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Tipos de insuficiencia renal asociados a la cirrosis hepática con ascitis
Jaime Bosch Genover
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TIPOS DE INSUFICIENCIA RENAL ASOCIADOS
A LA CIRROSIS HEPÁTICA CON ASCITIS.
3aime BOSCH GENOUER
Barcelona, agosto de 1.97 3
U N I V E R S I D A D DE B A R C E L O N A
F A C U L T A D D E M E D I C I N A
C L I N I C A MEDICA DEL PROF. J. G I B E R T - Q U E R A L T O
HOSPITAl CLINICO Y PROVINCIAl DE BARCELONA
CASANOVA, 143 B A R C E L O N A (II) EspaHo
DON JUAN GIBERT-QUERALTO, CATEDRÁTICO DE PATOLOGIA Y CLINICA MEDICAS DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE BARCELONA
C E R T I F I C A :
Que Don Jaime Bosch Genover, licenciado en Medicina y Cirugía, ha realizado bajo mi dirección su Tesis Doctoral sobre "TIPOS DE INSUFICIENCIA RENAL ASOCIADOS A LA CIRROSIS HEPÁTICA CON ASCITIS" y se halla en condiciones de ser leida en la próxima convocatoria de septiembre.
Para que conste a los efectos oportunos, firma el presente certificado en Barcelona a treinta de Julio de mil novecientos setenta y tres.
El trabajo científico sólo B S
realmente objetivo si se somete a
una crítica constante.
II.~
A mi maestro, el profesor
Duan GIBERT QUERALTO, en ra-
conocimiento a sus constan
tes lecciones médicas y hu
manas
III.-
А mis compañeros de la Unidad
de Hepatologla, por la confianza que
en mí han depositado.
IW.-
AGRAOECIfílIEWTOS
fdi agradscimiento a los Dres. Juan RODES у
Vicente SRROYQ, sin cuyos trabajos preuios, consejos
у ayuda, no hubiera sido posible la realización de
esta Tesis Doctoral.
A mis amigos, los Dres, IKliguel BRUGUERA y
Pepe TERES, por su constante participación, estímulo
y acertadas críticas. A los Dres. A. lilAS y D. ACERO,
por su participación directa en alguno de los traba
jos que constituyen esta Tesis, Al resto de mis am_i
gos de la Unidad de Hepatología, Dres. 3. lYl, BORDAS,
3.IY1. SÁNCHEZ-TAPIAS y Ш.А. GASSULL, y a todos los
compañeros de la Clínica (yiédica A, por haber colabo
rado en las tareas clínicas y por la comprensión y
ayuda que en todo momento me han prestado.
A las Srtas. Pilar Arahuete, Carmen Torns
y Ana Arce,-por su labor callada y eficaz en los
trabajos de archivo ysecretaría.
A las enfermeras del Laboratorio de Mefroljo
già por su minuciosa realizacián de los estudios se
riados de la funcifin renal en nuestros pacientes,
Al Instituto de Biología y Sueroterapia
(IBYS), y en especial al Sr. F.P, lYIAS, por su genero
sidad al hacerse cargo de la edición y e n c u a d e m a c i ó n
de esta Tesi s,
Al Sr, J. PASTOR, que con tanto esmero ha
cuidado las ilustraciones,
A todos ellos mi más profundo agradecimiento,
I N D I C E :
LEñlA p- I
DEDICATORIAS p- II
AGRADEClfilI ENTOS p- lU
JUSTIFICACIÓN p- 1
PARTE TEORICA p- 3
I.- EL "SINDROíyiE HEPATORREN AL " p- 3
II.- LA INSUFICIENCIA RENAL FUNCIO
NAL DE LA CIRROSIS HEPÁTICA
CON ASCITIS p- 4
- Factores desencadenantes p— 7
- Características clínicas p— 9
- Fisiopatologia p- IT
- Tratamiento p- 16
III.- OTROS TIPOS DE INSUFICIENCIA
RENAL EN LA CIRROSIS HEPÁTICA p- 17
- Asociacidn de una nefropa
tia orgánica p- 17
- Hipe razotemia y poliuria
pos themorragia digestiv/a p- 19
lU.- FISIOPATOLOGIA DE LA ASCITIS p- 20
\y.- LA TEORIA DEL " OVERFLOUJ", NUE
UA CONCEPCIÓN DE LA FISIOPAT^
LOGIA DE LA ASCITIS p- 28
\yi,- DINÁMICA DE LA ASCITIS p- 29
\yil.- TRATAmiENTO DE LA ASCITIS p- 32
u n .
PARTE PRACTICA p- 37
1,- PACIENTES Y fílETODOS p- 38
I I . - C R I T E R I O S DE I N C L U S I O N p- 42
I I I . - [YIETODOS ESTADÍSTICOS EfllPLEADOS p- 42
A ) N E F R O P A T I A O R G A N I C A A S O C I A D A A LA
C I R R O S I S H E P Á T I C A CON A S C I T I S p- 43
- material y método p- 44
- Resultados p- 45
- Conclusiones p- 48
B) HIPERAZOTEIÍIIA Y POLIURIA POSTHEIÍÍlORRA
G I A D I G E S T I V A p- 50
- Hílaterial y método p- 51
- Resultados p- 55
- Conclusiones p— 74
C ) I N S U F I C I E N C I A R E N A L I N D U C I D A POR
D I U R É T I C O S p- 77
- Hílaterial y método p- 78
- Resultados p- 79
- Conclusiones p— 94
D ) L A I N S U F I C I E N C I A R E N A L F U N C I O N A L DE
L A C I R R O S I S H E P Á T I C A p- 96
- Hílaterial y método p- 97
- Resultados p- 98
- Conclusiones p- 131
E ) TRATAhlIENTO DE L A I N S U F I C I E N C I A RE
N A L CON FUROSEimiDA A D O S I S ELEl /ADAS
Y E X P A N S I O N D E L U0LUIÌ1EN P L A S M Á T I C O p- 135
U H I .
- I\laterial y método p- 137
- Resultados p— 1A0
- Conclusiones p- 1A6
1\J,- COniENTARIOS Y CONCLUSIONES p- 150
U.- RESUriIEN DE C O N C L U S I O N E S p- 183
BIBLIOGRAFIA p- 192
3USTiriCACI0N
L Q gran frecuencia con que ss asocia a una en
fermedad hepática un trastorno do la función renal dete^
minó la introducción del desafortunado tármino "Síndrome
hepatorrenal " i Con esta denominación se intentaba englo
bar todas las situaciones patológicas en las que el híg_a
do y el riñon se afectan conjuntamente,. La ambigüedad de'
este tórmino condicionó un confusionismo creciente a m e
dida que cada uno de los diversos \ tipos de afectación
hepatorrenal fuá conociéndose con mayor profundidad. El
contrasentido que significa denominar la misma forma
a procesos tan claramente distintas como una leptospiro—
sis ictero-hemorrágica y una insuficiencma renal aguda
en el postoperatorio de una intervención por litiasis c£
ledocal ha hecho que la denominación de "Síndrome hepat^o
rrenal . haya caído en desuso, aunque numerosos autoras
la siguen empleando para írefarirsa a los trastornos rena^
les de la etiología todavía oscura que pueden aparecer
en el curso evolutivo de la cirrosis hepática con ascitis.
El más frecuente de estos trastornos, y que
sin duda reviste mayor gravedad., es la insuficiencia re—
-nal rápidamente progresiva qué.aparece cerca de la mitad
de los cirróticos con ascitis poco antes de su muerta. G_s
te trastorno cursa con oligoanuria, hiperazotemia progre
siva, hiponatremia dilucional, función tubular poco alte
rada' y ausencia de lesiones histológicas que justifiquen
la•importancia del fracaso renal, que por estas razones
viene considersándosB como " f uncional y secundario a tras
tornos hemodinámicos generales y locales, '
2.- •
Sin embargo, la presencia do hiperazotemia en
un cirròtico con ascitis no siempre indica que nos ha
llemos Frente a esta temible complicación, sino que рид
de aparecer por otras muchas causas, de pronióstico y
tratamiento completamente distintms.
El objetivo de esta Tesis Doctoral es valorar
el significado cl'fnico de la hiperazotemia en la cirro
sis hepática con ascitis. Para ello se estudian los di
versos tipos de insuficiencia renal que pueden incidir
en tales paciantesj determinando su frecuencia, etiolo
gía, patogenia, evolución, pronóstico y tratamiento.
El presente trabajo consta de una Parta TeórJ.
ca, en la que se analiza la fisiopatologia, dinámica y
tratamiento de la ascitis y los trastornos del funcion_a
lismo renal en la cirrosis hepática, y de una Parte Prá^
tica, en la que se expone el material y los métodos em
pleados en esta Tesis Doctoral, los resultados obtenidos
y las conclusiones extraídas del análisis de estos re
sultados.
3,-
PARTE TEÓRICA
I,- El "Síndrome Hapatorrenal"'
'El conocimiento da la relación existente entro
enfermedad hepática y trastornos de la función renal da
ta de las obseryaciones de HELIIG y SCHUTZ en 1.932 (i)
y de LICHTMAN y SOHV/AL en 1.937 ( 2 ) , quienes comprobaron
la elevada frecuencia de situaciones patológicas en.las
que ambos órganos aparecían afectados. El término de
"Síndrome hepaterrenal" se utilizó con la intención de
describir este hecho, y adquirió una pronta difusión
gracias quizás a su ambigüedad, que permitía englobar a
una gran variedad da situaciones patológicas mal conocj.
das a la sazón, • •
Inicialmente este 'Cérmino agrupaba todos los
procesos patológicos en los que existe una afectación
conjunta hepática y renal. Comprendía por tanto a las
intoxicaciones por tetracloruro de carbono y Amanita
phalloides (З), infecciones como la enfermedad de Шв11
.(4), sepsis por Clostridium (5|, lesiones primarias rjB
nales con afectación del funcionalismo h.epatocelular
(como las hepatosplenomegalias "nefróganas" del hipern_e
froma) (6,6 b i s ) , procesos colestásicos extrahepáticos
con disfunción o necrosis tubular aguda (angiocolitis
"uremigéna", desobstrucci.ón quirúrgica de un obstáculo
en las vias biliares) (7), la afectación casual conjunta
del hígado y riñon por procesos independientes (8) y los
trastornos del funcionalismo renal de la cirrosis hepát¿
ca con ascitis, descritos por primera vez en 1,956 por
H E C K E R y SHERLOCK (9).
A medida que cada uno de estos procesos fuá mjB
jor conocido, el confusionismo creado por la denominación
de "síndrome hepaterrenal" fué mayor, dado quo la ambi
güedad del término impedía caracterizar indiv/idualmente
estos distintos trastornos, cuyos mecanismos patogenéti-
cos son muy! dispares,
A partir del momento en que los estudios, fun
damentalmente de DAUlSON (7,10,11,12,13) señalaron la ab
soluta falta de especifidad de la llamada "nefrosis col_á
mica", el tarmino "Síndrome hepatorrenal" fuá cayendo en
desuso (14), limitándose su significado a los trastornos
del funcionalismo renal que se observan con frecuencia
en la cirrosis hepática con ascitis. Incluso en este зед
tido restringido esta denominacián sigue siendo confusa,
puesto que implica una relacián directa entre el hígado
y el riñon no demostrada hasta el momento. Por ello cre^e
mos que debe ser abandonado y sustituido por denominadlo
nes que permitan un enfoque sindrómico y patogánico da
las diversas alteraciones de la funcián renal que pueden
aparecer en el curso-de la cirrosis hepática.
II.- La Insuficiencia Renal Funcional de la cirrosis
hepática con ascitis.—
En 1o956, HECKER y SHERLOCK (9) describieron
por primera vez un síndrome que suele aparecer en los
estadios terminales de la cirrosis hepática con ascitis,
que se caracteriza por la asociacián de oliguria intensa,
hiperazotemia,progresiva в hiponatremia que no responda
a la administracián de cloruro sádico. Los nueve pacien-
5.-
tas estudiados ev/ol ucionaron rápidamente hacia la anuria
y fallBcieron con un cuadro de hipotensidn y marcada in
suficiencia hepatocslular. Estos autores constataron ya
la importancia de la hipotensión como reflejo da una al
teración circulatoria general y ensayaron el tratamiento
con ñorepinefriña, constatando un aumento transitorio de
la tensión arterial y de la diuresis, sin que se modifi
cara el curso progresivo de la insuficiencia renal ni se
lograr prolongar la vida de los pacientes.
Desde este momento, la aparición de hiperazote
mia o de hiponatremia marcada en un cirròtico con ascitis
se consideró como un signo de pronóstico ominoso. Numero
sos investigadores se han ocupado de las características
clínicas de este síndrome, destacando su elevada inciden
cia (3,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29), Se
estima que alrededor del 50% de los pacientes cirróticos
fallecen presentando esta complicación (24,26), RODES y
colaboradores (26) en un estudio retrosprectivo realizado
en el Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, la en
cuentran en el. 4 4 % de los cirróticos con ascitis falle
cidos' en un periodo de tres años,
L¿ ausencia en la necropsia de estos pacientes
de alteraciones renales significativas y determinadas ca
racterísticas del proceso, capacidad de eliminar una ori
na concentrada, ausencia de proteinuria y de alteraciones
en el sedimento urinario, (16, 17,19, 20, 23,24,26,28) hici_B
ron proponer a V/ESIN el fafmino de Funcional para descri
bir este síndrome (20). Los estudios realizados mediante
б,-
examen al microscopio óptico y elsctrónico de faiopsias r_e
nales de cirróticos con insuficiencia renal confirman la
la indemnidad anatómica del riñon (30,3l). Las iónicas le
siones obsoruadascconsisten en pequeños depósitos en la
pared del capilar glomerular y en el mesangio y ligero ед
grosamiento de la menbrana basal. Estas mismas lesiones
se hallaron en los ríñones de pacientes afectados de hep_a
titis vírica y en cirróticos sin insuficiencia renal (31),
por lo que no pueden justificar la hiperazotemia ni consi.
derarsa específicas de la insuficiencia renal de la cirr_o
sis hepática con ascitis.
La reciente comprobación de que los ríñones de
cirróticos fallecidos con insuficiencia renal funcionaiT
con entera normalidad al ser trasplantados a pacientes re^
nales crónicos, ha constituido la más incontrovertible de^
mostración del carácter funcional del proceso (32).
La extrema gravedad pronostica que comporta la '
aparición de una insuficiencia renal fundional viene re
frendada por su elevada mortalidad, que en la mayoría de
las series alcanza al 100^ de los casos. Esta fatal evolu
ción ha justificado el calificativo de terminal con que
la han denominado algunas autores (20,26). Sin embargo,
en algunas ocasiones se puede asistir a una regresión B_S
pontánea de la insuficiencia renal (23), Esta posibilidad
es tan infrecuente que ha sido motivo de publicación (33,
34) e incluso puede hacer dudar la veracidad del diagnós
tico. La insuficiencia renal funcional puede presentarse
en enfermedades hepáticas graves potencialmente reversi— •
bles,, como la hepatitis vírica o la hepatitis aguda aleo-
7 . -
hcSlica (8,3.5), y es posiblemente en estas situaciones dojí
de con mayor frecuencia cabe esperar la desaparición es
pontánea de la insuficiencia renal funcional (35). El he-'
cho de que a s ta haya sido observada en los tumores hepát_i
eos primitivos y metastásicos (36) sugiere que el trasto^r
no es específico de la cirrosis hepática, sino que puede
aparecer en la insuficiencia hepática avanzada de cual
quier etiología.
FACTORES DESENCADENANTES.
La insuficiencia renal funcional terminal (IRFT)
aparece espontáneamente en el 30-40^ de los casos (23,24,
2 6 ) , En los restantes, el curso rápidamente progresivo de
la IRFT parece desencadenado por alguna complicación, he
morragia, infección (23,25y27), o a consecuencia de manijo
bras terapéuticas intempestivas, entre las que destacan
las paracentesis masivas o tratamientos diuráticos dema
siado agrasivos (20,23,24,26), El papel que pueden jugar
estos supuestos factores desencadenantes es cuanto menos
conflictivo, y en opinión de algunos (37) negligible,
dada la frecuencia con que la IRFT aparece ospontáneamen—
-te. La posibilidad de que el tratamiento diurético pudie
se desencadenar una IRFT ha considerado una considerable
polémica, ílflientras unos autores lo afirmaban categórica
mente (38,39), y sugerían que el riesgo era tan grande
como para desterrar los diuréticos del tratamiento de la
ascitis (39)., otros lo negaban con la misma firmeza (40,
41) observando; que si bien el tratamiento diurético de
termina una disminución del volumen plasmático (38,4l) la
в . -
filtración glomerular sola se reduce apreciablemanta en
algunos casos. En estos aparece una hiperazotemia modera^
da, transitoria y fácilmente rev/ersible (3,407-44), qua
S8 diferencia de la IRFT por su evolución benigna, por
la ausencia de oliguria y por estar conservada la natr_i
uresis (3,40,42), Estas hiparazotamias transitorias apa
recen a consecuencia de diuresis excesivas, que superan
la velocidad con que se reabsorbe la ascitis (3,42) y su
aparición no es un signo de mal pronóstico (41,42), por
lo q U B no pueden asimilarse a la ominosa IRFT, Aunque
los estudios realizados hasta el momento indican que la
insuficiencia renal inducida por diuró ticos tiene siempre
una evolución benigna, no se ha podido descartar tajante
mente la posibilidad de que en casos excepcionales puedan
abocar a una IRFT (42),
Se ha.sugerido que la encefalopatía hepática
puede desencadenar la insuficiencia renal funcional (25)
a través de cambios hemodinámicos provocados por neuro-
transmisores falsas provenientes del catabolismo proteico
y quQ llegarían a la circulación general al no ser degra
dados por el hígado cirrótico (45,47), Sin embargo, la-m£
yoría de autores consideran que la secuencia real de los
hechos es inversa: la encefalopatía hepática aparece en el
periodo final de la IRFT, a consecuencia de la insuficien
cia hepática y favorecida por la hiperamoniemia secundaria
a la hidrólisis de las grandes cantidades da urea excreta
das a la luz intestinal (48). Por otra parte, en los casos
de IRFT descritos en pacientes afectos.de encefalopatía
9,-
hepática (24), la insufi ci ancia renai podría ser secunda
ria a la acción nefrotóxica de la neomicina. Este antibi^ó
tico sa ha usado ampliamente en el tratamiento de la enca_
falopatía hepática, y se ha demostrado que puede alcanzar
niveles plasmáticos tóxicos después da su administración
oral prolongada (49),
C A R A C T E R Í S T I C A S C L Í N I C A S .
En la mayoría de los casos, la I R F T aparece en
pacientes que muestran signos clínicos y biológicos de in
suficiencia hepatpcelular avanzada, ascitis, ictericia,
tendencia hemorrágica, encefalopatía hepática, hipoalbumi-
nemiá, hipoprotrombinemia, descenso del colesterol y de
sus esteres, gran retención de la B S P a los 45 minutos (8,
23^26).
El funcionalismo renal se ecuentra profundamen
te alterado. La hiperazotemia es el signo fundamental. Su
aparición suele ser insidiosa y se acomparta de oliguria
intensa, por lo general inferior a 500 ml/24 h, (3,8,23y
2 6 ) , La creatinina plasmática también aumenta, aunque su
elevación suele ser menor que la de la urea, debido a'la
gran disminución de la masa muscular de los cirróticos
(23,25, 28,50).
La filtración glomerular y el flujo plamático
renal eficaz están muy disminuidos (23,24,29,50). Usual
mente existe una discreta hipotensión (9,23,26), debida a
un descenso de las resistencias periféricas, puesto que
el gasto cardiaco se mantiene normal o elevado (29,51,52).
Es característica la presencia de hiponatremia severa, en
relación con la dificultad que experimentan estos pacien-r
10.-
tes para aliminar una sobrecarga acuosa (23,25,29,50),
así como la elevación del potasio plamático, que puede
conducir a la muerte por trastornos del ritmo cardíaco
(24,26,53).
En la orina, destaca una natriuresis muy ba
ja, inferior a 5 mEq/24 h,, una osmolaridad elevada y
una buena eliminación de urea y creatinine, junto con
la ausencia de alteraciones valorables en el sedimento
urinario (3,23—27), Estas características indican la
indemnidad tubular y apuntan hacia el origen funcional
del proceso jt20 , 23 , 26 , 37 ) ,
Excepto en caso de que se produzca, una mejo
ría espotánea, el cuadro clínico empeora ргодгез1уатед
te. La oliguria se hace extrema al tiempo que se redu
ce el filtrado glomerular y aumenta la azotemia. Caso
de no existir, aparecen hipotensión arterial y encefa
lopatía hepática que progresa hasta el coma. El exitus
se produce a los pocos días con un cuadro de profunda
insuficiencia hepática a menos que una hemorragia di
gestiva masiva (4,26) o una fibrilación ventricular
por la hiperpotasemia (53). interrumpan abruptamente al
curso de la enfermedad.
No está bien definido el papel que la insufi
ciencia renal juega en el fallecimiento de estos рас1ед
tes, ÍYlientras algunos autores opinan que la IRFT es un
epifenómeno de la profunda . in suficiencia hepática ( S ) ,
para otros (50,37), el trastorno metabòlico secundario
a la insuficiencia renal influiría notablemente en la
fatal evolución de estos enfermos.
11.--
FISIOPATQLOGIA.-
La filtración glomerular (FG) está muy reducida
en la insuficiencia renal funcional de la cirrosis hepát_i
ca, traducióndose en valores bajos del clearance de inuli
na (20,22,50,52,54-57), La reducción de la FG se correla
ciona íntimamente con un marcado descenso del flujo plas
mático renal eficaz (FPRE), medido por el clearance del
ácido para aminohipárico (50-52,54,55,58-61) sin que se
haya encontrado una basa orgánica que explique esta defi
ciente irrigación renal,
3unto al trastorno hemodinámico renal existe en
la IRFT una gran hiperreabsorción de sodio, que alcanza a
más del 99,5^ de la carga filtrada (8,20,26,28,29,54,55,
60) y una deficiente excreción acuosa, que se traduce por
la eliminación de un bajo flujo urinario después de' una
sobrecarga acuosa, acompañado de clearance de agua libre
mínimos y frecuentemente negativos (50,55-57,60,61), que
condicionan la apatiCián de la hiponatremia dilucional
tan característica de la IRFT (55,60,62,63),
Numerosos investigadores han intentado relacio
nar estas alteraciones básicas y hallar una explicacisón
al- peculiar comportamiento- del riñon en estos pacientes
(20,50,55,60,62,63),
SHEAR y colaboradores (55) encuentran una corre
lación altamente significativa entre la reducción del FPRE
y de la FG y el descenso dal máximo flu|jo urinario y del
clearance de agua libre, ARROYO (50,60-62), además de con
firmar estos resultados, comprueba una estrecha correlación
1 2 , -
entre el descenso de los clearances do paraaminohipírico
a inulina у la excreción urinaria de sodio. Estos resul
tados son muy sugestivos de que la disminución de la ca
pacidad de generar agua libre que muestran estos pacien-fe
tes sea secundaria a una hiperreabsorción proximal de sjo
dio, promovida por el descenso del flujo plasmático ranal'
y de la filtración glomerular (б0),
Los estudios da КЕШ ( 5 8 ) , у de EPSTEIN (59),
utilizado xenon marcado, confirman la sugerencia ya ex
presada por SCHROEOER y SHEAR (64) de que la circulación
intrarrenal está alterada en la cirrosis hepática, en al
sentido de un aumento de la circulación medular en detri
mento de la cortical. Ello explicaría en parte la reduc
ción del clearance del PAH y la limitación de la capaci
dad de generar agua libre, puesto que la disminución del
flujo cortical determina una preferente irrigación de las
nefronas yuxtamedulares. Estas nefronaa presentan una asa
Henle de gran longitud y su aparato glomerular determina
una mayor frac.ción de, filtración, lo que a través de cam
bios hemodinámicos en los capilares;petitUbülarea.(llega
da de menor cantidad de sangre con mayor presión oncó^^lca)
condiciona an aumento de la reabsorción proximal de sodio
(65—68) limitando de esta forma la generación de cantida
des importantes de agua libre (50,55,60), El aumento del
flujo medular dificulta la manutención da la hipertonici-
dad de la papila renal y explica la alteración de la cap^
cidad de concentración urinaria hallada en estos pacientes
(69,70)..
La existencia de un estado de hiperaldosteronismo
1 3,-
secundario tiene poca importancia para explicar la limitai
ci6n dé la excreción do sodio, puesto que la gran avidez
de la reabsorción proximal da sodio que presentan estos
enfermos condiciona que llegue al tóbulo distal una can
tidad muy pequeña de este ion (44,50,54,60,62).
Así pues, la reducción del flujo plasmático re
nal parece ser responsable de la mayoría de los trastor
nos funcionales que aparecen en la insuficiencia renal
del cirrótico. Los factores que determinan asta isquemia
renal son mal conocidos. Los estudios hemodinámicos (51,
52) permiten destacar la insuficiencia cardíaca como cajj
sa del fracaso renal, al revelar un gasto cardíaco normal
o elevado y un descenso de las resistencias periféricas
(estado circulatorio hiperdinámico, de la cirrosis). La die_
terminación del volumen plasmático total mediante albúmi
na marcada con I 131 demuestra valores elevados en los p_a
cientes cirróticos, independientemente de la presencia de
ascitis y de insuficiencia renal (20,71r75). LIEBERUflAN y
REYNOLDS han demostrado que este aumento del."volumen plas
mático es real y que no está condicionado por un secuestro
de la albúmina marcada en la ascitis o en la linfa hepáti
ca drenada por el conducto torácico (71)»
La aparente paradoja de un riñon mal irrigado
junto con una función cardíaca correcta y un volumen plas
mático elevado se ha intentado explicar a través de un h_i
potético descenso de la volemia arterial eficaz (76)г
Numerosos factores explicarían esta hipovolemia
arterial. La , hipertensión portal determina un acumulo dg
sangre en el dilatado lecho vascular esplácnico, y seráa
1 4 , -
la mayor responsable del aumento del uolumen plasmático
puesto que se ha comprobado . una cotralácián altamente
significativa entre el volumen plasmático y la presión
portal, medida por un catéter colocado en una vena su—
prahepática en posición enclavada (7l), La existencia
de un estado circulatorio hiperdinámico con descanso de
las resistencias periféricas (51 ,52,72) sugiere, la pre
sencia de shunts arterio-veno sos abiertos. Estudios de
la circulación en diversos territorios han reforzado e_s
ta hipótesis al comprobar la presencia de shunts abier
tos en territorio cutáneo, muscular (77,78), y pleural
(79), siendo contradictorios los resultados que indican
su posible existencia a nivel pulmonar (80-83),
La mejoría transitoria de la función renal
que sigue a la expansión del volumen plasmático apoya
la hipótesis de la existencia de una hiperazotemia efi
caz (26,72,7A,75,84T87) y ha sido la base de numerosos
ensayos terapéuticas (26,84yB7).
LIEBERfílAN y REYNOLDS ( B B ) no han podido compro
bar la existencia de este déficit de la volemia efectiva.
En un grupo de pacientes en los que la desaparición es
pontánea de la ascitis se asoció a- una mejoría de la fun
ción renal, el volumen plasmático total y la presión he
pática enclavada no se modificaron ( 8 8 ) , indicando una
cierta independencia entra el funcionalismo renal y los
cambios de la volemia total / efectiva.
Se ha intentado hallar una sustancia vasodila
tadora responsable de la apertura de los shunts arterio-
venosos y del descenso de las resistencias periféricas
15,-
comprobados en la insuficiencia hepática. Estas invBsti.ga_
cienes han sido estimuladas por el conocimiento clínico
de la escasa incidencia de hipertensión arterial e infar
to agudo de miocardio en estos pacientes (89—91) así como
por la comprobación de la mejoría de una hipertensión ar
terial previa al descompensarse la enfermedad hepática
(90,92,93).
Diversos autores han hallado un aumento de la
concentración plasmática de angiotensinasa (94,95) sin que
se haya podido precisar su participación en el trastorno ^ .
hemodinámico asociado a la IRFT, como tampoco se ha compr_o
bado el papel de la ferritina (96), poderoso vasodilatador
de origen hepático. Asimismo, es hipotética la participa
ción de neurotransmisores falsos, sustancias originadas
por el catabolismo de las proteínas en la luz' in testinal
y que normalmente son destruidas por el hígado sano (45—47)«
Recientemente, EPSTEIN y colaboradores (59) han
demostrado la importancia de la vasoconstricción arterial
activa a nivel renal en la génesis de la anormal circula
ción intrarrenal existente en la IRFT, La posibilidad de
la existencia de una vasocobstricción arterial renal habla
sido sugerida previamente' por BALDUS (97) para explicar la'
reducción del clearance de PAH en presencia de un índico
de extracción de esta sustancia dentro de la normalidad.
Este hallazgo ha motivado nuevas investigaciones dirigidas
a vencer este trastorno mediante la perfusión de sustan
cias vasoactivas en la arteria renal (98),
Un trastorno similar de la hemodinámica renal
puede ser provocado ex per im en talm en te por un.a hipotensión
1 6 , -
arterial transitoria ( 9 9 ) , y apoya el papel que la hemo~
rragia digestiva puede desempeñar como desencadenante de
la insuficiencia renal funcional de la cirrosis hepática
con ascitis,
TRATAMIENTO.-
El desconocimiento de los mecanismos exactos
que intervienen en la insuficiencia renal funcional ter
minal ha impedido hasta el momento la aplicación de tra
tamientos eficaces, por lo que el pronóstico de la. IRFT
permanece inmodificado.
Las medidas usualmente empleadas comprenden la
prescripción de una dieta prácticamente desprovista de
sodio, la restricción de la ingesta acuosa, un aporte ca
lórico adecuado y el tratamiento de las posibles compli
caciones, hiperpotasemia, encefalopatía hepática,, hipona^
tremía, infecciones, hemorragias digestivas, junto con
la práctica de pequeñas paracentesis en el caso de que
existen trastornos ventila torios importantes ( 2 6 , 2 8 , 2 9 ,
3 7 ) o
Basándose en la posible existencia de una hip¿
volemia efectiva se ha intentado el tratamiento mediante
la expansión del volumen plasmático. Se ha - útil izado 1í—
quid'o ascítico autógeno o modificado,, seroalbómina y pla_s
ma humano, con resultados variables ( 2 0 , 2 6 , 2 8 , 2 9 , 3 7 , 8 4 - 8 7 ) .
La ampliación de este tipo de terapéutica se ha visto limi.
tada por la frecuente .aparición de hemorragias masivas por
rotura de varices esofágicas ( 2 6 , 3 7 , 1 0 0 , 1 0 1 ) . La.anastomo
sis portocava la tero-lateral ha 'sido utilizada por varios
grupos, con resultados contradictorios ( 3 7 , 1 0 2 ) ,
La perfusión de sustancias v/asoactivas há dado
resultados v/ariables, y aunque se han obtenido mejorías
transitorias de la función renal, han fracasado a largo
plazo los ensayos efectuados con ñorepinefrina ( 9 ) , m e -
taraminol (l03), dopamina (47) y acetilcolina (98), Sin
embargo, el uso de alguna de estas terapáuticas asocia
das a la expansión del volumen plamático ha obtenido r_e
'sultados esperanzadores (98,104), que requieren confir
mación mediante estudios terapéuticos controlados.
III.- Otros tipos de insuficiencia renal en la cirrosis
hepática.—
ASOCIACIÓN DE UNA NEFROPATIA ORGANICA.-
En 1 , 956 , SHEAR, KLEINERÍYIAN y GABUZDA (24) de
mostraron la frecuenteasociación de una nefropatia or g_á
nica a la cirrosis hepática con ascitis, y la gran sus
ceptibilidad de estos pacientes a presentar una insufi
ciencia renal aguda. Una bacteriemia espontánea o securi
daria a infecciones urinarias, respiratorias à peritonea_
les, a las que son tan propensos los enfermos cirróticos,
o un shock hipovolámico por hemorragia digestiva, son las
más frecuentes etiologías de la necrosis tubular aguda
( 24^ , 25 ,1 05-yl 08) . Por otra parte, la frecuencia con que
se asocia una diabetes a la cirrosis hepática, la facili
dad con que estos pacientes presentan infecciones urina
rias (24,25) o una necrosis papilar (l09-11l)ír Junto con
la posible coexistencia da una glornerulonefritis crónica
(24,112) justifican, la relativa frecuencia de,una nefropa
tia orgánica en un cirrótico con ascitis.
18,-
La incidencia real de esta asociación está mal
definida, aunque probablemente sea superior a la que pu
diera hacer sospechar la escasa atención que ha merecido
esta posibilidad (3,25,112).
La expresión clínica de estos trastornos ha si.
do poco estudiada. La insuficiencia ranal aguda en pacie£
tes cirróticos con ascitis, se caracteriza por su apari
ción brusca, la baja osmolaridad urinaria, la elevada na
triuresis (superior a 25 mEq/l.) y la presencia de protesi
nuriq (3,24,25), El conocimiento de Has características
clínicas de la asociación de una nefropatia orgánica cró
nica tiene mayor trascendencia, puesto que la sobrevida
de estos pacientes puede ser muy prolongada (3,112),
En estos casos, la diuresis suele estar bien
-conservada,, la urea y creatinine plamáticas están muy el_e
vadas desde el comienzo de la enfermedad, los n i vel e s . pla^s
máticos de sodio y potasio son normales y la eliminación
Urinaria de urea, creatinina y miliosmoles muy reducidos
(3,25,112). El sedimento urinario es patológico, y fre
cuentemente existe proteinuria superior a l gr/24 horas.
Los pacientes suelen presentar una hipertensión arterial
moderada y alteraciones-vasculares en el examen funduscó-
pico < 3 , 1 1 2 ) o
La asociación de una nefropatia orgánica cróni
ca a la cirrosis hepática con ascitis no conlleva un pro
nóstico inmediato desfavorable, ya que la evolución propia
de la cirrosis no se modifica. La respuesta a los diuréti-
ticos está bien conservada, aunque deben ' emplearse con
19.-
prudencia los de acción distai рог que frecuentamente de—
terminan la aparición de hi peгpotasemia (25). • • .
HI PERAZOTEf/lIA Y POLIURIA POSTHEIYIORRAGIA DIGESTIVA.--
En 1 . 962, UESIiM, VEYNE, HIRSCH-mARIE y CATTAN
(113) y en 1.965 ÜESIN, ROBERTI, KAC y UIGUIE ( I I4 ) des
cribieron por primera vez en dos pacientes cirróticos con
ascitis la aparición de una poliuria espontánea acompañada
de hiperazotemia, hiper natremia e hipeгоsmolaridad plasma,
tica, poco despuás de una hemorragia importante. Los aut_o
res atribuyeron aste fenómeno a una diuresis osmótica in
ducida por la excreción de las grandes cantidades de urea
formada.s al reabsorberse un hematoma retroperitoneal y
una digestiva no exteriorizada (113,114), RÜDES y colabora,
dores han descrito tres pacientes más que exhibieron este ,
fenómeno en seis ocasiones (ll5), y han precisado las ca
racterísticas clínicas de este síndrome.
La característica más notoria de este síndrome
es la aparición, poco después de una hemorragia digestiva,
de una poliuria intensa, que puede llegar a los 4,000 c e /
24 horas -y provocar la desecación de la ascitis (25,114,
115 ) . Biológicamente, 'aparece una gran elevaci45n de la
urea plasmática sin un ascenso paralelo de la creatinina
( 1 1 5 ) y una hipernatremia progresiva que puede provocar
la aparición de un coma hiperosmolar. En la orina se eli
minan grandes cantidades de urea, al tiempo que decrece
espontáneamente la hiperazotemia. La ¡natriuresis as muy.
baja y no existe proteinuria ni alteraciones del sedime^
to urinario ( 1 1 5 ) .
2 0 . -
Estos hechos-son sugestivos de que la poliuria
sea debida a una diuresis osmótica por urea, que sa acom
paña de una escasa natriuresis por incidir en cirróticos
con ascitis, con una hiperreabsorción distal de sodio (25,
11 5 ) , La gran cantidad de solutos que alcanzan el tùbulo
distal permite la generación de un elevado clearance de
agua libre, lo que explica la hipernatremia e hiperosmo—
lafcidad plasmáticas (76,117,110)".
La hiperazotemia de estos enfermos no traduce
la existencia de una insuficiencia ranal, puesto que la
reducción de la filtración glomerular suele ser modesta
en estos casos, y sa explicaría mejor por la reabsorción
de las grandes cantidades de sustancias nitrogenadas рг_о,
venientes de la digestión de la sangre en la luz intesti^
nal (116), Los ríñones de estos pacientes son normales en
la observación necrópsica (115),
Algunos de estos pacientes desarrollan una IRFT
después de la diuresis osmótica (115), en relación con- la
importancia del. trastorno hemodinámico provocado por la
hemorragia digestiva (25),
El tratamiento da este síndrome consiste en una
rápida y adecuada reposición de la volemia junto con•una
vigorosa hidratación con soluciones hijbotónicas,
II/,— Fisiopatologia de la ascitis,—
Para que un paciente afecto de' cirrosis hepática
acumule ascitis es preciso que se conjuguen dos alteracio
nes fundamentales, por una parte una hiperreabsorción re
nal de sodio, que conlleva, una tendencia edematosa, y por'.
21.-
la existencia de una hipertensión portal, que al crear
una zona en la que la trasudación se ve Favorecida, loca^ •
liza el edema en la cavidad peritoneal (119), La hipoal—
buminemia que suelen presentar los cirróticos, al dismi
nuir la presión oncótica del plasma, contribuye a la fo_r
mación de ascitis por desviar aún más el equilibrio deFJ.
nido por la ley de STARLIMG en al sentido de la trasuda
ción (118,120).
Aunque estas alteraciones posiblemente están
relacionadas , no existe entre ellas un nexo formal, siej2
do bien conocido que muchos cirróticos con hipertensión
portal o hipoalbuminemia no presentan ascitis (121,122).
Se ha dado mucha importancia en la génesis da
la ascitis al bloqueo portal postsinuscidal existente en
la cirrosis hepática. La gran cantidad de linfa formada
en el hígado en estas condiciones, no encuentra un drena
je suficiente a pesar de que el conducto torácico se dila^
ta hasta alcanzar un tamaño varias veces superior al nor
mal (128). El exceso de linfa que no puede evacuarse go
tea desde la superficie hepática a la cavidad abdominal.
(123,124),.Diversos experimentos han demostrado la impor
tancia' de ese factor en lá formación de ascitis (l25-j-127)
aunque por si solo no basta para explicarla.
ORLOFF y colaboradores (129) han demostrado en
perros que la secreción de aldosterona experimenta un bru_s
C O aumento poco después de la oclusión de las venas supra-
hepáticas, antes de que se forme ascitis y sin que una di_s
minución del volumen plamático pueda explicar este fenómeno.
Ello sugiere que la hiperreabsorción renal de sodio es el
2 2 . -
factor fundamontal nn la ^^énasis da a s c i t i s , y que la h i -
partansión portal y otros t r a s t o r n o s a s o c i a d o s a la cirr_D
sis hepática actúen ú n i c a m e n t e como d o s o n c a d o n a n t e s de la
retoncián do sodio, a trauás dol o s t o b l o c i m i o n t o do una
h i p o u o l e m i a e f i c a z ( 7 6 , 8 4 - 0 7 ) . El descenso do la volemia
e f e c t i v a d e p e n d e r í a dol acumulo de sangro en al l a c h o v a ¿
cular e s p l á n i c o (7l) y do lo a p o r t u r a c d o shunts arteriove^
nosos p o r i f á r i c o s on t e r r i t o r i o c u t á n e o , m u s c u l a r , p l e u
ral y pulmonar ( 7 7 - B l ) .
La respuesta renal a esta h i p o u o l e m i a a r t e r i a l
es la r e t e n c i ó n do sodio, m e c a n i s m o h o m o a a t á t i c o que tien
de a compensar el dóficit de la volemia a f e c t i v a . Sin em
b a r g o , la e x i s t e n c i a de h i p e r t e n s i ó n portal d e t e r m i n a una
zona de d e s e q u i l i b r i o de la ley da S T A R L I N G , por lo que
"la retención h i d r o s a l i n a no a u m e n t a la volemia sino que se.
derrama en el p e r i t o n e o , a p a r e c i e n d o a s c i t i s y creándose
un c i r c u l o v i c i o s o que la m a n t i e n e ( 1 2 1 , 1 2 2 ) (figura l ) .
El riñon ó r g a n o clave en la h o m a o s t a s i s del s o
dio, es pu«e el p r i n c i p a l r e s p o n s a b l e de la formación y
p e r s i s t e n c i a de la a s c i t i s en la c i r r o s i s h e p á t i c a .
La h i p e r r o a b s o r c i ó n renal de sodio puede e f e c t ú a ^
se por d i v e r s o s m e c a n i s m o s , . e n d i s t i n t o s l u g a r e s de la n e —
frena. T o d o s e l l o s pueden i m p l i c a r s e en la gánesis de un B_S
tado e d e m a t o s o ( 1 2 1 , 1 3 Ü ) .
El primer factor que se conoció en la r e g u l a c i ó n
•renal del m e t a b o l i s m o del sodio fue el balance o e q u i l 1 -
brio q l o m ó r u l o - t u b u l a r , d e n o m i n a c i ó n con la que se conoce
el h e c h o de que una v a r i a c i ó n d e t e r m i n a d a da la f i l t r a c i ó n
23^;-
glomerular se acompaña da un cambio an el mismo sentido da
la reabsorción proximal de sodio. Sin embargo, la reduc*-."
ción de la filtración glomerular siempre provoca un.balan-"
ce positivo de sodio, puesto que la disminución de la гва_Ь
sorción proximal parece ser proporcional al descenso de la
carga filtrada (66,67).
En la cirrosis hepática con ascitis la filtra
ción glomerular a menudo está reducida ( 20 , 50-52 , 54-J-56 ) ,
pero los descensos no suelen ser lo bastante marcados como
para explicar que se elimine una p,rina virtualmente libre
de sodio (60,61).
En 1.954, al descubrirse la aldosterona, se con_o
ció un segundo factor que regula la reabsorción renal de
sodio (I3l),. La aldosterona actúa a nivel del tubo contor-
* neado distal, donde promueve una reabsorción activa de so
dio en intercambio con potasio y/o hidrogeniones (66,67),
Los pacientes con ascitis suelen presentar un aumento de
la excreción de aldosterona (132,133), Este hiperaldoste-
ronismo se considera secundario por acompañarse de niveles
plasmáticos de renina elevados (134,135), y es debido en
parte a la deficiente degradación hepática de la renina y
aldosterona circulantes (13^. Sin embargo, el principal
responsable del aumento de la excreción de aldosterona no
es su deficiente degradación, sino la hiperproducción de
aldosterona por el cortex suprarrenal provocada por los al_
tos niveles de reniña circulantes (134,136-139). :
Es bieh conocido el que ia administración da a_l
dosterona a un individuo normal provoca la retención de ' ' . ' . . . , , ^ . . , . . . ^
¡sodio, y que a los pocos dias aparece una paradójica na—
2 4 , -
triurssis quo hautraliza el balance hidrosalino,positiva
"acumulado. previamente, lo que se conoce como . "Fenámeno de
escape" a la acción de la aldosterona, lo que explica que
no existan edemas en el hiperaldos teronismo primario',
.Sin embargo, si se administra un mineralocorti-
coide a un cirrótico compensado, el "fenómeno de escape"
no aparece, sino que la retención hidrosalina continúa.,
hasta provocar la aparición de ascitis (140),
DE ШАПОЕМЕР y colaboradores fueron los primeros
en demostrar la existencia de un mecanismo regulador de
la excreción de sodio independiente de la filtración glo
merular y de la aldosterona Este tercer factor ac
túa promoviendo una natriuresis ante una, expansión del vo
lumen extracel ular, a través de la disminución de la reab^'
sorción proximal de sodio. Este hecho ha sido ampliamente
confirmado posteriormente (142-146), aunque su mecanismo
permanece desconocido. (ílientras EARLEY (65) intenta expl_i
cario por fenómenos físicos secundarios a cambios hemodi—•
námicos en los capilares pe r i tubular e s , • DE UJARDENER, REC
TOR y otros (66,67 , 141 ,147) postulan la e^xistencia de un
factor humoral al que denominan "hormona natriurética"
que regula la reabsorción proximal de sodio ante cambios"
del volumen extracelular (148).
El Tercer Factor proporciona una explicación sa
tisfactoria del fenómeno de escape a la acción de la aldo_s
terona. El que éste no se presente en los cirróticos sugi_a
re que la existencia de un trastorno de la regulación del-
Tercer Factor es de fundamental - importancia en la fisiopa-
tología de la ascitis (130).
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2 6 . -
La hiperreabsorcifin proximal de' sodio, que pue
de ser provocada por la reduccidn de la ffiltración glom^e
rular o por una concentración del volumen extracelular
( 1 4 B ) , disminuye el aporte de sodio a la rama ascendente
del asa de HEINLE y porción inicial recta del tubulo dis
tal, lo que impide la generación de cantidades importan
tes de agua libre (50,55,50,76), Ello condiciona la inc¿
pacidad de eliminar .una sobrecarga acuosa, que presentan
muchos pacientes con ascitis, ocasionando la hiponatre
mia dilucional tan frecuente en los cirróticos con tra_s
torno importante de la función renal (62,63) (Figura l ) .
Recientemente, ARROYO y colaboradores ,(50,6l)
han propuesto una clasificación de los pacientes cirró
ticos con ascitis segón la gravedad del trastorno de la
función renal. Esta clasificación, basada en un enfoque
fisiopatológico de la ascitis, tiene el extraordinario
valor de separar a estos pacientes en tres grupos de pr_o
nóstico;y tratamiento completamente distinto (50,149),
El primer grupo-pacientes "agua y sal toleran
tes" engloba los cirróticos con ascitis que eliminan co
rrectamente una sobrecarga acuosa y que al ser sometidos
a una dieta pobre en sal, eliminan espontáneamente una
cantidad de sodio suficiente para efectuar un balance hl
drosalino negativo (61,150,151), El pronóstico d e e s t o s
enfermos es excelente (50,6l) y los diuréticos son supejr
fluos en su tratamiento, puesto que pueden compensarse
simplemente con la restricción dietética de soflio (l5D,
151),
Los pacientes "agua tolerantes',' sal intoleran-
2 7 , -
tes" (50,6l), eliminan correctamente la sobrecarga acuosa,
pero su natriuresis es muy pobre, de forma que la dieta sin
sai no consigue establecer un balance hidrosalino negativo.
Su funcionalismo renal es correcto (51), lo que sugiere que
la retención hidrosalina está en relación a un hiperaldoste^
ronismo. El pronóstico de estos pacientes es bueno. La raay_o
ría se compensan al ser tratados con diuráticos distalqs
(50,61,121) y su mortalidad hospitalaria no supera el 25^
(42,44).
Los enfermos del tercer grupo, que ARROYO denomi
na "agua y sal tolerantes", son incapaces de eliminar al.s_o
dio y agua ingeridos, por lo que no pierden peso al ser so
metidos a dieta hiposÓdica y la sobrecarga acuosa de 20 m i /
kg de peso no consigue provocar un flujo urinario superior
3-4 ml/m, ni un clearance de agua libre superior a Iml/m,
(50,6l), El- funcionalismo renal de estos pacientes está
muy deteriorado, con grandes reducciones de los clearances
de PAH e Inulina (6l), lo que determina la ausencia de res
puesta a los diuréticos distales (44), posiblemente por pr_e
sentar una hiperreabsorción proximal de sodio. El uso de
diuréticos de -acción más proximal únicamente consigue esta
blecer un balance hidrosalino negativ/o en un "30% de los ca
sos (42). En el resto, el funcionalismo renal es tan preca
rio que impide la actuación de los diuréticos prpximales
(44,50). La mayoría de estos pacientes fallecen en un cor.to
plazo de tiempo presentando una insuficiencia renal funcio
nal terminal (26,50,61).
• 2 8 . - .
1/, - La teórica del "ouerFlouj". nueva concepción de la
fisiopatologia de la ascitis.-
Desde 1 . 969, LIEBERIYIAN y REYNOLDS proponen una
secuencia de hechos totalmente distinta para explicar'; E_s
tos autores consideran que la hiperreabsbrdión renal de
sodio no SB produce en respuesta a un descenso de la vol_a
mia efectiva, concepto hipotático y engañoso en su opinión
(88), sino que se establece por una alteración primaria de
la función renal de causa desconocida (152). Estudiando un
grupo de pacientes en los que la compensación espontánea
de la ascitis se asoció a una mejoría de la función renal
( F P R E'y F G ) , no comprobaron ninguna variación de la vole
mia total ni de la presión portal, de lo que concluyen que
las modificaciones hemodinámicas renales responsables de
la retención hidrosalina son independientes de la volemia
afectiva (88,152).
La secuencia de hechos que conduce a la formación
de ascitis se iniciarla pues por la hiperreabsorción renal
de sodio (152),. provocando la expansión del volumen extrace.
lular. La existencia de hipertensión portal condiciona que
parte del fluido retenido se derrame en el peritoneo a fa
vor de los gradientes físicos existentes en esta zonaw
Un trabajo posterior de estoa autores (140) p a r e
ce confirmar la veracidad de su teoría al reproducir expari^
mentalmente la cadena de acontecimientos que propugnan. Ad
ministrando mineralocorticoides a una serie de cirróticos
sin ascitis comprueban que al iniciarse la retención hidr_g
salina comienza un aumento de peso y de volumen plamático
que continúan hasta aparecer la ascitis.
La teoría del "overfloiu" vuelve a plantear la
29,-
incdgnita del factor a factores que desencadenan la hipe_r
reabsorciön de sodio у la reducción del flujo plasmático
renal en la cirrosis hepática. Dosde este punto de vista,
las investigaciones anteriores de HORI , AUSTEN y [ílcDER-
MOTT (153) que comprueban una relacián entre el flujo ar
terial hepático y renal, adquieren nueva actualidad, al
mostrar la posibilidad de reducir el flujo plamático re
nal por factores distintos a la hipotética reducción de
la volemia efectiva.
1/1,- Dinámica de la ascitis,-
Ca ascitis, definida como un trasudado acumula
do en la cavidad peritoneal, forma parte del volumen del
espacio extracelular. Sin embargo, determinadas caracte
rísticas anatómicas y funcionales la diferenciaB de otras
expansiones fluidas del mismo espacio. Así, mientras los
líquidos intersticiales únicamente están separados de la.
luz vascular por la pared capilar, la ascitis está separ_a
da de la volemia circulante por la menbrana peritoneal.
Los estudios efectuados para comprobar la capa
cidad de absorción de líquidos por la -menbrana peritoneal
(154-157) han demostrado que si bien una solución introdjj
cida en la cavidad abdominal está en constante intercam
bio con el plasma, la velocidad a que se efectúa el paso
neto de líquidos a través del peritoneo es limitada. Es
ta comprobación constitujite la base fisiológica que permi
te utilizar la cavidad abdominal como una buena vía da r_e
posición de líquidos en las deshidrataciones infantiles.
30,-
рего no en los adultos, puesto que el peso neto del lí
quido es suficiente para un tratamiento eficaz (l55).
Si consideramos la ascitis bajo un punto de
uista dinámico, los conceptos anteriores adquieren una
gran importancia, puesto que delimitan el comportamie£
to evolutivo de la ascitis. Si la velocidad, con que es
ta se reabsorbe es superior a la de su formación, la a_s
citis desparecerá espontáneamente. En el caso contrario,
el volumen abdominal seguirá creciendo indefinidamente
pudiéndose llegar incluso a la evacuación espontánea de
la, ascitis por rotura de la pared abdominal (l57). Afor
tunadamente, ésta eventualidad es poco frecuente, y el
crecimiento de la ascitis se suele detener por alcanzar
se una situación de equilibrio o, más a menudo, por la
intervención terapéutica. Los diuréticos, ya s^a por earn
.bios de volumen, presión hidrotática u osmótica en el e^
pació extracelular, o por una acción directa sobre la тед
brana peritoneal ( 1 5 B ) , invierten el sentido del flujo
neto de l-íquidos a su través y permiten obtener la desecj^
ción d.e la ascitis en la mayoría de los casos, '
SHEAR, CHING y GABUZDA (l59-161) .han demostrado
•qué la reabsorción de la. ascitis, ya sea espontánea o indjj
cida por el tratamiento diurético, se efectúa a una veloci_
dad limitada, similar a la velocidad con que se reabsorbe
una solución salina isotónica introducida en el abdomen
de una persona normal (l5A), La máxima velocidad de la ror-
absorción de la ascitis por estos autores fué de 930 m i /
24 horas, y los valores medios oscilaban alrededor de los
400 ml/dia (l6l)„
31.-
Estos hechos son da fundamental importancia
para plantear un tratamiento racional de la ascitis-
(162).
Si la pauta diurética empleada prov/oca una
pérdida de peso superior al límite de reabsorción de
la ascitis, la diuresis sa efectúa en parte a expensas
del volumen extracelular, lo que a la larga conduce a
una hipovolemia (l6l). Si esta hipouolemia causada por •
el tratamiento diurético es marcada, provoca una redu£.
cien del flujo plasmático renal y de la filtración glo_
merular, trastorno conocido con el nombre de "Insufic-
ciencia renal funcional inducida por diuréticos" (3,25,
407-42). A diferencia de la insuficiencia renal espontá
nea de la cirrosis hepática con ascitis, la aparecida a
consecuencia de un tratamiento diurético excesivo tiene
un excelente pronóstico, retrogradando la mayoría da las
veces con la simple supresión del diurético y/o con la
administración de expansores del volumen plamático (3,
42,86). Sin embargo, la susceptibilidad del riñon del
cirróticD a los cambios bruscos de volemia, obliga a
plantearse seriamente la posibilidad de que se presante
esta complicación en el curso de cualquier,tratamiento
•diurético, para detectarla en etapas precoces y aplicar
el tratamiento adecuado (163). •
3 2 . -
Uil.- Tratamiento de la ascitis.-
La ascitis no es la causa de todos los acci
dentes que pueden conducir a.la muerte de los pacientes
cirróticos. Sin embargo muchas da las com.plicacÍQnes ca_
tastróficas de la cirrosis hepática están relacionadas
con la ascitis. La hemorragia digestiva masiv/a por rotjj
ra de varices esofágicas es.mucho más grave y frecuente
en pacientes con asci tis (164,165), quizás por que esta
altera las relaciones manométricas gastrúesofágicas y
permite un reflujo de jugo gástrico que favorece la er_o
sión de las varices esofágicas (166).
La ascitis aumenta la presión portal por detejr
minar una elevación de la presión intraabdominal (167),
y por el mismo mecanismo puede bloquear el flujo por la
vena cava y provocar una sobrecarga cardíaca y renal í
(168).
La peritonitis espontánea, complicación de ex
traordinaria gravedad, aparece casi únicamente' en рас1ед
tes con ascitis (105,106,169), El espacio pleural y peri_
toneal a menudo se comunican, por lo que es frecuente la
aparición de un derrame pleural sn relación a la ascitis
(l70), lo que contribuye a agravar la hipoxemia que sue
lan presentar estos pacientes (80,B1).
La ascitis puede producir anorexia y vómitos
por compresión del tracto digestiva, predispone a las
atelectasias básales y a las neumonías hipóstaticas al
elevar los diafragmas, favorece la aparición de hernias
de todo tipo, interfiere enormemente el diagnóstico del
abdomen agudo y puede complicar o contraindicar su tra~;
33,-
tamiento quirórgico (122,154), EI pronóstico de los pa_
exentes con ascitis es peor que si de los que no la pr_B
sentan (171).
Cualquiera de estas consideraciones justifica
el tratamiento de la ascitis. Sin embargo, la.:.labilidad
del paciente cirrótico y la complejidad de los mecanis
mos fisiopatológicog que conducen a la formación da as-,
citis hacen que su tratamiento racional continúe praae_n
tando numerosos problemas clínicos,
.La hiperreabsorción renal da sodio y la hipe_r
tensión portal s o n los trastornos fundamentales en la
génesis de la ascitis (I2l)« Un,enfoque fisiopatológico
del tratamiento de la ascitis- debe dirigirse por lo ta¿
ta a la•corrección de estas anomalías.
La descompresión quirúrgica dal árbol portal
generalmente evita la reaparición de ascitis ,(172). La
•elevada mortalidad de la cirugía portal en estos pacien
tes ha conducido al abandono de esta terapéutica (172),
173),,por lo.que los únicos tratamientos razonables ac
tualmente son los dirigidos a vencer la hiperreabsor-
'ción renal de sodio, creando un.* balance• hidrosalino na
ga ti vop ^ - • - .
Las múltiples complicaciones electrolíticas
que pueden aparecer de forma espontánea o ya'tégrena an
observación clínica y biológica de los pacientes con
ascitis (3,8, 9 , 4 0 7 4 3 ,Sü), Es absolutamente imprescindi
ble efectuar un cuidadoso control da la diuresis, peso,
T,A,, pulso y temperatura, y regularmente, cuanto menos
.dos vecBB por semana, determinar las concentraciones,,.
34.-
plásmáticas y urinarias de sodio, potasio, cloro, urea
y creatinina y el clearance de la creatinina endógena,
y semanalmente, las osmolaridades plasmática y urinaria,
equilibrio ácido-base y proteinuria cuantitativa (174),
La primera medida a tomar es la restricción
de la ingesta dietótica de sodio hasta límites tolera
bles (40 mEq/día), La ingesta acuosa sólo debe restrin
girse si el paciente presenta una hiponatremia inferior
a 130 mEq/l. (50) . !
La dieta hiposódica consigue la compensación
de la ascitis en los pacientes que ARROYO define como
'•agua y sal tolerantes" (50,6l),lo que representa alre
dedor del Z0% de los cirróticos que ingresan en un hos
pital por presentar ascitis (l50,15l). El valor de la
dieta hiposódica no se reduce al tratamiento de los en
fermos "sal tolerantes", sino que sus uso es imprescin
dible en todos los pacientes con ascitis (174) para mi
nimizar las necesidades y disminuir las complicaciones
de los fármacos diuráticos.
La terapéutica diurética está indicada en el
tratamiento de los pacientes que no muestran una natri
uresis ni pérdida de peso, después de una semana de re
poso en cama y dieta hiposódica (cirróticos "sal toierari •
tes" de la clasificación de ARROYO), siempre que no exi_s
tan complicaciones que la contraindiquen, encefalopatía
hepática, infección importante o insuficiencia renal.
El principal mecanismo responsable de la retejí
ción de sodio en los pacientes con una función renal co
rrecta es el hiperaldosteronismo secundario (132T134,137,
.35,-
138). La hiperraabsorcidn de sodio inducida рог la aldo_s
terona se efectúa en el tùbulo distal, donde el sodio se
reabsorv/B activamente en intercambio con potasio y/o hi-
drogeniones (76), Los pacientes con función renal grave
mente alterada suelen presentar una hiperreabsorción prcí
ximal de sodio (50,61,121) que limite la llegada de este
iún al segmento distal de la nefrona, disminuyendo de es
ta forma la importancia de la reabsorción distal provoc_a
da por el al d o st er on i sm o (50)..
En la cirrosis hepática existe un déficit cor
poral de potasio (l75 , 176). La importancia de esta deplete
ción potásica se correlaciona con el grado de alteración
del funcionalismo hвpatocelulaг (l76), y en los enfermos
con ascitis se puede agravar por el hiperaldosteronismo
secundario o por la posible asociación de una acidosis t_u
bular renal (179), El nivel sérico de potasio no es un In
dice fiel para evaluar el estado del "pool" corporal de
este catión (17S,176), Sin embarga, la hipopotasemia que
ha menudo presentan los cirróticos refleja un déficit se
vero, y puede.actuar como desencadenante de encefalopatía
hepática (177-179). Por tanto el diurético ideal en el
tratamiento de la ascitis sería que aquel que permitiere
obtener una diuresis en todos los pacientes, que no proV£
cara pérdidas adicionales de potasio, cuya acción no fue
ra excesivamente brusca ni prolongada, de administración
cómoda, precio económico, carente de efectos secundarios
y no tóxicos.
Desgraciadamente, ninguno de los diuréticos des
cubiertos hasta el momento reúne estas condiciones, aunque
- 36,-
disponemos de varias aproximaciohas a esta sustancia
ideal.
La espirolactona, el triarntarepe y el amilo-
ride (44,180-184), son diuréticos que actúan en la zona,
de intercambio sodio/potasio en el segmento distal de
la nefrona. Por tanto, su acción no determina la pérdida
de grandes cantidades de potasio (44,180,182). Todos
ellos son activos por via oral, su acción es relativamen
te suave, y a excepción de la espirolactona - inhibidor
periférico de la acción de la aldostarona - su afecto no
perdura más de 24 horas después de su administración. Por
estas cualidades y por su buena tolerancia, son los diur_é
ticos ideales en el tratamiento de la ascitis.
En nuestra experiencia, el triamtarene, a dosis
de 200-300 mg/día, consigue la compensación de cerca del
15% de los cirróticos con ascitis, sin aumentar las pérd_i
das de potasio, ni provocar hiperpotasemias peligrosas (44
180), La espirolactona tiene un efecto similar ,(181,182)
y en un estudio controlado no se mostró superior al triam,
tarene en el tratamiento de la ascitis (180), Ambos fárma^
eos pueden provocar la aparición de una insuficiencia re
nai-transitoria por diuréticos ( 3 , 4 2 , 1 8 2 ) y de una hipon_a
tremías severas (iBO) que obliguen a la suspensión del trai
tamiento.
La acción de la espirolactona persiste durante
3 - 4 dias después de su administración. El triamtarene es
mucho más económico, y por la brevedad de su acción es más
manejable en el caso de que se-presenten complicaciones
electrolíticas.
37.-
Tanto la espirölactona corno el triamtarens
son ineficaces en un ,25^ de los pacientes con ascitis (44,
180), La falta de respuesta a los diuráticos distalas obe
dece en general a la presencia de una hijperreabsorcián pr_o
ximal de sodio, asociada a un descenso importante de los
clearances del paraaminohipúrico y de la Inulina (44), La-
a sociacián de un diurético de acción más proximal, furose-
mida, ácido etacrínico (122,185), permite obtener una res-
.puesta diurética eficaz en muchos de los pacientes resis
tentes a los diuréticos distales. (44,180).
El uso de. diuréticos proximales en todos los p£
cientes con ascitis va asociada a una alevadísiroa inciden
cia d'e complicaciones, hiponatremia, hipopota semia, alcal_Q
sis metabòlica, encefalopatía hepática, hiperazotemia (27,
42,43,163,181), por lo que- ónicamente deben ser administra,
dos en caso de probada resiä;encia .a la dieta hiposódica y
a los diuréticos distales.
En nuestra experiencia, esta pauta terapéutica
permite el tratamiento efectivo de más del 90% de los ci
rróticos con ascitis, con una mínima incidencia de tras
tornos hiroelectrolíticos (42,44,180). Los escasos pacien
tes que no se compensan con este programa terapéutico sue
len .presentar una insuficiencia renal funcional, cuya fatal
evolución y escasa posibilidad de tratamiento han sido am—
pliamante comentados.
P A R T E P R A C T I C A
38,-
PAETE PHACTICA,
En esta Tesis Doctoral se analizan diversos aspectos de la Insuficiencia Renal en la cirrosis hepática con as -citis, como son las características ofrecidas por la asociación, de una. nefropatia orgánica como causa de la insuficiencia renal en un cirrdtico, la peculiar Mpera Sjotemia con! poliuria paradójica postliemorragia digestiva, el papel de los. diuréticos: en la aparición- de insuficiencia renal,, y las características, evolución, pronóstico y tratamiento de la. insuficiencia renal funcional! de la cirrosis hepática con ascitis-.
Para ello, esta Parte Práctixfa está dividida em varios capítulos, en los que se especifica detalladamen te el material y método empleado en cada uno de ellos j los respectivos criterios; de selección de pacientes. Sin embargo, todos los enfermos; estudiados fueros sometidos a la misma metódica básica de exploraciones y tra_ tamiento, que se expone en primer-lugar» ^ . 1,- PACIENTES: Y MEIODOS,-
El^presente estudio se ha realizado en paciem tes; cirróticos; com ascitis,, ingresados en el Servicio de Hepatología del Hospital Clínico y Provincial de Bax celona durante el periodo comprendido entre el I de ene- -ro de 1.971' y el 1 d"e junio de 1.973.
Se han excluido del estudio los enfermos que presentaban icorao.-- enfermedades asociadas-, insuficiencia, cardíaca, insuficiencia respiratoria crónica, neopla -sias diseminadas con,'y sin envasión! peritoneal, infec,-ción del líquido ascítico y carcinova primitivo de higa
40.
El diagnóstiie'O de cirrosis iiepática se basó en todos- los casos en criterios clínicos, anamnésicos, ex-ploratorios: y biológicos, y se confirmó mediante examen morfológico en los pacientes que no presentases alteraciones' de la coagalacidn que impidieran- la práctica de tina punción biopsia h-epática.
Desde su ingreso en el hospital, los enfermos fueron sometidos a reposo en cama y dieta Mposódica,con un contenido aproximado de 40 m/lq de Na al día, permane 'ciendo en observación durante una semana.
Diariamente se controlaron la tensión arterial , el pulso,., la temperatura, el peso corporal y la, diuresis» A-, parte de los; exámenes biológicos y radiológicos rutina rios, se efectuó en todos los pacientes, una paracentesis exploradora, cultivo del líquido ascítico, urinocultivo y hemocultivo»
"Como índice© de la fimción hepática.'se determi-maron la bilirrubimenia total y conjugada, las'transemi-nasas glutamicooxalacéticas y glutámicopiruvicas, íosfa-tasas alcalinas^ colesterol, glicemia, proteinograma elee; trofcrético, tasa de protrombina j retención de la BSP a los 45 minutos, y se investigó la presencia en el suero de antigene Australia y de alfa-fetoproteína» '
El funcionalismo renal y el metabolismo MdrcD-electrolítico se estudiaro^-^aasdiante la determinación; de de las concentraciones plasmáticas y urinarias de sodio, potasio, cloro, urea y creatinina, el clearance de la • creatinina endógena, osmolaridad plasmática y iirinaria 'equilibrio ácido-base, proteinuria cuantitativa y, examea' del sedimento urinario en fresco»,
Después de permanecer e», obseri^ación durante".
4 1 . -
una semana, se inició el tratamiento diurético en los pacientes que no perdían peso espontáneamente y si no existía ningima circunstancia que contraindicara esta terapeutica. Todos los enfermos fueron tratados con un diurético distal, triamterene o espirolactona, a dosis de 200-300 m ^ d í a y 100-150 rag/día respectivamente. Si después de una semana no se había obtenido una respues ,ta diurética, con descenso de peso, disminución del vo lumem abdominal y natriuresis superior a 40 mEq/24 horas, se a,soció furosemida a la medicacióni a dosis de 4-0-80 mg/día por via oral.
Las pruebas del funcionalismo hepático se efec tuaron quincenalmente, y las del funcionalismo renal y metabolismo electrolítico cada 4 días. En caso de so -brevenír complicaciones graves o trastornos electrolíticos importantes, la función renal se examinó diariamente, y si el estado del paciente lo requería, se tras ladaron a la unidad de Cuidados Intensivos de Hepatolo-gía y Gastroenterologia para su tratamiento*
Los pacientes compensados acudieron a un control mensual ambulatorio, efectuándose periódicamente los mismos exámenes biológicos.
El sodio y el potasio se determinaron mediante im fotómetro de llama (lL-143)» el cloro con Chloride Titrâtor, las osmolaridades con tmi Piske Osmometer, la urea por el método del hipobromito, la creatina por el método de JAPFE modificado, el equilibrio ácido base con un aparato Astrup y la proteinuria cuantitativa por el método del Biuret.
42..
II.- CRITERIOS SE INCLUSION,-
Hemos incluido en este estudio los pacientes ci
rróticos con ascitis ingresados en el Servicio de Hepa-
•tología q.ue en algán momento de su evolución presentaron,
insuficiencia renal.
El criterio de selección ha sido la hiperazote-
raiao Consideramos que una urea plasmática superior a
40mg/i00ral. indica, en un cirrótico, la existencia de in
suficiencia renal.
La elección de este límite no ha sido arbitra -
ria, sino que se ha adoptado por dos razones. Por una par
te,, es el criterio utilizado por la mayoría de los auto
res que han estudiado la insuficiencia renal de la cirr£
sis hepática, y por otra, por haber demostrado ARROYO (50)'
que en estos pacientes el límite máximo de la normalidad
•es muy inferior.Efectuando una correlación entre la fil
tración glomerular meditada por el clearance de la Inuli
na y las concentraciones plasmáticas de urea y creatini
na en 55 cirróticos con ascitis, ARROYO demuestra que la
elevacióni de la urea plasmática detecta mas fielmente que
la, creatinina los descensos de la filtración? glomerular,
y que en estos pacientes la cifra m^áxima de urea que pu_e
de considerarse normal es de 29»3 mg/lOOml, con; un ries
go de error del 5/ (50) o
III.- MÉTODOS ESTADÍSTICOS EMPLEADOS.-
Los resultados obtenidos están expresados en
diversas tablas, donde se indican además los valores me-
diosi y la desviación standard de cada una de las series
de valoreSo
4 3 . -
En diversos apartados de esta parte práctica se ha considerado interesaлte contrastar las diferencias existemtes entre dos series de pacientes o en distintos momentos de la evolución del mismo grupo de enfermos.
Hemos efectuado el cálculo estadístico de la
prohabilidad de que las diferencias observadas entre los
valores medios de dos series de datos éean realmente sig
nificativas o, por el contrario, debidas al azar, apli
cando el test de la t: de STUDENT. Para Valorar si la di
ferente incidencia de un mismo fenómeno en: dos series de
pacientes era o no debida al azar se ha utilizado el rao 2
todo X , con la modificación de Yates,
Todas estas operaciones se han efectuado con:
una computadora ATAID Compucorp 145-E "Statistician",
equipada con un programador Compucorp R-S,
La probabilidad £ f -e obtenida en las Tablas 2
Científicas Geigy a partir de los valores de t y x .
A.- NEFROPATIA ORGANICA ASOCIADA A LA CIRROSIS HEPÁTICA
CON ASCITIS.-
En 1.961,. VESIN (112) fué el primero en llamar
la atención sobre la posible existencia de una nefropa
tia orgánica crónica en los cirróticos con insuficiencia
reiial, señalando las principales diferiencias existentes
con la insuficiencia renal funcional que pueden presentar
los cirróticos con ascitis*
Posteriormente SHEAR, KLEINERMAN: y GABUZDA(24)
demostraron la relativa frecuencia de esta asociación.
La elevada incidencia de diabetes, la susceptibilidad de
estos pacientes a las infecciones urinarias (24,25); У a la necrosis papilar (109-111), junto con la posible сое xistencia de Una gloraerulonefritis crónica (24-rll2)
4 4 , -
justifican la posibilidad de una hiperazotemia que refle
je la presencia de una nefropatia orgánica en un cirrò
tico con ascitiso Sin embargo, la expresión clínica de
este trastorno ha sido poco estudiada (3,112);, lo que
nos ha movido a realizar este trabajo, en el que se ana
lizan las características clínicas, pronosticas, evolu
tivas y diferenciales de la asociación de una nefropatia
orgánica a la cirrosis hepática con ascitis.
MATERIAL Y METODO
El presente estudio se ha realizado en 8 pa -
cientes cirróticos con ascitis afectos además de una ne
fropatía orgánica, ingresados en ál. Servicio de Hepato-
logía del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona eni
tre enero de 1.971 y junio de 1.973.
El diagnóstico de cirrosis se basó en todos
^los casos en criterios clínicos y biológicos, existien
do en 5 una confirmación anatomopatoldgica del diagnós
tico. La Nefropatia se diagnosticò en todos los casos
por criterios clínicos, exploratorios y biológicos, y em
6 mediante biopsia renal.
En los dos casos en que no fué posible pract¿
car una biopsia renal, el diagnòstico de nefropatia se
estableció por la existencia de una diabetes antigua,h_i
pertensiòn arterial, retinopatía, proteinuria constante
de filtración! no selectiva y alteraciones importEintes en
el sedimento urinario.
Los pacientes fueron sometidos a la metódica
general de estudio antes reseñada. Desde su ingreso en
el hospital mantuvieron reposo en cama y dieta hiposódi
ca,.con xm contenido de 40 mEq/24 h.
45.-
Diariamente se controlaron el peso, la tensión arterial,
piilso, temperatura y diuresiso Como índice del funciona
lismo hepático se determinaron las transeminasas GOT y
GPT, la bilirrubinemia, tasa de protrombina, proteínas
totales y proteinograraa electroforático. Para evaluar
la fimción renal se han determinado las concentracio -
nes plasmáticas y urinarias de sodio, potasio, cloro ,
urea y creatinina, la filtración glomerular(mediante
el clearance de la creatinina endógena), la osmolari
dad plasmática y urinaria, la proteinuria cuantitativa
y el examen del sedimento urinario. El equilibrio S,ci-
do-base se efectuó en sangre venosa obtenida sin esta
sis de una vena del pliegue del codo, determinándose el
PH', la presión parcial del anhídripo carbónico (PG-02)y
la concentraciónruplasmática de CO^Ho.
Los pacientes fueron tratados segán la pauta
diurética expuesta en la metódica general. Después de
ser dados: de alta del Hospital, se efectuó un control
ambulatorio mensual.
RESULTADOS,-
Tres"pacientes eran varones y cinco mujeres,
y sus edades oscilaban entre 34 y 68 años,
Eni tres casos la cirrosis era de etiolo^a
alcohólica,en uno posthepática, con persistencia dell
antigene Australia y en los restantes, no se encontró
ningún factor que explicara la enfermedad hepática, que
se consideró criptogénica. Seis de los pacientes eran
hipejbtensos y tres diabéticos desde mucho tiempo atrás.
Dos pacientes (n^l y 5)) fueron estudiados em
dos ocasiones con más de un año de intervalo, siendo
indicados en las TABLAS con los náraeros 1 bis y 5 bis.
• La biopsia renal puso de manifiesto una glome ,
4 6 , -
rulonefritis crónica proliferativa de tipo lovular en
dos casos, una glomerulonefritis aguda proliferativa
endocapilar en otro, glomerulosclerosis diabética de
Kimmelstein-V/ilson en un caso, glomerulonefritis cróni
ca, con hialización en otro y una pielonefritis crónica
en el último.
Funeiornaiismo hepático y datos clínicost
En la TABLA A-I se especifica el funcionalismo
hepático, motivo de ingreso, número de descomposiciones
ascíticas presentadas, el tipo de nefropatia y la eva -
luci(5n, de estos pacientes.
Seis presentaban hipertensión, arterial, y 4 una
retinopatía hipetensiva de grado variable en el examen
funduscópico. Todos los pacientes presentaban proteinuria
y un sedimento urinario alterado, siendo muy frecuente la
presencia de microhematuria y de cilindruria. En 4 casos
existía ima, infección urinaria por gérmenes gram negati
vos.
Tal como puede apreciarse en la TABLA A.-I, el-
funcionalismo hepático no se hallaba muy alterado, desta^-
cando una tasa de protrombina media de 804- 13/^ y una bi-
lirrubina y transaminasas pradticamente normaleso Estos
datos contrastan fuertemente con la existencia de una al
búmina plasmática muy disminuida (media 264- 4,6 g/l,).
En relación a la poca alteración de la función
hepática es de señalar la buena evolución de estos pacien:
teso
Funcionalism.o renal y metabolismo electrolítico: (TABEA A—
II)
Tbflos los enfermos presentaban una insuficiencia re
nal manifiesta.
4 7 . -La fil-tración gloraerular, medida por el aclaramiento de la creatinina endógena estaba muy reducida (medida^ 36,4 4- 1 1 5 ml/m)» La urea y creatinina plasmáticas se ha.llaban elevadas en relación a la disminución de la filtración' glomerular. Sin embargo, no existía oliguзs^ ria y la diuresis media era superior a un litro/día. Todos los pacientes mostraban una abundante proteinuria, superior a los 2 grsinos/día de promedio.
Los electrolitos plasmáticos eran normales,de^ tacando el que ningún paciente presentara una natre -mia inferior a los 135 mEq/l, La orina contenía mucho-sodio (media: 36 4- 2D raEq/l.) y las concentraciones urinarias de urea y creatinina eran bajas (urea:8,9-í-
3 ,1 g^/l)«9 creatinina: 99 ,5 4- 50,6 mg/lOOml.). Lo mismo ocurría con la osraolaridad urinaria (media 3 5 1 , 7
•í- 73 ,08mOsm,/l), que se aproximaba a la; plasmática total (media: 301,3 8 , 1 raOsm/l,), con un coeficiente medio cercano a la imidad (UOsm/POsnio: 1,16).
La mayoría de pacientes presentaban una ligera acidosis metabólica. El bicarbonato actual era inferior a 24 mEq/l. en todos los casos, con una media de 20 ,35 4- 2 mEq/l. (ver tabla A-II)
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Evoluci<5n;
La ascitis se compensò en todos los casos:, y nin
gún enfermo falleció dur?mte el periodo de estudio.
Tres enfermos: presentaban' iina natriuresis es -
pontánea lo suficientemente elevada como para establecer
espontaneamente \m balance h.idrosalino negativo y por
tanto iniciar la compensación de la ascitis, aunque en
dos de ellos el ritmo de pérdida de peso era tan lento
que obligó a la administración de diuréticos.
En total se efectuaron 9 tratamientos diuréti
cos, en 6 de los cuales aparecieron trastornos hidroe -
léctricos. En 4 casos se -trató de un aumento significa
tivo (mayor que 1 , 5 mEq/l),i del potasio plasmático duran
te el tratamiento con diuréticos distales. Dos enfermos
desarrollaron ima hiponatremia (P Na inferior a 130mEq/
1.)) durante el tratamiento con espirolactona. La insu
ficiencia renal se agravó en forma transitoria en 4 oca
sienes, regresando al suprimir la terapeutica diurética,
y un paciente desarrolló una acidosis metabòlica durante
el tratamiento con triamterene.
Se efectuó un control ambulatorio en todos los
casos, durante un periodo de 3 a 48. meses (media 16 me
ses). Ningún paciente ha fallecido y todos- se mantienen
sin ascitis. Unicamente 5 de los 8 pacientes requierem
tratamiento diurético continuado para manteher la com
pensación.
CONCLUSIONES.-
En un periodo de 29 meses se han estudiado, e m
10 ocasiones, ocho pacientes afectos de nefropatia orgá :
nica asociada a cirrosis hepática con ascitis. En tres
casos, se trataba de una glomerulonefritis crónica ,
4 9 . - .
en- otros tres de una nefropatia diabética y en los res
tantes- de una pielonefritis crónica y una glomerulonefri
tis aguda»
Seis pacientes eran hipertensos y todos presenta
ban proteinuria persistente.
El funcionalismo hepático, de estos enfermos es
taba poco alterado» Sin embargo, y en relación con la ne
fropatía, la albúmina plasmática era muy baja.
La asociación de ima nefropatia orgánica a la ci
rrosis hepática con ascitis se caracteriza por::
1 . - Insuficiencia renal constante, con hiperaío-
temia, aumento de la creatinina plasmática y descenso de
la filtración glomerular.
2,- Ausencia de oliguria.
3.- Proteinuria constante, superior a 2g/l. en la
.mayoría de los casos»
4 . - Tendencia a la acidosis metabólica y a la hi
perpotasemia.
5 « - Ausencia de hiponatremia, probablemente en re
lacióni com el descenso de la población) de nefronas-, lo
que determina ima carga osmótica elevada em las nefronas
todavía funcionantes, que facilmente consiguen eliminar
clearances de agua libre positivos.
6o- Natriuresis por encima de 20 mEq/l.
7 . - Tendencia a la èsostenuria, con gran altera-
cióm de la capacidad de concentración urinaria.
8 , - Conservacióni de la respuesta a los diuréticos
distales, que con frecuencia provocaír aumentos significa
tivos del potasio plasmático»
9.- El tratamiento diurético determina con gran
frecuencia la aparición de trastornos electrolíticos r e
versibles»
4-9bis.-lOo- Buena evolución. La ascitis se compensa sin de
masiada dificultaái y la sobrevida de los pacientes sue le ser prolongada, no habiéndose registrado ningdn fallecimiento en un periodo de observación: de 16 meses de duración media©
La insuficiencia renal provocada por la asociación de xma nefropatía orgánica se diferencia de la insuficiencia renal funcional de la cirrosis hepática por su buena evolución, por la frecuente existencia de hipertensión arterial, por la ausencia de oliguria y por man tenerse la respuesta a los fármacos diuréticoso
Biológicamente, los principales datos; diferenciales son la presencia de proteinuria franca^ la escasa. osmo.> laridad urinaria, la elevada iiatriuresis y la ausencia de lüponatrBmáia dilucional!^
5 0 . -
HIPERAZOTEMIA Y POLIURIA POSTHEÍlílQRRAGI A DIGESTIVA
La hemorragia digestiva ocasiona con gran fr_e
cunncia una oliguria en relación con la hipouolemia,
responsable del aumenta de los niv/eles en sangre de la
aldostorona y de la hormona antidiurática. En determi
nados casos, las párdidas de sangre, si no se reponen
adecuadamente, pueden condicionar el desarrollo de una
insuficiencia renal.
Es bien conocido que la hemorragia digestiva
que incide en pacientes con insuficiencia renal crónica
produce un aumento considerable de la azotemia. Por
otra parte, COHiM en 1. 956 demostró sn individuos sanos
que la ingestión de sangre ocasiona una eievación sign¿
ficativa de la concentración urinaria de urea (116). E_s
tos resultados sugirieron que la hiperazotemia observa
da en los pacientes sangrantes estaría en relación por
una parte, la absorción de cuerpos nitrogenados de la
luz intestinal, y por otra a una insuficiencia renal s_e
cundaria a la hipovolemia.
Posteriormente en el año 1. 962 l/ESIN y cois,
(113) describen el primer caso de un paciente cirrótico
con ascitis y hemorragia digestiva que desarrolló una
poliuria con hiperazotemia, hipernatremia в hiperosraol-a-
ridad plasmática. UESIN y cois, consideraron que esta
trastorno era secundario a una diuresis osmótica produ
cida por la urea; diuresis osmótica que al incidir an
un paciente adematoso y con hiperaldosteronismo secunda
rio no determinarla un aumento de la natriuresis, siendo
5 1 . -
esta la causa fundamental de la hipornatremia y de la
hiperosmolaridad plasmáticas (117).
Reciontemente RODES y Cois. (ll5) describen
otros tros casos con cirrosis iiepática, ascitis y hemo
rragia digestiv/a en los que aparece el mismo fenómeno
observado por V/ESIN, Consideran que este trastorno debe
tener una incidencia superior a la señalada por la litjs
ratura y con un tratamiento adecuado (su pronóstico es
excelente ( 115 ) ,
La carencia de un trabajo prospectivo sobre
este tema ha sido el motiv/o fundamental que nos ha im
pulsado a realizar este estudio con el objeto de compr_o
bar la existencia de una diuresis osmótica por urea en
pacientes con hemorragia digestiva, con o sin cirrosis
y determinar las características, el pronóstico y el
tratamiento de esta complicación.
mATERIAL Y m E T O D O
Este estudio se ha realizado en 210 pacientes
con hemorragia digestiva ingresados en la Unidad de Cu_i
dados Intensivos de Hepatología y Gastroenterologia d8_s
de el 12 de Septiembre de 1 . 972 hasta el 1^ de Fllarzo de
1.973. El diagnóstico eticlógico de la hemorragia diga^
tiva se realizó en todos los casos por examen fibrogas-
trsocópico quirúrgico o necrópsico.
De los 210 pacientes sangrantes, 115 eran ci
rróticos y 95 no cirróticos. En el estudio se han inclu_I
do todos los casos que presentaron dusants o después de
la hemorragia digestiva una urea sanguínea superior a
5 2 . -
los 0 , 5 gr/l, una diuresis espontánea superior a 1 6 0 0
ml/2A h. , un balance negativo de líquj.cios superior a
1 0 0 0 ml. у una glicemia basal inferior a 1 , 2 0 gr/l.
Reunieron estas características 1 9 enfermos (9%), Diez
eran hembras y 9 varones y las edades estaban compren
didas entre 23 y 82 años. Los controles clínicos y bi_o
lógicos a que fueron sometidos se basaron an el examen
horario de la diuresis, el pulso, la tensión arterial
( T A ) y la presión venosa central (PUC), en la determi
nación diaria del balance de líquidos, urea, creatini
na y sodio en plasma y orina, filtrado glomerular med^i
do por el aclaramiento de la creatinina endógena, hema^
tocrito y glicemia y, en el momento de la hospitaliza
ción de la bilirrubina total, tasa de protrombina y
albúmina sérica.
El tratamiento que recibieron estos ti^S рас1вд
tes fué el establecido en la Unidad de Cuidados Intensi,
vos de Hepatología y Gastroenterologia para las hemorra^
gias digestivas altas. Administración de sangre total,
expansores del plasma, soluciones glucosadas, perfusión
de soluciones con cloro, sodio y/o potasio en relación
a las pérdidas observadas, y sueros bicarbonatados a
los pacientes que presentaron fiebre se les practicó he^
mocultivo, urinocultivo o cultivo del líquido ascítico
y el tratamiento antibióticos se ajustó al resultado
del antibiograma. Los casos en que el tratamiento módico
no consiguió yugular la hemorragia fueron sometidos a
tratamiento quirórgico
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De los 19 pacientes que se han incluido ón el
estudio 13 no eran cirróticos (9 casos de ulcus gastro—
duodenal, 1 caso de lesiones agudas de la mucosa gastri_
ca, 2 casos da neoplasia gástrica y 1 caso de hemorra
gia digestiva de origen desconocido) y 6 cirróticos de
los cuales 5 sangraban por ruptura de varices esofági
cas y uno por lesiones agudas de la mucosa gástrica.
Las características clínicas y del funcionalismo hepat^
celular ds estos 6 enfermos se ha resumido en la tabla
B-1 .
Características de la hemorragia digestiva
El tiempo de la hemorragia digestiva osciló
entre 1 y 5 días, a unque en más de la mitad de los ca
sos tuvo una duración de 1 a 2 días. La cantidad de san_
gre administrada fuá muy variable oscilando entre los
D ml/día a los 24.00 ml/día de sangre total.
Das repercusiones hemodinámicas que provocó
la hemorragia digestiva fueron en general escasas y nin
gún paciente presentó shock hipovolámico. Sin embargo la
frecuencia cardíaca aumentó significativamente en pleno
período hemorràgico (medias de 115¿15 p.p.m. durante la
hemorragia y de 854^9 después de la Ijemorragia p<0,00l)
en tanto que la PUC y la T A disminuyeron de una forma
evidente (PUC durante la hemorragia media de 44-2 cm, de
H^O y despuós de la hemorragia de 94-2 cm. de H^O p<0.00l.
T A máxima de 10G4-19 mm. ds Hg y mínima media de 554-14 mm.
de Hg. durante la hemorragia, T A máxima media de 1 304-17
5 7 . -
mrn. do Hg. y mínima media de 754-1 1 daspuás de la hemo
rragia, El cálculo estadístico de las probabilidades
de ímbas medias mostró para la TA máxima una p<0.001 y
para la mínima una p<0.05). (Figs, B-1 y B - 2 ) . Cabe
destacar que en 11 pacientes la hipotensián arterial
dura menos de 60 minutos y solo en un paciente persi^
tiá 9 horas. El hematocrito durante el episodio hemo-
rrágico alcanzó unas cifras que se encontraban entre
al 8 y el 32% con una media de 224-6%. Con la reposi
ción de la volemia el hematocrito aumentó en todos los
casos (llíl=: 284-3). La diferencia de medias tuvo un sign_i
ficado estadístico p<0.001, (Tabla B-2 y fig, B - 3 ) .
Características de la diuresis, metabolismo
hidroelectrolítico y función renal
El aumento de la diuresis apareció sn 11 pa
cientes durante la hemorragia digestiva, en 7 entre
las 12 y 36 horas daspuás y en uno a los 4 dias. Sin
embargo en este óltimo caso el retraso en la apari
ción de la poliuria podría haber estado en relación
con la paresia intestinal que presentaba el pacienta
ya que había sido sometido a una intervención quirúrg_i
ca un día antes de la hemorragia digestiva. La poliu
ria persistió en la mayoría de los casos 2 o 3 días
(Fig, B - 4 ) .
La cifra media de la diuresis durante la (ja—
morragia fuá de 26604-854 ml/24 h, ; posteriormente pasó
a ser de 1 1 004-417 ml/24 h. Esta diferencia de medias
fuá significativa, p <:0. 001 , ' ( F ig. B - 5 ) .
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Lágicamante, ya quu fuá un criteria de inclu-
sidn, todos los pacientes presentaron un balance de lí
quidos negativo que osciló entre 1000 y 55QO mi (Fig,
B- 5 ) .
La urea sanguínea que se encontraba elevada
en el momento de la hemorragia digestiva se normalizó
en todos los casos una vez finalizada la poliuria (me
dias de 10Ü4«35 mg/lOO mi. y da 24-I-11 mg/lOO mi. respac,
tivamente, p<0,001) (Fig. B--7). Este aumento de la
urea sanguínea no se v io correspondido ni con una ele
vación de la creatinina plasmática ni con un descenso
del filtrada glamerular. Además tanto la creatinina
plasmática como al filtrado glomerular no sufrieron va
riaciones significativas despuis del episodio polidrico
(Figs... B-B • y B - 9 ) . La falta da correlación entre la urea
sanguínea y la creatinina plasmática indica que el aumen_
to de la azotemia no estaba en relación con una insufi
ciencia renal (fig. B-IO),
El sodio plasmático no sufrió- modlficaciones.
En cambio la excreción urinaria de sodio y da uraa aumejí
taron de forma significativa, p<^0. O i l y p^O.OOl respectj^
vareen te) (Figs. B-11 y B-12), Comparando la excreción ur_i
naria del momento de máxima diuresis da los pacientes
con y sin ascitis pudimos comprobar que los casos que no
presentaban retención hidrosalina tenían.una natriuresis
significativamente superior a los pacientas con ascitis
(medias 227^149 mEq/24 horas y 174:4 miq/24 h. p<0,02)
(Fii. B-13 (Tabla B-III).
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• 74.-
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La mayoría de los pacientes fueron tratados
con, transfusión de sangre total (fig. B~14), expanso-
ras plasmáticos (plasma, hemoce o Dextranos) y solucÍ£
nes glucosadas en relación al balance de líquidas. Las
entradas de sodio fueron en general escasas (fig. B-15)
б pacientes recibieron menos da 50 mEq/día, 7 menos de
150 mEq/día y un paciente manos de 200 mEq/día. Esta
casa administración de sodio justifica el que en ningún
caso se presentara hiparnatremia.
Cuatro pacientes rquirieron tratamiento qui-
•rárgico hemostático. En tres casos se practicó una va-
guectomia y piloroplastia y en otro una gastrectomia to
tal.
La evolución clínica fuá excelente. Solo fa
lleció un pacienta de 82 anos a consecuencia da un paro
cardiorespiratorio. El resto de los enfermos pudieron
abandonar el hospital en condiciones aceptables, (Tabla '
B-II).
CONCLUSIONES
En este estudio prospectivo realizado en la
Unidad de Cuidados Intensivos de Hepatología y Gatroente,
xología del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona,
sobre 210 pacientes sangrantes, se ha puesto de manifie¿
to que la aparición da una hiperazotemia post—hemorragia
digestiva puede no estar en relación con una insuficien
cia renal provocada por la hipovolemia. En 19 pacientas
(6 pacientes cirróticos y 13 no cirróticos)(9^) de los
210 pacientes se observój
75,-
1 - Aumento .da la caneentración sanguínea de la urea
en íntima relación con la hemorragia digestiva,
2 - En estos enfermos la importancia de la hemorragia
fuá muy variableí, aunque la mayoría de los mismos pre~
cisaron' la transfusión de-más de 1000 mi. de sangre t_o
tal.
3 - Ningún pacienta tuvo shock hipovolámico. La hipoten
si6n arterial fuá discreta y poco duradera, no- presen
tándose pues, trastornos hemodinámicos severos.
4 - En relación con la hemorragia digestiva y con la hi.
osrazotemia se observó la aparición de poliuria.
5 ~ Esta poliuria se- caracterizó por un aumento signifi.
cativo de la excreción urinaria de urea y sodio.
6 La urea -sanguínea retornó-a los niveles normales
cuando la poliuria desapareció.
7 - La -creatinina plasmática y el filtrado glomerular no
sufrieron variaciones durante y después de la hemorragia
digestiva' o de la poliuria,
8 - Los pacientes que presentaban ascitis tuvieron una
natriuresis, durante si período de máxima poliuria, sig
nificativamente infarior a la de los pacientas sin rete£
ción hidrosalina.
9 - La evolución de,estos 19 casos fué^ excelente y sola
mente un. paciente falleció por paro cardiorespitatorio.
10 - En ningún caso sa observó hipernatramia, como había
sido descrito•anteriormente en la literatura, seguramente'
debido a que astos pacientes fueron tratados de una forma
correcta con perfusión de soluciones glucosadas y con po
co de sodio.
76.-
11 - La fisiopatologfa de este trastorno parece ostar
ЕП relación con una diuresis osmótica prov/ocada por
la urea. La hiperazotemia que presentaron los pacien
tes no puede ser secundaria a una insuficiencia renal
ya que tanto la creatinina plasmática como el filtrado
•glomerular no presentaron ningún cambio significativo
durante y dsspuás do la hemorragia digestiva. Posible
mente pues el aumento de la urea sanguínea estaba rela
cionada con la absorción de compuestos nitrogenados pro
venientes de la digestión de la sangra en el tracto in
testinal. Finalmente, el aumento de la reabsorción de
sodio en el tóbulo distal podría ser responsable de la
escasa natriuresis que tenían los pacientes cirróticos
con ascitis.
77.~
C.~, INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR DIURÉTICOS
Desda la introducción de los diuráticos en el
arsenal tarapéutico habitual de la cirrosis hepática
con ascitis, repetidas veces se ha señalado que su em
pleo puede determinar la aparición de graves trastornas,
hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis metabólica, enc^e
falopatía hepática e hiperazotemia (27,43,178,185),
En 1.962, UESIN (40) describió en estos pa
cientes una complicación característica del tratamiento
diurático, el desarrollo de una insuficiencia renal tran
sitoria. A partir de entonces, se consideró que esta com
plicación podría estar relacionada con una depleción del
volumen extracelular con ulterior descenso del flujo pla_s
mático renal eficaz y de la filtración glomerular (38,41),
Shear, Ching y Gabuzda (l59,16l) al demostrar qua-la rea_b
sorción de la ascitis se efectóa a una • velacidad limitada
han proporcionado una explicación fisiopatológica de la
frecuencia con que el tratamiento diurético ocasiona una
hipovolemia en estos enfermos.
La incidencia y características clínicas de as
te trastorno no han sido nunca estudiados a través de un'
trabajo prospectivo en una serie valorable da pacientes.
Este ha .sido el motivo fundamental de-la realización de
este trabajo, cuyos objetivos son determinar la inciden
cia, las manifestaciones clínicas y el pronóstico a co£
to y largo plazo de la insuficiencia renal inducida, por •
diuráticos (l.R.D.) en los pacientes con cirrosis hepá
tica ,con ascitis.
7 8 . -
WñTERIAL Y lüETODO.-
Entre Enero de 1.971 y Julio de 1, 972, 124,pa.
cientes afectos de cirrosis hepática, ingresaron en la
Unidad de Hepatología por presentar ascitis. En todos
silos se pudo excluir la presencia de enfermedades aso
ciadas, cardiopatia, nefropatia orgánica, infección pe
ritoneal o carcinoma primitivo de hígado.
Todos los pacientes fueron sometidos a la rai_s
ma pauta de tratamiento y exploraciones. Desde su-ingre
so ss les prescribió reposo en cama y dieta hiposódica»
Después de permanecer en observación durante una semana,
se inició la terapáutica diurltica en los enfermos que-
no presentaron una pérdida espontánea de peso ( '•SalAiritöl e
rantes") y en 14 de los 35 que perdían peso espontánea
mente ("sal tolerantes")» Cl tratamiento sa inició en t_o
dos los casos con un.diurético distal (espirölactona о,
triaratarane) у únicamente se añadió furosemida si a los
-7 dias no 36 :había obtenido una respuesta satisfactoria.
Se efectuó un control diario de peso, diuresis
y tensión arterial. El funcionalismo hepático (bilirrubi
nemia, transaminssas, tasa protrombina y protainograma
eleciroforático) se determinó' quincenalmente» Cada 4 dias
se efectuó un estudio de la 'función renal У del'metabolic
mo electrolítico. De.spuás de- ser dados de alta del hospi
tal,-los pacientes fueron sometidos a un control ambulatct
rio mensual,
'I;' :• - • . En 106 casos se logró la compensación 'de la'"as-:.
• citis, en 21 de ellos espontáneamente y en 85 median te. • tB_
rapéutica 'diurética, con una pérdida de peso media ; 343,8
79.-
g. /día para los primeros y de 468,9 g/día para los se
gundos.
Se investigó la aparición de insuficiencia
renal an el curso del tratamiento en los 85 pacientes
que compensaron su ascitis con terapéutica diurética.
El criterio da selección fué el aumento de la
urea plasmática por encima de 40 mg./lOO mi. en aque
llos enfermos que presentaban cifras normales antes del
tratamiento diurético. En 15 casos, cuya urea plasmáti_,
ca inicial era superior a 40 rag,/100 ml, у no mostraba
tendencia a un aumento progresivo durante el período
de observación, se consideró que el tratamiento diuré
tico empeoraba la función renal en forma significativa,
si la urea plasmática aumentaba en más de un 50^ sobre
su valor inicial.
Veintidós pacientes reunieron.estos criterios.
Ocho eran varones y catorce mujeres. Sus edades estaban
comprendidas entra 30 y 78 años. Once eran alcohólicos
crónicos y en los once restantes la cirrosis se consid_e
ró criptogénética.
El diagnóstico de cirrosis hepática se basó
en los 22 casos, en criterios clínicos y biológicos
y en 15 se practicó ademas.examen morfológico del hígado.
RESULTADOS
l/eintidós (25,B^)de los cirróticos con asci
tis que se compensaron con tratamiento diurético presen
taron insuficiencia renal. Trece habían sido tratados
con triamtarene, cuatro con espirolactona, cuatro con
triamtarene asociado a furosemida y uno con espirolactjD
n a y furosemida
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83,-
Datos clínicos y funcionalismo hapátlco
La tabla C-I compendia el estado clínico, tra,
tamiento, evolución y los datos más destacados del fun
cionalismo hepático de estos pacientes.
El funcionalismo hepático era muy dispar, exis^
tiendo una marcada variación en cada uno de los paráme
tros evaluados (tabla C-l), y no permitió caracterizar
a los enfermos que presentaron insuficiencia renal du
rante el tratamiento diurético.
De los.85 pacientes sn los que la ascitis de
sapareció con terapéutica diurética, 45 presentaban ade
más, edemas periféricos antes del tratamiento. Apareció
insuficiencia renal en 7 (15,5^) de estos 45 casos, y en
15 (37,5^) de los 40 pacientes con ascitis que carecían
de edemas (figura C-l), La diferencia entre estos porcejn
tajes es significativa (X =6,521, p<0,'025), ,
La pérdida de peso media conseguida con el tr_a
tamiento fué de 431,3 g/dla« La insuficiencia ranal se
presentó asociada a pérdidas de peso menores" en los en
fermos, sin edemas (media = 358,4 g,/día) que'en los pa
cientes con ascitis y edemas en extremidades (media:
587,4 g/día) siendo esta diferencia significativa (t=•
2,66, p<0.02) (figura C-2) ' /
fíletabolismo electrolítico y funcionalismo renal
Las tablas C-II y 6-III muestran las caracte'
rísticas del metabolismo slsctrolItico de estos pacien
tes a • su llegada al hospital, .en el momento de- máxima'• .
84,-
azotemia y después de suprimir si tratamiento diurético.
Dos enfermos presentaban un sodio plasmática
inferior a 130 mEq/l. a su ingreso en e l hospital, q u e
no se corrigié mediante la restricción hldrica. En 3
(casos 20-22) la urea plasmática era superior a 40 mg/
100 m i a sin mostrar tendencia a aumentar antes de ins
tituir el tratamiento diurético. Cinco (casos 1—5) mos
traron una natriuresis elevada, acompañada de una párd_i
da espontánea de peso, durante el período de control
(pacientes "sai tolerantes"). La incidencia de insufi
ciencia ranal durante al tratamiento diurético fué supe_
r'ior en los Sal Tolerantes que en ai resto de los enfer,
mos, pero las diferencias no f u e r o n significativas.
Características de la I.R.D. . (Tablas C-II y C-IIl)
La aparición de insuficiencia renal se acomp_a
ñó de poca sintomatologia clínica y fué casi siempre d_e
tectada_a través de los exámenes biológicos. Sin embar
go, en determinadas ocasiones los pacientes manifestaron
astenia, aumento de la sensación de sed y cierta tenden
cia a la hipotensión, y con frecuencia se observó un li
gero descenso de la diuresis. En úíbz casos la azotemia
•ful de i n i c i a c i ó n precoz, mientras que en los 12 restan
tes apareción cuando la ascitis había disminuido n D t a b l _ e
menta de volumen. En estos, sa constató una tendencia a
la disminución de la diuresis, natriuresis y pérdida de
p e s o a medida -que progresaba la insuficiencia renal, .
En todos los casos sa comprobó una elevación
significativa ( p<0,00l) de las concentraciones plasmáticas
85,-
de urea (figura С-З) у creatinina, asociada a un descenso
igualmente significativo del clearance de creatinina (Fi
gura C ~ 5 ) . La diuresis у natriuresis se mantuvieron elav_a
das incluso en el momento de máxima azotemia (figuras С—б
у С - 7 ) , у по se detectó proteinuria ni anomalías del S0dj_
mento urinario.
El sodio plasmático no se alteró significativa
mente, у solo 3 pacientes presentaron hiponatrsmia (figu
ra C - Q ) , mientras que el potasio plasmático aumentó en
forma significativa (p<0.05).
En ningón caso se presentó encefalopatía hBpát_i
ca durante la I.R.D.
Evolución
Dieciseis pacientes fueron estudiados después
de suspender el tratamiento. Todos mostraron disminución
de la-natriuresis y un retorno de la urea y creatinina
plasmáticas y del clearancs de creatinina a valores simi
lares a los registrados antes de la terapéutica diurética
(tabla C-II, -figuras C-3 a 6-8).
Cinco pacientes fallecieron durante la hospita
lización, por causas no relacionadas con la terapéutica
diurétida (dos por hemorragia digestiva, uno por bronco-
neumonía, otro por una peritonitis espontánea y el ólti-
mo de causa desconocida)(tabla C - l ) , Esta mortalidad es
similar a la registrada en los enfermos compensados con
diuráticos sin presentar I,R.D. Otros 3 pacientes^falle-
cieron en los seis mases posteriores a su compensación,
y el resto de los enfermos siguen sin insuficiencia renal
después de un período de observación de 6 a 18 mesas.
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9 4 . -
CDrJCLUSIONES.-
En un estudÍD prospectivo se ha comprobado la
aparición de insuficiencia renal en relación con el tr_a
tamiento diurático (l.R.D.) en 22 (25.8^0 de 85 enfer
mos cirróticos can ascitis compensados mediante esta t_e
rapéutica.
Existe una relación directa entre la ausencia
de edemas en extremidades y la presentación de insufi
ciencia renal durante el tratamiento diurético. En los
enfermos sin edemas la l.R.D. es más frecuente (p<0.025)
de instauración más precoz y aparece con pórdidas de p_e
so menores (p<Q,02) qua en los enfermos que presentan
edemas.
La aparición de l.R.D. no está en relación con
el grado de alteración del funcionalismo hepático; de h_a
cho se presenta con mayor facilidad en los pacientes sal
tolerantes.
La insuficiencia renal inducida por diuréticos,
tiene poca expresión clínica y biológicamente se caract_e
riza por:
1.- Hiperazotemia, generalmente moderada.
2.- Elevación de la creatinina plasmática.'
3.— Descenso del clearance de creatinina.
4.- Ausencia de oliguria, proteinuria у alteraciones
del sedimento urinario, lo que junto con la pre
servación da la concentración urinaria, indica el
carácter funcional del proceso.
5,- Natriuresis . с on servada.
. 95.-
6 , - Rsgresián de estas anomalías al suspender
la administracidn de diuréticos.
La I.R-oD. , detectada precozmente, es reversi,
ble en todos los casos, no. deja alteración residual y
no modifica el pronóstico de estos pacientes. Este trai
bajo remarca la necesidad de un estricto control de la
función renal y dsi me tabolismo electrolítico durante
el tratamiento diurético de los cirráticos con ascitis
especialmente en los enfermos que no presentan edemas
en extremidades.
96.-'• Iiil INSUFICIENCIA. naNAI» FUríCIONAL DE LA CIRROSIS HB-PAflCÁ.-
Desde que on 1.956, HEGKEH y SHERLOCK {9}} describieron por primera ves, la aparición de una insu-í-iciencia renal rapidamente progresiva en pacientes cirróticos- con ascitisj este síndrome ha llamado ponderosamente la atención del clínico» A pesar de los excelen tes- trabajos de diversos investigadores y. (8,20,23í24j26j )
persisten todavía, numerosas lagxanas en el conocimiento-de su fisiopatologia, evolución y tratamiento»
Los rasgos más llamativos de este trastorno son su rápida y letal evoliación, la preservación de la capacidad de concentración urinaria y la ausencia en la necropsia de alteraciones renales, significativas^ (8j23»-24-,- ) í lo que ha determinado que se le hayan aplicado ' los calificativos de funcional y terminal. (2^, 26)).
Los estudios de la función renal de estos pa. cientes' muestran una gran reducción de la irrigación xe nal, y los trabajos mas recientes^ sггgieren•: que la exia tencia de una vasoconstricción: arterial renal activa se ría fundamental en la fisiopatologia de este síndrome ( 5 9 ) • la vasoconstricción renal parece afectar sobre to ào) a las arterias corticales, originando un trastorno de la circulación^ intrarrenal, con disminución'^ del' flujo .cortical y aumento del medular ( 5 8 , 5 9 ) «
La mayoría de autores han estudiado, el curso rapidam.ente progresivo de esta insuficiencia renal en pa cientes terminaleso. Sin embargo, las mismas alteraciones, aunq^ue menos acentuadas, se pueden presentar mucho antes; de la muerte de los pacientes» ( 3 7 )
9 7 . "
"En g1 presente trabajo, l a insuficiencia renal fxm c l o n a l (IoR»P«) d e la c i r r o s i s hepática s e ha estudiado prospectivaniente desde un doble punto de vista. En pri-l E e r lugar, se analiza la evolución de estos pacientes, d e s d e que presentan los primeros signos de insuficiencia renal, determinando su supervivencia, los factores: que-afectan al pronóstico, sus caractei*ísticas clínicas y evolutivas, su eventual reversibilidad y los posibles desencadenantes, del curso rapidamente progresivo terminal,, qixe s e estudia en la 2S parte de este -trabajo, PACIENTES y METODO
Desde enero de 1 . 9 7 1 a Julio de l , 9 7 3 f se han estm diado 197 cirróticos con ascitis ingresados en la Unidad de Hepatología del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, Ninguno de ellos presentaba insuficiencia car -
• díaca, nefropatia orgánica, hipertensión arterial, car~ cinoma primitivo de hígado ni infeccidn^ peritoneal.
Todos los pacientes fueron sometidos a la metódica general expuesta anteriormente, que comprende la realización de im periodo de observación' antes de iniciar la terapeutica diurética.
En este trabajo se incluyen los pacientes que,sin manipulaciones terapéuticas previas, presentaban una in suficiencia renal que no se podía explicar'por razones distintas- a su hepatopatía» El criterio que se ha segui do para afirmar que un paciente se hallaba, en instificien-. eia renoJ es la presencia de una urea sanguínea superior-
. a 40 mg/lCOral, en ausencia de hemorragia digestiva o des hidreitacióno
98.-
Cóiiio índice d e la función hepática se ha deter-
mjnado l a bi 1 i x rubj ñera i, a , tasa d e protrombina, transa-
minasas QüT y GPT. l a s proteínas plasmáticas y el p r o -
teino g i ' cuna e l e c t ro f o r é t i c o ,
La función renal y el metabolismo electrolítico
se han evaluado a través del clearance de creatinina,
las c o n c e 2 i t r a c i o n e ^ 3 p l a B i a d t i c a s y u r i n a r i a s d o u r o c i ,
creatinina, d e sodio, potasio, cloro y osmolaridadj y
por la determinación d e la proteinuria cuantitativa.
Los exámenes de la función hepática y renal se^
efectuaron durante el periodo d e control, y posterior
m e n t e e n f o r m a seriada a intervalos respectivos d e 3.5-
y 4 días» Si el estado clínico del paciente se dete
rioraba, la fimción renal se determinó más a menudo,en.
general diariamente,^-
üa pauta diurética- aue se utilizó es la detalla
da en la metódica general» Los pacientes que desde su
ingreso en el hospi4?al mostraron., una función renal com
tendencia a la agravación progresiva, no- fueron: some
tidos- a tratamiento diurético^ limitándose la terapéu
tica al reposo en cama,, dieta hiposódica y tratamiento
de otros trastornos asociados: infecciones^ hemorragias,
encefalopatía hepática? trastornos electrolíticos.
Los pacientes compensados siguieron en estudio-,
efectuándose controles periódicos de- l a función hepáti
ca, y renal»
BESTJLTADOS
A.- Estudio de l a insuficiencia renal funcional de la ci-
rrosis h e - D á t i c a . -
'•í Íi^ñ^:t-^'S 64-1
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FUNCIONALISMO HEPÁTICO
BILIRRUBINA
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S.D. í í , . 0 5
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4 0 -
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±20.07
A L B Ü M I N A
g / i
1 0 0 -
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FUNCiON R E N A L
(mg/ lOOìì ì l )
UREA Sanguìnea CREÂTÎNINA
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S . D .
( m g / 1 0 0 m l ) 1 . 5 J
23.84
1 . 0 -
0 .5-
P L A S M . C L E A R A N C E CREATININA
( m l / m )
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0.46
5 0 -
2 5 -
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15.21
OSMOLÂRIDAD
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500
3 0 0 -
2 0 0 -
S . D .
P L A S M Á T I C A
12.09
URINARIA
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EVOLUCIÓN Y SUPERVIVENCIA
casos
13
12
11
10
9
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7
5.
5.
4 .
3-
2 .
1 -
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-r - ^ / N - \ ' N -
fa l lecidos
VIVOS
11 1V 3 /. 7 8 9 10 11 12
msses
106,-
Treirxta y cuatro (17-7/'' ) de l o s 197 paciontes estudia-
dos presentaban insufle joncia renal a su llegada al hos
p i t a l e
Dos de ellos (n^ 9 y 13) ingresaron en diversas
ocasiones durante el período de estudio, siendo señala
dos en las TABLAS como n^ 94-, 134 y 13-3-4-.
De los 34 pacientes, 19 eran varones y 15 mu-
Óeresj de edades comprendidas entre 34- y 74 años. El
diagnóstico de cirrosis se basó en todos los casos en
criterios clínicos y biológicosj y en 22 pacientes se
pudo efectuar examen m.orfológico del hígado.
Diecisiete de los 34 pacientes eran alcohóli
cos crónicos'^. En 12 no existía ningiin antecedente que
explicara la. enfermedad hepática, que se consideró criü
togónica, mzientras que en los 5 restantes la cirrosis
' era posthepática, con persistencia del antigene de Aus
tralia.
Características clínicas y funcionalismo he-pático (TABLA
D-I)
La antigüedad de la enfermedad era m uy varia
ble. En la m.áyoría de pacientes, la cirrosis se había
descompensado recientemente y muchos presentaban ascitis
por primera vez (Tabla D-l),
' El funcionalismo hepático se hallaba profunda
mente alterado. Todos los pacientes'presentaban- ascitis,
16 ictericia frailea, 4 encefalopatía hepática y 3 hemo
rragia digestiva a su ingreso en el hospital. La bili -
rrubinemia era superios a 2,5 mg/lOOml en 18 enfermos^La
tasa de protrombina estaba muy dism.inuida (media 554-20/0 ?
aunque existían madreadas diferenciaos individtiales en cad'a
uno de los parámetros evaluados (ver Tabla D-I y Pigtira
1 0 7 . ~
' D - I ) .
Fimcionalismo renal y metabolisrao e l e ctrolitlco (ÏAJ3LA
D - I I )
La insuficiencia renal se caracteriza por- una mo
derada azotemia, (media 57*^9 rag:7^) , acompaiiada de una
elevación de la créâtinina plasmática (media 1,39 mgî^y
de -un marcado descenso de la filtración glomerular (clea
ranee de cratinina niedio = 4 6 0 6 ral/m) (ïigixra D - 2 ) c ISn
E X i n g d n ^ caso existía proteinuria superior a lgr/24 H. ,y 1
l a mayoría de pacientes estaban, oligúricos (diuresis m e
d i a : 679 ml/ 2 4 I 1 0 ) .
La. capacidad de concentración: urinaria s e m a n t e
n í a . La osmolaridad urinaria era elevada ( m e d i a 565»7
m O s m / l ) , y en todos los casos superior a la plasmática^
con un cociente medio UOsm/POsm de 1.93 (Fig« D-3<»)« La
orina contenía concentraciones elevadas de u r e a (media::
20.1 4- 7.2 g r / l ) ' y creatinina (media 141.07 4- 36,811 m.g,/
100 m i ) , en tanto que la eliminación urinaria d e sodio
era muy baja (media 4.62 4- 4.12 raEq/l,), reabsorbiéndose
más del 99?9?í de la carga filtradao
El sodio plasmático se hallaba áüsminuido em m u
chos pacientes (media 132Í3 5,6 mEq/l)' y en nueve era
inferior a 130 mSq/1. mientras que ningún paciente pre
sentaba una hipopotasemia manifiesta (media 4.33 0.87
mEq/l). En 6 casos el potasio plasmático era superior a.
5 raEq/1,
Respuesta al tratamionto diurótico
Veintiocho de los 34 pacientes fiieron tratados
con diuréticos, dos de ellos, en más de una ocasión® Se
obtuvo res - Q u e s t a diurética, en 19»
103.-
En la-Tabla D - I se especifica el tratamiento diurético
empleado en estos pacientes. En 9 enfermos, la adminis
tracidn' de un diurético distai ( triamtarene en 7 y e s
pirolactona en 2) fué suficiente para c o n s e g u i r U N ba
lance hidrosalino n e g a t i v o , ew tanto que en los restai
tes: fué necesario asociar f T x r o s e m i d a a la medicación.
La función renal estaba menps alterada E N ^los
pacj.entes que respondían a los diuréticos, E N I los que
la urea y creatinina plasmáticas estaban menos eleva
das (p<0.05); y la filtración glomerular se mantenía a
niveles significativamente superiores (p<0.02)'' que en
los enfermos resistentes a la terapeutica diurética^
La respuesta diurética conseguida fué poco
brillante, y en 10 ocasiones transitoria, agotándose
la respuesta antes de lograrse la compensación- de la
ascitis.
•Cinco pacientes presentarmi trastornos elec
trolíticos durante el tratamiento diurético. E N tres
casos se trató de un aumento significativo del pota
sio plasmático, en otros 3 de vxia agravación traaasi-
toria. de la fiínción renal y en 1 de una hiponatremia
severa^ que obligó a suspender el tratamiento.
Evolución y pronóstico (Figura D - 4 )
Veintinueve (85«3^) ¿Le los 34 pacientes fallecieron em
un período de tiempo comprendido entre 6 y 365J días
después de detectarse la insuficiencia renal«Tal coma
se refleja en el histograma (Figura D - 5 ) , la mayoría
( 7 0^0) de los fallecimientos ocurrieron durante los dos
primeros meses.
1 0 9 . -Analizando las Tablas D-I. y D-2, puede apreciarse
como la magnitud de la insuficiencia renal inicial no discriminaba los pacientes que posteriormente fallecie ron.
Losmismoí ocurre con la existencia de hiponatremia. Nueve pacientes presentaban un sodio plasmático infe -rior a. 130 mEq/l, de los que fallecieron 7,. porcentaje similar al de los pacientes sin hiponatremia. Tampoco-existía relación; entre la evolución de la insuficiencia renal y al número de descompensaciones ascíticas presentadas, ni con la insensidad de la, insuficiencia hepato celular, juzgada por los signos clínicos y los exámenes biológicos de la función hepática (Tabla D - I ) .
En 10 casos la insuficiencia renal adoptó un C U T S O D
progresivo que llevó al fallecimiento de los enfermos a . los pocos días de su llegada al hospital. En los 24 ca sos restantes, la insuficiencia renal se mantuvo estabi lizada durante largos períodos de tiempo,, durante los cuales la azoljemia no tendía a aumentar^ En 19 de estos pacientes se consiguió una pérdida de peso con trata -miento diurético, aunque, la respuesta se agotó en 10
de los casos. I»a,respuesta al tratamiento diurético ha sido el
índice más fiel para evaluar el pronósti-eo; de estos pa cientes. (Ver Pig. D-3)o Ningdn enfermo falleció mientras el diurético se mostraba eficaz, en tanto que si el diurético dejaba de actuar, la insuficiencia renal adoptaba poco después un curso rápidamente progresivro^ hasta la muerte, siendo la supervivencia más prolongada de 30 días (Figo I)-3).
110.-La insuficiencia renal se agravó no-featolemente po
cos días antefí de la mueste en 27 casos de los 29« J apa renteraente fué la principal causa del fallecimiento de 20 pacientes. En los 7 restantes, a pesar de la agravación de la insuficiencia renal, otros fenómenos tuvieron un mayor protagonismo, en dos casos'yi una infección, en 4 U 3 i a
hemorragma digestiva y en otrO' una heipmrragia subaracnoi-dea. Un paciente falleció por infección del líquido asci tico 250 días después del ingreso en el hospital y otro de causa desconocida.
Cinco jjacientes siguen vivos en el momento actual, entre 120 y 570 días después de aparecer la insuficiencia renal. Todos ellos permanecen sin ascitis,' con tratamiento ditiróticoo Dos pacientes (n^ 16 y l8) experimentaron una mejoría esponijánea de la función renal, y no haní vuelto a presentar ascitis* B.- Análisis del curso rápidamente progresivo de la insu-ficiencia renal ftmcional (IRPf) En este apartado, se analisa deta,lladamente la evolución de los pacientes fallecidos con una insuficiencia renal progresiva (lEPT)© Se han excluido los casos en que xma. sepsis u^una hemorragia digestiva masiva con shochi hipo— voléraico, se seguían de oligoamiria* Los pacientes que presentaron infecciones o hem.'orragias: digestivas sin shock.ni oligoanuria de aparición; brusca áe han inclui—. do en el estudio.
Dieciocho pacientes (nS l,3,7,9,-l- ,-10,12-15,17, 19,24t?6,28,30,32,34)' reunieron estos criterios» Sus- características se exponen en las fálláS D-III, D-IV^y D-Y«-
1 1 1 . -
En las mismas, los parámetros úe la función hepática, re nal y del matabolismo electrolítico figuran por duplicado* Los •valores de las colimnas a correspond en-- a antes del cur so progresivo de la IfíFT, y los de las columnas b; al ülti mo control practicado antes del fallecimiento del enfermo (efectuado dentro de las últimas 48 horas de vida ). Antecedentes y factores desenca.denantes (2ABLA D-III)
Siete pa.cientes presentaban ascitis por primera vez, 6 se-hallaban en su segunda descom.pensación y los 5 restantes en la tercera (3 casos), cuarta o quinta(l caso ) o
fodos presentaban ascitis, 1 5 ictericia y 2 ence falopatía. hepática airtes de que la insuficiencia renal adoptara un curso progresivo» (IRPT;)« ^
En 1 5 de los 18 pacientes-, la insuficiencia renal funcional- (IRP) databa de bastante tiempo (media 80 días); sin que se observara, una tendencia a agravarse. En siete^ se había, obtenido, una respuesta a, los diuréticos hasta, unt:-promedio de 19 días antes de que se iniciara la IRFT. Kin guno de ellos había presentado -una diuresis excesiva, y en un caso (n^ 26), en que el tratamiento diurético ocasionó una I.R.D., la fujición renal recuperó los valorea previos al suspenderse él, diurético, 20 días antes de que se presentara la OHFf.
.La IRPT apareció espontáneamente en 10 pacientes;, mientras que los ocho restantes habían presentado al • guna complicación que parecería desencadenarla,, en cinco:-casos una hemorragia digestiva no colapsante, en dos una intervención quirúrgica y en el último una bacteriemia.
1 1 2 . -
Unicamente en dos casos,, la IliFT fué predeaida
de encefalopatía hepática. Eiai uno de ellos (n^7) no
fué posible encontrar ningi5n factor desencadenante de i
la IRPT, mientra-s que el otro enfermo (n^ 10) había pre
sentado una hemorrasis, digestiva.
Características clínicas y funcionalismo hepático
(tabla D-III)
Clínica^sTiente, la IRFT se caracterizó por una oli
guria progresiva, seguida a los pocos días de encefal£
patía hepática, que fréciienteraente progresaba hasta el
coma, falleciendo los pacientes en un plazo de 5 a 30
días (Figura D-6 y D-7)« Siete de los 18 enfermos pre
sentaban hipotensión arterial (S'oAo sistíloca menor que
110 mm Hg), que se acompañaba de taquicardia,- pulso
saltón y piel caliente.
En la mayoría de los casos, la insuficiencia renal
siguió un curso galopante, mientras que en cinco enfer
mos, la IRFT evolucionó mas lentamentso En estos casos,
la oliguria era menos acentuada y el sensorio se mantu
vO' despejado hasta pocos días antes del exituso
Al fallecer, todos los pacientes se encontraban
oligoanúlricos y en encefalopatía hepáticao Once presen;
taron algi-ina complicación terminal, frecuentemente una
hemorragia digestiva (10 casos). Un paciente (n^ 17)fa
lleció por' trastornos del ritmo cardíaco secundarios a
hiperpotasemia severa (Pigura D - 8 ) .
El funcionalismo hepático de estos pacientes, muy
precario antes de iniciarse la IR?T, no se alteró ew
^orma significativa, durante la misma, aunque la bili-
rrubineraia tendía a ser más elevada y la tasa de pro -
trombina y la albúmina plasmática más bajas (PigoD~9,
1 1 3 . -D-10 y D-11). Sole en tres casos (n^ 19,28 y 29) la fun_ ci<5n hepática se agravó notariamente durante la IRPT. Funcionalismo renal y metabolismo electrolítico (TA -BLAS D-IY y D-V)
En todos los pacientes se constató un aTiraen to progresivo de la urea y creatinina plasmáticas, a m_e dida que disminuían la diuresájs y el clearance de crea-tininao las diferencias entre los valores previos, a la IRPT y al fin de la misma alcanzaron una gran significación.' estadística (p<0„001) (Figuras D-12,D -13,D-14, y D-1 5 ) *
Una de las características más llamativas de la IRFT es el significativo descenso del sodio plasmático (valores medios: antes = 132.1,después 126 . 5 mEq/í 'p<0.001)!, de forma que 14- de los 18 pacientes presentaban una hiponatremia marcada antes de fallecer, como puje de apreciarse en la TABLA D-IVo (Figura D-16),
La capacidad de concentración urinaria se majitenía, e incluso en el momento de máxima azotemia la osmlaridad urinaria era alta (media= 450 mOsm/l) y la orina contenía notorie^s cantidades de urea (raedia=13o5
gr/l) y creatinina (m.edia= 124 mg/lOOml). Sin embargp, tanto, la concentración urina,ria de urea como la de os-moles experimentaron un descenso ligero pero significativo (p<0.05, Figuras D-17 y D-18) al tiempo a_ue el coeficiente UOsra/POsm pasaba de 1 .85 a 1 .465« El sodio seguía reabsorbiéndose activamente, y aunque su concentración urinaria no varió la eliminación por 24 horas des -cendió -oa-ralelamente a la diuresis.
114."
La eliiìiinación urina2^i'3/24 h, de potañio dismimiycS al
disminuir la diuresri s, lo qtie provocó un ligero aumen
to del potasio rilasnático. Seis pacientes presentaban
una binerloleinja al final de la IRFT, y un enfermo (n^l7)
falleció a consecuencia de la biperpotasemia (Figura ü - 8 ) .
Ningún paciente presentó proteinuria superior a lgr/24
Tratamientos intentados_
Todos los paxicntes fueron tratados según el mis
m.o esquema terapeutico: anorte dietético mínimo de sodio;
si e:cistía encefalopatía hepática se administró la,ctolu-
sa, enemas de limpieza, neomicina y dieta hipoproteica y
se trataron las complicaciones asociadas, hemorragia di-
. gestiva, infecciones, trastornos electrolíticos.
En 9 enferm.os se intentaron diversas terapéuticas
especiales dirigidas a corregir la insuficiencia renal.
Cuatro recibieron alta dosis de furoseraida por vía
endovenosa (200mg/4 horas), en una asociada a la perfusión
de nora.drelina, sin obtenerse más que un pequeño aumen
to de la diuresis en un paciente. La administración de fu
rosem.ida áebió suspenderse en 3 casos por aparecer efec
tos tóxicos (sordera).
Otros cuatro enfermos fueron tratados con expan
sión del T^'olumen plasmático, mediante la perfusj.ón de
plasma hiomanoy/o seroalbxlmina en 2 casos y de líquido as
cítico autógeno en otros dos, sin que tampoco lograra m_o
dificarse la evolución de la lEFT.
En un paciente se intentó el tratamiento con L-
Dopa consiguiendo mejorar fugazmente el estado de con
ciencia, pero no la fmición renal-
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3 ü J
2 4 .
1 8 J
1 2 J
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DURACIÓN E N C E F A L O P A T Í A Oías
7
6.
5
4 -
3 -
2 -
1 .
S . D . t 3 . 4
U R E A P L A S M A T I C A g r / l
3.6 J
3.0-
2 . 4 .
1 . 8 .
1.2™
0.B-
POTASIO m E q / l
9 J
7 J
6
5 -
4 -
5 .
D IURESIS ce.
1 .200-
1 .000.
800 -
600-
4 0 0 -
2 0 0 -
CREATIHINA P L A S M A T I C A mg %
\
h 0.5
SODIO m E q / l
\ / V
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/ 2 4 h. SODIO URIHARiO
L 1 7 0
160
h 150
140
130
120
1 1 0
m E q / l
[- 36
i- 30
24
18
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6
T \ ì r- 1 1 r - i 1 r-
1 3 5 7 9 11 13 15 1 7 19 21
A L B U M I N A SERICA
30 J
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1 0 -
S . D . ± 4.01 II
± 2 . 6 5
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3 0 -
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1 0 J
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CREATININA P L A S M Á T I C A
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II 2.18
C L E A R A N C E CREÂÎ IN INÂ m l / m i n
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1 0 .
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DIURESIS m l / 2 4 h
1000
400 J
200 J
S .D .
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I i 485
p < 0.001
I I t131
SODIO PLASMÁTICO mEq/l
1 3 0 -
1 2 5 J
120
S.D.
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I U . 8 2
p < 0 . 0 1
II Í5.55
UREA ORiriÄ
g/i
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5 .
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S . D .
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p < 0 . 0 2
II ±4.05
OSMOLARIDAD URINARIA
mOsm/ l
600-
500
400
300.
200 J
100-/ Г ' ^ ' . " " , 4 - - ' ^ ' ^ --I
S.D.
Î
1143.65 p<0.05
ÎÎ
193.51
131.-
iif " ™ -°_ hifítopatológlco. -
Se practicó necropsia en once de los pacien
tes fallecidos. El examen anatomopatológico no reveló
ninguna alteración renal apreciable macroscópicamente.
Los ríñones de estos enfermos fueron estudia
dos al microscopio óptico, sin apreciarse lesiones signi
ficativas. Las únicas alteraciones halladas fueron una
metaplasia de la cápsula de Bov/raan, depósitos de hilirru
bina en los t-ábulos. renales y en tres casos, la existen
cia de lesiones mínimas de glomerulosclerosis y cambios
ligados a la edad del paciente (figuras I)-19).
CONCLUSIONES
Se ha estudiado prospectivamente la evolu - {
.ción de treinta y cuatro (17.7?^) de 197 pacientes cirró
ticos ingresados en el hospital por una descompensación
ascítica, y que presentaban insuficiencia renal. En to
dos- ellos se pudo excluir la existencia de cualquier' otra
causa de insuficiencia renal que no fuera la cirrosis he
pática-
El funcionalismo hepático de estos pacientes
estaba severamente alterado, sin ninguna relación con la
antigüedad de la enfermedad» El lO'/o de los enfermos pre
sentaban ascitis por primera o segunda vez.
La IRF se caracterizaba por hiperazotemia, ele
vación de la craatinina plasmática, y deséense del clea
rance de creatinina* Los pacientes presentaban una dis
creta oliguria. La orina estaba prácticamente libre de
sodio, contenía elevadas cantidades de urea y creatinina
y su osmolaridad era superior a-la plasmática (U0sm/P0sm=
1.93), No existía proteinuria ni alteraciones significa-
V
I
FIGURAS D 19.- Glomérulos renales sin alteraciones significativas. (H & E, arriba x lóO; abajo x 63O ).
133.-
"tivac del Godimonto urinrarlo, K U O V G - D a o i e n t e s presentaban
liiponat rcmi f : .
La anarición de esta insxífici encia renal (IRF)
fuá lai s±cnc de oinincGO pronóstico. Veintj.nueve (83.5/^)
de los 34 pacientes habían fairiecido antes de un aüo. La
evülucióii fuá particularmente temrjetuosa en los pacien
tes o ue no moE-traban respuesta al tratamiento diurético
convenciona] , la.lleciendo todos I03 enfermos en un plaso
inferior a dos meses o
En los casos en los que se consiguió una res
puesta diurética, la insuficiencia renal permaneció es
table durante largos periodos de tiempo.
El gra-do de insuficiencia hepática y la presen
cia de hiponatremiia no implica.ron un peor pronóstico. El
signo de mayor valor en este sentido fué la ausencia de
.respuesta, al tratamiento dmurético.
En dos enfermaos la insuficiencia renal mejoró
espontáneamente.
La mayoría de los pacientes fallecieron experi_
m.entando poco antes de lo. muerte una agravación progresi_
va de la función renal (IRPT)» Exceptuando 7 pacientes
que presenta,ron otras complicaciones importantes ( hem£
rragia digestiva, infecciones graves, traumatismo cere
bral), la, IRFT aparentemente fué la mayor responsable de
la muerte de 18 enfermos,
Ans^lizando las características de la IRFT en es
tos cosos, se pudo comrjrobar que;
lo- La aparición de la IRFT no está en relación con la
antigüedad de la enferíiiedp^d hepátjxa ni con la. gravedad-
de la insuficiencia hetiatocelular.
134.-
2.- El tratamiento diurético no actuó como desencade -nante do la ШШ en ningún enfermo. 3-- La IRFT suele aparecer como una agravación brusca de una IRF estable previa,frecuentemente a consecuencia de complicaciones intercurrentes (hemorragia digestiva, intervención qiiirúrgica, infección ) 4.- El funcionalismo hepático no se alteró en forma sig nificativa durante la lEFT, lo que sugiere que la enee falopatía que presentaron todos los pacientes en sus úl timos días de vida, está más en relación con la sobrecarga nitrogenada que comporta la hiperaaotemia que con el grado de insuficiencia hepatocelular» 5«- La evolución de la insuficiencia renal fué tximultuo sa en la mayoría de pacientes, conduciendo a la muerte en un breve plaso de tiempo. En 5 casos, la IRFT fué lentamente progresiva, manteniéndose el estado de con--ciencia hasta pocos días antes del fallecimiento. 6.- La IRFT. se caracterizó por:
.- Descenso progresivo de la diuresis (p,(0o001)^
hasta llegar a una oligianuria terminal. Gran aumento de la urea y creatinina plasmática (p<0,001), asociado a xm descenso igualmente sig nificativo del clearance de creatinina»
Descenso marcado del sodio plasmático (p<0.001), apareciendo hiponatremia en 14 de los 18 paciéntese Descenso de la eliminación urinaria de sodio y potasio, paralelo a la disminución de la diuresis y asociado a un moderado aumento de' la kale ; mia» ' . , "
135«-
Gonservacidri áe la concentración urinaria, con
una relación osmolaridad urinaria/osmolaridad plás
ciática de 1.465
Ausencia de proteinuria
Ausencia de alteraciones renales significati-vas en^
la necropsia,.
7 o - Estas características indican la relativa conserva
ción de la fvmción tubular. Sin embargo, en los líl-
timos días de vida se comprobó un descenso de la os
molaridad urinaria (p<0.05) y de la concentración de
urea en orina (p<0,02), lo que sugiere una ligera al
teración del tùbulo renal.
8.- Ningono' de los tratamientos intentados consiguió a^.
terar el curso de la IRPT, Resultaron inútiles^ a);
La expansión del volumen plasmático:-, efectuado* me
diante la perfusióni de líquido ascítico (2 casos) O)
plasma humano (2 casos); b ) L a administracióm de
sis elevadas de furosemida por vía intravenosa, sola
Í3 casos) o asociada a la perfusidn de noradrelina.
(1 caso); c)' La administración-de L-Dopa.
9.- Diez pacientes: presentaron una hemorragia digestiva
terminal, que precipitó la muerte. Un enfermo fall^
ció a'consecuencia de una fibrilación ventr&cular
por hiperpotrasemia.
THATARIIENTO TJB LA IHSUFIGIEICIA REKAL PÜWCIOHAL COW;
FUROSEMIDA A DOSIS ELEVADAS Y EXPMISION DSL VOLUMBE
' - PLASMÁTICO.- • . •
La aparición de una insuficiencia renal
funcional (IR?) en el curso evolutivo- de la cirrosis
13бо-
hepática es siempre un signo de mal pronóstico. En algunas series la mortalidad alcanza al lüO?í de los casos (26) y son muy pocos los pacientes que han sobrevivido y recuperado su función renal después de presentar esta complicación (33>34).
La patogenia de la IEP no está bien establecí da, aunque se acepta que el mecanismo que determina su aps.rición está en relación a un trastorno de la perfusión arterial renal. Los estudios más recientes (58,59) su-giei-en. que la existencia de una vasocántricción arte -rial activa, localizada preferentemente a nivel cortical, es el factor mas importante en la fisiopatologia de la IRP, a.tra.vés de los cambios circulatorios intrarrena-les que determina. Su tratamiento sigue siendo un proble m.a no resuelto, habiendo fracasado todas las terapéuticas que se han intentado hasta el momento (28).
La insuficiencia renal aguda (IRA) presenta en sus fases más iniciales un. trastorno hemodinámico im trarrenal semejante al que se ha obsearvado en la IHF de la cirrosis hepática (187) . Es bien conocido que la administración de dosis elevadas de furosemida eib. los pacientes con IRA suele ser eficaz,, haciendo innecesaria en muchas ocasiones la práctica de hemodialisis (I68,
190) . Por otra- parte, se ha demostrado experimentalmen-te que la administración conjunta de expansores plasmáticos y de furosemida a dosis elevadas es capaz de m o dificar la hemodináraica intrarrenal y de mejorar el flu jo plasmático renal y la filtración glomerular (191 ,192)»
137.-Estos hechos son los que nos han induciào a era -
lear la furoGeinida a elevadas dosis asociada a la expan Sion del volumen plasmático en el tratamiento de la insuficiencia renal ftmcional de la cirrosis hepática con ascitis. MATERIAL Y KESODO
Desde el 1 de Septiembre de 1.972 hasta el 1 de Abril de 1.973 se han'tratado en la Unidad de Hepatolo-gía del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona siete pacientes consecutivos afectos de cirrosis hepática e IRP con expansores del plasma y dosis elevadas de furos_e mida. Ningujao padecía enfermedad cardíaca o renal detec table y en todos los casos pudo excluirse cualquier cau sa desencadenante de insuficiencia renal que no fuera la cirrosis hepátic8.o
En todos los casos e3. diagnóstico de cirrosis se basó en criterios clínicos y biológicos y en cuatro enfermos había además comprobación morfológica. La etiolo:< gía de la cirrosis era en cuatro casos alcohólica, en.. Sos posthepatítica con persistencia del antigene Au y en otro criptogenéticao
Dos pacientes fueron ingresados en eT Hospital por presentar insuficiencia renal y cinco la desarrollaron en el curso de la hospitalización. Todos los casos fueron sometidos a la sistemática de control, y de tratamiento adoptada en la cirrosis hepática con ascitis: reposo en cajna, dieta hiposódica, control diario del peso, de la tensión arterial y de la diuresis, determinaciones seriadas cada cuatro días de la función renal y del equilibrio hidroelectrolítico (ionograma, BUN y
136.-creatinina en plasma у orina, aclaramien-fco de la creatina, proteiiraria ci^ontà tativa J sediniGiito de orina) « Al no comprobarse pérdida de peso con еЗ. reposo j la dieta. M.— posódica, los siete pacientes fueron sometidos a trata»*-
mìento con trianitarene- a dosis de 3 0 0 mgr/dia у ftirose-mida a dosis de 4 0-80 mgr/dla., Ninguno de ellos respondió a esta terapeiltica«
Todos los pacientes presentaban -una IRF, con-, BUlf superior a 25 mipr/lOOml,, oliguria inferior a 500ml/ 24h..j máximo flujo urinario inferior a 1,5 ml/min, después de ima sobrecarga acuosa de 20ml/kg de peso y una natriuresis inferior a 5 mEq/24- li. En todos los casos se pudo descartar la existencia de deshidratación o de insui ficiencia renal inducida por diuréticos al iio evidenciar ,se un aumento significativo de la diuresis y de la natriu resis despiiés de la perfusión rápida de 1.500 rol. de sue ro salino asotdnico, A partir de este momento los.siete . pacientes fueron tratados bajo la siguiente pauta: administración de furosemida a dosis de 200 mgr. cada 4 horas por vía intravenosa,. asociada a la perfusión de. 1,000 mi. de suero fisiológico y 1.000 de plasma liumano •durante las primeras 24 liora,s de tratamiento. Posteriormente las dosis de furosemida j expansores de plasma se fueron ajustando diariamente de acuerdo con la respuesta diurética, balance de líquido, fimción renal y equilibrio b-idroelectrolítico'a Bado que el objetive mediante esta terapeutica no era compensar la ascitis sino me-•j orar'"la'función renal se ргосгггб no realizar balances ;negativos durante los días en que la insuficiencia renal fu.ese mas manifiesta.
139.-Los casos quo presentaban encefalopatía hepática fueron tra.tados con diiota hipoproteíca, enemas de limpi_e za, noomicj.na 4 ^;r/día por vía oral y lactulosa. A los pacientes sin encefalopatía se les autoriza ingerir alimentación sin sal y líquidos a voluntad y a los enfermos con trastornos neuropsiquiátricos se les administró levulosa al lO í como aporte hídrico y calórico,
Turante el tratamiento los enfermos fueron sometidos a los siguientes controles clínicos y bioló-í-^icos: tensión arterial, frecuencia cardíaca y respira toria» temperatura corpora,l y presión venosa central cada 2 horas. La diuresis se controlé' cada 4 horas, in. mediatamente aaites de administrar una nueva dosis de fu rosemida^ Diariamente se determinó el sodio, cloro,potasio, BUN y creatinina en plasma y orina, aclaramiento de la crea-tinina, equilibrio ácido-base y proteinuria cuantitativa. Cada 4 días se determinaron la bilirrubi-nemia, SGPT, SGOT, fosfatasas, alcalinas, colesterine-mia, proteinograma electroferótico, tiempo de Quick, glicem.ia, ácido úrico, hemograma y recuento de plaquetas.
La dosis diaria de furosemida se fué disminuyendo muy lentamente, pasándose a la administración
• oral cuando la dosis fué igual o inferior a 120 mgr/día» En este momento se suspensieron los expansores plasmáticos y los pacientes fueron tratados y controlados com la sistemática, habitual. Los pacientes compensados fue ron dados de alta del hospital y controlados en la coni sulta ey:terna, determinándose quincenalmente la función renal y el equilibrio hidroelectrolítico.
1 4 0 , -
RL;SULTADOS Al iniciarse el trattimi ente cuatro pacientes
se hallaban en encefalopatía hepática y cinco presentaban franca ictericia. Excepto en dos pacientes que fueron hospital!sados con insuficiencia renalm esta fué de tectada entre 2 y 4 días antes de iniciarse el trata -m i e n t O o El funcionalismo hepatocelular se encontraba profundamente alterado, no observándose después del tra tamiento ningima modificación significativa,(TABLA E - 1 ) , Respuesta diurética y balance de líquidos
En todos los casos se observó un aumento significativo de la diuresis y de la natriuresis. La diur_e sis que antes del tratamiento era inferior a 500 ml/24 h.» (media 2704^169 ral), pasó a ser de unos 3.000 ce (media 2.9Q74- 782 mi, p<0.001), llegando a alcanzar los 5 . e S 0
y 6,000 ml/24 h« La natiuresis sufrió ima evolución si-m.ilar (antes = 1.27 4- 1.1 mEq/24h, durante el tratamiento 254,574-92.06 mEq/24ho p<0.00l). A pesar de que se in tentó que el balance de líquido no fuera excesivamente negativo, en todos los pacientes se observó una importante pérdida de peso y en cinco de ellos se pudo cons tatar la desaparición clínica de la ascitis (Tabla E-II)» !Punción renal
Se pudQ comprobar un descenso del BUNijialcan-zándose en algunos pacientes cifras prácticamente horma les al finalizar la terapeutica intensiva (antes 51,04-
^ , 8 1 mgr/lOOml; al finalizar tratamiento 2 6 , 5 7 | 11,08, p<0.01). En otros casos el BüN' descendió más lentamente no llegando a los valores normales hasta varios d í a s
después de haber abandonado la administración de expan-r-
141.-sores plasmáticos y de furosernia a dosis elevadas. La creatinina plasmática evoliacj.oná de forma paralela al BXHf (oiites 3t01"^ 0*86 mgr/lOOml, al finalizar el tratamiento 1,45* Ot43í p<0.01),, La filtración glomerftiar au meiitd significativamente en- todos los enfermos (aclara-laiento de la creatinina antes del tratamiento 12j94-í- o
- o, 16 ml/min.; al finalizarlo 53Í144- gfisg^ „ p<0,001)U la mejoría del aclaramiento de la creatinina persistió des pnés' de haber suspendido el tratamiento. En ningún caso se encontró antes o durante el tratamiento alteraciones valora"bles del sediraento uMnario y la proteinuria fué constantemente negativa (tabla E-II) (Figuras 1-1,1-2,
\ E - 3 ) . ' Egui 1 ibrio hidroel^ec tro 111ico-
El sodio- plasKiático airaientd en todos los casos „ (antes 1 3 2 , 0 7 4 4,1 mEq/l.; al finalizar el tratamiento- l'38jO-l- 3í87íp^Cy05). El potasio j el cloro disminuye tonieni seis pacientes en relación con las pérdidas- de
. ambos iones; por la orina» En estos casos se objetivó-una. alcalosi's hidapopotasAnica. que se resolvió- con el aporte parenterall de 120-200 mEq» diarios de CLK. En- un pacieni te- esta'complicación no fué observada dado que desde que se evidenció la elevación de la diuresis j de la kaliu--^ resis se administró una dosis- adecuada de CLK (labia E-II) - Comp 1 icao i ones- „ ' • ' -
ün enfermo- falleció a los 10 días'de' haberse ini ciado el tratamiento afecto de xm edema agudo de pulmón , que no se resolvió después de la administración" digitaH y-'oxigenoterapia y la supresión de expansores plasmáti—• • COS.'
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148.-
Posibleniete la perfusión de gran cantidad de líquidos jugó un papel importante en la aparición de esta compli cación. En los otros casos el linico trastorno imputable, al tratamiento fué la presencia de una alcalosis metabd-lica. No se observó hiperglicemias hiperucemia ni alteraciones de la audición. Evolución
Seis pacientes compensaron su ascitis y pudieron abandonar el Hospital entre log 38 y 59 días. En to dos los casos 'la encefalopatía hepática desapareció al mejorar la función renal. Tres pacientes siguen con vida a los 5?9 y 10 meses j otros', fallecieron, dos por hemorragia digestiva a los 3 У б meses y otro por shock- sé£ tico consecutivo a una inCección peritoneal a los 2 rae-^
_ ses de haber abandonado el hospital^ Los tres pacientes
•que siguen con vida tienen im funcionalismo renal den--
tro de los límites de la normalidad y no presentan as
citis» Los tres enfermos fallecidos presentaban antes de
morir, una función renal normal (Tabla E-IIl)o
CONCLUSIOIES
Se han tratado 7 pacientes cirróticos con as-'
citis e insuficiencia renal mediante la administración)
de expansores. del volumem plasmático y de furoseraidaa
.dosis elevadas. Los resultados obtenidos han sido exce—.
lentes o ..
En todos los casos se consiguió mejorar la fim
ción renal, obteniéndose una elevación significativa de
la filtración glomerular (p<0.001) y un descenso del BUl
(p<0.01) y de la creatinina pla,smática (p<0.01)«
149.-
La mejoría do la f'oncidn renal se acompaíld de xm
aumento de la diuresis (p<0.001), natriuresis (p<O.Ü01)
y de la concentración plasmática de sodio (p<^0.05) y de
un balimce negativo de líquidos, consiguiéndose la com
pensación de la ascitis en 6 de los 7 pacientes.
El íuncionalismo hepático no se modified, por el
tratamiento o j
Un paciente falleció durante el tratamiento a
consecuencia de un edema pulmonar agudo»
El tratamiento determinó la aparición de una al
kalosis metabòlica hipoclorémica-hipopotasómica en 6 de
los 7 enfermos.
La mejoría de la función renal obtenida mediante
este tratamiento no fué transitoria, sino que persistió
después de ser abandonado, permaneciendo los enfermos
sin ascitis y con una ftmción renal correcta»
Por ello, consideramos que;
1,- la furosemida a dosis elevadas asociadas a la-expan
sión del volumen plasmático es un tratamiento efi
caz de la.. insuficiencia renal funcional de la cirr£
sis hepática con ascitis.
2.- La- eficacia del tratamiento está en relación a la
. precocidad de su aplicación.
3»~ La mejoría de la función rejial-se mantiene después
,de suspender el tratamiento a pesar de que la fim-
ción hepática no experimenta cambios significativos.
4 U n i c a m e n t e la realización de un estudio terapeiítico
/•controlado permitirá confirmar la eficacia de este-'
• tratamiento én la IRF de la cirrosis hepática com '
ascitisa
• 150,-
IV.- COrilCNTARIQS Y CONCLUSIONES.- .
En la cirrosis hepática con ascitis existe
frecuentemente un trastorno del funcionalismo renal,
definido por un descenso del flujo plasmático renal y
de la filtración glomerular y por la incapacidad de
excretar una sobrecarga acuosa (24,54,51), Si estas
anomalías son severas se traducen por una hiperazota-
mia, que refleja la existencia de una insuficiencia
renal. Esta suele adoptar un curso progresivo que cori
duce a la muerte en un breve plazo de tiempo (8), Su
patogenia no está aclarada totalmente, pero su carác
ter funcional parece indiscutible ante la ausencia de
lesiones histológicas renales' significativas/у por el
hecho de que ríñones de cirróticos fallecidos an insu
ficiencia renal hayan funcionado con entera normalidad
al ser transplantados anafrópatas crónicos (28,32).
La insuficiencia renal funcional tiene un pronóstico
gravísimo, alcanzando la mortalidad al 100^ de los ca
sos en algunas series (26),
j Sin embargo, no todos los cirróticos con hi-
perazotemia presentan este tipo de.insuficiencia renal,
sino que existen otras varias formas, de fisiopatologia
pronóstico y tratamientos completamente distintos.- . •
ARROYO y Cois. (50), determinando simultánea
mente la filtración glomerular (medida por el clearan
ce de la Inulina)" y las concentraciones plasmáticas de
urea y creatinine, llegan a la conclusión de que una
urea sanguínea superior a 30 mg/,100 mi, indica, en un ci
rrótlco, la existencia de insuficiencia renal, en tanto
151,-
í,
que la craatinina plasmática es un índica menos fiel de
la Función ranal en estos pacientes.
En esta Tesis Doctoral se analizan los diver
sos tipos de insuficiencia renal que presentan los ci
rróticos con ascitis cuya urea sanguínea es superior a
40 mg/lOO mi.
La hemorragia digestiv/a ocasiona con frecuen
cia un aumento de la urea plasmática. Se han ipuocado
diversos mecanismos para explicar esta hiperazotemia
posthemorragia digestiva. Clásicamente se ha considera
do que la hemorragia, al provocar una disminución brus
ca del volumen circulante, determinaría una reducción
de la filtración glomerular (186) y por tanto una insu
ficiencia renal, que suele recuperarse con una adecuada
reposición de la volemia (25), Por otr-a parte, la sobrje
carga nitrogenada provocado por la digestión de ,1a san
gre, determina un aumento de la síntesis hepática de
urea y de su excreción urinaria, asociada a una eleva
ción de su concentración plasmática (116),
UESIN y Cois (113,114) y RODES y cois (115)
han descrito en pacientes cirróticos con ascitis la
aparición de una poliuria e hiperazotemia despuás de
una hemorragia digestiva, que explican por una diuresis
osmótica inducida por la eliminación de grandes canti-
d a d e s d e u r e a . Analizando prospectivamente la aparición de_s
puós de una hemorragia digestiva de una poliuria aso
ciada a un balance negativo de líquidos y a una hiperai
zotemia,. hamos comprobado su presencia en 19 pacientes.
152,-
La hiperazotomia no se acompañaba dt3 un aumento de la
creatinina plasmáticej ni de descencos de la filtra
ción glomerular, lo que sugiere que se produciría a
consecuencia do la digestión de la sangre en la luz
intestinal (l16). En todos los casos se comprobó un
gran aumento de la eliminación urinaria de urea dura¿
te la poliuria, a medida que la urea plasma tica,'muy
eleuada, descendía a niveles normales. ^
La diuresis osmótica se produce por la lle
gada a la luz tubular de cantidades importantes de so
lutos inertes, poco reabsorbibles. En el túbulo proxi
mal, el sodio se diluye en el agua filtrada con estos
solutos, lo que reduce su reabsorción en este segmento
de la nefrona (76,117).
El efecto natriurético de un diurético osmó
tico dependerá de los factores que regulan la reabsor
ción de sodio en el túbulo distal. En presencia de una
hiperreabsorción distal de sodio, la natriuresis puede
ser mínima (117), Por otra parte, la disminución - de. la
reabsorción proximal de sodio permite la formación de
cantidades importan tes de agua libre en segmentos m á s .
dlstales. de la nefrona, (76), lo que en pacientes con
un hiperaldcsteronismo puede ocasionar una hipernatre-
mia y una hiperosmolaridad plasmáticas al eliminarse
agua en exceso de sodio (115,118).
La urea fué el diurético osmótico que provo
có la poliuria que presentaron nuestros 19 pacientes.
En 16, la poliuria ocasionó un balance negativo de
153.-
agua y sodio, como cabe esperar en una diurásis osmj5
tica. Los 3 pacientes restantes presentaban ascitis, y
en ellos la poliuria no originó una natriuresis apre-
ciable, lo que se, explica por el hiperaldosteronismo
que presentan los cirróticos con ascitis, A diferen
cia de los casos descritos por RODES (115) y UESIN
(113), estos 3 pacientes no desarrollaron una hiperna^
tremia, gracias a una cuidadosa rehidratación con so—
luciones libres de sal a medida que se producía la pci
liuria.
Este fenómeno ocurre en cerca del 1 d e
las hemorragias digestivas, tanto en cirróticos como
en no cirróticos y su aparición guarda una estrecha
relación cronológica con el episodio hemorrágico. Para
que se presente la diuresis osmótica es imprescindible
que la hemorragia sea significativa, y que la sangre
permanezca en el intestino el tiempo suficiente para
digerirse y absorberse. Uno de nuestros presentó una
poliuria de larga duración después de'una discreta he
morragia ocurrida ocurrida en el curso de un postope
ratorio, antes de que se recobrara la motilidad . intes
tinal. Ninguno de los 19 pacientes presentó un shock
hipbvolémico ni insuficiencia renal, y todos se recu
peraron, lo que sugiere que la diuresis osmótica apa
rece preferentemente después de hemorragias digesti
vas sin gran repercusión hemodinámica y con una fun
ción renal lo suficientemente conservada como para
responder a un estímulo osmótico.
El interés da este síndrome radica en la fre
15a.-
cuencia con que se presents. Su trascendencia cliínica
es menor, puesto que los pacientes suelen recuperarse
sin mayores trastornas^ Sin embargo, es importante co
nocer su existencia y características, puesto que en
los cirróticos con ascitis, y posiblemente en otros a_s
tados edematosos, puede determinar la aparición de un
coma hiperosmolar y prouocar el fallecimiento del en-j
farmo.
Una de las más obuigs causas da insuficien
cia renal, tanto en cirrfiticos como en no cirroticos,
es la existencia de una nefropatía orgánica. Por ello
sorprende la escasa atencián que ha merecido esta pos_i
bilidad en el 'estudio de la insuficiencia renal en la
cirrosis hepática con ascitis (3,24,112), la frecuen
cia con que se asocia una diabetes a la cirrosis hepá
tica, la susceptibilidad de estos pacientes a las in
fecciones urinarias (24,25) y a la necrosis papilar
(l09-11l), junto con la posible coexistencia de una
glomerulonefritis cránica (24,112) justifican la posi-
bilidad de que una hiperazoteroia refleja la existencia -
de una nefropatía orgánica en un cirrótico con ascitis.
Sin embargo' es importante conocer-las caract_a
rfsticas clínicas de esta asociación nosólógica, dado
que su pronóstico es muy distinto al de la ominosa ins^ú
ficiencia renal funcional de la cirrosis hepática con ;
ascitis (IRF). Clínicamente, la asociación de una nefr^o.
pátía orgánica se caracteriza por la buena euoluci6n de
los enfermos que presentan un'estado general excelente
155.-
y responden con facilidad a los diuriáticos. Suele exi_s •
tir proteinuria y en relación a la misma, un descenso
muy marcado de albumina sérica. La mayoría de pacientes
presentan una discreta hipertensión arterial. El examen
del fondo de ojo suele descubrir cambios hipertensivos
desproporcionados a la magnitud de la hipertensión ar
terial, lo que se explica por el hecho bien conocido
(89-93), de que la hipertensión arterial suele'" disminuir
o desaparecer cuando se descompensa la- enfermedad hepá
tica, .en relación al descenso de las resistencias peri—
•féricas que presentan estos enfermos (51,52,72).
La buena evolución de" los cirróticos* con una
nefropatia orgánica sobreañadida contra sta con la,seve
ridad de la .insuficiencia renal funcional (З), N l n g í n /
paciente había fallecido despuás de un .período de obse^
vación .de 16 mese de duración media, y todos se halla
ban sin ascitis, alguno incluso sin recurrir a tarapé_U-
tica, diurética,
En nuestras pacientes el funcionalismo hepá
tico se hallaba poco alterado, con una tasa de protrora
bina, bilirrubina y transaminasas prácticamente norma
les* Los electrolitos.plasmáticos•erab normales. La in
suficiencia renal por nefropatia oígánica se acompaña
ba de un trastorno importante de la función tubular,
eliminándose una orina de baja densidad y da osmolari
dad cercana a la plasmática, con una concentración ur_i
naria de urea y creatinina muy disminuidas. El sedimeli
to urinario era patológico y existía proteinuria en
,156,-
general superior a los 2 i/24 h.
La fisiopatologia de la ascitis es distinta
en estos pacientes a la del resto de cirróticos. Es
tas diferencias explican algunas de las discordancias
que hemos anotado,
Habitualmente, la aparición de ascitis reflja
ja una grave alteración del funcionalismo hepático,
que por causas mal conocidas (establecimiento de una
hipovolemia "afectiva", trastornos en el metabolismo
de sustancias vasoactivas) determina una hiperreabsor
ción renal de sodio (88,152), La retención hidrosalina
consecuente se localiza en la cavidad abdominal, donde
la existencia de hipertensión portal desequilibra la
ley de Starling en el sentido de la trasudación (119,
122). La hiperreabsorción de sodio se, efectúa en dis
tintos segmentos de la nefrona según la importancia
del trastorna funcional renal (l2l), aunque suele ini
ciarse en al tùbulo distal en virtud del hiperaldoste-.
ronismo secundario que casi invariablemente acompaña a
la cirrosis hepática con ascitis (132T139). L O S paciejí
tes con mayor alteración funcional renal presentan ade_
más una hiperreabsorción proximal de sodio (50,54-56,
12l) que, al disminuir el aporte de este ion al asa de
Henle y tùbulo distal, impide la formación de cantida
des importantes de agua libre (50,55,60,76) lo que ex
plica la frecuente aparición de una hiponatremia dilu—
clonal (62,63) (figura 1, pag. 2 5 ) .
La asociación de una nefropatia orgánica a la
,157.-
cirrosi s hepático distorsiona totalmente esta сод
catenacidn fisiopatoldgica. La existencia de una a l
teración intrínseca del riñen determina que,la re
tención hidrosalina se establezca independientemen
te de la magnitud de la insuficiencia hapatocelu-
lar. La reducción de la filtración glomerular oca
siona un balance positivo de sodio al disminuir la
cantidad filtrada, a pesar de que se reduzca-^su reab
sorción proximal por el equilibrio glomerulo-tubular,
puesto que el descenso da la reabsorción es inferior
al de la carga filtrada (66,67). Este hecho junto con
la sobrecarga osmótica que soportan las nefroñas to
davía f uncionantesrp determina que la diuresis seefe^c
toa con cantidades importantes de agua libre, lo que
explica la ausencia de hiponatremia dilucional • en e_s
tos en'farmos (25,76,112). La evolución de los cirro- ^
ticos con ascitis,afsetos de una nefropatía orgánica
depende más dal estado del hígado que de la existen-
vcia. de-insuficiencia renal. En ellos la presencia de'-
.ascitis no.tiene la misma significación que en los
demás cirróticos, pussto que indica una descompensa
ción de su hepatopatáa, sinO; que es comparable, a, la
presencia de edemas maleolares en un nefrápata cróni_
со sin hipertensión portal.
La diferenciación de la insuficiencia renal
por nefropatía orgánica de la IRF de la cirrosis hep_á
tica con ascitis tiene una gran importancia, dada la,
diferente significación pronostica de ambos trastornos,
Mientras que la insuficiencia renal funcional ti^ne un
158,-
prondstico muy grave (26), la producida por la asoci_a
ci6n de una nefropatia suele adoptar una evolución
muy prolongada sin representar un peligro para la oi—
da de los pacientes,
Coinparando las características de un grupo
de cirróticos con nefropatia orgánica con las de otro
grupo en IRF, puede apreciarse como, con el mismo gr_a
do de insuficiencia renal,, (fig. l U — l ) , los c-irróti-
cos con IRF presentaban un sodio plasmático más bajo
(p<0,Ool), una osmolaridad y urea urinaria más eleva
das (p<0,00l) y una diuresis y natriuresis mucho más
reducidas (p<0.001) que los cirróticos con nefropatia
orgánica (figs, IU-2}3,4,5,б), La diferenciación as
todavía más tajante por la ausencia de proteinuria y
de hipertensión arterial en los cirróticos con una in
suficiencia renal funcional. Asimismo, y quizás efl\r¿
lación con la conservación del estado general ('fig.
IV-7) y del trofismo muscular, la creatinina plasma—:
tica: era''más elevada ( p<0.01 ) en los, pacientes con i.-;
una nefropatia orgánica asociada a la cirrosis (fig.
::1У-1).\-' V-,':.;-:,;.'';'. • • ^ , : ' г ' \ , \ : ; : : , , : ; '-V-^' ' . , ;
La,respuesta ,al tratamien to diurético suela,
ser brillante en estos pacientas^ De hecho, muchos
pueden ser tratados en forma efectiva con la simple •
reducción del. aporte dietético da sodio. Los diurát_i
eos distales suelen ser suficientes para conseguir,
un balance hidrosalino negativo en los casos en que
no se obtiene una pérdida de peso con la dieta sin \
s a l N o obstante, estas sustancias deben emplearse -,
con prudencia,, puesto que frecuenteraenta ocasionan
un aumento del potasio plasmático (З),
Desde la introduccidn de los diuráticos en
el tratamiento de la cirrosis hepática con ascitis sa
observó la frecuente aparición de diversos trastornos
electrolíticos (27,43), y particularmente la instau
ración de una insuficiencia renal (IRD) (40,41,143),
La terapéutica diurética determina i na dis
minución significativa del volumen plasmático (38,39,
4 l ) . En los pacientas en que se presenta insuficien
cia renal,, esta disminución as más intensa y se. corr^
laciona con una reducción de la filtración glomerular
(4l). Asimismo, la demostración de que los diuréticos
carecen de afacto nefrotóxico (41,88) sugiere la índo
le funcional de esta hiperazotemia. Clínicamente suele
•presentarse cómo una insuficiencia ranal transifcoriay
que retrograda al poco tiempo de la supresión de los
diuréticos o con la expansión del voJ.ómen extracelular
(3,40,41,83).
La aparición de I.R.D» es más frecuente cuari
to más agresiva es la pauta terapéutica empleada, ha
biéndose , señalado porcentajes que van desda el 8 hasta
el 50 por' cien de los c^sos (43,193).
Recientemente, SHEAR'y cois. (159-I6l), han
comprobado la existencia de una relativa compartamen-
talización del líquido ascítico, que impona un límite
a la reabsorción de fluidos a través de la membrana
peritoneal. Este límite fué distinto en cada paciente,
pero en ningón caso superó los 930 ml/24 horas. Se com
FUNCIÓN RENAL
UREA PLASMÁTICA CREATININA PLASM. FILTRADO GLOMERULAR
(mg /100ml )
60-
4 0 .
20-
(mg /100m l )
2.0
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S.D. 15.3 N.
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23.8Í. S.
1.5-
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0.50 0./.6 p < 0 . 0 1
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11.5 15.21 N.S.
ELECTROLITOS PLASMÁTICOS
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POTASIO ( m E q / l )
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IRORG IRF 0.7 0.87
N.S.
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IRORG 6.0
IRF 6.06
0.01
DIURESIS m l / 2 4 h
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7 5 0 .
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2 5 0 J
S.O. IRORG
t 595 p < 0 . 0 1
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S.D.
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CREATIHINA URINARIA m g / 1 0 0 m l
150 J
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S.D.
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150.50 p < 0 . 0 1
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S.D.
ELECTROLITOS URINARIOS
SODIO
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IRORG IRF 20.2 4.12
p < 0.001
POTASIO
I T ' - ' -
m m m m IRORG IRF 16.1 23.91
N.S.
CLORO
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IRORG IRF 16.1 6.07
p < 0.001
OSMOLARIDADES
P L A S M A
( m E q / l )
300-
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100-
S.D.
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IRORG 8.1
ORINA
( m E q / l )
IRF 12.09
600-
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200-
N . S .
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1 J-lN/C-S-
IRORG 73.8
IRF i a . 8
p < 0.001
FUNCIONALISMO HEPÁTICO
B IÜRRÜBINA
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3-
2 -
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ALBÜMINA P L A S M . TIEMPO DE QUICK
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IRORG IRF 078 Í..05
p<:0.05
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20-
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( 7 o cont ro l )
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IRORG 4.60
IRF 3 . U
0.01
60-
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'vi
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IRORG 13.00
IRF 20.00
0.01
167,-
prende Fácilmante que зх el tratamiento diurético pro_
uoca una expoliacidn del volumen cxtracelular supe
rior al limite de reabsorción de la ascitis, ce provo
c a r a una contracción dal volumen plasmático que se
traducirá por una insuficiencia renal.
Asi pues, el primer factor a considerar en
la I.R.O, es la magnitud de la respuesta obtenida. Con
nuestra pauta terapéutica, quo pretende minimizar la
presentación de trastornos electrolíticos, la inciden
cia fué del 25,8 por cien, incidencia relativamente b^
ja si se compara con la señalada por otros autores
(43,193),
La pérdida de peso media da los enfermos que
presentaron I.R.D, no fué superior a la de los enfer
mos compensados sin desarrollar esta complicación,.lo
que sugiere que ,en nuestros casos el factor crucial s_e
ría el límite de reabsorción de ascitis. Los 22 enfer
mos que presentaron insuficiencia renal constituían un
grupo muy hetereogéneo desde el punto de vista de su
funcián hepática y renal, por lo que la presentación
de una ascitis "secuestrada" no debe estar sn relación
con la magnitud da la insuficiencia hepática.
. Pocos o ningún signo clínico seFfalaron la
aparición de la hiparazotemia. Algunos enfermos rsf_e
rían, polidipsia o sensación de astenia. En otros se
observó una disminución de la diuresis o tendencia a ,
la hipotensión, pero generalmente ful detectada en uno
de ios exámenes de la función renal. La I,R,D. se carac_
teriza por una elevación, habítyalmente moderada, da
158.-
las tasas plasmáticas de urea y craatinina, asociada
a un notorio descenso del clearance de creatinina. In
cluso en el momento de máxima azotemia la capacidad
de concentrar la orina se mantiene, siendo las concB_n
traciones urinarias de urea superiores a los 8 gr/l
en la mayoría de los casos, lo cual junto con la auseri
cia de proteinuria y de alteraciones del sedimento ur_i
nario representa un evidencia en favor de la índole
funcional del trastorno. Un punto importante en el
diagnóstico diferencial con otros tipos de insuficiejí
cia renal en la cirrosis hepática con ascitis es el
hecho de que en la I,R,D, no existe oliguria y se acorn
paña de eliminación de cantidades notorias de sodio
(3). El aumento del potasio plasmático registrado en
nuestros casos debe atribuirse al uso de diuréticos
distales, más que a la insuficiencia renal (44,180).
Hemos comprobado una relación directa entre
la ausencia de edemas de extremidades y la presenta
ción de insuficiencia renal durante el tratamiento
diurético. En l o s e n f e r m o s sin edemas la I,R,D, es
más frecuente (p<0. 0 2 5 ) , de instauración rpás precoz y
aparece con pérdidas de peso menores (p<0«02) que en
los enfermos que presentan edemas. Ello sugiere que la
presencia de edemas periféricos es un factor protector
frente a la aparición de I,R,D. y que en los enfermos
edematosos el tratamiento diurético puede dirigirse a
conseguir mayores pérdidas de peso sin que ello compor,
te un riesgo superior de deshidratar al enfermo, ya
169.-
q u B los edemas son expansiones no coin pa r tim en tal i za da s
del volumen ox Ira co Iular. Cuando la pérdida de paso
provoccfda рог el diuri5tico supero la capacidad de reab-
sorcián de ascitis, la movilización de loa edemas hacia
el torrente circulatorio evitará la hipovolemia y por
tanto hará improbable la presentación de insuficiencia
г e n a J,,
Durante la compensación espontánea de la a s
citis ( 1 50 ,1 5 1 , 1 6 1 ) el ritmo de la perdida de peso vi_e
ne definido por la capacidad renal de eliminar el exce
so de sodio acumulado en el organismo y por los facto
res que limitan la reabsorción de la ascitis г través
del peritoneo. El empleo de diuróticos en los pacientes
Sal Tolerantes determina con gran frecuencia el desa
rrollo de loR.D. (150,151), En el presente estudio se
confirma esta elevada incidencia y se pueden aducir
varias razones para justificarla. En primer lugar, los
edemas se movilizan con mayor rapidez que la ascitis
en estos casos (159-I6l) de forma que pocos de estos
pacientes presentan edemas en el momento de iniciar el
tratamiento diurético. Por otra parte, su excelente
funcionalismo renal (6l,l5l) hace que se obtengan res
puestas' diuréticas muy energéticas, incluso con trata
mientos suaves, con lo que fácilmente se sobrepasará
el límite de reabsorción de la ascitis.
- La evolución del trastorno se caracterizó
por su benignidad, lográndose la repercusión en pocos
dias simplemente suspendiendo el tratamiento diurético.
La presentación de la I.R.D» no varió el pronóstico de
170.-
aatos епГегтоз. La mortalidad hospitalaria no Гиб su
perior а la del resto do pacientes con ascitis trata
dos con diuréticos, у el control ambulatorio poste
rior no mostré ninguna alterocién residual. Diversos
autores /25,38,39} indican la posibilidad de que la
insuficiencia renal funcional terminal que se observa
frecuentemente en los estadios finales de la cirrosis
hepática con ascitis pueda ser desencadenada por el
tratamiento diurético, circunstancia que hemos podido
comprobar en la .presente serie. Sin embargo la benig
nidad pronéstica y evolutiva do nuestros casos no es
conclusiva. Debe tenerse en cuenta que la pauta diuré,
tica empleada fué muy prudente y el control de nues
tros enfermos muy riguroso, por lo que ninguno de -..
ellos alcanzó grados avanzados de insuficiencia renal.
Los casos graves requieren un tratamiento intensivo
y prolongado para su recuperación (35), Se acepta que
la insuficiencia renal, funcional terminal de la cirroi
sis hepática con ascitis puede ser precipitada por рв
racentesis masivas o por hemorragias digestivas (3,25,
26) por lo que no es inverosímil que una deplecién
aguda por diuréticos pueda actuar en el mismo sentido.
La benignidad de la I.R.D, an nuestros pa_
cientes debe atribuirse a su precoz reconocimiento,
lo que reafirma la necesidad de un control riguroso de
la función renal y del equilibrio electrolítico duran
te el tratamiento diuré tico de la cirrosis hepática
con ascitis, especialmente eñ los enfermos que no pr_e
sentan edemas en extremidades.
171,-
El tipo de trastorno renal más frecuente en
la cirrosis hepática con ascitis, y sih duda, el que
reviste mayor tresorondBncia clínica es la denominada
Insuficiencia Renal Funcional (IRF) (20,26,37).
El estudio prospectivo da ЗД pacientes ha
puesto de manifiesto la grave significación pronásti-
ca de la IRF, El 85% de los enfermos fallecieron an
tes de un гпо, y los dos tercios dentro do los sesen
ta días siguientes a la aparición de la insuficiencia
renal. Solamente en dos casos se registró una mejoría
de la función renal, mientras que on el resto da pa
cientes la azotemia se mantuvo estabilizada hasta po
co antas de su muerte.
Estos enfermos suelen presentar signos clí
nicos y biológicos de insuficiencia hepatocelular аиад
zada, ascitis, ictericia, hipoalbómiha, descenso de la
tasa de protrombina (8,20,23-27), Sin embargo, la sBve
ridad de la afectación hepática no se correlaciona con
el curso posterior de la insuficiencia renal. Entre
los pacientes de sobrevida más prolongada se hallaban
algunos dé los que presentaban una mayor alteración
del funcionalismo hepatocelular.
muchos autores consideran que la presencia
de hiponatrernia es un índice de mal pronóstico, por
traducir un trastorno importante de la función renal,
con descenso del clearance de agua libre (8,23,24,29,
43,62,63). En nuestra serie, la hiponatrernia no signi
ficó un pronóstico especialmente desfavorable. El por-
172,-
cent'ciJG de p a c i e n t c G cun hponatr&niia que fallecieran
fuá similar al de los q u G no presontaban este trasteje
no.
Diez de nuestros pacientes experimentaron
una progresiva agravación de la insuficiencia renal,
falleciendo a los pocos días de su J.legada al hospital.
En los restantes, la IRF se mantuvo estabilizada durají
te largos períodos de tierapo, durante los cuales la
azotemia no tendía a aumentar, duchos de estos pacien
tes pudieron ser tratados en forma efectiva mediante
la terapéutica diurética convencional.
Fué precisamente la capacidad de responder
al tratamiento diurético el signo de mayor valor pro
nóstico. Ningón paciente falleció mientras el diurétj.
co se mostraba eficaz, en tanto que si los diuréticos
dejaban de actuar la insuficiencia renal adoptaba po
co después un curso rápidamente progresivo hasta la
muerte, siendo la supervivencia más prolongada infe
rior a dos meses.
La respuesta al tratamiento diurético iba
asociada a un menor trastorno de la función renal, aunef
que la existencia de una amplia superposición de va
lores impide predecir qué pacientes responderán al •
tra tamiento.
lílás del 90% de los pacientes fallecidos mo_s
traron un agravación importante de la IRF en los últi
mos días de vida, y la insuficiencia renal aparente
mente fué la principal responsable de la muerte de 20
pacientes. Este curso progrosivo terminal de la IRF
173.-
("Insuriciencia Renal Funcional terminal", IRFT) ha
sido estudiado рог numerosos autores (3,8,9,20-29),
aunque en forma pr ospectiv/a, por lo que ol análisis
de la evolución de nuestros casos permite delimitar
más fielmente las características de este síndrome.
La IRFT apareció de forma espontánea en más
de la mitad de los casos. En el resto, el curso pro
gresivo de la insuficiencia renal se inició ligado a
alguna complicación. Entre estos posibles factores
desencadenantes figura en primer lugar la presentación
de una hemorragia digestiva discreta, que no provoca
ba un shock hipovolámico ni hacía peligrar la vida del
paciente, y en segundo término, las intervenciones
quirórgicas y las bacteriemias transitorias.
La comprobación experimental de que en los
estados de hipotensión existe una vasocontricción re
nal activa que puede persistir después de recuperarse
la tensión arterial ( 9 9 ) , puede explicar la suscepti
bilidad de los pacientes cirróticos a presentar una
IRFT después de pequeñas hemorragias digestivas que
no provoquen un shock hipovolémico. Por otra parte,
UJILKINSON y cois, (l96) han comprobado en diez рас1ед
tas afectos de una hepatitis fulminante, una estrecha
correlación entre la presencia de endotoxinas bacteria^
ñas circulantes y una reducción del flujo plasmático
renal y de la filtración glomerular. En ninguno de B_S
tos pacientes se obtuvo crecimiento bacteriano en los
móltiples hemocultivos practicados, demostrando así
la posibilidad de que ocurra una endotoxinamia en
• 174,-
auGoncia da infección (196), Esta observación puede
explicar la frecuetite apjarición espontánea de la I R F T ,
así corno los casos iniciadoc a partir de una bactérica
rala transitoria sin traducción clínica aprsciable.
La posibilidad de que la IRTT pudiera ser
desencadenada por el tratamiento diurático ha sido o_b
Jeto de considerable polámica (37-42). En nuestra op_i
nión, la confusión reinante en este terreno proviene
da un recelo excesivo en la evaluación de las posi
bles complicaciones asociadas al uso de estos fárma
cos. Si bien es cierto que el tratamiento diurético
ds la cirrosis hepática con ascitis provoca con fre
cuencia la aparición de múltiples trastornos electr_o
líticos y encefalopatía hepática (3,8,9,40-43,151,163,
17 8, 181,1 8 4 ) , no conocemos ningún caso en que los dijj
reticos provocaran una auténtica IRFT, El análisis cuj.
dadoso de la evolución de nuestros pacientes nos ha
permitida formular una secuencia inversa de hechos, al
hallar que siempre que un paciente que respondía al
tratamiento diurético desarrollaba una IRFT, la tera
péutica . había dejado de ser efectiva desde un período
de tiempo lo suficientemente prolongado como para ex
cluir una relación de causa a efecto (media: 19 d í a s ) .
En este sentido el cese de la acción de los diuréti
cos se comportaba como una señal de alarma que anun
ciaba la futura evolución del enfermo. En algunas oca^
sionss, los diuréticos dejaban de actuar sin que se
pudiera encontrar una explicación satisfactoria a es-
175,-
ta fíjlta do respucísta, y sin que la insuficiencia renal
se hubiera agrav/ado, mientras qua en otros casos, el
cese de la acción de los diuréticos coincidía con la
presencia de alguna complicación, hemorragia digestiya,
aguja febril, bacteriemias sin shock. Como ya se ha
comentado, estas mismas complicaciones, parecían dese^
cadenar la IRFT en casi la mitad de ios casos. La mi_s
ma significación pronostica la hemos comprobado en
los pacientes en los que la terapéutica diurética ho
había conseguido producir una natriuresis, fallecien
do todos los enfermos en el plazo de dos meses, 1щ m_a
yoría en IRFT,
Se ha formulado la opinión de que la encefa
lopatía hepática podría desencadenar la IRFT (24,27),
a través de la presencia neurotransraisores falsos (45-
4 7 ) . Esta hipótesis es difícil de confirmar, y la вуд
lución de nuestros pacientes parece contradecirla,
puesto que en el 90^ de los casos la IRFT aparecií ад
tes que la encefalopatía hepática, lo que sugiere que
esta se hallaría en relación con la sobrecarga nitro-
genada impuesta por la hiperazotemia (48),
Es interesante remarcar que el funcionalis
mo hepático de estos pacientes, bastante precario an
tes de iniciarse la IRFT, no se alteró en forma signi_
ficativa durante la misma, indicando una cierta inde
pendencia entre la agravación de la insuficiencia re
nal y el estado funcional dal hígado.
La insuficiencia renal fué la ónica causa
176,-
do la musrts da muchos de nuestros enfermos, incluido
un paciente fallecida s consecuencia de una fibrila-
cidn ventricular por hiperpotasemiao En los restantes
una hemorragia digestiva, aparecida cuando los pa
ciontes 8 3 hallaban ya oligoanúriсоs, corta brusca
mente la evolución progresiva de la insuficiencia re
nal ,
La IRFT se caracteriza por la aparición de
múltiples complicaciones hidroeleсtrlíticas. La diure
sis disminuyó progresivamente, hasta llegar a una oli—
goanuria terminal, a medida que la filtración glomeru
lar SB iba reduciendo y que la urea y creatinina plas
máticas aumentaban en forma harto significativa
(p<0.00l). Tal como han destacado numerosos autores
( 8 , 2 0 - 2 9 , 3 1 , 3 2 , 3 7 , 5 0 - 6 1 ) , muchas do las característi
cas del proceso indican su origen funcional, sobre t_o
do, la integridad del parénquima renal, la ausencia
de proteinuria y la conservación de la capacidad do
concentración urinaria. Incluso sn el momento de máxj^
ma azotemia, la osmolaridad urinaria era superior a
la plasmática (cociente medio: 1 . 4 8 6 ) , y la orina сод
tenía cantidades elevadas de urea y de creatinina.
Asimismo la natriuresis era mínima, reabsorbiándose
más del 99% del sodio filtrado.
Sin embargo esta indemnidad funcional tubu
lar no es absoluta, puesto que en el curso da la IRFT
se observó una disminución significativa de la osmol_a
ridad urinaria y de la concentración de urea en orina,
disminuyendo paralelamente el cociente Liosm/Posm,
177,-
aunqUQ las cifras se maпtu\/iaron en todo momento muy
por encima do las observadas en la necrosio tubular
aguda.
El sodio plasmático disminuya en forma muy
significativa, apareciendo hiponatrernia en la mayoría
de pacientes. Esta hiponatrernia forma parte de un pro^
ceso general de dilución del medio interno, relacion_a
do con el descenso del clearance de agua libre que
presentan estos enfermos (50,55,60,62,53), El potasio
plasmático tiende a aumentar en relación con la dism_i
nución de su excreción urinaria, y es frecuente la
aparición de hiperpotasemia (8,19,20,23,26,27), que
en ocasiones puede ser severa y ocasionar la muerte
por fibrilación ventricular, sobre todo en pacientes
que reciben suplementos de potasio (23,26,53),
La evolución progresiva de la insuficiencia
renal no se modificó ostensiblemente por ninguna de
las terapáuticas intentadas, resultando inútiles tan
to la expansión del volómen plasmático como la admini_s
tracián de levodopa o de furosemida a dosis elevadas.
Una de las características más notorias de la
insuficiencia renal de la cirrosis hepática es el fra_
caso, a corto o largo plazo, de todas los tratamientos
que se han propuesto hasta la fecha. La expansión del
volumen plasmático mediante la perfusión de líquido
ascítico, albúmina.o plasma humano produce mejorías
transitorias en algunos pacientes, mientras que en
otros con función renal más alterada no es eficaz
17 8.
(25 ,29,75), El me taram inol eleva moderadamente lai.dijJ
resis, poro no mejora ol flujo plasmático ranal efi
caz (FPRE) ni la filtración glomorular (FG) (l03). La
administración combinada de metaraminol y expansores
plasmáticas aumentó la FG durante el período de per
fusión, pero su importancia clínica parece escasa ya
que ningón paciente recuperó su función renal al ce
sar el tratamiento. (l04). La dopamina aumenta sign_i
ficativamente el FPRE pero no modifica al FG, la diu
resis y la natriuresis de estos pacientes (47). Los
intentos de aumentar la osmolaridad plasmática medi
ante la perfusión de manitol (75) o da cloruro sódico
hipertónico-(54) también han fracasado. Las técnicas
de depuración extrarrenal, no exentas de riesgo en
la cirrosis hepática por la existencia de trastornos
de la coagulación sanguínea, solo sa obtienen la nor
malización de los desequilibrios hidroelectrolfticos
pero no consiguen una mejoría de la función ranal por
lo que su utilidad es escasa. Otras terapéuticas, co_r
ticoides a dosis elevadas con el fin do aumentar el
aclaramiento de agua libre, teofilinas y noradrelina
no han aportado tampoco ningón beneficio. La práctica
de una anastomosis porto-cava latero—lateral consi
guió en un paciente cirrótico con IRF la normalización
de su función renal (102); sin embargo este tipo do
intervención quirúrgica no puede realizarse en muchos
pacientes con IRF por su elevado riesgo ya que gene—
ralíoente las condiciones clínicas y el funcionalismo
179.-
hapatocelular so encuentran muy ai tarados.
La furosomida es un potente diurético que a_c
túa en la rama ascendente del asa de Henle y probable—
msnto en B1 túbulo contorneado proximal (l94). Bu ad-
ministracién a elevadas dosis en pacientas con IRA se
ha mostrado altamente eficaz consiguiendo aumentar
considerablemente el flujo urinario абп en presencia
de un FG muy disminuido (l88-190). La eficacia de la
furosemida en la IRA está al parecer, en relacién con
la capacidad de ocasionar profundos cambios hemodiná—
micos intrarrenales favoreciendo el paso de la sangre
por las nefronas más corticales y disminuyahdo la
irrigacién medular (191), De este modo el trastorno
de la perfusión renal que se observa en las fases más
iniciales de la IRA puede restablecerse por completo.'
LUOENS y cois, ,(192) han evidenciado que la
administración de furosemida a perros a los que se h¿
bis•expandido la volemia madiants suero fisiológico
aumentó el fPRE da forma significativa mientras que
no se observaron modificaciones valorables cuando se
utilizó manitol. Estos resultados indican que la furo,
seraida administrada conjuntamente con expansores pla^
míticos aumenta el.flujo arterial renal disminuyendo
las resistencias vasculares intrarrenales.
Estos hallazgos y la-similitud del trastor
no hemodinámico de la IRA y de la IRF fueron los he
chos, que nos indujeron a emplear dosis elevadas ds., ,
furosemida y expansión plasmática en'los paciantes
.cirróticos con ascitis a IRF, 'Los resultados iniciale's
1 80,-
merJiaiitü esta terapéutica han sido oxee lentas, logran
do mejorar la función renal de formo muy evidente, al-
conzóndose en determinados casos cifras normales del
F . G , El aumento de la diuresis y la natriuresis y la
normalización en todos los.casos excepto en uno de la
natremio, son hechos también demostrados en este estu
die. Estos resultados sugieren que la expansión de la
volemia y el empleo de elevadas dosis de , furosemida
tienen una acción en la I R Г semejante a la observada
en la Í R A .
Asimismo, mediante- esta terapéutica hemos
comprobado que la mejoría clínica y de la función re
nal ha persistido durante varios meses una vez aband_o
nado el tratamiento intensivo. Todos los pacientes
que pudieron abandonar el hospital fueron fácilmente
controlados con la administración de diuréticos de
acción distal lo que indica que la función renal ha
bía mejorado ostensiblem,ente ya que con anterioridad
ninguno de ellos había respondido a estos diuréticos.
La precocidad del tratamiento parece fund_a
mental para obtener un resultado óptimo. Previamen
te a este estudio, 3 pacientas fueron tratados con
expansores plasmáticos y con dosis elevadas de furose_
mida cuando existían trastornos renales muy avanzados
(anuria y urea sanguínea superior a 250 mgr/lOO m i . ) ;
los resultados obtenidos fueren decepcionantes y la
terapéutica fracasó por completo (195), Tampoco se
modificó la I R F cuando la furosemida se administró a
dos pacientes sin perfusión conjunta de expansores
181.-
plcsmáticos, о cuando fui ouprirnidü bruscamünto (dos
casos) ( 1 9 5 ) , En la IRA G1 t Г a tarn i и n to con furosemida
debe ser asimismo precor., on rasos en que las altera
ciones herr. odi n árnicas puedan sar reversibles (1B8-, 1 9 0 ) ,
Así en el riñín de siiock la furosemicJa se utiliza C_D
mo profilaxis de la IRA lo que confirma la importancia
de la precocidad del tratamiento.
Los pacientes que se han incluido en este B_S
tudio presentaban una IRF en sus fases más iniciales
por lo que algunas da sus alteraciones no eran muy ewi,
dentes. Do cualquier forma el diagnástico de I R F era
indudable por la escasa natriuresis, diuresis inferior
Й 500 m i / 2^ h., hiponatrernia, hiperazotemia, ausencia
de proteinuria y de alteraciones en el sedimento uri
nario, nula respuesta a la administra cián convencional
de diuráticos y a la perfusión de 1.5 00 mi, de suero
salino isotánico.
Es lógico que el pronóstico a muy largo pla
zo de los pacientes con cirrosis hepática y ascitis
que han presentado un fracaso renal sea malo, en fun
ción fundamentalmente de la enfermedad hepática. No
obstante dos de nuestros enfermos viven, después de 9
y 10 meses de haber desarroÍ 1 ado una I R F , en condici_o
nes relativamente aceptables que han permitido abando
nar el Hospital y reintegrarse a la sociedad. En los
tres pacientes supervivientes no se han vuelto a pre
sentar trastornos importantes de la función renal y
en los que fallecieron, la causa de la muerte no tuvo
ninguna relación con la I R F (hemorragia digestiva e
182,-
infcccidn peritoneal).
El desarrcllc de una insuficiencia cardíaca
fué la causa del f al 1 e cim i ta n to de uno de los pacientas.
Este hecho obliga a insistir en la realizacién de un
control estricto (E C G, frecuencia cardíaca, presión
venosa central, tensión arterial y frecuente auscul
tación de las bases pulmonares) de los pacientes 30me_
tidos a esta terapéutica, sobre todo en aquellos con
antecedentes de cardiopatía o en los que presentan
signos de fracaso cardíaco durante la expansión de
la volemia. La otra complicación observada, alcalosis
hi poolcrémica e hipopotasémica, se resolvió con la
administración de C L K por vía intravenosa.
Aunque los resultados obtenidos son muy es-
peranzadores no se pueden extraer conclusiones total
mente definitivas. Solamente la realización de un e s
tudio terapéutico controlado permitirá confirmar la
eficacia de este tratamiento en el fracaso renal de la
cirrosis hepática con ascitis.
183.-
U.- RESUDEN DE LAS COM CL U SI ОГ E S
1,— No es infrecuonto quo la axistencia de
insuficiencia renal en un paciente cirrótico con a s
citis sea debida a la asociación de una nefropatia
orgánica. La trascendencia clínica de este hecho vi_e
ne determinada рог la distinta significación pronos
tica de este tipo de insuficiencia renal, de ev/olu-
ción mucho más benigna que la de la insuficiencia re.
nal funcional de la c i r r o s i s hepática (IRF).
Las principales características de la aso
ciación de una nefropatia orgánica a la cirrosis con
ascitis son la frecuente existencia de hipertensión
arterial у de proteinuria, la ausencia de hiponatre-
mía dxlucional, la cenoorwación deMjrea y creatinina
en la orina. A pesar de la gran reducción de la fil
tración glomerular, la natriuresis se mantiene por
encima de 20 mEq/l. y el funcionalismo hepático se
halla poco alterado. Estos pacientes suelen presen
tar una discreta acidosis metabólica, y la respuesta
a los diuráticos distales se conserva, aunque el em
pleo de estos fármacos provoca un aumento del pota
sio plasmático y agravaciones transitorias de la 1д
suficiencia renal.
La evolución de estos enfermos es buena l_o
grándose fácilmente la compensación de la ascitis.
IMinguno da los pacientes que hemos estudiado ha fall_e
cido después de un perí(3íít5''' 'de' observación de 16 me—:
ses de duración media.
184.-
Comparando un grupo de cirróticas con insu
ficiencia renal secundaria a una nefropatía orgánica,
con otro grupo con IRF, las diferencias fueron muy
significativas (p<D.Ol) y permiten esbozar el diagn(5_s
tico diferencial de ambos procesos. Así el grupo con
nefropatía presentaba un mejor funcionalismo hepato-
celular (bilirrubinemia más baja y tasa de protrom
bina más elevada), una menor osmolaridad y concentra^
cián urinaria de urea, junto con una diuresis y na-
triuresis menos reducidas, y un sodio plasmático más
elevado que los cirráticos con IRF, La presencia de
proteinuria y de hipertensión arterial solamente se.
constata en los casos con nefropatía orgánica asocia,
da a la cirrosis, permitiendo así una diferenciación
más tajante de ambos grupos.
La buena evolución de estos pacientesTde-
terminada por el buen estado de la función hepática.
En ellos la presencia de ascitis no indica una gra
ve descompensación de la cirrosis, puesto que la re
tención hidrosalina se efectúa independientemente de
la existencia de una enfermedad hepática,
II.— Analizando la evolución de 210 paciejn
tes sangrantes ingresados consecutivamente en la Uni
dad de Cuidados Intensivos de Hepatologia y GastгoeД
terologia del Hospital Clínico y Provincial de Barce
lona, hemos comprobado la aparición de una hiperazo—
temia posthemorragia digestiva que no podía explicar
se por una insuficiencia renal secundaria a un shock
1 85,-
hipovolémicQ, en 19 de los 210 enfermos, 6 de los cu_a
las eran cirróticos. En todos ellos se obseruó un
gran aumento de la urea sanguínea en íntima relación
con la hemorragia digastii/a, que en ningún caso pro
vocó un shock hipov/olómico ni una repercusióiT''herood_i
námica marcada. La cuantía de la hemorragia Fué muy
variable, aunque la mayoría de pacientes precisó la
transfusión de más de 1000 mi, de sangre total. En
relación con la hemorragia digestiva y con la hiper_a
zotemia apareció una poliuria que determinó un bal ani
ce negativo de líquidos, y que se caracterizaba por
un aumento muy significativo de la excreción urina
ria de urea y de sodio. La urea sanguínea retornó a
los niveles normales cuando desapareció la poliuria,
en tanto que la creatinina plasmática y la filtración
glomerular no se afectaron por la hemorragia ni d u
rante Ta poliuria. En este sentido la hiperazotemia
no se acompañaba de insuficiencia renal, existiendo
una franca desproporción entre el gran aumento de le
urea plasmática y unas cifras de creatinina dentro
de la normalidad en la mayoría de los casos. Los pa
cientes que presentaban ascitis se distinguieron po_r
que en ellos la poliuria no provocó una natriuresis
comparable a la de los enfermos sin ascitis, y en
todos los pacientas-la evolución-fuá"favoráble, fa
lleciendo solo uno de ellos a consecuencia de un
paro cardiorespiratorio.
Las características de la poliuria que pr_e
186.-
III,- Analizando prospectivamente la repercjj
sión del tratamiento diurótico sobre la función renal
en la cirrosis hepática con ascitis, hemos comproba
do la- aparición de Insuficiencia Renal en relación
con los diuréticos (l„R,D,) en el 25,8% de los cirr_ó
ticos con ascitis compensados con una pauta diuréti
ca consistente en reposo en cama, dieta hiposódica y
triamtarene "(300 mg/día) o espirolactona {l50 mg/dia).
Únicamente se administró furosemida a los pacientes
que no perdían peso con el diurético distal.
Existió una relación directa entre la au
sencia de edemas en extremidades y la aparición de
insuficiencia renal durante el tratamiento diurético
de la ascitis. En los enfermos sin edemas, la IRD
fué más frecuente (p<0,D25), de instauración más pre
coz, y apareció asociada a menores pérdidas de peso
(p<0,02), qud : an 1 os e'n'f ermos que presentaban ascitis
sentaron estos enfermos son similares a las de una
diuresis osmótica.
La urea fuá la sustancia osmótica que pro
vocó la poliuria de nuestros pacientes. La hiperazo
temia, en ausencia ds insuficiencia renal, sólo pue
de explicarse por la reabsorción y posterior metabo-
lización hepática, de los compuestos nitrogenados
provenientes de la digestión de la sangre en el tra_c
to intestinal. Finalmente, el aumento de la reabsor
ción distal de sodio explicaría la escasa natriuresis
que presentaron los pacientes con ascitis.
187,-
y edemas. La IRD no está en rclacián con el grado de
insuficiencia hepatocelular y tiene muy escasa expre
sión cllnica. Sus principales características son la
aparición de una hiperazotemia moderada, asociada a
un aumento paralelo de la creatinina plasmática y a
un descenso de la filtración glomerular, a pesar de
lo cual persiste la acción del diurético, mantenién
dose una elevada natriuresis. Durante la misma, no
existe oliguria, proteinuria, ni alteraciones en el
sedimento urinario, lo cual junto con la conserva
ción de la capacidad de concentración urinaria, in
dica la índole funcional del trastorno. La IRD ss
presenta a consecuencia de une diuresis excesiva,
que supera la velocidad con que se reabsorve la a s
citis. La fácil movilización ds los edemas explica
ría el que estos^actúen como protectores dsl efecto
deplectivo axcesivo que pueden producir los diuréti
cos.
La IRD retrogradó totalmente en todos los
casos al suspender tfí-t^m cua±-n el tratamiento diuré
tico, no dejó ninguna alteración residual ni modif_i
có el pronóstico de nuestros pacientes. El conoci
miento de esta complicación es importante para un
tratamiento racional de la ascitis, remarcando la
necesidad de un estricto control de la función Tenal
y del equilibrio elsctrolftico durante el tratamien
to diurético de los cirróticos con ascitis, especial_
mente en los pacientes que nó presentan edemas en
extremidades.
1B8.-
IV.- La más .frecuente e importante de las alteracio
nes de la función renal que pueden presentar los en
fermos con ascitis es la denominada insuficiencia r_e
nal funcional ( I R P ) , que presentan cerca del 20% de
estos pacientes.
Estudiando en forma prospectiva la evolu
ción de la I R F en 34 pacientes, destaca la gravísima
significación pronostica de este trastorno, que an
tes de un año había conducido al fallecimiento del
83% de los pacientes. La evolución de la I R F fué par.
ticularmente tormentosa en los enfermos que no mos
traban respuesta al tratamiento diurético convencio
nal, cuya sobrevida no superó los dos meses.
El funcionalismo hepático de estos pacie_n
tes se hallaba severamente alterado, sin ninguna re
lación con la antigüedad de la enfermedad, que en la
mayoría de los casos se había descompensado en fecha
reciente. Tanto el grado de alteración clínico biol^
gica de la función hepática como la presencia de hi-
ponatremia carecieron de una especial significación
pronostica. En este sentido, el ónico signo que per
mitió señalar un pronóstico particularmente desfavo
rable fué la ausencia de respuesta al tratamiento
diurético.
La mayoría de pacientes experimentaron po
co antes de morir, una agravación progresiva de la
insuficiencia renal ( I R F T ) que aparentemente fué la
mayor responsable de la muerte de estos pacientes. J
1B9.-
La IRTI nunca apareció a ccnsecuencia de un tratarnien_
to diurético, sino que suele presentarse como una agra_
uación brusca de una IRF estable previa, frecuénteme^
te a consecuencia de complicaciones intercurrentes,
hemorragia digestiva, infección, intervenciones qui-
rórgicas. El funcionalismo hepático no empeora dura¿
te la IRFT, lo que sugiere una cierta independencia
entre el grado de insuficiencia hepatocelular y el
trastorno de la función renal. La IRFT evolucionó r_a
pidamente, falleciendo los pacientes en un corto pla_
zo da tiempo presentando una oligoanuria y encefalo
patía hepática. La muerte se produce a consecuencia
de la insuficiencia renal o por hiperpotasemia, a
manos que una hemorragia digestiva terminal no acor
te bruscamente el curso de la enfermedad.
Las principales características de la IRFT
son el descenso progresivo de la diuresis, asociado
a un gran aumento de la urea plasmáticas y a una re
ducción paralela del clearance de creatinina, al
tiempo que se asiste a un descenso marcado de la na-
tremia, debida a la incapacidad del riñon de generar
agua libre. La natriuresis y la eliminación urinaria
del potasio descienden a m8dida,quB se reduce la di_u
resis, A consecuencia de la deficiente excreción de
potasio se 'produce una tendencia al aumento del pot_a
sio, plasmático, siendo frecuente la aparición de hi
perpotasemia. A pesar de la severidad de la insufi
ciencia renal, los ríñones continúan elaborando una
190,-
orina concentrada, de osmolaridad muy superior a la
plasmática y con un alto contenido de urea y de cre_a
tinina. No existe proteinuria significativa y la ne
cropsia no revela la existencia de ninguna altera
ción morfolágica renal valorable, que permita BXpl_i
car el que estos pacientes fallezcan en anuria.
El curso fatal de la IRFT no se modificó
por ninguno de los tratamientos intentados, resul
tado inútiles tanto la expansión del volumen plasm^
tico con líquido ascítico autógeno o con plasma hu
mano, como la administración de lavodopa o de dosis
elevadas de furosemida.
V/.- Se ha comprobado que la insuficiencia
renal aguda exhibe, en sus fases iniciales, un tra_s
torno de la hsmodinámica renal similar al hallado
en la insuficiencia renal funcional de la cirrosis
hepática. En condiciones experimentales, este tras
torno hemodinámico se puede corregir por la admini_s
tración de furosemida a dosis elevadas asociade a
la expansión del volumen plasmático.
Estos hechos nos han movido a intentar e_s
te tratamiento en la IRF de la cirrosis hepática con
ascitis en 7 pacientes consecutivos.
En todos los casos se consiguió mejorar la
función renal, aumentando significativamente la filp
tración glomerular (p<0.00l) y disminuyendo el BUN
y la creatinina plasmática. La mejoría de la función
renal se acompañó de un aumento espectacular de la
191,-
diuresis у de la natriuresis, asociado a una elevación
del sodio plasmático у de un balance hidrosalino nega
tivo, lográndose la compensación en seis de los siete
pacientes. La mejoría de la función renal que se obt_u
vo no fué transitoria, sino que persistió en todos
los casos después de suspender el tratamiento. Los
pacientes han mantenido una función renal correcta
hasta el momento actual o hasta su fallecimiento, оси
rrido en 3 casos después de 2,3 y б meses por causas
ajenas a la insuficiencia renal (dos pacientes a сод
secuencia de una hemorragia digestiva y uno por una
infección peritoneal). La mejoría de la función re
nal no fuá asociada a un cambio paralelo del funcio
nalismo hepático, lo que parece apoyar nuestra hipó
tesis de que la IRF se produce independientemente
del grado de insuficiencia hepatocelular,
Entre los múltiples tratamientos que se han
intentado en la IRF da la cirrosis hepática, el que
hemos descrito es el único que ha obtenido un resul
tado convincente en una serie consecutiva de pacien_
tes. Sin embargo, únicamente la realización de un e_s
tudio terapéutico cuidadosamente controlado permiti
rá obtener conclusiones definitivas sobre la efica
cia de este tratamiento.