TALLER DE PAE IIINTEGRANTESBrbara Garca VergaraJorge Gonzlez SantanderCamila Parada LagosMODULOCiclo Vital IIDOCENTESClaudia MosqueiraSoledad GaeteCarla Mondaca

18 de Agosto 2015, TalcaSituacin N 19

Paciente de 45 aos de edad, casado, 2 hijos, cajero bancario manifiesta trabajar 10 horas diarias ,refiere hace dos das comenzar con molestias fsicas, cefalea, mareos, despierta varias veces por la noche se siente cansado. Consulta al mdico y este lo deriva a control seriado de presin arterial y usted durante la entrevista recoge los siguientes antecedentes: P/A: 150/80 mm/hg. Hbitos Tabaco (+) 5cigarrillos diarios desde los 14 aos, OH (+) ocasional y ambos padres con antecedentes de HTA (+), refiere que su ingesta de caf es alta, adems realiza poca actividad fsica. Pesa 76 kilos y mide 1,60 cm.

Anlisis de las necesidades

Necesidad de oxigenacin: ALTERADA El paciente se encuentra con su presin arterial sobre los parmetros normales dentro de su etapa en el ciclo vital con un valor de P/A 150/80mmhg, encontrndose hipertenso. La necesidad se encuentra alterada ya que los valores de presin arterial no favorecen una correcta oxigenacin del organismo, el paciente presenta hbitos nocivos para su condicin como el hbito tabquico (5 cigarros al da hace 31 aos) evidenciando su poco conocimiento sobre su condicin y como se ve afectada segn su estilo de vida sedentario.

Necesidad de saber y comprender: ALTERADAEl paciente presenta hbitos nocivos para su salud; consumo de alcohol, consumo de tabaco (5 cigarros al da hace 31 aos), ingesta de caf en altas dosis, antecedentes familiares de hipertensin arterial (padre y madre) lo que es un factor gentico importante al determinar la condicin del paciente, IMC de 29,7 y sedentarismo, evidenciando su poca comprensin y posible falta de conocimiento trayendo consigo altas probabilidades de padecer una enfermedad crnica. Necesidad de actividad reposo y sueo: InsatisfechaEl paciente refiere despertar varias veces por la noche, adems cumpliendo una carga laboral de 10 horas diarias evidenciando malestar fsico, cefaleas y cansancio. La extensa jornada laboral y el sueo interrumpido repercuten en el organismo del paciente y su salud, pudiendo desencadenar diversos problemas y agravamiento de su condicin.Necesidad de nutrientes: ALTERADAEl paciente presenta un peso de 76 kg y una estatura de 1,60cm, lo que indica un IMC de 29.7 superando los parmetros normales de IMC de 25. Agravando su condicin de sobrepeso el paciente refiere poca actividad fsica, teniendo por lo tanto una ingesta superior a sus requerimientos metablicos. Siendo todo esto un posible gatillante para padecer problemas de presin arterial.

Jerarquizacin de las necesidades1 Necesidad de oxigenacin2 Necesidad de nutrientes3 Necesidad de saber y comprender4 Necesidad de reposo y sueo

Proceso enfermeroNecesidad

Diagnstico

ObjetivosActividadesEvaluacin

Necesidad de Oxigenacin

Necesidad de saber y comprenderPerfusin tisular perifrica ineficaz r/c hipertensin, estilo de vida sedentario, tabaquismo m/p malestar fsico, cambios en la presin arterial.

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud r/c presentar hbitos nocivos para la salud; tabaquismo, sedentarismo, consumo de alcohol, malnutricin m/p cifras tensionales sistlicas elevadas(P/A 150/80), mareos, cefalea.El paciente presentara perfusin tisular perifrica eficaz e/p presin arterial dentro de los valores normales y referir bienestar fsico.

El paciente presentar conductas favorables para la salud dentro de un mes e/p cifras tensionales dentro de los parmetros normales y referir bienestar fsico. -CSV (t, FC, P/A, SAT O2, FR) todos los das cada 6 horas (9:00, 15:00, 21:00) por enfermera.-Posicin semifowler 35 por enfermera el da lunes a las 9:00 horas .-Velar por alimentacin e hidratacin adecuada en cada visita a la unidad por enfermera.-Educacin:Combatiendo la HTA el da mircoles a las 15:30 por enfermera.-Educacin:Actividad fsica como estilo de vida el da mircoles a las 16:00 horas por enfermera.-Administracin de medicamentos SIM.

-Control seriado de P/A lunes, mircoles y viernes, a las 9:00 horas, por TENS.-coordinar actividades deportivas con la sede social el da lunes a las 12:00 horas por enfermera.-Administracin de medicamentos SIM.-Educacin:Riesgo cardiovascular y sus factores gatillantes el da Lunes, a las 13:00 horas por enfermera.-Educacin:Alimentacin saludable y la importancia de la actividad fsica el da Mircoles a las 13:00 horas por enfermera.-Gestionar hora mdica para revisin de seriado de presin arterial, el da lunes a las 9:00 horas, por TENS.

-Objetivo logrado el paciente present perfusin tisular eficaz y refiere bienestar fsico.

Objetivo logrado paciente presenta conductas favorables para su salud ya que refiere realizar ejercicio fsico moderado 3 veces por semana y presenta disminucin de hbitos nocivos para su salud cuantificados por; cese de consumo de tabaco, cese consumo de alcohol.

Actividad reposo y sueoTrastorno del patrn del sueo r/c actividad diurna inadecuada (sobrecarga laboral) m/p refiere despertar durante el sueo nocturno, molestias fsicas y cansancio.El paciente mejorar su calidad del sueo al cabo de 3 das e/p referir disminucin del cansancio y tener un sueo reparador.-Adaptacin de la habitacin para favorecer el descanso del paciente todos los das a las 21:00 horas.-Msico terapia previo al sueo nocturno, durante tres das, (lun, mar, mier a las 21:00 horas a 22:00 horas) por enfermera. -Educacin: Tcnicas de respiracin consciente previo al sueo nocturno" el da lunes a las 12:00 horas por enfermera.Educacin:Cmo favorecer el sueo? el da martes a las 11:30 horas por enfermera. -Educacin: Esparcimiento y recreacin el da mircoles a las 12:00 horas por enfermera.-Educacin:Ejercicios durante la jornada de trabajo Realizado por enfermera el da Viernes a las 12:horas.-Administracin de medicamentos SIM.

Objetivo logrado paciente mejora su calidad del sueo, manifiesta bienestar fsico.

Necesidad de nutrientes Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades r/c estilo de vida sedentario m/p aporte excesivo en relacin a las necesidades metablicas IMC por sobre los valores normales(IMC del paciente 29,7).Paciente mejorar su condicin nutricional al cabo de 4 meses e/p IMC dentro de los lmites normales (IMC de 25).-Medicin antropomtrica, peso y talla cada mes dentro de 4 meses(15 de agos, 15 de sep, 15 de oct, 15 de nov a las 9:00 horas) por enfermera.-Informar sobre redes de apoyo para la inscripcin a talleres deportivos el da el da lunes a las 9:30 horas por enfermera.-Coordinar actividades deportivas con la sede social el da lunes a las 10:00 por enfermera.-Educacin:Alimentacin saludable y actividad fsica por enfermera el da viernes a las 16:00 horas.-Gestionar hora con profesional Nutricionista el da Lunes a las 9:00 horas por TENS.Objetivo logrado el paciente mejor sus hbitos alimenticios y logra disminuir su IMC a valores normales (IMC menor o igual a 25).

Situacin N 20

Paciente masculino de 68 aos soltero, mientras se encontraba en casa listo para ir a su trabajo, sufre de manera repentina compromiso de conciencia, siendo trasladado al hospital de inmediato por su familia. En AP se estableci como hiptesis diagnstica un AVE en evolucin, es trasladado al Servicio Medicina Hombres para completar estudio. Usted, al valorar el estado de conciencia encuentra al paciente responde al moverlo y hablarle en voz alta, luego vuelve a dormir. Signos vitales P/A 150/90mm/hg, F.C 90 por min. y T axilar 30C. Al examen fsico destaca: desviacin de la comisura labial a izquierda, junto con paresia del hemicuerpo izquierdo, lo cual le dificulta su movilidad, En ESD presenta una VVP para hidratacin, la cual se observa con edema, ms eritema y calor local, presenta piel seca en zona sacra y presenta sonda vesical fija al muslo derecho con orinas colricas en el recolector.

Anlisis de las necesidades

Necesidad de oxigenacin: ALTERADAEl paciente se encuentra con un AVE en evolucin del cual se desconoce el origen, su presin arterial sobre los parmetros normales dentro de su etapa en el ciclo vital con un valor de P/A 150/90mmhg, encontrndose hipertenso, al valorar la frecuencia cardiaca el paciente se encuentra eucardico con 90 lpm. La necesidad se encuentra alterada ya que debido al AVE el flujo de sangre a una parte del cerebro se detuvo al igual que los nutrientes y el oxigeno provocando muerte de las clulas cerebrales, adems los valores de presin arterial no favorecen una correcta oxigenacin del organismo.

Necesidad de termorregulacin: ALTERADAEl paciente se encuentra febril con una temperatura axilar de 38C, no mantiene un correcto funcionamiento de los mecanismos de produccin y disipacin del calor, por lo tanto presenta su homeoterma alterada. Esta condicin es posiblemente provocada por el AVE del paciente siendo un sntoma de este.Necesidad de seguridad y proteccin: ALTERADAEl paciente presenta diversas alteraciones en esta necesidad condicionadas por su estado de salud actual, presentando una va venosa perifrica en la extremidad superior derecha con edema, eritema y calor local, evidenciando una flebitis en grado 2 por lo que requiere cuidados especializados. Adems el paciente presenta sequedad en la zona sacra y deterioro de su movilidad por lo que posee un alto riesgo de padecer una alteracin de la integridad cutnea, dentro de este mismo parmetro de riesgo el paciente presenta una sonda vesical adherida al muslo, por lo que el paciente presenta la necesidad de seguridad y proteccin alterada.

Jerarquizacin de las necesidades1 Necesidad de oxigenacin2 Necesidad de termorregulacin3 Necesidad de seguridad y proteccin

Proceso enfermeroNecesidad

Diagnstico

ObjetivosActividadesEvaluacin

Necesidad de oxigenacin

Necesidad de termorregulacin

Seguridad y proteccin

Necesidad de seguridad y proteccin

Perfusin tisular cerebral ineficaz r/c isquemia o hemorragia por dao vascular m/p desviacin de la comisura labial y paresia del hemicuerpo izquierdo, alteracin del nivel de conciencia e hipertensin.

Hipertermia r/c enfermedad (AVE) m/p aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal (38C).

Deterioro de la integridad tisular r/c factores mecnicos (VVP) m/p lesin tisular en sitio de insercin con edema, eritema y calor local.

Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (sonda vesical)

Paciente mejorar su perfusin tisular cerebral al cabo de 1 semana e/p presentar movilidad en el hemicuerpo izquierdo, aumentar su escala de Glasgow y presin arterial dentro de los valores normales.

El paciente mejorar su termorregulacin al cabo de 2hras e/p poseer una temperatura axilar dentro de los parmetros normales (36,1- 36,9C).

Paciente mejorar su integridad tisular al cabo de 7 das e/p sitio de puncin con piel integra, hidratada y tibia al tacto.

Paciente presentar sonda vesical libre de infeccin e/p orina color mbar, olor suave y libre de microorganismos.-Control de signos vitales (temperatura, presin arterial, FC, FR y SatO2) cada 4hras durante 12hras el dia martes (a las 9, 13, 17, 21hras) por enfermera.-Medir nivel de conciencia con escala de Glasgow cada 2hras durante 8hras y segn la condicin del paciente (a las 10, 12, 14, 16, 18hras y SOS) por enfermera.-Posicionar cama en semi-fowler (35) el dia martes a las 18hras por TENS.-Administrar oxigenoterapia SIM.-Administrar solucin endovenosa SIM.-Extraccin de sangre para exmenes de laboratorio SIM.-Realizar ejercicios pasivos y activos en cama todos los das 3 veces al da durante 1 semana (a las 10, 15, 20hras) por enfermera o TENS.-Educacin a la a la familia del paciente sobre: alimentacin saludable y como evitar futuros AVE el da mircoles a las 15hras por enfermera.-Gestionar hora con kinesilogo el da mircoles a las 10 por enfermera.

- Control de signos vitales (temperatura) cada 1hra durante 3 hras (a las 9, 10, 11hras) por TENS.- Ajustar condiciones de la habitacin (temperatura, ventilacin) el da martes a las 10) por TENS- Aplicar compresas templadas en sitios de grandes vasos (cervical, axilar, abdominal e inguinal) el da martes a las 10hras por Enfermera.- Administrar solucin endovenosa SIM.- Administracin de medicamentos SIM.

- Cambio de VVP el da martes a las 11:00 horas por Enfermera.- Curacin en sitio de puncin de extremidad superior derecha 1 vez al da (mar, mier, jue, vie, sab, dom, lun, a las 11:00) por enfermera.-Valorar caractersticas de la piel en sitio de retiro de VVP registrando presencia de signos sugerentes de flebitis en cada curacin por enfermera.-Elevar extremidad superior derecha por sobre nivel cardiaco con almohadas durante 4 horas (martes a las 12:00) por TENS.

- Aseo genital 3 veces al da y SOS (a las 9, 15, 21hras) por TENS.-Lavado de manos previo al manejo de cateterismo vesical por enfermera.-Observar la permeabilidad de la sonda cada vez que visite la unidad por enfermera.-Vaciar bolsa recolectora a los de su capacidad por TENS.-Mantener sonda fija al muslo por enfermera.-Mantener bolsa recolectora bajo el nivel de la vejiga por TENS.-Vigilar que el circuito se mantenga cerrado y evitar desconexin por enfermera.

-Objetivo logrado, el paciente mejor la movilidad de su hemicuerpo izquierdo, su escala de Glasgow es de 15 y su presin arterial es de 120/80 en el ltimo control.

Objetivo logrado, el paciente mejor su termorregulacin debido a que su temperatura corporal disminuy hasta los parmetros normales segn su etapa del ciclo vital.

Objetivo logrado, el paciente presenta piel integra, hidratada y tibia al tacto en extremidad superior izquierda.

Objetivo logrado el paciente presenta sonda vesical libre de infeccin.

Seguridad y proteccin

Seguridad y proteccin Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c cambios en la turgencia de la piel, inmovilizacin fsica.

Riesgo de cadas r/c edad superior a 65 aos, deterioro de la movilidad fsica (hemiparesia hemicuerpo izquierdo).

Riesgo de aspiracin Paciente presentara piel integra e/p piel humectada, tibia al tacto, integra y rosada.

El paciente presentar indemnidad de la piel y libre de cadas e/p personal de enfermera a cargo y familiares refieren paciente libre de cadas.-Cambios de posicin o descompresin en sitios de presin cada 2 horas durante el da (decbito lateral derecho e izquierdo, decbito supino) a las 9:00, 11:00, 13:00, 15:00, 17:00, 19:00, 21:00, 23:00, 7:00 horas, por enfermera..-Valorar caractersticas de la piel cada 2 horas en los cambios de posicin del paciente por enfermera.-Lubricar piel cada 12 horas, a las 9:00 y 21:00 horas, por TENS.-Velar por hidratacin y alimentacin adecuada cada vez que la enfermera visite la unidad por enfermera.

-Mantener barandas en alto todo el da por TENS.-Fijacin de cama.-

Objetivo logrado el paciente presenta integridad de la piel.