DGSM - HOMIC

/ DROSERVICIO LTDA

- NIT: 800099283-5 7378599

Teléfono: 018000-180-095

RED MED - GRUPO DE CABALLERiA NO. 24 GR JOSE M CABAL - IPIALES I lillil IIIilIIMIIIIIIIIIIIIII Pagina 1 de 1 FORMULA MÉDICA AMBULATORIA

Afiliado. 27378599- MEJIA DE ANDRADE-ESPERANZA - EJERCITO NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 19-04-2016 10:29:27 Nro de Formule: 191918 Fecha Forrvu.da: 19-04-2315 Documento: R70031 -23871 Cliente: CTC - FFMM Tipo de Formula: EG Medico: 1085282059 - MARIA DE LOS ANGELES RUALES ESCABAR

Esm: 3008- GRUP. MEC. No. 3 GR. JOSE M. CABAL. Esrn Adscrita: 3008- GRUP. MEO. No. 3 GR. JOSE M. CABAL. OlE 10: I1OX Nro de Ingreso: Area de Servicio:

Código Genenco Comercial Lote Vsnomiento Pedida Entregada

200165E VALSARTAN°HIOROCLOROTIAZIDA 160*12.5 MG DIOVAN HCT 160 MG*12.5 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS T4326 30-12-2018 46 56 200165 VALSARTANCHIOROCLOROTIAZIDA 160°12.5 MG DIOVAN HCT 160 MG*12.5 MG COMPRIMIDOS RECUBIERTOS T4200 28-02-2018 14 14

Observaciones: \ çk - çiot .it)-k -'

Fi n mcib

1 '122ioT3 - C. c4

FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA EJERCITO NACIONAL

DIRECCIÓN DE SANIDAD CONSULTA

FÓRMULA MÉDICA 1919 16 VERSIÓN 4.0 FECHA Iqc -t

ATEP FÓRMULA No. ______________ SOAT

CIElO EG

I 119 o4jÇ pyp _ [ LtOA

ECAT

GRADO APELLIDOS Y NOMBRES EDAD No. HISTORIACLINICA

) e-yz~ y% vei meilu AFILIADO BENEFICIARIO 1 UNIDAD CENTRO

COSTO URO. 1 C.E 1 1 HOSP 1 1 CX PYP

MEDICAMENTO EN NOMBRE GENÉRICO PRESENTACIÓN CANTID.

_uvuHdarir%cicki To, ________

DOSIS VÍA FREC. T IEMPO TTO CANTIDAD LETRAS ¡ ¡ V)

MEDICAMENTO EN NOMBRE GENÉRICO PRESENTACIÓN CANT ¡

2 DOSIS VÍA FREC

TIEMPO TTO CAD LETRAS

MEDICAMENTO EN NOMBRE GENÉRICO PRESENTACIÓN CANTIDAD

3 DOSIS VÍA FRC. TIEMPO

1-ro 7 CANTIDAD LETRAS

NOMBRE Ltvi 1 c.(

DIRECCIÓN

TELÉFONO cc

FIRMA PRESCRIPTOR DATOS DEL MÉDICO PRESCRIPTOR

PACIENTF

C. ggroz RE Y FI RMA

ENTREGADO POR

FÓRMULA VÁLIDA POR 3 OlAS HÁBILES 12 HOS) ORIGINAL DE SERVICIOS FARMACÉUTICOS COPIA 1 (PACIENTE) COPIA2 (CONTROL)

PRESENTAR CARNÉ DE SERVICIOS DE SALUO EN FARMACIA) VERIFICAR MEDICAMENTOS DESPACHADOSANTES DE RETIRARSE

FECHA DÍA MES _____________ AÑO 1

XUIPUUCA DE COivWíA lENTiFCACIo PERSONA

CEDULA DE CUDADANIIA

NUMERO 27.37L599 IUIEJIA De ANDRADE ATELLItO1

1,4 IIOM9RES

T('(

FECHADENACIMIENTO 14-JtJF'J.1929 GUA LMATAFJ (NAF1IÑO)

- i • LUGAR DE NACIMIENTO

1.57 F ESTATURA G.S FIN SX

27-ssp-1956 POTOSI

HOJeE DEflEPO FECI-IA Y LUGAR DE EXPEOIGION/,.,,,

) - flEC.J$TRAOØR )IACJQJJAJ *IWOS OÇL M4fl,PçZ 10n,

001 1 900550A 1 1070005073

HPÚBLC! COLOMA

'ITftADA mR LA SlIFFIIRor5or.,I5 1IACIOMA IlE FAllID

CRÉg SVCfl5 im SALUD

No C 27378599 E)C SS Retiad Y\ ESPERArS4ZA ÑEJiA DE-ANDRADE

:--tj -.'- • Uniclaçj cje fFijÚfl3003. GRUP. r1EC. No. 3 Gj, JOSE M CASI

Usuario: ZO., Discapaci cjf)inquna AfUiaciáil - i17 19 INDEFINIDO

Pi-esciipcion de Medicamentos de Consulta General

ágina 1 de 1

HOSPITAL CIVIL DE IPIALES E.S.E. NIT. 800064362-3

(j J Carrera 1 No. 4A-142 ESTE AV. PANAMERICA (TeI:7733949)

HO5TC Consulta Externa

Usuario: CC 27378599 ESPERANZA MEJIA DE ANDRADE Género: Femenino Edad: 85 Año(s

Admin: E)ERCITO NACIONAL Cont: (003) EJERCITO NACIONAL Tipo UsuSrio: Fuerzas Militar No: 20150311004 8 - 1 Fecha: 11/03/2015 08:37:04 (Servicio Actual: AMBULATORIOS) Diagnostico: (110X) HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) DXR1: 1720 DXR2: E040 Vi9encia de esta orden. 60 dias a partir de la fecha

PrescripCifl 576393 201503110048- 1

SIH/0.0 1/0 10-0 1-01

Nombre Cantidad Prescripción METOPROLOL TARTATO 50 MG TABLETA 50MG Tableta o tableta re 180 (1 TABLETA CADA VALSARTAN + HIDRO 160/12.5 MG (DIOVAN) Capsula 180 (1 TABLETA CADA ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA 100 MG 90 (1 DESPUES ALMt. ATORVASTATINA 20 MG TABLETA Tableta 90 (1 TABLETA NOCH

Observaciones. Elaboró: Recibí: Entregado por:

12HORAS) 1 2HORAS) ERZO) S)

- -:---" MANUEL ARMANDO CUASPUD ENRIQUEZ ESPERANZA MEJIA DE ANDRADE

MEDICINA INTERNA CC 27378599

UsOstro ProfeSionel 52-1093

CC - Nombre

littp:// 1 92. 168. 1 . 1 4/sihos/rnodulos/comun/prescripcion/imprirn irpres.php?ConsAdni i=. 11/03/2015

- Crne Med ntos

ORMTO DE APROBACIÓN MED1SPØR- -- FUERA DEL MANUAL ÚNICO DE -

Y TERAPÉUTICA DEL SSMP N! 33507

ESTE DOCUMENTO DEBE SER DILIGENCIADO EN FORMA cori ÚNICAMENTE POR PARTE DEL MÉDICO ESPECIALISTA TRATANTE, ANEXAR LA FÓRMULA MÉDICA ORIGINAL.

EL INCUMPLIMIENTO DE CUALQUIERA DE ESTOS ASPECTOS NO PER EL ESTUDIO POR PARTE DEL COMITÉ TÉCNICO.

PLETA DEBE

/IITIRA

CTA No. _______________________ Fecha de Solicitud:

DATOS DE IDENTiFICACIÓN:

ombre de¡ Paciente; Edad: Jo. de identificacn Historia Clínica: Y - Sexo: F_ :uea EJC: FAC: _____ ARC: _____ PONAL: _______ HOMIC )irección: ____ Teléfono:

onibre Médico egistro Médico: /7 Especialidad:

1. MEDICAMENTO SOLICITADO FUERA DEL MANUAL ÚNICO DE MEDICAME

-. M

'-

1TOS:

MBULATORlO: ___________ HOSPITALARIO: __________ MIXTO: URGENTE (Vital): Principio activo: Concentración: J61 Presentación: jeJ7 / Dosis: C /,ti- Cantidad día: Duración de¡ Tratamiento: A Programa especal de: // Efectos adversos y posibles riesgos por el uso de] medicamento:

2

III. DIAGNÓSTICO: Nombre y Código CIE 10 7/?) W. DESCRIBA EN FORMA RESUMIDA LA HISTORIA CLÍNICA:

?) // 7,

V. ALTERNATIVAS MANUAL ÚNICO DE MEDICAMENTOS SSMP: Principio activo: / ç .- -/ Kl - Tiempo de utilización: Respuesta CUnica observad: No mejoría: /-. Reacción adversa: - Intoler Principio - . Tiempo de utilización: Z__i._. Respuesta Clínica observada: No mejoría: ,2_.eacciófl adversa: - intoler

incia:

ncia:

Principio activo: - Tiempo de utización: - cra — Respuesta Clínica observada: No mejoría: ____ Reacción adversa: _______ lfltolerai

No existe alternativa en el Manual:

V. CRITERIOS QUE JUSTIFICAN LA PRESENTE SOLICITUD

Existe riesgo inminente para la vida y la salud del paciente. Si: >&. - __No: Si existe riesgo por favor justifiquelo

Está autorizado por el INVIMA la comercialización y expendio en Colombia del niedicamento para este diagnóstico; Si-.__I- No: _______ No Sabe: Análisis especializados, antibiogramas u otras pruebas que sirvan de soporte para el uso de esta medicación:_fl

Referejicias A i bliográjiças actualizadas de soporte: -. -

-

El comité no aprobará tratamientos experimentales, ni meTmønt1 , r4 fa- tratamientos expresamente excluidos del manual. Resoluci9 POS).

Perinente:' (

Firma del Médico soIicit

No. de Cedula: /-L-2j Registro Medico: 2>

~Cpie\'°5

•

Firmas del Comité: /

P.. Cast ecio -

Aprobado SI: / a NO %ndiente Sopor ea Falta JustrficackT 7

- i £

Observaciqs

/ FECHA DE AFRO BACIÓN

. . .

os