármacos empleados en la actualidad.

Bibliografía

Pérez-Cajaraville J, Flórez J. Plan maestro en abordaje integral del dolor. 1. Madrid: You & Us; 2006.Han SC, Harrison P. Myofascial pain syndrome and trigger-point 2. management. Regional Anesthesia 1997; 22(1): 89-101. Sola AE, Rodenberg ML, Gettys BB. Incidence of hypersensitive areas in 3. posterior shoulder muscles. Am J Phys Med 1955; 34: 585-90. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, et al. Male and female chronic pain 4. patient’s categories by DSM-III psychiatric diagnostic criteria. Pain 1986; 26: 181-97. Fricton JR, Kroening R, Haley D, Siegert R. Myofascial pain syndrome of the 5. head and neck: A review of clinical characteristics of 164 patients. Oral Surgery 1985; 60: 615-23. Gerwin RD. A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and 6. myofascial pain (Abstract). J Musculoske Pain 1995; 3(Supp 1): 121. Schiffman EL, Fricton JR, Haley DP, Shapiro BL. The prevalence and treatment 7. needs of subjects with temporomandibular disorders. JADA 1990; 120: 295-303. Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK. Prevalence of myofascial pain in general 8. internal medicine practice. West J Med 1989; 151(2): 157-60. Francisco-Hernández FM. Síndromes miofasciales. Reumatol Clin 2009; 9. 5(S2): 36-9.Ernberg M. The physiopathological mechanisms behind chronic myofacial 10. pain. Lakartidningen 2002; 99(32-33): 3206-10. Guststein M. Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 11. 1938; 1: 302-21. Simons DG. Muscle pain syndromes. Part II. Am J Phys Med 1976; 55: 15-42. 12. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons’ myofascial pain and 13. dysfunction: the trigger point manual. 2. Vol. 1: Upper half of the body. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999. Simons DG. Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic 14. musculoskeletal pain and dysfunction. J Electromyogr Kinesiol 2004; 14(1): 95-107.Hubbard DR, Berkoff GM. Myofascial trigger points show spontaneous needle 15. EMG activity. Spine 1993; 18: 1803-7.Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. Edimburgo: Churchill Livingstone; 16. 1994. p. 955-6.Quintner JL, Cohen ML. Refered pain of peripheral nerve origins: an 17. alternative to the «myofascial pain» construct. Clin J Pain 1994; 10(3): 243-54.


298


Edwards J. The importance of postural habits in perpetuating myofascial 18. trigger point pain. Acupunct Med 2005; 23(2): 77-82. Fricton J. Myofascial pain. Baillieres Clin Rheumatol. 1994; 8(4): 857-80. 19. Laskin DM. Etiology of the pain-dysfunction syndrome. JADA 1969; 79:147-53. 20. Forslind K, Fredriksson E, Nived O. Does primary fi bromyalgia exist? 21. Br J Rheumatol 1990; 29(5): 368-70. Bron C, Wensing M, Franssen JL, Oostendorp RA. Treatment of myofascial 22. trigger points in common shoulder disorders by physical therapy: a randomized controlled trial [ISRCTN75722066]. BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 5(8): 107. Borg-Stein J. Treatment of fi bromyalgia, myofascial pain, and related disorders. 23. Phys Med Rehabil Clin N Am 2006; 17(2): 491-510.Avelino-Estévez E. Dolor miofascial. MEDUNAB 2001; 4(12). 24. Ferrante F, Bearn L, Rothrock R, Evidence against trigger point injection 25. technique for treatment of cervicothoracic myofascial pain with botulinum toxin type A. Anesthesiology 2005; 103: 377-83.De Andrés J, Cerda-Olmedo G, Valía JC, Monsalve V, Lopez-Alarcón, 26. Mínguez A. Use of botulinum toxin in the treatment of chronic myofascial pain. Clin J Pain 2003; 19: 269-75.Sellin LC, Thesleff S. Pre- and post-synaptic actions of botulinum toxin at the 27. rat neuromuscular junction. J Physiol 1981; 317: 487-95. Borodic GE, Acquadro M, Johnson EA. Botulinum toxin therapy for pain and 28. inflammatory disorders: mechanisms and therapeutic effects. Expert Opinion on Investigational Drugs 2001; 10: 1531-44. Smith HS, Audette J, Royal MA. Botulinum toxin in pain management of soft 29. tissue syndromes. Clin J Pain 2002; 18(6): S147-54. Lew MF. Review of the FDA-approved uses of botulinum toxins, including data 30. suggesting efficacy in pain reduction. Clin J Pain 2002; 18(Suppl 6): S142-6.Argoff CE. A focused review on the use of botulinum toxins for neuropathic 31. pain. Clin J Pain 2002; 18(6 Suppl): S177- 81. Brashear A, Lew MF, Dykstra DD, Comella CL, Factor SA, Rodnitzky RL. 32. Safety and efficacy of NeuroBloc (botulinum toxin type B) in type A-responsive cervical dystonia. Neurology 1999; 53: 1439- 46. Kern U, Martin C, Scheicher S, Müller H. Does botulinum toxin A make 33. prosthesis use easier for amputees? J Rehabil Med 2004; 36(5): 238-9. Royal MA, Gunyea I, Bhakta B, et al. Botulinum toxin type A in the 34. treatment of refractory myofascial pain. Neurology 2001; 56(Suppl 3): A350 (Abstract). Pereda CA, Jaeger JU, Carmona L. Revisión sistemática: ¿es recomendable el 35. empleo de toxina botulínica como tratamiento del dolor en el síndrome miofascial? Reumatol Clin 2006; 2(4): 173-182.Aoki KR. Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in 36. pain management. Headache 2003; 43(Suppl 1): S9-15.



299

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Ruiz M, Nadador V, Fernández-Alcantud J, Hernández-Salván J, Riquelme I, 37. Benito G. Dolor de origen muscular: dolor miofascial y fi bromialgia. Rev Soc Esp Dolor 2007; 1: 36-44.Soares A, Andriolo RB, Atallah ÁN, Da Silva EMK. Botulinum toxin for 38. myofascial pain syndromes in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009, Número 1: CD007533. DOI: 10.1002/14651858.CD007533.Reilich P, Fheodoroff K, Kern U, et al. Consensus statement: botulinum toxin 39. in myofacial pain. J Neurol 2004; 251(Suppl 1): I/36-I/38.Porta MA comparative trial of botulinum toxin type A and methilprednisolona 40. for the treatment of myofascial and pain from chronic muscle spasm. Pain 2000; 85: 101-5.Castro M, Cánovas L, García-Rojo B, Morillas P, Martínez-Salgado J, 41. Gómez-Pombo A. Tratamiento del síndrome de dolor miofascial con toxina botulínica tipo A. Rev Soc Esp Dolor 2006; 13(2): 96-102.Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin A and chronic low 42. back pain: A randomized, double-blind study. Neurology 2001; 56: 1290-1293.Fishman LM, Anderson C, Rosner B. Botox and physical therapy in the 43. treatment of piriformis syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81(12): 936-42.


Patología digestiva superior: trastornos de la deglución

Francisco Mora Miguel, Miguel Mínguez Pérez y Adolfo Benages Martínez

16


INTRODUCCIÓNN

El esófago es una estructura tubular musculomembranosa, cerrada en sus extremos por formaciones esfi nterianas musculares, que se extiende desde la faringe hasta el estómago, con dos regiones diferentes, tanto desde el punto de vista anatómico como fi siológico: la porción proximal de mus-culatura estriada (esófago cervical) y la porción distal de musculatura lisa (esófago torácico y abdominal). La función del esófago es, fundamental-mente, de tipo motor y consiste en el transporte ordenado del alimento desde la boca hasta el estómago, mediante un proceso complejo denomi-nado «deglución» que puede dividirse en tres fases sucesivas: preparatoria, transferencia y transporte.

La fase oral preparatoria es una fase voluntaria con control cortical, comienza cuando el alimento entra en la boca y termina cuando el bolo está preparado, triturado y mezclado con la saliva, en posición para ser trasladado a la faringe. Durante esta fase intervienen los labios, la mandí-bula, la lengua, el paladar blando, los músculos de la masticación y de la cara, siendo necesaria la integridad de los pares craneales V, VII y XII.

Una vez el bolo está bien preparado y colocado, comienza la fase oral de transporte, que es también una fase voluntaria con control cortical; en ella se eleva el ápex de la lengua contactando con los alvéolos dentarios, el dorso de la lengua realiza un movimiento de elevación que presiona secuencialmente el bolo contra el paladar duro y los transporta hacia la parte posterior; después la base de la lengua se deprime y el bolo es pro-pulsado hacia el istmo de las fauces. En esta fase tanto la laringe como el esfínter esofágico superior (EES) o cricofaríngeo se encuentran en reposo. Durante esta fase intervienen los labios, la musculatura oral y facial, el velo del paladar y la lengua, siendo necesaria la integridad de los pares craneales V y XII.

La fase de transferencia o fase faríngea es una fase involuntaria; se realiza de forma refl eja y es controlada por el centro de la deglución del tronco

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 303 18/6/10 09:06:43

304

IV. PATOLOGÍA DIGESTIVA

del encéfalo. Comienza de forma automática con el disparo del refl ejo deglutorio y termina cuando el bolo pasa por el EES y penetra en el esó-fago. El disparo del refl ejo deglutorio provoca una serie de cambios en la encrucijada aerodigestiva destinados a proteger los pulmones de la entrada de alimentos y a favorecer la entrada del bolo en el esófago. La respuesta refl eja se produce durante el cese de la respiración, dura alrededor de 1 s y comprende los siguientes cuatro eventos coordinados: 1) elevación del velo del paladar que cierra la nasofaringe (evitando la regurgitación del alimento hacia las fosas nasales); 2) elevación de la laringe y del hueso hiodes, con descenso de la epiglotis que contacta con los cartílagos arite-noides produciéndose un cierre anteroposterior y lateral de la laringe; 3) relajación y apertura del EES, lo que permite la entrada del bolo en el esófago, y 4) el peristaltismo faríngeo por la acción de los músculos cons-trictores faríngeos, que empujan el bolo a través del EES relajado. Para su correcto funcionamiento es necesaria la integridad de las vías aferentes, que se inician en los receptores sensitivos de la orofaringe y de la lengua, y a través de los nervios laríngeos superiores (rama del X par craneal) envían información sensorial al córtex y al centro deglutorio. La señal eferente (motora), de naturaleza excitadora colinérgica (nicotínica), envía impulsos coordinados desde el centro deglutorio a la faringe y al esófago superior a través de numerosos nervios craneales (V, IX y X).

La fase esofágica o de transporte consiste en una actividad refl eja invo-luntaria caracterizada por la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y una contracción, secuencial en sentido caudal de la musculatura del cuer-po esofágico (peristaltismo) que determina una propulsión del bolo a través del esófago hasta el interior del estómago. Como una continuación del peristaltismo faríngeo, la fase esofágica en la porción de la musculatura estriada es debida a la activación secuencial descendente de las unidades motoras por estímulos excitatorios colinérgicos (nicotínicos) a través del nervio vago. El peristaltismo esofágico primario en la porción esofágica de la musculatura lisa está gobernado por el centro deglutorio, que envía impulsos secuenciales craneocaudales a través de fi bras vagales preganglió-nicas de tipo colinérgico, que hacen sinapsis con las neuronas del plexo mientérico activando bien neuronas y fi bras colinérgicas excitatorias pos-gangliónicas para la contracción de la musculatura lisa longitudinal y cir-cular, o bien neuronas y fi bras inhibidoras no adrenérgicas no colinérgicas (a través de la liberación de óxido nítrico) para la relajación del EEI.

TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOSN

Se denominan «trastornos motores esofágicos» (TME) a las anomalías de la motilidad esofágica causadas por una alteración de los mecanismos

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 304 18/6/10 09:06:43

16. Patología digestiva superior: trastornos de la deglución

305

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

de control neurohormonal o muscular del cuerpo esofágico y/o sus esfín-teres. Según el tipo de fi bra muscular esofágica afecta se han dividido en dos grandes grupos: TME de la fi bra estriada y TME de la fi bra lisa; por otra parte, dependiendo de las causas se dividen, sea cual fuere el tipo de fi bra muscular afecta, en TME idiopáticos (la anomalía motora esofágica es inde-pendiente de cualquier otro proceso y el factor etiológico es desconocido) y TME secundarios (la disfunción esofágica depende de causas neuromus-culares, metabólicas o sistémicas conocidas o bien se relacionan con lesio-nes tumorales o infl amatorias del propio esófago)1 (tabla 16-1).

TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS DE LA FIBRA MUSCULAR ESTRIADA: DISFAGIA OROFARÍNGEAN

Los músculos faríngeos, el EES y la musculatura que recubre la porción más proximal del cuerpo esofágico son de tipo estriado y constituyen una unidad funcional, cuya misión primordial es facilitar el paso del bolo ali-menticio desde cavidad oral al cuerpo esofágico. Cualquier anomalía que afecte al centro deglutorio o a las vías nerviosas aferentes o eferentes (pares craneales V, VII, IX, X y XII) que modulan esta fase deglutoria o el com-promiso de la musculatura estriada de esta zona o la compresión intrínse-ca o extrínseca de la luz faringoesofágica van a difi cultar la transferencia del bolo alimenticio desde la faringe hasta esófago y clínicamente se expresará por disfagia orofaríngea (DO).

Tabla 16-1 Clasifi cación de los trastornos motores del esófago (TME)

Músculo estriado Músculo liso

TME primarios

Acalasia cricofaríngeaDivertículo de Zenker

Acalasia esofágicaEspasmo difuso esofágicoPeristaltismo esofágico sintomáticoEsfínter esofágico inferior hipertónicoTrastornos motores inespecífi cos

TME secundarios

Lesiones estructuralesAlteraciones nerviosasEnfermedades muscularesLesiones infl amatorias mucosasInfeccionesAlteraciones metabólicas

Enfermedad por refl ujo gastroesofágicoEstenosis esofágicas (péptica, cáustica, tumores, etc.)Esclerosis sistémica progresivaNeuropatías periféricas Seudoobstrucción intestinal crónica idiopáticaVagotomíaEnfermedad de Chagas

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 305 18/6/10 09:06:43

306


Concepto y epidemiología de la disfagia orofaríngeaLa DO se defi ne como la difi cultad de penetración del alimento, sólido o líquido, desde la bucofaringe hasta el esófago cervical. Puede manifestar-se de forma variable, desde una ligera difi cultad para iniciar la deglución hasta la imposibilidad de deglutir la saliva. Las consecuencias de la DO pueden ser graves y van a depender de la disminución de la efi cacia de la deglución (deshidratación y malnutrición) y de la reducción de la seguri-dad de la misma: aspiración, neumonía e incluso la muerte, que ocurre hasta en el 50% de los casos.

Pese a que los estudios epidemiológicos de estos trastornos están muy limitados por la difi cultad/imposibilidad de su registro en la historia clínica o en las encuestas, se estima que la prevalencia de la DO en pacientes con enfermedades neurológicas es muy elevada, afectando a más del 30% de los pacientes que han sufrido un accidente vascular cerebral; en la enfermedad de Parkinson se estima su prevalencia en el 52-82% de los pacientes; es el síntoma inicial del 60% de pacientes con esclerosis lateral amiotrófi ca y afecta al 40% de aquellos con esclerosis múltiple1-3.

Clasifi cación de la disfagia orofaríngeaLa DO se puede clasifi car bien desde una perspectiva etiopatogénica, dife-renciando los trastornos de la motilidad orofaríngea según la etiología y la patogenia de estos trastornos, o bien utilizando una perspectiva funcio-nal, en la que se valoran los efectos de los trastornos neuromusculares sobre la capacidad de los mecanismos deglutorios para mantener el trans-porte del bolo alimenticio. La información obtenida con ambas clasifi ca-ciones es necesaria para valorar y tratar al paciente.

Clasifi cación etiopatogénicaLos trastornos de la musculatura estriada causantes de DO, pueden ser primarios o idiopáticos, como ocurre con la acalasia del cricofaríngeo y en el divertículo de Zenker o, lo más habitual, ser secundarios a múltiples causas (p. ej., neuromusculares, sistémicas) que afectan a estas estructuras (v. tabla 16-1). Las causas etiológicas de la DO son múltiples (tabla 16-2), pero las más frecuentes son las de origen neuromuscular (80% en nuestra experiencia)4.

El mecanismo patogénico reside en la obstrucción a la penetración de bolo alimenticio desde la orofaringe hasta el cuerpo esofágico, que puede ser orgánica (tumores o compresión extrínseca) o funcional (gra-diente de presión adverso al avance del bolo alimenticio); en este último caso, puede deberse a una disminución signifi cativa de la contracción orofaríngea, a una relajación anormal del esfínter cricofaríngeo o la con-junción de estas dos situaciones.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 306 18/6/10 09:06:43


307

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Clasifi cación funcionalLa clasifi cación funcional de la DO es importante porque, cuando esta debuta, su etiopatogenia es, habitualmente, incierta, por lo que no se puede aplicar un tratamiento específi co. Sin embargo, es necesaria una valoración funcional para determinar la seguridad de la ingesta oral y/o la necesidad de modifi car la dieta. Los trastornos funcionales pueden ser

Tabla 16-2 Causas más frecuentes de disfagia orofaríngea

Alteraciones estructuralesCicatrices postoperatoriasDivertículo de ZenkerMembranas cervicalesTumores orofaríngeosOsteófi tos y anomalías esqueléticasMalformaciones congénitas (paladar hendido, macroglosia, etc.)

Alteraciones del sistema nerviosoAccidentes vasculares cerebralesTraumatismos cranealesParálisis cerebralSíndrome de Guillain-BarréEnfermedades extrapiramidales (Parkinson, corea de Huntington)TumoresEnfermedades degenerativas (Alzheimer, esclerosis lateral)Síndrome pospolioNeuropatía diabética

Enfermedades muscularesDermatomiositis o polimiositisDistrofi a miotónicaDistrofi a oculofaríngeaMiastenia gravisSarcoidosisSíndromes paraneoplásicos

Alteraciones metabólicasAmiloidosisTirotoxicosisSíndrome de CushingEnfermedad de Wilson

InfeccionesMucositis (herpes, citomegalovirus, Candida, etc.)DifteriaBotulismo

YatrógenasEfectos secundarios de fármacos (quimioterapia, neurolépticos, etc.)Tras cirugía muscular o neurológicaPosradiación

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 307 18/6/10 09:06:43

308


categorizados por la fase de la deglución que se encuentra alterada y por los défi cits específi cos identifi cados.

Trastornos funcionales de la fase oralLos trastornos funcionales de la fase oral de la deglución incluyen las alte-raciones de la fase preparatoria, mal control lingual del bolo, difi cultades en el inicio de la deglución y la difi cultad en la propulsión del bolo.

Las alteraciones de la fase oral preparatoria se verán refl ejadas por: 1) el babeo continuo por incompetencia labial; 2) el fallo en la masticación y en la preparación y fragmentación del bolo; 3) la falta de limpieza de los surcos gingivolabiales, y 4) la caída de contenido antes de la deglución con posibilidades de aspiración predeglución. Las alteraciones de la fase oral de transporte se verán refl ejadas por: 1) la imposibilidad de propulsar el bolo hacia la parte posterior y, por tanto, de tragar; 2) la persistencia de comida en la boca tras una primera deglución; 3) la regurgitación de ali-mentos a las fosas nasales, y 4) el remanso de alimento en las valléculas con riesgo de aspiración posdeglución.

Trastornos funcionales de la fase faríngeaLos trastornos en esta fase se suelen manifestar como anomalías en el acla-rado del bolo deglutido a lo largo de la faringe. Las alteraciones de esta fase se verán refl ejadas por: 1) la aspiración con la deglución por retraso del disparo deglutorio y posterior caída de la comida a la vía aérea; 2) el remanso de comida en las paredes faringolaríngeas por fallo de los múscu-los constrictores de la faringe, y 3) el remanso de comida en los senos piriformes y en la región retrocricoidea por retraso o difi cultad de la aper-tura del EES. La permanencia de un elevado residuo posdeglutorio puede conducir a aspiraciones posdeglutorias, pues al inspirar el paciente tras la deglución, el alimento retenido puede pasar directamente a la vía respira-toria.

Diagnóstico

Diagnóstico sindrómicoLa historia clínica es de gran utilidad para identifi car la existencia de la DO y su probable etiología. Las características clínicas y las manifestacio-nes acompañantes de la DO se reseñan en la tabla 16-3.

La anamnesis permite: 1) distinguir la DO de otros síntomas, como la sensación de globo, la xerostomía o la disfagia esofágica; 2) facilitar la identifi cación de enfermedades sistémicas o metabólicas, y 3) identifi car fármacos que pueden contribuir a la disfunción (p. ej., anticolinérgicos, fenotiacinas, penicilamina, metoclopramida, amiodarona, procainamida, altas dosis de aminoglucósidos)5.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 308 18/6/10 09:06:43


309

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Los objetivos primarios de la exploración física están encaminados a identifi car: 1) signos de alteraciones estructurales o de posibles enferme-dades sistémicas o metabólicas; 2) las evidencias y la gravedad de lesiones neurológicas, y 3) secuelas pulmonares o nutricionales de la disfagia. Jun-to a esta exploración física, es de gran utilidad la exploración clínica de la deglución, que se puede realizar administrando, en la cabecera de la cama del paciente, diversos bolos de viscosidad y volumen diferente, y obser-vando sus reacciones, con lo que es posible evaluar las dos fases (prepara-toria y de transporte) de la deglución oral y seleccionar a los pacientes que requerirán exploraciones complementarias6.

Métodos de exploraciónLa historia clínica permite en un elevado porcentaje de casos un enfoque diagnóstico correcto; sin embargo, en algunos pacientes se requieren dife-rentes exploraciones complementarias para una correcta valoración2.

Estudios radiológicosSi la DO es de aparición aguda, debe practicarse una radiografía simple de la zona, ya que puede visualizarse edema de tejidos blandos (epiglotitis, absceso retrofaríngeo) o cuerpos extraños radiopacos que pueden provo-car disfagia.

La radiología baritada convencional permite detectar masas tumora-les faríngeas, pero es inefi caz en el diagnóstico de anomalías motoras cricofaríngeas. La videorradiología orofaríngea, que consiste en el registro de la ingesta de diferentes volúmenes (3, 5, 10 y 15 ml) y de tres visco-sidades diferentes (líquido, néctar y pudin) de un contraste hidrosoluble, se considera en la actualidad el estándar de oro del estudio de la DO, ya que permite evaluar la efi cacia y la seguridad de la deglución, caracteri-zar las alteraciones funcionales de la deglución y evaluar la efi cacia de los tratamientos, aunque no permite cuantifi car la fuerza de contracción faríngea ni detectar la relajación incompleta del EES. En la tabla 16-4 se

Tabla 16-3 Características clínicas de la disfagia orofaríngea

Sensación de detención del alimento (sólido/líquido) a nivel cervical

Aparición inmediata (a los pocos segundos) de iniciada la deglución

Repetidos intentos de deglución

Regurgitación nasal y/o oral del alimento (según gravedad)

Otros síntomas: tos, crisis asfícticas, disfonía, gorgoteo, pérdida de peso y los específi cos del proceso causal

Exploración física: normal o signos derivados de la enfermedad causal

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 309 18/6/10 09:06:43

310


exponen los principales signos videofl uoroscópicos de las alteraciones de la fase oral y faríngea de la deglución7.

Estudios endoscópicosLa nasoendoscopia es el mejor método para la identifi cación de las lesiones estructurales intracavitarias, así como para la identifi cación y biopsia de las anomalías de la mucosa.

Estudios manométricosLa manometría faringoesofágica permite detectar y cuantifi car alteraciones estáticas (hipertonía/hipotonía del EES) y dinámicas (relajación insufi -ciente/nula, incoordinación deglutoria y disminución de la contracción faríngea), por lo que es de gran utilidad en el diagnóstico de los trastornos motores cricofaríngeos4, aunque hay que tener presente una serie de deta-lles técnicos (sistema de infusión de baja distensibilidad [compliance], microtransductores, catéteres con varios orifi cios distribuidos radialmen-te) para que esta exploración sea efi caz y reproducible.

Cuando se realiza una manometría de forma aislada, esta ofrece sólo evidencias indirectas de la disfunción deglutoria orofaríngea. Para aumen-tar su rendimiento diagnóstico se puede realizar simultáneamente con la videorradiología (manorradiología), permitiendo detectar todas las catego-rías de la disfunción orofaríngea y correlacionar los eventos radiológicos con los datos manométricos8.

Estudios isotópicosEs la técnica diagnóstica incorporada más recientemente; se utilizan 10 ml de agua marcada con tecnecio 99 (Tc99) y los datos, recogidos a través de una

Tabla 16-4 Signos videofl uoroscópicos de la disfunción de la deglución orofaríngea

Alteraciones de la efi cacia Alteraciones de la seguridad

Fase oral Residuo oral o en valléculas por:Apraxia deglutoriaAlteraciones del control lingual (imposibilidad de formar bolo o de su propulsión)

Caída del bolo a la hipofaringe antes del disparo deglutorio por:

Insufi ciencia del sello palatogloso, provocando aspiración predeglutoria

Fase faríngea Residuo en hipofaringe por:Contracción faríngea débilInsufi ciente apertura del esfínter esofágico superior

Penetración y/o aspiración por:Lentitud o incoordinación del refl ejo deglutorioInsufi ciente ascenso hioideo y laríngeoResiduo posdeglutorio

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 310 18/6/10 09:06:43


311

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

�-cámara y computarizados, pueden evaluar perfecta y matemáticamente la dinámica deglutoria. Permite cuantifi car el tiempo de tránsito y el vacia-miento orofaríngeo, lo que la convierte en una exploración complementaria de las anteriores, especialmente útil para evaluar la respuesta terapéutica9.

Manejo diagnósticoDebido a la complejidad de la DO (etiología múltiple, patogenia dispar, métodos de evaluación específi cos, colaboración limitada, en ocasiones, por parte del paciente debido a su enfermedad neurológica de base, etc.) se requiere una participación profesional multidisciplinaria (médicos, per-sonal de enfermería, logopedas, dietistas, cuidadores, etc.), siendo impo-sible desarrollar una estrategia única que cubra todos los aspectos clínicos de la enfermedad. No obstante, es necesario priorizar los objetivos diag-nósticos que marcarán la aproximación terapéutica a estos pacientes. En la fi gura 16-1 se muestra un esquema diagnóstico-terapéutico de la DO.

TratamientoEl objetivo esencial de cualquier medio terapéutico es conseguir que el bolo alimenticio penetre en el cuerpo esofágico, consiguiendo alimentar al pacien-te e impidiendo la entrada del alimento y/o saliva en las vías respiratorias. Dada la complejidad de la DO, como ya se ha comentado, es necesario prio-rizar e individualizar en lo posible el tratamiento en estos pacientes2.

En el caso de DO causada por enfermedades susceptibles de curación/mejoría por terapéutica farmacológica (p. ej., enfermedad de Parkinson, miastenia gravis, distrofi a miotónica, polimiositis, hipertiroidismo o hipo-tiroidismo), la administración de los correspondientes fármacos cura o mejora la enfermedad causal y con ello desaparece o mejora la disfagia.

Si se ha excluido una lesión estructural y la DO es secundaria a una disfunción neuromuscular sin tratamiento específi co (p. ej., accidente vas-cular cerebral, traumatismo), lo primero que debe hacerse es establecer la indicación de mantener alimentación oral o no, para reducir el riesgo de neumonía por aspiración, en base a la información brindada por la videorradiología, a la etiología de la DO y a la capacidad cognitiva del paciente. Los pacientes con alteraciones discretas de la efi cacia y con una correcta seguridad van a poder seguir una dieta libre supervisada por su familia. Si la disfunción es moderada y no impide la alimentación oral, está indicado realizar las modifi caciones apropiadas en la dieta (reducir volumen e incrementar el espesor del alimento), maniobras deglutorias (deglución supraglótica, maniobra de Mendelshon), ajustes posturales (inclinación/giros de la cabeza) o técnicas de incremento sensorial y faci-litadoras de la deglución3,10-12. En los casos de DO invalidante y con ries-go de aspiración pulmonar, debe contemplarse la alimentación no oral, temporalmente mediante sonda nasogástrica o de forma más permanente

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 311 18/6/10 09:06:43

312


con la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), técnica de fácil realización y asequible a cualquier endoscopista13.

En los pacientes con DO por compresión extrínseca, la terapéutica de elección es la resección del agente compresivo, si no existe contraindica-ción14. La dilatación con bujías puede ser efectiva en los casos de DO por cicatrices posquirúrgicas, pero sus resultados no suelen ser duraderos. En los pacientes con DO por membranas o diafragmas, el desgarro, volunta-rio o involuntario, provocado al introducir el endoscopio puede hacer desaparecer la disfagia. Los trastornos motores cricofaríngeos secundarios a esofagitis por refl ujo mejoran o desaparecen tras el tratamiento del refl u-jo gastroesofágico (GE).

El tratamiento de las lesiones estructurales que tienen una terapia qui-rúrgica específi ca (p. ej., tumores, divertículo de Zenker) está claramente

Figura 16-1 Algoritmo diagnóstico-terapéutico en pacientes con disfagia orofaríngea. AVE, accidente vascular encefálico; SNC, sistema nervioso central; tto., tratamiento. (Modifi cado de Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999; 116: 455-78.)

Identifi ca síndromes alternativos(globo, xerostomía, disfagia esofágica)

Disfagia orofaríngea

Historia clínica

LaboratorioImágenes del SNC

Identifi ca síndromes con tto. específi co(tumores del SNC, miastenia,

miopatías metabólicas)

No evidencia deproceso sistémico

Disfunción neuromuscular sin tto.específi co (AVE, traumas)

Nasoendoscopia(evaluar lesiones

estructurales)

Lesiones estructuralescon tto. específi co(tumores, Zenker)

Disfunciónpotencialmente

tributaria de: dieta,terapia deglutoria,

alimentación no oraltemporal

Videorradiología � manometría(evaluar gravedad y mecanismo de disfunción)

Disfunción grave oriesgo de aspiración:

alimentación nooral; traqueotomía?

Disfunciónpotencialmente

tributaria de miotomíacricofaríngea

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 312 18/6/10 09:06:43


313

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

indicado; sin embargo, el tratamiento quirúrgico en el resto de pacientes es controvertido dados los resultados.

La miotomía cricofaríngea, que es una técnica quirúrgica fácil en manos expertas y que incluso puede realizarse con anestesia local o vía endoscópica, produce un descenso de la presión basal del EES, lo que favorece la apertura del esfínter y disminuye la resistencia al fl ujo transesfi nteriano15. Los resulta-dos obtenidos con esta técnica quirúrgica son variables e impredecibles, sien-do más efi caz cuando se realiza en pacientes con lesiones estructurales que limitan la apertura del cricofaríngeo y en los que está preservada la capacidad contráctil de la faringe (divertículo de Zenker, estenosis poscricoidea, mem-branas) y menos efi caz en los pacientes con enfermedades neuromusculares, que pueden tener afectadas tanto la inervación motora como la sensitiva (grado C de recomendación, según los niveles de evidencia). Para que la miotomía cricofaríngea consiga buenos resultados clínicos con baja morbili-dad, es esencial tener en cuenta una serie de requisitos: 1) debe ser realizada en pacientes con intensas manifestaciones clínicas (p. ej., disfagia, pérdida de peso, broncoaspiración); 2) debe haber una confi rmación mediante videorra-diología y/o manometría de la disfunción del EES; 3) el paciente debe con-tar con un aceptable estado general, conseguido tras reposición hidroelectro-lítica, nutrición parenteral, antibioticoterapia, etc., si es necesario, y 4) ausencia de refl ujo GE patológico, ya que la miotomía cricofaríngea eli-minaría el mecanismo protector de la vía aérea ante el refl ujo.

La inyección de toxina botulínica (TB) en el esfínter cricofaríngeo se ha utilizado para el tratamiento de algunas enfermedades que causan DO. Desde 1994, en que fue aplicada por primera vez por Schneider et al.16 para el tratamiento de la DO, se ha comunicado su utilización en más de 100 pacientes17-26 con DO de etiología variable (lesiones nerviosas centra-les, lesiones nerviosas periféricas, cáncer laríngeo, etc.), con técnicas de inyección diferente (endoscopio rígido o fl exible, transcutánea guiada por electromiografía o tomografía computarizada), con dosis diferentes (2,5-50 UI Botox®), por lo que realizar comparaciones y sacar conclusio-nes resulta difícil27. Tras el tratamiento se ha comunicado una mejoría que varía entre el 43 y el 100% con una duración de unos 4 meses24. La técni-ca de administración es sencilla, y la tasa de complicaciones, baja (7%). La mayoría de ellas están causadas por difusión de la toxina a los músculos adyacentes faríngeos y laríngeos, lo que puede aumentar la disfagia o pro-ducir una disfunción de las cuerdas vocales28. Para obtener los mejores resultados son necesarios una serie de requisitos: 1) relajación del EES alterada con una contracción faríngea preservada, comprobada manomé-tricamente; 2) inyección en la parte horizontal del músculo cricofaríngeo, y 3) una dosis inicial bastante alta. Con todo ello, la inyección de TB puede ser de elección frente a la miotomía del cricofaríngeo, por su bajo riesgo y coste y por su efi cacia24.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 313 18/6/10 09:06:43

314


TRASTORNOS MOTORES ESOFÁGICOS DE LA FIBRA MUSCULAR LISAN

Como ya se ha indicado, estos TME se circunscriben al cuerpo esofágico y/o esfínter esofágico inferior (EEI) y se pueden dividir en dos grupos según su etiología: 1) primarios, de causa desconocida, y 2) secundarios, cuando conocemos la enfermedad originaria.

Trastornos motores esofágicos primarios Con la introducción de la manometría esofágica como técnica de exploración rutinaria se han objetivado una serie de anomalías motoras esofágicas (cuerpo y/o EEI) sin causa etiológica aparente, por lo que se han denominado «trastornos motores esofágicos primarios» (TMEP) y que incluyen distintos patrones motores con su correspondiente cuadro clínico; actualmente podemos distinguir los siguientes TMEP: 1) aca-lasia; 2) espasmo difuso esofágico idiopático (EDEI); 3) peristaltismo esofágico sintomático (PES) o «esófago en cascanueces» (nutcracker esophagus); 4) EEI hipertensivo, y 5) desórdenes motores esofágicos inespecífi cos. Estas anomalías motoras esofágicas pueden ser considera-das como un espectro de anormalidades que refl ejan diversos estadios en la alteración de la función motora esofágica más que entidades total-mente distintas29,30.

AcalasiaLa acalasia esofágica es un trastorno neuromuscular raro que se caracteri-za por los cambios degenerativos del plexo mientérico con una selectiva disminución de la inervación inhibitoria terminal. Las consecuencias de estas lesiones son el aperistaltismo absoluto en el cuerpo esofágico con una insufi ciente o nula relajación deglutoria del EEI; como datos frecuentes, pero no característicos podemos señalar la elevación del tono basal del EEI y el aumento de la presión basal intraesofágica.

EpidemiologíaEs una enfermedad que afecta por igual a ambos sexos, con máxima pre-valencia entre los 20-40 años y un segundo pico en pacientes con edad superior a 60 años. No es hereditaria, pero se han descrito casos familia-res. Su incidencia es de 1 caso por cada 100.000 habitantes/año.

Etiología Se ha intentado relacionar esta degeneración de las células ganglionares con factores infecciosos, inmunológicos, isquémicos, etc. sin que se haya podido demostrar una etiología conocida. Como se comentará más ade-lante en la enfermedad de Chagas, puede aparecer un cuadro clínico-

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 314 18/6/10 09:06:43


315

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

radiológico-manométrico idéntico al de la acalasia idiopática como con-secuencia de la destrucción de las neuronas del plexo miénterico esofágico por la infección crónica por el Trypanosoma cruzii.

PatogeniaSe admite que el principal mecanismo patogénico reside en la denerva-ción esofágica, especialmente vagal. Disponemos de datos anatomopa-tológicos y farmacológicos que demuestran este mecanismo; así, es clá-sica la observación de que en los pacientes acalásicos existe una destrucción de las neuronas del plexo mientérico, tanto más acusada cuanto mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad, pero en estudios necrópsicos se ha demostrado que la denervación vagal puede afectar a otros niveles nerviosos como núcleos vagales centrales (rare-facción con disminución del número de neuronas) y el propio nervio vago (degeneración walleriana).

Farmacológicamente también se demuestra la afectación vagal, ya que la administración de drogas parasimpaticomiméticas (Mecholy® o Beta-nechol®) o de fármacos anticolinesterásicos (edrofonio) dan lugar, en oca-siones, a un aumento de presión en el segmento distal esofágico con dolor retroesternal, que según la ley de Cannon es la consecuencia de la dener-vación vagal. Recientemente también se ha demostrado que la adminis-tración de colecistocinina (CCK) da lugar a un incremento de la presión del EEI en los pacientes con acalasia, mientras que en los sujetos normales ocurre lo contrario (descenso del tono basal del EEI), lo que indicaría denervación a nivel del sistema no colinérgico no adrenérgico (NCNA) o nitrinérgico. Asimismo, en estos pacientes se ha comprobado una dismi-nución en el esófago inferior de las fi bras portadoras de péptido intestinal vasoactivo y especialmente de la enzima sintetasa del óxido nítrico, que es el neurotransmisor del las neuronas inhibidoras del sistema NCNA, consiguiéndose modelos experimentales de acalasia usando un inhibidor del óxido nítrico como la L-nitroargenina (L-NNA).

Parece ser que en la acalasia la inervación posganglionar colinérgica del EEI está respetada o menos dañada, con mayor deterioro de la inervación inhibitoria del sistema NCNA, que gobierna la relajación esfi nteriana.

FisiopatologíaEl aperistaltismo esofágico y la defi ciente o nula relajación del EEI con-dicionan un deterioro de transporte y de vaciamiento esofágicos que clí-nicamente se expresan por disfagia motora y que dan lugar a retención alimenticia y de saliva en el cuerpo esofágico; este se va dilatando progre-sivamente (megaesófago) para así incrementar la presión hidrostática intraesofágica y vencer pasivamente la «barrera» que representa un EEI sin relajación activa durante la deglución.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 315 18/6/10 09:06:43

316


La presencia de dolor retroesternal, similar al de origen coronario, en algunos pacientes con acalasia (la llamada «acalasia vigorosa») puede estar relacionada con la presencia de ondas terciarias (sincrónicas) en todas las degluciones (aperistaltismo) con una amplitud y duración mayores, aun-que este concepto se está revisando en la actualidad 31.

La difi cultad de paso del alimento a la cavidad gástrica condiciona, en pacientes de larga evolución, una defi ciente nutrición que viene expresa-da por una pérdida ponderal. Por otra parte, la estasis esofágica determina procesos de fermentación/putrefacción que son el origen de la halitosis que presentan algunos de estos pacientes y, asimismo, el material retenido en el cuerpo esofágico puede regurgitar hacia el exterior o bien hacia las vías respiratorias. La broncoaspiración dará lugar a episodios repetidos de infecciones respiratorias, especialmente por gérmenes gramnegativos.

Manifestaciones clínicasEl síntoma guía es la disfagia, que aparece prácticamente en todos los pacientes y que al comienzo del cuadro presenta todas las características de tipo motor (discontinua, a líquidos y sólidos, no progresiva, ligada a estado psíquico); la localización es irregular, aunque suele localizarse en la parte inferior de la región retroesternal. Conforme evoluciona en el tiempo características de la disfagia varían, de forma que pasa a ser conti-nua, especialmente a sólidos, y el paciente aprende una serie de maniobras para vencer la difi cultad deglutoria (p. ej., maniobra de Valsalva, inspira-ción profunda, ingesta de agua tras cada deglución); en estadios avanzados el paciente renuncia a hacer vida social, ya que la difi cultad deglutoria y las maniobras que realiza para vencerla son tan manifi estas que evita comer en público.

Junto a la disfagia aparecen regurgitaciones del contenido esofágico, no ácido, que pueden estar ligadas a la clinoposición o bien relacionadas con la ingesta. En el primer caso, son preferentemente nocturnas y, en ocasiones, se acompañan de síntomas respiratorios (tos nocturna, crisis asfícticas) y pueden denominarse «regurgitaciones pasivas». Cuando se relacionan con la ingesta, el paciente relata que tras la deglución nota que le sube el contenido esofági-co o unas «babas» que incrementan notablemente la difi cultad deglutoria e incluso desencadenan una sensación asfíctica y, en estas circunstancias, la expulsión espontánea o provocada mejora notablemente la situación clínica del paciente; a este tipo de regurgitaciones se les denomina «activas».

Como consecuencia de las regurgitaciones, especialmente las pasivas, estos pacientes presentan con frecuencia problemas infecciosos respirato-rios, desde neumonía hasta absceso pulmonar. Las complicaciones pulmo-nares, especialmente en pacientes ancianos, representan un peligro vital.

En algunos pacientes aparece, junto a la disfagia, dolor retroesternal al inicio del cuadro clínico, con características clínicas similares al de origen

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 316 18/6/10 09:06:43


317

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

coronario; se localiza a lo largo de la región precordial, en ocasiones trans-fi xivo a espalda, relacionado o no con la ingesta y de una duración irre-gular (desde minutos a horas); puede irradiarse hacia el cuello, la mandí-bula e incluso el brazo izquierdo, pero para la diferenciación clínica hay que tener presente que el dolor de origen esofágico no se relaciona con el esfuerzo y, en ocasiones, desaparece con cualquier maniobra que haga variar la presión intraesofágica (p. ej., eructo, movimiento deglutorio). Conforme avanza la enfermedad, el dolor retroesternal va perdiendo pro-tagonismo y el cuadro clínico queda dominado, de forma hegemónica, por la disfagia.

En los estadios iniciales de la enfermedad se mantiene el peso, pero conforme aumentan las difi cultades deglutorias comienza la pérdida pon-deral, que en pacientes de larga evolución es muy evidente. Es caracterís-tica la presencia de halitosis en la fase de megaesófago con gran retención de alimentos en cuerpo esofágico.

DiagnósticoAnte la sospecha clínica deben realizarse exploraciones complementarias que confi rmen el diagnóstico clínico de sospecha. En primer lugar, se debe practicar un esofagograma baritado, que en estadios muy iniciales pue-de ser de aspecto normal, pero que en la mayoría de pacientes presenta rasgos muy característicos: dilatación mayor o menor del cuerpo esofági-co (dependiente del tiempo de evolución) y afi lamiento de la unión eso-fagogástrica (imágenes de «cola de ratón», «punta de lápiz») que expresa la defi ciente relajación deglutoria del EEI; en casos evolucionados se obser-van restos alimenticios en el cuerpo esofágico y se describe clásicamente la ausencia de aire en la cámara gástrica. En el esofagograma, además de detectar los rasgos típicos de la acalasia, debemos poner especial cuidado en las imágenes de la unión esofagogástrica para confi rmar que no existen signos de infi ltración neoplásica a este nivel (p. ej., rigideces, mamelones). La radiografía de tórax puede poner de manifi esto secuelas de infecciones respiratorias previas y, en casos muy evolucionados, es posible observar una doble sombra paracardíaca derecha (correspondiente al megaesófago) con nivel hidroaéreo, en ocasiones, y ensanchamiento mediastínico.

Tras la exploración radiológica se debe realizar la endoscopia que, bási-camente, tiene un doble objetivo: 1) descartar patología neoplásica a nivel del cardias, y 2) confi rmar la naturaleza motora del cuadro clínico que refi ere el paciente. Las características endoscópicas son muy típicas: dila-tación mayor o menor del cuerpo esofágico, atónico y fruncimiento car-dial que ofrece una discreta resistencia al paso del endoscopio que cede con una ligera presión.

Una vez confi rmada la naturaleza motora del cuadro clínico, se reali-zará la manometría esofágica, la cual tiene como objetivo demostrar las

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 317 18/6/10 09:06:44

318


características motoras típicas de la acalasia: aperistaltismo absoluto en el cuerpo esofágico con defi ciente/nula relajación deglutoria del EEI; la hipertonía esfínteriana y el aumento de la presión basal intraesofágica pueden ponerse de manifi esto, pero no constituyen datos característicos. La exploración manométrica es esencial para confi rmar el diagnóstico, tanto más cuanto menores sean la evolución clínica y las anomalías del esofagograma.

El estudio del tránsito isotópico del esófago y la pH-metría esofágica no son imprescindibles para el diagnóstico, pero aportan algunos datos de interés, especialmente para el análisis de la evolución tras cualquier maniobra terapéutica. El estudio del vaciamiento isotópico del esófago mediante comida sólida marcada con Tc99 permite cuantifi car el deterioro del trans-porte esofágico y el grado de obstrucción distal, por lo que la acción terapéutica, modifi cando ambas circunstancias, debe mejorar el vacia-miento esofágico. La pH-metría esofágica ambulatoria (24 h) demuestra, en la gran mayoría de pacientes, la ausencia de refl ujo GE patológico; hay que tener presente que, en algunos pacientes, pueden observarse descensos del Ph esofágico por procesos de fermentación de los restos alimenticios retenidos intraesofágicamente, pero sin características de verdadero refl u-jo GE patológico.

Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial debe establecerse con dos situaciones distintas: 1) frente a cuadros de acalasia secundaria, especialmente por neoplasia de cardias o fundus, o por infi ltración neoplásica del plexo mientérico esofági-co (por neoplasias de localización fúndica o cardial, o por metastatización a ese nivel de neoplasias distantes) o por denervación mientérica en caso de infección crónica por Trypanosoma cruzii (enfermedad de Chagas), y 2) fren-te a los restantes TMEP, especialmente EDEI y formas inespecífi cas.

La diferenciación entre acalasia idiopática y secundaria a infi ltración neoplásica mientérica se establece, esencialmente, por la endoscopia y biopsia, así como por el cuadro general si se trata de metástasis de un tumor distante. En el caso de la enfermedad de Chagas, el diagnóstico se establece por el antecedente epidemiológico (estancia en zonas geográfi cas endémicas, especialmente Brasil), por la coexistencia de otras organome-galias (megauréter, megaduodeno, megacolédoco) y mediante la serología específi ca frente al agente causal.

Su diferenciación frente a los restantes TMEP, especialmente EDEI, PES y formas intermedias, se asienta en las características clínicas y espe-cialmente sobre los datos manométricos. En el EDEI predominan los episodios de dolor torácico central (tipo angor) sobre la disfagia motora y las manifestaciones clínicas están muy relacionadas con el estado psíquico e incluso con la temperatura de los alimentos; en este cuadro clínico no

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 318 18/6/10 09:06:44


319

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

existe generalmente pérdida ponderal. En la PES el cuadro clínico está dominado por episodios de dolor retroesternal, similar al de origen coro-nario, sin disfagia; en las formas intermedias no hay un cuadro clínico típico, pudiéndose presentarse dolor torácico y/o disfagia con caracterís-ticas motoras. El diagnóstico diferencial defi nitivo se establece por las características manométricas (tabla 16-5).

PronósticoEl pronóstico a largo plazo es bueno, pero existen una serie de factores que lo ensombrecen como: 1) presencia de malnutrición y complicaciones pulmonares, especialmente en pacientes muy evolucionados; 2) esofagitis por refl ujo en el período posterapéutico que puede cursar con estenosis péptica, y 3) degeneración neoplásica que puede aparecer hasta en el 7% de los pacientes y cuyo diagnóstico es difícil y tardío por asentar en pacientes muy evolucionados con gran megaesófago.

Tabla 16-5 Características manométricas en los trastornos motores esofágicos primarios

Trastorno motor Datos manométricos

Criterios obligados Criterios opcionalesAcalasia Ausencia de peristaltismo

esofágicoAumento presión intraesofágica

Relajación defectuosa EEI:Relajación nula/insufi cienteRelajación completa, pero de corta duración

Hipertonía EEI (�40 mmHg)

EDEI Ondas terciarias �30% degluciones

Contracciones con más de tres picos

Peristaltismo primario intermitente

Ondas con gran amplitud/duraciónPeristaltismo interrumpidoPropagación lenta de ondasAnomalías EEI (hipertonía, relajación incompleta)

PES Peristaltismo normalAmplitud media de ondas de �180 mmHg o picos presivos de �200 mmHgEEI normal

Duración ondas �7,5 s

EEI hipertónico Peristaltismo normal EEI �40 mmHg

Relajación anormal del EEI

EDEI, espasmo difuso esofágico idiomático; EEI, esfínter esofágico inferior; PES, peristaltismo esofágico sintomático.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 319 18/6/10 09:06:44

320


TratamientoEl objetivo fundamental de cualquier método terapéutico en la acalasia es favorecer el vaciamiento esofágico y, para ello, es necesario disminuir el efecto «barrera» del EEI; ello se consigue fundamentalmente con la mio-tomía de Heller y la dilatación forzada de dicho esfínter; el tratamiento farmacológico con nitritos o antagonistas del calcio y con la administra-ción endoscópica de TB en la unión GE pueden estar indicados en algunas circunstancias, pero generalmente no pueden considerarse como trata-mientos defi nitivos de la acalasia29,30,32). Como objetivo secundario del tratamiento puede citarse la disminución presiva de las ondas terciarias deglutorias, en las formas de acalasia «vigorosa», con lo que desaparecerá el dolor retroesternal; este objetivo puede conseguirse con la miotomía extendida al cuerpo esofágico, aunque esta posibilidad terapéutica está en discusión actualmente, dado que se postula que la disminución del tono basal del EEI es sufi ciente para lograr un decremento en la amplitud de las ondas terciarias deglutorias32.

La elección de la modalidad terapéutica, miotomía de Heller frente a dilatación forzada del EEI, depende de la experiencia de cada centro y de la voluntad del paciente, que debe ser informado previamente. Ambas técnicas presentan ventajas e inconvenientes, observándose mejores resul-tados con una u otra técnica según la especialidad del grupo que investi-gue los resultados terapéuticos32.

La miotomía de Heller, facilitada actualmente por su realización por vía laparoscópica33, se considera como la solución más defi nitiva a largo plazo y esta es una de sus ventajas; pueden reseñarse otras como la posibi-lidad de realizar, en el mismo acto, una técnica antirrefl ujo (generalmen-te una fundoplicatura parcial) o una miotomía extendida, si se desea, en las formas «vigorosas». Como inconvenientes se citan la invasión del acto quirúrgico y la mayor estancia hospitalaria (ambas minimizadas por el abordaje por vía laparoscópica) y la posibilidad de esofagitis por refl ujo graves postoperatorias, que lógicamente han disminuido tras la realización rutinaria de técnicas antirrefl ujo en el mismo acto operatorio.

La dilatación forzada mediante endoscopia es una técnica que reúne una serie de ventajas como su fácil realización por endoscopistas experi-mentados, su mínima invasión y una estancia hospitalaria que puede cifrarse en sólo 1 día; como ventajas adicionales se encuentran la posibili-dad de nuevas dilataciones, si fracasa la primera, o la realización de una miotomía de Heller, si fracasa la dilatación, así como las escasas compli-caciones a largo plazo34. Como inconvenientes principales destacan la posibilidad de perforación esofágica durante su realización y la imposibi-lidad de realizar cualquier maniobra antirrefl ujo.

Tanto con la miotomía de Heller como tras la dilatación forzada del EEI se ha observado la reaparición de ondas peristálticas esofágicas, en

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 320 18/6/10 09:06:44


321

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

mayor o menor porcentaje, aunque la verdadera naturaleza de este fenó-meno está sometida a controversia35.

El tratamiento con relajantes de fi bra lisa (nitritos y antagonistas del calcio) puede utilizarse de forma temporal hasta la realización de las téc-nicas más defi nitivas o cuando estas no se pueden aplicar (contraindica-ción o negativa del paciente); son mas efi caces en formas poco evolucio-nadas y/o con componente vigoroso36.

El tratamiento con administración endoscópica de TB en la unión GE es la técnica de más reciente introducción37,38, cuya fi nalidad teórica es blo-quear las fi bras nerviosas excitadoras colinérgicas a nivel del EEI, determi-nando una disminución de la presión basal de este esfínter. No obstante, la disminución de la presión esfi nteriana en los pacientes que responden a esta terapia es muy variable39, lo que parece indicar que deben existir otros mecanismos implicados. La toxina es inyectada a través de un catéter de escleroterapia, en una dosis que habitualmente es de 80-100 UI en alícuotas de 1 ml (20-25 UI/ml) en cada uno de los cuadrantes situados a 1 cm por encima de la línea Z. La mayoría de los autores comunican una respuesta terapéutica en el 60-70% de los pacientes, una duración media de esta res-puesta de 6 a 10 meses, que es necesario repetir las inyecciones para prolon-gar su efecto40 y que los mejores resultados se obtienen cuando se realiza una segunda inyección de 100 UI de toxina pasado 1 mes de la anterior41.

Todos los estudios controlados y randomizados que han comparando la TB con la dilatación neumática42 o con la miotomía quirúrgica43 han evidenciado que estas técnicas son mucho más efectivas en el tratamiento a largo plazo de los pacientes con acalasia. Este hecho y los posibles cam-bios fi bróticos en la pared esofágica que podrían difi cultar la posterior cirugía de la zona44 han determinado que la terapia con TB se reserve para el tratamiento de un grupo seleccionado de pacientes con acalasia (ancia-nos con megaesófago evolucionado y con problemas sistémicos que difi -cultan otras soluciones terapéuticas o con acalasia vigorosa) o para clarifi -car dudas diagnosticas45.

En la fi gura 16-2 se expone una propuesta diagnóstico-terapéutica de la acalasia.

Espasmo difuso esofágico idiopáticoSe caracteriza clínicamente por dolor retroesternal («cólico esofágico») y disfagia motora, aunque este síntoma tiene mucha menor presencia que en la acalasia; radiológicamente por la presencia de contracciones locali-zadas no propulsivas, sin dilatación esofágica; y manométricamente exis-ten discrepancias en cuanto a sus criterios diagnósticos, aunque de forma genérica se puede defi nir por un aumento en la frecuencia de ondas de elevada presión y no peristálticas, por lo que el aperistaltismo es sólo rela-tivo y circunscrito.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 321 18/6/10 09:06:44

322


Este trastorno es unas cinco veces menos frecuente que la acalasia y puede aparecer a cualquier edad, pero lo hace más a menudo en pacientes mayores de 50 años. Su etiología es desconocida y el estudio anatomopa-tológico demuestra normalidad de las células ganglionares e infi ltración de células infl amatorias en el plexo mientérico, aunque en algunos pacien-tes se observa degeneración walleriana de las fi bras vagales esofágicas; existe una hipertrofi a de la capa circular esofágica y, en menor grado, de

Figura 16-2 Algoritmo diagnóstico-terapéutico en pacientes con acalasia.

Reconsiderar manejonormal/gastrostomía

Fármacos y/otoxina botulínica

Fracaso

Riesgo elevadoTratamiento

Historia clínica

Manometría

Normal

Compatiblecon acalasia

Endoscopia + biopsiaAcalasia

secundariaAcalasiaidiopática

Patrón de acalasia

Riesgo normal

Según preferencias del enfermo y disponibilidad

Dilatación

Miotomía

Repetir dilatación

Dilatación

Resección esofágicaMiotomía

FracasoFracaso

FracasoFracaso

Esofagograma

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 322 18/6/10 09:06:44


323

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

la longitudinal. A pesar de la normalidad de las células ganglionares, en algunos pacientes se observa una respuesta hiperactiva a las sustancias parasimpaticomiméticas y a la pentagastrina, lo que sugiere cierto grado de denervación vagal y del sistema NCNA46.

El cuadro clínico está dominado por el dolor retroesternal, semejante al de origen coronario, con formas de presentación variables en cada pacien-te (durante la ingesta o fuera de ella, de gran intensidad o moderado, durante horas o escasos minutos, etc.). La disfagia es mucho menos apa-rente y suele aparecer relacionada a la ingesta de alimentos fríos o bebidas carbónicas, estando muy infl uenciada por el estado psicológico del pacien-te. Los episodios de regurgitaciones, generalmente «activas», son poco frecuentes y las complicaciones respiratorias también son irrelevantes.

El diagnóstico se realiza mediante los datos radiológicos y manométricos en un paciente con historia de dolor retroesternal, previamente se deberá descartar su origen coronario, y episódicamente disfagia. Las alteraciones radiológicas aparecen de forma intermitente, por lo que podemos observar imágenes del esofagograma totalmente normales en ocasiones; adoptan la forma de contracciones no peristálticas, generalmente en el tercio distal esofágico, que dan lugar a imágenes que han recibido diversos nombres debido a su apariencia (p. ej., «esófago en tirabuzón», «esófago rizado», «esofágo en collar de perlas»). Puede acompañarse de divertículos por pulsión y la dilatación esofágica es mínima, si la hay, por lo que no existe estasis esofágico. Las anomalías motoras detectadas por la manometría afec-tan al tercio o a los dos tercios inferiores esofágicos; existe controversia sobre los criterios manométricos para sentar el diagnóstico de EDEI, pero como criterio más generalizado se toma la presencia de ondas terciarias deglutorias (sincrónicas) de gran amplitud y duración, generalmente, en un porcentaje superior al 30% de todas las degluciones analizadas47. La relajación deglutoria del EEI suele ser normal. Para el diagnóstico es útil el desencadenamiento del dolor retroesternal, acompañado o no de ano-malías motoras, tras la administración de edrofonio. La endoscopia puede poner de manifi esto la presencia de contracciones terciarias, pero su ver-dadero valor reside en la exclusión de patología orgánica en estos pacien-tes. El tránsito isotópico del esófago demuestra un enlentecimiento en el vaciamiento esofágico, pero de mucha menor entidad que el observado en la acalasia.

En ocasiones se descubren, de forma incidental, anomalías radiológicas y/o manométricas características de EDEI en sujetos absolutamente asin-tomáticos; de igual manera, algunos pacientes presentan manifestaciones clínicas compatibles con el diagnóstico de EDEI, pero las exploraciones instrumentales (radiología y manometría) son, en ese momento, total-mente normales. Ambos tipos de pacientes exigen un control continuado para poner de manifi esto el cuadro completo.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 323 18/6/10 09:06:44

324


El diagnóstico diferencial se debe establecer, en primer lugar, con los res-tantes TMEP y, en segundo lugar, con cualquier circunstancia orgánica que difi culte el tránsito esofágico (neoplasia o estenosis péptica) o con procesos infl amatorios esofágicos, especialmente la esofagitis por refl ujo.

El tratamiento médico, indicado sólo en los casos sintomáticos, consiste en la administración de fármacos con acción sobre la fi bra muscular lisa (anticolinérgicos, nitritos y antagonistas del calcio), pero sus resultados no son muy alentadores y, en nuestra experiencia, los antagonistas del calcio (especialmente el nifedipino) son los que obtienen mejores resultados, por lo que deben ser la primera opción terapéutica48. Si existe componente psicógeno, los antidepresivos y ansiolíticos pueden ser útiles.

La TB puede reservarse para los pacientes que no responden49, aunque su utilidad real debe ser establecida en el futuro, ya que por ahora sólo se dispone de estudios no controlados que sugieren una mejoría del 70-80% de los síntomas tras la inyección de TB de tipo A tanto en el EEI como en el cuerpo esofágico50,51.

En pacientes con sintomatología invalidante se pueden utilizar otro tipo de tratamientos, si fracasa el farmacológico. La dilatación forzada esofágica ha alcanzado algunos éxitos terapéuticos, aunque muy alejados de los obtenidos en la acalasia. La miotomía extendida de esófago, inclu-yendo el EEI, también se ha utilizado con éxito en estos pacientes, pero sólo debe realizarse en pacientes con sintomatología grave y estabilidad psicológica.

Peristaltismo esofágico sintomáticoSe caracteriza clínicamente por el dolor retroesternal con normalidad radiológica y ondas deglutorias peristálticas de gran amplitud y duración detectadas en el estudio manométrico. También se le denomina «esófago en cascanueces» y es el TMEP más frecuente entre los pacientes que acu-den a la consulta por dolor retroesternal. Los criterios manométricos para su diagnóstico son: ondas peristálticas con una amplitud media de �180 mmHg en el tercio inferior esofágico o bien ondas deglutorias peristálticas de �200 mmHg con duración superior a los 7,5 s; el compor-tamiento deglutorio del EEI es normal52. El tratamiento farmacológico consiste en la administración de antagonistas del calcio y, si fracasa, se han obtenido buenos resultados con la miotomía extendida del esófago.

Formas intermedias, inespecífi cas o de transiciónAlgunos pacientes presentan manifestaciones clínicas similares a los TMEP descritos anteriormente (dolor retroesternal y/o disfagia motora), pero el estudio manométrico no permite su diagnóstico concreto, ya que presen-tan características motoras muy inespecífi cas (p. ej., disminución de la amplitud de las ondas deglutorias, incremento del número de contraccio-

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 324 18/6/10 09:06:44


325

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

nes terciarias, ondas deglutorias con múltiples picos, EEI con característi-cas normales o defi ciente relajación, etc.) y, en consecuencia, resultan inclasifi cables53. También es posible observar pacientes que debutan clíni-ca y manométricamente como un EDEI y que a lo largo del tiempo pre-sentan todas las características (clínicas, radiológicas y manométricas) de una acalasia, lo que avala la hipótesis de que los TMEP son un espectro de anomalías motoras relacionadas entre sí.

Esfínter esofágico inferior hipertensivoEn algunos pacientes se puede observar, de forma aislada, un EEI con un tono basal anormalmente elevado (�40 mmHg), pero con una relajación deglutoria dentro de la normalidad y con patrón motor en cuerpo esofá-gico también dentro de la normalidad. Las manifestaciones clínicas en estos pacientes son difíciles de caracterizar y fundamentalmente consisten en una sensación de «nudo» xifoideo (no relacionado con la deglución), aunque en muchas ocasiones el diagnóstico es exclusivamente manomé-trico sin correlato clínico.

Trastornos motores esofágicos secundariosSe defi nen como alteraciones de la motilidad esofágica causadas por enfermedades sistémicas, entre ellas las que destacan la esclerodermia sistémica progresiva y la neuropatía autónoma diabética, o como conse-cuencia de patología orgánica del propio esófago, sobre todo por esofa-gitis por refl ujo.

La esclerodermia sistémica progresiva, incluida entre las conectivopatías, pue-de expresarse clínicamente como el denominado «síndrome CREST» (cal-cinosis, fenómeno de Raynaud, trastornos motores esofágicos, esclerodac-tilia y telangiectasias) o como una afectación difusa con esclerosis sistémica progresiva, forma más agresiva con deterioro precoz de otros órganos inter-nos. En el 75% de los pacientes existe afectación esofágica caracterizada por hipotonía del EEI y disminución de la amplitud de las ondas deglutorias esofágicas en el esófago recubierto por músculo liso; estas anomalías favo-recen el refl ujo GE patológico (disminución de la barrera antirre fl ujo y defi ciente «aclaramiento» esofágico), que, dadas las circunstancias motoras, da lugar a cuadros de esofagitis por refl ujo graves con tendencia a la este-nosis péptica esofágica. La clínica en estos pacientes comienza por una pirosis intensa y disfagia con características motoras que, si aparece esteno-sis, cambia a disfagia de tipo mecánico; el diagnóstico se apoya en la demos-tración del daño mucoso (endoscopia), del refl ujo GE patológico (pH-metría de 24 h) y de las anomalías motoras (manometría)54. El tratamiento va dirigido a impedir la acción nociva del refl ujo GE patológico, por lo que se administran inhibidores de la bomba de protones y se aconsejan una serie de normas higiénico-dietéticas y, una vez establecida la estenosis, se tratan

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 325 18/6/10 09:06:44

326


con dilataciones endoscópicas; en caso de fracaso del tratamiento farmaco-lógico, se debe establecer la indicación quirúrgica.

En la neuropatía autónoma diabética, complicación muy frecuente en la evolución de la diabetes mellitus, se han objetivado diversas anomalías motoras en el cuerpo esofágico, especialmente mayor frecuencia de ondas terciarias y disminución de la amplitud de las deglutorias, así como relaja-ción deglutoria incompleta del EEI; estos trastornos se expresan clínica-mente por disfagia de tipo motor, su diagnóstico exige la demostración manométrica y son tanto más graves cuanto mayor es el grado de afecta-ción autónoma. Recientemente hemos comprobado una elevada prevalen-cia de refl ujo GE patológico en pacientes diabéticos sin síntomas de enfer-medad por refl ujo GE con un tono basal del EEI dentro de la normalidad, por lo que puede especularse que su base patogénica reside en un mayor número de relajaciones espontáneas del EEI no ligadas a degluciones55.

En los pacientes con esofagitis por refl ujo se detectan anomalías motoras en el cuerpo esofágico, tanto ondas hipocinéticas con escaso poder peris-táltico como ondas terciarias de gran amplitud que sobreañaden a la clí-nica de estos pacientes otros síntomas (disfagia de tipo motor y dolor retroesternal), por lo que pueden confundirse con cuadros de espasmo difuso esofágico; por otra parte, estas anomalías motoras, al deteriorar el «aclaramiento» esofágico, coadyuvan a la perpetuación del daño de la mucosa por el refl ujo GE patológico. En el EES también se han demos-trado anomalías estáticas y dinámicas; en algunos casos, puede observarse hipertonía basal cricofaríngea y en otros pacientes (generalmente con clí-nica de regurgitaciones) se demuestra hipotonía del EES; en algunos pacientes con esofagitis por refl ujo que cursan con disfagia cervical pue-den observarse anomalías deglutorias en el EES, del tipo de asinergia entre la contracción faríngea y la relajación esfi nteriana.

Bibliografía

Clouse RE, Diamant NE. Esophageal motor and sensory function and motor 1. disorders of the esophagus. En: Feldman M, Friedman LS, editores. Sleisenger & Fordtran’s. Gastrointestinal and liver disease. Pathophysiology, diagnosis & management. Philadelphia: WB Saunders Co.; 2002. p. 561-98.Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of oropharyngeal 2. dysphagia. Gastroenterology 1999; 116: 455-78.Clave P, Terre R, de Kraa M, Serra M. Approaching oropharyngeal dysphagia. 3. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 119-26.Mora F, Mínguez M, Moreno-Osset E, Benages A. Disfunción del músculo 4. estriado esofágico. En: Vilardell EF, editor. Enfermedades digestivas. 1. Generalidades, esófago, estómago. Barcelona: Aula Médica; 1998. p. 299-308.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 326 18/6/10 09:06:44


327

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

American Gastroenterological Association. Medical position statement on 5. management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999; 116: 452-4.DePippo KL, Holas MA, Reding MJ. Validation of the 3-oz water swallow test 6. for aspiration following stroke. Arch Neurol 1992; 49: 1259-61.Langmore SE, Schatz K, Olsen N. Endoscopic and videofl uoroscopic evaluation 7. of swallowing and aspiration. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991; 100: 678-81.Kahrilas PJ, Logemann JA, Lin S, Ergun GA. Pharyngeal clearance during 8. swallowing: a combined manometric and videofl uoroscopic study. Gastroenterology 1992; 103: 128-36.Blackwell JN, Hannan WJ, Adam RD, Heading RC. Radionuclide transit 9. studies in the detection of esophageal dysmotility. Gut 1983; 24: 421-6.Longeman JA, Karhilas PJ. Relearning to swallow post stroke-appplication of 10. maneuvers and indirect biofeedback: a case study. Neurology 1990; 40: 1136-8.Martens L, Cameron T, Simonsen M. Effects of a multidisciplinary 11. management program on neurologically impaired patients with dysphagia. Dysphagia 1990; 5: 147-51.Shaker R, Easterling C, Kern M, et al. Rehabilitation of swallowing by 12. exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES openinng. Gastroenterology 2002; 122: 1314-21.Manzzini L, Corra T, Zaccala M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy 13. and enteral nutrition in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol 1995; 242: 695-8.Miller RM, Langmore SE. Treatment effi cacy for adults with oropharyngeal 14. dysphagia. Arch Phys Med Rehab 1994; 75: 1256-62.Poirier NC, Bonavina L, Taillefer R, Nosadini A, Peracchia A, Duranceau A. 15. Cricopharyngeal myotomy for neurogenic oropharyngeal dysphagia. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 233-41.Schneider I, Thumfart WF, Pototschnig C, Engel HE. Treatment of dysfunction 16. of the cricopharyngeal muscle with botulinum A toxin: introduction of a new noninvasive method. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 31-5.Crary MA, Glowasky AL. Using botulinum toxin A to improve speech and 17. swallowing function following total laryngectomy. Arch Otolayngol Head Neck Surg 1996; 122: 760-3.Blitzer A, Brin ME. Use of botulinum toxin for diagnosis and management of 18. cricopharyngeal achalasia. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: 328-30.Atkinson SI, Rees J. Botulinum toxin for cricopharyngeal dysphagia: case 19. reports of CT-guided injection. J Otolaryngol 1997; 26: 273-6.Restivo DA, Palmeri A, Marchese-Ragona R. Botulinum toxin for 20. cricopharyngeal dysfunction in Parkinson’s disease. N Engl J Med 2002; 346: 1174-5.Ravich WJ. Botulinum toxin for UES dysfunction: Therapy or poison? 21. Dysphagia 2001; 16: 168-70.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 327 18/6/10 09:06:44

328


Zaninotto G, Marchese Ragona R, Briani C, et al. The role of Botulinum 22. toxin injection and upper esophageal sphincter myotomy in treating oropharyngeal dysphagia. J Gastrointest Surg 2004; 8: 997-1006.Haapaniemi JJ, Laurikainen EA, Pulkkinen J, Marttila RJ. Botulinum 23. toxin in the reatment of cricopharyngeal dysphagia. Dysphagia 2001; 16: 171-5.Moermann MB. Cricopharyngeal Botox injection: indications and technique. 24. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14: 431-6.Krause E, Schirra J, Gürkov R. Botulinum toxin A treatment of 25. cricopharyngeal dysphagia after subarachnoid hemorrhage. Dysphagia 2008; 23: 406-10.Terre R, Valles M, Panades A, Mearin F. Long-lasting effect of a single 26. botulinum toxin injection in the treatment of oropharyngeal dysphagia secondary to upper esophageal sphincter dysfunction: a pilot study. Scand J Gastroenterol 2008; 43: 1296-303.Cook IJ. Oropharyngeal dysphagia. Gastroenterol Clin North Am 2009; 38: 27. 411-31.Shaari G, George E, Wi B. Quantify in the spread of botulinum toxin through 28. muscle fascia. Laryngoscope 1991; 101: 960-4.Spechler SJ. AGA technical review on treatment of patients with dysphagia caused 29. by benig disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999; 117: 233-54.Spechler SJ. American Gastroenterological Association medical position 30. statement on treatment of patients with dysphagia caused by benig disorders of the distal esophagus. Gastroenterology 1999; 117: 229-32.Mora F, Benages A, Molina R, et al. Acalasia vigorosa. Caracteres clínicos, 31. radiológicos y manométricos. Gastroenterol Hepatol 1982; 5: 254-60.Benages A, Mora F. Acalasia: ¿cuáles son las opciones terapéuticas? En: 32. Controversias en Gastroenterología. Barcelona: Doyma S.A.; 1992: 35-9.Patti MG, Arcerito M, Pellegrini CA. Thorascopic and laparoscopic Heller’s 33. myotomy in the treatment of esophageal achalasia. Ann Chir Gynaecol 1995; 84: 159-64.Ponce J, Garrigues V, Pertejo V, Sala T, Pedreguer J. Individual prediction of 34. response to pneumatic dilation in patients with achalasia. Dig Dis Sci 1996; 41: 2135-42.Mora F, Tomás-Ridocci M, Moreno-Osset E, et al. Recuperación del 35. peristaltismo esofágico tras la miotomía quirúrgica en la acalasia esofágica. Rev Esp Enf Ap Digest 1988; 74: 123-8.Bortolotti M, Coccia G, Brunelli F, et al. Isosorbide dinitrate or nifedipine: 36. wich is preferable ion the medical therapy of achalasia? Ital J Gastroenterol 1994; 26: 379-82.Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, et al. Treatment of achalasia with 37. intrasphincteric injection of botulinum toxin – a pilot trial. Ann Intern Med 1994; 121: 590-1.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 328 18/6/10 09:06:44


329

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Pasricha PJ, Rai R, Ravich WJ, Hendrix TR, Kalloo AN. Botulinum toxin 38. for achalasia: Long-term outcome and predictors of response. Gastroenterology 1996; 110: 1410-5.Annese V, Bassotti G. Non-surgical treatment of esophageal achalasia. World 39. J Gastroenterol 2006; 12: 5763-6.Friedenberg F, Gollamudi S, Parkman HP. The use of botulinum toxin for the 40. treatment of gastrointestinal motility disorders. Dig Dis Sci 2004; 49: 165-75.Annese V, Bassotti G. Coccia G, et al. A multicentre randomised study of 41. intrasphincteris botulinum toxin in patients with oesophageal achalasia. GISMAD Achalasia Study Group. Gut 2000; 46: 597-600.Leyden JE, Moss AC, MacMathuna P. Endoscopic pneumatic dilation versus 42. botulinum toxin injection in the management of primary achalasia. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD005046.Zaninotto G, Annese V, Costantini M, et al. Randomised controlled trial of 43. botulinum toxin versus laparascopic heller myotomy for esophageal achalasia. Ann Surg 2004; 239: 364-70.Patti MG, Feo CV, Arcerito M, et al. Effects of previous treatment on results of 44. laparoscopic heller myotomy for achalasia, Dig Dis Sci 1999; 44: 2270-6.Katzka DA, Castell DO. Use of botulinum toxin as a diagnostic therapeutic 45. trial to help clarify an indication for defi nitive therapy in patients with achalasia. Am J Gastroenterol 1999; 94: 637-42.Konturek JW, Gillessen A, Domschke W. Diffuse esophageal spasm: a 46. malfunction that involves nitric oxide? Scand J Gastroenterol 1995; 11: 1041-5.Kaye MD. Anomalies of peristalsis in idiopathic diffuse oesophageal spasm. 47. Gut 1981; 22: 217-22.Tomás-Ridocci M, Mora F, Moreno-Osset E, et al. Acción de la nifedipina en 48. los pacientes con trastornos motores esofágicos primarios. Estudio clínico y esofagomanométrico. Gastroenterol Hepatol 1986; 9: 1-5.Tutulan R, Castell DO. Review article: oesophageal spasm – diagnosis and 49. management. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23: 1393-402.Miller LS, Parkman HP, Schiamo TD, Cassidy MJ, Ter RB, Dabezies MA, 50. Cohen S, Fisher RS. Treatment of symptomatic nonachalasia esophageal motor disorders with botulinum toxin injection at the lower esophageal sphincter. Dig Dis Sci 1996; 41: 2025-31.Storr M, Allescher HD, Rösch T, Born P, Weigert N, Classen M. Treatment of 51. symptomatic diffuse esophageal spasm by endoscopic injections of botulinum toxin: a prospective study with long-term follow-up. Gastrointest Endosc 2001; 54: 754-9.Achem SR, Kolts BE, Burton L. Segmental versus diffuse nutcracker esophagus: 52. an intermitent motility pattern. Am J Gastroenterol 1993; 88: 847-51.Achem SR, Crittenden J, Kolts B, Burton L. Long-term clinical and 53. manometric follow-up of patients with nonspecifi c esophageal motor disorders. Am J Gastroenterol 1992; 87: 825-30.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 329 18/6/10 09:06:44

330


Soria Cogollos T, Tomás-Ridocci M, Mora F, et al. Trastornos motores 54. esofágicos en la esclerosis sistémica progresiva (ESP). Estudio manométrico. An Med Intern (Madrid) 1985; 2: 309-13.Lluch I, Ascaso JF, Mora F, Mínguez M, Peña A, Hernández A, Benages A. 55. Gastroesophageal refl ux in diabetes mellitus. Am J Gastroenterol 1999; 94: 919-24.

LOPEZ VAL 16 (301-330).indd 330 18/6/10 09:06:44

Patología digestiva inferior. Anismo. Fisura anal

Albert Navarro Luna y José Antonio Pando López

17


APLICACIÓN TERAPÉUTICA DE LA TOXINA EN EL ANISMON

Introducción: estreñimiento y anismoEl estreñimiento es una de las causas más comunes de consulta en patolo-gía digestiva y en coloproctología. La defi nición de estreñimiento es abi-garrada, ya que debe incluir parámetros objetivos y subjetivos. Además, las diferentes interpretaciones que dan médicos y pacientes de la sintoma-tología hacen el diagnóstico más complicado y menos preciso. Habitual-mente el número de deposiciones, la consistencia de las heces y su forma, la necesidad de laxantes, enemas o digitación, la facilidad de la deposición, el tenesmo rectal y la sensación de evacuación incompleta son algunos de los parámetros utilizados para clasifi car el estreñimiento.

Para diagnosticar el estreñimiento, siguen vigentes los criterios diag-nósticos de Roma II establecidos en 1991 por Whitehead et al.1 (Equipo multinacional para el desarrollo de criterios diagnósticos para trastornos funcionales gastrointestinales –Roma II–) que se recogen en la tabla 17-1. Son precisos al menos dos de los parámetros para diagnosticar estreñi-miento.

Tabla 17-1 Criterios diagnósticos del estreñimiento

Difi cultad de expulsión en al menos el 25% de las deposiciones

Sensación de evacuación incompleta en al menos el 25% de las deposiciones

Heces duras o caprinas en al menos el 25% de las deposiciones

Sensación de obstrucción rectal en al menos el 25% de las deposiciones

Maniobras de ayuda manual en al menos el 25% de las deposiciones

Menos de dos deposiciones a la semana con o sin el resto de síntomas de estreñimiento

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 331 18/6/10 09:07:01

332


El estreñimiento puede ser debido a causas directamente relacionadas con el colon o no, y su solución depende de la determinación del tipo de estreñimiento mediante una cuidada y precisa historia clínica, la explora-ción física, el estudio del colon y las pruebas del laboratorio de fi siología anorrectal.

Para controlar la sintomatología, para la gran mayoría de los pacientes, son sufi cientes las correcciones dietéticas con aumento del aporte de fi bra, de ingesta de líquido y el ejercicio físico. Es importante, por otra parte, no olvidar que los tumores, pólipos, estenosis y diverticulosis, y algunas enfer-medades extradigestivas pueden asociarse a estreñimiento (tabla 17-2).

Los pacientes con estreñimiento pueden ser divididos en dos grandes grupos: aquellos que presentan un tránsito colónico lento y los que se presentan con cuadro de defecación obstructiva. En este último caso exis-te un problema a nivel anorrectal que impide la correcta expulsión del bolo fecal. Un rectocele, prolapso rectal interno o el anismo, también conocido como «contracción paradójica», son algunas de las causas más frecuentes. En el anismo, la musculatura anorrectal, concretamente el músculo puborrectal, en vez de relajarse se contrae de forma paradójica en el momento de la deposición, con lo que esta precisa de un gran esfuerzo para su realización y llega, en ocasiones, a ser imposible sin maniobras externas, transanales o perineales.

La prevalencia de anismo en la población es desconocida porque su diagnóstico precisa de confi rmación con pruebas específi cas de laborato-rio de fi siología anorrectal (p. ej., electromiografía [EMG], defecografía). No obstante, el 25% de los pacientes remitidos a consulta para estudio de estreñimiento presentan síntomas sugestivos de anismo1.

El problema más difícil en los pacientes con anismo es conseguir la evidencia diagnóstica de la contracción paradójica. Para ello se considera fundamental la evaluación mediante una serie de pruebas diagnósticas, manometría anal, EMG de aguja fi na del esfínter externo y puborrectal, test de expulsión de balón, defecografía y tiempo de tránsito colónico. La medición de las presiones del canal anal durante el esfuerzo de la deposi-ción y la actividad eléctrica muscular son las dos pruebas más efi caces para el diagnóstico del anismo, aunque no debe prescindirse de la defecografía, la cual nos permite tener una imagen del ángulo anorrectal y la presencia o ausencia de relajación del puborrectal, del diámetro del canal anal y de otras lesiones rectales que puedan interferir en el proceso de la deposi-ción o simular cuadros de anismo.

El anismo o contracción paradójica del puborrectal no es secundario a ningún tipo de lesión neurológica. La ansiedad y el estrés pueden favorecer la aparición de anismo al aumentar el tono muscular. Los adultos con tras-tornos en la deposición demuestran en los test psicológicos puntuaciones altas para ansiedad, depresión, comportamientos compulsivos, fobias y alta

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 332 18/6/10 09:07:01

17. Patología digestiva inferior. Anismo. Fisura anal

333

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Tabla 17-2 Causas de estreñimiento

ExtracolónicasDietaFármacos

AnticolinérgicosAnticonvulsivosAntiparkinsonianosAnestésicosDiuréticosHierroOpiáceosSulfato de barioInhibidores de la monoaminooxidasaAntidepresivosAntiácidosHipotensoresb-bloqueantesMetales (arsénico, mercurio)

Trastornos neurológicosLesiones yatrógenasEspinales

Cauda equina, meningoceleTraumatismo espinalParaplejíaTabes dorsalisEsclerosis múltiple

CerebralesEnfermedad de ParkinsonAccidente cerebrovascular Tumores

PeriféricosAdenoma endocrino múltiple (MEA) de tipo 2Neuropatía autónomaEnfermedad de HirschsprungEnfermedad de Von RecklinghausenEsclerosis sistémica

InfeccionesEnfermedad de Chagas

Endocrinas/metabólicasHipotiroidismoHipopituitarismoDiabetes mellitusFeocromocitomaAmiloidosisHiperparatiroidismoHipercalcemiaPorfi riaHipopotasemiaUremiaEmbarazo

(Continúa)

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 333 18/6/10 09:07:01

334


Tabla 17-2 Causas de estreñimiento (cont.)

Trastornos psicológicosDepresiónAnorexia nerviosa

Estreñimiento primario del colonEstructural

Lesión anatómica del colonTumoresMegacolonSigmoidoceleEnfermedad de Hirschsprung

InfecciónEnfermedad de Chagas

Evacuación obstructivaRectoceleProlapso interno/externo rectalDescenso perinealSigmoidoceleEstenosis analTumores anales

Alteraciones en la fi siologíaInercia colónicaEvacuación obstructiva funcionalContracción paradójica del puborrectal

OtrosSenilidadSedentarismo

capacidad de somatización. Los trastornos funcionales del suelo pélvico son también más comunes en mujeres con historia de abusos sexuales1.

Opciones terapéuticas del anismoEl tratamiento quirúrgico mediante sección parcial o completa del puborre ctal fue una de las primeras opciones terapéuticas que se plan-tearon hace algunos años para los pacientes sin respuesta al tratamiento farmacológico, con resultados esperanzadores al principio. Sin embargo, trabajos sucesivos demostraron un menor número de respuestas y una tasa inaceptable de incontinencia anal, por lo que la cirugía no parece estar indicada en la actualidad2,3.

La biorretroalimentación (biofeedback) fue descrita inicialmente por Bleijenberg et al.4, demostrando su utilidad para el tratamiento del anismo con un 70% de buenos resultados en su serie. Es una opción terapéutica libre de morbilidad con buenos resultados a largo plazo para los pacientes que responden a la terapia, aunque precisan de numerosas sesiones y la intensa dedicación de terapeutas especializados es básica5. El paciente

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 334 18/6/10 09:07:01


335

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

aprende a relajar en vez de contraer la musculatura pelviana durante la deposición a través de la visualización en pantalla del efecto de sus movi-mientos esfi nterianos, mientras está monitorizado mediante EMG de contacto o mediante manometría anorrectal. Son necesarias varias sesio-nes, así como una prolongación del tratamiento en domicilio mediante ejercicios frecuentes. Sin embargo, los trabajos más recientes con pacientes tratados en consulta y de forma ambulatoria refi eren resultados positivos mucho más diversos y los artículos que publican resultados son dispares, ya que oscilan entre el 25 y el 100%.

Aplicación de la toxina botulínicaLa toxina botulínica (TB) de tipo A (TBA) es una opción de tratamiento del anismo en los casos en que la biorretroalimentacion no haya sido efec-tiva. La administración se efectúa mediante punción directamente en el músculo puborrectal, generalmente a ambos lados, y es más efi caz si se realiza bajo control ecográfi co o electromiográfi co.

La primera publicación de este tratamiento del anismo fue en la revista Lancet en 1988 por Hallan y Williams6, quienes informaron de éxito en el 57% los casos, aunque en el 29% de los mismos se observó incontinencia anal de diversa intensidad pero transitoria. Esta circunstancia se debe atri-buir basicamente a la imposibilidad, en aquella época, de determinar con exactitud la zona de punción. Confi rmaron, sin embargo, que la TB rela-jaba el músculo puborrectal, con lo que se abría el ángulo anorrectal en el esfuerzo de la deposición y esta se conseguía con mayor facilidad. Posterio-res publicaciones, especialmente por los grupos de Joo et al.7 y Maria et al.8,

confi rmaron también los buenos resultados de esta terapia. Estos últimos fueron los primeros en utilizar la ecografía endoanal para el control de la punción. Las dosis también eran variables, estando alrededor de las 25-50 UI. El control de la inyección de la toxina se puede efectuar también con la EMG, cuyo papel está muy bien defi nido en el artículo de Traba et al.9.

La serie más importante publicada inicialmente corresponde a Shafi k10, que aplica 25 UI de toxina en dos punciones a ambos lados del lazo del puborrectal a 15 pacientes con buenos resultados en 13 de ellos. Confi rma también la frecuente reaparición de la sintomatología, que precisa la rein-yección a los 4-5 meses. En ningún caso se presentaron complicaciones ni incontinencia.

Tras esta fase inicial se han publicado nuevos estudios, algunos de ellos comparativos, que confi rman la utilidad de la toxina en el tratamiento del anismo, si bien los porcentajes de efi cacia son menos elevados que los de otras series. Farid et al. han publicado dos estudios comparativos. En el primero11 comparan dos grupos de 22 pacientes con anismo documentado. Un grupo sólo con biorretroalimentación y otro sólo con toxina. La inicial mejoría del grupo de biorretroalimentación fue del 50% y a largo plazo del

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 335 18/6/10 09:07:01

336


25%. En el grupo de toxina, la mejoría inicial fue del 70,8%, persistiendo sólo en el 33,3% de los casos. No hablan de si se efectuaron reinyecciones y sus resultados. En el siguiente estudio12 comparan dos grupos de 15 pacien-tes con anismo, un grupo tratado con toxina y otro con sección parcial del puborrectal. La mejoría inicial de los operados fue del 100%, y a largo plazo, del 66,6%. En el grupo de toxina la mejoría inicial fue del 86,7%, y a largo plazo, del 40%. En este estudio, la sección parcial del puborrectal presentó sólo incontinencia leve en dos pacientes. Ron et al.13 publicaron también los resultados de 25 pacientes tratados con toxina con resultados menos satisfactorios y con un 12,5% de episodios de dolor tras la inyección. Lo hicieron sin control ecográfi co ni electromiográfi co.

En cuanto a los posibles efectos secundarios, los más frecuentes son el dolor, la incontinencia y las alergias. En todos los casos parecen ser leves y transitorios14.

Tras la revisión de toda la bibliografía se puede llegar a una serie de conclusiones:

No existen estudios controlados de la utilidad de la toxina en el • anismo.Los resultados publicados indican unos buenos resultados (70-80%) • iniciales que disminuyen considerablemente con el tiempo (25-40%).El control de la inyección con ecografía aumenta la efi cacia, • disminuye los efectos secundarios y puede reducir la dosis necesaria.Las dosis habitualmente utilizadas oscilan entre 20 y 50 UI en una o • dos inyecciones, aunque no parecen existir importantes variaciones entre las diferentes dosis.El tratamiento repetido en más de una ocasión parece necesario para • mejorar los resultados buenos a largo plazo.Los efectos secundarios (dolor, alergia e incontinencia) son bajos y • leves.Dado que la toxina es más económica y asequible que la • biorretroalimentación y que no precisa de la predisposición y persistencia por parte del paciente, son indispensables múltiples estudios randomizados con grupo control para aclarar todos estos puntos y determinar su efi cacia.

APLICACIÓN TERAPÉUTICA DE LA TOXINA EN LA FISURA ANALN

Introducción La fi sura anal es una úlcera lineal dolorosa localizada en la parte distal del canal anal, por debajo de la línea pectínea hasta el margen cutáneo anal.

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 336 18/6/10 09:07:01


337

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Es un padecimiento común que afecta por igual a ambos sexos y que se presenta en todos los grupos de edad, aunque con mayor frecuencia en adultos jóvenes. Generalmente es única y en la línea media o rafe poste-rior, y sólo se encuentra en el 20% de los casos en el rafe anterior. Las fi suras atípicas pueden ser múltiples o encontrarse fuera de la línea media; deben hacer sospechar etiologías menos frecuentes como la enfermedad infl amatoria intestinal (sobre todo enfermedad de Crohn), infecciones venéreas, neoplasia local o sistémica, traumatismo anal, tuberculosis, fár-macos, etc.

El dolor es una de las características fundamentales para el diagnóstico. La proctalgia que aparece durante la defecación suele ser intensa y se man-tiene constante durante 1-2 h27,28. De igual importancia es el hallazgo casi constante de hipertonía anal, la cual es secundaria a un espasmo del esfín-ter anal interno, que se cree es debido al intenso dolor de origen isquémi-co29. Por tanto, la exploración física debe ser cuidadosa y permitirá ver la fi sura anal la mayoría de las veces, así como confi rmar la presencia de hipertonía anal. Otros síntomas asociados son el sangrado anal (escaso, autolimitado y rojo brillante), el prurito anal o un dolor urente, y la supu-racion ocasional.

Inicialmente la fi sura se considera aguda, asociada a algún tipo de trau-matismo local, entre los cuales el más frecuente ocurre con el estreñimien-to crónico y los esfuerzos desmesurados para conseguir una deposición. Las fi suras anales agudas suelen cicatrizar rápidamente con medidas conserva-doras; en caso contrario se convierten en crónicas con profundización de la úlcera (a través de la cual se ven las fi bras del esfínter anal interno), mayor delimitación de los bordes y aparición de una papila inmediatamen-te por encima de la línea pectínea (papila hipertrófi ca) y otra en la piel inmediatamente distal a la fi sura (carúncula cutánea centinela).

EtiopatogeniaInicialmente se consideraba que la fi sura anal era secundaria al efecto traumático directo relacionado con las deposiciones duras en personas estreñidas. Posteriormente aparecería una hipertonía anal reactiva que perpetuaría el fenómeno traumático con el posterior aumento del dolor, creando así un círculo vicioso. De igual manera, se observó que al aliviar el espasmo anal, disminuyendo la hipertonía, se aliviaba el dolor y se lle-gaba a curar la fi sura27,28. Recientemente se ha demostrado una defi ciente distribución de la microcirculación del canal anal, especialmente en el rafe posterior15. De igual manera, se ha demostrado la existencia de hiper-tonía del esfínter anal interno en la mayoría de los pacientes con fi sura anal crónica. El aumento de la presión anal media basal o en reposo hace que se supere la presión arteriolar media de la circulación anal producien-do un proceso isquémico local16,29. Estos fenomenos isquémicos explica-

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 337 18/6/10 09:07:02

338


rían las características del dolor anal tan intenso al igual que el hecho de que haya baja tasa de curaciones30,31.

Tratamiento quirúrgicoHistóricamente, el abordaje más común era el quirúrgico. Se han descrito diferentes técnicas como la dilatación anal (digital o neumática), la esfi n-terotomía lateral (abierta o cerrada), la esfi nterotomía media posterior, la fi surectomía y los colgajos de avance para cubrir la fi sura anal. La curación obtenida es muy elevada, con tasas de curación superiores al 90% en la mayoría de las técnicas. No obstante, los resultados son variables y conlle-van el riesgo de aparición de incontinencia fecal en el postoperatorio32,33.

Estudios posteriores y revisiones bibliográfi cas han llegado a la conclu-sión de que la dilatación anal y la esfi nterotomía interna en la línea media posterior deberían abandonarse por el mayor riesgo de incontinencia fecal que conllevan (cercano al 20% para la dilatación anal), así como por la aparicion de defectos de cicatrización en la esfi nterotomía posterior que producen el llamado «defecto en cerradura» del canal anal31,34,35. La cirugía de elección es la esfi nterotomía lateral interna, con tasas de curación supe-riores al 90% e incontinencia fecal menor al 2% de los casos (hasta el 10% de incontinencia a gases)19,31,34-37.

Los colgajos de avance se reservan como opción quirúrgica en los pacientes con presiones anales en reposo bajas31,35,36.

Esfi nterotomías químicasLos tratamientos médicos de la fi sura anal crónica buscan disminuir la presión basal en reposo del canal anal, mejorando el fl ujo sanguíneo anal y favoreciendo la cicatrización de la fi sura anal. Existen distintas vías para lograrlo:

Donantes del óxido nítrico.1. Se ha demostrado que el óxido nítrico actúa como el principal neurotransmisor inhibidor no adrenérgico no colinérgico que produce la relajación del esfínter anal interno19,35. Los nitratos orgánicos, como el dinitrato de isosorbida y el trinitrato de glicerina (nitroglicerina), actúan como fuentes exógenas de óxido nítrico, ya que liberan esta sustancia al ser degradados en el músculo liso. La más ampliamente utilizada es la nitroglicerina, que se aplica tópicamente en forma de pomada. Logran reducir la presion basal en reposo cerca de un 30%, con tasas de curación de aproximadamente el 60%. No obstante, existe un alto índice de abandono del tratamiento debido al principal efecto colateral que es la cefalea (20-30%)30,31,35,36.Bloqueadores de los canales del calcio. 2. Estos fármacos logran redu-cir la contractibilidad del músculo cardíaco y del músculo liso al inhibir la entrada de calcio a la célula. Su efecto a nivel anal fue un hecho for-

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 338 18/6/10 09:07:02


339

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

tuito al observar la desaparición de la proctalgia fugaz de una paciente coincidiendo con la toma de diltiacem y la recurrencia una vez que sus-pendió el tratamiento. La administración oral de diltiacem logra reducir la presión anal basal en reposo hasta en un 20%, acercándose al 30% cuando se administra de forma tópica. Su uso se popularizó intentando evitar los efectos secundarios de los nitratos, especialmente la cefalea; no obstante, no ha demostrado mejores tasas de curación y se han informa-do algunos efectos secundarios como el prurito anal35,36,38.Otros agentes. 3. Se han intentado utilizar diferentes vías y neurotrans-misores para producir una relajación de la musculatura lisa y del esfínter anal interno. Están los precursores del óxido nítrico (L-arginina tópica), los que favorecen la apertura de los canales del potasio (minoxidilo), los bloqueadores adrenérgicos �1 (indoramina y betanecol) y los inhibido-res de la 5-fosfodiesterasa (sildenafi lo). Han demostrado diferentes gra-dos de curación en ensayos pequeños o con pacientes sanos, aunque tambien presentan un elevado número de efectos adversos como fatiga, vértigo, cefalea, congestión nasal y eyaculación retrógrada31,35,39.

Neurotoxinas: toxina botulínicaDesde 1993 se ha propuesto la utilizacion de la neurotoxina del Clostridium botulinum para disminuir la hipertonía anal21. La aplicación a nivel del canal produce un bloqueo sináptico temporal al evitar la liberación de acetilcolina de la placa motora. La administración de una sola dosis pro-duce una paresia muscular que consigue disminuir la presión anal media en reposo y que se mantiene como mínimo durante 12-16 semanas, tiem-po sufi ciente para lograr la cicatrización de la fi sura anal crónica30.

Actualmente se cree que el proceso de curación de la fi sura depende del balance de óxido nítrico a nivel de la fi sura anal, la cual regula la con-tracción del músculo liso, así como la remodelación y proliferación de las células musculares y endoteliales del tejido. La TB aumenta la expresión de óxido nitroso sintetasa, especialmente a nivel vascular, con lo que revierte la vasoconstricción provocada por la isquemia y permite la cica-trización y proliferación celular40. Tambien tiene propiedades analgésicas al inhibir la liberacion de neuropéptidos desde los nociceptores35.

La respuesta a la administración de toxina depende de la difusión que esta tenga a partir del punto de punción; por tanto, la dosis empleada, la dilución y el sitio de punción pueden estar relacionados con el éxito o no de la terapia con TB. Se han utilizado dosis de 5 UI21, 15 UI22, 20 UI23,24 e incluso hasta 100 UI de TB y se ha observado una tendencia hacia mayores tasas de curación a mayor dosis administrada, sin lograr signifi -cancia estadística42.

En cuanto al sitio de punción de la toxina, hay grupos que efectúan dos24 y hasta tres punciones (a ambos lados de la fi sura y en el lecho fi su-

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 339 18/6/10 09:07:02

340


rario); hay otros que puncionan directamente sobre esfínter externo; los hay que puncionan sobre el esfínter interno; y hay otros que puncionan en el espacio interesfi nteriano. A nuestro entender la zona más fácil de delimitar es el surco interesfi nteriano, ya que es una referencia anatómica constante y, por tanto, el resultado de la punción no depende de la explo-ración. A pesar de todas estas opciones, los resultados son similares en todos los grupos independientemente de la zona de punción34.

La inyección de TB es dolorosa aunque bien tolerada por los pacientes, habiéndose descrito complicaciones menores como la aparición de equimo-sis en relación con la punción e incluso algún caso de trombosis hemorroi-dal atribuible a la inyección de toxina. No se han reportado complicaciones graves en relación con la punción de TB en el canal anal. Los eventos adver-sos descritos son algunos casos de incontinencia fecal leve y transitoria, ya que el bloqueo muscular se pierde a las pocas semanas cuando se produce la reinervación de la musculatura y la continencia se recupera completamente. No se ha informado de casos de anafi laxia con el uso repetido de toxina8.

No hay contraindicaciones formales para el tratamiento de la fi sura anal con TB, aunque sí algunas limitaciones que dependen básicamente de las condiciones locales y de aspectos legales. La presencia de una gran carún-cula o papila reactiva, los signos de sepsis local o la poca tolerancia del paciente pueden ser factores que aconsejen evitar la administración de TB.

Las limitaciones legales están basadas en el hecho de que la fi sura anal no está incluida en las indicaciones autorizadas de tratamiento con toxina, por lo que este tratamiento sólo pueda ser llevado a cabo en forma de «uso compasivo» dentro de estudios controlados y en régimen hospitalario.

Los trabajos publicados inicialmente23,24,26 describieron unos índices de curación en torno al 80-90% de los pacientes tratados, independiente-mente del número de reinyecciones efectuadas. Actualmente, revisiones bibliográfi cas de estudios randomizados determinan una tasa general de curación de la fi sura anal crónica con la TB de aproximadamente el 65%. Estas tasas no son tan buenas como las de la la cirugía; son similares, en cambio, a los resultados obtenidos con la nitroglicerina y defi nitivamente mejor que el placebo30,31,36-38,42.

La recurrencia de la fi sura después de la curación excedió el 40 y 50% después de un año en dos series38,39.

CONCLUSIONESN

Para intentar aclarar los resultados se han realizado diferentes revisiones bibliográfi cas30,31,35,36,39,45,46, entre las que se incluye una revision Cochrane actualizada en el 200642. Esta incluye 48 comparaciones diferentes de tra-tamientos en 54 estudios randomizados con un total de 3.904 pacientes.

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 340 18/6/10 09:07:02


341

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Las conclusiones muestran que ninguna esfi nterotomía química ha logrado alcanzar la efi cacia de la esfi nterotomía quirúrgica; no obstante, ningún tratamiento farmacológico se asocia a riesgo de incontinencia a largo plazo.

La nitroglicerina, la TB y los bloqueadores de los canales del calcio han demostrado tasas de curación similares, de aproximadamente el 50% de los pacientes. Sin embargo, la TB y el diltiacem han demostrado menos eventos adversos que la nitroglicerina.

La mayoría de las sociedades médicas proponen un algoritmo terapéu-tico para la fi sura anal crónica en el que recomiendan una primera línea de tratamiento con diltiacem o nitroglicerina tópica; en caso de no obser-var curación, el siguiente paso sería utilizar TB (incluyendo reinyecciones si fuese necesario) o la esfi nterotomía quirurgica31,35,37,38.

Por último, deben tenerse en consideración algunos estudios recientes que parecen demostrar mejores resultados obtenidos con la nitroglicerina después de la inyeccion de TB, ya que esta favorece la donación de óxido nítrico obtenido por los nitratos35,47.

Bibliografía

Whitehead WE, Chaussade S, Corazziari E, Kumar D. Report of an 1. international workshop on management of constipation. Int Gastroenterol 1991;4: 99-113.Barnes PRH, Hawley PR, Preston DM, Lennard-Jones JE. Experience of 2. posterior division of the puborrectalis muscle in the management of chronic constipation. Br J Surg 1965; 72: 475-77.Wallace WC, Madden WM. Experience with partial resection of the 3. puborectalis muscle. Dis Colon Rectum 1969; 12: 196-200.Bleijenberg G, KuijpersHC. Treatment of the spastic pelvic fl oor syndrome 4. with biofeedback. Dis Colon Rectum 1987; 30: 108-111.Gilliland R, Heymen S, Altomare DF, Park UC, Vickers D, Wexner SD. 5. Outcome and predictors of success of biofeedback for constipation. Br J Surg 1997; 84: 1123-6.Halland RI, Williams NS, Melling J, Waldrom DJ, Womack NR, Morrison 6. JFB. Treatment of anismus in intractable constipation with botulinum A toxin. Lancet 1988; 2: 714-7.Joo JS, Agachan F, Wolf B, Nogueras JJ, Wexner SD. Initial North-American 7. experience with botulinum toxin type A for treatment of anismus. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1107-11.Maria G, Brisinda G, Bentivoglio AR, Casetta E, Albanese A. Botulinum 8. toxin in the treatment of outlet obstruction constipation caused by puborectalis syndrome. Dis Colon Rectum 2000; 43: 376-80.

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 341 18/6/10 09:07:02

342


Traba-López A, Esteban A. Botulinum toxin in motor disorders: practical 9. considerations with emphasis on interventional neurophysiology. Neurophysiol Clin 2001; 31(4): 220-9.Shafi k A, El Sibai O. Botulinum toxin in the treatment of nonrelaxing 10. puborrectalis syndrome. Dig Surg 1998; 15: 347-51. Farid M, El Monem HA, Omar W, El Nakeeb A, Fikry A, El Lithy R, et al. 11. Comparative study between biofeedback retraining and botulinum neurotoxin in the treatment of anismus patients. Int J Colorectal Dis 2009; 24(1): 115-20. Farid M, Youssef T, Mahdy T, Omar W, Moneim HA, Youssef M, et al. 12. Comparative study between botulinum toxin injection and partial division of puborectalis for treating anismus. Int J Colorectal Dis 2009; 24(3): 327-34. Ron Y, Avni Y, Lukovetski A, Wardi J, Geva D, Halpern Z, et al. Botulinum 13. toxin type-A in therapy of patients with anismus. Dis Colon Rectum 2001; 44(12): 1821-6. Madalin ski MH, Sławek J, Duzyn ski W, Zbytek B, Jagiełło K, Kryszewski A, 14. et al. Side effects of botulinum toxin injection for benign anal disorders. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(8): 853-6.Lund JN, Binch C, McGrath J, Sparrow RA, Scholefi eld JH. Topographical 15. distribution of blood supply to the anal canal. Br J Surg 1999; 86: 496-8.Lund JN, Scholefi eld JH. Aetiology and treatment of anal fi ssure. Br J Surg 16. 1996; 83: 1335-44.Nelson RL. Meta-analysis of operative techniques for fi ssure in ano. Dis Colon 17. Rectum 1999; 42: 1424-31.Hananel N, Gordon PH. Lateral internal sphincterotomy for fi ssure in ano 18. revisited. Dis Colon Rectum 1997; 40: 597-602.O’Kelly T, Brading A, Mortensen N. Nerve mediated relaxation of the human 19. internal anal sphincter: the role of nitric oxide. Gut 1993; 34: 689-93.Rius J. Fisura anal. Tratamientos químicos. Nitroglicerina. III Curso de 20. actualización en Coloproctología. XXIII Congreso Nacional de Cirugía. Madrid, 2000.Jost WH, Schimrigk K. Therapy of anal fi ssure using botulin toxin. Dis Colon 21. Rectum 1994; 37: 1321-4.Gui D, Casetta E, Anastasio G, Bentovoglio AR, Maria G, 22. Albanese A. Botulinum toxin for chronic anal fi ssure. Lancet 1994; 344: 1127-8.Minguez M, Melo F, Espi A, García Granero E, Mora F, Benages A, et al. 23. Therapeutic effects of different doses of botulinum toxin in chronic anal fi ssure. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1016-21.Maria G, Casetta E, Gui D, Brisinda G, Bentovoglio AR, Albanese A. 24. A comparasion of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fi ssure. N Engl J Med 1998; 338: 217-20.

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 342 18/6/10 09:07:02


343

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Maria G, Brisinda G, Bentovoglio AR, Casetta E, Gui D, Albanese A. 25. Infl uence of botulinum toxin site of injections on healing rate in patients with chronic anal fi ssure. Am J Surg 2000; 179: 46-50.Jost WH. One hundred cases of anal fi ssure treated with botulin toxin. Early 26. and long term results. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1029-32.Goligher JC. Surgery of the Anus, Rectum & Colon. 3.ª ed. Londres: Balliere 27. & Tindall; 1975.Gordon PH, Nivatvongs S. Principles and Practice of Surgery for the Colon, 28. Rectum and Anus. 3.ª ed. Nueva York: Informa Healthcare; 2007.Schouten WR, Briel HW, Auwerda JJA. Relationship between anal pressure 29. and anodermal blood fl ow. Dis Colon Rectum 1994; 37: 664-9.McCallion K, Gardiner KR. Progress in the understanding and treatment of 30. chronic anal fi ssure. Postgrad Med J 2001;77: 753–8.Cross KLR, Massey EJD, Fowler AL, Monson JRT. The Management of Anal 31. Fissure: ACPGBI Position Statement. Colorectal Disease 2008; 10(Suppl 3): 1-7.Nelson RL. Meta-analysis of operative techniques for fi ssure in ano. Dis Colon 32. Rectum 1999; 42: 1424-31.Hananel N, Gordon PH. Lateral internal sphincterotomy for fi ssure in ano 33. revisited. Dis Colon Rectum 1997; 40: 597-602.Nelson RL. Operative procedures for fi ssure in ano. Cochrane Database Syst 34. Rev 2005; (2): CD002199.Collins EE, Lund JN. A review of chronic anal fi ssure management. Tech 35. Coloproctol 2007; 11: 209-23.Orsay Ch, Rakinic J, Perry B, Hyman N, Buie D, Cataldo P, et al. Practice 36. Parameters for the Management of Anal Fissures (Revised). Dis Colon Rectum 2004; 47: 2003-7.American Gastroenterological Association. American Gastroenterological 37. Association Medical Position Statement: diagnosis and care of patients with anal fi ssure. Gastroenterology 2003; 124: 233–4.García-Granero E, Muñoz-Forner E, Mínguez M, Ballester C, García-Botello S, 38. Lledo S. Treatment of Chronic Anal Fissure. Cir Esp 2005; 78(Suppl 3): 24-7.Bhardwaj R, Parker MC. Modern perspectives in the treatment of chronic anal 39. fi ssures. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 472-8.Madalinski M, Kalinowski L. Novel Options for the Pharmacological 40. Treatment of Chronic Anal Fissure – Role of Botulin Toxin. Curr Clin Pharmacol 2009; 4(1): 47-52.Maria G, Casetta E, Gui D, Brisinda G, Bentovoglio AR, Albanese A. 41. A comparasion of botulinum toxin and saline for the treatment of chronic anal fi ssure. N Engl J Med 1998; 338: 217-20.Nelson RL. Non surgical therapy for anal fi ssure. Cochrane Database Syst Rev 42. 2006; 4: CD003431. Arroyo A, Pérez F, Serrano P, Candela F, Lacueva J, Calpena R. Surgical versus 43. chemical (botulinum toxin) sphincterotomy for chronic anal fi ssure: long-term

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 343 18/6/10 09:07:02

344


results of a prospective randomized clinical and manometric study. Am J Surg 2005; 189: 429-34.Mínguez M, Herreros B, Espí A, García-Granero E, Sanchiz V, Mora F, et al. 44. Long-term follow-up (42 months) of chronic anal fi ssure after healing with botulinum toxin. Gastroenterology 2002; 123: 112-7.Nelson R. A Systematic review of medical therapy for anal fi ssure. Dis Colon 45. Rectum 2004; 47(4): 422-31.Shao W-J, Li G-C, Zhang Z-K. Systematic review and meta-analysis of 46. randomized controlled trials comparing botulinum toxin injection with lateral internal sphincterotomy for chronic anal fi ssure. Int J Colorectal Dis 2009; 24: 995-1000.Lysy J, Israelit-Yatzkan Y, Sestiery-Ittah M, Weksler-Zangen S, Keret D, 47. Goldin E. Topical nitrates potentiate the effect of botulinum toxin in the treatment of patients with refractory anal fi ssure. Gut 2001; 48: 221-4.

LOPEZ VAL 17 (331-344).indd 344 18/6/10 09:07:02

Toxina botulínica y urología

Alejandro Timón García

18


INTRODUCCIÓNN

Es evidente el signifi cativo aumento de trabajos publicados, en las revistas de mayor impacto de nuestra especialidad, sobre la utilización de la toxi-na botulínica (TB) en Urología. Además, desde sus primeras aplicaciones en procesos del aparato urinario secundarios a lesiones neurológicas en adultos, se ha ido ampliando su uso a otros síndromes1,2 y van apareciendo publicaciones sobre resultados de su aplicación en niños3.

Es bien conocido que los pacientes que han sufrido una lesión traumá-tica de la médula espinal, si no reciben un tratamiento adecuado, van a sufrir importantes complicaciones en su aparato urinario.

Simplifi cando un ciclo normal de la micción, durante la fase de llena-do la vejiga está relajada, y el esfínter, contraído. En la fase de vaciado se invierten. La falta de coordinación entre las contracciones de la vejiga y el esfínter urinario externo puede provocar graves alteraciones del apara-to urinario y la muerte a corto o medio plazo.

A partir de los trabajos de sir Ludwig Guttmann4 se propone el catete-rismo estéril intermitente para el tratamiento de estos pacientes. Con este procedimiento se reduce de manera muy ostensible el desarrollo bacteria-no en el tracto urinario y se evita la sobredistensión vesical.

Resulta muy signifi cativo el hecho de que durante la Primera Guerra Mundial fallecieran casi todos los heridos que sufrieron lesiones en la médu-la espinal y la causa más frecuente fue la sepsis urinaria. Cuando los médicos de la Segunda Guerra Mundial descubrieron que el drenaje inmediato de una vejiga de shock representaba un adelanto terapéutico, las estadísticas mejoraron y se redujo el índice de mortalidad por sepsis, con una supervi-vencia del 50% de los pacientes con lesiones de la médula espinal5.

Sobrepasada la fase aguda de shock medular y cuando ya los pacientes aban-donan el hospital, se aconseja el régimen conocido como «cateterización inter-mitente limpia» (no necesariamente estéril), realizada por el propio paciente con un catéter limpio y seco que puede ser usado durante semanas6,7.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 347 18/6/10 09:07:18

348

V. PATOLOGÍA UROLÓGICA

La lesión medular pasa por tres fases diferentes que requieren una valo-ración y unos cuidados propios.

Inicialmente se produce la llamada fase de shock medular que puede durar desde horas hasta varias semanas. Durante esta fase existe una arrefl exia total que resulta más grave cuanto más alta es la lesión. El detrusor se muestra atónico y el esfínter liso no puede relajarse. En consecuencia, el paciente no puede orinar y entra en retención.

Sigue a este período uno de recuperación paulatina e incompleta conoci-do; es la fase intermedia, durante la cual se recuperan lenta y parcialmente los refl ejos somáticos y posteriormente los vegetativos. Si la lesión fue por enci-ma de S2-S3, la vejiga adquiere un comportamiento hiperrefl éxico. Depen-derá del comportamiento de los esfínteres el que se produzcan o no lesiones en el tracto urinario superior. Si existe disrefl exia esfi nteriana y no se trata adecuadamente, la hiperpresión vesical daña muy pronto a los riñones. Si la lesión fue a nivel o por debajo de S2-S3, la vejiga queda arrefl éxica y depen-derá del comportamiento de los esfínteres la pauta de manejo a seguir8.

Finalmente, concluida la fase de recuperación, el paciente entra en la fase crónica, en la que la función de vaciamiento vesical ha quedado ya estabilizada (no restablecida totalmente), precisando para ello de una maniobra de Credé (presión sobre el abdomen en dirección a hipogastrio), de un cateterismo intermitente o de algún otro tipo de medidas. En cual-quiera de los casos, estos pacientes requieren de un frecuente seguimiento y control urológico.

En un intento de reducir las graves repercusiones de la disrefl exia esfi nteriana, se han propuesto muy diversos tratamientos, entre los que está cobrando cada vez un mayor interés la infi ltración local con TB en el esfínter uretral externo o del propio músculo detrusor.

NEUROFISIOLOGÍA MICCIONALN

Para poder comprender los posibles trastornos vesicoesfi nterianos es imprescindible repasar algo de la neurofi siología miccional.

La micción y la continencia son el resultado de una función normal y coordinada entre la vejiga y la uretra. Esta coordinación permite el alma-cenamiento de la orina a baja presión y el vaciamiento periódico y volun-tario de la misma cuando nos encontramos en el lugar y momento apro-piados. Esta dinámica se obtiene como resultado de una perfecta sincronización neurofi siológica entre la vejiga y sus esfínteres.

Fase de llenadoLa producción de orina por los riñones es constante y el llenado vesical no produce apenas elevación de la presión interna de este órgano, debido a la

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 348 18/6/10 09:07:19

18. Toxina botulínica y urología

349

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

capacidad de acomodación (compliance) de la pared, en dependencia de sus propiedades viscoelásticas generadas por las fi bras musculares y de colágeno. Las fi bras musculares (70%), como elementos elásticos tienen la característi-ca de distenderse y regresar a su situación inicial una vez que cesa la fuerza a que estaban sometidas. Las fi bras de colágeno (30%) actúan como elemen-tos viscosos retrasando su deformación tras ser sometidas a una tensión9.

Durante el llenado vesical se produce la contracción del cuello de la vejiga mediante el estímulo de los receptores �-adrenérgicos, mientras los receptores �-adrenérgicos favorecen a su vez la relajación del cuerpo vesi-cal inhibiendo la actividad del detrusor. Además, la activación de los receptores �-presinápticos inhibe la liberación de acetilcolina en las neu-ronas colinérgicas, colaborando así en la inactivación de la contracción vesical. Este mecanismo de continencia se ve potenciado por los estímulos aferentes generados por el tono de los músculos estriados de la pelvis, que a nivel sacro producen un refl ejo inhibitorio del detrusor10.

Fase de vaciadoAunque hay muchos factores que intervienen en el inicio de la micción, el vaciamiento vesical se logra gracias a la contracción del detrusor median-te la liberación posganglionar de acetilcolina por el sistema parasimpático. A esta contracción del detrusor le sigue un descenso brusco de la contrac-ción del esfínter externo por inhibición de la actividad aferente que trans-mite el nervio pudendo y la inhibición adrenérgica de los receptores � del cuello vesical y � del cuerpo de la misma, lo que facilita la salida de orina por la uretra. El propio paso de orina por el canal uretral produce un refl ejo a nivel sacro y favorece el vaciado completo de la vejiga10,11.

Sistema parasimpático El núcleo parasimpático de la micción está localizado en la porción inter-mediolateral de la sustancia gris de los segmentos sacros S

2, S

3 y S

4, donde

se encuentran las motoneuronas. Sus axones abandonan la médula por las raíces ventrales formando los nervios pélvicos, que se dirigen hacia los ganglios periféricos, donde realizarán la sinapsis. Estos ganglios están situados en el plexo pélvico a ambos lados del tracto urinario inferior y del recto, sobre la fascia endopélvica. Son compartidos con la eferencia simpática, estableciendo sinapsis con los ganglios intramurales, íntima-mente ligados a los órganos de la pelvis. Por tanto, la inervación del apa-rato urinario se realizará no sólo por las raíces nerviosas preganglionares, sino también por las raíces posganglionares que se originan en los propios ganglios pélvicos12,13.

La neurotransmisión parasimpática, aunque existan otros neurotrans-misores, se realiza fundamentalmente por la acetilcolina, actuando sobre los receptores colinérgicos localizados en la musculatura de la pared vesical,

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 349 18/6/10 09:07:19

350


en el sistema nervioso central y en los ganglios. La familia de receptores muscarínicos incluye cinco receptores: M

1 a M

5. Estudios de inmunopre-

cipitación han demostrado la existencia de receptores M2 y M

3 en el detru-

sor humano, en la proporción 3:1 (60-80% de M2 y 20-40% de M

3).

El subtipo M3 interviene en la contracción vesical. La acetilcolina

segregada por los nervios parasimpáticos posganglionares se une al recep-tor M

3 de la musculatura del detrusor, produciendo la contracción mus-

cular mediante la activación de la fosfolipasa C.En estudios experimentales en ratas, se ha visto que los receptores M

2

pueden indirectamente contraer la vejiga invirtiendo la acción de los receptores �-adrenérgicos y producir un vaciamiento vesical completo en unión con los receptores M

3.

Según se desprende de estudios realizados en conejos y ratas, los recep-tores M

2 son inhibidores, y los M

1, facilitadores, regulando la liberación

de acetilcolina en los nervios terminales de la vejiga. Los receptores M1

contribuyen la hiperactividad vesical14.

Sistema simpáticoEl núcleo simpático está situado en la región toracolumbar, entre los seg-mentos dorsolumbares D

11-L

2. Las vías aferentes se dirigen hacia el gan-

glio mesentérico inferior o cadena ganglionar lumbosacra. Confl uyendo en el plexo hipogástrico, junto a los grandes vasos, forman los nervios hipogástricos, donde se pueden observar las sinapsis, con fi bras tanto para-simpáticas preganglionares y posganglionares como simpáticas. El plexo pélvico es un centro de gran importancia para la integración de la eferen-cia autónoma vesicouretral15.

El neurotransmisor más importante del sistema simpático es la noradrena-lina o norepinefrina. Actuando sobre los receptores � (efecto de contracción muscular) y � (efecto de relajación muscular) de la pared vesical, facilita el almacenamiento de orina. Durante la fase de llenado, la vejiga es inhibida por estimulación simpática, lo que aumenta la acomodación de la misma.

Con el estímulo de los receptores � se produce la relajación vesical, mediante la activación de adenilciclasa. Los receptores � que intervienen en la relajación de la vejiga humana, son los subtipos �

3. También en los

receptores � existen subtipos como los �1a, �

1b, �

1c, �

1d y �

210.

La infl uencia del sistema simpático sobre el llenado vesical está demos-trada, pero es dudosa sobre el mecanismo de la micción, puesto que una denervación simpática vesicouretral no impide el normal funcionalismo de estos órganos.

Sistema somáticoLa inervación del esfínter estriado es primordialmente somática por el nervio pudendo. Se cree que la principal inervación eferente del esfínter

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 350 18/6/10 09:07:19


351

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

externo (rabdoesfínter) se origina en las neuronas motoras del núcleo de Onufrowicz (núcleo de Onuf ), situado en el asta ventral del segmento sacro S

2-S

4. Algunos autores apuntan la posibilidad de la inervación autó-

noma además de la inervación motora de este esfínter. Las vías aferentes convergen en el nervio hipogástrico, en el pélvico y en las raíces dorsales de la médula lumbosacra13.

Vías medulares y centros corticosubcorticalesLa sensibilidad exteroceptiva (táctil, dolorosa y térmica) se recoge en los receptores de la mucosa y de la submucosa del urotelio vesical, mientras que la sensibilidad propioceptiva (llenado y distensión) se genera en los receptores musculares, tanto del detrusor como de la musculatura estriada perineal.

Las vías medulares de la micción, aferentes y eferentes, son bilaterales. Por este motivo, una hemisección medular tiene poca repercusión sobre el refl ejo miccional global.

Los estímulos propioceptivos, que circulan por los cordones posterio-res medulares, son recogidos en la formación reticular pontomesencefáli-ca en conexión con el centro de Barrigton. En este centro se originan las motoneuronas vesicales. Está situado en la región anterior del puente y es el facilitador de la actividad del músculo detrusor.

La interrupción de las fi bras descendentes desde el núcleo pontino o protuberancial de llenado hasta la médula sacra produce una micción no coordinada. Las lesiones entre la corteza cerebral y este centro nunca lle-gan a producir una disinergia vesicoesfi nteriana, pero pueden desencade-nar una hiperactividad del detrusor por falta de modulación superior.

Los centros pontinos coordinan la micción, pero los rostrales al puen-te son los responsables de controlar su inicio, existiendo unas conexiones entre los núcleos pontomesencefálicos con el cerebelo, con los ganglios de la base, con el córtex, con el hipotálamo, con el tálamo y con el sistema límbico situado en el lóbulo temporal16,17.

El cerebelo recibe aferencias propioceptivas del suelo de la pelvis y del detrusor. Los ganglios de la base están formados fundamentalmente por el núcleo caudado, el núcleo rojo, el putamen, el globo pálido y la sustan-cia negra. En ellos se produce una acción inhibitoria del refl ejo miccional y su alteración funcional es responsable de patologías tan importantes como la enfermedad de Parkinson10.

El tálamo, el hipotálamo y el sistema límbico se comunican entre sí modulando la transmisión sensitiva al córtex e integrándola en la esfera emocional.

El córtex cerebral tiene un importante protagonismo en el desarrollo del ciclo miccional. Los resultados de los estudios realizados con la tomo-grafía de emisión de positrones (PET) indican la existencia de áreas cor-

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 351 18/6/10 09:07:19

352


ticales responsables de la micción. Son áreas de infl uencia sobre el detru-sor y el esfínter uretral que se localizan en la porción supramedial del lóbulo frontal y la rodilla del cuerpo calloso (detrusor) y la zona medial del córtex (esfínter externo). La corteza derecha dorsolateral prefrontal se activa tanto cuando se realiza la micción como cuando se produce el deseo, aunque no se orine13.

No quedan completamente establecidas las conexiones entre la corteza cerebral prefrontal y el cíngulo anterior del cuerpo calloso con el tron-co cerebral y las áreas miccionales del hipotálamo. Los estudios con PET muestran que las áreas corticales y protuberanciales relacionadas con el control miccional predominan en el lado derecho, lo que apunta a que las lesiones de este lado son las que pueden ocasionar una mayor hiperactivi-dad vesical17.

INTRODUCCIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN UROLOGÍAN

En una revisión clínica sobre la incidencia, clínica y conducta terapéutica del botulismo en clínica humana, publicada en París18 en el año 1975, se menciona que uno de los efectos de la toxina natural sobre al aparato urinario del hombre es la «parálisis vesical».

Desde unos años antes, experimentando sobre el efecto de la TB en ratas de laboratorio, Carpenter19 describe con detalle la respuesta motora de la vejiga urinaria y el músculo esquelético a la toxina (extraída a par-tir de cultivos de Clostridium botulinum). En este mismo trabajo se describe que la TB actúa sobre las terminales nerviosas a nivel de la unión neuro-muscular impidiendo la liberación de acetilcolina.

En 1978, el mismo autor20 describe que, en preparaciones vesicales de ratas macho sometidas a la TB, se registra una reducción signifi cativa de la presión intravesical al ser sometida a un estímulo eléctrico con determi-nadas frecuencias, quedando abolida la contracción del detrusor al estí-mulo simple.

En 1982, MacKenzie et al.21 estudian los efectos de la TB sobre la musculatura lisa en ratones de laboratorio. Comparan las respuestas sobre el colon y la vejiga. Se comunica que la TB reduce la respuesta muscular sin que quede abolida como en otras estructuras muscarínicas (sobre las que esta toxina tiene afi nidad). Sugieren que probablemente a nivel vesi-cal haya que considerar la probable existencia de otros neurotransmisores y apuntan que posiblemente ejercen esta función el trifosfato de adenosi-na y algunos polipéptidos.

En una publicación de 1988, Dykstra22 expone la posibilidad de utilizar la toxina en la disinergia vesicoesfi nteriana de lesionados medulares.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 352 18/6/10 09:07:19


353

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

En diciembre de 1989, la Food and Drug Administration (FDA) apro-bó el uso de la TB como agente biológico para el tratamiento de estrabis-mos, blefaroespasmo y otras distonías focales23.

En 1990 Dykstra24 describe la técnica para la inyección de toxina en el esfínter estriado uretral externo. En el mismo año, Schurch et al.25publican un estudio preliminar sobre el efecto específi co de la TB en el esfínter estriado periuretral de las vejigas neurógenas. En nueve pacientes lesiona-dos medulares con disinergia vesicoesfi nteriana, se mide la presión uretral, vesical y abdominal (rectal) antes y después de administrar 100 UI de TB de tipo A (TBA). Describen la reducción selectiva de la espasticidad esfi n-teriana, su efecto reversible a los 2-3 meses y la seguridad de su uso.

En un trabajo de recopilación de 1994 sobre los distintos usos de la toxina, Jankovic publica un repaso sobre los seis subtipos de toxina, los procesos de elaboración, la comparación de las toxinas disponibles, sus aplicaciones, sus mecanismos de actuación y los costes de los tratamientos, y plantea las posibles alternativas en caso de aparición de inmunorresis-tencias26.

En 1996 aparece la publicación27 de un estudio prospectivo con la serie más larga (hasta esa fecha) de aplicación de la toxina en casos de disinergia vesicoesfi nteriana tras lesión medular en 24 hombres. En este trabajo se comparan los efectos de la inyección transuretral respecto a la perineal y se observan resultados similares. En lesionados dorsales a niveles altos (T4-T5) se aprecian crisis de hiperrefl exia autónoma desencadenadas por la actividad vesical, clínicamente manifi estas junto a hipertensión arterial, bradicardia y sudoración profusa. En el estudio no se apreció una mejoría paralela entre la disrefl exia autónoma y la mejoría (21 de los 24 casos) en el comportamiento del esfínter uretral.

Se describe, además, que los parámetros de mejoría funcional son mucho más persistentes cuando se repiten las inyecciones mensualmente durante los 2-3 primeros meses, lo que permite un efecto terapéutico de alrededor de 1 año. El mismo grupo de trabajo, en un trabajo posterior, realizó un estudio de imagen mediante resonancia magnética (RM) en el que se muestra que la toxina inoculada tras una inyección perineal per-manece en la musculatura del esfínter sin extenderse a estructuras mus-culares próximas28.

Las publicaciones que van apareciendo en estos años confi rman que el uso de la TB es efi caz en el tratamiento de la disinergia vesicoesfi nteriana y que su uso es relativamente seguro al carecer prácticamente de efectos colaterales de importancia29-32.

Una de las primeras publicaciones sobre la infi ltración de TB en el propio músculo detrusor aparece en 1997. Juárez et al.33 realizaron un estudio piloto en 12 pacientes afectos de vejiga neurógena hiperrefl éxica secundaria a lesiones traumáticas medulares y que estaban sometidos a

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 353 18/6/10 09:07:19

354


régimen de cateterismo limpio intermitente. Mediante una aguja endos-cópica aplicaron de manera repartida en cuatro zonas diferentes de la pared vesical (techo, fondo y paredes laterales) un total de 100 UI de TBA disueltas en 2,5 ml de suero fi siológico.

En los 10 pacientes valorables de este estudio (hubo 2 abandonos por causas ajenas al mismo) se obtuvo una franca mejoría objetivada median-te estudios urodinámicos. Estos mostraron, antes de iniciar las inyeccio-nes, una capacidad vesical promedio de 379 ml y presiones intravesicales promedio de 53,83 cm de agua. En un primer control (a las 4-6 semanas) el promedio de capacidad vesical fue de 439 ml, y el de presión intravesi-cal, de 23,9 cm de agua. Un segundo control (a las 8-10 semanas) mostró un promedio de capacidad vesical de 531 ml y un promedio de presión intravesical de 9,5 cm de agua.

En todos los casos se produjo un aumento de la capacidad vesical que permitió espaciar los autosondajes a cada 8 h (sin presencia de fuga urina-ria) y, lo que es más importante, se consiguió una importante reducción de la presión intravesical, situándose por debajo de los límites con ries-go de lesionar el tramo urinario superior. Este estudio muestra que la TB tiene un efecto miorrelajante exclusivamente limitado a la vejiga, care-ciendo, por tanto, de los indeseables efectos colaterales de la medicación anticolinérgica administrada por vía oral.

INDICACIONES DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN CLÍNICA UROLÓGICAN

Desde 1988 se viene estudiando la utilidad de la toxina en la disinergia detrusor-esfínter aplicándose directamente mediante inyección en el esfínter uretral estriado externo22,24,27.

La disinergia detrusor-esfínter representa la causa más importante de disfunción miccional en vejigas tras lesiones neurológicas en las que se producen alteraciones tipo motoneurona superior. La obstrucción del tracto urinario inferior produce una alta presión intravesical, un insufi -ciente vaciado vesical asociado a infección crónica, hiperrefl exia autóno-ma, refl ujo vesicorrenal, ureterohidronefrosis e insufi ciencia renal (�60% de lesionados medulares en algunas series).

La disinergia se produce por contracción del esfínter externo simultá-neo a la contracción del detrusor, lo que provoca una alta resistencia ure-tral difi cultando la micción.

El tratamiento consiste en evitar el obstáculo uretral. Los fármacos �-bloqueantes (p. ej., alfuzosina) y los espasmolíticos (p. ej., baclofeno, dantroleno) son útiles a veces, pero inefi caces en la mayoría de los casos. El autosondaje con o sin anticolinérgicos es seguro y está indicado en

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 354 18/6/10 09:07:19


355

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

casos seleccionados. La poca aceptación del método por algunos pacientes, la incontinencia permanente en otros y la incapacidad (poca habilidad manual) especialmente en tetrapléjicos lo hacen impracticable muchas veces. El autosondaje puede ser también poco tolerado por problemas locales como hematuria, estenosis de uretra… o defi cientemente realizado por otros motivos (p. ej., psicológicos).

Hasta ahora, la esfi nterotomía resultaba el único tratamiento posible, aunque, a pesar de la mejoría que produce, sobre todo sobre la presión vesi-cal, son frecuentes las complicaciones como la incontinencia. Se han descri-to altas tasas de reintervención y otros trastornos clínicos a largo plazo.

La aplicación de una sonda balón de dilatación prostática para la esfi n-terotomía externa, la esfi nterotomía por láser y el uso de prótesis de esfínter endoluminales prometían mejores resultados no confi rmados en los seguimientos a largo plazo.

La neurocirugía permite en algunos casos (p. ej., rizotomía posterior con estimuladores de raíces sacras anteriores) restablecer el equilibrio vesi-coesfi nteriano, pero las indicaciones de los neuroestimuladores son limi-tadas (p. ej., lesiones medulares completas), sus efectos son irreversibles y tiene riesgos perioperatorios considerables.

La aplicación de la toxina en el esfínter busca reducir la presión de vaciado vesical.

Las inyecciones de TB, con su efecto de bloqueo selectivo de la libe-ración de acetilcolina en las terminaciones nerviosas muscarínicas, redu-cen la espasticidad del esfínter estriado relajándolo y reduciendo la obs-trucción. Estas infi ltraciones han sido efi caces y han facilitado el vaciado vesical en lesionados medulares con disinergia vesicoesfi nteriana. Desde los primeros trabajos se han publicado mejorías signifi cativas que se han mantenido durante los meses posteriores a su aplicación27,31,34,35.

También puede aplicarse la TB mediante inyección endoscópica en la pared vesical, con el fi n de lograr la relajación de la misma en las hiperre-fl exias del detrusor. En el año 2000 se publicaron resultados objetivos de la utilización en la hiperactividad vesical. Se objetivaron aumentos de la capacidad funcional vesical de 260 a 490 ml en las exploraciones urodi-námicas realizadas36.

En el año 2002 apareció una publicación del uso de la toxina en niños con hiperrefl exia vesical describiendo un aumento de la capacidad vesical al reducirse la presión del detrusor37. Previamente se había publicado el benefi cio del uso de toxina sobre esfínter en una niña con una dilatación uretral congénita38.

En un estudio más reciente (2004) se revisa la aplicación de la toxina en 200 pacientes con incontinencia urinaria y sus efectos a las 12 semanas, manteniéndose un aumento de la capacidad funcional vesical39. Los estu-dios urodinámicos mostraron mejorías objetivas incluso a las 36 semanas.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 355 18/6/10 09:07:19

356


En este año empieza a publicarse también la evidencia de la efi cacia de la toxina en incontinencia urinaria «idiopática», no atribuible a un proceso neurogénico40,41.

Los trabajos que se publican sobre su aplicación en hiperplasia de prós-tata muestran que tras la infi ltración se produce una mejora del fl ujo uri-nario y un descenso del antígeno prostático específi co, del volumen pros-tático y de los volúmenes residuales posmiccionales42. Estas mejorías se pueden observar desde la primera semana y se mantienen durante meses43. Existe unanimidad en el concepto de que el tratamiento más recomenda-ble, en general, es la cirugía endoscópica (transuretral) de la próstata cuan-do la respuesta clínica no es satisfactoria a los tratamientos farmacológicos convencionales (p. ej., bloqueantes �-adrenérgicos, inhibidores de la 5-�-reductasa). Pero hay casos (p. ej., por la edad o las patologías asocia-das) en los que el cociente benefi cio/riesgo aconseja buscar otras alterna-tivas44 y una de las más recientes es la toxina45.

Para los dolores inespecífi cos perineoprostáticos existen pocos trata-mientos resolutivos. En este campo también se ha mostrado efi caz46. Por ello, se vienen estudiando nuevas indicaciones para el tratamiento del dolor como la cistitis intersticial47 o la prostatitis crónica48 sobre la teoría de que la TB puede bloquear no sólo la liberación de acetilcolina sino también la de otros neurotransmisores relacionados con las vías del dolor como la sustancia P, el glutamato y un péptido relacionado con el gen de la calcitonina. Dos pequeños estudios descriptivos han sido publicados al respecto con 13 y 10 pacientes, inyectando o instilando 200 MU de Botox. El primero de ellos encontró mejoría tanto objetiva como subjetiva de los síntomas. El segundo no tuvo resultados satisfactorios2,49. Los trabajos más recientes afi rman que se pueden conseguir mejorías signifi cativas con tiempos de seguimiento superiores a 1 año50.

SELECCIÓN DE PACIENTESN

Los criterios aplicados para la inclusión de los pacientes en los tratamien-tos en que se aplica la TB en clínica urológica se han ido ampliando a medida que se han ido incluyendo otras patologías, además de los cuadros secundarios a daños neurológicos. En lo que hay mayor consenso es en unos criterios de exclusión, mayoritariamente aceptados.

Los criterios de exclusión son la gestación, alergia a la toxina, altera-ciones en la coagulación sanguínea, miastenia gravis, infección urinaria activa, síndrome de Eaton Lambert, tratamiento con aminoglucósidos (su efecto sobre la unión neuromuscular puede potenciar el efecto de la toxi-na), infl amación o infección del lugar de inyección o patología en el tracto urinario proximal.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 356 18/6/10 09:07:19


357

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

PROTOCOLOS DE SEGUIMIENTON

Los parámetros urodinámicos estudiados por la mayoría de los equipos que aplican la toxina incluyen la presión abdominal (rectal), la presión basal del esfínter uretral, la presión uretral máxima, el volumen vesical cuando aparece la primera contracción no inhibida, la máxima presión vesical durante las contracciones no inhibidas, la duración de las con-tracciones vesicales no inhibidas y el volumen de orina residual posmic-cional.

Hay autores que registran el refl ejo bulbocavernoso, aunque este refl e-jo no añade datos signifi cativos al resto de exploraciones.

El estudio con electromiografía (EMG) del esfínter estriado con aguja concéntrica refl eja la reducción de la actividad de base tras la inyección de la toxina en un 70% respecto a la actividad previa, con cambios de poten-ciales motores hacia pequeños potenciales polifásicos.

Tras la inyección de la toxina se suele dejar una sonda vesical (aproxi-madamente 24 h). Los intervalos entre inyecciones son muy variables según los hallazgos clínicos y urodinámicos.

EFECTOS CLÍNICOS DE LA TOXINA BOTULÍNICAN

Cuando se aplica a nivel del esfínter uretral externo, pueden empezar a observarse sus efectos desde las 24-48 h de la inyección. La disinergia mejora en la mayor parte de los casos y en algunos a llega desaparecer. En algunos pacientes desaparece el refl ujo vesicorrenal.

La mejoría clínica afecta a la presión uretral, a la presión vesical duran-te el vaciado, a los volúmenes posmiccionales y a la disuria. En los casos en que previamente se utilizaba la sonda vesical, el sondaje tras el trata-miento es más fácil. En casos de sondajes intermitentes, se reduce la fre-cuencia de los mismos e incluso, en algunos casos, se puede prescindir del sondaje mientras dura el efecto. El único inconveniente parece ser un aumento de la incontinencia urinaria. Aunque se ha descrito que el riesgo de incontinencia es prácticamente nulo mientras el paciente conserve la contracción voluntaria del esfínter uretral externo.

La presión máxima de cierre uretral se reduce entre un 20 y un 75%. La reducción del volumen de orina residual posmiccional, de la presión uretral máxima y de la disinergia vesicoesfi nteriana (incluso su desapari-ción) se mantiene durante meses.

El residuo posmiccional se reduce incluso en los que radiológicamente no muestran una mejoría signifi cativa en la apertura de la uretra membra-nosa. Los elevados volúmenes residuales posmiccionales (superiores a 300 cm3) previos al tratamiento no parecen predisponer a fracasos.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 357 18/6/10 09:07:19

358


Para lesiones superiores a niveles T4-T5, por encima del plexo esplác-nico, se ha descrito hiperrefl exia autónoma como una hiperactividad del sistema nervioso autónomo secundario a la actividad de la vejiga. Tensión arterial alta, bradicardia y sudoración profusa son los síntomas más fre-cuentes en estos pacientes. Aunque también mejora la disrefl exia autóno-ma tras la inyección de toxina, esta mejoría no es paralela a la de la hiper-actividad del esfínter externo.

No se ha publicado la aparición de efectos secundarios atribuibles a la administración de TB como náuseas, vómitos, sequedad de boca, disfagia, diplopía, disnea, alteraciones visuales o debilidad de músculos respiratorios ni de extremidades. Tampoco aparecen publicadas infecciones urinarias por la cistoscopia o las cistomanometrías. Sí puede aparecer hematuria tras la inyección por cuadrantes de la toxina. Por este motivo se deja una sonda durante 24 h.

Cuando la aplicación se efectúa a nivel del músculo detrusor, no se han observado datos de disrefl exia autónoma (hipertensión arterial, sudora-ción, náuseas, cefalea), a pesar de que la lesión medular en algunos de estos pacientes era muy alta.

La pérdida del efecto de la TB se debe al nuevo crecimiento de las sinapsis ( Jankovic).

La falta de colaboración del paciente o de las personas de las que depen-de (p. ej., autorización, transporte, controles de seguimiento) sería un motivo de exclusión para la aplicación de la toxina. Entre las causas de inefi cacia del tratamiento con la misma se han descrito la hipoactividad del detrusor y la disinergia de cuello vesical. La disinergia vesicoesfi nte-riana desaparece tras el bloqueo bilateral del nervio pudendo pero no así la disinergia del cuello vesical. La disinergia del cuello vesical responde a los �-bloqueantes. Cuando no se realiza esfi nterotomía y está presente la disinergia del cuello vesical, las inyecciones de TB no modifi can el volu-men residual. En estos casos se precisa añadir �-bloqueantes para reducir la obstrucción de cuello, con lo que se reduce el volumen residual en las series en las que se ha observado.

TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN DE LA TOXINAN

La TB es producida por el Clostridium botulinum. Se distinguen seis subti-pos, de la A a la F, en relación a sus propiedades antigénicas.

En Europa, la intoxicación natural por Clostridium más frecuente es la producida por la TB de tipo B (TBB); en EE. UU., por la TBA y la de tipo E, que se consideran más letales18.

Según Carpenter, la TB de tipo D es 10 veces más potente que la TBA en los ensayos de laboratorio sobre vejiga de rata in vitro19.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 358 18/6/10 09:07:19


359

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

En la mayor parte de las experiencias comunicadas se utilizó la TBA por su efi cacia clínica sobre la mayoría de especies (incluido el ser huma-no), su alto rendimiento en cultivos (10.000.000 LD/ml) y su facilidad de cristalización en forma estable. En seres humanos se utilizan dosis no tóxicas, nunca peligrosas desde el punto de vista letal y de efecto local, lo que explica la seguridad de su uso. Prácticamente, todos los trabajos publi-cados insisten en este aspecto.

En la vejiga se infi ltra en 20 o 30 puntos del detrusor. Hay trabajos en los que se respeta la zona del trígono y los meatos para no facilitar el refl u-jo vesicoureteral, pero en otros no se tiene en cuenta porque no parece afectar al resultado clínico. En cuanto al tipo de anestesia requerida es muy dispar según los grupos y el tipo de paciente. Se puede aplicar con una breve sedación intravenosa o incluso con anestesia local y cistoscopios fl exibles en régimen ambulatorio.

En el esfínter por vía transuretral se distribuye en dos o cuadrantes, normalmente en las posiciones de las 3, 6, 9 y 12 de las manecillas del reloj, con o sin control con EMG. Por lo regular se aplica una sola dosis en el esfínter externo, aunque hay publicaciones en que se repiten las dosis a intervalos variables de tiempo.

En el periné se aplica a 1-2 cm anterior al ano. Con o sin control con EMG, por ultrasonido o RM.

La inyección transuretral se realiza bajo anestesia general en pacientes con lesión medular incompleta (para evitar el dolor en los que conservan esta vía sensitiva) y bajo sedación simple en los pacientes con lesión medu-lar completa. Se utiliza un cistoscopio y una aguja endoscópica adminis-trando 100 UI diluidas en 4 ml de suero salino fi siológico en tres o cuatro puntos radiales del esfínter. Los tetrapléjicos y grandes parapléjicos reciben 10 mg de nifedipina, un bloqueante de los canales de calcio, por vía oral 30 min antes o por vía sublingual durante la cistoscopia para prevenir la disrefl exia autónoma.

La inyección perineal se realiza con una aguja monopolar tefl onada de calibre 22-26, conectada al electromiógrafo, que se inserta en la línea media del periné aproximadamente 1,5-2 cm anterior al ano. Con un dedo se dirige la aguja en dirección al ápex prostático hasta 2,5 cm aproxi-madamente de profundidad. Puede palparse el extremo proximal del bul-bo uretral si se ha utilizado como referencia una sonda de tipo Foley. Las inyecciones se aplican lateralmente a la uretra a este nivel. La localización fi nal es confi rmada por la aparición de actividad de unidad motora elec-tromiográfi ca y/o por la comprobación radiológica de la posición de la aguja.

La vía transperineal es prácticamente tan efi caz como la transuretral pero menos invasiva y no requiere anestesia general, antibióticos ni antagonistas de calcio para prevenir infecciones urinarias y disrefl exia autónoma.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 359 18/6/10 09:07:19

360


Los resultados se suelen valorar pasada 1 semana de la aplicación y a los 3, 6, 9 y 12 meses (e incluso a más largo plazo).

El coste del tratamiento con TB varía según la dosis y el número de aplicaciones necesarias, pero su facilidad de administración y su carencia de efectos secundarios hacen que en general sea un fármaco de bajo coste en comparación con los benefi cios obtenidos. Los estudios que analizan la relación coste-efi cacia de la toxina justifi can su uso en comparación con los gastos que supone la patología no tratada o su tratamiento quirúrgico (en su caso). Actualmente son cada vez más las compañías de seguros que reconocen la utilidad de este tratamiento y conceden cobertura incluso para indicaciones no aprobadas por organismos ofi ciales.

USO UROLÓGICO DE LA TOXINA Y EL SISTEMA INMUNEN

Desde la introducción de la toxina en terapéutica, los clínicos se han pre-ocupado del posible desarrollo de inmunorresistencias que podrían pro-ducir anticuerpos bloqueadores de la toxina. Algunos centros han publi-cado frecuencias de anticuerpos antitoxina desde el 3 al 10% e incluso de hasta el 57%. Las diferencias estriban sobre todo en las distintas técnicas de detección de anticuerpos. Estos pueden ir dirigidos contra diferentes componentes de la toxina, algunos sobre la propia molécula y otros sobre las proteínas asociadas. Sólo los capaces de bloquear los efectos de la toxi-na son los importantes en clínica.

En un ensayo clínico, Greene detectó anticuerpos en 24 de 559 pacien-tes (4,3%) mientras que el 10,5% de ellos habían desarrollado resistencias a la toxina. Un posterior subanálisis de los pacientes resistentes a la toxina identifi có tres factores de riesgo para el desarrollo de resistencias: 1) la frecuencia de inyecciones, 2) cuando la inyección se repite a las 2-3 sema-nas de la primera, y 3) las dosis altas por tratamiento. Se han descrito respuestas inmunes en casos tratados con múltiples inyecciones en dosis superiores a 300 UI. Recientes estudios han demostrado que el grupo productor de anticuerpos no presentaba una correlación positiva entre la producción de los mismos y la duración del tratamiento.

Son cientos los pacientes tratados ya con la toxina sin que se observe una pérdida de efi cacia. La mayoría de pacientes que han desarrollado inmunorresistencia a la TBA pueden seguir benefi ciándose de inyecciones preparadas con toxina inmunológicamente distinta (de la TBB a la TBF) con una mejoría semejante.

La incidencia de inmunorresistencia a la TBA irá probablemente en aumento y entonces el desarrollo de otros serotipos de toxina asegurará en el futuro la efi cacia del tratamiento. En este sentido, ya han empezado

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 360 18/6/10 09:07:19


361

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

a publicarse trabajos en los que se describe la utilización de otros serotipos de TB en patología urológica51.

OTRAS EXPECTATIVAS DE USON

El crecimiento de las indicaciones terapéuticas de la TB es exponencial y en Urología se empiezan a abrir nuevas expectativas ante la posibilidad de aplicarla mediante inyección endoscópica en cualquier punto de la vía urinaria. La espasticidad de la musculatura de las vías urinarias es una constante en los procesos litiásicos, así como en las maniobras destinadas a la colocación de sondas o catéteres autorretentivos. No debe descartarse que la aplicación endourológica de pequeñas dosis de este fármaco pueda mejorar temporalmente estos trastornos funcionales y las molestias que producen a los pacientes.

Por otra parte, se sabe que ciertas neurotoxinas clostridiales, que rom-pen algunas de las proteínas de la maquinaria exocitóxica, interrumpen la liberación del neurotransmisor y producen cuadros de parálisis espástica (toxina tetánica) o de parálisis fl áccida (TB). Ya se está pensando en la combinación de ambas toxinas e incluso su asociación con otros tipos de toxinas, buscando unos efectos funcionales más concretos y duraderos52.

La especifi cidad de acción en un ámbito estrictamente local, sin inter-ferir en el funcionamiento de otros órganos o sistemas, hace que el empleo de este tipo de toxinas ocupe un lugar importante dentro de las actuales líneas de investigación urológica.

El aumento de grupos que utilizan la toxina en Urología, la ampliación de situaciones en la que puede estar indicada, el creciente número de pacientes y del tiempo de seguimiento, así como la escasa morbilidad observada permitiendo su utilización incluso en niños53-55, son argumen-tos a favor de que su uso irá en aumento y las indicaciones se irán conso-lidando56. Son numerosos ya los estudios rigurosos sobre la aplicación en Urología y sus efectos1,57-60. Algunos trabajos están en fase 261, por lo que no resulta impensable la idea de que se acepte e incluya su uso (p. ej., por la FDA) en Urología en un futuro próximo.

Bibliografía

Rajkumar GN, Small DR, Mustafa AW, Conn G. A prospective study to 1. evaluate the safety, tolerability, effi cacy and durability of response of intravesical injection of botulinum toxin type A into detrusor muscle in patients with refractory idiopatic detrusor overactivity. BJU Int 2005; 96: 848-52.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 361 18/6/10 09:07:20

362


Smith CP, Chancellor MB. Emerging role of botulinum toxin in the 2. management of voiding dysfunction. J Urol 2004; 171: 2128-37.Schulte-Baukloch H, Michael T, Sturzebecher B, Knispel HH. Botulinum-A 3. toxin detrusor injection as a novel approach in the treatment of bladder spasticity in children with neurogenic bladder. Eur Urol 2003; 44: 139-43.Guttmann L, Frankel H. The value of intermittent catheterization in the early 4. management of traumatic paraplegia and tetraplegia. Paraplegy 1966; 4: 63-72.Anderson RU. Infecciones del tracto urinario en pacientes con lesiones de la 5. médula espinal. En: Walsh G, Perlmutter S, editores. Campbell Urología. 5.ª ed. Filadelfi a: WB Saunders; 1988; p. 962-74.Lapides J, Diokno AC, Gould FR, Lowe BS. Further observations on self-6. catheterization. J Urol 1976; 116: 169-74.Nanninga JB, Wu Y, Hamilton B. Long-term intermittent catheterization in 7. the spinal cord patient. J Urol 1982; 128: 760-3.Rudy DC, Awad S A, Downie J W. External sphincter dyssynergia: an 8. abnormal continence refl ex. J Urol 1988; 140: 105-10.Martínez-Agulló E, Burgués JP, Arlandis S, Jiménez-Cruz JF. Fisiología de la 9. continencia urinaria. En: Neuromodulación: una nueva alternativa terapéutica para los trastornos del tracto urinario inferior. Tema Monográfi co del LXV Congreso Nacional de Urología 27-37; Madrid, 2000.Monllor J, Martín C. Conceptos actuales en anatomía, fi siología y farmacología 10. del tracto urinario inferior. En: Salinas J, Romero J, editores. Urodinámica Clínica. Madrid: Luzán; 1995; p. 15-35.Castro D, Postius J, Bañares F. Disfunciones neurogénicas vesicoesfi nterianas. 11. Medicine 1997; 7: 2928-34.González F, Lledó E, Rengifo D, Martínez J, Llorente C. Centros y vías de 12. inervación vesicouretral. Urol Integr Invest 1999; 4(Supl 1): 9-12.Elbadawi A. Anatomía funcional de los órganos de la micción. Clínicas de 13. Urología de Norteamérica. Urodinámica. 1.ª ed. Filadelfi a: McGraw-Hill Interamericana; 1996; vol. 1: p. 191-224.Yasuhiko I. Discussion: functional role of M1, M2 and M3 muscarinic 14. receptors in overactive bladder. Urology 2000; 55: 47-9.Steers WD. Physiology and pharmacology of the bladder and urethra. En: 15. Walsh G, Perlmutter S, editores. Campbell’s Urology. 7.ª ed. Filadelfi a: WB Saunders; 1998. p. 870-91.González F, Lledó E, Rengifo D, Martínez J. Llorente C. Centros y vías de 16. inervación vesicouretral. Urol Integr Invest 1999; 4(Supl 1): 9-12.Blok BFM, Holstege G. El control central de la micción y la continencia: 17. Implicaciones para la Urología. BJU Int 1999; 83(Suppl 2): 1-6. Sudre Y, Becq-Giradon B, Boutaud Ph. Le botulisme. Conduite thérapeutique. 18. A propos de 36 cas. Sem Hôp Paris 1975; 51: 807-10.Carpenter FG. Motor responses of the urinary bladder and skeletal muscle in 19. botulinum intoxicated rats. J Physiol 1967; 188: 1-11.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 362 18/6/10 09:07:20


363

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Carpenter FG. Potentiation of nerve-induced bladder responses by 20. tetraethylammonium in relation to junctional and extrajunctional muscarinic receptors. Br J Pharmac 1978; 64: 331-9.MacKenzie I, Burnstock G, Dolly O. The effects of purifi ed botulinum 21. neurotoxin type A on cholinergic, adrenergic and non-adrenergic, atropine-resistant autonomic neuromuscular transmission. Neuroscience 1982; 4: 997-1006.Dykstra DD, Sidi AA, Scott AB, Pagel JM, Goldish GD. Effects of botulinum 22. A toxin on detrusor-sphincter-dyssynergia in spinal cord injury patients. J Urol 1988; 139: 919-22.Jankovic J. Botulinum toxin in movement disorders. Curr Opin Neurol 1994; 23. 7: 358-66.Dykstra DD, Sidi AA. Treatment of detrusor-sphincter dyssynergia with 24. botulinum A toxin: a double blind study. Arch Phys Med Rehab 1990; 71: 24-6.Schurch B, Hauri D, Largo M, Kreienbühl B, Meyer E, Rossier AB. Effects de 25. la Toxine Botulinique A sur le sphincter strié périurétral des vessies neurogènes. Journal d’Urologie 1990; 96: 375-80.Jankovic J. Botulinum toxin in movement disorders. Current Opin in 26. Neurology 1994; 7: 358-66.Schurch B, Hauri D, Rodic B, Curt A, Meyer M, Rossier AB. Botulinum-A 27. Toxin as a treatment of Detrusor-Sphincter Dyssynergia: A Prospective Study in 24 Spinal Cord Injury Patients. J Urol 1996; 155: 1023-9.Schurch B, Hodler J, Rodic B. Botulinum-A toxin as a treatment of detrusor-28. sphincter dyssynergia in patients with spinal cord injury: MRI controlled transperineal injections. J Neurol Neurosurg Psych 1997; 63: 474-6.Gallien P, Robineau S, Nicolas B, LeBot MP, Brissot R, Verin M. Treatment 29. of detrusor sphincter dyssynergia by transperineal injection of botulinum toxin. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79: 715-7.Wheeler JS, Walter JS, Chintan RS, Rao S. Botulinum Toxin Injections for 30. Voiding Dysfunction Following SCI. J Spinal Cord 1998; 21: 227-9.Petit H, Wiart L, Gaujard E, Le Breton F, Ferrière JM, Barat M, et al. 31. Botulinum A Toxin treatment for Detrusor-Sphincter Dyssynergia in Spinal Cord Disease. Spinal Cord 1998; 36: 91-4.Beleggia F, Beccia E, Imbriani M, Intiso D, Cioffi R, Simone P. L’impiego 32. della tossina botulinica tipo A nel trattamento della dissinergia detrusore sfi ntere. Arch It Urol 1977; 69: 61-3.Juárez H, Guerrero MA, Tellich M, Gómez F, Muñiz V. Toxina botulínica 33. tipo A en el manejo de la hiperrefl exia del detrusor (reporte preliminar). Urod A 1997; 10: 74-7.Jost WH. Treatment of detrusorsphincter dyssynergia with botulinum toxin. 34. J Neurol 1999; 246: 89-92.Phelan MW, Franks M, Somogy GT, Yokoyama T, Fraser MO, Chancellor 35. MB, et al. Botulinum toxin urethral sphincter injection to restore bladder

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 363 18/6/10 09:07:20

364


amptying in men and women winth voiding dysfunction. J Urol 2001; 165: 1107-10.Schurch B, Stohrer M, Kramer G, Schmid DM, Gaul G, Hauri D. Botulinum A 36. toxin for treating detrusor hyperrefl exia in spinal cord injured patients: a new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol 2000; 164: 692-7.Schulte-Blaukloh H, Michael T, Schobert J, Stolze T, Knispel HH. Effi cacy of 37. botulinum-A toxin in children with detrusor hyperrefl exia due to myelomeningocele. Urology 2002, 59: 325-7.Steinhardt GF, Nasser S, Cruz O. Botulinum toxin: novel treatment for 38. dramatic urethral dilatation associated with dysfunctional voiding. J Urol 1997; 158: 190-2.Reitz A, Stohrer M, Kramer G. European experience of 200 cases treated with 39. botulinum-a toxin injection into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Euro Urol 2004, 45: 510-5.Rapp DE, Lucioni A, Katz EE, O’Connor RC, Gerber GS, Bales GT. Use of 40. botulinum-A toxin for the treatment of refractory overactive bladder symptoms: an initial experience. Urology 2004; 63: 1071-5.Kuo HC. Urodynamic evidence of effectiveness of botulinum A toxin 41. injection in treatment of detrusor overactivity refractory to anticholinergic agents. Urology 2004: 63: 868-72.Brisinda G, Cadeddu F, Vanella S, Mazzeo P, Marniga G, Maria G. Relief by 42. botulinum toxin of lower urinary tract symptoms owing to benign prostatic hyperplasia: early and long-term results. Urology 2009; 73(1): 90-4.Chuang YC, Chiang PH, Yoshimura N, De Miguel F, Chancellor MB. 43. Sustained benefi cial effects of intraprostatic botulinum toxin type A on lower urinary tract symptoms and quality of life in men with benign prostatic hyperplasia. BJU Int 2006; 98(5): 1033-7.Kuo HC. Prostate botulinum A toxin injection—an alternative treatment for 44. benign prostatic obstruction in poor surgical candidates. Urology 2005; 65(4): 670-4.Oeconomou A, Madersbacher H, Kiss G, Berger TJ, Melekos M, Rehder P. 45. Is botulinum neurotoxin type A (BoNT-A) a novel therapy for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic enlargement? A review of the literatura. Eur Urol 2008; 54(4): 765-75.Chavarria J, Conejero J, García L, Conejero A, Ramírez L, Sarrias F. Revisión 46. del uso de la toxina botulínica en urología. Arch Esp Urol 2002; 55(2): 167-76.Kuo HC, Chancellor MB. Comparison of intravesical botulinum toxin type A 47. injections plus hydrodistention with hydrodistention alone for the treatment of refractory interstitial cystitis/painful bladder syndrome. BJU Int 2009; 104(5): 657-61.Zermann DH, Ishigooka M, Shubert J. Perisphincteric injection of botulinum 48. toxin type A. A treatment option for patients with chronic prostatic pain? Eur Urol 2000; 38: 393-5.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 364 18/6/10 09:07:20


365

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Rackley R, Abdelmalak J. Urologic applications of botulinum toxin therapy 49. for voiding dysfunction. Curr Urol Rep 2004; 5: 381-8.Giannantoni A, Porena M, Costantini E, Zucchi A, Mearini L, Mearini E. 50. Botulinum A toxin intravesical injection in patients with painful bladder syndrome: 1-year followup. J Urol 2008; 179(3): 1031-4.Ghei M, Maraj BH, Miller R, Nathan S, O’Sullivan C, Fowler CJ, et al. Effects 51. of botulinum toxin B on refractory detrusor overactivity. A randomized, double blind, placebo controlled, crossover trial. J Urol 2005; 174: 1873-7.García AG. Farmacoterapia. Toxina botulínica: más indicaciones. Noticias Med 52. 2000; 3760: 8-10.Schurch B, Coscos J. Botulinum toxin injections for paediatric incontinence. 53. Curr Opin Urol 2005; 15(4): 264-7.Gamé X, Mourocade P, Chartier-Kastler E, Viehweger E, Moog R, 54. Amarenco G, et al. Botulinum toxin-A (Botox) intradetrusor injections in children with neurogenic detrusor overactivity/neurogenic overactive bladder: a systematic literature review. J Pediatr Urol 2009; 5(3): 156-64.Das Gupta R, Murphy FL. Botulinum toxin in paediatric urology: a systematic 55. literature review. Pediatr Surg Int 2009; 25(1): 19-23.Giannantoni A, Mearini L, Del Zingaro M, Santaniello F, Porena M. 56. Botulinum A toxin in the treatment of neurogenic detrusor overactivity: a consolidated fi eld of application. BJU Int 2008; 102(Suppl 1): 2-6.Sahai A, Khan MS, Dasgupta P. Effi cacy of botulinum toxin-A for treating 57. idiopathic detrusor overactivity: results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol 2007; 177(6): 2231-6.Schmid DM, Sauerman P, Werner M, Schuessler B, Blick N, Muentener M, 58. et al. Experience with 100 cases treated with botulinum-A toxin injections in the detrusor muscle for idiopathic overactive bladder syndrome refractory to anticholinergics. J Urol 2006; 176(1): 177-85.Jeffery S, Fynes M, Lee F, Wang K, Williams L, Morley R. Effi cacy and 59. complications of intradetrusor injection with botulinum toxin A in patients with refractory idiopathic detrusor overactivity. BJU Int 2007; 100(6): 1302-6.Karsenty G, Denys P, Amarenco G, Seze M, Gamé X, Haab F, et al. 60. Botulinum toxin A (Botox) intradetrusor injections in adults with neurogenic detrusor overactivity/neurogenic overactive bladder: a systematic literature review. Eur Urol 2008; 53(2): 275-87.Petrou SP, Parker AS, Crook JE, Rogers A, Metz-Kudashick D, Thiel DD. 61. Botulinum a toxin/dimethyl sulfoxide bladder instillations for women with refractory idiopathic detrusor overactivity: a phase 1/2 study. Mayo Clin Proc 2009; 84(8): 702-6.

LOPEZ VAL 18 (345-366).indd 365 18/6/10 09:07:20

Tratamiento de los trastornos estéticos

Juan Peñas Domínguez y Manuel Fernández Lorente

19


INTRODUCCIÓNNEl envejecimiento se asocia a la aparición de líneas y arrugas en la cara que resultan antiestéticas. Las causas de su aparición son variadas:

Envejecimiento: • Intrínseco. –Extrínseco, actínico o solar. –

Gravedad: arrugas verticales y durante el sueño.• Acción muscular (expresión facial).•

La toxina botulínica (TB) produce una parálisis fl áccida temporal del músculo estriado, lo que nos permite tratar las arrugas causadas por múscu-los faciales hipercinéticos. Dichos músculos, utilizados en la expresión facial, producen con el tiempo una serie de arrugas cutáneas permanentes y se asocian no sólo al envejecimiento sino también a expresiones de mal humor, estrés y tristeza.

La cirugía plástica plantea varios métodos para paliar los signos de envejecimiento facial: lifting quirúrgico, resurfacing químico o con láser y relleno de las arrugas con colágeno, silicona o grasa. Ninguno de estos procedimientos actúa sobre el factor causal de las arrugas, de manera que con el tiempo vuelven a aparecer. Por el contrario, la TB actúa directamente sobre el agente etiológico, el músculo, impidiendo su con-tracción, por lo que no sólo impediremos la aparición de las arrugas, sino que además prevendremos su futura aparición al no contraerse el músculo.

Aunque su efecto es transitorio, su aplicación es fácil y muy poco trau-mática, lo que permite prolongar sus efectos de forma indefi nida a través de inyecciones seriadas, con una separación aconsejable de 6 meses, ya que si inyectamos antes la toxina provocaremos una respuesta antigénica a sus proteínas, con lo que iremos acortando el período efectivo de acción rela-


370

VI. TRASTORNOS ESTÉTICOS

jante muscular, que se irá acortando, hasta llegar un momento en que se quede sin la susodicha acción paralizante.

MATERIAL Y MÉTODOSNPreparados comerciales (tabla 19-1)En la actualidad, en nuestro país se encuentran disponibles en el mercado cinco preparados diferentes de TB; esto es cuatro de tipo A (TBA) y uno de tipo B (TBB), y de ellos sólo dos con indicación estética: Vistabel® y Azzalure®. Este último preparado ha recibido su autorización en España recientemente. No obstante, se trata del mismo producto que Dysport®, con el que se cuenta con más de 20 años de experiencia en su empleo terapéutico y estético, con seguridad y efi cacia demostrada.

En un futuro no demasiado lejano se irán aprobando nuevos prepara-dos comerciales de TBA. El resto de serotipos se han empleado en un número limitado de pacientes y de momento se encuentran pendientes de estudios clínicos para valorar su papel como agentes terapéuticos.

Por el momento carecemos de sufi cientes estudios clínicos comparati-vos y son difíciles de precisar las ventajas y los inconvenientes de los dis-tintos preparados comerciales.

Las dos preparaciones con indicación estética, Vistabel® y Azzalure®, no deben considerarse equivalentes sino más bien fármacos diferentes, tanto por su proceso de fabricación como por sus características específi -cas. Existen diferencias en el perfi l terapéutico en cuanto a dosis, dura-ción, seguridad, propiedades químicas, actividad biológica, peso, antige-nicidad y relación dosis-efi cacia.

Actividad-seguridadLa actividad de las distintas preparaciones de TB se mide en unidades ratón (u.r.), no comparables entre los distintos productos. Distintos traba-

Tabla 19-1 Preparados comerciales de toxina botulínica (TB)

Tipo Nombre comercial Fabricante

TBA Botox/Vistabel Dysport/Azzalure Purtox Xeomin - NT 201NeuronoxEsthetox

Allergan Inc.Ipsen Ltd./Medcis/GaldermaMentor CorporationMerz PharmaSouth KoreanLanzhou Biologic Products

TBB Myobloc Elan


19. Tratamiento de los trastornos estéticos

371

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

jos sugieren una equivalencia en cuanto a efi cacia clínica de 1:2,5-3 u.r. de Botox®/Vistabel® (VbU):Dysport/Azzalure® (AzU).

Una unidad ratón se defi ne como la dosis media que administrada de forma intraperitoneal produce la muerte al 50% de un grupo de hembras de ratón Swiss-Webster de 18 a 20 g de peso en 3-4 días (dosis letal al 50%). La dosis letal al 50% para un adulto de 70 kg sería de 2.500-3.000 u.r. de VbU (40 UI/kg). Las dosis necesarias para conseguir efecto terapéuti-co son mínimas, lo que nos da una idea del gran margen de seguridad con el que trabajamos en nuestro campo.

Reconstitución-diluciónCuando reconstituimos la toxina, debemos saber que bajas concentracio-nes (preparaciones muy diluidas) pueden favorecer la difusión de la toxi-na a grupos musculares próximos. Concentraciones más elevadas deter-minan más especifi cidad en cuanto al músculo que deseamos relajar y más duración del efecto. Recordemos que, según la dilución empleada, existe un área alrededor del punto de inyección en la que difunde la toxina de alrededor de 1,5 cm (la concentración de toxina es máxima en el lugar de inyección y decrece rápidamente conforme nos alejamos del punto). Recientemente, sin embargo, se ha demostrado que lo realmen-te importante en cuanto a efi cacia, duración del efecto y efectos secun-darios es el número de unidades aplicadas y no tanto el volumen en el que van diluidas.

No hay consenso en cuanto al volumen de reconstitución, de forma que este se adapta a las preferencias del dermatólogo y a las necesidades de cada paciente. La dilución que emplean la mayor parte de los autores es:

Vistabel• ®: 50 UI en 1,25 ml (4VbU en 0,1 ml). Azzalure• ®: 125 UI en 0,63 ml (10AzU en 0,05 ml).

DiluyenteEl diluyente sugerido es el suero salino sin conservantes y se aconseja que su reconstitución no sea vigorosa para evitar la desactivación par-cial de la toxina. Sin embargo, en este sentido hay controversia y algunos trabajos demuestran que la dilución con salino con conser-vantes o el agitado tras la reconstitución no afectan a la ef icacia de la toxina.

ConservaciónTras la dilución se aconseja su uso inmediato o en las 4 h siguientes. Tam-bién este aspecto es controvertido y hay publicaciones que demuestran una efi cacia similar en preparaciones conservadas hasta 30 días en nevera o 6 meses congelada una vez reconstituida.


372


MétodosComo ya se comenta en el capítulo 2 de la presente monografía, los viales de 100 UI deben conservarse en el congelador a –4 o –5 °C, y reconsti-tuirse con suero salino fi siológico estéril. Una vez reconstituida la toxina, debe utilizarse, según el fabricante, en 4 h, pero se han observado casos en que la actividad se mantiene después si se conserva refrigerada, sobre todo sin agitarla, ya que se piensa que al agitarla es cuando se desnatura-liza la proteína y pierde actividad. Estos traumatismos mecánicos inacti-van la toxina, de manera que la reconstrucción debe realizarse no inyec-tando el suero en el vial, sino dejando que el vacío del mismo lo succione. Por la misma razón, no debe agitarse el vial y para la extracción de la mezcla se recomienda una aguja de calibre 8.

Las diluciones utilizadas varían mucho: si son muy concentradas, su duración es más prolongada, lo que nos permite paralizar músculos espe-cífi cos; en cambio, las de baja concentración tienen mayor tendencia a difundir, produciendo debilidad en la zona tratada, y su duración es menor. Usamos una dilución de 2 ml de suero salino en un vial de 100 UI, con lo que obtenemos 5 UI por 0,1 ml de suero, o lo que es lo mismo 0,05 ml de suero con 2,5 UI.

Preparamos la zona a infi ltrar con un guante quirúrgico de goma relleno de hielo, que nos va a proporcionar anestesia de la zona por el frío, a la vez que una vasoconstricción, con la consiguiente ventaja de que es más difícil pinchar un vasito o capilar, con lo disminuiremos las posibilidades de tener una equimosis pospinchazo. Las infi ltraciones se realizan con una jeringuilla de 1 ml Cono Luer y aguja de calibre 32 (la más fi na del mercado, con lo que se hará el menor daño) inyectando entre 0,05-0,1 ml en cada punto. El número de inyecciones y la dosis depende de cada zona e individuo, y los efectos que queramos conse-guir. Es aconsejable una dosifi cación graduada, empezando por dosis bajas que se vayan ajustando posteriormente en función de la respuesta obtenida.

Las dosis utilizadas con fi nes estéticos son menores que las terapéuticas para blefaroespasmo, estrabismo, etc. con dosis totales que no suelen supe-rar las 100 UI, cifra muy inferior a la dosis letal humana (400 UI/kg de peso), de manera que los riesgos son mínimos. Aun así, se desaconsejan dosis superiores a 200-300 UI por sesión o más de 300 UI en un interva-lo de 3 meses.

Tras la inyección, no se aconseja ninguna compresión de la zona para disminuir el riesgo de difusión de la toxina. Por lo general, el paciente reinicia su actividad normal inmediatamente, aunque se aconseja que se mantenga erguido durante 3-4 h y evite manipular la zona en las 24 h siguientes (se desaconseja el decúbito supino hasta que hayan transcurrido un mínimo de 3-4 h).



373

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

RESULTADONLa mejoría de la mitad superior de la cara es espectacular con una adecua-da inyección, durante unos 6 meses después de cada infi ltración.

Aunque en el momento de la inyección se aprecia ya un cierto efecto de forma sutil, este no se hace evidente hasta las 24-72 h y es máximo a los 15 días. Se aconseja hacer una revisión del paciente en 1-2 semanas para controlar los resultados y descartar complicaciones.

La mejoría de la mitad inferior de la cara y el cuello es más sutil y pre-cisa habitualmente la infi ltración posterior de materiales de relleno para obtener un resultado sufi cientemente satisfactorio para el paciente. El efecto de la toxina dura una media de 3-6 meses, que puede variar en función de la localización y según cada individuo.

INDICACIONESNEn abril de 2002 la Food and Drug Administration aprobó ofi cialmente la TBA con fi nes estéticos en EE. UU., de manera que es importante informar adecuadamente al paciente de sus efectos, complicaciones, dura-ción, así como de las posibles alternativas terapéuticas, tras lo cual se debe obtener un consentimiento informado.

Las principales indicaciones del tratamiento de las líneas faciales y arrugas de la cara son:

Aquellas que no sean susceptibles de cirugía.• Las residuales tras cirugía plástica.• En pacientes que rechazan o en las que está contraindicada la cirugía • u otras terapias (p. ej., láser, colágeno).Como terapia coadyuvante de la cirugía, láser, colágeno, etc.•

Las líneas que mejor responden al tratamiento con toxina son aque-llas de causa muscular que desaparecen al estirar manualmente la piel vecina.

CONTRAINDICACIONESNCada vial de 100 UI de TB contiene además 0,5 mg de albúmina huma-na y 0,9 mg de cloruro sódico, que también deben tenerse en cuenta a la hora de utilizarla.

El empleo de TB no está recomendado en las siguientes situaciones (tabla 19-2):


374


Fármacos que potencian o antagonizan los efectos de la toxina • (tabla 19-3). Es decir, debemos evitar su uso concomitante. Cabe resaltar los antibióticos aminoglucósidos, que potencian el efecto de la TB. Otros fármacos comunes que interaccionan con su efecto son los antipalúdicos, la ciclosporina y la D-penicilamina, así como los derivados del curare y la succinilcolina. Se debe suspender su uso 1 semana antes, así como el de ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y vitamina E (alteración de la hemostasia).Pacientes no respondedores,• ya sea por anticuerpos neutralizantes o de forma idiopática.Hipersensibilidad a alguno de los componentes del preparado • comercial de TB o antecedentes personales de reacciones adversas a los mismos (p. ej., albúmina humana, neuroproteína).Trastornos de la transmisión neuromuscular, como en el caso de la • miastenia gravis, la esclerosis lateral amiotrófi ca, la esclerosis múltiple y el síndrome de Lambert-Eaton.

Tabla 19-2 Contraindicaciones de la toxina botulínica (TB)

Está contraindicado el empleo de TB en pacientes con:Hipersensibilidad a alguno de los componentes del preparado comercial de TB o antecedentes personales de reacciones adversas a los mismos (albúmina humana, neuroproteína)Trastornos de la transmisión neuromuscular (p. ej., miastenia gravis, esclerosis lateral amiotrófi ca, esclerosis múltiple y síndrome de Lambert-Eaton)Embarazo o lactanciaHistoria de reacciones adversas a toxina botulínica

Tabla 19-3 Interacciones de los potenciadores y los antagonistas de la toxina

Potenciadores Antagonistas

Aminoglucósidos (disminuye la liberación de Ach)

Aminoquinolinas (inhibición unión/internalización/activación de la TBA)

Ciclosporina (bloquea los canales del calcio presinápticos)

Digitálicos (aumenta el calcio intracelular)

Penicilamina (desencadena anticuerpos frente a receptores de Ach)

Tetraetilamonio (estimulante ganglionar)

Tubocurarina (bloquea la transmisión colinérgica)

4-aminopiridina (aumenta el calcio intracelular)

Hexametonio (bloqueante ganglionar) Ach, acetilcolina; TB, toxina botulínica; TBA, toxina botulínica de tipo A.



375

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Embarazo o lactancia. Algunas mujeres han sido tratadas con TB sin • saber que estaban embarazadas y han tenido partos sin incidencias de niños normales. No obstante, la falta de estudios hace que se clasifi que como fármaco de tipo C y se desaconseje su uso durante el embarazo y lactancia.Condicionamientos estéticos:•

Anatómicos: piel redundante, exceso de grasa periocular. –Ptosis supraciliar: es importante identifi car a estos pacientes, ya –que mantienen la posición de las cejas a expensas de la contracción del músculo frontal. Si paralizamos dicho músculo, eliminamos las arrugas frontales, pero la piel de la frente y del párpado superior caerá sobre los ojos.

Perfi l psicológico inestable. Se desaconseja el uso en estos pacientes • por su tendencia a expectativas y objetivos irreales o a arrepentirse tras la aplicación por miedo a efectos sistémicos. Son pacientes difíciles de manejar y generalmente quedan insatisfechos.

EFECTONLa TB produce una parálisis fl ácida del músculo estriado que se hace evi-dente a las 24-72 h (puede prolongarse hasta 2 semanas). Se aconseja hacer una revisión a los 15 días para controlar los resultados y será en ese momen-to cuando se podrá «retocar» alguna zona para conseguir el mejor resulta-do posible, sin aumentar las posibilidades de acortar su efecto paralizante.

El efecto de la toxina dura una media de 3-5 meses, que puede variar en función de la localización y según el grupo muscular de cada individuo.

APLICACIONESNLa TB, utilizada en un principio para tratar blefaroespasmo, estrabismo y otras patologías musculares, ha demostrado ser efi caz en tratamientos con fi nes estéticos: corrección de asimetrías y eliminación de arrugas faciales y cervicales. Los mejores resultados se han obtenido en el tercio facial superior, que incluye la frente, el entrecejo y las «patas de gallo», pero existen otras muchas aplicaciones estéticas, incluidas las bridas del múscu-lo platisma del cuello.

En la tabla 19-4 y en la fi gura 19-1 se ofrece un esquema de las dosis y del punto de aplicación estandarizado para todos los pacientes.

Glabella.1. La infi ltración de los corrugadores y el procerus elimi-na las líneas verticales y horizontales del ceño respectivamente.


376


Para paralizar los músculos se inyectan de 5 a 10 UI por zona. Se debe penetrar con la aguja hasta el periostio y después extraerla hasta situarla dentro del músculo a infi ltrar e ir «regando» todo el recorrido.Frente. 2. Se procede con una inyección subcutánea en 4-10 puntos, evitando pinchar a menos de 1-1,5 cm de distancia por encima de la ceja para evitar la ptosis ciliar. Se administran 2,5-5 UI por lado, separando cada inyección l-2 cm.«Patas de gallo».3. El objetivo es debilitar, no paralizar, la porción periorbital lateral del orbicular ocular, con unas 10 UI en 3-4 inyec-ciones subcutáneas por lado. Se pide al paciente que contraiga el múscu lo y se inyecta justo al lado de las arrugas.Platisma.4. Se pide al paciente que contraiga el músculo y se inyecta 0,1-0,2 cm3 de toxina (5-10 UI) en cada banda en tres puntos, al comienzo, a la mitad y al fi nal de cada brida. Esta zona normalmente requiere dosis algo mayores, pero su duración también es mayor (6-l2 meses). Disminuye el descenso del sistema musculoaponeuróti-co superfi cial) por el platisma elevando el cuello y papada.

Tabla 19-4 Dosis equivalentes de toxina botulínica por zonas

ZonasDosis por punto de inyección VbU/AzU

Dosis total por zona VbU/AzU

Frente 0,5-1/1,25-2,5 6-20/15-50Entrecejo 4/10 20/50«Patas de gallo» 2/5 6-8/15-20Lifting lateral de cejas 2/5 2/5Párpado inferior 1/2,5 1/2,5Nariz (bunny lines) 2/5 2/5Punta nasal 2/5 2/5Líneas verticales de labiosuperior e inferior

0,1/0,25 1/2,5

Comisuras bucales 2/5 2/5Mentón 2/5 4/10Óvalo facial 2/5 4/10Bandas platismales 2/5 �40/100Maseteros 10/25 30/75

AzU, número de unidades de Azzalure®; VbU, número de unidades de Vistabel®.



377

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Líneas nasolabiales. 5. Se pueden inyectar hasta 5 UI en el elevador del labio superior y en la aleta nasal, pero puede producir un alarga-miento del labio superior. Requiere un conocimiento anatómico exacto para evitar complicaciones y sus resultados no son buenos.Líneas periorales. 6. Requieren dosis bajas (0,025-0,054 UI/zona) y tienen alto riesgo de ptosis lateral del labio. Si es conservador, no hay problemas.Dismetrías. 7. Permite tratar parálisis faciales transitorias (yatrógenas o postraumáticas) al anular la acción del músculo sano. Asimismo, se utiliza también en otras dismetrías transitorias, ya que las permanentes se tratan preferentemente con métodos ablativos.Hiperhidrosis. 8. La inyección subcutánea de TB en manos y/o axilas disminuyen la sudoración excesiva por estrés emocional. Siempre deben descontarse antes otras causas de hiperhidrosis (p. ej., obesidad, menopausia). Se inyectan 30-50 UI por axila o 40-120 UI por palma en 7-30 puntos separados l-2 cm. Los efectos persisten de 3 a 12 meses para las palmas y de 2 a 8 meses en las axilas. Este apartado es tratado por el Dr. Pedro Jaén en el capítulo 20.Hipertrofi a parotídea. 9. En casos con ángulo mandibular muy acen-tuado, por excesivo desarrollo de la parótida, se ha constatado que la inyección de 30 UI en 3 puntos a lo largo del borde inferior produce una disminución del tamaño parotídeo, durante un mínimo de 6 meses.Elevación de la punta nasal. 10. Los casos de punta nasal caída de forma discreta (ángulo nasolabial de 90°) o aquellos de depresión de la

Figura 19-1 Dosis de toxina botulínica y punto de aplicación estandarizado para todos los pacientes. (V. lámina en color al fi nal del libro.)


16,6 U para el músculofrontal (8,3 U en cada lado)

16,6 U en el músculo procerusy el músculo corrugator

1,5 U en el borde superiordel músculo orbicularis

15 U en el borde externodel músculo orbicularis

16,6 U enel músculoorbicularis

378


punta nasal al sonreír por acción del músculo depresor de la punta nasal se corrigen inyectando 2 UI en la base de la columela para con-seguir que se haga más respingona la punta nasal.Sonrisa gingival.11. Cuando el paciente enseña excesivamente las encías dentales al sonreír se dice que presenta sonrisa gingival. Pode-mos tratarla inyectando 2 UI en cada lado en la parte más alta del surco nasolabial, lateral a la aleta nasal.Comisura bucal. 12. La depresión de las comisuras bucales determina en el paciente un aspecto apesadumbrado o triste. Lo intentamos corregir infi ltrando el músculo depresor del ángulo de la boca, aun-que algunos autores afi rman que la infi ltración del platisma también determina mejoría de esta alteración. A tal efecto se infi ltran 2VbU/5AzU en la zona inferior de cada comisura bucal, 1 cm hacia fuera y debajo de la misma (si indicamos al paciente que fuerce la depresión de las comisuras, en un punto 1 cm lateroinferior a la comisura podemos identifi car el depresor del ángulo de la boca), con lo que se consigue elevar las comisuras bucales por acción de los músculos elevadores del ángulo de la boca e iniciar una sonrisa leve durante la mímica facial normal, lo que resulta estéticamente favo-recedor.

Algunas personas modifi can la forma de gesticular con el labio superior tras el tratamiento, por lo que es aconsejable ser cautos e inclu-so reducir las dosis la primera vez que se inyecta en esta zona. Al igual que en las arrugas periorales, es necesario combinar la TB con la infi l-tración de materiales de relleno para conseguir un resultado satisfacto-rio.Mentón. 13. Recientemente gana interés su tratamiento con la fi nalidad de alejar el mentón de la punta de la nariz. El ángulo que forman mentón y zona inferior de la punta nasal se hace más cerrado con la edad y, si lo volvemos más abierto elevando la punta nasal y descen-diendo el mentón, le damos un aspecto más joven al paciente. La inyección profunda de 4VbU/10AzU en el mentón suaviza las arrugas como consecuencia de su fruncido. Tras la aplicación de TB es acon-sejable el relleno como tratamiento complementario.Maseteros.14. La inyección profunda de 20VbU/50AzU en los mase-teros disminuye el volumen de los mismos y como consecuencia hace más ovalados y menos cuadrados determinados rostros. Algunas per-sonas necesitan dosis 2-4 veces mayores por la gran fortaleza de sus músculos masticadores. Los efectos de adelgazamiento del músculo y afi namiento del rostro se hacen evidentes 2 meses después de la inyec-ción y se mantienen durante más de 6 meses.Arrugas verticales de los labios (arrugas periorales). 15. La infi l-tración es subcutánea cercana a la unión cutáneo-semimucosa. Se



379

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

inyecta una dosis de 1 VbU/2,5AzU repartida de modo simétrico en cuatro o cinco puntos en el labio superior y la misma dosis en dos o cuatro puntos en el labio inferior. La inyección debe ser perpendicu-lar a la piel e intradérmica. Para conseguir un efecto satisfactorio en los pacientes es imprescindible combinarlo con infi ltración de mate-riales de relleno.

COMPLICACIONESNAl ser una terapia emergente carece aún de protocolos fi jos, de manera que hay una gran variabilidad en los métodos posibles, con efectos tam-bién muy variables.

Los efectos colaterales generales descritos son: náuseas, cefalea, fatiga, mareos, síntomas gripales y erupción cutánea distante al punto de inyec-ción. Son efectos poco frecuentes y de carácter idiosincrásico. En mi experiencia nunca los he observado.

Los efectos colaterales más frecuentes son los locales: dolor, edema, eritema, equimosis, cefalea e hiperestesia transitoria. Su aparición puede disminuirse con una técnica adecuada (hielo, punto de inyección, dosis, etcétera).

Según la zona tratada observamos:

Glabella: 1. ptosis del párpado superior (la más frecuente). Es transitoria (2-4 semanas). Se evita si no se inyecta lateral a la línea mediopupilar ni 1 cm por encima de la ceja. Suele responder al tratamiento con agentes �-adrenérgicos.Frente: 2. pérdida de expresividad. Se evita debilitando el músculo en lugar de paralizarlo.

Ptosis de la ceja.• Elevación del canto exterior de la ceja: se trata con pequeñas dosis • en las fi bras laterales del músculo frontal.

Patas de gallo:3. Líneas residuales: se deben a fotoexposición. Debe advertirse • previamente al paciente que se tratan con terapia combinada, toxina y láser, ácido hialurónico, blefaroplastia, etc.Lagoftalmos: con riesgo de queratitis. Su tratamiento es • sistemático. Se evita si no se inyecta al menos a l cm del canto lateral y por encima del hueso zigomático.Diplopía: • por parálisis del recto lateral. Es transitoria.

Platisma: 4. debilidad cervical disfagia; aparece con altas dosis que difunden a laringe o por inyección del esternocleidomastoideo. Se aconseja dieta de líquidos e hidroclorato de melarsamida.


380


Es de reseñar que toda posible complicación revierte por sí sola en 20, 60 u 80 días, sin dejar secuelas de ningún tipo.

FRACASO TERAPÉUTICONEn casos esporádicos puede darse una falta de respuesta a la toxina o una respuesta parcial. Poco frecuente (1%), puede ser debido a varios factores:

Dependientes del producto:1. toxina inefi caz, reconstitución inade-cuada que desactiva la toxina, mala conservación por rotura de la cade-na del frío, etc.Dependientes del cirujano:2. mala técnica de inyección. Mejora con la realización de la inyección con control mediante electromiografía (EMG).Dependientes del paciente: 3. reacción cruzada con anticuerpos anti-toxoide tetánico, arrugas de origen no muscular, anticuerpos de inmu-noglobulina (Ig) H, anticuerpos anti-TBA (aparecen tras tratamientos prolongados o con dosis mayores) de 200-300 UI, no se ha confi rma-do que su existencia implique una falta de respuesta a la toxina).

TERAPIA CONJUNTANLa cirugía, el resurfacing químico, mecánico o con láser y los métodos de relleno, fi llers (p. ej., ácido hialurónico, grasa), no actúan sobre el factor etiológico de muchas de las arrugas que se pretenden eliminar. La asocia-ción de la TB a estos procesos permite obtener resultados más refi nados, satisfactorios y duraderos.

Las razones del éxito de este tratamiento son obvias: no es caro, se realiza sin anestesia, es ambulatorio y es tremendamente efi caz para conseguir eliminar el gesto del ceño fruncido, alisar la frente, eliminar/mejorar las «patas de gallo» y elevar la cola de las cejas, y todo ello en una sola sesión.

Damos un aspecto más joven y relajado a nuestros pacientes. A nivel del cuello conseguimos que desaparezcan las bridas dando un aspecto mucho más jovial. La satisfacción alcanza al 95% de los pacientes.

Las secuelas cuando se tiene una mínima experiencia en su aplica-ción son inexistentes.

La expresión relajada y distendida de la cara proporciona resultados tan buenos, fundamentalmente en su tercio superior, y en el cuello que puede hablarse de un lifting no quirúrgico, conseguido con la simple inyección local de la TB.



381

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Lecturas recomendadas

Binder W, Blitzer A, Brin MF. Treatment of hyperfunctional lines of the face with botulinum toxin A. Dermatologyc Surgery 1994; 24(11) 1198-205.

Blitzer A, Brin M, et al. Botulinum Toxin for the treatment of hiperkinetic lines of the face. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 1018-22.

Brandt F, Bellman B. Cosmetic use of botulinum A exotoxin for the aging neck. Dermatologic Surgery 1994; 24(4): l132-5.

Carruthers A, Carruthers JD. Clinical indications and injection technique for the cosmetic use of botulinum A. Exotoxin. Dermatologic Surgery 1994; 24(11): 1189-94.

Carruthers A, Carruthers JD. History of the cosmetic use of botulinum A exotosin. Dermatologic Surgery 1998; 24(11): 1168-79.

Carruthers A, Carruthers JD. The use of botulinum toxin to treat glabellar frown lines and other facial wrinkles. Cosmetic Dermatology 1994; 7(5): 11-5.

Carruthers JD, Carruthers A. The adjuntive usage of botulinum toxin. Dermatologyc Surgery l994; 24(11): 1244-8.

Carruthers JD. Treatment of glabellas frown lines with C. Botulinum-A exotoxin. J Dermatologic Surgery Oncology 1992; l8: l7-21.

Carter S, Seiff S. Cosmetic botulinum toxin injections international of ofthalmology clinics. Int Ophthalmol Clin 1997; 37(3): 69-79.

Dayan SH, Bassichis BA. Evaluation of the patient for cosmetic Botox injections. Facial Plast Surg Clin North Am 2003; 11: 349-58.

Edelstein C, Shorr N, et al. Oculoplastic experience with the cosmetic use of botulinum A. Exotoxin. Dermatologyc Surgery 1994; 24(11): 1208-12.

Ellis DA, Tan AK. Cosmetic upper-facial rejuvenation with botulinum. J Otolaryngol l997; 26(2): 92-6.

Fagien S. Botox for the treatment of dynamic and hyperkinetic facial lines and furrows: adjunctive use in facial aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg 1999; 103(2): 701-13.

Fulton J. Botulinum toxin: the newport beach experience. Dermatologyc Surgery 1994; 24(11): 1219-24.

Guerrissi J, Sarkissias P. Local inyection into mimetic muscles of botulinum toxin A for the treatment of faccial lines. Annals Plastic Surgery 1997; 39 (5): 441-53.

Guyuron B, Huddleston S. Aesthetic indications for botulinum toxin injection. Plast Reconstr Surg 1994; 93(5): 913-8.

Hankins CL, Strimling R, Rogers GS. Botulinum A Toxin for Glabellar Wrinkles: Dose and Response. Dermatologyc Surgery 1998; 24(11): 1181-3.

Hoeffl in S. Anatomy of the platysma and lip depressor muscles: a simplifi ed mnemonic approach. Dermatologyc Surgery 1994; 24(11): 1225-31.

Kane MA. Nonsurgical treatment of platysmal bands with injection of botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg 1999; 103(2): 656-63.


382


Karsai S, Adrian R, Hammes S, Thimm J, Raulin C. A randomized double-blind study of the effect of Botox and Dysport/Reloxin on forehead wrinkles and electromyographic activity. Arch Dermatol 2007; 143: 1447-9.

Keen M, Blitzer A, Aviv J, Binder W, Prystowsky J, Smith H, Brin M. Botulinum toxin A for hyperkinetic facial lines: results of a double-blind, placebo-controlled study. Plast Reconstr Surg 1994; 94(1): 94-9.

Klein A, Mantell A. Electromyographic guidance injecting botulinum toxin. Dermatologyc Surgery 1998; 24(11): 1184-8.

Klein A, Mantell A. Electromyographic guidance in injecting botulinum toxin. Dermatologyc Surgery 1998; 24(11): 1179-80.

Letessier S. Treatment of wrinkles with botulinum toxin. J Dermatological Treatment 1999; 10: 31-6.

Lowe N. Botulinum toxin type A for facial rejuvenation: United States and U.K. Perspectives. Dermatologyc Surgery 1994; 24(11): 1216-8.

Matarasso A, Matarasso SL, Brandt FS, Bellman B. Botulinum A exotoxin for the management of platysma bands. Plast Reconstr Surg 1999; 103(2): 645-52.

Matarasso S. Complications of botulinum A exotoxin for hyperfunctional lines. Dermatologic Surgery 1994; 24(11): 1249-54.

Moy R, Maas C, Monheit G, Huber MB. Long-term safety and effi cacy of a new botulinum toxin type A in treating glabellar lines. Arch Facial Plast Surg 2009; 11: 77-83.

Vartanian AJ, Dayan SH. Facial rejuvenation using botulinum toxin A (Botox): review and updates. Facial Plast Surg 2004; 20(1): 10-20.

Wieder J, Moy R. Understanding botulinum toxin. Surgical 1998; 24(11): 1181-3.Yang GC, Chiu RJ, Gillman GS. Questioning the need to use Botox within

4 hours of reconstitution: a study of fresh vs 2-week-old Botox. Arch Facial Plast Surg 2008; 10(4): 273-9.


Hiperhidrosis y toxina botulínica

Isabel Aldanondo Fernández de la Mora y Pedro Jaén Olasolo

20


INTRODUCCIÓNN

En humanos la sudoración es inducida por el calor o el ejercicio como un mecanismo implicado en la termorregulación1.

Se lleva a cabo mediante la secreción de las glándulas sudoríparas ecrinas y por la posterior evaporación de un fl uido denominado «sudor». La sudo-ración normal se ha cuantifi cado en 1 ml/m2/min (medido en las axilas de individuos normales que descansaban en la sombra en el desierto).

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERHIDROSISN

La hiperhidrosis primaria se defi ne como una sudoración excesiva e incon-trolable que carece de causa discernible. En ocasiones, el volumen secre-tado puede exceder hasta 40 veces la cantidad normal (40 ml/m2/min). Suele afectar a las axilas, a las palmas y a las plantas2. En los casos más graves los pacientes padecen maceración de la piel e infecciones secunda-rias, la ropa se estropea, especialmente en la hiperhidrosis axilar, y pueden padecer estigmatización social. Puede asociar acrocianosis, queratoderma e incluso deshidratación. El diagnóstico se basa en la historia clínica y en los signos visibles de sudoración excesiva.

La hiperhidrosis es una enfermedad que afecta al 2,8% de la población3. En el 68% de los pacientes se afectan las manos y/o los pies, de forma aisla-da o también otras localizaciones4. La mayor prevalencia de hiperhidrosis palmar es del 4,36% y se ha descrito en los adolescentes chinos5.

ANATOMÍAN

Las glándulas ecrinas derivan del germen epitelial ecrino, que surge del estrato germinativo epidérmico entre los meses 3 y 4 de la gestación. Son,

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 383 18/6/10 09:07:49

384


por tanto, de origen ectodérmico. Aparecen distribuidas por la práctica totalidad de la superfi cie cutánea, excepto en el borde rojo de los labios, en el conducto auditivo externo, en los lechos ungueales, en los labios meno-res y en el clítoris. Su densidad varía de un individuo a otro y según la localización anatómica. Así, en la espalda existen una media de 64 glán-dulas/cm2, mientras que en las palmas y las plantas, que junto a axilas son las zonas de más densidad, existen unas 600-700 glándulas/cm2 (cada individuo posee unos 2-5 millones de glándulas, con una masa total de unos 100 g)1. El tamaño también puede variar, hasta cinco veces, entre individuos diferentes, y se correlaciona con la cantidad de sudor que pue-den secretar (hasta 20 ml/min/glándula).

La glándula ecrina no aparece asociada a otros anejos. Cada unidad sudorípara consta de un glomérulo secretor, localizado en la unión der-mohipodérmica o en el tercio inferior de dermis; y de un conducto excre-tor, que posee un segmento intradérmico que conecta con el glomérulo, y de un segmento intraepidérmico o acrosiringio, que desemboca direc-tamente en la superfi cie cutánea.

Microscópicamente se encuentran dos tipos de células en el glomérulo secretor: secretoras (oscuras y claras), alineadas en capa única en torno a la luz glandular, y mioepiteliales, de localización periférica. El conducto excretor está formado por dos estratos de células cúbicas: basales y lumi-nales. El epitelio del conducto posee receptores para la aldosterona e inter-viene en el equilibrio hidroelectrolítico, y, por tanto, en la tonicidad fi nal del sudor.

Las glándulas apocrinas se localizan principalmente en las axilas y en la región anogenital (constituyen el 10-40% de las glándulas de esas zonas), pero su función no es la termorregulación. A ellas se debe el olor cutáneo y son, por tanto, responsables de los casos de bromhidrosis.

Hasta 1987 se consideraba que existían dos tipos de glándulas sudorí-paras: ecrinas y apocrinas. En 1987 Sato et al. examinaron al microscopio una pieza de axila de un paciente con hiperhidrosis. Además de glándulas ecrinas y apocrinas, existían muchas otras inclasifi cables. Eran más gran-des que las ecrinas y más pequeñas que las apocrinas, y compartían simi-litudes morfológicas con ambas, por lo que se denominaron «apoecrinas»6. Estas glándulas poseen un largo conducto excretor, que desemboca direc-tamente en la superfi cie cutánea. Su glomérulo secretor está dilatado irre-gularmente; en estas dilataciones presenta una única capa de epitelio de apariencia apocrina y el resto es de apariencia ecrina. Las glándulas apoecrinas se desarrollan en la pubertad, a partir de las ecrinas o de las glándulas precursoras seudoecrinas, y constituyen entre el 10-45% de todas las glándulas axilares. Su estimulación in vitro con metacolina y adrenalina provoca una copiosa eliminación de sudor, pudiendo llegar a secretar 30 veces más cantidad de sudor que las glándulas ecrinas norma-

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 384 18/6/10 09:07:49

20. Hiperhidrosis y toxina botulínica

385

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

les. Aunque no hay evidencia clara, parecen involucradas en las hiperhi-drosis focales axilares de algunos pacientes7. No se han detectado en biop-sias de piel de otras localizaciones corporales.

FISIOLOGÍA DE LA SUDORACIÓNN

La sudoración es un fenómeno fi siológico que permite al cuerpo eliminar parte del exceso de calor y, por tanto, ser un mecanismo de control de la termorregulación corporal. Se lleva a cabo mediante la secreción y poste-rior evaporación por parte de las glándulas sudoríparas ecrinas de un fl ui-do, el sudor. Un aumento o disminución en la producción de sudor es el mecanismo utilizado para perder o ahorrar calor.

Las glándulas sudoríparas ecrinas pueden secretar hasta 10 l/día en un individuo normal, en función de la temperatura ambiental, ejercicio físi-co y muscular8.

Las principales funciones de la sudoración ecrina humana son:

Secreción de sudor: 1. un ultrafi ltrado del plasma, tras estimulación por la acetilcolina, liberada a su vez por las terminaciones nerviosas simpáticas. Reabsorción de sodio en exceso de agua: 2. produce un sudor hipo-tónico en la superfi cie de la piel. En condiciones extremas de calor, esta función reabsortiva tiene vital importancia para mantener el equilibrio electrolítico corporal. Órgano excretor de metales pesados, compuestos orgánicos y 3. macromoléculas (fármacos incluidos).

Mecanismos de control de la sudoración Múltiples áreas del sistema nervioso central están involucradas en el con-trol de la sudoración: la corteza cerebral de los lóbulos frontales (sudor emocional), los sensores térmicos del hipotálamo (sudor térmico) o los centros medulares (sudor gustatorio).

La regulación de la sudoración responde a dos tipos principales de estímulos: la termorregulación y el estímulo emocional. El sudor termorre-gulador afecta a la totalidad de la superfi cie cutánea y responde a los impulsos aferentes que llegan al hipotálamo desde los sensores térmicos cutáneos.

El sudor emocional afecta a zonas muy determinadas (p. ej., palmas, plan-tas, axilas, cuero cabelludo) en respuesta a situaciones de estrés (estas zonas, que son las más frecuentemente involucradas en los procesos de hiperhidrosis, son responsables únicamente del 10% de la capacidad ter-morreguladora cutánea).

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 385 18/6/10 09:07:50

386


Las glándulas sudoríparas ecrinas están inervadas por fi bras simpáticas posganglionares no mielinizadas de clase C, pero que son neuronas coli-nérgicas liberadoras de acetilcolina (el principal neurotransmisor, a dife-rencia del resto del sistema nervioso simpático, y al revés de lo que sucede con las glándulas apocrinas, que tienen inervación adrenérgica).

La vía eferente motora sigue el siguiente trayecto: corteza cerebral, hipotálamo, médula espinal (donde tras cruzar la línea media, llega a las astas laterales), ganglios simpáticos, fi bras posganglionares C amielínicas y, fi nalmente, glándula sudorípara.

Clasifi cación de la hiperhidrosis Existen numerosas clasifi caciones, pero según nuestro criterio la que mos-tramos a continuación es la más util (fi g. 20-1).

Hiperhidrosis generalizada termorreguladora. 1. Puede ser secun-daria a fenómenos fi siológicos (p. ej., aumento de la temperatura local o actividad muscular intensa) o a patologías sistémicas, que incluyen:

Fiebre.• Procesos infecciosos (paludismo, micobacterias).• Menopausia.• Trastornos metabólicos y hormonales (p. ej., obesidad, • tirotoxicosis, acromegalia, diabetes mellitus).Patologías neurológicas del sistema nervioso central (córtex, • ganglios basales, médula espinal —siringomielia—) o del sistema nervioso simpático. Neoplasias (p. ej., linfomas, feocromocitoma). • Sustancias tóxicas (p. ej., etanol),• Fármacos (p. ej., antidepresivos).• Náuseas. •

Hiperhidrosis focal.2. Aquí incluimos las hiperhidrosis palmar, plantar, axilar, facial o de cuero cabelludo. Normalmente de tipo emocional.Hiperhidrosis localizada.3. Normalmente idiopática, posiblemente se deba a una disfunción del sistema nervioso simpático (se ha visto que individuos con este problema sufren de bradicardia en respuesta a cier-tas maniobras, lo que sugiere un «tono» anormal del sistema nervioso autónomo). Una historia familiar en el 30-50% de los casos sugiere una predisposición genética. Hiperhidrosis emocional.4. Es una forma de hiperhidrosis focal, también conocida como «hiperhidrosis palmoplantar/axilar». Suele iniciarse en la adolescencia, sin diferencias entre sexo o raza. Puede ser una manifestación aislada o puede asociarse a anormalidades del siste-ma nervioso simpático (síndrome de Raynaud o distrofi a simpática refl eja).

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 386 18/6/10 09:07:50


387

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

¿S

igno

s o

sínt

omas

de:

• en

ferm

edad

de

Ray

naud

,•

eritr

omel

algi

a,•

fístu

la a

rter

iove

nosa

,•

lesi

ón p

or fr

ío,

• ar

triti

s re

umat

oide

,•

sínd

rom

e uñ

a-pa

tela

,•

paqu

ioni

quia

con

géni

ta o

• pa

quid

erm

oper

iost

itis?

¿S

igno

s o

sínt

omas

de:

• in

fecc

ión,

• ne

opla

sia,

• en

ferm

edad

met

aból

ica/

endo

crin

a,•

cate

cola

min

as (

insu

fi cie

ncia

res

pira

toria

, ins

ufi c

ienc

ia c

ardí

aca,

dol

or),

• fá

rmac

os (

prop

anol

ol, a

ntid

epre

sivo

s, p

iloca

rpin

a, fi

sost

igm

ina)

o•

enfe

rmed

ad n

euro

lógi

ca (

disa

uton

omía

, epi

leps

ia d

ienc

efál

ica,

lesi

ón

hipo

talá

mic

a, a

ltera

cion

es e

stru

ctur

ales

cer

ebra

les)

?

¿S

igno

s o

sínt

omas

de:

• le

sión

neu

roló

gica

,•

sínd

rom

e de

rmat

ológ

ico

o•

sudo

raci

ón g

usta

tiva?

¿P

atró

n pr

edom

inan

tepa

lmop

lant

ar?

Dia

gnós

tico:

hip

erh

idro

sis

pri

mar

ia

Foc

al

Est

udio

Est

udio

Est

udio

Gen

eral

izad

a

¿In

stau

raci

ón e

n la

infa

ncia

o a

dole

scen

cia?

¿H

isto

ria fa

mili

ar?

¿P

redo

min

io p

alm

opla

ntar

o a

xila

r, bi

late

ral?

¿D

esen

cade

nant

es té

rmic

os, e

moc

iona

les

o po

r ej

erci

cio?

¿A

usen

cia

dura

nte

el s

ueño

?¿

Sin

pat

olog

ía a

soci

ada?

SíS

íS

í

Sí

No

No

No

No

¿H

iper

hidr

osis

foca

l o g

ener

aliz

ada?

Figu

ra 20

-1 Di

agnó

stico

dife

renc

ial d

e la

hip

erhi

dros

is pr

imar

ia.

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 387 18/6/10 09:07:50

388


Hiperhidrosis gustatoria.5. Mucha gente experimenta sudoración en labios, frente y nariz tras comidas picantes o calientes. De etiología desconocida, en ocasiones puede ser secundaria a lesiones del VII par craneal tras cirugía de la parótida o a patología del sistema simpático cervical. Un caso especial es el síndrome de Frey. Hiperhidrosis compensatoria.6. Puede aparecer tras cirugía local o tras simpatectomía torácica endoscópica (paradójicamente usadas como tratamiento de la hiperhidrosis). Un caso especial es el síndrome de Ross: hipohidrosis generalizada con hiperhidrosis compensatoria y pupila de Holmes-Adie.

Cuantifi cación de la sudoraciónCarecemos de datos epidemiológicos representativos que pongan de manifi esto cuál es la tasa normal de sudoración. Se ha propuesto una defi -nición arbitraria de hiperhidrosis palmar como una tasa de sudoración superior a 20 mg/min medida por procedimientos gravimétricos9. Algu-nos estudios eligen tasas de producción de sudor en las axilas superiores a 50 mg/min para seleccionar a los pacientes con hiperhidrosis axilar evi-dente.

Escala numérica de 1 a 10: 1. funciona de manera similar a las existentes para documentación y seguimiento del dolor. El paciente puntúa en una escala de 1 a 10 el grado de sudoración. Aunque es un método absoluta-mente subjetivo, supone un punto de referencia para evaluar la evolución de la hiperhidrosis entre las sucesivas visitas del paciente. Gravimetría.2. Consiste en pesar un papel de fi ltro antes y después de su aplicación (bajo oclusión) en la zona a explorar. El paciente debe estar en un ambiente de baja humedad, y la zona a estudiar, completamente seca. Este método, que facilita datos objetivos sobre la cuantía de la sudoración, además es fácilmente reproducible. Es útil, asimismo, para monitorizar la respuesta al tratamiento. La gravedad de la hiperhidrosis puede determi-narse gravimétricamente como tasa de producción de sudor (expresada en miligramos por minuto)10-12. Se considera hiperhidrosis si se acumulan al menos 50 mg de sudor en 5 min.Test de Minor o del yodo-almidón.3. El test de Minor y otros procedi-mientos de tinción proporcionan un análisis semicuantitativo de la sudo-ración13,14. El de Minor es el más realizado en la práctica clínica. La piel debe estar seca y limpia, y libre de sustancias tópicas (desodorantes, cremas) desde 24 h antes. Se pinta con povidona yodada y se deja secar. Posterior-mente se espolvorea almidón. La sudoración tornará el almidón a un color azul oscuro, que delimitará la zona de hiperhidrosis (fi g. 20-2).Análisis agua-vapor. 4. El análisis de agua vapor es la forma más precisa de medir la producción máxima de sudor15. Sin embargo, no es factible en

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 388 18/6/10 09:07:50


389

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

la axila, ya que se efectúa con un detector sobre una superfi cie cutánea plana tras la inyección de metacolina.

TRATAMIENTOS DISPONIBLESN

Se han usado tratamientos diversos para tratar la hiperhidrosis, muchos de ellos poco útiles. El tratamiento debe ir dirigido a mejorar la calidad de vida del paciente y solventar los problemas sociales que su enfermedad pueda causarle.

Medidas higiénicas generales. 1. El lavado frecuente con jabón deso dorante y el uso de calcetines de algodón y calzado de cuero (y no de plástico o de goma) disminuyen la bromhidrosis.Técnicas de relajación.2. Pueden ser efi caces en situaciones de estrés y en hiperhidrosis emocionales.Fármacos tópicos de acción antiperspirante: 3.

Aldehídos (formaldehído y glutaraldehído): desnaturalizan la • queratina de los queratinocitos superfi ciales y taponan los poros de las glándulas sudoríparas. Tienen función fungicida, bactericida y antivírica. Por el contrario, presentan una corta duración y capacidad sensibilizante (sobre todo el formaldehído). Se utilizan en solución no saturada de agua destilada al 2-10% (pH = 7,5), tres veces por semana/2 semanas, y luego una vez a la semana o a demanda. Al 10% es más efectivo, pero mancha la ropa.

Figura 20-2 Test de Minor: hiperhidrosis palmar. (V. lámina en color al fi nal del libro.)

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 389 18/6/10 09:07:50

390


Metenamina (en solución al 10% o en barra al 5%): cuando se • aplica sobre la piel se hidroliza a amoníaco y formaldehído. Es efectiva en hiperhidrosis leves o moderadas. Tiene capacidad sensibilizante.

Sales metálicas 4. (principal componente de los antiperspirantes comerciales):

Cloruro de aluminio:• su aplicación tópica ha demostrado reducir la tasa de sudoración16. La mayoría de los antiperspirantes contienen entre un 1-2% de sales de aluminio; son apropiados y efectivos, pero requieren aplicaciones repetidas y pueden irritar la piel17. El cloruro de aluminio hexahidratado al 18-20% en alcohol absoluto (excipiente anhidro y pH � 1) se aplica, sobre piel seca, de 2 a 7 noches consecutivas y luego a demanda. No se debe aplicar sobre piel húmeda, debe retirarse por la mañana con un lavado, para que la acidez no estropee la ropa. Se desconoce su mecanismo de acción (quizá obstruya los conductos excretores al interactuar los iones de aluminio con la queratina de superfi cie, o quizá tenga un efecto tóxico sobre las células secretoras). Es frecuente la dermatitis irritativa y rara la sensibilización. Es más efectivo en axilas que en palmas o plantas. En 1 mes debería disminuir la sudoración al menos un 50%. En caso de que la hiperhidrosis sea refractaria al tratamiento, puede usarse de forma oclusiva durante 2 noches sucesivas, pasando posteriormente a usarlo 1-3 veces a la semana. En caso de que sea muy irritante, se sustituye por una solución al 6,75% de cloruro de aluminio hexahidratado en alcohol etílico anhidro. La combinación de cloruro de aluminio (10-40%) en una base de gel de ácido salicílico (4%) parece ser más útil y mejor tolerada en zonas hiperqueratósicas. Circonio: sólo están permitidas las fórmulas no aerosolizadas a • concentraciones menores del 20% para evitar el riesgo de formación de granulomas.

Iontoforesis.5. Aunque efectiva, tiene el inconveniente de ser un trata-miento largo que hay que realizar con frecuencia y que posee el riesgo potencial de causar alergia cutánea18. Consiste en poner una sustancia en los tejidos mediante una corriente eléctrica a través de un medio acuoso en el que se introduce la zona a tratar (pies o manos generalmente, si bien ya hay aparatos diseñados para zonas tan complejas como la axila donde resulta un método engorroso: debe realizarse colocando electrodos metá-licos envueltos en esponjas húmedas, en ambas axilas). Su mecanismo de acción es desconocido y se ha postulado que produciría un bloqueo físico en el conducto sudoral o que rompería el gradiente eléctrico necesario para una sudoración normal. Existen equipos industriales y otros domés-ticos que pueden funcionar con agua del grifo. Debe usarse durante

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 390 18/6/10 09:07:50


391

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

30 min/día hasta notar hipohidrosis, pasando luego a un tratamiento semanal o bisemanal. Puede obtenerse un benefi cio adicional añadiendo anticolinérgicos al agua, como el bromuro de glucopirronio (pero pueden existir efectos secundarios por absorción sistémica, como sequedad de boca o visión borrosa). Es un tratamiento sencillo, seguro y que ofrece al paciente autonomía, al poderlo usar en casa cuando quiera. Mezcla eutéctica de lidocaína (2,5%) y prilocaína (2,5%) 6. (crema EMLA). Puede inhibir la sudoración palmar y/o axilar. Anticolinérgicos y betabloqueantes.7. Son fármacos no exentos de contraindicaciones y efectos secundarios que también han demostrado reducir las tasas de sudoración19. Las dosis de anticolinérgicos necesarias para inhibir la hiperhidrosis se asocian a efectos secundarios sistémicos. La escopolamina al 0,025% en solución acuosa tópica puede resultar efectiva, pero en dosis mayores puede producir diplopía. El bromuro de propante-lina (15 mg 2 h antes del sueño), el glucopirrolato (asociado a iontoforesis) o el sulfato de atropina pueden ser útiles, pero sus efectos secundarios (p. ej., diplopía, visión borrosa, boca seca, retención urinaria) limitan su uso. Clonidina por vía oral8. (agonista adrenérgico �-2). En dosis de 0,25 mg/4-8 h puede controlar los episodios paroxísticos de sudoración. Benzodiacepinas.9. Pueden ser efi caces en situaciones de estrés y en hiperhidrosis emocionales. Hay que estar atentos a la posible habitua-ción al tratamiento. Cirugía: 10.

Axilar: en ciertos casos podría considerarse la extirpación quirúrgica • en bloque de las glándulas sudoríparas20. La escisión en bóveda consigue una buena eliminación de los anejos cutáneos, pero son frecuentes la infección de la herida quirúrgica y la cicatrización hipertrófi ca, así como las parestesias residuales. También se han utilizado el curetaje, el láser intracutáneo y la liposucción. Si el proceder no es muy invasivo, puede resultar inefectivo; pero si es demasiado radical, puede producir distorsión de la arquitectura axilar y cicatrización anómala. Además, la hiperhidrosis recurre en un número signifi cativo de pacientes. Simpatectomía transtorácica endoscópica de los ganglios simpáticos • torácicos T2-T4, preservando el ganglio estrellado, para bloquear el impulso nervioso simpático del miembro superior (bastaría con actuar sobre T2-T3, pero si se desea tratar la hiperhidrosis axilar se debe tratar también T4). Se ha usado con éxito y seguridad en pacientes entre los 8 y los 75 años. Aunque reduce la sudoración en las zonas diana, también deteriora la actividad simpática fi siológica, como el fl ujo sanguíneo cutáneo y el sudor térmico. La simpatectomía puede ser abierta o cerrada, y requiere anestesia

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 391 18/6/10 09:07:50

392


general. La simpatectomía cerrada por endoscopia es una técnica relativamente sencilla que requiere de una a tres incisiones de 5-10 mm en axila, así como la práctica de un neumotórax controlado. Se avanza con el endoscopio dentro del mediastino, donde se localiza la cadena simpática torácica como la estructura situada más lateralmente en el mediastino posterior. Los ganglios son destruidos por corte, cauterización o inyección de fenol. El pulmón se insufl a de nuevo, se suturan las incisiones y se repite el proceso en la axila contralateral. La intervención dura aproximadamente 1 h, requiere 1 noche de hospitalización y en 1 semana el paciente recupera su actividad normal21. Es efi caz en el 95-100% de los casos en hiperhidrosis palmares y en el 60% de las plantares. Las complicaciones tempranas son neumotórax, sangrado e infección. Las complicaciones tardías incluyen hiperhidrosis compensatoria (entre el 21,5 y el 75%, según las series)22, síndrome de Horner, neuralgia, bradicardia y recurrencia de la hiperhidrosis. La simpatectomía ofrece un benefi cio limitado en el caso de la hiperhidrosis axilar aislada23-26.

Tratamiento con toxina botulínica

FarmacologíaLa toxina botulínica (TB) es una neurotoxina muy potente producida por la bacteria Clostridium botulinum, que ocasiona el botulismo. En esta enfermedad se produce una parálisis respiratoria secundaria a parálisis muscular, al bloquearse la liberación de acetilcolina en las sinapsis colinér-gicas periféricas de la placa motora muscular.

Existen siete serotipos de toxina botulínica (A, B, C1, D, E, F y G), pero de todos ellos, sólo empleamos en la clínica el más potente, el tipo A (TBA)27 y más recientemente el B (TBB).

La neurotoxina A es una proteína de 150 kD de peso molecular, for-mada por dos cadenas proteicas unidas por un puente disulfuro: una cade-na ligera de unos 50 kD y una cadena pesada de unos 100 kD. El C. botu-linum produce la toxina normalmente integrada en un complejo proteico de 900 kD y así está protegida de la posible inactivación en su paso por el tracto gastrointestinal.

La TBA actúa sobre las neuronas motoras. En la zona terminal del axón, se une a un receptor presináptico específi co de la superfi cie neuro-nal, a través de la cadena pesada de 100 kD. Esto activa la endocitosis y la toxina se internaliza en una vesícula endocítica. A continuación, se rom-pe la unión existente entre ambas cadenas y la cadena ligera es liberada al citosol, permaneciendo la fracción pesada en la vesícula de endocitosis. La cadena ligera (que es la fracción enzimáticamente activa) se une entonces

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 392 18/6/10 09:07:50


393

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

a la proteína intracelular de 25 kDa de peso asociada al sinaptosoma (SNAP-25, del inglés synaptosomal-associated protein of 25 kDa), que es cla-ve en el proceso de exocitosis hacia la sinapsis de las vesículas que contie-nen la acetilcolina. Al unirse la TB a la SNAP-25, se bloquea la liberación de acetilcolina a las sinapsis colinérgicas periféricas y se bloquea la neuro-transmisión11. Se ha visto que cuando una sinapsis se bloquea, se estimula la neurogénesis y brotan nuevas terminaciones en la porción terminal del axón, comienza la resíntesis de la SNAP-25 y la neurotransmisión se recu-pera en semanas o meses (quizá se recupera más tardíamente para las glándulas ecrinas que para las terminaciones musculares, por lo que el efecto terapéutico sería más duradero)28.

HistoriaLa hipohidrosis o anhidrosis es un efecto bien conocido del botulismo. Fue descrita por primera vez por el poeta romántico alemán y también médico Justinus Kerner en 182229. Este efecto sentó las bases para el uso de la TBA en el tratamiento de la hiperhidrosis.

Su efecto terapéutico principal deriva de su acción sobre la unión neu-romuscular, causando parálisis y relajación de los músculos en los que se inyecta30.

Inicialmente fue usada por oftalmólogos para tratar estrabismos y por neurólogos para tratar distonías y espasmos faciales31, pero pronto se amplió su uso a otros campos médicos, y hoy se usa en patologías tan diversas como blefaroespasmo32 o acalasia33. En 1992 se comenzó a usar en Dermatología como tratamiento estético para las arrugas de expresión frontales, glabelares y «patas de gallo»34,35.

Posteriormente se vio su utilidad en patologías no musculares donde las terminaciones nerviosas colinérgicas juegan un papel importante y empezó a ser usada por los otorrinolaringólogos en el síndrome de Frey (sudor gustatorio: sudoración de la cara en relación con las comidas) y después de lesiones traumáticas del nervio auriculotemporal36-38.

En los pacientes tratados con TB por espasmo hemifacial se pudo comprobar una disminución de la sudoración en las zonas tratadas. Esto también se observó cuando se comenzó a usar en el tratamiento de las arrugas faciales de expresión. En 1996, se publicó un artículo en el que los investigadores se autoinyectaron la toxina y comprobaron sus efec-tos anhidróticos39. Ese mismo año se publicó el primer artículo de tra-tamiento de una hiperhidrosis axilar40. En 1997 se publicó el primer trabajo con pacientes afectos de hiperhidrosis palmar41. Desde entonces numerosos trabajos se han publicado usando la TB en el tratamiento de las hiperhidrosis localizadas42-44. Al inhibir la liberación de acetilcolina, se bloquea la inervación de la glándula ecrina y disminuye la sudora-ción. La TB no disminuye ni elimina el mal olor de la zona tratada,

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 393 18/6/10 09:07:50

394


pues este depende de la secreción de las glándulas apocrinas y estas están inervadas por fi bras simpáticas adrenérgicas, no sensibles a la acción de la toxina11.

Preparados comerciales de toxina botulínica En la actualidad, se encuentran comercializados en nuestro país cinco preparados diferentes de TB, cuatro de TBA y uno de TBB (tabla 20-1):

Botox• ® y Vistabel® (Allergan Pharmaceuticals, Irvine, California) son dos presentaciones comerciales de la misma molécula de TBA y deben considerarse como el mismo fármaco. Dysport• ® (Ipsen Products, Maidenhead, Berkshire, Reino Unido) y Azzalure® (Galderma, Madrid, España). Este ultimo preparado de TBA, recientemente aprobado en España, es el mismo producto que Dysport®, que cuenta con más de 20 años de experiencia en su empleo terapéutico y estético, con seguridad y efi cacia demostradas45,46.

En España sólo Allergan® y Azzalure® tienen indicación estética.Hay varias diferencias entre estos preparados de TBA en cuanto a com-

posición, presentación, forma de almacenamiento y conservación, efi ca-cia, capacidad de difusión y coste47.

En España sólo Botox® tiene indicación aprobada para el tratamiento de la hiperhidrosis y sólo en el caso de la localización axilar.

Composición y presentación. 1. Botox® y Vistabel® están compues-tos por estructuras de toxina de 190 kD extraídas de cultivos de C. botulinum, diluida junto con albúmina humana, que es posterior-

Tabla 20-1 Preparados comerciales de toxina botulínica (TB)

Tipo Nombre comercial Fabricante

TBA Botox/Vistabel Allergan Inc.

Dysport/Azzalure Ipsen Ltd./Medcis/Galderma

Purtox Mentor Corporation

Xeomin - NT 201 Merz Pharma

Neuronox South Korean

Chinese BTX-A (Esthetox) Lanzhou Biologic Products

TBB Myobloc Elan

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 394 18/6/10 09:07:51


395

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

mente deshidratada y congelada. Botox® está comercializado en viales que contienen 100 unidades, Vistabel® en viales que contienen 50 uni-dades, y Dysport® en viales que contienen 500 unidades. Potencia2. . Una unidad de Botox® o de Vistabel® (dosis letal de toxina que mata el 50% de una población de ratones hembra Swiss-Webster) tiene una potencia equivalente a 4 unidades de Dysport® 48,49. Se estima que la equivalencia entre Botox y Dysport (en términos de efi cacia clínica en humanos ) es de 1:253, a 1:450,51. Hay varios estudios que han intentado dilucidar cuál es el factor de conversión apropiado entre ambos productos. Un estudio en pacientes con hiperhidrosis palmar comparó la efi cacia entre ambos productos usando un factor de con-versión Botox-Dysport de 1:4 y obtuvo efi cacias similares. Sin embar-go, se observó una tendencia a mayor mejoría en el caso del Dysport® y también más incidencia de efectos secundarios52. Otro estudio en pacientes con hiperhidrosis palmar no encontró diferencias estadística-mente signifi cativas en la efi cacia y la seguridad de Botox y Dysport usando un factor de conversión 1:353.Difusión3. . El mayor tamaño molecular de la toxina botulínica de Botox® o Vistabel® condiciona una menor difusión que Dysport®. Esta diferencia no es tan importante en el tratamiento de la hiperhidrosis, aunque sí en su empleo con fi nes estéticos, en los que es deseable una mayor precisión de acción. Existe un área de denervación de 2,5-3 cm por difusión de la toxina54. Almacenamiento y conservación4. . Botox® y Vistabel® deben almacenarse a -5 °C (se han descrito cristalizaciones por almacena-miento a temperaturas mayores), pero Dysport® puede conservarse en nevera, e incluso a temperatura ambiente.Costes. 5. Si asumimos una equivalencia de efi cacia de 1 U de Botox® a 4 U de Dysport® resultaría algo más económico el tratamiento con este último.

Preparación del vial para su uso terapéuticoLa TBA es una macromolécula proteica, cuya función depende de sus estructuras primaria, secundaria y terciaria. Es un producto biológico frágil y lábil, por lo que se deben seguir algunas recomendaciones para asegurar una actividad intacta:

Reconstitución del vial. 1. Debe hacerse con suero salino estéril al 0,9% libre de conservantes. En el momento de inyectar el suero en el vial, debemos notar cómo el émbolo de la aguja es «absorbido» por el vacío existente dentro del vial. De no ser así sospecharemos una mala conservación de la toxina y desecharemos ese vial. El manipulado debe ser lento y cuidadoso, evitando agitarlo o que se forme espuma al aña-

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 395 18/6/10 09:07:51

396


dir el suero, debido a que la TB se puede desnaturalizar y, por tanto, inactivarse y perder potencia, con un manejo brusco. Dilución para tratamiento de la hiperhidrosis.2. La cantidad de suero salino que se añade a cada vial oscila entre 1 y 10 cm3, dependien-do de los autores. Por tanto, es más recomendable hablar de unidades por punto de inyección que de volumen inyectado, pues las concentra-ciones de toxina varían ampliamente55. Las diluciones muy pequeñas (p. ej., 1 ml) resultan difíciles de manejar, y con las diluciones muy grandes (p. ej., 10 ml) necesitamos una inyección de mucho volumen para usar las unidades adecuadas. Nosotros recomendamos diluirlo en 2,5-4 cm3 (en un cálculo fácil, 0,1 ml inyectado son 4 y 2,5 UI, respec-tivamente), aunque otros autores recomiendan diluirlo en 2,5-3 ml54. Conservación y almacenamiento una vez reconstituido.3. Una vez reconstituido con suero salino, es aconsejable mantener ambos en la neve-ra (2-8 °C), sin permitir su congelación, ya que podría dañar la estructu-ra proteica de la toxina. Aunque en el caso de Botox® o Vistabel® la reco-mendación del fabricante es que se use como máximo hasta 4 h después de haberlo reconstituido (pues existen estudios donde observan un des-censo de actividad de hasta un 44% a las 12 h), existen trabajos clínicos que sugieren una actividad próxima al 100% en su uso 1 semana después54. Recomendamos reconstituirlo siempre antes de usarlo. De no usarse el vial entero, se mantendría en nevera y se usaría en la semana siguiente.

Indicaciones de usoDebe ser una técnica reservada para pacientes con hiperhidrosis focal (p. ej., axilas, palmas, plantas, inguinogenital, facial) no respondedores a otros tratamientos farmacológicos o iontoforesis56. En la selección de can-didatos para el tratamiento se puede recurrir al empleo de los Dermatology Life Quality Index para pacientes con hiperhidrosis (tabla 20-2), que son comparables a los aplicados a pacientes con psoriasis o prurito57.

ContraindicacionesLa TB está contraindicada en las siguientes situaciones:

Pacientes que presentan hipersensibilidad a algunos de sus • componentes (p. ej., neurotoxina, albúmina humana, solución salina). Embarazo • y lactancia. No se han evaluado los efectos sobre el feto y/o neonato, por lo que se evita el uso en estas situaciones. Trastornos neuromusculares o patologías que reciben fármacos que • puedan bloquear la unión neuromuscular (p. ej., miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert, etc.), así como trastornos de la coagulación. No debe administrarse conjuntamente con aminoglucósidos. •

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 396 18/6/10 09:07:51


397

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Tabla 20-2 Índice de calidad de vida en dermatología adaptado para hiperhidrosis

1 Antes del tratamiento con Botox, ¿cuánto sudaba?

Mucho• Bastante•

Un poco• Nada•

2 Antes del tratamiento con Botox, ¿cómo se sentía de avergonzado o violento por causa del sudor?


Un poco• Nada •

3 Antes del tratamiento con Botox, ¿cuánto interfería el sudor con actividades como hacer la compra, ocuparse de su casa o de su jardín?


Un poco• Nada/irrelevante•

4 Antes del tratamiento con Botox, ¿cuánto infl uía el sudor en el tipo de ropa que usted llevaba?

Mucho • Bastante•


5 Antes del tratamiento con Botox, ¿cuánto afectaba el sudor a sus actividades sociales o de ocio?



6 Antes del tratamiento con Botox, ¿cuánto le impedía la sudoración hacer deporte?



7 Antes del tratamiento con Botox, ¿alguna vez le ha impedido el sudor estudiar o trabajar? Si ha respondido «No»: antes del tratamiento con Botox, ¿cómo ha sido de problemática su sudoración para estudiar o trabajar?

Sí/• irrelevanteNo• Bastante•

Un poco• Nada•

8 Antes del tratamiento con Botox, ¿su sudoración le ha creado problemas con su pareja o con alguno de sus amigos íntimos o con sus familiares?



9 Antes del tratamiento con Botox, ¿su sudoración le ha causado alguna difi cultad sexual?



10 Antes del tratamiento con Botox, ¿hasta qué punto el tratamiento de su sudoración ha sido un problema, por ejemplo, por llevarle mucho tiempo o por ser muy engorrosa?



LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 397 18/6/10 09:07:51

398


ToxicidadEl mayor problema teórico de la administración de TB sería la posibilidad de provocar parálisis tras diseminación sistémica de la misma. La dosis tóxica para el ser humano es de unas 40 UI/kg50, que equivaldrían a unas 3.000 UI totales para un individuo de 75 kg. Son dosis muy lejanas a las dosis terapéuticas empleadas (unas 30 veces menores), por lo que el riesgo es despreciable.

Descripción de la técnica

El problema de la analgesiaEl dolor asociado a la inyección es el mayor problema de la administra-ción intradérmica de TB, particularmente en palmas y plantas donde existe una densa inervación. Se han propuesto alternativas que preten-den paliar este problema: reconstitución de la toxina con anestesia local, aplicación tópica de TB, tópica asistida mediante iontoforesis y chorro de anestesia.

Anestésicos tópicos (p. ej., EMLA). 1. Se han usado con resultados muy pobres en palmas y plantas, probablemente debido a que la grue-sa capa córnea limita su penetración. Anestesia vibratoria. 2. Hay varias publicaciones, con resultados inconsistentes58,59. Crioanalgesia. 3. Es más efectiva con agua helada que con bolsas de hielo60. Inyección de TB con dispositivos inyectores presurizados sin 4. aguja. Estos dispositivos se han usado de forma segura para inyectar TBA directamente en la dermis plantar sin anestesia previa61. El dolor de la inyección fue «razonable» según la evaluación de los pacientes. En este trabajo los autores desaconsejaban el empleo de la técnica en las palmas por riesgo hipotético de daño de los nervios palmares superfi -ciales. Naumann et al. compararon la inyección de Botox con Dermo-jet® con la inyección con agujas. Ambas técnicas produjeron una reducción signifi cativa de la sudoración, pero la inyección con aguja era más efectiva que la inyección con Dermojet®.Bloqueo nervioso. 5. Es el estándar de oro para la anestesia palmoplan-tar62. Sus efectos secundarios potenciales incluyen lesión nerviosa, punción de un vaso, destreza manual reducida durante horas tras el procedimiento, hiperemia reactiva y cicatrización del nervio por lesio-nes repetidas con la aguja63.

En manos, la inervación sensitiva depende de tres nervios: mediano, cubital y radial (a pesar que el área inervada por el radial es pequeña). El

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 398 18/6/10 09:07:51


399

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

test de Minor se debe realizar antes que la anestesia, puesto que la inerva-ción simpática está en el mismo nervio que la inervación sensitiva.

La anestesia troncular para la palma de la mano se realiza inyectando 3 cm3 de lidocaína al 1% sin vasoconstrictor11 en las siguientes localizaciones:

Nervio mediano. 1. En la cara palmar de la muñeca, entre los tendones del palmar largo y del fl exor radial del carpo en la muñeca, inyectamos el anestésico formando un pequeño habón. Nervio cubital. 2. Entre la arteria cubital y el tendón del fl exor cubital del carpo (fl exor carpi ulnaris) inyectamos 3 cm3 de lidocaína al 1% sin vasoconstrictor.Nervio radial. 3. En muchos casos puede no ser necesaria, pues sólo recoge la sensibilidad de una pequeña región de la parte más proximal de la eminencia tenar. De forma subcutánea, cruzando la tabaquera anatómica entre los tendones del extensor largo y el extensor corto del pulgar, se inyecta el anestésico. Como en esta zona el nervio se divide en dos ramas superfi ciales, es útil infi ltrar también a 3-4 cm3 sobre el dorso de la mano.

La sensibilidad de los pies depende del nervio tibial (sensibilidad de la planta) y del nervio sural (sensibilidad del lateral del pie). La anestesia troncular de los pies se realiza del siguiente modo:

El nervio tibial es posterior al maléolo interno, lateral al pulso de la • arteria tibial posterior y medial respecto al tendón de Aquiles. Infi ltramos introduciendo la aguja justo detrás de la arteria tibial y la orientamos 45° hacia delante. Debemos infi ltrar unos 10 ml de lidocaína al 1% sin vasoconstrictor (lo ideal sería con 1 ml de hialuronidasa para facilitar la difusión). El nervio sural lo localizamos en la depresión que se forma entre el • maléolo externo y el calcáneo. Infi ltramos aquí unos 4,5 ml de lidocaína al 1% sin vasoconstrictor (con 0,5 ml de hialuronidasa).

Reconstitución de la toxina con anestesia localUn trabajo ha demostrado que la reconstitución de la TBA con lidocaína para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar resulta equivalente a la reconstitución con suero salino en términos de efi cacia a corto y a largo plazo. Sin embargo, es una técnica signifi cativamente menos dolorosa, por lo que los autores proponían que fuera la de elección64.

Toxina botulínica tópica Un estudio pretendió determinar la efi cacia de la administración tópica de 100 UI Botox® en solución salina en una palma previamente calentada

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 399 18/6/10 09:07:51

400


con una lámpara y posteriormente ocluida con un guante de plástico durante 2 h. No se encontró mejoría estadísticamente signifi cativa y esto se atribuyó al tamaño relativamente grande de la molécula (900 kDa) y al largo recorrido (2-5 mm) a través del tortuoso ducto sudoríparo hasta llegar a la glándula65. Los autores proponían solventar esta cuestión usan-do moléculas de TB más pequeñas como Xeomin® (Merz Pharma, Frankfurt am Main, Alemania) de 150 kDa. Otros estudios intentan una administración transdérmica de la toxina asistida mediante iontoforesis (ha demostrado ser efectiva en hiperhidrosis palmar durante periodos de hasta 3 meses66) o sonoforesis67.

Chorro de anestesiaConsiste en la aplicación de anestesia sin aguja gracias a un dispositivo presurizado que causa menos dolor o incluso lo elimina68. Cuando se dis-para el inyector, este propulsa la lidocaína a gran velocidad a través de un orifi cio cuatro veces menor que el de una aguja de calibre 30 hasta la zona subepidérmica, donde se sitúan la mayor parte de las terminaciones sen-soriales. Unos autores canadienses han publicado recientemente su expe-riencia usando un dispositivo de estas características. Este grupo encuen-tra ciertas ventajas frente a la anestesia troncular: es instantánea y permite mapear las zonas de inyección de la toxina, es una técnica más rápida (unos 10 min por palma)69, usa menos lidocaína (en total 2 cm3), por lo que el riesgo de neurotoxicidad es mínimo, sangra menos (lo que los autores atribuyen a un aumento local de la presión hidrostática) y encon-traron una menor incidencia de síncope vasovagal.

Bloqueo anestésico de BierEs seguro y efectivo70 para el tratamiento de la hiperhidrosis. Se trata de una técnica de anestesia regional intravenosa en la que se inyecta una anestésico local en una vena después de haber exprimido su contenido sanguíneo a lo largo de la extremidad y de haber colocado un tornique-te. Este evita que el anestésico pase a la circulación sistémica y, además, permite una cirugía sin hemorragia. La ventaja es que es una técnica muy sencilla; el inconveniente, que si el torniquete se retira antes de que se haya metabolizado una parte signifi cativa del anestésico, pueden pro-ducirse efectos secundarios sistémicos.

Técnica de inyección. Se limpia y se desinfecta la zona. Posteriormente se marcan los puntos de inyección. Existen dos técnicas de inyección: en «espiral» y en «gradilla». La distancia entre puntos varía de unas publica-ciones a otras entre 1 y 2,5 cm, obteniéndose mejores resultados con las distancias menores (1-1,5 cm). Nosotros recomendamos marcar con rotulador de quirófano una cuadrícula (técnica en «gradilla») de 1,5 cm

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 400 18/6/10 09:07:51


401

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

de distancia entre dos puntos de inyección o pintar un punteado con puntos equidistantes a 1,5 cm. Se inyecta de forma intradérmica en el centro de cada cuadrado. La dosis es variable dependiendo de los autores, pero siempre se calcula en función a la zona a tratar (y no por el peso del paciente, volumen de sudor, etc.). Lo ideal es usar una aguja de calibre 30 e infi ltrar con el bisel hacia arriba en el dermis profundo (~4 mm). La infi ltración debe ser lenta y cuidadosa, pues existe una cierta resistencia a la inyección. La relación mayor efi cacia-menor dosis está en 2 UI por punto de inyección.

Para las zonas que más comúnmente se tratan, las cantidades usadas son:

Axilas. 1. La inyección en la axila es más sencilla y menos dolorosa que en las palmas/plantas, y está exenta de riesgos. Se inyectan entre 2-5 UI de Botox® o 5-20 U de Dysport® por punto de inyección, hasta un total de 50 UI de Botox® o 200 U de Dysport® por axila. Ya hay estudios con tratamientos con altas dosis (200 UI) para axilas en los que se demuestra una menor tasa de recurrencias y una duración de efecto más prolongada (hasta 15 meses)71. Algunos autores proponen limitar el número de pinchazos e inyectar más dosis en cada uno, ya que obtienen buenos resultados gracias a la dilución de la toxina (10 pinchazos en cada axila, administrando un total de 100 o de 200 U de Dysport)72.Palmas y plantas: 2. 100 UI de Botox® o 400 U de Dysport® por pal-ma o planta73. En la hiperhidrosis palmar la técnica es similar a la axi-lar, con ciertas peculiaridades. Se marca en cuadrados de 1 cm y se inyectan 2 UI de Botox® por cuadrado, salvo la eminencia tenar, en la que es aconsejable reducir la dosis para evitar pérdida de fuerza en los movimientos de pinza. Siempre debemos advertir al paciente la posi-bilidad de pérdida de fuerza temporal en la pinza manual. La inyección intradérmica no forma habón, por lo que debemos orientarnos por la resistencia a la introducción de la aguja o del líquido. La inyección es extremadamente dolorosa, por lo que es imprescindible realizar anes-tesia troncular para que la técnica de inyección sea correcta74. Debido a la difi cultad de la anestesia troncular y a la existencia de no respon-dedores, es aconsejable realizar el tratamiento de la siguiente forma:

Se trata la palma de la mano dominante en la primera visita, con • la técnica descrita. Al menos 1 mes más tarde se valora la respuesta y se trata la otra • palma, al tiempo que se retocan las zonas con peor respuesta de la previamente tratada (para este retoque suele ser sufi ciente la crioanestesia, que consiste en la aplicación de una bolsa de gel frío,

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 401 18/6/10 09:07:51

402


mantenida en el congelador, inmediatamente antes de la inyección.) Transcurrido al menos otro mes se retoca la segunda palma • tratada. Algunos estudios demuestran mejor respuesta de la mano no domi-

nante que de la dominante. Quizá se deba a que la mayor actividad de la mano dominante dispersa la toxina75.

En los dedos se infi ltra en los pulpejos y de forma muy superfi cial, puesto que al estar muy vascularizados, la infi ltración profunda «lava-ría» la toxina de la zona. Creemos que lo ideal es una única inyección en la zona central de cada falange, que por difusión abarcaría toda la superfi cie digital.

En las plantas, la técnica es también similar a la descrita para las palmas. Es muy importante la realización del test del yodo-almidón, que generalmente nos delimitará una zona de hiperhidrosis en «moca-sín», con afectación del dorso de los dedos y las caras laterales de los pies. Por ello, las zonas de pliegues entre los dedos y el dorso son espe-cialmente importantes y no se deben olvidar. En las plantas no es acon-sejable superar 100 UI de Botox por planta para evitar en lo posible la formación de anticuerpos)75.Cara y cuero cabelludo. 3. La zona más frecuentemente tratada es la banda que incluye el primer centímetro antes y después de la línea de implantación frontal del pelo. Es importante infi ltrar sólo las regiones centrales y evitar la región sobre la cola de la ceja. Las regiones tempo-rales y occipitales también se pueden tratar, pero con menor éxito.

En nuestros pacientes realizamos un test previo al tratamiento, consis-tente en inyectar en tres puntos del área a tratar (previo test de Minor) 1, 2 y 3 UI de toxina, respectivamente, y realizar días después el test de yodo-almidón para ver el área anhidrótica dejada por cada pinchazo. Podemos de esa forma ver qué capacidad de difusión tiene la toxina (y, por tanto, la distancia más apropiada entre dos puntos de inyección), y ver cuál sería la dosis por inyección, puesto que la repuesta individual de cada paciente es muy variable. Creemos que es un test sencillo y especialmen-te útil para individualizar el tratamiento y calcular la dosis ideal por área para cada paciente.

Efi cacia y periodicidad del tratamientoPara que lograr un alivio permanente de los síntomas de hiperhidrosis es necesario repetir las inyecciones de TB a intervalos variables. No existen unos criterios explícitos sobre la dosis y la frecuencia de los tratamientos subsiguientes. Según los distintos estudios, los pacientes solicitan nuevos tratamientos entre 4 y 17 meses después del primero11,12, 76-79.

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 402 18/6/10 09:07:51


403

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Axilas. 1. La inyección intradérmica de TBA es una técnica segura, efectiva y bien tolerada para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar. Debe considerarse en todos los pacientes que no responden a los trata-mientos tópicos. La duración media del efecto es de 7 meses80. Un estudio multicéntrico llevado a cabo con 145 pacientes con hiperhidro-sis axilar administró placebo en una axila y 200 UI de Dysport® en la otra. Curiosamente, se observó una reducción signifi cativa de la tasa de sudoración también en la axila que recibió placebo. Dos semanas más tarde, la axila que recibió placebo fue inyectada con 100 UI de Dysport®. La diferencia de efectividad entre la administración de 200 o 100 UI de Dysport® fue muy pequeña (81,4% frente al 76,5% de reduc-ción de la tasa de sudoración)72. Otro estudio con 10 pacientes de hiperhidrosis axilar observó una reducción de la tasa de sudoración del 97,7% con Botox® (50 UI) y del 99,4% con Dysport® (150 UI; conver-sión 1:3) sin diferencias estadísticamente signifi cativas entre ambos. La duración de los benefi cios también fue similar: una media de 260 días para Botox® y 290 días para Dysport®. El intervalo más largo sin sín-tomas fue de 12 meses en 5 pacientes53.Palmas y plantas. 2. Las palmas y plantas son más difíciles de tratar y la duración del efecto es variable, especialmente en los pies, donde es necesario usar dosis mayores y es frecuente requerir un tratamien-to coadyuvante tópico. El uso de dosis más altas en las plantas da mejores resultados (200 UI de Botox® por planta), pero aumentaría el riesgo de formación de anticuerpos neutralizantes. Algunos auto-res proponen, en caso de respuestas incompletas, aumentar gradual-mente la dosis de TB y complementar el tratamiento con la aplica-ción tópica de un gel de cloruro de aluminio en ácido salicílico o con iontoforesis81. En algunos pacientes, el tratamiento de su hiperhidro-sis palmar condujo a una mejoría de los síntomas también en las plantas y en las axilas. En las palmas, la duración media del efecto es de unos 7 meses, aunque hay pacientes en que persiste hasta 24 meses75,82-84. En las manos, la superfi cie de los dedos recurre antes que la de la palma73.Sudor gustatorio o síndrome de Frey. 3. La inyección intradérmica de TB ha demostrado su efectividad en pacientes con sudor gustatorio (sudoración patológica al saborear los alimentos; también recibe el nombre de «síndrome de Frey»)85.Cara. 4. La hiperhidrosis facial es una forma especial de hiperhidrosis focal. Puede aparecer hasta en el 20% de los pacientes con hiperhi-drosis focal y parece afectar más a los hombres que a las mujeres. Produce gran impacto en la calidad de vida por ser evidente en públi-co. La inyección de TB en 20-30 puntos de inyección separados entre sí 1-1,5 cm (3 UI de Botox® por pinchazo) es segura y efectiva, dura

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 403 18/6/10 09:07:51

404


al menos 5 meses y su único efecto secundario es la debilitación del músculo frontal86.

Efectos indeseados de la toxina botulínica de tipo A

Debilidad muscularPuede ocurrir, especialmente en las manos. La prevalencia y la importan-cia de este efecto indeseado dependen de la dosis de toxina inyectada y de la manera en que se evalúa esta debilidad muscular (electromiografía, pinza funcional, test de fuerza o evaluación subjetiva del paciente)87-90. Se aconseja la inyección subepidérmica y no la subcutánea para evitar reducir la destreza manual56. La inyección subcutánea, aunque es menos dolorosa, se presta más a la difusión de la toxina al plano muscular subyacente. La aparición de cierta debilidad muscular es posible incluso con una técnica depurada y pequeñas dosis de toxina.

Hemorragia en los sitios de inyecciónEl bloqueo troncular produce hiperemia reactiva y aumenta la hemorragia en los sitios de inyección, lo que ocasionaría un «lavado» de la toxina.

Formación de anticuerposComo los efectos de la TB son transitorios y reversibles, hay que repetir el tratamiento de forma periódica. La TB es una proteína de origen bacteria-no, por lo que puede inducir la producción de anticuerpos neutralizantes. No se comprenden completamente los factores que predisponen a la for-mación de estos anticuerpos, pero la experiencia pone de manifi esto que el riesgo es mayor cuanto mayor sea la dosis media inyectada por trata-miento (más de 100 UI por sesión), cuanto mayor sea la dosis total acumu-lada, cuanto más cortos sean los intervalos entre los tratamientos (menos de 1 mes; efecto booster), las inyecciones directas intravasculares y cuanto mayor sea la carga proteica de la formulación91,92. En 1997, con la introduc-ción en el mercado de una nueva formulación, el Botox®, con una reduci-da carga proteica, se observó una reducción notable de la inmunogenici-dad93 con respecto a la fórmula original. Los últimos datos, procedentes de las aplicaciones neurológicas (espasticidad en adultos y distonía cervical) indican que la formación de anticuerpos es baja; aproximadamente del 1%94,95. Muchos autores piensan que la respuesta inmune no se dirige nece-sariamente a la toxina, sino a la proteína contenida en la preparación88. Estudios más antiguos establecían que la resistencia a la TB aparecía en el 5% de los pacientes con distonía96, lo que se atribuye a la formación de anticuerpos frente la TBA.

En pacientes tratados por hiperhidrosis la probabilidad de inmunorre-sistencia no llega al 4%, aunque el paciente sea reinyectado con altas dosis

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 404 18/6/10 09:07:51


405

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

cada 3-6 meses. En su uso estético (p. ej., arrugas de expresión) la proba-bilidad es prácticamente nula, al usar dosis muy bajas.

Sin embargo, se han descrito casos de pacientes con hiperhidrosis pal-mar, no respondedores al tratamiento con TB (y que previamente nunca habían recibido este producto) y, por tanto, sin relación con la producción de anticuerpos neutralizadores30.

Sudoración compensatoriaConsiste en la aparición de sudoración en un área circunscrita debida al tratamiento de la hiperhidrosis en otra zona. Es una complicación infre-cuente del tratamiento con TB97.

CONCLUSIONESN

Las dosis usadas son muy variables, pero podemos estandarizarlas en • 50 UI de Botox® para el tratamiento de axilas y en 100 UI para el tratamiento de palmas y plantas. El test de Minor es el ideal (por fi abilidad y sencillez) para delimitar • las áreas de hiperhidrosis a tratar. El inicio del efecto comienza ya a las 24-48 h del tratamiento. • La máxima respuesta se alcanza a los 7 días de tratamiento. • La duración media del efecto es de 4-6 meses. • La mejoría obtenida oscila entre el 40-60%. • Los nuevos estudios apuntan al uso de dosis mayores, para lograr • repuestas más duraderas. El efecto secundario destacable es la pérdida de fuerza en el • movimiento de pinza en la hiperhidrosis palmar (siempre leve y reversible en 2-8 semanas).

La TB es una técnica segura, efi caz y sencilla para el tratamiento de las hiperhidrosis focales moderadas resistentes a otros tratamientos, o como tratamiento de elección en las hiperhidrosis graves. Puede aumentar la cali-dad de vida de nuestros pacientes y reemplazar el uso de técnicas quirúrgi-cas invasivas, no exentas de riesgos y efectos secundarios importantes.

Las únicas limitaciones a su uso derivan de su coste y de la duración transitoria de los efectos terapéuticos.

Bibliografía

Sato K, Kang WH, Saga K, Sato KT. Biology of sweat glands and their disorders. 1. I. Normal sweat gland function. J Am Acad Dermatol 1989;20: 537-63.

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 405 18/6/10 09:07:52

406


Sato K, Kang WH, Saga K, Sato KT. Biology of sweat glands and their 2. disorders. II. Disorders of sweat gland function. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 713-26.Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. US prevalence of 3. hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: Results from a national survey. J Am Acad Dermatol 2004; 51: 241-8.Naver H, Aquilonius S-M. The treatment of focal hyperhidrosis with 4. botulinum toxin. Eur J Neurol 1997; 4(Suppl 2): S75-S79.Li X, Chen R, Tu YR, Lin M, Lai FC, Li YP, Chen JF, Ye JG. 5. Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescents. Chin Med J (Engl) 2007; 120: 2215-7.Sato K, Leidel M, Sato F. Morphology and development of an apoeccrine sweat 6. gland in the human axillae. Am J Physiol 1987; 252: 166-80. Heckmann M, Schaller M, Ceballos-Baumann A. Follow up of patients with 7. axillary hyperhidrosis after botulinum toxin injection. Arch Dermatol 1998; 134(10): 1298-9. Camacho F, Castells A. Aspectos anatomofi siológicos cutáneos. En: 8. Armijo M, editor. Tratado de Dermatología. 3.ª ed. Madrid: Aula Médica; 1998. p. 19-20. Reinauer S, Neusser A, Schauf G, Hölzle E. Die gepulste Gleichstrom-9. Iontophorese als neue Behandlungsmöglichkeit der Hyperhidrosis. Hautarzt 1995; 46: 543-7.Reinauer S, Neusser A, Schauf G, Holzle E. Iontophoresis with alternating 10. current and direct current offset (AC/DC iontophoresis): a new approach for the treatment of hyperhidrosis. Br J Dermatol 1993; 129: 166-9.Naumann M, Hofmann U, Bergmann I, Hamm H, Toyka KV, Reiners K. 11. Focal hyperhidrosis: effective treatment with intracutaneous botulinum toxin. Arch Dermatol 1998; 134: 301-4.Heckmann M, Breit S, Ceballos-Baumann A, Schaller M, Plewig G. Side-12. controlled intradermal injection of botulinum toxin A in recalcitrant axillary hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 987-90.Minor V. Ein neues Verfahren zu der klinischen Untersuchung der 13. Schweissabsonderung. Dtsch Z Nervenheilkd 1928; 101: 302-7Guttmann L. A demonstration of the study of sweat secretion by the 14. quinazarin method. Proc R Soc Med 1941; 35: 77-8.Sato K, Sato F. Variable reduction in beta-adrenergic sweat secretion in cystic 15. fi brosis heterozygotes. J Lab Clin Med 1988; 111: 511-8.Shelley WB, Hurley HJ Jr. Studies on topical antiperspirant control of axillary 16. hyperhidrosis. Acta Derm Venereol 1975; 55: 241-60.Haider A, Solish N. Focal hyperhidrosis: diagnosis and management. CMAJ 17. 2005; 172: 69-75.Haider A, Solish N. Focal hyperhidrosis: diagnosis and management. CMAJ 18. 2005; 172: 69-75.

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 406 18/6/10 09:07:52


407

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Mack GW, Shannon LM, Nadel ER. Infl uence of beta-adrenergic blockade on 19. the control of sweating in humans. J Appl Physiol 1986; 61: 1701-5.Lillis PJ, Coleman WP III. Liposuction for treatment of axillary hyperhidrosis. 20. Dermatol Clin 1990; 8: 479-82.Vanaclocha V, Saiz-Sapena N. Tratamiento quirúrgico de la hiperhidrosis 21. palmar por medio de la simpatectomía torácica superior. Actas Dermosifi liogr 1996; 87: 489-96. Krasna MJ. Thoracoscopic sympathectomy: a standardized approach to therapy 22. for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2008; 85: S764-7.Byrne J, Walsh TN, Hederman WP. Endoscopic transthoracic electrocautery of 23. the sympathetic chain for palmar and axillary hyperhidrosis. Br J Surg 1990; 77: 1046-9.Zacherl J, Huber ER, Imhof M, Plas EG, Herbst F, Fugger R. Longterm 24. results of 630 thoracoscopic sympathicotomies for primary hyperhidrosis: the Vienna experience. Eur J Surg Suppl 1998; 580: 43-6.Lai YT, Yang LH, Chio CC, Chen HH. Complications in patients with palmar 25. hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy. Neurosurgery 1997; 41: 110-3.Heckmann M. Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with 26. transthoracic endoscopic sympathectomy. Neurosurgery 1998; 42: 1403-4.Ruiz-Rodríguez R. Toxina botulínica e hiperhidrosis. Arch Dermatol (ed. 27. esp.) 1998; 9: 9: 227-8. Naver H, Aquilonius SM. The treatment of focal hyperhidrosis with 28. botulinum toxin. Eur J Neurol 1997; 4(2): S75-S79. Erbguth F, Naumann M. Justinus Kerner (1786 ± 1862) and the ‘sausage 29. poison’. The fi rst systematic description of the effects of botulinum toxin on the neuromuscular and autonomic nervous system in medical history. Neurology 1999; 53: 1850-3.Schnider P, Binder M, Auff E, et al. Double-blind trial of botulinum A toxin 30. for the treatment of focal hyperhidrosis of the palms. Br J Dermatol 1997; 136: 548-52. Poewe W, Schelowsky L, Kleedorfer B, et al. Treatment of spasmodic 31. torticollis with local injections of botulinum toxin. J Neurol 1992; 239: 21-5. Carruthers A, Kiene K, Carruthers J. Botulinum A exotoxin use in clinical 32. dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 788-97. Pasricha PJ, Ravich Wj, Hendrix TR, et al. Intrasphincteric botulinum toxin 33. for the treatment of achalasia. N Engl J Med 1995; 332: 774-8. Carruthers JD, Carruthers JA. Treatment of glabellar frown with Clostridium 34. botulinum A exotoxin. J Dermatol Surg Oncol 1992; 18: 17-21 Markey AC. Botulinum A exotoxin in cosmetic dermatology. Clin Exp 35. Dermatol 2000; 25(3): 173-5. Dobrik C, Laskawi R. Frey s syndrome: treatment with botulinum toxin. Acta 36. Otolaryngol 1995; 115: 459-61.

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 407 18/6/10 09:07:52

408


Naumann M, Zellner M, Toyka KV, et al. Treatment of gustatory sweating 37. with botulinum toxin. Ann Neurol 1997; 42: 973-5. Arad-Cohen A, Blitzer A. Botulinum toxin treatment for symptomatic Frey s 38. syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122(2): 237-40. Schnider P, Binder M, Berger T, et al. Botulinum A toxin injection in focal 39. hyperhidrosis. Br J Dermatol 1996; 134: 1160-1. Bushara KO, Park DM, Jones JC, et al. Botulinum toxin: a possible new 40. treatment for axillary hyperhidrosis. Clin Exp Dermatol 1996; 21: 276-8. Naumann M, Flachenecker P, Broker EB, et al. Botulinum toxin for palmar 41. hyperhidrosis. Lancet 1997; 349: 252. Álvarez-Fernández JG, Ruiz-Rodríguez R, Polimón I, Jaén P. Toxina 42. botulínica A en el tratamiento de la hiperhidrosis focal. Actas Dermosifi liogr 1999; 90: 599-601. Heckmann M, Breit S, Ceballos-Bauman A, et al. Side-controlled intradermal 43. injection of botulinum toxin A in recalcitrant axillary hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 987-90. Kreyden O, Terbeck G, Bueg G, et al. Botulinum toxin in the treatment of 44. focal hyperhidrosis: the pearl of treatment of sweating. Dermatology 1999; 199(1): 82. Vincent A, Lang B, Newsom-Davis J. Autoinmunity to the voltage-gated 45. calcium channel underlies the Lambert-Eaton myasthenic syndrome, a paraneoplastic disorder. Trends Neurosci 1989;12: 496-502.Carruthers JD, Lowe NJ, Menter MA, Gibson J, Nordquist M, Mordaunt J, et 46. al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of the effi cacy and safety of botulinum toxin type A in the treatment of glabellar lines. J Am Acad Dermatol 2002; 46(6): 840-9Lowe NJ. Botulinum toxin type A for facial rejuvenation. United States and 47. United Kingdom perspectives. Dermatol Surg 1998; 24: 1216-8. Lowe NJ. Botulinum toxin type A for facial rejuvenation. United States and 48. United Kingdom perspectives. Dermatol Surg 1998; 24: 1216-1218. Karamfi lov T, Konrad H, Karte K, and Wollina U. Lower relapse rate of 49. botulinum toxin A therapy for axillary hyperhidrosis by dose increase. Arch Dermatol 2000; 136: 487-490.Hambleton P. Clostridium botulinum toxins: a general review of involvement 50. in disease, structure, mode of action and preparation for clinical use. J Neurol 1992; 239: 16-20.Krack P, Deuschl G, Benecke R, et al. Dose standardization of botulinum 51. toxin. Mov Disord 1998; 13: 749-51.Moreau MS, Cauhepe C, Magues JP, Senard JM. A double-blind, randomized, 52. comparative study of Dysport Vs. Botox in primary palmar hyperhidrosis. British J Dermatol 2003; 149: 1041-5.Talarico-Filho S, Mendonça DO, Nascimento M, Sperandeo DE, Macedo F, 53. Pecora CA, et al. Double-blind, randomized, comparative study of two type A

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 408 18/6/10 09:07:52


409

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

botulinum toxins in the treatment of primary axillary hyperhidrosis. Dermatol Surg 2007; 33(1 Spec No.): S44-50.Klein AW. Dilution and storage of botulinum toxin. Dermatol Surg 1998; 24: 54. 1179-80. Naumann M, Hamm H, Kinkelin I, et al. Botulinum toxin type A in the 55. treatment of focal, axillary and palmar hyperhidrosis and other hyperhidrotic conditions. Eur J Neurol 1999; 6(4): S111-S115. Heckmann M, Shaller M, Plewig G, et al. Optimizing botulinum toxin 56. therapy for hyperhidrosis. Br J Dermatol 1998; 138(3): 553-4. Finlay AY, Khan GK. Dermatology life quality index (DLQI): a simple 57. practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol 1994; 19: 210-6. Smith KC, Comite SL, Balasubramanian S, Carver A, Liu JF. Vibration 58. anesthesia: a noninvasive method of reducing discomfort prior to dermatologic procedures. Dermatol Online J 2004; 10(2): 1. Saijo M, Ito E, Ichinohe T, Kaneko Y. Lack of pain reduction by a vibrating 59. local anesthetic attachment: a pilot study. Anesth Prog 2005. 52(2): 62-4. Smith KC, Comite SL, Storwick GS. Ice minimizes discomfort associated with 60. injection of botulinum toxin type A for the treatment of palmar and plantar hyperhidrosis. Dermatol Surg 2007; 33(1 Spec No.): S88-91. Vadoud-Seyedi, J. Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin 61. type A. Int J Dermatol, 2004; 43: 969-71.Glaser DA, Hebert AA, Pariser DM, Solish N. Palmar and plantar hyperhidrosis: 62. best practice recommendations and special considerations. Cutis 2007; 79(5): 18-28.Hayton MJ, Stanley JK, Lowe NJ. A review of peripheral nerve blockade as 63. local anaesthesia in the treatment of palmar hyperhidrosis. Br J Dermatol 2003; 149: 447-51.Vadoud-Seyedi J, Simonart T. Treatment of axillary hyperhidrosis with 64. botulinum toxin type A reconstituted in lidocaine or in normal saline: a randomized, side-by-side, double-blind study. Br J Dermatol 2007; 156: 986-9.Chow A, Wilder-Smith P. Effect of Transdermal Botulinum Toxin on Sweat 65. Secretion in Subjects with Idiopathic Palmar Hyperhidrosis British Journal of Dermatology 2009 160, pp 710–24.Davarian S, Kalantari KK, Rezasoltani A, Rahimi A. Effect and persistency of 66. botulinum toxin iontophoresis in the treatment of palmar hyperhidrosis. Australas J Dermatol 2008; 49: 75-9.Lim EC, Seet RC, Chow A, et al. Topical botulinum toxin to treat 67. hyperhidrosis? No sweat! Med Hypotheses 2006; 67: 27-32.Koenig HM, Paisansathan C, Albrecht RF 2nd, Zsigmond EK. Jet injection of 68. local anesthetic decreases pain of arterial cannulation in awake neurosurgical patients. J Neurosurg Anesthesiol 2004; 16: 156-9.Antranik Benohanian MD. What stands in the way of treating palmar 69. hyperhidrosis as effectively as axillary hyperhidrosis with Botulinum Toxin Type A. Dermatology Online Journal 2009; 15(4): 12.

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 409 18/6/10 09:07:52

410


Blaheta HJ, Vollert B, Zuder D, Rassner G. Intravenous regional anesthesia 70. (bier’s block) for botulinum toxin therapy of palmar hyperhidrosis is safe and effective. Dermatol Surg 2002; 28(8): 666-71.Karamfi lov T, Konrad H, Karte K, Wollina U. Lower relapse rate of 71. botulinum toxin A therapy for axillary hyperhidrosis by dose increase. Arch Dermatol 2000; 136: 487-90. Heckmann M, Andréso MD, Ceballos-Baumann MD, Andgerdplewig MD. 72. Botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis (excessive sweating). N Engl J Med 2001 Feb 15; 344(7): 488-93.Odderson IB. Hyperhidrosis treated by botulinum A exotoxin. Dermatol Surg 73. 1998; 24: 1237-41. Naver H, Swartling C, Aquilonius SM. Palmar and axillary hyperhidrosis 74. treated with botulinum toxin: one year clinical follw-up. Eur J Neurol 2000; 7: 55-62.Lowe NJ, et al., Effi cacy and safety of botulinum toxin type a in the treatment 75. of palmar hyperhidrosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Dermatol Surg 2002; 28:822-7.Heckmann M, Breit S, Ceballos-Baumann A, Schaller M, Plewig G. Axilläre 76. Hyperhidrose: Erfolgreiche Behandlung mit Botulinumtoxin-A. Hautarzt 1998; 49: 101-3.Schnider P, Binder M, Kittler H, et al. A randomized, double-blind, placebo-77. controlled trial of botulinum A toxin for severe axillary hyperhidrosis. Br J Dermatol 1999; 140: 677-80.Heckmann M, Schaller M, Ceballos-Baumann A, Plewig G. Follow up of 78. patients with axillary hyperhidrosis after botulinum toxin injection. Arch Dermatol 1998; 134: 1298-9.Odderson IR. Hyperhidrosis treated by botulinum A exotoxin. Dermatol Surg 79. 1998; 24: 1237-41.Naumann M, et al. Botulinum toxin type A is a safe and effective treatment for 80. axillary hyperhidrosis over 16 months: A prospective study. Arch Dermatol 2003; 139:731-6.Benohanian A. Treatment of recalcitrant plantar hyperhidrosis with type-A 81. botulinum toxin injections and aluminum chloride in salicylic acid gel. Dermatol Online. J, 2008;14: 5.Saadia D, Voustianiouk A, Wang AK, Kaufmann H. Botulinum toxin type A 82. in primary palmar hyperhidrosis: Randomized, single-blind, two-dose study. Neurology 2001; 57: 2095-9.Wollina U, Karamfi lov T. Botulinum toxin A for palmar hyperhidrosis. J Eur 83. Acad Dermatol Venereol 2001; 15(6): 555-8.Campanati A, et al. Plantar focal idiopathic hyperhidrosis and botulinum 84. toxin: A pilot study Eur J Dermatol 2007;17:52-4.Drobik C, Laskawi R. Frey’s syndrome: treatment with botulinum toxin. Acta 85. Otolaryngol 1995; 115: 459-61.

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 410 18/6/10 09:07:52


411

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Kinkelin BI, Hund M, Naumann M, Hamm H. Effective treatment of frontal 86. hyperhidrosis with botulinum toxin A. British J Dermatol 2000; 143: 824-7.Zackrisson T, Eriksson B, Hosseini N, Johnels B, Krogstad AL. Patients with 87. hyperhidrosis have changed grip force, coeffi cient of friction and safety margin. Acta Neurol Scand 2008; 117: 279-84.Solomon BA, Hayman R. Botulinum toxin type A therapy for palmar and 88. digital hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 1026-9.Swartling C, Färnstrand C, Abt G, Stålberg E, Naver H. Side-effects of 89. intradermal injections of botulinum A toxin in the treatment of palmar hyperhidrosis: a neurophysiological study. Eur J Neurol 2001; 8: 451-6.Sevim S, Dogu O, Kaleagasi H. Botulinum toxin-A therapy for palmar and 90. plantar hyperhidrosis. Acta Neurol Belg 2002, 102: 167-70.Jankovic J. Botulinum toxin: clinical implications of antigenicity and 91. immunoresistance. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Jankovic J, Vuong KD, Ahsan J. Comparison of effi cacy and immunogenicity 92. of original versus current botulinum toxin in cervical dystonia. Neurology 2003; 60(7): 1186-8. Jankovic J, Vuong KD, Ahsan J. Comparison of effi cacy and immunogenicity 93. of original versus current botulinum toxin in cervical dystonia. Neurology 2003; 60(7): 1186-8.Brin MF, Comella CL, Jankovic J, Lai F, Naumann M; CD-017 BoNTA Study 94. Group. Long-term treatment with botulinum toxin type A in cervical dystonia has low immunogenicity by mouse protection assay. Mov Disord 2008; 23: 1353-60. Yablon SA, Brashear A, Gordon MF, Elovic EP, Turkel CC, Daggett S, Liu J, 95. Brin MF. Formation of neutralizing antibodies in patients receiving botulinum toxin type A for treatment of poststroke spasticity: a pooled-data analysis of three clinical trials. Clin Ther 2007; 29: 683-90.Siatkowski RM, Tyutyunikov A, Biglan AW, et al. Serum antibody production 96. to botulinum A toxin. Ophthalmology 1993; 100: 1861-6.Heckmann M, Schaller M, Ceballos-Baumann A, Plewig G. Botulinum 97. beyond wrinkles. Dermatol Surg 1997; 23: 1221-2.

LOPEZ VAL 20 (383-412).indd 411 18/6/10 09:07:52

Otras aplicaciones de la toxina botulínica

Luis Javier López del Val, Alfonso Castro García, Laura Martínez Martínez y Elena López García

21


INTRODUCCIÓNN

Como con toda seguridad habrá ido quedando patente conforme se haya avanzado en la lectura de los diferentes capítulos de este libro, el campo de aplicación de la toxina botulínica (TB) es muy amplio y cada día se abren nuevas perspectivas terapeúticas.

En nuestro país se está utilizando en los últimos años en el tratamien-to de diferentes tipos de distonías focales o segmentarias (p. ej., blefaroes-pasmo, tortícolis espasmódica, calambre del escribiente), en la distonía en aducción y abducción de las cuerdas vocales o en el espasmo hemifacial, en las secuelas espásticas de la parálisis cerebral infantil (PCI) y en el tra-tamiento de la espasticidad que acompaña a determinadas enfermedades como la patología cerebrovascular y la esclerosis múltiple (EM), donde se obtienen importantes mejorías administrando la toxina sola o asociada a tratamiento fi sioterapéutico1-3.

En el trascurso de los años, y cuanto más conocemos el mecanismo de acción con la ausencia de efectos secundarios irreversibles, además del campo de la neurología, la TB está abarcando muchas otras indi-caciones, como son la patología oftalmológica, la digestiva del tracto superior e inferior, las disfunciones esfi nterianas en urología4,5, tras-tornos estéticos, dolor, etc.; todas ellas le dan sentido al contenido de este libro.

Todos estos temas y otros más ya han sido tratados en los capítulos correspondientes. Sin embargo, cada día surgen nuevas indicaciones. En este capítulo se hace una revisión de las patologías tanto neuroló-gicas como extraneurológicas en las que la utilización de la toxina está menos generalizada, bien por la menor prevalencia de la enfer-medad o porque aún no se ha establecido una indicación precisa, como son las indicaciones para corregir trastornos asociados a las mioclonías, a la EM, a los tics, a la enfermedad de Parkinson (EP), etcétera (tabla 21-1).

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 415 18/6/10 09:08:06

416

VII. OTRAS APLICACIONES MENOS FRECUENTES O MISCELÁNEA

APLICACIONES MENOS HABITUALES DE LA TOXINA BOTULÍNICAN

MiocloníasLas mioclonías son movimientos repentinos, cortos e involuntarios cau-sados por contracciones musculares bruscas. En general se originan en el sistema nervioso central, aunque en raras ocasiones se han descrito casos de mioclonías de origen periférico.

La TB comenzó a utilizarse en 1994 para el tratamiento de casos aisla-dos de mioclonías focales6, aprovechando su efecto depresor de la contrac-tilidad muscular. Sin embargo, pocos ensayos clínicos se han hecho toda-vía en este sentido, entre los que destaca el reciente de Awaad7 en niños de 2 a 22 años. La toxina se aplica de forma intramuscular en el área afec-tada, preferiblemente con guía electromiográfi ca. La mayoría de los pacientes refi eren una reducción clara del dolor en las mioclonías doloro-sas, lo que conduce a una mejoría de las habilidades funcionales y de la deambulación.

Simultáneamente han aparecido estudios que confi rman la indicación terapéutica en distintos tipos de mioclonías que citamos a continuación:

Mioclonías espinales. 1. El mioclonus espinal segmentario es el resulta-do de descargas anómalas de motoneuronas de un área limitada de la médula espinal. Pueden ser dolorosas y tener un carácter refl ejo. Se ha documentado el benefi cio del tratamiento con toxina de casos aislados de mioclonías espinales, entre ellos destaca el de Polo6 por su antigüe-dad; este, tras la administración en el cuádriceps de una paciente afec-ta de mioclonías dolorosas, consiguió aliviar las mismas así como el

Tabla 21-1 Aplicaciones menos habituales de la toxina botulínica

Mioclonías: espinales, periféricas, palatales, etc.Discinesias tardíasDistonía lingualTicsTartamudeoEnfermedad de Parkinson y otros parkinsonismosSíndrome del hombre rígidoSíndromes dolorosos por contracción muscular: fi bromialgia, cefaleas cervicogénica y tensionalEsclerosis múltipleTrastornos por disfunción parasimpático-simpática.Miscelánea: sequedad ocular, ptosis protectora, bruxismo, luxación de la articulación temporomandibular, asimetrías faciales, obesidad, vaginismo, inmovilizaciones perioperatorias, patologías reumatológicas (p. ej., codo de tenis, síndromes piramidales)

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 416 18/6/10 09:08:06

21. Otras aplicaciones de la toxina botulínica

417

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

dolor acompañante. Más recientemente también se documenta un caso de desaparición de sacudidas mioclónicas después de la aplicación de TB, efecto que duró 4 meses8.Mioclonías de origen periférico. 2. El mecanismo por el que se ori-gina este tipo de mioclonías es desconocido. La descarga mioclónica se puede iniciar en el sistema nervioso periférico o resultar de una induc-ción secundaria o de un trastorno asociado al sistema nervioso central. En 1998 se describió el caso de un paciente con mioclonías torácicas por atrapamiento del nervio toracodorsal ipsolateral, ya que existía tejido fi brótico después de cirugía del mismo lado. Fue tratado con TB dentro del músculo afectado con guía electromiográfi ca y el resultado fue posi-tivo durante 4 meses; en este momento reapareció la clínica, que pudo volver a ser controlada con inyecciones periódicas de TB9.Mioclonías palatales. 3. Se trata de un trastorno del movimiento del paladar blando caracterizado por contracciones involuntarias rítmicas, a una frecuencia de 40-240 contracciones/min. La contracción palati-na se acompaña casi invariablemente de tinnitus audibles en forma de clic, siendo este el motivo habitual de la consulta al médico. Esta pato-logía puede implicar el músculo tensor y elevador del velo del paladar, el tensor timpánico o músculos constrictores de la faringe superior. De forma más infrecuente los músculos de la cara, la faringe, la laringe, el diafragma y los brazos pueden resultar afectados. Si se afecta la muscu-latura extraocular hablaríamos del mioclonus oculopalatino, que comen-taremos posteriormente.

La patogénesis es incierta todavía, aunque histológicamente se ha demostrado la presencia de degeneración hipertrófi ca del núcleo infe-rior olivar.

Se han intentado tratamientos farmacológicos, incluyendo anticoli-nérgicos, antidepresivos, benzodiacepinas, anticonvulsivos, etc. Pueden ser útiles, aunque su utilización está limitada por los efectos secundarios sistémicos que ocasionan. También se han intentado tratamientos qui-rúrgicos, con secciones musculares focales, sin demostrar una clara efec-tividad cuando se valora junto a los efectos secundarios.

Los casos tratados con TB que han sido publicados refi eren de for-ma constante resultados benefi ciosos10,23, con administración de dosis e intervalos entre ellas variables en función de la sintomatología del paciente y de la bilateralidad de los síntomas, describiéndose efectivi-dad de hasta 7 meses después de la aplicación.Mioclonía del oído medio. 4. Es una condición rara que, al igual que la mioclonía palatal, se manifi esta con tinnitus. El tratamiento normal-mente es quirúrgico en caso de que hayan fallado los tratamientos farmacológicos. Se ha observado que la inyección de toxina en la mus-culatura orbicular de un paciente que asociaba esta patología con ble-

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 417 18/6/10 09:08:06

418


faroespasmo produjo alivio del tinnitus11, por lo que se deduce que la toxina podría ser de utilidad en este sentido.Oscilopsia. 5. Se trata de una alteración de los movimientos oculares que puede llegar a disminuir la agudeza visual. Puede ser la consecuen-cia de un nistagmo adquirido por lesiones troncoencefálicas o formar parte de una mioclonía oculopalatal. En ambos casos la aplicación de TB retrobulbar ha demostrado efectos benefi ciosos, aunque parecen más prolongados (hasta de 6 meses) en los pacientes que presentan mioclonía oculopalatal12,13.

En conclusión, hay pocos ensayos clínicos que demuestren la efectivi-dad de la TB en el tratamiento de las mioclonías, pero las múltiples publi-caciones de casos aislados de mioclonías focales de distintas localizaciones y etiologías llaman la atención por la presencia casi constante de éxito terapéutico. La toxina supera a otros tratamientos, además de por su efec-tividad, por la presencia de mínimos efectos secundarios que, en cualquier caso, son transitorios. Estos, además, pueden ser minimizados con el uso de guía electromiográfi ca.

Aunque estamos a las puertas de una prometedora opción terapéutica en el campo de las mioclonías, la TB debería considerarse ya como una opción de tratamiento buena y segura para determinados tipos de ellas.

Discinesias tardíasLas discinesias tardías son un efecto secundario relativamente frecuente de ciertos tratamientos con neurolépticos. Se producen aproximadamente en el 30% de los pacientes que reciben tratamiento con antagonistas de los receptores de la dopamina. Entre estos trastornos, las discinesias distónicas que afectan a los músculos faciales y oro-labio-linguo-masticatorios son los que se encuentran con mayor frecuencia. El tratamiento debe comen-zarse con una valoración de las necesidades de utilizar el fármaco respon-sable de la distonía. Si el paciente debe continuar con el tratamiento anti-psicótico puede ser útil el cambio a uno atípico, como la clozapina, la quetiapina o sus derivados más modernos.

Si la distonía está relativamente localizada, la TB ha demostrado efec-tos benefi ciosos en los pacientes tratados14. De hecho, en estudios en los que se compara la efectividad de la toxina en distonías tardías e idiopáti-cas, se demuestra la existencia de igualdad de resultados15. Sin embargo, dada la carencia de más estudios controlados doble-ciego y por períodos más largos de seguimiento, todavía no están bien establecidas sus indica-ciones16. No se debe olvidar la peculiaridad del territorio muscular labio-linguo-masticatorio a la hora de administrar TB, ya que los efectos debi-litantes o paralizantes podrían ocasionar graves efectos secundarios en el paciente.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 418 18/6/10 09:08:06


419

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Distonía lingualLa protrusión lingual involuntaria con frecuencia forma parte de un cua-dro distónico más complejo como la distonía oromandibular o síndrome de Meige. La experiencia de la aplicación de TB para la distonía lingual es limitada, dado que los músculos linguales tienen una ventana terapéu-tica muy estrecha y es frecuente la presencia de daño funcional deglutorio o problemas de la articulación.

Por tanto, la aplicación de toxina en los músculos linguales debería ser evitada, a no ser que nuevos estudios defi nan mejor la efi cacia frente a los efectos adversos17,18.

TicsLos tics son movimientos rápidos, imprevisibles, incontrolables, inapro-piados, repetitivos y estereotipados de breve duración, intensidad variable y que ocurren en intervalos irregulares. Se producen contracciones mus-culares involuntarias asociadas o no a ruidos y palabras también involun-tarios. No es raro que los niños tengan tics, pero cuando aparecen juntos tics motores y fonatorios durante un período de tiempo mayor de 1 año, debe considerarse el diagnóstico de síndrome de Gilles de la Tourette. Además los tics pueden verse incrementados por el uso de tratamientos estimulantes o por un síndrome de hiperactividad asociado.

Aunque el tratamiento principal para los tics continúa siendo los neu-rolépticos tradicionales o la tetrabenacina, hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios a corto y a largo plazo que puede ocasionar su administración crónica19. Por ello se ensayan constantemente nuevos tratamientos, entre los que destaca la TB.

Se han realizado estudios en los que se prueba la toxina en esta patología y ha resultado ser un tratamiento útil y seguro20. En algunos casos se ha utilizado incluso con inyección intralaríngea para mejorar la coprolalia, que se produce en el 30% de estos pacientes21,22. La mayor indicación terapéuti-ca estaría en los tics permanentes y casi monosintomáticos que no respon-den o lo hacen con efectos secundarios a los tratamientos farmacológicos clásicos, o en aquellos que por su desplazamiento anatómico puedan poner en riesgo físico diferentes regiones anatómicas. Su progresiva utilización podrá permitir a los niños con tics en el síndrome de la Tourette evitar los efectos secundarios de otros tratamientos anteriormente referidos.

TartamudeoSe trata de un trastorno del habla con repeticiones involuntarias, audibles o silentes, así como prolongaciones de elementos cortos del discurso (soni-dos, sílabas, palabras). Los programas de tratamiento sintomático para los pacientes tartamudos normalmente tienen éxito inicial, pero la persisten-cia del benefi cio es variable.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 419 18/6/10 09:08:06

420


En general se acepta que etiopatogénicamente el tartamudeo compar-te muchas características con la distonía laríngea, incluyendo la presencia frecuente del espasmo laríngeo en aducción, que bloquea la salida del fl ujo aéreo.

Con la hipótesis de que el alivio de la disfonía espasmódica que produ-ciría el bloqueo glótico de los tartamudos modifi caría el fenómeno del tartamudeo y aumentaría la fl uencia del discurso, en 1994 se comenzó el estudio del efecto de inyecciones de TB en las cuerdas vocales de pacientes tartamudos. Se documentó una mejoría clínica que iniciaba a las 2-6 sema-nas manteniéndose hasta 12 o más. Se concluyó que este sería un trata-miento útil en el manejo del tartamudeo en los casos con bloqueo glótico, consiguiéndose una moderada mejoría de la fl uencia del discurso23.

Sin embargo, un estudio posterior valoró negativamente el papel de la hiperactividad muscular laríngea en la etiopatología del tartamudeo24, cuestionando el mecanismo por el que la toxina produciría su efecto benefi cioso en estos pacientes.

En defi nitiva, y hasta que existan más datos ciertos sobre el origen del tartamudeo, los autores opinan que se debería valorar esta posibilidad terapéutica en pacientes adultos tartamudos con bloqueo glótico en los que han fallado otros tipos de terapia.

Enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismosYa desde hace años se viene comprobando cómo en la EP existen diversos síntomas o complicaciones en los que la TB está siendo útil. En esta enfer-medad en la mayoría de los pacientes que tienen sialorrea, esta se debe a una disminución de la deglución más que a una hipersalivación. Los tra-tamientos habituales son poco satisfactorios: efectos secundarios de los fármacos anticolinérgicos, efectos locales y riesgo de malignización por la irradiación de las glándulas salivares y la invasividad de los tratamientos quirúrgicos. Una alternativa que se está utilizando con éxito es adminis-trar dosis bajas de toxina en el ángulo de la boca, en su cara interna o mucosa, obteniéndose mejorías por períodos de hasta 5-6 meses25. Tam-bién puede obtenerse el mismo benefi cio inyectándose en la glándula parótida26, en ambos casos, siguiendo la pauta que aparece en el capítulo correspondiente de este libro.

El fenómeno de la «congelación de la marcha» en la EP es un síntoma frecuente e incapacitante del que se entiende poco su fi siopatología y cuya respuesta al tratamiento dopaminérgico es compleja. Aunque no en un número sufi ciente de casos, se han descrito mejorías en este fenómeno con la inyección de TB en distintos músculos de la pierna, sobre todo cuando no se trata de un fenómeno bilateral27. También se ha mencionado la toxi-na como fármaco capaz de mejorar la «distonía dolorosa en off»28, sobre todo cuando afecta predominantemente a una extremidad.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 420 18/6/10 09:08:06


421

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Interesante y útil por lo frecuente y por los problemas que conlleva su tratamiento en la práctica clínica diaria es la administración de TB para el estreñimiento pertinaz de muchos pacientes con EP. La inyección en dos puntos en el músculo puborrectal mejora la presión de estiramiento y aumenta el ángulo anorrectal de evacuación, con lo que se mejora el estre-ñimiento por un período de 10-12 semanas, sin existir riesgo de inconti-nencia, dado que se respeta el esfínter anal29,30.

Dentro del grupo de los parkinsonismos, desde hace tiempo comenzó a utilizarse la toxina con buena respuesta en el tratamiento de determinados síntomas clínicos de dichas entidades, como serían la rigidez y el blefaroes-pasmo que acompañan con frecuencia a la parálisis supranuclear progresiva31 o en el tratamiento de la apraxia de apertura palpebral, que también puede verse en esta enfermedad32,33.

Síndrome del hombre rígidoSe trata de una rara alteración de la función neuromuscular caracterizada por rigidez muscular progresiva fl uctuante con espasmos musculares aña-didos. Estos pueden ser la clínica predominante o pueden ser ocasionales, espontáneos o provocados y exacerbados por estímulos externos y emo-cionales.

Su patogenia es desconocida, aunque existe evidencia clínica y farma-cológica de que hay una hiperactividad del sistema motor � como resul-tado de una disfunción inhibitoria del sistema gabaérgico. De hecho, algunos pacientes presentan anticuerpos anti-GAD (descarboxilasa ácida del glutamato), que es la enzima catalizadora del paso de glutamato a GABA. Tanto esto como el hecho de que este síndrome se asocie frecuen-temente a enfermedades autoinmunes nos hace pensar que probablemen-te nos encontremos frente a un fenómeno disinmune.

Se han utilizado distintos tipos de tratamiento con alivio parcial de los síntomas. Como tratamiento farmacológico son de utilidad las benzo-diacepinas, el baclofeno, el ácido valproico, la vigabatrina, la clonidina y la tizanidina, con el inconveniente de que para conseguir un efecto sobre la rigidez muscular se produce secundariamente sedación. También se han publicado casos de alivio sintomático tras tratamiento con esteroides y plasmaféresis34,35. Otra forma de tratamiento que puede ser coadyuvante es la terapia física, como administración local de calor, hielo, masajes y ejercicios que pueden suprimir el espasmo local y prevenir la aparición de contracturas musculares. En cualquier caso, el alivio de la sintomatología obtenido siempre es parcial.

La denervación química que produce la TB hace que se haya empeza-do a utilizar aplicada en los músculos paraespinales de los pacientes con este síndrome. La primera publicación en este sentido fue en 199336. En ella que se aporta el caso de un paciente tratado con TB que presentó una

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 421 18/6/10 09:08:06

422


reducción signifi cativa del tono muscular, de los espasmos, del dolor y, por consiguiente, del estado funcional y de su capacidad para la deambula-ción. El efecto benefi cioso empezó a disminuir a los 4 meses, pero una segunda aplicación a los 6 meses de la primera produjo similares resultados con una menor dosis.

Posteriormente otros autores aportan dos casos de pacientes tratados unilateralmente, inyectando en el otro lado del cuerpo placebo37. Refi e-ren benefi cio con alivio de la espasticidad y del dolor en aquellos miem-bros tratados. Llama la atención en los casos publicados que el efecto benefi cioso posterior a la aplicación de TB no es sólo en los músculos inyectados, sino que hay un efecto positivo parcial en los contiguos o incluso en los contralaterales, sin que se haya aclarado el mecanismo fi sio-patológico por el que esto ocurre.

En conclusión, el síndrome del hombre rígido es una patología poco frecuente pero de una envergadura tal que puede llegar a ser altamente limitante para el paciente que lo padece. Es importante un acercamiento terapéutico adecuado y, en este sentido, la TB parece ser una alternativa prometedora.

Síndromes dolorosos por contracción muscularNo vamos a profundizar en este apartado, ya que está desarrollado de forma excelente y extensa en el capítulo 15. El efecto relajante muscular mantenido de las inyecciones de TB hace que se empiece a utilizar en los síndromes dolorosos crónicos de origen miofascial. Entre estos cabe des-tacar el síndrome fi bromiálgico, la cefalea cervicogénica y, a pesar de las dudas etiopatogénicas, la cefalea tensional.

Estos síndromes tienen en común la altísima prevalencia y la mala res-puesta a los tratamientos farmacológicos convencionales, lo que ocasiona un gran gasto económico directo e indirecto por las bajas laborales acu-muladas a consecuencia del dolor. Hay cierto consenso en que ambos están implicados de forma variable mecanismos periféricos y centrales en la propagación del dolor en los tejidos miofasciales y, por tanto, el meca-nismo exacto por el que hay una reducción del dolor tras el tratamiento con toxina es especulativo.

El hecho de que no haya un alivio total de aquellos dolores en los que se supone implicado un mecanismo miofascial, cuando son tratados con TB, sugiere que la génesis de este tipo de dolor es multifactorial y, sin duda, puede tener un componente central38.

La toxina también ha resultado útil en otros tipos de dolor como el fi bromiálgico. (La fi bromialgia es un síndrome caracterizado por dolor focal que afecta a un número pequeño de músculos e implica diversos puntos gatillo, que normalmente están localizados en bandas contracturadas den-tro del músculo afectado.)

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 422 18/6/10 09:08:06


423

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Los puntos gatillo son hipersensibles a la presión, la que reproduce un dolor en una zona defi nida de referencia que es similar al dolor crónico del que se queja el paciente39,40.

El tratamiento más aceptado es con esteroides y fi sioterapia, aunque desde 1994 las inyecciones de TB han mostrado ser un tratamiento efec-tivo para el dolor asociado al espasmo muscular crónico y para el dolor de la fi bromialgia40. En este sentido se han hecho ya numerosos ensayos tera-péuticos de TB en pacientes con fi bromialgia, siempre descartando pre-viamente cualquier otra patología orgánica que pudiera ser la responsable de la sintomatología. Muchos de ellos demuestran el efecto benefi cioso de la toxina en los pacientes tratados, sobre todo cuando se valora el efecto a los 60 días de haber instaurado el tratamiento39-41.

Como efectos secundarios sólo cabe destacar la debilidad transitoria que puede aparecer en zonas próximas a las inyectadas, como disfonía leve tras la administración de toxina en el escaleno y la debilidad de piernas después de tratar los músculos piriformes39.

Por todo lo comentado, y dado que las terapias convencionales para la fi bromialgia son frecuentemente insatisfactorias, el tratamiento con TB se presenta como una atractiva alternativa para los síndromes dolorosos deri-vados de este tipo de contracturas musculares crónicas. Es un procedi-miento relativamente sencillo y en los casos publicados ha sido bien tole-rado. La mayor ventaja potencial es que una única administración produce efectos sostenidos durante semanas o incluso meses.

Se requieren más estudios para investigar el efecto de la TB y su dura-ción en grandes poblaciones de pacientes con fi bromialgia.

Igualmente ha demostrado su efi cacia en la cefalea cervicogénica. Se trata de una condición íntimamente relacionada con la columna cervical, tan-to en su inicio como en su perpetuación. Las estructuras cervicales ana-tómicamente implicadas en el dolor (local o referido) no han sido aún identifi cadas, pero pueden incluir los músculos, por lo que los mecanis-mos del dolor miofascial probablemente estén presentes en la cefalea de origen cervical.

Hobson y Gladish42 publicaron un caso de cefalea cervicogénica tras un traumatismo cervical por latigazo que fue tratada con éxito con TB. Estos datos dieron pie a un estudio más amplio38 de toxina frente a place-bo en 30 pacientes con cefalea cervicogénica secundaria a lesión por lati-gazo. La mayoría de los pacientes tratados con TB refi rieron una mejoría de la sintomatología, al menos a corto plazo. Aunque dado el pequeño número de pacientes tratados, debería hacerse investigarse más en este sentido.

Exactamente lo mismo ocurre con respecto a la cefalea tensional (el tipo de cefalea más frecuente y con mayor impacto social). En 1988, la Interna-tional Headache Society43 aportó una clasifi cación precisa, así como la sub-

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 423 18/6/10 09:08:06

424


división en una forma aguda y otra crónica. Aunque todo lo concerniente a la respuesta a la TB en cefaleas aparece descrito en el capítulo 10, no pode-mos dejar de mencionar al menos estas raras indicaciones de la misma44-46.

Las aplicaciones en la musculatura pericraneal de TB como estrategia terapéutica frente a la cefalea tensional pueden proveer una importante información sobre la fi siopatología subyacente, aunque se necesitan más estudios del efecto profi láctico y de su modo de acción para establecer su utilidad en esta patología47.

Esclerosis múltiple Aunque en la actualidad hay tratamientos cada vez más esperanzadores, la EM sigue siendo una enfermedad crónica e invalidante. El buen manejo de los síntomas que acompañan a esta enfermedad es importante para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. En este sentido, se están utilizando nuevos tratamientos que incluyen diferentes tipos de fármacos antiespásticos y se introducen las inyecciones de TB48.

En la EM la toxina puede aliviar las contracciones de los aductores de las piernas que interfi eren en la sedestación, en determinadas posiciones, en la higiene y en el cateterismo uretral. Produce disminución de la espas-ticidad y aumento del rango de movimiento49, que de forma indirecta mejora la marcha a través de la citada relajación de músculos aductores de las piernas. Existe también un efecto benefi cioso sobre el esfínter vesical, ya que la disfunción vesical en la EM es por vejiga espástica o de contrac-ciones de musculatura lisa no inhibidas, como se indica en el capítu-lo 18 «Toxina botulínica y urología».

Trastornos por disfunción parasimpático-simpáticaEl efecto de la TB bloqueante de las fi bras colinérgicas parasimpáticas le da utilidad en el tratamiento de determinadas patologías cuyo origen está en la alteración de estos mecanismos. En este sentido, su uso más genera-lizado ha sido la hiperhidrosis, de la que ya se ha hablado en el capítulo correspondiente. Hay otros trastornos disautónomos que también se pue-den benefi ciar del tratamiento con toxina, como son la sialorrea, el sín-drome de Frey, el de las glándulas de cocodrilo y la rinorrea.

SialorreaLa sialorrea es un problema común de las enfermedades neurodegenerativas como las de motoneurona o la EP. Es causada por alteración de la deglución y, además de producir discapacidad social, puede ser el origen de aspiracio-nes e infecciones pulmonares que atenten contra la vida del paciente.

Se han utilizado drogas anticolinérgicos, pero normalmente su efecti-vidad es limitada y se pueden acompañar de importantes efectos adversos (p. ej., hipotensión ortostática, mareo, confusión mental sobre todo en

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 424 18/6/10 09:08:06


425

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

pacientes ancianos). Cuando la sialorrea se convierte en un problema serio e intratable médicamente, se puede proceder a la irradiación de la glán-dula salivar.

La TB bloquea las fi bras colinérgicas, incluyendo las parasimpáticas que inervan las glándulas salivares. Las glándulas parótidas son las mayo-res de estas y su denervación selectiva con toxina produciría una reduc-ción en la producción de saliva, proponiéndose entonces como un nuevo tratamiento50. Recientemente se han publicado los casos de algunos pacientes tratados con TB de tipo A (TBA) por sialorrea51. Se trata de un paciente con distonía generalizada con espasmos de apertura bucal grave, otro con EP avanzada, otro con parálisis supranuclear progresiva y un cuarto con enfermedad de motoneurona. La toxina se inyectó de forma superfi cial subcutánea sobre el ángulo mandibular en el margen posterior del músculo masetero. Los pacientes tratados tuvieron una res-puesta benefi ciosa que empezó en la primera semana y que duró entre 2 y 4 meses. No hubo complicaciones y se apreció como efecto secunda-rio el empeoramiento de una disfagia preexistente, ligeras difi cultades masticatorias y boca seca. En conjunto se observó una buena respuesta considerando mínimos los efectos adversos.

Las inyecciones de TB en las glándulas salivares constituyen una alter-nativa terapéutica efectiva y sencilla para la sialorrea discapacitante en pacientes seleccionados, aunque es precisa una mayor experiencia clínica para establecer su utilidad en este campo.

Síndrome de FreyEl síndrome de Frey fue descrito en 1923 por Lucie Frey al observar el enrojecimiento y la sudoración de la cara mientras comía un hombre joven que se había cortado con un cuchillo. Se trata de una regeneración aberrante de las fi bras parasimpáticas posgangliónicas que inervan la glán-dula parótida. Estas, tras ser seccionadas y al buscar receptores colinérgi-cos, inervan los receptores simpáticos de la piel. Como se puede suponer, en la gran mayoría de los casos sucede tras realizar cirugía de parótida, pero también se describen casos en relación con otras cirugías de la misma zona. La consecuencia es que con el estímulo masticatorio, la piel del área facial intervenida se enrojece y suda52.

Se han utilizado muchos tratamientos para esta sintomatología. Como tratamientos farmacológicos, la atropina o hidrobrómido de escopolami-na aplicados antes de las comidas, así como soluciones de cloruro de alu-minio en alcohol aplicadas tópicamente. También se han intentado méto-dos preventivos en el momento de la cirugía colocando distintos materiales debajo de la piel para evitar la reinervación anómala. Por últi-mo, se ha intentado prevenir el síndrome mediante neurectomías. El éxi-to de estos métodos ha sido limitado.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 425 18/6/10 09:08:06

426


Hacia 1994 aparecieron las primeras publicaciones del uso de TB para tratar el síndrome de Frey mediante aplicaciones intracutáneas53-55. La toxina bloquea la liberación de acetilcolina a terminaciones nerviosas colinérgicas, previniendo la neurotransmisión.

La aplicación de la toxina es intradérmica en el área afectada y en todos los pacientes tratados la sudoración cesa completamente en unos 2 días con casi total ausencia de complicaciones. El único efecto adverso descrito es la paresia parcial ligera del labio superior de duración autolimitada (2 meses), sin que se aprecie paresia permanente56.

Sin embargo, algunos autores refi eren la posibilidad de un debilita-miento de la musculatura mímica facial sólo en caso de sobredosis o de técnica de inyección inadecuada. No hay muchos casos publicados de seguimiento a largo plazo, pero los primeros datos apuntan a una duración media del efecto de 17 meses57. En los pacientes sometidos a reinyección de toxina por recidiva de la sintomatología, los síntomas desaparecen de nuevo por completo aportando un alivio mantenido en el tiempo.

En defi nitiva, la TB es un tratamiento seguro y que supera claramente en efectividad a los tratamientos previos del síndrome de Frey. Las venta-jas fundamentales de su aplicación son la larga duración del efecto produ-cido con ausencia de efectos secundarios, lo que la convierte en el trata-miento de elección en casos graves de la patología que nos ocupa. Si se produce recidiva del síndrome, posteriores inyecciones se pueden poner en cualquier momento sin problemas, garantizando un nuevo período de tiempo largo libre de síntomas.

Síndrome de las lágrimas de cocodriloCon este síndrome nos referimos a la presencia de un excesivo lagrimeo unilateral durante la comida. Es una patología benigna, aunque puede ser molesto desde el punto de vista estético. El origen de este síndrome, como del anterior, es una reinervación anómala de las terminales parasimpáticas, cuando después de lesiones proximales del nervio facial, las ramas que originalmente producían salivación inervan las glándulas lacrimales, esti-mulándose de este modo el lagrimeo cuando se debería estimular la pro-ducción salivar.

Hasta ahora el tratamiento consistía en resección de la glándula lacri-mal, con el riesgo de producir queratoconjuntivitis seca y lesión del gan-glio esfenopalatino.

La aplicación de TB es directa dentro de la parte superior de la glán-dula lacrimal. Allí bloquea la sinapsis de acetilcolina y su inervación simpática. Este tratamiento normaliza el lagrimeo excesivo en todos los pacientes tratados, sin haberse recogido de momento casos en los que haya existido fallo terapéutico, ni síntomas de queratoconjuntivitis seca. Raramente han aparecido otros efectos secundarios como diplopía y

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 426 18/6/10 09:08:06


427

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

ptosis. La duración del efecto es de unos 6 meses y no se espera la apa-rición de anticuerpos anti-TB17,58.

RinorreaTambién se está estudiando la utilidad de la toxina en el tratamiento de la rinorrea. Hasta el momento no existe una terapia efectiva a largo plazo para la excesiva secreción de la rinitis vasomotora. La rinorrea está bajo control parasimpático, por lo que la TB podría ser útil para bloquear las fi bras colinérgicas en dicha patología. En este sentido se realizó un estudio en perros59 con aplicación tópica intranasal de toxina, en los que se pro-dujo una mejoría en su rinitis vasomotora y, por tanto, en su rinorrea, aunque esta no resultó signifi cativa. Sin embargo, los autores indican que en los perros puede producirse una menor efi cacia que en los seres huma-nos porque en ellos la secreción nasal está mediada por otros neurotrans-misores no colinérgicos como el péptido intestinal vasoactivo, lo que no ocurre en el hombre. Son necesarios más estudios para poder establecer la utilidad de la toxina en este sentido.

Miscelánea

Trastornos pediátricos no neurológicos: enuresis y otrosUn reciente estudio menciona la utilidad en el tratamiento de diferentes problemas de vaciamiento intestinal y vesical en niños, sin problemas neurológicos como causa responsable (p. ej., hiperactividad vesical y enu-resis sin respuesta a la desmopresina), aunque en sus conclusiones indican la necesidad de seguir realizando estudios en ese sentido60.

Sequedad ocularLa sequedad ocular es un fenómeno que con frecuencia acompaña al ble-faroespasmo. Puede ser difícil determinar si el blefaroespasmo es secun-dario a la sequedad del ojo, o bien es un fenómeno primario causante de la misma, pero lo que es indudable es la estrecha relación entre ambas patologías61.

La aplicación de TB es una práctica ya habitual en los pacientes con blefaroespasmo, con lo cual muchos de los tratados presentan a su vez sequedad ocular. Se han descrito las consecuencias en cuanto al lagrimeo en este grupo de pacientes y llama la atención la coexistencia de algunos que refi eren sequedad ocular y otros que cuentan aumento de lagrimeo. En los últimos años destaca la clara descripción de Spiera et al.62 de tres pacientes que tenían una larga historia de sequedad ocular resistente a todas las formas normales de tratamiento y que tras la administración de TB por su blefaroespasmo tienen un inmediato y claro aumento del lagri-meo. El mecanismo por el que la toxina pudiera aumentar el lagrimeo es

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 427 18/6/10 09:08:06

428


desconocido, aunque se ha postulado una posible causa mecánica relacio-nada con la paresia facial focal en la zona de inyección de la toxina63.

En cualquier caso, son necesarios más estudios para aclarar el potencial efecto benefi cioso de la TB en el lagrimeo de los pacientes con ojo seco asociado o no a blefaroespasmo.

Rinoplastia sin cirugíaEs sabido que en determinadas ocasiones no es necesario recurrir a una rinoplastia quirúrgica para corregir anomalías o defectos morfológicos de tipo menor de la nariz. A esto se le denomina «rinoplastia médica». La relación benefi cio-riesgo para los tratamientos estéticos debe ser alta, lo que implica alcanzar el mejor resultado con la técnica menos compleja o invasiva. Este nuevo acercamiento a la rinoplastia médica, en el que se asocia infi ltración de TB con la incorporación de materiales de relleno encaja totalmente con las expectativas de pacientes reales. Las molestias principales de este acercamiento son la corta durabilidad de los resultados y el coste de la repetición del procedimiento64.

Ptosis protectoraSe trata de un cierre yatrógeno intencional de los párpados por razones terapeúticas. Se usa en el tratamiento de queratitis ulcerosas que no se pueden tratar sin que haya una oclusión palpebral. Convencionalmente se consigue mediante la práctica de una tarsorrafi a, pero esta puede indu-cir daño permanente en los márgenes palpebrales interfi riendo con la dinámica lacrimal.

Con el objetivo de inducir una ptosis terapeútica se inyectaría toxina en el músculo elevador palpebral. Con esto se conseguiría un cierre pal-pebral completo por un período de unos 3 meses. Frente a la tarsorrafi a tiene la ventaja de que permite el acceso directo a la cornea en cualquier momento. La duración de la ptosis inducida por toxina normalmente se corresponde con el tiempo de cierre palpebral que se requiere para la cura corneal17.

BruxismoSe trata de una hiperactividad distónica de los músculos mandibulares que afecta a músculos aislados o a todos ellos. En los casos leves la sintomato-logía sólo se produce en situaciones de estrés psicológico, sin inducir daño funcional ni secuelas. Sin embargo, en los graves la sensación de tensión en los músculos de la mandíbula es clara, y puede dañar la dentadura y las articulaciones mandibulares, e incluso producir dolor por la hiperactivi-dad muscular y el daño secundario.

El tratamiento convencional del bruxismo es con intervención psico-terapeútica, con psicofármacos y con protección dental por la noche. Pero

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 428 18/6/10 09:08:07


429

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

cuando estamos ante un caso grave puede ser insufi ciente, y entonces la TB puede jugar un importante papel. Se aplica fundamentalmente en los músculos temporales, en los maseteros y en los pterigoideos (unilateral-mente o bilateralmente), en función de la gravedad y de las características del caso.

Normalmente el dolor responde particularmente bien a la terapia con toxina para el bruxismo, desapareciendo casi completamente en la mayo-ría de los pacientes. En casos graves, el daño funcional también puede ser reducido. El tratamiento con TB puede prevenir, además, la progresión del daño secundario a un bruxismo no tratado. Los efectos secundarios potenciales son pocos y raros. Se produce algo de paresia de la muscula-tura masticatoria, aunque normalmente no es percibida por los pacientes y no produce alteraciones de la alimentación17.

Luxación temporomandibularLa luxación de la articulación temporomandibular (ATM) puede tener su origen en una causa traumática, en un problema articular o en cambios en el equilibrio de los músculos masticatorios. Se ha descrito como com-plicación de diversas enfermedades neurológicas (p. ej., EM65, distonía tardía66, enfermedades que producen un aumento del tono en los múscu-los masticatorios), por lo que se ha defi nido en estos casos como luxación neurógena de la ATM.

Desde 1995 la TB se ha utilizado en el tratamiento profi láctico de la luxación recidivante de la ATM. Se aplican inyecciones de TBA en los músculos pterigoideos laterales67, lo que produce una restricción del ángu-lo de apertura de la boca. Con esta técnica prácticamente desaparecen las luxaciones durante el tiempo que dura el efecto de la toxina (3-6 meses).

Como efecto secundario en todos los pacientes se produce una limita-ción para abrir la boca por debilidad muscular, que es completamente reversible en el plazo de 3-4 meses. Todos los demás efectos secundarios son igualmente bien tolerados por los pacientes y revierten en 3 semanas como máximo.

Por tanto, en el tratamiento profi láctico de la luxación de la ATM la inyecciones de TB representan una alternativa terapeútica menos invasiva que otros tratamientos establecidos (p. ej., fi jación articular o eminecto-mía) con pocos efectos secundarios. Es necesaria una selección previa de los pacientes evitando utilizar esta opción terapeútica en aquellas luxacio-nes debidas a laxitud ligamentosa o debilidad muscular.

Asimetrías facialesAunque ya ha sido comentado más ampliamente en el capítulo 19 «Tra-tamiento de los trastornos estéticos», merece la pena que hagamos men-ción aquí a determinadas afecciones que producen asimetrías faciales.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 429 18/6/10 09:08:07

430


En este sentido, la TB se está utilizando para la corrección de asimetrías producidas por parálisis periférica del VII par craneal: la toxina se admi-nistra en el lado sano con el fi n de dar a la cara una apariencia más simétrica68,69.

También se está utilizando exitosamente en las regeneraciones faciales aberrantes posparéticas, en las que pueden producirse sincinesias de cierre de ojo semejantes a las que aparecen en el espasmo hemifacial70.

La toxina se usa igualmente en aquellos casos en los que queda una asimetría facial después de la aplicación de la misma en el lado enfermo por un espasmo hemifacial71.

Por último, cabe indiciar que, después de la cirugía de los neurinomas del acústico, en ciertos casos se lesiona el nervio facial en su recorrido intracraneal. En estos pacientes, para la rehabilitación mímica puede rea-lizarse una anastomosis de los nervios hipogloso y facial junto con trata-miento complementario con TB, ayudando así a corregir asimetrías y sincinesias72.

ObesidadDentro de las aplicaciones de la TB que afectan al aparato digestivo, cabe destacar como novedosa su utilización para tratar la obesidad73. Como ya se ha citado con anterioridad, la toxina debilita localmente tanto la mus-culatura estriada como la lisa. La toxina se administra por vía endoscópi-ca; se inyecta en el cuerpo y antro gástrico, lo que produce un debilita-miento de la musculatura de esa zona, consiguiéndose así una reducción del vaciamiento y de la absorción del alimento, con una mayor y más prolongada sensación de plenitud74.

No se trata sólo de una cuestión estética, sino que además puede ser importante para el tratamiento de pacientes con obesidad mórbida75.

Vaginismo y dolor pelvianoEl vaginismo es una forma de disfunción del sistema nervioso caracteri-zada por espasmos inapropiados de la vagina, perianales y del músculo elevador del ano, que impiden la penetración del pene durante el coito. Es una patología relativamente frecuente que afecta a 1 de cada 200 mujeres. En la mayoría de las pacientes la terapia conductual y/o las dilataciones vaginales progresivas resultan efectivas. En las que fracasan estas terapias conservadoras puede utilizarse como alternativa la inyección de TB en los músculos de la cara anterior de la vagina76, lo que produce una mejoría de los espasmos musculares permitiendo restablecer el coito.

Recientemente Rao et al.77 han publicado un excelente trabajo que confi rma que la TB demuestra gran utilidad no sólo en la dispareunia o la vestibulodinia sino también en otros tipos de dolor pelviano y perineal.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 430 18/6/10 09:08:07


431

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Inmovilización perioperatoriaLa administración de toxina puede ser usada después de intervenciones para inmovilizar los músculos, los tendones y sus inserciones que necesi-temos para asegurar la recuperación posterior. En este sentido, sólo se ha utilizado en pacientes individuales con distonía, en los cuales la interven-ción no hubiera sido posible sin la inmovilización necesaria.

No obstante, debe evaluarse si la toxina puede ser útil en intervencio-nes en pacientes sin distonía17.

Aplicaciones en reumatologíaSe ha probado también el tratamiento con TB en el codo de tenis crónico, consiguiéndose en muchas ocasiones evitar recurrir a una actitud quirúr-gica para su corrección78.

Asimismo, se ha empleado en diferentes tipos de patologías reumatoló-gicas en las que exista dolor por contractura muscular (p. ej., lumbalgias crónicas, síndrome Stiff Person, fi bromialgia). En este sentido merece la pena destacar la utilidad de la toxina en el tratamiento de los síndromes ciatálgicos de origen no discal, en aquellos que existe una contractura del músculo piramidal y como consecuencia aparece una clínica en todo seme-jante a una ciática. La administración de toxina es, en nuestra experiencia, un tratamiento excelente y carente de efectos secundarios de interés79,80.

Bibliografía

López del Val LJ, Castro A, Navas I, López-García E. Aspectos generales de la 1. aplicación de la toxina botulínica. En: López del Val LJ, Castro A, editores. Toxina botulínica: aplicaciones terapéuticas. Barcelona: Masson S.A.; 2002. p. 23-48.Bartolomé-Rodríguez M, Lanuza-Giménez FJ. Toxina botulínica: origen, 2. estructura, actividad farmacológica y cinética. En: López del Val LJ, Castro A, editores. Toxina botulínica: aplicaciones terapéuticas. Barcelona: Masson S.A.; 2002. p. 3-22.López del Val LJ, Castro A, López-García E, Navas I. Otras aplicaciones de la 3. toxina botulínica. En: López del Val LJ, Castro A, editores. Toxina botulínica: aplicaciones terapéuticas. Barcelona: Masson S.A.; 2002. López-del Val LJ, Castro A, editores. Toxina botulínica: aplicaciones terapéuticas. Barcelona: Masson S.A.; 2002. p. 347-368.López del Val LJ, Morales F. Nuevas aplicaciones de la toxina botulínica. 4. Neurología 1998; 13(8): 388-94.Valdivia G, Elizalde A, Timón A. Disfunciones esfi nterianas. En: López del Val 5. LJ, Castro A, editores. Toxina botulínica: aplicaciones terapéuticas. Barcelona: Masson S.A.; 2002. p. 293 -308.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 431 18/6/10 09:08:07

432


Polo KB, Jabbari B. Effectiveness of botulinum toxin type A against painful 6. lib myoclonus of spinal cord origin. Movement Disorders 1994; 9(2): 233-5.Awaad Y, Tayem H, Elgamal A, Coyne MF. Treatment of childhood 7. myoclonus with botulinum toxin type A. J Child Neurology 1999; 14(12): 781-6.Lagueny A, Tison F, Burbaud P, Le Masson G, Kien P. Stimulus-sensitive 8. spinal segmental myoclonus improved with injections of botulinum toxin type A. Movement Disorders 1999; 14(1): 182-5.Carnero-Pardo C, Sánchez-Álvarez JC, Gómez-Camello A, Mínguez-9. Castellanos A, Hernández-Ramos FJ, García-Gómez T. Myoclonus associated with thoracodorsal neuropathy. Movement Disorders 1998; 13(6): 971-2.Varney SM, Demetroulakos JL, Fletcher MH, McQueen WJ, Hamilton MK. 10. Palatal myoclonus: treatment with Clostridium botulinum toxin injection. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114(2): 317-20.Badia L, Parikh A, Brookes GB. Management of middle ear myoclonus. 11. J Laryngol Otol 1994; 108(5): 380-2.Talks SJ, Elston JS. Oculopalatal myoclonus: eye movement studies, MRI 12. fi ndings and the diffi culty of treatment. Eye 1997; 11(Pt 1): 19-24.Repka MX, Savino PJ, Reinecke RD. Treatment of acquired nystagmus with 13. botulinum neurotoxin A. Arch Ophthalmol 1994; 112(10): 1320-4.Van Harten PN, Kahn RS. Tardive dystonia. Schizophr Bull 1999; 25(4): 741-8.14. Tan EK, Jankivic J. Tardive and idiopathic oromandibular dystonia: a clinical 15. comparison. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68(2): 186-90.Rapaport A, Sadeh M, Stein D, Levine J, Sirota P, Rabey JM, et al. Movement 16. Disorders 2000; 15(2): 352-5.Dressler D. Botulinum Toxin Therapy. Stuttgart, Nueva York: Thieme Verlag; 17. 2000.Charles PD, Davis, TL, Shannon KM, Hook MA, Warner JS. Tongue 18. protrusion dystonia: treatment with botulinum toxin. South Med J 1997; 90(5): 522-5.Scahill L, Chappell PB, King RA, Leckman JF. Pharmacologic treatment of tic 19. disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2000; 9(1): 99-117.Awaad Y. Tics in Tourette syndrome: new treatment options. J Child Neurol 20. 1999; 14(5): 316-9.Trimble MR, Whurr R, Brookes G, Robertson MM. Vocal tics in Gilles de la 21. Tourette syndrome treated with botulinum toxin injections. Movement Disorders 1998; 13(3): 617-9.Scott BL, Jankovic J, Donovan DT. Botulinum toxin injection into vocal cord 22. in the treatment of malignant coprolalia associated with Tourette’s syndrome. Movement Disorders 1996; 11(4): 431-3.Brin MF, Stewart C, Blitzer A, Diamond B. Laryngeal botulinum toxin 23. injections for disabling stuttering in adults. Neurology 1994; 44(12): 2262-6.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 432 18/6/10 09:08:07


433

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Smith A, Denny M, Shaffer LA, Kelly EM, Hirano M. Activity of intrinsic 24. laryngeal muscles in fl uent and disfl uent speech. J Speech Hear Res 1996; 39(2): 329-48.Pal PK, Calne DB, Calne S, Tsui JK. Botulinum toxin A as treatment for 25. drooling saliva in PD. Neurology 2000; 54(1): 244-7.Jost WH. Treatment of drooling in Parkinson’s disesase with botulinum toxin. 26. Movement Disorders 1999 Nov; 14(6): 1057.Giladi N, Honigman S. Botulinum toxin injections to one leg alleviate 27. freezing of gait in a patient with Parkinson’s disease. Movement Disorders 1997; 12(6): 1085-6.Pacchetti C, Albani G, Martignoni E, Godi L, Alfonsi E, Nappi G. «Off» 28. painful dystonia in Parkinson’s disease treated with botulinum toxin. Movement Disorders 1995; 10: 333-6.Albanese A, Maria G, Bentivoglio AR, Brisinda G, Cassetta E, Tonali P. 29. Severe constipation in Parkinson’s disease relieved by botulinum toxin. Movement Disorders 1997; 12(5): 764-6.Jost WH. Gastrointestinal motility problems in patients with Parkinson’s 30. disease. Effects of antiparkinsonian treatment and guidelines for management. Drigs Aging 1997; 10(4): 249-58.Polo KB. Botulinum toxin A improves the rigidity in progressive supranuclear 31. palsy. Ann Neurol 1994; 35: 237-9.Parkinson K, Marion MH. Apraxia of lid opening, a focal eyelid dystonia: 32. clinical study of 32 patiens. Movement Disorders 1994; 9: 610-5.Piccioni F, Mancini E, Parkinson T, Bizzarini M. Botulinum toxin treatment 33. of apraxia of eyelid opening in progressive supranuclear palsy; report of two cases. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78: 525-9.Blum P, Jankovic J. Stiff-person syndrome. Movement Disorders 1991; 6: 12-20.34. Vicari AM, Folli F, Pozza G, et al. Plasmapheresis in the treatment of stiff-man 35. syndrome. N Engl J Med 1989; 320: 1499.Davis D, Jabbari B. Signifi cant improvement of stiff-person syndrome after 36. paraspinal injection of botulinum toxin A. Movement Disorders 1993; 8(3): 371-3.Liguori ÇR, Cordivari C, Lugaresi E, Montagna P. Botulinum toxin A 37. improves muscle spasms and rigidity in stiff-person syndrome. Movement Disorders 1997; 12(6): 1060-3.Freund BJ, Schwartz M. Treatment of chronic cervical-associated headache 38. with botulinum toxin A: a pilot study. Headache 2000; 40: 231-6.Porta M. A comparative trial of botulinum toxin type A and 39. methylprednisolone for the treatment of myofascial pain syndrome and pain from chronic muscle spasm. Pain 2000; 85(1-2): 101-5.Cheshire WP, Abashian SW, Mann JD. Botulinum toxin in the treatment of 40. myofascial pain syndrome. Pain 1994; 59(1): 65-9.Wheeler AH, Goolkasian P, Gretz SS. A randomized, double-blind, 41. prospective pilot study of botulinum toxin injection for refractory, unilateral,

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 433 18/6/10 09:08:07

434


cervicothoracic, paraspinal, myofascial pain syndrome. Spine 1998; 23(15): 1662-6.Hobson DE, Gladish DF. Botulinum toxin injection for cervicogenic 42. headache. Headache 1997; 37: 253-5.Headache Classifi cation Commitee of the International Headache Society. 43. Classifi cation and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8(Suppl 7): 196.Zwart, Bovim, Sand, Sjaastad. Tension Headache: Botulinum Toxin Paralysis 44. of Temporal Muscles. Headache 1994; 34: 458-62.Schulte-Mattler WJ, Wieser T, Zierz S. Treatment of tension-type headache 45. with botulinum toxin: a pilot study. Eur J Res 1999; 26: 183-6.Wheeler AH. Botulinum toxin A, adjunctive therapy for refractory headaches 46. associated with pericranial muscle tension. Headache 1998; 38: 468-71.Jensen R, Olesen J. Tension-type headache: an update on mechanisms and 47. treatment. Current Opinion in Neurology 2000, 13: 285-9. Metz L. Multiple sclerosis: symptomatic therapies. Semin Neurol 1998; 18(3): 48. 389-95.Münchau A, Bhatia KP. Uses of botulinum toxin injection in medicine today. 49. BMJ 2000; 320(7228): 161-5.Bushara KO. Sialorrhea in amyotrophic lateral sclerosis: a hypothesis of a new 50. treatment: botulinum toxin A injections of the parotid glands. Med Hypotheses 1997; 48: 337-9.Bathia KP, Munchau A, Brown P. Botulinum toxin is a useful treatment in 51. excessive drooling in saliva. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67(5): 697.Arad-Cohen A, Blitzer A. Botulinum toxin treatment for symptomatic Frey’s 52. syndrome. Otolaryngol Head Neck Surgery 2000; 122(2): 237-40.Drobik C, Laskawi R. Frey-Syndrom: Be handlung mit Botulinum Toxin. 53. HNO Aktuell 1994; 2: 142-4.Drobik C, Laskawi R. Frey’s syndrome: treatment with botulinum toxin. Acta 54. Otolaringol (Stockh) 1995; 115: 459-61.Drobik C, Laskawi R, Schwab S. Die therapie des Frey-syndrome mit 55. Botulinum toxin A. HNO 1995; 43: 644-8.Laccourreye O, Muscatelo L, Naude C, Bonan B, Brasnu D. Botulinum toxin 56. type A for Frey’s syndrome: a preliminary prospective study. Ann Otol Thinol Laryngol 1998; 107(1): 52-5.Laskawi R, Drobik C, Schönebeck, C. Up-to-date report of botulinum toxin 57. type A treatment in patients with gustatory sweating (Frey’s syndrome). Laryngoscope 1998; 108(3): 381-4.Rohrbach S, Laskawi R. Botulinum toxin in otorhinolaryngology. HNO 58. 2004; 52 (7): 635-41.Shaari CM, Sanders I, Wu BL, Biller HF. Rhinorrhea is decreased in dogs after 59. nasal application of botulinum toxin. Otolaryngol Head Neck Surgery 1995; 112(4): 566-71.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 434 18/6/10 09:08:07


435

© E

LSE

VIE

R. E

s un

a pu

blic

ació

n M

AS

SO

N. F

otoc

opia

r si

n au

toriz

ació

n es

un

delit

o.

Glassberg KI, Combs AJ. Nonneurogenic voiding disorders: what’s new? Curr 60. Opin Urol 2009; 19(4): 412-8.Nelson JD. Dry eye. British J Ophtalmol 1997; 81(6): 426.61. Spiera H, Asbell PA, Simpson DM. Botulinum toxin increases tearing in 62. patients with Sjögren’s syndrome: a preliminary report. Journal Rheumatology 1997; 24(9): 1842-3.Francis IC, Coroneo MT. Botulinum toxin increases tearing in patients with 63. Sjögren’s syndrome: a preliminary report. J Rheumatol 1998; 25(9): 1859.Braccini F, Dohan Ehrenfest DM. Medical rhinoplasty: rationale for atraumatic 64. nasal modelling using botulinum toxin and fi llers. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2008; 129(4-5): 233-8.Daelen B, Thorwirth V, Koch A. Neurogenic temporo-mandibular joint 65. dislocation. Defi nition and theraphy with botulinum toxin. Nervenarzt 1997; 68(4): 346-50.Moore AP, Wood GD. Medical treatment of recurrent temporomandibular 66. joint dislocation using botulinum toxin A. BR Dent J 1997; 183(11-12): 415-7.Daelen B, Koch A, Thorwirth V. Botulinum toxin treatment of neurogenic 67. dislocation of the temporomandibular joint. Mund Kiefer Gesichtschir 1998; 2(Suppl 1): S125-9.Clark RP, Borris CE. Botulinum toxin: a treatment for facial asymmetry 68. caused by facial Bell’s nerve paralysis. Plast Reconst Surg. 1989; 84: 353-5.Bikhazi NB, Maas CS. Refi nement in the rehabilitation of the paralyzed face 69. using botulinum toxin. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 303-7.Barodie GE, Pearce LB, Cheney M, Metson R, Brownstone D, Townsend D, 70. et al. Botulinum A toxin for treatment of aberrant facial nerve regeneration. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 1042-5.Barodie GE, Cheney M, Mc Kenna M. Contralateral injections of botulinum 71. toxin for the tratment of hemifacial spasm to achieve increased facial symmetry. Plast Reconstr Surg 1992; 90: 972-7.Laskawi R. Combination of hypoglossal-facial nerve anastomosis and 72. botulinum-toxin injections to optimize mimic rehabilitation after removal of acoustic neurinomas. Plast Reconstr Surg 1997; 99(4): 1006-11.Albanese A, Bentivoglio AR, Cassetta E, Viggiano A, Maria G, Gui D. 73. Review article: the use of botulinum toxin in the alimentary tract. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9(6): 599-604.Albanese A, Bentivoglio AR, Cassetta E, Viggiano A, Maria G, Gui D. The 74. use of Botulinum toxin on smooth muscles. Eur J Neurol 1995; 2(Suppl 3): 29-33.Gui D, De Gaetano A, Spada PL, Viggiano A, Cassetta E, Albanese A. 75. Botulinum toxin injected in the gastric wall reduces body weight and food intake in rats. Alimen Pharmacol Ther 2000; 14(6): 829-34.Brin MF, Vapnek JM. Treatment of vaginismus with botulinum toxin 76. injections. Lancet 1997; 349(9047): 252-3.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 435 18/6/10 09:08:07

436


Rao A, Abbott J. Using botulinum toxin for pelvic indications in women. Aust 77. N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49(4): 352-7.Moore HH, Keizer SB, Van Os JJ. Treatment of chronic tennis elbow with 78. botulinum toxin. Lancet 1997; 349: 1746.Monnier G, Tatu L, Michel F. New indications for botulinum toxin in 79. rheumatology. Joint Bone Spine 2006; 73(6): 667-71. Calatayud-Pérez J, López del Val LJ, Del Río C, Claramonte M, López-García 80. E, Santos S. Toxina botulínica como tratamiento de las ciatalgias de origen no discal. VII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Neurorraquis. Bayona, 5-7 de marzo de 2008.

LOPEZ VAL 21 (413-436).indd 436 18/6/10 09:08:07

Índice alfabético

437

A

Acalasia, 314diagnóstico, 317epidemiología, 314etiología, 314fi siopatología, 315manifestaciones clínicas, 316patogenia, 315pronóstico, 319tratamiento, 320

Almacenamiento, 25Anismo, 331

contracción paradójica, 332diagnóstico, 332estreñimiento, 331etiología, 332opciones terapéuticas, 334

biofeedback, 334toxina botulínica, 335

prevalencia, 332Anticolinérgicos, 137Antiepilépticos, 137Asimetrías faciales, 416, 429Atrofi a multisistémica, 133

B

Baclofeno, 137Benzodiacepinas, 137Blefaroespasmo, 99

clínica, 99fi siopatología, 100pretarsal, 102

registros electromiográfi cos, 100tratamiento, 101

quirúrgico, 103miectomía, 103

toxina botulínica, 101Bloqueo muscular aferente, 138Botox, 20, 22, 23, 24, 25

dosis letal, 24Brueghel, síndrome, 130Bruxismo, 135, 416, 428, 429

C

Cefalea(s), 171mecanismo de acción de la toxina

botulínica, 172migraña, 174protocolo de administración, 173tensional, 176trigeminoautonómicas, 177

Clozapina, 138Cuantifi cación de la sudoración,

388

D

Discinesia(s)del desdentado, 133tardías, 416, 418

Disfagia orofaríngea, 306clasifi cación, 306concepto, 306diagnóstico, 308

manejo, 311

Índice alfabético

LOPEZ VAL INDEX (437-442).indd 437 18/6/10 09:09:10

Índice alfabético

438

Discinesia(s) (cont.)métodos de exploración, 309tratamiento, 311

Distonía(s), 415, 416, 418, 419, 420, 425, 429, 431

aguda, 132cervical, 107

epidemiología, 107etiopatogenia, 108manifestaciones clínicas, 110toxina botulínica, 117, 118tratamiento, 112

craneal, 128faríngea, 151, 155

toxina botulínica de tipo A (TBA), 155

focal, 127laríngea, 151

toxina botulínica de tipo A (TBA), 153, 154

lingual, 419ocupacionales, 157

clasifi cación, 157concepto, 157fi siopatología, 159formas de DOM, 131manifestaciones clínicas, 158nomenclatura, 157tratamiento, 161

oromandibular (DOM), 127de apertura (DOMa), 129de cierre (DOMc), 129con desviación lateral, 130idiopática, 131formas; véase Distonías ocupacionales,

formas de DOMsecundaria, 132

anoxia perinatal, 134enfermedades

autoinmunes, 134neurodegenerativas, 133

fármacos, 132inducida por trauma periférico,

133lesiones estructurales, 134

uso de electromiografía, 141tardía, 132

Dolor en cuello y cabeza, de origen miofascial,

281bruxismo, 287cefalea(s)

atípicas, 287tensional, 282

distonía, 287cervical, 282

esternocleidomastoideo, 285masetero, 286scapula alata, 283, 284SDM cervical, 282trapecio

porción inferior o ascendente, 284media o transversa, 282superior descendente, 281

en el miembro superior, 288dorsal ancho, 289enfermedad pulmonar obstructiva,

290manguito de los rotadores, 288supraespinoso, 288

Dosis, 22, 26, 30, 33, 34Dysport, 20, 22, 23, 24, 25

dosis letal, 24DYT12, 131DYT13, 131DYT16, 131DYT6, 131DYT7, 131

E

Electromiografía, 47distonías, 47espasticidad, 57

Esclerosis múltiple, 415, 416, 424Esfínter esofágico inferior hipertensivo, 325Espasmo

difuso esofágico idiopático, 321diagnóstico, 323tratamiento, 324

hemifacial, 183diagnóstico, 187etiología, 183


Índice alfabético

439

fi siopatología, 185manifestaciones clínicas, 186tratamiento, 188

hemimasticatorio, 135Espasticidad, 217

algoritmo de tratamiento, 222tratamientos locales, 219valoración clínica mínima, 222

Estimulación palidal profunda, 143Estrabismo(s), 73

asociados a trastornos psicomotores infantiles, 87

efectos secundarios, 93alteraciones verticales, 93otras complicaciones, 93ptosis palpebral, 93

indicaciones terapéuticas , 81diplopía posquirúrgica oftalmológica,

90endotropías, 82

adquirida, 84congénita, 83otras, 84

exotropía, 84consecutiva, 86intermitente, 84permanente, 86

factores que infl uyen en el resultado, 82

nistagmo, 92adquirido, 92congénito, 92horizontal, 92

oftalmopatía tiroidea, 89otros cuadros restrictivos, 89, 90

oftalmopatía tiroidea, 89parálisis oculomotoras, 88

cuadros miasténicos, 89del III par craneal, 89del IV par craneal, 89del VI par craneal, 88

reintervención, 91técnica de diagnóstico, 91véanse también Estrabismos asociados

a trastornos psicomotores infantiles; Estrabismos sensoriales; Estrabismos verticales

mecanismo de acción, 73método de utilización, 75

anestesia, 77dosis, 78efecto clínico y revisiones, 81material, 78preparación, 78preparativos: consentimiento

informado, 75técnica, 78

de cielo abierto, 80sin EMG, 80músculo

oblicuo inferior, 80recto inferior, 80recto lateral, 80recto medio, 79

sensoriales, 87 verticales, 86

F

Fisura anal, 336diagnóstico, 337etiopatogenia, 337tratamiento, 338

bloqueadores de los canales del calcio, 338

donantes del óxido nítrico, 338esfi nterotomía(s)

lateral interna, 338químicas, 338

toxina botulínica, 339

G

Gangliosidosis GM1, 134Gilles de la Tourette, síndrome, 134

H

Hiperhidrosis, 383anatomía, 383clasifi cación, 386; véanse también las

clases de hiperhidrosis (compensatoria, emocional…)

compensatoria, 388


Índice alfabético

440

Hiperhidrosis (cont.)conclusiones, 405emocional, 386fi siología de la sudoración, 385

mecanismos de control, 385fi siopatología, 383focal, 386generalizada, 386gustatoria, 388índice de calidad de vida, 397localizada, 386primaria, diagnóstico diferencial, 387tratamiento(s) con toxina botulínica,

392contraindicaciones, 396disponibles, 389

anticolinérgicos y betabloqueantes, 391

benzodiacepinas, 391cirugía, 391clonidina por vía oral, 391fármacos tópicos de acción

antiperspirante, 389iontoforesis, 390medidas higiénicas generales,

389mezcla eutéctica de lidocaína

(2,5%) y prilocaína (2,5%) (crema EMLA), 391

sales metálicas, 390técnicas de relajación, 389

efectos indeseados de la toxina botulínica de tipo A, 404

efi cacia y periodicidad del tratamiento, 402

farmacología, 392historia, 393indicaciones de uso, 396preparación del vial para su uso

terapéutico, 395preparados comerciales, 394técnica

descripción, 398de inyección, 400el problema de la analgesia, 398

toxicidad, 398Huntington, enfermedad, 135

I

Inmovilizaciones perioperatorias, 416Inyecciones fenólicas, 219

L

Lesch-Nyhan, síndrome, 134Luxación de la articulación

temporomandibular, 416, 429

M

Meige, síndrome, 130Mioclonías, 415, 416, 417, 418

espinales, 416palatales, 416, 417periféricas, 416

N

Neuralgia del trigémino, 178Neuroacantocitosis, 133Neurobloc, 20, 22, 23, 24, 25

dosis letal, 24Neurofi siología miccional, 348

fasede llenado, 348de vaciado, 349

sistemaparasimpático, 349simpático, 350somático, 350

vías medulares y centros corticosubcorticales, 351

O

Obesidad, 416, 430

P

Parálisis cerebral, 243

clasifi cación clínica, 246sindrómica, 244


Índice alfabético

441

etiología, 243fi siopatología, 249toxina botulínica, 256

efectos secundarios, 260indicaciones, 257

tratamiento, 252baclofeno intratecal, 253cirugía

estereotáctica, 255ortopédica, 255

dosifi cación, 257rizotomía sensitiva, 254terapia física, 256vía oral, 253

supranuclear progresiva, 133urológica, 352

toxina botulínica, 352administración, 358efectos clínicos, 357indicaciones, 354protocolos de seguimiento, 357selección de pacientes, 356sistema inmune, 360

Patologías reumatológicas, 416, 431codo de tenis, 416, 431síndromes piramidales, 416

Peristaltismo esofágico sintomático, 324PKAN, síndrome, 133Ptosis protectora, 416, 428Puntos gatillo, 267

semiología, 274tipos, 268

R

Radiculalgias del miembro inferior, 294piramidal, 294

Raquialgias de origen miofascial, 291cuadrado lumbar, 292psoas/ilíaco, 291

Reconstrucción, 24Rett, síndrome, 135

S

Segawa, síndrome, 131Sequedad ocular, 416, 427

Síndrome(s), 130distonía-causalgia, 133de dolor miofascial (SDM), 267

características clínicas, 269clínica, 269de fatiga crónica (SFC), 272diagnóstico, 272

diferencial, 272epidemiología, 268fi bromialgia (FM), 272fi siopatología, 270toxina botulínica, 277tratamiento, 276

dolorosos por contracción muscular, 416, 422

cefalea cervicogénica, 416tensional, 416

fi bromialgia, 416, 422, 423fi bromialgia, 431del hombre rígido, 416, 421, 422de neurona motora superior, 217de la unión temporomandibular, 135

Sintaxina, 18, 21SNAP-25 (synaptosomal-associated protein of

25 kDa), 18, 20, 21

T

Temblor, 195acción, 212clasifi cación, 195defi nición, 195inyección, 212toxina botulínica, 204

Tetrabenacina, 138Tics, 416Toxina botulínica (TB), 3, 135, 219

actividad farmacológica, 5anticuerpos

antitoxina, 233neutralizantes, 11

atrofi a, 11benefi cios de la infi ltración, 221Clostridium botulinum, 3contraindicaciones, 233correlación entre la dosis, 10


Índice alfabético

442

Toxina botulínica (TB) (cont.)duración de la acción, 9endocitosis, 8efectos adversos, 233estructura, 4fallo en la respuesta, 10farmacocinética, 12fi jación neuronal, 8guía mediante electromiografía (EMG),

226intensidad del efecto, 10internalización y translocación, 8mecanismo de acción, 5neurotoxina botulínica, 4objetivos del tratamiento con TBA, 224preparados comerciales, 6proteínas

complejantes, 4SNARE, 9

relación dosis-duración del efecto, 10sistema nervioso parasimpático, 11tipo A, 138toxinotipos, 5

Trastornos por disfunción parasimpático-simpática,

416, 424estéticos, 369

aplicaciones, 375complicaciones, 379contraindicaciones, 373efecto, 375

fracaso terapéutico, 380indicaciones, 373material, 370métodos, 370resultado, 373terapia conjunta, 380

motores esofágicos secundarios, 325esclerodermia sistémica progresiva, 325esofagitis por refl ujo, 326neuropatía autónoma diabética, 326

Trucos sensitivos, 130

V

Vaginismo, 416, 430VAMP, vesicle associated membrane protein/

sinaptobrevina, 18, 21

W

Whipple, enfermedad, 135Wilson, enfermedad, 134

X

Xeomin, 20, 22, 23, 24, 25, 38, 39dosis letal, 24neurotoxina pura, 20problemas con la inmunología y

aparición de anticuerpos, 38toxina A, 22


http://booksmedicos.org

toxina.botulinica.aplicaciones.terapeuticas.en.el.siglo.xxi

Documents