TDAHTDAH

ssíndrome conductual con bases con bases neurobiológicas y un fuerte y un fuerte componente genético..

Es un trastorno muy Es un trastorno muy prevalente que, según que, según estimaciones, afecta a entre un 5% y un 10% estimaciones, afecta a entre un 5% y un 10% de la población infanto-juvenil, siendo unas 3 de la población infanto-juvenil, siendo unas 3 veces más frecuente en varones. veces más frecuente en varones.

No se han demostrado diferencias entre No se han demostrado diferencias entre diferentes áreas geográficas, grupos culturales diferentes áreas geográficas, grupos culturales o niveles socioeconómicos. o niveles socioeconómicos.

Representa entre el 20% y el 40% de las Representa entre el 20% y el 40% de las consultas en los servicios de psiquiatría infanto-consultas en los servicios de psiquiatría infanto-juvenil.juvenil.2

EVOLUCIÓN HISTORICA DEL EVOLUCIÓN HISTORICA DEL CONCEPTOCONCEPTO

Siglo XIX “ Insania Impulsiva” “Inhibición Siglo XIX “ Insania Impulsiva” “Inhibición Defectuosa” Defectuosa”

19021902 : Still “Defectos mórbidos : Still “Defectos mórbidos en el control en el control moral” moral”

19171917 : Strauss “Daño Cerebral : Strauss “Daño Cerebral Mínimo” Mínimo”

(sugiere una base orgánica, apoyado en (sugiere una base orgánica, apoyado en las secuelas de la Encefalitis Letárgica)las secuelas de la Encefalitis Letárgica)

EVOLUCIÓN HISTORICA DEL EVOLUCIÓN HISTORICA DEL CONCEPTOCONCEPTO

19621962 “Disfunción Cerebral Mínima”“Disfunción Cerebral Mínima”

1965 – 19681965 – 1968 : CIE9, DSMII “Sndrome : CIE9, DSMII “Sndrome Hiperkinético de la niñez”Hiperkinético de la niñez”

1980: DSMIII “Déficit Atencional con o 1980: DSMIII “Déficit Atencional con o sin sin Hiperactividad” Hiperactividad”

1987: DSMIII-R “Trastorno Déficit 1987: DSMIII-R “Trastorno Déficit Atencional Hiperactivo” Atencional Hiperactivo”

1991: CIE10 “Trastornos Hipercinéticos”1991: CIE10 “Trastornos Hipercinéticos”

EVOLUCIÓN HISTORICA EVOLUCIÓN HISTORICA DEL CONCEPTODEL CONCEPTO 1994 – 2000 1994 – 2000 : DSMIV, DSMIVTR : DSMIV, DSMIVTR

“Trastornos por Déficit Atencional “Trastornos por Déficit Atencional /Hiperactividad” /Hiperactividad”

2014: DSM 5 2014: DSM 5 F 90F 90 “Trastornos “Trastornos por Déficit Atencional con por Déficit Atencional con Hiperactividad”Hiperactividad”

CURSOCURSO 2-6% de los alumnos (edad 6 – 16) 2-6% de los alumnos (edad 6 – 16)

muestran síntomas de AD/HDmuestran síntomas de AD/HD Inicialmente se pensaba que se curaba con Inicialmente se pensaba que se curaba con

la llegada de la pubertad.la llegada de la pubertad. Actualmente se sabe que muchos persisten Actualmente se sabe que muchos persisten

durante la adolescencia y aún después.durante la adolescencia y aún después. 30 – 80% de niños diagnosticados con 30 – 80% de niños diagnosticados con

TDAH persistirán en conservar TDAH persistirán en conservar características clínicas en la adolescencia.características clínicas en la adolescencia.

En general hacia la vida adultoEn general hacia la vida adulto– 1/3 mejora1/3 mejora– 1/3 persiste con síntomas de Déficit Atencional 1/3 persiste con síntomas de Déficit Atencional

solamentesolamente– 1/3 se agrava con otra psicopatología (T. 1/3 se agrava con otra psicopatología (T.

Personalidad, abuso de sustancias)Personalidad, abuso de sustancias)

Impacto del TDAImpacto del TDA

Trastornos de conductaDificultades académicas

Problemas de interrelación

Trastornos de conducta

SocializaciónPérdida del autoestima

Problemas legalesAccidentes

Dificultades académicasDificultades laborales

Pérdida del autoestimaAbuso de sustancias

Accidentes

Fracaso laboralPérdida del autoestimaProblemas legalesAccidentes

EscuelaPrimaria

Adolescente Vida adultaPreescolar Juventud

GENOTIPOGENOTIPO

ssíndrome conductual con bases con bases neurobiológicas y un fuerte y un fuerte componente genético..

Los estudios de Los estudios de concordancia genética para el para el diagnóstico en gemelos en gemelos revelaron tasas de concordancia de revelaron tasas de concordancia de un 25 a 40% para gemelos dicigóticos un 25 a 40% para gemelos dicigóticos (DC o "mellizos") y de un 80% para (DC o "mellizos") y de un 80% para gemelos monocigóticos (MC o gemelos monocigóticos (MC o "idénticos"). Los distintos estudios "idénticos"). Los distintos estudios familiares le asignan al TDAH una familiares le asignan al TDAH una heredabilidad de casi el 80%.heredabilidad de casi el 80%.

FENOTIPOFENOTIPO

Neuroquímica y neuroanatomía: El Neuroquímica y neuroanatomía: El cerebro de los individuos afectados cerebro de los individuos afectados muestra una actividad atípica, lo cual se muestra una actividad atípica, lo cual se ha demostrado utilizando tomografía ha demostrado utilizando tomografía PET. Se observa un déficit en la acción PET. Se observa un déficit en la acción reguladora (reguladora (inhibitoriainhibitoria) de ciertos ) de ciertos neurotransmisores (dopamina y neurotransmisores (dopamina y noradrenalina), a nivel de la corteza noradrenalina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado). (cuerpo estriado).

FENOTIPOFENOTIPO

El neurotransmisor serotonina también El neurotransmisor serotonina también estaría implicado, sobre todo debido a su estaría implicado, sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje meso límbico-por su acción sobre el eje meso límbico-cortical.cortical.

En adultos con TDAH, se encontró una En adultos con TDAH, se encontró una disminución del 8,1% en el metabolismo disminución del 8,1% en el metabolismo cerebral de la glucosa en relación a los cerebral de la glucosa en relación a los controles, sobre todo a nivel de la corteza controles, sobre todo a nivel de la corteza pre frontal y áreas pre motoras.pre frontal y áreas pre motoras.

Criterios del DSM- 5 Criterios del DSM- 5 para diagnosticar TDAH para diagnosticar TDAH

..

TDAHTDAH

Los rasgos principales del TDAH son, Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para por una parte, la dificultad para sostener la concentración (sostener la concentración (déficit de déficit de atenciónatención), sobre todo en ), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta de estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (con inquietud motora (hiperactividad-hiperactividad-impulsividadimpulsividad). Estos dos conjuntos de ). Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado signos pueden aparecer por separado o combinados o combinados

INATENCIONINATENCION

A) Seis o más de los siguientes A) Seis o más de los siguientes síntomas de inatención que síntomas de inatención que hayan estado presentes en la hayan estado presentes en la persona por lo menos durante persona por lo menos durante 6 meses al punto de que sean 6 meses al punto de que sean inadecuados para el nivel de inadecuados para el nivel de desarrollodesarrollo

INATENCIONINATENCION

Inatención Inatención 1) A menudo no presta la debida atención a los 1) A menudo no presta la debida atención a los

detalles o, por descuido, comete errores en las detalles o, por descuido, comete errores en las tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades. tareas de la escuela, el trabajo y otras actividades.

2) A menudo tiene problemas para concentrarse en 2) A menudo tiene problemas para concentrarse en las tareas o en los juegos. las tareas o en los juegos.

3) A menudo parece que no escucha cuando se le 3) A menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente. habla directamente.

4) A menudo no sigue las instrucciones y no termina 4) A menudo no sigue las instrucciones y no termina las tareas de la escuela, los quehaceres o cualquier las tareas de la escuela, los quehaceres o cualquier otra responsabilidad en el trabajo (no por conducta otra responsabilidad en el trabajo (no por conducta oposicionista ni por no entender las instrucciones). oposicionista ni por no entender las instrucciones).

INATENCIONINATENCION

5) A menudo le cuesta organizar actividades. 5) A menudo le cuesta organizar actividades. 6) A menudo evita, rechaza o se niega a hacer 6) A menudo evita, rechaza o se niega a hacer

cosas que requieren mucho esfuerzo mental cosas que requieren mucho esfuerzo mental por un periodo largo (como tareas escolares o por un periodo largo (como tareas escolares o quehaceres de la casa). quehaceres de la casa).

7) A menudo pierde las cosas que necesita para 7) A menudo pierde las cosas que necesita para hacer ciertas tareas o actividades (p. ej. hacer ciertas tareas o actividades (p. ej. juguetes, trabajos escolares, lápices, libros, o juguetes, trabajos escolares, lápices, libros, o herramientas). herramientas).

8) A menudo se distrae fácilmente. 8) A menudo se distrae fácilmente. 9)Tiende a ser olvidadizo en sus actividades 9)Tiende a ser olvidadizo en sus actividades

cotidianas cotidianas

HIPERACTIVIDAD HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD

B) Seis o más de los siguientes B) Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad con síntomas de hiperactividad con impulsividad que hayan estado impulsividad que hayan estado presentes en la persona al menos presentes en la persona al menos durante 6 meses, al punto de que durante 6 meses, al punto de que sean inadecuados y tengan un sean inadecuados y tengan un efecto perturbador para el nivel efecto perturbador para el nivel de desarrollo:de desarrollo:

HIPERACTIVIDAD HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD

1)A menudo juguetea con las manos y los pies o 1)A menudo juguetea con las manos y los pies o

se retuerce cuando está sentado. se retuerce cuando está sentado. 2) A menudo se levanta de la silla cuando debe 2) A menudo se levanta de la silla cuando debe

permanecer sentado.. permanecer sentado.. 3) Con frecuencia corre o trepa en lugares y en 3) Con frecuencia corre o trepa en lugares y en

momentos inoportunos (es posible que los momentos inoportunos (es posible que los adolescentes y los adultos se sientan muy adolescentes y los adultos se sientan muy inquietos). inquietos).

4) A menudo se le dificulta jugar o disfrutar 4) A menudo se le dificulta jugar o disfrutar tranquilamente de las actividades recreativastranquilamente de las actividades recreativas

5) A menudo "está en constante movimiento " o 5) A menudo "está en constante movimiento " o parece que le hubieran dado parece que le hubieran dado ““cuerdacuerda””. . Hiperactividad Hiperactividad

HIPERACTIVIDAD HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDADIMPULSIVIDAD

Impulsividad Impulsividad 7) A menudo suelta una respuesta sin 7) A menudo suelta una respuesta sin

haber oído toda la pregunta. haber oído toda la pregunta. 8) A menudo le cuesta esperar su turno. 8) A menudo le cuesta esperar su turno. 9) A menudo interrumpe al que esté 9) A menudo interrumpe al que esté

hablando o se entromete con los demás hablando o se entromete con los demás (p. ej., irrumpe bruscamente en las (p. ej., irrumpe bruscamente en las conversaciones o los juegos). conversaciones o los juegos).

TDAHTDAH

II. II. Algunos de los síntomas que causan Algunos de los síntomas que causan alteraciones se presentaron desde antes alteraciones se presentaron desde antes de los 7 años de edad. (DSM 5: 12 años)de los 7 años de edad. (DSM 5: 12 años)

III. III. Algunas alteraciones producidas por Algunas alteraciones producidas por los síntomas ocurren en dos o más los síntomas ocurren en dos o más entornos (p. ej., escuela o trabajo y casa).entornos (p. ej., escuela o trabajo y casa).

IV. IV. Debe haber clara evidencia de una Debe haber clara evidencia de una alteración clínicamente considerable en el alteración clínicamente considerable en el funcionamiento social, escolar o laboral. funcionamiento social, escolar o laboral.

CARACTERISTICAS CLÍNICAS CARACTERISTICAS CLÍNICAS ADICIONALESADICIONALES

1.1. Larga duración de la sintomatología Larga duración de la sintomatología 2.2. Dificultades conductuales: falla en acatar normas, Dificultades conductuales: falla en acatar normas,

constantes olvidos, asociación a T. Disocialconstantes olvidos, asociación a T. Disocial3.3. Problemas académicos; tendencia al trabajo Problemas académicos; tendencia al trabajo

desorganizado, falta en la organizacióndesorganizado, falta en la organización4.4. Dificultades de relación con otrosDificultades de relación con otros5.5. Baja autoestimaBaja autoestima6.6. Agregación FamiliarAgregación Familiar7.7. Alta comorbilidadAlta comorbilidad8.8. Otras dificultades madurativas (enuresis, EEG Otras dificultades madurativas (enuresis, EEG

alterados, dislexia)alterados, dislexia)

Imágenes ambiguasImágenes ambiguasRostros ? Jarrón? Rostros ? Jarrón?

Imágenes ambiguasImágenes ambiguasRostro? Cuerpo desnudo?Rostro? Cuerpo desnudo?

FONDO-FIGURAFONDO-FIGURA

La dificultad para discriminar fondo-La dificultad para discriminar fondo-figura (Gestalt). Ambigüedad en la figura (Gestalt). Ambigüedad en la percepción. percepción.

Al niño con TDA le resulta muy Al niño con TDA le resulta muy dificultoso, sino imposible, mantener dificultoso, sino imposible, mantener la figura discriminada del fondo.la figura discriminada del fondo.

(recordar el ejemplo del grabador en clase(recordar el ejemplo del grabador en clase).).

Imágenes ambiguasImágenes ambiguasCuerpo joven y cascada? Rostro anciano? Cuerpo joven y cascada? Rostro anciano?

Imágenes ambiguasImágenes ambiguasCalavera? Dos damas con ventana de fondo?Calavera? Dos damas con ventana de fondo?

TRATAMIENTO TRATAMIENTO (GENERALIDADES)(GENERALIDADES)

1.1. Debe ser multimodal e incluir trabajo con Debe ser multimodal e incluir trabajo con el menor, el sistema educacional, los el menor, el sistema educacional, los padres y, eventualmente, el uso de padres y, eventualmente, el uso de fármacosfármacos

2.2. Las medidas de apoyo psicosocial son Las medidas de apoyo psicosocial son indispensables, incluso cuando se usan indispensables, incluso cuando se usan fármacosfármacos

3.3. Muchos jóvenes que requirieron fármacos Muchos jóvenes que requirieron fármacos cuando niños, seguirán beneficiándose de cuando niños, seguirán beneficiándose de éstos en la adolescenciaéstos en la adolescencia

4.4. Algunos niño no tendrán necesidad del Algunos niño no tendrán necesidad del uso de fármacosuso de fármacos

5.5. Cada caso requiere un esquema Cada caso requiere un esquema individualizadoindividualizado

TRATAMIENTOTRATAMIENTOMEDIDAS PSICOSOCIALESMEDIDAS PSICOSOCIALES

1.1. FORMACIÓN A LOS PADRESFORMACIÓN A LOS PADRES1.1. Entregar información.Entregar información.

2.2. Técnicas de manejo conductual. Técnicas de manejo conductual. (Refuerzos positivos, sistema de (Refuerzos positivos, sistema de fichas, metas ignorar conductas fichas, metas ignorar conductas negativas, sanción eficiente).negativas, sanción eficiente).

3.3. Apoyo AcadémicoApoyo Académico

4.4. Fomentar Autoestima.Fomentar Autoestima.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICOPSICOFARMACOLÓGICO

1.1. Los Psicoestimulantes siguen siendo Los Psicoestimulantes siguen siendo de primera elección.de primera elección.

2.2. Se debe discutir y explicar al menor Se debe discutir y explicar al menor el tratamiento farmacológico, sus el tratamiento farmacológico, sus objetivos, implicancias y riesgos.objetivos, implicancias y riesgos.

PSICOESTIMULANTES

* Persisten como primera elección * Su uso es seguro en niños y adolescente* No inducen posterior abuso de sustancias* Tienen ciertas limitaciones que a veces hacen plantearse otras alternativas.

* Riesgo de mal uso, uso recreacional por el paciente y especialmente su entorno.

* Algunos efectos adversos.* Dificultad en cubrir muy temprano en la mañana y las últimas horas

del día* Esquema de dosificación a veces incomodo.

(1) Biedermann et als: Int Journ of Neuropsychopharm, 2004, 77-97.(2) Faraone et als J. Clin Psychiatry 2003 (suppl 11) 9-13.(3) Fischer and Russell J. Clin Psychiatry 2003 (suppl 11) 19-23(4) Wilens et als: Pediatrics, 2003, 179-189.

METILFENIDATORitalina - Concerta

El de más uso en el sistema privado.

Su efecto a través del bloqueo de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina al unirse al transportador y bloquear su función

Efectos adversos: cefaleas, dolor abdominal, taquicardia, baja de peso, problemas de sueño, irritabilidad, “efecto rebote”, agitación, somnolencia, lentitud psicomotora.

Precaución: pacientes con tics, riesgo de abuso y tráfico, pacientes con riesgo de psicosis.

AACAP: JAACAP, 2002, 26S-49S.Wilens and Spencer: Child and Adoles Psy. Clin. N.A, 2000, 573-603.AACAP: JAACAP, 1997, 085S-121S.

ATOMOXETINA

Potente inhibidor específico de la recaptación de Noradrenalina

En una serie de estudios ha demostrado ser superior a placebo para el tratamiento del TDAH tanto en niños, adolescentes como en adultos (1) (2).

Su eficacia Clínica para el tratamiento del TDAH es comparable a la del metilfenidato (3)

La dosis recomendada es de 1,2 mg/Kg día y es posible su uso en una toma diaria (4) (5)

Biederman et als: Int. Journ. of Neuropsychopharm, 2004, 77-97.Wilens and Spencer: Child and Adolesc Psyc. Clin. N.A., 2000, 573-603Kratochvil et als: JAACAP, 2002, 776-784Michelson et als: Am. J. Psychiatry, 2002, 1896-1901Michelson et als: Pediatrics, 2001, E83.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO MEDIDAS PSICOSOCIALES MEDIDAS PSICOSOCIALES

INTERVENCIONES EDUCACIONALES

1. Mejorar rendimiento (Sentarlo adelante, más tiempo, evaluación diferencial, etc.)

2. Disminuir problemas conductuales.

3. Mejorar integración con los Pares.

2. INTERVENCIONES CON EL JOVEN

1. Técnicas de estudio

2. Compromiso y motivación (“Coaching”)

3. Apoyo a autoestima

4. Prevención de conductas de riesgo

FUNCIONES EJECUTIVASFUNCIONES EJECUTIVAS El concepto de FE define a un conjunto El concepto de FE define a un conjunto

de habilidades cognitivas que de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y el permiten la anticipación y el establecimiento de metas, la establecimiento de metas, la formación de planes y programas, el formación de planes y programas, el inicio de las actividades y operaciones inicio de las actividades y operaciones mentales, la autorregulación de las mentales, la autorregulación de las tareas y la habilidad de llevarlas a tareas y la habilidad de llevarlas a cabo eficientemente. cabo eficientemente.

FUNCIONES FUNCIONES EJECUTIVASEJECUTIVAS

Este concepto define la actividad de Este concepto define la actividad de un conjunto de procesos cognitivos un conjunto de procesos cognitivos vinculada al funcionamiento de vinculada al funcionamiento de los los lóbulos frontaleslóbulos frontales cerebrales del  cerebrales del ser humano.ser humano.

Se encuentran alteradas en diversas Se encuentran alteradas en diversas patologías (depresión, t. ansiedad). patologías (depresión, t. ansiedad).

Imágenes ambiguasImágenes ambiguas