1 DGSM - HOMIC

- DROSERVICIO LTDA

NIT: 800099283-5 1 5588441 Teléfono: 018000-180-095

RED MEO - BATALLÓN ASPC NO. 30 »GUASIMALES«- CUCUTA Iii IIIII IlIJIIIII II IIIIIIIII

Pagina 1 de i FORMULA MÉDICA AMBULATORIA

Afiliado: 5588441 - CRUZ PINEDA-CARLOS ALBERTO - EJERCITO NACIONAL DE COLOMBIA Fecha Digitación: 25-04-2016 11:02:09

Nro de Formula: 8441 Fecha Formula: 25-04-20 16 Documento: R70032 -64786

Cliente: CTC - FFMM Tipo de Formula EG Medico: 60355660 - VADIRA YLENA PINTO QUINTERO

Esm: 2015- CRUP. CAB. MEC. No. 5 GR HERMOGENE Esm Adscrita: 2015- GRUP. CAB. MEC. No. 5 GR HERMOGENE

CIE 10: N40X Nro de Ingreso: Area de Servicio:

Codigo Generico Cornercai -- Lote Vencimiento Pedida Entregada

808154 DUTASTERIDA*TAMSULOSINA 0.5+0.4 MG CAP DUODART CAPSULAS CAJA x 30 UNO 30 0

Medicamentos Pendientes Codigo Generico Cornerc:ai Cantidad

808154 DUTASTERIDAoTAMSULOSINA 0.54-.0• 4 MG CAP DUODART CAPSULAS CAJA 030 UNO 30

- i__ -L, Observaciones:

' U $4J1 Firma quien eflBqaa.

lAR fl

Firm guien recite:

CC

TRANSCRIPCIÓN

4~~~r UERZAS MILITARES DE COLOMBIA rez EJÉRCITO NACIONAL

l.lQ2.31178 DIRECCIÓN DE SANIDAD AUXILIAR DE FARMACIA

Establecimiento de Sanidad Militar

L FECHA MES 1 AÑO CIE 10 1 FÓRMULA

04

CORADO APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE EDAD DOC. DE IDENTIDAD

oe1 C 3 5S'44i GRADO APELLIDOS Y NOMBRES DEL AFILIADO DOC. DE IDENTIDAD

- NOMBRE GENÉRICO DEL ME CAMENTO PR ENTACIÓN

kdQ J

fttO J CA.NI NÚMEROS

CANT, LETRAS

NOMBRE GENÉRICO 1DI PRESENTACIÓN

c5 NUMEROS

CANT LETRAS

NOMBREGENÉRICO6ELMEDIÇAMENTO PRESENTACIÓN

CANT. NÚMEROS

CANT. LETRAS

RECIBI FIRMA R.M 660

No.deDocdeIdentidad: _3'/ 775 ' ?d' Firma, Posfirma y Reg. Médico S ( L' No. de Telefono: 6 34& .S'

1

ACUERDO No. 052-2013 CSSMP 00 130

FORMATO DE APROBACIÓN MEOICAMENTOS POR FUERA DEL MANUAL ÚNICO DE MEDICAMENTOS Y TERAPÉUTICA DEL SSMP

FF.MM. COLOMBIA EJÉRCITO

Fsu documento debe ser dhgencdo en forma compIea, únicameite por pa'le de médco espec3'iSta tratante E fl:umprnientO de cualq:iera de estos aspectos no permtir eI estudio por parte del comt Oofl;CO cien flL:o.

Fecha de solwd ) Departameitc Q±L

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Norr:bre jeI paciente. ç.jJ_ . _ ________ _____________ Edac

Nümero de identificación: - Sexo, F _____ M . Fuerza. EJC: .......FAO - ARO

Dirección. •. . Telefono .......—

II. MEDICAMENTOS SOLICITADOS FUERA DEL MANUAL ÚNICO DE MEDICAMENTOS:

Hospita ario. Urgencia Ivital) I-iito -

Principio activo'

Presontac'ón' Ttv Dos-s 1 Cantidad/O a 4 OQ Ca dad/MeS:

Durac5n del Zratamienlo:

—»t Efectos adversos y posioes riesgos por el uso del medicamento:

flL DIAGNÓSTICO: Namore: •_ - Código CILIO.

DESCRIBA EN FORMA RESUMIDA LA HISTORIA CLÍNICA:

hc&j t-i pc k -

OcC-- , ir(-1E"e cLf LfÇ i

V. ALTERNATIVAS MANUAL ÚNICO DE MEDICAMENTOS S$MP

'1 PrinciploActivo: --________ ___. TempodeUtilzacion:. --

Respuesta CUírica Ohseada. No Meora Reacc!ónAdvesa: _. ............ - intolerancia

2. Pr;ncpio Activo - Tiempo de Ut;zacirc

Respuesta Choca Ooservada; No Mejoria: Reaccón Adversa. Intolerancia

3 Princpo Activo . - . -- ___________ -.--- Tiempo de Uzccr'

Respuesta Ciinica Observada No Meona' ______ Reaccior Adversa . - - lntoleraic a

VI. CRITERIOS QUE JUSTIFICAN LA PRESENTE SOLICITUD:

1 Exste riesgo inminente para a vida y sad de p:ien1e S . ______ No - -

Anlists especializados, antibiogramas u ctras pruebas que sir;an de soporte oea el uso.de esta medicación.

Guja práctica clínica actuahzada de sopor'e:

VIl.NOTjfICIÓN SOBRE AUTORIZACIÓN DE URGENCIA VITAL (ciligericiar en caso que el meaicamenlo haya sco

alon,'aco por a urgencia vital)

Sc. aprobó por urgencia vital o prioridac clínica. Si: No -

Fecb8enCueserobó. ......____

USPo ESM que autorizó:

Firrnacel jefe Ccl ESM.-_---------_----- _ ._ .- -- Post Firma .

. N3merc ce Cédula.

"Corno proestonai tratante certif co que los catos aqui diligenciados corresoonoen a las necesiCades de paciente, que esta Solc:tuc es producto ce agotar todas las aternalvas terapéuticas existentes en el manual iinico ce medicamentos y teraziiutca del SSMP. constrtuyercose en la uníca alternativa d:spcniol€ cara asegJrar a salud ael paciente. lQualrflente certifico que no poseo vinculo alguno con compañias produoras o distribuidoras del insumo, dispositivo medico u otro servicio requerico n soy repr eritane egal miembro de lunta c.rectva, acmlnistrador y/o soeic ce ellas, ni tengo vincuo laboral o contraccal con ls mismas, y que de jiegar a faltar al presente compromiso conozco la prohibición contenida en e Articulo 35 numerales 1 y 3 ce la Ley 734 ce 2002 (Cócgo DiscEplinario Únicoi y sus consecuencas ¡uridcas".

Nombres y Apellidos del médico solicitante:

Numero de Cédula: _______ JJ :'i 4 L #~egi tr1riédico:

Nombre de IPS o USP o ESM en la que fabora: . /

Aprobaco: Si:

No Pendiente Soportes Falta

aIrmpletos

Obseacio'ies /

Sello: --

WC t ------

Fjr:ras y selios Ce comitd

ACIaCCC,T,C. No............- F'

Nota Señor usuano (a)este formato tiene vigencia por el tiempo aprobado recuerde solicitar su cita uor lo menos ur mes antes ccl vencimiento del mismo, para ser evaluado oportunamente ocr el especiClista tratante

CENTRO UROLOGICO Fecha: 12/01/2016

CALLE 13 No, 1 E-1 12 CAOBOS PBX: 5722722

U(OflO(TE CroUIo2c FORMULAMEDICA

Identificación : 5588441

Usuario : CARLOS ALBERTO CRUZ PINEDA

Dirección : DIAGONAL 12 DE 15N-61 ZULIMA III ETAPA 5746530

Dutasteride/tamsulocjna cap (180) ciento ochenta tomar una cada noche sin suspender Formula por 6 seis meses

Dx: Hiperpiasia prostatica N40x

1 - -- q r

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FIRMA

OE

SPMO 441

cPUZPuflA

-- .

RIPCJRUCA DE COLOMEIA DffiEcCIÓN GENERAL DE IANIDAD MILITAR

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!Jnkiad de Ueuaro: o O1EcidaIISNEI Aó