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Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina. Departamento de Microbiología, Parasitología e
Inmunología. Catedra 1
Teórico 9- Microbiología II
Dra. María Teresa Mujica
Micosis profundas
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Conocer de las micosis profundas localizadas o micosis por
implantación traumática o subcutáneas sus principales
agentes etiológicos, la epidemiología, patogenia y
manifestaciones clínicas.
Conocer de las micosis profundas sistémicas endémicas sus
gentes etiológicos, la epidemiología, patogenia y
manifestaciones clínicas.
Informar sobre las muestras convenientes y el algoritmo
diagnóstico para un correcto estudio microbiológico.
OBJETIVOS
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Micosis profundas
Localizadas o por implantación traumática
Sistémicas endémicas
CromoblastomicosisEsporotricosisMicetomas
HistoplasmosisParacoccidioidomicosisCoccidioidomicosis
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• Vía de infección: en general es por traumatismos(exógena).
• Producidas por hongos de micelio tabicadohialino ó pigmentado aislados frecuentementedel suelo, detritus vegetales, cortezas de árboles.
• Regiones subtropicales y tropicales del mundo.
• Comprometen la epidermis, dermis, tejidosubcutáneo, y a veces músculo y hueso.
Micosis profundas localizadas o por implantación traumática
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CROMOBLASTOMICOSIS
Producida por hongos dimorfos y con pigmento melánico.
A 28 °C: en los cultivos desarrollan hongos filamentosos, tabicados y pigmentados.
A 37 °C: en los tejidos del hospedero producen estructuras redondas multicelulares denominados cuerpos esclerotales, células fumagoides oformaciones en mórula eliminados a la superficie de la lesión.
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Agentes etiológicos:• Fonsecae pedrosoi• Cladophialophora carrioni en orden de frecuencia • Phialophora verrucosa en Argentina.• Rhinocladiella aquaspersa• Exophiala jeanselmei• Otros
• Areas de presentación de casos:En todo el mundo, habitualmente en areas tropicales y subtropicales en población rural (propensa a traumatismo, no utiliza calzado)
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PATOGENIA
Buen estado general Inmunocompetente
Hongos saprófitos del suelo y vegetales
Lesión única, se extiende por contigüidad
(rara vez por vía linfática o hematógena)
Inoculación por traumatismo en partes descubiertas (astillas, madera sauna)
Pápula o nódulo eritematoso
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CUERPOS ESCLEROTALES O FUMAGOIDES
Forma parasitaria de adaptación (periodo prolongado de incubación
y dificultad para la curación)
Extensión lenta (meses o años) a tejidos vecinos
Lesión en placa
Lesión vegetante, papilomatosa, verrugosa (apariencia coliflor ).
En brazos, piernas, mano, tronco.
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ClínicaLesiones localizadas y crónicas. No contagiosas. Se clasifican según su :• ManifestaciónNodulares- tumorales- verrugosas- en placa. • SeveridadLeves, moderadas y graves
Según su manifestación, severidad y etiologíadepende la respuesta al tratamiento
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Manifestaciones clínicas
Forma verrucosa
Forma en placa
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• Paciente de 40 años proveniente de Bernardo de Irigoyen, Provincia de Misiones (limite con Brasil).
• Es diagnosticado por lesión en miembros inferiores de 20 años de evolución.
• Tratado con itraconazol y 5-fluorcitosina con unamejoría del 80%.
• Interrumpe el tratamiento y regresa a la consulta 10 años después.
• La lesión se extiende desde el pie hasta la ingle (miembro inferior).
• Presenta una fascitis necrotizante. Es intervenido quirúrgicamente y fallece a los tres días.
No compromiso óseo
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Directo
Estudio Microscópico Cultivo Histopatológico
Diagnóstico microbiológico
Toma de muestra
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Diagnóstico microbiológico
Toma de muestra
Escamas o costras por raspado con bisturí estéril
Biopsia quirúrgica Frasco con solución fisiológica
Frasco con formol al 10%
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Métodos directos
Exámen directo en fresco: Observación con KOH al 40% P/V
Hifas ramificadas pigmentadas y
cuerpos esclerotales
Escamas o costras Biopsia(parte con fisiológica)
Cuerpos esclerotales
Diagnóstico microbiológico
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Diagnóstico Microbiológico
–Exámen directo• Cultivo: 28ºC x 3 semanas
1 2
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Phialophora
Cladosporium Rhinocladiella
Diagnóstico microbiológico
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Histopatología
Hiperqueratosis
Hiperplasia pseudoepiteliomatosa
Micro abscesos con la fase parasitaria del hongo en su interior
Polimorfonucleares, histiocitos, células plasmáticas y células gigantes tipo
Langhans Hematoxilina-eosina
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ESPOROTRICOSIS
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Esporotricosis
• Infección fúngica de evolución subaguda ó crónica cuyo agente causal es un hongodimorfo
• Vive en forma saprofita en el suelo denominado:
Sporothrix schenckii
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Epidemiología• Distribución mundial. • Predomina en climas tropicales y subtropicales• En Argentina: Santa Fe, Córdoba, Santiago del
Estero, Tucumán, Salta, Corrientes, Chaco, Formosa, Misiones y Pcia de Bs As.
Población afectada:
Individuos sanos en contacto con tierra yvegetación.
Ambos sexos entre los 15 y 60 añosMás común en trabajadores rurales, floricultores.
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Se lo asocia con la caza de mulitas. Es una enfermedad frecuente y grave en los felinos (gato).Ocasionalmente produce microepidemias.
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Patogenia
S. schenckii (suelo, plantas, materia orgánica)
Inoculación traumática (conidios)
Transformación de conidias en levadurasGranuloma mixto
Chancro de inoculación(nódulo primario ynódulos satélites)
Primoinfeción
Esporotricosis cutáneo-linfática
Síndrome linfangítico nodular
Esporotricosis diseminada
Reinfección
Esporotricosis fija
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Clínica: Esporotricosis cutáneaForma linfangítica nodular
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Esporotricosis cutánea fija
La lesión cutánea es única, localizada y de evolución prolongada.
Frecuente en zonas de alta endemicidad.
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Esporotricosis pulmonar crónica(sexo masculino, etilistas o diabéticos con procesos pulmonar previo).
Esporotricosis pulmonar
Esporotricosis diseminada
Lesiones óseas, osteo-articulares con compromiso de las grandes articulaciones, en especial las rodillas.
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Esporotricosis diseminada en paciente con SIDA
Ingresa por vía inhalatoria (forma pulmonar) y formas diseminadas.
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Diagnóstico microbiológico
Muestra
Directo
Microscopía Cultivo Histopatología
Indirecto
Serología Intradermorreacción
Diagnóstico microbiológico
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TOMA DE MUESTRA1. PUNCIÓN DE LAS LESIONES GOMOSAS2. BIOPSIAS.3. ESCARIFICACIONES
EXAMEN DIRECTO 1. FRESCO 2. GIEMSA3. GRAM
Levaduras en forma de cigarro o navicularesBaja sensibilidad
Diagnóstico microbiológicoMétodos Directos
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• Cultivo.
Cultivos a 28 º C y a 37 º C
28 º C(Agar Sabouraud)
Hifas ramificadas, septadas, con conidióforos que desarrollan microconidios dispuestos en forma de margarita.
37 º C(Agar cerebro - corazón)
Levadura en forma de navecilla o cigarro
Diagnóstico microbiológico
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HistopatologíaFormación de granulomas epitelioides formados
por células gigantes con focos de supuración.
H&E: Cuerpos asteroides
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Diagnóstico indirecto
Prueba cutánea
Determinación de anticuerpos por Inmunodifusión
Intradermorreación con esporotriquina
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MICETOMAS
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Micetoma
• Son lesiones tumorales deformantes de evolución crónica.De consistencia duro-leñosa que se reblandecen yfistulizan espontáneamente, drenando un material sero-purulento con granos.
• Los granos son microcolonias del agente causal rodeadosde la respuesta del hospedero.
• Puede comprometer desde la piel, tejido subcutáneo,músculo y huesos (osteomielitis).
• No hay compromiso de tejido vascular ni tejido nervioso.
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Etiología
Bacterianos
Nocardia sppStreptomyces sp
Actinomadura spPseudomonas sp
Staphylococcus sppActinomicetos anaerobios
Fúngicos
Hongos hialinosHongos negros
Epidemiología, diagnóstico y tratamiento diferente
SíndromeMicetoma
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Micetomas micóticos– Etiología:
• Hongos negros (granos negros):–Madurella mycetomatis–Madurella grisea–Exophiala jeanselmei–Leptosphaeria senegalensis
• Hongos hialinos (granos blancos):–Acremonium spp.–Scedosporium spp.–Pseudallescheria boydii–Fusarium spp.–Aspergillus spp.
Más frecuentes
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ENDÉMICO EN INDIA(Ciudad de MADURA – micetoma maduromicótico)
En Argentina endémico enSanta Fe, Córdoba, Salta, Santiago del Estero, Chaco
Tucumán, Corrientes, Formosa, Misiones.
Mayor frecuencia en el “cinturón micetoma”: latitud 15 S a 30 N. Incluyen Sudán, Somalia, Senegal, India, Yemén, México, Venezuela, Colombia y Argentina
Micetomas micóticosEpidemiología
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Micetomas micóticosEpidemiología
• Vía de ingreso: por microtraumatismos, abrasiones y por contacto con objetos cortantes (espinas- astillas).
• Edad de presentación: 20-50 años. • Población expuesta: trabajador rural
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Micetomas Localización: zonas expuestas, más frecuente en miembros inferiores y torso.
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Micetomas
Localización: zonas expuestas, más frecuente en miembros inferiores y torso.
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Lesiones osteolíticas
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Diagnóstico microbiológico
Muestra
Directo
Microscopía Cultivo Histopatología
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•TOMA DE MUESTRA–GRANOS–BIOPSIAS QUIRÚRGICAS.
Diagnóstico micológico
En el trayecto fistuloso y en profundidad
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Diagnóstico micológico• EXAMEN
DIRECTO – FRESCO – GRAM– KINYOUN
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Madurella mycetomatis
Cultivos
– Sabouraud a 28ºC durante no menos de 21 días.
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CULTIVOS
Scedosporium spp Fusarium
Exophiala jeanselmei
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Madurella mycetomatis
HistopatologíaLos polimorfonucleares son las células predominantes delinfiltrado inflamatorio. Se puede observar la presencia de linfocitos y células gigantes. El aspecto de los granos permite sospechar el agenteetiológico.
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Histopatologíade granos
Madurella mycetomatis
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Madurella mycetomatis
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Micosis Sistémicas Endémicas
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Micosis Sistémicas Endémicas
• Agentes Etiológicos: • Dimorfos • Geófilos
• Áreas geográficas delimitada
• Ingresan habitualmente por Vía Inhalatoria
TemperaturaPluviometríaSuelo
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Agentes etiológicos
Histoplasma capsulatum var. capsulatumHistoplasma capsulatum var. duboisii
Coccidioides posadasiiCoccidioides immitis
Paracoccidioides brasiliensis
Penicillium marneffei
Blastomyces dermatitidis
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Distribución Universal con predominio en determinadas áreas endémicas en América
Histoplasma capsulatum var. capsulatum
Brotes epidémicos
Cuenca Mississippi-
MissouriCuenca del Río de la
Plata
Suelos ricos en nitrógeno, pH ácido, asociado a deyecciones de gallinas, guano de murciélagos.
T ambiental entre 15 -25 C.
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Áreas endémicasParacoccidoides brasiliensis
Clima subtropical-tropical (cálido y húmedo).Suelos pH acido.Área de cultivo café, caña de azúcar, tabaco, yerba mate, banana, té, algodón
América latina
Corrientes, Misiones,Chaco, Formosa,Norte de Entre Ríos ySanta Fe, Orán (Salta), Tucumán
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Áreas endémicasCoccidioides posadasii
Clima seco desértico, ventoso.
Suelos áridos, arcillosos, pH alcalino, con baja concentración de microorganismos.
Vegetación xerófila
C. immitis
Región pre-cordillerana hasta el paralelo 46 °S
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Interacción Hospedero -HongoFactores de virulencia e
inóculo
sexo, edad, sistema inmune, factores
genéticos
Infecciónasintomática ó
sintomática
EnfermedadSigno y síntomas
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Micosis Sistémicas EndémicasIngresan
Diseminación linfática y hemática
Áreas geográficas determinadas
Adaptación del hongo
DIMORFISMO
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Elemento infectante
CONIDIOS Vía inhalatoria Alvéolo pulmonar
Fagocitosis
macrófagos y neutrófilos
Multiplicación y cambio a fase levaduriforme
Células NK
Activación complemento
Migración a ganglios linfáticos locales y órganos distales
Interacción Hospedero -Hongo
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IL 12 IFNγ Linfocitos T helper
Formación del granuloma
3ra semana: Respuesta celular adaptativa
Respuesta TH1 Respuesta TH2
Producción de anticuerpos
Interacción Hospedero -Hongo
RespuestaTFH
Complejo primario
Hipersensibilidad +
Calcificaciones
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Ingreso x vía Inhalatoria• Micosis Infección:
Alto % AsintomáticoSintomático inespecífico Autolimitado
• Micosis EnfermedadReactivación foco primarioProgresión de una infección (no controlada)Diseminación hematógena: compromiso de
órganos y sistemas Aparición de Signos y Síntomas
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DiagnósticoMicosis Infección
Interrogatorio: lugar de residencia o visita a área endémica por actividades laborales o recreativas.
Prueba cutánea o Intradermoreacción evalúa hipersensibilidad retardada con Ag específico
•Lectura del resultado a 48-72 hs.•La prueba no da indicacióntemporal de la infecciónReacción (+): el individuo Infectado.Reacción (-): individuo no infectado o en formas graves de la micosis (anergia).
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DiagnósticoMicosis Enfermedad
• Antecedentes epidemiológicos: procedencia del paciente, actividades desarrolladas.
• Clínico: Signos y Síntomas• Micológico Directo: -Toma de Muestra- Examen Directo (en fresco y coloraciones)- Cultivo 28 C y 37 C- Dosaje de Antígenos • Micológico Indirecto: Serología (ID, CIEF)
• Histopatológico
• Inoculación en Animales
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Es una enfermedad aguda, subaguda o crónica que afecta principalmente al sistema retículo
endotelialProducida por un hongo dimorfo y sexuado
Histoplasma capsulatum Ajellomyces capsulatus
HISTOPLASMOSIS
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Micosis Infección• Como?Inhalación de microconidias yfragmentos de la hifa en zona endémica.• Cuando y Quien?En la infancia y adolescencia mas frecuente.
Ambos sexos • 98% Benigna y Asintomático. Tiende a
Calcificar (Pulmón y bazo). Frecuencia de la infección: entre el 20 % y 80 % de la poblaciónaparentemente sana de áreas endémicas de histoplasmosis. 40millones en E.E.U.U. y alrededor de 8 millones en la Argentina.
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Lugar de residencia actual o pasada.
Edad
Tipo de actividad laboral#
Hábitos: Tabaquismo, etilismo
Antecedentes patológicos (Trasplantes, VIH, DBT) Uso de drogas inmunosupresoras (antagonistas TNFα, infliximab y etanercept)
Micosis EnfermedadFactores predisponentes
# Población de riesgo: relacionados con demolición de gallineros, palomares, geólogos, grutas con murciélagos, trabajadores de
vialidad, espeleólogos.
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Formas Clínicas
• Pulmonar Aguda / Subaguda
• Pulmonar Crónica
• Diseminada: -Aguda -Subaguda-Crónica
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Infiltrado Micronodulillar
Formas pulmonares
Lesión cavitada
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Diseminada crónica
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Histoplasmosis aguda o subaguda
Generalmente asociado a HIV-SIDA (5,3-6%, en Argentina ) Enfermedad marcadora.
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Diagnóstico• Toma de Muestra: Escarificación cutánea o de mucosa , LBA, Esputo,punción de medula ósea, Hemocultivo (lisis-centrifugación).• Examen Directo: Giemsa: Lev. 3-4 µ intra o extra -macrofagicas• Cultivo: En medio de Sabouraud, BHI, lactrimel
37 C28 C
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DIAGNOSTICO
Indirecto: ID, CIE
Inmunodifusión cuantitativa
Evolución del título de anticuerpos
0200400600800
10001200
1 2 3 4 5semanas
dilu
cion
es d
el s
uero
mal pronóstico
buen pronóstico
mal pronóstico
meses
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COCCIDIOIDOMICOSIS
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COCCIDIOIDOMICOSIS
• Coccidioides immitis (Arizona, USA –Michoacan, México) Valle de San Joaquín
• Coccidioides posadasii (América Latina)
Es un micosis profunda granulomatosa y supurativa del hombre y los mamíferos
típica de las zonas áridas del continente americano
Recientemente secuenciado y diferenciado en 2 especies
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Características morfológicas• Fase Saprofitica: Micelio ramificado tabicado
hialino con Clamidoartroconidios o artroconidios
• Fase Parasitaria: Esferas de 30-80 µmPared doble gruesa y refringentecon Endosporos en suinterior.
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Ciclo de la fase saprofítica (suelo)
Ciclo de la fase parasitaria (tisular)Laboratoristas (requiere condiciones de
bioseguridad de tipo III por el CDC)
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Micosis Infección• Elemento Infectante: Clamidoartroconidios o
artroconidios.• Residencia o visita a área endémica por
actividades laborales o recreativas.
• Población susceptible: antropólogos, laboratoristas, excavadores, agricultores
• Es la Micosis Sistémica Endémica que mas frecuente produce PrimoinfecciónSINTOMÁTICA (40%); Autolimitada
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-Eritema Nodoso-Conjuntivitis Flictelunar-Artritis del desierto
InmunidadCelular
Prueba cutánea positiva
Triada clásica de primo infección
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Lugar de residencia actual o pasada.
Edad
Sexo: testosterona (prevalencia en hombres). 17-β-
estradiol, progesterona prevalencia en embarazadas)
HLA-A 9, raza negra, grupo sanguíneo B
Tipo de actividad laboral#
Antecedentes patológicos (Trasplantes, VIH, DBT) Uso de drogas inmunosupresoras (antagonistas TNFα, infliximab y etanercept )
Micosis EnfermedadFactores predisponentes
# Población de riesgo: relacionados con geólogos, trabajadores de vialidad en zona endémica.
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Micosis EnfermedadFormas Clínicas
• Forma Pulmonar: Neumonía aguda- Crónica cavitada.
• Diseminada: Aguda, Subaguda y CrónicaAlto tropismo por el SNC, sistema osteoarticular.
Coccidioides spp: > frec. de cuadros agudos con compromiso meníngeo (alta morbi-mortalidad), (meningitis-mortalidad 80%)
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TAC Tórax:
Imagen AbscesoInfiltrado Micronodullillar
Formas Clínicas
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Diagnostico• Toma de Muestra: LBA, biopsias, LCR• Ex Directo en fresco: esferas de 30-40 µm de
diámetro pared gruesa refringente con endosporos.
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Cultivos a 28 y 37 C: micelioaéreo blanquecinoMicroscopia: Micelio ramificado hialino con Clamidoartroconidios o artroconidios.
Dimorfismo: inoculación en animales y en medios de cultivos especiales (medio de Converse) Dg Indirecto: Serología ID y CIEF
Diagnóstico
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Es una micosis sistémica, granulomatosa y/o supurativa
de evolución subaguda o crónica
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
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Características morfológicas
• Fase Parasitaria:Lavaduras multibrotante
• Fase Saprofitica:Colonias con micelio aéreo corto,blanquecinoMicroscopia: Micelio hialino, ramificado tabicado con microconidias
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Micosis Infección
• Inhalación de microconidios
Primoinfección Asintomático.
Hipersensibilidad tipo IV (Prueba cutánea +)
Las encuestas con intradermorreacción con paracoccidioidina en personas sanas del área
endémica demuestran entre 5 y 60 % de infecciones asintomáticas
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Micosis Enfermedad• Relación hombre/mujer: 9:1 (Mb plasmática del hongo
con receptores para el estradiol, lo que impide el pasaje de forma saprofitica a parasitaria).
Formas Clínicas:Infanto-juvenil o Hepato-espleno-ganglionarTipo Adulto: Unifocal o Pulmonar crónica
Multifocal o Diseminada crónica: Compromete ganglios linfáticos, mucosas, piel, pulmones, glándulas suprarrenales.
(Cura con Fibrosis)
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Lesión OsteolíticaHumero
Forma infanto-juvenil
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Abcesos cerebrales
Formas diseminadas
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PRONÓSTICO
•BUENA RESPUESTA TERAPÉUTICA
•CURACIÓN CON INTENSA FIBROSIS
Trabajador rural de Paraná con intensa cicatrización de comisuras labiales
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Diagnóstico• Toma de Muestra: LBA, esputo, biopsias,
escarificaciones cutáneas o mucosas, punción ganglionar
• Diagnostico en Fresco: Levadura multibrotante 30-60 µ diam. Paredgruesa y refringente con vacuolas lipidicas
(RUEDA DE TIMÓN)
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Cultivos a 28 °C: Micelio Hialino ramificado tabicado con microconidios
A 37°C: Levadura Multibrotante
Serologia: ID y CIEF
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Muchas gracias