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TALLER ATENCION CLINICA INTEGRAL PARA LAS ENFERMEDADES CRONICAS CARDIOVASCULARES EN LA POBLACION DEL

DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA

CONVENIO INTERADMINISTRATIVO

No. SS160263 de 2010

OBJETIVO GENERAL

Contribuir a la disminución de la morbimortalidad y al

mejoramiento de la calidad de vida de la población del

Departamento de Antioquia por Enfermedades Crónicas No

Transmisibles ECNT en el periodo 2009-2011 por medio del

fortalecimiento, asesoría, seguimiento y disposición de la

información, que de razón de las actividades de

promoción y prevención y su cumplimiento por los

diferentes actores

1. Asistencia técnica en Promoción y Prevención en ECNT

Población del Departamento de Antioquia.

20 EPS del Régimen contributivo.

12 EPS del Régimen Subsidiado.

125 Entes Territoriales (DLS) y ESE.

5 IPS de tercer y cuarto nivel

30 Unidades de Cuidados Intensivos UCIS y

51 Laboratorios clínicos de cito patología

2. Diseño de campaña comunicacional para la población

sobre hábitos de vida saludables y prevención de

factores de riesgo

ALCANCE DEL PROYECTO

RIESGO CARDIOVASCULAR

GLOBAL

F. de R.

Tiempo

Desarrollo de las Enf. Crónicas

HE

RE

NC

IA

EN

FE

RM

ED

AD

MEDIO AMBIENTE

Desarrollo y Latencia de la Enfermedad Cardiovascular (Prevención Vs. Cura)

Clínica

Muerte

$

Preclínica

(silenciosa)

Tiempo años

Milani RV JACC 1997: 29: 49A-50A

Inicio

Desarrollo

(asintomático)

Desarrollo y Latencia de la ECV (Prevención vs. Cura)

Clínica

Síntomas $

Indentificación

INTERVENCION

Cumplimiento metas

Milani RV JACC 1997: 29: 49A-50A

Muerte

Preclínica

(silenciosa)

Tiempo añosInicio

Trombosis

Coronaria

Infarto del

miocardio

Arritmias

Muerte

súbita

Remode-

lamiento

Dilatación

Ventricular

Falla

Cardíaca

Enfermedad

Cardíaca

TerminalFactores de riesgo

Hipertensión

Colesterol elevado

Diabates mellitus

Tabaquismo

Hipertensión

Atero-

esclerosis

EAC

ISQUEMIA

MIOCARDIO

DISFUNCIÓN

ENDOTELIAL

F. de Riesgo de Enfermedad C.V.

No modificables:

• Edad

• Género

• Herencia

Modificables:

• Lípidos ( LDLc,

HDLc, Tg, Ct )

• Tabaquismo

• Presión Arterial

• Diabetes Mellitus

• Obesidad abdominal

• Sedentarismo

• Estrés

Arch Mal Coeur Vaiss. 2007 Jan;100 Spec No 1:57-64.

ESTUDIO INTERHEART

– “...Se ha confirmado también que en vez del 50%, aproximadamente el 80% de las muertes de origen coronario son explicadas por cuatro factores de riesgo principales que incluyen: tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes”.

• El riesgo atribuible poblacional (RAP) mundial es:

– Dislipoproteinemia 49.2%

– Fumar 35.7%

– Diabetes 20.1%

– Hipertensión 17.9%

El riesgo global se puede calcular con base en

modelos de predicción obtenidos de estudios de

cohorte como la de Framingham.

En Framingham, el desenlace que se tuvo en

cuenta fue enfermedad coronaria (Hay otros como

el SCORE en Europa que tienen en cuenta

mortalidad por causa CV).

El cálculo se hace a 10 años.

Latente

Riesgo bajo

Intermedio

Alto

Clasificación del riesgo global

DLP 1as

1 FR

Equivalentes EAC

Diabetes Mellitus

S. Metabólico

EC

Riesgo global

a 10 años > 20%

Riesgo global

a 10 años 10 a 20%

Riesgo global

a 10 años 5 a 10%

Riesgo global

a 10 años < 5 %

SÍNDROME METABÓLICO

INCREMENTA LOS EVENTOS

CARDIOVASCULARES 2X

INCREMENTA LA MORTALIDAD TOTAL

1.5X

JACC 2010;56:1113–32

Equivalentes de EACEnfermedad sintomática de arteria carótida

Enfermedad arterial periférica

Aneurisma de aorta abdominal

Diabetes Mellitus

Estas entidades son consideradas como equivalentes de EAC en virtud de que la probabilidad de eventos es la misma que para la EAC establecida > 20% a 10 años.

Adult Treatment Panel III, Executive summary JAMA 2001; 285:2486-97

Cálculo del riesgo con base en el número de FR Mayores

1. Cigarrillo

2. TA ≥ 140/90 o tto

3. cHDL < 40 mg/dl

4. EC en familiar: Hombre <55 a - Mujer <65 a (Primer

grado de consanguinidad)

5. Edad en hombres ≥ 45a o mujer ≥ 55a

≤ 1 FR R. latente

≥ 2 FR R. intermedio o alto Tabla

Un solo FR muy alterado requiere mayor atención (CT

≥320, cLDL ≥ 180, TA≥ 180/110)

≥30≥17ALTO

2516

2015

1614

1213INTERMEDIO

1012

811

610

59

48

37

26

25

14

13

12

11

LATENTE

10

bajo<1<0

Categoría

riesgo

% Riesgo

10 años

Puntaje

total

ATP III - Riesgo coronario en Hombres

1375-79110001

1270-74

1165-69321101

1060-64

855-59543203

650-54

345-4965305

040-44

-435-391197408

-920-34

≥280240-279200-239160-199<160

Puntos por colesterol total (mg/dl)Puntos

por

fumar

Puntos

por

edad

Edad

(años)

32≥160

2<4021140-159

140-4921130-139

050-5910120-129

-1≥6000<120

tratadano tratada

Puntos

por cHDL

cHDL

(mg/dl)

Puntos por TA sistólicaTA sistólica

(mmHg)

8

≥30≥25

ALTO2724

2223

1722

INTERMEDIO1421

1120

819

618

517

416

315

214

213

112

111

110

LATENTE

19

bajo<1<9

Categoría

riesgo

% Riesgo

10 años

Puntaje

total

1675-79221001

1470-74

1265-69432102

1060-64

855-59754204

650-54

345-4986307

040-44

-335-3913118409

-720-34

≥280240-279200-239160-199<160

Puntos por colesterol total (mg/dl)Puntos

por

fumar

Puntos

por

edad

Edad

(años)

64≥160

2<4053140-159

140-4942130-139

050-5931120-129

-1≥6000<120

tratadano tratada

Puntos

por cHDL

cHDL

(mg/dl)

Puntos por TA sistólicaTA sistólica

(mmHg)

10

ATP III - Riesgo coronario en Mujeres

Pacientes con riesgo alto muy alto Son casos de pacientes con enfermedad cardiovascular

establecida que tienen además: Múltiples factores de riesgo (especialmente diabetes). Factores de riesgo severos y pobremente controlados

(especialmente continuar fumando). Múltiples factores de riesgo del Síndrome Metabólico

(especialmente triglicéridos altos ≥200 mg/dl más colesterol no-HDL ≥130 mg/dl con cHDL bajo (< 40 mg/dl).

Pacientes con Síndrome coronario agudo.

Meta: cLDL ≤ 70 mg/dl si TG altos, no-HDL ≤ 100 mg/dl

Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;24:1329-1330

Muy altoDM con ECV

Evol. < 10a

Evol. ≥ 10a

Intermedio

Alto

DM tipo 1

AltoDM tipo 2

RiesgoCondición

Riesgo en Diabetes Mellitus

Importancia del Análisis de Riesgo Global en la ECV

• Aumenta la conciencia de que el riesgo es continuo y relacionado con el número global de factores de riesgo

• Permite ajustar para la severidad de los factores de riesgo individuales tales como niveles de LDL y presión arterial.

• Permite al clínico enfocarse en la importancia relativa de la diferentes fuentes de riesgo.

Modificado de Mosca L.AmJ Med 1999;107 (2A):75-95

Importancia del Análisis de Riesgo Global en la ECV

Enfatiza que el clínico debe acercarse al paciente como un todo y no exclusivamente distraído por factores de riesgo individuales, cuando múltiples factores coexisten.

Promueve el desarrollo de estrategias reductoras de riesgo basadas en múltiples componentes de riesgo de un individuo.

Es una herramienta motivacional para aumentar la adherencia del paciente al tratamiento.

Modificado de Mosca L.AmJ Med 1999;107 (2A):75-95

Flujograma de Evaluación de RCVEvaluación de Riesgo CardiovascularHistoria personal y familiarExamen FísicoLaboratorio

Evaluación de Riesgo Cardiovascular usando score de riesgo, tablas o algoritmos

Riesgo bajo o moderado< 10% en 10 años

Riesgo intermedio10 a 20% en 10 años

Riesgo alto> 20% en 10 años

SeguimientoCada 1a 2 años (si no modifica riesgo)

Cambios en el estilo de vida

Cambios en el estilo de vida, Ttofarmac. Si require

Cambios en el estilo de vida, Ttofarmac. si require

SeguimientoCada 5 años (si no modifica el riesgo)

SeguimientoCada 3 a 6 meses

Aproximación Clínica a la Prevención Primaria

• Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida (CTEV)

• Disminución de ingesta de grasas saturadas y colesterol

• Incremento de la actividad Física

• Control del peso corporal

• No fumar

• Control al alcohol

DIABETES MELLITUS TIPO 2

DIABETES

ECVMORBILIDAD

& MORTALIDAD

“DIABESITY”(DIABESIDAD)

Factores

Genéticos

Enormes costos

socioeconómicos

(individuales &

sociedad)

OBESIDAD

RESISTENCIA INSULINA

Síndrome Metabólico: La epidemia que llegaGlobalización

Modernización

Migración

Estilo de vida

“Occidental”

Número de Personas

<5,000

5,000 – 74,000

75,000 – 349,000

350,000 – 1,500,000

>1,500,000

Sin información Una proyección de 300 millones de personas

con diabetes en el planeta para el 2025

WHO. The World Health Report 1998; 91;

King H, et al. Diabetes Care 1998; 21:1414–1431.

Prevalencia Mundial Estimada de Diabetes en 2025

Estadíos Metabólicos del desarrollo de la Diabetes Mellitus tipo 2

Resistencia

Periférica a

la Insulina

Intolerancia

a la Glucosa

Diabetes

Diabetes

Establecida

Hiperinsulinemia

Defecto de Glucorreconocimiento

Fallo de la célula b

Saltiel AR, Olefsky JM. Diabetes 1996;45:1661 - 1669

Inicial

Identificación Clínica del Sindrome Metabólico

FACTOR DE RIESGO DEFINICION

Obesidad abdominal

hombre

mujer

Circunferencia abdominal

>90 cm

>80 cm

Triglicéridos >150 mg/dl

HDL hombre

mujer

<40 mg/dl

< 50 mg/dl

Presión arterial =>130/85 mmHg

Glucosa de ayuno > 100 mg/dl

Diabetes tipo 2 Asociada a Severas Complicaciones a la hora del Dx

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.

Diabetes Care 2001; 24 (Suppl. 1): S5-S20

Retinopatía,

glaucoma o

cataratas

Nefropatía

Neuropatía

Microvasculares Macrovasculares

Enfermedad

Cerebrovascular

Enfermedad

Coronaria

Enfermedad

vascular periférica

Lecciones del UKPDS

– Mejorar el control glucémico reduce significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares pero tiene menos efecto sobre las complicaciones macrovasculares.

– Muy pocos pacientes logran la meta de niveles de HbA1c, y la progresión hacia la terapia combinada es inevitable

Lecciones del UKPDS

– Después de 3 años de monoterapia, 50% de los pacientes requirieron terapia combinada

– La progresión de la diabetes tipo 2 se asocia con un deterioro del control glucémico

– Ninguna de las terapias estudiadas retardó la progresión de la enfermedad

DIABETES MELLITUS

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO

Síntomas de diabetes + glucemia ≥ 200 mg/dl

Glucemia en ayunas (#2) ≥ 126 mg/dl

Prueba de tolerancia oral-2 horas (75g) ≥ 200 mg/dl

Hemoglobina glicada ≥ 6.5 %

ADA 2011DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

RIESGO INCREMENTADO DE DIABETES

• Glucemia en ayunas: 100 - 125 mg/dl

Hiperglicemia de ayuno

• Prueba de tolerancia oral - 2 horas 140 -199 mg/dlIntolerancia a Carbohidratos

Hemoglobina glicada 5.7% - 6.4%

Micrometodo solo para tamizaje

ADA 2011

DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

Objetivos Y Manejo Del DiabéticoControl de la glucemia

• Hemoglobina glicada < 7.0 %• (Control cada 3 a 6 meses. <6% riesgo de hipoglicemia)

• Glucemia en ayunas 90-130

• Glucemia postprandial < 180

ADA

Objetivos y Manejo del Diabético

• Presión arterial <130/80

• Lípidos:

– LDL < 100

– TRIGLICÉRIDOS < 150

– HDL > 40 (H)> 50 (M)

ADA 2005

Manejo del Riesgo

Cambios Terapéuticos del Estilo de Vida (CTEV)

Farmacoterapiacontrol de Presión arterial

control de Lípidos

Tratamiento farmacológico• Hipoglucemiantes orales

• Insulina

• DM tipo 1 siempre se utiliza la Insulina para controlar la glucemia.

• DM tipo 2 están indicados los H.O. y/o la insulina cuando no se logran alcanzar metas del control metabólico acordado.

Tratamiento farmacológicoHipoglucemiantes orales:

– A. insulino secretores:

sulfonilúreas (Glibenclamida)

metiglinidas

– B. insulino sensibilizadores:

biguanidas (metformina). ELECCION

tiazolidinedionas (glitazonas)

– C. inhibidores de la absorción intestinal de monosacáridos: inhib. glucosidasas intestinales

D. análogos de las incretinas

Agonistas GLP-1

Inhibidores DPP-4

Insulina

Tejido

Adiposo

MúsculoHígado

Páncreas

PRINCIPALES LUGARES Y MECANISMOS

DE ACCIÓN DE LOS FÁRMACOS

ANTIDIABÉTICOS ORALES

Sulfonilureas y

Meglitinidas

aumentan la liberación de

insulina en el páncreas

Metformina

reduce la

producción

hepática de

glucosa

Inhibidores

-glucosidasa

retrasan la absorción

de hidratos de

carbono

Glitazonas reducen la resistencia a la insulina:

• aumentan la captación de glucosa en músculo

• reducen producción hepática de glucosa

• reducen la lipólisis y los ácidos grasos libres

• mejoran la función de la célula ß

Claves al Definir Objetivos de la Glucemia

• Los objetivos deben ser individuales

• Consideraciones especiales en: ancianos, niños, embarazadas

• Hipoglucemias grave o frecuentes: objetivos menos estrictos

ADA 2005

Claves al Definir Objetivos de la Glucemia

• Nivel estricto de glucemia reduce complicaciones microvasculares pero > hipoglucemias

• Solicitar glucemia postprandial si en ayunas es normal y Hb glucosilada es anormal

ADA 2005

Control del Paciente Diabético• La reducción de la Hb glicada <

complicaciones microvasculares y neuropáticas

• Elaborar o ajustar el manejo para conseguir Hb glicosilada < 7 con glucemia normal

• Algunos pacientes requieren objetivos más estrictos

Control del Paciente Diabético• La reducción de la Hb glicada puede < el

riesgo de IM y muerte cardiovascular

• Tratamiento agresivo con insulina < mortalidad con cuadro agudo grave, una cirugía o infarto de miocardio

ADA 2005

Manejo de Diabetes Mellitus Tipo 2

• Factores a considerar al intensificar un régimen terapéutico

• Expectativa de Vida

• Riesgo para hipoglucemia

Diabetes Care, 2006

Resumen de Intervenciones Antidiabéticas Como Monoterapia

INTERVENCIÓN

DISMINUCIÓN

AIC (%) VENTAJAS DESVENTAJAS

PASO 1: INICIAL

ESTILOS DE VIDA

PARA DISMINUIR

PESO Y AUMENTAR

ACTIVIDAD FÍSICA 1-2

BAJO

COSTO,

MUCHOS

BENEFICIOS

FALLAS PARA LA

MAYORÍA AL

AÑO

METFORMINA

(DOSIS 500/2550MG

DIA CON COMIDAS) 1.5

PESO

NEUTRAL,

BARATO

EFECTOS

INTESTINALES

A. LÁCTICA , NO

EN FALLA RENAL

TFG <60ML/MIN,

HEPATICA,

IC,EPOC,

DNT,DHTDiabetes Care, 2006


INTERVENCIÓN

DISMINUCIÓN


INSULINA.

(INICIO 10 UNID

BASAL NOCHE -0.3-

0.5U/KG, NPH, >30 U

REPARTIR 20-10.

CRISTALINA SI >50U,

INICIO 3-5UNI) 1.5 - 2.5

SIN LÍMITES DE

DOSIS, BARATA

INYECCIONES,HIPO

GLUCEMIA, > PESO

SULFONILÚREAS

(DOSIS 2.5/15 MG

DIA, EN AYUNAS) 1.5

BARATAS,

RAPIDEZ

> PESO,

HIPOGLUCEMIA (+S

GLIBENCLAMIDA),

EFECTO

ACOMULATIVO,

DISMINUIR DOSIS

EN IRC, RIESGO EN

FALLA HEPATICA Y

TIROIDEA

Diabetes Care, 2006


INTERVENCION

DISMINUCIÓN


TERAPIAS MENOS

BIEN VALIDADAS

AGONISTAS GLP-1 0.5 - 1.0

PÉRDIDA DE

PESO

EFECTOS

INTESTINALES, 2

INYECCIONES/ DÍA,

COSTOSOS, NO HAY

DATOS A LARGO PLAZO

PIOGLITAZONA 0.5 - 1.4

MEJORA PERFIL

LIPÍDICO

RETENCIÓN LÍQUIDOS,

AUMENTO DE PESO,

ICC, PÉRDIDAÓSEA

Diabetes Care, 2006


INTERVENCIONE

S

DISMINUCIÓN


Otros Medicamentos

INHIBIDORES α-

GLUCOSIDASA 0.5 - 0.8 PESO NEUTRAL

EFECTOS

INTESTINALES, 3

DOSIS DÍA, COSTOSO

INHIBIDORES DPP-4 0.5 – 0.8 PESO NEUTRAL

COSTOSOS, NO HAY

EXPERIENCIA A LARGO

PLAZO

GLINIDAS 1 - 1.5

CORTA

DURACIÓN

3 VECES DÍA,

COSTOSAS ,

HIPOGLUCEMIA

Diabetes Care, 2006

Manejo de Diabetes Tipo 2• Combinaciones específicas seleccionadas

– Buscar sinergia

– Insulina + Metformina

– Metformina + Pioglitazona

– Sulfonilúrea + Metformina

– Metformina + Agonista GLP-1Diabetes Care, 2006

•

Guías de Manejo de Diabetes ADA• Adquirir y mantener metas de glucemias

normales

• Terapia inicial CTEV y Metformina

En bajo peso inicio glibenclamida

En marcada perdida de peso o acidosis insulina

• Rápida adición de medicamentos y tránsito a nuevo régimen si no se consiguen metas

• Pronta adición de insulina si no se logran metas

• Reduccion gradual de H.O si insulina, suspender Glibenclamida si insulina cristalina

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Prevalencia de hipertensión arterial en personas de 18-69 años según edad en el ámbito nacional (ENS 2006-

2007)

EdadHombres Mujeres Total

Normal Hipertensos Normal Hipertensos Normal Hipertensos

18 - 29 86,2% 13,8% 95,8% 4,2% 91,7% 8,3%

30 - 39 76,2% 23,8% 88,7% 11,3% 83,5% 16,5%

40 - 49 70,6% 29,4% 79,3% 20,7% 75,5% 24,5%

50 - 59 60,0% 40,0% 61,1% 38,9% 60,6% 39,4%

60 - 69 40,5% 59,5% 41,6% 58,4% 41,1% 58,9%

Total 72,2% 27,8% 80,9% 19,1% 77,2% 22,8%

La Hipertensión es altamente prevalente, y cuando es tratada inadecuadamente, aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad cardiovascular

El VII JNC y el WHO–ISH han puesto metas claras para disminuir PAS y PAD en pacientes hipertensos

Los resultados del NHANES indican que una minoría de pacientes hipertensos están en las metas de presión arterial del VI JNC y WHO–ISH

Los datos del NHANES han mostrado adicionalmente que la PAS elevada es más común que la PAD alta en pacientes con hipertensión no controlada, particularmente en individuos mayores

La PAD y PAS elevadas, ambas, aumentan el riesgo cardiovascular, riesgo deECV, Insuficiencia cardiaca, IRC, Enfermedad vascular periferica, demencia vascular; sin embargo, la PAS alta es un mejor predictor de morbilidad y mortalidad

PAD y PAS Elevadas: Epidemiología, Riesgo y Necesidad para un Tratamiento Efectivo

100

80

0

60

40

20

0 1Tiempo (años)

Adhere

ncia

(%

)

100

80

0

60

40

20Adhere

ncia

(%

)

1/día 2/día 3/día 4/día

Frecuencia de dosis prescrita

McCombs JS. Med Care 1994;32:214.

Greenberg RN. Clin Ther 1984;6:592.

Adherencia al

tratamiento

JNC 7: Clasificación y Manejo de la PA en Adultos

Clasificación

PA Sistólica*

mm Hg

PA Diastólica*

mm Hg

Normal <120 <80

Pre-hipertensión 120-139 o 80-89

Hipertensión

Estadío 1

140-159 o 90-99

Hipertensión

Estadío 2

160 o 100

Chobanian et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

JNC 7 Report. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.

JNC 7 recomienda:

Si PAS >20 mmHg, PAD >10 mmHg encima de la meta,

Considere iniciar con al menos una combinación de 2

fármacos la terapia o adicionar medicacion

<130/80 mm Hg en

diabetes o

insuficiencia renal

<140/90

mm Hg

JNC 7

Metas

PA

Puntos Claves Para el Manejo Óptimo de la Hipertensión

Nefropatía (proteinuria 1 gr) < 125/75

Enfermedad coronaria < 120/80

NHANES III

27.5% de pacientes controlados con meta de 140/90

Metas de Presión Arterial

58

33

25

19

139

Riesgo de EAC en 10 años para un hombre con 50 años de edad. De Kannel, W.B. y Gordon, T. 1976. Depto. de Salud, Educación y Bienestar de los E.E.U.U.

Probabilidad (%) deevento EAC/10 años

Riesgo de EAC según la PAS y los factores de riesgo asociados

PAS (150–160mm Hg) + + + + + +

Nivel de colesterol total (240–262mg/dL) – + + + + +

Nivel de HDL (33–35mg/dL) – – + + + +

Diabetes – – – + + +

Tabaquismo – – – – + +

Evidencia ECG de hipertrofia ventricular izquierda – – – – – +

• El VII JNC defiende la terapia para la hipertensión, incluyendo PAS aislada

• Es necesario el incremento del reconocimiento de la importancia de tratar la PAS elevada

• Un rango amplio de agentes disminuyen efectivamente la presión arterial, incluyendo PAS en pacientes ancianos

• La hipertensión debe ser tratada rápida y agresivamente

Tratar la Presión Arterial Alta, Particularmente PAS Alta, Rápida y

Agresivamente

• Cambios Terapéuticos en el Estilo de Vida (CTEV)

• Terapia Farmacológica

Tratamiento de la Hta

Modificaciones en estilo de vida para prevenir y manejar la HTA

Modificación Recomendación Reducción promedio TAS

Reducción de peso Mantener IMC entre 18.5 – 24.9

Kg/m2

5 – 20 mm Hg/10 Kg

Adopción dieta DASH Consumir dieta rica en frutas,

vegetales y productos bajos en

grasas (saturadas y totales)

8 – 14 mm Hg

Reducción de sodio en dieta Reducir ingesta de sodio a no más de

2.5 gr de sodio ó 6 gr de cloruro de

sodio

2 – 8 mm Hg

Actividad física Actividad física aeróbica regular

(caminar por lo menos 30 minutos

diarios)

4 – 9 mm Hg

Consumo moderado de alcohol No más de 2 bebidas por día en

hombres y de 1 en mujeres (24 0nzas

de cerveza, 1 copa de vino, 3 onzas

de whisky)

2 – 4 mm HG

Tomado del VII JNC. Hypert. 42:1206, 2003

JNC 7: Clasificación y Manejo de la PA en Adultos

Clasificación

de la PA

PA

sistólic

a* mm

Hg

PA

diastólica

* mm Hg

Modificació

n del estilo

de vida

Terapia medicamentosa inicial

Sin indicación

apremiante

Con

indicaciones

obligatorias

Normal <120 and <80 ESTIMULE

Pre-

hipertensión

120-

139

or 80-89 Sí Sin medicamento

antihipertensivo

indicado

Medicamento(s)

para indicaciones

obligatorias ‡

Hipertensión

Etapa 1

140-

159

o 90-99 Sí Diuréticos tiazidicos

Considerar IECA

(como eleccion), BRA,

BB, CCB, o

combinación

Medicamento(s)

para las

indicaciones

obligatorias‡

Hipertensión

Etapa 2

160 o 100 Sí Combinación de dos

medicamentos para la

mayoría† (usualmente

diurético tiazidico e

IECA, or ARB, or BB,

or CCB)

Otros

medicamentos

antihipertensivos

(diuréticos, IECA,

BRA, BB, CCB)

según necesidad


• Diuréticos. Tiazidicos elecccion si mas de 3 antihipertensivos, max 25mg.

furosemida solo en IRC o FC

• Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA)

preferir Enalapril (10-40mg), Captopril menor vida media, requiere 3 dosis. (25-150mg)

• Bloqueadores de receptores de angiotensina II (ara II)

Combinacion con IECA solo en proteinuria masiva refractaria, empeoran TFG (estudio origen).

Losartan no mas de 100mg/dia, no en creatinina >3mg/dl, riesgo hipercalemia.

Tratamiento De HTA

• Bloqueadores de canales de calcio

VRPM acción central, mayor riesgo de bradicardia (40-240mg)

Nifedipina siempre de liberacion prolongada.(30-90mg)

Amlodipino no mas de 10mg dia.

Combinacion de 2 calcioantagonistas solo en HTA refractaria con mas de 4 medicamentos.

• β-adrenérgicos

Elecccion Metoprolol ( 50-200mg)

Tratamiento De HTA

Propanolol solo en cefaleas y taquicardias (40-160mg)

No combinar con VRPM, Aumento de riesgo de bloqueo AV, contraindicado en asma y EPOC, Aumenta resistencia a insulina (ojo en DM y S. Metabolico)

• Acción central (alfametildopa-Clonidina) en HTA refractaria, efectos sedantes, edema.

• Alfaadrenergicos

Prazocina solo en HTA refractaria o prostatismo, Mayor riesgo de hipotensión postural, ppalmente ancianos.

SI MAS DE 4 ANTIHIPERTENSIVOS SIN MEJORIA REMITIR A MEDICINA INTERNA

Tratamiento De HTA

Clase Condiciones favorables

de uso

Contraindicaciones

absolutas

Contraindicaciones

relativas

Diuréticos TZD Falla Cardiaca, ancianos

Sistólica Aislada, Negros

Gota Embarazo

Diuréticos de ASA Falla Renal

Falla Cardiaca

Díuréticos (antagonistas de la aldosterona) Falla Cardíaca, Post IAM Falla Renal, Hipercalemia

Betabloqueadores Angina, Post IAM, Falla

cardiaca, Embarazo,

Taquiarritmias

Asma, EPOC, Bloqueo AV

de 2 y 3 grado

Enf Vascular periferica,

intolerancia a la glucosa

Calcioantagonistas (DHP)

Amlodipino

Ancianos, Sistólica aislada,

angina, enf vascular

periférica, aterosclerosis

carótidea, embarazo

Taquiarritmias, Falla

cardiaca

Calcioantagonistas (No DHP)

Verapamilo, diltiazem

Angina, Taquicardia

supraventricular pero no en

WPW, dislpidemias.

Bloqueo AV de 2 ó 3 grado,

Falla cardiaca

IECAS Falla cardiaca, Disfuncion

VI, PostIAM, Nefropatia no

diabética, Nefropatia

Diabetica tipo 1, proteinuria

Embarazo, hipercalemia,

estenosis renal bilateral

ARA Nefropatia diabetes tipo 2,

microalbuminuria diabetica,

hipertrofia VI, intolerancia a

IECAs

Embarazo, hipercalemia,

estenosis renal bilateral

Alfabloqueadores Hipertrofia prostatica,

hiperlipidemia

Hipotension ortostatica Falla cardiaca

J Hypertens. 2007;21:1011-1053.

ESH 2007: Medicamentos Recomendados

Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

Braunwald et al, eds. Heart Disease. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders, 2001:981.

xxxxxDiabetes

xxxxE.Coronaria Alto riesg

xxPacientes Mayores

xxFalla renal crónica

xxAngina

xxPrevención de ECV

recurrente

xxHTA Sistólica

xxxPost-IAM

xxxxxFalla Cardiaca

ANTAldoBCCARAIECABBDiureticosIndicación

Medicamentos Recomendados

JNC 7 Indicaciones y Medicamentos Recomendados

JNC 7

• Si la PA se encuentra más 20/10 mm Hg por encima de la meta de la PA, se debe considerar la posibilidad de iniciartratamiento con 2 agentes, 1 de los cuales usualmente es un diurético tiazídico

• WHO/ISH

• Hasta un 30% requerirán 3 o más medicamentos

• El diurético debe ser un componente de la terapia combinada

En Todas las Guías se Destaca la Terapia Combinada

SEC/ SEH 2009 J Hypertension 2009;25:1105-1187

Combinaciones De Antihipertensivos

Diureticos Thiazidicos

IECAs

Calcio Antagonistas

ARA2B Bloqueadores

Alfa Bloqueadores

No se logra la meta de la PA (<140/90 mm Hg)

(<130/80 mm Hg para quienes sufren diabetes o enfermedad renal crónica)

Elecciones de medicamento inicial

Medicamento(s) para las indicaciones

obligatorias

Otros medicamentos antihipertensivos

(diuréticos, IECA, BRA, BB, CCB)

según necesidad

Con indicaciones obligatorias

Modificaciones del estilo de vida

No se logra la meta de la

PA

Optimizar las dosis o añadir medicamentos

adicionales hasta alcanzar la meta de la PA.

Considerar consulta con especialista en hipertensión

Hipertensión Etapa 2

(PA sistólica 160 o PA diastólica 100 mm

Hg)

Combinación de 2 medicamentos para la

mayoría (usualmente diurético tiazídico e

IECA, o BRA, o BB, o CCB)

Hipertensión Etapa 1

(PA sistólica 140-159 o PA diastólica 90-99 mm

Hg)

Diuréticos tiazídicos para la mayoría

Se puede considerar IECA, BRA, BB, CCB,

o combinación

Sin indicaciones

obligatorias

JNC 7: Algoritmo de Tratamiento


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