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Protocolo de Tétanos y tétanos neonatal
INTRODUCCIÓN:
El germen responsable de la infección es el Clostridium tetani, bacilo gram-positi-vo, anaerobio y formador de esporas. El bacilo es un habitante natural del tractointestinal de los caballos, vacas, ovejas, perros, ratas, gallinas y otros animalesdomésticos, y también del hombre. El C. tetani puede hallarse en heces humanasy de animales y las esporas, ampliamente distribuidas, pueden sobrevivir en suelosecos durante años. El C. tetani no es un organismo invasivo. El tétanos es causa-do por la acción de una potente neurotoxina, tetanoespasmina, que es producidadurante el crecimiento de la bacteria. La toxina tetánica es neurotrópica fijándosea los receptores gangliósidos de las terminaciones nerviosas; una vez en el tejidoneuronal, la toxina tetánica no puede ser afectada por la antitoxina. La toxina tetá-nica puede inactivarse por formaldehído obteniéndose el toxoide tetánico, queinduce la formación de antitoxina específica. Estos anticuerpos juegan un impor-tante papel en la protección contra el tétanos.
• Reservorio: El intestino del hombre y de algunos animales, principalmentecaballos donde vive de una forma natural e inocua. Las esporas se encuen-tran en el suelo, barro y polvo, con carácter universal.
• Mecanismo de transmisión: La infección ocurre por penetración del orga-nismo a través del epitelio (generalmente piel), normalmente en forma deesporas, como consecuencia de heridas, desgarros y quemaduras contami-nadas con tierra, polvo o heces de animales o humanas. En ocasiones es através de jeringas contaminadas, en usuarios de drogas, o por heridas insig-nificantes que han pasado inadvertidas.
El tétanos neonatal, que es una forma clínica de notificación obligatoria también,suele transmitirse por una infección en un corte poco higiénico del cordón umbili-cal, o por un cuidado indebido del muñón del cordón, especialmente cuando se“trata” o “cubre” con sustancias contaminadas (por ejemplo, excrementos de ani-males), por hábitos culturales. El papel que juega una circuncisión precoz en latransmisión no está aún claro.
La enfermedad no se transmite directamente de persona a persona. El períodode incubación de la enfermedad varía enormemente desde 1 ó 2 días, especial-mente en el tétanos cefálico, a varios meses si bien el rango medio más frecuentees entre 3-21 días, ocurriendo la mayoría de los casos en 14 días y 6 días para eltétanos neonatal.
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La inmunidad a la toxina tetánica es inducida sólo por inmunización; la recupera-ción de una forma clínica de tétanos no infiere protección contra posteriores ata-ques, ya que la cantidad de toxina que causa enfermedad es mucho menor que larequerida para inducir inmunidad. Por ello, todos los pacientes de tétanos deben serinmunizados con toxoide tetánico, bien al realizar el diagnóstico o durante la conva-lecencia. La vacuna utilizada es el toxoide tetánico, que se ha demostrado útil yseguro desde su primera producción en 1929. El toxoide tetánico consiste en toxinatratada con formaldehído. Se consideran niveles protectores en suero de >0.01U.I/ml.
El esquema general de vacunación consiste en una serie primaria de 3 ó 4 dosis,según la edad, y una dosis de refuerzo cada 10 años, ya que los niveles de antitoxi-na disminuyen con el tiempo. Una serie completa de toxoide tetánico puede inferirniveles de antitoxina protectores que tienen una eficacia clínica prácticamente del100%. La vacunación frente al tétanos se introdujo en nuestro país en forma decampañas masivas de vacunación en 1965 junto con la vacuna frente a la difteria ytos ferina (DTP).
La incidencia de la enfermedad registra una media anual aproximada de 50 casosa nivel nacional en los últimos años, si bien, al ser una enfermedad que requiereingreso hospitalario, se considera que está infradeclarada. La enfermedad seincluyó en el Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) en1982, careciendo pues de datos de la época prevacunal que permitan valorar elimpacto del programa de inmunización.
En los datos de mortalidad se puede observar el descenso importante experimen-tado tras la introducción de los programas de vacunación, fundamentalmente en laedad infantil, llegando a desaparecer la mortalidad en menores de 14 años. En losúltimos años la mortalidad se produce fundamentalmente en el grupo de edad demayores de 60 años, seguidos del grupo de 30 a 59 años y en último lugar el gru-po de 15 a 29. A partir de 1980, tras la incorporación de la 9ª C.I.E en el registrode causas de defunción, se pueden obtener datos sobre mortalidad por tétanosneonatal. Desde entonces se han registrado en nuestro país dos casos, un varóny una mujer, en el año 1982.
DEFINICIÓN CLÍNICA DE CASO:
Enfermedad caracterizada por una hipertonía y/o contracción muscular dolorosa(generalmente de los músculos de la mandíbula y cuello) de comienzo agudo yespasmo muscular generalizado sin otra causa médica aparente.
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
El diagnóstico de tétanos se basa fundamentalmente en las manifestacionesclínicas. La historia epidemiológica puede también ayudar al diagnóstico. Aumen-tos significativos de antitoxina circulante no se detectan generalmente en eltétanos y no pueden ser utilizados para establecer un diagnóstico. El aisla-miento del organismo de una herida así como la ausencia de niveles de anti-
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toxina circulante de 0.01 UI/ml o mayores pueden establecer el diagnóstico detétanos.
CLASIFICACIÓN DE CASOS:
En el tétanos post-natal:
• Caso confirmado: Un caso que cumple la definición clínica de caso. Comoen todas las enfermedades susceptibles de vacunación, se considerará casoevitable al observado en un habitante español, no vacunado o deficientemen-te vacunado sin ninguna causa que lo justifique.
En el tétanos neonatal:
• Caso sospechoso:- antecedentes de succión y llanto normales en los dos primeros día de la vida.- antecedentes de aparición de la enfermedad entre los 3 y 28 días de edad.- antecedentes de incapacidad de succionar, seguida de entumecimiento
y/o “convulsiones”.
• Caso probable/confirmado: caso sospechoso y, tras un reconocimiento físi-co, hallazgos típicos tales como: incapacidad de succionar (trismo), y/o entu-mecimiento (rigidez muscular generalizada), y/o “convulsiones” (espasmosmusculares).
MODO DE VIGILANCIA:
El tétanos es una enfermedad de declaración individualizada, la notificaciónrequiere la recogida de los datos epidemiológicos básicos que figuran en el impre-so de declaración individualizada de cada uno de los casos atendidos y declara-dos. Toda sospecha de caso de tétanos deberá ser comunicado mediante dichosimpresos de la forma habitual, con periodicidad semanal, y debidamente investiga-do por las unidades de vigilancia epidemiológica de la Dirección de Salud de área,cumplimentando la ficha epidemiológica correspondiente.
Ante la presencia de un caso de tétanos neonatal se hará una búsqueda activa enlos hospitales (Servicios de Pediatría, Obstetricia y UCI) por parte de las unidadesde vigilancia epidemiológica de la Dirección de Salud de Área.
MÉTODOS DE CONTROL:
Medidas preventivas:
El tétanos es una enfermedad totalmente prevenible por vacunación.
Prevención del tétanos neonatal.
La estrategia más eficaz para eliminar el tétanos neonatal es la inmunización delas mujeres embarazadas. Desde 1987, la O.M.S, a través del Programa Ampliadode Inmunización, recomienda la inmunización con toxoide tetánico a toda mujer enedad fértil; en mujeres previamente no inmunizadas, recomienda la administraciónde una primera dosis de toxoide tetánico tan pronto como sea posible durante el
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embarazo. Otra medida de control del tétanos neonatal son las prácticas higiéni-cas durante el parto y post-parto.
En Extremadura, como en el resto de España, la vacunación antitetánica enembarazadas se recomienda con las siguientes pautas:
A) Embarazadas sin historia de vacunación previa:- una dosis de vacuna TT en el sexto mes de embarazo, o antes- segunda dosis de vacuna TT a las 8 semanas de la primera- tercera dosis de vacuna TT a los seis meses de la segunda
B) Embarazadas con historia de vacunación incompleta (menos de 3 dosis):- vacunadas previamente con una dosis:- una dosis en el 6º mes de embarazo, o antes- segunda dosis a las 8 semanas de la primera- vacunadas previamente con dos dosis:- una dosis en el 8º mes de embarazo, o antes.
C) Embarazadas con historia de vacunación completa:- si la última dosis fue administrada hace más de 5 años:- una dosis en el 8º mes de embarazo, o antes- si la última dosis fue administrada dentro de los 5 años anteriores al
embarazo:- No precisa vacunación.
Prevención del tétanos post-natal:
La estrategia más eficaz es la inmunoprofilaxis antitetánica de la poblaciónmediante programas de vacunación sistemáticos. La vacuna antitetánica estáincluida en el Calendario oficial de vacunaciones infantiles de Extremadura, reco-mendando la administración de dosis de recuerdo en adultos cada 10 años, en for-ma de vacuna combinada Td.
Las recomendaciones de inmunización y profilaxis en caso de heridas son:
Hª de vacunación Tipo de herida
No sugestiva Sugestiva (1)
3 dosis, última hace menos de 5 años. – –
3 dosis, última hace 5-10 años. – 1 dosis de toxoide
3 dosis, última hace más de 10 años. 1 dosis de toxoide 1 dosis de toxoide + IGT (2)
Vacunación incompleta Completar pauta vacunal Completar pauta vacunal + IGT (2)
No vacunación o desconocida 3 dosis de toxoide 3 dosis de toxoide + IGT (2)
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Notas:(1) Heridas anfractuosas, punzantes y/o contaminadas con polvo, heces,
tierra, etc.(2) Inmunoglobulina antitetánica. En individuos con alteraciones de la respuesta inmunitaria (SIDA, hipogam-maglobulinemias, etc.) deberá administrarse una dosis de gammaglobulinaantitetánica siempre que exista una herida potencialmente tetanígena, aun-que estén correctamente vacunados.
La vacuna debe administrarse por vía intramuscular, ya que se ha relacionado eluso de la vía subcutánea profunda con un mayor número de reacciones adversaslocales. El toxoide tetánico se administra en dosis de 0,5 ml, ya sea en su presen-tación monovalente o en las combinadas.
BIBLIOGRAFÍA:
• Segunda Conferencia sobre Políticas de Inmunización en Europa, Karlovy Vary, 1984(EUR/ICP/EPI:017)
• Séptima Reunión del Grupo Europeo del Programa Ampliado de Inmunización (EPI), Copenha-gen, 1993 (EUR/ICP/EPI:012B)
• Programa Global sobre Vacunas e Inmunización, Organización Mundial de la Salud(WHO/GPV/95.1)
• W.A.Orenstein and S.G.Wassilak. Tetanus. En: Bacterial Infections Humans: Epidemiology andControl. Ed. A.S.Evans and P.S.Brachman. Plenum Publishing Corporation. 1991.
• Artur M.Galazka. The Inmunological Basis for Immunization 3: Tetanus. World Health Organiza-tion, Geneva 1993.
• Abram S. Benenson. Control of Communicable Diseases in Man. 15ª Edición. American PublicHealth Association. 1990.
• S.G. Wassilak and W.A. Oreinstein. Tetanus. En: Vaccines. S.A. Plotkin and E.A. Mortimer.W.B.Saunders Company. 1988.
• Thomas P. Bleck. Clostridium tetani. En: Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandel,Doyglas and Bennet’s. Vol.2. Churchill Livingstone Inc. Fourth edition. 1995.
• Case definitions for Publich Health Surveillnace. MMWR 1991;39 (No.RR-13):23.• Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Disease. CDC:Department of Health &
Human Services. 1995.• Diphtheria, Tetanus and Pertussis: Recomendations for vaccine use and other preventive mea-
sures. Recomendations of Immunizations Practices Advisory Committe (ACIP). MMWR 1991;40(No.RR-10).
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JUNTA DE EXTREMADURAConsejeria deSanidad y Consumo
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Caso declarado la semana nº ___ que terminó el sábado ___ /___/_____ Código:
Localidad: ___________________ Zona de Salud / Hospital:___________________ Área de Salud_______________
DATOS DE FILIACIÓN DEL ENFERMO:
1º apellido: _____________________ 2º apellido: ________________________ nombre: _____________________
Fecha de nacimiento: __/___/____ Edad: ___ años (si es menor de 2 años en meses: ____) Sexo: Femenino Masculino
Domicilio actual________________________________________ Localidad____________________ Provincia ______________
Teléfono: _______________ Profesión/Ocupación _______________________________________ Escolarizado: Sí No
Centro de Estudio/Trabajo (nombre, dirección y telf.): _____________________________________________________________
DATOS CLÍNICOS: Fecha de inicio de los primeros síntomas: ____ / ____ / ___
Descripción clínica (marcar con una X en la casilla correspondiente de todos los signos y síntomas):
Signos/Síntomas SÍ NO NS/NC Contracciones musculares en: -maseteros -cuello -tronco Rigidez en músculos abdominales Espasmos generalizados Afectación de nervios craneales
Otros (citar):_________________________________________________________________________________________________
Puerta de entrada/ Tipo de herida ____________________________________________________________ Fecha herida __/__/___
Localización anatómica ________________________________________________________________________________________
Si es post-quirúrgico: Tipo de sutura utilizado________________________________________________________________________
Evolución: ( ) Recuperación
( ) Fallecimiento: fecha: ___/___/___
( ) Desconocida
Ingreso en hospital: NO ( ) SÍ ( ): en caso afirmativo: fecha de hospitalización: ____ / ____ / ____
Centro _____________________________________________ Servicio _________________________________________
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS:
Tipo de caso: ( ) Sospechoso ( ) Probable/Confirmado
Servicio militar realizado: NO ( ) SÍ ( ), en caso afirmativo año de realización: _______
¿Inmunización previa con toxoide tetánico?: No sabe ( ) NO ( ) SÍ ( ), en caso afirmativo:
- Nº de dosis recibidas _____, última dosis recibida en fecha ___ / ___ / ___
- ¿Presenta documento de vacunación?: NO ( ) SÍ ( )
COMPLETAR SI EL PACIENTE TIENE MENOS DE 28 DÍAS DE EDAD:
¿Ha recibido la madre toxoide tetánico?: No sabe ( ) NO ( ) SÍ ( ), en caso afirmativo:
- Nº Dosis recibidas _____, última dosis recibida en fecha ___ / ___ / ___
- ¿Presenta documento de vacunación?: NO ( ) SÍ ( )
¿Dónde nació el paciente?:
( ) Hospital
( ) Domicilio
( ) Otros, especificar: _________________________________________________________________________
Si nació en domicilio, ¿quién atendió el parto?:
( ) Médico ( ) Matrona ( ) Otro sanitario, especificar: _____________________________________
Otro personal NO sanitario, especificar: __________________________________________________________
Instrumento de corte de cordón__________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
Fecha de cumplimentación: __/___/___.
Persona que cumplimenta la ficha: __________________________________________________ Firma:
FICHA EPIDEMIOLÓGICA
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IMPRESO DE NOTIFICACIÓN DE EDO POR MÉDICOA cumplimentar por el médico que atiende los casos. Es suficiente la sospecha de caso para su declaración sin esperar a su confirmación.
EDO’s de declaración individualizada (el resto):
BotulismoBrucelosisCarbuncoCóleraDifteriaDisenteríaEnfermedad meningocócicaF. Exantemática mediterráneaF. Recurrente por garrapatasFiebre amarilla
Fiebre QFiebre tifoidea y paratifoideaGripeHepatitis AHepatitis BHepatitis vírica, otras (otros virus Hep.)HidatidosisInfección gonocócicaLegionelosisLeishmaniasis
LepraPaludismoParotiditisPestePoliomielitisRabiaRubeóla congénitaRubeólaSarampiónSífilis congénita
SífilisTétanos neonatalTétanosTifus exantemáticoTos ferinaTriquinosisTuberculosis (cualquier localización)TularemiaVaricelaBROTE EPIDÉMICO (*)
(*) Han de declararse los brotes epidémicos y demás situaciones que puedan suponer una alerta de Salud Pública de cualquier etiología, incluso NO transmisible.
Listado de enfermedades de declaración obligatoria (las marcadas en negrita, además, son de declaración urgente):
EDO’s de declaración numérica (número total de casos):Gripe ..........................
Varicela .......................
ENFERMEDAD:
Apellidos: Nombre:
Fecha nacimiento: 1234/1234/1234. Edad: 1234 años (1234 meses para menores de 2 años). Sexo: Femenino ( ) Masculino ( ).
Domicilio habitual: c/ Localidad: Teléfono:
Fecha de inicio de los síntomas: 1234/1234/1234. Si se trata de EDO prevenible por vacunación, ¿estaba vacunado previamente?: SI ( ) NO ( ).
Lugar de trabajo o estudio: Localidad:
ENFERMEDAD:
Apellidos: Nombre:
Fecha nacimiento: 1234/1234/1234. Edad: 1234 años (1234 meses para menores de 2 años). Sexo: Femenino ( ) Masculino ( ).
Domicilio habitual: c/ Localidad: Teléfono:
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Semana n.º 123456 que terminó el sábado 1234 de enerofebreromar de 20012.
Zona de Salud / Hospital: Localidad de / Servicio: Médico: