Patogenia de la tuberculosis infección y enfermedad

Cuauhtémoc de Jesús Lorenzo Hernández

Cadena Epidemiológica

1) un agente causal que produzca la enfermedad2) un reservorio y fuente de infección donde se aloje el microorganismo3) un mecanismo de transmisión4) un huésped susceptible de enfermad

• Los microorganismos causales de la TB se incluyen, taxonómicamente, en

• el orden Actinomycetales y en la familia Mycobacteriaceae. • M. tuberculosis y que son: • M. tuberculosis, • M. bovis (menos frecuentes)• M. africanum (menor virulencia)• M. microti(Tb en roedores descrita en humanos inminosuprimidos)

• micobacterias ambientales o´ micobacterias diferentes de M. tuberculosis + 90 < Capacidad patogenica (+ inmunodeficiencia)

• M. tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar que se comporta como aerobio estricto.

• Su crecimiento esta subordinado a la presencia de oxigeno y al valor del pH circundante.

• Es muy resistente al frío, la congelación y a la desecación, siendo,

• muy sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta.

• Su multiplicación es muy lenta (14-24 horas)

• ante circunstancias metabólicas adversas, entra en un estado latente o durmiente

Patogenia infección y enfermedad

• Existen en el mundo alrededor de 1.900 millones de personas infectadas (enorme reservorio que perpetua la endemia)

• solo padecen la enfermedad 8 millones cada año,

• es porque los mecanismos defensivos del cuerpo humano son altamente eficaces

• los componentes proteicos y peptıdicos son responsables del estímulo de la respuesta inmune celular y de las reacciones de hipersensibilidad retardada.

• Algunos componentes polisacáridos, como arabinomananos, aunque son capaces de inducir una respuesta humoral, poseen propiedades inmunosupresoras.

• Por su parte, algunos glicolıpidos (“cord factor” o sulfolıpidos, por ejemplo) modifican las funciones macrofagicas (cord factor es un potente quimioatractante e induce la formación de granulomas, mientras los sulfolıpidos inhiben la fusión fagosoma-lisosoma)

Primoinfección tuberculosa• el conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar cuando un

individuo entra en contacto por primera vez con el bacilo tuberculoso.

• Durante la primoinfeccion, el 95% de los pacientes permanecen asintomáticos y solamente un 5% desarrollan enfermedad aparente.

• Lo normal en estos sujetos es que se produzca una conversión tuberculınica.

• Habitualmente este proceso se producía en la infancia y por ello en muchos textos se asocian los términos primoinfeccion y TB infantil.

• Sin embargo, este proceso puede tener lugar en cualquier momento de la vida – se inicia con la inhalación de partículas cargadas de bacilos por parte de

una persona no expuesta previamente.

• las gotas de Pflüger de 5-10 μ, o bien sedimentan, o bien son aclaradas por los mecanismos de defensa de las vías aéreas.

• 1-5 μ, que contienen aproximadamente tres bacilos/partícula, que son las realmente infecciosas.

• Se considera que deben llegar al menos 10-200 para que tenga lugar la infección.

• La zona de llegada preferente es, la de mejor ventilada del pulmón y corresponde a la región subpleural del lóbulo inferior.

Los bacilos tuberculosos se encuentran en la

región alveolar con tres tipos de células que potencialmente se

oponen a la infección:

los macrófagos alveolares (MA) en la

luz importantes

las células “natural killer” (NK)

los linfocitos T gamma/delta (γ/δ) en el parénquima pulmonar.

• entre M. tuberculosis y los MA se produce por fagocitosis inespecífica de las partículas y su inclusión en la vacuola de fagocitosis. La interacción inicial

• son anulados por productos derivados de las micobacterias.todos los mecanismos

bactericidas macrofagicos• inhiben la fusion fagolisosomal

los glicolıpidos

• peor caracterizados alteran el pH acido lisosomal dificultando la acción enzimática,otros componentes

• destruye al peróxido de hidrogenola catalasa

• inhiben la generación de superóxidodiversos componentes micobacterianos

• con la destrucción de los MA y el crecimiento intracelular de los bacilos. La resistencia natural a la infección radica, fundamentalmente, en esta faseEsta fase termina

• .Los productos bacterianos “cord factor”, etc., y la activación de otros factores quimiotácticos poseen una potente acción química atrayente de monocitos sanguíneos, que ingieren los bacilos liberados.

• En ese momento se establece una relación simbiótica en la que ni los bacilos ni los macrófagos jóvenes se destruyen uno al otro.

• Los monocitos no han sido activados y los bacilos no son tóxicos, al menos de forma aguda. Se produce un crecimiento exponencial del numero de bacilos similar en las razas susceptibles y en las resistentes.

• En el pulmón tiene lugar una intensa alveolitis a expensas de células jóvenes del sistema mononuclear fagocıtico.

• El tercer fenómeno esencial de esta fase es el escape de micobacterias, por vía linfática, hacia los ganglios regionales.

• En esta región tiene lugar la respuesta inmunológica del organismo a la infección tuberculosa.

• En algunos casos esta respuesta inmunológica es suficiente para frenar la progresión de la infección– pero en un elevado numero de casos los bacilos

escapan hasta el conducto linfático y entran en la circulación pulmonar, accediendo al intersticio y, atravesando el filtro pulmonar, pueden llegar a todos los órganos de la economía.

• Los principales focos metastaticos sonlos organos muy irrigados: sistema nervioso central, hueso esponjoso, hıgado, riñon y region genital. En cada uno de estos organos los bacilos son fagocitados por las células locales del sistema mononuclear fagocıtico.

• En la mayor parte de los casos, en este periodo se produce un control inmunológico de la infección debido a dos mecanismos, la inmunidad mediada por células y la reacción de hipersensibilidad retardada.

• La consecuencia desde el punto de vista bacteriológico es que cesa abruptamente la curva de crecimiento micobacteriano, tanto en sujetos susceptibles como en resistentes.

• La respuesta celular mediada por células no la responsable • La hipersensibilidad retardada es la que produce una destrucción de los

macrófagos que contienen bacilos, formando un foco de necrosis caseosa.

• Aunque en el seno del foco caseoso pueden persistir los bacilos tuberculosos durante años, estos bacilos no pueden reproducirse debido a la acidosis, la falta de oxígeno y la presencia de ácidos grasos inhibitorios.

• Los principales factores que influyen en la reaccion de hipersensibilidad retardada son los linfocitos T citotoxicos,

• aunque otros factores como citocinas (TNF-α), especies reactivas de oxıgeno y oxido nitroso pueden jugar un papel esencial.

• Ası´ pues, esta necrosis inicial es beneficiosa para el control de la infeccion.

• Sin embargo, la hipersensibilidad retardada debe ser “reforzada” por la inmunidad mediada por células.

• pacientes inmunocompetentes, evitan la salida de los bacilos del foco tuberculoso en una segunda fase, gracias al desarrollo de una potente respuesta inmune celular – a expensas de linfocitos T helper – que activa a los macrofagos.

• Desde el punto de vista clınico, los sujetos inmunocompetentes desarrollan un equilibrio entre el bacilo y el organismo que actua toda la vida, hasta que una circunstancia predisponente sea capaz de reactivar el foco.

• La forma indirecta de demostrar este fenomeno inmunologico es la respuesta cutanea a la tuberculina.

• Los individuos inmunodeficientes, que no son capaces de controlar la infecion, desarrollan enfermedad y no se hacen positivos para la reaccion tuberculınica.

• Ademas de la presencia de inmunodeficiencia previa, uno de los factores que influye claramente en la conversio´n de infeccio´n en enfermedad es la edad en la que se produce la primoinfeccion, aumentando en niños y ancianos debido a la disminucio´n de la inmunidad en edades extremas de la vida y, de forma poco aclarada, durante la adolescencia y juventud.

Reactivación tuberculosa

• La reactivación tuberculosa es la aparición de enfermedad tuberculosa en un paciente que ya había estado en contacto con el bacilo tuberculoso.

• Aunque existen casos bien probados de reinfección exógena, aun se admite que la mayor parte de los casos de reinfeccion son por reactivacion endogena.

• Se ha calculado que solo una minorıa de las personas que son infectadas por M. tuberculosis son capaces de progresar a enfermedad clınica.

• Se puede decir, en términos generales, que el 90% de las personas tendran controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de sus defensas inmunes.

• Un 5% presentara TB primaria progresiva y el otro 5% presentara la enfermedad en estados tardıos de la vida, lo que se denomina TB de reactivacion o post-primaria

• Con el SIDA se estima que el 50-60% de los infectados por M. tuberculosis acabara padeciendo TB activa a lo largo de su vida.

• A las personas portadoras de alguna situación que incremente la probabilidad de padecer TB, se les considera pertenecientes a grupos de riesgo

• Los grupos de riesgo de padecer TB se han ido ampliando a lo largo de la historia, incluyendo en la actualidad a algunos en los que, aunque no se ha probado la deficiencia inmunologica, sı existen fundamentos epidemiologicos para incluirlos.

• fenomenos patogénicos importantes de la reactivacion es la licuefaccion del caseum. Aunque se desconocen todos los factores implicados en esta licuefaccion, se ha atribuido a enzimas lisosomales liberadas por los macrofagos y a una reaccion de hipersensibilidad retardada frente a productos de las micobacterias.

• La consecuencia inmediata de la licuefaccion es la formacion de un medio de crecimiento excelente para los bacilos, que comienzan a replicarse de forma espectacular y liberan productos similares a la tuberculina, con una gran capacidad toxica.

• Estos productos liberados rompen, en el caso del pulmon, la pared de los bronquios adyacentes formando una cavidad y extendiendo por vıa broncogena los bacilos.