Taller de SALUD

UNIVERSIDAD EXTERNADO

ESPECIALIZACIN EN DERECHO LABORAL

ASEGURAMIENTO EN SALUD

Por

Luz Adriana Gaviria

Fara Mosquera

2014

1. Preguntas relacionadas con los regmenes especiales o excepcionales

en salud.

1.1. Carmen Ochoa, mayor de edad trabaja como Mdica General en la

Clnica del occidente de la ciudad de Bogot, afiliada en salud a la EPS

MAS del rgimen contributivo, contrae matrimonio con el seor Juan Prez,

Docente de la Universidad Nacional, el cual se encuentra afiliado en salud a

UNISALUD, rgimen Especial o Excepcional en Salud. Se pregunta.

a. Cmo debe ser la afiliacin en salud de Carmen Ochoa, luego de

su matrimonio con el seor Jun Prez

R/ Debe afiliarse como BENEFICIARIA COTIZANTE EN

SALUD al RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL UNISALUD

del cnyuge y reportar novedad de retiro ante la EPS MS del

RGIMEN CONTRIBUTIVO al que ella perteneca.

b. A dnde debe cotizar en salud Carmen Ochoa, luego de su

matrimonio con el seor Jun Prez?,

R/ Al FOSYGA (FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA)

c. Quien pagara las prestaciones econmicas de Carmen Ochoa,

luego de su matrimonio con el seor Jun Prez?

R/ El FOSYGA (FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA)

d. Cmo debe ser la afiliacin y cotizacin en Salud del seor Jun

Prez, luego de su matrimonio con Carmen Ochoa?,

R/ l contina afiliado como COTIZANTE en salud a

UNISALUD su RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL EN

SALUD al cual pertenece.

e. Cmo debe ser la afiliacin en salud de los hijos futuros de

Carmen Ochoa y de Jun Prez?

R/ Los hijos futuros de este matrimonio debern afiliarse en

SALUD a UNISALUD RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL

EN SALUD como BENEFICIARIOS NO COTIZANTES.

1.2. MayerliRiascos mayor de edad trabaja como Mdica General en la

Fundacin Juan N. Corpas de la ciudad de Bogot, afiliada a la EPS TODO

ES del rgimen contributivo, contrae matrimonio con el seor Sal

Sotomayor, docente del Colegio Pblico Distrital mara Dolores, el cual se

encuentra afiliado en Salud al FOMAG o Fondo del Magisterio, rgimen

Especial o Excepcional en Salud. Se pregunta:

a. Cmo debe ser la afiliacin en salud de MayerliRiascos, luego de

su matrimonio con el seor Sal Sotomayor

R/ Mayerly Riascos contina en su EPS TODO ES del

RGIMEN CONTRIBUTIVO, afiliada como COTIZANTE, tal

como estaba antes de casarse.

b. A dnde debe cotizar en salud MayerliRiascos, luego de su

matrimonio con el seor Sal Sotomayor?,

R/ Mayerly Riascos COTIZA en su EPS TODO ES del

RGIMEN CONTRIBUTIVO, tal como estaba antes de contraer

matrimonio.

c. Quien pagara las prestaciones econmicas de MayerliRiascos,

luego de su matrimonio con el seor Sal Sotomayor?

R/ La EPS TODO ES del RGIMEN CONTRIBUTIVO, a la cual

se encuentra afiliada como COTIZANTE.

d. Cmo debe ser la afiliacin y cotizacin en Salud del seor Sal

Sotomayor, luego de su matrimonio con Mayerli Snchez?,

R/ El seor Sotomayor continuar afiliado en SALUD como

COTIZANTE al FOMAG (o Fondo del Magisterio) RGIMEN

ESPECIAL O EXCEPCIONAL EN SALUD.

e. Cmo debe ser la afiliacin en salud de los hijos futuros de

MayerliRiascos y de Sal Sotomayor?

R/ Los hijos futuros de este matrimonio debern afiliarse en

SALUD al FOMAG (o Fondo del Magisterio) RGIMEN

ESPECIAL O EXCEPCIONAL EN SALUD como

BENEFICIARIOS NO COTIZANTES.

2. Preguntas relacionadas con Prestaciones Econmicas.

2.1. Eleonora Ruiz, trabajadora dependiente de la empresa ASADOS LA 28,

desde el 1 de febrero de 2014, queda embarazada el 1 de marzo de 2014

y su hijo nace prematuro a los siete meses de gestacin, esto es a 1 de

octubre de 2014, al nacimiento de su hijo, su empleador deba 4 meses de

cotizacin a la EPS SALUD a la cual se encuentra afiliada como cotizante,

se pregunta:

a. Cules son los requisitos para que el Sistema General de

Seguridad Social en Salud, asuma la Licencia de Maternidad?

R/ 1) La mujer sea COTIZANTE 2) Que la mujer haya cotizado

continua e ininterrumpidamente durante toda la gestacin.

b. Si hay mora en la cotizacin qu debe hacerse para que el

Sistema General de Seguridad Social en Salud asuma la licencia

de Maternidad antes de nacer el nio, y al nacimiento del nio?

R/ Para que el SGSS asuma la licencia de maternidad antes

de nacer el nio, el empleador deber pagar con la mora los

meses que adeuda y para que asuma la licencia de

maternidad despus de nacer el nio, el empleador slo

podr adeudar un mes y deber pagarlo con la mora.

c. Cul es el proceso para el pago de la licencia de maternidad?

R/ La licencia de maternidad es un descanso remunerado,

por el cual se le reconoce a LA COTIZANTE 14 semanas

remuneradas con el 100% del ltimo salario o IBC reportado;

de las cuales 2 se podrn tomar antes del parto y 12 despus

de ste, o 1 semana antes y 13 semanas despus, o si no

tuvo tiempo de disfrutarlas antes del parto, se le darn las 14

semanas despus del parto.

Si el nio nace prematuro, (7 mes) Se le darn a la mujer las

14 semanas, ms el tiempo que le faltaba para completar la

gestacin de 9 meses; para un total de 22 semanas de

licencia de maternidad.

En caso de que la mujer tenga gemelos o mellizos, que

nazcan en el 8 o 7 mes de gestacin, a ella se le

reconocern las 14 semanas, ms 2 semanas adicionales,

ms el tiempo que le faltaba para cumplir los 9 meses de

gestacin.

Si la mujer adopta, tendr derecho a cobrar la licencia de

maternidad desde el da del fallo de la entrega en adopcin, el

cual operar como la fecha de nacimiento del nio.

Si el hijo nace y muere, la madre tendr derecho las 14

semanas de licencia de maternidad; y si el nio muere en el

vientre (aborto natural) habr lugar al reconocimiento de la

licencia de maternidad de 2 a 4 semanas.

d. En el caso de Eleonora, cmo se cubrira la Licencia de

Maternidad?A partir de qu momento? Por cunto tiempo? Por

qu valor?

R/ La licencia de maternidad ser asumida por el empleador

desde el momento del parto, reconocindole 22 semanas

remuneradas, de las cuales 8 corresponderan al tiempo

faltante para completar el perodo de gestacin y 14 de la

licencia de maternidad, por valor del 100% del ltimo salario

o IBC reportado.

e. En el caso de Eleonora, quien tendra que asumir la Licencia de

Maternidad?, El Empleador? La EPS? Por qu?

R/ La licencia de maternidad de Eleonora tendra que ser

asumida por el empleador ASADOS LA 28 porque ya ocurri

el nacimiento del nio y el empleador se encontraba en mora

de ms de un mes de cotizaciones con la EPS.

2.2. Juan Leonardo, ingresa a la empresa X a trabajar como trabajador

dependiente, el 1 de abril de 2014, y por este evento procede a afiliarse

bajo el principio de la libre escogencia a la EPS SAD en Salud, sufre un

accidente comn el da 26 de abril de 2014 y es incapacitado por el mdico

de la EPS en forma temporal por 60 das. Se pregunta:

a. Cules son los requisitos para que el Sistema General de

Seguridad Social en Salud, asuma la incapacidad temporal por

riesgo comn?

R/ REQUISITOS PARA PAGAR LA INCAPACIDAD:

Que el incapacitado sea COTIZANTE y tenga ya 4 semanas

cotizadas.

b. Cul es el procedimiento para el pago de las incapacidades

temporales por riesgo comn en el SGSSS?

R/ PROCEDIMIENTO PARA PAGAR LA INCAPACIDAD: Desde

el da en que salga la incapacidad se contar un ao hacia

atrs, y el COTIZANTE tendr que demostrar que ha pagado

ese ao de COTIZACIN; se evaluarn los ltimos 6 meses,

dentro de los cuales deber haber cotizado 4 meses sin mora,

sin importar el orden; cumplido esto tendr derecho al pago

de la incapacidad.

c. En el caso de Juan Leonardo, quin asume la incapacidad

temporal? El Empleador? La EPS? Por qu?

R/ En el caso de Juan Leonardo, quien asume la incapacidad

de 60 das es el emapleador, ya que el COTIZANTE no ha

completado las 4 semanas cotizadas que se exige como

requisito dentro del SGSS.

d. Cmo se pagara la incapacidad temporal de Juan Leonardo,

esto es, en qu porcentaje? Sobre qu valor?

R/ La incapacidad de Juan Leonardo se paga sobre las dos

terceras partes del Salario Base de Cotizacin o ltimo IBC

reportado equivalente al 66.66%.

3. Preguntas relacionadas con el POS y lo No POS en el rgimen

contributivo.

3.1. Mario Ruiz, afiliado al rgimen Contributivo a travs de la EPS (X),

requiere de ciruga de baln gstrico, que se entiende es un procedimiento

no cubierto por el Plan Obligatorio de Salud,

a. Describa el proceso que debe surtirse para el suministro de un

servicio que no cubre el POS en el rgimen contributivo, y su

financiacin.

R/ 1) El mdico tratante solicita el servicio que no cubre el

POS

2) La solicitud pasa al comit tcnico-cientfico de la Entidad

Promotora de Salud, el cual contar con 2 das calendario

para hacer el estudio para determinar si el servicio solicitado

es pertinente o funcional.

3) Si el comit determina que es pertinente, la EPS pagar el

servicio a travs de una de sus IPS y lo recobrar al FOSYGA

a la subcuenta de compensacin del contributivo por valor

del 100% del costo del servicio, menos los copagos o cuotas

moderadoras cobradas al usuario. En caso de que el comit

niegue la prestacin del servicio, el usuario podr acudir al

juez de la salud y ya no al juez de tutela como ocurra

anteriormente.

b. De existir alguna orden o fallo que obligue a la EPS a suministrar

el servicio, se debe recobrar algo de este procedimiento? A

quin?

R/ Si el fallo que obliga a la EPS a suministrar el servicio NO

POS proviene del juez de la salud, la EPS podr recobrar el

100% del costo al FOSYGA. Pero Si el fallo proviene de un

juez de tutela la EPS se ver obligada a prestar el servicio NO

POS pero slo podr hacer el recobro por el 50% del valor del

servicio prestado.

3.2. Juan Acosta, requiere de un lente intraocular, el lente y el procedimiento

para su implantacin. El procedimiento para la implantacin del lente

intraocular, es un servicio cubierto por el POS, del mismo modo, el lente

intraocular est cubierto por el POS; el lente intraocular es negado por la

EPS (Z),

a. Describa el proceso que debe surtirse para el suministro de un

servicio que cubre el POS en el rgimen contributivo, y su

financiacin

R/ 1) El mdico tratante ordena el suministro del servicio POS

2) La EPS suministra el servicio POS al usuario y le cobra

COPAGO o CUOTA MODERADORA, si hay lugar a ello, de

acuerdo al tipo de servicio suministrado y a su calidad de

afiliado, dependiendo si es COTIZANTE O BENEFICIARIO.

b. De existir alguna orden o fallo que obligue a la EPS, se debe

recobrar algo de este procedimiento y suministro de este lente? A

quin?

R/ Si el fallo proviene del Juez de la Salud, la EPS deber

realizar el procedimento y suministrar el lente a Juan Acosta,

pero no podr realizar recobro alguno y se someter a una

investigacin por parte de la IVC (Investigacin Vigilancia y

Control) de la Superintendencia de Salud, a la cual el juez

deber compulsarle copias; y este fallo tendr la connotacin

de ser de obligatorio cumplimiento a nivel nacional para todo

el Sistema de Salud Colombiano.

Si el fallo proviene de un Juez de Tutela (lo que no debera

ocurrir porque ya existe el Juez de la Salud) la EPS deber

realizar el procedimiento y suministrar el lente y

eventualmente podra realizar el cobro al FOSYGA

dependiendo del criterio del Juez de Tutela en su fallo, pero

esto sera por desconocimiento del sistema de salud.

4. Preguntas relacionadas con la cotizacin en el Rgimen Contributivo.

4.1. Nubia Rincn es pensionada por sobrevivientes y devenga por esta

pensin la suma de $9.878.000.oo; tiene ingresos como trabajadora

dependiente por $7.610.000.oo; es contratista de una firma privada la cual

cancela por sus servicios, honorarios por el valor de $8.200.000.oo; posee

ingresos como trabajadora independiente informal de la economa por valor

de $6.666.000.oo, se pregunta:

a. Cmo debe cotizar Nubia Rincn en salud segn estos ingresos,

teniendo en cuenta que el mximo monto sobre el cual se debe

cotizar en salud es de 25 SMLMV?

R/ En primer lugar debemos hallar el IBC de Nubia Rincn:

IBC de la PENSIN $9878.000 IBC del Salario (SBC) $7610.000 IBC CONTRATISTA (40% de $8200.000) $3280.000 IBC INDEPENDIENTE INFORMAL $6666.000

IBC TOTAL $27434.000

La suma de IBC TOTAL de Nubia Rincn es $27434.000 y el

mximo de IBC son 25 salarios mnimos equivalentes a $15400.000

para el ao 2014, por tanto Nubia Rincn supera el tope de IBC.

Ahora hallaremos el porcentaje de cada IBC aplicando una regla de

tres al tope de 25 Salarios Mnimos Legales Mensuales Vigentes:

Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $9878.000 = 36.00%

Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $7610.000 = 27.74%

Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $3280.000 = 11.96%

Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $6666.000 = 24.30%

Ahora tomamos cada porcentaje encontrado y se lo aplicamos al

tope de 25 SMLMV equivalentes a $15400.000:

El 36.00% de $15400.000 es $5544.000

El 27.74% de $15400.000 es $4271.960

El 11.96% de $15400.000 es $1841.840

El 24.30% de $15400.000 es $3742.200

Estos son los IBC de la seora Nubia Rincn, a lo cual se le aplican

los siguientes porcentajes para salud:

IBC PENSIN $5544.000 aplicando 12% en SALUD $665.280 IBC SALARIO $4271.960 aplicando 12.5% en SALUD $533.995 IBC CONTRATISTA $1841.840 aplicando 12.5% en SALUD $230.230 IBC INDEPENDIENTE INF. $3742.200 aplicando 12.5% en SALUD $467.775

TOTAL DE COTIZACIN $1897.280

Para un TOTAL de COTIZACIN de $1897.280; esto es lo que

ingresara por Nubia Rincn de COTIZACIN a SALUD, teniendo en

cuenta que en el ITEM de salario una parte sera asumida por el

EMPLEADOR de Nubia.

ATENCIN: En salario ella pagara el 4% de $4271.960 o sea

$170.878,4 y el empleador pagara 8.5% de $4271.960 equivalente a

$363.116,6

EN CONCLUSION: Nubia Rincn LE APORTA AL SISTEMA DE SALUD

$1897.280

b. Por tener ms de un ingreso, puede Nubia Rincn tener ms de

una EPS en salud?, si?, no?, por qu?

R/ No, porque afiliarse a ms de una EPS simultneamente se

considera una MULTIAFILIACION, lo cual se considera un

fraude al sistema de salud y puede conllevar a la expulsin

del mismo.

5. Preguntas relacionadas con los copagos y cuotas moderadoras.

5.1. Mara Camila, trabajadora independiente, cotizante de la EPS (Y),

acude a consulta mdica con mdico especialista, el cual procede a

ordenarle una endoscopia, por posible sospecha de una lcera gstrica, eta

endoscopia, se le es practicada el da siguiente de la consulta mdica

especializada, se pregunta:

a. Qu pagara Mara Camila por la consulta mdica

especializada?Por qu razn? y

b. Que pagara Mara Camila por el procedimiento de la

endoscopia?, por qu razn?

5.2. Sonia Riao y Jos Bolvar unidos por matrimonio se encuentran

afiliados a la EPS (M), l, trabajador independiente, cotiza sobre la base de

$1.000.000.oo, y ella, trabajadora dependiente, cotiza sobre la base de

$6.736.000.oo.. Sonia, acude a consulta mdica general, la primera en el

ao calendario, en ella le ordenan tres medicamentos, dos laboratorios y

cuatro imgenes diagnsticas, primeros servicios en el ao calendario; del

mismo modo,veinte das despus, Sonia acude a consulta odontolgica, la

primera en el ao calendario, all se le practica una endodoncia, dos

obturaciones y se le ordenan dos medicamentos, se pregunta:

a. Qu paga Sonia por la consulta mdica?

b. Qu paga Sonia por los tresmedicamentosordenados en la

consulta mdica?

c. Qu paga Sonia por los doslaboratoriosordenados en la consulta

mdica?

d. Qu paga Sonia por lascuatro imgenes diagnsticas, ordenadas

en la consulta mdica?

e. Qu paga Sonia por la consulta odontolgica?,

f. Qu paga Sonia por la endodoncia?,

g. Qu paga Sonia por las dos obturaciones?

h. Qu paga Sonia por los dosmedicamentosordenados en la

consulta odontolgica?

i. Sobre qu monto o ingreso de cotizacin Sonia pagara lo que

tenga que pagar?

j. Segn lo establecido por la normatividad vigente y los rangos de

ingresos de los afiliados, cul es el valor queSonia tiene que

pagar por lo que tenga que pagar?,