sx de vena cava superior y compresion medular

URGENCIAS ONCOLOGICAS:

SINDROME DE COMPRESION MEDULAR METASTASICA Y SINDROME DE VENA

CAVA SUPERIOR

DR. MIGUEL ANGEL SOUTO DEL BOSQUE R2R0

Loblaw DA et al. A population-based study of malignant spinal cord compression in Ontario. Clin Oncol 2003;15:211-17.

SCMM: Epidemiología

• 2.5-5% de los pacientes con cáncer terminal• Incidencia variable– Tumor primario 0.22% en cáncer de páncreas vs. 7.91%

Mieloma– Edad

40-50 años - 4.39%50-60 años - 3.85%60-70 años - 2.88%70-80 años - 1.66% + 80 años - 0.54%

Lewis DW et al. Incidence, presentation, and outcome of spinal cord disease in children with systemic cancer. Pediatrics 1986; 78: 438-43.


• Segundos episodios de SCMM– 7-14%

– SCMM en la infancia (4 - 5.5%)

CAUSA MÁS COMÚN DE PARAPARESIA EN INDIVIDUOS DESDE 3 MESES A 17 AÑOS DE EDAD

L. W. Brady et al. Radiation Oncology for Cure an Palliation. Springer 2003 Chapter 5 pp 37-43.


TUMOR PRIMARIO HOMBRES (%) MUJERES (%)

PULMON 32-53 12-14

MAMA 0 39-59

PROSTATA 8 ND

RIÑON 3-12 3-6

GASTROINTESTINAL 5 3-5

GINECOLOGICO ND 6

MIELOMA 8 6

LINFOMA 20 9

OTROS 15-30 15

Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24.

SCMM: Fisiopatología

Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24.Pigott KH et al. Pattern of disease in spinal cord compression on MRI scan and implications for treatment. Clin Oncol 1994; 6:7-10.

SCMM: Localización

• Columna torácica: 60-80%– Es el sitio más suceptible mecánicamente debido

a la cifosis

• Columna lumbosacra: 15-30%• Columna cervical: 10%

50% de los pacientes tienen involucro de más de un área de la columna vertebral


SCMM: Signos y Síntomas


SCMM: Diagnóstico

• Radiografía simple• Centellografía Osea• Mielografía– Antiguamente la piedra angular del diagnóstico

• TAC– Planeación de tratamiento quirúrgico o

radioterápico

• PET– Resolución anatómica pobre– No es de uso rutinario

Li KC et al. Sensitivity and specificity of MRI in detecting malignant spinal cord compression and in distinguishing malignant from beningn compression fractures of vertebrae. Magn Reson Imaging 1988

SCMM: Diagnóstico

• Resonancia Magnética– Método de elección– No invasivo– Alta resolución para tejidos blandos– Sensibilidad 93%– Especificidad 97%– Certeza diagnóstica 95% para SCMM

SE RECOMIENDA REALIZAR EL ESTUDIO A TODA LA COLUMNA VERTEBRAL

Baskin DS. Spinal Cord Injury. In: Evans RW, editor. Neurology and trauma. Philladelphia: WB Saunders; 1996. p. 276-299.

SCMM: Factores Pronósticos

• Evaluación de la función motora– Escala de la Asociación Americana de Daño

Medular (ASIA) y de la Sociedad Médica Internacional de Praplejia (IMSOP)

• 0 Paraplejia completa• 1 Contracciones musculares visibles o palpables• 2 Movimiento activo sin gravedad• 3 Movimiento activo con gravedad• 4 Movimiento activo en contra de resistencia leve• 5 Movimiento activo en contra de resistencia moderada• 6 Movimiento activo en contra de resistencia severa• 7 Fuerza normal

Dirk Rades et al. Final results of a prospective study of the prognostic value of the time to develop motor deficits before irradiation in metastatis spinal cord compression IJROBP 2003; 53 (4) 975-79.


• Propósito: – Factores pronósticos: Tumor primario y habilidad

para la deambulación antes del tratamiento– Determinación del valor pronóstico del intervalo de

tiempo en el desarrollo de déficit motor antes del tratamiento con RT en pacientes con SCMM

• Materiales y Métodos:• Subgrupo 1-7 días (n=31)• Subgrupo 8-14 días (n=31)• Subgrupo > 14 días (n=36)• Evaluación de función motora y deambulación: Antes,

durante, 6, 12 y 24 semanas posterior a RT

– Análisis multivariado de 3 factores pronósticos

Dirk Rades et al. Final results of a prospective study of the prognostic value of the time to develop motor deficits before irradiation in metastatis spinal cord compression IJROBP 2003; 53 (4) 975-79.


• Resultados:– Mejoría

• Subgrupo 1-7 días 10% • Subgrupo 8-14 días 29% (p < 0.001)• Subgrupo > 14 días 86%

– Tasa de deambulación posterior a RT• Subgrupo 1-7 días 35% • Subgrupo 8-14 días 55% (p 0.026)• Subgrupo > 14 días 86%

• Análisis multivariado– Intervalo de tiempo en el desarrollo de déficit motor

antes del tratamiento con RT en pacientes con SCMM es el factor pronóstico más importante

Sorensen S et al. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a raandomized trail. Eur J Cancer 1994; 30A:22-27.

SCMM: Tratamiento Médico - Corticoesteroides

• Reducción de edema• Inhibición de respuestas inflamatorias• Estabilización de membranas vasculares• Retrasa la aparición del déficit neurológico• No hay consenso en la dosis y posología– Dexametasona 16-100 mg/día– 8 mg Dexametasona = 50 mg Prednisona

PRECAUCION CON ALTERACIONES METABOLICAS

Prasad D. Schiff D. Malignant spinal-cord compression Lancet Oncol 2005; 6:15-24.Kaminski HJ et al. Second ocurrente of spinal epidural metastases. Neurology 1991; 41: 744-46.

SCMM: Radioterapia

• RT es el tratamiento definitivo para la mayoría de los pacientes con SCMM

• Energía: 6MV,12MV o 15MV– Columna cervical: Campos laterales opuestos– Columna torácica: Campo PA– Columna lumbar: PA o AP/PA– Cubrir 2 vértebras por arriba y debajo de la lesión

• 25% desarrollan SCMM recurrente– 64% en las 2 vértebras adyacentes a la lesión

Sze WM et al. Palliation for metastatic bone pain: single fraction versus multifraction radiotherapy- a systematic review of randomized trials. Clin Oncol 2003; 68:175-80.

SCMM: RT Dosis y Fraccionamiento

• Esquemas diversos• 8 Gy / 1• 20 Gy / 5• 30 Gy / 10• 40Gy / 20

– No hay diferencia en cuanto a mejoría del dolor entre fraccionamiento único y fraccionamiento múltiple

– Fraccionamiento único• Requiere reirradiación más comúnmente• Pacientes con baja expectativa de vida por

mayor riesgo de daño medular inducido por RT

Dirk Rades et al. Role of radiotherapy in the treatment of motor dysfunction due to metastatic spinal cord compression: Comparison of three different fractionation schedules. IJROBP 2002. 54 (4) pp. 1160-64.


• Los tres fraccionamientos son comparables en cuanto a desenlace funcional (p = 0.223)

• Considerar esquema más corto en pacientes con expectativa de vida reducida

Maranzano E et al. Short-Course versus Split Course Radiotherapy in Metastatic Spinal Cord Compression: Results of a Phase III, Randomized, Multicenter Trial JCO 2005 (23); 15 3358-65.


• Pacientes y métodos– 300 pacientes aleatorizados• Expectativa de vida < 6 meses• Grupo I 16Gy: 8Gyx2 (días 1 y 7)• Grupo II 30 Gy: 5Gyx3 - 3Gyx5 (días 1-3; 7-10)• Mediana de seguimiento 33 meses (4-61)

• Resultados– Sin diferencias significativas en respuesta,

duración de la respuesta, sobrevida o toxicidad– SV mediana 4 meses

Maranzano E et al. Short-Course versus Split Course Radiotherapy in Metastatic Spinal Cord Compression: Results of a Phase III, Randomized, Multicenter Trial JCO 2005 (23); 15 3358-65.


• Conclusiones– Ambos esquemas de hipofraccionamiento son

efectivos y presentan toxicidad aceptable– Considerando las ventajas del régimen corto• Conveniencia para el paciente• Turnos de tratamiento

– Es el de elección en la práctica clínica


SCMM: IMRT

Yamada Y et al. HIGH-DOSE, SINGLE FRACTION IMAGE-GUIDED INTENSITY-MODULATED RADIOTHERAPY FOR METASTATIC SPINAL LESIONS IJROBP 2008 pp 1-7.

SCMM: IMRT

• Materiales y métodos– 93 pacientes tratados con IMRT 2003-2006– Dosis Única 18-24 Gy– Médula espinal dosis < 14 Gy

• Resultados– Tasa actuarial de control local 90%

• 7 pacientes presentaron falla local

– Mediana de seguimiento 15 meses (2-45)– Dosis de RT predictor significativo de CL (p=0.03)– No hubieron casos de radiculopatía o mielopatía

Isacsoon U et al. Potential advantages of protons over conventional radiation beams for paraspinal tumours. Radiother Oncol 1997; 45: 63-70.

SCMM: RT Partículas

• Haz de partículas (Protones - Neutrones)– Depositan energía a una profundidad controlable– Se detienen en el blanco– Fotones atraviesan el blanco y depositan más

energía en órganos de riesgo

• Issacson y cols.– Haces de protones vs RT 3D Conformacional

• 68 Gy vs. 57 Gy al PTV• Dosis similar a médula espinal: 40Gy• Tecnología poco accesible• Útil en tumores radioresistentes (Melanoma y Sarcoma)


SCMM: RT Partículas

Rogers CL et al. Surgery and permanent 125I seed paraspinal brachytherapy for malignant tumors with spinal cord compression. IJROBP 2002; 54: 505-13.

SCMM: Braquiterapia

• Uso limitado a pacientes con excelente estado funcional y SV larga

• Rogers y cols.– Cirugía + BT con Implantes permanentes de 125 I

en sutura absorbible • Envoltura de médula con papel de oro

– CL actuarial 2 años 87.4%– CL actuarial 3 años 72.9%– No hubieron mielopatías x RT


SCMM: Tratamiento Quirúrgico

• El único método que descomprime y permite estabilización mecánica inmediata

• Indicaciones:– Cualquier paciente con SCMM que pueda ser

llevado a descompresión y fijación– Fragmentos oseos intraespinales– Columna vertebral inestable– Disfunción autonómica rápidamente progresiva– Pobre respuesta a RT– Pacientes previamente irradiados

Findlay GF. The role of vertebral body collapse in the management of malignant spinal cord compression. J Neurol Neurosurg Psychyatry 1987; 50: 151-54.

SCMM: Cirugía - Laminectomía

• Remoción del componente posterior del arco vertebral

• Solo se ha demostrado su utilidad si la compresión es posterior– Única indicación

• En compresión anterior ocasiona mayor deterioro neurológico

Perrin RG et al. Spinal fixation after anterior decompression for symptomatic spinal metastasis. Neurosurgery 1988; 22: 324-27.

SCMM: Cirugía – Descompresión Anterior

• Permite la remoción total del cuerpo vertebral y de la masa tumoral– Toracotomía anterior– Disección retroperitoneal

• Reemplazo de vértebra enferma por cemento (metil2-metacrilato) y posterior colocación de aparatos de fijación

• No es aconsejable el uso de injertos oseos por el uso ulterior de RT Postoperatoria

Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial Lancet 2005: 366:643-648

SCMM: Cirugía + RT versus RT

• Antecedentes:– El tratamiento estándar del SCMM es con esteroides y

RT– El papel de la cirugía no ha sido bien establecido

• Métodos– Estudio aleatorizado, multicéntrico, no ciego– Cirugía + RT 30/10 (n=50) vs. RT 30/10 (n=51)– Punto final primario:

• Deambulación

– Puntos finales secundarios:• Continencia urinaria, fuerza muscular, estado funcional,

sobrevida, necesidad de corticoesteroides y analgésicos opiodes

Patchell RA et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial Lancet 2005: 366:643-648

SCMM: Cirugía + RT versus RT

• Resultados– Después de un análisis interino se paró el estudio– Deambulación

• Cirugía + RT (84%) vs. RT (57%) OR 6.2 [IC 95% 2·0–19·8] p=0·001

• Duración de la deambulación > Cirugía+RT con una mediana 122 días vs. 13días p=0·003

• 32 pacientes no deambulaban al entrar al estudio y presentaron recuperación (10/16 vs. 3/16 p=0·01)

– Necesidad de corticoesteroides y opiodes redujo significativamente con Cirugía + RT

• Conclusión– Cirugía descompresiva + RT es superior a RT sola en

pacientes con SCMM

Higdon ML Treatment of oncologic emergencies AFP 2006 74 (11) pp 1873-80.

SVCS: Introducción

• Síndrome de Vena Cava Superior (SVCS)

– Ocurre en 15000 personas cada año en EE. UU.

– Obstrucción del flujo sanguíneo a través de la VCS• Compresión externa• Trombosis

SVCS: Anatomía

Wilson LD et al. Superior Vena Cava Síndrome with Malignant Causes N Engl J Med 2007 356;187

SVCS: Fisiopatología

Schechter, MM. The superior vena cava syndrome. Am J Med Sci 1954; 227:46.Rice TW et al. The superior vena cava syndrome: clinical characteristics and evolving etiology. Medicine (Baltimore). 2006 Jan;85(1):37-42.

SVCS: Causas Benignas

• Representan 10 - 40% de la totalidad• Aneurisma sifilítico de la aorta torácica• Mediastinitis fibrosa (Micosis Profundas)– 50% de las causas benignas

• Trombosis asociada a catéteres• Trombosis asociada a marcapasos

permanentes


SVCS: Causas Malignas


SVCS: Diagnóstico Clínico


SVCS: Diagnóstico Imagenológico

• Radiografía simple• TAC de tórax contrastada• Venografía• IRM• PET-CT

Parish JM et al. Etiologic considerations in superior vena cava síndrome. Mayo Clin Proc 1981;56:407.

SVCS: Radiografía de tórax

• Anormal 84%

• Hallazgos más comunes– Ensanchamiento

mediastinal 64%– Derrame pleural 26%

Engel IA et al. CT diagnosis of mediastinal and thoracic inlet venous obstruction. Ajr Am J Roentgenol 1983;141:521.

SVCS: TAC contrastada

• Estudio de imágen preferido

• S: 90% E: 90%• Define el nivel y

extensión de la obstrucción

• Demuestra el drenaje venoso colateral

• Permite identificar la causa de la obstrucción

Conte FA et al. Superior vena cava síndrome and bilateral subclavian vein trombosis. CT and radionuclide venography correlation. Clin Nucl Med 1986;11:698.

SVCS: Venografía

• Venografía bilateral de extremidades superiores

• Venografía con 99 Tecnecio

• Superior a TAC para definir el sitio y la extensión de la obstrucción

• Visualizar vías colaterales

• No identifica la causa de la obstrucción

Hansen ME et al. Assessing the patency of mediastinal and thoracic inlet veins: Value of MRI imaging. Ajr Am J Roentgenol 1990;155:1177.

SVCS: IRM

• Alternativa– S: 90% E: 95%– Alergia al contraste

IV– Incapacidad para

obtener acceso venoso adecuado


SVCS: PET-CT

• Utilidad– Planeación de

tratamiento con radioterapia

Schraufnagel DE et al. Superior vena caval obstruction. Is it a medical emergency?. Am J Med 1981;70:1169.Mineo TC et al. Mediastinoscopy in superior vena cava obstruction: Análisis of 80 consecutive patients. Ann Torca Surg 1999;68:223.

SVCS: Diagnóstico Histológico

• Esencial para determinar la terapéutica adecuada del SVCS asociado a malignidad– Técnicas mínimamente invasivas• Útiles en pacientes sin diagnóstico de

malignidad • Proporcionan el diagnóstico en un 60% de los

casos– Citología de esputo– Biopsia de adenopatías

Schraufnagel DE et al. Superior vena caval obstruction. Is it a medical emergency?. Am J Med 1981;70:1169.Mineo TC et al. Mediastinoscopy in superior vena cava obstruction: Análisis of 80 consecutive patients. Ann Torca Surg 1999;68:223.

SVCS: Diagnóstico Histológico

– Técnicas invasivas• Broncoscopia• Mediastinoscopia• Toracoscopia Videoasistida• Toracotomía• Perfil bajo de compliaciones


SVCS: Modalidades Terapéuticas

• Manejo médico de soporte• Quimioterapia• Radioterapia• Intervencionismo endovascular• Tratamiento quirúrgico


SVCS: Manejo Médico de Soporte

• Elevación de la cabecera

• Dexametasona 4 MG I.V. cada 6 horas

• Oxígeno

• Diuréticos

Rowell NP et al. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002:14:338-51.

SVCS: Quimioterapia

• Excelentes tasas de control– Linfoma no Hodgkin 80%– CPCP 80%– CPCNP 40%– Tumores Germinales

• Revisión de 44 estudios observacionales por Rowell NP y cols.– No hay diferencia significativa en la tasa de

control con QT, RT, QT/RT, QT-RT o RT-QT

Schraufnagel DE et al. Superior vena caval obstruction. Is it a medical emergency?. Am J Med 1981;70:1169.Loeffler JS et al. Emergency prebiopsy radiation for mediastinal masses: impact on subsequent pathologic diagnosis and outcome. J Clin Oncol 1986;4:716.

SVCS: Radioterapia

• SVCS se consideraba que requería de la RT como la manera más rápida para aliviar la obstrucción

• Actualmente la RT urgente no es considerado necesaria en la mayoría de los pacientes por las siguientes razones:– Evolución gradual permite en la mayoría de los

casos realizar abordaje diagnóstico adecuado– RT antes de la biopsia ocasiona imposibilidad de

obtenerse diagnóstico histológico hasta en un 42% de los casos

Obstrucción de la vía aérea o edema laríngeo

Slawson RG et al. Radiation therapy for superior vena caval syndrome due to lung cancer. Md State Med J 1981;30(11):68-70

SVCS: Radioterapia

• Slawson y cols.– Análisis de 64 pacientes con SVCS con CPCNP• 20 Gy en 5 fracciones de 4 Gy (1 semana)• 30 Gy en 10 fracciones de 3 Gy (2 semanas)• 24 Gy en 3 fracciones de 8 Gy (3 semanas)

– Resolución (92%)• Completa 86% • Parcial 6%• 76% en los primeros 3 días

– Sin diferencia significativa en fraccionamientos

Armstrong BA and Perez CA Role of irradiation in the management of superior vena cava syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1987 Apr;13(4):531-9.

SVCS: Radioterapia

• Análisis retrospectivo de 125 pacientes con SVCS secundario a malignidad

• Cáncer pulmonar 79%• Linfoma 18%• Otros tumores 6%

• Resolución de sintomatología 80%– Dosis altas al inicio de RT 4 Gy x día en 3

fracciones (70%)– Dosis convencionales 2 Gy x día (56%) (p= 0.09)

• Efectos adversos mínimos– Disfagia 26%

Greillier L et al. Vascular stenting for palliation of superior vena obstruction in non-small-cell lung cancer patientes: a future "standar" procedure? Respiration 2004;71:178-83.

SVCS: Intervencionismo Endovascular

• Colocación de prótesis endovasculares– Se puede realizar antes del diagnóstico

histológico– Procedimiento rápido– Utilidad en trombosis asociadas a artefactos I.V.– Tumores resistentes a QT y RT: Mesotelioma– Tasa de control 75-100%– Resolución de la sintomatología en horas– Oportunidad de reintervencionismo

Greillier L et al. Vascular stenting for palliation of superior vena obstruction in non-small-cell lung cancer patientes: a future "standar" procedure? Respiration 2004;71:178-83.

SVCS: Intervencionismo Endovascular

• Complicaciones

– Tempranas (3-7%)• Infección, TEP, migración, hematoma sangrado

y perforación– Tardías• Sangrado 1-14%• Muerte 1-2%

Bacha EA et al. Surgery for invasive mediastinal tumors. Ann Thorac Surg 1998;66:234-9.

SVCS: Tratamiento Quirúrgico

• No es frecuente el manejo quirúrgico del SVCS por causas malignas

• Esternotomía con resección extensa y reconstrucción de la VCS– Mortalidad 5%– Tasa de patencia 80-90%

• Indicada en tumores resistentes a QT y RT– Timoma

• Abordaje curativo incluye: QT-Cirugía-RT PO


SVCS: Duración de la Respuesta

• Relativamente similar con la diferentes modalidades de tratamiento– CPCP y CPCP después de QT, RT o QT/RT 20%– Recurrencia posterior a PEV 9-20%• 78% se manejan exitosamente repitiendo el

procedimiento– Recurrencia posterior a cirugía 10%

GRACIAS

sx de vena cava superior y compresion medular

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