tema 22 quemaduras termicas ii

QUEMADURAS TERMICAS MANEJO LOCAL Y MANEJO QUIRURGICO

DR. MARCEL PAZ MORALESR-1 CIRUGÍA PLASTICA 2012

ASESOR DR. JOSE GUEVARA RIOS

• MANEJO LOCAL

– ASEO LOCAL– TRATAMIENTO TÓPICO– DESBRIDAMIENTO TEMPRANO– APÓSITOS BIOLÓGICOS– COMPLICACIONES

• MANEJO QUIRÚRGICO

– ESCARECTOMÍA– ESCISIÓN TANGENCIAL– ESCISIÓN SECUENCIAL– MANEJO DE ÁREAS CRUENTAS– TOMA Y APLICACIÓN DE INJERTOS DE PIEL.

TRATAMIENTO

• Medidas preventivas.– Asepsia total.– Aislamiento.– Tratamiento topico.

• Tratamiento general.– Antibioticoterapia parenteral.– Tratamiento del Shock septico.

• Tratamiento Quirúrgico.– Escarotomia.– Cobertura precoz con injertos.

TRATAMIENTO TOPICO

• Técnica aseptica.• Prevenir infeccion y favorecer la cicatrizacion.• Limpiar herida con SSN, si la SC > 5-10% no utilizar agua

helada.• Extirpar tejidos desvitalizados.• Drenar bulas, sin extirpar piel.• Curación de exposición.• Curación oclusiva con apósitos biológicos.• Sulfadiazina de plata es potente contra G- y penetra la

escara.

CONTROL DEL DOLORMuy intenso inicialmente y mejora de formaespontánea en algunas horas.

Se manejan con analgésicos, antinflamatorios PO: AINES,acetaminofén, codeina.

Si se realiza procedimiento, se requiere analgesia IV

• Meperidina 1 mg/kg c/6 horas• Morfina 0.1 mg/kg c/6 horas• Tramadol 1 mg/kg c/6 horas

Tratamiento del quemado no extenso

• Todas las quemaduras deben limpiarse cuidadosamente, usando agua y un jabón antiséptico

• El tratamiento de las ampollas es controvertido

• Contiene mediadores inflamatorios que continúan actuando localmente

• Estimulan a los fibroblastos favoreciendo la contraccion cicatrizal

Limpieza y debridamiento

• Si no se va a realizar cobertura cutánea inmediata se conserva indemne

• Se debe drenar su contenido

• La ampolla actúa como apósito biológico hasta que se produce la epitelización

• Si se encuentran rotas se debe desbridar y cubrir con apósito oclusivo

Limpieza y debridamiento

TRATAMIENTO

• Apósitos o vendajes no compresivos.

• Rehabilitacion de las extremidades afectadas.

APOSITOS

• Confort: protegen de las corrientes de aire. Absorben y mantienen el exudado de la herida.

• Metabolica: reduce la perdida de calor por evaporacion y minimiza el estrés por el frio.

• Proteccion: barrera contra la proliferacion de microorganismos.

APÓSITOS BIOLOGICOS

• Sustitutos de piel renovados periodicamente.

• Reducen la perdida por evaporacion.

• Disminuye la contaminación.

• Prepara el lecho receptor para el autoinjerto.

ASEO DE LA HERIDA

• Eliminar el tejido desvitalizado.

• Lavado y desbridacion.

QUEMADURAS DE 1ER GRADO

• Sana en 5 - 7 días en forma espontánea a partir de la capa basal

• Solo requiere de la aplicación de humectante.

• Analgésicos.

QUEMADURA DE 2DO GRADO SUPERFICIAL

• Desbridación de las ampollas.• Aseo con agua y jabón todos los días.• Aplicación de apósito estéril.• La epitelización se realiza de los anexos de la piel.• Sanan en un periodo de 14 - 21 dias.• Generalmente no requiere de la realización de procedimientos

reconstructivos.

QUEMADURA DE 2DO GRADO PROFUNDO

• Desbridación del tejido necrótico y bulas

• Aseo diario agua y jabón.

• Antibiótico tópico y apósito estéril

• Sanan en un periodo de 6 – 8 semanas

• Epitelizan apartir de los anexos remanentes.

• Puede requerir de procedimientos reconstructivos si no sanan espontáneamente.

QUEMADURAS DE 3ER GRADO• Manejo casi siempre hospitalario.• Escarotomia.• Escisión tangencial, escisión facial.• Injertos de piel.• Colgajos locales, libres.

• GRADO I 5 – 7 dias

• GRADO II SUP 10 dias

• GRADO II PROF 2 – 3 semanas (con manejo adecuado)

• GRADO III no epitelizan

Tiempo de epitelización

AGENTES ANTIMICROBIANOS

• Antibioticos endovenosos vrs antibioticos topicos.

• Difteroides, Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis.

• Proteus, Klebsiella, E. coli.

• Pseudomona, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter.

• Objetivo de la antibioticoterapia tópica profilactica es inicialmente retrasar y posteriormente minimizar la colonizacion bacteriana.

SOLUCIÓN DE NITRATO DE PLATA 0.5%

• Acticoat, Silverlon.

• Staphylococcus, Pseudomona, G-.

• Hiponatremia, hipokalemia.

SULFADIAZINA DE PLATA

• Nitrato de plata y sulfadiazina sodica.• 1%, base de crema hidrosoluble.• Inhibe la replicación de ADN y modifica membrana celular• S. aureus, E. coli, Klebsiella, Pseudomona aureginosa,

Proteus, Candida sp.• Pobre penetracion en escaras.• Leucopenia 5%• Rash.• Retardo en la epitelizacion.• No aplicar por mas de 2 semana ni usar en cara.

ACETATO DE MAFENIDE

• Crema hidrosoluble 11.1%• Solución al 5%• G+, Clostridium.• Inhibidor de la anhidrasa carbonica.• Rash.• Acidosis metabolica.

DEBRIDACION ENZIMATICA

• Proteasas de Bacilus subtilis.• Colagenasa.• Papaina - urea.

APOSITOS SINTETICOS

• Apósitos sinteticos que se adhieren a la piel pero no a la herida.– DuoDerm– OpSite– Tegederm

• Curación rápida y poco dolorosa.

SUSTITUTOS DE PIEL

BIOLOGICOS• Aloinjertos humanos.• Membranas amnioticas

humanas.• Hojas epiteliales alogenicas.• Xenoinjertos (piel porcina).

SINTETICOS• Biobrane.• Transcyte.• Duoderm.• Mepitel.• Opsite.

APÓSITOS BIOLOGICOS• Proveen un cierre fisiológico transitorio de las heridas.

• Mejoran el dolor.

• Control del exudado.

• Previenen la disecación de la herida.

• Proteccion de trauma mecanico.

• Transmision del calor similar a la piel.

• Barrera física ante las bacterias.

APÓSITOS BIOLOGICOS TEMPORALES

INDICACIONES

• Cobertura de áreas donadoras para favorecer la epitelizacion y el control del dolor.

• Cobertura de heridas limpias y superficiales.

• Cierre fisiologico temporal de heridas profundas de espesor completo, mientras se realiza el autoinjerto.

• Injerto de prueba en lechos receptores cuestionables.

ALOINJERTOS HUMANOS• Injertos de espesor parcial de donadores humanos.

• Refrigerado por 7 días o criopreservado por periodos extensos.

• Gold Estándar de cierre temporal de las heridas.

• Permanece en estado no viable, conservado en glicerol o liofilizado.

ALOINJERTOS• Permanece viable hasta que es rechazado por el receptor a las 3 – 4

semanas.

• Utilizado en combinación de autoinjertos mallados, para areas extensas de quemaduras.

MEMBRANAS AMNIOTICAS HUMANAS

• Utilizadas para cobertura de heridas limpias superficiales de espesor parcial, áreas donadoras, quemaduras recién desbridadas.

• Fresca y previamente refrigerada.

• Preservada con glicerol.

• No se vasculariza pero proporciona protección temporal.

• Riesgo de infecciones virales.

MEMBRANAS AMNIOTICAS HUMANAS

XENOINJERTOS• Se ha utilizado piel de animales por muchos años para cobertura temporal de

heridas.

• Xenoinjertos de piel porcina. Dermis porcina homogenizada en laminas o mallado.

• Injertos de espesor parcial de piel porcina fresca previamente refrigerados, criopreservado, preservado en glicerol.

XENOINJERTOS• Quemaduras de 2do grado y áreas

donadoras.

• Combinado con plata para evitar la colonización.

• No se vascularizan pero se adhieren a las heridas superficiales limpias.

• Control del dolor mientras sana la piel circundante.

XENOINJERTOS• No viable, menos adherencia que aloinjertos, no se vasculariza.

• Progresan degenerativamente a necrosis mas que rechazo.

• Mas barato y mayor disponibilidad que aloinjertos.

MEMBRANAS SINTETICAS

• Membranas semipermeables• Barreras contra bacterias• Transmisión fisiológica del vapor• Controlan el dolor


BIOBRANE• Membrana sintetica bilaminar, capa externa

semipermeable de silicon con función de barrera, unida a una capa interna de matriz de nylon y colágeno porcino tipo 1.

BIOBRANE

BIOBRANE

VENTAJAS• Transparente• Buena adherencia• Disminuye el dolor• Flexibilidad

DESVENTAJAS• No tiene actividad

antimicrobiana• Dificil de retirar después de

2 semanas.

MEMBRANAS ALOGENICAS Y SINTETICAS

TRANSCYTE. • Membrana bilaminar, substituto temporal de

piel derivado de fibroblastos humanos.

TRANSCYTE

• Capa externa analogo epidermico formada por una capa de silicon no poroso que funciona como barrera. Semipermeable.

• Capa interna analoga de dermis, con fibroblastos humanos neonatales, productores de colágeno tipo 1, fibronectina y glucosaminoglucanos, factores de crecimiento.

TRANSCYTE

TRANSCYTE

• Fibroblastos inactivados con cryopreservacion, dejando activos los factores de crecimiento.

TRANSCYTE

VENTAJAS• Excelente adherencia• Disminuye dolor• Componentes dermicos

bioactivos• Flexibilidad• Buena función de barrera

DESVENTAJAS• Necesidad de almacenar a -

70°• Caro

TRANSCYSTE

• Puede permanecer en el lecho hasta 70 días.

• Transparente.• Fácil de remover.• Menor sangrado.

SUSTITUTOS PERMANENTES DE PIEL

EPICEL• Células epidérmicas del paciente.

• Autoinjerto con cultivos epiteliales.

• Desde hace 20 años se ha podido cultivar células epiteliales a partir de una pequeña muestra de biopsia 2x2 cm.

CULTIVO DE CÉLULAS EPIDERMICAS• Muestra de piel, se separan las células con tripsina.

• La suspensión de células se coloca en cultivo con suero fetal de carnero, insulina, transferrina, hidrocortisona, factor de crecimiento epidérmico, toxina del cólera, fibroblastos radiados.

• Colocadas las laminas en gasas de petrolato 50 cm².

CULTIVO DE CÉLULAS EPIDERMICAS

• Crecimiento 1 : 10,000.• 2-3 semanas.• Aplicación inmediata.• Principal indicación quemaduras extensas.


VENTAJAS• Los queratinocitos de los

pacientes se extienden.• Solo requiere una pequeña

biopsia.• Cubre superficies extensas.• Útil en grandes

quemaduras.

DESVENTAJAS• 2-3 semanas para completar

la produccion.• Solo provee la capa

epidermica.• Capa epitelial fragil.• Debe ser utilizada

inmediatamente.• Muy cara.

SUSTITUTOS PERMANENTES DE PIEL

ANALOGOS DERMICOS: INTEGRA

• Dermis suple las funciones de la epidermis a excepción de función de barrera.

• Integra, substituto dérmico, la primera “piel artificial”, 1980.

INTEGRA

• Capa interna de 2 mm combina fibras de colágeno aisladas de tejido bovino y el glucosaminoglicano condroitin sulfato.

• Poros de 70-200 micras que permiten el crecimiento fibrovascular, después del cual fue diseñada para biodegradarse.

INTEGRA

• La capa externa de 0.23 mm, membrana de silicon semipermeable.

• Se injerta piel a las 2-3 semanas.

INTEGRA

VENTAJAS• Análogo dérmico fino.• No riesgo de transmisión de

enfermedades virales.• Útil en quemaduras

extensas.

DESVENTAJAS• No provee epidermis.• 2 procedimientos.

ANALOGOS DERMICOS

• AlloDerm.

• Dermis alogenica criopreservada.

• Combinada desde el inicio con autoinjerto epitelial espesor fino.

• Donantes cadaveres, se remueven los componentes epiteliales.

ALLODERM


• Hidrocoloides.• Estructura de 3 capas.• Capa interna porosa adherente, capa media

absorbente de gelatina, pectina y carboximetilcelulosa, capa externa semipermeable.

• Proveen un ambiente humedo mientras absorben el exudado.

• Fibrinolisis, angiogenesis, y curación de la herida.


• Hidrofibras.• Absorben el exudado, se han utilizado como

membranas temporales.• Se pueden mezclar con plata: Aquacel Ag,

ConvaTec, Chester.

MEMBRANAS ALOGENICAS Y SINTETICAS

• Factor de crecimiento epidermico, • Factor de crecimiento similar a la insulina, • Factor de crecimiento derivado de las

plaquetas, • Factor de crecimiento de los fibroblastos.

• Células alogenicas en los apósitos, viven hasta 14 días, proporcionan factores de crecimiento.

MANEJO QUIRURGICO

• Escara tejido desvitalizado que incluye piel y TCS, dependiendo de la profundidad.

• Una escara de espesor completo puede hacer efecto de torniquete en las extremidades, comprimir el tórax o abdomen.

• Incisiones longitudinales sobre toda la piel quemada hasta la fascia para que expanda el tejido necrótico.

• Extensión hasta medio cm de la piel sana.

• Cuidado con tendones, nervios y vasos sanguíneos

ESCAROTOMIA

ESCAROTOMIA

MANEJO QUIRURIGICO

2 abordajes quirugicos basicos.

• Escisión inmediata. 24 hrs después de la lesion, quemaduras profundas desbridadas e injertadas, superficiales con substitutos temporales de piel.

• Escisión temprana y seriada. Primeras 72 hrs después de la lesion. Debridacion seriada en sesiones de hasta 20-25% de SC en sala c/48 hrs. Para completar la escisión a los 7-10 días.

• Primeras 24-48 horas

• Posterior a reanimación hídrica.

• No otros traumas asociados.

• No mas de 2.5 horas

• Cobertura inmediata con injertos.

• No > 20% en cada cirugía.

• Luego cada 48-72 horas

ESCISION TEMPRANA

MANEJO QUIRURGICO

TÉCNICAS DE EXCISION QUIRÚRGICA• Excisión tangencial.• Escisión fascial.• Excisión de pequeñas quemaduras profundas.

ESCISION TANGENCIAL• Escisión laminar y secuencial de tejido desvitalizado hasta observar un lecho

viable reconocido por sangrado puntiforme.• Dermatomo de Watson y Goulian.• Continuar hasta observar dermis blanca y brillante.• Grasa amarillenta con vasos sangrantes.

ESCISION TANGENCIAL• Conservar la dermis y tejido graso viable.

• Acelera la reepitelizacion de áreas afectadas de espesor parcial.

• Malas escisiones vuelven las heridas susceptibles a las infecciones.

ESCISION FASCIAL

• Para quemaduras extensas, profundas de espesor completo.• Electrocauterio, torniquete en extremidades.• Incisión hasta la fascia, se eleva el colgajo con pinzas

disecando todo el TCS sobre la fascia, conservándolo sobre tendones o prominencias óseas.

• Identificar vasos perforante y cauterizarlos.

ESCISION FASCIAL

VENTAJAS • Lecho viable.• Puede usarse torniquete

para las extremidades.• Menor perdida sanguínea.• Se requiere menor

experiencia para obtener lecho optimo.

DESVENTAJAS• Mayor tiempo Quirúrgico.• Deformidad cosmética severa,

obesos.• Mayor incidencia de edema distal

en escisiones circunferenciales.• Mayor riesgo de daño tendinoso

o nervioso.• Denervación, no retorno de la

sensibilidad cutánea.• No integración de injertos en

fascia avascular de articulaciones.

SISTEMA HIDROQUIRURGICO VERSAJET

• Quemaduras grado 2 profundo.• Áreas especiales cara, manos.

TRATAMIENTO DEFINITIVO

INJERTOS DE PIEL

• Porción de piel completamente separada de su sitio donador y transferida hacia su lecho receptor, donde adquiere un nuevo aporte sanguíneo para asegurar la viabilidad de las células transplantadas

• Autoinjerto• Isoinjerto• Homo o Aloinjerto• Hetero o Xenoinjerto

SEGÚN EL ESPESOR• Injerto laminar fino

(Ollier- Thiersch, 1874).– Epidermis + 1/3 dermis.– 0.2-0.3 mm

• Injerto laminar mediano (Blair – Brown, 1929).– Compuesto de epidermis +

2/3 de dermis– Mide de 0.3 - 0.4 mm.

• Injerto laminar grueso (Padgett 1939).– Epidermis + casi toda la

dermis– 0.4 - 0.5 mm

• Injerto de espesor total (Wolfe – Krause 1893).– Epidermis + dermis en su

totalidad.

ÁREAS DONADORAS

• Cualquier parte donde este disponible piel sana a excepción de cara y manos.

• Muslos y glúteos.

• Brazos, cuero cabelludo, espalda, abdomen, miembros inferiores, antebrazos, tórax.

ÁREAS DONADORAS

• Requieren 14 días para epitelizacion.• Cuero cabelludo en 7 días, 3-4 cosechas.

AREAS DONADORAS

• Injertos coloración similar en cara y cuello. Injertos de espalda y tórax superior.

• Quemaduras moderadas 0.01 - 0.012 pulg.• Manos, cuello, áreas articulares 0.012 - 0.014

pulg.• Quemaduras masivas 0.008 - 0.010 pulg.• Ancianos y niños 0.008 - 0.010 pulg.• Reutilización de área donadora 0.008 - 0.010

pulg.

DERMATOMOS

INJERTOS DE PIEL

REHABILITACION Y SECUELAS

CONTRACTURAS

• Posición anormal en reposo de estructuras anatomicas o movimientos anormales de las articulaciones u otros tejidos.

Prevencion de contracturas

PREVENCION DE CONTRACTURAS• Factor de crecimiento básico de fibroblastos humanos recombinante

genéticamente.

• Spray.

PUNCION CON AGUJAS• Vitamina A, C.

• 3 mm cicatrizacion por quemadura.

• 1 mm coloración a cicatrices despigmentadas, dermoabrasion para cicatrices leves a moderadas.

• Inicia cascada química, plaquetas liberan PDGF, migran fibroblastos produciendo colágeno y elastina.

PUNCION CON AGUJAS• La estimulación del colágeno no afecta la epidermis.• Cualquier parte del cuerpo.• La piel se adelgaza.• Fase de cicatrización mas corta.• La piel no se hace fotosensible.• Desaparecen las telangiectasisas.

CICATRIZACION ANORMAL

• Las cicatrices hipertróficas aparecen rápidamente después de la herida, aumentan su tamaño en los 3-6 primeros meses y luego comienzan su regresión.

• Los queloides suelen aparecer más tarde, meses o años tras la agresión. A pesar de una posible atrofia en la parte central, continúan su crecimiento, exceden el tamaño de la lesión inicial y nunca regresan.

TratamientoTratamiento Administración Resultados Rx adversa

Cirugía Excisión intra o extra lesional

Recurrencia en monoterapia 45-100%

Corticoides 50%RT 10%

Infección, dehiscencia, seroma

Silicona Planchas o gel. Usar 18 – 24 h por 3 m

Aplana y ablanda 60%. Con Cx, presión o corticoides

80%

Leve eritema local

Presión Sistema elasto compresivos 18- 24h

por 4 – 6 mMayor a 25 mmHg

Aplana y ablanda 65 – 70%.

Con Cx, P° o cort 80%

Incomodidad, isquemia

Corticoides Intra o sublesional1 vez sem por 4-6 m

Éxito 50-100%, recurrencia 9-50%

Atrofia cutánea, hipopigmentación,

telangiectasias, necrosis y úlceras

• Presentación triamcinolona• 40 mg/ml

• Intralesional cada mes o cada 2 meses

• Se mezcla con lidocaina al doble

• Maximo 2 a 3 cc

Triamcinolona

ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA

• La presión constante sobre las áreas con quemaduras.

• Se usa por 23 horas de 3 meses a 3 años

• Laminas de silicón.

Mascarilla de Jobst

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS CONTRACTURAS

Z PLASTIA

W PLASTIA

INJERTOS DE PIEL

COLGAJOS

• Niño 6 años, quemadura por flama.

• Expansores tisulares, colgajos aleatorios de la región mandibular y torácica.

COLGAJOS• Colgajo mandibular para reconstrucción de la región maxilar.

• Expansión de la piel del tórax par injerto de la región de la frente y nariz.

• Seguimiento a los 3 años.

BIBLIOGRAFIA1. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery 1st Ed. Hiko Hyakusoku, Dennis P. Orgill.

Springer 2010.

2. Principles and Practice of Burn Surgery 1st Ed. Juan Barret-Nerin, David N. Herdon. Marcel Dekker 2005.

3. Total Burn Care 3rd Ed. David N. Herdon. Saunder Elsevier, 2007.

4. McCarthy Plastic Surgery, volume 1, general principles, 1990, pp 787, 813

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