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Título: “Frecuencia de presentación de Neumonía Adquirida de la
Comunidad con criterios clínicos de internación, en pacientes del
Sanatorio Urquiza de la ciudad de Nogoyá, provincia de Entre Ríos”.
Alumno: Manuel Giayetto
Tutor: Dra. Marcela Agostini
Cotutor: Dr. Osvaldo Giayetto
Fecha de presentación: Octubre de 2009.
1
Índice
Índice-------------------------------------------------------------------------------------------------------1
Resumen -------------------------------------------------------------------------------------------------2
Introducción----------------------------------------------------------------------------------------------4
Marco teórico--------------------------------------------------------------------------------------------6
Problema -----------------------------------------------------------------------------------------------16
Objetivos------------------------------------------------------------------------------------------------16
Material y métodos ----------------------------------------------------------------------------------17
Resultados ---------------------------------------------------------------------------------------------19
Discusión -----------------------------------------------------------------------------------------------31
Conclusión ---------------------------------------------------------------------------------------------35
Bibliografía ---------------------------------------------------------------------------------------------37
Anexo ----------------------------------------------------------------------------------------------------40
2
Resumen
Se llevó adelante un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal en
base a 147 Historias clínicas de pacientes mayores de 18 años que requerían
internación por Neumonía adquirida de la comunidad (NAC) correspondientes
al Servicio de Neumonología y Clínica Médica del Sanatorio Urquiza de la
ciudad de Nogoyá.
Con el objetivo de determinar la frecuencia de presentación de NAC en
pacientes con criterios de internación, analizar las características clínico –
epidemiológicas, agentes etiológicos, identificar tipo de tratamiento
implementado, como así también investigar la relación entre las características
generales, clínicas y evolución.
Se arribaron a las siguientes conclusiones:
• Predomina en las mujeres en la sexta y séptima década de vida.
• La presencia de comorbilidades influye notablemente en la aparición de
esta enfermedad, destacándose la Insuficiencia cardíaca, el tabaquismo,
la EPOC y el asma.
• En cuanto a la etiología el germen encontrado en un alto porcentaje de
la población estudiada fue el Streptococcus Pneumoniae, seguido de de
Staphylococcus Aureus y Klebsiella Pneumoniae en una minoría de los
pacientes.
• Para el tratamiento antibiótico las tres drogas más utilizadas fueron
Ceftriaxona, Ampicilina y Claritromicina por vía endovenosa.
• Con respecto a la evolución de estos pacientes se observo que de un
total de 147 solo 12 sufrieron óbito.
3
Palabras clave: NAC, neumonía, pacientes internados.
4
Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda
del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección
respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax
producido por dicha infección, y se presenta en pacientes no hospitalizados
durante los 14 días previos.1
La NAC impacta al individuo y a la sociedad en su conjunto, es un tema
en el cual las novedades en cuanto a etiología, epidemiología en los distintos
países y aún dentro de un mismo país, nuevos antibióticos y cambios en la
sensibilidad a los mismos se vuelven obsoletas o inadecuadas. Las
recomendaciones relativamente recientes obligan a una actualización
periódica.
En Argentina se notifican aproximadamente 120.000 casos de neumonía
por año según datos aportados por el Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica, aunque se considera que existe una importante
subnotificación. La mortalidad de los pacientes con NAC es baja (1-5%), pero
cuando los pacientes requieren internación, ésta aumenta a un 25%. 2,3 En
Argentina la NAC es la 6ª causa de muerte en general y en forma específica la
3ª en lactantes, la 4ª entre los 1- 4 años y la 5ª causa en mayores de 60 años.1
En los últimos años hemos asistido a cambios importantes en la
epidemiología y el tratamiento de la NAC. Nuevos patógenos han pasado a
tener protagonismo en la etiología de la enfermedad y patógenos tradicionales
han desarrollado nuevos patrones de resistencia a los antimicrobianos. Fruto
5
de la constante investigación, han aparecido también nuevos agentes
antibióticos de utilidad en el tratamiento de la NAC.
Este estudio tiene como objetivo la caracterización clínico-epidemiológica
de las NAC en un grupo de pacientes en la ciudad de Nogoyá, provincia de
Entre Ríos ubicada en la región sudoeste de la provincia, con una población de
20161 habitantes. Ésta localidad cuenta con el sanatorio Urquiza como única
institución privada la cual es clasificada como mediana complejidad.
La ciudad de Nogoyá se encuentra ubicada dentro de la región con clima
templado pampeano. Las temperaturas son moderadas con un promedio 18º C.
El motivo que me llevó a realizar este trabajo de investigación es mi deseo
personal como futuro médico de especializarme en el campo de la
Neumonología y considero este humilde trabajo como el primer paso en el
largo camino que me espera por recorrer dentro del arte de curar.
Considero sinceramente que la mejor forma de aprender y comprender la
medicina, además de por medio del estudio teórico, es a través de la praxis y
de la investigación, aplicándola a los casos diarios que se nos pueden llegar a
presentar y cuyo resultado puede ser un factor muy significativo en este
aprendizaje tan largo.
6
Marco teórico
Etiología de las NAC
La NAC puede ser causada por una amplia variedad de
microorganismos.1, 3-5
Microorganismos causantes de NAC Streptococcus Pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella Pneumophila Mycoplasma Catarrhalis Staphylococcus Aureus Bacilos Gram Negativos Aerobios (BGNA) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia Psittaci y Chlamydia. Burnetii Virus Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, y Sincicial Respiratorio Pseudomona Aeruginosa Klebsiella Pneumoniae, otros
Patogenia
Los microorganismos pueden llegar al parénquima pulmonar por distintas
vías. Los virus, organismos “atípicos”, hongos y micobacterias suelen utilizar la
vía inhalatoria para alcanzar el tracto respiratorio inferior. Estos
microorganismos no forman parte de la flora normal de las mucosas y bastan
pequeños inóculos para producir la infección. Sin embargo, el mecanismo
habitual de producción de la NAC es mediante la colonización previa de las
vías aéreas superiores por microorganismos potencialmente patógenos y la
aspiración posterior de secreciones orofaríngeas contaminadas. 6,7
Anatomía Patológica
El equilibrio entre la agresividad de las bacterias y la capacidad del
sistema inmunitario del huésped determinará si éste es capaz o no de eliminar
los microorganismos que han alcanzado el tracto respiratorio distal. Si, se
7
genera una respuesta inflamatoria, el paciente desarrollará una neumonía
clínicamente evidente. La manifestación histológica clásica de la neumonía
consiste en un infiltrado alveolar edematoso formado por neutrófilos,
macrófagos, linfocitos y fibrina, con hiperplasia del neumocito. En una fase
posterior, predominará el infiltrado neutrofílico y se apreciará la lisis de
eritrocitos y células inflamatorias. Finalmente, en la fase de resolución, se
observa una mayor organización de la neumonía . Normalmente, la
recuperación estructural del pulmón es total. 8
Clínica
Las manifestaciones clínicas son consecuencia de la respuesta
inflamatoria sistémica y local a la infección. La intensidad de la neumonía varía
de leve a fulminante y letal, y puede surgir un cuadro grave incluso en las
personas antes sanas. El comienzo puede ser repentino y drástico o insidioso.
Entre las manifestaciones típicas de la neumonía están fiebre, tos (no
productiva o generadora de esputo purulento o de color "herrumbroso") dolor
pleurítico, escalofrío o sensación intensa de frío, y falta de aire.
Entre los síntomas están cefalea, náuseas, vómitos, diarrea, mialgias,
artralgias, fatiga o una combinación de tales manifestaciones.
Los signos físicos que surgen junto con la neumonía son la taquipnea, la
intensificación del frémito táctil y vocal, la egofonía, la matidez, los estertores
crepitantes y el roce pleural.
La semiología varía según el agente etiológico, ya que mientras unos dan
lugar a una consolidación pulmonar localizada, otros provocan una inflamación
más difusa. La gravedad del cuadro también depende del microorganismo
causal. 1,4,5
8
Diagnóstico
El diagnóstico se establece por los datos clínicos y exploratorios, y se
confirma con el examen radiológico. Ante toda sospecha clínica es
imprescindible practicar una radiografía de tórax, tanto para confirmar el
diagnóstico como para descartar la existencia de complicaciones. Además se
realizan otros estudios complementarios, los cuales no son de primera opción
para el diagnostico, pero que si se utilizan para obtener otro tipo de
información. Por ejemplo : agente etiológico o la sensibilidad antibiótica.
El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos principales:
1) confirmar que el parénquima pulmonar está afectado y en este caso la
extensión de la lesión por medio de una radiografía de tórax,
2) identificar al agente etiológico con exámenes microbiológicos y
serológicos, y
3) evaluar el estado general del enfermo mediante laboratorio.
El número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán
del estado general del paciente.9-11
Criterios de internación 12
• Edad avanzada.
• Requerimientos de antibióticos o hidratación parenteral.
• Leucocitosis o leucopenia.
• Consolidación multilobular/derrame pleural/cavitación en la radiografía
de tórax.
• Comorbilidades asociadas.
• Extensión extrapulmonar.
9
• Insuficiencia respiratoria.
Ningún valor aislado es específico y sensible, el riesgo de morbimortalidad
puede estratificarse mediante reglas que usan variables pronósticas que
complementan son los llamados score.1
Dentro del trabajo de investigación se observó que no fue utilizado
ninguno de los score actualmente recomendados para determinar la gravedad
del paciente como así también el lugar donde se va a realizar el tratamiento de
dicha patología, ya sea ambulatoriamente, en sala general o en UTI.
Variables predictoras independientes de mortalidad
• Edad mayor de 65 años
• Comorbilidades: Neoplasia, EPOC, Insuficiencia renal crónica,
Bronquiectasias, Insuficiencia cardíaca congestiva , Diabetes mellitus ,
Hepatopatía crónica, Alcoholismo, Accidente cerebrovascular, Desnutrición,
Esplenectomía previa, Hospitalización en último año.
• Hallazgos físicos: Frecuencia respiratoria 30 ciclos/min, TA diastólica
menor o igual a 60 mmHg. o TA sistólica mayor o igual a 90 mmHg.,
Frecuencia cardíaca 125/min., Temperatura <35 o 40°C, Confusión o
depresión del sensorio, Evidencias extrapulmonares de infección.
• Hallazgos radiográficos: Compromiso de más de un lóbulo , Cavitación,
Rápida progresión, Derrame pleural voluminoso o tabicado.
• Exámenes complementarios de laboratorio: Glóbulos blancos < 3 000/mm3
o > 40 000/mm3, o recuento absoluto de neutrófilos < 1 000/mm3., PAO2<
60 mmHg o PACO2 > 50 mmHg respirando aire ambiente, Función renal
alterada expresada en creatinina sérica >2 mg/dL o urea > 50 mg/dL,
10
Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dL, Acidosis metabólica o
coagulopatía (como expresión de sepsis).1,13,14
Tratamiento Antibiótico
El tratamiento antibiótico (ATB) de la NAC se iniciará en la mayoría de los
casos de forma empírica y debe incluir antibióticos con adecuada actividad
frente al Streptococcus pneumoniae, dicho tratamiento está basado en guías
clínicas y consensos adaptados a las diferentes resistencias y sensibilidades
de nuestro país.1
El objetivo es la erradicación de los microorganismos y la resolución el
cuadro clínico.
En la mayoría de los casos la duración del tratamiento antibiótico de la NAC es
de 7 a 10 días. Sin embargo, en neumonías en las cuales se requiere de una
internación la duración deberá prolongarse hasta 10 - 14 días como así
también hay casos que necesitan 21 días de tratamiento.
El pasaje de la vía endovenosa a la vía oral puede realizarse cuando
haya criterios de estabilidad clínica, siempre y cuando el paciente pueda recibir
o tolere la medicación oral y no tenga alteraciones del sensorio.
Los criterios de estabilidad clínica que se deben considerar son:
· Temperatura =37,8°C
· Frecuencia cardíaca =100 x min
· Frecuencia respiratoria =24 x min
· Tensión arterial sistólica =90 mmHg
· Saturación arterial de O2 =90% o pO2 =60 mmHg (respirando aire ambiente)
11
Esquemas recomendados de tratamiento empírico inicial en NAC
GRUPO 1: Pacientes ambulatorios
a. Menores de 65 años sin comorbilidades
Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae,
Chlamydia Pneumoniae
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Comentario
Tratamiento sugerido
Amoxicilina 1 gr c/8-12 hs - Oral
Eritromicina 500 mg c/6 hs - Oral
El orden del macrólido es aleatorio
Claritromicina
500 mg c/12 hs - Oral
Azitromicina
500 mg el 1er día, luego 250 mg/día, x 4 días – Oral
Roxitromicina
150 mg c/12 hs - Oral
Alternativas y
alérgicos
Doxiciclina
100 mg c/12 hs - Oral
b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 años
Patógenos blanco: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae,
Staphylococcus Aureus y Bacilos Gram negativos aerobios (BGNA)
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg c/8-12 hs -
Oral
Tratamiento sugerido
Amoxicilina/sulbactam 875/125 mg c/8-12 hs -
Oral
Gatifloxacina 400 mg c/24 hs - Oral
Levofloxacina 500 mg c/24 hs - Oral
Moxifloxacina 400 mg c/24 hs - Oral
Alternativas y alérgicos
(El orden de las Fluoroquinolonas es aleatorio)
Ceftriaxona (NO en alérgicos) 1 gr c/24 hs – IM
La duración del tratamiento en este grupo de pacientes es de 7 -10 días.
12
GRUPO 2: Pacientes que requieren internación en sala general
a. Menores de 65 años, sin comorbilidades y con fuerte sospecha de etiología
neumocóccica
Patógenos blanco: Streptococcus Pneumoniae
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Tratamiento sugerido Ampicilina
1 g c/6 hs – IV
Claritromicina
500 mg c/12 hs - IV
Clindamicina 600 mg c/8 hs – IV
Gatifloxacina 400 mg c/24 hs – IV
Alternativas y alérgicos
Levofloxacina 500 mg c/24 hs – IV
b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 años
Patógenos blanco: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae
Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Staphylococcus Aureus y
Bacilos Gram negativos aerobios (BGNA), Legionella Pneumophila.
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Comentario
Tratamiento sugerido
Ampicilina/sulbactam, o Amoxicilina/clavulanato, o
Amoxicilina/sulbactam +Claritromicina o
Ciprofloxacina
1.5 g c/8 hs - IV
1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV
La combinación de b lactámicos con inhibidores de b-lactamasas tienen menor potencial de inducir resistencia en int ernación que las cefalosporinas de tercera generación
Alternativas
Ceftriaxona, o Cefotaxima
+ Claritromicina o Ciprofloxacina
2 g c/24 hs - IV 1 g c/6 hs - IV
500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV
En caso de no disponer de claritromicina IV o fluorquinolonas IV, y si no hay factores que alteren en forma significativa la absorción de ATB, podrán reemplazarse por: macrólidos, doxiciclina o fluorquinolonas respiratorias por vía oral
Alérgicos Gatifloxacina, o Levofloxacina,
+
400 mg c/24 hs - IV 500 mg c/24 hs - IV
13
Ciprofloxacina Clindamicina
400 mg c/12 hs – IV 600 mg c/8 hs - IV
Si el paciente es internado por motivos sociales el tratamiento que debe recibir es el que corresponde a pacientes ambulatorios.
La duración del tratamiento en este grupo de pacientes es de 10 a 14
días.
GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI
(unidad de terapia intensiva)
a. Sin factores de riesgo para Pseudomona Aeruginosa.
Patógenos blanco: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae
Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae, Staphylococcus Aureus y
Bacilos Gram negativos aerobios (BGNA), Legionella Pneumophila.
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Comentario
Tratamiento sugerido
Ampicilina/sulbactam, o Amoxicilina/clavulanato o Amoxicilina/sulbactam + Claritromicina, o Gatifloxacina, o Levofloxacina
1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs – IV 500 mg c/12 hs – IV 400 mg c/24 hs – IV 750 mg c/24 hs - IV
La combinación de b-lactámicos con inhibidores de b-lactamasas tiene menor potencial de inducir resistencia en internación que las cefalosporinas de tercera generación.
Alternativas
Ceftriaxona, o Cefotaxima + Claritromicina, o Gatifloxacina, o Levofloxacina
1-2 gr c/24 hs - IV 1 gr c/6 hs – IV 500 mg c/12 hs – IV 400 mg c/24 hs – IV 750 mg c/24 hs - IV
Alérgicos
Gatifloxacina, o Levofloxacina + Clindamicina
400 mg c/24 hs – IV 750 mg c/24 hs – IV 600 mg c/8 hs - IV
b. Con factores de riesgo para Pseudomona Aeruginosa.
14
Patógenos blanco: Pseudomona Aeruginosa, Streptococcus Pneumoniae,
Haemophilus Influenzae Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae,
Staphylococcus Aureus, (BGNA), Legionella Pneumophila.
Antibiótico
Dosis y vía de administración
Comentario
Tratamiento
sugerido
Cefepima, o Piperacilina/tazobactam
+ Ciprofloxacina
2 g c/12 hs – IV 4,5 g c/8 hs – IV
400 mg c/8 hs – IV
Se recomienda usar 2 ATB frente
Pseudomona Aeruginosa,
asegurando además la cobertura para los demás patógenos
blanco
Alternativa
Cefepima, o Piperacilina/tazobactam
+ Amikacina
+ Claritromicina Ceftazidima
+ Gatifloxacina , o Levofloxacina
2 g c/12 hs – IV 4,5 g c/8 hs – IV
15 mg/kg/día (en una dosis única diaria) IV 500 mg c/12 hs – IV
2 g c/8 hs - IV
400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV
Alérgicos
Aztreonam +
Amikacina +
Gatifloxacina , o Levofloxacina
2 g c/8 hs – IV
15 mg/kg/día (una dosis diaria) IV
400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV
La mayoría de los pacientes con NAC tienen una respuesta clínica
adecuada al tercer día del tratamiento antibiótico.
Alrededor del 10% de las NAC no responde. En estas situaciones se debe
replantear la etiología y evaluar la posibilidad de resistencia del
microorganismo causal, complicaciones, factores inherentes al huésped o
causas no infecciosas de fiebre e infiltrados radiológicos.
Entre las causas a evaluar podemos citar:
- Microorganismos no sospechados o inusuales: Micobacterium Tuberculosis,
Hantavirus, Leptospirosis y hongos.
- Resistencia a los antibióticos: producción de betalactamasas,
15
meticilinoresistencia.
- Complicaciones: absceso pulmonar, derrame pleural complicado, empiema
encapsulado.
- Huéspedes inmunocomprometidos
- Etiología no infecciosa: bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, la
granulomatosis de Wegener, la neumonitis lúpica, la neumonía eosinofílica,
algunas vasculitis, las neoplasias y la toxicidad pulmonar por fármacos.
En estos casos puede ser de utilidad la realización de otros
procedimientos diagnósticos.15-17
16
Problema
¿Es alta la frecuencia de presentación de Neumonía adquirida de la
comunidad (NAC) en la ciudad de Nogoyá, que deben ser internados en sala
general?
Objetivos
• Determinar la frecuencia de presentación de Neumonía adquirida de la
comunidad en pacientes que tienen criterio de internación.
• Analizar las características clínico – epidemiológicas de los pacientes
internados por NAC.
• Averiguar la frecuencia de presentación de los distintos agentes
etiológicos causantes de NAC en pacientes internados.
• Identificar el tipo de tratamiento antibiótico implementado.
• Investigar la relación entre características generales de la población
(edad, sexo) y características clínicas y evolución en la población
estudiada.
17
Material y métodos
Se llevó adelante un estudio descriptivo retrospectivo longitudinal en base
a los datos de las historias clínicas de pacientes correspondientes al Servicio
de Clínica Médica y Neumonología del Sanatorio Urquiza de la ciudad de
Nogoyá provincia de Entre Ríos, en el periodo comprendido entre el 1º de
Enero de 2006 y el 31 de Diciembre de 2008.
Criterios de Inclusión
• Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de NAC que se
encuentren internados.
Criterios de Exclusión
• Pacientes que no cumplan con la definición de NAC.
• Pacientes tratados ambulatoriamente por NAC.
• Pacientes menores de 18 años.
La muestra quedó conformada por un total de 147 historias clínicas.
Se analizaron las siguientes variables:
o Edad: en años cumplidos al momento de la internación.
o Sexo: femenino o masculino.
o Tiempo de internación: en días.
o Temperatura axilar: En ºC, al ingreso a internación.
o Tensión arterial sistólica: en mmHg, al momento de internación.
o Tensión arterial diastólica: en mmHg, al momento de internación.
o Frecuencia cardiaca: en latidos por minuto, al momento de internación.
o Frecuencia respiratoria: en respiraciones por minuto, al momento de
internación.
18
o Presencia de comorbilidades: Etilismo, EPOC, Hepatopatía,
Esplenectomía, Neutropenia, Neoplasias, Tabaquismo, Insuficiencia
Renal, Insuficiencia Cardíaca, Diabetes, drogas inmunodepresoras, V IH.
o Laboratorio del día de ingreso: glóbulos blancos y formula leucocitaria,
Velocidad de Eritrosedimentación (VES).
o Datos obtenidos por el esputo
o Descripción de la Radiografía:
- Compromiso de uno o más lóbulos
- Cavitación
- Derrame pleural
o Sensibilidad antibiótica: por medio de antibiograma.
o Tratamiento antibiótico: especificando drogas utilizadas.
o Vía de administración de la droga : endovenoso (EV), oral (VO),
Intramuscular (IM), subcutánea (SC).
o Evolución final: Alta u óbito.
Los datos obtenidos se volcaron en una planilla de Microsoft Excel y se
tabularon para su presentación (ver anexo). Para su análisis se confeccionaron
tablas y gráficos, se utilizaron medidas de resumen de tendencia central
(media aritmética, mediana, modo) y de dispersión (desvío estándar), técnicas
estadísticas descriptivas (distribuciones de frecuencias, promedios,
porcentajes) e inferenciales (test exacto de Fisher, prueba Chi cuadrado),
aceptando un nivel de significación estadística para p < 0,05.
19
Resultados
Se estudió un total de 147 historias clínicas de pacientes
correspondientes al Servicio de Clínica Médica y Neumonología del Sanatorio
Urquiza de la ciudad de Nogoyá provincia de Entre Ríos, en el periodo
comprendido entre el 1º de Enero de 2006 y el 31 de Diciembre de 2008.
o Sexo
Tabla 1: distribución de las frecuencias absolutas y relativas del sexo de la población estudiada.
El 61.9% de la población corresponde al sexo femenino y el 38.1% al
sexo masculino.
o Edad
La edad de la población variaba entre los 32 y 94 años, con una media
aritmética de 69.3 años (DS ± 14.9 años), una mediana de 70 años y un modo
de 79 años.
f %Femenino 91 61.9%
Masculino 56 38.1%
Total 147
Sexo
20
Tabla 2: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la edad de la población estudiada.
El 46.9% corresponde al intervalo de 60 a 79 años; el 27.2% al intervalo
de 80 años o más; el 23.8% al intervalo de 40 a 59 años y el 2.1% al intervalo
de menos de 40 años.
o Hallazgos físicos al momento de la internación
Temperatura axilar
El 45.6% presenta una temperatura axilar de 37.8ºC a 38.4ºC; el31.3% de
38.5ºC a 39.9ºC; el 21.8% menor a 37.8ºC y el 1.4% de 40ºC o más.
Gráfico 1: distribución de las frecuencias relativas de la temperatura axilar al momento
de la internación en la población estudiada.
f %menos de 40 años 3 2.1%
40 a 59 años 35 23.8%
60 a 79 años 69 46.9%
80 años o más 40 27.2%
Total 147
Edad
21.8%
45.6%
31.3%1.3%
menor a 37.8ºC 37.8ºC a 38.4ºC
38.5ºC a 39.9ºC 40ºC o más
21
Tensión arterial sistólica
Tabla 3: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la tensión arterial sistólica al momento de la internación en la población estudiada.
El 70.8% presenta una tensión arterial sistólica de 120 mmHg o más; el
19% de 100 a 119 mmHg y el 10.2% de menos de 100 mmHg.
Tensión arterial diastólica
Tabla 4: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la tensión arterial
diastólica al momento de la internación en la población estudiada.
El 71.4% presenta una tensión arterial diastólica de 60 a 89 mmHg; el
17.7% de 90 mmHg o más y el 10.9% de menos de 60 mmHg.
Frecuencia cardíaca
El 81.6% presenta una frecuencia cardíaca de 60 a 100 latidos/min. y el
18.4% de más de 100 latidos/min.
f %menos de 60 mmHg 16 10.9%
60 a 89 mmHg 105 71.4%
90 mmHg o más 26 17.7%
Total 147
Tensión arterial diastólica al momento de la internación
f %menos de 100 mmHg 15 10.2%
100 a 119 mmHg 28 19.0%
120 mmHg o más 104 70.8%
Total 147
Tensión arterial sistólica al momento de la internación
22
Gráfico 2: distribución de las frecuencias relativas de la frecuencia cardíaca al momento de la internación en la población estudiada.
Frecuencia respiratoria
El 61.2% presenta una frecuencia respiratoria de 14 a 20 ciclos/min.; el
34.7% más de 20 ciclos/min. y el 4.1% menos de 14 ciclos/min.
Gráfico 3: distribución de las frecuencias relativas de la frecuencia respiratoria al momento de la internación en la población estudiada.
Tabla 5: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de los hallazgos físicos al momento de la internación en la población estudiada.
f % f % TotalTº axilar normal 32 21.8% 115 78.2% 147TA sistólica 100 a < 120 mmHg 28 19.0% 119 81.0% 147TA diastólica 60 a < 90 mmHg 105 71.4% 42 28.6% 147FC de 60 a 100 lat/min 120 81.6% 27 18.4% 147FR de 14 a 20 ciclos/min 90 61.2% 57 38.8% 147
Hallazgos físicos al momento de la internación
Normal Alterado
Del total de la población estudiada (n=147), el 78.2% presenta una
temperatura axilar alterada, el 81% tensión arterial sistólica alterada; el 71.4%
81.6%
18.4%
60 a 100 lat/minmás de 100 lat/min
4.1%
61.2%
34.7%
menos de 14 ciclos/min14 a 20 ciclos/minmás de 20 ciclos/min
23
tensión arterial diastólica normal; el 81.6% frecuencia cardíaca normal y el
61.2% frecuencia respiratoria normal.
o Comorbilidad
Tabla 6: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la comorbilidad en la población estudiada.
El 32% de la población presenta insuficiencia cardíaca; el 25.2%
tabaquismo; el 23.1% EPOC; el 17.7% asma; el 17% DBT; el 11.6% neoplasia;
el 6.8% etilismo; el 6.1% insuficiencia renal; el 5.4% hepatopatía; el 2%
consumo de drogas inmunodepresoras y el 1.4% neutropenia. No se halló
pacientes con esplenectomía.
o Laboratorio de ingreso
Gráfico 4: distribución de las frecuencias relativas de los valores del laboratorio de ingreso en la población estudiada.
f % f % TotalEtilismo 10 6.8% 137 93.2% 147EPOC 34 23.1% 113 76.9% 147Hepatopatía 8 5.4% 139 94.6% 147Esplenectomía 0 0.0% 147 100.0% 147Neutropenia 2 1.4% 145 98.6% 147Neoplasia 17 11.6% 130 88.4% 147Tabaquismo 37 25.2% 110 74.8% 147Insuficiencia renal 9 6.1% 138 93.9% 147Insuficiencia cardíaca 47 32.0% 100 68.0% 147DBT 25 17.0% 122 83.0% 147Asma 26 17.7% 121 82.3% 147Drogas inmunodepresoras 3 2.0% 144 98.0% 147
Comorbilidad
Presente Ausente
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Leucocitos
Basófilos
Eosinófilos
Neutrófilos en cayado
Neutrófilos segmentados
Linfocitos
Monocitos
VES
Valor normal Valor alterado
24
El valor de los leucocitos se encuentra alterado en el 54.4% de la
población.
El 100% de la población presenta valor normal de basófilos.
El valor de los eosinófilos se encuentra alterado en el 4.8% de la
población.
El valor de los neutrófilos en cayado se encuentra alterado en el 23.1%
de la población.
El valor de los neutrófilos segmentados se encuentra alterado en el
84.4% de la población.
El valor de los linfocitos se encuentra alterado en el 81% de la población.
El valor de los monocitos se encuentra alterado en el 38.8% de la
población.
El valor de la velocidad de eritrosedimentación (VES) se encuentra
alterada en el 85% de la población.
o Esputo
El 98.6% de los pacientes presenta en el esputo Streptococcus
Pneumoniae; el 0.7% Staphylococcus Aureus y el 0.7% Klebsiella Pneumoniae.
Gráfico 5: distribución de las frecuencias relativas del germen presente en el esputo de la población estudiada.
98.6%
0.7%
0.7%
Streptococcus Pneumoniae Staphylococcus AureusKlebsiella Pneumoniae
25
o Hallazgos radiográficos
El 70.7% de la población presenta afectación de un solo lóbulo y el 29.3%
de más de un lóbulo. El 15.6% presenta derrame pleural y el 0.7% cavitación.
Gráfico 6: distribución de las frecuencias relativas de los hallazgos radiográficos en la población estudiada.
o Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico instaurado en los pacientes responde al
resultado del antibiograma.
Tabla 7: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la cantidad de drogas utilizadas en el tratamiento antibiótico de la población estudiada.
El 47.6% de los pacientes recibió 2 drogas; el 44.9% una sola droga y el
7.5% combinación de 3 drogas.
f %1 sola droga 66 44.9%
2 drogas 70 47.6%
3 drogas 11 7.5%
Total 147
Tratamiento antibiótico
0.0% 25.0% 50.0% 75.0% 100.0%
Afecta más de un lóbulo
Cavitación
Derrame pleural
29.3%
0.7%
15.6%
70.7%
99.3%
84.4%
Presente Ausente
26
Gráfico 7: distribución de las frecuencias relativas de las drogas utilizadas en el tratamiento antibiótico de la población estudiada.
Del total de drogas utilizadas, el 22.2% corresponde a Ceftriaxona; el
17.6% a Ampicilina; el 17.6% a Claritromicina; el 15.9% a Clindamicina; el 8.4%
a Cefalotina; el 5% a Amoxicilina; el 4.6% a Ácido clavulánico; el 2.1% a
Ciprofloxacina; el 1.7% a Penicilina; el 1.7% a Levofloxacina; el 1.3% a
Azitromicina; el 1.3% a Amikacina y el 0.8% a Gentamicina.
Tabla 8: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la vía utilizada en el tratamiento antibiótico de la población estudiada.
En el 69.4% la vía utilizada fue la endovenosa; en el 19.7%
oral+endovenosa y en el 10.9% oral.
f %Oral 16 10.9%
Endovenosa 102 69.4%
Oral + endovenosa 29 19.7%
Total 147
Vía
0.0% 5.0% 10.0%15.0%20.0%25.0%
Ceftriaxona
Ampicilina
Claritromicina
Clindamicina
Cefalotina
Amoxicilina
Ácido clavulánico
Ciprofloxacina
Penicilina
Levofloxacina
Azitromicina
Amikacina
Gentamicina
22.2%17.6%17.6%
15.9%8.4%
5.0%4.6%
2.1%1.7%1.7%1.3%1.3%0.8%
27
o Evolución final
El 91.8% de los pacientes recibió el alta y el 8.2% falleció durante la
internación.
Gráfico 8: distribución de las frecuencias relativas de la evolución final de la población estudiada.
o Duración de la internación
La población presenta un promedio de 4.9 días de internación (DS ± 1.5
días), con una mediana de 5 días y un modo de 5 días.
Gráfico 9: distribución de las frecuencias relativas de la duración de la internación en la población estudiada.
En el 53.1% de la población la duración de la internación fue de 4 ó 5
días; en el 23.8% de 6 ó 7 días; en el 17% de 2 ó 3 días y en el 6.1% de 8 días
o más.
91.8%
8.2%
Alta Óbito
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
2 ó 3 días
4 ó 5 días
6 ó 7 días
8 días o más
17.0%
53.1%
23.8%6.1%
28
o Evolución final y sexo
Tabla 9: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la evolución final en relación al sexo de la población estudiada.
Del total de pacientes que recibieron el alta (n=135), el 63% corresponde
al sexo femenino y el 37% al sexo masculino.
Del total de pacientes que fallecieron durante la internación (n=12), el
50% corresponde al sexo femenino y el 50% al sexo masculino.
o Evolución final y edad
Tabla 10: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la evolución final en relación a la edad de la población estudiada.
Del total de pacientes que recibieron el alta (n=135), el 48.1%
corresponde al intervalo de 60 a 79 años; el 25.2% al intervalo de 80 años o
más; el 24.4% al intervalo de 40 a 59 años y el 2.2% al intervalo de menos de
40 años.
Del total de pacientes que fallecieron durante la internación (n=12), el 50
% corresponde al intervalo de 80 años o más; el 33.3% al intervalo de 60 a 79
años; el 16.7% al intervalo de 40 a 59 años, no se registró óbitos en el intervalo
f % f %Femenino 85 63.0% 6 50.0%
Masculino 50 37.0% 6 50.0%
Total 135 12
Evolución final y sexo
ÓbitoAlta
f % f %menos de 40 años 3 2.2% 0 0.0%
40 a 59 años 33 24.4% 2 16.7%
60 a 79 años 65 48.1% 4 33.3%
80 años o más 34 25.2% 6 50.0%
Total 135 12
Evolución final y edad
Alta Óbito
29
de menos de 40 años.
La relación entre evolución final y edad es muy significativa (p=<0,05). Es
decir, que los pacientes de 80 años o más tienen mayores probabilidades de
óbito que los pacientes de menor edad.
o Evolución final y comorbilidad
Tabla 11: distribución de las frecuencias absolutas y relativas de la evolución final en relación a la comorbilidad en la población estudiada.
El óbito se produjo en el 17.6% de los pacientes con neoplasia; en el
12.8% de los pacientes con insuficiencia cardíaca; en el 12.5% de los pacientes
con hepatopatía, en el 11.8% de los pacientes con EPOC; en el 8.1% de los
pacientes con tabaquismo; en el 8% de los pacientes con DBT y en el 3.8% de
los pacientes con asma.
o Evolución final y hallazgos radiográficos
El óbito se produjo en el 34.8% de los pacientes que presentaban
derrame pleural y en el 11.6% de los pacientes con afectación de más de un
lóbulo.
f % f % TotalEtilismo 10 100.0% 0 0.0% 10EPOC 30 88.2% 4 11.8% 34Hepatopatía 7 87.5% 1 12.5% 8Neutropenia 2 100.0% 0 0.0% 2Neoplasia 14 82.4% 3 17.6% 17Tabaquismo 34 91.9% 3 8.1% 37Insuficiencia renal 9 100.0% 0 0.0% 9Insuficiencia cardíaca 41 87.2% 6 12.8% 47DBT 23 92.0% 2 8.0% 25Asma 25 96.2% 1 3.8% 26Drogas inmunodepresoras 3 100.0% 0 0.0% 3
Alta Óbito
Evolución final y comorbilidad
30
Gráfico 10: distribución de las frecuencias relativas de la evolución final en relación a los hallazgos radiográficos en la población estudiada.
o Evolución final y esputo
El total de los óbitos se produjeron en pacientes que presentaban en el
esputo Streptococcus Pneumoniae
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Afecta más de un lóbulo
Cavitación
Derrame pleural
88.4%
100.0%
65.2%
11.6%
34.8%
Alta Óbito
31
Discusión
Los resultados del presente estudio mostraron que de un total de 147
pacientes el 61.9% correspondía al sexo femenino y el 38.1% al sexo
masculino. Resultados similares muestra el estudio “Neumonía adquirida de la
comunidad en dos poblaciones hospitalarias” realizado por Caberlotto O. y
cols.18 en dos hospitales de la ciudad de Buenos Aires (Hospital General de
Agudos Manuel Belgrano y el Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Cetrángolo)
durante el año 2003 en el cual de 75 pacientes, 50,6% de los estudiados
pertenecen al sexo femenino y el 49,3% al masculino. Esto difiere con el
estudio “Etiología y factores pronósticos de la Neumonía adquirida en la
comunidad en el adulto hospitalizado”, realizado en Chile ciudad de Puerto
Montt por Riquelme R. y cols.19 en el cual de 200 pacientes 57,5% pertenecen
al sexo masculino y 42,5% al sexo femenino.
En lo referente a la edad, la media de las personas participantes en
nuestro trabajo fue de 69,3 años. En el estudio “Etiología y factores pronósticos
de la neumonía adquirida en la comunidad en el adulto hospitalizado”19, se
encontró una edad media de 63 años y en el realizado por Caberlotto O. y col.18
de 55 años. Estas cifras nos revelan que la población afectada más
frecuentemente es la mayor de 55 años.
Con respecto a las comorbilidades la más frecuente de nuestra población
fue la Insuficiencia cardíaca, seguida por el tabaquismo, EPOC y asma; en
menor frecuencia se encontraron DBT, neoplasias, etilismo, insuficiencia renal,
hepatopatía, consumo de drogas inmunodepresoras y neutropenia. No se halla
ningún paciente esplenectomizado. En cambio la comorbilidad más frecuente
32
para el grupo perteneciente al estudio efectuado en Buenos Aires 18 es EPOC y
le siguen en orden de frecuencia DBT, Insuficiencia cardíaca y Neoplasias. Los
datos del estudio chileno19 son muy similares a los obtenidos en nuestro
trabajo, excepto que se encuentra una mayor cantidad de pacientes con
tuberculosis y bronquiectasias.
Un dato importante surgió al comparar los gérmenes productores de NAC
entre estos estudios, los datos arrojaron que en la ciudad de Nogoyá el 98,6%
correspondió al Streptococcus Pneumoniae; 0,7% al Staphylococcus Aureus y
0,7% restante a Klebsiella Pneumoniae. Estos datos son muy similares a los
hallados en la ciudad de Bs. As18. Mientras que en Chile19 el porcentaje de
Streptococcus Pneumoniae fue del tan solo del 40,7% y apareciendo en mayor
proporción el Staphylococcus Aureus con el 11,9% y el Haemophylus
influenzae con el 23,7%, como así también otros tipos de gérmenes menos
frecuentes. Esto nos hace pensar que existe una variación etiológica de la NAC
según el lugar geográfico en que nos encontremos y que hay que estar alerta
para poder realizar un buen tratamiento antibiótico.
El tratamiento más prescripto en estos 147 pacientes fue Ceftriaxona con
53 casos (22,2%) seguido de Ampicilina y Claritromicina con 42 casos cada
uno (17,6%), luego le siguió Clindamicina (15,9%) y Cefalotina (8,4%); y en
menor proporción conformando el 18.3% restante le siguieron Amoxicilina,
Acido Clavulánico, Ciprofloxacina, Penicilina, Levofloxacina, Azitromicina,
Amikacina y Gentamicina. Estos datos coinciden con el estudio bonaerense 18
en el cual las tres drogas más utilizadas fueron Ceftriaxona, Ampicilina y
Claritromicina; en menor medida se utilizó Clindamicina. No se halló relación
con el uso de Cefalotina, la cuál no fue utilizada por ellos debido que esta
droga no es de primera elección para el tratamiento de NAC.
33
Otro estudio llamado “Neumonía adquirida en la comunidad en ancianos
que requieren internación. Cuadro clínico y pronóstico” 20, llevado adelante por
Díaz Fuenzalida A. y cols. en el año 2002 en la ciudad de Buenos Aires, se
asimila al nuestro con respecto al uso de la antibioticoterapia discerniendo
solamente con el uso de Cefalotina.
A raíz de esto podemos decir que el tratamiento empleado por el servicio
de Neumonología y Clínica Médica del Sanatorio Urquiza es acorde al
utilizado en distintos centros de otras regiones, excepto en el uso de la
Cefalotina la cual fue empleada por criterio clínico de un solo médico (que no
integra los equipos interdisciplinarios) de esta institución.
Dichos tratamientos fueron usados por diferentes vías siendo la vía
endovenosa (EV) la más usada en un 69,4%, seguido por un 19,7% la vía oral
(VO) más la (EV) y en un 10,9% solamente la (VO).
Un dato de importancia se observó en nuestro trabajo, es que el promedio
de días de internación es considerablemente menor que en otros sitios, 4,9
días, no siendo de este modo para Caberlotto O. y cols.18, en el cual la estadía
promedio en el hospital fue 11,2 días y para Riquelme R. y cols19 de 12 días. El
motivo por el cual los pacientes son dados de alta más tempranamente que en
otros estudios radica en la necesidad de un rápido recambio de camas. El
Sanatorio Urquiza cuenta con 22 camas para una población total de 20161
habitantes. Los pacientes continúan con tratamiento antibiótico en forma oral
en sus domicilios por el lapso de 10 días completando un total de 14 días.
Es trascendental señalar que el 50% de la población fallecida poseía más
de 80 años, un 33,3% perteneció al intervalo de 60 a 79 años y el 16,7%
restante correspondieron al intervalo de 40 a 59 años. Con estas referencias
podemos decir que a mayor edad, mayor es la posibilidad de morir por NAC,
34
mostrando deducciones similares en los estudios antes citados.
Otro dato significativo surge al relacionar evolución final y comorbilidades
lo que demuestra que aquellos pacientes que sufren alguna Neoplasia,
Insuficiencia cardíaca, Hepatopatía o EPOC tienen mayor riesgo de muerte
que aquellos que no la padecen.
35
Conclusión
Luego de llevar a cabo este trabajo de investigación que incluyó a
pacientes diagnosticados con Neumonía adquirida de la comunidad que
requirieron internación en el Sanatorio Urquiza de la ciudad de Nogoyá, se
llegó a la siguiente conclusión:
• Es una patología que predomina en las mujeres en la sexta y séptima
década de la vida.
• La presencia de comorbilidades es un factor clave, ya que influye
notablemente en el pronóstico de esta enfermedad.
• La principal comorbilidad asociada a NAC fue la Insuficiencia cardíaca
siendo esta una patología frecuente en los pacientes que se encuentran
entre la sexta y séptima década de vida. En segundo lugar se encontró
el hábito del tabaco, siendo este un factor de riesgo modificable. La
tercera patología encontrada fue EPOC y en cuarto lugar Asma.
• En cuanto a la etiología , el germen encontrado en un alto porcentaje de
la población estudiada fue el Streptococcus Pneumoniae, seguido del
Staphylococcus Aureus y Klebsiella Pneumoniae en una minoría de los
pacientes.
• El tratamiento antibiótico que se identificó en este estudio concuerda
con el citado por la guía del comité de intersociedades de la República
Argentina siendo las tres drogas más utilizadas Ceftriaxona, Ampicilina y
Claritromicina por vía endovenosa.
36
• La probabilidad de morir por NAC incrementa en la 7ª y 8ª década de la
vida.
• A mayor edad, mayor es la posibilidad de morir por NAC (p=<0,05).
37
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38
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39
18) CABERLOTTO O, CADARIO M, GARAY J, COPACASTRO C, CABOTA A,
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19) RIQUELME O, RIQUELME M, RIOSECO M, GÓMEZ V, GIL R, TORRES
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comunidad en el adulto hospitalizado, Puerto Montt, Chile”. Rev Med
Chile 2006; 134: 597-605.
20) DÍAZ FUENZALIDA A, VERA C, SANTAMARINA J, IZARDUY L,
BAGNASCO R, GRINSPON S, ET AL. “Neumonía adquirida en la
comunidad en ancianos que requieren internación. Cuadro clínico y
pronostico”. Medicína, (Buenos Aires) 2002; 59 (6): 731-738.
40
Anexo
Tabulación de los datos
VOEVIMSC
1F
57
38.3
120
60
8828
X11
000
00
481
132
33
SP N
EUM
ON
IAE
XC
LIN
DA
XA
5
2F
57
398
04
074
19X
XX
1350
00
01
8414
14
5SP
NEU
MO
NIA
EX
AMPI
XO
7
3M
67
38.5
170
100
9816
XX
1830
00
04
8010
56
6SP
NEU
MO
NIA
EX
XCL
R+CF
XX
XO
8
4F
84
37.8
140
80
9615
XX
1150
00
13
7020
55
3SP
NEU
MO
NIA
EX
CFX
+ CL
RX
A4
5F
35
38.2
110
60
7315
XX
8800
02
372
203
24
SP N
EUM
ON
IAE
X
CFL
+ CI
PRO
XA
5
6M
81
38.7
140
80
9620
XX
X12
800
11
273
203
39
SP N
EUM
ON
IAE
XCF
X +
CFL
XA
5
7F
55
37.3
140
80
8713
XX
1280
00
23
7210
132
7SP
NEU
MO
NIA
EX
AM
PIX
A5
8F
42
3916
09
012
022
X10
600
01
175
1112
88
SP N
EUM
ON
IAE
X A
MPI
XA
3
9M
65
3815
09
082
17X
1490
00
02
888
25
5SP
NEU
MO
NIA
EX
CLR
+AM
PI
XX
A
7
10F
74
38.3
100
70
106
15X
1100
00
181
130
24
1SP
NEU
MO
NIA
EX
CLI
ND
AX
A4
11M
87
4012
07
010
019
XX
1360
00
12
6330
36
4SP
NEU
MO
NIA
EX
AM
PI+C
LIN
DA
XA
6
12F
60
3816
010
010
016
X94
000
13
9816
35
0SP
NEU
MO
NIA
EX
XCF
L X
A4
13F
87
38.6
160
90
8440
XX
2080
00
52
7015
89
6SP
NEU
MO
NIA
EX
AZT+
CFX
XX
A6
14M
52
37.8
130
80
9016
XX
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