terapias blandas: programa de psicoestimulación...

S 51REV NEUROL 1998; 27 (Supl 1): S 51-S 62

ACTUALIZACIÓN EN DEMENCIAS

Terapias blandas: Programa de Psicoestimulación Integral.Alternativa terapéutica para las personas

con enfermedad de Alzheimer

L. Tárraga

Recibido: 05.11.98. Aceptado: 16.11.98.

Alzheimer Centre Educacional. Fundació ACE. Institut Català de Neuro-ciències Aplicades. Barcelona, España.

Correspondencia: Lluís Tárraga. Fundació ACE. Marquès de Sentmenat,35-37. E-08014 Barcelona. E-mail: [email protected]

1998, REVISTA DE NEUROLOGÍA

SOFT THERAPIES: THE PROGRAMME OF INTEGRAL PSYCHOSTIMULATION.ALTERNATIVE TREATMENT FOR PERSONS WITH ALZHEIMER’S DISEASE

Summary. Absence of a complete ecological view of persons with dementia, and underestimation of their remaining abilitiesare the main causes of non-aggressive treatment of these patients being limited simply to social services. A theoretical modelof the involutive process of Alzheimer’s disease, from the psychological point of view, determines the scientific framework withinwhich cognitive therapies should be developed. Likewise, neuronal adaptability, cognitive psychostimulation and techniques forthe modification of conduct form the basis of the Programme of Integral Psychostimulation (PPI) for the rehabilitation of patientswith dementia at a mild or moderate stage. A profound knowledge of the biopsychosocial history of the patient, the clinical courseof his condition and the state of his remaining cognitive functions facilitate the preparation of individual programs for stimu-lation. Clinical improvement, both functional and instrumental, obtained after giving PPI for 54 weeks, make this a usefultherapeutic tool for improvement in cognitive and social aspects and in the emotional equilibrium of a patient with dementia.Treatment of the dementias should be complete, involving the neuronal processes, control of risk factors, facilitating nervoussystem adaptation and stimulating homeostasis of the patient’s emotional state and that of his immediate family [REV NEUROL1998; 27 (Supl 1): S 51-62].Key words. Alzheimer’s disease. Dementias. Involutive model. Non-pharmacological therapeutic. Programme of IntegralPsychostimulation.

NEUROPSICOLOGÍA Y PSICOLOGÍACOGNOSCITIVA: ENFERMEDAD DE ALZHEIMERY CAPACIDAD DE APRENDIZAJE

La neurología de la conducta y la neuropsicología han evolucio-nado desde su concepción localizacionista del siglo pasado a laasunción de que todo aquello referente a la cognición –incluidosla percepción y control motor– puede verse y abordarse como unproceso informático. Las lesiones cerebrales provocan cambiosen este proceso, algunos de carácter irreversible, o bien lo inte-rrumpen.

La enfermedad de Alzheimer (EA) presenta como síntomaprincipal en sus primeros estadios disminución de la memoria,inmediata y de fijación, a diferencia de otras enfermedades de-menciantes, como las de tipo subcortical, que la mantienen máspreservada. A esta disminución de la función mnésica deberánsumarse la reducción de la capacidad para sintetizar, evocar, abs-traer, deducir o razonar, la alteración o simplificación de los es-quemas comportamentales, mantener la atención voluntaria, ras-gos característicos, entre otros, del lóbulo frontal [1].

Se ha atribuido un nulo potencial de aprendizaje a aquellaspersonas con pérdida o disminución de memoria inmediata y defijación, generada por enfermedades que conllevan deterioro cog-noscitivo, entre las que se destaca la EA.

Si bien la psicología ha construido gran cantidad de teoríasacerca del aprendizaje, su estudio respecto a la persona con demen-cia es un asunto que exige ser atendido y aclarado debidamente.

Memoria y aprendizaje están muy interrelacionados. Por tan-

to, cualquier déficit de la primera redundará en el aprendizaje,limitándolo y dificultándolo hasta hacerlo imposible.

Kimble [2] considera el aprendizaje como ‘un cambio, rela-tivamente permanente, de una potencialidad conductual que ocu-rre como resultado de una práctica reforzada’. El término refuer-zo, que aparece como variable independiente, carece de significa-do teórico y se refiere, simplemente, a un estado de cosas que,introducidas y manipuladas de forma adecuada, llevan al fortale-cimiento de alguna relación estímulo-respuesta. Aquí se emplearáel término refuerzo, si bien otros psicólogos han dado en llamarloconfirmación, contigüidad o asociación.

Marx [3] define el aprendizaje desde el punto de vista estric-tamente conductual como ‘el cambio relativamente permanenteproducido en la conducta en función de conductas anteriores,llamadas práctica’. Este concepto de aprendizaje cumple el obje-tivo de distinguirlo de otros procesos como adaptación, madura-ción, fatiga o cambio motivacional, procesos que también produ-cen cambios en la conducta de la persona.

Para McGeogh [4], el aprendizaje es el ‘cambio en la ejecu-ción debido a la práctica’, que bien podría traducirse como lamodificación del comportamiento causada por la experiencia.

Todas estas definiciones hablan de cambio en el comporta-miento del sujeto, mientras que en la practica clínica habitual seentiende por aprendizaje la progresiva acumulación de informa-ción por repeticiones sucesivas. En cualquier etapa de la vida, yen la EA también, podemos entender el aprendizaje como aquelproceso neural inconsciente que una vez iniciado el organismo escapaz de responder a un estimulo de forma distinta [5].

En la EA se observa una capacidad de aprendizaje muy redu-cida y limitada [6], pero existente, especialmente en los estadiosleve y moderado, donde el proceso neurodegenerativo no está tanavanzado. Estos estadios se corresponden al denominado ‘perío-do de declive’ que Brooks utiliza en la exposición de la teoríatrilineal [7] (Fig. 1).

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L. TÁRRAGA

Tabla I. Aprendizaje, involución y modelo involutivo en la EA.

Concepto de aprendizaje

‘Aprendizaje es aquel proceso neural inconsciente tal que, una vez ini-ciado, el organismo es capaz de responder a un estímulo de formadistinta’ (Bugelski, 1973)

Concepto de involución del desarrollo intelectual

‘Es el camino seguido, mediante una metamorfosis, que va desde unaadultez consciente, controlada y habilidosa a un feto de reflejos mani-fiestos, desconexos y arcaicos’ (Ajuriaguerra, 1964)

Modelo involutivo

‘La enfermedad de Alzheimer, a pesar de su heterogeneidad, sigue unpatrón clínico establecido, que puede explicarse por la involución deldesarrollo intelectual según Piaget’ (Reisberg B, Franssen E, et al, 1990)

Estadio final

t0

Períodode declive

t1

+

_

Capacidad

cognitiva

Estadio inicial

Tiempo en años

Figura 1. Teoría trilineal. Brooks et al, 1993.

ción seguiría, pues, el camino inverso a la formación de la inteli-gencia descrita por Piaget y que es utilizada posteriormente porReisberg [9] y otros autores para describir las etapas evolutivas dela enfermedad [10,11] (Tabla I).

El pensamiento y la respuesta inteligente adulta se desinte-gran, dentro de un sustrato biológico específico, hasta anularse, sibien de manera heterogénea, de acuerdo con un proceso conduc-tual de carácter similar a la involución del crecimiento [8].

La organización y adaptación conductual, dos funciones concaracterísticas de atributos humanos, se desestructuran y dan lu-gar, respectivamente, a la discapacidad organizativa y desadap-tación conductual.

Tanto la discapacidad organizativa como la desadaptaciónconductual impiden el uso de la experiencia y, por ende, de lainteligencia, provocando el progresivo empobrecimiento de lapersona hasta llegar a la ruina total: ‘El demente es un rico con-vertido en pobre, el idiota siempre ha sido pobre’ como definiríaEsquirol en 1814.

Piaget [12,13] divide la ontogénesis conductual en tres perío-dos principales, con una diferenciación más estricta entre subpe-ríodos, etapas y subetapas dentro de cada uno. Sin entrar en másdetalles, el primer período sería el de la adquisición de la inteli-gencia sensoriomotora (de 0 a 2 años); le seguiría la adquisiciónde las operaciones concretas (de 2 a 11 años), para entrar en el delas operaciones formales (de los 11 a los 15 años). Estos períodosse suceden mediante una progresión ordenada del desarrollo de lainteligencia del niño.

De forma inversamente análoga, de ahí el término involución,se va sucediendo la desintegración de las funciones cognoscitivassuperiores. Así, la secuencia de la involución del deterioro cog-noscitivo en la EA se produciría en las siguientes fases.

Período de desintegración de las operaciones formales

En esta etapa el sujeto pierde la capacidad para el pensamientomaduro, que lo caracteriza de adulto. No puede analizar el‘caso’ en su globalidad, no puede trabajar con lo hipotético, nopuede inducir ni ir más allá de la información dada. Pasa de lasestructuras simbólicas a las concretas y entra en el siguienteperíodo.

Es la etapa de la transición desde adulto normal, pasando porla adolescencia, a niño de 12 años; que se corresponde con elestadio 3 y primera mitad del 4, de la Global Deterioration Scale(GDS) de Reisberg [14].

En este ‘período de declive’ existe una capacidad de apren-dizaje manifiesta en los cambios de conducta, adecuación anuevos estímulos y ambientes, mejora de habilidades instru-mentales, abandonadas por el desuso, y en la adquisición deesquemas y estrategias. Si bien los déficit de memoria, capaci-dad de evocación, abstracción y análisis impiden referenciar oconstatar en números absolutos los logros conseguidos por elenfermo o bien explicar las actividades acabadas de realizar,éstos son valorados mediante parámetros clínicos que incluyenuna entrevista con el cuidador que brinda una información rele-vante sobre el proceso de aprendizaje y la mejoría observadarespecto a las funciones cognitivas, conducta y actividades fun-cionales y básicas de la vida diaria.

Las operaciones de las huellas estimulativas, de los neuro-transmisores, de las sinapsis, o de las reacciones bioquímicas enel aprendizaje y en la memoria, a pesar de su gran complejidad,van dando cuerpo a una teoría sustentada en la neurofisiología, enla neurobiología y en la conducta específica del hombre. La natu-raleza humana es algo más que una naturaleza puramente animal,una criatura con un sistema nervioso controlado químicamente, sibien muchos de los aprendizajes que realiza el hombre se produ-cen tal como lo hacen los animales, el hombre es la suma e inte-rrelación de mente-cerebro, en él pesan e influyen los sentimien-tos, emociones, vivencias y recuerdos.

EL DETERIORO COGNOSCITIVO SIGUEEL MODELO INVOLUTIVO PIAGETIANO

Si el potencial de aprendizaje todavía existe en las primeras fasesde la EA, precisaremos de un modelo que nos facilite un marcoteórico donde movernos a la hora de establecer las tareas de esti-mulación cognoscitiva.

De todas las entidades que cursan con demencia, es la enfer-medad de Alzheimer la que sigue un patrón clínico más bien es-tablecido, a pesar de su propia heterogeneidad manifestada, nosólo en la duración del proceso, sino también en la variada sinto-matología que ha dado en llamarla síndrome de Alzheimer.

La evolución del deterioro cognoscitivo en la EA puede expli-carse desde la involución del desarrollo intelectual como propusoAjuriaguerra [8]. Esta teoría explica que el proceso evolutivo dela EA se produce, mediante una metamorfosis que va desde eladulto, consciente, controlado y habilidoso, hasta convertirse enfeto, de reflejos manifiestos, desconexos y arcaicos. La involu-

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Período de desintegración de las operaciones concretas

En esta nueva etapa se va perdiendo paulatinamente el pensamien-to representativo de la conceptualización y dimensionamiento delmundo real. Es en este período cuando se manifiestan, en toda suplenitud, los déficit cognitivos conocidos como las cuatro aes:amnesia, afasia, apraxia y agnosia. Esta etapa involutiva corres-pondería al período que va de los 12 a los 2 años, que incluiría lasegunda mitad del estadio GDS4, todo el estadio 5 y parte del 6,hasta la aparición de la incontinencia urinaria en la GDS antesmencionada, que corresponde al subestadio d) en la escala Func-tional Assessment Staging [15].

Podría decirse que la pérdida del control esfinteriano coin-cide con el 0 en el Mini-Mental State Examination (MMSE), sino existe otra causa orgánica o funcional que lo motive.

Período de desintegración de la inteligencia sensoriomotora

Perdidas ya las operaciones concretas, el sujeto entra en la fase dela inteligencia sensoriomotora. Afectividad, ritmo y capacidad deimitación son los valores residuales de esta fase hasta que la des-integración de la inteligencia sensoriomotora lo sumerge en unestado casi vegetativo, con actitud postural fetal. Este períodoabarca los subestadios del GDS6 desde la pérdida de control es-finteriano y todo el estadio 7 (Tabla II) (Fig. 2).

En el enfermo de Alzheimer, se sucede, pues, de forma se-cuencial, la desintegración de las formas cognoscitivas que sefueron construyendo a lo largo de la vida del sujeto en un histo-rial de experiencias (Tabla III):a) Desjerarquización de los esquemas. La pérdida en la jerarqui-

zación de los esquemas produce en el enfermo de Alzheimerinestabilidad emocional y pérdida del autocontrol. El sujeto esincapaz de priorizar sus acciones y se conduce mediante losimpulsos inmediatos surgentes.

b) Simplificación creciente de los esquemas. Con la pérdida delos esquemas complejos del adulto y adolescente, se produceuna disminución de la gama de respuestas inteligentes, con laconsabida incomprensión del entorno familiar.

c) Desprogramación progresiva de la conducta. La pérdida de laexperiencia cotidiana conlleva un incremento de ansiedad y es-trés ante cada situación que el sujeto la presupone, generalmente,nueva y por tanto desconocida. La imposibilidad de pensar accio-nes y consecuencias le conduce a andar a tientas [16].

La comprensión de este conjunto de procesos favorece una actitud

abierta, expectante, dúctil, adaptable y centrada en todo momentoa los cambios sintomáticos que aparecen a lo largo de la enferme-dad y ayuda al manejo y trato diario con el enfermo.

NEUROPLASTICIDAD Y PSICOESTIMULACIÓNINTEGRAL

El punto de partida con base científicamente demostrada, en el quese asienta la intervención terapéutica no farmacológica en el cam-po de las demencias, es la capacidad plástica del cerebro.

Se entiende por neuroplasticidad como ‘la respuesta queda el cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y resta-blecer el equilibrio alterado, después de una lesión’ [17].Recientes investigaciones ponen en evidencia la capacidad quetienen las neuronas lesionadas para regenerarse y establecerconexiones nuevas [18]. Existe neuroplasticidad en el cerebroanciano, incluso en el demente, si bien en menor intensidad. Esevidente que en las fases de elevado deterioro cognoscitivo, laneuroplasticidad será nula debido a la gran pérdida de masaneuronal, desarborización sináptica y bloqueo de neurotrans-misores [19-21].

Tabla III. Curso cronobiológico de la involución cognoscitiva.

1) Desintegración de las operaciones formales

Desde el GDS1 a la mitad del GDS4

2) Desintegración de las operaciones concretas

Desde la mitad del GDS4 al GDS6, subestadio d)

3) Desintegración de la inteligencia sensoriomotora

A partir del GDS6, d)

0 3 6 9 12 15 18

1&2

3

4

5

6a

6b

6c

6d

6e

7a

7b

7c

7d

7e

0 3 6 9 12 15 18Edad cronológica Años de evolución de EA

1&2

3

4

5

6a

6b

6c

6d

6e

7a

7b

7c

7d

7e

GDS - FAST

Figura 2. Ontogénesis de la EA. (modificado por Tárraga L. de Reisberg B.1989)

Tabla II. Correspondencia entre los estadios del GDS y FAST, su edadequivalente y los períodos regresivos del desarrollo humano.

Estadio Fase Edad Período involutorioGDS y FAST clínica equivalente de la inteligencia

1. Sin déficit Normal Adulto normal Operacionescognitivo formales

2. Déficit Olvido Anciano normal Operacionescognitivo formalesmuy leve

3. Déficit Compatible con Adulto joven Operacionescognitivo leve EA incipiente formales

4. Déficit EA inicial De adolescente Operacionescognitivo a 7 años formalesmoderado Operaciones

concretas

5. Déficit EA moderada De 7 a 5 Operacionescognitivo años concretasmoderadamentegrave

6. Déficit EA De 5 a 2 Operacionescognitivo moderadamente años concretasgrave grave Inteligencia

sensoriomotora

7. Déficit cognitivo EA grave De 2 años Inteligenciamuy grave a neonato sensoriomotora

Fuente: Reisberg B, 1985. Elaboración: Tárraga L.

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L. TÁRRAGA

personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias afines,desde su creación en 1991.

El equipo profesional del ACE está coordinado por una li-cenciada en pedagogía terapéutica y por educadores, geroculto-res formados específicamente en el campo de la psicoestimula-ción y tratamiento del enfermo demente. El equipo del ACEtrabaja en estrecha colaboración con los profesionales de laUnidad de Diagnóstico de Trastornos Cognitivos y de la Con-ducta, recurso específico de evaluación clínica y de gestión so-ciosanitaria, participando en la elaboración de los planes estra-tégicos de cada enfermo. Esta unidad está formada por especialis-tas en el campo de las neurociencias, neurología, neuropsicología,psicología clínica y psiquiatría, y diplomados en enfermería ytrabajo social.

El PPI se define como una estrategia terapéutica fundamenta-da en la presencia de la neuroplasticidad cerebral y basada en laneuropsicología cognoscitiva, en la terapia de modificación deconducta y en el estado biopsicosocial del individuo, con el fin demejorar y/o enlentecer el proceso clinicoevolutivo, a corto y medioplazo, del enfermo con demencia [42].

Se utiliza el término ‘Programa’ ya que se establecen pautasde actuación global para cada enfermo, en relación con su estadoclínico y características personales premórbidas, previa historiapersonal y familiar y evaluación neuropsicológica.

El término ‘Psicoestimulación’ tiene su razón de ser en fun-ción de las intervenciones terapéuticas que, implícita o explícita-mente, persigue la neuropsicología mediante la estimulación yrehabilitación de las funciones cognoscitivas.

Finalmente, el calificativo ‘Integral’ viene justificado por laatención que se ofrece al paciente y a su entorno familiar. Esto esintegral, tanto en sus déficit como en sus excesos, como integradoren su ecosistema, familia y entorno social, entendiendo que todaenfermedad tiene una raíz biológica, social y cultural.

El protocolo de intervención terapéutica consta de dos blo-ques, uno evaluador y otro eminentemente práctico. En un pri-mer lugar se recogen los diagnósticos neurológico y neuropsico-lógico más entrevista familiar con el fin de elaborar su historiae informe social. El segundo paso y con los resultados de laexploración neuropsicológica, más los datos de la anamnesis, seprepara un programa específico individualizado para la psicoes-timulación de las funciones cognoscitivas que presentan algúndéficit o se hallan preservadas. Las evaluaciones neuropsicoló-gicas se repiten bimestralmente a fin de controlar la respuestaindividual del PPI.

Los enfermos permanecen en el centro durante ocho horasdiarias, de lunes a sábado, realizando diariamente la misma se-cuencia de talleres grupales. La repetición ordenada de las activi-dades facilita su reconocimiento; si bien muchos de los pacientesno pueden referir el tipo de tarea correspondiente, sí que la pre-sienten y buscan su ubicación en ella.

La adaptación de los nuevos pacientes al conjunto de las ac-tividades que ofrece el PPI se produce paulatinamente a fin defacilitar el ‘despegue’ del familiar cuidador, evitar el rechazo alcentro de día y favorecer el reconocimiento del nuevo entornofísico y personal (Tabla IV).

DESCRIPCIÓN DEL PPITaller de psicoestimulación cognitiva

Diariamente participan en el taller de psicoestimulación cog-noscitiva, mediante actividades grupales e individuales para la

La plasticidad neuronal es gobernada por dos tipos de facto-res: factores intrínsecos y factores extrínsecos. Correspondería alos factores intrínsecos la información genética, la llamada me-moria biológica, que tanto tiene que ver en el proceso del enveje-cer humano. Mientras que las influencias ambientales constitui-rían los factores extrínsecos, como lo es el grado de escolariza-ción, controvertido factor de riesgo en las personas con EA. Essobre los factores ambientales en donde es posible incidir desdelas terapias no farmacológicas.

Otro concepto básico es el de psicoestimulación, es decir,aquel ‘conjunto de estímulos generados por la neuropsicologíaintervencionista con finalidad rehabilitadora’ [22]. No se trata deuna sobrestimulación desorganizada, tan negativa al enfermo condemencia, sino de una estimulación lo más individualizada posi-ble y, por tanto, adecuada a las capacidades funcionales residualesque le permitan su ejercicio y el ‘despertar’ de aquellos ‘olvidos’abandonados.

Así pues, el objetivo básico de los tratamientos de psicoesti-mulación es el de favorecer la neuroplasticidad mediante la pre-sentación de estímulos, debidamente estudiados, que eliciten lascapacidades intelectuales, emocionales, relacionales y físicas deforma integral [10].

EL PROGRAMA DE PSICOESTIMULACIÓNINTEGRAL (PPI)

La práctica clínica, desde su óptica reeducadora de los trastornoscognoscitivos y rehabilitadora funcional e instrumental en lospacientes con demencia, carecía de un marco teórico y doctrinaly de una metodología en su aplicación práctica.

Las prácticas reeducativas actuales abarcan un extenso campode tratamientos que incluyen abordajes distintos. Los podríamosdividir en dos grandes grupos: pertenecerían al primero aquellostratamientos que siguen un modelo teórico específico para el en-fermo con demencia, como la terapia de modificación de conducta[23-26], los modelos cognitivos [27-29], la terapia de orientacióna la realidad [30,31]. Pertenecen al segundo grupo las interven-ciones que, sin haber tenido su origen como tratamiento de lasdemencias, son, sin embargo, útiles y benefician a este tipo deenfermos, como la rehabilitación cognitiva [32], la terapia ocu-pacional centrada en el desempeño de las actividades de la vidadiaria [33], la musicoterapia [34-36], la reflexoterapia, terapia dereminiscencia [37] y programas para entrenar funciones cogniti-vas concretas [38-40].

El vacío de programas sistematizados no permitía la aplica-ción ni la validación de las diferentes estrategias no farmacológi-cas aplicadas a los dementes.

Por tal razón, y a través de la experiencia clínica desde lasneurociencias aplicadas, en la atención global y rehabilitadora delos enfermos con demencia, se diseñó el Programa de Psicoesti-mulación Integral (PPI). El PPI incluye diferentes estrategiasterapéuticas no farmacológicas, con focalizaciones específicasy basadas en las técnicas de la neuropsicología cognitiva, que seaplican en continuidad, siguiendo una metodología de trabajopreestablecida, y que permite el seguimiento evolutivo y el aná-lisis de sus resultados a través de pruebas y baterías estandariza-das [41].

El diseño del PPI se aplicó y experimentó en un primer grupode pacientes atendidos por el equipo terapéutico del AlzheimerCentre Educacional (ACE), centro de día terapéutico; se trata deun recurso sociosanitario concebido para el tratamiento de las

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estimulación de las funciones mentales superiores, con ejerci-cios adecuados al grado de deterioro y, por tanto, a las capaci-dades residuales [16]. Se ofrecen cuatro niveles diferentes dedificultad, relacionados con el grado de deterioro, el tipo derespuesta y aceptación del paciente y, especialmente, la con-servación del lenguaje: demencias leves, moderadas y mode-radamente graves. Este último grupo se subdivide en dos aten-diendo a la tipología del paciente: pasiva e hipercinética. Losenfermos con acatisia acostumbran a presentar más alteracio-nes de conducta, escasa motivación y dificultad de manteneratención sostenida, por lo que requieren un tratamiento muybien diferenciado.

Se favorecen las relaciones intergrupales para facilitar lacohesión del grupo y la preocupación por el otro, asimismo tam-bién surgen reacciones de exclusión y rechazo como ocurre enla sociedad. El utilizar con habilidad la aprobación afectuosa yla capacidad de imitación del paciente favorece la respuestapositiva y elimina su inhibición ante las dificultades surgidaspor la tarea propuesta.

Es evidente que este taller de psicoestimulación cognosciti-va tiene como objetivo principal la recuperación o mantenimien-to de las funciones mentales superiores [10,16].

La experiencia en este tipo de actividad ha permitido obje-tivar en muchos de estos pacientes funciones cognitivas y capa-cidades instrumentales que habían quedado olvidadas por eldesuso y su redescubrimiento ofrece momentos de gran satisfac-ción, especialmente al propio sujeto, y refuerza el grado de au-toestima. La evaluación neuropsicológica tiene la dificultad deno poder distinguir lo perdido de lo olvidado, pero sin embargopuede orientar acerca del grado de conservación de una determi-nada función. La aptitud y habilidad del monitor es saber apre-ciar la capacidad residual y facilitar su afloramiento, si se dan lascondiciones que permitan el realizar determinada tarea. A me-nudo, la recuperación de habilidades que parecían perdidas sor-prende a familiares y técnicos.

Taller de psicoexpresión

A continuación participan en el taller de psicoexpresión, en dondese propicia y estimula la motricidad voluntaria y automática, lacoordinación, la orientación y las funciones cognitivas visuoes-paciales a través del movimiento como elemento terapéutico. Seutilizan las técnicas de la cinesiterapia, musicoterapia y juegosde activación física, para terminar siempre con una breve rela-jación. Sus objetivos son conservar la movilidad, el manteni-miento del esquema corporal y la coordinación motora y recono-cer el espacio así como la integración grupal mediante el juego,el ritmo y la participación.

Después de haber mantenido la atención en las tareas deestimulación cognitiva y permanecer sentados alrededor deuna hora y media, es conveniente favorecer la movilidad y seda paso al taller de cinesiterapia. El empleo del juego colecti-vo, mediante la utilización de cuerdas, pañuelos, aros, bolos,dianas, globos, pelotas, paracaídas, etc., empleando la músicacomo acompañamiento rítmico, facilita el movimiento, la par-ticipación y la espontaneidad. Se alterna con una sesión demicrogimnasia que elicita el movimiento lento y la atención,para seguir con una sesión de baile y finalizar con una breverelajación, que precederá al almuerzo. La música estimula elrecuerdo y evoca sensaciones normalmente agradables; facili-ta la expresión gestual y la comunicación no verbal, favoreceel movimiento; permite el contacto corporal que se interioriza

Tabla IV. Programa de psicoestimulación integral (PPI) (Tárraga L, BoadaM, 1991).

‘El PPI es un conjunto de estrategias terapéuticas, no farmacológicas, concebido pararestablecer, rehabilitar y enlentecer el proceso clínico evolutivo de la EA y otrasdemencias’

Utiliza las técnicas de la neuropsicología cognitiva aplicadas a la estimulaciónfuncional de la vida diaria del sujeto en las esferas cognitiva, conductual, psicoafec-tiva y motriz, para favorecer y mantener su autonomía

Establece pautas de actuación individual y grupal

Ofrece atención integral e integradora al paciente y sus familiares en el contextode una intervención biopsicosocial

En qué se fundamenta

En la evidencia de la plasticidad cerebral

En la aplicación práctica de la neuropsicología cognitiva

En las técnicas de modificación de conducta

Variables para elaborar el programa personalizado

Protocolo diagnóstico: neurológico, neuropsicológico y social

Estado psicoafectivo y del comportamiento

Grado de escolarización

Bagaje cultural y profesión

Habilidades y capacidades premórbidas

Aficiones

Psicoestimulación cognoscitiva

Razonamiento atención-concentración

Orientación

Memoria

Lenguaje: verbal y escrito

Praxias

Gnosias

Aritmética y cálculo

Asociación-ordenación

Talleres: actividades grupales

Taller de estimulación cognitiva

Talleres de reminiscencia

Talleres de cinesiterapia, psicoexpresión, musicoterapia

Taller ocupacional

Mantenimiento de las AVD

Condiciones de las actividades

Han de tener sentido para la persona

Deben reforzar su rol

Maximizar el potencial residual

Ser confortables y agradables

Propiciar el contacto social

Fomentar la autoestima

Dignificar a la persona

El educador debe procurar

Controlar el medio

Atender el ritmo individual

Ayudar sólo si es preciso

Estructurar la sesión con flexibilidad

Dar las consignas con claridad y brevedad

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L. TÁRRAGA

superior en el Mini Examen Cognoscitivo (MEC) a la evaluaciónprevia al ingreso. Los enfermos de más baja puntuación en elMEC, que corresponde a los estadios 5-6 y 6 en el GDS, son losque presentan mejoras más notables en las evaluaciones periódi-cas. En lo que atañe a las puntuaciones medias, la diferencia es decasi 3 puntos en las demencias leves, de 1 punto en las moderadasy de 4 para las demencias graves. A los cuatro meses, las leves semantienen medio punto por encima respecto a la puntuación ini-cial; las demencias moderadas en un punto y medio continúanmejorando, y en las graves, la puntuación media supera todavía3,25 puntos a la de ingreso. Estos resultados manifiestan una mejoríageneralizada a dos y cuatro meses, siendo mayor a los dos mesesy más elevada en las demencias graves, si bien el único datoestadísticamente significativo es la mejora inicial frente a dosmeses en la demencia leve, tal como se observa al aplicar la pruebade Wilcoxon [42].

Impacto de la rehabilitación mediante el PPI en pacientescon demencia: estudio 1998.

Pacientes y métodos. Recientemente se ha analizado la evolu-ción de la respuesta al PPI de 54 enfermos, usuarios del Alzhei-mer Centre Educacional, respecto a la evolución de las puntua-ciones obtenidas en diferentes pruebas: MMSE de Folstein [45],MEC de Lobo [46], Set-test de Isaacs [47], Boston Name Test[48], índice de Barthel [49] y la GDS de Reisberg [14]. El segui-miento de los pacientes se ha realizado a lo largo de un año,iniciándose la primera evaluación a su ingreso y con una poste-rior frecuencia bimestral.

Tabla V. Distribución de la muestra según la edad al ingreso.

N.º Media Desv. típica Mínimo Máximo

Varones 25 72,44 9,85 43 83

Mujeres 29 74,93 7,78 49 87

Total 54 73,78 8,80 43 87

Tabla VI. Distribución de la muestra por grupos etarios.

Varones Mujeres Total

Grupo N.º % N.º % N.º %

<60 años 2 8,0 1 3,4 3 5,6

de 60 a 64 años 2 8,0 1 3,4 3 5,6

de 65 a 69 años 4 16,0 3 10,3 7 13,0

de 70 a 74 años 5 20,0 6 20,7 11 20,4

de 75 a 79 años 5 20,0 10 34,6 15 27,8

de 80 a 84 años 7 28,0 6 20,7 13 24,1

> 85 años 0 0,0 2 6,9 2 3,7

Total 25 100,0 29 100,0 54 100,0

Tabla VII. Distribución de la muestra según el estado civil.



Casado/a 22 88,0 13 44,8 35 64,8

Viudo/a 1 4,0 16 55,2 17 31,5

Soltero/a 2 8,0 0 0 2 3,7

Total 25 100,0 29 100,0 54 100,0

Tabla VIII. Distribución de la muestra según el grado de escolaridad.



Analfabeto 0 0,0 2 6,9 2 3,7

Analfabeto funcional 2 8,0 4 13,9 6 11,1

Estudios primarios 8 32,0 17 58,6 25 46,3

Estudios no reglados 5 20,0 3 10,3 8 14,8

Bachillerato 5 20,0 0 0 5 9,3

Est. universitarios med. 0 0,0 2 6,9 2 3,7

Est. universitarios sup. 3 12,0 1 3,4 4 7,4

Otros 2 8,0 0 0 2 3,7

Total 25 100,0 29 100,0 54 100,0como algo no ajeno que posteriormente facilitará su cuidado ehigiene personal y ayuda a reducir el nivel de ansiedad y estrés[34,35,43,44].

En estadios avanzados, el enfermo de Alzheimer, que hareducido el lenguaje a pocas palabras, conserva el ritmo y lacapacidad de imitar, rasgos característicos de la etapa corres-pondiente a la inteligencia sensoriomotora [13]. No es de extra-ñar que, a pesar de su gran afasia, sea capaz de recordar la letrade alguna canción antigua y que haya tenido un significado es-pecial. Inclusive, perdida la letra, inventará palabras cacofóni-cas que tengan sonido parecido y rimen.

Taller ocupacional

Tras la comida, la sobremesa se utiliza para desarrollar activida-des integración social, terapia de reminiscencia, sesiones musi-cales, con el objetivo de activar los recuerdos, la conversacióny la tertulia.

Por las tardes se programa el taller ocupacional donde se rea-lizan tareas manuales según sus habilidades e intereses. La super-visión permanente de los educadores en los grupos de trabajopermite mantener las consignas. Es evidente que un ambienteacogedor, tranquilo, relajado y afable facilita la participación delas personas con demencia y actúa como agente protésico [23,24].

Resultados de la aplicación del PPI

Los resultados del primer estudio sobre 39 enfermos con demen-cia, a 2, 4 y 6 meses de aplicación del PPI, realizado en 1993,fueron presentados en la 3.ª Reunión Internacional AlzheimerEuropa y en The 10th International Conference of Alzheimer’sDisease International en 1994, en Madrid y Edimburgo, respec-tivamente.

En ese estudio se apreciaba una mejoría general a los dosmeses, que se mantenía a los cuatro, conservando con puntuación

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Características iniciales de la muestra: Los 54 usuarios fueronagrupados en cuatro categorías según el diagnóstico practicado enla Unidad de Diagnósticos de la Fundación ACE: enfermedad deAlzheimer, demencia vascular, demencia mixta y otras demen-cias subcorticales. Un grupo de 6 pacientes se excluyeron delestudio por haber presentado un proceso agudo intercurrente du-rante este período (infarto de miocardio, 2; yatrogenia, 3; psicosisaguda, 1).

De los 54 sujetos incluidos en el estudio, 25 (46,3%) sonvarones. La edad media de la muestra a su ingreso es 73,8 ± 8,8,con un rango de 44 años que varía de 43 a 87 años. La edad mediade las mujeres es 74,9 ± 7,8 años y la de los varones 72,4 ± 9,9(Tabla V).

El grupo etario de 75 a 79, el más numeroso, está formado por15 sujetos (27,8%), seguido del de 80-84, formado por 13 sujetos(24,1%); los grupos etarios más numerosos según el sexo son80-84 años en los varones (28%) y 75-79 años en las mujeres(34,6%) (Tabla VI).

Atendiendo a su estado civil, 35 sujetos (64,8%) están casa-dos, 17 (31,5%) son viudos y 2 (3,7%) solteros. Si bien 22 va-rones (88%) son casados y sólo 1 es viudo, 16 mujeres (55,2%)son viudas y las restantes 13, casadas (Tabla VII).

Según su grado de escolaridad, 25 pacientes (46,3%) tienenestudios primarios, 6 años de escolaridad; 15 (27,8%) tienen es-tudios de bachillerato, comercio u otros no reglados; 6 (11,1%)tienen estudios universitarios de grado medio o superior, y sonanalfabetos o analfabetos funcionales 8 (14,8%). Las mujerespresentan menos años de escolaridad que los varones: 6 (20,7%)son analfabetas o analfabetas funcionales, 17 (58,6%) tienen so-lamente estudios primarios, 6 (20,6%) continuaron estudios, delas cuales poseían estudios no reglados 3, estudios universitariosmedios 2 y 1 licenciatura. En cuanto a los varones, sólo 2 (8,0%)son analfabetos funcionales, 8 (32%) tienen estudios primarios, y

los 15 restantes (60%) han cursado bachillerato, estudios no regla-dos o estudios universitarios medios o licenciaturas (Tabla VIII).

Si se relaciona el sexo con la profesión, las mujeres o ejercende amas de casa (37,9%), o su profesión corresponde a servicios(20,7%), obrero cualificado (13,8%) o autónoma (13,8%). Mien-tras que los hombres (24%) están empleados en servicios, (16%)son obreros cualificados, (12%) son técnicos medios y (48%)presentan una distribución en diferentes profesiones (Tabla IX).

Si se atiende al grado de autonomía funcional, según escalade Barthel, al ingreso, el 55,6% son independientes; el 29,6%presentan una dependencia leve; el 9,3% dependencia moderaday el 5,6% dependencia grave.

Analizando el grado de deterioro mediante la Escala de De-terioro Global (GDS) de Reisberg (Reisberg, 1982), el 11,1%tenía al ingreso un GDS3; el 42,6% un GDS4, el 38,9% GDS5y el 7,4% un GDS6.

Del total de 54 pacientes, 21(38,9%) cumplían criterios deDTA; 13 (24,1%) de DV; 6 se consideraron DM, y 8 eran demen-cias de predominio subcortical. Los restantes 6 pacientes presen-taron patologías intecurrentes que alteraron sus puntuaciones(2 IAM, 2 intervención quirurgica y 2 yatrogenia medicamentosa).

Cambios en las medidas a los doce meses. Si analizamos loscambios en las puntuaciones de la escala de Barthel según eldiagnóstico, observamos como en ningún grupo se presentandiferencias significativas entre la primera evaluación y a losdoce meses (Tabla X).

Al finalizar el primer año, el grado de deterioro global crece,observándose como los pacientes se van desplazando a gradosde deterioro mayores, quedando una distribución al año por GDSde; 9,3% GDS3, 31,5% GDS4, 38,9% GDS5 y 20,4% GDS6. Sitomamos los valores de la escala GDS como una variable con-tinua y no categorial, observamos como solamente en el grupode pacientes diagnosticados como enfermos de Alzheimer y enel grupo de diagnóstico de demencia mixta se observan diferen-cias significativas (Tabla XI).

Tabla IX. Distribución de la muestra según la profesión.



Empresario con asalar. 2 8,0 0 0 2 3,7

Empresario sin asalar. 1 4,0 0 0 1 1,9

Profesión liberal 2 8,0 4 13,8 6 11,1

Director o gerente 3 12,0 0 0 3 5,6

Técnico superior 0 0,0 1 3,4 1 1,9

Técnico 2 8,0 1 3,4 3 5,6

Encargado, capataz 0 0,0 0 0 0 0,0

Obrero cualificado 1 4,0 4 13,8 5 9,3

Obrero sin cualificar 4 16,0 0 0 4 7,4

Servicios 2 8,0 6 20,7 8 14,8

Trabajo agrario 6 24,0 2 6,9 8 14,8

Ama de casa 0 0,0 11 37,9 11 20,4

Otros 2 8,0 0 0 2 3,7

Total 25 100,0 29 99,9 54 100,0

Tabla X. Evolución de la dependencia: comparación de las medias obte-nidas entre el ingreso y el año en la escala de Barthel.

Grupo Diferencia medias Valor Z Significación Zdiagnóstico al año. Escala Barthel (Wilcoxon)

Alzheimer 5,24 -1,8 0,072

Demencia vascular 1,54 -1,34 0,18

Demencia subcortical -1,25 0 1

Demencia mixta 10 -1,89 0,066

Tabla XI. Evolución del deterioro global: comparación de las medias obte-nidas entre el ingreso y el año en la escala GDS (-).

Grupo Diferencia medias Valor Z Significación Zdiagnóstico al año. Escala GDS (Wilcoxon)

Alzheimer 0,29 -2,44 0,014

Demencia vascular -0,15 -1,41 0,15

Demencia subcortical 0 0 1

Demencia mixta -0,83 -2,23 0,025

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L. TÁRRAGA

Se ha hallado significativa la interacción diagnóstica y MMSE.Es decir, el diagnóstico determina la evolución en las puntuacio-nes a lo largo de las evaluaciones anuales. Los sujetos con demen-cia subcortical mejoran más que los de demencia vascular y éstosmás que los de la enfermedad de Alzheimer, ocurriendo lo mismocon el MMSE, pero no detectándose cambios significativos antesdel año desde la primera evaluación (Tabla XII).

El mismo Folstein [50], señala un ratio de 4 puntos por año enel MMSE, si bien una tabla elaborada por Corey-Bloom [51] enla que se recopilan varios estudios, se acepta una pérdida anualentre 1,8 y 4,2 puntos, con una desviación estándar que oscilaentre 4,3 y 5,0 (Tabla XIII).

Comparando las diferencias al año en el MMSE de nuestrospacientes y los datos del estudio de Salmon et al, 1990 (Tabla XIII)vemos como los datos no son estadísticamente significativos(t: 1,25 p> 0,05), aunque considerando que la variabilidad en laspuntuaciones de nuestro grupo es menor que en el estudio descri-to, lo que condiciona ponderar la varianza y aumentar la variabi-lidad de nuestra muestra (Fig. 3).

Se puede resumir que los resultados expuestos demuestranque la intervención rehabilitadora mediante el Programa de Psico-estimulación Integral, a lo largo de un año:– Mantiene estable la evolución del deterioro, sí bien con ten-

dencia a la progresión.– Conserva el grado se autonomía respecto a los actividades de

la vida diaria.– Mejora las funciones cognitivas a los afectados por demencia

vascular o de tipo predominante subcortical. Mientras que losafectados por la Enfermedad de Alzheimer esta mejoría sereduce a los siete primeros meses para proseguir la progresióndel deterioro, si bien las diferencias obtenidas no son estadís-ticamente significativas.

– Que los resultados son coincidentes con los del primer estu-dio. Si bien un análisis más profundo deberá ofrecer mejoresconclusiones.

CONCLUSIONES

Este programa integral actúa sobre el binomio enfermo- cuidador.Atiende la totalidad del individuo y trata con rigor aspectos impor-tantes de la persona con demencia, como son el equilibrio emocio-nal, estado anímico, participación en las actividades, descubri-miento y uso de habilidades ‘olvidadas’, cambios conductuales,sin olvidar al familiar cuidador, pieza clave para el mantenimientode la estabilidad emocional del propio enfermo. La dificultad enla sistematización y análisis estadístico de estos aspectos no im-piden augurar resultados, seguramente, mejores.

El PPI pone un especial énfasis en el mantenimiento de la

autonomía de la persona con demencia, a la vez que apoya alcuidador principal, mediante reuniones periódicas tutoriales, enlas que se reúne la familia con el tutor para tratar sobre las activi-dades y evolución experimentada por el paciente; sesiones grupa-les de formación y entrenamiento con el fin de mejorar la relaciónbinomial cuidador-enfermo, y, finalmente, sesiones quincenalesde psicoterapia de grupo, en las que se facilita el apoyo terapéu-tico, mejora la autoestima y favorece la descarga.

La aplicación del PPI en los Centros de Día terapéuticos atien-de las estrategias recomendadas acerca de la atención al enfermoy de ayuda al cuidador informal [50]. Wilcock expuso en la VIConferencia Internacional sobre la Enfermedad de Alzheimercelebrada en Amsterdam en julio del 1998: ‘Sabemos que el en-fermo padece una limitación de las actividades normales de lavida diaria y una pérdida de la independencia y de su dignidad;pero conviene saber que los cuidadores de estos enfermos sufrenuna pérdida exacerbada de su sensación de bienestar, acusandepresión, estrés, cargas sociales y un aumento de emocionesnegativas… Todo lo cual lleva a la necesidad de precisos sistemasque apoyen y asesoren al paciente y cuidador, así como la instau-ración de un tratamiento adecuado que controle la sintomatolo-gía y los aspectos conductuales de la enfermedad, aumentando laautonomía del paciente y el consecuente alivio de su carga fami-liar o social’. En la misma línea se manifiesta Graham, psiquiatray presidenta de la Alzheimer Disease International.

Tabla XIII. Tasa de deterioro anual en la enfermedad de Alzheimer medidacon el MMSE.

Estudio N.º de sujetos Tasa de deterioro(puntos/año)

Uhlman et al (1986) 120 2,2 ± 5,0

Becker et al (1988) 44 1,8 U

Yesavage et al (1988) 30 4,2 U

Salmon et al (1990) 55 2,8 ± 4,3

Teri et al (1990) 106 2,8 ± 4,6

Burns et al (1991) 85 3,5 U

Modificada de Corey-Bloom J, 1993 [54].

Tabla XII. Evolución del deterioro cognitivo: comparación de las mediasobtenidas entre el ingreso y el año en el MMSE.

Grupo Diferencia medias Valor Z Significación Zdiagnóstico al año (MMSE) (Wilcoxon)

Alzheimer 1,55 -2,13 0,033

Demencia vascular -1 -0,56 0,57

Demencia subcortical -2,13 -0,93 0,35

Demencia mixta -5,83 -2,20 0,027

Figura 3. Evolución de las diferencias de puntuaciones medias del MECa los 12 meses de aplicación del PPI. (*MMSE)

Puntuación

Salmon, 1990*

Terl, 1995*

Tárraga, 1998

N.º= 24

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La práctica diaria permite, pues, recomendar la aplicación delPPI de manera continua a fin de mantener las funciones recupera-das y las nuevas adquiridas, mientras la evolución del proceso lopermita.

El empleo de distintos niveles de dificultad en los talleres depsicoestimulación cognitiva optimiza las funciones cognitivasresiduales de los pacientes.

El ejercicio de continuas tareas que favorecen la comunica-ción disminuye la tendencia al aislamiento, tan proclive en estetipo de pacientes, y mantiene sus capacidades sociales.

El conocimiento del proceso crónico, progresivo e irreversi-ble de la EA u otras demencias afines, no debe conducir a unaactitud nihilista, la cual favorece el deterioro acelerado de lascapacidades residuales, y ha de perseguir la aplicación ética yequitativa de cualquier estrategia terapéutica fundamentada enconocimientos científicos [51].

Un comentario final significativo de la tarea que se puederealizar en un centro terapéutico y con un programa de estimula-ción, es el ejemplo elegido sobre la evolución de un paciente [41].

Roc, reconocido pintor e ilustrador de libros, es un enfermo deAlzheimer. Tiene 79 años de edad y hace tres que le fue diagnos-ticada esta enfermedad.

Tiene muy deteriorado el lenguaje, la orientación temporal yla memoria inmediata. Conserva, en muy buen estado, las praxias.Últimamente se le ve irascible, nervioso, huraño. Con tendenciaal aislamiento, trabajador incansable, le cuesta entretenerse.

Ahora, delante de un lienzo en blanco, se desespera. Ha per-dido la noción del color y ya no es capaz de crear. Se enfada

consigo mismo y con los suyos que le animan a que continúepintando como antes hacía.

–‘Y me dicen: Haz lo que quieras. Pero esto no es esto’. Ex-plica.

1 de diciembre de 1991: Roc se incorpora al Alzheimer CentreEducacional, para integrarse en el PPI. Se le preparan las tareaspropias individualizadas para reeducación de lenguaje, razona-miento lógico, orientación, praxis constructiva, mantenimientode AVD, etc.

El 5 de diciembre construye una figura con piezas de bloqueslógicos, la dibuja a lápiz y pide lápices de colores con que pintarla(Fig. 4).

Figura 4.

Figura 6. Figura 7.

Figura 5.

Figura 8.

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L. TÁRRAGA

Figura 10. Figura 11.

Figura 12.

Figura 9.

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BIBLIOGRAFÍA

Figura 13.

Se le presentan libros que ilustró tiempo atrás y no reconocesu autoría.

Compone un puzzle de ocho piezas y se le anima a que dibujelas siluetas de las figuras.

–‘¿Por qué tengo que hacerlo?’. A regañadientes dibuja loscontornos de las frutas (Fig. 5).

El día 18, por primera vez, inicia su sombreado así comoreafirma las siluetas (Fig. 6).

Pide el carboncillo y el difuminador y, una vez más, utilizael puzzle de frutas como modelo (Fig. 7).

El día 10 de enero firma el trabajo que ha estado realizadometiculosamente durante una larga hora, si bien su firma no esla del ‘artista’. Realmente, se ha esmerado en el sombreado(Fig. 8).

Ahora ya no resigue la silueta. Dibuja al natural las muestras

de las frutas de madera, que conservan la misma disposición queen el original en la elección de colores y las pinta por primera vezel 13 de febrero (Fig. 9).

El 19 del mismo mes empieza a jugar con el modelo. Pareceque las frutas adquieren animación. Pera y naranja se transfor-man en animalillos (Fig. 10). Se descarta que fuera alucinacióno deformación óptica y su hija confirma que ha recuperado unacostumbre que yacía olvidada: ‘Papá siempre tenía un lápiz enlas manos y, mientras hablaba con nosotras, iba jugando y trans-formando los objetos, pero hacía años que ni siquiera tomabaun lápiz’.

Debido a una intervención quirúrgica de un tumor vesicalmaligno, ha estado ausente del centro tres semanas. El 25 demarzo se pasa mucho rato dibujando. Encuentra ‘recargado’ sutrabajo (Fig. 11).

El día 30 por la mañana continúa en su etapa creativa. Porla tarde retoma el dibujo y lo sombrea. Ahora sólo dibuja lafresa y la pera, que se transforman en ratas o enanos cabezudos(Fig. 12).

Roc continúa entreteniéndose, dibujando en su casa, a partirde un modelo. El 22 de abril se le anima a utilizar las témperasy firma con su nombre completo (Fig. 13).

Realmente, se ha ido produciendo un cambio demostrable enla comunicación plástica de Roc, acompañado de una ligera eintermitente mejoría del lenguaje. Pero lo más importante es larecuperación de su carácter anterior. Se muestra más animoso,activo, amable y, a ratos, hasta divertido. Se entretiene más ymejor a pesar de que en el centro le mandan hacer ‘ximpleries’(tonterías) a veces.

A primeros de julio, su estado general empeora debido a lapresencia de una metástasis que le obliga a ingresar en una uni-dad de curas paliativas, falleciendo a los poco días.

Roc ha recuperado el lápiz y la sonrisa. Ha sido feliz bastan-tes ratos de estos siete meses. Su esposa y sus hijas son testigosy beneficiarios de este proceso.

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L. TÁRRAGA

TERAPIAS BRANDAS: PROGRAMA DE PSICOESTIMULAÇÃOINTEGRAL, ALTERNATIVA TERAPÊUTICA PARA A PESSOACOM DOENÇA DE ALZHEIMER

Resumo. A ausência de uma visão global e ecológica da pessoacom demência e a desvalorização das suas capacidades residuais,têm sido as principais causas da redução do tratamento não far-macológico a um simples cuidado social destes doentes. O modeloteórico do processo involutivo da doença de Alzheimer, na verten-te psicológica, determina o fundamento científico na qual se de-vem desenvolver as terapias cognitivas. Desta forma, a plastici-dade neuronal, a psicoestimulação cognitiva e as técnicas demodificação comportamentais são os pilares nos quais se baseiao Programa de Psicoestimulação Integral (PPI) para a reabilita-ção do doente com demência nos estádios leve e moderado. Oprofundo conhecimento da história biopsicosocial do doente, aevolução clínica do processo, assim como o estado das funçõescognitivas preservadas facilitam a preparação de programas in-dividuais de estimulação. A melhoria clínica funcional e instru-mental, obtidas através da aplicação do PPI, ao longo de 54semanas, faz deste um bom instrumento terapêutico para a melho-ria cognitiva, equilíbrio emocional e socialização do doente comdemência. O tratamento das demências deve ser global, incidindotanto no processo neuronal e controlo de factores de risco, comona funcionalidade do indivíduo, atrasando o processo involutivo,favorecendo a resposta plástica do sistema nervoso estimulandoa sua homeostase emocional e a do seu ambiente familiar [REVNEUROL 1998; 27 (Supl 1): S 51-62].Palavras chave. Demências. Doença de Alzheimer. Modelo involu-tivo. Programa de Psicoestimulação Integral. Terapias brandas.Tratamento não farmacológico.

TERAPIAS BLANDAS: PROGRAMA DE PSICOESTIMULACIÓNINTEGRAL, ALTERNATIVA TERAPÉUTICAPARA LA PERSONA CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Resumen. La ausencia de una visión globalizadora y ecológica dela persona con demencia y la infravaloración de sus capacidadesresiduales han sido las causas principales que redujeron los trata-mientos no farmacológicos a una simple atención social de estosenfermos. El modelo teórico del proceso involutivo de la enfermedadde Alzheimer, desde la vertiente psicológica, determina el marcocientífico en que se deben mover las terapias cognoscitivas. Asimis-mo, la plasticidad neuronal, la psicoestimulación cognoscitiva y lastécnicas de modificación de conducta son los pilares en que se fun-damenta el Programa de Psicoestimulación Integral (PPI) para larehabilitación del enfermo con demencia en los estadios leve y mo-derado. El profundo conocimiento de la historia biopsicosocial delenfermo, la evolución clínica del proceso, así como el estado de lasfunciones cognoscitivas preservadas facilitan la preparación deprogramas individuales de estimulación. Las mejoras clínicas fun-cionales e instrumentales, obtenidas en la aplicación del PPI a lolargo de 54 semanas, hacen de éste un buen instrumento terapéuticopara la mejora cognoscitiva, equilibrio emocional y socializacióndel enfermo con demencia. El tratamiento de las demencias debe serglobal, incidiendo tanto en el proceso neuronal y control de factoresde riesgo, como en la funcionalidad del individuo, retardando elproceso involutivo, favoreciendo la respuesta plástica del sistemanervioso y estimulando su homeostasis emocional y la de su entornofamiliar [REV NEUROL 1998; 27 (Supl 1): S 51-62].Palabras clave. Demencias. Enfermedad de Alzheimer. Modelo in-volutivo. Programa de Psicoestimulación Integral. Terapias blan-das. Tratamiento no farmacológico.

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terapias blandas: programa de psicoestimulación...

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