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Taller de SALUD
UNIVERSIDAD EXTERNADO
ESPECIALIZACIN EN DERECHO LABORAL
ASEGURAMIENTO EN SALUD
Por
Luz Adriana Gaviria
Fara Mosquera
2014
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1. Preguntas relacionadas con los regmenes especiales o excepcionales
en salud.
1.1. Carmen Ochoa, mayor de edad trabaja como Mdica General en la
Clnica del occidente de la ciudad de Bogot, afiliada en salud a la EPS
MAS del rgimen contributivo, contrae matrimonio con el seor Juan Prez,
Docente de la Universidad Nacional, el cual se encuentra afiliado en salud a
UNISALUD, rgimen Especial o Excepcional en Salud. Se pregunta.
a. Cmo debe ser la afiliacin en salud de Carmen Ochoa, luego de
su matrimonio con el seor Jun Prez
R/ Debe afiliarse como BENEFICIARIA COTIZANTE EN
SALUD al RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL UNISALUD
del cnyuge y reportar novedad de retiro ante la EPS MS del
RGIMEN CONTRIBUTIVO al que ella perteneca.
b. A dnde debe cotizar en salud Carmen Ochoa, luego de su
matrimonio con el seor Jun Prez?,
R/ Al FOSYGA (FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA)
c. Quien pagara las prestaciones econmicas de Carmen Ochoa,
luego de su matrimonio con el seor Jun Prez?
R/ El FOSYGA (FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA)
d. Cmo debe ser la afiliacin y cotizacin en Salud del seor Jun
Prez, luego de su matrimonio con Carmen Ochoa?,
R/ l contina afiliado como COTIZANTE en salud a
UNISALUD su RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL EN
SALUD al cual pertenece.
e. Cmo debe ser la afiliacin en salud de los hijos futuros de
Carmen Ochoa y de Jun Prez?
R/ Los hijos futuros de este matrimonio debern afiliarse en
SALUD a UNISALUD RGIMEN ESPECIAL O EXCEPCIONAL
EN SALUD como BENEFICIARIOS NO COTIZANTES.
1.2. MayerliRiascos mayor de edad trabaja como Mdica General en la
Fundacin Juan N. Corpas de la ciudad de Bogot, afiliada a la EPS TODO
ES del rgimen contributivo, contrae matrimonio con el seor Sal
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Sotomayor, docente del Colegio Pblico Distrital mara Dolores, el cual se
encuentra afiliado en Salud al FOMAG o Fondo del Magisterio, rgimen
Especial o Excepcional en Salud. Se pregunta:
a. Cmo debe ser la afiliacin en salud de MayerliRiascos, luego de
su matrimonio con el seor Sal Sotomayor
R/ Mayerly Riascos contina en su EPS TODO ES del
RGIMEN CONTRIBUTIVO, afiliada como COTIZANTE, tal
como estaba antes de casarse.
b. A dnde debe cotizar en salud MayerliRiascos, luego de su
matrimonio con el seor Sal Sotomayor?,
R/ Mayerly Riascos COTIZA en su EPS TODO ES del
RGIMEN CONTRIBUTIVO, tal como estaba antes de contraer
matrimonio.
c. Quien pagara las prestaciones econmicas de MayerliRiascos,
luego de su matrimonio con el seor Sal Sotomayor?
R/ La EPS TODO ES del RGIMEN CONTRIBUTIVO, a la cual
se encuentra afiliada como COTIZANTE.
d. Cmo debe ser la afiliacin y cotizacin en Salud del seor Sal
Sotomayor, luego de su matrimonio con Mayerli Snchez?,
R/ El seor Sotomayor continuar afiliado en SALUD como
COTIZANTE al FOMAG (o Fondo del Magisterio) RGIMEN
ESPECIAL O EXCEPCIONAL EN SALUD.
e. Cmo debe ser la afiliacin en salud de los hijos futuros de
MayerliRiascos y de Sal Sotomayor?
R/ Los hijos futuros de este matrimonio debern afiliarse en
SALUD al FOMAG (o Fondo del Magisterio) RGIMEN
ESPECIAL O EXCEPCIONAL EN SALUD como
BENEFICIARIOS NO COTIZANTES.
2. Preguntas relacionadas con Prestaciones Econmicas.
2.1. Eleonora Ruiz, trabajadora dependiente de la empresa ASADOS LA 28,
desde el 1 de febrero de 2014, queda embarazada el 1 de marzo de 2014
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y su hijo nace prematuro a los siete meses de gestacin, esto es a 1 de
octubre de 2014, al nacimiento de su hijo, su empleador deba 4 meses de
cotizacin a la EPS SALUD a la cual se encuentra afiliada como cotizante,
se pregunta:
a. Cules son los requisitos para que el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, asuma la Licencia de Maternidad?
R/ 1) La mujer sea COTIZANTE 2) Que la mujer haya cotizado
continua e ininterrumpidamente durante toda la gestacin.
b. Si hay mora en la cotizacin qu debe hacerse para que el
Sistema General de Seguridad Social en Salud asuma la licencia
de Maternidad antes de nacer el nio, y al nacimiento del nio?
R/ Para que el SGSS asuma la licencia de maternidad antes
de nacer el nio, el empleador deber pagar con la mora los
meses que adeuda y para que asuma la licencia de
maternidad despus de nacer el nio, el empleador slo
podr adeudar un mes y deber pagarlo con la mora.
c. Cul es el proceso para el pago de la licencia de maternidad?
R/ La licencia de maternidad es un descanso remunerado,
por el cual se le reconoce a LA COTIZANTE 14 semanas
remuneradas con el 100% del ltimo salario o IBC reportado;
de las cuales 2 se podrn tomar antes del parto y 12 despus
de ste, o 1 semana antes y 13 semanas despus, o si no
tuvo tiempo de disfrutarlas antes del parto, se le darn las 14
semanas despus del parto.
Si el nio nace prematuro, (7 mes) Se le darn a la mujer las
14 semanas, ms el tiempo que le faltaba para completar la
gestacin de 9 meses; para un total de 22 semanas de
licencia de maternidad.
En caso de que la mujer tenga gemelos o mellizos, que
nazcan en el 8 o 7 mes de gestacin, a ella se le
reconocern las 14 semanas, ms 2 semanas adicionales,
ms el tiempo que le faltaba para cumplir los 9 meses de
gestacin.
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Si la mujer adopta, tendr derecho a cobrar la licencia de
maternidad desde el da del fallo de la entrega en adopcin, el
cual operar como la fecha de nacimiento del nio.
Si el hijo nace y muere, la madre tendr derecho las 14
semanas de licencia de maternidad; y si el nio muere en el
vientre (aborto natural) habr lugar al reconocimiento de la
licencia de maternidad de 2 a 4 semanas.
d. En el caso de Eleonora, cmo se cubrira la Licencia de
Maternidad?A partir de qu momento? Por cunto tiempo? Por
qu valor?
R/ La licencia de maternidad ser asumida por el empleador
desde el momento del parto, reconocindole 22 semanas
remuneradas, de las cuales 8 corresponderan al tiempo
faltante para completar el perodo de gestacin y 14 de la
licencia de maternidad, por valor del 100% del ltimo salario
o IBC reportado.
e. En el caso de Eleonora, quien tendra que asumir la Licencia de
Maternidad?, El Empleador? La EPS? Por qu?
R/ La licencia de maternidad de Eleonora tendra que ser
asumida por el empleador ASADOS LA 28 porque ya ocurri
el nacimiento del nio y el empleador se encontraba en mora
de ms de un mes de cotizaciones con la EPS.
2.2. Juan Leonardo, ingresa a la empresa X a trabajar como trabajador
dependiente, el 1 de abril de 2014, y por este evento procede a afiliarse
bajo el principio de la libre escogencia a la EPS SAD en Salud, sufre un
accidente comn el da 26 de abril de 2014 y es incapacitado por el mdico
de la EPS en forma temporal por 60 das. Se pregunta:
a. Cules son los requisitos para que el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, asuma la incapacidad temporal por
riesgo comn?
R/ REQUISITOS PARA PAGAR LA INCAPACIDAD:
Que el incapacitado sea COTIZANTE y tenga ya 4 semanas
cotizadas.
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b. Cul es el procedimiento para el pago de las incapacidades
temporales por riesgo comn en el SGSSS?
R/ PROCEDIMIENTO PARA PAGAR LA INCAPACIDAD: Desde
el da en que salga la incapacidad se contar un ao hacia
atrs, y el COTIZANTE tendr que demostrar que ha pagado
ese ao de COTIZACIN; se evaluarn los ltimos 6 meses,
dentro de los cuales deber haber cotizado 4 meses sin mora,
sin importar el orden; cumplido esto tendr derecho al pago
de la incapacidad.
c. En el caso de Juan Leonardo, quin asume la incapacidad
temporal? El Empleador? La EPS? Por qu?
R/ En el caso de Juan Leonardo, quien asume la incapacidad
de 60 das es el emapleador, ya que el COTIZANTE no ha
completado las 4 semanas cotizadas que se exige como
requisito dentro del SGSS.
d. Cmo se pagara la incapacidad temporal de Juan Leonardo,
esto es, en qu porcentaje? Sobre qu valor?
R/ La incapacidad de Juan Leonardo se paga sobre las dos
terceras partes del Salario Base de Cotizacin o ltimo IBC
reportado equivalente al 66.66%.
3. Preguntas relacionadas con el POS y lo No POS en el rgimen
contributivo.
3.1. Mario Ruiz, afiliado al rgimen Contributivo a travs de la EPS (X),
requiere de ciruga de baln gstrico, que se entiende es un procedimiento
no cubierto por el Plan Obligatorio de Salud,
a. Describa el proceso que debe surtirse para el suministro de un
servicio que no cubre el POS en el rgimen contributivo, y su
financiacin.
R/ 1) El mdico tratante solicita el servicio que no cubre el
POS
2) La solicitud pasa al comit tcnico-cientfico de la Entidad
Promotora de Salud, el cual contar con 2 das calendario
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para hacer el estudio para determinar si el servicio solicitado
es pertinente o funcional.
3) Si el comit determina que es pertinente, la EPS pagar el
servicio a travs de una de sus IPS y lo recobrar al FOSYGA
a la subcuenta de compensacin del contributivo por valor
del 100% del costo del servicio, menos los copagos o cuotas
moderadoras cobradas al usuario. En caso de que el comit
niegue la prestacin del servicio, el usuario podr acudir al
juez de la salud y ya no al juez de tutela como ocurra
anteriormente.
b. De existir alguna orden o fallo que obligue a la EPS a suministrar
el servicio, se debe recobrar algo de este procedimiento? A
quin?
R/ Si el fallo que obliga a la EPS a suministrar el servicio NO
POS proviene del juez de la salud, la EPS podr recobrar el
100% del costo al FOSYGA. Pero Si el fallo proviene de un
juez de tutela la EPS se ver obligada a prestar el servicio NO
POS pero slo podr hacer el recobro por el 50% del valor del
servicio prestado.
3.2. Juan Acosta, requiere de un lente intraocular, el lente y el procedimiento
para su implantacin. El procedimiento para la implantacin del lente
intraocular, es un servicio cubierto por el POS, del mismo modo, el lente
intraocular est cubierto por el POS; el lente intraocular es negado por la
EPS (Z),
a. Describa el proceso que debe surtirse para el suministro de un
servicio que cubre el POS en el rgimen contributivo, y su
financiacin
R/ 1) El mdico tratante ordena el suministro del servicio POS
2) La EPS suministra el servicio POS al usuario y le cobra
COPAGO o CUOTA MODERADORA, si hay lugar a ello, de
acuerdo al tipo de servicio suministrado y a su calidad de
afiliado, dependiendo si es COTIZANTE O BENEFICIARIO.
b. De existir alguna orden o fallo que obligue a la EPS, se debe
recobrar algo de este procedimiento y suministro de este lente? A
quin?
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R/ Si el fallo proviene del Juez de la Salud, la EPS deber
realizar el procedimento y suministrar el lente a Juan Acosta,
pero no podr realizar recobro alguno y se someter a una
investigacin por parte de la IVC (Investigacin Vigilancia y
Control) de la Superintendencia de Salud, a la cual el juez
deber compulsarle copias; y este fallo tendr la connotacin
de ser de obligatorio cumplimiento a nivel nacional para todo
el Sistema de Salud Colombiano.
Si el fallo proviene de un Juez de Tutela (lo que no debera
ocurrir porque ya existe el Juez de la Salud) la EPS deber
realizar el procedimiento y suministrar el lente y
eventualmente podra realizar el cobro al FOSYGA
dependiendo del criterio del Juez de Tutela en su fallo, pero
esto sera por desconocimiento del sistema de salud.
4. Preguntas relacionadas con la cotizacin en el Rgimen Contributivo.
4.1. Nubia Rincn es pensionada por sobrevivientes y devenga por esta
pensin la suma de $9.878.000.oo; tiene ingresos como trabajadora
dependiente por $7.610.000.oo; es contratista de una firma privada la cual
cancela por sus servicios, honorarios por el valor de $8.200.000.oo; posee
ingresos como trabajadora independiente informal de la economa por valor
de $6.666.000.oo, se pregunta:
a. Cmo debe cotizar Nubia Rincn en salud segn estos ingresos,
teniendo en cuenta que el mximo monto sobre el cual se debe
cotizar en salud es de 25 SMLMV?
R/ En primer lugar debemos hallar el IBC de Nubia Rincn:
IBC de la PENSIN $9878.000 IBC del Salario (SBC) $7610.000 IBC CONTRATISTA (40% de $8200.000) $3280.000 IBC INDEPENDIENTE INFORMAL $6666.000
IBC TOTAL $27434.000
La suma de IBC TOTAL de Nubia Rincn es $27434.000 y el
mximo de IBC son 25 salarios mnimos equivalentes a $15400.000
para el ao 2014, por tanto Nubia Rincn supera el tope de IBC.
Ahora hallaremos el porcentaje de cada IBC aplicando una regla de
tres al tope de 25 Salarios Mnimos Legales Mensuales Vigentes:
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Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $9878.000 = 36.00%
Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $7610.000 = 27.74%
Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $3280.000 = 11.96%
Si $27434.000 es el 100% cunto ser en porcentaje $6666.000 = 24.30%
Ahora tomamos cada porcentaje encontrado y se lo aplicamos al
tope de 25 SMLMV equivalentes a $15400.000:
El 36.00% de $15400.000 es $5544.000
El 27.74% de $15400.000 es $4271.960
El 11.96% de $15400.000 es $1841.840
El 24.30% de $15400.000 es $3742.200
Estos son los IBC de la seora Nubia Rincn, a lo cual se le aplican
los siguientes porcentajes para salud:
IBC PENSIN $5544.000 aplicando 12% en SALUD $665.280 IBC SALARIO $4271.960 aplicando 12.5% en SALUD $533.995 IBC CONTRATISTA $1841.840 aplicando 12.5% en SALUD $230.230 IBC INDEPENDIENTE INF. $3742.200 aplicando 12.5% en SALUD $467.775
TOTAL DE COTIZACIN $1897.280
Para un TOTAL de COTIZACIN de $1897.280; esto es lo que
ingresara por Nubia Rincn de COTIZACIN a SALUD, teniendo en
cuenta que en el ITEM de salario una parte sera asumida por el
EMPLEADOR de Nubia.
ATENCIN: En salario ella pagara el 4% de $4271.960 o sea
$170.878,4 y el empleador pagara 8.5% de $4271.960 equivalente a
$363.116,6
EN CONCLUSION: Nubia Rincn LE APORTA AL SISTEMA DE SALUD
$1897.280
b. Por tener ms de un ingreso, puede Nubia Rincn tener ms de
una EPS en salud?, si?, no?, por qu?
R/ No, porque afiliarse a ms de una EPS simultneamente se
considera una MULTIAFILIACION, lo cual se considera un
fraude al sistema de salud y puede conllevar a la expulsin
del mismo.
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5. Preguntas relacionadas con los copagos y cuotas moderadoras.
5.1. Mara Camila, trabajadora independiente, cotizante de la EPS (Y),
acude a consulta mdica con mdico especialista, el cual procede a
ordenarle una endoscopia, por posible sospecha de una lcera gstrica, eta
endoscopia, se le es practicada el da siguiente de la consulta mdica
especializada, se pregunta:
a. Qu pagara Mara Camila por la consulta mdica
especializada?Por qu razn? y
b. Que pagara Mara Camila por el procedimiento de la
endoscopia?, por qu razn?
5.2. Sonia Riao y Jos Bolvar unidos por matrimonio se encuentran
afiliados a la EPS (M), l, trabajador independiente, cotiza sobre la base de
$1.000.000.oo, y ella, trabajadora dependiente, cotiza sobre la base de
$6.736.000.oo.. Sonia, acude a consulta mdica general, la primera en el
ao calendario, en ella le ordenan tres medicamentos, dos laboratorios y
cuatro imgenes diagnsticas, primeros servicios en el ao calendario; del
mismo modo,veinte das despus, Sonia acude a consulta odontolgica, la
primera en el ao calendario, all se le practica una endodoncia, dos
obturaciones y se le ordenan dos medicamentos, se pregunta:
a. Qu paga Sonia por la consulta mdica?
b. Qu paga Sonia por los tresmedicamentosordenados en la
consulta mdica?
c. Qu paga Sonia por los doslaboratoriosordenados en la consulta
mdica?
d. Qu paga Sonia por lascuatro imgenes diagnsticas, ordenadas
en la consulta mdica?
e. Qu paga Sonia por la consulta odontolgica?,
f. Qu paga Sonia por la endodoncia?,
g. Qu paga Sonia por las dos obturaciones?
h. Qu paga Sonia por los dosmedicamentosordenados en la
consulta odontolgica?
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i. Sobre qu monto o ingreso de cotizacin Sonia pagara lo que
tenga que pagar?
j. Segn lo establecido por la normatividad vigente y los rangos de
ingresos de los afiliados, cul es el valor queSonia tiene que
pagar por lo que tenga que pagar?,