TEMA 4: Tratamiento odontológico avanzado

de pacientes con patología endocrina. El

paciente diabético: limitaciones de su

tratamiento implantológico

I INFORME MUNDIAL DIABETES OMS(Abril de 2016)

Importante problema de salud pública

Una de las cuatro ENT seleccionadas por la OMS para intervenir prioritariamente (Plan de Acción Mundial OMS).

Incremento continuo de la prevalencia:1980: 108 millones vs. 2014: 422 millones.1980-2014: duplicada= 4.7% vs. 8.5%.Aumenta más en países en desarrollo.2012: 1,5 millones de muertes + 2,2 indirectos (cv)

43% de muertes en menores de 70 añosLa mayoría, diabetes tipo II.Complicaciones cv, renales, oftalmológicas y neurológicas.Grandes repercusiones económicas.Prevención Fundamental: Obesidad, sedentarismo, políticas,…

DIABETES MELLITUS

Enfermedad endocrina caracterizada por una hiperglucemia crónica y anormalidades metabólicas de los carbohidratos y de los lípidos, debida a un déficit de insulina pancreática, bien absoluta (diabetes tipo I, insulino-dependiente) o relativa (diabetes de tipo II o no insulino-dependiente)

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

Hemático:Glucemia superior a 140 mg/dlTolerancia glucosa: Concentraciones de 200 mg/dl tras 75 g vía oral

Orina: Presencia

Tiras de papel (punción digital): Sospecha

Hemoglobina glicosilada: Incrementada proporcionalmente

Síntomas: Poliuria, polidipsia y polifagia.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)

Muestra el nivel promedio de glucosa en sangre en las últimas seis a ocho semanas

La glucosa de la sangre se une a la hemoglobina para formar la hemoglobina glicosiladaSi se incrementa la glucosa en sangre la hemoglobina glicosilada aumenta, permaneciendo aumentada durante 120 días:

Refleja todas las oscilaciones de la glucemia en las pasadas ocho o más semanas

No debe efectuarse tratamiento odontológico con cifras extremas de HbA1c

VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1)

Complicaciones orales de la diabetes:1.- Periodontitis:

- Abscesos periodontales.

2.-Xerostomía:

- Favorece la aparición de caries.

- Síndrome de “boca ardiente”.

3.-Odontalgia atípica

4.- Alveolitis seca

5.-Ulceras orales

6.- Cicatrización retardada

7.-Candidiasis

- Queilitis angular

- Glositis romboidal media

8.-Liquen plano

DIABETES Y CARIES DENTAL

DIABETES Y CARIES DENTAL

¿CONSTITUYE REALMENTE LA DIABETES UN

PROBLEMA PARA LA COLOCACIÓN DE IMPLANTES?

OSEOINTEGRACIÓN Y DIABETES

¿QUÉ HAY DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA?

IMPLANTES Y DIABETESReview

Impact of Diabetes Mellitus and Glycemic Controlon the Osseointegration of Dental Implants:A Systematic Literature ReviewFawad Javed* and George E. Romanos†

Background: Implant treatment is an attractive substitute to traditional fixed/removable prosthetic appli-ances. In patients with diabetes, dental implant therapy has been considered a contraindication. Hyperglyce-mia augments the severity of periodontal disease, and glycemic control is an essential variable in determiningthe success of dental implants in subjectswith diabetes. Subjectswithwell-controlled diabetesmaynot be sig-nificantly compromised and can have high dental implant success rates compared to individuals with poorlycontrolled diabetes. The focused questions addressed in this systematic review were as follows: Can patientswith diabetes be good candidates for dental implant therapy? And how does hyperglycemia and glycemiccontrol influence osseointegration?

Methods: A systematic literature search of MEDLINE/PubMed articles published from 1982 up to and in-cluding July 2009 was independently performed by two investigators. In addition, reference lists of originaland review articles were searched. The search strategy was to use the following terms in different combina-tions: dental implants, immediate implants, osseointegration, periodontal disease, diabetes, hyperglycemia,metabolic control, and glycemic control. The search included studies on humans and diabetes-induced ani-malmodels. The selection criteria included all levels of available evidence. Suitable variables included the im-plant survival rate among individuals with diabetes, effects of hyperglycemia and glycemic control on bone,andmaintenance of dental implants in subjects with diabetes. Articles published only in the English languagewere considered, and unpublished data were not sought.

Results:We initially identified 33 studies. Fifteen studies, which did not fulfill the selection criteria, were ex-cluded. The included studies reported that poorly controlled diabetes negatively affects implant osseointeg-ration; however, under optimal serum glycemic control, osseointegration can successfully occur in patientswith diabetes. Animal studies have confirmed that osseointegration can be successfully achieved in insulin-controlled rats with diabetes, whereas in uncontrolled rats with diabetes, the bone-to-implant contact appearsto decrease with time. The use of antiseptic mouthrinses and oral-hygiene maintenance helps in achievinga successful dental implant osseointegration in subjects with diabetes.

Conclusion: A successful dental implant osseointegration can be accomplished in subjects with diabeteswith goodmetabolic control (serumglycemic level and hemoglobin A1c in normal range) in a similarmanneras in subjects without diabetes. J Periodontol 2009;80:1719-1730.

KEY WORDS

Dental implants; diabetes mellitus; hyperglycemia; osseointegration; periodontal bone loss.

doi: 10.1902/jop.2009.090283

* Division of Research, Department of Dental Medicine, Karolinska Institute, Huddinge, Sweden.† Eastman Institute for Oral Health, Division of Periodontology, University of Rochester, Rochester, NY.

J Periodontol • November 2009

1719

is markedly reduced in individuals with diabetes withoptimal glycemic control compared to patients withpoorly controlled diabetes.

The influence of age and duration of diabetes onthe success of dental implants has been investi-gated.31,74,75 Studies31,74 involving patients with dia-betes have shown that there is no association of agewith the survival rates of dental implants. Tawilet al.31 compared the implant survival rates betweensubjects with diabetes and subjects without diabetesaged £60 years and >60 years; the results showedno effect of age on the survival rate of dental implants.Similar results were reported by Morris et al.,74 asshown in Figure 2. However, in a recent study,75 themean age of healthy subjects experiencing implant

loss was reported to be 51.7 years atthe time of insertion. To evaluate theinfluence of duration of diabetes onimplant survival rate, Tawil et al.31

divided the patients with diabetes intofour groups (with reference to durationof diabetes), and the results showedno significant differences in implant sur-vival rates between the groups (Fig. 3).All patients with diabetes participatingin the study31 had well-controlled dia-betes. Therefore, it may be postulatedthat the duration of diabetes does notnegatively influence the implant sur-vival rate under optimal serum glyce-mic control.

Although maintenance of serumglycemic levels plays a pivotal role in asuccessful osseointegration, there areother factors that may assist in enhanc-ing implant survival rates in patientswith diabetes. It is essential to maintaina periodontal healthy environment forsuccessful dental implant treatment.It has been reported that inflammatoryperiodontal diseases may increaseinsulin resistance in a way similar toobesity, thereby aggravating glycemiccontrol.76 Dental plaque containsmicrobes, such as Porphyromonasgingivalis (P. gingivalis), which sig-nificantly contribute to periodontal de-struction.77 Dental plaque is a majoretiologic factor in periodontal destruc-tion, and studies18,78 have reportedhigher scores of the plaque index,BOP, and PD in patients with diabetescompared to controls without diabetes.Inflammatory reactions in the peri-implant tissues have been associatedwith the presence of dental plaque

around implants.79,80 An in vitro study showed thatbacterial adhesion on implant surfaces has a stronginfluence on the healing and long-term prognosisof dental implants.81 Periodontal therapy hasbeen shown to improve glycemic control in patientswith diabetes.82 Effective treatment of periodontalinfection and reduction of periodontal inflammationhave been associated with a reduction in the level ofglycosylated hemoglobin, but a confirmatory studywith a larger sample size and controlled diet is neces-sary.83,84 In high-fat fed rats with diabetes, peri-odontitis accelerated the onset of severe insulinresistance and impaired glucose homeostasis.85

Thus, control and treatment of periodontal infec-tions should be an important part of the overall

Figure 1.Impact of hyperglycemia on bone.

J Periodontol • November 2009 Javed, Romanos

1725

DIABETES MELLITUS I

Evidencia disponible:Modelo animal:

Animales insulinizados: Sin problemasModelos de diabetes: Se reduce la superficie de contacto óseo

En humanos:Beneficio de la profilaxis antibiótica (recomendada en diabetes tipo I)Aumento significativo de fracasos en comparación con controlesTasas de éxito reducida (86-96%)Se debe tener especial cuidado médico

HbA1c inferior a 8% Non interferir con pautas alimenticias o de insulina

Los sujetos con periodontitis+diabetes+mal cepillado desarrollan más periimplantitis

Se recomienda tratamiento con amoxicilina, clindamicina o metronidazol

Uso de CLHX

DIABETES MELLITUS TIP0 II

No hay evidencias de que la diabetes tipo II sea una contraindicación estructural para la colocación de implantes.

Pero deberíamos tener especial cuidado médico, y determinar…

El grado de control metabólico No colocar implantes por encima de un 8% Hb1c¡Pero no está taxativamente demostrado!

El uso de CLHXQue la profilaxis antibiótica sólo está recomendada para la diabetes tipo IQue el tratamiento no interfiera con las pautas de alimentación o la administración de insulina para evitar la hipoglucemia.

¡EL AÑO 2016 FUE EL AÑO

INTERNACIONAL DE LA DIABETES!En Pub Med:

- 6 Meta-Análisis y Revisiones sitemáticas- 6 Retrospectivos entre 2-5 años

- Evalúan mediante Meta-Análisis los fallos en implantes en diabetes mal controlada frente a los que la tienen bajo control.

- 7 estudios: 252 pacientes-587 implantes

- NO EXISTE ASOCIACIÓN DIRECTA ENTRE EL CONTROL DE LA DIABETES Y LOS FALLOS DE LOS IMPLANTES.

- Conclusiones clínicas: No hay diferencias de fallos referidos al control glicémico. ¡HACEN FALTA ESTUDIOS!

CONCLUSIONES

• LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS MUESTRAN UN INCREMENTO EN LA TENDENCIA A PRESENTAR FALLOS EN LOS IMPLANTES:• DURANTE EL PERIODO

DE OSEOINTEGRACIÓN

• EN EL PRIMER AÑO DE CARGA

CONCLUSIONES

- Los diabéticos no pierden más implantes que los no diabéticos

- Los DI no pierden más implantes que los DII

- Los diabéticos tienen mayor pérdida ósea marginal que los sanos

CONCLUSIONES• Los pacientes con

control pobre de la diabetes tienen más tendencia a:• Oseointegración

alterada• Riesgo elevado de

perimplantitis• Elevado riesgo de

pérdida de implantes• La duración de la

enfermedad en el proceso de oseointegración no está clara

• La administración de antibióticos y CLHX mejora el éxito de los implantes

• Cuando la diabetes está bajo control, los procedimientos son seguros, similares a los de un paciente sano

CONCLUSIONES• La mayor parte de los

efectos de la diabetes en la oseointegración se han observado en animales (ratas) genéticamente alteradas. Se trata de DI.

• Como la fisiopatología de la DII es muy distinta, apenas valen los modelos

• Dado que para la implantología, lo más interesante es la DII, hay que hacer muchos más estudios en animales con un modelo adecuado

CONCLUSIONES

•La DII no ocupa un lugar predominante en las pérdidas de implantes por enfermedades sistémicas.

ESTUDIOS RETROSPECTIVOS

Aunque los DII con problemas cardiovasculares pierden más implantes que los DII sin ellos, en ambos caso es una terapéutica segura a 5 años (Araujo y cols.)En pacientes con mal control de la glucemia, aparece más frecuentemente mucositis, no relacionada con Hb1Ac, pero los resultados a 2 años no son malos (96% supervivencia) Eskow y cols.Mientras que el género o el tabaco son malos predictores a 5 años, la DII controlada no lo es (Araujo y cols.)

CONCLUSIÓN

LA HIGIENE ORAL Y EL MANTENIMIENTO REDUCEN LA HIPERGLUCEMIA Y LOS PARÁMETROS INFLAMATORIOS PERIMPLANTARIOS EN LA DIABETES TIPO II, AUNQUE NO EXISTEN DIFERENCIAS EN LA HbA1c

NUESTRO ESTUDIO…

José J. Cabrera-Domínguez DDS, Phd1, Lizett Castellanos-Cosano DDS, Phd1, Daniel Torres Lagares DDS, Phd2, and Guillermo Machuca-

Portillo DDS, DMD, Phd3.

• Hemos visto que hay mucha CONTROVERSIA. Necesitamos saber más acerca de la relación entre implantes y DII

• ¿Mejoraría la cicatrización si usáramos implantes estrechos (con menor trauma para el hueso) y una superficie hidrofílica (SLActive- Straumann) que acelerara la oseointegración?

• ¡A corto plazo hemos obtenido unos resultados excelentes!

José J. Cabrera-Domínguez DDS, Phd1, Lizett Castellanos-Cosano DDS, Phd1, Daniel Torres

Lagares DDS, Phd2,Manuel Pérez-Fierro DDS and Guillermo Machuca-Portillo DDS, DMD, Phd3.

• Hemos visto que hay mucha CONTROVERSIA. Necesitamos saber más acerca de la relación entre implantes y DII

• ¿Mejoraría la cicatrización si usáramos implantes estrechos (con menor trauma para el hueso) y una superficie hidrofílica (SLActive- Straumann) que acelerara la oseointegración?

• ¡A largo plazo también hemos obtenido unos resultados excelentes!

Cabrera et al. JOMI. 2017.

Bm Bd

Cabrera et al. Clinical Oral Investigations: 2 años

Cabrera et al. Clinical Oral Investigations: 2 años

CONCLUSIONES

LOS ESTUDIOS MUESTRAN QUE LA SUPERFICIE HIDROFÍLICA DE LOS IMPLANTES PUEDE MODULER LAS CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS DE LOS MACRÓFAGOS, DE TAL MANERA QUE MEJORE CONSIDERABLEMENTE LA CICATRIZACIÓN

¡Y EN LA DIABETES TIPO

II HAY UNA RESPUESTA

INFLAMATORIA RETARDADA!

CONCLUSIONES

EL USO DE SLA-ACTIVE PUEDE ESTIMULAR LA FORMACIÓN DE HUESO EN ANIMALES DE EXPERIMENTACIÓN CON DIABETES INCONTROLADA A LOS 7 DÍAS DE CICATRIZACIÓN