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-- Tlajomulco -- Contraloría Tlajomulco CONTRALORIA MUNICIPAL DECLARACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES - INICIAL C. MUNICIPIO DE TLAJOMULCO DE ZUÑIGA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD. PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES, CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS. Declaración Patr imonial y de Intereses Inicial Fecha de recepción 1 \t I bL I l 1 Día Mes Año l DATOS GENERALES DEL DECLARANTE �\ CURP RFC/HOMOCLAVE Correo Electrónico Laboral 1 Corre9 Electrónico Personal om do _ y3 �9 , ?,\· oM ESTADO CIVIL RÉGIMEN MATRIMONIAL País donde nació Nacionalidad D D Casado (a) Divorciado (a) Soltero (a) í- D DOMICILIO Unión Libre Viudo (a) D D Sociedad Conyuqal Separación de Bienes Entiaad donde nació Número de Celular Lugar donde se ubica: - D Extranjero - CódiQO Postal HOJA 1 de 16

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Page 1: Tlajomulco Contraloría CONTRALORIA MUNICIPAL Tlajomulco ... · Lugar donde se ubica la institución educativa D México O Extraniero Entidad federativa Municipio o alcaldía Institución

--

Tlajomulco --ContraloríaTlajomulco

CONTRALORIA MUNICIPAL DECLARACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES - INICIAL

C. MUNICIPIO DE TLAJOMULCO DE ZUÑIGABAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD. PRESENTO A USTED MI DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y DE INTERESES, CONFORME A LO DISPUESTO EN LOS ARTÍCULOS 32 Y 33 DE LA LEY GENERAL DE RESPONSABILIDADES ADMINISTRATIVAS.

Declaración Patrimonial y de Intereses

Inicial

Fecha de recepción 1 \ t I b L I lo l 'l 1Día Mes Año

......-r ....- lct DATOS GENERALES DEL DECLARANTE

�\.}

CURP RFC/HOMOCLAVE

Correo Electrónico Laboral 1 Corre9 Electrónico Personal om e\ do 95 y3 �9 ,'Y\ et,\· c:oM

ESTADO CIVIL RÉGIMEN MATRIMONIAL País donde nació Nacionalidad

D D

Casado (a)

Divorciado (a)

Soltero (a)

í�- .. D

DOMICILIO

Unión Libre

Viudo (a) D

D

Sociedad Conyuqal

Separación de Bienes Entiaad donde nació Número de Celular

Lugar donde se ubica: - D Extranjero -

CódiQO Postal

HOJA 1 de 16

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DATOS CURRICULARES DEL DECLARANTE

ESCOLARIDAD Grado máximo de estudios (marque con una x)

NIVEL D Primaria O Bachillerato D Licenciatura I&] Maestría

D DoctoradoO Secundaria O Carrera técnica o comercial D Diplomado

SI ES PRIMARIA, SECUNDARIA O SI ES CARRERA TÉCNICA SI ES LICENCIATURA, MAESTRIA O

BACHILLERATO ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE: DIPLOMADO ESPECIFIQUE:

Institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa O México O Extraniero lil México D Extraniero

Estatus Entidad federativa Entidad federativa � \ D Cursando □ finalizado □ trunoo G\. \!:>e.o Periodos cursados Municipio o alcaldía Municipio o alcaldía

7.n.!JoDe.vi C=:J Bimestre, Cuatrimestre. mes, semestre. trimestre

Documento obtenido Institución educativa lnsfüución educativa \,S l�M D boleta D certificado D constancia

Carrera o área de conocimiento Carrera o área de conocimiento g dvC.Cl.C. lb ,1\

Estatus Estatus O Cursando O finalizado □ trunco O Cursando ¡:g. finalizado o trunco

Periodos cursados Periodos cursados Bimestre, Cuatrimestre, mes. semestre, trimestre D Bimestre. Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido Documento obtenido O boleta□ certificado□ constancia O titulo D O boleta D certificado !&constancia O titulo O

Número de cédula profesional Número de cédula profesional

D Posgrado

SI ES _DOCTORADO O POSGRADO ESPECIFIQUE:

Lugar donde se ubica la institución educativa D México O Extraniero Entidad federativa

Municipio o alcaldía

Institución educativa

Carrera ·o área de conocimiento

Estatus D Cursando O finalizado D- trunc.o

Periodos cursados D Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido O boleta O certificado D constancia O título O

Número de cédula profesional

SI ESTUDIÓ MÁS DE UNA ESPECIFIQUE: ESTATUS: Cursando D Trunco D Finalizando D

SI ES PRIMARIA, SECUNDARIA O SI ES CARRERA TÉCNICA BACHILLERATO ESPECIFIQUE: ESPECIFIQUE:

Institución educativa Lugar donde se ubica la institución educativa O México O Extranjero

Estatus Entidad federativa D Cursando □ finalizado □ trunco

Periodos cursados Municipio o delegación C=:J Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido Institución educativa D boleta D certificado D constancia

Carrera o área de conocimiento

Estatus O Cursando O finalizado o trunco

Periodos cursados Bimestre, Cuatrimestre, mes, semestre, trimestre

Documento obtenido O boleta□ certificado□ constancia D titulo D

Número de cédula profesional

--Contraloría Tla¡omutco

SI ES LICENCIATURA, MAESTRIA O DIPLOMADO ESPECIFIQUE:

Lugar donde se ubica la institución educativa D México O Extranjero

Entidad federativa

Municipio o delegación

lnsfüución educativa

Carrera o área de conocimiento

Estatus O Cursando O finalizado □ trunco

Periodos cursados D Bimestre, Cuatrimestre. mes, semestre, trimestre

Documento obtenido O boleta O certificado D constancia D titulo D

Número de cédula profesional

SI ES DOCTORADO O POSGRADO ESPECIFIQUE:

Lugar donde se ubica la institución educativa D México O Extranjero

Entidad federativa

Municipio o delegación

Institución educativa

Carrera o área de·conocimiento

Estatus O Cursando O finalizado □ trunco

Periodos cursados D Bimestre, Cuatrim;istre, mes. semestre, trimestre

Documento obtenido D boleta O certificado O constancia O titulo O

Número de cédula profesional

TlaTomulco HOJA 2 de 16

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EXPERIENCIA LABORAL Incorporar al menos los tres últimos empleos no contando el actual

SECTOR: D Privado � Público D Social

D Organo Constitucional

PODER: � Ejecutivo D Judicial D Legislativo Autónomo

Institución/ Empresa/Nombre, denominación o razón social � -...,¡ v

Unidad administrativa/Área

Puesto o cargo desempeñado

Función principal

SECTOR: D Privado

PODER: D Ejecutivo

'"E d..VCC<.12.-LCM

..le. P.e ¿._e_ �'t

r

i\¡\_°'-

D Público

D Judicial

D Social

D LegislativoD Órgano Constitucional Autónomo

Institución/Empresa/ Nombre, denominación o razón social

[ Unidad administrativa/Área

1 Puesto o cargo desempeñado

1 Función principal

SECTOR: D Privado D Público D Social

D D Órgano Constitucional

PODER: D Ejecutivo D Judicial Legislativo Autónomo

1 Institución/Empresa/ Nombre, denominación o razón social

l 11njdad administrativa/Área

1 Puesto o cargo desempeñado

[ Función principal

--Contraloría Tldjomulco

NINGUNO □

ÁMBITO: D Estatal

_ _ de

INGRESO 1 <D\ lo, 1 �ot-11

Día Mes Año

ÁMBITO: D Estatal

INGRESO 1 1

Día Mes Año

ÁMBITO: D Estatal

TGRESF

Día Mes Año J

D Federal [;8;t Municipal

EGRESO 1 o 1 1 o;¡ 1 ;¿ot 8

Día

D Federal

Día

D Federal

Día

Mes Año

D Municipal

EGREtO

Mes Año

D Municipal

l EGREtO

Mes Año

.. - HOJA 3 de 16

Tlajomulco

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DATOS DEL ENCARGO QUE INICIA

Dependencia o entidad

� 1 V V\,.\ ©\\/\A.,\ e_JAJ¼ de Nombre del empleo, cargo o comisión

�·- ��\-o<

Está contratado(a) por honorarios

Área de adscripción - \ " � C' '-J c__c.c.__c.. LO ".'.\

SI D

,'--%:n i,"--Vv \ e_ a

NOg Si la respuesta es negativa, anota el NIVEL DEL ENCARGO D '-'<e::. e \-o..¡-

FECHA DE LA TOMA DE

POSESIÓN DEL ENCARGO

1 �l�ol�q1S 1a es no

Lugar donde se ubica: � México Calle, número exterior e interior, oficina o piso

D Extranjero Si la respuesta es Extranjero, anota el PAÍS, �-------------�ESTADO O PROVINCIA Y CIUDA D

1 \-\ � f\ ve V:::cc -ffe 9: OLocalidad c5 i;

LA? \ · C--e. \1\.--:k , o 1 Entidad Federativa Municipio o alcaldía

1 _lq_\_\;,co ¡1 '''\.)ºY"\.'"'lc:.o 1 '-is 6 7(0 1 Teléfono de oficina Extensión

1 3 ;l 6 3 J./Jy o o 11 3/7'93/ 1 MARCA LA(S) FUNCIÓN(ES) PRINCIPAL(ES) QUE REALIZA SEGÚN EL SIGUIENTE CATÁLOGO:

Administración de bienes materiales,

§

Atención directa al público, Calificación o dete(minación para la expedición de licencias, permisos o concesiones, Funciones de Inspección, lnterventorias,

--Contraloría Tlajomulco

Labor de supervisión,

B

�anejo de recursos financieros Areas técnicas,

Auditorias Cuerpo de seguridad

Código postal

§

Funciones de vigilancia, Investigación de delitos Licitación y adjudicación de contratos de bienes y servicios, Manejo de recursos humanos. Otro. Especifique la función:

1 1

--

Tlajomulco HOJA 6 de 16

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REMUNERACIÓN MENSUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO QUE INICIA, ASÍ COMO

EL INGRESO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

Requisite cantidades libres de impuestos, sin centavos y sin ceros a la izquierda.

l. REMUNERACIÓN MENSUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO (DEDUCE IMPUESTOS)(Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos, aguinaldos y otras prestaciones)

11. OTROS INGRESOS MENSUALES NETOS DEL DECLARANTE (SUMA DÉL 11.1 AL 11.4)

11. 1 Por actividad industrial y/o comercialEspecifica nombre o razón social y tipo de negocio (Deduce impuestos)

11. 2 Por actividad financiera (Rendimientos de contratos bancarios o de valores)(Deduce impuestos)

11. 3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorías o asesoríasEspecifica el tipo de servicio y el contratante (Deduce impuestos)

11. 4 Otros (arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.) Especifica(Deduce impuestos)

SUBTOTAL I $1 Q\, QQQ j

$�---�

$ '-------'

$�-----'

$.__ ___ __,

SUBTOTAL 11 $ ._ _____ _,

A. INGRESO MENSUAL NETO DEL DECLARANTE SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL 11 $ �-----�

B. INGRESO MENSUAL NETO DEL CÓNYUGE CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (DEDUCE IMPUESTOS)ESPECIFICA $�----�

C. TOTAL DE INGRESO MENSUAL NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIOY/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS SUMA DE AYB $1 cl, \, 000

.

Contraloría Tlajomulco

--

Tlajomulco HOJA 7 cte 15

s

1 N

o

s

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¿ TE DESE MPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO OBLIGADO A PRESENTAR DECLARACIÓN DE SITUACIÓN PATRIMONIAL EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR?

INGRESO ANUAL NETO DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES

Si D No� Si la respuesta es afirmativa indica el período del 1 1 1 1 al 1 1 1 1 y los ingresos netos del año anterior Dia Mes Año Dia Mes Año

ECONOMICOS ENTRE EL 1 ° DE ENERO Y EL 31 DE DICIEMBRE DEL AÑO INMEDIATO ANTERIOR.

l. REMUNERACIÓN ANUAL NETA DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO EN EL AÑO ANTERIOR(DEDUCE IMPUESTOS) (Por concepto de sueldos, honorarios, compensaciones, bonos y otras prestaciones)

SUBTOTAL 1 $ 1 "' 1

11. OTROS INGRESOS NETOS DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR (SUMA DEL 11.1 AL 11.4)

11. 1 Por actividad industrial y/o comercial (Deduce impuestos)Especifica nombre o razón social y tipo de negocio

11. 2 Por actividad financiera (Rendimientos de contratos bancarios o de valores)(Deduce impuestos)

11. 3 Por servicios profesionales, participación en consejos, consultorías o asesoríasEspecifica el tipo de servicio (Deduce impuestos)

11. 4 Otros (Arrendamientos, regalías, sorteos, concursos, donaciones, etc.)(Deduce impuestos)

$�---�

$ .___ ___ ____,

$ '-----------'

$ .___ ___ �

SUBTOTAL 11 $

A. INGRESO NETO TOTAL DEL DECLARANTE EN EL AÑO ANTERIOR SUMA DEL SUBTOTAL I Y SUBTOTAL 11 $

B. INGRESO ANUAL NETO DEL CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS EN EL AÑO ANTERIOR,(DEDUCE IMPUESTOS) ESPECIFICA

----------------------------------

$�----�

C. TOTAL DE INGRESOS ANUALES NETOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO

�· , Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS SUMA DE A Y B $ �--- l.,.L.:.l¡, ,''>--< , _,,

--Contraloría Tlajomulco

.,.,, Tlajomulco HOJA a de 16

s 1

N

E N

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/

VEHÍCULOS AUTOMOTORES, AERONAVES Y EMBARCACIONES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

En las columnas anote el número que corresponda

¿DÓNDE ENTIDAD FORMA DE ADQUISICIÓN TIPO DE OPERACIÓN MARCA, TIPO, FEDERATIVA 1. Cesión

2. Contado 1. Incorporación MODELO Y NÚMERO SE ENCUENTRA (SI ES EN MÉXICO 3. Crédito• 2. Siniestro

REGISTRADO? INDIQUE EL ESTADO, 4. Donación 3. Venia DE SERIE s. Herencia 4. Sin cambio SI ES EN EL 6. Perrruta EXTRANJERO 7. Rifa o sorteo

MÉXICO EXTRANJER( INDIQUE EL PAÍS\ R Trasnasn

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

RELACIÓN DEL CESIONARIO, DEL AUTOR

DE LA DONACIÓN O DELAUTOR DE LA EN CASO DE ELEGIR

·orno·, VALOR DEL TIPO DE HERENCIA, CON EL TITULAR ESPECIFICAR LA

RELACIÓN VEHÍCULO AL MONEDA DEL CESIONARIO, DEL MOMENTO DE

AUTOR DE LA DONACIÓN � ADQUISICIÓN O DEL AUTOR DE LA

1. Cónyuge 5. Abuelo (a) 1 O. Bisnieto (a} 15. Primo(a) 20. Adoptado (a) HERENCIA CON EL (Especifica) 2. Concubina o 6. Bisabuelo(a) 11. Tataranieto (a} 16. Sobrino (a) 21. Adoptante TITULAR. �IN CENTAVOS

concubinario 7 .Tatarabuelo{a) 12. Hermano {a} 17. Suegro (a) 22. Otro (Especifique)

3. Padre 8. Hijo (a) 13. Medio hermano(a) 18. Cuñado (a)

4. Madre 9. Nieto {a) 14. Tio (a) 19. Concuño (a)

□ $

□ $

□ $

□ $

□ $

'-

-- *En caso de seleccionar en Forma de Adquisición "CRÉDITO", y el mismo se encuentre vigente debe reportarse en el apartado de adeudos.

Contraloría Tlajomulco

NINGUNO �

INDICAR EL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CESIONARIO, DEL AUTOR DE LA DONACIÓN O DEL AUTOR DE LA HERENCIA CON

FECHA DE ADQUISICIÓN

ddlmm/aaaa

EL TITULAR y llenarlos dos rubros siguientes

(Para efectos de posible conflicto de interés)

1

TITULAR 1. Declarante 2. Cónyuge 3. Declarante y

Cónyuge -4. Dependientes 5. Concubina o

Concubinario 6. Declarante en

copropiedad 7. Cónyuge en

copropiedad

Si eligió VENTA deberá Si eligió SINIESTRO espécificar los datos de la deberá especificar los

operación: datos de la operación:

-Forma de operación -Tipo de siniestro -Valor de la operación -Aseguradora -Fecha de la operación -Fecha del siniestro

-Valor de la operación

--

Tlajomulco HOJA 1 o de 15

'

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í INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES (SITUACION ACTUAL) INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

En las columnas anote el número que corresponda

TIPO DE TITULAR OPERACIÓN

l. Declarante 1. Incorporación 2. Cónyuge 2. Venta 3. Declarante y cónyuge 3. Saldo 4. Dependientes 4. Sin cambio

S. Concubina o concubinario 6. Declarante en copropiedad 7. Cónyuqe en copropiedad

□ □

□ □

□ □

□ □

□ □

SALDO A LA FECHA DE TIPO DE MONEDA

TOMA O POSESIÓN DEL (ESPECIFICAR) ENCARGO QUE INICIA

SIN CENTAVOS

$ 1 1

$ 1 1

$ 1 1

$ 1 1

$1 1

\

--Contraloría Tlajomulco

México

·o

NINGUNO�

NÚMERO DE CUENTA O CONTRATO

¿DÓNDE SE LOCALIZA LA INVERSIÓN?

Institución Extranjero Institución o razón social o razón social País donde se localiza

CJ

TIPO DE INVERSIÓN 1. Bancaria (cuentas de ahorro, cheques o maestra, depósitos a plazos, cuenta de nómina) 2. Valores bursátiles (acciones y derivados, bonos gubernamentales, aceptaciones bancarias y papel comercial) 3. Fondos de inversión (sociedades de inversión y fideicomisos) 4. Organizaciones privadas (empresas, negocios, acciones y cajas de ahorro) 5. Posesión de monedas y metales (centenarios, onzas troy, moneda nacional y divisas) 6. Seguro de separación individualizado 7. Capital 8. Otros (inversiones financieras en el extranjero seguros capitalizables, afore y fideicomisos), especifique en el apartado de observaciones y aclaraciones

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

Especifica

.. -Tlajomulco

HOJA 12 de 15

'

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/

ADEUDOS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SITUACIÓN ACTUAL)

T IPO DE TIPO DE ADEUDOOPERACIÓN 1. Compras a crédito 1. Incorporación 2. Créditos hipotecarios (especifique el plazo por

. 2. Saldo años) 3. Finiquito 3. Préstamos personales 4. Sin cambio 4. Tarjetas de crédito

S. Compras de vehículo México

especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

□ □ especifique el plazo

□ □ especifique et plazo

MONTO ORIGINAL DEL ADEUDO TIPO DE

MONEDA

SIN CENTAVOS (ESPECIFICAR)

$1 1 $1

$¡ 1 $ ¡

$¡ 1 $ ¡

$1 1 $ ¡

$1 1 $ ¡

$1 1 $!

'-

--Contraloría Tlajomulco

NINGUNO�

NÚMERO DE CUENTA O CONTRATO

FECHA DEL OTORGAMIENTO

; DÓNDE SE LOCALIZA EL ADEUDO?Institución, razón social o acreedor Extranjero País e institución o razón social dd/mm/aaaa

SALDO INSOLUTO TIPO DE MONEDA A LA FECHA DEL ENCARGO QUE INICIA (ESPECIFICAR)

SIN C ENTAVOS

1

1

1

1

1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

1 1 1

TITULAR PLAZO DEL ADEUDO 1. Declarante

2. Cónyuge,

-Vehlculos (meses} 3. Dedarante y cónyuge

-Crédito hipotecario (años} 4. Oependentes

5. Concubina o concubinario

6. Declarante en copropiedad

7. Cónyuge en copropiedad

--

Tlajomulco HOJA 13 de 16

'

1

1 1

1

1

1

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/

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS

¿ESTAS DE ACUERDO EN HACER PÚBLICA LA INFORMACIÓN DE TU POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS?

SI �NO D .NINGUNO�

PUESTO, CARGO, COMISIÓN, ACTIVIDADES O PODERES QUE ACTUALMENTE TENGA EL DECLARANTE, SU CÓNYUGE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS DESEMPEÑEN EN ASOCIACIONES, SOCIEDADES, CONSEJOS, ACTIVIDADES FILANTRÓPICAS O DE CONSULTORÍA.

NOMBRE DE LA ENTIDAD TIPO DE OPERACIÓN (EMPRESA, ASOCIACIÓN, SINDICATO,

1. Incorporación 2. Modificación ETC.)

3.Eliminar 4. Sin cambio

NATURALEZA DEL VÍNCULO

RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO DE (1.Socio, 2.Colaborador, 3.0tro-Especificar) INTERÉS

1. Cónyuge 2. Dependiente 3. Declarante □

□ □

□ □

□ ANTIGÜEDAD DEL VÍNCULO (Años)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

--Conti-aloría Tlajomulco

FRECUENCIA ANUAL

1. 3 Ocasiones 2. 4 a 7 Ocasiones 3. 8 a 11 Ocasiones 4. Mensualmente 5. Ocasionalmente 6. Otra (especifica)

PARTICIPACIÓN EN LA DIRECCIÓN o

ADMINISTRACIÓN

O Antes del Servicio Público

□ Durante el Servicio Público O Antes del Servicio Público

□ Durante el Servicio Público

□ Antes del Servicio Público

□ Durante el Servicio Público

TIPO DE PERSONA JURÍDICA 1. Instituciones de Derecho Público 2. Sociedades o Asociaciones de Derecho Privado 3. Fundación 4. Asociación Gremial 5. Sindicato o Federación de Organ�aciones de Trabajadores 6. Junta de Vecinos u otra Organización Comunitaria 7. Iglesia o Entidad Religiosa Otra (especifica)

□ · TIPO DE COLABORACION O APORTE

1. Cuotas 2. Servicios Profesionales 3. Participación Voluntaria 4. Participación remunerada 5. Otros Aportes (especifica)

□ UBICACION

(Ciudad o Población, Entidad Federativa y País)

.. ,,

Tlajomulco HOJA 14 de 16

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f

DECLARACIÓN DE POSIBLE CONFLICTO DE INTERÉS NINGUNO �

POSIBLES CONFLICTOS DE INTERESES POR PARTICIPACIONES ECONÓMICAS O FINANCIERAS DEL DECLARANTE, CÓNYUGE, CONCUBINA, CONCUBINARIO Y/O DEPENDIENTES ECONÓMICOS.

TIPO DE OPERACIÓN NOMBRE DE LA EMPRESA O

1. Incorporación 2. Modificación SOCIEDAD O PERSONA FÍSICA 3.Eliminar 4. Sin cambio

D

D

D

FECHA DE CONSTITUCIÓN DE LA RESPONSABLE DEL POSIBLE CONFLICTO SO CIEDAD

DE INTERÉS (EN SU CASO)

1. Cónyuge 2. Dependiente 3. Dedarante dd/mm/aaaa

D

D

UBICACIÓN (Ciudad o Población, Entidad Federativa

y País)

OBSERVACIONES O ACLARACIONES

" --

Contraloría Tlajomulco

INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO PÚBLICO U TIPO DE SOOEDAD EN LA QUE SE PARTICIPA O

OTRO DATO QUE CON LA QUE SE CONTRATA (EN SU CASO) PERMITA SU

IDENTIFICACIÓN 1. Sociedad Anónima

(EN SU CASO) 2. Sociedad Civil

3. Asociación Civil

4. Otra (esoecifica)

SECTOR O TIPO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO INDUSTRIA

(EN SU CASO) (Porcentaje de participación en el capital, partes sociales, trabajo u otra) Especificar

ANTIGÜEDAD DE LA PARTICIPACIÓN O CONVENIO (años)

INICIO DE PARTICIPACIÓN O CONTRATO

O Antes del Servicio Público

D Durante el Servicio Público O Antes del Servicio Público

D Durante el Servicio Público

D Antes del Servicio Público

n Durante el Servicio Público

--

Tlajomulco HOJA 1s de 1e

'