LECCION 1

Mario Galvn Ruz

4Medicina

Cardiologa

LECCIN 10: ELECTROCARDIOGRAFIA CLINICAAntes de empezar decir que este tema est completamente explicado por m, porque los apuntes que nos dan los profesores se refieren a otras diapos que deben ser de otro ao y las diapos de este ao son ms y tienen distinto orden. Tratar de explicarlo lo mejor posible. De todas formas, mrense el Dubin, porque el profesor no explica todo y se salta algunos ECG o algunas diapos.

10.1: El ECG fue inventado por Willen Einthoven hace ms de 100 aos. El primer ECG era casi una habitacin entera (ver foto) y haba que poner las extremidades en agua, para poder ver la electricidad que nuestro corazn desprende a la superficie.

Hoy en da, el electrocardigrafo es un aparato porttil pequeo y que no vale mucho dinero. Adems, se puede utilizar en cualquier medio, en consulta, en un pueblo, en los Andes... Por lo tanto, concluimos que un ECG es una prueba complementaria barata, verstil, no hace dao, lee el ritmo cardiaco del paciente (ninguna otra prueba lo hace) y es porttil. 10.2: El corazn solo tiene dos tipos de clulas: las elctricas y las mecnicas. El tejido elctrico del corazn depende de una central elctrica que es la que se encarga de producir el latido (emite la primera seal elctrica) y no es otro que el ndulo sinusal (NS). El NS mide unos 2 cm y tiene la propiedad de que est formado por clulas automticas.

Potencial de accin:

A la derecha, vemos el potencial de accin de las clulas mecnicas y que era debido a un trfico inico entre el exterior de la clula y el interior.

A la derecha, vemos el potencial de accin de las clulas automticas. La pendiente, es la que determina la velocidad de despolarizacin, es decir de generar un impulso elctrico. Las clulas automticas estn en la primera central (ndulo sinusal), despus la segunda central (nodo aurculo ventricular (N-AV)) y todava queda alguna clula automtica para defenderte en caso de que el nodo sinusal y el nodo AV falle. Estas clulas son de la fibra de Purkinje (a nivel ventricular) que puede generar un impulso automtico, aunque no con la perfeccin que lo hace el NS o el nodo AV.

En el NS, la pendiente es ms rpida y su frecuencia automtica es entre 60 100. El nodo AV es ms lento (pendiente ms lenta) y su frecuencia es entre 40 60. Los ventrculos cuando son automticos tienen una pendiente an ms lenta y es un ritmo inconstante que va entre 20-30 lpm.

Cuando el nodo sinusal manda un impulso elctrico, ste se va por unas vas de conduccin preferencial (como autopistas) por donde el estmulo va ms rpido, que si fuese por clulas mecnicas y va a despolarizar las aurculas y por consiguiente contraccin auricular. Cuando llega al nodo AV, central elctrica al que le llegan todos los impulsos elctricos, se refrenan todos los impulsos. Esta pausa no es porque le da la gana es porque fisiolgicamente ayuda al rendimiento de la bomba cardiaca. Al retrasarse y dejar de conducir, hace que las aurculas al contraerse abran las vlvulas AV y llenen los ventrculos, pasando a continuacin el estmulo elctrico hacia los ventrculos. En ese momento empieza la despolarizacin ventricular (rama derecha e izquierda).

NOTA: La rama izquierda tiene a su vez dos ramas, mientras que la derecha una.

Si el impulso elctrico fuera por las fibras mecnicas la velocidad sera infinitamente ms lenta. Eso se va a representar como ensanchamiento de las ondas del ECG.

10.3: Cuando se descubri el ECG, se saba que el ndulo sinusal manda su estmulo y de repente da lugar a una deflexin de las rayas, que en ocasiones va hacia arriba (onda P) y en otras hacia abajo, que luego para en el nodo AV (segmento PR) y de repente se ve otras deflexiones que dependiendo de donde las miremos en ocasiones va hacia arriba y otras hacia abajo, a veces tiene una sola onda, otras veces dos (QRS). Luego, vemos otra onda que es ms grande que la primera deflexin (onda P) que es la onda T, siguiendo as sucesivamente.

Despus de este punto, los descubridores dijeron coo hay que ponerle nombre a las ondas, para ponernos de acuerdo todos. Porque si no uno puede llamarlo Z y otra persona Belinda. PUES NO!

La primera deflexin, la llamaremos onda P y significa despolarizacin auricular que se suele acompaar de contraccin auricular. A la zona siguiente, que no hay deflexiones es el segmento PR. Luego se produce el segmento QRS, en el cual se dijo que la primera deflexin del complejo que sea negativa se llamar Q. La primera positiva ser R (fjense que sigue el abecedario) y la segunda negativa del complejo se llamar S. El QRS, significa despolarizacin ventricular y contraccin ventricular en condiciones normales. Despus, del complejo viene la onda T que es la repolarizacin ventricular.

10.4: Ahora viene otro problema. Ellos dijeron, venga va voy a hacerte un ECG. En ese momento surgi otro problema que es, donde voy a ponerte los electrodos, por lo que tuvieron que ponerse de acuerdo DONDE poner los electrodos para que TODOS lo hagamos IGUAL.

El ECG consta de 12 ventanas (derivaciones) en donde podemos ver el ritmo que tiene el corazn. En primer lugar, surgieron las derivaciones de miembros, que est formado por 6 derivaciones en el plano frontal.

Derivacin I (I): Derivacin de derecha a izquierda. Derivacin II (II): Derivacin de derecha al pie izquierdo. Derivacin III (III): Derivacin de izquierda al pie izquierdo.Todo lo que vaya hacia el polo positivo de la raya para arriba (deflexin positiva) y todo lo que se aleje del polo positivo de la raya para abajo (deflexin negativa). Miren la foto, para que vean que polo es positivo y cual negativo.

aVR: Derivacin que va del centro del corazn a la derecha. Su polo positivo est en el brazo derecho. aVL: Derivacin que va del centro del corazn a la izquierda. Su polo positivo est en el brazo izquierdo.

aVF: Derivacin que va del centro del corazn a la pierna izquierda. Su polo positivo est en el pie izquierdo. SIGLAS: a = viene de aumentado; V = voltaje; R = right; L = left; F = foot. Pueden mirar en la foto de la pgina siguiente donde estn los polos positivos de aVR, aVL y aVF.

En segundo lugar, surgieron otras derivaciones distintas que son las precordiales para ver el corazn en otro plano (que ven el corazn de detrs a delante), en vez de arriba a abajo (derivaciones de miembros).

V1: 4 espacio intercostal derecho V2: 4 espacio intercostal a la izquierda V3: En el medio de V2 y V4 V4: Lnea medio clavicular, en el 5 espacio intercostal V5: Lnea axilar anterior V6: Lnea axilar media

De este modo, ya tenemos doce derivaciones, en donde t vas a ver algo que se contrae de arriba abajo y de derecha a izquierda.

El ventrculo se contra primero en la porcin ms basal, luego el pex y despus los lados. Voy a intentar dibujarlo en el paint a ver como se me da. Desenme suerte! Los nmeros, indican el orden. Esta es la mejor manera para lograr que el corazn, expulse la mayor cantidad de sangre posible. Si empieza por los lados, tendremos asincrona.

PD: me quedo wonderful el dibujo! ( AMAZING

RECUERDO: La asincrona puede ser interventricular (un ventrculo primero que otro) o intraventricular (los dos a la vez).

El ECG se representa en un papel milimetrado a 25 mm/segundo. Cada cuadro grande (5 mm), tiene 200 mseg (0,2 segundos), por lo que cada cuadro chiquitito ser 40 mseg (0,04 segundos). 5 cuadraditos grandes = son 1 segundos.

Con respecto a la altura, cada cuadro pequeito (1 mm) representa 1 mV.

10.5: Empezamos a hablar ahora de las derivaciones. En primer lugar, vamos a hablar de la onda P.

La onda P de la derivacin I (de derecha a izquierda), es positiva porque si la actividad (que es de arriba abajo y de derecha a izquierda) del corazn, va hacia el polo positivo.

La onda P en II y III tambin es positiva por la misma razn que antes.

La onda P en aVR es negativa, porque la actividad se aleja del polo positivo (que recordemos estaba en el brazo derecho).

La onda P en aVL apenas se ve.

La onda P en aVF es claramente positiva, porque la actividad va hacia abajo y hacia la izquierda (donde est el polo positivo de aVF).

En condiciones normales, la onda P va a ser positiva en II, III y aVF y negativa en aVR.

La onda P en todas las derivaciones precordiales siempre ser positivo, porque se acerca.

En cuanto a la despolarizacin ventricular y por consiguiente la contraccin ventricular (QRS) tendr un vector que va ligeramente a la derecha, pero mucho hacia la izquierda (porque tiene ms masa en el VI). Miren en la fotito, donde va el vector ventricular.

En I, si va acercndose al polo positivo ser positivo el QRS.

En II, ser positivo al igual que III, pero el II ser un poquito ms positivo que III, porque el vector se acerca un poco ms hacia esa derivacin que hacia la otra.

En aVR ser negativo.

En aVL ser un poco positivo porque el vector de va hacia la izquierda, pero ser ms negativo porque el vector se va ms hacia abajo. El profesor nos digo, que aVL ser un poco rebelde y que ya nos daremos cuenta.

En aVF ser positiva.

Las derivaciones precordiales pueden ver como son en la foto de abajo.

En V1, se acerca un poco porque el vector va hacia abajo, pero casi todo lo dems se aleja porque va hacia la izquierda y no a la derecha. Por lo tanto, ser un peln positiva y un pocazo negativa.

En V2, tenemos que la primera parte de acerca (positiva) siendo ms grande que en V1, porque el electrodo est ms hacia la izquierda y la 2 parte se aleja pero con menos profundidad que V1.

En V3, V4, V5 y V6 tenemos que la R va creciendo de V1 a V6 y la S va decreciendo de V1 a V6.

A partir de aqu, el profe se puso a inventar supuestos casos. Se los intentar explicar lo mejor que pueda.

CASO 1: Imagnense que el profesor destruye la rama izquierda. El latido no le queda otro remedio que ir por la derecha, despolarizar esa zona y ya a travs de una carretera sinuosa y a baja velocidad se transmitir el impulso elctrico hacia la parte izquierda, para poder contraerse el corazn. Esto es lo que se llama bloqueo de rama izquierda (BRI). Ahora, vamos a pintarlo en V1 (el profesor le dio por pintar esa derivacin, aunque donde realmente se ve y se distingue que es un BRI es en V5 y V6 (Dubin 143). En primer lugar, se contraer el VD y despus el VI.

V1, ser un poco positivo y despus ya ser negativo lentamente. Sinceramente, yo creo que nos lo pint, para que viramos que el QRS es ancho. No se las pinto, porque la tienen en la pgina anterior pero es ms ancha. Ahora ya si nos pinto, V6.

Como el QRS ensanchado representa una despolarizacin no simultnea de ambos ventrculos, en general puede verse dos ondas R, que se llamarn R y R.

CASO 2: Cortamos la va derecha. Ahora, la parte izquierda va bien, pero la derecha no va. Estamos por tanto, ante un bloqueo de rama derecha (BRD). Ahora se contraer primero el VI y despus el VD.

La primera parte en V1, casi es normal (un poco positiva al principio), luego negativa (como siempre) y despus vuelve a ser positiva pero ms ancho.

CASO 3: Si se carga las dos. Para poderse contraer los ventrculos, deber transmitir el estmulo un foco ectpico. En el caso de que no se contraigan los ventrculos, por no emitir un estmulo de escape el paciente MUERE. El profesor, nos pint un foco ectpico en la siguiente localizacin:

En este caso, V1 ser el QRS todo positivo y ancho, porque el vector viene desde el foco ectpico al resto del corazn en direccin hacia V1. En cambio V6, el QRS ser negativo y ancho, porque el vector se aleja.

CONCLUSIN: QRS ancho se produce cuando el estmulo no va por las vas normales y puede ser debido a un bloqueo de rama o por un foco ectpico10.6: NO lo dimos. Vemos un paciente, con un ritmo regular a 72 lpm, con ondas P delante de cada QRS. Esta onda P es positiva en II, III, aVF e isobifsica en V1 ( Ritmo sinusal. Eje normal. No datos de hipertrofia, no ondas Q ni alteraciones del ST sugestivas de isquemia.10.7: Pasos para leer un ECG. Lo primero que debemos mirar en el ECG es la frecuencia, ya que si un paciente est a 150 lpm o a 30 lpm requiere tratamiento inmediato.

Luego viene el ritmo. Es sinusal o no es sinusal. Cuando el paciente est en ritmo sinusal normalmente te quedas tranquila, pero si es no sinusal, tienes que ver si es un ritmo auricular, nodal o un ritmo ventricular. De esta forma, podremos hablar de taquicardia auricular, taquicardia nodal y taquicardia ventricular. Si el paciente est muy lento en vez de taquicardia hablaramos de bradicardia.

NOTA: Con la frecuencia y el ritmo podemos saber muchas cosas. As que nunca se olviden.

En tercer lugar, miraremos el eje. En cuarto lugar, si hay hipertrofia o no la hay. Por ltimo, hablaremos de si hay o no signos de infarto (isquemia)

En clase tambin se hablo de analizar los intervalos (PR, QRS y el QT). Luego estn los segmentos PR y el ST (miren la foto de la pgina 2, para que lo entiendan mejor).

REGLA MEMOTCNICA: Acordarse de la palabra FREHI (frecuencia, ritmo, eje, hipertrofia e infarto). DE ESTO NUNCA TE PUEDES OLVIDAR CUANDO LEAS EL ECG. 10.8: FRECUENCIA:

La frecuencia cardiaca est relacionada con el nmero de cuadritos grandes que hay. Si t divides 300 entre el nmero de cuadros que hay, tienes la frecuencia cardiaca. Vamos a practicar.

Cul es la frecuencia en este caso? No hay ms que contar el nmero de cuadritos grandes que hay entre un QRS de un latido y el QRS del otro. Miremos el primero ya que el QRS est justo en la ralla. Ahora contemos el nmero de cuadraditos grandes con el siguiente QRS. Hay 4 cuadritos grandes y un poquito ms, pero no llega a ser 5 grandes. 300/4 = 75; 300/5 = 60. Como el QRS est ms cerca de ser 4 grandes que 5 grandes, estar ms cerca de 75. En este caso es 72.

Calculamos la frecuencia de los ECG que estn en esta misma pgina. Estn en el PDF las soluciones as, que nada practiquen. De todas maneras el Dubin, te explica otras maneras por si se lo quieren mirar desde la pgina 53 a la 69.

10.9: Vamos a hablar del ritmo.

10.10: NO fue explicada. Copio la diapositiva y mrense el Dubin, por si quieren entender ms cosas del ritmo.

RITMO: Definimos ritmo en el ECG, cuando el nodo sinusal comienza la actividad elctrica enviando impulsos regulares. Cuando la actividad elctrica no comienza en el nodo sinusal o no es regular, estamos ante una ARRITMIA.

En esta diapositiva, vimos diferentes ritmos variables, como son arritmia sinusal (ondas P idnticas, pero no regulares), marcapasos migratorio (ondas P distintas) y la fibrilacin auricular (no hay ondas P) que est explicada en la diapositiva 14.

Adems, nos referimos a las extrasstoles y los latidos de escape. Una extrasstoles es actividad prematura de un foco ectpico que puede estar en la aurcula, nodo o en el ventrculo. Si la extrasstole es auricular tenemos ondas P anormal (no nace en nodo sinusal) y adelantada. Si es nodal no hay onda P y QRS misma morfologa que el sinusal. Por ltimo, si la extrasstole es ventricular no hay P, QRS ancho y distinto.

Generalmente despus de una extrasstole, en el ECG aparece una pausa compensadora. Cuando est pausa es menor de lo normal, se la denomina pausa no compensadora y cuando no existe pausa, a la extrasstole se la denomina interpolada.10.11: Si hay varios focos extpicos, producirn extrasstoles multifocales, que tendrn diferente morfologa al originarse de diferentes sitios.

Si una extrasstole (circulo rojo), coincide con el pico de la onda T hay peligro de fibrilacin ventricular.

10.12: Analicemos este ejemplo de taquicardia ventricular monomrfica sostenida:

Como siempre lo primero que analizaremos ser la frecuencia que est alrededor de 150. En cuanto al ritmo, no vemos ondas P y el QRS es ancho. Por dicha razn, nos encontramos ante un ritmo no sinusal.

Una taquicardia con QRS ancho es una taquicardia ventricular.

Comentario de la diapo: Foco ectpico que emite una serie de ms de tres descargas en una sucesin rpida. Taquicardia regular a 150 lpm sin ondas P y con QRS ancho en paciente con antecedente de Cardiopata isqumica: es una TAQUICARDIA VENTRICULAR MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO!!10.13: RITMO RPIDO:

En el primer caso, vemos una taquicardia sinusal. En clase calculamos la frecuencia, siendo esta aproximadamente 100. En este caso, vemos onda P, QRS y T y as sucesivamente, cosa que en los otros dos ejemplos no vemos. Por otro lado, el QRS tiende ms a ser estrecho, pero tampoco es super estrecho. Este puede ser un caso, de una persona que este nervioso, haciendo ejercicio...

El QRS debe medir entre 80 100 mseg. Si mide ms de 120 mseg es cuando hablamos de bloqueo de rama.

TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES:

En el caso de la taquicardia por reentrada intranodal, tenemos una frecuencia alrededor de 160. Adems, no vemos con claridad ondas P, pero sin embargo vemos una onda despus del QRS, que podra ser una onda T. Esta es la taquicardia ms frecuente supraventricular que se produce en mujeres jvenes sin patologa anatmica cardiaca. Estos pacientes, tienen doble va intranodal (como dos nodos AV), uno rpido y otro lento (pgina 112 Dubin)

Por ltimo, veremos un caso de taquicardia auricular multifocal el ritmo es completamente irregular. Hay latidos que va muy rpido y otros que van ms lento. Vemos unas especies de onda P, con morfologa diferente a lo normal y entre todas ellas. Esto quiere decir que hay varios focos desde las aurculas que estn lanzando ondas P y que se estn conduciendo a los ventrculos de forma irregular. Sin embargo, el nodo AV ejerce su funcin y no deja pasar todos los estmulos (pgina 110 Dubin).

10.14: Fibrilacin auricular:

Vamos a analizar la frecuencia y ritmo del ECG. En este caso vemos que ECG, no est muy rpido, pero tampoco lento, es decir es bastante irregular. En algunos casos, tiene 70, en otros 60, otros 50... En cuanto al ritmo, como dijimos anteriormente deberemos decidir si es sinusal o no es sinusal.

RECUERDO: Para ser sinusal, tiene que haber ondas P precediendo a cada QRS. Adems, tiene que haber onda P positivas que precede al QRS en II, III y aVF y negativa en aVR. Por otro lado, NO NOS DEBEREMOS OLVIDAR QUE EL RITMO TIENE QUE SER REGULAR.

En este caso, no vemos ondas P en II, III y aVF y negativa en aVF. Estamos ante una arritmia. En este caso, estamos ante una fibrilacin auricular, que es la arritmia ms frecuente. En estos casos, la aurcula empieza una especie de caos elctrico donde adems se despolariza 300 o 400 veces por segundo, pero no genera actividad elctrica discernible y el nodo AV solo deja pasar a los que el puede. Por eso, el ritmo es irregular.

En cuanto al QRS, este es estrecho, por lo que la conduccin elctrica va por las vas normales, siendo la activacin del ventrculo normal.

10.15: En este ECG, vemos un QRS estrecho, con ondulaciones entre los dos QRS, pero que no tiene una morfologa clara de onda P (ms bien no la hay). Parece un ritmo bastante regular en su porcin inicial a una frecuencia de 150 lpm.

Un QRS estrecho, te dice que los ventrculos se estn activando de forma adecuada, pero por mucho que miras el ECG, no encuentras la actividad de la aurcula (onda P). El paciente por lo tanto est taquicrdico, sin ondas P y QRS estrecho que parece de origen auricular, ya que si fuera de origen ventricular el QRS sera ancho.

Ahora si analizamos ms detenidamente todo el ECG, vemos como hay momentos que la frecuencia cambia (alrededor de 30 lpm) y aparecen muchas ondas auriculares (flecha verde) muy rpidas (frecuencia entre onda auricular y onda auricular alrededor de 300 lpm).

Concluyendo, vemos ondas auriculares a 300 lpm. Esta arritmia se llama flutter auricular o aleteo. Adems, esas ondas auriculares regulares reciben el nombre de ondas F. Ahora bien, el nodo AV, va a controlar que no pasen 300 conducciones elctricas al ventrculo, por lo que como mucho pasarn 150 (que es lo que vimos al comienzo del ECG), aunque tambin habr otras ocasiones que pasen solo 100 lpm.

10.16: En esta diapo, vemos a un paciente con un ECG con una taquicardia ventricular (QRS ancho) a unos 300 lpm. Esto es lo que se llama fibrilacin ventricular y que es debida a la produccin de muchos estmulos de muchos focos ectpicos en los ventrculos, lo que producir una contraccin ventricular catica. Como resultado final, no se bombear bien la sangre y habr un paro cardiaco.

Finalmente, aplicaremos un desfibrilador recuperando la tensin arterial (flecha roja) y se empieza a recuperar el ritmo. Adems, de desfibrilador segn el Dubin necesitar reanimacin cardiopulmonar.

En el siguiente ECG que no fue explicado, vemos un aleteo ventricular (Dubin 119), que es un foco ectpico ventricular que va a unos 200-300 lpm y que suele degenerar en fibrilacin ventricular.

Existe un dispositivo que es un desfibrilador automtico implantable, que es un aparatito que lee tu ritmo y frecuencia y que lo puedes programar para que dispare cuando tengas ms de 180 lpm se carga y se dispara.

10.17:

Las ondas T normalmente son positivas en las derivaciones cuando el QRS es positivo, mientras que son negativas donde las derivaciones del QRS son negativas. Cuando se modifica esa polaridad, las ondas T son anormales.

Vamos a analizar el ECG de arriba. Vemos ondas T negativas y un QT largo (distancia entre el comienzo del QRS y el final de la onda T que debe medir entre 400 440 mseg mide mucho ms). Un QT largo, significa que la repolarizacin ventricular est alterada. Estos ventrculos, tienen tendencia a hacer proarritmias y a la muerte sbita.

A continuacin, vamos a ver el ECG del medio. Vemos una taquicardia irregular con el QRS ancho. Por lo tanto, es de origen ventricular. Si analizamos detenidamente el ECG vemos como hay rayas que van para arriba y para abajo rpidamente y de repente en medio cambia. El nombre de esta arritmia es Torsada de Puntos (Torsades de Pointes en francs). Esta arritmia, no genera actividad mecnica por lo que el paciente se MORIR.

Por ltimo, analizaremos el ltimo ECG, como al paciente anterior, al chocarlo con un desfibrilacin empieza a recuperar el ritmo normal.

A PARTIR DE ESTA DIAPO, LOS COMENTARIOS DE LAS DIAPOS ESTN COPIADOS DE LAS DIAPOS, DEL DUBIN, DE OTRO LIBRO (150 PROBLEMAS ECG) Y DE MIS OPINIONES PERSONALES XD. ESTO ES PORQUE EL PROFESOR HOY LUNES 26 DE NOVIEMBRE CUANDO NO HABIA CARDIO LLEG Y DA LA CLASE CUANDO REPITO QUE NO HABA. SI CONSIGO LA GRABACIN COSA QUE NINGUNO DE CLASE PUDO PORQUE SE ACAB LA PILA LO HAGO CON LOS COMENTARIOS DE CLASE. SI NO ESTO ES LO QUE HAY :S10.18: El sndrome de Brugada implica una alteracin gentica autosmica dominante, que altera el transporte de sodio en el miocardio y causa predisposicin a taquicardia y fibrilacin ventricular.

Esta enfermedad se caracterizada por una anormalidad electrocardiogrfica, que consiste en una elevacin del segmento ST en la derivaciones V1 - V3, asociado con bloqueo incompleto o completo de rama derecha (ondas R-R) y ondas T negativas. Los cambios en el ECG, no son permanentes y al da siguiente al ingreso el paciente puede tener un ECG normal. Adems, los cambios del ECG pueden inducirse llegndose a provocar taquicardias ventriculares por frmacos antiarrtmicos.

Los sntomas de esta enfermedad hereditaria incluyen sncopes, arritmias ventriculares, mareos, sensacin de dificultad para respirar y muerte sbita.

El tratamiento de esta enfermedad consiste en implantar un desfibrilador.

10.19 10.20: BLOQUEOS: Bloqueo Sino-Atrial (SA): se detiene momentneamente el marcapasos sinusal durante al menos un ciclo y luego vuelve a su actividad

En las diapositivas habla de bloqueo sino-atrial de segundo grado y de tercer grado o paro cardiaco. Esta clasificacin la he buscado en el Dubin y no la refleja, as que lo he buscado de internet.

El bloqueo sinoauricular de segundo grado, se caracteriza por un intervalo sin ondas P, sin cambios, o con cambios mnimos, de los intervalos PP previos. Los intervalos PP ms largos son mltiplos exactos del intervalo entre dos ondas P normales sucesivas. Lo que yo entiendo es que pueden faltar un ciclo o ms, pero la siguiente onda P se encuentra en un mltiplo exacto a la ltima P. Ejemplo: Si faltan dos ciclos el siguiente ciclo que aparezca la onda P est a la distancia que debera estar pero dos ciclos ms adelante. Miren el ECG para que lo vean mejor.

El bloqueo sinoauricular de tercer grado o paro sinusal es la interrupcin temporaria o definitiva de la actividad automtica del ndulo sinusal, con desaparici6n de la onda P, del complejo QRS y de la onda T. El paro sinusal transitorio se caracteriza por pausas que no son mltiplos exactos o aproximados de los ciclos sinusales previos. No existe una relacin aritmtica con ellos.

10.21: Bloqueos aurculo ventriculares: Es la anomala de la conduccin del impulso auricular en el nodo AV.

Vamos a empezar a hablar en primer lugar del bloqueo AV de primer grado, el cual se produce cuando el intervalo P R es largo (dura ms de 0,2 segundo). Que el PR sea largo, no quiere decir que la sucesin P QRS T sea anormal, sino que es absolutamente normal.

En segundo lugar hablaremos del bloqueo AV de segundo grado en el cual se requieren dos impulsos auriculares o ms para iniciar una respuesta ventricular (QRS). De esta manera distinguimos bloqueo AV 2 : 1 (necesitas dos ondas P para producir respuesta del nodo AV) o bloqueo AV 3 : 1 (necesitas tres ondas P).

Dentro del bloqueo AV de segundo grado se pueden producir dos fenmenos que debemos conocer:

Mobitz I (fenmeno de Wenckebach): alargamiento progresivo del PR hasta que una P no se conduce a los ventrculos y no se sigue de un QRS.

Mobitz II: En este fenmeno se produce una falta de QRS, sin alargarse el intervalo P - R.

10.22: Por ltimo, hablaremos del bloqueo AV de tercer grado o tambin llamado bloqueo completo. En este caso, ningn impulso auricular atraviesa el nodo AV y los ventrculos se activan de forma independiente por un marcapasos de escape: nodal (60 lpm) o idioventricular (30-40 lpm). Por lo tanto, en este bloqueo hay una disociacin aurculo ventricular.

Algunas ondas P, pueden llegar a coincidir con el QRS, sin que haya conduccin real entre la aurcula y el ventrculo (ver dibujo asterisco). Adems, el QRS suele ser ancho, porque se produce en los ventrculos por un foco ectpico.

10.23: Vamos a ver ahora, el bloqueo de rama (BR). El BR puede estar en el lado derecho o izquierdo del haz de His y consiste en un retraso del impulso elctrico en el lado correspondiente por lo que habr una activacin no simultnea de ambos ventrculos.

En el ECG de un bloqueo de rama veremos dos ondas R, una de cada ventrculo, en precordiales y el QRS es ancho que medir ms de 0.12 seg (3 cuadritos chiquititos).

En el bloqueo de rama derecho (BRD), el ventrculo izquierdo se contraer primero y en segundo lugar ir el ventrculo derecho. Por lo tanto, tendremos QRS anchos en las precordiales. Lo caracterstico en el ECG de un BRD es la imagen R R en V1 V2, S profunda en la derivacin I, V5 V6.

10.24: En esta diapo, explicaremos el bloqueo de rama izquierdo. En este caso, el ventrculo izquierdo se activa despus del derecho. Lo caracterstico en el ECG es que hay una imagen R R en V5 y V6, con un eje izquierdo y QRS ancho.

En presencia de BRI no se pueden observar los signos tpicos de: infarto agudo de miocardio, hipertrofia ventricular y no se puede medir el vector QRS medio.

10.25: En algunos individuos una va accesoria cortocircuita el retraso (pausa) de la estimulacin ventricular, llevado a cabo por el nodo AV. Esto origina una despolarizacin ventricular prematura que se presenta como una onda delta.

El haz accesorio de Kent (va accesoria entre las aurculas y los ventrculos) se admite que proporciona la preexcitacin ventricular del sndrome de Wolf Parkinson White.

La onda delta provoca un intervalo P R aparentemente acortado y un QRS alargado y expresa una estimulacin prematura de una parte del tabique interventricular.

Las personas con este sndrome pueden tener taquicardia paroxstica por dos mecanismos:

Reingreso: La despolarizacin ventricular puede reestimular inmediatamente la aurcula (y el nodo AV) por va de esta conduccin accesoria en direccin retrgrada. Conduccin rpida: Las taquicardias supraventriculares (o sea aleteo o fibrilacin de las aurculas) pueden ser conducidas rpidamente a los ventrculos siguiente esta va accesoria. 10.26: Vamos a estudiar el eje.

10.27: Eje: El eje, es la direccin de la despolarizacin que recorre el corazn para estimular las fibras y producir la contraccin muscular. La despolarizacin se inicia en el endocardio y contina a travs del espesor de la pared ventricular, en todas las regiones al mismo tiempo. El inicio del vector QRS medio es el nodo AV.

El vector QRS medio normal se dirige hacia abajo y hacia la izquierda del paciente. Si el corazn se desplaza, tambin se desplazar el vector, en la misma direccin. A continuacin veremos distintas situaciones que pueden modificar el eje:

En obesos el diafragma sube y tambin el corazn, de modo que el vector QRS medio puede apuntar directamente hacia la izquierda (horizontal). En hipertrofia de un ventrculo, hay ms masa muscular a ese nivel y mayor actividad elctrica que desplazar el eje hacia ese lado (donde est la hipertrofia).

En el infarto de miocardio, existe una zona elctricamente inactiva (muerta) que no conduce los estmulos elctricos y el vector del QRS medio se aleja de dicha zona.10.28: Existen diferentes mtodos para calcula el eje del corazn, segn el QRS.

Mtodo 1: Estudiar si el QRS es positivo o negativo en las derivaciones I y aVF. En condiciones normales, ambos son positivos porque el vector de despolarizacin va de derecha a izquierda (por donde va la derivacin I) y de arriba abajo, acercndose a aVF. Mtodo 2: El eje coincide con la derivacin donde la R tiene mayor voltaje. Mtodo 3: Buscar la derivacin con un QRS isobifsico. El eje estar a 90 de dicha derivacin. 10.29: Hablaremos ahora de la hipertrofia.

10.30: Se define hipertrofia como un aumento de masa muscular y del espesor de las paredes de una cmara cardiaca.

En esta diapositiva, comentaremos las caractersticas de la hipertrofia auricular. Para poder saber si estamos ante una hipertrofia o no, deberemos mirar la derivacin precordial V1 (ya que est frente a las aurculas). En caso de hipertrofia, la onda P de la derivacin V1, es bifsica (con 2 montaitas) una positiva en primer lugar y otra negativa en segundo lugar. Dependiendo de cual de esas ondas sea mayor, estaremos en una hipertrofia de la aurcula izquierda o derecha.

En la hipertrofia de la AD, el componente positivo de la onda bifsica es mayor.

En la hipertrofia de la AI, el componente negativo final es ancho y grande.

En la foto anterior, vemos que en V1, pintan la onda P como bifsica en una persona normal. Yo creo que es un error y que la onda P no es bifsica.

10.31: En condiciones normales, el eje cardiaca va hacia el lado izquierdo, por lo que en la derivacin V1, el complejo QRS ser predominantemente negativo, siendo la onda S mayor que la R.

En una hipertrofia ventricular derecha, la pared del VD es ms gruesa, por lo que desviar el eje cardiaco hacia la derecha. Esto influir en las deflexiones de la derivacin precordial V1 y en estas ocasiones la onda R ser mayor que la S en V1 (miren la foto).

10.32: En una hipertrofia ventricular izquierda, la pared del VI es ms gruesa, por lo que desviar el eje cardiaco hacia la izquierda. Para diagnosticarla, miraremos los QRS de las ondas precordiales y concretamente veremos una onda S muy profunda en V1 y una onda R alta en V5.

Si la suma de la profundidad (en mm) de S en V1 y la altura de R en V5 es mayor a 35 mm, hay hipertrofia ventricular izquierda.

10.33: Varn de 37 aos de edad con soplo sistlico y estenosis valvular pulmonar congnita y que tiene el siguiente ECG.Comentarios en el ECG: Frecuencia cardiaca 75 lpm, ritmo sinusal, eje cardiaco derecho (negativo en I y positivo en aVF). Hipertrofia ventricular derecha ya que la onda R > S en V1.

En el ECG de abajo de la diapo, no vemos signos de hipertrofia ventricular derecha. Esta comparando un ECG con el otro. Sinceramente a mi aunque diga que es normal el ECG de abajo, yo creo que se refiere a que es normal porque no tiene hipertrofia, pero existe un aplanamiento de las ondas T en las derivaciones precordiales y el QRS en III y aVF no es normal que digamos. Adems, el QRS de aVF tiene como una muesca, como si un ventrculo se contrajera ms rpido que otro.

Finalmente, le he preguntado a la profesora y me ha dicho que aunque ponga que es un ECG normal no es absolutamente normal, por los datos que he comentado, pero que pusieron esa foto, porque era el ms normal que tenan en el servicio y que para otro ao lo cambiara . Este ECG lo pondr en muchas ms diapos como normal, pero que sepan que NO ES NORMAL.

10.34: Varn de 25 aos con estenosis artica severa y vlvula bicspide.

Comentarios del ECG: Frecuencia 100 lpm (aunque en la diapo pone 75 yo creo que est a ms), ritmo sinusal, eje normal. Hipertrofia ventricular izquierda (ya que la suma de los voltajes en V1 y V5 > 35 mm) y alteraciones del ST con T negativa por sobrecarga.

10.36: A continuacin vamos a ver el ECG de los infartos.

La zona de infarto en el VI, no tiene riego sanguneo por lo que carece de actividad elctrica y no puede conducir los impulsos elctricos. Esto se debe a que las clulas estn muertas y no se pueden despolarizar normalmente.

La isquemia es el menor riego sanguneo transitorio. Podemos distinguir dos tipos: isquemia subendocrdica, la cual se caracteriza por depresin del ST y la isquemia transmural elevacin del segmento ST. Adems, se produce una inversin simtrica de la onda T, que es diferente a la sobrecarga ventricular.

Por otro lado, hablamos de infarto cuando hay una lesin establecida y necrosis. La principal caracterstica de un infarto es la onda Q patolgica con una anchura igual o mayor 0.04 seg en el ECG, aunque tambin puede no aparecer. Existen diferentes tipos de infartos, segn la localizacin de ste.

Infarto en la cara anterior: Hay elevacin del ST en las derivaciones precordiales en V1-V2-V3-V4 y que suele deberse a una obstruccin de la descendente anterior.

Infarto en la cara lateral: Hay elevacin del ST en las derivaciones I, aVL y se debe a obstruccin de la arteria circunfleja.

Infarto en la cara inferior: Hay elevacin del ST en las derivaciones II, III, aVF. La obstruccin suele producirse en la coronaria derecha o en la circunfleja.

Infarto en la cara posterior: Es como una imagen especular del infarto de la cara, por lo que se caracteriza por haber una depresin ST y una R alta en V1 y V2. Suele deberse por una obstruccin de la coronaria derecha.

En presencia de un bloqueo de rama izquierda no se puede diagnosticar infarto ya que el principio del complejo QRS (onda Q) queda enmascarado por la despolarizacin precoz del VD.

10.37: Vemos la evolucin temporal en el ECG de un infarto agudo de miocardio.

10.38: Paciente realizando una prueba de esfuerzo que resulta positiva para isquemia.

En reposo, vemos que el paciente tiene un intervalo ST normal. A medida que empieza a realizar el mximo esfuerzo el paciente tendr un descenso del ST, que indica isquemia subendocrdica (angina). Por ltimo, despus de terminar la prueba el paciente se recuperar y volver a las condiciones de reposo.

10.39: Vamos a analizar el ECG de un paciente con angina inestable. En el vemos a un paciente con ritmo sinusal, eje normal (QRS positivo en la derivacin I y aVF). Adems, vemos inversin de la onda T en casi todas las derivaciones por estenosis significativa en la arteria coronaria descendente anterior.

10.40: Paciente con dolor torxico de 1 hora de evolucin. En el ECG vemos elevacin del ST desde V1 a V5 y descenso especular en II, III y aVF. Por lo tanto concluimos que el paciente tiene un infarto anterior extenso.

10.41: Varn de 58 aos, fumador, con dolor torcico de 2h de evolucin. En el ECG, vemos una elevacin del ST en II, III, aVF, V1 y descenso en I y V2-V4. Este paciente tiene un infarto inferior.10.42: Mujer de 63 aos, diabtica con dolor torcico de 5h de evolucin. En el ECG, vemos una elevacin del ST en V1 a V4. Adems, vemos inversin de la onda T en la derivacin I y en aVL, por lo que habr una isquemia en la cara lateral. Concluyendo estamos ante un infarto anterolateral.10.43: En esta diapositiva vemos dos ECG, uno tras un infarto agudo de miocardio inferior y otro tras aplicarle trombolisis al paciente.

En el ECG del infarto, vemos elevacin del ST en las derivaciones II, III y aVF y descenso en I. Todo esto indica que hay un infarto agudo inferior.

En el otro ECG vemos un ritmo idioventricular acelerado (RIVA). Esta arritmia se produce en la reperfusin de un paciente con infarto despus de administrarle trombolisis. La frecuencia es de 100 lpm (suele serlo < 120), regular y de origen ventricular (no ondas P con QRS ancho). No es peligroso y no debe tratarse.

Cuando el RIVA se presenta en un paciente con IAM con bradicardia sinusal acusada, puede ser suprimido con atropina, aunque esto puede aumentar la demanda de oxgeno miocrdico y debe evitarse a no ser que el paciente est sintomtico.

10.44: Vemos un paciente con IAM inferior (elevacin del ST en II, III, aVF y rectificacin en I). Adems, vemos un descenso ST en V2-3 (imgenes especulares). Alteracin del ritmo con bloqueo AV 2:1 (se necesita dos ondas P para que haya un QRS). Miren flechas.

10.45: Varn 79 aos. Antecedentes de infarto inferior antiguo, ondas Q.

10.46: En esta diapo, vamos a hablar de los hemibloqueos que son bloqueos de la divisin anterior (superior) o posterior (inferior) de la rama izquierda del haz de His.

stos suelen estar causados (casi siempre) por isquemia. Segn se afecte la coronaria derecha o izquierda tendremos:

Coronaria derecha: Se afectar el nodo AV, haz de His y una rama variable para la divisin posterior del mismo. Coronaria izquierda: Estar afectado la rama derecha del haz de His y la rama variable a la divisin anterior.

10.47: Ahora hablaremos del hemibloqueo anterior que es el ms frecuente. En este caso, tendremos un eje izquierdo, con un QRS que dura desde 0,10 0,12 seg (recordemos que los bloqueos duraban > 0,12 seg). Por ltimo, tendremos complejos QRS predominantemente negativos en II, III y aVF y positivo en I y aVL.

10.48: Por ltimo, veremos el hemibloqueo posterior. Esta patologa tendr un eje derecho, y unos complejos (QRS) anchos que dura entre 0.10 0.12 seg, pero que no llegan a ser un bloqueo (> 0,12). Los complejos QRS son predominantemente positivo en II, III, aVF y negativo en I, aVL. Los hemibloqueos posteriores izquierdo (HBPI) y el BRD evolucionarn a BAV completo.10.49: Una vez hemos hablado de la frecuencia, ritmo, eje, hipertrofia e infarto, vamos a hablar de otras patologas que tambin pueden afectar a la conduccin elctrica del corazn (patologas miscelneas).

10.50: Dentro de este grupo, incluimos diferentes patologas que pueden reflejarse como alteraciones en el ECG.

Enfisema: Hay un bajo voltaje en todas las derivaciones. Adems, tiene un eje derecho por hipertrofia del VD. Infarto pulmonar: Se caracteriza por tener una onda S profunda en I, una onda Q en III y depresin ST en II. Inversin de onda T desde V1 a V4. El eje derecho y existe un bloqueo de rama derecha reversible. Hiperpotasemia: P aplanada y ancha, QRS ancho, T picuda

Hipopotasemia: T aplanada o invertida, aparece onda U evidente

Hipercalcemia: Existe un intervalo QT corto.

Hipocalcemia: El intervalo QT es largo.

Sobrecarga VD / VI (hipertrofia). En caso de sobrecarga ventricular, el segmento ST se deprime y presenta ondulaciones.

Espculas del marcapasos: Un marcapaso artificial (de pilas) produce espigas elctricas que se reflejan en el ECG. Inmediatamente despus de cada espiga hay una respuesta ventricular.

Pericarditis: Hay una elevacin generalizada del ST plano cncavo, onda T por encima de la lnea de base. Descenso del PR. Taquicardia sinusal.10.51: La digital produce una curva progresiva hacia abajo del segmento ST (mirar flechas en el ECG de abajo). Esa morfologa se llama en cubeta digitlica.

Un exceso de la digital produce: bloqueo SA, taquicardia paroxstica auricular con bloqueo, bloqueo AV y taquicardia con disociacin AV. Por otro lado, la intoxicacin por digital puede llegar a producir: extrasstoles supraventriculares, bigeminismos (una extrasstole un latido normal y otra extrasstole), trigeminismos (1 extrasstole cada 3 latidos normales), taquicardia ventricular, fibrilacin auricular o ventricular.

En este ECG, vemos un paciente con fibrilacin auricular y tratamiento con digoxina. Adems, vemos la imagen caracterstica de la cubeta digitlica.10.52: Estamos ante una pericarditis aguda, con taquicardia sinusal y elevacin difusa del ST en la mayora de las derivaciones, excepto aVR y V1. Tambin, hay un descenso del PR.

10.53: Varn 16 aos, consumidor de cocana, cannabis y drogas de sntesis (vamos le da a todo) y que viene a urgencias por dolor torcico de caractersticas pleurticas. Miopericarditis. En su ECG, podemos ver un ritmo sinusal a 75 lpm, con ascenso ST generalizado cncavo y un descenso del PR.10.54: Varn 59 aos con una historia de dolor torcico pleurtico de 2 semanas de evolucin. El paciente refiere que tuvo un cuadro gripal las semanas previas al inicio del dolor y fiebre. En su ECG, vemos un ritmo sinusal a 85 lpm, con ascenso ST generalizado cncavo, con inversin de la onda T en algunas derivaciones y descenso del PR. 10.55: Vemos los cambios ECG tpicos de la hipopotasemia ya vistos anteriormente. Onda T aplanada o invertida, con onda U evidente.

10.56: Se repite que la hipopotasemia: T aplanada. U prominente, mientras que la hipercalcemia tiene un QT corto.

10.57: En este caso, tenemos una hiperpotasemia severa, con elevacin del segmento ST-T en V1 y ondas T picudas.10.58: Los cambios ECG, en una persona que tiene un marcapasos son las espculas auricular y ventricular seguidas de complejo QRS ancho a una frecuencia regular.10.59: Cmo se lee un electrocardiograma? Frecuencia: 300-150-100-75-60-50. n ciclos 6 seg x 10 Ritmo: buscar ondas anormales, pausas o irregularidades. Cada onda P se ha de seguir de un QRS. Deberemos medir el intervalo PR y ver si es constante, al igual que la anchura del QRS y el intervalo QT.

Bradiarritmias: con sin ondas P, QRS estrecho/ancho Taquiarritmias: QRS ancho estrecho. regular irregular. Disociacin A - V

Eje

Hipertrofia InfartoDERIVACIONES BIPOLARES

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