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GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnstico y Tratamiento de TIA Y ONICOMICOSIS

en el Primer Nivel de Atencin

Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-086-08

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

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Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin. Mxico: Secretara de Salud 2009. Esta Gua puede ser descargada de Internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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CIE-10: B35-B49 Micosis. B35 Dermatofitosis GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Autores: Cruz Aragn Mara Magdalena Medicina Familiar

Instituto Mexicano del Seguro Social

UMF 38 Oaxaca Lara Lpez ngel Gerardo Medicina Familiar UMF 82 Saltillo, Coahuila Mata Marn Jos Antonio Infectologa Hospital de Infectologa CMN La RazaArias Raya Roberto Medicina Familiar HGZ/MF2 Irapuato, Guanajuato Validacin Interna Constantino Casas Norma Patricia Medicina Familiar

Instituto Mexicano del Seguro Social

Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE, IMSS

Guerrero Montenegro Vctor Jess Medicina Familiar UMF 29 con UMAA, Acapulco, Gro.

Martnez Hernndez Antonio Francisco

Medicina Familiar UMF 20 Huamantla, Tlaxcala

Podoswa Ozerkovsky Nancy Dermatologa HGZ No 1 Carlos Mc Gregor Snchez Navarro

Rivero Daz Mara de la Luz Medicina Familiar UMF 20 Huamantla, Tlaxcala

Validacin Interna Roberto Arenas Guzmn Dermatologa Academia Nacional de Medicina de Mxico


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ndice: 1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5 2. Preguntas a responder por esta gua ...................................................................................................... 6 3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7

3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7 3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 8 3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8

4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9 4.1 Estilos de vida .................................................................................................................................. 10

4.2 Factores de riesgo. (Identificacin de grupos de riesgo) ....................................................... 11 4.3 Pruebas de Deteccin especfica (Pruebas de tamizaje) ....................................................... 12 4.4 Diagnstico Clnico .................................................................................................................... 12 4.3.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y gabinete) .................................................................. 13 4.4 Tratamiento ................................................................................................................................ 13 4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4) ........................................................................ 13 4.4.2 Tratamiento Farmacolgico de onicomicosis ....................................................................... 15 4.4.3 Tratamiento no Farmacolgico de tia y onicomicosis. ...................................................... 17 4.5 Criterios De Referencia .............................................................................................................. 18 4.5.1 Referencia al segundo nivel de atencin .............................................................................. 18 4.6 Vigilancia y seguimiento ............................................................................................................ 19 4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda ........................... 20

Algoritmos ................................................................................................................................................... 21 5. Definiciones Operativas ......................................................................................................................... 23 6. Anexos .................................................................................................................................................... 24

6.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin .................................. 24 6.2 Medicamentos ................................................................................................................................. 30

7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 31 8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 32 9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 33 10. Directorio ............................................................................................................................................. 34 11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ........................................................................................ 35


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1. Clasificacin

1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

Catlogo maestro: IMSS-086-08

PROFESIONALES DE LA SALUD Mdicos familiares, Infectlogos

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD

B35- Dermatofitosis

GRD Identificar el nombre y nmero de GRD que corresponde a la CIE de la GPC Diagnstico Tratamiento

CATEGORA DE GPC Primer Nivel de Atencin Prevencin Diagnstico Tratamiento

USUARIOS POTENCIALES

Mdico familiar y general, enfermeras especialistas en atencin primaria a la salud Diagnstico, Prevencin y Tratamiento

TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social Delegaciones o UMAE participantes Unidades Mdicas participantes

POBLACIN BLANCO Hombres y mujeres de todas las edades

FUENTE DE FINANCIAMIENTO/

PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

Frmacos para tratamiento Estilo de vida: medidas preventivas higinicas Frmacos para tratamiento Estilo de vida: medidas preventivas higinicas

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Disminucin del nmero de casos y su recurrencia Atencin integral Satisfaccin con la atencin Prescripcin justificada de medicamentos

METODOLOGA

Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2 Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones *

MTODO DE VALIDACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN REGISTRO IMSS-086-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin


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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo para sospecha de tias y onicomicosis en el primer nivel de atencin?

2. Cules son los elementos principales para el diagnstico clnico de tias y onicomicosis?

3. Cules son los esquemas de tratamiento oral ms efectivos de tias y onicomicosis?

4. Cules son los esquemas de tratamiento tpico ms efectivos de tias y onicomicosis?

5. Cules son los criterios de referencia a segundo nivel de tias y onicomicosis?


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3. Aspectos Generales 3.1 Justificacin

Aunque la demanda de atencin mdica no es tan grande como su prevalencia, las dermatofitosis (CIE B35) son frecuentes en los adultos y, especficamente, en el IMSS en 2006 se registraron 507,849 consultas en medicina familiar, 9,745 en urgencias y 19,404 en especialidad (IMSS-SUI-27, 2006). La onicomicosis es la primera causa de enfermedad ungueal ya que corresponde a 18 a 40% de todas las onicopatas. Su prevalencia mundial se estima de 0.1 a 11% y en Mxico es la segunda dermatofitosis despus de la tia pedis (ISSEMYM, 2005). Las micosis superficiales son infecciones por diferentes especies de hongos que se localizan en el epitelio o capa ms externa de las mucosas, piel y anexos (uas). La piel es el rgano ms extenso del cuerpo y su principal funcin es proteger contra cambios de temperatura, lesiones e infecciones. Las caractersticas de la piel (grosor, textura, presencia de pelo) no son uniformes en todo el cuerpo. Muchos de los hongos se encuentran en el suelo o en animales como perros y principalmente el grupo de dermatofitos causa tias o infecciones en piel, pelo o uas. La importancia de las micosis superficiales es su alta prevalencia ya que una gran proporcin de la poblacin adulta las padece en sus diferentes variedades. La tia corporis se presenta ms frecuentemente en climas tropicales hmedos calientes. Trichophyton rubrum es el agente infeccioso ms comn en el mundo y es la causa de 47% de los casos de tia corporis. T. tonsurans es el agente ms comn de tia capitis. Microsporum canis es la tercera causa asociada a 14% de tia corporis. La tia capitis (causada por especies del gnero Trichophyton y Microsporum) es la dermatofitosis mundial ms comn en los nios. Las dermatofitosis no se asocian a mortalidad importante pero pueden afectar la calidad de vida. En general, ambos sexos y todas las edades estn afectados por igual. El conocimiento de las diferentes dermatofitosis (tias y onicomicosis) con nfasis en su diagnstico y esquema teraputico ser clave para su abordaje correcto en medicina familiar. La elaboracin de una gua de prctica clnica (GPC) de dermatofitosis, especficamente sobre las diferentes variedades de tias y onicomicosis, se justifica por su alta prevalencia y cronicidad. Las recomendaciones de la GPC sobre el manejo integral con nfasis en las medidas higinicas y preventivas, ayudarn a disminuir su prevalencia y el impacto econmico asociado a consultas y medicamentos, as como la afectacin de la calidad de vida de los pacientes. El propsito de esta GPC es ser una herramienta para facilitar la prevencin, el diagnstico y tratamiento de las tias y onicomicosis en el primer nivel de atencin y que esto a su vez conduzca a la homogenizacin de criterios de manejo, mejora en la calidad de atencin y uso eficiente de los recursos.


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Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Para Prevencin, diagnstico y tratamiento de tia y onicomicosis en el primer nivel de atencin Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del Primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Prevencin Diagnstico Tratamiento Con fines de establecer una gua auxiliar para el buen abordaje y tratamiento de las tias y onicomicosis por el mdico familiar, formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos de la prevencin, diagnstico y tratamiento de tia y onicomicosis y Mejorar la calidad de las referencias (su oportunidad y justificacin) al segundo nivel de atencin por tias y onicomicosis.

3.3 Definicin

Las micosis superficiales son infecciones por diferentes especies de hongos que se localizan en el epitelio o capa ms externa de las mucosas, piel y anexos (uas). La tia corporis se presenta ms frecuentemente en climas tropicales hmedos calientes. Trichophyton rubrum es el agente infeccioso ms comn en el mundo y es la causa de 47% de los casos de tia corporis. T. tonsurans es el agente ms comn de tia capitis. Microsporum canis es la tercera causa asociada a 14% de tia corporis. La tia capitis (causada por especies del gnero Trichophyton y Microsporum) es la dermatofitosis mundial ms comn en los nios.


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4. Evidencias y Recomendaciones La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente: Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin: Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.


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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La prctica de deportes y/o recreacin con equipo potencialmente contaminado por un enfermo de dermatofitosis promueve la aparicin de tias y onicomicosis.

Sin nivel explcito Tosti, 2005 Gupta, 2004

El realizar actividades sin zapatos en reas contaminados con dermatofitos promueve la aparicin de tias y onicomicosis.

Punto de buena prctica

Se recomiendan medidas de higiene en deportes (calzado de bao) y recreacin que involucran equipo potencialmente contaminado por un enfermo de dermatofitosis para prevenir la aparicin y/o re-infeccin de tias y onicomicosis.


E

E Evidencia

Recomendacin


/R

R

/R

/R


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4.2 Factores de riesgo. (Identificacin de grupos de riesgo)


Se han identificado como factores de riesgo para la presentacin de tias-onicomicosis en el husped: - Infancia - Inmunocompromiso - Diabetes - Ictiosis - Queratodermia palmo plantar - Atopia - Uso de corticoides va tpica y general.

Sin nivel explcito Nistal, Guas Clnicas 2005

ISSEMYM, 2005

Extremar los cuidados higinicos, control adecuado de enfermedades de base, valoracin y uso justificado de corticoides.


Se han identificado como factores de riesgo para la presentacin de tias-onicomicosis en el ambiente: - clima tropical o semitropical - traumatismos ungueales - oclusin, maceracin y sudoracin de manos y pies - exposicin laboral - exposicin en albercas y baos pblicos.


ISSEMYM, 2005

El compartir artculos personales (peine y/o cepillo, toallas, ropa, corta-uas, zapatos) favorece la contagiosidad de tias y onicomicosis.

Sin nivel explcito Tosti, 2005

El paciente debe tener sus propios artculos personales y no compartirlos con otra(s) persona(s) para disminuir el contagio de tia y onicomicosis.


E

E

E

/R

/R


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Se recomienda: - cambio de residencia en casos graves - uso de calzado y uniformes acorde a actividad y clima evitando humedad corporal, traumatismos, maceraciones y oclusiones de manos y pies - evitar zapatos cerrados de plstico.


4.3 Pruebas de Deteccin especfica (Pruebas de tamizaje)


No identificadas para el primer nivel.

No identificadas para el primer nivel. Punto de buena prctica

4.4 Diagnstico Clnico


A la exploracin fsica el diagnstico de tia de acuerdo a su localizacin se basa en: a) piel cabelluda.- zonas de alopecia y/o pstulas y/o costras, placas eritemato-escamosas b) barba.- dermatosis con pstulas y/o absceso de tipo inflamatorio c) tronco.- placas eritemato-escamosas redondeadas con borde activo d) inguinal.- dermatosis con placas eritemato-escamosas, muy pruriginosas.


ISSEMYM, 2005

E

E

/R

/R


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Realizar historia clnica completa y exploracin fsica detallada de acuerdo a la localizacin para corroborar diagnstico.


El diagnstico de onicomicosis es de acuerdo a: - Topografa.- uas de manos y pies - Morfologa.- paquioniquia (engrosamiento), estras, fragilidad, cambios en coloracin, onicolisis o hiperqueratosis subungueal.


ISSEMYM, 2005 Sarabi, 2005

Naradzay, 2006 Seebacher, 2007

Realizar historia clnica completa y exploracin fsica detallada para corroborar impresin diagnstica.


4.3.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y gabinete)


No identificadas para el primer nivel.

No identificadas para el primer nivel. Punto de buena prctica

4.4 Tratamiento 4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4)


El medicamento de eleccin para tia capitis y de la barba es la terbinafina.

I Roberts-BAD, 2003

E

E

E

/R

/R

/R


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Prescribir terbinafina en: - Adultos.- 250 mg/da por 12 semanas, VO. - Nios.- 10 mg/kg/da durante 6 semanas.

A

El itraconazol es la alternativa farmacolgica para tia capitis y de la barba VO.

I Roberts-BAD, 2003

Prescribir itraconazol: - adultos.- 100 mg al da por 6 semanas, VO - nios.- 5 mg/kg por da por 4 semanas.

B (Nota: para nios la recomendacin es de

Higgins-BAD, 2000)

El frmaco de eleccin en tia corporis y cruris es la terbinafina crema, aplicacin tpica.

III Roberts-BAD, 2003

Prescribir aplicacin tpica de terbinafina una vez cada 24 hrs. durante 3 a 4 semanas. A

La alternativa farmacolgica para la tia corporis y cruris son los tpicos de miconazol, clotrimazol o ketoconazol.


Prescribir 1 aplicacin tpica de miconazol, clotrimazol o ketoconazol 2 veces al da durante 3 a 4 semanas.

A

El frmaco de eleccin en tia pedis y manum es la terbinafina crema en aplicacin tpica.


E

E

E

R

R

R

R

R


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Prescribir 1 aplicacin tpica de terbinafina crema al da durante 2 semanas.

A

La alternativa farmacolgica para la tia pedis y manum son los tpicos de miconazol, clotrimazol o ketoconazol.

III BAD, 2003

Prescribir 1 aplicacin tpica de miconazol, clotrimazol o ketoconazol crema 2 veces al da durante 2 semanas.

A

4.4.2 Tratamiento Farmacolgico de onicomicosis


Para onicomicosis por dermatofitos, el frmaco de eleccin es la terbinafina.

I Roberts-BAD, 2003

Prescribir terbinafina a una dosis de 250 mg/da por un periodo de 12 a 16 semanas, va oral para onicomicosis de los pies. En onicomicosis de las manos la dosis es la misma durante 6 semanas.

A

El frmaco alternativo para onicomicosis por hongos dermatofitos es el itraconazol.

I Roberts-BAD, 2003

Prescribir 200 mg de itraconazol diarios VO por 12 semanas o 400 mg diarios por una semana, descansando tres semanas, por un periodo de 3 a 4 meses.

A

E

E

E

R

R

R

R


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Otro frmaco alternativo que puede utilizarse para disminuir interacciones medicamentosas es el fluconazol.

I Roberts-BAD, 2003

Prescribir 150 mg de fluconazol VO a la semana por 24 semanas.

A

El medicamento de eleccin para hongos no dermatofitos (levaduras) es el itraconazol.

I Roberts-BAD, 2003

Prescribir 200 mg itraconazol VO diarios por 12 semanas o 400 mg diarios por una semana, descansando tres semanas, por un periodo de 3 a 4 meses.

A

El frmaco alternativo para onicomicosis por hongos no dermatofitos es la terbinafina.

I Roberts-BAD, 2003

Prescribir terbinafina a una dosis de 250 mg/da por un periodo de 12 a 16 semanas, va oral para onicomicosis de los pies. En onicomicosis de las manos la dosis es la misma durante 6 semanas.

A

Un frmaco alternativo es el fluconazol; sin embargo, se ha reportado menor eficacia clnica y micolgica.

I Roberts-BAD, 2003

Prescribir 150 mg fluconazol VO a la semana por 24 semanas. A

E

E

E

E

R

R

R

R


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4.4.3 Tratamiento no Farmacolgico de tia y onicomicosis.


Evitar intercambio de objetos de uso personal (peines, toallas, ropa, corta-uas, zapatos, etc.).

III Higgins-BAD, 2000

Los artculos de uso personal deben ser exclusivos del paciente.

B

Evitar desprendimiento de costras y pstulas. III Higgins-BAD, 2000

No rascar ni desprender costras o pstulas ya que puede condicionar sobre-infeccin bacteriana.

C

La limpieza cuidadosa de ropa y calzado acelera la curacin y evita re-infeccin.

III Higgins-BAD, 2000

El paciente debe de ser cuidadoso en la limpieza y lavado de ropa y calzado para evitar re-infeccin.

C

Si hay falla al tratamiento, el caso debe ser analizado cuidadosamente y considerar un medicamento alternativo o extraccin ungueal en combinacin con una terapia que cubra el curso de crecimiento ungueal.

II/III Higgins-BAD, 2000

La exresis ungueal no es procedimiento ampliamente recomendado; sin embargo, puede ser considerada a criterio del mdico en caso de onicomicosis refractaria al tratamiento asociado a un frmaco que cubra el crecimiento de la matriz ungueal.

B

E

E

E

E

R

R

R

R


18

4.5 Criterios De Referencia 4.5.1 Referencia al segundo nivel de atencin


En los casos de tia de cualquier localizacin que sea refractaria al tratamiento, y/o lesiones difusas y diseminadas despus de 3 a 5 meses de tratamiento, amerita revaloracin por mdico de segundo nivel.

IV DPCSWCG, 2000/2004

Envo al servicio de dermatologa. Punto de buena prctica

Existe evidencia de que en los casos de onicomicosis donde se presente ms de 5 uas afectadas o ms del 50% de afeccin ungueal o sea refractaria al tratamiento, amerita revaloracin por el segundo nivel.

IV DPCSWCG, 2000/2004


Tambin considerar los casos en que se presente anormalidad en exmenes de laboratorio que sugiera dao heptico y/o renal posterior a tratamiento antimictico. Tomar en cuenta que puede haber una enfermedad concomitante relacionada que podra agravar el cuadro mictico (como diabetes mellitus, inmunosupresin, etc.).

Consenso de expertos IMSS, 2008


E

E

E

/R

/R

/R


19

4.6 Vigilancia y seguimiento


Deben vigilarse los pacientes con tia en cara que ponga en riesgo la aparicin de secuelas: manchas hipercrmicas o cicatrices irreversibles.

III Roberts-BAD 2003

Citar en 7 das (valorar la periodicidad a criterio del mdico).

C

Dermatosis amplia con dao en capas profundas. III Roberts-BAD 2003

Citar cada semana para adecuado seguimiento. C

Tia con infeccin bacteriana (celulitis, impetiginizacin, abscesos, etc.) o proceso necrtico agregado.


Agregar tratamiento con dicloxacilina (adulto: 500 mg cada 8 hrs. por 5-7 das; nios: 25-50 mg/kg/da en dosis divididas cada 6 hrs. por 5-7 das) y vigilancia estrecha de la evolucin.

C

En paciente con dermatosis grave, amplia, recurrente y refractarios al tratamiento requiere evaluacin peridica y/o envo a segundo nivel.


Evaluar estado y/o referencia. C

E

E

E

E

R

R

R

R


20

4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda


La tia u onicomicosis complicada puede limitar las actividades de la vida diaria y laboral (como de ambulacin).

Consenso de expertos IMSS, 2008

Valorar la expedicin de certificado de incapacidad temporal para el trabajo dependiendo de la severidad de la complicacin y puesto de trabajo.


E

/R


21

Algoritmos


22


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5. Definiciones Operativas Tia (tinea) capitis: o del cuero cabelludo, sus caractersticas varan de acuerdo al tipo de invasin del pelo y piel cabelluda. Se pueden observar zonas sin pelo, pelos rotos y a veces piel cabelluda con pstulas y costras. Tina (tinea) barbae: o de la barba y el bigote en la que se presentan pequeos abscesos en esas zonas. Tia (tinea) corporis: es una infeccin superficial por dermatofitosis que se caracteriza por lesiones inflamatorias y no inflamatorias en zonas de piel sin pelo como abdomen, brazos, piernas y cara. Hay lesiones circulares, eritemotosas y escamosas, placas anulares con borde elevado que producen prurito y en ocasiones pstulas y vesculas. Tia (tinea) cruris: en la ingle se presenta como placa enrojecida y escamosa con vesculas en los bordes. Tia (tinea) manum: en las palmas de las manos y bordes de los dedos se presenta como placas con descamacin y vesculas que pueden parecer a un eczema de contacto. Tia (tinea) pedis: en la planta de pies y en espacios interdigitales se presenta maceracin, descamacin, prurito, grietas, eritema, en ocasiones vesculas y pstulas. Llamado pie de atleta por su relacin con la sudoracin por actividades deportivas. Tia (tinea) unguium: infeccin de las uas por dermatofitos, no dermatofitos y levaduras (principalmente especies de Candida). Clnicamente se observa engrosamiento (paquiomiquia), cambios de coloracin, estras, fragilidad, onicolisis o hiperqueratosis subungueal. Antifngicos: sustancias con actividad especfica contra los hongos de uso tpico y sistmico.


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6. Anexos

6.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en est gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt de la Universidad en McMaster, Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra, 1996). La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell, 2006)


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Existen diferentes escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios (Harbour, 2001), todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones. Buena prctica clnica Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo

redactor. Para la elaboracin y modificacin de la presente gua se reuni un grupo de expertos mdicos familiares y un equipo redactor-editorial del 5 al 9 de mayo en La Trinidad, Tlaxcala.

Grados de fuerza de la recomendacin British Association of Dermatologists. Guidelines for treatment of onychomycosis. Roberts DT, et al. 2003 Nivel de evidencia Definicin I Evidencia de al menos 1 ensayo clnico adecuadamente diseado y

aleatorizado II - i Evidencia de ensayos bien diseados controlados sin aleatorizacin II - ii Evidencia de estudios analticos bien diseados de cohorte o casos-controles,

preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin II - iii Evidencia obtenida de mltiples series de tiempo con o sin intervencin.

Resultados dramticos en experimentos no controlados (tales como la introduccin del tratamiento de peniclina en los 1940s) podra ser considerada tambin como este tipo de evidencia.

III Opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos

IV Evidencia inadecuada debido a problemas de metodologa (e.g. tamao muestral, longitud de un seguimiento adecuado o evidencia de conflicto).

Clases de recomendacin

Definicin

A Buena evidencia para apoyar el procedimiento o la intervencin B Evidencia moderada-leve que apoya el procedimiento o la intervencinC Evidencia pobre para apoyar el procedimiento o la intervencin D Evidencia leve-moderada de que el procedimiento o tratamiento no debe

usarse E Buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe usarse


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Calidad de evidencia y fuerza de recomendacin Recommendations for the management of onychomycosis in adults. University of Texas at Austin, 2003 Calidad de evidencia

Definicin

I Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado adecuadamente aleatorizado

II - 1 Evidencia de ensayos controlados bien diseados sin aleatorizacin II - 2 Evidencia de estudios analticos bien diseados de cohorte o casos-controles,

preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin II - 3 Evidencia obtenida de mltiples series de tiempo con o sin intervencin.

Resultados dramticos en experimentos no controlados (tales como la introduccin del tratamiento de peniclina en los 1940s) podra ser considerada tambin como este tipo de evidencia.

III Opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o reportes de comits de expertos

Clases de recomendacin

Definicin

A Buena evidencia para apoyar la recomendacin de que el tratamiento puede ser considerado especficamente en el manejo de onicomicosis

B Evidencia moderada-leve que apoya la recomendacin de que el tratamiento puede ser considerado especficamente en el manejo de onicomicosis

C Evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra de la inclusin del tratamiento en el manejo de la onicomicosis pero las recomendaciones pueden ser hechas sobre otras bases.

D Evidencia leve-moderada para apoyar la recomendacin de que el tratamiento sea excluido de la consideracin en el manejo de la onicomicosis.

E Buena evidencia para apoyar la recomendacin de que el tratamiento sea excluido de la consideracin en el manejo de onicomicosis.


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FIGURA 1 TIA

FIGURA 2 TIA


28

FIGURA 1 ONICOMICOSIS



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6.2 Medicamentos

Cuadro 1. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Tias Y Onicomicosi Principio activo

Dosis recomendada Presentacin Tiempo(perodo de uso)

Cantidad total atencin

Terbinafina Prescribir terbinafina a una dosis de 250 mg/da por un periodo de 12 semanas, va oral en adultos. En nios la dosis es de 10 mg/kg/da durante 6 semanas

1 caja con 28 tabletas de 250 mg 12 semanas

1

Itraconazol Prescribir 200 mg diarios por 12 semanas o 400 mg diarios por una semana, descansando tres semanas, por un periodo de 3 a 4 meses

1 caja con 15 cpsulas de 100 mg 2

Fluconazol Prescribir 150 mg a la semana por 24 semanas 1 caja con 10 tabletas de 100 mg 4Miconazol Aplicacin tpica 2 veces al da de 2 a 4 semanas 1 envase con 20 gr de crema, cada

gramo contiene 20 gr de miconazol

2

Hidroxizina Tomar 1 tableta cada 8 hrs en caso de prurito 1 caja con 30 grageas o tabletas de 10 mg

1


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7. Bibliografa

1. Bell-Syer SEM, et al. The Cochrane Collaboration. Tratamientos orales para la micosis cutnea del pie. Reproduccin de una

Revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus 2007, nmero 4. 2. Crawford F, Hollis S. The Cochrane Collaboration. Tratamientos tpicos para las infecciones micticas de la piel y de las

uas del pie. 2007. Reproduccin de una Revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus 2007, nmero 4.

3. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420-2425

4. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-382.

5. Guidelines for the management of common dermatological disorders in primary care (2nd edition). The Dermatology Primary Care Specialist Working Clinical Group 2000/2004.

6. Gupta AK, Lynch LE. Onychomycosis review of recurrence rates poor prognostic factors and strategies to prevent disease recurrence. Cutis 2004;74(I Suppl):10-5.

7. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 2096-2097.

8. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323 (7308):334-336. http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.]

9. Higgins EM, Fuller LC, Smith CH. Guideline for the management of tinea capitis. British Association of Dermatologist, 2000. http://www.bad.org.uk/healthcare/guidelines/tp.asp (consultada en abril 2008).

10. IMSS, Base SUI-27 del 2006, Estadsticas del IMSS. 11. ISSEMYM Guas Clnico teraputicas para servicios del primer nivel de atencin mdica, 2005. Coordinacin de Servicios

de Salud. Enfermedades dermatolgicas. Prevencin, conservacin y recuperacin de la salud para nuestros derechohabientes. FO-CSSA-DAS-SRNS-02.

12. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743 13. Kao GF. Tinea Capitis. George Washington University Medical School; 2000 http://www.eMedicine.com/derm

(consultada en mayo 2008). 14. Naradzay JFX, GAeta TJ, Tannous Z. Tinea. eMedicine from WebMD. ASrticle last updated Nov 15, 2006.

http://www.emedicine.com/emerg/TOPIC592.HTM (consultada en abril 2008). 15. Nistal NB, Del Pozo LJ. Dermatofitosis o tias. Guas Clnicas 2005;5(35). www.fisterra.com (consultada en abril 2008). 16. Recommendations for the management of onychomycosis in adults. University of Texas at Austin, School of Nursing;2003

May. 17. Robbins CM. Tinea Pedis, 2007.eMedicine: http://www.emedicine.com/DERM/topic470.htm (consultada en mayo

2008). 18. Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. British Association of Dermatologists. Guidelines for treatment of onychomycosis. British

Journal of Dermatology 2003;148:402-410. 19. Rushing ME. Tinea Corporis, 2006. eMedicine: http://www.emedicine.com/DERM/topic421.htm (consultada en mayo

2008). 20. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt.

BMJ 1996;312:71-72. 21. Sarabi K, Khachemoune A. Tinea capitis: a review. Dermatology Nursing, 2005.

http://www.medscape.com/viewarticle/569799 (consultada en abril 2008). 22. Seebacher C, et al. Onychomycosis. Guideline. Mycoses 2007;50:321-327. 23. Surez AA. Micosis superficiales. Saludalia Interactiva 2002.

http://www.saludalia.com/starmedia/temas_de_salud/doc/dermatologia/doc/micosis_superficiales.htm (consultada en abril 2008).

24. Tosti A, Hay R, Arenas-Guzmn R. Patients at risk of onychomycosis-risk factir identification and active prevention. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005 Sept;19 Suppl 1:13-6.


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8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera Divisin de Excelencia Clnica.

Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Analista

UMAE HE CMNR


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9. Comit Acadmico

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro


Dra. Aid Mara Sandoval Mex


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez


Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador


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10. Directorio

Directorio sectorial. Secretara de Salud. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Secretario de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS. Mtro. Daniel Karam Toumeh. Director General. Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE. Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Director General. Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF. Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn. Titular del organismo SNDIF. Petrleos Mexicanos / PEMEX. Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza. Director General. Secretara de Marina. Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza. Secretario de Marina. Secretara de la Defensa Nacional. General Guillermo Galvn Galvn. Secretario de la Defensa Nacional. Consejo de Salubridad General. Dr. Enrique Ruelas Barajas. Secretario del Consejo de Salubridad General.

Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas


35

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Presidenta

Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Titular

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud

Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico

Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social

Titular

Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud

Titular

M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular; suplente del presidente del CNGPC

Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua

Titular 2009-2010

Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango

Titular 2009-2010

Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn

Titular 2009-2010

Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud

Asesor Permanente

Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina

Asesor Permanente

Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales

Asesor Permanente

Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados

Asesor Permanente

Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

Asesor Permanente

Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

Secretario Tcnico

tiÑa

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