SEMIOLOGÍA DE COLUMNA VERTEBRAL

El objetivo es llegar a una hipótesis diagnóstica.

En el aparato locomotor, tanto en lesiones traumáticas como las no traumáticas, es siempre importante analizar el dolor. Hay que separar el dolor en traumático de no traumático, aunque a veces es difícil saber cuál es cuál.

Anamnesis próxima

1. Dolor

El médico general debiese tratar de diferenciar a aquellos dolores que tienen importancia de los dolores que acompañan la vida diaria (el dolor lumbar se considera parte de la vida por la posición bípeda). Además de tratar de precisar con la mayor exactitud posible el origen anatómico.

a) Lugar de origen. En columna vertebral, hay que considerar que es un órgano muy profundo, está cubierto casi completo por estructuras vecinas, por lo cual la forma de acceder a esta a través de la semiología es muy limitada, siendo prácticamente sólo las apófisis transversas (sólo palpable en delgados) y a su vez la columna tiene relaciones con múltiples estructuras vecinas a medida que va pasando por el cuello, por el tórax, abdomen y pelvis. Por lo cual se hace muy difícil precisar el origen del dolor lumbar; pudiendo ser en el hueso, en los ligamentos, en las sinoviales, en las estructuras nerviosas o en los órganos contiguos. Clínicamente es un desafío.

a. Cervical, Dorsal, Lumbar y Sacro-coxígea

b) Considerar la edad del paciente: Permite orientar, ya que a mayor edad aumentan las probabilidades de padecerlo

a. <15 años Importantes y debe hacerse el diagnóstico etiológico.b. 15 a 75 Prácticamente forma parte de las actividades diarias.c. >75 años Debe hacerse diagnóstico etiológico

c) Localización (Referente de lo que se busca).a. El paciente consciente no da una orientación del segmento doloroso, pocas veces es preciso, ya que el

dolor se caracteriza por ser difuso

d) Forma de comienzo en relación con el mecanismo que inició el dolor. a. Agudab. Insidiosa (más frecuente)

e) Irradiación: 2 tipos de irradiación o trayectos:a. Radicular: Es el más fácil de seguir pero no es lo más frecuente, tiene su origen en las raíces de los

nervios. Las raíces en general son nervios mixtos, motores y sensitivos.i. Plexo braquial. En tórax: bajo las costillas. En lumbar: El nervio ciático, que tiene raíces

prácticamente de 4 niveles. Región sacro coxígeas: nervios espinales de la forman la inervación del periné. La médula llega hasta aproximadamente L2 por lo tanto su irradiación es más limitada

b. Esclerotógena: Es la más frecuente. Tiene relación con el origen embrionario (somitas) del aparato locomotor. Hay pequeñas raíces posteriores que tienen su origen no en la raíz sino que en las articulaciones.

Dr. Leiva – Viernes 28 de octubre 2011Ignacio Soto - Consuelo Urrejola

Todas las afecciones de la columna se van a irradiar a la región de la cadera y la región proximal del muslo más bien hacia el lado y adelanta. Semiológicamente se dice que la columna grita por la cadera

La sintomatología de la columna, por esas pequeñas raíces que están en las articulaciones posteriores, tiene su irradiación a la cara lateral y posterior del muslo y llega hasta la rodilla. La irradiación esclerotógena de estas articulaciones posteriores llega solamente hasta la rodilla mientras que la irradiación radicular es más abajo de la rodilla. Lo mismo para la extremidad superior, hasta el codo y más abajo del codo.

Ej.: Enfermedad de Perthes en niños: Una forma de necrosis a vascular en niños, con fracturas en la región de la cabeza femoral, donde los niños consultan por dolor en la rodilla.

f) Intensidad, muy dependiente del paciente (muy subjetivo). Utilizar escalas de dolor (utilizando de referencia el dolor más alto como el que uno mismo había sentido como tal)

a. Dolor relacionado con fractura: Intenso, continuo, bien localizado donde tiene la lesión traumático, aumenta con movimiento y disminuye con reposo.

b. Un dolor de mayor intensidad al dormir es sospechoso de tumor. Generalmente los dolores mecánicos disminuyen durante el reposo.

g) Periodicidad, se refiere a con qué frecuencia o cuánto tiempo lleva el dolor

h) Relación con movimientos y/o esfuerzosa. Los dolores de origen mecánicos se agravan con movimientos

i. Cuando el dolor aumenta en flexión en general es producido por problemas del disco intervertebral (ejemplo al agacharse y levantar un peso) debido a ciertas maniobras de rotación

ii. Cuando el dolor es mayor en extensión, generalmente está referido a las articulaciones de la columna.

i) Relación con la Psiquis. Con mucha frecuencia el dolor de columna tiene agregado un factor psicosomático. (ejemplo el dolor cervical tras una situación estresante). Las personas consultan muchas veces para que el médico diferencie sus dolencias de períodos tensionales.

a. La fibromialgia por ejemplo, a veces es una máscara de la depresión.

2. Limitación de movilidad

Los movimientos básicos de la columna están dados por su estructura anatómica, teniendo todos los movimientos. Por ejemplo Flexión-extensión alrededor de disco intervertebral permitiendo tensión correspondiente de ligamentos.

Se hace en torno a las estructuras blandas, y la que más permite la movilidad es el disco. También se hace en torno a los ligamentos.

Se puede analizar la movilidad de una articulación interfalángica, pero no se puede analizar la de una zona de articulación de la columna. Hay que analizar todo el segmento.Al pedirle al paciente que se incline hacia delante, se están viendo los discos y hacia atrás, las articulaciones.

3. Sintomatología neurológica.

a) Preguntar siguiendo las raíces del segmento que involucra la queja del paciente. Si dice que le duele el cuello preguntar cómo siente las extremidades superiores (en especial manos).

b) Signos de irritación neurológica: Dolor referido y síntomas como calambres, parestesias, hipostesias a. Zona de la piel con menos sensibilidad (Hipostesia)b. Síntomas parestésicos (Hormigueos, calambres)

c) Síntomas de déficit motores y sensitivos, con cierta relación con los reflejos osteotendinosos. Es decir el paciente puede tener problemas en cualquiera de estos 3.

a. Déficit de movilidad de segmento del aparato locomotor (Parálisis)

4. Deformidades:

La columna no es una estructura recta, tiene curvas que son normales originadas por la posición bípeda y la acción de la gravedad. Más o menos a los 2 años se comienzan a formar las curvaturas (en recién nacidos hay una sola curva, la xifosis dorsal)

a) Región dorsal y sacro-coxígea Xifosis. Por la gravedadb) Región cervical y lumbar Lordosis. Por posición bípedac) Por posterior: También se ven algunas curvas, pero leves.

Pero pudiesen ser aumentadas en el embarazo: para compensar el peso, se produce una relajación de los músculos y tendones, tendencia a la mala postura.

Exageradas: Generando alguna patología acompañada de dolora) Si la curva dorsal está exagerada se denominada dorso curvo (imagen)b) Si la curva normal está exagerada se denominará hiperlordosisc) Escoliosis: Deformidad lateral (Hasta 20° normal)

Pero también podría ser que estén ausentes, lo que también debe buscarseLa deformidad propiamente tal en la columna es difícil de describir en comparación con los huesos largos, sin embargo en los grandes traumatizados uno ve un desplazamiento.

5. Aumento de Volumen.

Son menos frecuentes, y son más difíciles de apreciar por:

Articulaciones más pequeñas Columna es un órgano profundo, pocas partes son palpables (apófisis espinosas incluso sólo en algunas

personas). Se necesita utilizar semiología indirecta para detectarlos, si el aumento de volumen es apreciable a simple

vista, sospechar un cuadro grave.

Si se percibe hay que pensar que es de estructuras vecinas por lo que hay que investigar

Anamnesis Remota.

Debe incluir:

1. Traumatismos: Investigar accidente (Automovilístico, caída de altura).

Accidentes previos influyen después en los dolores de columna: ej. Choques desde atrás

2. Enfermedades anteriores o concomitantesSobre todo las reumatológicas. Antecedente de cáncer (sospecha de metástasis cuando hay dolor nocturno).

3. Antecedentes laborales Algunos trabajos que someten a la columna a un mayor estrés, como:

Posturas forzadas: Los que pasan mucho tiempo sentadas Los trabajos con vibración (grandes camiones o máquinas perforadoras) Más de 10 años seguidos

trabajando con instrumental de alta vibración puede constituir una enfermedad profesional Levantamientos de peso Los que trabajan en circo

4. Antecedentes deportivosTienen menos enfermedades de columna pero si patologías derivadas de sus traumatismos por la práctica deportiva.

Ejemplo: Golf Torque importante Rugby Traumas específicos Futbol Arqueros Gimnasia olímpica Hiperlordosis de columna Combates Torsiones

5. Hábitos posturales Son diferentes en todas las personas Cómo duerme: (IMPORTANTE)

o Boca a bajo (decúbito dorsal) Aumenta la lordosis lumbar Aumenta la hiperextensión del cuello

o Decúbito supino y posición fetal mejor opción

Se le plantea al paciente un esquema para cambiar su posición al dormir para llevarlo a la fetal.

Examen físico

1. Examen de pie:Inspección: de frente, de perfil y dorso

Postura: Se le pide al paciente que se ponga lo más recto posible, pero en la posición más natural que él tenga, es decir no forzando, ya que corrige la postura y no la podemos observar. Pies juntos y rodilla bien extendida, y en la posición en la que normalmente se ubica

Desviaciones del eje: Se ve frontalmente. Luego lateralmente por si hay aumento de las curvas normales de la columna: Lordosis del cuello, xifosis dorsal, lordosis lumbar y xifosis sacrococcígea. Las alteraciones se

pueden observar en muchas enfermedades como problemas neurológicos, lesiones dolorosas (paciente llegara en posición antálgica: Cercana a fetal)

o Enfermedad de Sherman Aumento de la curva dorsal (xifosis)o Aumento del ángulo de la columna dorsal (hiperlordosis), provoca dolor lumbar

Ambos ángulos se pueden medir con angulómetroPara el médico general no están importante la medición pero si el notarlo y derivarlo.

Contractura. Cuando se observa asimetría, es decir una zona más levantada comparando ambos lados.

o Pedir al paciente estar derecho: Buscar una posible de desviación lateral, que puede ser un hecho real o resultado de alguna contractura, pudiendo tener un cierto grado de escoliosis

o La Escoliosis es un fenómeno frecuente. Se puede examinar pidiendo al paciente que se agache (incluyendo la cabeza), y observando la columna de manera frontal (antero posterior) es posible encontrar la asimetría, que se produce tanto por la desviación lateral como por la rotación, llamándose giba. El médico debe pedir que vuelva a ponerse derecho pero de manera pausada para poder observar la asimetría en distintos niveles.

Asimetría de crestas iliacas: Donde existirá un desnivel entre ambas, para ello se toma una medida entre la altura de los hombros y la altura de la pelvis, para diferenciarlo de una diferencia de longitud de una extremidad. Esto en pacientes más gorditos es difícil de observar.

Grado de movilidad: Se le pedirá al paciente que se agache hacia adelante y que trate de tocar la punta de sus pies, para evaluar la flexión. Luego se le pedirá que realice el mismo movimiento pero hacia atrás, para evaluar la extensión. También vemos la rotación de la columna manteniendo la pelvis fija, para no mezclar los movimientos.Recordar que la columna se compone por segmentos, es decir dos vertebras con todas las estructuras que las unen, pero en la semiología no se puede describir por éstos (es decir no se puede determinar cuánta flexión/extensión hay entre dos segmentos particulares), por ello se evalúa en global (Comenzar en cervical cero, es decir la base del cráneo, cervicales, torácicas o dorsales, lumbares, y terminar en sacras). Aunque también se puede hacer de forma separada: Agache el cuello, ahora repita el mismo movimiento pero hacia atrás, hacia el lado (lateralización) y luego gire en un sentido y luego en el otro.Los que permiten el movimiento de columna son los discos intervertebrales y los ligamentos. Por eso las personas de edad avanzada tienen menos movilidad y su estatura disminuye, sus discos se deshidratan (por lo que se hacen más flojos y más planitos)

Dolor localizado con la palpación, generalmente de las apófisis espinosas. Esto se realiza con el paciente en la posición anterior. También las estructuras musculares laterales para ver en que grado de contracción están. El dolor localizado es muy importante, porque da inmediatamente las zonas de sospecha.

o Dolor localizado a la percusión, se realiza sobre las apófisis espinosas con la mano o con un martillo de reflejos y en la misma posición anterior.

Por lo tanto para la palpación los puntos de referencia serán:

Apófisis espinosas más prominenteso C6-C7: Es la vertebra con la apófisis espinosa

más prominente (no se deje engañar, a veces C6 también puede ser muy prominente)

o T7: Se encuentre frente a la punta de la escápulao L4: Se encuentra frente a las crestas ilíacas, la palpación de la cresta ilíaca es variable ya que pueden

haber asimetrías de extremidades o que determina la elevación de uno de los coxales. Cóccix: No siempre se encuentra ya que su posición es variable, depende de lordosis lumbarAquí es posible observar las relaciones anatómicasEj.: Articulación sacro ilíaca: Articulación profunda, que se toca de forma indirecta.

2. Observación de la marchaEl caminar es un movimiento fisiológico complejo, es lo máximo del aparato locomotor ya que la persona al caminar utiliza todo su aparato locomotor, sus sentidos, su cerebelo y sistemas basales para mantener el equilibrio y dirección, participa también el sistema nervioso permitiendo la coordinación entre músculos y la adecuada estimulación de estos.

Se hace caminar al paciente: Pedir que aumente la velocidad, lo cual también pone a prueba al aparato locomotor y sistema nervioso En puntas de pie: (Raíces de S1) Maniobra exquisita desde el punto semiológico; se examina la parte

motora y sensitiva a la vez De talón: (Raíces de L4 y L5) Las personas que padecen de acortamiento muscular (o contractura) no

pueden realizar esto. Esto también es posible que no se pueda dar en personas con dolor, ya que también limita la función

o Las personas que pasan mucho tiempo sentadas hacen sufrir a sus músculos isquiotibiales: Semitendinosos, semimembranosos en la región posterior del muslo. El paciente no se podría agachar con una contractura a este nivel, es decir se produce un acortamiento muscular.

Ritmo de la marcha, observar simetría. Con esto se ve función neurológica, motora y muscular.La marcha puede estar alterada por contracturas localizadas por dolor. Puede existir desgarro o ruptura de músculos paravertebrales y el paciente adquiere posición antálgica.

3. Examen cintura escapular y pelviana

Se pueden observar algunos problemas asociados a los hombros, en las caderas, isquiotibiales y luego podemos analizar la parte vascular

Se pide a paciente que levante los hombros y se pare en un pie, lo que es importante desde el punto de vista neurológico, porque refleja en forma rápida la movilidad de las articulaciones y la capacidad muscular y neurológica de hacer una posición monopodal.

Muchas veces las personas no pueden llegar hasta abajo agachándose, lo que puede ser por causas múltiples: artrosis de columna, obesidad, acortamiento muscular de músculos isquiotibiales para movimiento de pelvis, rigidez articular.

4. Examen neurológico periférico

Sensibilidad – Motilidad – Reflejos: Buscar los signos de déficit, es decir los compromisos motores o sensitivos, y las distintas irradiaciones

Preguntar al paciente si hay alguna zona de la extremidad que la tiene más dormida (parestesias o calambres)

Examinar reflejos y signos de tensión radicularReflejos

Rotuliano Aquiliano: Al apretar las masas gemelares (igual como lo hacen las abuelitas con los cachetes de

los nietecitos) se mueve la patita (con dirección hacia el acortamiento del tendón de Aquiles) Funciones respiratorias: Si el paciente está respirando de manera normal, que decir que sus raíces

cervicales altas que inervan el diafragma y la función respiratoria están indemnes. En cambio pacientes con una lesión cervical alta (con daño medular) pueden tener una parálisis respiratoria

Signos de Irritación o déficit Ex. De funciones complejas: fundamentalmente en relación a columna se considera la marcha

Relación de raíces, con su reflejo, sensibilidad y musculo correspondiente

Cada nivel de disco tiene cierta relación con raíz, reflejo y grupo muscular principal, que hay que analizar si tiene paresias o parálisis, y la sensibilidad correspondiente

Mnemotecnia doctor: Todas las alteraciones que tienen relación con dedo chico del pie tienen que ver con S1. Se le pregunta al paciente

si siente inhibido, molestias, o menos sensaciones con el dedo pequeño O hacia el dedo gordo? O ninguno de los dos?

Examen neurológico de extremidad inferior

Paciente sentado debe indicar con un dedo el sitio de mayor dolor. Ej.: dedo gordo: L5

Dolor: En general se dividen así: desde la rodilla hacia arriba (esclerotógenos) y hacia abajo (radiculares)o Los dolores radiculares siguen el trayecto de las raíces. Ej. El trayecto del nervio ciático: Comienza en

columna, va por posterior en el muslo y en la rodilla se divide en dos, llegando al dedito gordo. o Esclerotógena: Ej.: Paciente se queja de dolor en la cintura, que se va por lateral en el muslo y llega hasta

la rodilla

Raíz nerviosa Músculo satélite (da la información) o Ej.: Movilidad del dedo gordo: paciente debe mover el dedo hacia arriba, luego se hace lo mismo con

resistencia (músculo extensor) y luego se realiza hacia abajo (flexor)

Sensibilidad: Buscando hipostesia o anestesiao Superficial: (Para funciones radiculares y periféricas) Evaluamos la sensibilidad con algo que no produzca

daño (que sea puntudo, o que el mismo indique donde sienta dolor), cada vez que lo hago le pregunto al paciente si es que sintió, también le pedimos que mueva los dedos

o Profunda: Cuando analizamos funciones más centrales

Movilidad con y sin contrarresistencia: Paresias y paralisiso Compromiso de motoneurona central: Espásticaso Compromiso de motoneurona periférica: Flácidas

Signos de irritación: Si es que dolor aumenta con ciertas maniobraso Signo de Lassègue (Para ver la elongación/extensión del nervio ciático): Con el paciente en decúbito

supino, el médico levanta la extremidad inferior en extensión y aparece dolor radicular a lo largo de toda esta (comienza en columna, sigue por cara posterior de muslo y sigue más debajo de la rodilla). En el momento en que el paciente manifiesta dolor podemos medir ese ángulo, y se considera el signo positivo.

Si queremos hacer la contraprueba podemos hacer un gesto de refuerzo, si extendemos el pie hay más dolor manteniendo la extensión de rodilla (se confirma), pudiéndose insistir si se le pide al paciente un Valsalva, ya que aumenta la presión dentro del saco dural, provocando presión en toda la columna en un paciente con lesión de raíz o disco.

Ej.: Hernia de núcleo pulposo, tiene positiva la maniobra de Valsalva Si mantengo y doblo la rodilla va a sentir alivio, y con ello confirmo

Examen en la extremidad superior

Es igual, cada raíz tiene su representación (metámero) y pueden presentarse distintos síndromes. (Ver en apuntes CD ayudantía)Dolores referidos y su interpretación clínica. N. Radial: Irradiación desde el cuello, llegando al pulgar

Banderas rojas para los médicos generales

Tener cuidado con pacientes con dolor mayores de 50 años y menores de 15 añoso Nunca un niño de menos de 15 años puede quedar sin diagnóstico etiológico (saber causa)

Antecedente de trauma Déficit neurológico (motor y sensitivo). Ej.: Síndrome de cola de caballo Baja de peso inexplicada Antecedente de cáncer Dolor de columna y fiebre (ojo) El peor caso sería osteomielitis, absceso prevertebral o retroperitoneal por

problema renal. Evolución de dolor de más de 4 semanas Dolor nocturno Escoliosis antálgica: Contractura como mecanismo defensivo ante el dolor

¿Cómo duerme la gente?

El decúbito prono al momento de dormir aumenta la lordosis lumbar y por lo tanto el dolor El decúbito supino es un poco mejor, es una posición neutra, pero no hay flexión de rodillas. Si se tiene un Sd.

Ciático le va a costar mantener esta posición, lo que se arregla flectando las rodillas y poniendo una almohada debajo.

¿Cómo se debe dormir?

Recomendarlo a todos nuestros pacientesLa posición fetal relaja los nervios, disminuye la lordosis y es una posición en la cual la columna se encuentra en reposo.