tec diagnóstico y tratamiento cátedra de emergentologia universidad austral facultad de ciencias...

TECTEC Diagnóstico y Diagnóstico y TratamientoTratamiento

Cátedra de EmergentologiaCátedra de Emergentologia

Universidad AUSTRALUniversidad AUSTRAL

Facultad de Ciencias BiomédicasFacultad de Ciencias Biomédicas

Objetivos:

1. Valoracion del paciente con TEC dentro del ABC

2. Reconocer mecanismos lesionales

3. Esquemas de clasificacion

4. Definir prioridades especificas

50,000 Deaths

235,000Hospitalizations

1,111,000Emergency Department Visits

??? 800

1.5 millones 1.5 millones de TEC ocurren de TEC ocurren en US cada añoen US cada año

* Average annual numbers, 1995-2001

70,000 70,000 MuertosMuertos

235,000235,000HospitalizacionesHospitalizaciones

1,111,0001,111,000Consultas a emergenciasConsultas a emergencias

80000 personas con incapacidad severa80000 personas con incapacidad severa

CDC 2004 Report.. TBI in the United StatesCDC 2004 Report.. TBI in the United States

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Causas según grupo etario

* Average annual rates, 1995-2001; ED visits, hospitalizations, and deaths combined

0

100

200

300

400

500

600

700

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 +

Age Group (years)

Rat

e p

er 1

00,0

00

Motor Vehicle - Traffic Falls Assault

CAIDASCAIDAS CAIDASCAIDASCOLISION COLISION VEHICULARVEHICULAR

CDC 2004 Report.. TBI in the United StatesCDC 2004 Report.. TBI in the United States

EPIDEMIOLOGIA

EVALUACION Y REANIMACION EVALUACION Y REANIMACION INICIALINICIAL

A: Vía Aérea permeable con control de A: Vía Aérea permeable con control de la Columna Cervical.la Columna Cervical.

B: (Breath) Ventilación y Oxigenación B: (Breath) Ventilación y Oxigenación adecuadas.adecuadas.

C: Circulación con control externo de la C: Circulación con control externo de la hemorragia.hemorragia.

D: Examen Neurológico.D: Examen Neurológico.

EXAMEN NEUROLOGICOEXAMEN NEUROLOGICO

Estado de Conciencia: GCS (Escala de Estado de Conciencia: GCS (Escala de Coma de Glasgow)Coma de Glasgow)

Examen Pupilar.Examen Pupilar. Examen Motor (Búsqueda de foco)Examen Motor (Búsqueda de foco) Examen de Sensibilidad.Examen de Sensibilidad. Se considerará como Examen Neurológico de Se considerará como Examen Neurológico de

ingreso el realizado luego de haber alcanzado los ingreso el realizado luego de haber alcanzado los objetivos de la Reanimación Inicialobjetivos de la Reanimación Inicial

Examen Pupilar: evaluar!!!

• Tamaño• Simetría

•Reflejos corneano y fotomotor

La presencia de Anisocoria es signo

inminente de Enclavamiento!!

GCS: ESCALA DE COMA DE GLASGOWGCS: ESCALA DE COMA DE GLASGOW

RESPUESTA OCULARRESPUESTA OCULAR 4. Espontanea4. Espontanea 3. A la voz3. A la voz 2. Al dolor2. Al dolor 1. Ninguna1. Ninguna

RESPUESTA VERBALRESPUESTA VERBAL 5. Orientada5. Orientada 4. Frases4. Frases 3. Palabras3. Palabras 2. Sonidos2. Sonidos 1. Ninguna1. Ninguna

RESPUESTA MOTORARESPUESTA MOTORA 6. Obedece6. Obedece 5. Localiza5. Localiza 4. Retira4. Retira 3. Flexión3. Flexión 2. Extensión2. Extensión 1. Ninguna1. Ninguna

TOTAL: 15/15TOTAL: 15/15

Soporte RespiratorioSoporte RespiratorioIndicaciones de Intubación y ARMIndicaciones de Intubación y ARM

GCS < o = 8/15GCS < o = 8/15 Caída de más de 2 Caída de más de 2

puntos de GCS puntos de GCS inicialinicial

Mala mecánica Mala mecánica VentilatoriaVentilatoria

ApneaApnea HipoxemiaHipoxemia HipercapniaHipercapnia

Lesión grave de Lesión grave de macizo facialmacizo facial

Hipertensión Hipertensión EndocraneanaEndocraneana

Indicación de cirugía Indicación de cirugía de Urgenciade Urgencia

Estabilización HemodinámicaEstabilización Hemodinámica

Expansión con cristaloides, coloides, Expansión con cristaloides, coloides, hemoderivados o soluciones hipertónicas hemoderivados o soluciones hipertónicas mas uso electivo de inotropicos mas uso electivo de inotropicos ( dopamina, noradrenalina, adrenalina) ( dopamina, noradrenalina, adrenalina) para alcanzar los siguientes valores:para alcanzar los siguientes valores: PVC 8-10PVC 8-10 PCP 12-15PCP 12-15 TAM > 80TAM > 80 Diuresis > 50 ml/h.Diuresis > 50 ml/h.

Clasificación del TEC

MECANISMOLESIONAL

CONTUSO PENETRANTE

Alta VelocidadBaja Velocidad

HAFOtras


MECANISMOLESIONAL

CONTUSO

PENETRANTE

SEVERIDAD

TEC LeveGCS: 14 - 15

TEC ModGCS: 9 - 13

TEC GraveGCS: < o = 8


SEVERIDAD


TEC ModGCS: 9 - 13


MECANISMOLESIONAL

CONTUSO

PENETRANTE

MORFOLOGIA

FRACTURAS

Bóveda Craneana

Base de Cráneo

LesionesINTRACRANEANAS

Focales DifusasH. EpiduralH. SubduralH. IntracerebralContusión

Concusión LeveConcusión ClásicaLesión Axonal Difusa


SEVERIDAD


TEC ModGCS: 9 - 13


MECANISMOLESIONAL

CONTUSO

PENETRANTE

MORFOLOGIA

FRACTURAS Base de Cráneo

•Hematoma palpebral (Ojos de Mapache)•Equimosis mastoidea (Signo de Battle)•Rinorragia / raquia•Otorragia / raquia•Hemotímpano•Signo del anillo o escarapela

Conceptos Conceptos fisiopatologicosfisiopatologicos

Que pasa en el TEC ?Que pasa en el TEC ?Que pasa en el TEC ?Que pasa en el TEC ?


Traumatismo

Lesión Primaria

Lesión Secundaria


Lesión Primaria

Concusiones

Hematoma Subdural

Hematoma Extradural

Lesion Axonal Difusa

Contusiones


Edema

Concusión


Contusiones

Contusion por golpe

Contusion porcontragolpe

Contusiones


Lesión secundaria

Factores intracraneanos

Factores Sistemicos

Aminoacidos exitatoriosRadicales Libres/ Peroxidacion lipidicaInflujo de Ca+Oxido nitricoCitokinas / BradikininasActivacion de complementoMetab. del A. araquidonico Hipertension endocraneanaConvulsionesVasoespasmo

HipoxemiaHipotension arterialHiper/ hipocapniaHipertermiaHiponatremiaConvulsionesInfección

0102030405060708090

100

50 75 100 125 150 175 200

Normal

INJURIACEREBRAL

FSC

TAM

CURVA DE AUTORREGULACION

Conceptos fisiopatologicos

Reglas para el manejo del paciente con TEC:

Sistematica ABCDE

Prioridades: Manejo inicial

Resuscitacion inmediata

Definir GCS

GCS < 9: Intubacion y AVM

Evitar Hipoxemia e Hipotension Arterial

Consulta Neuroquirurgica

TC: a quienes y cuando

Indicaciones de Monitoreo de PIC

TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

ABCD

OBJETIVOS A ALCANZAR: •TAM > 80 mmHg

•Sat O2 > 90%

EVITAR EL DAÑO SECUNDARIO1) HIPOXEMIA

2) HIPOTENSION ARTERIAL

TEC Leve

Bajo Riesgo

Alto Riesgo

TEC Moderado

TEC Grave

TAC NORMAL

ALTA con

observación en domicilio

PISOcontrol 24 hs

UCI

si no

DETERIOROno si

TAC

Algoritmo de TEC Leve

Grupo 0 Grupo 1 Grupo 2

Glasgow 15Sin:

Perdida conocimientoAmnesiaVómitos

Cefalea intensa Y

ex. neurológico normal

FACTORES RIESGO:

Coagulopatías (dicumarinicos/clopidrogel)

Alcohol crónicoDrogadicción

EpilepsiaNeurocirugia previa

Edad >60 años *Amnesia >30 min

Peatón atropelladoExpulsado autoCaida >90 cmScalp extenso

Trauma Maxilo/facialPerdida LCR

Otro trauma alto impacto TAC+

Internación 24 hs

SALA GENERALEn coagulopatia TAC

previo al alta.

TAC a las 6 hs. del trauma

Glasgow 15Con:

Pérdida conocimiento o dudosa perdida

AmnesiaVómitos

Cefalea intensa

Glasgow 14

Egreso hospitalario

maspautas alarma

escritas en menos de 6hs.

TAC

INTERNACIÓN UTI

ALTA

Con FR

-

-

*Si es el único FR considerarlo en Grupo 1

La observación de pacientes en domicilio requiere La observación de pacientes en domicilio requiere que se cumplan las siguientes condiciones:que se cumplan las siguientes condiciones:

Adulto competente.Adulto competente. Lugar cercano al hospital.Lugar cercano al hospital. Mayor de tres años.Mayor de tres años. Accesibilidad de derivación para TAC de cráneo Accesibilidad de derivación para TAC de cráneo

y eventual neurocirugía.y eventual neurocirugía.

OBSERVACION

TEC: Tratamiento en PISOTEC: Tratamiento en PISO

Control cada 4 horas de:Control cada 4 horas de: Signos vitales.Signos vitales. GCSGCS Pupilas.Pupilas. Foco motorFoco motor

La colocación de vía parenteral queda supeditada a La colocación de vía parenteral queda supeditada a la necesidad, por síntomas o lesiones asociados la necesidad, por síntomas o lesiones asociados (vómitos,etc…)(vómitos,etc…)

Consulta electiva con Neurocirugía.Consulta electiva con Neurocirugía.

TEC: Tratamiento en UCI - CX

TratamientoQuirúrgico

Tratamiento Medico

Monitoreo de signos vitales, GCS Monitoreo de signos vitales, GCS y diuresis horariay diuresis horaria

Estabilizacion hemodinamicaEstabilizacion hemodinamica

ARMARM

Monitoreo PIC/ PPC/ FSCMonitoreo PIC/ PPC/ FSC

Na, glu, cabecera, profilaxis conv., Na, glu, cabecera, profilaxis conv., analgesia, temperaturaanalgesia, temperatura

Drenaje HematomaDrenaje Hematoma

DescompresionDescompresion

Drenaje LCRDrenaje LCR

Monitoreo de Presión Intracraneana Monitoreo de Presión Intracraneana Indicaciones:Indicaciones:

GCS < o = 8GCS < o = 8 Caída de más de 2 puntos de GCS inicialCaída de más de 2 puntos de GCS inicial Clasificación TAC de Marshall grado III o mayor Clasificación TAC de Marshall grado III o mayor Si por algún motivo debo sedar y relajar al pacienteSi por algún motivo debo sedar y relajar al paciente Si se somete al paciente a una cirugía prolongada.Si se somete al paciente a una cirugía prolongada. Se prefiere catéter intraventricular para eventual Se prefiere catéter intraventricular para eventual

drenaje de LCRdrenaje de LCR

Monitoreo de Presión Intracraneana Monitoreo de Presión Intracraneana

PIC

CONTINUA IGUAL TRATAMIENTO

< 20 EVALUACION POR NEUROCIRUGIA

> 20

TAC

Drenaje de LCR

Sol. Hiperosmolares

Barbitúricos

INDICACION DE

CIRUGIA ?

QUIROFANO

SI

NO

Craniectomia Descompresiva

Evolucion:

Medidas accesoriasMedidas accesorias Evitar la HipertermiaEvitar la Hipertermia::

Dipirona , medios físicos, etc..Dipirona , medios físicos, etc.. Evitar HiperglucemiaEvitar Hiperglucemia::

Mantener menor de 200 mg%Mantener menor de 200 mg% Evitar convulsionesEvitar convulsiones::

Difenilhidantoina carga y mantenimientoDifenilhidantoina carga y mantenimiento Evitar anemiaEvitar anemia::

Mantener hemoglobina > o = 7 gr.%Mantener hemoglobina > o = 7 gr.% Evitar HiponatremiaEvitar Hiponatremia::

Mantener Natremia mayor de 135Mantener Natremia mayor de 135 Cabeza a 30 ºCabeza a 30 º

Analgesia y sedación adecuadasAnalgesia y sedación adecuadas

ObjetivosObjetivos

Presión de Presión de Perfusión cerebral Perfusión cerebral ( PPC) :( PPC) :

PPC> 70 mmhg.PPC> 70 mmhg.

PPC= TAM - PICPPC= TAM - PIC

SJOSJO22:: 55% - 75% 55% - 75% PIC:PIC: < o = 20 < o = 20mmhgmmhg..

Temp.:Temp.: < 37,5° < 37,5° PVC:PVC: 8 - 10 cmH 8 - 10 cmH22OO Na:Na: 135 - 150 meq/l 135 - 150 meq/l Glucemia Glucemia : < 200 mg%: < 200 mg% Hemoglob:Hemoglob: > 7 gr.% > 7 gr.%

Monitoreo de Presión Intracraneana Monitoreo de Presión Intracraneana Indicaciones:Indicaciones:

GCS < o = 8GCS < o = 8 Caída de más de 2 puntos de GCS inicialCaída de más de 2 puntos de GCS inicial Clasificación TAC de Marshall grado III o mayor Clasificación TAC de Marshall grado III o mayor Si por algún motivo debo sedar y relajar al pacienteSi por algún motivo debo sedar y relajar al paciente Si se somete al paciente a una cirugía prolongada.Si se somete al paciente a una cirugía prolongada. Se prefiere catéter intraventricular para eventual Se prefiere catéter intraventricular para eventual

drenaje de LCRdrenaje de LCR

Monitoreo de Presión Intracraneana Monitoreo de Presión Intracraneana

Muchas Gracias!!!

tec diagnóstico y tratamiento cátedra de emergentologia universidad austral facultad de ciencias...

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