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Javier Torres-Goitia Torres, médico pediatra, salu-brista e incansable defensor de la salud colectiva.

Premio Mundial de la Salud “Sasakawa” 1995 otorgado por la OMS. Nominado Vicepresidente de la American Public Health Association (APHA) en 1998. Medalla de Oro, Escudo de Armas de la ciudad de La Paz por los Servicios Especiales a la Salud. Varias distinciones universitarias.

Embajador de Bolivia en México (1980) y Senador de la República de Bolivia (1993-1997). Presidente del Grupo Parlamentario Interamericano de Población y Desarrollo. Vicepresidente de la Internacional Medical Parliamentarians Organization. Miembro del Grupo Asesor Técnico de AIEPI. Consultor de OPS/OMS, UNICEF, y UNFPA.

Como Ministro de salud en Bolivia, cambio el enfoque asistencialista por una salud pública de-mocrática, participativa y comunitaria que logró terminar con el bocio endémico y disminuir la mortalidad infantil de cerca de 200 a 75 por mil, en una década.

Cofundador de la Confederación Médica Sindical de Bolivia (1955) y su Secretario General (1970). Asesor en Salud de las Centrales Sindicales Andinas y de la Confederación Nacional de Juntas Vecinales de Bolivia.

Fundador de la Maestría en Salud Pública. Profesor de Sociología Médica, postgrado de la Facultad de Ciencias Políticas y Sociales (UNAM, México).

Dr. Javier Torres Goitia Caballero, Médico Pediatra, Neu-mólogo, Universidad de Chile, Santiago, Chile, Master en Salud Publica de la Universidad de Harvard, Boston, Norte AméricaMinistro de Salud y Deportes de Bolivia, 2002-2003. Sub Secretario de Salud Pública de 1994 a 1997. En esta ges-tión condujo el equipo de creación del Seguro Nacional de Maternidad y Niñez. En su gestión de Ministro consolidó los siguientes cambios: 1) Una nueva forma de financia-miento con la introducción del sistema de Aseguramiento Publico en Salud. 2) Un nuevo modelo de gestión: la Ges-tión Compartida y Concurrente con Participación Popular. Recuperó gran parte de la experiencia democrática y par-ticipativa en salud de l983-85. 3) Aprobación de la Ley que crea el Seguro Universal Materno Infantil, SUMI. Ley Nº 2426.Vicepresidente de la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS Mayo de 2003. Ginebra.Condujo la negociación conjunta de Medicamentos Anti Retrovirales en el Convenio Hipólito Unanue, CONHU, de la Comunidad Andina de Naciones en Lima, PERÚ en Junio de 2003 en su calidad de Ministro.Fue Presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatría, Se-cretario de Conflictos del Colegio Médico de Bolivia y Vicepresidente de la Sociedad Latino Americana de En-fermedades Respiratorias en la InfanciaProfesor de Pediatra de la Universidad Mayor de San An-drés. La Paz, Bolivia. Profesor de Salud Pública y Pedia-tría de la Escuela de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas, UPC, en Lima Perú.Médico Pediatra en Pediatras Asociados, Lima Perú

DESARROLLOY

SALUD

Historia de la medicina social

y de la atención primaria de salud

Javier Torres-Goitia TorresJavier Torres-Goitia Caballero

Premio Mundial de la Salud “Sasakawa” otorgado por la

OMS en 1995.

Bajo la influencia del positivismo y del funcionalis-

mo, las ciencias biológicas fueron desarrolladas como

parte de las ciencias naturales, aisladas de las otras

ciencias y de la cultura en su expresión integral y

universal. El avance de las ciencias sociales, las cien-

cias de la naturaleza y hasta de la filosofía está con-

tribuyendo a demostrar cada vez más claramente la

interconexión entre todas ellas. Es por ello que ahora

entendemos en su real dimensión que las ciencias so-

ciales: económicas, políticas o históricas y la filosofía

se hacen indispensables para estudiar en el marco de

una nueva salus pública el proceso salud-enfermedad.

Proceso que al no estar limitado al estrecho campo de

la biología, no puede estudiarse aislado del contexto

del desarrollo humano integral (Introducción).

2da. Edición Ampliada

Javier Torres-Goitia Torres

Javier Torres-Goitia Caballero

DESARROLLO Y SALUD

Historia de la medicina social

y de la atenciónprimaria de salud

Universidad AndinaSimón Bolívar

Organismo Andino de SaludConvenio Hipólito Unanue

UniversidadMayor de San Andrés

© 2012, Javier Torres-Goitia Torres Javier Torres-Goitia Caballero

Depósito Legal: 4-1-3174-12 ISBN: 978-99954-0318-8

Impreso en Bolivia - Printed in Bolivia Segunda edición: 2012

© Diseño de portada: Moira Torres-Goitia V.

Impreso en Bolivia por Impresiones Quality S.R.L.

Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en, o transmitida por, un sistema de recuperación de información, en ninguna forma ni por ningún medio, sea mecánico, fotoquímico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito del autor.

DESARROLLO Y SALUD

Historia de la medicina social

Y de la atención primaria de salud

“Un mundo le es dado al hombre:Su gloria no es soportar o despreciar este mundo,Si no enriquecerlo construyendo otros universos.”

Mario Bunge. La Ciencia

Contenido

Prólogo Primera Edición xiii

Prefacio xvii

Prólogo Segunda Edición xxi

INTRODUCCIÓN Primera Edición 27

INTRODUCCIÓN Segunda Edición 33

RECONOCIMIENTOS 37

CAPÍTULO I EVOLUCION DEL SABER Y LA PRÁCTICA MÉDICA 41

1. Conceptos generales 43

2. Hipócrates y la Escuela de Alejandría 44

3. El Feudalismo 46

4. El Renacimiento 48

5. Revolución Industrial y salud 49

6. Pioneros de la medicina social 51

7. El Capitalismo 53

7.1 Comte: positivismo y funcionalismo 54

8. Corrientes alternativas 57

8.1 Carlos Marx y el materialismo dialéctico 58

CAPÍTULO II LA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL 67

1. Medicina y servicios de salud 69

1.1 Ciencias biomédicas 71

1.2 Organización de los servicios 73

1.2.1 Servicios sanitarios 73

1.2.2 Servicios de atención médica 77

1.3 Evolución de los conceptos 81

2. Atención médica: hitos y paradigmas 83

2.1 Seguros privados 83

2.2 Seguro Social laboral 85

2.3 Medicina socializada 88

2.4 La seguridad social 91

CAPÍTULO III FUNDACIÓN DE NACIONES UNIDAS 97

1. La Segunda Guerra Mundial y los ideales de paz 99

2. Constitución de Naciones Unidas 99

3. Propósitos, estructura y funciones de NNUU 100

4. Naciones Unidas y la salud: orígenes de la OMS. 106

5. Oficina Sanitaria Internacional y Organización Panamericana de la Salud (OPS) 107

5.1 Oficina Sanitaria Internacional, Canal de Panamá y otras inversiones económicas 112

5.2 OPS: cambios en la dirección y orientación 114

5.3 Características del desarrollo desigual en las Américas 115

6. Oficina Internacional de Higiene Pública 117

7. Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones 118

CAPÍTULO IV OMS Y MEDICINA SOCIAL 119

1. Nacimiento de la OMS 121

2. Carta Constitutiva de la OMS 121

3. Comisión Interina de la OMS 124

4. OMS: sus primeros 30 años 126

5. Los Informes Flexner y Dawson 128

6. Desarrollo tecnológico sin desarrollo social 131

6.1 Sofisticado progreso tecnológico de alto costo 133

6.2 La industria farmacéutica 135

6.2.1 Eficacia y proliferación del medicamento 138

6.2.2 Precios, promoción y divulgación del medicamento 139

6.3 Desarrollo desmedido de la especialización médica 140

7. Búsqueda de alternativas 140

7.1 La medicina social en América Latina 143

7.2 La Confederación Médica Panamericana 145

7.3 Medicina Social: estructuración del concepto 155

CAPÍTULO V ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y DECLARACIÓN DE ALMA ATA 161

1. Atención primaria de salud: proceso de construcción del concepto 163

1.1 Participación de UNICEF 165

2. Formulación de la atención primaria de salud 168

2.1 Salud para todos 170

2.2 Estudios y experiencias previas 171

3. Conferencia de Alma Ata: planteamientos iniciales 176

4. La Conferencia de Alma Ata y sus detalles poco conocidos 181

5. Declaración de Alma Ata 184

6. Aplicación de la APS: preguntas y desafíos de Mahler 191

7. Medicina social y A P S: reflexiones 193

8. Conceptos biomédicos y sociomédicos 196

CAPÍTULO VI MEDICINA SOCIAL Y APS DESPUÉS DE ALMA ATA 201

1. Visión general 203

2. Reunión de Riga, marzo de 1988 206

3. Conmemoración del 10º aniversario de Alma Ata 208

3.1 Formación de líderes de salud para todos 209

3.2 Décimo aniversario de Alma Ata: mesa redonda 212

4. Los programas verticales y la atención médica “selectiva” 219

5. La revolución a favor de la infancia 222

6. Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) 226

CAPÍTULO VII PROMOCION DE LA SALUD 229

1. Origen y antecedentes 231

2. Carta de Ottawa 234

3. Repercusiones de la Carta de Ottawa 239

CAPÍTULO VIII GUERRA FRÍA. EVOLUCIÓN DE LOS DERECHOS Y DESARROLLO HUMANOS 243

1. La Guerra Fría 245

2. Evolución de los derechos humanos 248

2.1 Los derechos de las mujeres y la lucha por la equidad 252

2.1.1 Datos históricos del movimiento de mujeres en Naciones Unidas 253

3.- Cumbres mundiales a favor de los derechos 257

3.1 Medio Ambiente y Desarrollo (Río de Janeiro, junio de 1992) 257

3.2 Derechos Humanos (Viena, junio de 1993) 257

3.3 Población y Desarrollo (El Cairo, septiembre de 1994) 258

3.4 Cumbre Mundial de Desarrollo Social (Copenhague, marzo de 1995) 259

4. Los derechos del niño y la Cumbre Mundial de la Infancia 260

5. Desarrollo Humano 262

6. Cumbre del Milenio 268

6.1 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 269

CAPÍTULO IX LA MEDICINA SOCIAL Y SUS NUEVOS RETOS: EL NEOLIBERALISMO Y LA GLOBALIZACIÓN 273

1.- Contexto general 275

2. Desarrollo nacional y medicina social 276

3. El neoliberalismo 277

4. La globalización 281

4.1 La globalización y la salud 286

4.1.1 Los determinantes económico sociales 286

4.1.2. El proceso salud-enfermedad 287

4.1.3 Efectos del desarrollo científico sobre la práctica médica 288

4.1.4 Formas de organización de los servicios 289

5. Las Reformas en Salud 290

5.1 Los nuevos sistemas de salud y la APS 293

6. Los medicamentos y su comercialización 296

6.1 Cuadro de referencia 296

6.2 1977: el TRS 615 como anticipación y experimento piloto de Alma Ata (1978) 298

6.3 ICH-GCP, OMC, GBD, CI: los acrónimos de los años ’90 301

CAPÍTULO X LA MEDICINA SOCIAL EN EL NUEVO MILENIO: AVANCES Y PERSPECTIVAS 307

1. Visión general 309

2. Conceptos y prácticas médicas: evolución institucional 311

3. Los cambios y la OPS 312

3.1 Salud Pública en las Américas: nuevos conceptos 313

3.2 La APS 25 años después: rescate de sus principios 315

3.3. Renovación de la atención primaria de salud en las Américas 317

3.4 Buenos Aires 30-15 318

4. Los determinantes sociales de la salud 322

5. Los nuevos rumbos en el desarrollo 323

5.1 Capital humano y social 326

6. Amartya Sen y el desarrollo como libertad 330

6.1 Mercado y desarrollo 332

6.2 Vías del desarrollo 333

7. Reflexión final 338

CAPÍTULO XI LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 243

1.- Antecedentes generales 245

1.1 Antecedentes estudiados por la OMS 249

2. Informe de la Comisión sobre Determinantes sociales

de la salud CDSS 252

3. Impactos del informe de la Comisión sobre Determinates

Sociales de la Salud 257

3.1 Conferencia mundial de Río 258

4. Evolución histórica de Términos y Conceptos 261

4.1 Gobernanza 261

4.2 La salud en todas las políticas 264

4.3 Salud global 266

5. Corolario 270

CAPÍTULO XII LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LOS SISTEMASDE SALUD 373

1.- Consideraciones generales 375

2. Presupuesto para salud 378

3. Sistemas y servicios de salud 380

4. Liderazgo y Gobernanza 384

5. Salud como derecho 385

6. Formas de Financiamiento 386

6.1 Seguro Laboral 388

6.2 Seguridad Social Universal o de Beveridge 390

6.2.1. Ley de Participación Popular y Seguro Público

de salud en Bolivia 391

7. Equipamiento 396

8. Enfoque de Atención Primaria de salud 396

ANEXOS 399

Anexo 1. Juan C. Garcia entrevista a Juan C. Garcia 401

Anexo 2. Información conjunta. Atención Primaria en Salud 413

Anexo 3. Determinantes Sociales de la salud 433

Anexo 3.1 Los Miembros de la Comisión 433

Anexo 3.2 Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud

INFORME FINAL 436

Anexo 3.3 Declaración política de Río sobre determinantes

sociales de la salud Río de Janeiro (Brasil),

21 de octubre de 2011 443

Anexo 3.4 El debate y la acción sobre la Determinación

Social de la Salud. POSICIÓN DESDE LOS

MOVIMIENTOS SOCIALES 458

xiii

PROLOGOA la Primera Edición

Dra. Mirta Roses PeriagoDirectora, Organización Panamericana de la Salud

El libro DESARROLLO Y SALUD. Historia de la medicina social y de la atención primaria de salud escrito por el Dr Javier To-rres-Goitia T. es un notable texto por su riqueza conceptual y por-que adopta una mirada desde la perspectiva integradora. Por ello es un libro de necesaria lectura; un libro valiente, y por si fuera poco, muy oportuno.

Antes de decir algo sobre el contenido es imperativo decir algo sobre el autor por que se trata de una persona extraordinaria, y de alli el privilegio de haber sido invitada a escribir este prólogo al libro de “Don Javier”

Este discreto, afable y afectuoso médico boliviano, usando una metáfora andina, es una de las altas cumbres de la Salud Pública de la Región. Su itinerario vital, profesional, político e intelectual está profundamente ligado al destino de su gran pueblo boliviano, siem-pre desde una posición militante en defensa de aquéllos que Franz Fanon llamó los condenados de la tierra.

Médico pediatra y militante político desde su juventud, su pensamiento y su acción se reconoce como referencia obligada de la Salud Pública de avanzada dentro y fuera de su país. Entre sus muchas responsabilidades y posiciones ha sido dos veces ministro de salud, embajador plenipotenciario y parlamentario y se le reconoce como uno de los más lúcidos impulsores de la democratización de la salud y un defensor constante y apasionado de la atención primaria de la salud como la estrategia central de sistemas de salud solidarios, equitativos y universales.

La labor y la influencia de “Don Javier” han trascendido su país y se ha proyectado a América Latina y a nivel mundial, a través de su trabajo como cooperante internacional, parte de la cuál la hizo en la Organización Panamericana y Mundial de la Salud así como en

xiv

la Organización Internacional de Médicos Parlamentarios (IMPO), en el Fondo de las Naciones Unidas para la Población (FNUAP) Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ( UNICEF) y Pro-grama de las Naciones Unidas para el desarrollo (PNUD), la Federa-ción Internacional de Paternidad responsable (IPPF) y la Asociación Americana de Salud Pública (APHA)

El libro nos llega oportunamente cuando celebramos los trein-ta años de la Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud, realizada en Alma Ata, Kazajstán. Esta rica combinación de reflexión histórica, análisis político y testimonio de una vida de-dicada a la Salud Pública llega como un providencial llamado de atención para no olvidar, el qué y el por qué de la Atención Primaria de Salud.

En lúcidas paginas “Don Javier” reseña el contexto, el pro-ceso y los resultados de Alma Ata. Repasa el escenario económico, político y social del mundo y de nuestra Región y resalta los valores y principios que inspiraron el llamamiento a la Salud para Todos como la gran aspiración mundial de justicia social y reducción de desigualdades. Destaca esa extraordinaria confluencia de voluntades e intereses políticos con clara visión de futuro que fue la Declaración por una Atención Primaria de Salud como estrategia fundamental desde el sector salud para alcanzar la Salud para Todos, y analiza la génesis, los contenidos y los resultados de la mal llamada Atención Primaria “selectiva”.

Los dos principales temas de la reflexión de este libro son la Medicina Social y la Atención Primaria de la Salud, temas a los cuá-les el autor ha dedicado toda su vida profesional.

El análisis de la Medicina Social se realiza en el marco del materialismo histórico, lo que le permite desarrollar un animado contrapunto con la medicina de sesgo biologicista. En este análisis deseo destacar dos líneas de razonamiento y argumentación: una de corte epistemológico y otra de corte político. En la primera línea argumental resalta la importancia y las contribuciones de las cien-cias sociales para una comprensión integral y contextualizada de los procesos de salud y de enfermedad en las poblaciones humanas. La segunda línea argumental es de índole política. En ella el autor resal-ta la determinación que ejercen sobre la salud las relaciones sociales y, sin caer en el determinismo económico, explica y fundamenta una

xv

praxis política de la Salud Pública que es una marca registrada de la trayectoria de vida del Dr Javier Torres Goitia.

La vinculación entre la Medicina Social y la Atención Prima-ria de Salud que el libro ayuda a ubicar y entender mejor y sus rela-ciones con la sociedad total y no solo con los sistemas de salud, fue una de las principales contribuciones del Dr Torres Goitia cuando formó parte del grupo especial de trabajo que, entre 2004 y 2005, impulsó y orientó dentro de la Organización Panamericana de la Salud en el proceso de renovación de la APS. Esta original reflexión entre Medicina Social y APS es de gran valor para los practicantes de la Salud Pública en el momento actual por que establece relacio-nes enriquecedoras entre APS y la promoción de la salud, ideas y propuestas acerca de la salud como derecho y el desafío que suponen lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Una mención especial merece la reflexión que el autor hace sobre la configuración actual y las tendencias de la salud pública a escala global debido a que analiza con lucidez el papel que cumplen los organismos del sistema de Naciones Unidas, especialmente la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud. Sus críticas son acertadas y sus recomendaciones muy bienvenidas y de gran utilidad.

El Dr. Torres-Goitia recibió en 1995 el Premio Sasakawa sobre atención primaria de la salud de la Organización Mundial de la Sa-lud como reconocimiento merecido a una vida dedicada a la defensa de los valores fundamentales de la salud como derecho y como mo-tor de un desarrollo humano equitativo, digno y universal.

Es un honor que me haya invitado a escribir esta breve presen-tación. Tuve la fortuna de representar a la OPS/OMS en Bolivia y aprender, directa y cotidianamente, de sus sabias y ricas reflexiones. Muchas gracias maestro y amigo por este testimonio y por sus ense-ñanzas que ayudan a mejorar el pensamiento y la acción de la salud pública ahora y a la tarea de las futuras generaciones.

xvii

PREFACIO

A la Primera EdiciónOscar Feo Istúriz

Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue

A 30 años de Alma Ata, el Organismo Andino de Salud - Con-venio Hipólito Unanue ha considerado pertinente coauspiciar un libro con una historia doble: por una parte, del pensamiento de la medicina social en América Latina, o de la salud colectiva, como también se le conoce; y por otra, de la Atención Primaria de Salud, ese anhelado ideal que ya nos acostumbramos a llamar por su nombre de pila “APS”.

En 1978 la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó una importante conferencia internacional sobre Atención Primaria en la actual Almaty, ciudad de Kazajstán. Pocos conocen los intríngulis que rodearon la organización de dicha reunión, marcada en ese entonces por la conflictividad chino soviética. En la misma, altos representantes de 134 Ministerios de Salud del mundo y cerca de 60 Organismos Internacionales, se comprometieron con la utopía de “Salud para Todos en el año 2000”, y apostaron a que aplicando la estrategia de la APS se podría - en 22 años - lograr el propósito de conseguir salud para todos los habitantes del planeta.

Eso nos lo recuerda en este libro el Doctor y maestro Javier To-rres-Goitía Torres. Constantemente el lector será movido a cuestionar-se: ¿qué es la atención primaria?, ¿por qué razón nunca fue posible una definición clara y uniforme sobre el tema?, ¿qué impidió alcanzar el sueño Salud para Todos?, ¿cómo se confundió con atención selectiva, cuando su esencia era la integralidad?, ¿o con atención para pobres, cuando era para todos sin exclusiones?, ¿qué fracasó?, ¿la APS?, ¿la OMS?, ¿los gobiernos?, ¿los Ministerios de Salud?, ¿nosotros?, ¿un poco de todo junto?

La realidad es que en el 2008, a tres décadas de Alma Ata, la mala salud sigue imperando, ha crecido la pobreza y la desigualdad, continúan muriendo niños y madres por enfermedades fácilmente pre-venibles, aún perece gente de hambre y de guerra… Ahora se habla de Objetivos de Desarrollo del Milenio, lamentablemente menos integrales

xviii

que la APS, ¡¡¡¡mucho menos!!!!, y fijamos compromisos para el 2015 que ya los técnicos expertos señalan como imposibles de alcanzar…

La atención primaria sigue siendo esencial, es hora de salvarla de simplificaciones impuestas por un modelo hegemónico mundial - afortunadamente en decadencia - que confunde la salud y su cuidado integral con una atención médica para pobres, o para unas pocas en-fermedades, que remienda y se centra casi exclusivamente en la enfer-medad. Nuestra sociedad actual está plagada de exclusión, de pobreza, de injusticias, de irrespeto a derechos básicos…... Nuestra sociedad está más enferma que nunca, y esos son sus males de fondo. Por eso la sa-lud no puede separarse de sus determinantes, ubicados en los ámbitos sociales y económicos. No se sostienen políticas de salud pública sin el sólido respaldo del Estado, y sin compromiso social. Esta visión es rei-teradamente expresada en el libro que hoy tenemos en nuestras manos.

Sí, el pensamiento dominante en salud se ha caracterizado por una concepción de la salud como un bien de mercado, como objeto que se compra según las posibilidades individuales y se vende como mercancía. Para esa concepción la APS simplemente no existe, o es un “paquete de prestaciones básicas” que se ofrece a los más pobres. Debemos confrontar y derrotar ese tipo de ideas, reafirmando con la Medicina Social y la Salud Colectiva Latinoamericana que la salud es un DERECHO humano y social fundamental, que forma parte del derecho a la vida. Que la APS deje de ser adorno de discurso de mu-chas organizaciones que en la práctica la han asumido como un objeto vendible; hagamos de ella un instrumento de conciencia, organización y lucha, un imperativo ético de la justicia social que reclaman nuestros ciudadanos.

Necesitamos una salud pública comprometida con el pueblo. Por esa salud como derecho, ha luchado toda su vida Javier Torres-Goitía, y para esa salud como derecho la APS es una estrategia fundamental que pudiera permitir crear sistemas universales que hagan realidad Salud para todos.

Para concluir, un comentario necesario sobre el autor, nuestro querido Javier, ¿Quién es Torres-Goitía? Javier es hombre de pueblo. Andino y latinoamericano universal. Algunos lo recordarán pedia-tra, o en Chile junto a Allende, otros lo recordarán ministro, tam-bién político, senador, premio mundial de la salud, pero el hecho es que Javier es un hombre de una estirpe escasa, un luchador social,

xix

un militante de izquierda, un socialista, y por sobre todo un hombre de bien. Por eso de este libro no esperemos la descripción pasiva e inmutable de hechos y verdades sino el posicionamiento obligado de un hombre agudo y valiente que desentraña los vericuetos de la historia para ser fiel a su única razón: la salud del pueblo.

xxi

PROLOGOA la Segunda Edición

Dra. Teresa María Rescala Nemtala Rectora de la Universida Mayor de San Andrés

La Paz - Bolivia

Hace algo más de cuatro años, el 24 de abril del 2008 me tocó presidir el acto de entrega del libro del Dr. Javier Torres Goitia T, Desarrollo y Salud. Historia de la Atención Primaria de Salud. Minutos antes de empezar el acto recibimos la infausta noticia del fallecimiento en Ecuador de otro pionero de la salud pública, el Dr. Edmundo Granda. El Dr. Torres Goitia al anunciar la dolorosa pér-dida pidió que todo el acto se convirtiera en homenaje al valiente y tesonero defensor de la salud colectiva. Hizo constar lo mucho que la medicina social debía a Granda y comunicó que este su amigo en una de las visitas que hizo a Bolivia tuvo ocasión de leer algunos ca-pítulos del libro en preparación y fue uno de los que contribuyó con su aliento a la conclusión de la obra. Torres Goitia se comprometió entonces a seguir en la ruta elegida por innovadores salubristas lati-noamericanos. En homenaje a Edmundo Granda, dijo, que trataría de llegar con el libro a todos los centros de estudio para difundir conceptos, ideales y principios que compartía con el amigo que aca-baba de fallecer.

Ha pasado el tiempo, el libro Desarrollo y Salud, ha llegado efectivamente a casi todas las universidades bolivianas y a las lati-noamericanas, particularmente de Perú, Argentina y Chile con un mensaje claro: “La salud es un derecho social, que como tal no se vende, no se compra, ni mendiga, SE CONQUISTA.” Conquista que según Torres Goitia no reclama armas ni violencia sino simple-mente solidaridad, pensamiento equilibrado y decisión política con la convicción de que “un mundo mejor es posible”. El libro llegó, despertó entusiasmo, inquietud juvenil pero, se agotó. El empeño de difundirlo por Internet o con fotocopias no fue suficiente y nos llegó el pedido de reeditarlo ampliado con temas de palpitante actualidad.

xxii

La UMSA ha considerado que libros como el presente no sólo que debían convertirse en textos para uso generalizado entre los es-tudiantes sino debatirse también entre los docentes no sólo del área médica o social, sino también de la economía, la historia o la po-lítica. Todos tenemos algo que ver con la salud vista no solamente como ausencia de enfermedad sino como expresión de bienestar físi-co, mental y social o, tal cual explica el autor, como expresión de la calidad de vida. Con tal convicción hemos aceptado patrocinar esta segunda edición que repite los contenidos de la primera y se enrique-ce con dos capítulos nuevos: Determinantes Sociales de la Salud y Sistemas de Salud. Capítulos que han sido preparados en colabora-ción por los dos doctores Javier Torres Goitia Torres, el padre y Javier Torres Goitia Caballero, el hijo.

Los Determinantes Sociales de la Salud están estudiados en sus antecedentes remotos y actuales. El análisis de los autores está basado en los documentos originales de la Organización Mundial de la Salud que publicó en el año 2008 el informe oficial de la Co-misión especialmente nombrada para el efecto. Recoge también los documentos emanados de la Cumbre de Río reunida en noviembre del año pasado y los pronunciamientos importantes más actuales de países y de las oficinas regionales de la OMS, particularmente de Europa y las Américas.

El estudio de estos documentos permite explicar el cabal sig-nificado de términos empleados frecuentemente no sólo en salud pública sino en otras disciplinas políticas y sociales con igual lige-reza que no siempre respeta el concepto original o el socialmente aceptado actualmente. Gobernanza, Salud en todas las Políticas y Salud Global son expresiones que se repiten frecuentemente pero con sentidos diferentes cuando internacionalmente ya se han establecido consensos que permiten utilizarlos con sentido más homogéneo y de comprensión universal.

Otro capítulo añadido es el relacionado con la influencia que tiene el estudio de los Determinantes Sociales de la Salud sobre los Sistemas de Salud. Este tema ha retomado actualidad no sólo en Bolivia sino en muchos otros países. El anhelo muy expandido de contar en todas partes con Sistemas de Salud que no estén aislados del pueblo por barreras económicas, geográficas o culturales, es de-cir que toda la población tenga acceso libre e irrestricto a servicios

xxiii

de atención médica eficaces y de la mejor calidad posible, es una aspiración común que se hace cada vez más irrenunciable.

Los autores no presentan ningún modelo específico de Sis-tema de Salud, por su convicción de que cualquier Sistema debe responder a las necesidades reales de las diferentes sociedades, a la orientación política de los Gobiernos correspondientes y a la si-tuación económica social. Sin embargo, transcriben un esquema de análisis que puede convertirse en normativo. Esquema propuesto por un instituto de prestigio internacional con sede en Bélgica que contiene los fundamentos que deberían orientar a todos los Sistemas de Salud. Con sentido práctico ofrecen al lector no sólo la referencia bibliográfica correspondiente sino la forma de acceder al libro y a otros documentos por medio del internet.

Independientemente los autores analizan los principios gene-rales que deberían constituir la base de todos los Sistemas de Salud. Entre estos destacan el derecho universal a la salud como parte de los derechos sociales y el deber de los Estados de atenderlo como deber prestacional con las garantías debidas y concretamente con un presupuesto suficiente. Se refieren también a la Gestión, el Liderazgo y la Gobernanza, a las formas de financiamiento de los Sistemas de Salud actualmente vigentes y a otros aspectos que dan actualidad al tema.

En síntesis esta segunda edición no es solamente ampliada sino enriquecida con contenidos que a tiempo de completar la His-toria de la Medicina Social y de la Atención Primaria en Salud con nuevos hechos ocurridos después del 2008, culminan un estudio histórico dialéctico que partiendo del humanismo de Hipócrates y el pragmatismo de los anatomistas Alejandrinos, pasa del Esclavismo, al Feudalismo, al Capitalismo hasta llegar a la encrucijada social que nos ha tocado vivir en un mundo deslumbrado por los adelantos tecnológicos, cada vez más pequeño por los adelantos en las ciencias de la comunicación, más transparente quizá por la velocidad de la información pero cruelmente dividido entre los que poseen más de lo que pudieron imaginar siquiera y los otros, siempre los más, excluidos y marginados.

Utilizando el mismo método histórico, los autores rebasan el área médica que suele ser excluyentemente absorbente y cerrada-mente biológica en trabajos parecidos para abarcar también aspectos

xxiv

sociológicos, políticos y económicos. Es pues un trabajo histórico integral de interés para todo universitario, sea estudiante o docente de cualquiera de las carreras de nuestra Universidad, tanto del área de la salud, tecnológica como de las carreras humanísticas.

Finalmente deseo expresar el agradecimiento y la felicitación al trabajo que pretende dar líneas que logren lo ansiado, el derecho a la salud y señalar con absoluta seguridad que este texto nos brindará la orientación adecuada porque emerge de una gran experiencia en el manejo de la salud tanto a nivel del Estado como de la academia. Ello sumado a que personalmente conozco a los autores y conservo el recuerdo de trabajos compartidos, me permite asegurar lo impor-tante que será para todos la lectura de este texto.

Introducción

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INTRODUCCIÓNA la Primera Edición

Javier Torres-Goitia T.

Bajo la influencia del positivismo y del funcionalismo, las cien-cias biológicas fueron desarrolladas como parte de las ciencias natu-rales, aisladas de las otras ciencias y de la cultura en su expresión integral y universal. El avance de las ciencias sociales, las ciencias de la naturaleza y hasta de la filosofía está contribuyendo a demostrar cada vez más claramente la interconexión entre todas ellas. Es por ello que ahora entendemos en su real dimensión que las ciencias sociales: económicas, políticas o históricas y la filosofía se hacen indispensa-bles para estudiar en el marco de una nueva salud pública el proceso salud-enfermedad. Proceso que al no estar limitado al estrecho campo de la biología, no puede estudiarse aislado del contexto del desarrollo humano integral

El pensamiento médico, hasta el comienzo de la era industrial, evolucionó dentro de dos grandes corrientes: la hipocrática, integral y humanista; y la de los anatomistas, objetiva y casi exclusivamente ligada a la observación orgánica. Ambas corrientes existieron parale-lamente en la historia, como diferentes formas de pensar, sin mayor conflicto social o político. En aquel tiempo los empíricos hipocrá-ticos y los anatomistas dogmáticos competían en el mismo medio social al que ambos pertenecían en igualdad de condiciones. Los esclavos y los siervos eran clases tan ignoradas y excluidas que prác-ticamente no existían para las élites de la época.

El desarrollo industrial cambia las relaciones sociales. Los ex-plotados, al concentrarse en grandes masas encuentran la oportuni-dad de intercambiar conocimientos y experiencias y de organizarse para aparecer con fuerza en el escenario político. Se transforman en una clase consciente de sus derechos y con capacidad de aglutinar energía para luchar por su propio progreso. En ese proceso, impulsan cambios fundamentales que afectan directamente a la salud al im-pactar sobre las determinantes y condicionantes económico sociales de su proceso, y también al pensamiento que interpreta la nueva

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situación y orienta la organización de servicios médicos y de protec-ción social

La Revolución Industrial agudiza los conflictos de la lucha de clases y profundiza las diferencias originando posiciones políticas y económicas contrapuestas. En este contexto, las diferencias entre los médicos hipocráticos humanistas y los anatomistas, se transforman, inevitablemente, en confrontación entre los defensores de la medici-na social actual y los biologistas y funcionalistas de nuestra época. Los contenidos del saber y la práctica médica que dan fundamento a la construcción conceptual de la medicina social se contraponen a la práctica y enfoque de la medicina biologista.

Con estos antecedentes se hace indispensable conocer el de-sarrollo histórico de estas posiciones para poder avanzar en la supe-ración de las pugnas antagónicas. La medicina social, heredera del humanismo médico, facilita la interpretación de la atención primaria de la salud formulada en Alma Ata en 1978; de la promoción de sa-lud, claramente especificada en la carta de Ottawa; de la defensa de la salud como un derecho social; y finalmente, puede contribuir al logro de los Objetivos del Milenio. Por su parte, la medicina biologis-ta, centrada casi exclusivamente en los trastornos orgánicos, mantiene el concepto de enfermedad como una “cosa ajena” como un estado independiente de la salud, que sobreviene por efecto de agentes físi-cos, químicos o biológicos que atacan al organismo desde fuera de él, casi por azar. Bajo este enfoque, la prevención y el tratamiento de la enfermedad –algo que se puede comprar o vender- pasan a ser una actividad comercial sujeta a las leyes del mercado.

Entender que la atención médica está vinculada a posiciones sociológicas y políticas diferentes, resulta indispensable, ya que en el campo de la salud pública, como en la sociedad en general, nada es casual, ni circunstancial, ni efecto de la buena o mala voluntad de alguien.

“La atención primaria de la salud (APS) no es un nivel de atención ni un programa, es una estrategia nueva para alcanzar el logro de salud para todos”. Esta expresión, muy difundida, busca corregir las distorsio-nes que se hicieron de la Declaración de Alma Ata. Sin embargo, aunque rectifica las más frecuentes, éstas no son todas ni las más importantes. La APS, tampoco puede considerarse simplemente como una estrategia médica y menos solamente para la gente de menores recursos.

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La situación es mucho más compleja. La recuperación del real concepto de la atención primaria de salud se vincula con la cons-trucción de la medicina social como interpretación nueva de salud, enfermedad y desarrollo humano. Requiere no solamente analizar la organización de los sistemas de salud y las políticas que los sustentan sino estudiarlas en el marco de la valoración de conceptos que varían con la historia, de su relación con el desarrollo económico, social y político; y de la evolución de los derechos humanos que también cambian en el tiempo. Cuanto más críticamente se revisa el aconte-cer histórico, el contexto en el que nació la APS y las nuevas condi-ciones sociales y políticas actuales, más fuerza cobran los principios sustentados en Alma Ata y son más vigentes.

Con la intención de fundamentar esta tesis, iniciamos el traba-jo con una revisión histórica de la evolución del saber y práctica mé-dicos desde Hipócrates hasta la Revolución Industrial. Analizamos la labor de los pioneros de la medicina social. Tratamos de explicar la filosofía que orienta el capitalismo y el marxismo como filosofías opuestas, y la visión que tienen de la sociedad Asimismo, observa-mos la evolución de los servicios de asistencia médica hasta el final de la Segunda Guerra Mundial y de manera sumaria; abordamos la medicina privada, los seguros privados, el seguro social de tesis labo-ral, la seguridad social universal y la medicina socializada que nació con la Revolución Soviética.

Dedicamos un capítulo a la conformación del sistema de Na-ciones Unidas y a examinar los antecedentes y las bases conceptuales que dieron origen a la Organización Mundial de la Salud y a la evo-lución del pensamiento y de la práctica médica después de la segun-da guerra mundial. Nos detenemos en la historia de la Organización Panamericana de la Salud como expresión de un esfuerzo colectivo de solidaridad internacional

Damos particular atención al desequilibrio que crea el ace-lerado desarrollo tecnológico y la industria farmacéutica con esca-so beneficio de la salud de la mayoría de la población. Exploramos también la evolución de la medicina social, fundamentalmente en América Latina con la presencia de la Confederación Médica Pana-mericana, organización importante y poco conocida.

En otro capítulo, nos referimos al accionar de la OMS, los an-tecedentes de la atención primaria de salud y la histórica reunión de

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Alma Ata. Revisamos los documentos oficiales que hacen mención al contexto social y político en el que se dio tan importante reunión y al proceso de construcción de los conceptos que aparecen en la histórica Declaración.

Estudiamos, además, las corrientes de pensamiento que in-fluyeron e influyen en el desarrollo social y a sus consideraciones en torno a salud y enfermedad, procurando siempre otorgar un enfoque integral al tratamiento de este tema.

Revisamos también otras expresiones del avance de la medicina social como la carta de Ottawa y sus proyecciones, reuniones inter-nacionales vinculadas con la salud, la evolución de los conceptos; y acontecimientos importantes que influyen sobre éstos como la caída del muro de Berlín, la globalización, y la difusión y profundización de los derechos civiles, políticos y sociales. En ese marco, examina-mos los nuevos enfoques sobre el desarrollo humano, su vinculación con el desarrollo económico-social y la renovación conceptual de la salud pública en su relación con la cultura, el capital humano y social, y las prácticas sociales.

Dado lo complejo y polémico del tema, la intención es presen-tar una propuesta para debatir la vigencia de la atención primaria de salud en el momento actual, contribuir a la docencia en las escuelas de salud pública e impactar en la reorientación de los servicios médi-cos. Planteamos una mirada crítica al curso que están tomando los Objetivos del Milenio, que podrían frustrarse al igual que la Meta de Salud Para Todos por las mismas causales, si éstas no son corregidas oportunamente.

Terminamos con una visión general de los avances y perspecti-vas del tercer milenio, y de los nuevos conceptos de desarrollo como proceso de expansión de las libertades humanas y de su vinculación con la medicina social.

Esta propuesta no está dirigida exclusivamente a los que ya saben sino a toda la población. Por eso hemos dado prioridad al fácil acceso a los temas más que a la profundización de sus contenidos. Hemos tratado de ser claros aún en las cuestiones más complejas. Cada uno de los diez capítulos es relativamente independiente. La persona lectora, de acuerdo con sus preferencias, puede empezar por el que más motive su atención, sin perjuicio de la comprensión gene-ral del tema. Sin embargo, es bueno anotar, que el capítulo primero

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ofrece el basamento histórico y conceptual para la diferente interpre-tación, positivista o dialéctica, de los hechos que son analizados en el texto.

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INTRODUCCIÓNA la Segunda Edición

Javier Torres Goitia T.

Esta segunda entrega de Desarrollo y Salud. Historia de la medicina social y de la atención primaria de salud ha sido prepa-rada gracias al estímulo de jóvenes profesionales, mujeres y hombres, algunos inicialmente discípulos y luego amigos, todos compañeros solidarios en el continuo batallar en defensa de la salud colectiva. Un periplo como docente invitado en las diferentes universidades bolivianas me ha permitido no sólo intercambiar conocimientos sino compartir inquietudes con las nuevas generaciones de trabajadores del área de la salud. Inquisidores inconformes, ávidos de conoci-miento y nuevas experiencias, los jóvenes amigos no solo contagian juventud sino que renuevan energías y empujan para seguir adelante.

Fueron ellas y ellos quienes nos pidieron hacer una nueva edi-ción sin alterar la primera, pero añadiéndole un análisis de lo que está ocurriendo con los Determinantes Sociales de la Salud, tema de actualidad y además necesario para completar la revisión histórica de la primera edición. Con mi hijo Javier Torres Goitia Caballero, resolvimos responder al reto juntos. Javier hijo participó en la pro-ducción de todos los capítulos de la primera edición y, como hicimos constar oportunamente en los reconocimientos del libro, su concur-so fue valioso. No apareció entonces como coautor por decisión suya personal. En esta segunda edición he enmendado esta omisión y em-pezamos a trabajar juntos dos capítulos nuevos compartiendo expe-riencias, él desde las cátedras de Salud Pública y Pediatría que tiene a su cargo en la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC) y yo desde mis actividades docentes en Bolivia. No había mucho que dudar en cuanto a la elección de temas. Después de publicada la primera edición de nuestro libro, la Organización Mundial de la Salud (OMS) había dado a conocer el Informe de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS). Este informe, visto como uno de los logros más importantes de un largo proceso de estructuración y avances de la medicina social, necesitaba ser más

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activamente divulgado y también debatido. Su presentación y aná-lisis eran casi indispensables para completar el cuadro histórico de la primera edición. Este es el contenido del capítulo XI que hemos complementado con 4 anexos que contienen documentos originales de valor tanto sobre el informe mismo de la CDSS como sobre las acciones complementarias que fueron ejecutadas posteriormente.

El estudio de los Determinantes Sociales de la Salud es un tema que así como empieza en períodos históricos que no tienen fe-cha ni lugar precisos, tampoco termina con su aprobación oficial ni con los planes de acción que los Estados elaboran para su aplicación a diferentes situaciones específicas. Emergen de su estudio temas que en ocasiones son nuevos y a veces simplemente se renuevan, pero todos abren espacios para innovadoras construcciones necesarias y para el debate obligado. Los significados reales y atribuidos a Gober-nanza, la Salud en Todas las Políticas y la Salud Global son, entre otros, los más llamativos y los que ponemos ahora a la consideración de universitarios y trabajadores de salud.

En el Capítulo XII tratamos de explicar la influencia de todos los cambios emergentes del informe de la CDSS sobre un tema que es actual en todas partes: los Sistemas de Salud. Concomitantemente revisamos la importancia que los gobiernos otorgan, no de palabra sino con hechos, a la estructuración y al funcionamiento de estos sistemas que son fundamentales para el desarrollo de la salud en todos los países.

Tratamos de mantener la visión académica madura aún en los aspectos más controvertidos, confrontándola con la experiencia vivida a fin de que ni la teoría sea hueca ni la práctica una rutina ahistórica e irreflexiva.

El no estar en la primera línea de la acción nos priva quizá de las motivaciones directas de la cotidianidad que son importantes, pero sentimos que por otra parte nos aleja del interés circunstancial inmediatista que frecuentemente perjudica la visión de largo alcan-ce. Preferimos en todos los casos tratar de no apartarnos del método científico, particularmente en temáticas vinculadas con la salud no caben dogmas ni otro interés que no sea el bienestar colectivo. La epistemología, indispensable en el proceso de conocer para cambiar, es lo que da seriedad al cambio. Ojalá la ciencia, que desde siempre es el mejor instrumento del progreso, nunca fuera desplazada por la

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pasión ni la egolatría. Todos, científicos y profanos, estamos obli-gados a buscar siempre la verdad y a no apartarnos de ella aunque tengamos que remar contra corriente.

La Rectora de la Universidad Mayor de San Andrés de La Paz, joven profesional también del área de la salud quien ha sabido con-ducir una de las instituciones más conflictivas con admirable ecua-nimidad y serena energía, es quien ha logrado que la UMSA con-crete el apoyo financiero para la presente edición que agradecemos sinceramente. Con el valioso apoyo de la Dra. Teresa Rescala este libro podrá llegar a manos de docentes y estudiantes en todo el país y esperamos que sea tomado no como un texto terminado sino como lo que pretendimos siempre: una motivación para pensar y hacer pensar y para valorar la importancia de la salud en el desarrollo de la sociedad integralmente considerada.

Reiteramos también nuestro reconocimiento a ORAS CON-HU, (Organización Regional Andina de Salud. Convenio Hipólito Unanue) y a su entonces Director Dr. Oscar Feo por su apoyo para la primera edición de este libro. Otro reconocimiento especial al afecto y solidaridad con que nos estimuló entonces y lo sigue haciendo ahora, la Directora de la OPS/OMS Dra. Mirta Roses Periago.

Finalmente y sobre todo, con esta segunda edición rendimos homenaje póstumo a quien alentó la primera y falleció el día de la presentación del libro a sus primeros lectores, a Edmundo Granda, el Caballero de la defensa colectiva del derecho a la salud y el Amigo, así con mayúscula y sin ningún adjetivo, Amigo Edmundo.

La Paz, noviembre de 2012

Reconocimientos

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RECONOCIMIENTOS

Me sobran motivos para agradecer y reconocer la infatigable labor de Mirta Roses, actual Directora de OPS. En 1995 cuando la OMS me honró otorgándome el premio Sasakawa fue ella que en su calidad de representante de OPS en mi país presentó la iniciativa e impulsó la gestión. En gran parte, la audacia de escribir este libro tiene relación con su decidido impulso a la recuperación de los prin-cipios de la atención primaria de salud y de la Declaración de Alma Ata y a la oportunidad que me dio en el año 2003 de compartir con el selecto grupo de trabajo que participó en el esfuerzo de OPS por Renovar la Atención Primaria de Salud en las Américas. Excelente amigos cuyo conocimiento en la materia me ha servido de mucho.

Mi hijo Javier con quien compartimos no sólo el mismo nom-bre, sino similares experiencias y las mismas convicciones, ha sido permanente fuente de consulta y de intercambio de opiniones. El diálogo cotidiano con él, a medida que avanzaba la obra, sus remo-zadas opiniones y juicio crítico, me permitieron fijar conceptos y re-dondear criterios sobre temas cuya complejidad son un permanente desafío.

Asimismo, agradezco el generoso estímulo del distinguido historiador boliviano Valentín Abecia y del maestro de la comunica-ción Luis Ramiro Beltrán. La Universidad Andina “Simón Bolívar” que me acoge en su seno ya más de 15 años y las universidades que me invitaron a participar en la formación de futuros salubristas, me han permitido un contacto continuo con la juventud con la que tuve ocasión de conversar en Cobija, Trinidad, Sucre y La Paz; una rica fuente de aprendizaje a la que vivo reconocido. Valoro en alto grado los impulsos que recibí de José Antonio Pages, Edmundo Granda, David Tejada Pardo, Mario Rovere y otros muchos amigos. David Tejada de Rivero del Perú -uno de los grandes protagonistas de Alma Ata- me brindó un aliento inapreciable. Gianni Tognoni -del Insti-tuto Negri de Milan, Italia- no sólo me orientó con sus consejos sino

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que contribuyó generosamente con un escrito valioso sobre medica-mentos inserto en el capítulo IX.

Los antiguos compañeros de trabajo de los Comités Populares de Salud de Bolivia, de las Centrales Sindicales del Area Andina, los fundadores de ALAMES, los nuevos exponentes de la medicina social y en general los abnegados defensores de las reivindicaciones sociales con los que pudimos compartir ideales y compromisos, es-tán presentes en toda la obra, al igual que los médicos PIAAS –Pro-grama Integral de Atención de Areas de Salud – Jóvenes que fueron el puntal de la rica experiencia participativa de Boliva y que se han mantenido en la misma línea, escalando niveles cada vez más altos y adquiriendo mayores responsabilidades. Todos ellos constituyen la esencia de los esfuerzos para que el ansiado desarrollo social y eco-nómico tengan al ser humano no sólo como a su motor sino como a su fin último.

Finalmente, agradezco al compañero cuya leal amistad arran-ca de las primeras experiencias de las movilizaciones populares por la salud y de las organizaciones sindicales de trabajadores del área andina, Oscar Feo, por la publicación de este libro. El Organismo Andino de Salud - Convenio Hipólito Unanue -organización que preside- financió su publicación y su permanente estímulo e incon-dicional apoyo, lo hicieron realidad.

Sandra Aliaga, con particular cariño que reconozco, ha sido la responsable de la revisión editorial y de ordenar mejor los textos.

Javier Torres-Goitia T.

Capítulo I

Evolución del saber y la práctica médica

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CAPÍTULO I

EVOLUCION DEL SABER Y LA PRÁCTICA MÉDICA

1. Conceptosgenerales

El conocimiento de la historia no se reduce a la contemplación romántica del pasado, ni a la investigación de nuestros orígenes. La historia es una necesidad para interpretar el presente y proyectarnos racional y coherentemente hacia el futuro. El conocimiento histórico es un requisito primordial del compromiso con el cambio, entendi-do como una transformación conscientemente buscada y voluntaria-mente lograda en el sentido del avance social que persigue mejorar los satisfactores de la vida y superar sus limitantes e imperfecciones.

La lucha contra la enfermedad es tan antigua que precede a la existencia del hombre. Los animales instintivamente protegen su cuerpo. Los perros por ejemplo, al lamer sus heridas no sólo limpian físicamente la zona afectada sino que utilizan, aun inconscientemen-te, la acción química y enzimática de la lisozima salival que posee un evidente efecto antiinfeccioso.

Para fundamentar la defensa de la medicina social, no necesi-tamos remontarnos a la medicina de la prehistoria, ni a la medicina mágica y religiosa o a los valiosos avances de sumerios, babilonios y asirios o a los Vedas de la antigua India, tan ricos en contenido filo-sófico profundo. Basta con revisar la historia desde Hipócrates hasta la Revolución Industrial.

No se trata de realizar un acopio detallado de datos y cifras ya existente, ni de ser analistas “objetivos”. Este tema, al estar vinculado con la salud y el bienestar colectivo, exige un claro compromiso. Ello

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implica la revisión del contexto socio político y económico por ser éste el que determina la medicina social y la atención primaria de sa-lud. En este sentido, la continua interacción del saber y práctica mé-dicos, dentro de la relación dialéctica entre salud y desarrollo cuenta más que “la narración fiel y ordenada de los sucesos del pasado”.

2. HipócratesylaEscueladeAlejandría

El desarrollo de la medicina respondió fundamentalmente a dos corrientes. Una corriente humanista que nace con Hipócrates -el padre de la medicina- y otra, más apegada a la realidad objetiva y concreta que se inicia algo después con los anatomistas. Éstos surgen particularmente en Alejandría y podrían ser considerados los precur-sores de los llamados “biologicistas” actuales.

Hipócrates -cuya influencia comienza 460 años antes de nues-tra era- fue uno de los grandes filósofos de la edad de oro de Grecia. Junto a sus trabajos sobre temas específicamente médicos basados so-bre todo en la observación directa de las personas, destacan sus “afo-rismos” y estudios sobre el ambiente y la salud y particularmente, la moral médica. El juramento hipocrático se mantiene hasta nuestros días como referente obligado de la ética profesional. Contemporáneo de Sócrates, Platón, Aristóteles, Sófocles y Eurípides; pertenece al grupo selecto de pensadores del siglo de Pericles. Destaca su visión integral de salud y enfermedad, que toma en cuenta no sólo el am-biente que rodea al ser humano sino el contexto íntegro de su perso-nalidad. Sus seguidores se agrupan en la escuela empírica que luego se alió con la escéptica.1

Después de él: Herófilo, Erasístrato y otros de la Escuela de Alejandría, profundizan el estudio de la anatomía, llegando incluso a la disección de cadáveres para estudiar los órganos enfermos y sus alteraciones. Realiza grandes aportes a la anatomía y a la ciencia mé-dica que si bien son reconocidos hasta nuestros días; en la medida en que se profundiza el estudio de las alteraciones orgánicas, se pierde el enfoque integral de salud y enfermedad, reduciéndose al estudio de las ciencias naturales y biológicas.

Las disecciones anatómicas en humanos empiezan en el Siglo III a.c. venciendo miedos y prejuicios. Aportan al mejor conocimien-

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to de la anatomía normal y patológica. Sus precursores son tam-bién discípulos de Hipócrates, pero los investigadores anatomistas, paulatinamente toman distancia de los empíricos y escépticos y dan origen a otra escuela conocida después como dogmática.2 De este modo se perfilan desde un comienzo, dos tendencias conceptuales distintas, aunque todavía no antagónicas.

Un ejemplo de lo relativo de esas diferencias es Galeno, nacido en Pérgamo el año 129 de nuestra era. Fiel seguidor de Hipócrates, estudiante de filosofía y medicina, fue un brillante anatomista. Si-gerist 3 lo presenta como uno de los más grandes de su época, cuya influencia en el desarrollo de la ciencia médica se extiende hasta el Renacimiento. La “Higiene” de Galeno contiene sus más grandes aportes. Ensambla los conocimientos trasmitidos por Hipócrates con los avances científicos de su época, respetando el contenido humano integral que valora la salud mental y física, así como la influencia del medio ambiente natural y social.

Galeno conjuga el humanismo hipocrático y el avance biológi-co de los anatomistas. Es una fiel expresión aristocrática de la civili-zación grecorromana, quien al vivir los albores del gran cambio que significó el cristianismo emergente como una nueva forma de estruc-tura social incompatible con el esclavismo, se deja influenciar por la naciente religión cristiana. Sigerist sostiene que Galeno conoció el cristianismo y quiso discutirlo, y aunque lo criticaba por someterse a una fe ciega, percibía el cambio que se insinuaba en el mundo.4 Con Galeno termina el ciclo de la esclavitud y el auge de la higiene aristo-crática destinada a los amos y patricios. Después aflorarían otro tipo de cuestionamientos y otras formas de vivir y de pensar.

La diferenciación entre empíricos y dogmáticos es sólo con-ceptual. La separación entre Hipócrates y la escuela de Alejandría no va más allá de la consideración de enfoques distintos para el logro del mismo fin. El arte de curar -basado en el estudio del ambiente que rodea a la persona o en la investigación de la alteración patoló-gica que se traduce en enfermedad- es uniformemente el atributo individual del médico como personalidad que destaca en la sociedad por sus particulares características de estudio, disciplina de trabajo, riqueza de conocimientos, dedicación y fidelidad a responsabilidades especiales. Por su parte, la persona enferma -individuo que puede ser parte de un grupo familiar o una persona aislada- es considerada

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siempre un “paciente” al que hay que curar. No aparecen todavía formas públicas de atención médica como modelos de organizaciones sociales, las relaciones médico-paciente son entre un profesional de reconocidos méritos y un paciente con poder y recursos suficientes para honrar a quien lo libera de la enfermedad. Desde entonces, se distingue el “honorario profesional” del pago de un sueldo o salario.

Como los esclavos no constituyen parte de esta sociedad de “ciudadanos libres”, la medicina y su desarrollo se sitúa solamente en el estrato privilegiado. Ni le importa ni es afectada por problemas sociales que quedan ignorados.

Los seguidores de los grandes maestros exageran las diferen-cias y paulatinamente pierden la noción de sus coincidencias, dan-do lugar a la formación de variadas escuelas médicas rivales. Éstas únicamente debaten aspectos concretos del conocimiento médico en plena evolución y constituyen el germen de posteriores distancia-mientos que aparecen con el avance del desarrollo industrial.

3. ElFeudalismo

La larga noche del medioevo no tuvo grandes avances cientí-ficos en el área de la medicina. Bajo la influencia del cristianismo, cambió los modos de vida y los conceptos de salud y enfermedad. El saber y práctica médicos detuvieron su avance por la hegemonía de conceptos vinculados más a la religión que a la ciencia. El castigo divino, el perdón de los pecados y el milagro invadieron el desarrollo de la medicina, eran una forma de curación al margen de la ciencia médica. Se criticó el exagerado cuidado del cuerpo que practicaban griegos y romanos para privilegiar, en su lugar, el culto del alma. Se deterioró la higiene física por un lado, pero por otro, se empezó a visualizar el problema de la enfermedad ligada a la pobreza y se de-sarrolló hospitales como expresión de la caridad cristiana.

Aunque el cristianismo es la religión hegemónica, no es la úni-ca. Los árabes – después de dominar el Asia Menor, Arabia y la ribera sur del Mediterráneo, invadieron España por más de siete siglos- con-tribuyeron también al desarrollo de la medicina. Avicena, (980-1037) -uno de los grandes exponentes de la medicina árabe a quien se le atribuye el descubrimiento del alcohol- es recordado sobre todo como

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sabio, filósofo, físico, y autor del Canon, obra médica considerada clá-sica. Destaca la prédica de Mahoma y el concepto musulmán de que antes de Mahoma, la medicina era demoníaca y llena de encantamien-tos y genios malignos. Por su lado, el Corán que hace referencia al estudio de las enfermedades y a su tratamiento, presenta coincidencias con el cristianismo cuando comenta que Dios creó las enfermedades pero también los medicamentos. Sostiene por ejemplo: “Dos clases de sabios hacen falta entre los hombres; los ulemas para la ciencia reli-giosa, los médicos para las ciencias corporales”. Considera también la enfermedad como un castigo o una redención cuando afirma: “Dios perdona las faltas de su servidor por una noche de fiebre” 5.

Las muchas guerras desarrolladas en este período de la his-toria, se vinculan con algún progreso de la cirugía y elementales conocimientos del tratamiento de las heridas. Destacan las Cruzadas como sucesivas expediciones que se organizan desde 1096 a 1270 para rescatar el Santo Sepulcro. Paradójicamente, se asocian con un rico intercambio comercial y cultural entre occidente y oriente, sem-brado de cadáveres y de heroísmos infructuosos. Entre las expedicio-nes no podemos dejar de mencionar dos hechos importantes. Uno es el que relata Fauvet en su Historia de la Medicina sobre “...la cruzada de los niños que en 1312 lanzó a la hecatombe a más de treinta mil jóvenes de ambos sexos que iban a conquistar el Santo Sepulcro, expedi-ción estúpida en que perecieron casi todos”. 6 El otro está vinculado a la octava y última expedición guerrera, en la que Luis IX de Francia -canonizado posteriormente como San Luis - fallece en Túnez junto con dos de sus hijos y la mayor parte de su ejército, a consecuencia de una epidemia de peste.7

Esta circunstancia permitió a los Sarracenos una trágica victo-ria espectacular en la que la enfermedad produjo más muertes que la guerra, episodio fatal de un conflicto prolongado por cerca de 200 años y que marca la derrota final de Las Cruzadas. La muy difun-dida cuarteta irónica de autor desconocido que sirvió incluso para criticar la democracia formal, tiene relación con esta batalla:

“Vinieron los Sarracenosy nos molieron a palosque Dios ayuda a los maloscuando son más que los buenos”

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Otro hecho, de signo totalmente diferente, es el impulso que recibió a lo largo de Las Cruzadas, la Escuela de Medicina de Saler-no, la primera escuela laica de medicina organizada que funcionó desde principios del primer milenio hasta 1811 y fue cerrada por un decreto de Napoleón. Fue anterior a la Universidad de París creada en 1150 y a la Facultad de Medicina de la misma Universidad, que aparece como Facultad independiente en 1280. Fauvet destaca la ubicación geográfica de Salerno, que le permite entrar en contac-to con las civilizaciones de la cuenca del mediterráneo (bizantina, árabe y española). Relaciona su origen, siguiendo la leyenda, a la confluencia de un médico latino, otro árabe y otro judío y se la re-conoció como “Ciudad Hipocrática”. En Salerno, alrededor del año 1100 aparece protagónicamente Trótula, una mujer médica conoci-da como la “sabia matrona”8.

Las continuas guerras provocadas por intereses económicos y políticos de monarcas absolutistas, divididos además por fracciona-mientos religiosos y otros conflictos, impidieron un real desarrollo. La Guerra de los Treinta Años, (1618-1648) iniciada en el Imperio Germánico y difundida a toda Europa con funestos resultados, está llena de dramáticos episodios complicados por una epidemia de pes-te que duró 5 años y provocó la muerte de dos millones de personas sólo en Francia.9 El escritor Alemán, Hans von Grimmelshausen, al referirse a esa época en su libro: “El aventurero Simplicius Simplicí-simos”, anota frases lapidarias como “Pronto tuve que descubrir el ori-gen del hombre en este mundo. Era humano sólo en la forma y cristiano únicamente de nombre; en todo lo demás era como un animal”10

Durante el feudalismo, tampoco hubo preocupación por mo-delos de asistencia médica. Se mantuvo la relación individual de mé-dico-paciente para la nobleza de la época. Un detalle importante fue la aparición de hospitales de caridad para el pueblo, bajo el amparo de la Iglesia y sus sacerdotes.

4. ElRenacimiento

Artistas, pintores y escultores llevados por la pasión de expre-sar mejor las formas del cuerpo humano incursionan en el estudio de la anatomía y hacen progresar la disección. Ello ocurre durante el

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Renacimiento (siglos XV y XVI) en el marco del gigantesco desper-tar de las ciencias y las artes.

Leonardo da Vinci, el genio multifacético, realiza estudios in-novadores de la anatomía de los músculos, corazón, arterias, venas, nervios y otros órganos11. Podríamos considerarlo el precursor de Ve-salio, padre de la anatomía moderna.

Los grandes avances del Renacimiento con el desarrollo de la anatomía, la fisiología, el descubrimiento de la circulación de la sangre y otros logros científicos, muestran que el mundo médico supo sumarse al entusiasmo colectivo, al amor por la investigación y el culto al saber.

Muchos médicos extremaron estudios de cultura general. Fracastor fue también poeta y geógrafo; Fernet, astrónomo y mate-mático. En el campo estrictamente médico, Falopio llegó a realizar experimentos con condenados a muerte; Rondelet, apasionado por la investigación, suplicó a su amigo moribundo, Fontannus, que le deje su cadáver para estudiarlo12.

“Dios podía haber hecho al hombre desde la nada mediante una orden, pero lo creó a partir de la naturaleza y en la naturaleza13 sostenía el polémico Paracelso (Felipe Teofrasto Bombasto de Hoh-enhelm), introductor del mercurio en el tratamiento de la sífilis con fundamentos más religiosos que científicos y defensor del poder del pensamiento científico y de las leyes de la naturaleza.

Mientras la investigación de la ciencia médica seguía concentra-da dentro de las academias, su práctica continuó con la relación indi-vidual médico-paciente. Dada la estructura social de aquel entonces, esto no generaba mayor problema. Los conflictos surgían más por el dogmatismo de enfrentamientos cupulares que por diferentes formas de pensar o creer. Un ejemplo de la intolerancia del fanatismo religioso es Miguel Servet, uno de los descubridores de la circulación sanguínea. Fue quemado vivo junto con sus libros por orden de Calvino -expo-nente de la Reforma religiosa-. No todo era arte, ciencia y estudio.

5. RevoluciónIndustrialysalud

Los consecuentes cambios económicos, sociales y políticos que vienen aparejados con el nacimiento del capitalismo, comprometen

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directamente la salud de las personas. Éstas ya no sólo son atacadas por una naturaleza hostil sino que entran en juego determinantes generadas por la misma sociedad. El régimen feudal se agota y sur-ge este nuevo modo de producción que reemplaza las habilidades y destrezas personales por la máquina. La Revolución Industrial y sus máquinas al requerir acumular capital para instalarse; ingresan a niños, mujeres y obreros a trabajar en las fábricas sin necesidad de preparación previa.

El nuevo contexto exige no sólo saberes y prácticas médicas diferentes, sino sistemas de atención médica, organizados para co-lectividades mayores, con capacidad de responder a las diferentes estructuras sociales que influyen en su propia evolución.

La Revolución Industrial y el desarrollo del capitalismo, no son gestados ni desarrollados de manera simultánea ni uniforme en el mundo. Hasta ahora, a pesar del progreso, del tercer milenio y del proceso de globalización mundial, más de la mitad de la población no cuenta con un desarrollo industrial compatible con el grado de avance del conocimiento actual. Estos diferentes grados de industria-lización impulsan distintas formas de desarrollo social y económico que articulan relaciones sociales inequitativas. La medicina no puede desmarcarse de este enmarañado complejo sacudido por conflictos económicos y políticos generados por desigualdades entre y dentro de países industrializados y subdesarrollados.

Inglaterra y luego, Francia y Alemania acometen los cambios. Es interesante revisar el proceso desde el punto de vista del desarro-llo humano y de las reacciones frente a la nueva situación. El con-flicto estalla cuando la fábrica reemplaza al sistema artesanal. Cada gremio ya no puede organizar su producción de acuerdo a sus pro-pias capacidades y mercados limitados, porque el proceso industrial multiplica enormemente el rendimiento del trabajo, promoviendo la invasión de las ciudades con personas que abandonan su medio rural. Ello provoca el hacinamiento de centenares de personas con bajos salarios a pesar de sus largas y agotadoras jornadas de trabajo, concentrados en la periferia de las grandes urbes, subsistiendo en lamentables condiciones de vida.

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6. Pionerosdelamedicinasocial

Estas circunstancias impactan en la sensibilidad de investiga-dores médicos, economistas y otros. Surgen nuevas interpretaciones de la causalidad de la enfermedad vinculada a los problemas socia-les.

Federico Engels, conocido marxista del Siglo XIX describe las condiciones infrahumanas en las que vivieron los primeros asalaria-dos de la industria emergente en “La situación de la clase obrera en Inglaterra”14 publicado en 1845 cuando el autor tenía apenas 24 años de edad. Es un referente histórico vital sobre el cual Sigerist desta-ca realidades patéticas como que “en la Parroquia de St. Jhon y St. Margaret, 5366 familias o 26830 personas vivían en 5294 cuartos y en Little Iceland, un distrito de Manchester había un baño para cada 120 habitantes”15.

Otros informes que contribuyen a conocer mejor las condicio-nes de vida de los trabajadores de esa etapa de la historia son los de los ingleses Turner Thackrah (1831) y Edwin Chadwick (1842); el de Dubois (1807), Prefecto de la Policía Francesa; y el del médico René Villermé sobre la vida de los obreros textiles en Francia (1840).

Algo más tarde en Alemania, surgen movimientos médicos importantes, como el protagonizado por Virchow, eminente patólo-go y gran activista de la reforma médica de su época, quien decía “La medicina es una ciencia social y la política no es más que la medicina en gran escala”. El investigador mexicano Manuel Barquín, comenta su actividad científica, y además recuerda que Virchow fue cofundador del Partido Progresista Alemán y miembro de la Asamblea de Dipu-tados Berlineses.16

Rudolf Virchow y Emil Behring protagonizaron famosas con-troversias. Una de ellas, en ocasión del estallido de una epidemia de fiebre tifoidea en Alta Silesia, Virchow defendía la aplicación de me-didas sociales para combatir la epidemia frente a Behring -un claro representante de la ciencia positivista- quien sostenía que después de conocer los principios de Koch sobre las infecciones, las opiniones de Virchow resultaban expresiones vagas. Este último diferenciaba las epidemias naturales provocadas por inclemencias de la naturaleza; de las artificiales, resultantes de una organización política y social que actúa en desmedro de las clases que no participan en las ventajas

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del sistema. Decía que “si la enfermedad es la expresión de la vida individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser indi-cativas de las perturbaciones importantes en la vida de las masas” 17. En el parlamento prusiano, Virchow fue uno de los más duros críticos de Bismark, el canciller de hierro, introductor del Seguro Social en Alemania. Su enfrentamiento provocó incluso un desafío a duelo.

George Rosen muestra cómo el movimiento médico alemán en consonancia con las ideas avanzadas que llegaban de Francia, se adelantó en muchos aspectos a la medicina social del Siglo XX. “La ciencia médica es intrínseca y esencialmente una ciencia social, y mien-tras esto no se reconozca en la práctica, no seremos capaces de disfrutar sus beneficios y nos tendremos que conformar con una concha vacía y una simulación” 18 planteó Salomón Neumann, otro miembro del grupo médico revolucionario alemán.

Johann Peter Frank -personaje notable del Siglo XVIII que menciona Sigerist19- se adelantó en más de dos siglos a su época enar-bolando la defensa de la salud sexual y reproductiva y los derechos sociales vinculados a estos temas. Escribió contra el celibato de los sacerdotes, sobre las relaciones sexuales en general, enfermedades ve-néreas, prostitución, aborto. Fue muy crítico de la situación social de su época a pesar de ser amigo de la nobleza, alto funcionario de instituciones de salud en Europa y catedrático de las universidades de Maguncia, Gotinga y Pavia.

“La miseria del pueblo es madre de las enfermedades”20 sostenía Frank como pionero de la medicina social, a tiempo de lamentar que “el hambre y la enfermedad están pintadas sobre la frente de toda la clase trabajadora. Se las reconoce a primera vista. Y quienquiera que las haya observado, no llamará a ninguna de esas personas un hombre libre”.

Eric J. Hobsbawl, profesor del Birbeck College de Londres y eminente historiador contemporáneo relata las condiciones sociales imperantes en aquella época: “En la ciudad ya no era sólo que el humo flotara continuamente sobre sus cabezas (de quienes las habitaban) y que la mugre les impregnara, que los servicios públicos elementales: suminis-tros de agua, sanitarios, limpieza de las calles, espacios abiertos, etc., no estuvieran a la altura de la emigración masiva a la ciudad produciendo así, sobre todo después de 1830, epidemias de cólera, fiebres tifoideas y un aterrador y constante tributo a los dos grandes aniquiladores urbanos del

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siglo XIX: la polución atmosférica y la del agua, es decir, enfermedades respiratorias e intestinales....” 21.

Los pioneros de la medicina social surgen de la reacción frente a situaciones sociales que afectan su sensibilidad humana y estimulan la observación científica de la realidad que les tocó vivir. Desde sus orígenes, la relación entre medicina y sociedad fue fruto de realida-des sociales que emergieron y se hicieron visibles, es expresión de la reacción racional frente a la precaria salud de grandes masas de agricultores pobres a finales del feudalismo y obreros de nacientes industrias del régimen capitalista concentrados en tugurios insalu-bres. La acumulación de capital basada en la explotación inhumana de la plusvalía del trabajo obrero, provocó las primeras reacciones médicas en defensa de la salud colectiva, que luego derivó en lo que hoy conocemos como la medicina social.

7. ElCapitalismo

El esclavismo duró aproximadamente tres o cuatro milenios y el feudalismo se prolongó 12 siglos, desde el V al XVII. Existe una notoria diferencia entre la lenta transformación de las fuerzas pro-ductivas de estos dos períodos previos y el capitalismo caracterizado por el cambio, en el que se produce una aceleración tanto en el per-feccionamiento de los medios de producción como en la variación de las relaciones sociales.

Se dio un creciente impulso a la ciencia y la tecnología con efectos realmente transformadores con la liberación de las fuerzas productivas de las coacciones extraeconómicas presentes en el es-clavismo y el feudalismo y la iniciación de un proceso democrático con la “libertad, igualdad y fraternidad” de la Revolución Francesa; acompañadas por la ampliación de los mercados y la necesidad de incrementar la producción. Aunque los principios de la Revolución Francesa sigan hasta hoy como metas utópicas, la libertad de los siervos que pasaron a ser proletarios del nuevo sistema, marcó el inicio de una larga lucha social que puso fin a la dormida paz del medioevo.

Se genera contradicciones entre la nueva clase proletaria y la naciente burguesía, que ya no es la única dueña del poder como lo

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fueron los señores feudales. El proletariado enfrenta a los capitalis-tas emergentes, cuestiona el poder de esta burguesía naciente, antes siquiera de que haya podido vencer completamente al poder feudal expresado por la nobleza y el clero.

Mientras éstos tienen a Comte como a su pensador y al posi-tivismo como su filosofía, los trabajadores encuentran su expresión teórica en Carlos Marx y el marxismo. De este modo, el capitalismo como formación socio económica insurgente nace con sus propias contradicciones, tanto en la práctica como en la teoría. Ello constitu-ye una diferencia fundamental con los dos regímenes anteriores.

Es necesario referirnos a los fundamentos teóricos del capita-lismo y a las críticas que le formulan nuevas concepciones filosóficas, para ubicarnos en el contexto en el que se desarrolla la medicina social y en el que nace la iniciativa de la atención primaria de salud en Alma Ata en 1978.

7.1 Comte: positivismo y funcionalismo

Comte -fundador del positivismo- podría ser considerado en términos gramscianos, el intelectual orgánico del capitalismo. Fue discípulo aventajado del Conde Saint Simón, promotor del socialis-mo utópico. Juntos desarrollaron la obra titulada “Plan de las ope-raciones científicas necesarias para la reorganización de la sociedad”, considerada por el propio Comte, el gran descubrimiento de 1822.

Comte es uno de los principales iniciadores de la sociología y el creador de este término. En los albores del capitalismo y después del desorden creado por la Revolución Francesa, sostenía que para mejorar la sociedad era necesaria una ciencia teórica que fuera como la síntesis o la superación de todas las otras ciencias a cuyo estudio se dedicó de por vida. A esta nueva ciencia, tal como él la concibió la denominó “filosofía positiva”22.

La influencia de Comte sobre los diferentes pensadores de la sociedad capitalista y la vigencia del positivismo hasta nuestros días, nos obligan a considerar sus postulados con detenimiento. Esta filo-sofía, reconoce con Kant, la imposibilidad del ser humano de cono-cer “el en sí de las cosas”. Abandona los problemas filosóficos tradicio-nales relacionados con el ser, la conciencia y otros a los que califica de “metafísicos”, y se aboca al estudio de la física social.

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En ese sentido, propone estudiar “objetiva” y “científicamente” la sociedad como un organismo humano dividido armónicamente en funciones especiales, con el “rigor científico” de las ciencias mecá-nicas y el mejor conocimiento de las funciones orgánicas. Destaca las matemáticas como base abstracta de todas las demás ciencias, luego la física, química, biología y todas las otras, en cuya cima coloca lo que él considera la física social o sociología.

Michel Lowy,23 cuestiona la objetividad en las ciencias sociales y califica de simplicidad evangélica el planteamiento positivista de equiparar éstas con las ciencias de la naturaleza. Plantea la necesidad de separar los juicios de hecho, de los juicios de valor; la ciencia, de la ideología. Fundamenta su crítica al positivismo, citando al propio Comte, quien afirma: “Entiendo por física social la ciencia que tiene por objeto el estudio de los fenómenos sociales, considerados con el mismo espíritu que los fenómenos astronómicos, físicos, químicos y fisiológicos, es decir, sujetos a leyes naturales invariables, cuyo descubrimiento es el fin especial de sus investigaciones” 24.

Lowy, al referirse a Durkheim -uno de los más importantes seguidores de Comte y a quien presenta como defensor del mode-lo social darwinista de la supervivencia de los más aptos- señala: “Durkheim recurre muchas veces a los modelos naturalistas para ‘expli-car’ los fenómenos sociales, modelos cuyo cometido ideológico es siempre conservador. Por ejemplo, según Durkheim la sociedad es, como el ani-mal, ‘un sistema de órganos diferentes, cada uno de los cuales cumple una función especial’. Ciertos órganos sociales tienen ‘una situación par-ticular y, si se quiere, privilegiada’; situación, según él, absolutamente natural, funcional e inevitable; ‘Ella se debe a la naturaleza del papel que desempeña y no a alguna causa extraña a sus funciones’. Ese privile-gio es pues un fenómeno absolutamente normal que se encuentra en todo organismo vivo: ‘Es así como en el animal la preeminencia del sistema nervioso sobre los demás sistemas se reduce al derecho, valga la expresión, de recibir una alimentación más escogida y de tomar su parte antes que los demás’ ” 25.

Con base en esos conceptos, los seguidores de Comte desa-rrollan el funcionalismo que considera la sociedad como un tipo equilibrado de sistemas, estable y estático, en el cual cada sistema integrado cumple la función específica que le corresponde. Niega la existencia de intereses antagónicos ya que, según él, todo el sistema

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tiende al mantenimiento del orden establecido. Las tensiones entre grupos sociales son consideradas como fortuitas y disfuncionales al sistema por lo que se las debe corregir como desviaciones perjudi-ciales.

Talcott Parsons, exponente del funcionalismo, cuya influencia se expande hasta nuestros días, en 1951 sostiene: “El punto de parti-da fundamental es el concepto de los sistemas sociales de acción. En este sentido, la interacción de los actores individuales tiene lugar en condi-ciones tales que es posible considerar ese proceso de interacción como un sistema (en el sentido científico) y someterlo al mismo orden de análisis teórico que ha sido aplicado con éxito a otros tipos de sistemas en otras ciencias.” 26

El funcionalismo, como aplicación mecánica de lo que ocurre en los organismos vivos al estudio de la sociedad, encuentra fácil acogida en la mentalidad biologista del médico, cuya “ciencia” se forma con exclusión de las ciencias sociales en las que no halla las evidencias experimentales que reclama para robustecer su saber y guiar su práctica.

Tanto la separación de los conceptos de salud y enfermedad como la vinculación de ésta solamente a las ciencias naturales, sin historia ni contenido social, dan lugar a la aceptación del rol del mé-dico en la sociedad que Parsons define: “El rol del médico que practica pertenece al tipo general de roles ‘profesionales’, que son un subtipo del grupo más amplio de los roles ocupacionales.” Más adelante, al referirse a sus funciones, señala: “La alta competencia técnica implica también especificidad de la función. Esa devoción intensiva hacia los expertos en materia de salud y enfermedad excluye que sean también expertos en otros campos ... Se espera que el médico se ocupe de un problema obje-tivo en términos objetivos, científicamente justificables. Por ejemplo, se supone que es irrelevante que al médico le guste o le disguste el enfermo concreto como persona. En la mayoría de los casos el problema puramen-te objetivo consiste en habérselas con una enfermedad particular.” 27

Comte y su escuela positivista consideran la sociedad, tan ar-moniosa y equilibradamente estructurada como la del organismo humano. Con esta orientación y con sentido eminentemente prag-mático -dejando a un lado la metafísica- otorga importancia fun-damental al estudio de las ciencias naturales, al incremento de la agricultura, ganadería y paralelamente al desarrollo industrial con

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el perfeccionamiento de la mecánica y otras ciencias de las cuales depende la producción y su incremento ascendente, como base de la nueva estructura social del capitalismo.

8. Corrientesalternativas

Cuando el poder de la clase feudal dominante era absoluto, los conflictos entre reyes y monarcas no incluían sino a sus pares. Los siervos podían servir a veces de “carne de cañón”, pero como vivían tan marginados, eran siempre ajenos a esas confrontaciones. Al surgir la burguesía que fue desmoronando a la nobleza, las empre-sas capitalistas nacen con un conflicto interno propio y hasta cierto punto inevitable.

La naciente burguesía, dueña de los medios de producción, ne-cesitaba de la otra clase con la que forzosamente tenía que coexistir, dueña únicamente de su fuerza de trabajo: el proletariado. La rela-ción entre ambas clases era permanente e indisoluble, una no podía existir sin la otra, aunque ambas eran teóricamente libres.

Así como el positivismo fue la expresión filosófica de la bur-guesía; los trabajadores con menos recursos materiales, pero con ma-yores estímulos de lucha por sus necesidades insatisfechas, tuvieron también sus exponentes teóricos. Los pioneros de la medicina social asumieron ese papel, en gran parte.

Más allá de esas y otras expresiones sociales que nacieron en defensa de la calidad de vida de los trabajadores, en 1848 apareció otro cuestionamiento más profundo y fundamentado contra el capitalismo que cumplía apenas medio siglo de existencia: el Manifiesto Comunis-ta. Este manifiesto -como expresión de una sociedad todavía secreta, “Liga de los Comunistas”28- empieza afirmando “La historia de todas las sociedades hasta nuestros días es la historia de las luchas de clases”. Acusa a la burguesía de no haber abolido las condiciones de opresión sino de haberlas sustituido por otras nuevas. Termina con su conocida invocación a los trabajadores: “Proletarios de todos los países, uníos”.

El impacto de este manifiesto y la influencia del marxismo en la historia contemporánea obligan a precisar por lo menos sus tesis centrales, indispensables de conocer para el análisis de las políticas sociales y económicas pasadas y presentes.

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8.1 Carlos Marx y el materialismo dialéctico

Carlos Marx y Federico Engels, autores del Manifiesto, se aso-ciaron para desentrañar las causas materiales del desarrollo histórico. Plantearon nuevas formas de interpretar la sociedad en “El Capital”29 publicado en 1867, en el cual desnudan las contradicciones internas del capitalismo. Aplicando la dialéctica, critican al positivismo y a la sociología misma, para defender el materialismo histórico como el estudio científico de la sociedad y de su evolución.

A diferencia de los positivistas que declaran la imposibilidad de conocer “el en sí de las cosas”, Marx afirma que todo lo que existe en la naturaleza tiene siempre una expresión fenoménica que captan nuestros sentidos y una esencia que permanece detrás pero que tam-bién podemos llegar a conocer. “Si la forma de expresión aparente y la esencia de las cosas coincidieran de una manera inmediata, toda ciencia sería superflua” (Libro III de El Capital).

Hasta unos 20 años atrás, estudiar el marxismo era sinóni-mo de una vocación política partidaria alineada en el estalinismo, el trotskysmo u otra rama de las varias en las que se dividieron los partidos comunistas conformados después de la Revolución Soviéti-ca. Se identificaba a Marx casi exclusivamente con la lucha política anticapitalista, cuando en realidad éste desentrañó las contradiccio-nes internas del sistema capitalista, fue su más acervo crítico y abrió un horizonte al desarrollo humano. Pero su aporte intelectual va mucho más allá, siendo que el materialismo dialéctico, arrancado del idealismo de Hegel y aplicado a la realidad social, es ahora de cono-cimiento casi imprescindible para el estudio de cualquier disciplina científica ya sea en el campo de la economía, sociología, política o desarrollo humano.

Hugo Torres Goitia, en un estudio sobre el “Marxismo Postsoviético”30, al explicar cómo Marx y Engels llegaron a la eco-nomía desde la filosofía, y no desde los negocios como la mayoría de los economistas, explica:

“Marx se vio compelido a investigar la teoría económica como una consecuencia de su crítica al sistema filosófico de He-

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gel, poco tiempo después de obtener el doctorado en Filosofía. La gigantesca reestructuración del hegelianismo sobre una base ma-terialista, le llevó a descubrir que esa base era la economía, sin cuyo estudio ningún conocimiento de la sociedad humana resulta coherente.

“De esta manera, el marxismo se inicia con obras sobre filosofía, pero inconteniblemente se enraíza en la historia, en la sociología y finalmente en la economía. No forma un sistema fi-losófico si por sistema hemos de entender un circuito completo de principios que encierren la explicación exhaustiva de todo lo que es materia de conocimiento. Sistemas son, por ejemplo, los de Platón, Kant o Hegel. Hay muchos sistemas en la historia de la filosofía. Marx, lejos de formar uno más señala que ninguna explicación puede ser exhaustiva, que el saber va avanzando al paso del trabajo del hombre sobre la naturaleza, que la única manera de conocer el mundo es transformándolo constantemente y así acaba disolviendo los circuitos cerrados llamados sistemas.”

La explicación retrata correctamente a Carlos Marx como fundamentalmente filósofo, cuyo método de análisis social y de ela-boración del pensamiento es casi indispensable para el desarrollo de cualquier disciplina científica. La posición política -derivada de sus estudios- puede ser aceptada o no, pero aun desde la oposición más radical al socialismo y al comunismo que propició, se debe reconocer el valor de la dialéctica que rescató de los viejos filósofos griegos y de Hegel en Alemania.

Su libro central “El Capital” no es sólo un tratado de econo-mía, sino una lección práctica de epistemología, una explicación ra-zonada del método a seguir para poder llegar a distinguir la esencia de las cosas más allá de su apariencia.

En la búsqueda de contribuir a la mejor comprensión de los nuevos conceptos de salud y enfermedad y de las tesis que procuran innovar la salud pública integrándola al estudio de otras ciencias so-ciales, políticas y económicas; es necesario apelar al conocimiento del materialismo dialéctico, que es la filosofía que considera que todo lo que existe en la naturaleza está en continuo cambio, con interacción recíproca y concatenación universal de unos fenómenos con otros. Se diferencia del materialismo vulgar o mecanicista que considera las

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cosas como inmutables y estáticas. En ambos casos, el término de materialista alude al concepto filosófico de reconocer que primero está la naturaleza como materia y después el pensamiento que genera las ideas. Nada tiene que ver con la acepción de materialista que se da a quien prefiere los placeres materiales a las satisfacciones espirituales.

Mientras la lógica formal es estática y ahistórica por conside-rar las cosas en un momento determinado, como en una fotografía y sin considerar el tiempo; la lógica que arranca de la dialéctica es dinámica y busca la interpretación de los fenómenos en su acontecer histórico. Utilizando el mismo parangón, viene a ser como el cine comparado con la fotografía. La lógica formal tiene cuatro princi-pios bien establecidos que explicamos en los cuadros I-1 y 2.

Cuadro I-1

Con esta forma de razonar que es la habitual y no es errónea, se considera las cosas en forma estática, privadas de movimiento. En cambio la lógica dialéctica trata de interpretar la materia en su proceso de transformación.

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Cuadro I-2

Las leyes de la dialéctica son también cuatro, diferentes a las de la lógica formal: (cuadros I-1 y 2).

1) Ley del cambio y la concatenación universal. En la naturaleza, todo está en continuo cambio. Este cambio

se da en un movimiento en el cual hay una interacción recí-proca entre causas y efectos de un mismo fenómeno y entre todos los fenómenos de la naturaleza ya que nada está aislado del conjunto.

2) Ley de la transformación de los cambios cuantitativos en cualitativos y viceversa.

La acumulación de cambios cuantitativos se traduce en cam-bios cualitativos. El ejemplo más socorrido es sobre la calidad del agua: a menos de cero grados de temperatura, es un cuerpo sólido, el hielo; al aumentar la temperatura a más de cero pasa a ser líquido, el agua; y cuando la temperatura sube a 100 gra-dos, se convierte en gas o vapor.

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Un ejemplo médico sería el del proceso de la incubación in-trauterina. El huevo no es más que el resultado de la fusión de dos células, espermatozoide y óvulo. Una sucesiva multipli-cación celular da origen a la mórula, la blástula, el embrión, el feto y finalmente, el recién nacido. La acumulación cuan-titativa de mayor número de células se acompaña de cambios cualitativos que marcan diferencias claras en cada una de las etapas señaladas.

3) Ley de la unidad y la lucha de los contrarios. La lucha de contrarios no altera la unidad. En el caso del ejem-

plo del desarrollo del huevo, la mórula, la blástula, el embrión etc., implica una lucha entre una y otra etapa entre dos fuerzas, la una que busca permanecer y la otra cambiar. Sin embargo, todas son constitutivas del nuevo ser.

4) Ley de la negación de la negación. Alude a que en cada cambio, el resultado niega la etapa ante-

rior y a su vez, es negado por el que le sucede, en un proceso espiral de continuo ascenso en el cual, el cambio supera la etapa anterior, pero no la destruye. En el ejemplo médico, el recién nacido es la negación del feto, pero no porque lo mate sino porque lo supera.

Estas leyes formuladas para la interpretación del desarrollo histórico de la sociedad que pasa de la sociedad primitiva, al esclavis-mo, feudalismo y capitalismo, por una continua lucha de clases en conflicto que son las que alimentan el desarrollo y definen el paso de una a otra etapa; no pueden aplicarse mecánicamente al desarrollo orgánico del ser humano. Hemos apelado a esos ejemplos para cla-rificar su significado y facilitar la comprensión por parte de profe-sionales de ciencias biológicas no siempre informados de las ciencias sociales y económicas.

El materialismo dialéctico y el histórico son un aporte básico a la interpretación de la sociedad. A diferencia del positivismo que considera la sociedad como un conjunto de personas en interdepen-dencia, vinculadas por una serie de causas poco concretas como la tradición cultural, idioma, religión y otras; el materialismo histórico sostiene que la sociedad se forma por la conjunción de personas que buscan la forma de producir bienes materiales para su subsistencia.

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Así nace la sociedad primitiva, la cual conforme se desarrolla y per-fecciona instrumentos de trabajo y éstos son concentrados en manos de los más aptos, se va generando cambios que explican la sucesión de los períodos históricos que resultan de la lucha de las fuerzas con-trarias que mantienen la unidad del desarrollo social.

Cuadro I-3

Para el materialismo histórico, el origen de la sociedad está en la formación socio económica (Cuadro I-3), constituida por las fuer-zas productivas que son los medios de producción y los seres huma-nos. Los medios de producción son la tierra, los recursos naturales y los instrumentos creados para dominar la naturaleza y proveer bienes para garantizar la subsistencia humana.

Las personas se dividen entre las que llegaron a ser dueñas de los medios de producción y las que solamente son dueñas de su fuerza de trabajo; entre ambas se entabla relaciones sociales de producción

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o relaciones de clase social. Esta relación en continua oposición, esa lucha de clases es la que genera el progreso. Tanto los seres humanos como los medios de producción están en continuo cambio histórico.

Cuadro I-4

La sociedad, como expresión de la formación socioeconómica, está en un continuo cambio por el equilibrio dialéctico entre su base o infraestructura y la superestructura. La base está constituida por la calidad de sus fuerzas productivas y particularmente, por las rela-ciones de producción. Por su lado, la superestructura la forman las ideas, instituciones y normas que crea la sociedad. Esta relación no es estática sino dinámica y se mantiene por la interacción recíproca y continua entre la infraestructura sobre la superestructura, en una relación dialéctica. (Cuadro 1-4)

El positivismo y materialismo dialéctico no son las únicas ba-ses conceptuales, pero sí son las que marcan diferencias esenciales. Este reconocimiento permite entender mejor los cambios que ocu-

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rrieron y siguen ocurriendo en el campo de la medicina social y de la medicina exclusivamente biológica o biologicista. 31

Capítulo II

La medicina en la era industrial

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CAPÍTULO II

LA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL

1. Medicinayserviciosdesalud

Los últimos años del Siglo XVIII sacudidos fuertemente por la Revolución Francesa de 1789 y los avances de la era industrial 32, constituyen el final del período casi exclusivamente académico del desarrollo de la medicina. El arte individual de curar en una relación directa de médico-paciente, experimenta cambios que afectan a la praxis médica y también a la teoría.

La medicina se desarrolla siguiendo el curso de los conflic-tos, con algún nivel de autonomía porque en todas las sociedades se reconoce la importancia de la salud de la población y también, por la influencia de connotados exponentes de las ciencias médicas en pleno desarrollo.

La concentración demográfica y las nuevas condiciones de vida de la gente trasladada del área rural forzaron la necesidad de ampliar los servicios de atención médica y de crear otros nuevos que respon-dan a las necesidades emergentes. Es preciso tomar en cuenta que la concentración demográfica no fue provocada solamente por la mi-gración campo-ciudad sino por un aumento general de la población motivado por los cambios sociales y económicos de la época. Entre los primeros años de 1700 y los de 1800 Europa prácticamente dupli-có su población. Inglaterra, entre 1729 y 1801, pasó de 6 a 9 millones de habitantes; Francia incrementó su población de 17 a 26 millones; Alemania de 15 a 22 y España de 5 800 000 a 10 500 000. 33

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Desde un inicio, se mantuvo la relación directa médico-pa-ciente para las personas con capacidad de pago. Para las demás, se creó los servicios públicos, financiados por el Estado o por la inicia-tiva privada. Los servicios estatales fueron parte de políticas sociales definidas de acuerdo al desarrollo económico y a los intereses de la estructura social y de los poderes en pugna.

La energía que genera la lucha de clases antagónicas que nacen con el capitalismo, impulsa el crecimiento económico y un continuo movimiento social que impactan en el desarrollo de la medicina, en el saber médico como en la práctica profesional. Se puede observar las principales transformaciones de este período, a partir de tres as-pectos que evolucionan desde que empezó la industrialización hasta que se creó la Organización Mundial de la Salud, en un cambio constante y cada vez más acelerado, en el cual no es posible recono-cer etapas. Éstos son:

1) El conocimiento de las ciencias biomédicas.2) La práctica médica y la organización de servicios de atención. 3) Los conceptos sobre salud, enfermedad y su relación con el

desarrollo integral.

No es que la sola creación de la OMS divida la historia de la salud pública, pero su organización en 1946 determina un cambio sustancial en la evolución del saber y práctica médicos en el marco de la emergencia de todo el sistema de Naciones Unidas que sig-nifica una importante transformación, fuertemente influida por la trágica experiencia de la Segunda Guerra Mundial. Este cambio abarca todos los aspectos del desarrollo, dentro del cual la salud adquiere una importancia cada vez mayor y es por eso que lo toma-mos como referente

Es preciso resaltar de modo particular y por separado, los hitos ocurridos en más de dos siglos de evolución continua de la medicina, para caracterizar mejor algunos cambios importantes. Ellos consti-tuyen referentes tomados a veces como modelos organizativos que continúan ejerciendo influencia sobre el desarrollo del sector salud.

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1.1 Ciencias biomédicas

Los avances en mecánica, agricultura e industria en general, impulsaron también el desarrollo de las ciencias biológicas, aplicadas al conocimiento de la enfermedad. Por ese entonces, la salud preocu-paba menos. De este modo, se desarrolló la medicina basada en la observación “científica” y en la experimentación, en reemplazo de la medicina mágica y de la hipocrática basada más en la observación cotidiana.

“Sobre 50 millones de bípedos sería muy difícil encontrar una cabeza pensante como la de Bichat”34 comentó el eminente filósofo Schopenhauer. Los descubrimientos de Bichat en histología y anato-mía, junto a las de Pasteur en bacteriología, la teoría de la patología celular de Virchow y otros, son avances importantísimos y muy bien conocidos. Virchow, fuera de ser uno de los pioneros de la medicina social, hizo significativas contribuciones al conocimiento biológico. Además de los grandes valores personales, interesa destacar que el pro-greso de la ciencia y tecnología médicas, acorde con lo que ocurre en otras actividades, se acelera en progresión geométrica de modo tal que un descubrimiento lleva a otros mucho más avanzados en una espiral que continúa hasta nuestros días y no termina de sorprendernos.

La observación de la vida microscópica con los instrumen-tos ideados por Leeuwenhoek, abre el camino para el estudio de las bacterias primero y de los virus después. Con ello se cree haber descubierto la verdadera causa científicamente comprobable de las enfermedades. Queda definida así la “etiología” y se estudia también la “patogenia” o sea el proceso por el cual el agente etiológico daña un órgano o sistema para producir la enfermedad.

Lister, Koch y otros desarrollan la bacteriología y abren nue-vos rumbos a la cirugía con la esterilización. El primer estetoscopio creado por Laënnec desarrolla la semiología y sirve de base para la clínica médica. Con Guillermo Conrado Roentgen que descubrió los rayos X en 1895, se inicia la ciencia de la imaginología que ac-tualmente está en pleno ascenso con la resonancia magnética y otras tecnologías que dan una precisión al diagnóstico que 20 años atrás era insospechada.

Este desarrollo del conocimiento permite estudiar los agen-tes terapéuticos que pueden destruir la causa de la enfermedad,

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detenerla, modificarla o contrarrestarla en alguna forma para curar el mal. El conocimiento biomédico y los métodos de exploración diagnóstica progresan a límites cada vez más sorprendentes y la ci-rugía acaba incorporándose como ciencia y arte no sólo de curar he-ridas o reducir fracturas, sino de realizar intervenciones quirúrgicas científicamente regladas.

En relación a la idea tan difundida de que inicialmente los barberos eran quienes hacían extracciones dentales y pequeñas inter-venciones quirúrgicas, no todos conocen que Ambrosio Paré (1510, Francia), Padre de la Cirugía, fue un humilde y laborioso barbero de su pueblo, que por sus propios méritos accedió al cargo de barbero ci-rujano del Hotel Dieu de París, uno de los primeros y más prestigiosos hospitales europeos. Luego de seguir la carrera de las armas en 1536, llegó a ser Cirujano de Francisco II, de Enrique II y de Carlos IX. 35

Con el avance de la ciencia biomédica, se llega a conocer mejor los órganos, tejidos, células y hasta las moléculas; así como las enzi-mas, hormonas y su detallada interacción en la fisiología humana y en la fisiopatología. En realidad, se llega a conocer el funcionamiento ideal y en detalle de todo el organismo. Como la capacidad humana no alcanza a dominar un caudal tan extenso de conocimiento, sur-gen las especialidades. Éstas crecen, se multiplican y se fragmentan para profundizar en el conocimiento de órganos separados o en la atención de enfermedades específicas.

Los grandes avances continúan acrecentándose, a tal punto que incluso el descubrimiento más actual del genoma humano es visto sólo como la primera etapa de un progreso mayor inmediato. Desafortunadamente, los descubrimientos trascendentales de con-notados estudiosos hicieron florecer la ciencia médica y la tecnología, pero las condiciones sociales y la estructura económica y política impidieron que tal progreso contribuyera directamente al mejora-miento de las precarias condiciones de salud de la mayor parte de la población. El caso de la vacuna contra la viruela dibuja claramente esta situación. Descubierta por Eduardo Jenner, confirmada y acep-tada oficialmente en Inglaterra en 1798, tardó más de 150 años en difundirse y en ser aplicada para erradicar una enfermedad que oca-sionó estragos parecidos a los del SIDA actual.

Conforme la humanidad fue desarrollando capacidades para ejercer mayor dominio sobre la naturaleza, las causas de la morbilidad

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y la mortalidad fueron conociéndose mejor, a tiempo de que éstas también iban cambiando. Disminuyeron aquéllas relacionadas con las inclemencias naturales pero aumentaron las provocadas por la misma sociedad. La desnutrición, por ejemplo, dejó de ser problema de catástrofes naturales por falta de producción de alimentos pero se hizo crónica en sectores marginados de la sociedad, por efecto de la mala distribución de la riqueza. 1.2 Organización de los servicios

Aunque en la práctica, es difícil separar lo que corresponde a la asistencia médica de las medidas generales de protección sanitaria, va-mos a diferenciar ambos aspectos aunque sólo sea para lograr una ma-yor claridad descriptiva. Nos referiremos primero a las medidas sanita-rias y luego a los servicios de atención médica propiamente dichos.

1.2.1 Servicios sanitarios

La protección sanitaria comenzó por la higiene pública, fre-cuentemente impuesta por medidas coercitivas de autoridades de go-bierno. Fue la época de la policía médica. Simultáneamente, surgió la preocupación por la provisión de agua potable y alcantarillas, y aunque parezca paradójico, los países subdesarrollados no pueden hasta ahora garantizar estos servicios a toda su población. Parecería que lo que unos lograron con la industrialización no lo pueden ha-cer otros sin ésta. Las cuarentenas y el aislamiento de los afectados de enfermedades contagiosas fueron otras medidas muy expandidas, junto al control sanitario de los puertos.

En lo que hace al saneamiento -una de las actividades más intensas y con mayor continuidad- nos encontramos otra vez con uno de los pioneros de la medicina Edwin Chadwick, miembro de la Cámara de los Comunes en Inglaterra en 1850. Se lo recuerda por su afirmación de que la enfermedad es causa de pobreza; por su “Informe sobre las condiciones sanitarias de la clase laboral de la Gran Bretaña” (Londres, 1842), el cual sirvió para la iniciación de movimientos de salubridad en Inglaterra y Estados Unidos; y por sus insistentes campañas por descentralizar la administración sanitaria a favor de los gobiernos locales.

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El profesor inglés Fraser Brockington, comenta que “Edwin Chadwick (1800-90) conquistó merecida fama por su insistencia im-placable en la convicción de que la salud depende del saneamiento. La circulación de los líquidos vitales de Chadwick, que va desde el agua pura, las corrientes libres de desechos, las tuberías, los drenajes, los al-cantarillados intactos e inviolados, la purificación y la reincorporación en el suelo ha sido tan importante para el progreso humano como el descubrimiento de la circulación de la sangre que se debe a Harvey.” 36 El mismo autor hace notar que a más de siglo y medio de estas cam-pañas exitosas en Inglaterra, la mayoría de la población del mundo no cuenta con estos beneficios.

La magnitud y reiteración de grandes epidemias obligó a que se concentrara los esfuerzos en éstas, no sólo al interior de cada país sino en el ámbito internacional. Las epidemias se expandían sin res-petar fronteras. Epidemias como el cólera, peste, tifus y gripe no dejan las mismas huellas que enfermedades como la tuberculosis, arteriosclerosis u otras que pudieron ser rastreadas en seis o siete mil años gracias a diagnósticos retrospectivos realizados en momias egipcias. Sólo sabemos que existieron desde tiempos inmemoriales, causando tremendos estragos de acuerdo a los registros. Una de ellas, la epidemia de peste de 1627, en la época del Cardenal Richelieu, cobró la vida de dos millones de franceses. 37

Todas ellas encontraron el ambiente propicio para expandirse con la concentración demográfica del desarrollo industrial y con el incremento de los intercambios comerciales, particularmente con la navegación marítima. De ahí que sin ser propias de esta etapa his-tórica, fue en ese entonces que se constituyeron en serias amenazas para las inversiones económicas. Siguiendo la concepción positivista, las epidemias eran vistas lineal y fragmentadamente como provoca-das únicamente por sus causas inmediatas, sin relacionarlas con sus determinantes sociales, siempre ignoradas.

En 1830, el brote de cólera que afectó a Europa fue tan severo y prolongado que impulsó a los países a reunirse en la Primera Confe-rencia Sanitaria Internacional en París, en 1851. Fue el primer intento que tuvo que ser continuado por otras 11 conferencias que se sucedie-ron en el transcurso de los siguientes 50 años: París, 1859; Constanti-nopla, 1866; Viena, 1874; Washington, 1881; Roma, 1885; Venecia, 1892; Dresden, 1893; París, 1894; Viena, 1897; París, 1903...

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Fue la epidemia de fiebre amarilla la que motivó la Quinta Conferencia Sanitaria Internacional en Washington, en la que el gran investigador Finlay destacó al demostrar que la transmisión de esta enfermedad requería de un agente intermediario: el mosquito, identificado después como Aedes Aegypti. Este investigador cubano 13 años después, formaría parte del equipo fundador de la Oficina Sanitaria Internacional, la precursora de la OPS.

En la Conferencia de Venecia, los países europeos adoptaron la Convención Sanitaria Internacional para luchar contra el cólera. En Viena, en 1897, se adoptó otra Convención Internacional con-tra la peste. En 1903, nuevamente en París, se aprueba una antigua iniciativa presentada en Viena en 1874, de constituir una Oficina Internacional de Higiene Pública. Ésta se lleva a la práctica recién en 1909, cinco años después de la creación de la Oficina Sanitaria Internacional de las Repúblicas Americanas.

Los temas de las conferencias respondían a la urgencia de fre-nar las epidemias infecciosas. El cólera, la peste y la fiebre amarilla fueron los temas principales a los que se añadió las enfermedades venéreas -muy expandidas en los puertos- y el tráfico de drogas. En general, el predominio de las enfermedades infecciosas y los daños que causaban severos perjuicios económicos, fueron el motivo cen-tral de preocupación médica para el capitalismo en proceso de con-solidación.

Sin embargo, la magnitud de las epidemias, vistas como fuer-zas ajenas que se oponían al progreso, y la aspiración de terminar con ellas, dejaron en segundo plano los problemas de salud y enfer-medad. Problemas que quedaron opacados por el deseo oficial de “detener” las invasiones; “controlar” su expansión con el aislamien-to de los enfermos, las cuarentenas o la vigilancia de los puertos; y “destruir” los gérmenes o sus vectores para “erradicar” y liberarse de las epidemias. Exactamente la misma estrategia guerrera que se usó durante las invasiones territoriales.

Las epidemias se expandían por todos los continentes aunque con predominios explicables. Mientras el hacinamiento de las emer-gentes ciudades europeas tenía como su principal enemigo al cólera; en América, donde la civilización penetraba los bosques tropicales, los obstáculos más grandes eran la fiebre amarilla o la malaria. La epidemia de fiebre amarilla iniciada en Brasil en 1870, se expandió

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por Paraguay, Uruguay y Argentina provocando 15.000 defunciones solamente en Buenos Aires. Ocho años más tarde llegó a EE.UU. registrando cien mil casos en el valle del Mississippi con 20.000 defunciones.38 Esta enfermedad que se constituyó en uno de los más grandes obstáculos para la construcción del Canal de Panamá, fue junto a la malaria, una preocupación crucial para las inversiones en el rico continente. La goma, castaña y otros productos tropicales tampoco se podía explotar por la malaria, fiebre amarilla y uncina-riasis.

Durante los más de cincuenta años de reuniones internaciona-les antes de la estructuración de las dos oficinas internacionales una en Washington y otra en París, ocurren descubrimientos importan-tes para la sanidad pública. Al respecto, Brockington indica: 39

• 1854. Jhon Snow demuestra que el cólera se trasmite por las aguas contaminadas, 30 años antes de que se descu-briera su agente etiológico.

• 1882. Koch descubre el bacilo que lleva su nombre y que provoca la tuberculosis.

• 1884. Koch descubre el vibrión del cólera.• 1885. Pasteur logra la inoculación preventiva contra la ra-

bia.• 1900 a 1902. Finlay demuestra que un mosquito es el tras-

misor de la fiebre amarilla.• 1905. Se demuestra que la pulga es el transmisor de la pes-

te.• 1909. Se identifica al piojo como transmisor del tifus.

Estos descubrimientos contribuyen a vigorizar el combate contra las epidemias que destrozaron poblaciones enteras en la Edad Media y que se agudizaron con los cambios sociales de la Revolución Industrial. La vinculación de estos avances de la biología con los intereses económicos del capitalismo emergente era natural, lo cual no resta mérito al esfuerzo de eximios investigadores de la época. Nuevamente, cabe recalcar que, bajo la influencia del positivismo, la energía dedicada al combate de las grandes epidemias en Europa y América, no fue invertida con similar preocupación a mejorar la salud de la población.

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Ya en el capitalismo avanzado y después de las primeras déca-das del siglo XX, se comienza a desarrollar la salud pública como la entendemos actualmente.

1.2.2 Servicios de atención médica

En cuanto a los servicios de atención médica; las cofradías, sociedades mutuales, fondos de ayuda creados por los gremios del medioevo y otro tipo de organizaciones que nacieron incluso duran-te la esclavitud para buscar formas de protección mutua frente a la enfermedad y muerte, pueden considerarse gérmenes de los actuales servicios médicos o de los seguros sociales que tardaron en consti-tuirse en sistemas nacionales estructurados para la atención médica.

En los albores del capitalismo, la atención médica paradó-jicamente no mejoró para los más necesitados. Si bien todos eran libres por haberse eliminado los viejos privilegios del esclavismo y del feudalismo, la diferente capacidad económica de los enfermos hacía que éstos tengan diferentes tipos de atención, según su capacidad de pago para cubrir los costos cada vez más elevados.

El sector de la población de elevados ingresos económicos no abandonó la antigua relación directa médico-paciente que sostiene hasta hoy el ejercicio liberal de la profesión. Como complemento a este sistema y en veces sustituyéndolo, se desarrolla los seguros priva-dos, que son todavía modelos vigentes.

Variados intentos de atención a los pobres dieron origen a mu-chas formas de organización que pueden resumirse en la creación de servicios públicos precariamente abastecidos por el Estado o por la filantropía religiosa. Los hospitales, originalmente instaurados en el feudalismo para los pobres, tuvieron que ampliarse para recibir a los asalariados con alguna subvención estatal o con el apoyo de las industrias nacientes. En algunos países, las fábricas tenían la obli-gación de sostener una cama de hospital por cierta proporción de trabajadores empleados. Inicialmente en las zonas rurales de Rusia y luego en Alemania y otros países, los gobiernos locales contrataban médicos a sueldo para atender a los carentes de recursos.

Las políticas sociales en general eran la expresión de la bús-queda de bienestar en medio del conflicto que se vivía. La naciente burguesía luchaba por terminar con el poder de la nobleza todavía

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presente y simultáneamente se enfrentaba a la clase proletaria que le reclamaba mejorar sus condiciones de trabajo. En esta época de las revoluciones burguesas en Europa, se crea en 1883 el primer seguro social en Alemania a propuesta de Otto Von Bismarck, el Canciller de Hierro de Guillermo I, como uno más de los recursos para uni-ficar los Estados y consolidar el Imperio Alemán. “Lo llevé al trono imperial sobre mis propios hombros” 40 sostuvo Bismarck refirién-dose a Guillermo I. La creación de este seguro es uno de los hitos y continúa como referente importante de los seguros sociales europeos y americanos.

Más que describir los detalles de los servicios médicos que fue-ron apareciendo como respuesta a las emergentes necesidades de una población en ascenso y cada vez más concentrada en las ciudades o más empobrecida en las zonas rurales, interesa destacar el cambio que se produce en la práctica médica.

Conforme el capitalismo inicial va ampliando y mejorando sus instalaciones industriales, la plusvalía absoluta obtenida por la sobre explotación del trabajo del obrero, se suaviza por la adición de la plusvalía relativa generada por la mayor productividad de la máquina. Ello permite mejorar las condiciones del trabajador, aun-que no suprime su explotación. Las grandes industrias incrementan los salarios y se preocupan del mejoramiento de las viviendas, de la atención a la enfermedad y de otras conquistas sociales.

Pero así como las relaciones obrero patronales mejoran, el sen-tido mercantilista y la filosofía pragmática del positivismo invaden las actividades industriales y comerciales, y también las de desarrollo social incluyendo la atención médica.

En este contexto, el acelerado progreso de las ciencias bioló-gicas se hace en el marco del pragmatismo que se interesa más en lo fenoménico que en la esencia de las cosas. La importancia que se da al estudio de la enfermedad, minimiza la preocupación por la salud. Así como durante el feudalismo se abandonó la higiene y el cuida-do del cuerpo -priorizados por griegos y romanos- para preocuparse más del alma, la ciencia positivista se olvida de la salud para dedicar-se casi exclusivamente al estudio de la enfermedad.

El fraccionamiento de la realidad social al que nos referimos al hablar del positivismo, se aplica en la medicina y culmina con el estudio de la causa inmediata de la enfermedad y de la medicación

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para reparar el daño provocado. No se profundiza en el origen de esa causa y menos en el estudio del enfermo como ser humano, generan-do así un desequilibrio entre el rápido adelanto de la nueva ciencia y el lento mejoramiento de la salud colectiva.

Estos desequilibrios profundos y otras razones estructura-les contribuyen a mantener las críticas que distinguidos literatos y pensadores de las primeras épocas de la transición del feudalismo al capitalismo hicieran a los médicos de aquel entonces. El trato que reciben los pacientes sigue siendo inadecuado.

Molière - uno de los más grandes compositores dramáticos y satíricos de Francia- hace severas críticas a los médicos, recogidas del ambiente de la época y de su propia experiencia. Sufrió de una enfermedad crónica de los pulmones, probablemente tuberculosis, a cuya consecuencia murió a los 51 años de edad, después de una hemorragia pulmonar en plena actuación del papel principal de su obra: “El Enfermo Imaginario”. La medicina de aquel entonces ma-nejaba como recursos terapéuticos las sangrías, purgantes, enemas y pócimas eméticas que no podían contribuir a la curación de su mal. Su decepción de los médicos lo lleva a definirlos como: “Aquel hombre a quien se le paga para que cuente tonterías en el cuarto de un enfermo hasta que la naturaleza cure a éste o los remedios lo maten”41.

Luis XIV fue el gran protector de Molière. Lo llamaban el Rey Sol por su poderío, aciertos financieros y éxitos guerreros. Go-bernó desde sus 17 años y falleció a los 77, habiendo sufrido de gota, paludismo, gonorrea, tifus, reumatismo, fístula rectal, arenillas en la orina y viruela, sin que ninguna de estas enfermedades pudiera be-neficiarse del tratamiento que seguramente le ofrecieron los 78 mé-dicos que tenía a su servicio como médicos de cámara.42 Así lo relata el doctor García Bruce, en su trabajo “Molière y los Médicos”.

Varios intelectuales de la época coinciden con los cuestiona-mientos que hace Molière en torno a la práctica médica. “La medicina es una ciencia que consiste en dar medicamentos que no se conocen a un cuerpo que se conoce todavía menos”43 se mofaba Voltaire (1694-1778).

No es que no se reconociera los méritos de los investigadores de la biomedicina, sino que aquellos agudos observadores de la vida, satirizaron lo que empezaba a manifestarse y se ha profundizado después, lejos de corregirse. “Los caracteres estructurales del modelo médico son: su biologismo, individualismo, ahistoricidad, asocialidad,

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mercantilismo y la eficacia pragmática. Estos caracteres son en gran me-dida continuidades, pero durante el desarrollo del capitalismo en los siglos XVIII y XIX, no sólo se potenciarán, sino que llevarán a sus con-secuencias necesarias el contenido de dichos caracteres. El proceso capita-lista irá exigiendo que estos caracteres sean los determinantes, no sólo de la práctica médica, sino del modelo médico” 44 (Menéndez).

Berlinguer describe el período de expansión del capitalismo diciendo: “Cuando las relaciones de trabajo son relaciones de coerción, cuando el hombre trabaja no para ser sino para tener ... cuando el fe-tichismo de la mercancía y la venta de la fuerza de trabajo conducen a la personificación de las cosas y a la cosificación de las personas, nos encontramos frente a la violación no tan sólo de una libertad, sino de una ley natural” 45.

Durante el Siglo XX, el progreso médico continúa, sin superar las limitantes señaladas. Se desarrolla nuevos medios de diagnóstico de enfermedades que cada vez dependen menos de la sabiduría de un solo profesional pues requieren equipos de trabajo constituidos por enfermeras, bioquímicos, laboratoristas y otros. Más importante aun, la medicación va más allá del consejo higiénico dietético y de la prescripción de preparados llamados galénicos. La herbolaria natural es reemplazada por fármacos industrialmente elaborados, con princi-pios activos cada vez más depurados, y calidades de comercialización que si bien al inicio son basadas en el mejor beneficio terapéutico, paulatinamente se orienta a buscar la mayor rentabilidad posible y a satisfacer la demanda de consumo. Todo esto hace variar la forma del ejercicio profesional médico que ya no recibe los viejos “honora-rios” como expresión de distinción y gratitud de sus pacientes, sino que tiene que cobrar por sus servicios. De este modo la organización social, empuja al médico a organizarse en equipos y constituir em-presas, para participar en los mercados competitivos.

El médico, se ve enfrentado a dos visiones distintas de su prác-tica: la del sabio dedicado a tiempo completo al estudio, observación y búsqueda de remedios a título de su vocación de hacer el bien a sus semejantes; y por otro lado, la de un trabajador más, que por las circunstancias sociales de un mundo mercantil tiene que ganarse el sustento con el sudor de su frente como otro cualquiera. Los gran-des mecenas, que mantenían al médico en situación de privilegio, desaparecen y los enfermos a los que atiende, tienen que subvenir

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sus necesidades, siendo que no siempre queda satisfecho con lo que le pagan. El médico siente que su trabajo es mal remunerado y el paciente no siempre tiene la capacidad económica suficiente para afrontar los gastos médicos.

En estas condiciones surgen los seguros privados y la llamada medicina liberal que otorga servicios diferentes a precios fluctuantes, para la gente con distintas capacidades de pago.

Los Estados se ven obligados a organizar servicios para los po-bres; pues estos son cada vez más numerosos, mejor organizados y con mayor capacidad de reclamo. Los seguros sociales de tipo bis-markiano resultan una de las mejores formas de atender las deman-das de los trabajadores y en la medida que crece la industrialización, aumenta su cobertura.

Milton I. Romer resume las diferentes formas de financia-miento y de administración de los servicios en seis tipos: pago per-sonal, caridad, industria, seguro voluntario, seguro social y fondos públicos46.

1.3 Evolución de los conceptos

Las explicaciones mágicas y religiosos sobre el origen de la en-fermedad van perdiendo base de sustentación conforme avanza la ciencia, particularmente de la biología. Poco a poco son reemplaza-das. En todos los casos, el paciente sufre una metamorfosis, de ser humano se convierte en “objeto” de atención médica. Muchas veces lo hace exclusivamente a través de uno de sus órganos o sistemas, que se constituyen en el “objeto” de tratamiento para la ciencia médica.

Los nuevos descubrimientos microscópicos fundamentan el estudio de la etiología y la patogenia que pasan a considerarse como la única “ciencia” de la enfermedad. Se desarrolla los primeros estu-dios de la etiología de las enfermedades bajo el efecto deslumbrante del nuevo conocimiento de la vida microbiana. Ésta especifica una causa para cada enfermedad, el bacilo de Ebert para la tifoidea, el bacilo de Koch para la tuberculosis y así sucesivamente. Paulatina-mente se constató que en la mayoría de los casos, la enfermedad resultaba de la asociación de varias causas, que involucraban agentes biológicos, químicos y físicos, solos o combinados. De un enfoque uni causal se pasó a un enfoque pluri causal.

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H. R. Leavell, E. G. Clark y MacMahom amplían el concep-to de la causalidad de la enfermedad. Con un planteamiento más integral -aunque todavía dentro del enfoque positivista- toman en cuenta el medio ambiente y los factores sociales. Si bien con eso am-plían el concepto de la multicausalidad, mantienen la consideración estática y fragmentada de la salud por un lado y la enfermedad, por otro. Además, siguen considerando la enfermedad como un tras-torno exclusivamente biológico cuyo estudio corresponde sólo a las ciencias naturales, separada del acontecer histórico y de los proble-mas sociales, a los que ven como factores que si bien influyen sobre ella, lo hacen desde fuera.

La “Tríada Ecológica” de Leavell y Clark, todavía bajo el pre-dominio de las enfermedades infecciosas en ese tiempo, explica el origen de la enfermedad ya no por la sola presencia de uno o más agentes etiológicos sino por el equilibrio entre éstos y la resistencia del huésped mediada por el ambiente en el que vive el ser humano. Además desarrolla su conocido esquema de la Historia Natural de la Enfermedad, con cuatro períodos a los cuales corresponden activida-des preventivas adecuadas a cada uno de ellos.

De este modo, la medicina empieza a comprender la dinámi-ca de procesos, a pesar de estar limitada aún al razonamiento de la lógica aristotélica con conceptos positivistas dentro del campo ex-clusivamente biológico. Los períodos de la Historia Natural de la enfermedad y sus actividades preventivas son los siguientes:

o Prepatogénico: corresponde a la situación del organismo humano en diferentes condiciones biológicas para resistir o ser víctima de una enfermedad que todavía no le ha lle-gado. A esta etapa corresponde la prevención primaria con actividades de promoción, fomento de la salud procurando que el ambiente natural y social en el que vive la persona sean lo más saludables posible, educación y protección bio-lógica con las vacunas adecuadas.

o Preclínico: sigue inmediatamente a la penetración del o de los agentes causales en el organismo, todavía sin expresión sintomática. A este período corresponde la prevención se-cundaria que se basa en un diagnóstico precoz y tratamien-to oportuno.

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o Sub-clínico: se inicia con los primeros síntomas poco espe-cíficos que no permiten aún identificar completamente la enfermedad, aunque sí sospechar su aparición entre varias alternativas. Sigue siendo válida la prevención secundaria.

o Clínico: aparece la sintomatología específica y las caracte-rísticas que definen una enfermedad. En este período entra en acción la prevención terciaria que consiste en aplicar el mejor tratamiento destinado no sólo a curar sino a prevenir secuelas y complicaciones y a lograr lo más rápido posible la rehabilitación del enfermo.

El polígono de MacMahon representa gráficamente la multi-causalidad de la enfermedad con la inclusión de varios agentes y los factores sociales que él considera como añadidos a los anteriores.

2. Atenciónmédica:hitosyparadigmas

Durante el período analizado -Siglo XIX y primera mitad del Siglo XX- antes de la creación de la Organización Mundial de la Sa-lud, se va gestando diferentes modelos de atención médica que tras-cienden a las circunstancias temporales de su creación y se mantiene todavía hoy como referentes importantes. Entre los más destacados, podemos señalar en orden a su aparición, los siguientes: seguros pri-vados, seguro social bismarkiano o de tesis laboral, medicina sociali-zada, y seguridad social de tesis universal o de Beveridge.

2.1 Seguros privados

Conforme la atención de la enfermedad se hace más comple-ja con el incremento de medios auxiliares de diagnóstico y con la multiplicación de las especialidades, se ve la necesidad de ampliar y complementar la relación directa médico-paciente como trato inter-personal, con el surgimiento de una organización empresarial que intermedie la relación económica entre paciente y médico. Surgen así los seguros privados, con los cuales los pacientes se sienten favo-recidos porque gracias a un pago de cuotas convenidas, cubren por anticipado sus gastos médicos. De ese modo, no se ven obligados

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a erogaciones monetarias precisamente en los momentos más críti-cos, cuando son atacados por una enfermedad. El médico a su vez, cobra de acuerdo a diferentes modalidades, por atención o por un determinado número de pacientes a los que debe atender mensual o anualmente. A cambio de una rebaja de los aranceles que pudiera cobrar individualmente por su labor profesional, se garantiza un in-greso más estable.

Teóricamente, médico y paciente se benefician y ceden una legítima ganancia a la empresa aseguradora. Este sistema, que tiene tantas variantes como hábitos y costumbres existen en los diferentes grupos sociales, multiplicados por la técnica de marketing que se desarrolla día a día, ha permanecido en vigencia desde los albores del desarrollo industrial. Como es de prever, sólo quienes tienen la suficiente capacidad económica acceden al seguro privado que está fundamentalmente enfocado a la curación de las enfermedades.

Su larga permanencia se ve reforzada por los avances del capi-talismo y porque en el proceso de su consolidación, la enfermedad pasa a ser vista como algo ajeno a la vida cotidiana y social que in-terrumpe la salud del individuo, algo que sobreviene casi por azar y que se puede prevenir o curar. En este contexto, la curación depende de los recursos materiales disponibles y accesibles, tales como ins-trumentos diagnósticos, medicamentos y tecnologías cada vez más sofisticadas. Este enfoque cosifica la enfermedad, y considera su tra-tamiento como un artículo de consumo. Los riesgos de enfermar y la enfermedad misma son contabilizados en dinero que debe ser presupuestado con los márgenes de ganancia.

Así, el precio de la reparación de la salud varía, por el costo natural imposible de eliminar, y por el poder de oferta y demanda del mercado. La medicina se mercantiliza y su práctica fomenta el indi-vidualismo y fraccionamiento del concepto de salud en el cuidado de cada uno de los órganos por separado. El seguro puede incluir o no enfermedades de ojos, oídos, dientes y otros; incluye o excluye -según su precio- grandes grupos de patologías como cardiovasculares, diabe-tes, etc.. El desarrollo tecnológico se aprecia más por su valor de cam-bio comercial, que por su utilidad práctica. Los seguros cuidan a tal extremo sus “inversiones en salud” que incluso la medicina preventiva se reduce al empleo de vacunas, consideradas productos comerciales, cuyo precio es decisorio para definir su rentabilidad con la protección

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que ofrecen. La higiene, los hábitos dietéticos y el ejercicio físico ad-quieren también un valor en función del ahorro que representan en los gastos en salud. La calidad de vida pasa a segundo plano.

Últimamente, se ha tratado de dar un rostro más humano a este proceso de mercantilización. Se estudia diferentes aspectos para corregir sus defectos, aumentar su eficiencia y satisfacer mejor la de-manda de su población usuaria, con base en la mayor difusión de información sobre coberturas y transparencia en el cálculo de sus costos; pero ninguno de estos cambios hace variar su esencia mer-cantil.

2.2 Seguro Social laboral

El seguro social creado por Bismark en Alemania, se conoce ahora como de tesis laboral, en razón a que tanto su financiamiento como los beneficios que otorga, tienen como eje central al trabajador de empresa. Como institución del Estado, resulta un hito importan-te en la evolución de los servicios públicos de salud.

A diferencia de Inglaterra y otros países donde funcionaban las “Sociedades de Socorros Mutuos” como agrupaciones voluntarias, el Estado Alemán desde 1845, las hizo obligatorias para ciertas cate-gorías de trabajadores con un pequeño aporte de los empleadores47. Alemania fue uno de los países con mayores conflictos en relación con el desarrollo industrial. Tuvo un fuerte partido socialista y los conservadores vivían alarmados por el fortalecimiento de la Comu-na de París (1871). Además, Virchow, como motor de los médicos progresistas de Alemania ya en 1848, presentó un programa de salud que reconocía el deber del Estado de velar por el bienestar físico de todos sus miembros, haciendo planteamientos revolucionarios en la organización de los servicios médicos.

El seguro social alemán nació así a propuesta de un conser-vador que enfrentó la oposición por un lado, de los liberales que defendían los seguros privados y por otro, de los socialistas que pos-tulaban medidas más avanzadas. A pesar de ello, este sistema de seguro se asentó en Alemania y se expandió a los otros países euro-peos y luego, a los países latinoamericanos. Se financia con aportes laboral y patronal deducidos en porcentajes diferentes de los salarios, a lo que se añade una subvención estatal. El aporte tripartito sirve

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para cubrir los servicios que ofrece al trabajador y su familia. Los servicios aprobados por el parlamento alemán, fueron menores a los planteados por Bismark, y fueron variando según los países, pero en general cubren con diferentes modalidades, los gastos de enferme-dad, maternidad, riesgos profesionales, invalidez, vejez y muerte. Las variantes entre países son muchas, así como la cobertura a la familia que abarca sólo a la esposa e hijos hasta determinada edad o además, a los padres y otros miembros de la familia ampliada.

Este seguro social, que nace con la industrialización, está des-tinado a satisfacer las necesidades de los trabajadores de las empre-sas capitalistas, y conforme aumenta la industrialización, tiene una mayor cobertura. Mientras los países europeos alcanzan coberturas mayores al 90% de la población, en Latinoamérica no pasa del 30% con excepción de México que superó el 50%.

México empezó muy temprano a tratar de implantar este tipo de seguro, llegando a ser el país que mejor lo desarrolló en nues-tro continente en consonancia con su desarrollo industrial. A po-cos años de la Revolución Mexicana, la Constitución aprobada en Querétaro en 1917, histórica por sus conquistas sociales, establece en su Artículo 123:“se considera de utilidad social: el establecimiento de cajas de seguros populares de invalidez, de vida, de cesación involunta-ria del trabajo, de accidentes y de otras con fines análogos, por lo cual, tanto el Gobierno Federal como el de cada Estado deberán fomentar la organización de instituciones de esta índole para difundir e inculcar la previsión popular” 48

Veintiséis años después -el 19 de enero de 1943- México pro-mulgó la Ley del Seguro Social, como una conquista laboral frente a la resistencia de empresarios e intereses capitalistas. Algo similar ocurre en el resto de América Latina. En Bolivia, su implantación fue parte de las conquistas laborales de la Revolución Nacional de 1952 y nació con la aprobación del Código de Seguridad Social, nominado así por sus objetivos más ambiciosos, que nunca llegaron a cumplirse, fundamentalmente por el escaso desarrollo industrial del país. En Europa, el proceso fue diferente, el seguro social nació como un modo de frenar las demandas de los trabajadores y de evitar su radicalización.

Conviene aclarar que los términos “seguro social” y “seguridad social” tienen una acepción técnica diferente. Los expertos mexica-

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nos y casi todos los latinoamericanos utilizan “seguro social” para referirse al seguro de tipo bismarkiano, mientras que consideran “se-guridad social” a la que nació después de la Segunda Guerra Mun-dial como expresión del bienestar general que aspiraba alcanzar el mundo nuevo que nacía después de la contienda. Este nuevo seguro nace con el informe de Beveridge (Inglaterra, 1942) que da lugar a la instalación de un sistema que se denomina “seguridad social”.

El “seguro social” así caracterizado, viene a ser una especie de seguro privado, estatizado y obligatorio para los trabajadores asala-riados. En México, se hizo esfuerzos por incorporar a este seguro, a sectores no asalariados con alguna capacidad de pago e incluso a los trabajadores campesinos; considerando este proceso como una transición a la “seguridad social”. En otros países, se impulsa inten-tos parecidos. Paralelamente a la expansión de coberturas, se amplía las prestaciones, otorgando no sólo servicios médicos sino además prestaciones en dinero o en especie como subsidios alimenticios para madres, lactantes, etc.

Unos más que otros lograron cumplir con el anhelo general de alcanzar la unidad de gestión. Sin embargo, la mayoría no ha podido integrar las varias cajas que existen para diferentes sectores empre-sariales. México, el más avanzado, tiene dos grandes instituciones aseguradoras: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para los trabajadores privados y el Instituto de Seguro Social de los Tra-bajadores del Estado (ISSTE). No siempre es la misma institución la que gestiona tanto los seguros médicos o de corto plazo como los seguros diferidos que comprenden seguros de vejez, invalidez y muerte. México los tiene integrados pero no es el caso de la mayoría de los países.

A pesar de los avances en esta materia, no se logró borrar la ancestral semejanza con los seguros privados y el requisito inexcu-sable del pago de una cotización para recibir sus beneficios. Mien-tras el desarrollo industrial generaba más empleos y la mayoría de la población estaba asegurada, el Seguro Social cobraba prestigio; pero en cuanto aparece el desempleo, surgen los problemas de la población desprotegida y se hace evidente la falacia de que los asegu-rados son los que financian el seguro. Se evidencia la inequidad del sistema porque las cuotas patronal y laboral del aporte tripartito, son transferidas por la contabilidad empresarial al precio del producto

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final. Este precio es pagado por todos los consumidores, de donde resulta que cuanto menor es la cobertura del seguro por menor in-dustrialización y menor empleo, mayor es el número de personas que contribuyen al financiamiento del seguro sin recibir ninguno de sus beneficios. Lo mismo ocurre con la subvención estatal que se financia con los impuestos que paga toda la población para beneficio exclusivo de una minoría que figura como “asegurada”.

Independientemente de esta clara discriminación que es parte constitutiva de este sistema de seguro social; también desde su ori-gen, y en todos los países, la orientación de los servicios médicos es fundamentalmente terapéutica, con algunas actividades preventivas y muy pocas de promoción de la salud. Asimismo, el sistema no pudo liberarse de la actitud mercantil de los seguros privados, ni de la tendencia a manejarse por fuera del conjunto nacional, como institución autónoma, para dedicarse exclusivamente a su población asegurada. En algunas partes, se estableció procedimientos de co-pago como cuota extra de los asegurados, para acceder a determi-nados servicios de mayor costo, con lo cual su semejanza con los seguros privados es mayor y se cumple menos sus principios teóricos de equidad y solidaridad.

2.3 Medicina socializada

Uno de los hitos más importantes en la historia de la evolución de la salud pública es el nacimiento de una nueva formación socio económica, y un nuevo sistema político: el socialismo. En 1917, al finalizar la primera guerra europea, se implanta este sistema en Rusia y en repúblicas vecinas que llegan a constituir la Unión de Repúbli-cas Socialistas Soviéticas, URSS.

Para muchos analistas el triunfo de los bolcheviques en Rusia, considerado en ese entonces como el país más atrasado de Europa, fue algo inesperado porque las predicciones de Marx en el Manifies-to Comunista, señalaban otra cosa. Dado el desarrollo capitalista en Alemania y la madurez de su clase proletaria, se suponía que éste podría ser el primer país en pasar a la etapa socialista.49 No sucedió así y tampoco se produjo el previsto avance sucesivo del socialismo a los otros países capitalistas. Si este hecho original explica o no los problemas internos y externos que tuvo que enfrentar la Unión

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Soviética, con el estalinismo primero y después con la desestaliniza-ción, con el apogeo que logró al convertirse en una de las primeras potencias en el concierto mundial y finalmente, con su derrumbe en 1989 después de más de 70 años de vigencia, es algo que no nos co-rresponde analizar. Nuestro propósito es estudiar el impacto de la fi-losofía marxista sobre la política de salud en una realidad concreta.

En este sentido, el triunfo de la revolución rusa provocó un cambio no sólo en la organización de los servicios de atención mé-dica ni en las medidas sanitarias, sino en el manejo conceptual de la salud, de la enfermedad y de su relación con el desarrollo general de la sociedad. De la etapa casi exclusivamente terapéutica con algo de componentes preventivos, se pasó a la medicina socializada en la cual la enfermedad ya no es vista como el resultado del ataque de uno o más agentes que ingresan al organismo casi por azar, sino como resultado de sus condiciones de vida y de trabajo.

“La salud pública soviética es una rama importantísima de la actividad sociocultural del Estado socialista, cuyo objetivo principal es la realización del complejo de medidas estatales y sociales que aseguran un alto nivel de la protección de la salud del pueblo soviético” 50.

De este modo, la salud pública pasa a ser reconocida responsa-bilidad del Estado y se empieza a hablar no sólo de la protección de la salud sino de que esta protección es parte de otras medidas estatales. El Estado asume la responsabilidad de financiar todos los servicios médicos, preventivos, curativos y de salud pública y los ofrece a toda la población libre de costo. Se preocupa de la enfermedad y de la promoción y protección de la salud.

Henry Sigerist -profesor de Historia de la Medicina en la Uni-versidad de Johns Hopkins- explica la organización de este enfoque coherente con la nueva estructura de un estado socialista. Describe esta valiosa experiencia partiendo de los antecedentes históricos del país y de la filosofía marxista que orientó esa revolución, haciendo un análisis de la evolución de la medicina desde la época zarista. Po-siblemente es el texto más útil para conocer la medicina socializada. Al destacar que el Estado declara la salud y la educación como esen-ciales para el bienestar de la población, plantea que los detalles más característicos del sistema soviético de salubridad, son: 51

• El servicio médico es gratuito y por consiguiente asequible a todos.

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• La prevención de las enfermedades está en el primer plano de todas las actividades sanitarias.

• Todas las actividades sanitarias son dirigidas por organismos centrales, los Comisariatos del Pueblo para la Salubridad, para que la salubridad pueda ser planeada en gran escala.

La planificación central de la economía y del desarrollo del Estado, incluye la salud de la población como uno de sus principales objetivos. A la luz de los conceptos que orientan estas transforma-ciones, esta situación representa un cambio radical con lo que se venía produciendo en los países europeos con la industrialización en continuo avance. Se sustituye el positivismo que fragmenta la realidad en diferentes aspectos poco menos que autónomos e inde-pendientes entre sí, donde cada rama de la producción, del comercio o del bienestar humano son vistos como separados; por un concepto de integralidad por el materialismo dialéctico marxista.

Esta nueva corriente de pensamiento, empieza a poner en práctica -de un modo totalmente diferente- su concepción de la inte-racción recíproca del todo y cada una de sus partes, fundamentando que la salud de la población es parte indispensable del desarrollo y simultánea y recíprocamente, es condicionante y beneficiaria del mismo; así lo afirman sus documentos oficiales. El Dr. Yuozas Yu Zhilinskas, al referirse a la planificación y financiamiento de la salud pública dice:

“La higiene social soviética, como ciencia, está llamada a es-tudiar y descubrir las relaciones complejas e interacción de las condiciones sociales y salud del pueblo; indica las vías y medios para alcanzar las tendencias más favorables de su fortalecimiento … La salud pública como rama de la economía nacional y parte del plan general, es una de las ramas que atiende directamente a la población ... La planificación de la salud pública es parte integrante de toda la planificación del país, y tiene vínculos di-rectos tanto con los órganos estatales como con las otras ramas de la economía nacional, y también con todos los servicios dentro del sistema…”52

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Estos conceptos de salud pública son fundamentalmente dife-rentes a los hegemónicos en la Europa de ese entonces.

2.4 La seguridad social

Las grandes hecatombes suelen compensarse por lo menos en parte, con innovadoras transformaciones de beneficio colectivo. La Segunda Guerra Mundial (1939 – 1945) fue una de las más crue-les. A la Comunidad Británica le tocó perder 544,596 personas y Londres, su capital fue una de las más sacrificadas por los bombar-deos nazis. Sin embargo, conforme avanzaba la tragedia destructiva, surgía una movilización general por un mundo mejor organizado, más humano y más justo con dignidad y libertad. Esta aspiración internacionalmente compartida con fuerte rechazo al nazismo y al fascismo que originaron la contienda, se concretó en Inglaterra con la aprobación del Plan Beveridge que dio nacimiento a la seguridad social en 1942, en pleno conflicto armado.

Esta forma de seguridad social cobra tanta importancia en nuestros días, sobre todo por sus diferencias con los seguros priva-dos y los bismarkianos, que creemos necesario detenernos en co-nocer sus orígenes y alcances, por lo menos en sus aspectos más importantes.

Inglaterra, al igual que los otros países europeos, tuvo que en-frentar el problema de la pobreza desde la época feudal y lo hizo con particularidades propias. Entre los antecedentes más remotos se encuentra el Acta del Concilio celebrado en Greatlea durante el reinado de Athelstan en el año 928, que manifiesta: “Que los fun-cionarios del rey sostengan un asilo para pobres en las villas del rey; y en caso de que en ellas no se hallase ninguno, deberán escogerlos de otros lugares”53 Pero la preocupación oficial por el bienestar de la po-blación se inicia, paradójicamente, con una disposición prohibitiva de una proclama de 1349, que constituyó el primer Estatuto de los Trabajadores del Campo que en uno de sus párrafos indica: “Debido a que esos mendigos, recalcitrantes, mientras pueden vivir de limosna se niegan a trabajar, entregándose a la ociosidad y al vicio, y aun, a veces, al robo y a otras abominaciones, se prohíbe que nadie, bajo la indicada pena de encarcelamiento, so color de caridad o limosna, dé cosa alguna a los mismos que estén en condiciones de trabajar, o trate de favorecer

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sus deseos: de suerte que, de ahora en adelante, se vean compelidos a trabajar para subvenir a las necesidades de su vida”.54

En esas viejas épocas donde la falta de trabajadores era un pro-blema mayor al actual del desempleo, las condiciones eran diferentes y tuvieron que dictarse varios Estatutos de los Trabajadores, crearse instituciones asistenciales, servicios de caridad, etc. El problema de los asalariados se inició durante la transición del régimen feudal al capitalista en Inglaterra a mediados del siglo XIV, con la introduc-ción de la industria de tejidos de lana, junto a la libertad de los sier-vos.

Algún investigador hizo notar que al liberarse los siervos del señor feudal y poder trasladarse de un lugar a otro sin control pero también sin protección alguna, adquirieron la libertad de morirse de hambre. De ahí para adelante cuando la Revolución Industrial pro-duce los cambios a los que ya nos hemos referido, se crea seguros de distinto tipo laboral, y cajas de industrias o de departamentos oficia-les, todas insuficientes para las necesidades de los trabajadores, parti-cularmente en los períodos de desempleo. Como en todos los países europeos se desarrolla diferentes formas de protección, asistencia o de previsión social hasta que se produce el informe de Beveridge en el marco del anhelo de paz y solidaridad general que emergió con fuerza como legítima reacción contra la guerra.

Inglaterra, junto con la URSS, fueron los más afectados por la guerra. La heroica resistencia de Londres frente a los bombardeos nazis, logró evitar la invasión y contribuyó a que se desarrollara en el país una verdadera renovación de ideales, entre los cuales nos in-teresa destacar tres: superar las crisis, garantizar el empleo pleno y universalizar la seguridad social. Se buscaba consolidar realmente un Estado que garantice el bienestar para toda su población. En esa búsqueda, encontramos a John Maynard Keynes y Sir William Be-veridge.

Keynes, el economista conocido como el salvador del capita-lismo, debe su prestigio a que frente a la tesis de Marx de las crisis periódicas a las que estaba expuesto el capitalismo, pasó a estudiar sus causas y buscar soluciones. Sus colegas negaban el diagnóstico y las predicciones de Marx, aunque aceptaban como natural el hecho de que periódicamente se produjera incrementos del desempleo, ex-pansión y agudización de la pobreza en medio de conflictos agudos

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que debían ser solucionados con medidas de represión consideradas necesarias para garantizar el progreso.

Podemos decir que Keynes aceptó que el capitalismo -librado a su natural evolución y como efecto de su propio progreso y mejor capacidad productiva- provoca inevitablemente períodos de sobre-producción, seguidos de menor inversión y aumento del desempleo, con una lógica contracción económica que a su vez obliga a bajar el consumo, con lo cual vuelve, otra vez, a bajar la inversión en un círculo vicioso difícil de superar. Keynes reconoció la validez de las observaciones de Marx y planteó que el Estado debería intervenir, en los momentos precisos, aumentando las inversiones aun a costa de una inflación o retirando fondos de la circulación según fuera necesario.

Es interesante hacer notar que Keynes, visto como el salvador del capitalismo, nació en 1883 en Cambridge el mismo año y en el mismo país donde moría Marx, el investigador que postuló la invia-bilidad del capitalismo en el largo plazo.

La tesis de Keynes (1936) sobre una Teoría General de la Ocupación sirvió de orientación para que Inglaterra acometiera los propósitos de superar la crisis de la posguerra y aspirara a tener una política de pleno empleo,55 a lo que se sumó Beveridge con su Plan de Seguridad Social.

El documento presentado por Beveridge al Parlamento en noviembre de 1942, fue en realidad el informe de una comisión interdepartamental conformada en la Cámara de los Comunes, el 10 de junio de 1941, para el estudio de los seguros sociales y servi-cios concomitantes. La comisión fue presidida por Beveridge, quien personalmente hizo una prolija investigación histórica y con sólidos fundamentos económicos y sociales, formuló su planteamiento que revolucionó los seguros sociales para llevarlos a la seguridad social.

El informe señala que los principales problemas a enfrentar son el estado de necesidad imperante y el paro forzoso. Beveridge postulaba que había que combatir cinco males gigantes: la indigen-cia, las enfermedades, la ignorancia, la suciedad y la desocupación. El remedio recomendado es el estudio del “mínimo nacional”, un sa-lario que garantice a todo trabajador el ingreso suficiente para cubrir todas sus necesidades vitales. Al estar los gastos médicos solventa-dos de manera especial e integral por el Servicio Nacional de Salud,

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creado paralelamente; las necesidades a cubrir corresponden a las de alimentación, vestido, calefacción, combustible, alumbrado, alquiler, contingencias, otras perentorias y algún dinero extra para cosas que no sean de absoluta necesidad.

En cuanto al paro forzoso, el informe plantea crear un audaz seguro de desempleo que tenga relación con ese mínimo. Al res-pecto, uno de los diputados de la Cámara de los Comunes expresó: “Todo ciudadano tiene la obligación de trabajar en interés de la socie-dad todo el tiempo que pueda, y cuando por cualquier motivo se queda sin trabajo, tiene el derecho a esperar una remuneración de cuantía apreciable que le permita mantener un razonable nivel de comodidades y dignidad… una remuneración ... que habrá de tener la condición de derecho inalienable, no sujeto a ninguna prueba acerca de sus posibili-dades o sus necesidades” 56 (alude a la resistida prueba relativa a medios personales que fue suprimida).

Todos los beneficios tales como subsidios por enfermedad, se-guro de accidentes, vejez, invalidez, sin excepción “se hacen extensivos no solamente a las personas que tengan trabajo como obreros o emplea-dos. El individuo que trabaje por su cuenta, el estudiante, la mujer de su casa y todos los que sin servir a un patrono trabajan en la agricultura, la industria o el comercio, están incluidos en una expansión del sistema de seguridad social que tiende a cubrir a toda la población del país.” 57

Estas medidas sociales cuentan con un respaldo financiero en cálculos matemáticos precisos que definen los aportes correspondien-tes al Estado, a los asegurados y a los patrones, siendo que el Estado aporta más del 50% del total. El impacto fuerte en la economía, en pleno conflicto bélico, se sustentó en gran parte en las tesis de Key-nes para superar el problema del desempleo y en la confianza en la recuperación de la economía británica. Tienen además un enfoque integral de los problemas, a diferencia de la fragmentación propia del positivismo. Al comentar las razones que fundamentan el optimis-mo de Beveridge al proponer su plan y la necesidad de respaldarlo De Schweinitz afirma que: “el acabar con el paro forzoso es tan esencial como el derrotar al Eje para conservar nuestra civilización”58

Con la misma filosofía, el informe consigna una recomenda-ción fundamental relativa a la atención de la salud, que sirvió para la creación del “National Health Service” como un servicio integral de salubridad. Plantea la organización de un servicio nacional que

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“asegure a todo ciudadano cualquier tratamiento médico que pudiere necesitar, en cualquier forma que sea precisa, domiciliaria o interna, general, especialista o de consulta, o asegure también la provisión de ser-vicios facultativos odontológicos, oftálmicos y quirúrgicos, de enfermera, comadronas y de rehabilitación después de accidentes”.

El Servicio Nacional de Salud británico es financiado con im-puestos generales indirectos y tiene cobertura universal sin distin-ción alguna para toda la población. Rompe la relación mercantil de los otros seguros, en los que el beneficio de la atención está supedita-do al pago de una cotización y lejos de ser una forma de defender al sistema capitalista, se inscribe en el deber del Estado de garantizar el derecho a la salud de toda la población.

La seguridad social formulada por Beveridge es una clara su-peración de los seguros sociales y puede ser vista como un empeño de competir con la URSS en materia social, manteniendo el sistema democrático y capitalista propio de la Gran Bretaña.

Este nuevo sistema se expande principalmente en la Comuni-dad Británica, con Canadá y Nueva Zelanda como sus principales exponentes, pero también penetra en toda Europa donde los sistemas pasan a ser mixtos o combinados. Asimismo influye en los seguros sociales de América Latina.

Capítulo III

Fundación de las Naciones Unidas

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CAPÍTULO III

FUNDACIÓN DE NACIONES UNIDAS

1. LaSegundaGuerraMundialylosidealesdepaz

La Segunda Guerra Mundial fue una tragedia generalizada que no tuvo campos de combate limitados sino que destruyó por do-quier monumentos, edificios y hogares de la sociedad civil, provocó desastres sin precedente. Más de diez millones de personas tuvieron que abandonar sus hogares para emigrar o ser víctimas de trabajos forzados en campos de concentración del nazismo; 10,650,000 per-sonas murieron en los países de las potencias aliadas y 4,650,000 en los países del eje. Paradójicamente, los vencedores perdieron más del doble de vidas humanas que los perdedores59. También las pérdidas económicas fueron cuantiosas con otra paradoja, las indemnizacio-nes que debía pagar particularmente Alemania, después de la guerra, eran tan elevadas que no sólo resultaron incobrables sino que los propios países vencedores tuvieron que preocuparse de restaurar esa economía.

2. ConstitucióndeNacionesUnidas

Al terminar la Primera Guerra Mundial con el Tratado de Versalles suscrito en 1918, se creó la Sociedad de Naciones o Liga de las Naciones con el objetivo de contar con un organismo interna-cional para prevenir nuevas conflagraciones mundiales. Las condi-

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ciones en las que se firmó el Tratado además de otras circunstancias, confabularon en contra de sus aspiraciones. Apenas 25 años después, estalló la Segunda Guerra Mundial con peores consecuencias que la primera. Ésta terminó oficialmente el 26 de junio de 1945, con la fir-ma de la Carta de San Francisco que dio nacimiento a lo que inicial-mente se llamó Organización de Naciones Unidas (ONU) y que a partir de 1946 por decisión de la primera Asamblea General reunida en Londres, pasó a llamarse sencillamente Naciones Unidas.

Los ideales de paz y fraternidad, y el deseo de construir un mundo mejor que emergieron al final de la guerra se expresan en esta organización mundial. Los antecedentes inmediatos de su creación se remontan a 1941 cuando Roosevelt y Churchill, en plena guerra, suscriben la Carta del Atlántico como instrumento de seguridad co-lectiva. Cada año, en reuniones sucesivas, se van sumando adheren-tes hasta que en 1945 en la reunión de Yalta, los tres grandes: EEUU. Gran Bretaña y la URSS deciden convocar a la Conferencia de San Francisco, la cual se reúne en abril del mismo año con 51 naciones adherentes que firman la Carta el 26 de junio de 1945. La Carta es ratificada el 24 de octubre de ese año por los cinco miembros del Consejo de Seguridad: EEUU, Gran Bretaña, la URSS, Francia y China más la mayoría de los 51 Estados fundadores.

3. Propósitos,estructurayfuncionesdeNNUU

“Las Naciones Unidas siguen siendo la expresión singular y uni-versal de nuestro deseo colectivo de forjar un mundo justo y estable” sostiene Koffi A. Annan, Secretario General, en el prólogo del “ABC de las Naciones Unidas”60 (1998), publicación que tomamos como referencia oficial para conocer los aspectos más importantes de la organización.

En el mismo texto, al comentar las grandes transformaciones actuales como la globalización y otras, señala:

“Sin embargo, esos profundos cambios también están creando nuevas amenazas a la cohesión social, la diversidad cultural y el medio ambiente y están permitiendo la difusión de problemas de larga data como el tráfico de drogas y la delincuencia. El fin de la guerra fría abrió nuevas perspectivas de paz y cooperación,

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pero también desencadenó tensiones nacionalistas y étnicas que siguen infringiendo guerra y miseria a millones de personas. La era de las oportunidades económicas todavía no ha llevado la esperanza a otros cientos de millones, en su mayoría mujeres y niños, que pasan cada día de sus vidas en la miseria”.

Los propósitos aprobados en la Carta de San Francisco que dio origen a la organización, son los siguientes:

• Mantener la paz y la seguridad internacionales.• Fomentar entre las naciones, relaciones de amistad basadas

en el respeto a los principios de igualdad de derechos y de libre determinación de los pueblos.

• Cooperar en la solución de los problemas internacionales de carácter económico, social, cultural o humanitario, y en el estímulo del respeto a los derechos humanos y las libertades fundamentales.

• Servir de centro que armonice los esfuerzos de las naciones por alcanzar estos propósitos comunes.

La estructura de Naciones Unidas está integrada por seis ór-ganos principales: 1) Asamblea General, 2) Consejo de Seguridad, 3) Consejo Económico Social, 4) Consejo de Administración Fidu-ciaria, 5) Corte Internacional de Justicia y 6) Secretaría.

Asamblea General: órgano deliberativo donde participan to-dos los Estados miembros, cada uno con un voto. Elige a los miem-bros no permanentes del Consejo de Seguridad, los miembros del Consejo Económico y Social y los del Consejo de Administración Fiduciaria que deban ser electos. Con el Consejo de Seguridad, elige a los Magistrados de la Corte Internacional de Justicia y; por reco-mendación del mismo Consejo, nombra al Secretario General.

Consejo de Seguridad: responsable de mantener la paz y la seguridad internacionales. Tiene 15 miembros, de los cuales 10 son electos por la Asamblea cada dos años y 5 son permanentes desde la fundación de Naciones Unidas: China, EE.UU., Francia, el Reino Unido y la Federación de Rusia que desde el 25 de diciembre de 1991 reemplaza a lo que fue la URSS.

Consejo Económico y Social: coordina en su área, todas las instituciones y organismos especializados que constituyen el Sistema de

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Naciones Unidas. Desde su ampliación en 1973, está compuesto por 54 miembros electos por tres años. Tiene un período sustantivo de sesiones de cinco semanas de duración, con un segmento en el que participan ministros de Estado y altas autoridades para resolver asuntos económi-cos y sociales. Sus órganos subsidiarios y conexos son los siguientes:

• Nueve comisiones orgánicas que estudian sus temas y hacen recomendaciones: Estadística, Población y Desarrollo, Desa-rrollo Social, Derechos Humanos, Condición Jurídica y Social de la Mujer, Estupefacientes, Prevención del Delito y Justi-cia Penal, Ciencia y Tecnología para el Desarrollo, Desarrollo Sostenible.

• Cinco comisiones regionales para fomentar el desarrollo eco-nómico en cada una de las regiones que han sido agrupadas específicamente por las NNUU en África, Asia y el Pacífico, Europa, América Latina y el Caribe y Asia Occidental.

• Cuatro comités permanentes: Programa y Coordinación, Asentamientos Humanos, Encargado de las Organizaciones no Gubernamentales y, negociaciones con las organizaciones intergubernamentales.

• Una serie de organismos permanentes de expertos sobre temas como la planificación del desarrollo; recursos naturales y; de-rechos económicos, sociales y culturales.

• Las juntas y comités ejecutivos de diversos órganos de Na-ciones Unidas: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), Programa de las Na-ciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Fondo de Pobla-ción de las Naciones Unidas, (FNUAP), Programa Mundial de Alimentos (PMA), Instituto Internacional de Investigacio-nes y Capacitación para la Promoción de la Mujer. También está relacionada con el Consejo de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes.

• Además se relacionan con este Consejo todos los organismos especializados, entre los cuales está la OIT que se mantiene desde 1919, cuando funcionaba la Sociedad de las Naciones. La FAO, la UNESCO, el Grupo del Banco Mundial, la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS) y otros cuyo detalle aparece en el Cuadro No. 1.

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Consejo de Administración Fiduciaria: creado para cola-borar con 11 territorios que estaban en fideicomiso mientras pudie-ran acceder a su autonomía o independencia. Se redujo a los cinco miembros del Consejo de Seguridad desde 1994, cuando Palau, el último de los 11 territorios, ingresó como 185º miembro a Naciones Unidas. Se reúne solamente cuando necesario.

Corte Internacional de Justicia: principal órgano judicial de Naciones Unidas. Tiene 15 magistrados elegidos por un período de 9 años por la Asamblea General y el Consejo de Seguridad. Tiene su sede en La Haya.

Secretaría General: consta actualmente de siete departamen-tos con cerca de nueve mil funcionarios repartidos en la sede de Nueva York y las oficinas de Ginebra, Viena y Nairobi. El Secretario General es el más alto funcionario de Naciones Unidas, quien co-manda y activa su labor y se relaciona con todos los países del orbe.

Todo el Sistema de Naciones Unidas está vinculado de un modo o de otro con la salud colectiva. La meta principal de esta po-lifacética y gigantesca organización es el mantenimiento de la paz en el mundo. Al vincular la paz con el desarrollo, la justicia y la vigencia de los derechos humanos, contribuye no sólo a superar los conflictos bélicos sino a promover el bienestar social general y por lo tanto, la salud entendida como expresión de la calidad de vida..

El hecho de que todos los países del mundo estén representa-dos en la Asamblea General con el mismo derecho al voto, convierte a ésta en una especie de Parlamento Internacional donde el voto del país más pequeño vale igual que el del más grande. La Asamblea reúne a diferentes etnias, culturas, ideologías políticas, intereses eco-nómicos y formas de pensamiento. El todavía inevitable predominio de los más fuertes está, aunque sea parcialmente, compensado con la norma de que las grandes decisiones requieren de dos tercios de los votos. Es ya un signo de progreso el que en los últimos años, las decisiones más controvertidas hayan sido tomadas por consenso más que por votación. El hecho de que el Consejo de Seguridad esté in-tegrado sólo por 15 miembros, lo hace más ejecutivo y aunque 5 de éstos son permanentes, sin elección, la circunstancia de pertenecer a regiones diferentes, y en cierto modo a corrientes políticas y poderes distintos, mantiene un equilibrio que ha resultado más o menos efi-caz, 60 años después de su creación.

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Cuadro No. III-1

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4. NacionesUnidasylasalud:orígenesdelaOMS

El Sistema de Naciones Unidas incluye organizaciones más directamente vinculadas con la salud colectiva como la OMS, el UNICEF, el FNUAP, el PMA, el Grupo del Banco Mundial en los últimos años, y otras. Todas tienen mucho que ver con los cambios impulsados en el saber y práctica médicos desde 1948.

La Organización Mundial de la Salud responde a la aspiración de articular esfuerzos compartidos para enfrentar enfermedades que atacan o amenazan a los países más allá de sus límites geográficos, obligándolos a tomar medidas acordadas internacionalmente. Esta as-piración coincide con la estructuración de los nuevos Estados que se forman al terminar el feudalismo con la Revolución Industrial y es una demostración más de que las grandes innovaciones, surgen como respuesta a realidades concretas. La expansión de grandes epidemias de cólera, peste y otras que atacaban con funestos resultados a la po-blación que se apiñaba alrededor de las fábricas empujaron a los nuevos Estados emergentes a enfrentar estos flagelos en forma coordinada.

La polémica de Virchow con Emil Behring sobre la epidemia de fiebre tifoidea en Alta Silesia y la confrontación entre los concep-tos sociales de los pioneros de la medicina social con los estrictamente biomédicos, tuvo que haber influido ya en aquella primera confe-rencia realizada en 1851, a la que nos hemos referido al hablar de las medidas sanitarias contra el cólera.

Los orígenes de la lucha internacional por la salud aparecen así vinculados a los inicios de los grandes debates médico sociales. Quizá la política de la OMS y la aprobación de los principios que sustentan su actual Constitución, pudieron inspirarse en aquella ex-presión de Virchow, que ya citamos y que mantiene su vigencia con mayor fuerza que cuando fue pronunciada: “La medicina es una cien-cia social y la política no es más que medicina en gran escala”.

Entre los antecedentes formales de la OMS, destacamos tres aunque cronológicamente estén separados por más de 40 años: la creación de la Oficina Sanitaria Internacional en 1902 en Washing-ton; la organización de la Oficina Internacional de Higiene Pública en 1907 en París; y la creación de la Organización de Higiene de-pendiente de la Sociedad de Naciones, que se conformó después de la Primera Guerra Mundial, en 1923.

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5. OficinaSanitariaInternacionalyOrganizaciónPa-namericanadelaSalud(OPS)

La Oficina Sanitaria Internacional, llamada así inicialmen-te, fue fundada en 1902 por resolución de la Segunda Conferencia Internacional de los Estados Americanos (hoy OEA), celebrada en México en octubre de 1901. Esta reunión recomendó la convoca-toria a una Convención General de Representantes de las Oficinas de Salubridad de las Repúblicas Americanas para crear una Oficina Internacional con sede en Washington y financiada por los países miembros. La Convención se realizó del 2 al 5 de diciembre de 1902 con la participación de representantes de 11 países y cumplió su ob-jetivo. Nació así una de las oficinas internacionales más importantes, la más antigua de todas y la única que ha logrado sobrevivir, consti-tuyéndose en oficina regional de la OMS, sin perder su identidad de panamericana.

Los documentos oficiales de Organización Panamericana de la Salud (OPS)61 nos permitieron conocer sus principales actividades que exponemos a continuación por su considerable aporte al desarro-llo de la salud pública.

Cabe resaltar que durante los primeros 34 años en los que se suceden tres primeros períodos presidenciales, el presidente de la Oficina Sanitaria Internacional fue simultáneamente el Director Ge-neral de Sanidad de EE.UU. de Norte América. Éste es el caso del primer presidente, Walter Wyman (1902 – 1911), de Rupert Blue (1912 – 1920), y finalmente de Hugh Smith Cumming en 1920, quien se jubila de la Dirección General de Sanidad de EE.UU. en 1936 y desde 1937, se dedica a tiempo completo exclusivamente a la Oficina Sanitaria que desde entonces pasa a denominarse Oficina Panamericana. En 1947, después de 27 años continuos de gestión de Cumming, se elige a Lowe Soper, ex funcionario de la Fundación Rockefeller, ya no como Presidente sino como Director General, cargo que ejerce hasta 1959. Después de la fundación de la OMS en 1958, se establece un acuerdo para que la Oficina Sanitaria Paname-ricana, pase a constituirse en Oficina Regional de la OMS.

EE.UU. tuvo una clara hegemonía en los primeros 57 años de vida de la Institución durante los cuales, la Oficina estuvo dirigida por sanitaristas norteamericanos y funcionó fuertemente ligada a los

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servicios de salud de aquel país. Los primeros siete miembros que conformaron la Oficina fueron tres de EE.UU. incluyendo al Pre-sidente, uno de Cuba, uno de Costa Rica, uno de México y uno de Chile. Los miembros de la Oficina mantenían su residencia en sus respectivos países. Recién en 1921, surgió la necesidad de disponer de un espacio físico definido, Se decidió que éste sea en las depen-dencias de la Unión Panamericana, hoy OEA. Hasta ese entonces contó únicamente con un presupuesto de 5,000 $us. anuales finan-ciado por los países miembros.

En ocasión de la Tercera Conferencia realizada en México, se creó otra sede en Montevideo para coordinar las actividades de los países del sur del continente, pero no tuvo la proyección esperada y acabó cerrándose después de algunos años.

En 1923, el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos (USPHS) comenzó a colaborar con la OSP con el envío de exper-tos a países latinoamericanos. El primer Representante Viajero de la Oficina fue el Dr. Jhon D. Long, quien cumplió misiones en todo el continente, fundamentalmente relacionadas con el combate a las enfermedades infecciosas y las trasmitidas por vectores.

En 1924, en ocasión de la Séptima Conferencia realizada en Cuba, se consolida la afiliación de las 21 repúblicas americanas, se mejora los registros epidemiológicos y se inicia un intercambio de información con las oficinas de París y de la Liga de las Naciones de Ginebra que funcionaban paralelamente. Se redacta el Código Sanitario, ratificado después por cada país. En un proceso de incor-poración efectiva de los países latinoamericanos al esfuerzo conjunto de la Oficina, en 1926, se inicia las Conferencias Panamericanas de Directores Nacionales de Sanidad. Éstas se reunieron 6 veces en 20 años hasta 1946, cuando fueron sustituidas por las del Consejo Di-rectivo de nueva creación.

En 1934, durante la Novena Conferencia, se aprueba el primer Estatuto, y de acuerdo con él, se constituye un Consejo Directivo de 9 miembros titulares elegidos por la Conferencia y varios miembros ex oficio, la mayoría funcionarios del Servicio de Salud Pública de Estados Unidos. Se acordó que el presupuesto no podía ser menor a 50,000 $us para lo cual se fijó una cuota de 215 $us por cada millón de habitantes, que debía pagar cada país de acuerdo al volumen de su población.

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Finalmente, en 1947, en pleno proceso de relacionamiento con la OMS, la 12ª Conferencia reunida en Caracas -a tiempo de precisar su identidad separada pero sin rechazar la posibilidad de convertirse en Oficina Regional de la OMS- decidió reorganizarse como Organización Sanitaria Panamericana con 4 órganos directi-vos: Conferencia Sanitaria Panamericana, como autoridad máxima; Consejo Directivo, constituido por un representante de cada uno de los gobiernos miembros; Comité Ejecutivo integrado por 7 represen-tantes elegidos por el Consejo Directivo por un período de tres años y; Oficina Sanitaria Panamericana con el Director y su personal. En esta misma Conferencia, se eligió a Soper como nuevo Director y se encomendó al Comité Ejecutivo la redacción de una Constitución que fue aprobada 9 meses después, en la primera reunión del Con-sejo Directivo, reunido en Buenos Aires en septiembre de 1947. El preámbulo de esta Constitución expresa la opinión médica de ese entonces, destacando la responsabilidad de los gobiernos para con la salud y la relación de ésta con el progreso:

“Los adelantos de las ciencias médicas y sanitarias, y, al mismo tiempo, los nuevos y más amplios conceptos de las responsabilida-des de los gobiernos en relación con la salud humana, hacen de primordial importancia el ensanchamiento de la esfera de acción de la salud pública en el Hemisferio Occidental y el Desarrollo y fortalecimiento de la Oficina Sanitaria Panamericana, a fin de que esta pueda cumplir de lleno con las obligaciones que le impo-ne ese progreso”. 62

Un apoyo unánime de las 21 repúblicas americanas para man-tener y reforzar la autonomía e identidad de la Oficina, a tiempo de respaldar que ésta pase a ser la Oficina Regional de la naciente Orga-nización Mundial de la Salud, imprimieron un particular dinamis-mo a la gestión de Soper, quien fue un fiel intérprete de la aspiración general de los países americanos. Una vez aprobada su Constitución, se redactó el proyecto de acuerdo con la OMS, el cual fue presentado a la Primera Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 1948). Con breves modificaciones, se suscribió el acuerdo el 24 de mayo de 1949 y entró en vigor el siguiente 1 de julio, durante la Segunda Asamblea Mundial de la Salud.

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1Las nuevas responsabilidades llevaron al Soper a preocuparse de la organización interna. Incrementó el aporte financiero de los países miembros, particularmente el de Estados Unidos. Logró que México, Brasil y Argentina hicieran contribuciones extraordinarias con lo cual el presupuesto pasó de 85,000 $us. en 1947 a 1,300.000 en 1948 63. Poco después, se sumó las contribuciones de Francia, los Países Bajos y el Reino Unido a nombre de sus territorios en el Con-tinente y a cambio de participar en las reuniones técnicas. Al final de su mandato de 12 años, el presupuesto de 1947 con 88 empleados, subió a diez millones de dólares estadounidenses con una planta de 750 empleados en 1958. Más de la mitad de éstos estaban distribui-dos en los países.

Durante su gestión, se consiguió también que el Código Sa-nitario se mantuviera vigente, reformando algunos artículos que ha-bían sido observados por la OMS. En 1950, se firmó un acuerdo con la OEA para robustecer la identidad americana de la Organización y pasó a preocuparse por dotarle de una sede propia, para lo cual contó inicialmente con el apoyo financiero de las fundaciones Kellogg y Rockefeller.

Para dar respuesta a las necesidades emergentes, se optimizó la estructura administrativa, organizando la Oficina del Director con tres grandes divisiones: de Salud Pública, de Administración y de Educación y Adiestramiento. La División de Salud Pública contó con ramas de Fomento de la Salud, de Saneamiento Ambiental y de Enfermedades Trasmisibles. Esta última tenía dos programas: uno para la erradicación del mosquito Aedes Aegypti y el otro, para la erradicación de la malaria. La estructura descrita correspondió a la visión que tenía la Organización en ese momento, dirigida a comba-tir enfermedades trasmisibles y promover la formación de técnicos, principalmente en saneamiento.

Se buscó descentralizar las labores y facilitar la participación de los países, estableciendo 6 oficinas de zona, a cargo de la atención a los países de su entorno: Washington (I), México (II), Guatemala (III), Lima (IV), Río de Janeiro (V) y Buenos Aires (VI). Se creó también varios centros especializados para atender necesidades espe-cíficas que destacaban por su importancia, así nacieron el Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), en la ciudad de Guatemala en 1946; el Centro Panamericano de Fiebre Aftosa

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(PANAFTOSA), en Río de Janeiro en 1951 y; el Centro Panameri-cano de Zoonosis (CEPANZO), en Buenos Aires en 1956.

La gestión del Soper fue una activa lucha frontal contra las endemias que atacaban la región, particularmente en los trópicos. De los viejos conceptos de aislamiento de los enfermos con medidas de cuarentena y vigilancia de los puertos, se pasó primero a buscar el “control” de las enfermedades transmisibles con medidas de sanea-miento y, luego a la más audaz, de “erradicación” de las mismas.

La Historia de la OPS recuerda a Soper como un verdadero “General de Salud”, que aprovechaba cada recurso disponible en la lucha contra las enfermedades. Él mismo define su posición con cla-ras expresiones que trasuntan los ideales de la pos guerra: “A medida que se amplía la esfera de la cooperación, los vínculos que unen a la humanidad toman fuerza. La enfermedad es el enemigo común de la especie humana. En la lucha contra la enfermedad, es esencial que los países, al igual que los individuos, se apoyen mutuamente y sin reserva ... y no podemos permitir que haya en ningún lugar del Hemisferio, un refugio para ninguna enfermedad, o vector de la enfermedad, del que pueda volver a surgir ésta posteriormente”64.

Soper personifica la posición de la uni causalidad predomi-nante en su época y es nítida expresión del concepto de que la en-fermedad viene de alguna parte de fuera de la persona y la ataca casi por azar, debiéndose combatirla con estrategias militares en caso de guerra. Se trataba entonces de ubicar al enemigo, estudiar sus carac-terísticas, detenerlo de cualquier modo para aislarlo y finalmente, destruirlo. No se reconocía aún la determinación social y económica sobre el proceso salud-enfermedad y menos, la interacción dialécti-ca entre salud y desarrollo. Por lo tanto, las acciones para combatir la enfermedad se centraban en los técnicos y científicos del equipo médico. La sociedad como colectivo humano figuraba, en el mejor de los casos, como objeto a beneficiar, sin concebir que pudiera par-ticipar como sujeto.

En síntesis, la cooperación internacional en salud en el con-tinente americano tiene la misma orientación positivista del viejo continente, con sus modalidades propias.

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5.1 Oficina Sanitaria Internacional, Canal de Panamá y otras inversiones económicas

El sueño de unir el Océano Atlántico con el Pacífico a través del Istmo de Panamá prácticamente nació desde que se descubrió América. La primera iniciativa formal para lograr este empeño de-sarrollada en 1835 por el explorador estadounidense Charles Biddle fracasó, precisamente por las invencibles plagas de mosquitos. En 1880, otro esfuerzo del ingeniero Francés Fernando Lesseps, quien había construido antes el Canal de Suez, también fracasó por cau-sales económicas cuando se había avanzado 33 kilómetros, con un costo en vidas humanas de 22,000 trabajadores que murieron por accidentes y enfermedades tropicales65.

En 1903, cuando Estados Unidos resuelve invertir en el Canal y combina pronunciamientos políticos con inversiones financieras, Panamá -provincia del extremo norte de Colombia- se independiza y cede a EE.UU. una franja de territorio a lo largo del Canal. Enton-ces se organiza una intensa campaña de salud pública para controlar las epidemias de enfermedades tropicales, particularmente malaria y fiebre amarilla. Se drena extensas zonas pantanosas, se instala redes de agua potable y de eliminación de deshechos y se construye nuevos pueblos en la zona para dar albergue saludable a 24,000 obreros. Sin embargo, 5,000 personas -la mayoría inmigrantes del Caribe- mueren en la hazaña que terminó el 20 de mayo de 1913.66 Esta gigantesca obra se inauguró el 15 de agosto de 1914 con el cruce del buque An-con que recorrió los 82 kilómetros de extensión del Canal. Paralela-mente a la audaz tarea cumplida por ingenieros de renombre, destaca la labor de salubristas como Finlay y otros que aun exponiendo sus vidas contribuyeron a la lucha contra las enfermedades tropicales.

Esos programas sanitarios, verticales y unilaterales fueron la expresión conservadora y biologicista de aquella época. Se centraron en controlar o erradicar la causa inmediata de la enfermedad, sin tomar en cuenta a la urbanización y desarrollo social como acciones que podían contribuir a la tan buscada “erradicación” mejor que los insecticidas o las drogas específicas. Así se explica que si bien la fiebre amarilla urbana logró ser erradicada, la selvática y la malaria con-tinúan siendo graves problemas sanitarios en todos los lugares que están al margen del progreso urbano actual.

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Otra vez la orientación positivista -hegemónica en los servicios e instituciones académicas- se mostró poco eficaz aunque ello no le resta mérito a los abnegados sanitaristas que extremaron esfuerzos por erradicar las enfermedades, nueva dimensión de la medicina que echó raíces en casi todos los países. De este modo, en 1947, Brasil se propuso erradicar el Aedes Aegypti; en 1949, lo hizo Haití, con la Frambesia o Pian; y en 1950, Costa Rica se propuso erradicar la viruela gracias a una vacuna mejorada. El “llamamiento regional a las armas contra las enfermedades trasmisibles” de Soper tuvo reper-cusión en todo el continente.

En 1909, el emprendimiento económico para extender la línea férrea al Nordeste del Brasil tuvo que ser precedida por una campaña antimalárica. En tal ocasión, el acucioso investigador brasileño Car-los Ribeiro Justiniano Das Chagas, observó que unos insectos he-matófagos, llamados barbeidos en Brasil y vinchucas en el resto del continente, eran portadores de unos tripanosomas a los que bautizó con el nombre de Cruzi en homenaje a su maestro Osvaldo Cruz. Demostró que estos tripanosomas transmitidos por los insectos, pro-vocaban una enfermedad que pasó a ser conocida como Enfermedad de Chagas, estudiada tanto en su particular fisiopatología como en su forma de transmisión.

La mayor resistencia del vector a los insecticidas condujo a que la estrategia habitual de fumigación o rociado tuviera que ser completada con el mejoramiento de las viviendas de barro. Fue una voz de alerta que llamaba a preocuparse más del desarrollo social de los más pobres que de la simple destrucción del portador de la enfermedad. Sin embargo, el concepto unicausal de la enfermedad y la dificultad de superar el enfoque puramente biológico, no permitie-ron cambiar el pensamiento médico de aquel entonces, a pesar de la clara convergencia de los problemas sociales vinculados a la explota-ción económica de los trópicos y a la expansión de las enfermedades endémicas. “Son más los que vivieron del Chagas que los que murieron por su causa”67 afirmaban los defensores del enfoque social en la lucha contra la enfermedad en Argentina, haciendo alusión al despilfarro de fondos en la lucha bioquímica contra el vector en lugar de invertir en el mejoramiento de las condiciones laborales y de la vivienda.

Pero no toda la actividad sanitaria se volcaba sólo a favore-cer las grandes inversiones económicas en los trópicos mal sanos.

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Durante la Tercera Conferencia Panamericana de Directores Nacio-nales de Sanidad en 1936, empezó la preocupación por la higiene industrial, la salud materno infantil, las condiciones de vida en las alturas, las vacunas contra la tifoidea, la difteria y el BCG. La Ofi-cina Sanitaria fue ganando respeto dentro y fuera del sector salud con el impulso a programas de higiene municipal y rural, nutrición, vivienda, servicios de agua y desagües, y otras actividades vinculadas al desarrollo social. Simultáneamente, alentó la formación de recur-sos humanos en salud en forma continua y promovió, desde medidas organizativas hasta la aplicación de tecnologías nuevas en cada país, buscando que éstos tuvieran la autosuficiencia necesaria para superar sus propios problemas. Dada la evolución del pensamiento de la épo-ca, era explicable que los “sanitaristas” de aquel entonces centraran su trabajo en el marco casi exclusivo de las ciencias naturales y más aún en el reducido campo biológico.

Cabe recordar que a principios de 1900, los países no tenían una autoridad específicamente responsable de la salud en los equipos de gobierno. El cuidado de las enfermedades, al igual que en la vieja Europa, fue inicialmente confiado a la caridad cristiana que cons-truyó la mayoría de los hospitales. Los municipios bajo dependencia de los ministerios de gobierno o del interior cuidaban de la higie-ne pública y ejercitaban algún control, casi policíaco, para evitar la transmisión de enfermedades contagiosas.

El área de salud paulatinamente comenzó a formar parte de los ministerios de trabajo y previsión social. Los ministerios de salud, como los conocemos ahora, tardaron en ser organizados y cuando así sucedió, fue bajo el concepto de enfermedad como alteración pu-ramente biológica provocada por el contagio o la acción de un vector intermediario o de otro agente externo. Al igual que en Europa, el concepto positivista en América demostró ser difícil de superar en un medio donde el capitalismo se desarrollaba aceleradamente, de manera particular en el norte del Continente.

5.2 OPS: cambios en la dirección y orientación

Con la finalización de la Segunda Guerra Mundial, empiezan grandes cambios también en el continente americano. Abraham Horwitz sucede a Soper en la Dirección de la flamante Organización

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Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la OMS. Este salu-brista chileno -primero de la serie de latinoamericanos y caribeños que llegaron a ocupar el cargo- fue reelegido 6 veces consecutivas entre 1959 y 1975. Después de Horwitz, ocuparon el cargo, Héctor R. Acuña de México (1975-1983), Carlyle Guerra de Macedo de Brasil (1983-1995), George A. O. Alleine de Barbados (1995-2003) y Mirta Roses Periago de Argentina que está en funciones desde 2003. A partir de Horwitz, los directores de OPS son simultánea-mente agentes regionales de la OMS.

Al posesionarse del cargo en 1958 en la XV Conferencia Sani-taria Panamericana, Horwitz manifestó: “ Hoy el gran reto para la salud pública está en el ambiente social de la mayoría de los países en desarrollo, donde un gran número de personas apenas si logra existir: su trabajo es improductivo, sus alimentos siempre escasos, su vivienda inadecuada; su expectativa de vida corta; y su salud física, mental y social deficiente y precaria.” 68 Destacamos la última frase porque señala nítidamente la influencia de la llamada definición de la OMS, recientemente aprobada. Horwitz pone de manifiesto la orientación del nuevo pensamiento médico que empieza a tomar cuerpo y que continuará -con variantes personales- a lo largo de la sucesión de los cuatro directores elegidos para el cargo hasta ahora. Los cambios ocurridos después de la guerra menos influenciados por el positivis-mo y la apertura del pensamiento médico permiten el surgimiento de otros enfoques.

5.3 Características del desarrollo desigual en las Américas

El rápido despegue del desarrollo agropecuario e industrial de EEUU a principios del Siglo XX en América, contrasta con el surgimiento de un capitalismo dependiente y pobre en el sur. Para-dójicamente, en este lado del continente, la pobreza domina en un contexto de grandes riquezas naturales escondidas en trópicos insa-lubres, cuya explotación exige significativas inversiones y enérgicas campañas de saneamiento. En estas condiciones, la Revolución In-dustrial no tuvo el mismo impacto sobre la salud que en Europa. El problema mayor no fue la expansión de enfermedades relacionadas con el hacinamiento, sino romper el obstáculo epidemiológico de nuevos territorios a invadir.

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El principal problema en los países europeos fue la expansión de enfermedades relacionadas con el hacinamiento como el cólera, como infección preponderante. En tanto que en América -con otras condiciones sociales y económicas y enormes extensiones de territo-rio sin poblar- el hacinamiento no constituyó una dificultad, salvo en contadas ciudades. Fue más bien la penetración del hombre a bosques malsanos, lo que provocó la difusión de endemias tropica-les, entre las cuales las enfermedades trasmitidas por vectores cons-tituyeron los principales obstáculos para el desarrollo agropecuario e industrial.

Los migrantes europeos que se asentaron en las fértiles tierras de EE.UU., se organizaron más homogéneamente y mejor que los que permanecieron en los países europeos porque tenían menos ata-duras con el pasado feudal, mayor libertad y un territorio más rico y extenso. Ya habían logrado un desarrollo agropecuario e industrial importante cuando se produjo la Declaración de la Independencia de Estados Unidos de América, el 4 de julio de 1776, alcanzando una tasa de crecimiento de 68.3 %69 en el quinquenio 1844-1849. Para 1860, EE.UU llegó a ser la segunda potencia industrial del mundo, después de Inglaterra

América Latina en cambio -sometida a otro tipo de coloniza-ción- tuvo un desarrollo más tardío. Después de independizarse de España y Portugal, los países latinoamericanos alcanzaron apenas la condición de capitalistas dependientes. Prácticamente no parti-ciparon en la Revolución Industrial hasta mucho más tarde. Ante esas circunstancias, EE.UU. llevó adelante una política de expansión imperialista que le permitió poblar su extenso territorio, ocupar casi la mitad del territorio mexicano y hacer fuertes inversiones en casi todo el sur del Continente.

Los extensos cultivos de café, plátanos, cítricos; así como las plantaciones de goma, castaña y otros productos, estaban localizados en zonas tropicales infestadas de malaria, fiebre amarilla y otros pa-rásitos. El desarrollo agrícola exigía ser precedido de obras de sanea-miento que no estaban al alcance de los países sudamericanos pero sí de EE.UU. que aprovechó la situación para establecer hegemonía política y fortalecer su economía. La Fundación Rockerfeller fue, entre otras organizaciones norteamericanas, una de las pioneras en establecer programas sanitarios en los diferentes países. En 1902,

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cuando nace la Oficina Internacional de Salud, ésta fue también su principal preocupación.

La vinculación del desarrollo socioeconómico con la salud se hizo evidente en todo el proceso, desde la construcción del Canal de Panamá hasta la habilitación para la producción agrícola de extensas zonas tropicales infestadas de parásitos y de variadas infecciones. A pe-sar de ello, todavía no se alcanzaba a superar la concepción bipolar de lo biológico y lo social, ni la orientación positivista fragmentadora de la realidad social y del desarrollo. La prevalencia de la malaria, fiebre amarilla, enfermedad de Chagas, uncinariasis y otras enfermedades -que obstaculizaban la penetración de seres humanos y de las inversio-nes capitalistas en las selvas tropicales- facilitó la penetración económi-ca del Norte y la consecuente dependencia de los países del Sur.

6. OficinaInternacionaldeHigienePública

En 1907, se concretó recién el establecimiento de la Oficina Internacional de Higiene Pública (OIHP) en París con caracterís-ticas parecidas a las de la Oficina Sanitaria Internacional creada en Washington cinco años antes. La OIHP mantuvo actividades de vigilancia epidemiológica y de coordinación internacional que con-tinuaron incluso después de creada la Oficina de Ginebra por la So-ciedad de Naciones. En 1926, se revisó la Convención para incluir medidas contra la viruela y el tifus, y en 1935, ésta se pronunció sobre navegación aérea. En 1938, se celebró en París la última Con-ferencia Sanitaria Internacional y después de 1945, todas las oficinas internacionales, incluyendo otras creadas en Asia y África, pasaron a ser parte de la OMS. 70

Los objetivos de la Oficina Internacional de Higiene Pública, más conocida como la Oficina de París, guardaban relación con los conceptos médicos de la época y estaban bajo la influencia de las epi-demias infecciosas. Éstos eran “... reunir y dar a conocer a los estados participantes los hechos y documentos de carácter general que se refieren a salubridad y, en especial, a enfermedades infecciosas, sobre todo a cólera, peste y fiebre amarilla, como también las medidas para combatir estas enfermedades”.71 Representantes técnicos de cada uno de los Estados participantes y el personal administrativo indispensable integraban

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el comité directivo de la misma. Esta oficina permaneció aportando valiosamente en el combate a las enfermedades infecciosas, hasta la creación de la Organización Mundial de la Salud.

7. OrganizacióndeHigienedelaSociedaddeNacio-nes

La Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones fue creada en Ginebra en 1923 por la Sociedad de Naciones, que se orga-nizó al finalizar la Primera Guerra Mundial en 1919, en atención al reconocimiento que los diferentes países daban a la salud. Se trataba de una organización específicamente encargada de la prevención y el control internacional de las enfermedades.

Funcionó paralelamente a la constituida previamente en Pa-rís hasta después de la Segunda Guerra Mundial, momento en el cual ambas se incorporan a la OMS. Entre otras acciones, publicó informes epidemiológicos semanales en torno a las enfermedades convencionales de entonces: peste, cólera, fiebre amarilla, viruela y tifus exantemático; formó comités de expertos y; promocionó varias conferencias internacionales en Europa África y Extremo Oriente. 72 Gran parte de su labor estuvo dedicada a combatir las endemias y epidemias frecuentes.

Capítulo IV

OMSy medicina social

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CAPÍTULO IV

OMS Y MEDICINA SOCIAL

1. NacimientodelaOMS

En el marco de conceptos e ideales de solidaridad social que emergieron después de la guerra y de la derrota del nazismo, se crea la Organización Mundial de la Salud, organismo especializado de Naciones Unidas, para defender la salud colectiva. El 7 de abril de 1948, es la fecha oficial del nacimiento de la OMS.

Los pioneros de la medicina social y los importantes logros alcanzados por la medicina socializada en la Unión Soviética, lo-graron penetrar el pensamiento médico con conceptos diferentes a los del positivismo. La evolución del pensamiento médico social no comienza ni termina con el nacimiento de la Organización Mun-dial de la Salud, pero sin lugar a dudas, es fuertemente influenciada por el nuevo organismo mundial que se consolida como fruto de la alianza del mundo socialista en ese entonces en ascenso y del capi-talismo fuertemente sacudido por sus contradicciones internas pero en período de franco robustecimiento. La lucha de ambos sistemas contra el nazi fascismo que acababa de ser derrotado en la guerra mundial, da a este período particulares características.

2. CartaConstitutivadelaOMS

Brasil y China presentaron una proposición conjunta en 1945 ante la Conferencia de San Francisco73 para que se convocara a una

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Conferencia Internacional de Salud. La convocatoria se ejecutó por intermedio de la Comisión Económica y Social de Naciones Unidas, la cual encomendó su preparación a un Comité Técnico Preparatorio compuesto por 22 personas de 16 países más los representantes de las 4 organizaciones internacionales existentes a esa fecha: Oficina de Higiene Pública de Paris, la de la Liga de las Naciones, la UN-RRA (sigla en inglés de United Nations Relief and Rehabilitation Administration) y la Oficina Sanitaria Panamericana. La UNRRA fue creada en 1943 con carácter transitorio por el nuevo sistema de Naciones Unidas para atender las necesidades más urgentes de salud y desarrollo social del final de la guerra. Este Comité Técnico se reunió desde el 18 de marzo al 5 de abril de 1946 en París, bajo la presidencia de Sand de Bélgica. Su principal trabajo fue redactar la Constitución de la futura OMS sobre la base de cuatro borradores distintos presentados por Cavaillón y Leclainche de Francia, Jame-son del Reino Unido, Parran de EEUU y Stampar de Yugoslavia.

El Comité, interpretando el deseo común de construir una paz duradera, acordó los puntos centrales que constituían la preocu-pación de ese momento:

• Crear una sola organización como agencia única especializada y con alto grado de independencia.

• Incluir el mayor número posible de Estados en esta organiza-ción, buscando ser universal.

• Reconocer oportunamente y anticiparse a las nuevas necesida-des que podrían surgir de los cambios trascendentales por los que atravesaba la ciencia médica.

El acento estaba en la universalización de la organización y en la creación de un organismo “mundial” sin exclusión alguna. Se tomó en cuenta que la guerra biológica y la bomba atómica podrían constituir graves amenazas si la medicina con cabal conocimiento de estos riesgos, no tomaba acciones pertinentes en defensa de la humanidad 74.

Con base en estos principios generales que gozaron de un alto grado de consenso, se redactó el Proyecto de Constitución que fue enviado a la Primera Conferencia Internacional de Salud (Nueva York, 19 de junio al 22 de julio de 1946). El Presidente Truman, a nombre del país anfitrión, envió un mensaje que expresa los antiguos

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principios sanitarios vigentes todavía en la época: “Los modernos me-dios de transporte han hecho imposible que una nación pueda protegerse de la introducción de una enfermedad, por la cuarentena. Esto hace necesario desarrollar fuertes servicios de salud en cada país los cuales deberían ser coordinados por una acción internacional”75.

Esta Primera Conferencia estuvo presidida por Thomas Paran de EEUU; y contó con las vicepresidencias de Cavaillón de Francia, Jameson del Reino Unido, Krotkov de la URSS, Shen de China y de Paula Souza de Brasil. En ella, se consideró la situación de las organizaciones internacionales anteriores a la OMS y la incorpora-ción de la Oficina Sanitaria Panamericana. También se estudió la consolidación de la nueva organización como mundial analizando las mejores formas de incorporar a los Estados que todavía no eran miembros de Naciones Unidas. Sin lugar a dudas, el punto central fue la aprobación de la Constitución de la OMS. Cinco comités tra-bajaron simultáneamente durante todo el mes, cada uno estudiando una materia específica en torno a este tema.

La Constitución fue aprobada en sesión plenaria de la Confe-rencia, con la participación de los representantes de 64 Estados, el 22 de julio de 1946, en la ciudad de Nueva York. Entró en vigencia el 7 de abril de 1948.

Destacamos los tres primeros principios que respaldan la Constitución y su artículo primero que se refiere a la Finalidad de la OMS. El primer principio, que según David Tejada de Rivero fue propuesto por Stampar 76 ha sido adoptado como la definición de salud de la OMS:

“La salud es un estado de completo de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

Por primera vez un documento oficial internacional involucra el bienestar social en el concepto de salud. De este modo, rebasa el área puramente biológica y señala un cambio que irá evolucionando posteriormente.

Se ha criticado la redacción del párrafo, por mantener con-ceptos estáticos del positivismo al hablar de “un estado” y luego de “completo bienestar físico, mental y social”, lo cual resulta un ideal inalcanzable en la práctica. Aunque la crítica esté bien fundada, no le resta mérito al reconocimiento de que la salud deja de ser vista como

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un problema puramente biológico y de la competencia exclusiva del médico, como lo sostuvo Parson, el padre del funcionalismo. Este primer paso es importante para la fundamentación de la atención primaria de salud como veremos en el análisis de la Declaración de Alma Ata.

El segundo principio reconoce la salud como “uno de los dere-chos fundamentales” y constituye otro avance singular que se ratifica más adelante al afirmar que “ los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos”. El tercer principio sostiene que la salud “es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad y depende de la más amplia cooperación de las personas y los Estados”. Si recordamos los ideales de paz, fraternidad y el deseo de construir un mundo me-jor que dieron lugar al nacimiento de Naciones Unidas, podremos apreciar la importancia de entender la salud como condición funda-mental para el logro de la paz y la seguridad en el mundo.

Finalmente, el Artículo 1 del Capítulo 1, dice textualmente:“La Finalidad de la Organización Mundial de la Salud, será al-canzar para todos los pueblos el grado más alto posible de salud”.

3. ComisiónInterinadelaOMS

La Primera Conferencia nominó una Comisión Interina para conducir la OMS hasta la reunión de su Primera Asamblea Mun-dial. Debía convocar a la Asamblea, en un plazo no mayor a seis meses. Esta importante Comisión estuvo integrada pluralmente por representantes de 18 países de todas las expresiones políticas de aquel entonces. Tuvo un fecundo trabajo, atendiendo simultáneamente los asuntos vinculados a la salud que estaban siendo considerados por las organizaciones que se incorporaron a la nueva OMS, más los proble-mas emergentes, además de la adecuada preparación de la Primera Asamblea de la Organización.

Una prueba de fuego para la Comisión Interina, se presentó apenas un año después de iniciadas sus labores, al estallar en Egip-to una nueva epidemia de cólera. Esta enfermedad que había sido motivo de preocupación mundial desde anteriores siglos, volvía a presentarse como una muestra de que la realidad material no cambia sólo con el pensamiento y como un desafío a las nuevas tesis que

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empezaban a plantearse. La Organización Mundial se movilizó rá-pidamente y tuvo que volver a los métodos tradicionales de “identi-ficar al enemigo, controlarlo, evitar su expansión a otros lugares con cuarentenas, para finalmente derrotarlo”. Tal trabajo fue realizado con mayor eficiencia que antes, al punto que la epidemia empezó a declinar a las seis semanas de haberse presentado y fue dominada en pocos meses. También tocó a esta Comisión Interina conocer, no sin sor-presa, que la evolución de la mortalidad general obedecía más al gra-do de desarrollo de los países que a los propios desastres de la guerra. Su amplia labor, resumida en su publicación oficial ““Crónica de la Organización Mundial de la Salud””, muestra que no sólo tuvo que preocuparse de estudiar la mejor forma de organizar los procesos administrativos para responder a las necesidades de todos los países miembros, sino desarrollar al mismo tiempo actividades científico técnicas y de formación de recursos humanos para combatir las mis-mas endemias que no pudieron ser derrotadas.

Peste, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades venéreas, fie-bre amarilla, malaria siguieron siendo motivo de preocupación, des-tacándose en lo que hace a estas dos últimas enfermedades tropicales los aportes de investigadores latinoamericanos como Finlay que en-riqueció el conocimiento de la fiebre amarilla, y Gavaldón que fue uno de los que más contribuyó a combatir la malaria. Se dio inicio también a la estandarización de productos biológicos y fármacos, y a la coordinación estadística para contar con una lista internacional de enfermedades y causas de muerte.

Algo anecdótico que revela la amplitud con que se relacionaban representantes de países capitalistas y socialistas de la Comisión -que años más tarde protagonizarían la llamada guerra fría- es el hecho de que al elegir al presidente de la Comisión Interina, en su primera se-sión, fue propuesto como tal Parran de EEUU en su calidad de due-ño de casa, pero él declinó y propuso que fuera Krotkof de la URSS. Krotkof presidió esta primera reunión del 19 al 23 de julio de 1946 en Nueva York, la cual concluyó con la elección de Stampar de Yu-goslavia -conocido por su rica labor académica y su contribución a las importantes innovaciones médico sociales de su país, el cual después de la guerra acabó adoptando un régimen socialista- como Presidente permanente. Como Secretario Ejecutivo y Jefe del Secretariado de la

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Comisión Interina fue electo Crisholm de Canadá, quien había sido el relator de la Comisión Preparatoria Interina.

La Comisión Interina concluyó su mandato el 21 de julio de 1948, al presentar su informe ante la Primera Asamblea General de la OMS.

4. OMS:susprimeros30años

La Primera Asamblea Mundial de la Salud reunida en Ginebra en junio y julio de 1948 contó con la asistencia de 52 de los 54 Esta-dos elegibles en ese entonces; sólo faltaron Afganistán y Jordania. El 21 de julio, se eligió al primer Director General de la OMS, Brock Crisholm de Canadá, quien prácticamente continuó con la misma labor que había desplegado como Secretario Ejecutivo de la Comi-sión Interina, pero con mayor autoridad y jerarquía.

El entendimiento entre capitalistas y socialistas al que hicimos referencia, fue ratificado en el discurso inaugural de la Asamblea del delegado ruso N. A. Vinogrov. Sin embargo, un año más tarde, en 1949, se produjo el retiro de Rusia, seguido después paulatinamente por los ocho países del COMINFORM. Oficialmente se lo explicó como reacción ante la ineficiencia y una insuficiente maquinaria ad-ministrativa. Cronológicamente, coincide con los inicios de la guerra fría y los conflictos de Berlín. Siete años después, en 1956, Rusia retornó seguida de los otros países socialistas.

Los ideales de paz, confraternidad y solidaridad de una nueva convivencia humana, no pudieron expresarse en hechos concretos por la dura realidad de un pasado todavía no superado. La epide-mia del cólera en Egipto y la alta prevalencia de las enfermedades trasmitidas por vectores en los trópicos obligaron a volcar esfuerzos en estas áreas, respondiendo a demandas urgentes de los países afec-tados. La atención a la enfermedad siguió consumiendo la mayoría de los esfuerzos, mientras que “el bienestar físico, mental y social” quedaba escrito en la Constitución de la OMS, sin correlato real en sus actividades cotidianas.

A este respecto, el segundo Director General de la OMS, Can-dau, al celebrar el décimo aniversario de la OMS, en 1958, expresó: “Las disciplinas de la medicina preventiva y de la salubridad se han

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desarrollado enormemente en los últimos cien años y más todavía en los que van de este siglo. Sin embargo, están en su infancia en comparación con la medicina curativa, cuyas raíces y tradiciones se extienden a lo lar-go de milenios. Por consiguiente, no ha sido fácil imponer la necesidad ineludible de que las autoridades médicas y administrativas integren estas ramas en la medicina e introduzcan los conceptos sanitarios en los cursos regulares. Felizmente, la definición de la salud, como un estado de completo bienestar físico mental y social que formuló la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, encuentra aceptación cada vez más amplia en cuanto a objetivo alcanzable, aunque distante” 77

A pesar de que la OMS nunca pretendió ser un organismo supranacional y siempre trabajó para, con y por intermedio de los gobiernos bajo el concepto de que son los gobiernos los responsables de la salud de sus pueblos; en ese entonces estableció recomenda-ciones que pueden ser consideradas como premonitorias de la aten-ción primaria de salud. Brockington hace notar que se aconsejó a los países establecer unidades sanitarias pequeñas para poblaciones de 60 a 100 mil habitantes, buscando que coincidan con los gobiernos locales y estén equipadas con el personal medico necesario: “Se les ha recomendado que la unidad sanitaria tenga centros de salud y combinen el trabajo preventivo y curativo; que cada aldea y pueblo pequeño tenga sus comités de aldeanos y adiestre, entre ellos, a algunos para ciertas tareas rutinarias. Esto significa bajar a la tierra: la salud no se puede imponer, sino que se debe ganar en asociación con la gente.”

El espíritu de la Constitución de la OMS tenía pues fuerte presencia en la conciencia de sus dirigentes, aunque sus realizaciones prácticas eran menos aparentes. Asombra comparar el sentido de la recomendación de Brockington con las más avanzadas formulacio-nes de la atención primaria de salud y con el concepto de participa-ción popular que aún hoy no se ha materializado a cabalidad pues se sigue alterando, confundiéndola con la utilización de la mano de obra barata y la colaboración de los más humildes para beneficio no precisamente de ellos mismos, sino de las burocracias que supuesta-mente administran el cuidado de su salud.

En los primeros 30 años de vida de la OMS, se mantuvo la distancia entre los postulados de la Constitución y la realidad que vivía cada uno de los países. Así llegamos a 1978, cuando se aprueba la Declaración de Alma Ata.

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El positivismo mantuvo su hegemonía en el ámbito de la po-lítica oficial de los gobiernos llamados occidentales y en las institu-ciones académicas de estos países, mientras el socialismo estaba en-claustrado en la URSS y los países adheridos a su sistema. No es fácil explicar porqué los conceptos de la medicina socializada vigentes en los países socialistas, a los que nos hemos referido en el Capítulo III, no fueron más difundidos y no alcanzaron a robustecer los plantea-mientos médico sociales que estaban reemergiendo. Parecería que la estrecha relación mantenida por los dos sistemas antagónicos antes de la guerra fría, se agotó después de aprobada la Constitución.

Lo que resalta claramente es que mientras el positivismo ocu-paba cada vez mayores espacios del pensamiento -particularmente en lo relacionado con las ciencias médicas, que al profundizarse, se restringía más a las ciencias naturales-, los pensadores marxistas es-taban concentrados en los problemas políticos vinculados directa-mente con la toma del poder por la clase proletaria, despreocupándo-se o considerando como secundario el debate sobre la salud pública. Según estos dirigentes, los problemas sociales sólo podrían resolverse con una revolución socialista.

En los hechos, salvo los enfoques de Sigerist y otros que pro-fundizaron el estudio de la medicina socializada, el conocimiento de sus postulados no pudo contrarrestar la influencia del positivis-mo hasta algunos años más tarde cuando la aplicación de la dialé-ctica al estudio de la salud pública fue capaz de iniciar las grandes transformaciones que siguen hasta hoy como alternativas promiso-rias en pleno período de incertidumbre, como bien lo expresara Asa Cristina Laurell. 78

5. LosInformesFlexneryDawson

Desde el punto de vista de la formación de los recursos humanos en salud y de la orientación de los servicios asistenciales, no se puede dejar de mencionar dos corrientes bien caracterizadas y cuya influencia se mantiene a lo largo del siglo XX: la de Abraham Flexner de Estados Unidos de Norte América y la de Bertrand Dawson de Inglaterra.

La primera, originada en el informe presentado en 1910 por Abraham Flexner a la Fundación Carnegie, está considerada como el

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soporte conceptual más serio de lo que se conoce como “cientificis-mo” por la importancia que este investigador otorga a la formación del médico en ciencias básicas como anatomía, fisiología, bioquímica, patología etc., descuidando los contenidos sociales. Según Flexner, la actividad del profesional médico corresponde a la de una élite bien formada y educada. Si bien su enfoque busca la excelencia técnica y científica del profesional, se limita al terreno puramente asistencial y curativo de la medicina restringido a las ciencias biológicas.

Bertrand Dawson, exponente de la segunda corriente y miem-bro del Consejo Consultivo del Ministerio de Salud de Inglaterra, presentó un informe en 1920 haciendo énfasis en que no se puede se-parar la medicina preventiva de la curativa. Postulaba que “a medida que aumentan la complejidad y el costo del tratamiento, disminuye el número de personas que pueden pagar toda la gama de servicios...” y reclamaba una política de salud constructiva con estrecha relación entre los servicios médicos y los problemas relativos a la ley de po-bres79. Dawson puede ser considerado pionero de la descentraliza-ción, regionalización de los servicios y de la coordinación de estos. Sostenía, ya en ese tiempo, que las familias de una región deberían tener un centro primario de salud, de tamaño y complejidad ade-cuado a las necesidades locales, combinando servicios preventivos y curativos para toda la población; y que estos centros deberían contar con un centro secundario para referencia y apoyo. Con ello de inicio a los conceptos de coordinación y de niveles de atención.

Los postulados de Dawson se aproximan más a lo que hoy consideramos como medicina social, y de hecho, es quien introduce el término de atención primaria de salud, aunque no todavía con el concepto que se desarrolla en 1978, en Alma Ata.

Ambas corrientes responden al pensamiento positivista, aún hegemónico particularmente en el área de escuelas y academias de medicina. Sin embargo, hay que reconocer que Flexner -aunque muy pegado al razonamiento biomédico- no era médico, fue un huma-nista y educador, exponente del desarrollo de la formación científica en las universidades. Casi todas las facultades de medicina fueron desarrolladas a la luz de sus postulados, apuntando a la excelencia profesional con base en sus recomendaciones. Agustín Vicedo Tomey, del Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria Girón” de La Habana, destaca como gran

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aporte pedagógico de Flexner, las agudas críticas que formuló en contra de la clase magistral y otras expresiones de la enseñanza teó-rica, defendiendo la importancia de la práctica y el desarrollo de la creatividad personal. Una de las citas más significativas que hace este investigador cubano del trabajo de Flexner, dice: “Desde el pun-to de vista pedagógico, la medicina moderna, como toda enseñanza científica, se caracteriza por la actividad. El estudiante no solamente mira, oye y memoriza; él hace. Su propia actividad en el laboratorio y en la clínica son los factores principales en su instrucción y formación disciplinaria”.80

La lentitud con la que cambia la vida académica de los centros de formación profesional, la solidez de los conceptos introducidos en todas las universidades y la poderosa ayuda financiera que cir-culó entre las principales universidades, hicieron que especialmente el modelo flexneriano se mantuviera por mucho tiempo y se expan-diera a nivel mundial. De este modo, los primeros planteamientos médico sociales que aparecen junto a los principios de la Organiza-ción Mundial de la Salud -entre las corrientes alternativas para un desarrollo social y económico más justo y menos conflictivo-, tienen que enfrentarse con la corriente flexneriana respaldada en el rigor científico y con el antecedente de haber logrado cerrar 124 facultades de medicina en Estados Unidos de América, dejando solamente 31, para mantener la alta calidad de la formación profesional.

Si examinamos los hechos con criterio histórico, el conflic-to no estaba entre una formación médica rigurosamente científica como defendía Flexner y otra menos exigente; sino que el estudio biomédico exclusivo de los problemas de salud y enfermedad, termi-naba fatalmente en una medicina individualizada, más restringida a la terapéutica biológica cuanto mayor fuera el grado de especiali-zación del profesional. No se trataba de tener o no mayor o menor sensibilidad social, sino de la contraposición de dos formas diferentes de concebir la actividad médica.

Flexner era un activo defensor del bienestar social. El hecho mismo de que haya sido educador y más trabajador social que bio-médico, abona a favor de que la rigurosidad científica que exigía para la formación médica nacía de su convicción de la necesidad de res-guardar la salud con la más alta calidad profesional. Las escuelas de medicina que mandó cerrar, en su mayor parte eran instituciones

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privadas altamente lucrativas que a título de enseñar el arte de la medicina como un “oficio” de elevada rentabilidad, descuidaban la calidad académica y bajaban el nivel profesional. Las conclusiones del Informe Flexner (1910) ya hacían alusión a la proliferación de médicos mal capacitados y a que en la educación médica, el bajo nivel tiende a desplazar al alto nivel; con expresiones como las siguientes:

“El país necesita menos y mejores doctores.”“La proliferación de escuelas de medicina obedece a razones principalmente económicas (y políticas)”. “En forma directa o indirecta, se ha definido que la enfer-medad depende en gran parte de un ambiente no propicio o deletéreo para los individuos y las comunidades”. “La facultad de medicina debe ser una división universi-taria, y en la práctica la facultad de medicina es también una corporación de servicio público.“El médico es un instrumento social”. 81

No es que Flexner rechaza el contenido social de la medicina, sino que siguiendo la corriente de pensamiento de su época y del medio capitalista en el que desarrolló sus actividades, consideraba la medicina como una ciencia puramente biológica, exclusivamente in-tegrada en las ciencias naturales, aunque reconociera su trascenden-cia social. Su posición positivista, más que sus afectos o desafectos personales es la que define sus méritos y sus grandes defectos.

6. Desarrollotecnológicosindesarrollosocial

La concepción flexeriana y en gran parte la de Dawson -con sus innegables avances en el área biológica- facilitaron el desarrollo científico y tecnológico de la medicina, haciendo que inevitablemen-te cayera en el cientificismo que se le critica y se hiciera elitista, au-toritaria, en el mejor de los casos, paternalista, y finalmente también mercantilista; al margen de los sentimientos altruistas y filantrópicos que pudieron haber tenido sus precursores.

La fuerza de la realidad social que se vivía, imponía la necesidad de hacer inversiones económicas y grandes esfuerzos personales para alcanzar la excelencia académica y ubicarse en la élite. La distinción

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social y científica no podía ser compartida, a juicio de sus prota-gonistas, sino con sus pares médicos, con parecidos conocimientos acumulados. Este elitismo biomédico formaba parte de la estructura social constitutiva de la sociedad mercantil, de la cual no se podía esperar otra cosa.

En esa lógica, el divorcio entre el progreso científico técnico y las condiciones de salud de la población se acentuó. La evolución conceptual y de la práctica que se desarrolla desde comienzos del siglo XX, obedece más a la evolución de la sociedad capitalista que a los conceptos sociales que se fueron estructurando. Los principios y conceptos que orientaron la Constitución de la OMS en 1948., tardaron en generalizarse y todavía no están plenamente internali-zados.

Vemos por ello que a mediados de la década del 70, la práctica médica fuertemente influida por el positivismo y el biologicismo, aún desarrollaba actividades preponderantemente curativas, concen-trando los recursos en un pequeño sector de la sociedad y margi-nando a los sectores mayoritarios. Al focalizar sus esfuerzos en hos-pitales, tecnología médica y fármacos; abandonaba la prevención y prácticamente, ignoraba la promoción de la salud. En la medida que el excedente económico era aprovechado solamente por una minoría privilegiada, crecía la inequidad de los servicios de salud y se daba prioridad al estudio de la enfermedad, como algo aislado, diferente de la salud y sin relación con el bienestar físico, mental y social.

El conocimiento de los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad como se empieza a estudiar ahora, y la concepción socio médica estaban muy lejos de la comprensión de tal sociedad. Así mismo, estaban más lejos todavía las nuevas orien-taciones de la salud pública que asumen que la defensa de la salud pertenece a toda la colectividad organizada y no puede ser confiada a la supuesta eficiencia de la iniciativa privada aunque ésta fuera since-ramente filantrópica. Tampoco puede ser responsabilidad exclusiva de un sector de la administración pública y menos sólo de la asisten-cia médica.

Frente a la hipertrofia tecnológica y a la mercantilización que se iba acentuando paulatinamente, surgió como reacción la Declara-ción de Alma Ata que introdujo los nuevos conceptos de la atención primaria de salud, como expresión de la necesidad de cambio que

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se sentía en la época y de la ambición por superar el enfoque pura-mente biológico de la ciencia médica con otro integral que abarque las ciencias biológicas y de la naturaleza, y las ciencias sociales y económicas.

Se puede resumir en 3 aspectos fundamentales las expresiones principales de la medicina, tal como evolucionaba en la década de los setenta:

1) Sofisticada instrumentación del avance biomédico con equipos, instalaciones e instrumentos cada vez de mayor precisión pero también de más alto costo.

2) Desarrollo de la industria farmacéutica que amplía rápida-mente su capacidad de producir medicamentos farmaco-lógicamente “activos” sobre un gran espectro de síntomas y problemas (de los cardiovasculares y psicofármacos a los que controlan condiciones clínicas como las ulceras gastro-duodenales). Ello permite el desarrollo de productos más mercantiles que médicos que contribuyen a una mentali-dad de consumo.

3) Desarrollo de especialidades médico-quirúrgicas, que cuanto más profundizan el conocimiento de una parte del organismo humano, más fragmentan el estudio de la en-fermedad y más se alejan de la misión de proteger la salud desde un enfoque integral.

6.1 Sofisticado progreso tecnológico de alto costo

El desproporcionado avance de la tecnología y la instrumenta-ción de la práctica médico-quirúrgica, se concentró en grandes hos-pitales que consumían la enorme mayoría de los recursos humanos y materiales del sector salud. Este hipertrófico desarrollo convirtió a los hospitales en complejos médico industriales de elevado costo, in-accesibles para gran parte de la población, pero al mismo tiempo de altísimo rendimiento económico. Sólo en EEUU, se calcula que los ingresos de estos hospitales en 1979 fueron de 35 a 40 mil millones de dólares.82 Por otro lado, el ritmo de incremento de los gastos en atención médica, dental, en medicamentos y hospitales, en el mismo país fue de 11 a 24 mil millones entre 1950 y 1960, llegando a 62 mil millones en 1970 83.

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Mientras estos grandes hospitales realizaban enormes inversio-nes en perfeccionar, por ejemplo, el trasplante de órganos; las gran-des mayorías empobrecidas del mundo morían por enfermedades in-fecciosas fáciles de prevenir, por desnutrición o por tuberculosis. No se beneficiaban en nada de aquel progreso aparente que se hacía de espaldas a la realidad y a la concepción humanista de la medicina.

En lo que hace a los trasplantes, éstos ni siquiera son una no-vedad. Ya la Biblia alude a la utilización de una costilla de Adán para la formación de su pareja, Eva. Durante el Imperio Romano, se logra extirpar la pierna de un gladiador recién fallecido para reemplazar a la pierna cancerosa eliminada de otra persona. El hecho conocido como el milagro de San Cosme y San Damián, refleja la preocupa-ción ancestral por reemplazar un órgano enfermo por otro sano.

A principios del Siglo XX, Alexis Carrel desarrolla la técnica de las suturas vasculares, intenta trasplantar un riñón en animales, dando comienzo al trasplante de órganos como meta científica in-tensamente trabajada en todo el siglo XX. El perfeccionamiento de la técnica quirúrgica tuvo que ser complementado por estudios de inmunología para evitar el rechazo de órganos ajenos. Se perfeccionó estudios de histocompatibilidad y se desarrolló nuevas y poderosas drogas inmunosupresoras.

La investigación biomédica sobre sustitución de órganos apa-siona por igual a las sociedades socialistas y capitalistas. En ambos extremos del mundo se trabaja con parecida intensidad aunque con posiciones teóricas contrapuestas. El científico ruso Voronoff llamó la atención del mundo con sus estudios de injerto de órganos para mantener la virilidad y prolongar la existencia. Fue uno de los prime-ros en hacer un trasplante renal que lamentablemente fracasó, hasta que en 1954 –después de otras experiencias en varios países- se logra el primer trasplante renal exitoso entre dos hermanos gemelos, en EE.UU. También en América Latina se inicia por ese entonces los trasplantes de cornea y se hace injertos óseos. El primer trasplante de hígado exitoso se realiza en 1963, también en EE.UU. y finalmente, en 1967, Barnard da el gran paso de trasplantar un corazón, en Sud África.

Fuera de la profundización y ampliación del conocimiento, éstos y muchos otros progresos científicos, exigieron la construcción de equipos mecánicos cada vez más complicados y costosos. Sería

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absurdo criticar el avance científico y su necesaria implementación mecánica, pero otra vez, en la esencia de estos cambios encontramos la concepción puramente biológica y mecanicista del crecimiento industrial, que deriva en actitudes mercantiles y no la concepción científica integral vinculada al impulso del desarrollo humano bio-lógico y social.

En síntesis, el desmedido incremento de los costos de la aten-ción médica y la distancia cada vez mayor entre la capacidad eco-nómica de una población creciente y los precios cobrados por los grandes hospitales de alta tecnología, fue una de las razones que im-pulsó a la OMS a buscar las innovadoras soluciones plasmadas en la reunión de Alma Ata. 6.2 La industria farmacéutica

“Por su pavoroso poder, los fármacos modernos pueden ser com-parados con las armas nucleares ... Sin embargo, nuestra forma de pres-cribir, distribuir y utilizar estos medicamentos es como si estuviéramos tratando con flechas y arcos” (Píldoras, ganancias y política”, Silver-man y Lee, 1974). 84

La OMS se enfrenta más directamente con este desafío con la formulación del informe sobre “fármacos esenciales” en 1977. Se propone una política de selección de medicamentos con pruebas fia-bles de eficacia, que sean disponibles a precios compatibles con los recursos de las mayorías. Es la misma lógica de salud publica que coincide con la planificación de la reunión de Alma Ata en 1978.

Silverman y Lee reconocen que los descubridores de medica-mentos han seguido una regla básica: “cualquiera que sea la sustancia animal, vegetal o mineral, si puede desmenuzarse, o disolverse en un líquido o untarse como ungüento, ensáyese en un paciente”85

Inicialmente, los medicamentos fueron tomados de plantas llamadas medicinales. Hasta ahora, la herbolaria es una disciplina que todo médico debería conocer y es la base de la medicina tradicio-nal tan expandida por el Asia, por los países andinos en América y en casi todos los continentes. Las raíces del helecho macho, el aceite de quenopodio, el cornezuelo de centeno para frenar las hemorragias del parto y las hojas de digital fueron utilizadas mucho antes de co-nocer sus principios activos. En algunos casos, su moderada eficacia

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estaba compensada con su inocuidad, aunque con excepciones que dieron pie a críticas como las que señalamos en la primera parte de este trabajo cuando nos referimos a las sátiras de Molière y a su alu-sión a los remedios que matan.

Los mismos investigadores nos dicen que fue un farmacéuti-co alemán de 23 años de edad, Friedrich Sertürner, quien en 1805, logró la extracción de morfina del opio bruto a partir de lo cual se inició la extracción del principio activo de muchas plantas medicina-les. A partir de 1844, aparecen los productos sintéticos como el éter, cloroformo, óxido nitroso, nitrito de amilo y nitroglicerina para la angina de pecho, cloral para la sedación, antipirina y la acetofeneti-dina para el dolor y la fiebre. Casi todos son de origen alemán hasta que la Primera Guerra Mundial de 1914 determinó el traslado de investigaciones similares a Francia, Inglaterra y Estados Unidos. Pa-ralelamente, la investigación personal se traslada a las instituciones con grandes inversiones de capital y se hace industrial en consonan-cia con el auge económico en pleno ascenso.

El paso trascendental tanto para el avance de la medicina como para el incremento de los negocios de la industria farmacéutica, se inicia con la introducción del prontosil que contenía una sustancia poderosamente activa contra las infecciones: la sulfanilamida que aunque había sido descubierta mucho antes, se empezó a utilizar a partir de 1935. En 1928, Flemming descubre en Inglaterra la penici-lina, primer antibiótico contenido en el hongo penicillium notatum, con lo cual abre tales expectativas que se llega a suponer que se po-dría acabar con todas las enfermedades infecciosas.

Estos dos descubrimientos que permiten tratar las enferme-dades infecciosas, por primera vez con remedios de alta eficacia, son al mismo tiempo y con mayor celeridad aprovechados por la indus-tria farmacéutica para procesar derivados que -gracias a pequeñas modificaciones de su fórmula- permitieran patentar y promover, así como descubrir, difundir y comercializar nuevos productos. Aun-que algunas de estas modificaciones son realmente beneficiosas en su aplicación médica, la gran mayoría tiene un efecto más que todo comercial para promocionar su consumo con base a sabores, colores u otros artificios de la mercadotecnia. El New England Journal of Medicine publicó en 1958 un artículo que decía: “Es difícil compren-der la forma en que los médicos pueden manejar unas 200 sulfas solas o

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en combinación, o 270 diferentes productos antibióticos, 130 antihista-mínicos y alrededor de 100 diferentes tipos de tranquilizantes” 86

A pesar de que estudios serios -como los de Mckeown y Lowe87, publicados en 1966- muestran que las enfermedades infecciosas em-pezaron a declinar con el progreso social, antes de que se descubriera su agente etiológico y antes también del descubrimiento de los medi-camentos específicos; es evidente que la introducción de éstos trajo incomparables beneficios a la medicina.

Lo que sigue siendo una preocupación desde entonces, es que el medicamento al ingresar al mercado como un producto comercial más, deja de ser el auxiliar más importante del tratamiento médico, para adquirir cualidades de objeto de consumo con altas tasas de rendimiento económico. Ello provoca nuevos problemas relaciona-dos a su eficacia, proliferación innecesaria, precios, y a su promoción y divulgación.

El capítulo de la relación entre el rol terapéutico y de preven-ción de los medicamentos “eficaces” que modifican y controlan la historia natural de síntomas y enfermedades crónico-degenerativas como cáncer, diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares; y sus aspectos de mercado y consumo; exigen un debate de grandes dimensiones. La evolución de la dialéctica entre medicamentos como herramienta de salud o como bienes de mercado que ya era central en los años 70 con el informe de la OMS sobre medicamentos esen-ciales, se ha transformado a lo largo de los últimos 30 años, en una de las áreas más dramáticas de las relaciones entre salud publica, mercado y derechos humanos.

Los países ricos -que son también los que determinan las prio-ridades del desarrollo de los medicamentos- incluyen los medica-mentos eficaces entre los recursos accesibles a la mayoría de los ciu-dadanos que gozan de sistemas nacionales de salud y/o de seguros socio sanitarios públicos y privados. La inaccesibilidad a los medi-camentos “salvavidas” -por costos desproporcionados de productos protegidos por patentes y con precios definidos según los criterios del libre mercado- constituye uno de los factores que más impactan en el ejercicio desigual del derecho a la salud. El caso de los medi-camentos que permitieron transformar el SIDA en una enfermedad crónica en los países ricos -y en otros pocos países como Brasil- es quizás el paradigma más trágico. Y ese no es un caso aislado. Las

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áreas de las grandes enfermedades crónicas (cáncer, cardiovascula-res, bronconeumopatías) que caracterizan la “transición epidemioló-gica” de muchos países, reproducen el mismo escenario. Las “leyes del mercado” han sido transformadas en una condena de millones de personas que cada año mueren por causas evitables. Somos los espectadores de una forma de genocidio.

6.2.1 Eficacia y proliferación del medicamento

La eficacia fue la primera en afectarse, al extremo que provocó reacciones entre pacientes y médicos. Si recordamos los tratamientos prescritos y los medicamentos empleados antes del desarrollo indus-trial, encontraremos que la utilización de la gelatina para curar el pa-ludismo, la trementina y otras substancias para la epilepsia o las di-vulgadas sangrías y purgantes para enfermedades como la neumonía o la tuberculosis; no tenían nada de eficaces y sin embargo, fueron usadas por mucho tiempo porque la ilusión de encontrar un reme-dio adecuado siempre se impone a la dura realidad, cuando no hay otra alternativa. Aquellas medicinas eran parte del arsenal de recur-sos que el médico seleccionaba y aplicaba él mismo, personalmente, para curar a sus enfermos bajo su entera responsabilidad. Cuando las drogas adquieren individualidad propia y pasan a ser ofrecidas en el mercado, la situación cambia.

Una de las experiencias más comentadas y muy demostrativa del conflicto entre eficacia y mercado es la que se vivió en EEUU, cuando un senador, abogado de profesión, luchador por los derechos civiles de los negros y contrario a los trusts y monopolios; después de más de cuatro años de duro batallar, logró la aprobación de la Ley Kefauver en 1962, un año antes de su muerte. La preocupa-ción por la eficacia de los medicamentos empezó muy temprano. En 1909, la AMA (American Medical Association) creó un Consejo de Drogas para controlar la proliferación de los llamados productos de combinación con relación fija, que llegaron a representar el 40% de todos los ofertados. No fue fácil vigilar la eficacia de estos productos que eran ofrecidos profusamente para combatir enfermedades que se curaban solas como el resfrío común. No todas esas combinacio-nes eran innocuas, por lo cual la AMA reaccionó exigiendo que se vendiera con un sello de aprobación. Estos esfuerzos resultaron poco

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exitosos frente al poder de la PMA (Pharmaceutical Manufacturers Association) que continuó incrementando sus ganancias, muy por encima de las de cualquier otra industria.

En cuanto a la Ley Kefauver, ésta fue aprobada como reacción frente al uso irracional del medicamento, inducido por la desmedi-da promoción que hacía la industria farmacéutica. Después de una laboriosa investigación iniciada en 1958, el Senador Kefauver exigió la aprobación de una ley que establezca que ningún medicamento pueda ingresar al mercado sin una evidencia adecuada -presentada a la FDA (Federal Drug Administratión)- de que el medicamento sea no solamente seguro sino eficaz. Exigía también que la publici-dad y la rotulación de los productos se hiciera bajo control y que la FDA inspeccione periódicamente las plantas productoras y la obten-ción de patentes. Esta ley parecía tan radical en aquel entonces que los propios médicos de la AMA dieron marcha atrás, cediendo a la influencia de la industria farmacéutica que aumentaba su poder a través del financiamiento de revistas de investigación y otras grandes concesiones a los médicos. La Ley, fuertemente resistida en el Senado no se hubiera aprobado si casualmente no se producía la trágica ex-periencia de la talidomida que fue la gota que colmó el vaso y movió al propio Presidente Kennedy de EEUU, a intervenir a su favor y promulgarla en septiembre de 1962.

La ley disminuyó, pero no evitó que se siguiera promocionan-do medicamentos milagrosos no sólo completamente ineficaces sino incluso peligrosos, como los que se siguió usando contra el cáncer antes de que se conociera la fisiopatología de la enfermedad y otros muchos que continúan en el mercado.

6.2.2 Precios, promoción y divulgación del medicamento

El precio de los medicamentos es algo que nadie ha podido establecer ya que no hay relación entre el costo de la materia prima empleada, y el de su extracción y elaboración que pueden ser bajísi-mos frente a su utilidad terapéutica que en último análisis, podría determinar su valor. Sin embargo, la promoción y el mercadeo de los medicamentos no obedecen a esos principios. Tienen sus pro-pias normas. Estudios realizados antes de la reunión de Alma Ata, como los ya citados de Silverman y Lee, muestran que la industria

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farmacéutica -comparada con el resto de las manufacturas- tiene una tasa de ganancia de casi el doble del promedio. Mientras las ganancias en medicamentos son de alrededor del 20%, el promedio de las otras industrias, se mueve alrededor del 11%. La industria far-macéutica defiende sus elevados precios argumentando la necesidad que tiene de sostener una investigación continua, pero los autores nombrados muestran que mientras se gasta el 20% en promoción, el gasto en inversión no pasa de un 9% de lo que reciben por sus ingre-sos y destinan solamente el 2.5% a control de calidad.

6.3 Desarrollo desmedido de la especialización médica

Como consecuencia de la evolución social que venimos ana-lizando y paralelamente al hipertrofiado desarrollo tecnológico, la práctica médica que empezó a dividirse desde comienzos de la Re-volución Industrial, llega a fragmentarse en especialidades médicas cada vez más específicas.

La excelencia académica de un especialista llega a confundirse con la pericia mecánica encargada del mantenimiento y la rentabili-dad de los recursos de la industria. Nadie podría discutir el ideal de que tal pericia garantice el funcionamiento del organismo humano integralmente considerado, pero ocurre que forzado por la competen-cia y otras expresiones de la sociedad mercantil, el médico especialista se ve impelido a concentrar su atención en el detalle de cada uno de los órganos, tejidos y células tan aislados del organismo entero, que le hacen perder la visión del ser humano que ni biológicamente es sólo la suma de células y fluidos, ni funciona como una máquina.

7. Búsquedadealternativas

La contradicción entre los enfoques biomédicos y los sociales que empezó en los albores del capitalismo, se agudizó con connota-ciones propias en la segunda mitad del Siglo XX. Simultáneamente, en la medida en que los dogmas cedían paso al raciocinio; ni el po-sitivismo -expresión orgánica del capitalismo- pudo mantenerse sin cambios, ni el socialismo instaurado en la Unión Soviética, mantuvo la rigidez de pensamiento de la etapa estalinista.

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El positivismo original, tal como fuera formulado por Comte y el funcionalismo de Parson, adquirieron variadas expresiones, aun-que sin cambiar la esencia de sus planteamientos pese a la pluralidad de escuelas sociológicas que se sucedieron. Entre las nuevas escuelas sociológicas, nos importa destacar la contribución de Max Weber, cuya influencia iniciada a comienzos del Siglo XX, se mantiene to-davía en la actualidad. Mientras el positivismo y el funcionalismo tratan de aplicar el conocimiento de las ciencias naturales al estudio de la sociedad, Weber sostiene que las ciencias naturales y las sociales son completamente distintas.

En las ciencias naturales, se busca el dominio de la natura-leza, mientras que el interés de las ciencias sociales se dirige a la valoración. El reconocimiento de los valores es materia de fe, no de conocimiento. Las ciencias sociales deben investigar los valores pero no pueden proporcionar normas e ideales. Por eso, éstas -incluidas la sociología y la historia- deben ser ciencias libres de valores. Además como la cultura está en permanente cambio, no hay que pensar en una ciencia sistemática y generalizadora de la cultura. Debe ser una ciencia empírica de la realidad concreta.

Este investigador alemán hizo laboriosos estudios sobre el ori-gen y el desarrollo de las instituciones políticas, económicas, jurídi-cas y religiosas del mundo occidental. Estudió además, la relación entre el nacimiento del capitalismo moderno y el protestantismo, sacando conclusiones diferentes a las de Marx. Según Weber, el ca-pitalismo no nace solamente de circunstancias económicas específi-cas, sino también de otra condición que pertenece al mundo interior del hombre: la aceptación psicológica de valores e ideas favorables al cambio. Sostiene que el capitalismo maduro, con sus características propias y con la organización racional de la mano de obra libre, se desarrolló por una necesidad económica interna e impulsado por otra fuerza naciente: la ética religiosa del protestantismo.

Nicholas S. Timashef, 88 se pregunta ¿cuál habría sido la evo-lución del capitalismo sin el protestantismo? ¿Cuál habría sido la evolución de la Revolución Soviética sin Lenin?

Por su parte, el materialismo histórico como expresión del socialismo, tuvo que debatir con la Social Democracia Europea -que nació en la Segunda Internacional, antes de la Primera Gue-rra Mundial- y con las varias vertientes del socialismo, incluido el

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eurocomunismo, que se expandió en Europa a partir de los cambios producidos en los partidos comunistas italiano, francés y español. Al desdibujarse la tesis de la dictadura del proletariado y ceder paso a posiciones más democráticas, se produjo una verdadera crisis al interior y entre casi todos los partidos comunistas europeos. Esta crisis provocó agudos debates con el innegable beneficio de que en la medida en que se ampliaba y profundizaba el cuestionamiento a las diversas formas de expresión, surgía más claramente la fuerza de la dialéctica, la cual penetra cada vez con mayor vigor en el estudio de las ciencias económicas y sociales y entre éstas, de la medicina.

El triunfo de la Revolución Cubana en 1960 influyó significati-vamente en la política y en el campo de la investigación social y médica. Después de derrocar al régimen dictatorial de Baptista, Fidel Castro, lí-der de aquella revolución, se declaró abiertamente socialista y dio inicio a cambios radicales en su economía y en áreas tan fundamentales como la salud y la educación, que siguen siendo materia de estudio.

En este contexto de profundas transformaciones, surgen nue-vas interpretaciones de la salud y la enfermedad, tanto en la parte conceptual como en la práctica de los servicios. Son cambios genera-dos en las universidades, organizaciones médicas y en los propios Es-tados. Se va plasmando así una disciplina que sigue en construcción y aunque académicamente, no tiene todavía un nombre definido, en términos generales nos referimos a ella como “medicina social”, re-conociendo que ni el nombre es de aceptación universal ni se puede todavía delimitar precisamente su área de conocimiento y de acción. Por ahora, la entendemos como la medicina que ampliando su cali-dad de ciencia puramente biológica, se enriquece de los contenidos de las ciencias sociales y económicas y se humaniza para formar par-te de los movimientos colectivos que se esfuerzan por conquistar el mayor bienestar posible para todos los seres humanos.

Como proceso colectivo que nace de los cambios históricos de la sociedad, la medicina social no puede tener límites precisos. Los hitos de su desarrollo, en lo que llamamos el mundo occidental, aparecen en la lucidez intelectual de los pioneros de finales del Siglo XIX y comienzos del XX que siguen siendo referentes importantes, el esfuerzo de la reforma sanitaria italiana desde la década del 60 y en la influencia que ejerció el Instituto Gramsci de Italia al impulsar el pensamiento crítico.

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7.1 La medicina social en América Latina

Los países latinoamericanos, con distintos grados de subdesa-rrollo, tuvieron particulares modos de aproximarse al concepto de medicina social. Para entenderlos, es necesario tomar en cuenta las características de su desarrollo social y económico, y sus especifici-dades que hacen a una historia común de dependencia, diferentes niveles de pobreza, inestabilidad política con democracias inmadu-ras y otras. 89 De cualquier forma, éstas no hacen variar mucho el marco general en el que los diferentes Estados intentan responder a la demanda de mejor salud de sus habitantes.

Una política cambiante que oscila entre fuertes movimientos populares y violentas represiones de gobiernos impuestos por la fuer-za de las armas, dan a las políticas sociales un curso irregular. En estas circunstancias, surgen gobiernos populistas que tratan de so-lucionar los problemas de salud, improvisando servicios de atención médica habitualmente carentes de la organización y estructura indis-pensables que se diferencian poco de los que establecen demagógi-camente las dictaduras verticales y autoritarias. El trabajo médico en tales condiciones se hace poco productivo y los servicios médicos no pueden solucionar los agudos problemas de salud que dependen más que de los precarios servicios asistenciales, de las pobres condiciones sociales y económicas de grandes sectores de población marginados o excluidos.

Como dijimos en el Capítulo II al señalar los hitos y paradig-mas de la atención médica, la forma de atención más expandida en América Latina fue el sistema de Seguro Social laboral o bismarkia-no. Aunque un país tan grande como Argentina haya desarrollado más el sistema de mutualidades y en Uruguay se hubiera podido establecer un sui géneris sistema de seguro social atendido direc-tamente por el gremio médico organizado en sindicatos, el sistema de Seguro Social laboral fue el predominante en la región. Dado el escaso desarrollo industrial de la mayoría de los países, este sistema no alcanzó coberturas tan grandes como las que se logró en Europa y por otra parte, su organización no llegó a satisfacer plenamente ni siquiera a la minoría de la población que era legalmente beneficiaria. Produjo sí, una importante transformación en el trabajo médico; que de ejercicio liberal, individual e independiente, pasó a convertirse

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en trabajo de funcionario público sujeto a sueldo mensual, horarios y obligaciones que aparecieron como ajenas a su modo de práctica tradicional.

Antes de los seguros sociales, los escasos servicios médicos pú-blicos estatales pequeños, y restringidos solamente a los más pobres, eran confundidos con la filantropía médica. No generaban bene-ficio ni problema laboral alguno. Los médicos trabajaban en ellos como un medio de reforzar su formación práctica o abiertamente para cumplir con funciones caritativas. La categoría de médico fun-cionario y los problemas laborales correspondientes aparecen con los seguros sociales, cuya introducción a favor de un gran sector de clase media, provoca en los médicos reacciones de dos tipos: una abierta oposición a los seguros de los que se niegan a pasar a la condición de asalariados y un grado de aceptación condicionada de los que asumen la nueva función con sentido crítico. Estos últimos buscan que las nuevas condiciones sirvan para el progreso de la actividad médica y luchan porque en ningún caso, la conviertan en un trabajo burocrático y mal remunerado.

Aparece así, una nueva figura social: el gremio médico. Éste tiene características diferentes según los países, pero una identidad común que desde el punto de vista que analizamos, los aproxima a otros sectores de asalariados y los induce a incorporarse a los mo-vimientos de reivindicación social. Los médicos más conservadores -intransigentes defensores de su elitismo profesional, más duramente individualistas- no forman parte de organización gremial alguna, pero la gran mayoría tiene que hacer cuerpo para defender sus in-tereses. Esta mayoría, que simultáneamente se sensibiliza frente a la situación social de la población pero que no deja de defender sus intereses propios, paulatinamente va comprendiendo que la mejor manera de defenderse es mejorando la calidad de los servicios médi-cos que prestan en los seguros sociales. Nace así un punto de con-tacto con los trabajadores, empeñados en los mismos objetivos como beneficiarios de la atención.

La confluencia de objetivos no siempre es clara y completa pues surgen también contradicciones entrambos. El caso de Chile es de los más demostrativos. Este país fue el primero en contar con un Servicio Nacional de Salud, organizado con gran respaldo de sus médicos, al modo del National Health Service de Inglaterra, bajo la

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doctrina del informe de Beveridge. Benjamín Viel -en su difundida obra sobre la Medicina Socializada- se refiere a la Ley que creó el Servicio en 1952 de la siguiente manera:

“Es curioso anotar que entre las dificultades más importantes que impidieron la materialización de una idea que envolvía una doctrina ya aceptada estaba la oposición del propio cuerpo médi-co, no porque rechazara la doctrina, sino porque sus organismos gremiales exigían como paso previo la promulgación de una ley que creara el Colegio Médico de Chile y que reglamentara las relaciones que la profesión iba a tener con este nuevo empleador de naturaleza única.” 90

7.2 La Confederación Médica Panamericana

De esta manera, aproximadamente desde la década de los 40 en que se inicia el Seguro Social mexicano y se expande a los otros países, empiezan a surgir organizaciones gremiales de médicos. Unas son elitistas que se agotan solas o se mantienen como grupos aislados; y otras, con mayor sentido de solidaridad social, por lo mismo se ex-panden de un modo natural, y se hacen más activas, llegando a con-fluir en la organización de la Confederación Médica Panamericana.

Los orígenes de la Confederación Médica Panamericana se re-montan al año 1925 cuando se reúne en La Habana un Congreso de Ética y Defensa Profesional. Veintiún años más tarde, se funda oficialmente en el Primer Congreso Médico Social Panamericano (3- 10 de diciembre, 1946), desarrollado también en La Habana. Éste fue convocado por resolución de una reunión realizada en Río de Janeiro, en septiembre de ese mismo año, después de pronuncia-mientos de la Asamblea Médica Nacional de Ecuador (septiembre, 1943), del Congreso Médico Latinoamericano de San José de Costa Rica (julio, 1945) y de la Asociación Médica Peruana (abril, 1946). A partir de 1946, la Confederación Médica Panamericana realiza congresos y asambleas cada dos años en los que aprueba documentos importantes que no podemos dejar de mencionar. 91

Si bien la elaboración doctrinaria de lo que hoy conocemos como medicina social empieza a estructurarse aproximadamente en la década de los 70 con trabajos académicos de investigadores que siguen contri-buyendo intelectualmente a la construcción de este campo; el cambio

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conceptual que transforma la orientación positivista fragmentadora de la ciencia médica enriqueciendo su práctica con elementos de la realidad social, económica y política, se inicia mucho antes. Arranca de la dura realidad del subdesarrollo y del trabajo médico que al comprender esta realidad encara el desafío de superarla.

El aporte de los pioneros de la medicina social, más la influen-cia de los cambios políticos europeos -particularmente de la Revolu-ción Soviética y la organización de la medicina socializada en los paí-ses socialistas- estuvieron presentes desde un inicio en la concepción teórica y quizá más, en la práctica médica en el nuevo continente.

La Confederación Médica Panamericana se define como:“El organismo de unión de las Asociaciones Médicas Nacionales representa-tivas de los países que constituyen el Continente y que tienen como obje-tivo fundamental velar por los intereses gremiales, educativos, científicos y deontológico de la profesión médica”. Establece que su misión social “es colaborar para la protección, fomento y desarrollo del más alto nivel de salud posible de los pueblos de América” y se compromete a encarar “con estudios sistemáticos los asuntos socioeconómicos que afectan a la medicina y a los médicos, así como las grandes relaciones sociales de esta profesión en los ámbitos de su práctica” 92

Dicha organización gremial médica trabaja más en el área de los servicios médicos, llegando poco a poco a radicalizar sus posi-ciones, constituyéndose en una institución sólida con fuerza propia. Busca ligarse a los movimientos político sociales y secundar posicio-nes antiimperialistas en un período de efervescencia política y agudi-zación de la guerra fría. Le sirven de estímulo, en sucesivos períodos, los grandes avances en salud y educación de la Revolución Cubana (1960), la instalación de gobiernos populares en algunos países lati-noamericanos y el triunfo en elecciones democráticas del socialista Salvador Allende con la Unidad Popular en Chile (1970). Salvador Allende, fue además, uno de los importantes líderes y presidente du-rante un período de la Confederación Médica Panamericana.

Los documentos oficiales de la Confederación Médica Pana-mericana muestran una línea sostenida de orientación doctrinaria que puede considerarse de las más avanzadas incluso actualmente. Entre otros aspectos salientes, citamos lo que dice la Carta de La Habana, aprobada en 1946 en su Primer Congreso, sobre el derecho a la salud: 93

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“Todo individuo en América tiene derecho a vivir en salud, para lo cual deberá tenerse en consideración:a) El mejoramiento económico-social de las clases trabajadoras,

incluyendo el salario vital y familiar.b) Incrementar las condiciones generales y mínimas de vida y la

superación de los factores ambientales.c) Favorecer la elevación cultural y orientar la aptitud vocacio-

nal.d) Garantizar el trabajo y librarlo de todo peligro.e) Proteger a la familia en todo momento y especialmente en los

casos en que estuviese amenazada de quebranto temporal o permanente”

La Carta concluye afirmando: “El Primer Congreso Médico So-cial Panamericano considera que es tan importante el derecho a vivir en salud, como el propio derecho a la libertad y a la educación, por lo cual éste deberá garantizarse plenamente a todos los habitantes de un país...”.

Otro de sus documentos básicos, la Carta de Lima aprobada en 1949, 94 ratifica los principios aprobados en el Primer Congreso, señalando que “es preciso la superación de las condiciones económico-sociales del individuo, en la forma que se contribuya a la dignificación humana, a la elevación de la personalidad del hombre, alejando todas aquellas influencias nocivas que la perjudiquen y disminuyan.” Este Segundo Congreso desarrolló una agenda con tres temas básicos: educación médica, salud pública y medicina social, y seguro social.

En lo que hace a la educación médica, o “Recomienda que en la enseñanza médica se confiera la im-

portancia debida a los cursos ordinarios de Higiene y Medici-na Social, y que las Facultades de Medicina establezcan cursos de postgrado de Salud Pública con la cooperación de los minis-terios respectivos.

o Recomienda a las Facultades de Medicina dar el mayor in-cremento y dedicación a la investigación científica, orientada primeramente en función del bienestar social.”

En cuanto a salud pública y medicina social, se diferencia de las tesis privatizadoras que aparecieron algo después, con una afir-mación substancial:

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o “Considerando: que la salud pública constituye acción fun-damental de los Estados ... (el Segundo Congreso) Recomien-da a los Gobiernos de los países de América, la extensión del Derecho a la salud a todos los habitantes de cada país, en forma amplia”.

Finalmente, en relación a los seguros sociales, sostiene:o “Que es deber de la profesión médica contribuir al perfecciona-

miento de los servicios médicos del Seguro Social, señalando sus deficiencias, en forma de que al subsanarlas los asegurados pue-dan disfrutar de mayores beneficios de la asistencia médica”.

Señala a continuación una serie de aspectos doctrinarios y téc-nicos, en gran parte fundamentados en los postulados de la Carta Médica de La Habana, que resultan en claros condicionamientos para respaldar la marcha de los seguros sociales en el continente.

La Carta Médica aprobada en Buenos Aires en 1959,95 divul-gada después como Declaración Médica de Buenos Aires, contiene 10 puntos, mantiene los mismos principios y entre los deberes del gremio, destaca el punto II: “Como conglomerado social altamente es-pecializado, el gremio médico está en el deber de luchar por cuantas medidas signifiquen una superación de la protección, recuperación y rehabilitación del individuo”. Reitera su respaldo a las organizaciones de seguridad social; al respeto a los derechos humanos y; vincula la necesidad de elevar el nivel sanitario, educacional y cultural del pueblo, con la promoción del desarrollo de las riquezas naturales del país.

El VIII Congreso reunido en Montevideo, Uruguay (30 de marzo al 3 de abril, 1964) 96 consideró entre otros temas: “La sa-lud en función del desarrollo económico”, “Demografía médica en América Latina”, “Principales causas de muerte en Latinoamérica y comparación con los índices de mortalidad en los países desarrolla-dos”, “Papel de la profesión médica en los problemas de salud de los pueblos latinoamericanos” y “La medicina rural y los factores que condicionan su desarrollo”.

Con los mismos principios, recomienda en el primer tema:“ 1) siendo la salud función del desarrollo económico, hoy más que nunca es necesario que la profesión médica y cada uno de

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sus miembros, en cualquier actividad, proclame incansablemente que la salud y la enfermedad de nuestros pueblos dependen sobre todo del mejoramiento en el nivel de vida de sus clases trabaja-doras”.

A la vez, deslinda su responsabilidad mientras no se produzca los cambios de estructura requeridos para elevar el nivel de vida, base de la salud.

Otra de las conclusiones destacables de este Congreso, siem-pre en la línea de considerar integralmente la relación del desarrollo económico social con la salud, es la que se registra en lo referente a la medicina rural:

“1. Todo programa extenso de medicina rural en un país, exige, más que cualquier otro plan de salud, una acción concertada para elevar el nivel económico y cultural de vida del campesinado.2. Dentro de una Reforma Agraria, que distribuya racionalmen-te la tierra, tecnifique y eleve la producción agrícola y lleve hasta el campo los recursos de la civilización, será posible organizar la atención médica integral de las poblaciones rurales, coordinada con las escuelas y demás servicios sociales y apoyada por la parti-cipación activa de la comunidad.”

El último encuentro, antes de la instalación de dictaduras de corte fascista en la mayoría de los países de Sudamérica, fue el XI Congreso reunido en Bolivia en octubre de 1970. Las autoridades, que vendrían a ser las últimas de la Confederación Médica Paname-ricana fueron las siguientes: Presidente, René Flores Rodríguez (ex Secretario Ejecutivo de la Confederación Médica Sindical de Bolivia) con sede en La Paz, Bolivia; y el Comité Ejecutivo Central, con sede en Uruguay, conformado por César V. Aguirre, como Presidente; José B. Gomensoro como Vicepresidente; Ricardo Caritat Th. como Secretario General; Omar Barreneche como Tesorero y; Enrique Bar-maimón, Carlos S. Boccoleri y Jaime Sznajder como Vocales.

Este Congreso fue organizado por la Confederación Médica Sindical de Bolivia, y se abocó al estudio de tres temas básicos: ham-bre, salud y desarrollo; educación médica; y criterio latinoamerica-no de socialización de la medicina. El comité organizador, presidi-do por Nestor Orihuela Montero; fue integrado por Javier Torres

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Goitia, Javier Ossio Quezada, Osvaldo Maldonado Morató, Arturo Achá Rojo, Carlos Daza Meruvia y Jorge Villavicencio. Contó con la colaboración de Rolando Costa Arduz, Raúl Mendoza Requena, Francisco de Urioste y Guillermo Aponte Burela. El Comité Orga-nizador de la Conferencia Latinoamericana de Enseñanza Médica, realizada simultáneamente, estuvo presidido por José María Alva-rado, Eduardo Maldonado Ramírez, Luis Hurtado Gomez, Vidal Bothelo, Remberto Monasterios, Jorge Ergueta Collao, Marcelo Na-vajas y Guillermo Jáuregui Guachalla.

Las conclusiones y recomendaciones finales sobre el tema “Hambre salud y desarrollo” son las siguientes:

“1.- El hambre y la falta de salud, que existen en nuestro conti-nente son la consecuencia directa de políticas de tipo colonial y de estructuras feudales y de dependencia de las grandes metrópolis, las que han impedido un desarrollo socioeconómico al servicio de la población en su conjunto.Por lo tanto.1º.- El hambre es una realidad incontrovertible en los países lati-noamericanos como lo es el bajo nivel de salud2º.- Las estructuras económicas vigentes actualmente en los paí-ses latinoamericanos condicionantes de los bajos niveles de salud requieren soluciones que escapan al control estrictamente médico por sus implicaciones políticas, económicas y sociales.3º.- Los problemas de hambre, salud y subdesarrollo no pueden resolverse con medidas como la pretendida doctrina Macnama-ra cuando los países latinoamericanos están capacitados para al-canzar densidades de población muy superiores a las actuales, en consecuencia, y por el carácter dependiente y semicolonial de todos los países latinoamericanos postergados en su subdesarrollo por los intereses monopolistas del imperialismo debe establecerse de una vez, que solamente un proceso conjunto de liberación de los pue-blos hermanos de América Latina puede otorgar a sus vastos sec-tores ciudadanos niveles de vida que condigan con el progreso de la ciencia y los altísimos niveles de protección que ha alcanzado la medicina en sus facetas de prevención y asistencia”.97

En el tema de “Educación médica”, Juan Cesar García como relator oficial, estudia tres categorías de desajustes que afectan a la

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educación médica en los países subdesarrollados: “1. El desajuste en-tre el sistema de enseñanza media y el sistema de educación médica; 2. Los desajustes internos del sistema de educación superior y de educación médica y; 3. El desajuste entre el sistema de servicios de salud y el sistema de educación médica”. García, entonces consultor de OPS/OMS, trascendería después como experto en la formación de recursos humanos en salud y propulsor sobresaliente de la medici-na social en nuestro continente.

En su relato, concluye que “los problemas de la educación mé-dica en América Latina son de tal naturaleza que no pueden ser re-sueltos satisfactoriamente sin tomar en cuenta el sistema educacional preuniversitario, el sistema de atención médica y la formación del resto de personal que integra el equipo médico. En consecuencia, la planifi-cación de los recursos humanos debe constituir parte importante de los planes nacionales de salud y reflejar el esfuerzo coordinado de todas las instituciones que tengan que ver con la formación y la utilización del personal de salud.” 98

Lo más destacable del XI Congreso Medico Social Paname-ricano, es el criterio de los médicos agremiados de aquel entonces, octubre de 1970, sobre la socialización de la medicina. Expresan un pensamiento que simultáneamente defiende la salud colectiva y la si-tuación laboral del gremio, en un momento histórico muy particular de América Latina, convulsionada por fuertes movimientos antiim-perialistas, que serán después ahogados y seguidos de la instauración de regímenes fascistas.

A continuación, transcribimos textualmente el Informe de la Comisión de Relatores sobre el tema “Criterio latinoamericano de socialización de la medicina”:

“1.-El tema “Criterio latinoamericano de la socialización de la medicina” se refiere fundamentalmente a una forma de orga-nización de la medicina en América Latina. Con respecto a toda forma de organización médica consideramos que siempre están presentes tres aspectos (como los lados de un triángulo) sociedad, médicos en equipos de salud y medicina. Todo enfo-que parcial que considere o ignore un aspecto de estos paráme-tros distorsiona siempre el resultado final que se busca.

2.- Los pueblos latinoamericanos viven, especialmente en la época actual, un momento en que impetuosamente y partiendo de

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distintos niveles buscan nuevas y más justas formas de organi-zación socio-económicas.

En lo externo, toma este movimiento, los caracteres de una nueva era de independencia económica, similar en importan-cia a la vivida a comienzos del Siglo XIX en momentos de la independencia política de las distintas naciones americanas.

En lo interno, está definida por la lucha contra la opresión de sectores minoritarios, que detectan el poder económico dentro de los límites de sus respectivos países, y en dependencia de cen-tros de poder extranacional. Esta lucha se ha hecho y se hace, tratando de obtener una más justa distribución de la riqueza y reclamando los mínimos derechos que las cartas internacio-nales proclaman. Esto sucede en un mundo en subdesarrollo, mientras en el resto se plantea el tránsito de la revolución in-dustrial a la revolución termonuclear en la producción. En nuestros países dentro de los derechos que se reclaman y en especial al que se refiere a la salud de los pueblos, no se puede separar de otros logros o conquistas a que aspiran las socieda-des latinoamericanas.

La organización institucional o colectivización de la medicina es también un hecho definido desde fines del siglo pasado y en el curso de este siglo, tanto en países desarrollados como en los en desarrollo, no importa el modelo que haya adoptado en su orga-nización político social. Está inscrito o relacionado a su vez, con el surgimiento del gran movimiento de la Seguridad Social.

3.- La salud está en estricta interdependencia del nivel socio-eco-nómico de los pueblos. En Latinoamérica, el subdesarrollo de-termina un bajo nivel de salud cuya atención puede encararse y se encara actualmente por diferentes sistemas.

4.- La colectivización o institucionalización de la medicina es un hecho que registra la historia de las sociedades del mun-do. Está definido por la existencia de una organización que suplanta al beneficiario individual en salud, por múltiples be-neficiarios reunidos. Dicha colectivización se ha realizado en distintas maneras.a) Bajo forma de medicina privada: por ejemplo los casos de

seguro mercantil que con ciertos costos garantizan determi-nados riesgos.

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b) Bajo formas des seguros con aportes individuales pero en or-ganizaciones también de gobierno colectivizado: es el caso de las mutualistas o mutualidades, así como las organiza-ciones gremiales médicas que organizan servicios de salud. (Son ejemplos de este último tipo en América Latina, Uru-guay y Argentina).

c) Bajo forma de seguros obligatorios colectivos, pero parciales, con participación mixta (obrera, patronal y/o estatal).

d) Cuando la organización que sirve de soporte a esa medicina colectivizada depende del acervo general de la nación y no de un sector privado, se debe hablar de nacionalización de la medicina. Dicha nacionalización puede abarcar en sus servicios sectores menores o mayores de la población, según la forma en que se realice: (en Latinoamérica tenemos el ejemplo del Servicio Nacional de Salud en Chile).”¡

5.- La nacionalización de la medicina en su grado máximo de desarrollo puede llegar a tener las siguientes características:a) Abarcar en sus servicios la totalidad de la población de una

nación.b) Tener un financiamiento efectivo que surja de todo el con-

junto social.c) Su gobierno puede ser central, con o sin participación de

todos los sectores aunque se reconoce como la mejor forma de gobierno el de la responsabilidad compartida.

6.- El término socialización de la medicina corresponde estricta-mente a la organización de la medicina en un país que pre-viamente se ha organizado bajo un régimen que establezca la socialización de los medios de producción y consumo.

La medicina socializada aspira a la atención de salud de la más alta calidad posible, a la totalidad de la población a tra-vés de una organización unitaria nacional en forma constante e integral, que sólo se puede lograr totalmente en países que adopten un régimen socialista.

De acuerdo con los anteriores enunciados:Se recomienda1. El cuerpo médico, consciente de su responsabilidad en la evo-

lución social, debe constituirse en agente de cambio, que esta-blezca el diálogo entre las organizaciones médicas y las de los

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demás trabajadores para un intercambio recíproco, dirigido a promover la modificación de estructuras que permita la apli-cación de los mejores sistemas de atención integral.

2. Cualquier sistema que se adopte, ya sea con carácter transito-rio o definitivo, deberá propender a que la medicina que se ofrezca sea de la más alta calidad científica y adecuada a las modalidades técnicas.

3.- Las organizaciones médicas deben hacer conciencia de que no pueden existir logros integrales en salud, sin satisfacción de otras necesidades primarias del hombre (alimentación, vivien-da, educación, recreación, etc.)

4.- Dentro de las formas de colectivización o institucionalización de la medicina, se recomienda para los países latinoamerica-nos los sistemas de medicina nacionalizada de acuerdo con las características y fisonomía particulares de cada país. La forma de nacionalización con un régimen de gobierno estatizado, no se considera apropiada para la América Latina, por la mala experiencia que de ella se tiene (politización, falta de recursos económicos, bajo rendimiento y desconsideración profesional, etc.)

5.- La socialización de la medicina está ampliamente justificada en aquellos países que se organicen bajo un régimen socialista y que por la voluntad soberana de sus pueblos socialicen todos los sectores de la estructura socio-económica.

6.- Para los países latinoamericanos que no tienen un régimen socialista, se considera recomendable la implantación en los que no lo tienen, y el perfeccionamiento en los que lo tienen, de un seguro nacional de salud dentro del sistema de la segu-ridad social.

El gremio médico -identificado con las corrientes de izquierda de aquel entonces- actuaba al calor de la influencia de los avances de la medicina socializada de la Unión Soviética, de la seguridad social formulada por Beveridge y de los servicios nacionales de salud de Inglaterra en el viejo mundo o de Chile en Sudamérica. Su actividad más política que académico-doctrinaria fue violentamente coartada por la represión militar de orientación fascista que se instaló en la década del 70 en varios países sudamericanos. Las dictaduras, unas

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más duras que otras -bajo la consigna común de acabar con la pe-netración comunista en el continente- anularon las libertades sindi-cales, cerraron universidades, terminaron con la libertad de prensa y utilizaron discrecionalmente la prisión política, el exilio, el asesi-nato, para acabar con los incipientes movimientos de reivindicación social.

Los representantes de los gremios médicos fueron severamente perseguidos y aunque no volvieron a recuperar su fuerza ni su orga-nización, tuvieron oportunidad de reunirse en el exilio, intercam-biar criterios con profesionales de distintas disciplinas y reconocer el valor de éstas, particularmente de las ciencias sociales. Apreciaron también las limitaciones de la biología, aislada del conjunto. El for-zado exilio hizo que un grupo plural de médicos, súbitamente im-pulsados a la militancia política, se concentrara en un comienzo en Chile, Venezuela y México. Después de la caída de Allende en 1973, optaran por refugiarse en México cuyas universidades abrieron sus puertas para brindarles trabajo y además, para sostener foros de dis-cusión política con la máxima apertura a las diferentes corrientes de pensamiento.

De este modo; médicos, sociólogos, economistas, politólogos, comunicadores sociales y una amplia gama de otros profesionales junto a líderes sindicales empezaron a buscar conjuntamente solucio-nes para problemas sociales comunes. El análisis fue tan profundo que rebasó con creces los marcos de las disciplinas profesionales para centrar la preocupación en el desarrollo social integral y en la necesa-ria libertad y democracia para discutir abiertamente todos los temas sin limitaciones ajenas ni tapujos.

7.3 Medicina Social: estructuracióndelconcepto

Por esos mismos años, la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) y la Universidad Autónoma Metropolitana (UAM) de Xochimilco avanzaban significativamente en la concep-tualización de la medicina social. Asa Cristina Laurell, Catalina Ei-benschutz y un valioso grup0 de investigadores mexicanos fueron grandes promotores a los que se sumaron aportes de latinoameri-canos exiliados en México y estudiosos que desde sus propias uni-versidades en Brasil, Ecuador, Venezuela y otros países, contribuían

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también al mismo movimiento. Las condiciones fueron inmejora-bles para conducir un amplio intercambio de opiniones, construir colectivamente nuevas tesis y afirmar ideales comunes de libertad, equidad, justicia y desarrollo.

La Revista Mexicana de Ciencias Políticas y Sociales Nº 84 de junio de 1976, difunde el avanzado pensamiento médico social de la época. Bajo la coordinación de Asa Cristina Laurell, publica artícu-los de Hugo Mercer, Antonio Sergio da Silva Arouca, Jaime Breilh, José Carlos Escudero, Hesio de Albuquerque Cordeiro, Ana María Tambellini, José Luis de Costa Fiori, Reinaldo F. Nery Guimaraes, Roberto Passos Nogueira, Guadalupe Ferrer Andrade y Karina L de Mariscal. Esta publicación que resulta ser pionera en la materia, no es la única, pues desde diferentes países latinoamericanos se multi-plica los estudios sobre la dinámica histórica del proceso salud y en-fermedad, y su relación dialéctica con el proceso económico-social.

En ese contexto político de particular interés, se estructura la nueva concepción de la medicina social, como una alternativa al po-sitivismo y al funcionalismo que se mantenían hegemónicos en los círculos oficiales y también en las facultades de medicina de muchas universidades. La aplicación del método dialéctico y del materialis-mo histórico al estudio de los problemas de la salud, abre nuevos ho-rizontes que superan el biologismo estrecho de las ciencias médicas, y las ponen en contacto con las otras ciencias sociales, económicas y políticas.

Pasado el vendaval de las dictaduras, cuando los países em-piezan a recuperar la democracia, también en forma sucesiva en la década de los ochenta, se desarrolla los movimientos médico-sociales con características distintas y con tesis renovadas. El gremio médi-co como tal, salvo contadas excepciones, se reestructura en colegios médicos dominados por corrientes elitistas que asumen posiciones conservadoras mejor conocidas como cientificistas. Las tesis sociales de avanzada emergen de las universidades o de los centros de inves-tigación vinculados a ellas.

Una experiencia particular de aplicación de las nuevas corrien-tes de pensamiento a una realidad concreta tuvo lugar en Bolivia. Al recuperarse el proceso democrático en medio de una crisis económica y social de las más graves del país, retorné junto a otros del exilio de México, después de haber dictado la cátedra de sociología médica en el

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postgrado de la Facultad de Ciencias Políticas y Sociales de la UNAM. Se nos confió el Ministerio de Salud del nuevo gobierno y pudimos poner en práctica, una política de salud democrática y ampliamente participativa cuyos ejes centrales fueron los comités populares de salud y los Médicos PIAAS, llamados así por tener bajo su responsabilidad los Programas Integrados de Atención de Áreas de Salud.

Los comités populares de salud fueron conformados por la Cen-tral Obrera Boliviana que representa a todas las organizaciones sindi-cales del país; la Confederación Nacional de Juntas Vecinales, presente en todos los centros urbanos; la Confederación Única de Trabajadores Campesinos de Bolivia y; otra serie de organizaciones laborales. Los Médicos PIAAS eran médicos jóvenes especialmente capacitados para realizar un trabajo coordinado con los comités populares, con activa participación en la práctica asistencial, el estudio de los determinantes sociales y económicos del proceso salud-enfermedad, y en las decisio-nes a tomar en defensa integral de la salud colectiva. La experiencia contribuyó a la reducción de la mortalidad infantil de cerca de 200 a 75 por mil en 10 años de actividad, y a la eliminación del bocio endé-mico que afectaba al 65% de la población escolar en 1980. Después de una intensa difusión del uso de sal yodada con protagonismo de los comités populares de salud, se llegó a certificar al país como libre de carencia de yodo en 1994. Varias otras actividades relacionadas con masivas campañas de inmunización y combate a la desnutrición contribuyeron a cimentar el valor de los conceptos médico sociales en la definición de políticas de salud democráticas.

La participación popular en salud se mantuvo con altibajos y diferentes características en los gobiernos sucesivos hasta la fecha. Los detalles de esta experiencia están reflejados en el libro “Salud y Democracia” publicado en 1985 por ILPES y UNICEF.

La experiencia boliviana se benefició del aporte de varios de los investigadores que tuvimos la ocasión de conocer en México. Pudi-mos también contribuir a la difusión de algunos trabajos, entre ellos la tercera edición de “Investigación de la Salud en la Sociedad” de Jaime Breilh y Edmundo Granda, con aportes valiosos sobre meto-dología de la investigación médico social. 99

El aporte teórico que fue creciendo en la década del 80 y se enriqueció con el aporte de investigadores de casi todos los países, se consolidó en publicaciones diversas.

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Una de las iniciativas bien estructuradas y con repercusión a largo plazo surgió en la reunión llevada a cabo por la OPS en Cuenca, a fines de 1983, con la acción protagónica de Juan César García y el respaldo del entonces Director de OPS, Carlyle Guerra de Macedo. Everardo Duarte Nunes recoge los trabajos del impor-tante encuentro en un volumen que publica la OPS con el título de “Ciencias Sociales y Salud en la América Latina”. 100

El valor de las ciencias sociales aplicadas a la salud es ana-lizado por médicos, sociólogos, antropólogos, economistas y otros profesionales en forma conjunta. La epidemiologia se hace cada vez más una ciencia social con los trabajos de Breilh y Granda. La me-dicina del trabajo va más allá de la patología de las enfermedades profesionales para considerar también aspectos sociales y económi-cos con el aporte de Asa Cristina Laurell. Desde diferentes ángulos, confluyen en la superación del estudio puramente biológico de salud y enfermedad, para enriquecerlo con el conocimiento y los métodos de otras ciencias económicas y sociales. Protagonizan este empeño Saúl Franco Agudelo, Sonia María Fleury Teixeira, Hugo Mercer, Hésio Cordeiro, Ricardo Tavares, André C. Medici, Mario Testa, Arturo Campaña, Ignacio Almada Bay, Pedro Luis Castellanos, Eduardo Estrella, María del Carmen Troncoso, Carlos Bloch, Jorge Diaz Polanco, Roberto P. Nogueira, Ana María de Almeida Souza, Hector Apezechea, el propio Nunes y el que fue reconocido como el gran inspirador del esfuerzo, Juan Cesar García. El último trabajo de García, escrito especialmente para la antología que se formó con todos los estudios, figura en la presentación del libro como un ho-menaje póstumo a su valiosa contribución a la medicina social. La entrevista que se hace a sí mismo para contestar las preguntas más actuales y más esclarecedoras sobre el tema, es un tesoro bibliográfi-co. (Ver Anexo Nº. 1)

De este modo, toman fuerza planteamientos en las áreas de investigación y de enseñanza de la medicina, surgidas inicialmen-te en las universidades de Brasil y México, con aportes valiosos de muchas otras. “Debates en Medicina Social” 101 (1991) de Saúl Fran-co, Nunes, Breilh y Laurell publica una parte importante de estos planteamientos. Las observaciones que registra se remontan a más de veinte años antes y son expresión del pensamiento médico de inmediatamente antes y después de la reunión de Alma Ata. Esta

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obra es un referente imprescindible para conocer la evolución del pensamiento en medicina social en América Latina, con el mérito de haber sido trabajada en equipo por los autores mencionados y otros en un esfuerzo realmente colectivo.

Los autores admiten, de inicio, “que la medicina social no es un campo constituido sino en constitución,” que se empezó a construir “como una práctica político-social profundamente articulada con las condiciones económicas y orientada por tres principios básicos, a saber:

- Que la salud del pueblo es un objeto de incuestionable respon-sabilidad social, teniendo la sociedad la obligación de proteger y asegurar la salud de la totalidad de sus miembros.- Que las condiciones económicas y sociales tienen un efecto impor-tante sobre la salud y la enfermedad, requiriéndose de investiga-ción y rigor científicos para la comprensión de tales relaciones.- Y que es preciso tomar medidas en el sentido de promover la salud y combatir la enfermedad tanto médica, como socialmente.” 102

La obra, dividida en tres capítulos, abarca la trayectoria de la medicina social en América Latina y los elementos para su configura-ción (Everardo Duarte); la construcción del pensamiento en medici-na social con consideraciones sobre la investigación de la práctica y el saber médicos y sus determinantes económico sociales, y un análisis crítico de la epidemiología latinoamericana y de los desafíos actuales en la construcción del método (Jaime Breilh, Edmundo Granda y el equipo de investigadores del Centro de Estudios y Asesoría en Salud, CEAS, de Ecuador) y; el estado del conocimiento sobre trabajo y salud, con enfoques teóricos originales y defensa de la salud obrera (Asa Cristina Laurell y un equipo de investigadores).

La OPS participa de alguna manera en casi todas las publica-ciones innovadoras de la salud pública. Coopera con muchas y edita otras como su publicación científica Nº 540 “La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate”. 103 Este texto, dedicado al estu-dio de la formación avanzada en salud pública y a la formación de líderes sectoriales, presenta en su primera parte “Una iniciativa OPS/OMS. Desarrollo de la teoría y la práctica en la región de las Améri-cas”. Luego, con valiosos aportes teóricos y metodológicos; Robín F. Badgley, Julio Frenk, Donald A. Henderson, Eduardo L. Menéndez, Enrique Nájera, Gilbert S. Omenn, Jairnilson Silva Paim, Hernán Sandoval Orellana, David Tejada de Rivero, Milton Terris y Ma-

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rio Testa aparecen tocando diversos aspectos de la salud pública. La obra concluye con una presentación sobre las perspectivas de la salud pública; desarrollada por José Roberto Ferreira, Coordinador del Programa de Recursos Humanos de OPS, y Carlyle Guerra de Macedo, Director de la OPS. El grupo de consulta para el debate preliminar sobre teoría y práctica de la salud pública en la región de las Américas estuvo constituido por Oscar Feo de Venezuela, Ed-mundo Granda de Ecuador y Laura Nevi de Estados Unidos.

Capítulo V

Atención primariade salud y declaración

de Alma Ata

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CAPÍTULO V

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y DECLARACIÓN DE ALMA ATA

1. Atenciónprimariadesalud:procesodeconstruc-cióndelconcepto

La atención primaria de salud (APS) es el fruto de la larga evo-lución del pensamiento médico social que venimos estudiando. La Declaración de Alma Ata, no es una declaración más ni sus conclu-siones son una simple estrategia médica para mejorar los servicios de atención a la población. Se da en el contexto de la necesidad de lograr un “nuevo orden económico mundial”, imperativo ante la cri-sis de los 70 caracterizada por circunstancias sociales y económicas cada vez más tensas en todos los países. Dicha presión culminó con la aprobación de este postulado y de su programa de acción en la Asamblea General de Naciones Unidas, en 1974.

En la primera mitad de la década del 70, se agudizó el males-tar económico social en los países industrializados con repercusiones en los países en desarrollo. La inflación general impuso una severa reducción del gasto público con consecuencias evidentes en los ser-vicios sociales y de salud, agravadas por el creciente aumento de los costos. Todo ello indujo a la OMS a plantear sistemas de salud más racionales a través de su estudio sobre “métodos alternativos para satisfacer las necesidades básicas en materia de salud” y otros puntos en los que trabajó juntamente con el UNICEF.

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El “Estado de bienestar” fue un tema de intenso debate. La social democracia europea lo defendía en sus distintas versiones y las fuerzas políticas de izquierda y de derecha lo criticaban. Las diferen-cias, mantenidas desde que terminó la Segunda Guerra Mundial, afloraban agudizadas. Las políticas keynesianas de intervención del Estado eran debilitadas ante la irrupción de empresas trasnacionales que empezaban a dar curso a la globalización que se desarrolló luego. En cuanto a la organización de los servicios de salud, se cuestionaba los sistemas de cobertura universal y alto costo por considerarlos poco viables. Tomaba cuerpo la idea de racionalizar los gastos.

Mahler, Director de la OMS y principal impulsor de los nue-vos conceptos de atención primaria de salud, otorgaba prioridad a los programas básicos dentro de un enfoque integral mayor que abarcaba al conjunto de los servicios, buscando la optimización de los escasos recursos disponibles. Como esta situación era común a casi todos los Estados y en varios de ellos, se había empezado a hablar de servicios de atención primaria -refiriéndose así a los que se organizaba para la atención básica elemental- se dio pie a la distor-sión iniciada antes de Alma Ata, que tomó mayor cuerpo después con base en los intereses conservadores de la salud pública de ese entonces. La distorsión se propagó creando confusión, debido a la ambivalencia del término “primario” que puede entenderse como lo prioritario, lo más importante; pero que también tiene la acepción -válida en la lengua castellana- de primitivo, básico, elemental o poco desarrollado.

De cualquier forma, estas diferencias semánticas eran tan sólo lo adjetivo. Para muchos, racionalizar los gastos, en ningún caso significaba afectar el presupuesto de los grandes hospitales, que a su juicio eran depositarios de los avances de la ciencia. Había que hacer recortes en la periferia, creando servicios de menor costo para la gente que no podía acceder a los hospitales. Las posiciones po-sitivistas, fuertemente medicalizadas, asimilaban fácilmente la si-tuación de crisis económica pero no así el daño provocado por las inequidades concomitantes. Para ellos, era más importante defender el progreso ascendente de la ciencia aún a costa de que la crisis afec-tara más a unos que a otros, con graves consecuencias sobre la salud precisamente de los más necesitados. Tampoco tomaban en cuenta la insurgencia de los nuevos derechos sociales que inevitablemente

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eran expandidos y profundizados en toda la población, una pobla-ción cada vez mejor informada y menos sumisa.

1.1 Participación de UNICEF

Paralelamente a esta movilización social con expresiones polí-ticas e investigaciones innovadoras en el área de la salud, varios otros organismos de Naciones Unidas, además de la OMS, contribuyen también a la evolución de conceptos y prácticas medico sociales. El UNICEF, Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, participó di-rectamente junto a la OMS, en la organización de la reunión de Alma Ata, en la preparación de sus documentos, en los debates y en la posterior difusión de los nuevos conceptos de la atención primaria de salud.

El UNICEF nació en 1946, por resolución de la Asamblea General de Naciones Unidas como un Fondo de Emergencia para la Infancia (ICEF), destinado a socorrer a los niños víctimas de los desastres que provocó la guerra. Inicialmente se dedicó a proveer ali-mento a niños huérfanos, utilizando los fondos remanentes de la Ad-ministración de Socorro y Rehabilitación de Naciones Unidas (UN-RRA), que dejó de funcionar al terminar la emergencia post-bélica. Pero como la gravedad de los múltiples problemas de la infancia no se limita a los desastres provocados por la guerra, al terminar ésta, se visibilizó con mayor fuerza los problemas generados por las condi-ciones sociales de aquel entonces que demandaban mucho más que simples programas de emergencia. Los Directores de este Fondo de Emergencia, con Maurice Pate, como su ejecutivo, rechazaron desde un comienzo condicionamientos a la ayuda a prestar, por considerar que los intereses de la infancia estaban por encima de cualquier dis-criminación política.

En 1950 -lejos de concluir su misión de emergencia- sus fun-ciones fueron ampliadas en vista de la eficaz labor que cumplió auxi-liando a la infancia de países ganadores y perdedores de la contienda bélica, sin preferencia alguna. Fue la delegación de Pakistán la que solicitó protección a las niñas y niños de África, América Latina y Asia a raíz del desempeño del Fondo y de la disposición para exten-der sus actividades a la protección de la salud y bienestar infantil. Por ello, en 1953, la Asamblea General de Naciones Unidas elimina la

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“emergencia” y crea UNICEF como un organismo permanente del sistema bajo la denominación de Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, conservando la sigla en inglés UNICEF.

El “Estado Mundial de la Infancia” documenta anualmente la fecunda labor de UNICEF desde que James Grant se hiciera cargo de la Dirección Ejecutiva en enero de 1980. Al conmemorar sus prime-ros 50 años de vida en 1996, el “Estado Mundial de la Infancia” de-dicó un capítulo especial a sus principales actividades y logros en su primer medio siglo de existencia, del cual incluimos algunos datos.

En la década del 50, el UNICEF participó -junto a la OMS- en las campañas verticales masivas que a pesar de haber sido intro-ducidas con mucha expectativa, produjeron resultados pobres. La frambesia, tuberculosis, paludismo, desnutrición y otras endemias fueron combatidas con esta estrategia. UNICEF nace con el objetivo de “promover la salud infantil en general”, de acuerdo a la resolución que le dio origen. La amplitud de la formulación, le permitió incur-sionar cada vez más en la protección integral de la infancia. La exi-tosa campaña contra la frambesia gracias a la eficacia de la penicilina en el tratamiento de la enfermedad, no pudo replicarse contra las otras afecciones cuya prevención y tratamiento eran más complejos.

El concepto de desarrollo ligado a la erradicación de la po-breza cambia con el proceso de descolonización iniciado en la dé-cada de los 60, con el surgimiento de nuevos países independientes en África y el Caribe. En este contexto, la protección a la infancia adquiere una connotación más integral, lo cual UNICEF celebra reconociendo que “ayudar a las naciones para ayudar a su infancia suponía comprometerse en muchas áreas de la actividad humana” como la salud materno infantil, atención a la primera infancia, educación primaria, prestación de servicios de agua y saneamiento, e incluso crédito para mujeres empresarias. Con este criterio de integralidad, UNICEF supera lo meramente asistencial para involucrarse en el fomento al desarrollo.

Naciones Unidas decide impulsar el desarrollo de países nuevos y antiguos, subdesarrollados en este período de la descolonización. Esta decisión se concreta en 1957, cuando se establece otro fondo es-pecial para promover la infraestructura e industrialización. Así nace el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Ambos programas establecen vínculos estrechos de cooperación a

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favor de la infancia considerada como el núcleo central del desarrollo y la base constitutiva del capital humano de un país.

En las actividades de cooperación para el desarrollo, al trabajar más cerca de las poblaciones con recursos precarios, UNICEF percibe más pronto que otros organismos del área económica, que la ayuda técnica y el aporte de capital son poco eficaces por si mismos. Descubre que los pobres no se interesan por los modelos occidentales del desarro-llo sino que buscan soluciones prácticas para sus necesidades concretas. En 1960, Naciones Unidas decide que esa década sería el “Decenio del Desarrollo”, y promueve una serie de actividades para que los países li-berados de regímenes coloniales se liberaran también de la pobreza. En este marco, UNICEF inicia una serie de estudios sobre las necesidades de la infancia. El estudio le llevó un año de trabajo acompañado por los de organizaciones como la OMS, FAO, UNESCO, OIT y otras; en los aspectos específicos correspondientes a su naturaleza. Ello culmina con el informe final “La situación de la infancia de los países en desarrollo”. Es un informe multisectorial tan amplio que sirvió de base para que las necesidades de la infancia pudieran ser integradas con las del desarrollo en general y el UNICEF ampliara su campo de cooperación rebasando los sectores de salud y educación para abarcar también el área de plani-ficación nacional. Permitió además que los diferentes países pudieran orientar sus políticas a favor de los más vulnerables. 104

Cinco años después, el UNICEF es distinguido con el Premio Nóbel de la Paz, lo cual coincide con la muerte de su primer Director Ejecutivo Maurice Pate, y el inicio de la gestión directiva de Henry Labouisse. Éste continúa en la misma línea, logrando más adelante que Naciones Unidas reconozca a UNICEF como una organización de desarrollo más que asistencial.

En 1970 se empieza a observar que los incrementos del PNB en los países subdesarrollados no benefician a los pobres por con-centrar las utilidades en pequeños grupos de privilegiados. Con ello, las tesis de UNICEF cobran mayor importancia. Pero lo que nos interesa subrayar en relación con la participación de UNICEF en la formulación de la atención primaria de salud es que en 1975, la Junta Ejecutiva de esta organización revisó entre otros documentos, un estudio de la OMS sobre los “métodos alternativos para satisfa-cer las necesidades básicas en materia de salud”. Sus observaciones le hicieron ver que las estrategias oficiales de desarrollo no estaban

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llegando a quienes realmente las necesitaban ya que: “Los servicios existentes, en raras ocasiones llegaban hasta las aldeas e incluso cuando lo hacían estaban desconectados frecuentemente unos de otros. Peor aún, a menudo tales servicios estaban desligados de la percepción que tenían los habitantes de estas aldeas de sus propias necesidades”

Con estos antecedentes, el UNICEF estudió modalidades de atención en diversos países: Guatemala, Tanzania, Indonesia, y los médicos descalzos de la China. Puso en práctica sus propias expe-riencias y llegó a valorar la importancia de los programas comuni-tarios, plenamente participativos, para aumentar la eficiencia de su colaboración a la niñez necesitada. Su Junta Ejecutiva adoptó oficial-mente en 1976, el enfoque de “servicios básicos” como una estrategia alternativa de desarrollo, coincidiendo en gran parte con el estudio de la OMS mencionado sobre “métodos alternativos para satisfacer las necesidades básicas en materia de salud”.

Observó que cerca del 90% del presupuesto de salud de un país en desarrollo se destinaba a un número pequeño de hospitales urbanos, mientras que la población rural, más pobre se veía obli-gada a recorrer a pie varios kilómetros para encontrar un dispen-sario rudimentario. Las grandes coincidencias entre la OMS y el UNICEF sirvieron para impulsar la búsqueda de alternativas para que el desarrollo se hiciera realmente a favor de los más necesitados y no provocando su exclusión como venía ocurriendo. De este modo, se abonaba el terreno para que las dos organizaciones participaran en el esfuerzo conjunto de estudiar formas alternativas de superar la ineficiencia de servicios de salud de alto costo que no contribuían a la mejora de la salud de la población. Por lo tanto, la convocatoria conjunta a la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, no fue un hecho accidental sino fruto de un proceso de ma-duración de experiencias comunes y propósitos compartidos.

2. Formulacióndelaatenciónprimariadesalud

La OMS se coloca del lado de la medicina social con la aproba-ción del primer principio de su Constitución que relaciona la salud con el bienestar físico, mental y social y afirma claramente que la salud no es sólo ausencia de enfermedad. Tanto el primer Director

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General de la OMS, Crisholm de Canadá, como el segundo, Can-dau, mantienen un amplio concepto de la interacción recíproca de los problemas de salud con los económicos y sociales. Innegable-mente, las iniciativas de la Declaración de Alma Ata toman cuerpo cuando Mahler se hace cargo de la Dirección General de la OMS, en julio de 1973, como su tercer Director.

El primer informe anual de Mahler a la Asamblea Mundial de la Salud y a Naciones Unidas empieza reforzando la opinión general de que los servicios de salud lejos de mejorar, parecen empeorar en muchos países y alienta la necesidad de la crítica para generar los cambios que deben ser producidos. Al referirse al espectacular logro de la inminente erradicación de la viruela, hace notar la diferencia de contar con un recurso tan eficaz como la vacuna contra esa enfer-medad, frente a otros problemas más complejos como el paludismo, cuya solución, dice: “está indisolublemente condicionada por el proble-ma del adelanto social y económico de los países en desarrollo”. Conti-núa con lo que podría ser considerada una primera aproximación al significado correcto de la atención primaria, cuando dice: “El empleo de todos los métodos técnicos disponibles y de los que en lo sucesivo pue-dan perfeccionarse ha de ir acompañado de la expansión de los servicios básicos de salud en las zonas rurales, de un aumento de las disponibi-lidades de personal capacitado, de una acción más eficaz, de educación sanitaria y, sobre todo del mejoramiento de las condiciones económicas de las colectividades menos favorecidas de las zonas tropicales.”

Estas frases iniciales de Mahler marcan de entrada, la dife-rencia entre el verdadero sentido amplio e integral de la APS con el que la deforma, restringiéndola al primer nivel de atención o a un programa para los más pobres. En el mismo informe, Mahler se refiere con claridad al panorama epidemiológico que se vivía en la década del 70 y establece una diferencia que sirve para destacar su concepto integral de los servicios. Después de referirse a las enfer-medades trasmisibles, señala que otros problemas de salud pueden ser agrupados en dos categorías: aquellos para los cuales se cuenta con el conocimiento necesario para su solución pero no se la alcanza por obstáculos económico sociales que actúan en contra; y aque-llos que requieren mayor investigación y mejor conocimiento. Entre el primer grupo de problemas, señala la tuberculosis, desnutrición, planificación familiar y otros. Para el segundo, plantea la necesidad

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de intensificar programas mundiales de investigación de gran escala tanto para precisar sus causas como para mejorar el tratamiento. En este grupo están las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, los trastornos mentales entre otros.

En relación con nuestro tema, la importancia de este primer informe de Mahler radica en que asevera que “el fallo más importante de la OMS y de sus Estados Miembros ha sido sin duda ninguna su in-capacidad para promover la organización de servicios básicos de salud o para ampliar su alcance y mejorar su utilización” Como adelantándose a refutar a quienes malinterpretaron después la APS, dice además: “Se afirma con frecuencia que los países en desarrollo son demasiado po-bres para costear sistemas completos de asistencia sanitaria para toda la población. No es fácil, desde luego, rebatir esa objeción y resulta evidente que nunca será posible establecer un modelo de servicios de salud aplica-ble a todos los países en desarrollo. Creo que es posible, en cambio, idear un sistema de atención sanitaria de gran radio de acción, que sea bastante económico y que cumpla los requisitos funda-mentales indispensables en muchas poblaciones.” (Lo destacado, es nuestro).

2.1 Salud para todos

En la misma oportunidad, refiriéndose a la misión constitu-cional de la OMS, pone énfasis en el significado del Artículo 1, Ca-pítulo 1, que sostiene: “La finalidad de la Organización Mundial de la Salud, será alcanzar para todos los pueblos el grado más alto posible de salud”. Hace notar que el objetivo a cumplir es para todos los pue-blos y no para la organización. Se refiere luego a las tensiones creadas por no saber diferenciar los conceptos de asistencia técnica y de coor-dinación; a la urgencia de saber precisar los problemas que merecen atención prioritaria y a la necesidad de la OMS de inducir formas de solución a los problemas, más que de imponer consignas. Al criticar la tendencia a trasladar mecánicamente soluciones de los países in-dustrializados a los de menor desarrollo, expresa: “Creo personalmen-te, que el lema de la OMS debería ser: ADAPTAR, no ADOPTAR, y termina recalcando que “el fomento de la salud está indisolublemente vinculado a otros muchos objetivos del desarrollo económico y social” y no es solamente técnico.

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Con criterios como los señalados, Mahler y la OMS en su conjunto, inician un amplio programa de investigaciones, inducen experiencias específicas en diferentes países y se abocan al estudio de cómo lograr la aplicación efectiva del objetivo central de la OMS de “alcanzar para todos los pueblos el grado más alto posible de salud”. Con criterio eminentemente práctico, no buscan solamente la pro-fundización teórica de los conceptos sino resultados de su aplicación a realidades concretas cuyo estudio permita establecer conclusiones validadas por la propia gente. De este modo, en un largo proceso que lleva años de observación metódica se va plasmando los principios que serán discutidos después en Alma Ata, con base en diferentes fuentes de experimentación, análisis y estudios integrales.

Durante todo este período, la OMS participa activamente en la Conferencia Mundial de Población (1974) en Bucarest, en la Con-ferencia Mundial de Alimentos, en el Año Internacional de la Mujer (1975). Interviene activamente en la defensa de los derechos de la mujer, no sólo en la mejor atención de su salud sino en la promoción de su participación activa en el desarrollo. Su crítica a la calidad de los servicios de atención médica se apoya en estudios específicos y fomenta la investigación y el desarrollo de experiencias para estudiar soluciones que pudieran servir a diferentes países para lograr la ex-pansión de los servicios a zonas abandonadas y para incrementar su eficacia. Son motivo de estudio especial, el cuidado de la salud de las comunas chinas, con la original actuación de los llamados “médicos descalzos”, las experiencias nacionales que se desarrollaba con mayor o menor participación popular en la India, Tanzania, Cuba, Guate-mala, Irán y otros países.

2.2 Estudios y experiencias previas

Entre los muchos estudios realizados está el del Instituto de Desarrollo de los Servicios de Salud del Irán ordenado por su Majes-tad Imperial, y ejecutado con ayuda de la OMS. Por la pertinencia con nuestro tema y la importancia de sus conclusiones, glosamos al-gunas de ellas expuestas en la Universidad de Teheran en 1974. 105 El Presidente de la Comisión Majid Rahnema, en palabras de Fendall, resume la principal conclusión de su informe de la siguiente manera: “Si tuviera que componer un epitafio sobre la medicina en todo el Siglo

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XX, diría así: brillante en sus descubrimientos, soberbia en su innova-ción tecnológica, pero lamentablemente incapaz en su aplicación a los más necesitados...”. Más adelante señala que “la salud es un problema de la sociedad; es la sociedad toda la que debe organizarse para aliviar el sufrimiento de los necesitados y para alcanzar esa meta aún más fun-damental de crear para todos un ambiente sano”.

Este último concepto respalda una real participación popu-lar, muy diferente de las que fueron promovidas después y que tan acertadamente fueron identificadas como la utilización de mano de obra barata. Rahnema reafirma que “para que sea positivo, un sistema debe provocar, en aquellos a quienes se pretende favorecer, un proceso endógeno de acción creadora y reflexiva o de “toma de conciencia”, como algunos la llaman. Únicamente así puede promoverse el desarrollo en el sentido de un movimiento ascendente de una sociedad en su conjunto”. Hace una severa crítica al elitismo profesional del médico que con-centra su labor en los grandes hospitales, se declara partidario de la capacitación del personal auxiliar que está en contacto directo con la población y concluye afirmando: “Así, la solución de los problemas fundamentales de salud debería buscarse mediante un enfoque global de la sociedad entera. Esto acarreará cambios no sólo en los ámbitos sanitarios y médicos tradicionalmente definidos, sino también en todos los terrenos de tipo social, económico, educativo y administrativo que guardan relación con la salud”.

En este camino, el elitismo y el estrecho biologicismo fomen-tado por el positivismo van cediendo el paso a corrientes innovado-ras que pueden ser inscritas dentro de lo que hoy llamamos medicina social, con las cuales se va gestando las posiciones que después serían concretadas en Alma Ata.

Desde los representantes de los países industrializados, tam-bién llegan voces similares. La ex Directora General de los Servicios de Salud de Dinamarca y el Director de la División de Fortaleci-miento de los Servicios de Salud de la OMS, critican los proyectos limitados a sectores aislados del desarrollo y afirman que sería más razonable considerar los objetivos como interdependientes y avanzar en un frente amplio. 106 Respaldan las críticas formuladas en la 26ª Asamblea Mundial de la Salud (1973), ratificando que los servicios de salud no sólo no mejoran sino que empeoran. Al reclamar la orga-nización de servicios integrados, sostienen que “el modo más seguro de

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promover las reformas y conseguir la repetición del proceso es estimular el cambio en determinados países apropiados y demostrar su eficacia”. Reconociendo que hay pocos servicios sanitarios que puedan ser pre-sentados como modelos demostrativos, indican que los que mayor interés despiertan son los servicios de la China rural.

La OMS claramente da un giro en la década del 70. De la organización de grandes campañas verticales para combatir las en-fermedades trasmisibles que constituyó el centro de sus actividades desde su creación en 1948; pasa a dar prioridad al fortalecimiento de servicios integrales, particularmente de los países de menor desarro-llo, sin abandonar la atención a las epidemias que seguían atacando a grandes sectores de población.

Un programa de asistencia sanitaria impulsado por la OMS en Indonesia 107, reconoce que “una de las necesidades más urgentes de los países en desarrollo es el mejoramiento de la calidad de sus servicios de salud” y propone un programa combinado de características particu-lares, tomando en cuenta las condiciones sociales y económicas.

Otra expresión de la posición preponderante de la época, en relación con los servicios de salud, figura en el informe que presenta un grupo de expertos convocados en Ginebra en julio y agosto de 1974 para estudiar la función de las enfermeras en los servicios de sa-lud de la comunidad. Sus propuestas revolucionarias y planteamien-tos radicales están contenidos en el No. 558 de la Serie de Informes Técnicos de la OMS. La “Crónica de la OMS” destaca las partes salientes del informe de donde tomamos las expresiones relacionadas con la APS. 108

Los autores empiezan reconociendo que “ la Salud es un derecho humano fundamental y la asistencia sanitaria es un medio importante de proteger ese derecho”. Se refieren a la disparidad de cobertura de los servicios sanitarios y a la población rural que representa el 80% de los habitantes del mundo, con características de aislamiento geográ-fico, medio ambiente desfavorable, insuficientes servicios y escasas oportunidades de educación. Lo central de sus propuestas de mo-dificación abarca los conceptos, la enseñanza y los servicios. Como estos temas siguen siendo motivo de debate, citamos textualmente las partes pertinentes:

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Modificación de los conceptos:• “Los conceptos de la asistencia sanitaria deben alejarse de los

moldes tradicionales... Esos conceptos nuevos o revisados han de basarse en lo siguiente: un sistema sanitario para toda la población y no para grupos limitados como los pacientes hos-pitalizados...

• La aceptación de que la propia comunidad ha de ser el prin-cipal determinante de la asistencia sanitaria...

• La posibilidad de atender a la salud de la comunidad por medios distintos de un sistema sanitario organizado...

• La organización de la enfermería como sistema de asistencia más que como ocupación especializada...”

• La noción de que las personas de una comunidad son capaces de resolver la mayor parte de sus propios problemas de salud si reciben educación sanitaria y son guiadas por el ejemplo.

• La necesidad de elaborar programas de enseñanza de la en-fermería que abarquen todos los aspectos de la vida humana (biológicos, socioeconómicos y culturales) y que estén estrecha-mente relacionados con las necesidades de la comunidad y la práctica sanitaria.”

Modificación de la enseñanza de la enfermería:• “Unplandeestudiosdeorientaciónpersonalynocentrado

en las instituciones médicas...• Inversióndelaenseñanzatradicionaldelaenfermeríaem-

pezando por el estudio de la familia sana en su vida social y comunitaria.

• Participacióndealumnosyprofesoresenlasactividadesdesalud de la comunidad mediante el examen de las necesida-des sanitarias...

• Ofreceralosalumnoslaoportunidaddeconocerlavidaco-munitaria, su funcionamiento y sus efectos sobre la salud y la enfermedad...”

Modificación de los servicios de enfermería:Plantean cambios radicales de actitud y de hábitos con flexi-bilidad y un nuevo modo de pensar en los administradores, lo cual requiere:

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• “Reconocimiento de que corresponde a los servicios de enfer-mería la responsabilidad de la prestación de servicios básicos de salud, que comprende la prevención, el diagnóstico, el tra-tamiento y la rehabilitación, en todas las comunidades y para toda la población.

• “La adaptación de los servicios de salud a las necesidades sani-tarias y a los sistemas sociales que actúan en la comunidad...

• “Aumento del personal de refuerzo de los servicios de enfer-mería mediante la inclusión de grupos nativos, que han de recibir una formación adecuada y trabajar bajo la supervisión del servicio de enfermería”

El grupo de expertos convocados en Ginebra en julio y agosto de 1974 también se refieren al fortalecimiento de la enfermería, al aumento de los recursos y a aspectos generales y de evaluación.

En la 28 Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 13-30 de mayo, 1975), el Director General de la Oficina de Naciones Unidas en Ginebra, destacó el hecho de que la Asamblea General adopta-ra en 1974, la Declaración y Programa de Acción para el estableci-miento de un nuevo orden económico internacional: “El viejo orden económico no parece funcionar ni siquiera en los países ricos, donde la inflación y el paro imponen hoy día un elevado tributo”.

Pouyan de Irán -país donde en 1974, se estableció el Instituto de Desarrollo de los Servicios de Salud- entregó la Presidencia de la Asamblea al Profesor Alter de Bélgica. El nuevo presidente elogió la infatigable labor de su Director General frente a los riesgos para la salud creados por la inestabilidad económica y sus potenciales per-juicios y se refirió específicamente al impulso que se estaba dando a la atención primaria. Claramente identificado con las corrientes innovadoras, al referirse a las diferencias epidemiológicas entre los países en desarrollo y los industrializados expresó: “Las enfermedades y las tensiones fisiológicas, psíquicas y sociales que son consecuencia in-evitable del desarrollo, se están convirtiendo en una nueva etiología de contra desarrollo”. Más adelante, al criticar el desarrollo tecnológico mal aprovechado, manifiesta: “nos vemos ante la paradoja de que los países desarrollados crean nuevas enfermedades mientras los que cuen-tan con menos recursos siguen recibiendo para su desarrollo tan poca ayuda como de costumbre”109

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El informe de Mahler sobre la gestión de 1974 reitera su pre-ocupación en torno la inestabilidad económica y las grandes diferen-cias que agudizan las necesidades de los diversos países. Insiste en la ineficacia de limitarse a ofrecer soluciones parciales para problemas aislados y en la necesidad de identificar los problemas prioritarios. Consecuente con su forma de pensar, vuelve a subrayar la relación de la salud con el desarrollo económico social, cuando afirma: “La me-todología pragmática y flexible puede aplicarse por igual a países desa-rrollados y en desarrollo, y en ella se tienen en cuenta no sólo los proble-mas epidemiológicos, ecológicos y demográficos de la situación sanitaria, sino los factores políticos, sociales, educativos y económicos de reconocida importancia para la salud”.

Su extenso informe menciona la amplia gama de problemas que tuvo que resolver la Organización. Destaca la importancia de la plani-ficación y la coordinación, proponiendo que las Oficinas Regionales tomen a su cargo la promoción y difusión de investigaciones dirigidas a la solución de los problemas propios de cada país. Al poner de relieve el mejoramiento de la calidad de la vida, hace notar la valiosa expe-riencia obtenida de la cooperación de seis organizaciones (UNICEF, PNUD, PNUMA, BIRF, Organización de Cooperación y Desarrollo Económico y el Centro Internacional de Fomento de la Investigación de Canadá) para el establecimiento de agua potable y de saneamiento en zonas rurales. Asimismo, pone el acento en la nutrición y repro-ducción humana, advirtiendo sobre la relación existente entre ambos problemas. Mahler se refiere también a la salud mental y al programa ampliado de inmunizaciones, para terminar finalmente con el tema de su preocupación fundamental: la atención primaria, que sistemáti-camente incluye en sus informes anuales. Reitera su crítica a los ser-vicios de salud de los países industrializados y destaca los intentos de varios países en desarrollo por establecer nuevos criterios para ofrecer atención básica con procedimientos sencillos, estrechamente vincula-dos con otros que puedan garantizar tratamientos especializados.

3. ConferenciadeAlmaAta:planteamientosiniciales

Las ideas generales de Mahler ganan protagonismo en la 28ª Asamblea de 1975. Sus conceptos médico sociales y la necesidad de-

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mostrada de cambiar los sistemas de salud impulsan a la Organiza-ción a estudiar con profundidad este tema, convocando para ello a una conferencia mundial. Para el efecto, en la 13ª Sesión Plenaria de 29 de mayo de 1975, se aprueba la Resolución WHA 28.88 referente a “Promoción de los servicios sanitarios nacionales en relación con la asistencia sanitaria primaria”, que en sus partes salientes, expresa (lo resaltado es nuestro):

“Considerando que la asistencia sanitaria primaria es el pun-to inicial de contacto del individuo con el sistema nacional de salud, que ha de ser parte integrante de ese sistema y guarda relación estrecha con los tipos de vida y las necesidades de la colectividad a la que sirve y que debe estar plenamente integrada con los demás sectores de desarrollo de la colec-tividad.Enterada de la urgente necesidad de prestar asistencia sanitaria primaria (promoción, prevención, curación y rehabilitación) a las poblaciones desfavorecidas.Reafirmando sus anteriores resoluciones y decisiones ( en parti-cular las resoluciones WHA 20.53, WHA 23.61 WHA 25.17, WHA 26.35, WHA 26.43 y WHA 27.44) referentes especial-mente a la necesidad de fomentar la prestación y expansión de asistencia sanitaria completa y eficaz para cumplir con el derecho de acceso a dicha asistencia que tienen todos los pueblos.Poniendo de relieve que esta asistencia sanitaria primaria pue-de prestarse más eficazmente dentro de un sistema sanitario nacional completo que responda a las condiciones y ne-cesidades de cada país, teniendo debidamente en cuenta las experiencias pertinentes de otros países.5. Considera conveniente, en vista de la gran importancia que presenta el problema de organizar la asistencia sanitaria prima-ria dentro de la estructura de los sistemas y servicios nacionales de salud en su totalidad, que se celebre tan pronto como sea po-sible una reunión o conferencia internacional bajo los auspicios de la OMS para intercambiar experiencias sobre el desarrollo de la asistencia sanitaria primaria como parte de los servicios nacio-nales de salud, especialmente por lo que respecta a los aspectos de planificación y evaluación y6. Encarga al Consejo Ejecutivo que en su 57ª reunión examine

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y determine la fecha, el lugar y el programa concreto de esa con-ferencia.110”

Desde un inicio, la atención primaria constituye un concepto integral que reconoce la interacción recíproca entre salud y desarro-llo. Su preocupación se centra en la salud integralmente considerada y en un cambio profundo en la estructura del sistema de los servicios médicos, de todo el sistema y no solamente de una parte de él. En 1976, en la Introducción a su Informe de 1975, Mahler advierte:

“Todavía nos queda mucho camino por andar, pero hemos dado ya un primer paso en la reorientación de los programas de la OMS hacia la promoción del desarrollo social y económico, en vez de limitarnos a los aspectos puramente técnicos del desarrollo de la sa-lud, y ahora mismo vamos a iniciar la aceleración de ese proceso.”

Más adelante, Mahler define la APS: “Es a la acción de esos servicios de base muy amplios, centrados en la colectividad, apoyados por los demás escalones del sistema de salud e investidos de mayor responsabilidad en el desarrollo de las comunidades, a lo que da la OMS el nombre de asistencia primaria de salud”111

A la luz de esta definición, resulta difícil explicar cómo los administradores de salud pudieron tratar de reducir la APS a un solo nivel del sistema o a un programa especial para una parte de la población, y peor aún, llegar a desconocer la definición de salud de la OMS; para desarrollar una atención médica basada exclusiva-mente en conceptos biomédicos, fragmentada y reducida al estudio del costo-beneficio que termine siendo “selectiva” con base en los presupuestos disponibles.

La meta de “salud para todos” se vinculó desde un principio con la edificación de un nuevo orden económico mundial, que Ma-hler prefería llamar “nuevo orden de desarrollo”: “Suele pensarse con harta frecuencia que desarrollo es sinónimo de crecimiento económico y no de aumento progresivo del bienestar de los pueblos ... El nuevo orden social y económico ha de basarse en un imperativo moral: que los países reconozcan a la promoción de la salud el lugar que en justicia le corres-ponde en todas las actividades de desarrollo social y económico” 112.

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Mahler criticaba duramente el papel de los burócratas conser-vadores e insistía en que la OMS trabaje codo a codo con los países en la solución de “sus” problemas. En 1976, plantea la necesidad de una revolución social en la salud pública, critica la formación de los médicos orientada más a curar la enfermedad y a utilizar tecnologías avanzadas, que a cuidar de la salud de la población 113.

La magnitud de la tarea induce a los directivos de la OMS a expandir consultas sin límites geográficos, políticos o ideológicos. Con una orientación profundamente democrática, se promueve es-tudios de distintas experiencias nacionales, se impulsa reuniones en cada una de las regiones del mundo donde trabaja la OMS, y se encomienda a los Comités Regionales impulsar estudios que pue-dan orientar el cambio necesario de la asistencia sanitaria vigente por otra acorde con la aspiración de las poblaciones en los Estados miembros.

Entre las reuniones regionales e internacionales desarrolladas en este contexto, sobresalen: la del Comité de Expertos en Aten-ción Primaria de Salud en la Región de Africa (Brazzaville, 1977), la Cuarta Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas, la Reunión Conjunta OMS-UNICEF para países de la Región del Mediterráneo Oriental, la Conferencia para Países de la Región del Pacífico Occidental, la Reunión Conjunta OMS-UNICEF de la Re-gión de Asia Sudoriental, la de las Naciones Industrializadas (Nueva York) y el Congreso Internacional de Organizaciones No Guberna-mentales (Halifax, Canadá, 1978). 114 En todas ellas, Mahler aboga por la viabilidad de “salud para todos en el año 2000”

En el continente americano, la IV Reunión de Ministros de Salud (1977) se dedicó especialmente al estudio de este tema. Parti-ciparon el Director General de la OMS y los representantes de todas las organizaciones regionales; y en calidad de observadores; repre-sentantes de UNICEF, PNUD, Banco Mundial, BID, OEA y de la CEPAL. La agenda de la reunión abarcaba la extensión de coberturas y las estrategias del Plan Decenal de Salud de las Américas aprobado para el decenio 1971-1981. Entre las conclusiones más significativas que registra el Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana de di-ciembre de 1977, mencionamos:

“La salud es un derecho esencial del hombre. El hombre, a su vez, es sujeto y objeto del desarrollo socioeconómico. En consecuencia,

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los planes de atención a la salud deben ser parte integrante de los planes nacionales de desarrollo socioeconómico de los países.La cobertura de servicios de salud debe tener las características de universalidad, accesibilidad (geográfica, socioeconómica y cultu-ral) y continuidad. Las estrategias para lograrla deben diseñarse y ejecutarse de acuerdo con la realidad política, socioeconómica y cultural de cada país.Atención primaria de salud es un conjunto sistematizado de acti-vidades multisectoriales aplicadas al hombre y al medio ambiente destinadas a alcanzar un nivel cada vez mejor de salud para la comunidad y a satisfacer las necesidades de salud de los indivi-duos que la forman. Para que la comunidad adquiera conciencia de sus problemas y asuma responsabilidades en su solución, debe organizarse y edu-carse en un proceso de intercambio recíproco de información entre la comunidad y el sistema institucional.La participación de la comunidad ha demostrado ser un elemento esencial para la realización de programas de beneficio colectivo, pero para que la participación sea efectiva, debe estar compro-metida en todas las etapas del proceso administrativo, desde la determinación de prioridades hasta la producción y entrega de servicios. La participación de la comunidad adquiere así las ca-racterísticas de activa, consciente, deliberada, responsable, orga-nizada y permanente.”

Con base en estas conclusiones, la XXV Reunión del Consejo Di-rectivo de la OPS/OMS (Washington, 26-27 de septiembre, 19779) aprobó una resolución que en su primer acápite dice:

“Resuelve:Incorporar a la política de la OPS el desarrollo de la participación de la comunidad y la atención primaria de salud, como estrate-gias fundamentales, y el desarrollo administrativo y de tecnolo-gías apropiadas, como instrumentos para garantizar la cobertura de servicios de salud con sus atributos de universalidad, integra-lidad, accesibilidad, efectividad y continuidad, en el contexto del desarrollo general socioeconómico de los países del Hemisferio.”

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Se resuelve asimismo que las conclusiones y exposiciones de los ministros sean presentadas a la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud en Alma-Ata, URSS, en septiembre de 1978, como una contribución de la Región de las Américas.

Es importante destacar que ni la meta de “salud para todos el año 2000” ni la atención primaria fueron acuerdos tomados en una determinada reunión y difundidos a los países como consignas a cumplir. Más bien, estos conceptos fueron madurando con la parti-cipación de muchos en las discusiones de los Consejos Ejecutivos, en la observación de tradiciones y experiencias nacionales diversas, y en los debates de varias corrientes políticas. En los estudios experimen-tales; participaron monarquías, repúblicas democráticas y diferentes Estados con una amplia gama de orientaciones ideológicas.

La histórica reunión de Alma Ata es la culminación de un lar-go, rico y multifacético trabajo de mucha gente con la participación de todas las regiones de la OMS y de sus Estados miembros. Por lo mismo, nada es más impropio que considerar la APS como una sim-ple estrategia médica con recomendaciones puntuales para mejorar tal o cual aspecto de la organización de los servicios del sector salud, aislado del contexto que define la calidad de vida de las poblaciones. A Mahler le tocó ser el portaestandarte de los cambios y cumplió con elevado sentido de responsabilidad la promoción de éstos, tanto en el área biológica y administrativa como en toda su amplitud económi-ca y social, puntualizando en todo momento, la integralidad de las tareas a realizar. No comprender este proceso en su real dimensión fue lo que desfiguró la APS, contribuyendo a impedir que se cumpla la meta de “salud para todos el año 2000”.

4. LaConferenciadeAlmaAtaysusdetallespococo-nocidos

David Tejada de Rivero, con base en su experiencia como Sub-director General de la Organización Mundial de la Salud de 1974 a 1985, en un franco testimonio, publicado en “Perspectivas de Salud de la OPS” a los 25 años de la reunión de Alma Ata115, realiza obser-vaciones críticas que permiten comprender a cabalidad el significado de la atención primaria de salud y su contenido social y político. Sos-

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tiene que la interpretación más técnica que social y más burocrática que política, originó la mayor parte de las distorsiones del contenido de los profundos cambios propuestos por la OMS.

Tejada hace un interesante análisis semántico de los términos “atención” y “primaria” como traducciones imprecisas del inglés, concluyendo que los términos “cuidado” e “integral” expresan mejor en castellano, los conceptos manejados en Alma Ata. Hace notar que el término originalmente empleado en inglés fue “care” que se tradujo incorrectamente como “atención”. En cuanto a “primary”, recuerda que tanto en inglés como en castellano es un término ambi-valente pues se lo puede emplear para referirse a lo primitivo o poco civilizado o en sentido opuesto, a lo principal, primero en orden de grado. Sobre “salud” sostiene que desde la definición aprobada por la OMS como “bienestar físico, mental y social y no sólo ausencia de enfermedad”, se la puede entender como un derecho que forma parte del desarrollo económico social; o se la puede limitar al campo biológico, como frecuentemente se utiliza por deformaciones profe-sionales muy difundidas.

En relación a las reacciones internacionales antes de la reunión de Alma Ata, Tejada manifiesta que “las grandes potencias capitalis-tas la aceptaron benévolamente pero la Unión Soviética se opuso por considerarla un retroceso científico y tecnológico” 116 ¿Quiere decir esto que ya en ese entonces, se malinterpretaba el cambio que trataba de generar la OMS?

A pesar de ello, una vez que la iniciativa cobró fuerza y se de-cidió convocar a una conferencia internacional, se fue evidenciando su contenido político vital y surgió una competencia internacional por su patrocinio. Tejada -nombrado Coordinador General y en-cargado de todos los aspectos técnicos, logísticos y políticos de la Conferencia- relata el juego de intereses que se movió para definir la sede de la misma. Elogia la habilidad política del Viceministro de Salud de la URSS Dimitri Venediktov, quien jugó un papel decisivo en esta definición. Venediktov propuso inicialmente que se realizara en Moscú, pero cedió ante las fuertes presiones en contra y la posi-bilidad de que se eligiera algún lugar de la China, país con el cual sus relaciones eran tensas pese a sus comunes principios ideológicos. Entre varias ciudades del mundo en desarrollo, se descartó a San José de Costa Rica y El Cairo, Egipto como posibles sedes por las

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dificultades financieras y de otra índole que éstas presentaban, hasta que Venediktov logró que la Conferencia se reuniera en Alma Ata, capital de la República de Kazajistán de la Unión Soviética.

Otra muestra de la trascendencia que otorgó la política inter-nacional a la Conferencia de Alma Ata fue la sorpresiva presencia del Senador estadounidense Edward Kennedy, observa Tejada.

De acuerdo con las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud de mayo de 1975, tomando en cuenta los antecedentes in-mediatos señalados y respondiendo a la Convocatoria de la OMS y del UNICEF la Conferencia Internacional de Alma ATA se desa-rrolló del 6 al 12 de septiembre de 1978, con la participación de delegados de 134 gobiernos y representantes de 67 organizaciones de Naciones Unidas y ONGs relacionadas oficialmente con la OMS y el UNICEF.

La publicación oficial de la OMS, “Alma Ata 1978 Atención Primaria de Salud”,117 registra la Declaración de Alma Ata, que se ha constituido en el decálogo que los salubristas pretenden interpre-tar unos mejor que otros para su cumplimiento y cuyos principios siguen vigentes, al margen del tiempo transcurrido. La publicación describe en detalle los antecedentes y el desarrollo de la reunión e incluye el Informe Conjunto del Director General de la Organi-zación Mundial de la Salud y del Director Ejecutivo del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, cuya lectura es altamente reco-mendada (ver Anexo No. 2).

Este documento, no sólo es más claro en algunos conceptos sino que, sobre todo, está libre de las “modificaciones” a las que alu-de David Tejada en el artículo ya citado, cuando dice: “El proyecto oficial (refiriéndose a la Declaración de Alma Ata) sufrió pocas modi-ficaciones, algunas de las cuales, es de lamentar, contribuyeron después y en gran parte a las distorsiones de los conceptos originales. Muchas delegaciones y delegados pugnaron por incorporar detalles puntuales correspondientes a especialidades más médicas que de salud”118. Ex-plica que tanto la Declaración como las Recomendaciones, fueron el resultado de 18 borradores revisados y corregidos en reuniones regionales, en el marco de un proceso descentralizado, democrático y participativo de su preparación.

Más allá de las naturales dificultades para establecer consensos entre tantas opiniones y formas de razonar distintas, la Declaración

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de Alma Ata es uno de los más grandes pronunciamientos interna-cionales y constituye un referente obligado para cualquier emprendi-miento de progreso social o de mejora en los servicios médicos.

5. DeclaracióndeAlmaAta

El interés central de los siguientes párrafos es destacar la pro-fundidad de los conceptos de medicina social que maneja la Declara-ción de Alma Ata. Dejamos atrás las discusiones bizantinas, ya que no contribuyen al esclarecimiento de postulados teóricos y aplica-ciones prácticas, radicalmente distintos al modo de pensar de tecno-cracias estrechamente limitadas a las ciencias biológicas y a técnicas administrativas.

Desde su preámbulo, la Declaración de Alma Ata reclama “la necesidad de una acción urgente de todos los gobiernos, de todo el perso-nal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial”. Con la APS, propone un cambio integral, médico, social y político “para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo”.

I. “La conferencia reitera firmemente que la salud, estado de com-pleto bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamen-tal y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económi-cos, además del de la salud”.

Este primer acápite es la expresión más contundente de cómo la Declaración trasciende el enfoque biomédico y la filosofía positi-vo-funcionalista de los servicios tradicionales.

II. “La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre todos los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable y, por lo tanto, motivo de preocupación para todos los países”.

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Con sentido de integralidad, este inciso reconoce explícita-mente la interacción dialéctica entre salud y sociedad.

III. “El desarrollo económico y social, basado en un Nuevo Or-den Económico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para redu-cir el foso que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países desarrollados. La promoción y protec-ción de la salud del pueblo, es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial”

Resaltamos la vinculación entre desarrollo económico y social con el grado máximo de salud para todos. En el informe que los directores de OMS y UNICEF presentaron a la Asamblea y que sirvió de base para la Declaración, analizan la interacción de la salud y el desarrollo en el punto 25 afirmando categóricamente: “Ya no se puede hacer distingo alguno entre desarrollo económico y desarrollo social. El primero es necesario para alcanzar la mayoría de las metas so-ciales y el desarrollo social es necesario para lograr casi todos los objetivos económicos”.119

IV. “El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su aten-ción de salud”

Posiblemente éste es el concepto que más se distorsiona y el peor aplicado en la práctica de los servicios de atención médica. Le-jos de reconocer a la población como sujeto y trabajar junto a ella para la conquista de su derecho a la salud, los servicios son organi-zados frecuentemente al margen del sentir de la colectividad a la que pretenden servir. Sólo después de decidir sus programas y acciones, convocan a la población para que colabore con los servicios en la-bores subalternas, concretas y definidas por ellos. A eso le llaman “participación comunitaria”, lo que Jaime Breilh critica con funda-das razones como “utilización de mano de obra barata”120. En otras oportunidades hemos tratado este tema,121 difundido ampliamente con tantas aberraciones conceptuales que lejos de contribuir a los

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objetivos de la atención primaria de salud, se ha convertido en una estrategia de signo contrario a la esencia de la participación. Así se explota y somete a la gente más humilde, en lugar de contribuir a su empoderamiento y a su reivindicación.

Esta distorsión no puede atribuirse a una ambigüedad del con-cepto ni a fallas de expresión pues la redacción del punto es lacónica pero clarísima. Al respecto, el Informe Conjunto de los directores de la OMS y del UNICEF, explica: “el personal de salud forma también parte de la comunidad en que vive y trabaja y debe mantener con ella un diálogo continuo para armonizar opiniones y actividades concernientes a la atención primaria de salud ... Gracias a ese diálogo, la sociedad se dará cuenta de que la salud no sólo es un derecho de todos, sino además responsabilidad de todos, y los miembros de las profesiones sanitarias ha-llarán ahí también su función adecuada”. Luego, amplían las formas de participación de la comunidad desde el diagnóstico de situación hasta la evaluación, la definición de problemas y prioridades en el marco de su propio derecho y se refieren también a la necesidad de una política nacional diáfana que fomente la cohesión en torno a la salud y al de-sarrollo, y que garantice además la fiscalización adecuada. 122

V. “Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las orga-nizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. La atención primaria de salud es la clave para al-canzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social.”

Nótese que la obligación de cuidar la salud, se asigna a los gobiernos y no solamente al sector o a los trabajadores de salud. Cui-dar, tiene una acepción más amplia e integral que curar, prevenir e incluso promocionar (para ampliar el concepto conviene leer el tra-bajo de Tejada antes citado). Además, se habla de medidas sanitarias y sociales. Todo ello es clave para la obtención de la meta de “salud

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para todos en el año 2000”, una salud que se relaciona con “ llevar una vida social y económicamente productiva” y es “parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social”. El positivismo y el funciona-lismo de las burocracias sanitarias no han sido capaces de asimilar la profundidad de estos conceptos.

VI. La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esen-cial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sani-taria.

El primer concepto de los tres que contiene este acápite, sir-ve a los funcionalistas para identificar la atención primaria con una asistencia sanitaria “esencial”, que en lugar de indispensable ellos traducen como “elemental”. Pasan por alto el segundo concepto que reitera que la APS es el núcleo central del sistema nacional de salud y del desarrollo social y económico y con su enfoque medicalizado, omiten el concepto de esta última parte y retienen solamente que “representa el primer nivel de contacto”. Reducen así la APS al primer nivel de atención médica. Aunque el texto de la Declaración es sufi-cientemente claro, sólo para despejar mal fundadas dudas, apelamos al Informe Conjunto de los dos directores, que insiste en que: “la atención primaria de salud forma parte al mismo tiempo del sistema nacional de salud y del conjunto del desarrollo económico y social, sin el cual estaría condenada al fracaso”123. Resaltamos este último condicionamiento, por haber resultado premonitorio del incumpli-

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miento de la meta, después de las muchas tergiversaciones concep-tuales que condujeron a prácticas erróneas.

VII. La atención primaria de salud:1. es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones

económicas y de las características socioculturales y políticas del país y de sus comunidades, y se basa en la aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública;

2. se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para resolver esos problemas;

3. comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes; la promoción del suministro de alimentos y de una nutrición apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento básico; la asistencia maternoinfantil, con in-clusión de la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la preven-ción y la lucha contra las enfermedades endémicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatis-mos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales;

4. entraña la participación, además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarro-llo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentación, la industria, la educación, la vivienda, las obras públicas, las comunicaciones y otros sec-tores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores;

5. exige y fomenta en grado máximo la auto responsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planifi-cación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponi-bles y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar;

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6. debe estar asistida por sistemas de envío de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para todos, dando prioridad a los más necesitados;

7. se basa, tanto en plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusión, se-gún proceda, de médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadoras de la comunidad, así como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad.

Imaginamos que es a partes como ésta, a las que se refiere Te-jada en el trabajo que acabamos de comentar, cuando nos habla de las pugnas de algunas delegaciones por incorporar detalles puntuales a especialidades más médicas que de salud. Lo evidente es que la formación funcionalista de la mayoría de los trabajadores de salud, interpreta esto como un recetario a poner en práctica en los servicios de salud y da origen a discusiones bizantinas sobre lo que dice o no la Declaración de Alma Ata. Ello plantea un problema de difícil re-solución porque si bien es cierto que una declaración internacional debe ser muy general para permitir cabida a imprevisibles variaciones locales o regionales, tampoco puede omitir detalles operativos que garantizan su mejor aplicación en la práctica. Cada cual, de acuerdo a su punto de vista, otorga mayor importancia a uno u otro aspecto.

Desde nuestra mirada, lo importante es reconocer que lo que falte o sobre en el detalle, en ningún caso debería afectar al concepto central de la atención primaria.

VIII. Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atención primaria de salud como parte de un sistema na-cional de salud completo y en coordinación con otros sectores. Para ello, será preciso ejercer la voluntad política para movi-lizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles.

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Se vuelve a insistir que la APS no es algo que se puede injertar a un sistema de salud sino que es parte sustantiva del mismo y es preciso “voluntad política” no solamente del sector sino de toda la sociedad para que sea desarrollada en estos términos.

IX. Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicios, a fin de garantizar la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de salud por el pueblo de un país interesa y beneficia directamente a todos los demás países. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atención primaria de salud constituye una base sólida para impulsar el desarrollo y la aplicación de la atención pri-maria de salud en todo el mundo.

A parte de ratificar su concepto de salud como de bien público universal, hacemos notar la relevancia otorgada al Informe Conjunto que esclarece y ratifica muchos conceptos.

X. Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera política de independencia, paz, distensión y desarme podría y debería liberar recursos adi-cionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en particular para acelerar el desarrollo social y económico asignando una proporción adecuada a la atención primaria de salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo.”

Como se puede apreciar claramente, la iniciativa de liberar recursos del armamentismo hacia la mejora de la salud, ratifica la necesidad de llevar adelante cambios estructurales en la economía de los países, y no solamente modificaciones sectoriales eficientistas. La meta de “salud para todos en el año 2000” no es fruto del buen deseo de la OMS, ni se la formuló primero y después se buscó una estrate-gia para alcanzarla; sino que es fruto de la interpretación en esencia del concepto de atención primaria de salud que lleva a concluir que sólo el cambio estructural del conjunto, posibilitará un nivel acep-

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table de salud a la humanidad. Reiteramos que es el pensamiento positivista, limitado al conocimiento de las características externas de las cosas y no a su esencia, el que ha distorsionado los profundos planteamientos de la APS y su posibilidad real de contribuir a alcan-zar salud para todos.

Por eso es que sostenemos que importa poco el detalle, frente a la comprensión integral de la nueva filosofía. En la medida en que se cambie los conceptos aumentará la eficacia de la sincera exhorta-ción con la que concluye la Declaración de Alma Ata, dirigida a los gobiernos, a las grandes organizaciones internacionales y al sector salud. Sería inapropiado pedir a una declaración de consenso mun-dial que diga más de lo que dice o que su exhortación vaya más allá de lo que expresa:

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, exhorta a la urgente y eficaz acción nacional e internacional a fin de impulsar y poner en práctica la atención primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los países en desarrollo, con un espíritu de cooperación técnica y conforme al Nuevo Orden Económico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones internacionales, así como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organi-zaciones no gubernamentales, a los organismos de financiación, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial, a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la atención primaria de salud y de dedicarle mayor apoyo técnico y financiero, sobre todo en los países en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la atención primaria de salud de conformidad con el espíritu y la letra de la presente Declaración.

6. AplicacióndelaAPS:preguntasydesafíosde Mahler

La Conferencia de Alma Ata se inició el 6 de septiembre de 1978, con un discurso de Mahler en el cual ratifica el contenido so-cial y político de la atención primaria124. Después de saludar al país

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anfitrión, recuerda que desde los comienzos de su revolución “colocó la salud en el primer plano de sus objetivos sociales, vinculando su logro con la justicia social y el desarrollo económico”. Observa que sus éxitos “se debieron en no pequeña medida a la importancia que atribuyó a la atención primaria de salud”. Si recordamos lo expuesto en el capítulo relativo a la medicina socializada de la Unión Soviética, podremos valorar mejor el sentido que otorga a la APS.

“Así como no puede haber un sistema político universal, tampoco puede haber un sistema universal de salud” sostiene Mahler al recalcar que la atención primaria de salud es la clave para alcanzar un grado aceptable de salud en todo el mundo adoptando gran variedad de for-mas, en función del sistema político social y económico de cada país.

Lo más importante de su intervención, a nuestro modo de entender, está en el acento que pone en el contenido político de la APS, expresado en las 8 preguntas que formula a los asistentes a la Conferencia:

“El éxito de esta Conferencia dependerá de la respuesta que den ustedes a los problemas planteados. Permítanme, pues, que les haga unas cuantas preguntas:

1. ¿Están ustedes dispuestos a enfrentarse seriamente con el abis-mo que separa a los ‘privilegiados’ de los ‘ desposeídos’ en mate-ria de salud y a adoptar medidas concretas para reducirlo?

2. ¿Están ustedes dispuestos a velar por la planificación y la aplicación adecuada de la atención primaria de salud en un esfuerzo coordinado con otros sectores interesados, a fin de fo-mentar la salud en tanto que contribución indispensable para mejorar la calidad de vida de cada individuo, familia y colec-tividad como parte del desarrollo socioeconómico general?

3. ¿Están ustedes dispuestos a dar prioridad absoluta a la asig-nación preferente de los recursos de salud a los sectores sociales periféricos?

4. ¿Están ustedes dispuestos a movilizar e informar a individuos, familias y colectividades hasta lograr que se identifiquen ple-namente con la atención primaria de salud, participen en su planificación y gestión y contribuyan a su funcionamiento?

5. ¿Están ustedes dispuestos a introducir las reformas necesarias para asegurar la disponibilidad de personal y de la tecnología suficientes para extender a todo el país en los dos próximos

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decenios y a un coste accesible la atención primaria de salud?6. ¿Están ustedes dispuestos a introducir, si es necesario, cambios

radicales en el actual sistema de prestación de servicios de sa-lud para que sirva de base adecuada a la atención primaria de salud como principal prioridad?

7. ¿Están ustedes dispuestos a dar las batallas políticas y técnicas necesarias para superar cualesquiera obstáculos sociales y eco-nómicos así como la resistencia de los profesionales a la intro-ducción universal de la atención primaria de salud?

8. ¿Están ustedes dispuestos a comprometerse políticamente de manera inequívoca a adoptar la atención primaria de salud y a movilizar la solidaridad internacional para alcanzar el objetivo de la salud para todos en el año 2000?

Si ustedes abandonan esta Conferencia estimuladora para res-ponder afirmativamente a estas preguntas, entonces esta Conferencia habrá sido un éxito. Firmemente persuadido de que lo será, sólo me queda prometer el pleno apoyo de la OMS para la acción práctica que vendrá después.”

Ante tan claros planteamientos, cualquier comentario sobra. A tan precisas, contundentes y sinceras preguntas, sólo caben simila-res respuestas, que aún no se ha dado en muchas partes.

7. MedicinasocialyAPS:reflexiones

El proceso de la formulación de la atención primaria de salud se inicia con la aprobación de la Constitución de la OMS. La gestión del Mahler como tercer Director General de la OMS, retoma los principios y objetivos centrales de la organización, para iniciar una franca crítica a los servicios de salud. Lamenta el sostenimiento de hospitales de alto costo y poca eficacia en desmedro de reforzar la base de los servicios. Sostiene que el tercer nivel no debería consumir el presupuesto en tecnologías de punta y medicamentos sofisticados, restando posibilidades financieras a la base o primer nivel que debe cubrir las necesidades de la mayor parte de la población. Pone en claro que la hipertrofia de los hospitales responde a una orientación elitista, biologicista, individualista, fragmentada; desde una perspec-

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tiva clínico reparativa que no contribuye a satisfacer las necesidades reales de salud de la población. Otorga especial énfasis en dar priori-dad al desarrollo de los servicios de base como la manera más factible de llevar los servicios de salud a toda la población. Trata de expandir y mejorar continuamente estos servicios con los avances de la ciencia y la tecnología, para que sean asimilados por la población como un recurso propio para su progreso.

Pero lo más significativo y lo que menos ha preocupado a los ser-vicios de atención médica, es la demostración que hace de la relación entre salud y desarrollo, que supera el enfoque biológico de los servi-cios médicos y permite reconocer la importancia de los determinantes sociales de la salud. Mahler fundamenta la acción intersectorial y la posibilidad de atacar la raíz de la causalidad social de la enfermedad. Con este concepto, la salud adquiere prioridad frente a la enfermedad y su defensa, y como derecho humano fundamental, puede sumarse al esfuerzo colectivo por alcanzar el desarrollo integral.

De este modo, la atención a la salud como expresión de la cali-dad de vida, el estudio de los determinantes, el desarrollo prioritario de los servicios de base adecuadamente integrados al sistema, y con la activa y fundamental presencia de la población como sujeto del cambio; es llamada atención primaria de salud. Primaria en el sentido de principal y prioritaria. El que se ejerza mayormente por un primer nivel, no la limita a ello, es núcleo del sistema en su conjunto, que incluye a los hospitales como instancias indispensables para resolver los problemas de mayor complejidad. Es el núcleo principal del de-sarrollo social.

La transformación planteada afecta fundamentalmente a las relaciones de poder. Amplía la responsabilidad de los servicios de salud a toda la población consciente de sus derechos, en vez de per-manecer restringida a los profesionales del sector. Para muchos, es difícil asimilar la esencia de este cambio, y más aún para los pro-fesionales de la salud con una formación o deformación elitista y autoritaria, y una concepción biomédica de la salud.

La histórica Declaración de Alma Ata vigoriza los conceptos de la medicina social. Mientras la atención médica -centrada en el hos-pital- coloca el desarrollo de las ciencias biológicas como el objetivo central del sistema, con investigaciones farmacológicas y tecnológicas que buscan el progreso de la ciencia para sí misma y para beneficio de

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sectores minoritarios de la población; con la atención primaria se busca un cambio de noventa grados. El objetivo central se desplaza a la po-blación como sujeto de su propio desarrollo, y a organizar los servicios de todos los niveles de complejidad, para servirla. Para cumplir este objetivo, se requiere un sistema con base ancha que pueda alcanzar a todos y que pueda ser complementado con niveles de complejidad creciente, manteniendo siempre el foco de su atención en el bienestar de la población. De este modo, la población deja de estar al servicio del progreso de la ciencia y más bien la ciencia se desarrolla en beneficio de la gente. Con el mismo criterio, por participación popular se entiende que los servicios se integren con la gente, la reconozcan como sujeto y trabajen a su servicio de tal forma que la población, al asumir un papel protagónico, no sea utilizada como mano de obra barata.

Se podría decir que los sistemas de salud tradicionales están es-tructurados al revés. Su cabeza está en los grandes centros hospitalarios y dependen de éstos los servicios de primer nivel, llamados periféricos. Así, la población a la zaga del sistema, queda reducida simplemente a un objeto de atención. La atención primaria cambia radicalmente esta estructura, corrige la relación poniendo a la cabeza de los servicios, a una población consciente de sus derechos y conocedora de sus necesi-dades reales. Al mismo tiempo, la base se constituye en lo más impor-tante del conjunto y recibe lo necesario para desarrollar una medicina integral, desde un enfoque médico biológico y social al servicio de toda la población. El escalonamiento ascendente que hace que los hospitales de alta especialización sean organizados como recurso complementario de la base, los protege de convertirse en hipertróficos centros desconec-tados de las necesidades de la colectividad. Ello exige una redistribu-ción del financiamiento, del personal y de la tecnología.

Según Mahler, este proceso podía conducir a lograr salud para todos en el curso de una generación, entre el 1975 y 2000. La meta de “salud para todos en el año 2000” no fue una utopía, contó con fundamentos lógicos cimentados en el cambio de saberes y poderes sociales, más que en el empleo de estrategias médicas. Su puesta en práctica requería valor y decisión política de movilizar a la población en defensa de su derecho a la salud como parte de sus reivindicacio-nes sociales y económicas.

La atención primaria de salud involucra contenidos sociales sin los cuales quedaría reducida a un tecnicismo burocrático vacío. Sólo

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un pensamiento lineal, exclusivamente apegado a la lógica formal, pue-de negar la interacción dialéctica que la APS nos plantea entre salud y desarrollo. Por todo eso, se acepta cada vez más la existencia de un proceso salud-enfermedad encarnado en el proceso económico social y que ambos se desarrollan sinérgicamente con interacción recíproca.

Los profesionales de las ciencias biológicas admiten que salud y enfermedad no son estados separados e independientes entre sí. Sa-biendo que el metabolismo está integrado por anabolismo y catabolis-mo como procesos de construcción y destrucción simultáneos y que según las circunstancias, predomina uno u otro determinando el cre-cimiento y desarrollo o el envejecimiento y la muerte; aceptan que en forma similar, existe un proceso continuo e inseparable que empieza con la vida y termina con la muerte, en el que salud y enfermedad interactúan recíprocamente. Lo que no todos comprenden es que el proceso salud-enfermedad está encarnado dentro del proceso econó-mico social, y no se desarrolla aisladamente en el área biológica. Esta sencilla interacción dialéctica explica la esencia de la APS. Ignorarla ha perjudicado su aplicación y el logro de la meta “salud para todos”.

Sólo el conjunto de las ciencias sociales, médicas, biológicas, económicas, políticas e históricas con la filosofía misma, pueden ex-plicar el proceso salud-enfermedad y definir su mejor cuidado, pero no en el sentido de sumar mecánicamente actividades interdiscipli-narias como reclaman tanto los funcionalistas. Es preciso integrar en la realidad concreta estos conocimientos en la búsqueda de un objetivo central: el desarrollo humano integral, reconociendo que la salud es un componente fundamental de éste.

8. Conceptosbiomédicosysociomédicos

A modo de corolario, podemos afirmar que el claro distan-ciamiento entre una ciencia biomédica que sustenta la salud públi-ca bien llamada por Edmundo Granda “enfermología pública”125 y la medicina social, no es sólo conceptual. Se traduce en prácticas completamente diferentes. No se puede modificar tales prácticas sin cambiar los conceptos, y para ello, es necesario conocer sus funda-mentos básicos.

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Los conceptos biomédicos (Cuadro V-1) reconocen que la en-fermedad tiene una causa definida que se expresa en la etiología. Ésta corresponde a agentes físicos, químicos o biológicos, solos o combinados, que penetran el organismo provocando la enfermedad. El que estos agentes actúen de acuerdo con el triángulo ecológico de Leavell y Clark o el Polígono de multicausalidad de McMahon, son otros aspectos. Lo que importa para la definición del concepto es que la enfermedad tiene una etiología clara y precisa que el médico debe conocer en sus mínimos detalles y a profundidad, para estar en condiciones de prevenir, curar o reparar los daños.

Con este criterio, el enfermo queda reducido a un objeto de atención –el paciente- y depende íntegramente del saber acumula-do por el médico. El médico concentra en sí, el saber y el poder absolutos, como individuo especialmente capacitado. Deviene en individualista y elitista, porque si no es una élite en la sociedad, no responde a su calidad profesional. Al concentrar toda la autoridad, es y se siente obligado a ser autoritario. Como requiere además de per-sonal de apoyo, forma una burocracia y; finalmente, como el sistema no sobrevive sin alguien que pague los costos, se hace mercantil.

Cuadro V-1

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Así se desarrolla el “modelo médico” de Menéndez, explicado en el Capítulo II.

En síntesis, los conceptos biomédicos están íntimamente li-gados al biologismo, individualismo, elitismo, autoritarismo, buro-cratismo, y terminan en el mercantilismo. De ahí que su tecnología puede ser iatrogénica, tanto por el empleo innecesario de equipos de alto costo y mayor rendimiento no precisamente médico sino eco-nómico, como también por el uso no siempre necesario de medica-mentos de gran impacto comercial. Bajo este sistema, cuando los servicios -habitualmente conducidos desde un hospital de alta tecno-logía- convocan a la “participación de la comunidad”, es la autoridad quien define verticalmente cuándo, cómo, en qué y dónde puede participar la sociedad dividida en clases, estratos, etnias, sectores y otros, que para tal sistema, no tienen mayor importancia.

Cuadro V-2

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Por su parte, los conceptos sociomédicos reconocen que toda enfermedad tiene su propia etiología, que lejos de actuar por efecto del azar, está determinada por causas predisponentes y condicionan-tes que derivan de cambios sociales, culturales o económicos, só-los o combinados. (Cuadro V, 2 y 3) De este modo, la enfermedad resulta ser la expresión de la calidad de vida y se reconoce como un producto social y no meramente como un trastorno biológico. Así, el proceso salud-enfermedad no se desarrolla aisladamente en el mundo biológico sino que interactúa dialécticamente con el proceso económico social, sobre el cual influye a tiempo de ser también in-fluido por éste.

Con este concepto, es la sociedad como actora de los cambios, la que tiene el poder de movilizarse para lograr ser lo menos patógena y lo más saludable posible. La movilización social depende del grado de conciencia logrado para asumir su derecho a la salud como parte integrante de sus derechos, civiles, políticos y sociales. Se asocia con la construcción de ciudadanía, y no depende solamente de los ser-vicios asistenciales. Con este criterio médico social, la participación

Cuadro V-3

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colectiva fluye como un hecho natural, quizá no tan fácilmente en refuerzo de los servicios, pero siempre a favor del mejoramiento eco-nómico social, de los determinantes de la salud.

Sólo bajo esta perspectiva, existen condiciones para cumplir los postulados de Alma Ata. Todos los otros detalles relacionados con formas de organización, estrategias médicas y administrativas resultan irrelevantes o adjetivas. Es más, la exagerada atención a esos detalles es lo que frecuentemente subvalora la importancia del con-cepto y perjudica la adecuada aplicación de la atención primaria de salud.

Los servicios médicos burocratizados -dominados por el prag-matismo- habitualmente no perciben la diferencia conceptual ano-tada y así como malinterpretan la Declaración de Alma Ata, con-tinúan distorsionando la atención primaria de salud. Detrás de esta realidad, puede estar la mentalidad biologizada -producto de una mala formación académica- o la influencia de intereses económicos crecientes de la industria farmacéutica y la tecnología médica, o am-bos combinados. Sea como fuere, el resultado es el mismo. Ello nos convoca a conocer la situación real para corregir el defecto y para salvar de la distorsión, el avance conceptual y práctico.

Capítulo VI

Medicina socialy la APS después de

Alma Ata

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CAPÍTULO VI

MEDICINA SOCIAL Y APS DESPUÉS DE ALMA ATA

1. Visióngeneral

Todos los asistentes a la reunión de Alma Ata se comprome-tieron a trabajar para lograr la “salud para todos el año 2000”, con-vencidos de las ventajas de aplicar en sus países las grandes reformas de la atención primaria de salud. Con la misma euforia con que se aprobó el Nuevo Orden Económico, es posible que todos hayan con-testado afirmativamente a las 8 preguntas planteadas por Mahler. Y ahora nos preguntamos: ¿Será que todos asimilaron la profundidad de los cambios propuestos? , ¿será que tomaron clara conciencia del alcance de las incisivas y valientes preguntas del Director General de la OMS, de los aspectos cruciales que tocó sin los cuales la APS no podría aspirar al éxito?

Al volver a sus países, la decisión entusiasta de impulsar los trascendentales cambios planteados se fue agotando ante la impasi-ble insensibilidad burocrática; la inercia de políticas nacionales rígi-das, resistentes a cualquier cambio; y el escaso valor otorgado a las políticas de salud, vistas displicentemente como simples formas de organizar servicios asistenciales. También conspiró en contra la ines-tabilidad de las autoridades sanitarias, las cuales rara vez alcanzan a concurrir dos veces seguidas a las asambleas mundiales de la salud que se reúnen cada año en Ginebra.

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Consciente de esta situación, Mahler -a menos de un año de la reunión de Alma Ata, en su informe anual el 7 de mayo de 1979- alertó sobre las dificultades de cumplir el compromiso: “Aun cuando sólo hubiese que actuar en el sector de la salud la tarea sería muy ardua, pero la necesidad de trabajar además, en muchos otros sectores la hace ingente ... La Declaración (de Alma Ata) puso de manifiesto que la atención primaria de salud es la clave para alcanzar un grado aceptable de salud para todos en el año 2000. Espero que ese principio jamás se interprete torcidamente como atención primitiva de salud a los social y económicamente menesterosos. Como se acordó en Alma Ata, se refiere a la atención fundamental de salud que es accesible a todos como parte del desarrollo comunitario y que está respaldada por todos los niveles del sistema de salud”. 126

A pesar de la claridad de los planteamientos, surgieron de-formaciones por la mentalidad médica biologicista y por presiones externas al sector. La mayoría de los países, particularmente los la-tinoamericanos, estaban regidos por gobiernos autoritarios, celosos del orden constituido y para quienes la atención médica era proble-ma de la capacidad médica sin relación alguna con la problemática social y menos con la política.

En esas condiciones, la aplicación de la atención primaria de salud chocaba contra un ambiente político hostil. Los cambios pro-puestos en el sector salud por algunos innovadores estuvieron limi-tados a simples acomodos cosméticos sin ninguna capacidad para influir en las políticas nacionales. Así, se incurrió en varias distorsio-nes y rebuscadas estrategias para expandir los servicios asistenciales a las áreas rurales, sin modificar su esencia elitista, autoritaria o pa-ternalista. En este contexto, nació la deformada participación comu-nitaria en salud como una hábil forma de hacer que la comunidad colabore en el esfuerzo que tenían que hacer los servicios para dar cumplimiento a sus programas. También surgió la mal llamada “me-dicina comunitaria” tan criticada por Jaime Breilh como medicina de segunda para gente de tercera. 127

Mientras Mahler hacía un llamamiento a la integración de las políticas de salud con el desarrollo en el Consejo Económico y Social de Naciones Unidas; la burocracia del sector salud de los países y tam-bién la internacional -apegada al estrecho campo de los servicios asis-tenciales- competía en buscar resquicios institucionales para organizar

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formas de ampliar coberturas o mejorar los servicios asistenciales para garantizar la máxima eficiencia técnica, alejándose lo más posible de “la política”, por considerarla poco eficiente y malsana.

El 6 de julio de 1979 Mahler se hizo presente en el Segundo Período de Sesiones del Consejo Económico y Social de Naciones Unidas para demandar una estrecha colaboración de todos los sec-tores de desarrollo social y económico, para alcanzar la “salud para todos el año 2000”, a tiempo de prometer la contribución del sector salud al desarrollo y a los esfuerzos por establecer el nuevo orden económico internacional 128.

Meses más tarde, en noviembre de 1979, la Asamblea General de Naciones Unidas adoptó la Resolución 34/58 que reconoce la salud como parte integrante del desarrollo, hace suya la Declaración de Alma Ata y respalda las actividades de la OMS y del UNICEF para alcanzar la “salud para todos el año 2000”. 129

En términos generales, la mentalidad médica orientada por el positivismo y el funcionalismo sigue lejos de comprender la com-plejidad de las ciencias sociales. Cuando los profesionales de salud se refieren a lo social, lo hacen dentro del estrecho campo de la multicausalidad de la enfermedad. Agregan mecánicamente facto-res sociales como la pobreza, la falta de conocimientos y otros a los factores químicos, físicos y biológicos que son de su dominio, como agentes etiológicos. No se sienten obligados a conocer y de hecho no conocen las ciencias sociales y menos la política que emerge de la dinámica social y sus contradicciones internas. Confunden la ciencia con la técnica y reducen la política a una serie de estrategias pun-tuales para resolver problemas específicos. Es más, se creen mejores expertos en organización de servicios asistenciales cuanto más se ale-jen del conocimiento político, ignorando la interrelación que existe entre el mundo biológico y el social.

Mario Bunge al referirse a algunos economistas de miopía científica, dice de ellos lo que se puede repetir, quizá con mayor propiedad para los salubristas funcionalistas: “Para peor, ignoran que toda ciencia es parte de una cultura y parecen creer que los científicos pueden ser programados para que produzcan lo que se les ordene” 130.

Debemos mencionar también, que las grandes diferencias conceptuales y tendencias ideológicas surgidas de la guerra fría in-tervenían con más o menos fuerza. Los marxistas ortodoxamente

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prosoviéticos veían la APS, como una tímida aproximación a la me-dicina socializada, y le restaban importancia. El caso de la República Socialista de Cuba es una excepción ya que desde la aprobación de la Declaración de Alma Ata, adoptó como política nacional la atención primaria de salud y fue uno de los pocos países que cumplió y rebasó la meta de “salud para todos en el año 2000”. Las fuerzas conserva-doras, en cambio, la consideraron una penetración comunista peli-grosa para la estabilidad social y optaron por ignorarla cuando no se atrevían a combatirla frontalmente.

No sólo fueron factores externos al sector salud, los que obs-taculizaron la aplicación de la atención primaria y de la “salud para todos”, sino que desde un inicio influyó también en su comprensión sesgada, el predominio de la escuela positivista en la formación pro-fesional de la mayoría de las universidades. El contenido más social que médico de la filosofía de la Atención Primaria de Salud, no fue bien valorado desde un inicio y eso determinó un grado de debilidad congénita que le resto fuerza para enfrentarse con los cocodrilos a los que alude Mahler en la anécdota que la reproducimos por su valor didáctico que nos ahorra de mayores comentarios. Ocho años después de Alma Ata, al iniciar su informe ante la 39ª Asamblea Mundial de la Salud, decía:

“Una vez me regalaron un pequeño letrero para poner encima de mi escritorio que decía: ‘Cuando estés enfangado hasta el cuello luchan-do con los cocodrilos, no olvides que habías venido a desecar la ciénega’. A veces pienso que estamos en esa situación. Vinimos a implantar unos sistemas de salud basados en la atención primaria con el fin de alcanzar la salud para todos en el año 2000 y nos encontramos hundidos hasta el cuello en una ciénega verbal, luchando con toda clase de cocodrilos conceptuales resueltos a devorarnos vivos”. 131

2. ReunióndeRiga,marzode1988

Diez años después de los históricos acuerdos, un grupo de ex-pertos de la OMS, el UNICEF, el PNUD, ONGs. y otros orga-nismos interesados en el tema, se reunieron en Riga, capital de la República de Latvia de la Unión Soviética, en marzo de 1988 para hacer una evaluación a medio camino entre la reunión de Alma Ata

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de septiembre de 1978 y el año 2000. La OMS ha publicado un libro que recoge todo el desarrollo de esta reunión, más las actividades cumplidas en la 41 Asamblea Mundial de la Salud realizada dos meses después de la reunión de Riga. 132 La crónica de todas estas ac-tividades es tan reveladora que no podemos dejar de citar gran parte de sus contenidos. Los asistentes se fijaron como metas:

“determinar las principales dificultades por superar desde hoy has-ta fin del siglo, y demostrar que puede avanzarse contra los proble-mas más reacios;“sentar los cimientos para los esfuerzos que deberán desplegarse en el siglo próximo y que llevarán a introducir los cambios de estrategia oportunos en prosecución de la SPT más allá del año 2000” 133

Si bien evalúan satisfactoriamente las políticas y programas de los países desarrollados empiezan también a preocuparse por la len-titud con que cambian los indicadores sanitarios de muchos países, observando al respecto.

“ la lentitud representa una carga continua de sufrimiento y muertes, que es inadmisible, y exige acción inmediata;”“ la lentitud puede desembocar en estancamiento, en quedar su-midos los países en un contra desarrollo del que sean incapaces de desenredarse; los síntomas son menos claros en este caso, pero precisamente por ello necesitan una atención urgente”. 134

Ratifican que la salud, la paz y el desarrollo están íntimamente relacionados y deben perseguirse juntos e integrados en interés de toda la humanidad. Destacan la importancia de la acción política, de la reducción de las confrontaciones bélicas y de mejorar las relaciones económicas y comerciales buscando disminuir la deuda externa, en clara demostración de que ni en Alma Ata ni en esta evaluación de diez años después, la Salud Para Todos y la Atención Primaria de Salud se ven como simples estrategias del sector, sino como compo-nentes que trascienden a las políticas sociales y económicas.

Resumen sus conclusiones en 10 puntos concretos: 1. Diez años después de Alma Ata. 2. Salud Para todos más allá del año 2000. 3. Los privilegiados y los desposeídos en materia de salud. 4. La mano tendida a los pobres.

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5. Nuevas direcciones, nuevos colaboradores, nuevos meca-nismos, nuevos recursos.

6. Fortalecimiento de las intervenciones políticas y sociales. 7. Fortalecimiento de los sistemas de salud de distrito basa-

dos en la atención primaria. 8. Apoyo a las actividades de salud basadas en la comunidad

y en el hogar. 9. La ciencia y la tecnología en apoyo a la salud para todos. 10. Liderazgo en salud para todos.

En general la publicación muestra un alto grado de optimismo sobre la posibilidad de lograr las metas señaladas en Alma Ata sin dejar de subrayar los riesgos de dejarse vencer por las dificultades del subdesarrollo. Termina con una iniciativa para dar prioridad a los países menos adelantados a los cuales, afirma, se les está escapando la oportunidad de avanzar hacia el logro de un nivel mínimo de dignidad humana y de bienestar.

3. Conmemoracióndel10ºaniversariodeAlmaAta

La 41ª Asamblea Mundial de la Salud (mayo, 1988) fue un en-cuentro muy especial. Mahler presenta su último informe de Direc-tor General de la OMS ante ésta y es sucedido por H. Nakajima. Se conmemora el 10º aniversario de Alma Ata con una mesa redonda en la cual expertos de todo el mundo analizan los avances y dificul-tades del proceso, en el marco del invalorable aporte de Alma Ata a la salud mundial. Se resuelve aceptar las resoluciones y recomenda-ciones de la reunión de Riga e incluir entre las discusiones técnicas, a la formación de líderes de salud para todos. Se conmemora también el cuadragésimo aniversario de la OMS.

Mahler135, en su último discurso informe se ratifica plenamen-te en la línea de su gestión. Empieza destacando la fuerza de los nuevos conceptos, “porque sin una visión inspirada por la moral, la meta de salud para todos en el año 2000 nunca habría sido concebida. Y sin esta misma visión y esta misma moral nunca llegará a alcanzarse ... Quizá la mayor diferencia, entre las prácticas y los conceptos sanita-rios de antaño y los de los últimos decenios se encuentra en el hecho de

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que en el pasado esos conceptos y prácticas se centraban en los individuos, mientras que hoy lo hacen en el conjunto de la sociedad, desde la aldea más pequeña hasta el mundo entero”

“Bajo la influencia de la euforia tecnológica, –continúa- es fácil quedar ciegos y sordos a las necesidades diferentes de las personas que viven en condiciones socioeconómicas y culturales distintas, en particular cuando la tecnología de las comunicaciones trasmite la información a una velocidad electromagnética, principalmente en una sola dirección ... ¡con cuánta frecuencia se encuentran los países subyugados técnicamente y atados de pies y manos financieramente por la posesión de una tecnología inadecuada impuesta por otros, como si se tratara de un retorno impuesto por la fuerza a la adoración de ídolos en forma de relucientes aparatos!”

Mahler hace referencia a la importancia de las relaciones entre Norte, Sur, Este y Oeste y al papel que cumple la salud como vínculo entre diferentes regiones. Invoca a que la moral y la economía sumen fuerzas para favorecer no sólo “un reajuste económico con rostro huma-no, sino un desarrollo económico con rostro humano”. De manera op-timista, concluye lanzando una vez más a la humanidad, el desafío de su sueño: “Así pues, permítaseme que concluya glosando uno de mis pensamientos favoritos plasmado en estas palabras de George Bernard Shaw: ‘Los problemas de nuestro mundo no pueden resolverlos ni los escépticos, ni los cínicos, cuyo horizonte está limitado por la realidad palpable. Lo que necesitamos son mujeres y hombres capaces de soñar con cosas que nunca han existido y de preguntarse: ¿por qué no?’ La salud para todos, ¿por qué no?”

Seguir atentamente las diferentes intervenciones de Mahler, basta para obviar los elementos distorsionadores y las malas interpre-taciones en torno a la APS. La filosofía de la atención primaria en sa-lud es tan diferente a la rutinaria forma de pensar de las burocracias sanitarias, que ni siquiera cabe argumentar en su contra.

3.1 Formación de líderes de salud para todos

Ya en 1985, el Director General de la OMS había lanzado la iniciativa de promover en cada país un movimiento colectivo a favor de la salud en el marco de la atención primaria, con sentido crítico de las estructuras sociales y económicas conservadoras. Esta iniciativa; implementada con base en nuevos líderes de salud y de otros sectores

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sociales y económicos, dirigentes de la comunidad y otras persona-lidades; marca una radical diferencia con las estrategias puramente médicas del funcionalismo.

Se decide ya en mayo de 1986 que la “formación de líderes de salud para todos” sea el tema de las discusiones técnicas de 1988. Es en atención a esta decisión que la 41ª Asamblea Mundial de la Salud destina un espacio especial de discusión (5-7 de mayo, 1988) para debatir este tema bajo la Presidencia de Nita Barrow, Representante Permanente de Barbados ante Naciones Unidas en Nueva York. 136

Es la primera vez en cuarenta años de historia de la OMS, que su asamblea no se ocupa de gérmenes microscópicos, ni de insectos vectores, fármacos, procedimientos quirúrgicos o medidas sanita-rias. Del campo biológico pasan a tratar problemas sociales.

Asistieron a la reunión 400 participantes entre líderes de dife-rentes profesiones y sectores, procedentes de distintos estratos sociales. En esta ocasión, se desarrolló un panel con connotados promotores de la APS entre los cuales estaba el propio Mahler, líderes de proyectos, profesores universitarios, autoridades educativas y algunos ministros de salud. Se tomó la meta de “salud para todos en el año 2000” como una visión fundada en la equidad social que aspira a un cambio fun-damental en la forma en que la salud se percibe, se fomenta, se protege y se restaura. Estos cambios exigen una transformación fundamental en los valores de todos. Destacan entre ellos, los cambios para asumir la protección y promoción de la salud; en la forma en que la gente participa colectivamente en la salud; en la percepción y valores de los proveedores de atención sanitaria en cuanto a la participación y capacitación de la población; en la organización y administración del sistema sanitario, particularmente la planificación a partir de la base; en las actitudes y percepciones de políticos y tomadores de decisión.

“Entre los puntos más destacados de la discusión del panel de oradores figuraron: el vacío y la crisis de liderazgo, la salud para todos como vehículo para hacer frente al actual clima social de amoralidad; la necesidad de generar un liderazgo que capacite a las comunidades para participar plenamente en el desarrollo sanitario; algunos de los atributos esenciales del líder de salud para todos, el efecto que un fuerte liderazgo en política puede tener para mejorar el estado de salud por conducto de la atención primaria y la contribución especial de las instituciones docentes a la formación de líderes” (Crónica de la OMS).

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La Presidenta General de las Discusiones Técnicas presentó su informe a la Asamblea Mundial (mayo 9, 1988) con expresiones que valen más que cualquier argumentación para sostener nuestra tesis so-bre la relación de la medicina social con la APS, que figuran en la pu-blicación “De Alma Ata al año 2000, reflexiones a medio camino” 137.

Barrow comparte su preocupación de la siguiente manera: “Ahora, 10 años después de Alma Ata, cabe pensar que quizá fuimos demasiado confiados, que a pesar de que hemos hecho algunos progre-sos en esta vía, los principios fundamentales de la Declaración no han sido plenamente comprendidos o asumidos, y que había una distancia considerable entre el compromiso que adquirimos en Alma Ata y lo que haríamos más tarde, al regresar a nuestros países respectivos. También se ha hecho evidente que los criterios administrativos o tecnocráticos por sí solos no nos llevarían a alcanzar nuestras metas. La atención primaria de salud, por encima de todo, debe convertirse en un movimiento social, un movimiento en que toda clase de personas participen de manera acti-va y no como simples beneficiarios de las supuestas mejoras. Es un movi-miento que no se limita a la extensión de los servicios sino que apunta en primer lugar y principalmente a llevar las responsabilidades en materia de salud desde los individuos hasta el escalón político más alto, concepto que nos resulta difícil de asumir totalmente a los que estamos acostum-brados a un movimiento ‘ de arriba a abajo’.

Barrow resalta la conciencia social con preocupación por las injusticias sociales como una de las cualidades esenciales que requie-ren los nuevos líderes. Además, plantea la necesidad de un liderazgo colectivo -y no un solo líder- que abarque todos los estratos sociales, y éste “tampoco puede estar limitado a los ministerios de salud o al sec-tor salud”. Reclama para estos líderes, poder para capacitar a la gente y para contrarrestar el monopolio del poder que reconoce es lo más difícil de compartir. Les demanda equilibrio capacidad para iden-tificar las necesidades reales de la población y encausar el cambio. Indica como sus funciones más importantes: “ suscitar la conciencia y la preocupación por los problemas de justicia social y equidad en el conjunto de la sociedad; crear y ampliar en todo el mundo vínculos de asociación y nuevas alianzas en apoyo de la salud, y establecer una bue-na comunicación en asuntos de salud”.

Los funcionarios de salud no escapan a su crítica porque “sue-len ser mediocres en el plano de la comunicación” y entonces, recalca:

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“Diez años atrás, en Alma Ata, asumimos el compromiso político de alcanzar la salud para todos mediante la atención primaria. Hoy estamos adoptando un compromiso personal frente a este reto. Estamos persuadidos de que la formación de líderes de salud para todos es una iniciativa original y valerosa que ofrece nuevas oportunidades para in-formar, para comunicar, para mejorar la colaboración entre las pobla-ciones y para otorgar a los individuos “poderes” que les permitan asumir nuevas responsabilidades en relación con su propia salud, la salud de sus familias y la de sus comunidades.”

Saluda el pronunciamiento unánime de los asistentes por la promoción del liderazgo en salud con las características señaladas, a tiempo de instar a que la Asamblea adopte, también por unanimi-dad, una Declaración de Compromiso Personal que se convierta en un reto para todos y no quede simplemente como uno más de los do-cumentos aprobados. La Asamblea emitió tal resolución, oficializan-do así un pronunciamiento trascendental y definitorio del contenido social más que médico, de la atención primaria de salud.

Cabe resaltar que el informe no alude en ningún momento, a problemas médico asistenciales o a la organización de servicios de atención médica. El término “enfermedad” casi no aparece, mientras que la “salud” es el motivo de preocupación permanente. Resulta preocupante la poca difusión que los administradores de servicios de salud han dado a documentos de este tipo. Ello ocurre porque con su mentalidad medicalizada, buscan una especie de recetario para su práctica cotidiana en la atención primaria de salud, sin detenerse a valorar la profundidad del cambio que propone la filosofía de la Declaración de Alma Ata.

3.2 Décimo aniversario de Alma Ata: mesa redonda

Un hito importante en la evaluación de medio término de la APS fue la mesa redonda organizada dentro de la 41ª Asamblea Mundial de la Salud. Fue presidida por John Reed e integrada por los directores ejecutivos de la OMS, el UNICEF, FNUAP; los di-rectores regionales de la OMS; y por directores de organizaciones no gubernamentales y personalidades que tuvieron relevancia en la reunión de Alma Ata.

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Los contenidos sociales de la APS fueron ratificados, y se de-nunció los programas verticales como el núcleo posible de la más grave arremetida en contra de la esencia de la atención primaria de salud con la mal llamada atención primaria de salud selectiva.

Scepin, en su calidad de Representante del país anfitrión de la reuniones de Alma Ata y Riga, destacó las virtudes de la Declaración de Alma Ata, y a tiempo de advertir que los compromisos políticos al más alto nivel no son una garantía de buenos resultados, planteó una fundamentada observación sobre los programas verticales, opuestos a la APS, que empezaron a introducirse pocos años después de Alma Ata:“Escasean aún los recursos financieros, materiales y de personal, y esos problemas a menudo se ven agravados por el hecho de que numero-sos países donantes, basándose en sus propios intereses políticos y sociales, prefieren invertir sus recursos en programas verticales, dotados de una estructura autónoma, con el fin de conseguir resultados inmediatos a invertir en el desarrollo de programas integrados a largo plazo para establecer infraestructuras generales de salud basadas en la atención pri-maria, las cuales serán a la postre las que capacitarán a los países para ser autosuficientes e independientes” (“De Alma Ata al año 2000” 138)

Esta clara diferenciación de la APS con los programas vertica-les contribuye a despejar una de las tantas malas interpretaciones de sus conceptos básicos. Cobra mayor interés que cuando fue formu-lada, por el respaldo otorgado por entidades financieras internacio-nales a ese tipo de programas, en franca contraposición a la atención primaria de salud y por ser una de las expresiones de la Reforma de Salud que estas instituciones vienen impulsando actualmente.

La participación clara y terminante del Director Ejecutivo de UNICEF James P Grant en esa mesa redonda, muestra la posición de este pionero de la atención primaria de salud, a quien injustifica-damente se incluyó entre los propulsores de los programas verticales. Cuando el Presidente de la Mesa preguntó “¿sirvió realmente Alma Ata para algo?”, Grant fue el primero en contestar afirmativamente. Relató que en ocasión de evaluar los notables progresos realizados en los últimos años en la salud infantil, utilizando los principios de la atención primaria de salud, el Presidente del Banco Mundial le había preguntado “¿qué pasaría si se aplicaran estos mismos principios a otros campos, como la educación o la producción de alimentos? La respuesta que tuve que dar”, -afirmó Grant- “ fue que en esos otros campos no

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existe una doctrina comparable que se centre en llegar a las grandes ma-sas. Es la doctrina de Alma Ata, la que ha abierto la señal que nos ha permitido atajar tanto. En el campo de la educación no tenemos nada parecido. La UNESCO por su lado no ha creado un marco global com-parable. Tampoco lo tiene la FAO, en materia de alimentos. Así pues, yo contestaría sin titubear que el año pasado estaban vivos varios millones de niños que no vivirían de no ser por la energía desarrollada dentro del marco que ofreció Alma-Ata. Pero la pregunta: ‘¿sirvió Alma Ata para algo?’, también hay que responder ‘sí, pero no lo bastante’. Porque en otro caso, no moriría cada semana por causas en su mayoría evitables un número de niños equivalente a dos Hiroshimas”

La Mesa Redonda abordó varios otros temas en torno a los cuales, los invitados especiales y cada uno de los representantes re-gionales de la OMS fueron haciendo escuchar su opinión.

Bryant -relator de la reunión de Riga- al subrayar la trascen-dencia de la reunión de Alma Ata, mencionó la importancia de com-prender bien sus principios para que su avance no pueda ser detenido “por ninguna fuerza reaccionaria en el mundo de la salud”. Puso de relieve el significado político y de defensa de la equidad de las pre-guntas planteadas por Mahler al inicio de la Conferencia de Alma Ata. Luego resumió lo avanzado en Riga y a sus principales con-clusiones para terminar reforzando la necesidad de dar prioridad a los países menos adelantados. Hizo notar que estos países no son la causa de los problemas sino sus víctimas. Mientras la mayoría de los países desarrollados están siendo beneficiados por el movimiento de “salud para todos”, los países marginados del desarrollo continúan abandonados.

El Representante de la Región Pacífico Oriental, Tapa, de Tongo, recordó que en Alma Ata se discutió el curso futuro de la salud como derecho fundamental “sin distinción de raza, religión, creencia política y situación económica o social”. A su vez, la Represen-tante de la Región Europea, Westerholm de Suecia, definió cuatro etapas en la difusión de la APS: 1) a través de ideas, legislación y voluntad política, que se venía cumpliendo en Europa; 2) de ejecu-ción, mucho más difícil pero en curso; 3) de estabilización y; 4) de éxito. Mencionó -a propósito del tema de la carencia de vitamina C y ratificando la importancia de aspectos sociales por encima de los biomédicos- que ella destacaba el valor de esta letra, como inicial de

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los cuatro requisitos que los líderes de la masa crítica debían tener para impulsar la APS: coraje, creatividad, coherencia y capacidad de comunicación.

El Representante de la Región de Asia Sudoriental, Adhyatma de Indonesia, comentó que la mejor comprensión de la APS –luego de desarticular las interpretaciones erróneas sobre la APS como la simple ampliación de los sistemas de salud, como un sistema de se-gunda clase o como asistencia para los pobres- estaba empezando a dar frutos como la reducción de la mortalidad infantil en 4 países de su región a menos de 50 por mil y, la ampliación de coberturas, particularmente en el Programa Ampliado de Inmunizaciones que aumentó hasta el 80% desde niveles bajísimos.

Por su parte, el Representante de la Región de África, Koinan-ge de Kenya, advirtió que el eslabón más débil del proceso son los profesionales de salud que no conocen el concepto de la APS, y sugi-rió medidas para superar la formación de los más jóvenes. Mencionó también la necesidad de superar la vieja dependencia en la secuencia asesor/donante/beneficiario y ponderó los esfuerzos conjuntos de la OMS y el UNICEF en África para el establecimiento de la atención primaria.

El Representante de la Región del Mediterráneo Oriental, Al-Awadi de Kuwait, anotó diferencias entre países de alto desarrollo y subdesarrollados, demostrando cómo en estos últimos quedaba claro que la salud no podía dejarse sólo en manos de los médicos, siendo necesario un movimiento global y comunitario que abarque educa-ción y otros componentes del desarrollo. Calificó la Declaración de Alma Ata como una revolución de conceptos e ideas para una OMS extraviada, dedicada a atacar enfermedades puntuales y desarrollar servicios de salud aislados unos de otros. Propuso la utilización de indicadores precisos para medir el avance de la APS y el estableci-miento de una junta supervisora que vele por la “salud para todos”. Finalmente propuso que a la reunión de los líderes del mundo próxi-ma a ser realizada para analizar la distensión y la paz, se envíe un pedido para que el dinero ahorrado en armamento sea invertido en salud.

Gay de Bahamas, Representante de la Región de las Américas colocó la Declaración de Alma Ata en la cima de los éxitos de cual-quier organización internacional. Observó que pese a las dificultades

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presupuestarias y la disminución del gasto público en salud, se lo-gró resultados favorables -que beneficiaron a unos 270 millones de personas- como la reducción de la mortalidad infantil, el aumento a 80% de la cobertura de los programas de inmunización, avances hacia la equidad y el mejoramiento de las instalaciones sanitarias de las áreas rurales.

Otras voces a más de las propias de la OMS o del UNICEF se hicieron escuchar en este ambiente de reflexión responsable y de autocrítica. La, Directora Ejecutiva del FNUAP, Sadik, después de calificar la Conferencia de Alma Ata de histórica y creativa, sugirió pautas de colaboración para que la salud no fuera responsabilidad exclusiva de los ministerios de salud sino de “todo departamento que participe en la forja de su país”. Informó que si bien la mortalidad in-fantil estaba disminuyendo, no ocurría lo mismo con la mortalidad materna. Propuso que la OMS y el UNICEF estudien la posibilidad de ampliar el número de organizaciones que participen en el fomen-to de la salud para todos en el año 2000. “La idea es que no sean sólo los enfermos o los grupos sanitarios quienes participen en la promoción de la comunidad y la salud, sino todo el mundo.”

Nita Barrow de Barbados -a nombre de las organizaciones no gubernamentales y de la Comisión Médica Cristiana- expresó la sa-tisfacción de su organización por haber trabajado junto a la OMS y el UNICEF en la preparación de la reunión de Alma Ata y por la incorporación de las ONGs en tan trascendental labor. Subrayó la necesidad de llegar a los más pobres de los pobres, aún en los países desarrollados, haciendo notar que mientras haya personas sin vivienda, no se está ofreciendo atención primaria de salud. Terminó con una critica a los profesionales de salud que se habían “adormido con la cantinela de que el primer nivel de atención es la atención pri-maria”.

Mahler fue invitado a hacer la última intervención de la Mesa Redonda: “Mi última palabra será, Sir John, lo que un delegado ante la Asamblea de la Salud dijo en 1977 cuando se debatía la salud para todos: que este concepto toca los nervios al desnudo de un sistema de salud enfermo. Establece la dimensión espiritual y la base moral para crear sistemas de salud sanos. Esta es, en mi opinión, una excelente acla-ración conceptual de lo que dijimos en Alma Ata y más recientemente en Riga. Pero ¿cómo impedir que los dogmas de hoy se conviertan en

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las dudas de mañana? Nuestro verdadero problema, y uno de los grandes dogmas o doctrinas de Alma Ata, y también de hoy, es que la salud es parte del desarrollo. Que la productividad social está relacionada con productividad económica. Que este es un modelo totalmente nuevo para la salud y el desarrollo. Está claro que hemos fallado siendo tan sectarios como lo hemos sido: un club local UNICEF/OMS, con una participación ínfima de las ONGs. Hemos comenzado a poner al sector de la enfermería en el buen camino, o bien ellos están acercándose al buen camino por voluntad propia. Pero está claro que la profesión médica no está de modo alguno en el buen camino, y en este sentido hemos fracasado por completo. En Europa, se está intentando que las asociaciones médicas vibren al ritmo de Alma-Ata, pero es mucho lo que queda por hacer para conseguirlo. Además debemos conseguir que las universidades vayan al mismo compás y con ellas otros sectores en su enseñanza profesional, para comprender de qué trata el desarrollo. Por desarrollo me refiero a países industrializados y en desarrollo por igual porque sin duda a los países industrializados tampoco les vendría mal un poco de desarrollo”. Mahler entiende por desarrollo al desarrollo humano integral con equidad y justicia, y no el simple crecimiento económico.

Al reclamar mayor apoyo para la atención primaria y “salud para todos”, plantea crear una junta directiva de auditoria y super-visión o una plataforma política que podría estar conformada por ONGs y otro tipo de agrupaciones más cercanas a la gente. “Si dis-pusiéramos de una plataforma, podríamos ir directamente a Moscú (a la Cumbre de Presidentes que se reuniría un mes después) con las superpotencias y sus mandamases, y recriminarles en voz alta su hi-pocresía. Cuando dicen que parte del dinero del desarme podría ir al desarrollo. Jamás hemos visto un solo dólar de ese dinero. Y ya es hora de que se devele su fanfarronería.

Expresa su tristeza y preocupación por la situación de los paí-ses menos adelantados: “Con el tipo de plataforma del que hablamos, con el UNICEF y la OMS junto con el FNUAP y otros organismos mul-tilaterales, podemos estudiar la forma de abordar los problemas de su trágica situación en este momento de la historia ... Si consiguiéramos abrirnos paso frente al dilema del desarrollo que afrontan es-tos países mediante la salud para todos y la atención primaria, también podríamos desafiar a los otros socios en el desarrollo, y

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hasta avergonzarlos y hacerlos confesar que esto no puede en ab-soluto seguir así a poco que tengamos un mínimo de moralidad en nuestra nave espacial Tierra” 139

Hubo consenso en la Mesa Redonda en relación al concepto de atención primaria de salud y “salud para todos”. La definición de salud de la OMS, se había repetido mucho tiempo pero se lo hacía manteniendo la preocupación por la enfermedad y no por la salud, y vinculándola solamente con las ciencias naturales y la biología. Poner la salud en primer plano y reconocer la importancia de los determinantes económicos sociales en su proceso exige dar un giro de 90 grados. La medicalización de los conceptos derivó la discusión, originalmente social y política, a los aspectos secundarios de si la APS se reduce al primer nivel de atención o no, de si solamente es una estrategia para llegar a los más pobres y otros problemas ajenos a la esencia del concepto mismo.

A nuestro juicio, las malas interpretaciones y desviaciones acerca del cambio profundo que plantea la atención primaria de sa-lud, no son producto de una confusión y ambigüedad que no existe, sino de la inercia mental resistente al cambio, particularmente en el sector médico y otros intereses empeñados en proteger la alta renta-bilidad de la industria farmacéutica y tecnología médica.

La formación médica, aún bajo la influencia del positivismo y funcionalismo, da prioridad exagerada al dominio de las ciencias físicas y químicas que son completamente estructuradas. El médico y las profesionales afines, se sienten completamente ajenos al estudio de ciencias no estructuradas como las sociales. Con esta formación, no tienen capacidad o interés para valorar los procesos sociales ade-cuadamente y menos, para integrarlos en la comprensión de lo que son los determinantes y condicionantes del proceso salud-enferme-dad, y la interacción dialéctica entre este proceso y los procesos so-ciales y económicos.

Esta deformación profesional es el terreno abonado sobre el que prospera la práctica médica que se vincula fácilmente con el negocio de la enfermedad. En la misma medida que se olvida de la salud y se dedica solamente a la enfermedad, esta práctica se some-te a los intereses de la gran industria farmacéutica y del desarrollo deshumanizado de la tecnología de costo astronómico, como señala Mahler al hablar de la medicina y los médicos del futuro. 140

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Ante una de las preguntas del moderador, contó: “En los últimos meses conversé con dos hombres de Estado africanos y ambos me dijeron: ‘Deseamos dar atención médica primaria a nuestra pobla-ción rural’ y puedo asegurarles que cuando intenté averiguar lo que querían decir con eso, era medicina, medicina y medicina en el viejo sentido de la sempiterna medicina occidental. Es claro como el día que si algo intentamos en Alma-Ata fue salir de la confusión de que medicina es sinónimo de salud. Así piensan los profesionales dizque de salud –nunca fueron profesionales de salud-; son profesionales médicos todos ellos. Los ministros de salud nunca han tenido nada que ver con la salud, son ministros de medicina. Así pues, no es de extrañar que sean un tanto infructuosos nuestros intentos de in-volucrar a los profesionales.” Más adelante reflexionó: “Los chinos tienen un proverbio que realmente expresa el meollo de la participa-ción: ‘Acércate al pueblo, vive con él, aprende de él y le amarás’. Si no hacemos eso nunca obtendremos la participación de la gente.

4. Losprogramasverticalesylaatenciónmédica“se-lectiva”

Todas las malas interpretaciones que se hizo de la Declaración de Alma Ata resultan secundarias frente al ataque radical que Walsh y Warren -dos investigadores de la Fundación Rockefeller- publican en The New England Journal of Medicine en 1979.141 Apenas un año después de la reunión de Alma Ata, ambos autores en claro retroceso conceptual, pretenden demostrar la inaplicabilidad de los cambios propuestos con argumentos puramente biológicos de la salud y la en-fermedad. Afirman –desde la lógica del Banco Mundial presidido por Robert McNamara- que el elevadísimo costo de mejoramiento de los servicios para el año 2000, hace imposible lograr tales objetivos.

Plantean una alternativa que llamaron “atención primaria de salud selectiva”. Ésta consiste en seleccionar enfermedades tomando en cuenta su prevalencia, letalidad, la gravedad de su morbilidad y la facilidad para combatirla con los medios disponibles. Lo que decide la selección o no de una enfermedad para invertir en su prevención o curación, es la relación del costo de su control comparado con el beneficio del impacto logrado. Argumentan que es mejor seleccionar

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las enfermedades más fáciles de vencer de acuerdo a las posibilida-des económicas y a la eficiencia de las medidas a emplear; en vez de invertir billones de dólares en combatir simultáneamente la amplia gama de enfermedades que pueden atacar a la humanidad. Con esta lógica retroceden a la época en la cual había que identificar “al ene-migo”, aislarlo, y buscar las mejores oportunidades para atacarlo y destruirlo, a la estrategia de guerra de los primeros salubristas.

Aunque esta tesis iba abiertamente en contra de los principios de la APS, en la época de malas interpretaciones, logró aceptación en muchas partes por los éxitos puntuales que mostraba, con el respaldo del Banco Mundial142. Con criterio monetarista -común a los ban-cos en general- y adelantándose al concepto con el que actualmente impulsa la Reforma de Salud; esta institución financiera presentó en 1978 143 en los albores de la llamada década perdida de los 80, un pronóstico desolador sobre la expansión de la pobreza. Calculó que se necesitaría miles de millones de dólares para expandir los servicios médicos a toda la población antes del año 2000. Naturalmente, en los cálculos del Banco no ingresaba el rendimiento de la moviliza-ción colectiva a favor del derecho a la salud, movilización que pro-tagonizan -al margen de las inversiones monetarias- las poblaciones bien informadas y conscientes de su propia capacidad y sus derechos, como lo plantea la Declaración de Alma Ata.

Pese a todo, se difundió la mal llamada atención primaria de salud selectiva, como una estrategia que se concentra en un número pequeño de intervenciones médicas de bajo costo y alta eficacia, res-tando importancia a la dimensión social del problema, y perjudican-do la adecuada aplicación de los nuevos conceptos médico sociales de la atención primaria de salud. El bajo costo y alto rendimiento para atacar verticalmente enfermedades prevalentes que estaban cau-sando elevada mortalidad, sedujo particularmente a los países sub-desarrollados. A su favor, existían actividades que inobjetablemente requerían de programas verticales sólidamente estructurados, como las inmunizaciones.

La polémica entre quienes defienden intervenciones horizon-tales integradas como la atención primaria de salud comprensiva o integral, y quienes marcan su preferencia por los programas vertica-les como la atención primaria de salud selectiva; todavía no concluye precisamente porque expresa intereses opuestos difíciles de conciliar.

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Mahler, en la reunión de Talloires144 de 1990, trató de superar la discusión explicando la posibilidad de coordinar la atención hori-zontal integral tal como fue planteada en Alma Ata, con la ejecución de determinados programas verticales como urgencias de utilidad puntual y concreta. Sin embargo, la inercia mental de las burocracias médicas, así como aceptaba fácilmente programas inmediatistas de aparente éxito, le costaba asimilar o definitivamente no se interesaba en la esencia de los grandes cambios que proponía la atención prima-ria de salud. No distinguían y todavía hay quienes no diferencian la utilización de programas verticales como prioridades prácticas o urgentes dentro de la filosofía de la atención primaria de salud, de la sustitución de esta última por programas supuestamente “basados en la evidencia” de una eficiencia puramente médica y desarticulados socialmente.

Fran Baum, al referirse a Walsh y Warren y a su propuesta de liberar la atención primaria de su compromiso comunitario y de cambio social, para ponerla de vuelta en el marco médico, cita a Ba-nerji quien describe este paso como “ fascismo intelectual y afirma que la evidencia, que es la base de los logros de las aproximaciones selectivas, no está basada en buena ciencia, muestra que estas aproximaciones son profundamente ahistóricas y que no se sustentan en conocimientos y ex-periencia local.” 145

La orientación puramente biológica, desde los albores de la salud pública, impulsó programas verticales con evidente fragmen-tación de los servicios de atención médica. Este tipo de programas en determinadas circunstancias históricas pudieron ser eficientes, pero en ningún caso responden a la atención primaria de salud. Es total-mente incoherente añadirle el adjetivo de “selectiva”, es ajeno a los principios de la APS. La fragmentación de la atención médica -selec-tiva por definición propia- no puede ser considerada como una for-ma de la APS sino más bien como su negación. Hablar de dos APS, una integral y otra selectiva, equivale a la aceptación de que la APS es sólo una estrategia médica, lo cual mutila la esencia conceptual de la Declaración de Alma Ata. Los servicios de atención médica selectiva han existido y perduran en muchas partes, pero al margen de sus cualidades y defectos particulares, no pueden llamarse atención pri-maria de salud, en el sentido cabal del concepto. Son expresión de la filosofía positivista, todavía hegemónica, de su tendencia a fraccionar

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la realidad, de su incapacidad para profundizar en la esencia de las cosas y finalmente de la mentalidad biologicista.

5. Larevoluciónafavordelainfancia

En 1982, el UNICEF con su característico espíritu práctico pero sin abandonar su posición social, no vaciló en adoptar estrate-gias verticales para combatir problemas prioritarios en el marco de la filosofía de solidaridad social y del reconocimiento de la interac-ción entre las causalidades médicas, sociales y políticas. Recogieron algunas experiencias de Walsh y Warren sin abandonar el sentido de la APS. Utilizaron programas verticales en el marco conceptual de los principios aprobados en Alma Ata. La realidad de la restricción económica de la década perdida de los años 80, sirvió para robuste-cer la atención primaria con la puesta en marcha de la “Revolución en favor de la infancia” como uno más de los recursos para tratar de cumplir el anhelo de llegar al año 2000 con “salud para todos”. Pero otra vez, no faltaron actitudes fuertemente biologizadas que toma-ron solamente los programas verticales de la revolución propuesta por UNICEF. La lucha entre la medicina social, integral vinculada al desarrollo humano; y la medicalización de los problemas de salud; fue sostenida, es y se mantendrá por mucho tiempo.

Para entender la enorme diferencia entre la “Revolución a favor de la infancia” y las conclusiones de Walsh y Warren, es suficiente leer el trabajo de estos dos investigadores y los documentos oficiales de UNICEF. Los primeros respaldan la posición del Banco Mundial que considera que la atención primaria de salud es inviable y propo-nen reemplazarla con la atención médica selectiva. El UNICEF pos-tula una revolución que reafirma las tesis de la atención primaria de salud con base en los adelantos científicos “en el terreno de la biología y de la organización social” 146. En su informe de 1984, manifiesta:

“El UNICEF cree firmemente que existe ya una nueva vía de avance a favor de la infancia en la presente década. La atención prima-ria de salud es la idea que hace posible tal revolución. La extensión de la educación, de la comunicación y de la organización social es la circuns-tancia que permite llevarla a la práctica. La vigilancia del desarrollo, la terapia de hidratación oral, la promoción de la lactancia materna y

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la inmunización universal, constituyen las técnicas que permiten abor-dar esta revolución en medio de la recesión económica mundial” 147

El informe hace notar que las cuatro técnicas -más conocidas por su sigla en inglés GOBI- no son las únicas, pues podrían consi-derarse otras más, de acuerdo a los problemas locales y a la decisión de las propias comunidades. El UNICEF considera vitales tres más, de aplicación opcional según las circunstancias, representadas por la sigla FFF, también en inglés.

La promoción de estas siete estrategias no sólo se sustentaba en el fácil acceso a ellas por parte de la población y en su clara eficacia, sino en los nuevos descubrimientos científicos de la época:

GOBI• El control del crecimiento y desarrollo (Growth control)

-que no se reduce a la medición antropométrica pondoesta-tural pues incluye la valoración del desarrollo psicomotor- recibió un fuerte respaldo con las ventajas científicamen-te demostradas del efecto de la estimulación precoz psico afectiva sensorial sobre el desarrollo del niño.

• La hidratación oral (Oral hydration) estuvo respaldada por el avance en los conocimientos de la fisiología de las células que cubren la mucosa intestinal, conocimiento que destacó las incomparables ventajas de la rehidratación oral en lugar de la riesgosa y poco eficaz vía parenteral.

• La lactancia materna (Breastfeeding) se fundamentó no sólo en las ventajas químico biológicas de la leche materna sino en el efecto psicológico de la acción de mamar.

• La inmunización masiva (Inmunization) se benefició del adelanto en la fabricación de vacunas de mayor eficacia y más fácil conservación.

FFFLas tres Fs referidas a la planificación familiar (Family spa-cing), alimentación (Food supplements) y a la educación de las mujeres (Female education) tomaron también para su pro-moción los respectivos avances científicos en cada uno de los temas respectivos.El informe de 1984 fundamenta expresamente estas diferen-

cias con Walsh y Warren: “El dinero es importante y se necesita mucho

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más. Pero una necesidad aún más acuciante es la movilización de los re-cursos humanos y de las organizaciones existentes para apoyar esta gran causa. Porque esta revolución a favor de la infancia no podrá lograrse exclusivamente a través de las vías formales o rígidamente por los me-dio convencionales”. Refuerza su diferencia con la atención selectiva centrada únicamente en los servicios, cuando dice: “Así pues el reto de llevar a cabo una revolución a favor de la infancia es un reto tanto para los gobiernos como para la comunidad”. Con este criterio recla-ma el apoyo de los movimientos populares para la revolución que postula como un desafío a la restricción de los recursos económicos. Fundamenta su propuesta con conceptos políticos y sociales, y apela al reconocimiento de la capacidad de imaginación y al valor de la movilización de la gente común a favor de las grandes causas como “el movimiento a favor de la independencia política en el Tercer mun-do; el movimiento a favor de los derechos civiles en Estados Unidos; los movimientos pacifistas en contra de las guerras injustas; el movimiento por la protección del medio ambiente y, finalmente, los movimientos a favor de los derechos de la mujer”

James P Grant dirigió este organismo de 1980 a 1995 con innegables logros como la Convención sobre los Derechos del Niño (1989) y la Cumbre Mundial de la Infancia (1990) con jefes de Esta-do. En la Mesa Redonda sobre el Décimo Aniversario de Alma-Ata, Grant -en su calidad de Director Ejecutivo del UNICEF- reafirma el contenido social y político que le reconoce a la atención primaria:

“En primer lugar, destaca la lección clave aprendida del pasa-do: a saber, que los conceptos encerrados en la Declaración de Alma-Ata pueden servir de base como orientación práctica. Los países que han aplicado esos principios han conseguido resultados espectaculares. La segunda lección del decenio pasado es que, a pesar de la validez de la declaración, los países han tardado en pasar de la aceptación retórica de la Atención Primaria a la apli-cación eficaz. En tercer lugar, todos estamos de acuerdo en que la salud para todos y, añadiendo una pincelada de sensibilidad, especialmente para todos los niños, en el año 2000 por conducto de la atención primaria, es la meta acertada. Pero conseguirla exigirá una voluntad política mucho más vigorosa de convertir la atención primaria en un objetivo nacional urgente. Será necesa-rio reducir las tasas de mortalidad infantil durante los próximos

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doce años a una velocidad dos veces superior a la de los últimos decenios o la de los años ochenta si queremos dimidiar las tasas de mortalidad infantil entre 1980 y el año 2000 o conseguir que baje a 50 la tasa de mortalidad de lactantes en todos los países. La diferencia entre ese objetivo y lo que figura en este cuadro equivale a 20 Hiroshimas al año. La pregunta que tanto yo como mis colegas de UNICEF haríamos a nuestros colegas en esta sala es directa. ‘¿No deberíamos nosotros que hemos contribuido tanto a crear la capacidad de que ahora dispone el mundo, contribuir más, sea colectivamente o en grupo o individualmente, a asegu-rar que esa capacidad no se desperdicie?’. Ese impulso moral va emparejado con nuestra capacidad de cambiar el rostro del siglo XXI. Sabemos cómo hacerlo y no cuesta mucho. Lo que se precisa es voluntad política.¿No deberíamos insistir con más firmeza que todas las civiliza-ciones pasadas en que la moral debe ir emparejada con la capaci-dad? ¿No deberíamos afirmar sin ambigüedades que hoy en día es inadmisible que tanto millones de niños y de madres mueran de causas tan fáciles de evitar mediante la atención primaria? ¿No deberíamos adaptar la moral a nuestra nueva capacidad de avanzar con la atención primaria?. ¿No deberíamos insistir en que las aún enormes tasas de mortalidad infantil se arrinconen junto con la esclavitud, el colonialismo, el racismo y el apartheid en el museo reservado a todas aquellas cosas que sencillamente han dejado de ser admisibles para la humanidad?”

El UNICEF defiende su labor específica como Fondo de Na-ciones Unidas para la Infancia. Da prioridad a la niñez, sin distorsio-nar el enfoque integral de la atención primaria de salud. En el Estado Mundial de la Infancia de 1989 sostiene: “Nuestra visión es que la protección de los grupos de población más vulnerables y particularmente del desarrollo físico y mental de los niños, es tanto un imperativo mo-ral como un requisito práctico indispensable para un progreso social y económico sostenido ... en la mayoría de los países la reaceleración del progreso de la infancia depende de medidas de carácter internacional, no sólo para resolver la crisis de la deuda externa sino también para permitir un retorno del crecimiento económico”148

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Probablemente UNICEF es la organización que más ha de-fendido el concepto de la salud como parte del desarrollo integral y no sólo como efecto de los servicios de atención médica, haciendo los más grandes aportes para la mejor comprensión de la relación recíproca entre salud y desarrollo social.

En Bolivia, recuperada la democracia en 1982 después de un largo período de dictaduras militares, pudimos iniciar una política de salud democrática y participativa.149 La colaboración de UNICEF entonces fue decisoria para culminar una gestión que fue reconoci-da como modelo de aplicación de la atención primaria. Esa gestión innegablemente más política que técnica, se desarrolló con base en masivas movilizaciones populares en defensa de la salud como de-recho y empleó el GOBI. Tuvo otra serie de actividades priorizadas de acuerdo al perfil epidemiológico de ese entonces tal como el Pro-grama Nacional de Combate al Bocio (PRONALCOBO) que logró terminar en 10 años con el bocio endémico que afectaba a más del 60% de la población escolar.

Como resultado de la política nacional de salud que englobaba esas y otras actividades, se logró disminuir la mortalidad infantil de 180 por mil en 1980 a 75 en 1990, una reducción de más del 50% en los 10 años más difíciles para la economía latinoamericana y particularmente boliviana. Las actividades priorizadas por la propia población a través de los comités populares de salud, no alteraron la filosofía de la atención primaria de salud. Esa experiencia motivó se nos concediera en 1995, el premio Sasakawa que la OMS otorga anualmente. La cooperación recibida de UNICEF y OPS fue valiosa, ambas se identificaron plenamente con las movilizaciones populares que caracterizaron ese período de la salud pública en Bolivia.

6. Atenciónintegradadelasenfermedadesprevalen-

tesdelainfancia(AIEPI)

La AIEPI es otra estrategia que establece prioridades para re-ducir la morbilidad y mortalidad en la infancia.150 Siempre se la vio como una realización de la atención primaria de salud y nunca como atención selectiva. La citamos para mostrar que la filosofía de la aten-ción primaria de salud, que no puede ser vista como dogma ni como

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una ideología, no entra en competencia con ninguna actividad que priorice acciones seleccionadas de acuerdo a realidades epidemioló-gicas y sociales y a la disponibilidad de recursos.

En este sentido la estrategia AIEPI se orienta a seleccionar las acciones destinadas a prevenir y detectar oportunamente las en-fermedades prevalentes, clasificar sus riesgos y actuar con medidas adecuadas e integradas; a tiempo de de proteger la salud y fomentar un óptimo crecimiento y desarrollo de la niñez. Periódicamente -de acuerdo a la transición epidemiológica- aunque varíen las enferme-dades prevalentes, se mantiene los conceptos centrales que conjugan armoniosamente la necesidad de otorgar prioridad a determinados trastornos y de impulsar acciones integradas en beneficio de la salud integral de la infancia. En este marco, la atención primaria de salud cobra fuerza tanto con las acciones propiamente médicas bien orga-nizadas, como con la participación activa de la comunidad. Las pro-pias familias se integran a todo el proceso desde las fases iniciales de diagnóstico de los problemas a atender, hasta a las de planificación y ejecución de las actividades.

Últimamente, la adopción dentro de la estrategia AIEPI del continuo de atención madre-recién nacido, salud infantil y del ado-lescente y el componente comunitario que ha desarrollado desde un inicio una real participación de la comunidad, son expresiones de la dinámica y contenido social que pueden tener estrategias que dan prioridad a problemas específicos sin olvidar el contexto integral en el que son desarrolladas.

Capítulo VII

Promoción de la salud

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CAPÍTULO VII

PROMOCION DE LA SALUD

1. Origenyantecedentes

Más de mil años antes de la era cristiana, la mitología griega ya manejaba diferentes expresiones de la salud. Esculapio, dios de la salud, con sus dos hijas: Higea, diosa de la salud que da origen a la higiene, y Panacea, diosa de la curación; señala la necesidad de conservar la situación orgánica ideal por un lado, y por otro, la reparación de sus alteraciones. Desde que la humanidad ingresó a la vida civilizada, desde que se conoce amuletos o colores mágicos para proteger o prolongar la vida, la conservación y el mejoramiento de la salud fue una preocupación presente.

Platón y otros filósofos griegos aportaron a la valoración de la salud como tal más que al arte de curar durante el siglo de oro (VI al V a.c.). Hipócrates, padre de la medicina, es fundamentalmente un promotor de la salud más que un médico en el concepto biologizado de la profesión.

A comienzos del milenio pasado, el filósofo hebreo Maimó-nides (1135 –1204) aconsejaba: “¡Vive con cordura!, de cada mil in-dividuos sólo uno fallece de muerte natural, el resto a causa de estilos irracionales de vida”.151 Esto fue 800 años antes que Marc Lalonde presentará los cuatro componentes del campo de la salud y remarca-ra la importancia de los estilos de vida.

En consonancia con la evolución de los conceptos que veni-mos analizando, la carta de Ottawa representa una etapa más del

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avance del movimiento por la medicina social, la atención primaria de salud y “salud para todos” conducido por la OMS. Ésta lanza internacionalmente el 21 de noviembre de 1986, el concepto de la promoción de la salud.

Así como la atención primaria de salud está dirigida a todos los países del mundo con énfasis en los menos desarrollados y en las graves desigualdades existentes; la Carta de Ottawa, suscrita mayo-ritariamente por países desarrollados, sigue la misma lógica en todas las regiones del mundo con particularidades de los industrializados. Rebasa el espacio de las ciencias biológicas hacia las ciencias sociales y hace un análisis integral del proceso salud-enfermedad y su relacio-namiento con el proceso económico social.

Durante la década de los 60, las enfermedades infecciosas es-taban en período de declinación en los países industrializados, mien-tras que las crónicas aparecían cada vez más. McKeown demostró –a través de sus investigaciones- que el mejoramiento de las condiciones de salud a partir de finales del siglo XIX respondía más al efecto del progreso general, que a las acciones específicamente médicas.152 La transición epidemiológica observada con grados diferentes según las condiciones sociales y económicas de los países, abonaba las tesis de la determinación social más que biológica de la enfermedad.

Los antecedentes inmediatos de la Carta de Ottawa apare-cen en el Canadá, país industrializado con un régimen democrático orientado por la tesis del Estado de Bienestar, con un servicio na-cional de salud organizado en el marco del informe de Beveridge, al cual nos referimos en el Capítulo II. Este informe dio origen a la seguridad social financiada con aportes indirectos de la población a través de impuestos y con cobertura universal.

Su proceso de construcción conceptual arranca con el informe del Ministro de Salud Lalonde, del Canadá (1974) que agrupa los componentes de la salud bajo 4 campos: “Biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de la salud”153. El concepto de campo de la salud muestra otro avance de la medicina social que no se da por casualidad en un país desarrollado y de las características sociales y políticas del Canadá. De cualquier forma, lo importante es que tanto en los países industrializados como en los más pobres, avanza el concepto de que la salud y la enfermedad no dependen solamente de la biología y de los servicios de atención

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médica, sino que existen otros componentes cuya importancia rela-tiva y formas de interacción deben valorarse.

Mientras en los países de menor desarrollo, el acento está en la calidad de vida como uno de los determinantes de la salud, en medio de la pobreza; en Canadá y en los otros países industrializados, des-tacan los estilos de vida, lo que cada persona, por sí misma, hace con su salud teniendo gran parte de sus necesidades básicas satisfechas. Lalonde alude a los accidentes de tránsito entre las causas básicas de las defunciones en Canadá y muestra que éstas dependen en un 75% de los estilos de vida, 20% del medio ambiente y 5% de la organiza-ción de los servicios de atención médica.

De los cuatro componentes del campo de la salud, el de la biología humana abarca el extenso campo de dominio tradicional del médico. Durante mucho tiempo, se pensaba que era el único conocimiento necesario para la mejor atención de la salud. Poco a poco, se fue comprendiendo la necesidad de conocer también otros campos ajenos a la biología, que tienen tanto o mayor valor en la determinación del proceso salud-enfermedad. Además, mientras los problemas genéticos y otros vinculados al campo de la biología hu-mana son más difíciles de cambiar, los otros tres son más accesibles a las intervenciones a favor de la salud.

El medio ambiente es uno de los temas en continuo avance. De las posiciones simplistas de considerarlo sólo a través de los factores físicos como el clima o la geografía y otros componentes biológicos como la flora y fauna, se pasa a valorar además la importancia de los aspectos sociales y económicos que forman parte de la ecología en su sentido integral. Hernán San Martín -activo propulsor de la medicina social- entre los años 60 y 70, explica: “Salud-enfermedad, dos extremos en la variación biológica, son la resultante del éxito o del fracaso del or-ganismo para adaptarse física y mentalmente a las condiciones variables del ambiente” 154. En 1989, al prologar un libro de Jaime Breilh, aclara: “...todos los factores económicos, sociales y culturales que forman parte de las estructuras de la sociedad son las fuentes de origen de las cadenas de causalidad que van a alterar la relación ecológica a través del proceso de adaptación-desadaptación”155. El ambiente, en este sentido, cobra un valor preponderante entre los determinantes de la salud pues compren-de aspectos físicos, sociales y económicos. Éste es uno de los aspectos centrales de la Carta de Ottawa, para la promoción de la salud.

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Lalonde define los estilos de vida como el resultado de las de-cisiones que toman los individuos sobre actividades que influyen en su salud. En un comienzo, sólo se los atribuyó a los grupos sociales que tenían satisfechas sus necesidades materiales y debían adecuar su conducta personal a favor de actividades saludables y no patógenas. Paulatinamente, el concepto se extiende también a quienes carecen de servicios elementales, ya que requieren con mayor urgencia ade-cuar sus estilos de vida para prevenir enfermedades y proteger su salud; cuantas más necesidades insatisfechas tengan.

La organización de los servicios es para Lalonde, la que ma-yor presupuesto consume y menos aporta a favor de la salud. En la organización canadiense, con un servicio nacional de salud integral y universal y con un desarrollo social relativamente equilibrado con menores inequidades que en otras partes, no aparece tan evidente el derroche de recursos en los grandes hospitales. Sin embargo, hace notar la incoherencia de multiplicar servicios de atención médica, en lugar de atacar las causas de la enfermedad y muerte que –según él- en su país están vinculadas más con los otros tres componentes. Sostiene que actuando sobre éstos, se podría hacer prevención con menor costo y mejores resultados.

Según Helena Restrepo156, Henry Sigerist fue el primero en uti-lizar el término de promoción de la salud en el campo de la salud pú-blica. Las cuatro funciones de la salud pública, de acuerdo a éste, son: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, restauración del enfermo y rehabilitación. Indudablemente, la promoción de la salud está implícita en todos los precursores y promotores de la medicina social, como una de las expresiones de la búsqueda continua del mejo-ramiento de la salud con base en un desarrollo humano integral.

2. CartadeOttawa

La Primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud se reunió en Ottawa, del 17 al 21 de noviembre de 1986. La convocaron la OMS, la Asociación Canadiense de Salud Pública y el Ministerio de Salud y Bienestar del Canadá. Asistieron 200 de-legados de 38 países, casi todos los europeos más Canadá, Estados Unidos de América, Australia, Israel, Japón, Nueva Zelanda, Unión

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Soviética, Ghana, Antigua y St. Kitts-Nevis. Uno de los propósitos fundamentales fue vigorizar el esfuerzo internacional por lograr “sa-lud para todos el año 2000”.

En el marco de la renovación de la salud pública, los asisten-tes profundizaron el concepto integral de salud ligado al bienestar económico y social y aprobaron la Carta de Ottawa. El documento oficial157 plantea que “la promoción de la salud consiste en proporcio-nar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues no como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana ... Las condiciones y requisitos para la salud son la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse nece-sariamente en estos prerrequisitos.” Insta a promocionar el concepto, proporcionar los medios que permitan a toda la población desarro-llar al máximo su salud en función a su propio empoderamiento, y recomienda que el sector sanitario actúe como mediador entre los intereses antagónicos y a favor de la salud.

La Carta no se detiene en la consideración teórica, propone una agenda de cinco puntos a la sociedad organizada: elaboración de una política pública sana, creación de ambientes favorables, reforza-miento de la acción comunitaria, desarrollo de las aptitudes persona-les y reorientación de los servicios sanitarios.

Estos cinco puntos están fundamentados así:

“LA PARTICIPACIÓN ACTIVA EN LA PROMOCIÓN DE LA SALUD IMPLICA:La elaboración de una política pública sanaPara promover la salud se debe ir más allá del mero cuidado de la misma. La salud ha de formar parte del orden del día de los responsables de la elaboración de los programas políticos, en todos los sectores y a todos los niveles, con objeto de hacerles tomar con-ciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles así a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto.

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La política de promoción de la salud ha de combinar enfoques diversos, si bien complementarios, entre los que figuren la legisla-ción, las medidas fiscales, el sistema tributario y los cambios or-ganizativos. Es la acción coordinada la que nos lleva a practicar una política sanitaria, de rentas y social que permita una mayor equidad. La acción conjunta contribuye a asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros, de una mayor higiene de los servicios públicos y de un medio ambiente más grato y limpio. La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstáculos que impidan la adopción de medidas políticas que favorezcan a la salud en aquellos sectores no directa-mente implicados en la misma. El objetivo debe ser conseguir que la opción más saludable sea también la más fácil de hacerse para los responsables de la elaboración de los programas

La creación de ambientes favorablesNuestras sociedades son complejas y están relacionadas entre sí de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos. Los lazos que, de forma inextricable, unen al individuo y su medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecológico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco, de protegernos los unos a los otros, así como nuestras comodidades y nuestro medio natural. Se debe poner de relieve que la conservación de los recursos naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial. El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de for-ma muy significativa a la salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe contribuir a la creación de una sociedad saludable. La promoción de la salud genera condiciones de traba-jo y de vida gratificantes, agradables, seguras y estimulantes.Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud, parti-cularmente en los sectores de la tecnología, el trabajo, la energía, la producción y el urbanismo. Dicha evaluación debe ir acompa-ñada de medidas que garanticen el carácter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pública. La protección tanto de los

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ambientes naturales como de los artificiales, y la conservación de los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promoción de la salud.

El reforzamiento de la acción comunitariaLa promoción de la salud radica en la participación efectiva y con-creta de la comunidad y la fijación de prioridades, la toma de deci-siones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planifi-cación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la pose-sión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos.El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social, así como para desarrollar sus temas flexibles que refuercen la participación pública y el control de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante ac-ceso a la información y a la instrucción sanitaria, así como a la ayuda financiera.

El desarrollo de las aptitudes personalesLa promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que promocione información, educación sanitaria y per-feccione las actitudes indispensables para la vida. De este modo se incrementan las opciones disponibles para que la promoción ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud.Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su vida, la población se prepare para las diferentes etapas de la mis-ma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas. Esto se ha de hacer posible a través de las escuelas, los hogares, los lugares de trabajo y el ámbito comunitario, en el sentido de que exista una participación activa por parte de las organizaciones profesionales, comerciales y benéficas, orientadas tanto hacia el exterior como hacia el interior de las instituciones mismas.

La reorientación de los servicios sanitariosLa responsabilidad de la promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos particulares, los

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grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las institucio-nes y servicios sanitarios y los organismos. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecución de un sistema de protección de la salud.El sector sanitario deber jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma tal que trascienda la mera res-ponsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos. Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible a las necesidades culturales de los individuos y las respete. Así mismo deberán favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida más sana y crear vías de comunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos.La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la investigación sanitaria, así como a los cambios en la educación y la formación profesional. Esto necesa-riamente ha de producir un cambio de actitud y de organización de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las nece-sidades del individuo como un todo.”

La Carta destaca la relación de la salud con las formas de vida cotidiana y con las decisiones de cada individuo para consigo mismo, con sus semejantes y con el medio ambiente. Los que la suscriben es-tablecen un compromiso con sus cinco puntos y hacen un llamado a la acción internacional, a la OMS y otros organismos internacio-nales, ONGs, gobiernos y toda la sociedad a sumar esfuerzos para contribuir al cumplimiento de la “salud para todos en el año 2000”.

El concepto de promoción de la salud de la Carta refuerza los planteamientos de Alma Ata para superar los enfoques biomédicos. Plantea algunos aspectos de manera más directa y clara, como el de los determinantes sociales de la salud, la influencia del medio am-biente y el valor de la acción personal de los individuos y la comuni-dad. Tanto su plan de acción como los principios responden concep-tualmente a la medicina social. Sus postulados sobre la elaboración de la política pública, la creación de ambientes favorables y otros, guardan similitud con los de la medicina socializada en los países socialistas y coinciden en otros aspectos con los grandes objetivos buscados por Beveridge y la seguridad social.

La Carta de Ottawa es expresión del avance de la salud pública

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para potenciar la defensa de la salud colectiva con compromisos polí-ticos vinculados al desarrollo humano integral. Tomando en cuenta que se suscribe 8 años después de la reunión de Alma Ata, resulta interesante destacar lo que Mahler dijo al respecto: “el desarrollo de la promoción es una reacción al fracaso anterior.....es reconocer que la salud de la gente es uno de los recursos más productivos y positivos” 158

3. RepercusionesdelaCartadeOttawa

Al igual que la Declaración de Alma Ata, la Carta de Ottawa es mal interpretada a pesar de presentar con claridad sus conceptos. Vence sólo en parte la resistencia del pensamiento medicalizado de las burocracias del sector salud. De este modo la importancia de los estilos de vida, si bien ha permitido una importante mejoría de las prácticas alimentarias, el incremento de la actividad física y un mejor relacionamiento con el medio ambiente, ha servido también para que la sociedad de consumo introduzca en el mercado productos elabo-rados para incrementar el rédito de la industria de alimentos más que para mejorar la dieta de las personas. Paralelamente a las prácticas saludables de caminar al aire libre o de reemplazar la movilización motorizada por la bicicleta, se desarrolla los gimnasios cada vez más completos, más perfectos y más caros. La industria farmacéutica no permanece ajena y aprovecha para introducir fármacos para dismi-nuir o aumentar el apetito, estimular o reemplazar la actividad física y finalmente, para combatir el estrés o la depresión, en todos los casos, sin cambiar los estilos de vida que provocan tales hechos.

Pero al margen de la actividad mercantil de la industria, los servicios de salud de orientación positivista, fragmentan los conteni-dos de la promoción de la salud y los reducen a una lista de actividades inconexas y dispersas, que desarticulan su contenido político social, convirtiéndola en un recetario para no fumar, no comer grasas o cosas por el estilo. Restrepo y Málaga en la revisión que hacen del tema, se-ñalan algo que parecería insólito si no supiéramos que aún predomina la orientación fuertemente medicalizada en la mayoría de las univer-sidades. Relatan que según una investigación de Gustavo de Roux, en la cátedra de Promoción de la Salud de la Universidad del Valle, de Colombia, estudiantes de medicina la rechazaron, aduciendo que

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“es una utopía inútil e irrelevante para el médico que debe atender cosas más importantes como tratar el trauma o las enfermedades: es una carga adicional y difícil para los médicos porque ellos no pueden hacer que la gente asuma su responsabilidad por su salud; es imposible de implantar en sociedades capitalistas; contraviene la búsqueda de la felicidad y el placer por las prohibiciones sobre comer cosas ricas, fumar un buen ciga-rrillo, y contraviene la búsqueda de la felicidad”.159

No fueron pocas las controversias surgidas sobre el tema pero venciendo resistencias de todo tipo, la Carta de Ottawa ha servido no sólo para sistematizar el concepto de la promoción de la salud sino para jerarquizar su importancia frente a la prevención y al tratamien-to de la enfermedad. Ha contribuido además a fortalecer la medicina social, reforzando la importancia de la salud frente a la enfermedad y fundamentando la superación de los enfoques puramente biomédi-cos. Tal como ocurrió con la APS, los nuevos conceptos tuvieron que ser debatidos en foros y seminarios nacionales e internacionales.

Las principales reuniones que siguieron a la de Ottawa, por orden cronológico, son las siguientes: Conferencia de Adelaida (Aus-tralia, 1988) sobre políticas públicas saludables y acceso equitativo a una buena calidad de vida de los diferentes sectores sociales. Gru-po de Trabajo de la OMS sobre Promoción de la Salud en países en desarrollo (1989). Conferencia de Sundsval (Suecia, 1991) sobre ambientes favorables para la salud, comprendiendo como ambiente sus dimensiones físicas, culturales, económicas y políticas. Confe-rencia y Declaración de Santa Fe de Bogotá (Colombia, 1992) sobre la importancia de la solidaridad y equidad como condiciones indis-pensables para la salud y el desarrollo de la región latinoamericana. Conferencia y Carta de Trinidad y Tobago (1993) sobre promoción de la salud del Caribe de habla inglesa. Conferencia y Declaración de Yakarta (1997) sobre la lucha contra la pobreza y otros deter-minantes de la salud en países en desarrollo como la alfabetización para una participación consciente y la relación directa entre salud y desarrollo sostenible. Quinta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud (México, 2000) sobre la búsqueda de mayor equidad. Como se ve, casi anualmente al comienzo y más espaciadas después, se ha realizado reuniones internacionales para esclarecer principios e impulsar actividades que todavía no son adecuadamente aplicadas.

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La carta de Ottawa ha servido para ampliar el campo de la salud a otras actividades antes ajenas al sector. Han surgido así pro-gramas de municipios y ciudades saludables, en los cuales se ha pri-vilegiado la preocupación por el medio ambiente y se ha impulsado la actividad física y el deporte. A través de la búsqueda de ambientes saludables, se ha fortalecido la lucha por mejorar viviendas, escue-las, centros laborales y lugares de recreo. Bajo el concepto de que el ambiente no se limita a aspectos físicos y biológicos que rodean al ser humano, sino también a los sociales; se ha trabajado a favor de la equidad, contra la exclusión social y particularmente, ha cobrado fuerza el estudio de los determinantes económico sociales sobre el proceso salud-enfermedad.

Capítulo VIII

Guerra Fría.Evolución de los

Derechos y Desarrollo Humano

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CAPÍTULO VIII

GUERRA FRÍA. EVOLUCIÓN DE LOS DERECHOS Y DESARROLLO HUMANOS

1. LaGuerraFría

La evolución conceptual de salud, enfermedad y los avan-ces que fue haciendo la medicina social, tuvieron como escenario el turbulento mundo de la posguerra. Los ideales de paz suscritos en la Carta de San Francisco (1945), significativamente redactada con base en las propuestas presentadas por China, Estados Unidos, el Reino Unido y la Unión Soviética y la estructuración de todo el sistema de Naciones Unidas con altos niveles de consenso inter-nacional, no pudieron vencer las significativas diferencias entre los mundos capitalista y socialista. A pocos años de los grandes logros obtenidos por el concierto internacional de la posguerra, empezó la Guerra Fría. EE.UU. y la URSS mantuvieron un enfrentamiento político, ideológico y militar sin declaración explícita de guerra ni agresiones directas. Resulta difícil precisar cuándo empieza, si cuan-do Truman como Presidente de EE.UU. decide frenar el avance del comunismo en 1947, cuando Stalin, el mismo año, declara al New York Times sobre la coexistencia pacífica, o cuando se produce el bloqueo de Berlín en 1948.

La Guerra Fría se caracterizó por una serie de conflictos en áreas sociales, culturales e intelectuales en el intento de mostrar las bondades de las ideologías en pugna para promocionar su difusión. Pese a las declaraciones pacifistas de ambos lados, lo que predominó

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fue la carrera armamentista. Cuando terminó la Segunda Guerra Mundial, hubo en EE.UU. quienes quisieron continuar el avance de las tropas aliadas para dominar también la Unión Soviética, apro-vechando la ventaja de contar con la bomba atómica, que era de su exclusividad. Pero Rusia tenía otras armas no convencionales de gran poder destructivo, suficientes para disuadir a sus potenciales agresores. La iniciativa no prosperó y más bien, se firmó los acuerdos de paz.

Con el correr de los años, la lucha ideológica quedó muy atrás de la competencia bélica. Tanto el mundo capitalista como el so-cialista tuvieron el cuidado de evitar enfrentamientos directos que habrían dado lugar a una tercera guerra mundial mucho más fu-nesta que la segunda. Sin embargo, se dio conflictos localizados en diferentes países donde indirectamente ambas potencias probaban su poder. Al conflicto de Alemania siguió muy de cerca el de Corea (1950-1955). En 1953, Nasser destrona al Rey de Egipto e inicia una política nacionalista que culmina en enfrentamientos árabe israelitas donde también se ven involucradas las dos potencias. La Guerra de Vietnam (1964-1975) y una serie de otros conflictos menores son escenarios del enfrentamiento entre el capitalismo y el socialismo, evitando siempre el conflicto directo.

En América Latina, la Guerra Fría se expresó a través de acon-tecimientos como la intervención de la CIA para derrocar al Presi-dente Jacobo Arbenz en Guatemala (1954), acusado de comunista por impulsar un régimen democrático. Desde entonces hasta 1985, EE.UU. apoyó política y económicamente a dictaduras militares en países como Argentina, Bolivia, Uruguay, Perú y Chile para frenar el avance del socialismo. En Cuba intentaron una fallida invasión por la Bahía de Cochinos en 1961, dos años después de que se declarara socialista con el triunfo de la Revolución de Fidel Castro. Asimismo, algo más de un año después, la Guerra de los Misiles fue uno de los conflictos más serios de la Guerra Fría, provocado por misiles instalados en Cuba por la Unión Soviética. Este conflicto estuvo a punto de hacer estallar un conflicto nuclear directo entre EE.UU. y la Unión Soviética en octubre de 1962. La inclusión en el problema de otros misiles colocados por EE.UU. en Turquía, también cerca del rival, amplió las proyecciones del conflicto y complicó las nego-ciaciones que terminaron felizmente sin disparos atómicos, aunque

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los presidentes de ambos países Kruschev en la URSS y Kennedy en EE.UU. no pudieron evitar algún grado de deterioro en la imagen de invencibles que ambos pretendían conservar; pues ambos tuvieron que hacer concesiones fuertemente criticadas por sus seguidores.

Tanto la competencia armamentista como la espacial que es parte del mismo proceso, consumieron miles de millones. Se calcula que por ese tiempo EE.UU. y la URSS tenían un poderío bélico capaz de destruir todos los países del globo en poco tiempo. Se vivió así el período conocido como de “destrucción mutuamente asegu-rada” que llevó a una especie de “equilibrio del terror”. El Pacto de la OTAN (Organización del Tratado del Atlántico Norte) nació en 1949, como una expresión del poder bélico del mundo occidental o capitalista; y seis años después surgió el Pacto de Varsovia que reúne a los países de la Europa Oriental y la Unión Soviética.

Ambas potencias también se ocuparon de aumentar el poderío económico de los países de sus áreas de influencia. De este modo, entran en competencia el Plan Marshall para la reconstrucción de la Europa Occidental y el CAME (Consejo de Ayuda Mutua Econó-mica) para los países del área socialista.

La Guerra Fría terminó donde aparentemente comenzó, en Alemania, con la caída del muro de Berlín el 9 de noviembre de 1989, la reunificación alemana y la disolución de la Unión Soviética en 1991 en rápida secuencia. Terminó, porque uno de los dos Esta-dos más poderosos del mundo pudo invertir más capital que el otro en la construcción de armas más sofisticadas. El Presidente Reagan gastó más de tres mil millones de dólares en los antimisiles, mientras que la capacidad económica de la Unión Soviética llegó a un límite en el que no podía erogar más dinero, sin afectar el bienestar de su pueblo ya seriamente perjudicado por la carrera armamentista, habiendo sacrificado incluso sus servicios de salud. Gorbachov, su último mandatario, intentó cambios radicales con la Perestroika y el Glaznot, pero el tiempo y las circunstancias no le permitieron lograr un nuevo equilibrio.

Al final del período, la confrontación había perdido su esencia doctrinaria y pasó a ser más de poderío bélico que de principios. El conflicto se redujo a la lucha entre un capitalismo incapaz de superar la acumulación de la riqueza cada vez en menos manos, con continua expansión de la pobreza; y un socialismo real que devino

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en un régimen burocrático y poco eficiente, cada vez más alejado de los ideales que le dieron origen. La terminación de la Guerra Fría no puede ser vista como un triunfo del capitalismo, sino como un cambio de escenario de un drama que continúa con nuevos actores, mayores cuestionamientos, con menos peligros de estallido violento y más intensa búsqueda de un porvenir de paz y de entendimiento social. De este modo, se inicia un nuevo período histórico en la dé-cada del 90 y surge la esperanza de acabar con la violencia como mé-todo de solución de conflictos y de que el debate racional conduzca a un desarrollo integral y sostenido.

En tanto la polarización de los dos sistemas parecía no tener fin, la humanidad iba madurando, construyendo una ciudadanía consciente de sus derechos y con mayor capacidad de participación en el desarrollo, más pegada a la paz y al progreso social que a la guerra. Al margen de los altibajos de la Guerra Fría y la cultura de la violencia que era su substrato, es alentadora la evolución en línea de ascenso ininterrumpido, de la vigencia de los derechos humanos.

2. Evolucióndelosderechoshumanos

El telón de fondo de los grandes hitos en la evolución de la medicina social - atención primaria de salud y promoción de la salud- es el desarrollo histórico de los derechos humanos en su búsqueda de atender las aspiraciones colectivas de bienestar y mejorar los ins-trumentos para garantizar su vigencia. En este marco, es importante tener en cuenta que uno de los principios básicos que orientan la Declaración de Alma Ata es el reconocimiento de la salud como un derecho humano y uno de los fundamentos de la medicina social es la consolidación de este derecho.

La Declaración Universal de Derechos Humanos fue aproba-da por la Asamblea General de Naciones Unidas el 10 de diciembre de 1948 con los mismos ideales de paz y solidaridad que impulsaron la creación del sistema de Naciones Unidas. El texto de esta decla-ración empieza con considerandos que trasuntan la importancia de su contenido:

“Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de

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los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana;Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los dere-chos humanos han originado actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de la humanidad, y que se ha proclamado, como la as-piración más elevada del hombre, el advenimiento de un mundo en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, dis-fruten de la libertad de palabra y de la libertad de creencias...”

La Declaración expresa uno de los objetivos de la Carta de San Francisco al fundarse Naciones Unidas cual es el de “preservar a las generaciones venideras del flagelo de la guerra”. El antecedente más inmediato de este pronunciamiento universal es la Declaración de los Derechos del Hombre de la Revolución Francesa (1789). Otros anteriores son la Carta Magna Británica (1215) y las conquistas de la Revolución Inglesa del Siglo XVII como la vigencia del habeas corpus (1679) y la Declaración de Derechos (1688).

La diferencia entre llamar derechos del hombre o derechos hu-manos no es tan simple como parece. La mayoría de los radicales luchadores por la igualdad natural y política que defendían la “liber-tad, igualdad y fraternidad” pensaban en el hombre y no en la mujer como el sujeto de los derechos a conquistar. Por lo tanto, hablar de los Derechos del Hombre no era un simple detalle semántico. Expre-saba la mentalidad patriarcal de gran parte de los revolucionarios de esa época que negaban a la mujer sus derechos políticos al impedir su acceso al voto ciudadano. La equidad de género, como la conoce-mos ahora, no era admitida ni como posibilidad remota. A los pocos revolucionarios que se solidarizaban con las reivindicaciones femeni-nas -como Condorcet- se los combatía duramente. Chaumette, uno de los líderes de la Revolución, llegó a cuestionar “¿Desde cuándo le está permitido a las mujeres abjurar de su sexo y convertirse en hombres? ¿Desde cuando es decente ver a mujeres abandonar los cuidados devotos de su familia, la cuna de sus hijos, para venir a la plaza pública, a la tribuna de las arengas (...) a realizar deberes que la naturaleza ha im-puesto a los hombres solamente?” 160.

Expresiones como ésta ratifican que la evolución del pensa-miento no siempre sigue de inmediato ni de manera uniforme a los cambios sociales; el avance revolucionario no fue acompañado por

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un proceso que buscara la equidad de género. Olimpia de Gouges, una valiente feminista, fue encarcelada y luego ajusticiada en pleno período de la dictadura jacobina por protagonizar las luchas femeni-nas de la época. En 1791 publicó la Declaración de los Derechos de la Mujer y de la Ciudadana en abierta contraposición a la Declara-ción de los Derechos del Hombre, en la cual plantea de inicio: “Las madres, las hijas y las hermanas, representantes de la nación, piden ser constituidas en Asamblea Nacional. Considerando que la ignorancia, el olvido o el desprecio de los derechos de la mujer son las únicas causas de las desgracias públicas y de la corrupción de los gobiernos, han resuelto exponer en una solemne declaración los derechos naturales, inalienables y sagrados de la mujer (...)” 161.

Creada la “Sociedad de las Republicanas Revolucionarias” (1793), muchas mujeres llegaron a vestir la escarapela tricolor sobre su peinado y otras, el gorro frigio e incluso el pantalón rojo. No obstante, Olimpia de Gouges terminó ese año en la guillotina y el Marqués Ma-rie-Jean de Condorcet murió en 1794, probablemente asesinado 162.

Eleanor Roosvelt -esposa del primer mandatario de Estados Unidos de Norte América- tuvo el mérito de romper la tradición de referirse a los “Derechos del Hombre” haciendo que la Asamblea General de Naciones Unidas la denomine “Declaración Universal de los Derechos Humanos”. Con ello, no se cambia un término, se modifica toda una concepción.

Para darle mayor fuerza legal en cada uno de los países miem-bros, la Asamblea de Naciones Unidas, aprobó el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y el Protocolo Facultativo del Pacto In-ternacional de Derechos Civiles y Políticos (1966). Asimismo, por de-cisión unánime, al cumplirse los primeros 20 años de la Declaración Universal, declaró 1968 como Año Internacional de los Derechos Humanos, como un medio para promocionarlos y difundirlos.

La Declaración fue incorporada a las constituciones de varios países y los Pactos Internacionales han sido también ratificados por casi todos, lo que los convierte en tratados legalmente obligatorios. Se instaló los derechos humanos paulatinamente, y se amplió su concep-to y ámbito de protección. En la medida que la sociedad fue madu-rando y haciendo visibles sus contradicciones sociales, se profundizó el concepto de derechos y la necesidad de defender su vigencia real.

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T. H. Marshall - sociólogo inglés contemporáneo de Keynes y Beveridge y defensor del Estado de Bienestar- hace uno de los prin-cipales aportes a la mejor comprensión de la evolución de los dere-chos. Sostiene que la ciudadanía es la pertenencia a una comunidad compartida de valores. Antes de la era industrial, la ciudadanía era un atributo elitista y exclusivo de muy pocos. En la era moderna, comprende la vigencia de tres derechos fundamentales: civiles, polí-ticos y sociales. Éstos se integran recíprocamente para constituir un derecho indivisible que se perfecciona con la evolución histórica de la sociedad.

Los derechos civiles como las libertades física y de pensamien-to y el derecho de propiedad son desarrollados a finales del Siglo XVIII y comienzos del XIX, con las revoluciones francesa y norte-americana. Durante el Siglo XIX, se refuerza los derechos políticos con la instalación de la democracia y el derecho a elegir y ser elegido. Finalmente, durante el Siglo XX se pone el acento en los derechos a la seguridad económica y social que según Marshall consolidan la ciudadanía social al mitigar los efectos negativos del mercado capi-talista; y establecen una estrecha relación entre ciudadanía, civilidad y civilización. Se desarrolla los derechos a la salud, la educación y la seguridad social como base material para la vigencia de los derechos sociales que se puede ejercer en un estado de bienestar con mayor intervención en la sociedad. 163

Llamamos la atención a que el derecho a la salud es uno de los últimos en ser incorporados en las constituciones de los países del mundo, a pesar de que la Declaración Universal de Derechos Humanos, ya en 1948 establecía en su artículo 25:

1) “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo dere-cho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsis-tencia por circunstancias independientes de su voluntad”

2) “La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección so-cial”

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A invitación de la Asamblea General de Naciones Unidas (1968), la OMS hace un estudio de los problemas médicos relaciona-dos con los derechos humanos, en torno a la resolución sobre “la pro-tección de la persona humana y de su integridad física e intelectual ante los progresos de la biología, la medicina y la bioquímica”. El tema fue analizado en la 23ª Asamblea Mundial de la Salud (1970) y dio origen a un estudio especial presentado como informe oficial al Consejo Ejecutivo de la OMS en enero de 1975. El informe -re-sumido en el Volumen 30 de la Crónica de la OMS- realiza valiosos aportes a temas candentes como el comienzo de la vida, interrup-ción artificial del embarazo, actitud ante los defectos congénitos, utilización de fetos humanos para la investigación, problemas repro-ductivos, medicina preventiva de los trastornos genéticos, ensayos terapéuticos en seres humanos, definición de muerte, implantes de tejidos y órganos, psicocirugia, medidas obligatorias de protección de la salud y otros temas de interés en continuo debate. 164

Para la reunión de Alma Ata, los derechos civiles y políticos es-taban en plena vigencia y los derechos sociales -particularmente los de la salud y la educación- estaban en pleno proceso de construcción. Surgen desde varios frentes, planteamientos de nuevos derechos a con-quistar. Desde la medicina social, se comienza a trabajar en la difusión y mejor conocimiento de los derechos sociales, labor de promoción que es mejor conocida como: “proceso de construcción de ciudadanía”.

El liderazgo femenino por la consecución de sus derechos arras-tra consigo la vigencia de otros derechos como los de las etnias, los ge-neracionales y aún los de clase social, porque en todos estos aspectos, las mujeres aparecen siendo las más desfavorecidas. Aún en el caso de la pobreza, las mujeres como víctimas mayores son quienes mejor defienden sus derechos y se enrolan con más energía en las luchas sociales de reivindicación. Las etapas de las luchas reivindicativas fe-menistas -importantes en sí mismas- tienen un impacto altamente significativo en la consecución de otros derechos sociales generales.

2.1 Los derechos de las mujeres y la lucha por la equidad

Las mujeres sufren doble o triple discriminación en el contexto de la marginación social y desigual distribución de la riqueza que to-can extremos más agudos cuanto menor sea el desarrollo en general.

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Francis Place empezó abogando por el derecho de la mujer a controlar su fecundidad en el Siglo XIX. Emma Goldman, Margaret Sanger y otras continuaron en el Siglo XX liderando grandes movimientos feministas, inicialmente ligados a la reproducción humana pero poco a poco ampliando sus reivindicaciones hacia la equidad de género y de allí, a la equidad social. Al aprobarse la Carta de Naciones Unidas, fuera de modificar el nombre a la Declaración de los Derechos Hu-manos, se declara la igualdad de derechos de hombres y mujeres.

La defensa de los derechos de las mujeres en la sociedad y la le-gítima lucha contra el patriarcado postulan un feminismo que busca mejorar la situación de mujeres y hombres en una nueva sociedad sin privilegios ni marginamientos. En este contexto, las mujeres devie-nen en sujetos sociales de los grandes cambios como defensoras de la equidad, justicia y desarrollo. Cuanto más integralmente defiendan sus derechos, se ubican mejor en el justo lugar que les corresponde en la sociedad, como ciudadanas valiosas y dignas por sus aportes materiales, éticos y humanos a toda la sociedad. Las luchas feminis-tas con profundo sentido de solidaridad social están estrechamente vinculadas a la reivindicación general por el bienestar de todos los seres humanos sin discriminación de ninguna naturaleza.

2.1.1 Datos históricos del movimiento de mujeres en Na-ciones Unidas

Tomando la información del Instituto Interamericano de De-rechos Humanos165, podemos resumir los acontecimientos históricos vinculados con este tema en la siguiente forma:

1945 Primera Asamblea General de la ONU (San Francisco). Se logró la creación de la subcomisión sobre la condición de las mujeres en el ECOSOC (Consejo Económico y Social)

1946 Surgió la Comisión sobre la Condición de las Mujeres.1948 Asamblea General de NN.UU. (10 de diciembre de 1948). Se

proclama la Declaración Universal de los Derechos Humanos, Res.217. A.

El art. 2 dice: “cada uno es titular de todos los derechos y li-bertades fijadas en esta Declaración, sin distinción de ningún tipo, ya sea de raza, color, sexo....”.

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De ahí en adelante los tratados más importantes de NNUU son:

1949 Convención que busca suprimir el tráfico ilegal de personas y la explotación de la prostitución.

1951 Convenio de OIT. Establece igual remuneración por igual tra-bajo sin distinción de sexo.

1952 Convención sobre los Derechos Políticos de las Mujeres. Es-tablece el derecho al voto, a ser candidatas y ejercer funciones públicas en igualdad de condiciones.

1957 Convención sobre la Nacionalidad de las Mujeres Casadas.1967 Se aprueba la Declaración revisada “para asegurar el reconoci-

miento universal, tanto en la legislación como en los hechos del principio de igualdad entre hombres y mujeres”. Las gestio-nes empiezan en 1963, logrando el primer borrador en 1966. El ECOSOC la difunde culminando con la Declaración de Teherán (1970) que insta a terminar con la discriminación contra las mujeres en todo el mundo.

Los cambios sustanciales ocurren entre los años 70 al 90.

1975 Conferencia Mundial del Año Internacional de la Mujer (México). Se aprueba la Declaración de México y el Plan Mundial de Acción para la puesta en práctica de los objetivos del Año Internacional de la Mujer. Paralelamente, en reunión no gubernamental, asisten 6.000 mujeres a la Tribuna del Año Internacional de la Mujer. Se establece importantes redes entre organizaciones de mujeres a nivel mundial con miras a la arti-culación de un movimiento social global.

1976 Se declara Decenio de NNUU de la Mujer, 1976-1985. Reco-ge el Proyecto de la Tribuna del Año Internacional de la Mujer de las ONGs y crea el Centro de la Tribuna de la Mujer para brindar información y asistencia técnica.

1976 Tribunal de crímenes contra la mujer (Bruselas). Se reúnen 2000 mujeres de 40 países para escuchar los testimonios per-sonales de mujeres y “juzgar” violaciones.

1979 Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Dis-criminación contra la Mujer (CEDAW) es aprobada por la Asamblea General.

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Su art. 1 establece que es discriminatoria “toda distinción, ex-clusión o restricción basada en el sexo que tenga por objeto o por resultado, menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de las liber-tades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera”.

1980 Conferencia Mundial para la Mitad del Decenio de la Mu-jer (Copenhague). Se evalúa los avances principalmente en salud, educación y empleo. Paralelamente, se efectúa el foro de ONGs con la participación de más de 10.000 mujeres y hombres. Critican el no-cumplimiento del Plan de Acción y redoblan esfuerzos para la aprobación de la CEDAW por los Estados. NN.UU. efectúa el Estudio Mundial sobre el Papel de la Mujer en el Desarrollo y reconoce su importante rol.

1985 Tercera Conferencia Mundial de Naciones Unidas Sobre La Mujer (Nairobi, Kenya) marca el final del decenio. Se aprueba por unanimidad el documento “Las Estrategias de Nairobi”, un conjunto de 372 acciones para la eliminación de la dis-criminación y subordinación de las mujeres. Paralelamente el foro de ONGs reúne a 15.000 mujeres con significativa repre-sentación de Kenya.

Durante el decenio destaca visiblemente la CEDAW y sus conceptos de igualdad, desarrollo y paz para el adelanto de las mujeres. Después de Nairobi, el movimiento de mujeres continúa su impulso y movilización.

1995 Cuarta Conferencia de la Mujer (Beijing 4- 15 de septiembre). Con el Foro de ONGs de América Latina y el Caribe reunido (Mar del Plata, agosto de 1994) culmina el proceso preparato-rio de cuatro años que tuvo dos objetivos:1) Evaluar los logros de las Estrategias de Nairobi.3) Eliminar los obstáculos para el avance de las mujeres en

su participación efectiva en la toma de decisiones, y temas como la pobreza, salud, educación, violencia, derechos hu-manos y paz.

Paralelamente a la reunión de Estados y organismos de NN.UU., se reunió el Foro de ONGs con asistencia de más de 30 000 personas.

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Se observa:

• Crecimiento económico con aumento de la desigualdad y marginación social.

• Agravamiento y feminización de la pobreza. • Deterioro de servicios de salud, vivienda, menor empleo.• Altas tasas de analfabetismo mayor en mujeres. • Incremento de hogares pobres a cargo de mujeres 35% en

el Caribe, - tasa media la más alta del mundo- y 21% en América Latina.

• Reducción de la inversión social. • Ciudadanía con vulnerabilidad, marginamiento o exclusión. • Violencia contra la mujer. • Brechas más grandes y ausencia de la mujer en el poder. • Incumplimiento de la CEDAW. • Si bien la tasa de fecundidad disminuye de 4.8 a 3.3. en las

dos últimas décadas, la fecundidad en adolescentes aumenta. • Trece por ciento en América Latina y 18% en Centro Amé-

rica de todos los partos son en menores de 20 años. • La incidencia del aborto inseguro es la más alta del mundo

en Sud América.

La Plataforma de Acción contiene 6 secciones:

1 y 2 especifican la Declaración de objetivos y el marco global de la situación de las mujeres en el desarrollo.

3 describe las 12 áreas de preocupación o esferas críticas. 4 se refiere a los objetivos estratégicos derivados de las

áreas críticas. 5 y 6 estudian los recursos y mecanismos financieros necesa-

rios para aplicar y monitorear el Plan de Acción.

La Conferencia de Beijing abarcó con mayor profundidad los problemas sociales de las mujeres y tuvo planteamientos más integra-les en relación con el desarrollo.

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3.- Cumbresmundialesafavordelosderechos

Naciones Unidas logra la creación de un régimen de derecho internacional, contribuye a la negociación de más de 70 tratados y declaraciones, muchos de ellos centrados en los derechos de las mu-jeres, la infancia, las personas con discapacidades, las minorías y los pueblos indígenas. De este modo, establece en todo el mundo una “cultura de los derechos humanos” y promociona instrumentos para promover y proteger todos los derechos. Entre las grandes cumbres mundiales vinculadas con nuestro tema, citamos las principales

3.1 Medio Ambiente y Desarrollo (Río de Janeiro, junio de 1992)

La Declaración de Río contiene 27 principios en los cuales los países se comprometen a introducir ciertos instrumentos de po-lítica para defender el medio ambiente y se aprueba un convenio para proteger la diversidad biológica. Se pone de relieve los peligros del cambio climático por efecto de la contaminación industrial y se aprueba además, medidas para combatir la pobreza y el cumplimien-to de los acuerdos para destinar el 0,7% de los ingresos de los países industrializados a la cooperación a favor de los países en desarrollo. Diez años más tarde, dentro de la modalidad establecida de hacer seguimiento a lo resuelto en las grandes Cumbres se reúne la Cum-bre Mundial sobre Desarrollo sostenible. (Río + 10)

3.2 Derechos Humanos (Viena, junio de 1993)

Reafirma el derecho al desarrollo como derecho universal, in-alienable y parte integrante de los derechos humanos. Sostiene que este derecho requiere de políticas eficaces así como de relaciones equitativas favorables en el plano internacional. Defiende el medio ambiente y declara que los desechos tóxicos son una amenaza grave, debiéndose cumplir las recomendaciones internacionales para su tra-tamiento y eliminación. Advierte que ciertos adelantos en las cien-cias biológicas y biomédicas pueden tener consecuencias adversas y pide la cooperación internacional para velar por la dignidad de las personas. Exhorta a tomar medidas para aliviar la carga de la deuda

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externa y para eliminar la violencia contra las mujeres en las esferas pública y privada.

3.3 Población y Desarrollo (El Cairo, septiembre de 1994)

Su Plan de Acción señala la aplicabilidad de los derechos hu-manos indivisibles y universales al campo de la salud sexual y re-productiva de hombres y mujeres y proclama los derechos sexuales y reproductivos.

Esta Conferencia significó un importante avance específico en el reconocimiento del valor central de las mujeres en el desarrollo y plantea importantes contribuciones para mejorar la calidad de vida no sólo de la población actual sino de las futuras generaciones. Entre sus principales objetivos, destacan:

a) La provisión de acceso universal a los servicios de salud repro-ductiva, incluyendo planificación familiar y salud sexual.

b) Crecimiento económico sostenido en el contexto de un desarro-llo sustentable.

c) Educación, especialmente para las niñas.d) Equidad e igualdad de género.e) Reducción de la mortalidad materna e infantil.

En el segundo capítulo, se enumera 15 principios básicos, re-conociéndose explícitamente que la aplicación del Plan de Acción depende del soberano derecho de cada país; guardando consistencia con sus leyes nacionales, con las prioridades de su desarrollo, con total respeto a los valores religiosos, éticos y tradiciones culturales de su pueblo, y de conformidad con el reconocimiento de los derechos humanos. Estos principios están referidos a los siguientes puntos:

• Establece que todo ser humano nace libre, con igual digni-dad y derechos, incluyendo todos los señalados en la Decla-ración Universal de los Derechos Humanos.

• Especifica el derecho a la vida, a la libertad y la seguridad de las personas.

• Reclama la necesidad de asegurar para todos la oportuni-dad de desarrollar al máximo su propias potencialidades.

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• Afirma que la persona humana es el sujeto central del desa-rrollo.

• Defiende la igualdad de género, el potenciamiento de las mujeres y la eliminación de cualquier tipo de violencia en su contra.

• Reconoce los objetivos de las políticas de población como parte integrante de la cultura y el desarrollo social y econó-mico, cuyo aspecto más importante es el mejoramiento de la calidad de vida de toda la población.

• Destaca el valor del desarrollo sostenible, de la erradicación de la pobreza, el acceso universal a los servicios médicos, la importancia de la familia como unidad básica social, el derecho a la educación, particularmente de las mujeres y de la niñez, el derecho de los migrantes a servicios de bienes-tar social y salud, el derecho de asilo, las necesidades de la población indígena a participar del desarrollo económico, político y social con respeto a su identidad, cultura y sus propios intereses.

• Define finalmente que el desarrollo sostenible requiere de progreso social y económico con igualdad de oportunida-des para todos los pueblos y con su plena participación. 166

3.4 Cumbre Mundial de Desarrollo Social (Copenhague, marzo de 1995)

Centró sus discusiones en pobreza, desempleo y exclusión so-cial. Se vio el impacto negativo del ajuste estructural en estos tres aspectos, agravados en las mujeres, aunque hubo resistencia de los países industrializados en cuestionar el modelo de desarrollo predo-minante. Una parte saliente de la Declaración aprobada dice: 167

“Nosotros, Jefes de Estado y de Gobierno, declaramos que sostene-mos una visión política, económica ética y espiritual del desarrollo social basada en la dignidad humana, los derechos humanos, la igualdad, el respeto, la paz, la democracia, la responsabilidad mutua y la cooperación y el pleno respeto de los diversos valores religiosos y éticos y de los orígenes culturales de la gente. Por con-siguiente, en las políticas y actividades nacionales, regionales e internacionales otorgaremos la máxima prioridad a la promoción

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del progreso social y al mejoramiento de la condición humana, sobre la base de la plena participación de todos”

Destaca también la importancia de la equidad, la igualdad de oportunidades, el apoyo que merecen las poblaciones indígenas y la importancia de potenciar a las mujeres en todos los grupos sociales. Su Plan de Acción contiene cinco capítulos referidos al entorno pro-picio para el desarrollo social, erradicación de la pobreza, creación de empleo productivo, reducción del desempleo y a la integración social.

4. Losderechosdelniñoy laCumbreMundialdela

Infancia

El innegable progreso social y la maduración de los conceptos de solidaridad humana vinculados a la evolución de los derechos lle-va a preocuparse por otro de los grupos de población más vulnerable: la niñez. El UNICEF participó activamente en todo el proceso de construcción de los conceptos de atención primaria de salud, desde sus inicios. Desde el punto de vista de la medicina social, lo más destacable es el logro obtenido por el UNICEF con la aprobación de “Los Derechos del Niño” y con la Cumbre Mundial de la Infancia.

La Convención Sobre los Derechos del Niño, aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas el 20 de septiembre de 1989, se consolida con la Cumbre Mundial de la Infancia (Septiembre 30, 1990). Los Derechos del Niño fueron ratificados prácticamente por todos los países.

El Plan de Acción y las medidas aprobadas para generar los Programas Nacionales de Acción en cada país con mecanismos pro-pios de seguimiento y evaluación, constituyen instrumentos que fa-cilitan el paso de la decisión a la acción. Se pasa de las recomendacio-nes sectoriales o planteamientos puntuales sobre temas específicos a los aspectos políticos más generales y de carácter integrador con un marcado cambio cualitativo que busca influir en la conformación de una clara conciencia de los compromisos y obligaciones de los países con su población infantil.

Las acciones no son planteadas como simples objetivos sec-toriales. Para comenzar, la Cumbre no reúne a ministros o cabezas

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de sector vinculados con problemas específicos de la infancia, sino a los jefes de Estado y de gobierno; con el cabal concepto de que los problemas que afectan a la niñez son parte de un todo mayor que ocurre en la sociedad globalmente considerada y que por lo mismo, requieren de definiciones políticas del más alto nivel.

En la Declaración de la Cumbre Mundial, los jefes de Estado asumen compromisos políticos, económicos y sociales de vasto al-cance. La Declaración menciona el fortalecimiento de las funciones de las mujeres y el respeto a sus derechos en igualdad, el trabajo ilegal de menores, la necesidad de “tomar medidas que impidan el es-tallido de nuevos conflictos armados”. “Nos esforzaremos -dicen- porque se adopten medidas mancomunadas para la protección del medio am-biente a todo nivel ... porque se inicie una lucha a nivel mundial contra la pobreza, lucha que se reflejaría de inmediato en un mayor bienestar para los niños”. Al referirse a la cooperación internacional manifies-tan: “Esto exige la transferencia de recursos adicionales suficientes a los países en desarrollo, el establecimiento de relaciones de intercambio más favorables, una mayor liberalización del comercio internacional y la adopción de medidas que reduzcan la carga de la deuda”. Los puntos 18 y 19 de la Declaración aseveran:

“18. Para velar por el bienestar de los niños se debe adoptar medidas políticas al más alto nivel. Estamos decididos a hacerlo.

19. Por lo tanto, nos comprometemos solemnemente a atribuir alta prioridad a los derechos del niño, a su supervivencia, su protección y su desarrollo. De esta manera también se contribuirá al bienestar de todas las sociedades.”

Con esta Declaración, la supervivencia y el desarrollo infantil aparecen en su justa posición y dimensionados adecuadamente. De aspectos puntuales relacionados con salud o educación, se pasa a to-mar en cuenta los determinantes económico sociales que actúan para que la sociedad integralmente considerada favorezca el mejor desa-rrollo de los niños como futuro de la humanidad. Ya no se trata sólo de ayudar al niño necesitado sino de superar la pobreza en el marco del desarrollo equitativo. El UNICEF, involucrado de hecho en este gran propósito por su mandato original, con el Plan de Acción para la aplicación de la Declaración, cobra funciones concretas de mayor

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responsabilidad. Por ejemplo, entre las medidas complementarias y de supervisión, figura:

III. 35, v) “En su carácter de principal organismo mundial en esta materia, se pide al Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia que prepare, en estrecha colaboración con los organismos especializados y demás organismos de Naciones Unidas competentes, un análisis consolidado de los planes y actividades realizados por cada país y la comunidad inter-nacional en apoyo de las metas de desarrollo relacionadas con el niño para el decenio de 1990....”

El problema de la infancia incide en aspectos políticos, eco-nómicos y sociales vinculados con la definición y aplicación de es-trategias para el mejor desarrollo de los Programas Nacionales de Acción. Este enfoque hace más evidente la necesidad de incorporar conceptos médico sociales para el estudio de una compleja realidad y para contribuir al planteamiento de alternativas de política social válidas que puedan ser eficaces.

5. DesarrolloHumano

La preocupación por el desarrollo ha sido una constante de los organismos de Naciones Unidas desde la creación del sistema en 1945. De una forma orgánica fue el Banco Mundial que empezó a publicar sus informes anuales sobre Desarrollo Mundial a partir de 1978.168 Pero el desarrollo humano propiamente dicho, como pre-ocupación central, es materia de estudio del PNUD, el cual publica sus informes periódicos a partir de 1990.

1990 En el primer informe se empezó por diseñar una forma de cuantificar el proceso que fuera más expresiva que el PIB per cápita o la utilización de determinados indicadores aislados de salud y educación. Se optó por crear el Índice de Desarrollo Humano (IDH). Éste combina indicadores de capacidad ad-quisitiva real, educación y salud; tres componentes que miden con fórmulas especiales el ingreso, la longevidad por la espe-ranza de vida al nacer, y la educación por la alfabetización de

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adultos y el promedio de años de escolarización. 169 Este índice que en lo técnico ha ido mejorando, cada año per-

mite evaluar el desarrollo de la población de un país, región o localidad con un significado más amplio e integral. Ha hecho posible comparar la situación entre los distintos países y tam-bién medir su evolución en un mismo país. De este modo, la medición del desarrollo humano permite hacer conciencia de la realidad social y plantear soluciones adecuadas para superar los obstáculos que lo limitan. Desde el primer informe del PNUD, se considera las opciones de desarrollo de la población por sí misma, las formas de financiarlas y sus relaciones con el comercio, las migraciones y la cooperación externa.

1991 Se analizó los presupuestos nacionales, los niveles de despilfa-rro en gastos militares o empresas de baja rentabilidad y des-tacó el escaso porcentaje del presupuesto que se asignaba al desarrollo social tanto de los ingresos nacionales como de los fondos provenientes de la ayuda externa.

1992 Se empezó a observar que los mercados internacionales ocasio-nan pérdidas hasta 10 veces superiores a las sumas que reciben de ayuda externa los países subdesarrollados. Se observó ade-más, la concentración de la riqueza que hacía que el 20% de la población más rica recibiera 150 veces más que el 20% más pobre 170 .

El IDH sirvió también para mostrar que no existe un vínculo automático entre ingreso y desarrollo humano, permitiendo estudiar mejor las condiciones que lo favorecen y las que lo perjudican. Con ello, contribuyó a respaldar muchos plantea-mientos de la atención primaria de salud, de la promoción de la salud y sobre todo de la medicina social, al mostrar científi-camente la relación de aspectos económicos y sociales con el bienestar humano y la salud.

Como fruto de un innegable progreso social y de la madura-ción de conceptos básicos de solidaridad humana, los sucesivos esfuerzos realizados no están limitados únicamente a terminar con las guerras como medio de solución de los conflictos, sino también procuran acabar con la violencia en la interlocución social con las irracionalidades demográficas o el deterioro del medio ambiente. Cada vez hay un mejor concepto del Desarrollo

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Humano, aunque la cruda realidad no muestre todavía una forma clara de parar la expansión creciente de la pobreza fren-te a la progresiva concentración de la riqueza, que muestra extremos de miseria lacerante, incompatibles con el progreso científico y tecnológico y con la capacidad productiva de la sociedad.

Pese a todo, es alentador que por lo menos en el ámbito de la racionalidad lógica y científica de los grupos dirigentes de los principales organismos internacionales, no se pierda el impul-so creador de la utopía, sin la cual la vida quedaría reducida a una fría materialidad de cifras y de fórmulas sin espíritu y sin contenido humano. Es importante que la equidad y la jus-ticia sean deliberadamente buscadas y que trabajemos todos por la felicidad de todos en un mundo sana y racionalmente compartido, con la debida responsabilidad para lograr la plena satisfacción de esta generación y de las nuevas que deben nacer para vivir en un mundo cada vez mejor.

Los informes sobre Desarrollo Humano sirven también para alertar sobre posibles catástrofes si no se enmienda con deci-siones políticas bien definidas las inequidades e injusticias que acompañan al desarrollo económico librado a su libre juego de oferta y demanda.

1993 Insiste -en plena época de avance del neoliberalismo- en que “ los mercados deben estar al servicio de la gente, en lugar de que la gente esté al servicio de los mercados”, es decir, que el desarrollo debe estar al servicio del pueblo y no el pueblo al servicio del desarrollo. Finalmente previene algo que 14 años después po-demos afirmar que fue una visión certera: “La amenaza real en los próximos años es que la pobreza mundial empiece a desplazar-se, sin pasaporte de muchas formas desagradables: drogas, enfer-medades, terrorismo, migraciones. La pobreza en cualquier parte, constituye una amenaza a la prosperidad en cualquier parte”171.

1994 Un año antes de la Cumbre Social celebrada en Copenhague, el Informe Sobre Desarrollo Humano del PNUD de 1994 172 -después de referirse a la crisis silenciosa del subdesarrollo que yace en el trasfondo de conflictos y situaciones de emergencia en todo el mundo- expresa: “El desarrollo humano sostenible es el desarrollo que no sólo suscita un crecimiento económico sino

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que también distribuye equitativamente sus beneficios; que re-genera el medio ambiente en lugar de destruirlo; que fomenta la autonomía de las personas en lugar de marginarlas. Es un desa-rrollo que otorga prioridad a los pobres, que amplía sus opciones y oportunidades y que prevé su participación en las decisiones que afectan sus vidas. Es un desarrollo que favorece a los seres huma-nos, favorece a la naturaleza, favorece la creación de empleos y favorece a la mujer”.

La sinopsis del mencionado informe173 empieza afirmando que “el mundo nunca podrá disfrutar de paz, a menos que los seres humanos tengan seguridad en sus vidas cotidianas ... En términos más generales, no será posible que la comunidad de países con-quiste ninguna de sus metas principales -ni la paz, ni la protec-ción del medio ambiente, ni la vigencia de los derechos humanos o la democratización, ni la reducción de las tasas de fecundidad, ni la integración social- salvo en un marco de desarrollo sostenible conducente a la seguridad de los seres humanos”.

Analiza la seguridad humana desde diferentes ángulos y ad-virtiendo su ocurrencia diversa: “Tal vez en distintos lugares las amenazas a su seguridad sean diferentes - el hambre y la enferme-dad en los países pobres y los estupefacientes y el delito en los países ricos- pero esas amenazas son reales y van en aumento”.

El Desarrollo Humano se analiza también como que “asigna la máxima prioridad a reducir la pobreza y promover el em-pleo productivo, la integración social y la regeneración del medio ambiente. Establece un equilibrio entre las cantidades de seres humanos, por una parte, y por la otra, la capacidad de absorción de las sociedades y la capacidad de sustento de la naturaleza. Ace-lera el crecimiento económico y lo traduce en mejoras en las vidas humanas, sin destruir el capital natural necesario para proteger las oportunidades de futuras generaciones. Además, reconoce que no es mucho lo que puede lograrse si no se cuenta con una mejora muy substancial en la condición de la mujer y si no se abren am-pliamente todas las oportunidades económicas a la mujer.”

1995 Se concentra en la equidad de género y en la necesidad y po-sibilidad de garantizar los derechos de las mujeres y su activa participación tanto en las áreas económicas como sociales del desarrollo.

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1996 Analiza la relación entre crecimiento económico y Desarrollo Humano. Se observa el acelerado crecimiento de una parte de la población y el rápido deterioro de otra. La disparidad entre ambos extremos se ensancha al extremo de que ya se puede hablar de la polarización de dos mundos.

Se afirma que “el fin es el desarrollo humano, el crecimiento econó-mico es un medio” pero advierte que “la riqueza por sí sola no mejo-ra la vida y la pobreza no significa sólo falta de ingreso”. Asimismo, sostiene que: “Círculo virtuoso significa usar el desarrollo humano racionalmente para el crecimiento de los empleos y la economía, así como la inversión de los frutos del crecimiento en desarrollo huma-no, especialmente en salud y educación” e insiste en la importancia del empleo dando datos como que “hay en el mundo 358 personas cuyos activos se estiman en más de mil millones de dólares cada una, con lo cual superan el ingreso anual combinado de países donde vive el 45% de la población mundial” 174.

1997 Afirma que la erradicación de la pobreza en las primeras dé-cadas del nuevo siglo es factible y moralmente obligatorio. Demuestra que el mundo cuenta con los recursos y los cono-cimientos necesarios para terminar con ella en el período de una generación. Las estrategias propuestas van más allá de la simple distribución del ingreso y plantean cambios desde el punto de vista del desarrollo humano, en áreas como la equi-dad de género, la participación democrática y un crecimiento solidario a favor de los pobres.

1998 Toca otro tema crucial del desarrollo: el progreso alcanzado por una parte de la población que dispone de comodidades y una posibilidad de consumo insospechada anteriormente, pero con tanta inequidad, que simultáneamente grandes sec-tores carecen de lo más indispensable, a tiempo de que la con-taminación y el daño al medio ambiente lo sufren todos, en mayor proporción, los menos favorecidos.

1999 Está dedicado a la relación del desarrollo humano con la glo-balización, la influencia de las nuevas tecnologías, el avance mundial del conocimiento y a las medidas para que la mun-dialización opere a favor del desarrollo humano y la equidad.

2000 Presenta en conjunto la situación de los Derechos Humanos y del Desarrollo Humano reconociendo que los derechos huma-

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nos no son simplemente una recompensa del desarrollo, sino más bien son fundamentales para lograrlo: “Un nivel decente de vida, nutrición suficiente, atención de salud, educación, trabajo decente, y protección contra las calamidades no son simplemente metas del desarrollo, son también derechos humanos” 175. Desta-can las luchas por las libertades humanas, contra la discrimina-ción y por la libertad de participación, expresión y asociación; por la democracia incluyente que garantice los derechos.

2001 En el nuevo siglo, se sigue tocando anualmente aspectos dife-rentes vinculados a la calidad de vida a la educación y la salud. Se refiere a poner el adelanto tecnológico al servicio del Desa-rrollo Humano.

2002 Toca un aspecto vital: la democracia en América Latina. Re-conoce que los pobres lo seguirán siendo si no logran poder político para participar democráticamente a favor de su desa-rrollo. Insiste en que la democracia es la mejor opción política para el logro de un desarrollo equilibrado.

2003 Analiza la Declaración del Milenio suscrita en la Asamblea de Naciones Unidas para erradicar la pobreza y lograr un desa-rrollo humano equitativo y sostenible. Está también dedicado a los Objetivos del Milenio.

2004 Toca el tema de la libertad cultural en el diverso mundo ac-tual. Se refiere al derecho de las diversas etnias a vivir de acuer-do a sus tradiciones y cultura.

2005 Está dedicado al análisis de la cooperación internacional, el comercio y la seguridad en un mundo desigual.

2006 Hace hincapié en el aumento sin precedentes de la riqueza material y la prosperidad en un mundo donde persisten extre-mos de pobreza masiva que priva de elementales libertades a gran parte de la población y que provoca una degradación del medio ambiente y el agotamiento de los recursos naturales, sin elemental respeto por las generaciones venideras. Su título es muy significativo: “Más allá de la escasez. Poder, pobreza y la crisis mundial del agua”. 176

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6. CumbredelMilenio

Como culminación de los esfuerzos que venían haciendo los organismos de Naciones Unidas en el campo de los derechos y el Desarrollo Humano, se reunió la Cumbre del Milenio en la sede de las Naciones Unidas, Nueva York, del 6 al 8 de septiembre del año 2000. Estaban conscientes de que resultaba inaceptable iniciar este nuevo milenio con los extremos niveles de pobreza en gran parte del mundo, en circunstancias en que la capacidad productiva, los adelantos tecnológicos y el desarrollo alcanzado no justificaban se-mejantes aberraciones. La Declaración del Milenio suscrita en esta ocasión, es un extenso documento que fue aprobado por 189 líderes mundiales, de los cuales 147 eran jefes de Estado.

La Declaración empieza reafirmando su fe en la organización y construcción de un mundo pacífico, próspero y justo. Defiende los principios de la justicia, dignidad humana, la igualdad y la equidad en el plano mundial. Ratifica el derecho a la libre determinación de los pueblos y el principio de no ingerencia en los asuntos internos de los Estados. Observa que la mundialización, en lugar de con-vertirse en fuerza positiva, no está siendo incluyente ni equitativa, perjudicando así a los países en desarrollo. Subraya que los valores esenciales para las relaciones internacionales en el Siglo XXI son: libertad, igualdad, solidaridad, tolerancia, respeto a la naturaleza y responsabilidad común.

Incluye párrafos especiales dedicados a la paz, la seguridad y el desarme, el desarrollo y la erradicación de la pobreza, la protección de nuestro entorno común, derechos humanos, democracia y buen gobierno, protección de las personas vulnerables, atención especial a las necesidades del África y fortalecimiento de Naciones Unidas.

El eje central de la Declaración es la erradicación de la pobre-za. En torno a ésta, plantea varias resoluciones a favor de los países de menor desarrollo; propugnando un sistema comercial y finan-ciero multilateral abierto, equitativo, basado en normas, previsible y no discriminatorio. Sugiere la necesidad de buscar una solución al problema de la deuda externa de los países de bajos ingresos y a las circunstancias que aumentan su vulnerabilidad. Alude específi-camente a los aspectos que se recoge después en los Objetivos del Milenio. Hace mención especial a la imperiosa equidad de género y

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a la necesidad de crear empleos dignos y productivos para la juven-tud. Recomienda además, alentar a la industria farmacéutica, a la producción de medicamentos esenciales a que lleguen a las regiones más apartadas.

La protección del medio ambiente es otra de las preocupa-ciones de la Declaración y recomienda que el Protocolo de Kyoto entre en vigor, ojalá antes del décimo aniversario de la Conferencia de Naciones Unidas Sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo en el año 2002. Aboga por la reducción de la contaminación que está produciendo el calentamiento global de la tierra, la conservación de los bosques y la protección de los recursos hídricos. Se pronuncia específicamente por garantizar el libre acceso a la información sobre la secuencia del genoma humano. Finalmente, ratifica su vocación a favor de la democracia, el imperio del derecho y el respeto a todos los derechos humanos y las libertades fundamentales.

En consonancia con los avances logrados en materia del re-conocimiento de los derechos, del concepto de desarrollo humano integral etc., no se podía esperar un documento mejor. Sin embargo, como muchas declaraciones internacionales, redunda en los concep-tos ampliamente reconocidos, pero deja su aplicación práctica a la buena voluntad y al grado de convencimiento en sus valores. Queda intocado el poder concentrado en pocos países y grandes empresas. Se mantiene la relación desigual de los países industrializados con los menos desarrollados, con la posibilidad abierta de acumular mayor riqueza al margen de principios y valores fáciles de declarar pero todavía sin aplicación práctica.

6.1 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)

La Declaración dio base a la formulación de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, seleccionados por la Secretaría de Naciones Unidas, como medios para corregir la concentración de la riqueza y la expansión de la pobreza que afectan sensiblemente el progreso no sólo de los países subdesarrollados sino del conjunto de la hu-manidad. Por primera vez se tomó en cuenta que la pobreza no se reduce exclusivamente a la carencia de recursos económicos sino que está interrelacionada con problemas de salud y educación. Quedó establecida la voluntad política para buscar soluciones coordinadas

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entre países desarrollados y países en desarrollo para lograr el fi-nanciamiento necesario. Se incorporó a las agencias de cooperación bilateral y multilateral como contrapartes de los organismos de fi-nanciamiento internacional. En síntesis, tanto la formulación de los objetivos como los planes de acción para lograrlos, revelan un avance importante en el esfuerzo que vienen realizando varios organismos de Naciones Unidas para alcanzar un desarrollo mundial equitativo y sostenible.

Son ocho los Objetivos de Desarrollo del Milenio que formula la Declaración con el mandato de ser cumplidos para el año 2015:

1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.2. Lograr la enseñanza primaria universal.3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la

mujer.4. Reducir la mortalidad infantil.5. Mejorar la salud materna.6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermeda-

des.7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.

Estos ocho objetivos fueron operacionalizados en 18 metas y se seleccionó 48 indicadores para controlar su progreso. En las Américas se los aprobó bajo el patrocinio de la OPS/OMS en una reunión sostenida en Brasilia en 2003. El primer objetivo, por ejem-plo, referido a erradicar la pobreza extrema y el hambre, tiene dos metas: 1)Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de per-sonas cuyos ingresos sean inferiores a un dólar por día. 2) Reducir a la mitad entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padezcan hambre. Los indicadores para medir el progreso para la meta 1, son: 1) Porcentaje de la población con ingresos inferiores a 1 dólar por día a paridad del poder adquisitivo (PPA). 2) Coeficiente de brecha de pobreza (la incidencia de la pobreza multiplicada por la gravedad de la pobreza). 3) Proporción del consumo nacional que corresponde al quintil más pobre de la población. Para la meta 2, son: 1) Porcentaje de menores de 5 años con peso inferior al normal. 2) Porcentaje de la población por debajo del nivel mínimo de consumo de energía alimentaria.

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La OPS ha publicado con detalle, objetivos, metas e indica-dores para cada uno de los objetivos del milenio 177 y está haciendo un seguimiento a su evolución, lo cual le permite tener un mejor conocimiento de sus progresos y estancamientos. Es de reconocer que el combinar metas sociales, económicas y de salud otorga a los objetivos del milenio un campo más amplio de acción y la oportu-nidad de tener enfoques más integrales. Sin embargo, seguir consi-derando como metas a lograr, efectos de causas que quedan ocultas, equivale a seguir tratando de corregir las manifestaciones externas sin afectar la esencia de los problemas. Esto, inevitablemente limita las perspectivas de cumplir los objetivos. Si se mantiene las acciones programadas fuera del alcance de las poblaciones más pobres -que lejos de ser los sujetos de sus propias conquistas, permanecen rele-gados a ser los beneficiarios de la filantropía de los países ricos- no se estará atacando las circunstancias que históricamente determinan la expansión de la pobreza, y por lo tanto, no se podrá cumplir los objetivos propuestos.

A los 5 años de la Cumbre del Milenio, se realizó una evalua-ción que dejó mucho que desear y nada cambió en los últimos años. Al referirse al cumplimiento de las metas en su informe, el Secretario General de NN.UU. lamentó que éste haya sido insuficiente en mu-chos países. El grupo de deuda Sur/Norte de la sociedad civil hizo notar que bajo las condiciones imperantes, las metas de desarrollo del Milenio no serán alcanzadas hasta dentro de otros 100 años. Esta situación es particularmente cierta para los países del África Sub-Sa-hariana. Señala como principal causa el peso de la deuda externa178.

Una gran mayoría de pronunciamientos coinciden en recono-cer que el progreso es lento allí donde hay progreso, lo cual no puede generalizarse particularmente en relación con los países más pobres. Según el informe sobre Desarrollo Humano del PNUD del 2005, a pesar de que el mundo cuenta con los recursos financieros, tecno-lógicos y humanos necesarios para dar el salto decisivo, no lo está haciendo, y “... de mantenerse las actuales tendencias, la humanidad estará muy lejos de cumplir los ODM. En lugar de aprovechar el mo-mento, los gobiernos del mundo avanzan a tropezones hacia un fracaso en desarrollo humano ampliamente anunciado y fácilmente evitable, con profundas repercusiones no sólo para los pobres del mundo, sino para la paz, la prosperidad y la seguridad mundial.”179

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Se ha publicado también aspectos más puntuales, relacionados con el cumplimiento de los objetivos. Torres y Mujica180 afirman que la CEPAL, con base en estudios realizados mediante modelos de simulación, concluye en que si no se modifica las políticas actuales, sólo 7 de los 18 países estudiados alcanzarían los objetivos asociados con la reducción de la pobreza para 2015. Éstos son Argentina, Chile, Colombia, Honduras, Panamá, República Dominicana y Uruguay. Otros 6 países reducirían la pobreza pero a un ritmo muy lento: Brasil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, México y Nicaragua. Los restantes 5 aumentarían los niveles de extrema pobreza: Bolivia, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela. Indican que según cálculos de OPS, la mortalidad en menores de cinco años en América Latina y el Caribe -de continuar la tendencia actual- llegaría a ser en 2015, de 30 por mil nacidos vivos, cuando la meta señala que debería bajarse a 18. Las cifras son preocupantes y muestran que si no hay cambios profundos, las metas buscadas no podrán ser alcanzadas.

La meta de “salud para todos el año 2000” no se pudo lograr por la evidente distorsión de sus principios y porque lejos de pro-fundizar los conceptos de la medicina social en que estaban basados, se optó por dar mayor importancia a las estrategias adjetivas que oscilaban entre reforzar todo el sistema de salud o sólo su primer ni-vel, entre focalizar programas solamente para los pobres o peor aún reducirla a la aplicación de programas verticales selectivos aislados del conjunto. Los ODM van por el mismo camino y casi por las mismas causas. Se está ignorando los determinantes estructurales de la pobreza y hasta el momento, se busca corregir únicamente sus manifestaciones externas, sin ninguna probabilidad de éxito. A la mitad del camino de las metas señaladas, a tiempo de ver más cla-ramente las barreras que nos separan de ellas, se puede apreciar las posibilidades existentes para alcanzarlas si se actúa sobre las causas reales de la pobreza.

Capítulo IX

La medicina social y sus nuevos retos:El neoliberalismo y

la globalización

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CAPÍTULO IX

LA MEDICINA SOCIAL Y SUS NUEVOS RETOS: EL NEOLIBERALISMO Y LA GLOBALIZACIÓN

1.- Contextogeneral

El concepto médico social tuvo un fuerte impulso con el reco-nocimiento de que la salud no es sólo ausencia de enfermedad sino ex-presión del bienestar físico, mental y social (Constitución de la OMS. 1946). Este reconocimiento culminó con la Declaración de Alma Ata y continuó en ascenso hasta mediados de la década de los ochenta. Tanto los Estados de Bienestar en Europa como los menos industria-lizados, empeñados en lograr un mejor desarrollo por diferentes vías, reconocieron que la salud está vinculada a los problemas económicos y sociales y sobre todo, con alto grado de consenso, admitieron que su cuidado y promoción eran responsabilidad de los Estados. La salud, como bien público era responsabilidad pública y ningún gobierno se eximía de la obligación de protegerla. Que esta obligación hubiera sido mejor o peor cumplida, con deficiencias o imperfecciones es otro problema que no nos toca analizar por ahora.

En cuanto a la atención primaria de salud, las malas interpreta-ciones que se hizo de ésta, restringiéndola a una estrategia del sector salud exclusivamente o peor aún solamente al primer nivel de comple-jidad o focalizada a los más pobres atentaban contra la integralidad de sus planteamientos y perjudicaba sus logros, pero ninguna llegó a negar el hecho fundamental de que la protección de la salud es una de las obligaciones del Estado. No ocurre lo mismo después, cuando

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estalla la crisis de los sistemas económicos a fines de los 70 y se coloca a los mercados por encima del poder de los Estados. En este período de jibarización del Estado, la salud empieza a ser considerada como una mercancía más y se hiere de muerte al concepto de derecho a la salud. Consecuentemente, se ataca la esencia misma de la atención primaria y se desconoce la filosofía aprobada en Alma Ata, aunque demagógicamente se siga hablando de ella y se la trate de reemplazar por programas de expansión de servicios asistenciales al área rural, por políticas de focalización para sectores especiales de la población o por el desarrollo de programas verticales. Sistemáticamente, la salud deja de ser responsabilidad del Estado y queda librada a la capacidad y a la voluntad de cada quien, vale decir, deja de ser un bien social para convertirse en un atributo individual de cada persona. En estas circunstancias, ni la medicina social ni la APS, tienen nada que hacer.

2. Desarrollonacionalymedicinasocial Dentro del concepto de la relación del todo con cada una de

sus partes, los cambios que alteran los avances de la medicina social, no son solamente defectos del sector, sino parte constitutiva de lo que ocurre en el campo sociopolítico general. Teniendo en cuenta que el proceso salud-enfermedad es parte del proceso económico-social, no sería correcto referirse a él sin estudiar simultáneamente los cambios generales del desarrollo producidos en la época que nos interesa.

En el período de la posguerra, los ideales de paz y de libertad, en oposición al nazi fascismo recién derrotado, son asumidos por los propios Estados que se integran a Naciones Unidas, compartiendo sus principios de solidaridad y desarrollo democrático. En este pe-riodo de los Estados nacional desarrollistas en la periferia y de los Estados de Bienestar en los países centrales, la medicina social y la APS contaron con el respaldo del reconocimiento de la responsabili-dad del Estado en el cuidado de la salud colectiva.

En los países industrializados hay una general aceptación de las tesis de Keynes y sus metas están relacionadas con el Estado de Bienestar, el pleno empleo y de un modo natural, las políticas so-ciales y el cuidado de la salud forman parte mayor o menor de la preocupación de los gobiernos. Los países subdesarrollados y los que

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emergen de la descolonización en la década del 50, surgen con claras ideas de liberación nacional y de iniciar su desarrollo por diferentes vías. De cualquier modo y con cualquier ruta que fuera elegida, el bienestar de sus respectivas poblaciones es un eje central de su con-cepción del desarrollo.

Aún las teorías llamadas eurocéntricas, entre la cuales la de Walt Rostow puede considerarse como la más fiel al desarrollo capi-talista, no llegan a omitir la responsabilidad del Estado en el desarro-llo. Rostow plantea la teoría de las fases del crecimiento económico para llegar a una sociedad de consumo de masas, pero reconociendo que éstas podían ser aceleradas por acción de los gobiernos. Las otras teorías, de industrialización por sustitución de importaciones (ISI) o de la dependencia, privilegiaban claramente la acción del Estado para salir del subdesarrollo o la dependencia. Aún los regímenes de fuerza instaurados al margen de la democracia, justificaban su pre-sencia como instrumentos del desarrollo. 181

Sin embargo, cuando una serie de condicionamientos ma-teriales como el exagerado crecimiento de la deuda externa que se había incrementado por el auge de los petrodólares y el aumento “repentino, inesperado y sin precedentes de las tasas de interés en Estados Unidos” 182 y otras varias circunstancias, cambiaron los sistemas de la economía mundial, los Estados desarrollistas empezaron a tamba-lear. El estancamiento de la economía con inflación que empezó a sufrir EE.UU. actuó en contra de las teorías keynesianas y paulati-namente perdieron prestigio las políticas de pleno empleo. Surgieron a cambio, políticas monetaristas impulsadas por Milton Friedman y la Escuela de Chicago. Se empezó a hipervalorar el papel del mer-cado en directo desmedro del Estado, al que se responsabilizó de las crisis que eran resultado, decían, de la concentración burocrática, del centralismo autoritario y lo más grave: de la corrupción.

3. Elneoliberalismo

A partir de la década del 80, una serie de acontecimientos con-fluyen para condicionar cambios importantes. El acelerado progreso científico tecnológico, el rápido crecimiento industrial, los descu-brimientos de las ciencias de la agricultura y la ganadería y otros

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permitieron a la empresa privada incrementar exponencialmente su capacidad productiva y su poderío económico. Este poder fue de tal magnitud que los gobiernos fueron rebasados por empresas que fue-ron transnacionalizadas y ejercieron su influencia en todo el mundo. La competencia interempresarial por el dominio de los mercados, reemplazó los intereses nacionales y regionales, y los propios gobier-nos de los países industrializados terminaron siendo instrumentos de los intereses en juego, aliados de una o más empresas. En tanto, los países subdesarrollados fueron quedando al margen, como simples proveedores de materias primas o en el mejor de los casos, de mano de obra barata. Circunstancias éstas que agrandaron, en vez de dis-minuir, la brecha entre el primer y el tercer mundo.

La democracia dejó de ser gobierno del pueblo, por el pueblo y para el pueblo, para pasar a ser expresión del poderío económico y de la eficiencia de políticas electorales cuya definición sólo aparen-temente corresponde al voto ciudadano pues las elecciones son ins-trumentalizadas desde poderosos medios de comunicación masiva. Ante el estupor de las fuerzas políticas populares de la sociedad, que quedaron descolocadas, confusas y perplejas con el derrumbe de la Unión Soviética, surgen tesis que incluso anuncian el fin de las ideo-logías con el advenimiento de la fase final y superior del capitalismo. 183 Se inicia así un período en el cual la competencia y el dominio del más fuerte reemplazan viejos principios éticos que quedan como añoranzas del pasado.

Reagan en EE.UU. y Thatcher en Inglaterra caracterizan este período de deificación del mercado y la libre competencia. Son ex-presión de la tesis que sostiene que el mercado por sí solo es capaz de solucionar incluso los problemas sociales que serían superados auto-máticamente con el crecimiento económico.

El Banco Mundial en su informe de 1988, sostiene: “la percep-ción del gobierno ha variado durante el último decenio; allí donde en tiempos fue considerado normalmente como un elemento catalizador del desarrollo, muchos ahora piensan que es un obstáculo” 184

A este período corresponde la crítica sostenida contra el poder del Estado en sus expresiones políticas, económicas y sociales. Se califica de ineficientes, de no competitivas y de tener baja producti-vidad a las empresas estatales y a las protegidas por el Estado. Mu-chas de ellas son acusadas de mantener una relación clientelar con

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el Estado. Pero el libre desarrollo de los mercados que se presenta como alternativa, plantea otra serie de problemas que provoca una resistencia social al nuevo sistema conocido como neoliberal, por sig-nificar un retorno al liberalismo, es decir, los primeros períodos de desarrollo del capitalismo.

En un esfuerzo por salir del estancamiento económico para volver a crecer, y superar el sofocamiento de la deuda externa, las entidades financieras y el Fondo Monetario Internacional diseñaron un paquete de medidas para recuperar el crecimiento económico en América Latina, conocido como el Consenso de Washington y apro-bado por los gobiernos de la región. Incluye 10 medidas que fueron consideradas como las reglas fundamentales del nuevo sistema du-rante un buen tiempo:

1. Disciplina fiscal. Los déficit presupuestarios deben ser suficientemente pequeños para poder ser financiados sin recurrir a la inflación.

2. Prioridades del gasto público. El gasto público debería ser redireccionado desde las áreas políticamente sensibles -que reciben más recursos de lo que su retorno puede justificar; tales como administración, defensa, subsidios indiscriminados, y elefantes blancos- hacia campos desconsiderados y con gran retorno económico y potencial de mejora de la distribución de la renta tales como salud y educación primaria e infraestructuras.

3. Reforma fiscal. La reforma fiscal exige ampliar la base fiscal y acortar las tasas impositivas marginales con la intención de mejorar los incentivos y la equidad horizontal sin disminuir la progresividad real. Mejorar la administración tributaria (incluida la tributación de los intereses de los activos situados en el extranjero) es un aspecto importante para ampliar la base tributaria en el contexto latinoamericano.

4. Liberalización financiera. Aunque el objetivo último es que el mercado determine la tasa de interés, como en condiciones de extrema y crónica falta de confianza, estas tasas pueden ser tan altas que produzcan la insolvencia de las empresas y los gobiernos. El objetivo intermedio

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sensato es la abolición de las tasas de interés preferencial para los prestatarios privilegiados y el logro de una tasa de interés real moderadamente positiva.

5. Tasas de cambio. Los países necesitan una tasa de cambio (al menos para las transacciones comerciales) fijada a un nivel suficientemente competitivo para inducir un crecimiento rápido de las exportaciones no tradicionales y gestionado de forma tal que se asegure a los exportadores que su competitividad se mantendrá en el tiempo.

6. Liberalización comercial. Las restricciones comerciales cuantitativas deberían ser rápidamente reemplazadas por tarifas arancelarias que deberían ser progresivamente reducidas hasta situarse en torno al 10%, o 20% como máximo.

7. Inversión extranjera directa. Se debe abolir las barreras a la entrada de las empresas extranjeras; permitiendo que éstas compitan con las nacionales en iguales términos.

8. Privatización. Las empresas del Estado deben ser privatizadas.

9. Desregulación. Los gobiernos deben abolir las regulaciones que impiden la entrada de nuevas empresas o restringen la competencia, así como asegurar que las relaciones existentes estén justificadas por criterios tales como la salud, seguridad, protección ambiental o la supervisión prudencial de las instituciones financieras

10. Derechos de propiedad. El sistema legal debería proveer derechos de propiedad seguros y sin costes excesivos y debería hacer accesibles tales derechos al sector informal.

El Consenso de Washington fue elaborado como documento de trabajo por John Williamson para una conferencia organizada por el “Institute for International Economics” al que pertenecía este aca-démico. Su nombre corresponde al sentir de grandes entidades econó-mico financieras y políticas con sede en Washington como el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Banco Mundial (BM), el Congre-so de EE.UU., la Reserva Federal, los altos cargos de la Administra-ción y los institutos de expertos económicos. 185 Aunque los países lo adoptaron como norma -unos más rígidamente que otros-, los resul-

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tados esperados no ocurrieron en ninguno. En la Unión Soviética se produjo un desastre y en América Latina, fueron varios los países que presentaron una aguda crisis. Sólo progresaron los tigres del Asia que no siguieron las normas y la China que optó por su propio camino.

Poco después, Williamson formuló severas críticas, atribuyen-do los fracasos a los gobiernos que aplicaron mal el Consenso y re-comendando enmiendas. Años más tarde, las críticas generalizadas condujeron a la aprobación de las reformas de segunda generación que resultaron igualmente ineficaces. A juicio de sus críticos, el error fundamental estuvo en tratar de imponer medidas económicas ex-clusivamente académicas, sin el indispensable complemento político que respetara además las particularidades de cada país.186

Pese a los esfuerzos realizados, la concentración de la riqueza y la expansión de la pobreza continuaron a ritmo acelerado. Aumentó el desempleo, creció la economía informal con serio decremento de la formal, y la economía de mercado libre y liberal benefició direc-tamente a los países de alto desarrollo industrial. Para los subdesa-rrollados, no mostró las soluciones que se esperaba de ella. En 1992, el Banco Mundial -principal motor del neoliberalismo- admite: “El logro de un desarrollo sostenido y equitativo sigue siendo la empresa más ardua que enfrenta el género humano. A pesar de los avances logrados en el curso de las últimas generaciones todavía hay más de 1000 millones de personas que viven en condiciones de suma pobreza...” Luego alerta sobre la gravedad de los problemas ambientales que requieren una atención urgente y reclama por su protección. 187 En el área de la salud, la orientación del neoliberalismo fue expresado en la Reforma Sanitaria impulsada por el Banco Mundial.

4. Laglobalización

Casi simultáneamente y en forma paralela al auge de las polí-ticas neoliberales, aunque sin ser parte de ellas, aparece la globaliza-ción como resultado directo del achicamiento del mundo por efecto de la revolución científico técnica, los progresos de la información, del transporte y la aparición de la tecnología digital y el internet. A diferencia del neoliberalismo como opción política y económica, susceptible de cambios mayores o menores; la globalización es una

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realidad que nos tocó vivir y con la que tenemos que enfrentarnos para obtener los máximos beneficios que sean posibles y evitar los severos riesgos que la acompañan.

La historia de la globalización es larga. Comienza en los albo-res del Siglo XXI y es importante conocerla en lo que hace al tema que estamos desarrollando. El vertiginoso avance de la ciencia y la tecnología que contribuye a la globalización de la economía, permite simultáneamente un mayor intercambio social de conocimientos y aspiraciones compartidas que alientan los legítimos anhelos de paz, convivencia pacífica y vigencia cada vez más clara de los derechos humanos universales. De este modo, la verdadera democracia par-ticipativa, la construcción de una ciudadanía plena para todos y el desarrollo humano integral que incluye la importancia de preservar el medio ambiente para garantizar un desarrollo sostenible; son po-siciones compartidas por un número creciente de habitantes, gracias a la globalización, aunque también constituyen campos de claro en-frentamiento a la ortodoxia neoliberal.

Este proceso de mundialización de las relaciones humanas, así como abre grandes oportunidades al desarrollo, genera también gra-ves amenazas al bienestar humano, a la vida misma de la mayoría de las personas y a la sostenibilidad del planeta. El Programa de Nacio-nes Unidas para el Desarrollo dedica a este tema su informe sobre de-sarrollo humano de 1999, reconociendo que “ la integración mundial sigue adelante a velocidad vertiginosa y con un alcance sorprendente. Pero el proceso es desigual y desequilibrado, con participación desigual de países y pueblos en las oportunidades de expansión de la mundialización, en la economía mundial, en la tecnología mundial, en la difusión mun-dial de culturas y en la estructura de gobierno mundial” 188

El mismo informe pregunta: “Reducción del tiempo, reducción del espacio, eliminación de las fronteras; pero ¿para quien? ... La reduc-ción del espacio y las fronteras puede estar creando una aldea global, pero no todos pueden ser ciudadanos. Depende de quien se trate. La élite profesional mundial encuentra fronteras bajas, pero para miles de mi-llones de otras personas las fronteras son tan elevadas como siempre”189. Tomando en cuenta estas tres dimensiones que según el PNUD con-figuran el concepto de la globalización y que son reducidas paula-tinamente por efecto del progreso científico tecnológico, añadimos dos más que son acrecentadas. Con estos datos, hemos diseñado el

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cuadro IX 1. Las dos dimensiones que van en aumento, son la del conocimiento -que forma parte del concepto de la globalización- y la concentración del poder, que es más bien su defecto al ser resultado del aprovechamiento indebido que hacen los intereses mercantiles de este recurso social mal distribuido. No es parte de la globalización pero está presente en ella y contribuye más que las otras a la inequi-dad y al desequilibrio del desarrollo.

El aparente éxito de la competitividad comercial y el auge eco-nómico que produce el dominio mundial de los mercados, concentra el poder en minorías privilegiadas que se manejan con una peligrosa hipervaloración de la eficiencia y despreocupación por el bienestar y la satisfacción de las necesidades de la gente. El auge mercantil les hace pensar que solidaridad, amor y altruismo son meras expresio-nes nostálgicas del pasado, sin base ni sustento real actual. Lejos de considerarlas virtudes, las califican más bien como riesgos a superar para evitar su interferencia con la lógica del mercado.

Cuadro IX-1

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Quizá demasiado pronto, se está viendo que la mentada efi-ciencia no garantiza bienestar ni siquiera a los pocos privilegiados que acumulan riqueza y poder. Las crisis han empezado a estallar como señala Beinstein,190 no sólo con el derrumbe de los ex tigres asiáticos, sino con otros colapsos y estancamientos que vienen siendo producidos. América Latina está viviendo esta realidad dramática-mente en casi todos los países que la conforman. A espaldas y por encima de todas las murallas de represión y proteccionismo de las élites, se levantan los excluidos y marginados que cada vez son más, y cada vez, están más conscientes de su fuerza y de sus derechos.

La economía global articulada con base en patrones derivados de las leyes del mercado, otorgando prioridad a la acumulación del capital y posponiendo el interés por el desarrollo humano; es la ex-presión de la expansión del mercado capitalista mundial que peligro-samente puede adoptar criterios darwinianos. Para la ortodoxia capi-talista que entiende así la globalización, los más pobres -identificados como incapaces- no tienen otra alternativa que ser arrollados por los poderosos, para no obstaculizar lo que ellos entienden por progreso. Bajo estas condiciones, no se podría esperar de ella sino impactos sociales negativos visibilizados con mayor nitidez en las áreas más sensibles que son el trabajo, la salud y la educación.

En los albores del capitalismo, los artesanos del medioevo des-plazados por la fábrica, pretendieron destruir las industrias nacientes contra las cuales no podían competir. Hoy, no se trata de quemar las computadoras ni de oponerse al internet para recuperar lo humano en el seno de nuestras sociedades. El vertiginoso progreso científico-tecnológico es un triunfo de la humanidad, y no tendría porqué ser una amenaza para nadie. Lo es, sí, y grave, cuando las leyes del mer-cado, sin control alguno, concentran poder y riqueza en muy pocas manos, y expanden la pobreza a extremos que ya no son perjudiciales sólo para los que la sufren sino para toda la humanidad. Esta situa-ción perversa puede ser superada.

Para lograr esta superación, será necesario contar con normas sólidas y gobiernos con la voluntad política suficiente para hacerlas cumplir en beneficio de toda la gente y no solamente de la acumu-lación monetaria en el sistema bancario. PNUD (Informe de 1999) destaca que “debe reinventarse la estructura de gobierno en los planos nacional y mundial, con el desarrollo humano y la equidad en su centro

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... Ninguna de estas tendencias perniciosas -marginación en aumen-to, inseguridad humana en aumento, desigualdad en aumento- es in-evitable. Con una estructura de gobierno más fuerte -local, nacional, regional y mundial- pueden mantenerse los beneficios de los mercados competitivos con normas y límites claros y pueden adoptarse medidas más decididas para satisfacer las necesidades del desarrollo humano”191 En el Cuadro IX 2 presentamos las condiciones que señala este mis-mo informe del PNUD192 para que la globalización funcione para la gente.

La duda que persiste es sobre si las grandes empresas transna-cionales cederán racionalmente su poder simplemente ante un lla-mado humanitario, o tendrá que crearse -como sostienen muchos críticos del modelo- un poder superior por la presión política de las sociedades civiles mejor desarrolladas, por ciudadanos conscientes de sus derechos y por el esfuerzo coordinado de Estados más respetuo-sos y más solidarios con sus propias sociedades.

Cuadro IX-2

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4.1 La globalización y la salud

Los efectos de la globalización sobre la salud como expresión social vinculada a la calidad de vida, pueden ser observados desde cuatro puntos de vista: 1º Determinantes económico sociales que ac-túan sobre el proceso salud-enfermedad integralmente considerado; 2º. Proceso salud-enfermedad; 3º Efecto del vertiginoso desarrollo científico sobre la práctica de la medicina en general; y 4º Formas de organización de los sistemas de atención médica.

4.1.1 Los determinantes económico sociales

Los determinantes económico sociales del proceso salud-en-fermedad cambian profundamente con la globalización. Los cam-bios en el medio ambiente son evidentes en lo físico, lo biológico y lo social.

Por ejemplo, el ambiente físico soporta mayores grados de con-taminación de aire, agua y suelo; y la sobreexplotación de los recur-sos naturales los está llevando al agotamiento. Los residuos tóxicos de industrias en acelerado crecimiento han dañado ya la capa de ozo-no y estamos sufriendo el calentamiento global con sus consecuen-cias de cambios climáticos, huracanes, maremotos, inundaciones y sequías. La incidencia de estos fenómenos es cada vez más grave sin que los acuerdos internacionales logren todavía detener la inclemen-cia de estos procesos.

El inusitado aumento del consumo afecta también las reservas forestales y la riqueza marina. La deforestación aumenta, disminuyen especies biológicas, y la flora y la fauna son afectadas peligrosamente. Se contribuye a la desertización de grandes extensiones de tierras, y también sufren el impacto del sobre consumo las especies marinas.

Más graves todavía son los cambios sociales. La lucha compe-titiva por el dominio de los mercados y el incremento de la produc-ción, provoca mayor estrés condicionando un aumento inusitado de daños a la salud mental. Ésta acaba con los valores tradicionales y empuja al incremento del egoísmo y del individualismo que termi-na fomentando la violencia -convertida en una de las pandemias de nuestro siglo-, desequilibrando el proceso ascendente del Desarrollo Humano. Pero quizá lo más grave desde el punto de vista social

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es la expansión de la pobreza con concentración desmedida de la riqueza.

No es necesario repetir la abundante información estadística, que publica UNICEF, la OPS y otros organismos en sus informes periódicos, para afirmar que la expansión progresiva de la pobreza resulta altamente patógena. Tan patógena como lo fue en su tiempo la gran expansión del capitalismo en el Siglo XIX, que exacerbó la tuberculosis y otras enfermedades vinculadas al hacinamiento y la mala nutrición de los siervos y artesanos de la época. Cabe recordar que pese a los innegables progresos alcanzados por la prevención y el tratamiento de las enfermedades, el impacto negativo de la expansión de la pobreza sigue siendo evidente. El aumento del trabajo informal y la disminución salarial que conlleva, contribuyen a la desnutrición, particularmente de la niñez, y condicionan la difusión de toda la gama de patologías infecciosas que provocan enfermedades que con poco esfuerzo podrían fácilmente ser eliminadas. Las mismas causas que polarizan la riqueza y la pobreza, impiden la erradicación de dichas enfermedades. Nos referimos a la concentración del poder y la expansión de la marginación en un verdadero círculo vicioso que priva a los más necesitados de recursos indispensables y los coloca en mayores riesgos de enfermar y de morir.

4.1.2. El proceso salud-enfermedad

El proceso salud-enfermedad es afectado directamente. La ca-racterización de las enfermedades en transmisibles, no transmisibles y lesiones nos permite estudiar el efecto de la globalización sobre cada uno de estos grupos.

Las enfermedades infecciosas –transmisibles- aumentan con el achicamiento mundial y la rapidez del transporte, por la mayor facilidad de su transmisión. La intensificación del comercio y la mi-gración facilitan la difusión de las llamadas infecciones emergentes o re emergentes como el SIDA y la tuberculosis. Lincoln Chen y Berlinguer 193 al reconocer la alta prevalencia de enfermedades liga-das a la pobreza, hacen notar que muchas de éstas quedan al margen de la investigación y de los beneficios de los avances de la ciencia y tecnología, porque su tratamiento es poco rentable. Son llamadas “enfermedades huérfanas”. Las infecciones banales y la tuberculosis

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aumentan con la globalización. Se ha expandido con tanta velocidad las enfermedades de transmisión sexual y particularmente el VIH y SIDA, que constituyen una nueva pandemia que está afectando al mundo entero.

Entre las enfermedades no transmisibles, los efectos de la glo-balización se sienten más en las enfermedades mentales en continuo aumento. Se calcula que su contribución a los años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD) en el año 2000 fue del 12% y que llegará a 15% para el año 2020194. La habitual creencia de que son enfermedades de ricos porque sólo ellos pueden darse el lujo de cubrir sus altos costos de tratamiento esconde la realidad de que depresión, ansiedad y alcoholismo afectan a ricos y pobres por igual. Los problemas de estructura familiar, grados diferentes de informa-ción y ambiente socio cultural que cambia velozmente; favorecen los trastornos y dificultan su tratamiento.

La violencia física directa y la psicológica o virtual comienzan a ser grandes epidemias de nuestro tiempo. Resultan también formas de violencia, los accidentes automovilísticos ocasionados por el exce-so de velocidad que pueden desarrollar los llamados deportivos y el poco cumplimiento de las normas de seguridad.

La emergencia de estas dos nuevas formas de daño a la salud provocados por los “progresos” de la globalización se acompaña tam-bién del aumento de los trastornos cardiovasculares y las enferme-dades degenerativas cuyo incremento está además ligado a la mayor longevidad.

4.1.3 Efectos del desarrollo científico sobre la práctica médica

Es en el área de la práctica médica donde existen los mayo-res contrastes. La ciencia desentraña el conocimiento molecular del código genético del ser humano, avanza la ingeniería genética, se experimenta la clonación y los transplantes de órganos están al al-cance incluso de hospitales de países de menor desarrollo. Al mismo tiempo, siguen muriendo niños por diarrea, por infecciones respi-ratorias agudas o peor aun, por enfermedades inmunoprevenibles que podrían haber desaparecido con un mínimo de equidad en la distribución del ingreso y con mejor orientación de la salud pública.

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El progreso de la ciencia contribuye significativamente al desa-rrollo de la humanidad. Los nuevos descubrimientos abren renovadas esperanzas para tratar enfermedades antes consideradas incurables. La prolongación de la vida útil de las personas es una realidad gracias a importantes avances de la medicina. Las nuevas generaciones, no-toriamente son mejores física y mentalmente, que las anteriores. Sin embargo, una vez más, la concentración del poder y riqueza -que no es consecuencia directa de la globalización sino un efecto perverso de ella- hace que hasta los avances científicos sean convertidos en amenazas altamente peligrosas. Parece que estuviéramos transitan-do inermes hacia las situaciones descritas en la novela futurista el “Mundo Feliz” -escrita hace casi 70 años por Aldous Huxley 195- y que de forma paulatina, se está haciendo patéticamente actual. La novela es una sátira a lo que en ese entonces se concebía como un porvenir de vida mecanizada, paradójicamente llamada “feliz” por estar hábilmente jerarquizada, con base en la “fabricación” de seres con funciones determinadas y facultades hechas para esas y no otras funciones. Todo se hace por artificios de laboratorio que terminaron con la reproducción vivípara del ser humano y con la libertad, la conciencia y prácticamente con todos los atributos de los seres hu-manos; para dar origen a una sociedad de robots vivientes.

No necesitamos repetir que esta situación puede ser superada pues la defensa de la salud es un espacio para la aplicación de la cien-cia al mejoramiento de la vida humana. El vertiginoso avance cientí-fico tecnológico tanto en la producción de equipos médicos cuyo alto costo no siempre acompaña su eficacia y el desarrollo de la industria farmacéutica que cambia su orientación médica por la búsqueda del lucro en una sociedad de consumo; son otros defectos del desarrollo que no pueden ni deben quedar librados a las leyes del mercado.

4.1.4 Formas de organización de los servicios

La forma de organización de los servicios de salud sufre los efectos del incremento de costos por empleo de nuevas tecnologías, sin un aumento correspondiente en el financiamiento de los servi-cios. También actúan en contra, la inequidad, la mayor concentra-ción demográfica, las disparidades de los adelantos tecnológicos y una serie de cambios vinculados a los defectos de la globalización.

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Entre los defectos que llegan con la globalización -por efecto de la ortodoxia neoliberal que la acompaña- está la privatización de los servicios con conceptos que parecían superados, pero que rena-cen al influjo de los aparentes éxitos de la economía de mercado. La privatización, no siempre se la postuló abiertamente por la resis-tencia social que puede provocar; se la introdujo más bien a través de medidas estatales de fomento a la atención médica en general, al impulso a los seguros privados, a la libertad de elección del médico, a la libre comercialización de medicamentos y otras disposiciones cuya justificación política se hace más fácil que la simple y llana privatización.

Todos estos cambios forman parte de la Reforma en Salud im-pulsada por las entidades financieras y más particularmente el Banco Mundial. Por tratarse de un tema vinculado no sólo a los servicios, sino a la política, los cambios institucionales etc., merece un trata-miento independiente.

5. LasReformasenSalud

Cuando en el lenguaje corriente se alude a una reforma se piensa en algún cambio para mejorar una determinada situación. En el caso que nos ocupa, las reformas en salud tienen un origen particular; muy diferente del de la atención primaria que fue fruto de un largo proceso de análisis de la situación de la salud en el mundo, de su evolución histórica y de la de los servicios asistenciales. Las reformas en salud -surgidas a finales de la década del 80- retoman las concepciones positivistas y a la luz de experiencias aparentemente exitosas en el desarrollo industrial y comercial de la economía de mercado, aplican criterios mercantiles a la salud, enfermedad y a la misión y visión de los servicios médicos. Recurren al fácil argumento de que el Estado es ineficiente y de que lo público no es equitativo, por responder a contradictorias presiones políticas.

El Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993 del Banco Mun-dial, “Invertir en Salud”, propone impulsar la Reforma en Salud. Al referirse a la atención primaria en salud , aunque aparentemente tiene frases conciliatorias, resulta una radical impugnación a sus concep-tos y contenidos. Es la cara opuesta a la medicina social, reforzando el

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individualismo y la concepción exclusivamente biológica de la enfer-medad. Propone un triple enfoque para mejorar las políticas oficiales de salud: “Fomentar un entorno que permita a las unidades familiares mejorar la salud ... Mejorar el gasto público en salud ... Promover la diversidad y la competencia” 196. Las tres afirmaciones son inobjetables a primera vista, pero ya estudiando el contenido de las propuestas resulta inaceptable.

El “fomento al entorno que permita a las unidades familiares mejorar la salud”, no está dirigido a la modificación de los deter-minantes sociales y económicos del proceso salud-enfermedad; sino directa y verticalmente a la lucha contra la pobreza para que cada familia esté en mejores condiciones de costearse los servicios que necesite, con una eficiencia que según el BM será siempre mejor a la de los servicios públicos. “Mejorar el gasto público en salud”, pa-radójicamente significa la reducción de los gastos en todo aquello que no sea indispensable o esté dirigido solamente a los más pobres. “Promover la diversidad y la competencia” es una clara propuesta de llevar los servicios al mercado, como regulador infalible.

Asa Cristina Laurell 197, tras estudiar en profundidad la pro-puesta del Banco Mundial, le hace una aguda crítica -que a nuestro juicio- es la mejor exposición de las contradicciones entre los concep-tos individualistas mercantilizados de la salud como simple ausencia de enfermedad y los principios de la medicina social y la atención primaria de salud. Advierte que los objetivos de la política de salud propuesta por el BM son, primero, ubicar a la salud en el ámbito pri-vado, bajo la influencia de la doctrina neoliberal; y segundo, adecuar la política de salud a las prioridades del ajuste fiscal, disminuyendo y reestructurando el gasto social público. El primer objetivo signifi-ca reconocer que el Estado debe intervenir únicamente cuando los privados no pueden o no quieren resolver los problemas. Parten de la premisa de que el sector público es ineficiente e inequitativo, a dife-rencia del privado que es regulado por la competencia y el mercado. Además, da por sentado que los recursos públicos para salud son y serán escasos.

Laurell señala que bajo las premisas del Banco Mundial, a los gobiernos les correspondería hacerse cargo solamente de la produc-ción de los bienes públicos, los cuales estarían restringidos a los que benefician a grandes colectividades con carácter general. Por ejemplo,

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la lucha contra los vectores. En cuanto a las acciones a favor de los individuos, se incluiría solamente a las que provocan externalidades positivas de beneficio colectivo como las vacunas; medidas de infor-mación para regular o contrarrestar las imperfecciones del mercado y finalmente, acciones de alto rendimiento para aliviar la pobreza crítica.

El ingreso del Banco Mundial y otras entidades financieras internacionales al área de la salud, pudo ser expresión del reconoci-miento de la interacción entre desarrollo económico y social y cons-tituirse en poderoso instrumento para el mejoramiento del desarro-llo integral. Infelizmente, optó por la visión positivista conservadora de la salud y enfermedad. Desde ese enfoque, pasó a considerar la enfermedad como una contingencia que se puede prevenir o curar de acuerdo al capital financiero disponible, manejado con mayor o menor eficiencia.

Cuadro IX 3

6.9 millones de profesiona-les sanitarios

160 millones sin cobertura en las Américas.

46% de la población de América Latina y el Caribe en pobreza.

23% de la población latinoa-mericana sin acceso a servicios básicos de salud.

1.5 millones de defunsiones evitables cada año.

70% de defunciones evitables en países pobres ocurren en menores de 15 años.

15.000 hospitales1 millón de camas

65.000 centros de atención ambulatoria

51.500 millones de gasto total en salud en América Latina y el Caribe

PROBLEMAS RECURSOS

CONTEXTODELOSSISTEMASDESALUD

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Las oportunas observaciones al gasto en salud por no cumplir satisfactoriamente los objetivos con los que se diseñaba los presupues-tos, en lugar de servir para reforzar los profundos planteamientos de la atención primaria de salud, se utilizó con fines completamente opues-tos. José María Marín presentó en 1995 el contexto de los sistemas de salud y el conflicto entre los problemas y recursos198. (Cuadro IX 3) Muchas otras publicaciones demostraron la incoherencia entre grandes gastos en salud y el acceso de la población a servicios de atención médi-ca de alguna calidad. Incluso los países más pobres derrochaban parte de sus escasos recursos que eran utilizados con poco rendimiento. Las entidades financieras llamaron la atención sobre esas y otras incon-gruencias, pero en lugar de buscar la superación de los defectos, uti-lizaron esa información para promover formas directas o disimuladas de privatización de los servicios y de un retorno a prácticas biomédicas aisladas del concepto médico social. El derecho a la salud, la profundi-zación de la participación ciudadana y la responsabilidad del Estado en la atención a la salud eran temas que no se tomaba en cuenta.

El concepto hegemónico de que la competitividad y el cre-cimiento económico constituyen las bases fundamentales del desa-rrollo, sin comprobación empírica alguna, es trasladado mecánica-mente al sector salud, el cual pasa a preocuparse de la eficiencia en el tratamiento de las enfermedades más que de la eficacia de los servi-cios. Estos se concentran en una práctica exclusivamente asistencial y curativa, con limitadas acciones preventivas y abandona lo funda-mental que está vinculado a la protección y promoción de la salud. Todo esto es parte de un proceso mayor que como bien muestra Asa Cristina Laurell constituye “un intento de suprimir valores muy arrai-gados respecto a la justicia social y al derecho universal a la satisfacción de las necesidades humanas. En su lugar se está retrocediendo a una con-cepción decimonónica según la cual el bienestar es un asunto privado, responsabilidad de los individuos, por lo que la acción debe reducirse a programas mínimos y discrecionales para los pobres” 199

5.1 Los nuevos sistemas de salud y la APS

La preocupación centrada en la enfermedad, aislada de su contexto social, genera “sistemas” para combatirla. Con la invasión indebida de los conceptos de la economía de mercado al sector salud,

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los sistemas construidos se asemejan más a los servicios de repara-ción y mantenimiento de una maquinaria industrial. Se enfatiza la relación costo-beneficio para elegir el mejor sistema de atención y se mide la calidad y el rendimiento de los servicios con los mismos cánones del mercado. Entonces, la enfermedad aparece como si fuera una mercancía más, sujeta a las fluctuaciones de la oferta y demanda para poderla curar al precio más bajo posible. El ser humano pierde su condición de sujeto de su propio desarrollo para pasar a ser “clien-te” o”usuario” con mayor o menor capacidad de pago.

Es este tipo de Reforma de Salud que se pretende imponer, particularmente a los países de menor desarrollo. A contrapelo de su propia realidad, se introduce a los servicios de salud términos ajenos como los de oferta y demanda, satisfacción del cliente y otros. Se desarrolla los programas verticales de mejor rendimiento costo-be-neficio; se fomenta los contratos de gestión, la selección de paquetes de prestaciones seleccionadas; se impulsa la recuperación de costos y una serie de actividades propias del área comercial que se traslada al sector salud, sin tomar en cuenta las profundas diferencias que existen entre el mercado y sus leyes, y el desarrollo humano y sus requerimientos y proyecciones.

La puesta en marcha de programas que olvidando a los sujetos reales, centran esfuerzos en atender la demanda del mercado y en reducir gastos a título de eficiencia, pone además al descubierto que en los países subdesarrollados, los presupuestos de salud son de los más pobres y algunos prácticamente no cuentan con mercados que pongan en práctica la decantada “oferta y demanda” como lo explica Torres Goitia Caballero 200 en el caso de Bolivia.

Resulta evidente que las críticas que aducen que la atención primaria no prestó la suficiente atención a la demanda, pueden ser ciertas en el sentido de que nunca alentó el consumismo ni pretendió ingresar al terreno mercantil. Al contrario, ésta reconoció desde un principio que la salud de las personas es un bien en sí mismo, que pertenece al sujeto del desarrollo y por lo tanto, no se puede transar en el mercado. Simplemente como valor humano, no se puede com-prar ni vender.

La atención primaria de salud empezó reconociendo que la salud “es un derecho humano fundamental” y se aprobó como re-acción en contra de la mercantilización de la atención médica que

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concentraba en grandes hospitales la tecnología de punta y los me-dicamentos sofisticados, a cambio de desatender las necesidades rea-les de la mayoría de la población. Allí donde se la ha aplicado ade-cuadamente, ha rendido óptimos resultados estableciendo una clara diferencia con los que no lo hicieron o la aplicaron a medias. Los que abandonaron el llamado “modelo médico” -elitista, autoritario y biologicista- pudieron reemplazar tal modelo para dar prioridad a la promoción y a la prevención en un marco de acciones sociales integrales para mejorar la calidad de vida, con lo cual tuvieron resul-tados claramente mejores.

La Reforma de Salud, planteada como exclusivamente sectorial y para adecuar los servicios a las exigencias del mercado, constituye a nuestro juicio, un retroceso frente a la filosofía de la atención prima-ria, que lejos de ignorar la eficiencia -que se trata de hacer aparecer como novedad importante-, la recalcó y la potenció al sumarla a la eficacia. Coincidimos plenamente con Bustelo, cuando al referirse a tal tipo de reforma, afirma que “es como una especie de prótesis de la política económica o un hospital en donde depositamos todos los heridos que deja la política económica”. 201

Lamentablemente, esta concepción tan distante de las prédi-cas de Mahler llegó a influir incluso en una institución de tanto prestigio como la OMS, la cual en su informe mundial del año 1999, se pone de lado de los que critican la atención primaria porque sus resultados fueron inferiores a lo esperado, y muchos países no llega-ron a las metas previstas. Desconoce el hecho de que esta situación no es producto de la atención primaria en si misma, sino de su in-adecuada aplicación o de su deformación. La serie de defectuosas interpretaciones no mellan la filosofía con que fue concebida. Ésta más bien toma más cuerpo con el desarrollo de la actual corriente de defensa de los derechos humanos y con la evidente necesidad social de acelerar la construcción de una ciudadanía integral que abarque los derechos civiles, políticos y sociales.

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6. Losmedicamentosysucomercialización(Colaboración especial de Gianni Tognoni)

6.1 Cuadro de referencia

La inclusión de una nota específicamente dedicada al me-dicamento en una historia de la salud pública requiere de una re-flexión previa:

a) Es fácil documentar el planteamiento de que el medica-mento -con la posible excepción de algunas vacunas- no ocupa un espacio importante entre los “determinantes de la salud”, y que la epidemiología -en cuanto historia de los cruces entre enfermedades y poblaciones- incluye muy raramente, y con muchas dificultades, el medicamento entre sus variables descriptivas o explicativas. El ejemplo quizás más típico de esta situación de irrelevancia es el campo de las enfermedades cardiovasculares. Los medi-camentos para prevenirlas/tratarlas ocupan, en los países ricos, entre 30 a 35% del presupuesto farmacéutico total. Sin embargo, es casi imposible encontrar estudios sólidos que sean capaces de documentar su impacto en la historia del “burden of CV diseases”. De hecho, con excepciones rarísimas, toda la epidemiología cardiovascular que sirve como referencia para las planificaciones de salud pública, y, lo que es aún más curioso, para definir el manejo de los riesgos CV, parece ignorar los medicamentos. La misma observación se puede hacer tranquilamente para todas las enfermedades que figuran en las primeras posiciones de los informes globales, regionales o nacionales del Global Burden of Disease (carga global de las enfermedades). ¿Por qué entonces preocuparse de los medicamentos?

b) Las razones a favor de una respuesta positiva son muchas, muy diferentes a las mencionadas arriba y tocan sólo mar-ginalmente los ámbitos clásicos, mensurables de la salud pública y de la epidemiología. Desde siempre, los medi-camentos representan el “medio de comunicación” entre el poder-saber de la medicina y las expectativas de salud-bienestar-respuestas de la “gente” que se encuentra con

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problemas de enfermedad o de malestar; son la tecnología diaria que entra y acompaña en la casa. En este sentido, juegan un rol central en la definición y en el manejo de las relaciones concretas entre salud y enfermedad, bienes-tar y cansancio de la vida, sociedad y medicina, médicos y ciudadanos/pacientes, derechos de las personas y leyes de mercado, políticas económicas y de salud, imaginarios individuales y evidencias científicas, cuidados de los sín-tomas y tecnologías….

Así como se mencionó en el capítulo IV, se aceleró la ocupa-ción de los fármacos en el escenario de la salud progresivamente, a partir de los años 70, transformando la farmacología en el sector más típico y casi paradigmático, de las posibilidades y de las con-tradicciones de la medicina, no sólo con relación a las enfermeda-des, sino más específicamente como expresión del modelo que las sociedades adoptan con respeto a sus proyectos e imágenes de vida, en cuanto a:

• tecnologíaaccesible(onegada)enlavidadiaria,• respuesta(osuausencia)asíntomasopatologíasagudas,• propuesta-promesa(nosiemprenifácilmenteaveriguable)

de protección-solución de riesgo en enfermedades cróni-cas,

• acompañante (o ilusión)de las situacionesquecoincidencon el malestar y la no-autonomía del vivir,

• esperanzadeclarada(frecuentementeconmentiras)deres-puesta a problemas-sin respuesta,

• productodemercadoyparaconsumidores,apesardeserdefinido, presentado, percibido como “bien de salud”, y por eso como derecho básico.

Los medicamentos que han sido multiplicados a lo largo de las últimas décadas son presentados como el indicador principal, más flexible, bien identificable, que permite leer la historia de la salud pública desde un punto de vista que integra bien y respalda didácticamente, el perfil histórico y conceptual de la salud pública propuesto en este texto.

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6.2 1977: el TRS 615 como anticipación y experimento piloto de Alma Ata (1978)

La publicación del informe técnico de la OMS un año antes de la “Magna Carta” de Alma Ata sobre atención primaria puede ser considerado el caso modelo y más completo que permite com-prender los aspectos técnicos y las implicaciones culturales de las afirmaciones que se ha propuesto en el cuadro de referencia. Los primeros años de la década de los 70 documentaron la primera transformación tecnológica de la medicina. Ya en 1972, el libro fundamental de A. Cochrane (….) había subrayado la exigencia de someter las nuevas tecnologías a pruebas (con ensayos clínicos randomizados), antes de adoptarlas como herramientas capaces de modificar la “historia natural” de las enfermedades.

Las nuevas clases de medicamentos (cardiovasculares, psi-cotrópicos, gastrointestinales, oncológicos) ganaban espacio como tecnologías simples y aplicables en larga escala; a pesar del hecho de que su perfil de eficacia y seguridad fuera documentado con ensayos clínicos insuficientemente rigurosos. Consecuentemente, concentraban toda la atención de la investigación y de los cuidados de la medicina. Frente a una verdadera invasión de moléculas - que coincidía también con un crecimiento no controlado de los gastos públicos de países del Norte y del Sur del mundo (Italia, Inglaterra, Suecia, Perú, Mozambique recién descolonizado)- habían sentido la exigencia de políticas de selección de medicamentos, con la for-mulación de listados terapéuticos restringidos, la activación de sis-temas de monitoreo de su utilización, la definición de criterios más controlados de evaluación de las moléculas más o menos “nuevas”.

La decisión en 1976 por parte de la OMS, de tomar una posición oficial en este sector, se traduce en 1977 en la publicación del informe sobre medicamentos esenciales. Éste fue preparado por una comisión de expertos representantes de países del Norte y del Sur del mundo, que proponen no tanto un listado de medicamen-tos, sino una metodología y una cultura que mantienen hasta el día de hoy toda su significación. Los términos de referencia del informe de la OMS están resumidos en la definición que se adopta después de mucha discusión, sobre los medicamentos esenciales: se los iden-tifica como los que pueden garantizar respuestas documentadas, en

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términos de eficacia y seguridad, a las necesidades de las mayorías de las poblaciones, con costos compatibles con los recursos de los sistemas de salud.

Es preciso subrayar las implicaciones generales de esta defini-ción, que es la parte central del informe:

a) Las poblaciones y sus necesidades epidemiológicamente documentadas representan el objetivo del Informe. Los medicamentos son la “variable dependiente” y herramien-ta de una política de salud pública.

b) No es suficiente que los medicamentos sean farmacoló-gicamente activos. Es imprescindible que sean eficaces, es decir capaces de modificar positivamente y con costos aceptables, los síntomas serios y las consecuencias graves de los riesgos y de las enfermedades (en términos de pre-vención y/o de tratamiento). Entre las tantas estrategias disponibles, los medicamentos deben ser “esenciales”, es decir, deben coincidir con la respuesta más adecuada para las mayorías, y no ser transformados en una cultura de consumo. Son bienes de salud, no pueden responder a cri-terios de mercado.

c) El proceso de selección no puede ser visto primariamente como una medida de restricción, sino como el resultado de una política positiva de salud pública. La tecnología (representada por los medicamentos) es un servicio y una inversión de recursos, y no es la protagonista indepen-diente de un desarrollo de productos que inevitablemente terminaría con la prevalencia de los productores- vende-dores.

d) El listado de los medicamentos (que en el Informe ocupa el lugar y el rol de un anexo) es solamente un ejemplo-mo-delo de cómo las políticas de los países aplican el concep-to de salud como derecho que debe ser garantizado a las mayorías, es decir, a todas las y los ciudadanos/pacientes que sufren de problemas para los cuales los medicamentos representan una respuesta que coincide con el derecho a la autonomía, a la protección, a la fruición de salud-vida. No es difícil reconocer en la lógica que ha producido el informe sobre medicamentos esenciales, una anticipación

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(aplicada a un sector técnicamente bien delimitado) de la misma orientación que se expresa un año después en Alma Ata.

Es fácil también reconocer en la evolución de la significación y de la implementación concreta del concepto y de la política de los medicamentos esenciales (en la OMS y a nivel de los países), el mismo destino de la Declaración de Alma Ata. Los últimos años de los 70 representan de hecho la cumbre cultural y política de una concepción de la salud como derecho fundamental. Las políticas económicas de los años ‘80 y ‘90 son traducidas en una progresiva negación del sector salud como expresión prioritaria y universal, del derecho de las poblaciones (las “mayorías”) a la salud como ele-mento constitutivo de la democracia real. Los medicamentos, que habían sido un “indicador positivo” de este derecho, son transfor-mados progresivamente en el “indicador privilegiado” de su nega-ción substancial como medicamentos de alta tecnología de precios prohibitivos que los hacen inaccesibles.

Ya la Conferencia de Nairobi (1985) limita los medicamentos esenciales al sector público, y los clasifica con eso como secundarios respecto al escenario principal del sector privado donde todas las “novedades declaradas” son disponibles. El concepto de esencial y la selección como expresión de una política de garantía positiva por parte de los Estados, desaparecen del escenario, para dejar el espacio a programas centrados en la preparación de listados, que coinciden con el nivel mínimo de medicamentos que los gobiernos pueden comprar en forma compatible con la disponibilidad de re-cursos, definidos cuali-cuantitativamente sin hacer referencia a la epidemiologia de las necesidades reales.

Las políticas del Banco Mundial (BM) y del Fondo Moneta-rio Internacional (FMI), con sus programas de ajustes estructura-les, transforman de hecho la salud pública en “variable dependien-te” de la disponibilidad económica. Los medicamentos esenciales entran en los programas-“recetas” del BM/FMI como listados de productos que pueden ser garantizados solamente -según los princi-pios de la “iniciativa de Bamako”- si las y los ciudadanos/pacientes contribuyen a su pago. El listado de los medicamentos esenciales -propuesto como expresión del concepto común de salud pública

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para todos los países- es transformado de hecho en una frontera (regularmente actualizada cada dos o tres años por la Comisión de la OMS) que define y documenta la diferencia y la distancia pro-gresivamente más grandes entre los países centrales del mercado, y los otros. Los sistemas de salud de los países ricos reconocen como bienes de salud todos los “nuevos” medicamentos que son desarro-llados y registrados a partir de ensayos más controlados y fiables de los de los años ’70. Los costos simplemente imposibles de estos medicamentos hacen que las mayorías de los países menos ricos sean cada vez más desiguales.

6.3 ICH-GCP, OMC, GBD, CI: los acrónimos de los años ’90

El rol de indicadores de los medicamentos se hace aún más paradigmáticamente evidente con las evoluciones que caracterizan la globalización de los escenarios del mercado, que ve al sector far-macéutico como uno de sus protagonistas claves. Los acrónimos mencionados en el titulo constituyen el hilo conductor didáctico de una evolución compleja, pero muy clara en su dirección y objetivos que se puede solo resumir en sus elementos principales. La trans-formación de los medicamentos en bienes-productos de mercado se oficializa al comienzo de los años ’90 con la aprobación de las pau-tas de Good Clinical Practice (GCP, buenas prácticas clínicas) for-muladas por la International Conference on Harmonization (ICH) y adoptadas como obligatorias para el reconocimiento recíproco de los estudios orientados al registro de nuevas moléculas por parte de las autoridades reguladoras de EE.UU., Europa, y Japón.

La lógica de estas pautas -formuladas exclusivamente por re-presentantes de la industria farmacéutica y de las agencias regula-doras, con la exclusión substancial de expertos e investigadores in-dependientes y académicos- corresponde a la exigencia de introdu-cir en el mercado, productos evaluados formalmente con criterios comunes y a los cuales solamente está permitida la libre circulación en el comercio mundial. El enfoque de las investigaciones es exclu-sivamente centrado en moléculas individuales propuestas por labo-ratorios farmacéuticos: los controles “formales” sobre la calidad de los datos y de los procedimientos crecen enormemente, imponiendo

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costos que hacen cada vez más difícil el desarrollo de investigacio-nes independientes, aún por el hecho de que los fondos públicos disminuyen dramáticamente. Se calcula que los ensayos financia-dos y controlados por los laboratorios farmacéuticos ocupan por lo menos el 80% de la producción “científica” en este sector. Se deja huérfanas a las propuestas centradas en estrategias preventivas y/o de tratamiento, en las que los medicamentos (no necesariamente nuevas moléculas) podrían ser combinados, aún con intervenciones no farmacológicas, y orientados a poblaciones (las “mayorías”) con problemas más epidemiológicamente representativos de las verda-deras necesidades de salud (ej. pacientes de las periferias, comple-jos, ancianos, etc.).

Los controles formales, así se pretende, garantizan más fia-bilidad. La realidad es bien diferente: los conflictos de interés (CI) -inevitables en el mercado con competitividad creciente por la pre-sión a producir innovaciones, muchas veces marginales- devienen de hecho protagonistas, aun con escándalos de registros de medi-camentos que son descubiertos, con gran retraso, basados sobre la manipulación-ocultación de datos, sea relativos a eficacia o a se-guridad. Los casos de los nuevos medicamentos antiinflamatorios COXIB, de los antidepresivos SSRI y de los antidiabéticos son al-gunos de los ejemplos quizás más importantes, pero no únicos.

Por otro lado, la transformación en mercado de los servicios de salud, auspiciada, promovida, experimentada en varios países por la Organización Mundial del Comercio (OMC), a partir de su institución en 1994; impone también al sector farmacéutico una aceleración e intensificación de sus características de mercado, aun con una liberalización verdaderamente salvaje de los precios de los medicamentos, a los cuales se aplica de una manera prioritaria las reglas de patentes. El caso de los medicamentos para el SIDA -esen-ciales en el sentido más directo, en cuanto salvavidas- es demasia-do conocido para necesitar comentarios detallados en el espacio de esta nota.

Las multinacionales del fármaco (cada año más concentradas en pocos macro-grupos) devienen de hecho las protagonistas no solamente de la salud pública, sino también de la autonomía econó-mica y política sobre todo en los países que pueden representar mer-cados importantes: África del Sur, India, Brasil, Tailandia, Kenya,

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Nigeria. Éstos entran en la crónica internacional con conflictos e iniciativas, que los oponen -con controversias que siguen abiertas, en foros políticos, legales, de opinión publica, de estrategias de de-sarrollo técnico- a las más grandes transnacionales farmacéuticas, que con su creciente poder económico y financiero controlan tam-bién sectores no directamente de salud.

Es interesante subrayar por otro lado, la estrecha relación de las evoluciones del sector farmacéutico con la transformación de la epidemiologia de las poblaciones, de sus enfermedades, de los determinantes socio-económicos de la salud; en epidemiolo-gía de las “cargas de las enfermedades” (Global Burden of Disease [GBD]). La agenda de prioridades que se propone en los informes sobre GBD que se multiplica en las revistas científicas de las varias disciplinas, coincide con la promoción a nivel global de las corres-pondientes categorías de medicamentos (de los cardiovasculares a los antidepresivos a los broncopulmonares a los antidiabéticos a los oncológicos).

El proceso es muy lineal:a) Se declara de hecho que la prioridad son los problemas y

las poblaciones.b) Se identifica, muy genéricamente, las causas sociales, eco-

nómicas, culturales, políticas, que no se puede modificar (¡lástima!), en el corto-mediano plazo.

c) Por eso, sin decirlo, en las líneas guías prácticas como “re-medio” se quedan sólo los medicamentos.

d) En ausencia de una prospectiva de salud, los medicamen-tos y las enfermedades -y sus determinantes básicos como nutrición y agua- siguen cumpliendo con su rol de indi-cadores de la ambigüedad creciente entre bienes comunes de vida y bienes de mercado. A los consumidores (quie-nes poseen recursos) se les reconoce el derecho de acceso gratuito (pagado por los Estados que lo pueden hacer) a los bienes que deberían ser de todos, y los que no pueden consumir porque están ocupados en sobrevivir, están en listas de espera sin fechas previstas para las respuestas.

• Las iniciativas lanzadas con el nuevo siglo por las agenciasinternacionales (MDG, MMV, GF, etc.), y -muchas veces con

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más grandes y flexibles recursos económicos- por fundaciones internacionales, participan de esta ambigüedad. La accesibili-dad a los medicamentos (aún cuando está incluida en los pro-gramas) es desvinculada del reconocimiento de la salud como derecho básico e indicador de democracia y desarrollo de los países y de sus poblaciones.

Los medicamentos son bienes que entran en paquetes y pro-yectos, ofrecidos en una lógica de solidaridad, y con interven-ciones que sólo excepcionalmente prevén el fortalecimiento de las estructuras públicas y de una cultura de autonomía decisio-nal de los países.

• Para los conflictos relativos a los criterios de interpretaciónde la propiedad intelectual y de las leyes de patentes (Doha Round; TRIPS, etc.) no se ve soluciones próximas: la resisten-cia (no pasiva, sino agresiva) de las transnacionales a reconocer las “cláusulas de excepción por razones de salud pública” se justifica con el motivo -nunca documentado con datos trans-parentes y creíbles- de que regímenes rígidos de protección son indispensables para garantizar inversiones en investigación. La verdadera batalla es alrededor de la autonomía de los Estados en la definición de qué es “salud pública” y del rol de salud de los medicamentos. Del punto de vista técnico, es además evi-dente que la capacidad de innovación substancial de la indus-tria ha bajado dramáticamente a lo largo de la última década -con la multiplicación de fármacos equivalentes- a pesar de las expectativas vinculadas a las nuevas fronteras de la biología molecular y de la genética. La defensa de un mercado que define sus costos y sus ganancias fuera de cualquier control no puede tolerar excepciones.

• LosmedicamentosdelospaísesconbajosrecursosenEuropa,América Latina, en el Sur Este Asiático; son involucrados y re-munerados siempre con mayor frecuencia en ensayos interna-cionales sobre medicamentos, por el hecho de que es más fácil y más barato encontrar en sus países pacientes que se incluyan en la experimentación. Las investigaciones son transformadas en este sentido, no en una oportunidad de crecimiento en au-tonomía intelectual, sino en una consolidación de modelos de dependencia, y en la aceptación de que los sistemas de salud

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con sus limitaciones son marginales y menos atractivos respec-to a las inversiones privadas en tecnologías.

• Apesardetodo:a) Por y en países que reconocen la inversión en salud como

parte de la canasta básica de los derechos imprescindibles, una política basada en el concepto de medicamentos esen-ciales (como fue formulado en el informe OMS de 1977) es posible, aprovechando de la disponibilidad actual de la mayoría de los medicamentos efectivamente útiles como “genéricos”, que incluyen los antiSida, los antimaláricos producidos a costos “accesibles”, etc.

b) Los medicamentos no pueden ser un objetivo separado para jugar el rol imprescindible de herramienta al servi-cio de una política de accesibilidad a los bienes comunes, como el agua y la nutrición. En la cultura y en las políticas de los que gobiernan, y en las campañas de información a las poblaciones, el sector medicamento debe retomar el rol de indicador de derecho.

c) Es cierto que las agencias que regulan el mercado de los registros de medicamentos y de su comercialización no parecen orientadas a favorecer esta evolución. Sus repe-tidas declaraciones de interés en reducir el escándalo de la no-accesibilidad, parecen sustituir el compromiso de cambiar las reglas del juego.

d) Signos importantes de cambios posibles y de iniciativas independientes son discernibles, aunque minoritarios. ¿Pueden los treinta años de Alma Ata ser un aniversario de futuro?

Capítulo X

La medicina social en el nuevo milenio:

avances y perspectivas

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CAPÍTULO X

LA MEDICINA SOCIAL EN EL NUEVO MILENIO: AVANCES Y PERSPECTIVAS

1. Visióngeneral

En el contexto general del desarrollo, la salud pública limitada a la mejor organización de los servicios médicos, no contribuye en nada al progreso social por muy eficientes que sean los servicios. Nos referimos a aquélla que se limita a gerenciar los siempre esca-sos recursos, tratando de eludir lo más posible la interacción con la cultura local que involucra una buena gestión y haciendo explícita renunciación a la participación en la política, a la cual considera aje-na y hasta distractiva de su alta calidad técnica. Bajo este enfoque, termina circunscrita a mejorar la asistencia médica, al margen de lo que ocurra en la sociedad. Así, no sólo omite considerar los deter-minantes sociales del proceso salud-enfermedad sino que aunque se jacte de defender la atención primaria de salud abarcando la curación, prevención y promoción en sus servicios, la atención que presta que-da reducida al campo físico biológico.

En estas condiciones, incluso la interpretación de la atención primaria de salud, se la hace, lamentablemente, en el estrecho campo asistencialista. De este modo, los operadores de los servicios -inclu-yendo gran número de asesores de los organismos internacionales es-crupulosamente “alejados de la política”- contribuyen también a las distorsiones y malas interpretaciones de la APS cuya esencia es fun-damentalmente política. Se explica así que 30 años después de Alma

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Ata, contraviniendo sus principios básicos, aún se siga discutiendo su ubicación en uno o más niveles de atención, o su calidad de integral o selectiva, vale decir sus aspectos médicos adjetivos, manteniendo al margen su contenido político que la hace parte de la reivindicación social de los más necesitados y su vinculación con los cambios eco-nómico sociales generales.

El estudio de la ciencia médica es tan complejo y tan absor-bente, que no es de extrañar que el médico adquiera una disciplina mental particular tan específica como la que llevó a Parson a dedu-cir que esa disciplina determinaba el rol del médico en la sociedad. Esta conducta, ligada al influjo de las ciencias estructuradas como física, química o matemáticas; tan distintas de las ciencias sociales no estructuradas, aleja al médico de la comprensión del concepto social de la APS. Esta realidad ya fue analizada por Mahler cuando relató que algunos hombres de Estado le solicitaron que dé atención médica primaria a su población rural, y él explicó que se referían a “medicina, medicina y medicina en el viejo sentido de la sempiterna medicina occidental” y luego afirmó radicalmente que “ los ministerios de salud nunca han tenido nada que ver con la salud, son ministerios de medicina”202

Esta concepción biologizada aleja al médico de la comprensión política de la medicina social y la APS, independientemente de la orientación ideológica que tenga. Si ello se limitara al ejercicio de la práctica de curar o prevenir la enfermedad, tendría menor trascen-dencia. Lo grave está en que esa “influencia médica” se expande a los salubristas, que se dedican exclusivamente al dominio de las ciencias administrativas, bioestadística, contabilidad y hasta cuando avanzan a la consideración de otras ciencias, lo hacen en el marco del pensa-miento positivo funcionalista. Nacen así la demografía “médica” o la antropología “médica” siempre detrás del muro de las ciencias po-líticas y sociales de las cuales se las aleja lo más posible para impedir su contaminación.

Con este criterio, los servicios de salud fuertemente medica-lizados no pueden captar el sentido de la atención primaria de sa-lud. Así se explica que el mayor obstáculo para la correcta aplicación de sus principios, no esté en los que disienten con ésta, sino en los médicos que la defienden como estrategia simplemente médica. El adelanto científico y el increíble progreso tecnológico, desde esta

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perspectiva, lejos de impulsar los avances de la medicina social, la frenan y desvian por efecto de un cientificismo que es de esperar sea superado por la maduración de una ciencia en su cabal y amplio sentido integral.

Ya hemos visto la vital acción de la OMS bajo la conducción de Mahler, en defensa del concepto integral, médico y social de la APS. En contraposición, también observamos el debilitamiento pos-terior, al extremo de que el informe del año 2000 registra críticas inspiradas en conceptos biologizados. A pesar de ello, cabe resaltar que en general, la OMS y sus agencias regionales han mantenido un continuo esfuerzo a favor de la APS. Conferencias internacionales, seminarios regionales y nacionales documentan las acciones realiza-das y los avances, aunque el análisis de estos documentos revela que en casi todas las reuniones, el acento ha sido puesto en la organiza-ción médica, relegando el contenido social a un segundo plano o a ninguno.

No es exageración decir que si bien en muchas partes se ha criticado la medicalización de la APS, paradójicamente las críticas nacían de criterios distintos pero también medicalizados. Parecería que la ciencia biomédica que inunda la técnica administrativa, se ha desarrollado tanto que los operadores de servicios -expertos en tantas materias vinculadas con el mejor rendimiento de éstos y preocupa-dos a tiempo completo del detalle- no disponen de espacio libre para considerar lo social que es la base del conjunto. Así como los árboles impiden ver el bosque, esta visión particularizada y especializada se detiene en la enfermedad, sin llegar a comprender la compleja red de interacciones que existen entre los procesos biológicos y sociales.

2. Conceptosyprácticasmédicas:evolucióninstitu-cional

Un sinnúmero de organizaciones han desarrollado esfuerzos sostenidos para dar a la salud pública un contenido social y vincu-larla con actividades de reivindicación de los intereses populares aun teniendo que trabajar contra corriente en muchos casos. Si revisamos los hitos en la historia de la APS en nuestro continente, destaca la la-bor –entre otras- de diversas universidades, grupos de investigadores

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como el CEAS de Ecuador, grupos fuertes de trabajadores en sa-lud como los del Brasil y otros, investigadores independientes, la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública (ALAESP), la Asociación Latinoamericana de Medicina So-cial (ALAMES), y últimamente una nueva organización mundial llamada Movimiento de Salud de los Pueblos.

A lo largo de esa historia, la OPS/OMS ha trabajado insisten-temente en el rescate de los principios de la APS y con más fuerza, en el ejercicio de su práctica. En ese camino, ha impulsado iniciativas y actividades diversas, y ha mantenido su posicionamiento como re-ferente en la coordinación institucional del progreso médico social; tanto en lo que hace a la orientación de los servicios asistenciales y a la política de salud de los países en el continente, como a la forma-ción de recursos humanos.

3.LoscambiosylaOPS

La historia de la OPS es una creciente contribución a la de-fensa de la salud en el continente. Al constituirse como oficina re-gional de la OMS en la segunda parte de su historia, se suceden cinco Directores hasta la fecha, cada uno con su estilo personal y manteniendo una línea ascendente, no necesariamente homogénea, de compromiso con la medicina social. Después de Horwitz (1958-1975), quien abre el ciclo de la nueva historia, asume Hector Acuña (1975-1983), y luego Carlyle Guerra de Macedo, destacándose por sus grandes aportes a la medicina social y al avance de la salud pú-blica en el continente. El ‘95 asume la Dirección George Allein. De reconocida capacidad administrativa y dentro de la misma línea de orientación.

El 2003, por primera vez en la vida de la Institución, se elige a una mujer como Directora de OPS, Mirta Roses. Era precisamente el año de conmemoración del primer cuarto de siglo de la reunión de Alma Ata. Roses imprime en su gestión un impulso sostenido a la recuperación de los principios de la atención primaria de salud. Reconoce que “en muchos casos la región refleja lo opuesto a Salud Para Todos: , grandes porciones de nuestra población están totalmente excluidas. Hasta que se cumpla el sueño de Alma Ata de salud para

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todos –universal, multisectorial y participativa -, la salud pública in-ternacional tendrá una gran deuda pendiente.”203 Esta gran deuda pendiente, la impulsa a una fecunda labor que incide en su reelec-ción para un segundo período. Al asumir su segundo mandato, el 3 de octubre del 2007 hace un compromiso personal e institucional ”Servir a nuestros pueblos esperanzados y luchadores que aspiran a me-jores condiciones de vida y de salud es la razón de nuestros esfuerzos” dice a tiempo de agradecer el respaldo recibido y en cuanto a la OPS declara: “orgullosa heredera de una invaluable y más que centenaria tradición en pro de la salud pública, la OPS del siglo XXI continuará forjando un nuevo modelo de acción colectiva para seguir sirviendo a los pueblos de la Región”.

Más adelante, resaltamos algunas de las actividades salientes que desarrolló.

3.1 Salud Pública en las Américas: nuevos conceptos

El Siglo XX terminó con “reformas” de salud y un aumento de las inversiones a través de diferentes programas auspiciados por el Banco Mundial, Reformas que no estaban arrojando mejoras en las condiciones de salud, ni siquiera en el acceso a los servicios. En este contexto y como parte de las actividades de conmemoración del primer centenario de la Organización Panamericana de la Salud, este organismo regional de la OMS decidió poner en marcha la iniciativa “La Salud Pública en las Américas”. Cuyo desarrollo está resumido en un libro que se editó en 2002. Allein, como Director de la OPS y auspiciador de la iniciativa que fue impulsada como una de las líneas estratégicas de cooperación técnica, presenta el libro “como la realización de un sueño”, realzando los muchos beneficios que le trajo el desarrollo tecnológico pero lamentando que “el interés por la salud colectiva se fue apagando ante el fervor por la atención individual”.

Este texto resume la renovación conceptual de la salud pública y la aplicación de los nuevos conceptos, vinculándolos con el ejerci-cio práctico de 11 funciones esenciales. Presenta además, las bases para la medición del desempeño de estas Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP) y el resultado de su aplicación en 41 países y territorios de América Latina y el Caribe.

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La obra mencionada es el resultado de un trabajo colectivo e interdisciplinario de gran valor para la formación de recursos huma-nos y para la orientación de la salud pública actual. La coordinación del texto estuvo a cargo de Daniel López Acuña y un Comité Edi-torial integrado por Carlyle Guerra de Macedo, Paul K. Halverson, “Wade” Joseph Hanna, José María Marín, Fernando Muñoz y Sole-dad Ubilla. Colaboraron también Pedro Brito, José Luis Zeballos y varios otros académicos y funcionarios de salud.

En ella, se define las funciones esenciales de la salud pública como “ las condiciones estructurales y los elementos de desarrollo ins-titucional que permiten un mejor desempeño del ejercicio de la salud pública”. Sus mayores aportes consisten en la renovación conceptual a cuyos fundamentos dedica un capítulo para estudiar sus objetivos, campo de actuación, los sistemas de asistencia, los actores, entre los que señalan en primer lugar a la propia sociedad, el Estado con un papel central y responsable directo de la salud de la población, las profesiones y los profesionales, los valores y principios y las políticas y prácticas sociales.

Otro capítulo está dedicado exclusivamente a las prácticas so-ciales y la salud pública el cual empieza afirmando que “el concepto de salud pública no hace referencia solamente a la salud de la población, sino también a la salud generada por la población”. Destaca la im-portancia del capital social que tiene como base una cultura propia positiva y al respecto, hace notar algo que es preocupante para los países de menor desarrollo, al observar que “el capital social es débil, e incluso presenta manifestaciones negativas. Los valores básicos de con-fianza, solidaridad y espíritu cívico están solapados; el cuerpo social se desintegra...”.

Finalmente, critica la modernidad por no contribuir al reco-nocimiento del capital social y la cultura. Destaca la importancia del desarrollo de ciudadanía y de la capacidad de participación. La par-ticipación social, con estos conceptos, adquiere una categoría mayor, pues la sociedad pasa a constituirse en uno de los actores centrales al lado del Estado, con responsabilidades propias y además con una función de control social y dinamizador de los procesos de educa-ción y difusión del conocimiento.

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3.2 La APS 25 años después: rescate de sus principios

Como parte de su compromiso por recuperar la atención pri-maria de salud, la OPS presentó al 44º Consejo Directivo (septiem-bre, 2003), un valioso documento que fundamenta la Resolución CE 132. R 5 en respaldo del cambio formulado en Alma Ata. El documento contiene críticas directas –entre otros- a la concentra-ción de los gastos públicos en los grandes hospitales; a la atención de salud segmentada, sometida al desarrollo tecnológico y a la especia-lización con grandes sectores sociales excluidos; y al diseño de “pa-quetes” selectivos. Reclama además, compromisos políticos claros, mayores recursos financieros y la necesidad de vincular la APS con el desempeño de las funciones esenciales de la salud pública, formu-ladas anteriormente como real avance conceptual y práctico.

En síntesis, se trata de una importante contribución a la de-fensa de la esencia de la APS. Lo más difundido del extenso do-cumento son los 4 puntos destacados como los principios básicos que los países de la región hacen suyos después de Alma Ata, para que sirvan de orientación y alienten el cambio en los servicios. In-felizmente, no obstante su concreción y claridad, no alcanzaron a corregir sino en parte las prácticas rutinarias y una vez más, fueron mal interpretados.

Muchas de las distorsiones señaladas son provocadas por la tesis de la “Reforma”, formuladas al calor del Consenso de Was-hington, y aceptadas a saco cerrado sin la necesaria discriminación. Sin embargo, son también trasunto de diferencias conceptuales pro-fundas que originadas en la formación biomédica de los trabajado-res de salud, no son fáciles de corregir porque forman parte de la herencia del positivismo aún hegemónico en la mayor parte de los centros de formación de recursos humanos para la salud.

El análisis de estas distorsiones resulta de gran utilidad para orientar procesos futuros:

1. “Accesibilidad y cobertura universales” Para la medicina social y para el sentido con el que la reunión aprobó este principio, el acceso a los servios se relaciona con el empoderamiento de la población y la promoción de la vigencia de sus derechos. Plantea actividades que vayan de abajo a arriba

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para que la población, consciente de la importancia de su salud, haga suyos los servicios y los emplee y fortalezca en su favor. La inercia mental medicalizada desvía el concepto y a partir de su egocentrismo, busca el incremento de una llamada “oferta” de servicios en la que hasta el término es tomado del campo mercantil. Para aumentar “la oferta” y llegar a cubrir “más mercados”, impulsa una desconcentración burocrática con atomización de los servicios periféricos, manteniendo intoca-dos los grandes centros hospitalarios. 2.”Compromiso, participación y autosostenimiento individual y comunitario”De acuerdo con los principios de Alma Ata, este enunciado considera a la comunidad como sujeto y le reconoce poder de decisión para cumplir un compromiso social de defensa colec-tiva de la salud, y para participar como directa interesada en el funcionamiento adecuado de los servicios. Sin embargo, las seculares deformaciones de la participación comunitaria -inter-pretada desde el interés de los prestadores de servicios- dan lugar al aprovechamiento del trabajo no remunerado de la población al servicio de programas diseñados supuestamente en su bene-ficio, cuando no a su participación directa en el financiamiento de éstos, incrementando los llamados gastos de bolsillo. 3. “Acción intersectorial por la salud” Pese a su claridad, se entendió este principio como la suma aritmética de diferentes sectores separados. Ocasionalmente, se interpretó correctamente como la fusión de voluntades y recursos para el logro de un desarrollo humano integral. 4. “Costo, eficacia y tecnología apropiada en función de los recur-sos disponibles”Cuando no hay voluntad política, los recursos disponibles siempre faltan, y cuando los hay, son escasos. La diferencia esencial está en que mientras la medicina social plantea como tecnología apropiada el mayor desarrollo científico para el máximo beneficio social; la rutina burocrática traduce este principio en buscar la máxima simplificación tecnológica para

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los servicios del primer nivel a fin de no perjudicar el avance “científico” de los hospitales de tercer nivel.

3.3. Renovación de la atención primaria de salud en las

Américas

Atendiendo su compromiso de renovar la APS en los países miembros, en el marco de la celebración del 25 aniversario de la Declaración de Alma Ata, la OPS organizó un grupo de trabajo en mayo de 2004, para redactar un documento de posición sobre este tema y preparar una propuesta de declaración regional. Tuvimos el honor de participar en este grupo que trabajó desde abril del 2004 a septiembre del 2005. El grupo de trabajo estuvo constituido por 8 funcionarios de OPS/OMS más los representantes de 4 países y 11 invitados especiales de la región que fueron los doctores Enrique Tanoni, Javier Torres Goitia, Sarah María Escorel de Moraes, Yves Talbot, Rodrigo Soto, Lilia Macedo de la Concha, Carme Nebot, Alvaro Salas, Jean Jacob, Bárbara Starfield y James Macinko. De acuerdo con los términos de referencia, el grupo se abocó princi-palmente a la reorientación de los servicios con base en la atención primaria de salud.

En el documento de posición204, se reconoce la APS como un elemento fundamental en las sociedades democráticas y un derecho humano. Éste destaca la importancia de las complejas relaciones en-tre los determinantes sociales, económicos, políticos y ambientales de la salud; y describe los valores, principios y elementos esenciales en un sistema de salud basado en la APS para orientar mejor su aplicación.

Entre los factores percibidos como barreras contra la APS, identifica: la segmentación de los servicios, falta de compromiso po-lítico, poca coordinación con la comunidad, uso inadecuado de la información, insuficiente colaboración intersectorial y la poca inver-sión en recursos humanos. Asimismo, observa que la Declaración del Milenio y la APS son complementarias, contribuyendo ambas a la concreción del derecho al grado máximo posible de salud. Establece líneas estratégicas de acción para el nivel nacional de cada país, para las organizaciones subregionales y para la organización regional.

Actualiza los principios de la APS y orienta la estrategia de los servicios más directa y claramente aprovechando las experien-

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cias precedentes. Muestra un progreso notorio particularmente en las recomendaciones prácticas y concretas. El documento concluye afirmando que la materialización de sus recomendaciones y las po-tencialidades de la APS están limitadas únicamente por el grado de compromiso y la imaginación.

Sobre la base de la propuesta desarrollada por el grupo de tra-bajo mencionado, en una reunión en Montevideo, se llegó a acuer-dos fundamentales dando como resultado la Declaración Regional sobre las nuevas orientaciones de la APS, divulgada como Declara-ción de Montevideo 205. Dicha Declaración contó con su aprobación definitiva en septiembre de 2005 a la luz del documento de posición de la OPS. Los ministros de salud de la región suscribieron 10 com-promisos relacionados con la inclusión social, establecimiento de sis-temas basados en la APS, orientación hacia la promoción, trabajo intersectorial, calidad de la atención, fortalecimiento de los recursos humanos, establecimiento de condiciones estructurales para la reno-vación de la APS, sostenibilidad financiera y el fortalecimiento de las redes y asociaciones de cooperación internacional. El prolijo proceso de elaboración, las variadas consultas realizadas en cada país entre las autoridades oficiales y en la sociedad civil, le dieron consistencia y amplitud a la Declaración. En este sentido, tanto el documento de posición de la OPS como la Declaración de Montevideo son dos instrumentos de gran ayuda para la reorientación de los servicios médicos con base en los principios de la APS.

3.4 Buenos Aires 30-15

En agosto del 2007, los ministros de salud de la región, reuni-dos en Buenos Aires, en el marco de la Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo: “Derechos, hechos y realidades”, firmaron una declaración, en la cual reafirman el derecho a la salud, el deber y la responsabilidad del Estado y de la participación ciudadana para prote-gerla, y la necesidad de buscar el mejoramiento de la calidad de vida.

Una vez más, se reconoce la importancia de los determinan-tes sociales, económicos, culturales y ambientales sobre la salud y la necesidad de políticas de Estado que engloben a toda la comunidad y sus organizaciones. Destacan la importancia de los Objetivos del Milenio, y la vigencia y capacidad de la atención primaria para en-

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frentar viejos problemas como la pobreza y la exclusión y nuevos como los relacionados con el medio ambiente, cambios demográfi-cos y las enfermedades emergentes y reemergentes.

Los ministros admiten -a casi 30 años de Alma Ata- que la situación de salud de gran parte de la humanidad sigue siendo de-plorable y no goza de una atención de salud integral, equitativa, ni siquiera básica. En torno a esas consideraciones y otras, acuerdan los siguientes principios:

“13.-La salud es una causa y un factor generador de desarrollo y crecimiento de una nación. Es por este motivo que consideramos a la salud como una inversión y no como un gasto y también como una responsabilidad del Estado y la sociedad en su conjunto. 14.- El cuidado de la salud basado en la equidad es un factor clave de desarrollo y puede estimular enfoques equitativos en otros sectores. Esto requiere fuertes políticas públicas que incluyan a todos los actores sociales. 15.- Para lograr la equidad en salud es imperativo avanzar ha-cia la cobertura universal e integral de salud para la población mundial, con enfoque de género, inclusiva, no discriminatoria y priorizando los grupos vulnerables.”

Con base en estos principios, suscriben un compromiso de to-mar en cuenta los valores y principios de la atención primaria para orientar las políticas, estructura y funciones de los sistemas de salud en todos sus niveles y para todas las personas. Reconocen el papel protagónico y rector del Estado, y la participación de las familias, comunidades y demás actores en la orientación, planificación, y cuando correspondiere, en la implementación y sustentación de las políticas y acciones en salud; en forma integral e intersectorial. Se comprometen también a coordinar políticas intersectoriales para promover la inclusión social y reducir la pobreza, a mejorar la forma-ción de recursos humanos, fortalecer la cooperación internacional y a trabajar por la equidad y justicia social sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica y social.

Es de reconocer el sostenido deseo de recuperar la APS desde una interpretación fiel que no distorsione sus principios. No parecen posibles las interpretaciones alejadas de los conceptos claros expre-sados en la Declaración; al menos en el corto tiempo que pasa de

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su aprobación no se aprecia tal riesgo. La maduración conceptual avanza y progresivamente, los responsables de las decisiones políticas tienen posiciones más firmes y mejor razonadas.

En la clausura de la Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo “Derechos, hechos y realidades”, la Directora de la OPS expresó un posicionamiento claro en torno a la APS:

“2-¿Cuál es el legado de Alma Ata? El itinerario político, social y sanitario que va desde 1978 hasta el 2007, nos muestra que la APS ha tenido una enorme influencia en las políticas públicas, la configuración de los sistemas de salud y en el pensamiento y en la acción de los trabajadores de la salud. Entre estas influencias podemos contar: • EldesarrollodelmarcodoctrinarioyprogramáticodePromo-

ción de la Salud (Carta de Ottawa). • Elreconocimientodelarelacióndialécticaentrelasaludyel

desarrollo económico y la productividad social (Comisión de Macroeconomía y Salud).

• El potencial inmenso de la participación de los ciudadanosen las decisiones relacionados con salud (Foros de la sociedad civil-Mesas del Diálogo social).

• ElrolcentraldelEstadoydesuliderazgoparaasegurarelde-sarrollo de la salud con equidad (Crisis regionales de la década de los 90s y del ciclo 2000).

• Lanaturaleza,limitacioneseimperfeccionesdelosmercadosen salud.

• Laaccióndelosdeterminantessocialesdelasaludylanece-sidad de la acción intersectorial (Comisión de Determinantes Sociales de la Salud).

• Lanecesidaddeunavisiónquetrasciendalospromediosenlalectura de la realidad sanitaria para develar las desigualdades y poner en evidencia las inequidades en salud.

• La formulaciónde losObjetivos deDesarrollo delMilenio,como ha sido señalado por la Directora General de la OMS, entre las más importantes.

Esos desarrollos derivados de Alma Ata se conjugan y enriquecen con los aportes desde la filosofía política y moral y desde la eco-nomía del desarrollo (destacándose los aportes de Amartya Sen,) los cuales han producido una reconfiguración de los marcos de

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política social y de la acción gubernamental. En ese camin,o ha surgido una nueva visión de desarrollo humano sostenible y de la relación entre desarrollo económico, democracia y protección social, que genera una nueva visión de las políticas sociales y de salud y la contribución de los sistemas de salud. La consideración, desde esta perspectiva, de los determinantes so-ciales fundamentales de la salud y del desarrollo humano ha lle-vado a la salud a ocupar un lugar más importante en la agenda global del desarrollo y ha fortalecido el lugar de la salud en las políticas públicas. La salud no es sólo un insumo del crecimiento económico, sino y principalmente, un componente esencial del de-sarrollo humano. Siguiendo a Sen, este nuevo enfoque considera la salud como una capacidad humana básica, como un requisito fundamental para que los seres humanos realicen sus proyectos y alcancen el máximo de sus potenciales de vida, y como un derecho humano esencial y una dimensión de la libertad. Voy a recordar al gran filósofo italiano del derecho y de la política Norberto Bobbio cuando se refería al ideal de la justicia social: mientras sigan presentes en la faz de la tierra la pobreza, la igno-rancia, el dolor y el abuso de unos sobre otros, seguirá vigente el ideal de la justicia social, la solidaridad entre los seres humanos y estará justificado el derecho y la obligación de alzarse contra el abuso y la miseria. Parafraseándolo, podemos decir que mientras las inequidades so-ciales y de salud persistan y mientras continúe la exclusión social en salud, seguirá vigente el ideal, así como los principios y los valores de Alma Ata. Sobre ese legado axiológico y ético, y sobre la enorme experiencia de los trabajadores de la Salud Pública acumulado por treinta años, es que podemos y debemos construir una nueva visión del papel de la APS en los sistemas de salud, para hacerlos capaces de lograr la salud para todos. Es decir, sistemas de salud basados en la APS.”

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4. Losdeterminantessocialesdelasalud

A pesar de que el tema de los determinantes sociales de salud arranca en los comienzos de la era industrial, con los pioneros de la medicina social; se reactualiza precisamente con los avances de los nuevos conceptos. La Declaración de Alma Ata y la Carta de Ottawa son hitos importantes en el reconocimiento de los determinantes so-ciales de la salud. En la década de los 80, la OMS creó una unidad especial para el estudio de este tema que continuó siendo considera-do en muchas reuniones.

En marzo del 2005, el Director General de la OMS, Lee, lan-zó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), con la motivación principal de lograr la equidad en salud. El trabajo de la Comisión abre enormes perspectivas. Presidida por Michael Marmot, Director del Instituto Internacional para la Sociedad y la Salud y profesor de la Escuela Universitaria de Londres, está integra-da por 19 connotadas personalidades de la salud pública, sociología y política, dirigentes feministas, académicos de las distintas regiones del mundo; entre las cuales figuran: Amartya Sen -Premio Nobel de Economía y uno de los más importantes innovadores de la filosofía y la política de nuestro tiempo-, Giovanni Berlinguer -investigador mundialmente conocido-, Ricardo Lagos -expresidente de Chile-, la copresidenta del Consejo de Coordinación del Movimiento para la Salud de los Pueblos -profesora de Salud Pública e Investigadora de la Universidad de Flinders de Australia- y nuevas figuras que apa-recen en China, Japón, Mozambique, Senegal, Kenia, Egipto, Irán, India, Tanzania; junto a conocidas autoridades europeas de Suecia, EE.UU. y Canadá.

Con el compromiso de entregar su informe final en mayo de 2008, afirman en una declaración provisional que su trabajo se centra en las “causas de las causas”, los determinantes sociales de la salud:

“Las devastadoras desigualdades en salud que vemos en todo el mundo son obra del hombre. Las causas son sociales y así deben ser las soluciones. Una sociedad mundial en la que millones de niños y adultos no pueden llevar vidas prósperas no es sostenible. Nunca antes habíamos estado tan interconectados mundialmente. Nun-ca antes un movimiento mundial para la equidad en materia de salud ha sido más necesario o más posible” 206

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Aceptar que el proceso salud-enfermedad está determinado por el desarrollo económico social, implica reconocer que su estudio va más allá de los límites de las ciencias biológicas. Salud, enferme-dad, pobreza, desarrollo, participación ciudadana y democracia -ín-timamente relacionados-, no son términos unívocos. Más allá de la legítima confrontación de opiniones al respecto y del respeto debido a las diferentes orientaciones doctrinarias, se hace necesario un escla-recimiento conceptual para lograr una práctica consecuente.

El estudio de los determinantes sociales significa reconocer que el estudio de la salud no pertenece solamente a las ciencias bio-lógicas y que está naturalmente vinculado con las ciencias sociales, políticas y económicas, que el proceso salud-enfermedad cambia con la historia y que su estudio es parte de la misma.

5. Losnuevosrumboseneldesarrollo

La sociedad -integralmente considerada- está cambiando. Avanza en la consolidación de conceptos capitales que tienen directa relación con la salud, en el marco del desarrollo humano. Ello posi-bilita la construcción de un entorno más favorable al impulso de la medicina social y a su vez, permite que ésta contribuya al desarrollo.

La defensa de los derechos humanos y los nuevos conceptos del desarrollo humano integral han continuado su avance, a pesar de la influencia de la expansión de la economía de mercado, la difusión de la tesis de que el crecimiento económico por sí solo contribuye mejor al desarrollo que las políticas sociales y la invasión de la glo-balización económica a las políticas internacionales. Es que en cierta forma también se ha globalizado valores como equidad, protección del medio ambiente, justicia social, desarrollo humano integral y de-mocracia.

En lo relativo a este vital aspecto político del desarrollo, un informe especial sobre la democracia en América Latina, patrocina-do por el PNUD en 2002, muestra resultados preocupantes: más del 50% de los ciudadanos latinoamericanos encuestados estarían dispuestos a sacrificar la democracia en aras de un mejoramiento de su situación socio económica. Frente a esos y otros resultados, Elena Martínez, Directora Regional para América Latina y el Caribe del

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PNUD, al prologar el citado informe propone organizar un debate sobre la democratización de nuestra democracia, al Proyecto sobre el Desarrollo de la Democracia en América Latina (PRODAL).207 Esta es una de las expresiones de la complejidad de los problemas con que se inicia el nuevo milenio. La problemática de salud no es ajena a ellos.

El acumulado avance del conocimiento y la velocidad de las comunicaciones que expanden la información por todo el mundo, generan dependencias por un lado y por otro, cada vez mayor trans-parencia en las relaciones sociales y económicas. Aparecen más claras las disparidades e inequidades. No es que se hagan más fáciles de solucionar, pero se las visibiliza y se las conoce mejor. Paralelamente mejora también el conocimiento y la difusión de los derechos huma-nos, y aunque esto no signifique garantía de su vigencia, permite al menos que puedan ser asumidos colectivamente con mayor grado de conciencia.

En este contexto, el hecho de que la vigencia de los derechos humanos y el paralelo desarrollo humano no mejoren al mismo rit-mo con que avanza la tecnología y la capacidad productiva general que hace crecer rápidamente la economía, produce un desequilibrio cada vez mayor entre el poder y la riqueza que se potencian y el bien-estar social que se rezaga.

En cuanto a este desequilibrio y las reacciones que provoca, vamos a encontrar desde el darwinismo social que plantea descar-nadamente Fukuyama208 hasta las formas más humanas, divulgadas por el PNUD, otros organismos y personalidades de importancia. La reacción contra las leyes del mercado varía también desde la de quienes optan por enfrentarse radicalmente contra ellas, de modo absoluto como estrellándose de cabeza contra un muro de cemen-to; hasta la de otros que buscan alternativas para compatibilizar el necesario intercambio económico con el imperativo de defender el desarrollo humano como meta final.

Resulta oportuno recordar al respecto la opinión de Stiglitz: “Yo había estudiado los fallos tanto del mercado como del Estado, y no era tan ingenuo como para fantasear con que el Estado podía remediar todos los fallos del mercado, ni tan bobo como para creer que los merca-dos resolvían por sí solos los problemas sociales.209 En este mismo cam-po, se inscribe la crítica que Stiglitz hace a los organismos financieros

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por tratar de imponer medidas económicas estudiadas académica-mente en el escritorio, al margen de la política de los pueblos. Se ha visto que éstas resultan tan ineficaces como su reverso: las políticas voluntaristas que terminan en demagogia, olvidando el estudio res-ponsable de la economía.

Estas consideraciones llevan a la necesidad de hacer un análisis crítico tanto del gigante “Estado de Bienestar”, devorado por su pro-pia burocracia, como del neoliberalismo ortodoxo deshumanizado o del populismo que confía sólo en la fuerza movilizadora de líderes carismáticos. Se ha difundido bastante la ironía de decir que el Esta-do de Bienestar quiso pero no pudo proteger la salud, mientras que el neoliberalismo ni quiere ni puede. Queda así un espacio abierto a la concertación social y a la creatividad humana para contribuir mejor a la real vigencia de derechos y al desarrollo humano integral. Con este propósito tenemos que insistir en que tanto el desarrollo como el progreso no pueden polarizarse artificial y falsamente en social y económico, cuando lo económico y lo social integran una sola unidad dialéctica en la que ambas partes se complementan recí-procamente y son indispensables para producir un mismo resultado: mayor bienestar.

Reconocer la presencia de las leyes del mercado en la econo-mía, y aceptar que, por lo menos para la generación actual, la glo-balización y la competitividad son realidades que existen al margen de nuestra voluntad y que, por lo tanto, no podemos ignorarlas; no significa entregarse maniatado a la deshumanización darwiniana ni renegar de los importantes avances de la ciencia y la tecnología, so-ñando nostálgicamente en un imposible retorno al pasado.

La unidad de lo social y lo económico en el desarrollo no nos puede llevar a la confusión de que ambos aspectos obedecen necesa-riamente a las mismas leyes. Si la iniciativa privada tiene una relativa mayor capacidad productiva y es más competitiva en el mercado; resulta tan absurdo negar esta realidad como querer aplicar sus prin-cipios a componentes del desarrollo humano que son completamente distintos. No se trata de estrellarse contra las leyes del mercado sino de aplicarlas donde corresponda, sin pretender expandirlas donde no tienen justificación alguna. La salud y educación, como compo-nentes imprescindibles del desarrollo humano, pertenecen al sujeto creador, a la persona y a la sociedad, y fundamentalmente -como tan

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claramente defiende Asa Cristina Laurell,- 210 son derechos inaliena-bles por ser parte constitutiva del ser humano y no mercancías que le sirven.

5.1 Capital humano y social

A comienzos del siglo pasado, era natural considerar que la violencia es la partera de la historia. Efectivamente, un examen ob-jetivo de aquellos tiempos muestra que la polarización entre los in-tereses del capital y los del trabajo eran tan irreconciliables que las soluciones sólo podían surgir después de enfrentamientos violentos. Y fueron conflictos sangrientos los que lograron los grandes cambios históricos. Cien años después, al comenzar este nuevo milenio la situación no es la misma. El trabajo ha logrado un importante gra-do de consideración en la sociedad, es mejor valorado y existe una serie de acuerdos internacionales para protegerlo. Una importante agencia de Naciones Unidas, la Organización Internacional del Tra-bajo (OIT), tiene la misión de reunir a gobiernos, empleadores y trabajadores para emprender acciones conjuntas para promover el trabajo decente, vale decir, que se cree empleos dignos para mujeres y hombres en total libertad, con las seguridades debidas y garantizan-do la vigencia de derechos. El empleo del capital, por otra parte, ya no puede hacerse buscando solamente su acumulación pues existen normas que lo regulan de algún modo.

El Banco Mundial – que puede ser visto como exponente de los intereses del gran capital-, reconoce 4 formas de éste: 211 1) el capital natural, constituido por los recursos naturales con los que cuenta un país; 2) el capital construido, generado por el ser humano para contribuir a la producción, carreteras, fábricas, infraestructu-ra en general, además de bienes de capital como capital financiero y comercial; 3) el capital humano, determinado por los grados de nutrición, salud y educación de la población; y 4) el capital social, representado por la confianza, solidaridad y espíritu cívico. (Ver cua-dro X-1)

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Las dos primeras formas son las tradicionalmente conocidas, las riquezas naturales de un territorio determinado y su explotación e industrialización por intermedio del capital que ha podido crear el ser humano, no necesitan mayor explicación.

La inclusión del ser humano y la sociedad como formas de capital, cuando son más bien sujetos del desarrollo -aunque pueda ser admitido como una metáfora- revela la penetración del léxico mercantil en los temas de desarrollo humano. Esta penetración, a la cual nos referimos al hablar de la Reforma en Salud; introdujo en la salud pública, los términos de oferta, demanda, clientes o usuarios y no solamente términos, sino conceptos de “paquetes” de servicios o componentes de programas verticales selectivos, como parte de la concepción de considerar la enfermedad como una cosa transable en el mercado. La indebida expresión de capital para reconocer la importancia de la capacidad productiva humana o social, obedece a las mismas influencias, pero con resultados diferentes. Ratifica que el valor que se agrega a las cosas materiales es aportado por el ser hu-mano, a lo cual se añade el reconocimiento de las causas que hacen variar su calidad.

Cuadro X-1

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Evidentemente, las ciencias biológicas han demostrado que el ser humano puede desarrollar sus capacidades potenciales en mayor o menor grado, según las circunstancias que le rodeen. Su desarrollo está influido por muchos factores, entre los cuales los genéticos son de muy lenta variación y -según los estudios del genoma humano- muy uniformemente repartidos entre todas las razas y las especies humanas. Está demostrado que los condicionantes sociales en cam-bio, actúan desde el nacimiento y aun desde el embarazo y son los que realmente imprimen las variadas características de la persona. Los principales condicionantes son tres:

o Adecuada nutrición o Ausencia de enfermedadeso Estimulación psicológica, afectiva, sensorial y educación

Estas tres condiciones son las que determinan que los indivi-duos lleguen a dominar esferas más o menos grandes del conocimien-to, con mayor o menor grado de importancia social; o se queden al margen, desempeñando labores subalternas. Todo ser humano tiene las mismas potencialidades de desarrollo. Su futuro depende direc-tamente de las condiciones señaladas, las cuales lamentablemente no son distribuidas homogéneamente. La riqueza y la pobreza marcan diferencias odiosas entre quienes a tiempo de nacer son iguales. Di-ferencias que imprimen su sello en el desarrollo y que pueden ser superadas por una discriminación positiva a favor de los que menos tienen. Con este punto de vista, podemos concluir que la capacidad humana también se construye defendiendo la salud y la educación de toda la población, sin excepciones.

El llamado capital social, introducido como término nuevo por Coleman 212 en la década del 80 para referirse a la capacidad de las personas para trabajar en grupo, se ha difundido recién última-mente. Kliksberg, investigador del BID, en el trabajo que acabamos de citar, afirma que “algunos estudiosos adjudican a las dos últimas formas de capital (humano y social) un porcentaje mayoritario del de-sarrollo económico de las naciones a fines del siglo XX, e indican que allí hay claves decisivas del progreso tecnológico, la competitividad, el creci-miento sostenido, el buen gobierno y la estabilidad democrática” 213. El término, todavía muy nuevo, no tiene una acepción precisa aceptada

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universalmente, sin embargo para lo que buscamos en este trabajo, nos es suficiente interpretarlo como una expresión de las relaciones sociales de producción a las que nos referimos en el Capítulo II y que pueden ser más o menos armoniosas. En líneas generales, el concep-to expresado por el Secretario Ejecutivo de la CEPAL, José Antonio Ocampo, goza de amplia aceptación: “Entendemos el capital social como el conjunto de relaciones sociales caracterizadas por actitudes de confianza y comportamientos de cooperación y reciprocidad”. 214

Aunque el debate epistemológico al respecto es importante y seguramente continuará, existe investigaciones sobre resultados prácticos como los que cita Klisberg. Dos investigadores estadouni-denses, Knack y Keefer, al estudiar el rendimiento de lo que ellos llaman capital social, establecen que la correlación entre confianza y normas de cooperación cívica por un lado, y crecimiento econó-mico, por otro; es grande en un amplio grupo de países estudiados. Narayan y Pritchet del Banco Mundial, estudiaron la relación entre la asociatividad y el rendimiento económico en los hogares del área rural de Tanzania, y encontraron que las familias con mayor grado de participación en organizaciones colectivas, tenían mayores niveles de ingreso.

En líneas generales, se puede apreciar que el llamado capital social aumenta la rentabilidad de las otras formas de capital, como el natural y el financiero. Parte de las ventajas de los países indus-trializados es que habiendo logrado un mínimo de bienestar para la mayoría de su población, crean condiciones para el mejor desarrollo del capital social; mientras que los países subdesarrollados con altos niveles de pobreza viven una situación conflictiva que no alienta la confianza, y tienen que vencer muchos obstáculos para lograr grados de asociatividad positivos. Sin embargo, la necesidad compartida por muchos crea vínculos de solidaridad tan firmes que son capaces de construir asociaciones más fuertes cuanto peores sean sus condicio-nes de vida. Los habitantes de los países pobres somos testigos de las grandes potencialidades constructivas de los más marginados y de los riesgos destructores de la polarización por particularismos intras-cendentes pero de fuerte impacto negativo sobre la cohesión social.

La cultura cruza todas las dimensiones del capital social. Los valores creados por la sociedad en su beneficio, nutren el desarrollo a tiempo de contribuir a la equidad y al afianzamiento de la ética.

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Hirschman, 215 afirma que el capital social es la única forma de ca-pital que no disminuye ni se agota con su uso, no se gasta; por el contrario, crece con su empleo y dice al respecto algo que merece ser destacado: “El amor o el civismo no son recursos limitados o fijos, como pueden ser otros factores de producción; son recursos cuya disponibili-dad, lejos de disminuir, crece con su empleo” (Ver cuadro X-2).

Todo lo anterior confirma que tanto el capital humano como el social son palancas poderosas para la explotación del capital natu-ral y el mejor empleo del construido. En este sentido, son los pilares fundamentales del desarrollo y no necesitamos insistir en la impor-tancia de la salud y la educación en la estructuración de ambos.

6.AmartyaSenyeldesarrollocomolibertad

En 1999, Amartya Sen216 -galardonado con el Premio Nobel de Ciencias Económicas (1998)- publicó su obra “Desarrollo y Li-bertad”. Su pensamiento ha venido a llenar un vacío no sólo en

Cuadro X-2

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economía, sino en todo lo relacionado con el desarrollo humano, la convivencia social y las relaciones de poder que definen la política y la cultura en su más amplia expresión.

Empieza diciendo en la citada obra: “Vivimos en un mundo de una opulencia sin precedentes, difícil incluso de imaginar hace cien o doscientos años. Pero no sólo se han registrado notables cambios en el terreno económico. Duran-te el siglo XX se ha consolidado el sistema de gobierno democrático y participativo como modelo superior de organización política. Actualmente, los conceptos de derechos humanos y de libertad po-lítica forman parte en gran medida de la retórica imperante. Vi-vimos, por término medio, mucho más que antes. Hoy en día, las diferentes regiones del mundo también mantienen más lazos que nunca, no sólo en el campo del comercio y de las comunicaciones, sino también en el de las ideas y los ideales interactivos”Y, sin embargo, también vivimos en un mundo de notables priva-ciones, miseria y opresión....”.

Este mensaje claro - una crítica a la realidad actual y también un aliento al optimismo- es el que introduce a su tesis central en la cual sostiene que “la expansión de la libertad es tanto el fin primordial del desarrollo, como su medio principal”. Para Sen, una parte constitu-tiva del desarrollo consiste en la eliminación de la falta de libertades fundamentales; teniendo en cuenta que son tan esenciales las liber-tades políticas, como las económicas y las sociales. Con este criterio, la pobreza y la existencia de necesidades básicas no satisfechas son vistas como faltas de libertad. La libertad política y la económica se refuerzan mutuamente y no se contraponen como piensan, según Sen, algunos dirigentes políticos que consideran necesario restringir determinadas libertades para impulsar el desarrollo, o como opina más del 50% de la población latinoamericana que estaría dispuesta a cambiar la democracia por algún aumento en sus ingresos econó-micos. Las oportunidades sociales para recibir educación y atención médica completan las oportunidades individuales para participar en la economía y la política de un país.

Estas libertades tienen una acción recíproca, de tal modo que la eficacia instrumental entrecruzada de todas contribuye a la “ liber-tad del hombre en general como objetivo sublime del desarrollo”. Todas

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dependen del impulso individual como agente de su propio progreso y de las oportunidades sociales, políticas y económicas relaciona-das con muchas instituciones, entre las cuales están el Estado, el mercado, el sistema jurídico, los partidos políticos, los medios de comunicación, los grupos de presión y los foros de debate. Bajo este prisma, sin olvidar que la libertad por sí misma es parte constitu-tiva del desarrollo, las instituciones y las libertades instrumentales fundamentales que contribuyen al desarrollo son “las oportunidades económicas, las libertades políticas, los servicios sociales, las garantías de transparencia y la seguridad protectora” 217.

6.1 Mercado y desarrollo

En cuanto a la relación del mercado y el desarrollo -tema de profundo debate-, Sen reconoce que la libertad para realizar inter-cambios económicos desempeña un papel esencial en la vida social, papel que está condicionado a la libertad económica. Señala como ejemplo, la situación de los pequeños agricultores y productores per-judicados por las restricciones en su contra. Sostiene:

“Estar genéricamente en contra de los mercados sería casi tan raro como estar genéricamente en contra de las conversaciones entre los individuos (aún cuando algunas sean detestables y causen pro-blemas a otros e incluso a los mismos que conversan). La liber-tad para intercambiar palabras, bienes o regalos no necesita una justificación defensiva basada en sus efectos favorables, aunque distantes; forma parte del modo en que los seres humanos viven en sociedad y se interrelacionan (a menos que se les impida por ley o por decreto). La contribución del mecanismo del mercado al crecimiento económico es importante, por supuesto, pero sólo una vez que se reconoce la importancia directa de la libertad para intercambiar palabras, bienes o regalos.”

La libertad para participar en el mercado del trabajo y las con-diciones en que la falta de libertad genera la servidumbre que se mantiene todavía en muchas partes, es otro de los temas que analiza al respecto. En el Cuadro X-3, hemos tratado de resumir sus princi-pales conceptos sobre mercado y desarrollo.

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6.2 Vías del desarrollo

En cuanto a las vías para lograr el desarrollo, diferencia dos: el desarrollo pacífico y la vía conflictiva. Con base en su concepto de que la expansión de la libertad es tanto el fin primordial del de-sarrollo (papel constitutivo) como su medio principal (papel instru-mental), la vía pacífica del desarrollo consiste básicamente en una sucesiva expansión continua de las libertades. La distingue con la sigla GALA (Getting by with A Little Assistance; sobreviviendo con un poco de apoyo). A la vía conflictiva, la denomina BLAST (Blood, Sweat And Tears) en alusión a la célebre frase de Churchill, cuando al referirse a la resistencia contra el nazismo dijo que a Gran Bretaña le costó “sangre, sudor y lágrimas”.

Haciendo notar que estas dos concepciones no representan posiciones absolutamente antagónicas pues pueden compartir algu-nos rasgos, las ventajas de la vía pacífica para lograr el desarrollo están fundamentadas en experiencias concretas como la de los países del este y sudeste asiático que priorizaron la importancia del capital

Cuadro X-3

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humano para su desarrollo económico. La vía conflictiva, según el autor, subraya la necesidad de altos niveles de acumulación para la formación de capital físico, sacrificando aunque sea temporalmente, el capital humano (atención a la salud, educación, etc.)218. Esta vía, que Sen califica de cruel, tiene cada vez menos el justificativo que pudo tener en los viejos tiempos, cuando la violencia era el único lenguaje para resolver los conflictos y se pensaba que la dureza y la disciplina eran indispensables en un mundo donde estaban poco de-sarrollados los derechos humanos y la libertad en su cabal expresión. En esos tiempos, el desarrollo estaba vinculado a la lucha de clases, al colonialismo, a la dependencia y a las invasiones territoriales; y aparentemente se necesitaba apelar a la represión y/o a la exclusión para lograr el crecimiento y desarrollo económico deseados. En los cuadros X-4 y X-5, presentamos un resumen de las dos vías del de-sarrollo.

Cuadros X-4

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Es imposible pretender en pocas líneas, exponer todo el rico contenido del pensamiento del autor y las proyecciones que hace para diferentes aspectos del desarrollo. Por la relación que tiene con los postulados de la medicina social y por ser una expresión de inno-vadores conceptos del desarrollo vinculados más al bienestar social que a la acumulación de bienes materiales, presentamos un resumen en los cuadros X-6 y X-7.

El Cuadro X-6 muestra los indicadores habituales del desa-rrollo: producto nacional bruto, industrialización y tecnología; tres elementos que suelen servir para calificar a los países como más o menos desarrollados. Al examinarlos, Sen se pregunta si son consti-tutivos del desarrollo o solamente medios para alcanzarlo, ya que la verdadera expresión del desarrollo la constituirían las instituciones sociales sólidas para beneficio colectivo de toda la población, ser-vicios que garanticen el derecho a la salud y el acceso a servicios de educación para todos y finalmente, la plena vigencia de derechos.

Cuadro X-5

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Cuadro X-6

Cuadro X-7

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La alternativa no es sólo formal, pues entraña una diferencia conceptual profunda entre lo que significa desarrollo humano inte-gral y el simple crecimiento económico. Un país que tenga un eleva-do PNB, esté fuertemente industrializado y domine la tecnología de punta; no podría considerarse desarrollado si todos estos elementos son sostenidos bajo un régimen de fuerza opresora con privación de las libertades básicas. Con el mismo criterio, el subdesarrollo o antidesarrollo (Cuadro X-7) estaría representado por la pobreza aso-ciada a un régimen tiránico con represión, escasez de oportunidades económicas para la producción y el empleo, todo lo cual culmina en privaciones sociales de diferente magnitud.

Sen abunda en argumentos para demostrar que el desarrollo social no es un lujo que se pueden dar los ricos, sino que a tiempo de ser un fin en si mismo, es también un medio para acelerar el progreso. De ahí deduce que es un error concentrarse solamente en el crecimiento económico para tener lo necesario e invertir después en el cuidado de la salud o en educación; cuando estas inversiones contribuyen más que otras al incremento de los ingresos, indepen-dientemente de ser en sí mismos instrumentos del bienestar y com-ponentes constitutivos del goce pleno de libertades que caracteriza el desarrollo humano. Sustenta su teoría a través de la gráfica que reproducimos de su texto en el Cuadro X- 8, donde es fácil apreciar que no hay relación directa entre un indicador económico como el Producto Nacional Bruto y uno de los indicadores del desarrollo humano que es la esperanza de vida al nacer.

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Las tesis de Amartya Sen refuerzan la importancia del capital humano y del social, no sólo como beneficiarios del desarrollo sino como sus impulsores. Al vincular estas expresiones sociales con el goce pleno de todas las libertades, completa el concepto integral de desarrollo en el cual son pilares fundamentales la salud, la educa-ción, el empleo, el crecimiento económico y el goce pleno de los derechos civiles, políticos y sociales. Se trata de un conjunto inte-grado donde cada una de las partes constituye homogéneamente el bienestar general.

7. Reflexiónfinal

Terminar un libro, además de la satisfacción que provoca, da inicio a otra preocupación. ¿Servirá para cumplir los propósitos que nos indujeron a escribirlo? ¿Servirá a la docencia, a la gestión de los servicios y más ambiciosamente, al debate siempre necesario para definir políticas adecuadas?

Cuadro X-8

PNBpercápita(dólaresamericanos)yesperanzadevidaalnacer.1994

AmartyaSen...DesarrolloyLibertad.

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Es difícil contestar a priori estas preguntas. El libro tiene que salir a la calle, pasar de mano en mano entre sus diferentes lectores y lectoras, y después, bastante después, balancear las expectativas con los logros. Sin embargo, el natural deseo de anticipar potenciales respuestas me ha traído a la memoria una anécdota que deseo com-partir a modo de despedida.

Al final de una clase dictada en una de las ciudades más acogedoras y más aisladas de Bolivia, en Cobija, capital del Departa-mento de Pando; una joven médica se me aproximó para conversar. Con una actitud que yo interpreté de absoluta franqueza, me dijo más o menos lo siguiente:

- “Me ha gustado su clase profesor, le agradezco y lo felicito. Usted quería que interviniéramos todos los alumnos y yo no he podido hacerlo porque por primera vez, me doy cuenta de que debemos estudiar temas sobre los que hablamos muy ligeramente, pero nunca los estudiamos. La libertad, los derechos o la construcción de ciudadanía, nunca pensé que pudieran ser temas de medicina. En otras clases, hemos aprendido también cosas muy interesan-tes. En Epidemiología, nos han enseñado a manejar el epi info que ha entusiasmado a todos mis compañeros. Cada día estamos más contentos porque aprendemos cosas nuevas. Sentimos que quizá no sea fácil aplicar sus enseñanzas a nuestra práctica, pero su clase, muy buena, nos ha hecho pensar.”

Naturalmente, la conversación fue algo más larga y se sostuvo con un grupo que poco a poco fue creciendo. Aquella juventud se sentía motivada, aunque debo reconocerlo parecía más sorprendida que convencida. Yo podía interpretar aquello de “pero su clase, muy buena” como un gesto de cortesía y quizá de halago a la novedad de los temas, con el convencimiento implícito de que eran otras las cla-ses apreciadas como las de aplicación práctica. Sin embargo, no lo hice así. Optimista como he sido siempre, grabé en mi memoria con particular complacencia, las últimas palabras: “nos ha hecho pensar” y me sentí feliz y exitoso, porque tanto en la docencia como en la experiencia cotidiana, no es fácil hacer pensar.

Pensar en el trabajo, además, no es muy habitual. Las per-sonas viven agobiadas por sus recargadas labores diarias, perdidas en el fárrago de un cúmulo de tareas que siempre son mayores al

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tiempo disponible para realizarlas. Generalmente, están mal remu-neradas, angustiadas por una permanente inestabilidad funcionaria y por cumplir la parte que les toca de “compromisos de gestión” cada vez más ambiciosos y con menor financiamiento. No siempre tienen tiempo para “pensar”.

Todos sabemos que mientras el común de los animales se guía por sus instintos, solamente el ser humano piensa antes de actuar. Actuando racionalmente, el pensamiento precede y preside la ac-ción, como tan bien lo ha explicado Carlos Matus. Lo triste es que muchas veces ese pensamiento que precede la acción, no siempre la preside. Frente a rutinas recargadas, con obligaciones ineludibles y urgencias de actuar rápidamente, cada vez se tiene menos tiempo para pensar.

Si este libro pudiera contribuir a que quien lo lea, piense un poco más sin perjudicar su acción y más bien dándole sustento, nos sentiríamos reconfortados. Si todos los trabajadores de salud actua-ran, pensando que las enfermedades contra las que luchan cada día, no son estados separados y hasta contrarios a la salud, sino partes de un mismo proceso: el proceso salud-enfermedad, que está inmerso en el proceso económico social que lo determina, y sobre el cual simultáneamente actúa...

Si frente a cada enfermedad, lesión o accidente, pensaran que no son casuales, ni fruto del descuido de alguien, sino resultado de procesos en los cuales todos pueden intervenir... Si lejos de sentirse salvadores, pensaran que son parte de la sociedad cuyos procesos generan más salud o más enfermedad y que al ser parte activa de ella, pueden influir a favor de la salud mejor que cuando trabajan como caballos cocheros dedicados exclusivamente a curar heridas o enfermedades, sin mirar lo que ocurre en su entorno...

Si la lectura de estas páginas lograra hacer pensar en temas que parecen tan desvinculados de la medicina, como el desarrollo y la libertad, como la justicia y la equidad... Si aun los que manejan las ciencias exactas, pensaran en que la historia es indispensable para interpretar el presente y orientar el porvenir...

Si lejos de limitarnos a mirar la apariencia de las cosas, pudié-ramos aproximarnos a conocer la esencia de los hechos... Si recordá-ramos siempre que: -la salud es un derecho social, que como tal no se vende, no se compra ni mendiga, se conquista-. Y si todo eso sirviera

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no sólo para cumplir tareas sino para moldear personalidades en el cambio, que es parte consustancial de la historia; indudablemente que lejos de tratar de detener los procesos, nos empeñaríamos en des-cubrir nuevos caminos para contribuir al bienestar de todos, ahora y en el tiempo que vendrá después.

Si los trabajadores de salud, en vez de quejarse de que la gente colabora poco con los servicios, empezaran ellos a colaborar con la población en la solución de sus problemas grandes y pequeños... Si aceptaran que contribuyendo a su bienestar general, mejoran la sa-lud y pudieran pensar, con razones fuertes, que esa colaboración es más importante que la pura técnica de curar o aun la de prevenir las enfermedades...

Si pudiéramos aprender que el desarrollo es obra de la gente y que “un mundo mejor es posible”... Si pudiéramos conquistar en paz, cada vez mayores libertades con menor violencia y mayor felicidad. Si pudiéramos movilizar la sociedad para conquistar colectivamente mayor salud para todos, con todos, podríamos estar seguros de que aprendimos a pensar.

La Paz, Navidad del año 2007.

Capítulo XI

Los determinantessociales de la salud

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CAPÍTULO XI

LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

1. Antecedentesgenerales

La determinación social de las enfermedades ha sido motivo de estudio desde los albores de la revolución industrial. Selectos pen-sadores de esa época, conocidos como los pioneros de la medicina social, fueron los primeros en observar la influencia de la calidad de vida sobre la salud. Johann Peter Frank, de la Universidad de Pavia, fue uno de los que se adelantó a su época estudiando audazmente en aquel entonces el tema de la salud sexual y reproductiva; en 1790 es-cribió que la miseria del pueblo es madre de las enfermedades. Unos años después, al comenzar el 1800, surgen otros investigadores que señalan aspectos diferentes de la relación de la salud con la sociedad. Entre los que inician los estudios que culminarían en lo que conoce-mos hoy como Determinantes sociales podemos citar a Dubois, en Francia en 1807. Turner Thackrah y Edwin Chadwick en Inglaterra entre 1820 y 1840 e incluso filósofos y políticos como Federico En-gels, quien en 1845 describió las condiciones insalubres en que vivía La Clase Obrera en Inglaterra.

Uno de los más conocidos de estos legendarios pioneros es el eminente patólogo alemán Rudolf Virchow quien sostuvo duros de-bates con Emile Behring ganador del premio Nóbel de Fisiología Médica en 1901. La polémica más difundida es la que se produjo con ocasión del estallido de una epidemia de fiebre tifoidea en Alta Sile-sia, Alemania. Virchow defendía la causalidad social mientras Bhe-

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ring se limitaba a los estudios biomédicos. El enunciado de Virchow, “La medicina es una ciencia social y la política no es más que medicina a gran escala” ha quedado como un postulado de la medicina social que sigue vigente. (Ver Cap.1 .6)

En nuestro continente y ya en la época actual, prácticamente todos los defensores de la salud colectiva contribuyen desde diversos puntos de vista al estudio de las relaciones entre salud y sociedad, Asa Cristina Laurell y todo el grupo de investigadores mexicanos junto a Roberto P. Nogueira, Arouca y otros del Brasil, Saúl Fran-co de Colombia y otros muchos desde diferentes países hacen impor-tantes aportes al tema y contribuyen a la maduración del concepto de los determinantes sociales sobre la salud. Destaca particularmente la contribución de Jaime Breilh, Edmundo Granda y todo el grupo de trabajo del CEAS de Ecuador integrado por José Yepes, Artu-ro Campana, Patricia Costales, Oscar y Zaida Betancour, Cristina Merino y otros. El libro de Jaime Breilh, Epidemiología. Economía, Medicina y Política, es uno de los mejores aportes para el análi-sis crítico de los conceptos de la epidemiología clásica y marca un quiebre entre la investigación biomédica basada simplemente en el acopio de datos estadísticos y la epidemiología realmente científica que penetra en la esencia de los procesos biológicos y sociales cuya interacción determina el proceso salud enfermedad. Es la obra más directamente relacionada con el tema que tratamos y la que más aporta conceptual y metodológicamente al estudio de los determi-nantes sociales de la salud.

Así como en los albores del siglo XIX las situaciones de po-breza eran la principal fuente para la producción del conocimiento sobre la relación de la salud con la sociedad, en nuestra época las investigaciones arrancan desde las limitadas condiciones sociales de los países en vías de desarrollo. Notoriamente el subdesarrollo per-mite visualizar lo que no muestran los países desarrollados y simul-táneamente estimula la generación de iniciativas para la solución de problemas que se los sufre en carne propia. La rica experiencia boli-viana vivida a comienzos de 1980 abala esta afirmación y muestra la capacidad de los más pobres para superarse por sí mismos.

En 1982, el pueblo de Bolivia inicia un proceso de recupera-ción democrática después de 18 años de estar sometido a gobiernos de fuerza con cortos y fragmentados espacios democráticos. En ese

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entonces logramos articular una política de salud basada en los nue-vos conceptos sociales emergentes. Política que nos permitió alcan-zar metas que parecían imposibles para un país que sufría una de las peores crisis económicas de su historia.

La difusión masiva del conocimiento de que la salud como la enfermedad no constituyen estados separados sino que integran un proceso. Que además, este, no se desarrolla solamente en el mundo biológico sino que está inmerso en el otro proceso, el económico social, fue el punto de partida. Enseguida fue fácil comprender que este último proceso no depende del esfuerzo médico sino de una reestructuración social en cuya ejecución los sujetos son los sectores populares como representantes legítimos de la lucha por sus reivin-dicaciones. Paso a paso el encadenamiento lógico dialéctico permitió a la población organizada concluir que la defensa de la salud no se restringe a la labor biológica de los profesionales del sector sino que demanda un esfuerzo social colectivo articulado con la lucha por to-dos los derechos civiles, políticos y sociales. La salud se constituía así en uno más y de los más importantes derechos. Con esta evidencia fue fácil comprender la indivisibilidad de los derechos y la necesidad de defenderlos conjunta y solidariamente. El saber que la salud es un derecho a conquistar junto a las otras reivindicaciones sociales llevó a los Comités Populares de Salud a madurar la consigna que se encarnó en la conciencia de todos: “la salud no se compra ni se recibe de regalo. Se conquista con movilización popular organizada” Con estas bases pusimos en marcha la serie de iniciativas prácticas y las fecundas movilizaciones sociales. Cambiamos también el concepto de participación por el de movilización popular, entendiendo por participación la fuertemente criticada colaboración de los más po-bres con los servicios y reservando el término de movilización popu-lar para la acción colectiva dirigida por los sectores populares como sujetos de sus propias reivindicaciones. De este modo todos aprendi-mos que la participación popular no se reduce a la colaboración de la gente con los servicios sino que en las condiciones que nos tocó vivir eran los servicios los que tenían que contribuir a que la población movilizada conquiste sus derechos.

Las difíciles condiciones económicas de aquel momento no obstaculizaron que los nuevos conceptos se expandieran en cada jun-ta vecinal, sindicato o comunidad indígena originaria. Más de 25

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años antes de la elaboración del informe de la OMS sobre los deter-minantes sociales, los sectores populares, comprendieron fácilmente que todas las luchas de reivindicación social ya sea por incremento salarial, viviendas, caminos, obras de riego etc. etc. confluían en la mejora de las condiciones de vida y por lo tanto de la salud que es su expresión directa. La lucha por la salud pasó a ser concebida con sencilla lógica como la lucha por la vida. Como tal era un vínculo de unidad que se sobreponía a cualquier diferencia adjetiva. Las inevi-tables diferencias políticas partidarias quedaban pospuestas ante la política mayor de defensa colectiva de la salud, sin que tal posterga-ción cobije deseo alguno de monopolización del poder ni pretenda la sumisión de algún grupo social frente a los otros.

Después aprendimos la importancia de mantener la virtud de-mocrática y de hacer que la participación emerja de la base misma de las organizaciones porque cuando la iniciativa viene de arriba, de las cúpulas dirigentes, toma un sentido corporativo más próximo al fas-cismo que a la reivindicación social. El trabajar por una política de salud democrática y participativa nos enseñó que la salud no puede mercantilizarse porque no es una cosa que se pueda comprar o ven-der y por la misma razón tampoco puede ser materia de transacción política o recurso de la demagogia.

De este modo las movilizaciones por la salud no sólo cambia-ron la política biologista, elitista, autoritaria y mercantil sino que descubrieron que estos defectos van juntos, se potencian recíproca-mente en función de intereses económicos y están siempre al acecho para volver bajo cualquier signo político.

Las movilizaciones populares fueron protagonizadas por tra-bajadores, campesinos y gentes de clase media con la colaboración de médicos especialmente capacitados en los nuevos conceptos del pro-ceso salud enfermedad encarnado en el proceso económico social, (Médicos PIAAS, llamados así por ser los responsables del Programa Integral de Atención de Áreas de Salud). Su esfuerzo permitió logros que parecían imposibles de alcanzar y dejó enseñanzas inolvidables. Las clases más depauperadas de las ciudades y los indígenas exclui-dos asumieron con tal fuerza la defensa de su derecho a la salud, con tanta energía y firme convencimiento, que cambiaron el perfil epide-miológico de uno de los países más pobres del continente. El bocio endémico que afectaba al 65.5% de la población entre 6 y 18 años

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de edad fue tan eficazmente combatido por la movilización activa de los Comités Populares de Salud que su prevalencia disminuyó rá-pidamente. En 1996 el UNICEF certificó a Bolivia como país libre de la carencia de yodo. La mortalidad infantil, calculada en más de 200 por mil, con base en el censo de 1976 y varios estudios parciales, bajó a 75 por mil según el censo de 1992. En un período de 10 años se logró un descenso de más del 60%. Se impactó fuertemente en la prevalencia de enfermedades inmunoprevenibles, desapareció la po-liomielitis, terminaron las epidemias de sarampión que se inscribían como tercera causa de la mortalidad infantil, después de las diarreas y las infecciones respiratorias agudas. Estas dos afecciones dismi-nuyeron también considerablemente aunque se mantienen como las primeras causas de mortalidad infantil.

Las Guarderías Infantiles Populares, manejadas por madres voluntarias que cuidaban a los hijos de sus vecinas en su propio ho-gar, contribuyeron a la mejoría de la nutrición y a la difusión del co-nocimiento sobre el valor de la estimulación psico afectiva sensorial, precoz.

Todo lo señalado muestra el enorme potencial de los conceptos médico sociales aplicados a la práctica y su contribución a la mejor comprensión de la interacción que existe entre el proceso económico social y el proceso salud –enfermedad.219

1.1 Antecedentes estudiados por la OMS

Tal como explicamos en el capítulo X, el Director General de la OMS, Dr Lee, a comienzos del 2005 nominó una Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud con la misión principal de buscar la equidad en salud. La secretaría correspondiente de la OMS elaboró un documento específico para la primera sesión de esta Co-misión. Documento importante en el cual esta secretaría hace pun-tualizaciones que explicitan lo que la OMS esperaba del trabajo de esta Comisión, recuerda los antecedentes y analiza el contexto social y económico de cuando se tomó tan importante decisión.220

El resumen Ejecutivo de tal documento hace referencia a los principales aspectos de su contenido y señala claramente los proble-mas a enfrentar. Algunos de sus párrafos son los siguientes:

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Actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar la salud en algunas de las comunidades más pobres y vulnerables del mun-do atacando la raíz de las causas de las enfermedades y las inequidades en materia de salud. La causa más poderosa reside en las condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como deter-minantes sociales de la salud…

Las dimensiones sociales de la salud estaban sólidamente afirma-das en la Constitución de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posterior-mente durante una época en la que la salud pública estuvo dominada por programas verticales basados en la tecnología. Los determinantes so-ciales de la salud y la necesidad de acción intersectorial para abordarlos reaparecieron con fuerza con el movimiento de Salud para Todos bajo la dirección de Halfdan Mahler…

Durante este período, algunos países con bajos ingresos dieron un paso de gigante, reflejado en las estadísticas sanitarias de la población, gracias a enfoques que incluían la acción sobre los determinantes sociales clave…

El documento in extenso tiene 73 páginas. Su primera parte está dedicada a examinar el panorama histórico y señala las raíces del enfoque social de la salud. Describe lo ocurrido desde los años de 1800 cuando aparecen los que hemos llamado pioneros de la me-dicina social. Cita una pregunta que formulara Virchow en aquel entonces y que resulta premonitoria del actual estudio de los deter-minantes sociales: ¿No comprobamos que las enfermedades del pueblo nos llevan siempre a los defectos de la sociedad? . Recuerda también los estudios de McKeown sobre la reducción de la morbilidad y morta-lidad por enfermedades infecciosas gracias al progreso social antes del descubrimiento de los antibióticos y se refiere a la aprobación de la constitución de la OMS de donde emerge la llamada definición de salud como un avance social y los posteriores retrocesos que tuvo.

Más adelante relata la concentración de la tecnología y las campañas de tipo militar que se realizaron contra enfermedades es-pecíficas a partir de la década de 1950. La influencia del descubri-miento de los antibióticos por una parte y las presiones políticas de la guerra fría por otra. La construcción de hospitales super tecnificados como Palacios de la Enfermedad para la atención de patologías exó-ticas poco frecuentes, mientras la mayoría de la población enfermaba

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y moría por afecciones comunes sin enterarse siquiera de los adelan-tos tecnológicos.

Dedica un buen espacio a la consideración del auge de los en-foques comunitarios en las décadas sesenta y setenta, con el ejem-plo de China y los llamados “médicos descalzos”, a su repercusión en varios otros países y al impulso que le dio la OMS. Recuerda la elección de Half Mahler como Director de la OMS en 1973 y el avance del gran movimiento de la Atención Primaria de Salud que se concreta con la Declaración de Alma Ata en 1978. Destaca que entre los pilares de la APS están la actuación intersectorial y ya desde aquel entonces los determinantes sociales de la salud. Relata experiencias concretas de varios países con la estrategia de Buena Salud a Bajo Costo que se expandió principalmente en los países de menor desarrollo. Hace un análisis de las causas políticas que frenan las actividades intersectoriales y finalmente señala como la principal causa que confabula contra la Atención Primaria de Salud la promo-ción de la llamada Atención Primaria de salud selectiva. Promoción impulsada por las instituciones financieras como el Banco Mundial y también por decisiones políticas de países donantes motivados por obtener resultados inmediatos y fácilmente medibles de sus inversio-nes.

Los autores del documento hacen referencia especial a la in-fluencia del neoliberalismo preponderante en los años ochenta y la del Banco Mundial que llegó incluso a cambiar la orientación de la OMS en la década de los 90 frenando el avance social, pero hacen notar que tal freno no impidió que se dieran pasos importantes para develar la importancia de los determinantes sociales sobre la salud y se plantearan políticas equitativas particularmente en Europa.

Mencionan la actividad del Grupo de Estudios sobre Salud en el Desarrollo que organizó la OMS y trabajó de 1994 a 1997 presidido por Branford Taitt. Grupo que preparó el documento que la OMS presentó a la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social en 1995 en Copenhague. En este documento al estudiar el efecto de la globalización y la corriente privatizadora en la economía internacio-nal alegaba ya por la equidad en el desarrollo y porque los asuntos de salud podrían “abordarse más eficazmente mediante la colaboración intersectorial”

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El documento hace también referencia a que el informe de La-londe en Canadá en 1974 profundizó el estudio de las inequidades y la determinación social de la salud. Finalmente relata las experien-cias del trabajo con determinantes sociales en Suecia, Gran Bretaña, Canadá y México.

En la segunda parte describe las actividades que la OMS reco-mienda cumplir a la Comisión, señala los objetivos, las resistencias que pueden surgir y las estrategias a desarrollar con la clase médica, los gobiernos nacionales, el sector empresarial, las organizaciones internacionales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario In-ternacional. Hace referencia a los aliados señalando entre los princi-pales a las instituciones mundiales, los gobiernos y los responsables políticos nacionales, el sector empresarial y las organizaciones de la sociedad civil. Finalmente en sus conclusiones señala los principales aspectos del largo proceso histórico que ha permitido llegar a la si-tuación actual; las experiencias positivas y negativas que habrá que tomar en cuenta y destaca la importancia del trabajo que le toca cumplir a la Comisión. Trascribimos una parte del primer párrafo de las conclusiones:

Las causas de muchas inequidades en materia de salud y de una gran parte del sufrimiento humano son sociales: los determinantes socia-les de la salud. Durante este último decenio, los conocimientos científicos sobre los determinantes sociales de la salud han avanzado extraordi-nariamente, y hoy las condiciones políticas para la acción son más fa-vorables que nunca. Esta oportunidad es demasiado importante para dejarla escapar. Ahora bien, para aprovecharla se requerirá liderazgo basado en el dominio de la ciencia pertinente, pero también visión ética y sabiduría política. Esto explica la creación ahora de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud.

2. InformedelaComisiónsobreDeterminantessocia-lesdelasaludCDSS

La Comisión nombrada por el Dr Lee en 2005 con la misión que acabamos de resumir estuvo formada por personalidades de los 5 continentes con una composición multidisciplinaria. La con-formaron académicos, investigadores, políticos y varios ex ministros

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de salud de distintos países. Por la América Latina participó Ricar-do Lagos Escobar, abogado, economista y político, ex presidente de Chile. Sus miembros fueron:

Michael Marmot, Frances Baum, Monique Bégin. Giovanni Berlinguer, Mirai Chatterjee, William H. Foege Yan Guo, Kiyoshi Kurokawa, Ricardo Lagos Escobar, Alireza Maran-di, Pascoal Mocumbi, Ndioro Ndiaye, Charity Kaluki Ngilu, Hoda Rashad, Amartya Sen, David Satcher, Anna Tibaijuka, Denny Vågerö, Gail Wilensky. Ver datos personales en Anexo 3.1 Esta comisión entregó su informe a la nueva directora Dra. Margaret Chan en 2008.

Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud - 2005-2008

El informe oficial lleva por título “SUBSANAR LAS DES-IGUALDADES EN UNA GENERACION. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la sa-lud”. Tiene 6 partes cuyo contenido es el siguiente:

Parte 1. Situación actual: Necesidad de un movimiento mundial para la equidad sanitaria. Tiene 3 capítulos que abordan los siguientes puntos: 1. Comisión sobre determinantes so-ciales de la salud: un nuevo programa de acción mundial. 2. La inequidad sanitaria mundial y la necesidad de acción y 3. Las causas y sus soluciones.

Parte 2. Datos científicos, acciones y actores, con un solo capítulo, el 4. Dedicado al estudio del marco conceptual, valoración, ámbitos fundamentales y recomendaciones para su recopi-lación.

La Directora general de la OMS, Dra. Margaret Chan, acompañada de los miem-bros de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud

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Parte 3. Condiciones de Vida con 4 capítulos, cuyo contenido es el siguiente: 5. Equidad desde el principio con énfasis en el enfoque integral en la primera infancia y la valoración de la educación. 6. Los entornos salubres y prósperos, la gobernanza participativa y los proyectos de urbanización, la protección y los derechos sobre la tierra, la infraestruc-tura y servicios en los entornos rurales y la migración cam-po ciudad. 7. Dedicado a las prácticas justas en materia de empleo y trabajo. Normas, seguro y trabajo precario. El capítulo 8 analiza la protección social a lo largo de la vida, las políticas selectivas y los grupos excluidos. El 9 está de-dicado a la atención universal de salud. Atención Primaria, participación y poder de la comunidad. Prevención y Pro-moción de las enfermedades. Financiación del sistema por recaudación fiscal o seguridad social.

Parte 4. El Poder, el Dinero y los Recursos. Dividido en 6 capítulos. El 10 plantea la equidad sanitaria en las políticas, sistemas y programas. Su coherencia, la repercusión de las políticas públicas sobre la equidad y el fortalecimiento institucional del sector. El 11 estudia la financiación equitativa, el régi-men impositivo, la asistencia para el desarrollo destinada a la salud y la asignación equitativa. El capítulo 12 examina la responsabilidad del mercado, la evaluación de su impacto y los acuerdos con el sector privado. El 13 considera la equidad de género y las acciones para mejorarla. La edu-cación, formación y la participación de la mujer, la salud sexual y reproductiva y los derechos conexos. El 14 se re-fiere a la emancipación política, las leyes que lo garanticen, los derechos, la representación y la participación justa. El Capítulo 15 trata de la gobernanza mundial eficaz, la cohe-rencia multilateral, los objetivos de desarrollo del Mileno y los paladines de la gobernanza sanitaria mundial.

Parte 5. Conocimientos, seguimiento y capacidad: la espina dorsal de la acción. Con un solo capítulo el 16 que desarrolla el se-guimiento, investigación y formación de los determinantes sociales de la salud, las medidas para aumentar la capacidad en esos rubros, los sistemas de registro de los nacimientos y

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la vigilancia de la equidad sanitaria. La formación teórica y práctica en los determinantes sociales de la salud.

Parte 6. Creación de un movimiento mundial. También con un solo capítulo, el 17 que estudia las intervenciones basadas en la labor de la Comisión, las bases para las intervenciones futuras, los objetivos, metas e hitos para lograr la equidad sanitaria.

La OMS ha publicado este documento en un libro de 234

páginas.221 El libro presenta una sección introductoria que contiene el Mensaje del Presidente, un breve resumen analítico, los conceptos clave y fundamentalmente Las Recomendaciones. Esas pocas pági-nas orienta tan bien sobre el contenido del libro que las hemos in-cluido como anexo 3.2 junto con otros dos documentos aprobados en la Conferencia de Río en noviembre del 2011.

Todos los capítulos están ilustrados con datos recogidos de distintos países. En el aspecto de la inequidad que es el tema central del informe, se puede ver que la brecha entre los países desarrollados más ricos y los pobres no sólo que es grande sino que en los últi-mos 25 años va en aumento en proporción exagerada. Al señalar los factores estructurales de las desigualdades sanitarias señala entre otros muchos datos que el quinto superior de la población mundial que vive en los países ricos hace usufructo del 82% de los mercados mundiales de exportación en expansión y del 68 % de inversión extranjera directa, mientras que el quinto inferior apenas llega a usu-fructuar poco más del 1%. En 1980, el 10% de la población de los países más ricos, tenía un producto interno bruto 60 veces superior al 10% más pobre de los países de menor desarrollo. Hacia 2005, 25 años después, esta relación había aumentado a 122. (Ver. Cap 3 del Informe. Causas y soluciones).

Las recomendaciones contienen una descripción del problema, medidas que deben adoptarse y fundamentos científicos de las in-tervenciones. Todo el texto está redactado en forma didáctica, clara y sencilla lo cual facilita que sus recomendaciones puedan aplicarse a la práctica. Esto que constituye un mérito del informe entraña también un riesgo. El mismo que llevó al deterioro la llamada defi-nición de salud de la OMS y frustró la meta de salud para todos de

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la Atención Primaria de Salud. El riesgo es que las burocracias tomen las recomendaciones como un recetario para aplicarlo donde sea y a cualquier sociedad. En los hechos ya está ocurriendo así y en muchas partes se elaboran listados de determinantes de la salud que inclu-yen la falta de agua potable, alcantarilla, viviendas saludables etc. en forma simplemente descriptiva sin tomar en cuenta que detrás de estas manifestaciones externas, que la antigua salud pública las enu-meraba ya como “factores sociales”, existe una realidad económica y social que es la esencia determinante de esos llamados “factores”.

Es fácil comprender además, que la resistencia al cambio so-cial que es el común denominador que frena los postulados sociales desde los albores de la salud pública, no se puede atribuir solamente a la deficiente formación de las burocracias. Detrás de ellas están los grandes intereses que no por error sino por conveniencia deforman y frenan los avances.

Por otra parte es necesario tomar en cuenta que el Informe no es la expresión de una vanguardia social sino la de un organismo internacional conformado por un conjunto heterogéneo de países. Como tal está naturalmente comprometido a mantener el equilibrio correspondiente entre criterios diferentes. No era de esperar que la OMS vaya a “clavar una pica en Flandes” a favor de la medicina social, sin embargo es justo reconocer que el Informe centrado en el combate a la inequidad social, permite el robustecimiento de las corrientes que han venido impulsando el avance de los contenidos sociales de la salud pública y abre un camino para seguir avanzando. La mención a los factores estructurales de la inequidad es franca, valiente, sin tapujos, seria y bien documentada.

Las tres Recomendaciones Generales del informe, superan el biologismo tradicional y aluden a problemas sociales y económicos que antes eran ignorados o considerados sólo satelitalmente. Estas innovadoras recomendaciones son:

1. Mejorar las condiciones de vida.2. Luchar contra la distribución desigual del poder, del dinero y los

recursos. 3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos

de las intervenciones.

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De todos modos la lectura del documento requiere como cual-quier otro estudio un análisis serio, ponderado y crítico. Navarro al analizar su contenido, plantea críticas serias pero lo califica como “sólido, riguroso y valiente.” Hace notar que su impactante mensaje de que “las inequidades matan” se queda corto, porque en la reali-dad, quienes matan no son las inequidades sino los que se benefician de esas inequidades. 222

3. ImpactodelinformedelaComisiónsobreDetermi-nantesSocialesdelaSalud

El informe de la Comisión con el desafiante título de: SUB-SANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIÓN y el llamado que hizo a gobiernos, instituciones y sociedad civil a poner en práctica este enunciado con una fundamentada argumentación que está contenida más específicamente en la primera parte del in-forme, ha sido respondido con la ejecución de trabajos específicos al interior de varios países y se han multiplicado estudios y proyectos, naturalmente con orientaciones propias de cada país, sobre el fondo común del informe de la CDSS.

Al año siguiente de presentado el informe, la Asamblea Mun-dial de la salud del 2009 respaldó las recomendaciones mediante la resolución WHA 62.14 “Reducir las inequidades en salud actuando sobre los determinantes sociales de la salud” Un buen número de países empezó a ejecutar sus propios planes con base en las recomen-daciones del Informe. Surgieron también críticas que contribuyen al debate necesario para la aplicación de tan importante documento.

El informe ha producido una movilización general y un in-tercambio activo de opiniones a veces encontradas lo que permite esperar que el debate y las experiencias de su aplicación sirvan para reforzar con sólidos fundamentos la defensa colectiva de la salud.

Después de lograr la necesaria alianza entre la biología y las ciencias sociales, necesitamos seguir trabajando por una integración efectiva de ambas ciencias para que la medicina no sea simplemente ciencia biológica sino se enriquezca con los contenidos de las ciencias sociales, integrando conocimientos y métodos distintos, para consti-tuirse en una ciencia humana al servicio de toda la humanidad.

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3.1 ConferenciamundialdeRío Cumpliendo la resolución de la Asamblea Mundial de la salud

de 2009 se convocó a la Conferencia Mundial sobre los Determi-nantes Sociales de la Salud, la cual se reunió en Río de Janeiro, Bra-sil, del 19 al 21 de octubre de 2011. Como en otras oportunidades y por efecto del progreso de la democracia, la Conferencia de Rio no sólo reunió a representantes oficiales de los gobiernos miembros de la OMS sino que paralelamente la sociedad civil de los países a través de variadas organizaciones pudo también reunirse y expresar su opinión.

La OMS preparó para la reunión de Río un documento de 50 páginas en el que expone los cinco puntos elegidos para el debate de la conferencia mundial, los criterios que los sustentan y la informa-ción pertinente con ejemplos tomados de varios países. Los puntos son:

1. La gobernanza para abordar las causas fundamentales de las in-equidades en salud: ejecución de medidas sobre los determinantes sociales de la salud.

2. La promoción de la participación: el liderazgo de las comunida-des para actuar sobre los determinantes sociales.

3. La función del sector salud, incluidos los programas de salud pú-blica, en la reducción de las inequidades en salud.

4. La acción mundial sobre los determinantes sociales: el alinea-miento de las prioridades y de los actores.

5. La vigilancia del progreso: medición y análisis para fundamentar las políticas y desarrollar la responsabilidad sobre los determi-nantes sociales. La Conferencia se reunió en las fechas previstas y después de

amplios debates aprobó una declaración oficial que reconoce los de-fectos estructurales aunque no profundiza en ellos La declaración de los jefes de Estado y Ministros de Salud de los gobiernos representa-dos tiene 15 puntos. En los diez primeros ratifican su posición oficial de respaldo al Informe de la Comisión y destacan sus conceptos sa-lientes. En el punto 9 aluden a la actual crisis financiera mundial y se pronuncian por la urgente adopción de medidas para reducir las

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crecientes inequidades sanitarias que empeoran las condiciones de vida y deterioran la atención de la salud.

Con base en lo que exponen en los 10 puntos iniciales, a partir del once expresan su compromiso para formular y apoyar políticas, estrategias, programas y planes de acción que abarquen los siguien-tes aspectos: 11. Adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y el desarrollo, 12 Fomentar la participación en la formulación y aplicación de políticas, 13 Seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias, 14 Fortalecer la gober-nanza y la colaboración en todo el mundo, 15 Vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas. Termina en el punto 16 con un Llamamiento para una acción mundial.

En paralelo, los movimientos sociales reunidos al margen de la Conferencia Oficial, elaboraron también sus propias conclusiones. ALAMES (Asociación Latinoamericana de Medicina Social) las ha resumido y publicado aparte. Este documento crítico de la Confe-rencia ataca abiertamente al sistema capitalista y el neoliberalismo responsabilizándolos de los problemas de salud que afectan a la ma-yoría de la población. En la parte pertinente a los determinantes sociales expresan textualmente:

“No debemos permitir que el concepto de determinantes sociales sea banalizado, cooptado o reducido simplificándolo al tabaquis-mo, al sedentarismo, a la inadecuada alimentación, cuando lo que necesitamos reconocer es que detrás de ellos hay una cons-trucción social basada en la lógica de una cultura hegemónica globalizada cuyo sentido y fin es mercantilizar la vida. Resulta de interés leer detenidamente y hacer un análisis crí-

tico objetivo tanto del pronunciamiento oficial de los gobiernos y de la OMS como de la declaración de los movimientos sociales allí reunidos. El texto íntegro de ambos documentos está incluido en el anexo 3. Anexo 3.3 y 3.4

El documento oficial de los gobiernos marca una clara diferen-cia con posiciones anteriores influenciadas por el Consenso de Was-hington o por las recomendaciones de reforma del Banco Mundial. Difiere de las recomendaciones del Banco Mundial de la década del 90 cuando esta institución, a título de buscar eficiencia, patrocinaba

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medidas privatizadoras de la atención médica tales como el cobro de tarifas para recuperar costos, la promoción de seguros mercantiles, supuestamente más eficientes y de estabilidad más duradera y un sistema de descentralización que conducía a la privatización. Lejos de seguir tales huellas, los gobiernos y la OMS se solidarizan plena-mente con el informe sobre los Determinantes Sociales de la Salud, destacan sus aspectos más innovadores y textualmente afirman en el punto 4 de su Declaración:

Reafirmamos que las inequidades sanitarias dentro de las na-ciones y entre ellas son política, social y económicamente inacep-tables, así como injustas y en gran medida evitables, y que la promoción de la equidad sanitaria es vital para un desarrollo sostenible, una mejor calidad de vida y el bienestar de todos, lo cual, a su vez, puede contribuir a la paz y a la seguridad.

Los documentos expresan una nueva situación que es de avan-ce en relación al pasado inmediato. Avance que todavía falta consoli-dar pero puede ser visto como un hito en el largo camino que resta por recorrer. Los que hemos defendido desde mucho tiempo atrás las tesis sociales de la salud pública no podemos ser tan ingenuos en creer que el reconocimiento de los Determinantes Sociales sea una Panacea para todo lo que resta superar, pero sí sabemos que después de su aprobación oficial constituye un logro que debemos tratar de impulsar y profundizar.

Desde la caída del muro de Berlín y el derrumbe de los países socialistas, que como dijimos antes, no puede ser visto como triunfo de ninguna tendencia sino como una conmoción social de grandes enseñanzas para todos, lejos de terminar se han agudizado las con-tradicciones. Contradicciones que inevitablemente influyen sobre las políticas de salud. En esta situación el estudio de los determinantes refuerza los postulados de la medicina social.

Conforme se profundiza el estudio de los determinantes so-ciales se ratifica el concepto de que el proceso salud- enfermedad forma parte del proceso económico social y que ambos procesos al interactuar entre sí se complementan recíprocamente. Ni el desa-rrollo económico y social puede lograrse sin elevar el nivel de salud de la población, ni la salud puede mejorar sin el necesario progreso

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social y económico indispensable. Estas evidencias permiten valorar la esencia que está en la estructura de los determinantes sociales. Si por determinantes tomamos solamente las manifestaciones externas, al no llegar a la esencia de los problemas no podremos actuar sobre “la causa de las causas”. Si por ejemplo, la falta de agua potable, al-cantarilla etc. no nos lleva a investigar la pobreza y las causas de ésta, no estamos estudiando los verdaderos determinantes.

4. EvoluciónhistóricadeTérminosyConceptos

El reconocimiento oficial que ha hecho la OMS de los Deter-minantes Sociales de la Salud, está poniendo de manifiesto la diná-mica del conjunto de cambios vinculados a la globalización y otras transformaciones que están conmoviendo las actuales estructuras so-ciales, pero además, comprende también a la semiótica o semiología de los términos cuyo significado no es unívoco ni menos absoluto. El significado de los vocablos cambia también con la transformación histórica y la maduración conceptual que es fruto de la continua interrelación entre teoría y práctica. De este modo términos nuevos o nuevas interpretaciones de los antiguos, requieren un análisis de su origen y contenido actual para que la simple repetición de memoria no falsee su significado.

Gobernanza. La Salud en Todas las Políticas. Salud global. Son parte de las muchas expresiones que nos parece necesario discu-tir para esclarecer su significado actual.

4.1 Gobernanza

El término no es tan nuevo como parece. La Real Academia Española lo define como: “Acción y efecto de gobernar o gobernarse”. 223 Fue empleado a comienzos del siglo pasado para designar un sistema administrativo diferente al jerárquico habitual en aquel tiempo. Em-presarios innovadores percibieron que en sus instituciones el mando vertical establecido por niveles entre gerente, subgerente, directores, jefes de sección etc. mejoraba cuando en forma horizontal los traba-jadores establecían vínculos de cooperación recíproca y todavía más

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cuando los clientes intervenían con sugerencias que incrementaban el rendimiento de la empresa. A este nuevo sistema administrativo le llamaron Gobernanza.

Otro de sus orígenes más recientes está vinculado al surgi-miento de la Comunidad Europea. Gobiernos de Estados soberanos, habituados a ejercer el poder en sus respectivos territorios en forma autónoma e independiente, terminaron siendo parte de un sistema mayor de convenio internacional que venía a constituir otro gobier-no. Si bien los ejecutivos nacionales no perdían su propia jerarquía, su gobierno ya no podía ejercerse pensando solamente en sus propios intereses sino además, en los de los países miembros de la Comuni-dad. Los poderes de cada uno de los gobiernos se horizontalizaron en beneficio del conjunto. Pero además esta horizontalización se pro-yectó al interior de los países, beneficiando grandemente el manejo intersectorial de los problemas y la consulta con los interesados sean estos de la empresa privada o simplemente los gobernados. Con di-ferencias inevitables de país a país y de ideologías políticas, en lo que hace a procedimientos y resultados, surgió un cambio en el modo de gobernar que se llama Gobernanza.

La promoción de la aplicación del estudio de los determinan-tes sociales en cada país está induciendo al sector salud a preocuparse de la economía, de la producción, de las relaciones obrero – patrona-les etc. Al mismo tiempo esos otros sectores se sienten responsables de tomar en cuenta las repercusiones de su gestión sobre la salud con lo cual se consolida un trabajo intersectorial. A esto se añade la mayor o menor participación de otros poderes naturales existentes que no forman parte del Estado: Empresa Privada, Sindicatos, Insti-tuciones y otras que tienen su propio poder. El equilibrio de sectores y poderes compartidos que incluye además la participación de los gobernados es lo que constituye la Gobernanza. Una gestión guber-namental de esas características difiere de la que practican gobiernos que emplean un poder ilimitado aún en regímenes democráticos y se diferencia todavía más de la concentración del poder dictatorial sea éste, civil o militar.

Se habla de Gobernanza para señalar cualidades no sólo del gobierno central y cualquiera de sus partes sino también de Empre-sas, Instituciones de servicio o de Educación como las Universidades o de agrupaciones civiles de cualquier tipo.

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La comisión sobre Gobernanza Global 224 la define así: “El conjunto de los distintos medios por los cuales los individuos y las instituciones, públicas y privadas, administran sus asuntos comunes. Es un proceso continuo de cooperación y compromisos entre intereses diversos y conflictivos. Incluye las instituciones ofi-ciales y los regímenes dotados de poderes ejecutorios, así como los acuerdos informales sobre los cuales el pueblo y las instituciones estuvieron de acuerdo o que perciben ser de su interés.” Como conclusión podemos decir que el término Gobernanza

lo empleamos ahora para resaltar una cualidad particular del arte de gobernar, la de conciliar intereses diferentes en beneficio de un bienestar superior colectivo. Con el enfoque de los Determinantes Sociales para la Salud, la Gobernanza puede ser vista como la forma de lograr la confluencia de diversos sectores, intereses, poderes y sa-beres a favor de la salud, como un bien superior que está por encima de todas las diferencias. Con el aditamento indispensable de que tal confluencia sea fruto del consenso y no de la presión, de una deci-sión informada y no de la imposición. En síntesis de un sistema de gobierno plena y transparentemente democrático.

Este contenido de la Gobernanza sirve además para estable-cer una clara diferencia con el monopolio del poder. Monopolio de efecto pernicioso, igual cuando este poder político es resultado de la acumulación de capital, de la fuerza de las armas o está construido con base en el engaño demagógico. Los primeros imperios que surgieron cuando la humanidad pudo pasar del salvajismo nómada a la civilización agrícola y ganadera concentraban todo el poder en un Emperador que simultáneamente era Dios, hijo de Dioses o su profeta para ser al mismo tiempo amo y señor, juez, legislador y jefe de su ejército, situación quizá explicable y hasta necesaria en aquel tiempo en Babilonia, Egipto o la China pero que en la actualidad, en este siglo XXI, es incompatible con el progreso alcanzado por la humanidad en miles de años de desarrollo y en siglos de construc-ción de la democracia y todavía más inconciliable con la salud como un bien público mundial, como un tema de justicia social y como un derecho universal.

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4.2 La salud en todas las políticas

Otra de las recomendaciones de la Comisión que se ha gene-ralizado con el título del rubro o como “la política de salud en todas las políticas” es que la salud por su importancia sea abordada por el Estado en su conjunto y no esté limitada a la responsabilidad de un sector.

En la época de ascenso del socialismo en la Unión Soviética, el Estado se responsabilizaba de la salud de toda la población. La industria, la agricultura y el desarrollo en general debían anteponer los intereses de la salud al rendimiento económico material. En ese contexto bien descrito por Sigerist 225 la atención médica se organizó para que beneficie a toda la población equitativamente y se financió directamente por el Estado, como una obligación prioritaria de éste. El importantísimo cambio por el cual el Estado asume la total res-ponsabilidad por el bienestar general y la salud de toda su población ya descrito en el capítulo II 2.3 al tratar sobre la Medicina Socia-lizada es el mejor antecedente para la salud en todas las políticas. El hecho lamentable de que posteriormente el mismo régimen haya desviado los ideales iniciales coartando libertades y estableciendo un poder dictatorial que frustró la defensa colectiva de la salud y otros ideales de aquel tiempo es una muestra de lo negativo que resulta la concentración de poder bajo cualquier sistema político.

El informe de la Comisión de la OMS en su capítulo 10.3 re-comienda que “Se institucionalice la supervisión de los determinantes sociales y los indicadores de equidad sanitaria, y se empleen métodos para evaluar las repercusiones de todas las políticas públicas, incluido el presupuesto público, sobre la equidad sanitaria”

La Asamblea de la OMS de 2009 reitera la necesidad de “re-forzar la equidad sanitaria en todas las políticas”. La última Asamblea de la OMS de mayo de 2012 vuelve a insistir sobre el tema apoyando las conclusiones de Rio y recomendando “entre otras cosas, una mayor colaboración entre las Naciones Unidas y los organismos asociados, y un mayor apoyo a los Estados Miembros para que adopten un criterio inclusivo de “salud para todos”.

La consideración de los Determinantes y el trabajo intersecto-rial parece haber ganado consenso y varios gobiernos en su mayoría

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europeos están trabajando con vencidos de la importancia de la salud para el desarrollo. La OMS y el gobierno de Australia han patroci-nado una reunión internacional cuyas conclusiones expresadas en la Declaración de Adelaida 226 argumentan específicamente sobre los fundamentos y ventajas de hacer que la salud esté en todas las polí-ticas.

El primer ministro de Finlandia, Jirki Katarnen,227 a tiempo de anunciar que la Octava Conferencia Global de Promoción de la Salud convocada por la OMS se reunirá en Helsinki en junio del próximo año 2013 para debatir el tema de “La Salud en Todas las Políticas”, anunció que el gobierno de Finlandia pondrá en conoci-miento de todos los delegados del mundo su experiencia que espera pueda servir de guía sobre un tema de tan trascendental interés.

En su condición de Jefe de Estado afirma que la salud está en el centro de las políticas del Gobierno de Finlandia por lo que constituye una transversal que cruza todas las políticas y programas, particularmente la reducción de la pobreza, la inequidad y la exclu-sión social, la consolidación de las finanzas públicas, el crecimiento económico sostenible, el empleo y la competitividad. Todo bajo el concepto de que la salud es un derecho y elemento esencial para el bienestar general. En relación con la crisis financiera que sufre Europa sostiene que las lecciones aprendidas por su gobierno giran alrededor de la necesidad de reforzar las estructuras del bienestar social. En tal sentido están invirtiendo más en salud, educación, ge-neración de empleo y beneficios sociales. El financiamiento de estas inversiones contempla un re direccionamiento de los impuestos que sin afectar al trabajo se los aplica al consumo de artículos que pue-den dañar el ambiente y/o la salud como tabaco, alcohol, bebidas gaseosas y otros.

La política de la salud en todas las políticas se aplica no sola-mente al interior del país como expresión de su democracia sino que se expande a los países vecinos y del mundo en general con el con-vencimiento de que la promoción de la salud en todas las políticas es la mejor inversión para las generaciones futuras.

No todos los países asumen su política con la misma orien-tación que Finlandia. Sin embargo estudios económicos objetivos muestran que la productividad del ser humano aumenta con mejor

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salud y educación, así como disminuye con la enfermedad. En el capítulo X 5.1 nos referimos al valor que tiene el ser humano y la organización social en la productividad económica. Esta evidencia ha llevado a cambiar el concepto de gasto en salud por el de inver-sión. Sin embargo la mayoría de los países desarrollados frente a la crisis financiera actual, empiezan por restringir su presupuesto en salud cuando mayor es su necesidad. Los países de menor desarrollo con el mismo criterio llegan al escándalo de que sus presupuestos de salud sean ínfimos y son menores cuanto más pobre es el país, con el viejo criterio de que se necesita ahorrar mucho para poder aten-der los “gastos“ en salud. Las diferencias aritméticas dicen más que cualquier comentario como veremos en el siguiente capítulo (Ver Cuadro XII. 2) en el que nos referimos a los Sistemas de Salud y su financiamiento.

Los países más pobres convencidos de la necesidad de indus-trializarse descuidan el desarrollo humano. Prefieren invertir en bie-nes materiales de supuesta alta rentabilidad, pero las industrias no funcionan o lo hacen mal sin dirección adecuada. En estas condi-ciones se mantiene el círculo vicioso de la baja productividad que provoca pobreza y la pobreza que baja la producción por falta de conductores idóneos. El conocimiento de que la salud y la educación potencian el aparato productivo todavía no se traduce en práctica de tal modo que a la hora de distribuir los recursos estos dos sectores son los menos favorecidos.

Nos falta bastante camino para llegar a reconocer que además la salud no es sólo un fin, sino un instrumento, el más poderoso, para acelerar el desarrollo.

4.3 Salud global

La globalización, como dijimos antes (Cap.IX 4) no es una opción sino una realidad que resulta de los adelantos científico tec-nológicos. Librada a los intereses financieros y mercantiles, que aprovechan a su favor el maravilloso adelanto de la tecnología, tiene efectos negativos para el desarrollo de la sociedad. Sin embargo, sus efectos pueden ser revertidos si en lugar de la peligrosa concentra-ción del poder y los recursos los gobiernos lograran expandir el co-nocimiento, los recursos y también el poder entre toda la población.

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El propio avance científico tecnológico de la humanidad actual está poniendo al alcance de todos, instrumentos de trabajo y de difusión del conocimiento antes reservados para pocos privilegiados. Ahora es más fácil que antes conquistar una democracia plural en favor de un aprovechamiento colectivo con equidad. El estudio de los Deter-minantes Sociales ha permitido a los gobiernos percibir que la salud al mismo tiempo de ser un componente indispensable del progreso general puede ser, además, un puente de entendimiento y coopera-ción nacional en cada país y a escala mundial. Lograr la equidad en una generación, que es la meta del informe de la OMS sobre los Determinantes Sociales, es una meta accesible, se la puede lograr aprovechando precisamente la rapidez de las comunicaciones, la fa-cilidad de difusión del conocimiento, la velocidad del transporte y el derrumbe de las fronteras.

Se han movilizado, casi todos los países en defensa de lo que se ha venido en llamar la Salud Global. Gracias a esta actitud po-demos ver con esperanza que la tradicional cooperación vertical de Estados ricos, generalmente poca efectiva por no tomar en cuenta las necesidades y posibilidades de los países de menor desarrollo, puede cambiar. El estudio de los Determinantes amplía el concepto de la causalidad de la enfermedad y de sus consecuencias. Permite percibir los peligros que ésta representa no sólo para los que la sufren sino para todo el mundo. Esto abona en favor de un intercambio glo-bal de conocimientos y recursos y contribuye a la consolidación del concepto de salud como derecho universal. Pero indudablemente los conceptos pueden menos que los grandes intereses materiales y sigue siendo cierto que los derechos se conquistan. Conquista que se está haciendo cada vez más factible y por vía pacífica.

La conquista de derechos corresponde naturalmente a los que más sufren de privaciones pero se beneficia de la verdad científica y del trabajo inteligente de ciudadanos honestos del Norte o del Sur. Requiere decisión pero también capacidad. Un primer paso puede ser el aprovechar del derrumbe de las fronteras y la velocidad de las comunicaciones para promocionar y difundir estudios de investiga-ción que muestren la magnitud y la ferocidad con las que las inequi-dades sociales y económicas afectan negativamente a los más po-bres. Pero que en el largo plazo amenazan también a los más ricos y poderosos en todos los países sean estos más o menos desarrollados.

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La Organización Panamericana de la salud en la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017 se ha pronunciado por fortalecer la autoridad sanitaria nacional, abordar los determinantes de la sa-lud, aumentar la protección social, el acceso a los servicios de salud de calidad y disminuir las desigualdades en salud entre los países y las inequidades al interior de los mismos y otras medidas para redu-cir los riesgos y la carga de enfermedad.228

La OPS logró que el tema de las inequidades sanitarias y de-terminantes sociales se incluyeran en el programa de la Conferencia sobre Desarrollo Sostenible. Rio + 20.

Ha puesto en marcha un equipo transversal de trabajo sobre los determinantes de la salud, los riesgos y la “salud en todas las po-líticas”. Las inequidades y los determinantes de la salud son el tema central de la edición de Salud en las Américas del año 2012. Se está abordando y promoviendo el enfoque de los determinantes sociales de la salud en preparación de la 8.ª Conferencia Mundial de Promo-ción de la Salud que como acabamos de ver, se celebrará en Helsinki en el 2013. El tema central será la “salud en todas las políticas”.

Las principales acciones que se ha fijado la OPS para mejorar la situación son: Fortalecer la actuación intersectorial, el análisis y comprensión de las inequidades, promover la inclusión del enfoque de determinantes cuando se formulen los ODM posteriores al año 2015, asegurar que el enfoque de determinantes sociales de la salud se incorpore al Plan Estratégico de la OPS 2014-2019 y al Plan de trabajo bienal 2014-2015 229

En los Estados Unidos de Norte América la Secretaría de Sa-lud y Servicios Humanos ha declarado que la salud de su población está ligada íntimamente a la de todo el mundo. Reconoce 10 obje-tivos entre los que destacan la vigilancia y supervisión de la salud a nivel global, la prevención de las enfermedades infecciosas y otras amenazas, el impulso a investigaciones sanitarias globales, la contri-bución al cambio global de las formas de enfermar, morir y prevenir la invalidez, el refuerzo de su diplomacia al servicio de la salud y otros 230

En la Comunidad Europea, la European Foundation Centre, sostiene que un planteamiento europeo de la salud mundial debe estar basado en tres valores: 1. Un derecho humano, 2. Una dimen-

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sión clave de la seguridad humana y el desarrollo 3. Un bien público mundial. 231

El Instituto de Altos Estudios Internacionales y del Desarrollo de Ginebra es uno de los más estrechos colaboradores de la oficina regional de la OMS en Europa. Ha cobijado en sus aulas a varios premios Nóbel y es el centro de formación de los altos ejecutivos de la diplomacia internacional y de Naciones Unidas. Desde el 2008, después de la publicación del informe de la OMS sobre los deter-minantes sociales de la salud, ha incorporado a sus actividades el Programa de Salud Global creado para la investigación sobre Gober-nanza Global de la salud y la diplomacia. El programa está abocado al análisis de la salud vinculado a las relaciones internacionales y el desarrollo.

Es de destacar la presencia del grupo de países que se identifi-can con la sigla BRICS, por las iniciales de cada uno de ellos (Brasil, Rusia, India, China, Sud África). Casi todos están saliendo recién del subdesarrollo y ya empiezan a tener una acción protagónica en la protección de la salud mundial. Su contribución todavía no es comparable a la de EEUU o Europa pero está en franco aumento. Del año 2005 al 2008 la cooperación externa de estos países creció cada año en los siguientes promedios: Brasil 20.4 %; India 10.8%: China 23.9%; Sud África 10.8%. la cooperación externa de Rusia se calcula que aumentó 450 millones de dólares por año en este mismo periodo. De entre los cinco países Brasil es el que da mayor preferen-cia a la salud 232

Dentro del concepto de Salud Global está también la labor de fundaciones internacionales, organizaciones no gubernamentales y otras que a través de la OMS o directamente contribuyen con los países a la solución de problemas de salud. Frecuentemente abordan problemas específicos como la expansión del VIH o la re emergencia de la tuberculosis y la Malaria. Muchas de estas actividades orienta-das todavía por la filantropía, propician programas verticales con sus conocidos inconvenientes. Suelen incurrir en duplicación de costos, no toman en cuenta los determinantes sociales, distorsionan la ho-mogeneidad necesaria de los servicios y en general todavía forman parte de las tradicionales ayudas externas verticales que indepen-dientemente de su magnitud son poco eficaces. Las mismas críticas se pueden hacer a pronunciamientos de los países desarrollados por-

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que a pesar de que algunos de sus dirigentes pueden estar honesta-mente convencidos de los cambios conceptuales el poder de decisión está todavía fuertemente influenciado por los intereses de las grandes empresas comerciales y la competencia mundial. Sin embargo la di-fusión del conocimiento no solamente va de arriba abajo. También la voz de los necesitados empieza a ser escuchada en las altas esferas dentro de los países y también a escala mundial entre países. En la medida que el mundo se hace más pequeño y el poder y los recursos se concentran en menos manos la inequidad se agudiza pero al mis-mo tiempo se visibiliza más claramente, la justicia no puede ignorar-la y de un modo natural se constituye también en poder, poder que con la masiva difusión del conocimiento nivela o supera el poder de minorías y está en condiciones de defender sus derechos y lograr una ciudadanía plena para todos.

5. Corolario

En síntesis, podemos ver que el Informe de la Comisión de la OMS sobre Determinantes Sociales en Salud, se ha constituido en un sólido respaldo para la tesis fundada en el análisis histórico que concibe el proceso salud enfermedad en interdependencia con el proceso económico social. La OMS al promover la aplicación de las tres recomendaciones del Informe está abriendo una puerta ancha para nuevas innovaciones en la práctica gubernamental de todos los Estados.

“Mejorar las condiciones de vida, luchar contra la distribución desigual del poder, del dinero y los recursos y medir la magnitud del problema analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones”, son re-comendaciones que innegablemente van más allá de la curación, la prevención e incluso la promoción que eran el centro de las preocu-paciones del sector salud.

Después de la aprobación oficial de los Determinantes Socia-les de la salud a nivel internacional, se reaviva la esperanza de que la sociedad comprenda el concepto integral de salud, reconozca su valor y lo defienda. Los principios esenciales que fueron incorpora-dos a la Constitución con la que nació la OMS en una época de auge del humanismo y la solidaridad social que siguió a la segunda gue-

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rra mundial y que después fueron decayendo paulatinamente con la guerra fría, decían entre otros grandes postulados: “salud no es sólo ausencia de enfermedad”; “es uno de los derechos fundamentales”; “los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos y finalmente “la salud es una condición fundamental para lograr la paz y la seguridad y depende de la más amplia cooperación de las personas y los Estados” (ver Cap IV 2.) Nunca alguien ha negado estos con-ceptos pero su aplicación a la práctica ha sido escasa o nula. Mahler y su grupo de trabajo pretendieron recuperarlos con el importante planteamiento de la Atención Primaria de Salud pero también este fue aceptado solo formalmente para ser rápidamente deformado y desvirtuado. Después del informe sobre los Determinantes Sociales de la salud otra vez renace la esperanza, pero no como simple repe-tición de un anhelo frustrado sino como superación del pasado en una espiral dialéctica que arranca del nuevo contexto internacional. Los antiguos conceptos se renuevan, se expanden con base en que las colectividades están cada vez más conscientes de sus derechos y más aptas para conquistarlos. Por otro lado la velocidad de las comuni-caciones y la inevitable transparencia de hechos que antes quedaban ocultos están mostrando a los poderosos que la inequidad es con-denable no sólo por elementales principios de solidaridad humana sino además por su masivo poder destructor que afecta a todos sean grandes o pequeños.

En el área de la salud, la lucha por la inequidad desplaza las actividades vinculadas con el modelo médico tan bien caracterizado por Menéndez como biologista, individualista, ahistórico, mercanti-lista y de eficacia pragmática (Ver Cap 2 1.2.2.)

Los enfoques multisectoriales que se han generalizado en to-das partes se complementan ahora con la tesis de que los proble-mas vinculados al proceso salud-enfermedad rebasan al tradicional sector salud para constituirse en responsabilidad del Estado. Vale decir: “Salud en todas las políticas”. Pero no solamente en todas las políticas internas de cada Estado sino en las que rigen la relación entre los estados, con lo cual la tesis llega a ser de “Salud Global”. Paralelamente tanto como consecuencia de estos procesos y simultá-neamente como instrumento para su consolidación, surge el nuevo paradigma de ejercer el poder mediante gobiernos más democráti-

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cos, plurales y participativos, la tesis de la Gobernanza que ejercida tanto al interior de cada país como entre países deviene también en la gobernanza global.

De este modo, la salud pasa a ser preocupación de todos e influye en que todos los gobiernos puedan quebrar su verticalismo autoritario para trabajar en “… un proceso continuo de cooperación y compromisos entre intereses diversos y conflictivos.”

Aunque esta secuencia de principios y conceptos esté todavía en su fase de formulación, ya son expresión no sólo del organismo mundial responsable de la protección de la salud sino de foros inter-nacionales y de pronunciamientos de varios Estados por separado y hasta de agrupaciones de la sociedad civil fuertemente críticas del stato quo.

Todo lo cual no quiere decir que llegamos a la meta, pero sí que se abrieron las puertas para empezar a caminar y para hacerlo por caminos cada vez más anchos y menos ajenos. Aunque todavía es innegable que miopes defensores de intereses materiales inmediatos no podrán percibir fácilmente una visión de futuro tan grande como la que se plantea, la humanidad está avanzando La salud para todos, puede recuperar su actualidad con todos, y ampliar su espectro al bienestar social con equidad general.

Capítulo XII

Los determinantesSociales y los Sistemas

de Salud

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CAPÍTULO XII

LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LOS SISTEMASDE SALUD

1.Consideracionesgenerales

Después de la divulgación del informe de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la Salud y de la Declaración de Río que condena las inequidades sanitarias porque son “política, social y eco-nómicamente inaceptables”, la preocupación por el mejoramiento de la salud se ha intensificado y paralelamente los servicios de salud, conceptualmente mejor ubicados en el nuevo contexto internacional, han recuperado importancia. Ya no son vistos como los constructo-res de “Palacios de la Enfermedad” sino como uno más de los deter-minantes de la salud.

En el momento actual, cuando la salud es reconocida como la clave para el logro de un desarrollo económico sostenible, para la seguridad global y para la promoción de los derechos humanos, los sistemas de salud están empezando a recibir mejor atención de los gobiernos y de las organizaciones internacionales. Sin embargo, los avances no son homogéneos. Paradójicamente los países altamente industrializados como los Europeos y el Canadá son los que más rápidamente están modificando sus servicios en beneficio de la salud de su población, mientras que los de menor desarrollo y por lo tanto más necesitados de cambios, caminan a la zaga. Estados Unidos, el país con un sistema de salud más privatizado y menos eficiente, ha dado un paso gigantesco al establecer el seguro obligatorio para toda

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su población independientemente de su situación laboral. En cambio los latinoamericanos seguimos gastando en armas y en seguridad del Estado más que en salud y educación

Los acuerdos internacionales y los pronunciamientos de Cen-tros de Investigación, particularmente europeos, han empezado a re-conocer que la salud es expresión de la calidad de vida. Pero además, el esfuerzo que se está generalizando para corregir las inequidades en una generación, como lo recomienda el informe de la Comisión de la OMS, está contribuyendo a rescatar uno de los postulados de la Declaración de Alma Ata.

Reconocer que los daños a la salud que ocurran en cualquier parte constituyen un peligro para todos y que es obligación de los Estados integrar recursos y voluntades para actuar solidariamente a nivel planetario, es otro paso fundamental para la reorientación de los sistemas de salud.

El cuestionamiento al enfoque asistencialista de la medicina y a su mercantilización ya fue planteado junto a la crítica al ha-cinamiento y otros problemas provocados por la incipiente indus-trialización desde principios del siglo XIX. En 1974, Mark Lalonde ministro de Salud del Canadá publicó el “Informe Lalonde” que es resultado de una minuciosa investigación que le permitió concluir que la noción de la medicina como única fuente de protección de la Salud es falsa porque después del primer año de vida, la longevidad depende del estilo de vida en un 43%. Otra de sus conclusiones es que la Sanidad debería estar basada en la promoción de los estilos de vida saludables, especialmente por medio de la educación y el ejemplo. Sostiene que el entorno generador de salud está integrado en un campo formado por cuatro áreas con diferentes proporciones de influencia:

- el estilo de vida, con 43%.- el medio ambiente y entorno, con 19%.- la biología humana y la herencia con 27%, - la atención médica y servicios asistenciales, con 11%.

Este informe, fue una de las primeras críticas científicas a la orientación de los Sistemas de Salud. Más tarde la declaración de Alma Ata dio lugar al nacimiento de la Atención Primaria de Salud

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cuyos grandes objetivos son la superación del artificial aislamiento de los problemas médicos y los sociales con planteamientos integra-les y la reestructuración de los Sistemas de Salud. Reestructuración que para ser coherente con la filosofía de la Atención Primaria de Salud, en vez de tener como centro los grandes hospitales tiene que dar mayor importancia a lo básico, a lo primario, a los servicios que están más cerca de la gente y a la gente misma cuyas necesidades y aspiraciones son las que tienen que orientar todo el Sistema en todos sus niveles.

Los nuevos conceptos difieren claramente de los criterios con los que organismos internacionales tan importantes como el Banco Mundial creyeron y siguen creyendo poder mejorar los sistemas de salud. La focalización del gasto o la fragmentación de la atención médica con la introducción de paquetes de servicios de diferente complejidad y precio podían explicarse en sistemas comerciales de atención a la enfermedad, aislada de la salud y de la sociedad pero no tienen justificativo con los nuevos conceptos y la demostración de que la salud no es sólo ausencia de enfermedad. El hecho de reco-nocer que la salud es un derecho social y expresión de la calidad de vida conduce a que los sistemas de atención médica no sean vistos como simples talleres de reparación mecánica de daños, lesiones o enfermedades sino como centros destinados a formar parte de un esfuerzo social y estatal por mejorar la salud promoviendo el bienes-tar general.

El interés de mejorar la salud potenciando los sistemas de atención médica sin considerar su determinación social, fomentó la tergiversación de que la salud pudiera ser vista como una cosa que se puede dar o quitar, en el mejor de los casos como un bien que se puede regalar o vender barato.

Los nuevos pronunciamientos en cambio permiten redoblar los esfuerzos para reforzar la defensa colectiva de la salud y para que los sistemas de salud, mejor orientados, contribuyan a tal defensa más eficiente y eficazmente. Sin embargo todas las declaraciones y el real avance logrado con el reconocimiento internacional de la impor-tancia de los determinantes sociales de la salud, no son suficientes por sí solos para consolidar la esencia de los cambios buscados. Hace falta un esfuerzo adicional para consolidar el concepto de que la salud y la enfermedad integran un proceso que está inmerso en el

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proceso económico social y que existe una interacción recíproca en-tre ambos. Interacción de procesos de cuya direccionalidad depen-de el Desarrollo Humano Integral. Con este concepto los avances logrados, vistos no como metas sino como inicio de otros procesos, pueden servir de mucho para un mejor conocimiento de la realidad y para contribuir a sus cambios consecuentes. Los sistemas de salud en este nuevo contexto pueden constituir la base y el sustento del Desarrollo.

2. Presupuestosparasalud

Cada país destina al cuidado de la salud de su población, pre-supuestos diferentes que traducen la importancia que otorga cada gobierno a este aspecto del desarrollo. Resulta ilustrativo comparar las incongruencias entre unos y otros y también la incongruencia entre el discurso político de algunos y la situación de su respectivo país.

Los países europeos “invierten en salud” alrededor de dos mil dólares per cápita en cifras absolutas. Como porcentaje del PIB to-dos destinan más del 6% con un rango que va de 6.0 % (Luxem-burgo) a 10.7 que destina Alemania.233 En la América Latina según datos de CEPAL 234 10 países de 22 invierten menos de 60 $us. per cápita, 5 invierten 60 a 100 $us. per cápita; 4 más de 100 y sola-mente tres, Costa Rica, Panamá y Argentina invierten más de 200 $us. per cápita. Esta inversión medida como porcentaje del PBI es en la mayoría de países menor a 2%, solo 4 países llegan a más de 2 y menos de 4% y 5 están entre 4 y 6%.

La OMS acaba de publicar un atlas del gasto global en salud actualizado a enero de 2012, 235 Atlas de gran valor informativo del cual trascribimos el resumen general. Cuadro XII 1. En este Atlas, publicado en abril de 2012, está registrado lo que corresponde a cada uno de los países en relación a financiamiento e indicadores clave de salud en los últimos 15 años. Con los datos del mismo Atlas, hemos elaborado una tabla que resume los principales datos del financia-miento y la expectativa de vida al nacer de nueve países selecciona-dos a voluntad propia.(Cuadro XII 2)

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Gasto Global en Salud Total:Gasto Global en Salud por persona por añoPaís con el más alto gasto total en salud porpersona por añoPaís con el más bajo gasto total en salud porpersona por añoPaís con el mayor gasto gubernamental en saludpor persona por añoPaís con el menor gasto gubernamental en saludpor persona por añoPaís con el más alto nivel de gasto de bolsilloen saludPaís con el más bajo nivel de gasto de bolsilloen saludPromedio del monto de gasto en salud porpersona por año en los países de la OrganizaciónEconómica de Cooperación y Desarrollo(OECD)Porcentaje de la población mundial que vivenen países OECDPorcentaje del total de los recursos financierosdel mundo destinados a salud actualmentegastados en los países OECDEstimado de la OMS como minimo de gastopor persona por año necesitado paraproporcionar servicios básico y de supervivenciaNúmero de Estados miembros de la OMS enlos cuales el Gasto en Salud-incluyendo gastopor el gobierno, hogares y sector privado yfondos que provengan de donantes externos esmenor a US$ 50 por persona por añoNúmero de Estados Miembros de la OMS cuyogasto en salud es menor a US$ 20 por personapor añoPorcentaje de los fondos gastados en salud enla regio africana de OMS que han sido otorgadospor donantes

6.5 Billones de US$US$ 948

EEUU (US$ 8362)

Eritrea ( US$ 12)

Luxemburgo ( US$ 6906)

Myanmar (US$ 2)

Suiza ( US$ 2412)

Kiribati (US$ 0.2)

US$ 4380

18%

84%

US$ 44

34 Estados Miembros

7 Estados Miembros

11%

Los datos de esta figuran son del año 2010Fuente: Global Health Expenditure Database (GHED)Tomado de WHO Global Health Expenditure Atlas

GastoenSalud:UnavisionGlobal

Cuadro XII-1

380

Estos valores de gasto en salud nos muestran que con excep-ción de Cuba, los países de la región no importando cual sea su nivel de ingreso per cápita, no han hecho los esfuerzos suficientes para preocuparse por la salud, pese a los discursos y posiciones supuesta-mente encaminadas a buscar la inclusión social y a disminuir la bre-cha entre ricos y pobres a través de la mejora de la inversión en salud.

Quisimos comparar también los presupuestos de salud y edu-cación con los de Defensa y Seguridad del Estado pero encontramos dificultades que no pudimos vencer en esta ocasión. Casi todos los países gustan mostrarse como pacifistas sin renunciar a la adquisi-ción de armamento por vías no presupuestadas y de información restringida.

3. Sistemayserviciosdesalud

Frecuentemente se confunde lo que es un Sistema de Salud con la provisión de servicios o con la gestión de seguros sociales en

Pais

BOLIVIABRASILCHILECOSTA RICACUBAPERUVENEZUELAURUGUAYREINO UNIDO

País pornivel deIngreso

PBMI*PAMI**PAMI**PAMI**PAMI**PAMI**PAMI**PAMI**PAI***

GastoTotal en

SaludPer

Cápita

$US 97$US 990$US 947$US 811$US 607$US 269$US 663$US 998

$US 3503

% deGasto

Total enSalud

por losHogares

29%31%33%28%9%

39%59%13%10%

Gastoen Salud

% delPIB

3%4%4%7%

10%3%2%6%8%

Gasto ensalud %del Gasto

TotalNacional

7%7%16%29%14%14%8%20%16

Expectativade vida al

nacer/años

687379797876757680

*PBMI=País con Bajo-Medio Ingreso**PAMI=País con Alto-Medio Ingreso%***PAI=País con alto ingresoFuente: WHO Global Health Expenditure Atlas Datos del 2010

Gastoensaludporpaísesseleccionados.Año2010

Cuadro XII-2

381

vigencia que son algunas de sus funciones, Una definición didáctica es la que da la OMS y que textualmente dice: Un sistema de salud engloba todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud. La mayoría de los sistemas de salud nacionales comprenden el sector pú-blico, privado, tradicional e informal. Las cuatro funciones principales de un sistema de salud se han definido como: la provisión de servicios, la generación de recursos, la financiación y la gestión.236

El informe de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la salud, visto como la culminación de un largo proceso, no solo reva-lora la importancia de la salud como parte del desarrollo sino que permite reorientar la política de los Sistemas de Salud. Anteriormen-te, el sector salud tenía como objetivos casi exclusivos la promoción, prevención, curación y rehabilitación. A la luz de los nuevos concep-tos que venimos analizando, tales objetivos tienen necesariamente que ampliarse con otros relacionados con el bienestar general, la vi-gencia de derechos, la equidad y la justicia tanto al interior de cada país como internacionalmente. Pedro Brito al señalar sus principales funciones afirma que: El desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de salud nacionales es una de las más importantes tareas de los estados y gobiernos en ALC. 237 (lo subrayado es nuestro)

Generalmente cada país cuenta con un solo Sistema de Salud al que pertenecen varias instituciones nacionales, los seguros socia-les y las instituciones privadas con o sin fines de lucro. Todas estas pueden estar mejor o peor integradas, coordinadas o no. El que haya un solo sistema de salud no garantiza ni la homogeneidad de los servicios que componen el sistema, ni la equidad en las prestaciones o el financiamiento. Más adelante, al referirnos a la introducción del seguro de tesis universal o de Beveridge en Bolivia y a la orga-nización de un nuevo modelo de gestión tendremos oportunidad de volver sobre el tema.

La OPS acaba de distribuir por internet (4-10-12) un ma-nual de evaluación de los sistemas de salud que abarca la amplia gama de aspectos a tomar en cuenta para su mejoramiento.238 La Comunidad europea tiene varias publicaciones al respecto, una de las más completas y actuales es la del centro de Estudios y políticas de investigación de Bélgica que describe los sistemas de salud, sus principales componentes, estructura y funcionamiento.239 No vamos a ingresar en el detalle del contenido valioso de estos documentos

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porque sería rebasar el objetivo de este libro y porque éstos son de fá-cil acceso y pueden ser consultados por internet. La estructuración y funcionamiento de los sistemas de salud tienen una amplia gama de variación y matices que cambian con las necesidades específicas de la población y el contexto socioeconómico correspondiente; sin em-bargo existen principios generales que aunque también varían con la orientación política y el concepto que se maneje de la salud y el desarrollo, es necesario conocer, precisamente para tomar en cuenta esa relación.

Aplicación del Marco de Referencia sobre Sistemasde Salud a la visión normativa de los autores.

Reproducción de la fig. 8 del libro: Health Systems.To make them stronger. Bélgica 2010. P 70.

Cuadro XII-3

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Los autores del centro Belga desarrollan su trabajo emplean-do un esquema genérico que lo complementan con su propia visión normativa para unos casos y con otros puntos de vista como el finan-ciamiento o el análisis de componentes específicos en otros. No nos vamos a referir sino al esquema normativo que es el que reproduci-mos, (Cuadro XII.3) traducido al castellano. En un círculo exterior que rodea todo el sistema los autores colocan el Contexto que influye sobre todo el Sistema, considerando en él la interacción con acto-res internacionales y nacionales de otros sectores, con la situación socioeconómica y el desarrollo tecnológico, cultural y político así como la realidad del medio ambiente.

También rodeando a todo el sistema, en la parte baja del es-quema están los valores y principios entre los que citan la salud como derecho, la autonomía, la responsabilidad, eficacia y eficiencia y la sostenibilidad del sistema.

En el interior del círculo está el sistema mismo, los autores co-locan en lugar preferencial el Liderazgo y la Gobernanza, con acción directa por un lado sobre los Recursos: infraestructura , equipo y Recursos Humanos más el conocimiento, la información y el finan-ciamiento y por otro la organización de la prestación de servicios con un eficaz flujo de información con los pacientes. El sistema en su conjunto asienta sobre una base que toca todos los componentes y corresponde a la Participación de la Población y su Empoderamien-to, siendo sus principales funciones la canalización de demandas y el acceso a la información sobre el sistema en su totalidad para garan-tizar la transparencia de la gestión.

Todo lo anterior confluye en los resultados y metas: vale decir el acceso universal, calidad y responsabilidad de los servicios por una parte y por otra el mejoramiento de la salud y la protección social y financiera de la población.

Los autores hacen notar la influencia recíproca entre uno y otro componente y la interacción de todo el sistema con el mundo exterior donde éste se desarrolla. Destacan que el objetivo final del mejoramiento de la salud no depende solamente del Sistema sino de factores externos como la educación, las condiciones higiénicas generales, el desarrollo de la industria farmacéutica y lo que pode-mos añadir nosotros de acuerdo con lo examinado en el capítulo anterior, los determinantes sociales de la salud.

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El libro es un excelente referente para los administradores y para los responsables de la toma de decisiones en la política de salud en cualquier país a pesar de que el criterio europeo con el que está trabajado no siempre coincide con la realidad y aspiraciones de los países en desarrollo. Nosotros nos vamos a referir solamente a lo que consideramos más importante.

4. LiderazgoyGobernanza La importancia que le otorgan al liderazgo y Gobernanza los

citados y otros autores nos hace reflexionar en la situación de los países de menor desarrollo. Casi en todos estos, la cabeza del sector, vale decir el Ministro de Salud correspondiente tiene un mandato tan fugaz que por ejemplo en Bolivia se calcula que el tiempo pro-medio de actividad de un Ministro de salud es de 6 meses. Un siste-ma de salud que natural y lógicamente necesita de un liderazgo sos-tenido para su desarrollo no puede lograr madurez si el Sistema no cobra la autonomía necesaria. Sistemas de salud expuestos al vaivén inestable de intereses ajenos al sistema ya sea por conflictos interpar-tidarios o intrapartidarios que son los más, no pueden funcionar con recursos humanos mal seleccionados, equipo insuficiente y sin que todos sus componentes no estén uniformemente dirigidos al logro de objetivos claros y precisos. Todo sistema requiere de un liderazgo de reconocida capacidad, autoridad moral y estabilidad funcionaria garantizada. Conseguir esto bajo la égida de un Ministro de Salud cuyo cargo político está bajo la dependencia de factores ajenos a la salud de la población es poco menos que imposible.

Frente a esta situación y con base en la experiencia nacional y latinoamericana, nosotros proponemos que la conducción del Siste-ma Nacional de Salud esté encargada a un equipo de profesionales idóneos, seleccionados por métodos que garanticen imparcialidad y solvencia, con un grado de autonomía semejante al que tienen por ejemplo las Universidades, con un soporte presupuestario estable y suficiente y con estabilidad funcionaria de sus autoridades y de todo el cuerpo de trabajadores del Sistema.

La autonomía del Sistema Nacional de Salud no tiene por qué derivar en una gestión elitista, tecnocrática y autoritaria. Así como

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la Universidad reconoce el cogobierno dentro de su autonomía, un Sistema de Salud puede incluir una sólida representación de la pobla-ción, ojalá plural y democráticamente elegida sin exclusiones ni pri-vilegios particulares. En la medida que esta representación trasunte los intereses y aspiraciones de todos y sirva además de fiscalización eficaz, el Sistema será más sólido.

En el esquema que comentamos la necesidad de autonomía aparece marcada también entre los valores y principios a lado de la salud como derecho, la responsabilidad y la eficiencia. La autonomía de gestión de un sistema de Salud se constituye casi en una necesidad mayor cuanto menor sea el desarrollo del país y menor su institucio-nalidad.

5. Saludcomoderecho Este es un gran espacio que se abre ahora para proseguir en la

defensa colectiva de la salud en mejores condiciones que antes. Sin embargo, el simple enunciado de los derechos no garantiza su vigen-cia. La consolidación de la salud como derecho, involucra aspectos fundamentales sin los cuales su mención teórica o incluso su recono-cimiento constitucional en un país, no alcanzan a tener significado.

Para ubicar mejor el concepto de salud como derecho, es bue-no recordar a Marshall (Ver Cap. 8) quien sin desconocer la unidad e indivisibilidad de los Derechos Humanos, muestra que histórica-mente se consolidaron primero los derechos civiles, luego los políticos y finalmente los sociales que están en pleno período de construcción. En cuanto a la relación del Estado con los derechos, es fácil observar que éste como máxima autoridad soberana con poder de regular la vida en sociedad es el responsable de su plena vigencia en cada país. Algunos de los derechos como los políticos y los relacionados con las libertades ciudadanas exigen más que la presencia, la prescindencia del Estado para su libre ejercicio, otros como los sociales no tienen vigencia sin que el Estado les otorgue el soporte necesario. La salud como la educación son derechos sociales prestacionales. Como tales, requieren que el Estado cree instituciones destinadas a garantizar tales derechos y las financie.

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Manuel Aznar López, un connotado jurista español, critica como mitos y quimeras la aprobación de derechos particularmente sociales en el proceso de constitución de la Unión Europea. Hace notar que aunque es de importancia el reconocimiento constitucio-nal de los derechos, tal reconocimiento no deja de ser relativo por la evidente falta de mecanismos de garantía. Situación que puede verse también en los instrumentos de organización de las Naciones Uni-das. 240 La experiencia latinoamericana muestra la incorporación de derechos sociales enunciados enfáticamente sin el correspondiente correlato de disposiciones que garanticen su vigencia. Para el De-recho a la Salud, un mínimo de garantía sería la asignación de un adecuado soporte presupuestario al sector.

La salud, como derecho ciudadano de toda la población, exi-ge que el Estado cumpla su deber prestacional de procurar que los determinantes sociales sean favorables en los límites que el desa-rrollo histórico lo permita. Por lo menos las libertades básicas que prescriben los derechos civiles y políticos, el acceso a fuentes de tra-bajo digno y la seguridad alimentaria tendrían que estar garantiza-dos para todos. Independientemente, los Sistemas de Salud deberían garantizar también a todos el acceso a servicios de atención médica con el grado de calidad y el apoyo técnico compatibles con el desa-rrollo actual, sin restricciones económicas, geográficas, ni culturales. En los países más pobres los servicios tienen que ser gratuitos para asegurados y no asegurados equitativamente y sin discriminación alguna y en todos sus niveles. La segmentación a la que se refiere Pe-dro Brito al criticar “el pluralismo estructurado – que es un eufemismo que le prestaba estatuto de política pública a lo que no era más que la segmentación social de los sistemas de salud según la capacidad de pago y el tamaño del bolsillo del ciudadano-” 241 es una flagrante negación del concepto de salud como derecho social.

6. FormasdeFinanciamiento

En 1970 Milton Romer describió 6 tipos de financiamiento: pago personal, caridad, industria, seguro voluntario, seguro social y fondos públicos. Muchas cosas han cambiado desde entonces y han surgido términos nuevos y modalidades aparentemente originales:

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el pluralismo estructurado y la variedad de organizaciones introdu-cidas para disimular el objetivo principal de privatizar la atención médica son una de las tantas expresiones que parecen novedosas y no lo son sino en apariencia. El capítulo II de este libro contiene un resumen sobre el origen y la evolución de los servicios de salud cuya lectura resulta indispensable para la mejor comprensión del tema que tratamos. El financiamiento de los sistemas de salud, en términos generales no ha cambiado mucho en relación a lo descrito por Romer en 1970.

Sin embargo, actualmente, tanto la caridad como la atención médica directa otorgada por la industria han variado y no sería co-rrecto asignarles el mismo valor que tenían en 1970. Juan Arroyo, sociólogo peruano y destacado docente universitario, en una de las clases que dictó en el curso de Maestría en Salud Pública de la Uni-versidad Andina en 2002 en la ciudad de La Paz, explicó que el financiamiento de los sistemas actuales de salud puede hacerse por tres vías claramente diferenciadas: 1) Seguros sociales de tesis laboral o Bismarkiano. 2) Seguridad social de tesis universal o de Beveridge y 3) Aporte directo del Estado para Salud, o método de Shemasko, quien fue ministro de salud de la URSS en 1930. Si a estas tres for-mas le agregamos el aporte privado de las personas, combinado con cualquiera de las tres o en forma directa y exclusiva no quedan más formas de financiamiento. Las burocracias articulan y combinan procedimientos con nominaciones aparentemente novedosas, algu-nas de ellas muy atractivas para el mercadeo social pero esencialmen-te no hay otras formas de financiar los sistemas de salud. (Ver cap.II punto 2.) Las formas de copago y los subsidios que figuran unas veces a la oferta otras a la demanda, exactamente como si se tratara de transacciones comerciales, y la serie de ingeniosas medidas que la administración ha creado y sigue creando no son más que com-binaciones de los aportes privados con los estatales o los del seguro social. Generalmente más que aclarar el origen del financiamiento lo tornan confuso para poder mostrarlo como “social” así en términos generales lo cual tampoco contribuye a develar su origen.

Desde la caída del muro de Berlín y la desintegración de la Unión Soviética el aporte directo del Estado como medio exclu-sivo de financiamiento del sector salud, solo se mantiene vigente en Cuba. En la mayoría de los países europeos se combinan las tres

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formas. En la América Latina ha predominado el seguro social Bis-marckiano combinado con el aporte directo del Estado. Ambos con complemento del aporte privado.

El aporte exclusivamente privado ya sea a través de seguros voluntarios o de la consulta personal privada médica, aunque está presente en todos los países su significado frente al deber social del Estado de proteger la salud de toda la población es poco significativo en nuestro continente. Aunque el tema de la práctica médica pri-vada, tiene sus propias repercusiones y connotaciones esta vez nos dedicaremos exclusivamente a los sistemas públicos.

6.1 Seguro Laboral

El seguro laboral o Bismarckiano, muy difundido en los paí-ses industrializados donde la mayoría de la población tiene un em-pleo con la debida protección social, ha sido menos expandido en los países subdesarrollados precisamente por la menor proporción de trabajadores asalariados. Sin embargo, en la América Latina ha sido durante un largo tiempo y se lo sigue considerando una conquista de los trabajadores.

El financiamiento del seguro Laboral se hace por aporte tri-partito del trabajador, el empleador y el Estado. Sus beneficios están limitados a los aportantes llamados “derecho habientes del seguro”. Contablemente, tanto el aporte laboral como el patronal pueden re-ducirse a uno solo sin cambiar su esencia de ser fruto del trabajo, pero lo que resulta más importante es que el valor de ese aporte la empresa lo carga al precio del producto terminado que llega al mercado. De este modo quienes lo pagan efectivamente son los consumidores del producto sin adquirir a cambio ningún beneficio si es que no son “derechohabientes de ese u otro seguro similar”. El seguro es pues más inequitativo e injusto cuanto menor es el desarrollo industrial de un país. Sin embargo históricamente, desde que Bismarck lo in-trodujo en 1883 en Alemania y sus seguidores lo expandieron por todo el mundo, el financiamiento de este seguro social ha permitido la acumulación de fondos con los cuales se ha mejorado la infra-estructura de los servicios asistenciales, y aunque relativamente ha sustentado una mejor remuneración a los trabajadores en salud.

Las instituciones estatales mantuvieron servicios como ayuda marginal a los menos favorecidos dentro del concepto de la filan-

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tropía médica. Subvaloraron el trabajo profesional y el no profesio-nal, mientras que los seguros médicos desde un inicio estuvieron obligados a mantener calidad, eficacia y contratos de trabajo en un marco de mayor racionalidad. Se atribuye a estos seguros, sostener un enfoque predominantemente curativo, con segmentación y otras falencias relacionadas con su semejanza con los seguros privados mercantiles La segmentación de los sistemas de salud y la tenden-cia a monetizar funciones vitales de los servicios no es favorable ni médica ni económica, ni administrativamente, pero la solución de este problema, que no es exclusivo del seguro laboral, requiere de cambios profundos en la Gobernanza de todo el Sistema, particular-mente en la elección de políticas claramente definidas, financiamien-to suficiente etc. Atribuir a los seguros sociales defectos que no son propios de éstos, puede ser más perjudicial que beneficioso. Todos los Sistemas de Salud que buscan garantizar el acceso universal de la población, el brasileño, el español o cualquier otro europeo donde el seguro laboral fue más o menos desarrollado lo han complementado o coordinado con otras formas de financiamiento, pero ninguno lo ha suprimido.

México, que es el país que ha desarrollado más este tipo de seguro, fue el único que superó el 50% de población asegurada y es el primero que se ha propuesto expandirlo a toda la población. En el año 2003 se inició la Reforma para crear el Seguro Popular de Salud y es precisamente este año de 2012 cuando entra en vigencia en for-ma integral. En los próximos años podremos conocer sus primeros resultados. Un anhelo largamente acariciado ha sido instrumentado bajo los principios del Banco Mundial y del informe de la OMS del año 2000, Invertir en Salud. 242 Aunque entre sus fundamentos se menciona el objetivo de garantizar el Derecho a la Salud de la población, su financiamiento mantiene el principio clásico de que la familia es la responsable de su propia salud, siendo el Estado un generoso contribuyente. Los aportes con los que se sostiene el Seguro Popular de Salud son prácticamente los mismos que los del IMSS (Instituto Mexicano de Seguros Sociales) y del ISSTE. (Instituto de Seguros Sociales de los Tabajadores del Estado) Con la diferencia de que el aporte del obrero o del empleado público es cubierto por el de la familia asegurada voluntariamente. Para los indigentes existe la alternativa de que el Estado correspondiente cubra además el aporte de la familia.

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Asa Cristina Laurell planteó serias críticas al modelo 243 en el año 2005 cuando el Seguro Popular estaba en sus inicios. En su con-dición de Secretaria de Salud del Distrito Federal de México se negó a implantarlo presentando como alternativa su política del Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos financiado íntegra-mente con fondos públicos sin aporte directo de los beneficiados. Prácticamente tendía a introducir el seguro de tesis universal más equitativo y justo.

6.2. Seguridad Social Universal o de Beveridge

Este sistema que como dijimos antes ( Capo. II) fue creado

con base en el informe Beveridge en plena segunda guerra mundial en 1942 como respuesta a los agudos problemas sociales que con-frontaba Inglaterra y también para emular la política social de la URSS, sin perder las conquistas democráticas de la Gran Bretaña, tiene diferencias básicas con el de tesis laboral. En primer lugar el único responsable del aporte financiero es el Estado quien recauda fondos por aportes indirectos específicamente destinados al sistema. Los beneficios llegan a todos los habitantes sean estos trabajadores o no y paguen más o menos impuestos. La recaudación de fondos no influye ni en la calidad de los beneficios ni en sus destinatarios que repetimos son todos sin odiosas diferencias entre ricos o pobres o entre contribuyentes o no.

Esta forma de seguro, que en la América Latina se lo ha co-nocido como Seguridad Social para diferenciarlo del seguro labo-ral o Bismarckiano, empezó a difundirse en todos los países de la Comunidad Británica. Ha alcanzado altos grados de desarrollo en Inglaterra, Canadá, Australia y luego en muchos otros países euro-peos, asiáticos y africanos. No nos explicamos por qué ningún país latinoamericano lo introdujo hasta que otra vez, uno de los países de menor desarrollo y con necesidades más premiosas como Bolivia, optó por aplicarlo en condiciones que es necesario conocer y las va-mos a resumir.

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6.2.1 Ley de Participación Popular y Seguro Público de sa-lud en Bolivia

En 1993, un gobierno del Movimiento Nacionalista Revolu-cionario, basó su oferta electoral en lo que se conoció como el “Plan de Todos”. Acordó alianzas con fuerzas populares y estableció una política de gobierno consciente de que la inequidad, la marginación y exclusión social obstaculizaban gravemente el progreso. Dictó una ley que de acuerdo con la realidad social del país y la experiencia adquirida se llamó de “Participación Popular”. Esta ley vigente a la fecha, descentraliza el Estado en municipios organizados de modo que el área rural tenga el mismo acceso al poder y los recursos que las áreas urbanas. Establece que el 20 % de todos los ingresos del Te-soro General de la Nación sean repartidos equitativamente de acuer-do con el número de habitantes entre todos los municipios que en aquel entonces eran 311.

A más de garantizar la elección libre y democrática de las auto-ridades municipales crea los Comités de Vigilancia formados por las juntas vecinales en las ciudades y por las comunidades indígenas ori-ginarias en el área rural respetando sus usos y costumbres y recono-ciendo a todas ellas personería jurídica. Gracias a la Coparticipación Tributaria, que así se llama la distribución de los ingresos nacionales en cada municipio, “por número de habitantes”, estos municipios adquirieron una autonomía real, fueron incluidos a la vida nacional y asumieron la responsabilidad de su propio desarrollo. La ley obliga al municipio a que los recursos de la coparticipación tributaria se utilicen solamente en inversiones y no en gasto corriente.

El detalle, digno de destacar, es que esa ley reconoce como inversión todo lo que se destine a salud y educación. En cuanto a los cambios estructurales, por efecto de la ley el 91% de los recursos nacionales que antes quedaban en el área urbana fueron reducidos a 33% beneficiando al área rural con 68%. El Gobierno Central que manejaba el 75% de los recursos los cedió en gran parte a municipios y prefecturas y retuvo solamente el 43%.

En estas condiciones el sector salud trabajó para que los Alcal-des comprendieran la importancia de invertir en salud y éstos acep-taron que un porcentaje inicialmente pequeño de la Coparticipación Tributaria fuera destinado al cuidado de la salud de la madre y del

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niño. A partir del 27 de mayo de 1996 con el 3.5% de la Copartici-pación Tributaria organizamos el Seguro Nacional de Maternidad y Niñez. El gobierno siguiente, con el 6 % conforma el Seguro Básico. Finalmente por ley de 21 de noviembre de 2002, elevando el aporte al 10%, creamos el Seguro Universal Materno Infantil, mejor cono-cido por su sigla SUMI. La Ley del SUMI garantiza atención médica totalmente libre de costo para los niños menores de 5 años y para todas las mujeres durante su embarazo y hasta 6 meses después del parto. Rompe así la barrera económica que separaba a los más pobres de los servicios de salud y permite el establecimiento de un fondo estable que garantiza la sostenibilidad de los servicios ofertados y que además tiene la potencialidad de crecer con el desarrollo pues será mayor cuanto más aumente la coparticipación tributaria.

Los impactos de estos cambios son claros y cuantificables. La Mortalidad infantil que para 1992 había descendido a 75 por mil, como dijimos antes, bajó en el censo de 2004 a 54 por mil. Pero el efecto más evidente del beneficio de atacar la barrera económica en los servicios se expresó en la salud de las madres. La razón de mortalidad materna que en 1994 era 390 por cien mil nacidos vivos descendió a 229 en el censo de 2004. Más de 40 % de reducción en 10 años. Se triplico el consumo de medicamentos esenciales y se ges-tiono el uso de tecnología en salud de acuerdo a la necesidad sentida de la comunidad.

El SUMI fue aceptado y difundido sin problemas. Sus pri-meros impactos sirvieron para superar el recelo de los Alcaldes que ofrecieron fuerte resistencia inicial a invertir en salud parte de la co-participación tributaria. Tardaron en admitir que la inversión no era ajena al desarrollo local pero finalmente comprendieron el beneficio social evidente del SUMI. De este modo se afianzó una nueva forma de financiamiento que mostró firme estabilidad a pesar de todos los cambios políticos que se sucedieron.

Lo que provocó resistencias y sigue causando polémica es el modelo de gestión que iniciamos para aplicar la ley. Para hacer un análisis objetivo del pasado que sirva para orientar el presente, sin dogmas ni apasionamientos, vamos a resumir las principales caracte-rísticas del modelo tal como en aquel entonces fue aprobado.

Como parte de la descentralización del sector, el Ministerio transfirió a los municipios toda la infraestructura de los servicios de

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salud y determinó la constitución de un Directorio Local de Salud -DILOS- presidido por el Alcalde e integrado por un médico re-presentante del Servicio Departamental de Salud –SEDES- y por un representante de la comunidad del municipio elegido de entre los dirigentes de las juntas vecinales en el área urbana y de las co-munidades originarias en el área rural. Además, el equipo médico de cada centro o puesto de salud de la red de servicios estaba obli-gado a trabajar sus planes y programas con un comité popular de salud directamente elegido por la población asignada al servicio. La representación tripartita del DILOS fue reconocida como la máxi-ma autoridad local en salud con autonomía suficiente para elegir, de acuerdo a normas, un gerente médico responsable de la coordinación y funcionamiento de los diferentes servicios de salud. Los servicios debían ser organizados en redes de acuerdo a las características de la población a servir. Las Redes incluían servicios de primer, segundo o tercer nivel adecuadamente coordinados.

A esta gestión la llamamos Gestión Compartida con Partici-pación Popular por sus características que acabamos de señalar, pero además terminamos estructurándola como Gestión Compartida y Concurrente porque su financiamiento se alimenta de varias fuentes: El Gobierno Central aporta con toda la planilla de sueldos y salarios para todos los trabajadores de salud y con un Fondo Nacional de Re-serva creado con los recursos del alivio a la deuda externa. Fondo al cual el municipio puede acudir bajo normas específicas. El SEDES concurre con subvenciones establecidas para determinados progra-mas departamentales y el municipio con lo que le corresponde de la Coparticipación Tributaria.

Independientemente, en forma paralela a las redes de servi-cios, creamos redes sociales conformadas por los representantes de la comunidad. Además, el modelo de gestión asignaba al municipio la obligación de convocar periódicamente a mesas de trabajo abier-tas a la participación de iglesias, organizaciones no gubernamenta-les, agrupaciones cívicas o deportivas, etc. para discutir con ellas los principales problemas de salud y sus formas de solución. Cualquiera de estas organizaciones podía participar también cofinanciando ac-tividades definidas por los DILOS como parte de la Gestión Con-currente

Esta gestión compartida y concurrente con participación popular, fue cuestionada por varios aspectos. Inicialmente, las ob-

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servaciones apuntaban a que el DILOS podía afectar la unidad de gestión. Particularmente algunos profesionales del área de salud no alcanzaron a comprender que la decisión de que fuera el Alcalde quien presida el DILOS no obedecía simplemente a una estrategia administrativa sino a principios fundamentales de la medicina so-cial. El convencimiento de que la salud es una expresión de la calidad de vida se acompaña de una valoración de lo que ahora llamamos Determinantes Sociales de la Salud. Con este concepto se tiene que admitir la importancia de la defensa colectiva de la salud, en la cual la inclusión de la autoridad responsable del desarrollo local es más legítima cuanto más se reconozca el origen democrático de esta au-toridad. Así lo hicimos en aquel tiempo en que uno de nosotros era Ministro de Salud y Deportes y seguimos insistiendo en su conve-niencia porque además siendo el Acalde uno de los financiadores de la gestión es casi imprescindible que participe lo más directamente posible tanto en el esfuerzo colectivo como en la evaluación del im-pacto social y económico que se logre con las nuevas inversiones en salud. La resistencia, aunque aparentemente superada después de observaciones aisladas, continuó afectando la gestión y más tarde cuando los cambios políticos configuraron un escenario diferente se tradujeron en cambios que aunque fueron vistos como pequeños su impacto fue mayor. Estos cambios deberían ser valorados objetiva-mente con una investigación seria que no se concrete a la descripción de los hechos porque notoriamente los resultados muestran que algo funcionó mal o dejó de funcionar.

Los Alcaldes en su gran mayoría acabaron delegando sus fun-ciones en un médico lo cual influyó en la medicalización del DILOS y la disminución de su representación social. Otros pequeños cam-bios aparentemente insignificantes, más vinculados a su ejecución práctica que a cambios orgánicos, afectaron también creando con-flictos de poderes o perjudicando la calidad de la gestión.

Lo destacable es que ni la forma de financiamiento ni la ges-tión contribuyeron a la fragmentación de la atención médica. Se tuvo que estudiar costos de intervenciones médicas para garantizar que el presupuesto fuera suficiente pero en ningún caso se planteó si-quiera “adecuar los servicios al tamaño del bolsillo”. Paralelamente al SUMI estructuramos un seguro de vejez, que después cambió de denominación para convertirse en seguro del adulto mayor. Seguro

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que también es financiado con aportes indirectos para lograr acceso universal. De este modo quedaron protegidas las etapas de la vida cuyo costo de atención es mayor. Quedó por incluir en una segunda etapa y en un plazo no mayor a 2 o 3 años, el grupo de los escolares y el de los jóvenes y adultos menores de 60 años. En el municipio de El Alto, los escolares fueron incluidos desde un comienzo. Es difícil explicar por qué lo que parecía factible cuando la coparticipación tri-butaria era diez veces menor a la actual, no lo sea ahora cuando por efecto del incremento de precios de las materias primas exportadas y otros motivos los recursos son mayores. El departamento de Tarija, dentro del régimen de autonomías logró establecer un seguro uni-versal para toda su población. Estuvieron a punto de lograrlo Beni y Santa Cruz. Parecería que como es frecuente en muchos países, la posibilidad de financiamiento de un Sistema Nacional de Salud integral y universal depende más de una decisión política que de limitaciones económicas.

Continuando con la medición de los impactos gracias a los datos proporcionados por las ENDSAs (Encuestas Nacionales de Salud) que son el medio de información más seria en el país, vemos que después del acelerado descenso de la mortalidad materna entre los años de 1994 y 2004 de más de 40% al cual acabamos de refe-rirnos, los años siguientes que corresponden a los cambios políticos, con mantenimiento del SUMI pero alteración del modelo de gestión el ritmo de descenso se desacelera. La mortalidad materna que bajó a 229 en el año 2004, para el año 2008 es de 222, un descenso que apenas llega al 3% (Este dato ha sido observado por el Ministerio, pero su corrección genera mayores dudas). El descenso de la morta-lidad infantil, también se desacelera aunque en menor proporción. De 87 por mil en 1994 baja a 54 en el 2004.( 33 puntos menos en 10 años) Pero de 2004 a 2008 baja solamente a 50. (4 puntos menos en 5 años) No podemos sacar conclusiones sin una investi-gación pormenorizada de la situación integralmente considerada, sin embargo podemos suponer que los cambios en el modelo de gestión influyeron negativamente. Parecería que el modelo de gestión es algo a lo que también hay que otorgarle importancia. El equipo de trabajo del Instituto de estudios e Investigación de Bélgica destaca en varios capítulos de su libro la importancia de la gestión.

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7. Equipamiento

Un sistema de salud tiene que contar con el equipo suficiente en calidad y cantidad. En la medida que los conceptos de Salud Global se expanden parece más difícil que un país quede al margen del progreso de la tecnología. Sin embargo a título de pobreza, países que gastan más de lo debido en seguridad del Estado, tratan de jus-tificar el desabastecimiento de equipo y de insumos indispensables.

8. EnfoquedeAtenciónPrimariadesalud

Después de la difusión del informe de la CDSS, de los planes de acción relacionados con los Determinantes de Salud y de todo el camino recorrido que recupera en gran parte los contenidos de la Declaración de Alma Ata parece una redundancia insistir en que los Sistemas de Salud se organicen con el enfoque de Atención Pri-maria de Salud. Sin embargo, sigue siendo necesario defender sus conceptos básicos porque la medicalización funcionalista y los gran-des intereses que mueve el negocio con la enfermedad continúan promoviendo alternativas aparentemente novedosas que desorientan más que coadyuvan en la legítima aspiración de contar con sistemas de salud que defiendan el derecho a la salud como parte de todos los derechos humanos.

La discusión sobre si la APS se reduce al primer nivel de atención o abarca a todo el Sistema, ha perdido importancia. Los Europeos y Norteamericanos sin negar la visión integral de la APS robustecen el primer nivel con recursos materiales y humanos para promover la Atención Primaria. Actividad que incluye el desarrollo de todo el sistema de salud con eficaces modos de articulación de referencia y contra referencia entre los niveles. Algunos contraponen este enfoque al desarrollo de las especialidades como Bárbara Star-field, 244 Indudablemente que esta forma de aplicar el concepto de Atención Primaria, priva a ésta, de su componente social y fomenta su medicalización. Sin embargo el reconocimiento cada vez mayor al valor de los Determinantes Sociales de la salud está recuperando el marco conceptual de la Declaración de Alma Ata y minimizando la separación artificial del primer nivel con el segundo y tercero.

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Los países de menor desarrollo donde los problemas sociales son más agudos y la pobreza es inocultable comprenden más fácil-mente la relación del proceso salud-enfermedad con el económico social y asimilan mejor la filosofía de la APS. Pero paradójicamente sus sistemas de salud son menos autónomos están más expuestos a la presión externa mercantil, a la focalización que aparenta ser un alivio para los más necesitados y que no lo es y están más expuestos a la fragmentación del Sistema con la introducción de programas verticales a los que nos hemos referido en el capítulo VI . 4 y que no necesitamos repetir.

En síntesis, particularmente los países de menor desarrollo, necesitamos robustecer nuestros sistemas de salud. Robustecimiento que como acabamos de ver tiene que abarcar la totalidad de sus com-ponentes, ninguno de los cuales es menos importante que el otro. Todas las partes del sistema sin desvíos ni mezcla de intereses ajenos deben confluir en el mismo objetivo de mejorar la salud de toda la población sin exclusión alguna. Este objetivo complementado con la suficiente protección social y financiera no puede reducirse a com-batir la enfermedad. Cuanto menor sea el desarrollo nacional, será más necesario lograr el máximo posible de bienestar físico, mental y social.

Si hubiera que dar prioridad a alguno de los componentes del sistema estos serían el financiamiento, suficiente, estable y sostenible sin dependencia de autoridad coyuntural alguna y la autonomía de gestión indispensable para el sostenimiento del liderazgo y gober-nanza adecuadas. En síntesis sostén económico, capacidad y decisión política.

La Paz, noviembre de 2012.

Anexos

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ANEXO 1

JUAN C. GARCIA ENTREVISTA A

JUAN C. GARCIA 1∗

P. ¿Existe en salud un campo del conocimiento científico que se ocupa de los aspectos sociales relacionados con el proceso salud enfermedad y con los servicios de salud?

R. Sí y ha recibido diferentes denominaciones, entre otras, Me-dicina Social, Ciencias Sociales Aplicadas a Salud, Ciencias Sociales En Salud. La primera que “aparece” históricamente es Medicina Social y se refiere, en forma general, al objeto de estudio en ese campo del conocimiento. Los otros nombres designan las disciplinas incluidas en el mencionado campo del conocimiento y en algunas circunstancias se especifican las disciplinas particulares. Así, desde las ciencias sociales, la sociología medica, la economía medica, la economía política de la salud, etc., y desde las ciencias medicas, la epidemiología social, la higiene social.

P. ¿Cómo se explica esta variedad de nombres para designar un mismo campo del conocimiento?

R. La variedad de nombres implica, en parte, diferentes defini-ciones sobre el objeto de estudio, distintas perspectivas para abordar su análisis y corrientes de pensamiento divergentes en quienes participan en este campo del conocimiento. Sin embargo, existe un cierto grado de acuerdo sobre los temas fundamentales que abarcaría esta esfera del conocimiento: “ el

1 ∗ Ultimo trabajo de Juan César García, publicado en su homenaje como presentación del libro editado por Everardo Duarte: “Ciencias Sociales y Salud en la América Latina” OPS-CIESU 1986. El Libro es una antología de la reunión de investigadores en Ciencias Sociales aplicadas a Salud, reunida en Cuenca, Ecuador, en 1983. García, fue el gran impulsor de la reunión y de la publicación del libro que se editó después de su muerte.

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estudio de las determinantes sociales de la enfermedad y de los servicios de salud”. Es a partir de estos temas fundamentales que se produciría un cierto consenso sobre el ámbito de un campo del conocimiento que se considera como interdiscipli-nario. Es por esto que algunos autores insisten en el uso de tér-minos generales tales como Medicina Social o Salud Colectiva en lugar de expresiones que definan disciplinas o grupos de disciplinas especificas como seria el caso de Ciencias Sociales en Salud o Sociología Médica. En esa forma, y teniendo un cuerpo teórico común, podría darse la contribución de dis-ciplinas sociales y de disciplinas “médicas” tales como epide-miología, higiene y saneamiento.

P. ¿Cuál es la historia y el significado del termino “Medicina Social”?

R. Mil ochocientos cuarenta y ocho (1848) es el año de nacimien-to del concepto de Medicina Social. Es también el año de los grandes movimientos revolucio narios en Europa. Al igual que las revoluciones, el concepto de medicina so cial surge casi si-multáneamente en varios países europeos. Salomón Neumann y Rudolf Virchow hablan de medicina social en Alemania; Ju-les Guérin en Francia; William Farr en Inglaterra; y Francesco Puccinotti en Italia. Es tam bién el año de los poetas políticos: Heinrich Heine y Lamartine. ¿Qué rela ción existe entre todos estos acontecimientos? ¿Una simple coincidencia o al go más profundo que liga hechos tan dispersos en un todo estructu-rado? En las respuestas a estas preguntas yace la fascinación de numerosos escritores, economistas, poetas, sociólogos y po-líticos que se han dedicado a estudiar este particular período histórico.

El Dr. Guérin 2∗ estampa el término en una revista mé-dica editada en París que tiene una duración de pocos meses. En Berlín, el Dr. Virchow introduce el término en otra revista cuya duración también será breve. En ambos casos, el con-tenido de las revistas tenía un carácter combativo, apoyando

2 ∗ Guérin, Jules, Medicine Sociale. Gazette Medicale de París. Paris Tome troisiéme No. 11,11 de mars, 1848, No. 12 bis, 18 mars, 1848, No. 13, 22 mars, 1848.

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los principios fundamentales de las revoluciones de 1848. El concepto, a pesar de que era utilizado en una forma ambigua, trataba de señalar que la enfermedad estaba relacionada con “los problemas sociales” y que el Estado debería intervenir ac-tivamente en la solución de los problemas de salud. Asimismo, el término de Medicina Social se entrelazaba con las nuevas concepciones cuantitativas sobre la salud y la enfermedad, abandonando la visión de la diferencia cuali tativa entre estos estados. Así, la Medicina Social aparece como una concep-ción “moderna”, adecuada a las nuevas formas productivas que se estaban desarrollando en Europa. Sin embargo, el término Medicina Social es poco uti lizado a partir de esa fecha y re-aparece en Inglaterra sólo en la década de los 40 del presente siglo coincidiendo con la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS). La designación también se difunde en Europa pero no logra pe netrar en EUA debido a que en los 50 el am-biente creado por el Macarthismo hacía imposible adjetivar algo como “social” por considerárselo relacionado con “socia-lismo”. Así, en las escuelas de medicina de EUA se emplea el tér mino “Medicina Preventiva” que incluía temas de Ciencias Sociales. Antropó logos y Sociólogos son los primeros científi-cos sociales en participar en esta nueva disciplina y comenzar a realizar investigaciones en el campo de la sa lud.

Debe mencionarse que a fines de la década de los 30 y en la de los 40, un grupo de científicos sociales marxistas, entre los que se destaca Stern, enseñan e investigan materias de salud. Esta corriente, sin embargo, se ve avasallada y su producción relegada al olvido frente al surgimiento en la dé-cada de los 50 de las ciencias sociales positivistas y al clima de represión intelectual produ cido por el Macarthismo.

P. ¿Cómo se difunde el nombre de medicina social en los países de América latina?

R. En el decenio de los cincuenta la OPS comienza a interiori-zarse por una reformulación de la enseñanza de la medicina preventiva y social, organizando seminarios regionales sobre el asunto. Diversos acontecimientos como la creación de SNS

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en Inglaterra en 1948 y en chile en 1952 así como la confe-rencia de Colorado Spring impulsan la necesidad de formar un médico mas adecuado a la nueva situación. La transforma-ción del médico mediante cambios en la educación médica era la premisa sobre la que se sustentaba esta nueva cruzada. La educación médica latinoamericana era evaluada como atrasa-da científicamente, desintegrada de la prevención, indiscipli-nada, metodológicamente anacrónica. La OPS, la Fundación Rockefeller, la Fundación Milbank, el Punto IV, iniciaron un esfuerzo para corregir estas diferencias. Así, la OPS toma a su cargo la “Modernización de la enseñanza de la medicina preventiva y social”; la Fundación Rockefeller crea y apoya pequeñas escuelas modelos, en zonas relativamente aisladas de los grandes centros urbanos nacionales. La Fundación Mil-bank se concentra en las ciencias sociales en salud y el Punto IV incorpora científicos sociales, especialmente antropólogos, en sus programas de acción.

La OPS organiza en 1955 y 1956 dos seminarios so-bre la enseñanza de la medicina preventiva y social. En el pri-mer Seminario no había representación de científicos sociales y en el segundo solo se menciona uno. Es difícil determinar el impacto que tuvieron estas actividades, aunque medidas indirectas parecieran indicar que fue considerable. Así, nu-merosas escuelas comenzaron a contratar científicos sociales aunque pronto surgieron problemas de status, de situación de trabajo, de jerarquía de autoridad y de diferencias meto-dológicas y conceptuales en relación a los problemas de salud y la investigación pertinente. Por una parte los profesores de Salud Publica no tenían una concepción clara del papel de los científicos sociales a quienes consideraban hábiles solo para hacer “cuestionarios”, informes de la situación cultural de una región y sobre todo para enseñar conceptos básicos. Por otra parte, el científico social que se incorporaba a la enseñanza, o a otras actividades, provenía de escuelas de ciencias sociales de baja calidad y sin mayor experiencia en investigación.

Hay que recordar que la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales, auspiciada por la UNESCO para elevar la enseñanza de las ciencias sociales, recién se crea a fines de los

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50. Al mismo tiempo se adjudican becas para el extranjero in-tentando con este y otros mecanismos crear “una masa critica” de científicos sociales. Por su puesto, y no podría ser de otro modo, la formación se hacía bajo la Hegemonía del positivis-mo sociológico, lo cual no quiere decir que se impidiera el florecimiento de otras escuelas y que algunos alumnos reac-cionaran contra la enseñanza imperante.

P. Por lo dicho anteriormente, Medicina Social se introduce en América Latina íntimamente unida a Medicina Preventiva y Salud Publica y en una posición de baja consideración social y técnica; ¿cuándo y como logra la Medicina Social separarse de la Medicina Preventiva y de la Salud Publica?

R. La separación entre la medicina preventiva y la medicina social no se ha pro ducido todavía en el mundo académico, pospo-niendo, en cierta medida, la legitimización de esta disciplina en el campo médico. La historia de esta rela ción en América Lati-na ayudaría a identificar los obstáculos habidos y, en términos más amplios, sería un ejemplo del proceso de disciplinización.

La relación entre salubristas, especialmente los de viejo cuño, y los jóvenes an tropólogos y sociólogos fueron tensas desde el comienzo debido a diferencias en el tipo de proble-mas que se planteaban, en la concepción del mundo y en la metodología empleada. Los salubristas estaban interesados en resolver pro blemas concretos de sus comunidades para lo cual requerían, por ejemplo, le vantamiento de datos descriptivos. Los antropólogos y sociólogos en cambio trataban de plan-tearse problemas de mayor nivel de abstracción, tales como la estructura de poder de la población. Este enfrentamiento se da en una estruc tura jerarquizada de la unidad académica donde el científico social ocupaba el más bajo nivel.

Mientras tanto, otras instituciones, como la Fundación Milbank, posteriormente iniciaron en 1960 una serie de re-uniones de científicos sociales y salubristas que tenían interés en las ciencias sociales. También se hizo una compila ción de trabajos sobre el tema. Esas reuniones y la bibliografía fueron especí ficamente denominadas de “ciencias sociales en salud”.

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P. ¿Cuándo aparece en América Latina el término ciencias de la conducta?

R. El término de ciencias de la conducta tiene una vida muy corta y tenía como finalidad integrar la Antropología, la Sociología y la Psicología Social bajo una concepción en la que la conduc-ta del enfermo y el desempeño de las ins tituciones deberían explicarse al nivel individual: motivación, actitudes, gru pos pequeños. Más común fue la introducción, al principio de los 60, de la de nominación de “Ciencias Sociales Aplicadas a Sa-lud” por algunas institucio nes internacionales tales como la Fundación Milbank. Para esa época ya se habían publicado en los EUA varios libros sobre Sociología y Antropología Médica. En cierto modo es lógico pensar que en los 60 los términos imperan tes fueron el de Ciencias Sociales o sus ramas especia-lizadas tales como la So ciología, la Antropología, la Economía (más tardíamente incorporada), y que la corriente dominante fuera la positivista. Varias escuelas de Ciencias So ciales fueron creadas, y particularmente FLACSO, apoyada por UNESCO. Para mediados de los 60 ya existía una masa crítica de profe-sionales en las cien cias sociales, algunos formados en FLAC-SO, otros en escuelas nacionales y al gunos en el exterior.

Pocos de los sociólogos egresados en los años sesenta iniciaron una especialización en salud. En verdad el interés central era la política, los problemas me todológicos, la educa-ción, etc.

La Fundación Milbank, mediante una serie de meca-nismos, logró reunir y apo yar financieramente a científicos so-ciales y profesionales interesados en ciencias sociales en salud tanto en América Latina como en los Estados Unidos. Así se organizaron seminarios, reuniones periódicas de los integran-tes de un sistema de becas institucionales de duración de 5 años y reuniones periódicas sobre diferentes temas para man-tener una cierta cohesión en el grupo. Además del grupo de becarios institucionales donde se encontraban científi cos so-ciales, la Fundación auspició junto con la OPS, dos grandes es-tudios: Uno sobre recursos humanos, financieros y materiales

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en salud en Colombia y otro sobre la enseñanza de la medicina en América Latina. Este conjunto es tratégico tuvo profundas repercusiones en el desarrollo de las ciencias sociales aplicadas a salud en América Latina. Así, experiencias marginales ta-les como la integración entre ciencias sociales y ciencias clíni-cas en una sala del Hospi tal San Borja en Santiago de Chile, fueron conocidas, ampliadas y difundidas y atrajeron nuevos adeptos (hasta 1973)

El estudio copatrocinado por la OPS y la Milbank sobre la enseñanza de la medicina se había propuesto inicialmente como un estudio sobre la enseñanza de la medicina preven-tiva y social para evaluar los seminarios de estas asigna turas de los años 1954-1955. Sin embargo, era evidente que lo que había ocu rrido en estas asignaturas no podía explicarse sin re-lacionarlo con la estructu ra global de la escuela, con la rela-ción entre profesores y alumnos y con la es tructura social; el cambio no fue fácilmente aceptado por el Comité Asesor, que dejó en libertad al investigador para escoger su estrategia de investigación, sobre la base de que no hay “investigación por comité”. El corazón del paquete estratégico delineado por la Milbank era un programa de beca institucional con un núme-ro pequeño de participantes seleccionados mediante un largo proceso y donde ciertas características personales de liderazgo eran fundamentales. Con este programa se intentaba comple-tar la for mación de dirigentes nacionales en Salud Pública y Medicina Social. Las fre cuentes reuniones permitirán crear una unión efectiva entre los integrantes. El clima de tolerancia que impregnaba el programa hizo que se admitieran beca rios pertenecientes a diversas corrientes de pensamiento.

La OPS elaboró entre 1968 y 1973 otro paquete estra-tégico, cuyo nacimiento fue lento y poco estructurado, resul-tante de la experiencia con los intelectua les latinoamericanos, destinado a impulsar las ciencias sociales en salud. Son bien conocidos los fracasos de los programas que intentaron de-sarrollarlo. El programa nace íntimamente relacionado con el estudio sobre la educación médica en América Latina. Las visitas a cada una de las escuelas revelaba, con raras excep-ciones, un atraso cuantitativo y cualitativo de la enseñanza

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de la medicina preventiva y social, especialmente cuando se la comparaba con las recomendaciones de los Seminarios de 1955-1956. Estos datos preliminares despertaron el interés de los dirigentes de la OPS para iniciar un programa de enseñan-za de Ciencias Sociales para profesores de las asignaturas. Al mismo tiempo, se elaboraron materiales, traduciéndose una gran cantidad de artícu los de revistas extranjeras, la mayoría de tendencia positivista.

Un número cada vez mayor de seminarios nacionales y regionales se fueron organizando localmente con la ayuda de la OPS. Los objetivos no eran fundamentalmente mejorar sus conocimientos, o difundir material escrito descono cido sino también poner en relación a quienes tenían una ocupación en el área y que generalmente se desconocían pero, sobre todo, era descubrir los mejores científicos sociales en términos de formación teórica y metodológica. Dado el número importan-te de reuniones que se realizaron en ese período (1968-73), los alumnos mas destacados eran contratados como profesores en seminarios realizados en otros países, siempre con la tarea de descubrir nuevos valores.

El carácter poco estructurado que iban adquiriendo los seminarios permitie ron una intensa crítica de las ciencias so-ciales que se estaban empleando, por ser insuficientes para ex-plicar la realidad latinoamericana. Los seminarios so bre meto-dología, iniciados posteriormente a los de enseñanza, también sufrie ron críticas similares.

Para fines de 1968-73, las condiciones parecen propi-cias para que se diera legitimidad a la Medicina Social como un campo disciplinario. En primer lu gar, la creación de dos cursos de postgrado con el nombre de Medicina Social con el apoyo de la Fundación Kellogg para Brasil y el curso de Medicina So cial de la UAM-Xochimilco con la colaboración de la OPS. Ambos muy bien recibidos internacionalmente. El nombre del curso y la organización de la en señanza por “tema” pretendía alejarse del enfoque clásico disciplinario. No debe olvidarse que toda esta actividad transformadora ocurre en un período de gran turbulencia estudiantil en casi todos los países del mundo, original mente en algunos y como seguimiento o

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copia en otros. Numerosas revistas, libros, artículos y folletos trataron de explicar el fenómeno relacionándolo con factores tan disímiles como la guerra de Vietnam en EUA, el factor cul tural en Francia, la represión estudiantil en México, etc.

La hipótesis de los ciclos de Marx fue ignorada y es la que quizá podría dar una respuesta. El final de un ciclo prós-pero de la economía tropieza con las relaciones sociales. Así, el mayor número y calidad de productos no puede ser com-prado creándose una superproducción relativa. Debido a que esta insatis facción no es violenta, las manifestaciones toman diversas formas (robo, enga ño, etc.). Es especialmente en el nivel cultural donde se presenta claramente y en forma más consciente esta contradicción y proposiciones de diferentes puntos. En la institución educacional las expectativas por un futuro laboral promisorio se ven amenazadas, entre otros fac-tores, por la jerarquización del empleo resultante de la jerar-quización escolar.

El período de 1968-72 resulta, especialmente en los paí-ses capitalistas desarrollados y en algunos subdesarrollados, en una verdadera agitación contra toda institución establecida, contra formas establecidas y especialmente contra la ciencia o cientificismo. Asimismo, se produjo un movimiento estu-diantil en varios países solo comparable al movimiento lati-noamericano de 1918. For mas irracionales se difundieron rápidamente y la religión adquirió un gran do minio, especial-mente las llamadas fundamentales, nuevas o no estructuradas. La crítica al capitalismo en el área política y al positivismo en ciencia, se hi zo mas frecuente, rechazándose tanto los logros del capitalismo como los del socialismo y proponiendo terce-ras posiciones tales como la nueva izquier da.

Este movimiento general, coincidente con un clima de relativa tolerancia, re sultante de los logros del desarrollismo, produjo una original y fuerte corrien te de carácter marxista en ciencias políticas y en sociología. Florecieron nu merosas edito-riales que comenzaron a publicar libros de autores latinoameri-canos y de autores progresistas europeos.

Los seminarios de Medicina Social no podían permane-cer ajenos a estas influ encias y se sentía la necesidad de definir

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más claramente su campo. Precisa mente, al paquete estratégi-co le faltaba el cemento ideológico que permitiera trascender las relaciones amistosas, diferenciando la Medicina Social de la Sa lud Pública y separándola de la Medicina Preventiva.

Esta iniciativa se alcanza parcialmente en la reunión de Cuenca. En dicha de claración se ataca definitivamente al positivismo como insuficiente para en tender los problemas de salud y destácase la necesidad de buscar nuevas me todologías y marcos teóricos que relacionen la estructura social con el proce so social. La diferencia entre el paquete Milbank y el de la OPS residía funda mentalmente en que éste tenía una cohesión ideológica o adherencia a ciertos principios. Buscar el nombre que no recordara un aspecto disciplinario y que permitiera un enfoque de apertura multidisciplinaria era el di-lema planteado. Frente a este dilema, y un poco antes, se inició un estudio sobre el origen his tórico, los usos y significados de los conceptos más comunes y sus cambios de significado his-tórico, especialmente en cuanto a Medicina Social. El material era escaso y distorsionado por la concepción de los autores de los 40 (Sand, Ross). Se tradujeron, por lo tanto, los artícu-los relevantes de las revistas pu blicadas por Guerin (francés) y Virchow (alemán) y se analizó su contenido en relación con los acontecimientos positivos del momento. En 1972 y 1973 termina el largo proceso de disciplinización, siendo unos de sus indicadores la creación de escuelas de postgrado. Así, en la escuela de Xochimilco se crea en 1972, en el Instituto de Me-dicina Social con el nombre de Medicina Social y su plan de estudios era temático integrado, evitando la mención de disci-plinas, incorporándose, por consiguiente, dentro de las nue vas corrientes educacionales. Existían ya para esa época tres tipos de postgrados en este campo, reflejando diferentes corrientes, empleadores y agencias auspiciadotas: a) las escuelas de Salud Pública, de larga tradición, algunas apo yadas o dependien-tes del Estado para formar su personal técnico-superior. Los alumnos eran reclutados entre los funcionarios del Servicio y eran absorbi dos por el Ministerio; b) las escuelas de postgra-do o internado en Medicina Pre ventiva y Social, directamente dependiente de la Universidad, siendo la de los alumnos re-

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clutados dentro de la Universidad. El carácter era académico, con un campo de aprendizaje proporcionado por la misma escuela en la llamada área piloto. La investigación forma parte del proceso de enseñanza y existe una cierta especialización en Epidemiología y Medicina Preventiva; c) el tercer tipo de escuela de postgrado resulta de un largo intento de separación entre Medicina Preventiva y Social y Salud Pública y Medi-cina Social. Tales escuelas constituyen un indicador más del proceso de disciplinización. La elección del nombre implicaba, al comienzo. una falta de disciplinización, optándose por un grupo de principios sobre los cuáles podría elaborarse un cuer-po o marco teórico central.

Existe un intento iniciado hace varios años para unir o, por lo menos, reunir con cierta frecuencia a los representantes de estas escuelas, en una Asociación ya existente de escuelas de Salud Pública auspiciada por la OPS.

La diferencia en tradición y concepción entre las tres opciones menciona das antes, se traduce en diferencias en las vocaciones, recomendaciones y en su futuro. Además de estas diferencias existe una de carácter profesional que se ha acen-tuado en los últimos años: los científicos sociales (sociólogos, antro pólogos, economistas, etc.) vs. los especialistas médicos que trabajan en los aspectos sociales de la salud (epidemiólo-gos, ecólogos, especialistas de salud ocupacional, etc.).

P. ¿Sabiendo que la OPS tuvo alguna participación en el proceso de creación de un movimiento de Medicina Social en América Latina, quiere decir que es po sible conocer las variables que contribuyen a un cambio en un sector y, por lo tanto, contar con un paquete “estratégico” que pueda llevar a un cambio si-milar, sin duda un gran logro de las ciencias sociales?.

R. Independiente de la ironía envuelta en la pregunta y cierto escepticismo res pecto de esta posibilidad, creo que la respuesta es positiva dentro de ciertos lí mites. Existen teorías no sólo acerca de cómo se puede llegar a un invento, a un nuevo arte-facto, a una teoría, sino también sobre cómo se logra difundir-los, hacerlos adoptar. Por otra parte, existen teorías probadas

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sobre cómo se llega a cambios estructurales en una sociedad. Este conocimiento hace “posi ble” lograrlo pero no quiere decir que se alcance necesariamente, ya que no es factible manipular (voluntariamente) las variables. Así, Lenin, el gran estrate ga del cambio, señaló que en una sociedad donde las condiciones de vida empeoran y existe deseo de cambiarlas, se requiere, también, que esa socie dad esté en período de descomposición (haya agotado todas sus posibilidades históricas) y que exista una vanguardia.

P. ¿Según algunas definiciones la OPS es una institución ideoló-gica, es decir pro duce, analiza críticamente las ideas técnicas existentes y ayuda a su difusión y adaptación crítica a los paí-ses? Sin embargo, pareciera que poco se ha escri to o elaborado sobre la teoría y, por consiguiente, la metodología, para lograr especialmente la llamada difusión de “innovaciones” o “nue-vas tecnologías” (incluidos nuevos procedimientos)

R. La OPS generalmente “no” crea a nivel científico y técnico,

sino que di funde sobre todo “ideas” o procedimientos que me-joran el potencial físico y mental del ser humano. Por consi-guiente, los recursos que tiene y utiliza son aquellos que permi-tirían difundir o adaptar “ideas” o artefactos ya existentes. Los instrumentos más frecuentes son: becas, reuniones, asesorías, algún mate rial de apoyo, subsidios (pequeños). El “arreglo” o la combinación de los recursos o mecanismos “podrían” lle-var a la adaptación o difusión. En este caso podríamos estar hablando de una “teoría” (ciertas determinaciones) y de una metodología. En “apariencia” la OPS no tiene, en forma explí-cita, una teoría de la difusión que haga mas efectiva su labor. ¿Trabaja, entonces sobre intuiciones?

No necesariamente…

3 de Junio de 1984Juan César García

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ANEXO 2

Informe conjunto del Director General de la Organización Mundial de la Salud y del Director Ejecutivo del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, presentado en la conferen-cia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Alma-Ata

(URSS) 6-12 de septiembre de 1978 3∗

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

La atención primaria de salud es fundamentalmente asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los in-dividuos y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables, con su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La atención primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad.

La atención primaria de salud se orienta hacia los principales problemas sanitarios de la comunidad y presta los correspondientes servicios preventivos, curativos, de rehabilitación y de fomento de la salud. Como esos servicios reflejan las condiciones económicas y los valores sociales del país y de sus comunidades y son una emanación de esas condiciones y esos valores, variarán lógicamente según los diversos países y comunidades, pero han de comprender como míni-mo: la promoción de una nutrición adecuada y de un abastecimiento suficiente de agua potable; el saneamiento básico; la salud de la ma-dre y el niño, incluida la planificación de la familia; la inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y la lucha contra las enfermedades endémicas locales; la educación sobre los principales problemas de salud y sobre los métodos de prevención

3 ∗ Fragmento del documento publicado en: OMS. UNICEF. Alma Ata 1978. Atención Primaria de Salud. No incluimos los puntos 3 y 4 del documento, por su larga extensión y por referirse a los aspectos operativos que no han sido tema de este libro, abocado más a la consideración conceptual. Sin embargo, su contenido es tan importante como el transcrito y remitimos al lector a la necesaria consulta del documento original completo.

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y lucha correspondientes; y el tratamiento apropiado para las enfer-medades y los traumatismos comunes.

Para que la atención primaria de salud sea, lo más rápidamen-te posible, accesible a todos los miembros de la comunidad, es in-dispensable que la comunidad y los individuos contribuyan con su máximo esfuerzo a su propio desarrollo sanitario. Para que esto sea así, la comunidad ha de participar plenamente en la planificación, la organización y la administración de la atención primaria de salud. Esa participación se consigue principalmente mediante una adecua-da labor de educación que permita a las comunidades enfrentarse, en la forma más conveniente, con sus verdaderos problemas de salud. Así estarán mejor situadas para adoptar decisiones racionales acer-ca de la atención primaria de salud y para conseguir de los demás niveles del sistema nacional de salud el apoyo que realmente sea ne-cesario. Esos niveles superiores se deben organizar y fortalecer para que puedan apoyar la atención primaria de salud mediante conoci-mientos técnicos, formación de personal, orientación y supervisión, ayuda logística, suministros, información, financiación y sistemas e instituciones de envío de enfermos o de consulta de problemas pen-dientes de solución.

Todo da a entender que, para alcanzar su máxima eficacia, la atención primaria de salud habrá de emplear medios que la comu-nidad acepte y comprenda y que el personal sanitario pueda apli-car dentro de las posibilidades económicas de la comunidad y del país. Ese personal sanitario de la comunidad, incluidas, cuando así proceda, las personas que practican la medicina tradicional, dará el máximo rendimiento si reside en la misma comunidad a la que ha de atender y ha recibido una formación social y técnica adecuada a las necesidades de salud expresadas por esa comunidad.

Como la atención primaria de salud forma parte al mismo tiempo del sistema nacional de salud y del conjunto del desarrollo económico y social, sin el cual estaría condenada al fracaso, se habrá de coordinar, en el plano nacional, con los demás niveles del sistema de salud así como con los demás sectores que contribuyan a la estra-tegia para el desarrollo total del país.

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1. Generalidades Introducción

1. La atención primaria de salud es la clave para alcanzar, en todo el mundo y en un futuro previsible, un nivel aceptable de salud, que forme parte del desarrollo social y se inspire en un espíritu de justicia. Es igualmente válido para todos los países, desde los más desarrollados hasta los de menor desarrollo, aunque adoptará diver-sas formas según las diferentes modalidades políticas, económicas, sociales y culturales. Sobre todo para los países en desarrollo es de una necesidad apremiante, y ésa es la razón de que este informe se centre en las necesidades de esos países.

La situación actual

2. En el campo de la salud, va en aumento la distancia que media entre los «privilegiados », o países ricos, y los «desposeídos », o países del mundo en desarrollo. Esa distancia se aprecia también dentro de ciertos países, cualquiera sea su grado de desarrollo.

3. En todo el mundo cunde el desencanto acerca de la asisten-cia sanitaria, por razones que no son difíciles de discernir. Con los conocimientos técnicos de que hoy se dispone se podría alcanzar un estado de salud mejor que el actual, pero, por desgracia, en la mayor parte de los países esos conocimientos no se aplican en beneficio de la mayoría de la población. Los recursos de salud suelen asignarse principalmente a instituciones médicas de alto nivel establecidas en zonas urbanas. Aun dejando de lado la dudosa premisa social en que se basa ese proceder, la concentración de tecnología complicada y costosa en sectores limitados de la población no presenta siquiera la ventaja de mejorar la situación sanitaria. De hecho, se viene confun-diendo este mejoramiento con la prestación de asistencia médica a cargo de un número cada vez mayor de especialistas, que emplean tecnologías médicas muy específicas en beneficio de la minoría pri-vilegiada. Las personas han pasado a ser casos sin personalidad, y se ha perdido el contacto entre quienes prestan asistencia médica y los que la reciben.

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4. Al mismo tiempo, en todo el mundo existen grupos des-favorecidos que no tienen acceso a ninguna forma permanente de atención de salud. Esos grupos, localizados principalmente en las zonas rurales y los barrios urbanos míseros, representan en conjunto, probablemente, las cuatro quintas partes de la población mundial. En algunos países, aunque existen establecimientos de salud física-mente accesibles para esos grupos, la imposibilidad de pagar o los tabúes culturales los sitúan fuera de su alcance.

5. Viene a complicar la situación el hecho de que, con dema-siada frecuencia, los sistemas de salud se organizan al margen de la corriente principal del desarrollo social y económico. Casi siempre, esos sistemas se limitan a la prestación de asistencia médica, aunque la industrialización y la alteración deliberada del medio creen proble-mas de salud cuya solución adecuada escapa, con mucho, al ámbito de esta clase de asistencia.

6. En consecuencia, la mayoría de los sistemas tradicionales de atención de salud resultan cada vez más complejos y costosos y de dudosa eficacia social, deformados por las imposiciones de la tecno-logía médica y por los esfuerzos mal orientados de una industria que facilita a la sociedad bienes de consumo de carácter médico. Aun algunos de los países más prósperos han acabado por advertir la dis-paridad existente entre los elevados costos de la asistencia y los esca-sos beneficios para la salud que reportan esos sistemas. Es evidente, pues, que los países en desarrollo no deben seguir importándolos y que es indispensable buscar otros procedimientos.

Concepto de la atención primaria de salud

7. La atención primaria de salud es un medio práctico para poner al alcance de todos los individuos y familias de las comunida-des la asistencia de salud indispensable, en forma que resulte acepta-ble y proporcionada a sus recursos, y con su plena participación. Ese concepto ha evolucionado con los años, en parte gracias a la experien-cia, positiva y negativa, acumulada en varios países en materia de ser-vicios básicos de salud. Pero la atención primaria de salud es mucho más que una simple extensión de los servicios básicos de salud; abarca factores sociales y de desarrollo y si se aplica de manera apropiada influirá en el funcionamiento del resto del sistema de salud.

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8. Su forma viene determinada por los objetivos sociales, ta-les como el mejoramiento de la calidad de la vida y la obtención de beneficios sanitarios óptimos para el mayor número posible de individuos; y esos objetivos se alcanzan con la aplicación de medios sociales, como la aceptación de una mayor responsabilidad en mate-ria de salud por parte de las comunidades y los individuos y su activa participación en el esfuerzo por alcanzarlos. Cuanto mejor sea el estado de salud de la población, más probable será que esa población contribuya al desarrollo social y económico, desarrollo que, a su vez, facilita los nuevos recursos y la energía social que favorecen el de-sarrollo de la salud. En consecuencia, la atención primaria de salud y los esfuerzos de la comunidad con miras a su desarrollo social y económico tendrán en general mayores probabilidades de ser efica-ces cuando se apoyen mutuamente. Así como para que el sector de la salud llegue a su mayor eficacia ha de funcionar en armonía con los demás sectores sociales y económicos, es también necesario que en el interior del sector de la salud se combine armónicamente el apoyo que, de todos los demás niveles, debe recibir la atención primaria de salud.

9. Ha llegado el momento de que todos los niveles del sistema de salud revisen con espíritu crítico sus métodos, técnicas, equipos y medicamentos, con el propósito de utilizar únicamente las tecnolo-gías de valor probado y de costo proporcionado a los recursos dispo-nibles. Para la atención primaria de salud esto es vital, porque hasta ahora ha habido tendencia a concentrar los recursos en beneficio de tecnologías más apropiadas para su empleo en el hospital que en los servicios de primera línea. El alcance y el objetivo de la atención primaria de salud, así como la preparación técnica de los que la dis-pensan, hacen que sea mas importante que nunca disponer de una tecnología apropiada.

10. La atención primaria de salud está a cargo de agentes sa-nitarios de la comunidad. Los conocimientos que este personal debe tener y, en consecuencia, su preparación variarán mucho de unos a otros lugares del mundo, de conformidad con el tipo de atención primaria de salud que se haya de dispensar. Cualquiera sea su nivel de preparación, es importante que ese personal comprenda las ver-

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daderas necesidades sanitarias de las comunidades a las que preste servicio y que se gane la confianza de la población. Para ello, será indispensable que resida en la comunidad a la que deba atender y, en muchas sociedades, que sea elegido por la misma comunidad.

Apoyo por parte del sistema de salud

11. Se necesita el apoyo de otros sectores del sistema de salud para que la población pueda beneficiarse de los conocimientos técni-cos útiles y eficaces que por la complejidad o el elevado costo de su aplicación no podrían aprovecharse normalmente por medio de la atención primaria de salud. Esos sectores constituyen una importan-te fuente de información útil en materia de salud. Además, los agen-tes sanitarios de la comunidad deben poder recurrir a otras personas más capacitadas para recibir de ellas orientación y adiestramiento, y los servicios de atención primaria de salud necesitan contar con apoyo logístico y financiero.

12. La aceptación de la atención primaria de salud hace nece-saria la organización del resto del sistema de salud para que éste pue-da prestarle apoyo y contribuir a su desarrollo ulterior. Esto supone que el sistema de salud, en su totalidad, ha de aceptar el objetivo social de poner al alcance de todos la asistencia sanitaria indispensa-ble. La consecuencia de esta aceptación para la política sanitaria es la asignación preferente de los recursos a las poblaciones de la periferia social con el fin de satisfacer sobre todo y ante todo sus necesidades esenciales en materia de atención de salud, porque la experiencia ha demostrado que la mejora general de la situación sanitaria de un país depende de las mejoras conseguidas en el estado de salud de esos sectores de su población. Fortalecidas con nuevos recursos, las comunidades estarán en mejor situación para poder aceptar mayo-res responsabilidades en cuanto a su propia salud y para ejercer esas responsabilidades por medio de la atención primaria de salud. Las necesidades mas especializadas de esa atención influirán en el tipo de servicio que se habrá de facilitar en los niveles más centrales del sistema de salud. Todo ello debe redundar en el establecimiento de vínculos más estrechos entre las instituciones de salud que ocupan una posición mas central y las comunidades a las que han de aten-der.

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Coordinación con otros sectores

13. El sector sanitario, por sí solo, no puede alcanzar la salud. En los países en desarrollo, en particular, el progreso económico, las medidas de lucha contra la miseria, la producción de alimentos, el agua, el saneamiento, la vivienda, la protección del medio y la educa-ción contribuyen a la salud y tienen el mismo objetivo de desarrollo humano. La atención primaria de salud, como parte del sistema de salud y del desarrollo social y económico en general, debe apoyarse necesariamente en la debida coordinación, en todos los niveles, entre el sector sanitario y todos los demás sectores interesados.

Medios de mejoramiento: La información y las investiga-ciones

14. Los principios de la atención primaria de salud son bien conocidos, pero son susceptibles, sin duda, de mejoramiento y de extensión progresivos. En la práctica, existen en todo el mundo mu-chas formas diferentes de atención primaria, y de todas ellas se pue-den extraer provechosas lecciones. Sería útil, por ejemplo, disponer de mayor información sobre la participación y el comportamiento de la comunidad, la acción conjunta con otros sectores, la tecnología apropiada, la formación y supervisión de los agentes sanitarios de la comunidad y las cuestiones relativas a su vida profesional, sus me-dios de apoyo y de envió de pacientes y los medios de comunicación entre la atención primaria de salud y los demás niveles del sistema sanitario. La practica puede enseñar mucho, pero hace falta además organizar investigaciones estrechamente vinculadas a la prestación de servicios.

Como superar los obstáculos

15. Es fácil advertir que la aplicación apropiada de la atención primaria de salud tendrá consecuencias de vasto alcance, no sólo en todo el sector de la salud sino también en otros sectores sociales y económicos, en el plano de la comunidad. De la misma manera, su aplicación influirá en gran medida en la organización general de la comunidad. Es de prever cierta resistencia a esos cambios. Así, es

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muy posible que la introducción de una distribución más equitati-va de los recursos de salud tropiece con la resistencia de grupos de presión políticos y profesionales, y que el empleo de una tecnología apropiada suscite oposición por parte de las industrias médicas.

16. Estos obstáculos se podrán vencer si se han previsto con antelación. El factor que por sí solo puede tener mayor importancia para la promoción de la atención primaria de salud y la superación de los obstáculos es una voluntad y un apoyo políticos firmes, lo mismo en el plano nacional que en el de la comunidad, fortalecidos por medio de una resuelta estrategia nacional. Pero cabe emplear también antídotos específicos. Por ejemplo, es posible influir en los profesionales de la salud que aún no estén persuadidos de la impor-tancia de la atención primaria de salud invitándoles a participar en su desarrollo. Será preciso hacerles comprender que, lejos de renunciar a sus funciones médicas, están acrecentando sus responsabilidades en materia de salud. De manera parecida, cabe desarmar la posible resistencia entre el público en general mediante la celebración de debates en las comunidades y el uso de los medios de comunicación de masas. Esos debates deben tener por objeto hacer comprender a la gente que la atención primaria de salud es una solución realista, puesto que facilita a todos, a un costo asequible, la atención sanitaria indispensable, dentro de un espíritu de justicia social, en lugar de prestar una asistencia médica muy elaborada a unos pocos privilegia-dos, en contra del espíritu de equidad social.

17. La oposición de las industrias médicas se puede encauzar en una dirección positiva, interesándolas en la producción de equipo apropiado para la tecnología que se haya de aplicar en la atención primaria de salud. Cualquier pérdida causada por la disminución de la venta de cantidades limitadas de equipo costoso podría per-fectamente compensarse con creces con la venta, en mercados inex-plorados, de mayores cantidades de equipo y de suministros menos costosos para la atención primaria de salud.

18. Es posible que algunas escuelas de planificación econó-mica manifiesten reservas, partiendo de la creencia común de que el crecimiento económico por sí solo traerá como consecuencia la solución de los problemas de salud. En respuesta a esa hipótesis debe explicarse que, si bien es cierto que el verdadero desarrollo social y económico puede indudablemente contribuir al mejoramiento de la

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salud, es también necesario aplicar directamente medidas de salud para mejorar la situación sanitaria y que, como se ha dicho ya, las actividades de todos los sectores interesados se fortalecen mutua-mente.

19. También puede ocurrir que el apoyo que se preste a la atención primaria de salud parta del supuesto erróneo de que lo que se ha de hacer es facilitar a los pobres el tipo más barato de asistencia médica, con el mínimo apoyo financiero y técnico. Esa actitud sólo puede superarse mediante la intervención política acompañada de explicaciones convincentes acerca de la finalidad y el alcance propios de la atención primaria de salud.

Repercusiones política y financieras

20. El apoyo político a la atención primaria de salud supone algo más que la aprobación oficial del gobierno y de los dirigen-tes de la comunidad. Exige una nueva orientación de las estrategias nacionales de desarrollo sanitario. En particular para los países en desarrollo, esto impone la necesidad de aumentar la transferencia de recursos de salud a esa parte más numerosa de la población que se encuentra insuficientemente atendida y, al mismo tiempo, aumen-tar el presupuesto nacional de salud hasta que la atención sanitaria esencial quede al alcance de todas las personas. Gran parte de ese aumento se habrá de consagrar a las instituciones que prestan apoyo directo a la atención primaria de salud.

21. Las consecuencias del apoyo político de los países desarro-llados a la atención primaria de salud son igualmente de vasto alcan-ce y repercuten además directamente en los esfuerzos de los países en desarrollo. También los países desarrollados deben racionalizar sus sistemas de asistencia sanitaria y frenar sus costes crecientes. Hace falta igualmente establecer una política explícita en virtud de la cual los países prósperos se comprometan a una distribución más equi-tativa de los recursos internacionales de salud para que los países en desarrollo, y en particular los menos desarrollados, puedan aplicar la atención primaria de salud.

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Necesidad de una acción mundial

22. Debe estimularse a los organismos internacionales, guber-namentales y no gubernamentales, a que den prioridad, en el sector sanitario, a la atención primaria de salud. La adopción de una políti-ca y una estrategia de atención primaria de salud en el ámbito mun-dial será además de suma importancia para el apoyo de las políticas y estrategias nacionales y para su debida aplicación.

23. Ha llegado el momento de que la atención primaria de salud quede firmemente establecida en la escena política mundial. Esto exige un acuerdo internacional sobre la adopción de una polí-tica y una estrategia mundiales para la atención primaria de salud, encaminadas al objetivo de poner al alcance de todos los habitantes del mundo la asistencia sanitaria indispensable. También es nece-saria una acción internacional para asegurar un generoso apoyo de la comunidad internacional y para animar a los países a poner en marcha la atención primaria de salud, a mantener su ímpetu ini-cial y a colaborar en la superación de los obstáculos. Una auténtica determinación internacional de esta índole constituirá un ejemplo sobresaliente de la aplicación práctica de la cooperación técnica entre los países, cualquiera sea su respectivo grado de desarrollo.

2. La atención primaria de salud y el desarrollo

La relación entre la salud y el desarrollo

24. El desarrollo entraña la mejora gradual de las condiciones y la calidad de la vida de que disfrutan los miembros de la sociedad. Es un proceso continuo que se da en todas las sociedades; pocas afirmarían que han completado su desarrollo.

25. Ya no se puede hacer distingo alguno entre desarrollo eco-nómico y desarrollo social. El primero es necesario para alcanzar la mayoría de las metas sociales, y el desarrollo social es necesario para lograr casi todos los objetivos económicos. En efecto, los factores so-ciales son la verdadera fuerza motriz del desarrollo. La finalidad del desarrollo es que el pueblo pueda llevar una vida económicamente

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productiva y socialmente satisfactoria. Satisfacción social y produc-tividad económica son términos que se interpretan de modos muy distintos, según sean los valores sociales y culturales predominantes en cada sociedad. En todas partes, la gente se da cuenta de que lo que la impulsa a aumentar sus ingresos no es la simple acumulación de bienes, sino las mejoras sociales que el aumento del poder adquisitivo puede reportarle, así como a las nuevas generaciones, por ejemplo mejoras de alimentación y de vivienda, mayor grado de instrucción, más tiempo libre, y por último — aunque no sea lo menos impor-tante — el disfrute de mejor salud. Únicamente cuando alcanzan un grado aceptable de salud pueden los individuos, las familias y las colectividades disfrutar de los restantes beneficios de la vida. Por ello, las mejoras de la salud son esenciales para el desarrollo social y económico, y los medios para conseguir ese doble desarrollo están íntimamente relacionados. Por tal motivo, las medidas para mejorar la salud y la situación socioeconómica se han de ver como mutua-mente complementarias, en vez de rivales. Los debates sobre si el fomento de la salud no hace más que consumir recursos, o si es un factor económicamente productivo que contribuye al desarrollo, ya no tienen razón de ser.

Aportación de la atención primaria de salud al desarrollo

26. Como la atención primaría de salud es la clave para con-seguir un grado aceptable de salud para todos, ayudará a las gentes a contribuir a su propia evolución social y económica. Por ello es muy natural que la atención primaria de salud forme parte integrante del desarrollo general de la sociedad.

27. La atención primaria de salud contribuye al desarrollo me-diante el mejoramiento de la situación sanitaria y el estímulo de las medidas que favorezcan ese proceso evolutivo. Por ejemplo, la lucha contra ciertas enfermedades transmisibles mediante la atención pri-maria de salud y por otros medios suele favorecer el desarrollo en general. La lucha contra el paludismo, la enfermedad del sueño y la oncocercosis puede abrir nuevas zonas geográficas a la colonización, pero esos éxitos hay que consolidarlos manteniendo la salud y las posibilidades de mejora de los colonos. Una nutrición adecuada y la disminución de las enfermedades, son factores que aumentan la

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productividad laboral. Romper el círculo vicioso de la malnutrición y la infección mejora el desarrollo físico y mental del niño. La reduc-ción de la mortalidad infantil puede — en las sociedades donde los ancianos son atendidos directamente por la familia — conducir, con el tiempo, a una reducción en el número de hijos, ya que, si se sabe que los dos o tres primeros van a vivir y disfrutar de buena salud, los padres se sienten seguros de contar con el apoyo necesario para su vejez. En general, la disminución de la mortalidad de niños y adultos nos hace ver la conveniencia de planear para el futuro. Además, al aprovechar recursos humanos y financieros que hasta ahora no ha-bían sido utilizados, la atención primaria de salud puede contribuir al despertar del interés social, tan importante para lograr la coopera-ción popular en pro del desarrollo. Como se ve, la atención primaria de salud puede ser una palanca que mejore la conciencia y el interés sociales, la iniciativa y la innovación.

28. Los demás niveles del sistema de salud de un país pueden también contribuir al desarrollo, con tal de que estén en condiciones de prestar apoyo a toda la gama de actividades de atención primaria de salud. Por ejemplo, pueden concentrar su esfuerzo en combatir los riesgos sanitarios que directa o indirectamente influyen en la po-breza. Además de prestar servicios curativos especializados, pueden catalizar el desarrollo mediante el fomento de actividades comuni-tarias que tiendan a promover la salud y evitar la enfermedad. Pue-den desempeñar un papel más amplio en la formación del personal de salud, enseñándole a actuar en armonía con quienes trabajan en sectores sociales y económicos afines, con la mira común del desa-rrollo. Pueden contribuir a asegurar, en los estamentos administra-tivos apropiados, la aceptación de ideas y propuestas emanadas de comunidades que fomenten un enfoque integrado de la salud y el desarrollo. Asimismo, pueden contribuir a moldear, en esos niveles administrativos, los mecanismos que permitan adoptar decisiones en favor de un desarrollo integrado.

Apoyo de otros sectores a la atención primaria de salud

29. Ninguno de los sectores del desarrollo socioeconómico puede funcionar bien aisladamente; no hay sector cuyas actividades no influyan en las metas de otro sector; de ahí la necesidad de que

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los principales sectores sociales y económicos se consulten constan-temente unos a otros para asegurar el desarrollo y fomentar la salud como parte de él. La atención primaria de salud requiere también el apoyo de otros sectores; éstos pueden además servir de puntos de entrada para el desarrollo y la aplicación de la atención primaria de salud.

30. El sector agrícola es de particular importancia en la mayo-ría de los países. De él depende que la producción de alimentos para el consumo de la familia pase a ser parte integrante de la política agraria y que los alimentos lleguen realmente a quienes los produ-cen, lo que en algunos países puede exigir cambios en el sistema de posesión de la tierra. Asimismo, el estado nutricional se puede me-jorar mediante programas de agricultura y de economía doméstica encaminados a atender las principales necesidades de la familia y de la comunidad.

31. Es sobre todo importante lograr que las mujeres disfruten los beneficios del desarrollo agrícola tanto como los hombres. En muchos países en desarrollo, la mayoría de las mujeres de las zonas rurales se ocupan simultáneamente de la agricultura, de las labores domésticas y del cuidado de los lactantes y niños pequeños. Nece-sitan una tecnología apropiada que alivie su carga de trabajo y que aumente su productividad. También necesitan conocimientos nu-tricionales que puedan aplicar con los recursos de que disponen, en particular respecto de la alimentación conveniente para los niños y para ellas mismas durante el embarazo y la lactancia.

32. Hacen falta, en otros sectores, políticas análogas en favor de la salud. El agua para usos domésticos es tan importante como el agua para el ganado, el regadío, la energía y la industria. Un su-ministro abundante de agua pura ayuda a reducir la mortalidad y la morbilidad, especialmente entre los lactantes y niños de corta edad, y hace también más fácil la vida a las mujeres. Se necesitan planes nacionales para abastecer de agua a la mayor parte de la población urbana y rural en el más breve plazo posible. Este criterio concuer-da con la meta del suministro de agua potable para todos en 1990 adoptada por Hábitat: Conferencia de las Naciones Unidas sobre los Asentamientos Humanos. También la evacuación inocua de dese-chos y excretas puede influir mucho en la salud.

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33. El sector sanitario puede promover inversiones en abas-tecimiento de agua y saneamiento, pero por lo general el grueso de las inversiones viene de otros sectores. Sobre todo en zonas rurales, la comunidad puede muy bien mostrarse activa en esas tareas como parte de la atención primaria de salud. Es importante la educación sanitaria sobre el uso y la conservación adecuados de las instalacio-nes de agua y saneamiento.

34. La vivienda, si está debidamente adaptada a las condicio-nes climáticas y ambientales de la localidad, influye positivamente en la salud. Es preciso que las casas, lo mismo que los albergues para animales y los almacenes de alimentos, estén no sólo protegidos de la intemperie sino también contra los insectos y roedores que trans-miten enfermedades. Todas esas construcciones han de ser fáciles de limpiar, en particular las cocinas y las instalaciones higiénicas. También en este caso es importante enseñar a la población la manera de cuidar de las viviendas y del terreno circundante.

35. Ciertos aspectos de las obras públicas y comunicaciones tie-nen importancia estratégica para la atención primaria de salud, sobre todo cuando se trata de poblaciones dispersas. Los caminos secunda-rios y vecinales no sólo facilitan el acceso del agricultor a los merca-dos, sino que permiten la afluencia a las aldeas de personas que llevan nuevas ideas a la vez que suministros necesarios para la salud y otras atenciones. La radiocomunicación bidireccional, en las localidades que pueden disponer de ella, mantiene en contacto a las zonas aisladas con niveles administrativos más centrales y al mismo tiempo sirve de me-dio de instrucción. En varios países en desarrollo se utiliza con éxito para las actividades de atención primaria de salud el sistema de radio-comunicación accionada por pedal, que resulta de muy bajo costo.

36. Asimismo, el sector docente tiene un importante papel que desempeñar en el desarrollo y el funcionamiento de la atención primaria de salud. La enseñanza comunitaria ayuda a la gente a com-prender sus propios problemas sanitarios, sus posibles soluciones y el coste de distintas alternativas. El sistema educativo puede preparar y distribuir literatura instructiva. Las asociaciones de padres y maes-tros pueden asumir ciertas funciones de atención primaria de salud en las escuelas y en la colectividad, por ejemplo respecto de progra-mas de saneamiento, campañas alimentarías en pro de la salud o cursos sobre nutrición y primeros auxilios.

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37. Los medios de información de masas pueden cooperar en la función educativa aportando información adecuada sobre la salud y los medios de alcanzarla y describiendo los beneficios que se pue-den conseguir mediante el mejoramiento de prácticas sanitarias en el marco de la atención primaria de salud. Por ejemplo, podrían apoyar una política farmacéutica conveniente haciéndole ver al público que los medicamentos con nombres comunes son tan buenos como los productos de marca comercial que se anuncian. También podrían contribuir a popularizar la atención primaria de salud difundiendo noticias auténticas sobre ella en las distintas comunidades.

38. Muchas actividades agrícolas e industriales pueden produ-cir efectos secundarios perjudiciales para la salud. Así puede ocurrir, entre otros muchos casos, con los planes de regadío que pueden crear condiciones ideales para la reproducción de los mosquitos transmiso-res del paludismo; los embalses pueden provocar la proliferación de los moluscos portadores de la esquistosomiasis; la industrialización puede acarrear la contaminación del aire y del agua con sustancias químicas tóxicas, y la urbanización consiguiente puede suscitar pro-blemas psicosociales. Por todo ello será prudente incorporar medidas preventivas a los proyectos industriales y agrícolas que supongan un riesgo especial para la salud. Esas medidas pueden insertarse en los planes de riego y de embalses; se pueden adoptar precauciones para reducir los accidentes y la contaminación industriales; es posible identificar a los presuntos portadores de enfermedades en los grandes movimientos de población, y se puede prestar especial atención a la protección de la salud física y mental de los trabajadores migrantes. La atención primaria de salud tiene una función que desempeñar en la mayoría de estas actividades.

39. Además, el sector industrial puede impulsar la atención primaria estableciendo industrias relacionadas con la salud, en par-ticular para los alimentos y medicamentos esenciales. También son importantes las pequeñas industrias locales, ya que crean empleos y, por lo tanto, mejoran la base económica y el poder adquisitivo locales.

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Coordinación de las actividades de desarrollo a nivel de la comunidad

40. La planificación coordinada, a nivel comunitario, permi-tirá vincular estrechamente la atención primaria de salud con otros sectores, aunando así los esfuerzos para el mejoramiento colectivo. Se puede adiestrar a personas de la comunidad para que presten ser-vicios de diferentes tipos y complementen mutuamente sus funciones. Por ejemplo, el agente sanitario puede asesorar sobre la importancia de mejorar el almacenamiento de alimentos en el hogar y en la granja y dar orientaciones prácticas sobre esta cuestión. Asi-mismo, el trabajador agrícola que conozca bien los principios básicos de una buena nutrición puede influir en la producción de alimentos apropiados y en su acertado consumo por las familias, con ayuda de una política agrícola local que fomente las cosechas para el consumo más bien que las destinadas a la venta.

41. Los representantes de la comunidad en la administración local deben velar por que los intereses comunitarios se tengan debi-damente en cuenta al planificar y ejecutar programas de desarrollo. De gran importancia es el principio de que los servicios públicos deben responder de su gestión ante las comunidades a que sirven, en particular en cuanto al uso que se haga de los recursos que las comu-nidades hayan invertido. La conveniencia de coordinar a nivel local las actividades de los diversos sectores que intervienen en el desarro-llo socioeconómico, y el papel importantísimo de la comunidad en el logro de esa integración, hacen que la participación comunitaria sea un elemento esencial de la atención primaria de salud.

Participación de la comunidad 42. Una comunidad se compone de personas que viven jun-

tas, en una u otra forma de organización y cohesión sociales. Sus miembros comparten, en distintos grados, características políticas, económicas , sociales y culturales, así como intereses y aspiracio-nes, incluida la salud. Las comunidades varían mucho en cuanto a su magnitud y perfil socioeconómico, y pueden habitar en caseríos aislados o en aldeas más organizadas, en pueblos o en ciudades.

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43. La confianza en el propio esfuerzo y la conciencia social son factores clave en el progreso humano. La participación de la co-munidad en el establecimiento de normas y en la planificación, eje-cución e inspección de programas de desarrollo es hoy día una prác-tica muy aceptada. Sin embargo, esa práctica se entiende e interpreta de distintas maneras en distintos países, por cuanto en ella influyen mucho la estructura política general y la situación socio económica. Los estudios de casos sobre participación de la comunidad realiza-dos por el comité Mixto UNICEF/OMS de Política Sanitaria han contribuido a resaltar y aclarar el papel que la participación colectiva desempeña en la atención primaria de salud

44. La participación de la comunidad es el proceso en virtud del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad, y me-joran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y al comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situación y a encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser agentes de su propio desarrollo, en vez de beneficiarios pasivos de la ayuda al desarrollo. Para ello, han de comprender que no tienen por qué aceptar soluciones convencionales inadecuadas, sino que pueden, improvisar e innovar para hallar soluciones conve-nientes. Han de adquirir la aptitud necesaria para evaluar una situa-ción, ponderar las diversas posibilidades y calcular cuál puede ser su propia aportación. Ahora bien, así como la comunidad ha de estar dispuesta a aprender, el sistema de salud tiene la función de explicar y asesorar, así como dar clara información sobre las consecuencias favorables y adversas de las actividades propuestas y de sus costos relativos.

45. El personal de salud forma también parte de la comunidad en que vive y trabaja y debe mantener con ella un diálogo continuo para armonizar opiniones y actividades concernientes a la atención primaria de salud. Esto le permitirá al personal sanitario conocer mejor el sentir de la comunidad, las razones de sus puntos de vista, el nivel de sus aspiraciones y su tipo de organización y comunica-ciones. Por su parte, el pueblo aprenderá a identificar sus verdaderas necesidades sanitarias, a comprender la estrategia nacional referente a la atención primaria de salud y a compartir y promover la acción colectiva en pro de la salud. Gracias a ese diálogo, la sociedad se dará

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cuenta de que la salud no sólo es un derecho de todos, sino además responsabilidad de todos, y los miembros de las profesiones sanita-rias hallarán ahí también su función adecuada.

46. La comunidad puede participar de muchas maneras en cada etapa o fase de la atención primaria de salud. Primero tiene que intervenir en la evaluación de la situación, la definición de los problemas y el señalamiento de prioridades. Acto seguido, ayudará a planear las actividades de atención primaria de salud y, ulteriormen-te, cooperará sin reservas cuando esas actividades se lleven a cabo. Esa cooperación abarca la aceptación por el individuo de un alto gra-do de responsabilidad en su propia asistencia sanitaria, por ejemplo adoptando un estilo de vida higiénico, aplicando principios plausi-bles de nutrición e higiene, o utilizando servicios de inmunización. Además, los miembros de la comunidad pueden aportar recursos laborales, aparte de financieros y de otra índole, a la atención prima-ria de salud.

47. Asimismo, incumbe a la comunidad revisar constantemen-te la ejecución de las actividades de atención primaria de salud y cerciorarse de que esa ejecución se desarrolla de acuerdo con el pro-pósito declarado. Esto facilitará la identificación y el allanamiento de dificultades y el reajuste de las actividades cuando sea necesario.

48. Hace falta una política nacional diáfana, que fomente la cohesión de la comunidad en torno de los esfuerzos en pro de la salud y del desarrollo con ella relacionado, que promueva la coordi-nación a nivel local de todos los programas sectoriales que influyen en la atención primaria de salud, que mejore la capacidad de las co-munidades para dar a conocer sus aspiraciones sanitarias y otras de índole social, y que garantice la fiscalización por la comunidad de los fondos que ésta invierta en atención primaria de salud y del personal que la proporciona. La participación comunitaria exige además el mutuo apoyo entre el gobierno y la comunidad, reforzado por la re-ciprocidad de información. Incumbe al gobierno estimular este tipo de apoyo, establecer los necesarios mecanismos intersectoriales de coordinación a los distintos niveles administrativos, aprobar la legis-lación pertinente en pro de la atención primaria de salud y, cuando proceda, aportar suficientes recursos humanos, materiales, técnicos y financieros.

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La descentralización en el proceso de desarrollo

49. El sistema general de administración de un país es impor-tante para conseguir la coordinación de las aportaciones al desarrollo procedentes de los diferentes sectores interesados. Hasta hoy, se ha observado la tendencia a una concentración casi total en el nivel de la administración central. Sólo en los últimos tiempos se ha em-pezado a centrar la atención en los niveles locales. Conviene hacer ahora hincapié en la importancia de la descentralización en beneficio de los niveles intermedios, provinciales o de distrito, por ejemplo, pues se encuentran bastante cerca de las comunidades para ser sen-sibles a sus necesidades y problemas prácticos y poder responder a los mismos; igualmente, están bastante cerca de la administración central para poder poner en práctica la política del gobierno. Son particularmente útiles para armonizar las actividades de los diversos sectores que promueven conjuntamente el desarrollo. Así, los niveles administrativos intermedios actúan como importantes ejes del desa-rrollo coordinado. Para que puedan desempeñar esa función habrá que fortalecerlos en muchos países, en particular asignándoles los recursos de personal que necesiten los diversos sectores.

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ANEXO 3

DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

ANEXO 3.1

LOS MIEMBROS DE LA COMISIÓNTomado de OMS, Comisión sobre Determinates Sociales de la Salud. Declaración provisional

Michael Marmot es el director del Instituto Internacional para la Sociedad y la Salud y el jefe del Departamento de Epidemiología y Salud Pública de la Escuela Universitaria de Londres (UCL). Es el presidente de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. En 2000, le concedieron el título de Sir por sus servicios a la epide-miología y la comprensión de las desigualdades en la salud.

•FrancesBaumes la jefa yprofesoradelDepartamentodeSalud Pública en la Universidad de Flinders y directora fundadora de la Unidad de Investigación sobre Salud Comunitaria del Sur de Australia. Es copresidenta del Consejo de Coordinación Mundial del Movimiento para la Salud de los Pueblos.

•MoniqueBéginesprofesoraenlaEscueladeAdministraciónde la Universidad de Ottawa, Canadá y dos veces nombrada Minis-tra de Salud y Bienestar Nacional. Fue la primera mujer de Québec elegida para la Cámara de los Comunes.

•GiovanniBerlingueresmiembrodelParlamentoEuropeo.Actualmente es miembro del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO (2001 a 2007) y ponente del proyecto de Declaración Universal sobre Bioética.

• Mirai Chatterjee es la coordinadora de Seguridad Socialpara la Asociación de Mujeres Trabajadoras Autónomas (SEWA) de la India, un sindicato de más de 900.000 trabajadoras autónomas. Recientemente fue elegida para el Consejo Asesor Nacional y la Co-misión Nacional para el Sector No Organizado.

•WilliamH.Foege es profesor emérito, distinguidopor lapresidencia, de Salud Internacional en la Universidad Emory. Fue director de los Centros para el Control y la Prevención de Enferme-

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dades de Estados Unidos (CDC), jefe del Programa de erradicación de la viruela de los CDC y director ejecutivo de The Carter Center.

Además trabajó como asesor médico superior para la Bill and Melinda Gates Foundation.

•YanGuoesprofesoradeSaludPúblicayvicepresidentadelCentro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Pekín. Es vice-presidenta de la Asociación China de Salud Rural y vicedirectora de la Academia China de Políticas de Salud (PKU).

•KiyoshiKurokawaesprofesorenel InstitutoNacionaldeGraduados para Estudios de Políticas, Tokio. También es miembro del Comité de Ciencias y Política de Tecnología del Gabinete. An-teriormente fue presidente del Consejo de Ciencias de Japón y la Asociación de Ciencias del Pacífico.

•RicardoLagosEscobaresexpresidentedeChileyexminis-tro de Educación y de Obras Públicas. Tiene los títulos de economis-ta y abogado y trabajó como economista para las Naciones Unidas.

•AlirezaMarandiesprofesordePediatríadelaUniversidadShaheed Beheshti, de la República Islámica de Irán. Fue Ministro de Salud (y Educación Médica) durante dos mandatos. Además de Ministro, Marandi también asumió los cargos de Viceministro y Asesor del Ministerio.

•PascoalMocumbi:AltoRepresentantedelaEuropeanandDeveloping Countries Clinical Trials Partnership (Programa de En-sayos Clínicos Europa-Países en Desarrollo) y ex Primer Ministro de la República de Mozambique. Antes de eso, dirigió el Ministerio de Asuntos Exteriores y el Ministerio de Salud.

•NdioroNdiayeeslaDirectoraGeneralAdjuntadelaOrga-nización Internacional para las Migraciones (IOM), ex Ministra de Desarrollo Social y ex Ministra de Asuntos de la Mujer, la Familia y los Niños de Senegal.

•CharityKalukiNgiluesMinistradeSaluddeKenia.Antesde ocupar ese cargo, fue miembro de la Asamblea Nacional de Ke-nia, en la que representó al partido democrático. Desde 1989, ha sido líder de la organización Maendeleo ya Wanawaque, el movimiento nacional de mujeres.

•HodaRashadesDirectorayprofesoradeInvestigacióndelCentro de Investigaciones Sociológicas de la Universidad Americana de El Cairo. Es miembro del Senado, uno de los dos órganos parla-

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mentarios de Egipto. También es miembro del Consejo Nacional de Mujeres, dirigido por el Presidente de Egipto.

•AmartyaSenesprofesordelaUniversidaddeLamontypro-fesor de Economía y Filosofía en la Universidad de Hardvard. En 1998, recibió el Premio Novel de Economía.

•DavidSatcheresDirectordelCentrodeExcelenciaparalaEliminación de Inequidades en Salud y de la Iniciativa del Instituto de Liderazgo en Salud de Satcher. Ocupó los cargos de Director General de Salud Pública de Estados Unidos y Subsecretario de Sa-lud. Satcher también fue Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y Administrador de la Agencia para Sustancias Tóxicas y Registro de Enfermedades.

• Anna Tibaijuka es Directora Ejecutiva del Programa deNaciones Unidas para los Asentamientos Humanos (UN-Hábitat). Además, es la Presidenta fundadora del Consejo Nacional Indepen-diente de Mujeres de Tanzania.

•DennyVågeröesprofesordeSociologíaMédicayDirectordel Centro de Estudios sobre Equidad en Salud (CHESS) de Suecia. Es miembro de la Real Academia Sueca de las Ciencias y de su Co-mité Permanente sobre Salud.

•GailWilenskyescolaboradoraprincipaldelproyectoHOPE,una base para la educación sanitaria internacional. Anteriormente, estuvo a cargo de los programas Medicare y Medicaid en Estados Unidos. Además, presidió dos comisiones que brindan asesoramien-to al Congreso de Estados Unidos sobre Medicare.

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ANEXO 3.2

COMISIÓN SOBRE DETERMINATES SOCIALESDE LA SALUD

INFORME FINAL

SUBSANAR LAS DESIGUALDADESEN UNA GENERACIÓN

Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre losdeterminantes sociales de la salud

LA COMISIÓN PIDE QUE SE SUBSANEN LASDESIGUALDADES SANITARIAS EN UNA GENERACIÓN

La justicia social es una cuestión de vida o muerte. Afecta al modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo de morir de forma prematura. Vemos maravillados como la esperan-za de vida y el estado de salud mejoran de forma constante en algu-nas partes del mundo, mientras nos alarmamos ante el hecho de que eso no ocurra en otros lugares. La esperanza de vida de una niña que nazca hoy puede ser de 80 años, si nace en determinados países o de 45 años, si nace en otros. Dentro de cada país hay grandes diferen-cias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento social. Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro de cada país ni entre los países.

Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podría evi-tarse, son el resultado de la situación en que la población crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para com-batir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive y muere están determinadas por fuerzas políticas, sociales y econó-micas.

Las políticas sociales y económicas tienen efectos determinan-tes en las posibilidades de que un niño crezca y desarrolle todo su potencial, y tenga una vida próspera, o de que ésta se malogre. Cada vez hay una mayor convergencia entre los países pobres y los ricos con respecto al tipo de problemas de salud que hay que resolver. El

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desarrollo de una sociedad, ya sea rica o pobre, puede juzgarse por la calidad del estado de salud de la población, por cómo se distribuyen los problemas de salud a lo largo del espectro social y por el grado de protección de que gozan las personas afectadas por la enfermedad.

En el espíritu de la justicia social, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha en 2005 la Comisión sobre de-terminantes sociales de la salud, con el fi n de recabar datos cientí-ficos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo.

Gracias a la labor de la Comisión, varios países y organizacio-nes son ahora socios que tratan de formular políticas y programas que abarquen al conjunto de la sociedad y permitan influir en los determinantes sociales de la salud y mejorar la equidad sanitaria. Esos países y asociados se hallan en la vanguardia de un movimiento mundial.

La Comisión hace un llamamiento a la OMS y a todos los gobiernos para que tomen la iniciativa en la acción mundial sobre los determinantes sociales de la salud, con el fi n de alcanzar la equidad sanitaria. Es esencial que los gobiernos, la sociedad civil, la OMS y otras organizaciones internacionales se unan para adoptar medidas encaminadas a mejorar la vida de los ciudadanos del mundo. Alcan-zar la equidad sanitaria en el lapso de una generación es posible; es lo que hay que hacer y éste es el momento adecuado para hacerlo.

Un nuevo Programa mundial para la equidad sanitaria

La esperanza de vida de un niño difiere enormemente en fun-ción de donde se haya nacido. En el Japón o en Suecia puede esperar vivir más de 80 años, en el Brasil 72, en la India 63 y en algún país africano menos de 50 años. Dentro de un mismo país, las diferen-cias con relación a la esperanza de vida son espectaculares y reflejan la situación mundial. Los más pobres de entre los pobres padecen elevados niveles de morbilidad y de mortalidad prematura. Pero la mala salud no afecta únicamente a los más desfavorecidos. En todos los países, con independencia de su nivel de ingresos, la salud y la en-fermedad siguen un gradiente social: cuanto más baja es la situación socioeconómica, peor es el estado de salud.

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Eso no tiene por qué ser así y no es justo que sea así. Es injusto que haya diferencias sistemáticas en el estado de salud, cuando éstas pueden evitarse mediante la aplicación de medidas razonables. Eso es lo que denominamos inequidad sanitaria. Corregir esas desigual-dades – las enormes diferencias sanitarias susceptibles de solución que existen dentro de cada país y entre los países - es una cuestión de justicia social. Para la Comisión sobre Determinantes Sociales de la salud (en adelante la Comisión) reducir las desigualdades sanitarias es un imperativo ético. La injusticia social está acabando con la vida de muchísimas personas.

Los determinantes sociales de la salud y la equidad sanitaria

Creada con el fin de recabar pruebas fehacientes sobre posibles medidas e intervenciones que permitan fomentar la equidad sanita-ria y promover un movimiento mundial para alcanzar ese objetivo, la Comisión es un órgano de colaboración internacional integrado por instancias normativas, investigadores y miembros de la sociedad civil, y dirigido por personas que gozan de una experiencia única que combina la política, la actividad académica y la acción de sensi-bilización. Un aspecto importante de la Comisión es que centra su labor en países con todo tipo de niveles de ingresos y desarrollo: el Norte y el Sur.

La equidad sanitaria es una cuestión que afecta a todos nues-tros países y en la que influyen de forma considerable el sistema eco-nómico y político mundial.

La Comisión tiene una visión global de los determinantes so-ciales de la salud. La mala salud de los pobres, el gradiente social de salud dentro de los países y las grandes desigualdades sanitarias entre los países están provocadas por una distribución desigual, a nivel mundial y nacional, del poder, los ingresos, los bienes y los servicios, y por las consiguientes injusticias que afectan a las condiciones de vida de la población de forma inmediata y visible (acceso a atención sanitaria, escolarización, educación, condiciones de trabajo y tiempo libre, vivienda, comunidades, pueblos o ciudades) y a la posibilidad de tener una vida próspera. Esa distribución desigual de experien-cias perjudiciales para la salud no es, en ningún caso, un fenómeno «natural», sino el resultado de una nefasta combinación de políticas

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y programas sociales deficientes, arreglos económicos injustos y una mala gestión política. Los determinantes estructurales y las condi-ciones de vida en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, que son la causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias entre los países y dentro de cada país.

La comunidad internacional puede corregir esa situación, pero para ello debe actuar con carácter urgente y de forma sostenida a nivel internacional, nacional y local. A escala mundial, las profundas desigualdades en las relaciones de fuerza y los acuerdos económicos tienen repercusiones en la equidad sanitaria. Ello no significa, en ningún modo, que haya que dejar de lado otros niveles de acción. Los gobiernos nacionales y locales pueden contribuir considerable-mente y la Comisión se admira de la fuerza de la sociedad civil y de los movimientos locales, que prestan ayuda inmediata en las comu-nidades e incitan a los poderes públicos al cambio.

Además, el cambio climático tiene profundas consecuencias en el sistema mundial y afecta al modo de vida de la población y a la salud de muchos de los pueblos y del planeta. Hemos de hacer confluir las intervenciones sobre la equidad sanitaria con las me-didas para combatir el cambio climático. Nuestras preocupaciones en materia de equidad sanitaria han de ser tenidas en cuenta por la comunidad internacional a la hora de encontrar un justo equilibrio entre las necesidades de desarrollo social y económico del conjunto de la población mundial, la equidad sanitaria y la puesta en marcha de medidas urgentes para hacer frente al cambio climático.

Un nuevo enfoque del desarrollo

La labor de la Comisión incorpora un nuevo enfoque del desa-rrollo. Posiblemente, la salud y la equidad sanitaria no sean siempre el objetivo de las políticas sociales, pero son un resultado esencial. Tomemos la gran importancia que se atribuye al desarrollo econó-mico en las distintas políticas: es incuestionable que el desarrollo económico es importante, en particular para los países pobres, pues brinda la oportunidad de obtener recursos para invertirlos en mejo-rar la vida de la población. Ahora bien, el crecimiento por sí solo, sin políticas sociales adecuadas que aseguren que sus beneficios se repar-

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ten de forma relativamente equitativa, contribuye poco a la equidad sanitaria.

Tradicionalmente, la sociedad ha esperado del sector sanitario que se ocupe de las cuestiones que afectan a la salud y de las enfer-medades. Indiscutiblemente, la mala distribución de la atención de salud - el hecho de no prestar asistencia sanitaria a quienes más lo necesitan - es uno de los determinantes sociales de la salud. Pero la elevada carga de morbilidad causante de índices de mortalidad prematura terriblemente elevados se debe en gran parte a las con-diciones en que muchas personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. A su vez, la deficiencia y la disparidad en las condiciones de vida son consecuencia de políticas y programas sociales insufi-cientes, acuerdos económicos injustos y una mala gestión política. Las actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud han de contar con la participación de todos los poderes públicos, la sociedad civil, las comunidades locales y el sector empresarial, así como de foros y organismos internacionales. Las políticas y los programas de-ben englobar todos los sectores clave de la sociedad, no únicamente el sector sanitario. Dicho eso, el ministro de la salud y su ministerio son esenciales para que se efectúe ese cambio mundial. Pueden abo-gar por una estrategia centrada en los determinantes sociales de la salud al más alto nivel de la sociedad, pueden demostrar su eficacia mediante buenas prácticas y pueden prestar su apoyo a otros mi-nisterios en la formulación de políticas encaminadas a promover la equidad sanitaria. En calidad de organismo mundial que se ocupa de la salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS) debe hacer lo mismo en la escena internacional.

Subsanar las desigualdades sanitarias en una generación

La Comisión hace un llamamiento para que se subsanen las desigualdades sanitarias en el lapso de una generación. Se trata de una aspiración, no de una predicción. En los últimos 30 años se han producido importantes cambios a nivel mundial y nacional. Somos optimistas: disponemos de los conocimientos necesarios para alargar considerablemente la esperanza de vida y, así, contribuir a mejorar de forma notable la equidad sanitaria. Somos realistas: hay que actuar ya. El informe de la Comisión contiene material para preparar solu-

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ciones que permitan atajar las grandes desigualdades que existen en y entre los países.

RecomendacionesgeneralesdelaComisión

Mejorar las condiciones de vida

Mejorar el bienestar de las niñas y las mujeres, y las condi-ciones en que nacen los niños; favorecer el desarrollo de la primera infancia y la educación para los niños y las niñas, mejorar las condi-ciones de vida y de trabajo y formular políticas de protección social dirigidas a toda la población; y crear las condiciones que permitan envejecer bien. Las políticas encaminadas a alcanzar esos objetivos han de contar con la participación de la sociedad civil, los poderes públicos y las instituciones internacionales.

Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos

Para combatir la inequidad sanitaria y las disparidades en las condiciones de vida, hay que atajar las desigualdades, por ejemplo entre hombres y mujeres, en el modo en que está organizada la so-ciedad. Ello requiere un sólido sector público comprometido, capaz y dotado de suficiente financiación, para lo que no sólo hay que for-talecer las instancias gubernamentales, sino también la gobernanza: hay que dar legitimidad, cabida y apoyo a la sociedad civil, a un sec-tor privado responsable y a los miembros de toda la sociedad, con el fi n de definir el interés común y reinvertir en la acción colectiva. En un mundo globalizado, se impone aplicar un estilo de gobernanza que promueva la equidad desde el nivel comunitario hasta las insti-tuciones internacionales.

Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluarlos efectos de las intervenciones

Reconocer que existe un problema y conseguir que se evalúe la magnitud de la inequidad sanitaria a nivel nacional y mundial es un punto de partida esencial para la acción. Los gobiernos naciona-

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les y las organizaciones internacionales deben poner en marcha, con el apoyo de la OMS, sistemas de vigilancia de la equidad sanitaria nacionales e internacionales, que permitan hacer un seguimiento sistemático de las desigualdades sanitarias y de los determinantes sociales de la salud, así como evaluar los efectos de las políticas e in-tervenciones en la equidad sanitaria. Para crear el espacio y la capaci-dad institucionales que permitan combatir con eficacia la inequidad sanitaria, hay que invertir en la formación de los responsables de formular las políticas y de los profesionales de la salud, y explicar a la población qué son los determinantes sociales de la salud. También es necesario dar mayor cabida a los determinantes sociales de la salud en la investigación en materia de salud pública.

Tres principios de acción

1. Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece.

2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, a nivel mundial, nacional y local.

3. Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capa-citado en materia de determinantes sociales de la salud y sen-sibilizar a la opinión pública a ese respecto.

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ANEXO 3.3

DECLARACIÓN POLÍTICA DE RÍO SOBREDETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD

RÍO DE JANEIRO (BRASIL), 21 DE OCTUBRE DE 2011

1. Nosotros, Jefes de Estado, Ministros y representantes de go-biernos, nos reunimos el día 21 de octubre de 2011, por invi-tación de la Organización Mundial de la Salud, en Río de Ja-neiro, con objeto de expresar nuestra determinación de lograr una equidad social y sanitaria mediante la actuación sobre los determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando un enfoque intersectorial integral.

2. Entendemos que la equidad sanitaria es una responsabilidad compartida que exige que todos los sectores gubernamentales, todos los segmentos de la sociedad y todos los miembros de la comunidad internacional se comprometan con un principio a escala mundial: «todos por la equidad» y «salud para todos».

3. Subrayamos los principios y disposiciones establecidos en la Constitución de la Organización Mundial de la Salud y en la Declaración de Alma-Ata de 1978, así como en la Carta de Ottawa de 1986 y en la serie de conferencias internacio-nales sobre promoción de la salud, en las que se reafirma el valor esencial de la equidad sanitaria y se reconoce que «el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social.» Reconocemos que los gobiernos son responsables de la salud de su población, y que sólo pueden cumplir con esta obligación adoptando las medidas sociales y de salud adecua-das, y que estas actividades nacionales tienen que contar con el apoyo de un entorno internacional propicio.

4. Reafirmamos que las inequidades sanitarias dentro de las naciones y entre ellas son política, social y económicamente inaceptables, así como injustas y en gran medida evitables, y que la promoción de la equidad sanitaria es vital para un

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desarrollo sostenible, una mejor calidad de vida y el bienestar de todos, lo cual, a su vez, puede contribuir a la paz y a la se-guridad.

5. Reiteramos nuestra determinación de actuar sobre los deter-minantes sociales de la salud tal y como se acordó de forma colectiva en la Asamblea Mundial de la Salud y quedó refle-jado en la resolución WHA62.14 («Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud»), en la que se toma nota de las tres recomendaciones generales de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, a saber: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recur-sos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.

6. Las inequidades en materia de salud se deben a las condiciones de la sociedad en la que una persona nace, crece, vive, trabaja y envejece; esas condiciones se conocen como determinantes sociales de la salud. Ello abarca las experiencias de los prime-ros años, la educación, la situación económica, el empleo y el trabajo digno, la vivienda y el medio ambiente, y sistemas eficaces de prevención y tratamiento de los problemas de sa-lud. Estamos convencidos de que para actuar sobre esos de-terminantes, tanto en el caso de grupos vulnerables como en el de toda la población, es esencial conseguir una sociedad integradora, equitativa, económicamente productiva y sana. Considerar que la salud y el bienestar de la población son ca-racterísticas fundamentales de lo que constituye una sociedad del siglo XXI exitosa, integrada y justa, es coherente con nues-tro compromiso a favor de los derechos humanos en el ámbito nacional e internacional.

7. Una buena salud exige la existencia de un sistema de salud de buena calidad, universal, integral, equitativo, eficaz, receptivo y accesible. Sin embargo, también depende de la participación de otros sectores y actores, y del diálogo con ellos, ya que sus actividades tienen un importante efecto sobre la salud. Se ha demostrado la eficacia de una colaboración coordinada e in-tersectorial en materia de medidas políticas p. El planteamien-to de la «Salud en todas las políticas», junto con la cooperación

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y las actividades intersectoriales, ofrece un enfoque promete-dor para reforzar la rendición de cuentas de otros sectores en materia de salud, así como para promocionar la equidad sani-taria y una sociedad más integrada y productiva. Al tratarse de objetivos colectivos, la buena salud y el bienestar para todos deberían gozar de alta prioridad en el ámbito local, nacional, regional e internacional.

8. Reconocemos que se necesitan más esfuerzos para acelerar los avances encaminados a resolver la distribución desigual de los recursos en materia de salud así como las condiciones perjudi-ciales para la salud a todos los niveles. A partir de las experien-cias compartidas durante esta Conferencia, expresamos nues-tra voluntad política de asignarnos como objetivo la equidad sanitaria a escala nacional, regional y mundial y de abordar los problemas actuales tales como la erradicación del hambre y la pobreza, la garantía de la seguridad alimentaria y nutricional, el acceso un agua potable segura y al saneamiento, el empleo y el trabajo digno y la protección social, la protección del medio ambiente y el fomento de un crecimiento económico equita-tivo, mediante una actuación firme sobre los determinantes sociales de la salud en todos los sectores y a todos los niveles. Asimismo, reconocemos que ocupándonos de los determinan-tes sociales podremos contribuir al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

9. La actual crisis económica y financiera mundial exige la ur-gente adopción de medidas para reducir las crecientes inequi-dades sanitarias e impedir que empeoren las condiciones de vida y se deterioren los sistemas de atención de salud y protec-ción social de carácter universal.

10. Reconocemos que es necesario reclamar una actuación sobre los determinantes sociales de la salud tanto dentro de los paí-ses como a escala mundial. Subrayamos que, para contribuir a las actividades nacionales y locales relacionadas con esos de-terminantes resulta esencial el incremento de la capacidad de los actores mundiales gracias a una mejor gobernanza mun-dial, a la promoción de la cooperación y el desarrollo interna-cionales, y a la participación en la formulación de políticas y en el seguimiento de los progresos. La actuación sobre los de-

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terminantes sociales de la salud debería adaptarse a los contex-tos nacionales y subnacionales de cada país y de cada región, teniendo en cuenta los diferentes sistemas sociales, culturales y económicos. Sin embargo, la investigación y la experiencia en materia de ejecución de políticas sobre determinantes so-ciales de la salud muestran que existen algunas características comunes para lograr una aplicación eficaz. Existen principal-mente cinco esferas de actividad que son críticas para abordar el problema de las inequidades sanitarias, a saber: i) adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo; ii) fomentar la participación en la formulación y aplicación de las políticas; iii) seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias; iv) fortalecer la go-bernanza y la colaboración en todo el mundo; y v) vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas. Por lo tanto, la actuación sobre los determinantes sociales de la salud significa que nosotros, los representantes de los gobiernos, con el apo-yo de la comunidad internacional, tenemos que esforzarnos individual y colectivamente para formular y apoyar políticas, estrategias, programas y planes de acción que se centren en los determinantes sociales de la salud y que abarquen lo siguiente:

11. Adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo

11.1 Reconociendo que la gobernanza para abordar los deter minantes sociales implica procesos transparentes e in-cluyentes de toma de decisiones que tengan en cuenta a todos los grupos y sectores involucrados, así como la formulación de políticas eficaces que proporcionen re-sultados claros y cuantificables, propicien la rendición de cuentas y, lo más importante, sean justas tanto en su proceso de elaboración como en sus resultados;

11.2 Nos comprometemos a lo siguiente:

i) trabajar con los diferentes sectores y los diversos niveles de gobierno, incluso por conducto, según proceda, de las estrategias nacionales de desarrollo,

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teniendo en cuenta su contribución a la salud y a la equidad sanitaria, y reconociendo que los ministe-rios de salud desempeñan una función rectora en la materia;

ii) formular políticas integrales que tengan en cuenta las necesidades de toda la población, prestando una atención especial a los grupos vulnerables y las zo-nas de algo riesgo;

iii) apoyar programas integrales de investigación y en-cuestas que fundamenten las políticas y medidas;

iv) fomentar la concienciación, consideración y mayor rendición de cuentas de las instancias normativas en lo referente a las repercusiones de todas las polí-ticas sobre la salud;

v) elaborar planteamientos, incluso mediante el es-tablecimiento de lazos de asociación eficaces, para lograr la participación de otros sectores en la iden-tificación de las funciones individuales y conjuntas en la mejora de la salud y la reducción de las in-equidades sanitarias;

vi) brindar apoyo a todos los sectores para que pue-dan crear los instrumentos y la capacidad que les permitan abordar los determinantes sociales de la salud en el ámbito nacional y local;

vii) fomentar la colaboración con el sector privado, cui-dándose de los conflictos de intereses, para contri-buir a la consecución de la salud gracias a políticas y actuaciones sobre los determinantes sociales de la salud;

viii) aplicar la resolución WHA62.14, en la que se toma nota de las recomendaciones del informe final de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Sa-lud;

ix) reforzar la seguridad y la protección de la salud en el trabajo y la supervisión de las mismas, y alentar a la población y a los sectores privados a ofrecer condiciones de trabajo salubres, contribuyendo así a la promoción de la salud para todos;

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x) promover y reforzar un acceso universal a servicios sociales y a un nivel mínimo de protección oficial;

xi) prestar una atención especial a los aspectos relacio-nados con el género, así como al desarrollo en la primera infancia, en las políticas públicas y en los servicios sociales y de salud;

xii) promover el acceso a medicamentos asequibles, se-guros, eficaces y de calidad, incluso mediante la aplicación plena de la Estrategia mundial y plan de acción de la OMS sobre salud pública, innovación y propiedad intelectual;

xiii) fortalecer la cooperación internacional con miras a promover la equidad sanitaria en todos los países, facilitando, según términos establecidos de mu-tuo acuerdo, la transferencia de conocimientos, de tecnologías y de datos científicos relacionados con los determinantes sociales de la salud, así como el intercambio de buenas prácticas para gestionar la formulación de políticas intersectoriales.

12. Fomentar la participación en la formulación y aplicación de políticas

12.1 Reconociendo que los procesos de participación en la for-mulación y aplicación de las políticas son importantes para una gobernanza que facilite una actuación eficaz sobre los determinantes sociales de la salud;

12.2 Nos comprometemos a:

i) fomentar e incrementar en todos los ámbitos la in-tegración y transparencia en materia de formula-ción, aplicación y rendición de cuentas de políticas sobre asuntos de salud y de gobernanza de la salud, facilitando en particular el acceso a la información, a la justicia y a la participación pública;

ii) adoptar medidas para potenciar el papel de las co-munidades y reforzar la contribución de la socie-

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dad civil a la formulación y aplicación de políticas, permitiendo así una participación efectiva en los procesos de toma de decisiones que sean de interés público;

iii) promover una gobernanza integradora y transpa-rente en la que puedan participar, desde un prin-cipio, los sectores afectados a todos los niveles de gobierno, apoyar la participación social y fomentar la colaboración de la sociedad civil y del sector pri-vado, cuidándose de los conflictos de intereses;

iv) considerar los determinantes sociales particulares que conllevan inequidades sanitarias persistentes para los pueblos indígenas, conforme al espíritu de la Declaración de las Naciones Unidas sobre los derechos de los pueblos indígenas, y examinar sus necesidades concretas, así como fomentar una co-laboración valiosa con éstos a la hora de formular y aplicar las políticas y programas pertinentes;

v) examinar las contribuciones y capacidades que puede aportar la sociedad civil en la promoción, movilización social y aplicación de los determinan-tes sociales de la salud;

vi) promover la equidad sanitaria en todos los países, en particular mediante el intercambio de buenas prácticas en lo que se refiere a al aumento de la participación en la formulación y aplicación de po-líticas;

vii) promover una participación plena y efectiva de los países desarrollados y en desarrollo en la for-mulación y aplicación de políticas y medidas para abordar los determinantes sociales de la salud en el ámbito internacional.

13. Seguir reorientando el sector de la salud con miras a redu-cir las inequidades sanitarias

13.1 Reconociendo que la accesibilidad, disponibilidad, acep-tabilidad, asequibilidad y calidad de la atención sanitaria y de los servicios de salud pública son esenciales para

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disfrutar del más alto grado posible de salud, lo cual re-presenta uno de los derechos fundamentales de cada ser humano, y que el sector de salud debería actuar con fir-meza para reducir las inequidades sanitarias;

13.2 Nos comprometemos a lo siguiente:

i) mantener y formular políticas de salud pública efi-caces que aborden los determinantes sociales, eco-nómicos, medioambientales y comportamentales de la salud, centrándose particularmente en reducir las inequidades sanitarias;

ii) fortalecer los sistemas de salud con miras a ofrecer una cobertura universal equitativa y fomentar el acceso a servicios de saludes de alta calidad, pre-ventivas, curativas, de promoción y de rehabilita-ción, durante toda la vida, centrándose particular-mente en una atención primaria de salud integral e integrada;

iii) crear, consolidar y mantener las capacidades en materia de salud pública, y en particular la capa-cidad de actuación intersectorial sobre los determi-nantes sociales de la salud;

iv) establecer, consolidar y mantener sistemas de fi-nanciación de la salud y de mancomunación de riesgos para evitar que la búsqueda de tratamientos médicos conlleve un empobrecimiento;

v) promover mecanismos que respalden y refuercen las iniciativas comunitarias de financiación de la salud y de mancomunación de riesgos;

vi) promover, cuando sea preciso, cambios en el sec-tor de la salud con miras a ofrecer capacidad e instrumentos que permitan actuar para reducir las inequidades sanitarias, en particular gracias a acti-vidades de colaboración;

vii) integrar, con carácter prioritario, el concepto de equidad en los sistemas de salud, así como en la elaboración y aplicación de los servicios de salud y en los programas de salud pública;

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viii) llegar hasta todos los niveles y sectores de gobierno y trabajar con todos ellos, promoviendo mecanis-mos para el diálogo, la resolución de problemas y la evaluación de los efectos de la salud, centrándose en el concepto de equidad a la hora de identificar e impulsar políticas, programas, prácticas y medi-das de carácter legislativo que puedan ser decisivos para alcanzar el objetivo al que aspira la presente Declaración Política, y para adaptar o reformar los que puedan ser perjudiciales para la salud y la equi-dad sanitaria;

ix) intercambiar buenas prácticas y experiencias satis-factorias en materia de políticas, estrategias y me-didas para seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias.

14. Fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo

14.1 Reconociendo la importancia de la cooperación y la so-lidaridad internacionales para el beneficio equitativo de todas las personas y el papel destacado que desempeñan las organizaciones multilaterales a la hora de formular normas y directrices e identificar buenas prácticas que apoyen la actuación sobre los determinantes sociales, así como de facilitar el acceso a recursos financieros y a la cooperación técnica, además de revisar y, cuando sea necesario, modificar estratégicamente las políticas y las prácticas que tengan un efecto negativo sobre la salud y el bienestar de la población;

14.2 Nos comprometemos a lo siguiente:

i) adoptar enfoques políticos coherentes, basados en el derecho a disfrutar del más alto grado posible de salud, teniendo en cuenta el derecho al desarrollo que figura, entre otros, en la Declaración y Progra-ma de Acción de Viena de 1993, que fomenten un

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mayor interés por los determinantes sociales de la salud con miras a lograr los Objetivos de Desarro-llo del Milenio;

ii) prestar apoyo a los niveles mínimos de protección social, en función de la definición y de las necesi-dades específicas de cada país, y a la labor sobre protección social que están llevando a cabo los or-ganismos del sistema de las Naciones Unidas, in-cluida la Organización Internacional del Trabajo en particular;

iii) prestar apoyo a los gobiernos nacionales, organi-zaciones internacionales, organismos no guberna-mentales y otros, con miras a abordar los deter-minantes sociales de la salud y a luchar para ase-gurarse la sinergia de los esfuerzos para alcanzar las metas y objetivos de desarrollo internacionales relacionados con la mejora de la equidad sanitaria;

iv) alentar a los Estados Partes a acelerar la aplicación del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, reconociendo toda la gama de medi-das correspondientes, en particular las orientadas a reducir su consumo y disponibilidad y, además, animar a los países que todavía no lo hayan hecho a adherirse a dicho Convenio, ya que reconocemos que una reducción sustancial del consumo de taba-co aporta una contribución importante a la actua-ción sobre los determinantes sociales de la salud, y viceversa;

v) llevar adelante en el ámbito local, nacional e in-ternacional las medidas estipuladas en la Decla-ración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles, centrándose en reducir las inequi-dades sanitarias;

vi) brindar apoyo a la función rectora de la Organiza-ción Mundial de la Salud en la gobernanza mun-dial en materia de salud y en el fomento de una ar-

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monización de políticas, planes y actividades sobre determinantes sociales de la salud con organismos de las Naciones Unidas asociados, bancos de desa-rrollo y otras organizaciones internacionales clave, en particular con respecto a una labor conjunta de promoción y a la prestación de asistencia financiera y técnica a los países y las regiones;

vii) prestar apoyo a la labor de los gobiernos para pro-mover la capacidad y establecer incentivos con mi-ras a disponer de una mano de obra sostenible en el sector de la salud y en otros ámbitos, especialmente en las esferas que más lo necesiten;

viii) crear capacidad para que los gobiernos nacionales puedan abordar los determinantes sociales de la salud aportando conocimientos técnicos, y facili-tando el acceso a recursos mediante el apoyo de los organismos pertinentes de las Naciones Unidas, en particular la Organización Mundial de la Salud;

ix) fomentar la cooperación Norte-Sur y Sur-Sur para las iniciativas de promoción y la creación de capa-cidad, y para facilitar la transferencia de tecnología sobre la base de términos establecidos de común acuerdo con miras a actuar de forma integrada so-bre las inequidades sanitarias, en consonancia con las prioridades y necesidades nacionales, incluso en lo que se refiere a los servicios de salud y la produc-ción farmacéutica, según proceda.

15. Vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas

15.1 Reconociendo que si se quieren lograr avances signifi-cativos es fundamental vigilar las tendencias de las in-equidades sanitarias y las repercusiones de las medidas adoptadas para hacerles frente, que los sistemas de in-formación deberían facilitar el establecimiento de rela-ciones entre los resultados sanitarios y las variables de estratificación social, que los mecanismos de rendición de cuentas son esenciales para ofrecer una orientación a

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las instancias normativas de todos los sectores, y tenien-do en cuenta los diversos contextos nacionales;

15.2 Nos comprometemos a:

i) establecer, fortalecer y mantener sistemas de vigi-lancia destinados a facilitar datos desglosados para evaluar las desigualdades tanto en materia de re-sultados sanitarios como en lo referente a la asigna-ción y utilización de recursos;

ii) establecer y aplicar medidas de bienestar social só-lidas, respaldadas por datos probatorios y fiables, basadas, cuando sea posible, sobre los indicadores, patrones y programas existentes, y que abarquen todo el gradiente social y vayan más allá del creci-miento económico;

iii) promover la investigación de las relaciones entre determinantes sociales y resultados sanitarios equi-tativos, centrándose en particular en la evaluación de la eficacia de las intervenciones;

iv) compartir sistemáticamente pruebas científicas y tendencias pertinentes entre los diferentes sectores para fundamentar políticas y medidas;

v) facilitar a todos los sectores de la sociedad un me-jor acceso a los resultados de la vigilancia y de las investigaciones;

vi) evaluar los efectos de las políticas sobre la salud y sobre otros objetivos sociales, y tenerlos en cuenta en la formulación de políticas;

vii) aplicar mecanismos intersectoriales tales como el enfoque de «la salud en todas las políticas» para abordar las inequidades sanitarias y los determi-nantes sociales de la salud; mejorar el acceso a la justicia y consolidar un sistema de rendición de cuentas comprobable;

viii) prestar apoyo al papel rector que desempeña la Or-ganización Mundial de la Salud en las actividades de colaboración con otros organismos de las Na-

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ciones Unidas destinadas a reforzar la vigilancia de los progresos en el ámbito de los determinantes sociales de la salud, y a ofrecer orientación y apo-yo a los Estados Miembros que deseen aplicar un enfoque que integre la salud en todas las políticas para hacer frente a las inequidades sanitarias;

ix) prestar apoyo a la Organización Mundial de la Sa-lud para el seguimiento de las recomendaciones de la Comisión de información y rendición de cuentas sobre la salud materno infantil;

x) promover sistemas de vigilancia apropiados que tengan en cuenta el papel de todas las partes in-teresadas pertinentes, tales como la sociedad civil, las organizaciones no gubernamentales y el sector privado, cuidándose debidamente de los conflictos de intereses durante el proceso de vigilancia y eva-luación;

xi) promover la equidad sanitaria dentro de los países y entre ellos, siguiendo los progresos internaciona-les y reforzando la rendición de cuentas colectiva en el ámbito de los determinantes sociales de la sa-lud, en particular intercambiando buenas prácticas al respecto;

xii) mejorar el acceso universal y el uso de tecnologías e innovaciones de la información inclusivas en re-lación con los principales determinantes sociales de la salud.

16. Llamamiento para una acción mundial

16.1 Nosotros, Jefes de Gobierno, Ministros y representan-tes gubernamentales, reafirmamos solemnemente nues-tra resolución de actuar sobre los determinantes sociales de la salud para lograr una sociedad vigorosa, inclusiva, equitativa, económicamente productiva y sana, y para superar los problemas nacionales, regionales y mundiales del desarrollo sostenible. Ofrecemos nuestro sólido res-

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paldo a estos objetivos comunes y nuestra determinación para lograrlos

16.2 Exhortamos a la Organización Mundial de la Salud, a los organismos de las Naciones Unidas y a otras orga-nizaciones internacionales que colaboren con nosotros para promover y coordinar la aplicación de estas medi-das. Reconocemos que una actuación mundial sobre los determinantes sociales exige reforzar capacidades y co-nocimientos para que la Organización Mundial de la Sa-lud y otras organizaciones multilaterales puedan estable-cer y compartir reglamentos, normas y buenas prácticas. Los valores y responsabilidades que tenemos en común en pro de la humanidad nos empujan a cumplir con nuestro compromiso de actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Creemos firmemente que no se trata únicamente de un imperativo moral y de los derechos humanos, sino que también es una acción indispensable para promover el bienestar de la humanidad, la paz, la prosperidad y el desarrollo sostenible. Pedimos a la co-munidad internacional que, mediante el intercambio de mejores prácticas, la prestación de asistencia técnica y un mejor acceso a recursos financieros, preste apoyo a los países en desarrollo para que éstos puedan aplicar dichas medidas. Asimismo, reafirmamos las disposiciones que figuran en la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas así como en el Consenso de Monterrey, adopta-do en la Conferencia Internacional sobre la Financiación para el Desarrollo.

16.3 Instamos a los países desarrollados que se han compro-metido a lograr el objetivo de dedicar el 0,7% de su pro-ducto interno bruto a la asistencia oficial para el desarro-llo antes de 2015, y a los países desarrollados que todavía no lo han hecho, a que adopten medidas adicionales concretas para cumplir con su compromiso al respecto. Asimismo, instamos a los países en desarrollo a emplear

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eficazmente esa asistencia oficial para el desarrollo con el fin de alcanzar sus objetivos y metas de desarrollo.

16.4 Los dirigentes mundiales se volverán a reunir próxima-mente en Río de Janeiro para estudiar la forma de tratar la problemática del desarrollo sostenible que se planteó hace 20 años. Esta Declaración Política reconoce la im-portancia de las políticas necesarias para conseguir un desarrollo sostenible y una equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales.

16.5 Recomendamos que el planteamiento de los determi-nantes sociales de la salud reciba la debida consideración en el proceso de reforma en curso en la Organización Mundial de la Salud. Asimismo, recomendamos que la 65.ª Asamblea Mundial de la Salud adopte una resolu-ción de respaldo a la presente declaración política.

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ANEXO 3.4

EL DEBATE Y LA ACCIÓN SOBRE LA DETERMINACIÓN SOCIAL DE LA SALUD

POSICIÓN DESDE LOS MOVIMIENTOS SOCIALES

Rio de Janeiro, Octubre 2011

Las organizaciones y movimientos sociales, frente a la crisis de múltiples dimensiones que afecta al mundo, proponemos algunas ideas para contribuir a un debate sobre la determinación social de la salud. Ya que no tuvimos el suficiente espacio para expresarnos en la Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud por la forma en que ésta fue concebida, resumimos nuestra posición en este documento.

Valoramos la iniciativa del gobierno y pueblo de Brasil, de promover y financiar esta CMDSS, en congruencia con su compro-miso con el derecho a la salud. No obstante, debemos aún discutir salidas de fondo a la precaria y vergonzosamente desigual situación socio-sanitaria que caracteriza el panorama mundial, y encontrar los puentes para unirnos, gobiernos y movimientos sociales, por la vida y la salud.

Casi todos los países de América Latina, por más de dos dé-cadas, han sido objeto de ensayos neoliberales a todas luces no sus-tentables y con funestas consecuencias para la calidad de vida de las poblaciones. Hoy crece la indignación y protesta en otros pueblos del mundo, que están siendo víctimas de medidas similares.

Es el momento de colocar sobre la mesa aquello que habitual-mente se evita visibilizar. La determinación social de la salud va mu-cho más allá de “determinantes” aislados y fragmentados que, bajo una mirada reduccionista, son asociados con los clásicos factores de riesgo y estilos de vida individuales. No debemos permitir que el concepto de determinantes sociales sea banalizado, cooptado o redu-cido simplificándolo al tabaquismo, al sedentarismo, a la inadecuada alimentación, cuando lo que necesitamos reconocer es que detrás de

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ellos hay una construcción social basada en la lógica de una cultura hegemónica globalizada cuyo sentido y fin es mercantilizar la vida.

Llamemos a las cosas por su nombre

El centro del problema: La economía capitalista en su fase neoliberal, impregnada de exclusivo afán especulador y obtención ilimitada de ganancias, centrada en el dominio del hombre sobre los propios seres humanos y depredando la naturaleza, es la base funda-mental de las desigualdades al interior de los países y entre los países, y es la causa de las grandes crisis actuales (financiera, energética, climática, alimentaria, ética). Así mismo, es este sistema el que ha conducido al despojo, a la precarización del trabajo, a la pérdida de los derechos laborales, la destrucción de los lazos de solidaridad entre los trabajadores; ha empujado a miles de personas a la informalidad, y ha profundizado el trabajo infantil, entre otros problemas.

La mercantilización de la vida: Los bienes de la superpro-ducción no resuelven las necesidades colectivas y están desigualmen-te distribuidos. Millones de personas podrían beneficiarse de cuanto se produce en el mundo: alimentos, ropas, medicamentos, provisio-nes para que todos vivamos bien. El planeta es pródigo en recursos para todas las especies que lo habitamos, pero la lógica del mercado impide que la gente acceda a lo que necesita.

Medidas que no alivian: En su desesperada inseguridad, el capitalismo se aferra a las ganancias y socializa sus pérdidas, acu-diendo a nuevas y más cruentas medidas neoliberales que recortan los derechos sociales fundamentales de la población; las naciones más poderosas inventan y justifican guerras que nunca suceden en sus territorios sino en aquellos donde hay muchos recursos que ex-plotar.

¿Quién tiene el poder? La hegemonía neoliberal basa su ex-pansión en el mantenimiento de instancias del orden económico y político regional, nacional y trasnacional, interesados en globalizar una visión del desarrollo que les permita concentrar progresiva y aceleradamente sus ganancias. Ese poder hegemónico, en el ámbito de la salud se traduce en medicalización de la vida, en argucias de propiedad intelectual para proteger al complejo médico industrial, en control de los medios de comunicación para crear “necesidades”

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basadas en el shock, en desprestigio de los sistemas públicos, en ma-nipulación de la sociedad civil, en múltiples formas de violencia y otras sórdidas estrategias de colonización del pensamiento colectivo.

El actual modelo dominante de sociedad no es el único o definitivo: Si todas las personas pretendiésemos vivir a la moda del “American way of live” necesitaríamos por lo menos cinco plane-tas Tierra. Los pueblos originarios nos han dejado la enseñanza del Vivir Bien, en comunidad solidaria, donde nos complementemos respetando la diversidad de culturas, saberes, sentires y formas de hacer, guardando la armonía con la naturaleza y el cosmos, siendo felices, sin competencias por ser mejores que otros ni queriendo tener más para ser más.

Todas las manos, todas. Todas las voces, todas

• Recuperemos la fuerza transformadora y la integralidad de la determinación social de la salud, a través de la investigación, difusión y movilización en clave colectiva.

• Establezcamos alianzas globales entre los gobiernos progresistas y los movimientos sociales, para enfrentar la embestida neoliberal que intenta cargar los costos sobre la vida de los pueblos, y para construir soberanía en la producción de bienes de los que depende la vida.

• Acompañemos en especial a los jóvenes de todo el mundo, herede-ros y actores indispensables de las transformaciones que demanda el futuro, comenzando desde hoy.

• Defendamos el Vivir Bien como paradigma esencial de un nue-vo modelo de desarrollo ante la gran crisis civilizatoria que obliga a la humanidad a repensarse.

• Exijamos el compromiso de la OMS con la defensa a la salud. Cualquier reforma que abra la puerta a más privatizaciones y negación de derechos colectivos, tendrá el rechazo de los pueblos.

• Rescatemos las recomendaciones de la Comisión de DSS, en espe-cial las referidas a luchar contra la injusta distribución del poder, el dinero y los recursos.

• Interpelemoslamiradasobrelapobrezadesdelacontemplaciónycaridad, como si fuese una presencia inevitable del cuadro, a veces molesta, pero las más veces útil para

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• elsistemadominantequemantienesuestatusquoacambiodarlealgunas “prestaciones básicas”, “seguros”, “paquetes” y “pisos mí-nimos”.

• Apoyemos la creación o consolidación de sistemas de salud y se-guridad social, universales, gratuitos, integrales, públicos, con cobertura total de la población a todos los servicios, y garantía de derechos integrales e interdependientes.

• Enfrentemos al racismo, la discriminación, y todas las formas de exclusión. Incorporemos la interculturalidad y la equidad (en especial de género y personas con discapacidad), como ejes trans-versales de todas las políticas y propuestas para la acción.

• Asumamos una firme posición ante cualquier iniciativa de mer-cantilización de la vida.

• Trabajemos con una perspectiva humanista, crítica, popular y contrahegemónica, con nuestros recursos humanos, no sólo del sec-tor salud sino de otros campos de la sociedad.

• Promovamos una participación social en la que los pueblos discu-tan el modelo de desarrollo/sociedad, y decidan el tipo de Estado y democracia, como expresión de soberanía y poder popular.

Necesitamos más que voluntarismo. Busquemos caminos y alternativas. El peor escenario que podría derivar de esta CMDSS y de la Declaración de Rio, es que se construya un “consenso” de que los determinantes sociales de la salud pueden ser cualquier cosa y, de paso, terminen siendo nada. Nuestros pueblos merecen y reclaman respuestas. Ahora es cuando…

Documento completo disponible en http://www.alames.org.Adhesiones y/o comentarios: secretariaejecutivaalames@gmail.com

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REFERENCIAS.

Capítulo I. Resumen histórico del saber y la práctica médicas

1 Barquín Manuel. Historia de la Medicina. Ediciones Modernas. México 1971. pp 125-132.

2 Barquín Manuel. Historia de la Medicina. Op.cit. pp 145.3 Sigerist, Henry. La Higiene de Galeno en Hitos en la historia de la salud Pública.

Siglo XXI editores. Primera edición en español. México 1981. pp 13-34.4 Sigerist, Henry; La Higiene de Galeno en Op.cit. pág 33.5 Fauvet, Jean.:Historia de la Medicina. Editorial Universitaria de Buenos Aires

–EUDEBA – 1968 Argentina pág 336 Fauvet Jean,: Historia de la Medicina, op. cit. pág. 46.7 Sopena Editores. Diccionario Enciclopédico ilustrado Editorial Ramón Sopena

S.A. 1954. Barcelona, España, .Tomo 1 pág. 968 8 Fauvet, Jean. Historia de la Medicina, op. cit. Pág. 39.9 Ricart, Joan, Coor. El Mundo Bajo el Absolutismo. Tomo 11 pág. 23 de Historia

Universal. Editorial Sol 90. Barcelona, España 2003.10 Ricart, Jean, Coor. El Mundo bajo el Absolutismo. Tomo 11 Op. cit Pág. 10 11 Barquín C., Manuel op.cit. Capítulo XIX. El Renacimiento en la medicina. La

anatomía y la fisiología. Paracelso pp 219-236.12 Fauvet, Jean, Historia de la medicina, op. cit. Pág 4913 Patcher, H. M. Paracelsus, Magic into Science, Nueva York 1951. citado por Sige-

rist, H. Hitos en la historia de la salud pública. Siglo XX!. 1981 p. 56.14 Engels, Federico. La situación de la clase obrera en Inglaterra. Ediciones de Cul-

tura Popular. México 197515 Sigerist, Henry, Los modelos cambiantes de la atención médica en op cit pág.

85-86. 16 Barquín, Manuel. op.cit. pp 291-28217 Rosen, George. De la policía médica a la medicina social. Editorial Siglo XXI.

México 1985 pág. 8218 Neumann, S.Die öffentliche gesundheitsflege und das Eigenthum Kritisches

und Positives mit Beszug auf die preussische Medizinalverfassungs-Frage, Berlín, Adolph Riess, 1847, pp. 64-65. citado por Rosen George, De la policia médica a la medicina social. Edit. Siglo XXI 1985 pág.80.

19 Sigerist, Henry. Johann Peter Frank. Un pionero de la medicina social en op. cit. pp 66-84.

20 Sigeris Henry. Op.cit, p.6621 Hobsbawl, Eric J.:Industria e imperio, Ariel-Historia, Seix Barral, Barcelona.

1977. pp. 84-8522 Timaseff, Nicolas S. La teoría sociológica. Cap.2 Augusto Comte. Fondo de

Cultura Económica. México. Novena reimpresión 1981. pp.31-48.23 Lowy, Michel. : Objetividad y punto de vista de clase en las ciencias sociales. En

Lowy M. y col. Sobre el Método Marxista. Ed. Grigalbo, México 1974 pp 9-44.24 Compte, A. “Considerations philosophiques sur la science et les savants”, Politique

d’Auguste Comte. Colin. París, p. 71.Citado por Lowy Michel. Objetividad y pun-tos de vista de clase en las ciencias sociales. Op. cit.)

25 Durkheim,E. La division du travail social. PUF, París, 1960, pp 157-158, citado por Lowy Michael op.cit. pp 12-13

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26 Parsons, Talcott. El sistema social. Segunda edición,. Biblioteca de la Revista de Occidente. Madrid 1976. p. 15.

27 Parsons, Talcote. Op. Cit. Pp. 404 y 40528 Marx, C. Engels, F. Manifiesto del Partido Comunista. En C. Marx y F. Engels.

Obras Escogidas. Editorial Progreso. Moscú. 1980 pp 110 a 140.29 Marx, Carlos. El Capital. Crítica de la economía política. Décima Edición en

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Capítulo II. La medicina en la era industrial

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Capítulo III. Fundación de Naciones Unidas

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Capítulo IV. Constitución de la OMS y evolución conceptual de la medicina social

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74 Naciones Unidas. Chronicle of the World Health Organization. Vol 1. Nos 1 y 2. 1947.

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Capítulo IX . La medicina social y sus nuevos retos. El neoliberalismo y la globa-lización.

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472

Capítulo X. La Medicina Social en el nuevo milenio. Avances y perspectivas.

202 Ver Capítulo VI 3.2 Intervención de H. Mahler en la mesa redonda sobre el dé-cimo aniversario de Alma Ata 9 de mayo de 1988.

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208 Fukuyama, Francis, El fin de la historia y el último hombre. Editorial Planeta. Colombia 1992.

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210 Laurell, Asa Cristina, La política social en la crisis: una alternativa para el sector salud. En Documentos de trabajo Nº 27 Fundación Friedrich Ebert, México (sin fecha de edición)

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221 El documento oficial publicado por la OMS está impreso en un libro con el título “Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud” puede solicitarse a: Edicio-nes de la OMS. Organización mundial de la Salud. 20 Av. Appia 1211. Ginebra 27. Suiza. Correo electrónoco: bookorders@who.int. También está en Internet.

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