TÉTANOS NEONATAL

AntecedentesDesde 1992, el Perú viene vacunando a las mujeres en edad fértil (MEF), entre los 15 a 49 años, con el toxoide tetánico. Durante estos años se han desarrollado las estrategias de fortalecimiento de vigilancia epidemiología y la vacunación, que han permitido:

Disminuir el número de casos de tétanos neonatal (TNN) de 94 en 1995, a uno en el 2008.

a) Disminuir la tasa de incidencia de TNN de 0,17 por cada 1 000 nacidos vivos en 1995 a 0,0019 por cada 1 000 nacidos vivos en el 2008 (Fig. 1).

b) Disminuir el número de distritos nuevos en riesgo de 27 en 1995 a uno en el 2008.

En conclusión el TNN habría dejado de ser un problema de salud pública para el país, siempre y cuando se garantice las coberturas de vacunación y no se pierda ninguna oportunidad cuando la gestante acuda al establecimiento de salud.

Figura 1: Tasa de incidencia de tétanos neonatal y cobertura deDT 2da. Dosis – Perú 1986 – 2008

1. GeneralidadesEn 1989, la Organización Mundial de la Salud .OMS. propuso la eliminación del tétanos neonatal (TNN) en el mundo, con base en dos estrategias principales: intensificar la vigilancia y lograr la cobertura de vacunación contra el tétanos en todas las mujeres en edad fértil en áreas de riesgo.La OMS estableció como criterio para considerar el tétanos neonatal una enfermedad eliminada como problema de salud pública, que la frecuencia de la enfermedad fuera inferior a uno por mil nacidos vivos por año en un municipio.

1.1 Descripción del eventoEnfermedad aguda del recién nacido entre el nacimiento y los veintiocho días de edad, caracterizada por espasmos generalizados, los que se inician con dificultad para la succión, inquietud, irritabilidad, rigidez muscular y convulsiones tónicas que se desencadenan cuando se estimula al niño; puede presentarse fiebre en alguna proporción de los pacientes. La contractura de músculos abdominales, el trismo y la risa sardónica son características.

1.2 Caracterización epidemiológicaEs un grave problema de salud en muchos países en desarrollo donde hay deficienciasen la calidad y accesibilidad de servicios de salud materno perinatales y persisten bajas coberturas de vacunación contra el tétanos en mujeres en edad fértil. Las tasas de mortalidad por tétanos neonatal varían de dos a sesenta casos por mil nacidos vivos en los países en desarrollo. La OMS calcula que en los países en desarrollo cada año se producen un millón de casos de tétanos neonatal y unas 800 mil defunciones.

Durante 1996, en Colombia se registraron veintiséis casos de tétanos neonatal, dos de los cuales se presentaron en ciudades capitales (Florencia y Valledupar) y procedían de zonas rurales afectadas por la violencia. En 1999 se notificaron veinticuatro casos.

En Bogotá, desde 1993 no se notifican casos autóctonos; sin embargo, el riesgo de que se presente un caso es alto, debido al índice de inmigración, especialmente de familias desplazadas que se ubican en zonas marginadas, donde el acceso a los programas de inmunización es restringido al igual que la atención oportuna y adecuada del parto, lo cual coloca a los recién nacidos en riesgo de enfermarse.

1.3 AgenteClostridium tetani, es un bacilo, anaerobio Gram positivo, formador de esporas yproductor de una exotoxina.

1.4 Modo de transmisiónPor lo general, la enfermedad se produce por la introducción del bacilo a través del cordón umbilical, al manipularse inadecuadamente con materiales no estériles en el momento del parto, o por hábitos erróneos de curación con elementos contaminados después de este.

1.5 ReservorioEl bacilo se encuentra en el ambiente y en el tracto gastrointestinal de los animales y los seres humanos.

1.6 Periodo de incubación

De tres a veintiún días; el rango promedio se encuentra entre diez y catorce días.Los periodos más cortos son de peor pronóstico.

1.7 Periodo de transmisibilidadEl tétanos no se transmite directamente de una persona a otra.

2. Definiciones de caso2.1 Caso de tétanos neonatalTodo neonato con condiciones normales al nacimiento que presenta en pocos días dificultad para succionar debido a espasmos de los músculos maceteros no explicables por anomalía congénita u otra enfermedad diferente al tétanos.

2.2 Caso confirmadoCaso probable que cumple con las siguientes características:u Alimentación y llanto normales durante los dos primeros días.u Comienzo de la enfermedad entre el tercero y vigesimoctavo día de vida.u Incapacidad para succionar (trismo) seguida de rigidez (rigidez muscular generalizada)y convulsiones (espasmos musculares).u Ausencia de vacunación de la madre con dos dosis mínimas de toxoide tetánico.u Atención del parto intradomiciliario en condiciones higiénicas inadecuadas.

3.Situación actualDurante los últimos cinco años (2004 al 2008) en el Perú se confirmaron 15 casos de TNN. La tasa de incidencia para el 2008 es de 0,0019 por cada 1 000 nacidos vivos (Fig. 1).

Los casos notificados en los últimos cinco años presentaron las siguientes características epidemiológicas:

• Vacunación:- 10/15 (67 %) de las madres no estaban vacunadas,- 2/15 (13%) recibieron sólo una dosis de vacuna antitetánica,- 2/15 (13%) recibieron dos dosis de vacuna y- 1/15 (7%) se desconocía el estado vacunal de la madre.

• Control prenatal:- 7/15 (47 %) tenían uno o más controles prenatales, oportunidad que se perdió para que las madres se vacunaran,

- 8/15 (53 %) no tuvieron ningún control prenatal,

• Atención del parto:- 15/15 (100 %) de casos fueron de parto domiciliario y atendidos por parteras empíricas o familiares,- 13/15 (86 %) se realizaron el corte del cordón umbilical con tijera o navaja no estéril, 1/15 (7%) con carrizo y 1/15 (7%) con una hoja de gillette.

• Características sociodemográficas:- 10/15 (67 %) proceden de zonas rurales, el 33 % (5) son de zonas urbano y urbano marginales.- 14/15 (93 %) de las madres tenían nivel instrucción primaria o secundaria.- 10/15 (67 %) son madres primigestas, la edad de las 7/15 oscilaron entre 30 a más años,- 6/15 (37 %) tiene edades entre 20 a 29 años y sólo 2/15 (13%) tiene entre 16 a 19 años.

Es importante considerar las estrategias para la eliminación del TTN. Se ha demostrado que el análisis de los datos de cobertura de vacunación por distritos, con seguimiento delas gestantes y con una buena micro planificación, acompañado de los presupuestos y la logística que garanticen la vacunación en las zonas rurales, así como, con una buenaestrategia de comunicación basada en la comunidad, podría reducir a cero el número de casos. Esta reducción dependerá en gran parte de las actividades que el primer nivel de atención ejecute, cumpliendo con sus funciones preventivas y promocionales, y del fortalecimiento, monitoreo y supervisión de los niveles (RED /microrred y DIRESA)a fin de mantener los avances ya obtenidos. El número de casos de TNN por año, las tasas y otros datos se presentan en la tabla 1.

Tabla1. Evaluación de la vigilancia de Tétanos Neonatal. Perú2004 – 2008 – SE53

4.Clasificación de riesgoDesde el año 1988 hasta el año 2008, se ha acumulado 289 distritos en los que se han presentado casos de TNN, lo que representa 16 % del total de distritos (289/1833). En los cinco últimos años se han registrado sólo dos distritos nuevos (Fig. 2).

Figura 2: Número de casos TNN y distritos nuevosPerú 2003 - 2008

5.Conclusiones• El tétanos neonatal ha dejado de ser un problema de salud pública; sin embargo, aun no ha sido eliminado.

Para evitar que nuevamente sea un problema de salud pública es necesario mantener una cobertura adecuada de vacunación (por encima del 95%), control prenatal y atención del parto de las gestantes.

• 7/15 (47 %) de las gestantes no tuvieron seguimiento y presentaron oportunidades perdidas de vacunación.

• Es insuficiente las actividades preventivo-promocionales en el primer nivel de atención.• 8/15 (53 %) de las gestantes no tuvieron ningún control prenatal y todas (15) las gestantes tuvieron parto domiciliario.

6.Recomendaciones• Mantener o lograr coberturas de vacunación, control prenatal y atención del parto elevadas para las gestantes a nivel nacional, regional y local.

• Hacer el censo y seguimiento de las gestantes de la jurisdicción para su vacunación, control prenatal y atención del parto.

• Organizar, monitorear y supervisar las actividades preventivo- promocionales del componente madre-niño, con especial énfasis en vacunación en los diferentes niveles.