tÉcnica quirÚrgica en hernioplastÍa umbilical · 2020. 5. 3. · tÉcnica quirÚrgica en...

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN HERNIOPLASTÍA UMBILICAL

Dr. Benjamín Fernández Marambio

Residente 2do año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Jueves 28 de Noviembre de 2019

CONTENIDOS INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA

ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN HERNIOPLASTÍA ABIERTA

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN HERNIOPLASTÍA LAPAROSCÓPICA

CONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN “Protrusión de saco y contenido, permanente o transitoria, a través de un orificio o debilidad de la pared abdominal.” 1.

Hernia Ventral: “Protrusión a través de la aponeurosis de la pared abdominal anterior”.

1 Townsend CM., Beauchamp RD., Evers BM., Mattox KL. “Sabiston Tratado de Cirugía. Fundamentos Biológicos de la práctica quirúrgica moderna”. 20° Edición. Editorial Elsevier. Capítulo 44 “Hernias”. Pag 1092.

HERNIAS VENTRALES

EPIGÁSTRICAS

UMBILICALES

HIPOGÁSTRICAS

PRIMARIAS

INCISIONALES

2 – 3.5% 10%

90%

10%

Recurrencia 5-10% a 2 años

Recurrencia 25-43% a 3 años

INTRODUCCIÓN

FACTORES DE RIESGO HERNIA UMBILICAL ADQUIRIDA

OBESIDAD

EDAD AVANZADA

SEXO FEMENINO

SAHOS

EMBARAZO

ASCITIS

• Siempre los 3 componentes: anillo, saco y contenido

•Anillo: Anillo Umbilical

• Saco: Peritoneo

• Contenido: Omento / Grasa preperitoneal / Asa intestinal

Presión intra-abdominal

3:1

1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier MassonSAS. 2011. E 40 – 145.

ANATOMÍAPeríodo de hernia fisiológica (6ta – 10ma semana vidaIU)

• Vena umbilical izquierda: Vestigio dentro del trayectodel ligamento redondo.

• Arterias umbilicales

• Conducto vitelino u onfalomesentérico: Atrofiaincompleta→ Divertículo de Meckel

• Conducto urinario fetal (alantoideo)→ Uraco


ANATOMÍA• Ombligo región más delgada de pared abdominal

•Piel → Anillo umbilical → Fascia umbilical →

Peritoneo

• Fascia umbilical: Condensación de fascia transversal,rol menor en contención abdominal. Variableubicación.

•Anillo umbilical: Inserta en línea alba,interrumpiéndola.

• Anillo parcialmente obliterado por 4 estructuras.

1 Neidhart JP, Chevrel JP. Hernias and surgery of the abdominal wall. Berlin: Springer-Verlag; 1997.

Corte sagital ombligo

ANATOMÍA• Línea media vertical abdomen: Línea alba

• Confluencia de músculos de pared abdominal


ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICA

• SUTURAS VS MALLAS

• Ventajas y desventajas en cada método

• A pesar de la alta incidencia no existe consenso sobre método óptimo.

• Método ideal

1 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Hope, MD. “Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature”. Surg Clin N Am. 2018. Elsevier Inc. www.surgicaltheclinics.com

1. Prevención de recurrencia2. Baja tasa de infección3. Reparación con tensión

fisiológica4. Incorporación a pared

abdominal

1. Experiencia del cirujano 2. Hernia primaria o incisional3. Tamaño del defecto herniario

ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICAHERNIA UMBILICAL < 1cm

¿MALLA O SUTURA?

• Reparación mediante uso de suturas, con o sin refuerzo de malla. 1

• Evidencia avala que refuerzo con malla disminuye recurrencias

1 Nguyen MT, Berger RL, Hicks SC, Davila JA. Comparison of outcomes of synthetic mesh vs suture repair of elective primary ventral herniorrhaphy: a systematic review and meta-analysis.JAMA Surg. 2014;149(5):415.2 Christoffersen MW, Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, Bisgaard T. Lower reoperation rate for recurrence after mesh versus sutured elective repair in small umbilical and epigastrichernias. A nationwide register study. World J Surg. 2013;37(11):25483 Kaufmann R, Halm JA, Eker HH. Mesh versus suture repair of umbilical hernia in adults: a randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet. 2018;391(10123):860.

Estudio randomizado 300 adultoshernia umbilical primaria. Engrupo de 1-2cm recurrencia 12%sutura vs 4% con malla. 3

0

5

10

15

% Recurrencia

RECURRENCIA EN HERNIA UMBILICAL

SUTURA MALLA¿ABIERTO O LAPAROSCÓPICO?

• Revisión sistemática y meta-análisis de 3 ensayos randomizados y 7 estudios de cohorte retrospectivo.

• Abierto: Riesgo dehiscencia herida, infección herida operatoria, recurrencia, estadía hospitalaria.

• Laparoscópico: Mayor tiempo operatorio. Para hernias incisionales < 1cm se recomienda uso de malla siempre.

ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICAHERNIA UMBILICAL 1 - 10cm

¿MALLA O SUTURA?

• Se recomienda el uso de refuerzo con malla dado el elevado riesgo de recurrencia. 1

• Mayor tasa de infecciones con uso de malla vs suturas.

1 Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000;343(6):392.2 Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term Recurrence and Complications Associated With Elective Incisional Hernia Repair. JAMA. 2016;316(15):15753 Kaufmann R, Halm JA, Eker HH. Mesh versus suture repair of umbilical hernia in adults: a randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet. 2018;391(10123):860.

Estudio cohorte 3000 pacientes,seguimiento 5 años. Reop porrecurrencias: Abierto s/ malla17.1%, abierto c/malla 12.3%,laparoscópico 10.6% . 3

0

5

10

15

20

% Recurrencia


Sutura Malla abierto

¿ABIERTO O LAPAROSCÓPICO?

• Abierto: Riesgo dehiscencia herida, infección herida operatoria, recurrencia, estadía hospitalaria.

• Laparoscópico: Mayor tiempo operatorio.

ACTUALIDAD EN TÉCNICA QUIRÚRGICAHERNIA UMBILICAL


MATERIALES RECONSTRUCTIVOS

SINTÉTICOS

ABSORBIBLES

NO ABSORBILES

Ac. Poliglactínico(Vicryl)

Ac. Poliglicólico(Dexón)

Polipropileno(Prolene)

ePTFE(Gore-tex)

AUTOINJERTOS ALOINJERTOS XENOINJERTOS

Incorporación: Infiltración del material por células del huésped, permitiendo la neovascularización y depósito de colágeno a través del material.

• Menor riesgo de infección

• Menor fuerza tensil del tejido cicatrizado

• Mayor reacción inflamatoria

• Mayor fuerza tensil del tejido cicatrizado

1 Klinge U, Klosterhalfen B, Müller M, Schumpelick V. Foreign body reaction to meshes used for the repair of abdominal wall hernias. Eur J Surg 1999; 165:665.


PARCIALMENTE ABOSRBIBLES

Polipropileno + Ac. Poliglactínico

Poliglecaprona (Monocryl) + Polipropileno

Vypro

UltraPro

• Menor riesgo de infección

• Mayor fuerza tensil del tejido cicatrizado


TÉCNICA ABIERTA

A. Incisión curvilínea en región Infraumbilical.

B. Disección del saco herniario. subcutáneo suele estar muy adherida a saco.

1 E. Pélissier, O. Armstrong, P. Ngo. “Tratamiento de la hernia umbilical del adulto”. Técnicas quirúrgicas del aparato digestivo. Elsevier Masson SAS. 2011. 2 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature. Surg Clin N Am. 2018

TÉCNICA ABIERTA

C. Saco herniario disecado, conteniendo grasa preperitoneal.

B. Disección del saco herniario. Piel suele estar muy adherida a saco.


TÉCNICA ABIERTA

E. Suturar peritoneo D. El saco herniario se puede reintroducir a la cavidad peritoneal (reducir) o ligar y resecar.


TÉCNICA ABIERTA

E. Disección espacio extraperitoneal con pinza roma o dedo para crear “bolsillo”. 3-4cm alrededor de borde herniario.


TÉCNICA ABIERTA TÉCNICA DEL “SELLO DE CORREOS”

F. Se mide el diámetro en 2 ejesdel anillo herniario.

G. De una pieza de polipropilenose recorta una piezaredonda que sobrepase en 2-3 cmtodo el diámetro delorificio herniario y se coloca enel espacio preperitoneal.

H. La prótesis se fija con puntosseparados penetrantes queatraviesan la aponeurosis y seanudan en su superficie.Se colocan en corona alrededor delorificio


TÉCNICA ABIERTA

I. Se colocan puntos de hilo dereabsorción lenta que fijan la caraprofunda de la piel a la aponeurosispara crear una depresión que simule elombligo.


TÉCNICA ABIERTA

Video: https://www.youtube.com/watch?v=8H2RHk6VCHk&t=741s


TÉCNICA LAPAROSCÓPICAUso poco frecuente hoy en día de laparoscopía para reparación

de hernia umbilical.

Permite al cirujano determinar prácticamente sin margen de error los límites del defecto herniario.

Identificar defectos adicionales u ocultos.

Permite mayor cobertura con la malla dada su ubicación intraperitoneal.

Requiere de mayor tiempo operatorio


TÉCNICA LAPAROSCÓPICA

A. Se ejemplifica la posición delcirujano y ayudante junto con laubicación recomendada para los trocares.

1. Aguja Veress en región subcostal izquierda2. Pneumoperitoneo luego instalación trocar de óptica3. Trocar 11mm en región mediolateral izquierda4. 2 trocares de 5mm en cuadrante izquierdo superior

e inferior5. Laparoscopía diagnóstica



Se observa una hernia umbilical conotra hernia asociada sobre eldefecto. La posibilidad de observartoda la pared abdominal es unbeneficio propuesto por lalaparoscopía.

B. Se liberan las adherencias de lapared abdominal, reduciendo el contenidopresente en el saco herniario.


TÉCNICA LAPAROSCÓPICA B. Se liberan las adherencias de la pared abdominal, reduciendo elcontenido presente en el saco herniario.


C. Luego de que se ha reducido elcontenido herniario se debe medir eldefecto herniario.

D. Se debe seleccionar una malla quepermita sobrelapar 3-5cm todos losbordes del defecto.


TÉCNICA LAPAROSCÓPICA E. Se puede fijar la malla usando suturas, grapas, pegamento o unacombinación de estos.

DEBATE1. ¿Qué tipo de

malla utilizar?2. ¿Qué tipo de

fijación utilizar para la malla?

3. ¿Se debe reparar el defecto herniario?


CONCLUSIONES

Patología herniaria umbilical se considera de resolución simple

Dificultad dada por diversidad de técnicas y herramientas disponibles

Abordaje abierto continúa siendo ampliamente utilizado para hernias de pequeño tamaño

Abordaje laparoscópico recomendado para pacientes obesos o con mayor riesgo de complicaciones a nivel de sitio quirúrgico

TÉCNICA QUIRÚRGICA EN HERNIOPLASTÍA

UMBILICAL DR. BENJAMÍN FERNÁNDEZ M.

RESIDENTE CIRUGÍA

HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA ARRIARÁN

REUNIÓN CLÍNICA JUEVES 14 JUNIO 2018

ANATOMÍA• Inervación: Nervios intercostales 7 a 12, 1-2 nerviolumbar.

• Irrigación: Pared lateral → 3-4 últimas a.intercostales, arteria ilíaca circunfleja profunda y alumbares.

• Rectos: A. epigástrica superior (MI) e inferior (IE)


TÉCNICA QUIRÚRGICA

TÉCNICA ABIERTA


CON MALLA

SIN MALLA

CON MALLA

1 Paul W. Appleby, MD, Tasha A. Martin, MD, William W. Hope, MD. “Umbilical Hernia Repair Overview of Approaches and Review of Literature”. Surg Clin N Am. 2018. Elsevier Inc. www.surgicaltheclinics.com

0

5

10

% Recurrencia


SUTURA MALLA

Meta-análisis 350.000hernias ventrales (75%umbilicales, sin especificartamaño). Recurrencia 8.2%sutura vs 2.7% con malla

TÉCNICA LAPAROSCÓPICAAbsolute contraindications to laparoscopic ventral hernia repair are the same as those to laparoscopy, including inability to tolerate pneumoperitoneum or inability to safely access the peritoneal cavity. The latter is typically due to a "hostile abdomen," rendered by a history of extensive or multiple abdominal operations (especially with placement of intraperitoneal meshes), an open abdomen, or severe abdominal injuries, or by the presence of enterocutaneous fistulas.

Relative contraindications to laparoscopic ventral hernia repair are largely dependent on surgeon skill and resources but may include:

●Large ventral hernias with a defect width >8 to 10 cm or with greater than one-half of the abdominal viscera being outside of the boundary of the abdomen (ie, loss of domain) are difficult to repair without using advanced techniques such as component separation. An open approach is preferred unless the surgeon is facile with minimally invasive component separation techniques. (See 'Role of minimally invasive component separation' below.)

●Ventral hernias with an associated acute gastrointestinal tract obstruction or perforation can be difficult to repair with minimally invasive techniques. Distended bowel can easily be injured with trocar placement or manipulation with laparoscopic instruments, which could further complicate the repair if mesh is used.

●Definitive treatment of ventral hernias in patients with an infected mesh and associated complications, such as enteric fistulas, often requires abdominal wall reconstruction with component separation techniques and sublay mesh placement. Intraperitoneal permanent mesh placement is generally not recommended in infected or contaminated fields, and intraperitoneal placement of biologic or bioabsorbable meshes may be associated with significantly increased rates of complications and recurrences [5-7]. Thus, an open approach is preferred unless the surgeon can perform minimally invasive mesh explantation, component separation, and sublayplacement of mesh.

For the rest of this topic, it is assumed that the patient has been determined to be a suitable candidate for and offered laparoscopic repair.

https://bibliotecadigital.umayor.cl:2131/contents/laparoscopic-ventral-hernia-repair?search=hernia%20umbilical%20laparo&source=search_result&selectedTitle=7~48&usage_type=default&display_rank=7#H3377032136

https://bibliotecadigital.umayor.cl:2131/contents/laparoscopic-ventral-hernia-repair/abstract/5-7


A. Se ejemplifica la posición delcirujano y ayudante junto con laubicación recomendada para los trocares.

1. Aguja Veress en región subcostal izquierda2. Pneumoperitoneo luego instalación trocar de óptica3. Trocar 11mm en región mediolateral izquierda4. 2 trocares de 5mm en cuadrante izquierdo superior

e inferior5. Laparoscopía diagnóstica



E. Se puede fijar la malla usando suturas,grapas, pegamento o una combinación de estos.

DEBATE1. ¿Qué tipo de malla utilizar?2. ¿Qué tipo de fijación utilizar para la malla?3. ¿Se debe reparar el defecto herniario?


TÉCNICA QUIRÚRGICA EN HERNIOPLASTÍA UMBILICAL

Dr. Benjamín Fernández Marambio

Residente 2do año Cirugía General

Hospital Clínico San Borja-Arriarán (Santiago). Servicio y Departamento de Cirugía. Campus

Centro, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.

Jueves 28 de Noviembre de 2019

tÉcnica quirÚrgica en hernioplastÍa umbilical · 2020. 5. 3. · tÉcnica quirÚrgica en...

Documents