tipos de rehabilitación

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Tipos de rehabilitación

Cuetos, F. (1998). Tipos de Rehabilitación. En Evaluación y rehabilitación de las afasias. Aproximación cognitiva (pp.162-196). España: Médica Panamericana.

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halla relacionado a una determinada forma fonológica (por ejemplo el concepto de "mamífero roedor de unos dos centímetros de largo, de pelaje gris..." se halla conectado a la representación fonológica /ratón!) y que nuestro paciente ha perdido o tiene debilitadas esas conexiones, una posible terapia (y ya profundizaremos en esta cuestión más adelan-te) sería la de tratar de fortalecer una a una esas conexiones mediante la asociación significado-forma fonológica. Pero este tratamiento puede ser efectivo (y de hecho lo es) con los items tratados, aunque no pode-mos esperar beneficios en otros items que no hayan sido enseñados y máxime si no mantienen ninguna relación con los que recibieron trata-miento. Ahora bien, si se trata de un problema de anomia por causas semánticas, la rehabilitación de las representaciones semánticas llevará consigo, no sólo la rehabilitación de las palabras tratadas, sino también de todas las palabras que comparten rasgos semánticos con las palabras tratadas. Por ejemplo, si un paciente no es capaz de denominar las pala-bras "ratón" y "conejo" porque no tiene disponible un rasgo semánti-co determinado (por ejemplo "roedor"), al tratar la palabra "ratón" y restaurar el rasgo dañado, se producirá una mejoría, no sólo en la pala-bra "ratón" sino también en la palabra "conejo", y en la palabra "ardi-lla" y en la de todos los animales que comparten este rasgo. En este pro-grama de tratamiento es esperable un efecto de generalización no sólo a los items tratados, sino también a otros items relacionados semánti-camente.

En definitiva, lo que se pretende mostrar es que si partimos de un modelo claro y preciso de funcionamiento de los procesos cognitivos que intervienen en el lenguaje, no sólo podremos decidir qué trata-miento es el más adecuado para cada paciente, sino que incluso podre-mos predecir qué efectos va a tener ese tratamiento, si habrá generali-zación y el alcance que tendrá esa generalización (Miceli, Amitrano, Capasso y Caramazza, 1996).

5.5. Tipos de rehabilitación

Hemos dicho que el objetivo principal de la Neuropsicología Cognitiva es determinar qué proceso o procesos tiene dañados el paciente para dirigir específicamente la rehabilitación hacia esos procesos. Y también decíamos que no sólo es importante conocer cuáles son los procesos dañados, sino también cuál es la naturaleza y alcance de la lesión. En función de estas dos características, clase de proceso dañado y natura-leza de la lesión, se optará por un tipo determinado de rehabilitación. Por una parte dependerá de si la lesión ha destruido determinado alma-cén de representaciones o si solamente ha debilitado las conexiones que

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existen entre los almacenes y por ello el paciente no consigue acceder a las representaciones. Por otra parte, dependerá del alcance de la lesión, ya que el tratamiento será distinto dependiendo de si ha dañado todo el almacén o mecanismo o sólo parcialmente. En base a estos factores se habla de cuatro tipos generales de rehabilitaciones:

1.- Facilitación. Cuando se programa una terapia de facilitación, el objetivo que se persigue es conseguir allanar el camino del paciente hacia la información a la que no puede acceder. Consiste, por lo tanto, en la utilización de una serie de claves (dibujos, letras, fonemas, etc.) que permitan al paciente recuperar la información que tiene almacena-da pero que no consigue activar. Los programas que más adelante des-cribiremos de Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton (1985) para la recuperación de la anomia mediante la ayuda de claves y de Helm-Estabrooks (1981) para la recuperación de las estructuras sintácticas son de facilitación.

2.- Reaprendizaje, o también llamado restablecimiento, consiste en volver a enseñar las habilidades perdidas. Si un paciente no consigue leer, porque a causa de la lesión ya no dispone de las reglas de conver-sión grafema a fonema, la terapia de reaprendizaje tendrá como objeti-vo enseñárselas de nuevo, bien directamente, bien mediante algún tipo de ayudas. Byng (1988, Byng y Coltheart, 1986) utilizó un programa de reaprendizaje para enseñar a leer a un paciente disléxico.

3.- Reorganización (o substitución). Este tipo de terapia también se aplica cuando se ha perdido la información, pero, debido a la gravedad de la lesión, el paciente no es capaz de aprender esa información por los medios habituales por lo que se tienen que intentar otros procedimien-tos diferentes, generalmente haciendo uso de los procesos intactos. De esta manera, aunque el resultado final pueda ser el mismo que en el rea-prendizaje, los pasos seguidos y/o los procesos implicados son distintos. Esta técnica deriva de la conocida reorganización funcional de Luria (1970),. aunque difiere en que la terapia de Luria estaba dirigida a la reorganización cerebral y ésta a la reorganización de los procesos cog-nitivos (que en definitiva vendrá a ser lo mismo, ya que una reorgani-zación cerebral supondrá una reorganización cognitiva y viceversa). Por ejemplo, hay pacientes que, como consecuencia de una destrucción masiva del hemisferio izquierdo, tienen totalmente abolida la capacidad lingüística y, sin embargo, pueden seguir entonando canciones, ya que el hemisferio derecho del cerebro es dominante para las aptitudes musi-cales. Pues bien, la terapia de entonación melódica trata de aprovechar esta capacidad para procesar la música haciendo que el paciente pro-nuncie en contextos lingüísticos las palabras que es capaz de pronunciar en las canciones. También en algunos casos de rehabilitación de los dis-léxicos y disgráficos se ha aprovechado una de las rutas de lectura o


escritura que permanecía intacta para reenseñar la que estaba dañada. Los programas de Hatfield (1982, 1983), Bruce y Howard (1987) y De Partz (1986), que aparecen más adelante son de este tipo.

4.- Adaptación (o compensación). Cuando el paciente está tan inca-pacitado para realizar nuevos aprendizajes o reorganizaciones, sólo nos queda la posibilidad de sustituir la habilidad perdida por otra que le permita comunicarse. Por ejemplo, a los pacientes que sufren una sor-dera verbal pura incapacitante se les puede enseñar a usar la lectura labial, la palabra complementada o cualquiera de los métodos utiliza-dos por la comunidad sorda para percibir el habla. Igualmente, a los pacientes que tienen totalmente destruido el sistema lingüístico y no hay posibilidad alguna de recuperárselo se les puede enseñar a comunicarse mediante un sistema de símbolos, por ejemplo, el sistema BLISS.

Descritos los diferentes tipos de rehabilitación, la pregunta que sin duda surge es ¿cómo sabemos cuándo se debe utilizar cada uno de ellos? Esto es, ¿cómo podemos saber si a un paciente concreto le con-viene más un tratamiento de facilitación, de reaprendizaje o de reorga-nización? Tal como ya hemos dicho, el tipo de tratamiento viene deter-minado por la clase de trastorno que sufre el paciente. Por una parte, depende de si se trata de un problema de destrucción de las representa-ciones lingúísticas o se trata sólo de un problema de acceso a esas repre-sentaciones. Por otra parte, depende de la gravedad de la lesión. Como regla general, si la alteración no es m'uy grave, se puede aconsejar inten-tar comenzar con un tratamiento del primer tipo y si no funciona se pasa a los del segundo tipo y así sucesivamente ya que están ordenados de menor a mayor gravedad. Así, ante problemas menores se debe intentar la facilitación. Si ésta no funciona (o sabemos de antemano que la lesión ha destruido las representaciones lingüísticas), se pasaría al reaprendizaje y si ésta tampoco funciona se pasaría a la reorganización. La adaptación se deja exclusivamente para los casos extremos en los que no funcionan los anteriores. Esto suele suceder cuando hay una lesión muy masiva y además hay ciertos factores como la edad, el nivel sociocultural, etc., que desaconsejan otro tipo de terapia.

Estos serían, expresados en -forma de algoritmo, los pasos a seguir: — Si el paciente tiene un problema para recuperar la información,

pero no ha perdido esa información, esto es, se trata de un problema de acceso, porque la lesión ha disminuido el nivel de activación de las conexiones entre algunos de los componentes del sistema lingüístico, pero esa información continúa disponible, se utilizará un programa de facilitación.

— Si ha perdido la información, pero puede aprenderla de nuevo por-que es joven y el cerebro conserva la plasticidad, se utilizará el rea-prendizaje.


— Si no es capaz de aprender de nuevo por los procedimientos nor-males se buscará otra forma alternativa de llegar al mismo fin, esto es, se intentará una reorganización.

— Si todos los procedimientos anteriores fracasan se deben sustituir la habilidad perdida por otra que le permita comunicarse y en este caso, la única opción posible puede ser una adaptación.

Vemos pues, que una cuestión importante para poder decidir qué tipo de tratamiento es el más adecuado es comprobar si los déficit que pre-senta el paciente se deben a una pérdida de información o a un déficit para acceder a esa información. La cuestión ahora es ¿cómo podemos saber si es un problema de acceso o un problema de pérdida de informa-ción? Afortunadamente, disponemos de una serie de claves que nos per-miten dar respuesta a esa cuestión. Estas son algunas de las principales:

1.- Un indicador importante es la constancia. Si ante un mismo estí-mulo, unas veces responde mal y otras veces responde bien, claramente es que no ha perdido la información sobre ese estímulo, sino que en determinados momentos no puede acceder a él. Si por ejemplo, entien-de unas veces el significado de cierta palabra y otras veces no lo entien-de es porque ese significado aún está disponible en su memoria, aunque no siempre está accesible.

2.- Los errores que comete el paciente cuando no acierta a dar la res-puesta correcta es otro criterio de gran utilidad. Cuando la respuesta de un paciente es similar a la forma correcta o incluso hace varios -intentos y aproximaciones que tienen alguna similitud con el estímulo, es pro-bable que la representación aún esté en su memoria, pero no consiga acceder a ella. Por el contrario, cuando la respuesta no tiene ningún parecido con el estímulo o cuando produce perseveraciones de otros estímulos anteriores, es muy probable que haya perdido esa informa-ción.

3.- El efecto que el tiempo de presentación tiene sobre la ejecución del paciente también permite diferenciar ambos tipos de trastornos. Cuan-do hay un problema de acceso, el dejarle más tiempo al paciente para que conteste mejora su ejecución. En cambio, cuando se trata de un problema de destrucción de las representaciones, el incrementar el tiem-po permitido para la respuesta no produce ninguna mejoría (Shallice, 1987)

4.- Otro buen indicador es el efecto de las claves facilitadoras, esto es, si el uso de claves le ayudan a responder. Si no dispone ya de la información requerida, por muchas claves que le proporcionemos no la va a recuperar, sin embargo, si la presencia de alguna clave le va a per-mitir acceder a esa información, es porque aún estaba disponible. A determinados pacientes anómicos el proporcionarles los primeros fone-mas de la palabra les permite recuperar esa palabra. Obviamente es por-


que esa palabra aun está en su memoria. En cambio, los enfermos de Alzheimer en estado avanzado, no responden ante ayudas de este tipo porque han perdido la información.

5.- Un quinto indicador, similar al anterior es. el efecto del "priming". Esto es, el efecto de facilitación que se produce ante un determinado estímulo por haber presentado previamente otro relacionado (la palabra "gato" se reconoce más rápidamente cuando se acaba de ver o escuchar la palabra "perro"). Cuando se trata de un problema de acceso el pri-ming mejora notablemente los resultados. Cuando hay pérdida de infor-mación el priming no tiene ningún efecto. (Shallice, 1987).

Un trabajo reciente de Milberg, Blumstein, Katz, Gershberg y Brown (1995) nos muestra lo efectivo que puede ser el priming para investigar si los pacientes sufren o no pérdida de información y si aún pueden rea-lizar las tareas de forma automática o tienen que hacerlas con esfuerzo de manera voluntaria. Estos autores comprobaron que los afásicos de Wernicke, que no podían realizar tareas de juicios de relación semánti-ca (por ejemplo, decir si "perro-gato" están relacionados), sin embargo, mostraban efectos de facilitación semántica en tareas de decisión léxica similares a las que se producían en sujetos normales (mayor rapidez para decidir que "gato" es una palabra cuando va precedida de "perro"). Por el contrario, los afásicos de Broca, que hacían bien los jui-cios de relación semántica, tenían efectos de facilitación semántica menores, no sólo que los sujetos normales, sino incluso que los Wer-nicke. Vemos pues, que los pacientes con afasia de Wernicke no pare-cen tener una pérdida de las representaciones semánticas, como se había postulado (Goodglass y Baker, 1976), sino más bien un problema de acceso. Por el contrario los sujetos con afasia de Broca, aunque pueden acceder a los significados, tal como muestran las pruebas directas, no lo consiguen hacer de una manera rápida y automática.

5.6. Programas específicos para la rehabilitación de cada tipo de trastorno

a

Expuestas ya las cuestiones generales sobre la rehabilitación desde la neuropsicología cognitiva, vamos a pasar a exponer algunas sugerencias y/o programas concretos destinados a rehabilitar los trastornos que se producen por la lesión de cada uno de los módulos que componen el sistema de procesamiento lingüístico. Obviamente, se trata de activida-des generales que pueden servir de orientación, aunque será en último término el terapeuta el que decida cuáles han de ser las actividades más adecuadas para su paciente en función de sus características particula-res, como la edad, nivel cultural, motivación, etc. y, sobre todo, en fun-


ción de cuál sea su hipótesis sobre los mecanismos dañados y el tipo de terapia que debería resultar más efectiN;a.

Cualquiera que sea el programa que se aplique, conviene, no obstan-te, observar ciertos principios generales que facilitan la rehabilitación. Son los siguientes:

1) Tratar siempre de establecer una jerarquía de los objetivos a conse-guir para ir de lo más fácil a lo más difícil y de manera muy escalonada. Si enfrentamos al paciente a tareas que no va a ser capaz de realizar, pue-de sentirse frustrado. En cambio, el comenzar por tareas asequibles sobre las que pueda ir avanzando le va a resultar muy motivante. En este pun- to, conviene recordar que no se puede partir de una jerarquía estandari-zada utilizable en todos los casos, ya que las jerarquías no sirven por igual para todos los pacientes (Howard y Hatfield, 1987). Muchas veces las jerarquías han fallado, no porque el procedimiento no fuese el correc-to, sino porque se utilizaron categorías construidas para un síndrome de forma genérica y ya hemos visto las diferencias que puede haber entre los pacientes englobados dentro de un mismo síndrome. Es necesario, por lo tanto, obtener una línea base de cada paciente con la mayor información posible de los déficit que se van a tratar.

2) Un segundo principio a tener en cuenta es el de tratar de facilitar al paciente todo tipo de ayudas externas (dibujos, palabras, fonemas, signos, etc.) que le faciliten la tarea, tanto si se trata de una terapia de facilitación como si busca el aprendizaje y memorización de la infor-mación. Aunque se debe pr9curar que esas ayudas sean adecuadas a la edad y cultura de la persona que recibe el tratamiento, pues muchas veces, por comodidad y disposición, se utilizan materiales tomados de los libros de los niños que resultan muy infantiles y disgustan a los pacientes, ya que no debemos olvidar que aunque hayan perdido parte del lenguaje, su inteligencia puede permanecer intacta.

3) Un tercer principio es el de tratar de consolidar lo aprendido, no importa cuántas sesiones sean necesarias. Tanto en los casos en los que se intenta crear respuestas nuevas, porque ha perdido las que tenía, como en los casos en los que lo único que se pretende es incrementar las que ya tiene, es importante no dejar la actividad hasta que esté consolidada.

4) Un cuarto principio relacionado con el anterior es centrar los pro-gramas de rehabilitación en conductas muy específicas e incluso en grupos de estímulos. Si se realizan actividades muy generales (por ejemplo, poner a un disgráfico superficial a escribir sin más) o cada día con nue-vos items (dictarle cada día una lista de palabras), es difícil que consolide el aprendizaje. Por el contrario lo recomendable es coger un grupo de palabras y trabajarlas intensamente hasta que las escriba sin error. Después se pasa a un nuevo grupo de palabras que se trabajan de mane-ra intensa y así sucesivamente.


Estos cuatro principios son más fáciles de aplicar actualmente con la ayuda de los nuevos instrumentos técnicos, fundamentalmente el orde-nado; como veremos al final de este capítulo.

El orden que vamos a seguir ahora para exponer los programas con-cretos de rehabilitación es el mismo que hemos seguido en los capítulos anteriores, comenzando por la comprensión oral y terminando por el nivel de procesamiento de oraciones.

5.6.1. Programas de rehabilitación de los trastornos de comprensión oral

Antes de preparar un programa de percepción oral es importante averi-guar si el paciente conserva las habilidades lectoras, ya que el lenguaje escrito puede ser una buena ayuda para recuperar el lenguaje oral. Así, la percepción de fonemas es más fácil cuando el paciente se ayudó de la presencia de letras, o la discriminación y/o reconocimiento de palabras es más fácil cuando puede utilizar palabras escritas.

Sordera verbal pura. Los ejercicios destinados a recuperar este déficit tienen como principal objetivo conseguir que el paciente consiga discri-minar los fonemas, tanto cuando se presentan aisladamente como cuan-do forman parte de las palabras.

Siguiendo con el principio de jerarquía señalado anteriormente, se puede comenzar con sonidos aislados bien articulados y pronunciados frente al paciente para que pueda ayudarse de la lectura labial. En los casos más graves se puede hacer uso, incluso, de la palabra comple-mentada, tal como ocurre con lol sordos. Pero en cualquiera de los casos, se debe comenzar por los sonidos más visibles (bilabiales, labio-dentales, .etc.) y dejar para el final los más ocultos (guturales, nasales, etc.). De la misma manera, cuando se utilizan pares de fonemas para que el paciente intente discriminarlos, se debe comenzar por pares bas-tante distintos desde el punto de vista fonético, por ejemplo, pares que se diferencien en tres rasgos distintivos (voz, punto y modo de articula-ción) y a medida que hace bien la discriminación pásar a pares que se diferencien en dos rasgos y finalmente en un sólo rasgo. Es importante darle siempre el feedback inmediato de su ejecución, si lo hace bien como refuerzo y si lo hace mal para que lo intente de nuevo, aunque en este último caso, tratando de reducir la dificultad (articulando más des-pacio, mostrando los labios, etc.).

A medida que el paciente va identificando los fonemas podemos pasar a combinarlos en palabras cortas pronunciadas con mucha clari-dad y muy despacio. Especialmente despacio, ya que el enlentecimiento simplifica la localización de las claves acústicas al expander temporal-


mente la señal, tal como afirman Gow y Caplan (1996). En consecuencia, la palabra "sol" se le diría: "ssss 0000 1111".

Finalmente se van eliminando las claves de ayuda externa de una for-ma gradual y se le va hablando a un ritmo cada vez más normal. Al mismo tiempo es aconsejable hablar con los familiares y amigos para que sigan esas mismas pautas cuando hablan con el paciente.

Con un procedimiento similar a este que acabamos de describir Morris Franklin, Ellis, Turner y Bailey (1996) trataron a un paciente que sufría afasia global y tenía graves dificultades para percibir y dis-criminar sonidos verbales. En sólo 12 sesiones (2 sesiones semanales durante 6 semanas), el paciente mejoró considerablemente su capacidad de discriminación de fonemas y de repetición de palabras.

Sordera para la forma de la palabra. Contrariamente al trastorno anterior, los pacientes con sordera para la forma de la palabra no tie-nen dificultades para discriminar fonemas, sino para asociar grupos de fonemas con la palabra que les corresponde. En consecuencia, más que trabajar los sonidos aislados, el objetivo ahora es establecer la conexión entre los sonidos y las palabras. Para. ello podemos ayudarnos de dibu-jos que representen esas palabras o de la propia palabra escrita, si el paciente conserva la destreza lectora. En este sentido, un ejercicio muy útil es el de nombrarle una palabra para que señale, de entre un grupo, el dibujo o forma escrita que corresponde a esa palabra.

Otro ejercicio apropiado es el de presentar un dibujo y nombrarle claramente la palabra que .le corresponde, para después analizar en detalle esa palabra separando cada uno de los fonemas que la compo-nen. Después de repetírsela varias veces y de que él la repita otras tantas, pronunciarle otras palabras parecidas que sólo se diferencien en uno de los sonidos para que vea como palabras muy parecidas tienen significados muy diferentes. Por ejemplo presentarle el dibujo de un "sol" y después de pronunciarle varias veces la palabra "sol" pronun-ciársela junto a otras similares como "gol", "col", "sal", "son", etc., para que indique cuál es la que se corresponde con el dibujo. Se puede comenzar por palabras que se diferencien sólo en el sonido inicial (sol, gol, col), después pasar a palabras que se diferencien en el sonido inter-medio (sil, sal, sol) y por último en sonido final (son, sol, sor).

Si conserva la escritura, tenemos que aprovechar esta habilidad mos-trándole la palabra escrita al mismo tiempo que se le pronuncia esa palabra, para que las asocie y pueda él mismo leerla en voz alta.

Sordera para el significado de las palabras. Las actividades a realizar con estos pacientes son similares a las del apartado anterior, pero si el objetivo anterior era desarrollar la forma fonológica de las palabras, con estos pacientes el objetivo es establecer la conexión entre esa forma fonológica y su significado. En consecuencia, también es recomendable


la tarea de pronunciarles palabras para que las asocien con dibujos, si bien, en el caso anterior la atención se centraba en la forma verbal y ahora se centra en la asociación de la forma verbal con el dibujo. Se le pronuncian claramente las palabras al mismo tiempo que se le van pre-sentando los dibujos que corresponden a esas palabras, con objeto de establecer el vínculo asociativo entre la palabra y su significado.

También, aprovechando que estos pacientes no suelen tener proble-mas para leer, otra actividad interesante es la de presentarle palabras escritas para que las lea comprensivamente y al mismo tiempo las lea en voz alta varias veces, con el objeto de que grabe su forma oral. Las tar-jetas de algunos juegos educativos en las que aparece un dibujo y la palabra escrita debajo (como las que aparecen en la figura 28) es un buen material para que él mismo, en su casa, lea la palabra en voz alta y así pueda escucharla mientras ve el dibujo (Fig. 28).

Fig. 28. Dibujos con su correspondiente nombre escrito, útiles para la rehabili-tación de los pacientes con sordera para el significado de las palabras.


Agnosia fonológica. En estos paciente la lesión se sitúa en el mecanismo de conversión acústico en fonológico. Para este trastorno los ejercicios de rehabilitación más adecuados son los que están basados en la repetición. Conviene comenzar por la repetición de los fonemas simples y fáciles de pronunciar (bilabiales, labiodentales, etc.) hasta terminar con los más ocul-tos (velares, palatales, etc.). Después pasar a combinaciones de dos fonemas (CV, VC) de tres fonemas (CVC, CCV) e ir aumentando sucesivamente la longitud y la complejidad de los estímulos a medida que vaya avanzando.

También es un buen método el utilizar palabras que el paciente pue-da repetir sin dificultad para cambiarle uno de los fonemas y así con-vertirla en una pseudopalabra. Por ejemplo, si repite bien la palabra "camisa", después de varias repeticiones hacerle ver en que se transfor-maría esa palabra al cambiarle un fonema por otro, por ejemplo el fonema "m" por el fonema "t" y pedirle que repita el resultado "cati-sa". O partir de palabras que puede repetir y tomar sílabas de una y otra para formar pseudopalabras. Si repite bien "risa" y "hoja" se le pueden entrenar a segmentar las sílabas y con la primera y la última de cada palabra formar una nueva: "rija"

Disfasia profunda. Los pacientes con disfasia profunda tienen dañadas las dos rutas, la de conversión acústico en fonológico y la ruta léxico semántica. Por lo tanto, los ejercicios que se deben utilizar con estos pacientes son los mismos que ya hemos señalado arriba, esto es, los de repetición para la rehabilitación de la ruta fonológica y los de empareja-miento palabra-dibujo para.la semántica haciendo hincapié en la forma fonológica si la alteración se sitúa en el léxico auditivo o en la asociación forma fonológica-significado si lo que tiene dañado es la conexión entre el léxico auditivo y el sistema semántico. Si lo que tienen dañado es el sistema semántico, también habría que realizar las actividades indicadas para la recuperación de este almacén y que a continuación se exponen.

Agnosia semántica o afasia semántica. El tratamiento del sistema semántico es más problemático debido a que no se conoce bien su orga-nización y funcionamiento y esto es esencial a la hora de diseñar los pro-gramas de tratamiento. Tal como expusimos en el capítulo segundo, exis-ten diferentes modelos sobre el sistema semántico (modelo de redes vs modelo de rasgos) y los datos no han permitido aun discernir cuál es el correcto, aunque, como ya hemos dicho, las predicciones son práctica-mente las mismas. No obstante, hay algunos datos que han sido contras-tados empíricamente y que pueden servir de base a la hora de iniciar un programa de rehabilitación. Uno de estos datos que no ofrece duda es que el sistema semántico está organizado por categorías, ya que en los casos de daño parcial de este almacén, los pacientes tienen dificultades con algunas categorías particulares mientras que otras las mantienen intactas.

Otro dato también corroborado tanto experimentalmente con sujetos nor-


males como con los pacientes con agnosia semántica, es que el acceso a los conceptos se hace comenzando por los aspectos más generales para terminar en los más particulares. De hecho los pacientes cuya lesión no es muy severa suelen conservar los rasgos más genéricos de los conceptos, aunque no consi-guen recuperar los más específicos. Tal como hemos descrito, al hablar de este trastorno en el capítulo anterior, consiguen identificar el objeto que le indica-mos cuando los distractores están poco relacionados con ese objeto (por ejemplo puede seleccionar un "tigre" cuando los distractores son un "águi-la", un "tiburón" y una "rana"), pero cuando los distractores están muy rela-cionados son incapaces de seleccionar el estímulo que se le indica (por ejem-plo, seleccionar un "tigre" entre un "león", una "pantera" y un "lobo").

Estos dos datos acerca del funcionamiento del sistema semántico fueron los que sirvieron a Berhmann y Byng (1992) como punto de partida para la elaboración de un programa de rehabilitación con resultados muy satis-factorios. Este programa se centraba en recuperar determinadas categorías semánticas frente a otras que no recibían tratamiento y que servían de con-trol. Concretamente, las categorías que recibieron tratamiento fueron tres: medios de transporte, partes del cuerpo y muebles. Su hipótesis era que, puesto que el sistema semántico se organiza por categorías, en las catego-rías en las que se realizase el tratamiento habría mejoría, no sólo en los items tratados, sino que todos se beneficiarían, ya que todos comparten alguno de los rasgos. En cambio, no debería producirse ningún tipo de mejora en los items de las categorías que no recibiesen tratamiento.

Por otra parte, puesto que el acceso al significado va de lo general a lo específico, el tratamiento comenzaba por enseñar al paciente los ras-gos genéricos compartidos por todos los miembros de la categoría para pasar luego a los detalles específicos de cada elemento. Para cada ítem se presentaba su dibujo, así como su nombre en forma oral y escrita, para qué los asociase con el dibujo. Al mismo tiempo, el paciente reali-zaba ejercicios en casa de señalar en un diccionario infantil de dibujos los objetos que se le iban indicando.

Una vez que se terminaba de trabajar una categoría determinada, se le pasa-ba una tarea consistente de darle una definición de un determinado objeto (si no entendía la definición la acompañaban de gestos y mímica) y el paciente tenía que seleccionar entre varios distractores cuál era el ítem que correspon-día a la definición. Por ejemplo, se le decía: "Pertenece a la categoría medios de transporte y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas y se conduce por tierra" y se le presentaban los items: "avión", "barco" y "autobús". A medi-da que realizaba bien la tarea, se le iban dando definiciones cada vez más espe-cíficas y los distractores más relacionados semánticamente con el correcto. Por ejemplo, la definición era ahora "Pertenece a la categoría medios de transpor-te y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas, se conduce por tierra y lle-va muchos pasajeros" y los items: "avión", "barco", "autobús" y "coche".


Este tratamiento fue muy efectivo ya que produjo una mejoría impor-tante y estable de los items tratados. Además, tal como esperaban Berh-mann y Byng, hubo mejoría dentro de la categoría, pero no en otras categorías, esto es, los efectos de la terapia alcanzaron a items de la categoría que no fueron tratados pero no hubo mejoría en los estímu-los de las categorías que no recibieron tratamiento

Un problema de esta terapia es que está pensada para items concre-tos que se pueden representar mediante dibujos y obviamente los dibu-jos son una gran ayuda en cualquier programa de rehabilitación. Pero, ¿qué ocurre con los items abstractos como "dogma", "solidaridad", "esperanza", etc., difíciles de representar mediante dibujos y que son justamente con los que estos pacientes suelen tener los mayores proble-mas? Nosotros hemos utilizado un programa de rehabilitación con-sistente en explicar estos conceptos mediante la construcción de redes semánticas con el propio paciente. Partiendo de un concepto que el paciente había perdido, le tratábamos de explicar su significado y de relacionarlo con otros conceptos, mediante la construcción de redes conceptuales en las que participaba el propio paciente. En el siguiente gráfico se muestran una de las redes construidas (Fig. 29).

policía normal ilegal libertad prisión

t t t t multa normalidad legal inocente culpable

4 t t prohibición.* norma .41-- legislación

\ ,4 sentencia

t /1 ordenar legislar justicia --ir-injusto

\ /1 ministros LEY

\ \ fiscal

presidente■—gobierno.4— decreto juicio Ir juez

'Ill

abogado

senado f parlamento tribunal—s. jurado

lk '/' senadores diputados audiencia ir- juzgado

Fig. 29. Red semántica utilizada para explicar los conceptos relacionados con la palabra "ley".


Cuando el problema de estos pacientes se limita a unas categorías determinadas, los programas son mucho más específicos, pues lógica-mente se concentran en las categorías dañadas. Sartori, Miozzo y Job (1994) llevaron a cabo un programa de tratamiento con dos pacientes con déficit específico para la categoría seres vivos. El objetivo que se plantea-ban era restablecer el conocimiento de esos estímulos. Desgraciadamente el programa no produjo efectos significativos, aunque los autores lo acha-caron a los problemas de amnesia anterógrada que sufrían los pacientes. En cualquier caso nos parece que se trata de tareas interesante (utilizaron varias diferentes) y, por lo tanto, las describimos brevemente:

1.- Categorización: Los pacientes tenían que clasificar dibujos y pala-bras en varias categorías amplias (animales, frutas, objetos, etc.). El terapeuta decía el nombre de la categoría (por ejemplo animales) y los pacientes tenían que elegir entre un conjunto de dibujos los que perte-necían a esa categoría. Después tenían que clasificar esos elementos de la categoría grande en otras más específicas (ej. mamíferos, aves y peces). Con cada respuesta el terapeuta les proporcionaba un refuerzo (positivo o negativo) inmediato.

2.- Descripción verbal: Los pacientes tenían que definir el concepto que les indicaba el terapeuta. Además se les animaba a recuperar el mayor número posible de atributos semánticos y perceptivos.

3.- Denominación a partir de definiciones: El terapeuta leía defini-ciones de objetos y los pacientes teñían que tratar de decir de qué obje-to se trataba.

4.- Emparejamiento palabra dibujo: Los pacientes tenían que señalar entre un grupo de 10 a 15 dibujos colocados sobre la mesa el que le nombraba el terapeuta.

5.6.2. Programas de rehabilitación de los trastornos de producción oral

Probablemente los trastornos de anomia constituyan la conducta lin-güística sobre la que más se ha trabajado y sobre lá que más programas de rehabilitación se han realizado, debido a que la anomia aparece, en mayor o menor grado, en todas las formas de afasia. En general, los procedimientos que se han venido utilizando han sido la repetición, consistente en decirle al paciente la palabra que no consigue emitir para que la repita una y otra vez, y también la ayuda a la elicitación de la palabra mediante la presentación de claves fonológicas (por ejemplo, el primer fonema o sílaba de la palabra), para que el paciente la comple-te. Pero ambas técnicas tienen una duración muy breve ya que ayudan a elicitar la palabra pero al poco tiempo la olvidan de nuevo (Ellis, Kay


y Franklin, 1992). Y obviamente, el objetivo tiene que ser conseguir efectos a largo plazo. Cohn (1970) muestra mediante un diálogo entre un terapeuta y un paciente anómico lo rápido que puede desaparecer el efecto de la repetición (pág. 131 de Valle, Cuetos, Igoa y Del Viso, 1990). El terapeuta muestra al paciente una pluma para que la nombre y éste no consigue recordar la palabra

Paciente: "Sí eso es, bueno, no es un lápiz aunque en cierto modo sí es una especie de lápiz"

Médico: "Es una pluma. A ver que tal dice 'pluma" Paciente: "Pluma. Ya sé que no lo digo bien". Médico: "Vuelva a decirlo" Paciente: "Pluma" Médico: "Otra vez" Paciente: "Pluma" Médico: "Una vez más" Paciente: "Pluma" Médico: "Y ahora, ¿cómo se llama este objeto?" Paciente: "Bueno, es una especie de lápiz".

En cuanto al uso de claves, el hecho de que haya facilitación tampo-co asegura que se produzca una recuperación duradera. Patterson, Purell y Morton (1983) comprobaron que los beneficios de las claves fonémicas no duraban más, allá de los treinta minutos; ciertamente mejor que los de la repetición que no pasaban de los cinco minutos, pero claramente también inefectivos, pues de lo que se trata es de con-seguir efectos a largo plazo. Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lis-le y Morton (1985) distinguen entre lo que son efectos de ayuda a la el-- citación de la palabra y lo que son efectos duraderos de una terapia real. Estos autores distinguen tres paradigmas diferentes en la rehabili-tación de la anomia:

— de inducción — de facilitación — de terapia. Por inducción se refieren a la aplicación de una técnica simple y pun-

tual de ayuda al paciente en el momento en que trata de recuperar la palabra. El sonido inicial de la palabra, la primera sílaba, alguna otra palabra relacionada, etc., pueden ser las claves que produzcan la induc-ción de la palabra que el paciente trata de recuperar. Los efectos de la inducción finalizan una vez que la palabra ha sido recuperada. La faci-litación se refiere a una ayuda cuyos efectos se producen un tiempo des-pués de aplicada la técnica. Este tiempo puede durar unos minutos unas horas o varios días desde que se aplica la técnica. La terapia trata


de producir efectos mucho más duraderos e incluso que los efectos se generalicen a otros estímulos. En la terapia puede intervenir una sola técnica o pueden combinarse varias.

Según Howard y cols. (1985) estos tres paradigmas mantienen entre sí una relación jerárquica en el sentido de que la inducción es paso pre-vio a la facilitación y ésta de la terapia. En consecuencia, una técnica de facilitación sólo será buena cuando es capaz de producir inducción pues si no consigue producir inducción difícilmente conseguirá la facilitación. De la misma manera, una técnica de terapia será buena cuando produ-ce facilitación. Si una técnica no es capaz de conseguir facilitación difí-cilmente servirá como terapia. Aunque por supuesto, el hecho de que produzca inducción no quiere decir que vaya a haber facilitación, del mismo modo que el hecho de que se produzca facilitación no quiere decir que necesariamente sea eficaz como terapia, ya que los efectos de facilitación pueden tener una duración demasiado débil. Por ejemplo, la presentación de una clave fonológica es una buena técnica de inducción y de facilitación, sin embargo, sus efectos son tan breves que como tera-pia no se considera efectiva. Es necesario combinarla con otras técnicas como más adelante veremos.

De todas .formas, estos efectos de la facilitación se muestran en algu-nos pacientes pero no en otros. Algo que, por otra parte, no nos debe sorprender demasiado, ya que, de acuerdo con lo que hemos dicho, son varios los procesos que intervienen 'en la producción oral y que pueden ser dañados, lo que implica que las terapias tienen que ser diferentes en cada caso. Veamos cuáles son las actividades más apropiadas para cada trastorno específico.

Anomia semántica. Los pacientes con anomia semántica no sólo tie-nen problemas en la recuperación léxica, sino también tienen dificultades semánticas. En consecuencia, la terapia no debe de dirigirse única- mente a trabajar la forma verbal, sino que simultáneamente tiene que actuar sobre el significado. En este sentido la terapia más efectiva es la de emparejamiento palabra-dibujo seguida de la repetición por parte del paciente de la palabra para que consolide lo aprendido. Ahora bien, si no entiende el significado gibe tiene que denominar habrá que trabajar con él ese significado antes que hacerle repetir la palabra que para él puede estar vacía de contenido. En este caso se pueden utilizar las tare-as recomendadas para la agnosia semántica en el apartado anterior.

Cuando las dificultades de denominación sólo afectan a determinadas palabras habrá que averiguar cuáles son esas categorías con el fin de preparar los programas específicos.

Anomia a nivel de conexión sistema semántico-léxico fonológico. Cuando existe un problema en la conexión del sistema semántico con el léxico fonológico los programas más efectivos son los de facilitación,


pero asociando al mismo tiempo la palabra con su significado. Lo ideal es, por tanto, combinar tareas que produzcan efectos de inducción y faci-litación y se mantengan en el tiempo. Y en este sentido, la más efectiva es la de proporcionar al paciente algún tipo de clave de inducción, por ejemplo, un fonema para ayudarle a activar la palabra y a continuación asociar esa palabra con su significado mediante un dibujo, una frase, etc., para que el efecto sea duradero. Pues lo que se mantiene es la cone-xión significado-sonido, de ahí que el sonido sólo (por ejemplo, en la repetición) no tenga efectos, ni tampoco el significado sólo (por ejemplo, la categorización de dibujos) es efectivo. En definitiva, y de acuerdo con lo que acabamos de decir, el procedimiento ideal podría consistir en pre-sentarle una fotografía o dibujo de un objeto para que lo nombre y cuan-do no lo consiga decirle el primer fonema o incluso la primera sílaba. Una vez que recupere la palabra pedirle que la repita varias veces y que señale, entre varios que se le presentan, el dibujo que le corresponde. Finalmente, presentarle de nuevo el dibujo para que lo nombre. Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton (1985) presentaban cuatro dibujos y le pedían al paciente que señálase uno de ellos. A continuación le volvían a presentar ese mismo dibujo para que ahora lo nombrase el paciente. Los efectos duraban días e incluso semanas. Otros investigado-res pedían a los pacientes que realizasen un juicio de función sobre la palabra a enseñar, por ejemplo "ase pueden comer las manzanas?" y a continuación le presentaban el dibujo de una manzana para que lo nom-brase. En general, estas técnicas son muy efectivas.

Normalmente, las dificultades para recuperar la forma fonológica son mayores con las palabras menos frecuentes, ya que son las que tienen un umbral más alto y por ello un acceso más difícil. No obstante, el núme-ro de palabras que cada paciente puede utilizar es algo variable, ya que depende de la gravedad de la lesión y también de su vocabulario pre-mórbido, pero eso es algo que tenemos que averiguar en el diagnóstico.

Anomia léxica. Si el problema de denominación se produce porque el paciente ha perdido las representaciones léxicas, la facilitación no sirve y tenemos que acudir a un reaprendizaje. En este caso, el objetivo de la rehabilitación es tratar de conseguir que el paciente adquiera de nue-vo el mayor número posible de palabras que le permitan poder comu-nicarse. En este sentido, es importante comenzar por las más frecuen-tes, puesto que le serán más útiles (téngase en cuenta que las cien palabras más frecuentes ocupan el 60% del lenguaje normalmente utili-zado y las mil más frecuentes el 85%, según datos de Alameda y Cue-tos 1995). También se debe comenzar por las palabras pertenecientes a campos semánticos del entorno del paciente, por ejemplo, elementos de una granja si el paciente es granjero, o del ámbito de la mar si vive en un pueblo pesquero.

178 Rehabilitación de los Trastornos Afiísicos

Las tareas más efectivas son, de nuevo, las de asociación concepto-forma fonológica, para que sea realmente un aprendizaje significativo y no una mera repetición mecánica. Pero si en la anomia semántica había que trabajar principalmente sobre el significado, ahora en lo que hay que insistir es en la forma fonológica. En este sentido, un ejercicio útil puede ser el presentarle un dibujo y decirle el nombre. Inmediatamente después que lo nombre el propio paciente. A continuación trabajar ese nombre descomponiéndolo en sus fonemas, escribiéndolo varias veces, etc. y siempre con el dibujo presente para que el nombre vaya asociado al significado.

Anomia a nivel de fonemas. Cuando un paciente tiene dificultades a nivel de fonemas, esto es, comete errores de sustitución, omisión, inter-cambio, etc. de fonemas, es preciso averiguar si esa dificultad es más acusada con ciertos fonemas o se produce indistintamente con todos. Si es específica de ciertos fonemas, claramente hay que preparar ejercicios dirigidos a la rehabilitación de esos fonemas concretos. Cuando el tras-torno es general y afecta a la mayor parte de los fonemas, conviene hacer tareas en las que tenga que pronunciarlos, bien de manera aislada, bien dentro de palabras, tales como repetición, lectura, denominación, etc. Se puede empezar por palabras cortas y sencillas y avanzar hacia palabras cada vez más largas y de difícil pronunciación ("empedrado", "trastos", etc.), hasta terminar con los trabalenguas (ej. "tres tristes tigres"), Si el paciente conserva la lectura, los grafemas serán una ayuda extraordina-ria para la pronunciación y memorización de los fonemas.

Trastornos de memoria operativa. Los tratamientos destinados a recuperar la capacidad de la memoria operativa suelen ser frustrantes, ya que es una capacidad difícil de mejorar. De hecho, no está claro que la memoria operativa se pueda rehabilitar mediante la intervención clí-nica (Berndt y Mitchum, 1994). Por esta razón, las terapias que se apli-can a estos pacientes suelen ser de adaptación en el sentido de que más que incrementar la capacidad del almacén, de lo que se trata es de pro-porcionarles estrategias que les permitan aprovechar la poca capacidad de que aún disponen.

Por ello, el objetivo que se -persigue con estos paCientes, no es tanto restaurar el funcionamiento del retén fonémico, como compensar ese déficit mediante procedimientos alternativos. Por ejemplo, si no es capaz de repetir palabras largas porque se le olvidan antes de que pue-da terminar de decirlas, se le puede enseñar a separar esas palabras en segmentos más pequeños que sí pueda retener. Muchas de las palabras largas en realidad son palabras compuestas (ej. "termó-metro", "firma-mento") por lo que se pueden partir fácilmente. Otras, aunque no son compuestas, se pueden dividir con relativa facilidad en segmentos más o menos significativos (ej. "venci-miento", "disi- mulo"). Si el paciente

Rehabilitación de los Trastornos Atásicos 1 79

consigue aplicar esta estrategia podrá convertir todas las palabras lar-gas que le resultan tan difíciles en palabras cortas que están a su alcan-ce.

Apraxia del habla. No nos vamos a detener a describir las activida-des destinadas a recuperar este trastorno ya que aparecen en la mayor parte de los manuales de logopedia y tratamiento de las afasias. Por ello, sólo indicaremos algunas sugerencias generales (para una informa-ción más precisa se puede consultar Perelló, Guixá, Leal y Vendrell, 1979, Peña y Pérez, 1990).

Una recomendación importante es aprovecharse de los residuos que conserva el paciente. Es bastante común que estos pacientes no sean capaces de nombrar una palabra cuando lo tienen que hacer de mane-ra consciente y, sin embargo, la pronuncien sin dificultad cuando emi-ten relatos automatizados, por ejemplo, en una canción, en una poesía, en series como los días de la semana, los primeros números, etc. En estos casos es muy útil el trabajar las palabras a partir de esas series automatizadas.

Otra recomendación es comenzar por los fonemas más fáciles de arti-cular: las vocales antes que las consonantes, dentro de las consonantes las que tienen el punto de articulación externo antes que las que lo tie-nen interno ya que las primeras son más fáciles de mostrar al paciente, Una vez que se pase a las palabras comenzar por palabras cortas y con sonidos repetidos. Por ejemplo, palabras que están formadas por dos sílabas iguales: pepe, coco, bebe... Después cambiar la vocal de una c1( las sílabas: pepa, coca, beba... Finalmente la consonante: pera, cosa. besa...

5.6.3. Programas de rehabilitación de los trastornos de lectura

En lectura (y también en escritura) es importante conocer el nivel que el paciente tenía en esta habilidad antes de la lesión, con el fin de asegu-rarnos de que todos los problemas son consecuencia de la lesión y no de dificultades premórbidas. Las preguntas al paciente y a sus familia. res sobre el nivel escolar alcanzado y sobre sus hábitos lectores nos pue-de proporcionar la información necesaria.

También es importante comprobar si tiene algún trastorno visual cor objeto de utilizar materiales y procedimientos que atenúen el problema por ejemplo, letras de tamaño grande si tiene problemas perceptivos o presentación de los estímulos en el campo visual derecho si tiene una negligencia en el campo visual izquierdo.

Alexia pura o dislexia letra a letra. El principal problema de la ale


xia pura es la lentitud y esfuerzo que el paciente manifiesta para leer, por lo que el objetivo principal de la terapia es aumentar su velocidad lectora. Uno de los métodos más comúnmente utilizado hasta hace poco con estos pacientes era el de relectura oral múltiple (multiple oral re-reading), desarrollado por Moyer (1979), y que consiste en pedirle al paciente que lea el mismo párrafo una y otra vez para que vaya adqui-riendo rapidez. Después de haber trabajado ese texto, normalmente durante una semana, se le presenta un nuevo texto y se repite el proce-dimiento.

Este método de relectura parece ser efectivo, ya que los pacientes sue-len aumentar su velocidad lectora, aunque curiosamente sólo cuando se trata de textos. No incrementan, en cambio, su velocidad de lectura cuando se les presentan palabras aisladas, lo que indica que, más que mejorar la capacidad perceptiva, lo que hace este método es desarrollar estrategias de nivel superior, esto es, los pacientes aprenden a hacer un mayor uso del contexto para reconocer las palabras, más que a recono-cer las palabras en sí.

Actualmente se dispone de otros métodos que parecen ser más efecti-vos porque están basados en un mejor conocimiento del déficit. Para empezar, puesto que hay dos interpretaciones de la causa de este tras-torno, uno que sitúa el déficit a nivel de identificación de las letras y otro a nivel de la conexión entre las representaciones de las letras y las representaciones de las palabras, se han propuesto dos tipos de trata-mientos diferentes.

Wilson (1987) centró el tratamiento en la identificación de las letras, y el programa que elaboró consistía en ejercicios de discriminación visual de las letras y nuevo aprendizaje de la relación grafema-fonema. Parece que con este método los pacientes conseguían mejorar en la iden-tificación de las letras, aunque, según dice el propio Wilson, terminaban convirtiéndose en disléxicos superficiales. También Berhmann y McLe-od (1995) basaron su tratamiento en la mejora de la identificación de las letras, aunque en un aspecto bastante diferente a los anteriores. Según estos autores, el problema de los aléxicos purgs es que tienen que ir identificando una letra tras otra y al tener que invertir tanto tiempo en cada letra la dificultad se va acumulando. De hecho, es conocido el fuerte efecto que la posición de las letras tiene en la ejecución de estos pacientes, en el sentido de que a medida que avanzan por la palabra su ejecución va siendo cada vez más deficitaria. Este cambio es tan dra-mático que estos pacientes comienzan teniendo un 80% de respuestas correctas en la primera letra y pasan a tener sólo el 20% en la última (Kay y Hanley, 1991). Basados en este hecho, el objetivo que Berhmann y McLeod (1995) se plantearon era que los pacientes consiguiesen pro-cesar todas las letras en paralelo. Para ello prepararon un programa en


el que presentaban palabras en el ordenador durante una exposición muy breve y una paciente aléxica pura tenía que identificar la primera y última letras. En un principio, utilizaban palabras cortas y ajustaban el tiempo de exposición hasta que la paciente conseguía realizar bien la tarea. Después, con ese mismo tiempo de exposición comenzaban a pre-sentar palabras cada vez más largas (hasta un máximo de siete letras). A medida que la paciente realizaba bien la tarea se reducía el tiempo de exposición y se comenzaba de nuevo con las palabras cortas. Este pro-grama tuvo claros beneficios en la ejecución de la paciente, ya que mejoró considerablemente su habilidad para identificar la letra final de las palabras. Sin embargo, su lectura no mejoró, de hecho, no desapa-reció el efecto longitud de las palabras, pues su lectura de palabras no cambió a un procesamiento de las letras en paralelo como pretendían Berhmann y McLeod, sino que siguió siendo serial.

El tratamiento diseñado por González-Rothi y Moss (1989) por el contrario, estaba basado en el supuesto de que el déficit se situaba en la transmisión de la información de las letras a las palabras. Su trata-miento iba, por ello, destinado a mejorar la rapidez y precisión de esa conexión. Con este objetivo, presentaban durante una exposición breve en el taquistoscopio una serie de letras y a continuación el paciente tenía que realizar una tarea que exigía agrupar esas letras en una pala-bra (por ejemplo, una tarea de decisión léxica o una tarea de categori-zación semántica sobre esa serie de letras). A medida que el paciente mejoraba, se le iba reduciendo el tiempo de exposición de la serie de letras para obligarle a procesar cada vez con mayor rapidez.

Dislexia fonológica. La etiqueta de dislexia fonológica se aplica a los pacientes que tienen dañada la ruta fonológica. Pero hemos dicho que la ruta fonológica se compone de tres estadios y, por ló tanto, que se distinguen tres tipos distintos de dislexias fonológicas. El primero de ellos es el de segmentación de la palabra en sus grafemas componentes para poder luego aplicar las reglas de conversión grafema a fonema. La segmentación grafémica está estrechamente relacionada con la segmen-tación fonológica y los trastornos suelen alcanzar a ambas conjunta-mente. Esta relación es bien conocida en el área de aprendizaje de la lectura ya que los niños con problemas para segmentar las palabras en fonemas (o lo que se ha denominado ausencia de conciencia fonológi-ca) suelen tener dificultades para aprender a leer. Por otra parte, la lec-tura y la conciencia fonológica se desarrollan conjuntamente puesto que a medida que mejora una de estas habilidades, mejora también la otra.

De todas formas, de cara a la rehabilitación, ambos tipos de segmen-taciones se pueden trabajar por separado. Conviene comenzar con ejer-cicios puros de segmentación de fonemas. Todos los juegos de rimas,


quitar y poner sonidos a las palabras, etc., sirven para que el paciente vuelva a adquirir de nuevo la conciencia fonológica. Ejercicios del tipo de decirle una palabra (por ejemplo "salón"), para que diga otra que rima con ella (ejemplo "balón"), de señalar entre varias palabras la que suena diferente (nube, tuve, sube, nudo), o de cambiarle, quitarle o ponerle un sonido, para que se convierta en otra palabra diferente. Actualmente, existen abundantes trabajos con ejercicios muy variados, si bien es cierto que la mayoría están pensados para niños.

A continuación es cuando se pasa a explicar que los sonidos se pue-den representar mediante signos gráficos. Berndt y Mitchum (1994) usa-ban objetos de colores para representar sonidos discretos. Por ejemplo, los fonemas /s//i//U podrían ser representados mediante un objeto rojo, otro azul y otro amarillo respectivamente. La finalidad de la tarea era conseguir que el paciente colocase los objetos en función de los sonidos que se le indicaban. Una posibilidad era alterando el orden de los soni-dos, por ejemplo, /1//i//s/, que supondría colocar los objetos en el orden: amarillo, azul, rojo, otra era eliminando alguno de los sonidos, (ejemplo /s//i/: rojo, azul) o repitiendo alguno de ellos (/1//i//s//i/: amarillo, azul, rojo, azul). Igualmente se puede hacer el ejercicio opuesto de colocarle los objetos en un orden determinado para que el paciente trate de emitir los sonidos correspondientes: ej. amarillo, azul, rojo: (/1//i//s/).

Y ya en la última parte del programa se pasaría a la realización de tareas de segmentación de grafemas sin la participación de los fonemas. Para esta actividad son muy adecuadas las letras de plástico que permi-ten realizar ejercicios de formar palabras quitando, poniendo o combi-nando letras. Así, "caro" se puede convertir en "aro" quitando una letra, en "claro" añadiendo una letra, en "cara" cambiando una letra, en "carolina" añadiendo varias, etc.

El segundo estadio, el de aplicación de las reglas de conversión gra-fema a fonema, es en el que más dificultades suelen tener los pacientes (y también los niños que están aprendiendo a leer), debido a que la rela-ción entre los grafemas y fonemas es puramente arbitraria. No hay nin-guna información en las letras que indique cómo deben ser pronuncia-das. El sonido /t/ se representa con la letra "t" porque así se ha decidido arbitrariamente, pero no porque exista algún rasgo en esa letra que lle-ve a pronunciarla así. Por esta razón a los pacientes les puede resultar enormemente difícil memorizar esa relación y obliga muchas veces a los terapeutas a tener que buscar algún modo de facilitar el aprendizaje, por ejemplo, haciendo uso de alguna clave que permita establecer cier-to tipo de relación entre los grafemas y los fonemas.

En este sentido, De Partz (1986) consiguió que un paciente aprendie-se de nuevo estas reglas asociando cada grafema con una de las palabra que aun podía leer. Aprovechando su capacidad de lectura léxica, hizo


que el paciente asociase cada letra con una palabra: "a" con "alió", "b" con "bebé", "c" con "carole", etc. Durante las primeras asociaciones el paciente aprendía a asociar cada letra con su correspondiente palabra, de manera que cuando se le presentaba la letra respondía con toda la palabra. Después le enseñó a segmentar el primer fonema de la palabra alargando exageradamente su emisión (por ejemplo para la palabra "alío" decía "aaaaaaaaaalló"). A continuación le pedía que pronuncia-se sólo el primer fonema de la palabra y silenciase el resto. Finalmente, sólo tenía que emitir ese sonido ante la presencia del grafema.

Esta técnica ha sido utilizada también con éxito en otras muchas oca-siones (Berndt y Mitchum, 1994). Si bien es cierto, que al principio los pacientes tienden a emplear toda la palabra asociada al grafema en vez del primer fonema (para leer "ácido" puede decir "alío, carole....").

Basados en estos trabajos, nosotros hemos desarrollado un método de rehabilitación consistente en obtener la forma de la letra a partir de una palabra que comienza con esa letra (y por lo tanto con ese sonido). Por ejemplo, la "s" se deriva del dibujo de una "serpiente", la "m" del dibujo de una "montaña" la "b" de una "bota". De esta manera el paciente asocia la letra con el dibujo y con el sonido (del dibujo de una serpiente se extrae la "s" parecida visualmente a la serpiente y también el sonido: sssssssssserpiente —> s, del dibujo de una montaña se extrae la "m" parecida visualmente y también el sonido: mmmmm-montaña, etc.). Este procedimiento ,evita la arbitrariedad de la relación de las letras con su pronunciación (en la figura se pueden ver algunos de los dibujos utilizados) (Fig. 30).

Una vez obtenidos los sonidos procedentes de la conversión grafema-fonema, el último paso es el de ensamblar esos sonidos en una palabra. Para reenseñar a los pacientes a ensamblar los sonidos, Berndt y Mit- chum (1994) comenzaban con combinaciones de dos fonemas que su paciente conseguía leer separadamente. Primero, combinaciones del tipo consonante-vocal. Le pedían al paciente que dijese los sonidos de cada grafema, actividad que hacía totalmente bien y después que tratase de juntar ambos sonidos sin dejar pausa por el medio. Durante seis sesiones utilizaban la misma vocal y únicamente cambiaban la consonante (ejemplo, ta, ma, fa, pa..). Después, otras seis sesiones utilizaban la misma consonante y cambiaban la vocal (ejemplo, ta, te, ti..). Cuando conseguía realizar bien esta tarea pasaban a la estructura CVC, poste-riormente a la estructura VC y finalmente a las sílabas de dos conso-nantes seguidas CCV, CCVC.

En castellano, el tratamiento de estos pacientes se puede realizar tomando la sílaba como unidad de trabajo, ya que el castellano es un idioma muy silábico y las sílabas son más fáciles de ensamblar. De hecho, Friedman y Nitzberg Lott(1996) rehabilitaron a un paciente con

1 84 Rehabilitación de los Trastornos Afásicos

Fig. 30. Algunos de los dibujos utilizados para facilitar la memorización de las reglas de conversión grafema-fonema.

problemas de ensamblaje utilizando la sílaba, a pesar de la complejidad de la sílaba en inglés.

Uno de nuestros paciente que sufría una lesión en el mecanismo de conversión grafema-fonema y en el de ensamblaje de los sonidos, lo


rehabilitamos mediante los procedimientos expuestos en los párrafos anteriores. Primero, comenzamos por enseñarle los grafemas a través de los dibujos y después a combinar cada grafema con cada una de las cin-co vocales con objeto de formar las sílabas para realizar el ensamblaje a partir de las sílabas

Dislexia superficial. Aunque en castellano este trastorno no es dema-siado incapacitantes, porque la mayor parte de las palabras se pueden leer por la ruta fonológica, también mostraremos algunos procedimien-tos para rehabilitar la ruta léxica, ya que esta ruta permite una mayor velocidad lectora y porque sin esta ruta no podemos distinguir las pala-bras homófonas (hola vs ola) ni las palabras extrajeras de uso cada vez más frecuente (Hollywood, Peugeot, disjockey, etc.).

Dentro de la dislexia superficial distinguíamos dos tipos diferentes denominados de input y de output dependiendo de si el déficit se situa-ba a nivel de léxico visual o de léxico fonológico. Los disléxicos super-ficiales de input no son capaces de comprender los homófonos ni tam-poco las palabras irregulares puesto que las regularizan y el resultado es una no-palabra (ej. leen /ollibooz/ por Hollywood y lógicamente no entienden el significado). La finalidad del tratamiento que se aplica a estos pacientes es que consigan establecer una representación visual de la palabra, así como su conexión con el significado. Por ello, el proce-dimiento más usual es presentar la palabra escrita, junto con su pro-nunciación y significado. Algo similar a lo que se hace cuando se ense-ña a leer mediante el método global. Y, por supuesto, se pueden utilizar claves y dibujos que faciliten la memorización, tales como presentar un dibujo o tarjeta en la que aparece el nombre escrito debajo, para que el paciente asocie el dibujo con la palabra y así, cuando posteriormente no esté presente el dibujo sea capaz de decir la palabra sólo por la forma escrita.

Byng y Coltheart (Byng, 1988, Byng y Coltheart, 1986, Coltheart y Byng, 1989, Weekes y Coltheart, 1996) demostraron que éste era un método eficaz para reenseñar a un disléxico superficial a leer las pala-bras irregulares. Presentaban dibujos con la palabra escrita debajo y en las primeras presentaciones eran los terapeutas quienes leían las pala-bras. Posteriormente, le pedían al paciente que lo hiciese valiéndose de los dibujos. Finalmente le tapaban los dibujos para que sólo pudiesen hacer uso de las palabras.

Nosotros hemos utilizado con buenos resultados este procedimiento para reenseñar las palabras homófonas a un paciente disléxico superfi-cial. Utilizabamos pares de tarjetas, una para cada miembro del par de homófonos (por ejemplo, un dibujo de dos personas saludándose con la palabra "hola" debajo y una ola del mar con la palabra "ola"), para que el paciente asociase cada forma gráfica con su significado (Fig. 31)


Fig. 31. Ejemplos utilizados para facilitar el aprendizaje de las palabras homófo-nas.

En cambio, los disléxicos de output comprenden los homófonos y las palabras irregulares, pero cuando las leen en voz alta las leen mal. Esta segunda clase de pacientes tienen ádemás problemas de anomia y los items que no pueden leer tampoco los pueden denominar. En la dislexia de out-put el tratamiento es el mismo que se sigue con los pacientes anómicos, y que ya hemos explicado, pues el proceso a recuperar es el mismo: el léxi-co fonológico. De hecho, cuando se produce una mejoría, ésta se reflejará simultáneamente en ambas actividades: denominación y lectura.

Dislexia profunda. Puesto que los disléxicos profundos tienen daña-das las dos rutas de lectura, será necesario utilizár con ellos los proce-dimientos utilizados tanto para la recuperación de los disléxicos super-ficiales como para los disléxicos fonológicos. Lo que no está totalmente claro es cuál de las dos rutas se debe comenzar antes a rehabilitar para que el paciente consiga extraer alguna información de la palabra que le evite muchos de los síntomas que conlleva la dislexia profunda. Tal como hemos dicho en el capítulo tercero, la mayor parte de los disléxi-cos profundos, con tratamiento o sin tratamiento, terminan convirtién-dose en disléxicos fonológicos, puesto que desparecen sus errores semánticos y sus dificultades con las palabras abstractas y funcionales y su déficit queda reducido a una deficiente lectura de las pseudopalabras. Sin embargo, no hay acuerdo respecto a cuál es la ruta que ha mejora-do para que se produzca este cambio. Mientras que algunos consideran


que es la ruta léxico-semántica la que recupera (Klein, Behrmann y Doc-tor, 1994), como demuestra el hecho de que mejore la lectura de las palabras irregulares y desparezca el efecto de imaginabilidad, otros sos-tienen que es la ruta fonológica, ya que el más mínimo conocimiento de la pronunciación de la palabra es suficiente para impedir los errores semánticos. En consecuencia, el considerar una u otra como prioritarias determinará por cuál de ellas se debe comenzar el tratamiento. Nuestra personal interpretación, en lo que se refiere al castellano, es que por su transparencia y simplicidad de las reglas de conversión grafema en fonema se debe comenzar por la ruta fonológica. Y para esta ruta es muy útil el procedimiento de los dibujos de letras que hemos presenta-do en el apartado de las dislexias fonológicas.

También es posible que se necesite algún programa adicional para el resto de los síntomas que no están presentes ni en la dislexia fonológi-ca ni en la superficial y que se pueden resistir a estos tratamientos. Así, si tiene dañado el sistema semántico se emplearán las actividades reco-mendadas para la agnosia semántica. Si tiene problemas con las pala-bras morfológicamente compuestas, enseñar a leer la raíz de las pala-bras y luego a combinarlas con las distintas terminaciones posibles (por ejemplo, para las derivadas de "leche" comenzar por enseñar a leer la palabra "leche" y después con las distintas terminaciones para formar las palabras derivadas "lechera", "lechería", "lechero", etc.

5.6.4. Programas de rehabilitación de los trastornos de escritura

Como en la lectura, es importante conocer la capacidad de escritura premórbida de los pacientes, ya que de lo contrario no podemos saber hasta qué punto son problemas producidos por la lesión o por su nivel educativo. El disponer de algún escrito realizado antes del accidente nos puede sacar de dudas.

También es importante saber si existen problemas de tipo motor que puedan determinar su bajo (o nulo) rendimiento en la escritura, y si es posible y aconsejable emprender un programa de rehabilitación en estas circunstancias. En estos casos se pueden utilizar otras formas de escri-tura alternativas en las que no tenga que realizar los movimientos finos que exige la escritura a mano, como pueden ser el uso del teclado del ordenador, las letras de plástico o incluso el deletreo oral.

Disgrafia fonológica. Los programas de rehabilitación destinados a los disgráficos fonológicos son parecidos a los que se emplean con los disléxicos fonológicos y que ya hemos comentado, puesto que en ambos casos se trata de problemas con las pseudopalabras debido a


lesión en la ruta fonológica, aunque en un caso referente a la lectura y en el otro a la escritura. Dentro de la escritura, distinguíamos dos esta-dios en la ruta fonológica. El primer estadio es de segmentación de las palabras en fonemas y la rehabilitación de este estadio se puede reali-zar mediante las actividades de segmentación fonológica ya descritas, tales como quitar o añadir, fonemas a una palabra, ejercicios de rima, etc. El segundo estadio es el de conversión de fonemas en grafemas y el reaprendizaje de estas reglas se consigue asociando cada grafema con un dibujo que facilite la memorización (la "s" con la "serpiente", la "b" con la "bota", etc.), tal como explicamos en el apartado dedicado a la dislexia fonológica.. No obstante, no es el único procedimiento posible.

Basándose en los conocimientos residuales que aún mantenía su paciente, Carlomagno y Parlato (1989) emplearon un método de tipo silábico, consistente en enseñar cada sílaba a partir de palabras que el paciente era capaz de escribir y que contenían esa sílaba en primera posición. Por ejemplo, la sílaba "fi" se podría enseñar a partir de la palabra "fila" (en el caso de que el paciente pudiese escribir esa pala-bra) o la sílaba "pu" a partir de la palabra "puño". El procedimiento comenzaba por entrenar al paciente,a segmentar en sílabas la palabra que no era capaz de escribir y después buscar palabras que comenzasen por cada una de esas sílabas. La mayor parte de las palabras que utili-zaban eran nombres de ciudades y pueblos italianos, aprovechando que el paciente había sido empleado de ferrocarril y aún recordaba cómo se escribían. Así, para enseñarle a escribir PAROLA empleaban las pala-bras Palermo, Roma y Laura. Primero segmentaba la palabra en sus sílabas pa/ro/la y después a escribir la primera sílaba de las palabras que utilizaba como código para recordar las sílabas. Es, por lo tanto, una técnica similar a la utilizada por De Part (1986) que hemos descrito en el apartado de las dislexias, sólo que ahora mediante sílabas. El trata-miento desarrollado por Carlomagno y Parlato constaba exactamente de tres fases.. En la primera tomaron 30 sílabas con la estructura CV y a medida que el paciente las iba aprendiendo le iba haciendo escribir palabras con las que había tenido dificultades. En la segunda introdu-jeron las 40 sílabas CV restantes (en italiano sólo hay 14 consonantes pronunciables y 5 vocales, por lo tanto 70 sílabas CV) y ya comenza-ron a hacerle escribir pseudopalabras. En la tercera fase emplearon síla-bas con otras estructuras (CCV, CVC, CCVC, VC) y diptongos.

En muchas ocasiones, los pacientes que sufren disgrafia fonológica también sufren dislexia fonológica al mismo tiempo. En estos casos, es útil realizar ambos tratamientos conjuntamente, pues al fin y al cabo, ambas actividades están íntimamente relacionadas. El procedimiento empleado por Broom y Doctor (1995a) con un sujeto con problemas en


las reglas grafema fonema y fonema grafema nos puede servir de ejem-plo (realmente, se trataba de una dislexia evolutiva, aunque el progra-ma puede servir también para las adquiridas). Utilizaban letras de plás-tico y los pasos que seguía con cada palabra eran los siguientes:

1.- El sujeto sugería palabras y las formaba con letras de plástico. 2.- Cuando formaba dos palabras que compartían algún grafema se

le nombraban las dos para que se fijase en el sonido que tenían en común y se le mostraban las letras que aparecían en ambas palabras. De esta manera, se le hacía ver que el grafema siempre tenia el mismo soni-do aunque formase parte de palabras distintas.

3.- El sujeto copiaba la palabra en su cuaderno nombrando en voz alta cada letra a medida que la iba escribiendo.

4.- Comprobaba que la palabra que había escrito era igual que la que formaban las letras de plástico. A continuación la leía en voz alta.

Este procedimiento lo repetían con cada palabra y en su casa el paciente escribía de nuevo las palabras que había aprendido durante la sesión. Al comienzo de la sesión siguiente se revisaban las palabras ense-ñadas en los días anteriores.

Disgrafia superficial. Los disgráficos superficiales, a diferencia de los disléxicos superficiales no pasan desapercibidos en el español, debido a sus errores ortográficos, ya que como hemos dicho la escritura no es totalmente trasparente. Dentro de estos problemas ortográficos tenemos que distinguir los que se producen como consecuencia de no aplicar las reglas de ortografía (por ejemplo, escribir con "b" las palabras que comienzan por la sílaba "bur" o con "h" las que comienzan por la síla-ba "hie"), de los que se producen por no conocer la forma ortográfica exacta de las palabras de ortografía arbitraria, esto es, las que no están sujetas a reglas ortográficas (por ejemplo "vaca", "humo" o "bota").

Para el reaprendizaje de las reglas ortográficas, se pueden seguir los procedimientos que normalmente se emplean en el ámbito escolar, como son la memorización de una regla e inmediata escritura de palabras para que la aplique, la escritura de listas de palabras que cumplen una determinada regla para que el propio sujeto descubra esa regla, etc. Y por supuesto, si el paciente conserva algún residuo aprovecharlo. Hat-field (1982) enseñó algunas reglas basándose en palabras que el pacien-te conseguía escribir bien (por ejemplo "rain" por similitud con "Spain" que sí que escribía correctamente).

En cuanto a las palabras de ortografía arbitraria, el problema es dis-tinto, ya que el paciente ha perdido la representación ortográfica de las palabras que tenía en su memoria. El objetivo de la terapia es ahora tra-tar de ayudar a memorizar esas representaciones. En este sentido, la presentación de dibujos con la palabra escrita debajo para que el paciente la asocie al dibujo y fije la forma exacta de la palabra, es una


buena técnica. O simplemente que analice y escriba las palabras con las que tiene dificultades. Aliminosa, McCloskey, Goodman-Schulman y Sokol (1993), utilizaron un método de fijación de palabras que resultó muy eficaz. Comenzaban por presentarle al paciente la palabra que no conseguía escribir, escrita sobre una tarjeta de cartulina. El paciente tenía que mirar detenidamente la palabra y después tratar de escribirla de memoria. Si la escribía bien se pasaba a otra palabra. De lo contra-rio, la tenía que estudiar de nuevo y volverla a escribir.

Pero el programa más original y eficaz en el tratamiento de la dis-grafia superficial es sin duda el elaborado por De Partz, Seron y Van der Linden (1992). Estos autores también se basaron en la ayuda mnemo-técnica que suponen los dibujos, pero prepararon dibujos en los que además de aparecer el significado de la palabra apareciese de alguna forma el grafema o grafemas conflictivos. Así, si el paciente escribe "hospital" sin "h", la forma de recordarle que la lleva podría ser un dibujo en el que la cama en la que se encuentra el enfermo tenga la for-ma de "h". Si escribe "vaca" (animal) con "b", la forma de los cuernos podrían recordarle que se escribe con "y". O la forma de la bota podría recordarle que se escribe con "b", tal como se puede ver en la siguien-te figura (Fig. 32).

Uno de los problemas de este método es que si el paciente escribe muchas palabras de manera incorrecta habría que preparar muchos dibujos. La solución que encontraron De Partz y cols. fue que después de enseñarle unas cuantas palabrás con este procedimiento fuese el pro-pio paciente quien originase imágenes para las palabras con las que tenía dificultades. De hecho encontraron que el tratamiento era efectivo con ambos procedimientos, tanto con las palabras enseñadas por el terapeuta como con las que había originado el paciente.

Carlomagno, Iavarone y Colombo (1994) más que un programa con-creto, expusieron una serie de actividades que también pueden ser muy útiles para la rehabilitación .de las disgrafias superficiales cuando por alguna razón no se puede aplicar la terapia de dibujos.

— Una de ellas es la copia y copia retardada. En un primer momento, se le presenta al paciente la palabra que tiene que escribir, junto con otras que actúan como distractores para que señale la que se le pro-nuncia. Después se retiran todas las palabras y se le pide que copie la que se le acaba de pronunciar. En un principio se le deja que la copie inmediatamente después de haberle retirado la que tenía delante. Des-pués se le va distanciando el tiempo desde que se le retira la palabra hasta que empieza a copiarla.

— Otra actividad es la de ordenamiento de letras. Se le presentan las letras de la palabra que tiene que escribir de forma desordenada para que el paciente las ordene. Junto a las letras se le presenta un


Fig. 32. Ejemplos utilizados para recordar la forma ortográfica de las palabras irregulares.


perfil de la palabra para facilitarle la tarea y para que la memorice mejor.

También se le pueden proporcionar algunas claves, al menos al prin-cipio, como por ejemplo la letra inicial. A medida que vaya realizando bien esta tarea, se le pueden ir eliminando las claves e incluso se van añadiendo otras letras distractoras junto con las que forman la palabra, para dificultarle un poco más la tarea. Finalmente, una vez que termina de ordenar las letras, se le pide que escriba la palabra a mano. Si no consigue escribirla, al menos que dibuje el perfil o las letras que recuer-de, pues tal como ya hemos descrito, las recuperaciones léxicas no son procesos de tipo todo o nada, sino que se puede recuperar parte de la información y esa parte que recuerde, aunque sea pequeña, puede asi quedar consolidada para ocasiones posteriores.

Otro tipo de palabras, con las que los disgráficos superficiales tienen problemas, además de las irregulares, son los homófonos. Para la escri-tura de homófonos Behrmann (1987) utilizó un procedimiento similar al que ya hemos descrito para la lectura de homófonos. Presentaba cada par de homófonos escritos sobre una tarjeta y acompañado de su dibu-jo correspondiente. Por ejemplo, en castellano podrían ser la palabra "hora" escrita debajo del dibujo de un reloj y la palabra "ora" debajo del dibujo de un sacerdote rezando. Le mostraba al paciente el contras-te entre las dos formas escritas y le destacaba las diferencias de signifi-cado. Esta actividad la repetía varias veces, para que el paciente memo-rizase las dos formas ortográficás y después le presentaba las tarjetas separadas de las palabras para que las emparejase. Cuando ya hacía bien esta tarea le pedía que escribiese las palabras correspondientes a cada dibujo (Fig. 33).

Y tal como describíamos en la disgrafia fonológica, también en este caso se pueden combinar los programas de lectura y escritura cuando el paciente sufra disgrafia y dislexia superficial al mismo tiempo. Broom y Doctor (1995b) construyeron un programa destinado a rehabilitar ambos trastornos simultáneamente que comprende varios pasos:

1.- El terapeuta escribía sobre una hoja, con letra grande una de las palabras con las que el sujeto tenía dificultades.

2.- El sujeto leía la palabra (con ayuda) y analizaba con el terapeuta su significado.

3.- El sujeto escribía la palabra pronunciado al mismo tiempo cada una de sus letras.

4.- El sujeto leía la palabra que acababa de escribir y comprobaba que estaba bien escrita comparándola con la que había escrito el tera-peuta.

5.- Repetía los pasos 3 y 4 dos veces más. 6.- A continuación, tenía que escribir de memoria la palabra y una


Fig. 33. Ejemplos utilizados para facilitar la escritura de las palabras homófonas.

vez escrita, comprobar con el original si lo había hecho de forma correcta. Si era así continuaba con el paso siguiente, en caso contrario repetía toda la secuencia hasta conseguir escribirla bien.

7.- El sujeto decía verbalmente una oración con esa palabra y si la oración era adecuada el terapeuta se la dictaba para que la escribie-se.

8.- El terapeuta escribía la palabra en una tarjeta para que el sujeto la pudiese estudiar en su casa y en sesiones posteriores, después comen-zaba el proceso con una nueva palabra.

Disgrafia profunda. Puesto que los disgráficos profundos tienen pro-blemas con ambas rutas habrá que combinar ambos tipos de trata-mientos, tanto el destinado a recuperar las reglas de conversión fonema-grafema, como el destinado a conseguir las representaciones ortográficas de las palabras. Además, los disgráficos profundos tienen algunos problemas adicionales como son las dificultades para escribir las palabras funcionales o las palabras morfológicamente compuestas. Hatfield (1983) observó que un paciente disgráfico profundo, cuando intentaba escribir una palabra funcional (por ejemplo "in"), en su lugar escribía una palabra de contenido que era ortográficamente similar ("inn"). En base a esta observación, Hatfield enseñó a ese paciente a escribir las palabras funcionales utilizando las palabras de contenido


similares que era capaz de escribir ("in a partir de "inn", simplemente quitándole una "n" le enseñaba "in"). Si quisiéramos aplicar este méto-do en castellano con un paciente que no fuese capaz de escribir las pala-bras funcionales "esa", "con", "ello"... podríamos utilizar las de con-tenido "mesa", "concha", "sello" respectivamente, siempre que no tuviese problemas para escribir estas palabras. En cuanto a las palabras morfológicamente compuestas, hay que enseñarles a escribir la raíz y a combinarlas con las distintas terminaciones.

Trastornos en el retén grafémico. Tal como ya hemos comentado al hablar del retén fonémico, la memoria operativa, es difícil de rehabili-tar y, por lo tanto, es preferible intentar dotar a los pacientes que sufren déficit en este almacén de estrategias alternativas que le ayuden a apro-vechar sus escasos recursos. Y una de las estrategias que puede resultar más provechosa es la de pedirles que segmenten las palabras largas que no pueden retener en otras más cortas que estén al alcance de sus posi-bilidades.

Ferrand y Deloche (citado en De Partz, 1995) utilizaron esta estrate-gia con un paciente que era incapaz de escribir al dictado palabras lar-gas, porque antes de terminar de escribirlas ya se le habían olvidado. A partir de este entrenamiento, cuando el paciente escuchaba una palabra larga la segmentaba en dos para luego dictarse a si mismo las dos pala-bras resultantes de la segmentación.

También De Partz (1995) desarrolló un programa de segmenta-ción de palabras con un paciente con lesión en el retén grafémico, aunque con algunas variantes ya que este paciente, además del défi-cit de memoria, sufría trastornos de percepción auditiva. Por ello, en vez de dictado de palabras la tarea que utilizaba era la de copia retardada, y en vez de hacer la segmentación sobre la palabra oral, le pedía que lo hiciese sobre la palabra escrita que tenía que copiar. Por otra parte, en lugar de enseñarle directamente la estrategia de segmentación, De Part dejaba que fuese el propio paciente quien la descubriese. El programa que preparó consistía, en definitiva, en dos listas de palabras emparejadas por frecuencia y longitud pero una de las listas estaba formada por palabras que se podían descomponer en segmentos léxicos (ej. "carcasse" donde "casse" es una palabra francesa que significa "rotura" o "destrozo"). En la otra lista las palabras no se podían descomponer (ej. "narcisse" donde "cisse es una pseudopalabra en francés). De Partz escribió las palabras de estas dos listas en tarjetas, una tarjeta para cada palabra, y se las presentaba al paciente para que las copiase después de un intervalo de 10 segundos. Al mismo tiempo le indicaba que se fijase en las series de letras que componían las palabras, aunque sin hacer referencia directa a los segmentos léxicos. Si el paciente fallaba al


escribir una palabra se la volvía a presentar hasta que conseguía escribirla bien. Después de sólo cinco sesiones (aunque el paciente también trabajaba en su casa) conseguía escribir bien el 80% de las palabras utilizadas en el tratamiento. Pero lo más interesante, había una diferencia significativa a favor de las palabras que se podían descomponer frente a las que no se podían descomponer. Incluso, sin haberle enseñado directamente la estrategia de descomponer las palabras en segmentos léxicos, el paciente realizaba esta estrategia. Es más, no sólo intentaba segmentar las palabras que se podían des-componer, sino que incluso lo hacía con las palabras que no eran compuestas utilizando distintos recursos como por ejemplo sus conocimientos de otros idiomas. Así, la palabra "appendice" la des-componía en "appen" y "dice", basánd'ose en que "appen" es una palabra alemana (que significa "mono").

En definitiva, estos estudios parecen indicar claramente cómo los pacientes pueden utilizar la estrategia de segmentar las palabras largas en segmentos léxicos que sean asequibles a sus escasos recursos de memoria operativa.

Trastornos a nivel motor

Si el déficit se produce a nivel de 'alógrafo, es preciso comprobar con qué alógrafos concretos tiene dificultades el paciente para enseñárselos de nuevo, explicándole las formas, indicándole los rasgos característi cos, etc. Si conoce los alógrafos, pero no sabe en qué momento se deben de utilizar, la tarea será entonces mostrarle la distinción entre mayúscu-las y minúsculas, cursiva y script, etc. y enseñarle a continuación las reglas de uso (mayúscula después de punto y con los nombres propios, etc .)

Si el trastorno se debe a una apraxia que le ha destruido los pro-gramas motores encargados de realizar los movimientos empleados para escribir, tendrá que aprenderlos de nuevo mediante una serie de actividades, como son el guiarle la mano en la caligrafía, repaso de letras hechas a puntos, etc. En todos esos casos, conviene comenzar por movimientos amplios (por ejemplo sobre una pizarra) que exigen menos precisión, para ir reduciéndolos a movimientos cada vez más finos (sobre un folio, un cuadrado, etc.) hasta que consiga realizarlos en el espacio correspondiente de las hojas raya-das. Cuando ya consiga dibujar las letras al tamaño normal tendrá que repetir la secuencia motora hasta que vuelva a automatizar los movimientos.


5.6.5. Programas de rehabilitación de los trastornos a nivel de oración

Para la rehabilitación de la comprensión y producción de oraciones la batería ELA aporta un material de gran valor. Las mil fotografías de acciones de la vida cotidiana de que consta permiten crear todo tipo de oraciones, tanto transitivas como intransitivas, reversibles como irre-versibles, activas como pasivas, etc., bien para que el paciente trate de comprenderlas, ayudándose de las fotografías, bien para que produzca esas oraciones a partir de las fotografías.

Pero además del ELA, existen algunos programas concretos que han demostrado ser eficaces y que a continuación describimos. Y tal como hemos hecho hasta ahora, vamos a considerar separadamente cada uno de los procesos que componen las actividades tanto de comprensión como de producción.

Comprensión asintáctica. En la comprensión de oraciones hablába-mos de tres estadios cada uno de los cuales puede sufrir alteración. Vea-mos algunos de los programas que han resultado ser eficaces con cada uno de ellos.

Segmentación. No suele haber muchos problemas en la tarea de seg-mentar la oración en sus constituyentes, como demuestra el hecho de que la mayor parte de los pacientes con comprensión asintáctica hacen bien la tarea de juicios de gramaticalidad. Pero cuando un paciente falla en este estadio, las propias oraciones utilizadas en los juicios de gramaticalidad pueden servir para hacerle ver por qué esas oraciones son anómalas, que palabras están mal situadas, dónde deben de ir colocados los determi-nantes, cómo deben de concordar el sujeto verbo y predicado, etc.

Asignación temática del verbo. Tampoco en este estadio suelen tener demasiadas dificultades los pacientes, ya que, en general, conocen bien el significado de los verbos (Schwartz, Fink y Saffran, 1995). No obs-tante, hay algunos verbos con significados relacionados, bien porque son antónimos (dar-tomar, tirar-empujar) o porque son sinónimos (tomar-coger, ver-mirar) con los que sí tienen verdaderos problemas. Es por lo tanto conveniente hacer una exploración de los verbos con los que el paciente puede tener dificultades (la tarea 55 del EPLA "Com-prensión auditiva de los verbos y adjetivos incluidos en las oraciones" tiene esa finalidad ya que se presentan 29 de estos verbos, aunque, por supuesto, la lista se puede ampliar mucho más), para poder intentar reenseñárselos. Para la rehabilitación se pueden utilizar estos mismos dibujos del EPLA, las fotografías del ELA o preparar algún dibujo espe-cífico si es necesario. Y en la medida de lo posible, hacerle ver al pacien-te los papeles temáticos de cada verbo, esto es, qué verbos llevan obli-gatoriamente un objeto directo, cuáles necesitan un sujeto animado, etc.

tipos de rehabilitación

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