tecnica broncoscopica

TECNICA BRONCOSCOPICA

TECNICA BRONCOSCOPICA

La elección del tipo de broncoscopio a utilizar depende de:

Las condiciones del paciente Los propósitos del procedimiento La capacidad técnica para operar ambos instrumentos

PREPARACION DEL PACIENTE

Entrevista con el paciente Relación de confianza entre el paciente y el broncoscopista Que permita al paciente expresar dudas y temores ante el

estudio. Permite al broncoscopista evaluar el aspecto de su paciente y

las características anatómicas de este.

PREPARACION DEL PACIENTE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

La información sustancia del conocimiento debe ser brindada al paciente o a sus familiares directos utilizando términos simples y comprensibles, adaptados a la condición cultural y anímica de cada caso.

Numerosas publicaciones demuestran que el paciente que conoce la verdad respecto de su enfermedad, y acepta su situación suele lograr mejores resultados con la misma terapéutica

PREPARACION DEL PACIENTE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Acto de decisión voluntaria realizado por una persona competente, por el cual acepta o rechaza las acciones diagnosticas y terapéuticas sugeridas por su medico, fundado en la comprensión de la información revelada respecto de los riesgos y beneficios que puede esperar del procedimiento.

El consentimiento informado cuenta con aval ético moral que se sustenta en la obligatoriedad del medico de informar con veracidad la condición de la enfermedad asi como el curso diagnostico y terapéutico que cree mas adecuado según su saber técnico científico.

ESTUDIOS PREBRONCOSCOPICOS

Radiografías de tórax y Tomografías de tórax actualizadas Evaluación cardiovascular Pruebas de coagulación Pruebas de función pulmonar, especialmente en pacientes EPOC Suspender aspirina 4 días antes del procedimiento Se requiere plaquetas mayor de 50,000, si no transfundir 10 u de

plaquetas previo procedimiento.

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS BACTERIANA

PACIENTES DE ALTO RIESGO

Portadores de prótesis valvulares cardiacas Antecedentes de endocarditis bacteriana Enfermedad cardiaca congénita cianótica


PACIENTES DE MEDIANO RIESGO

Disfunción valvular reumática Prolapso de válvula mitral Miocardiopatía dilatada


Pacientes de alto riesgo deben recibir profilaxis antibiótica antes de la broncoscopia rígida y es recomendable también antes de la fibrobroncoscopia

Los pacientes de mediano riesgo deben recibir profilaxis antes de la broncoscopia rígida y no así antes de la fibrobroncoscopia

Recomendado: amoxicilina 2 gr vo, o clindamicina 600 mg ev o vo, 1 hora antes de la FBB

PREMEDICACION

El uso rutinario de premedicación sedativa y antisialagogos, especialmente la atropina, esta ampliamente difundido sin embargo no hay estudios diseñados para evaluar sus efectos que muestren un beneficio cierto.

Pacientes con hiperreactividad bronquial deben recibir medicación broncodilatadora 15 minutos antes del examen.

AYUNO

Independientemente de la anestesia a emplear el paciente deberá tener un ayuno para solidos y líquidos de no menos de seis horas.

Retirar prótesis dentarias antes de la anestesia

ANESTESIA

Las técnicas anestésicas son esenciales para una buena broncoscopia y deben adecuarse al paciente, sus condiciones de riesgo y sus preferencias, al instrumental a usar, al tipo y duración del procedimiento planeado y ámbito donde este se realizará.

Puede ser: tópica o local con el paciente despierto, con algún grado de sedación o general.

ANESTESIA TOPICA

Tópica. Se usa la lidocaína al 2%; se procura no sobrepasar los 20 ml (400mg).

Debe tenerse en cuenta que el enfermo, al toser y escupir, expulsa gran parte, y que, al aspirar con el fibroscopio, se recupera también otra parte de la anestesia instilada.

Otros anestésicos locales como tetracaína, cetacaína, diclonina, etc.; no ofrecen ventajas y parecen ir acompañadas de mayor peligro de toxicidad.

Seguidamente, se introduce el fibroscopio hasta la laringe y, a través de aquél, con unos 2 ml se

completa la anestesia bajo control visual.

Con la misma jeringa, introduciéndola más, se instilan 4-5 ml, de ml en ml, aprovechando la

inspiración para que caigan sobre la laringe y las cuerdas vocales, lo que se conoce por la tos que se

provoca.

Con el enfermo sentado mediante una jeringa endolaríngea, se instilan 1-2 ml de lidocaína en cada

fosa nasal.

ANESTESIA TOPICA

En caso que con la jeringa endolaríngea se encuentren dificultades en dirigir el anestésico hasta las cuerdas vocales, se introduce antes el fibroscopio y se hace toda la anestesia tópica de la laringe bajo control visual.

Los restantes 10-15 ml se reservan para la tráquea y los bronquios, según la tos que presente el enfermo durante la exploración.

ANESTESIA GENERAL

Mayor grado de confort para el paciente y mejores condiciones de trabajo para el broncoscopista.

La necesidad de administrar fármacos depresores del S.N.C. puso de manifiesto el potencial riesgo de depresión respiratoria en un paciente cuya vía aérea está fuera de control del anestesiólogo.

La hipoxemia y la hipoventilación alveolar resultantes de una ventilación inapropiada se transformaron en un grave escollo para el desarrollo de la anestesia general en el ámbito de la endoscopia respiratoria ambulatoria.

CONTROLES DURANTE EL PROCEDIMIENTO

Control de PA Retirar prótesis dentales Colocar oxímetro de pulso Colocar electrodos para monitoreo cardiaco Gabachón al paciente ambulatorio

CONTROLES DURANTE EL PROCEDIMIENTO

RECOMENDACIONES PARA EL POS ESTUDIO INMEDIATO: No manejar vehículos por 12 horas No ingerir alimentos por 1 hora Vigilar molestias vinculadas con el procedimiento como disnea y

dolor torácico Advertir al paciente que se ha tomado biopsias que la hemoptisis

leve durante las primeras 12 horas es normal.

BRONCOSCOPIA FLEXIBLEVENTAJAS DEL ABORDAJE

TRANSNASAL: Permite evaluar las fosas nasales y la nasofaringe Ofrece mejor visualización de la hipofaringe Le da mayor estabilidad al extremo distal del endoscopio para evaluar

dinámicamente la laringe . Mayor estabilidad para maniobras que requieren precisión. Minimiza los reflejos nauseosos durante el procedimiento. Evita los riesgos de mordedura del equipo. Se necesita esta vía para catéteres de braquiterapia

BRONCOSCOPIA FLEXIBLE

DESVENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSNASAL

Dolor durante la maniobra Sangrado por traumatismo de la mucosa Características anatómicas, traumatismos y cirugías previas pueden

impedir el paso de un fibrobroncoscopio de un calibre normal.


VENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSORAL La maniobra de introducción es mas sencilla No suelen producirse traumatismos de la mucosa No produce dolor Las características anatómicas no impiden la progresión del instrumento Mas fácil para extraer y reinsertar el instrumento Facilidad para extraer cuerpos extraño de gran calibre.


DESVENTAJAS DEL ABORDAJE TRANSORAL Genera importantes reflejos nauseosos Puede estimular la producción de saliva, dificulta maniobras

deglutorias Riesgo de daño del aparato por mordeduras


Laringe:

Aspectos dinámicos (nervio laríngeo recurrente)

Traquea:

Descripcion de las características de la mucosa

Hallazgo de lesiones

Desplazamientos

Movilidad

Elasticidad de sus paredes.

BRONCOSCOPIA FLEXIBLECarina:

Fina y Móvil

Debe acompañar los latidos cardiacos y movimientos respiratorios.

Árbol bronquial

Comenzar por el lado sano

Revisión de ambos hemiarboles bronquiales con todas sus ramas visibles

Bronquios lobares y segmentarios son visibles en condiciones normales, con broncoscopio adulto estándar hasta la V o VI orden de división

CLASIFICACION ESTANDAR DE HALLAZGOS ENDOSCOPICOS DE LA SOCIEDAD JAPONESA DE CANCER DE PULMON (1970)ALTERACIONES ORGANICAS ANORMALES DE LA PARED BRONQUIAL

a. Enrojecimientob. Tumefacción c. Ingurgitación y tortuosidad de los vasos

de la mucosad. Irregularidades de la mucosa bronquiale. Borrosidad de los cartílago bronquialesf. Protrusión de los cartílagos bronquialesg. Ulceración

h. Agrandamiento de los orificios glandulares de la mucosai. Nódulos linfáticos submucososj. Atrofia de la pared bronquialk. Hipertrofial. Tumorm. Necrosisn. Pliegues longitudinales

CLASIFICACION ESTANDAR DE HALLAZGOS ENDOSCOPICOS DE LA SOCIEDAD JAPONESA DE CANCER DE PULMON (1970)

ANOMALIAS ENDOBRONQUIALES

a. Estrechamientob. Estenosisc. Ectasiad. Compresióne. Bifurcación anormal por divertículosf. Ramificación bronquial anómala


SUSTANCIAS ANOMALAS EN LA LUZ BRONQUIAL

a. Secreción

b. Sangre

c. Cálculos

d. Cuerpos extraños


TRASTORNOS DINAMICOS

a. Durante la respiración

b. Durante la tos

ANORMALIDADES DE LA MUCOSA

En cardiopatías izquierda (estenosis mitral) es frecuente ver hipervascularización intensa en la mucosa de bronquios principales, intermediario y lobares, siendo la trama vascular más densa y marcada, dando un fondo rojo surcado por una tupida red de líneas rojizas, si está localizado en una zona limitada en un enfermo sin cardiopatía, se debe pensar en infiltración neoplásica.


Es sugerente de sarcoidosis bronquial la existencia de vasos aumentados que cruzan transversalmente los espolones de división bronquial.

La coloración puede ser anormalmente pálido en diversas circunstancias: anemia uniformemente pálida, sin ir acompañada de un engrosamiento de la pared.

En el asma, la mucosa es pálida pero su grosor está aumentado.


La broncopatía tuberculosa puede curar dejando lesiones cicatrízales en la mucosa en forma de zonas color blanco nacarado, afectando extensiones muy irregulares.

Antracosis bronquial se manifiesta como manchas negruzcas en la mucosa.

ANTRACOSIS

GROSOR DE LA PARED

En los espolones de división, la coloración blanquecina de la cresta desaparece al aumentar el espesor de la pared, y los espolones se hacen más redondeados y anchos.

El relieve de los anillos cartilaginosos desaparece cuando la mucosa está engrosada y se hace muy manifiesta en caso contrario.

El calibre de los orificios bronquiales disminuye proporcionalmente al aumento del grosor de la pared.

GROSOR DE LA PARED

Hay 3 grados de engrosamiento:

1er. (discreto) Borramiento incompleto del relieve de los arcos cartilaginosos. 2do. (moderado) se borra completamente el relieve cartilaginoso y hay ligera

disminución de calibre. 3ro. (importante) con reducción franca de la luz bronquial y dificultad

imposibilidad de visualizar los bronquios segmentarios

SECRECION

La secreción mucopurulenta es mas fluida su coloración es variable. Olor fétido o inodoro Secreción purulenta es típica de bronquiectasias El hallazgo de caseum es poco frecuente y de gran valor diagnostico

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

LAVADO BRONQUIAL Resulta de instilar solución fisiológica a través del canal de trabajo,

que luego se aspira y se recolecta en un frasco trampa.

Es útil para el diagnostico de: cáncer de pulmón Las enfermedades infecciosas causadas por gérmenes


LAVADO BRONCOALVEOLAR Consiste en el lavado de un fragmento de pulmón con solución

fisiológica con el propósito de obtener elementos celulares y no celulares del tracto respiratorio con fines diagnósticos.

En la actualidad es la técnica mas valiosa para el estudio de la neumonía asociada al ventilador y la tuberculosis.


CEPILLADO CITOLOGICO Destinado a la obtención por raspado y acumulación entre las células de

lesiones visibles y no visibles broncoscopicamente. Su principal indicación es el estudio del cáncer de pulmón. Su rendimiento diagnostico se ve influido por la localización y el tamaño

tumoral Se hace diagnostico entre 62% y 78% de los casos


CEPILLO PROTEGIDO BACTERIOLOGICO Su finalidad es recoger muestras incontaminadas del tracto

respiratorio inferior.

Consiste en un sistema telescópico, de un catéter de polietileno dentro del otro,m dentro de los cuales se aloja un cepillo de cerdas. El sistema es cerrado finalmente con un tapon de polietilenglicol.


BIOSIA BRONQUIAL Procedimiento destinado a recoger muestras endobronquiales o que afectan la

submucosa y su red linfovascular. Rendimiento elevado. Para cáncer de pulmón la positividad 73% y 96% Tuberculosis activa: rendimiento 90%, tejido de granulación blanquecino,

gelatinoso a veces ulcerado que asemeja el cáncer de pulmón. Las complicaciones tienen baja incidencia: menos del 3%


BIOPSIA PULMONAR BRONCOSCOPICA (BIOPSIA TRANSBRONQUIAL)

Ampliamente utilizada para enfermedades del pulmón difusas o localizadas que requieren confirmación anatomopatológicas o infectológica para instituir el tratamiento.


PUNCION ASPIRACION TRANSBRONQUIAL Biopsia de lesiones mediante la punción con aguja pasada a través

del broncoscopio rígido. Excelentes resultado para el diagnostico de ganglios metástasicos

hiliares y mediastinales así como para afecciones no neoplásicas. Tiene importante margen de seguridad para el paciente pero sin

embargo solo es utilizada por el 12% de broncoscopistas


ULTRASONIDO Y AUTOFLOURESCENCIA

Útiles para el diagnostico de lesiones preinvasivas y microinvasivas

La autofluorescencia permite visualizar y biopsiar lesiones sospechosas de carcinoma in situ o displasias de alto grado para confirmación histológica.


Cuando los bronquios son iluminados con una luz monocromática de determinada longitud de onda (luz azul 400-450 nm), los fotocromoforos de la pared son excitados. Cuando estos regresan a su estado basal, generan una fluorescencia color verde intenso que puede ser detectada.

La mayor parte de la fluorescencia tisular se genera en las capas submucosas, y menos del 5% corresponden a la mucosa.


ULTRASONIDO ENDOBRONQUIAL (EBUS)

Establece con alta sensibilidad la profundidad de la invasión de la pared bronquial por una lesión neoplásica.

Se desarrolla con transductores miniaturizados que se introducen a través del canal de trabajo. Las ondas de sonido son transmitidas a los tejidos y se reflejan de acuerdo con la impedancia de cada estructura que compone los tejidos subyacentes.

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