e-Health 18.04.2013

TELÈMAC

Índex

00 Definició de Telèmac

02 Definició del model d’intervenció i integració

03 Situació del projecte

01 Abast de l’assaig clínic

00 Definició de TELÈMAC

4

TELÈMAC

Aquesta riquesa d’informació, ha d’anticipar

canvis en el estat de salut del pacient en una fase

preliminar i prevenir possibles complicacions a

curt termini, és a dir, aquest sistema actua a més

de forma preventiva i ha de permetre la reducció

del nombre de visites a urgències per

descompensacions i disminuir la durada mitja de

les hospitalitzacions d’aquests pacients, ja que

haurien d’ingressar en un estat de menor

gravetat.

L’equipament que pot disposar el pacient a

domicili en funció de les seves patologies és:

glucòmetre, pusioxímetre, tensiòmetre, bàscula

connectats per tecnologia M2M a través d’una

tablet.

• El projecte TELÈMAC (Telemonitorizació de Malats Crònics) és una

iniciativa que té com a objectiu avaluar la millora de l’atenció de pacients

crònics amb l’ús de dispositius de telemonitorització que permeten controlar

biomesures diàriament.

01 Abast de l’assig clínic

6

SAP Muntanya

• Hipòtesis:

Una eina/es de telemonitorització de síndromes i constants clíniques disminueix

la utilització dels serveis sanitaris, millora la qualitat de vida dels pacients i

disminueix els costos.

• Població diana:

Assaig clínic aleatoritzat amb dos grups de seguiment (200 pacients

telemonitoritzats i 200 pacients en grup de control)

• Durada:

Seguiment dels pacients durant 12 mesos.

• Equips de Atenció Primària (EAP) participants

Horta - 7D

Horta - 7F

Turó de la Peira - 8C

Guineueta - 8F

Sant Andreu - 9D/9G

01 Abast Definició de l’assaig clínic

7

• Els pacients que s’han inclòs en el programa són pacients PCC (Pacients

Crònics Complexos) o MACA (Malaltia Crònica Avançada) que tinguin com

a mínim una de les següents patologies:

Insuficiència Cardíaca (IC) / Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica (MPOC)

01 Abast Estratificació de pacients

1 2 3 4 5 6

Una enfermedad crónica menor 57 8

Enfermedades crónicas menores 13 2 3

Una enfermedad crónica significativa 186 885 113 39 6

Enfermedades crónicas significativas 1.531 1.728 1.107 671 394 108

Enfermedades crónicas dominantes (+3) 714 492 1.112 400 312 141

1 2 3 4 5 6

Una enfermedad crónica menor 0 1

Enfermedades crónicas menores 0 0 0 0

Una enfermedad crónica significativa 0 40 17 100 84 0

Enfermedades crónicas significativas 60 95 296 779 709 253

Enfermedades crónicas dominantes (+3) 66 191 650 314 362 226

Grado de severidad

EPOC

ICC

Grado de severidad

Agru

pació

n c

on C

RG

Agru

pació

n c

on C

RG

8

• Els pacients a més, hauran de complir algun dels següents criteris:

Ingressos previs en els últims 12 meses

Probabilitat d’ingrés en el pròxim any més gran del 75%

•Així mateix, en la selecció de pacients a incloure en el programa també

s’han tingut en compte aspectes socials, com per exemple:

Grau de dependència.

Existència de cuidador.

Etc.

01 Abast Estratificació de pacients

Es prioritzen pacients crònics

complexos i fràgils amb un alt risc de

descompensació i reingrés, on la

intervenció es considera clínicament

més efectiva.

9

PCC i MACA amb una de les següents patologies:

MPOC

IC

Con dos ingressos previs o probabilitat d'ingrés del 75%

Aspectes socials.

Firma del document d’acceptació i compromís en el programa:

Participar de forma activa en el Programa

Mantenir i cuidar els equips entregats.

02 Abast Criteris de inclusió i exclusió

• S’han considerat els següents criteris d’inclusió i exclusió de pacients al

programa:

1. CRITERIS

D’INCLUSIÓ

2. CRITERIS

D’EXCLUSIÓ

i

Pacient no autònom i sense cuidador.

Falta de firma d’ acceptació i compromís.

Pacient institucionalitzat.

Altres: Qualsevol pacient que a criteri del professional no pugui

percebre els beneficis del programa.

* Existeix també un criteri tècnic d’exclusió que és la falta de cobertura GPRS per al funcionament dels equips i

falta de línea ADSL.

10

02 Abast Definició de variables / indicadors de seguiment

• Demogràfiques: Edat, sexe, nivell socioeconòmic

• Patologies coexistents: s’analitzaran totes les patologies actives que

presenti el pacient en el moment d’inclusió a l’estudi, codificades amb CIM-

10 i data de diagnòstic.

• Variables antropomètriques: pes (kg.) i talla (cm).

• Variables de monitorització de constants clíniques: pressió arterial (mm

Hg.), glicèmia capil·lar (mg/dl), saturació de oxigen (tomada a través de un

pulsioximetre digital).

• Variables de laboratori: es recuperarà de la història clínica els valors

d’hemoglobina glucosilada (%) i gasometria arterial basal (pO2, pCO2 i

Sat. O2.) de paràmetres analítics obtinguts com màxim 6 meses abans de

la inclusió a l’estudi.

• Variables de qualitat de vida: qüestionari de qualitat de vida EuroQ-5D

• Variables de satisfacció: Enquesta de satisfacció del pacient i del

professional

11

02 Abast Definició de variables / indicadors de seguiment

• Variables d'utilització de serveis:

Freqüentació en Atenció Primària: visites presencials i virtuals realitzades pel

metge, la infermera i la gestora de casos en el període d’estudi.

Freqüentació a Urgències Hospitalàries: total de visites realitzades en el

període de estudi

Freqüentació a Urgències No Hospitalàries: total de visites realitzades en el

període de estudi

Ingressos Hospitalaris: total d’ingressos realitzats en el període de estudi.

Ingressos hospitalaris deguts a les malalties de base, se comptabilitzaran els

ingressos atribuïts a descompensació de la diabetis, a aguditzacions de la

insuficiència cardíaca o de la MPOC.

Ingressos alternatius a la hospitalització: hospital de dia, sociosanitari.

Estada mitjana de cada ingrés realitzat en el període de estudi.

Visites domiciliàries: total de visites realitzades pel metge i la infermera en el

període de estudi.

02 Model d’intervenció i

integració

13

Model d’intervenció i integració Subprogrames

IC

IC + MPOC

IC + DM

MPOC + HTA

MPOC + IC + HTA + DM

02

• S’han definit els 12 subprogrames:

DM diferenciar si hi ha glucòmetre o no

MPOC

MPOC + DM

MPOC + HTA + DM IC + MPOC + DM

IC+ HTA + DM

IC + HTA IC + HTA + MPOC

14

• L’equipament associat a cada subprograma, en funció de la combinacions

de patologies considerades.

02 Model d’intervenció Subprogrames i dispositius

* Comunicacions M2M que garanteixen alta seguretat i alta disponibilitat amb la plataforma de supervisió i control

15

En viu i en directe 02

16

02 Model d’intervenció i integració Matriu de subprogrames

• Cada subprograma s’ha definit de forma exhaustiva: indicant llindars

d’alertes, periodicitat de la presa de biomesures, qüestionaris de salut

associats, continguts educatius, etc.

Variable

Pulso TA Sistólica TA Diastólica % Saturación Oxigeno

en Sangre

Nivel de Glucosa

(Glucemia basal)

Nivel de Glucosa

(Glucemia preprandial)

Nivel de Glucosa

(Glucemia post-

prandial)

Unidades PPM mm Hg mm Hg % mg/dl mg/dl mg/dl

Frecuencia por defecto Diaria Diaria Diaria Diaria Diaria Diaria Diaria

Registros mínimos por día

por defecto

1 1 1 1 1 (Condicional a

indicaciones médicas)

1 (Condicional a

indicaciones médicas)

1 (Condicional a

indicaciones médicas)

Rango horario para

medición por defecto

De 10 a 11 A.M. De 10 a 11 A.M. De 10 a 11 A.M. De 10 a 11 A.M. De 8 a 9 AM (Glucosa

basal se toma en

ayunas al levantarse)

De 12 a 13h (Glucosa

preprandial se toma

antes de los alimentos)

De 16:00 a 17:00h

(Glucosa post-prandial

2 hrs despues de

alimentos)

Ausencia de

biomedidas en X horas

Ausencia de

biomedidas en X horas

Ausencia de

biomedidas en X horas

Ausencia de

biomedidas en X horas

Ausencia de

biomedidas en X horas

Ausencia de

biomedidas en X horas

Ausencia de

biomedidas en X horas

< "valor umbral

mínimo" latidos por

minuto

< "valor umbral

mínimo"

<"valor umbral mínimo"

y >=50

< "valor umbral

mínimo" % y >=90%

< "valor umbral

mínimo" y >=50 mg/dl

< "valor umbral

mínimo" y >=50 mg/dl

< "valor umbral

mínimo" y >=50 mg/dl

> "valor umbral

máximo" y <=110

latidos por minuto

> "valor umbral

máximo" y <=180

> "valor umbral

máximo" y <=110

> "valor umbral

máximo" %

> "valor umbral

máximo" (*)

> "valor umbral

máximo" (*)

> "valor umbral

máximo" (*)

> 110 latidos por

minuto

> 180 < 50 < 50 mg/dl < 50 mg/dl < 50 mg/dl

< 45 latidos por minuto > 110

> 150 (TA Sistólica) y >

100 (TA Diastólica)

Parámetros de las alertas

por defecto

X= 72

Umbral mínimo=49

Umbral máximo=90

X= 72

Umbral mínimo=89

Umbral máximo=140

X= 72

Umbral mínimo=60

Umbral máximo=90

X=72

Umbral mínimo=95

Umbral máximo=120

X=72

Umbral mínimo=70

Umbral máximo=130

X=72

Umbral mínimo=70

Umbral máximo=130

X=72

Umbral mínimo=70

Umbral máximo=180

Actuación ante las alertasA criterio del

profesional

A criterio del

profesional

A criterio del

profesional

A criterio del

profesional

A criterio del

profesional

A criterio del

profesional

A criterio del

profesional

> 250 mg/dl en dos

determinaciones

> 250 mg/dl en dos

determinaciones

> 250 mg/dl en dos

determinaciones

I. SIGNOS VITALES

MONITORIZADOS

II. FRECUENCIA DE

REGISTRO DE

BIOMEDIDAS

III. ALERTAS

ACTIVADAS POR

BIOMEDIDAS

Alertas asociadas a

biomedidas (X, los

umbrales máximo y

mínimo podrán ser

cambiados por los

médicos)< 90%

> 150 (TA Sistólica) y >

100 (TA Diastólica)

IC + MPOC+DM ALTO RIESGO

17

02 Model d’intervenció i integració. Documentació dels processos i gestió de les alertes

18

Model d’intervenció i integració Qüestionaris

Qualitat de vida

Per a tots els pacients

Periodicitat trimestral

Com em trobo?

Pels pacients d’MPOC

Periodicitat trimestral

Com estan els meus pulmons?

Per als pacients d’MPOC

Periodicitat diària

Com està el meu cor?

Per als pacients d’IC

Periodicitat diària

02

19

Inclusió d’un pacient en un subprograma

Adequació del programa al pacient

Modificació de dades del pacient

Missatgeria amb el pacient

02 Model d’intervenció i integració Integració

• Se ha diseñado una solución mixta con acceso a algunas componentes de

plataforma de Telefónica i carga de datos en els sistemas del ICS

1. ACCÉS A

COMPONENTS

2. CÀRREGA DE

DADS EN ELS

SISTEMES DE

L’ICS

i

Subprograma al que està assignat un pacient

Biomesures

Qüestionaris

Alertes

20

02 Model d’intervenció i integració Integració amb l’ECAP

21

02 Model d’intervenció i integració

Registre de variables a l’ECAP

22

02 Model d’intervenció i integració Seguiment de variables

03 Situació del projecte

24

03 Situació del projecte Procés d’inclusió

Població susceptible: 516 pacients

Mostra intervenció: 180 pacients

(+20% per pèrdues)

Grupo intervenció

Població inclosa: 254 pacients

Pèrdues: 63 pacients

EAP BARCELONA 7D LISBOA 98

EAP BARCELONA 7F LISBOA 51

EAP BARCELONA 8C TURÓ DE LA PEIRA 102

EAP BARCELONA 8F GUINEUETA 108

EAP BARCELONA 9G SANT ANDREU 157

TOTAL 516

25

03 Situació del projecte. Barreres

• Principals barreres trobades en el procés de inclusió:

Pacients que complint els criteris d’inclusió per patologies i

ingressos, no els acomplien per aspectes socials.

Pacients que complint els criteris de inclusió no acceptaven

participar en el programa.

Pacients que acceptant la participació en el programa i

assistint a la formació, en la cita per a la instal·lació declinaven

la participació en el programa.

Ingrés dels pacients / fase molt avançada de la malatia

Èxitus

Desplaçaments fora del territori.

26

03 Situació del projecte Visió global

38

Inclosos

245 254

Formats Instal·lats

207

Actius

191*

16**

Notes:

•5 dels pacients son β- tester i no es tindran en compte en els resultats de l’estudi

•** Desig exprés de donar-se de baixa, neoplàsia, èxitus, trasllat de residencia

Baixes 9

27

03 Situació del projecte. Por equips

28

03 Situació del projecte. Distribución per edat i sexe

29

03 Situació del projecte. Comorbiditat agrupada per CRG

30

03 Situació del projecte Distribució per programes

31

IC; 22%

MPOC; 29% HTA; 32%

DM sense glucòmetre;

5%

DM amb glucòmetre;

12%

02 02 Situació del projecte. Distribució per patologia

32

Alertes

• Un 97,07% dels pacients han generat alertes grogues

• Un 77,07% dels pacients han generat alertes vermelles

53 pacients que han generat 194 alertes de variació de pes (IC)