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TEMA

“INCIDENCIA, MANEJO Y EVOLUCIÓN DE LAS FRACTURAS

DE RADIO DISTAL CON FISIS CERRADAS EN EL SERVICIO

DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA DEL HOSPITAL ISIDRO

AYORA EN EL PERIODO COMPRENDIDO DE ENERO DEL

2009 A DICIEMBRE DEL 2010.”

DIRECTOR DE TESIS

Dr. Edgar Guamán Guerrero

AUTOR:

Dr. Andrés Darío González Granda

LOJA-ECUADOR

201

Tesis previa a la obtención

del título de Especialista en

Ortopedia y Traumatología

II

CERTIFICACIÓN

Dr. Edgar Guamán Guerrero

Director de Tesis

Certifica:

Que la presente investigación titulada “Incidencia, manejo y evolución de las

fracturas de radio distal con fisis cerradas en el servicio de Ortopedia y

Traumatología del Hospital Isidro Ayora en el periodo comprendido de enero

del 2009 a diciembre del 2010”.

Previa a la obtención del Título de Especialista en Ortopedia y

Traumatología realizada por el autor: Andrés Darío González Granda, ha

sido dirigida, orientada y revisada prolijamente por Mi persona, luego de

haber enmendado las sugerencias y observaciones señaladas para el

presente trabajo de investigación en efecto, autorizo su presentación para la

exposición y defensa ante el tribunal correspondiente.

Loja junio del 2011

DR. EDGAR GUAMAN GUERRERO

DIRECTOR DE TESIS

III

AUTORIA

Los conceptos, ideas, opiniones vertidas, resultados, discusiones,

conclusiones y recomendaciones del presente trabajo; son de exclusiva

responsabilidad del autor, las citas y trascripciones han sido debidamente

señaladas.

Andrés Darío González Granda

IV

AGRADECIMIENTO

Al finalizar el presente trabajo se hace indispensable destacar mi sincero

agradecimiento:

Al nivel de Postgrado del Área de Salud Humana de la Universidad Nacional

de Loja; a los Hospitales Isidro Ayora de Loja, IESS Loja; a los Hospitales

lESS y Baca Ortiz de la ciudad de Quito; por la acogida para desarrollar y

obtener mi formación académica y profesional, impartida por sus excelentes

docentes capacitados y experimentados.

Al Doctor Edgar Guamán, de manera muy particular le expreso mi

agradecimiento, quien con sus sabios conocimientos me supo guiar para así

culminar satisfactoriamente mi Postgrado y trabajo de investigación.

De manera especial a los doctores Víctor Hugo Riofrío, Julio Aldeán, José

Rodríguez, Oswaldo Torres y Jorge Tulio Ruiz, que con paciencia y

empeño me brindaron su experiencia y conocimientos.

El Autor

V

DEDICATORIA

A Dios, a Mi Esposa Nadya e hijo Andrés Emilito, mis Padres y hermanos;

con todo cariño y gratitud quienes con su esfuerzo y apoyo incondicional

hicieron posible la culminación de mis estudios de postgrado y por haberme

acompañado a lo largo del camino de la vida.

“A ellos con todo mi Amor y Reconocimiento”

Andrés González Granda

VI

INDICE

RESUMEN, ……………………………………………………………….1

SUMARY, …………………………………………………………………3

INTRODUCCIÓN, ………………………………………………………..5

REVISIÓN DE LITERATURA, ………………………………………….7

OBJETIVOS., …………………………………………………………....42

MATERIALES Y METODOS, ………………………………………….43

RESULTADOS, …………………………………………………………45

DISCUSIÓN, ………………………………………………………….....54

CONCLUSIONES, ……………………………………………………...58

RECOMENDACIONES, ………………………………………………..59

BIBLIOGRAFIA, ………………………………………………………...60

ANEXOS,………………………………………………………………....61

VII

1

RESUMEN

Las fracturas de radio distal es la más común en todas las edades lo que

implican un alto gasto económico para con los hospitales públicos como para

los pacientes que acceden a un servicio de salud privado, que demandan

riesgos y pérdidas funcionales que determinaran la oportuna incorporación a

las actividades productivas de los pacientes que aquejan esta patología

traumática. El objetivo de este estudio fue conocer la incidencia, manejo y

evolución de las fracturas de radio distal con fisis cerradas en el servicio de

Ortopedia y Traumatología del Hospital Isidro Ayora en el periodo

comprendido de enero del 2009 a diciembre del 2010. Este fue un estudio

descriptivo de diseño transversal retrospectivo donde se revisó las historias

clínicas de 65 pacientes de todas las edades, del género masculino y

femenino con fracturas de radio distal con fisis cerradas y que en una ficha

de recopilación de datos durante los años 2009 y 2010, se registró: edad,

sexo, lugar de residencia, ocupación, causa o etiología, mecanismo de

lesión tipo de fractura de acuerdo a la clasificación de Fernández AO, tiempo

transcurrido entre el momento que se valora en emergencia y el tratamiento

realizado en la sala de operaciones o sala de hospitalización, días de

hospitalización, evaluación radiológica de Lidstrom ampliada por Van der

Linden y Ericsson así como también la evaluación postoperatoria funcional

tardía mediante la escala funcional de Gartland y Werley. Tras revisar,

clasificar y organizar los expedientes se procesaron y analizaron los datos

que fueron representados en porcentajes mediante tablas y gráficos

estadísticos con lo cual se puede mostrar la siguiente descripción del

comportamiento de las fracturas expuestas dentro del Hospital: el promedio

de edad fue entre los 18-20 años con el 44,62%. Predomino el sexo

masculino con el 58,46% en comparación con el femenino con un 41,54%,

el lugar de residencia habitual es Loja con el 46,15% seguido de los

cantones de la provincia de Loja con el 35,38%, la ocupación en relación al

sexo se obtuvo con el 77,78% labores domésticas para el sexo femenino,

con el 31,58% para el sexo masculino en la ocupación de estudiantes, en

2

esta categoría los porcentajes son de mayor tendencia para el sexo

masculino en relación al femenino a las actividades laborales. El mecanismo

de lesión de predominio fue la caída del plano de sustentación con el

47,69%, el tipo de fractura fue cerrada con el 96,92% Fernández Tipo I con

el 53,85% seguida de la Tipo II con el 16,92%, el promedio de tiempo de

ingreso al Quirófano fue entre la primera a doceava hora de la valoración en

el servicio de Emergencia con el 27,69%, el tratamiento de elección fue la

Osteodesis con el 47,69%, el tiempo de estancia hospitalaria fluctuó entre 1

y 7 días con el 67,69% seguida con el 26,15% entre 7 a 15 días, es

importante conocer los resultados que arrojaron el presente estudio de

investigación respecto a la petición de alta voluntaria fueron con el 20,00%

de pacientes. La relación del tratamiento realizado frente a los días de

hospitalización no presenta que la Osteodesis de la fractura se la realizó

entre 1 y 7 días con el 70,97% tendencia que prevalece con los demás

tratamientos en el mismo intervalo de tiempo. Acorde a la evaluación

radiológica de Lidstrom se obtiene como resultado de Tipo Bueno con el

46,15%, seguido de un Excelente resultado con el 32,31%. La evaluación

postoperatoria tardía demostró mediante los parámetros de Gartland un

resultado Bueno tomando en cuenta: la deformidad residual con desvío

dorsal, ausencia de dolor sin limitación funcional, pérdida de supinación o

pronación <50º y alteraciones artríticas mínimas.

Definitivamente las fracturas de radio distal son un problema socio-

económico que involucra a la comunidad de salud del Hospital Isidro Ayora,

es así que se debe mejorar en el manejo previa clasificación adecuada, lo

que dará un mejor pronóstico funcional de los pacientes que adolecen de

esta patología y hacer el seguimiento de los mismos. Esta patología es

amplia en aspectos que aún quedan por profundizar, dando este estudio el

paso inicial para la investigación y docencia del hospital Isidro Ayora de Loja.

3

SUMARY

Fractures of the distal radius is most common in all ages who carry a high

economic cost to public hospitals and patients who access private health

service, risks and losses that demand will determine the appropriate

functional incorporation into the productive activities of patients facing this

traumatic pathology. The aim of this study was to determine the incidence,

management and development of distal radial fractures with closed cartilage

growth in the service of Orthopedics and Traumatology Hospital Isidro Ayora

in the period January 2009 to December 2010. This was a retrospective

cross-sectional descriptive, which reviewed the medical records of 65

patients of all ages, from male and female with distal radial fractures with

closed cartilage growth and a data collection sheet for the years 2009 and

2010, was recorded: age, sex, place of residence, occupation, cause or

etiology, mechanism of injury, fracture type according to AO classification

Fernández, time elapsed between the time that is valued in emergency

treatment performed in the room operating room or hospitalization, inpatient

days, Lidstrom radiological assessment extended by Van der Linden and

Ericsson as well as late functional postoperative evaluation by functional

scale of Gartland and Werley. After review, sort and organize files were

processed and analyzed the data were represented as percentages with

statistical tables and charts which can show the following description of the

behavior of fractures within the Hospital: the average age was between 18-20

years with 44.62%. Predominance of males to 58.46% compared with

41.54% female, place of ordinary residence in Loja with 46.15% followed by

the cantons of Loja province with 35.38% the occupation with sex was

obtained with 77.78% housework for females, with 31.58% for males in the

occupation of students in this category, the percentages are greater tendency

for males to females in relation to work activities. The predominant

mechanism of injury was the fall of the wing with 47.69%, the fracture was

closed with Type I Fernandez 96.92% 53.85% with Type II followed with 16,

92%, the average time to enter the operating room was among the first to

4

twelfth hour of evaluation in the emergency service with 27.69%, the

treatment of choice was Osteodesis with 47.69%, the time hospital stay

ranged between 1 and 7 days with 67.69% 26.15% followed with 7 to 15

days, it is important to know the results that this research study regarding the

voluntary discharge request was with 20 , 00% of patients. The relationship

of the treatment compared with no days of hospitalization that Osteodesis of

the fracture was carried out between 1 and 7 days with 70.97% prevailing

trend with the other treatments at the same time interval. According to the

radiological assessment of Lidstrom is obtained as a result of good guy with

46.15%, followed by an excellent result with 32.31%. The late postoperative

evaluation demonstrated by the outcome parameters Gartland Well

considering: residual deformity with dorsal deviation, no pain no functional

limitation, loss of supination or pronation <50 and minimal arthritic changes.

Definitely distal radius fractures are a socio-economic problem that involves

the community health Isidro Ayora Hospital, so that should improve in the

proper classification prior management, which will give a better functional

prognosis of patients suffering from this disease and to monitor them. This

disease is widespread in areas that remain deeply, giving this study, the

initial step for research and teaching hospital of Loja Isidro Ayora.

5

INTRODUCCIÓN.

Las fracturas del extremo distal del radio y cúbito constituyen un tema

polémico hoy en día, no sólo por la conducta a seguir desde un inicio, sino

por la diversidad de clasificaciones existentes determinando niveles altos de

presupuesto y personal encargado de atender a estos pacientes en los

centros traumatológicos.

La incidencia de las fracturas distales de radio es elevada y sigue en

aumento. Representan la sexta parte de las fracturas que se atienden en

una consulta de Traumatología. Se calcula que sobre 10.000 habitantes/año,

16 hombres y 37 mujeres presentan una de estas fracturas. Si tenemos en

cuenta únicamente las fracturas del antebrazo, el 74.5% de éstas son

fracturas de la metáfisis y/o epífisis distal del radio. El pico de edad más

frecuente es entre 49-69 años, aunque también ha aumentado su incidencia

en edades comprendidas entre 40-59 años. Respecto al sexo prevalece en

mujeres, se estima que en las personas de raza blanca mayores de 50 años

que viven en Europa o Estados Unidos el riesgo de sufrir una fractura del

radio distal a lo largo de su vida es del 2% en los hombres y del 15% en las

mujeres, principalmente debido a la elevada prevalencia de osteoporosis.

La causa más frecuente que sostiene estas fracturas es la simple caída. El

tipo de fractura más frecuente sigue siendo la dorsal intraarticular. No se ha

visto que haya una fractura tipo para cada grupo de edad.

Los traumatismos que causan una fractura pueden ser:

Caída desde la propia altura.

Agresiones con traumatismo directo, generalmente por objeto en

movimiento.

Precipitaciones; caída desde una altura importante de todo el cuerpo

que en este caso producen politraumatismos.

Acción de la circulación.

6

Las fracturas estables pueden manejarse en forma conservadora, con

resultados anatómicos y funcionales satisfactorios. Sin embargo, el manejo

de las fracturas inestables, en particular cuando suceden en ancianos,

presenta más dificultades. En la actualidad, existe consenso en aceptar que

existe una relación estrecha entre la anatomía y la función. Esto implica que

el tratamiento debe estar destinado a reintegrar una posición lo más cercana

posible a la anatómica, para optimizar la funcionalidad. Existen varios

tratamientos, incluyendo las técnicas de fijación interna y externa, que han

demostrado poder restaurar y mantener la posición radiográfica hasta que se

produce la unión de la fractura. Algunas de esas técnicas son efectivas para

las fracturas en ancianos.

Las fracturas de alta energía que sufren los pacientes más jóvenes como

consecuencia de accidentes de tráfico o laborales, tienen implicaciones muy

diferentes a las de las fracturas en pacientes de edad avanzada con

osteopenia y menores demandas funcionales. Las fracturas distales del radio

tienen en la actualidad una gran trascendencia social y médica, no sólo en

personas de edad avanzada, sino en otras en pleno desarrollo de

actividades laborales. Sin embargo, la unanimidad de criterios en cuanto a la

problemática no se corresponde en absoluto con el tratamiento.

7

REVISIÓN DE LITERATURA

De Moulin recoge la historia de las fracturas del extremo distal del radio en

su excelente tratado con el artículo “Fracture of the lower end of the radius:

An obscure injure for many centuries”. Destaca como una fractura típica del

radio era una lesión que incluso los más eminentes traumatólogos habían

fracasado en reconocer durante 23 siglos antes de 1800. Desde entonces,

las fracturas dístales de radio han sido analizadas en la bibliografía

quirúrgica durante más de 200 años. Las descripciones iniciales de los

mecanismos de producción y el tratamiento de las mismas se produjeron

antes de llegar los rayos X. Abraham Colles (1814), según la bibliografía

inglesa, hizo la primera descripción del patrón de fractura, destacó que era la

lesión más común que afecta al trazo distal del radio, y describió además un

método terapéutico reproductible para corregir la mayor parte de las

deformidades aparentes, lo que redujo mucho la morbilidad de estas

fracturas. Sin embargo Pouteau (1783) la describió 41 años antes en

Francia, por lo que en la literatura europea se designa bajo el epónimo

“Fractura de Pouteau-Colles”. Desault (1805), Dupuytren (1847) y Malgaine

(1859) posteriormente, todavía consideraban toda deformidad traumática de

la muñeca como una “luxación del carpo”. Rhea Barton (1838) en Filadelfia

describe las fracturas del reborde articular radial, distinguiendo dos tipos:

marginal dorsal “Fractura de Barton” y marginal palmar o “Fractura de Barton

invertida”. El irlandés Smith (1854) describió una lesión infrecuente

producida por una caída sobre el dorso de la mano “la fractura de Colles

invertida”. Es con la llegada de la radiología cuando las fracturas y las

luxaciones de muñeca encuentran una equilibrada valoración diagnostica,

con las aportaciones de Destot (1925) y Hutchinson que describió una

fractura que ocurría entre conductores “fractura del chofer” o fractura

cuneana externa, conocida hoy comúnmente como fractura de la estiloides

radial.

La muñeca, anatómicamente está representada por la conjunción de la

mano y el antebrazo; comprende esqueléticamente la porción

8

metafisoepifisaria distal del radio y cúbito y los huesos del carpo. Se

consideran como límites, proximal el borde inferior del músculo pronador

cuadrado, y distal las articulaciones carpometacarpianas.

Dentro de la cadena cinética que forman las articulaciones del miembro

superior (hombro, codo), la muñeca es el brazo distal. Como consecuencia

del proceso filogenético de liberación del miembro superior de la

servidumbre de la marcha cuadrúpeda, la muñeca evoluciona hasta alcanzar

su movilidad actual: flexo-extensión y aducción-abducción, a las que se le

suma su rotación axial (pronación-supinación) según el eje del antebrazo.

Esta amplia movilidad es posible merced a la integración en la muñeca de

varias articulaciones: la radiocubital distal, la radiocarpiana, las

intercarpianas y las carpometacarpianas. La movilidad posible está

delimitada por un variado conjunto de ligamentos y por la propia

conformación de las superficies articulares.

En la muñeca se conjunta una gran complejidad, movilidad diversa y

estabilidad anatómica. En ella se resumen los stress propios de la función de

la mano; y en las caídas, con el apoyo instintivo de la mano en el suelo

recoge el impacto cinético, lo absorbe con su propia resistencia o lo disipa a

los segmentos más proximales del miembro.

Las lesiones de la muñeca dependen de la resistencia relativa entre las

estructuras ligamentosas y óseas, que varían con la edad y con la propia

capacidad de coordinación muscular, pero sobre todo de la posición de

apoyo de mano en el suelo al caer. Así la frecuente caída con el apoyo

instintivo en el suelo con el talón de la mano lleva a una hiperextensión

forzada de la muñeca, que en el anciano, con su radio osteoporótico,

produce la frecuente fractura con hundimiento de la extremidad inferior del

radio; en el adolescente, una epifisiolisis traumática, y en el adulto joven la

fractura del escafoides o la luxación del carpo. Con la caída con la muñeca

en dorsiflexión, la lesión suele ser una distensión o rotura de los ligamentos

dorsales de la muñeca, o la fractura “invertida” de la extremidad inferior del

radio. Figura 1

9

Figura 1

BIOMECÁNICA DE LA MUÑECA.

Los movimientos de las articulaciones radiocarpianas, mediocarpiana, y las

intercarpianas, forman un conjunto osteoarticular con movimientos

simultáneos activados conjuntamente por los mismos músculos.

Se han venido distinguiendo en los tratados de Anatomía y de exploración

clínica como movimientos de la muñeca, los siguientes:

A) Flexión.

Movimientos de inclinación de la palma de la mano hacia la cara anterior del

antebrazo. Su amplitud varía ligeramente de unos individuos a otros y según

edad o sexo, y oscila alrededor de 70 - 80 grados, algo mayor con la muñeca

en pronación. Se considera que en este movimiento tiene una mayor

participación la articulación mediocarpiana que la radiocarpiana.

Son músculos flexores: Palmar mayor, cubital anterior, abductor del pulgar,

los músculos flexores de los dedos son flexores de la muñeca cuando los

10

dedos están extendidos. La musculatura flexora de la muñeca está inervada

por el mediano, cubital y radial.

B) Extensión.

Es el movimiento opuesto al anterior: la cara dorsal de la mano se acerca al

dorso del antebrazo; tiene mayor participación la articulación radiocarpiana

que la mediocarpiana, puesto que la cara articular del radio se extiende

dorsalmente más que las dístales del semilunar y del escafoides. El arco de

movilidad es también alrededor de 70 - 75 grados, con variaciones

individuales y de sexo o edad, mayor también con la muñeca en pronación.

Son extensores: Los radiales, cubital posterior. Los extensores de los dedos

extiende la muñeca cuando los dedos están flexionados (posición de puño),

pero no tienen la suficiente longitud para extender los dedos y la muñeca

simultáneamente; por eso, cuando hay una parálisis del nervio radial (el

único nervio que inerva los extensores), la mano adopta la clásica posición

de “mano péndula”.

C) Abducción (o inclinación radial).

Es el movimiento en el que el borde radial de la mano, se acerca al borde

radial del antebrazo 20 grados.

D) Aducción (o inclinación cubital).

Es el movimiento opuesto al anterior: el borde cubital de la mano, se acerca

al borde cubital del antebrazo 30 - 35 grados. El eje del movimiento de

abducción - aducción, de dirección antero posterior se sitúa en la cabeza del

hueso grande; a este hueso clásicamente se le considera como el “timón” de

la mano; a su alrededor, los otros huesos del carpo se desplazan en los

movimientos de lateralidad radial o cubital. La articulación radiocarpiana, por

su morfología, se adapta bien a esta movilidad de lateralidad abducción-

aducción; el “cóndilo carpal” se desliza lateralmente sobre la “glenoides

radial”. En la abducción, el escafoides y el semilunar se desplazan

medialmente, y éste alcanza a articularse con el ligamento triangular. La

amplitud de la abducción oscila de 15 a 25 grados con la muñeca en

supinación. Son músculos abductores: El abductor del pulgar, extensor

11

corto, inervados por el radial, en parte pueden contribuir los músculos

extensores de los dedos.

La aducción o inclinación cubital es de mayor amplitud, alcanza de 20 a 60

grados por ello, la estiloides cubital es más corta que la radial, y el

movimiento puede ser de mayor amplitud en la articulación radiocarpiana. El

semilunar, que en la posición neutra de la muñeca se articula con la carilla

correspondiente del radio y en parte con el fibrocartílago triangular, en la

aducción únicamente queda articulado con la carilla radial. Son músculos

aductores: cubital anterior, cubital posterior, por eso, este movimiento está

inervado por el nervio mediano y el cubital.

Rotación del antebrazo.

La rotación del antebrazo es un movimiento compuesto de la articulación

radiocubital proximal y distal, así como de la articulación radiohumeral. El

plano de rotación del antebrazo es la pronación - supinación. Pronación

significa literalmente estado prono, en relación con el antebrazo, la palma

volteada hacia atrás. En la misma forma, supinación significa literalmente

estado supino, esto es, con la palma volteada hacia adelante

(anteriormente). Muchas actividades de la vida diaria se llevan a cabo con el

arco de movimiento entre 50 grados de pronación y 50 grados de supinación

es decir, el arco funcional de la rotación del antebrazo puede tener

consecuencias limitadas si la movilidad del hombro es normal y si el

antebrazo se anquilosa en posición neutral.

CLÍNICA

Inspección:

Deformidad en dorso de tenedor de Velpeau no patognomónica. Desviación

radial es igual a deformidad en bayoneta (figura 2), en Z, o en zig-zag,

prominencia del cúbito en lado interno y una depresión (hachazo de

Dupuytren) en el lado externo, por encima de apófisis estiloides radial.

Tumefacción que se desarrolla en horas. Equimosis (tarda de 24-48 h)

12

Figura 2

Palpación

Dolor a la presión sobre el foco de Fractura e impotencia funcional.

No desplazadas: dolor espontáneo e impotencia funcional poco importante o

ausente.

Desplazadas: chasquido e intenso dolor en el momento de la caída, con

impotencia funcional nunca completa. Dolor espontáneo y a la movilización

activa. Ascenso de apófisis estiloides radial (signo de Laugier), que se

encuentra al mismo nivel o por encima de la estiloides cubital (línea

biestiloidea se hace horizontal u oblicua hacia arriba y fuera, cuando lo

normal es oblicua a dentro y arriba).

Signo de la cuerda de los radiales de Velpeau: depresión en cara dorsal del

radio en la que se palpa un cordón tenso que se corresponde con los

tendones de los músculos radiales. Cara palmar: puede palparse extremo

proximal y por debajo de él una depresión; distalmente al fragmento se

pueden palpar tirantes los tendones flexores y el nervio mediano.

Cuando no existe crepitación: superficie de fractura dentada e irregular, que

junto a la impactación impide la movilidad. Movilidad normal: Movilidad activa

y pasiva es posible, con más o menos dolor cuya razón se sospecha de

fractura extraarticular. Se debe estudiar el escafoides, codo y hombro (figura

3).

13

Figura 3

Estudio clínico-radiológico.

Las consecuencias funcionales en la muñeca del paciente tras presentar una

fractura de radio distal han querido ser relacionadas con la pérdida de la

normalidad de distintos índices o parámetros radiológicos. La valoración

radiográfica de una fractura incluye las proyecciones antero-posterior (AP),

lateral (L) y oblicua que deben mostrar la extensión y dirección del

desplazamiento inicial. Tras la reducción cerrada deberán repetirse las

radiografías para identificar la deformidad residual y el grado de

conminución. La mayoría de estas mediciones se refieren a las proyecciones

AP y L. La oblicua ayuda a valorar el escalón articular y la diástasis.

Los parámetros radiológicos más importantes los dividió Lipton en dos

grupos de mediciones:

EXTRAARTICULARES:

Proyección Lateral

14

Figura 4

Parámetros radiológicos extraarticulares más importantes en proyección

Lateral: Angulo radial, desviación radial dorsal o dorsal TILT (figura 4).

Angulo radial, desviación radial dorsal o dorsal TILT: En una muñeca normal

la porción distal del radio tiene una clara concavidad anterior y la superficie

articular está un poco inclinada hacia abajo. Se denomina angulación volar

de la superficie articular del radio y se mide en grados. El rango normal varía

entre 1 y 21 grados, con una media de 11º. Después de una fractura tipo

Colles el fragmento distal se desplaza e inclina hacia atrás. Desde el punto

de vista funcional se ha visto que la inclinación dorsal residual tiene un

efecto negativo en la amplitud de movimientos de la muñeca, ya que

deteriora la flexión volar y palmar de la misma, e incluso disminuye la fuerza

de prensión y oposición.

Aunque hay descritos resultados insatisfactorios sin presencia de inclinación

dorsal, para la mayoría de autores las desviaciones dorsales por debajo de

10º no tienen repercusión desfavorable sobre la función, pero los resultados

son adversos cuando la inclinación dorsal es superior a 10° perdiendo un

34% de función, y aparecen signos de inestabilidad radiocarpiana cuando la

inclinación dorsal es de 30°. El estrés radiocarpiano indica que la angulación

1-21º

15

dorsal creciente desplaza la concentración de cargas dorsalmente, desde la

posición palmar más fisiológica. De esta forma, la angulación dorsal de más

de 30° se asocia también a un aumento de la incidencia de artrosis

degenerativa radiocarpiana.

Proyección Anteroposterior

Figura 5

Parámetros radiológicos extraarticulares más importantes en proyección AP:

1- inclinación radial, 2- altura radial y 3- desplazamiento radial (figura 5).

Inclinación radial: Se trata de cierta pérdida de la inclinación normal hacia

dentro de la porción distal radio debido a la impactación y la desviación

radial del fragmento distal. El rango normal de inclinación oscila entre 13 y

30 grados, con una media de 23º. Después de una fractura tipo Colles este

ángulo disminuye. En un alto porcentaje de casos la desviación radial se

asocia con una rotación del fragmento distal en supinación. Como la fuerza

de la fractura golpea la mano pronada, el fragmento distal se desplaza hacia

atrás provocando tensión en el fibrocartílago resultando el fragmento inferior

pivotado alrededor de la cabeza cubital en dirección supinada. Dicha

supinación puede verse en la radiografía AP, aunque no es fácil, mientras

que en la proyección lateral el fragmento distal aparece desplazado hacia

atrás. La AP mostrará también desviación radial del fragmento distal

apareciendo superpuesto al fragmento proximal, sobre su cara externa,

13-30º

16

dándole aspecto de ensanchado. Este signo puede encontrarse en algunas

publicaciones como Desviación Radial Anteroposterior.

Se menciona en algunos estudios que una desviación radial anormal no

afectaba el resultado funcional final. Pero lo cierto es que encontramos

resultados insatisfactorios hasta en la totalidad de los casos con una

desviación radial menor de 5º.

Altura o acortamiento radial: Es el resultado de combinar impactación,

pérdida de la inclinación interna del radio y la reabsorción de hueso en el

lugar de la fractura. El acortamiento radial con su pérdida de inclinación,

también serán causa de malos resultados por sus efectos limitantes sobre

los movimientos laterales de mano y muñeca, lo que puede dar dolor en la

vertiente cubital de la muñeca y dificultad con la rotación del antebrazo, así

como una deformidad cosmética por la tendencia a incrementar la

desviación radial. El acortamiento radial es el índice que más alteración

produce de la cinemática carpiana y mayor distorsión del fibrocartílago

triangular. Conforme aumenta el acortamiento radial empeoran los

resultados, lo cual ocurre más si se da conjuntamente con un grado de

angulación dorsal, por lo que algunos autores piensan que el

restablecimiento de la longitud del radio es el factor más significativo en la

recuperación de la movilidad y de la fuerza.

Alteración de la articulación radio-cubital distal (ARCD): En la muñeca

normal, la integridad de dicha articulación se mantiene por el fibrocartílago

triangular, el cual discurre desde el margen distal de la fosa cubital del radio

a la base de la estiloides cubital. En una fractura tipo Colles la rotura de la

porción distal del radio impactada y desplazada a dorsal (elonga o fuerza al

máximo el fibrocartílago todo lo que puede) debido al desplazamiento volar

de la cabeza cubital. Dos factores ayudan a prevenir la ruptura de este

ligamento en esta lesión. El primero es la avulsión posteromedial del

fragmento distal del radio que contiene la fosa lunar, donde se ancla la

inserción de base del fibrocartílago triangular. El segundo factor es la

avulsión de la base de la estiloides cubital que ancla la otra inserción del

fibrocartílago triangular. Ambos tipos de fractura dan lugar a la subluxación

17

de la ARCD (Figura 6). La ruptura del fibrocartílago puede diagnosticarse

cuando la integridad de la ARCD se pierde y ninguno de estos tipos de

fractura ha ocurrido.

Figura 6

INTRAARTICULARES:

Figura 7

Esquema que muestra el escalón articular (gap = AC) y el vacío articular

(Step = BD) en las fracturas del radio distal (figura 7).

Escalón articular (step off): Es el criterio intraarticular más importante.

Debemos definir aquí los conceptos de congruencia e incongruencia

articular. Hay congruencia articular cuando existe un escalón articular de 0 ó

1 mm. Por el contrario incongruencia articular es cuando ese escalón es de 2

18

mm o más. Esta referencia al escalón de 2 mm ha sido utilizada por

numerosos autores. No se han encontrado pruebas de artrosis

postraumática cuando las fracturas se curan con una congruencia anatómica

de la articulación o con un escalón articular menor de 1 mm. Sin embargo,

más del 90% de las muñecas que curan con cualquier grado de escalón

articular, y en el 100% de las fracturas con incongruencia articular de 2 mm o

mayor, se desarrolla una artrosis radiocarpiana, radiocubital distal y malos

resultados funcionales en un tiempo medio de 6-7 años. En opinión de

algunos autores existe correlación entre artrosis postraumática y escalón

articular, pero no creen que esto a su vez se relacione con un resultado

funcional negativo. Pero lo cierto, es que hay un consenso claro en que el

principal objetivo del tratamiento es el de la correcta restauración de la

integridad de la superficie articular para obtener unos resultados funcionales

aceptables y que un escalón articular mayor a 2 mm es una indicación

adecuada para la reconstrucción quirúrgica.

Vacío articular (gap): En determinadas fracturas, el grado de conminución en

el foco puede provocar un “vacío esponjoso o articular”. Este signo

radiológico traduce inestabilidad y solicita fijación añadida o relleno de

injerto, de otro modo se puede manifestar con un desplazamiento secundario

en base a la falta de sustento y/o consolidación.

CLASIFICACIÓN

Un buen sistema de clasificación debe tener tres características: describir las

fracturas (tipo y gravedad de las mismas) tener un valor predictivo de la

evolución, es decir, establecer un pronóstico, y orientar hacia el tratamiento.

Además, la clasificación debe facilitar la comunicación entre diferentes

personas que la usen como comparación.

Son tantos los tipos de fracturas distales de radio que continuamente se está

intentando organizar esta multiplicidad y elaborar una clasificación lo más

lógica y simple posible. Las clasificaciones publicadas son numerosas, pero

ninguna es universal ni permite resolver todos los problemas. Algunas se

basan en el tipo de traumatismo o mecanismo lesional, otras en la anatomía

de las líneas de fractura y su extensión articular, las hay que tienen en

19

cuenta la dirección e importancia del desplazamiento o se basan en los

resultados clínicos o radiológicos de los diversos tratamientos quirúrgicos u

ortopédicos.

Ehalt y Colles (1935) realizó la primera clasificación de estas fracturas.

Describe 54 tipos de fracturas. Su complejidad ha hecho que no se haya

utilizado apenas.

Gartland y Werley (1951) hicieron una clasificación simplista describiendo 3

grupos:

Tipo 1 - Fracturas extraarticulares

Tipo 2 - Fracturas intraarticulares no desplazadas

Tipo 3 - Fracturas articulares desplazadas.

Lidström (1959) propuso una clasificación basada en el desplazamiento, la

afectación articular y la conminución:

1 Fractura no desplazada

2a Extraarticular con angulación dorsal

2b Intraarticular con angulación dorsal, conminución

2c Extraarticular con angulación dorsal, desplazamiento dorsal

2d Intraarticular con angulación dorsal, desplazamiento dorsal

2e Intraarticular con angulación dorsal, desplazamiento dorsal y

separación de los fragmentos

Para Frykman (1967) el criterio principal para la clasificación es la afectación

de las superficies articulares radiocarpianas y radiocubitales. Como índice

adicional de la gravedad del traumatismo se utiliza la indemnidad o no de la

apófisis estiloides cubital (Fig. 8). Resultan cuatro grupos con dos tipos de

fractura cada uno, según el compromiso o no cubital. Los tipos I y II no

muestran ninguna afectación de las superficies articulares, los tipos III y IV

muestran afectación de la articulación radiocarpiana, los tipos V y VI de la

articulación radiocubital y finalmente los tipos VII y VIII de ambas superficies

articulares. Sus ventajas son la simplicidad y permite conclusiones fiables

sobre el pronóstico en relación al coste y duración del tratamiento. Como

20

inconvenientes: no evalúa la conminución, no refleja el desplazamiento

dorsal o palmar de los fragmentos, solo sirve para los modelos descritos en

dicha clasificación y no establece relación con las indicaciones del

tratamiento.

Figura 8

Melone (1984) en su clasificación refleja el mecanismo de lesión y el grado

de afectación del radio distal (excluyendo el cúbito distal). Además sirve para

orientar el tratamiento a realizar (Fig. 9)

Contiene 4 componentes: eje radial, estiloides radial, fragmento dorsomedial

y fragmento palmar medial.

Tipo 1: Fracturas muy poco conminutas y estables tras una reducción

cerrada.

Tipo 2a: Fracturas con desplazamiento significativo del complejo

medial, conminución de la metáfisis e inestabilidad; incluye a las

fracturas con fragmento “diepünch”.

Tipo 2b: Fracturas con fragmento “die-pünch” que no se pueden

reducir por métodos cerrados.

Tipo 3: Fracturas con desplazamiento e inestabilidad similar a la tipo 2

con la adición de un fragmento en punta en el eje radial y que se

proyecta dentro del compartimento flexor.

21

Tipo 4: Fracturas con afectación grave de la superficie articular del

radio. Los fragmentos dorsal y palmar mediales muestran gran

separación o rotación o ambos, y pueden extender la lesión hacia las

partes blandas, incluyendo lesiones nerviosas.

Tipo 5: Fracturas multifragmentadas por traumatismos de alta

energía. Fue añadido en 1993.

Figura 9

Fernández y Geissler (1991) elaboraron la Clasificación AO (Asociación para

el Estudio de la Fijación Interna) (Fig. 10.1 – 10.2). Se intentó realizar una

clasificación de todas las fracturas de radio distal de forma uniforme para

posibilitar así su archivo computarizado y su estudio. La idea básica de este

esquema de clasificación surgió de Weber en 1972 que subdividió

oportunamente las fracturas maleolares del tobillo en A, B y C. El pronóstico

de la fractura empeora de A hacia C, así como el coste terapéutico. Este

principio se puede trasladar también a las fracturas distales del antebrazo,

que vienen caracterizadas con la cifra previa 23.

Grupo A. Extraarticulares puras. Fracturas que no afectan a las superficies

articulares del radio, como en los tipos I y II de la clasificación de Frykman.

Grupo B. Intraarticulares simples, con continuidad parcial mantenida entre

epífisis y metáfisis.

Grupo C. Fracturas con fragmentos múltiples conminutas.

22

LA CLASIFICACIÓN ACTUAL DE FERNANDEZ:

TIPO 1.- Fracturas con desviación de la metáfisis, en las que una cortical

está rota y la otra hundida o conminuta, en función de las fuerzas ejercidas

durante la caída. Son fracturas extraarticulares.

TIPO 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales, palmares y de la

estiloides radial.

TIPO 3.- Fracturas por compresión de la cara articular con impactación del

hueso subcondral y metafisario (fracturas conminutas intraarticulares del

radio distal).

TIPO 4.- Fracturas por avulsión, en las que los ligamentos arrancan una

porción del hueso, incluyendo las estiloides radial y cubital.

TIPO 5.- Representa combinaciones de fracturas por distintos mecanismos,

torsión, acortamiento, compresión, avulsión y en él se incluyen las fracturas

por traumatismo de alta energía.

Figura 10.1

23

Figura 10.2

TRATAMIENTO BASADO EN LA CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS.

1.- Fracturas extraarticulares no desplazadas.

Las fracturas extraarticulares no desplazadas pueden tratarse mediante la

simple inmovilización con yeso durante 6 a 8 semanas, hasta que la fractura

cicatrice.

2.- Fracturas extraarticular desplazada.

Puede tratarse, por lo general, mediante la reducción cerrada. Una vez

reducida, una inmovilización con yeso o los clavos percutáneos pueden

sostener la reducción. Si entre la fractura y la maniobra para reducirla hay

24

retraso mayor de 10 a 14 días, entonces puede ser necesario aplicar los

clavos percutáneos (para manipular la fractura) o emplear la fijación externa

(para la ligamentotaxis).

3.- Fracturas del borde intraarticular.

Las fracturas del borde intraarticular, como la fractura palmar de Barton o

fractura de Chauffeur (Estiloides radial) son ideales para la reducción abierta

y la fijación interna. Esto es debido a que hay una porción intacta de la

metáfisis y de la articulación en la porción distal del radio, de la cual se

fracturó o desplazó un componente intraarticular. Si se puede reducir y

alinear el fragmento fracturado con la porción intacta del radio distal,

entonces es posible lograr congruencia articular, evitar acortamiento y

estabilizar el hueso mediante la reducción abierta y la fijación interna. Para la

fractura palmar de Barton, el tratamiento preferido es la placa de apoyo

palmar. La única contraindicación son las fracturas conminutas con

demasiados fragmentos, en las cuales la reducción abierta y la fijación

interna no logran estabilizar el hueso. En estas situaciones, está indicada la

fijación externa como dispositivo para neutralización y tracción forzada.

4.- Fractura conminuta intraarticular.

Las fracturas conminutas intraarticulares (Frykman VII y VIII) requieren casi

siempre tratamiento quirúrgico para evitar acortamiento y restablecer la

superficie articular. En la mayor parte de los casos, la modalidad primaria es

la fijación externa con el fin de restablecer la longitud. Se puede observar la

fractura mediante fluoroscopio para investigar si la alineación articular y la

longitud total del radio son adecuadas con la pura fijación externa. Cuando

se requieren ajustes menores, los clavos percutáneos pueden ser un

coadyuvante eficaz. A veces estás maniobras fracasan y no se logran un

alineamiento apropiado, sobre todo cuando hay cicatrización incipiente o

desplazamiento grave. En este caso, es necesario efectuar la reducción

abierta y la fijación interna. En varios estudios se justifica el tratamiento

radical de las fracturas del extremo distal del radio en pacientes jóvenes. El

objetivo es el desplazamiento articular no mayor de 2 mm e incluso menos

que esto, en condiciones ideales. El tratamiento de las fracturas de la

25

porción distal del radio depende de muchos factores, uno de los cuales es la

presencia o ausencia de componentes intraarticulares. Otros son el

desplazamiento de la fractura, la angulación y el grado de fragmentación, así

como la edad del paciente y el nivel funcional requerido. En los ancianos

puede aceptarse un moderado acortamiento radial y un desplazamiento

dorsal con escasa incapacidad.

METODOS DE TRATAMIENTO

Reducción cerrada con férula y enyesado.

En fracturas no desplazadas y estables, Evitar una posición de flexión

forzada, pronación extrema y desviación cubital. (posición de Cotton-Loder).

Compromete el túnel carpiano e interfiere con la función normal de los

tendones flexores, causando ulterior rigidez de los dedos y de la muñeca

(fig. 11.1-11.2). En ancianos, la fracturas extraarticulares de la porción distal

del radio (fractura clásica de Colles) se pueden tratar de manera satisfactoria

mediante la reducción cerrada con férula y enyesado. Casi siempre se

produce deformidad en tenedor, y como regla general hay acortamiento del

radio sin angulación. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, poco

demandantes, este tratamiento puede lograr movimientos funcionales en la

muñeca. Si hay acortamiento significativo se puede producir inestabilidad

mediocarpiana o deformidad en zig. zag. Otro problema potencial es una

artrosis en la articulación radioulnar distal y el empalme carpiano ulnar, que

a veces requiere reconstrucción tardía, como lo es la resección Darrach

(excisión de la porción distal de la ulna).

Figura 11.1 Figura 11.2

26

Fijación con clavos percutáneo.

Los clavos percutáneo pueden ser un coadyuvante eficaz en el tratamiento

con inmovilización con yeso o de fijación externa. Pueden sostener en buena

posición a fragmentos metafisarios grandes y prevenir así un colapso o

alineación defectuosa. También se les usan en la llamada técnica con clavos

intrafocal (Técnica de Kapandji), en la cual el clavo se coloca en el sitio

mismo de la fractura. Éste puede ser la solución que logre el alineamiento

anatómico y que evite la pérdida de la reducción.

Reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos.

Ésta puede ser una técnica muy eficaz para reducir la fractura. Si los

fragmentos óseos son grandes, también se puede mantener la reducción.

Sin embargo, esta técnica tiende a fracasar cuando hay muchos fragmentos

y desplazamientos es de grado suficiente para dificultar o impedir la fijación

interna. Otros inconvenientes son la incisión practicada con la probable

cicatrización posterior, así como la posibilidad de retirar en el futuro la placa

y los tornillos. Además, la técnica operatoria implica el desgarramiento de

tejidos blandos y la posible desvacularización de fragmentos pequeños

durante el proceso de reducción abierta y fijación interna. Actualmente se

cuenta con los implantes LCP (looking compression Plate) para radio distal

que otorga estabilidad de la fijación interna mediante bloque del tornillo en la

placa sobre hueso osteoporótico permitiendo de esta manera mantener la

reducción de la fractura sin colapso de la misma por el gap, es indispensable

acotar el aporte de injerto óseo autólogo de preferencia.

Fijación externa.

La fijación externa sirve para manejar las fracturas de la porción distal del

radio. En comparación con el enyesado, es una forma más directa de

controlar la longitud total del radio distal y su inclinación en cierto grado. La

aplicación de la tracción indirecta sobre los fragmentos de la fractura que

aprovecha la “ligamentotaxis” por medio de clavos fijos también puede ser

muy efectiva. Incluso se tiene la ventaja adicional de no desvascularizar los

fragmentos óseos y de no practicar la incisión quirúrgica.

27

Cuando hay una herida abierta que requiera atención, las curaciones deben

efectuarse con el fijador en su sitio. La fijación externa ayuda a conservar la

reducción y a evitar el acortamiento en las fracturas conminutas. En las

intraarticulares se puede usar fijación externa combinada con la técnica del

clavo percutáneo o, si fuera necesario, la reducción abierta y la fijación

interna.

UNIÓN DEFECTUOSA DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL RADIO.

Una unión defectuosa crónica de la extremidad distal del radio puede tener

varias consecuencias negativas. La alteración de las funciones

biomecánicas en la muñeca produce debilidad, limitación del movimiento e

inestabilidad mediocarpiana. Esto puede acompañarse a su vez de artrosis

en la articulación radioulnar distal y de abultamiento ulnocarpal. De acuerdo

con McQueen y Caspers, la mala consolidación que aparece luego de la

fractura de Colles produce una muñeca débil, deformada, rígida y con

frecuencia dolorosa. Se comienza la rehabilitación una vez que se aplica el

enyesado. El individuo debe hacer movimientos de pulgar, dedos de mano,

codo y hombro en todo el arco de función. Después que se quita el

enyesado se necesita a veces fisioterapia intensiva de la muñeca.

FRACTURA INESTABLES.

Las fracturas inestables pueden tratarse como se describió en el caso de las

fracturas potenciales estables o cabe recurrir a clavos esqueléticos para

aumentar la inmovilización con el enyesado. El alambre de Kirschner puede

atravesar la base del segundo y tercero metacarpiano y la parte proximal del

cúbito, cuando se logra la reducción por manipulación cerrada, se aplica un

enyesado que incorpore los alambres. Como otra posibilidad, cabe recurrir a

la colocación percutánea de un clavo en la propia fractura, bajo control del

intensificador de imagen. Los partidarios de la fijación esquelética señalan

resultados excelentes en fracturas conminutas de Colles (94% de resultados

excelentes o satisfactorios) en comparación con los resultados

insatisfactorios por los métodos corrientes (41% de resultados excelentes o

adecuados).

JUSTIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

28

Deben reducirse:

- Pérdida de 2 mm de altura radial,

- Cambios en la inclinación radial de 5º,

- Pérdida de la inclinación volar de 10º,

- Pérdida de la reducción de la articulación radiocubital distal, y/o

aquellas con un escalón intraarticular de >1 a 2 mm.

La intervención quirúrgica se considera cuando no se puede conseguir o

mantener una reducción aceptable por métodos ortopédicos. La

inmovilización prolongada tiene efectos perniciosos para el cartílago articular

y las estructuras blandas circundantes. Por tanto, además de conseguir una

reducción anatómica, debería conseguirse una fijación estable que permita

la movilización precoz y la rehabilitación.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS INESTABLES

Clasificamos una fractura como inestable si:

- existe una conminución o desplazamiento importante,

- si existe una inestabilidad aguda o

- si existe un colapso o desplazamiento secundario durante el curso del

tratamiento conservador.

Enclavijado percutáneo:

- Indicada en fracturas reductibles extraarticularesy en articulares

simples sin conminución metafisaria

Figura 12

29

Métodos de implantación de las agujas:

- A través de la estiloides radial.

- Dos agujas cruzadas.

- Agujas intrafocales en el trazo de fractura.

- Transcubitales oblicuas sin atravesar la articulación radiocubital distal

- Una transestiloidea y la segunda atravesando la ARCD ( Articulación

radiocubital distal)

- Implante de varias agujas transradiocubitales atravesando la ARCD.

Figura 13

CAPSULOLIGAMENTOTAXIS

Aplicando una fuerza de distracción, la cápsula y los ligamentos articulares,

se someten a tensión, ayudando a que los fragmentos óseos unidos a dichas

estructuras, recuperen su posición normal.

Limitaciones de la ligamentotaxis

No siempre consigue la reducción de fragmentos intraarticulares o

extraarticulares (sobre todo dorsales).

Problemas de la sobredistracción

30

Dolor postoperatorio, rigidez de muñeca y mano, distrofia por desuso, no

unión y disrofia simpaticorrefleja.

Figura 14.1 Figura 14.2

Figura 14.3

TECNICAS COMBINADAS:

- Fijación externa y enclavijado percutáneo

- Fijación externa más fijación interna con placa.

- Fijación externa con placa y clavos de Kirschner.

31

Figura 15

Figura 16

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA.

Vía volar.- Incisión longitudinal a lo largo del tendón del palmar mayor,

exposición del pronador cuadrado entre el palmar mayor y la arteria radial,

se desinserta el pronador cuadrado mediante una incisión en L, reducción de

la fractura mediante desimpactación de la cortical volar.

Figura 17.1

32

Figura 17.2

Estabilización temporal con agujas de Kirschner a la placa (cuando

disponible en el modelo) y si se precisa también se estabiliza la estiloides

radial con una aguja.

Figura 18

33

Comprobación de la posición con ayuda de radioscopia.

Figura 19

Estabilización de la placa respecto a la diáfisis comenzando por el agujero

oval más proximal. A continuación se insertan los tornillos o pernos roscados

en posición subcondral.

Figura 20

34

LAS CAUSAS DE ESTOS MEDIOCRES RESULTADOS SON:

I. El acortamiento residual del radio, que conlleva no sólo una anormal

prominencia de la extremidad distal del cúbito, sino sobre todo una distorsión

de la articulación radio cubital que es causa de dolor residual y de la

supinación limitada.

II. En cambio, una consolidación con pérdida de la normal orientación palmar

de la carilla articular carpiana del radio no conlleva obligatoriamente

secuelas dolorosas ni limitaciones en la movilidad dorsiflexora de la muñeca,

siempre que la angulación dorsal residual no exceda de los 20 grados, pues

la pérdida de la flexión y extensión que se produce en la articulación

radiocarpiana alcanza a ser suplido por una hipermovilidad compensadora

de la mediocarpiana. No obstante, un volteo dorsal de más de 40 grados

lleva consigo una subluxación dorsal por deslizamiento de los huesos de la

primera hilera del carpo, con ello una limitación dorsiflexora acusada.

III. La fractura de la apófisis estiloides cubital, que se asocia en más de 60 %

de las fracturas de Colles, deja consigo un dolor localizado residual sobre la

misma y a la pronosupinación. La fractura asienta siempre en la base de la

estiloides, en cuya vertiente medial se inserta el ligamento colateral cubital y

el fibrocartílago triangular; la estiloides fracturada no suele consolidar,

independientemente del método utilizado para el tratamiento de las fracturas

de Colles, y queda desplazada lateralmente, causando así una distorsión de

los componentes del “complejo carpiano cubital”: el fibrocartílago triangular,

el menisco cubital y el ligamento colateral cubital.

IV. La importancia que se dio a la “laxitud residual” de la articulación

radiocubital como causa de resultados mediocres (laxitud demostrable

radiográficamente por la mayor anchura del espacio intraarticular, superior a

3 mm.) ha perdido actualidad, así como las operaciones que se preconizaron

para corregirla (artrodesis radiocubital distal, operaciones ligamentosas

plásticas); sin embargo, subluxaciones recidivantes por quedar la extremidad

inferior del cúbito hipermóvil por el desgarro de los ligamentos radiocubitales

dorsales con laxitud de los palmares, causan molestias mal toleradas.

35

Pero, lamentablemente, las causas más frecuentes de los resultados malos

o mediocres derivadas de un tratamiento inadecuado podrían ser evitadas:

reducción diferida ya en la fase de edema y tumefacción (reducciones

siempre incompletas e inestables); redesplazamiento dentro del yeso por

falta de un cuidadoso control radiográficos dentro de la primera semana;

vendajes constrictivo no hendidos tras su aplicación o excesivo en sus

límites (proximal, dificultando la movilidad del codo; distal, la de las

metacarpofalángicas); compresión del nervio mediano por inmovilización en

hiperflexión; la no movilización precoz y activa y completa de los dedos,

codo y hombro, etcétera.

COMPLICACIONES.

La unión defectuosa es una complicación relativamente común y la

deformidad residual guarda correlación precisa con la incapacidad del

individuo. En ocasiones se necesita osteotomía del radio y resección distal

de Darrach, del cúbito.

Son raras la falta de unión y la unión tardía si se observa en menos de 1%

de los casos. En más de 80% de los individuos hay moderada pérdida de la

flexión palmar y la dorsiflexión, y 33% muestran limitación de la rotación.

Aproximadamente 50% tienen rigidez residual de los dedos y también puede

haber rigidez del hombro. Cuando menos 33% de los pacientes muestran

debilidad en la presión manual. La subluxación de la articulación radiocubital

inferior siempre acompaña al desplazamiento dorsal de la porción distal del

radio. Si el problema es molesto a veces se necesita eliminar los 2 cm

dístales del cúbito.

La osteodistrofia de Sudek se caracteriza por dolor, rigidez, hinchazón, y piel

roja y brillante. Las radiografías señalan osteoporosis difusa en zonas.

LAS RIGIDECES DE LOS DEDOS:

Suelen ser debidas a retracciones en los ligamentos colaterales de las

articulaciones metacarpofalángicas, por el edema y fibrosis ulterior, por una

movilidad limitada de las mismas por un vendaje de yeso no debidamente

recortado distalmente en su cara palmar, que impida la movilización activa

completa, precoz e indolora.

36

Asimismo, en algún caso puede quedar uno o más dedos “en gatillo” por

tendosinovitis estenosantes a nivel de la cabeza del metacarpiano en el

aparato de deslizamiento, debido a la compresión ejercida por el borde distal

del vendaje de yeso.

LESIONES TENDINOSAS. SUBLUXACIÓN DEL TENDÓN DEL CUBITAL

POSTERIOR.

Normalmente, aunque la estiloides cubital aparece más prominente con la

mano en posición neutra y menos cuando se prona o supina, el resalte

dorsal que sobre ella hace el tendón del cubital posterior no se modifica,

pues permanece fijo en su surco sobre la superficie dorsal de la cabeza del

cúbito por fibras anulares que lo fijan, las cuales pueden desgarrarse en

fracturas de Colles desplazadas, el tendón queda libre, saliendo de su surco

óseo con los movimientos de pronosupinación y produciendo un resalte

doloroso en el curso de la misma. Su tratamiento es también la operación de

Darrach.

RUPTURA DEL TENDÓN EXTENSOR LARGO DEL PULGAR

El tendón extensor largo del pulgar discurre por la cara posterolateral,

conjuntamente con el tendón del extensor corto del pulgar, por el canal

lateral de la cara posterolateral, el cual se prolonga en la superficie de la

apófisis estiloides. Su ruptura menos de uno por cien de las fracturas de

Colles) fue ya descrita por Heineke (1918) como una complicación de las

mismas. Aunque el tendón puede ser seccionado en el curso de producción

de la fractura por el borde cortante de un fragmento o desgarrarse por el

desplazamiento del fragmento distal, lo habitual es que su ruptura sea

¨tardía¨, varias semanas después de producida la fractura, cuando se inicia

la movilidad libre de la muñeca y con más frecuencia en las fracturas no

desplazadas (Strandell, 1955).

La “ruptura” parece espontánea, pues es debida a la fibrosis producida en el

túnel osteofibroso por donde discurre el tendón a nivel de la fractura, que

lleva a la isquemia del tendón, a su atrición y, finalmente, a su ruptura.

Puede pasar sin diagnosticar, pues su función de extensor de la falange

distal del pulgar puede ser llevada a cabo por el abductor corto del pulgar.

37

Diagnosticado el tratamiento reparativo de elección es la transferencia del

extensor propio del dedo índice al cabo distal del extensor largo del pulgar.

LESIONES NERVIOSAS

La lesión del nervio mediano como complicación de la fractura de Colles fue

descrita ya por Paget (1854) y de ella se han venido distinguiendo (Abbot y

Saunders, 1933) lesiones primarias, lesiones secundarias, afectaciones

tardías y lesiones producidas por una inmovilización en hiperflexión palmar

(posición de Cotton–Loder); es ésta la causa más frecuente, pues en esta

posición el nervio mediano sales de su posición profunda a colocarse

superficial y pasar bajo el ligamento anular palmar del carpo, el firme borde

proximal de éste queda vecino al borde palmar del radio y en la posición de

hiperflexión el semilunar rota paralelamente, lo que reduce más el angosto

paso por la luz del túnel carpiano, donde el edema y el hematoma fracturario

agudizan la comprensión.

La aparición de dolor en la mano con hiperestesia o hipoestesia en el

territorio cutáneo del mediano, debe ser suficiente para proceder a modificar

la posición de inmovilización en hiperflexión y abrir el vendaje ampliamente.

La presencia de una atrofia en la eminencia tenar es indicación para su

revisión quirúrgica: Seccionar el ligamento palmar del carpo y revisar el

extremo distal del fragmento proximal en las fracturas recientes no bien

reducidas, o resección de un callo exuberante palmar en las consolidadas.

La afectación del nervio cubital es menos frecuente, más propia de las

fracturas abiertas o con lesión de las partes blandas en la región cubital. Su

aparición es tardía e incompleta; se produce por distensión, como

consecuencia del desplazamiento dorsal de la extremidad distal del cúbito

luxada, o por comprensión entre la aponeurosis profunda, el pronador

cuadrado y la cabeza del cúbito, o en el propio canal de Gullon; como el

síndrome motor domina sobre el sensitivo, puede quedar sin diagnosticar si

no se comprueba bien la movilidad del quinto dedo. Suele regresar

espontáneamente, si bien si coexiste con una luxación dorsal del cúbito se

beneficia con una operación de Darrach; sin embargo, en la mayoría lo que

38

se requiere es la revisión y apertura quirúrgica del canal de Gullon, liberando

proximal y distalmente en toda su continuidad el tronco del nervio.

El síndrome Hombro-mano-dedos (Mobers, 1951, Sternbrocker y Argüiros,

1958) “distrofia refleja postraumática” parece ser una respuesta

psicogenética (Bolher, 1923; Moberg,1960; Beastley,1964) ante la

perturbación producida en la normal circulación del retorno del miembro

(venoso, linfático), para la que es trascendental la movilidad activa del

hombro y la normal circulación en el dorso de la mano. Un hombro

inmovilizado, mantenido el brazo en una cincha o en reposo en cama, lleva

al edema gravitatorio de la mano, manifiesto antes en el dorso de la misma

que en la palma; los dedos se ven así dificultados para poderse flexionar por

completo y con ello el mecanismo normal que activa el retorno circulatorio de

la mano. El edema del dorso de la mano se organiza en una red de finas

fibrillas que infiltran la capa subdérmica, la piel se distiende, aparece fina y

brillante, el dermis se atrofia, la articulación de los dedos tiende a la rigidez

en flexión en una actitud de garra. El paciente tiende a mantener el hombro

inmovilizado con el brazo pegado al cuerpo, la mano en supinación, el codo

ligeramente flexionado, así como la muñeca y los dedos, temiendo toda

exploración del miembro y particularmente de la mano .Los músculos del

antebrazo están atrofiados, el tejido subcutáneo, la piel distendida y

subcianótica. Este síndrome, a pesar de su posible patogenia vegetativa es

bien distinto del “síndrome causálgico”, en el cual siempre predomina el

dolor urgente sobre el edema y la rigidez, propias de este síndrome

“hombro-mano-dedos” La aparición del síndrome debe ser pronto

reconocida: Individuo lábil vegetativo o pusilánime, que aqueja un dolor

desproporcionado al tipo de fractura, a su buena reducción e inmoviización,

que se extiende al hombro y a los dedos con incapacidad voluntaria de

moverlos, hiperestesia, hiperhidrosis, eritema o eritrocianosis, que aboca a:

I. Una fibrosis postraumática con rigidez postedema.

II. Una osteoporosis de Sudeck como distrofia simpática refleja.

Ambas se previenen con la inmovilización adecuada de la fractura y la

movilización precoz de los dedos y del hombro.

39

El síndrome es más propio de los traumatizados de más de cuarenta y cinco

años y en mujeres, en individuos psicológicamente inestables, en los que la

fractura originó distorsión de la articulación radio cubital distal aunque no

fuera muy desplazada (fracturas impactadas), o que sufrieron maniobras

reiteradas de reducción, etc. La frecuencia de este “síndrome” varía, así

como su intensidad; una frecuencia del 2% es todavía inevitable. Se instaura

en las cuatro a seis semanas de la fractura, con edemas y dolor en la mano

y dedos, dificultad en la movilidad completa de las articulaciones

metacarpofalángicas y luego en las interfalángicas, piel caliente e

hipertérmica, los pliegues cutáneos se obliteran, la fascia palmar se

engruesa y retrae simulando una típica contractura de Dupuytren. La

radiografía muestra una atrofia ósea moteada en el esqueleto carpal y

metacarpianos; es la imagen típica de la atrofia de Sudeck.

40

Evaluación radiográfica de Lidstrom ampliada por Van der Linden y

Ericsson.

Excelente No deformidad Angulación dorsal Acortamiento < 3 mm Pérdida

de desviación entre 91-100º radial < 4º

Bueno Ligera deformidad Angulación dorsal < 90º Acortamiento entre

3-6 mm Pérdida de desviación radial entre 5 y 9º

Regular Deformidad moderada Angulación dorsal entre 101-114º

Acortamiento entre 7-11 mm Pérdida de desviación radial entre

10 y 14º

Pobre Deformidad severa Angulación dorsal > 115º Acortamiento > 12

mm Pérdida de desviación radial > 15º

Evaluación funcional de Gartland y Werley para fracturas distales de

radio.

Deformidad residual 0 a 3 puntos

o Estiloides del radio prominente 1

o Deformidad con desvío dorsal 2

o Desvío radial de la mano 3

Evaluación subjetiva

o Excelente Ausencia de dolor sin limitación funcional 0

o Bueno Dolor ocasional discreta limitación funcional 2

o Regular Dolor ocasional discreta limitación funcional a los

movimientos con discreta restricción de las

actividades 4

o Malo Dolor importante. Limitación funcional con restricción

importante de las actividades 6

Evaluación objetiva 0 a 5 puntos

o Pérdida de extensión < 45 5

o Pérdida de desvío ulnar < 15 3

o Pérdida de supinación o pronación < 50 4

o Pérdida de flexión < 30 1

o Pérdida de desviación radial < 15 1

o Pérdida de circunducción 1

41

o Dolor en el radio y cúbito distal al movimiento 1

Complicaciones 0 a 5 puntos

Alteraciones artríticas

o Mínima 1

o Mínima con dolor 3

o Moderada 2

o Moderada con dolor 4

o Severa 3

o Severa con dolor 5

Complicaciones nerviosas 1 a 3

Función de los dedos limitada durante los movimientos 1 a 2

Resultados

o Excelente 0 a 2

o Bueno 3 a 8

o Regular 9 a 20

o Malo > a 21

Evaluación radiológica Graduación Medidas

Ángulo inclinación radial Excelente 18 a 23 0

Bueno 10 a 17 1

Malo < a 10 2

Ángulo inclinación volar Excelente 6 a 11 0

Bueno 5 a 9 1

Malo Negativo 2

Longitud radial Excelente 10 a 13 0

Bueno 5 a 9 1

Malo < a 5 2

Resultado

o Excelente 0 a 1

o Bueno 2 a 3

o Malo > a 3

42

OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL.

Conocer la incidencia, manejo y evolución de las fracturas de radio distal con

fisis cerradas en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Isidro

Ayora en el periodo comprendido de enero del 2009 a diciembre del 2010.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

Determinar la incidencia de las Fracturas de radio distal según la

clasificación de Fernández y AO.

Conocer el mecanismo de lesión y el tipo de fractura que se presenta

en el radio distal de los pacientes a estudiar.

Identificar algunas características del paciente, edad, sexo, ocupación

y procedencia.

Determinar el tipo de tratamiento, manejo y evolución que fue

realizado en el paciente.

Conocer el tiempo transcurrido entre el ingreso al servicio de

emergencia y el momento en que se realizó el tratamiento quirúrgico

de la fractura de radio distal.

Establecer los días de hospitalización de los pacientes con fracturas

de radio distal en el servicio de Ortopedia y Traumatología.

Determinar las principales complicaciones de las fracturas de radio

distal.

43

MATERIALES Y METODOS

El estudio se realizó en los pacientes que ingresaron al Hospital Isidro Ayora

de Loja, con diagnóstico de fractura de radio distal con fisis cerradas, entre

Enero del 2009 a Diciembre del 2010. Se trató de un censo y no fue

necesario realizar un cálculo de muestra. Seleccionados los casos se revisó

las Historias Clínicas para registrar en un programa estadístico de datos

(Excel) en relación a: edad, sexo, etiología, mecanismo de la fractura, tipo

de fractura de acuerdo a la clasificación de Fernández, tiempo transcurrido

entre el ingreso y el tratamiento, estabilización instaurada, días de

hospitalización.

Se incluyeron historias clínicas con un universo de 65 casos con diagnóstico

de fracturas de radio distal con fisis cerradas, ingresados en el período

comprendido, que contaron con los datos requeridos.

Se excluyeron historias clínicas incompletas, extraviadas, con diagnóstico de

fractura de radio distal.

La información obtenida fue analizada estadísticamente y representada en

porcentajes mediante tablas y gráficos.

VARIABLES

VARIABLE INDEPENDIENTE: La fractura de Radio distal con fisis cerradas.

VARIABLES DEPENDIENTES: Tratamiento, tiempo transcurrido entre el

ingreso y el tipo de inmovilización y estabilización instaurado, tiempo de

hospitalización y complicaciones.

VARIABLES DE CONTROL: Edad, Sexo, Causa, mecanismo de la Fractura.

44

RESULTADOS

Tabla 1

SEXO

FR %

HOMBRES 38 58,46%

MUJERES 27 41,54%

TOTAL 65 100,00

La tabla número 1 demuestra la incidencia de presentación de las fracturas

de radio distal de acuerdo al sexo en el total de la población recabada de las

historias clínicas teniendo como resultado el 58.46% para el género

masculino y el 41.54% para el femenino con un total de 65 pacientes sujetos

de este estudio.

Gráfico 1

58,46%

41,54%

SEXO

HOMBRES

MUJERES

FUENTE: Historias Clínicas ELABORACIÓN: Dr. Andrés González G.


45

Tabla 2

EDAD

INTERVALO FR %

18-29 29 44,62%

30-41 6 9,23%

42-53 9 13,85%

54-65 12 18,46%

66-77 7 10,77%

78-89 2 3,08%

Total 65 100,00

Gráfico 2

Lo que corresponde al grupo etario indica que la población susceptible a

presentar este tipo de patología traumática se ubica en el intervalo de edad

entre los 18 y 29 años con un 44,62% seguido del 18,46% entre las edades

de 54 a 62 años y ubicándolo con el 13.85% entre 42 a 53 años.



44,62%

9,23%

13,85%

18,46%

10,77% 3,08%

Edades

18-29 30-41 42-53 54-65 66-77 78-89

46

Tabla 3

LUGAR DE RESIDENCIA

FR %

LOJA 30 46,15%

PROVINCIA DE LOJA 23 35,38%

PROV. DE ZAMORA 9 13,85%

PROV. DE EL ORO 2 3,08%

OTRAS 1 1,54%

TOTAL 65 100,00

Con el 46,15% la ciudad de Loja constituye el lugar de residencia habitual de

los pacientes con fractura de radio distal, los cantones de la provincia de

Loja tales como Catacocha, Catamayo y Macara se ubican en el segundo

lugar con el 35,38% y el 13,85% para la provincia de Zamora.


46,15%

35,38%

13,85%

3,08%

1,54%

LUGAR DE RESIDENCIA

LOJA

PROVINCIA DE LOJA

PROV. DE ZAMORA

PROV. DE EL ORO

OTRAS

Gráfico 3


47

Tabla 4

OCUPACIÓN

FR %

QQDD 21 32,31%

ESTUDIANTES 14 21,54%

AGRICULTURA 9 13,85%

OFICIOS MANUALES 8 12,31%

COMERCIO 4 6,15%

E. PUBLICOS Y PRIVADOS 5 7,69%

DISCAPACITADOS 2 3,08%

NINGUNA 2 3,08%

TOTAL 65 100,00

Gráfico 4

La ocupación en el presente estudio predomina los Haceres domésticos con

el 32,31%, sobre el 21,54% para los estudiantes, el 13,85% para la

población agricultora y el 12,31% para los oficios manuales como mecánica

industrial, carpintería y albañilería.



0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%32,31%

21,54%

13,85% 12,31%

6,15% 7,69%

3,08% 3,08%

OCUPACIÓN

48

Tabla 5

Ocupación Hombres % Mujeres %

QQDD 0 0,00% 21 77,78%

ESTUDIANTES 12 31,58% 2 7,41%

AGRICULTURA 8 21,05% 1 3,70%

OFICIOS MANUALES 8 21,05% 0 0,00%

COMERCIO 2 5,26% 2 7,41%

E. PUBLICOS Y PRIVADOS 4 10,53% 1 3,70%

DISCAPACITADOS 2 5,26% 0 0,00%

NINGUNA 2 5,26% 0 0,00%

TOTAL 38 100,00% 27 100,00%

Grafico 5

El cruce de variables me permite diferenciar la actividad laboral por género la

cual prevalece con 77,78% para las labores domésticas en las mujeres, al

contrario de las actividades como Agricultura, oficios manuales como

carpintería, mecánica, albañilería observo que los porcentajes se

incrementan para el género masculino en relación con el femenino entre el

20 y 30%.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

hombres

mujeres



49

Tabla 6

MECANISMO DE LESIÓN

FR %

CAÍDA DEL PLANO DE SUSTENTACIÓN 31 47,69%

ACCIDENTE DE TRANSITO EN AUTOMOVIL 2 3,08%

ACCIDENTE DE TRANSITO EN MOTOCICLETA 3 4,62%

CAÍDA DE ALTURA MAYOR AL PLANO DE SUSTENTACIÓN 26 40,00%

OTROS 3 4,62%

TOTAL 65 100,00

Gráfico 6

En lo que respecta al Mecanismo de lesión de fracturas de radio distal la

investigación indica que la principal causa es la Caída de propia altura o del

plano de sustentación con el 47,69%, a la misma que le sigue con el 40,00%

la Caída mayor al plano de sustentación que en su mayoría era mayor a 1

metro de altura y como la tercera causa comparten el 4.62% los accidentes

de tránsito en motocicleta y otros mecanismos en los que están las

agresiones físicas y accidentes laborales.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

CAÍDA DELPLANO DE

SUSTENTACIÓN

ACCIDENTE DETRANSITO ENAUTOMOVIL

ACCIDENTE DETRANSITO EN

MOTOCICLETA

CAÍDA DEALTURA MAYOR

AL PLANO DESUSTENTACIÓN

OTROS

47,69%

3,08% 4,62%

40,00%

4,62%

MECANISMO DE LESIÓN



50

Tabla 7

TIPO DE FRACTURA

FR %

CERRADA 63 96,92%

EXPUESTA 2 3,08%

TOTAL 65 100,00

Gráfico 7

Las fracturas de radio distal que acudieron al Hospital Isidro Ayora de

acuerdo al tipo de fractura se presentaron cerradas con el 96,92% y

Abiertas con el 3,08% las mismas clasificadas grado II de Gustilo y

Anderson.



96,92%

3,08%

TIPO DE FRACTURA

CERRADA

EXPUESTA

51

Tabla 8

CLASIFICACIÓN DE FRACTURA

FR %

TIPO I 35 53,85%

TIPO II 11 16,92%

TIPO III 1 1,54%

TIPO IV 8 12,31%

TIPO V 10 15,38%

TOTAL 65 100,00

Gráfico 8

La clasificación utilizada por los médicos del Servicio en Ortopedia y

Traumatología de forma universal fue la Clasificación de Fernández para

Radio distal y en el presente estudio dio como resultado el 53,85% para las

Grado I, en segundo lugar con el 16,92% para las Grado II y con el 15,38%

para las Grado III.



0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V

53,85%

16,92%

1,54%

12,31% 15,38%

CLASIFICACIÓN DE FERNANDEZ

52

Tabla 9

INGRESO A QUIROFANO

FR %

MENOR A UNA HORA 1 1,54%

ENTRE 1 Y 12 HORAS 18 27,69%

ENTRE 12 Y 24 HORAS 4 6,15%

MAYOR A 24 HORAS 16 24,62%

MAYOR A 7 DÍAS 10 15,38%

NO INGRESAN 16 24,62%

TOTAL 65 100,00

Gráfico 9

Otro aspecto importante de esta investigación incluye el tiempo de ingreso al

quirófano para el tratamiento respectivo el cual con el 27,69% se ubica entre

1 y 12 horas de su llegada a emergencia, de igual manera comparten el

segundo lugar con el 24,62% los pacientes que ingresan mayor a 24 horas y

los pacientes que no ingresan por diferentes motivos tales como tratamiento

ortopédico realizado en emergencia y alta a petición. En el tercer lugar con el

15,38% el tiempo de ingreso al quirófano fue mayor a 7 días.


0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

MENOR A UNA HORA

ENTRE 1 Y 12 HORAS

ENTRE 12 Y 24 HORAS

MAYOR A 24 HORAS

MAYOR A 7 DÍAS

NO INGRESAN

1,54%

27,69%

6,15%

24,62%

15,38%

24,62%

TIEMPO DE INGRESO A QUIROFANO


53

0% 10% 20% 30% 40% 50%

OSTEODESIS

REDUCCIÓN CRUENTA Y FIJACIÓN CON KIRSCHNER

REDUCCIÓN CRUENTA Y COLOCACIÓN DE PLACA

FIJACIÓN EXTERNA

ORTOPEDICO EN QUIROFANO

ORTOPEDICO EN HOSPITALIZACIÓN

NINGUNO

47,69%

9,23%

12,31%

4,62%

1,54%

4,62%

20,00%

TRATAMIENTO REALIZADO

Tabla 10

TRATAMIENTO REALIZADO

FR %

OSTEODESIS 31 47,69%

REDUCCIÓN CRUENTA Y FIJACIÓN CON KIRSCHNER 6 9,23%

REDUCCIÓN CRUENTA Y COLOCACIÓN DE PLACA 8 12,31%

FIJACIÓN EXTERNA 3 4,62%

ORTOPEDICO EN QUIROFANO 1 1,54%

ORTOPEDICO EN HOSPITALIZACIÓN 3 4,62%

NINGUNO 13 20,00%

TOTAL 65 100,00

Gráfico 10

El tratamiento realizado en las Fracturas de Radio distal sujeto de esta

investigación fue Osteodesis en primer lugar con el 47,69%, Ningún

tratamiento realizado con el 20,00% y Reducción cruenta más colocación de

placa con el 12,31%, también el tratamiento mediante reducción abierta y

fijación con Clavos de Kirschner se ubica en la cuarto lugar con el 9,23%.



54

Tabla 11

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

FR %

MENOR A 1 DÍA 3 4,62%

ENTRE 1 Y 7 DÍAS 44 67,69%

ENTRE 7 Y 15 DÍAS 17 26,15%

MAYOR A 15 DÍAS 1 1,54%

TOTAL 65 100%

Gráfico 11

Los días de hospitalización fue otro objetivo a determinar en el cual con el

67,69% los pacientes permanecieron hospitalizados entre 1 y 7 días, con

26,15% entre 7 y 15 días, y con 4,62% permanecieron hospitalizados por el

lapso menor a un día.



0%

20%

40%

60%

80%

MENOR A 1 DÍA ENTRE 1 Y 7 DÍAS ENTRE 7 Y 15DÍAS

MAYOR A 15DÍAS

4,62%

67,69%

26,15%

1,54%

DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN

55

Tabla 12

DIAS DE HOSPITALIZACIÓN Y TRATAMIENTO REALIZADO

Osteodesis % RCK % RCP % FE % OPQX % OPHP % Ninguno %

FR

Total %

Menor a 1 día 1 3,23% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 2 15,38% 3 4,62%

Entre 1 y 7 días 22 70,97% 5 83,33% 5 62,50% 0 0,00% 1 100,00% 1 33,33% 10 76,92% 44 67,69%

Entre 7 y 15 días. 7 22,58% 1 16,67% 3 37,50% 3 100,00% 0 0,00% 2 66,67% 1 7,69% 17 26,15%

Mayor a 15 días 1 3,23% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 1 1,54%

Total por tratamiento 31 100,00% 6 100,00% 8 100,00% 3 100,00% 1 100,00% 3 100,00% 13 100,00% 65 100%

Grafico 12


0

5

10

15

20

25

Menor a 1 día Entre 1 y 7 días Entre 7 y 15 días. Mayor a 15 días

Osteodesis

Reducción y fijación conKirschnerReducción Cruenta ycolocación de placa en TFijación externa

Ortopedico en Quirófano

Ortopedico enHospitalizaciónNinguno


56

En la Tabla y grafico 12 descritos en la página anterior se demuestra que la

mayoría de los tratamientos realizados como son la Osteodesis, Reducción

cruenta más colocación de Kirschner (RCK), reducción cruenta más placa en

T (RCP) con el 70,97%, 83,33%, 62,50% respectivamente se realizan el

tratamiento entre el 1 y 7mo día. Así mismo nos indica el índice de deserción

hospitalaria con 76,92% entre el 1 y 7mo día, seguido éste índice con el

15,38% menor a un día de hospitalización.

57

Tabla 13

CONTROL RADIOLOGICO

FR %

EXCELENTE 21 32,31%

BUENO 30 46,15%

REGULAR 1 1,54%

POBRE 0 0,00%

NINGUNO 13 20,00%

TOTAL 65 100

Gráfico 13

En base a las evoluciones y notas postoperatorias se llega a obtener los

siguientes resultados de acuerdo a los parámetros de evaluación

Radiológica de Lidstrom ampliada por Van der Linden se obtiene que con un

46,15% el resultado es Bueno, Excelente en el 32,31% y ningún resultado

con el 20,00% (pacientes que solicitan el alta).



0%

10%

20%

30%

40%

50%

EXCELENTE BUENO REGULAR POBRE NINGUNO

32,31%

46,15%

1,54% 0,00%

20,00%

CONTROL RADIOLOGICO

58

Tabla 14

Evaluación Postoperatoria

Población FR %

Estudiada 52 80,00%

No estudiada 13 20,00%

Total 65 100%

Gráfico 14

En base a los datos registrados en las historias clínicas respecto a dirección

y números de teléfono la población evaluada bajo control clínico y

radiológico corresponde al 80,00% frente al 20,00% que no se excluyó ya

que se trata de la población que no recibió ningún tratamiento.



80,00% 20,00%

EVALUACION POST OPERATORIA

Estudiada

No estudiada

59

EVALUACIÓN FUNCIONAL DE GARTLAND Y WERLEY POR SOBRE EL AÑO DEL TRAUMA Tabla 15

Deformidad residual FR %

Estiloides del radio prominente 23 44,23%

Deformidad con desvío dorsal 28 53,85%

Desvío radial de la mano 1 1,92%

TOTAL 52 100%

Gráfico 15

El primer parámetro en la Evaluación Funcional de Gartland y Werley para

las fracturas de radio distal corresponde a la Deformidad Residual en el cual

se puntúa de 0 a 3, obteniéndose en este estudio el 53,85% de los pacientes

que presentan deformidad con desvío dorsal, 44,23% Estiloides del radio

prominente y 1,92% desvío radial de la mano, lo que equivale a 2 puntos

para la evaluación final.



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Estiloides del radioprominente

Deformidad condesvio dorsal

Desvio radial de lamano

44,23%

53,85%

1,92%

DEFORMIDAD RESIDUAL

60

Tabla 16

Evaluación subjetiva FR %

Ausencia del dolor sin limitación funcional 36 69,23%

Dolor ocasional discreta limitación funcional 11 21,15%

Dolor ocasional discreta limitación funcional a los movimientos con discreta restricción de las actividades. 4 7,69%

Dolor importante. Limitación funcional con restricción importante de las actividades. 1 1,92%

Total 52 100%

Gráfico 16

El segundo parámetro de la Evaluación lo demuestra la tabla y grafico 15

que indica que el 69,23% los pacientes presenta ausencia del dolor sin

limitación funcional, el 21,15% dolor ocasional con discreta limitación

funcional y el 7,69% presenta dolor ocasional con discreta limitación

funcional a los movimientos con discreta restricción de las actividades,

dándole una puntuación equivalente a 0 (cero) para la evaluación de

Gartland y Werley.



0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Ausencia del dolor sin limitación funcionalfuncional

Dolor ocasional discreta limitación funcional

Dolor ocasional discreta limitación funcional alos movimientos con discreta restricción de las

actividades.

Dolor importante. Limitación funcional conrestricción importante de las actividades.

69,23%

21,15%

7,69%

1,92%

EVALUACION SUBJETIVA

61

Tabla 17

Evaluación objetiva FR %

Perdida de extensión < 45º 1 1,92%

Perdida de desviación ulnar <15º 1 1,92%

Perdida de supinación o pronación <50º 3 5,77%

Perdida de flexión <30º 0 0,00%

Perdida de desviación radial <15º 0 0,00%

Perdida de circunducción 0 0,00%

Dolor en Radio y cubito al movimiento 2 3,85%

Normal 45 86,54%

Total 52 100%

Gráfico 17

El estudio en la Evaluación Objetiva Gartland se presenta Normal con el

86,54% lo que equivale a puntuación 0 (cero), frente al 5,77% que presento

pérdida de supinación o pronación <50º.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

1,92% 1,92% 5,77%

0,00% 0,00% 0,00% 3,85%

86,54%

EVALUACIÓN OBJETIVA

Perdida de extensión < 45º

Perdida de desviación ulnar<15º

Perdida de supinación opronación <50º

Perdida de flexión <30º

Perdida de desviación radial<15º

Perdida de circunducción

Dolor en Radio y cubito almovimiento



62

Tabla 18

Complicaciones FR %

Alteraciones artríticas 28 53,85%

Mínimas 20 38,46%

Mínima con dolor 3 5,77%

Moderada 0 0,00%

Moderada con dolor 0 0,00%

Severa 1 1,92%

Severa con dolor 0 0,00%

Función de los dedos limitada a los movimientos 0 0,00%

Total 52 100,00%

Gráfico 18

Las complicaciones artríticas con el 53,85% se presentaron con mayor

frecuencia en este estudio equivalente a 1 de puntuación, seguidas de las

artríticas mínimas con el 38,46%, y mínima con dolor con el 5,77%. No se

presentaron complicaciones neurológicas distales.



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60% 53,85%

38,46%

5,77% 0,00% 0,00% 1,92% 0,00%

0,00%

COMPLICACIONES

Alteraciones artriticas

Minimas

Minima con dolor

Moderada

63

DISCUSIÓN

La experiencia en el tratamiento de las fracturas del radio distal en el

Hospital Isidro Ayora de Loja, desde su inicio a la fecha, ha estado en

constante evolución, de acuerdo a las nuevas tendencias que aparecen en la

literatura actualizada y que nos proporcionan la evidencia que requerimos

para justificar nuestro accionar.

Sin importar el tratamiento de elección para las fracturas del radio distal, el

objetivo más importante es restaurar las mediciones radiológicas normales

para mejorar el resultado funcional y reducir las complicaciones. Es esencial

hacer un correcto diagnóstico y estadificación de la fractura para definir el

mejor tratamiento, buscar un buen resultado según el pronóstico obtenido a

partir de las características de la fractura, así como la presencia o no de

estabilidad. Una vez obtenidas todas estas características se debe ofrecer el

mejor tratamiento posible de acuerdo a las características y expectativas del

paciente.

A nivel mundial 1 2 la presentación de las fracturas de radio distal se

presentan en el 16% de todas las entidades traumáticas del miembro

superior presente especialmente en mujeres y varones a edades sobre los

65 años, en contraste con este estudio la presentación de esta patología se

identifica en el rango de edad entre los 18 a 29 años de edad por el

incremento a la exposición de los mismos a los accidentes de tránsito y

laborales, al igual que el género predominante es el masculino con el

58,46% lo que difiere de la revisión bibliográfica del estudio.3 El lugar de

residencia de los pacientes estudiados es la ciudad de Loja con el 46,15%

siendo el primer dato en un estudio de esta patología de esta región

concerniente al Hospital Isidro Ayora. La principal ocupación de los

pacientes son Las actividades laborales tales como Cerrajería, albañilería,

mecánica, carpintería entre otras con el 58,46%, resultado entre el cruce de

1 ROCKWOOD & GREEN´S, “Fracturas en el adulto”, Quinta edición, 2007, pág. 815. 2 http://www.ejbjs.org/cgi/data/89/9/2051/DC1/1

3 ROCKWOOD & GREEN´S, “Fracturas en el adulto”, Quinta edición, 2007, pág. 816.

64

variables en el estudio para diferenciar el género tanto masculino como

femenino reflejado este último como la principal actividad de las Mujeres los

haberes domésticos con el 32,31%, no existe una profesión claramente

asociada a este tipo de fracturas4, un estudio de la Universidad Autónoma de

Nicaragua del 2005 en Hospital Oscar Danilo Rosales Argüello revela que la

principal ocupación de los paciente estudiados fueron las labores

Domésticas5. En cuanto al mecanismo de lesión Mi estudio revela que la

principal causa lesional es la Caída del plano de sustentación con el 47,69%

lo que está en común acuerdo con el estudio teórico de esta investigación67.

En la revista colombiana de Ortopedia y Traumatología Vol. 18 del 2006 se

presenta un estudio de 233 pacientes con diagnóstico de fractura de radio

distal el mismo que tiene como incidencia de presentación Fracturas

expuestas en el 1,6% lo que se relaciona con mi investigación cuyo

resultado obtenido es el 3,08% para las fracturas expuestas, siendo

predominante las fracturas cerradas.

En el hospital Isidro Ayora de Loja en los años 2009 al 2010 se presentaron

fracturas de radio distal Fernández I con el 53,85% lo que contrasta con el

estudio del Estudio mexicano 8 como referencia latinoamericana que se

presenta con mayor frecuencia las fracturas Fernández tipo 5 con el 42,85%,

en cambio en relación con el estudio de la revista colombiana de Ortopedia y

Traumatología Vol. 18 del 2006 el porcentaje de presentación fue del 70%

para las fracturas Fernández Tipo I.

El tiempo de ingreso de los pacientes desde emergencia a quirófano fue

objeto de estudio del presente trabajo de investigación en el cual se obtuvo

con el 27,69% el ingreso entre 1 y 12 horas de la valoración por emergencia

a quirófano, a nivel nacional e internacional no existe un estudio con el cual

4 http://www.geyseco.com/scmt/cientifica/2008semst/ponencias/pdf/O05.pdf 5 http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/ortopedia/fractura%20del%20radio.pdf

6 http://www.ejbjs.org/cgi/data/89/9/2051/DC1/1

7 http://www.geyseco.com/scmt/cientifica/2008semst/ponencias/pdf/O05.pdf 8 Acta Ortopédica Mexicana 2010; 24(3): May.-Jun: 169-176,

http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2010/or103g.pdf

65

se pueda comparar dicha información siendo el primer dato en la región del

país y de Latinoamérica.

En cuanto al tratamiento realizado mi estudio revela que el procedimiento

elegido por los médicos del Servicio de Ortopedia y Traumatología del

Hospital Isidro ayora de Loja fue la Reducción incruenta más la fijación con

clavijas de Kirschner con el 47,69% guiado mediante intensificador de

imágenes y tratamiento ortopédico con el 6,15% datos que en discrepancia

con la bibliografía Internacional9 en la cual se presenta ésta con el 13%

siendo en este estudio el tratamiento de elección la reducción cerrada e

inmovilización con férula o aparato cerrado con 43%.

Los días de hospitalización de los pacientes en el Hospital Isidro Ayora en el

presente trabajo de investigación oscilan entre 1 y 7 días con el 67,69% y

entre 5 y 15 días con el 26,15%, estos datos no significan interés de estudio

para la bibliografía nacional e internacional puesto que no se evidencia

revisión bibliográfica acerca de la estadía de los pacientes con mencionada

patología traumática.

El Hospital Español de México10 revela como resultados excelentes en el

66,66% luego de la evaluación radiología postoperatoria de Lidstrom

ampliada por Van der Linden y Ericsson en el margen de los tratamientos

realizados al igual que mi estudio, el mismo que refleja resultados Buenos

con el 46,15% y 32,31% como resultado excelente en comparación la

bibliografía Latinoamericana.

Un objetivo importante de levantamiento investigativo fue el conocer la

evolución al año tratamiento en las diferentes conductas de procedimiento,

es así que basado en la escala funcional del Gartland y Werley para las

fracturas de radio distal, comparando el estudio de ortopedia Mexicano11

9 Acta Ortopédica Mexicana 2010; 24(4): Jul.-Ago: 220-229, http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2010/or104c.pdf 10

Acta Ortopédica Mexicana 2010; 24(3): May.-Jun: 169-176, http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2010/or103c.pdf. 11

Acta Ortopédica Mexicana 2010; 24(4): Jul.-Ago: 220-229, http://www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2010/or104c.pdf

66

antes suscrito el cual presenta como resultado final de tipo Bueno lo que

significa para mi estudio de igual manera un resultado Bueno tomando en

cuenta la deformidad residual con desvío dorsal, ausencia de dolor sin

limitación funcional, pérdida de supinación o pronación <50º y alteraciones

artríticas mínimas.

67

CONCLUSIONES

Del presente estudio de investigación concluyo que:

Nuestra población vulnerable a presentar fracturas de radio distal es

la del género masculino en relación al femenino por el constante

riesgo al que están sometidos durante sus actividades laborales con

el 58,46%.

Así como también con el 44,62% que las edades susceptibles son

entre los 18 y 29 años coincide con el trabajo en el que se

desenvuelven los pacientes y la alta energía que se ejerce durante el

trauma.

También existe en las poblaciones de mi estudio con el 47,69% y

40,00% respectivamente, pacientes que sufrieron accidentes de

tránsito y caídas de gran altura encontrándose en relación directa con

la edad de presentación de dicha patología.

Es importante destacar que pese al incremento de la cobertura de

salud en la región sur del país los casos encontrados son en su

mayoría residentes de la ciudad de Loja, lo que refleja la confianza

que la ciudadanía tiene para con los servicios que el Hospital Docente

Isidro Ayora de Loja ofrece tanto en la calidad como en la calidez de

servicio.

EL tipo de fractura fue cerrada tipo I con el 53,85% de la clasificación

internacional de Fernández las mismas que ingresaron en las

primeras 12 horas de la valoración por emergencia, recibiendo como

tratamiento la Osteodesis y que permanecieron hospitalizados no más

allá de los siete días, con controles radiológicos postoperatorios

satisfactorios.

Concluyo además que al año de evolución postoperatoria los

resultados son buenos sin deformidad residual y complicaciones

artríticas mínimas de acuerdo con la evaluación funcional de Gartland

y Werley.

68

RECOMENDACIONES

Tras culminar el presente trabajo y luego de los resultados obtenidos se

recomienda:

Mejorar el manejo de las historias clínicas desde el servicio de

emergencia hasta el alta del paciente en lo que se refiere al adecuado

contenido de las mismas haciendo hincapié en las clasificaciones de

las fracturas, tratamiento realizado y controles postoperatorios, en la

que consten mediciones radiológicas.

Desarrollar en el servicio de Cirugía Área de Ortopedia y

Traumatología el hábito de investigación relacionado al proceso de

formación como residentes de postgrado.

Entregar resultados al departamento de Estadística del Hospital Isidro

Ayora de Loja para mantener el protocolo de manejo y en las mejores

posibilidades perfeccionar los resultados.

Impulsar por medio de la atención ambulatoria de control las medidas

de prevención de accidentes laborales y de tránsito, y así de esta

forma disminuir la incidencia de presentación de esta patología.

Recomiendo además la continuidad del presente trabajo de

investigación a los residentes de Postgrado que cursan Ortopedia y

Traumatología.

69

BIBLIOGRAFIA

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Tomo 2. . 5ª edición. Madrid: Edit Marban. 2006.

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Muñoz. 2007.

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Martín MM: Traumatología y Ortopedia. Valladolid: Ed. Secretariado

de publicaciones de la Universidad de Valladolid. 2008.

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35A:643-58.

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statistical study of end results. Acta Orthop Scand 2006; Supl 41.

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Orthop 2006; 160:295-303.

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Revisión de 20 casos tratados mediante osteosíntesis con placa atornillada.

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11. D.Green, Diego L. Fernandez y Scott w. Wolfe. Fracturas del extremo

distal del radio. Rev Bibliográfica 2007; Capitulo 16: 645-710.

70

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system. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 2687-94.

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volar plating for dorsally displaced unstable fractures of the distal radius.

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INFORMACIÓN VIRTUAL.

1. www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=43427"

2. www.tdr.cesca.es/TESIS_UAB/AVAILABLE/TDX-0720101-

093016/enb1de1.pdf"

3. www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/ortopedia/fracturas%20di

afisiarias.pdf"

4. www.medigraphic.com/pdfs/ortope/or-2010/or104c.pdf"

5. www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/ortopedia/fractura%20de

l%20radio.pdf"

71

ANEXOS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

AREA DE LA SALUD HUMANA

PROGRAMA DE POSTGRADO

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

FICHA DE RECOPILACIÓN DE DATOS

Numero:

HCL:…………………………………………………………….

Nombre:………………………………………………………………………………

………………………………..

Edad:……………………………..años

Sexo:…………………………………

Lugar de

residencia:……………………………………………………………………..

Ocupación:…………………………………………………………………………

…..

Mecanismo de lesión:

Caída del plano de sustentación ( )

Accidente de tránsito en automóvil ( )

Accidente de tránsito en motocicleta ( )

Caída de altura mayor al plano de sustentación ( )

Otros:…………………………………………………………………………

……………………………..

Abiertas ( )

Cerradas ( )

72

Clasificación de fractura según nota de ingreso de médico residente:

Fernández tipo I ( )

Fernández tipo II ( )

Fernández tipo III ( )

Fernández tipo IV ( )

Fernández tipo V ( )

Ingreso a quirófano desde emergencia en tiempo:

Menor a una hora ( )

Entre 1 hora y 12 horas ( )

Entre 12 horas y 24 horas ( )

Mayor a 24 horas ( )

Mayor a 7 días ( )

Tratamiento realizado

Osteodesis ( )

ORIF clavos de kirschner ( )

ORIF placa ( )

Fijador externo ( )

Ortopédico ( )

Ninguno ( )

Días de Hospitalización

Menor a un día de hospitalización ( )

Entre 1 día y 7 días ( )

Entre 7 y 15 días ( )

73

Mayor a 15 días ( )

Control radiológico

o Excelente ( )

o Bueno ( )

o Regular ( )

o Pobre ( )

tesis previa a la obtención -...

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