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GASTROENTEROLOGIAY HEPATOLOGIA

PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO, DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA, DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANAPARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO Y DE LA ASOCIACIÓN INTERAMERICANA DE GASTROENTEROLOGÍA

Volumen 29, Extraordinario 1Febrero 2006

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANAPARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO

ISSN: 0210-5705

www.doyma.es/gastroenterologia

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EPATOLO

GIA

Febrero 2006, Volum

en 29, Extraordinario 1

SUPL FETGE 26/1/06 16:58 Página 1

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PUBLICACIÓN OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO,DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA, DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO Y DE LA ASOCIACIÓN INTERAMERICANA DE GASTROENTEROLOGÍA

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PORTADILLA EXTRA-2006 26/1/06 16:52 Página 1

XXXI Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado

Madrid, 15-17 de febrero de 2006

JUNTA DIRECTIVA DE LA AEEH

Presidente: Dr. Vicente Arroyo Pérez

Vicepresidentes: Dr. Ramon Planas VilaDr. Javier Salmerón Escobar

Secretaria: Dra. Maria Buti Ferret

Vicesecretario: Dr. Rafael Bañares Cañizares

Tesorero: Dr. Luis Ruiz del Árbol Olmos

Vocales: Dra. Paloma Jara Vega

Dr. José Antonio Pons Miñano

Dr. Jorge Quiroga Vila

Dr. Manuel Rodríguez García

Dr. Manuel Romero Gómez

COMITÉ CIENTÍFICO DE LA AEEH

Dr. Raúl Andrade BellidoDr. Joan Córdoba Cardona

Dr. Francisco J. Ga-Samaniego ReyDr. Jordi Muntané RelatDr. Martín Prieto Castillo

Dr. Bruno Sangro Gómez Acebo

Comites Higado 26/1/06 17:02 Página 1

SUMARIOVolumen 29, Suplemento 1, Febrero 2006

XXXI Congreso Nacional de la Asociación Española para el Estudio del HígadoMadrid, 15-17 de febrero de 2006

Curso de Postgrado AEEH 2006

Ponencias Sistema inmunitario inflamatorio en la cirrosis. Relevancia Patogenia y diagnóstico de la translocación bacteriana

Moderador: A. Albillos Martínez A. Albillos Martínez, L. Muñoz Zamarrón, M. Nieto González, M. Ubeda Cantera,A. de la Hera Martínez y M. Álvarez-Mon Soto1

Detección precoz del carcinoma hepatocelular en pacientes cirróticosA. Forner, M. Varela, L. Bianchi y J. Bruix5

Síndrome metabólico y progresión de la lesión hepática en la infecciónpor el virus de la hepatitis C y el hígado graso no alcohólicoC.M. Fernández-Rodríguez, S. Alonso-López, P. López-Serrano, M.L. Gutiérrez, R. Temiño, A. Barbado, J.L. Lledó-Navarro, M.T. Pérez-Fernández, G. Cacho y M. Nevado9

Avances en la patogenia del síndrome hepatorrenalM. Guevara, M.E. Baccaro y M. Martín-Llahí15

Avances en la patogenia y el diagnóstico de la encefalopatía hepáticaB. Mínguez y J. Córdoba19

Tratamiento Selección de candidatos y criterios de eficacia del tratamiento antiviralModerador: X. Forns en la hepatitis C crónica. Valor de la respuesta virológica precoz

X. Forns y J.M. Sánchez-Tapias25

Manejo de los efectos adversos del tratamiento antiviral en la hepatitiscrónica CJ. García-Samaniego31

Tratamiento actual de la hepatitis B crónica: monoterapia frente altratamiento combinadoM. Buti y R. Esteban37

Estrategia terapéutica en la hepatitis autoinmuneM. Trapero-Marugán, L. García-Buey y R. Moreno-Otero43

Tratamiento del episodio agudo de hemorragia digestiva varicosaC. Villanueva, C. Aracil, J.M. López-Balaguer y J. Balanzó49


00 Sumario y Contents 26/1/06 17:02 Página 1

Trasplante Manejo del paciente con cirrosis hepática en lista de espera Moderador: M. de la Mata de trasplante

M. de la Mata, P. Barrera, E. Fraga, J.L. Montero, G. Costán, J. Muntané, P. López-Cillero, J. Briceño, J.L. Domínguez y A. Poyato57

Trasplante de donante vivo en el paciente con hepatocarcinomaJ. Fuster, R. Charco, C. Fondevilla, J.M. Llovet, J. Ferrer, D. Calatayud, J. Bruix y J.C. García-Valdecasas61

Receptores de trasplante hepático de alto riesgoV. Cuervas-Mons Martínez65

Tratamiento de la recurrencia de la infección viral tras el trasplantehepáticoM. Berenguer70

Neoplasias postrasplante: estrategias de vigilancia y diagnósticotempranoJ.I. Herrero75

Curso de Hepatología Básica Mecanismos de muerte celular y relevancia en hepatologíaModerador: J. Muntané J.C. Fernández-Checa

81

Mecanismos moleculares de la progresión tumoral inducida por la proteína HBx del virus de la hepatitis BE. Lara-Pezzi, P.L. Majano, F. Molina-Jiménez, A. Maldonado-Rodríguez, I. Benedicto,R. Moreno-Otero y M. López-Cabrera89

Contribución de la ciclooxigenasa-2 a las afecciones del hígado:inhibición de la apoptosis en las células hepáticasA. Fernández-Martínez, R. Mayoral-Moñibas, R. Roy-Barcelona y P. Martín-Sanz95

Progresión de la esteatohepatitis a cirrosis. Papel del estrés oxidativo y la muerte celularJ.A. Solís-Herruzo101

Comunicaciones presentadas 111en el Congreso


00 Sumario y Contents 26/1/06 17:02 Página 2

XXXI CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO

Gastroenterol Hepatol. 2006;29(Supl 1):1-4 1

INTRODUCCIÓN

Clásicamente se ha considerado que la participación delsistema inmunitario en la cirrosis se restringía a 2 aspec-tos: la etiopatogenia de la necrosis hepatocitaria y la hi-pergammaglobulinemia y la elevada predisposición a in-fecciones bacterianas que presentan algunos de estospacientes. Por ello, los estudios realizados se centraron enanalizar las bases celulares de la alteración del sistema in-munitario en esta enfermedad. Se observó que las célulasT presentaban diferentes patrones de secreción de citoci-nas que favorecían la diferenciación de los linfocitos B acélulas plasmáticas productoras de distintos isotipos deinmunoglobulinas en función de la etiología de lacirrosis1. Otros grupos encontraron una reducida capaci-dad fagocítica en los monocitos de los pacientes más sus-ceptibles a las infecciones, una sensibilidad aumentada deestos monocitos al estímulo con componentes de la paredbacteriana y alteraciones en la actividad citotóxica de lascélulas natural killer (NK) de estos pacientes. También serealizaron diversos estudios encaminados a analizar des-criptivamente parámetros inmunológicos tales como ladistribución de subpoblaciones linfocitarias, la activaciónleucocitaria y la expresión de moléculas de adhesión de-tectada en la sangre periférica o los valores séricos demediadores solubles.En los últimos años, este concepto de cirrosis se ha modi-ficado y ampliado, y se ha pasado a considerar que las al-teraciones del sistema inmunitario observadas en los pa-cientes con cirrosis no son sólo una consecuencia deldaño hepático, sino que también participan en la etiopato-genia, la progresión y las manifestaciones clínicas de laenfermedad. En este sentido se ha demostrado que, inclu-

so cuando ya se encuentra establecida, la cirrosis es unproceso dinámico en el que el sistema inmunitario se en-cuentra sometido a una estimulación anormal que pudierafavorecer su participación en la elevada predisposición ainfecciones bacterianas, en las alteraciones hemodinámi-cas o en la respuesta inflamatoria del hígado y de otrosórganos.Desde un punto de vista teórico, varios son los mecanis-mos etiopatogénicos potencialmente implicados en la al-teración del sistema inmunitario en la cirrosis. Entreellos: a) la intolerancia a antígenos propios, esto es, unarespuesta autoinmunitaria; b) la modificación de los pro-pios antígenos hepáticos por virus hepatotropos o tóxicos;o c) por las alteraciones del medio interno debidas a ano-malías metabólicas y neuroendocrinas propias de la insu-ficiencia hepática y, por último, d) agentes o productosbacterianos que hayan accedido al organismo del pacientecirrótico. En la cirrosis existe una tasa elevada de translo-cación bacteriana a los ganglios linfáticos mesentéricos yun aumento de la permeabilidad intestinal2,3, por lo quenos centramos en el potencial impacto del acceso de losgérmenes entéricos al organismo y de su interacción conel sistema inmunitario del paciente con cirrosis.

TRANSLOCACIÓN BACTERIANA EN LA CIRROSIS

La cirrosis avanzada, experimental y humana, se caracte-riza por una alta tasa de translocación bacteriana a losganglios linfáticos mesentéricos secundaria al daño en labarrera intestinal2-4. Se ha constatado en cirrosis experi-mental y humana el sobrecrecimiento de los microorga-nismos de la luz intestinal, una elevada permeabilidad dela barrera intestinal y un sistema inmunitario alterado enel territorio esplácnico.Tanto los pacientes como los modelos experimentales decirrosis presentan alteraciones en la función motriz coor-dinada del intestino delgado, probablemente por una ele-vada actividad adrenérgica, lo que genera un retraso en el

Correspondencia: Dr. A. Albillos Martínez.Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal.Ctra. de Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Sistema inmunitario inflamatorio en la cirrosis.Relevancia de la translocación bacterianaA. Albillos Martíneza,b, L. Muñoz Zamarrónb, M. Nieto Gonzálezb, M. Ubeda Canterab, A. de la Hera Martínezb

y M. Álvarez-Mon Sotob

aServicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid.bLaboratorio de Enfermedades del Sistema Inmune. Unidad I+D asociada al Centro Nacional de Biotecnología (CSIC). Departamento de Medicina.Universidad de Alcalá. Madrid. España.

01 Supl (01-4) Hígado 27/1/06 08:18 Página 1

tránsito intestinal y favorece el sobrecrecimiento de lasenterobacterias en la luz del intestino2. Se ha propuestoque el estrés oxidativo en la pared intestinal, la elevadaactividad del sistema nervioso simpático y la elevada pro-ducción de óxido nítrico son algunos de los factores quepodrían favorecer la dismotilidad intestinal en la cirrosis.La cirrosis también se asocia con alteraciones estructura-les y funcionales de la mucosa intestinal que podrían in-crementar la permeabilidad del intestino. No existen evi-dencias experimentales claras que confirmen si lacongestión de la mucosa, la inflamación de la submucosao el edema que se producen en la pared intestinal en la ci-rrosis son la causa o el resultado de la translocación bac-teriana. Estudios en modelos experimentales de cirrosishan determinado que se produce un estrés oxidativo en lamucosa del intestino delgado caracterizado por una eleva-da actividad xantina oxidasa y un estado antioxidante al-terado, una incrementada peroxidación lipídica del bordeen cepillo y un transporte intestinal anormal5, que soncambios similares a los observados en otros modelos ex-perimentales con elevadas frecuencias de translocaciónbacteriana.El concurso de estos 2 mecanismos, sobrecrecimientobacteriano y aumento de la permeabilidad intestinal, enun individuo inmunocompetente no es suficiente para elestablecimiento de la translocación bacteriana, dado queel sistema inmunitario es capaz de captar las bacterias ytransportarlas al ganglio linfático mesentérico de drenaje,donde se activa una respuesta inmunitaria local que aclaralos microorganismos y evita su proliferación y su poste-rior entrada en la circulación. Sin embargo, la reducidacapacidad bacteriostática y opsónica en el suero, así comoel defecto en la capacidad fagocítica de los neutrófilos yen la efectora de otras células inmunocompetentes quepresentan tanto los pacientes como los modelos experi-mentales de cirrosis, podría favorecer la llegada de estasbacterias al ganglio linfático mesentérico y su paso a lacirculación. Estudios en modelos experimentales han de-mostrado reducidas cantidades de las proteínas del com-plemento en el suero de ratas cirróticas con ascitis, lo quedeterioraría la capacidad fagocítica y opsónica del siste-ma inmunitario. Esto también se ha detectado en pacien-tes cirróticos, en los que, además, se correlacionaba conuna reducida capacidad de síntesis de proteínas del híga-do. Asimismo, la hiperemia esplácnica que acompaña a lahipertensión portal en la cirrosis altera el rodamiento, laadherencia y la migración de las células fagocíticas, loque dificulta aún más el aclaramiento de las bacterias.

FUNDAMENTOS DE LA RESPUESTA INMUNITARIACONTRA LOS PATÓGENOS

Hay numerosos indicios de que los productos bacterianosentéricos podrían promover la activación del sistema in-munitario en la cirrosis. En este sentido se ha demostradola relación entre la activación del sistema inmunitario y latranslocación de bacterias a los ganglios linfáticos mesen-téricos, la reducción de este estado de activación tras ladescontaminación intestinal con antibióticos y su asocia-

ción con un elevado riesgo de infecciones bacterianas es-pontáneas en los pacientes con elevada concentraciónplasmática de proteína de unión al lipopolisacárido (lipo-polysaccharide binding protein, LBP)6-10.Una vez que las bacterias atraviesan la pared intestinal,son detectadas por las células de la estirpe monocito-den-drítica localizadas en la lámina propia de la mucosa delintestino, que se activan y fagocitan los microorganis-mos11. Pero no sólo las bacterias son capaces de provocarla activación de las células fagocíticas, también los pro-ductos bacterianos son capaces de generar una respuestainnata local12. Esta activación de la respuesta innata de-pende del reconocimiento específico de moléculas alta-mente conservadas en la superficie de los patógenos, de-nominadas «patrones moleculares asociados a patógenos»(pathogen-associated molecular patterns, PAMP), entrelos que se encuentra, por ejemplo, el lipopolisacárido(LPS, endotoxina) bacteriano, que la mayor parte de lascélulas mononucleares reconocen por medio de recepto-res de reconocimiento de patrón policlonales13. De éstos,existe una familia de 11 receptores identificados reciente-mente que reciben el nombre de receptores de tipo Toll(Toll like receptors, TLR), de los cuales los TLR 2, 4 y 9son los más relevantes. El LPS, componente de la paredcelular de bacterias gramnegativas transportado en plas-ma por el LBP, se une al receptor CD14 que expresan losmonocitos, lo que, a su vez, facilita la posterior interac-ción de ambas moléculas con el TLR 4 en la superficie deestas células. La señalización por esta vía induce en losmonocitos la activación del factor de transcripción NF-kB, lo que desemboca en la liberación de citocinas proin-flamatorias, como el factor de necrosis tumoral (TNF) a,la interleucina (IL) 1b y la IL-6, y de quimiocinas, la libe-ración del dominio extracelular del receptor CD14 y laexpresión de moléculas coestimuladoras como el CD80 yel CD86 y de moléculas de MHC I y II.Tras la activación y fagocitosis de las bacterias por las cé-lulas de la estirpe monocito-dendrítica, éstas migran alganglio linfático mesentérico local, donde presentan lospéptidos protéicos de las enterobacterias ya procesados alas células T vírgenes, que se encuentran continuamenterecirculando por los órganos linfoides secundarios. Si lascélulas T cooperadoras reconocen su antígeno específico,se activan. También las células B dejan de recircular porlos ganglios linfáticos cuando encuentran su antígeno es-pecífico, y quedan allí retenidas. La interacción con lascélulas T cooperadoras activadas favorece la activaciónde las células B, y se establece así lo que se conoce comoun foco primario de expansión clonal, en el que ambos ti-pos de linfocitos proliferan. Parte de las células T coope-radoras activadas quedan retenidas en el ganglio linfáticomesentérico, mientras que otras salen a la circulaciónpara desde allí, guiadas por quimiocinas y moléculas deadhesión recién expresadas, alcanzar el tejido periféricoinflamado de donde procedía el antígeno que las activó14.Una de las citocinas liberadas como consecuencia de lapresentación antigénica en el ganglio linfático mesentéri-co es el TNFa. El TNFa posee una función reguladora enla superficie de las células accesorias, los linfocitos T, B

2 Gastroenterol Hepatol. 2006;29(Supl 1):1-4

ALBILLOS MARTÍNEZ A, ET AL. SISTEMA INMUNITARIO INFLAMATORIO EN LA CIRROSIS. RELEVANCIA DE LA TRANSLOCACIÓN BACTERIANA


y NK, y las células polimorfonucleares. Esta citocina,además, es capaz de producir estrés y daño en las célulasparenquimatosas que causan la generación de reactantesinflamatorios. El TNFa también ejerce una acción morfo-génica en los ganglios linfáticos, que favorece la coopera-ción entre células accesorias, macrófagos y linfocitos. Porlo tanto, la liberación local de esta citocina participa en ladefensa del tejido infectado. Sin embargo, si las bacteriasconsiguen burlar los sistemas de defensa y alcanzan lasangre, los mismos mecanismos por los que el TNFacontiene la infección local de forma tan eficaz pueden serletales a nivel sistémico. La sepsis se acompaña de la li-beración masiva de TNFa y de otras citocinas proinfla-matorias en el bazo, el hígado y otras localizaciones, loque ocasiona la vasodilatación y la pérdida de volumenplasmático por aumento de la permeabilidad vascular queconducen, en última instancia, al shock.

CONTRIBUCIÓN DE LAS BACTERIAS ENTÉRICAS A LAS ALTERACIONES DE LOS MEDIADORESSOLUBLES DEL SISTEMA INMUNITARIO EN LA CIRROSIS

En la cirrosis, principalmente en sus fases más avanzadas,se ha objetivado un aumento de citocinas proinflamato-rias, en particular TNFa6-8,10,15-17. Las ratas cirróticas contranslocación bacteriana muestran mayor concentraciónsérica de esta citocina que aquellas sin traslocación6. Asi-mismo, los pacientes cirróticos con más TNFa en losganglios mesentéricos son los que también presentan ma-yor concentración circulante de esta citocina8. Estas rela-ciones indican que la producción mesentérica de TNFacontribuye a incrementar su cantidad circulante en la ci-rrosis y señalan la relevancia patogénica que en este au-mento desempeñan las bacterias entéricas.Los pacientes cirróticos en los que el paso a la circulaciónde LPS y de productos bacterianos es más frecuente sonlos que presentan concentraciones séricas más elevadas deTNFa, IL-6 y otras citocinas proinflamatorias y las ano-malías hemodinámicas más acentuadas. Estos pacientes seidentifican por un aumento de LBP circulante o por la pre-sencia en sangre de ADN bacteriano7,17-19. De hecho, lospacientes cirróticos con ascitis en los que se encuentra au-mentada la concentración sérica de LBP presentan más ci-tocinas proinflamatorias circulantes7. La descontamina-ción intestinal con norfloxacino en pacientes cirróticosnormaliza la concentración sérica de LBP y reduce la cir-culación de citocinas, lo que sustenta la importancia de lasbacterias entéricas en la patogenia de estas alteraciones7.Otros mediadores solubles que se encuentran elevados enla cirrosis, incluso en ausencia de infección bacterianaclínicamente evidente, son la IL-1b, la IL-8, el interferón(IFN) g, la IL-12 y la IL-18, receptores solubles como elsTNFRI y el sTNFRII, el receptor de la IL-1b y el de laIL-6 y citocinas antiinflamatorias como la IL-107,15,16. Di-versas evidencias clínicas y experimentales señalan quelas elevadas concentraciones de estos mediadores solu-bles pueden contribuir al mantenimiento o incluso al pro-greso de la enfermedad, y con ello al desarrollo de sus

manifestaciones más características, como el síndrome decirculación hiperdinámica y la ascitis.Es importante reseñar que los pacientes y los modelos ex-perimentales de cirrosis con un estado proinflamatoriosistémico más acentuado son los que muestran un mayordeterioro hemodinámico6,7. El nexo entre ambas alteracio-nes probablemente sea la capacidad del TNFa y de otrascitocinas proinflamatorias de estimular la síntesis endote-lial de óxido nítrico, lo que contribuye a agravar la vaso-dilatación sistémica y el estado circulatorio hiperdinámi-co en la cirrosis. A su vez, demuestra la relación de lasbacterias entéricas con estas alteraciones el hecho de quela administración de norfloxacino reduce la translocaciónde bacterias gramnegativas a ganglios linfáticos mesenté-ricos, la concentración sérica de TNFa y la actividad dela óxido nítrico sintetasa endotelial e inducible de la aortaen ratas cirróticas20, y disminuye la concentración séricade nitratos y nitritos y atenúa el estado circulatorio hiper-dinámico en pacientes con cirrosis7,21.

CONTRIBUCIÓN DE LAS BACTERIAS ENTÉRICAS A LAS ALTERACIONES DE LOS ELEMENTOSCELULARES DEL SISTEMA INMUNITARIO EN LA CIRROSIS

Una profunda alteración en la distribución y el estado deactivación de las células inmunitarias subyace en el au-mento de mediadores solubles del sistema inmunitario in-flamatorio observado en pacientes y en modelos experi-mentales de cirrosis10,17. Dicha alteración se caracterizapor la polarización Th1 de las células T circulantes a laproducción de IFNg, y la activación de los monocitos a lasecreción de TNFa. La población de monocitos circulan-tes se encuentra significativamente expandida y exhibeuna mayor expresión de moléculas de MHC de clase II,así como de moléculas de membrana implicadas en la ac-tivación de los linfocitos T y en la regulación del tráficosanguíneo y de la distribución celular. El compartimentode células T circulantes se encuentra retraído. En el casode las células Th, esta disminución ocurre principalmentea expensas de las células vírgenes y en el de las células Tcitotóxicas, a expensas tanto de las células vírgenes comode las activadas/memoria10,17.Este estado de activación del sistema inmunitario infla-matorio a nivel sistémico se inicia en el territorio esplác-nico como consecuencia de la interacción de las célulasinmunitarias del ganglio linfático mesentérico con lasbacterias o productos bacterianos de origen entérico quese translocan10. Ello produce una respuesta de los brazosinnato y adquirido del sistema inmunitario entérico, tal ycomo lo demuestra la intensa expansión y activación delas células T y B y los monocitos. Posteriormente, la re-circulación de estas células inmunitarias activadas extien-de la inflamación a la circulación sistémica. Esta afirma-ción se sustenta en la ausencia de signos de activación delas células del sistema inmunitario en los ganglios linfáti-cos periféricos, como los axilares, carentes de relación dedrenaje con el lecho esplácnico; en los perfiles inmunofe-notípicos de las células T de los ganglios linfáticos me-




sentéricos y de sangre periférica, y en la mayor intensidadde la activación de las células inmunitarias en el gangliomesentérico que en la circulación periférica. La desconta-minación intestinal con antibióticos atenúa estas altera-ciones en la distribución y el estado de activación de lascélulas del sistema inmunitario mesentérico y sistémico,lo que indica la relevancia del estímulo bacteriano de ori-gen entérico en su patogenia10,17.

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha constatado que la incidencia decarcinoma hepatocelular (CHC) ha aumentado en diver-sas áreas geográficas, entre ellas Europa y Estados Uni-dos1,2. La incidencia de CHC es variable (10 ca-sos/100.000 habitantes en España) y los factores de riesgoen cada localización dependen de la prevalencia de di-chos agentes en la población general. En cualquier caso,alrededor de un 90% de los casos asientan en cirrosis he-pática y la mayor parte tiene relación con una infecciónpor los virus de la hepatitis B o C y/o ingesta excesiva dealcohol. Diversos estudios de cohortes indican que actual-mente el CHC es la causa principal de muerte en pacien-tes con cirrosis3 y ello ha motivado un incremento del in-terés clínico por los aspectos diagnósticos y detratamiento de esta neoplasia. Por ello, tanto la EuropeanAssociation for the Study of the Liver (EASL) en 20014

como la American Association for the Study of Liver Di-seases (AASLD) en 20055 han elaborado documentospara guiar el proceso diagnóstico y terapéutico de los pa-cientes con CHC. En esta revisión se exponen las reco-mendaciones actualizadas para detectar precozmente estaneoplasia y los criterios de diagnóstico a emplear paraconfirmar la naturaleza maligna de un nódulo hepático enun paciente cirrótico.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES CIRRÓTICOS Y DETECCIÓN PRECOZ DE CHC

La relación entre cirrosis hepática y CHC identifica ine-quívocamente la población de riesgo para esta neoplasiay, por tanto, indica los sujetos en quienes se debe basar ladetección precoz. Obviamente, hay que tener en cuenta

que el objetivo de los planes de detección precoz es de-tectar el tumor en fases iniciales, en los que la aplicaciónde tratamiento eficaz se traducirá en un aumento de la su-pervivencia. Por tanto, si un paciente presenta unas carac-terísticas que van a llevar a no efectuar tratamiento si sediagnostica un CHC, no tiene ningún sentido el segui-miento intencionado. Ello es especialmente evidente enlos pacientes en los que la cirrosis ha evolucionado a fa-ses avanzadas (Child-Pugh C). En estos pacientes, la úni-ca opción terapéutica es el trasplante por disfunción hepá-tica, independientemente de la presencia o ausencia deCHC. Por tanto, no se debe cribar a los pacientes cirróti-cos en estadio Child-Pugh C o los que tienen enfermeda-des asociadas que van a impedir el tratamiento.Existe un único estudio aleatorizado que evalúa el impac-to del cribado de CHC6. Dicho estudio se efectuó en Chi-na con resultados positivos y no existe una investigaciónsimilar en el mundo occidental. Por tanto, la recomenda-ción de efectuar seguimiento intencionado para la detec-ción de CHC y la aplicación de tratamiento se basa eneste único estudio, en el análisis de múltiples cohortes depacientes cirróticos7 y en la opinión de expertos5. A pesarde estas limitaciones, todos los datos indican un impactobeneficioso de los planes de cribado en pacientes cirróti-cos y debe señalarse que la única opción de aplicar un tra-tamiento eficaz es alcanzar un diagnóstico precoz en faseasintomática. Por otra parte, la única estrategia para au-mentar la eficacia de los tratamientos de que se disponees incrementar el número de pacientes tratados en faseinicial y progresivamente refinar la selección de candida-tos para cada tratamiento y su forma de aplicación.

INTERVALO DE EXPLORACIÓN

Los datos referentes a velocidad de crecimiento tumoral yprogresión hasta un tamaño detectable por técnicas deimagen y por tanto, de posible diagnóstico y tratamientoson limitados. Series antiguas sugieren que el tiempo paradoblar volumen tumoral oscila entre 2 y 4 meses8,9 y estacifra aporta la base racional para un cribado cada 6 me-

Correspondencia: Dr. J. Bruix.Oncología Hepática. Unidad de Hepatología. Hospital Clínic.Villarroel 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Detección precoz del carcinoma hepatocelular en pacientescirróticosA. Forner, M. Varela, L. Bianchi y J. Bruix

Oncología Hepática. Unidad de Hepatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer.Barcelona. España.


ses. Algunos análisis retrospectivos proponen que no haydiferencias entre cribar cada 6 o cada 12 meses, pero engeneral se recomienda el control semestral. De hecho, ésees el intervalo en el estudio aleatorizado procedente deChina6. En Japón se recomienda un intervalo de 3-4 me-ses y algunos autores mantienen que los pacientes de altoriesgo deberían examinarse más frecuentemente. No obs-tante, no existen datos que demuestren que a mayor ries-go haya mayor velocidad de crecimiento tumoral y, portanto, no se halla justificado modificar el intervalo enfunción del riesgo oncogénico. El riesgo mínimo para ini-ciar la criba se alcanza al establecerse la cirrosis hepáticay se incrementa a medida que se deteriora la función he-pática y aparecen complicaciones relacionadas, como laascitis, la hemorragia por varices esofágicas o la encefa-lopatía. En general, la probabilidad de que se desarrolleun CHC en pacientes cirróticos a los 5 años de segui-miento se halla alrededor del 20%5. El sexo masculino yla edad mayor de 50 años también se asocian a mayorriesgo, al igual que ocurre si existen concentraciones ele-vadas de alfafetoproteína (AFP). Parámetros de anatomíapatológica como mayor actividad inflamatoria y regene-rativa, o detección de células displásicas también se hanasociado a mayor incidencia de CHC, pero no pueden uti-lizarse en la práctica habitual, dado que requieren la tomade biopsias a lo largo de la evolución. En cualquier caso,y como ya se ha mencionado anteriormente, una mayorprobabilidad de CHC no implica la necesidad de modifi-car la pauta de cribado, y las diferentes categorías de ries-go únicamente son relevantes si se pretende realizar estu-dios de prevención.

INSTRUMENTOS PARA CRIBADO

Durante años, se ha recomendado basar la detección pre-coz en la realización de la ecografía abdominal (US) aso-ciada a la determinación de AFP. No obstante, en el mo-mento en que la sensibilidad de la US para detectarlesiones focales ha alcanzado prácticamente el 90% en le-siones > 1 cm, el papel de la AFP se ha reducido de ma-nera absoluta. Se sabe que la sensibilidad diagnóstica dela AFP depende de la carga tumoral y que, en general,menos de un 25% de los tumores de tamaño inferior a 3cm tendrán concentraciones elevadas5,10,11. Si se tiene encuenta que los pacientes con cirrosis hepática pueden pre-sentar elevaciones transitorias de la AFP sin desarrollo decáncer, es obvio que la baja sensibilidad se acompañaráde una reducción de la especificidad. Por tanto, debe con-siderarse que la AFP es en la actualidad un mal instru-mento de criba y que la técnica principal debe ser la US.La combinación de US y AFP no es superior a la US ais-lada y además conlleva mayor gasto y falsos positivos5.Obviamente, la US debe efectuarse por personal con lacapacitación suficiente y con el equipamiento adecuado.Si no se dispone de tal estructura, puede recurrirse a laAFP, pero la rentabilidad será baja. Se han propuestootros marcadores como la fracción de AFP ligada a lecti-na12 o PIVKA13, pero ambos adolecen de los mismos de-fectos que la AFP y en general no pueden competir con la

fiabilidad de la US. Nuevos marcadores, como elglipican14, han ofrecido resultados prometedores que sedebe validar. Grandes expectativas se han generado por laposible utilidad de la proteómica en la sangre periférica15,pero evidentemente esta opción se halla aún lejos de larealidad clínica.En resumen, el cribado para CHC debe basarse en la reali-zación de US cada 6 meses. Su sensibilidad excede el 80%en manos expertas y su especificidad se halla alrededordel 90%. Debe señalarse que en fases iniciales el patrónmás habitual es en forma de nódulo hipoecoico (fig. 1),pero en algún caso el CHC puede aparecer como un nódu-lo hiperecogénico indistiguible de un angioma. Este pa-trón se debe a la acumulación de grasa en el citoplasma16

y, por tanto, la detección de un nódulo en el seno de un hí-gado cirrótico debe motivar la sospecha de CHC.La capacidad de la US disminuye en individuos obesos,lo que ha llevado a proponer estrategias basadas en la to-mografía computarizada (TC) o la resonancia magnética(RM). No existen datos fiables con esta metodología,pero hay reservas por el coste económico, la irradiaciónexcesiva de forma repetida y la más que probable detec-ción de hallazgos no relacionados con el CHC que moti-varían un coste excesivo sin impacto clínico.

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Como se ha comentado previamente, la detección de unnódulo sólido en el seno de un hígado cirrótico debe mo-tivar la sospecha de CHC independientemente de su ta-maño y aspecto. No obstante, en nódulos menores de 1cm se considera que es imposible alcanzar un diagnósticode certeza y que lo más aconsejable es efectuar controlesperiódicos (cada 3-4 meses) con objeto de detectar su cre-cimiento por encima de 1 cm o su desaparición. No exis-ten datos sólidos en esta situación, pero se sabe que en al-


FORNER A, ET AL. DETECCIÓN PRECOZ DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR EN PACIENTES CIRRÓTICOS

Fig. 1. Nódulo hipoecoico de 20 mm de diámetro en el seno de un híga-do cirrótico. La detección de este tipo de nódulos de pequeño tamaño esel objetivo de los planes de detección precoz. Dado que se trata de le-siones en un estadio precoz de desarrollo, las distintas opciones de tra-tamiento (resección, trasplante o ablación percutánea) obtendrán sumáxima eficacia a largo plazo.


gún caso los nódulos desaparecerán y en otros progresa-rán hasta un CHC, lo que obliga a un seguimiento más es-trecho para descartar un crecimiento progresivo que po-dría indicar su naturaleza maligna. Si el tamaño delnódulo detectado excede 1 cm de diámetro, debe intentar-se su diagnóstico, el cual puede basarse en la confirma-ción mediante biopsia o en la aplicación de criterios noinvasivos utilizando técnicas de imagen. Debe señalarseque la biopsia con aguja fina guiada por US posee unasensibilidad reducida en tumores menores de 3 cm. Me-nos del 60% de los CHC se confirman mediante biopsia yel porcentaje es aun menor en tumores de menos de 2 cm.Ello se debe a que los CHC de pequeño tamaño son habi-tualmente muy bien diferenciados y frecuentemente es di-fícil distinguir entre cambios reactivos, displasia de bajoo alto grado y CHC. De hecho, una biopsia negativa nodescarta un CHC y por ello, si los hallazgos en US, TC oRM son específicos, puede establecerse el diagnóstico sinnecesidad de biopsia siempre que el nódulo aparezca enel seno de un hígado cirrótico. La capacidad diagnósticade estas técnicas de imagen se basa en el patrón vascularcaracterístico del CHC. En fases iniciales su irrigación esfundamentalmente venosa, pero durante su progresión en-tre 1 y 2 cm, se asiste a una intensa neoangiogénesis queresulta en un patrón vascular de tipo arterial. Esta irriga-ción se reconoce por una intensa captación de contrasteen fase arterial, seguida de un lavado en fase venosa queresulta en hipodensidad respecto al tejido cirrótico circun-dante. La guías de práctica clínica de la AASLD y el pa-nel de expertos de la EASL permiten establecer el diag-nóstico de CHC si se detecta este tipo de patrónradiológico con una única técnica de imagen en un nódu-lo de tamaño superior a 2 cm. Si el tamaño se halla entre1 y 2 cm, se recomienda registrar un patrón específicocoincidente mediante 2 técnicas de imagen con objeto deevitar falsos positivos por lecturas controvertidas en nó-dulos diminutos5,17-19 (tabla I). Si el patrón vascular no esel característico o los hallazgos no coinciden en las dospruebas de imagen realizadas, se recomienda la obtenciónde una biopsia.La AFP es de escasa utilidad. Concentraciones superioresa 200 ng/ml en presencia de un nódulo hepático en un hí-gado cirrótico señalan el diagnóstico de CHC en presen-cia de un patrón vascular característico mediante US concontraste, TC o RM10. No obstante, si el patrón vascularno es característico, el diagnóstico requiere una biopsiadel tumor, ya que las elevaciones de AFP pueden obser-varse en pacientes con colangiocarcinoma o metástasis deorigen digestivo y, por tanto, si se detecta un patrón vas-cular no concordante, no se debe considerar específica laelevación de AFP. Dado que para establecer el diagnósti-co de extensión en los pacientes con opción terapéutica sedebe disponer de TC o MR, el patrón vascular que se ob-serve dictaminará si es necesaria una biopsia diagnósticaindependientemente del valor de la concentración deAFP. Por tanto, la AFP sólo es un instrumento diagnósti-co que utilizar en pacientes para quienes la ausencia deperspectivas de tratamiento no justifica ninguna evalua-ción de la extensión tumoral ni tampoco una catalogación

inequívoca de la estirpe histológica de la neoplasia hepá-tica.

TRATAMIENTO

En la actualidad se dispone de múltiples alternativas detratamiento para los pacientes con CHC. De acuerdo conel esquema que se sigue en nuestro grupo20 que reciente-mente ha sido validado por la AASLD, la primera opciónque considerar es la resección quirúrgica. Los candidatosóptimos son los pacientes con función hepática muy bienconservada (bilirrubina normal) y gradiente de presión envena suprahepática inferior a 10 mmHg. Si estas circuns-tancias no se cumplen, se debe considerar a los pacientespara trasplante hepático o tratamiento percutáneo. Debetratarse de tumores únicos ≤ 5 cm o hasta un máximo de3 nódulos < 3 cm. Si se trata de tumores de mayor tama-ño o extensión, la opción es la quimioembolización arte-rial, siempre que no haya diseminación extrahepática oinvasión vascular. Si los pacientes no son candidatos aninguna de estas opciones y aún presentan un estado ge-neral conservado (Child-Pugh A/B, estado funcional ≤ 2),debe considerarse su incorporación a protocolos de inves-tigación encaminados a evaluar nuevas opciones terapéu-ticas. Si el estado general o la función hepática se hallanintensamente deteriorados, únicamente debe aplicarse tra-tamiento sintomático.

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TABLA I. Criterios diagnósticos de CHC

– Confirmación mediante biopsia (citohistología)– Criterios no invasivos (aplicables en pacientes con cirrosis

hepática)Nódulo > 2 cm: captación arterial con lavado venoso en una técnicaNódulo > 1 cm y ≤ 2 cm: captación arterial con lavado venoso

en dos técnicas

Técnicas de imagen utilizables: ecografía con contraste, tomografía computarizaday resonancia magnética


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INTRODUCCIÓN

Desde un punto de vista teleológico, es concebible que eltejido adiposo evolucionara para convertirse en un reser-vorio energético que garantizara la supervivencia del serhumano en períodos de hambruna o en situaciones de es-trés metabólico como la curación de heridas e infeccionesy la reparación de fracturas, procesos que utilizan unagran cantidad de energía para la movilización y la oxida-ción de los ácidos grasos que garantizan la formación deadenosintrifosfato (ATP). En las últimas décadas se hanproducido en occidente cambios socioeconómicos que in-cluye la combinación, por primera vez en la historia, deun estilo de vida sedentario y la disponibilidad fácil dealimentos de elevada densidad calórica, lo que ha origina-do una epidemia de sobrepeso y obesidad en la mayoríade los países desarrollados (fig. 1) que coexiste, paradóji-camente, con mil millones de personas subnutridas en elmundo.Se estima que la obesidad, especialmente la adiposidadvisceral, incluso en sujetos con índice de masa corporalnormal, se asocia a resistencia a la insulina y es un factorde riesgo de que se desarrolle la enfermedad hepática gra-sa no alcohólica (EHGNA), que agrupa a la esteatosis he-pática simple y a la estatohepatitis no alcohólica (EHNA).La historia natural de la EHGNA es desconocida, dada laausencia de estudios que incluyan biopsias hepáticas se-riadas en cohortes grandes. En un estudio poblacional,Adams et al1 estudiaron a 435 pacientes con EHGNA, aquienes se siguió durante una media de 7,6 años, y la apa-

rición de cirrosis, la mortalidad global y la mortalidad porhepatopatía fueron del 5, el 12,6 y el 1,7%, respectiva-mente. La hiperglucemia, la edad avanzada y la cirrosisfueron los factores independientes asociados con peor pro-nóstico. En la progresión de hígado graso simple al desa-rrollo de fibrosis significativa, se cree que la EHNA es unpaso intermedio necesario (fig. 2). La agregación familiares frecuente en la EHNA y en la cirrosis criptogénica, loque indicaría que los factores genéticos tienen un papelimportante en la progresión a EHNA2.

LA OBESIDAD COMO ESTADO INFLAMATORIO:ADIPOSIDAD VISCERAL, INFLAMACIÓN CRÓNICA Y RESISTENCIA A LA INSULINA

El exceso de ácidos grasos libres contribuye al inicio dela resistencia a la insulina; los adipocitos poseen unacapacidad única para almacenar un exceso de ácidos gra-

Los autores declaran que no tienen ninguna vinculación, asociación nirelación contractual que suponga conflicto de interés en relación con elcontenido del presente artículo.

Correspondencia: Dr. C.M. Fernández Rodríguez.Unidad de Aparato Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón.Av. Budapest, 1. 28990 Alcorcón. Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Síndrome metabólico y progresión de la lesión hepática en la infección por el virus de la hepatitis C y el hígado graso no alcohólicoC.M. Fernández-Rodrígueza, S. Alonso-Lópeza, P. López-Serranoa, M.L. Gutiérreza, R. Temiñoa, A. Barbadoa,J.L. Lledó-Navarroa, M.T. Pérez-Fernándeza, G. Cachoa y M. Nevadob

aUnidad de Aparato Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.bAnatomía Patológica. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid. España.

0

10

20

30

40

50

Total46-6430-4416-29

Por

cent

aje

Edad

3,2

16

9,5

31,4

17

42

11

32

Fig. 1. Prevalencia del sobrepeso (barras oscuras) y obesidad (barrasclaras) en España por edades (Instituto Nacional de Estadística,2004).


sos en forma de triglicéridos, mientras que los tejidos noadiposos, como el hígado, no poseen esta cualidad. Estaacumulación lipídica en tejidos no adiposos conduce a re-sistencia insulínica y, en ocasiones, apoptosis (lipotoxici-dad). Recientemente se ha propuesto que la EHGNA y laEHNA son las manifestaciones hepáticas del síndromemetabólico3. Este síndrome incluye hiperinsulinemia y re-sistencia a la insulina, obesidad central, hipertensión arte-rial y dislipidemia (hipertrigliceridemia > 180 mg/dl o co-lesterol de las lipoproteínas de alta densidad [cHDL] ensuero < 40 mg/dl). Esta hipótesis se ha corroborado pordiversas observaciones clínicas y experimentales, como lafrecuente asociación de resistencia a la insulina e hiperin-sulinemia en pacientes con EHNA, incluso en sujetos del-gados sin glucemia basal alterada3, y la observación deque la administración del sensibilizante de la insulinametformina mejora la EHNA en ratones obesos deficien-tes en la hormona anorexígena leptina (ob/ob)4.Sólo recientemente, se ha ido conociendo que el tejidoadiposo también posee funciones neuroendocrinas e in-munomoduladoras, con diferencias cualitativas en estasfunciones según la grasa sea subcutánea o visceral. Lasfunciones del tejido adiposo son básicamente el almace-

namiento (anabólica) y la movilización de lípidos (cata-bólica). El predominio de cada una de estas dos funcionesdepende de la expresión de una variedad de polipéptidosen el tejido adiposo. Estos péptidos se denominan adipo-cinas, y se dividen genéricamente en los que promuevenla lipogénesis (adipocinas proinsulínicas) y las que pro-mueven la lipólisis (adipocinas antiinsulínicas) (tabla I).La cantidad de nutrientes, el ejercicio físico y factores hu-morales locales o distantes, así como áreas de inflama-ción o el tono neural adrenérgico alfa-3, determinan queacción predomina, y la insulina es un integrador centralde este complejo entramado.La secreción posprandial de insulina inhibe la lipólisis,mientras que en momentos de incrementos de la necesi-dad energética, como la inflamación, el crecimiento o elembarazo, se produce un aumento de la producción de ci-tocinas y hormonas contrainsulares que facilitan la lipóli-sis y el aporte energético en forma de ácidos grasos libres(AGL); de esta forma, la resistencia a la insulina es unaruta metabólica vital para la supervivencia.Los profundos cambios sociológicos producidos en nues-tro medio, que implican un balance neto positivo de calo-rías y un aumento del tejido adiposo, frecuentemente con-


FERNÁNDEZ-RODRÍGUEZ CM, ET AL. SÍNDROME METABÓLICO Y PROGRESIÓN DE LA LESIÓN HEPÁTICA EN LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C Y EL HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO

Fig. 2. A. Esteatosis macrovacuolar con afección extensa sin que se ob-serve inflamación relevante (HE, ¥200). B. Cuerpos de Mallory en célu-las hepatocitarias hidrópicas (flechas grises). Entre ellas se observa unescaso infiltrado inflamatorio con algunos neutrófilos (flechas negras)(HE, ¥400). C. Según avanza la lesión, se origina un patrón de fibrosis enel lobulillo muy característico, que en casos extremos llega a aislar pe-queños grupos de hepatocitos e incluso células individuales (Masson,¥200).

A B

C


dicionan un estado de resistencia a la insulina (RI) secun-dario principalmente a un defecto en su receptor con per-sistencia de la lipólisis posprandial. Los AGL son libera-dos de forma continuada a la circulación y captados enparte por el músculo estriado, donde interfieren con la se-ñalización intracelular a la insulina por fosforilación delsustrato del receptor-1 de la insulina (IRS1) en serina enlugar de en tirosina. Esto empeora la translocación intra-celular de GLUT4, el transportador de glucosa, y produceun posterior aumento de la glucemia por incremento de laglucogenólisis y de la neoglucogénesis. El páncreas res-ponde con más secreción de insulina, y se produce una si-tuación de hiperinsulinemia con resistencia a la insulina(fig. 3).Los individuos con aumento de la grasa visceral tienen al-tas concentraciones de la citocina proinflamatoria factorde necrosis tumoral alfa (TNFa) y escasez de su antago-nista, la adiponectina5. El TNFa induce apoptosis e infla-mación y produce resistencia a la insulina por las cinasasrelacionadas con el estrés, mientras que la adiponectinainhibe la captación de AGL, promueve la oxidación mito-condrial beta y mejora la sensibilidad a la insulina6. Lasconcentraciones y la actividad de la adiponectina y elTNFa se contrarrestan mutuamente. En ratones ob/ob seha observado un aumento del cociente TNFa/adiponecti-na, mientras que el tratamiento con adiponectina mejorala resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la hepato-megalia y reduce la ALT y el TNFa.

PROGRESIÓN DEL HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO A EHNA

Se estima que sólo un 5% del total de pacientes con híga-do graso simple progresa a cirrosis1. Aunque la resisten-cia insulínica tiene un papel patogénico central en el de-sarrollo de la EHGNA y la EHNA, se desconoce la causade esta progresión. En 1998 Day et al8 formularon la teo-ría de los dos impactos. El primer impacto, que origina laformación de hígado graso, es la resistencia a la insulina;en esta situación, el hígado es mucho más vulnerable a unsegundo impacto, cualquiera que sea éste. La progresiónde hígado graso a EHNA requiere la mediación de estesegundo impacto, en cuya ausencia la esteatosis permane-cería estable y, por lo tanto, no progresaría a EHNA. Esteconcepto es muy elegante por su sencillez. Un rasgo co-mún a este segundo impacto serían el estrés oxidativo y lageneración de especies reactivas de oxígeno (ROS), la ac-tivación de citocinas proinflamatorias, la peroxidación li-

pídica y la fibrogénesis. Como se ha comentado anterior-mente, el tejido adiposo secreta adipocinas como la lepti-na, el TNFa, la resistina y la adiponectina. Aunque la re-sistina inhibe la acción de la insulina en modelosanimales, se desconoce su papel en humanos. En ausenciade neoplasia o infección, el tejido adiposo es la principalfuente de TNFa. La adiponectina disminuye a medidaque la EHGNA y la EHNA progresan, de tal manera quesus concentraciones son significativamente menores en laEHNA que en el hígado graso simple y en éste que en lossujetos control, mientras que el TNFa aumenta en ambosgrupos de pacientes en relación con los sujetos control.Su concentración no difiere entre los pacientes conEHNA y aquellos con hígado graso simple9. El receptorsoluble tipo 2 del TNF (sTNF-R2) también aumenta enlos pacientes con EHNA9. Una vez controlado el efectodel HOMA-IR en el análisis multivariante, la intensidadde la hipoadiponectinemia se asocia de forma indepen-diente a la intensidad de la necroinflamación.



TABLA I.

Adipocinas Resistencia Inflamación Lipogénesis Lipólisisinsulínica

Leptina ´ ≠ Ø ØAdiponectina Ø Ø Ø ØTNFa ≠ ≠ ≠ ≠IL-6 ≠ ≠ ´ ≠Resistina ≠ ? Ø ?

TNF: factor de necrosis tumoral; IL: interleucina.

Hiperinsulinemia Resistencia a lainsulina en el

músculo

Ácidos grasos en lascélulas musculares

TNFOC/adiponectina

Aumento de la lipólisis visceral

Ácidos grasos libres (AGL)

Aumento de captación hepáticade ácidos grasos libres (AGL)

Resistencia insulínica hepática (activaciónde PKC- , JNK, I- B-cinasa- [IKK- ], Nf b)

AGL

CPT-I

Citocromo-CROS

TNF -FAS

FAS TNF-R1Aductos de proteínas

Aldehídos

Peroxidación lipídica

IL-8TGF-

Cyp-450PPAR-

NADH NADFADH FAD

Acetil-CoA

CO2

(–)

O2-e-

Activación de células estrelladas (fibrogénesis)Polimerización de citoqueratina (hilalina de Mallory)Quimioatracción de neutrófilos (infiltrado PMN)

FAS-L TNF

Fig. 3. Modelo integrado de la patogenia de la EHNA.


PATOGENIA DE LA PROGRESIÓN A EHNA. REVISIÓNDE LA TEORÍA DE LOS DOS IMPACTOS E INTEGRACIÓN DE LA EVIDENCIA ACTUAL

Day et al señalaron que los candidatos para el segundoimpacto, además de la resistencia a la insulina que es elprimer impacto y puede ser también segundo, eran el es-trés oxidativo, la peroxidación lipídica asociada y las ci-tocinas, especialmente el TNFa8. Los estudios publicadosa lo largo de estos años han originado una revisión delmodelo en lo que se refiere a las fuentes del estrés oxida-tivo y las citocinas, el papel patogénico central de la re-sistencia a la insulina y la inflamación del tejido adiposo.Sin embargo, la esteatosis podría ser un epifenómeno, esdecir, la consecuencia del mismo mecanismo lesivo queel resto de las lesiones hepáticas, más que un auténtico«primer impacto».La teoría de los dos impactos se fundamentaba en dos ob-servaciones: a) en la EHGNA la gravedad de la hepatopa-tía se correlaciona con la intensidad de la esteatosis, y b)los modelos animales indican que los hígados grasos sonmás sensibles al estrés oxidativo o al daño mediado porendotoxina10. No obstante, en la mayoría de los pacientescon EHGNA no se desarrolla una lesión hepática signifi-cativa durante su vida, lo que cuestiona que los hígadosgrasos sean más «vulnerables». Una explicación alternati-va es que la esteatosis y la gravedad de la lesión hepáticase correlacionan porque ambas son el resultado de un mis-mo mecanismo patogénico11, ya que el estrés oxidativo, elTNFa o el estrés del retículo endoplásmico (ERE) puedenproducir esteatosis y lesión hepatocelular, inflamación yfibrosis. El estrés oxidativo y la peroxidación lipídica esti-mulan la degradación de la ApoB-100 y de esta forma sereduce la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad(VLDL) y su exportación y se produce esteatosis hepática.El aumento del pool de AGL intracitoplásmico, conse-cuencia de un incremento de la afluencia portal de AGL ysu captación hepatocitaria, origina esteatosis hepática poraumento de la síntesis de triglicéridos y produce resisten-cia hepática a la insulina a través de la activación de laproteincinasa C (PKC-e), la cinasa c-jun (JKN1), la I-kBcinasa b (IKK-b) y NF-kB11. Esta resistencia insulínicahepática permite un aumento del transporte de ácidos gra-sos a la mitocondria a través del descenso del malonil-CoA que es el principal inhibidor de la enzima carnitinapalmitoiltransferasa-I (CPT-I); de esta forma se produceun aumento del transporte de ácidos grasos a la mitocon-dria (fig. 3). Al mismo tiempo los AGL y sus metabolitosson ligandos del factor de transcripción PPAR-a, que re-gula la transcripción de genes que codifican enzimas de laoxidación b mitocondrial y peroximal, así como de enzi-mas microsomales implicadas en la oxidación o de losAGL, como los miembros de la familia Cyp-P4A (fig. 3).De esta manera, existe un aumento de la oxidación deAGL por al menos tres diferentes rutas, origina ROS ycontribuye al daño oxidativo. Si bien las mitocondrias sehan considerado la principal fuente de ROS, el tejido adi-poso per se es una fuente de estrés oxidativo en los sujetosobesos12. Además, hay una disfunción mitocondrial en pa-

cientes con EHGNA, muy probablemente inducida porTNFa13.La peroxidación lipídica resultante genera aldehídos muyreactivos como el 4-hidroxinonenal y el malonildialdehí-do, que contribuyen a generar un círculo vicioso al indu-cir citocinas, aumentar la producción mitocondrial deROS y la resistencia hepática a la insulina, al activar laPKC-e, la JKN1 y la IKK-b/NF-kB13. Estos aldehídostambién estimulan la producción de matriz extracelularpor los células hepáticas estrelladas, polimerizan la cito-queratina para formar hialina de Mallory, estimulan laquimiotaxis de los neutrófilos e inician la cascada queconduce a la activación del NF-kB que aumenta la trans-cripción de citocinas inflamatorias, moléculas de adhe-sión y ligandos de apoptosis en hepatocitos y células noparenquimatosas14 (fig. 3).Otro candidato patogénico propuesto recientemente es elestrés del retículo endoplásmico (ERE). El RE es una or-ganela donde se produce la traducción de proteínas desdeel ARNm y se inicia y completa su plegadura conforma-cional. La obesidad genera un incremento de la demandafuncional del RE, con aumento de la síntesis de lípidos yproteínas. Recientemente, se ha demostrado que el EREes un componente importante de la obesidad y se caracte-riza por una respuesta celular con aumento de la síntesisde lípidos, apoptosis y resistencia insulínica por activa-ción de JNK e IKK y vincula la obesidad a la resistenciaa la insulina y el desarrollo de diabetes15. Aunque esta hi-pótesis es de una gran sencillez, el papel del ERE en lapatogenia de la EHNA no esta completamente definidoen el momento actual.

FACTORES DERIVADOS DE LOS ADIPOCITOS QUEREGULAN LA FIBROGÉNESIS HEPÁTICA

Cualquiera de los mecanismos de necrosis o apoptosis he-patocelular descritos puede activar las células hepáticasestrelladas y aumentar la síntesis de proteínas de la matrizextracelular como parte del proceso de reparación. Ade-más de estos mecanismos, se ha probado el papel patogé-nico de los mediadores no relacionados con la necroinfla-mación y asociados a la resistencia a la insulina en lapatogenia de la fibrosis hepática en la EHGNA y EHNA.El tejido adiposo secreta mediadores neuroendocrinoscomo la leptina, la angiotensina, la noradrenalina y el in-hibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), y todosellos pueden regular el fenotipo de las células hepáticasestrelladas. Los ratones ob/ob desarrollan diabetes, hiper-lipidemia y EHNA, pero no producen leptina y están pro-tegidos de la fibrosis y de la cirrosis. La leptina se regulapor la angiotensina y a su vez es capaz de inducir la nora-drenalina endógena. Como estos animales no poseen elgen que codifica la leptina, tienen una ausencia funcionalglobal de la red de factores profibrogénicos. El tratamien-to de estos animales con leptina mejora la EHNA y laobesidad, pero normaliza la respuesta fibrogénica a la he-patotoxicidad. Esta observación y el hecho de que la no-radrenalina mejora la EHNA pero produce fibrosis perisi-




nusoidal y pericelular plantean la hipótesis de que la in-flamación y la fibrogénesis sean fenómenos independien-tes en la EHNA15. La leptina también puede estimular larespuesta inmunitaria Th1 mediante la citocina inflamato-ria osteopontina liberada de los hepatocitos10 (fig. 4).

ASOCIACIÓN DE RESISTENCIA A LA INSULINA Y HEPATITIS CRÓNICA POR VHC. EFECTO EN LA PROGRESIÓN DE LA HEPATOPATÍA

Hay pruebas recientes de que la infección crónica por vi-rus de la hepatitis C (VHC) se asocia a un mayor riesgode padecer diabetes mellitus tipo 2 (DM2)16. Los datos re-cientes indican un efecto cooperativo entre factores delhuésped, como la obesidad o el sobrepeso y la edad, y po-siblemente factores genéticos y factores virales (fig. 5).Independientemente de los factores metabólicos del hués-ped, el VHC está implicado patogénicamente en el desa-rrollo de esteatosis hepática y RI, factores ambos que in-fluyen de forma sinérgica en la aceleración de la fibrosis.Los mecanismos asociados a los factores del huésped sonidénticos a los descritos previamente en la patogenia de laEHNA. La edad de la infección se asocia a una progre-

sión más rápida, y es posible que la disminución de lafunción oxidativa y de la fosforilación mitocondrial conla edad contribuya a una mayor resistencia a la insulina.Además, el sexo masculino, la historia familiar y la razanegra se asocian más frecuentemente a la RI y a una pro-gresión más rápida de la hepatitis crónica por VHC; mu-chos de estos factores se incluyen en los fenotipos de laRI. En los factores asociados a la infección por VHC,existen diferencias entre la esteatosis hepática inducidapor el genotipo-3, que es consecuencia de una lesión cito-pática directa del VHC, y la que se observa en el genotipo1, en la que los factores implicados en la RI son prepon-derantes17,18. Aunque se ha postulado que la leptina podríaser un cofactor independiente asociado a una fibrogénesisacelerada, no se ha demostrado que la cantidad circulantese correlacione con la intensidad de la fibrosis y es muyprobable que sea permisiva en la fibrogénesis17. Por lotanto, sólo la resistencia a la insulina ha mostrado asocia-ción independiente tanto con la fibrosis como con la tasade progresión de la fibrosis, y su presencia se detecta enausencia de fibrosis o en estadios muy precoces, lo queseñala que no es secundaria a la hepatopatía17,19. Algunosestudios han encontrado esta asociación sólo en indivi-duos con hepatitis crónica por VHC e índice de masa cor-poral superior a 2518.Es posible que el mecanismo por el que la hiperinsuli-nemia induce una progresión más rápida de la fibrosisse deba a los mismos mecanismos patogénicos que enla EHNA. Además, la insulina y el IGF-1 estimulan laproducción de colágeno por las células hepáticas estre-lladas20,21. En un modelo de ratón transgénico para laproteína del core del genotipo 1b del VHC, las únicascitocinas intracelulares que se encontraban elevadasfueron el TNFa y la interleucina (IL) 1b16. En estemismo modelo, la inyección intraperitoneal de anti-TNFa restauró parcialmente la sensibilidad a la insuli-na. Por lo tanto, las altas concentraciones intrahepáti-cas de TNFa podrían ser uno de los factores deresistencia a la insulina, si bien no se puede excluir unefecto directo de la proteína del core del VHC. Asimis-mo, estos animales transgénicos manifiestan un déficitde la proteína microsomal que transfiere los triglicéri-



Angiotensina II

Noradrenalina

Leptina

AdiponectinaTNFOCPAI-1NoradrenalinaAngiotensina IILeptina

Adiponectina

PAI-1

Adipocitos

Insulina

Factor de crecimiento detejido conectivo (CTGF)

TGF- 1

HepatocitoOsteopontina

Célula hepática estrellada quiescente

Fig. 4. Mecanismo de fibrogénesis asociado a las adiponectinas y norelacionados con mediadores de necroinflamación. La leptina tiene unefecto profibrogénico a través de la noradrenalina y el factor de creci-miento tumoral beta y el PAI-1 indirectamente a través de la inhibiciónde adiponectina.

HuespedVHC

ProteínasCore y otras ¿?

TNF-Actividad disminuidade IRS-1 y PI3KSOC3Daño mitocondrial

ObesidadEdadAdiponectinabaja

Resistenciainsulínica

Fibrogénesis hepática acelerada

Fig. 5. Efectos interactivos del huésped y del virus en la patogenia de laresistencia a la insulina y la fibrogénesis hepática.


dos (MTTP), cuya función conocida es unir los trigli-céridos a la Apo-B100 para exportarlos en forma deVLDL23. Sin embargo, la mayoría de los pacientes in-fectados por el VHC no desarrollan diabetes. En estesentido, el ratón transgénico para la proteína del nú-cleo de la hepatitis C manifiesta resistencia a la insuli-na, pero sólo desarrolla diabetes abierta si simultánea-mente tiene una ganancia ponderal significativa22, loque refuerza la importancia de la interacción sinérgicaentre factores metabólicos dependientes del huésped yla interferencia del virus C en la señalización intracelu-lar de la insulina. Recientemente, se ha propuesto queel virus C aumenta la expresión de la proteína supreso-ra de la señalización de las citocinas 3 (SOC-3), lo queresulta en una disminución de la activación de la seña-lización de insulina y una expresión alterada de la pro-teína reguladora fijadora de esterol (SRBP) que es im-portante para la lipogénesis23.

CONCLUSIONES

En los últimos años se ha acumulado abundantes pruebasque implican la resistencia a la insulina en la patogeniadel hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis no al-cohólica. Asimismo, el estrés oxidativo, la mediación decitocinas inflamatorias, fundamentalmente el TNFa ymuy posiblemente el estrés del retículo endoplásmico sonimportantes en el inicio y la progresión del daño hepático.Al mismo tiempo se han ido desvelando los mecanismosmoleculares y las rutas metabólicas e inflamatorias queconducen a la RI y la diabetes. Por primera vez dispone-mos de una hipótesis unificada que integra inmunología ymetabolismo y que concibe el síndrome metabólico comoun estado inflamatorio crónico .La hepatitis crónica por VHC induce RI y DM por meca-nismos que implican una alteración en la señalización in-tracelular de la insulina y del metabolismo lipídico. En elcaso del genotipo 1 es más evidente la interacción sinér-gica con factores del huésped relacionados con la RI,como el sobrepeso y la obesidad y posiblemente la edad.La contribución relativa de los factores virales y del hués-ped no está aún definida. La progresión de la fibrosis estáestrechamente asociada a la RI y la esteatosis hepática enpacientes con hepatitis crónica C. La presencia y severi-dad de la esteatosis y la RI predicen en gran parte la pro-gresión de esta fibrosis. Los mecanismos patogénicos dela fibrogénesis en el genotipo 1 son similares a los de laEHNA. Sin embargo, en el genotipo-3 el efecto esteato-génico directo del virus es independiente de los factoresmetabólicos del huésped.

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INTRODUCCIÓN

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una de las peorescomplicaciones que presentan los pacientes con cirrosis.Se caracteriza por una vasoconstricción renal intensa conuna disminución severa de filtrado glomerular (FG) y unaretención intensa de sodio y agua1,2. Los pacientes conSHR presentan hipotensión arterial como consecuenciade una gran vasodilatación arterial esplácnica, lo cual in-duce la caída de las resistencias vasculares sistémicas. ElSHR ocurre en fases avanzadas de la cirrosis, aunque aveces se produce en el contexto de una insuficiencia he-pática aguda. La falta de marcadores diagnósticos especí-ficos hace que su diagnóstico sea difícil, ya que debe rea-lizarse por exclusión de otras etiologías. En este capítulodiscutiremos los avances que se han realizado en el cono-cimiento de la patogenia del SHR.

DEFINICIÓN

El síndrome hepatorrenal es una complicación que ocurreen pacientes con cirrosis e hipertensión portal en fasesavanzadas de su enfermedad. Se caracteriza por una com-binación de alteraciones circulatorias y de función renal,siendo potencialmente reversible, ya que no se producelesión estructural en el parénquima renal3,4.

PATOGENIA

La característica más importante del SHR es la vasocons-tricción renal intensa que se produce en unos riñones es-tructuralmente intactos4. El mecanismo por el que se pro-duce la vasoconstricción renal es multifactorial y no del

todo conocido. Actualmente, la teoría más aceptada paraexplicar la patogenia del SHR es la teoría de la vasodila-tación arterial. Según ésta, la vasoconstricción renal seríala manifestación extrema que se produciría en respuesta auna disminución del flujo sanguíneo secundaria a una va-sodilatación arterial marcada, que se localiza principal-mente en el territorio esplácnico (fig. 1)5.Los mecanismos que contribuyen al aumento del conti-nente vascular son la vasodilatación, tanto de arteriascomo venas, la disminución en la respuesta de vasocons-trictores endógenos y los cambios estructurales en la pa-red vascular. La reducción en las resistencias vascularessistémicas totales se debe a una marcada vasodilataciónen la circulación esplácnica, ya que la resistencia al flujoen los lechos vasculares no esplácnicos (p. ej., de las ex-tremidades superiores e inferiores, los riñones y el cere-bro) es normal o incluso elevada5-8. La vasodilatación es-plácnica es consecuencia de la hipertensión portal, lacual no sólo causa un incremento de presión en el ladovenoso de la circulación esplácnica, sino también vasodi-latación de las arterias esplácnicas. El mecanismo que

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Correspondencia: Dra. M. Guevara.Unidad de Hígado. Hospital Clínic de Barcelona.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Avances en la patogenia del síndrome hepatorrenalM. Guevaraa, M.E. Baccarob y M. Martín-Llahíb

aInvestigador Asociado. Unidad de Hígado. Hospital Clínic. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi-Sunyer (IDIBAPS). Universitat de Barcelona.Barcelona. España.bUnidad de Hígado. Hospital Clínic. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.

Cirrosis

Vasodilatación esplácnica

Volumen arterial efectivodisminuido

Vasoconstriccióncerebral

Vasoconstricciónbraquial/femoral

Vasoconstricciónrenal

Mantenimiento delvolumen arterial

efectivo

Síndromehepatorrenal

Hipertensión portal

Sistemas vasoconstrictores

Fig. 1. Patogénesis del síndrome hepatorrenal según la teoría de la va-sodilatación.


lleva a la vasodilatación esplácnica no se conoce de for-ma exacta, pero probablemente se deba a un aumento dela síntesis o la actividad de los factores vasodilatadores,como el óxido nítrico, los péptidos vasodilatadores y/o elmonóxido de carbono9-16. La marcada vasodilatación ar-terial puede ser causa no sólo de la reducción en las re-sistencias vasculares sistémicas, sino también de una dis-tribución anormal del volumen sanguíneo con unareducción en el volumen arterial efectivo (p. ej., el volu-men sanguíneo en el corazón, los pulmones y el lecho ar-terial central que los receptores arteriales perciben) y laulterior activación de factores vasoconstrictores y antina-triuréticos mediada por barorreceptores5-8. Como men-cionamos anteriormente, la activación de los sistemasvasoactivos (renina-angiotensina-aldosterona y sistemanervioso simpático) produce vasoconstricción no sólo enla circulación renal, sino también en otros territorios vas-culares. En el área esplácnica, la vasodilatación es per-sistente a pesar del aumento de los sistemas vasoactivos,lo que quizá se deba a un estímulo vasodilatador localmuy potente. En las fases iniciales la disminución delvolumen arterial efectivo se compensa por una retenciónde sodio y agua secundaria al aumento de los sistemasvasoconstrictores endógenos. A medida que progresa laenfermedad hepática, la vasodilatación empeora, la acti-vidad de los sistemas vasoactivos aumenta y se produceuna retención mayor de sodio y agua, con lo que se desa-rrolla ascitis, momento en el que la función renal semantiene dentro de la normalidad. El aumento de la acti-vidad de los sistemas vasoactivos, en respuesta a la vaso-dilatación, junto con una disminución de la respuesta alos sistemas vasodilatadores renales, es lo que desenca-dena vasoconstricción renal extrema y el SHR. En los úl-timos años se ha confirmado la característica funcionaldel síndrome, ya que se ha demostrado que el SHR esreversible tras la administración de vasoconstrictores yexpansores del volumen plasmático17-26. Con base en lateoría de la vasodilatación fue que se administró vaso-constrictores agonistas de los receptores V2 de la vaso-presina, que en principio tendrían una acción predomi-nante en la circulación esplácnica, junto con albúminacon el objetivo de mejorar el volumen arterial efectivo.La administración conjunta de estas sustancias se asocióa una normalización de la actividad de los sistemas vaso-activos (renina-aldosterona y sistema nervioso simpáti-co) y posteriormente a una mejoría significativa de lafunción renal. Con esto se confirma que la vasodilataciónarterial, la disminución del volumen arterial efectivo y elaumento de los sistemas vasoactivos son elementos claveen la patogenia de este síndrome.Por otro lado, en 1992 se publicó el efecto de la deriva-ción percutánea portosistémica intrahepática (DPPI) en eltratamiento de pacientes con varices esofágicas sangran-tes27,28. La DPPI es una anastomosis portocava que serealiza de forma percutánea, con lo cual disminuye lamorbimortalidad asociada a la cirugía de derivación por-tosistémica. Los pacientes con SHR tienen una funciónhepática muy deteriorada, en la que la cirugía portosisté-mica tiene una mortalidad muy elevada (a pesar de que se

ha descrito casos en que la función renal de los pacientesmejoró tras la cirugía). Por tanto, con el advenimiento dela DPPI se realizaron los primeros estudios que evaluaronel efecto de la disminución de la presión portal en la fun-ción renal de los pacientes con SHR. Los resultados deestos estudios confirman que la presión portal es un ele-mento fundamental en el desarrollo del SHR ya que, trasla colocación de la DPPI, un 60% de los pacientes mejorasu función renal. Sin embargo, la mejoría es más lentaque con la administración de medicación, en parte porquela normalización de los sistemas vasoactivos se producelentamente tras la colocación de la DPPI29-32. Por tanto,podemos indicar que para conseguir una mejoría de lafunción renal es necesario disminuir la actividad de lossistemas vasoactivos, que son los que producen la vaso-constricción renal.En el último tiempo, se ha señalado que, además de la va-sodilatación arterial, habría otro factor que participaría enla alteración circulatoria que se asocia al SHR. Esta hipó-tesis surge de una serie de observaciones tales como que,a pesar del aumento progresivo de los niveles de renina ynoradrenalina que se producen en el curso de la cirrosis,el gasto cardíaco es similar en pacientes cirróticos com-pensados, pacientes con ascitis y pacientes con SHR tipo2. La frecuencia cardíaca tampoco aumenta a pesar de losniveles elevados de noradrenalina. Este hallazgo indicaque el empeoramiento de la alteración circulatoria no sólose relaciona con la progresión de la vasodilatación arte-rial, sino también con una incapacidad del corazón paraaumentar el gasto cardíaco en respuesta a una disminu-ción de la precarga (fig. 2).


GUEVARA M, ET AL. AVANCES EN LA PATOGENIA DEL SÍNDROME HEPATORRENAL

Progresión de lavasodilatación

arterial sistémica

Incapacidad cardíaca para compensar la disminución de la precarga dada por el índice cardíaco aumentado

Hipovolemiaarterialefectiva

Hipotensiónarterial

Activacióndel sistema

nerviososimpático

Estimulación dearginina-vasopresina

Activación del sistemarenina-angiotensina-

aldosterona

Retención de sodio Ascitis

Retención de agua Hiponatremia

Vasoconstricciónrenal

Síndromehepatorrenal

Fig. 2. Patogénesis del síndrome hepatorrenal según la teoría cardio-circulatoria.


Recientemente, se ha publicado un estudio que ha evalua-do la función circulatoria de los pacientes con cirrosis an-tes y después del desarrollo del SHR34. Ese estudio de-muestra que los pacientes cirróticos con ascitis en que sedesarrollará el SHR presentan una resistencia vascular se-mejante a la de los pacientes en quienes no se desarrolla-rá, pero con una actividad de los sistemas vasoactivos(estimada por la renina y la noradrenalina) mucho más in-tensa. Esto indica una vasoconstricción de los otros terri-torios vasculares mucho mayor en el grupo de pacientesque evolucionará a SHR. Por otro lado, el desarrollo delSHR se asoció con una disminución en la presión arterialmedia y un aumento en la presión portal. Además, ese es-tudio puso en evidencia dos hechos importantes: el pri-mero es que los pacientes que desarrollarán SHR presen-tan un gasto cardíaco más elevado que aquellos enquienes no se desarrollará. El segundo es que los pacien-tes que desarrollan SHR tipo 1 presentan una disminuciónsignificativa del gasto cardíaco respecto al período previoal desarrollo del SHR. Esto indica que, además del em-peoramiento de la vasodilatación arterial, también se pro-duciría una incapacidad del corazón para compensar ladisminución de la precarga que se genera en estos pacien-tes. Por otro lado, también existiría cierta alteración en elcronotropismo, ya que la frecuencia cardíaca no aumentaa pesar del aumento significativo en la actividad de lossistemas vasoactivos.Finalmente, otro estudio ha demostrado que, en los pa-cientes cirróticos sin insuficiencia renal que desarrollanperitonitis bacteriana espontánea, el desarrollo del SHRtipo 1 ocurre en el contexto de un gasto cardíaco dismi-nuido, lo cual refuerza la teoría de que la disfunción car-díaca es un factor importante en la patogenia de la disfun-ción circulatoria y renal en los pacientes con cirrosis35.Por tanto, en los últimos años se ha avanzado mucho enel conocimiento de la patogenia del SHR; muchos de es-tos conocimientos se han obtenido gracias a la adminis-tración de tratamientos capaces de revertir el SHR, lo quenos permite confirmar diferentes pasos de las teorías fi-siopatológicas. No obstante, será necesario continuar rea-lizando estudios que evalúen la función cardíaca en estospacientes.

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INTRODUCCIÓN

La encefalopatía hepática es un síndrome neuropsiquiátri-co secundario a insuficiencia hepática. Se considera queel principal mecanismo fisiopatológico es la derivaciónde sangre portosistémica, que expone el sistema nerviosocentral a sustancias que no han sido depuradas por el hí-gado1. Las principales sustancias que se relacionan con eldesarrollo de encefalopatía hepática son el amoníaco, elmanganeso y las benzodiacepinas naturales. En los últi-mos años diversos estudios experimentales han permitidoconocer mejor las alteraciones de la función cerebral in-ducidas por estas sustancias. Un aspecto novedoso hasido la hipótesis de que la encefalopatía hepática es laconsecuencia de un incremento de agua en los astrocitos(edema astrocitario)2. Estudios de neuroimagen recienteshan demostrado alteraciones compatibles con edema ce-rebral leve en pacientes con cirrosis hepática, lo que apo-yaría esta hipótesis3.Por otro lado, en los últimos años ha tenido lugar el desa-rrollo de diversas técnicas que son muy útiles para eldiagnóstico de la encefalopatía hepática y de los trastor-nos asociados. Entre ellas destacan la posibilidad de in-vestigar la presencia de colaterales portosistémicas degran diámetro mediante tomografía computarizada (TC),el estudio dinámico del amoníaco en sangre (test de so-brecarga oral de glutamina), los progresos de la resonan-cia magnética cerebral, la estandarización de una bateríade pruebas neuropsicológicas (PHES) y el desarrollo deuna prueba neurofisiológica muy sencilla para el diagnós-tico de la encefalopatía hepática mínima (frecuencia críti-ca de parpadeo).

ASTROCITOS Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Los hallazgos neuroanatómicos característicos de la en-cefalopatía hepática consisten en el desarrollo de altera-ciones en los astrocitos y en la ausencia de signos de le-sión neuronal4. En ocasiones puede desarrollarse edemacerebral, que es característico de la insuficiencia hepáticafulminante5, pero excepcional en la cirrosis hepática6. Enpacientes con cirrosis hepática se observa la degenera-ción astrocitaria Alzheimer tipo II, que consiste en un as-trocito de núcleo edematoso y lobulado con nucleoloprominente. Esta lesión, que se puede reproducir en mo-delos experimentales7, se considera que es la consecuen-cia del edema astrocitario y el precursor del edema cere-bral que se observa en la insuficiencia hepáticafulminante. La presencia de estas alteraciones en los as-trocitos, junto al reciente reconocimiento de la importan-cia del astrocito en la función neuronal, ha conducido ala hipótesis de que la encefalopatía hepática es una «en-fermedad del astrocito»8.Los astrocitos son las células más abundantes del cerebro.Su nombre refleja su forma de estrella, con un cuerpo ce-lular pequeño y numerosos podocitos que se extiendenpor el tejido nervioso rodeando capilares, neuronas y axo-nes. La función de los astrocitos es controlar estrecha-mente la concentración de sustancias del compartimentointersticial; los astrocitos determinan el funcionamientoneuronal, pues regulan la cantidad de iones extracelularesy neurotransmisores en las sinapsis9. Además, entre otrasmúltiples funciones, el astrocito forma parte de la barrerahematoencefálica y se encarga de suprimir el efecto tóxi-co del amoníaco en el sistema nervioso central mediantela formación de glutamina10.Se considera que el edema astrocitario es el principal de-terminante de los hallazgos morfológicos de la encefalo-patía hepática. El desarrollo de edema astrocitario y con-secuentemente cerebral es posiblemente secundario alefecto del amoníaco, al que se podrían añadir otros facto-res11. Todas las situaciones clínicas de hiperamonemiaaguda se pueden acompañar de edema cerebral. En mode-los experimentales, se puede reproducir el edema cerebral

Correspondencia: Dr. J. Córdoba.Hospital Vall d’Hebron.Pg. Vall d’Hebron, 119. 08035 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Avances en la patogenia y el diagnóstico de la encefalopatíahepáticaB. Mínguez y J. Córdoba

Servicio de Medicina Interna-Hepatología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. España.


tras la infusión de amoníaco12. En cultivos de astrocitos laexposición a amoníaco induce edema celular13, un efectoque se exacerba con la adición de glutamato14, un neuro-transmisor que se encuentra elevado en el medio extrace-lular en diferentes modelos de encefalopatía hepática15.Es probable que el edema astrocitario sea consecuenciadel incremento en la osmolaridad intracelular, secundariaa la síntesis de glutamina en el astrocito, que es la únicacélula del sistema nervioso central que contiene glutami-na sintetasa10. El astrocito dispone de un sistema paracontrarrestar el incremento de osmolaridad, que incluyela disminución del mioinositol intracelular16. Éste es elmecanismo que parece explicar el característico hallazgomediante espectroscopia por resonancia magnética de unincremento de glutamina y una disminución de mioinosi-tol cerebral en la encefalopatía hepática17. Es posible que,cuando la formación de glutamina supera la capacidad os-morreguladora, se desarrolle edema astrocitario y, conse-cuentemente, edema cerebral18. Aunque otros procesos enlos que se desarrolla el edema astrocitario difieren clíni-camente de la encefalopatía hepática, se ha propuesto quela diferencia radica en la capacidad de contrarrestar loscambios osmóticos celulares19. De acuerdo con estas ob-servaciones, se ha propuesto que las alteraciones en lafunción neuronal serían secundarias a una disfunción as-trocitaria causada por el incremento del volumen celular.Aunque se desconocen los efectos del incremento del vo-lumen celular en el metabolismo astrocitario y en la rela-ción neurona-astrocito20, se ha demostrado en cultivos dehepatocitos que pequeños cambios en el volumen celular(10%) tienen importantes consecuencias en el metabolis-mo celular (fig. 1).La posible relación entre edema astrocitario y encefalo-patía hepática es que aparezcan alteraciones de la neuro-transmisión de glutamato. El glutamato, principal neuro-transmisor excitador, es liberado por las neuronas

presinápticas y actúa en diferentes tipos de receptores si-tuados en las neuronas postsinápticas y en los astrocitos.El glutamato debe ser inactivado rápidamente para que laneurona postsináptica pueda volver a despolarizarse antenuevos impulsos. La inactivación depende de la captacióndel glutamato extracelular por los astrocitos, donde setransforma en glutamina, y se recicla hacia la neuronapresináptica o se elimina hacia el líquido cefalorraquídeoo la sangre. En modelos experimentales, se ha demostra-do una disminución de la actividad de los transportadoresastrocitarios de glutamato, un efecto que parece deberseal amoníaco y se puede reproducir en cultivos de astroci-tos14. Esta disminución en la recaptación de glutamato porlos astrocitos conduciría a una elevación del glutamatoextracelular. Se ha señalado que los trastornos de la neu-rotransmisión glutamatérgica pueden ser fundamentalesen el desarrollo de la encefalopatía hepática21.

EDEMA CEREBRAL EN LA CIRROSIS HEPÁTICA

Un elemento importante para la hipótesis del edema as-trocitario es la demostración de edema cerebral en los pa-cientes. En la práctica clínica no es posible medir el aguacerebral directamente. Se puede medir la presión intracra-neal, porque los incrementos de agua cerebral conducen ahipertensión intracraneal. Hay algunas descripciones dehipertensión intracraneal en pacientes con cirrosis, peroson escasas6. La resonancia magnética ofrece la posibili-dad de apreciar cambios en la cantidad de agua cerebralmediante estimaciones indirectas.Las técnicas de registro repetido han descrito cambios enel volumen de los ventrículos cerebrales en pacientes conencefalopatía hepática después del tratamiento con lactu-losa. Estos cambios son compatibles con una disminuciónde agua cerebral (aumento del tamaño de los ventrículos).Asimismo, con esta técnica se ha observado, después dela inserción de una derivación portosistémica percutáneaintrahepática (DPPI), signos compatibles con incrementoen el agua cerebral (disminución del tamaño de los ventrí-culos)22.La espectroscopia por resonancia magnética permite laestimación de la concentración de algunos osmolitos or-gánicos cerebrales como el mioinositol. Múltiples estu-dios han demostrado la disminución de mioinositol en pa-cientes con cirrosis hepática23,24, el grado de disminuciónse asocia al desarrollo de encefalopatía. La mejor explica-ción para este hallazgo es que corresponde a una respues-ta compensadora al incremento de agua en el astrocito25.La transferencia de magnetización es una técnica sensiblea los cambios en el agua cerebral. La disminución del ín-dice MTR indica un incremento del agua cerebral. Diver-sos estudios han mostrado que este índice disminuye enpacientes con cirrosis y aumenta después del trasplantehepático26,27.Un hallazgo novedoso en pacientes con cirrosis hepáticaes la especial preferencia del edema cerebral por la víacorticoespinal (fig. 2), que corresponde a la primera neu-rona de la vía motriz que se extiende desde el córtex mo-tor hasta el asta anterior de la médula. Combinando los


MÍNGUEZ B, ET AL. AVANCES EN LA PATOGENIA Y EL DIAGNÓSTICO DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Astrocito Edemaastrocitario leve

Encefalopatíahepática

PermeabilidadBHE

NeurotransmisiónGABA, glutamato

Receptores deneurotransmisores

Metabolismo del glucógeno

Citocinas (TNF)Hiponatremia

Amoníaco

Glutamina

Disminucióncompensatoria

Osmolitosorgánicos

Fig. 1. La hipótesis del edema astrocitario propone la existencia de un in-cremento de agua en el astrocito como consecuencia del efecto del amo-níaco en el cerebro. Inicialmente los cambios de osmolaridad pueden sercompensados por la salida al exterior de la célula de osmolitos orgáni-cos, como el mioinosiotol. Cuando el incremento de volumen celular al-canza un valor crítico, se producen alteraciones en la barrera hematoen-cefálica (BHE), neurotransmisión y metabolismo. La hiponatremia y lascitocinas, activadas por infecciones (dos factores que precipitan la ence-falopatía hepática), pueden agravar el edema astrocitario.


estudios de resonancia magnética con la técnica FLAIR yestudios de neurofisiología, se ha observado una relacióndirecta entre el incremento de agua en la vía corticoespi-nal y la función de la primera motoneurona28,29. Estos ha-llazgos parecen indicar que el edema astrocitario puedetener efectos directos en la función neuronal, tal comopropone la hipótesis del edema astrocitario.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

En los pacientes con cirrosis hepática, la aparición de unaencefalopatía implica la necesidad de realizar una serie depruebas diagnósticas para descartar otras causas de sín-drome confusional (tabla I) y establecer la presencia deuno o varios factores precipitantes (tabla II). Diversaspruebas pueden ser útiles en algunas situaciones clínicasdistintas del episodio agudo.

Colaterales portosistémicas: tomografíacomputarizada

Algunos pacientes con cirrosis hepática desarrollan cola-terales portosistémicas de gran tamaño. Estas colateralesfavorecen la forma clínica de encefalopatía persistente30.En cambio, debido a que disminuyen la presión portal,pueden ser asintomáticas. Las colaterales que se asocian amayor grado de encefalopatía son las esplenorrenales,

porque causan un mayor robo del flujo portal31. Una ma-nera de demostrar las colaterales portosistémicas es conla tomografía computarizada abdominal con administra-ción de contraste y reconstrucción tridimensional. Estatécnica se está empleando con mayor frecuencia en lapráctica clínica, por su fácil disponibilidad y la comodi-dad para el paciente. En pacientes con cirrosis hepática,buena función hepatocelular y encefalopatía recurrente,se puede proceder a la oclusión de las colaterales median-te procedimientos de angiorradiología intervencionista32.



TABLA I. Factores desencadenantes en la encefalopatíahepática

Factor precipitante Diagnóstico

Hemorragia gastrointestinal Examen del contenido gástrico y rectal, endoscopia digestiva

Estreñimiento Historia clínicaDieta hiperprotéica Historia clínicaPsicofármacos Historia clínica, determinación

del fármaco en plasma u orinaInsuficiencia renal Determinación de creatinina

en plasma, ecografía renalAlteración de electrolitos Determinación de electrolitos

plasmáticosInfección Cultivos de sangre u otras muestras

corporales; paracentesis (ascitis) o toracocentesis (derrame pleural)

Lesión hepática sobreañadida Historia clínica, enzimas hepáticas, ecografía hepática, biopsiahepática

TABLA II. Diagnóstico diferencial de la encefalopatíahepática

Diagnóstico alternativo Claves diagnósticas

Encefalopatías metabólicas• Hipoxia o hipercapnia Cianosis, signos de insuficiencia

respiratoria, gasometría• Hipoglucemia Diabetes, hepatocarcinoma,

glucemia• Hiponatremia o hipernatremia Tratamiento diurético, vómitos,

análisis de sangre• Uremia Tratamiento diurético, vómitos,

análisis de sangre• Coma diabético Diabetes, glucemiaAlteraciones de las estructuras intracraneales• Ictus Signos neurológicos focales,

neuroimagen (TC, RM)• Hemorragia subaracnoidea Cefalea, hipertensión arterial, PL,

neuroimagen (TC, RM)• Tumores Signos neurológicos focales,

neuroimagen (TC, RM)• Hematoma subdural Alcoholismo, traumatismo

craneal, signos neurológicosfocales, neuroimagen (TC, RM)

Drogas o tóxicos• Alcohol o hipnóticos Antecedentes, determinación

de tóxicos en sangre u orinaMiscelánea• Meningitis, encefalitis, absceso Fiebre, signos meníngeos, PL,

neuroimagen (TC, RM)• Epilepsia Mordedura de lengua,

incontinencia de esfínteres,EEG.

• Abstinencia alcohólica Alcoholismo, alucinaciones visuales, agitación psicomotriz

• Encefalopatía de Wernicke Alcoholismo, actividad piruvato transcetolasa, respuesta a la tiamina, RM

TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; PL: punción lumbar;EEG: electroencefalograma.

Fig. 2. Resonancia magnética cerebral obtenida con secuencia T2-FLAIR que muestra un incremento de la señal a lo largo de la vía corti-coespinal, que corresponde a la primera motoneurona de la vía motrizvoluntaria.


Algunos pacientes presentan colaterales congénitas sinenfermedad hepática (fig. 3), malformaciones vasculareshepáticas o colaterales portosistémicas secundarias atrombosis portal. Todos estos trastornos de la circulaciónhepática pueden ocasionar encefalopatía hepática, por loque se debe investigarlos como parte del protocolo diag-nóstico del síndrome confusional de origen incierto. Esimportante resaltar que el hallazgo de estas alteracionesde la circulación hepática permite en algunos casos reali-zar un tratamiento específico para ellas. En el caso de latrombosis portal, puede beneficiarse de la anticoagula-ción. Las colaterales congénitas de pequeño tamaño e in-trahepáticas pueden ser tratadas con embolización.

Amoníaco: test de sobrecarga oral de glutamina

La determinación de amoníaco en sangre ha sido conside-rado clásicamente un indicador indirecto de encefalopatíahepática, debido a la participación del amoníaco en la pa-togenia de la encefalopatía. Sin embargo, el amoníaco seeleva como consecuencia de la enfermedad hepática y tie-ne una escasa especificidad para el diagnóstico de encefa-lopatía. Uno de los principales problemas es la contami-nación de la muestra si ésta no se procesa de formaescrupulosa y rápida. Además, la concentración en sangresufre variaciones durante el día en función de la toma deproductos nitrogenados.El test de sobrecarga oral de glutamina ofrece una pers-pectiva dinámica de los cambios en la concentración deamoníaco en sangre tras la ingestión de glutamina. Exis-ten diversas versiones del test; la más utilizada consiste

en extracción de sangre venosa antes y a los 60 min de to-mar 10 g de glutamina. Se ha observado que existe unarelación entre la elevación de amoníaco y 2 variables clí-nicas importantes: el desarrollo de un episodio de encefa-lopatía33 y en combinación con pruebas neuropsicológicaspara establecer el pronóstico del paciente34.

Neuroimagen: resonancia magnética cerebral

La resonancia magnética permite el análisis de la estruc-tura cerebral mediante diversas técnicas. Las técnicasconvencionales son útiles en el diagnóstico diferencial dela encefalopatía hepática con otras enfermedades. En T1es característico observar un incremento bilateral de la in-tensidad de la señal en los ganglios de la base, especial-mente del pálido35. Este incremento de señal se asocia a lapresencia de colaterales portosistémicas, indica la presen-cia de cirrosis hepática o colaterales congénitas36. Es po-sible que se relacione con manifestaciones de parkinso-nismo (bradicinesia, rigidez), pero no tiene relación conlos síntomas cognitivos37. Se considera secundaria al de-pósito de manganeso en los ganglios basales, por lo quetambién se ve en la intoxicación por manganeso (habi-tualmente en mineros).La espectroscopia por resonancia magnética permite de-terminar la concentración de diferentes metabolitos en eltejido cerebral in vivo (fig. 4). La encefalopatía hepáticase asocia a un patrón caracterizado por el incremento dela glutamina y el descenso de mioinositol y colina. El in-cremento de glutamina, un producto del metabolismo delamoníaco, refleja los efectos de la hiperamonemia. Eldescenso de mioinositol y colina, se interpreta como unarespuesta al incremento de osmolaridad celular en los as-trocitos. Existe una asociación entre la intensidad de loscambios del espectro y la gravedad de la encefalopatía27.Sin embargo, la técnica es poco sensible y no es útil paravigilar la evolución de la encefalopatía hepática. No obs-tante, es una técnica disponible en muchos centros hospi-talarios, que puede ser útil en el diagnóstico de casos difí-ciles. La ausencia de un patrón de elevación de glutaminacerebral y descenso de mioinositol va en contra del diag-nóstico de encefalopatía hepática.

Pruebas neuropsicológicas: PHES y frecuencia críticade parpadeo

El principal papel de las pruebas neuropsicológicas es eldiagnóstico de la encefalopatía hepática mínima. Asimis-mo, resultan útiles para controlar la evolución en pacien-tes con encefalopatía persistente. En función de la fre-cuencia con la que aparecen alteradas, se han propuestodiversas pruebas neuropsicológicas38,39. Los principalesproblemas de estas pruebas es que pueden resultar afecta-das por múltiples factores. No son adecuadas si existedisminución del nivel de conciencia o ante problemas devisión. Los resultados se comparan con valores de norma-lidad, que deben estar adaptados a la edad, el sexo y el ni-



Fig. 3. Tomografía computarizada helicoidal de un paciente de 24 añoscon retraso mental que muestra una colateral congénita que conecta lavena porta (flecha delgada) con la vena cava (flecha gruesa); no existevena porta intrahepática (punta de flecha: vena renal izquierda).


vel de educación del paciente. Para realizar las pruebas,debe disponerse de un lugar tranquilo, en el que el pa-ciente no se distraiga y esté cómodo. Otro problema esque existe un factor de aprendizaje que dificulta la utiliza-ción de estas pruebas de forma repetida. Una alternativaes el uso de pruebas paralelas, pero son escasas las queestán bien validadas.En los últimos años han aparecido dos pruebas neuropsi-cológicas que están siendo sometidas a validación y tie-nen la ventaja de ser sencillas de utilizar, por lo que no esnecesario disponer de un neuropsicólogo. La bateríaPHES (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score) reú-ne 5 pruebas de fácil ejecución que se realizan con lápiz ypapel en un tiempo de 15 a 20 min40. Los resultados delas pruebas se transforman en unos índices que se ajustana la edad y los años de educación del paciente. Se disponede valores de normalidad de la población española. Parapuntuar la prueba se puede acceder a una página de inter-net (http://redeh.org) donde se calcula un índice que esta-blece la presencia o ausencia de encefalopatía hepáticamínima.La medición de la frecuencia crítica de parpadeo (FCP) seha propuesto como un método simple, seguro y reproduci-

ble para el diagnóstico de la encefalopatía hepática míni-ma41. El test consiste en colocar en el campo visual del pa-ciente una luz que parpadea a una elevada frecuencia, demanera que se ve un foco de luz constante. De forma pro-gresiva disminuye la frecuencia de parpadeo, con lo que laluz empieza a apreciarse como una luz intermitente. El su-jeto que realiza el test debe identificar el momento en elque la luz pasa de ser continua a intermitente. La disminu-ción de la atención que caracteriza la encefalopatía hepáti-ca mínima causa una disminución de la FCP. Conformeprogresa la encefalopatía, la disminución de la FCP es ma-yor. En un estudio multicéntrico español, se ha observadoque los resultados de la FCP se correlacionan con el PHESen aproximadamente el 80% de los pacientes evaluados(Romero-Gómez M, resultados no publicados).

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Cho

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Fig. 4. Espectroscopia por resonancia magnética de un individuo sano (izquierda) y de un paciente con encefalopatía hepática mínima, en el que seobserva un incremento de glutamina (Glx) y un descenso de mioinositol (mIns) y colina (Cho). El resto de los picos corresponde a n-acetil-aspartato(NAA, un marcador neuronal) y creatina (Cr).


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El tratamiento de la hepatitis C crónica en los últimosaños ha experimentado avances significativos, de los cua-les la introducción de la ribavirina y los interferones pegi-lados han sido los más importantes. La adición de la riba-virina al tratamiento con interferón supuso una mejoríamuy importante en la eficacia antiviral, especialmente porla reducción de la recidiva de la infección por el virus dela hepatitis C (VHC) al suspender el tratamiento. La con-tribución de los interferones pegilados ha sido doble: enprimer lugar, una mejor farmacocinética, que se traduceen un incremento en la eficacia terapéutica, y en segundolugar, una mayor comodidad para los pacientes, al redu-cirse el número de inyecciones.El esquema terapéutico en pacientes con hepatitis C cróni-ca es muy sencillo. Los individuos infectados con genoti-po 1 o 4 del VHC reciben un año de tratamiento con inter-ferón pegilado y ribavirina (ajustada por peso), mientrasque los pacientes infectados por los genotipos 2 o 3 delVHC reciben tratamiento durante 6 meses1-3. Sin embar-go, hace ya algunos años se introdujo el concepto de indi-vidualización del tratamiento antiviral en la hepatitis Ccrónica, el llamado «tratamiento a la carta». Diversas ra-zones justifican un manejo más individualizado del trata-miento antiviral. En primer lugar, el hecho de que los fár-macos actualmente disponibles para el tratamiento de lahepatitis C crónica (y de forma particular el interferón) notienen un efecto antiviral directo, sino que activan en elhuésped una serie de mecanismos antivirales. Es razona-ble pensar, pues, que además del genotipo existen varia-bles del huésped que influyen en el tipo de respuesta altratamiento. De hecho, diversos estudios han demostradoque existen muchas variables que modulan la respuesta al

tratamiento antiviral y que entre los infectados por unmismo genotipo la respuesta al tratamiento es heterogé-nea4 (fig. 1). Entre estos factores cabe destacar la edad delpaciente, la existencia de fibrosis avanzada o cirrosis, lacarga viral, la elevación de las enzimas de colestasis, elíndice de masa corporal y la resistencia a la insulina, en-tro otros. Por lo tanto, incluso antes de iniciar el trata-miento antiviral, es posible identificar a individuos conmayor o menor probabilidad de respuesta. Pero quizá lacinética precoz de eliminación del VHC durante el trata-miento sea la variable que más influye en las decisionesterapéuticas. Un descenso significativo y precoz de la car-ga viral (más de 2 log10 tras 12 semanas de tratamiento)es indicativo de una alta probabilidad de respuesta, mien-tras que la ausencia de una reducción significativa de lacarga viral tras 12 semanas de tratamiento es práctica-

Correspondencia: Dr. X. Forns.Servicio de Hepatología. IDIBAPS. Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Selección de candidatos y criterios de eficacia del tratamientoantiviral en la hepatitis C crónica.Valor de la respuesta virológicaprecozX. Forns y J.M. Sánchez-Tapias

Servicio de Hepatología. IDIBAPS. Hospital Clínic. Barcelona. España.

0

20

40

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Pro

babi

lidad

de

RV

S

91 8880 78

65

54

Cirrosis No No No No No SíIMC 18 18 25 25 32 32ARN-VHC 40 1.200 1.200 9.000 9.000 9.000(Ul/ml x 103)

Fig. 1. Probabilidad individual estimada de conseguir respuesta viroló-gica sostenida en pacientes con hepatitis C crónica infectados por ge-notipo 3 y tratados con interferón pegilado y ribavirina durante 24 se-manas. IMC: índice de masa corporal.


mente sinónimo de falta de respuesta (valor predictivonegativo, 98-100%)1-3,5. Esta regla, que se utiliza sólo enpacientes infectados por genotipo 1, tiene algunos mati-ces. En primer lugar, la determinación cuantitativa delARN del VHC no es aplicable en todos los centros y, ensegundo lugar, la técnica tiene una variabilidad intrínsecaque puede dificultar la toma de decisiones. En cualquiercaso, es una regla útil que evita prolongar el tratamientode forma innecesaria.El estudio de la cinética viral ha sido de gran ayuda nosólo para su aplicación en el tratamiento de la hepatitiscrónica C, sino también para entender los mecanismos deproducción y eliminación del virus en el organismo6. Du-rante la infección crónica por el VHC, la cantidad deARN del VHC se mantiene relativamente estable, y elloes consecuencia del equilibrio entre la producción y laeliminación de viriones. La administración de tratamientoantiviral rompe este equilibrio. De forma característica,durante las primeras 24-48 h tras iniciarse el tratamiento,se produce una caída muy significativa en la carga viral(1-2 log en genotipo 1; 2-4 log en genotipo 2). Tras estafase, se produce un descenso más lento de la carga viral.Lógicamente estas fases varían mucho en función del gra-do de respuesta de los pacientes, y en individuos no res-pondedores pueden ser totalmente aplanadas. La reduc-ción de la carga viral que se produce en la primera fase esconsecuencia del bloqueo en la producción de viriones enlas células infectadas. La eficacia del tratamiento en elbloqueo de la producción de virus depende no solamentedel régimen terapéutico, sino también de otras variablescomo el genotipo y la raza. La segunda fase de disminu-ción de la carga viral en pacientes que responden al trata-miento refleja básicamente la pérdida de células infecta-das. Desde un punto de vista clínico, los modelos decinética han permitido cuantificar el efecto antiviral deltratamiento y comparar la eficacia antiviral de diferentesregímenes terapéuticos.

SELECCIÓN DE CANDIDATOS AL TRATAMIENTO

Como se ha comentado anteriormente, existen diversasvariables que influyen en la decisión de iniciar o no untratamiento antiviral en pacientes con hepatitis C crónica.Algunas de estas variables no tienen relación directa conla probabilidad de respuesta al tratamiento: las contraindi-caciones relativas, la ansiedad que la infección produceen el paciente, la profesión, etc. Así, no estaría indicadoiniciar el tratamiento antiviral en un paciente de 65 añossin fibrosis hepática y con antecedentes de cardiopatía is-quémica, aunque las variables virológicas (genotipo ycarga viral) fueran favorables. Muy distinta es la situa-ción ante un paciente de edad similar con una biopsia he-pática que demuestra la presencia de fibrosis en puentes.Una vez se ha indicado el tratamiento en un paciente, se-ría extremadamente útil predecir el tipo de respuesta altratamiento incluso antes de iniciarlo. A pesar de que co-nocemos muchas variables que, independientemente delgenotipo, influyen en la respuesta al tratamiento, práctica-mente no hay estudios que hayan aplicado modelos esta-

dísticos para la predicción de la respuesta. Recientemen-te, un estudio multicéntrico en el que han participado di-versos centros españoles estudió esta posibilidad7. Seconstruyeron dos modelos predictivos que pretendían pre-decir la respuesta al tratamiento antes de iniciarlo (mode-lo 1) y a las 4 semanas de haberse iniciado (modelo 2).Los modelos se estimaron en una cohorte de 104 pacien-tes infectados con genotipo 1 tratados con interferónpegilado alfa 2b y ribavirina en un mismo centro. La vali-dación de los modelos se efectuó en una cohorte compa-rable de 141 pacientes pertenecientes a otros centros yque habían recibido el mismo tratamiento antiviral. Losmodelos predictivos se calcularon a partir de las variablesasociadas de forma independiente a la respuesta al trata-miento. En el modelo 1 (previo al tratamiento) de predic-ción de respuesta se incluyeron las siguientes variables:cociente AST/ALT, colesterol, carga viral basal y un ín-dice de estimación de fibrosis hepática (Forns score)8.Para este modelo se establecieron unos puntos de corteóptimos para identificar a los pacientes con alta o bajaprobabilidad de respuesta (fig. 2). Una puntuación infe-rior a 7 se asoció a respuesta virológica sostenida (valorpredictivo positivo [VPP] en el grupo de validación,90%), mientras que la puntuación superior a 9,70 se aso-ció a falta de respuesta (VPP en el grupo de validación,90%). Cerca de la mitad de los individuos presentabanpuntuaciones inferiores a 7 o superiores a 9,70, por lotanto, era posible predecir con fiabilidad la respuesta altratamiento antes de iniciarlo. La aplicación clínica de es-tos (u otros) modelos facilita la toma de decisiones y po-dría utilizarse en un futuro para la aplicación de esquemasterapéuticos más individualizados.

RESPUESTA VIROLÓGICA PRECOZ Y TRATAMIENTOINDIVIDUALIZADO

Como se ha mencionado anteriormente, la cinética de eli-minación del VHC es la variable que más influye en larespuesta al tratamiento. En pacientes infectados por elgenotipo 1 del VHC, la respuesta virológica precoz (se-mana 12) se utiliza para la toma de decisiones terapéuti-cas. Hasta hace poco se había asumido que los pacientescon hepatitis C crónica infectados con genotipos 2 y 3eran tributarios de tratamiento antiviral durante 6 meses yque la respuesta en estos individuaos era homogénea. Sinembargo, varios estudios han demostrado que es posibledistinguir a pacientes con perfiles de respuesta diferentes.En un primer estudio piloto9 se analizó si un tratamientocorto de 14 semanas era eficaz en pacientes infectadoscon genotipos 2 o 3. En este estudio se incluyó a 122 pa-cientes no tratados infectados por genotipos 2 o 3; los pa-cientes recibieron tratamiento con interferón pegiladoalfa-2b en dosis de 1,5 µg/kg/semana y ribavirina ajustadapor peso (800-1.400 mg/día). El tratamiento se suspendíaen la semana 14 a los pacientes que habían alcanzado unarespuesta virológica precoz, definida como la ausencia deARN del VHC la semana 4 de tratamiento (sensibilidaddel método, 50 UI/ml). La mayoría de los pacientes(78%) fueron respondedores precoces y, por tanto, reci-


FORNS X, ET AL. SELECCIÓN DE CANDIDATOS Y CRITERIOS DE EFICACIA DEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS C CRÓNICA. VALOR DE LA RESPUESTA VIROLÓGICA PRECOZ


bieron tratamiento durante 14 semanas. Los demás indivi-duos recibieron tratamiento estándar durante 24 semanas.Con este esquema terapéutico se obtuvo una respuesta vi-rológica sostenida en 85 (90%) de los 95 pacientes contratamiento corto y en 15 (56%) de los 27 pacientes contratamiento largo. De los pacientes infectados con genoti-po 3 tratados durante 14 semanas, la respuesta sostenidafue significativamente mejor en aquellos con carga viralbasal baja (< 600.000 UI/ml) que en aquellos con cargaviral basal alta (el 98 frente al 79%; p = 0,019). Por lotanto, y aunque se trata de un estudio no controlado, losresultados señalan que la negativización precoz del ARNdel VHC durante el tratamiento identifica a un subgrupode pacientes en los que un tratamiento corto de 14 sema-nas es suficiente para obtener la eliminación del virus.Recientemente, los resultados del estudio anterior se hanreproducido (con algunas modificaciones) en un ensayocontrolado10. En éste, se trató a 153 pacientes infectadospor genotipos 2 (39) o 3 (114) con interferón pegiladoalfa-2a y ribavirina (800-1.200 mg/día, ajustada porpeso). Los pacientes con una respuesta virológica precoz(ARN del VHC < 600 UI/ml en la semana 4 de tratamien-to) fueron aleatorizados para recibir tratamiento 16 o 24semanas, mientras que los individuos que no eran respon-dedores rápidos recibían tratamiento estándar durante 24semanas. La mayoría de los pacientes (93%) fueron res-pondedores rápidos y la respuesta virológica sostenidafue similar entre los pacientes que recibieron 16 semanas(82%) y los de 24 semanas (80%). Un dato interesantefue la eficacia terapéutica en pacientes infectados por ge-notipo 3 y carga viral elevada (> 800.000 UI/ml) compa-rada con la de aquellos con menor carga (el 85 frente al59%; p < 0,05). De hecho, en el subgrupo de pacientescon carga elevada la respuesta fue mejor entre quienes re-cibieron un tratamiento largo, aunque las diferencias noalcanzaron significación estadística (el 54 frente al 67%para los tratamientos de 16 y 24 semanas, respectivamen-

te). La respuesta virológica sostenida fue muy baja (36%)en los pocos individuos que no respondieron de formaprecoz al tratamiento. Los datos del estudio indican quealgunos pacientes infectados por genotipo 3 podrían be-neficiarse de esquemas terapéuticos de duración superiora 24 semanas, aunque para ello son necesarios estudioscontrolados.Un diseño similar llevó a Mangia et al11 a evaluar un pau-ta de tratamiento corto en pacientes infectados con geno-tipo 2 o 3 (fig. 3). Los resultados fueron similares a los yareseñados. En los individuos con una respuesta virológicarápida (ARN del VHC no detectable la semana 4 del tra-tamiento), la eficacia terapéutica es comparable indepen-dientemente de la pauta terapéutica utilizada.



1,00

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0,000,00 0,25 0,50 0,75 1,00

Especificidad

Sen

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AUC = 0,845

16

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6

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2

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–2RVS

(n = 77)NRVS

(n = 64)

Índi

ce p

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o ba

sal

Fig. 2. Índice predictivo basal que utiliza el cociente AST/ALT, el colesterol, la carga viral basal y un índice de estimación de fibrosis hepática(Forns score) para la predicción de la respuesta virológica sostenida en pacientes infectados por genotipo 1. Clasificación de los pacientes en fun-ción de la respuesta virológica sostenida (RVS) o falta de respuesta virológica sostenida (NRVS). Curva ROC para evaluar la fiabilidad del índicepara la predicción de respuesta al tratamiento. AUC: área bajo la curva.

283 pacientes Peg-IFN, 1 mg/kg/semanaRIBA, 1-1,2 g/día

70

213

RVS

76%

85%

64%

24 semanas

12 semanas

24 semanas

Negativo

Positivo

Semana 4 ARN-VHC

Fig. 3. Estudio diseñado por Mangia et al para evaluar una pauta detratamiento corta en pacientes con hepatitis C crónica infectados congenotipo 2 o 3. En los individuos con una respuesta virológica rápida(ARN del VHC indetectable la semana 4 del tratamiento), la eficacia te-rapéutica es comparable a la de la pauta terapéutica estándar. Peg-IFN: interferón pegilado; RVS: respuesta virológica sostenida.


Aunque los datos que se han presentado se refieren a pa-cientes con hepatitis C crónica infectados por genotipos 2y 3, hay suficientes datos en la literatura médica para de-cir que la selección de candidatos y el tratamiento tam-bién pueden individualizarse en individuos infectados porgenotipo 1, el más frecuente en nuestro medio. En efecto,hay indicios, derivados de estudios que utilizan interferónestándar y ribavirina, de que hay pacientes con genotipo 1y carga viral baja que pueden alcanzar la curación contratamientos más cortos. La experiencia individual tam-bién pone en evidencia que determinados pacientes infec-tados con genotipo 1 en los que, por efectos adversos gra-ves debe de suspenderse el tratamiento de forma precoz omuy precoz, pueden alcanzar una respuesta virológicasostenida. Zeuzem et al12 realizaron un estudio en el que235 pacientes infectados con hepatitis C crónica, genoti-po 1 y carga viral baja (definida como < 600.000 UI/ml)recibieron tratamiento con interferón pegilado alfa 2b, arazón de 1,5 µg/kg/semana y ribavirina (800-1.400mg/día, según peso) durante 24 semanas. Aunque en eseestudio todos los pacientes recibieron el mismo trata-miento, se comparó los resultados obtenidos con contro-les históricos. Así, se pudo constatar que, si bien la tasade respuesta virológica al final de tratamiento era similara la obtenida en otros ensayos terapéuticos, la proporciónde pacientes que recidivaron al finalizar el tratamiento eraclaramente superior (el 37 frente al 4%). Sin embargo, elestudio sirvió para constatar que los pacientes incluidosen el estudio en los que se produjo una respuesta virológi-ca precoz (ARN del VHC indetectable la semana 4 de tra-tamiento) sí se beneficiaron de una pauta corta de 24 se-manas: en éstos, la eficacia terapéutica (respuestasostenida) fue similar a la obtenida en otros estudios (el89 frente al 85%). Resultó interesante observar que huboun paralelismo muy patente entre la carga viral antes deiniciar el tratamiento y la respuesta virológica precoz; enotras palabras, la negativización precoz del ARN delVHC fue más frecuente en pacientes que partían de unamenor carga viral basal (< 250.000 UI/ml). Estos datosconcuerdan con los obtenidos en el estudio DITTO13. Enese estudio se cuantificaba el ARN del VHC de formafrecuente durante las primeras semanas de tratamiento ylos pacientes se clasificaban en respondedores rápidos,lentos, muy lentos o no respondedores. El esquema tera-péutico variaba en función del tipo de respuesta precoz yse constató que, en pacientes infectados con genotipo 1 yrespuesta rápida, la tasa de curación era similar indepen-dientemente de la duración del tratamiento (24 o 48 se-manas), siempre que la carga viral previa al tratamientofuera baja (< 800.000 UI/ml). Todos los estudios que sehan presentado indican, tal y como lo hace el estudioDITTO, que tras la negativización rápida del ARN delVHC (semana 4), el papel del genotipo infectante es pocorelevante. Es evidente que en todos esos estudios la clasi-ficación de los pacientes es algo arbitraria, por cuanto lacinética viral no es la misma en un paciente con una cargaviral basal de 100.000 UI/ml que en otro con viremia ba-sal de 3.000.000 UI/ml, aunque en ambos se produzcauna reducción de la carga viral hasta niveles indetectables

a la semana 4 del tratamiento. Además, todavía no estábien definido qué punto de corte se utiliza para la clasifi-cación de los pacientes en función de la carga viral basal.Hasta aquí se ha presentado los datos encaminados a re-ducir la duración del tratamiento. En el otro extremo delespectro están los pacientes que quizá puedan beneficiar-se de un tratamiento más prolongado. Este fue el objetivodel estudio TERAVIC, un ensayo terapéutico en el queparticipó un gran número de centros españoles (fig. 4)14.El diseño del estudio contemplaba la individualizacióndel tratamiento en función de la respuesta virológica pre-coz. Los pacientes en quienes no se producía la negativi-zación del ARN del VHC en la semana 4 del tratamiento(el 90% estaba infectado por el genotipo 1) eran aleatori-zados a recibir 48 o 72 semanas de tratamiento. El estudiopretendía demostrar que en individuos sin respuesta viro-lógica precoz (semana 4) la prolongación del tratamientose asociaba a una mayor eficacia terapéutica. De hecho,un estudio clásico que utilizaba monoterapia con interfe-rón ya señalaba que era posible mejorar las tasas de re-puesta adaptando el esquema terapéutico en función delmomento en que el ARN del VHC se hacía indetectable.A pesar de las limitaciones del estudio debido a la utiliza-ción de dosis de ribavirina subóptimas, los datos del estu-dio TERAVIC demuestran un aumento significativo de larespuesta virológica sostenida en los pacientes responde-dores lentos que prolongaron el tratamiento durante 72semanas.Pero el ajuste del tratamiento puede mejorar incluyendomás parámetros que la respuesta virológica precoz. Éstefue el objetivo del estudio presentado más arriba, en elque se estimaron y validaron dos modelos de predicciónde respuesta basados en parámetros basales (modelo 1) yvariables obtenidas en la semana 4 del tratamiento (mo-delo 2)7. Como ya se ha mencionado, se construyó un ín-dice de predicción de respuesta basado en variables reco-gidas antes de iniciar el tratamiento (que incluía elcociente AST/ALT, la concentración de colesterol, la car-



32,1

45,3

61,2 61

0

10

20

30

40

50

60

70

Por

cent

aje

48 semanas 72 semanas

p = 0,014FTFS

Fig. 4. Resultados del estudio TERAVIC. Proporción de pacientes conARN del VHC indetectable en función del tratamiento realizado (48 o72 semanas). FT: final del tratamiento; FS: final del seguimiento.


ga viral basal y el índice de estimación de fibrosis hepáti-ca Forns score). El modelo de predicción de respuesta dela semana 4 incluía el índice de predicción basal y la ne-gativización (o no) del ARN del VHC en la semana 4. Seestablecieron unos puntos de corte óptimos para identifi-car a los pacientes con alta o baja probabilidad de res-puesta (fig. 5). Una puntuación inferior a 3,20 se asociabaa respuesta virológica sostenida (VPP en el grupo de vali-dación, 92%), mientras que una superior a 5,60 se asocia-ba a falta de respuesta (VPP en el grupo de validación,97%). La puntuación inferior a 3,20 en la semana 4 pre-decía la respuesta virológica sostenida con mejor fiabili-dad que la negativización del ARN del VHC en la sema-na 12. Además, cerca de 2/3 individuos presentabanpuntuaciones inferiores a 3,20 o superiores a 5,60 y, porlo tanto, era posible predecir con fiabilidad la respuesta altratamiento a la semana 4 del tratamiento.Todos los datos presentados hasta aquí apoyan la indivi-dualización del tratamiento antiviral e indican que la va-riable más relevante a la hora de diseñar un tratamiento ala carta es la repuesta virológica precoz. Sin embargo,también se han presentado datos que apoyan la inclusiónde otras variables para un ajuste más fino de los esque-mas terapéuticos. Datos publicados recientemente señalanque el estudio de la cinética viral en fases más precocespodría permitir la predicción del tipo de respuesta con an-terioridad a la semana 4 de tratamiento15,16.

CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS Y LA RESPUESTAVIROLÓGICA PRECOZ

Un tema que todavía resulta controvertido es la influenciade determinadas características del virus infectante en eltipo de respuesta al tratamiento. Independientemente delgenotipo, hay indicios sobre la influencia de determina-das mutaciones en la respuesta al tratamiento con interfe-rón. Hace unos años, un grupo japonés observó que entre

los pacientes infectados por el genotipo 1, aquellos conun virus que presentaba muchas mutaciones en una zonade la región NS5A (llamada región determinante de sen-sibilidad al interferón), la respuesta al tratamiento eramuy superior a la de los infectados sin estas mutaciones17.Las diferencias entre estos grupos no residía en el tipo demutaciones (por tanto, no se trataba de aislados diferen-ciables desde un punto de vista filogenético), sino en lacantidad de las mutaciones en la región NS5A. Si bien es-tos resultados fueron reproducidos en otras zonas geográ-ficas18, en otras no se pudo validar este hecho. Reciente-mente, se ha señalado que la presencia de mutaciones enotra zona (V3) perteneciente a la región NS5A del geno-ma viral influía en la cinética precoz de eliminación viraldurante el tratamiento18,19.Es evidente que en los últimos años se han producidocambios muy importantes en el tratamiento de la hepatitisC crónica. Posiblemente, y antes de que dispongamos detratamientos más eficaces, uno de los objetivos en estecampo deba ser una mejor selección de los pacientes tri-butarios de tratamiento. Además, es fundamental unamayor individualización del tratamiento. Esto significabásicamente un ajuste más racional de los esquemas tera-péuticos, atendiendo a las características basales de cadapaciente y al tipo de respuesta virológica precoz. Todoello va a redundar en una mayor eficacia terapéutica ytambién en un uso más coherente de nuestros recursos.

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1,00

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0,25

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lidad

AUC = 0,905

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–2

–4RVS

(n = 63)NRVS

(n = 57)

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redi

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o en

la s

eman

a 4

Fig. 5. Índice predictivo de la respuesta virológica sostenida que utiliza el índice basal (véase la fig. 2) y la presencia o ausencia de ARN del VHC lasemana 4 de tratamiento en pacientes infectados por genotipo 1. Clasificación de los pacientes en función de la respuesta virológica sostenida (RVS)o falta de respuesta virológica sostenida (NRVS). Curva ROC para evaluar la fiabilidad del índice en la predicción de la respuesta al tratamiento.AUC: área bajo la curva.


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INTRODUCCIÓN

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) consti-tuye un problema de salud pública de extraordinaria mag-nitud y la causa más frecuente de hepatitis crónica, cirro-sis y hepatocarcinoma en el mundo occidental1. En laactualidad se estima que la infección por VHC afecta al1-2% de la población de los países desarrollados y es laprimera indicación de trasplante hepático en Europa y Es-tados Unidos2.La respuesta al tratamiento de la hepatitis C ha evolucio-nado satisfactoriamente en los últimos años. La terapiaactual de combinación con interferón pegilado y ribaviri-na permite alcanzar unas tasas de respuesta virológicasostenida (RVS) del 55-60%, de acuerdo con los datos de3 grandes estudios controlados que incluyeron a cerca de4.000 pacientes con hepatitis C crónica3-5. Los resultadosalcanzados con estas pautas han abierto nuevas expectati-vas para muchos pacientes y promovido actitudes tera-péuticas más intervencionistas que contrastan con el«abstencionismo relativo» de hace apenas una década,motivado por los pobres porcentajes de respuesta alcanza-dos con el interferón convencional en monoterapia.Aunque los interferones pegilados (peginterferón alfa-2ay peginterferón alfa-2b) son significativamente más efi-caces que sus respectivos homólogos convencionales ypermiten una posología más sencilla y cómoda para elpaciente, su perfil de efectos secundarios ha permaneci-do, con algunas excepciones que comentaremos másadelante, invariable, y en no pocas ocasiones su adminis-tración proboca una disminución de la calidad de vidadel paciente. Por otro lado, los datos de los estudios clí-nicos aludidos anteriormente han demostrado que elcumplimiento del tratamiento con interferón pegilado(PEG-IFN) y ribavirina se correlaciona muy estrecha-

mente con la tasa de curación3,6. En uno de estos estu-dios, la tasa de RVS de los pacientes que habían alcanza-do una respuesta viral precoz (disminución ≥ 2 log en lacifra de ARN del VHC 3 meses después de iniciado eltratamiento) fue significativamente mayor entre quienesdemostraron un buen cumplimiento terapéutico que enaquellos con menor adherencia al tratamiento (el 75 fren-te al 48%)3. Estas observaciones subrayan la importanciade diseñar estrategias para alentar el correcto cumpli-miento de la medicación e incidir en el papel de los clíni-cos para que puedan llevarse a la práctica y evitar elabandono prematuro del tratamiento.La hepatitis C es muy frecuente entre los pacientes infec-tados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),y de modo muy especial en países como España, donde lamayoría de los sujetos seropositivos tiene antecedentes dedrogadicción intravenosa. Desde la introducción del trata-miento antirretroviral de gran actividad, la enfermedadhepática por VHC ha pasado a ser una de las principalescausas de morbimortalidad en estos pacientes. Por esta ra-zón, en los últimos años se ha generalizado la indicaciónde tratamiento de la hepatitis C en la población coinfecta-da por VIH. La mayoría de los pacientes infectados por elVIH reciben sistemáticamente tratamiento antirretroviral,a menudo con 3 o 4 fármacos, y esta circunstancia puedeinfluir negativamente en la tolerancia a la medicacióncontra el VHC. En esta revisión se repasará el manejo delos principales efectos adversos del tratamiento combina-do de la hepatitis C considerando también los específicosde la coinfección por VIH y VHC.

EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C

Como ya se ha mencionado, el IFN en monoterapia hasido durante muchos años la terapia estándar para la he-patitis C. Aunque el tratamiento con IFN es en generalbastante bien tolerado por los pacientes con infecciónpor VHC, se ha descrito una amplia variedad de efectosadversos relacionados con su aplicación (tabla I). Como

Correspondencia: Dr. J. García-Samaniego Rey.Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Carlos III.Sinesio Delgado, 10. 28029 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Manejo de los efectos adversos del tratamiento antiviral en la hepatitis C crónicaJ. García-Samaniego

Unidad de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Carlos III. Madrid. España.


la toxicidad del IFN depende de la dosis, su utilizaciónen la pauta habitual de 3 MU 3 veces por semana, por logeneral, no ocasiona efectos adversos graves que obli-guen a la suspensión del fármaco7. La adición de ribavi-rina al tratamiento con IFN estándar no necesariamenteredunda en un aumento de la toxicidad o los efectos in-deseables porque la toxicidad de la ribavirina es en gene-ral baja y obliga en pocas ocasiones a la suspensión deltratamiento. Por el contrario, sí son más frecuentes losajustes (disminución) de la dosis por la aparición de ane-mia hemolítica, clínicamente significativa en el 15-25%de los pacientes8.

Síndrome seudogripal

El denominado síndrome seudogripal, influenza-like osimplemente flu-like consiste en el desarrollo de un cua-dro clínico caracterizado por la aparición de fiebre o fe-brícula, escalofríos, artromialgias y cefalea que de formatípica ocurre pocas horas después de la inyección de laprimera dosis de IFN o PEG-IFN. La sintomatología secontrola habitualmente con la administración de ibupro-feno o paracetamol a las dosis habituales y, lo que esmás importante, se puede atenuar con la administraciónde uno de esos analgésicos en el momento de inyectar elfármaco o 1-2 h después. Es recomendable instruir al pa-ciente para que en la medida de lo posible se administreel PEG-IFN sin grandes oscilaciones horarias e informar-le de la conveniencia de iniciar el tratamiento durante ocerca del fin de semana, al objeto de que los síntomas in-terfieran lo menos posible con su vida laboral.La utilización de PEG-IFN parece reducir tanto el núme-ro como la gravedad de las manifestaciones del síndromeseudogripal. En los estudios de PEG-IFN-a2a y ribaviri-na3,5 la incidencia de manifestaciones seudogripales fuesignificativamente inferior en el grupo de pacientes querecibió este tratamiento frente a los que recibieron lacombinación de IFN-a2b y ribavirina. Estas diferenciasno se observaron en el estudio de PEG-IFN-a2b y riba-virina4 frente a la combinación de IFN estándar y ribavi-rina (tablas II y III). En la actualidad no se dispone dedatos comparativos del perfil de seguridad de ambosPEG-IFN.

EFECTOS ADVERSOS HEMATOLÓGICOS

Anemia

Los efectos secundarios hematológicos son muy frecuen-tes en los pacientes que reciben tratamiento para la hepa-titis C y representan una de las principales causas de inte-rrupción del tratamiento o de modificación de dosis. LosIFN ejercen un efecto supresor de la hematopoyesis, perola aparición de anemia relacionada con el IFN es rara9.Por el contrario, en todos los pacientes tratados con riba-virina se produce cierto grado de hemólisis dependientede la dosis, que produce descensos en las cifras de hemo-globina de 2-3 g/dl, en promedio, cuando se supera la do-sis de 800 mg/día. Aunque puede aparecer en cualquiermomento durante el tratamiento, la anemia típicamenteocurre en las primeras 4-8 semanas, es más frecuente ypronunciada en las mujeres y obliga a controlar frecuen-temente los parámetros de la serie roja. El mecanismo porel que la ribavirina produce anemia no es del todo conoci-do, pero parece relacionarse con el estrés oxidativo de lamembrana del hematíe y con la acumulación intraeritroci-taria de los metabolitos trifosfato de la ribavirina, que fa-vorecen el desarrollo de hemólisis extravascular10,11.Algunos trabajos recientes12-14 han subrayado el beneficioterapéutico de su administración junto con eritropoyetina


GARCÍA-SAMANIEGO J. MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS DEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN LA HEPATITIS C CRÓNICA

TABLA I. Efectos secundarios del tratamiento con interferónalfa y ribavirina

Interferón Ribavirina

Síndrome seudogripal Anemia hemolíticaAstenia/anorexia Trastornos digestivosAlopecia Hiperuricemia/gotaLeucocitopenia TosTrombocitopenia PruritoManifestaciones cutáneas TeratogenicidadAlteraciones psiquiátricasHipotiroidismo e hipertiroidismoFenómenos autoinmunitariosNeuropatíaRetinopatíaInducción de autoanticuerpos

TABLA II. Efectos adversos de la terapia combinada conPEG-IFNa2a y ribavirina frente al tratamiento con IFNa2by ribavirina

PEG-IFNa2a+ribavirina (%) IFNa2b+ribavirina (%)

Astenia 54 55Cefalea 47 52Fiebre* 43 56Mialgia* 42 50Escalofríos* 24 35Insomnio 37 39Náuseas 29 33Alopecia 28 34Irritabilidad 24 28Artralgias 27 25Anorexia 21 22Dermatitis 21 18Depresión* 22 30

TABLA III. Efectos adversos de la terapia combinada conPEG-IFNa2b y ribavirina frente al tratamiento con IFNa2by ribavirina

PEG-IFNa2b+ribavirina (%) IFNa2B+ribavirina (%)

Astenia 64 60Cefalea 62 58Fiebre 46 33Mialgia 56 50Escalofríos 48 41Insomnio 40 41Náuseas 43 33Alopecia 36 32Irritabilidad 35 34Artralgias 34 28Anorexia 32 27Depresión 31 34Reacción local 58 36

*Ítems en los que se observaron diferencias estadísticamente significativas entrelos dos grupos.


en el tratamiento o la prevención de la anemia hemolíticainducida por ribavirina, pero se precisan más estudios, es-pecialmente análisis de coste-eficacia, para establecer laindicación de su uso generalizado en estos pacientes. Deacuerdo con lo publicado, los enfermos que reciben tera-pia coadyuvante con eritropoyetina presentan mayoresconcentraciones de hemoglobina, precisan menos ajustesen la pauta de ribavirina y en su gran mayoría consiguenmantener una dosis de ribavirina por encima de 800mg/día, circunstancia que redunda en una mayor probabi-lidad de alcanzar RVS12,14. Por lo tanto, la eritropoyetinapodría reservarse para los casos de anemia grave que noresponden a la disminución de la dosis de ribavirina yademás presentan elevadas probabilidades de RVS. Aun-que no existen dosis establecidas de eritropoyetina para elmanejo de estos pacientes, la mayoría de los estudios clí-nicos han utilizado la dosis de 40.000 UI semanales porvía subcutánea. Si después de 4 semanas de tratamientono se observan incrementos en los valores de hemoglobi-na, puede aumentarse la dosis hasta 60.000 UI. Por suparte, los pacientes con anemia hemolítica moderada (he-moglobina, 9-10,5 g/dl) pueden beneficiarse de la reduc-ción de la dosis de ribavirina a 600 mg/día y de la progre-siva reintroducción de dosis superiores con pautasescalonadas. En los pacientes coinfectados por VIH elriesgo de desarrollar anemia hemolítica se incrementasignificativamente cuando el paciente recibe simultánea-mente tratamiento con zidovudina, circunstancia queaconseja evitar la administración conjunta de ese fármacocon ribavirina15. Una última estrategia, todavía en períodode investigación, es la utilización de viramidina, un pro-fármaco de la ribavirina en fase III de desarrollo clínico.La viramidina, convertida en ribavirina mediante la ac-ción de la adenosindeaminasa hepatocitaria, tiene menosafinidad por los hematíes y una toxicidad hematológicainferior a la de ribavirina, y en consecuencia produce unmenor desarrollo de anemia. La eficacia de la viramidinaen combinación con PEG-IFN en términos de RVS no essuperior a la de la combinación estándar de PEG-IFN+ri-bavirina.

Leucocitopenia y trombocitopenia

La incidencia de neutropenia con la utilización de PEG-IFN es superior a la observada con el IFN convencional ycon frecuencia obliga a ajustes en la dosis del fármaco3-5.En los estudios de registro, la neutropenia fue la causamás frecuente de reducción de la dosis de PEG-IFN: el20% de los pacientes tratados con PEG-IFNa2a y el 18%de los tratados con PEG-IFNa2b precisaron alguna re-ducción de dosis3,4, pero rara vez constituye un motivo desuspensión del tratamiento. Al igual que ocurre con laanemia, el descenso en el recuento de neutrófilos tiene lu-gar en las primeras semanas de tratamiento, se estabilizapoco después y vuelve rápidamente a los valores basalesuna vez suspendido el fármaco3. La determinación perió-dica del recuento de neutrófilos es por lo tanto obligadaen estos pacientes. De acuerdo con las recomendaciones

de la ficha técnica de ambos PEG-IFN, cuando las cifrasde neutrófilos descienden por debajo de 750 células/µldebe disminuirse la dosis (p. ej., en el caso de PEG-IFNa2a, de 180 µg a 135 µg/semana), pero hay que su-brayar que los pacientes toleran bien valores de neutrope-nia leve y el riesgo de aparición de infeccionesbacterianas es generalmente bajo (al menos en los pacien-tes sin cirrosis hepática), aun con cifras de neutrófilos en-tre 500 y 750/µl. La administración concomitante del fac-tor estimulador de colonias de granulocitos (filgastrim,G-CSF) en casos de neutropenia grave (recuentos <500/µl) ha demostrado eficacia en algunos estudios14,16,17,especialmente en pacientes con recidiva de la infecciónpor VHC después del trasplante hepático. El G-CSF seadministra en dosis de 150-300 µg 2 veces por semana yconsigue la recuperación de la cifra de neutrófilos en lamayoría de los pacientes. Sin embargo, los datos disponi-bles en la actualidad son todavía insuficientes para reco-mendar su utilización sistemática en el manejo de la neu-tropenia asociada al tratamiento de la hepatitis C.La incidencia de trombocitopenia, si bien de nuevo esmás elevada con PEG-IFN que con IFN estándar, raravez representa un problema clínico relevante durante eltratamiento, especialmente en pacientes sin cirrosis, y nosuele ser motivo de interrupción de la medicación3-5. Enlos pacientes cirróticos, se debe vigilar más estrechamen-te los valores de plaquetas, ya de por sí subóptimos. Porotro lado, se deben considerar otras causas de tromboci-topenia, en especial la producida por mecanismo autoin-munitario, sobre todo en los pacientes infectados porVIH. En la actualidad no existe ningún tratamiento apro-bado para la trombocitopenia relacionada con la hepatitisC, si bien datos preliminares con interleucina (IL) 11 in-dican que los agentes trombocitopoyéticos pueden tenercierta eficacia en estos pacientes. Además, se está inves-tigando la utilidad de factores de crecimiento (agonistasde los receptores de la trombopoyetina) en pacientestrombocitopénicos candidatos a recibir tratamiento parala hepatitis C.

MANIFESTACIONES PSIQUIÁTRICAS

Los efectos secundarios psiquiátricos son frecuentes du-rante el tratamiento con IFN (pegilado o estándar) y sedebe interrogar a todos los pacientes sobre una eventualpatología psiquiátrica preexistente18,19. Esto último es es-pecialmente importante por la mayor incidencia de pro-blemas psiquiátricos entre los pacientes con hepatitis C,quienes en muchos casos tienen antecedentes de droga-dicción y/o consumo de alcohol. En aproximadamente un20-40% de los pacientes tratados, el PEG-IFN puede pro-ducir manifestaciones clínicas de depresión (ansiedad, di-ficultad de concentración, apatía, trastornos del sueño,irritabilidad e incluso ideación suicida). En los estudiosde registro se han comunicado tasas de depresión del 22 yel 30% con PEG-IFNa2a y PEG-IFNa2b, respectivamen-te3,4 (tablas II y III). La depresión puede alterar profunda-mente la calidad de vida del paciente y motivar la suspen-




sión del tratamiento. Es por ello que la detección precozde muchos de los síntomas descritos –en ocasiones muysutiles– es de especial relevancia y a la vez puede ser difí-cil para los clínicos no familiarizados con el manejo delas enfermedades psiquiátricas. Por ello, la correcta aten-ción de estos pacientes puede requerir el concurso del psi-quiatra. Además, hay indicios recientes de que la tasa derespuesta y el porcentaje de abandonos del tratamiento dela hepatitis C en pacientes de riesgo elevado (anteceden-tes de enfermedad psiquiátrica, historia de abuso de dro-gas, tratamientos de mantenimiento con metadona, etc.)son similares a los de bajo riesgo cuando reciben atenciónespecializada20. En un estudio muy reciente, Raison etal20, mediante cuestionarios específicamente diseñadospara la detección precoz de los síntomas de la depresión,han demostrado que la presencia de un trastorno depresi-vo previo no predispone a la depresión durante el trata-miento y que es posible detectar la aparición del cuadrodepresivo varias semanas antes de la aparición del cortejosintomático clásico de la depresión.Los mecanismos por los que el IFN produce depresión serelacionan con una alteración de la homeostasis de los neu-rotransmisores y de la expresión de citocinas proinflamato-rias (IL-1, IL-6, TNFa) en el sistema nervioso central21. Eneste sentido, se ha señalado que el IFN reduce las concen-traciones de serotonina y triptófano y promueve una altera-ción de la neurotransmisión serotoninérgica22. Por ello, unabuena estrategia para el tratamiento farmacológico de loscuadros depresivos producidos por IFN es la utilización delos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina(ISRS) como la paroxetina, la fluoxetina o el citalopram.Estos fármacos son útiles en el control de los síntomas,permiten en muchos casos completar el tratamiento de lahepatitis C y son una opción mejor que los antidepresivostricíclicos clásicos, que en muchos casos producen una se-dación excesiva. En un estudio reciente se ha demostradola utilidad de la administración de citalopram, en dosis de20 mg/día desde 2 semanas antes del inicio del tratamientocon PEG-IFN, en la reducción de la incidencia de depre-sión mayor en comparación con la observada en un grupocontrol que no recibió tratamiento antidepresivo profilácti-co (el 14 frente al 64%)23.

TRASTORNOS TIROIDEOS

El tratamiento con IFN puede producir alteraciones tiroi-deas. Aproximadamente un 3-4% de los pacientes trata-dos puede desarrollar hipotiroidismo o hipertiroidismo ylos anticuerpos antitiroideos (antimicrosomales y antitiro-globulínicos) pueden estar presentes hasta en un 30% delos pacientes (mayoritariamente mujeres) con hepatitis Ccrónica24. La presencia de estos anticuerpos predice enmuchos casos el riesgo de desarrollar tiroiditis autoinmu-nitaria y su detección junto a la de la tirotropina debe for-mar parte de la evaluación rutinaria de los pacientes antesde comenzar el tratamiento con PEG-IFN y ribavirina.Una vez iniciado éste, se debe realizar una evaluación dela función tiroidea cada 3-4 meses hasta su finalización.El diagnóstico de hipotiroidismo durante el período tera-

péutico no representa una indicación para su interrupción,especialmente si el paciente presenta criterios favorablesde respuesta y se beneficia de la terapia de sustituciónesta hormona tiroidea. Aunque en más de la mitad de lospacientes el hipotiroidismo es transitorio, en ocasiones ladisfunción tiroidea inducida por el IFN no es reversible yse han descrito casos de tiroiditis crónica en pacientes quereciben tratamiento para la hepatitis C25.El desarrollo de hipertiroidsmo es menos frecuente y enocasiones precede al hipotiroidismo durante la evoluciónde una tiroiditis autoinmune. El hipertiroidismo puede re-querir la suspensión del tratamiento antiviral, especial-mente ante cuadros clínicos de enfermedad de Graves-Basedow con oftalmopatía.

ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS

Las manifestaciones cutáneas constituyen también unmotivo frecuente de consulta de los pacientes que recibentratamiento con IFN. La sequedad de la piel, el prurito ylos eritemas locales en el punto de la inyección son fre-cuentes cuando se utiliza PEG-IFN3-5. Se debe advertir alos pacientes de la posibilidad de esas reacciones y de lasmedidas que deben adoptar en cada caso: variar el puntode inyección, utilizar frecuentemente cremas hidratantes,evitar la exposición al sol, etc. La caída de cabello es asi-mismo un efecto adverso del IFN bien conocido, que enocasiones puede incrementarse si la ribavirina induceanemia. Por último, se han descrito dermatitis graves yreactivaciones de psoriasis que requieren la suspensióninmediata del tratamiento.

MISCELÁNEA

Se han comunicado otros efectos adversos mucho menosfrecuentes relacionados con el uso de IFN y ribavirina, lamayoría anecdóticos. En la tabla IV se recogen algunosde ellos.

EFECTOS ADVERSOS ESPECÍFICOS DE LA COINFECCIÓN POR VIH Y VHC

Todos los efectos secundarios mencionados hasta ahorapueden aparecer en los pacientes coinfectados y su mane-jo no difiere del realizado en sujetos sin infección porVIH. Pero además, los pacientes infectados por el VIHque reciben tratamiento para la hepatitis C pueden pre-sentar manifestaciones adversas características, biencomo resultado de interacciones farmacológicas con losfármacos anti-VIH, bien por efecto de la inmunosupre-sión. Estas reacciones se pueden clasificar en: a) interac-ciones con la terapia antirretroviral; b) toxicidad mitocon-drial, y c) disminución de los linfocitos CD4+.

Interacciones con la terapia antirretroviral

Se sabe bien, por estudios in vitro, que la ribavirina puedecontrarrestar el efecto de los análogos de nucleósido inhi-bidores de la transcriptasa reversa (ART) como la zidovu-




dina, estavudina (d4T), zalcitabina (ddC) y lamivudina(3TC)26. El mecanismo de este efecto antagonista resideen que la ribavirina, a través de la inhibición de la timi-dincinasa, disminuye la fosforilación de estos nucleósi-dos. Sin embargo, los estudios clínicos realizados hasta lafecha parecen haber restado trascendencia a esta interac-ción, porque no se ha observado una disminución de laeficacia del tratamiento antirretroviral ni elevaciones dela carga viral cuando estos fármacos se administran con-juntamente con ribavirina15. A pesar de todo, y como seha mencionado anteriormente, debe evitarse en la medidade lo posible la asociación zidovudina y ribavirina, debi-do al riesgo aumentado de que se desarrolle anemia he-molítica, y en caso contrario, hay que vigilar estrecha-mente los valores de hemoglobina en estos pacientes.Por otro lado, la ribavirina incrementa la fosforilación dela didanosina, lo que potencia su actividad y disminuyetambién su umbral de toxicidad27. Ello puede incrementarel riesgo de que se produzca una pancreatitis15. Además,la administración conjunta de didanosina y ribavirina fa-vorece la inhibición de la gammapolimerasa del ADN mi-tocondrial y el desarrollo de toxicidad mitocondrial28. Porúltimo, no se han descrito interacciones entre la ribavirinay los inhibidores de la ART no nucleósidos (efavirenz,nevirapina) o con los inhibidores de la proteasa.

Toxicidad mitocondrial

Los análogos de nucleósido tienen un efecto inhibitoriode las polimerasas del ADN mitocondrial. Su administra-ción conjunta con otro análogo como la ribavirina puede

desencadenar un síndrome de depleción del ADN mito-condrial, con el desarrollo de acidosis láctica que puedecomprometer gravemente la vida del paciente. La acido-sis láctica es una complicación rara pero muchas veces deevolución fatal. Los análogos de nucleósido más frecuen-temente implicados en el desarrollo de toxicidad mitocon-drial son la didanosina y en menor medida la estavudina.Por esta razón, se debe evitar el uso concomitante de di-danosina y estavudina con ribavirina. Además, se han co-municado episodios de descompensación hepática, enocasiones mortales, en pacientes cirróticos tratados con-juntamente con esos fármacos29,30.

Disminución de los linfocitos CD4+

La administración de IFN tanto estándar como pegiladopuede ocasionar una disminución de la cifra absoluta delinfocitos CD4+ en suero que en general no afecta al por-centaje ni al cociente de linfocitos CD4/CD8. El descensoes reversible en la mayoría de los casos después de la fi-nalización del tratamiento31. Hay que buscar las causas deesta disminución de los linfocitos CD4 en la linfocitope-nia que con frecuencia el IFN produce y en una redistri-bución de esas células del compartimento vascular al tisu-lar más que en un aumento de la replicación del VIH31,32.De hecho, la viremia por VIH no sufre modificaciones enlos pacientes que reciben tratamiento con IFN, e inclusoeste fármaco puede producir descensos de 0,5-1 log en lacarga viral del VIH cuando se utiliza en dosis elevadas.

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TABLA IV. Efectos secundarios menos comunes del tratamiento con interferón y ribavirina

AutoinmunitariosDiabetes tipo1Enfermedad de AddisonEnfermedad celíacaTrombocitopenia idiopáticaMiastenia graveHepatitis autoinmunitaria

PulmonaresNeumonitis intersticialBronquiolitis obliteranteSarcoidosis

OcularesHemorragia retinianaDisminución de la agudeza visualExudados algodonososTrombosis de la vena retiniana

DermatológicosFotosensibilidadEritema cutáneo intensoPsoriasis

CardiovascularesArritmiasInsuficiencia cardíaca congestivaInfarto agudo de miocardioAnginaIsquemia transitoriaSíncope

OtrosInsuficiencia renal agudaExacerbación de la hepatitisFormacion de abscesos locales


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INTRODUCCIÓN

La hepatitis B crónica es un importante problema de sa-lud pública1. Se estima que en el mundo hay 400 millonesde personas infectadas por el virus de la hepatitis B(VHB), y en España la hepatitis B es la tercera causa deenfermedad hepática crónica después de la hepatitis C yel alcohol.En la actualidad existen en nuestro país 3 fármacos apro-bados para la hepatitis B crónica, el interferón o interfe-rón pegilado, la lamivudina y el adefovir divipoxilo1,2. EnEstados Unidos, además está disponible otro fármaco, elentecavir, que probablemente será aprobado en la UniónEuropea en los próximos meses. Existen además variosantivirales, como la emtricitabina, el tenofovir, la telbivu-dina y la clevudina, en estudios clínicos en fases II y III.Cada uno de ellos posee ventajas y limitaciones. Los in-terferones son eficaces en una minoría de pacientes y susefectos adversos limitan o contraindican su utilización.La eficacia de la lamivudina está limitada por la apariciónde resistencia y el adefovir ofrece en ocasiones una su-bóptima inhibición de la replicación viral y debe vigilarsela potencial nefrotoxicidad. Además, todos estos fárma-cos están aprobados para ser utilizados en monoterapia yen la mejor situación, inhiben la replicación viral en el60-70% de los pacientes y deben administrarse de formaindefinida, a excepción del interferón1-4. Los nuevos anti-virales poseen mayor potencia y ejercen una mayor inhi-bición de la replicación viral, sin embargo no consiguen,por lo menos durante el primer año de tratamiento, unamayor eliminación del HBeAg y seroconversión a anti-HBe.Ante este escenario, se necesita de nuevos fármacos conmayor actividad antiviral o la utilización de nuevas estra-tegias terapéuticas. La estrategia más atractiva desde el

punto de vista virológico y clínico es la combinación dealgunos de los fármacos disponibles.Esta revisión resume los resultados obtenidos combinan-do interferón y lamivudina o 2 análogos de los nucleósi-dos en el tratamiento de la hepatitis crónica por virus B.

BASES DEL TRATAMIENTO COMBINADO

El tratamiento combinado se basa en la elección de fár-macos con acción aditiva o sinérgica en la replicación vi-ral y que, por lo tanto, deben tener distintos mecanismosde acción contra la replicación del VHB y ser comple-mentarios, no antagonistas. Además de tener un potenteefecto antiviral, deben ser seguros, bien tolerados y sinefectos adversos. Idealmente, deberían ser fármacos deadministración oral, fácil manejo, excelente tolerabilidady duración limitada que fuesen capaces de inducir una su-presión persistente de la replicación viral. Sin embargo,en el momento actual, en la hepatitis B crónica es difícilconseguir la eliminación del VHB, a pesar de disponer deantivirales cada vez más potentes, por lo que se debe ad-ministrarlos de forma prolongada, con el consiguienteriesgo de que se desarrollen resistencias5-10.En los últimos años, la idea del tratamiento combinado hasurgido con más fuerza con 3 objetivos diferentes: conse-guir más respuesta o eficacia, reducir o limitar la dura-ción del tratamiento y disminuir o evitar que surjan resis-tencias5-10.Las dos estrategias que se han ensayado han sido, en primerlugar, la combinación de un antiviral, lamivudina, y un in-munomodulador, el interferón pegilado, lo que desde elpunto de vista teórico parece ser la mejor estrategia, y en se-gundo lugar, la combinación de 2 antivirales con distintosmecanismos de acción y efectos aditivos en casos de resis-tencia, como la combinación de un análogo de los nucleó-sidos como lamivudina y un análogo de los nucleótidoscomo el adefovir, con efecto antiviral en las cepas resisten-tes a lamivudina. Se está probando otras combinaciones condiferentes análogos de los nucleósidos y nucleótidos, en laactualidad en ensayos clínicos de fase II.

Correspondencia: Dra. M. ButiServicio de Hepatología. Hospital General Universitario Vall d’Hebron.Pg. Vall d’Hebron, 119-129.08035 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Tratamiento actual de la hepatitis B crónica: la monoterapia frenteal tratamiento combinadoM. Buti y R. Esteban

Servicio de Hepatología. Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España.


COMBINACION DE INTERFERÓN O INTERFERÓNPEGILADO Y LAMIVUDINA

Los estudios previos que han utilizado interferón y lami-vudina indicaron que la combinación de ambos podía sermás eficaz que la monoterapia, aunque algunos ofrecíanresultados contradictorios. Estos estudios tenían defectosmetodológicos que limitaban su validez, como que las po-blaciones de pacientes incluidos no eran homogéneas ysus diseños eran muy diferentes, lo que dificulta la com-paración de los resultados7-13. Por lo tanto, eran necesa-rios nuevos estudios, más amplios y en distintas poblacio-nes, para valorar mejor el tratamiento combinado, y hasido con la introducción del interferón pegilado que estosestudios se han podido llevar a cabo.

COMBINACION DE INTERFERÓN PEGILADO Y LAMIVUDINA

La combinación de interferón pegilado y lamivudina hasido ensayada en 3 estudios en pacientes con HBeAg y enun estudio en pacientes sin HBeAg. Estos estudios inclu-yen a pacientes tanto naive como previamente no respon-dedores al interferón. Están centrados en pacientes conhepatitis B crónica, sin coinfección por otros virus y conenfermedad compensada, e incluyen un escaso número depacientes con cirrosis hepática compensada14-18.

HEPATITIS CRÓNICA CON HBeAg

Hay 2 estudios con pacientes con HBeAg realizados enAsia por Lau et al y Chan et al16,17 y otro realizado en Eu-ropa por Janssen et al15. El estudio de Janssen et al es elúnico que incluye mayoritariamente a pacientes caucási-cos y, por lo tanto, con resultados más similares a los quese puede observar en nuestra población.Los 3 estudios analizan la combinación de interferón pe-gilado y lamivudina durante 48 o 52 semanas. El estudiode Lau et al tiene, además, otras 2 ramas terapéuticas, unacon lamivudina y otra con interferón pegilado17, mientrasque el estudio de Janssen et al sólo tiene otra rama tera-

péutica que recibe monoterapia con interferón pegilado15

y en el estudio de Chan, la otra rama recibió lamivu-dina16. Las características de los estudios están reflejadasen la tabla I. En todos ellos las pautas que incluyen inter-ferón pegilado mostraron una mejor respuesta persistenteuna vez interrumpido el tratamiento tanto si se administracomo único fármaco como asociado a lamivudina. Losporcentajes de negativización del ADN del VHB y de se-roconversión anti-HBe son similares para monoterapiacon interferón pegilado y la combinación con lamivudina.La respuesta persistente a la monoterapia con lamivudinaes un 13-22% inferior a la observada con las pautas quecontienen interferón tanto en el estudio de Lau et al comoen el de Chan et al.Sin embargo, los resultados al final del tratamiento, encuanto a la inhibición de la replicación viral o la reduc-ción del ADN del VHB, son claramente favorables al tra-tamiento combinado con lamivudina e interferón pegila-do, pues consiguen una diferencia de alrededor de 2 logen la viremia. Asimismo, en ambos estudios se constatabaun menor porcentaje de pacientes con resistencias a la la-mivudina cuando ésta se combinaba con interferón pegi-lado. Otro dato interesante: la eliminación del HBsAgocurrió casi exclusivamente en los pacientes tratados coninterferón pegilado, alrededor del 7% de los casos en am-bos estudios16,17.Los factores predictores de respuesta al tratamiento sonlas concentraciones de transaminasas y el genotipo delVHB. Los pacientes con valores de transaminasas 5 vecessuperiores a los límites normales y los infectados por losgenotipos A y B son los que tienen más posibilidades deobtener una respuesta virológica persistente16-21.Los efectos adversos y las limitaciones del tratamientocombinado son las propias de los interferones y la combi-nación de ambos fármacos no altera la tolerabilidad ni in-crementa los efectos adversos.

HEPATITIS B CRÓNICA SIN HBeAg

Los pacientes con hepatitis B crónica sin HBeAg repre-sentan una fase posterior de la infección por VHB. Estos


BUTI M, ET LA. TRATAMIENTO ACTUAL DE LA HEPATITIS B CRÓNICA: LA MONOTERAPIA FRENTE AL TRATAMIENTO COMBINADO

TABLA 1. Resumen de los distintos estudios con interferón pegilado y lamivudina en pacientes con hepatitis B crónica

HBeAg+ HBeAg–Estudio

Lau et al, 2005 Janssen et al, 2005 Chan et al, 2005 Marcellin et al, 2004

Ramas terapéuticas Peginterferón a2a 180 µg/ Peginterferón a2b 100 µg/semana frente semana frente a Lamivudina 100 mg/día Peginterferón a2a a lamivudina peginterferón a2b 100 µg/ frente a peginterferón a2b 180 µg/semana frente

semana y lamivudina (1,5 µg/kg/semana) a lamivudina 100 mg/día 100 mg/día ¥ 52 semanas* y lamivudina 100 mg/día frente a combinación

¥ 48 semanasPacientes (n) 814 266 100 537Seroconversión HBeAg* Seroconversión HBeAg* Seroconversión HBeAg* Seroconversión HBeAg* Seroconversión HBeAg*ADN del VHB indetectable pIFN, 25%; Lam, 40%; pIFN, 10%; Comb, 33% Lam, 28%; Comb, 60% pIFN, 63%; Lam, 73%;

al final del tratamiento Comb, 69% Comb, 87%ADN del VHB indetectable* pIFN, 14%; Lam, 5%; pIFN, 7%; Comb, 9% Lam, 14%; Comb, 36% pIFN, 19%; Lam, 7%;

Comb, 14% Comb, 20%

Comb: tratamiento combinado; Lam: lamivudina; pIFN: peginterferón.*Respuesta persistente valorada 6 meses después de finalizar el tratamiento.


pacientes son cada vez más frecuentes en nuestro medioy actualmente ésa es la forma predominante de hepatitisB crónica. En estos pacientes, el tratamiento antiviral eseficaz e inhibe la replicación viral, pero raramente seconsigue una respuesta virológica persistente y excepcio-nalmente se elimina el HBsAg, que sería el objetivo tera-

péutico más deseable para eliminar la infección por elVHB. Además, en estos pacientes la eliminación espon-tánea de la infección viral ocurre raramente.Existe un estudio multicéntrico aleatorizado con interfe-rón pegilado y lamivudina en 537 pacientes sin HBeAg,procedentes de Asia y Europa14. El estudio analiza la efi-



70

60

50

40

30

20

10

0Lau et al Janssen et al Chan et al Marcellin et al

EstudioN

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Fig. 1. Respuesta bioquímica y virológica yseroconversión a anti-HBe en los estudios enpacientes con HBeAg en tratamiento con in-terferón pegilado aislado o combinado con la-mivudina. pIFN: peginterferón en monotera-pia; Lam: lamivudina en monoterapia; Comb:tratamiento combinado. *Diferencias estadís-ticamente significativas respecto a la monote-rapia con lamivudina.


cacia de la lamivudina, el interferón pegilado alfa 2a y lacombinación de ambos durante 48 semanas. Durante elestudio, los pacientes tratados con ambos fármacos al-canzaron una supresión más intensa de la replicación vi-ral con caídas en el ADN del VHB de 7,2 log copias/ml,mientras que en los tratados con monoterapia la reduc-ción del ADN del VHB fue 4,5 log copias/ml con el in-terferón pegilado y 5,8 log copias/ml con la lamivudina.Sin embargo, al final del seguimiento, la proporción depacientes con ADN del VHB indetectable fue del 20%con los regímenes que contenían interferón y menor enlos tratados con lamivudina. Probablemente, un segui-miento más prolongado disminuiría la respuesta persis-tente, ya que es característico en los pacientes sin HBe-Ag que las recaídas ocurran tras un seguimiento másprolongado.De nuevo y de forma similar en los pacientes que reci-bieron la combinación de ambos fármacos durante 1 año,el porcentaje de resistencias a lamivudina fue inferior, dealrededor del 1%, en comparación con el 18% observadocon la monoterapia con lamivudina. Un mayor númerode pacientes tratados con interferón pegilado abandona-ron el tratamiento, un 6-8 frente al 2% constatado con lalamivudina. El papel del tratamiento combinado con in-terferón pegilado en los pacientes sin HBeAg está toda-vía por definir y debería ensayarse en posteriores estu-dios, probablemente modificando las pautas de interferóny valorando la prolongación del tratamiento con lamivu-dina.

COMBINACIONES DE ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOSY NUCLEÓTIDOS: LAMIVUDINA Y ADEFOVIR

Las combinaciones de análogos de los nucleósidos conanálogos de nucleótidos han sido estudiadas en pacientescon resistencia a la lamivudina. En 2 estudios realizadosen pacientes con resistencia fenotípica a la lamivudina,el tratamiento combinado con lamivudina y adefovir di-pivoxil produjo al final de 48 semanas de tratamientouna reducción de alrededor de 4 log en la cantidad deADN del VHB. Esta reducción fue similar al combinarlamivudina y adefovir o al cambiar a adefovir22-24. Toda-vía existen pocos estudios que comparen ambos fárma-cos, pero parece que, en los pacientes con hepatitis Bcrónica sin cirrosis hepática o enfermedad hepática des-compensada y resistencia a la lamivudina, este fármacopuede suprimirse y cambiarse a adefovir. Sin embargo,en los pacientes con enfermedad hepática avanzada odescompensada, la recomendación de los expertos, toda-vía no comprobada en estudios amplios, es la combina-ción de adefovir y lamivudina. Así se evitaría la apari-ción de brotes de elevación de los valores detransaminasas o nuevas resistencias que comprometan lafunción hepática de estos pacientes.La experiencia en pacientes naive con el tratamientocombinado con 2 antivirales orales es limitada. Existe unestudio que explora a 2 años la combinación de adefoviry lamivudina frente a lamivudina en pacientes con HBe-Ag25. Los resultados a 1 año demuestran unas eficacias si-

milares del tratamiento combinado y la monoterapia conlamivudina. La inhibición de la replicación viral (–5,4frente a –4,8 log copias/ml) y la perdida del HBeAg (el19 frente al 20%) fueron similares. Sin embargo, un ma-yor porcentaje de pacientes normalizó los valores de ALTcon tratamiento combinado (el 70 frente al 48%), y la in-cidencia de resistencias en la región YMDD del VHB fuedel 20% con lamivudina y del 2% con lamivudina y ade-fovir. La continuación de este estudio a 2 años permitirácomprobar si la combinación de 2 fármacos con una me-nor incidencia de resistencias es capaz de ofrecer mejoresresultados.

ADEFOVIR Y EMTRICITABINA

La emtricitabina es un análogo de los nucleósidos con ac-tividad antiviral frente al VIH y al VHB. Está aprobadopara el tratamiento de los pacientes con infección por elVIH. Difiere de la lamivudina por un radical fluorino enla posición 5 del ácido nucleico.La emtricitabina no está aprobada para el tratamiento dela hepatitis B. Los estudios en fase II demuestran que ladosis óptima de emtricitabina es de 200 mg, que ofreceun perfil de resistencia similar al de la lamivudina.Hay un único estudio aleatorizado que analiza la combi-nación de emtricitabina y adefovir frente a adefovir en 30pacientes con HBeAg26. Los resultados preliminares de-muestran que la combinación produce una inhibición másintensa del ADN del VHB y el porcentaje de pacientessin ADN del VHB es más elevado: del 78% con adefoviry emtricitabina, frente al 38% con adefovir en monotera-pia. Éste es el único estudio que demuestra que la combi-nación de 2 análogos de los nucleósidos y los nucleótidoses más eficaz que la monoterapia. Sin embargo, los resul-tados completos todavía no están disponibles y, por lotanto, se debe evaluarlos con cautela.

LAMIVUDINA Y TELBIVUDINA

La telbivudina (LdT) es un análogo de los nucleósidoscon una marcada inhibición in vitro frente al VHB. Unestudio inicial demostró que la dosis óptima de LdT os-cilaba entre 400 y 600 mg/día y el perfil de seguridad eraexcelente. El estudio multicéntrico en fase II evaluó laeficacia y la seguridad de 5 estrategias terapéuticas, 2dosis de LdT 400 o 600 mg/día en monoterapia, las mis-mas dosis de LdT asociadas a 100 mg/día de lamivudinao la monoterapia con lamivudina, el tratamiento oralaprobado para la hepatitis B en el momento del diseñodel estudio27. Se incluyó en total a 104 pacientes, quefueron tratados durante 52 semanas en alguna de las ra-mas del estudio. Los resultados la semana 52 demostra-ron una reducción media del ADN del VHB de –6,01,–5,99 y –4,57 para los pacientes tratados con LdT, LdT ylamivudina y lamivudina respectivamente. Los porcenta-jes de negativización del ADN del VHB al final del tra-tamiento fueron del 61, el 49 y el 32%, respectivamente,y la negativización del HBeAg se alcanzó en el 33% de




los tratados con LdT, el 17% con tratamiento combinadoy el 28% con lamivudina, mientras que la presencia demutaciones en la región YMDD fue más frecuente en losregímenes que contenían lamivudina (el 12% asociado aLdT y el 21% en monoterapia) frente al 4% con LdT.Los efectos adversos y la tolerabilidad fueron similaresen todos lo grupos.En resumen, este estudio demuestra nuevamente que lacombinación no logra más eficacia que la monoterapia.Sin embargo, la elección de 2 análogos de los nucleósidosque actúan de forma similar, inhibiendo la replicación delVHB, hace que el perfil de resistencias se potencie.

INDICACIONES ACTUALES DEL TRATAMIENTOCOMBINADO

A pesar de que los estudios clínicos en pacientes naive nohan demostrado la superioridad del tratamiento combina-do, en la práctica clínica diaria la combinación de antivi-rales orales se utiliza en algunas situaciones especialescomo los pacientes con cirrosis hepática avanzada y/odescompensada que han desarrollado resistencia al trata-miento con lamivudina. En estos pacientes, la recomenda-ción actual es añadir adefovir al tratamiento con lamivu-dina, no su sustitución. Así se evitaría el riesgo de que sedesarrollen resistencias a adefovir.Otra indicación es en los trasplantados hepáticos con re-currencia de la infección por VHB, pues la combinaciónde lamivudina y adefovir parece ser más segura que lamonoterapia con uno de estos 2 fármacos; finalmente, enlos pacientes coinfectados por VIH con CD4 < 500/µl yen tratamiento antirretroviral para la infección por VIH,la recomendación es incluir 2 fármacos con actividaddual frente al VHB y el VIH, como podrían ser tenofoviry lamivudina o emtricitabina28. En estos pacientes debeevitarse la monoterapia con fármacos activos frente alVIH. Los estudios recientes de tratamiento del VHB encoinfectados señalan que el tratamiento combinado redu-ce el riesgo de que se desarrollen resistencias.En los pacientes no respondedores a interferón, lamivudi-na o adefovir, la experiencia con tratamiento combinadoes anecdótica. En un futuro éste sería un grupo a conside-rar en la planificación y el diseño de estudios con trata-miento combinado.

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INTRODUCCIÓN

La hepatitis autoinmunitaria (HAI) es una enfermedad ne-croinflamatoria crónica y progresiva de etiología desco-nocida. La patogenia de la HAI está mediada por unareacción inmunitaria frente a autoantígenos hepatocelula-res. MacKay señaló en 1956 la implicación directa de unmecanismo autoinmunitario al demostrar por primera vezen los pacientes con HAI la presencia de autoanticuerposantinucleares (ANA) y fenómeno lúpico, y propuso la de-nominación «hepatitis lupoide»1.La HAI afecta a ambos sexos y a todas las edades, pero esmucho más prevalente en mujeres, sobre todo en edadescomprendidas entre los 10 y los 50 años, y es de agrupa-ción familiar y base hereditaria inmunogenética asociadaa positividad para los antígenos del complejo mayor dehistocompatibilidad HLA-A1, B8, DR3, DR4, DR52a yDQ22,3. La enfermedad se describe con mayor frecuenciaen la raza blanca y en la población europea, aunque se ad-mite que es una hepatopatía poco común. La incidenciaanual por 100.000 habitantes se estima entre 1,6 y 1,9aproximadamente, mientras que la prevalencia por100.000 oscila de 14 a 16,94.La HAI es potencialmente grave y de mal pronóstico,pues evoluciona a cirrosis e insuficiencia hepática en lospacientes no tratados. Aunque se pueda considerarla unaenfermedad específica de órgano, no es infrecuente quese asocie a otras afecciones autoinmunitarias y se com-porte como un proceso multisistémico. El pronóstico deestos pacientes mejora con el tratamiento inmunosupre-sor, pero éste no es una terapéutica específica y, aunqueinhibe la respuesta inflamatoria, carece de eficacia paracorregir el trastorno inmunorregulador y curar la enfer-medad. El curso evolutivo es prolongado, pero no existenevidencias de que la HAI comporte un mayor riesgo dedesarrollo de hepatocarcinoma2-4.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la HAI se basa en la exclusión de otrasposibles causas de lesión hepatocelular crónica, principal-mente infecciones por virus hepatotropos (VHB, VHD yVHC) y hepatopatías metabólicas, por fármacos y tóxicos(alcohol) o por depósito (hemocromatosis, enfermedad deWilson). Tres características serológicas definen a laHAI: títulos altos (> 1:40) de autoanticuerpos, hipergam-maglobulinemia policlonal y elevación de la IgG. En latabla I se detallan los distintos autoanticuerpos descritosen la HAI.Para alcanzar un diagnóstico preciso de la HAI, se ha pro-puesto un sistema de puntuaciones que evalúa datos clíni-cos, bioquímicos, serológicos e histológicos, así como elresultado del tratamiento con corticoides5. Además, la po-sitividad serológica para unos patrones definidos de auto-anticuerpos (tabla I) ha permitido identificar 3 tipos deHAI6,7. No obstante, son similares en cuanto a las caracte-rísticas clínicas, bioquímicas e histológicas, y en todosellos está indicada la misma pauta de tratamiento con fár-macos inmunosupresores. El tipo I (HAI lupoide) es elmás prevalente y se caracteriza por la positividad séricapara anticuerpos antinucleares (ANA) y autoanticuerposantimúsculo liso (SMA); es más común en mujeres ado-lescentes o en edad posmenopáusica. La HAI tipo II sedefine por la presencia en el suero de autoanticuerpos an-timicrosomales de hígado y riñón (anti-LKM-1) y antici-tosólicos hepáticos (anti-LC-1); es más frecuente en Eu-ropa, suele afectar a pacientes muy jóvenes, incluso enedad pediátrica, y comporta el peor pronóstico por su ten-dencia a progresar rápidamente a cirrosis. El tipo III esmenos prevalente y, por tanto, sus características estánpeor definidas, aunque se reconoce por la seropositividadpara autoanticuerpos frente al antígeno soluble hepático(anti-SLA) y a proteínas citosólicas de hígado y páncreas(anti-LP).Algunos autores han definido un tipo IV de HAI corres-pondiente a un síndrome bioquímico y serológico de he-patopatía colestásica, con características de superposiciónentre HAI y cirrosis biliar primaria (CBP). No se debeconfundirla con la colangitis autoinmunitaria (CAI), de-nominada también CBP con autoanticuerpos antimitocon-

Correspondencia: Dr. R. Moreno Otero.Unidad de Hepatología. Hospital Universitario de La Princesa.Diego de León, 62. 28006 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected] realizado con ayuda del Instituto de Salud Carlos III C03/02

Estrategia terapéutica en la hepatitis autoinmunitariaM. Trapero-Marugán, L. García-Buey y R. Moreno-Otero

Unidad de Hepatología. Hospital Universitario de La Princesa. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.


driales (AMA) negativos. Adicionalmente, se ha descritouna forma de HAI criptogénica; aunque todos los marca-dores serológicos mencionados son negativos, puede ha-ber positividad en el suero para autoanticuerpos frente alreceptor de la asialoglucoproteína hepática (anti-ASGP-R), hipergammaglobulinemia, aumento de IgG y respues-ta favorable al tratamiento inmunosupresor similares a losobservados en pacientes con los tipos clásicos de HAI4,6,7.

INMUNOPATOGENIA

La HAI se caracteriza por la existencia de distintos auto-anticuerpos circulantes que sirven de marcadores diag-nósticos, sin que se haya demostrado que participen en lapatogenia del daño hepatocelular. De acuerdo con la sero-positividad se distinguen los 3 tipos de HAI (tabla I) yacomentados6,7.En varios estudios se han identificado posibles antígenosdiana en la HAI8,9, como el citocromo P450 en la mem-brana hepatocitaria, la proteína específica del hígado(LSP, liver specific protein) que es el receptor hepáticohumano de las asialoglucoproteínas (ASGP-R) o lectinahepática y otras todavía en estudio. Además, los factoresambientales pueden ser importantes en la patogenia de laHAI por distintos mecanismos, como la inducción de au-toantígenos, la alteración de la autorreactividad o la imi-tación molecular entre antígenos (epítopos) virales y delhuésped, por ejemplo, determinadas proteínas de Salmo-nella typhimurium y de los virus HTLV-1 y 2 o incluso elvirus de la hepatitis A4.Los linfocitos T citotóxicos (CD8+) parecen ser los prin-cipales patógenos de la HAI. Al estudiar las biopsias he-páticas de pacientes con HAI se han detectado moléculasde adhesión tales como ICAM-1 y LFA-3 en el endoteliosinusoidal, en las células de Kupffer y en los hepatocitos,sobre todo en las áreas de actividad necroinflamatoria,cuya expresión hepatocelular se correlaciona con el gradode actividad necroinflamatoria10. Asimismo se detectanen el espacio portal/periportal células endoteliales(CD31+) que adoptan una morfología de microvasos yson compatibles con la existencia de un proceso de neo-angiogénesis11.No se puede excluir la posible existencia de otros factorespatogénicos adicionales, como el estrés oxidativo: en laHAI está aumentada la expresión hepatocelular de laenzima sintetasa inducible del óxido nítrico y, como conse-cuencia de esta síntesis de NO, se produce la acumulaciónde nitrotirosina que determina un mayor daño tisular12.

TRATAMIENTO

El principal objetivo terapéutico se centra en la modifica-ción de la historia natural de la enfermedad, ya que raravez la HAI entra espontáneamente en remisión. Al des-glosar cada uno de los posibles efectos favorables del tra-tamiento, los diferentes objetivos se diversifican en: a)aliviar los síntomas; b) mejorar la bioquímica; c) reducirla inflamación y la fibrosis hepáticas; d) prevenir la pro-gresión de hepatitis crónica a cirrosis; y, fundamental-mente, e) disminuir la mortalidad. El tratamiento está in-dicado en todos los tipos de HAI porque conlleva unadisminución de la mortalidad, aunque algunos resultadosponen en duda su capacidad para modificar el curso pro-gresivo de la enfermedad11,13,14.El tratamiento universalmente aceptado para la HAI bus-ca un efecto inmunosupresor. Los ensayos terapéuticoscontrolados se han realizado en pacientes con HAI tipo I,por su mayor prevalencia; una conclusión común a todoslos estudios es la eficacia de la utilización de corticoides.La prescripción inicial de azatioprina como monoterapiaproporciona unos resultados menos satisfactorios que laspautas en las que se asocia a los corticoides. La combina-ción de ambos fármacos inmunosupresores permite sumi-nistrar menores dosis de corticoides11,13,14.

Indicaciones

Debe indicarse tratamiento a todos los enfermos, inde-pendientemente del tipo de HAI y de la forma de presen-tación, incluidos los pacientes con enfermedad leve y ci-fras no muy elevadas de transaminasas. Las indicacionesorientativas del tratamiento inmunosupresor11,13 se resu-men en la tabla II. Abundan las evidencias respecto a quelos fármacos inmunosupresores disminuyen la tasa demortalidad en los pacientes con HAI, aunque se descono-ce de manera cierta si previenen o enlentecen la progre-sión a cirrosis.

Tratamiento inicial o de remisión

La azatioprina no es eficaz como monoterapia para inducirla remisión, pero se combina con los corticoides de sínte-sis de primera generación (prednisona, prednisolona o me-tilprednisolona) para mantenerla y evitar la recidiva de laenfermedad. Esta combinación permite suministrar dosisde corticoides más bajas, lo que reduce sus efectos secun-


TRAPERO-MARUGÁN M, ET AL. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN LA HEPATITIS AUTOINMUNITARIA

TABLA I. Autoanticuerpos que definen los distintos tipos de hepatitis autoinmunitaria (HAI)

Autoanticuerpos Autoantígenos diana Tipo de HAI

Antinucleares (ANA) Centrómero, 52K SSA/Ro, histonas, ribonucleoproteínas HAI tipo IAntimúsculo liso (SMA) Actina (F,G), tubulina, filamentos intermediarios HAI tipo IAntimicrosomales hepatorrenales-1 (LKM-1) Citocromo monooxigenasa P450 IID6 HAI tipo IIAnticitosol hepático-1 (LC-1) Proteína citosólica hepática HAI tipo IIAntiantígeno soluble hepático (SLA) Citoqueratinas 8 y 18, glutatión S-transferasa HAI tipo IIIAntihepatopancreático (LP) no citoqueratinas Proteínas citosólicas HAI tipo IIIAntirreceptor de la asialoglucoproteína (ASGP-R) Glucoproteína transmembranosa Todos los tipos de HAI


darios. En la actualidad se acepta la indicación de ambosfármacos combinados como tratamiento de elección11,13.En cuanto a las pautas terapéuticas, existen dudas sobrecuál debe ser la dosis inicial de corticoides y si se debecombinar la azatioprina al comienzo del tratamiento ocuando se ha conseguido la remisión. Las pautas inicialesdependen de la forma de presentación clínica y bioquími-ca de la HAI y de la actividad histológica (tabla III).Si se usa monoterapia con corticoides y, sobre todo, si lapresentación de la HAI es aguda y con gran actividad ne-croinflamatoria en la biopsia, la dosis de inducción es de 1mg/kg/día durante 1-2 semanas; si se obtiene respuesta te-rapéutica y las transaminasas han disminuido, se comienzaa bajar gradualmente las dosis (10 mg por semana) hasta10-15 mg/día. La remisión puede mantenerse con una do-sis de 5-10 mg/día. Por el contrario, cuando el diagnósticode la HAI se hace en pacientes con una hepatopatía cróni-ca leve o en estadio de cirrosis, se requieren menores dosisde corticoides para conseguir la remisión, y bastan 20-30mg/día. Una vez conseguida la remisión, se disminuye ladosis gradualmente hasta 5 mg/día (fig. 1).Para evitar los efectos secundarios de los corticoides, so-bre todo en mujeres posmenopáusicas o diabéticas, sepuede indicar desde el inicio la combinación de corticoi-des en dosis menores (30 mg/día, para reducir gradual-mente hasta 5-10 mg/día de mantenimiento) con 50mg/día de azatioprina. Esta pauta, tan eficaz como loscorticoides en grandes dosis, constituye en la actualidadel tratamiento de elección. La azatioprina tarda varias se-manas en actuar y debería indicarse tan pronto como eldiagnóstico de HAI sea cierto.

Definición de remisión o de respuesta al tratamiento

La reducción o las variaciones en las dosis mencionadasde ambos fármacos siempre deben estar condicionadaspor la respuesta terapéutica. La remisión completa se de-fine por la mejoría de los síntomas, conjuntamente con lanormalización de las transaminasas, la bilirrubina y lagammaglobulina en 1 año, y mantenida al menos durante6 meses de tratamiento adicionales. También se consideraun parámetro de respuesta que tan sólo se objetive unamínima actividad en la biopsia obtenida durante dichotiempo. La respuesta completa se consigue en el 60-80%de los pacientes entre 1 y 3 meses después de haber ini-ciado el tratamiento11,13.

Tratamiento de mantenimiento

Está indicado, una vez alcanzada la remisión de la HAI,con el objetivo a largo plazo de prevenir las recidivas,



TABLA II. Indicaciones del tratamiento con corticoides en la HAI

Absolutas Relativas Ninguna

GPT > 10 veces VN GPT < 10 veces VN Alteraciones mínimas de los índicesinflamatoriosGPT > 5 veces VN y gammaglobulina > 2 veces VN GPT < 5 veces VN o al menos 5 veces VN Síntomas leves o ausentes

con gammaglobulina < 2 veces VNNecrosis en puentes Necrosis parcelar periférica de la lámina Cirrosis inactiva

limitanteNecrosis multilobulillar Intolerancia a corticoides, azatioprina

o ambosSíntomas incapacitantes asociados a inflamación Síntomas ostensibles como fatiga y artralgias Comorbilidad susceptible de agravarse con

el tratamientoEnfermedad progresiva asociada a inflamación Enfermedad inactiva descompensada

GPT: transaminasa glutámico pirúvica; VN: valores normales.

TABLA III. Pautas terapéuticas iniciales de remisión en la hepatitis autoinmunitaria

Monoterapia Terapia combinada

SemanaPrednisona Prednisona Azatioprina

(mg/día) (mg/día) (mg/día)

1 60 30 502 50 20 503 40 15 504 30 10 505 20 5 506 10 5 50Siguientes 10 5 50

Tratamiento de remisión o comienzo

Tratamiento combinado

Comienzo agudoe intensa actividad

histológica

HAI crónica asintomáticao cirrosis con poca

actividad

Corticoides30-60 mg/día (1-2 semanas)

+Azatioprina

50-100 mg/día

Corticoides15 mg/día (1 semana)

+Azatioprina50 mg/día

Reduccióngradualcorticoides10 mg/semana

Corticoides10 mg/día

+ AZA 50-100 mg/día

Corticoides5 mg/día

+ AZA 50 mg/día

Reduccióncorticoides5 mg/semana

Fig. 1. Tratamiento combinado de la hepatitis autoinmunitaria con cor-ticoides y azatioprina (AZA).


fundamentalmente en ausencia o con los mínimos efectossecundarios del tratamiento inmunosupresor. Es conside-rable el número de pacientes que persisten en remisióncon pequeñas dosis de prednisona o prednisolona (2,5-10mg/día), pero con el inconveniente de que a veces apare-cen efectos secundarios indeseables. Para obviarlos espreferible realizar monoterapia de mantenimiento conazatioprina: muchos enfermos permanecen en remisióncon una dosis constante de 50-75 mg/día. Si esta pauta esinsuficiente, la adición de 5-7,5 mg/día de prednisona pa-rece tener menos inconvenientes que si se duplica la dosisde azatioprina. Sin embargo, se ha demostrado que el tra-tamiento prolongado con 2 mg/kg/día de azatioprina eseficaz para mantener la remisión a largo plazo, a la vezque su tolerabilidad es buena; en el caso de que esté indi-cada la suspensión del fármaco, ésta también se debe rea-lizar de forma gradual11,13,15.

Duración del tratamiento

Aunque la remisión de la enfermedad puede ser duradera,las recidivas son frecuentes al retirar el tratamiento, inclu-so después de administrarlo durante años. Se estima quemás del 70% de los pacientes con HAI requieren fárma-cos inmunosupresores de por vida, por lo que se debebuscar las dosis mínimas eficaces para mantener la remi-sión. El concepto terapéutico básico para la HAI consisteen indicar las dosis suficientes del tratamiento durante eltiempo necesario. El mejor índice de respuesta es los va-lores séricos de las transaminasas, así que se regula lasdosis farmacológicas para mantenerlos dentro de la nor-malidad o al menos por debajo del doble del límite supe-rior normal11,13. No existen normas terapéuticas estrictaspara suspender o reducir la medicación, pero la suspen-sión brusca o prematura puede conducir a una exacerba-ción grave de la hepatopatía.La HAI es poco activa bioquímica e histológicamente enel 10-30% de los enfermos, y la remisión puede persistiren ellos al suspenderse el tratamiento, aunque habiéndolomantenido durante un mínimo de 2-4 años. El criterioaceptado para suspenderlo es la normalización de lastransaminasas y la gammaglobulina, con ausencia de acti-vidad inflamatoria en la biopsia hepática. Una vez retira-do el tratamiento, se debe supervisar a los pacientes me-diante controles clínicos y analíticos periódicos. Lasrecidivas suelen ocurrir durante el primer año de habersesuspendido la medicación, pero también es posible queacontezcan una vez transcurridos varios años11,13.

Definición de recidiva

Se define, tras alcanzar una respuesta completa, por laelevación de las transaminasas 2 veces por encima del lí-mite superior de la normalidad o por el hallazgo de enfer-medad activa en la biopsia. La reaparición grave de lossíntomas, que requiera aumentar o reintroducir el trata-miento inmunosupresor, también se considera recidiva.

En los pacientes que han recidivado, debe administrarsenuevamente la misma pauta inmunosupresora, la cual de-berá mantenerse de por vida11,13.

Efectos secundarios

El tratamiento con corticoides se asocia con distintosefectos secundarios relacionados con la dosis11,13. Losmás frecuentes son la «cara de luna llena», las estrías, elhirsutismo y el aumento de peso por desarrollo de un sín-drome de Cushing iatrogénico. También inducen hiper-glucemia y agravan la enfermedad ósea metabólica, fre-cuente por la propia hepatopatía o porque las pacientesestán en edad posmenopáusica. Otros efectos descritosson hipertensión arterial, glaucoma, cataratas subcapsula-res, necrosis aséptica ósea, paniculitis y retraso del creci-miento en niños; asimismo, en pacientes con predisposi-ción, pueden inducir estados psicóticos. Las dosis altasmantenidas durante largos períodos producen atrofiamuscular y facilitan el desarrollo de infecciones.El principal efecto secundario de la azatioprina es la de-presión de la médula ósea, generalmente reversible y rela-cionada con las dosis, lo que obliga a una vigilancia he-matológica periódica. Con el objetivo de prevenir estagrave complicación y aumentar la eficacia terapéutica, seaconseja medir la actividad de la tiopurina metiltransfera-sa (TPMT) para ajustar la dosis de azatioprina4,11,16. Tam-bién se han descrito otras complicaciones, como la pan-creatitis aguda, la hepatotoxicidad colestásica confibrosis, la hiperplasia nodular regenerativa hepática yuna mayor propensión al desarrollo de infecciones. Laazatioprina tiene un potencial efecto carcinógeno; sin em-bargo, en la HAI se utilizan dosis de mantenimiento pe-queñas y no hay evidencias de que el riesgo de tumoresesté incrementado a largo plazo11,13.

HAI y embarazo

Aunque la fertilidad de las mujeres con HAI pudiera estarreducida, no es una rareza que las enfermas en edad fértilqueden embarazadas. En esta circunstancia puede agra-varse la hepatopatía y comportar un peligro para el feto;no obstante, el riesgo disminuye si se alcanza un adecua-do control de la enfermedad con el tratamiento inmunosu-presor. A pesar de que no se ha demostrado que dichamedicación sea teratógena en humanos, es aconsejable re-ducir los corticoides y la azatioprina a las dosis mínimaseficaces. Es preciso evitar la lactancia materna porqueambos fármacos se excretan en la leche11.

HAI en niños

La expresión en niños es diferente, y se presenta en másdel 50% de los casos como una hepatitis aguda, frecuen-temente fulminante. Además, presentan anticuerpos anti-LKM-1 en un 40% (frente al 3% en adultos)11. Otra dife-




rencia frente a los adultos es que la respuesta a los inmu-nosupresores es pobre y, frecuentemente, requieren untrasplante hepático.

Posibles alternativas terapéuticas

Aproximadamente un 10% de los pacientes con HAI noresponden a los corticoides, un 15% tiene respuesta par-cial y un 13% sufre toxicidad que obliga a suspender pre-maturamente el tratamiento. También, en una pequeñaproporción de enfermos, se pueden elevar de nuevo losvalores de las transaminasas después de una respuesta ini-cial beneficiosa. Las alternativas terapéuticas en estos ca-sos pueden ser:

Budesonida. Es un corticoide de síntesis de segunda ge-neración con más potencia antiinflamatoria que la predni-solona y menos efectos secundarios que los corticoides deprimera generación. La dosis aconsejada en la HAI paraobtener la remisión es de 9 mg/día, mientras que la demantenimiento oscila en 3-6 mg/día. No obstante, datosrecientes sugieren que la budesonida no es una alternativaeficaz en general y tiene como única posible indicación eltratamiento de inicio en pacientes con HAI leve y que nohayan sido tratados previamente17.

6-mercaptopurina. Ha sido indicada como tratamientoinicial (12,5-25 mg/día) en combinación con corticoides.Como tratamiento de rescate ha resultado eficaz en dosisde mantenimiento más altas (1,5 mg/kg/día) para algunospacientes con HAI resistentes a los corticoides o en losque se ha observado intolerancia o hipersensibilidad a laazatioprina11.

Ciclosporina. Puede ser eficaz para los pacientes conHAI que no responden al tratamiento convencional o tie-nen hipersensibilidad a la azatioprina. Inicialmente se in-dicó como tratamiento de rescate y se trató a pacientesaislados con una dosis de inducción de 5 mg/kg/día; pos-teriormente, la pauta de mantenimiento se ha estimado en2 mg/kg/día administrados en 2 tomas. La dosificacióndebe ajustarse individualmente según la eficacia y la se-guridad, y se debe realizar controles analíticos periódicospara verificar que la concentración en sangre no sobrepa-sa los 200 mg/ml. El mayor problema de la ciclosporinaradica en su toxicidad, particularmente la nefrotoxicidad,y la hipertensión arterial, por lo que durante el tratamien-to se debe controlar la presión arterial y la creatinina séri-ca. Experiencias recientes en adultos y en niños con HAIhan demostrado que las dosis de 2-4 mg/kg/día de ciclos-porina son efectivas para inducir la remisión de la enfer-medad, con mínimos efectos secundarios relativamentebien tolerados11,13.

FK-506 (tacrolimus). Es un agente inmunosupresor conun mecanismo de acción similar al de la ciclosporina,aunque más potente. No está exento de efectos secunda-rios, como nefrotoxicidad e hiperpotasemia, pero son me-



nos frecuentes que con la ciclosporina. Los resultadospreliminares, de un solo estudio de 3 meses de duración,en pacientes con HAI indican que puede ser beneficiosoen dosis de 4 mg 2 veces al día18.

Micofenolato mofetil. Es un agente inmunosupresor quese ha indicado con éxito para el tratamiento de distintasenfermedades autoinmunitarias (psoriasis, lupus eritema-toso sistémico, artritis reumatoide) y para prevenir el re-chazo en el trasplante de órganos sólidos. Según un estu-dio reciente, el micofenolato mofetil (1 g/12 h)combinado con corticoides es eficaz en inducir la remi-sión en pacientes con HAI; además, también se ha proba-do su eficacia al indicarlo como monoterapia en pautas demantenimiento a largo plazo. Su tolerabilidad es buena,aunque el fármaco puede originar molestias gastrointesti-nales, vómitos o diarrea19.

Ácido ursodesoxicólico. Puede tener un efecto beneficio-so en determinados enfermos con HAI. Dado que dismi-nuye los ácidos biliares hidrófugos y tiene acción inmu-nomoduladora, ya que es citoprotector, se ha combinado(13-15 mg/día) con el tratamiento inmunosupresor en lospacientes con HAI que presentan evidencias de colesta-sis11,13.

Otros fármacos. Las experiencias clínicas con otros agen-tes con acción inmunosupresora, como la d-penicilamina,la ciclofosfamida y el metotrexato, son anecdóticas debi-do a que únicamente se han ensayado en algún pacienteaislado con HAI resistente al tratamiento convencional13.La información por ahora es episódica respecto a posiblesopciones terapéuticas futuras con fármacos: a) inmunosu-presores, como extractos tímicos, brequinar o rapamicina;b) citoprotectores, como fosfatidilcolina o carboxilato detiazolidina, o c) agentes inmunomoduladores, como la in-terleucina 10, los anticuerpos monoclonales frente al fac-tor de necrosis tumoral alfa, los péptidos competidoresfrente al receptor linfocitario (TCR) de moléculas HLA-clase II y los anticuerpos frente al gen TIRC7, que inhibela proliferación de los linfocitos T11,13.

Trasplante hepático. Es la única opción terapéutica queofrece al paciente la posibilidad de curación. Está indica-do en enfermos con cirrosis e insuficiencia hepática avan-zada, cuando surgen las complicaciones de la hiperten-sión portal y si la HAI se presenta como una hepatitisfulminante. El pronóstico es muy favorable, con una su-pervivencia a los 5 años próxima al 90%, no obstante ha-berse descrito hasta un 14% de recidiva de la HAI en lospacientes que no tenían una correcta inmunosupresión20.

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INTRODUCCIÓN

La hemorragia por rotura de varices gastroesofágicas esuna de las principales complicaciones de la hipertensiónportal que aparece en el 25-35% de los pacientes cirróti-cos. Con los tratamientos disponibles actualmente, supronóstico ha mejorado sustancialmente y la mortalidadse ha reducido desde las clásicas tasas superiores al 40%a poco más del 20% de los casos1.Alrededor del 90% de todos los episodios de hemorragiadigestiva alta cesan espontáneamente, lo que sólo ocurreen el 40-50% de las debidas a varices. Además algo másdel 60% de los supervivientes a una hemorragia varicosasin tratamiento preventivo presentan recidiva2. A las 6 se-manas del episodio inicial, la tasa de recidiva hemorrági-ca ya se sitúa en el 40% de los casos y la mitad de estosepisodios ocurren la primera semana2. En consecuencia,el tratamiento de la hemorragia varicosa no sólo debeconseguir el control del episodio inicial, sino tambiénprevenir la recidiva precoz. Con los tratamientos disponi-bles, el riesgo de fracaso en el control de la hemorragiavaricosa se sitúa entre el 5 y el 20% de los casos. Son fac-tores pronósticos de fracaso terapéutico (entendiendocomo tal tanto la persistencia hemorrágica como la recidi-va precoz): la hemorragia activa durante la endoscopia, lainfección bacteriana, una avanzada insuficiencia hepática,la trombosis portal y una presión portal > 20 mmHg de-terminada precozmente. Por otra parte, el fracaso terapéu-tico, la insuficiencia renal, una avanzada insuficiencia he-pática, la infección bacteriana, el hepatocarcinoma, laedad y la presión portal > 20 mmHg son factores pronós-ticos de mortalidad3.

ROTURA DE LAS VARICES: FISIOPATOLOGÍA

Aunque no se conocen completamente los mecanismosque determinan la hemorragia por varices esofágicas, hayindicios de que ocurre como consecuencia de un aumentode la tensión de la pared varicosa4, determinada por losdiferentes factores recogidos en la ley de Laplace, segúnla cual depende de forma directamente proporcional de lapresión transmural y del radio del vaso, y de forma inver-samente proporcional del grosor de su pared. La presióntransmural es la diferencia entre la presión varicosa y lade la luz esofágica, y depende básicamente de la presiónportal4.La tensión ejercida por la pared varicosa es una propiedadintrínseca de dicha pared que se opone a la fuerza expan-siva determinada por la presión y el diámetro vasculares.Los incrementos de distensión en la luz vascular provo-can una mayor tensión de la pared que se opone a la pro-gresión de la distensión. Este equilibrio se mantiene hastallegar al límite elástico de la pared. A partir de entonces,nuevos aumentos de la fuerza expansiva intravascular nopodrán ser compensados mediante incrementos de la ten-sión de la pared y la rotura vascular se hace inminente4.Cuando la tensión varicosa es muy elevada, sólo se puedeevitar la rotura si un tejido de soporte competente alrede-dor de la variz protege su pared de nuevas distensiones.Debe considerarse que la tensión de la pared varicosa au-menta de forma desproporcionada con los incrementos dela presión transmural, debido a que estos incrementos in-ducen también un aumento del radio vascular y un adel-gazamiento de la pared4. Una vez que ocurre la rotura dela variz, la magnitud de la hemorragia está en relacióncon distintos factores, como la presión transmural, el áreadel orificio en la pared vascular y la alteración de la he-mostasia. Ninguno de estos factores es estático y puedenmodificarse por la propia hemorragia o por el tratamiento.Los distintos tratamientos actúan principalmente redu-ciendo la presión portal (y la varicosa), obturando la le-sión vascular o corrigiendo la hemostasia2.Se ha demostrado que las varices no se desarrollan hastaque la presión portal, estimada por el gradiente de presiónvenosa hepática (GPVH), no alcanza los 10 mmHg y quedebe ser de al menos 12 mmHg para que se produzca su

Correspondencia: Estudio realizado en parte con la ayuda de becas de la Fundació d’Investigació Sant Pau y del Instituto de Salud Carlos III(CO3/02).

Dr. C. Villanueva.Unitat de Sagnants. Servei de Patologia Digestiva. Hospital de la Santa Creui Sant Pau.Sant Antoni Maria Claret, 167. 08025 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Tratamiento del episodio agudo de hemorragia digestiva varicosaC. Villanueva, C. Aracil, J.M. López-Balaguer y J. Balanzó

Unidad de Sangrantes. Servicio de Patología Digestiva. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.


rotura5. Cuando el GPVH se reduce por debajo de 12mmHg, desaparece el riesgo de hemorragia por varices.Incluso cuando no se alcanza este dintel, una reduccióndel GPVH > 20% respecto al basal determina un riesgomínimo de hemorragia6. En consecuencia, la reduccióndel GPVH a < 12 mmHg o > 20% respecto al basal seconsidera el objetivo del tratamiento de la hipertensiónportal7.

PERSISTENCIA Y RECIDIVA HEMORRÁGICAPRECOZ: PRESIÓN PORTAL

Una vez se ha producido un episodio agudo de hemorra-gia varicosa, tanto la persistencia hemorrágica como larecidiva precoz son frecuentes (ocurren en más del 50%de los casos) y empeoran el pronóstico3. Ambas son máshabituales en los pacientes con insuficiencia hepáticaavanzada. Por otra parte, distintas evidencias indican quela presión portal determina el curso evolutivo del episo-dio hemorrágico. Se ha observado que el GPVH es mayoren los pacientes con persistencia o recidiva precoz y enquienes fallecen a corto plazo8. Incluso hay indicios deque la determinación precoz del GPVH durante la hemo-rragia aguda puede ser de utilidad para identificar a lospacientes con mayor riesgo de evolucionar con hemorra-gia no controlada9. Se ha constatado que con un GPVH >20 mmHg al ingreso (o > 16 mmHg en otros estudios) au-menta el riesgo de persistencia o recidiva precoz, asícomo la mortalidad8,9.La presión portal no es un parámetro fijo e inalterable,sino que está sujeta a un ritmo circadiano y a otras fluc-tuaciones que dependen de factores como la dieta o elejercicio físico. Se ha señalado que determinadas eleva-ciones de la presión portal, como consecuencia de estos uotros factores, podrían estar implicadas en el desenlace dela hemorragia varicosa. Se ha indicado también que, du-rante el episodio hemorrágico agudo, las elevaciones delGPVH a consecuencia de distintos factores, como la so-bretransfusión o la reabsorción de la sangre vertida al in-testino, pueden determinar una recidiva precoz (fig. 1)10.Mediante modelos experimentales, se ha observado quela hipotensión arterial originada por la hemorragia induceuna vasoconstricción esplácnica compensadora (posible-mente mediada por la secreción de péptidos vasoactivos)que puede determinar un aumento de la presión portal. Alinducir una hemorragia aguda en modelos de hipertensiónportal, la reposición de la volemia mediante la transfusiónde la misma sangre previamente retirada conduce a unaelevación de la presión portal por encima de su valor ba-sal, lo que puede deberse al aumento de la resistencia por-tocolateral inducido por la propia hemorragia. Esto seacompaña de una mayor tasa de recidiva hemorrágica yuna elevada mortalidad. Sin embargo, una reposición mo-derada de la volemia (la mitad de la pérdida) mejora sus-tancialmente el pronóstico2. También se ha observado quela transfusión de concentrados de hematíes induce un au-mento del GPVH en los seres humanos11. Todos estos da-tos indican que debería evitarse la sobretransfusión o unaexcesiva reposición de la volemia en pacientes con hemo-

rragia varicosa, dado el riesgo de inducir recidiva hemo-rrágica como consecuencia de una elevación del GPVH.También mediante modelos experimentales se ha demos-trado que la absorción intestinal de la sangre vertida altubo digestivo durante la hemorragia puede inducir un au-mento de la presión portal, por comportarse de forma si-milar a la ingestión de alimentos y producir un incremen-to del flujo sanguíneo esplácnico, posiblemente comoconsecuencia de estímulos neuroendocrinos10. Parece, portanto, aconsejable favorecer la retirada de la sangre verti-da al tubo digestivo mediante sonda nasogástrica, enemasde limpieza y laxantes como la lactulosa, si bien la efica-cia de estas medidas no ha sido establecida. Por otra par-te, se ha demostrado que la somatostatina es capaz de pre-venir estas fluctuaciones del GPVH (fig. 1)11.

DIAGNÓSTICO: DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA PORVARICES

El diagnóstico de hemorragia por varices esofágicas seestablece mediante endoscopia. Un 20-30% de los episo-dios de hemorragia que ocurren en pacientes con cirrosisno se deben a varices esofágicas1. La endoscopia propor-ciona un diagnóstico fiable y la posibilidad de aplicar untratamiento hemostático, por lo que se recomienda practi-carla tan pronto como las condiciones del paciente lo per-mitan, una vez concluidas las maniobras de reanimación,


VILLANUEVA C, ET AL. TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA

Presión portal

(tensión pared variceal)

Somatostatina

Resistenciaportocolateral

Hiperemiaesplácnica

(Mediadoresneuroendocrinos)

Sangre en la luzintestinal

Hipotensiónarterial

Hemorragiapor varices

–

–

–

Somatostatina

–

–

Sobretransfusión oexpansión volémica

excesiva

Fig. 1. Durante la hemorragia aguda se pueden producir elevacionestransitorias del GPVH a consecuencia de factores como la sobretrans-fusión o la reabsorción de la sangre vertida al intestino. Estos incre-mentos del GPVH pueden determinar una recidiva precoz. La somatos-tatina puede evitar estas fluctuaciones.


siempre en las primeras 12 h de ingreso3. En pacientescon disminución del nivel de conciencia por encefalopatíao síndrome de abstinencia enólica, y en aquellos con he-morragia masiva, puede ser precisa la intubación orotra-queal para proteger la vía aérea durante la endoscopia.El diagnóstico de hemorragia varicosa se establece cuandodurante la endoscopia se observa sangrado activo en cho-rro o rezumante, un signo directo de hemostasia sobre unavariz (coágulo adherido o clavo plaquetario), o cuando seobservan varices y sangre en la luz del tubo digestivo enausencia de otras lesiones potencialmente sangrantes3. Sino es posible establecer el diagnóstico con fiabilidad, seprecisará una nueva endoscopia en caso de recidiva.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS GENERALES EN LA HEMORRAGIA VARICOSA

La primera medida imprescindible en cualquier hemorra-gia digestiva consiste en la realización de anamnesis y ex-ploración física rápidas y precisas, dirigidas a evaluar lasituación hemodinámica del paciente, así como su nivelde conciencia. También se deben indagar las característi-cas y signos de descompensación de la hepatopatía, lapresencia de enfermedades coadyuvantes, fiebre u otrossignos que indiquen la coexistencia de una infección, asícomo antecedentes de tratamiento con anticoagulantes,fármacos gastroerosivos, bloqueadores beta u otros querequieran medidas concretas.Clásicamente, se considera que el tratamiento de una he-morragia digestiva se basa en 3 apartados: corrección dela hipovolemia, prevención de complicaciones y medidasespecíficas para conseguir la hemostasia, lo que en casode hemorragia varicosa incluirá la prevención de la reci-diva precoz12. Los primeros 2 puntos son independientesdel origen de la hemorragia y requieren una actuación in-mediata. Para el tratamiento hemostático específico espreciso establecer el origen de la hemorragia mediante laendoscopia urgente. Es recomendable practicar una eco-grafía abdominal para valorar la permeabilidad del eje es-plenoportal o la presencia de hepatoma3. También puedeser de utilidad determinar el GPVH. Cabe subrayar que elmanejo del episodio agudo de hemorragia por varicesdebe ser llevado a cabo en unidades de vigilancia intensi-va, idealmente una unidad de sangrantes, que garanticenla disponibilidad de las distintas técnicas de tratamiento,como las de tipo derivativo.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA: REPOSICIÓNDE LA VOLEMIA

Es imprescindible disponer de un buen acceso venoso, loque se consigue disponiendo por lo menos de 2 cánulasintravenosas de grueso calibre que permitan una rápidainfusión de líquidos cuando sea preciso12. También sedebe valorar la colocación de una vía venosa central quepermita monitorizar la presión venosa central. Igualmentese debe contactar con el banco de sangre para practicarpruebas cruzadas y disponer la reserva de al menos 4 uni-

dades de concentrados de hematíes, por si se requirierauna transfusión inmediata.No se precisa una transfusión sanguínea para reponer lavolemia (tabla I). La hipovolemia se debe corregir utili-zando otros expansores, como cristaloides o coloides, aun ritmo adecuado para prevenir las complicaciones deri-vadas de la hipoperfusión de los órganos vitales, lo que seconsigue manteniendo una presión arterial sistólica > 100mmHg, una presión venosa central de 0 a 5 mmHg y unvolumen urinario > 30 ml/h. Cabe recordar que una exce-siva reposición de la volemia puede ocasionar un aumen-to de la presión portal que favorezca la recidiva hemorrá-gica por varices2. El objetivo de la transfusión deunidades de concentrados de hematíes debe estribar enmantener la hemoglobina sobre 8 g/dl o el hematocritosobre el 24% (dependiendo de factores como la comorbi-lidad o la edad)3. Esto permite una adecuada oxigenacióntisular y evita los riesgos inherentes a la transfusión dederivados sanguíneos y la excesiva expansión volémica.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA: PREVENCIÓNDE COMPLICACIONES

Los pacientes con cirrosis hepática pueden presentar di-versas complicaciones como consecuencia de un episodiode hemorragia digestiva. Algunas de ellas están relacio-nadas con la hepatopatía, como la encefalopatía o las in-fecciones bacterianas. Su prevención debe iniciarse deforma precoz, ya que se pueden producir rápidamente du-rante el curso de la hemorragia (tabla I).

Broncoaspiración

Es particularmente frecuente en pacientes con disminu-ción del nivel de conciencia como consecuencia del cho-que hipovolémico o de encefalopatía y en aquellos con



TABLA I. Medidas terapéuticas en la hemorragia varicosaaguda

Reposición de la volemiaEvitar una expansión excesiva de la volemiaTransfundir unidades de concentrados de hematíes para mantener

la hemoglobina sobre 8 g/dlPrevención de complicaciones

Infecciones bacterianasIniciar antibióticos desde el ingresoUsar quinolonas o ceftriaxona (o similar) si Child-Pugh avanzadoInsuficiencia renalReposición suficiente de la volemia (PAS ≥ 100 mmHg,

PVC 0-5 mmHg, diuresis > 30 ml/h)Evitar paracentesis evacuadora > 4 l, AINE, aminoglucósidos,

fármacos hipotensoresBroncoaspiraciónValorar intubación traqueal (si coma o hemorragia masiva),

sobre todo para gastroscopiaValorar uso empírico de sonda nasogástricaEncefalopatía hepáticaTratarla con lactulosa/lactitol. La eficacia del uso profiláctico

no está demostradaAscitisEvitar diuréticos hasta estabilidad mantenida (5-7 días)Si se precisa emplear paracentesis evacuar sólo 2-3 l

Tratamiento hemostático


sangrado masivo. El riesgo es más elevado durante lagastroscopia o durante los episodios de hematemesis.Para su prevención puede ser útil emplear una sonda na-sogástrica para aspirar el contenido gástrico, así comouna estrecha vigilancia por un personal experimentado deenfermería. También se debe valorar la posibilidad de in-tubación orotraqueal12. Ante la sospecha fundamentada deque haya ocurrido esta complicación, se debe administrarun tratamiento antibiótico adecuado, además de procedera su estudio radiológico. Por otra parte, factores como labroncoaspiración, la hipovolemia mantenida o la multi-transfusión pueden inducir un inadecuado intercambiogaseoso pulmonar12. Por tanto, se debe disponer de pul-sioximetría continuada y gasometría, mientras que la oxi-genoterapia y la fisioterapia respiratoria deben formarparte del tratamiento.

Insuficiencia renal aguda

Hasta un 11% de los pacientes cirróticos con hemorragiapresentan insuficiencia renal aguda13. La intensidad de lahipovolemia y de la insuficiencia hepática son determi-nantes para su desarrollo. Es transitoria en menos de lamitad de los casos y en algunos pacientes se puede esta-blecer un síndrome hepatorrenal de tipo I o una necrosistubular aguda13. El deterioro de la función renal comportaun peor pronóstico y es un parámetro independiente pre-dictivo de mortalidad. Se debe prevenir mediante una re-posición adecuada de la hipovolemia y manteniendo laestabilidad hemodinámica. Se debe evitar el uso de nefro-tóxicos potenciales en la cirrosis como los antiinflamato-rios no esteroideos o los aminoglucósidos, así como loscontrastes yodados. También se deben evitar las manio-bras que puedan inducir hipotensión, como la paracente-sis evacuadora total o los fármacos hipotensores, hasta 5-7 días después de la estabilización.

Infecciones bacterianas

Son una reconocida complicación de la cirrosis. Su inci-dencia es mayor en pacientes con hemorragia digestiva alos que afecta a un 35-67% de los casos14. Su presencia sedebe investigar sistemáticamente3. La PBE y la bacterie-mia espontánea son las más comunes, seguidas de las detracto urinario y las neumonías. Tanto la recidiva hemo-rrágica como la mortalidad aumentan en los pacientes enque se desarrollan14. Se ha señalado que esto puede estarrelacionado con la endotoxemia que puede inducir incre-mentos de la presión portal y alterar la hemostasia. En laactualidad, la profilaxis antibiótica es parte integral deltratamiento de la hemorragia en los pacientes cirróticos,ya que reduce la incidencia de infecciones y la recidivaprecoz y mejora la supervivencia2. La descontaminaciónintestinal selectiva es una opción terapéutica racional,dado que estas infecciones con gran frecuencia se origi-nan por gérmenes gramnegativos de origen entérico. Lasquinolonas, cuya eficacia ha sido convenientemente de-

mostrada, se utilizan ampliamente3. Sin embargo, se hapropuesto que la administración parenteral de antibióticosde amplio espectro (ceftriaxona) puede ser preferible encasos con avanzada insuficiencia hepática.

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Casi la mitad de los pacientes cirróticos con hemorragiacumplen criterios de síndrome de respuesta inflamatoriasistémica, que en la mayoría de los casos se asocia concomplicaciones sépticas13. Sin un tratamiento adecuado,su desarrollo puede provocar fallo multiorgánico y con-ducir al fallecimiento.

Ascitis

Puede ocurrir o empeorar con la hemorragia. Sin embar-go, es aconsejable suspender los diuréticos de forma tem-poral por el riesgo de empeorar la depleción de la vole-mia y ocasionar disfunción renal2. De ser preciso, encasos con ascitis tensa se puede realizar una paracentesisde 2-3 l, que puede evitar la disfunción circulatoria indu-cida por esta maniobra13.

Encefalopatía

Además del sangrado, en estos pacientes pueden concu-rrir otros factores precipitantes de encefalopatía comosepsis, empleo de sedantes, o alteraciones electrolíticas ode la glicemia, que se deberán corregir12. Es aconsejableemplear lactulosa o lactitol cuando se desarrolle encefalo-patía. Sin embargo, la utilidad de su empleo preventivono está bien establecida.Con menor frecuencia, la hemorragia aguda puede desenca-denar otras complicaciones cardiocirculatorias (como angi-na o infarto hemodinámico, arritmias o insuficiencia cardía-ca en pacientes con miocardiopatía de base) o respiratorias(como atelectasias, distrés respiratorio del adulto) Y coagu-lopatía por consumo o multitransfusión. En pacientes alco-hólicos, puede producirse un síndrome de abstinencia o,más raramente, un síndrome de Wernicke (que se debe pre-venir con tiamina). La prevención y el manejo de estaseventualidades enfatiza la conveniencia de tratar a estos pa-cientes en unidades de vigilancia intensiva. Por otra parte,la malnutrición, frecuente en pacientes cirróticos, puedeempeorar como consecuencia de la hemorragia o por la su-presión de la dieta oral, por lo que es aconsejable reiniciarlasin demora una vez controlada la hemorragia.

TRATAMIENTO HEMOSTÁTICO ESPECÍFICO

Disponemos de distintas opciones para el tratamiento de lahemorragia aguda por varices, entre las que se incluyenlas endoscópicas, diferentes fármacos vasoactivos, el tapo-namiento esofágico, las de tipo derivativo y otras opcionesquirúrgicas. Un tratamiento efectivo debe conseguir el




control inicial de la hemorragia y prevenir la recidiva pre-coz, dada su relevancia en el pronóstico definitivo.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico ofrece ventajas exclusivas,como la posibilidad de su aplicación inmediata o que norequiere equipos o tecnología sofisticados.

Vasopresina. Produce una marcada vasoconstricción es-plácnica y reduce el flujo sanguíneo portal y portocolate-ral, así como la presión portal y variceal. También causavasoconstricción sistémica, por lo que puede inducir is-quemia miocárdica y en otros territorios. Logra el controlde la hemorragia en aproximadamente un 50-60% de lospacientes, pero no reduce la mortalidad y, además, su ad-ministración ocasiona complicaciones graves que obligana suspender el tratamiento en un 25% de los casos15. Laadición de nitroglicerina logra un mayor control de la he-morragia con un menor número de complicaciones. Portanto, es recomendable usar la vasopresina combinadacon nitroglicerina. Sin embargo, este tratamiento está endesuso porque hay mejores alternativas (fig. 2)15.

Terlipresina. Es un derivado sintético de la vasopresina,de acción más prolongada, que en estudios comparativoscon tratamiento no activo ha logrado un mayor control dela hemorragia y ha reducido los requerimientos transfu-sionales15. Además, es el único fármaco que ha demostra-do disminuir la mortalidad15. Se administra en bolos intra-venosos de 2 mg/4 h hasta lograr un período de 24 h sinactividad hemorrágica, y luego se reduce la dosis a 1mg/4 h hasta completar el tratamiento.

Somatostatina. Produce vasoconstricción esplácnica selec-tiva sin efectos sistémicos apreciables, por lo que produceuna reducción del flujo sanguíneo portal y portocolateral yde la presión portal. Su vida media es muy corta, por lo quese debe administrar en infusión continua. Los bolos indu-cen una reducción del GPVH mucho más pronunciada quela ocasionada por la infusión, aunque este efecto sólo duraescasos minutos, transcurridos los cuales la perfusión con-tinua mantiene una reducción del GPVH mucho más dis-creta2. Además, la somatostatina evita las fluctuaciones delGPVH inducidas por diferentes estímulos durante la hemo-rragia aguda11. Estudios comparativos frente a placebo, al-guno con problemas metodológicos, han resultado hetero-géneos15. Sin embargo, el hecho de que diferentes estudioshayan demostrado que la somatostatina es más eficaz quela vasopresina y equivalente a la terlipresina y la esclerote-rapia, y con menos efectos adversos que esta última, cons-tata fehacientemente la eficacia clínica de este fármaco15.De forma habitual se administra un bolo inicial de 250 µgseguido de una infusión continua de 250 µg/h. Se ha de-mostrado que la utilización de dosis doble (500 µg/h) esmás eficaz cuando la endoscopia evidencia hemorragia va-ricosa activa esofágica. La octreotida y la vapreotida sonanálogos de la somatostatina con una vida media más pro-longada que han demostrado ser más eficaces que placeboal combinarlos con tratamiento endoscópico16.La eficacia de la somatostatina y la terlipresina en el con-trol inicial de la hemorragia por varices es similar y supe-rior al 80% (fig. 2)15. Cuando se administran durante 5días previenen la recidiva precoz con una eficacia similara la de la escleroterapia, pero con una menor tasa globalde efectos adversos15. La principal ventaja de la somatos-tatina respecto a la terlipresina es que casi no tiene efec-tos secundarios graves.



A Terlipresinao tratamiento no activo5 estudios, n = 256

B Somatostatinao tratamiento no activo8 estudios, n = 638

C Octreotidao terlipresina2 estudios, n = 147

D Somatostatinao terlipresina3 estudios, n = 302

–1,0 –0,5 0 0,5 1,0

Mejor terlipresina

Mejor somatostatina

Mejor octreotida

Mejor somatostatina

Mejor control

Mejor control

Mejor terlipresina

Mejor terlipresina

Persistencia Recidiva precoz Mortalidad

Elección del fármaco vasoactivoElección del fármaco vasoactivo

D’Amico et al. Sem Liver Dis. 1999;19:475-504Corley et al. Gastroenterology. 2001;120:946-54.

Fig. 2. Metaanálisis de los estudios aleatorizados que comparan la terlipresina y la somatostatina con grupos control sin tratamiento activo (A, B), yde los estudios aleatorizados que comparan la octreotida y la somatostatina con la terlipresina (C, D).


Se ha observado que ante la sospecha de una hemorragiapor varices el tratamiento farmacológico se debe iniciarde forma precoz, incluso antes de la endoscopia diagnós-tica3. Usándola de esta forma, la somatostatina disminuyela incidencia de sangrado activo en la gastroscopia, facili-ta el tratamiento endoscópico y mejora el control perma-nente de la hemorragia17. También se ha señalado que laadministración precoz de glipresina durante el traslado alhospital puede mejorar la supervivencia18.

Tratamiento endoscópico

Escleroterapia. Consiste en la inyección intravaricosa,paravaricosa o mixta de sustancias irritantes como la eta-nolamina al 5% o el polidocanol al 1%, con el fin de in-ducir una reacción inflamatoria intensa que produzcatrombosis y fibrosis de la variz19. Su eficacia es del 85-90% en el control inicial de la hemorragia, con tasas derecidiva precoz del 10-15%. Se puede aplicar durante lamisma endoscopia diagnóstica. Su principal inconvenien-te es que puede inducir complicaciones graves, tanto lo-cales (úlceras, estenosis y perforación) como sistémicas(bacteriemia, derrame pleural y mediastinitis)19. Un re-ciente metaanálisis de 15 estudios con más de 1.200 pa-cientes muestra que los fármacos vasoactivos son tanefectivos como la esclerosis para el control permanentede la hemorragia, con similar supervivencia y menores ta-sas de complicaciones (fig. 3)20.

Ligadura endoscópica. Se introdujo para evitar las com-plicaciones inducidas por la esclerosis. Consiste en la co-locación sobre las varices de bandas elásticas que oblite-ran la luz vascular por estrangulación. El metaanálisis delos estudios controlados que comparan su uso electivo conla esclerosis muestra que, en el subgrupo con sangrado va-

ricoso activo, la ligadura es tan eficaz como la esclerosispara el control de la hemorragia19. El único estudio contro-lado que comparó específicamente ambas técnicas para elcontrol de la hemorragia activa objetivó más eficacia ymenor tasa de complicaciones con la ligadura21. El princi-pal inconveniente de la ligadura consiste en su mayor difi-cultad técnica en el contexto de la hemorragia aguda.

Combinación de los tratamientos farmacológico y endoscópico

El metaanálisis de 8 estudios controlados con más de 900pacientes ha constatado que la adición de fármacos vaso-activos con el tratamiento endoscópico mejora el controlpermanente de la hemorragia, aunque no la supervivencia(fig. 4)16.Dadas la similar eficacia y la mayor seguridad de los fár-macos en estudios que los comparaban con la esclerosis



TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA:

FÁRMACOS FRENTE TERAPIA ENDOSCÓPICA

Esclerosis urgente frente a:

Somatostatina (5 estudios, 406 pacientes)

Octreotida (8 estudios, 704 pacientes)

terlipresina (1 estudio, 219 pacientes)

El metaanálisis Cochrane de todos estos estudios muestra:

a) tasas similares de Persistencia hemorrágicaRecidiva precozRequerimientos transfusionalesSupervivencia

b) con esclerosis, mayores tasas de:Complicaciones(el 24 frente al 8% con somatostatina)Complicaciones graves(8 frente al 0%, muerte en el 2,5%)

Fig. 3. Resultados más relevantes de un reciente metaanálisis de los es-tudios aleatorizados que comparan los fármacos vasoactivos con la es-clerosis para el control permanente de la hemorragia varicosa. El me-taanálisis incluye 15 estudios con más de 1.200 pacientes.

Fig. 4. La combinación de fármacos y tratamiento endoscópico es laopción terapéutica de elección. Los fármacos se deben iniciar antes dela endoscopia diagnóstica (A). El metaanálisis demuestra que combinarfármacos vasoactivos con el tratamiento endoscópico mejora el controlde la hemorragia, aunque no la supervivencia (B)16. Por otra parte, unestudio comparativo entre somatostatina sola (barras blancas) y combi-nada con esclerosis (barras oscuras) ha demostrado que la adición deesclerosis mejora la eficacia, aunque aumenta las complicaciones (C)22.

COMBINACIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOY ENDOSCÓPICO

A Iniciar precozmente el tratamiento farmacológico (antes de la endoscopia) mejora:

Supervivencia con control del sangrado a 5 díasRequerimientos transfusionalesSangrado activo en gastroscopia (un 46-56% frente a un 31-35%)Dificultad técnica de la endoscopiaSupervivencia a 15 y 42 días (estudio con terlipresina iniciada durante traslado)

B Tratamientoendoscópicosolo frente alasociadoa fármacos8 estudios,n = 939

C

0,5 1 1,5Mejor tratamiento

endoscópicosolo

Mejor tratamientoendoscópicoasociado con

fármacos

Controlinicial

Control alos 5 días

3020100

Persis-tencia

Pac

ient

es

Recidivaprecoz

Complica-ciones

Mortalidad

Somatostatina solaSomatostatina + esclerosis

Supervivenciaa 5 días

CP<0,05 P<0,05 P<0,05 NS


(fig. 3), se ha indicado que una alternativa posible es aña-dir un tratamiento endoscópico al farmacológico sólo enlos casos en que éste fracasa20. Sin embargo, se ha de-mostrado que la adición de esclerosis mejora significati-vamente la eficacia de los fármacos en el control perma-nente de la hemorragia, aunque aumenta la tasa decomplicaciones (fig. 4)22. Por otra parte, un reciente estu-dio demuestra que, como tratamiento endoscópico combi-nado con fármacos vasoactivos, la ligadura mejora tantola seguridad como la eficacia de la esclerosis23. Todo elloindica que, en la actualidad, la combinación de fármacosy ligadura se puede considerar la primera opción terapéu-tica en la hemorragia aguda por varices esofágicas.

Tratamiento de rescate

La asociación de tratamiento médico y endoscópico fra-casa en el 10-20% de los casos15. El TIPS consigue elcontrol de la hemorragia en el 95% de estos pacientes yha desplazado a la cirugía derivativa por sus menoresmorbilidad y complejidad24. Se ha señalado que el empleoprecoz del TIPS podría ser útil en pacientes con alto ries-go de fracaso, como aquellos con un GPVH > 20 mmHg,aunque esto aún no se ha establecido9. Cuando la recidivahemorrágica es leve o en pacientes con avanzada insufi-ciencia hepática, se puede optar por practicar una segundasesión de terapia endoscópica o por doblar la dosis de so-matostatina (o cambiarla por glipresina)15.El taponamiento esofágico con el balón de Sengstakenconsigue el control de la hemorragia en más del 90% delos casos, aunque de forma transitoria y con un alto riesgode complicaciones graves, como úlceras esofágicas yneumonía aspirativa, por lo que no debe mantenerse másde 24 h12. Está indicado en casos de hemorragia masiva,como puente hasta realizar un tratamiento definitivo. Espreferible colocarlo con intubación orotraqueal.La contribución de la coagulopatía al curso de la hemo-rragia por varices ha sido poco estudiada. Se ha demos-trado que la desmopresina no es de utilidad. Un recienteensayo indica que la adición de factor VII recombinanteactivado al tratamiento endoscópico y farmacológico pue-de mejorar el control de la hemorragia en los pacientescon mayor deterioro de la función hepática25.

CONCLUSIONES

Ante un episodio de hemorragia digestiva en un pacientecon sospecha de cirrosis e hipertensión portal, resultaaconsejable iniciar de forma lo más precoz posible un tra-tamiento farmacológico, para el que tanto la somatostati-na como la glipresina son alternativas de primera elección(fig. 5). Una vez remontada la situación hemodinámica ycon la mayor celeridad posible, se procederá a practicaruna endoscopia urgente. Cuando ésta establezca el diag-nóstico de hemorragia por varices esofágicas, está indica-do el tratamiento endoscópico urgente con ligadura o, siésta no fuera posible, esclerosis. Es recomendable mante-ner el tratamiento farmacológico los primeros 5 días para

prevenir la recidiva precoz. Cuando esto fracase, se debeproceder a un tratamiento de rescate mediante TIPS. Eltaponamiento esofágico se considerará cuando el sangra-do persista y no se consiga remontar la situación hemodi-námica.

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TRATAMIENTO HEMOSTÁTICO DE LA HEMORRAGIA VARICOSA

Hematemesis y/o melenas + sospecha de

hipertensión portal

Inicio inmediato de fármaco vasoactivo(somatostatina / terlipresina)

Control Persistencia o recidiva precoz

Tratamiento rescate con TIPSSi recidiva leve o contraindicación TIPS:– Doblar dosis somatostatina– Segundo tratamiento endoscópico

Endoscopia diagnóstica precoz

Hemorragia varicosa

Tratamiento endoscópico (ligadura / esclerosis)

+ mantener tratamiento farmacológico 5 días

EndoscopiaE

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Fig. 5. Algoritmo del tratamiento actual de la hemorragia aguda porvarices esofágicas.


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INTRODUCCIÓN

La cirrosis hepática es la indicación más frecuente detrasplante hepático. De acuerdo con la 7.a memoria delRegistro Español de Trasplante Hepático, esta enferme-dad ha motivado el 70% de los algo más de 10.000 tras-plantes realizados hasta el año 2004 en nuestro país1. Porotra parte, entre el 8 y el 10% de los pacientes en lista deespera mueren sin la oportunidad de recibir un injerto he-pático2. El tratamiento adecuado del paciente en lista deespera es un reto de enorme trascendencia en el objetivode disminuir la mortalidad antes del trasplante. El pacien-te con cirrosis hepática en espera de trasplante requiereun plan integral de vigilancia debido a su grado avanzadode disfunción hepática, que causa complicaciones gravescomo el síndrome hepatorrenal (SHR), la hemorragia va-ricosa o la encefalopatía hepática3. Cuando la indicaciónde trasplante es el carcinoma hepatocelular (CHC) tam-bién se debe establecer una estrategia de seguimientopara conocer la progresión del tumor. Es muy controverti-da la aplicación de terapias paliativas para evitar su creci-miento o diseminación. Es conveniente considerar tam-bién el tratamiento de la replicación viral B y C en loscasos de cirrosis relacionados con hepatitis virales, por suimpacto favorable en el riesgo de recidiva tras el trasplan-te. Un elemento esencial de la estrategia de manejo delpaciente en lista de espera es la gestión adecuada de suprioridad como receptor en la adjudicación de donantes.Por último, no se debe olvidar las recomendaciones gene-rales sobre vacunación contra la hepatitis A y B, hábitosde vida (consumo de alcohol y tabaco) o cribado de neo-plasias, que completan un conjunto de actuaciones degran trascendencia clínica en el paciente en lista deespera4 (tablas I y II).

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS

Ascitis

Es la complicación más frecuente de la cirrosis y sueleser de grados 2 o 3 cuando se considera al paciente poten-cial receptor de un injerto hepático5. El tratamiento de laascitis está basado en el uso adecuado de diuréticos (espi-ronolactona y furosemida), en dosis crecientes, según laevolución de los edemas y los controles de peso. En lospacientes con ascitis de grado 3 es preciso realizar para-centesis evacuadoras con reposición de albúmina si sonde volumen superior a 5 l3,5-7. En un 10% de los casos laascitis es resistente al tratamiento médico con diuréticos yse debe decidir si se mantiene al paciente en programasde paracentesis evacuadoras periódicas o planear la colo-cación de un shunt intrahepático percutáneo8. El shunt in-

Correspondencia: Dr. M. de la MataSección de Hepatología. Unidad de Trasplante Hepático. HospitalUniversitario Reina Sofía.Av. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. España.Correo electrónico: [email protected]

Manejo del paciente con cirrosis hepática en lista de espera de trasplanteM. de la Mata, P. Barrera, E. Fraga, J.L. Montero, G. Costán, J. Muntané, P. López-Cillero, J. Briceño, J.L. Domínguez y A. Poyato

Sección de Hepatología. Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

TABLA I. Manejo del paciente con cirrosis hepática en listade espera de trasplante hepático. Esquema general

Tratamiento de las complicaciones de la cirrosisProfilaxis de las complicaciones de la cirrosisVigilancia de la progresión del hepatocarcinomaTratamiento antiviralVacunaciones y cribado de neoplasiasHábitos tóxicos y estilo de vidaGestión de la lista de espera

TABLA II. Tratamiento de las complicaciones de la cirrosis

Ascitis refractariaParacentesis evacuadora y expansión con albúminaShunt intrahepático percutáneo

Síndrome hepatorrenalTerlipresina y expansión con albúmina

Peritonitis bacteriana espontáneaCefotaxima y expansión de albúmina

Hemorragia por varices esofagogástricasSomatostatinaEscleroterapia o ligadura con bandas

Encefalopatía hepáticaLactulosa o lactitolAntibióticos (neomicina, rifaximina)


trahepático es efectivo, pero tiene una alta probabilidadde ocluirse y aumenta la incidencia de encefalopatía he-pática. Por otra parte, no se ha demostrado que mejore lasupervivencia ni el acceso al trasplante.La hiponatremia dilucional (sodio sérico < 130 mEq/l), seha descrito en una tercera parte de los pacientes cirróticoshospitalizados con ascitis. Es causa de trastornos neuroló-gicos, puede favorecer el desarrollo de encefalopatía ytiene valor pronóstico de la supervivencia de los pacien-tes con cirrosis3,9. En el tratamiento de la hiponatremia di-lucional, se recomienda la restricción de la ingesta de lí-quidos y la retirada de los diuréticos, pero en la mayoríade los casos los resultados no son satisfactorios. Se confíaen que la disponibilidad de los nuevos fármacos antago-nistas de los receptores V2 de la arginina-vasopresina lo-gre una corrección adecuada de las bajas cifras de sodioen estos pacientes. La corrección rápida de la hiponatre-mia durante el procedimiento de trasplante se ha asociadoa complicaciones neurológicas como la mielinólisis pon-tina central10.El SHR es una complicación grave de los pacientes concirrosis en lista de espera, que en su forma más grave, elSHR de tipo 1, puede acortar a pocas semanas su expecta-tiva de vida. El tratamiento de elección consiste en vaso-constrictores, como la terlipresina, en combinación conalbúmina como expansor plasmático. Con este tratamien-to se consigue revertir el proceso en un 60-75% de los ca-sos11. El tratamiento con terlipresina de los pacientes conSHR en lista de espera permite que ese grupo tenga unasupervivencia similar a la obtenida para los pacientes confunción renal normal12.En el SHR de tipo 2, la insuficiencia renal funcional es demenor intensidad, la creatinina sérica asciende pero semantiene en el intervalo de 1,5 a 2,5 mg/dl y no es rápi-damente progresiva como en el SHR de tipo 1. Es impor-tante su vigilancia por el mayor riesgo de que se desarro-lle un SHR de tipo 1 en estos pacientes.Entre los factores precipitantes del SHR se ha descrito laperitonitis bacteriana espontánea (PBE), la hepatitis agu-da alcohólica (HAA) y las paracentesis evacuadoras sinexpansión de albúmina.Los pacientes con PBE deben someterse a expansiónplasmática con albúmina, además de recibir los antibióti-cos13. Con ello se puede reducir la incidencia de disfun-ción renal. En los pacientes con HAA, la administraciónde pentoxifilina disminuye también la aparición de insufi-ciencia renal funcional14.Entre un 20 y un 60% de los pacientes con cirrosis sondiagnosticados en el hospital de una infección bacteriana.La mayoría de estas infecciones se deben a PBE. El trata-miento de elección es un curso intravenoso de antibióti-cos, preferentemente cefalosporinas (cefotaxima o cef-triaxona)15. Debe vigilarse la aparición de insuficienciarenal, complicación ésta que puede prevenirse mediantela administración de albúmina intravenosa13. Estos pa-cientes deben ser sometidos a profilaxis de la recidiva connorfloxacino o ciprofloxacino, si bien debe aceptarse unriesgo de infecciones por gérmenes resistentes a las qui-nolonas (tablas III y IV).

Encefalopatía hepática

Esta complicación aparece con frecuencia elevada en pa-cientes con shunt intrahepático percutáneo. Tras descartarotras causas de trastornos del estado de conciencia, debeneliminarse los factores precipitantes, entre los que destacael uso inadecuado de diuréticos. En su tratamiento se ad-ministra lactulosa o lactitol por vía oral o en enemas. Sepuede asociar antibióticos como la neomicina, el metroni-dazol o la rifaximina16.

Hemorragia varicosa

Los pacientes con cirrosis y varices esofágicas de tamañomediano o grande deben ser tratados con propanolol o na-dolol para disminuir la probabilidad de una hemorragiadigestiva. Esta complicación puede agravar la insuficien-cia hepática. En situaciones de hemorragia aguda, eltratamiento de elección es la infusión de somatostatinacombinada con tratamiento endoscópico, generalmentemediante ligadura de varices con bandas. En casos desangrado intenso que no responde a las medidas antes ci-tadas, puede recurrirse a la implantación de un shunt in-trahepático por vía percutánea. La profilaxis de la recidi-va hemorrágica puede pautarse con una combinación defármacos y tratamiento endoscópico17.

PROGRESIÓN DEL HEPATOCARCINOMA

Los candidatos a trasplante incluidos en lista de esperapor un CHC suelen tener una función hepática mejor con-servada. Su mayor riesgo reside en la progresión del tu-mor más allá de los criterios actualmente requeridos parala aplicación de este procedimiento. El riesgo de exclu-sión de la lista de espera por CHC avanzado es mal cono-cido y depende de una multiplicidad de factores, como laprioridad que reciben en la lista, el estadio en que fueron


DE LA MATA M, ET AL. MANEJO DEL PACIENTE CON CIRROSIS HEPÁTICA EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE

TABLA III. Control del paciente con ascitis en lista de espera

Ajuste periódico de dosis de diuréticosParacentesis diagnóstica en sospecha de peritonitis bacteriana

espontáneaParacentesis evacuadora y expansión de albúminaMonitorización de sodio plasmático y tratamiento

de la hiponatremia dilucionalControl de función renal y tratamiento del síndrome hepatorrenalProfilaxis de la peritonitis bacteriana espontánea con norfloxacinoRevisiones ecográficas para detección de hepatocarcinoma

y trombosis portal

TABLA IV. Profilaxis de las complicaciones de la cirrosis

Norfloxacino PBEExpansión de albúmina SHR en la PBE

SHR en parecentesis evacuadoras > 5 lPentoxifilina HAAPropranolol y nitritos HDA varicosaLactulosa Encefalopatía hepática

PBE: peritonitis bacteriana espontánea; SHR: síndrome hepatorrenal; HAA:hepatitis aguda alcohólica; HDA: hemorragia digestiva alta.


incluidos o la eventual aplicación de alguna terapia palia-tiva. Se ha calculado que la pérdida de pacientes conCHC por exclusión oscila entre un 7 y un 25% cuando eltiempo de espera es superior a 6 meses, y se acumula so-bre todo en los CHC uninodulares de más de 3 cm y enlos multinodulares18-21.Los pacientes con CHC en lista de espera, sobre todo siésta es superior a 6 meses, pueden ser tratados con alcoho-lización, radiofrecuencia percutánea o quimioemboliza-ción, con la intención de reducir el riesgo de progresióndel tumor. La aplicabilidad de estos procedimientos de-pende de diversos factores, como la disponibilidad y la ex-periencia de la unidad de trasplante en las citadas técnicaso los tiempos estimados de permanencia en lista activa22,23.

TRATAMIENTO ANTIVIRAL

Hepatitis C

Los pacientes con cirrosis hepática por el virus de la he-patitis C (VHC) en lista de espera pueden ser tratados coninterferón y ribavirina, pero la aplicabilidad de esta tera-pia es limitada, por la acumulación de efectos secundariosy la frecuente necesidad de reducir las dosis o retirar eltratamiento. No obstante, puede intentarse en pacientescon función hepática mejor conservada y con protocolosen dosis progresivas. La probabilidad de respuesta viroló-gica sostenida es reducida, en torno al 20-25%. Su impac-to en el riesgo de recurrencia, aun siendo todavía mal co-nocido, es favorable y esperanzador en algunas seriesrecientes24-26.

Hepatitis B

El trasplante hepático por cirrosis secundaria a virus Bpuede complicarse con la recidiva de la infección viral enel injerto hepático. Actualmente, se dispone de estrategiasde prevención que han reducido esta complicación por de-bajo del 10%. Estas estrategias implican el uso prolongadodespués del trasplante de gammaglobulina hiperinmune,asociada o no a lamivudina. Sin embargo, es deseable fre-nar la replicación viral cuando el paciente está en lista deespera. La administración de lamivudina o adefovir se hademostrado muy eficaz en este objetivo, con el resultadopositivo de disminuir el riesgo de recidiva viral tras eltrasplante y, en algunos casos, mejorar notablemente lafunción hepática. No obstante, se debe evitar los cursosmuy prolongados de tratamiento con lamivudina por elriesgo de aparición de mutaciones YMDD, que pueden fa-vorecer complicaciones por insuficiencia hepática. La me-nor tasa de resistencias asociadas al adefovir le concedenetas ventajas en este particular contexto27-29.

GESTIÓN DE LA LISTA DE ESPERA

Los pacientes incluidos en lista de espera deben ser revi-sados periódicamente para validar su permanencia en lis-

ta, priorizar su acceso al trasplante y, desgraciadamenteen algunos casos, excluirlos de modo temporal o transito-rio. Aunque no es lo habitual, algunos pacientes entran enfases clínicas de gran estabilidad, propiciadas por la absti-nencia alcohólica o por el efecto beneficioso de las tera-pias antivirales, con el resultado de una mejoría de susparámetros de función hepática. Estudios recientes hanllamado la atención sobre la necesidad de establecer unoscriterios mínimos de gravedad para acceder a la lista deespera y al trasplante. La introducción del sistema MELD(Model for End Stage Liver Disease) ha permitido cifrarun nivel de corte en 15 puntos, por debajo de los cuales lamortalidad postrasplante es superior a la estimada en listade espera30.La mayoría de los equipos de trasplante son favorables ala gestión de la lista de espera basada en criterios de gra-vedad. Esta política se ha potenciado gracias a la disponi-bilidad del baremo MELD, un modelo pronóstico delriesgo de muerte a corto plazo en pacientes con cirrosis.La puntuación MELD en las revisiones periódicas que seha de planear permitiría graduar la prioridad de cada pa-ciente en la distribución de donantes31-34.Algunos enfermos alcanzan un grado de deterioro de lafunción hepática que hace inaceptable el riesgo de la in-tervención quirúrgica. Son pacientes con parámetros decoagulación muy alterados, con ictericia intensa, deterio-ro de la función renal y malnutrición grave. En estos ca-sos pueden sumarse dificultades técnicas, como anomalí-as de la permeabilidad portal, y factores de riesgoasociados como edad avanzada o enfermedad sistémicaconcomitante. No se ha establecido un límite superior dela puntuación MELD para la exclusión de la lista por gra-vedad. Sin embargo, se ha determinado su utilidad en lavaloración pronóstica de pacientes graves en situación desepsis y síndrome hepatorrenal35,36.Algunos equipos de trasplante conceden prioridad a lospacientes con CHC, pero la adjudicación de una determi-nada puntuación MELD en estos casos no tiene hasta lafecha bases sólidas. Las primeras estimaciones realizadaspor la UNOS parecen haber favorecido en exceso a estospacientes, lo cual ha motivado una reducción en el gradode prioridad asignado37-40.

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INTRODUCCIÓN

El carcinoma hepatocelular es el quinto tumor malignomás frecuente en el mundo, con casi medio millón denuevos casos anuales1. La incidencia de este tipo de tu-mor se ha incrementado tanto en Estados Unidos como enEuropa y es la principal causa de muerte entre la pobla-ción de pacientes cirróticos2,3. En el pronóstico de este tu-mor interviene una serie de variables derivadas del esta-dio tumoral, el grado de afección de la función hepática,el estado general del paciente y la eficacia del tratamientoplanteado.Se han sugerido numerosos esquemas de tratamiento yclasificaciones, pero la que parece reunir más adeptos4 esla clasificación BCLC5, en la que se unen de una formapráctica la estrategia de tratamiento en función del esta-dio tumoral y la función hepática. Siguiendo esta clasifi-cación, se puede diagnosticar aproximadamente un 40%de los casos en el estadio inicial y se les puede ofrecer untratamiento radical con una probabilidad de supervivenciaa los 5 años que oscila en el 50-70%.Entre los tratamientos radicales se incluyen la resecciónhepática, el trasplante hepático procedente tanto de cadá-ver como de donante vivo y las opciones de tratamientopercutáneo como la radiofrecuencia y la inyección intra-tumoral de alcohol3.Antes de entrar en consideraciones, es necesario precisarla historia natural de este tipo de pacientes. Recientemen-te nuestro grupo ha podido analizar la supervivencia enun grupo de pacientes, perteneciente a un estadio interme-dio, en los que no se realizó tratamiento6. Son pacientesque no fueron tratados debido a que pertenecian por alea-torización al grupo de «no tratamiento» de 2 estudioscontrolados y aleatorizados. La probabilidad global de su-pervivencia de este grupo de pacientes fue del 54, el 40 y

el 28% a 1, 2 y 3 años, respectivamente. Estos resultadosno sólo son importantes para establecer el pronóstico delos pacientes con hepatocarcinoma, sino también para va-lorar la eficacia de los tratamientos realizados con finali-dad curativa o paliativa. En este sentido, los tratamientosque se ofrezcan a estos pacientes deben obtener obligato-riamente una supervivencia superior a la que se ha ex-puesto, o cabe calificar la selección de los pacientes comoinadecuada.

TRASPLANTE HEPÁTICO Y HEPATOCARCINOMA

Desde hace años, la indicación de trasplante hepáticocomo tratamiento del hepatocarcinoma está bien estable-cida7. Utilizando criterios selectivos óptimos, conocidoscomo los criterios de Milán8, se consigue en muchos ca-sos supervivencias a 5 años superiores al 70%, con unaprobabilidad de recidiva que está alrededor del 15%. Elúnico problema en estos casos es el período en lista de es-pera, que puede condicionar los resultados cuando se ana-lizan los datos en función de la intención de tratamiento9.La necesidad de obtener un óptimo beneficio a partir delnúmero limitado de donantes ha hecho que durante los úl-timos años se mantuvieran inalterables los estrictos crite-rios de selección, priorizando a los pacientes con hepato-carcinoma no avanzado, en los que se espera una mayorprobabilidad de supervivencia tras el trasplante.Sin embargo, y a pesar del exhaustivo estudio preoperato-rio, en un porcentaje no desdeñable de casos, que puedellegar hasta el 40%, se exceden los criterios de Milán enel momento del trasplante. Este hecho, consecuencia de ladilación en la lista de espera, no es un dato determinanteque empeore los resultados desde el punto de vista de lasupervivencia ni de la recidiva7.Por otra parte, diferentes grupos han analizado reciente-mente los resultados del trasplante en casos de hepatocar-cinoma avanzado10,11. Si bien se debe matizar que el estu-dio de Yao11 se basa en criterios patológicos obtenidosdel explante hepático, los resultados demuestran una su-pervivencia a 5 años de alrededor del 50%. Es decir, queun estadio patológico avanzado no significa inequívoca-

Correspondencia: Dr. J.C. García-Valdecasas.Unidad de Trasplante Hepático. Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática.Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Trasplante de donante vivo en el paciente con hepatocarcinomaJ. Fuster, R. Charco, C. Fondevila, J.M. Llovet, J. Ferrer, D. Calatayud, J. Bruix y J.C. García-Valdecasas

Unidad de Trasplante Hepático. Sección de Cirugía Hepatobiliopancreática. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic. Barcelona. España.


mente un pronóstico infausto. Sin embargo, la rigurosidaden la selección hace que un grupo de pacientes con hepa-tocarcinoma discretamente avanzado, en los que el tras-plante puede ofrecer una supervivencia aceptable sin lle-gar a la que se obtiene en estadios iniciales, seadefinitivamente excluido de esta opción de tratamiento.Estas connotaciones constituyen la base racional para en-tender que se podría extender las indicaciones del tras-plante hepático para hepatocarcinoma. Sin embargo, hayque considerar que la ampliación de criterios para tras-plante en el caso del hepatocarcinoma, al tener la enfer-medad tan alta incidencia, podría incrementar de maneradesmesurada el número de trasplantes con esta indica-ción, en detrimento de otros pacientes. Es decir que, para-lelamente a la ampliación de criterios, debería ampliarseel pool de donantes.El mejor método para reducir la caída de los pacientes enlista de espera para trasplante es la expansión del númerode donantes potenciales. Las opciones para incrementar elpool de donantes pasan por utilizar los denominados ór-ganos marginales, ya sea hígados con esteatosis o donan-tes de edad avanzada, hígados procedentes de donantescon virus C o hígados de donantes a corazón parado. Porotro lado, existen posibilidades de realizar una biparticiónhepática en la que se ofrece la posibilidad de repartir unórgano entre 2 pacientes, realizar trasplante dominó, en elque el donante y a la vez paciente es portador de una en-fermedad metabólica y, por último, realizar el trasplante apartir de un donante vivo.Es evidente que la posibilidad de realizar el trasplante pro-cedente de un donante vivo es de gran importancia paralos pacientes con hepatocarcinoma, ya que en muchos ca-sos es la única solución para listas de espera largas. Inclu-so puede ser útil en los casos en que no se cumplen los es-trictos criterios de selección para trasplante de cadáver. Labase racional para estos casos, como ya hemos menciona-do, estriba en que ciertos pacientes, hasta un 40%, sufrenprogresión de la enfermedad en lista de espera, sin llegar aser excluyente, ya que no hay invasión vascular ni enfer-medad a distancia. En estos casos el trasplante consiguesupervivencias del 50% a los 5 años, con una tasa de reci-diva de alrededor del 30%7. Se considera pues que, a pesarde no ser los mejores candidatos, la supervivencia y la re-cidiva que se consiguen no son inaceptables.

EXPANSIÓN DE LOS CRITERIOS PARA TRASPLANTEEN PACIENTES CON HEPATOCARCINOMA

Con el paso del tiempo, el trasplante hepático ha sido víc-tima de su propio éxito. El incremento del número decandidatos, sin llevar aparejado un incremento proporcio-nal de donantes, ha condicionado largos períodos de listade espera. Un período de 6 meses en lista de espera seasocia con un 20% de exclusión de pacientes pendientesde trasplante9. La exclusión en la lista de espera se produ-ce en la mayoría de los casos por progresión de la enfer-medad tumoral, lo que en último término se correlacionacon un más agresivo comportamiento biológico del tu-mor. Es importante resaltar que hay 2 aspectos relevantes

que son básicos para identificar los tumores con un com-portamiento agresivo. En primer lugar está la diferencia-ción tumoral. Cillo et al12, en un reciente trabajo, llamanla atención sobre la necesidad de identificar los tumorescon riesgo de recidiva bajo, ya que se han conseguidobuenos resultados tras el trasplante en pacientes con tu-mores únicos bien diferenciados, a pesar de exceder loscriterios de Milán. En estos casos se consiguieron super-vivencias del 75% a los 5 años, con baja incidencia de re-cidiva.En segundo lugar, es importante establecer los criteriospronósticos de exclusión en la lista de espera, puesto queeste factor se ha demostrado como el único determinanteen la supervivencia de los pacientes13. El análisis de lospacientes en lista de espera ha permitido demostrar quelos factores directamente implicados en la exclusión de-bido a la progresión de la enfermedad son: un tumor ma-yor de 3 cm de diámetro, una cifra basal de alfafetoprote-ína superior a 200 ng/ml, la ausencia de respuesta altratamiento y que el tumor doble el tamaño dentro de unperíodo de 6 meses.Es evidente que los pacientes con criterios de agresividadtumoral configuran un grupo en el que acelerar la realiza-ción del trasplante es de capital importancia para asegurarsu supervivencia.El refinamiento en la identificación de factores de riesgoy el hecho de que los pacientes que han sido trasplantadosmás allá de los límites convencionales consiguen supervi-vencias superiores al 50% a los 5 años han condicionadoque en los últimos años se cuestionaran esos criterios y sehaya propuesto indicaciones extendidas para el trasplantehepático por hepatocarcinoma10-12.El análisis meditado de estas propuestas exige tener encuenta 3 consideraciones14:

1. Es importante definir si la expansión de los criterios serealiza con base en los estudios radiológicos preoperato-rios o en los hallazgos patológicos del explante hepático.2. Si se introduce en la lista de espera a los pacientes conun estadio más avanzado, es probable que las exclusionesen lista por progresión tumoral se incrementen.3. Es necesario analizar por separado los resultados obte-nidos con el trasplante cadavérico y con el trasplante dedonante vivo.

TRASPLANTE HEPÁTICO DE DONANTE VIVO Y HEPATOCARCINOMA

La aceptación del trasplante hepático procedente de do-nante vivo como una opción de tratamiento en hepatopa-tías terminales ofrece la posibilidad de constituirse en unaalternativa en casos de hepatocarcinoma que no cumplanlos criterios estrictos convencionales para trasplante pro-cedente de cadáver. Si existen casos en que, a pesar deexceder los criterios de Milán, se consiguen superviven-cias de alrededor del 50% a los 5 años, por qué no presu-poner que en casos de hepatocarcinoma avanzado el tras-plante inmediato, sin lista de espera, que ofrece eldonante vivo pueda conseguir supervivencias similares.


FUSTER J, ET AL. TRASPLANTE DE DONANTE VIVO EN EL PACIENTE CON HEPATOCARCINOMA


La supervivencia esperada con el trasplante de donantevivo se ha calculado en modelos matemáticos15. Los re-sultados en términos de supervivencia esperada varíanen función de la lista de espera, de la probabilidad deexclusión de la lista debido a la progresión de la enfer-medad y de los resultados que ofrezca el grupo quirúrgi-co. En listas de espera que superen los 6 meses, supo-niendo una supervivencia del 70% tras el trasplanteprocedente de cadáver, el trasplante de donante vivoofrece una ganancia de la expectativa de vida que oscilaente 10 meses y 1,8 años. Cuanto mayor sea la expecta-tiva de vida que se obtiene con el trasplante cadavérico,mayor será la diferencia a favor del trasplante de donan-te vivo, gracias a que en este último supuesto el tras-plante se realiza sin demora. En términos de coste-efec-tividad, se considera que el trasplante de donante vivosólo debe realizarse cuando el período en lista de esperaes superior a 6 meses.La aceptación del trasplante de donante vivo como trata-miento de los pacientes con hepatocarcinoma abre nuevasexpectativas. Sin embargo, su introducción en la prácticaclínica debe ser matizada en función de una serie de con-sideraciones, como: la necesidad de tener un grupo qui-rúrgico de cirujanos hepáticos con amplia experiencia, lamayor morbilidad postoperatoria con relación a la vía bi-liar, el innegable riesgo al que se somete al donante y labaja aplicabilidad del procedimiento16-18.A pesar de todo, es lícito presumir, en función de los re-sultados de que se dispone, que el trasplante cadavérico yel donante vivo son comparables, y ésta es la base racio-nal para proponer el donante vivo en pacientes con hepa-tocarcinoma en espera de un donante cadáver. Los princi-pales impedimentos que pueden ensombrecer losresultados con el trasplante de donante vivo son, por unlado, la recidiva de la infección por el virus C19, que algu-nos estudios han considerado más agresiva y precoz quecon el trasplante convencional y, por otro, la recidiva tu-moral. La mayoría de los estudios determinan que el me-jor predictor de la aparición de recidiva es la invasiónvascular20.La mayoría de las series que comunican resultados contrasplante de donante vivo en pacientes con hepatocarci-noma lo hacen con períodos de seguimiento cortos21-23.En pacientes con criterios expandidos, se ha comunicadouna supervivencia a los 3 años que se sitúa sobre el 60%,con una probabilidad de recidiva del 15-20%.En nuestra unidad hemos diseñado un estudio piloto concriterios expandidos3. Los criterios para la inclusión delos pacientes son los siguientes:

1. Tumor único de hasta 7 cm de diámetro. Recientemen-te se ha podido comprobar que el tamaño de 7 cm de diá-metro marca de manera decisiva la probabilidad de super-vivencia10. La supervivencia libre de recidiva fue del 55%en los pacientes con tumores entre 5 y 7 cm, mientras queen tumores mayores de 7 cm fue del 34%. El poder pre-dictivo que se había imputado al tamaño, sobre todo entumores mayores de 5 cm, podía ser consecuencia de sufrecuente asociación con la invasión vascular y/o la pre-

sencia de satelitosis, no detectadas previamente por técni-cas de imagen. Es posible que la utilización de técnicasde imagen de última generación pueda minimizar o des-cartar estos factores desfavorables, antes de definir un tu-mor como único24.

2. Multinodular con 3 nódulos menores de 5 cm o 5 nó-dulos menores de 3 cm. El número de tumores se ha des-crito como variable pronóstica. Aunque los datos puedenser heterogéneos, se han comunicado resultados satisfac-torios a pesar de que en un número no despreciable de ca-sos se había encontrado multinodularidad inesperada enel explante hepático9.

3. Respuesta a cualquier tipo de tratamiento que consigacriterios de trasplante convencional mantenidos por unperíodo de 6 meses. Durante el período de lista de esperaen muchos centros, entre los que se encuentra el nuestro,se realizan tratamientos antitumorales. La quimioemboli-zación, la inyección intratumoral de etanol y, más recien-temente, la radiofrecuencia se utilizan como medios parafrenar la progresión tumoral y evitar en último término laexclusión de la lista de espera. Este tratamiento podríahacer asequible el trasplante de donante vivo a pacientesque en la actualidad no se considera candidatos al tras-plante convencional.

Este estudio piloto propone el trasplante de donante vivocomo una alternativa razonable para los pacientes con he-patocarcinoma que presentan una probabilidad de recidi-va y supervivencia intermedia tras el trasplante conven-cional. En nuestra unidad estos pacientes están excluidosdel programa de trasplante y reciben tratamientos locorre-gionales o sistémicos en el marco de ensayos clínicos3,25.Estimamos que los pacientes incluidos en este estudiopueden obtener una supervivencia a los 5 años entre el 40y el 50%, con una probabilidad de recidiva de alrededordel 25%. Teniendo en cuenta los datos disponibles de suhistoria natural –independientemente de los tratamientoslocorregionales aplicados–, la probabilidad de supervi-vencia de estos pacientes a los 5 años es del 10-20%, to-dos ellos con enfermedad en progresión6. En este momen-to, y a pesar de que el número de pacientes es limitado,así como el período de seguimiento, los resultados quehemos obtenido son superponibles a los conseguidos ennuestro propio grupo con el trasplante cadavérico, conuna probabilidad de supervivencia a los 3 años del 72%.Estos resultados se comparan favorablemente con los re-cientemente publicados en Estados Unidos26.Pese a estos esperanzadores resultados, creemos que sonnecesarios un mayor número de casos y más tiempo deseguimiento para extraer conclusiones definitivas.

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Debido a los buenos resultados del trasplante hepático,cada año aumenta el número de pacientes que se incluyenen lista de espera. A pesar de las elevadas tasas de dona-ción de hígados de cadáver y de las estrategias para au-mentar el número de injertos disponibles para trasplante,tales como la partición hepática, el trasplante «en domi-nó», el uso de donantes añosos o el trasplante de donantevivo, existe una discrepancia entre el número de candida-tos potenciales a trasplante y el número de donacionesefectivas, lo que condiciona un incremento en el númerode pacientes y de la mortalidad durante la permanencia enla lista de espera para trasplante.Si no hubiera disparidad entre el número de candidatospotenciales y el número de órganos de cadáver disponi-bles para trasplantar, el trasplante hepático estaría indica-do en todos los pacientes cuyo pronóstico mejorara coneste tratamiento. Pero ésta no es la situación. Para utilizarbien este recurso limitado, es preciso seleccionar adecua-damente a los candidatos. De manera ideal, el trasplantehepático debería reservarse a los pacientes que cumplie-ran 2 requisitos: muchas probabilidades de fallecer sintrasplante a corto o medio plazo y muchas posibilidadesde sobrevivir prolongadamente con el trasplante.

TRASPLANTE HEPÁTICO DE RIESGO: CONCEPTO

Por trasplante de riesgo se entiende aquel en el que, porsus características, es previsible que el resultado obtenidosea inferior al esperado globalmente, según los informesde los registros, nacionales e internacionales, de trasplan-te hepático. Este concepto es importante para dar al pa-ciente una información adecuada de los riesgos que puedetener un paciente con sus características, y también paraoptimizar los resultados del trasplante.

Los principales parámetros utilizados para considerar unresultado inferior al esperado son la supervivencia del in-jerto y del paciente. Otros parámetros son el consumo derecursos hospitalarios por morbilidad y el coste económi-co. Arbitrariamente, se acepta como trasplante de riesgoaquel en que el resultado esperable es un 10% inferior alvalor obtenido globalmente en los registros. Ya que lasupervivencia del paciente y el injerto al año del tras-plante, en los pacientes trasplantados durante los últimos20 años, es del 80 y el 70%1,2, respectivamente, podemosdefinir como trasplante de riesgo aquel en que es previsi-ble que la supervivencia al año del trasplante sea del70% (o menos) para el paciente, o del 60% (o menos)para el injerto.

TRASPLANTE DE RIESGO: CAUSAS

Las causas por las que un trasplante se puede catalogar deriesgo pueden ser dependientes de la etiología de la enfer-medad o independientes de ella. Entre las causas depen-dientes de la etiología están la realización de trasplantepor hepatocarcinoma o por virus de la hepatitis C y el re-trasplante por fracaso del injerto inicial. Entre los factoresindependientes de la etiología que aumentan el riesgo deltrasplante se incluyen la edad, el grado de insuficienciahepática, el tipo de cuidados médicos requeridos antes deltrasplante y la diabetes, la comorbilidad renal y la hiper-tensión portopulmonar.

Factores dependientes de la etiología

Hepatocarcinoma. El carcinoma hepatocelular (CHC)constituye más del 5% del total de las tumoraciones ma-lignas, y su incidencia está aumentando en todo el mun-do. El factor de riesgo más importante para su desarrolloes la cirrosis hepática, con frecuencia asociada a infec-ción por los virus de la hepatitis B o C.En los inicios del trasplante hepático, el CHC era la indi-cación más frecuente de trasplante. Durante los primerosaños del trasplante, el 40% de los pacientes se trasplanta-

Correspondencia: Dr. V. Cuervas-Mons Martínez.Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Universitario Puerta de Hierro.San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Receptores de trasplante hepático de alto riesgoV. Cuervas-Mons Martínez

Unidad de Trasplante Hepático. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma deMadrid. Madrid. España.


ban por cáncer de hígado, porcentaje que ha ido disminu-yendo progresivamente hasta ser menos del 15% de lospacientes trasplantados a partir de la década de los añosnoventa1,2. Al analizar los resultados obtenidos con elCHC, se observó que este grupo tenía globalmente lapeor supervivencia a largo plazo de todas la indicaciones(un 18-69% a los 3 años)1,2, y la recidiva tumoral era lacausa de muerte más frecuente en estos pacientes.La supervivencia del paciente y la tasa de recidiva tumo-ral después del trasplante hepático dependen del estadiotumoral. Los pacientes con CHC avanzado, con invasiónvascular macroscópica o con diseminación extrahepática(ganglios linfáticos o metástasis a distancia), tienen su-pervivencias prolongadas en muy pocos casos, en con-traste con la excelente supervivencia a largo plazo de lospacientes trasplantados en estadio tumoral menos avan-zado. Así, cuando se realiza el trasplante por un úniconódulo tumoral, de diámetro inferior o igual a 5 cm y sininvasión vascular, o en presencia de 3 lesiones tumoraleso menos, todas ellas menores de 3 cm de diámetro (pará-metros conocidos como criterios de Milán), la supervi-vencia del paciente a los 5 años del trasplante es del70%, similar a la obtenida con las enfermedades crónicasno malignas, y con una tasa de recidiva tumoral inferioral 15%3.En la actualidad, la mayoría de los centros restringen eltrasplante hepático para el hepatocarcinoma que cumplelos criterios de Milán. Sin embargo, la aplicabilidad deltrasplante hepático en el CHC utilizando estos criteriosrestrictivos es muy limitada, y se han comunicado tasasde exclusión de la lista de espera, por crecimiento del tu-mor excediendo los criterios de Milán, de hasta el 24% delos pacientes4,5. Por eso, algunos grupos han ampliado loscriterios de trasplante hasta 6,5 cm cuando se trata de untumor solitario, o hasta 8 cm de diámetro tumoral total sison hasta 3 nódulos, con diámetro menor de 4,5 cm cadauno, en ausencia de invasión vascular (estadio III T3).Utilizando estos criterios, denominados criterios de laUniversidad de California en San Francisco (UCSF), sehan descrito supervivencias de los pacientes del 86% alos 2 años (15)6, supervivencia similar a la de los pacien-tes trasplantados por enfermedades no tumorales. Sin em-bargo, estos buenos resultados con trasplante hepático enhepatocarcinomas que exceden los criterios de Milán nohan sido corroborados por otros autores. La realización dequimioembolización transarterial preoperatoria en los pa-cientes con hepatocarcinoma que excede los criterios deMilán reduce el tamaño tumoral y permite una disminu-ción en el estadio tumoral antes del trasplante, si bien estareducción del tamaño tumoral no se acompaña de un be-neficio en la supervivencia después del trasplante7. Enconsecuencia, se debe considerar un trasplante de riesgoal trasplante hepático por CHC que excede los criterios deMilán.

Cirrosis por virus C. La cirrosis secundaria a infecciónpor virus de la hepatitis C (VHC) es una de las causasmás frecuentes de trasplante hepático en el mundo occi-dental, fue la causa de un 35-40% de los primeros tras-

plantes en Europa1,2 y existen estimaciones que indicanque la realización de trasplante hepático por cirrosis porVHC se quintuplicará alrededor del año 20088.La recidiva de la infección por VHC después del trasplan-te es universal y causa lesiones crónicas en el injerto en lamayoría de los pacientes9,10. Además, la historia naturalde la infección del injerto hepático por el VHC es dife-rente de la de la infección en el paciente inmunocompe-tente, ya que la velocidad de progresión de la fibrosis esmayor11, y se ha producido cirrosis en el 20-30% de losinjertos a los 5 años del trasplante 12; una vez establecidala cirrosis, el riesgo de descompensación al año es del42%13. Además, otro 2-5% de los pacientes pierden el in-jerto durante el primer año del trasplante por hepatitis co-lestática grave sin cirrosis9.Hoy en día existe suficiente información como para ase-gurar que la supervivencia del injerto y del paciente des-pués del trasplante hepático en los pacientes con infec-ción por VHC es significativamente menor que la de lospacientes sin infección por este virus1,2,14. Además, la re-cidiva de la cirrosis VHC es la causa más frecuente demuerte después del trasplante hepático en estos pacientes.Es posible que, en un futuro no lejano, la gammaglobuli-na hiperinmune contra el virus de la hepatitis C, eficazpara prevenir la infección por virus C en animales de ex-perimentación, y los nuevos antivirales específicos contrael virus C, como los inhibidores de la proteasa, puedanofrecer una prolongada supervivencia después del tras-plante a la mayoría de los pacientes con cirrosis por virusC. Hasta que estas posibilidades terapéuticas no sean unarealidad, debe considerarse de riesgo al trasplante por ci-rrosis por virus C.

Retrasplante. El retrasplante constituye aproximadamenteel 10% de todos los trasplantes realizados en España1 y enEuropa2, y es previsible que este porcentaje se incrementeen el futuro, debido a la mayor frecuencia de fallos tardí-os del injerto por recidiva de la enfermedad original.La supervivencia después del retrasplante es menor quedespués del primer trasplante, y continúa disminuyendoconforme aumenta el número de retrasplantes realizadosen un paciente determinado. Así, la supervivencia al añodel primer trasplante es del 75%, y disminuye al 53%después del primer retrasplante y al 47% después del se-gundo retrasplante (ambos, p < 0,0001 respecto al primertrasplante)1.En un trabajo realizado en la UCSF se analizaron los fac-tores de mal pronóstico después del retrasplante y se ob-servó que la gravedad de la disfunción del injerto, medidapor las escalas de Child-Pugh y MELD, se correlacionócon la supervivencia después del retrasplante15. La pun-tuación en la escala de Child-Pugh igual o mayor que 10fue el parámetro con mayor valor pronóstico de muertedespués del retrasplante. No falleció ninguno de los 16pacientes con puntuación Child-Pugh inferior a 10, frentea 12 fallecimientos entre los 24 pacientes con Child-Pughigual o mayor que 10 (supervivencia actuarial, el 50 y el40% al año y a los 5 años, respectivamente; p < 0,0006,prueba de rangos logarítmicos). Una puntuación mayor


CUERVAS-MONS MARTÍNEZ V. RECEPTORES DE TRASPLANTE HEPÁTICO DE ALTO RIESGO


de 25 en la escala MELD también fue un parámetro demal pronóstico (riesgo relativo [RR] = 4,7; p = 0,046).Los pacientes con menos de 25 puntos en la escalaMELD tuvieron una supervivencia del 89% al año y del79% a los 5 años, en comparación con el 53 y el 47%,respectivamente, para los pacientes con MELD mayor de25 (prueba de rangos logarítmicos, p < 0,038). Ademásde la puntuación en las escalas Child-Pugh o MELD, tu-vieron valor pronóstico independiente la presencia de en-cefalopatía hepática (RR = 10,9; p = 0,002), la estanciaen cuidados intensivos antes del retrasplante (RR = 13,0;p = 0,022), la recidiva del VHC como causa del retras-plante (RR = 3,4; p = 0,037) y el valor de creatinina séri-ca igual o mayor de 2 mg/dl (RR = 3,4; p < 0,039). El re-trasplante por recidiva del virus de la hepatitis C fue otrofactor independiente de mal pronóstico después del re-trasplante, hecho ya señalado por otros autores16-18.En la actualidad existe un intenso debate sobre si se debeo no realizar el retrasplante por recidiva del VHC. En ge-neral, existe una cierta reticencia a la inclusión de dichospacientes en lista de retrasplante, especialmente si la reci-diva es grave y precoz, lo que condiciona la pérdida delinjerto en un breve lapso (habitualmente en menos de 1año). Este rechazo está condicionado por una morbimor-talidad postoperatoria en los pacientes trasplantados porcirrosis secundaria a infección por el VHC mayor que lade los retrasplantados por otras etiologías, la edad avan-zada de los pacientes, frecuentemente con factores de co-morbilidad (insuficiencia renal, diabetes mellitus, etc.) yla escasez de órganos donantes, frente al progresivo au-mento de candidatos a un primer trasplante. En este senti-do, cabe recordar que la mortalidad en lista de espera, ennuestro medio, oscila entre el 7 y el 9%.Algunos autores abogan por el retrasplante en pacientesseleccionados con recidiva del virus C en el injerto, espe-cialmente los pacientes que no han desarrollado insufi-ciencia renal ni presentan hiperbilirrubinemia importan-te19. En un estudio realizado en 1.356 pacientes adultos alos que se realizó retrasplante en Estados Unidos durante1990 y 1996, Rosen et al20 analizaron numerosas varia-bles del donante y del receptor en 900 de estos pacientesescogidos al azar, y crearon modelos de riesgo proporcio-nal que validaron en los 456 pacientes restantes. Estos au-tores encontraron 5 variables con valor pronóstico: laedad, la cifra de bilirrubina sérica, el valor de creatininasérica, el estadio en la clasificación UNOS en el momen-to del retrasplante y la causa de fallo del injerto. Con es-tas 5 variables, los autores construyeron un modelo quetuvo valor para predecir la supervivencia después del re-trasplante. La infección por el VHC tuvo valor pronósticoindependiente en el análisis univariante (RR = 1.236; p =0,032) y en el multivariante, pero su inclusión no añadióningún valor a la fórmula. Este y otros trabajos21 indicanque, para maximizar la utilidad el retrasplante en los pa-cientes con recidiva por virus C, debería realizarse conpuntuaciones de MELD menores que en los pacientes conprimer trasplante. Esta aproximación entra en colisióncon la filosofía de ofertar el trasplante a los pacientes conmayores probabilidades de fallecer en breve.

Factores no dependientes de la etiología

Edad. El límite de edad para el receptor de trasplante he-pático establecido en la década de los ochenta es muchomenos restrictivo hoy en día. Así, durante los primerosaños se solía contraindicar el trasplante a pacientes mayo-res de 60 años, mientras que los pacientes mayores de 60años representan actualmente el 20% de los pacientestrasplantados en Europa y en España1,2. El trasplante enpacientes mayores de 65 años es cada vez más frecuentey su supervivencia al año (89,7%) y a los 3 años del tras-plante es similar a la de los pacientes adultos más jóvenes(93%)22. Por ello, el trasplante en el paciente de edadavanzada no puede considerarse de riesgo, si bien la su-pervivencia a los 5 años es menor en los pacientes mayo-res de 65 años (65,9%) que en el resto de los pacientes(75,2%)22.

Grado de insuficiencia hepática. El modelo de enferme-dad hepática terminal, conocido por las siglas MELD(Model for End-stage Liver Disease), ha sido aceptadopara clasificar la gravedad de la enfermedad hepática cró-nica. La escala MELD utilizada para clasificar la grave-dad de la enfermedad hepática crónica en los pacientes enlista de espera para trasplante es una modificación de unaescala utilizada inicialmente para valorar la supervivenciadespués de la realización de una derivación portosistémi-ca percutánea intrahepática23. En este trabajo, la escalaMELD fue superior a la escala Child-Pugh para predecirla supervivencia de los pacientes con derivación portosis-témica percutánea intrahepática23.La escala MELD calcula una puntuación utilizando la ci-fra de bilirrubina sérica, el cociente internacional norma-lizado (International Normalized Ratio; INR) para eltiempo de protrombina y la creatinina sérica. La granventaja de la escala MELD sobre otras, como la de Child-Pugh, es que se calcula exclusivamente a partir de pará-metros objetivos. La fórmula original para el MELD es0,957 ¥ loge(creatinina sérica en mg/dl) + 0,378 ¥ loge(bi-lirrubina total en mg/dl) + 1,12 ¥ loge(INR) + 0,643 ¥(etiología: 0 si la enfermedad es colestásica o alcohólica,1 cualquier otra etiología). Esta formula está disponibleen Internet en la dirección: www.mayo.edu/int-med/gi/model/mayomodl.htm. Esta fórmula ha sido modificadapor la red de intercambio de órganos estadounidense(UNOS; United Network for Organ Sharing), eliminandola corrección según la etiología de la enfermedad y multi-plicando el resultado por 10. La fórmula utilizada porUNOS es [0,957 ¥ loge(creatinina en mg/dl) + 0,378 ¥loge(bilirrubina en mg/dl) + 1,12 ¥ loge(INR) + 0,643] ¥10. Esta escala MELD modificada ha sido útil para prede-cir la supervivencia de los pacientes con enfermedad he-pática crónica24 y el riesgo de mortalidad en lista de espe-ra de trasplante hepático25. Desde febrero de 2002, laescala MELD se utiliza en Estados Unidos para estratifi-car a los pacientes con enfermedad hepática crónica se-gún el riesgo de morir en la lista de espera.La escala MELD también es útil para predecir la morbili-dad y la supervivencia después del trasplante. Así, se ha




comunicado que la utilización de recursos (medidos enporcentaje de reoperación, positividad de hemocultivos,días en UCI, días de intubación, días de hospitalización ycoste hospitalario) después del trasplante hepático de ca-dáver es significativamente mayor, en todos los paráme-tros, en los pacientes con MELD igual o mayor que 27que en los pacientes con valores menores. Onaka et al26

estudiaron retrospectivamente a 669 pacientes adultos alos que se realizó un primer trasplante hepático por hepa-topatía crónica. Se calculó el valor en la escala MELD(según la fórmula UNOS) con los valores obtenidos in-mediatamente antes del trasplante. Se estratificó a los pa-cientes en 3 grupos según que el valor del MELD fueramenor de 15, entre 15 y 24, y 25 o mayor. La diferenciaen la supervivencia entre los pacientes con menor y conmayor puntuación en el MELD fue del 15,3% a los 90días después del trasplante, el 14% a los 180 días, el18,9% al primer año, el 14,9% a los 18 meses, y el 18,7%a los 2 años. Todas estas diferencias alcanzaron significa-ción estadística. Dentro de cada grupo se estratificó a lospacientes según la etiología de la enfermedad de base. Entodos los grupos la supervivencia al año fue menor en lospacientes con hepatitis C y mayor en los pacientes conenfermedades colestásicas26. Otros autores han comunica-do que el riesgo relativo de muerte durante el primer mesdespués del trasplante hepático, determinado por el valordel MELD y ajustado según las edades del receptor y eldonante y la existencia de trasplante previo, fue 1,5 paravalores de MELD de 31, y de 2 para valores de MELD de3527. Según datos del registro de trasplante hepático de laUNOS, la supervivencia no ajustada del paciente despuésdel trasplante hepático de cadáver para los pacientes adul-tos con 21-30 puntos en la escala MELD antes del tras-plante fue del 95,8% al mes y del 86,8% al año, en com-paración con supervivencia del 88,7 y el 73,3% al mes yal año del trasplante, respectivamente, para los pacientescon más de 30 puntos22. Por ello, algunas unidades detrasplante excluyen de la lista de espera a los pacientescon MELD igual o superior a 30 puntos, por considerarque el riesgo quirúrgico es muy alto27.

Tipo de cuidados médicos requeridos. El tipo de cuidadosmédicos requeridos en el momento de recibir el trasplante(en casa, hospitalizado en planta u hospitalizado en cuida-dos intensivos) sirve también para identificar los trasplan-tes de riesgo. Así, según datos del registro de trasplantehepático de la UNOS, la supervivencia no ajustada del in-jerto después del trasplante hepático de cadáver a los 3meses del trasplante en los pacientes que en el momentodel trasplante precisan cuidados intensivos (68,2%) essignificativamente inferior que la de los pacientes que es-tán en casa (88,3%) u hospitalizados en planta (85,6%)22.

Grado de disfunción renal. La insuficiencia renal es unproblema frecuente en los pacientes en lista de esperapara trasplante, con una incidencia que oscila en el 10-33%28. En el registro de trasplante hepático de la UNOS,antes del trasplante presenta insuficiencia renal leve(aclaramiento de creatinina, 40-70 ml/min) el 22% de los

pacientes, insuficiencia renal moderada (aclaramiento decreatinina, 20-40 ml/min) el 8%, e insuficiencia renal gra-ve (aclaramiento de creatinina < 20 ml/min) el 3%28. Lacreatinina sérica previa al trasplante es uno de los pará-metros valorados en la escala MELD y un factor predictorde sepsis postoperatoria, estancia más prolongada enUCI, mayor necesidad de diálisis postoperatoria, mayorcoste económico y menor supervivencia del injerto y delpaciente a corto plazo. Según el registro de trasplante he-pático de la UNOS, basado en 12.778 pacientes, la super-vivencia del paciente al primer año del trasplante en lospacientes con insuficiencia renal pretrasplante moderada(68%) o grave (62%) es inferior que en los pacientes coninsuficiencia renal leve (78%) o con función renal normal(83%)28. Por ello, el trasplante hepático en insuficienciarenal previa al trasplante, con aclaramiento de creatininainferior a 40 ml/min, debe considerarse de riesgo.

Diabetes mellitus. La diabetes mellitus en frecuente enlos pacientes en espera de trasplante hepático. Según da-tos del Registro prospectivo de Factores de Riesgo Car-diovascular, que incluye a 2.068 pacientes adultos quehan recibido un primer trasplante hepático en España, el21,3% de los pacientes son diabéticos antes del trasplantey el 12,8% precisa insulina para controlar la diabetes (da-tos no publicados).La diabetes mellitus previa al trasplante aumenta el riesgodel trasplante. En un trabajo publicado por John et al29 seanalizó la evolución postrasplante de 57 pacientes condiabetes (3 tipo I, 54 tipo II), y se comparó con la de 114pacientes no diabéticos, emparejados por edad, sexo yraza y con características demográficas y basales simila-res, a excepción de la creatinina sérica pretrasplante, quefue mayor en los diabéticos. Los pacientes diabéticos tu-vieron más complicaciones cardiovasculares (61,4%), re-nales (59,7%), infecciosas graves (54,4%), neurológicas(31,6%), respiratorias (24,6%), hematológicas (19,3%) yoftalmológicas (10,5%) y mayor incidencia de rechazoagudo (50,9%) que los pacientes no diabéticos (21,9%, p< 0,001; 20,2%, p < 0,001; 29,8%, p = 0,002; 7,0%, p <0,001; 7,0%, p = 0,001; 2,6%, p = 0,001; 0,9%, p = 0,01,y 25,4%, p = 0,0009, respectivamente). Además, los pa-cientes diabéticos tuvieron menor supervivencia a los 5años (40%) que los no diabéticos (70%; p = 0,002)29.Shieldls et al30 estudiaron a 78 (el 7,8% del total de la se-rie) pacientes con diabetes mellitus (38 con insulina, 25con antidiabéticos orales y 15 con dieta) y compararon suevolución postrasplante con los de 78 controles no diabé-ticos de iguales sexo, edad y fecha de trasplante hepáticoy con los del total de la serie de 928 adultos no diabéticostrasplantados en su unidad en la misma época. La super-vivencia de los pacientes diabéticos fue significativamen-te inferior (p = 0,002) que la de los controles no diabéti-cos y que la de los adultos no diabéticos (p = 0,004). Lanecesidad de tratamiento con insulina fue un factor deriesgo en esta serie, ya que la supervivencia de los pa-cientes diabéticos que precisaban tratamiento con insulinafue significativamente inferior (p = 0,05) a la de los dia-béticos que no precisaban insulina30.




Hipertensión portopulmonar. El grado de hipertensiónportopulmonar es otro factor que identifica un trasplantehepático de riesgo. Así, se ha comunicado que la supervi-vencia después del trasplante de los pacientes con hiper-tensión pulmonar moderada (presión arterial pulmonarmedia [PAPm], 35-50 mmHg) (60%) o grave (PAPm >50 mmHg) (60%) es significativamente menor que la delos pacientes con hipertensión pulmonar leve (PAPm, 25-35 mmHg) (83%)31.

CONCLUSIONES

Según la información disponible, se puede considerartrasplante hepático de riesgo cuando se da alguna de lassiguientes circunstancias:

1. Hepatocarcinoma que excede los criterios de Milán.2. Trasplante hepático por cirrosis secundaria a VHC.3. Retrasplante por fallo del injerto, con una puntuaciónigual o mayor que 10 en la escala de Child-Pugh o igual omayor que 25 en la escala MELD, especialmente si es porrecidiva de la hepatitis C en el injerto.4. Primer trasplante por enfermedad hepática crónica conmás de 30 puntos en la escala MELD.5. Necesidad de cuidados intensivos (intubación) en elmomento previo al trasplante.6. Insuficiencia renal previa al trasplante con aclaramien-to de creatinina inferior a 40 ml/min.7. Diabetes mellitus previa al trasplante que precisa insu-lina para controlarla.8. Hipertensión pulmonar previa al trasplante moderada-grave (PAPm > 35 mmHg).

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INTRODUCCIÓN

La hepatitis de causa viral con o sin hepatocarcinoma(HCC) es la principal indicación de trasplante hepático(TH) en nuestro medio. Desafortunadamente, tanto en elcaso de la hepatitis B como en la hepatitis C, en ausenciade medidas profilácticas eficaces, la recurrencia de la in-fección viral es universal y conlleva un mal pronóstico amedio-largo plazo. Solamente hace 15 años, y debido aeste problema, se consideraba a la hepatitis B como unacontraindicación relativa o absoluta para el trasplante he-pático. Hoy en día, por el contrario, y tras el desarrollo demedidas eficaces tanto en la prevención como en el trata-miento de la hepatitis B, se trata de una indicación am-pliamente aceptada con resultados excelentes. Por el con-trario, al no disponerse de medidas eficaces para prevenirla recurrencia de la hepatitis C, los resultados en esta in-dicación suelen ser inferiores a los obtenidos en otras in-dicaciones.

HEPATITIS B

La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) es unproblema mundial de salud de gran envergadura. Segúnlas estimaciones de la OMS, unos 360 millones de perso-nas son portadoras crónicas de este virus en el mundo. Lacirrosis y el HCC son las principales complicaciones alargo plazo, y son en gran medida causa de morbilidad ymortalidad. La indicación de trasplante hepático en estosindividuos se establece en caso de insuficiencia hepáticaaguda y/o crónica y en aquellos con carcinoma hepatoce-lular localizado que cumpla unos mínimos requisitos aso-ciados con un bajo riesgo de recidiva tumoral. En Europa,de los 39.196 trasplantados entre 1988-2001, la indica-ción primaria fue la infección por el VHB en un 6% y la

coinfección VHB-VHD en un 2%. En España, la enfer-medad hepática secundaria a la infección por el VHB,aguda o crónica, representa el 6% de los trasplantes reali-zados anualmente.La supervivencia obtenida en estos casos es excelente, si-milar a la obtenida en otras buenas indicaciones de tras-plante hepático (tabla I). La obtención de estos excelentesresultados, sin embargo, es un hecho reciente, puesto quehasta hace una década esta enfermedad se considerabaprácticamente una contraindicación por los malos resulta-dos obtenidos debido a la alta tasa de pérdida del injertopor recurrencia del VHB (70-80%), sobre todo en pacien-tes de riesgo, tales como cirróticos con replicación activadel VHB (ADN del VHB detectado en suero por técnicasde hibridación molecular y/o HBeAg positivo) en el mo-mento del trasplante hepático. La introducción de la gam-maglobulina específica antihepatitis B (GGHI) como me-dida para prevenir la reinfección del injerto marcó un hitotrascendente, pues desde entonces se ha logrado resulta-dos alentadores. Más recientemente, aparecieron los anti-virales de administración oral y escasa toxicidad, quecombinados con la GGHI han logrado reducir las tasas derecurrencia a cifras cercanas al 0%. El principal punto dedebate es, hoy en día, el relacionado con el manejo a lar-go plazo, debido al elevado coste que supone el mantenerun tratamiento profiláctico de por vida.

Correspondencia: Dra. M. Berenguer.Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe.Av. Campanar, 21. 46009 Valencia. España.

Tratamiento de la recurrencia de la infección viral tras el trasplantehepáticoM. Berenguer

Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.

TABLA I. Factores de riesgo de evolución agresiva de la hepatitis C recurrente

Edad del donante > 50 añosInfección por el VHC genotipo 1bCarga viral pretrasplante > 1 mEq/ml o > 10 mEq/ml el 4.o mes

del trasplanteSobreinmunodepresiónNúmero de rechazos > 2, tratamiento de un episodio de rechazo con

más de 3 g de metilprednisolona y OKT3Infección por citomegalovirus, coinfección por el VIHRetrasplante en pacientes con cirrosis por VHC del primer injertoTiempo de isquemia caliente > 60 minRecidiva precozCambios histológicos precoces

Actividad inflamatoria moderada a graveFibrosis ≥ 1 en las biopsias anuales


HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS B DEL INJERTO

El riesgo de reinfección por el VHB está determinado so-bre todo por el tipo de enfermedad previa al trasplante ypor el grado de replicación, y se establecen según estoscriterios grupos de alto y bajo riesgo de recidiva de la in-fección (tabla II). Así, la tasa de recurrencia a 2 años esdel 75% en cirróticos con marcadores de replicación delVHB, el 67% en cirróticos con ADN del VHB indetecta-ble, el 32% en los coinfectados por el VHD y el 17% enlos pacientes con hepatitis fulminante. La mayoría de loscasos de reinfección se producen durante los primeros 6meses tras el trasplante. A partir del tercer año, la reinfec-ción es muy infrecuente. El diagnóstico de recurrencia delVHB se determina por la repositivación del HBsAg ensuero, que se sigue del desarrollo de una hepatitis, inicial-mente lobular y después crónica, cuya agresividad es ma-yor que la observada en pacientes no trasplantados. Exis-ten 2 patrones de recurrencia: la «recurrencia típica» concaracterísticas similares a las observadas en no trasplanta-dos con excepción de la carga viral (mayor en el trasplan-tado) y la progresión de la enfermedad (más rápida entrasplantados), y la «hepatitis colestásica fibrosante», unaentidad muy agresiva, únicamente descrita en situacionesde inmunodepresión, que conduce a la pérdida del injertoen pocos meses desde su inicio.

PREVENCIÓN DE LA REINFECCIÓN DEL INJERTO

Profilaxis durante los primeros 6 meses

La profilaxis durante los primeros 6 meses y, en particu-lar, durante la primera semana tras el trasplante es la másimportante; no obstante, varios estudios han demostradoque, si bien el riesgo de recidiva disminuye con el tiem-po, nunca llega a desaparecer, lo cual obliga a continuarla profilaxis de mantenimiento a largo plazo.

Profilaxis mediante monoterapia con GGHI o lamivudi-na. Tanto la GGHI en grandes dosis como la lamivudinalogran reducir la tasa de recurrencia al 30-40%. A princi-pios de los años noventa, la utilización a largo plazo deGGHI en grandes dosis se convirtió en referente en losdistintos centros de trasplante. Con GGHI en grandes do-sis y de forma mantenida, se logran tasas de recurrencia a2 años del 17-38% entre los pacientes sin marcadores dereplicación activa antes del trasplante, frente al 70-96%en aquellos con replicación activa (ADN del VHB >100.000 copias/ml). Los resultados a largo plazo confir-man la mayor eficacia en ausencia de replicación viral an-tes del trasplante (recurrencia a 5 años, el 77 frente al33%). El esquema recomendado consiste en la adminis-tración de 10.000 IU de GGHI por vía intravenosa en lafase anhepática y diariamente durante la primera semana.Las dosis posteriores pueden ajustarse siguiendo un es-quema fijo (p. ej., 10.000 U/mes) o uno variable, depen-diendo de los títulos de anti-HBsAg, y readministrando laGGHI cuando los valores disminuyen por debajo de 100-


BERENGUER M. TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIA DE LA INFECCIÓN VIRAL TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO

500 IU/l. En los pacientes de alto riesgo de recidiva, estostítulos deberían idealmente mantenerse por encima de500 UI/l al menos durante el primer año. Las limitacionesde este producto incluyen fundamentalmente el alto coste,la recaída en un cierto porcentaje de pacientes (como con-secuencia, por lo general, del desarrollo de mutantes deescape a nivel de la envoltura) y, sobre todo, la falta deeficacia en un porcentaje de casos no despreciable, espe-cialmente en los pacientes con replicación activa. La utili-zación de antivirales de administración oral, bien tolera-dos y altamente eficaces, permite negativizar la viremiaantes del trasplante a fin de que éste se realice en condi-ciones de bajo riesgo de recidiva. Si se continúa la lami-vudina en monoterapia después del trasplante, la recidivaes elevada, sobre todo en el grupo de alto riesgo. La causafundamental es la aparición de resistencia como conse-cuencia del desarrollo de mutaciones en la región YMDDdel gen de la polimerasa, sobre todo a partir del sexto mesde tratamiento. La tasa de resistencia al año es del 30%, yaumenta progresivamente en los años siguientes. Conadefovir, el riesgo de resistencia es menor (< 2% en 2años; 14% en 4 años).

Profilaxis mediante la combinación de GGHI y antivira-les. La pauta más razonable y con la que se ha obtenidolos mejores resultados es la combinación de GGHI y anti-virales. Utilizar esta combinación sinérgica permite, poruna parte, reducir la dosis de GGHI y, por tanto, contenerel gasto y, por otra, aumentar la eficacia: se han descritotasas de recidiva inferiores al 10% en las distintas seriespublicadas. Aún no están plenamente establecidas la do-sis y la pauta de tratamiento combinado óptimas. Cadacentro ha publicado su experiencia utilizando dosis, víade administración y duraciones diferentes.

Profilaxis a largo plazo

Existen 2 alternativas a largo plazo: la primera consisteen cambiar la GGHI por un antiviral (lamivudina o adefo-vir) en pacientes que iniciaron su profilaxis con GGHI enmonoterapia o en combinación con antivirales; la segundaconsiste en la vacunación antihepatitis B. En 3 estudioscon pocos pacientes (en total, 78), corto seguimiento (12-73 meses) y duración variable de GGHI (de 6 a 48 me-ses), la conversión de GGHI a antivirales ha mostrado seruna alternativa factible y eficaz, al menos en pacientes debajo riesgo. Se desconoce, sin embargo, si los resultadosserán análogos en pacientes de alto riesgo. Tampoco estáplenamente establecido cuál debe ser el antiviral de elec-ción que sustituya a la GGHI a largo plazo ni el momentoóptimo para realizar el cambio. La vacunación antihepati-tis B es una alternativa potencialmente muy interesantepor el ahorro económico que puede suponer y las implica-ciones en la calidad de vida y el seguimiento del paciente;los resultados publicados hasta la fecha, sin embargo, soncontradictorios, por lo que se requiere más series paraprecisar su eficacia, sobre todo en el grupo de pacientesde alto riesgo.


TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS B DEL INJERTO

Los análogos de nucleósidos/nucleótidos son el tratamien-to de elección de la hepatitis B establecida del injerto. Laselección del antiviral depende del tipo de paciente y suhistoria sobre los tratamientos previos contra el VHB; así,en pacientes naïve, puede utilizarse cualquiera de los 2 an-tivirales; por el contrario, en los pacientes previamentetratados con lamivudina que han desarrollado resistenciasa ésta, el adefovir es el tratamiento de elección. Las princi-pales limitaciones no difieren de las mencionadas cuandose utilizan de forma profiláctica, a saber, la necesidad detratamiento a largo plazo, el desarrollo de resistencias (so-bre todo, pero no exclusivamente, con la lamivudina) y lanefrotoxicidad. Los buenos resultados obtenidos con losantivirales han condicionado una reducción significativade la necesidad de retrasplante hepático.

CONCLUSIONES

La enfermedad hepática causada por la infección por elVHB constituye, hoy por hoy, una excelente indicaciónde trasplante hepático. La prevención de la reinfección esposible mediante la utilización de GGHI y antivirales ora-les. Estos tratamientos pueden individualizarse (dosis, du-ración, interrupción…) según el riesgo de reinfección decada paciente. Así, en pacientes de bajo riesgo (viremia <100.000 copias/ml) no es preciso administrar tratamientoantiviral antes del trasplante (siempre y cuando se realiceun seguimiento estricto de la carga viral) y la profilaxisbasada en monoterapia (GGHI o antivirales orales) es su-ficiente en el período inicial tras el trasplante. A largoplazo (> 6 meses), se puede sustituir la GGHI por la lami-vudina o el adefovir; también se puede optar por la vacu-nación antihepatitis B. Por el contrario, en el grupo de pa-cientes «replicativos», es necesaria la utilización deantivirales antes del trasplante y una profilaxis agresivatras el trasplante mediante el tratamiento combinado conGGHI y antivirales. La duración y la dosis óptima en es-tas circunstancias no están claramente establecidas.

HEPATITIS C

Historia natural de la hepatitis C tras el trasplantehepático

La infección por el virus de la hepatitis C (VHC), sola oasociada al daño hepático producido por alcohol, consti-tuye hoy en día la mitad de las indicaciones de trasplantehepático en adultos. La recurrencia de la infección viralse presenta prácticamente en casi todos los casos y ocurreinmediatamente tras la fase de reperfusión del injerto. Portanto, el diagnóstico de recurrencia viral es puramente vi-rológico y se establece por la detección sérica del ARNdel VHC mediante técnicas de reacción en cadena de lapolimerasa (PCR). Se suele acompañar de un incrementomuy significativo de la carga viral, que puede alcanzar ci-fras 10 a 20 veces superiores que las existentes antes deltrasplante. Por otra parte, el diagnóstico de recurrencia de



la hepatitis o enfermedad sobre el injerto se basa en ha-llazgos histológicos y su evolución es variable. Mientrasque en algunos se produce una progresión acelerada haciacirrosis con pérdida del injerto, en otros la recurrenciahistológica es mínima y no progresiva. Desde el punto devista fisiopatológico, se puede diferenciar 2 patrones derecurrencia:

1. Un patrón de hepatitis crónica C del injerto, similar alque conocemos en pacientes no trasplantados pero conmayor celeridad en la progresión de la fibrosis y, por lotanto, un tiempo más corto para el establecimiento de fi-brosis avanzada y/o cirrosis (9-12 frente a 20-50 años). Elproceso de fibrogénesis en estos pacientes puede seguiruna evolución lineal en el tiempo, un estancamiento trasun período inicial de rápida progresión o una aceleracióntardía tras una primera fase de estabilidad de incluso añosde duración. Desde el punto de vista clínico, lo habituales que los pacientes tengan los parámetros de función he-pática normales durante los primeros 3 meses y despuéscambios compatibles con daño crónico. Los hallazgos enla biopsia hepática son similares a los descritos en la po-blación no trasplantada. Al año del trasplante, se detectancambios compatibles con hepatitis crónica en más del80% de los pacientes. La realización de biopsias seriadaspor protocolo es muy importante en estos casos, pues nohay una buena correlación entre las pruebas de funciónhepática convencionales y el daño hepático.2. Un segundo patrón, posiblemente mediado por efectodirecto del VHC, es el denominado hepatitis colestásicafibrosante, infrecuente (menos del 10%) pero muy grave,que ocurre generalmente en el contexto de un estado degran inmunodepresión. Se caracteriza por una colestasisbioquímica, ictericia marcada, títulos muy altos de vire-mia y escasa inflamación histológica.

Independientemente del patrón de recurrencia, los estu-dios observacionales demuestran que un número relevan-te de trasplantados, en torno al 25% (intervalo, 8-44%),desarrollan una cirrosis del injerto tras 5 años de segui-miento. La historia natural de ésta es también más agresi-va que la observada en pacientes no trasplantados. El pri-mer episodio de descompensación suele ocurrir tras unamediana de 8 meses desde el diagnóstico de cirrosis delinjerto. La tasa acumulada de descompensación alcanzael 42% al año y el 63% a los 3 años, frente a solamente el3% en un año y 18% en 5 años en los cirróticos no tras-plantados. La supervivencia en estas condiciones esmenor del 10% en 3 años, frente al 60% en los no tras-plantados.Las series más recientes demuestran que la supervivenciade los pacientes infectados por el VHC es inferior a la ob-tenida en el grupo de enfermedades colestásicas o autoin-munitarias. A 5 años, se calculan tasas de supervivenciadel 60-65% en los infectados por el VHC, frente al 80-85% en controles. Las dos causas principales de muerteen estos pacientes son las infecciones en el postrasplanteprecoz y la recurrencia de la enfermedad primaria en elpostrasplante tardío.


Tratamiento antiviral

Existen 4 estrategias potenciales para el manejo del pa-ciente infectado por el VHC en el contexto del trasplantehepático; cada estrategia tiene ventajas y desventajas: a)el tratamiento antiviral en la fase previa al trasplante, encuyo caso existe el riesgo de precipitar un fallo hepático ocomplicaciones del tipo de infecciones y citopenias gra-ves; el beneficio teórico de esta práctica es evitar o al me-nos reducir la agresividad de la recurrencia; b) la admi-nistración del tratamiento antiviral en el postrasplanteprecoz, antes de que haya daño histológico; esta alternati-va es muy atractiva desde el punto de vista teórico, perose ve limitada por la dificultad en administrar los fárma-cos antivirales en este período de alta inmunodepresión ycitopenias frecuentes; c) iniciar el tratamiento antiviral almomento de la hepatitis establecida, bien en la fase agu-da, bien en la crónica; y c) retrasplante en pacientes confallo del injerto; esta opción es debatida.En esta revisión, nos centraremos en la tercera opción,hoy por hoy la más utilizada. En el pasado, el tratamientode la hepatitis C recurrente establecida con interferón oribavirina en monoterapia fue desalentador. Los resulta-dos han ido mejorando con el tiempo de igual forma queha sucedido en los pacientes no trasplantados, pero man-teniendo siempre una eficacia significativamente inferiora la descrita en los inmunocompetentes. La tasa de res-puesta virológica sostenida es de alrededor del 18% coninterferón pegilado en monoterapia, el 22% con interfe-rón estandar+ribavirina y el 38% con interferón pegila-do+ribavirina. El efecto adverso más común es el desa-rrollo de anemia por hemólisis, sobre todo en lospacientes con insuficiencia renal. En general, la respuestavirológica se asocia con mejoría histológica, aunque éstapuede no ser evidente hasta pasados varios meses, e in-cluso años, desde la finalización del tratamiento. Las cau-sas que permiten explicar los peores resultados del trata-miento antiviral en los pacientes trasplantados que losobtenidos en pacientes inmunocompetentes son varias, ta-les como la elevada prevalencia de infección por el VHCgenotipo 1, gran viremia, alta prevalencia de pacientespreviamente no respondedores al tratamiento antiviral ola dificultad en mantener la dosis óptima del tratamientopor su menor tolerabilidad. En los estudios publicados, latasa de interrupción prematura del tratamiento se acerca aun 25-30% de los pacientes tratados, y la prevalencia dereducción de dosis de antivirales, en torno al 75%.

Momento de iniciar el tratamiento. Aunque hasta la fechala mayoría de los estudios se han centrado en el trata-miento de la hepatitis en su fase crónica, los resultados enla fase aguda parecen ser similares; los únicos datos dis-ponibles, sin embargo, provienen de un estudio prelimi-nar no aleatorizado. Si optamos por el tratamiento en lafase crónica, no parece que haya diferencias en la tasa deRVS según el grado de afección hepática, siempre que laenfermedad del injerto esté compensada. La realizaciónde biopsias periódicas de protocolo nos puede ayudar atomar decisiones para iniciar el tratamiento antiviral. La



progresión a fibrosis ≥ 1 y/o actividad necroinflamatoriamoderada/severa se asocia con progresión ulterior a cirro-sis, por lo que la alternativa más comúnmente utilizada estratar a los pacientes en los que se objetivan estos cam-bios histológicos.

Medidas para mejorar la eficacia. Es posible que si lo-grasemos mantener dosis adecuadas de los fármacos anti-virales, aumentaríamos la tasa de eliminación viral. Ennuestro centro, la regla del 80 ¥ 80 ¥ 80 fue una de lasvariables asociadas con la respuesta virológica sostenida.Desafortunadamente, disponemos de muchas estrategiaspara lograr mantener dosis plenas de antivirales. Una op-ción es la utilización de factores de crecimiento, aunquehasta la fecha no existen datos en la literatura que de-muestren su eficacia en este contexto.

Predicción de la respuesta. Al igual o incluso más que enel paciente inmunocompetente, éste es un objetivo muyimportante en el paciente trasplantado, ya que nos permi-tiría interrumpir precozmente un tratamiento plagado deefectos secundarios en individuos con nulas o muy esca-sas probabilidades de obtener una respuesta virológicasostenida. En nuestra serie, la única variable que cumplíaestas características fue no obtener «una respuesta viroló-gica precoz a los 3 meses de tratamiento», la misma queya se utiliza en pacientes inmunocompetentes infectadospor el VHC genotipo 1.

Tratamiento de los no respondedores. En los no respon-dedores a interferón y/o interferón+ribavirina, se tiene laopción de utilizar la combinación interferón pegilado+ri-bavirina, aunque las probabilidades de obtener una res-puesta virológica sostenida es relativamente baja en estesubgrupo. No existen datos ni recomendaciones respectoa la estrategia a seguir en no respondedores a interferónpegilado+ribavirina.

Rechazo e interferón. El interferón es capaz de inducirepisodios de rechazo en pacientes que han recibido untrasplante de órgano sólido. Aunque dicho riesgo no esmuy alto en los trasplantados hepáticos, no es nulo. En al-gunos pacientes con respuesta virológica sostenida, seproduce una reducción de los inmunosupresores en san-gre, lo cual a su vez puede condicionar episodios de in-tenso rechazo celular e incluso rechazo crónico con pérdi-da del injerto.

Medidas alternativas

Entre todos los factores potencialmente implicados en lahistoria natural de la hepatitis C, los que permiten expli-car la progresión acelerada de la fibrogénesis son proba-blemente el estado de inmunosupresión inducido por eltratamiento antirrechazo o por la coinfección por el VIH,la elevada carga viral y la escasa capacidad de respuestadel injerto como consecuencia del daño preexistente (porla edad, esteatosis) o inducido durante la cirugía (isque-




mia prolongada, ¿trasplante de donante vivo?). Se suponeque los cambios en la inmunosupresión, con la utilizaciónde fármacos más potentes y la utilización cada vez másfrecuente de órganos «considerados de poca calidad» (porla edad avanzada del donante, sobre todo) son causa delempeoramiento reciente de la historia natural de la hepa-titis C recurrente. En un intento por limitar el daño, en al-gunos ensayos se ha aconsejado medidas consistentes enevitar o tratar estos factores. Así, sería deseable evitar, enla medida de lo posible, situaciones de sobreinmunode-presión, tales como bolos de metilprednisolona o combi-naciones a dosis plenas de 3 o más inmunosupresores.Por el contrario, deben favorecerse los factores que seasocian con una menor fibrogénesis, tales como los inhi-bidores de la angiotensina II (datos preliminares) o eltiempo de isquemia corto. En nuestro hospital, hemosmostrado que es posible mejorar el pronóstico de estospacientes actuando exclusivamente en la inmunosupre-sión.

Retrasplante

Se considera esta alternativa como la última opción en lospacientes que presentan fallo del injerto debido a la recu-rrencia de la enfermedad. Con el incremento progresivode los pacientes infectados por el virus C que pierden elinjerto por recurrencia, la opción de retrasplante se plan-tea cada vez con mayor frecuencia. Sin embargo, existeuna reticencia cada vez mayor a retrasplantar a pacientesque ya han perdido un primer injerto por la hepatitis C,pues se teme una evolución similar en el nuevo injerto.Además, varios estudios han publicado cifras de supervi-vencia significativamente inferiores a las obtenidas enotras indicaciones de retrasplante. Los peores resultadosse obtienen cuando existe una insuficiencia renal preesta-blecida o una hiperbilirrubinemia marcada; por ello, encaso de optar por el retrasplante, se recomienda indicarloantes de que surjan las complicaciones antes menciona-das. Idealmente, se debería incluir a estos pacientes enensayos que valoren el papel de la terapia antiviral profi-láctica.

CONCLUSIONES

A diferencia de lo que ha sucedido con otras indicacionesde trasplante, los resultados del trasplante hepático en pa-cientes infectados por el VHC no han mejorado con eltiempo, a pesar del avance técnico, de las mejoras en eltratamiento antiviral y los fármacos inmunosupresores. Elaumento de pacientes con cirrosis descompensada del in-jerto por recurrencia de la enfermedad primaria pone uninterrogante sobre esta nueva indicación de trasplante. Aligual que sucedió con la infección por el virus B, son ne-

cesarios avances en la prevención y el tratamiento de lahepatitis C postrasplante.

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El trasplante de órganos sólidos aumenta el riesgo de de-sarrollar neoplasias de novo. La interrelación de distintosfactores contribuye al desarrollo de estas neoplasias. Porun lado, la pérdida de la inmunovigilancia causada por lamedicación inmunosupresora puede permitir la prolifera-ción de las células tumorales. Por otro, la inmunosupre-sión puede permitir la proliferación de ciertos virus concapacidad oncogénica (como el virus de Epstein-Barr,asociado al desarrollo de linfomas o el virus herpes hu-mano tipo 8, asociado al desarrollo de sarcoma de Kapo-si). Por último, algunos agentes inmunosupresores, comola azatioprina, pueden causar daños en el ADN del pa-ciente y favorecer el desarrollo de tumores malignos.Al igual que los receptores de otros trasplantes de órga-nos sólidos, los pacientes receptores de trasplante hepáti-co tienen un importante incremento del riesgo de desa-rrollo de neoplasias. En 2 estudios, uno holandés y otroespañol, el riesgo de desarrollo de neoplasia de los re-ceptores de trasplante hepático fue 3-4 veces mayor queel riesgo de la población de referencia1,2. En la figura 1se muestra el riesgo acumulativo de desarrollo de neo-plasia tras el trasplante en la Clínica Universitaria de Na-varra. Puede comprobarse un riesgo anual de neoplasiadel 3-4%.Además, las neoplasias de los pacientes trasplantados tie-nen frecuentemente un curso agresivo, sobre todo cuandoexcluimos las neoplasias cutáneas3. Por ello, la mortali-dad por neoplasia de novo de los pacientes trasplantadostriplica la de la población general2. En las figuras 2 y 3 semuestra la supervivencia tras el desarrollo de una neopla-sia cutánea no melanótica u otro tipo de neoplasia y secomprueba que, tras el desarrollo de una neoplasia no cu-tánea, la supervivencia a medio plazo es muy baja. Porello, en nuestro centro, el desarrollo de neoplasia es la

principal causa de mortalidad tras el primer año postras-plante.El desarrollo de estrategias de seguimiento para el diag-nóstico precoz de neoplasia se lleva a cabo en poblacio-nes concretas, con un riesgo incrementado de desarrollode neoplasia, cuando el diagnóstico precoz puede condu-cir a un aumento de la supervivencia. En este sentido, losreceptores de trasplante hepático son una población conun riesgo importante de desarrollo de neoplasia, pero nohay estudios que hayan comprobado que el diagnósticoprecoz produzca un aumento de la supervivencia de lospacientes. Por ello, no es de extrañar que no existan pro-tocolos de vigilancia postrasplante uniformes en los dis-tintos centros. Algunas de las recomendaciones se basanen la experiencia del trasplante renal4, aunque el espectrode tumores que afectan a los receptores de trasplante he-pático y a los receptores de trasplante renal es diferente.Las estrategias de diagnóstico precoz deberán centrarse enlas neoplasias cuya incidencia se encuentre claramente au-

Financiado en parte con becas del Instituto de Salud Carlos III (C02/03 yC03/03).

Correspondencia: Dr. J.I. Herrero.Unidad de Hepatología. Clínica Universitaria de Navarra.Av. Pío XII, 36. 31008 Pamplona. España.Correo electrónico: [email protected]

Neoplasias postrasplante: estrategias de vigilancia y diagnósticotempranoJ.I. Herrero

Unidad de Hepatología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. España.

0,5

0,4

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0,1

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Meses

4%

13%

24%

31%

37%

Fig. 1. Riesgo actuarial de desarrollo de neoplasia tras el trasplante he-pático en la Clínica Universitaria de Navarra. Durante el período de se-guimiento, 67/270 pacientes desarrollaron 103 tumores. Se indican losriesgos actuariales de neoplasia 1, 3, 5, 7 y 10 años tras el trasplante.


mentada en los pacientes trasplantados. En una serie mul-ticéntrica española de más de 450 pacientes con tumorespostrasplante hepático (Dr. V. Cuervas-Mons, comunica-ción personal), los tumores más frecuentes fueron los cu-táneos no melanóticos, los linfomas y los carcinomas depulmón, del tracto aerodigestivo superior y del tracto uro-lógico. Como vemos, a excepción de los linfomas y los tu-mores cutáneos, la mayoría de los tumores diagnosticadosen los pacientes trasplantados tiene relación con el consu-mo de tabaco y alcohol. Como consecuencia de ello, en unestudio reciente, los factores de riesgo para el desarrollode tumores no cutáneos fueron el consumo de tabaco y al-cohol y una edad avanzada2. Hay consenso general en quelos pacientes trasplantados tienen un aumento del riesgode tumores cutáneos no melanóticos, linfomas, sarcomasde Kaposi y, posiblemente, también de tumores de cabezay cuello/tracto aerodigestivo superior. No parece haber unaumento de la incidencia de los tumores que son más fre-cuentes en la población general, como los de pulmón, co-lon, mama o próstata, aunque algunos estudios encuen-tran, de forma aislada, un aumento significativo de laincidencia de alguno de esos tumores3.

NEOPLASIAS CUTÁNEAS Y DE LABIOS

Los tumores cutáneos no melanóticos son los más fre-cuentemente diagnosticados en los pacientes trasplanta-dos. En un estudio prospectivo llevado a cabo en nuestrocentro, los receptores de trasplante hepático tuvieron unaincidencia de este tipo de tumores 20 veces la de la pobla-ción general5. Afortunadamente, este tipo de tumores sue-le diagnosticarse de forma precoz, por lo que no tiene unainfluencia negativa en la supervivencia postrasplante2.Sin embargo, en los pacientes trasplantados, estos tumo-res pueden recidivar, metastatizar o causar la muerte.Estos tumores son más frecuentes en personas con eleva-da exposición a la radiación solar y en personas que tie-

nen piel clara. Por ello, la primera medida de profilaxisdebe ser recomendar a los pacientes que eviten la exposi-ción solar intensa y que usen cremas fotoprotectoras. Encuanto al diagnóstico precoz, la recomendación habituales una revisión dermatológica anual a todos los pacientesy tratar las lesiones premalignas (queratosis actínicas yverrugas). Con esta estrategia, en nuestro centro, todoslos tumores cutáneos diagnosticados han sido resecadosde forma curativa. No obstante, otros autores recomien-dan que el paciente se autoexamine y realizar una biopsiade las lesiones sospechosas6. Una posibilidad intermediabasada en el riesgo individual (es decir, en la carga solarrecibida por el paciente y en su tipo de piel)5 limitaría elautoexamen a los pacientes con riesgo bajo (baja cargasolar o carga solar intermedia en fototipo III-IV) e indica-ría revisión dermatológica anual a los pacientes con ries-go intermedio (fototipo I-II con carga solar intermedia ofototipo III-IV con carga solar elevada) o revisión derma-tológica con mayor frecuencia en los casos de alto riesgo(fototipo I-II con carga solar alta).El riesgo del sarcoma de Kaposi es mucho mayor en lospacientes trasplantados que en la población general, yaque es muy poco frecuente en ésta y no es excepcional enlos receptores de un trasplante de órganos. Tiene una cla-ra asociación con la infección por el virus herpes humano8. Puede producir afección cutánea o visceral. Los pa-cientes procedentes de África y Oriente Medio tienen unriesgo mucho mayor que el de otros trasplantados. Eldiagnóstico precoz de este tipo de lesiones se basa en lasrevisiones dermatológicas anuales y la biopsia de las le-siones sospechosas.El melanoma es un tumor cuyo control depende clara-mente de la respuesta inmunitaria, por lo que su curso enlos pacientes trasplantados es agresivo. Afortunadamente,es un tumor infrecuente. Las recomendaciones de segui-miento son las mismas que se han indicado antes para elseguimiento de otras lesiones cutáneas.


HERRERO-SANTOS JI. NEOPLASIAS POSTRASPLANTE: ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA Y DIAGNÓSTICO TEMPRANO

94%86%

65%

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Meses

Fig. 2. Supervivencia actuarial de 35 pacientes a partir del momentodel diagnóstico de neoplasia cutánea (excluyendo melanomas o sarco-mas de Kaposi). La supervivencia fue similar a la de los pacientes queno desarrollaron neoplasias tras el trasplante. Se indica la superviven-cia 1, 3 y 5 años después del diagnóstico de neoplasia cutánea.

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Meses

156

59%

30%

Fig. 3. Supervivencia actuarial de 37 pacientes a partir del momentodel diagnóstico de neoplasia no cutánea (incluidos 1 paciente con unmelanoma y 2 pacientes con sarcoma de Kaposi). La supervivencia deeste grupo de pacientes fue menos del 60% a 1 año del diagnóstico deltumor y únicamente del 30% a los 3 años.


LINFOMAS

Los linfomas son tumores característicamente asociados alos trasplantes de órganos. Su incidencia está claramenteaumentada en todos los pacientes trasplantados, los re-ceptores de trasplante hepático tienen una incidencia 30veces la de la población general7. Su incidencia es del 2-3% en adultos y mayor del 10% en niños8.La mayoría de los linfomas postrasplante se asocian a unaproliferación incontrolada de linfocitos B infectados porel virus de Epstein-Barr. La medición secuencial de lacarga viral del virus de Epstein-Barr ha permitido com-probar un aumento de la carga viral que precede al desa-rrollo del linfoma, por lo que se ha indicado el control pe-riódico de la carga viral y, en caso de que se detecte unaumento, prescribir un tratamiento antiviral y reducir lainmunosupresión. Esta estrategia tiene algunos inconve-nientes: falsos negativos (es decir, pacientes en que se de-sarrolla linfoma postrasplante sin que se produzca aumen-to previo de la carga viral), falsos positivos (sólo en unapequeña proporción de pacientes con elevada carga viralse desarrolla linfoma) y, sobre todo, que no se ha demos-trado que esta estrategia disminuya el riesgo de linfoma8.

TUMORES DE CABEZA Y CUELLO/TRACTOAERODIGESTIVO SUPERIOR

Los tumores de cabeza y cuello y de esófago, ambos rela-cionados con el consumo de tabaco y de alcohol, son fre-cuentes en los receptores de trasplante hepático, sobretodo en los trasplantados por cirrosis etílica. Algunos es-tudios han comprobado un aumento de la incidencia deestos tumores respecto a la población general9,10, aunqueno todos los estudios coinciden en esta conclusión.Como consecuencia de la asociación de estos tumorescon el tabaco y el alcohol, la primera medida preventivaconsiste en fomentar la abstinencia de tabaco y alcoholdespués del trasplante. Esta medida puede contribuir a re-ducir el riesgo de desarrollo de neoplasia11, aunque no to-dos los autores coinciden en ello10. No existe consensoacerca de qué medios se debe utilizar para el diagnósticoprecoz de estos tumores: algunos autores no recomiendanninguna medida de vigilancia especial para este tipo detumores6 y otros recomiendan hacer cada año un examende la orofaringe, una laringoscopia y una esofagoscopia alos pacientes trasplantados por cirrosis etílica12.

CÁNCER DE PULMÓN

No existen datos concluyentes acerca de que los pacientestrasplantados tengan un riesgo de desarrollar un carcino-ma pulmonar mayor que el de la población general. Portanto, las medidas de profilaxis y diagnóstico precoz nodeben diferir de las recomendaciones dadas a la pobla-ción general. El abandono del tabaquismo debe ser laprincipal medida de prevención. En cuanto al diagnósticoprecoz, no existen datos sobre el aumento de la supervi-vencia en la población general utilizando ningún medio

diagnóstico como cribado del cáncer de pulmón. Estudiosrecientes muestran que el uso de la tomografía computari-zada de baja irradiación puede detectar de forma precozlesiones curables en los pacientes con un mayor riesgo dedesarrollo de estos tumores (pacientes de más de 40 añoscon un mínimo de consumo de tabaco de 10 paquetes-año)13. Estos estudios, realizados en la población general,deben ser validados antes de poder recomendarlos paralos pacientes trasplantados.

CÁNCER COLORRECTAL

La incidencia de cáncer colorrectal no es mayor que la dela población general en los pacientes sometidos a tras-plante hepático –en alguna serie llega a ser inferior10–. Laexcepción a esta regla la constituyen los pacientes tras-plantados por una colangitis esclerosante primaria, concolitis ulcerosa14. Incluso en los pacientes con colitis ul-cerosa, la mayor incidencia de cáncer colorrectal no pare-ce relacionada con el tratamiento inmunosupresor, sinocon un aumento del seguimiento.Por tanto, aplicando las recomendaciones para la pobla-ción general de la guía española de prevención del cáncercolorrectal15, estaría indicado realizar cribado a los pa-cientes mayores de 50 años. En cuanto al medio diagnós-tico a utilizar, puede optarse por la determinación de san-gre oculta en heces cada 1-2 años, sigmoidoscopia cada 5años o colonoscopia cada 10 años. Una vez realizada unapolipectomía de un pólipo adenomatoso, debería repetirseuna nueva colonoscopia a los 3-5 años, según el númerode pólipos y sus características.En los pacientes con colitis ulcerosa, el riesgo de desarro-llo de cáncer colorrectal es de aproximadamente un 1%cada año y aumenta cuando la duración de la colitis ulce-rosa es mayor de 10 años, hay pancolitis o se detecta dis-plasia. La British Society of Gastroenterology recomien-da el seguimiento con una colonoscopia cada año14.

NEOPLASIA UROLÓGICA

Aunque en el registro español las neoplasias nefrouretera-les y de vejiga son frecuentes, las estadísticas de otros paí-ses no encuentran una incidencia elevada de neoplasiasurológicas en los receptores de trasplante hepático. Porello, no existen recomendaciones concretas para la pre-vención y el diagnóstico precoz de este tipo de neoplasias.Puesto que se trata de neoplasias asociadas al tabaquismo,la prevención de este tipo de neoplasias se suma al conse-jo del abandono de ese hábito. Para los receptores de tras-plante renal, no se recomienda hacer ningún cribado diag-nóstico de neoplasias uroteliales, salvo posiblemente a lospacientes con historia de abuso de analgésicos4. No obs-tante, la realización de una ecografía abdominal y un aná-lisis de orina sistemático cada año pueden servir para de-tectar lesiones nefroureterales o vesicales en estadiosprecoces.Los pacientes trasplantados no parecen tener un riesgo dedesarrollar neoplasia de próstata mayor que el de la po-




blación general. Las recomendaciones de cribado de estetipo de neoplasia deben ser las mismas que las de la po-blación general4. La recomendación general es estudiarcada año a los pacientes de más de 50 años (los pacientescon historia familiar de cáncer de próstata se pueden be-neficiar de comenzar el programa de cribado a una edadmás temprana). Los medios recomendados son un tactorectal y la determinación de un antígeno prostático espe-cífico (PSA) cada año.

CÁNCER DE MAMA

Aunque existen estudios que muestran tanto un aumentocomo una reducción en la incidencia de cáncer de mamaen las mujeres receptoras de un trasplante hepático, unarevisión reciente concluye que la incidencia de cáncer demama en estas pacientes es comparable con la de la po-blación general16. Por ello, las recomendaciones dadaspor los distintos autores son similares: realizar un examenfísico y una mamografía cada 1-2 años en las pacientescon una edad comprendida entre los 50 y los 70 años4;puede ser opcional realizar estos estudios a mujeres de40-50 años (sobre todo si tienen historia familiar de cán-cer de mama) o de más de 70 años con expectativas devida razonables, pero no existen evidencias a favor o encontra del cribado en estos grupos de edad.

CÁNCER DE CUELLO DE ÚTERO

La incidencia de neoplasias invasivas de cuello de úteroen las pacientes trasplantadas es comparable con la de lapoblación general, por lo que las medidas de cribadocoinciden con las de la población general. La mujeres demás de 18 años (o menores de 18 años que sean sexual-mente activas) deben realizar un examen pelviano anual yuna tinción de Papanicolau4. Aunque el cáncer de cuello

de útero se asocia a la infección por el papilomavirus hu-mano, el papel del cribado de este virus o de su vacuna,tanto en la población general como en las pacientes tras-plantadas no está definido.

EXPERIENCIA EN LA CLÍNICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA

Desde el inicio del programa de trasplante hepático ennuestro centro, en 1990, se ha trasplantado a 270 pacien-tes, con una supervivencia actuarial a 1 año del 89%, alos 5 años del 80% y a los 10 años del 70%. En este tiem-po, han tenido al menos una neoplasia de novo 67 (25%)pacientes (fig. 1). Han tenido una única neoplasia postras-plante 48 pacientes; 2 neoplasias, 12 pacientes; 3 neopla-sias, 2 pacientes; 4 neoplasias, 3 pacientes; 6 neoplasias,1 paciente, y 7 neoplasias, 1 paciente.La mayoría de las neoplasias pertenecieron al grupo delas neoplasias cutáneas no melanóticas: 35 (13%) pacien-tes desarrollaron 62 neoplasias (33 carcinomas escamososy 29 carcinomas basocelulares). En la figura 4 se muestrael riesgo actuarial de desarrollo de neoplasia cutánea nomelanótica. Desarrollaron 41 neoplasias de otro tipo 38(14%) pacientes (fig. 5). Los más frecuentes fueron lostumores del tracto aerodigestivo superior (englobandotambién los tumores de esófago, con 10 casos), seguidosde los linfomas (8 casos), tumores del tracto urinario (7casos), pulmón (4 casos), sarcoma de Kaposi, adenocarci-noma de colon, adenocarcinoma de estómago y tumoresdel sistema nervioso central (2 casos de cada uno) y me-lanoma, cáncer de próstata, cáncer de páncreas y de endo-metrio (1 caso de cada uno).La supervivencia después del diagnóstico de las neopla-sias cutáneas no melanóticas (fig. 2) fue comparable conla de los pacientes que no desarrollaron neoplasias. Sinembargo, la supervivencia de los pacientes que desarro-llaron neoplasias de otro tipo fue inferior al 60% a 1 año



0,3

0,2

0,1

0,00 12 14 36 48 60 72 84 96 108120132144156168180

Meses

2%

7%

14%

16%

22%

Fig. 4. Riesgo actuarial de desarrollo de neoplasia cutánea tras el tras-plante hepático en 270 pacientes trasplantados en la Clínica Universi-taria de Navarra. Durante el período de seguimiento, 35 (13%) de los270 pacientes desarrollaron 62 tumores. Se indica el riesgo de neopla-sia cutánea 1, 3, 5, 7 y 10 años tras el trasplante.

0,3

0,2

0,1

0,00 12 14 36 48 60 72 84 96 108120132144156168180

Meses

3%

10%

15%

18%

22%

Fig. 5. Riesgo actuarial de desarrollo de neoplasia no cutánea (inclui-dos 1 paciente con melanoma y 2 con sarcoma de Kaposi) tras el tras-plante hepático en 270 pacientes trasplantados en la Clínica Universi-taria de Navarra. Durante el período de seguimiento, 38 (14,1%) de los270 pacientes desarrollaron 41 tumores. Se indica el riesgo de neopla-sia no cutánea 1, 3, 5, 7 y 10 años tras el trasplante.


del diagnóstico de la neoplasia y del 30% a los 3 años. Lamortalidad por neoplasia de novo fue la principal causade mortalidad postrasplante: de los 39 pacientes que falle-cieron después del primer año, 19 (49%) lo hicieron poruna neoplasia de novo.El programa de cribado de neoplasia de nuestro centrocomienza antes del trasplante e incluye en ese momentotomografía computarizada de tórax y abdomen, resonan-cia magnética cerebral, esofagogastroscopia y colonosco-pia a los mayores de 50 años. Tras el trasplante, se reali-zan cada 6 meses durante el primer año y posteriormentecada año: valoración dermatológica, radiografía de tóraxy ecografía abdominal. Los pacientes que continuaron fu-mando después del trasplante realizaron una laringos-copia cada año. Los pacientes que tenían pólipos adeno-matosos de colon antes del trasplante hicieron unacolonoscopia 1 año después del trasplante y cada 2 añosen caso de que siguieran encontrándose pólipos. Las mu-jeres trasplantadas fueron sometidas al programa de cri-bado de cáncer de mama del Gobierno de Navarra, queincluye una mamografía cada 2 años a las mujeres conedades comprendidas entre los 50 y los 70 años. Con esteprograma de cribado se diagnosticaron 6 (15%) de los 41tumores (no se incluyen los tumores cutáneos no melanó-ticos) diagnosticados en estos pacientes; todos los tumo-res diagnosticados de esta manera se encontraban en esta-dios precoces y fueron tratados con intención curativa.Debe destacarse que la mayoría de los tumores de tractoaerodigestivo superior se produjeron en pacientes con his-toria de tabaquismo antiguo, es decir, se desarrollaron enpacientes que no fueron incluidos en el programa de cri-bado, por lo que nuestro cribado actualmente se dirige atodos los pacientes con una historia de tabaquismo mayorde 10 paquetes-año.

CONCLUSIONES

Los receptores de trasplante hepático tienen una elevadaincidencia de neoplasias tras el trasplante. Entre ellas, al-gunas son especialmente frecuentes en esta población: lostumores cutáneos, los linfomas y las neoplasias del tractoaerodigestivo superior. Sin embargo, los tumores más fre-cuentes en la población general (cánceres de mama, co-

lon, pulmón o próstata) no parecen ser más frecuentes enlos receptores de trasplante hepático que en la poblacióngeneral. Esta elevada incidencia de tumores se acompaña,además, de formas más agresivas de estos tumores, por loque las neoplasias postrasplante constituyen una de lasprincipales causas de mortalidad después del primer añopostrasplante.El aumento de la incidencia de tumores en estos pacienteshace especialmente aconsejable el desarrollo de progra-mas de cribado para diagnosticar los tumores de formaprecoz, cuando son potencialmente curables. Sin embar-go, no hay estudios que hayan estudiado la eficacia de losmétodos de diagnóstico precoz en los pacientes trasplan-tados. Por ello, las recomendaciones de los distintos auto-res son distintas. En la tabla I se recogen las recomenda-ciones de diversos autores6,10,12 y las de nuestro centro.

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TABLA I. Esquema de seguimiento para el diagnóstico precoz de las neoplasias postrasplante recomendado por distintosautores y en la Clínica Universitaria de Navarra

Duvoux12 Buell et al6 Fung et al10 CUN

Piel Dermatólogo Autoexamen DermatólogoORL Laringoscopia y esofagoscopia Laringoscopia (fumadores) Laringoscopia (historia

(alcohólicos) de tabaquismo)Pulmón Rx tórax (alcohólicos) Rx tórax Rx tóraxCérvix Regularmente Papanicolau PapanicolauMama Mamografía (cada 1-2 años) Mamografía (cada 1-2 años) Mamografía (cada 2 años)Colon Colonoscopia (anual en CEP) SOH anual, sigmoidoscopia Colonoscopia en alto riesgo Colonoscopia cada 5-10 años

cada 5 años (2 años si pólipos)Próstata PSA + tacto rectal (> 40 años) PSA PSA (> 60 años)Otros Ecografía abdominal

CUN: Clínica Universitaria de Navarra; ORL: tracto aerodigestivo superior; Rx: radiografía; CEP: colangitis esclerosante primaria; SOH: sangre oculta en heces; PSA:antígeno específico prostático.


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INTRODUCCIÓN

La muerte celular es un proceso dinámico que refleja lapérdida de una guerra estratégica entre factores de super-vivencia y señales citotóxicas. Existen diversas formas demuerte celular según el tipo de célula, la apariencia mor-fológica de diversos compartimentos subcelulares y el es-tímulo que la induce, así como los mecanismos causales.Además de la apoptosis y la necrosis, la autofagia y la de-nominada catástrofe mitótica presentan característicasmorfológicas propias, con presencia de autofagosomas ovacuolas autofágicas y de micronúcleos o multinuclea-ción, respectivamente. Por otra parte, aunque la anoikistranscurre con características similares a la apoptosis, esinducida específicamente por la pérdida de enclaje de unacélula a su soporte o a otras células, mientras que la dege-neración walleriana o la cornificación (también conocidacomo queratinización) se han descrito en células del siste-ma nervioso y en la epidermis, respectivamente.La apoptosis ha recibido especial atención entre los in-vestigadores a partir de su redescubrimiento en 1972, de-bido a su relevancia en el desarrollo de diversas patologí-as. Desde entonces, el progreso en los últimos años en laidentificación y caracterización de los mecanismos bio-químicos que la regulan ha sido espectacular. Esta formade muerte celular está caracterizada por una condensaciónde la cromatina, degradación internucleosomal del ADN,reducción del volumen celular y mantenimiento de la ba-rrera de la membrana plasmática, al menos al inicio delproceso, sin apenas modificación ultraestructural de com-partimentos subcelulares. Por otra parte, la permeabiliza-ción por rotura de la membrana plasmática, con la conse-cuente liberación al medio extracelular de componentescelulares (enzimas, p. ej., ALT, AST, LDH) y la tinciónnuclear con sondas vitales, normalmente excluidas en cé-luas viables, caracterizan la muerte necrótica o necrosis.

Si bien las caspasas (proteasas que se activan durante laapoptosis) determinan el fenotipo apoptótico con la de-gradación de la cromatina y el ADN, estas característicastambién pueden ocurrir en ausencia de activación de lascaspasas. Sin embargo, a pesar de estas distintas caracte-rísticas morfológicas, la apoptosis y la necrosis compar-ten mecanismos comunes como la permeabilización de lamembrana mitocondrial (PMM). En la apoptosis, la per-meabilización de la mitocondria precede a la liberacióndesde el espacio intermembranal de proteínas proapoptó-ticas que activan las caspasas; en la necrosis, este procesocontribuye a la disfunción metabólica y la pérdida de ade-nosintrifosfato (ATP), lo que impide el ensamblaje delapoptosoma. Por tanto, la consecuencia final de la PMM(apoptosis respecto a necrosis) está determinada funda-mentalmente por el estado energético de la célula y laconcentración de ATP. Aunque la mitocondria es claveen el control de la muerte celular, otros compartimentossubcelulares –como los lisosomas, el retículo endoplásmi-co, la membrana plasmática y el núcleo– también la regu-lan, y se establecen vías de comunicación entre estoscompartimentos y la mitocondria1.En la presente revisión se analiza brevemente los meca-nismos fundamentales de muerte celular, con especial de-tenimiento en la muerte inducida por los ligandos de lafamilia del factor de necrosis tumoral (TNF), dada la rele-vancia de la sobreproducción de TNF en hepatología. Unmejor conocimiento de estos procesos puede proporcio-nar estrategias eficaces para disminuir la muerte hepato-celular que contribuye al desarrollo de afecciones comola esteatohepatitis (alcohólica y no alcohólica o isque-mia/reperfusión), mientras que, en el caso del carcinomahepatocelular, el objetivo sería diseñar pautas para incre-mentar la muerte o disminuir la resistencia de las célulastumorales a las actuales terapias.

RUTAS INTRÍNSECA Y EXTRÍNSECA DE ACTIVACIÓNDE LAS CASPASAS

Las caspasas son una familia de proteasas especializadasque hidrolizan proteínas diana específicas en una secuencia

Correspondencia: Dr. J.C. Fernández-Checa.Unidad de Hepatología. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Mecanismos de muerte celular y relevancia en hepatologíaJ.C. Fernández-Checa

Unidad de Hepatología. Institut de Malalties Digestives. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.Departamento de Patología Experimental. Instituto de Investigaciones Biomédicas de Barcelona. Consejo Superior de Investigaciones Científicas.Barcelona. España.


característica, que se encuentran normalmente inactivas enla célula en forma de zimógenos y se activan mediante laproteólisis controlada por otras caspasas activas2. Depen-diendo de su acción sobre dianas determinantes del fenoti-po apoptótico o en la activación de otras caspasas, éstas seclasifican en caspasas reguladoras o iniciadoras (upstream;p. ej., la caspasa 8) y caspasas ejecutoras (downstream; p.ej., la caspasa 3). La mitocondria es esencial en la regula-ción de la muerte celular. Dicha acción fue consolidada en1996 cuando Wang et al describieron que el citocromo cactiva la caspasa 3 en extractos citosólicos3,4. En trabajosposteriores se caracterizó el denominado apoptosoma mito-condrial, formado por la interacción del citocromo c libera-

do desde el espacio intermembranal de la mitocondria conel factor citosólico apaf-1, la procaspasa 9 y ATP. La for-mación de dicho complejo resulta en la activación de lacaspasa 9, que a su vez, mediante una proteólisis controla-da de la procaspasa 3, da lugar a su activación y actúa con-tra dianas específicas que determinan el fenotipo apoptóti-co (fig. 1). Así, las caspasas ejecutoras activan la ADNasaactivada por caspasa (CAD) mediante la degradación einactivación de su inhibidor constitutivo (ICAD), lo que dalugar a la degradación internucleosomal del ADN. Aunqueesta acción constituye el paradigma de la apoptosis, la mi-tocondria libera otras proteínas que, como el citocromo c,se encuentran normalmente recluidas en el espacio inter-


FERNÁNDEZ-CHECA JC. MECANISMOS DE MUERTE CELULAR Y RELEVANCIA EN HEPATOLOGÍA

Ruta extrínseca

Complejo I

Complejo II

endocitosis

Ruta intrínseca

Bax/BakBit t-Bid

MKK7

Gadd45b

MKPs

JNK-P

Supervivencia MuerteCaspasa 3

Caspasa 3

Caspasa 9

Procaspasa 9

FLIP

TNFRI TNF

FADD

AIF

IAPS

CytC Apaf-1

SmacCytC

ROS

NF-kB

Fig. 1. Rutas intrínseca y extrínseca de activación de las caspasas y la señalización intracelular de TNF. La translocación de Bax y Bak a la membranamitocondrial externa de la mitocondria causada por diversos estímulos (p. ej. estrés, daño al DNA, inducción de p53) induce la permeabilización de lamitocondria y la consecuente liberación al citosol de proteínas proapoptóticas como el citocromo c, que participa en el ensamblaje del apoptosoma yla activación de la caspasa 3, origen del fenotipo apoptótico. En ciertos tipos celulares (células tipo I), la unión del TNF al receptor TNFR1 induce unacascada de activación de caspasas por proteólisis controlada por la formación de sendos complejos con diferentes funciones. Mientras que la forma-ción intracelular del complejo II estimula la activación de caspasa 8, que a su vez actúa en la procaspasa 3 y la activa, el complejo I formado en lamembrana celular activa el NF-kB y promueve la supervivencia celular por la expresión de proteínas que contrarrestan diversas rutas proapoptóticas.En hepatocitos (y células tipo II), el complejo II y la activación de la caspasa 8 son insuficientes para activar la caspasa 3. En estas células, la caspasa8 recluta la participación de la mitocondria (ruta intrínseca) a través de la proteólisis de Bid, cuyo fragmento tBid se transloca a la membrana externay estimula la oligomerización de Bax/Bak y libera el citocromo c. Junto con esta proteína mitocondrial, también se liberan otras, Smac/DIABLO, AIF,que promueven la apoptosis por diferentes mecanismos. Junto con la activación de caspasas, el TNF también estimula la sobreproducción de ROS deorigen mitocondrial, que a su vez favorece la activación sostenida de JNK, y contribuye a la muerte celular.


membranal y promueven la muerte celular, como porejemplo el factor de inducción de la apoptosis (AIF) y laendonucleasa G, que inducen la rotura del ADN indepen-dientemente de caspasas, Smac/DIABLO y Omi/HtrA2,que promueven la muerte celular mediante la inactivaciónde los denominados inhibidores de apoptosis (IAPs). Laactivación de las caspasas ejecutoras puede ocurrir me-diante 2 procesos, denominados intrínseco y extrínseco.En el primero, señales generadas intracelularmente (p. ej.,miembros de la familia del Bcl-2, Bax, Bak, Bid, Puma,Noxa) actúan en la mitocondria favoreciendo la PMM y laliberación de citocromo c, con la consiguiente activaciónde la caspasa 3. Por otra parte, cuando los ligandos de lafamilia del TNF (p. ej., TNF, Fas, TRAIL, etc.) se unen asus correspondientes receptores, inducen una intrincadared de señalización que finalmente conduce a la activaciónde las caspasas reguladoras, como la caspasa 8, que puedeser suficiente, en ciertos tipos de células, para la activa-ción de la caspasa 3 (fig. 1). Mientras que en células deno-minadas tipo I (p. ej., los linfocitos) la unión del TNF oFas a sus receptores es suficiente para la activación de lacaspasa 3 vía caspasa 8, en las células tipo II, como loshepatocitos, la activación de la caspasa 8 por estos ligan-dos no lo es, y se necesita la participación de la mitocon-dria. En este tipo de células las rutas extrínseca e intrínse-

ca colaboran en la activación de la caspasa 3. Este procesose establece mediante Bid, uno de los miembros proapop-tóticos de Bcl-2. La activación de la caspasa 8 por TNFinduce una proteólisis parcial en Bid y genera un fragmen-to truncado de Bid (tBid), el cual experimenta una translo-cación a la mitocondria y promueve la oligomerización deBax/Bak en la membrana externa de la mitocondria, loque resulta en la PMM y la liberación de citocromo c, elensamblaje del apoptosoma, la activación de la caspasa 3y la apoptosis hepatocelular (fig. 1). Además de Bax/Bak,existe una variedad de agentes que convergen en la mito-condria y estimulan la liberación de proteínas proapoptóti-cas (fig. 2). Así, no sólo por la acción de ciertas proteínas,como proteínas virales (VpR), factores de transcripción(p53) o cinasas (JNK), sino también factores como el in-cremento de Ca2+, la generación de ROS y lípidos, comola ceramida y el gangliósido GD35, interaccionan con lamitocondria e inducen la liberación de citocromo c, lo queda lugar a la activación de las caspasas.

MECANISMOS DE PERMEABILIZACIÓNMITOCONDRIAL Y LIBERACIÓN DE CITOCROMO C

Si bien la PMM es esencial para la liberación del citocro-mo c al citosol, los mecanismos de este proceso no son



p53cofilina JNK/SAPK/PKCd

VpR TR3

ROS

Ca2+

Ceramida

Gangliosido, GD3

(Bid, Bim, BadBak, Bax/ASC)

p53

ym–

+

Cyp-D

PBRVDAC

ANT ANT

VDAC OMM

IMM CL

Cyclosporin A

AIF

CytC

endonucleasa G

WOX1

Omi/HtrA2

Smac/DiabloBax/Bid

Fig. 2. Permeabilización mitocondrial. Múltiples estímulos actúan en la mitocondria y favorecen la liberación de las proteínas proapoptóticas del es-pacio intermembranal. Además de los miembros de bcl-2 con función proapoptótica (Bax/Bak/Bid), otras proteínas como factores de transcripción(TR3, p53), enzimas de señalización (JNK, PKCd), proteínas virales (VpR), ROS, Ca2+, y lípidos como la ceramida y el gangliósido GD3 inducen lapermeabilización mitocondrial. Además de citocromo c y Smac/DIABLO que activan las caspasas, otras proteínas también liberadas promueven lamuerte celular independientemente de las caspasas, como AIF, Omi/HtA2 y endonucleasa G. La caracterización de los inductores de la permeabili-zación mitocondrial y del mecanismo de liberación de proteínas mitocondriales es de relevancia en medicina y en hepatología, lo que podría permitirdiseñar tratamiento más eficaces para enfermedades como la esteatohepatitis (alcohólica y no alcohólica), las hepatitis virales, la isquemia/reperfu-sion o el carcinoma hepatocelular.


del todo conocidos. La membrana mitocondrial externaconstituye una barrera física en la liberación mitocondrialdel citocromo c en respuesta a estímulos apoptóticos, y surotura es necesaria para este proceso. La evidencia actualindica la existencia de 2 mecanismos de rotura y/opermeabilización de la membrana mitocondrial externa.En el primero, factores como Bid o Bax, tras su transloca-ción y oligomerización en la membrana mitocondrial ex-terna, formarían poros para permitir la conducción del ci-tocromo c al espacio citosólico. Dicho modelo escoherente con la estructura de Bid/Bax y su similitud es-tructural con porinas citotóxicas. Recientes estudios quehan utilizado liposomas de composición semejante a la dela membrana mitocondrial han indicado la necesidad dela cardiolipina, un fosfolípido aniónico presente exclusi-vamente en la mitocondria, para la acción permeabilizan-te de Bid/Bax6. Una de las consecuencias de este modelo,aparte de la formación de poros de tamaño suficiente parala movilización de macromoléculas como el citocromo co Smac/DIABLO, sería el mantenimiento de la permeabi-lidad de la membrana interna mitocondrial. Datos recien-tes indican la formación de canales de Bax en la membra-na mitocondrial externa, necesaria para la apoptosisneuronal en un modelo de isquemia global en el cerebro,y como inhibidores sintéticos de dichos canales previenenla formación del apoptosoma mitocondrial sin alterar latranslocación, inserción y oligomerización de Bax en lamembrana externa7. A pesar de dichas observaciones, lanaturaleza del canal que se formaría en la membrana mi-tocondrial externa para la liberación de citocromo c al ci-tosol es desconocida. De hecho, una alternativa al canalde liberación de citocromo c por Bax sería la formaciónde canales lipídicos (ceramida, esfingosina y gangliósidoGD3), que aumentarían progresivamente de tamaño en lamembrana externa en respuesta a estímulos apoptóticos8-11.Por otra parte, la inducción de la denominada transiciónde la permeabilidad mitocondrial (MPT) constituye unmodelo alternativo al de la formación de canales específi-cos en la membrana externa, coherente con múltiples ob-servaciones experimentales1. La inducción de la MPT enla membrana interna mitocondrial permitiría la liberaciónde solutos hasta un peso molecular de 1.500 Da. Estadrástica alteración en la permeabilidad mitocondrial dalugar a la despolarización mitocondrial, el desacopla-miento de la fosforilación oxidativa, la consecuente gene-ración de especies reactivas del oxígeno (ROS) y la disi-pación de gradientes iónicos, lo que resulta en un choqueosmótico coloidal que culmina con la rotura de la mem-brana externa, que es incapaz de adaptarse al hinchamien-to osmótico de la matriz mitocondrial, y da lugar a la li-beración de proteínas del espacio intermembranal alcitosol. Como se puede apreciar, las consecuencias encuanto al ensamblaje del apoptosoma y la activación delas caspasas ejecutoras es equivalente en ambos modelos,si bien la despolarización mitocondrial sería una caracte-rística inherente a la inducción de la MPT, pero no así enel caso de la permeabilidad selectiva de la membrana mi-tocondrial externa. El análisis de las múltiples observa-ciones realizadas en diferentes contextos indica que am-

bos modelos coexisten y el predominio de uno sobre otrodependería del tipo de célula, el estímulo y su intensidady/o prolongación. El proceso de la MPT está mediado porun complejo multiproteínico, cuya identidad sólo se co-noce parcialmente, constituido en parte por proteínas mi-tocondriales adyacentes a los sitios de contacto donde lasmembranas interna y externa de la mitocondria interac-cionan. Algunos de los constituyentes de la MPT inclu-yen al translocador de nucleótidos de adenina (ANT), untransportador localizado en la membrana interna de la mi-tocondria que intercambia ADP por ATP, el canal anióni-co dependiente de voltaje (VDAC), localizado en lamembrana externa de la mitocondria, el receptor periféri-co de benzodiacepinas que interacciona con VDAC y laciclofilina D localizada en la cara interna de la membranainterna mitocondrial (fig. 2). La inducción de la MPT porlos agonistas, como los ligandos de ANT, produce la des-polarización de la mitocondria, generación de ROS, cho-que osmótico, rotura de la membrana externa con libera-ción de citocromo c al citosol y ensamblaje delapoptosoma. Por otra parte, los inhibidores de la MPTcomo la ciclosporina A, por su acción en la ciclofilina D,previenen la MPT y todas las consecuencias adversas es-perables de la disfunción mitocondrial, incluidas la libe-ración de citocromo c y la activación de la caspasa 3. Unade las evidencias más sólidas a favor de este modelo deMPT ha resultado de la generación del ratón deficiente enciclofilina D12,13. Dicho ratón muestra una resistencia a lamuerte celular por isquemia/reperfusión en el hígado, elcerebro y el corazón que contrasta con la sensibilidad a lamuerte hepatocelular inducida por Bax. Aunque una delas consecuencias de la inducción de la MPT es la sobre-producción de ROS secundaria a la perturbación de lafosforilación oxidativa, la generación de ROS mitocon-drial induce la MPT y resulta en la liberación de citocro-mo c al citosol y la activación del apoptosoma14. El pre-tratamiento con antioxidantes previene la MPT inducidapor el anión superóxido y la consecuente liberación de ci-tocromo c y activación de caspasa 3. De igual forma, eluso de antioxidantes es eficaz en la protección hepatoce-lular contra la apoptosis/necrosis inducida por TNF15,16,de relevancia en diversas afecciones como la esteatohepa-titis alcohólica y no alcohólica y el daño hepático por is-quemia/reperfusión.

CONTROL ENERGÉTICO DE LA MUERTE CELULAR

Como se ha indicado anteriormente, la apoptosis y la ne-crosis son dos extremos de muerte celular con caracterís-ticas morfológicas y bioquímicas propias. Sin embargo,ambas formas no son excluyentes y concurren frecuente-mente en un determinado tipo de célula. Por ejemplo, lamuerte hepatocelular inducida por TNF transcurre concondensación de la cromatina, activación de caspasas, de-gradación del ADN y externalización de fosfatidilserina(lo que sería conherente con una muerte apoptótica) ytambién con la permeabilización de la membrana plasmá-tica y tinción con sondas vitales y liberación de enzimasal medio extracelular (coherente con la necrosis)15. Esto




implica la existencia de mecanismos comunes y de facto-res que controlan ambas formas de muerte celular. Comola activación de las caspasas contribuye, aunque no demanera exclusiva, a la apoptosis, factores que regulan di-cha activación determinarían el equilibrio entre la apopto-sis y la necrosis en respuesta a un determinado estímulo.En la ruta intrínseca, la activación del apoptosoma mito-condrial requiere la presencia de (d)ATP para el ensam-blaje del complejo Apaf-1/procaspasa-9/citocromo c.Aunque el mecanismo del (d)ATP no es del todo conoci-do, la energía liberada de la hidrólisis del (d)ATP, con laconsecuente generación de ADP, induce un cambio en laconformación y la oligomerización de Apaf-1 con la acti-vación de la procaspasa 9 muy rápidamente (< 1 min)17.En la ruta extrínseca (inducida por TNF o Fas), el gradode apoptosis depende de la concentración de ATP. Por lotanto, la carga energética y la concentración de ATP de lacélula en el momento en que se induce la ruta intrínsecadeterminarían si la célula muere por apoptosis o por ne-crosis. Otro punto en el que la concentración de ATP re-gula la apoptosis es en el transporte al núcleo de factorescitoplásmicos como CAD17. Por otra parte, las caspasasposeen cisteínas en su centro activo y, por tanto, el entor-no oxidativo de la célula puede controlar la actividad delas caspasas y, por consiguiente, de la apoptosis18. Estacaracterística tiene importantes implicaciones terapéuti-cas, y es fundamental determinar si cierto estímulo apop-tótico induce o no un incremento de ROS, puesto que lainhibición de las caspasas sólo favorecería la muerte ne-crótica en vez de la apoptosis19.

MECANISMOS DE SUPERVIVENCIA DEPENDIENTESDE NF-KB.

El NF-kB es un factor de transcripción fundamental en lainflamación, la inmunidad y la supervivencia celular. Encondiciones basales, el NF-kB está retenido en el citosolen su forma inactiva gracias a su asociación con su inhi-bidor endógeno IkB, que experimenta una rápida degra-dación en respuesta a múltiples estímulos, lo que resultaen la translocación al núcleo de sus miembros activos.Este proceso requiere la fosforilación de IkB por el com-plejo IkB cinasa (IKK), constituido por 3 subunidades,IKKa, IKKb y IKKg (también conocida como NEMO).A pesar de las similitudes estructurales y bioquímicas delas subunidades catalíticas de IKKa y IKKb, ambas pose-en funciones fisiológicas distintas. Mientras que IKKb esesencial en la degradación de IkB, con la consiguiente ac-tivación de NF-kB en respuesta a estímulos proinflamato-rios, IKKa induce una ruta alternativa de activación con-sistente en el procesamiento proteolítico del precursorNF-kB2/p100, que participa fundamentalmente en la ma-duración de células B y la formación de órganos linfoidessecundarios20. Además de su papel en el control de la in-flamación y la inmunidad, el NF-kB induce la expresiónde proteínas con función antiapoptótica. Por ejemplo, elratón deficiente en p65, uno de los componentes vitalesde NF-kB, muere durante el desarrollo embrionario debi-do a una destrucción masiva del hígado fetal21. Desde

esas observaciones iniciales, se ha reconocido que el NF-kB es un factor esencial en la inducción de múltiples ge-nes antiapoptóticos que antagonizan diversas etapas de lacascada apoptótica, como por ejemplo Bcl-XL, Mcl-1, c-IAP1, c-IAP2, A1/Bfl1, GADD45b, o enzimas antioxi-dantes como Mn-SOD y la cadena pesada de la ferritina(FHC)3,22. La activación de NF-kB es esencial en la sus-ceptibilidad hepatocelular a la muerte inducida por TNF.La señalización intracelular del TNF, y de otros miem-bros de la familia, como por ejemplo TRAIL o Fas, es unproceso complejo que incluye la interacción proteína-pro-teína y la formación de plataformas de señalización se-gregadas en distintos complejos que se inician tras launión del TNF a su receptor de membrana TNFR1 (fig.1). Mientras que la formación intracelular del complejoII, después de su disociación del TNFR1, es esencial parala activación de caspasas 8/10, el complejo I formado enla membrana plasmática induce la activación del NF-kB,que protege al hepatocito frente a las señales citotóxicas,de distintas maneras (véase fig. 1). El NF-kB es tan esen-cial en la supervivencia del hepatocito que su inhibiciónselectiva previa es suficiente para sensibilizar al hepatoci-to a la acción de los ligandos de la familia del TNF. Estemecanismo antiapoptótico del NF-kB contribuye a fenó-menos de resistencia tumoral al tratamiento del cáncer.Algunas estrategias antitumorales de relevancia clínica(agentes quimioterapéuticos, radiación ionizante) activanel NF-kB en un breve lapso y evitan la muerte de las cé-lulas tumorales23. Por tanto, elucidar el mecanismo de lamuerte hepatocelular por TNF a pesar de la activación delNF-kB y prevenir dicho proceso es de gran interés y rele-vancia por sus implicaciones clínicas en situaciones comola esteaohepatitis, la infección viral o la isquemia/reperfu-sión.

MUERTE HEPATOCELULAR Y RELEVACIA EN HEPATOLOGÍA

Los hepatocitos constituyen al menos dos tercios del hí-gado y su susceptibilidad a determinados estímulos, enparticular al TNF, es de gran relevancia clínica. La sobre-producción de TNF tiene lugar y es fundamental en el de-sarrollo de diversas enfermedades hepáticas y, por tanto,comprender los mecanismos que desencadenan la muertehepatocelular por esta citocina puede abrir la puerta anuevas estrategias terapéuticas. Puesto que la muerte he-patocelular por TNF contribuye a la esteatohepatitis tantoalcohólica (EHA) como no alcohólica (EHNA) y la is-quemia/reperfusión, el objetivo final es reducir la suscep-tibilidad del hepatocito al TNF. Por el contrario, en elcaso del cáncer hepático y del carcinoma hepatocelular, elfin sería diseñar estrategias que permitiesen incrementarla muerte de las céluas tumorales o promoviesen su sus-ceptibilidad a los actuales tratamientos.

EHA Y EHNA

Los mecanismos de EHA y EHNA no son del todo cono-cidos. Aunque la etiología primaria de estas 2 enferme-




dades es diferente, ambas transcurren con característicashistológicas casi idénticas y consistentes en la esteatosishepática, la inflamación, la muerte hepatocelular con unamarcada susceptibilidad al estrés oxidativo y la fibrosisque puede evolucionar a cirrosis y carcinoma hepatoce-lular. Se considera que la acumulación lipídica en el cito-plasma de los hepatocitos, principalmente en forma deácidos grasos libres y triglicéridos, es el primer paso enel desarrollo de EHA y EHNA. La lipogénesis y síntesisde novo de lípidos que ocurre en ambos casos (EHA yEHNA) son complejas. El alcohol y el acetaldehído en elcaso de EHA24,25 y la resistencia a la insulina y a la hipe-rinsulinemia en el de EHNA promueven la activación delos factores de transcripción SREBP-1c y SREBP-2, queinducen el programa genético de síntesis de novo de áci-dos grasos y colesterol, respectivamente26-28. Sin embar-go, el progreso de EHA y EHNA más allá de la esteato-sis normalmente no ocurre en ausencia de un segundoestímulo que promueva estrés oxidativo, inflamación,muerte hepatocelular y fibrosis. La sobreproducción decitocinas proinflamatorias (p. ej., TNF) y sus correspon-dientes receptores se han descrito en el desarrollo tantode EHA como de EHNA29-32. En modelos experimentalesde EHA, el consumo de alcohol induce una marcada sus-ceptibilidad del hepatocito alcohólico al TNF33,34 debidoa la disminución del GSH mitocondrial (GSHm), descri-ta por primera vez en 198735 y posteriormente confirma-da en diversos modelos de toxicidad por alcohol33,36-43.Además de la interacción proteína-proteína y la translo-cación de Bax/Bak a la mitocondria, el TNF genera cera-mida por una activación de esfingomielinasas que contri-buye a la generación de ROS y el estrés oxidativomitocondrial15,16,44. La disminución de GSHm y la señali-zación de TNF promueven un entorno oxidativo en lamitocondria e inducen la peroxidación de la cardiolipinaque favorece la acción permeabilizante de Bax en lamembrana mitocondrial externa6,45. La disminución deGSHm por alcohol se debe a la acumulación de coleste-rol libre en la mitocondria, lo que impide el transporte deGSHm40,46. En el caso de EHNA, el mecanismo que de-sencadena la susceptibilidad del hepatocito graso al TNFy la contribución individual de cada lípido es desconoci-do. Recientemente hemos observado en modelos nutri-cionales y genéticos de esteatosis hepática caracterizadapor un depósito predominante de triglicéridos, ácidosgrasos libres o colesterol, que la acumulación de coleste-rol libre en la mitocondria determina la disminución deGSHm por un mecanismo similar al descrito en el casode la EHA y determina la susceptibilidad del hepatocitoal TNF47. Lo más sorprendente es que, a pesar de la sus-ceptibilidad al TNF por la disminución de GSHm, el NF-kB no se desactiva. Sin embargo, los cambios prooxida-tivos en la cardiolipina mitocondrial ocurren antes deque NF-kB active los genes antiapoptóticos45. Por tanto,en el contexto de EHN y EHNA, las estrategias tenden-tes a frenar la síntesis y/o el transporte de colesterol a lamitocondria en conjunción con antioxidantes y/o precur-sores de GSH pueden ser de relevancia en la EHN y laEHNA al aumentar por el GSHm.

Isquemia/reperfusión

El daño hepatocelular por isquemia/reperfusión está deter-minado por mecanismos multifactoriales intracelulares eintercelulares no del todo conocidos. Junto con la activa-ción plaquetaria, infiltración de celulares proinflamatorias(linfocitos CD4+ y células de Kupfer), ROS, generación deceramida o activación de NF-kB, se ha observado que lasobreproducción y señalización vía TNF, pero no de Fas,es fundamental para el daño por isquemia/reperfusión48.Puesto que la esfingomielinasa ácida es fundamental en laapoptosis inducida por TNF15,16, se ha observado que tam-bien lo es esfingomielinasa ácida (ASMasa) en el daño he-patocelular por isquemia/reperfusión49. Tras la reperfusiónse ha observado una acumulación transitoria de ceramidadebido a una activación temprana (15-30 min) de la AS-Masa seguida (3-5 h) de la activación de la ceramidasa áci-da en un modelo murino de isquemia/reperfusión. La eli-minación por ARN de interferencia o la inhibiciónfarmacológica de la ASMasa protegen parcialmente de laisquemia/reperfusión y previene la activación de JNK, unade las dianas de la ceramida, y la translocación de Bim a lamitocondria49. Por tanto, la ASMasa constituye un nuevoblanco en las estrategias terapéuticas contra el daño hepa-tocelular por isquemia/reperfusión, que puede ser de rele-vancia en situaciones como el trasplante hepático, los trau-matismos, el choque hemorrágico o la cirugía hepática.

Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular es uno de los cánceres másfrecuentes y la tercera causa de mortalidad. Ello se debe aque la mayoría de los pacientes son diagnosticados en es-tadios intermedios o avanzados y a la falta de un trata-miento efectivo50. En parte este problema se plantea porla resistencia de las células tumorales a la muerte celularinducida por la terapia actual. Aunque la radiación ioni-zante y la quimioterapia activan mecanismos apoptóticos,sus consecuencias se contrarrestan por la activación demecanismos de supervivencia dependientes de NF-kB in-ducidos por el propio tratamiento. Dado el papel funda-mental de los ligandos de la familia del TNF en la apop-tosis, la interrupción de las señales de dichos ligandos esfundamental en la carcinogénesis hepática. De hecho, enlos pacientes con carcinoma hepatocelular que no expre-san receptor para Fas, el desarrollo del tumor es másagresivo que los tumores que sí lo expresan51. Reciente-mente se ha descrito la inactivación de la caspasa 8 en elmodelo murino de carcinoma hepatocelular por la metila-ción del promotor de la procaspasa 8, que se revierte porla inhibición de la ADN metiltransferasas y la desacetila-ción de las histonas52. La interrupción de la señalizaciónde la caspasa 8 por los ligandos del TNF tiene ademásconsecuencias adicionales en la carcinogénesis53 y da lu-gar a una sobreactivación del NF-kB, lo que promoveríala supervivencia/resistencia del tumor a la terapia54. Portanto, la inhibición del NF-kB emerge como una dianaatractiva para reducir la resistencia o aumentar la apopto-




sis de las células tumorales, particularmente, si la mismaestrategia utilizada para la inhibición del NF-kB es ade-más un inductor de apoptosis. En este sentido, el ganglió-sido GD3 tiene la capacidad de bloquear la translocaciónal núcleo del NF-kB23,55, a la vez que tras su interaccióncon la mitocondria induce la generación de ROS, la per-meabilización mitocondrial, la liberación de citocromo cy la activación de las caspasas14,15,19,23,39. Gracias a esta ac-ción dual, el pretratamiento de líneas celulares de hepato-ma humano con GD3 incrementa la apoptosis inducidapor radiación ionizante y antraciclinas23, lo que sugiereque la expresión selectiva de GD3 en células tumoralespodría ser una estrategia para el tratamiento del carcino-ma hepatocelular. Con este objetivo, hemos desarrolladovectores de expresión en los que el promotor de la GD3-sintetasa, la enzima de la síntesis de GD3 a partir deGM3, está flanqueada por elementos sensibles a la hipo-xia (HIF). El cultivo de células de hepatoma humano(HepG2, Hep3B) en hipoxia (2% O2) induce la expresiónde GD3 y sus cantidades tras su transfección con dichovector56. El objetivo final de esta estrategia es aplicarlo enmodelos experimentales de carcinoma hepatocelular yconvertir el mejor aliado del tumor, la hipoxia, en el estí-mulo para inducir la expresión de GD3 y sensibilizar lascélulas tumorales a la terapia actual.

AGRADECIMIENTOS

Mi gratitud a la junta de la AEEH por la oportunidad de participaren el primer curso básico de la AEEH. Los trabajos de mi laborato-rio referidos en esta revisión no habrían sido posibles sin el esfuer-zo y el entusiasmo de los miembros de mi equipo (Dres. C. García-Ruiz, A. Morales, A. Colell, M. Mari y J.M. Lluís), a los que deseoreiterar mi más sincero agradecimiento por las múltiples y conti-nuas discusiones en sesiones de laboratorio.

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EL VIRUS DE LA HEPATITIS B. ORGANIZACIÓNGENÓMICA Y PROTEÍNAS VIRALES

El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus hepatotrópicoy no citopático cuyo genoma está formado por un ADNcircular de doble cadena parcial de 3,2 kb, con la cadenade sentido negativo completa y la de sentido positivo in-completa. La infección por HBV afecta a más de 350 mi-llones de personas en todo el mundo, causa hepatitis tantoaguda como crónica y se la considera un factor de riesgode hepatocarcinoma1,2. Tras la infección, la polimerasa vi-ral, que se incluye en la partícula viral, completa la cade-na de sentido positivo y el ADN se cierra de forma cova-lente, lo que da lugar a una molécula circular cerradacovalentemente (ADNccc), que sirve de molde para latranscripción viral3. El genoma de HBV contiene 4 genes,C/PreC, S/PreS, X y Pol, que se solapan total o parcial-mente entre sí y están controlados por 4 promotores y unpar de enhancers (fig. 1)3,4. El gen C/PreC codifica parael antígeno core (HBcAg), que forma la cápsida del virus,y para el antígeno e (HBeAg) que se secreta y se utilizacomo marcador de replicación viral, y se piensa que tienepropiedades tolerogénicas que podrían favorecer el fenó-meno de persistencia viral1. El gen S/PreS codifica para 3proteínas, HBsAg, PreS1 y PreS2, mediante la utilizaciónde codones de iniciación diferentes. El antígeno HBsAges el componente principal de la envuelta del virus y lasproteínas Pre-S1 y PreS2 originan la interacción inicialentre el virus y el receptor celular1,3. El gen Pol codificapara la polimerasa viral que posee diversas actividadesenzimáticas como la transcriptasa inversa, la ADN poli-merasa y la actividad RNasa H, necesarias para la replica-ción viral1,3. El gen X recibió su nombre porque la proteí-

na para la que codifica, HBx, carecía de homología conotras proteínas virales o celulares y porque se desconocíasu función3. Hoy se sabe que la HBx puede regular dife-rentes funciones tanto del virus como del huésped, y sucapacidad transactivadora de la transcripción es la fun-ción mejor documentada5.

LA PROTEÍNA HBX. FUNCIÓN TRANSACTIVADORA Y REGULADORA DE LA SEÑALIZACIÓNINTRACELULAR

La HBx es una proteína de 154 aminoácidos y 17 kDaque, aunque no presenta homología con ninguna proteínahumana o viral conocida, está bastante conservada entrelos distintos hepadnavirus de mamíferos. Existe una grancontroversia acerca de la localización subcelular de laHBx. En estudios con células en cultivo, se ha descrito enalgunos casos una localización citoplásmica6, en otros nu-clear7 y en otros tanto citoplásmica como nuclear8. La lo-calización nucleocitoplásmica de la HBx se ha estudiadotambién en biopsias de hígados infectados, y se ha obser-vado una localización principalmente citoplásmica, conun 20% de las células positivas presentando señalnuclear9. Estos estudios de inmunohistoquímica han mos-trado tinción de HBx tanto en casos de hepatitis crónicacomo en cirrosis y hepatocarcinoma5,10. Se ha señaladoque el grado de expresión de la proteína podría afectar asu localización subcelular, pues se observa una acumula-ción citoplásmica cuando la expresión es mayor, mientrasque en células con pobre expresión de HBx se localizaríaen el núcleo11. En la fracción citoplásmica, la HBx se aso-cia a la mitocondria y el proteosoma6,11,12. La interacciónde la HBx con la mitocondria da lugar a una alteración desu potencial de membrana, lo que produce un incrementoen las especies reactivas de oxígeno (ROS) y una movili-zación del calcio intracelular12-14. En ciertos casos esta in-teracción entre HBx y la mitocondria conduce a la agre-gación mitocondrial y a la muerte celular15.En cuanto a las funciones de la HBx, se ha descrito queesta proteína viral puede ser importante en el proceso de

Este estudio ha sido financiado por los proyectos SAF 2004-07855, delMinisterio de Educación y Ciencia, y C03/02, del Instituto de Salud CarlosIII.

Correspondencia: Dr. M. López Cabrera.Unidad de Biología Molecular. Hospital Universitario de la Princesa.Diego de León, 62. 28006 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Mecanismos moleculares de la progresión tumoral inducida por la proteína HBx del virus de la hepatitis BE. Lara-Pezzi, P.L. Majano, F. Molina-Jiménez, A. Maldonado-Rodríguez, I. Benedicto, R. Moreno-Otero y M. López-Cabrera

Unidad de Biología Molecular. Hospital Universitario de la Pincesa. Madrid. España.


replicación viral. Sin embargo, la función de HBx mejorcaracterizada es su capacidad transactivadora. Así, se hadescrito la capacidad de HBx de inducir transcripcional-mente diferentes genes celulares implicados en la res-puesta inflamatoria y la carcinogénesis16-27, lo que indicaun papel activo de la HBx en el desarrollo de la enferme-dad. Es interesante destacar además que la HBx es capazde activar promotores dependientes no sólo de la ARN-polimerasa II, sino también de las ARN-polimerasas I yIII28,29.Debido a su distribución nucleocitoplásmica, la HBx escapaz de funcionar de forma dual dependiendo de su lo-calización subcelular8. Así, en el núcleo la HBx puedefuncionar como un coactivador gracias a su capacidad deinteractuar tanto con factores de transcripción como concomponentes de la maquinaria basal de transcripción. Seha descrito que la HBx interacciona con varios factoresde transcripción como: CREB, ATF-2, NF-IL6, NF-AT,Smad4 y HNF-1, lo que se traduce en un aumento en lacapacidad de unión a ADN o en la capacidad transactiva-dora30-34. Respecto a la interacción de la HBx con compo-nentes de la maquinaria basal de transcripción, se ha des-crito que la HBx se une a TBP35, TFIIH36, TFIIB7,37 yRPB5, que es una subunidad de la ARN-polimerasa II37,38.Además, se ha señalado que la transactivación mediadapor la HBx depende de la formación de un complejo tri-mérico HBx/TFIIB/RPB537.Por otra parte, desde su localización citoplasmática, laHBx es capaz de interaccionar con la mitocondria, lo quegenera un aumento de ROS que conduce a la activación dediferentes factores de transcripción como NF-kB y STAT-

313. Además, se ha observado que esta interacción inducela movilización de calcio desde la mitocondria, lo que ex-plicaría parte de la gran variedad de efectos de la HBx14.El aumento de calcio intracelular inducido por HBx activalas tirosincinasas citosólicas Pyk-2 y Src39,40. A través deSrc, HBx activa la GTPasa Ras, lo que estimula a su vezdos rutas independientes, las de Raf-ERK y MEKK1-JNK41,42, que convergen en la activación de los factores detranscripción AP-142,43 y NF-kB44,45. Asimismo, se ha des-crito que la HBx es capaz de activar las cascadas de Jak-Stat y PI3K-Akt, lo que interfiere con la apoptosis induci-da por TGFb46,47. La movilización del calcio intracelularinducida por HBx da lugar también a la activación y latranslocación al núcleo del factor de transcripción NF-ATpor la activación de la fosfatasa calcineurina48. La capaci-dad de HBx de interaccionar con el proteosoma y con lasserinproteasas podría inhibir la degradación de distintosfactores de transcripción y favorecer la activación de di-versos genes5,49. Además de AP-1, NF-kB, STAT-3 y NF-AT, la inducción de estas rutas conduce a la activación degran cantidad de factores de transcripción, como Smad4,SP-1, Egr-1, AP-2, C/EBPa o CREB, que favorece la acti-vación de gran variedad de genes e implica directamente aesta proteína viral en los procesos fisiopatológicos induci-dos por la infección con HBV16,31,32.

HBX Y EL DESARROLLO DE HEPATOCARCINOMAS

Desde el punto de vista epidemiológico, ha quedado esta-blecido desde hace más de 2 décadas una clara asociaciónentre la infección por HBV y el desarrollo de hepatocarci-nomas1,2,5. En este contexto se ha detectado la presenciade ADN viral en la práctica totalidad de los hepatocarci-nomas asociados a hepatitis B. Sin embargo, no pareceque la activación de genes celulares potencialmente onco-génicos por la integración del ADN viral participe en eldesarrollo de hepatocarcinomas, ya que todos los estudiosde integración de HBV realizados hasta ahora han demos-trado que la activación ocurre en diferentes sitios del ge-noma, y sólo en unos pocos casos ha tenido lugar cercade algún gen celular1,2,5. Tradicionalmente, se ha conside-rado que el desarrollo de hepatocarcinomas en individuosinfectados crónicamente por HBV se debe principalmentea procesos fisiopatológicos generales de respuesta a la in-fección viral, tales como necrosis, inflamación y regene-ración hepática, que tras varios años pueden dar lugar aldesarrollo de cirrosis y posteriormente a la formación detumores hepáticos. Sin embargo, en la actualidad está ad-quiriendo cada vez más fuerza la hipótesis de que la pro-teína HBx también es importante, al menos como cofac-tor, en la formación de tumores hepáticos5,50,51. En estecontexto se ha observado la presencia de esta proteína enun elevado número de hepatocarcinomas asociados aHBV10,20,21. Asimismo, en algunos ratones transgénicospara HBx se ha observado el desarrollo de hepatocarcino-mas histológicamente muy parecidos a los que se desarro-llan en seres humanos52,53. Otros investigadores han ob-servado que, aunque la HBx no es capaz de inducir per se


LARA-PEZZI E.MECANISMOS MOLECULARES DE LA PROGRESIÓN TUMORAL INDUCIDA POR LA PROTEÍNA HBX DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B

Fig. 1. Esquema del genoma del virus de la hepatitis B (HBV). Se repre-sentan las proteínas codificadas por el virus (flechas) y los elementosreguladores de la transcripción (promotores Cp, PreSp, Sp, Xp y en-hancers E1, E2).

preSp

Sp

E1

Xp

E2Cp

Polimerasa

preS1 preS2

HBsAg

HBcAg

preC

HBx

HBV


la formación de tumores en ratones transgénicos, sí es ca-paz de potenciar la formación de focos neoplásicos enpresencia de c-myc, en dobles transgénicos, o al tratar losratones con determinados carcinógenos54,55. Por otro lado,se ha demostrado que la HBx es capaz de alterar el ciclocelular y de inducir la transformación celular in vitro envarios tipos celulares, entre ellos los hepatocitos56.El mecanismo exacto del potencial prooncogénico de laHBx no ha quedado aún claramente establecido. Ademásde la capacidad de activar distintas cascadas de señaliza-ción celular y de inducir la transcripción de algunos proto-oncogenes, existen otras actividades de la HBx que pue-den explicar su potencial procarcinogénico. Primero, laHBx se une a p53 e inhibe su unión al ADN, su actividadtranscripcional y su interacción con el factor de transcrip-ción ERCC3, que participa en la reparación del ADN57,58.Segundo, la HBx facilita la acumulación de mutaciones enel ADN de dos maneras: induciendo la síntesis de agentesque pueden dañar el ADN, como el NO26, e interfieriendocon la reparación del ADN al unirse directamente con laproteína reparadora DDB-159. Tercero, la HBx interfierecon la señales apoptóticas y favorece la selección positivade las células que expresan este transactivador viral5. Aun-que también se ha descrito que la HBx induce la progre-sión del ciclo celular, activando CDK2 y CDC2 y acele-

rando el tránsito por los puntos de control G0/G1 yG2/M

60,61, parece ser que esta capacidad depende de lacantidad de p53 en las células62. En presencia de gran can-tidad de p53, la HBx inhibiría la división celular, mientrasque si la expresión de p53 es muy baja o nula, la HBx ten-dría el efecto opuesto y favorecería la progresión del ciclocelular. En general, estos datos dan gran sustento a la teo-ría de que la HBx desempeña un papel principal en la ge-neración y el desarrollo del tumor, y el hecho de que seexprese incluso cuando el tumor ya se ha establecido10,63

indica que podría desempeñar una función no sólo en elestablecimiento del hepatocarcinoma, sino también en losestadios posteriores que dan lugar a la metástasis.

HBX Y ADQUISICIÓN DE PROPIEDADESMETASTÁSICAS

La metástasis de tumores de origen epitelial es un procesocomplejo que requiere la separación de células del tumorprimario, la degradación de la membrana basal, la inva-sión de las células tumorales de la matriz extracelular, laintravasación de los vasos linfáticos y sanguíneos y, porúltimo, la extravasación de los vasos para formar los tu-mores secundarios. El fenotipo metastásico de las células



Fig. 2. La HBx induce la rotura de lasuniones adherentes de manera dependientede las tirosincinasas de la familia Src. Seaprecia que el inhibidor específico de lafamilia Src PP1 previene la rotura de lasuniones intercelulares inducida por HBx,mientras que PP3, análogo a PP1 pero nopermeable a la membrana celular, no tieneefecto en la rotura de las uniones.

–HBX +HBX

DMSO

PP3

PP1


tumorales está relacionado con la rotura de las uniones in-tercelulares mediadas por E-cadherina, la reorganizaciónde los componentes del citoesqueleto y la adquisición depropiedades migratorias e invasivas, que están reguladaspor ciertas moléculas de adhesión, como integrinas yCD44, y por metaloproteasas de matriz extracelular64.En la actualidad hay cada vez más datos que apuntan aque la HBx puede ser importante en la progresión de loshepatocarcinomas hacia un fenotipo más agresivo y me-tastático. Se ha observado que la expresión de HBx en lí-neas tumorales hepáticas induce la rotura de las unionesintercelulares mediadas por E-caderina, mediante un me-canismo dependiente de la tirosincinasa c-Src (fig. 2)65.Este mecanismo consiste en la disociación de la interac-ción del complejo E-caderina-b-catenina con el citoes-queleto por la fosforilación de b-catenina por c-Src. Asi-mismo, se ha descrito que la HBx también es capaz dereprimir la expresión de E-caderina mediante un mecanis-mo epigenético e inducir la metilación de su promotormediante la inducción de la ADN-metiltransferasa I66.Por otro lado, se ha descrito que los transfectantes de laHBx adquieren, en subconfluencia, una morfología pola-rizada (fibroblástica) asociada a una reorganización de loscomponentes del citoesqueleto67. Estudios de inmuno-fluorescencia han demostrado que ciertas integrinas, así

como CD44, se redistribuyen en los extremos distales delos seudópodos (fig. 3). La polarización de CD44 induci-da por la HBx parece estar mediada por la asociación deesta molécula de adhesión con la proteína de anclaje al ci-toesqueleto moesina, que da lugar a una mayor afinidadde CD44 por su ligando natural, el ácido hialurónico67.Además, se ha observado que la polarización de CD44 yla interacción de CD44-moesina están reguladas por laactivación de las GTPasas Rac y Rho por HBx. Estoscambios fenotípicos inducidos por HBx están asociadoscon la adquisición de una mayor capacidad migratoria,que se ha demostrado dependiente de CD44 e integrinasb167,68.Recientemente, se ha demostrado que la HBx induce tam-bién la invasión de células tumorales tanto in vivo comoin vitro y que dicha invasión está mediada por una induc-ción de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). La inducción de laexpresión de COX-2 por la HBx tiene lugar en sitios deunión para NF-AT en su promotor. La inducción deCOX-2 da lugar, a su vez, a la expresión de metaloprotea-sa asociada a membrana MT1-MMP y a la activación dela metaloproteasa de matriz extracelular MMP-2 (fig.4)69. Otros autores han descrito que la HBx puede inducirla expresión de otras metaloproteasas como MMP-3 yMMP-970,71.

CONCLUSIONES

Tras la infección por HBV, durante la fase aguda de laenfermedad, se produce una potente respuesta inmunitariaque da lugar a una muerte masiva de las células infecta-das y a la eliminación del virus mediante una serie de me-diadores inflamatorios que interfieren la replicación viral.En muchos casos, la respuesta inmunitaria no es tan efi-ciente y se produce la cronificación de la infección. Du-rante la fase crónica de la enfermedad sigue habiendomuerte celular, pero de forma mucho menos intensa, y seproduce una progresiva sustitución de las células por ma-triz extracelular, y esto, con el tiempo, conduce al desa-rrollo de cirrosis y hepatocarcinoma. En parte, el desarro-llo del hepatocarcinoma se favorece por el daño crónico



Fig. 3. La HBx induce el cambio morfológico, el reordenamiento del ci-toesqueleto de actina y la polarización de las moléculas de adhesióncomo avb3 y CD44.

Fig. 4. La HBx induce la invasión de células tumorales a través de lainducción de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). La inducción de COX-2 dalugar, a su vez, a la expresión de metaloproteasa asociada a membranaMT1-MMP y a la activación de la metaloproteasa de matriz extracelu-lar MMP-2.

–HBX +HBX

F-A

ctin

aav

b3C

D-4

4

Célula tumoral invasiva

Célula tumoralhepética

Membrana basal MMP2MT1-MMP

COX-2

HBx


que produce la respuesta inmunitaria, que se caracterizapor la aparición de ciclos de muerte y regeneración quefavorecen la aparición de mutaciones y alteraciones cro-mosómicas. Además, el propio virus puede ser activo enla génesis de los tumores, gracias a la acción de la proteí-na HBx. De hecho, se ha observado la integración delADN de HBV y la presencia de HBx en un elevado nú-mero de hepatocarcinomas asociados a hepatitis B. La ex-presión de HBx en tumores ya formados posibilita, a suvez, que esta proteína viral pueda regular procesos comola adhesión intercelular, la migración y la invasión quetienen lugar en las etapas tardías de la progresión tumoraly dan lugar a la metástasis (fig. 5).

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Fig. 5. Durante la fase aguda de la hepa-titis B se produce una potente respuestainmunitaria que da lugar a una muertemasiva de las células infectadas y a laeliminación del virus mediante una seriede mediadores inflamatorios, como el in-terferón gamma (IFNg) y el factorde ne-crosis tumoral alfa (TNFa), que interfie-ren la replicación viral. Durante la fasecrónica de la enfermedad, sigue habien-do muerte celular, pero de forma muchomenos intensa, y se produce una progre-siva sustitución de las células por matrizextracelular, lo que conduce al desarro-llo de cirrosis y hepatocarcinoma. Elpropio virus también puede ser activo enla génesis de los tumores, gracias a laacción de la proteína HBx. La expresiónde HBx en tumores ya formados posibili-ta, a su vez, que esta proteína viral regu-le procesos como la adhesión intercelu-lar, la migración y la invasión que danlugar a la metástasis.

Infección

Eliminacióndel virusApoptosis/necrosis

Respuestainmune

deficiente

Clonificación

Hepetocarcinoma

Carcinogénesis

Acumulaciónde matriz

HBx

Cirrosis

Respuesta inmune/fase aguda

Cadherina

Metástasis MMPsy Cox-2

CD44

IFNg

TNFa

NO

HBV

CTLNKT

Hepatocito


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INTRODUCCIÓN

Las enzimas ciclooxigenasas (COX) catalizan el primerpaso en la biosíntesis de las prostaglandinas (PG) y lostromboxanos. La isoforma COX-1 se expresa constituti-vamente en varios tejidos, mientras que la COX-2 es in-ducible por factores de crecimiento, promotores tumora-les y citoquinas. El papel de la COX-2 en la producción yel desarrollo de tumores preneoplásicos está bien estable-cido, especialmente en el cáncer de colon1. Varios autoreshan descrito que el incremento en la expresión de COX-2en tejidos y la producción de PG podría contribuir al de-sarrollo de otros cánceres, como el carcinoma hepatocelu-lar (CHC)2. La expresión de COX-2 se ha demostrado envarios contextos de la patología hepática: regeneracióntras hepatectomía parcial3, modelos animales de cirrosis,células de hepatoma humanas, infección crónica por el vi-rus de la hepatitis C4 y CHC. Uno de los mecanismos pro-puestos para explicar la contribución de COX-2 al desa-rrollo y la progresión tumoral es la inhibición de laapoptosis (fig. 1).La apoptosis está mediada por la activación de las caspa-sas, una familia de las cisteína proteasas5. La activaciónde caspasas tiene lugar por al menos dos mecanismosbien conocidos: la vía extrínseca o de receptores de muer-te, iniciada por agonistas de la superfamilia del factor denecrosis tumoral como TNFa, FasL y Apo2 ligando/TRAIL, y la vía intrínseca o mitocondrial6. En la vía mi-tocondrial, la activación de caspasas se produce como re-sultado de la liberación del citocromo C de la mitocon-dria, un proceso regulado por la familia de proteínas de

Bcl-2. En el hígado, las vías intrínseca y extrínseca sonoperativas. El hígado humano y el de ratón expresanconstitutivamente Fas, y esta vía parece tener gran rele-vancia en los procesos apoptóticos en hepatocitos sanos yen la patogenia de enfermedades como la hepatitis viral yla cirrosis7. En cambio, el CHC es uno de los tumores re-sistentes a la apoptosis mediada por Fas.Hemos utilizado dos aproximaciones para expresar COX-2 en células hepáticas y estudiar los mecanismos implica-dos en la inhibición de la apoptosis dependiente de COX-2. En primer lugar, generamos líneas celulares hepáticasque expresan COX-2 mediante transfección estable conun vector que contiene el ADNc de la COX-2 humana.Para el estudio in vivo hemos usado un sistema de trans-fección hidrodinámica para administrar a los ratones elplásmido pcDNA3hCOX-2-GFP. Nuestros resultadosmuestran que tanto in vitro como in vivo la expresión deCOX-2 inhibe directamente la apoptosis en hepatocitosmediante mecanismos que implican la inhibición de lascaspasas 3 y 9, una disminución de la expresión de p53 yBax, y un incremento de las vías de supervivencia me-diante la activación de Akt.

MATERIAL Y MÉTODOS

Reactivos

Los reactivos de electroforesis fueron de Bio-Rad (Hercules, EstadosUnidos); anticuerpos de Santa Cruz Biotech (Santa Cruz, Estados Uni-dos), BD Biosciences (San José, Estados Unidos), R & D Systems Inc.(Minneapolis, Estados Unidos) y Cell Signaling Technology (Beverly,Estados Unidos); sustratos fluorescentes de Calbiochem (La Jolla, Esta-dos Unidos), y medios de cultivo El meE de BioWhittaker (Walkersvi-lle, Estados Unidos).

Cultivo celular y transfección estable

La línea celular humana CCL-13 (Chang liver, CHL) hepática no tumo-ral8 fue adquirida en la ATCC (American Type Culture Collection, Ma-nassas, Estados Unidos) y cultivada según sus indicaciones. Para lastransfecciones, se utilizó Fugene 6. Las células CHL fueron transfecta-

A. Fernández-Martínez y R. Mayoral Moñibas disfrutan de una beca CNIC-BANCAJA. El trabajo ha sido financiado con los proyectos SAF2004-00957y CAM2004-GR/SAL/0388.

Correspondencia: Dra. P. Martín Sanz.Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, CNIC.Melchor Fernández Almagro, 3. 28029 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Contribución de la ciclooxigenasa 2 a las afecciones del hígado:inhibición de la apoptosis en las células hepáticasA. Fernández-Martíneza, R. Mayoral Moñibasa, R. Roy Barcelonaa y P. Martín-Sanza,b

aCentro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC). Madrid. España.bCentro de Investigaciones Biológicas CIB (CSIC). Madrid.


das y seleccionadas en medio suplementado con 500 µg/ml de G418(geneticina). Se detectaron colonias resistentes al antibiótico, que se ais-laron y subcultivaron. Las células con expresión estable de los vectorespcDNA3hCOX-2 y pcDNA3 se denominaron CHL-C y CHL-V, respec-tivamente (fig. 2).

Caracterización de los vectores

Los vectores pcDNA3 y pEGFP-N1 fueron adquiridos de Invitrogen yBD Biosciences (Clontech), respectivamente. El ADNc de COX-2 full-length9 fue donado amablemente por S. Prescott (Huntsman Cancer Ins-titute, Utah, Estados Unidos) y posteriormente fue clonado en el vectorde expresión pcDNA3. La proteína de fusión COX-2-GFP se obtuvocomo está descrito10.

Distribución del ciclo celular

Se resuspendieron las células en PBS, y se las fijó en etanol al 70%.Posteriormente se las incubó con 0,05% de yoduro de propidio (IP) y0,1 mg/ml ARNasa durante 30 min para analizarlas en un citómetroCyAn MLE-R (DakoCytomation).

Análisis de cortes histológicos de hígado

Los tejidos fueron crioprotegidos y congelados. Los cortes seriados de10 µm se fijaron, bloquearon y trataron con antisuero GFP (1:50; Mole-cular Probes) en suero de caballo al 5% a 4 °C. Tras 3 lavados con PBS,las secciones se incubaron a una dilución 1:500 del anticuerpo secunda-rio fluorescente (IgG-Alexa Fluor 488), se lavaron, y la fluorescencia sevisualizó y cuantificó con un microscopio Radiance 2100 (Bio-Rad) ysoftware Lasersharp. Para la detección y cuantificación de la apoptosisse usaron reactivos comerciales para TUNEL (Roche).

Ensayo de la actividad caspasa in vitroLos extractos de tejido se prepararon en tampón de 10 mmol de HEPESa pH 7,9; 1 mmol de EGTA, 1 mmol de EDTA, 120 mmol de ClNa, in-hibidores de proteasas y un 0,5% de Nonidet P-40 frío. Los sustratosutilizados para determinar la actividad de la caspasa 3 y la caspasa 9fueron N-acetil-DEVD-AMC y N-acetil-LEHD-AFC respectivamente.

Extractos celulares y Western blotLas células (2-3 ¥ 106) o muestras de tejido (100 mg) fueron homoge-neizadas en tampón de lisis: 10 mmol de Tris-ClH a pH 7,5; 1 mmol deCl2Mg; 1 mmol de EGTA; un 10% de glicerol; 0,1 mmol PMSF, y un0,5% de CHAPS. Los extractos se agitaron durante 30 min y se centrifu-garon a 13.000 g11. Para determinar la liberación de citocromo C al cito-sol desde la mitocondria, se obtuvieron extractos celulares según se ha-bía descrito previamente12. Se fraccionaron electroforéticamentecantidades iguales de proteína en un gel SDS poliacrilamida al 10%, en

condiciones desnaturalizantes. A continuación se transfirieron a mem-branas HybondTM-PVDF (Amersham). Las cantidades relativas deBax, p53, citocromo C y Akt/P-Akt (S473) se determinaron en el ex-tracto proteico adecuado, con los correspondientes anticuerpos. Lasmembranas fueron reveladas por el protocolo de ECL (Amersham). Lasmembranas se expusieron a películas autorradiográficas (Hyperfilm-MP, Amersham). La cuantificación se realizó por densitometría y se ex-presó en unidades arbitrarias.

Transfección hidrodinámica en ratón

Los plásmidos (100 µg en 2 ml de ClNa al 0,9%) se inyectaron en lavena de la cola de ratones adultos machos Swiss CD1 (Charles River)de 18-22 g13. Se utilizaron 5 animales para cada condición, y tras 24 hfueron tratados intraperitonealmente con una única dosis de anticuerpomonoclonal anti-FAS, Jo2 (0,3 µg/g peso) disuelto en ClNa al 0,9%.Los animales fueron sacrificados 5 h después y los hígados fueron con-gelados en N2 líquido.

Métodos estadísticos

Los valores presentados son la media ± la desviación estándar (DE). Lasignificación estadística de las diferencias se evaluó mediante el análisisde Mann-Whitney. El nivel de significación se define como p < 0,05.

RESULTADOS

La expresión de COX-2 en células hepáticas inhibe la apoptosis

El análisis del ciclo celular por tinción con IP y FACS re-veló que la expresión de COX-2 se asocia con una marca-da inhibición de la apoptosis en CHL-C tras 72 h de culti-vo en ausencia de suero (fig. 3A). Tras 72 h de cultivo,sólo un 4% de las células CHL-C fueron apoptóticas,comparado con un 11% de las células CHL-V (fig. 3B).Además, las células CHL-C fueron resistentes a la induc-ción de apoptosis por estaurosporina o camptotecina, conuna disminución de la apoptosis del 30% respecto a las


FERNÁNDEZ-MARTÍNEZ A, ET AL. CONTRIBUCIÓN DE LA CICLOOXIGENASA 2 A LAS AFECCIONES DEL HÍGADO: INHIBICIÓN DE LA APOPTOSIS EN LAS CÉLULAS HEPÁTICAS

Expresión de COX-2 en la enfermedad hepática

Regeneración tras hepatectomía parcialModelos animales de cirrosisLíneas de hepatoma humanoInfección crónica por el virus de la hepatitis CCarcinoma hepatocelular

Contribución de la COX-2 a la progresión tumoral

Conversión de procarcinógenos a carcinógenosAumento de la invasividadIncremento en la angiogénesisAumento de la proliferación celularInhibición de la apoptosis

Fig. 1. Implicación de la ciclooxigenasa 2 en la enfermedad hepática.

Línea celular CHL humana no tumoral transfectada establecon vector de expresión para hCOX-2

Inducción de apoptosis porausencia de suero

Expresión de hCOX2 en hígado de ratón mediantetransfección hidrodinámica

Inducción de apoptosis con anticuerpo anti-Fas

CHL-V (control)CHL-C (COX-2)

Modelos de estudio

Cox-2/GFP ORF (2626 bp)

844 aaGFP

BspEi3’5’

1

Fig. 2. Modelos para el estudio de la relación de la ciclooxigenasa 2con el proceso de apoptosis.


CHL-V. Ambas líneas, en cambio, fueron resistentes a lainducción de apoptosis por anti-Fas (resultados no mos-trados).

La COX-2 altera la expresión y la actividad de los marcadores de apoptosis

Para investigar los mecanismos por los que la COX-2inhibe la apoptosis en el hígado, medimos en primer lu-gar la actividad de las caspasas 3 y 9 por análisis fluori-métrico. Como muestran las figuras 4A y B, la actividadde las caspasas 3 y 9 fue notablemente menor en lasCHL-C que en las CHL-V. La figura 5 muestra el efectode COX-2 en la expresión de varias proteínas relaciona-das con el proceso apoptótico. La expresión de p53 dis-minuyó notablemente en las células CHL-C tras 6 h deausencia de suero, mientras que en las CHL-V se mantu-vo. Por el contrario, la expresión de Bax, ausente en am-bas líneas al 10% de SBF, se observó en CHL-V desdelas 6 h en ausencia de suero, pero no se detectó en CHL-C incluso tras 72 h sin suero. Además, el citocromo Capareció en el citosol solamente en CHL-V (figs. 5A yB). La PI3K/Akt es central en la integración de diversasvías de supervivencia. Los valores de fosfo-Akt(Ser473) se incrementaron en las células que expresanCOX-2, lo que indica que participan en la supervivenciainducida por COX-2 (figs. 5C y D).

La expresión transitoria de COX-2 inhibe la apoptosishepática in vivo

Para examinar si la expresión de COX-2 inhibía la apop-tosis en células de hígado en el animal entero, desarrolla-mos un modelo in vivo para liberar el gen de la COX-2 enel hígado mediante un sistema de transfección hidrodiná-mica. La COX-2 se expresaba aproximadamente en un35% de las células hepáticas de animales transfectadoscon una construcción GFP-COX-2, según se deduce de lafluorescencia observada (fig. 6A). La transfección conGFP-COX-2 en el hígado impidió la apoptosis inducidapor Fas, como se demuestra de la inhibición de la activi-dad de caspasa 3 (fig. 6B) y la atenuación del marcaje enel análisis por TUNEL (fig. 6C).

DISCUSIÓN

El papel de COX-2 como inhibidor de las vías apoptóti-cas se ha demostrado en algunos modelos in vivo de rato-nes transgénicos. Los transgénicos que expresan COX-2en la glándula mamaria desarrollan tumores, tienen canti-dades reducidas de proteínas proapoptóticas Bax y Bcl-xL y aumentadas de Bcl-214. En queratinocitos de láminabasal, los resultados son contradictorios, ya que se ha des-crito hiperplasia de la epidermis por un lado y supresióndel desarrollo de tumores por otro15,16. Los ratones trans-génicos con expresión de COX-2 en las neuronas desarro-

llaron deficiencias cognitivas con la edad debido a un in-cremento en la apoptosis neuronal17. Un estudio recientedemostró que se producían tumores de hiperplasia gástri-ca en ratones transgénicos con expresión de COX-2 yprostaglandina E sintetasa microsomal18.



A150

00 255

FL3

CHL-V

150

00 255

FL3

CHL-C

0% SBF 10% SBF

14

12

10

8

6

4

2

0

B

0 0,5 2 10SBF (%)

CHL-V CHL-C

*

** ** **

Fig. 3. La expresión de la ciclooxigenasa 2 inhibe la apoptosis en lascélulas hepáticas. Análisis del ciclo celular por citometría de flujo. (A)Histogramas representativos de tinción con IP en las células CHL-V yCHL-C tras 72 h al 0% y al 10% de SBF. (B) Efecto de la concentra-ción de SBF en el porcentaje de células apoptóticas tras 72 h de cultivo.Todos los datos presentados son la media ± desviación estándar de 4experimentos independientes. *p < 0,05 respecto a las células controlCHL-V. **p < 0,05 respecto a las células al 0% SBF.


Aunque diversos estudios experimentales han demostradoin vitro una correlación clara entre la expresión de COX-2y la inhibición de la apoptosis, aún no se comprende losmecanismos moleculares subyacentes. La mayor parte deltrabajo se ha desarrollado en células de colon o de carcino-

ma gástrico, donde se demostró que las células epitelialesde intestino de rata transfectadas establemente con COX-2son resistentes a la apoptosis inducida por butirato19.Trabajos recientes han constatado un incremento en la ex-presión de COX-2 en el hígado de pacientes con CHC,



700

600

500

400

300

200

100

0

A

0 6 18 24Tiempo (horas)

CHL-V CHL-C

*

Act

ivid

ad c

aspa

sa 3

(u.

a.)

48 72

700

600

500

400

300

200

100

0

B

0 6 18 24Tiempo (horas)

Act

ivid

ad c

aspa

sa 3

(u.

a.)

48 72

*

**

*

*

*

Fig. 4. La expresión de la ciclooxigenasa 2 suprime la actividad de las caspasas. Determinación de la actividad de caspasa 3 (A) y 9 (B) en célulascontrol CHL-V y con ciclooxigenasa 2 CHL-C, cultivadas en ausencia de SBF. Todos los datos presentados son la media ± desviación estándar de 3experimentos independientes. *p < 0,05 respecto a las células control CHL-V.

ACHL-V

BCHL-C

p53

Bax

citC

b-actina

53 kDa

26 kDa

14 kDa

42 kDa

C

CHL-V

P-Akt

Akt

60 kDa

60 kDa

CHL-C

35

25

15

5

0

*

CHL-V CHL-C

P-Akt Akt

Fig. 5. Cambios en los indicadores de apoptosis en células con expresión estable de ciclooxigenasa 2. Western blot que muestra la expresión de p53 yBax en las líneas CHL-V y CHL-C en ausencia de SBF y la liberación de citocromo C al citosol (A, B). Normalización con betaactina. Determinaciónde P-Akt (C, D). Los resultados muestran Wetern blot representativos y los datos son la media ± desviación estándar de 3 experimentos independien-tes. *p < 0,05 respecto a las células control CHL-V.


especialmente en tejido cirrótico, así como en el tumorbien diferenciado20. En CHC, la expresión de COX-2 pa-rece estar aumentada en los estadios tempranos y dismi-nuida en los estadios avanzados. Se han propuesto algu-nas vías de señalización como mediadores de lainhibición de la apoptosis dependiente de COX-2. LaPGE2 inhibe la apoptosis en las células de la mucosa gás-trica mediante la vía mitocondrial y la activación dePKA21. Hay varios estudios que describen un efecto di-recto de la expresión de COX-2 en la apoptosis en el hí-gado o las células del CHC. Leng et al22 encontraron unincremento en la fosforilación de Akt en células Hep3Btransfectadas transitoria o permanentemente con un vec-tor de expresión de la COX-2. El inhibidor selectivo cele-coxib disminuyó la activación de Akt e indujo la activa-ción de caspasa 9 y 3 con la liberación del citocromo C.Nuestros resultados muestran una inhibición clara de lasactividades de caspasa 3 y 9 en células que expresanCOX-2. La ausencia del citocromo C en el citosol de lascélulas CHL-C tras la exposición al estímulo proapoptóti-co implica claramente que las prostaglandinas producidaspor COX-2 actúan en la vía mitocondrial impidiendo laapoptosis.Se ha descrito que la COX-2 promueve la supervivenciade células del carcinoma de pulmón humano mediante laactivación de la vía PI3K/Akt23. Nuestros resultados de-

muestran que la PGE2 producida por COX-2 induce unincremento significativo en la fosforilación de Akt, lo queindica la implicación de Akt en la supervivencia de lascélulas del CHC dependiente de COX-2. La activación dela p53 es importante en la inducción de la apoptosis porvarios estímulos. Una vez activada, la p53 regula negati-vamente la progresión del ciclo celular e induce apoptosismediante la regulación del gen proapoptótico Bax en va-rias líneas celulares24. En este sentido nuestros resultadosmuestran un descenso importante en los valores de p53 enlas células CHL-C.Los resultados obtenidos in vivo en ratones con transfec-ción hidrodinámica de COX-2 demostraron claramenteque las PG producidas por COX-2 protegen el hígado dela apoptosis mediada por Fas, de acuerdo con los resulta-dos obtenidos in vitro en las líneas celulares.En resumen, los resultados presentados en este estudio,indican que las PG producidas por COX-2 en el hígado,tanto in vitro como in vivo, inhiben la apoptosis. Dada laalta frecuencia de expresión de COX-2 en CHC, es de es-perar que la COX-2 proporcione una ventaja a los carci-nomas que la expresen. Este hallazgo podría explicar losefectos antiapoptóticos y hepatoprotectores de la PGE2

tras el daño hepático agudo y la importante contribuciónde la COX-2 al desarrollo de tumores mediante un incre-mento en la resistencia a la apoptosis en CHC.



8

7

6

5

4

3

2

1

0Salino GFP COX-2-GFP

Act

ivid

ad c

aspa

sa 3

(u.

a.)

*

10

8

6

4

2

0Suerosalino

GFP COX-2-GFPC

élul

as a

popt

ótic

as (

%)

*

A

B C

Fig. 6. La transfección hidrodinámica con GFP-COX-2 inhibe la apoptosis inducida por Fas en el hígado. Los ratones fueron transfectados con 100µg de plásmido con el gen de GFP o GFP-COX-2. Los animales control fueron inyectados con suero salino. (A) Fluorescencia de GFP en seccionesde hígado a 24 h tras la transfección hidrodinámica. (B) Medida de la actividad de caspasa 3 después del tratamiento con Jo2. (C) Cuantificación dela apoptosis por TUNEL en secciones de hígado tras la inyección de Jo2. Todos los resultados son la media ± desviación estándar de 5 animales porcondición. *p < 0,05 respecto a los animales transfectados con GFP.


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Es bien sabido que las lesiones hepáticas producidas por elabuso de bebidas alcohólicas pueden incluirse en algunade las 3 categorías siguientes: a) hígado graso, b) hepatitisalcohólica y c) cirrosis alcohólica. En el hígado graso loshepatocitos están deformados por la presencia de una granvacuola grasa (esteatosis macrovacuolar), que rechaza ha-cia la periferia celular al núcleo y las restantes organelas,o múltiples microvesículas que permiten al núcleo conser-var su localización habitual en el centro de la célula (este-atosis microvacuolar). En ocasiones se encuentran lipo-granulomas y puede hallarse fibrosis perivenular central.En la hepatitis alcohólica existe una combinación de lesio-nes en las que, además de la degeneración grasa, hay de-generación hidrópica de los hepatocitos, hialina alcohólicao cuerpos de Mallory, megamitocondrias, infiltrados infla-matorios mixtos con predominio de los neutrófilos poli-morfonucleares y fibrosis pericentral y pericelular. La ci-rrosis hepática alcohólica es primariamente micronodular,aunque secundariamente pueda evolucionar a cirrosis ma-cromicronodular. Al igual que ocurre en las cirrosis deotras etiologías, la cirrosis alcohólica también puede com-plicarse con un carcinoma hepatocelular.Estas lesiones, principalmente las correspondientes a lahepatitis alcohólica, han sido consideradas muy indicati-vas de abuso alcohólico. Sin embargo, desde hace déca-das se sabe que lesiones similares a las provocadas por elalcohol se pueden encontrar en personas que no lo consu-men o lo hacen de forma no abusiva. Por esta razón, Tha-ler propuso sustituir el término «hepatitis alcohólica» porel de «hepatitis grasa» («Fettleberhepatitis»)1-3. En losdiabéticos y en los obesos se puede encontrar esteatosishepática en el 21-78% y cirrosis hepática en el 1,2-13,4%4. Igualmente, en pacientes sometidos a anastomo-sis yeyuno-ileal por obesidad mórbida, era conocida la ra-

pidez con que se puede desarrollar una cirrosis hepática oun fallo hepático agudo5,6. En 1980, Ludwig et al7 propu-sieron el empleo del término «esteatohepatitis no alcohó-lica» (EHNA) para designar estas lesiones que reprodu-cen las producidas por el alcohol pero que se encuentranen personas que no abusan de él. En la actualidad se con-sidera que la EHNA forma parte de un espectro más am-plio de lesiones que incluye, además de la EHNA, al hí-gado graso no alcohólico, al hígado graso e inflamación yprobablemente también a un gran número de cirrosis he-páticas criptogenéticas8,9. Para designar todo este espectrode lesiones, se ha acuñado el término «enfermedad grasadel hígado no alcohólica» (EGHNA). La trascendenciapronóstica de todas estas lesiones no es homogénea. Mien-tras que la esteatosis es una lesión estable que sólo en el3% de los casos evoluciona a lesiones más graves, laEHNA evoluciona a cirrosis en el 15-25% de los casos.El diagnóstico de EHNA requiere la presencia de esteato-sis, degeneración hidrópica de los hepatocitos e infiltra-dos inflamatorios mixtos en los que predominen los neu-trófilos. Además, frecuentemente, se encuentran cuerposhialinos de Mallory, megamitocondrias y grados variablesde fibrosis. Un elemento conceptual y diagnóstico críticode EGHNA es la ausencia de consumo abusivo de alco-hol. Se considera que el consumo de alcohol no es abusi-vo, en el caso de que lo haya, cuando en el varón es me-nor de 20 g/día y en la mujer menor de 10 g/día.La EGHNA es una lesión frecuente en la población occi-dental y tiene tendencia a hacerse más frecuente. En laactualidad es la tercera causa de hipertransaminasemia,tras las infecciones virales y el abuso alcohólico. Se esti-ma que entre el 17 y el 33% de la población general pre-senta una EGHNA y que quizá en el 5,7-17% de esa mis-ma población la lesión existente corresponde a laEHNA10,11. Cuando se investiga la causa de hipertransa-minesemia en sujetos sin marcadores de infección viral niabuso alcohólico, se encuentran lesiones de EGHNA enel 26-90% de los casos. En un estudio realizado por noso-tros hace unos 20 años, encontramos lesiones de EHNAen el 3,38% de las biopsias hepáticas y que aproximada-mente 1/10 esteatohepatitis halladas correspondía a una

Correspondencia: Dr. J.A. Solís Herruzo.Hospital Universitario 12 de Octubre.Ctra. de Andalucía, km 5,400. 28041 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

Progresión de la esteatohepatitis a cirrosis.Papel del estrés oxidativo y la muerte celularJ.A. Solís-Herruzo

Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. España.


EHNA12,13. La EGHNA se ha detectado en asociación conun gran número de condiciones metabólicas, quirúrgicasy tóxicas. Sin embargo, el principal factor asociado con laEGHNA es el síndrome metabólico, definido éste comola asociación en un mismo individuo de, al menos, 3 delas siguientes alteraciones: hipertensión arterial, obesidad,diabetes, hiperglucemia y descenso de las lipoproteínasde alta densidad (HDL). Un trastorno común a este sín-drome es la resistencia a la insulina14-16.Mientras que la resistencia a la insulina es decisiva en elorigen de la esteatosis hepática, el estrés oxidativo y ladisfunción de las mitocondrias son determinantes en queel hígado graso se complique y evolucione a EHNA.La insulina es la principal hormona anabolizante del or-ganismo. Bajo su efecto se produce un aumento de la sín-tesis de proteínas, glucógeno y lípidos, se facilita la entra-da de glucosa en las células y disminuye lagluconeogénesis y la lipólisis. Se conocen sólo parcial-mente los mecanismos por los que se producen efectostan variados. Se sabe que:

1. En las células adiposas y en el músculo esquelético launión de la insulina a su receptor específico determina laactivación de la tirosincinasa de este receptor. Conse-cuencia de ello es la fosforilación en tirosina/activacióndel IRS-1 (receptor de sustrato insulínico 1) y éste de laPI3K (cinasa fosfatidilinositol 3). Esta cinasa activa untransportador de glucosa que normalmente se encuentraen el citoplasma, el Gluc-4, y determina que se desplace ala membrana plasmática y facilite la entrada de glucosaen las células. En éstas, la glucosa es utilizada comofuente de energía o, si no es necesaria, se almacena enforma de glucógeno. Cuando hay resistencia a la insulina,la fosforilación en tirosina del IRS-1 no tiene lugar; sedetiene la entrada de glucosa en las células; la glucosa seretiene en el espacio extracelular y se produce hipergluce-mia, la cual estimula la secreción de insulina por la célu-las b del páncreas. Una vez que se agota la capacidad deestas células para compensar la hiperglucemia, surge ladiabetes mellitus del tipo 2. Los factores que determinanla resistencia a la insulina probablemente son múltiples,pero sin duda los ácidos grasos libres (AGL) y el factorde necrosis tumoral alfa (TNFa) son decisivos. No sesabe con exactitud cuáles son los mecanismos por los queéstos determinan tal resistencia, pero probablemente in-terviene que ambos factores determinan la fosforilaciónen serina –no en tirosina– del IRS-1. La fosforilación enserina es incompatible con la simultánea fosforilación entirosina. Es posible que tanto el TNFa como los AGLproduzcan esa fosforilación tras activar la JNK (cinasaterminal Jun-N). La cascada de fenómenos que siguen ala unión de la insulina a su receptor es más amplia que lamencionada.2. La activación de la PI3K que sigue a la fosforilacióndel IRS-1 induce la activación de la fosfodiesterasa y, enconsecuencia, la degradación del adenosinmonofosfatocíclico (AMPc) y su agotamiento. La ausencia de AMPcdetermina que la proteincinasa A (PKA) no se active y,en consecuencia, que tampoco lo haga la lipoproteinlipa-

sa (LPL). Es decir, no se produce la hidrólisis de los tri-glicéridos ni la liberación de AGL por el tejido adiposo.Una de las consecuencias de la resistencia a la insulina enel tejido adiposo es que el AMPc permanece aumentado,lo cual activa la PKA y ésta, a su vez, la LPL. Conse-cuencia de ello es la lipólisis y la liberación a la sangre deAGL.3. Además, la PI3K es un activador del SREBP (SterolRegulatory Element Binding Protein), un factor de trans-cripción esencial en la activación de diversos genes im-plicados en la lipogénesis, tanto de triglicéridos como decolesterol17. Por ello, en ausencia de actividad insulínica,todos estos genes están reprimidos y con ello también lalipogénesis18.4. Los efectos de la insulina en el hígado difieren ligera-mente de los que ejerce en el tejido adiposo y el músculoesquelético, ya que el receptor de insulina fosforila en ti-rosina a otro sustrato, al IRS-2 que, a través de la PI3K yde la Akt-2/PKB, fosforila la cinasa glucógeno sintetasa(GSK) y ésta deja de inhibir a la glucógeno sintetasa.Consecuencia de ello es que la insulina en el hígado au-menta la síntesis de glucógeno. La resistencia a la insuli-na da lugar en el hígado a los efectos contrarios. Dismi-nuye la síntesis de glucógeno y aumenta su glucólisis, lagluconeogénesis y la liberación de glucosa a la sangre.

Como ya hemos mencionado, el resultado del aumento dela lipólisis que acompaña a la resistencia a la insulina esla liberación a la sangre de grandes cantidades de AGL.Si ello ocurre en la grasa abdominal, el hígado, que ocupaun lugar estratégico en el curso de la sangre portal, recibelos AGL liberados durante ese proceso. En los hepatoci-tos de los pacientes y los animales con esteatosis se puedecomprobar que las concentraciones de estos ácidos estánmuy aumentadas. Estos ácidos poseen numerosos efectosbiológicos y pueden seguir diversas rutas metabólicas.Por ejemplo, pueden ser utilizados para la síntesis de tri-glicéridos (esteatosis) y fosfolípidos o en la gluconeogé-nesis (hiperglucemia) o pueden ser oxidados en las mito-condrias, en los peroxisomas o en los microsomas. Estasúltimas oxidaciones tienen gran trascendencia, ya quepueden ser origen del estrés oxidativo celular. La betaoxi-dación en las mitocondrias puede conducir a la formaciónde especies reactivas de oxígeno (ROS), principalmenteanión superóxido (O2

–), durante la fosforilación oxidativa.La betaoxidación en los peroxisomas conduce a la forma-ción de peróxido de hidrógeno, mientras que la oxidaciónen los microsomas, con la participación de los citocromosP450, determina la formación de O2

– y ácidos dicarboxíli-cos. Además, los AGL participan en la inducción de lamuerte celular, tanto por necrosis como por apoptosis.Si la resistencia a la insulina es fundamental en la patoge-nia del hígado graso, el estrés oxidativo probablementesea definitivo en su evolución a EHNA y lesiones másavanzadas de la EGHNA. Se ha postulado que la EHNAsería la consecuencia de dos agresiones. La primera seríael hígado graso; la segunda, el estrés oxidativo19,20. El es-trés oxidativo puede determinar la peroxidación lipídica,la degeneración y la necrosis de las células, la muerte de


SOLÍS HERRUZO JA. PROGRESIÓN DE LA ESTEATOHEPATITIS A CIRROSIS. PAPEL DEL ESTRÉS OXIDATIVO Y LA MUERTE CELULAR


éstas por apoptosis, la formación de aldehídos reactivos,tales como el malonildialdehído (MDA) y el 4-hidroxino-nenal (4-HNE), la expresión de citocinas proinflamato-rias, la activación de las células estrelladas del hígado y lafibrogénesis19-21.Las mitocondrias y su disfunción participan de forma de-cisiva tanto en la génesis del hígado graso como en el ori-gen del estrés oxidativo, ya que están implicadas tanto enla betaoxidación de los ácidos grasos como en la genera-ción de las ROS22-26. En los pacientes con EHNA se hadescrito que las mitocondrias son grandes, están hincha-das, presentan escasez de crestas y, frecuentemente, in-clusiones paracristalinas27,28. Estos mismos cambios sehan encontrado en diversas miopatías mitocondriales aso-ciadas a alteraciones en la cadena respiratoria mitocon-drial (CRM)29. Además, la generación de [13C]CO2 a par-tir de la 13C-metionina y la resíntesis de ATP tras unasobrecarga de fructosa están marcadamente disminuidasen los pacientes con esteatosis hepática30,31. Ambos defec-tos indican que la función de las mitocondrias, además desu morfología, está alterada en los pacientes con EHNA.Las mitocondrias representan el lugar principal de la be-taoxidación de los AGL. En este proceso se pueden dife-renciar diferentes pasos32,33:

1. Entrada de los AGL en las mitocondrias. En este pro-ceso interviene una enzima, la CPT-1 (carnitina-palmitoiltransferasa I), y una translocasa y es necesario que losácidos grasos de cadena larga se unan previamente a lacarnitina. Una vez que el ácido graso se encuentra en lamatriz mitocondrial, se libera la carnitina y ésta regresa alcitoplasma. Una ausencia de carnitina34-36, una deficienciade CPT-I37 o un defecto en la traslocasa pueden determi-nar que se altere el paso de los ácidos grasos a las mito-condrias y su posterior betaoxidación. Ello puede contri-buir a que los ácidos grasos se retengan en el citoplasmay que posteriormente se reesterifiquen a triglicéridos.En un estudio realizado por nosotros en pacientes conEHNA pudimos demostrar que la cuantías intrahepáticasde carnitina libre y total eran normales38, lo cual coincidíacon lo hallado por otros en obesos y en alcohólicos conhígado graso39,40. Igualmente la medición de la actividadde la CPT-I en el hígado de los pacientes con EHNAmostró que era normal38, por lo que no podemos atribuir auna deficiencia de la actividad de esta enzima la patoge-nia de la EHNA.2. El segundo paso en este proceso de oxidación mitocon-drial de los ácidos grasos consiste en una serie de sucesi-vas betaoxidaciones que conducen a la formación de ace-til-CoA, de ácidos grasos cortos-CoA y a la conversióndel NAD+ en NADH. Hay pocos estudios en los que sehaya medido la betaoxidación de los ácidos en la EGH-NA. Utilizando métodos indirectos, se ha deducido que labetaoxidación de los ácidos grasos está aumentada en lospacientes con EHNA28,41. Nosotros, en ratones ob/ob, conlesiones de EGHNA y EHNA, hallamos que la betaoxida-ción mitocondrial (ácido palmítico) y peroxisomal (ácidolignocérico) estaba significativamente aumentada42. Estocoincidía con lo hallado en el mismo tipo de ratones por

Li et al43. Se ha atribuido este aumento de la betaoxida-ción a la resistencia a la insulina y, en consecuencia, alaumento de la lipólisis y la mayor llegada de AGL al hí-gado17,28.3. El NADH formado durante la betaoxidación se reoxidaa NAD+ durante el proceso conocido como fosforilaciónoxidativa, que concluye en la formación de ATP. Ésta esla única fuente de energía aprovechable por las células.En esta fosforilación interviene una serie de complejosenzimáticos situados en la membrana mitocondrial inter-na (complejos I a V), que se conoce como cadena respira-toria mitocondrial (CRM). En ella, los electrones delNAD+ y del FADH2 pasan de un complejo a otro de estacadena hasta que finalmente se combinan con el oxígenoy los protones para formar agua. Este proceso se acoplacon otro simultáneo, por el que los protones de la matrizmitocondrial son enviados al espacio intermembranoso delas mitocondrias y se genera un gradiente electroquímicoentre la matriz y este espacio. Cuando estos protones re-gresan a la matriz mitocondrial a través de la ATP sinte-tasa (complejo V), determinan la conversión del ADP enATP y, con ello, que la energía electroquímica acumuladaen el espacio intermembrana se emplee en la formaciónde una energía utilizable por las células44. Normalmente,durante este proceso de fosforilación oxidativa, puedenescaparse algunos electrones que, tras unirse al oxígenode la matriz mitocondrial, dan lugar a la formación de lasROS, principalmente de O2

–45,46. Un trastorno en la fosfo-rilación oxidativa como consecuencia de una baja activi-dad de la CRM determinaría no sólo que se forme menosATP, sino que la cuantía de electrones que se escapan delsistema sea mayor y aumente la formación de ROS47.Esta formación de ROS estaría potenciada en caso, comoocurre en la EHNA, de que la llegada de AGL al hígado yla betaoxidación estén aumentadas.La información existente sobre la función de la fosforila-ción oxidativa y de la CRM en los pacientes con NASHes muy limitada. Cadwell et al27 encontraron que la acti-vidad de los complejos I y III de la CRM era normal enlas mitocondrias de las plaquetas de pacientes conEHNA, y Sanyal et al28 no encontraron defectos en la ex-presión de las enzimas de esta cadena cuando lo estudia-ron en el músculo de un paciente con EHNA. Nosotroshemos estudiado directamente la actividad de todos loscomplejos enzimáticos de la CRM en el hígado de los pa-cientes con EHNA38. En ese estudio pudimos demostrarpor primera vez que la actividad de estos complejos esta-ba reducida en un 30-50% de la actividad control. Estedefecto compromete a los complejos cuyos componentesestaban codificados tanto por genes mitocondriales (com-plejos I, III, IV y V) como por genes nucleares (complejoII). Concordantes con estos hallazgos fueron los comuni-cados por Haque et al48, quienes comunicaron que la acti-vidad de la citocromo c oxidasa estaba disminuida. Lacausa de estos defectos enzimáticos quedó sin explicar;sin embargo, nosotros observamos que la actividad deesos complejos se correlacionaba, de forma inversa, conlas tasas de TNFa en sangre, el índice de masa corporal yel índice HOMA de resistencia a la insulina.




Con el fin de estudiar los factores que pudieran determi-nar la hipofunción de la CRM y de la fosforilación oxida-tiva, recurrimos a un modelo animal de EGHNA que re-produce muchas de las alteraciones que se encuentran enla enfermedad humana. Los ratones ob/ob tienen neutrali-zado el gen de la leptina, por lo que carecen de esta hor-mona y, en consecuencia, presentan polifagia, engordan,desarrollan resistencia a la insulina, hiperglucemia e hi-perlipemia. Histológicamente, el hígado de los animalesestudiados por nosotros presenta esteatosis en el 42% delos hepatocitos, degeneración hidrópica, hialina de Ma-llory e infiltrados inflamatorios. Es decir, se trata de ani-males que reproducen muchas de las características de losenfermos con EGHNA. El estudio de la actividad de loscomplejos enzimáticos de la CRM nos mostró que tam-bién estos animales presentan un defecto similar al halla-do en los pacientes con EHNA. Su actividad estaba redu-cida al 40-60% de la que tienen esos complejos en losanimales sanos42. Por ello, parece que se trata de un buenmodelo experimental para poder investigar la posibleetiopatogenia de la disfunción mitocondrial que hemosencontrado en los pacientes con EHNA.La disfunción de la CRM hallada en estos ratones permitesuponer que el escape de electrones de esta cadena y laformación de ROS deben de estar aumentados en estosratones49. En efecto, la determinación de las sustancias re-activas con el ácido tiobarbitúrico (TBARS), un marcadorde estrés oxidativo, nos mostró que sus tasas se encuen-tran muy elevadas. Estos hallazgos son concordantes conlos comunicados por otros que también encuentran evi-dencias de que el hígado de los pacientes con EHNA estásometido a estrés oxidativo28,43,50-52.Los mecanismos que pudieran estar implicados en la dis-función mitocondrial de los pacientes con EGHNA o enlos ratones ob/ob son variados. Uno de ellos pudiera serel propio estrés oxidativo. Se sabe que el MDA y el 4-HNE, dos productos resultantes de la peroxidación de loslípidos celulares, son capaces de inhibir la actividad de lacitocromo c oxidasa (complejo IV de la CRM) tras for-mar con los péptidos de este complejo diversos conjuga-dos53. Además, los ROS pueden lesionar el ADN mito-condrial (ADNmt)54-56 y las enzimas mitocondrialesdotadas del núcleo hierro-sulfuro57 y, tras ello, determinarla hipofunción de la CRM58. Tales lesiones en el ADNmt,de difícil reparación en las mitocondrias, deben de reper-cutir en la expresión de los complejos I, III, IV y V deesta cadena, ya que el ADNmt codifica 13 de los polipép-tidos que forman esos complejos. Concordante con ello,Haqué et al48 demostraron que en los pacientes conEHNA existe una depleción del ADNmt. El estrés oxida-tivo en las células es capaz de iniciar una serie de círculosviciosos que contribuyen a aumentar el daño al ADNmt yproducir un mayor trastorno mitocondrial59.A pesar de estos datos, los resultados de nuestros estudiosen los ratones ob/ob no apoyan que el estrés oxidativo seala causa de la disfunción mitocondrial. En efecto, el trata-miento de estos animales durante 3 meses con N-acetil-cisteína por vía peritoneal disminuyó de forma muy mar-cada la concentración de TBARS en el hígado, pero no

logró mejorar la actividad de los complejos de la CRM nirevertir las lesiones histológicas del hígado42. Estos resul-tados, junto con el hecho de que en la EHNA y en los ra-tones ob/ob la actividad del complejo II de la CRM –cu-yos componentes no están codificados por el ADNmt–también esté disminuida, hacen dudar del papel del estrésoxidativo en la patogenia de este defecto mitocondrial.No obstante, antes de rechazar definitivamente el papelde tal estrés, es imprescindible repetir los experimentosempleando un antioxidante que actúe preferentemente enlas mitocondrias, por ejemplo, los análogos de la Mn-su-peróxido dismutasa.Otro factor importante que se debe considerar en la pato-genia de la disfunción mitocondrial es el TNFa. Conta-mos con numerosas evidencias que abogan por la partici-pación de esta citocina en la patogenia de la EHNA60,61.En los pacientes con EHNA se ha comprobado que exis-ten tasas elevadas de TNFa en sangre38,62,63 y nosotros en-contramos que el descenso de la actividad de la CRM secorrelacionaba con los ascensos del TNFa en sangre38.En un estudio previo pudimos demostrar que el trata-miento de las células con TNFa produce un aumento delos ROS, un descenso del ARN mensajero de algunoscomponentes de la ATPasa y una reducción de la cuantíade los péptidos que componen la ATPasa y la citocromo coxidasa64. En los ratones ob/ob, pudimos comprobar quelas concentraciones del TNFa en el tejido hepático eranunas 20 veces más altas que las encontradas en los rato-nes normales42. El origen de este TNFa probablemente nosea único, ya que tanto el tejido adiposo como los adipoci-tos y las células de Kupffer pueden producir TNFa65-67. Eltejido adiposo abdominal pudiera ser una fuente impor-tante de TNFa, cuyo paso por el hígado es obligado.Además, los mismos AGL liberados durante la lipólisisde la grasa abdominal pueden inducir la expresión delTNFa tanto en el tejido adiposo68 como en los hepatoci-tos69.En un estudio previo, pudimos demostrar que la exposi-ción de las células al TNFa determina, además de lamuerte por apoptosis, importantes cambios morfológicosy funcionales en las mitocondrias70. Tras 8 h de incuba-ción de las células con el TNFa, las mitocondrias se hin-chaban, se redondeaban, perdían las crestas, la matriz seaclaraba y se rompía la membrana mitocondrial externa.Otros autores han encontrado cambios mitocondriales si-milares. Además, nuestro estudio reveló que el TNFapuede interferir con el flujo de electrones de los comple-jos I y III de la CRM70,71. Esta citocina determina que loselectrones queden retenidos en el citocromo b y que éstepueda ceder al oxígeno los electrones retenidos y que seempleen en formar ROS70. En realidad, muchos de lostrastornos existentes en la EHNA se podrían justificar porlos efectos biológicos del TNFa, ya que éste no sólo pro-duce la disfunción de la CRM, sino que además aumentala resistencia de las células a la insulina, induce la expre-sión genética de diversas citocinas proinflamatorias y en-zimas, entre otras, de la óxido nítrico sintetasa inducible(iNOS) e induce la muerte celular por apoptosis o necro-sis, entre otras.




El posible papel patogénico del TNFa en la EHNA y enla disfunción de la mitocondrias se sustenta en los resulta-dos obtenidos en ratones ob/ob tratados durante 3 mesescon anti-TNFa (infliximab) por vía peritoneal. A pesar deque este tratamiento no fue suficiente para normalizarcompletamente las tasas de TNFa en el tejido hepático, sílo fue para que la actividad de los complejos I, II, III y Vse normalizara o mejorara de forma llamativa42. Además,este tratamiento redujo los lipoperóxidos en el tejido he-pático, disminuyó la actividad de la betaoxidación y nor-malizó casi totalmente la histología hepática. La esteato-sis hepática había desaparecido completamente, no habíainfiltrados inflamatorios ni se reconocían cambios hidró-picos en los hepatocitos. El efecto apreciado por nosotrosen la betaoxidación ha sido también observado por Li etal43 y se puede atribuir a los efectos del TNFa en la sensi-bilidad a la insulina72,73, el estrés oxidativo73 y la esteroil-CoA desaturasa43, una enzima que participa en la síntesisde los ácidos grasos74.La simultánea mejoría de la disfunción mitocondrial y delas lesiones histológicas tras el tratamiento con los anti-TNFa permite apoyar que el TNFa participa en la pato-genia de ambos trastornos y que los defectos mitocon-driales pudieran participar en la génesis de las lesiones.Entre sus múltiples efectos biológicos, el TNFa induce laexpresión de la iNOS. Esta enzima cataliza la oxidaciónde la L-arginina en presencia de oxígeno para formar óxi-do nítrico (NO). El hígado normal sólo expresa la NOSendotelial. Sin embargo, en determinadas circunstancias,por ejemplo, bajo el efecto del TNFa, la expresión en elhígado de la iNOS aumenta de forma muy llamativa y elhígado genera grandes cantidades de NO75. Este efectodel TNFa está mediado por el factor de transcripción NF-kB76, cuya actividad está muy aumentada en los ratonesob/ob43. En nuestro estudio pudimos comprobar que en elhígado de estos ratones, además de un gran aumento delTNFa, también había una marcada inducción de la iNOSmitocondrial. Sin duda, esa inducción enzimática depen-de del TNFa, ya que en los ratones obesos tratados conanti-TNFa se redujo su expresión de forma muy llamati-va y se aproximó a los valores de control.Estos hallazgos pueden tener implicaciones en la patoge-nia, ya que el NO y otras sustancias reactivas derivadasdel nitrógeno pueden alterar la función de las mitocon-drias y de la CRM77. En efecto, el NO reacciona con la ci-tocromo c oxidasa (complejo IV) y bloquea el paso deelectrones y su fijación al oxígeno78. Por otro lado, el pe-roxinitrito (ONOO), un producto derivado de la reaccióndel NO con el O2

–, es un inhibidor de la actividad de dife-rentes proteínas, incluidos algunos componentes de laCRM77,79. Estudios in vitro han mostrado que el peroxini-trito puede inactivar los complejos I, II, V y el citocromoc79-81 y, en algunas circunstancias, también el complejoIII82. Los mecanismos por los que el peroxinitrito ejerceesos efectos son variados e incluyen su capacidad oxidati-va83, de lesionar el ADN84 y nitrar los residuos de tirosinade las proteínas y generar proteínas 3-tironitrosadas85. Seconsidera que la presencia de proteínas 3-tironitrosadasen los tejidos es un marcador de agresión tisular por el ra-

dical peroxinitrito86. Por ello, nosotros buscamos la pre-sencia de tales proteínas en el hígado de los ratones ob/ob.Mediante estudios de inmunofluorescencia en los que loscortes histológicos del hígado fueron tratados con anti-cuerpos específicos frente a proteínas nitrosadas en 3-ti-rosina, pudimos comprobar que las proteínas del hígadode los ratones ob/ob se encuentran intensamente 3-tironi-trosadas en relación con lo que ocurría en el hígado de losratones controles. Estos hallazgos indican que las proteí-nas del hígado de los ratones obesos han sufrido la agre-sión del radical peroxinitrito o algunos de sus derivados.Tras aislar las proteínas de las mitocondrias del tejido he-pático, pudimos comprobar que las proteínas mitocon-driales se encontraban nitrosadas y, en consecuencia, quehabían sufrido la agresión del radical peroxinitrilo. Cuan-do inmunoprecipitamos las proteínas de las mitocondriascon anti-3-nitrotirosina y las proteínas 3-tironitrosadasfueron identificadas con anticuerpos específicos frente adeterminadas proteínas de la CRM, pudimos comprobarque, al menos, el citocromo c y la proteína ND4, un com-ponente del complejo I, se encontraban 3-tironitrosadas.Considerando que la nitración de esas enzimas se ha aso-ciado con descensos de su actividad catalítica87, existe laposibilidad de que la nitración de las proteínas de la CRMfuera la causa de su baja actividad enzimática y de las le-siones halladas en el hígado de los ratones obesos. Con elfin de valorar el papel del peroxinitrito y sus derivadosreactivos88 en la patogenia de estos defectos, tratamos aratones ob/ob, durante 3 meses, con ácido úrico adminis-trado por vía intraperitoneal. Este ácido reacciona rápida-mente con el peroxinitrito y da lugar a la formación deuratos nitrogenados inactivos88,89. Por ello, se considera alácido úrico un limpiador natural de peroxinitrito88,90 yotros derivados reactivos del peroxinitrito88,89. Se ha de-mostrado que el tratamiento de ratones con ácido úricoreduce la formación de proteínas 3-tironitrosadas88,89 ypreviene la evolución de las lesiones neurológicas en unmodelo experimental de esclerosis múltiple86,91. Los efec-tos del tratamiento con el ácido úrico en los ratones ob/obfueron muy llamativos, ya que logró la normalización dela actividad de los complejos I y V de la CRM y la mar-cada mejoría de los complejos II y III. Además, logró re-ducir la tasa de lipoperóxidos en el hígado y de proteínas3-tironitrosadas en los cortes histológicos del hígado. Elestudio de las proteínas mitocondriales y las fraccionescorrespondientes al citocromo c y el péptido ND4 nos de-mostró que este tratamiento ocasionaba una marcada re-ducción de esas proteínas 3-tironitrosadas. Por último,este tratamiento logró la regresión de las lesiones hepáti-cas y consiguió que la estructura del hígado recuperara suaspecto normal. Los efectos en la CRM observados con elácido úrico apoyan el concepto de que el peroxinitritoestá implicado en la patogenia de la disfunción de esa ca-dena y de las lesiones hepáticas.Los resultados de nuestros estudios nos llevan a proponerque el TNFa del hígado, probablemente procedente deltejido adiposo abdominal o de la estimulación de su ex-presión en los hepatocitos por los AGL, da lugar a la in-




ducción de la iNOS y, en consecuencia, a una mayor for-mación de NO. Este radical, en presencia de O2

–, originala formación del radical peroxinitrito, que se uniría a lasproteínas de la CRM y determinaría la reducción de suactividad funcional.El descenso de la actividad enzimática de la CRM, ade-más de disminuir la fosforilación oxidativa y la genera-ción de ATP, condiciona que aumente el número de elec-trones que se escapan de este sistema, que se unan aloxígeno y que den lugar a la formación de ROS. La cuan-tía de estos sería particularmente alta en las situaciones enque la llegada de AGL al hígado para su oxidación mito-condrial –como ocurre en la EHNA– esté elevada. Loselevadas cantidades de lipoperóxidos hallados en el híga-do de estos ratones obesos tendría ese origen.Los ROS pueden inducir la peroxidación de los lípidos,en especial de los ácidos grasos insaturados de las mem-branas celulares. Las consecuencias de esta agresión sonvariadas. Por un lado, repercute en las propiedades fisico-químicas de las membranas y ello, en la actividad de lasenzimas y los receptores situados en ellas, la expresión deantígenos, las interacciones intercelulares92-94 y la perme-abilidad de la membrana. Consecuencia de esto últimopuede ser que se produzcan cambios que comprometen laviabilidad de las células (paso de calcio a las células)95 ydeterminan su muerte por necrosis. Los aldehídos reacti-vos derivados de la peroxidación de los lípidos, talescomo el MDA y el 4-HNE, pueden participar en la fibro-génesis hepática. En efecto, Chojkier et al96 mostraronque el MDA aumentaba de forma muy significativa la ex-presión del ARN mensajero (ARNm) del colágeno a1(I)en cultivos de fibroblastos humanos. Maher et al97,98 en-contraron que la síntesis de colágeno se duplicaba cuandolos fibroblastos eran cultivados con MDA. Hallazgoscompatibles con los anteriores fueron comunicados porotros investigadores99-102. Aunque los mecanismos de esteefecto no son únicos, es muy probable que intervenganlos conjugados que estos aldehídos reactivos forman conlos aminoácidos o radicales sulfidrilos de las proteínas103.La formación de estos conjugados se ha demostrado enmodelos animales en los que se induce la peroxidación li-pídica y en diversas circunstancias clínicas en las que hayfibrogénesis activa102,104-108. Por otro lado, los tratamientosantioxidantes disminuyen la formación de esos conjuga-dos y previenen la fibrogénesis102,107,109. En un estudioprevio nosotros encontramos evidencias de que los conju-gados de los aldehídos participan en el aumento de la ex-presión genética del colágeno21, ya que el tratamiento delas células con p-hidroximercuribenzoato (pHMB) o conpiridoxal-5´-fosfato (P5P) abolía tanto los efectos delMDA como los de una combinación oxidante (cloruro fe-rroso, ácido ascórbico, ácido cítrico) en la expresión ge-nética del colágeno. En estos estudios, pudimos determi-nar que esos aldehídos ejercen esos efectos a través deunos elementos localizados entre las secuencias -116 y -110 pb del promotor del colágeno a1(I) y que los factoresde transcripción Sp1 y Sp3 intervienen como mediadoresde ese estímulo. Estos factores reconocen las secuenciasricas en G+C111 y actúan como factores que estimulan la

expresión de una amplia variedad de genes, incluido eldel colágeno a1(I)111-115.Además, el estrés oxidativo, a través de los factores trans-cripcionales NF-kB y c-Myb, induce la activación de lascélulas estrelladas del hígado (CEH) y contribuye a indu-cir la fibrogénesis hepática. En las CEH activadas se pue-de comprobar que la actividad de NF-kB está aumentaday que el heterodímero p50/p65 se encuentra en el núcleo.Igualmente, el estrés oxidativo puede inducir la expresióngenética del factor c-Myb y su unión al ADN116. Este fac-tor de transcripción puede participar en la expresión de laactina del músculo liso y en la contractilidad, la diferen-ciación y la proliferación de las CEH116. Como vemos, elestrés oxidativo se comporta como un importante factorestimulador de la fibrogénesis. Este efecto lo ejerce pordiversos mecanismos, principalmente, por activar lasCEH e inducir su proliferación y por favorecer la expre-sión de los genes de la matriz extracelular.Mediante la activación del NF-kB, que produce el estrésoxidativo, se pueden justificar otros fenómenos que se en-cuentran el la EHNA, ya que induce la expresión de nu-merosos genes proinflamatorios, como el TNFa, elICAM-1117, la MCP-1118, la IL-6, la MIP-2119 y CINC (cy-tokine-induced neutrophil chemoattractant)120. En estepunto, los efectos del estrés oxidativo se superponen conlos que origina el TNFa, ya que éste también activa elNF-kB, se comporta como proinflamatorio y puede seruno de los orígenes de los infiltrados que se hallan en elhígado de los enfermos con EHNA. Nuestros estudios42,al igual que los de Li et al43, demuestran que el tratamien-to de los ratones obesos con anti-TNFa hace que remitano desaparezcan los infiltrados del hígado.Algunas otras de las lesiones que se encuentran en laEHNA también pueden producirse por el estrés oxidativoy que los aldehídos reactivos derivados de él las medien.En efecto, estos aldehídos pueden generar el entrecruza-miento y la fusión de la citoqueratina y dar lugar a la for-mación de hialina de Mallory; se unen a proteínas de lasuperficie de los hepatocitos y pueden iniciar una res-puesta inmunitaria. Por este último mecanismo tambiénpodría producirse la respuesta inflamatoria que se en-cuentra en los pacientes con EHNA. De hecho, en estospacientes se ha demostrado tal tipo de respuesta121.En la EHNA, la muerte celular se produce no sólo por ne-crosis, sino por apoptosis122. Son varios las vías y los fac-tores que pueden conducir a esta muerte programada,como el propio estrés oxidativo, el TNFa y los AGL. LosROS aumentan la expresión de los ligandos Fas en la su-perficie de los hepatocitos y de esta manera pueden ini-ciar la muerte por apoptosis122. La interacción del ligandoFas con el receptor Fas determina la activación de la pro-caspasa 8, el factor Bid123 y la permeabilización de lamembrana mitocondrial por este último. Además, Bidmodifica la conformación de Bax (Bcl-2-associated Xprotein) y favorece la formación de canales en la mem-brana de las mitocondrias que permiten la salida del cito-cromo c124 y produce la apoptosis de las células tras acti-var la procaspasa 9 y la caspasa 3125.El estrés oxidativo, mediante la activación de NF-kB,




puede inducir la formación del TNFa y éste puede oca-sionar la apoptosis de los hepatocitos126,127. En realidad,esta citocina puede determinar la apoptosis o necrosis delas células dependiendo de la situación energética de és-tas, ya que la muerte por apoptosis es un proceso activoen el que se consume gran cantidad de energía128. La víaintracelular por el que el TNFa produce la apoptosis ce-lular coincide en gran parte con la descrita para el sistemaligando Fas/Fas. Además, tras la unión del TNFa a su re-ceptor, se produce la activación de la esfingomielinasa, lacual genera ceramida a partir de la esfingomielina de lasmembranas celulares127. La ceramida causa la apoptosiscelular por diversas vías, entre otras, actuando directa-mente en los poros de la membrana mitocondrial129. Ade-más, en estudios previos de nuestro laboratorio64, demos-tramos que, al menos en parte, la citotoxicidad del TNFaestaba mediada por ROS.Para finalizar, los AGL pueden ser importantes en lamuerte celular. Hay pruebas que indican que la acumula-ción de ácidos grasos en células no adiposas se asocia condisfunción y muerte celular. Se trata de un fenómeno quese conoce con el nombre de lipotoxicidad. Esta toxicidadpuede contribuir a la patogenia de diversas enfermedades.Por ejemplo, el depósito de ácidos grasos de cadena largaen las células b del páncreas o en los cardiomiocitos deratas diabéticas determina la muerte de esas células130,131.En los diabéticos se ha encontrado que la gravedad de lacardiomiopatía se relaciona con el grado de depósito detriglicéridos en el miocardio132. No se conoce el mecanis-mo por el que el depósito de triglicéridos o de AGL deter-mina esas lesiones o disfunciones. Los fibroblastos y lascélulas endoteliales expuestas a altas concentraciones deácidos grasos saturados de cadena larga disminuyen suproliferación celular y mueren133. Se ha indicado que lamuerte se produce por apoptosis, y al menos esto se hademostrado en cardiomiocitos, células b del páncreas ycélulas hematopoyéticas expuestas al ácido palmítico oesteárico, pero no a ácidos grasos de cadena media o insa-turados134,135. Algunos han implicado la ceramida comosegundo mensajero de muerte celular. Este mediador seforma por hidrólisis de la esfingomielina de las membra-nas celulares y el TNFa lo utiliza para contribuir a laapoptosis celular136. Como ya se ha mencionado, la cera-mida favorece la apertura de los poros de las mitocondria,pero se ha considerado también otras dianas moleculares,tales como la proteincinasa activada por ceramidas(CAPK), la proteincinasa Cz (PKCz), la proteinfosfatasaactivada por ceramidas137, la proteincinasa activada pormitógenos (MAPK), la JNK y el NF-kB137,138.

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XXXI Congreso Nacional de la Asociación Española para

el Estudio del HígadoMadrid, 15-17 de febrero de 2006

Comunicaciones presentadas en el Congreso

111 Portadilla 30/1/06 11:40 Página 1


TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE LA HEPATITIS C EN PACIENTESEN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE HEPÁTICOE. Martínez-Bauera, J. A. Carrióna, S. Ramíreza, A. Massaguera,J.C. García-Valdecasasb, J.M. Sánchez-Tapiasa y X. Fornsa

Servicios de Hepatologíaa y Cirugíab, Hospital Clinic, Barcelona.

La recurrencia de la hepatitis C en el injerto es el principal proble-ma médico del trasplante de hígado (TH). El objetivo de este estu-dio fue evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento antiviralprevio al trasplante para prevenir la recurrencia de la hepatitis C enel injerto. Desde Enero de 2004 hasta Junio de 2005 se han tratado50 pacientes con interferón pegilado alfa-2a y ribavirina en lista deespera de TH. En el momento de la inclusión la mediana del índiceMELD era 13 (6-25). El genotipo infectante era 1b en 44 (88%) pa-cientes. El tratamiento se iniciaba cuando el tiempo esperado parael TH era inferior a 6 meses y se mantenía hasta el día del trasplan-te. En 23 casos (46%) se alcanzó la negativización del ARN-VHCdurante el tratamiento. De los 32 pacientes que ya han recibido unTH, 12 (38%) eran ARN-VHC negativos en el momento del TH y,tras un seguimiento mínimo de 6 meses, el ARN-VHC permaneceindetectable en 9 (28%). Los efectos adversos fueron muy frecuen-tes: anemia 66%, neutropenia 20%, trombocitopenia 38%, descom-pensación 32%, infección 32%. El índice MELD en el momento delTH (15) había aumentado significativamente respecto al basal (13)(p = 0,004). Dos pacientes (MELD > 17) fallecieron durante el tra-tamiento debido a una peritonitis bacteriana espontánea (los dos ha-bían alcanzado respuesta virológica). Los efectos adversos obliga-ron a ajustar las dosis de antivirales en 30 pacientes (60%) y a lainterrupción del tratamiento en 15 (30%). En conclusión, el trata-miento de la hepatitis C en pacientes en lista de espera de TH pre-viene la recurrencia de la infección en un 25-30% de los casos. Losefectos adversos (a veces graves) obligan a un seguimiento muy es-tricto de estos pacientes y limitan su aplicabilidad en individuos conmala función hepática.

INFORME DE UN REGISTRO MULTICÉNTRICO, PROSPECTIVO,DE TUMORES MALIGNOS DE NUEVO COMIENZO DESPUÉS DELTRASPLANTE HEPÁTICO, EN POBLACIÓN ADULTA ESPAÑOLAV. Cuervas-Monsa, C. Jiménezb, I. Herreroc, J.C. García-Valdecasasd, F. Suáreze, M.A. Gómezf, M. Prietog, E. Fragah,M. Salcedoi, P. Ramírezj, F. CasafontK, B. Sánchezl

y M. Rodríguezm

Hospitales aPuerta de Hierro. Madrid, bDoce de Octubre. Madrid,cClínica Universitaria de Navarra. Pamplona, dClínic. Barcelona, eJuan Canalejo. La Coruña, fVirgen del Rocío. Sevilla, gLa Fe.Valencia, hReina Sofía. Córdoba, iGregorio Marañón. Madrid, jVirgende Arrixaca. Murcia, kMarqués de Valdecilla. Santander, lCarlos Haya.Málaga, mCentral de Asturias. Oviedo.

Objetivo: Estudiar incidencia, tipo de tumor, factores de riesgo yevolución de los tumores malignos de novo después del TH.Pacientes y métodos: Estudio prospectivo, multicéntrico, de los tu-mores malignos de novo después del TH en pacientes trasplantados

enero/1986 - diciembre/2003. Se utilizaron como controles pacien-tes que no desarrollaron tumor y que fueron trasplantados inmedia-tamente antes o después del caso.Resultados: Después de un seguimiento medio post-TH de 30,4meses (SD 24,3), 451 pacientes (78,7% varones) (incidencia6,33%) desarrollaron 492 tumores malignos de novo. La enferme-dad que indicó el TH fue cirrosis (Ci) alcohólica 46,8%; Ci. virusC 22,1%; hepatocarcinoma 8,2%; Ci. colestáticas 6,8%; Ci. virusB 5,3%; y otras 10,8%. Los 5 tumores más frecuentes fueron cán-cer (Ca.) no melanótico de piel (31,5%); enfermedad linfoprolife-rativa postrasplante (PTLD) (14,2%); Ca. pulmón (10,2%); Ca.epidermoide boca/lengua (6,3%) y adenoCa. vejiga/uréter (5,9%).La edad de los pacientes (años) en el momento del diagnósticodel tumor fue de 57 (DT 10) sin diferencias entre los distintos ti-pos de tumor. La mediana de tiempo (meses) entre trasplante ydiagnóstico del tumor fue 38 (media 46,18; DT 37,58; intervalo1-199), sin diferencias significativas entre los distintos tipos detumor. Se observaron dos patrones de presentación temporal delos tumores: precoces (< 2 años, 63% de los PTLD y 75% de losKaposi) y tardíos (> 5 años postTH) (42,7% de los adenoCa y47% de los Ca. de piel) p = 0,001. El riesgo de desarrollar un tu-mor aumentó con el tiempo de seguimiento después del TH. Lostumores fueron más frecuentes en hombres (p < 0,01), en mayo-res de 50 años (p = 0,032), en pacientes con Ci. etílica (p < 0,01),con consumo activo o pasado de tabaco (p < 0,0001) y alcohol (p< 0,025), o con utilización de azatioprina después del primer añodel TH (p < 0,001). La utilización de micofenolato mofetil al añoy a los 2 años del TH protegió contra en el desarrollo de neopla-sia (RR 0,741; intervalo de confianza al 95% 0,615-0,892). Lasupervivencia actuarial desde el diagnóstico del tumor fue 70% alos 5 años y 53% a los 10 años (mediana de supervivencia 11años). La causa de muerte estuvo relacionada con el tumor en el88% de los casos. La supervivencia de los pacientes que desarro-llaron tumor fue significativamente que la de los controles (p <0,001). La supervivencia tras PTLD, adenoCa y Ca. epidermoidesfue mayor que tras sarcoma de Kaposi, pero significativamentemenor que tras Ca. piel p < 0,001).Conclusiones: El sexo masculino, la etiología etílica de la cirro-sis, el consumo de tabaco, la edad mayor de 50 años y la utiliza-ción prolongada de azatioprina identifica un subgrupo de pacien-tes de alto riesgo de desarrollar una neoplasia maligna de novodespués del trasplante, grupo en el que debiera extremarse la vigi-lancia.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA RECIDIVA DE LAHEPATITIS C TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO MEDIANTE LAMEDICIÓN DE LA ELASTICIDAD HEPÁTICAJ.A Carrión, M. Navasa, J. Bosch, M. Bruguera, R. Gilabert y X. FornsUnidad de Hepatología, Hospital Clinic, Barcelona.

La recidiva de la hepatitis C tras el trasplante hepático (TH) es unproblema médico de gran magnitud. Su diagnóstico y seguimiento

COMUNICACIONES ORALES

Sesión general 1Moderadores: Dr. Ramón Charco (Barcelona). Dr. Santiago Tomé (Santiago de Compostela)

111-172 Comunicaciones 26/1/06 17:24 Página 113

requieren de biopsias hepáticas seriadas, con el fin de identificar aaquellos pacientes con una recidiva severa o con el riesgo de desa-rrollarla. El objetivo de este estudio fue analizar la capacidaddiagnóstica de un método no invasivo (elastografía) para evaluarla gravedad de la recurrencia de la hepatitis C tras el TH. DesdeAgosto 2004 hasta Septiembre 2005 se incluyeron 118 receptoresde TH (sometidos a 147 biopsias hepáticas). Tras la biopsia hepá-tica se realizaba una determinación de elasticidad hepática me-diante un elastografía por ultrasonidos (Fibroscan®). En 104 pa-cientes se procedió también a la medición simultánea delgradiente de presión portal (GPP) (108 determinaciones). Entre las147 biopsias el estadio de fibrosis era: F0-F1 en 87 (59%), F2 en36 (24%), F3 en 10 (7%), F4 o hepatitis colestásica fibrosante en14 (10%). Utilizando como punto de corte una elasticidad hepáti-ca > 8.74 kPa (Ziol et al, Hepatology 2005), la sensibilidad (S),especificidad (Sp), valor predictivo positivo (VVP) y valor predic-tivo negativo (VPN) para el diagnóstico de fibrosis ≥ F2 fueron de0,90, 0,78, 0,74 y 0,92 respectivamente, con un área bajo la curva(AUC) de 0,89. El AUC para el diagnóstico de fibrosis ≥ F3 y fi-brosis ≥ F4 fueron de 0,96 y 0,98, respectivamente. La correlaciónentre el valor de elasticidad hepática y el GPP fue excelente (r =0,83). Utilizando el mismo punto de corte (elasticidad hepática >8.74 kPa), la S, Sp, VVP y VPN para el diagnóstico de hiperten-sión portal (GPP ≥ 6 mmHg) fueron de 0,89, 0,75, 0,71 y 0,91,respectivamente, con un AUC de 0,90. Estos datos demuestranque la elastografía es una técnica muy fiable para el diagnósticode la gravedad de la recidiva de la hepatitis C en receptores deTH. Al tratarse de una técnica no invasiva, rápida y dinámica suimplementación en el área del transplante hepático podría reducirde forma significativa la necesidad de biopsias hepáticas y/o estu-dios hemodinámicos.

ESTUDIO PROSPECTIVO CONTROLADO SOBRE LA EFICACIA DEUN RÉGIMEN IMMUNOSUPRESOR SIN CORTICOIDES EN ELTRASPLANTE HEPÁTICO. RESULTADOS FINALESB. Verdura, X. Xiol, L. Lladó, J. Figueras y grupo de estudioTHOSIN

El tratamiento immunosupresor después del trasplante hepático(THO) debe ser eficaz para evitar el rechazo y a la vez presentar losmínimos efectos secundarios posibles. El objetivo de nuestro estu-dio fue evaluar la seguridad y eficacia de un régimen imunosupre-sor sin corticoides.Método: Desde abril del 2001 hasta septiembre del 2004, todoslos pacientes candidatos a THO, excepto aquellos con hepatitisfulminante, hepatopatia autoimune, trasplante renal o retrasplan-te, se randomizaron a recibir immunosupresión con basiliximab yciclosporina, con corticoides (St) o sin corticoides (NoSt), estra-tificándose según VHC. Los pacientes de grupo St recibieron:bolus de 500 mg intraoparatorio, 0,5 mg/kg los días 1-5, 0,25mg/kg los días 6-30 y 0,15 mg/Kg los días 31-90. La variableprincipal estudiada fue la tasa de rechazo a los 6 meses postras-plante y las secundarias, las complicaciones infecciosas y meta-bólicas. Los resultados fueron evaluados en un análisis por inten-ción de tratar.Resultados: Se incluyeron 198 pacientes en el estudio, 102 en elgrupo corticoides y 96 en el grupo no corticoides. El 45% de pa-cientes tenían hepatitis C. La tasa de rechazo fue del 15% a los 6meses, sin diferencias entre los grupos (St 13% vs. NoSt 18% p =0,33). 22 (70%) de los casos de rechazo se resolvieron con bolus decorticoides, y 8 (23%) se convirtieron a tacrolimus. Presentaron fra-caso del tratamiento (rechazo, éxitos o retrasplante) el 23% del gru-po St y el 25% del grupo NoSt (p = 0,68). Las tasas de infecciónfueron similares en ambos grupos (St 51% vs NoSt 47% p = 0,56),pero los pacientes diabéticos en el grupo St tuvieron una tasa signi-ficativamente mas alta de infecciones bacterianas (St 54% vs. NoSt14% p = 0,005). La biopsia protocolizada a los 6 meses mostró reci-diva del VHC en el 90% de los pacientes, sin diferencias entre los

grupos. La hipertensión arterial (44% vs. 25% p = 0,006) y la diabe-tes de novo 29% vs. 18%; p = 0,06) fueron mas frecuentes en elgrupo St en el período postoperatorio. A los 6 meses las diferenciashabían desaparecido.Conclusión: La immunosupresión sin corticoides es segura y redu-ce el riesgo de complicaciones infecciosas y metabólicas.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO CLÍNICO DEHEPATITIS AUTOINMUNE DE NOVO ASOCIADA AAUTOANTICUERPOS ATÍPICOS COMPATIBLES CONANTIGLUTATION-S-TRANSFERASA T1 TRAS EL TRASPLANTEHEPÁTICOM. Salcedo, M. Rodríguez-Mahou, E. Álvarez, D. Rincón, C. Ripoll, G. Clemente, C. Rodríguez-Sanz, J.L. Vicario, M.V. Catalina, J.L. García-Sabrido y R. BañaresSección de Hepatología y Unidad de Trasplante Hepático. HospitalGeneral Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

La hepatitis autoinmune de Novo (HAIN) tras el trasplante hepático(TH) es una forma infrecuente de disfunción del injerto (DI); algu-nos casos asocian autonticuerpos (Ac) atípicos. De ellos, se hanidentificado Ac. AntiGlutatión Transferasa T1 (GSTT1) en relacióna discordancia para el genotipo GSTT1 entre donante y receptor; sinembargo, no todos los pacientes con Ac. AntiGSTT1 desarrollanHAIN.Objetivo: Analizar la aparición de anticuerpos compatibles con an-tiGSTT1, el desarrollo de HAIN tras el TH, y sus factores condicio-nantes.Pacientes y método: La detección de Ac. compatibles con An-tiGSTT1 se realizó por el patrón de Inmunofluorescencia Indirecta(sustratos de riñón e hígado de rata) y mediante Western Blot(26KD) en suero; en los casos con Ac. AntiGSTT1 se realizó estu-dio genotípico de donante y receptor (PCR multiplex). Se detectóantiGSTT1 en 29 de 419 (6,9%, CI 95%, 4,9-9,8) pacientes tras-plantados entre 1990 y 2005. La indicación de TH fue cirrosisVHC (9 casos, 31%), etílica (14 casos, 48%) y otras causas, en 6(20%). Los criterios diagnósticos de HAIN asociada a Ac. an-tiGSTT1 fueron: DI con datos histológicos de hepatitis autoinmune(descartando otras causas de DI), hipergammaglobulinemia, y res-puesta a esteroides. Se analizaron datos epidemiológicos y del sis-tema HLA I y II de donante y receptor, y se valoraron antecedentesclínicos (inmunosupresión, autoanticuerpos clásicos, rechazo e in-fecciones) como desencadenantes del desarrollo de HAIN. Seconstruyeron curvas de Kaplan-Meier y modelos de Cox uni ymultivariados.Resultados: Veinte de los 29 pacientes con AntiGSTT1 (69%) de-sarrollaron HAIN tras una mediana de seguimiento de 26 meses (IC95%, 9,2-32,8). En todos los casos se confirmó la discordancia ge-notípica para GSTT1 entre donante y receptor. La probabilidad acu-mulada de HAIN fue 11, 44, y 60% a 1, 2, y 3 años tras el TH. Eldesarrollo de HAIN no se relaciono con: edad del donante o recep-tor, sexo del receptor, régimen inmunosupresor, antecedente de re-chazo, o infección viral previa, incluyendo CMV. La distribuciónde Haplotipos I y II fue similar en pacientes con y sin HAIN. Laprobabilidad de desarrollo de HAIN fue mayor en trasplantados coninjertos de donantes masculinos (20, 60, 66% vs 8, 25, 50% a 1, 2, y3 años respectivamente; p = 0,038) y en trasplantados por hepatopa-tía no alcohólica (22, 65, 79% vs. 8, 23, 39% a 1, 2, y 3 años; p =0,011). En el análisis multivariado ambas variables fueron predicto-res independientes para al desarrollo de HAIN (donante masculinoHR: 3,4; 95% CI 1,3-9,2, etiología no alcohólica HR: 3,3; 95% CI1,3-8,4).Conclusiones: La presencia de Ac compatibles con antiGSTT1 seasocia a discordancia entre el genotipo del donante y receptor paraGSTT1; la mayoría de los paciente con estos AntiGSTT1 desarro-llan HAIN a medio plazo tras el TH. El injerto de donante masculi-no y la indicación de TH por etiología no alcohólica parecen incre-mentar el riesgo de desarrollo de HAIN.




CARACTERIZACIÓN INMUNOLÓGICA DEL ESTADO DETOLERANCIA TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICOM. Martínez Llordellaa, I. Puig-Peya, M. Ramonib,G. Orlandoc, J. Lerutd, A. Rimolaa, C. Margarite, G. Tisonec

y A. Sánchez-Fueyoa

aUnidad de Trasplante Hepático, Hospital Clínic Barcelona, IDIBAPS,Universidad de Barcelona. bChildren’s Hospital Informatics Program,Harvard Medical School, Boston, USA. cUnidad de TrasplanteHepático, Universidad Tor Vergata, Roma. dUnidad de TrasplanteHepático, Hospital Universitario St-Luc, Universidad Católica deLovaina, Bruselas, Bélgica. eUnidad de Trasplante Hepático, HospitalVall d’Hebró, Universidad Autónoma de Barcelona.

En el trasplante hepático hasta un 25% de los pacientes puedenabandonar definitivamente el tratamiento inmunosupresor sin su-frir rechazo, y estos pacientes son considerados tolerantes. Sin em-bargo, hasta la fecha carecemos de marcadores que nos permitanidentificar el estado de tolerancia en el trasplante hepático, por locual no es posible predecir el éxito o fracaso de la retirada de la in-munosupresión. En el presente estudio hemos comparado 2 cohor-tes de receptores de un trasplante hepático: a) pacientes a los quese ha retirado de manera exitosa toda la medicación inmunosupre-sora (Tol; n = 13); y b) pacientes que han sufrido rechazo agudo alintentar retirar esta medicación y que por tanto requieren el usocontinuado de fármacos inmunosupresores (No-Tol; n = 15). Lametodología utilizada incluye el inmunofenotipaje de las subpo-blaciones celulares en sangre periférica por citometría de flujo, yla cuantificación de la expresión genética linfocitaria en sangre pe-riférica por PCR cuantitativa y microarrays de ADN (Affymetrix).Nuestros resultados muestran que, en comparación con pacientesNo-Tol o con controles sanos, los pacientes Tol presentan un in-cremento estadísticamente significativo en la proporción de linfo-citos T con fenotipo inmunoregulador (CD4+CD25+ y gammadel-ta). Por otra parte la comparación de la expresión genética entrepacientes Tol y No-Tol indica que en los pacientes Tol existe unainfraexpresión de genes proinflamatorios (IL-1, TNF-alfa, ICAM1,IL23, CD83). En conjunto, los resultados de este estudio sugierenque en los pacientes tolerantes tras un trasplante hepático existenmecanismos inmunoreguladores activos que contribuyen a la acep-tación del injerto. Estos datos pueden servir de base para diseñarun algoritmo diagnóstico del estado de tolerancia tras el trasplantehepático.

PREDICCIÓN DE FIBROSIS SIGNIFICATIVA EN PACIENTESTRASPLANTADOS POR VHC A PARTIR DE FACTORES CLÍNICOSMEDIANTE UNA RED NEURAL ARTIFICIALS. Benllocha, M. Berenguera, F. Piscagliab, A. Cucchettib,M. Vivarellib, M. Prietoa, M. Bolondib y J. Berenguera

aServicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia.España, bDipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia eDipartamento di Discipline Chirurgiche, Rianimatorie e dei TrapiantiUniversity of Bologna, S. Orsola Hospital, Bologna, Italy.

Introducción: Las biopsias hepáticas periódicas siguen siendo con-sideradas como la mejor forma de monitorizar la evolución de lahepatitis C recurrente, así como evaluar tratamiento antiviral y/o re-trasplante si procede. Debido a que se trata de una técnica invasiva,existe un interés creciente en investigar marcadores no invasivos defibrosis hepática. Recientemente nuestro grupo ha creado un índiceno invasivo capaz de predecir ausencia de fibrosis significativa conbuena fiabilidad. El análisis multivariante (modelo logit) identificó4 variables que se correlacionaron con el grado de fibrosis: tiempode protrombina, GOT, porcentaje de albúmina respecto a proteínastotales y tiempo desde el trasplante hepático.Objetivo: Comparar la capacidad de predicción de nuestro modelologit con un modelo creado mediante redes neurales artificiales(RNA) por un grupo italiano (Bolonia, Italia).Métodos: El modelo RNA fue creado con los datos de nuestro gru-po de estudio (n = 414) que se utilizó para crear la fórmula matemá-tica inicial (modelo logit) y fue validado en el grupo de validación(n = 96). Los resultados del modelo RNA se compararon con los denuestro modelo mediante curvas ROC.Resultados: La RNA proporcionó un modelo matemático predictivocon las variables sodio, tiempo de protrombina, porcentaje de albúmi-na, GOT, fosfatasa alcalina, colesterol y plaquetas. Utilizando un valorde corte > 0,4 para predecir fibrosis significativa, el modelo RNA te-nía una sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y ne-gativo de 100%, 79,5%, 60,5% y 100%, respectivamente, en el grupode validación. El área bajo la curva ROC del modelo RNA fue mayorque la del modelo logit, tanto en el grupo de estudio (0,87 vs. 0,8, p <0,01), como en el grupo de validación (0,93 vs. 0,84, p < 0,05).Conclusiones: Aunque el modelo predictivo basado en una red neu-ral artificial arroja resultados superiores que el modelo predictivologit creado inicialmente, la predicción de presencia o ausencia defibrosis significativa es buena con ambos métodos, y el modelo lo-git es más sencillo de aplicar.




ESTUDIO ALEATORIZADO, DOBLE CIEGO Y CONTROLADOCOMPARANDO NORFLOXACINO VS. PLACEBO EN LA PROFILAXISPRIMARIA DE LA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA ENPACIENTES CIRRÓTICOS CON INSUFICIENCIA RENAL,HIPONATREMIA O INSUFICIENCIA HEPÁTICA AVANZADAM. Navasa1, J. Fernández1, S. Montoliu2, R. Planas2, D Monfort,G. Soriano3; C. Vila4, E. Quintero5, V. Vargas6, J. Such7, P. Ginès1

y V. Arroyo1

IMD, Hospital Clínic Barcelona1; Servicio de Digestivo, HospitalGermans Trias i Pujol, Barcelona2; Servicio de Digestivo, HospitalSanta Creu i Sant Pau, Barcelona3; Servicio de Digestivo, Hospital delMar, Barcelona4; Servicio de Digestivo, Hospital Universitario deCanarias, Tenerife5; Servicio de Digestivo, Hospital Vall d’Hebron,Barcelona6; Servicio de Digestivo, Hospital Universitario de Alicante7.

La insuficiencia hepática avanzada y una concentración baja de pro-teínas en líquido ascítico han sido identificados como factores deriesgo de desarrollo de PBE. Por otra parte, la insuficiencia renal yla hiponatremia aumentan su mortalidad.Objetivos: Investigar si la administración oral de norfloxacino re-duce la incidencia de episodios de PBE, el desarrollo de síndromehepatorrenal y mejora la supervivencia en pacientes cirróticos dealto riesgo sin historia previa de PBE.Métodos: Estudio multicéntrico, prospectivo, doble ciego y contro-lado comparando la administración oral de norfloxacino (400 mg/d;n = 37) con la de placebo (n = 33) en 70 pacientes cirróticos conproteínas bajas en líquido ascítico (< 15 g/L) y al menos uno de lossiguientes factores de riesgo: insuficiencia renal funcional (creatini-na sérica ≥ ,2 mg/dl o BUN ≥ 25 mg/dl), hiponatremia (sodio plas-mático ≤ 130 mEq/L) o insuficiencia hepática avanzada (Child: 9puntos o más con bilirrubina ≥ 3 mg/dl).Resultados: Un 51% de los pacientes presentaron más de un factorde riesgo a la inclusión, un 23% insuficiencia renal, un 20% insufi-ciencia hepática y un 6% hiponatremia. No existieron diferenciassignificativas en las características basales de los pacientes entreambos grupos de tratamiento. La administración de norfloxacino re-dujo de manera significativa la probabilidad de desarrollar episo-dios de PBE (5% vs. 31%, p = 0,0007), síndrome hepatorrenal(14% vs. 28%, p = 0,02) y mejoró la supervivencia de los pacientestanto a los 6 meses (81% vs. 64%, p = 0,025), como a lo largo detodo el seguimiento (70% vs. 61%, p = 0,046). El análisis multiva-riado identificó el tratamiento profiláctico recibido como factor pre-dictor independiente de desarrollo de PBE (RR: 8,8), de síndromehepatorenal (RR: 3,3) y de mortalidad (RR: 2,3).Conclusiones: La profilaxis primaria con norfloxacino disminuyede forma significativa la incidencia de PBE, previene el desarrollode síndrome hepatorenal y mejora la supervivencia en pacientes ci-rróticos con insuficiencia renal funcional, hiponatremia o insufi-ciencia hepatocelular avanzada.

LA CURACIÓN DE LA HEPATITIS C REDUCE EL RIESGO DEDESARROLLO DE HIPERGLUCEMIA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2M. Romero Gómeza, C. Trabadelaa, S. Alonsob, M. Diagoc,J.A. Ponsd, P. López-Serranob, C. Pérezc, P. Garcíaa,M.L. Gutiérrezb, L. Grandea, R. Temiñob

y C.M. Fernández-Rodríguezb

aUnidad de Hepatología. UGCED. Hospital Universitario de Valme.Sevilla. bUnidad de Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.cSección de Hepatología. Hospital General de Valencia. Valencia.dServicio de Digestivo. Hospital de la Arrixaca. Murcia.

Introducción: Recientes datos epidemiológicos y moleculares ava-lan el papel de la hepatitis C en la aparición de diabetes mellitus

tipo 2 (DM2) (Aliment Pharmacol Ther 2005;22:56). Así también,la resistencia a la insulina disminuye en los pacientes con respuestasostenida (Gastroenterology 2005;128:636).Propósito: Conocer la incidencia de glucemia basal alterada (GBA)y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en pacientes con hepatitis C trata-dos con peginterferon y ribavirina.Pacientes y métodos: Incluimos 525 pacientes consecutivos de 4hospitales españoles con hepatitis C tratados con peginterferon yribavirina. En todos los pacientes se valoró la existencia de res-puesta sostenida (RS) comprobando ARNVHC negativo (Cobas®)6 meses después de finalizar el tratamiento. Analizamos la existen-cia de antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2(AFDM2), la edad, el sexo, peso, talla e índice de masa corporal(IMC = peso/talla2), factor de riesgo de infección, la presencia deesteatosis (en cuatro grados: E0: ausencia, E1: < 33%, E2: > 33% y< 66% y E3: > 66%) y el estadio de fibrosis según Scheuer (de F0a F4). Diagnosticamos la presencia de DM2 y GBA antes y del tra-tamiento y al final del estudio mediante anamnesis y análisis dedos determinaciones de glucemia. Se realizó seguimiento hasta Oc-tubre 2005.Resultados: Las características de la cohorte son: presentabanDM2 52 (9,9%) y GBA 26 pacientes (4,9%), referían AFDM2 el32,1%, mujeres el 35,8%, genotipo 1 el 64,2%, presentaban estea-tosis 41,8% y fibrosis avanzada (F3-F4) el 23,1%. Edad media 45± 10 años, glucemia 93 ± 11 mg/dl, IMC: 26,1 ± 4,7 Kg/m2. En elgrupo de 447 pacientes con glucemia basal normal alcanzaron res-puesta sostenida 247 pacientes (55,3%). En un seguimiento mediode 36 ± 20 meses, desarrollaron GBA o DM2 13 de 247 (5,2%) enel grupo de respuesta sostenida frente a 21 de 200 (10,5%) en elgrupo de no respondedores; log-rank: 5,9; p < 0,01. En la regresiónde Cox, las variables independientes predictoras del desarrollo deGBA o DM fueron la ausencia de respuesta sostenida [O.R. = 3,2(1,01-10,4)] y el índice de masa corporal aumentado [O.R. = 1,1(1,01-1,16)], mientras que AFDM2, la fibrosis, el sexo y la edadquedaron excluidas.Conclusiones: La curación de la hepatitis C disminuye el riesgo dedesarrollo posterior de GBA y diabetes mellitus tipo 2.Agradecimiento: Grupo PAI CTS-532. Junta de Andalucía.

LA GHRELINA, UNA HORMONA GASTROINTESTINAL, SE EXPRESA EN EL HÍGADO Y EJERCE ACCIONESHEPATOPROTECTORAS Y ANTIFIBROGÉNICASM. Morenoa, R. Batallera, P. Sancho-Brua, E. Jueza, M. Moralesa,X. Gasullb, M. Domíngueza, L. Ramalhoa, V. Arroyoa,J. Caballeríaa y P. Ginèsa

aServei d’Hepatologia, Hospital Clinic, bLaboratori d’Electrofisiologia,ICMDIM, Hospital Clinic, IDIBAPS, Barcelona.

Introducción y objetivo: La ghrelina es una hormona de produc-ción gástrica que estimula la secreción de hormona de crecimiento yregula la ingesta calórica. La secreción gástrica de ghrelina aumentaen ayunas, estimulando a nivel central la ingesta de alimentos. Da-tos recientes indican que la ghrelina posee también acciones perifé-ricas como la regulación de la muerte celular en el corazón o la mo-dulación del tono vascular. Se desconoce, sin embargo, si laghrelina se expresa en el hígado y ejerce acciones fisiopatológicasen enfermedades hepáticas. El objetivo del presente estudio es de-terminar si el hígado humano expresa ghrelina y si ésta ejerce ac-ciones fisiopatológicas in vitro e in vivo.Métodos: La expresión de ghrelina se estudió mediante RT-PCRcuantitativa e inmunohistoquímica. Se estudió si la ghrelina regula



Sesión general 2Moderadores: Dr. José Aguilar (Sevilla). Dr. Matías Ávila (Pamplona)


los efectos biológicos de las células estrelladas hepáticas (CEH). Seestudió los cambios en el calcio intracelular (microscopio de epi-fluorescencia), proliferación (timidina-3H), secreción de citoquinas(ELISA), activación de NFkB (test luciferasa) y expresión de genesprofibrogénicos (PCR cuantitativa). En la línea celular de hepatoci-tos HepG2 se estudió el grado de apoptosis (ensayo MTT). In vivo,se estudió si la ghrelina recombinante modula la respuesta hepáticaa un daño hepatocelular agudo (inyección única de CCl4) en ratasWistar.Resultados: La ghrelina se expresa en el hígado humano, espe-cialmente en hepatocitos. La ghrelina recombinante humana (10-

7M) disminuye en un 50% el aumento de calcio intracelular indu-cido por la angiotensina II (10-7M) y la bradiquinina (10-7M).Además, la ghrelina disminuye la expresión de procolágeno I yTGFb1 en un 35 y 20%, respectivamente. Estos efectos fueronbloqueados por un antagonista del receptor de la ghrelina GHS-R1a. Por el contrario, la ghrelina no modificó la proliferación ce-lular, la secreción de citoquinas inflamatorias o la activación delNFkB. En células HepG2, la ghrelina no reguló la muerte celularinducida por TNFa o H2O2. In vivo, la administración de ghrelinarecombinante redujo marcadamente la necrosis hepatocelular in-ducida por una inyección única de CCl4, así como la infiltraciónpor células inflamatorias.Conclusiones: La ghrelina se expresa en el hígado y ejerce una ac-ción vasodilatadora y antifibrogénica en las CEH, así como un efec-to hepatoprotector in vivo. Estos resultados sugieren que la ghrelinapodría ser un nuevo instrumento terapéutico para las enfermedadeshepáticas.

LA PRESENCIA DE ADN BACTERIANO ES UN PREDICTORPRONÓSTICO A CORTO PLAZO EN PACIENTES CON CIRROSIS YASCITIS. RESULTADOS DE UN ESTUDIO MULTICÉNTRICONACIONALP. Zapatera, R. Francésa, J.M. Gonzáleza, M.A. de la Hoza,R. Moreua, S. Pascuala, D. Monfortb, S. Montoliuc, C. Vilad,A. Escuderoe, X. Torrasb, I Cirerad, J.M. Palazóna, F. Carnicera,C. Guarnerb, R. Planasc, R. Solád, M.A. Serrae, C. Muñoza,M. Pérez-Mateoa y J. Sucha

aUnidad de Hepatología, Hospital General Universitario de Alicante,bSección de Hepatología, Hospital de la Sta. Creu i St. Pau deBarcelona, cSección de Hepatología, Hospital Germans Trias i Pujol deBadalona, dSección de Hepatología. Hospital del Mar de Barcelona,eServicio de Hepatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Estudios previos de nuestro grupo han demostrado la existenciade ADN bacteriano (ADNbact) en suero y líquido ascítico (LA)en el 30-40% de los pacientes cirróticos con ascitis no neutrocíti-ca con cultivo negativo. Datos previos indican que la presenciade ADNbact puede ser un indicador de mal pronóstico en estospacientes.Objetivo: Analizar el significado pronóstico de la presencia deADNbact en suero y LA de pacientes cirróticos con ascitis no neu-trocítica con cultivo negativo.Métodos: En un estudio multicéntrico, prospectivo hemos inclui-do 123 pacientes entre Diciembre 2003 y Enero 2005 tras un epi-sodio de descompensación ascítica en el que se determinó la pre-sencia de ADNbact en suero y LA mediante PCR. Se excluyó apacientes con PBE o bacterioascitis, infecciones, HDA, toma deantibióticos en las 2 semanas previas (incluida DIS), carcinomahepatocelular, trombosis portal y hepatitis alcohólica. Se analizóla supervivencia de los pacientes mediante curvas de Kaplan-Meier y el test de Breslow.Resultados: La edad media de los pacientes fue de 61,6 años y el65% eran varones. En el 57% de los pacientes la cirrosis fue deetiología alcohólica. Un 53,2% de los pacientes fueron Child-PughB y los restantes fueron Child-Pugh C. El 70% de los pacientes tu-vieron una puntuación Meld < 15. El 60% de los pacientes se inclu-yeron durante su primera descompensación ascítica. Cuarenta y cin-

co pacientes (36,5%) presentaron fragmentos de ADNbact en sueroy LA (Grupo 1) que no se evidenciaron en los restantes (Grupo 2).Las características basales de los dos grupos fueron similares. To-dos los pacientes tuvieron un seguimiento superior a 1 mes, períododurante el cual murieron 6 pacientes del Grupo 1 (13%) frente aninguno del Grupo 2 (p = 0,002). Cinco de los 6 fallecidos tuvieronun Meld < 15. La probabilidad de supervivencia a 1, 3 y 6 mesesfue respectivamente de 87, 84 y 79% para los pacientes del Grupo 1y de 100, 96 y 89% para los pacientes del Grupo 2 (p = 0,07). Eneste tiempo desarrollaron una PBE 4 pacientes sin ADNbact (5%) y1 con ADNbact (2%).Conclusiones: La presencia de ADNbact en líquido ascítico/suerode cirróticos con ascitis no neutrocítica con cultivo negativo seasocia a una supervivencia significativamente menor a corto plazo(1 mes).

LA DETECCIÓN DE ADN BACTERIANO EN LÍQUIDOSBIOLÓGICOS CONSTITUYE UN MARCADOR INDIRECTO DETRASLOCACIÓN BACTERIANA EN UN MODELO EXPERIMENTALDE CIRROSIS Y ASCITISE. Sáncheza, J.M. Gonzálezb, G. Sorianoa, R. Francésb, M. Chivaa,P. Zapaterb, S. Pascualb, J. Balanzóa, M. Pérez-Mateob,C. Guarnera y J. Suchb

aUnidad de Hepatología, Servicio de Patología Digestiva del Hospitalde Sant Pau de Barcelona, bUnidad de Hepatología del HospitalGeneral Universitario de Alicante.

Estudios previos de nuestro grupo han demostrado la existencia defragmentos genómicos bacterianos (ADNbact) en suero y ascitis deaproximadamente el 30-40% de los pacientes cirróticos con ascitis.Sin embargo, desconocemos si este hecho se asocia a la presenciasimultánea de las mismas bacterias en ganglios linfáticos mesentéri-cos (GLM).Objetivos: 1) Determinar la relación entre la traslocación bacteria-na (TB), representada por la existencia de cultivos positivos deGLM en un modelo experimental de cirrosis, y la presencia deADNbact en líquidos biológicos. 2) Estudiar la respuesta inflamato-ria en GLM relacionada con la presencia de ADNbact.Método: Se ha estudiado un grupo de 19 ratas Sprague-Dawleycon cirrosis y ascitis inducida por la administración de Cl4C. En elcurso de la laparotomía se cultivó GLM, ascitis y líquido pleural.Se determinó la existencia de ADNbact en estos medios y en sueromediante PCR, y se identificó la bacteria origen de los fragmentosdetectados mediante secuenciación de nucleótidos (Hepatology2002;36:135-141). Se determinó TNFa en GLM de las ratas estu-diadas.Resultados: Hemos establecido dos conceptos en base a los resul-tados obtenidos: TB viable (cultivo positivo de GLM, presenciade ADNbact); TB no viable: (cultivo negativo de GLM, presenciade ADNbact) y ausencia de TB (cultivo negativo de GLM, ausen-cia de ADNbact). Se observó TB viable en 7 de 19 animales(36,8%) y TB no viable en 5/19 (26,3%). Se detectó ADNbact enlíquidos biológicos en 11 animales, y en el 100% de los casos secomprobó la presencia simultánea de la misma bacteria en GLM,siendo viable en 7 casos y no viable en 4. La síntesis de TNFa fuesimilar en GLM con TB viable o no viable (105,3 ± 9,3 vs. 97,7 ±4,8 pg/mL, p NS) y significativamente superior con respecto a losniveles observados en ratas en ausencia de TB (66,5 ± 8,7, p <0,05 en ambos casos).Conclusiones: La detección de ADNbact de una determinada bacte-ria en líquidos biológicos de ratas cirróticas con ascitis coincide consu presencia en GLM, y la determinación de su secuencia de nucle-ótidos indica que se trata de la misma bacteria, por lo que puedeconsiderarse un marcador fiable indirecto de TB. La reacción infla-matoria local representada por la síntesis de TNFa es similar en ca-sos de TB viable o no viable, pero significativamente mayor a la delas ratas sin TB. Consideramos que es necesario modificar el con-cepto actual de TB para referirla a la presencia de material genómi-co bacteriano en GLM.




ALTERACIONES DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR EN TEJIDOSDE RATAS CIRRÓTICAS CON ASCITIS. POSIBLE IMPLICACIÓN DELA ANGIOPOYETINA-2P. Melgar-Lesmesa, S. Tuguesa, M. Morales-Ruiza, J. Rosa,G. Fernández-Varoa, V. Arroyob, J. Rodésb y W. Jiméneza

aLaboratorio de Hormonal-Centre de Diagnòstic Biomèdic y bUnidad de Hepatología-Institut de Malalties Digestives i Metabòliques,Hospital Clínic, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer(IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona.

Introducción: La ascitis es el trastorno más importante y frecuenteque presentan los pacientes cirróticos. La formación de ascitis yedema ocurre de forma secundaria a alteraciones en la permeabili-dad endotelial que están mediadas principalmente por el factor decrecimiento endotelial vascular (VEGF-A) y la Angiopoyetina-2(ANG-2). Sin embargo, se desconoce si la disfunción endotelialcausante de la hiperpermeabilidad vascular en la cirrosis ocurre deforma generalizada y cual es el papel que juegan VEGF-A y ANG-2 en este fenómeno.Objetivos: 1) Cuantificar la permeabilidad vascular en hígado,mesenterio, bazo, intestino delgado y riñón de ratas cirróticas conascitis. 2) Visualizar la extravasación vascular en aquellos tejidosen que ésta se encuentre incrementada y 3) Analizar la expresiónde VEGF-A y ANG-2 en cortes histológicos de estos mismos te-jidos.Métodos: El protocolo se llevó a cabo en ratas control y en ratas ci-rróticas con ascitis. La permeabilidad vascular se valoró mediante lainyección i.v. de Azul de Evans (30 mg/kg) y la posterior cuantifi-cación del compuesto retenido en los tejidos analizados. La extrava-sación vascular se estimó mediante la inyección i.v. de carbono co-loidal (2 ml/kg) y su posterior visualización en cortes histológicosde los tejidos afectados. El análisis de la expresión tisular de ANG-2 y VEGF-A se determinó mediante inmunohistoquímica utilizandoanticuerpos anti-ANG-2 específicos de rata y anticuerpos anti-hVEGF-A respectivamente.Resultados: El escape transvascular de Azul de Evans fue signifi-cativamente superior en el hígado y el mesenterio de las ratas ci-rróticas con ascitis (165,70 ± 25,56 ng/mg tejido, p < 0,001 y 17,82± 3,02 ng/mg tejido, p < 0,01) que en las ratas control (24,88 ±4,91 ng/mg tejido y 8,36 ± 0,83 ng/mg tejido, respectivamente), noobservándose diferencias significativas entre los dos grupos de ani-males en el resto de territorios estudiados. La extravasación vascu-lar hepática en las ratas cirróticas se localizó en las zonas adyacen-tes a los tractos fibrosos, donde la desestructuración de laarquitectura tisular fue más marcada. No se observaron diferenciassignificativas en la expresión de VEGF-A entre animales cirróticosy control. Por el contrario, el tejido hepático de los animales cirró-ticos con ascitis mostró una marcada sobreexpresión de ANG-2 enrelación a los animales control, la cual se localizó preferentementeen epitelio biliar.Conclusión: Estos resultados indican que las alteraciones en la per-meabilidad endotelial en la cirrosis se producen fundamentalmenteen el lecho vascular hepático y el mesentérico y sugieren que laANG-2 podría jugar un papel fundamental en la patogénesis de estefenómeno.

LA LIBERACIÓN ESPECÍFICA DE LOSARTAN A LAS CÉLULASESTRELLADAS ES MÁS EFECTIVO QUE EL LOSARTAN ORAL ENEL TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS HEPÁTICA AVANZADA: UNANUEVA ESTRATEGIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIBROSISHEPÁTICAT. Gonzaloa, R. Batallerb, P. Sancho-Brub, C. Fondevilab,J. Swarta, D.F. Meijera, L. Beljaarsa, Lacombec, P.V. Hoevenc,V. Arroyob, K. Poelstraa, R. Koka y P. Ginèsb

aDepartment of Pharmacokinetics and Drug Delivery, University ofGroningen, The Netherlands, bServicio de Hepatología, Hospital Clínic,IDIBAPS, Barcelona, cKreatech Biotechnology B.V., Amsterdam, The Netherlands.

Estudios recientes indican que el sistema renina-angiotensina (SRA)juega un papel importante en la patogenia de la fibrosis hepática. Laangiotensina II ejerce un efecto fibrogénico y pro-inflamatorio en lascélulas estrelladas hepáticas, que son las principales efectoras de la fi-brosis hepática. Los antagonistas del receptor tipo 1 de la angiotensi-na II (ARA-II), como el losartan, están siendo evaluados como tera-pia antifibrogénica en pacientes con hepatopatías crónicas. Elpresente estudio pretende utilizar una nueva tecnología que permiteliberar selectivamente fármacos a las células estrelladas activadas me-diante la utilización del trasportador M6PHSA, que está constituidopor la albúmina humana modificada con un azúcar que se une al re-ceptor M6P/IGFII. Mediante esta tecnología, 6 moléculas de losartanfueron acopladas al trasportador M6PHSA. Se poretende investigar sila administración del complejo losartan-M6PHSA es más efectivaque el losartan administrado vía oral en el tratamiento de la fibrosishepática experimental. La fibrosis hepática se indujo a ratas Wistarmacho mediante ligadura del conducto biliar durante 15 días. Los dosúltimos días las ratas recibieron una dosis diaria de: suero salino, lo-sartan-M6PHSA o M6PHSA intravenosos, o bien losartan vía oralmediante una cánula intragástrica. El grado de inflamación y de fibro-sis hepática se estimó mediante un análisis morfométrico y estudio deexpresión génica hepática. La selectividad del M6PHSA para liberarlosartan a las células estrelladas fue comprobada por doble marcajemediante inmunohistoquímica. Las ratas con ligadura biliar tratadascon suero salino o losartan oral, pero no las que fueron tratadas conlosartan-M6PHSA, presentaron una fibrosis marcada con numerosospuentes entre los espacios porta. El acúmulo de colágeno, medidomediante cuantificación del área teñida con Sirius Red, fue marcada-mente menor en las ratas tratadas con losartan-M6PHSA que en lasratas tratadas con suero salino, losartan oral o M6PHSA sólo (3,1 ±0,8%, 10,6 ± 3,2%, 8,3 ± 1,1% y 7,3 ± 2,5% de área positiva, respec-tivamente; p < 0,05). La cuantificación de células miofibroblásticas(SMA positivas) mostró resultados similares. La infiltración por célu-las inflamatorias, medida mediante la cuantificación de células CD43positivas, disminuyó tanto en las ratas tratadas con losartan oral asícomo con losartan-M6PHSA. Finalmente, el tratamiento con losar-tan-M6PHSA, pero no el losartan oral, redujo la expresión hepáticade procollageno a1 y TGF-b1 en un 60 y 30%, según la técnica dePCR cuantitativa. En conclusión, el tratamiento por corto plazo conun compuesto que libera losartan a las células estrelladas es más po-tente que el losartan oral en el tratamiento de la fibrosis hepáticaavanzada. Estos resultados abren una nueva perspectiva terapéuticaen el tratamiento de la fibrosis hepática.




TERAPIA GÉNICA DE LA HEPATITIS B CRÓNICA MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE ADENOVIRUS DE ALTA CAPACIDADEXPRESANDO INTERLEUKINA 12 DE FORMA HEPATO-ESPECÍFICA Y REGULABLE EN MODELOS DE RATÓN Y MARMOTAJ. Crettaza, L. Ochoaa, A. Pañedaa, C. Olagüea, A. Valesa,S. Kochanekb, J. Prietoa y G. González-Aseguinolazaa

aTerapia Génica y Hepatología, Centro de Investigación MédicaAplicada (CIMA), Universidad de Navarra, Pamplona, España.bDivisión de Terapia Génica, Universidad de Ulm, Ulm, Alemania.

Actualmente 350 millones de personas en el mundo están crónica-mente infectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) y alrededorde 87 millones de ellos desarrollarán carcinoma hepatocelular ocirrosis. En este estudio hemos desarrollado un adenovirus de altacapacidad (High capacity, HC), caracterizado por su baja toxici-dad y larga expresión, que codifica la interleukina 12 murina(mIL12) bajo un promotor específico de hígado y regulable me-diante la administración de mifepristona (HC-RU-mIL12). Hemoscomprobado su capacidad antiviral utilizando dos modelos anima-les de hepatitis B crónica, ratones transgénicos para el VHB ymarmotas infectadas crónicamente por el virus de la hepatitis delas marmotas (WHV). Los ratones recibieron 2 x 108 unidades in-fectivas (ui) de HC-RU-mIL12. Tras dos semanas, recibieron cin-co dosis diarias de 500 µg/kg de inductor (mifepristona). Gruposcontrol recibieron el virus sin inductor e inductor sin virus. Enaquellos animales tratados los niveles de virus en sangre desapare-cieron por completo tras la inducción. Los antígenos virales (HB-sAg y HBeAg) disminuyeron significativamente mientras la vire-mia de los grupos control permaneció estable. Tres marmotasfueron incluidas en el segundo estudio. Dos de ellas (173 y 762)recibieron 9x109 ui de HC-RU-mIL12. La tercera marmotas (752)no recibió virus pero sí inductor y se utilizó como control de vire-mia. Las tres marmotas recibieron una inducción diaria duranteonce días de 500 µg de mifepristona por kg de peso. La marmota762 la cual presentaba una viremia basal de 7,4 x 1010 (copias/ml),presentó niveles bajos de mIL12 y la viremia permaneció constan-te durante todo el tratamiento. Sin embargo, la marmota cuya vire-mia basal era de 3,93 x 109 copias/ml (173), presentó altos nivelesde mIL12 en sangre periférica y experimentó un espectacular des-censo de su viremia de mas de 6 logaritmos. Tras la finalizacióndel tratamiento la viremia permaneció constante durante más deun año por debajo de 3,8 x 103 copias/ml, nuestro límite de detec-ción. En ambas marmotas el tratamiento con el HC-RU-mIL12 in-dujo una significativa activación de la respuesta inmune celularfrente al antígeno del core (WHcAg). No se detectó modificaciónen la viremia ni respuesta inmune en la marmota control. No sedetectó toxicidad alguna debida al virus o a la IL12. Estos ensayosdemuestran la eficacia de nuestro tratamiento mediante adenovirusde alta capacidad con mIL12. Validamos el HC-RU-mIL12 comovector seguro e inocuo, al producir baja toxicidad y restringir suexpresión en hígado de manera regulable exógenamente. Ademásdemuestra la validez de la eficacia antiviral de la IL12 en ratonestransgénicos y en el difícil modelo de la marmota. Produciendo lacitoquina a nivel local, nos permite evitar sus severos efectos se-cundarios.

EL INGRESO HOSPITALARIO ES EL ÚNICO FACTOR DE RIESGOEPIDEMIOLÓGICO EN LA MAYORÍA DE CASOS DE HEPATITISAGUDA CE. Martínez-Bauera, X. Fornsa, M. Armellesb, R. Planasc,R. Solàd, M. Vergarae, S. Fàbregasf, R. Vegaf, J. Salmerong,J.M. Sánchez-Tapiasa y M. Brugueraa

aHospital Clínic, Barcelona bDepartament de Salut, Generalitat deCatalunya, cHospital Germans Trias i Pujol, Badalona, dHospital delMar, Barcelona, eCorporació Parc Taulí, Sabadell, fHospital deFigueres, gHospital Universitario San Cecilio, Granada.

Hasta hace poco se ha asumido que la adicción a drogas por vía pa-renteral es el principal factor de riesgo implicado en la adquisiciónde hepatitis C. En los últimos años, la aparición de brotes y casosaislados de hepatitis C en relación a actos sanitarios ha hecho tomarconciencia de la relevancia de la hepatitis C de origen nosocomial.Por dicho motivo realizamos un análisis epidemiológico retrospecti-vo de los casos de hepatitis aguda C registrados en diversos hospita-les de Cataluña y Andalucía desde 1998 hasta la actualidad. Duranteeste periodo se diagnosticaron 103 casos de hepatitis aguda C; 55(53%) eran varones y la edad mediana de los pacientes fue de 46años (21-87). En el momento del diagnóstico la mediana de los valo-res de GOT y GPT fue de 471 UI/L y 942 UI/L, respectivamente.Los factores de riesgo registrados en los 6 meses previos al diagnós-tico fueron: ingreso hospitalario 67 (65%), adicción a drogas por víaparenteral 10 (10%), relaciones sexuales de riesgo 8 (8%), pinchazoaccidental 6 (6%), manipulación odontológica 4 (4%), hemodiálisis1 (1%), acupuntura 1 (1%), inhalación de cocaína 1 (1%) y sin factoraparente 5 (5%). Entre los 67 pacientes con antecedente de ingresohospitalario, 30 fueron sometidos a cirugía, 16 a una prueba diagnós-tica i 9 formaban parte de un brote relacionado con el uso de un vialmultidosis. En 45 pacientes no se realizó tratamiento antiviral (en 21por resolución espontánea y en el resto por contraindicación al trata-miento), mientras que 58 recibieron tratamiento. De éstos, 49 (84%)alcanzaron una respuesta virológica sostenida. En conclusión, en lagran mayoría de pacientes con hepatitis aguda C se constata como aúnico factor de riesgo para la adquisición de la infección un ingresohospitalario (apuntando a su origen nosocomial). Ello sugiere que sedeberían extremar las medidas de prevención universal. Afortunada-mente, una gran proporción de casos se resuelven de forma espontá-nea o mediante tratamiento antiviral.

b-BLOQUEANTES ASOCIADOS A PRAZOSÍN O A LIGADURAENDOSCÓPICA COMO TRATAMIENTO DE RESCATE EN NO-RESPONDEDORES HEMODINÁMICOS A b-BLOQUEANTES ±NITRATOSC. Aracil, A. Colomo, M. Casas, D. Busquets, E. Pérez-Rabasco,J.M. López-Balaguer, A. Gallego, X. Torras, C. Villanueva y J. BalanzoUnidad de Sangrantes. Servicio de Patología Digestiva. Hospital de laSanta Creu i Sant Pau. Barcelona.

La monitorización hemodinámica proporciona una adecuada estrati-ficación del riesgo de hemorragia. Sin embargo, está por clarificarel manejo de los no-respondedores al tratamiento de primera línea.



Sesión general 3Moderadores: Dra. Miriam Romero (Madrid). Dr. Miguel Angel Simón (Zaragoza)


La combinación de b-bloqueantes + prazosín consigue una tasa derespuesta > 80% de los casos, aunque induce una excesiva hipoten-sión y retención de sodio. La ligadura endoscópica (LEV) puede seruna alternativa válida.Objetivos: Evaluar la asociación de nadolol con prazosín o conLEV, como tratamiento de rescate en no-respondedores a nadolol ±mononitrato de isosorbide (MNI) para la prevención de recidiva porvarices.Métodos: En 59 pacientes cirróticos con un episodio de hemorragiapor varices esofágicas se efectuó un estudio hemodinámico basal.Posteriormente, fueron aleatorizados a recibir tratamiento según larespuesta hemodinámica (grupo HDC, N = 30) o tratamiento connadolol + LEV (grupo N+LEV, N = 29). En el grupo HDC, los pa-cientes recibieron nadolol + MNI. Al mes, se realizó estudio hemo-dinámico de control en ambos grupos. Se definió respuesta al des-censo del GPSH > 20% respecto al basal o < 12 mmHg. En el grupoHDC, los no-respondedores recibieron nadolol + prazosín (dosismáxima de 4 mg/12 h) y al cabo de un mes se realizó un tercer estu-dio para evaluar la respuesta.Resultados: En 10 pacientes no se pudo practicar el estudio hemo-dinámico de control (3 del grupo HDC). 7/22 pacientes (32%) trata-dos con N+LEV fueron respondedores vs. 10/27 (37%) del grupoHDC (P = 0,7). 13 no-respondedores del grupo HDC fueron resca-tados con nadolol + prazosín. En estos pacientes, el GPSH disminu-yó de 20,1 ± 3 (basal) a 18,6 ± 2 mmHg con nadolol + MNI y a15,2 ± 2 con nadolol + prazosín (P < 0,01). Finalmente, 20/27 pa-cientes (74%) fueron respondedores en el grupo HDC (P < 0,01 vs.N + LEV). En el grupo N + LEV, 0/7 respondedores vs. 3/15 (20%)no-respondedores presentaron recidiva (P NS). En el grupo HDCestas tasas fueron 1/20 (5%) vs. 4/7 (57%) (P < 0,01). La tensión ar-terial media disminuyó de forma significativa en los pacientes connadolol + prazosín, aunque su valor final fue similar al del grupo N+ LEV. La función renal, así como el riesgo de desarrollar ascitis,no variaron significativamente entre ambos grupos.Conclusiones: El tratamiento mediante monitorización hemodiná-mica, rescatando con nadolol + prazosín a los no-respondedores anadolol + MNI, aumenta significativamente la tasa de respuesta ob-servada con nadolol + LEV, sin incrementar las complicaciones.Nuestros resultados también sugieren que la ligadura puede ser efi-caz como tratamiento de rescate.

LOS CANALES DE POTASIO CALCIO-DEPENDIENTES MODULANEL TONO VASCULAR DE HÍGADOS CIRRÓTICOS POR UNMECANISMO NO-DEPENDIENTEA. Rodríguez-Vilarrupla, V. Matei, J. González-Abraldes, R. Bataller, J. Bosch y J.C. García-PagánLaboratorio de Hemodinámica Hepática. Hospital Clínic. IDIBAPS.Barcelona.

Antecedentes: Los canales de potasio calcio-dependientes (BKCa)modulan el tono vascular de distintos sistemas vasculares. Diferen-tes vasodilatadores, incluyendo el óxido nítrico (NO), ejercen partede su efecto vaso relajante mediante la apertura de estos canales.Los BKCa regulan la contractilidad de les células hepáticas estrella-das (CHE) activadas, pero todavía no se ha investigado qué papelpueden tener en las alteraciones vasculares en la cirrosis.Objetivos: Evaluar el papel de los BKCa modulando el tono vascu-lar hepático en hígados de ratas controles y cirróticas.Métodos: En hígados aislados de ratas controles y cirróticas, se rea-lizaron curvas dosis-respuesta a metoxamina (Mtx) de la presión deperfusión portal (PP) después de preincubar con vehículo (n = 15),con el bloqueante de BKCa, iberiotoxina (Ibtx: 10-7M; n = 13), conel abridor de BKCa, NS1619 (3·10-3M; n = 8) y con el bloqueantede óxido nítrico, NNA (10-3 M), solo (n = 14) o, asociado a Ibtx (n =14). El RNAm del BKCa (homogenizado tisular: real time PCR) yla expresión proteica de BKCa en CHE aisladas (Western blot) fue-ron evaluados en hígados controles y cirróticos.Resultados: En hígados cirróticos, el pretratamiento con Ibtx au-mentó significativamente la PP basal y también magnificó la hipe-

rrespuesta a Mtx, mientras que el pretratamiento con NS1619 ate-nuó la hiperrespuesta a Mtx, indicando que los BKCa intervienenen el aumento del tono vascular hepático en la cirrosis. Por contra,en hígados controles ninguno de los dos tratamientos modificó sig-nificativamente la PP basal ni la respuesta a Mtx. El pretratamientocon NNA acentuó la respuesta de la PP a Mtx de los hígados cirróti-cos. Este aumento fue similar al observado después del tratamientoconjunto con NNA+Ibtx, indicando que la apertura de BKCa en elhígado cirrótico es dependiente de NO. El RNAm y la expresiónproteica de BKCa en CHE fueron significativamente superiores enlos hígados cirróticos (10 y 2,1 veces respectivamente, p < 0,05) vs.los hígados controles.Conclusiones: En la cirrosis, los BKCa se encuentran sobreexpre-sados y están implicados en la modulación del tono vascular hepáti-co, probablemente alterando la contracción de las células hepáticasestrelladas. La apertura de estos canales es mediada mayoritaria-mente por óxido nítrico.

VALOR PRONÓSTICO DEL GPVH EN LA HEMORRAGIA AGUDAPOR VARICES. COMPARACIÓN CON INDICADORES CLÍNICOSJ.G. Abraldesa, C. Aracilb, M.V. Catalinac, A. Monescillod,R. Bañaresc, C. Villanuevab, J.C. García-Pagána y J. Boscha

aServicio de Hepatología, Hospital Clínic, Barcelona. bServicio de Gastroenterología, Hospital de Sant Pau, Barcelona.cServicio de Digestivo, Hospital Gregorio Marañón, Madrid. dServicio de Digestivo, Hospital Insular, Gran Canaria.

Introducción: En pacientes con hemorragia aguda por varices ungradiente de presión venosa hepático (GPVH)> 20 mmHg medidoen las primeras 48 horas se asocia con un mal pronóstico (Moitinho1999). Se ha sugerido que el GPVH podría ser utilizado para selec-cionar a los pacientes con peor pronóstico para tratamientos másagresivos (Monescillo 2004). Sin embargo, su valor no ha sido eva-luado en pacientes tratados con el estándar actual (fármacos vasoac-tivos desde el ingreso + tratamiento endoscópico). Los objetivos deeste estudio fueron: 1) evaluar de forma multicéntrica el rendimien-to de la medición precoz del GPVH como factor pronóstico en unacohorte de pacientes con hemorragia por varices tratados con trata-miento combinado con fármacos vasoactivos + tratamiento endos-cópico, y 2) determinar si la medición del GPVH mejora la capaci-dad predictiva de variables clínicas fácilmente obtenibles.Métodos: Se incluyeron en el estudio 117 pacientes (Child A: 27,B: 65, C: 25) con hemorragia por varices esofágicas de 4 centros es-pañoles en los que el GPVH se midió en las primeras 48 horas trasla hemorragia. El evento analizado fue “fracaso a los 5 días”, defi-nido como fallo en el control de la hemorragia o recidiva precoz omuerte. Las variables pronósticas se registraron al ingreso.Resultados: 18 pacientes (15%) desarrollaron fracaso a los 5 días.El mejor punto de corte del GPVH para predecir el pronóstico fue,confirmando los anteriores estudios, 20 mmHg (sensibilidad 83%,especificidad 48%). El análisis multivariado identificó 3 variablesasociadas de forma independiente con el riesgo de fracaso: GPVH>20 mmHg [OR: 5,2 (1,3-21,2)], presión sistólica al ingreso < 100mmHg [OR: 3,6 (1,2-10,9)] y causa no alcohólica de la cirrosis [OR:4,0 (1,3-12,8)]. La puntuación MELD no se asoció de forma inde-pendiente con el pronóstico. La capacidad discriminativa de este mo-delo fue buena (estadístico-C: 0,79). La presencia de HVPG 20mmHg estaba fuertemente asociada al Child-Pugh (A: 33%, B: 57%y C: 84%; p = 0,0002), de forma que incluyendo el GVPH, el Child-Pugh no tenía valor predictivo independiente. Limitando el análisis avariables clínicas se obtuvo un modelo que incluía al Child-Pugh,presión sistólica 100 y etiología, con una capacidad discriminativasimilar al anterior (estadístico-C: 0,80). De este modelo se derivó unscore en el que se asignando un punto a Child B, 2 a Child C y 1punto a cada una de las otras variables, identifica dos grupos con di-ferente pronóstico: bajo riesgo (0-2 puntos) y alto riesgo (3-4 pun-tos), con 8% y 39% de fracaso respectivamente (p = 0,00006).Conclusión: En pacientes con hemorragia aguda por varices trata-dos con fármacos vasoactivos + endoscopia la presencia de un




GPVH > 20 mmHg en las primeras 48 horas se asocia de forma in-dependiente con el riesgo de fracaso a los 5 días. Sin embargo, lamedición del GPVH no mejora la capacidad discriminativa de va-riables clínicas.

NUEVO ÍNDICE SIMPLIFICADO PARA EL DIAGNÓSTICO DEHEPATITIS AUTOINMUNEA. Parés, E.M. Hennes, M. Zeniya, A.J. Czaja, G. Dalekos, E. Krawitt, P.L. Bittencourt, K.M. Boberg, H. Hofer, F.B. Bianchi,A. Victor, H.P. Dienes, B. Eisenmann de Torres, P.R. Galle,A.W. Lohse y Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune.

Introducción y objetivos: El diagnóstico actual de hepatitis autoin-mune (HAI) se basa en la utilización de un sistema complejo queutiliza un número elevado de variables clínicas y analíticas. Estacomplejidad comporta que el sistema actual tenga poca aplicabili-dad práctica. Debido a esta complejidad el objetivo del presente es-tudio ha sido definir y validar unos criterios simples para el diag-nóstico de HAI.Pacientes y métodos: Como criterios candidatos para el nuevo sis-tema se han evaluado la positividad y títulos de anticuerpos antitisu-lares (ANA, SMA, LKM, y SLA/LP), las concentraciones séricasde gamma-globulinas y de IgG, la ausencia de hepatitis viral y lahistología hepática. Se ha obtenido información de 238 pacientescon HAI diagnosticados según criterios establecidos y de 192 con-troles (45 con hepatitis crónica de origen viral, 22 con colangitis es-clerosante primaria (CEP), 125 con cirrosis biliar primaria (CBP)).Los pacientes y controles procedían de distintos países distribuidosen cuatro partes del mundo. El modelo predictivo de HAI se esta-bleció tras el análisis univariante y se construyeron distintos índicesa partir de este análisis. El valor diagnóstico de cada índice se esta-bleció mediante el cálculo del área bajo la curva ROC (receiveroperating characteristic). El mejor índice obtenido en el conjunto depacientes del estudio se validó con los datos procedentes de 61 pa-cientes con HAI y 156 controles (34 CBP, 44 esteatohepatitis no al-cohólica, 78 hepatitis crónica de origen viral).Resultados: El índice óptimo fueron los títulos de ANA y SMA,los niveles de IgG, la histología hepática y la ausencia de hepatitisviral, con lo cual se establecieron puntuaciones para cada variable.Se fijaron 2 puntos para unos niveles de ANA o SMA > 1/80, nive-les de IgG o gammaglobulinas superiores a 1.156 veces la normali-dad, histología hepática típica, y ausencia de hepatitis viral, y 1punto para títulos de ANA o SMA > 1/40, aumento de gammaglo-bulinas o de IgG, e histología hepática compatible. La presencia demarcadores de hepatitis viral se puntuó en 0. El área bajo la curvafue de 0,946 en el grupo de estudio y de 0,991 en la validación. Lascurvas ROC permitieron establecer dos niveles de corte: ≥ 6 puntos,y ≥ 5 puntos, con unas sensibilidades diagnósticas de 86% y 96%, yunas especificidades diagnósticas de 86% y 73%, respectivamente.La sensibilidad diagnóstica de este índice en el proceso de valida-ción fue de 97% (95% IC: 89-100%) y una especificidad diagnósti-ca de 97% (93-99%) para un nivel de corte igual o superior a 5 pun-tos, y una sensibilidad de 85% (74-93%) y especificidad de 98%(94-100%) para un índice igual o superior a 6 puntos.

Conclusión: El nuevo índice simplificado permite establecer eldiagnóstico fiable de HAI. Se proponen un nivel de corte de 5 pun-tos para el diagnóstico probable y de 6 puntos para el diagnósticodefinitivo.

AUSENCIA DE RESPUESTA Y RESISTENCIA AL TRATAMIENTOCON ADEFOVIR-DIPIVOXIL EN PACIENTES CON HEPATITISCRÓNICA B Y RESISTENCIA A LAMIVUDINAA. Valdésa, M. Butia, F. Rodríguez-Fríasb, R. Jardíb, M. Schaperb,

G. Romero y R. Estebana

aHospital General Universitari Vall d`Hebron Servei de Hepatología.bLaboratorio de Bioquímica. Barcelona.

El adefovir dipipovil (ADV) se ha demostrado eficaz y seguro en eltratamiento de los pacientes con hepatitis B crónica tanto näivescomo resistentes a lamivudina. Sin embargo, algunos pacientes de-sarrollan resistencias al adefovir, oscilando desde el 0% al año hastael 25% a los 5 años. El porcentaje de resistencias a ADV en pacien-tes previamente tratados con lamivudina no esta bien establecido.Objetivo: Determinar los porcentajes de ausencia de respuesta y re-sistencia al tratamiento con ADV en pacientes con hepatitis crónicaB resistente a lamivudina.Pacientes y métodos: Se ha estudiado 39 pacientes afectos de He-patitis crónica B con resistencia a lamivudina tratados con ADVdurante un periodo medio de 3 años. La no respuesta y resistenciaprimaria se ha definido por la ausencia en el descenso en los nive-les de DNA-VHB de mas de 1 log comparado con el valor basal yla resistencia “asociada al tratamiento” por el incremento de masde 1 log en los valores DNA-VHB después de una respuesta inicialal fármaco. El DNA-VHB se determino por Real Time PCR (limiteinferior de detección 1000 copias/ml). En los casos positivos seanalizo la presencia de resistencia al adefovir por PCR y secuen-ciación directa.Resultados: De los 39 pacientes tratados, 31 eran varones, con unaedad media 42 años. El HBeAg se detecto en 26 casos y la distribu-ción de genotipos del VHB fue la siguiente, A en 17, D en 12, A/Den 1, C en 1, F en 1 y no se realizo en 7 casos. Todos recibieron 10mg de ADV en monoterapia. Ocho pacientes (21%) demostraronuna ausencia de respuesta primaria durante los primeros 12 semanasque persistió a pesar de la prolongación del tratamiento y 3 (8%)una resistencia “asociada al tratamiento”, en estos 11 casos, la se-cuenciación directa demostró la presencia de mutaciones asociadasa resistencia ADV en dos casos, N236T en un caso con resistenciasecundaria y A181V en el otro con resistencia primaria. Los doseran genotipo D y HBeAg positivo. La resistencia al ADV desapa-reció al cambiar el ADV por lamivudina en un caso y persistió du-rante más de 9 meses en el paciente que continúo con ADV. En am-bos casos existía un patrón fenotípico de resistencia (ALT elevadasy DNA-VBH positivo).Conclusiones: Un 29% de los casos tratados con ADV presentanausencia de respuesta o resistencia al mismo. La presencia de muta-ciones asociadas a resistencia al ADV se detecta en 5% de los casosa los 3 años. La determinación seriada del DNA-VHB durante eltratamiento permite la identificación de los fallos terapéuticos.




DIAGNÓSTICO DE TUMORES HEPÁTICOS CON MICROPET YTRATAMIENTO CON INTERLEUQUINA 12 DE CARCINOMAHEPATOCELULAR DESARROLLADO EN RATONESTRANSGÉNICOS L-PK/CMYCM. Zabala1, I. Peñuelas2, M. Ecay2, C. Perret3, J. Prieto1,4

y M. Gabriela Kramer1

1División de Hepatología y Terapia Génica, Centro de InvestigaciónMédica Aplicada (CIMA), Pamplona, Navarra. 2Departamentos deMedicina Nuclear, 3Institut Cochin, Institut de la Santé et de laRecherche Medicale U5KL, Paris, Francia, 4Medicina Interna, ClínicaUniversitaria de Navarra.

La interleuquina 12 (IL-12) tiene un potente efecto terapéuticofrente a tumores hepáticos, pero es tóxica en dosis elevadas. Conel fin de minimizar los efectos secundarios de la terapia génicabasada en la síntesis de IL-12 en el hígado hemos generado unplásmido que permite controlar los niveles de expresión de IL-12con doxiciclina (Dox). El efecto de la citoquina se evaluó en unmodelo murino de carcinoma hepatocelular (HCC) desarrolladoen ratones transgénicos que sobre-expresan el oncogen c-mycbajo el promotor de la piruvato quinasa hepática (L-PK/c-myc).En estos ratones los tumores se establecen al cabo de 6-8 mesesy presentan características genómicas e histo-patológicas muysimilares a los HCC de pacientes (grado 1-2). El plásmido setransfirió al hígado utilizando la técnica de inyección hidrodiná-mica. Tras varias rondas de inducción de IL-12 con Dox (2mg/ml administrada en el agua de bebida) y períodos de descan-so, se observó al cabo de seis meses una clara inhibición del cre-cimiento tumoral y un incremento de la supervivencia en 40% delos animales tratados (respondedores). La tasa de crecimiento enel 60% restante (no respondedores) al igual que los controles fuesimilar (2 mm/mes). No se observó correlación alguna entre larespuesta al tratamiento y los niveles de IL-12 e IFN-g en sueroo el grado de infiltrado linfocitario en muestras histológicas. Sinembargo, el nivel de expresión de citoquinas inmunosupresorascomo IL-10 fue mayor en los HCC extraídos de animales no res-pondedores. En todos los casos, el tratamiento con IL-12 redujolevemente la expresión de AFP y VEGF en el tejido tumoral.Para visualizar los tumores en ratones L-PK/c-myc y optimizarla detección de HCC por PET ensayamos distintos trazadores(18FDG, 18FDOPA y 11C-Colina) usando un Philips Mosaic mi-croPET scanner. Con 18FDG o 11C-Colina se detectaron aproxi-madamente 60% de los nódulos tumorales, mientras que 18FDO-PA permitió la detección únicamente del 25% de las lesiones. Elanálisis combinado de las medidas con 18FDG y 11C-Colina per-mitió detectar el 78% de las lesiones tumorales. Los datos decuantificación de radiactividad ex vivo de los órganos con PET yen contador gamma confirmaron los datos de imágenes obteni-das in vivo. Concluimos que la terapia génica basada en la ex-presión intrahepática de IL-12 es capaz de inhibir el crecimientotumoral y mejorar el pronóstico de la enfermedad en un modelomurino de HCC similar a tumores humanos bien diferenciados.Sin embargo, la respuesta al tratamiento podría verse limitadapor la síntesis de citoquinas inmunosupresoras en los tumores. Elanálisis combinado de imágenes obtenidas con 18FDG y 11C-Co-lina podría utilizarse como herramienta para incrementar el diag-nóstico de HCC en pacientes.

FARMACOCINÉTICA DE DOSIS DE INDUCCIÓN DEPEGINTERFERON ALFA-2A (40KD) Y SU FARMACODINAMIA, ENCOMBINACIÓN CON RIBAVIRINA, EN PACIENTES INFECTADOSPOR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C (HCC) GENOTIPO 1 QUE NORESPONDIERON A INTERFERÓN ALFA (IFN) Y RIBAVIRINAM. Diagoa, M. Romero-Gómezb, J. Crespoc, A. Olveirad, R. Péreze,R. Bárcenaf, J.M. Sánchez-Tapiasg y M. Muñoz-Sánchezh

aHospital General. Valencia, bHospital Universitario de Valme. Sevilla,cH. Marqués Valdecilla. Santander, dHospital La Paz. Madrid,eHospital Central de Asturias. Oviedo, fHospital Ramón y Cajal. Madrid,gH. Clinic i Provincial. Barcelona, hRoche, Madrid.

Introducción: Los pacientes con hepatitis C crónica (HCC) genoti-po 1 que no responden al tratamiento con IFN y ribavirina pertene-cen al grupo de pacientes difíciles de tratar, estos no tienen un régi-men de tratamiento efectivo establecido.Objetivo: Evaluamos las tasas de respuesta viral sostenida (RVS),24 semanas postratamiento, de dosis de inducción de peginterferonalfa-2a (40KD) 180, 270 o 360 µg/sem en combinación con ribavi-rina de 1.000/1.200 mg/día, en pacientes que no respondieron al tra-tamiento con IFN y ribavirina.Métodos: Pacientes de edad ≥ 18 años, con HCC y genotipo 1, sincirrosis, RNA cuantificable y que no habían respondido a ≥ 22 se-manas de tratamiento con IFN/ribavirina. Los pacientes fueron ran-domizados a tres brazos de tratamiento de 12 semanas de peginter-feron alfa-2a (40KD) 180, 270 o 360 µg/sem. y ribavirina; despuésrecibieron peginterferon alfa-2a (40KD) 180 µg/sem y ribavirinadurante 36 semanas. Las muestras seriadas de suero fueron analiza-das centralizadamente para determinación de la concentración depeginterferon alfa-2a (40KD) (desde el día -1 al día 420) y de lacarga viral de RNA VHC (desde el día -1 al día 84).Resultados: La tasa de RVS fue de 5/28 (18%) en los pacientes trata-dos con 180 µg/sem, 6/20 (30%) en el grupo que recibió 270 µg/sem y9/24 (38%) en los que recibieron 360 µg/sem. La tasa de recaídas fuemenor en los pacientes que recibieron 360 µg/sem [6/11 (54%) vs.50% (6/12) vs. 1/10 (10%); c2 = 7,47; p = 0,02]. Se observó una caídade la carga viral en las primeras 36 horas de tratamiento de 0,62 ± 0,75log10 en los no respondedores, frente a 0,83 ± 0,41 log10 en los que ob-tuvieron RVS (p = 0,08). La caída viral a partir de ese momento hastael día 29 de tratamiento fue de 0,88 ± 0,87 log10 en no-respondedoresy 1,45 ± 0,55 log10 en los que obtuvieron RVS (p = 0,006). El áreabajo la curva de la concentración sérica de peginterferon alfa-2a(40KD) durante el tratamiento se relacionó con la dosis administrada:7,13 µg*d-1µg*d /ml, 9,59-1/ml y 10,89 µg*d-1/ml en pacientes tratadoscon 180, 270 y 360 µg/sem (ANOVA; p = 0,0041). La concentraciónsérica máxima de peginterferon alfa-2a (40KD) fue superior en pa-cientes tratados con 360 µg/sem: 61.774 ± 21.560 pg/ml vs. 51101 ±24919 pg/ml vs. 32248 ± 14685 pg/ml; (p = 0,001) y también en aque-llos pacientes con RVS (54348 ± 16964 vs. 44870 ± 25600 pg/ml (U-Mann-Whitney; p = 0,049). No se reportaron acontecimientos adver-sos inesperados. 10 pacientes abandonaron prematuramente, 5 porfalta de respuesta en la semana 12, según se establecía en el protocolo.Conclusiones: Peginterferon alfa-2a (40KD), en combinación con ri-bavirina, puede eliminar los niveles séricos de RNA del virus C pordebajo de 50 IU/mL en pacientes con HCC genotipo 1 que no respon-dieron al tratamiento previo con interferón convencional en combina-ción con ribavirina. La dosis de inducción afecta al nivel de respuesta.



Sesión general 4Moderadores: Dra. Sonia Pascual (Alicante). Dra. Lourdes Grande (Sevilla)


REFLUJO DE ÁCIDOS BILIARES DE LOS HEPATOCITOS A LASANGRE EN SITUACIONES DE COLESTASIS A TRAVÉS DEOATP8/1B3 MEDIANTE COTRANSPORTE CON GLUTATIONO. Briz1, M.R. Romero1, P. Martínez-Becerra1, R.I.R. Macías1,M.J. Pérez2, M.A. Serrano1, A.G. Blázquez1, F. Jiménez3,F. González San Martín3 y J.J.G. Marín1

1Grupo de Hepatología Experimental y Vectorización de Fármacos.Universidad de Salamanca. 2Unidad de Investigación y 3Servicio deAparato Digestivo, Hospital Universitario. Salamanca.

Antecedentes: La acumulación hepática de ácidos biliares, bilirru-bina y otros aniones orgánicos colefílicos (AOC), por déficit en sueliminación biliar, produce un reflujo que los dirige hacia otras víasde excreción y que previene su toxicidad sobre los hepatocitos. Amedio plazo, este proceso requiere la expresión de proteínas de lafamilia MRP, cuyos niveles en hígados sanos son muy bajos.Objetivo: Investigar si proteínas de la familia OATP, que se creesólo intervienen en los procesos de captación sinusoidal de AOC,también pueden mediar su reflujo hacia la sangre, ayudando así areducir su acumulación intrahepatocitaria en casos de colestasis.Métodos: Mediante RT-PCR cuantitativa a tiempo real se determi-nó la expresión de OATP-A/1A2, OATP-C/1B1 y OATP8/1B3 enbiopsias hepáticas recogidas de 30 pacientes con fines diagnósticosrelacionados con distintas hepatopatías asociadas o no a colestasis.Para los estudios “in vitro” se utilizó la expresión heteróloga deproteínas en oocitos de rana Xenopus laevis por inyección de suARNm, que se sintetizó a partir de plásmidos recombinantes quecontenían el ADNc adecuado en cada caso.Resultados: La expresión de OATP-A/1A2 en hígado humano sanofue muy baja y no aumentó en pacientes con colestasis, mientrasque la de OATP-C/1B1 y OATP8/1B3 fue mucho más elevada (>100 veces), y no disminuyó en colestasis. Para valorar el papel deestas dos isoformas en el reflujo de AOC se utilizaron oocitos en losque se expresaba una de ellas y la carboxi-esterasa humana I (CE-I).Las células se incubaron con el éster metílico del ácido cólico (AC),que era eficazmente acumulado por difusión. El AC, resultante de lahidrólisis catalizada por la CE-I, fue expulsado más eficazmente delos oocitos que expresaban OATP-C/1B1 o OATP8/1B3, y este pro-ceso fue trans-estimulado por ácido taurocólico, lo que sugiere queestos transportadores son reversibles. La salida de AC desde el inte-rior de oocitos que expresaban OATP8/1B3, pero no OATP-C/1B1,no fue trans-estimulada, sino inhibida, por glutatión reducido(GSH) y oxidado (GSSG). De forma inversa, la captación de dife-rentes ácidos biliares por oocitos que expresaban OATP8/1B3, perono OATP-C/1B1, fue cis-activada por GSH y GSSG, lo que se de-bía a un aumento de la velocidad máxima (Vmax) sin cambio en laafinidad del transportador (KM). El estudio cinético reveló que setrataba de un sistema de cotransporte de GSH y ácidos biliares conuna estequiometría de 2:1.Conclusión: Aunque el OATP-C/1B1 y el OATP8/1B3 son capacesde transportar AOC, el mecanismo y su papel fisiológico es diferen-te: mientras que el OATP-C/1B1 es un intercambiador implicado enla salida de GSH y la entrada de AOC en el hepatocito, elOATP8/1B3 es un cotransportador activado por GSH que puedeconstituir una vía de reflujo de AOC hacia la sangre, para prevenirla toxicidad causada por su acumulación intracelular, en casos dedéficit de su transferencia vectorial hacia el canalículo biliar.

FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD POSTRASPLANTEDEL FALLO HEPÁTICO AGUDO DE CAUSA INDETERMINADAJ.L. Domínguez, E. Iglesias, J.L. Montero, P. Barrera, E. Fraga,G. Costán, P. López-Cillero, J. Muntané, A. Rodríguez Ariza y M. de la Mata

Introducción: El Fallo hepático Agudo (FHA) es un procesopoco frecuente pero con alta mortalidad. Gran parte de los enfer-mos no presentan ninguna causa conocida (causa indeterminada) ypresentan características clínicas diferentes de los de etiología co-nocida.

Objetivos: Comparar características clínico-analíticas y evolutivasdel FHA de causa indeterminada con el de etiología conocida. De-terminar factores de riesgo de mortalidad postrasplante del FHA decausa indeterminada.Pacientes y métodos: En nuestro Programa de Trasplante Hepáticohan sido trasplantados 56 (10,4%) pacientes adultos por FHA: 17(30,4%) hombres y 39 (59,6%) mujeres, con edad media de 36,43 ±12,4, con evolución hiperaguda en 16 (28,6%), aguda en 24(42,9%) y subaguda en 16 (28,6%) casos. La etiología fue conocidaen 26 enfermos y de causa indeterminada en 30 (53,6%). Se proce-dió a la comparación de 72 variables clínico-analíticas y evolutivasen los dos grupos a estudiar (FHA de causa indeterminada y conoci-da) así como a un análisis uni- y multivariante (regresión logística)para determinar los factores de riesgo de mortalidad postrasplante.Resultados: De los 56 enfermos trasplantados por FHA, 24(42,9%) fallecieron, 21 (87,5%) de ellos en los 3 meses inmediatosal trasplante. Los enfermos con FHA de causa indeterminada, pre-sentaron en comparación con los de etiología conocida, más fre-cuentemente evolución subaguda, atrofia hepática, disfunción renalpre- y postrasplante, infecciones bacterianas y fúngicas (p < 0,05).Necesitaron mayor tiempo de ingreso en UCI, ventilación mecánicay consumo de hemoderivados (p < 0,05). La mortalidad en los dosgrupos no fue diferente. Al realizar el estudio uni- y multivariantepara determinar los factores de riesgo de mortalidad postrasplanteadquirieron significación estadística como factores predictivos inde-pendientes: Actividad de protrombina (p < 0,0068; OR 0,9173, IC95%: 0,8617-0,9765) y la creatinina postrasplante (p < 0,0347; OR2,1398, IC 95% 1,0564-4,3341). Se realizó el mismo estudio, inclu-yendo sólo variables extraídas del periodo pretrasplante y adquirie-ron significación estadística con carácter independiente el Na al in-greso (p < 0,03; OR 0,78, IC 0,62-0,97) y la GGT pretrasplante (p <0,03, OR 1,02, IC 1,01-1,12).Conclusiones: Los enfermos trasplantados por FHA presentan unamortalidad postrasplante inmediata más alta que los trasplantadospor cirrosis hepática. El FHA de causa indeterminada se asocia amayor incidencia de evolución subaguda, disfunción renal e infec-ciones. La mortalidad postrasplante de estos enfermos se relacionade forma independiente con la función precoz del injerto (Actividadde Protrombina) y la insuficiencia renal postrasplante (creatinina).Como factores de riesgo de mortalidad de aparición precoz se iden-tificaron la hiponatremia al ingreso y los valores alto de GGT inme-diatamente pretrasplante.

MEDICIÓN DE LA FRECUENCIA CRÍTICA DE PARPADEO PARA ELDIAGNÓSTICO DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA MÍNIMAM. Ramíreza J. Córdobaa, R. Joverc, J.A. del Olmod, D. Núñeza,M. Flaviab, L. Compañyc, J.M. Rodrigod y M. Romero Gómeza

aUnidad de Hepatología. UGCED. Hospital Universitario de Valme.Sevilla. bServicio de Medicina Interna – Hepatología. Hospital Valld’Hebron. Barcelona. cServicio de Aparato Digestivo. Hospital Generalde Alicante. Alicante. dServicio de Hepatología. Hospital ClínicoUniversitario de Valencia.

Introducción: La encefalopatía hepática mínima (EHM) se diag-nostica básicamente mediante test psicométricos. Una combinaciónde cinco tests [Psychometric hepatic encephalopathy score(PHES)] se ha propuesto como batería diagnóstica de la EHM. Apesar de la relevancia clínica (riesgo de desarrollar encefalopatíahepática) y social (accidente de tráfico y disminución de la calidadde vida) más del 60% de los hepatólogos no investigan EHM; ensus pacientes con cirrosis en la práctica clínica habitual. La medi-ción de la frecuencia crítica de parpadeo (FCP) se ha propuestocomo un método simple, seguro y reproducible para el diagnósticode la EHM.Propósito: Conocer la utilidad de la medición de la FCP en el diag-nóstico de la EHM.Pacientes y métodos: Incluimos 114 cirróticos y 103 controles sa-nos que realizaron los test psicométricos (PHES) y medimos laFCP. Diagnosticamos EHM en pacientes con PHES < -4 puntos.




Resultados: En el grupo control, la media de la FCP fue similar enhombre (43,2 ± 3,7 Hz) y mujeres (42,1 ± 3,5 Hz; p = ns) y no co-rrelacionó con la edad (r = -0,078; p = ns) ni con los años de escola-rización (r = 0,056; p = ns). La media de la FCP correlacionó con lapuntuación PHES (r = 0,54; p < 0,001) y con cada uno de los testpsicométricos por separado (TCN-A (r = -0,51; p = 0,0001), TLQ (r= -0,56; p = 0,001), TCN-B (r = -0,45; p = 0,001), TSN (r = 0,31; p= 0,001) y TPS (r = -0,30; p = 0,001). Así también, encontramoscorrelación con el Child-Pugh (r = -0,22; p = 0,018) pero no con lapuntuación MELD (r = 0,11; p = ns). En cirróticos, la media de FCPfue más baja en pacientes con EHM (35,6 ± 4,1 Hz) que en cirróti-cos sin EHM (40,5 ± 3,7 Hz) o en controles sanos (42,7 ± 3,6 Hz);p = 0,001. El área bajo la curva de la FCP en el diagnóstico deEHM fue de 0,79 (95% CI: 0,7-0,88). La sensibilidad fue del 72% yespecificidad del 77% cuando utilizamos como punto de corte 38Hz. La FCP estaba alterada en el 77% (27 de 35) de los pacientescon EHM frente al 26% (21/79) en cirróticos sin EHM; p < 0,001.Conclusiones: La medición de la FCP es un método sencillo, fiabley seguro para el diagnóstico de la EHM y no está influido por laedad ni el nivel de educación.Agradecimiento: Red nacional EH G03/155

CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DEL DAÑOHEPÁTICO CRÓNICO INDUCIDO POR FÁRMACOSY. Borraza, M.I. Lucenaa, K. Pachkoriaa, R.J. Andradea,B. García-Muñoza, M. García-Cortésa, M.C. Fernándezb,G. Peláezb, L. Rodrigoc, J.A. Duránd, R. Planase, A. Solere,C. Guarnerf, M. Romero-Gómezg, F.J. Salmerónh y R. Hidalgoj

aServ. Farmacología Clínica y Hepatología. H. Virgen de la Victoria,Málaga. bS. Ap. Digestivo. H. Torrecárdenas, Almeria. cS. Ap.Digestivo, H. Central de Asturias, Oviedo. dS. Ap. Digestivo, H. Virgende la Macarena, Sevilla. eS. Ap. Digestivo, H. Germans Trias i Pujol,Barcelona. fS. Ap. Digestivo, H. S. Pau, Barcelona. gS. Ap. Digestivo, H. Valme, Sevilla. hS. Ap. Digestivo, H. Clínico S. Cecilio, Granada;jCentro de Cálculo, Universidad de Málaga. Málaga.

Introducción: La noción general es que tras un episodio agudo dehepatitis tóxica el daño es reversible y la recuperación completa.Ocasionalmente, la hepatopatía tóxica resulta en una lesión cróni-ca e incluso cirrosis, a pesar de la interrupción precoz del trata-miento, pero la información sobre este tipo evolutivo es muy esca-sa y errática.Objetivo: Analizar los casos de hepatotoxicidad idiosincrásica re-cogidos en el Registro Español de Hepatotoxicidad que mostrabanuna alteración persistente del perfil hepático, la expresión lesionalque conduce mas fácilmente a la cronicidad, el tipo de fármacos yotros factores que podrían estar involucrados.Pacientes y métodos: La metodología de recogida de informacióny la estructura operativa del Registro han sido publicadas reciente-mente (Andrade, Gastroenterology 2005). Se definió el daño hepáti-co como crónico cuando tras el cese del tratamiento la bioquímicahepática persistía alterada durante mas de 3 meses para la lesión detipo hepatocelular y durante mas de 6 meses para el daño colestási-co/mixto. Sólo casos definidos o probables en la escala de CIOMSfueron incluidos. Se excluyeron aquellos pacientes con evidencia deenfermedad hepática subyacente.Resultados: Se identificaron 28 casos (5,7%) (18 mujeres, edadmedia 55 años) con evolución a la cronicidad del total de casos dedaño hepático idiosincrásico (493) remitidos al Registro de Hepato-

toxicidad (promedio seguimiento 25 meses). El principal grupo te-rapéutico implicado fue el cardiovascular (25%) que, sin embargo,ocupa un lugar secundario entre los causantes de lesión aguda (9%).Los principios activos más frecuentemente involucrados y su tasade cronicidad respectiva fueron amoxicilina-clavulanico (4 casos,5,8%), bentazepam (3, 43%), atorvastatina (2, 25%), captopril (2,45%) y ebrotidina (2, 9%). La frecuencia de evolución a la cronici-dad fue mayor entre los casos agudos colestásicos/mixtos (10%)que entre los hepatocelulares (4%). De hecho, la proporción de ca-sos hepatocelulares entre los crónicos fue del 36%, e inferior a laobservada en el grupo que normalizó el perfil hepático (57%). Nose ha identificado ningún parámetro demográfico, clínico ó analíti-co predictivo de evolución crónica. Sólo tres pacientes (11%) nor-malizaron el perfil hepático en un promedio de 12,7 meses.Conclusiones: La evolución a la cronicidad de una reacción hepa-totóxica idiosincrásica tras la retirada del medicamento no es un he-cho excepcional y ocurre más frecuentemente cuando la expresiónde la lesión hepática es colestásica/mixta y en el grupo cardiovascu-lar (hipolipemiantes y IECAs/ARA II). Las consecuencias a largoplazo de esta forma evolutiva de reacción hepatotóxica y el meca-nismo patogénico subyacente permanecen por dilucidar.

LA HIPONATREMIA Y LA ANEMIA SON FACTORES DE RIESGO DEDESARROLLO DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN LA CIRROSISM.E. Baccaroa, A. Torrea, M. Guevaraa, L. Ramib,M. Martín-Llahía, C. Terraa, V. Arroyoa y P. Ginèsa

aServicio de Hepatología. IDIBAPS. Barcelona. bDepartamento deNeurología. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona.

A pesar de que la encefalopatía hepática es una complicación muyfrecuente, no se dispone de información sobre si determinadas si-tuaciones habituales en la cirrosis que pueden afectar teóricamentela función cerebral (hiponatremia, anemia) aumentan el riesgo dedesarrollo de encefalopatía hepática. Con el objetivo de investigarla posible relación entre estas alteraciones y la encefalopatía, se rea-lizó un estudio prospectivo que incluyó 50 pacientes con cirrosis,sin encefalopatía hepática clínica. El estudio constó de dos partes.En una primera parte, se investigaron los factores relacionados conla existencia de encefalopatía hepática mínima (EHM). Veintiunode los 50 pacientes (42%) presentaban EHM. Después de ajustarpor la edad y años de escolarización, las únicas variables que se re-lacionaron de forma independiente con la presencia de EHM fueronel hematocrito y la puntuación de Child-Pugh. De las variables quecomponen la clasificación de Child-Pugh, únicamente la albúminasérica se correlacionó con la presencia de EHM. En la segunda par-te del estudio, se investigó los factores predictivos de desarrollo deencefalopatía hepática clínica (EHC). Durante un período de segui-miento de un año, 22 de los 50 pacientes (44%) desarrollaron EHC.Las únicas variables con valor predictivo independiente de desarro-llo de EHC durante el seguimiento fueron el sodio y la albúmina sé-ricos. Ni la puntuación de Child-Pugh, ni el antecedente de EHC, nila presencia de EHM tuvieron valor predictivo independiente de de-sarrollo de EHC. La probabilidad de desarrollo de EHC al año deseguimiento en los pacientes con hiponatremia fue de 100% encomparación con 35% en los pacientes sin hiponatremia (p <0,0001). En conclusión, la hiponatremia y la anemia, se asocian aun elevado riesgo de desarrollo de encefalopatía. Estos resultadosabren nuevas expectativas con respecto a la prevención y tratamien-to de la encefalopatía hepática en la cirrosis.




RECLUTAMIENTO Y DIFERENCIACIÓN ENDOTELIAL IN VIVO DECÉLULAS MADRE ADULTAS MULTIPOTENTES DE RATA EN UNMODELO DE CÁNCER HEPÁTICOF. Franchia,b, M.A. Barajasa, X.L. Arangurena, C. Clavela,G. Abizandaa, C. Morenoa, G. Yangb, V. Fernándezb, C. Qianb,F. Prospera y J. Prietob

aÁrea de Terapia Celular y bDivisión de Hepatología y Terapia Génica.Clínica Universitaria y Centro de Investigación Médica Aplicada(CIMA). Universidad de Navarra. Pamplona.

Introducción y objetivos: El hepatocarcinoma avanzado carece detratamiento eficaz. Este tumor posee una marcada actividad angio-génica y la formación de nuevos vasos implica un continuo recluta-miento de células progenitoras procedentes de médula ósea. Paraevaluar el posible uso de células madre adultas procedentes de mé-dula ósea para el tratamiento del hepatocarcinoma, nos hemos plan-teado en este estudio los siguientes objetivos: a) aislar y caracterizarun tipo de células madre adultas – las Células Madre Adultas Multi-potentes (MAPCs); b) marcar las MAPCs mediante vectores lentivi-rales codificantes para eGFP; c) verificar si las MAPCs son recluta-das en un modelo de hepatocarcinoma de rata y, d) evaluar sudiferenciación in vivo.Métodos: Las MAPCs de rata fueron obtenidas de la médula óseade 6 ratas Buffalo macho y expandidas a 0,1-0,5x103 células/cm2.Las MAPCs fueron luego transducidas con un lentivirus codificantepara eGFP y fueron inyectadas por vía intravenosa en ratas 7 díasdespués del implante intra-hepático de la línea celular de hepatocar-cinoma de rata McARH7777. Los animales fueron sacrificados tras7 días, procesándose el tejido hepático mediante técnicas de inmu-no-histoquímica e inmuno-fluorescencia para detectar las células re-clutadas y para evaluar su diferenciación in vivo.Resultados: Hemos sido capaces de aislar MAPCs de 6 ratas Buf-falo macho. Estas células eran positivas por CD90 (80%), negativaspor MHC I y CD44. La eficiencia de transducción de las MAPCscon el vector lentiviral fue del 65%. Ensayos de inmuno-histoquí-mica e inmuno-fluorescencia nos permitieron detectar el recluta-miento de las eGFP-MAPCs en la periferia del tumor. Además serealizó una doble inmuno-tinción con anticuerpos frente a eGFP yfrente al antígenos de macrófago: las células resultaron positivaspor eGFP pero negativas para el antígeno de macrófago. Por otrolado, mediante ensayos de inmuno-fluorescencia se observó una se-ñal doble positiva empleando la lectina específica de endotelio,Phaseolus vulgaris, y el anticuerpo frente a eGFP.Conclusiones: Las MAPCs son reclutadas eficientemente por el he-patocarcinoma en progresión. In vivo las células reclutadas se dife-rencian a la línea endotelial. Los vectores lentivirales infectan biena las MAPCs y pueden ser utilizados para convertir a estas célulasen vehículos capaces de llevar la expresión de los genes deseados alseno de la masa tumoral. Nuestros datos revelan el potencial de unnuevo sistema para tratar el hepatocarcinoma combinando terapiagénica y terapia celular.

CICLOOXIGENASA-1, ÁCIDO ARAQUIDÓNICO Y CÉLULAENDOTELIAL SINUSOIDAL: FACTORES CLAVES EN LAMODULACIÓN DE LA RESISTENCIA INTRAHEPÁTICA EN ELHÍGADO CIRRÓTICOJ. Gracia-Sancho, B. Laviña-Siemsen, A. Rodríguez-Vilarrupla,J. Bosch y J.C. García-PagánLab. de Hemodinámica Hepática. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona.

Antecedentes: En el hígado cirrótico, la hiperrespuesta al agonistaalfa-adrenérgico metoxamina y la disfunción endotelial se han rela-

cionado con un incremento de prostanoides vasoconstrictores(TXA2) dependientes de la isoenzima ciclooxigenasa-1 (COX-1), laexpresión de la cual está aumentada en las células endoteliales delsinusoide (CES). Diferentes compuestos vasoactivos promueven unaumento en la biodisponibilidad de ácido araquidónico (AA, sustra-to de COX-1) procedente de la membrana celular por la activaciónde la fosfolipasa A-2.Objetivos: Evaluar los efectos de la administración de AA sobre: a)producción de prostanoides en CES, y b) sobre la resistencia vascu-lar intrahepática en la cirrosis.Metodología: a) La síntesis de TXA2, PGI2 i PGF2a fue determina-da en sobrenadantes de CES en cultivo primario aisladas de hígadosde ratas control (n = 7) y cirróticas (n = 7) incubadas con vehículo oestimuladas con AA (40mM) por ensayo inmunoenzimático; b) Serealizaron curvas dosis-respuesta a AA de presión de perfusión por-tal (PP) en hígados aislados de ratas control y cirróticas preincuba-dos con vehículo o con el inhibidor selectivo de COX-1 (SC-560).Resultados: a) La incubación con AA promovió un aumento de laconcentración de TXA2 en CES de hígados cirróticos significativa-mente superior al observado en CES de ratas control. Por contra, elaumento de PGF2a y PGI2 fue similar en CES aisladas de hígadoscontrol y cirróticos. b) Tanto los hígados controles como los cirróti-cos presentaron un aumento dosis-dependiente de la presión de perfu-sión portal a la administración de AA que se acompañó de un marca-do aumento en la producción de TXA2. No obstante, el aumento depresión de perfusión portal fue significativamente superior en los hí-gados cirróticos en comparación a los controles (2·10-5M: 2,3 ± 0,5vs. 0,6 ± 0,2 mmHg; 2·10-4M: 7,5 ± 0,9 vs. 2,9 ± 0,6 mmHg; 2·10-3M:14,5 ± 1,4 vs. 6,4 ± 1,0 mmHg, todos p < 0,05). La hiperrespuesta aAA y la hiperproducción de TXA2 de los hígados cirróticos fue total-mente corregida al inhibir selectivamente COX-1.Conclusiones: EL aumento en la biodisponibilidad de AA incre-menta de forma exagerada la resistencia intrahepática de hígados ci-rróticos por un mecanismo dependiente de COX-1, posiblemente acausa de la mayor producción de TXA2 observada en las CES de hí-gados cirróticos.

LAS CÉLULAS DERIVADAS DE HEPATOCARCINOMA INDUCENPROLIFERACIÓN Y MIGRACIÓN EN CÉLULAS ESTRELLADASHEPÁTICAS: REGULACIÓN POR LAS PROTEÍNAS DEL VIRUS C DELA HEPATITISP. Sancho-Brua, R. Batallera, E. Jueza, V. Khurdayana,M. Morenoa, J. Colmeneroa, V. Arroyoa, D.A. Brennerb y P. Ginèsa

aHepatología, Institut Clínic de Malalties Digestives i Metabòliques,Hospital Clínic, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer(IDIBAPS), Barcelona, Catalonia, Spain. bDepartment of Medicine,Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York, NY.

Introducción y objetivo: Las células estrelladas hepáticas (CEH)se acumulan alrededor de los focos de carcinoma hepatocelular(CHC). Debido a sus propiedades biológicas, se ha sugerido que lasCEH podrían favorecer el desarrollo y progresión del CHC. El virusde la hepatitis C (VHC) infecta primariamente a los hepatocitos y esla causa más frecuente de CHC. El presente estudio investiga si lascélulas del CHC inducen acciones biológicas en las CEH y si éstasestán reguladas por las proteínas del VCH.Métodos: Se utilizó células de hepatocarcinoma humano (huh7)que expresan un vector vacío o el replicón que expresa las proteínasno estructurales (NS3-NS5) del VHC. La proteína core se expresóen células Huh7 mediante un adenovirus acoplado a GFP. Las célu-las Huh7 se co-cultivaron con CEH humanas primarias mediante un



Sesión general 5Moderadores: Dr. Miguel Montoro (Huesca). Dra. Montse Marin (Barcelona)


transwell semipermeable. Se estudió el efecto de las células Huh7sobre la proliferación (timidita tritiada), migración (ensayo con cá-mara de Boyden), activación de NFkB (ensayo luciferasa), secre-ción de interleuquina-8 (ELISA) y expresión de genes inflamato-riuos y fibrogénicos (PCR cuantitativa) en CEH.Resultados: El co-cultivo de células Huh7 con CEH por 24 horas in-dujo una marcada proliferación de las CEH, de similar magnitud queel PDGF-BB. Además, el medio condicionado de células Huh7 indu-jo una marcada migración de las CEH. Por el contrario, las célulasHuh7 no indujeron acciones inflamatorias en las CEH (activación delNFkB activation, expresión de ICAM-1 y secreción de interleuquina-8). Por último, las células Huh7 disminuyeron significativamente laexpresión de genes implicados en la fibrogénesis (procolágeno 1 yTGFb1). La expresión de la proteína core y NS3-NS5 potenció elefecto inhibitorio de las células Huh7 sobre los genes fibrogénicos,pero no reguló el efecto sobre la proliferación y la migración celular.Conclusiones: Las células derivadas del CHC inducen el acúmulode las CEH mediante la estimulación de la proliferación y migra-ción celular. Estos efectos no son regulados directamente por lasproteínas del VHC. Estos resultados sugieren que existe una comu-nicación potente intercelular entre las células cancerosas y las CEH,que podría participar en la patogenia y progresión del CHC.

PROGRESIÓN A FIBROSIS EN HEPATITIS CRÓNICA POR VHC.INFLUENCIA DE POLIMORFISMOS DEL GEN CASP-7A. Álvarez Márqueza, J. Aguilar Reinaa, L. Gómez Izquierdoa,M. Dana Jiméneza, A. Núñez Roldánb y M.F. González Escribanob

aSección de Hepatología. Servicio de Digestivo, bServicio deInmunología. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.

Antecedentes: Una característica importante de la infección del vi-rus de la Hepatitis C es el curso variable de su historia natural, yaque se puede desarrollar infección crónica, con grado variable dedaño hepático incluyendo cirrosis y carcinoma hepatocelular. Aun-que no se conocen exactamente cuales son los factores que puedeninfluir en la evolución de la infección por VHC, si que hay eviden-cias de que la apoptosis de las células hepáticas puede jugar un pa-pel importante en la evolución de la enfermedad, así como factoresgenéticos del huésped. Recientemente se ha relacionado la actividadcaspasa medida en suero con el daño hepático en biopsias de pa-cientes con infección crónica por VHC. Caspasa 7, es una cistein-proteasa implicada en la fase final o ejecutora de la apoptosis. Sehan descrito dos polimorfismos en el gen CASP7 en las posiciones877 (C/G) y 892 (G/A) que originan un cambio de aminoácido en laisoforma beta de la proteína.Objetivo: Analizar la posible influencia de estos polimorfismos delgen CASP7 en la severidad del daño hepático y la progresión a fi-brosis en los pacientes con infección crónica por VHC.Método: Se estudiaron 225 pacientes con infección crónica porVHC a los que se ha realizado biopsia hepática percutánea obtenidapreviamente al tratamiento. El genotipaje de ambos polimorfismosse realizó mediante un sistema de PCR-RFLP. El grado de fibrosisse estableció según el Índice de Scheuer: Actividad portal-periportal,lobulillar y fibrosis (F0-F4). También se evaluó la esteatosis y la tin-ción de hierro. Otros parámetros estudiados fueron: datos demográfi-cos, genotipo viral, factor de riesgo, IMC, diabetes, consumo de al-cohol, tiempo desde la infección a la Biopsia, carga viral, presenciade autoanticuerpos, alteraciones tiroideas, datos analíticos.Resultados: Los genotipos 877 GG y 892 AA se asocian significa-tivamente a mayor grado de fibrosis (p = 0,009), así como con latinción de hierro en biopsias hepáticas (p = 0,003). Ambos genoti-pos se relacionan además con mayor actividad necroinflamatoriaportal y periportal aunque las diferencias no son estadísticamentesignificativas: p = 0,077 y 0,088 respectivamente. La frecuencia delos genotipos 877 GG y 892 AA, así como de los alelos 877G y892A está significativamente aumentada en los pacientes con auto-anticuerpos en suero (P = 0,013, OR 2,06, 95% CI: 1,11-3,82 y P =0,01, OR 2,09, 95% CI: 1,13-3,86 respectivamente). La frecuenciade los alelos 877G y 892A está significativamente aumentada en los

pacientes con disfunción tiroidea (P = 0,05, OR 2,05, 95% CI: 0,93-4,50 y P = 0,49, OR 2,04, 95% CI: 0,93-4,43 respectivamente).Conclusión: Nuestros resultados muestran una asociación entre lospolimorfismos analizados en el gen CASP7 y el desarrollo de fibro-sis hepática, así como con otros factores que influyen en el pronós-tico de la infección crónica por VHC.

EFECTO DEL PAMIDRONATO EN LA PÉRDIDA DE MASA ÓSEA DELOS PACIENTES SOMETIDOS A TRASPLANTE HEPÁTICO.ESTUDIO MULTICÉNTRICO, ALEATORIZADO Y DOBLE CIEGOM. Navasaa, A. Monegala, N. Guañabensa, M.J. Suárezb,S. Suárez Lópezc, F. García Gonzálezd, T. Serranoe,G. Clementef, F. Casafontg, M. de la Matah y C. Barriosi

Hospitales aClínic de Barcelona, bCruces de Bilbao, cJuan Canalejo dela Coruña, dRamón y Cajal de Madrid, eLozano Blesa de Zaragoza,fGregorio Marañón de Madrid, gMarqués de Valdecilla de Santander,hReina Sofía de Córdoba. iPuerta de Hierro de Madrid.

Objetivo: Analizar la eficacia del tratamiento con Pamidronato enla prevención de la pérdida de masa ósea en pacientes sometidos atrasplante hepático.Pacientes y métodos: Estudio multicéntrico, aleatorizado y dobleciego. Se incluyeron 79 pacientes que fueron aleatorizados en dosgrupos de tratamiento: Grupo 1 (n = 38): Pamidronato 90 mg/EVen la primera semana pos-trasplante y a los 3 meses (30 h/8 m; edadmedia ± DE: 53±11 años); Grupo 2 (n = 41): tratados con placeboen los mismo períodos (31 h/10 m; edad media ± DE: 53 ± 9 años).Los pacientes del G1 y del G2 recibieron calcio y vitamina D y seles realizaron: densitometrías de columna lumbar y fémur proximal(cuello, trocánter y fémur total) y Rx de columna dorsal y lumbarantes y a los 6 y 12 meses después del trasplante. Las determinacio-nes analíticas que incluían niveles séricos de 25-OH-D y PTH se re-alizaron antes del trasplante, en las 24h previas y posteriores a laadministración del tratamiento o placebo y a los 6 y 12 meses deltrasplante. Todos los pacientes recibieron tratamiento inmunosupre-sor basado en ciclosporina A.Resultados: No se observaron diferencias significativas en las carac-terísticas basales entre ambos grupos de pacientes excepto por la pun-tuación Z en fémur total que fue inferior en el G1. Después del tras-plante, la DMO lumbar de los hombres del G1 incrementó de formasignificativa con respecto a la DMO lumbar del G2 (a los seis mesesG1: +1,72 ± 5,8% vs. G2: -1,47 ± 3,7%, p < 0,05; al año G1 +4,1 ±7,7% vs. G2 –1,98 ± 4,5%, p < 0,01). No existieron diferencias signi-ficativas tras el trasplante en La DMO lumbar de las mujeres en ningu-no de los dos grupos. No se observaron diferencias significativas des-pués del trasplante en la DMO en fémur proximal. Tampoco seobservaron diferencias significativas en el desarrollo de nuevas fractu-ras, ni en la evolución de los valores de PTH y 25-OH-D. No se detec-taron efectos adversos significativos en relación con el tratamiento.Conclusiones: La administración de 90 mg de Pamidronato EV des-pués y a los tres meses del trasplante evita la pérdida de masa óseaen columna lumbar en los hombres sometidos a trasplante hepático,sin que se observen efectos adversos clínicamente significativos.

ESTUDIO PROSPECTIVO SOBRE LA INCIDENCIA Y FACTORESPREDICTIVOS DE LAS ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS(ANP) ANTES Y DURANTE EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITISCRÓNICA C (HCC) CON INTERFERÓN PEGILADO ALFA-2ª (PEG-IFN) Y RIBAVIRINA (RBV)C. Díez-Quevedoc, P. Castellvía, M. Miqueld, R. Navinésa,A. Solere, M.D. Giménezb, S. Montoliud, C. Márquezb, F. Garcíae,J.A. Galerasb, R. Solàb y R. Planasd

aPsiquiatría, bHepatología, Hospital del Mar. Barcelona. cPsiquiatría,dHepatología, eFarmacología, Hospital Universitari Germans Trias iPujol, Badalona, Barcelona.

Un 20-30% de los pacientes con HCC tratados con Peg-IFN y RBVdesarrollan ANP, que son responsables del cese del tratamiento enel 10-20% de los casos.




Objetivos: Evaluar la incidencia y factores predictivos de las ANPen pacientes con HCC, antes y durante el tratamiento antivírico.Evaluar la incidencia y factores predictivos de las ANP en pacientescon HCC, antes y durante el tratamiento antivírico.Material y métodos: En 176 pacientes (edad media de 45 años)con HCC (genotipo 1 en 112), antes y durante el tratamiento (1, 3 y6 meses) con Peg-IFN y RBV, se aplicaron los tests PHQ (PatientsHealth Questionnaires) y HADS (Hospital Anxiety and DepressionScale). Resultados: En los 30 (17%) pacientes con ANP basal (de-presión en 25 casos -mayor en 3- y ansiedad en 6) se inició trata-miento con antidepresivos (citalopram) y/o ansiolíticos. Los facto-res predictivos independientes de ANP basales fueron: antecedentede alcoholismo, infección por genotipo no 1 y antecedentes neurop-siquiátricos (OR de 5, 2,6 y 2,4, respectivamente). Durante el trata-miento presentaron ANP 74 (42%) pacientes (depresión en 70 casos-mayor en 15-, ansiedad en 27 y ambos en 25), que fueron detecta-das en el 92% de los casos durante los primeros 3 meses del trata-miento. Todos ellos, menos uno con depresión leve, recibieron tra-tamiento con antidepresivos (citalopram) y/o ansiolíticos. El únicofactor predictivo independiente de ANP durante el tratamiento fueel HADS basal alterado (OR: 24,39). Durante el tratamiento se ob-servó un empeoramiento global (p = 0,001) de los síntomas depresi-vos de la puntuación del HADS, que se produjo en los pacientes sinANP basales. En cambio, los síntomas de ansiedad mejoraron signi-ficativamente (p = 0,04) en los pacientes con cribado basal positivoque recibieron tratamiento. Solo se suspendió el tratamiento antiví-rico en 1 (1,3%) paciente por ANP. En 176 pacientes (edad mediade 45 años) con HCC (genotipo 1 en 112), antes y durante el trata-miento (1, 3 y 6 meses) con Peg-IFN y RBV, se aplicaron los testsPHQ (Patients Health Questionnaires) y HADS (Hospital Anxietyand Depression Scale). En los 30 (17%) pacientes con ANP basal(depresión en 25 casos -mayor en 3- y ansiedad en 6) se inició trata-miento con antidepresivos (citalopram) y/o ansiolíticos. Los facto-res predictivos independientes de ANP basales fueron: antecedentede alcoholismo, infección por genotipo no 1 y antecedentes neurop-siquiátricos (OR de 5, 2,6 y 2,4, respectivamente). Durante el trata-miento presentaron ANP 74 (42%) pacientes (depresión en 70 casos-mayor en 15-, ansiedad en 27 y ambos en 25), que fueron detecta-das en el 92% de los casos durante los primeros 3 meses del trata-miento. Todos ellos, menos uno con depresión leve, recibieron tra-tamiento con antidepresivos (citalopram) y/o ansiolíticos. El únicofactor predictivo independiente de ANP durante el tratamiento fueel HADS basal alterado (OR: 24,39). Durante el tratamiento se ob-servó un empeoramiento global (p = 0,001) de los síntomas depresi-vos de la puntuación del HADS, que se produjo en los pacientes sinANP basales. En cambio, los síntomas de ansiedad mejoraron signi-ficativamente (p = 0,04) en los pacientes con cribado basal positivoque recibieron tratamiento. Solo se suspendió el tratamiento antiví-rico en 1 (1,3%) paciente por ANP.Conclusiones: Los resultados del presente estudio apoyan la nece-sidad de efectuar un cribado neuropsiquiátrico en los pacientes conHCC antes y durante el tratamiento antivírico. Esta estrategia per-mite la detección y tratamiento precoces de las ANP y, con ello, fa-cilita el cumplimiento del tratamiento antivírico. Los resultados delpresente estudio apoyan la necesidad de efectuar un cribado neurop-siquiátrico en los pacientes con HCC antes y durante el tratamientoantivírico. Esta estrategia permite la detección y tratamiento preco-ces de las ANP y, con ello, facilita el cumplimiento del tratamientoantivírico.

EVALUACIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA POR ELASTOGRAFÍADE TRANSICIÓN (FIBROSCANo) EN PACIENTES CONENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICAJ. Mendoza-Jiménez, E. Gómez-Domínguez, J.A. Moreno-Monteagudo, S. Rubio, X. Salcedo, L. García-Buey, A. Aboy y R. Moreno-OteroServicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatología. HospitalUniversitario de La Princesa. Madrid. Universidad Autónoma deMadrid.

Introducción: El desarrollo de métodos de estudio de fibrosishepática es decisivo en la práctica clínica diaria. La elastografíade transición (Fibroscan, Echosens®, Paris, Francia) es un nove-doso método no invasivo para la cuantificación aproximada de lafibrosis tisular mediante ultrasonidos y ondas elásticas de bajafrecuencia.Objetivos: Evaluar la eficacia, objetividad, reproductiblidad y se-guridad de la técnica fibroscan en pacientes con hepatopatías cróni-cas.Material y métodos: Se aplicó la técnica de forma prospectiva, porun mismo gastroenterólogo, a todos los pacientes sometidos a biop-sia hepática en los últimos 48 meses. Dicho gastroenterólogo desco-nocía el resultado de la biopsia previa. Sólo se consideraron válidosaquellos procedimientos en los que se obtuvieron al menos 10 me-diciones validas. Se consideró representativo de la elasticidad hepá-tica la mediana de dichas mediciones. Todas las biopsias hepáticasfueron examinadas por un mismo patólogo independiente valorandoel estadio de fibrosis según el sistema METAVIR.Resultados: Se estudiaron un total de 59 pacientes, 32 varones(54,2%). con una edad media de 47 ± 10 años. El origen de la hepa-topatía fue mayoritariamente por VHC (64,4%); hepatopatía autoin-mune (16,9%), CBP (13,6%), hepatopatía enólica (3,4%) e idiopáti-co (1,7%). De acuerdo al sistema METAVIR, presentaban estadioF1: 15,3%, estadio F2: 44,1%, estadio F3: 25,4% y estadio F4:15,3%. El tiempo empleado en realizar la prueba fue de 3,63 ± 1minutos. Para el estudio de la mediana de elasticidad en función delestadio histológico se agruparon los pacientes como fibrosis leve(F1 y F2) y fibrosis avanzada (F3 y F4). En el primer grupo la me-diana de elasticidad fue de 7,40 ± 5,17 KPa y en el grupo de fibrosisavanzada de 16,40 ± 10,4 (p < 0,005). Mediante el cálculo de cur-vas ROC se establecieron los valores de corte óptimos, su sensibili-dad y especificidad (tabla 1). No se objetivo ningún efecto secunda-rio en los pacientes sometidos a esta técnica.

Punto de corte Sensibilidad Especificidad VPP VPN

F ≥ II AUC:0,74 (IC 95% 0,63-0,83) 4,30KPa 94,0% 33,3% 88,0% 50,0%

F ≥ III AUC:0,72 (IC 95% 0,58-0,84) 11,40 KPa 58,3% 88,6% 77,8% 75,6%

F = IV AUC:0,94 (IC 95% 0,87-0,98) 15,55KPa 88,9% 96,0% 80,0% 98%

AUC: área bajo la curva ROC; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valorpredictivo negativo.

Conclusiones: 1. La elastografía de transición (FibroscanÒ) es unatécnica rápida, segura, exenta de efectos secundarios y bien acepta-da por los pacientes. 2. El Fibroscan es una técnica eficaz en laidentificación de fibrosis hepática avanzada. Cuanto mayor es la fi-brosis hepática, menor es la elasticidad tisular, lo que se traduce envalores de medición más altos en el Fibroscan.




ANÁLISIS DEL RIESGO DE DESARROLLO DE TUMORES SÓLIDOSNO HEPÁTICOS EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA.INFLUENCIA DEL TRASPLANTE HEPÁTICOL.G. Diéguez, M. Rodríguez, A. Linares, R.F. Velázquez, R. de Francisco y L. RodrigoS. Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias.

Aunque el trasplante (tx) incrementa el riesgo de neoplasias hema-tológicas y cutáneas, su relación con los tumores sólidos es contro-vertida.Objetivo: Comparar el riesgo de aparición de neoplasias sólidas nohepáticas (NSNH), excluyendo las cutáneas, en pacientes con cirro-sis (CI) y en pacientes sometidos a tx hepático por CI, así como eltipo y la supervivencia tras su diagnóstico.Pacientes y métodos: Se estudiaron 649 cirróticos, de los que 458fueron incluidos en un programa de diagnóstico precoz de hepato-carcinoma (1992-2004) y 191 fueron tx por CI (1989-2004), todoscon un seguimiento superior a 6 meses y seguidos de forma pros-pectiva. En los pacientes incluidos en el programa, el estudio fueinterrumpido en el momento del tx en aquellos en que se realizóeste procedimiento. Se utilizó la T de Student para comparar va-riables continuas y las curvas ROC para conocer el valor con ma-yor capacidad discriminante. Las curvas de probabilidad se obtu-vieron mediante Kaplan-Meier y se compararon con la prueba delog-rank. El análisis multivariado se realizó mediante el modelode Cox.Resultados: Durante un seguimiento medio de 64 ± 44 meses, sediagnosticaron 60 NSNH (24 en tx y 36 en cirróticos no tx). Laprobabilidad acumulativa de desarrollar NSNH a 1, 3, 5 y 10 añosfue del 3, 7, 15 y 19% en los tx y del 1, 4, 7 y 15% en los no tx (p= 0,02). El tiempo medio desde la inclusión en el programa y desdeel tx hasta la aparición de NSNH fue similar (57 ± 38 y 52 ± 47meses respectivamente; p = 0,6). En el global de la serie, el riesgode desarrollar NSNH a 1, 3, 5 y 10 años, fue significativamentemayor en pacientes con CI alcohólica (2, 7, 12 y 21%) que en losque la CI tenía otras etiologías (0, 3, 5 y 10%) (p = 0,0006), en lospacientes mayores de 50 años (2, 6, 11 y 18%) con respecto a losde 50 o menos (1, 3, 5 y 12%) (p = 0,01) y en los fumadores (2, 6,10 y 19%) que en los no fumadores (1, 4, 8 y 11%) (p = 0,04). Nose observaron diferencias con respecto al sexo. En el análisis mul-tivariante, únicamente la etiología alcohólica de la CI (p = 0,001;RR 2,8) y la edad superior a 50 años se asociaron de forma inde-pendiente con el desarrollo de NSNH (p = 0,01; RR 2,1). LasNSNH observadas con mayor frecuencia fueron las del área ORL-Pulmón, tanto en el grupo de CI (38%) como en el de tx (33%). Lasupervivencia a 1, 3 y 5 años desde el diagnóstico de NSNH fuedel 24, 16 y 8% en los pacientes tx y del 41, 22 y 4% en los cirróti-cos no tx (p = 0,1).Conclusiones: El desarrollo de neoplasias sólidas no hepáticas enpacientes con cirrosis se asocia con la etiología alcohólica de lamisma y con la edad superior a 50 años, mientras que el trasplantehepático, en esta serie, no supone un incremento del riego. Los tu-mores más frecuentes, tanto en pacientes con cirrosis como enaquellos trasplantados por cirrosis, son los originados en el áreaORL-pulmón y no existen diferencias en la supervivencia entre am-bos grupos tras el diagnóstico de neoplasia.

ESTUDIO DE LAS TASAS PLASMÁTICAS DE RIBAVIRINA ENPACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA, GENOTIPO 1,TRATADOS CON INTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINAJ. Salmeróna, P. Muñoz de Ruedaa, A. Gilaa, R. Andradeb,M.I. Lucenab, M. Diagoc, J.M. Navarrod, J.M. Candela, Palaciosa

y A. Ruiz Extremeraa

aUnidad de Ap. Digestivo y Servicio de Pediatría H. Universitario “SanCecilio”. Granada. bHospital Virgen de la Victoria. Málaga. cServiciode Aparato Digestivo, Hospital General de Valencia. dServicio deDigestivo. Hospital de Marbella. Málaga.

Introducción: Los pacientes con hepatitis C crónica (HCC) trata-dos con ribavirina (RBV), presentan con frecuencia una anemia queobliga a reducir la dosis, condicionando la respuesta virológica(RVS). La dosificación se realiza según el peso, pero con rangosmuy amplios, y es probable que el ajuste del fármaco no se efectúede forma sistemática. Por otro lado, se desconoce la relación de lastasas plasmáticas de RBV con la anemia y con la RVS.Objetivo: Conocer la relación de las tasas plasmáticas de RBV du-rante el tratamiento con la anemia y la RVS.Pacientes y métodos: Estudio prospectivo de 62 pacientes conHCC, genotipo 1, tratados con interferón pegilado y RBV (800mg/día < 50 kg; 1.000 mg/día 50-75 kg y 1.200 mg/día > 75 kg)durante 48 semanas. Se realiza un seguimiento mensual del hemo-grama y los datos virológicos y un registro exhaustivo del peso.En 39 pacientes no seleccionados se ha determinado la tasa plas-mática de ribavirina (TPR) en los meses 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10 y 12.La RBV se determina mediante HPLC, con una columna C18, uti-lizando como fase móvil ácido fosfórico 20 mM, y una flujo de0,7 ml/min. El detector utilizado es UV a una longitud de onda de207 nm.Resultados. Un total de 52 (84%) pacientes presentaron una dismi-nución de la hemoglobina (Hb) comparada con la basal ≥ 2 g: 37(60%) ≥ 3 g y 7 (11,3%) ≥ 5 g. El tiempo de aparición de la dismi-nución de la Hb fue a los 15 días en 17 (33%), 1er mes 12 (23%), 2ºmes 9 (17,3%) y a partir del 2º en 14 (27%). De los 39 pacientescon TPR, a 9 se les modificó la dosis y a 4 se les suspendió entre el8 y 9 mes. La TPR durante el tratamiento fue: 1,8; 2,1; 2,2; 2,2; 2;2,1; 2,1 y 1,74 mcg/ml. El peso medio fue en la basal de 69,4 kg ydurante el tratamiento de: 68,6; 67,6; 67,3; 66,9; 66,6; 66; 65,6 y65,7 kg. La dosis media de RBV en mg/kg no cambió durante los 8primeros meses, alrededor de los 15 mg/kg, en el 10 mes disminu-yó a 13,9 mg/kg. La media de Hb fue en la basal 15,2 g/dl y duran-te el tratamiento de 13,2; 12,7; 12,4; 12,5; 12,3; 12,5; 12,7 y 12,7g/dl y después del tratamiento 15,1 g. Se observó una correlaciónnegativa entre la tasa plasmática de RBV con la Hb del mes si-guiente (desde la tasa 2 a la tasa 8 con el mes siguiente del 3 al 9)[TPR 2 mes con: Hb3 (-0,418, p = 0,01) y con Hb 4 (-0,351, p =0,049); TPR 3m, ns; TPR 4m con: Hb4 (-0,420, p = 0,017), Hb5 (-0,350, p = 0,055), Hb6 (-0,352, p = 0,048) y Hb7 (-0,350, p =0,067); TPR 6m con: Hb6 (-0,399, p = 0,024), Hb7 (0,477, p =0,012) y Hb8 (0,419, p = 0,021); TPR 8m: Hb9 (0,378, p = 0,043)].La TPR al décimo mes se correlacionó con la dosis/kg de RBV enel 6m (0,348, p = 0,060), 7m (0,341, p = 0,065) y 8m (0,390, p =0,033). La respuesta virológica precoz y la RVS no se correlacionócon la tasa plasmática de RBV.



Sesión general 6Moderadores: Dr. Enrique Fraga (Córdoba). Dr. Moisés Diago (Valencia)


Conclusiones. La disminución de la hemoglobina está condiciona-da por las TPR, que aumentan en los pacientes que pierden peso.Sería necesario, para evitar la anemia, que la RBV se dosificara enmg/kg con ajustes periódicos.

PAPEL DE LA IL-6 E IGF-1 EN LA PROGRESIÓN DE LAESTEATOSIS HEPÁTICA EN LOS PACIENTES CON OBESIDADMÓRBIDAD. Garcíaa, I. Espejob, J.L. Monteroa, E. Fragaa, G. Costána,P. Barreraa, T. Marchalc, A. Membrivesd, J.M. Gallardod,E. Arévalod, M. de la Mataa, J. Muñoza y J Muntanéa

aUnidad Clínica Aparato Digestivo, bServicio de Análisis Clínico,cServicio de Anatomía Patológica, dServicio de Cirugía General 2.Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Antecedentes: La esteatosis hepática (ST) es una complicación rele-vante en los pacientes con obesidad mórbida. IL-6 ha sido implicadaen la progresión de la ST en diversos modelos experimentales de ST.El objetivo del presente estudio es determinar la evolución de los pa-rámetros bioquímicos y citoquinas (IL-6, IGF-1) en el suero proce-dente de pacientes obesos mórbidos con diversos grados de ST.Métodos: Se obtuvieron muestras de suero y biopsia hepática pro-cedentes de 36 pacientes obesos mórbidos ingresados en el HospitalUniversitario Reina Sofía. Se recogieron datos de análisis bioquími-cos, insulina, IL-6 e IGF-1 en el suero de estos pacientes. Se deter-minó el grado de ST (oil-red), fibrosis (Masson) y grado de lesiónhistológica (hematoxilina-eosina y TUNEL) en las biopsias hepáti-cas.Resultados: Los pacientes con obesidad mórbida se distribuyeronen función del grado de ST. El análisis histológico detectó la pre-sencia de apoptosis celular en las muestras hepáticas procedentes deestos pacientes. El análisis comparativo demostró que en los pacien-tes obesos mórbidos con una ST severa de grado 3-4 se incrementade forma significativa el HOMA (p < 0,02), glucosa (p < 0,001), in-sulina (p < 0,02), transaminasas (p < 0,01) e IL-6 (p < 0,002), y re-ducen la concentración circulante de IGF-1 (p < 0,01) en compara-ción con los valores obtenidos en pacientes con leve ST (grado 1-2).Con la finalidad de identificar factores de riesgo con carácter inde-pendiente de grave ST, se determinó por análisis uni- y multivarian-te las variables predictoras independientes de una grave ST paraunos valores de glucosa en suero superiores a 110 mg/dl (p < 0,032;OR, 8,98; IC, 1,2-67,2), IL-6 superior a 3,12 pg/ml (p < 0,045; OR,22,14; IC, 1,06-459,7) y unos valores de IGF-1 inferiores a 110ng/ml (p < 0,026; OR, 0,06; IC, 0,005-0,712). Aunque la insulinaresistencia se asoció con modificaciones en los niveles de IL-6 eIGF-1, el estudio estadístico demostró únicamente significación enel valor predictivo del incremento del HOMA para unos niveles ele-vados de IL-6.Conclusiones: 1) La necrosis y la apoptosis celular coexisten en eltejido hepático procedente de los pacientes con obesidad mórbida. 2)El aumento de la ST está asociado con un aumento del índiceHOMA, AST, ALT, GGT e IL-6 y un descenso de los valores deIGF-1. 3) Unos valores de glucosa en suero superiores a 110 ml/dl,IL-6 superior a 3,12 ng/ml y valores de IGF-1 inferiores a 110 pg/mlson valores predictivos independientes de una grave ST. 4) El incre-mento de HOMA se asocia significativamente con unos valores ele-vados de IL-6 en el suero de los pacientes con obesidad mórbida.

LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DEL FACTOR DE CRECIMIENTOHEPATOCITARIO TRADUCE EL GRADO DE FIBROSIS HEPÁTICAEN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA POR VHCE. Marín Serrano, J.A. Girón González, M. Tejada Cabrera, C. Rodríguez Ramos, F. Díaz García y L. Martín Herrera

Introducción: El factor de crecimiento hepatocitario (HGF) es unacitocina pleiotrópica que a nivel hepático es producido principal-mente por las células estrelladas y que interviene en la regeneraciónhepática actuando como un potente mitógeno de las células hepato-

citarias y como inhibidor de la acción fibrogénica del factor trans-formante del crecimiento b1 (TGFb1).Objetivo: Determinar los niveles séricos de HGF en pacientes conhepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C y su correlacióncon el grado de fibrosis hepática.Pacientes y método: Se diseñó un estudio observacional transver-sal en el que de forma prospectiva se incluyeron 45 pacientes conhepatopatía crónica por VHC compensada y no tratada a los que seles había realizado una biopsia hepática en los 6 meses previos, asícomo 15 controles sanos ajustados en edad y sexo al grupo de ca-sos. Todas las biopsias hepáticas fueron evaluadas por un mismoanatomopatólogo experimentado que determinó el Índice de Acti-vidad Histológica propuesto por Knodell y modificado por Des-met; la fibrosis se cuantificó de 0 a 4 (0: ausencia de fibrosis, 1: fi-brosis periportal sin septos, 2: escasos septos, 3: numerosos septossin cirrosis y 4: cirrosis). Los grados 0 y 1 de fibrosis se definieroncomo fibrosis ausente/leve y los grados 2 a 4 como fibrosis mode-rada/severa. Los niveles séricos de HGF se determinaron medianteELISA en sandwich con un límite inferior de detección de 40pg/ml.Resultados: Los pacientes con hepatopatía crónica por VHC pre-sentaron unos niveles séricos de HGF significativamente mayoresque los controles: 1226 pg/ml (IC95% 1037-1414) vs. 535 pg/ml(IC95% 420-650). Por otra parte, los valores de HGF presentaroncorrelaciones estadísticamente significativas con las siguientes va-riables: edad (r = 0,34), GOT (r = 0,48), GPT (r = 0,33), GGT (r =0,53), transferrina (r = 0,57) y grado de fibrosis (r = 0,48). Sin em-bargo no se demostró correlación significativa entre HGF y el gradode actividad necroinflamatoria en la biopsia. Al comparar los pa-cientes en función del grado de fibrosis se observó que existían di-ferencias estadísticamente significativas entre el grupo de fibrosismoderada/severa y el grupo de fibrosis ausente/leve en las siguien-tes variables: edad (45,6 años vs. 38,5 años), plaquetas en sangre(163.000 células/mm3 vs. 188.000 células/mm3), GOT (91 UI/l vs.57 UI/l), GGT (107 UI/l vs. 52 UI/l) y HGF (1376 pg/ml vs. 984pg/ml). Al incluir estas variables en un análisis multivariante se ob-tiene un modelo en el que únicamente la edad (Exp B = 1,096) y losniveles séricos de HGF (Exp B = 1,003) son variables predictivasindependientes (-2log verosimilitud = 46,6; p = 0,001).Conclusiones: los niveles de HGF en suero parecen reflejar el gra-do de actividad reparadora de daño hepático en los pacientes conhepatitis crónica por VHC y se asocia estrechamente al grado histo-lógico de fibrosis.

NIVELES DE LAS PROTEÍNAS DE UNIÓN A ENDOTOXINA EN LAESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICAA.R. Guerra, J. Crespo, A. Cayón, F. Casafont y F. Pons-Romero

El proceso inflamatorio mediado por el TNF-a desempeña un im-portante papel en la patogenia del daño hepático de los pacientescon una esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Se ha propuestoque la endotoxina (LPS) derivada de la flora intestinal pudiera seruno de los factores desencadenantes de dicho proceso inflamatorio.No obstante, en algunos trabajos publicados no se objetiva un au-mento de los niveles de endotoxemia circulante en pacientes conEHNA. La actividad de la endotoxina en el organismo está mediadapor proteínas de unión a LPS, cuya expresión es inducida por lapropia endotoxina.Objetivos: Investigar los niveles de las proteínas de unión a LPS enlos pacientes con obesidad mórbida (con/sin EHNA), correlacionán-dolos con la existencia de EHNA y con los niveles de niveles deTNF-a.Material y métodos: Se estudiaron 15 pacientes diagnosticadas deobesidad mórbida que se dividieron en función de la presencia o au-sencia de EHNA (esteatosis hepática simple n = 7; esteatohepatitisno alcohólica n = 8). Analizamos: 1) Niveles séricos de LBP (LPS-binding protein), BPI (Bactericidal/permeability increasing protein),y TNF-a; 2) Expresión génica del TNF-a en tejido hepático median-te PCR en tiempo real.




Resultados: En los pacientes con EHNA encontramos niveles ele-vados de LBP (11,3 ± 4,5 µg/ml) y BPI (1,70 ± 0,85 ng/ml) con res-pecto a los pacientes con esteatosis simple (LBP: 5,5 ± 3,7 µg/ml; p= 0,04; BPI: 0,7 ± 0,49 ng/ml; p = 0,05). La media de la concentra-ción de TNF-a en suero fue similar en ambos grupos (EHNA 1,01 ±0,38 pg/ml; esteatosis 0,92 ± 0,2 pg/ml; p = NS). En cambio, la ex-presión de TNF-a en tejido hepático en los pacientes con esteatohe-patitis (0,77 ± 0,56 UA) fue superior a la de los pacientes con estea-tosis (0,44 ± 0,46 UA; p = 0,005). Dicha expresión mostró ademáscorrelación con los niveles en suero de LBP (r = 0,54 p = 0,05).Conclusiones: 1) Los pacientes con esteatohepatitis no alcohólicapresentan niveles elevados de las proteínas de unión a LPS. 2) Laconcentración sérica de la proteína LBP se correlaciona con unamayor expresión de TNF-a en tejido hepático. Estos resultados ar-gumentan a favor de la influencia de la respuesta a endotoxina en lainiciación de los procesos inflamatorios que provocan el daño hepá-tico en la esteatohepatitis.Red Temática de Investigación Cooperativa (G03/15). Proyecto FISPI030468. Red de Centros: RNIGH (C03/02).

IMPORTANCIA DE LA DOSIS DE RIBAVIRINA EN LA RESPUESTAVIRAL TEMPRANA AL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C ENPACIENTES COINFECTADOS POR VIHB. Ramosa, M. Núñeza, M. Romerob, A.L. Rendóna, A. Morenob,J. Sheldona, L. Martín-Carboneroa, J. García-Samaniegob

y V. Sorianoa

aServicios de Enfermedades Infecciosas y bHepatología. Hospital CarlosIII. Madrid.

Introducción: La respuesta al tratamiento de la hepatitis C en pa-cientes VIH+ es inferior a la observada en los monoinfectados porVHC. Esta menor respuesta puede deberse entre otros factores auna mayor tasa de interrupciones/abandonos de la medicación, le-sión histológica más grave o interacciones de los fármacos anti-VHC con el tratamiento antirretroviral. Como la mayoría de los es-tudios realizados en pacientes coinfectados (APRICOT, RIBAVIC)emplearon la combinación de interferón alfa pegilado (pegIFN) condosis fijas (800 mg/día) de ribavirina (RBV), se investigó el efectode una dosis mayor de RBV (ajustada al peso del paciente) sobre larespuesta viral temprana (RVT) al tratamiento de la hepatitis C enpacientes con coinfección por VIH.Métodos: La negatividad en una prueba de ARN-VHC en la sema-na 4 del tratamiento tiene un gran valor predictivo de respuesta viralsostenida. Por el contrario, el mejor predictor negativo se define porun descenso inferior a 2 logs en la carga viral C después de 12 se-manas de tratamiento. De acuerdo con esto, evaluamos estos dosbien conocidos parámetros de eficacia dentro del estudio PRESCO,un ensayo multicéntrico en el que los pacientes con coinfecciónVIH/VHC reciben tratamiento con pegIFN alfa 2a (180 mcg/sema-na) y RBV (1000 mg en pacientes < 75 Kg y 1200 mg en > 75 Kg,independientemente del genotipo). Como comparación se utilizó lainformación relativa a los citados parámetros virológicos obtenidaen los estudios de Fried et al (VIH-neg & 1000-1200 mg/día deRBV) y APRICOT (VIH-pos & dosis fija de 800 mg/día).Resultados:

APRICOT Fried PRESCOGenotipo 1 N = 176 N = 298 N = 94

ARN-VHC negativo semana 4 13% 31,2% 33,8%ARN-VHC >2 log semana 12 63% 80,5% 77,7%Genotipos 2 & 3 N = 95 N = 140 N = 70ARN-VHC negativo semana 4 37% 84,2% 85,4%ARN-VHC >2 log semana 12 88% 97,1% 94,3%

Los niveles elevados de RBV en plasma (p = 0,007) y la infecciónpor los genotipos 2 y 3 (p = 0,001) fueron predictores independien-tes de la respuesta virológica en las semanas 4 y 12.Conclusión: El tratamiento de los pacientes VIH/VHC+ con dosismayores de RBV (ajustadas al peso) permite alcanzar tasas de RVTsimilares a las observadas en los pacientes monoinfectados porVHC.

EFECTO DE LOS FLAVONOIDES QUERCITINA Y KAEMPFEROLSOBRE LA FORMACIÓN DE ESPECIES REACTIVAS DE OXÍGENO YNITRÓGENO Y LA EXPRESIÓN GÉNICA DE LA ENZIMA ÓXIDONÍTRICO SINTETASA INDUCIBLE EN UN MODELO DEINFLAMACIÓN IN VITRO EN HEPATOCITOS HUMANOSM.V. García-Mediavilla, S. Sánchez-Campos, B. Gutiérrez-Fernández, I. Crespo, S. González-Sierra, M.J. Tuñón y J. González-GallegoDepartamento de Fisiología. Universidad de León.

Los flavonoides se encuentran ampliamente distribuidos en diversosalimentos, siendo componentes sustanciales de la parte no energéticade la dieta humana. Entre los efectos beneficiosos atribuidos a los fla-vonoides cabe destacar su alta capacidad antioxidante, la cual les con-fiere un potencial terapéutico en diversas enfermedades entre las quese incluyen la cardiopatía isquémica, la arteriosclerosis o el cáncer.Objetivos: Evaluar, en un modelo de inflamación in vitro, los posi-bles efectos protectores de la quercitina y el kaempferol sobre laproducción de especies reactivas de oxígeno (EROs) y nitrógeno(ERNs) y la activación génica de la enzima óxido nítrico sintetasainducible (iNOS).Metodología: Para la realización del estudio se ha utilizado una lí-nea celular derivada de hepatocitos humanos (Chang liver) tratadacon citoquinas proinflamatorias en presencia o ausencia de distintasconcentraciones de quercitina (Q) o kaempferol (K) (5-200 mi-croM). La formación de peróxidos de hidrógeno, óxido nítrico (NO)y peroxinitritos, así como de anión superóxido, se estudió mediantecitometría de flujo utilizando los fluoróforos DCFH-DA y DHE,respectivamente. Asimismo, se midió la expresión génica de laiNOS mediante PCR cuantitativa a tiempo real (ARNm) y westernblot (proteína), determinando su actividad de manera indirecta me-diante la cuantificación de la producción de NO por citometría deflujo y marcaje de las células con DAF-2. Dichas determinacionesse llevaron a cabo a distintos intervalos de tiempo durante 48 horasde incubación.Resultados: El tratamiento de las células con las citoquinas indujoun incremento de la fluorescencia de la DCF (+319%) respecto a lascélulas control. Dicha inducción se inhibió de forma parcial y dosis-dependiente mediante el tratamiento con quercitina y kaempferolcon un máximo a las 24 horas (Q200: -66%; K200: -45%). La produc-ción de anión superóxido también se incrementó tras el tratamientocon las citoquinas (140%) y se redujo por la administración dequercitina, manteniendo su efecto dosis-dependiente y siendo máxi-mo a las 24 h (-50%). En dicho período, la inducción de la produc-ción de NO (+129%) y de la expresión génica de iNOS (ARNm:+23%; proteína: +37%) se redujo de forma dosis-dependiente porambos tratamientos (NO = Q200: -50%; K200: -32%; ARNm = Q200: -88%, K200: -95%; proteína = Q200: -81%; K200: -85%).Conclusiones: En nuestro modelo experimental in vitro, tanto eltratamiento con quercitina como con kaempferol son capaces de re-vertir, al menos en parte, el incremento de la formación de EROs yERNs y la inducción de la expresión de la enzima iNOS observadastras el tratamiento con las citoquinas proinflamatorias, siendo dichoefecto protector dependiente de la dosis.Financiado por el Plan Nacional I+D.




Cirrosis y complicaciones

PAPEL DEL ÓXIDO NÍTRICO (NO) Y DEL PÉPTIDO ATRIALNATRIURÉTICO (ANP) EN LAS ALTERACIONES DE LAHOMEOSTASIS DEL GMP CÍCLICO EN PACIENTES CON CIRROSISHEPÁTICAC. Montoliua, J.A. del Olmoa, M.A. Serraa, J.M. Rodrigoa

y V. Felipob

aHospital Clínico Universitario de Valencia. Servicio de Hepatología.bLaboratorio Neurobiología. F.C.V. Centro de Investigación PríncipeFelipe. Valencia.

La concentración de GMP cíclico (GMPc) está disminuida en lin-focitos y aumentada en plasma de pacientes con cirrosis hepática.Hay tres posibles mecanismos que podrían explicar este aumento:1) El aumento en la síntesis del GMPc por la guanilato ciclasa so-luble (GCs), que se activa por óxido nítrico (NO), 2) por la guani-lato ciclasa particulada (GCp), que se activa por el péptido atrialnatriurético (ANP) y 3) un aumento de la liberación de GMPc des-de células.Objetivo: Analizar los mecanismos patogénicos implicados en laalteración en la homeostasis del GMPc en pacientes con cirrosis he-pática.Pacientes: Se incluyeron 27 pacientes con cirrosis y 17 controles.11 pacientes estaban en estadio A de Child-Pugh y 16 en estadio B(n = 16) y de estos últimos, 8 presentaban ascitis. El GMPc se mi-dió en linfocitos y en plasma de pacientes cirróticos y controlesusando un kit de inmunoensayo enzimático de Amersham. La acti-vación de la GCs se realizo utilizando SNAP, un donador del NOen linfocitos intactos, midiendo posteriormente el GMPc formado.La determinación de ANP se realizo en el plasma de pacientes ci-rróticos y controles utilizando un kit de inmunoensayo enzimáticode alta sensibilidad de Bachem. Los productos del metabolismo delóxido nítrico (nitratos y nitritos) fueron medidos por determinacióncolorimétrica con el reactivo de Griess.Resultados: En pacientes con cirrosis el contenido de GMPc enlinfocitos está disminuido un 50% y la concentración de GMPcen plasma está aumentada un 193% en pacientes sin ascitis y aúnmás (285%) en pacientes con ascitis. La activación de la GCspor NO esta aumentada significativamente en pacientes no ha-biendo diferencias entre pacientes con o sin ascitis (227% y220%, respectivamente). Los niveles de ANP se correlacionancon el grado de disfunción hepática (P = 0,0002, r = 0,518). Laconcentración de ANP en controles fue de 0,084 ± 0,01 ng/ml,de 0,12 ± 0,005 ng/ml (P = 0,0001) en pacientes en Child-Pughestadio A y de 0,18 ± 0,03 ng/ml (P = 0,0001) en pacientes enChild-Pugh B (P < 0,001). Además la concentración de ANP fuesignificativamente más alta en pacientes con ascitis (0,25 ng/ml)que en pacientes sin ascitis (0,10 ng/ml); P < 0,0001. La concen-tración de nitratos + nitritos fue de 27 ± 10 mM en controles, 48± 36 mM (P = 0,028) en cirrosis estadio A y de 62 ± 35 mM (P =0,0004) en pacientes con Child Pugh B (P < 0,05, P < 0,001). Nose observan diferencias de nitratos + nitritos entre pacientes cony sin ascitis.Conclusión: La concentración de GMPc y de ANP en plasma au-menta conforme se deteriora la función hepática. Al aumento delGMPc en plasma de pacientes con cirrosis contribuyen tanto el au-

mento de ANP como el de la activación de la GCs por NO. El au-mento adicional de GMPc en pacientes con ascitis depende esen-cialmente del ANP.

TRATAMIENTO CON TERLIPRESINA Y ALBÚMINA EN ENFERMOSCON CIRROSIS AVANZADA E INSUFICIENCIA RENAL SEVERAM. Serrano, J.M. Pascasio, J.M. Sousa, E. de la Santa, M. Sayago, M.T. Ferrer, J.L. Márquez, M. Garzón, I. Grilo y M. Cabanillas

Objetivos: Analizar los resultados del tratamiento (Tto) con terli-presina (TLP) y albúmina (ALB) en pacientes con cirrosis e insufi-ciencia renal severa (IR) secundaria a síndrome hepatorrenal tipo I(SHR-I) o asociada a infección grave (IR-INF).Pacientes y métodos: Se estudiaron 16 pacientes cirróticos con IRsevera (creatinina sérica > 2,5 mg/dl) secundaria a SHR-I (8 casos)e IR-INF (8 casos). Se trataron con TLP (0,5-2 mg/4h iv) + ALB iv.Previamente, se habían suspendido los diuréticos y realizado expan-sión con ALB durante al menos 48h, sin apreciar mejoría. Se anali-zó la respuesta al Tto y la evolución posterior hasta el trasplante he-pático (TH) o fallecimiento. Definiciones: Respuesta completa(RC): descenso en la creatinina (Cr) hasta valores < 1,5 mg/dl; Res-puesta parcial (RP): reducción en los niveles de Cr > 50% del valormáximo alcanzado; No respuesta (NR): no descenso o disminución≤ 50% del nivel máximo de Cr. Se investigaron posibles factorespredictivos asociados a la respuesta al Tto y a la supervivencia.Resultados: Edad = 55,5 ± 6,4 años (36-64). Sexo: 13 hombres(81,3%). Grado Child-Pugh (C-P) = 8,8 ± 1,5 (7-12). MELD = 27,5± 6,1 (20-40). Etiología: Alcohol 93,8% (VHC, 2 casos y VHB, 1caso). La severidad de la IR fue similar en los casos de IR-INF ySHR-I (Cr 4,3 ± 1,3 vs 4,6 ± 1,7; p = NS). Al final del Tto (Pos-Tto) se observó una mejoría significativa respecto a los valores pre-tratamiento (Pre-Tto) en la Urea (105,1 ± 58,6 vs 170,4 ± 49,9; p =0,0001), Cr (1,6 ± 1,1 vs 4,5 ± 1,5; p = 0,0001), Na sérico (132,9 ±4,1 vs 126,1 ± 5,1; p: = 0,002) y TA media (TAm) (81,6 ± 13,1 vs66,7 ± 12,6; p = 0,001). Se obtuvo RC en 12 pacientes (75%), RPen 2 (12,5%) y NR en 2 casos (12,5%). En 3 pacientes (18,8%) re-cidivó la IR, respondiendo nuevamente al retratamiento (2 RC y 1RP). Tras una mediana de seguimiento de 80 días (18-708), 6 pa-cientes (37,5%) fallecieron y 8 (50%) pudieron ser trasplantados(uno falleció tras el TH). La dosis de TLP fue de 0,8 ± 0,5 mg/4 h(0,5-2) y la mediana de duración del Tto fue de 6,5 días (3-28).Aparecieron efectos adversos en el 75%, siendo el más frecuente elaumento de la presión venosa central (PVC). No se observó asocia-ción significativa entre la respuesta y el tipo de IR ni con otras va-riables Pre-Tto (edad, C-P, MELD, Urea, Cr, Na sérico, TAm yPVC). Tampoco observamos asociación de ninguna de estas varia-bles con la supervivencia. Sólo el tipo de respuesta al Tto se asocióa la supervivencia: NR 0%, RP 50%, RC 75%; (p = 0,02).Conclusiones: 1) El Tto con TLP y ALB fue muy eficaz en ambostipos de IR, obteniéndose RC en el 75% de los casos. 2) Más del60% consiguieron sobrevivir y el 50% pudieron ser trasplantados,sin empeoramiento del pronóstico Post-TH. 3) La supervivencia es-tuvo asociada al tipo de respuesta al Tto y no dependió del grado dedisfunción hepática Pre-tto ni del tipo ni severidad de la IR. 4) ElTto con TLP + ALB podría estar justificado no sólo en el SHR-Isino también en la IR-INF, ya que la respuesta, evolución y pronós-tico parecen similares en ambos tipos de IR.



COMUNICACIONES SELECCIONADAS PARA PÓSTER


DEMOSTRACIÓN DE LA EXISTENCIA DE CÉLULAS DENDRÍTICASEN LÍQUIDO ASCÍTICO DE PACIENTES CIRRÓTICOS.CARACTERIZACIÓN INMUNOFENOTÍPICA EN RELACIÓN A LAPRESENCIA DE DNA BACTERIANOR. Francés, C. Muñoz, M.L. de la Sen, J.M. González, P. Zapater,S. Pascual, M. Pérez-Mateo y J. SuchSección de Inmunología y Unidad Hepática. Hospital GeneralUniversitario, Alicante.

Introducción: Diversos estudios han confirmado la existencia deuna marcada activación de la respuesta inflamatoria en el líquidoascítico (LA) de pacientes con cirrosis y presencia de fragmentosgenómicos bacterianos (DNAbact). Las células dendríticas (DCs)son elementos esenciales en el reconocimiento del tráfico bacteria-no hasta los nódulos linfáticos mesentéricos y fundamentales en elestablecimiento de la respuesta inflamatoria. Sin embargo, no se hadescrito hasta ahora su presencia en LA de pacientes con cirrosis.Objetivo: Determinar si las DCs están presentes en el LA de pa-cientes con cirrosis y caracterizar su inmunofenotipo en relación ala presencia de DNAbact.Pacientes y métodos: 23 pacientes con cirrosis y ascitis fueron in-cluidos en el estudio: Grupo I (n = 16), formado por pacientes sinDNAbact en suero y LA determinado por broad-range PCR del gen16S de procariotas; Grupo II (n = 7), formado por pacientes conDNAbact. Se utilizó Cocktail Lineage 1 (lin 1)-FITC (BD Bioscien-ces, San Jose, CA) con CD3, CD14, CD16, CD19, CD20 y CD56como marcador por selección negativa de las DCs en LA. Dos sub-grupos de DCs fueron identificados posteriormente en lin1-negativegate (lin1-) a partir de la expresión elevada de HLA-DR-PerCP y dela distribución antigénica de CD123 (plasmocitoides) o CD11c(mieloides), respectivamente. Las muestras fueron analizadas usan-do el software FlowJo 5.7.2 (Tree Star Inc, Ashland, OR). Se inclu-yeron controles mIgG1 y mIgG2a para cada muestra analizada.Resultados: No hubo diferencias significativas entre los Grupos I yII en cuanto al porcentaje de población lin1-, correspondiente a DCsy basófilos. La población CD123+ en el Grupo II representó hastaun 7,5% del total de células lin1-, siendo significativamente supe-rior a la media de la población CD123+ en el grupo I (5% lin1-, p <0,05). La población CD11c+ fue siempre inferior a la CD123+ enambos grupos y no hubo diferencias significativas entre ellos en loreferente a este antígeno (tabla 1).

total total - total total % % lin 1- % lin 1- events lin1 CD123+ CD11c+ lin 1 CD123+ CD11c+

PCR- (n = 16) 100000 1480 ± 485 69 ± 40 41 ± 31 1,48 ± 1 4,97 ± 3,22 2,80 ± 1,87PCR+ (n = 7) 100000 1893 ± 575 145 ± 84* 41 ± 30 1,89 ± 1 7,50 ± 2,68* 2,17 ± 1,56

*p < 0,05 comparado con Grupo I (PCR-)

Conclusiones: Las células dendríticas están presentes en el líquido as-cítico de pacientes cirróticos con ascitis, siendo la población CD123+la mayoritaria dentro de ellas. Las DCs CD123+ son sensibles a la pre-sencia de DNAbact mientras que la población CD11c+ parece no re-sultar modificada, seguramente como consecuencia de la carencia delreceptor Toll-like 9 que sí expresan las DCs plasmocitoides.

DISMINUCIÓN DE LAS LESIONES FOCALES DE LA SUSTANCIABLANCA CEREBRAL EN LA CIRROSIS HEPÁTICA DESPUÉS DELTRASPLANTE HEPÁTICOB. Míngueza, A. Rovirab, J. Alonsob y J. Córdobaa

aServicio de Medicina Interna-Hepatología, bUnidad de ResonanciaMagnéticab. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.

Introducción: Las lesiones focales de la sustancia blanca (LFSB)son alteraciones de origen vascular, muy frecuentes en la poblacióngeneral, cuya progresión se asocia a deterioro cognitivo. Se consi-deran irreversibles y su desarrollo se asocia al envejecimiento y a lapresencia de factores de riesgo vascular. Se han descrito alteracio-nes de la barrera hemato-encefálica en la encefalopatía hepática,que podría influir en la evolución de las LFSB.Objetivo: Analizar la presencia de LFSB en pacientes con cirrosishepática en espera de trasplante hepático y relacionar estas lesionesy los cambios en su volumen con la función cognitiva antes y des-pués del trasplante.

Pacientes y métodos: Se realizaron test neuropsicológicos y estu-dio de RM (T2 FLAIR) a treinta pacientes. El estudio se repitió 6-12 meses después del trasplante en 27 pacientes.Resultados: Se identificaron LFSB en 20 pacientes (66,6%), que te-nían una edad media significativamente mayor que los que no laspresentaban (60,2 vs 46,1 años; p = 0,001). No existían diferenciasentre estos grupos en parámetros biológicos de función hepática o enfactores de riesgo cardiovascular. El volumen lesional previo al tras-plante se correlacionaba con la función cognitiva global (r = -,710; p< 0,001). Después del trasplante se observó una significativa dismi-nución del volumen lesional (p = 0,003) que se correlacionaba conuna mejoría de la función cognitiva global (r = -,663; p = 0,002).Conclusión: Es frecuente observar lesiones focales cerebrales enpacientes con cirrosis hepática. Estas lesiones son parcialmente re-versibles tras normalización de la función hepática y se correlacio-nan con la función cognitiva de los pacientes. Aunque su origen sedesconoce, podrían reflejar focos de edema cerebral en áreas conuna especial vulnerabilidad producida por la existencia de cambiosinvolutivos microvasculares.

ANÁLISIS FÁRMACO-ECONÓMICO DEL TRATAMIENTO DELSANGRADO AGUDO POR VARICES ESOFÁGICAS CON DOSREGÍMENES DE DOSIFICACIÓN DE SOMATOSTATINACOMBINADA CON ESCLEROTERAPIAM.A. Amorósa, P. Ferrandisb, E. Climentb, J.M. Palazóna,E. de Madariaa, L. Semperea, S. Pascuala, F. Carnicera,J.P. Ordovásb y M. Pérez-Mateoa

aAparato Digestivo, Hospital General Universitario de Alicante.bServicio de Farmacia Hospitalaria, Hospital general Universitario deAlicante.

Objetivo: Comparar la eficiencia de dos regímenes de tratamiento consomatostatina (SMT) a dosis de 250 mcg/h vs 500 mcg/h de la hemo-rragia digestiva alta (HDA) varicosa combinados con escleroterapia.Método: Se incluyó en el estudio a 62 pacientes que ingresaron ennuestro hospital por HDA varicosa, con indicación de tratamientovasoactivo y escleroterapia. Se realizó un ensayo clínico, aleatoriza-do y doble ciego en el que 29 de los pacientes ingresados recibieronSMT a dosis de 250 mcg/h y los otros 33 pacientes recibieron 500mcg/h de SMT (ambos tratamientos farmacológicos se combinaroncon escleroterapia). Se compararon las tasas de respuesta global(hemostasia inicial y/o ausencia de sangrado temprano). Se calcula-ron los costes de estancia media en la Unidad de Sangrantes, loscostes farmacológicos y de la técnica endoscópica y la esclerotera-pia; se tuvieron en cuenta los costes del fracaso terapéutico y de lasreacciones adversas de los fármacos empleados.Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas de eficacia global entre los dos tratamientos (con tasas dehemostasia inicial y/o ausencia de sangrado temprano del 66% y88% respectivamente, RR (IC 95%) de 1,2 (0,9-1,7), con SMT 250mcg/h y SMT 500 mcg/h respectivamente. En el caso básico el cos-te medio de la enfermedad por paciente fue de 3489 € y 3174 €,para SMT 250 mcg/h y 500 mcg/h respectivamente, esto supone uncoste adicional de 315 € por paciente tratado con 250 mcg/h.Conclusiones: El coste de tratamiento del episodio de HDA varico-sa con SMT es menor cuando se utiliza la dosis de 500 mcg/h du-rante cinco días combinado con escleroterapia, y produce un ahorrode 315 € por paciente tratado.

ESTUDIO COSTE-EFECTIVIDAD SOBRE LA MEDICIÓN DELGRADIENTE DE PRESIÓN VENOSA HEPÁTICA EN LA PROFILAXISDE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSAM.A. Amorósa, P. Zapaterb, J.M. Palazóna, L. Semperea,S. Pascuala, F. Carnicera, J. Sucha y M. Pérez-Mateoa

aAparato Digestivo. Hospital General Universitario de Alicante.bFarmacología Clínica. Hospital general Universitario de Alicante.

Objetivo: La hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa es una com-plicación grave de la cirrosis. La profilaxis se realiza con fármacos(nitratos, beta-bloqueantes) combinados o no con ligadura con ban-




das. En este estudio valoramos el coste-efectividad de la realizacióndel estudio hemodinámico previo a la elección del tratamiento.Métodos: Consideramos un grupo al que realizamos un estudio he-modinámico antes de elegir tratamiento profiláctico (frecuenciasobtenidas de un estudio de cohortes realizado en nuestro hospital);se valoró si el paciente respondía (disminución del gradiente ≥20%respecto al inicial o gradiente ≤12 mm Hg tras la administración depropranolol) y se aplicó profilaxis con propranolol o si era no res-pondedor, entonces se colocaron bandas; y un segundo grupo en elque la elección del tratamiento se basó en criterios endoscópicos(datos obtenidos de la literatura). A la varices GI se les trató conpropranolol + nitratos y a las GII-III-IV se les añadió la ligadura en-doscópica con bandas. En ambos grupos se contemplaron las proba-bilidades de resangrado. Construimos un árbol de probabilidades,con las frecuencias de resangrado observadas, calculamos el costede cada procedimiento diagnóstico/terapéutico realizado en cadagrupo y comparamos el coste total de ambos. Horizonte temporal: 1año. Se consideró una recidiva anual, como máximo, por paciente.Perspectiva desde el punto de vista del Sistema de Salud.Resultados: En el grupo del estudio respondieron un 36%, estos reci-bieron tratamiento betabloqueante, la tasa de resangrado fue 0%. En-tre los no respondedores resangraron un 17%. En el grupo sin estudiose trató con propranolol + nitratos al 28,42% y resangraron un 28%;entre los que además recibieron bandas resangraron un 13%. El costetotal de tratamiento del grupo con estudio fue 3888,84€ y el del gru-po sin estudio 4157,47€. Por tanto, en nuestro medio la realizacióndel estudio hemodinámico se muestra como una herramienta coste-efectiva en la profilaxis de la HDA y mantiene una relación coste-efectiva favorable comparado con la no realización del estudio mien-tras la tasa de recidiva de la HDA, en los que se realiza el estudio, seainferior al 21% y mientras que supere el 5% en los que no se realiza.

DESARROLLO DE UN NUEVO MODELO EXPERIMENTAL DEENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN RATAS CIRRÓTICAS CON ASCITISEXPERIMENTAL Y LIGADURA TOTAL DE LA VENA PORTAM. Miquel, G. Òdena, R. Bartolí, R. Planas, R.M. Morillas, H. Masnou y M.A. GassullServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias iPujol. Badalona. Barcelona.

Introducción: No se dispone de un modelo experimental de ence-falopatía hepática que además de reproducir las características neu-roanatómicas y neuroquímicas, se acompañe de las alteracionescausadas por la hepatopatía con derivaciones portosistémicas e in-suficiéncia hepática.Objetivo: Desarrollar un modelo de encefalopatía hepática en ratascirróticas.Métodos: Se incluyeron 78 ratas Sprague-Dawley macho, de las quefinalmente se estudiaron 40 distribuidas en cuatro grupos (A: 10 ratascon cirrosis y ascitis; B: 10 ratas con cirrosis y ascitis y ligadura totalde la vena porta (LTP); C: 10 ratas sanas con LTP y D: 10 ratas sanascon operación ficticia). La LTP se realizó a las 6 semanas de trata-miento con CCl4 (o de estabulación en las ratas sanas). Al desarrollarascitis se procedió al sacrificio de los animales, previa realización deun estudio de grado de derivación portosistémica mediante microes-feras. Se determinó el amonio cerebral y plasmático y la endotoxemiaplasmática. Para el análisis estadístico se realizó la prueba de Krus-kall-Wallis con contraste posterior con U- de Mann-Whitney.Resultados: La mortalidad del modelo fue elevada (A: 55%, B:67%, C: 37%). El grado de derivación portosistémica fue parecidoen los grupos A, B y C y prácticamente inexistente en el D (33 ±11%; 54 ± 10%; 52 ± 14% y 0,27 ± 0,06%,). El amonio plasmáticofue significativamente superior en el grupo B respecto A y C y to-dos ellos superiores a D; (285 ± 44, 162 ± 14, 149 ± 27 y 89 ± 11µmol/L, p < 0,05). Además el amonio cerebral fue significativamen-te superior en el grupo B respecto A, C y D; (0,42 ± 0,05 frente a0,29 ± 0,03, 0,27 ± 0,03 y 0,25 ± 0,02 mmol/Kg, p < 0,05). Final-mente, los niveles de endotoxina plasmática fueron significativa-mente superiores en el grupo B respecto C y D; (0,14 ± 0,067 frentea 0,034 ± 0,004, 0,035 ± 0,006 UE/mL, p < 0,04).

Conclusiones: El modelo de rata cirrótica con ascitis y LTP repro-duce tanto las principales alteraciones fisicoquímicas como las deri-vaciones portosistémicas e hiperamonemia plasmática y cerebral dela encefalopatía hepática de los pacientes con cirrosis.

ESTUDIO PROTEÓMICO CUANTITATIVO DE LA GLUTAMINASAINTESTINAL EN LA PATOGÉNESIS DE LA ENCEFALOPATÍAHEPÁTICAL. Collantes de Terana,b, D. Díaz Gómezc, M. Jovera,d, J. Chenb,Y. Ah Goob, S. Shafferb, G. Taylorb, J.F. Gutiérreza,D. Goodlettb, J.Bautistaa y M. Romero-Gómezc

aBioquímica, Bromatología y Toxicología, Universidad de Sevilla,bMedicinal Chemistry, University of Washington, Seattle, USA, cUnidad de Gestión Clínica de Enfermedades Digestivas. HospitalUniversitario de Valme. Sevilla. España.

La actividad de la enzima glutaminasa activada por fosfato (PAG)intestinal, está incrementada en los pacientes cirróticos con encefa-lopatía hepática mínima (EHM) comparado con pacientes cirróticossin EHM. Esta enzima cataliza la deamidación de la glutamina dan-do lugar a glutamato y amonio que es el principal tóxico implicadoen el desarrollo de las alteraciones neurológicas en los pacientes ci-rróticos. La PAG intestinal podría ser una potencial diana terapéuti-ca para el tratamiento de la encefalopatía hepática. Sin embargo losinhibidores conocidos para esta enzima son altamente tóxicos.Objetivos: Detectar la presencia de proteínas relacionadas con la PAGy la encefalopatía hepática que podrían ser nuevas dianas terapéuticas.Métodos: Las proteínas se identificaron mediante tecnología deICAT (Isotope Coated Affinity Tag). Se analizaron y cuantificarontodas las proteínas implicadas en la regulación intestinal de la PAG.Incluimos 8 ratas sometidas a una anastomosis porto-cava (APC) y8 ratas sometidas a operación simulada. Tras el aislamiento de losenterocitos de rata se procedió al estudio proteómico cuantitativo enratas APC y en ratas sham.Resultados: En la tabla 1 se recogen las principales proteínas cuya ex-presión está modificada en ratas APC respecto a ratas control. La pro-babilidad con la que la proteína fue identificada (en tanto por uno) y elratio medio que expresa la proporción cuantitativa de la proteína enAPC y sham. Aquellas proteínas con un ratio mayor que 1 son proteí-nas con menor expresión en ratas APC que en los controles y aquellascon ratio inferior a 1 son proteínas sobreexpresadas en ratas APC.

Probabilidad Ratio medio Descripción

1,00 21,37 Alanina aminotransferasa0,93 16,35 Aflatoxin B1 aldehido reductasa miembro 21,00 7,16 Dipeptidil peptidasa IV0,99 0,04 Dominio tioredoxin1,00 0,09 40S proteína ribosomal S11

Conclusiones: La sobreexpresión de proteínas oxidantes junto a ladisminución de proteínas reductoras en el intestino de ratas con de-rivación porto-cava apoya el papel del estrés oxidativo en la patoge-nia de la encefalopatía hepática. La actividad glutaminasa aumentala formación de radicales libres que modularían la expresión de es-tas proteínas.Financiado por la Red Nacional de Encefalopatía Hepática (G03/155).

COEXISTENCIA DE ESTEATOSIS CON ELEVADA PRODUCCIÓN INVIVO DE VLDL EN UN MODELO ANIMAL DE HÍGADO GRASOP. Aspichueta, A. Cano, L. Palacios, I. García-Arcos, I. Delgado, Y. Rueda y B. OchoaDepartamento de Fisiología, Facultad de Medicina y Odontología,Universidad del País Vasco, Leioa.

Los mecanismos patogénicos por los que puede desarrollarse el hí-gado graso no están completamente dilucidados. En la base puedehaber alteraciones metabólicas intrínsecamente originadas en elpropio hepatocito, como el aumento de la síntesis de ácidos grasos ola disminución de su oxidación, o consecuencia de un aporte de gra-sa y/o carbohidratos hacia el hígado que supera la capacidad secre-tora de lípidos por este órgano, que se reflejaría en una disminución




del transporte de triglicéridos del hepatocito al exterior en forma delipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). El objetivo de este es-tudio fue analizar en ratas Zucker (fa/fa) con esteatosis documenta-da la secreción de VLDL in vivo que pudiera contribuir al desarro-llo de la esteatosis hepática. Para realizar este trabajo se emplearonratas macho de 9 semanas Zucker control (Fa/?) y obesas (fa/fa) conesteatosis, hiperleptinemia, hiperinsulinemia y normoglucemia. Seinhibió el aclaramiento de las VLDL por administración intravenosade Triton WR-1339, 600 mg/kg al 30% p/v en 0,9% de NaCl. A las0 y 2 h se obtuvo el suero. Las VLDL se aislaron por ultracentrifu-gación y su contenido en triglicéridos y colesterol se valoró por mé-todos de rutina clínica y su contenido en apoB por densitometríatras separación mediante SDS-PAGE. La secreción se calcula res-tando de los niveles séricos a las 2 h los medidos antes de inyectarel Triton. Se observó un incremento del 57% en la secreción deVLDL por el hígado con esteatosis, siendo éste superior en las par-tículas que contienen ApoB48. La secreción hepática de triglicéridoes 3 veces superior en rata esteatósica que en la control y la de co-lesterol de 2,3 veces, lo que indica que las VLDL esteatósicas re-cién liberadas a la circulación son de mayor tamaño. De hecho, lacantidad de triglicérido por partícula es 3,4 veces superior y la decolesterol, en cambio, se mantiene prácticamente igual. En conclu-sión, la esteatosis en este modelo animal no está provocada por undescenso de la secreción de VLDL, al contrario, se observa una hi-perproducción de partículas ricas en triglicéridos.Subvencionado por UPV/EHU 9/UPV 15942/2004, MSC G03/015.

UTILIDAD DE LOS PARÁMETROS SÉRICOS DE SOBRECARGAFÉRRICA (FERRITINA E IST) EN EL DIAGNÓSTICO DEHEMOCROMATOSIS EN PACIENTES CIRRÓTICOSM. Carrilloa, A. Pardoa, Y. Barriosb, J.A. Ortegaa,N. Hernándeza, A. Jiménezb y E. Quinteroa

aServicio de Aparato Digestivo, bUnidad de Investigación HospitalUniversitario de Canarias. La Laguna, Tenerife.

Se recomienda realizar cribado de hemocromatosis hereditaria (HH)mediante la determinación de ferritina e IST en los pacientes conhepatopatía crónica. En la cirrosis, sin embargo, la alteración de losparámetros séricos del hierro es frecuente y multifactorial.Objetivo: Determinar la utilidad de los criterios habituales de sos-pecha (IST y ferritina) en el cribado de HH en pacientes con cirrosishepática.Material y métodos: Se determinaron ferritina sérica e IST en 410pacientes cirróticos incluidos consecutivamente (edad 58±12 años;79% varones; 50% Child A, 12% Child C y 60% consumidores ac-tivos de alcohol). Se estableció como criterio de sospecha de HH lapresencia simultánea de elevación de ferritina (> 200 ng/ml en mu-jeres y > 300 ng/ml en varones) y de IST (> 45%). En los pacientescon sospecha se determinaron las mutaciones principales del genHFE. Los criterios diagnósticos de HH fueron: homocigosidad parala mutación C282Y y/o índice de hierro hepático > 4,1.Resultados: 98 pacientes (24%) cumplieron criterios de sospecha.El índice de Child (RR 1,41; IC 95% 1,25-1,56), el consumo activode alcohol (RR 1,71; IC 95% 1,02-2,89) y la ausencia de hemorragiadigestiva previa (RR 0,29; IC 95% 0,15-0,60) se identificaron comolas variables predictivas independientes de sospecha de HH. Se al-canzó el diagnóstico de HH en 8 pacientes (6 homocigotos paraC282Y y 2 con otros genotipos pero con IHH > 4,1). Los pacientescon HH presentaron mejor función hepática que aquellos con crite-rios de sospecha sin HH (puntuación de Child 5 ± 1 frente a 8 ± 2 ypuntuación de MELD 7 ± 3 frente a 15±6, respectivamente) sin quese observaran diferencias significativas en la proporción de pacientescon consumo activo de alcohol (50% frente a 74%, p = 0,2). La sen-sibilidad, especificidad, VPN y VPP para HH del criterio de sospe-cha utilizado fueron de 100%, 78%, 100% y 8% respectivamente. Elárea bajo la curva ROC para ferritina sérica fue de 0,97 (IC 95%0,96-0,99) y para IST de 0,90 (IC 95% 0,86-0,94) obteniéndose unospuntos de corte óptimos de 1240 ng/ml y de 60% respectivamente.Al considerar únicamente a los pacientes con consumo activo de al-

cohol las áreas bajo la curva ROC para ferritina e IST fueron de 0,98(IC 95% 0,96-0,99) y de 0,92 (IC 95% 0,87-0,96) con unos puntosde corte óptimos de 1507 ng/ml y de 75% respectivamente.Conclusiones: En la cirrosis, especialmente en presencia de insufi-ciencia hepática avanzada o consumo activo de alcohol, los criterioshabituales de sospecha de HH son poco específicos. La presencia deHH en pacientes cirróticos es muy improbable con cifras de ferriti-na sérica e IST inferiores a 1.000 ng/ml y 60% respectivamente.

INTERACCIÓN ENTRE SLC11A1 Y TNF EN LA SOBRECARGAFÉRRICA EN PACIENTES CON HEMOCROMATOSIS ASOCIADA AMUTACIÓN HOMOZIGOTA C282YE. Hoyasa, M. Jovera, P.A. Krayenbuehlb, M. Montes-Canoc,M.F. González-Escribanoc y M. Romero Gómeza

aUnidad de Hepatología. UGCED. Hospital universitario de Valme.Sevilla. bDepartment of Internal Medicine. University Hospital ofZurich. Switzerland. cServicio de Inmunología. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla.

Introducción: La sobrecarga férrica es diferente entre pacientes,dependiendo de la edad y del sexo. No obstante, otros factores pue-den influir en el acúmulo férrico.Propósito: Conocer el papel de los polimorfismos del promotor delgen SLC11A1 y del gen TNF en el acúmulo férrico en pacientescon hemocromatosis hereditaria asociada a mutación homozigotaC282Y.Pacientes y métodos: Se incluyen 94 pacientes diagnosticados deHG C282Y homocigotos con sobrecarga férrica y 194 controles sa-nos (CS). Analizamos la sobrecarga férrica mediante la medición dela ferritinemia en sangre periférica, la cantidad total de hierro extra-ído con la flebotomía (n = 94) y la concentración de hierro en híga-do (n = 27). Se valoró la fibrosis hepática (n = 51) y la cifra de tran-saminasas [ALT (n = 94)]. Analizamos los polimorfismos delpromotor del gen SLC11A1 y del TNF mediante técnicas de PCR.Se describen tres genotipos del SLC11A1 (2/2, 3/2 y 3/3) y dos po-limorfismos bialélicos del TNF (TNF-308A y TNF-238A).Resultados: La distribución de genotipos de SLC11A1 y de TNF-308A fue similar en pacientes con HG que en controles sanos[SLC11A1: genotipo 3/3: HG = 45/94 vs CS = 100/194; p = ns.TNF-308A: HG = 18/94 vs CS = 65/194; p = ns]. Los diferentes ge-notipos no se asociaron ni con el nivel de ALT ni con el estadio defibrosis. Encontramos un desequilibrio de ligamiento entreSLC11A1 genotipo3/3 y TNF -308A asociados a un mayor acúmulode hierro. La concentración de hierro hepático fue de 225 ± 83 frentea 136 ± 95 microg/g; p = 0,09. Las cifras de ferritina plasmática fue-ron similares en ambos grupos (1986 ± 1235 vs 1960 ± 1353 ng/ml;p = 0,9. En cambio, la concentración de hierro extraído mediante fle-botomías fue muy superior en pacientes con el haplotipo SLC11A13/3 TNF -308A: 10,9 ± 6,2 vs 5,0 ± 4,0 gramos de hierro; p < 0,001.Conclusiones: La penetrancia genética y la expresión fenotípica esmuy variable en la hemocromatosis hereditaria asociada a mutaciónC282Y. Los genes reguladores del metabolismo férrico comoSLC11A1 y TNF podrían desempeñar un papel relevante en la acu-mulación total de hierro.Agradecimiento: Grupo PAI CTS-532. Consejería de Innovación.Junta de Andalucía.

ELASTOGRAFÍA HEPÁTICA: UN NUEVO PROCEDIMIENTO NOINVASIVO PARA ESTABLECER LA PROGRESIÓN HISTOLÓGICADE LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIAA. Parésa, L. Caballeríaa, E. Lázaroa, A. García-Criadob,M. Navasaa y R. Gilabertb

aUnidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives iMetabóliques, y bSección de Ecografías, Centro de Diagnóstico por laImagen, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona.

Introducción y objetivos: La cirrosis biliar primaria (CBP) se divi-de en cuatro estadios histológicos, que de hecho expresan el gradode fibrosis. Actualmente la biopsia hepática es el único procedi-




miento invasivo fiel para establecer la gravedad de la lesión hepáti-ca, y en consecuencia para determinar el efecto de distintos trata-mientos. Recientemente se ha desarrollado un nuevo procedimientono invasivo, la elastografía, para detectar el grado de fibrosis hepá-tica, por lo cual se ha investigado la utilidad de la elastografía paraconocer la progresión de la CBP.Pacientes y métodos: Se han estudiado 150 pacientes con CBP(138 mujeres, edad media 59,7 ± 1,0 años) tratados con ácido urso-desoxicólico (15 mg/kg/d) desde el diagnóstico. Además de laspruebas clínicas y analíticas usuales, de determinó la elasticidad he-pática mediante elastografía transitoria (FibroScan) y una ecografíaabdominal. El estadio histológico se basó en la clasificación deLudwig.Resultados: La elasticidad hepática global de la serie osciló entre2,6 y 63,9 (mediana 6,8) kPa, y fue claramente distinta según el es-tadio histológico (media y 95% IC): 6,25 (5,68 – 6,81) en los 84 pa-cientes en estadio I, 9,00 (7,19 – 10,81) en los 38 en estadio II,14,09 (9,51 – 18,67) en los 20 en estadio III, y 31,03 (12,79 –49,28) en los 8 pacientes con cirrosis (estadio IV) (p < 0,001). Ade-más se observó una correlación significativa entre la elasticidad he-patica y el estadio histológico (Rho = 0,57, p < 0,001). La elastici-dad hepática se relacionó con los cambios ecográficos (estructurahepática global, Rho = 0,51, p < 0,001, y superficie hepática, Rho =0,41, p < 0,001), y con variables asociadas con hipertensión portal(recuento de plaquetas, Rho = -0,34, p < 0,001; concentración degamma-globulinas, Rho = -0,21, p = 0,02). Las áreas bajo la curvaROC fueron de 0,80 (95% CI, 0,73-0,87) para estadio > I, 0,86(0,78-0,94) para estadio > II, y 0,93 (0,86-0,99) para estadio > III.Los niveles de corte de 6,85 y 14,45 kPa clasificaron adecuadamen-te el 96 % de los pacientes con enfermedad inicial (estadios I y II) yel 70% de los pacientes con enfermedad avanzada (estadios III yIV), respectivamente. La asociación entre elasticidad hepática y es-tadio histológico fue independiente del tiempo transcurrido entre labiopsia hepática y la elastografía.Conclusiones: La elastrografía es un procedimiento no invasivofiable para determinar la progresión histológica de la cirrosis biliarprimaria y en consecuencia podría reemplazar a la biopsia hepáticapara evaluar la eficacia de distintos tratamientos.

MAYOR EFICACIA Y TOLERABILIDAD DEL ALENDRONATOSEMANAL EN COMPARACIÓN AL ALENDRONATO DIARIO ENPACIENTES CON CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Y MASA ÓSEABAJAA. Parésa, I. Vázquezb, L. Álvarezb, F. Ponsb, L. Caballeríaa,D. Cerdáb, P. Perisb, B. Monegala y N. Guañabensb

aUnidad de Hepatología, Institut de Malaties Digestives i Metabòliquesy bUnidad de Patología Metabólica Ósea Hospital Clínic. IDIBAPS.Barcelona.

Introducción: Existen pocos estudios que hayan evaluado la efica-cia de distintos tratamiento para la osteoporosis asociada a la cirro-sis biliar primaria (CBP). Se ha comprobado, sin embargo, que laadministración de alendronato (10 mg/d) es más eficaz que el eti-dronato para aumentar la masa ósea de los pacientes con CBP y tie-ne pocos efectos adversos.Objetivo: Evaluar la eficacia y tolerabilidad de una dosis semanalde alendronato (70 mg) en comparación a la dosis diaria (10 mg)sobre la masa ósea y los marcadores bioquímicos del recambio óseoen la CBP.Pacientes y métodos: 32 mujeres con CBP (edad: 63 ± 2 años)que se aleatorizaron para recibir alendronato semanal (n = 16) odiario (n = 16) durante 1 año. Además de las pruebas rutinarias defunción hepática, se determinó al inicio y cada 6 meses, la densi-dad mineral ósea (DMO) lumbar y del fémur proximal (DXA), losniveles de 25-OH-vitamina D y los marcadores óseos (osteocalci-na, fosfatasa alcalina ósea y P1NP en el suero, y excreción urinariade NTx).Resultados: No existieron diferencias significativas basales entrelos dos grupos. Completaron el año de tratamiento todos los pacien-

tes del grupo semanal y 10 pacientes con alendronato diario (en 4casos suspendieron el tratamiento por molestias gastrointestinalesmenores). 18 pacientes (62%) tenían osteoporosis y el resto teníaosteopenia. A los 12 meses de tratamiento se observaron cambiossignificativos de la DMO lumbar (de 0,920 ± 0,03 a 0,950 ± 0,04g/cm2, p < 0,01) y en fémur total (de 0,841 ± 0,029 a 0,851 ± 0,29g/cm2, p = 0,02) en el grupo semanal, mientras que se observó unincremento no significativo en el grupo diario (lumbar: de 0,890 ±0,03 a 0,901 ± 0,03 g/cm2, p: ns; fémur total: de 0,842 ± 0,03 a 839± 0,04 g/cm2, p: ns). Las dos pautas terapéuticas se asociaron a unadisminución precoz de los marcadores óseos, aunque a los 12 mesessólo se observaron cambios significativos de NTx en el grupo dealendronato semanal (de 46,8 ± 6,4 a 27,7 ± 5,2 nM/mM, p < 0,01).El cumplimiento fue de 86 ± 5% y 70 ± 12% en el grupo semanal ydiario, respectivamente. Ninguna de las dos pautas se asoció a alte-raciones de la función hepática o de la colestasis. Cuando se evaluóla respuesta respecto a los cambios de DMO a los 12 meses, se ob-servó que los pacientes que no modificaron o perdieron masa ósea(n = 9) tenían unos niveles basales de bilirrubina (1,2 ± 0,2 mg/dl)superiores a los de los 17 pacientes con aumento de la DMO al año(0,7 ± 0,1 mg/dl, p < 0,01). No se observaron cambios en el cumpli-miento, edad o niveles basales de DMO entre estos dos grupos depacientes.Conclusiones: Estos resultados sugieren que el alendronato sema-nal es más eficaz y tiene un mejor perfil de tolerancia que el alen-dronato diario en los pacientes con CBP y baja masa ósea. Los efec-tos del alendronato son menos claros en los pacientes con mayoresindicadores de colestasis.

MODELOS PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD Y RESANGRADO DELEPISODIO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA PORHIPERTENSIÓN PORTALM.A. Amorósa, L. Semperea, J.M. Palazóna, B. Valeroa,S. Pascuala, M.A. de la Hoza, J. Sánchez-Payáb, F. Carnicera

y M. Pérez-Mateoa

aUnidad de Sangrantes Digestivos, bUnidad de Medicina Preventiva,Hospital General Universitario de Alicante.

Introducción: La elevada morbimortalidad del episodio de hemo-rragia digestiva alta (HDA) por hipertensión portal (HTP) hace ne-cesario la investigación de nuevos marcadores pronósticos para laoptimización de su tratamiento.Objetivo: Determinar los distintos factores implicados en el pro-nóstico del episodio de HDA por HTP y validar los actuales índicespronósticos.Material y métodos: Prospectivamente recogimos pacientes conHDA por HTP ingresados en la Unidad de Sangrantes Digestivos denuestro Hospital, entre enero 2003 y septiembre 2005. Definimosmortalidad del episodio, HDA refractaria y resangrado de acuerdocon el Consenso de Baveno II. En las primeras 24 horas de evolu-ción determinamos la natremia (mEq/L), sistema MELD y clasifica-ción Child-Pugh. También recogimos otras variables que podríaninfluir en la mortalidad (edad, sexo, etiología de cirrosis, hepatocar-cinoma (CHC), infección VIH, etiología HDA, HDA refractaria yresangrado). Seguimos a los pacientes durante las seis semanas pos-teriores al episodio.Resultados: Se incluyeron un total de 72 pacientes en nuestro estu-dio, 80,6% varones, con edad media de 58,4 ± 13,4 años. La ciframedia de natremia fue de 135,5 ± 4,7 y del sistema MELD 12,9 ±7,3. La mediana de la puntuación de Child-Pugh fue de 8,0 (7,0-10,0). El estudio bivariante mostró relaciones significativas entre elresangrado y la existencia de CHC, HDA refractaria, MELD ≥ 18,Child-Pugh ≥ 10 y natremia < 130 mEq/L. El estudio bivariante dela influencia sobre la mortalidad mostró relaciones significativascon CHC, HDA refractaria, resangrado, MELD ≥ 18, Child-Pugh ≥10 y natremia < 130 mEq/L. En el estudio multivariante las únicasvariables que mantuvieron su influencia sobre la mortalidad fueronla clasificación de Child-Pugh ≥ 10 (OR 9,0 IC 95% 1,27-64,4) y laexistencia de CHC (OR 11,4 IC95% 1,17-111,6).




Conclusión: La clasificación de Child-Pugh y la existencia de CHCparecen ser los indicadores pronósticos de mortalidad independien-tes más exactos en el episodio de HDA por HTP.

EXPRESIÓN GÉNICA DE OSTEOPROTEGERINA EN EL TEJIDOHEPÁTICO DE PACIENTES CON CIRROSIS BILIAR PRIMARIAA. Enjuanesb, N. Guañabensb, L. Álvarezb, L. Caballeríaa,M.J. Martínez de Osabab, P. Perisb, A. Monegalb y A. Parésa

aUnidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives iMetabòliques, bUnidad de Patología Metabólica Ósea. Hospital Clínic.IDIBAPS. Barcelona.

Introducción: Diversos tejidos expresan y producen osteoprotege-rina (OPG), que participa en la regulación del remodelado óseo y enotros sistemas biológicos. En un estudio previo describimos un au-mento de la concentración sérica de OPG en pacientes con cirrosisbiliar primaria (CBP) que se asociaba con la gravedad de la hepato-patía pero no con el grado de recambio óseo o con la presencia deosteoporosis.Objetivo: Analizar si la expresión génica de OPG en el tejido hepá-tico se relaciona con los valores séricos de OPG y con la gravedadde la enfermedad hepática.Métodos: Se determinaron los valores séricos de OPG medianteELISA en 58 pacientes con CBP (edad: 57,4 ± 1,4 años) y en un gru-po control de 18 mujeres sanas de edad similar. Se obtuvo una mues-tra de tejido hepático en 11 de las 58 pacientes con CBP. En total, seobtuvo RNA total de 15 muestras de tejido hepático humano (4 nor-males y 11 con CBP) y se realizó una reacción de trascripción rever-sa a partir de 1 µg de RNA total. En un primer paso, se realizó en to-das las muestras PCR para OPG, tirosina aminotransferasa (TAT) yb-actina como control de expresión génica. Se utilizó como controlpositivo de expresión de OPG el cDNA obtenido de cultivos prima-rios de osteoblastos humanos y la expresión génica de osteocalcinase empleó para determinar el fenotipo osteoblástico. En un segundopaso, los transcriptos de OPG se cuantificaron mediante PCR entiempo real. Los resultados se muestran como expresión de OPGversus b-actina (expresión génica relativa de OPG).Resultados: Los valores séricos de OPG fueron significativamentesuperiores en las 58 pacientes con CBP (5,5 ± 0,2 pM/l) que en loscontroles (2,9 ± 0,2 pM/l, p < 0,0001) y se asociaron con la grave-dad de la enfermedad hepática definida por valores elevados de bili-rrubina (> 1,2 mg/dl) (6,6 ± 0,6 vs 5,2 ± 0,2 pM/l, p = 0,02) y porun índice de Mayo superior a 4 (5,9 ± 0,3 vs 4,9 ± 0,2 pM/l, p =0,02). Se detectaron transcriptos de OPG en todas las muestras detejido hepático, normales y con CBP. No se observaron diferenciassignificativas entre la expresión cuantitativa del gen de OPG de pa-cientes (1,9 ± 0,2) y controles (2,3 ± 0,2). No se correlacionaron losvalores séricos de OPG (5,4 ± 0,2 pM/l) y sus respectivos transcrip-tos en el tejido hepático de las pacientes con CBP.Conclusión: Los valores elevados de osteoprotegerina circulante enpacientes con cirrosis biliar primaria no se asocian con un aumentode su expresión génica en el tejido hepático.

LA PUNTUACIÓN DE MELD ES ÚTIL EN LA PREDICCIÓN DELPRONÓSTICO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA YSÍNDROME HEPATORRENAL, PERO NO EN LA DE LOSPACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA E INSUFICIENCIA RENALPOR NEFROPATÍA ORGÁNICAM. Martín-Llahí, A. Torre, M. Guevara, C. Terra, M.E. Baccaro, T. Restuccia, V. Arroyo y P. GinèsServicio de Hepatología. Hospital Clínic de Barcelona.

Se dispone de información sobre la supervivencia de los pacientescon síndrome hepatorrenal (SHR) pero, en cambio, se desconoce laevolución y los factores pronósticos de los pacientes con cirrosishepática e insuficiencia renal de causa orgánica (IRO). El objetivodel presente estudio ha sido comparar de forma prospectiva las ca-racterísticas clínicas y el pronóstico de 77 pacientes con cirrosis he-

pática e insuficiencia renal, 39 con IRO y 38 con SHR. La IRO fuediagnosticada por la presencia de hematuria, proteinuria, y/o altera-ciones ecográficas y en 12 casos (31%) fue confirmada por biopsiarenal. En el momento del diagnóstico, los pacientes con IRO teníanuna insuficiencia renal más severa que los pacientes con SHR (crea-tinina sérica 3,3 ± 1,5 mg/dl vs 2,4 ± 0,7 mg/dl, respectivamente,media ± DE, p < 0,01). En cambio, la función hepática y la funcióncirculatoria estaban menos alteradas en comparación con los pa-cientes con SHR (bilirrubina 1,8 ± 1,6 vs 8,6 ± 10 mg/dl, p < 0,001;INR 1,2 ± 0,2 vs 1,5 ± 0,4, p < 0,005, presión arterial media 84 ± 13vs 73 ± 8 mmHg, p < 0,001; actividad renina plasmática 2,7+5 vs6,8 + 5,4 ng/ml.h, p < 0,01, respectivamente). La puntuación deMELD fue más baja en los pacientes con IRO en comparación conlos pacientes con SHR (20 vs 25 respectivamente; p < 0,005). Final-mente, la supervivencia de los pacientes con IRO fue mejor que lade los pacientes con SHR (probabilidad de supervivencia a los 3meses del 59% vs 15%, respectivamente; p < 0,001). En los pacien-tes con SHR, el MELD fue un factor predictivo independiente desupervivencia. En cambio, en los pacientes con IRO, el MELD notuvo valor predictivo de supervivencia. En conclusión, los resulta-dos de este estudio demuestran que existen notables diferencias clí-nicas entre los pacientes con cirrosis y IRO respecto los pacientescon SHR. En particular, los pacientes con cirrosis e IRO tienen unamejor supervivencia que los enfermos con SHR. Este mejor pronós-tico está probablemente relacionado con una mejor función hepáticay circulatoria. La puntuación de MELD no es útil para evaluar elpronóstico de los pacientes con cirrosis e IRO.

RELACIÓN ENTRE LA FUNCIÓN RENAL Y LA CONCENTRACIÓNSÉRICA DE CREATININA EN PACIENTES CON CIRROSISHEPÁTICA. IMPORTANCIA EN LA EVALUACIÓN DELPRONÓSTICOC. Terra, M. Guevara, B. Calahorra, T. Restuccia, M.E. Baccaro, M. Martín-Llahí, A. Torre, V. Arroyo y P. GinèsServicio de Hepatología Hospital Clínic de Barcelona.

El deterioro de la función renal es una complicación frecuente delos pacientes con cirrosis. La creatinina sérica es el parámetro quese usa habitualmente para valorar la función. Sin embargo, no se hainvestigado en profundidad la relación entre la función renal y lacreatinina sérica en los pacientes con cirrosis. Además, aunque estábien establecido que en la cirrosis el desarrollo de insuficiencia re-nal severa tiene muy mal pronóstico, se desconoce si una alteraciónmoderada de la función renal tiene significado pronóstico. Para de-terminar la relación entre la función renal, la creatinina sérica y lasupervivencia, se estudiaron 539 pacientes con cirrosis, 246 (46%)de los cuales tenían determinación del filtrado glomerular (FG) portécnicas sensibles (aclaramiento de inulina o iotalamato). Se cons-truyeron curvas ROC para determinar los valores de creatinina séri-ca con mayor sensibilidad y especificidad para un determinado va-lor de FG. El valor de creatinina sérica que mejor predijo unafunción renal normal (FG > 80 ml/min) fue de 1 mg/dl (área bajo lacurva – ABC: 0,76). Por otra parte, el valor de creatinina sérica quepredijo mejor la alteración severa de la función renal (FG < 40 ml/min) fue de 1,5 mg/dl (ABC: 0,91). En el conjunto de los 539 pa-cientes, el grado de empeoramiento de la función renal se correla-cionó con la supervivencia. Los pacientes con función renal normal(creatinina sérica ≤ 1 mg/dl) tuvieron una mediana de supervivenciade 713 días, en comparación con 383 días de los pacientes con alte-ración moderada de la función renal (creatinina sérica 1-1,5 mg/dl)(p < 0,001). Los pacientes con alteración severa de la función renal(creatinina sérica > 1,5 mg/dl) tuvieron muy mal pronóstico, conuna mediana de supervivencia de sólo 88 días (p < 0,001). En elanálisis multivariado, la creatinina sérica fue un factor predictivoindependiente de supervivencia. En conclusión, en pacientes con ci-rrosis hepática el valor máximo de creatinina sérica indicativo deuna función renal normal es 1 mg/dl. Valores entre 1 y 1,5 mg/dlson indicativos de insuficiencia renal y se asocian con una reduc-ción de la supervivencia.




OXIDACIÓN PROTEICA EN ASTROCITOS DE RATAS SOMETIDASA DERIVACIÓN PORTO-CAVA: PAPEL DEL ESTRÉS OXIDATIVOEN LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICAM. Jovera,b, D. Díaz Gómezb, E. Fontiverosa, L. Collantes deTerána, J. Parradoa, I. Camachoc, J.D. Bautistaa y M. RomeroGómezb

aDepartamento de Bioquímica, Bromatol., Toxicol. y M.L. Facultad deFarmacia. Universidad de Sevilla, bUnidad de Hepatología. UGCED.cServicio de Bioquímica. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

Introducción: La formación de radicales libres, sustancias oxigena-das activas (SOA) y sustancias nitrogenadas activas (SNA) tienenlugar en astrocitos como respuesta a la hiperamonemia (Murhy etal. J Neurosci Res 2001; 6:282-8). Recientemente, el estrés oxidati-vo se ha implicado en la fisiopatología de la encefalopatía hepática(EH) (Norenberg et al. Metab Brain Dis 2004;19). Los grupos car-bonilo son introducidos en las proteínas por mecanismos oxidativossobre determinados restos aminoacídicos de las proteínas (funda-mentalmente histidina, arginina y lisina). Este proceso tiene lugaren una gran variedad de procesos fisiológicos y patológicos y sonmarcadores de oxidación proteica (Butterfield et al. Mech AgeingDevelop 2001:12:945-962).Objetivos: Estudiar el daño proteico causado por radicales libres ySOA/SNA inducidas por la hiperamonemia mediante la cuantificaciónde grupos carbonilo en mitocondrias de astrocitos aisladas de gangliosbasales y córtex de ratas sometidas a derivación porto-cava (DPC).Materiales y métodos: Incluimos 8 ratas Wistar macho (250–300 g)sometidas a DPC y 8 ratas sham. Las mitocondrias no sinápticas cere-brales se han obtenido mediante centrifugación en gradiente (12,000g durante 30 min usando Ficoll al 6% y 3%) de acuerdo con el méto-do descrito por Kosenko et al. La cantidad de proteína mitocondrialse ha determinado mediante el método de Bradford. Los grupos car-bonilos se han cuantificado mediante la reacción con NDPH deacuerdo con el método de Levine et al. Las proteínas oxidadas se de-tectaron y se cuantificaron usando un programa de análisis de ima-gen, mediante la medida de la densidad óptica, correlacionada direc-tamente con la cantidad de grupos carbonilos en la muestra.Resultados: La oxidación de proteínas mediadas por SOA/ SNAinducidas por la hiperamonemia en ratas con derivación porto-cavay sham en las áreas cerebrales se recogen en la tabla.

Tipo de ratas Media ± DS p

Cerebelo SHAM 17,9 ± 2,6 nsDPC 22,2 ± 9,5

Córtex SHAM 7,6 ± 1,7 < 0,01DPC 17,8 ± 3,7

Ganglios basales SAHM 10,4 ± 2,2 < 0,001DPC 24,3 ± 5,4

Las proteínas más sensibles a la oxidación se localizan en la zonacomprendida entre 20 y 80 KDa, sobre todo una proteína de 72KDa, pendiente de identificar.Conclusiones: Las proteínas mitocondriales obtenidas de astrocitosde ganglios basales son más sensibles a la oxidación que las proteí-nas mitocondriales aisladas de mitocondrias no sinápticas de córtex.Todo ello avala la hipótesis de que el estrés oxidativo está implica-do en la patogenia de la encefalopatía hepática.Financiado por el Ministerio de Salud (G03/155) de la Red Nacio-nal de Investigación en Encefalopatía Hepática.

INDICIOS DE UNA RESPUESTA INMUNE TH1/TH2 COMPARTIDAEN PACIENTES CIRRÓTICOS CON ASCITIS Y PRESENCIA DE ADNBACTERIANOJ.M. González-Navajas, R. Francés, C. Muñoz, P. Zapater, S. Pascual, M. Pérez-Mateo y J. SuchUnidad Hepática, Hospital General Universitario. Alicante.

La traslocación bacteriana (BT) es uno de los eventos más impor-tantes en el desarrollo de las infecciones bacterianas en los pacien-tes con cirrosis y ascitis. Nuestro grupo ha demostrado la presencia

de ADN bacteriano (ADNbact) en el suero y líquido ascítico (LA)de pacientes cirróticos con ascitis estéril y una activación de la res-puesta inflamatoria asociada a este hecho. Sin embargo, se sabepoco acerca del tipo de respuesta inmune generada por la presenciade estos fragmentos bacterianos.Objetivos: Determinar el tipo de respuesta T-dependiente activadapor la presencia de ADNbact en el suero y LA de pacientes con ci-rrosis y ascitis.Pacientes y métodos: Se incluyeron 86 pacientes con cirrosis y as-citis estéril no neutrocítica, así como 9 pacientes en tratamiento enel HGUA con norfloxacina. La presencia de ADNbact fue identifi-cada, en suero y LA, mediante broad-range PCR del gen 16S y se-cuenciación de nucleótidos. Los pacientes se agruparon en: Grupo I,presencia de ADNbact; Grupo II, ausencia de ADNbact; Grupo III,pacientes en tratamiento con norfloxacina como descontaminaciónintestinal (DI). Se cuantificó IL-4, IL-12 y endotoxina (LPS) ensuero en todos los grupos y LPS en los grupos I y II (QuantikineELISA kit, R&D Systems, Minneapolis, US).Resultados: La composición final de los grupos fue la siguiente:Grupo I, n = 27; Grupo II, n = 59; Grupo III, n = 9. Todos los pa-cientes en tratamiento con norfloxacina fueron ADNbact negativos.Se identificaron fragmentos de ADN provenientes de bacteriasGram negativas (n = 22) y Gram positivas (n = 5). Los niveles deIL-4 e IL-12 fueron significativamente mayores en aquellos pacien-tes del Grupo I (IL-4 = 133,2 ± 93,4 pg/mL, IL-12 = 2544 ± 680,3pg/mL) vs Grupo II (IL-4 = 29,4 ± 18,2 pg/mL, IL-12 = 1345,1 ±396,0 pg/mL) (p < 0,001 en ambos casos). La comparación de estascitocinas entre los pacientes del Grupo I con ADNbact de Gram ne-gativos y de Gram positivos no mostró diferencias significativas.No se encontró correlación entre las cifras de LPS y ninguna de lasdos interleucinas estudiadas. Sin embargo, sí se encontraron dife-rencias en los niveles de LPS entre los pacientes con presencia defragmentos de ADNbact de Gram positivos y Gram negativos (0,33± 0,18 UE/mL y 0,48 ± 0,2 UE/mL, p = 0,04). Los niveles de IL-4 eIL-12 en los pacientes del Grupo III fueron significativamente infe-riores a los del Grupo I, (44,77 ± 83,18 pg/mL y 1660,2 ± 786,3pg/mL respectivamente, p < 0,05), y similares a los obtenidos enpacientes del Grupo II.Conclusiones: Nuestros datos sugieren que tanto las respuestas in-munes de tipo Th1 como las Th2 se encuentran activadas por la pre-sencia de ADNbact en este grupo de pacientes, si bien la Th1 pare-ce estar favorecida. Al mismo tiempo, la similitud en los niveles deestas citocinas en los pacientes con fragmentos de ADNbact deGram positivos o Gram negativos sugieren que la activación gene-rada por el ADN bacteriano es indistinguible de aquella causada porotros productos bacterianos como el LPS.

COMPARACIÓN ENTRE LA PUNTUACIÓN DE MELD Y LACONCENTRACIÓN SÉRICA DE SODIO EN LA EVALUACIÓN DELPRONÓSTICO DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS EN LISTA DEESPERA DE TRASPLANTE HEPÁTICOM.C. Londoño, D. de las Herasa, M. Guevaraa, M. Navasaa,A. Rimolaa, J.C. García-Valdecasasb, V. Arroyoa y P. Ginèsa

aServicio de Hepatología, bServicio de cirugía Hepática y Trasplante.Hospital Clínic. Barcelona.

En la actualidad se considera que la puntuación de MELD es elmétodo de elección para la evaluación del pronóstico de los pa-cientes con cirrosis hepática en lista de espera de trasplante. Estu-dios recientes sugieren que la concentración sérica de sodio tam-bién tiene valor pronóstico en esta situación. El objetivo de esteestudio fue comparar el MELD y la concentración sérica de sodioen la predicción de la mortalidad a corto y largo plazo en pacientesen lista de espera de trasplante hepático. Se evaluaron 308 pacien-tes consecutivos con cirrosis hepática sin hepatocarcinoma inclui-dos en lista de espera de trasplante hepático entre enero de 2000 ymarzo de 2005. Durante una mediana de seguimiento de 6,4 meses,190 (62%) pacientes fueron trasplantados, 65 (21%) fallecieron an-tes del trasplante, 25 (8%) fueron excluidos de la lista por distintos




motivos y 28 (9%) estaban en lista en el momento de realizar elanálisis de los resultados. Los únicos factores predictivos indepen-dientes de mortalidad a los 3 y 12 meses de inclusión en lista fue-ron la puntuación de MELD y la concentración sérica de sodio. Laprobabilidad de fallecimiento en lista de espera de los pacientescon MELD ≥ 17 (mediana de la serie) fue de 30% y 44% a los 3 y12 meses de la inclusión, respectivamente, en comparación con12% y 14% de los pacientes con MELD < 17 (p < 0,01). En rela-ción al sodio sérico, la probabilidad de fallecimiento en lista de es-pera de los pacientes con hiponatremia (< 130 mEq/L) fue de 51%y 57% a los 3 y 12 meses de la inclusión, respectivamente, en com-paración con 17% y 25% de los pacientes sin hiponatremia (p <0,01). El MELD y el sodio sérico tuvieron un valor similar en lapredicción de la mortalidad a 3 y 12 meses, estimada mediantecomparación de las respectivas áreas bajo la curva ROC (MELD:0,68 y 0,75; sodio sérico: 0,73 y 0,64, a los 3 y 12 meses, respecti-vamente; p, ns). La adición del sodio sérico a la puntuación deMELD no mejoró de forma significativa su valor predictivo en laevaluación de la mortalidad (área bajo la curva ROC de 0,71 y 0,74a los 3 y 12 meses, respectivamente). En conclusión, tanto elMELD como el sodio sérico son útiles en la evaluación del pronós-tico de los pacientes con cirrosis hepática en lista de espera de tras-plante. La adición del sodio sérico no parece mejorar el valor pre-dictivo de la puntuación de MELD.

EL AUMENTO DE ESTRÉS OXIDATIVO PODRÍA MODULAR LABIODISPONIBILIDAD DE ÓXIDO NÍTRICO Y CONTRIBUIR AEMPEORAR LA MICROCIRCULACIÓN HEPÁTICA EN EL HÍGADOCIRRÓTICOB. Laviña-Siemsen, J. Gracia-Sancho, A. Rodríguez-Vilarrupla,H. García-Calderó, J. Bosch y J.C. García-Pagán

La menor biodisponibilidad de ON en el hígado cirrótico provocadisfunción endotelial ocasionando un aumento en la resistencia alflujo portal con el consiguiente desarrollo de hipertensión portal. Endiversas patologías vasculares, la disfunción endotelial se ha atri-buido al aumento de radicales superóxido (O2

-), que disminuirían labiodisponibilidad de óxido nítrico (ON) al reaccionar con este dan-do lugar a la formación de peroxinitritos.Objetivos: Evaluar si en el hígado cirrótico, un incremento del es-trés oxidativo y de la producción de peroxinitritos se asocia a unadisminución en la biodisponibilidad de ON.Métodos: Se evaluó: a) la biodisponibilidad de ON en homogeniza-dos hepáticos de ratas cirróticas por Tetracloruro de Carbono (CH)y controles (CT) mediante la determinación de GMPc (ensayo in-munoenzimático) y de forma directa, en cultivo primario de célulasendoteliales sinusoidales (CES) aisladas de hígados de rata CT yCH, por microscopa confocal, mediante la molécula fluorescenteON-sensible DAF-FM; b) los niveles de superóxido (O2

-) por mi-croscopia confocal, mediante tinción con dihidroetidio de hígadosde ratas CT y CH, la actividad enzimática (ensayo de reducción deNBT) y expresión (proteica y génica) de las 3 isoenzimas de la su-peróxidodismutasa (SOD), principales responsables de la degrada-ción de O2

-, así como la producción de O2- NADPH-dependiente

(técnica de lucigenina) en homogenizados hepáticos de ratas CT yCH; y c) la nitrotirosinación de proteínas (como marcador de la for-mación de peroxinitrito mediante western blot) en homogenizadoshepáticos de ratas CT y CH.Resultados: Los hígados CH presentaron una disminución signifi-cativa de la concentración de GMPc. Asimismo las CES de ratasCH mostraron una menor intensidad de fluorescencia de DAF-FM,confirmando la existencia de una menor biodisponibilidad de ONen los hígados CH. Por contra, la tinción con dihidroetidio mostróun incremento significativo en los niveles de O2

- en los hígados CH.Ello se asoció a una menor actividad enzimática total de SOD, y auna disminución significativa de la expresión proteica y génica desus isoformas citoplasmática y mitocondrial pero no extracelular.No existieron diferencias significativas en los hígados CH y CT enla producción de O2

- NADPH-dependiente. La menor biodisponibi-

lidad de ON y aumento de O2- de los hígados CH se acompañó de

un aumento significativo en la nitrotirosinación proteica.Conclusiones: El hígado CH presenta niveles elevados de O2

- pro-bablemente en relación a un déficit de SOD. Este exceso de O2

- po-dría utilizar ON para formar peroxinitritos, disminuyendo la biodis-ponibilidad de ON y favoreciendo la aparición de disfunciónendotelial. Estos resultados proporcionan una base racional para eluso de antioxidantes para mejorar la biodisponibilidad de ON y lamicrocirculación hepática en la cirrosis.

INFLUENCIA PRONÓSTICA DE LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DEVCAM EN LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICAD. Rincón, O. Lo Iacono, A. Hernando, C. Ripoll, M.V. Catalina,M. Salcedo, R. Lorente, G. Clemente, A. Matilla y R. Bañares

Antecedentes: El VCAM es una molécula de adhesión intercelularimplicada en los procesos de angiogénesis y fibrogénesis asociadosal desarrollo de cirrosis hepática cuyo papel en el desarrollo de hi-pertensión portal y en su historia natural es desconocido.Objetivos: Estudiar la correlación existente entre la sVCAM y losparámetros hemodinámicos esplácnicos y sistémicos así como ana-lizar su valor pronóstico en cirrosis alcohólica o viral.Métodos: Se determinaron mediante un ELISA comercial los nive-les de sVCAM de vena periférica y de vena suprahepática en 120pacientes consecutivos que recibieron un estudio hemodinámico enel que se evaluaron parámetros de hemodinámica esplácnica y sisté-mica. Se excluyeron del análisis 32 pacientes (postrasplante hepáti-co n = 12; infección VIH n = 4; fracaso hepático fulminante n = 5;hepatopatia colestática o criptogénica n = 11).Resultados: Se evaluaron 88 pacientes con diagnóstico de cirrosishepática alcohólica (n = 31) o viral (VHB n = 6; VHC n = 51), 11de ellos con hepatocarcinoma (criterios de Milán), seguidos por untiempo medio de 312 (170) días. 25 pacientes fallecieron o fuerontrasplantados durante este periodo. Hubo una estrecha correlaciónentre los niveles de sVCAM en sangre periférica y sangre de supra-hepáticas (r = 0,867; p = 0,0001). La sVCAM se correlacionó inver-samente con los parámetros hemodinámicos de circulación hiperdi-námica (Presión arterial media: r = -0,272; p = 0,003. RVS: r =-0,296; p = 0,02. Sodio sérico: r = -0,302; p = 0,005). Aunque nohubo relación entre el gradiente de presión venosa hepática y la sV-CAM en la totalidad de los pacientes (r = 0,1; p = 0,83) sí existiócorrelación en pacientes con cirrosis alcohólica (r = 0,48; p =0,006). La sVCAM se correlacionó con la puntuación de Child-Pugh (r = 0,46; p = 0,0001) y la puntuación MELD (r = 0,45; p =0,0001). La probabilidad de supervivencia fue significativamenteinferior en los pacientes con niveles de sVCAM por encima del va-lor mediano (0,67, 0,52, 0,45 vs 0,94, 0,83, 0,77 a 6, 12 y 18 mesesrespectivamente; log-rank = 7,61; p = 0,006). Se construyó un mo-delo de supervivencia, incluyendo MELD, Child, Na, GPVH y sV-CAM en el cual la única variable predictiva independiente fue laconcentración de sVCAM (HR 17,7; IC 95% 2,3-131,8).Conclusiones: La sVCAM parece estar vinculada al desarrollo decirculación hiperdinámica de la cirrosis hepática. Se observó unmarcado valor pronóstico de la sVCAM que debe confirmarse enposteriores estudios.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL RELATIVA EN PACIENTESCIRRÓTICOS CON SHOCK SÉPTICO. EFECTOS DE LAADMINISTRACIÓN DE HIDROCORTISONAJ. Fernández, A. Escorsell, M. Zabalza, M. Navasa, A. Mas y V. ArroyoIMD, Hospital Clínic Barcelona.

La insuficiencia suprarrenal relativa se define como una respuestaadrenal inadecuada ante situaciones de estrés (cortisol basal < 15µg/dL y/o incremento < 9 µg/dL tras la administración de actocorti-na). En población no cirrótica con shock séptico su incidencia se si-túa entre el 10 y el 40% según las series, no existiendo datos en pa-cientes cirróticos.




Objetivos: Determinar la incidencia de insuficiencia suprarrenal re-lativa en pacientes cirróticos con shock séptico y establecer el signi-ficado pronóstico de su tratamiento.Métodos: Estudio prospectivo no comparativo en una serie de pa-cientes consecutivos con cirrosis hepática y shock séptico. Determi-nación de los niveles de cortisol basal y tras la estimulación con ac-tocortina (250 µg) en las primeras 72h de su ingreso en UCI.Evaluación de los efectos de la administración endovenosa de hi-drocortisona sobre la supervivencia de los pacientes con insuficien-cia suprarrenal.Resultados: Se incluyeron 25 pacientes (Child A/B/C: 0/6/19). Laincidencia de insuficiencia suprarrenal en el total de la serie fue del68% (17 pacientes). Un 84% de los pacientes con insuficiencia he-pática avanzada (Child C) presentaron insuficiencia suprarrenal re-lativa en comparación con un 17% en los pacientes Child B (p =0,006). No existieron otras diferencias significativas en las caracte-rísticas basales entre los pacientes con y sin insuficiencia suprarre-nal. La mortalidad global de la serie fue del 24% en la UCI y del28% durante el ingreso hospitalario. Estos datos difieren de la mor-talidad observada en una serie previa de nuestro hospital que inclu-yó 48 pacientes cirróticos con shock séptico con unas característicasbasales similares que no fueron tratados con hidrocortisona (71%, p= 0,001).Conclusiones: La insuficiencia suprarrenal relativa es extremada-mente frecuente en pacientes cirróticos con shock séptico e insufi-ciencia hepática avanzada. La administración de hidrocortisona pa-rece mejorar su supervivencia.

Hepatitis virales

EFECTO DE LA COINFECCIÓN POR EL VIRUS DE LAINMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y DEL TRATAMIENTOCON INTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINA SOBRE LARESPUESTA INMUNE DE CÉLULAS T ESPECÍFICAS FRENTE ALVIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC)L. Capaa, J. García-Samaniegoa, V. Sorianob, M. Romeroa,M. Núñezb, C. de Mendozab, A. Cascajeroa, N. Zahonerob,F. Muñoza y J.M. Benitob

aServicios de Hepatología y bEnfermedades Infecciosas. Hospital CarlosIII, Madrid.

Introducción: El papel del los linfocitos T en la infección crónica yla replicación del VHC es controvertido. En este estudio se analizael impacto de la coinfección por el VIH y el tratamiento de la hepa-titis C sobre la respuesta CD4+ y CD8+ VHC-específica en pacien-tes con infección crónica por VHC.Pacientes y métodos: Se estudiaron 36 pacientes con hepatitis Ccrónica tratados con interferón pegilado alfa-2a y ribavirina quepresentaron respuesta virológica temprana (disminución de ARN-VHC > 2 logs en la semana 12). Diecisiete pacientes (47%) eranVIH/VHC+ y 19 (53%) eran monoinfectados por VHC. Catorce(82%) de los 17 pacientes coinfectados recibían tratamiento antirre-troviral. Se determinó la respuesta basal CD4+ y CD8+ VHC-espe-cífica y en los meses 3, 6 y 12 de tratamiento. Para ello se cuantifi-có la producción de IFN-g mediante tinción intracelular enrespuesta a un panel de péptidos solapantes que abarcaban 4 proteí-nas completas del VHC (E2, NS3, NS5A y NS5B). Mediante el testexacto de Fisher se comparó la proporción de pacientes que presen-taban respuesta positiva (diferencia con respecto al control sin esti-mular ≥ 0,1% de linfocitos T CD4+ CD69+ IFN-g+ ó linfocitos TCD8+ CD69+ IFN-g+) frente a las diferentes proteínas del VHC.Resultados: Los niveles basales y en el mes 3 de tratamiento deARN-VHC (log10) fueron similares en los pacientes con y sin coin-fección por VIH (5,8 ± 1,1 vs 5,7 ± 0,9 y 3,0 ± 0,7 vs 2,7 ± 0,2, res-pectivamente). Antes de comenzar el tratamiento el porcentaje depacientes con respuestas CD4+ y CD8+ era significativamente másbajo en los pacientes coinfectados para todas las proteínas del VHC

(CD4+: 7% vs 50%, 0% vs 62%, 0% vs 43%, 13% vs 39%; CD8+:21% vs 38%, 8% vs 44%, 17% vs 43%, 13% vs 50%, para E2, NS3,NS5A y NS5B, respectivamente). En el mes 3, la respuesta CD8+frente a todas las proteínas disminuyó significativamente en los pa-cientes monoinfectados y estos niveles se mantuvieron durante todoel período de seguimiento. En los pacientes coinfectados los hallaz-gos fueron similares, pero las diferencias no fueron significativasprobablemente por la baja proporción de pacientes con respuesta es-pecífica antes del tratamiento. En el mes 12, la respuesta CD8+frente a todas las proteínas era indetectable en todos los pacientesexcepto en uno. La respuesta CD4+ disminuyó frente a las proteínasNS3 y NS5A en los pacientes monoinfectados y no hubo cambiosen la respuesta frente a E2 y NS5B. En los pacientes VIH+ la res-puesta CD4+ (muy baja basalmente) no experimentó ningún cambiosignificativo.Conclusiones: La existencia de una respuesta inmune de linfocitosT VHC-específica depende de una estimulación antigénica conti-nua. Estas respuestas son menores en los pacientes coinfectados porVIH y se hacen indetectables cuando se suprime la replicación delVHC durante el tratamiento con peginterferón y ribavirina.

EXPRESIÓN DE RECEPTORES DE QUIMIOQUINAS EN LASCÉLULAS T SEGÚN EL GRADO DE ACTIVIDAD INFLAMATORIA YFIBROSIS HEPÁTICA EN LA HEPATITIS CRÓNICA CM. Calvinoa, J.R. Larrubiab, E. Sanzb, C. Pernac, J. Péreza,S. Benitoa, F. Gonzálezb, T. Parraa y A. Bienvenidob

aUnidad de Investigación, bS. Aparato Digestivo y cS. AnatomíaPatológica. Hospital Universitario Guadalajara.

Introducción: Los receptores de quimioquinas favorecen la migra-ción de células T efectoras específicas al parénquima hepático paraconseguir el control viral en la primoinfección por VHC. Sin em-bargo, cuando la infección se cronifica ocasionan la quimiotaxis deun infiltrado mononuclear no específico responsable de la inflama-ción hepática crónica. El conocimiento de los perfiles de quimioqui-nas asociados con esta respuesta inflamatoria tiene un interés tera-péutico indudable.Objetivo: Correlacionar la expresión de los receptores CXCR3,CCR5 y CCR3 en las células CD4+ de sangre periférica (SP) y cé-lulas CD8+ de SP e intrahepáticas (IH) con el grado de actividad in-flamatoria y fibrosis según el índice de Scheuer en la hepatitis cró-nica C (HCC).Métodos: Se obtuvieron células mononucleares de sangre periférica(CMSP) e intrahepáticas (CMIH) de 27 pacientes con HCC. LasCMSP se separaron mediante gradiente de Ficoll-Hypaque y lasCMIH mediante digestión de un fragmento del cilindro de biopsiahepática con DNAasa y colagenasa-I. Las células mononucleares semarcaron con anticuerpos anti-CD8, anti-CD4, anti-CXCR3, anti-CCR5 y anti-CCR3 unidos a distintos fluorocromos y se analizaronmediante citometría de flujo. El grado de inflamación y fibrosis he-pática se evaluó mediante el índice de Scheuer tras tinción con he-matoxilina-eosina. El análisis estadístico de las distintas correlacio-nes se realizó con el coeficiente de Spearman. Se considerósignificativo un valor p < 0,05.Resultados: Se observó una correlación positiva entre la frecuen-cia de células CD8+/CXCR3+ intrahepáticas y la actividad porto-periportal (APP) (r = 0,7; p < 0,01) y lobulillar (AL) (r = 0,6; p <0,05). En SP se encontró un correlación positiva entre la frecuenciade células CD4+/CCR5+ y la AL (r = 0,6 p < 0,05) y entre las cé-lulas CD4+/CXCR3+ y la APP (r = 0,4; p < 0,05). También se en-contró una tendencia de correlación positiva entre la frecuencia decélulas CD8+/CCR5+ IH y de SP y la actividad inflamatoria queno alcanzó significación estadística. No se apreció correlación en-tre el grado de fibrosis y la expresión de CCR5 y CXCR3 por lascélulas T. No hubo correlación entre la expresión CCR3 y las va-riables histológicas.Conclusiones: 1) La expresión de receptores de quimioquinas aso-ciados a respuesta Tc1/Th1 se correlaciona con la inflamación he-pática pero no con la fibrosis en la HCC. 2) Acciones terapéuticas




encaminadas a regular la expresión de los receptores CCR5 yCXCR3 en las células T pueden modificar la inflamación hepáticaen la HCC.

RECEPTORES DE QUIMIOQUINAS Y QUIMIOTAXIS DE LASCÉLULAS T EN LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C(VHC) Y EN LA COINFECCIÓN POR VIRUS DE LAINMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)-VHCM. Calvinoa, J.R. Larrubiab, E. Sanzb, J. Péreza, S. Benitoa,F. Gonzálezb, C. Pernac, M. Montesd, M. Rodríguez-Zapatad,T. Parraa y A. Bienvenidob

aUnidad de Investigación, bS. Aparato Digestivo, cS. AnatomíaPatológica y dS. Medicina Interna. Hospital Universitario Guadalajara.

Introducción: La interacción entre los receptores CCR5, CXCR3 ysus ligandos favorece la migración de las células T al hígado. Laco-infección VHC-VIH tiene una historia natural más agresiva quela infección aislada por VHC. Esto puede ser debido a diferentes ca-pacidades migratorias de las células CD4+ y/o CD8+.Objetivos: 1) Evaluar la relación de la expresión de los receptoresCCR5 y CXCR3 entre las células CD4+ y CD8+ en la infección porVHC (VHC/VIH-), co-infección VHC-VIH (VHC/VIH+) y contro-les sanos (CS). 2) Evaluar la capacidad de migración in-vitro de lascélulas CD4+ y CD8+ tras estimulación con RANTES, IP10 yMIP1a.Métodos: Se obtuvieron células mononucleares de sangre periférica(CMSP) de 27 casos VHC/VIH-, y 9 casos VHC/VIH+ y 10 CS.Las CMSP se marcaron con anticuerpos anti-CD8, anti-CD4, anti-CXCR3 y anti-CCR5 unidos a distintos fluorocromos y se analiza-ron mediante citometría de flujo. Una parte de las CMSP de 5 casosde cada grupo se utilizaron para estudios de quimiotaxis. Se calculóel índice de quimiotaxis como: (células que migran a través de ungradiente de quimioquinas)/(células que migran solo con el medio).Los datos se presentan como la mediana y su variación intercuartil(IQR). Las comparaciones se realizaron con los tests: U-MannWhitney y Kruskall Wallis.Resultados: En VHC/VIH- la relación: CD8+CCR5+/CD4+CCR5+(1,4; IQR 1) disminuyo de forma significativa respecto a CS (2,6;IQR 1,14) (p < 0,001) y esta diferencia no se observo en HCC/VIH+(1,9; IQR 2,1) (p > 0,05). El cociente: CD8+CXCR3+/CD4+CXCR3+disminuyó en VHC/VIH- (1,4; IQR 0,3) y en VHC/VIH+ (1,6 IQR0,9) respecto a CS (2,9 IQR 2,3) (P < 0,001). El índice de migracióntras estimulación con IP-10 fue superior en HCC/VIH+ (CD8+ 2,5;IQR 2,5 / CD4+ 3,4; IQR 2,7) con respecto a HCC/VIH- (CD8+ 1,6;IQR 0,7 / CD4+ 1,7; IQR 1,1) (p < 0,05). No se observaron diferen-cias con respecto a RANTES y MIP1a.Conclusiones: 1) La infección por VHC y la co-infección VHC-VIH muestran una disminución relativa de la expresión de CXCR3en las células CD8+ respecto a CD4+. 2) La infección por VHCpresenta una disminución relativa de la expresión de CCR5 en lascélulas CD8+ respecto a CD4+ que no se observa en la co-infecciónVHC-VIH. 3) La co-infección VHC-VIH presenta una capacidad dequimiotaxis ante IP10 superior a la infección aislada por VHC. 4)Estas dos últimas diferencias podrían favorecer el desarrollo de uninfiltrado inflamatorio intrahepático más agresivo en la co-infecciónVHC-VIH.

VIUSID EN COMBINACIÓN CON INTERFERÓN ALFA-2B YRIBAVIRINA EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C.RESULTADOS DE EFICACIA Y SEGURIDAD DE UN ESTUDIOCONTROLADO Y ALEATORIZADOE. Vilar, E. Arús, V. Grá, R. Llanio, C. Ruenes e Y. BetancourtInstituto Nacional de Gastroenterología de la Habana. Cuba.

Introducción: Aproximadamente 40% de los pacientes con hepati-tis crónica C (HCC) tratados con Peg-IFN más RBV no logran erra-dicar la infección. En este grupo de pacientes la enfermedad es pro-gresiva. El empleo de antioxidantes y/o inmunomoduladores

combinados a la terapia actual puede incrementar el beneficio deltratamiento, al mejorar la histología y así detener o disminuir la pro-gresión de la enfermedad. Viusid es un suplemento nutricional conpropiedades inmunomoduladoras y antioxidantes.Método: Se realizó un estudio piloto, aleatorizado y controlado en100 pacientes con HCC. Los pacientes fueron distribuidos en dosgrupos: G1 (n = 49), IFN alfa-2b, 5 MU, por vía subcutánea y endías alternos; Ribavirina oral, en dosis de 13 mg x kg de peso diarioy Viusid, 3 sobres diarios por vía oral durante 48 semanas. G2 (n =51), el mismo esquema de tratamiento pero sin Viusid. La histolo-gía fue el criterio de eficacia primaria. La misma fue definida comodisminución ≥ 2 puntos del índice de actividad histológica (IAH)sin empeoramiento de la fibrosis, a las 72 semanas del estudio. Loscriterios de eficacia secundaria fueron definidos como la ausenciade RNA en suero (RVS) y normalización de las ALT 24 semanasdespués de concluir el tratamiento. Todos los resultados fueron eva-luados mediante un análisis por intención de tratar. Test de Fisherfue utilizado para el análisis comparativo de la respuesta virológica,bioquímica e histológica con un nivel de significación a = 0,05.Resultados: La mejoría histológica fue observada en 57% de lospacientes tratados con Viusid comparado con 37% del grupo con-trol (p = 0,036). La mejoría de la actividad necroinflamatoria (ANI)y fibrosis (F) fue superior en el grupo de pacientes tratados conViusid (75% [ANI], 29% [F]) en comparación al grupo tratado conterapia convencional (59% [ANI], 19% [F]). No hubo diferenciasestadísticas significativas entre la RVS de ambos grupos. La norma-lización sostenida de las ALT fue 67% para el grupo con Viusid,comparado con 41% el grupo control (p = 0,009). Se observó ade-más que el porcentaje de normalización de ALT, en aquellos pa-cientes que no lograron alcanzar RVS, fue superior en los pacientestratados con Viusid (p = 0,010). Las reacciones adversas fueron si-milares en ambos grupos, aunque interesantemente la intensidad dela anemia, secundaria a la administración de ribavirina, fue menoren los pacientes tratados con Viusid (p = 0,04).Conclusiones: Los resultados sugieren que la asociación de Viusida la combinación de interferón más ribavirina logra incrementar lastasas sostenidas de respuesta bioquímica e histológica, además dereducir el porcentaje de pacientes con anemia secundaria al uso deribavirina.

RESPUESTA VIROLÓGICA PRECOZ (RVP) Y CINÉTICA DEL VIRUSDE LA HEPATITIS C (VHC) EN LAS FASES INICIALES DELTRATAMIENTO CON INTERFERÓN PEGILADO ALFA-2A (PEGIFN)Y RIBAVIRINA (RBV) EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C(HCC), CON Y SIN COINFECCIÓN VIHJ.A. Galerasa, C. Turalb, M.D. Giméneza, C. Márqueza,R. Rubioc, M. Santínd, D. Fusterb, S. Morenoe, J. Berenguerf,J. Gonzálezg, B. Clotetb, R. Planasb y R. Solàa

aHepatología Hospital del Mar, bHepato/ Infecciosas Hospital GermansTrias i Pujol, cInfecciosas Hospital 12 de Octubre, dInfecciosas Hospitalde Bellvitge, eInfecciosas Hospital Ramón y Cajal, fInfecciosas HospitalGregorio Marañón, gInfecciosas Hospital La Paz.

No existen datos comparativos sobre la cinética del VHC en las fa-ses iniciales del tratamiento de pacientes con HCC, con y sin coin-fección VIH de características similares.Objetivos: Investigar la RVP y la cinética del VHC durante las pri-meras 12 semanas de tratamiento con PEGIFN (180 µg/sem) y RBV(1000-1200 mg/día) en la HCC, con y sin coinfección VIH. Investi-gar la RVP y la cinética del VHC durante las primeras 12 semanasde tratamiento con PEGIFN (180 µg/sem) y RBV (1000-1200mg/día) en la HCC, con y sin coinfección VIH.Métodos: Estudio prospectivo de 160 pacientes con HCC (80 concoinfección VIH), seleccionados por edad, sexo y genotipo. Se de-terminó el ARN-VHC basal y a las 4, 8 y 12 semanas de tratamien-to. La RVP se definió por ARN-VHC indetectable y/o disminución≥ 2 log a la semana 12. Estudio prospectivo de 160 pacientes conHCC (80 con coinfección VIH), seleccionados por edad, sexo y ge-notipo. Se determinó el ARN-VHC basal y a las 4, 8 y 12 semanas




de tratamiento. La RVP se definió por ARN-VHC indetectable y/odisminución ≥ 2 log a la semana 12.Resultados: No existieron diferencias entre los dos grupos en cuan-to a edad, sexo ni genotipo (1: 45/45; 2/3: 22/22; 4: 13/13), pero lafibrosis 3/4 fue mayor en los pacientes coinfectados (36 vs 24%; p< 0,03). La RVP fue inferior en los pacientes coinfectados (71,2 vs88,8%; p = 0,006), debido a menor RVP en los pacientes con geno-tipo 1 (58,7 vs 82,2%; p = 0,01), siendo similar en los pacientes congenotipos 2/3 (91 y 100%). Estas diferencias se explican por la me-nor caída de carga vírica en los pacientes coinfectados con genotipo1 (6,2 vs 5,9, 4,6 vs 3,8, 3,8 vs 3 y 3,4 vs 2,5 log ARN-VHC antes ya las semanas 4, 8 y 12 de tratamiento; ANOVA p < 0,002), mien-tras que fue similar en los pacientes con genotipos 2/3 (5,9 vs 6,3,2,7 vs 2, 1,9 vs 1,8 y 1,8 vs 1,8 antes y a las semanas 4, 8 y 12 detratamiento; ANOVA p NS). El genotipo 1, la coinfección VIH y elsexo masculino fueron predictores independientes de ausencia deRVP. No existieron diferencias entre los dos grupos en cuanto aedad, sexo ni genotipo (1: 45/45; 2/3: 22/22; 4: 13/13), pero la fi-brosis 3/4 fue mayor en los pacientes coinfectados (36 24%; p <0,03). La RVP fue inferior en los pacientes coinfectados (71,288,8%; p = 0,006), debido a menor RVP en los pacientes con geno-tipo 1 (58,7 82,2%; p = 0,01), siendo similar en los pacientes congenotipos 2/3 (91 y 100%). Estas diferencias se explican por la me-nor caída de carga vírica en los pacientes coinfectados con genotipo1 (6,2 5,9, 4,6 3,8, 3,8 3 y 3,4 2,5 log ARN-VHC antes y a las se-manas 4, 8 y 12 de tratamiento; ANOVA p < 0,002), mientras quefue similar en los pacientes con genotipos 2/3 (5,9 6,3, 2,7 2, 1,9 1,8y 1,8 1,8 antes y a las semanas 4, 8 y 12 de tratamiento; ANOVA pNS). El genotipo 1, la coinfección VIH y el sexo masculino fueronpredictores independientes de ausencia de RVP.Conclusiones: La caída del ARN-VHC tras el inicio del tratamien-to y la RVP son inferiores en los pacientes con HCC y coinfecciónVIH infectados por el genotipo 1 pero no en los genotipos 2/3. Lacaída del ARN-VHC tras el inicio del tratamiento y la RVP son in-feriores en los pacientes con HCC y coinfección VIH infectados porel genotipo 1 pero no en los genotipos 2/3.

TERAPIA PROLONGADA CON INTERFERÓN ALFA-2BRECOMBINANTE MÁS LAMIVUDINA EN PACIENTES CON HCBANTÍGENO E POSITIVO. RESULTADOS DE UN ENSAYO CLÍNICOPILOTO, ALEATORIZADO Y CONTROLADOE. Vilar, E. Arús, V. Grá, M. Castellano, C. Ruenes e Y. DávilaInstituto Nacional de Gastroenterología de la Habana. Cuba.

Introducción: Los porcentajes de respuesta virológica alcanzadoscon los antivirales actuales no sobrepasan el 35%. La combinaciónde inmunomodulador y antiviral ha sido teóricamente la estrategiamás aceptada a desarrollar en los últimos años; sin embargo, los re-sultados en la práctica clínica han sido contradictorios.Métodos: Un estudio aleatorizado y controlado fue realizado en 46pacientes con HCB HBeAg +. Los pacientes fueron distribuidos endos grupos: LI24 (n = 23), lamivudina 150 mg diarios por 4 sema-nas (S), lamivudina más interferón alfa-2b (10 MUI en días alter-nos) por 24S, seguido de lamivudina en la misma dosis y frecuenciaa completar 52S; LI52 (n = 23), lamivudina 150 mg diarios por 4S,seguido de lamivudina más interferón alfa-2b (5 MU en días alter-nos) hasta alcanzar la semana 52. La respuesta virológica sostenida(RVS) fue definida por seroconversión del HBeAg más disminu-ción del HVB DNA en suero por debajo de 105 copias/mililitro, 24semanas después de concluir el tratamiento.Resultados. En el grupo LI52 la RVS fue 65% comparado con 56%para el grupo LI24 (p = 0,55). El aclaramiento del DNA en suero alfinalizar el período de seguimiento fue de 52% y 26% para el grupoLI52 y LI24 respectivamente (p = 0,06). El por ciento de negativi-dad del Ags al concluir el período de seguimiento fue de 48% parael grupo LI52 comparado con 26% en el grupo LI24 (p = 0,11). Nohubo diferencias significativas en la normalización de la ALT. Lamejoría en el índice de actividad histológica fue observado en 48%de los pacientes tratados con IFN/Lam durante 52 semanas, compa-

rado con 22% en el grupo control (p = 0,06). Ambos tratamientosfueron bien tolerados.Conclusiones. La prolongación del tratamiento con lamivudina einterferón durante 52 semanas logra aclarar de forma sostenida y enmayor porcentaje de casos el DNA y el Ags. La mejoría en el IAHes superior en el grupo tratado con interferón y lamivudina durante52 semanas.

TERAPIA DE COMBINACIÓN SECUENCIAL CON PREDNISONA,LAMIVUDINA E INTERFERÓN ALFA-2B EN PACIENTES CONHEPATITIS CRÓNICA B HBEAG POSITIVO: RESULTADOS DE UNESTUDIO PILOTO, ALEATORIZADO Y CONTROLADOE. Vilar, E. Arús, V. Grá, R. Llanio, M. Castellano, C. Ruenes e Y. Dávila

Introducción: A pesar de la introducción de nuevos antivirales, elaclaramiento y seroconversión del HBeAg alcanzado con los mis-mos no sobrepasa el 35%. El empleo de inmunosupresores previa ala administración de antivirales ha sido evaluado con resultadoscontradictorios.Métodos: Un estudio aleatorizado y controlado fue realizado en 44pacientes con HCB HBeAg +. Los pacientes fueron distribuidos endos grupos; PLI (n = 22), prednisona 40mg diarios x 4 semanas (S),seguido de 2S sin tratamiento, entonces lamivudina 150mg diariospor 4S, lamivudina más interferón alfa-2b (10 MIU en días alter-nos) por 24S, seguido de lamivudina en la misma dosis y frecuenciaa completar 58S. LI (n = 22), el mismo esquema de tratamiento,pero sin inmunosupresión, hasta alcanzar las 52S. La respuesta vi-rológica sostenida (RVS) fue definida por seroconversión del HBe-Ag más disminución del HVB DNA en suero por debajo de 105 co-pias/mililitro 24 semanas después de concluir el tratamiento.Resultados: En grupo PLI la RVS fue 68% comparado con 54%del grupo LI (p = 0,26). La RVS en pacientes vírgenes de tratamien-to (76% vs 53%, p = 0,15) y con niveles de ALT < 2 SLN (77% vs50%, p = 0,16) fue clínica pero no estadísticamente significativa.No hubo diferencias significativas en la normalización de la ALT.45% del grupo PLI logró mejoría del IAH comparado con 23% delgrupo LI (p = 0,10). Mejoría en la fibrosis fue observada en 50%para el grupo PLI y 23% para el grupo sin inmunosupresión (p =0,05). Ambos tratamientos fueron bien tolerados.Conclusiones: La RVS fue clínica, pero no estadísticamente supe-rior en el grupo con inmunosupresión previa. Este régimen terapéu-tico pudiera incrementar el rango de seroconversión en pacientesvírgenes o con niveles de ALT < 3 SVN. La mejoría en el IAH, in-flamación y fibrosis fue más evidente en el grupo PLI.

LA RESISTENCIA A LA INSULINA DISMINUYE LA RESPUESTASOSTENIDA A INTERFERÓN PEGILADO MÁS RIBAVIRINA ENPACIENTES COINFECTADOS VIH/VHCM. Romero1, R. Solà2, C. Tural3, M.C. Martínez Sierra4,B. Clotet3, M.M. Viloria1, M.D. Jiménez2, A. Arizcorreta4,D. Fuster3, C. Trabadela1 y R. Planas3

1Hospital de Valme, Sevilla, 2Hospital del Mar, Barcelona, 3Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Barcelona, 4Hospital Puerta del Mar, Cádiz.

Introducción: La resistencia a la insulina es un factor predictivo demala respuesta a peginterferón y ribavirina en pacientes con hepati-tis C (Gastroenterology 2005;128:636).Objetivos: Evaluar los factores independientes que predicen RVS enuna cohorte de 198 pacientes (113 VHC+/VIH+ y 85 VHC+/VIH-).Pacientes y métodos: Todos los pacientes eran naïve para el trata-miento del VHC y recibieron peginterferon alfa 2a (180µg/semana)+Ribavirina (800-1200 mg/día). Se recogieron las característicasbasales, la carga vírica basal del VHC y del VIH, la cifra de CD4+,el genotipo del VHC y el estadio de fibrosis hepática (FH). Se cal-culó HOMA-RI y HOMA-Beta [Resistencia insulínica (HOMA RI)= insulinemia en ayunas (mUI/l) x glicemia en ayunas (mmol/)/22,5




y función de las células (HOMA beta) = 20 x insulinemia en ayunas(mUI/l)/glicemia en ayunas (mmol/l)- 3,5.]Resultados: Se observaron diferencias significativas entre los gru-pos VHC+/VIH- y VHC+/VIH+ en sexo (54,1% hombres vs75,2%, p < 0,05), índice de masa corporal (26,5 vs 22,9, p < 0,001),FH (1,6 vs 1,97, p < 0,05), distribución de genotipos del VHC(78,8% genotipo 1 o 4 vs 63,7%, p < 0,05) y carga vírica basal delVHC (5,9 log vs 5,1, p < 0,05). Los pacientes coinfectados presen-taron mayor insulinemia basal (17,7 vs 12,1, p < 0,001), menor gli-cemia (5,1 vs 5,3, p < 0,001) y así, un mayor grado de RI (HOMA-IR) (4,12 vs 2,95, p < 0,001) y función de las células beta(HOMA-BETA) (216,22 vs 136, p < 0,001) que los monoinfectadosVHC. La RVS fue del 57% en monoinfectados y del 51% en coin-fectados (análisis en tratamiento) (p = NS). Los factores indepen-dientemente asociados con la obtención de RVS fueron el VIH(OR: 0,45, 95% IC: 0,21-0,58), edad (OR: 1,05, 95% II: 1,00-1,11),los genotipos 2-3 (OR: 5,90, 95% IC: 2,62-13,29), fibrosis (OR:0,7, 95% IC: 0,51-0,97) y el HOMA-IR (OR: 0,43, 95% IC: 0,19-0,98). Entre los portadores de los genotipos 1 o 4 (82 VHC+/VIH+,63 VHC+/VIH-), el HOMA-RI fue el único factor independiente-mente asociado con la obtención de RVS en el análisis multivarian-te en el total de pacientes (OR: 1,30, 95% IC: 1,07-1,59) y en elgrupo de coinfectados (OR: 1,49, 95% IC: 1,08-2,07). La RVS seobtuvo en el 22,5% de pacientes con genotipo 1-4 y un HOMA-RI> 4 en un 51% de pacientes con HOMA ≤ 4; p = 0,005.Conclusiones: Los pacientes coinfectados muestran mayor gradode resistencia a la insulina a pesar de tener menor IMC y glucemia.La resistencia a la insulina influye de forma independiente en la po-sibilidad de curación en pacientes coinfectados con genotipo 1 o 4.

AUSENCIA DE BENEFICIO DE UNA DOSIS DE INDUCCIÓN DEPEGINTERFERÓN ALFA 2A EN LA CINÉTICA VIRAL INICIAL ENPACIENTES COINFECTADOS VIH/VHC: RESULTADOS DELESTUDIO CORAL-1C. Tural1, R. Solà2, R. Rubio3, M. Santín4, D. Fuster1,C. Quereda5, J. Berenguer6, J. Gonzalez7, B. Clotet1, R. Planas1,para el grupo de estudio Coral-11Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona, 2Hospital del Mar.Barcelona, 3Hospital 12 de Octubre. Madrid, 4Hospital de Belvitge.Barcelona, 5Hospital Ramón y Cajal. Madrid, 6Hospital GregorioMarañón. Madrid, 7Hospital La Paz. Madrid.

Introducción: El tratamiento estándar de la hepatitis crónica C enpacientes VHC/VIH es la combinación de Peginterferón (peg-IFN)alfa2a y ribavirina (RBV), aunque su eficacia es inferior que en elpaciente monoinfectado por el VHC. Una dosis de inducción depeg-IFN podría incrementar la eficacia de dicho tratamiento.Material y métodos: Comparar la cinética del VHC durante las pri-meras 12 semanas de tratamiento en 117 pacientes VHC/VIH sintratamiento previo contra el VHC que fueron distribuidos al azarpara recibir dos diferentes dosis de peg-IFN durante las 4 primerassemanas. En el grupo A (n = 57) los pacientes recibieron 270 µg/se-mana de peg-IFN durante 4 semanas, seguido de 180 µg/semana du-rante 8 semanas más. En el grupo B (n = 60) recibieron una dosis de180 µg/semana de peg-IFN durante 12 semanas. Ambos grupos re-cibieron RBV (1000-1200 mg/día). El ARN-VHC se cuantificó se-manalmente durante el primer mes y en las semanas 8 y 12.Resultados: No hubo diferencias en las características basales de-mográficas y asociadas al VIH entre los dos grupos. La hepatitis Cestuvo causada por genotipo 1, 3 y 4 en el 52 y 53%, 22 y 28% y 16y 13% en los grupos A y B, respectivamente. Requirieron reducciónde peg-IFN y de RBV 29 y 24 pacientes (29 y 20% y 25 y 17% enlos grupos A y B, respectivamente). No hubo diferencias en la re-ducción del ARN-VHC entre la basal y cada punto temporal entrelos dos grupos. La respuesta viral temprana fue del 68% en los dosgrupos y el 25 y 23% de los pacientes de los grupos A y B consi-guieron un ARN-VHC cualitativo negativo a la semana 4.Conclusión: En nuestro estudio, una dosis de inducción de 270µg/semana de peg-IFN 2a durante 4 semanas no modificó la cinéti-ca inicial del VHC.

VIRUS C TRAS 12 AÑOS DE TRATAMIENTO: APROXIMACIÓN ALOS COSTESF. Devesa, E. Peláez, A. Company, L. del Pino, J.R. Garrido, J. Ferrando Ginestar, I. Ferrando Marrades y A. Borghol

Introducción: Hay pocos trabajos que aborden la identificación decostes, especialmente los indirectos, en el tratamiento de la hepatitiscrónica por virus C (HCVC). Son objetivos del presente estudioacercarnos al impacto asistencial y los costes de esta patología.Métodos: Se revisaron los casos tratados en los últimos 12 años(1991-2003) en el hospital Francesc de Borja (Gandia). Los costes dela medicación se calcularon según su precio oficial y los de las pruebasdiagnósticas según los baremos de la administración sanitaria. Para elcálculo de los costes indirectos (bajas laborales y tiempo perdido en laasistencia al hospital) se aplicó el salario medio para el año 2002.Resultados: La muestra fue de 92 casos (77 hombres y 15 muje-res), con una media de edad de 37,84 años y desviación estándar(DE) de 10,71. Solo 14 casos presentaban grados histológicos de se-veridad. Los 92 pacientes recibieron un total de 146 ciclos de trata-miento (75 interferón, 30 interferón + Ribavirina y 41 interferón pe-gilado + ribavirina). La respuesta final al tratamiento fue sostenidaen 43 (46,7%) casos, completa con recidiva en 14, parcial en 14, sinrespuesta en 18 y no valorable en 3. Los 92 pacientes estudiados ge-neraron, desde su diagnóstico, 2.004 visitas sucesivas, suponiendoun 3,3% del total de segundas visitas en consultas externas (CE) dedigestivo para el mismo período. En 28 casos (30,4%), se constata-ron bajas laborales, con una pérdida total de 3.952 días (media =141,14 días, DE = 188,02). En el grupo de pacientes que cursó bajalaboral, se demostró correlación directa del tiempo de baja con laedad (r2 = 0,260, p < 0,005), pero no con el sexo, severidad histoló-gica o respuesta terapéutica. El total de los gastos ocasionados fuede 1.542.317€. La media ± DE de los costes por paciente tratadofue de 16.784,3€ ± 9.316,4. Correspondieron a costes directos1.320.907€ y a indirectos 221.410€. El 80% de los costes directosfue debido a la medicación (1.057.055€), mientras que el 20% res-tante se distribuyó principalmente en pruebas de laboratorio(119.350€), visitas a consultas externas (77.867€) y biopsias hepá-ticas (50.619€). El 70% de los costes indirectos correspondió a lasbajas laborales (155.590€) y el 30% a tiempo de trabajo perdido enla asistencia a las consultas o pruebas diagnósticas (65.820€).Conclusiones: Los 92 casos de HCVC tratados en el período 1991-2003 generaron, desde su diagnóstico, 2.004 revisiones en CE dedigestivo. En 21 casos (30,4%) se produjeron bajas laborales, oca-sionando 3.952 días perdidos. El tiempo de baja laboral se relacionódirectamente con la edad, en los pacientes que la cursaron. Los cos-tes globales fueron de 1.542.410€, suponiendo una media ± DE de16.784,3€ ± 9.316,4€ por paciente tratado. Los costes directos fue-ron de 1.320.907€, el 80% de los cuales correspondieron a los me-dicamentos, y los indirectos de 221.410€, principalmente debidos alas bajas laborales.

VALOR PREDICTIVO Y DE FACTORES DE RESPUESTAVIROLÓGICA RÁPIDA AL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS CJ.A. Galeras, M.D. Giménez, C. Márquez, I. Cirera, S. Coll y R. SolàHepatología H. del Mar. Univer.Autónoma de Barcelona. Barcelona.

Estudios recientes han confirmado que la caída rápida de la cargaviral tras el inicio del tratamiento constituye un importante factorpredictivo de respuesta virológica sostenida (RVS).Objetivo: Investigar la prevalencia, el valor predictivo y la formade valorar la respuesta virológica a semana 4 de tratamiento conIFN Peg y ribavirina (RBV).Métodos: Estudio prospectivo de 117 pacientes consecutivos con HCCtratados con IFN Peg alfa 2 a (180 µg) y RBV (800-1200). Se determi-nó el título de ARN-VHC basal y a las 4 semanas de tratamiento. Enlos pacientes con carga < 600 UI en semana 4, se realizó la determina-ción cualitativa (< 50 UI). La RVR se definió por ARN-VHC negativo(< 50 UI/L) a la semana 4. Se analizaron variables clínicas, analíticas ehistológicas en un análisis uni y multivariado (regresión logística).




Resultados: Presentaron RVR 42 pacientes (35,9%) mientras que en75 (64,1%), incluidos los anteriores, se objetivo una disminución ≥ 2log de la carga en semana 4 sin negativización del ARN-VHC. El92,9% de los pacientes con RVR presentaron RVS (80% gen 1 y94,6% gen no 1) mientras que únicamente la presentaron el 77,3% delos pacientes con disminución ≥ 2 log en semana 4 (66,7% gen 1 y93,6% gen no 1). En el análisis univariado, el genotipo no 1, la edad, elíndice de masa corporal (IMC) y los niveles de gammaGT, colesterol ytriglicéridos predecían la RVR. Únicamente el genotipo no 1 alcanzóvalor predictivo independiente de RVR (OR 17,8). En relación con los33 pacientes en que el ARN-VHC descendió ≥ 2 log en semana 4, sinnegativización, los pacientes con RVR tenían menor edad, menor pro-porción de genotipo 1 y un menor nivel de IMC y de colesterol.Conclusiones: La negativización del ARN-VHC a las 4 semanas detratamiento (RVR) posee un mayor valor predictivo de RVS que ladisminución de 2 log en el mismo período en pacientes con genoti-po 1. La posibilidad de RVR se relaciona con el genotipo viral aun-que podría estar influenciada por factores metabólicos del huésped.

RELACIÓN ENTRE LA RESISTENCIA A LA INSULINA Y LAFIBROSIS HEPÁTICA EN HEPATITIS C CRÓNICAF. Carnicera, M.D. Picóa, M.A. Amparoa, R. Alfayateb,S. Lorenzob, P. Villuelab, P. Zapaterc y M. Mauric

aS. Medicina Digestiva y bLaboratorio de Hormonas y cS. Farmacocinética. Hospital General Universitario de Alicante.

Introducción: Existe una asociación entre la infección por hepatitisC (HCV) y Diabetes Mellitus 2 (DM2). La resistencia a la insulinajuega un papel importante en el desarrollo de DM2 y es un buenpredictor de la misma. Hay evidencias de que la resistencia a la in-sulina puede contribuir a la progresión de la infección crónica porHCV aunque los mecanismos son desconocidos.Objetivo: Averiguar si la resistencia a la insulina, usando el índiceHOMA, esta asociada con el incremento de la fibrosis en un grupode pacientes con HVC crónica.Material y método: Se incluyeron en el estudio 41 pacientes quecumplían criterios analíticos y anatomopatológicos de hepatitis cró-nica por virus C. Se dividieron los enfermos según la viremia en: alta(> 850000 UI) y baja (< 850000 UI). La fibrosis se valoró según elíndice de Knodell, considerando < 2 fibrosis leve y > 2 severa. Seanalizó el genotipo de HCV y se determinó glucosa (Modular, Ro-che Diagnostics) insulina y péptido C (IMMULITE, Diagnosticsproducts). Se determinó el índice HOMA (Insulina x glucosa/22,5).Resultados: La distribución de genotipos fue: 1 (65%), 2 (3%), 3(18%), 4 (12%) y 5 (2%). La viremia fue < 85000 UI en el 65% de loscasos. El Knodell fue de 7,5 ± 3,5, con una fibrosis ≥ 2 (severa) en el46%. Usado análisis multivariable el índice HOMA correlacionó posi-tivamente con el grado de fibrosis (p = 0,016) y no existió correlacióncon la viremia ni con el genotipo específico. El índice HOMA es unpredictor independiente para fibrosis severa con una sensibilidad del73% y una especificidad de 36% para un HOMA > 1,5.Conclusión: La resistencia a la insulina parece contribuir a la pro-gresión de la fibrosis en la infección por la hepatitis C.

COSTE-EFECTIVIDAD E IMPACTO PRESUPUESTARIO DELTRATAMIENTO A 4 AÑOS CON ADEFOVIR DIPIVOXIL OLAMIVUDINA EN PACIENTES HBEAG NEGATIVOS CONHEPATITIS CRÓNICA BM. Butia, M.A. Casadob, J.L. Callejac, J. Salmerónd, J. Aguilare,M. Ruedaf y R. Estebana

aHepatología, Hospital Vall d’Hebrón, Barcelona, bUnidad deInvestigación de Resultados en Salud, Pharmacoeconomics &Outcomes Research Iberia, Madrid, cAparato Digestivo, HospitalPuerta Hierro, Madrid, dAparato Digestivo, Hospital Clínico SanCecilio, Granada, eAparato Digestivo, Hospital Virgen del Rocio,Sevilla, fDepartamento Médico, Gilead Sciences Inc, Madrid.

Lamivudina (LAM) fue el primer tratamiento oral para la hepatitiscrónica B. Su eficacia a largo plazo está limitada por el elevadoporcentaje de resistencias. Adefovir dipivoxil (ADV) presenta un

perfil más bajo de resistencias y es eficaz en pacientes naïve y conresistencia a LAM, pero su coste de adquisición es mayor.Objetivo: Estimar el coste-efectividad del tratamiento a 4 años conADV o LAM en los pacientes con hepatitis crónica B más frecuen-tes en nuestro medio, los HBeAg negativo.Diseño y métodos: Se ha elaborado un modelo de análisis de deci-sión para estudiar el coste-efectividad e impacto presupuestario deADV y LAM a largo plazo (4 años). El perfil de resistencia de los dosgrupos de pacientes es evaluado anualmente: aquellos que presentanresistencia a LAM son tratados con ADV al año siguiente y a aque-llos con resistencia a ADV no se les administra tratamiento. Los da-tos de eficacia del modelo se han tomado de estudios publicados condatos de respuesta virológica (RV) a 4 años. La perspectiva utilizadaha sido la del Sistema Nacional de Salud, considerándose los costessanitarios directos de ambos tratamientos (en euros). Los costes sehan actualizado a partir de la literatura y la base de datos SOIKOS.Resultados: Los resultados del análisis coste-efectividad y de im-pacto presupuestario se muestran en la tabla:

ADV LAM Diferencia

Coste por paciente tratado durante los 4 años (independientemente de la RV) * 21.939 11.457 10.482

% RV (a los 4 años) 78,0% 40,4% 37,6%Coste por paciente con RV o coste-efectividad medio (4 años)* 28.132 28.375 –243

Coste por cada paciente adicional con RV o coste-efectividad incremental de ADV vs LAM (a los 4 años)* 27.872

Pacientes tratados en 4 años con un presupuesto de 2.837.483€ 129 248 –119

Pacientes con RV en 4 años con un presupuesto de 2.837.483€ 101 100 1

*Aplicando una tasa de descuento del 3% a los costes. Incluye fármacos +consultas + pruebas diagnósticas + pruebas analíticas + test de resistencia.

Con un presupuesto fijo de 2.837.483 euros que equivale al costeque tendríamos que invertir para obtener, a los 4 años, 100 pacien-tes HBeAg negativo con RV administrando LAM se podría conse-guir 101 pacientes con RV utilizando ADV en primera línea de tra-tamiento. El análisis de sensibilidad realizado demuestra que lasvariables clave en el análisis son el porcentaje de RV de ADV yLAM a los 4 años.Conclusiones: El tratamiento a largo plazo con adefovir dipivoxiles ligeramente más coste-efectivo que con lamivudina en los pa-cientes con hepatitis crónica HBeAg negativo.

INFLUENCIA DE LOS GENES HLA C Y KIR EN LA EVOLUCIÓN DELA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS CE. Hoyasa, D. Sánchez Muñoza, D. Núñeza, M.A. Montes-Canob,J.L. Caro-Oleasb, M.F. González-Escribanob, M. Diagoc,R.J. Andraded, J. Aguilar-Reinae, I. Carmonaf, A. Núñez-Roldánb

y R.M. Romero Gómeza

aUnidad de Hepatología. UGCED. Hospital Universitario de Valme.Sevilla. bServicio de Inmunología. Hospital Universitario Virgen delRocío. Sevilla. cSección de Hepatología. Hospital General. Valencia.dUnidad de Hepatología. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.eSección de Hepatología. Servicio de Digestivo. Hospital UniversitarioVirgen del Rocío. Sevilla. fServicio de Gastroenterología. HospitalUniversitario Virgen Macarena. Sevilla.

Antecedentes: Los factores que determinan el aclaramiento espontá-neo del virus C aún no han sido establecidos. Las células “Natural Ki-ller” (NK) son componentes clave de la respuesta inmune innata frentea las infecciones víricas. La función de las células NK está reguladapor la interacción de moléculas del complejo mayor de histocompati-bilidad de clase I con receptores inhibidores de células NK. Reciente-mente, se ha sugerido que la interacción entre el receptor KIR2DL3 ysu ligando HLA-C1 promueve la resolución espontánea de la infec-ción por virus C (Khakoo SI et al. Science 2004;305:872-4).Propósito: Valorar la influencia del receptor KIR2DL3 y su ligan-do HLA-C1 en la resolución de la infección por virus C en pacien-tes de nuestro medio.




Pacientes y métodos: Se determinó el genotipo de HLA-C en 131pacientes con hepatitis crónica C (HCC) y 65 pacientes con aclara-miento viral espontáneo (AVE), mediante reacción en cadena de lapolimerasa (PCR). Así también, se llevó a cabo el tipaje mediantePCR de los receptores específicos para NK: KIR2DL1, KIR2DL2 yKIR2DL3 en 65 pacientes de cada grupo.Resultados: La frecuencia del gen KIR2DL3 fue mayor en pacien-tes con hepatitis crónica C que en pacientes con infección resuelta(87,5% vs 67,7%; p = 0,01, OR = 3,34, 95%IC 1,25-9,15). El restode las comparaciones no mostraron significación estadística, aunquese observó una mayor frecuencia de interacciones de KIR2DL1,KIR2DL2, HLA-C2 y NK-HLA con afinidad moderada y alta en elgrupo de pacientes con aclaramiento viral espontáneo. La distribu-ción de los haplotipos A (AVE: 71 (54,6%) vs HCC: 93 (72,7%) yB (AVE: 59 (45,4%) vs HCC: 35 (27,3%) del KIR fue significativa-mente diferente entre ambos grupos (p = 0,003).Conclusiones: La interacción HLA-C/KIR influye en la evoluciónde la infección por virus C. No obstante, no podemos confirmar lainfluencia directa de la interacción KIR2DL3/HLA-C1 en la resolu-ción de la infección por VHC en los pacientes de nuestro medio.Agradecimiento: PAI CTS-532.

UTILIZACIÓN DE NUEVAS VARIABLES HISTOLÓGICAS PARAVALORAR LA ACTIVIDAD NECROINFLAMATORIA EN LASHEPATITIS CRÓNICA VIRALESV. Grá, L. Tamayo, E. Vilar y E. ArúsServicio de Anatomía Patológica. Instituto Nacional deGastroentrerología de la Habana. Cuba.

Introducción: La biopsia hepática es fundamental para diagnosti-car las hepatitis crónicas, utilizándose métodos cuali-cuantitativoscomo el de Knodell, al evaluar la eficacia de una terapéutica. Estetrabajo introduce nuevas variables histológicas y modificaciones enla cuantificación de los clásicos para aumentar la calidad del diag-nóstico.Objetivos: Introducir nuevas variables histológicas modificando elmétodo de Knodell y comparar los resultados de ambos métodos enrelación al éxito de diferentes terapéuticas.Métodos: Se estudiaron 200 pares de biopsias de enfermos bajo te-rapéutica antiviral, procesándose de forma habitual, valorándose lanecrosis periportal, la inflamación portal y lesiones lobulillares (0 a4), introduciendo variables histológicas como cuerpos acidófilos ylesiones de conductos (0 a 3); necrosis en puente y número de espa-cios porta lesionados (0 a 4), calculándose el índice de actividad ne-croinflamatoria (IANIT), y comparándose los resultados de ambosmétodos y la sensibilidad y especificidad de ambos, relacionadoscon la ALAT final.Resultados: En el sistema de Knodell, el índice de actividad histo-lógica de la primera biopsia fue de 5,02 y de 4,14 la segunda (NS).En el método propuesto fue de 10 y 8,58 (p < 0,05). La condordan-cia entre la actividad histológica y ALAT fue de 58% para Knodelly 78% para el método propuesto (p < 0,05). La sensibilidad de Kno-dell fue de 75% y del 89% para el método propuesto y la especifici-dad fue de 66% y 71% respectivamente.Conclusiones: La introducción de nuevas variables histológicaspermitió una mejor valoración del daño celular y la respuesta infla-matoria; fue mejor la concordancia del IANIT y la ALAT final y losresultados de sensibilidad y especificidad del método propuesto.

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA VACUNACIÓN PARA LASHEPATITIS A Y B EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA CRÓNICAT. Artaza, J.J. Sánchez Ruano, R. Gómez, C. González de Frutos,M.J. Pérez-Grueso, A. García Vela, G. de la Cruz y J.M. CarroblesServicio de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Introducción: En los pacientes con enfermedad hepática crónica(EHC) es fundamental evitar el deterioro de la función hepática y laaparición de complicaciones. La infección por los virus de las hepa-titis A y B (VHA y VHB) podría provocar ambas situaciones, por lo

que la vacunación para ambos tipos de hepatitis en pacientes conEHC debe formar parte de su manejo habitual.Objetivos: Valorar la eficacia y seguridad de la vacunación paraVHA y VHB en un grupo de pacientes con EHC y averiguar laexistencia de parámetros predictivos de respuesta.Pacientes y métodos: Se incluyeron en el estudio dos grupos de pa-cientes diagnosticados de EHC: hepatitis crónica (HC) y cirrosis(CH) (criterios clínicos, analíticos y ecográficos o histológicos). Re-cibieron la vacuna para el VHA (1440 u. en dos dosis) aquellos pa-cientes anti-VHA - (estrategia selectiva) y la vacuna para el VHB(20mcg en tres dosis) los pacientes con anti-HBs -. 18 pacientes re-cibieron una vacuna combinada para VHA y VHB (tres dosis). Laseroconversión se documentó 1 mes después de finalizada la últimadosis correspondiente y en caso de no conseguir respuesta en la he-patitis B (anti-HBs < 10mU/ml) se administró una 4ª dosis (doble).Resultados: De los 103 pacientes con EHC (67 hombres y 36 mu-jeres, con edad media de 48,8 ± 10 años), 50 tenían HC y 53 CH, 47de ellos en estadio A. La etiología más frecuente fué el VHC segui-da de la etílica. 70 pacientes eran a/VHA+ y 75 a/HBs -. Tras la va-cunación,se consiguió seroconversión en 97% para el VHA y en76% para el VHB. La eficacia fué similar con la vacuna para elVHA en HC y en CH (95% y 100%, respectivamente). La vacunapara el VHB fué más eficaz en HC (81%) que en CH (69,7%) (p =0,2). Esta vacuna fué significativamente menos eficaz en pacientescon CH que habían presentado o presentaban algún episodio de des-compensación frente a los que no lo padecieron (8/16 y 15/17, res-pectivamente) (p = 0,017). De los 20 pacientes a los que se adminis-tró una 4ª dosis, sólo 3 respondieron (15%). Con la vacunacombinada se consiguió seroconversión en 100% en el VHA y enen el 88,9% del VHB. No se registró deterioro en la función hepáti-ca ni efecto 2º alguno en relación con la vacunación.Conclusiones: 1) La vacunación para el VHA es muy eficaz en pa-cientes con EHC, incluyendo CH. 2) Con la vacunación para elVHB (dosis estándar) también se consiguen tasas altas de serocon-versión, aunque son menores en CH y sobre todo en pacientes concomplicaciones de su hepatopatía, por lo que probablemente seríansubsidiarios de dosis dobles. 3) La vacunación combinada pareceresultar particularmente eficaz en pacientes con EHC. 4) Ambas va-cunas presentan un amplio perfil de seguridad en pacientes conEHC.

ANÁLISIS DEL IMPACTO PRESUPUESTARIO DE LOSINTERFERONES PEGILADOS EN EL TRATAMIENTO DEPACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS CS. Miroa, M.A. Casadob y L. Alvárez-Rubioc

aServicio de Aparato Digestivo, Hospital General de L’Hospitalet,Barcelona, bUnidad de Investigación de Resultados en Salud,Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia, Madrid, cServiciode Farmacia, Hospital General de L’Hospitalet, Barcelona.

Objetivo: Realizar un análisis de impacto presupuestario (AIP)del tratamiento con interferón pegilado (pegIFN), pegIFN alfa-2ao pegIFN alfa-2b, más ribavirina (R) en pacientes moninfectadospor el virus de la hepatitis C (VHC) o coinfectados por VHC y elvirus de inmunodeficiencia humana (VIH), y evaluar cuál supon-dría menor impacto financiero a nivel hospitalario.Diseño y métodos: Utilizando Microsoft Excel 2003 se ha diseñadoun modelo interactivo de AIP, validado a partir de datos reales depacientes en el hospital, para calcular las diferencias en el coste delas dos estrategias de tratamiento. Las variables necesarias para elmodelo se han obtenido de las bases de datos hospitalarias: sexo,peso, genotipo, posología (en función del peso y ficha técnica), du-ración del tratamiento y discontinuaciones. Los precios(PVL+4%IVA) de los pegIFNs han sido los abonados por el hospi-tal con sus respectivos descuentos. Sólo se han considerado los cos-tes farmacológicos asociados a las dos opciones (en euros 2005). Enel AIP ambas estrategias se han considerado equivalentes terapéuti-cos con la misma eficacia, seguridad, reducción de dosis, disconti-nuaciones y duración de tratamiento. Asimismo, se ha consideradoel mismo coste de R para ambas alternativas.




Resultados: El número de pacientes con hepatitis crónica C trata-dos en el hospital durante el periodo del estudio es de 117 pacientes(85 hombres y 32 mujeres; 108 con VHC y 9 coinfectados porVHC-VIH) con una edad media de 42 años y un peso promedio de75 kg (0, <40 kg; 20, 40-64 kg; 50, 65-75 kg; 24, 76-85 kg; 23, >85kg). Los genotipos de los pacientes fueron: G1, 96 pacientes; G2, 3pacientes; G3, 14 pacientes; G4, 4 pacientes. Se produjo disconti-nuación del tratamiento por respuesta virológica temprana negativaa las 12 semanas en el 26% de los pacientes. El tiempo promediodel tratamiento en todos los pacientes (considerando los diferentesgenotipos y duración de tratamiento) con hepatitis crónica C ha sidode 38 semanas. Los resultados de la modelización se muestran en latabla siguiente:

pegIFN alfa-2a+R pegIFN alfa-2b+R Diferencia

Coste total 117 pacientes (€) 1.074.351 1.012.633 61.718 (6%)PVL promedio pegIFN (€) 162,51 147,85 14,66

Conclusiones: El tratamiento con pegIFN alfa-2b + R (en compara-ción con pegIFN alfa-2a + R) de los 117 pacientes evaluados es unaestrategia eficiente que produciría un ahorro en el presupuesto delhospital de 61.718 euros, los que representaría un 6% del coste totaldel tratamiento farmacológico de la hepatitis crónica C. Los mode-los de AIP pueden ser útiles para la inclusión o reevaluación de me-dicamentos en las guías fármaco-terapéuticas. Para ello sería nece-saria la colaboración multidisciplinar de los servicios implicados yla realización de bases de datos con información sobre costes yefectividad (respuesta virológica temprana y sostenida) de las estra-tegias comparadas.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LAHEPATITIS E EN ESPAÑAM. Butia, R. Jardib, P. Plansc, M. Schaperb, F. Rodríguez Friasb,R. Estebana y A. Domínguezc

aServicio de Hepatologia y bLaboratorio de Bioquímica. HospitalGeneral Universitario Valle Hebron. cDireció General de Salut Publica.Barcelona.

En nuestro país se han detectado partículas del virus de la HepatitisE (VHE) en el 50% de las muestras de aguas residuales. Sin embar-go, existe escasa información sobre la prevalencia de los anticuer-pos anti-VHE en la población general.Objetivo: Estudiar la prevalencia de los anticuerpos IgG frente alVHE en sujetos sanos y analizar las variables demográficas y clíni-cas que se asocian a la positividad de estos anticuerpos.Pacientes y métodos: El estudio se llevó a cabo en una muestra re-presentativa de la población adulta de 15 años o más de Cataluña. Seseleccionaron aleatoriamente 1280 sujetos de la población general de15 a 74 años. A cada participante se le solicitó el consentimiento in-formado. Mediante un cuestionario se obtuvo la información socio-demográfica (edad, sexo, lugar de nacimiento, lugar de residencia,ocupación, hábitat rural o urbano, y nivel socio-económico), los an-tecedentes médicos y se realizo una extracción de sangre. Las mues-tras de suero se congelaron a -20º hasta la realización de las pruebasserológicas. Los anticuerpos anti IgG del VHE se determinaron porun método immunoenzimático (Bioelisa HEV-IgG. Biokit). Se reali-zó un analizó estadístico calculando las odds ratios e intervalo deconfianza del 95% para las variables significativas en el análisis uni-variado y posteriormente se realizó un análisis de regresión logísticamúltiple (programa SPSS) para ajustar las Odds Ratios.Resultados: Los anti-VHE se detectaron en 94 (7,3%) de las mues-tras de los 1280 individuos analizados. La prevalencia de estos anti-cuerpos fue más elevada en los varones (7,8%) que en las mujeres(7%), y se incremento con la edad para ambos sexos, desde el 3%en sujetos entre 15 y 24 años al 12% en sujetos de más de 64 años.El análisis de las variables socio-demográficas y medicas demostróuna relación estadísticamente significativa con los antecedentes decirugía menor (11,6% vs 6,3%, p < 0,01), de intervenciones abdo-minales (10,4% vs 6,2%, p < 0,05) y de gestación (8,3% vs 3,1%, p< 0,05) y unas OR ajustadas de 1,68 (p = 0,034), 1,38 (p = 0,183) y

1,81 (p = 0,178), respectivamente. Otras variables como transfusio-nes, tatuajes, cirugía, promiscuidad sexual no se asociaron a unaprevalencia más elevada de VHE.Conclusiones: 1) Los anticuerpos anti-VHE se detectaron en 7,3%de la población analizada. 2) La prevalencia del VHE aumenta conla edad. 3) La prevalencia de anticuerpos anti-VHE fue mas frecuen-te en sujetos con antecedentes quirúrgicos y en mujeres multíparas.

EL TRATAMIENTO CON ADEFOVIR DIPIVOXIL (ADV) ENPACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS B MODULALOS NIVELES SÉRICOS DE INTERLEUQUINA-18 (IL-18) EINTERFERÓN GAMMA (IFN GAMMA)A. Caro-Patóna, A. López-Moranteb, F. Sáez-Royuelab,F. Jorquerac, G. Sánchez-Antolína, M.T. Arranzd, G. Karpmane,J.M. Gonzálezd, J.L. Olcozc, M.A. Hernándezf, L. Herreraf,E. Reyesg y M. Álvarez-Mong,h

aDigestivo. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. bDigestivo.Hospital Gral. Yagüe. Burgos. cDigestivo. Hospital de León. León.dDigestivo. Hospital Clínico. Universitario. Valladolid. eDigestivo.Hospital de El Bierzo. León. fGilead Sciences. Madrid. gLaboratorio deEnfermedades del Sistema Inmune y Oncología, Departamento deMedicina, Unidad I+D Asociada al CNB-CSIC. Universidad de Alcalá.Alcalá de Henares, Madrid. hServicio de Enfermedades del SistemaInmune y Oncología. Hospital Príncipe de Asturias. Madrid.

Introducción: ADV es un antiviral con demostrada eficacia clínicaen el tratamiento de pacientes con hepatitis B crónica (HCB). LaHCB es un proceso de patogenia compleja con evidencia de inade-cuada respuesta del sistema inmune del paciente al virus. En estetrabajo se investigan los efectos de ADV en pacientes con HCB so-bre parámetros funcionales del sistema inmune y su relación con larespuesta terapéutica.Material y métodos: Se han incluido 18 pacientes adultos (15 va-rones/3 mujeres), con edades de 29 a 65 años, HCB y enfermedadhepática compensada, evidencia de replicación viral activa, nivelesde ALT elevados persistentemente y evidencia histológica de infla-mación hepática activa y fibrosis, tratados con ADV bajo la prácticaclínica habitual (10 mg/día vo). Sólo dos eran AgHBe+. Se han in-cluido 6 controles sanos pareados en edad y sexo con los pacientes.Mediante ELISA, se detectaron niveles séricos de IL-1b, -1RA, -2, -4, -6, -12p70, -18 e IFNgamma al inicio del tratamiento (basal), alas 24 y 48 sem. Los límites de sensibilidad fueron 5, 100, 10, 0,5,0,8, 0,75, 3 y 5 pg/ml respectivamente.Resultados: Los resultados se muestran en tabla 1. Los pacientes,antes del inicio del tratamiento mostraron unos niveles significati-vamente elevados de IL-2, IL-6, IL-18 e IFNgamma respecto a con-troles sanos. Los de IL-4 e IL-12 aunque estaban aumentados, noalcanzaron niveles de significación estadística. Estas diferenciassignificativas se mantuvieron tras 24 y 48 sem. de seguimiento. Losniveles de IL-18 e IFNgamma disminuyeron de forma significativatras el tratamiento, observándose una tendencia progresiva hacia lanormalización. Los niveles de DNA-VHB tendieron a descender, ylos de ALT tendieron a normalizarse desde las 24 sem. del trata-miento, manteniéndose a las 48 sem.

Tabla 1. Valores séricos de citoquinas en pacientes tratados conADV.

Pacientes ControlesBasal (n = 18) 24 sem (n = 15) 48 sem (n = 9) Sanos (n = 6)

IL-1b (pg/ml) 4,25 ± 1,15 3,74 ± 0,58‡ 4,07 ± 1,28 4,27 ± 0,80IL-1RA (ng/ml) 2,63 ± 8,27 2,30 ± 7,51 0,46 ± 0,84 0,51 ± 0,71IL-2 (pg/ml) 28,24 ± 7,04† 28,90 ± 10,34† 25,45 ± 4,60† 0,00 ± 0,00IL-4 (pg/ml) 2,30 ± 4,24 0,88 ± 0,44 0,79 ± 0,18 0,87 ± 0,18IL-6 (pg/ml) 3,06 ± 4,32† 2,64 ± 2,66† 2,55 ± 1,35† 1,51 ± 0,08IL-12p70 (pg/ml) 2,49 ± 6,42 0,60 ± 1,12 0,34 ± 0,30 0,30 ± 0,15IL-18 (pg/ml) 501,95 ± 108,30† 431,37 ± 92,72† 384,06 ± 82,34†,‡ 276,22 ± 92,22IFNgamma(pg/ml) 5,84 ± 6,76† 4,79 ± 5,79 2,91 ± 0,72‡ 2,87 ± 0,93

Los valores se expresan como media ± DS. †Diferencias significativas respecto acontroles sanos, p < 0,05 Mann-Whitney Test. ‡Diferencias significativas respecto adeterm. basal p < 0,05 Wilcoxon Signed Ranks Test.




Conclusión: Los pacientes con HCB presentan una relevante altera-ción del sistema inmune que conlleva la elevación en sangre perifé-rica de citoquinas con perfil inflamatorio y de activación linfocitariaT y de células de estirpe monocitaria. El tratamiento con ADV in-duce efectos moduladores sobre el sistema inmune alterado en estospacientes, disminuyendo los niveles de IL-18 e IFNgamma.

ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA REGISTRADA ENUN EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIAM. Álvarez Fernández, G. Ros Cervera y J.G. BartomeuEAP Raval Sud. SAP Litoral. ICS. Barcelona-Ciudad.

Objetivo: Conocer las causas de enfermedad hepática registradascomo diagnósticos en nuestro centro de salud (CS).Material y métodos: Estudio descriptivo transversal realizado ensetiembre de 2005, en población adulta atendida en un CS urbano.Variables de estudio: 56 diagnósticos de enfermedad hepática se-gún la CIE10ª, edad y sexo.Resultados: Pacientes con algún problema hepático: n = 1762,hombres 1.127 (65%), la edad media fue 53 ± 17 años (15-102).Diagnósticos más frecuentes: Hepatitis C Crónica: n = 715 (41%casos), varones 464 (65%), edad media 53 ± 17 (20-99), distribu-ción por grupos de edad (DGE): (15-34: 14%, 35-64: 55%, > 65:31%); Hepatitis Aguda B: n = 249 (14%), varones 175 (70%), He-patitis B Crónica: n = 121 (7%), varones 69 (60%), edad media 49± 16 (15-84), DGE: (15-34: 20%, 35-64: 61%, > 65: 18%); Fibrosisy Cirrosis del Hígado: n = 159 (9%), varones 105 (65%), edad me-dia 65 ± 12 (25-87), DGE: (15-34: 1%, 35-64: 44%, > 65: 55%). Enel 29% de casos restantes, las hepatitis agudas no B: n = 101 (6%),esteatosis: n = 38 (2%), hepatopatía alcohólica: n = 37 (2%).Conclusiones: 1. La hepatitis crónica C es el registro más frecuentede enfermedad hepática en nuestro medio, seguida por la hepatitisaguda B, siendo fibrosis/cirrosis la tercera. 2. La enfermedad hepá-tica es más frecuente en el varón a excepción de la hepatitis agudaA y la degeneración grasa con igual prevalencia en ambos sexos. 3.Los pacientes con hepatitis B crónica son más jóvenes que aquelloscon hepatitis C crónica. Los cirróticos presentan edades más avan-zadas. 4. Parece existir un infraresgistro de la degeneración grasadel hígado y de la hepatopatía enólica.

EFICACIA CLÍNICO-HISTOLÓGICA Y FACTORES ASOCIADOSCON RESPUESTA AL TRATAMIENTO COMBINADO CONINTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINA EN RECEPTORES DETRASPLANTE HEPÁTICO CON HEPATITIS C RECURRENTEI. Fernándeza, M. Abradelob, R. Muñoza, J.C. Meneub,F. Colinac, I. Garcíab, G. Castellanoa, A. Fuertes, E. Morenob

y J.A. Solís-Herruzoa

Servicios de aGastroenterología, bCirugía General y Unidad deTrasplantes Abdominales, cAnatomía Patológica y dMicrobiología,Hospital Doce de Octubre, Madrid.

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia clínico-histológicay los factores asociados con respuesta al tratamiento con interferónpegilado alfa-2b (IFN-Peg) y ribavirina en receptores de un tras-plante hepático (TH) con hepatitis C recurrente.Pacientes y métodos: Desde noviembre de 2001 se incluyeronprospectivamente 47 pacientes con TH e infección por VHC (28 Vy 19 M; edad media: 52,2 ± 9,2; 44 genotipo 1). Todos ellos teníanhipertransaminasemia (GPT> 45 UI/ml), detección del ARN delVHC en suero mediante PCR y datos histológicos de hepatitis cró-nica en ausencia de signos de rechazo en los 2 meses previos al ini-cio del tratamiento. En todos los pacientes se inició tratamiento conIFN-Peg (1,5 µg/kg/sem) y ribavirina (800-1000 mg/d) durante 12meses. Las variables analizadas fueron: 1) la respuesta viral soste-nida (RVS) a los seis meses de finalizado el tratamiento, 2) la res-puesta bioquímica (RB) definida como la normalización de las tran-saminasas al final del tratamiento, 3) la respuesta viral temprana(RVT), es decir, la negativización de la viremia a las 12 semanas de

tratamiento, 4) la respuesta viral al finalizar la terapia antiviral(RVF), 5) los factores predictivos de respuesta 6) la modificaciónde la lesión histológica en la biopsia hepática realizada en el añoposterior a retirar la medicación antiviral y 7) los efectos secunda-rios de este tratamiento.Resultados: Se observó RVS en el 23% de los 47 pacientes que ini-ciaron el tratamiento. Treinta y tres (70%) pacientes consiguieronRB y 17 (36%) RVF. Tras 12 semanas de tratamiento, 21 de los 47pacientes (45%) presentaron RVT y 11 de ellos (52%) consiguieronRVS. Ningún paciente con detección del ARN-VHC a las 12 sema-nas de tratamiento alcanzó RVS. Los índices de inflamación portaly lobulillar en la biopsia hepática descendieron de manera significa-tiva en los pacientes que presentaron RVS (p < 0,05) pero no en losque no respondieron. El índice de fibrosis no varió de forma signifi-cativa en ninguno de los dos grupos. Conseguir una RVS se asociósignificativamente con niveles bajos de GGT antes del tratamiento(p = 0,04), carga basal en suero del ARN-VHC < 850.000 UI/mL (p= 0,03), alcanzar RVT (p = 0,002) y con recibir el tratamiento anti-viral completo (al menos el 80% de la dosis durante al menos el80% de la duración del tratamiento) (p = 0,04). Diez (21%) pacien-tes abandonaron prematuramente el tratamiento en relación a efec-tos adversos de la medicación.Conclusiones: El tratamiento combinado con IFN-Peg y ribavirinaen receptores de un TH con hepatitis C recurrente infectados mayo-ritariamente por el genotipo 1 consiguió RVS en el 23% de los ca-sos. Esta respuesta se asoció a mejoría significativa de la lesión he-pática. Los factores asociados con una mejor respuesta altratamiento antiviral fueron los niveles bajos basales de GGT y car-ga del VHC en suero, alcanzar una RVT y ser capaz de completar eltratamiento.

ESTUDIO DE LOS FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTAVIROLÓGICA PRECOZ Y RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDAEN LOS PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C, GENOTIPO 1,TRATADOS CON INTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINAJ. Salmeróna, J. Casadoa, L. Rodrígueza, P. Muñoz de Ruedaa,V. Lafuentea, M. Diagob, M. Romeroc, D. Quinteroa, R. Quilesa

y A. Ruiz Extremeraa

aUnidad Clínica de Aparato Digestivo, Hospital Universitario “SanCecilio”, Granada. bServicio de Aparato Digestivo, Hospital Generalde Valencia. cServicio de Aparato Digestivo, Hospital De Valme,Sevilla.

Introducción: Según el consenso, en los pacientes con genotipo 1del VHC es necesario conocer la respuesta virológica precoz (RVP)a la 12 semana, para saber cuáles tienen que continuar con el trata-miento. Recientemente, la determinación del ARN-VHC a la 4 se-mana se está usando para tomar decisiones terapéuticas.Objetivo: Estudiar los factores predictivos de RVP y respuesta vi-rológica sostenida (RVS) antes y durante el tratamiento.Pacientes y métodos: Se estudiaron prospectivamente 82 pacientescon hepatitis crónica C y genotipo 1, tratados con 180 mcg semana-les de interferón pegilado y 800 a 1.200 mg de ribavirina durante 48semanas. A todos ellos se les estudió en el periodo basal los datosepidemiológicos, bioquímicos, histológicos y virológicos. Ademásse determinó el ARN-VHC a los 15, 30, 60, 90, 180 y 270 días, y lacarga viral VHC en la basal y a los 90 días.Resultados: De los 82 pacientes, 74(90%) presentaron una RVP y8 (10%) no cumplían con los criterios de RVP a la 12 semana. Losfactores predictivos de RVP se relacionaron con la lesión hepática:menor grado de fibrosis (2,6 ± 0,8 frente a 2 ± 1, p = 0,07) y nivelesmás bajos de GGT UI/ml (130 ± 123 frente a 62 ± 65, p = 0,03). Delos 74 pacientes con RVP, 50 (61%, valor predictivo positivo-VPP-del 68%) tenían una RVS y 24 (29%) una RVP sin RVS (16 recidi-vas, 6 breakthrough y 2 respondedores parciales). Los factores pre-dictivos de RVS en los pacientes con RVP fueron una edad ≤ 40años (p < 0,001) y una carga viral ≤ 600.000UI (p = 0,03). En la re-gresión logística ambos factores tenían valor predictivo indepen-diente: carga viral (p = 0,042) y edad (p = 0,006). El VPP de los pa-




cientes que negativizaron por primera vez el ARN-VHC y presenta-ron una RVS, fue del 71%, 78%, 81% y 17% a los 15, 30, 60 y 90días, respectivamente. El valor predictivo negativo (VPN, ARN-VHC positivo sin RVS) fue: 39%, 53%, 94% y 77%. Se han anali-zado las posibilidades de RVS en todos los pacientes ARN-VHCnegativo al primer y segundo mes, según carga viral y edad: 1) ≤ 40años y ≤ 600.000 UI, RVS del 100% en el primer y segundo mes; 2)> 40 años y ≤ 600.000 UI, RVS del 100% en el primer mes y 87,5%en el segundo; 3) ≤ 40 años y > 600.000 UI, RVS del 91% en el pri-mer mes y 83,3% el segundo y 4), > 40 años y > 600.000 UI, RVSdel 44% primer mes y 55,5% el segundo.Conclusiones: La RVP se relacionaron con la enfermedad hepática,mientras que los factores predictivos de RVS en los pacientes conRVP se relacionaron con la edad y la carga viral. Aunque la deter-minación del ARN-VHC al primer mes clasifica mejor a los pacien-tes con RVS según carga viral y edad, en el segundo mes se mejorael VPN.

EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN ALFA2B COMOADYUVANTE DE LA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B EN UNAPOBLACIÓN DE BAJA RESPUESTAM.E. Miquilena Colinaa, T. Lozano Rodrígueza,L. García Pozoa, M. Rapicettab, P. Chionneb, P. Rizzab,F. Belardellib, O. Lo Iaconoc y C. García Monzóna

aUnidad de Investigación, Hospital Universitario Santa Cristina,Madrid, bDepartamento de Virología, Instituto Superior de Sanidad,Roma, Italia, cFundación de Investigación Biomédica, Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón, Madrid.

Introducción: La vacuna recombinante contra el virus de la hepati-tis B (VHB) produce una elevada tasa (> 90%) de seroprotección(anti-HBs≥10 mUI/ml) cuando se administra a personas sanas.Existen, no obstante, poblaciones con un alto riesgo de infecciónpor el VHB, como los pacientes en hemodiálisis, que presentan unabaja respuesta a la vacunación. Los interferones (IFN) de tipo I, alfay beta, son citoquinas capaces de estimular la respuesta inmune hu-moral y celular, lo que sugiere que podrían ser útiles como adyu-vantes de la vacuna anti-VHB en pacientes con baja respuesta.Objetivo: Determinar la tasa de seroprotección de la vacuna anti-VHB (ENGERIX-B, GlaxoSmithKline), administrada con o sin IF-Nalfa2b (INTRONA, Schering-Plough), en pacientes en hemodiáli-sis no vacunados previamente.Pacientes y métodos: De 54 pacientes incluidos, 31 (edad: 61 ± 11años; sexo: 25 hombres, 6 mujeres) han completado la pauta de vacu-nación. Todos ellos tenían serología negativa para el VHB, VHC yVIH, siendo asignados aleatoriamente a 2 grupos de vacunación. Gru-po A (n = 16): Tres dosis de 40 mcg de ENGERIX-B administradaspor vía intramuscular en el deltoides en los meses 0, 1 y 2. Grupo B (n= 15): La misma pauta de vacunación más INTRONA a una dosis de3 MUI administrado simultáneamente con cada dosis de ENGERIX-Ben el mismo músculo deltoides. Se analizó la concentración sérica deanti-HBs, medida por un ELISA cuantitativo (AXSYM AUSAB, Ab-bott Lab), 1 mes después de la 2ª y 3ª dosis así como la aparición deacontecimientos adversos (AA) en ambos grupos de pacientes.Resultados: La tasa de seroprotección 1 mes después de la 2ª dosisfue del 31,2% (5 de 16) en el grupo A y del 53,3% (8 de 15, p =0,093) en el grupo B, siendo la tasa de seroprotección 1 mes despuésde la 3ª dosis del 50% (8 de 16) en el grupo A y del 80% (12 de 15,p = 0,081) en el grupo B. Estas diferencias no alcanzaron significa-ción estadística debido al tamaño de la población analizada (beta =0,064). Ninguno de los pacientes del grupo A presentó AA mientrasque el 73% (11 de 15, p < 0,01) del grupo B presentó AA, siendo elmás frecuente la fiebre de intensidad leve o moderada. Ningún pa-ciente presentó AA graves ni hematológicos (leucotrombopenia).Conclusión: Los resultados preliminares de este ensayo clínicomuestran una clara tendencia que sugiere que el IFNalfa2b podríaser eficaz y seguro como adyuvante de la vacuna recombinante anti-VHB en pacientes con un alto riesgo de infección por el VHB y conbaja respuesta a la vacunación convencional.

RELEVANCIA DE LA ACTIVACIÓN DE STAT3 PARA LAREPLICACIÓN DE HCVE. Luquin, R. Aldabe, E. Larrea, M.P. Civeira y J. Prieto

Introducción: El VHC se caracteriza por resistir tanto al sistemaendógeno del interferón como al tratamiento con interferón-alfa re-combinate. Cuando el interferón-alfa se une a su receptor se desen-cadena una cascada de señales caracterizada por la activación deSTAT1, STAT2 y en menor medida STAT3, que da lugar a la in-ducción de genes con capacidad antiviral entre otras actividades. Ennuestro grupo hemos observado que la resistencia del VHC al efec-to antiviral del interferón se debe a un bloqueo de la activación delas proteínas STAT1, STAT2 y STAT3 y un descenso de la canti-dad de STAT3 presente en las células. En el presente trabajo hemosquerido comprobar la importancia de la activación de STAT3 en eldesarrollo de la replicación viral.Métodos: Hemos analizado el nivel de activación de STAT3 me-diante análisis inmunohistoquímico de muestras hepáticas de pa-cientes infectados con VHC y la importancia de la activación deSTAT3 en la actividad antiviral del IFN en células con el replicónde VHC inhibiendo la activación de STAT3. Además hemos estu-diado la capacidad antiviral frente a la replicación de VHC de va-rias citoquinas de la familia de la IL6 dada su capacidad de activarSTAT3.Resultados: La cantidad de STAT3 activado presente en hepatoci-tos de pacientes infectados por VHC es menor que la presente enhepatocitos de individuos sanos o con otras hepatopatías. De igualmodo al tratar células que poseen el replicón de VHC con IFN-alfae inhibir la activación de STAT3 se observa una reducción de la ca-pacidad antiviral de IFN. Cuando tratamos células en las que se re-plica el VHC con citoquinas pertenecientes a la familia de la IL6 seproduce una inhición de la replicación viral existiendo una correla-ción directa entre la cantidad de STAT3 activada por dichas citoqui-nas y la capacidad antiviral.Conclusiones: La activación de STAT3 interfiere con la replicacióndel VHC lo cual nos sugiere que la potenciación de la activación deSTAT3 puede ser importante a la hora de mejorar la eliminación delVHC.

EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERIZATION OF CHRONICHEPATITIS C IN PORTUGALJ. Areiasa, H. Gomesb, M.L. Mochoc, L. Matosd, C. Valentee,A. Valef, J. Serrag, F. Serejoh, L. Carvalhoi, J. Mirandaj,F. Campantel, J. Ramosm, I. Redondon, A. Carvalhoo, C. Mourah,E. Monteiroh, V. Bezerrap, A. Morbeyq, P. Ribeiror, R. Alvess

y R. Marinhoh

aGastroenterología Hospital Santo António, Porto. bDoençasInfecciosas Hospital São João, Porto. cDoenças Infecciosas HospitalSão Teotónio, Viseu. dGastroenterologia Hospital Egas Moniz, Lisboa.eDoenças Infecciosas Centro Hospital Covões, Coimbra.fGastroenterologia Hospital São João, Porto. gDoenças InfecciosasHospitais Universidade de Coimbra, Coimbra. hMedicina II HospitalSanta Maria, Lisboa. iGastroenterologia Hospital São Pedro, Vila Real.jMedicina Interna CHVN Gaia, Vila Nova Gaia. lMedicina HospitalNossa Senhora do Rosário, Barreiro. mMedicina Interna Hospital SãoPedro, Vila Real. nGastroenterologia Hospital dos Capuchos, Lisboa.oGastroenterologia Hospitais Universidade Coimbra, Coimbra.pMedicina Interna Hospital Distrital Santarém, Santarém. qUnidade detransplantes Hospital Curry Cabral, Lisboa. rGastroenterologia SAMS,Lisboa. sMedicina Interna SAMS, Lisboa.

Background and aim: Chronic Hepatitis C (CHC) constitutes animportant public health problem due to its prevalence, incidence,comorbidity and the lack of a totally effective treatment or a vacci-ne. The aim of this trial was the epidemiological and clinical cha-racterization of the Portuguese population of CHC patients referredto medical specialists.Methods: Transversal observational study of patients diagnosedwith CHC (demonstrated by quantitative or qualitative HCV RNA




in the blood or the existence of changes compatible with CHC in li-ver biopsy) referred for the first time to medical specialists betweenFebruary and December of 2002. An analysis was performed on thevariables related to demographic data, infection characteristics, riskfactors and probable route of infection, associated diseases, alcoholconsumption, medical assessments performed and the initiation ofantiviral therapy.Results: 567 patients were included in the analysis (425 M / 142 F).Infection by genotype 1 occurred in 52,2% of the cases and by ge-notype 3 in 34% of the cases. Intravenous drug use was the mostsignificant risk factor (58,7%) and also the most significant proba-ble route of infection (58,6%). Viral load was higher than 2 millionscopies/ml in 32,5% of the patients. 3% of the individuals wereAgHBs positive, 10,4% HIV-1 positive and 0,9% HIV-2 positive.Diabetes mellitus was the most frequent comorbidity (4,2%). 28,6%of the patients reported alcohol consumption above 40 g/day. ALTand AST higher than 2 UNL were found in 57% and 29% of the pa-tients, respectively. Histological diagnosis of Hepatic Cirrhosis wasmade in 6,47% (28/433 biopsies). 59% of the patients initiated the-rapy; 31% did not have indication for treatment (40% of these pa-tients due to normal LFT) and 10% dropped-out before initiatingtherapy.Conclusion: Genotype 1 is the most prevalent with Genotype 3 res-ponsible for 34% of the infections. HIV co-infection was found in11,3% of the patients. Intravenous drug use is the predominant rou-te of Hepatitis C infection in. Hepatic Cirrhosis was diagnosed in6,47% of the evaluated cases. Only 59% of the patients received an-tiviral treatment.

TRATAMIENTO EN PRÁCTICA CLÍNICA HABITUAL CONPEGINTERFERON ALFA-2A (40KD) (PEGASYS®) Y RIBAVIRINA(COPEGUS®) EN PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICAGENOTIPO 1 RESULTADOS FINALES DEL PROYECTO HERACLESM. Diagoa, A. Olveirab, R. Solác, M. Romero-Gómezd,R. Moreno-Oteroe, R. Pérezf, J. Salmeróng, J. Enríquezh,R. Planasi, J.C. Gavilánj, J. del Olmok, R. Uribarrenal,C. Sillerom, A. Benítezn, S. Sánchez-Galdónñ, B. Dalmauo,L. Erañap, M. Montoroq, J. Portur, J.M. Garijos, R. Barniolt,A. Domínguezu, R. Rotav, J.L. Olcozw, M. Antónx,C. López-Oliúy, T. Casanovasz, E. Jiménez1, M. Huarte2,F. Díaz3, J. Sánchez-Ruano4, M. Orive5 y M. Muñoz-Sánchez6

aH. General, Valencia; bH. La Paz, Madrid; cH. del Mar, Barcelona; dH. Universitario de Valme, Sevilla; eH. de la Princesa, Madrid; fH. Central de Asturias, Oviedo; gH. San Cecilio, Granada; hH. SantPau, Barcelona, iH. Germans Trias i Pujol, Barcelona, jH. Virgen de laVictoria, Málaga, kH. Clínico, Valencia, lH. Miguel Servet, Zaragoza,mH. de Elche, Alicante, nH. Jerez, Cádiz, ñH. Punta Europa, Cádiz, oH. Parc Taulí, Barcelona, pH. Santiago Apóstol, Vitoria, qH. San Jorge,Huesca, rH. Txagorritxu, Vitoria, sH. San Agustín, Jaén,tH. Vic, Barcelona, uH. Juan Ramón Jiménez, Huelva, vH. Viladecans,Barcelona, wH. Virgen Blanca, León, xH. Dr. Peset, Valencia, yH. Santa Caterina, Gerona, zH. Bellvitge, Barcelona, 1H. Insular, Las Palmas, 2H. Virgen del Camino, Pamplona, 3H. Puerta del Mar, Cádiz, 4H. Virgen de la Salud, Toledo, 5H. Basurto, Bilbao, 6M. Muñoz-Sánchez, Roche, Madrid.

Introducción: Poder pronosticar la Respuesta Viral Sostenida(RVS) en pacientes con hepatitis C crónica (HCC) tratados con in-terferón es muy importante para los clínicos. Desde la publicación(Fried. NEJM 2002) de los datos de la predictabilidad de la PCR delRNA-VHC de la semana 12 en el tratamiento con peginterferónalfa-2a (40KD), en España el interés se ha centrado en la aplicaciónde la “regla de la semana 12” en la Práctica Clínica Habitual (PCH).Objetivo: Documentar la PCH en pacientes naïve con CHC Genoti-po 1 (CHC-1), tratados con peginterferón alfa-2a (40KD) y ribaviri-na en centros españoles y siguiendo la legislación española del R.D.561/1993. Aquí se presentan los resultados finales.Métodos: Estudio multicéntrico, observacional, con captura elec-trónica de datos (CED), iniciado antes de la comercialización de pe-

ginterferón alfa-2a (40KD) (PEGASYS®) y (COPEGUS®). Los pa-cientes elegibles debían tener RNA-HCV sérico detectable, genoti-po 1, ALT elevadas y patología hepática compensada.Resultados: La población de efectividad fue de 475 pacientes (pa-cientes que cumplieron criterios y tomaron al menos una dosis de lamedicación). Las características basales fueron (media del valor):edad (44 años), peso (74 kgs), IMC (26 kgs/m2), sexo (67% varo-nes), grado de lesión hepática previa al tratamiento por biopsia (sinlesión 25%, fibrosis portal 53%, tabique incompleto 15%, cirrosis7%), carga viral basal (38% ≥ 800,000 UI/mL). La RVS alcanzadafue 48%. Se analizó la posible relación con la RVS de la edad, peso,IMC, sexo, grado de lesión hepática previa al tratamiento por biop-sia carga viral basal, valores de ALT, AST y PCR en las semanas12 y 24 del RNA-HCV en suero. De estos factores, sólo la baja car-ga viral y la normalización de la ALT en suero en la semana 12muestran una tendencia hacia una mayor posibilidad de alcanzar laRVS. Los datos de seguridad no difieren de los ya descritos paraesta combinación terapéutica.Conclusiones: Este estudio demuestra la alta tasa de RVS en pa-cientes con VHC genotipo 1 tratados con peginterferón alfa-2a(40KD) y ribavirina en la práctica clínica habitual (PCH). Ademásel tratamiento fue bien tolerado. Ninguno de los factores predictivosanalizados mostró una relación estadísticamente significativa en lamuestra del estudio.

LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LAINMUNODEFICIENCIA HUMANA ACEPTADOS PARA TRASPLANTEHEPÁTICO TIENEN UNA MORTALIDAD SUPERIOR A LA DE LOSPACIENTES SIN INFECCIÓN POR VIHC. Sanz, M. Salcedo, J. Berenguer, D. Rincón, P. Miralles, G. Clemente, I. Beceiro, O. Nogales, O. Núñez, I. Yepes, J. Calleja y R. BañaresSección de Hepatología y Unidad de Trasplante Hepático. Servicio deMicrobiología y Enfermedades Infecciosas. Servicio de Cirugía GeneralII y Unidad de Trasplante Hepático. Hospital General UniversitarioGregorio Marañón.

Introducción: El trasplante hepático (TH) es una opción para la ci-rrosis descompensada en pacientes con infección por VIH en trata-miento TARGA, con una supervivencia a corto plazo similar a la delos pacientes no VIH. Sin embargo, la coinfección con VIH es unfactor predictivo independiente de menor supervivencia en pacien-tes con cirrosis por virus C, lo que puede suponer una menor aplica-bilidad del trasplante.Objetivos: Comparar la supervivencia por intención de tratar (des-de el momento de la inclusión en lista de espera) de los pacientesportadores de una hepatopatía avanzada con y sin VIH.Material y métodos: Se analizaron todos los pacientes (n = 306)evaluados para TH desde enero de 2002 (fecha de inicio del progra-ma de TH en VIH) hasta octubre de 2005 de los que 200 se incluye-ron en lista de trasplante hepático. La variable principal del estudiofue la supervivencia por intención de tratamiento.Resultados: Durante el periodo de estudio se evaluaron 28 pacien-tes con infección por el VIH (9,1%) y 278 sin ella (90,8%). Nohubo diferencias en la proporción de pacientes aceptados para tras-plante en ambos grupos (53,6 % n = 15 vs 66,5 % n = 185 p =0,211). La edad de los pacientes VIH fue inferior [41,5 años (4,8)vs 52,4 años (9,3); p = 0,021]. No hubo diferencias en cuanto a lapuntuación MELD [16,13 (4,7) frente a 17,2 (6,6); p = 0,35] o elgrado de Child (A: 6,7%, B: 40%, C: 53,3% frente a A: 14,9%, B:46%, C: 39,1%; p = 0,48) o la indicación de trasplante (cirrosis80% y hepatocarcinoma 20% vs cirrosis 61,1%, hepatocarcinoma30,3% y otras causas 8,6%; p = 0,274). No hubo diferencias en laedad del donante, el tiempo de isquemia, la duración de la cirugía oel protocolo de inmunosupresión. La mediana de espera hasta eltrasplante fue similar en ambos grupos. Fallecieron en lista de tras-plante o fueron excluidos de la lista 8 pacientes (53,3%) del grupoVIH frente a 12 (6,5%) del grupo no VIH (p = 0,000). Las causasde exclusión en el grupo VIH fueron: muerte por complicaciones de




hepatopatía (5), progresión de hepatocarcinoma (1), dificultadesanatómicas intraoperatorias (1) y mejoría (1). Cinco pacientes VIHfueron trasplantados y dos fallecieron por recidiva colestatica de lahepatitis C. La probabilidad de supervivencia por intención de trata-miento fue significativamente inferior en los pacientes VIH + [0,68,0,45, 0,30, frente a 0,91, 0,85, 0,79 a los 6, 12 y 24 meses, respecti-vamente; log-rank 15,7, p = 0,0001. HR 4,6 IC 95% (2,0-10,4)].Conclusiones: A pesar de que el TH es una opción de tratamientopara los pacientes con infección VIH y hepatopatía crónica descom-pensada, la mortalidad por intención de tratamiento parece ser ma-yor que la de los pacientes no infectados. De confirmarse estos re-sultados en posteriores estudios, pudiera ser necesario modificar lavaloración para trasplante hepático de los pacientes VIH positivos.

RELACIÓN ENTRE SÍNTESIS DE CITOCINAS T1/T2 Y RESPUESTAVIROLÓGICA SOSTENIDA EN PACIENTES CON HEPATITISCRÓNICA C TRATADOS CON INTERFERÓN PEGILADO YRIBAVIRINAM. Trapero-Marugána, L. García-Bueya, C. Muñozb,J.A. Moreno-Monteagudoa, M.J. Borquec, X. Salcedo-Moraa

y R. Moreno-Oteroa

aServicio de Gastroenterología y Hepatología, bServicio de Inmunologíay cUnidad de Biología Molecular. Hospital Universitario de LaPrincesa, U.A.M., Madrid.

Objetivos: 1) Comparar el perfil de síntesis de citocinas T1/T2 porlos linfocitos T CD4 y CD8 de sangre periférica entre pacientes conhepatitis crónica C (HCC) genotipo 1 y controles sanos. 2) Analizarlas variaciones de dicho perfil en los pacientes con HCC durante eltratamiento con PEG-IFN más ribavirina. 3) Correlacionar el balan-ce de citocinas T1/T2 con la respuesta virológica sostenida (RVS).Pacientes y métodos: En el presente estudio final, se incluyeron 44pacientes “naive” con HCC, genotipo 1, que recibieron Peg-IFNa2a(180 mg/semana) y ribavirina (1-1,2 g/día) durante 48 semanas y 16controles sanos. Se analizó la expresión intracitoplásmica de IL-4,IFNg y TNFa por citometría de flujo por los linfocitos T CD4 yCD8, en reposo y estimulados con un éster de forbol, basalmente ydurante el tratamiento. La RVS se definió como la negativizacióndel ARN-VHC al sexto mes de seguimiento. Estadística: ANOVA yregresión logística.Resultados: Los 44 pacientes (edad media 45 ± 8 años) finalizaronel estudio. En el análisis basal, los controles (39 ± 17 años) presen-taron un porcentaje de CD8 más elevado que los pacientes conHCC (22 ± 7 vs 17 ± 10; p < 0,004), mayor expresión intracitoplás-mica de IFNg por los CD4 en reposo (0,03 ± 0,02 vs 0,9 ± 1,3; p <0,02), de TNFa por los CD8 (29,8 ± 17 vs 19,5 ± 17; p < 0,05) yCD4 estimulados (36,3 ± 10 vs 26,7 ± 22; p < 0,02), y menor expre-sión de IL-4 por los CD4 (1,3 ± 0,7 vs 2,7 ± 3; p < 0,01). Un totalde 26 pacientes (59%) alcanzaron una RVS, 13 recidivaron (30%) y5 fueron no-respondedores (NR) (11%). Al primer mes de trata-miento, la expresión de TNFa por los CD4+ fue mayor en los pa-cientes con RVS que en los NR (36,5 ± 25 vs 17,2 ± 21; p < 0,01).Al tercer mes de tratamiento, el porcentaje de CD4 fue menor en lospacientes con RVS (34 ± 16 vs 44 ± 15; p < 0,04), la expresión deIL-4 por los CD4 fue menor en los pacientes con RVS que en losNR (1,9 ± 4 vs 3,9 ± 4; p < 0,05) y la expresión de TNFa por losCD4 fue mayor en los que alcanzaron una RVS (49 ± 21 vs 31,2 ±23; p < 0,01). Al finalizar el tratamiento, la expresión de IFNg porlos CD8 y CD4 estimulados fue mayor en los pacientes con RVS,(17,3 ± 14 vs 10 ± 8,5; p < 0,04) y (10,7 ± 8 vs 5,9 ± 5,5; p < 0,03)respectivamente. En el estudio multivariante, los factores predicti-vos de RVS fueron: porcentaje de CD4 y expresión de TNFa por losCD4 al primer mes de tratamiento, expresión de IFNg por los CD4,y expresión de IFNg y TNFa por los CD8 estimulados al finalizar eltratamiento.Conclusiones: 1. La expresión de IFNg y TNFa por los linfocitos TCD4 y CD8 (respuesta de citocinas tipo 1) durante el tratamientoantiviral combinado se asocia con una RVS, sugiriendo el controlde la replicación y posterior eliminación del VHC genotipo 1.

ANÁLISIS PRELIMINAR DE LA UTILIDAD DE LA ELASTOGRAFÍADE TRANSICIÓN (FIBROSCAN®) EN PACIENTES CON INFECCIÓNCRÓNICA POR VHC Y TRANSAMINASAS NORMALESM. Trapero-Marugán, J. Mendoza, J.A. Moreno-Monteagudo,L. García-Buey, X. Salcedo-Mora y R. Moreno-OteroServicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario deLa Princesa, U.A.M., Madrid.

Introducción: Del 30 al 50% de los pacientes con hepatitis crónicaC (HCC) tiene unos niveles de transaminasas persistentemente nor-males (PN-ALT), pero sólo un 20% presenta daños histológicos he-páticos. El mayor problema redica en conocer si esta enfermedad vaa progresar. Existen diferentes métodos no invasivos, como el Fi-brotest, el índice de Forns (IF) o el APRI, que se han diseñado paradeterminar la fibrosis hepática. La elastografía de transición (Fi-broscan® (FS), ha creado una gran expectación como método alter-nativo no invasivo para establecer el daño hepático referente al esta-dio de fibrosis.Objetivos: 1) Valorar la fibrosis hepática mediante Fibroscan® y dosmarcadores bioquímicos (índice de Forns e índice APRI) en pacientescon infección crónica por el VHC y PN-ALT. 2) Evaluar las posiblesconcordancias y correlaciones entre los tres métodos no invasivos.Pacientes y métodos: Se han incluido prospectivamente 28 pacien-tes consecutivos con HCC (edad media 44,4 ± 10 años; 18 mujeresy 10 hombres) que presentaban PN-ALT. Las PN-ALT se han defi-nido como la existencia de tres determinaciones de ALT con valo-res normales a lo largo de un año. Se han calculado los índices deForns (IF) (plaquetas, gama-glutamiltranspeptidasa, colesterol yedad) y APRI (cociente AST/plaquetas), y se ha determinado laelastografía hepática mediante Fibroscan® a todos los pacientes. Sehan analizado las posibles concordancias y correlaciones entre losíndices bioquímicos (IF, APRI) y el Fibroscan® (FS) mediante lostest de Pearson, Spearman y chi-cuadrado.Resultados: Características de los pacientes (media ± desviaciónestándar): viremia 954000 ± 111575 IU/mL, AST 25 ± 5 U/L, ALT27,7 ± 6,7 U/L, colesterol 190,5 ± 26 mg/dL, GGT 23,2 ± 21,8, pla-quetas 249.610 ± 58.063/mm3. El 93% de los pacientes presentabagenotipo 1. El valor medio de FS fue 6,35 ± 3,3 Kpa, distribuido enF1: 24 pacientes (86%), F2: 2 (7%), F3: 1 (3,5%) y F4: 1 (3,5%). Elvalor medio del IF fue 3,4 ± 1,4, distribuido en F1: 20 pacientes(71%) y F2: 8 (29%). El valor medio del índice APRI fue 0,3 ± 0,1,incluidos en F1 los 28 pacientes (100%). Todos estos análisis refle-jan una escasa fibrosis, equiparables a cifras de F0 o F1 en la biop-sia hepática convencional (Metavir); sin embargo, aunque parecedefinirse una tendencia favorable, no se han podido encontrar bue-nas correlaciones entre los biomarcadores y Fibroscan®, debido,probablemente, a la exigua muestra de pacientes estudiados.Conclusiones: 1) Los pacientes con HCC y PN-ALT presentan unaescasa fibrosis hepática, determinada mediante tres diferentes méto-dos no invasivos: dos índices bioquímicos y Fibroscan®. 2) Estosmétodos no invasivos pueden ser muy útiles en la práctica clínicapara definir el momento de iniciar el tratamiento combinado en pa-cientes con PN-ALT, evitando la realización de repetidas biopsiashepáticas.

UTILIDAD DEL TRATAMIENTO CON INTERFERÓN PEGILADOMÁS RIBAVIRINA EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C NORESPONDEDORES A TRATAMIENTOS PREVIOSJ. Mendoza-Jiméneza, J.A. Moreno-Monteagudoa, M. Trapero-Marugána, L. García-Bueya, M.J. Borqueb y R. Moreno-Oteroa

aServicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatología. bUnidad deBiología Molecular. Hospital de La Princesa. Universidad Autónomade Madrid.

Introducción: El tratamiento de elección para los pacientes “naive”con hepatitis crónica C (HCC) es la combinación de IFN pegilado(IFN-PEG) más ribavirina (RIB). Sin embargo, aún no existe con-senso para tratar a los enfermos no respondedores (NR) a tratamien-tos previos.




Objetivos: Valorar la eficacia del tratamiento combinado de IFN-PEG más RIB durante 12 meses en pacientes con HCC y NR a tra-tamientos previos. Analizar posibles factores predictivos de res-puesta favorable.Pacientes y métodos: Se han incluido 61 pacientes (69% V; EM:46 ± 16 años) con HCC que tras un primer ciclo con IFN o IFN +RIB (23 y 38 pacientes, respectivamente) no presentaron una res-puesta virológica sostenida (RVS). Los genotipos 1y 4 fueron losmás comunes (87%). Todos comenzaron tratamiento con IFN-PEG-a2b (1,5 mg/Kg/sem) más RIB (1-1,2 g/día según peso) con la in-tención de ser tratados durante 12 meses, suspendiéndolo si al tercermes no se había conseguido negativizar la viremia. Se analizaronbasalmente parámetros clínicos, epidemiológicos, bioquímicos, vi-rológicos (genotipo viral y viremia cuantitativa) e histológicos (ín-dice de fibrosis). Estudio estadístico: se utilizaron la t de Student yla chi cuadrado, considerando estadísticamente significativos aque-llos valores < 0,05.Resultados: Hasta el momento actual 51 pacientes han completadoel tratamiento y seguimiento, o se les ha sido suspendido por faltade respuesta virológica al tercer mes. Se ha obtenido una RVS en18 pacientes (35%) mientras que en los 33 restantes, uno abandonóel tratamiento por decisión propia (2%), 26 fueron NR (51%) y en 6se observó recidiva tras haber conseguido una respuesta completa alfinal del tratamiento (12%). Las tasas de RVS fueron significativa-mente superiores en los pacientes con viremia < 106 UI/mL (50% vs17%; p < 0,01) y con menor cociente GGT/GPT (0,45 ± 0,37 vs0,82 ± 0,7; p < 0,05); aunque los pacientes NR a IFN respondieronmejor que los NR a IFN+RIB, este dato no alcanzó significación es-tadística (50% vs 27%; p < 0,1). No se encontraron otros factorespredictivos de respuesta favorable, incluyendo el genotipo viral. Eltratamiento fue bien tolerado y observando un sólo abandono que,además, no fue debido a efectos secundarios.Conclusiones: 1. La pauta de 12 meses con IFN-PEG más RIB enpacientes con HCC y NR obtiene unas tasas de RVS aceptables(35%), tanto si han sido tratados con IFN en monoterapia o combi-nado con RIB. 2. Se obtienen mejores tasas de RVS en los pacientescon viremia basal baja y menor cociente GGT/ALT. 3. El trata-miento combinado con IFN-PEG y RIB es bien tolerado en los pa-cientes NR a tratamientos previos.

EFICACIA, FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA Y RIESGOSRELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE LAHEPATITIS C RECURRENTE TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICOA. Palaua, M. Berenguera, A. Fernándeza, S. Benllocha,V. Aguileraa, M. Prietoa, J.M. Rayónb y J. Berenguera

aServicio de Medicina Digestiva y bServicio de Anatomía Patológica.Hospital Universitari La Fe. Valencia.

La recurrencia de la infección tras el TH es universal, ocasionandoserias consecuencias a medio-largo plazo. El tratamiento antivirales la única alternativa terapéutica.Objetivos: 1. Determinar la eficacia (tasa de respuesta virológicasostenida-RVS) y tolerancia (reducción y/o interrupción prematuratratamiento). 2. Identificar factores basales o durante el tratamientoasociados con la RVS. 3. Definir el riesgo de rechazo y factorespredictivos que pudieran predecir esta complicación.Pacientes y métodos: Pacientes trasplantados por cirrosis VHC tra-tados con interferón (IFN) estándar o Pegilado y Ribavirina (Rbv)entre 3-1999 y 10-2004 con al menos 6 meses de seguimiento trasla finalización del tratamiento. La duración prevista fue de 48 sema-nas siempre que fuera posible. Las definiciones de respuesta bioquí-mica (RB), virológica (RV), y sostenida fueron idénticas a las em-pleadas en no trasplantados.Resultados: Se analizaron los resultados en 67 pacientes (medianaedad: 54 años, 67% varones, genotipo 1 en el 93%) tratados conIFNa-Rbv (46%), Pega2a-Rbv (35%) o Pega2b-Rbv (19%). La RBy RV al final del tratamiento fue de 51% y 46%, respectivamente.La RBS y RVS ocurrió en 34% y 33%, respectivamente. El trata-miento se interrumpió prematuramente en el 40% (IFN / PEG-IFN:

36%; Rbv: 37%) por anemia (22%), rechazo (22%), intolerancia(15%) y miscelánea (41%). La reducción de dosis fue necesaria en57% (IFN: 36%, Rbv: 45%). Seis pacientes desarrollaron un recha-zo celular grave o crónico. No se detectaron factores predictivos derechazo en las variables analizadas probablemente debido al bajonúmero de casos. En el análisis univariable, las variables predicti-vas de RVS fueron el tipo de tratamiento antiviral (IFN 13% vsIFNpeg 50%, p = 0,001), la RV precoz al 3er mes de tratamiento (p= 0,0001), la utilización de eritropoyetina (p = 0,04) y la complian-ce (p = 0,001). Sólo la RV precoz alcanzó significación estadísticaen el análisis multivariante (p = 0,01).Conclusión: La eficacia del tratamiento antiviral es superior conpegIFN que con IFN. Ni la inmunosupresión basal ni el antecedentede tratamiento antiviral pretrasplante parecen influir en la RVS. Laausencia de RV precoz es una herramienta muy útil para predecir laausencia de RVS. El rechazo es una posible complicación a tenersiempre en cuenta en estos pacientes.

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN AGUDA POR EL VIRUS DE LAHEPATITIS E. UTILIDAD DE LA DETECCIÓN DE ANTICUERPOSANTI-VHE DE TIPO IGGM. Schapera, P. Clemente-Casaresc, M. Butib, R. Gironésc,F. Rodríguez-Fríasa, R. Jardia y R. Estebanb

aLaboratorio de Bioquímica y bServicio de Hepatología. HospitalUniversitario Vall d’Hebron de Barcelona. cDepartamento deMicrobiología. Facultad de Biología de Barcelona.

Introducción: El diagnóstico de infección por el virus de la hepati-tis E (VHE) se realiza habitualmente mediante la determinación deanti-IgG VHE o anti- IgM VHE. Estas determinaciones se llevan acabo en pocos laboratorios, por lo cual seria interesante conocer laaplicabilidad de la determinación de anti-IgG VHE tanto, para estu-dios epidemiológicos como para diagnóstico de infección aguda.Objetivos: Conocer la correlación entre el grado de positividad deanti-IgG VHE valorado mediante la lectura de la absorbancia de lamuestra obtenida en la técnica de enzimainmunoensayo, (EIA) y lareplicación viral valorada por la detección de ARN-VHE.Pacientes: 31 muestras de suero anti-IgG VHE positivo. 10 pacien-tes con hepatitis aguda (2 VHA, 1 VHB, 7 con marcadores serológi-cos negativos para VHA, VHB y VHC) y 21 individuos sanos.Métodos: La detección de las anti-IgG VHE se realizó medianteEIA (Kit Bioelisa HEV IgG; Biokit). La positividad del anti-IgGVHE se calculó dividiendo la absorbancia de la muestra por el valorumbral del ensayo (“ratio”). Se considera un valor positivo cuando el“ratio” es superior a 1. Para valorar la relación positividad anti-IgG/ARN-VHE los valores del “ratio” de cada una de las muestrasse agruparon en intervalos (1-2, 2-3, 3-4, 4-5, 5-6, > 6). La deteccióndel ARN-VHE se realizó mediante amplificación por RT-PCR de unfragmento de la región ORF2 (148 pb). Los resultados positivos seconfirmaron con una amplificación de la región ORF1 (287 pb).Resultados: El ARN-VHE fue positivo en 3 (30%) de las 10 mues-tras de hepatitis agudas y sólo en una del grupo de individuos sanos.Al agrupar los valores del “ratio” de la determinación de anti-IgGVHE de acuerdo con los intervalos establecidos, se observó que, engeneral, los “ratios” más elevados se detectaron en las muestras deindividuos sanos. Sin embargo, al relacionar el valor del “ratio” conla detección de ARN-VHE se observó que las 3 muestras del grupode hepatitis aguda con un “ratio” superior al intervalo 3-4 eranARN-VHE positivo, mientras que, de las 16 muestras del grupo deindividuos sanos con “ratio” superior a este intervalo solo una erapositiva para ARN-VHE (Tabla).

“ratio” (Intervalo) Hepatitis aguda Individuos sanosARN-VHE (+) ARN-VHE (-) ARN-VHE (+) ARN-VHE (-)

(1-2) 0 5 0 0(2-3) 0 1 0 0(3-4) 0 1 0 5(4-5) 1 0 0 9(5-6) 0 0 0 4> 6 2 0 1 2




Conclusión: La correlación observada entre el grado de positividadde anti-IgG VHE y la detección de ARN-VHE sugiere que la deter-minación del “ratio” puede ser útil para la aplicación de la determi-nación de los anticuerpos anti-IgG VHE, característicos de infec-ción pasada, en el diagnóstico de la infección aguda por el VHE.Trabajo financiado parcialmente mediante beca (Aprendizaje deNuevas Tecnologías) de la AEEH.

INDUCCIÓN DE RESPUESTAS T CD4 Y CD8 FRENTE AL VIRUS DELA HEPATITIS C MEDIANTE INMUNIZACIÓN CON ANTÍGENOSVIRALES MÁS POLY (I:C) Y ANTI-CD40A. Zabaleta, L. Arribillaga, D. Llopiz, J. Dotor, J.J. Lasarte, J. Prieto, F. Borras-Cuesta y P. SarobeUniversidad de Navarra, Centro de Investigación Médica Aplicada(CIMA), Área de Hepatología y Terapia Génica.

Con objeto de desarrollar nuevas estrategias de vacunación frente alvirus de la hepatitis C (VHC), hemos ensayado la capacidad del áci-do poliinosínico-policitidínico, (poly (I:C)), y de un anticuerpo ago-nista anti-CD40, como adyuvantes para inducir respuestas inmuni-tarias celulares frente a antígenos del VHC. La inmunización deratones con estos adyuvantes indujo la maduración in vivo de célu-las dendríticas. Además, la administración conjunta de poly (I:C) yanti-CD40 junto con antígenos del VHC tuvo un efecto sinérgico enla activación de linfocitos T. Los linfocitos T CD4 inducidos mos-traron un perfil de citoquinas Th1, y las respuestas CD8 pudieronactivarse mediante la inmunización con epitopos CD8 mínimos, in-cluso en ausencia de ayuda T CD4. Sin embargo, la adición a lamezcla de inmunización de proteína recombinante NS3 (como fuen-te de epitopos CD4) potenció la respuesta CD8. Por otro lado, la in-munización con estos adyuvantes activó a las células NK, que a suvez ayudaron a la activación de las respuestas Th1 y CD8. Final-mente, este protocolo de inmunización fue capaz de inducir res-puestas T CD4 y CD8 de larga duración. Estos resultados sugierenque esta estrategia podría ser útil para la vacunación y/o tratamientode la infección por VHC.

EVOLUCIÓN DEL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE 881 PACIENTESCON INFECCIÓN CRÓNICA POR VHB DIAGNOSTICADOS EN LOSÚLTIMOS 25 AÑOSO. Glez-Bernardo, M. Rodríguez, L.G. Diéguez, R. Pérez, A. Linares, N.G. Sotorrío, R. de Francisco, I. Martínez y L. RodrigoS. Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias.

Objetivo: Conocer las características epidemiológicas de los pa-cientes con infección crónica por VHB, así como las posibles modi-ficaciones que se hayan producido en el transcurso de los últimos25 años.Pacientes y métodos: Se han analizado los datos, recogidos de for-ma prospectiva, de todos los pacientes con infección crónica porVHB diagnosticados durante los últimos 25 años. El diagnóstico sebasó en la presencia de HBsAg en suero durante un periodo > 6 me-ses. Los 881 pacientes fueron divididos, en función del año deldiagnóstico, en 3 periodos de tiempo: 1981-1988 (A; n = 378),1989-1996 (B; n = 344) y 1997-2004 (C; n = 159).Resultados: El 68% fueron varones, sin diferencias en la distribu-ción de sexos entre los 3 periodos. Los pacientes del grupo A fue-ron más jóvenes que los del C (34 ± 15 vs 38 ± 15; p = 0,01). Seobservó un descenso en C con respecto a A y B en la proporción depacientes descubiertos por donación de sangre (11% vs 34 y 30%; p< 0,001); mientras que aumentó la de los que lo fueron por altera-ción de PFH (43% vs 22 y 22%; p < 0,001). Entre las posibles víasde adquisición, se observó un aumento en la tasa de varones homo-sexuales en C con respecto a A y B (7% vs 2 y 2%; p < 0,05); en el51% de los casos el mecanismo fue desconocido, sin diferencias en-tre los 3 grupos (51, 54 y 45%). Aunque se constató un descensoprogresivo en la proporción de pacientes con antecedente de uso de

drogas por vía parenteral (14, 7,5 y 6,3%), las diferencias no alcan-zaron significación estadística. La proporción de inmigrantes fuemayor en C que en A y B (11% vs 0,2 y 2%; p < 0,001). El 28% delos pacientes fueron HBeAg+, sin diferencias entre los 3 periodos.La proporción de pacientes con hepatitis crónica HBeAg- fue ma-yor en C que en A (19% vs 9%; p = 0,001), mientras que la de por-tadores “sanos” o inactivos fue inferior en C que en B (39% vs53%; p = 0,004). 66 pacientes estaban sobreinfectados por VHD,existiendo diferencias entre A y C (10% vs 4%; p = 0,02); 99 esta-ban coinfectados por VHC, siendo la proporción mayor en A que enB y C (18% vs 9 y 7,5%; p < 0,05) y 48 estaban infectados porVIH, sin observarse cambios entre los 3 periodos.Conclusiones: En los últimos 25 años, en nuestro medio se han ob-servado cambios en la forma de descubrir los pacientes con infeccióncrónica por VHB, así como en los posibles mecanismos de transmi-sión. No obstante, en aproximadamente la mitad, la vía de adquisi-ción sigue siendo desconocida. A pesar de que se ha constatado unaumento en la proporción de hepatitis crónicas HBeAg-, éstas siguensiendo menos frecuentes que las HBeAg+. La proporción de pacien-tes co/sobreinfectados por otros virus de la hepatitis ha descendido.

EXPRESIÓN DE ANGIOPOIETINA-2 EN EL HÍGADO DE PACIENTESCON HEPATITIS CRÓNICA POR VIRUS B (VHB): PAPEL DE LAPROTEÍNA X DEL VHB (HBX)P. Sanz-Camenoa, S. Martín-Vílcheza, M.J. Borqueb,J.A. Moreno-Monteagudoa M. López-Cabrerab

y R. Moreno-Oteroa

Unidad de Hepatologíaa y Biología Molecularb, Hospital Universitariode La Princesa. Madrid.

Antecedentes: La infección crónica por el VHB se asocia a un altoriesgo de progresión a cirrosis hepática y hepatocarcinoma. La pro-teína HBx es un transactivador viral relacionado con la progresión einvasión tumoral. La demanda de oxígeno y factores de crecimientopor el tejido tumoral emergente requiere la formación y remodeladode la vasculatura, acontecimientos en los que la Angiopoietina-2(Ang-2) juega un papel relevante. Además de su participación enacontecimientos tumorales, la expresión de Ang-2 podría desempe-ñar un importante papel en procesos inflamatorios como indica suexpresión en la línea promonocítica THP1.Objetivos: 1) Analizar la expresión Ang-2 en el hígado de pacien-tes con VHB como mediador de la angiogénesis patológica asocia-da a diversas hepatopatías crónicas. 2) Evaluar la contribución de laproteína transactivadora HBx en la liberación de la Ang-2 por di-versas líneas celulares hepáticas.Métodos: La expresión de Ang-2 fue evaluada en muestras de híga-do de pacientes sin cambios histológicos reactivos (controles) y deVHB por RT-PCR, western blot e inmunohistoquímica. Por otraparte, la expresión del mRNA y de la proteína Ang-2, y la influen-cia de HBx, fue evaluada in vitro en líneas celulares hepáticasCCL13 y CMX, la cual expresa la proteína HBx de forma induciblepor dexametasona. Experimentos similares fueron realizados en lalínea de células estrelladas hepáticas (CEH), CFSC-2G, con medioscondicionados obtenidos de las líneas CCL13 y CMX.Resultados: Se observó un marcado incremento de la expresión deAng2, a nivel de mRNA y de proteína, en la línea celular CMX y enlas CEH expuestas a los medios condicionados procedentes deCMX, así como en muestras de hígado con VHB. De forma intere-sante, todas las muestras relacionadas con la proteína HBx, y lasprocedentes de los pacientes con VHB, mostraron la expresión de laisoforma de la Ang-2 relacionada con diversas enfermedades infla-matorias y tumorales.Conclusiones: 1) La inducción de la expresión de Ang-2 mediadapor HBx en las líneas celulares hepáticas y en el hígado de pacien-tes con VHB, podría ser responsable de los acontecimientos angio-génicos observados en esta hepatopatía crónica y puede estar rela-cionada con la progresión de la enfermedad. 2) Estos resultadosindican el papel relevante de las CEH en la homeostasis de la vas-culatura hepática y su posible relación con el proceso fibrogénico.




EL TRATAMIENTO ANTIVIRAL COMBINADO MODULA LOSNIVELES SÉRICOS DE MARCADORES DE FIBROSIS (MF)HEPÁTICA EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C (HCC)X. Salcedo-Moraa, P. Sanz-Camenoa, J. Medinaa,S. Martín-Vílcheza, L. García Bueya, M. Trapero-Marugána,J.A. Moreno-Monteagudoa, M.J. Borqueb, A. Díazc, J.P. Gisberta

y R. Moreno-Oteroa

aUnidad de Hepatología, bUnidad de Biología Molecular, cServicio deAnálisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa.

Introducción: Estudios retrospectivos indican que un 20% de lospacientes con HCC evolucionan a cirrosis en los 20 años siguientesa la infección, se han descrito factores de riesgo para la propensiónhacia una fibrosis. La evaluación de marcadores de fibrosis (MF)podría proporcionar información sobre la progresión de la enferme-dad y la respuesta a la terapia.Objetivos: 1) Evaluar los niveles séricos de MF en pacientes conHCC, antes y después del tratamiento antiviral combinado. 2) In-vestigar si existen diferencias en los niveles de MF entre los pacien-tes respondedores y no respondedores al tratamiento.Pacientes y métodos: 71 pacientes con HCC fueron estudiados an-tes y después del tratamiento: (28,2% mujeres; edad media de 46,8años; RNA del virus de la hepatitis C positivo por PCR, genotipodeterminado por HCV-LIPA). 30 individuos sanos fueron usadoscomo controles. Todos los pacientes recibieron terapia antiviralcombinada con peg-interferón a2-b más ribavirina. Se determinaronpor ELISA o RIA los niveles séricos de los siguientesmarcadores defibrosis: leptina, ácido hialurónico (AH), factor transformante decrecimiento b1 (TGFb1) y péptido amino-terminal del procolágenoIII (PIIIP). Para el análisis estadístico se utilizo el test de Mann-Whitney y el test de Pearson.Resultados: En comparación con los individuos sanos, los pacien-tes con HCC tuvieron unos niveles superiores de los MF: leptina (p= 0,04), PIIIP (p = 0,0001), AH (p = 0,0003) y TGFb1 (p = 0,0001)(tabla 1). La reducción en los niveles de PIIINP (4,13 ± 1,7 vs 5,27± 2,3) (p = 0,02) y AH (109 ± 98 vs 154 ± 100) (p = 0,05) fue ma-yor en los respondedores que en los no respondedores.

Tabla 1. Niveles de marcadores de fibrosis

Factores Sanos Media ± DE HCC Media ± DE p

PIIINP (pg/ml) 4 ± 1 6 ± 2 0,0001Leptina (pg/ml) 6114 ± 4504 9905 ± 9851 0,04AH (pg/ml) 146 ± 106 236 ± 117 0,0001TGFb (pg/ml) 974 ± 47 1356 ± 608 0,0001

Conclusiones: 1. El tratamiento antiviral combinado de la HCC se aso-cia con cambios significativamente en los niveles séricos de MF. 2. Ladisminución significativa de PIIINP Y AH en pacientes respondedoressugiere su utilidad para el seguimiento a largo plazo de la respuesta altratamiento y como un marcador con potencial valor pronóstico.

ESTUDIO PILOTO DE EFICACIA Y SEGURIDAD DELTRATAMIENTO CON INTERFERóN ALFA-2A PEGILADO(PEGASYS®) ASOCIADO A RIBAVIRINA EN PACIENTES CONHEPATITIS CRÓNICA C GENOTIPO 4: RESULTADOSPRELIMINARESM. Diago1, R. Planas2, R. Solá3, J. Boadas4, J.A. del Olmo5,J. Crespo6, J.C. Erdozaín7 y M.D. Antón8 en nombre del grupode investigadores del estudio G-41Hospital General de Valencia, 2Hospital Germans Trias i Pujol.Badalona. Barcelona, 3Hospital del Mar. Barcelona, 4Hospital deTerrassa. Barcelona, 5Hospital Clínico de Valencia, 6HospitalValdecilla. Santander. 7Hospital La Paz. Madrid. 8Hospital Dr. Peset.

Antecedentes: Los pacientes con genotipo 1 y 4 continúan mos-trando mayores dificultades en obtener una respuesta sostenida res-pecto al resto de genotipos. Algunos estudios han mostrado mejortasa de respuesta en los pacientes genotipo 4 que con genotipo 1.Objetivo del estudio: Conocer la respuesta viral sostenida (RVS)de los pacientes españoles genotipo 4.

Métodos: Se incluyeron un total de 198 pacientes con hepatitis cró-nica C, genotipo 4 con una media de edad 39 años, el 79% de ellosfueron varones una media de peso de 73 kg, y una media en los ni-veles de ALT de 99 UI/ml habiéndose biopsiado el 87%. Los pa-cientes fueron tratados 48 semanas con 180 µg de PEG-IFN a-2auna vez a la semana asociado a RBV (1.000 o 1.200 mg diarios de-pendiendo del peso > o ≤ 75 kg). La evaluación final de los resulta-dos se realizará por intención de tratar 24 semanas después de haberfinalizado el tratamiento. En este abstract se presentan los resulta-dos de los pacientes que han llegado a semana 48 y 72.Resultados: De los 198 pacientes que han sido incluidos en el estu-dio, 140 han llegado a la semana 12, 8 de ellos abandonaron el trata-miento por efectos adversos o decisión personal del paciente y 26por falta de respuesta. En 106 se obtiene respuesta virológica (ARN-VHC negativo o una disminución de la carga viral de ≥ 2 log10). Delos 65 pacientes que han llegado a la semana 72, 46 (70,8%) teníanrespuesta en la semana 48 produciéndose recidiva en 5 de ellos ypermaneciendo en respuesta viral sostenida 41 (65,1%). El perfil deseguridad del tratamiento coincide con el de anteriores publicacionesmanifestándose el síndrome pseudogripal como el más habitual entrelos pacientes y pudiéndose manejar todos en general con reduccio-nes de dosis de ambos productos (PEG-IFN a-2a y RBV).Conclusiones: En pacientes con hepatitis C crónica genotipo 4, unaadministración semanal de PEG-IFN a-2a asociado a dosis altasdiarias de RBV fue bien tolerado y consigue una alta tasa de res-puesta viral sostenida (65,1%). Estamos pendientes de la conclusiónfinal del estudio.

DISFUNCIÓN HEPÁTICA EN LA FASE ANTIHBE+ EN HEPATITISCRÓNICA B DE INICIO INFANTIL: LA MAYORÍA NO SE EXPLICANPOR ALTA REPLICACIÓN VIRALL. Hierro, E. Frauca, M.C. Díaz, R. Díez, A. de la Vega, C. Camarena, G. Muñoz-Bartolo y P. JaraServicio de Hepatología y Trasplantes. Hospital Infantil UniversitarioLa Paz. Madrid.

Objetivo: El objetivo de este estudio fue evaluar el estado final depacientes con hepatitis crónica B iniciada en edad pediátrica, traslograr seroconversión antiHBe. Actualmente se define hepatitis cró-nica HBeAg negativa por disfunción persistente con un nivel deVHB > 104-5 copias/ml, al menos de forma intermitente. El proble-ma se considera infrecuente (< 5%) en niños.Métodos: Se estudiaron 55 casos con hepatitis B crónica iniciada en lainfancia (edad detección: mediana 5 años), que lograron seroconver-sión antiHBe espontáneamente (n = 35) o por tratamiento (n = 19). Enlos últimos 2 años de seguimiento (4 determinaciones/paciente) la car-ga viral se evaluó mediante AMPLICOR (sensibilidad 300-108 co-pias/ml). La edad final es 19,5 años (mediana), con una mediana de 7,5(rango: 1 a 25) años transcurridos desde la seroconversión. El 87,2% deesta población son de origen español, el 91% sin otra enfermedad.Resultados: 1) Al final del seguimiento 5,4% (n = 3) eran HBsAgnegativos, el resto mantuvo infección crónica. Ninguno tuvo insufi-ciencia hepática o hepatocarcinoma. 2) La cifra de transaminasasfue normal desde la seroconversión en n = 35 (63,6%). En los últi-mos 2 años un 12,7% tuvieron alguna determinación de ALT altera-da (media ALT: 58), y un 23,6% (n = 13) presentaron elevacióncrónica de transaminasas (media ALT: 128); el 61,5% de ellos tu-vieron un intervalo normal desde la seroconversión hasta la apari-ción del trastorno. 3) La probabilidad de mantener función normalcontinuada tras la seroconversión fue de 89% a 1 año, 74,9% a 5años, 62,8% a 10 años. La probabilidad de normalidad continuada a10 años fue 77,8% en mujeres y 56% en varones. 4) El valor deDNA-VHB diferenció una mayoría (83,6%) con valores < 105 co-pias/ml y un 16,3% de casos con todos o alguno > 105 copias/ml. Eltiempo de seguimiento tras la seroconversión no influyó en el nivelde DNA-VHB. En el 50% de los pacientes hubo alguna determina-ción de DNA-VHB indetectable por PCR. 5) Los pacientes con dis-función ocasional o crónica comparados con los de función normal:tuvieron DNA-VHB > 105 copias/ml 30% vs 8,5% (p: 0,04), infec-ción VHD 5% vs 2,8% (ns), obesidad 15% vs 5,7% (ns), anteceden-




te oncológico 0% vs 5,7% (ns), tratamiento previo 55% vs 54,2%(ns), seroconversión por tratamiento 35% vs 34,2% (ns), sexo varón80% vs 51,4% (p = 0,03).Conclusiones: El seguimiento tras la seroconversión antiHBe reve-la: 1) un riesgo significativo de disfunción, 2) ausencia de correla-ción entre el nivel de viremia y el curso funcional; solamente 30%de casos de “disfunción HBeAg negativa” eran justificados por ni-veles > 105 copias/ml (hepatitis HBeAg negativa), 3) riesgo similarde “disfunción HBeAg negativa” entre pacientes tratados y no trata-dos en el pasado.

CORRELACIÓN ENTRE FACTORES ANGIOGÉNICOS,MARCADORES DE FIBROSIS Y LESIÓN HISTOLÓGICA ENPACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA CX. Salcedo-Moraa, P. Sanz-Camenoa, J. Medinaa,S. Martín-Vílcheza, L. García Bueya, M. Trapero-Marugána,J.A. Moreno-Monteagudoa, M.J. Borqueb, A. Díazc, J.P. Gisberta

y R. Moreno-Oteroa

Unidad de Hepatología, bUnidad de Biología Molecular, cServicio deAnálisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa.

Introducción: En la hepatitis crónica C (HCC) se produce un fenó-meno de angiogénesis al que se atribuye un importante papel pato-génico. Los neovasos se forman preferentemente en áreas de marca-da inflamación y fibrosis hepática, sugiriendo una asociación en lagénesis de ambos procesos.Objetivos: 1. Evaluar los niveles séricos de factores solubles de an-giogénesis (FSA) y marcadores de fibrosis (MF) en pacientes conHCC y en sujetos sanos, analizando las correlaciones entre ambos.2. Investigar la correlación entre el grado y el estadio de la lesiónhepática y los niveles de FSA y MF.Métodos: Se estudiaron 71 pacientes con HCC (69% hombres; mediade edad, 48 años; ARN-VHC positivo por PCR; genotipo determina-do por HCV-LIPA; scoring METAVIR de lesión histológica en biop-sia) y 15 individuos sanos. Se determinaron por ELISA o RIA los ni-veles séricos de: 1) FSA: factor de crecimiento endotelial vascular(VEGF), sus receptores Flt1 y Flk1, factor de crecimiento placentario(PLGF), Angiopoyetina-2 (Ang-2) y su receptor Tie-2; 2) MF: lepti-na, ácido hialuronico (AH), factor transformante de crecimiento b1(TGFb1) y péptido amino-terminal del procolágeno III (PIIIP). Análi-sis estadístico: test de Mann-Whitney y test de Pearson.Resultados: Los pacientes con HCC mostraron unos niveles séricossignificativamente elevados de VEGF (p = 0,01), Ang-2 (p = 0,0001)y Flt1 (p = 0,001), así como de PIIIP (p = 0,0001), AH (p = 0,0001),TGFb1 (p = 0,003) y leptina (p = 0,04), con respecto a los individuoscontrol. En pacientes con CHC se observó una correlación significati-va entre el estadio de fibrosis y los niveles de VEGF (p = 0,01), Ang-2 (p = 0,008) y PIIIP (p = 0,02). El grado de inflamación se correla-cionó con los niveles de VEGF (p = 0,009) y de PIIIP (p = 0,06).También se observaron correlaciones significativas entre los nivelesde VEGF y PIIINP (p = 0,02) y entre Flt1 y TGFb1 (p = 0,0001).Conclusiones: 1. Los pacientes con HCC mostraron valores eleva-dos de los FSA y MF con respecto a los controles sanos. 2. Las aso-ciaciones entre los niveles de los FSA y MF indican una interdepen-dencia de los procesos fibrótico y angiogénico en la HCC. 3. Lacorrelación de estos marcadores con el estadio de lesión histológica,sugieren un potencial valor pronóstico.

EL TRATAMIENTO ANTIVIRAL COMBINADO MODULA LOSNIVELES SÉRICOS DE LOS MARCADORES DE ANGIOGÉNESISHEPÁTICOS EN PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA (HCC)X. Salcedo-Moraa, P. Sanz-Camenoa, J. Medinaa,S. Martín-Vílcheza, L. García Bueya, M. Trapero-Marugána,J.A. Moreno-Monteagudoa, M.J. Borqueb, A. Diazc, J.P. Gisberta

y R. Moreno-Oteroa

aUnidad de Hepatología, bUnidad de Biología Molecular, cUnidad deanálisis clínicos. Hospital Universitario de La Princesa.

Introducción: La angiogénesis puede desempeñar un papel patogé-nico en la evolución de la HCC. La evaluación de los factores solu-

bles angiogénicos (FSA) podrían proporcionar información sobre laprogresión de la enfermedad y la respuesta terapéutica.Objetivos: Evaluar los niveles séricos de factores solubles de an-giogénesis (FSA) en pacientes con HCC, antes y después del trata-miento antiviral combinado. Investigar si existen diferencias en losniveles de FSA entre los pacientes respondedores y no respondedo-res al tratamiento.Pacientes y métodos: Se estudiaron 71 pacientes con HCC (28%mujeres; con edad media de 47 años; ARN-VHC positivo por PCR;genotipo determinado por HCV-LIPA) a los que se les realizó unabiopsia hepática con fines diagnósticos y tratamiento antiviral com-binado con PEG-Interferón a2-b (1,5 µ/k) y Ribavirina (800-1200mg según peso). Se evaluaron por ELISA, antes y después del trata-miento, los niveles séricos de factor de crecimiento endotelial vas-cular (VEGF), sus receptores Flt1 y Flk1, factor de crecimiento pla-centario (PLGF), angiopoyetina-2 (Ang-2) y su receptor Tie-2. 30sujetos sanos fueron utilizados como control. El análisis estadísticose realizó utilizando el test de Mann-Whitney.Resultados: En comparación con los individuos sanos, los pacien-tes con HCC presentaban un aumento en los niveles séricos de losfactores proangiogénicos VEGF (335 ± 118 vs 430 ± 207 pg/ml; p< 0,05) y Ang-2 (782 ± 400 vs 1107 ± 408 pg/ml; p < 0,005), mien-tras que los receptores antiangiogénicos Flk-1 (2090 ± 643 Vs 2039± 500 pg/ml; p = 0,6) y sTie2 (2,24 ± 0,60 vs 2,70 ± 0,70 ng/ml; p =0,90) permanecieron sin modificarse. La terapia antiviral combina-da disminuyó significativamente los niveles VEGF (p < 0,001) yAng-2 (p < 0,0001) y aumentó sFlk1 (p < 0,0001) y sTie-2 (p <0,0001) (tabla 1). La reducción de los niveles de Ang-2 observadatras el tratamiento fue significativamente más pronunciada en pa-cientes respondedores que en no-respondedores (p = 0,005).

Tabla 1. Niveles de factores angiogénicos

Antes DespuésFactor Media DE Media DE p

VEGF (pg/ml) 434 ± 221 293 ± 168 0,0001Flk-1 (pg/ml) 2039 ± 491 2364 ± 519 0,001PIGF (pg/ml) 28 ± 1236 ± 7 0,0001Flt-1 (pg/ml) 122 ± 54 105 ± 36 0,001Ang-2 (pg/ml) 1107 ± 407 744 ± 268 0,0001Tie-2 (ng/ml) 2,0 ± 0,6 2,7 ± 0,70 0,001

Conclusiones: 1. El tratamiento antiviral combinado de la HCC seasocia con cambios significativos en los niveles séricos de FSA; es-tos cambios podrían ser consecuencia de un efecto anti-angiogénicodirecto de los fármacos antivirales la terapia o de la resolución deldaño inflamatorio hepático. 2. La disminución significativa de Ang-2 en pacientes respondedores sugiere su utilidad para el seguimien-to a largo plazo de la respuesta al tratamiento y como un marcadorcon potencial valor pronóstico

ALTERACIONES METABÓLICAS EN PACIENTES CON HEPATITISC TRATADOS CON PEGINTERFERÓN MÁS RIBAVIRINAC. Trabadelaa, M.D. Giménezb, M.M. Viloriac, M.C. Márquezb,P. Garcíaa, S. Collb, R. Solab y M. Romero Gómeza

aUnidad de Hepatología. UGCED. Hospital Universitario de Valme.Sevilla. bSección de Hepatología. Hospital del Mar. Barcelona.cServicio de Bioquímica. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

Objetivo: Estudiar las alteraciones metabólicas inducidas durante eltratamiento con peginterferón alfa (INF-PEG) más ribavirina (RBV)en pacientes con hepatitis crónica C, y su significado clínico.Pacientes y métodos: Incluimos 275 pacientes con hepatitis cróni-ca C tratados con IFN-PEG alfa-2a (n = 154) o alfa-2b (n = 121)más RBV 1.000- 1.200 mg/día. Edad media 43 ± 11 años, 175 hom-bres y 100 mujeres. Genotipo 1: 165, 2: 13, 3a: 75 y 4c/4d: 22 pa-cientes. Determinamos los niveles de colesterol, triglicéridos, ALTy ARNVHC (AMPLICOR HCV MONITORTM v2.0) basal, a los 3,a los 6 y a los 12 meses (final de tratamiento) y a los 6 meses de se-guimiento. Valoramos la fibrosis de F0 a F4 según Scheuer, así




como la presencia o no de esteatosis. Medimos el índice de masacorporal (IMC). Método estadístico: U-Mann-Whitney, t-studentpara datos pareados y Chi-cuadrado.Resultados: Durante el tratamiento se produce un ascenso de las ci-fras de triglicéridos en los primeros 3 meses, que desciende paulati-namente. Este ascenso fue similar en cuanto al tipo de peginterferónutilizado, o el tipo de respuesta sostenida. Presentaron hipertriglice-ridemia > 300 mg/dl 12 de 275 pacientes (4,4%). La aparición dehipertrigliceridemia durante el tratamiento depende de la cifra detriglicéridos basales (140 ± 52 vs 80 ± 28 mg/dl; p = 0,001). Las ci-fras de colesterol apenas se modifican durante el tratamiento, aun-que ascienden de forma significativa al final del seguimiento en pa-cientes respondedores (RS: de 178 ± 39 a 194 ± 40, t-student paradatos pareados p = 0,001 frente a NR: 174 ± 35 a 167 ± 29 mg/dl; p= ns). Detectamos ALT elevada en pacientes con ARNVHC negati-vo en el mes 6 de tratamiento en 46/193 (23,8%). Estos pacientespresentaban mayor fibrosis (2,08 ± 1,1 vs 1,4 ± 0,8; p < 0,05), cifraselevadas de GGT (149 ± 82 vs 54 ± 57 UI/L; p < 0,05), de triglicé-ridos (115 ± 81 vs 90 ± 46 mg/dl;p < 0,05) y mayor IMC (27 ± 3,4vs 24 ± 3,7 Kg/m2). La tasa de RS en pacientes con ARNVHC ne-gativo al sexto fue del 67% (31/46) en pacientes con ALT elevadasy 124/147 (84,4%) en pacientes con ALT normal; p = 0,012.Conclusiones: El desarrollo de hipertrigliceridemia durante el trata-miento no se asocia a eventos clínicos y depende de las cifras basa-les de triglicéridos. El marcado ascenso del colesterol durante el se-guimiento en pacientes respondedores podría deberse a un descensode los anticuerpos anticolesterol una vez erradicado el virus C. Lapersistencia de la elevación de la ALT durante el tratamiento pareceser el reflejo de la existencia de un síndrome metabólico, ya que seobserva en pacientes con sobrepeso, fibrosis avanzada y niveles ele-vados de triglicéridos y GGT y se asocia a una menor tasa de res-puesta sostenida.Agradecimiento: Grupo PAI-CTS 532.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y VIROLÓGICAS DE LOSPACIENTES COINFECTADOS POR VHB Y VIHB. Ramos, M. Núñez, M. Romero, J. Sheldon, P. Rivas, P. Barreiro, A. Moreno, J. García-Samaniego y V. SorianoHospital Carlos III, Madrid.

Introducción: La coinfección por los virus de la hepatitis B (VHB)y VIH es frecuente debido a que ambos comparten las mismas víasde transmisión. El genotipo del VHB puede influir en la gravedadde la lesión hepática y la respuesta al tratamiento. La distribuciónde los genotipos del VHB en pacientes coinfectados no ha sido biencaracterizada. La presencia de mutantes precore y core-promotertambién puede influir en la respuesta al tratamiento con interferón.Pacientes y métodos: Se estudiaron todos los pacientes VHB/VIH+con seguimiento en el hospital Carlos III. Se analizó la presencia deHBeAg, DNA-VHB, genotipo del VHB y la existencia de variantesprecore y core-promoter. También se analizaron los linfocitos CD4y la bioquímica hepática. La fibrosis (índice Metavir) se evaluó me-diante un elastograma (Fibroscan®; Echosens, París).Resultados: Se identificaron 81 pacientes VIH+/HBsAg+. Treintay tres fueron excluidos por la existencia de coinfección por VHCy/o VHD. En los 48 pacientes restantes (98% hombres, media deedad 40 años) la distribución de los factores de riesgo fue: homose-xualidad: 75%; ADVP: 12,5%; y transmisión heterosexual: 12,5%.Veintinueve (60%) tenían HBeAg. La carga viral B fue significati-vamente mayor en los pacientes HBe positivo que en los HBe nega-tivo (6,6 x 107 vs 8 x 106; p = 0,001). El genotipo se realizó en 36pacientes: VHB-A: 21 (43,8%); VHB-D: 8 (16,7%); VHB-G: 3(6,3%); VHB-F: 2 (4,2%). Dos pacientes presentaron una infecciónmixta (A/E, A/F). El HBeAg-positivo fue más frecuente en los pa-cientes con genotipo A que aquéllos con genotipo D (81% vs 50%).Los pacientes con VHB-A se infectaron más frecuentemente por víasexual (85,7%). Las mutantes precore y core promoter fueron másfrecuentes en los pacientes con VHB-D (87,5% y 37,5%, respecti-vamente) que en aquéllos con genotipo A (9,5% para ambas; p =

0,0001 y p = 0,10, respectivamente). Los pacientes con genotipo Dtenían más fibrosis (F2-F4) que los VHB-A (80% vs 26,6%; p =0,039). No se encontraron diferencias significativas entre los geno-tipos A y D en la edad, ALT, AST, CD4, viremia B y carga viralVIH.Conclusiones: Dos tercios de los pacientes coinfectados por VHB yVIH son HBeAg positivos. El VHB-A es el genotipo más prevalen-te en los pacientes VIH+ y se transmite más frecuentemente por víasexual. Este genotipo se asocia a positividad de HBeAg pero no amutaciones precore. El genotipo D se asocia a mutantes precore y amayor grado de fibrosis.

Trasplante hepático

DETERMINACIÓN DOMICILIARIA DE HEMOGLOBINA DURANTEEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE LA HEPATITIS C ENRECEPTORES DE TRASPLANTE HEPÁTICOJ.A. Carrióna, J.L. Bedinib, M. Navasaa y X Fornsa

aServicio de Hepatología, bCentro de Diagnóstico Biomédico. HospitalClinic, Barcelona.

La recurrencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC)tras el trasplante hepático (TH) es universal y se asocia a una reduc-ción significativa de la supervivencia del injerto y del paciente. Enpacientes trasplantados el tratamiento antiviral produce numerososefectos secundarios. La anemia asociada a la administración de riba-virina es el más relevante, obligando a frecuentes controles ambula-torios, que se traducen en un empeoramiento de la calidad de vidadel paciente y en un incremento del gasto sanitario. El objetivo deeste estudio fue evaluar la utilidad de la determinación domiciliariade hemoglobina para el control de la anemia asociada al tratamientode la hepatitis C en receptores de TH. Para ello se incluyeron 7 pa-cientes, que fueron entrenados por una enfermera para la determina-ción de hemoglobina en sangre capilar mediante un hemoglobinóme-tro portátil (HemoCue 201+®). Se realizaron un total de 68determinaciones (por duplicado) de hemoglobina en sangre capilar,seguidas (entre 1-4 horas) de las correspondientes 68 determinacio-nes de hemoglobina en sangre venosa (analizadas en el laboratoriode nuestro centro). Se constató una escasa variabilidad inter-ensayoen las determinaciones de hemoglobina en sangre capilar (CV =8,8%) y una excelente correlación entre los valores de hemoglobinamedida en sangre venosa y capilar (r = 0,92, CCI = 0,92, 95% IC0,87-0,95). Se observó una tendencia del HemoCue Hb 201+® a in-fraestimar los valores de hemoglobina (0,5 ± 0,7 gr/dL) respecto a suvalor en sangre venosa. Durante el periodo de estudio (7 meses) lasextracciones de sangre venosa para el control de la anemia obligarona incrementar el número de visitas ambulatorias previstas por proto-colo en un 91%. La determinación domiciliaria de hemoglobina ensangre capilar es un método fiable para la monitorización de la ane-mia durante el tratamiento antiviral de la hepatitis C en receptores deTH. Su implementación en la práctica clínica supondría un ahorromuy significativo en el número de visitas ambulatorias.

SEGUIMIENTO POSTRASPLANTE HEPÁTICO DE PACIENTES CONMISMATCH PARA GSTT1. PRONÓSTICO DE HEPATITIS INMUNE“DE NOVO” ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTI-GSTT1J.M. Sousaa, I. Aguilerab, I. Wichmannb, F. Gavilánc,J.M. Pascasioa, T. Ferrera, M. Sayagoa, A. Núñez-Roldánb,J.L. Márqueza y A. Bernardosd

aServicio de Aparato Digestivo, bServicio de Inmunología, cServicio deAnatomía Patológica, dUnidad Trasplante Hepático. HospitalUniversitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Objetivos: Evaluar el curso clínico de pacientes sometidos a tras-plante hepático (TH) con incompatibilidad genética para GlutationS-transferasa T1 (GSTT1) donante positivo /receptor nulo, que re-




cientemente hemos relacionado con la etiopatogenia de la hepatitisinmune (HI) “de novo” post-TH.Material y métodos: Estudio de 280 pacientes sometidos a TH yseguidos en nuestra unidad durante al menos 6 meses. En todosellos se realizó genotipo para GSTT1 en donante y receptor median-te PCR, determinación de autoanticuerpos por inmunofluorescenciaindirecta en sustrato triple de rata y recuento de inmunoglobulinas.La presencia de anticuerpos anti-GSTT1 fue confirmada por Wes-tern-Blot con el antígeno recombinante humano. Se relacionarondistintos genotipos donante/receptor para GSTT1 con la presenciade anti-GSTT1, HI “de novo” y la existencia de gammapatía mono-clonal IgG Kappa (test exacto de Fisher). Se analizó la superviven-cia de los pacientes con mismatch para GSTT1 con y sin HI “denovo” mediante la curva de Kaplan-Meier.Resultados: 15,7% (44/280) de los pacientes presentaban mismatchdonante positivo /receptor nulo para el gen de la GSTT1; en éstos sedetectaron anticuerpos anti-GSTT1 en 18 (40,9%), con una medianade 14 (3-82) meses tras el TH. 10/44 (22,7%) fueron diagnosticadosde HI “de novo” con una mediana de 20 (6-60) meses post-TH.Ninguno de los 239 pacientes restantes, con otras combinacionesgenéticas GSTT1 donante/receptor, desarrollaron ni anti-GSTT1 niHI “de novo” (p < 0,0001). 13/18 (72,2%) con anticuerpos anti-GSTT1 presentaban gammapatía monoclonal IgG Kappa, frente a0/26 (0%) de los que permanecían anti-GSTT1 negativos (p <0,0001). Al diagnóstico 6/10 (60%) presentaban cirrosis atribuible aHI “de novo”. Todos los pacientes con HI “de novo” respondieronal tratamiento con esteroides, con una supervivencia del 90% trasuna mediana de seguimiento de 48 (14-89) meses desde el diagnós-tico. No existieron diferencias estadísticamente significativas en lasupervivencia con los pacientes que no habían desarrollado la enfer-medad.Conclusiones: 1) La presencia de mismatch donante positivo/re-ceptor nulo para el gen de la GSTT1 es condición necesaria pero nosuficiente para el desarrollo de anticuerpos anti-GSTT1 y de hepati-tis inmune “de novo” post-TH. 2) Más de la mitad de pacientes conanticuerpos anti-GSTT1 desarrollan HI “de novo”. 3) La presenciade gammapatía monoclonal IgG Kappa puede ser marcador de lapresencia de anticuerpos anti-GSTT1 y HI “de novo”. 4) En el se-guimiento de los pacientes post-TH debería incluirse la determina-ción periódica de autoanticuerpos por inmunofluorescencia indirec-ta en los pacientes con mismatch para GSTT1 donante positivo/receptor nulo. 5) A pesar del diagnóstico en estadio de cirrosis, elpronóstico de la hepatitis inmune “de novo” a medio-largo plazo esbueno en pacientes sometidos a tratamiento con esteroides.

CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD (CVRS) TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO (TH) EN PACIENTES MAYORESDE 65 AÑOSD. Morenoa, J.I. Herreroa, J. Quirogaa, B. Sangroa,M. Iñarrairaeguia, F. Pardob, F. Rotellarb y J. Prietoa

aUnidad de Hepatología y bServicio de Cirugía General, ClínicaUniversitaria. Pamplona.

Algunos grupos contraindican el TH en pacientes mayores de 65años en base a una menor expectativa de vida y a una peor calidadde vida. Sin embargo, la CVRS de este subgrupo de pacientes no hasido bien estudiada.Objetivo: Estudiar la CVRS en receptores de TH mayores de 65años y compararla con la de los pacientes trasplantados de menoredad y con la de la población general.Pacientes y métodos: Se han estudiado 128 receptores de TH (23de ellos mayores de 65 años), estables, con más de un año de evolu-ción tras el TH. La CVRS se ha evaluado mediante la valoraciónglobal de la salud (excelente/muy buena/buena/regular/mala), laexistencia de algún problema en las cinco dimensiones del cuestio-nario EQ-5D y una escala visual analógica (EVA), con puntuación0-100. Se han comparado los resultados de los pacientes de más de65 años con los de los pacientes menores de 65 años y con la pobla-ción general de referencia de más de 65 años.

Resultados: Valoración general de la salud: Los receptores de THmayores de 65 años tuvieron una valoración excelente, muy buenao buena en el 72,4%, regular en el 27,7% y mala en el 0%. La pro-porción de pacientes con valoración global excelente-buena fue sig-nificativamente mayor que la de la población general. No hubo di-ferencias con la valoración de los menores de 65 años. EQ-5D: Un74% de los pacientes mayores de 65 años tuvieron algún problemaen las dimensiones del EQ-5D (dolor-malestar: 61%, movilidad35%, ansiedad-depresión: 22%, actividad cotidiana: 9%, cuidadopersonal 4%). No hubo diferencias con los menores de 65 años. Encomparación con la población general, los receptores de TH mayo-res de 65 años únicamente tuvieron más problemas en la dimensióndolor-malestar. EVA: La puntuación en la EVA de los receptores deTH mayores de 65 años fue similar a la de los menores de 65 años ysignificativamente mayor que la de la población general.Conclusión. La CVRS de los receptores de TH mayores de 65 añoses comparable a la de los pacientes trasplantados de menor edad eigual o mejor que la de la población general de referencia.

EL ESTUDIO DE MARCADORES DE INMUNIDAD HUMORAL YCELULAR PODRÍA SER ÚTIL PARA PREDECIR EVENTOSINFECCIOSOS EN EL TRANSPLANTE HEPÁTICOD. Michelouda, M. Salcedob, D. Rincónb, R. Bañaresb,S. Resinoa, R. Urreaa, J. Rodrígueza, J. Gila, A. Álvareza,E. Fernández-Cruza y J. Carbonea

aUnidad de Inmunología Clínica, bUnidad de Transplante Hepático.Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

El transplante hepático (THO) es una terapia exitosa en pacientescon enfermedad hepática terminal. Las infecciones continúan sien-do causa importante de morbi-mortalidad en estos pacientes.Objetivos: Estudiar parámetros de la inmunidad humoral y celularcomo posibles marcadores de riesgo de desarrollo de eventos infec-ciosos tempranos tras el THO.Métodos: Estudio prospectivo de 35 pacientes receptores de THOentre noviembre 2004 y octubre 2005 (26 hombres, 9 mujeres; edadmedia: 52 años; rango: 28-65 años). Indicaciones para el THO: ci-rrosis por VHC 15 (43%), cirrosis enólica 13 (36%), carcinoma he-patocelular 3 (8%) y otras 4 (11%). La inmunosupresión incluida ta-crolimus 25 (71%), ciclosporina 10 (29%), simulect 3 (9%), ymicofenolato mofetil 5 (14%). Las determinaciones analíticas se rea-lizaron en el periodo pre-THO, 7 días post THO y 30 días post-THO.Evento infeccioso: Presencia de infecciones que requirieron trata-miento antibiótico IV dentro de los 30 días post-THO. Los marcado-res de inmunidad humoral incluían niveles séricos de IgG, IgA, IgM,factores del complemento C3, C4, FB y proteína C reactiva determi-nadas con la técnica de nefelometría. Se determinaron también sub-poblaciones de células T, B, NK por citometría de flujo en el estudiopre-THO. Análisis estadístico: Comparación de medias. Regresiónde Cox considerando el tiempo desde el estudio pre-THO hasta eldía de evento infeccioso y realizando ajuste por el score MELD.Resultados: Se desarrollaron eventos infecciosos en 21 pacientes(60%). Las infecciones bacterianas fueron las más comunes. Los ni-veles de IgA en el estudio pre-THO fueron mayores en pacientesque experimentaron evento infeccioso en comparación a aquellossin infecciones (prueba de Mann-Whitney, 697 mg/dl vs 466 mg/dl,p = 0,064). A los 30 días post-THO los pacientes con infeccionestenían niveles significativamente menores de IgG que los que no tu-vieron infecciones (794 mg/dl vs 1135 mg/dl, p = 0,036). En el aná-lisis de regresión de Cox, incrementos de 100 mg/dl de IgA séricaen el pre-THO se asociaron a un incremento en el riesgo de desarro-llo de infección [riesgo relativo (RR) 1,11; intervalo de confianza al95% (IC), 0,98-1,25, p = 0,078]. Niveles más bajos de los porcenta-jes de células NK y CD8 estuvieron asociados a un mayor riesgo deinfección (RR 0,88, IC = 0,77-0,99, p = 0,047 y RR 0,95, IC 0,90-1-01, p = 0,065 respectivamente).Conclusión: La determinación de marcadores de inmunidad humo-ral y celular podría identificar el riesgo de desarrollar infecciones enel THO.




INCIDENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARSEGÚN TRATAMIENTO CON CICLOSPORINA O TACROLIMUS A 1AÑO POSTRASPLANTE HEPÁTICOM. Salcedo1, F. Sanjuán 2, A. Bernardos3, A. Rimola4,V. Cuervas-Mons5, por el Grupo de estudio LIS2T1H. Gregorio Marañón, Madrid, 2H. La Fe, Valencia, 3H. Virgen del Rocío, Sevilla, 4H. Clínic, Barcelona,5Clínica Puerta de Hierro, Madrid.

Introducción: Se ha observado una mayor incidencia de diabetesmellitus de nueva aparición en pacientes que reciben tacrolimusversus ciclosporina entre 3-6 meses postrasplante, pero se descono-ce si se trata de un fenómeno transitorio. Asimismo, los datos exis-tentes respecto a la incidencia de hipertensión o hiperlipidemia, enpacientes que recibieron un inhibidor de la calcineurina u otro, soncontradictorios. Este estudio compara la presencia de factores deriesgo cardiovascular a 1 año postrasplante en pacientes tratadoscon ciclosporina para microemulsión (CsA-ME) o tacrolimus (Tac).Material y métodos: Datos de pacientes incluidos en el estudioLIS2T, aleatorizados a recibir CsA-ME con monitorización C2 (n =250) o tacrolimus con monitorización C0 (n = 245) desde el tras-plante (basal). Se compararon las tasas de hipertensión, hiperlipide-mia y diabetes mellitus de novo en los dos grupos, definidas por lanecesidad de recibir tratamiento a 1 año en pacientes que no presen-taban diagnóstico basal.Resultados: En la tabla se presenta la incidencia de hipertensión,hiperlipidemia y diabetes mellitus de nueva aparición.

(n tratados al año / n sin diagnóstico basal) CsA-ME Tac Valor de P

Hipertensión de novo 59/196 (30%) 50/206 (24%) n.s. (0,217)Hiperlipidemia de novo 11/239 (5%) 7/240 (3%) n.s. (0,350)Diabetes mellitus de novo 9/179 (5%) 24/181 (13%) < 0,01

Al año postrasplante, un porcentaje significativamente mayor de pa-cientes no diabéticos en la visita basal recibían tratamiento para ladiabetes en el grupo con tacrolimus. No se observaron diferenciasen la incidencia de hipertensión ni hiperlipidemia de novo entre am-bos grupos.Conclusiones: Se observa todavía al año postrasplante un porcenta-je significativamente mayor de diabetes mellitus de novo en pacien-tes con tacrolimus, lo que sugiere que esta condición no es transito-ria. Dado que la diabetes mantenida se asocia con un mayor riesgode complicaciones cardiovasculares, la individualización del trata-miento inmunosupresor según el perfil de los pacientes podría ayu-dar a disminuir estas complicaciones.

TIEMPO HASTA LA RECURRENCIA CLÍNICA DE HEPATITIS CPOSTRASPLANTE HEPÁTICO, CON CONFIRMACIÓNHISTOLÓGICA, SEGÚN EL INHIBIDOR DE LA CALCINEURINARECIBIDOA. Rimola1, F. Sanjuán2, M. Salcedo3, A. Bernardos4,V. Cuervas-Mons5, por el Grupo de estudio LIS2T1H. Clínic, Barcelona, 2H. La Fe, Valencia, 3H. Gregorio Marañón,Madrid, 4H. Virgen del Rocío, Sevilla, 5Clínica Puerta de Hierro, Madrid.

Introducción: Estudio exploratorio realizado con datos del estudioLIS2T. Se han incluido pacientes con trasplante hepático de novopor hepatopatías causadas por VHC y aleatorizados a recibir ciclos-porina en microemulsión (CsA-ME) (n = 88) o tacrolimus (Tac) (n =85). Todos los pacientes recibieron esteroides con o sin azatioprina.Material y métodos: Se analizó el tiempo hasta los primeros signoshistológicos de recurrencia de hepatitis C. Se incluyeron todas lasbiopsias indicadas por un evento clínico entre el trasplante y el pri-mer año postrasplante: 107 biopsias en 58 pacientes (66%) del gru-po CsA-ME y 109 biopsias en 57 pacientes (67%) del grupo Tac.Las biopsias realizadas por protocolo del centro en fechas predeter-minadas fueron excluidas del análisis dado que hubieran significadoun sesgo para el análisis del tiempo de aparición de recurrencia dehepatitis C.

Resultados: Las características basales de donantes y receptores enlos dos grupos fueron comparables (edad de donante y receptor,raza, sexo, gravedad de cirrosis, donante vivo, tiempo de isquemiafría, dosis de esteroides, uso de azatioprina). La incidencia de recu-rrencia de hepatitis C y el tiempo desde el trasplante hasta esta com-plicación se expone en la tabla.

CsA ME (n = 88) Tac (n = 85)Nº de pts Días hasta Nº de pts Días hasta

con la recurrencia con la recurrencia recurrencia (media ± DE) recurrencia (media ± DE) P

Total de pacientes (pts) 27 100 ± 50* 27 70 ± 40* *0,02Sin BPAR previo 21 100 ± 53* 24 66 ± 38* *0,04Con BPAR previo 6 97 ± 43* 3 107 ± 53* *n.s.

BPAR: rechazo agudo confirmado por biopsia.

Tras la confirmación histológica de la recurrencia, se administrótratamiento antiviral, a 7 pacientes del grupo CsA-ME y 8 del grupoTac. Dos pacientes en cada grupo murieron por recurrencia de hepa-titis C, tras una supervivencia de 159 y 251 días para los pacientescon CsA-ME vs 93 y 192 días para los pacientes con Tac.Conclusiones: La recurrencia clínica de hepatitis C, confirmadamediante biopsia, fue más precoz en los pacientes que recibieron ta-crolimus. Son precisos estudios adicionales para confirmar este ha-llazgo ya que el tiempo hasta la recurrencia es considerado un fac-tor predictivo importante de la gravedad de la misma.

COMPORTAMIENTO CARDÍACO ANÓMALO DURANTE ELTRASPLANTE HEPÁTICO ¿UNA MANIFESTACIÓN DE LAMIOCARDIOPATÍA DEL CIRRÓTICO?C. Ripoll, M.V. Catalina, R. Yotti, J. Pérez-Peña, L. Olmedilla,O. Lo Iacono, M.A. García-Fernández, A. Matilla, G. Clemente,J. Bermejo y R. BañaresSección de Hepatología y Unidad de Trasplante Hepático. Servicio deCardiología. Servicio de Anestesiología. Hospital GeneralUniversitario Gregorio Marañón.

La miocardiopatía del cirrótico es una entidad cuyos criterios diag-nósticos y relevancia clínica no han sido dilucidados completamen-te. Los objetivos de este estudio fueron valorar la prevalencia de uncomportamiento cardiaco anómalo durante el trasplante hepático(TH) como un potencial marcador clínico de miocardiopatía y suposible relación con factores clínicos, ecocardiográficos y hemodi-námicos en pacientes con cirrosis.Métodos: Se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientesque recibieron TH desde enero de 1998 hasta diciembre de 2004. Serecopilaron los datos clínicos incluyendo la puntuación de Child-Pugh y MELD, el sodio sérico, el uso de diuréticos y betabloquean-tes y la mortalidad intrahospitalaria. Se registraron los datos ecocar-diográficos y de la hemodinámica sistémica y esplácnica. Duranteel TH se realizó una monitorización continua de las presiones car-diacas derechas comparando las medidas basales intraoperatoriascon las obtenidas tras la reperfusión. Se definió como respuesta car-diaca anómala la presencia de un aumento en la presión capilar pul-monar asociada a una disminución del índice de trabajo cardiaco delventrículo izquierdo. Se evaluaron los predictores de respuesta car-diaca anómala mediante regresión logística.Resultados: Se obtuvieron datos de 209 pacientes (edad media52,6 (9,5) años; Child A 27; B 93; C 89) con una puntuaciónMELD media de 16,3 (4,7). El origen de la enfermedad hepáticafue en su mayoría alcohólica (81 pac) o en relación con la infec-ción del VHC (72 pac) o VHB (27 pac). El 57% de los pacientesestaban con tratamiento betabloqueador en el momento del TH. Seobservó una respuesta cardiaca anómala en 47 pacientes (22,5%) alos 10 minutos después de la reperfusión. Ninguna variable clínica,etiológica, ecocardiográfica, ni de la hemodinámica esplácnica serelacionó con esta respuesta anómala. En el análisis univariado lapresencia de hiponatremia antes del trasplante (< 130 mEq/l) y lapresión venosa central (PVC) intraoperatoria se asociaron con unarespuesta cardiaca anómala. En el análisis multivariado, tanto la




presencia de hiponatremia (OR: 5,61; IC 95% 2,12-14,82) comomenor PVC (OR: 0,86; IC 95% 0,79-0,93) fueron predictores inde-pendientes de una respuesta cardiaca anómala, sugiriendo que lospacientes que desarrollan disfunción cardiaca presentan mayor dis-función circulatoria con menor volemia central. No hubo relaciónentre la presencia de respuesta cardiaca anómala con la mortalidadintrahospitalaria.Conclusión: Durante el trasplante hepático se observa frecuente-mente una respuesta cardiaca anómala que pudiera representar unamanifestación de la miocardiopatía de la cirrosis. La respuesta car-diaca anómala se asoció a parámetros indirectos de la disfuncióncirculatoria asociada a la enfermedad hepática avanzada. Se requie-ren más estudios para confirmar estos resultados y establecer loscriterios diagnósticos de la miocardiopatía de la cirrosis.

APLICABILIDAD Y SEGURIDAD DEL SOPORTE HEPÁTICOARTIFICIAL MEDIANTE DIÁLISIS DE ALBÚMINA (MARS) EN ELCONTEXTO DEL TRASPLANTE HEPÁTICOM. Catalina, C. Ripoll, G. Clemente, M. Salcedo, D. Rincón,A.M. Matilla, O. Núñez, I. Beceiro y R. Bañares

La diálisis de albúmina es un sistema extracorpóreo que permite elsoporte de la función hepática y renal en pacientes con insuficienciahepática aguda e insuficiencia hepática crónica agudizada (IHCA)como puente hasta el trasplante hepático (TH). El beneficio poten-cial del MARS en los diferentes escenarios del TH no ha sido esta-blecido.Objetivo: Valorar la aplicabilidad y seguridad del MARS en pa-cientes con deterioro de la función hepática como puente al TH y enpacientes con TH como soporte de la función del injerto o para eltratamiento del prurito refractario.Métodos: Desde Febrero de 2002 a Noviembre de 2005 23 pa-cientes recibieron tratamiento con MARS en el peritrasplante; en7 pacientes como puente al TH (grupo I), en 9 pacientes con dis-función grave del injerto en el primer mes tras el trasplante (grupoII) y en 7 pacientes con prurito refractario debido a rechazo ducto-pénico (grupo III). La edad media fue de 52,5 años (rango 37-62)(16 hombres y 7 mujeres). En los pacientes del grupo I se realiza-ron sesiones continuas de MARS (24 horas), mientras que los pa-cientes del grupo II y III sesiones intermitentes de 8 horas de du-ración.Resultados: Grupo I: 6 pacientes presentaban fallo hepático ful-minante (FHF) y uno IHCA por hepatitis alcohólica aguda grave.Las causas de FHF fueron criptogénico (3), hepatitis aguda por elVHB (1), síndrome de Budd-Chiari (1) y golpe de calor (1). 4 pa-cientes con FHF se trasplantaron tras una media de 3,2 sesiones deMARS (rango: 1-5; 10,2 horas/sesión) con una demora media de42 horas desde el ingreso. Un paciente con FHF recuperó comple-tamente la función hepática tras 3 sesiones de MARS y uno falle-ció por fracaso multiorgánico. El paciente con IHCA fue trasplan-tado tras recibir nueve sesiones de MARS. La supervivenciaintrahospitalaria fue del 86%. Grupo II: 2 pacientes fueron trata-dos por malfunción primaria del injerto y 7 pacientes por colesta-sis multifactorial (Brb > 20 mg/dl) asociado con fracaso renal en 3casos. Los pacientes con malfunción primaria fallecieron, en unpaciente tras 5 sesiones sin llegar al retrasplante y en el otro tras 1sesión a pesar de retrasplante. Del resto una paciente falleció porsepsis asociada y los otros 6 pacientes mejoraron su función hepá-tica y renal tras 3 sesiones. La supervivencia intrahospitalaria fuedel 67%. Grupo III: El prurito mejoró en los 7 pacientes si bien 3pacientes requirieron sesiones adicionales a los 2,3 y 9 meses. Eltiempo medio libre de prurito fue de 6,6 meses. No se observaronefectos adversos graves en relación con la terapia extracorpórea enninguno de los grupos.Conclusiones: El tratamiento con MARS parece ser seguro en dife-rentes situaciones en relación con el TH aunque para valorar su efi-cacia real son precisos ensayos clínicos en este contexto. Al igualque en pacientes no trasplantados, el prurito refractario presenta unaclara mejoría con el MARS.

SEGUIMIENTO A 5 AÑOS DE UN ESTUDIO ALEATORIZADOCOMPARANDO LAMIVUDINA VS HBIG Y LAMIVUDINA EN LAPREVENCIÓN DE LA RECURRENCIA DEL VHB TRAS ELTRASPLANTE HEPÁTICOM. Butia, A. Masb, M. Prietoc, F. Casafontd, A. Gonzáleze,M. Mirasf, J.I. Herrerog, R. Jardía, A. Valdésa y R. Estebana

aHospital General Universitari Vall d`Hebron, Barcelona. bInstitut deMalaties Digestives, Barcelona. cHospital General Universitario La FéValencia. dHospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander.eHospital Ntra. Sra de la Candelaria, Tenerife. fHospital UniversitarioVirgen de la Arrixaca, Murcia. gClínica Universitaria de Navarra.

La profilaxis con Lamivudina (LAM) después de un tratamientocorto con HBIg y LAM se ha demostrado eficaz en la prevención dela recurrencia de la infección por VHB tras el trasplante hepático(TH), especialmente en los pacientes con niveles bajos de DNA-VHB antes del TH.Objetivo: Comparar la eficacia a largo plazo de dos estrategias pro-filácticas, LAM vs LAM combinado con HBIg para evitar la recu-rrencia de la hepatitis B tras TH.Pacientes y métodos: 29 pacientes trasplantados hepáticos (3 HBe-Ag positivo y 26 HBeAg negativo) con niveles de DNA VHB < 105

copias/ml en el momento del TH fueron aleatorizados a recibir pro-filaxis con LAM (100 mg/día) o LAM y HBIg (2000 UI/im/men-suales) durante 17 meses tras un mes de combinación de LAM yHBIg. Al mes 18, el estudio fue abierto permitiendo a los pacientesrecibir LAM o HBIg y LAM indefinidamente a criterio del investi-gador. El objetivo primario del estudio fue la ausencia de HBsAgdurante el seguimiento post-TH.Resultados: Quince pacientes recibieron HBIg+LAM y 14 LAMhasta el mes 18 y posteriormente 20 continuaron con lamivudina y 9con HBIg y lamivudina indefinidamente. Tras 5 años de seguimien-to, el porcentaje de supervivencia fue del 90%. Tres pacientes falle-cieron, dos de ellos de causas no relacionadas con el VHB a los 36 y60 meses y uno de rechazo agudo y reinfección por el VHB en elmes 24. En cuatro (18%) pacientes, incluido el que falleció, se ob-servo recurrencia de la infección por VHB durante la profilaxis a lar-go plazo con lamivudina, 2 de ellos habían recibido previamenteLAM y HBIg y los otros 2 LAM hasta el mes 18. El HBsAg se posi-tivizo a los 23, 24,44 y 48 meses respectivamente y los niveles deDNA-VHB fueron > 105 copias/ml. La recurrencia del VHB se ma-nifestó en forma de hepatitis aguda en 2 casos y de forma asintomá-tica en los otros dos y se asocio a mal cumplimento del tratamientocon LAM en 3 casos y a resistencia a LAM en un caso. Con la admi-nistración de Adefovir dipivoxil (10 mg/día) en los 3 pacientes su-pervivientes se consiguió la negatividad del DNA-VHB tras 8 mesesde tratamiento. Además, valores bajos de DNA-VHB se detectaronpor Real Time PCR (LID 1000 copias/ml) en 5 (22%) de los 23 ca-sos con HBsAg negativo en algún momento del seguimiento.Conclusiones: 1) La supervivencia global postTH a los a 5 años fuedel 90% utilizando HBig y LAM 2) A pesar de una pauta corta deHBIg y LAM y profilaxis a largo plazo con LAM, un 13% de pa-cientes presenta recurrencia del VHB tardía debido a mal cumpli-miento o resistencia a LAM 3) La monitorizacion continua de estospacientes es necesaria para realzar un diagnostico precoz de recu-rrencia e introducir tratamientote rescate con Adefovir.

EFECTO DEL TRASPLANTE HEPÁTICO SOBRE LASUPERVIVENCIA DE LOS PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA.ANÁLISIS CON INTENCIÓN DE TRATAMIENTO E IMPLICACIONESPARA EL SISTEMA DE DISTRIBUCIÓN Y ASIGNACIÓN DE ÓRGANOSM.C. Londoñoa, D. de las Herasa, M. Guevaraa,A. Sánchez-Fueyoa, R. Batallera, C. Fondevilab, R. Charcob,J. Fusterb, A. Masa, M. Navasaa, A. Rimolaa,J.C. García-Valdecasasb, V. Arroyoa y P. Ginèsa

aServicio de Hepatología, bServicio de Cirugía Hepática y Trasplante.Hospital Clínic. Barcelona.

No existe información en relación al efecto del trasplante sobre lasupervivencia de los pacientes con cirrosis hepática desde el mo-




mento de inclusión en lista de espera. Esta supervivencia según in-tención de tratamiento, depende, no sólo de la mortalidad postras-plante, si no también de la mortalidad en lista de espera, los donan-tes disponibles, y el sistema utilizado para la distribución yasignación de los órganos. Con el objetivo de conocer la supervi-vencia según intención de tratamiento, se analizó una serie de 308pacientes consecutivos con cirrosis hepática incluidos en lista de es-pera de trasplante hepático en nuestro centro entre Enero de 2000 yMarzo de 2005. Se excluyeron los pacientes con hepatocarcinoma(n = 152) y los retrasplantes (n = 48). El criterio utilizado para laasignación de los órganos fue el tiempo en lista de espera. Al finaldel seguimiento, 190 (62%) pacientes habían sido trasplantados y65 (21%) habían muerto en la lista de espera. La media de tiempoen lista de espera fue de 7 meses. La probabilidad de supervivenciaal año y a los 3 años de la inclusión en lista fue de 79% y 68%, res-pectivamente. La curva de supervivencia es bifásica, con una pri-mera pendiente pronunciada, consecuencia de la mortalidad en listade espera, y una segunda menos pronunciada, consecuencia de lamortalidad postoperatoria. El análisis específico de la mortalidad enlista mostró una probabilidad de muerte a los 3, 6 y 12 meses de12%, 20% y 31%, respectivamente. La puntuación de MELD en elmomento de inclusión en lista fue un factor predictivo independien-te de mortalidad en lista de espera. En conclusión, cuando se haceun análisis con intención de tratamiento, el efecto beneficioso deltrasplante hepático sobre la supervivencia de los pacientes con ci-rrosis se ve notablemente afectado por la mortalidad en lista de es-pera. Dada la desproporción entre donantes y enfermos en lista, unamejoría significativa de la supervivencia de los pacientes con cirro-sis se podría obtener modificando el sistema de distribución y asig-nación de los órganos, de manera que los órganos disponibles vayana los pacientes más graves. En este sentido la puntuación de MELDofrece una buena predicción de la gravedad de la enfermedad.

EVOLUCIÓN TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO (TH) ENPACIENTES CON HEPATOCARCINOMA (HCC) CON CRITERIOSEXPANDIDOSJ.I. Herrero1, R. Armendáriz1, B. Sangro1, J. Quiroga1,M. Iñarrairaegui1, F. Pardo2, F. Rotellar2 y J. Prieto1

1Unidad de Hepatología y 2Servicio de Cirugía General. ClínicaUniversitaria. Pamplona.

En los pacientes con HCC, los criterios de Milán (nódulo único me-nor de 5 cm o 2-3 nódulos menores de 3 cm) se consideran el límitemáximo para indicar el TH en la mayoría de los centros, pero análi-sis recientes sugieren que estos límites podrían sobrepasarse sin las-trar los resultados del TH.Objetivo. Estudiar si los resultados del TH en pacientes con HCCson peores cuando se sobrepasan ligeramente los criterios de Milán.Pacientes y métodos. A lo largo de 13 años, se han trasplantado 62pacientes con HCC no incidentales en base a los siguientes criterios(criterios CUN): nódulo único menor de 6 cm o 2-3 nódulos meno-res de 5 cm. Se han excluido 2 pacientes con recidiva tumoral cutá-nea (siembra por biopsia tumoral pre-TH). Se ha estudiado el riesgode recidiva tumoral y la supervivencia libre de recidiva de acuerdoal cumplimiento de los criterios de Milán y de los criterios CUN.Resultados. De acuerdo con los estudios radiológicos previos alTH, 18 pacientes (30%) tenían un estadio tumoral que superaba loscriterios de Milán. Tuvieron recidiva tumoral tras el TH 3/42 (7%)de los pacientes que cumplían los criterios de Milán en el estudiopre-TH y 2/18 (11%) de los pacientes que los superaban (NS). Lasupervivencia libre de recidiva 1, 3, y 5 años después del TH fue de88%, 77% y 77% para los pacientes que cumplían los criterios deMilán y 94%, 77% y 77% para los que los superaban (NS). Deacuerdo con el estudio patológico de la pieza de hepatectomía, 43pacientes cumplían los criterios de Milán, 6 los superaban perocumplían los criterios CUN y 11 superaban los criterios CUN. Seprodujo recidiva tumoral tras el TH en 1/43 (2%) de los pacientesque cumplían los criterios de Milán, 0/6 (0%) en los que superabanlos criterios de Milán pero cumplían los criterios CUN y en 4/11(36%) de los que superaban los criterios CUN (p = 0,001).

Conclusión. Los criterios expandidos que se proponen para el THen pacientes con HCC (nódulo único de hasta 6 cm o 2-3 nódulosde hasta 5 cm) podrían sustituir a los criterios de Milán, sin un em-peoramiento de los resultados.

Hepatocarcinoma

LA QUIMIOEMBOLIZACIÓN DEL CARCINOMA HEPATOCELULARCON ESFERAS LIBERADORAS DE FÁRMACOS REDUCE LABIODISPONIBILIDAD DE LA ADRIAMICINA. ESTUDIOFARMACOCINÉTICOM. Varela1, M.I. Real2, M. Brunet3, M. Sala1, M. Burrel2,A. Forner1, J.M. Llovet1 y J. Bruix1

1BCLC. Oncología Hepática, Hepatología. IMDiM, 2Departmento deRadiología. CDI, 3Laboratorio de Farmacología. CDB. Hospital Clínic.Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi I Sunyer, IDIBAPS.Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España.

Objetivo: La quimioembolización transarterial (TACE) es un trata-miento eficaz en pacientes seleccionados con hepatocarcinoma(HCC) multifocal y función hepática preservada. Un inconvenientees la inducción de toxicidad debido al paso de la quimioterapia a lacirculación sistémica. Este estudio evalúa si la TACE realizada me-diante un nuevo sistema de esferas liberadoras de fármacos (Bio-compatibles UK Ltd) modifica la farmacocinética de la quimiotera-pia inyectada y así, pueden reducirse los efectos secundariosasociados al fármaco.Pacientes y métodos: Se incluyeron 20 pacientes cirróticos Child A(75% hombres, edad 66 años, 59% VHC) con HCC multifocal (diá-metro medio tumoral 46 mm). Trece recibieron quimioembolizacióncon esferas cargadas de adriamicina; los otros 7 recibieron inyecciónde adriamicina – lipiodol: en 5 casos sin invasión vascular seguidade embolización con partículas de gelatina (TACE convencional).La dosis de adriamicina (rango 50 – 150 mg) se ajustó por la superfi-cie corporal y la bilirrubina sérica. Se obtuvieron muestras de sangrea los 5, 20, 40, 60, 120 minutos, a las 6, 24, 48 horas y a los 7 días,para determinar la Cmax (concentración máxima) y el área bajo la cur-va (AUC) (cromatografía líquida). Ambas cohortes eran compara-bles en sexo, edad, área de superficie corporal, perfil hematológico ybioquímico y dosis de adriamicina administrada.Resultados: Los pacientes tratados con esferas presentaron unaCmax = 72,8 ± 32,5 ng/mL y una AUC = 572, 5 ± 274,0 ng/mLxmin,significativamente inferior a la observada en el segundo grupo en elcual la Cmax = 2985,7 ± 4641,2 ng/mL y el AUC = 1858,2 ± 1332,9ng/mLxmin p = 0,0003 y p = 0,002, respectivamente. La farmacoci-nética no fue diferente entre el grupo de TACE convencional y lainyección de lipiodol con adriamicina. El grado de variabilidad dela Cmax en el grupo de las esferas fue notablemente más bajo que enel grupo tratado de manera convencional (CV 0,45 vs CV 1,55),respectivamente, sin relación con la dosis administrada.Conclusión: Este perfil farmacocinético favorable puede induciruna mejor tolerancia al tratamiento con adriamicina con reducciónde los efectos adversos relacionados con el fármaco, sin que dismi-nuya la eficacia de la quimioembolización.

EFICACIA DE LAS TÉCNICAS RADIOLÓGICAS EN EL DIAGNÓSTICODEL HEPATOCARCINOMA. CORRELACIÓN CON EL EXPLANTEM. Garzóna, J.M. Pascasioa, J.M. Sousaa, B. Vargasb, J. Castellb,F. Gavilánc, F. Parejad, C. Gutiérrezb, M. Sayagoa, I. Griloa,M. Serranoa y A. Bernardosd

aDigestivo, bRadiología, cA. Patológica, dCirugía y Trasplante Hepático.H.U. Virgen del Rocío (Sevilla).

Objetivos: Analizar la frecuencia de hepatocarcinoma (HCC) inci-dental en los pacientes trasplantados hepáticos (TH) y evaluar laeficacia diagnóstica de las técnicas radiológicas actuales en la de-




tección de nódulos sugestivos de HCC y su correlación con los ha-llazgos en los hígados explantados.Métodos: De 148 pacientes TH entre Julio-02 y Octubre-05, se es-tudiaron 28 con diagnóstico (dº) de HCC: 21 con dº previo al tras-plante (HCC-preTH),7 hallados en el explante (HCC incidental:HCC-i). En todos se realizó Ecografía doppler abdominal (ECO) yalfafetoproteina (AFP).Cuando se sospechó HCC, se practicó To-mografía Computerizada(TC) y Resonancia Magnética(RM) con es-tudio trifásico. La indicación de TH se hizo con los criterios de Mi-lán. En los hígados explantados se evaluó el número y tamaño(≤1cm, 1-2 cm, > 2 cm) de los nódulos-HCC, correlacionándoloscon los observados en las pruebas radiológicas.Resultados: Edad: 58 ± 7 (41-67). Sexo: Hombres, 69%. Etiología:VHC 59%; VHB 25%; Alcohol 52%. AFP normal: 61%; AFP> 200ng/ml: 14%. Se encontró HCC-i en 7/127 (5,5%): en 5 casos (71%)fue uninodular y en 2, multinodular (3 y 5 nódulos). Los HCC-preTH fueron: uninodulares (52%), multinodulares (43%) y difuso(5%). Hubo 13 nódulos en los HCC-i y 34 en los HCC-preTH. LosHCC-preTH presentaron más nódulos > 2cm que los HCC-i (46,2%vs 7,7%; p = 0,001). La sensibilidad (S) de la ECO para el dº delHCC fue del 68%. ECO infradiagnosticó el número de nódulos enel 57%, TC en el 48% y RM en el 36% de los casos. Aplicado a losexplantes, el 24% de HCC-preTH y el 14% de los HCC-i sobrepa-saban los criterios de Milán. La S de ECO para la detección de nó-dulos fue inferior a la de TC y RM (44%,72%, 84%; p = 0,0001).RM tendió a ser superior a TC (p = 0,063). La S de ECO,TC y RMen los diferentes tamaños fue: > 2 cm (78%; 94%; 94%); 1-2 cm(44%; 60%; 91%); ≤ 1 cm (7%; 58%; 69%). Analizado en los casoscon las tres técnicas realizadas, ECO, TC y RM tuvieron similar Spara los nódulos > 2 cm (81%, 94%, 94%) y RM tuvo mayor S enlos nódulos de 1-2cm (RM 100% vs TC/ECO 66%; p = 0,105) y enlos ≤ 1 cm (RM 75%; TC 58%; ECO 8%; p = 0,002). Ninguna deellas diagnosticó el HCC difuso.Conclusiones: 1) La frecuencia de HCC-i fue del 5,5%, la mayoríauninodulares y < 2cm. 2) AFP tuvo muy pobre S. 3) Más del 30%de los HCC no fueron detectados por ECO, que apenas detectó nó-dulos ≤1 cm. 4) RM ofreció la mejor S (84%) y fue superior a TCen el dº de nódulos de 1-2 cm y sobre todo de ≤1 cm, por lo quedebe realizarse siempre en el estadiaje del HCC y quizás también enel estudio pre-TH. 5) El uso de las tres técnicas no evitó que en másdel 20% de los HCC-preTH, los hallazgos en el explante sobrepasa-ran los criterios de Milán.

TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL CARCINOMAHEPATOCELULAR ¿INYECCIÓN DE ETANOL O ABLACIÓN CONRADIOFRECUENCIA?S. Pascual, J. Irurzuna, J. Sánchezb, P. de la Iglesiaa, S. Gila,J.M. Palazón, J. Such, F. Carnicer, F. de España y M. Pérez-MateoUnidad Hepática, aUnidad de Radiología Vascular e Intervencionista,bServicio de Epidemiología. Hospital General Universitario de Alicante.

Introducción: La inyección percutánea de etanol (IPE) y la abla-ción con radiofrecuencia (RF) son las dos opciones terapéuticasmas empleadas en el tratamiento percutáneo del carcinoma hepato-celular (CHC) de pequeño tamaño no subsidiario de cirugía o tras-plante. Algunas series recientes comparando ambas técnicas sugie-ren mejores resultados con RF a expensa de una mayorsupervivencia y mayor grado de necrosis tumoral.Objetivo: Comparar los resultados de ambos procedimientos en tér-minos de supervivencia y respuesta al tratamiento en nuestra expe-riencia clínica.Métodos: Entre enero de 1996 y marzo de 2005 se diagnosticaron297 pacientes de CHC en nuestro centro. Se incluyeron en el aná-lisis a los 61 pacientes con un CHC <4cm a los que se practicó RF(22) o IPE (39). Las variables analizadas fueron: demográficas,características clínicas, respuesta a tratamiento (definida comorespuesta completa tras 1 o 2 ciclos de tratamiento), tasa de com-plicaciones, necesidad de segundo tratamiento, recidiva intraintra-

tumoral, recidiva extratumoral y supervivencia (fin de seguimien-to septiembre de 2005). Las diferencias entre ambos grupos (IPE yRF) se analizaron empleando el test de X2. La supervivencia seanalizó mediante el método de Kaplan-Meier y las diferencias en-tre grupos con el test de log rank.Resultados: No se encontraron diferencias significativas entre lascaracterísticas basales de ambos grupos (sexo, edad < ó > 65 años,etiología de la cirrosis, estadio de Child-Pugh, diámetro tumoral > o< 3 cm, tiempo de seguimiento). La supervivencia a 1, 2, 3 años fue95%, 77%, 77% en el grupo de RF y 77%, 57%, 39% en el grupode IPE respectivamente (p = 0,0034). No se observaron diferenciasen la tasa de complicaciones (9% AR vs 5% IPE, p = 0,48) y enningún paciente detectamos diseminación en el trayecto de la aguja.La tasa de respuesta completa (86% AR vs 67% IPE), fue más fre-cuente tras AR. Por el contrario, la necesidad de un segundo trata-miento (32% AR vs 64% IPE), la recidiva intratumoral (18% AR vs33% IPE) y la extratumoral (37% AR vs 45% IPE) fueron más fre-cuente con la IPE, pero las diferencias no fueron estadísticamentesignificativas.Conclusión: en nuestra experiencia los pacientes con CHC de pe-queño tamaño no susceptibles de cirugía o trasplante tienen mayorsupervivencia si reciben tratamiento con RF frente a IPE. Si estosresultados se confirman, la RF se podría convertir en la técnica deelección en este grupo de paciente.

EFECTOS DEL TNP-470 SOBRE EL SISTEMA ENZIMÁTICOANTIOXIDANTE EN UN MODELO EXPERIMENTAL DEHEPATOCARCINOGÉNESIS EN RATAJ.L. Mauriz, M.C. Durán, V. Molpeceres, J. González-Gallego y P. GonzálezDepartamento de Fisiología. Universidad de León.

El daño de los sistemas antioxidantes hepáticos aparece implicadoen el desarrollo del hepatocarcinoma (HC). La angiogénesis estámuy relacionada con la proliferación, progresión y metástasis de lostumores sólidos. El TNP-470 es un análogo semisintético de la fu-magilina, un antibiótico natural sintetizado por Aspergillus fumiga-tus fresenius, potente inhibidor de la angiogénesis con baja toxici-dad, que reduce el crecimiento del HC en modelos animales.Objetivo: Evaluar el efecto del TNP 470 sobre el sistema antioxi-dante enzimático: catalasa (CAT), superóxido dismutasa (Cu/Zn-SOD, MnSOD) y glutatión peroxidasa (GPx) en un modelo de HCexperimental en la rata.Métodos: Se indujo HC en ratas Wistar macho por administraciónde dietilnitrosamina que actúa como un potente iniciador, 2-acetila-minofluoreno que inhibe la proliferación de hepatocitos normales yhepatectomía parcial como potente estímulo de crecimiento. Se ad-ministró el inhibidor TNP-470 (30 mg/kg de peso corporal, s.c.) tresveces/semana entre la semana 20 a la 28 desde la inducción conDEN. Los análisis se llevaron a cabo a las 28 semanas de la indu-ción del HC.Resultados: El 100% de los hígados de los animales sometidos alproceso de hepatocarcinogénesis y sin tratamiento, desarrollaroncambios microscópicos típicos del HC, con aumento del número devasos sanguíneos. El grupo de ratas tratadas con TNP-470 no mos-tró signos histológicos de malignidad y el número de vasos fue sig-nificativamente inferior. El HC indujo descensos en la actividad deCAT (-35%), Cu/ZnSOD (-38%) y GPx tanto citosólica como mito-condrial (-49% y -40% respectivamente), sin modificaciones en suexpresión génica. Sin embargo, tanto la actividad como la expresiónde la enzima MnSOD se incrementó en los animales con HC (+48%y +60% respectivamente). Estos efectos fueron inhibidos en los ani-males tratados con TNP-470.Conclusiones: Nuestros resultados indican que el TNP-470 norma-liza la actividad y la expresión de las enzimas antioxidantes altera-das por el HC, lo que contribuye a reducir el estrés oxidativo ennuestro modelo. Además de su efecto antiangiogénico el TNP-470parece ser capaz de modular en parte la respuesta del sistema enzi-mático antioxidante frente al HC.




FUNCIÓN DE POLI(ADP-RIBOSA) POLIMERASA-1 (PARP-1) EN ELDESARROLLO Y EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMAHEPATOCELULARR. Quilesa, A. Ruiz-Extremeraa, J. Salmeróna, T. Caballerob,P. Muñoz de Rueda Casadoa y F.J. Oliverc

aHospital Universitario San Cecilio, bDpto. Anatomía Patológica,Universidad de Granada, cInstituto de Parasitología y BiomedicinaLópez Neyra, CSIC, Granada.

Introducción: La acción de agentes mutagénicos producen altera-ciones en el DNA de los hepatocitos dando lugar a células transfor-madas y la aparición de hepatocarcinoma (CHC). La poli (ADP-ri-bosa) polimerasa-1 (PARP-1) es una proteína nuclear que detectaroturas en el DNA favoreciendo la reparación. También participa enprocesos de trascripción génica, muerte celular y en la respuesta in-flamatoria (co-activador trascripcional de NF-kB). NF-kB regula laexpresión de genes inflamatorios, angiogénicos, antiapoptóticos yen la proliferación y diferenciación celular. En el CHC se observanimplicaciones del factor NF-kB.Objetivo: Estudiar como la inhibición de PARP-1 en ratones knoc-kout o utilizando inhibidores específicos, puede disminuir el desa-rrollo de CHC a través de la inhibición de NF-kB.Métodos: Modelo in vivo: a los ratones se les ha inducido el desa-rrollo de CHC con N, N-dietilnitrosamina (DEN). Como inhibido-res de PARP se han utilizado el 3,4-dihydro-5- [4-(1-piperidinyl)-butoxy]- 1(2H)-isoquinolinone (DPQ) y 4-amino-1,8-naphthalimide(ANI). Los ratones sacrificados a las doce semanas fueron wild type(6 controles, 7 DEN y 7 DEN + DPQ) y los sacrificados a los nuevemeses fueron: ratones PARP-1 knockout (7 DEN y 3 controles) ywild type (7 DEN y 3 controles). Modelo in vitro: en línea tumoral(HepG2) y en línea celular de hepatocitos normales (WRL-68) seestudia el posible efecto potenciador de los inhibidores específicosde PARP-1 (ANI y DPQ) en células tratadas con dosis crecientes dedoxorubicina. La activación de NF-kB fue medida mediante gelesde retardo y la viabilidad celular mediante ensayo con methyl-thia-zolyl-tetrazolium (MTT).Resultados: En los modelos in vivo, sacrificados a las 12 semanasde la administración del carcinógeno, el estudio macroscópico y mi-croscópico no evidenciaron diferencias entre ambos grupos de rato-nes. Si se demostró una disminución de la activación de NF-kB enlos ratones wild-type tratados con el inhibidor DPQ a las 12 sema-nas frente a los no tratados con el inhibidor y los controles. En losratones sacrificados a los 9 meses se ha observado macroscópica-mente un menor número y tamaño de tumores inducidos por DENen el hígado de los ratones PARP-1 negativo. En el modelo in vitro,se observa un efecto potenciador de la doxorubicina cuando se utili-za conjuntamente con el inhibidor de PARP-1 (ANI) a las concen-traciones de 1 y 5 microg/ml de doxorubicina (p < 0,05). Tambiénse encontró que la inhibición de PARP es capaz por sí sola de indu-cir muerte celular no apoptótica en células de CHC, afectando enmucha menor medida a células hepáticas normales.Conclusión: Los inhibidores de PARP en combinación con doxoru-bicina o por sí solos pueden proteger al hígado frente al desarrollode CHC, y se podrían considerar una alternativa terapéutica.

PAPEL DE LA ANFIREGULINA EN LA HEPATOCARCINOGÉNESISJ. Castilloa, E. Errobaa, M.J. Perugorriaa, M. Santamaríaa,D.C. Leeb, J. Prietoa, C. Berasaina y M.A. Ávilaa

aDivisión de Terapia Génica y Hepatología. CIMA. Facultad deMedicina. Universidad de Navarra. Pamplona, bDepartment ofBiochemistry and Biophysics. University of North Carolina. School ofMedicine. Chapel Hill. North Carolina. USA.

Nuestros resultados recientemente publicados muestran que la anfi-regulina (AR), un factor de crecimiento, ligando del receptor del fac-tor de crecimiento epidérmico (EGF), que no se expresa en hígadosano, se induce durante el daño hepático agudo y crónico, no sólo enmodelos animales, sino también en la cirrosis humana. Nuestros da-tos indican que esta inducción es parte de la respuesta endógena del

hígado frente al daño, encaminada a la restauración de la masa hepá-tica y la prevención de la muerte celular. Sin embargo, la existenciade un microambiente proliferativo asociado a la expresión de facto-res de crecimiento como la AR, puede contribuir al proceso multifá-sico de la hepatocarcinogénesis. En este sentido hemos estudiado laposible contribución de la AR a diferentes características neoplásicasdel hepatocarcinoma (HCC). Mediante PCR en tiempo real, se en-contró que la expresión de la AR se encuentra significativamenteelevada en el 73% de las muestras de HCC humano estudiadas (n =19). Nuestros datos muestran también que la expresión de la metalo-proteasa ADAM17/TACE, implicada en el procesamiento de la ARen la superficie celular, también se encuentra significativamente au-mentada en los HCC y en los hígados cirróticos, comparando con loshígados sanos. Estos datos sugieren la existencia de un bucle autocri-no/paracrino en el daño hepático crónico y el HCC, en el que estaríaimplicada la AR. Para estudiar la importancia funcional de este bucleutilizamos líneas celulares de HCC. Observamos que las líneas estu-diadas (PLC/PRF/5, Hep3B, HuH7 y HepG2) expresan y liberan almedio la AR y que esta liberación se ve significativamente incre-mentada en ausencia de suero. Además, la interferencia con la libe-ración de la AR mediante la utilización de inhibidores deADAM17/TACE, o la utilización de anticuerpos neutralizantes de laAR, resulta en una inhibición de la señalización a través del receptorde EGF y del crecimiento celular en ausencia de suero. La existenciae importancia de este bucle se ve confirmada con la utilización depequeños RNAs de interferencia (siRNA) específicos para la AR, detal forma que la inhibición de la expresión de la AR se asocia conuna significativa inhibición del crecimiento y de la resistencia a lamuerte por apoptosis inducida por el quimioterápico doxorrubicina.En conclusión, la inducción de la AR y de la proteasa implicada ensu procesamiento (ADAM17/TACE) en el hígado cirrótico preneo-plásico, sugieren que la AR puede jugar un papel en el continuo pro-ceso de hepatocarcinogénesis. Además, nuestros datos sugieren quela AR está también implicada en el mantenimiento del fenotipo neo-plásico de las células de HCC, por lo que constituiría una nueva dia-na terapéutica en el cáncer de hígado.

CAMBIOS EN LA ACTIVACIÓN DE NF-KAPPAB Y EN LAEXPRESIÓN DE LAS ENZIMAS INOS Y SOD-MN DURANTE LAPROGRESIÓN A HEPATOCARCINOMA EN PACIENTES CONINFECCIÓN CRÓNICA POR EL VHCM.J. Cuevasa, M. Almara, P. Montoyab, E. Limaa, J.L. Olcozb,J. González-Gallegoa y F. Jorquerab

aDepartamento de Fisiología, Universidad de León y bServicio deDigestivo, Hospital de León.

La infección crónica con el virus de la hepatitis C (VHC) puedeevolucionar a cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. Diversasinvestigaciones sugieren que factores de transcripción, tales comoel factor nuclear kappa B (NF-kB), podrían estar implicados en eldesarrollo de tumores. El NF-kB regula numerosos procesos celula-res tales como las respuestas inflamatorias y los procesos de desa-rrollo, crecimiento celular y apoptosis. Además, la activación deNF-kB puede ser responsable del incremento en la expresión de ge-nes tales como los que codifican para la isoforma inducible de laóxido nítrico sintetasa (iNOS), que participa en la respuesta infla-matoria, o para la superóxido dismutasa mitocondrial (SOD-Mn), lacual ejerce una importante función antioxidante.Objetivo: Investigar, en pacientes con hepatitis C crónica, las posi-bles modificaciones en la activación de NF-kB y en la expresión gé-nica de las enzimas iNOS y SOD-Mn durante la progresión a esta-dios más avanzados como la cirrosis y el hepatocarcinoma.Métodos: Para la realización del estudio se obtuvieron células mo-nonucleares de sangre periférica de 15 sujetos control, sin hepatopa-tía conocida, 15 casos de hepatitis crónica por VHC, 15 casos de ci-rróticos VHC y 12 casos de pacientes con cirrosis hepática VHC yhepatocarcinoma. En extractos nucleares de los distintos grupos deestudio se examinó la activación del factor NF-kB utilizando un en-sayo radioactivo de movilidad electroforética de retardo en gel




(EMSA). También se analizó la expresión génica de las enzimasóxido nítrico sintetasa inducible y superóxido dismutasa mitocon-drial mediante PCR cuantitativa a tiempo real (ARNm).Resultados: La infección crónica por el virus C indujo una activa-ción del factor NF-kB que se acompañó de incrementos en elARNm tanto de la iNOS (+19%) como de SOD-Mn (+22%). En lascélulas mononucleares periféricas de pacientes con cirrosis VHCcompensada no se observaron cambios significativos en la activa-ción del NF-kB ni en los contenidos de ARNm de iNOS y SOD-Mn, respecto a individuos control. En las muestras del grupo concarcinoma hepatocelular se observó, de nuevo, una activación delfactor de transcripción (+26%) que se correlacionó con los incre-mentos observados en la expresión de las dos enzimas estudiadas(iNOS: +41%; SOD-Mn: +15%, respecto a control).Conclusión: Los resultados sugieren que la infección viral activa elNF-kB y los genes dependientes del mismo, actuando esta modifi-cación como mecanismo de defensa frente al estrés oxidativo aso-ciado a la infección por VHC. La ausencia de alteraciones en el gru-po de cirróticos parece apoyar la teoría que relaciona la activacióndel factor de transcripción con los efectos antiapoptóticos y antifi-brogénicos que pueden retrasar el desarrollo de la cirrosis. Los in-crementos detectados en el grupo con hepatocarcinoma ponen demanifiesto que la activación del NF-kB puede jugar un papel duran-te la patogénesis del mismo.

UTILIDAD DE PIVKA-II PARA EL DIAGNÓSTICO DELCARCINOMA HEPATOCELULARM. Varela, L. Boix, F. Pons-Renedo, M. Sala, J.M. Llovet y J. BruixUnidad de Oncología Hepática (BCLC). Servicio de Hepatología.Hospital Clínic. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi iSunyer, IDIBAPS, Barcelona.

Introducción: La utilidad de los marcadores tumorales para la de-tección y diagnóstico de confirmación del carcinoma hepatocelular(HCC) es reducida. PIVKA-II es una protrombina anormal que estáaumentada en el suero de pacientes con HCC. Estudios previos hanseñalado una mayor eficacia diagnóstica comparado con AFP.Objetivo: Establecer el valor diagnóstico de PIVKA-II en una co-horte occidental de pacientes con HCC.Pacientes y métodos: Se incluyeron 221 individuos mayores de 18años de manera prospectiva en un periodo de 17 meses (68,7%hombres, edad media 61,8 años, 78,7% VHC +): 34 sujetos sanos,15 con hepatitis crónica, 44 cirróticos y 128 con HCC no tratado. Seexcluyeron los que presentaban colestasis severa y aquellos en tra-tamiento antibiótico o con derivados de warfarina, por posible inter-ferencia con el PIVKA-II. Se determinaron el PIVKA-II (ELISAEitest PIVKA-II; EisaiCo., Tokio, Japón); la AFP, el hemograma yla bioquímica básica incluyendo los parámetros de función hepáticaen sangre en el momento basal. Además, en un subgrupo de 27 pa-cientes con CHC inicial, se repitió el análisis al cabo de 1 mes dehaber completado el tratamiento.Resultados: Las concentraciones de PIVKA-II y AFP son signifi-cativamente diferentes (P < 0,05) entre los grupos de voluntarios sa-nos, enfermos de hepatopatía crónica, HCC inicial y HCC avanza-do. Las curvas ROC indican que los valores óptimos de PIVKA-II yAFP para diferenciar la enfermedad hepática crónica del HCC son110,7 mAU/mL y 2 ng/mL, respectivamente. Las áreas bajo las cur-vas ROC son 0,810 vs 0,699 respectivamente (p < 0,005). La aso-ciación de ambos marcadores tumorales (PIVKA-II > 100 mAU/mLy AFP > 10 ng/mL) alcanza una sensibilidad diagnóstica del 39,8%,un valor predictivo negativo del 54,7%, una especificidad del 100%y un valor predictivo positivo del 100%. La concentración de PIV-KA-II disminuye después del tratamiento pero no alcanza significa-ción estadística (P = 0,06) y no está relacionada con la respuesta altratamiento (p = 0,62).Conclusión: PIVKA-II es más sensible y específico que la AFPpara el diagnóstico de HCC. El valor predictivo positivo y la especi-ficidad alcanza el 100% usando ambos marcadores conjuntamente.

EFECTO ANTITUMORAL DE LA EXPRESIÓN CONTROLADA DEINTERLEUQUINA 12 EN UN MODELO MURINO DE METÁSTASISHEPÁTICASI. Muleóna, J. Crettaza, G. González-Aseguinolazaa, M. Zabala,G. Kramera, S. Kochanekb, J. Prietoa y R. Hernández-Alcocebaa

aUniversidad de Navarra-CIMA. Pamplona. bUniversity of Ulm,Alemania.

La interleuquina-12 (IL-12) es una potente citoquina inmunoesti-muladora que ha mostrado efectos antitumorales en diversos estu-dios pre-clínicos. Su mecanismo de acción es complejo e incluyeactivación del sistema inmune con estimulación de la producción deIFN-g y actividad anti-angiogénica. Sin embargo, su administraciónsistémica está acompañada de una elevada toxicidad. Esto ha esti-mulado el diseño de estrategias para su expresión controlada. Losvectores adenovirales de alta capacidad (HC-Ad), también denomi-nados “gutless” son muy eficaces para la expresión a largo plazo degenes en el hígado, debido a su baja inmunogenicidad y su elevadotropismo hepático. La utilización de un sistema de expresión induci-ble por Mifepristona con promotores hepato-específicos permite lo-calizar la producción de IL-12 en el hígado y controlar sus nivelesmediante la administración exógena del inductor. En el presente tra-bajo hemos utilizado un modelo de metástasis hepáticas de cáncerde colon consistente en la inoculación de células MC-38 en el híga-do de ratones singénicos. Estas células han sido modificadas paraque expresen de modo constitutivo el gen reportero luciferasa, demodo que puede realizarse un seguimiento no invasivo de la progre-sión tumoral. Los resultados muestran cómo un HC-Ad provisto deun sistema inducible de expresión de IL-12 consigue erradicar unalto porcentaje de metástasis hepáticas pre-establecidas, e indican laimportancia de la pauta de inducción para conseguir niveles tera-péuticos de la citoquina.

Pósters básicos

RECUPERACIÓN DE LA CAPACIDAD DE APRENDIZAJE EN RATASCON FALLO HEPÁTICO CRÓNICO MEDIANTE MANIPULACIÓNDEL GMP CÍCLICO EN CEREBROS. Ercega, P. Monforta, O. Caulia, C. Montoliub, M. Llansolaa,R. Rodrigoa, B. Piedrafitaa y V. Felipoa

aLaboratorio de Neurobiología, Centro de Investigación Príncipe Felipe,Valencia, bServicio de Hepatología, Hospital Clínico de Valencia.

Una de las alteraciones neurológicas presentes en la encefalopatíahepática es la disminución de la capacidad cognitiva o intelectual.Incluso los pacientes con enfermedad hepática sin síntomas eviden-tes de encefalopatía pueden presentar formas mínimas de encefalo-patía con alteraciones de la función intelectual que no se detectanen un examen clínico general pero se ponen de manifiesto al reali-zar tests neuropsicológicos específicos. Esta encefalopatía hepáticamínima se asocia a reducción de la calidad de vida y de capacidadpara conducir o trabajar. Estamos estudiando en modelos animalesde fallo hepático crónico (anastomosis porta cava en ratas) o de hi-peramonemia crónica sin fallo hepático (administrando amonio enla dieta) los mecanismos responsables de la disminución de la capa-cidad de aprendizaje y posibles procedimientos para restaurarla. Al-gunos tipos de aprendizaje se modulan por el receptor NMDA deglutamato y por la vía de transducción de señales asociada al mismodenominada glutamato-óxido nítrico-GMPc. La activación del re-ceptor induce un aumento de calcio en la neurona postsináptica. Elcalcio se une a la calmodulina y activa la óxido nítrico sintasa, queforma óxido nítrico, que activa la guanilato ciclasa que forma GMPcíclico (GMPc). Parte de este GMPc se libera al medio extracelularcerebral. Hemos comprobado por microdialisis cerebral que la fun-ción de esta vía glutamato-óxido nítrico-GMPc está disminuida encerebro in vivo en modelos animales de fallo hepático crónico y dehiperamonemia sin fallo hepático. También está alterada en cerebro




de pacientes fallecidos con encefalopatía hepática. Como resultadode esta alteración disminuyen los niveles de GMPc extracelular encerebro en situaciones de hiperamonemia o fallo hepático. Pensa-mos que esta disminución sería responsable de la disminución de lacapacidad de aprendizaje y que podríamos restaurar ésta normali-zando, mediante tratamientos farmacológicos, los niveles de GMPcen cerebro. Comprobamos que las ratas con hiperamonemia o fallohepático crónicos tienen disminuida la capacidad para aprender unatarea de discriminación condicional en un laberinto en Y. Para in-tentar normalizar los niveles de GMPc en cerebro utilizamos 3 pro-cedimientos distintos: 1) administración intracerebral continuada,mediante mini-bombas osmóticas de zaprinast, un inhibidor de lafosfodiesterasa que degrada GMPc, 2) administración oral, crónica,de sildenafilo (componente esencial de la viagra), otro inhibidor dedicha fosfodiesterasa que es activo cuando se administra oralmente,3) administración intracerebral continuada, mediante mini-bombasosmóticas de GMPc. Los tres procedimientos normalizaron los ni-veles de GMPc y restauraron completamente la capacidad de apren-dizaje de las ratas. Estos resultados sugieren que tratamientos quenormalicen los niveles de GMPc en cerebro pueden ser útiles paramejorar la capacidad intelectual en pacientes con encefalopatía he-pática clínica ó, incluso, mínima.

REGULACIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE COLÁGENO DE TIPO IPOR LA LEUCINA EN LAS CÉLULAS ESTELARES HEPÁTICASM.P. Pérez de Obanosa, M.J. López Zabalzaa, M.T. Herraizb

y M.J. Iraburua

aDpto. de Bioquímica y Biología Molecular. bDpto. de Digestivo.Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona.

Introducción: La regulación de la expresión de colágeno tipo I pro-ducido por las células estelares hepáticas (CEH), es un procesocomplejo que implica mecanismos tanto transcripcionales como tra-duccionales. El mRNA del colágeno de tipo I presenta una horquillaen la región no traducida (untranslated region, UTR) 5’ capaz deunir proteínas que favorecen la traducción. Por otro lado, en los úl-timos años se ha demostrado que el aminoácido esencial leucina escapaz de activar vías de señalización implicadas en la regulación dela traducción, especialmente de proteínas con mRNAs que presen-tan extremos 5’ UTR altamente estructurados.Objetivo: El presente trabajo tiene como objetivo estudiar en unalínea de células estelares hepáticas la regulación de la producciónde colágeno a1 (I) causada por el aminoácido esencial leucina.Material y métodos: Todos los experimentos se realizaron con lalínea de CEH CFSC-2G. Las CEH se trataron con leucina 5 mMdurante 24 o 48 horas. Los niveles de mRNA de procolágeno a1 (I)se detectaron mediante la técnica de Northern Blot. Los niveles pro-teicos se analizaron mediante Western Blot, utilizando anticuerposespecíficos contra las formas fosforiladas de las proteínas ERK,JNK, p38MAPK, Akt, mTOR, eIF4E, 4E-BP1 y Mnk-1, así comoun anticuerpo que reconoce específicamente la cadena de procolá-geno a1 (I). En algunos experimentos las CEH se pretrataron duran-te 30 minutos con inhibidores específicos de las vías de señaliza-ción activadas por la leucina. Los niveles de TGF-b1 se analizaronmediante la técnica de ELISA.Resultados: El tratamiento de las CEH con leucina 5mM produjoun aumento significativo en los niveles proteicos de procolágenoa1 (I) en las CEH, mientras que no afectó a los niveles de mRNAde la proteína. Este efecto se correlacionó con un aumento en losniveles de fosforilación de las proteínas 4E-BP1 y eIF4E, indican-do así que se trataba de un efecto traduccional. Así mismo, la leu-cina indujo la fosforilación de las proteínas mTOR, ERK y Akt.Los inhibidores específicos para estas enzimas previnieron elefecto de la leucina sobre los niveles de colágeno. El tratamientocon leucina indujo también la producción de la citoquina profibro-génica TGF-b en las CEH, sin embargo el bloqueo de los posiblesefectos autocrinos esta citoquina mediante el empleo de un anti-cuerpo secuestrador no afectó a la inducción de colágeno provoca-da por la leucina.

Conclusiones: La leucina presenta propiedades pro-fibrogénicas enlas células estelares hepáticas, ya que induce la producción de colá-geno tipo I a nivel traduccional, así como la liberación al medio dela citoquina pro-fibrogénica TGF-b1.

REGULACIÓN POST-TRADUCCIONAL DEL TRANSPORTADORPURINO-PREFERENTE CNT2 POR ÁCIDOS BILIARESI. Huber-Ruano, S. Fernández-Veledo, I. Aymerich, S. Duflot,F.J. Casado y M. Pastor-Anglada

Este trabajo describe un nuevo mecanismo de regulación post-tra-duccional del transportador de nucleósidos purino-preferente de altaafinidad rCNT2. Los ácidos biliares participan en la regulación delmetabolismo de nucleósidos durante la regeneración hepática, situa-ción en la que se incrementa la actividad de rCNT2. Nuestros resul-tados demuestran que los ácidos biliares provocan un aumento de laactividad de transporte de rCNT2 en células parenquimales hepáti-cas, consiguiéndose el máximo efecto con el ácido taurocólico(TCA). Por Western Blot se constata que los ácidos biliares no afec-tan a la expresión proteica de rCNT2 pero el fraccionamiento sub-celular indica que la adición de TCA provoca un cambio en la loca-lización subcelular del transportador, tanto en células FAO como encultivo primario de hepatocitos, con el consiguiente incremento enactividad. La biotinilización de las proteínas de membrana y el aná-lisis in vivo de la inserción de la proteína de fusión rCNT2-YFP enla membrana plasmática confirman estas evidencias. En célulasFAO, el TCA ejerce su efecto mediante la fosforilación de ERK1 yERK2, mientras que el PD98059, inhibidor de MEK, bloquea el au-mento de actividad de rCNT2 inducido por TCA. La wortmanina yel dibutiril-AMPc también inhiben dicho efecto, hecho que sugierela participación de la vía PI3-kinasa/ERK. Estos resultados son no-vedosos dentro de la fisiología de los ácidos biliares y representanla primera evidencia de regulación de la translocación del transpor-tador hacia la membrana plasmática.

ACTIVIDAD ANTIFIBRÓTICA DEL FACTOR DE CRECIMIENTO DEHÍGADO, LGF, EN RATAS CON LIGADURA DEL CONDUCTO BILIARJ.J. Díaz Gila, C. García Monzónb, C. Rúac, P. Martín-Sanzd,M.E. Miquilena Colinab, C. Machínc, A. Fernández Martínezd

y R. García Cañeroa

aLab. de Bioquím. Experim., Hospital Puerta Hierro. bLab. deHepatología Experim., Hospital Sta. Cristina. cDpto. de Biol. Celular,Fac. C. Biológicas, UCM. dDpto. de Bioq. y Biol. Mol, Fac. Farmacia,UCM.

El Factor de crecimiento de hígado, LGF, es un mitógeno hepático yregenerador celular con actividad “in vivo”. El modelo de fibrosis uti-lizado fue la ligadura del conducto biliar (LCB) en ratas wistar, y lainyección i.p. de LGF a tiempos distintos: 0, 2, 5 ú 8w después deLCB (5,0 µg LGF/rata, 2 iny./semana, 2w en el primer tramo y 3w enlos otros dos, en grupos separados). Las ratas sin LGF (LCB) o conLGF se compararon para estudiar el efecto antifibrótico en cada fase.Resultados: La fibrosis (morfometría) aumenta constantemente enratas LCB, pero el efecto del LGF fue diferente en cada tramo: 34%inhibición de 0-2w, 43% inh. de 2-5w y 98% inh. de 5-8w. La fun-cionalidad hepática (ABT-k) disminuyó de forma paralela a la esti-mulación de la fibrosis: 62 y 71% en ratas LCB de 5 y 8w con res-pecto a los controles sanos, pero sólo el 20 y 21% con iny. de LGF.Como reguladores del proceso de fibrosis se midieron la concentra-ción en hígado (western) de Endoglina (receptor de TGF-b) yPDGF-B. El LGF produjo una estimulación de Endoglina (87% enel período 2-5w, frente al 17% de las ratas BDL), que se asoció a ladisminución de fibrosis observada. En el período 2-5w, el PDGF-Bexperimentó una ligera disminución en las ratas con LGF controles,que no se observó en ratas inyectadas con LGF. Como marcador dela transformación miofibroblástica de las cél. de Ito (productoras defibrosis), se midió a-Actina (western e inmunohistoquímica). ElLGF disminuyó la a-Actina un 54% en el período 2-5w y el 96% enel período 5-8w con respecto a las ratas LCB. El LGF produjo unadisminución de las colagenasas MMP-2 y MMP-9 (western) a tiem-




po final en cada una de los períodos, que se interpreta en relación ala disminución de fibrosis, pero no alteró la estimulación del inhibi-dor de colagenasas TIMP-1 en suero (ELISA) de ratas LCB en nin-guna de las fases.Conclusiones: El LGF tiene un marcado efecto antifibrótico en ra-tas con LCB, más evidente en fases avanzadas del proceso. Su efec-to parece estar relacionado con la inhibición del proceso de activa-ción de las células de Ito. Teniendo en cuenta la actividadantifibrótica del LGF en otros modelos (CCl4 y DMN), y su efectoantifibrótico en la aorta de ratas hipertensas y en fibrosis pulmonar,el LGF parece ser un agente antifibrótico de amplio espectro.

ACCIÓN SINÉRGICA DE LA CO-ADMINISTRACIÓN DE INSULIN-LIKE GROWTH FACTOR I (IGF-I) E INTERFERON ALFA (IFNa) ENLA CIRROSIS HEPÁTICA EXPERIMENTALI. Castilla-Cortázara,b, F. Tutaua, J.E. Puchea,b, M. GarcíaFernándeza, E. Mirpuric, A. Castillad, J. Quirogac,S. González-Barona y J. Prietoc

aDepartamento de Fisiología Médica. Facultad de Medicina.Universidad de Málaga. bDepartamento de Fisiología Médica. Facultadde Medicina. Universidad San Pablo-CEU. Madrid. cDepartamento deMedicina Interna. Universidad de Navarra. Pamplona. dDepartamentode Medicina Interna. Hospital Sierrallana. Torrelavega. Cantabria.

La cirrosis hepática es una condición de deficiencia de IGF-I. El90% del IGF-I circulante es de síntesis hepática. La terapia sustitu-tiva con IGF-I induce múltiples efectos beneficiosos1-8 en la cirrosisexperimental, mejorando la absorción intestinal, el balance nitroge-nado, la osteopenia, el hipogonadismo, el tono somatostatinérgico,las defensas antioxidantes e induce efectos antifibrogénicos y hepa-toprotectores sobre el hígado cirrótico9-12. Por otro lado, el IFNa in-hibe la fibrogénesis e incrementa la fibrolisis en la enfermedad he-pática crónica. El objetivo de este estudio fue investigar los efectosde la co-administración de IGF-I+IFNa en ratas Wistar con cirrosisinducida por CCl4, sobre las pruebas de función hepática, el dañooxidativo y la histopatología hepática. El protocolo incluyó contro-les sanos (CO), animales cirróticos sin tratamiento (CI), ratas cirró-ticas tratadas con IGF-I (CI+IGF, 2 µg·100g pc · d-1), ratas cirróticastratadas con IFNa (CI+IFN, 3.200 U, tres días a la semana) y ani-males cirróticos tratados con ambos factores (CI+IGF-I+IFN) du-rante tres semanas. La co-administración de IGF-I+IFNa potenciólos efectos antifibrogénicos y hepatoprotectores previamente descri-tos en la terapia con IGF-I, y evitó los efectos adversos, y no bienexplicados, del tratamiento sólo con IFN (grupo CI+IFN): hepato-megalia, y el incremento de la fosfatasa alcalina, mientras se mante-nía el marcado efecto antifibrogénico del IFNa en este modelo ex-perimental. La terapia combinada con los dos factores mejoró laspruebas de función hepática, la peroxidación lipídica hepática e in-dujo una notable mejoría histológica reduciendo la fibrosis y reco-brando la arquitectura hepática de una forma más evidente que lamejoría inducida en los grupo CI+IFN o CI+IGF-I. Estos resultadossugieren que IGF-I y IFNa actúan por diferentes mecanismos, yque la administración combinada potencia la eficacia de cada factorpor separado. Además, este estudio preliminar proporciona la baseexperimental para futuros trabajos que exploren la eficacia terapéu-tica del tratamiento combinado de IGF-I+IFN.1. Gastroenterology 1997;113(4):1180-7.2. J Hepatol 1997;26(1):191-202.3. Am J Physiol 2000;279(2):G319-24.4. Am J Physiol 1999;276:G37-42.5. Hepatology 2000;31(3):592-600.6. Liver 2001; 21(6):405-9.7. World J Gastroenterol. 2004;1;10(17):2529-34.8. BMC Gastroenterol 2004;4(1):12.9. IJCB. 2002;34(3):242-52.

10. Gastroenterology 1997;113(5):1682-91.11. BBA 2001;1;1536(2-3):185-95.12. BMC Gastroenterol 2005;5(1):7.

Subvencionado por el Programa I+D, ref. SAF 2001/1672 y SAF2005/08113. Estos datos han sido registrados (ref. PCT/ES2004/000380).

EFECTO DE LA ATORVASTATINA SOBRE EL GRADO DEINFLAMACIÓN Y ESTEATOSIS EN LA ENFERMEDAD GRASA DELHÍGADO EN UN MODELO EXPERIMENTALA. Martín Castilloa, M.T. Castells Morab, I. Ayala de la Peñac,J. Gómez Garcíad y B. García Péreze

aAparato Digestivo Hospital de Hellín, bBiología Celular, cMedicinaVeterinaria y dMétodos Cuantitativos, Universidad de Murcia. Murcia,eMedicina Interna H.U. Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Antecedentes y objetivos: La Enfermedad Grasa del Hígado NoAlcohólica (EGHNA), se considera la manifestación hepática delsíndrome metabólico. Los pacientes con este síndrome presentan unalto riesgo de desarrollar patología arteriosclerótica, por lo que sue-len ser tratados con estatinas. En este trabajo valoramos el efecto dela atorvastatina en un modelo de hígado graso en el pollo, un animalespecialmente predispuesto a esta patología, evaluando el grado deinflamación y depósito graso mediante técnicas histológicas y análi-sis de imagen.Metodología: Se emplearon 50 pollos de raza White-Leghorn distri-buidos en los siguientes grupos experimentales. A: control con dietanormal, B: control con dieta hiperlipémica, C: regresión tras supre-sión de la dieta hiperlipémica, D: regresión con dieta normal y ator-vastatina y E: progresión con dieta hiperlipémica y atorvastatina. Lasmuestras fueron fijadas en 10% formol y procesadas para su inclusiónen parafina. Tras tinción de los portas con hematoxilina-eosina se rea-lizó una evaluación morfológica y valoración mediante análisis deimagen. Para el estudio del infiltrado inflamatorio se midieron área ydiámetro máximo de cada foco y el porcentaje del área ocupada porinfiltrado inflamatorio. Además se contaron nº de focos en campos20x. Para el análisis de la esteatosis se cuantificó el porcentaje de áreade depósito graso en el parénquima hepático: zona lobulillar y centro-lobulillar. Además se calculó la frecuencia de hepatocitos con micro-vesículas, macrovesículas y sin depósito lipídico. Finalmente el análi-sis estadístico de los datos se realizó empleando SPSS11.Resultados: No se observan diferencias entre la región lobulillar ycentrolobulillar. Las diferencias respecto a la cuantificación del de-pósito graso fueron estadísticamente significativas en todos los gru-pos. El valor más alto (% área ± sem) fue en el grupo B (55,12 ±0,93), seguido del grupo E (32,3±0,78), C (7,4 ± 0,44) y D (2,98 ±0,24). No se observó esteatosis en el grupo A. Este mismo orden secorresponde con la frecuencia de hepatocitos con micro- y macrove-sículas. Los valores son menores en los animales tratados con ator-vastatina. El tipo de esteatosis inducida fue en todos los casos mixtamacro y microvesicular. El área, diámetro máximo de foco y por-centaje del área ocupada por inflamación fue mayor en el grupo B,seguido de E, C y D respectivamente. No se encontraron focos en elgrupo control A. Sólo se observaron diferencias en el nº defocos/campo entre el grupo A respecto a todos los demás grupos.Conclusión: En nuestro modelo de esteatosis hepática los datos indi-can que la atorvastatina ejerce una disminución del depósito graso yde la inflamación, lo que sugiere que puede ser potencialmente útilpara el tratamiento de la EGHNA. El área, diámetro del foco o por-centaje de área de células migratorias ofrece una información más de-tallada del grado de inflamación, que el nº de focos/campo aislado.Trabajo financiado por la Fundación Séneca (Centro de Coordina-ción de la Investigación, Murcia), referencia PI-7/00785/FS/01.

EL CONSUMO DE ALCOHOL DURANTE LA GESTACIÓNAUMENTA LA SENSIBILIDAD DEL HIGADO FETAL DE RATA ASITUACIONES QUE CAUSAN ESTRÉS OXIDATIVOM.J. Pérez1, E. Velasco3, M.J. Monte3, M.A. Serrano3,A.G. Blázquez3, F. Jiménez2, F. González San Martín2

y J.J.G. Marín3

1Unidad de Investigación y 2Servicio de Aparato Digestivo, HospitalUniversitario. 3Laboratorio de Hepatología Experimental yVectorización de Fármacos. Universidad de Salamanca.

Introducción: El abuso en el consumo de etanol es una causa fre-cuente de enfermedad hepática en adultos. Además, su capacidad deatravesar la placenta lo convierte en un peligroso agente teratogéni-




co durante la primera parte de la gestación. Sin embargo, a dosis alas que no se producen malformaciones, los efectos nocivos sobre elhígado fetal están menos estudiados.Objetivo: Determinar el cambio en la sensibilidad al estrés oxidati-vo de hepatocitos de fetos nacidos de ratas sometidas a ingestióncrónica de etanol. Puesto que la enfermedad hepática alcohólica sesuele acompañar de colestasis, se eligió como agente causante deestrés oxidativo la presencia de concentraciones elevadas del ácidobiliar glicoquenodesoxicólico.Métodos: Desde 4 semanas antes del apareamiento se administróetanol (30% en el agua de bebida) a ratas hembras. En el día 21 dela gestación, se sacrificaban a los animales y se recogían los híga-dos fetales y maternos para determinaciones bioquímicas o para elaislamiento y cultivo de los hepatocitos fetales y adultos.Resultados: La ingesta de etanol indujo una disminución en la rela-ción GSH/GSSG en los hígados materno y fetal, que sólo en híga-dos fetales se acompañó de una disminución en los niveles de gluta-tión total, a pesar de observarse un aumento de las actividadesgamma-glutamilcisteína sintetasa y glutatión reductasa. La peroxi-dación lipídica hepática estaba aumentada en fetos pero no en susmadres, aunque en ningún caso fue suficiente para inducir apopto-sis, como confirmaba la ausencia de cambios en la actividad de lacaspasas 3. Sin embargo, en el grupo de ratas alcohólicas se obser-vó una aumentada sensibilidad al estrés oxidativo inducido por áci-do glicoquenodesoxicólico. En este grupo la respuesta a este ácidobiliar de los hepatocitos, sobre todo los fetales, fue una mayor pro-ducción de especies reactivas de oxígeno asociada a un mayor dete-rioro de la función mitocondrial (menor actividad deshidrogenasa) ymayor activación de las caspasas 3 y 8. Esto concordaba con loscambios en la abundancia de las proteínas proapoptóticas y antia-poptóticas, Bax-alfa y Bcl-2, respectivamente.Conclusión: La ingesta de etanol durante la gestación, a nivelesque no causan teratogenicidad ni toxicidad aparente, aumenta lasensibilidad de los hepatocitos fetales a situaciones que causan es-trés oxidativo, como la acumulación de ácidos biliares asociada acolestasis materna.

LA ACTIVACION ESPECÍFICA DEL RECEPTOR CANNABINOIDECB2 REDUCE EL INFILTRADO INFLAMATORIO HEPÁTICO ENRATAS CIRRÓTICASJ. Muñoz-Luquea, J. Rosa, G. Fernández-Varoa, S. Tuguesa,M. Morales-Ruiza, V. Arroyob, J. Rodésb y W. Jiméneza

aLaboratorio de Hormonal-Centre de Diagnòstic Biomèdic y bUnidadde Hepatología-Institut de Malalties Digestives i Metabóliques.Hospital Clínic, Institut d ’Investigacions Biomediques August Pi i Sunyer(IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona.

Introducción: El tetrahidrocannabinol, así como los cannabinoidesendógenos y sintéticos, ejercen su actividad biológica mediante laactivación de dos tipos de receptores: el receptor CB1 (rCB1), ex-presado principalmente en el sistema nervioso central, y el receptorCB2 (rCB2), expresado en células del sistema inmune. Numerosasevidencias demuestran que la activación del rCB2 ejerce una impor-tante función reguladora del sistema inmune disminuyendo la sínte-sis de citocinas proinflamatorias en diferentes tipos celulares. Sinembargo, existen pocos estudios que detallen ampliamente la acciónhepática de los cannabinoides y, por tanto, que permitan determinarsi la activación específica del rCB2 podría ser un tratamiento tera-péutico útil en la cirrosis.Objetivos: Por este motivo, el objetivo de este trabajo fue el deexaminar en ratas cirróticas la expresión hepática del rCB2 e inves-tigar si el tratamiento con un agonista específico del rCB2 reduce elgrado de infiltrado inflamatorio hepático.Métodos: La expresión del mRNA y de la proteína del rCB2 fuecuantificada en hígados de ratas controles (n = 6) y ratas cirróticas(n = 6) mediante las técnicas de RT-PCR y Western blot (anti-rCB2, Cayman), respectivamente. Los experimentos de activaciónespecífica del rCB2 se realizaron en dos grupos de ratas cirróticas.El primer grupo (n = 5) recibió una dosis diaria de 1 mg/Kg de

JWH-133 (Tocris Bioscience), un agonista específico del rCB2. Elsegundo grupo, recibió vehículo. La duración del tratamiento fue de9 días en ambos grupos. En el noveno día, se determinó la presiónportal y la presión arterial media. Adicionalmente, se procesaronmuestras de tejido hepático pertenecientes a ambos grupos experi-mentales para su posterior análisis histológico.Resultados: Los resultados obtenidos por RT-PCR y Western blotrevelaron un incremento significativo de los niveles de mRNA y dela proteína del rCB2 en el tejido hepático de las ratas cirróticas, encomparación con las ratas controles. El tratamiento de las ratas cirró-ticas con el agonista JWH-133 no alteró ninguno de los parámetroshemodinámicos analizados. Sin embargo, este grupo experimental síque evidenció una reducción significativa del porcentaje de infiltra-do inflamatorio presente en el tejido hepático (p < 0,05), en compa-ración con los valores obtenidos en las ratas cirróticas tratadas convehículo (20,2 ± 0,2 vs 30 ± 2,8 células/campo, respectivamente).Conclusión: Nuestros resultados ponen de manifiesto que existeuna sobreexpresión hepática del rCB2 en ratas cirróticas y que laactivación especifica del rCB2 disminuye significativamente el in-filtrado inflamatorio en hígados cirróticos. Por tanto, el uso terapéu-tico de agonistas específicos del rCB2 podría significar una nuevaestrategia terapéutica para el tratamiento de la cirrosis que, a su vez,evitaría los efectos psicotrópicos adversos asociados a la activacióndel rCB1.

S-ADENOSILMETIONINA REGULA LOS NIVELESCITOPLASMÁTICOS DE HUR A TRAVÉS DE LA KINASADEPENDIENTE DE AMP (AMPK)M. Vázquez-Chantadaa, M. Garnacho-Extebarríaa,

M. Varela-Reya, L.A. Martínez-Cruza, S.C. Lub, J.M. Matoa

y M.L. Martínez-Chantara

aMetabolómica, CIC Biogune, Parque Tecnológico, bUSC Liver DiseaseResearch Center, USC-UCLA Alcoholic Liver and Pancreatic DiseaseCenter, the Division of Gastrointestinal and Liver Diseases, Departmentof Medicine, Keck School of Medicine USC, Los Angeles, USA.

La S-adenosilmetionina (SAM), el mayor donante de grupos metilode la célula, es capaz de bloquear la proliferación hepática. Cuandose produce una lesión en el hígado los niveles de SAM disminuyeny en consecuencia se inicia la regeneración hepática. In vivo se hademostrado que los ratones Knockout del gen MAT1A (MetinoninaAdenosil Transferasa), deficientes en SAM hepático, presentan unaregeneración hepática anormal y desarrollan esteatohepatitis no al-cohólica (NASH) y hepatocarcinoma celular a los 8 y 15 meses deedad de forma espontánea. No está claro el proceso mediante el cualSAM regula el crecimiento hepático, pero considerando que SAMbloquea la expresión y la síntesis de DNA de las ciclinas D1 yD2inducidas por el factor de crecimiento hepático (HGF) sin que seafecte la fosforilación de ERK, es poco probable que sea la ruta deseñalización de la MAPquinasa la implicada en este proceso. Ennuestros resultados mostramos que en hepatocitos de rata el HGF y5-aminoimidazol-4-carboxamida ribosido (AICAR) inducen la fos-forilación de la AMP-proteína quinasa (AMPK) y que SAM blo-quea este proceso. Además la activación de AMPK mediada porHGF y AMPK estimula el trasporte del núcleo hacia el citoplasmade HuR, una proteina de unión a RNA que incrementa la vida degenes asociados al ciclo celular como la ciclina A2 y ciclina D1,mientras que SAM lo inhibe. Cuando la expresión de AMPK se vedisminuida mediante la utilización de RNA interferencia, el trata-miento con AICAR no tiene efecto sobre los niveles en citoplasmade HuR. En concordancia con estos datos hemos demostrado queAICAR induce proliferación en los hepatocitos de rata mediantetinción con BrdU mientras que SAM es capaz de bloquear esteefecto. Finalmente, mostramos que en ratones Knockout deficientesen SAM hepático, la fosforilación de AMPK en el higado y los ni-veles de HuR en citoplasma están incrementados. Nuestros resulta-dos señalan un mecanismo y una ruta de señalización hasta ahoradesconocida por la que el hepatocito responde a HGF y SAM actúacomo un inhibidor.




PAPEL DE LA S-NITROSILACIÓN DE PROTEÍNAS EN LA MUERTECELULAR INDUCIDA POR D-GALACTOSAMINA EN HEPATOCITOSHUMANOS: ANÁLISIS PROTEÓMICOL.M. López-Sáncheza, F.J. Corralesb, P. Lópezc, J.L. Monteroa,E. Fragaa, J. Serranod, M. de la Mataa, J. Muntanéa

y A. Rodríguez-Arizaa

aSección de Hepatología, Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba,bUnidad de Hepatología y Terapia Génica Universidad de Navarra.Pamplona, cDepartamento de Cirugía Hospital Universitario ReinaSofía. Córdoba, dUnidad de Cirugía HBP y Transplante HospitalUniversitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Antecedentes: La D-galactosamina (D-GalN) es un modelo experi-mental de lesión hepatocelular. Estudios previos en hepatocitos derata y humanos han demostrado que el estrés oxidativo y la síntesisde óxido nítrico (ON) participan en la inducción de apoptosis y ne-crosis por D-GalN.Objetivos. Analizar la importancia de la nitrosilación de proteínasdurante la inducción de muerte celular por D-GalN en el cultivo pri-mario de hepatocitos humanos, e identificar dichas proteínas me-diante una aproximación de tipo proteómico.Métodos. Los hepatocitos se aislaron de resecciones hepáticas rea-lizadas a pacientes con tumor hepático, previo consentimiento in-formado, mediante el método clásico de aislamiento por colagena-sa. Se realizó un estudio cinético de inducción de muerte celularpor D-GalN (40 mM) en hepatocitos en cultivo. Se utilizó ademásS-nitroso-L-cisteína (CSNO) como agente fisiológico trasnitrosi-lante. Se pre-administró L-NAME (0,5 mM) para inhibir la ONsintasa inducible. La necrosis y apoptosis se valoraron mediante laliberación de LDH y fragmentación de DNA, respectivamente. Laproducción de ON y los nitrosotioles de alto peso molecular se de-terminaron mediante quimioluminiscencia. Las proteínas nitrosila-das se marcaron utilizando el método “biotin-switch” y se detecta-ron utilizando un anticuerpo anti-biotina. Para su purificación eidentificación se utilizó estreptavidina-agarosa, digestión con trip-sina, y los péptidos resultantes se analizaron utilizando espectro-metría de masas.Resultados: D-GalN indujo apoptosis seguida de necrosis, que serelacionó con un aumento de la producción de ON y de nitrosotiolesde alto peso molecular. EL tratamiento con L-NAME redujo la ni-trosilación de proteínas inducida por D-GalN. CSNO aumentó la ni-trosilación de proteínas y la muerte celular en los hepatocitos con-trol y tratados con D-GalN. El análisis proteómico identificódiversas proteínas nitrosiladas implicadas en el metabolismo, defen-sa antioxidante y estrés celular.Conclusiones: El estudio demuestra que diversas proteínas implica-das en el metabolismo y la defensa celular son nitrosiladas en cisteí-na tras el tratamiento con D-GalN en el cultivo primario de hepato-citos humanos. Estas modificaciones postraduccionales son tambiénobservadas tras el tratamiento de los hepatocitos con CSNO y seasocian con un importante incremento de la muerte celular. Este es-tudio pone de manifiesto la importancia de esta modificación pos-traduccional en este modelo experimental de lesión hepatocelular.

ALTERACIÓN DEL METABOLISMO LIPÍDICO HEPÁTICO ENRATAS CON HIPERTENSIÓN PORTAL PREHEPÁTICAM.A. Allera, E. Varab, C. Garcíab, I. Mejíaa, A. Calderóna,R. Blancoa, S.F. Sánchez-Patána y J. Ariasa

aCátedra de Cirugía, bDepartamento de Bioquímica y Biología Celular.Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.

Introducción: En ratas con hipertensión portal prehepática se hademostrado un aumento de la producción hepática de diversos me-diadores proinflamatorios (TNF-alfa, IL-1 beta y NO) que se aso-cian al desarrollo de esteatosis hepática, así como a la formación demegamitocondrias en los hepatocitos.Objetivo: Verificar la existencia de un trastorno del metabolismolipídico hepático en ratas con hipertensión portal, tanto a corto (1mes), como a largo plazo (1 año).

Material y métodos: Se estudian ratas macho de la cepa Wistar almes de evolución: ratas Control (n = 5) y ratas con hipertensiónportal (HTP), por triple ligadura parcial de la vena porta, (n = 8) yal año de evolución: ratas control (n = 6) y ratas con HTP (n = 6).En muestras de parénquima hepático se valoró la síntesis de Fosfo-lípidos, Diacilglicerol, ácidos grasos libres y fosfolípidos mediantela incorporación de D-[U-14C] Glucosa en las diferentes fraccioneslipídicas, que se individualizaron posteriormente por Cromatografíaen capa fina y la concentración de Colesterol se midió por espectro-fotometría.Resultados: Se produce una disminución progresiva de la síntesishepática de fosfolipidos (7,42 + 0,50 vs 4,70 + 0,44 pCi/mg proteí-na; p < 0,01), que se acompaña de un aumento de la síntesis de áci-dos grasos libres (2,08 + 0,14 vs 3,36 + 0,33 pCi/mg proteína; p <0,05), de diacilglicerol (1,93 + 0,2 vs 2,26 + 0,28 pCi/mg proteína),de triglicéridos (2,40 + 0,30 vs 4,49 + 0,15 pCi/mg proteína; p <0,01) y de Colesterol 8 24,28 + 2,12 57,66 + 3,26 microg/mg prote-ína; p < 0,01).Conclusión: La hipertensión portal en la rata cursa con alteracionesdel metabolismo lipídico hepático similares a las que se asocian conlos procesos inflamatorios crónicos y con la sepsis. Dichas altera-ciones consisten en una disminución de la síntesis de fosfolipidosque se asocia a un incremento de la producción de lípidos de depó-sito, como el diacilglicerol y los triglicéridos, lo cual podría estarimplicado en el desarrollo de esteatosis hepática en éste modelo ex-perimental.

INTERACCIÓN ENTRE LA RUTA DE SEÑALIZACIÓN DEL TGF-BETA Y LA DEL EGF EN HEPATOCITOS: IMPLICACIÓN ENHEPATOCARCINOGÉNESISM.M. Murilloa,b, L. Cajaa, E. Bertrána, G. del Castillob,I. Carmonab, C. Ortizb, M.J. Mirób, A. Sánchezb, C. Roncerob,M. Fernándezb y I. Fabregata

aIDIBELL-Institut de Recerca Oncològica (IRO). Barcelona.bDepartamento de Bioquímica y Biología Molecular. Facultad deFarmacia. Universidad Complutense. Madrid.

El factor de crecimiento transformante-beta (TGF-beta) es una delas principales citoquinas implicadas en la regulación de la home-ostasis hepática, induciendo parada del ciclo celular y apoptosis ycomportándose por tanto como supresor tumoral. Sin embargo,las acciones pleiotrópicas de este factor le convierten en un pro-motor tumoral cuando la respuesta a sus acciones supresoras estáinhibida. Así, células refractarias a la inhibición del crecimientoo a la apoptosis inducida por esta citoquina pueden responder aella induciendo procesos de transición epitelio-mesénquima, conpérdida de adhesión celular y ganancia de capacidades migrato-rias, lo que contribuirá a la diseminación del tumor. Trabajos re-cientes de nuestro grupo han indicado que el TGF-beta puede in-ducir en los hepatocitos fetales de rata señales pro- yanti-apoptóticas, del balance de las cuales dependerá el destinocelular. En este trabajo hemos profundizado en los mecanismosmoleculares que median las señales antiapoptóticas, por la rele-vancia que pueden tener en permitir la respuesta de las células aotras acciones del TGF- beta. Asimismo hemos querido analizarla situación en células adultas y en líneas celulares de hepatoma.Nuestros resultados han indicado que el TGF- beta promueve enhepatocitos fetales y regenerantes de rata y en la línea celularFaO (hepatoma de rata), pero no en hepatocitos quiescentes adul-tos, la activación del Receptor de EGF (EGFR) y de la familia deproteínas c-SRC, siendo este un proceso indispensable para la ac-tivación de AKT y para que las células escapen de la apoptosis.La inhibición del EGFR impide la activación de la familia de pro-teínas c-SRC, bloquea por completo la activación de AKT y am-plifica drásticamente la apoptosis inducida por TGF-beta. El me-canismo por el cual el TGF-b activa el receptor del EGF es dual.Por un lado, el TGF-beta promueve una rápida activación de laTACE/ADAM-17 (TNF-alpha Converting Enzyme), una metalo-proteasa encargada de liberar la forma activa de diversas citoqui-




nas, entre ellas, ligandos del EGFR. Por otro, el TGF-beta pro-mueve un incremento en la expresión de ligandos del EGFR,como son el HB-EGF (heparin-binding EGF-like growth factor) oel TGF-alpha (transforming growth factor-alpha). Los resultadospresentados en este trabajo ponen de manifiesto la interconexiónexistente entre las distintas rutas de señalización celular en el he-patocito y cómo estas interconexiones pueden variar en funciónde la situación proliferativa de la célula, lo que tendrá una enor-me repercusión en la progresión tumoral. La utilización de inhibi-dores del receptor del EGF, que amplificarán selectivamente larespuesta pro-apoptótica del TGF-beta en las células tumorales,pero no en los hepatocitos adultos, puede ser considerada una te-rapia de futuro en el carcinoma hepatocelular.

LA COLERESIS RICA EN BICARBONATO INDUCIDA PORSECRETINA EN LA RATA NORMAL ES DEPENDIENTE DETAUROCOLATO Y ESTÁ MEDIADA POR EL INTERCAMBIADORDE ANIONES AE2J.M. Banalesa, F. Arenasa, C.M. Rodríguez-Ortigosaa, E. Sáeza,I. Uriartea, R. Brianb, J. Prietoa y J.F. Medinaa

aLaboratorio de Genética Molecular, División de Terapia Génica yHepatología, CIMA, Clínica Universitaria y Facultad de Medicina,Universidad de Navarra, bDivision of Gastroenterology & Hepatology,University of Colorado School of Medicine, Denver, USA.

Introducción: La bilis canalicular es fluidificada y alcalinizada a lolargo de los conductos biliares mediante procesos de absorción y se-creción hidroiónica en los que intervienen el sistema neurovegetati-vo, las sales biliares y algunas hormonas. En este sentido, la hormo-na secretina es capaz de producir una coleresis rica en bicarbonatoen varias especies tales como humanos, perro y cobaya. En rata, sinembargo, la secretina parece mostrar efectos únicamente tras la in-ducción de hiperplasia ductular. Esto contrasta con el hecho de queel receptor de secretina se expresa en el epitelio biliar de las ratasnormales, y tanto los conductos biliares aislados como los colangio-citos normales de rata (normal rat cholangiocytes, NRC) respondena la hormona.Objetivos: Analizar los efectos de la secretina en ratas normales enlas que se mantiene el pool de sales biliares y determinar el papeldel intercambio Cl-/HCO3

- y de la proteína intercambiadora de anio-nes (anion exchanger) AE2 en la acción de la secretina.Métodos: La hormona se administró a ratas normales que recibíaninfusión continua de taurocolato sódico y a las cuales se había ad-ministrado flujos retrógrados intrabiliares de suero fisiológico, cony sin el inhibidor NPPB –bloquea el canal de cloro dependiente decAMP CFTR–, o DIDS, un inhibidor del intercambio Cl-/HCO3

-. Larecolección de bilis en fracciones de 5 min permitió monitorizar elflujo biliar y la excreción biliar de los aniones Cl- y HCO3

-. Por otraparte se produjeron vectores adenovirales para silenciar in vitro elgen del intercambiador Cl-/HCO3

- AE2 mediante la expresión intra-celular de small hairpin RNAs en NRC.Resultados: La secretina incrementó el flujo biliar y la excreciónbiliar de HCO3

- y Cl- de un modo dosis dependiente. Estos efectostambién fueron dependientes de la dosis de taurocolato sódico in-fundida, no observándose efecto estimulador alguno en ausencia dela sal biliar. La administración intrabiliar de NPPB bloqueó losefectos de la secretina, indicando el papel del canal de cloro CFTR.Por otra parte, la administración intrabiliar de DIDS sólo inhibió losincrementos en el flujo biliar y en la excreción de HCO3

- estimula-dos por secretina, pero no el incremento en la excreción biliar de Cl-

, demostrando el papel del intecambio Cl-/HCO3- en la coleresis rica

en bicarbonato. Por último, el silenciamiento del gen AE2 demostróuna marcada inhibición de toda actividad intercambiadora Cl-

/HCO3- en los colangiocitos en cultivo.

Conclusiones: El mantenimiento del pool de sales biliares es cru-cial para obtener una hidrocoleresis rica en bicarbonato en la ratanormal tras estimulo con secretina. La excreción de bicarbonato enrespuesta a la secretina se lleva a cabo mediante un intercambio Cl-

/HCO3- a través del intercambiador de aniones AE2.

MODULACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE P27 Y P21 DURANTE LAGENOTOXICIDAD INDUCIDA POR AFLATOXINA EN EL CULTIVOPRIMARIO DE HEPATOCITOSI. Ranchal, J.L. Montero, E. Fraga, G. Costán, P. Barrera, M. de la Mata y J. MuntanéUnidad Clínica Aparato Digestivo, Hospital Universitario Reina Sofía.Córdoba.

Antecedentes: El carcinoma hepatocelular (HCC) representa el 5%de los casos de cáncer diagnosticados y con peor pronóstico. Se haobservado que la expresión de p27 en el HCC es un factor benefi-cioso sobre la recidiva del tumor en estos pacientes. El objetivo delpresente estudio fue evaluar la relación entre la expresión de p27 yp21 con la alteración del ciclo celular, muerte celular y genotoxici-dad inducida por aflatoxina B1 (AFB1) en el cultivo primario dehepatocitos de ratón.Material y métodos: Los hepatocitos se aislaron de ratones control(C57BL/6J) y deficientes en p27 (B6.129S4-Cdkn1btm1Mlf/J) (Jack-son Laboratorios, Bar Arbor, Maine, USA) mediante perfusión delhígado con colagenasa manteniéndose el cultivo celular con medioWilliams E a una densidad de 50.000 cel/cm2. La genotoxicidad fueinducida por AFB1 (0,5, 5 y 50 µg/mL). La necrosis celular fueevaluada mediante la liberación de LDH al medio de cultivo. Laapoptosis fue determinada por la actividad caspasa-3 y el grado defragmentación del DNA celular. El grado de mutagésis en el DNAse analizó por inmunohistoquimica mediante la 8-hidroxiguanina.La proliferación de los hepatocitos fue determinada por la incorpo-ración de timidina tritiada al DNA celular. La expresión de p27 yp21 fue evaluada mediante Western-blot y RT- PCR en tiempo real.Resultados: La adición de AFB1 induce apoptosis y necrosis celu-lar de forma dosis dependiente en los hepatocitos en cultivo. Esteefecto del genotóxico se acompaña de un incremento de la expre-sión de 8-hidroxiguanina en el DNA celular. La expresión de p27 sereduce con el incremento de la dosis del genotóxico y con el tiempode estudio en los hepatocitos control en cultivo. Aunque se observael mismo patrón de regulación de la expresión del mRNA de p21con AFB1, no se ha observado expresión proteica en ninguna de lascondiciones experimentales en los hepatocitos control en cultivo.La adición del genotóxico redujo drásticamente la incorporación detimidina en DNA celular. Los hepatocitos deficientes en p27 pre-sentaron unos niveles importantes de mRNA y proteína p21 en he-patocitos en cultivo. Los hepatocitos deficientes en p27 son mássusceptibles a la apoptosis y necrosis celular inducida por AFB1.Asimismo, el índice proliferativo de los hepatocitos deficientes enp27 está reducido en comparación con los hepatocitos control.Conclusiones: 1) La administración de AFB1 reduce la prolifera-ción celular e incrementa la muerte celular en hepatocitos control.2) Este efecto de la AFB1 se relaciona con un incremento de la ge-notoxicidad celular. 3) La expresión de p27 en los hepatocitos con-trol se relaciona con ausencia de expresión proteica de p21. 4) Lamuerte celular inducida por AFB1 se relaciona con una disminuciónde la expresión de p27. 5) La ausencia de p27 induce un incrementode la muerte celular y genotoxicidad inducida por AFB1 en el culti-vo primario de hepatocitos deficientes en p27.

LA CONCENTRACIÓN DE IL-6 SÉRICA ESTÁ RELACIONADA CONLA ACUMULACIÓN LIPÍDICA HEPÁTICA EN UN MODELOEXPERIMENTAL DE ESTEATOSISM.A. Sánchez-Garridoa, I. Espejob, Y. Chicoc, P. Barreraa,J.L. Monteroa, E. Fragaa, G. Costána, B. Ochoac, M. de la Mataa,J. Múñoza y J. Muntanéa

aUnidad Clínica Aparato Digestivo, bServicio de Análisis Clínico.Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, cDepartamento deFisiología. Facultad de Medicina. Universidad del País Vasco. Bilbao.

Antecedentes: La presencia de esteatosis hepática y esteatohepati-tis no alcohólica es una disfunción con alta prevalencia en los paí-ses desarrollados debido al alto contenido graso de la dieta. Se haobservado que la interleuquina-6 (IL-6) podría jugar un papel rele-vante en la inducción y progresión de la esteatosis hepática. El obje-




tivo del presente estudio es determinar la correlación existente entrelos niveles de IL-6, glucosa, transaminasas y apoptosis celular conla progresión de la esteatosis hepática experimental.Métodos: Se realizó un estudio cinético de inducción de esteatosisen ratas macho Wistar alimentadas con una dieta deficiente en coli-na. Se recogieron datos de transaminasas, triglicéridos, colesterol,IL-6 en el suero de los animales de experimentación. Se determinóel grado de esteatosis (oil-red) y el grado de lesión histológica (he-matoxilina-eosina y TUNEL) en las muestras hepáticas. Se valora-ron los niveles de triglicéridos, colesterol y fosfolípidos por croma-tografía de capa fina monodimensional en el homogenado hepático.Resultados: La administración de una dieta deficiente en colina in-dujo progresivamente la presencia de esteatosis hepática (25 al 90%) en los animales de experimentación. No se observó presencia deacumulo de células inflamtorias ni apoptosis celular en las muestrashepáticas procedentes de los animales con esteatosis. La necrosishepatocelular aparece en el umbral del 75 % de la esteatosis hepáti-ca. La dieta deficiente en colina indujo un incremento progresivo detriglicéridos y colesterol y una disminución de fosfatidil colina yetanolamina en el hígado con esteatosis. Los animales con esteato-sis hepática presentan unos niveles inferiores de glucosa circulante.La concentración de IL-6 en suero se reduce en los primeros días deinducción de esteatosis, observándose un incremento posterior a lolargo de los siguientes tiempos de estudio.Conclusiones: 1) La dieta deficiente en colina genera una progresivaacumulación de lípidos en el hígado. 2) La necrosis celular es el tipode muerte celular predominante en los animales con esteatosis. 3) Laesteatosis hepática inducida por la dieta deficiente en colina no se re-laciona con signos de resistencia a la insulina. 4) El incremento de es-teatosis hepática se asocia con el aumento progresivo de IL-6 en elsuero de los animales alimentados con una dieta deficiente en colina.

HIPOTERMIA DISMINUYE EL DAÑO HEPÁTICO AGUDOINDUCIDO POR PARACETAMOL EN RATONESJ. Vaqueroa, M. Belangera, R. Herreroa, L. Jamesb, J. Côtéa

y R.F. Butterwortha

aNeuroscience Research Unit, CHUM, Montreal, Canada, bUniv. of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, USA.

Introducción: La inducción de hipotermia previene las complica-ciones neurológicas del fallo hepático agudo, pero su efecto en elhígado no ha sido estudiado en detalle.Objetivo: Estudiar el efecto de hipotermia en la progresión deldaño hepático agudo secundario a tóxicos.Métodos: Tras 16 h de ayuno, ratones C57Bl6 (20-25 g) fueron trata-dos con paracetamol (300 mg/kg i.p.) o salino, y mantenidos normo-térmicos (Tª rectal: 36-37,5ºC) en las primeras 2 h con unalámpara/colchoneta térmica; posteriormente, un grupo continuó nor-motérmico (NT) y a otro grupo le permitimos desarrollar hipotermia(HT, 32-34ºC). El daño hepático se evaluó por histología (% necrosishepatocitaria, hematoxilina-floxina) y por el nivel de ALT en plasma.Para explorar mecanismos de acción, se evaluaron: 1) Formación deaductos del metabolito tóxico de paracetamol (NAPQI) con proteínas:HPLC+ECD, 2) Glutatión hepático: Ensayo enzimático, 3) Glucóge-no hepático: Tinción PAS, 3) Expresión hepática de nitrotirosina y deóxido nítrico sintasa (isoforma inducible, iNOS): Western-blot, 4)Expresión hepática de citoquinas (TNF-a, IL-1b, IL-6, IL-10), iNOSy hemoxigenasa 1 (HO-1): RT-PCR, 5) Actividad proliferativa hepá-tica: Inmunohistoquímica de bromo-deoxiuridina (BrdU).Resultados: Hipotermia aumentó la supervivencia (40% vs 100%),y disminuyó la necrosis hepática (51,4 ± 6,1% vs 32,3 ± 4,1%) yALT en plasma (9469 ± 1866 vs 3815 ± 1311 U/dL) a las 24 h (p <0,05 NT vs HT). La depleción de glutatión (nmol/g) fue máxima alas 2 h (0h: 3923 ± 243 vs 2h: 603 ± 171, p < 0,05); su aumento pos-terior (4 h) fue menor en ratones HT (NT: 3769 ± 271 vs HT: 2663 ±213, p < 0,05). La concentración de aductos de NAPQI (nmol a-Cys/mg prot) aumentó a las 2 h (0h: 0,002 ± 0,001 vs 2h: 0,805 ±0,075, p < 0,05), y permaneció elevada de forma similar en NT e HTa las 4 h (0,763 ± 0,065 vs 0,637 ± 0,059, NS). La depleción inicialde glucógeno hepático se siguió de un aumento en áreas portales a

las 4-8 h, sobre todo en HT. Comparados con controles, los nivelesde nitrotirosina aumentaron similarmente en NT e HT a las 4, 8 y 12h. La expresión de TNF-a, IL-1b e IL-6 aumentó en ratones NT, yfue atenuada en HT; en cambio, IL-10 aumentó de forma similar enambos grupos. La expresión de iNOS fue heterogénea, sin ningúnpatrón asociado con la inyección de paracetamol o con hipotermia.HO-1 aumentó similarmente en NT e HT desde las primeras 2 h. Enambos grupos, se detectó positividad para BrdU a las 48 h.Conclusiones: En este modelo: 1) Hipotermia protege frente al dañohepático agudo inducido por paracetamol, 2) Los mecanismos impli-cados no incluyen una menor bio-activación de paracetamol, si no lamodulación de inflamación y la inducción de genes citoprotectores,3) Hipotermia no anula la actividad proliferativa hepatocitaria.

EFECTO DE LA MELATONINA SOBRE LA ACTIVIDAD Y LAEXPRESIÓN DE LAS ENZIMAS ANTIOXIDANTES HEPÁTICAS ENUN MODELO ANIMAL DE ENVEJECIMIENTOV. Molpeceresa, J.L. Mauriza, J.P. Barrioa, P. Calvob

y J. González-Gallegoa

aDepartamento Fisiología. Universidad de León. bDepartamento deBioquímica y Biología Molecular. Universidad de León.

La melatonina es una hormona producida por la glándula pineal devertebrados, incluido el hombre. El envejecimiento lleva asociadouna serie de cambios fisiológicos, con incremento en la generaciónde radicales libres. La síntesis y secreción de la melatonina dismi-nuye con la edad, sugiriendo esto que la pérdida de este antioxidan-te podría estar relacionada con el proceso de envejecimiento y suspatologías asociadas.Objetivos: Estudiar los efectos del envejecimiento y de la suple-mentación oral con melatonina sobre el estrés oxidativo hepático.Metodología: Se utilizaron ratas macho raza Wistar de 3 y 18 me-ses de edad (jóvenes y ancianas), suplementadas o no con melatoni-na (1 mg/kg/día) durante 2 meses en agua de bebida durante la no-che, mantenidas en condiciones controladas de temperatura,humedad y luz/oscuridad. Se determinó el nivel de TBARS y el ra-tio GSSG/GSH. Se estudiaron las actividades de las enzimas CAT,GPx cit, GPx mit, SOD-Cu/Zn y SOD-Mn. También se cuantificóla expresión de estas enzimas por Western Blot.Resultados: Para establecer la existencia de estrés oxidativo ennuestro modelo analizamos los niveles de TBARS y el ratioGSSG/GSH, siendo ambos índices significativamente superiores enel caso de las ratas ancianas. Respecto a la actividad de las enzimasantioxidantes, comprobamos una reducción significativa en las mis-mas como consecuencia del envejecimiento (-35% CAT, -40% GPxmit., -25% SOD-Cu/Zn), a excepción de la SOD-Mn que se vio li-geramente aumentada (+13%) y la GPx cit. que se mostró inaltera-da. La expresión de estas enzimas también se redujo como conse-cuencia del envejecimiento (-15% CAT, -20% GPx cit., -15% GPxmit., -25% SOD-Cu/Zn), aumentando por el contrario la expresiónde la SOD-Mn (+14%). La suplementación con melatonina al grupode ratas ancianas revirtió los cambios de TBARS, GSSG/GSH, acti-vidad y expresión de las enzimas.Conclusión: La melatonina parece ser capaz de reducir el estrésoxidativo hepático inducido por la vejez, con modificación de la ex-presión de las principales enzimas antioxidantes presentes en el hí-gado, no teniendo efectos aparentes en los animales jóvenes.

CARDIOTROFINA-1 EJERCE SU EFECTO HEPATOPROTECTOR ATRAVÉS DE LA ACTIVACIÓN DE STAT3 Y AKT FRENTE A LAAPOPTOSIS INDUCIDA POR D-GALACTOSAMINA EN EL CULTIVOPRIMARIO DE HEPATOCITOS PORCINOSJ. Muñoza, R. Martíneza, C. Herenciaa, M. Iñíguezb,J.L. Monteroa, E. Fragaa, G. Costána, M. Bustosb, P. Barreraa,J. Prietob, M. de la Mataa y J. Muntanéa

aUnidad Clínica Aparato Digestivo, Hospital Universitario Reina Sofía.Córdoba. bCIMA, Universidad de Navarra, Pamplona.

Antecedentes: Cardiotrofina-1 (CT1) ejerce un efecto citoprotectory proliferativo en diferentes modelos experimentales de citotoxici-




dad. D-galactosamina (D-GalN) es un modelo experimental útil delesión hepática en estudios in vivo e in vitro. El objetivo del estudiofue determinar los mecanismos intracelulares implicados en el efec-to citoprotector de CT1 frente a la muerte celular inducida por D-GalN en el cultivo primario de hepatocitos de cerdo.Métodos: Los hepatocitos se aislaron de hígados de cerdo. Se reali-zó un estudio cinético con CT1 (50 y 100 ng/mL), D-GalN (5 mM)e inhibidores de la fosforilación de Stat3 (AG490 100uM) y Akt(LY294002 50 uM). Se evaluó la apoptosis a través de la fragmen-tación del DNA y activación de calpaína y caspasa 3 (48h). Se valo-ró la expresión de la forma fosforilada y no fosforilada de Stat3 yAkt a 15 y 30 minutos mediante Western-blot.Resultados: D-GalN incrementó la fragmentación del DNA y la ac-tivación de calpaína y caspasa 3. Este efecto se relacionó con unadisminución en el grado de fosforilación de Akt. CT1 redujo lafragmentación del DNA e incrementó la fosforilación de Stat3 yAkt. La inhibición de Akt y Stat3 incrementó de forma muy impor-tante los parámetros relacionados con la apoptosis y disminuyó elefecto citoprotector de CT1 frente a la apoptosis inducida por D-GalN.Conclusiones: 1) CT1 activa las vías antiapoptóticas de Stat3 yAkt, mostrando efecto hepatoprotector y antiapoptótico. 2) La fos-forilación de Akt y Stat3 mantiene la viabilidad celular en los hepa-tocitos en cultivo. 3) El incremento de fosforilación de Stat3 y Aktes responsable del efecto citoprotector de CT1 frente a la apoptosisinducida por D-GalN en hepatocitos en cultivo.

LA SILIBININA, UN MEDICAMENTO HEPATOPROTECTOR,INHIBE LA GLICÓLISIS HEPÁTICA MEDIANTE EFECTO DIRECTOSOBRE LA ENZIMA PIRUVATO KINASA HEPÁTICAR. Naboulsia, G. R-Villanuevaa, N. Sanza, C. Sáncheza,B. Guigasb, J.M. López-Novoaa, F. Alonsoa y M.Y. El-Mira

aDepartamento de Fisiología y Farmacología, Universidad Salamanca.bInvestigador INSERM. Universidad Grenoble-I Francia. Grenoble.

Antecedentes: La Silibinina (SB) es el principal flavonoide de laSilimarina, un extracto estandarizado de Silibum Marianum, utiliza-do por sus efectos hepatoprotectores en clínica (Legalon). Está biendocumentado que la SB tiene efectos hepatoprotectores contra el es-trés oxidativo y la hepatotoxicidad producida por múltiples sustan-cia tóxicas. Estudios previos en nuestro equipo demostraron que laSB modifica el metabolismo hepático por inhibición de la glucone-ogénesis y de la glicólisis hepática.Objetivos: Investigar el mecanismo por el cual la SB inhibe la gli-cólisis hepática en hepatocitos de rata en perifusión.Métodos: Los hepatocitos se aislaron de ratas Wistar macho enayunas (24h) según el método de Berry & Friend. Usando la nove-dosa técnica de perifusión de células recientemente instalada ennuestro laboratorio. Los hepatocitos de rata en suspensión, eran pe-rifundidos continuamente (5 ml/min) a 37 ºC con tampón Krebs-bi-carbonato saturado con O2/CO2 (19/1) y eran titrados con dihidro-xiacetona (DHA) como sustrato energético (0; 0,8; 1,6; 2,4; 3,2; 4,0y 4,8 mM) en presencia o ausencia de SB (100 µM), para obtenersiete estados estacionarios reales y sucesivos. Para cada condiciónde estado estacionario se determinó en perifusato celular glucosa,piruvato y lactato por técnica espectrofotométrica. En células se de-terminaron los siguientes intermediarios metabólicos: Dihidroxace-tonafosfato (DHAP), fofoenolpiruvato (PEP) y 3 fosfoglicerato(3PG). La actividad “in vitro” de la enzima piruvato kinasa (PK)hepática se determinó tras su extracción y purificación parcial dehepatocitos previamente incubados en presencia o ausencia de SB100 µM o de su vehículo.Resultados: En hepatocitos perifundidos, utilizando DHA comosustrato, la SB fue la responsable de una inhibición, dosis depen-diente, entre DHAP y la producción de lactato+piruvato (JL+P). Ade-más, la relación entre PEP y JL+P se desplazaba hacia la derecha in-dicando un efecto inhibitorio aparente de la SB sobre la etapametabólica donde actúa la enzima PK. Finalmente, la determinaciónenzimática de la actividad de PK demostró que la SB fue la respon-

sable de una inhibición alostérica de PK de tipo “glucagon-like”,con un descenso de la rela relación v/Vmáx sin ninguna modifica-ción de la Vmáx.Conclusión: Estos resultados indican que los efectos antioxidanteshepatoprotectores de la SB se deben, por lo menos en parte, a unainhibición de la actividad de la enzima piruvato kinasa hepática conla consiguiente disminución del flujo de piruvato hacia la mitocon-dria, que a su vez disminuye la producción de radicales libres en elhígado.

PAPEL DEL ESTRÉS OXIDATIVO (EO) Y ÓXIDO NÍTRICO (NO) ENEL INICIO Y PROGRESIÓN DE LAS ALTERACIONES VASCULARESRENAL Y SISTÉMICA DE RATAS CON LIGADURA CRÓNICA DELCONDUCTO BILIAR (LCB)A. Alcaraz Garcíaa, D. Iyua, D. Hernándezb, R. Motac, N. MarínAtuchaa, J. Corralb, J. García-Estañ Lópeza y M.C. Ortiz Ruiza

aDepartamento de Fisiología, Facultad de Medicina, bDepartamento deMedicina, Centro Regional de Hemodonación, Universidad de Murcia.cDepartamento de Bioquímica, Biología Molecular e Inmunología,Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.

Introducción: Previamente demostramos que ratas cirróticas porLCB muestran una menor reactividad vascular aórtica y renal a fe-nilefrina (FE) y renal a acetilcolina (ACH). La recuperación de lapresión de perfusión renal (PPR) basal y de la reactividad vascularrenal a FE y a ACH tras administración de vitamina E sugirió unaparticipación del EO en estas alteraciones, restando disponibilidadal NO, si bien los productos derivados del EO podrían afectar deforma directa la función endotelial y contráctil del sistema vascular.Esta alteración de la respuesta renal podría contribuir a explicarporqué los cirróticos muestran una pobre repuesta vascular y excre-tora renal a maniobras que vasodilatan el riñón a través de un au-mento de NO. Así, y dado que su curso es progresivo, nos plantea-mos estudiar las alteraciones de la reactividad renal y aórtica endistintas fases de la cirrosis y su asociación a cambios en la excre-ción de sodio y los niveles de EO y NO.Métodos: Estudiamos el balance metabólico de sodio, la respuestavasoconstrictora a FE y la vasodilatadora a ACH (10-8–10-4M) en elriñón aislado y perfundido y en anillos aórticos de ratas sometidas aLCB y sus controles, en distintos períodos de la LCB (2ª, 3ª y 4ª se-mana; S). Como índices de EO se midieron los niveles de malon-dialdehído en plasma y riñón y de peroxinitrito mediante expresiónde nitrotirosina por inmunohistoquímica. Los niveles de NO se esti-maron determinando la excreción urinaria de nitritos.Resultados: La LCB produjo un descenso progresivo de PPR basaly un aumento de la retención de sodio, significativo a la 3ª S deLCB. Los estudios in vitro revelaron una hiporrespuesta vascularaórtica a FE más acentuada a la 2ª que a la 3ª y 4ª S de la LCB. Encambio, la respuesta renal a FE fue normal la 2ª S y menor a la 3ª y4ª. La respuesta aórtica a ACH fue similar en todos los grupos, perola respuesta renal a ACH descendió a la 2ª y 4ª S de la LCB, siendosimilar al control a la 3ª S. En cuanto al EO, los niveles de malon-dialdehído se elevaron bruscamente en plasma desde la 2ª S de laLCB (36 ± 3 vs 10 ± 1 nmol/ml) y de forma progresiva en el tejidorenal (12 ± 2, 22 ± 1 y 26 ± 3 vs 2 ± 1 nmol/µg). Los niveles de NOtambién aumentaron siendo más elevados a la 3ª S de la LCB (47 ±9, 128 ± 19 y 93 ± 18 vs 5 ± 1 µg/24 h). Por último, el peroxinitritose acumula progresivamente en los vasos rectos de la médula inter-na con la LCB.Conclusiones: La LCB produce una hiporeactividad vascular aFE inicialmente sistémica y posteriormente también renal y coin-cidente ésta con el inicio de la retención de sodio. La menor res-puesta renal a ACH indicaría una mayor sensibilidad del endote-lio renal y/o una heterogeneidad en la afectación de los distintoslechos vasculares por la LCB. La funcionalidad vascular sistémi-ca y renal parece asociarse al desequilibrio EO/NO en las distin-tas fases de LCB. Este desequilibrio favorecería la formación deperoxinitrito que contribuiría a la alteración vascular renal duran-te la LCB.




CARDIOTROFINA-1 ES UN FACTOR ESENCIAL EN LA DEFENSANATURAL DEL HÍGADO FRENTE DAÑO PRO-APOPTÓTICOJ. Marqués, J. Prieto y M. BustosUnidad de Hepatología y Terapia Génica. Centro para la InvestigaciónMédica Aplicada. CIMA. Pamplona.

El sistema formado por Fas/ligando de Fas esta implicado en el dañohepatocitario en muchas formas de enfermedad hepática. La inter-leuquina-6 (IL-6) ha sido descrita como una importante citoquinahepatoprotectora inducida en casos de injuria hepática. Reciente-mente hemos observado que la cardiotrofina-1 (CT-1), un miembrode la familia de IL-6, se expresa en hígado de forma constitutiva yhemos descrito que la CT-1 presenta in vitro una potente actividadanti-apoptotica en hepatocitos. Sin embargo, la función de la CT-1endógena en la defensa frente al daño hepático y su capacidad he-patoprotectora en relación con la IL-6 son aspectos que aún no hansido definidos. Con el fin de caracterizar y comparar la función he-patoprotectora de estas citoquinas hemos analizado la sensibilidad aldaño hepático en ratones knock-out para CT-1 (CT-1-/-), en ratonesknock-out para IL-6 (IL-6-/-) y en ratones de cepa salvaje (wt), trata-dos con dosis letales y subletales de un anticuerpo agonista de Fas(anticuerpo Jo-2). Hemos observado que los ratones CT-1-/- son mássensibles que los wt y que los IL-6-/- frente a dosis subletales de Jo-2mostrando una mortalidad del 50% frente a 0% en los otros dos gru-pos. Además, a las 6 y 10 horas tras Jo-2 el daño histológico, la ele-vación de las transaminasas y la tasa de apoptosis (estimada median-te el ensayo de TUNEL y la actividad de caspasa-3) mostraron unaumento significativo en los ratones CT-1-/- frente a los wt y a los IL-6-/-. Se observó igualmente que la activación de STAT-3 (moléculacon marcadas acciones hepatoprotectoras) estaba disminuida en loshígados de ratones CT-1-/-, con respecto a los hígados procedentes delos ratones wt a pesar de que la expresión hepática de IL-6 (interleu-quina estimuladora de la activación de STAT-3) estaba elevada enlos ratones CT-1-/-. Estos datos sugieren que en el daño mediado porFas, la IL-6no es capaz de activar STAT-3 en ausencia de CT-1. Laadministración de CT-1 recombinante, inyectada antes de Jo-2, pro-tegió de forma efectiva al hígado, indicando que este tratamientopuede prevenir el daño hepático causado por estímulos pro-apoptoti-cos. Nuestros datos revelan que la CT-1es una citoquina esencial enla defensa natural del hígado frente al daño por Fas y que la CT-1ejerce in vivo un papel hepatoprotector más crítico que la IL-6.Nuestros resultados también subrayan la potencialidad terapéutica deCT-1 en pacientes con daño hepático agudo.

RESPUESTA A UNA SOBRECARGA DE GLUTAMINA EN UNMODELO DE ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA EN RATASCIRRÓTICAS CON ASCITIS Y LIGADURA DE LA VENA PORTAR. Bartolí, M. Miquel, G. Òdena, R. Planas, R.M. Morillas, H. Masnou y M.A. GassullServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias iPujol. Badalona, Barcelona.

Introducción: La encefalopatía hepática se desencadena en la cirro-sis por una insuficiencia hepática grave y/o la presencia de deriva-ciones portosistémicas que permiten el paso de productos nitrogena-dos desde el intestino a la circulación sistémica. La administraciónoral de glutamina provoca un incremento brusco de la amonemia quese ha relacionado con el riesgo de desarrollar encefalopatía.Objetivo: Evaluar la posible relación entre el aumento del amoniocerebral y el test de tolerancia a la glutamina en un modelo de ratascirróticas con ascitis y ligadura total de la vena porta (LTP).Métodos: Se administraron 100 mg/Kg de L-glutamina a 10 ratasSprague-Dawley machos con cirrosis y ascitis por CCl4 más LTP(C+LTP) y 10 ratas sanas con operación ficticia. Bajo anestesia y a37ºC se obtuvieron muestras de sangre cada 30 minutos durante 4horas para cuantificar amonio y endotoxina. Posteriormente se eva-luó el grado de circulación portosistémica mediante microesferas.Se sacrificaron los animales y se extrajo el cerebro para cuantificarel amonio. Para el análisis estadístico se realizó la prueba de Krus-kall-Wallis con contraste posterior con U- de Mann-Whitney.

Resultados: El grado de derivación portosistémica fue del 54 ±10% en el grupo C+LTP e inexistente en las ratas sanas. Las ratasdel grupo C+LTP presentaron hiperamonemia basal (285 ± 44 vs 89± 11 µmol/L; p < 0,05) y un incremento significativo del amoniocerebral (0,44 ± 0,05 vs 0,25 ± 0,02 mmol/Kg p < 0,05). El nivelmáximo de amonio en sangre fue significativamente superior en elgrupo C+LTP respecto los controles sanos; (472 ± 79 vs 220 ± 14,µmol/L, p < 0,05). El área bajo la curva de eliminación de amoniofue también significativamente superior en el grupo C+LTP que enlas sanas; (1816 ± 286 vs 706 ± 47 µmol/L · 240 min, p < 0,05) y secorrelacionó con el grado de derivación portosistémica (r = 0,7).Conclusiones: La hiperamonemia sistémica y cerebral que presen-tan las ratas cirróticas con LTP parece explicarse por la disminuciónde la tasa de eliminación del amonio tal y como se observa en el testde sobrecarga de glutamina.

CARACTERIZACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN HEPATOCELULAR DECOLESTEROL EN RATONES OBESOS OB/OB, UN MODELOMURINO DE ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA (EHNA)F. Caballero, M. Marí, A. Colell, C. García-Ruiz y J.C. Fernández-ChecaUnidad Hepatología. Instituto de Malalties Digestives i Metabóliques.Hospital Clínic, Departamento de Patología experimental, Instituto deInvestigaciones Biomédicas de Barcelona, CSIC, IDIBAPS.Universidad de Barcelona.

La etiología de la EHNA, y más concretamente los mecanismos quedesencadenan su progreso desde la esteatosis simple a estadios connecroinflamación, susceptibilidad hepatocelular a citoquinas inflama-torias (ej. factor de necrosis tumoral, TNF) y fibrosis, no son del todoconocidos. La esteatosis hepática asociada a la resistencia a la insuli-na, diabetes tipo 2 y obesidad se desarrolla tanto por el depósito deácidos grasos libres (AGL) procedentes del tejido adiposo como porla inducción en el hepatocito del programa génico de la síntesis denovo de AGL, así como su esterificación a triglicéridos (TG), contro-lados por el factor de transcripción SREBP-1c. Además la hiperinsu-linemia señaliza la fosforilación y activación de SREBP-2, resultandoen la inducción de la hidroximetil-glutaril- Co A reductasa, etapa li-mitante en la síntesis de colesterol (CO). Por tanto, en la EHNA la es-teatosis hepática está configurada por el depósito conjunto de AGL,TG y CO. Estudios previos en nuestro laboratorio utilizando modelosnutricionales y genéticos de esteatosis hepática han identificado alCO como un factor determinante en la susceptibilidad hepatocelularal estrés oxidativo y al TNF y progreso a la esteatohepatitis.Objetivo: Caracterizar la homeostasis de colesterol en el hígado deratones obesos ob/ob, un modelo experimental de NASH. El nivel ydistribución de CO total y libre se determinó por HPLC y microsco-pia confocal láser. La fluidez de membrana mitocondrial y la regula-ción del GSH mitocondrial (GSHm) se analizó mediante polarizaciónde fluorescencia utilizando sondas específicas que se intercalan endistintos dominios de la membrana y HPLC, respectivamente. La sus-ceptibilidad hepatocelular al TNF se analizó por yoduro de propidio yHoechst 33258, liberación de citocromo c y activation de caspasa 3.Resultados: Comparado con ratones salvajes, los hepatocitos de ra-tones ob/ob muestran un incremento del nivel de TG, AGL y CO li-bre de 10-13, 3-5 y 2-4 veces, respectivamente, y una susceptibilidadal TNF. El CO libre muestra una distribución en endosomas, retículoendoplásmico (ER) y mitocondria. El acúmulo de CO libre al ER esinsuficiente para inducir estrés en el ER basado en la ausencia de in-ducción de CHOP, PERK y ATF6 y liberación de Ca2+ por thapsir-gargina. Sin embargo, el tráfico y acumulación de CO libre a la mi-tocondria induce la pérdida de fluidez de la membrana mitocondrialy disminución del nivel de GSHm. En hepatocitos de ratones salva-jes, la disminución selectiva de GSHm mediante un electrófilo tipoMichael generado en la matriz mitocondrial, reproduce la susceptibi-lidad de los hepatocitos de los ratones ob/ob al TNF.Conclusión: Estos resultados identifican al GSHm como un factordeterminante de la susceptibilidad hepatocelular al TNF, y su dismi-nución selectiva por el incremento de CO libre en la mitocondriapuede jugar un papel relevante en el progreso de la ENA.




MECANISMOS APOPTÓTICOS EN UN MODELO ANIMAL DEFALLO HEPÁTICO FULMINANTEB. San Miguela, M. Álvarezb, S. Sánchez-Camposa,J.M. Culebrasc, J. González-Gallegoa y M.J. Tuñóna

aDepartamento de Fisiología, bDepartamento de Patología. Universidadde León. cCirugía. Hospital de León.

El fallo hepático fulminante (FHF) continúa siendo un problema de-safiante, de difícil manejo en la práctica clínica y que conlleva unagran mortalidad (80-90%). La etiología del FHF es muy amplia yvariada pero pueden indicarse como principales causas la sobredo-sis por paracetamol, la reacción idiosincrásica a fármacos y diversosagentes infecciosos. Aunque se sabe que el proceso de muerte celu-lar por apoptosis juega un papel muy importante en el FHF, los da-tos existentes son escasos y en ocasiones contradictorios. Es impor-tante, por tanto, obtener información sobre el papel ejercido poralgunos de los componentes de las diversas vías apoptóticas con elfin de intentar desarrollar nuevas estrategias terapéuticas.Objetivo: Estudiar el papel que desempeñan diversos mediadoresde la apoptosis en el FHF inducido en conejos por el virus de la en-fermedad hemorrágica vírica (RHD), contrastado modelo animal deFHF.Métodos: El FHF se indujo experimentalmente en 20 conejos ma-chos de 9 semanas de edad y de 2-2,5 Kg de peso, por la inyecciónintramuscular de 2x104 unidades hemoaglutinantes del aislado víri-co AST/89 del virus de la RHD. Los animales fueron sacrificados alas 12, 24, 36 y 48 horas postinfección (hpi) mediante una inyec-ción intravenosa de pentobarbital sódico; en cada periodo se sacrifi-có un animal control. Inmediatamente, se realiza una laparotomíamedia y se procede a la extracción de las muestras hepáticas.Resultados: Mediante electroforesis de ADN en gel de agarosa,constatamos la presencia de fragmentación del ADN en práctica-mente la totalidad de los animales infectados con el virus de laRHD. Asimismo, en los animales infectados, comprobamos me-diante wertern blot la fragmentación de la enzima nuclear PARP,reflejado como un incremento en el fragmento de 85 KDa, a partirde las 24 hpi y alcanzando los valores más elevados a las 48 hpi. Enlos animales control la proteína PARP apareció representada comouna única banda a 116 KDa. Finalmente, determinamos por westernblot la expresión de Bax/Bcl2. La expresión de Bax, miembro pro-apoptotico de la familia bcl-2, se incrementa con un valor máximo alas 24 hpi (+98%, superiores a los animales control). Por otra parte,la expresión de Bcl-2, miembro anti-apoptótico de la misma fami-lia, resulta inducida desde las primeras 12 horas hasta alcanzar unvalor máximo a las 48 hpi.Conclusión: El proceso de apoptosis, en lo que respecta a la deno-minada vía intrínseca, parece estar directamente involucrado en eldesfavorable desenlace del FHF. Los datos obtenidos en nuestromodelo animal de FHF indican que la enzima nuclear PARP juegaun importante papel en el proceso de muerte celular por apoptosisya desde las fases más tempranas del daño hepático inducido por elvirus de la RHD.*Financiado por el Fondo de Investigación Sanitaria

ENFERMEDAD POR DEFECTO DEL TRANSPORTADORCANALICULAR MDR3M.C. Díaz, G. Muñoz-Bartolo, A. de la Vega, R. Díez, E. Frauca,L. Hierro, C. Camarena, L. Álvarez, J. Larrauri y P. JaraHepatología y Trasplante. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid.

Objetivo: El defecto de MDR3 (transportador canalicular de fosfo-lípido) motiva hepatopatías de niños y de adultos. El método diag-nóstico más fiable es el análisis mutacional (ABCB4). Mediante in-munohistoquímica en tejido (parafinado, o preferiblementecongelado), una técnica más accesible y rápida, es esperable la de-tección de un 88% de casos. El tratamiento con UDCA mejora sig-nificativamente la evolución a un 30% de casos.Métodos: En 15 niños con hepatopatía de causa desconocida quecursaba con elevación de GGT se realizó estudio de MDR3 en híga-

do. Doce tuvieron clínica colestática neonatal, 2 hepatopatía avan-zada detectada después del primer año, y uno litiasis biliar. La pre-sencia o ausencia de tinción canalicular de MDR3 se determinó me-diante inmunohistoquímica, utilizando un anticuerpo monoclonalespecífico y biopsias hepáticas embebidas en parafina.Resultados: 1) De los 15 niños, 8 (53%) mostraron ausencia com-pleta de expresión de MDR3. El defecto de MDR3 fue evidente en7 casos con colestasis neonatal, y en 1 con hepatopatía avanzada. 2)La clínica y evolución de los casos con defecto de MDR 3 fueron:a) Antecedentes: 6 niños tienen hermanos o primos afectos, los pa-dres son sanos salvo uno (litiasis biliar juvenil), ninguna madre tuvocolestasis gestacional. Había consanguinidad en 2 de 6 familias. b)Pacientes con colestasis neonatal (n = 7): Hubo superposición clí-nica con atresia biliar (acolia, elevación GGT, biopsia con fibrosis yproliferación ductal) que motivó la realización de laparotomía en 5.La atresia biliar fue confirmada en 1, al que fue efectuada una por-toenteroanastomosis. En la evolución hubo prurito en todos, hiper-colesterolemia en 2, signos de hipertensión portal en 5. El trasplantehepático fue indicado en 5 por colestasis intolerable o hepatopatíadescompensada, y realizado a edades desde 6 meses a 8 años. Sola-mente 2 niños recibieron tratamiento con ursodeoxicólico (desde1996): el paciente operado por atresia biliar tuvo una evoluciónanictérica, con prurito y signos leves de hipertensión portal; en otropaciente tratado desde los 4 años hubo regresión completa de lossignos previos de hepatopatía evolucionada y obtuvo normalidadfuncional. c) Sin colestasis neonatal (n = 1): Fue un caso afecto decirrosis anictérica, con complicaciones de hipertensión portal, reci-bió trasplante hepático a los 14 años, tras un tratamiento ineficazcon UDCA durante 3 años. Su hermana, afecta clínicamente conmenor severidad, inició UDCA a los 13 años con buena evolución.Conclusiones: En una población de niños con sintomatología com-patible se observó ausencia del transportador MDR3 en el 53% decasos. La evolución de los pacientes fue globalmente grave (tras-plante hepático en 62%), aunque la mayoría corresponden a unaépoca sin disponibilidad de UDCA.

Miscelánea

¿ES LA ESCALA DE NARANJO ÚTIL EN LA VALORACIÓN DECASOS DE HEPATOTOXICIDAD?M. García-Cortésa, K. Pachkoriab, M.I. Lucenab, R.J. Andradea,Hidalgoc, R. Camargoa, R. Alcántaraa, J.V. Martosa, P. Rosona

y S. Fernández-Castañera

aServicio de Aparato Digestivo, bServicio de Farmacología Clínica delHospital Virgen de la Victoria de Málaga y Departamento deFarmacología de la Facultad de Medicina de Málaga y cCentro deCálculo de la Universidad de Málaga. Grupo Español para el estudiode la Toxicidad Hepática inducida por fármacos.

Introducción: Dada la ausencia de marcadores específicos para eldiagnóstico de hepatotoxicidad, se han venido desarrollando en lasúltimas décadas distintos métodos con el fin de objetivizar y mejo-rar la evaluación de los casos de enfermedad hepática inducida porfármacos.Objetivos: Debido a que hay revistas médicas internacionales queexigen la valoración de los efectos adversos remitidos para su publi-cación mediante la escala de Naranjo (no órgano específica) hemosrealizado un estudio comparativo entre dicho método y la escala deCIOMS (específica para la valoración de casos de hepatotoxicidad)con el fin de valorar la validez de la primera en la evaluación de ca-sos de enfermedad hepática inducida por fármacos.Material y métodos: Se valoraron 225 casos consecutivos remiti-dos a un registro de hepatotoxicidad mediante la aplicación de la es-cala de Naranjo y la escala de CIOMS por dos observadores inde-pendientes. De los casos remitidos 32 no fueron finalmenteincluidos en el registro por no cumplir los criterios necesarios. Segeneraron un total de 249 puntuaciones debido a la presencia de




más de un fármaco imputable en 24 pacientes. Los resultados obte-nidos se analizaron mediante el programa SPSS y se calculó el pa-rámetro estadístico Kappa ponderado para el análisis de concordan-cia entre escalas y entre observadores.Resultados: El grupo farmacológico de los anti-infecciosos fue elmás frecuentemente implicado (35%), seguido de los fármacos delsistema nervioso (18%), aparato locomotor (12%) y cardiovascular(11%). El tipo de daño hepatocelular fue el más frecuente con un56% de los casos, un 21% correspondía a daño colestásico y un22% era de tipo mixto. El grado de concordancia entre los observa-dores fue del 44% con un kappa ponderado de 0,23 para la escala deNaranjo y del 73% con un kappa ponderado de 0,87 para la escalade CIOMS. El grado de acuerdo entre las distintas escalas fue del24% con un kappa ponderado de 0,29.Conclusiones: Dado que la escala de Naranjo se desarrolló comométodo sencillo para la evaluación de todo tipo de efectos adversosresulta inespecífica a la hora de valorar casos de enfermedad hepáti-ca secundaria a fármacos; en cambio la escala de CIOMS que fuecreada por un comité de expertos en hepatotoxicidad presenta ma-yor validez y reproducibilidad. Por lo tanto, sugerimos la utilizaciónde esta última en la valoración de los casos de enfermedad hepáticainducida por medicamentos tanto en publicaciones como en la prác-tica clínica diaria.

LOS ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS OMEGA-3 REDUCEN ELDAÑO NECROINFLAMATORIO HEPÁTICOA. González-Périza, A. Planagumàa, R. Miquelb, M. López-Parraa,E. Titosa, N. Ferréa, R. Deulofeua, V. Arroyoc, J. Rodésc y J. Clàriaa

aServicio de Bioquímica y Genética Molecular, bServicio de AnatomíaPatológica y cUnidad de Hígado, Hospital Clínic, Institutd’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Facultadde Medicina de la Universidad de Barcelona.

Los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 ácido docosahexaenóico(DHA; C22: 6n-3) y ácido pentaenóico (EPA; C20: 5n-3) ejercenefectos beneficiosos al reducir la incidencia y severidad de la infla-mación subyacente a un amplio espectro de enfermedades. Diversosmecanismos han sido implicados en los efectos anti-inflamatoriosde estos compuestos, entre los que destacan la inhibición de la sín-tesis de prostaglandina (PG) E2 y leukotrieno (LT) B4 a partir delácido graso omega-6 ácido araquidónico (C20: 4n-6), y el aumentode la síntesis de PGs de la serie 3 y LTs de la serie 5 con menor ca-pacidad inflamatoria. Además, se ha descrito recientemente que losácidos grasos omega-3 son precursores de una nueva serie de me-diadores lipídicos implicados en la resolución de la inflamación, de-nominados resolvinas y protectinas. En el presente estudio se eva-luaron los posibles efectos beneficiosos de los ácidos grasosomega-3 en un modelo experimental de lesión hepática. Para ello seinvestigaron tres grupos de ratones alimentados con una dieta con-trol (Grupo Control, n = 8), una dieta enriquecida con DHA (GrupoDHA, n = 8) o una dieta enriquecida con una mezcla de DHA yEPA (Grupo Ropufa, n = 8) y sometidos a un protocolo de induc-ción de daño hepático mediante la administración durante cinco se-manas de tetracloruro de carbono. En el examen histológico de lasmuestras hepáticas del Grupo Control se observó necrosis severa ymasiva, inflamación y degeneración hidrópica de los hepatocitos enla zona centrolobulillar con puentes necróticos que alteraban nota-blemente la arquitectura sinusoidal y lobulillar del hígado. En cam-bio, en los ratones alimentados con las dietas experimentales (Gru-po DHA y Grupo Ropufa), se observó una mejora significativa de lapatología hepática, principalmente una reducción del daño necroin-flamatorio. En los hígados procedentes de animales tratados con lasdietas ricas en omega-3, se apreció también un descenso de la ex-presión génica de la ciclooxigenasa-2 y de los niveles tisulares dePGE2. Estudios en hepatocitos en cultivo, demostraron que tanto elDHA como su principal metabolito y precursor de la síntesis de re-solvinas y protectinas, el 17-hidroxi-DHA, reducen el daño genotó-xico, evaluado mediante el “ensayo cometa”, y el estrés oxidativo,evaluado mediante la producción de malondialdehido. Asimismo,

se observó una menor liberación de factor de necrosis tumoral(TNF)-alfa y una reducción de la expresión de la 5-lipooxigenasa enmacrófagos murinos incubados en presencia de DHA o 17-hidroxi-DHA. Por último, ensayos de transactivación demostraron que tantoel DHA como el 17-hidroxi-DHA son agonistas y activan de formadosis-dependiente el receptor nuclear PPARgamma. En conjunto,estos resultados indican un potencial efecto hepatoprotector de losácidos grasos omega-3 frente al daño necroinflamatorio.

HEPATOTOXICIDAD POR AMOXICILINA-CLAVULÁNICO (AMOX-CLAV): ANÁLISIS DE UNA COHORTE PROSPECTIVAMENTEIDENTIFICADA EN ESPAÑAR.J. Andradea, M.I. Lucenaa, K. Pachkoriaa, Y. Borraza,G. Peláezb, M. Jiménezc, L. Rodrigod, M. Romero-Gómeze,R. Planasf, S. Blancog, J.M. Navarro, C. Guarnerh, F. Ponsi,J. Salmerónj, R. Martín-Vivaldik, A. Castiellal y M. Jiménezm

aS. Farmacología Clínica y Hepatología. H. Virgen de la Victoria,Málaga. bS Ap Digestivo. H. Torrecárdenas, Almería. cS Ap Digestivo,H. Virgen de la Macarena, Sevilla. dS Ap Digestivo, H Central deAsturias, Oviedo. eS Ap Digestivo, H Valme, Sevilla. fS Ap Digestivo, H. Germans Trias i Pujol, Barcelona. gS. Ap Digestivo, H Basurto,Vizcaya. hS Ap Digestivo, H Costa del Sol, Málaga. iS Ap Digestivo, H. S Pau, Barcelona. jS Ap Digestivo, H Marqués de Valdecilla,Santander. kS. Ap Digestivo, H. Clínico S Cecilio, Granada. lS Ap Digestivo, H. Virgen de las Nieves, Granada.m S Ap Digestivo, H. Ntra Sra de Aranzazu, San Sebastián.

Introducción: Evidencias recientes sugieren que amox-clav es elprincipal agente terapéutico involucrado en hepatotoxicidad en lapráctica clínica. Sin embargo, la información sobre sus característi-cas clínicas y gravedad es fragmentaria y controvertida.Objetivo: analizar la cohorte más amplia de casos de hepatotoxici-dad atribuidos a amox-clav recogida de forma prospectiva y homo-génea.Pacientes y métodos: Se identificaron los casos de hepatotoxicidadatribuidos a amox-clav remitidos al Registro español de hepatotoxi-cidad según protocolo estructurado de recogida de datos que contie-ne cuestiones pertinentes a la cronología de la reacción, variablesdemográficas y analíticas para establecer el patrón de lesión, exclu-sión de causas alternativas y factores de riesgo. Se revisaron los cri-terios de causalidad por expertos y aplicando la escala de CIOMS.Sólo casos definidos o probables fueron incluidos.Resultados: Se identificaron 69 casos (36 hombres, edad media 56años) de hepatoxicidad por amox-clav durante el periodo 1995-2005,representando el 14% del total de casos idiosincrásicos recogidos enel Registro (486). El tipo de daño hepático predominante fue el he-patocelular (36%), seguido del daño mixto (33%) y el colestásico(31%). La indicación mas frecuente fue infección respiratoria (51%),con una duración media del tratamiento de 12 días (rango 1-37). Ladosis diaria promedio fue de 20 g. La icteria fue la manifestación clí-nica mas frecuente (81%), requiriendo hospitalización el 67% de lospacientes y hubo manifestaciones de hipersensibilidad en el 38%. Lasintomatología hepática apareció entre 1 a 71 días (media 17 días) deiniciado el tratamiento. En 34 pacientes los síntomas aparecieron enpromedio 15 días después de finalizado el tratamiento. Sólo el 38%de los casos fueron pacientes ≥ 65 años. El daño colestásico estuvosignificativamente asociado a una edad avanzada y una duración deltratamiento > 8 días. En 3 casos hubo una readministración inadver-tida. En 50 pacientes el cuadro se resolvió entre 10 y 300 días (me-dia 77 días). Cuatro pacientes (6%) evolucionaron a la cronicidad.Un paciente falleció y otro se transplantó (2,9%).Conclusiones: Amox-clav es la causa mas frecuente de hepatotoxi-cidad idiosincrásica en la población adulta en España, predominan-do, a diferencia de otros países, el daño citolítico. El sexo masculi-no, la edad avanzada y la duración del tratamiento, sugeridos en laliteratura como factores de riesgo, no han sido identificados ennuestra serie. El daño colestásico se asocia de manera distintiva conuna edad avanzada y un tratamiento prolongado. La probabilidad deuna evolución desfavorable es del 7%.




EL DEPÓSITO DE COLESTEROL LIBRE EN EL HÍGADO SECORRELACIONA CON LOS SIGNOS HISTOLÓGICOS DEESTEATOHEPATITIS EN PACIENTES CON OBESIDAD MÓRBIDA EHÍGADO GRASOF. Caballero, C. García-Ruiz, A.M. Lacy, S. Delgado, M. Bruguera, J.C. Fernández-Checa y J. CaballeríaUnidad Hepatología y Servicio de Cirugía. Unitat de MalaltiesDigestives i Metabóliques. Hospital Clínic. IDIBAPS. CSIC. Barcelona.

El hígado graso no alcohólico (HGNA) constituye una de las causasmás frecuentes de alteración hepática y su prevalencia va en aumentoparalelamente al aumento de la obesidad, diabetes tipo 2 y resistenciaa insulina. El HGNA incluye un amplio espectro de lesiones que vadesde el hígado graso simple, hasta hígado graso con inflamación (es-teatohepatitis), fibrosis y cirrosis. Aunque el estrés oxidativo y la sus-ceptibilidad a citoquinas proinflamatorias como el TNF contribuyen ala progresión de la enfermedad, desde hígado graso hacia esteatohe-patitis, la patogenia del HGNA no es del todo conocida. En modelosexperimentales de esteatosis se ha observado como el colesterol librehepático sensibiliza a los hepatocitos frente al TNF. Por otra parte, al-gunos estudios piloto sugieren que las estatinas podrían ser eficacesen el tratamiento de pacientes con HGNA. Sin embargo, la homeosta-sis del colesterol en pacientes con HGNA no ha sido estudiada.Objetivo: Correlacionar la presencia de colesterol libre en hígado conlos cambios de esteatohepatitis en pacientes obesos con hígado graso.Métodos: Se han incluido 16 pacientes (5 hombres y 11 mujeres,edad media de 40 ± 12,7 años) con obesidad mórbida (BMI 50,1 ±6,7 Kg/m2) en programa de cirugía bariátrica. Inmediatamente antesde la cirugía se obtuvo una muestra de suero para determinacionesbioquímicas y durante la intervención se practicó una biopsia hepá-tica. La presencia de colesterol libre se determinó mediante histo-química tras incubación de las muestras con filipina.Resultados: De acuerdo con el diagnóstico histológico, todos lospacientes presentaban esteatosis (leve en 5 pacientes, y moderada osevera en 11) y 10 de ellos tenían además cambios inflamatorios y/ofibrosis. En la analítica sólo destacaba un leve aumento en los nive-les de transaminasas (AST 47,7 ± 19,3 U/L, ALT 55,6 ± 25,7 U/L).El marcaje con filipina fue positivo en 11 muestras. No existió co-rrelación entre las muestras filipina-positivas y los niveles de tran-saminasas ni con el grado de esteatosis. Por el contrario, existió unaestrecha relación entre las muestras filipina-positivas y los cambiosinflamatorios. Además, la mayoría de secciones de hígado que pre-sentaban un aumento de fibra de colágeno, presentaban un aumentodel depósito de colesterol libre.Conclusión: Estos resultados sugieren que el depósito de colesterollibre en el hígado juega un papel en la patogénesis del HGNA yconstituyen una base racional para el uso de las estatinas en el trata-miento de esta enfermedad.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICAAUTOINMUNE. EXPERIENCIA DE UN CENTRO HOSPITALARIOE. Gómez-Domínguez, J. Mendoza-Jiménez, J.A. Moreno-Monteagudo, S. Rubio, L. García-Buey, A. Aboy y R. Moreno-OteroServicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatología. HospitalUniversitario de La Princesa. Madrid. Universidad Autónoma de Madrid.

Introducción: Las enfermedades hepáticas autoinmunes incluyenun amplio espectro en los que el daño hepático es mediado por unproceso autoimmune. Entre estas enfermedades se encuentran la ci-rrosis biliar primaria (CBP), hepatitis autoinmune (HAI), colangitisesclerosante primaria (CEP), colangitis autoimmune (CAI) y lossíndromes overlap. Se trata de entidades de curso insidioso, en lasque el uso automatizado de pruebas bioquímicas y el desarrollo denuevas terapias ha modificado en gran medida el curso y pronósticode estos enfermos.Objetivos: Analizar las características epidemiológicas, clínicas ybiológicas de todos los pacientes con enfermedad hepática autoin-mune diagnosticados y en seguimiento en consultas de nuestro cen-tro en los últimos 15 años.

Material y métodos: Estudio retrospectivo, a través de sus historiasclínicas, de 90 pacientes diagnosticados de enfermedad hepática au-toinmune. Todos los pacientes fueron diagnosticados de acuerdo adatos clínicos, bioquímicos, serológicos y/o anatomopatológicos. Seanalizaron variables epidemiológicas relacionadas con la enferme-dad hepática; bioquímicas y clínicas.Resultados: De los 90 pacientes estudiados, el 87,8% eran mujeres,con una edad media de 54 ± 15 años. Los pacientes fueron clasifica-dos como: CBP/ AMA+: 36,7%; CBP/ AMA: 7,8%; CBP/HAI:11,1% y HAI: 44,4%. Los pacientes fueron seguidos una media de71 ± 50 meses. Al momento del diagnóstico la mayoría de los pa-cientes presentaban alteración de la bioquímica hepática sin sínto-mas acompañantes (55,6%), un 17,8% debutaron con clínica de he-patitis aguda y el resto fue diagnosticado por estudio de astenia(15,6%) o prurito (11,1%). En cuanto a la comorbilidad, un 20%presentaron alteraciones tiroideas y un 26,7% enfermedad reumato-lógica de origen autoinmune; menopausia precoz en el 7% y cáncerginecológico (mama o endometrio) en el 6,7% de los pacientes. El100% de los pacientes con CBP (independientemente de sus carac-terísticas serológicas) y el 67,5% de las HAI han mantenido desdeel diagnóstico tratamiento con ácido ursodeoxicolico. A lo largo delseguimiento se contabilizaron 6 éxitus (6,7%), todos ellos debidos aenfermedad hepática terminal y sin diferencia estadísticamente sig-nificativa entre los grupos diagnósticos.Conclusiones: 1. La enfermedad hepática autoinmune afecta funda-mentalmente a mujeres en la edad media de la vida. 2. En la mayo-ría de las ocasiones su diagnóstico se realiza en periodo asintomáti-co, presenta una lenta evolución hacia fases terminales de laenfermedad hepática y su mortalidad es baja comparada con otrascausas de hepatopatía. 3. Las enfermedades hepáticas autoinmunesse asocian con relativa frecuencia a otros trastornos de origen inmu-nológico, fundamentalmente enfermedades tiroideas y reumatológi-cas. Así mismo, la incidencia de cáncer ginecológico se ve aumen-tada respecto a la población general.

EFICACIA DE LA ATORVASTATINA EN EL TRATAMIENTO DELHÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO (HGNA)E. Gómez-Domínguez, J. Mendoza-Jiménez, S. Rubio, J.A. Moreno-Monteagudo, L. García-Buey y R. Moreno-OteroServicio de Aparato Digestivo. Unidad de Hepatología. HospitalUniversitario de La Princesa. Madrid. Universidad Autónoma de Madrid.

Introducción: El hígado graso no alcohólico (HGNA) se caracteri-za por la presencia de esteatosis hepática macrovesicular en no con-sumidores de alcohol y se relaciona con un síndrome metabólico.Actualmente no existen terapias eficaces en HGNA. La Atorvastati-na es un nuevo inhibidor de la HMG-Co A reductasa que disminuyelos niveles de colesterol plasmático y triglicéridos en humanos.Objetivos: Analizar la eficacia, seguridad y tolerancia del fármacohipolipemiante Atorvastatina en el tratamiento de pacientes diag-nosticados de HGNA.Material y métodos: Se incluyeron de forma prospectiva 25 pacien-tes con HGNA. Todos ellos presentaban hipertransaminasemia, hi-percolesterolemia y/o hipertrigliceridemia y ecografía compatible conesteatosis. Se administró Atorvastatina a dosis entre 10 y 80 mg deacuerdo a los niveles de colesterol LDL. En todos los pacientes se mi-dieron parámetros clínicos, bioquímicos y ultrasonográficos de formabasal y a los 1, 3, 6, 9 y 12 meses. La eficacia del tratamiento se obje-tivo por la mejoría en las cifras de transaminasas y/o de parámetrossemicuantitativos de esteatosis en ecografía. En todos aquellos pa-cientes en los que se alcanzó este objetivo a los 6 meses se interrum-pió el tratamiento. El resto continuó hasta completar 1 año. Para el es-tudio estadístico se utilizó el test de la t de Student y el test de la c2.Resultados: Se incluyen un total de 25 pacientes, abandonando vo-luntariamente el tratamiento 3. Se incluyó a 14 varones (56%), conuna edad media de 47 ± 10 años. Todos los pacientes presentabanniveles de colesterol por encima del límite de la normalidad, y en11 se objetivo además la existencia de hipertrigliceridemia. De los22 pacientes tratados, 8 (36,3%) alcanzaron el objetivo final de nor-malización de transaminasas a los 6 meses. El resto continuó con




Atorvastatina durante 12 meses, normalizando o mejorando los en-zimas hepáticos de forma estadísticamente significativa. Tambiénencontró un descenso estadísticamente significativo en los nivelescolesterol a los 6 y 12 meses. La media de peso corporal y el índicede masa corporal (IMC) presentaron descensos sin alcanzar signifi-cación estadística. En cuanto a las pruebas de imagen, analizadas,en un 52,5% de los casos la esteatosis hepática fue considerada gra-do 3, y un 23,5% presentaban esteatosis 1 y 2 respectivamente. Alfinal del tratamiento, los cambios en la esteatosis hepática no fueronsignificativos. No se objetivaron efectos secundarios al fármacoAtorvastatina en ninguno de los pacientes incluidos en el estudio.Conclusiones: 1. En nuestra serie todos los pacientes lograron unamejoría tanto en las cifras de transaminasas, como de colesterol,glucosa y triglicéridos basales. 2. Este objetivo se logró a pesar deno existir cambios profundos en los hábitos de vida y en el IMC. 3.El tratamiento con Atorvastatina fue bien tolerado, sin presentar re-acciones adversas durante el seguimiento.

PROTECCIÓN DEL ÁCIDO URSODEOXYCÓLICO FRENTE ALDAÑO MITOCONDRIAL DURANTE LA COLESTASIS CRÓNICAA. Arduinia, G. Serviddioa,b, J.J. Escobara, G. Vendemialeb,G. Polic, F.V. Pallardóa, J. Viñaa y J. Sastrea

aDpto Fisiología, Univ. Valencia, España; bDpto Ciencias Medicas yTrabajo, Univ. Foggia, Italia; cDpto Ciencias Clínicas y Biológicas,Univ. Turin, Italia.

Introducción: La colestasis crónica se caracteriza por muerte celu-lar, fibrosis y eventualmente cirrosis. Los ácidos biliares hidrofóbi-cos estimulan la generación de radicales libres (FR) en hepatocitosy mitocondrias (1). La inhibición de la apertura de los poros de per-meabilidad transitoria mitocondrial previene la muerte celular enhepatocitos tratados con sales biliares (2). Se ha propuesto que elácido ursodeoxicolico (UDCA) puede tener acción antioxidante.Objetivos: 1) Cuantificar el contenido de cardiolipina en la mem-brana mitocondrial; 2) Determinar el potencial de membrana en mi-tocondrias de LDB.Métodos: La colestasis fue inducida por ligación del ducto biliar(LDB) en ratas. Los grupos de animales eran: control (CTRL),LDB, LDB tratados con UDCA (LDB+U). Se estudiaron hepatoci-tos aislados por citometría de flujo, determinando el contenido encardiolipina y el potencial de membrana mitocondrial.Resultados: En los LDB apareció una población de hepatocitos de me-nor tamaño celular que en LDB+U (30 ± 8% vs 12 ± 3%, p < 0,05) ymayoritariamente apoptótica. En LDB la cardiolipina mitocondrial eramenor que en CTRL, efecto prevenido por UDCA (304 ± 46 vs 190 ±40 y 318 ± 33 uaf, p < 0,05). En los hepatocitos de pequeño tamaño lacardiolipina mitocondrial era 5 veces menor que en CTRL. El poten-cial de membrana disminuyó en LDB, efecto prevenido por UDCA(190 ± 25 vs 151 ± 18 y 280 ± 19 uaf). En los hepatocitos de pequeñotamaño el potencial de membrana era 6 veces menor que en CTRL.Conclusión: En la colestasis crónica se observa una sub-poblaciónde hepatocitos de pequeño tamaño, con una marcada disminuciónen el contenido de cardiolipina en las mitocondrias y en el potencialde membrana. Estas alteraciones fueron prevenidas por el trata-miento con UDCA.1. Sokol RJ et al. (1995). Gastroenterology, 109: 1249-56.2. Yerushalmi B et al. (2001). Hepatology, 33: 616-26.3. Miñana JB et al. (2002). Hepatology, 35:1205-14.

INCREMENTO DE LA EXPRESIÓN DE LA NADPH OXIDASA YDISMINUCIÓN DE LOS SISTEMAS ANTIOXIDANTES FISIOLÓGICOSEN LA ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA (EHNA)A. Cayón, J. Crespo, A.R. Guerra y F. Pons-Romero

En la patogenia de la EHNA intervienen múltiples factores entre losque se encuentran la producción de especies reactivas de oxígeno(ROS), un incremento en la peroxidación lipídica, cuando los siste-mas antioxidantes están disminuidos, y un patrón de expresión anor-mal de citocinas. La actividad de la NADPH oxidasa constituye unade las fuentes endógenas más importantes de ROS por el organismo.

Objetivos: 1) Analizar la expresión génica de las subunidades delcomplejo NADPH oxidasa y de los sistemas antioxidantes fisiológi-cos (superoxido dismutasa –SOD–, catalasa, y glutation peroxidasa–GP–) en tejido hepático y adiposo. 2) Correlacionar estos hallaz-gos con la expresión génica de la adiponectina y TNF-a.Métodos: Investigamos 35 sujetos con obesidad mórbida divididosen 4 grupos: EHNA con (n = 10) y sin (n = 10) fibrosis significati-va, sujetos con esteatosis hepática simple (n = 10) y obesos sin este-atosis hepática (n = 5). Se analizó la expresión génica mediantePCR en tiempo real en tejido hepático y adiposo de: 1) las subuni-dades del complejo NADPH oxidasa (gp91phox y p22 phox –mem-brana– y p47phox, p67phox y p40phox -citoplasmáticas-) y, 2) losenzimas antioxidantes SOD, CAT y GP. 3) Correlación con la ex-presión de la adiponectina y TNF-a.Resultados: En tejido hepático de los pacientes con EHNA, obser-vamos un incremento de la expresión de las subunidades de mem-brana de la NADPH gp91phox y p22phox (4,5 ± 3,7 vs 2,9 ± 2 vs 2± 0,7; p < 0,05 y 4,6 ± 4 vs 3,1 ± 3,4 vs 2,1 ± 1,9; p < 0,05) y de lassubunidades citoplasmáticas p47-phox y p67-phox (5,2 ± 5 vs 2,1 ±1,4 vs 2,3 ± 1, p < 0,02 y 7,5 ± 7,1 vs 2,1 ± 2,4 vs 1,3+0,9, p <0,005) con respecto a los controles con y sin esteatosis. Además, de-mostramos una disminución de la expresión de los antioxidantesSOD, GP y catalasa en los pacientes con enfermedad hepática másavanzada (SOD: 0,31 ± 0,29 vs 1 ± 1,06, p < 0,013; GP: 0,8 ± 0,55vs 1,8 ± 2, p < 0,026; catalasa: 0,63 ± 0,38 vs 1,7 ± 1,7, p < 0,01).Resultados similares se reprodujeron en el tejido adiposo, objetivan-do mayor expresión de las subunidades de la NADPH oxidasa en lospacientes con EHNA que en los controles y menor expresión de lasenzimas antioxidantes (SOD: 0,07 ± 0,07 vs 0,38 ± 0,6, p < 0,06;GP: 0,17 ± 0,12 vs 0,47 ± 0,57, p < 0,036; catalasa: 0,048 ± 0,02 vs0,3 ± 0,4, p < 0,09). En el tejido hepático observamos una correla-ción directa (p < 0,05) entre la expresión de gp91phox y TNF-a e in-versa (p < 0,005) entre la expresión de gp91phox y adiponectina.Conclusiones: Estos resultados sugieren que la activación de laNADPH oxidasa y la disminución de los sistemas antioxidantesSOD, CAT y GP, en tejido hepático y adiposo, constituyen uno delos mecanismos patogénicos clave en el desarrollo de EHNA. Ladesregulación en la producción de las adipocinas TNF-a y adipo-nectina pudiera contribuir al incremento en la expresión de laNADPH oxidasa.Red de Investigación Cooperativa Esteatohepatitis (G03/15). Redde Centros: RNIGH (C03/02).

ACUMULACIÓN DE COLESTEROL EN LA MITOCONDRIA EN LACOLESTASIS HEPÁTICA DE NIEMANN-PICK CM. Marí, F. Caballero, A. Colell, C. García-Ruiz y J.C. Fernández-ChecaUnidad Hepatología. Instituto de Malalties Digestives i Metabóliques.Hospital Clínic, Departamento de Patología experimental, Instituto deInvestigaciones Biomédicas de Barcelona, CSIC, IDIBAPS, Barcelona.

La enfermedad de Niemann-Pick C (NPC) es un desorden neurode-generativo de la infancia asociado a una alteración en el tráfico in-tracelular de colesterol. Además de las manifestaciones neurológi-cas características en muchos pacientes con NPC la enfermedadafecta al hígado con un progresivo deterioro de la función hepáticacon esteatosis y colestasis, que en muchos casos conduce a la muer-te prematura. La mutación responsable de la mayoría de los casosde NPC se produce en el gen NPC1 que codifica a la proteínaNPC1, cuya función es la de movilizar el colesterol libre intracelu-lar desde los endosomas/lisosomas a diversos destinos intracelula-res. Sin embargo, la distribución de colesterol libre en el hepatocitoy su repercusión en la función hepática en NPC han sido poco estu-diadas. Por tanto, el objetivo de este trabajo fue el de caracterizar eltráfico intracelular de colesterol libre en hepatocitos de ratones defi-cientes en NPC1 (NPC1-/-), así como la susceptibilidad de los hepa-tocitos primarios a la producción de especies reactivas del oxígeno(ERO) inducido por el factor de necrosis tumoral (TNF), y la regu-lación del GSH mitocondrial (GSHm). La distribución de colesterolen endosomas, retículo endoplamico (RE) y mitochondria se anali-




zó mediante microscopia laser confocal mediante filipina y anti-cuerpos anti-Rab5/anti-Rab7, anti-Bip, y anti-cytocromo c, respecti-vamente. La susceptibilidad hepatocelular al TNF se determinó poryoduro de propidio y Hoechst 33258, liberación de citocromo c yactivation de caspasa 3.Resultados: Comparado con ratones NPC1+/+, los hepatocitos de losratones NPC1-/- muestran una disminución del nivel de triglicéridosy de ácidos grasos libres (3-6 veces), pero un aumento (10-15 ve-ces) del nivel de colesterol libre y una activación de la hidroximetil-glutaril CoA reductasa y SREBP-2. Este perfil de esteatosis seacompaña con focos de necroinflamación, acumulación de célulasinflamatorias, apoptosis hepatocelular y liberación de TNF. Estu-dios in vitro muestran una hipersensibilidad de los hepatocitos deratones NPC–/– al TNF con activación de caspasa 3 y sobregenera-ción de ERO. Mientras que en hepatocitos NPC1+/+ el colesterol li-bre se encuentra en la membrana plasmática y el RE, en hepatocitosNPC1–/–, el colesterol libre se acumula en la mitocondria, inducien-do la perdida de la fluidez de membrana mitocondrial y la conse-cuente disminución de GSHm. El pretratamiento con antioxidantesy la normalización del GSHm protege a los hepatocitos NPC1–/–

frente al estrés oxidativo inducido por el TNF. En conclusión, estosresultados demuestran que el deterioro hepático por ausencia deNPC1 se debe al acúmulo de colesterol libre en la mitocondria, loque induce la disminución de GSHm. Estos resultados sugieren quetanto los antioxidantes como las estatinas podrían ser potencialmen-te terapéuticos en la enfermedad de NPC.

ANÁLISIS DE LA EXPRESIÓN GÉNICA HEPÁTICA EN PACIENTESCON HEPATITIS AGUDA ALCOHÓLICA: IDENTIFICACIÓN DENUEVAS DIANAS TERAPÉUTICASJ. Colmeneroa, R. Batallera, P. Sancho-Brua, J.C. García-Pagána,R. Miquelb, M. Morenoa, J. Boscha, V. Arroyoa, J. Caballeríaa

y P. Ginèsa

aServei d’Hepatologia, ICMDIM y bServei d’Anatomia Patològica,Hospital Clinic, IDIBAPS, Barcelona.

Introducción y objetivos: Los pacientes con hepatopatía alcohóli-ca pueden desarrollar episodios de hepatitis aguda alcohólica

(HAA), que cursan con una elevada mortalidad. El tratamiento ac-tual de la HAA, los corticosteroides, no es siempre efectivo y seasocial a efectos indeseables. El desarrollo de nuevos tratamientospara la HAA requiere un mayor conocimiento de los factores pato-génicos. El presente estudio investiga la expresión de genes candi-datos en la patogenia de la HAA con el fin de identificar nuevasdianas terapéuticas.Métodos: Se estudió de manera prospectiva una serie de 23 enfer-mos con criterios clínicos, analíticos e histológicos de HAA. Secuantificó mediante placas microfluídicas (Applied Biosystems) laexpresión de 48 genes que participan en los principales mecanismospatogénicos de la HAA (fibrogénesis, estrés oxidativo, inflamacióny apoptosis). Se usó 6 hígados normales como control. La severidadde la HAA se valoró mediante el Índice de Maddrey. El análisis his-tológico incluyó un análisis morfométrico computarizado del gradode fibrosis (sirius red), acúmulo de miofibroblastos (SMA) y gradode infiltración por células inflamatorias (CD43). El grado de hiper-tensión portal se estimó mediante el gradiente de presión de las ve-nas suprahepáticas.Resultados: Los hígados de los pacientes con HAA mostraron unmarcado aumento de genes implicados en fibrogénesis (procoláge-no I, TGF-b1, TIMP-1, ACE-1, MMP-2), mediadores inflamatorios(Gro-a, MCP-1 y TNF-a) y reguladores de la apóptosis (Bcl-2). Seencontró una marcada sobreexpresión de componentes clave del sis-tema pro-oxidante NADPH oxidasa (p22phox, gp91phox, Nox-4,DUOX-1, DUOX-2, Rac-1), pero no de CYP2E1, mientras enzimasanti-oxidantes como la catalasa estaban disminuidos. La expresióndel TIMP-1, la citoquina inflamatoria Gro-a y de algunos genes delsistema NADPH oxidasa, pero no el TNF-a, se correlacionaron conhallazgos histológicos (acúmulo de miofibroblastos y grado de fi-brosis e inflamación), severidad de la enfermedad (Índice de Mad-drey) y grado de hipertensión portal.Conclusión: El análisis de la expresión hepática de genes candida-tos en pacientes con HAA revela que existen nuevas posibles dianasterapéuticas. Entre ellas destacan la citoquina inflamatoria Gro-a ysistema NADPH oxidasa. Estudios experimentales deben explorarsi el bloqueo de estos mediadores tiene efectos beneficiosos en lahepatopatía alcohólica.




Abizanda, G., 125Aboy, A., 127, 172Abradelo, M., 146Abraldes, J.G., 120Aguilar, J., 143Aguilar Reina, J., 126, 143Aguilera, I., 154Aguilera, V., 150Ah Goo, Y., 133Alcántara, R., 170Alcaraz García, A., 168Aldabe, R., 147Alfayate, R., 143Aller, M.A., 165Almar, M., 160Alonso, F., 168Alonso, J., 132Alonso, S., 116Álvarez, A., 155Álvarez, E., 114Álvarez, L., 135, 136, 170Álvarez, M., 170Álvarez Fernández, M., 146Álvarez Márquez, A., 126Álvarez Mon, M., 145Alvárez Rubio, L., 144Alves, R., 147Amorós, M.A., 132, 135Amparo, M.A., 143Andrade, R., 128Andrade, R.J., 124, 143, 171Andrade Hidalgo, R.J., 170Antón, M.D., 152Aracil, C., 119, 120Aranguren, X.L., 125Arduini, A., 173Areias, J., 147Arenas, F., 166Arévalo, E., 129Arias, J., 165Arizcorreta, A., 141Armelles, M., 119Armendáriz, R., 158Arranz, M.T., 145Arribillaga, L., 151Arroyo, V., 116, 118, 124, 125,

136, 137, 138, 157, 164, 171,174

Artaza, T., 144Arús, E., 140, 141, 144Aspichueta, P., 133Ávila, M.A., 160Ayala Peña, I., 163Aymerich, I., 162

Baccaro, M.E., 124, 136Balanzó, J., 117, 119Banales, J.M., 166

Bañares, R., 114, 120, 138, 148,155, 156, 157

Barajas, M.A., 125Bárcena, R., 122Barreiro, P., 154Barrera, P., 123, 129, 166, 167Barrio, J.P., 167Barrios, C., 126Barrios, Y., 134Bartolí, R., 133, 169Bartomeu, J.G., 146Bataller, R., 116, 118, 120, 125,

157, 174Bautista, J., 133Bautista, J.D., 137Beceiro, I., 148, 157Bedini, J.L., 154Belanger, M., 167Belardelli, F., 147Beljaars Lacombe, L., 118Benítez, A., 148Benito, J.M., 139Benito, S., 139, 140Benlloch, S., 115, 150Berasain, C., 160Berenguer, J., 115, 140, 142,

148, 150Berenguer, M., 115, 150Bermejo, J., 156Bernardos, A., 154, 156, 158Bertrán, E., 165Betancourt, Y., 140Bezerra, V., 147Bianchi, F.B., 121Bienvenido, A., 139, 140Bittencourt, P.L., 121Blanco, R., 165Blanco, S., 171Blázquez, A.G., 123, 163Boadas, J., 152Boberg, K.M., 121Boix, L., 161Bolondi, M., 115Borghol, A., 142Borque, M.J., 149, 151, 152,

153Borras Cuesta, F., 151Borraz, Y., 124, 171Bosch, J., 113, 120, 125, 138,

174Brenner, D.A., 125Brian, R., 166Briz, O., 123Bruguera, M., 113, 119, 172Bruix, J., 158, 161Brunet, M., 158Burrel, M., 158Busquets, D., 119Bustos, M., 167, 169

Buti, M., 121, 143, 145, 150,157

Butterworth, R.F., 167

Caballería, J., 116, 172, 174Caballería, L., 134, 135, 136Caballero, F., 169, 172, 173Caballero, T., 160Cabanillas, M., 131Caja, L., 165Calahorra, B., 136Calderón, A., 165Calleja, J., 148Calleja, J.L., 143Calvino, M., 139, 140Calvo, P., 167Camacho, I., 137Camarena, C., 152, 170Camargo, R., 170Campante, F., 147Candel Palacios, J.M., 128Cano, A., 133Capa, L., 139Carbone, J., 155Carmona, I., 143, 165Carnicer, F., 117, 132, 135,

143, 159Caro Oleas, J.L., 143Caro Patón, A., 145Carrillo, M., 134Carrión, J.A., 113, 113, 154Carrobles, J.M., 144Carvalho, A., 147Carvalho, L., 147Casado, F.J., 162Casado, J., 146Casado, M.A., 143, 144Casafont, F., 113, 126, 129, 157Casas, M., 119Cascajero, A., 139Castell, J., 158Castellano, G., 146Castellano, M., 141Castells Mora, M.T., 163Castellví, P., 126Castiella, A., 171Castilla, A., 163Castilla Cortázar, I., 163Castillo, G., 165Castillo, J., 160Catalina, M., 157Catalina, M.V., 114, 120, 138,

156Cauli, O., 161Cayón, A., 129, 173Cerdá, D., 135Charco, R., 157Chen, J., 133

Chico, Y., 166Chionne, P., 147Chiva, M., 117Cirera, I, 117, 142Civeira, M.P., 147Clavel, C., 125Clemente, G., 114, 126, 138,

148, 156, 157Clemente Casares, P., 150Climent, E., 132Clotet, B., 140, 141, 142Clària, J., 171Colell, A., 169, 173Colina, F., 146Coll, S., 142, 153Collantes Teran, L., 133, 137Colmenero, J., 125, 174Colomo, A., 119Company, A., 142Compañy, L., 123Córdoba, J., 123, 132Corral, J., 168Corrales, F.J., 165Costán, G., 123, 129, 166, 167Côté, J., 167Crespo, I., 130Crespo, J., 122, 129, 152, 173Crettaz, J., 119, 161Cruz, G., 144Cucchetti, A., 115Cuervas Mons, V., 113, 156Cuevas, M.J., 160Culebras, J.M., 170Czaja, A.J., 121

Dalekos, G., 121Dalmau, B., 148Dana Jiménez, M., 126Dávila, Y., 141Delgado, I., 133Delgado, S., 172Deulofeu, R., 171Devesa, F., 142Diago, M., 116, 122, 128, 143,

146, 148, 152Díaz, A., 152, 153, 153Díaz, M.C., 152, 170Díaz García, F., 129Díaz Gil, J.J., 162Díaz Gómez, D., 133, 137Diéguez, L.G., 128, 151Dienes, H.P., 121Díez, R., 152, 170Díez Quevedo, C., 126Domínguez, A., 145Domínguez, J.L., 123Domínguez, M., 116Dotor, J., 151


ÍNDICES DE AUTORES


Duflot, S., 162Durán, J.A., 124Durán, M.C., 159

Ecay, M., 122Eisenmann Torres, B., 121El Mir, M.Y., 168Enjuanes, A., 136Enríquez, J., 148Eraña, L., 148Erceg, S., 161Erdozaín, J.C., 152Erroba, E., 160Escobar, J.J., 173Escorsell, A., 138Escudero, A., 117España, F., 159Espejo, I., 129, 166Esteban, R., 121, 143, 145, 150,

157

Fabregat, I., 165Fàbregas, S., 119Felipo, V., 131, 161Fernández, A., 150Fernández, I., 146Fernández, J., 116, 138Fernández, M., 165Fernández, M.C., 124Fernández, V., 125Fernández Castañer, S., 170Fernández Checa, J.C., 169,

172, 173Fernández Cruz, E., 155Fernández Martínez, A., 162Fernández Rodríguez, C.M., 116Fernández Varo, G., 118, 164Fernández Veledo, S., 162Ferrandis, P., 132Ferrando Ginestar, J., 142Ferrando Marrades, I., 142Ferré, N., 171Ferrer, M.T., 131Ferrer, T., 154Figueras, J., 114Flavia, M., 123Fondevila, C., 118, 157Fontiveros, E., 137Forner, A., 158Forns, X., 113, 119, 154Fraga, E., 113, 123, 129, 165,

166, 167Francés, R., 117, 132, 137Franchi, F., 125Francisco, R., 128, 151Frauca, E., 152, 170Fuertes, A., 146Fuster, D., 140, 141, 142Fuster, J., 157

Gabriela Kramer, M., 122Galeras, J.A., 126, 140, 142Gallardo, J.M., 129Galle, P.R., 121Gallego, A., 119García, C., 165García, D., 129

García, F., 126García, I., 146García, P., 116, 153García Arcos, I., 133García Buey, L., 127, 149, 152,

153, 172García Calderó, H., 138García Cañero, R., 162García Cortés, M., 124, 170García Criado, A., 134García Estañ-López, J., 168García Fernández, M., 163García Fernández, M.A., 156García González, F., 126García Mediavilla, M.V., 130García Monzón, C., 147, 162García Muñoz, B., 124García Pagán, J.C., 120, 125,

138, 174García Pérez, B., 163García Pozo, L., 147García Ruiz, C., 169, 172, 173García Sabrido, J.L., 114García Samaniego, J., 130, 139,

154García Valdecasas, J.C., 113,

137, 157García Vela, A., 144Garnacho Extebarría, M., 164Garrido, J.R., 142Garzón, M., 131, 158Gassull, M.A., 133, 169Gasull, X., 116Gavilán, F., 154, 158Gavilán, J.C., 148Gil, J., 155Gil, S., 159Gila, A., 128Gilabert, R., 113, 134Giménez, M.D., 126, 140, 142,

153Ginès, P., 116, 118, 124, 125,

136, 137, 157, 174Girón González, J.A., 129Gironés, R., 150Gisbert, J.P., 152, 153Glez Bernardo, O., 151Gomes, H., 147Gómez, M.A., 113Gómez, R., 144Gómez Domínguez, E., 127,

172Gómez García, J., 163Gómez Izquierdo, L., 126González, A., 157González, F., 139, 140González, J., 140, 142González, J.M., 117, 132, 145González, P., 159González Abraldes, J., 120González Aseguinolaza, G.,

119, 161González Baron, S., 163González Escribano, M.F., 126,

134, 143González Frutos, C., 144González Gallego, J., 130, 159,

160, 167, 170González Navajas, J.M., 137González Périz, A., 171

González San-Martín, F., 123,163

González Sierra, S., 130Gonzalo, T., 118Goodlett, D., 133Grá, V., 140, 141, 144Gracia Sancho, J., 125, 138Grande, L., 116Grilo, I., 131, 158Guañabens, N., 126, 135, 136Guarner, C., 117, 124, 171Guerra, A.R., 129, 173Guevara, M., 124, 136, 137,

157Guigas, B., 168Gutiérrez, C., 158Gutiérrez, J.F., 133Gutiérrez, M.L., 116Gutiérrez Fernández, B., 130

Hennes, E.M., 121Heras, D., 137, 157Herencia, C., 167Hernández, D., 168Hernández, M.A., 145Hernández, N., 134Hernández Alcoceba, R., 161Hernando, A., 138Herraiz, M.T., 162Herrera, L., 145Herrero, I., 113Herrero, J.I., 155, 157, 158Herrero, R., 167Hidalgo, R., 124Hierro, L., 152, 170Hoeven, P.V., 118Hofer, H., 121Hoyas, E., 134, 143Hoz, M.A., 117, 135Huber Ruano, I., 162

Iglesia, P., 159Iglesias, E., 123Iñíguez, M., 167Iñarrairaegui, M., 155, 158Iraburu, M.J., 162Irurzun, J., 159Iyu, D., 168

James, L., 167Jara, P., 152, 170Jardí, R., 121, 145, 150, 157Jiménez, A., 134Jiménez, C., 113Jiménez, F., 123, 163Jiménez, M., 171Jiménez, M.D., 141Jiménez, W., 118, 164Jorquera, F., 145, 160Jover, M., 133, 134, 137Jover, R., 123Juez, E., 116, 125

Karpman, G., 145Khurdayan, V., 125Kochanek, S., 119, 161

Kok, R., 118Kramer, G., 161Krawitt, E., 121Krayenbuehl, P.A., 134

Lacy, A.M., 172Lafuente, V., 146Larrauri, J., 170Larrea, E., 147Larrubia, J.R., 139, 140Lasarte, J.J., 151Laviña Siemsen, B., 125, 138Lázaro, E., 134Lee, D.C., 160Lerut, J., 115Lima, E., 160Linares, A., 128, 151Lladó, L., 114Llanio, R., 140, 141Llansola, M., 161Llopiz, D., 151Llovet, J.M., 158, 161Lo Iacono, O., 138, 147, 156Lohse, A.W., 121Londoño, M.C., 137, 157López, P., 165López Balaguer, J.M., 119López Cabrera, M., 151López Cillero, P., 123López Morante, A., 145López Novoa, J.M., 168López Parra, M., 171López Sánchez, L.M., 165López Serrano, P., 116López Zabalza, M.J., 162Lorente, R., 138Lorenzo, S., 143Lozano Rodríguez, T., 147Lu, S.C., 164Lucena, M.I., 124, 128, 170,

171Luquin, E., 147

Ma, R., 147Machín, C., 162Macías, R.I.R., 123Madaria, E., 132Marchal, T., 129Margarit, C., 115Marí, M., 169, 173Marín, J.J.G., 123, 163Marín Atucha, N., 168Marín Serrano, E., 129Marqués, J., 169Márquez, C., 126, 140, 142Márquez, J.L., 131, 154Márquez, M.C., 153Martín Carbonero, L., 130Martín Castillo, A., 163Martín Herrera, L., 129Martín Llahí, M., 124, 136Martín Sanz, P., 162Martín Vílchez, S., 151, 152,

153Martín Vivaldi, R., 171Martínez, I., 151Martínez, R., 167Martínez Bauer, E., 113, 119




Martínez Becerra, P., 123Martínez Chantar, M.L., 164Martínez Cruz, L.A., 164Martínez Llordella, M., 115Martínez Osaba, M.J., 136Martínez Sierra, M.C., 141Martos, J.V., 170Mas, A., 138, 157Masnou, H., 133, 169Massaguer, A., 113Mata, M., 123, 126, 129, 165,

166, 167Matei, V., 120Matilla, A., 138, 156Matilla, A.M., 157Mato, J.M., 164Matos, L., 147Mauri, M., 143Mauriz, J.L., 159, 167Medina, J., 152, 153Medina, J.F., 166Meijer, D.F., 118Mejía, I., 165Melgar Lesmes, P., 118Membrives, A., 129Mendoza, C., 139Mendoza, J., 149Mendoza Jiménez, J., 127, 149,

172Meneu, J.C., 146Micheloud, D., 155Mínguez, B., 132Miquel, M., 126, 133, 169Miquel, R., 171, 174Miquilena Colina, M.E., 147, 162Miralles, P., 148Miranda, J., 147Miras, M., 157Miró, M.J., 165Miro, S., 144Mirpuri, E., 163Mocho, M.L., 147Molpeceres, V., 159, 167Monegal, A., 126, 136Monegal, B., 135Monescillo, A., 120Monfort, D., 116, 117Monfort, P., 161Monte, M.J., 163Monteiro, E., 147Montero, J.L., 123, 129, 165,

166, 167Montes, M., 140Montes Cano, M., 134Montes Cano, M.A., 143Montoliu, C., 131, 161Montoliu, S., 116, 117, 126Montoro, M., 148Montoya, P., 160Morales, M., 116Morales Ruiz, M., 118, 164Morbey, A., 147Moreno, A., 130, 154Moreno, C., 125Moreno, D., 155Moreno, E., 146Moreno, M., 116, 125, 174Moreno, S., 140Moreno Monteagudo, J.A., 127,

149, 151, 152, 153, 172

Moreno Otero, R., 127, 148,149, 151, 152, 153, 172

Moreu, R., 117Morillas, R.M., 133, 169Mota, R., 168Moura, C., 147Muleón, I., 161Muntané, J., 123, 129, 165,

166, 167Muñoz, C., 117, 132, 137, 149Muñoz, F., 139Muñoz, J., 129, 166, 167Muñoz, R., 146Muñoz Bartolo, G., 152, 170Muñoz Luque, J., 164Muñoz Rueda-Casado, P., 160Muñoz Rueda, P., 128, 146Muñoz Sánchez, M., 122Murillo, M.M., 165

Naboulsi, R., 168Navarro, J.M., 128, 171Navasa, M., 113, 116, 126, 134,

137, 138, 154, 157Navinés, R., 126Nogales, O., 148Núñez, D., 123, 143Núñez, M., 130, 139, 154Núñez, O., 148, 157Núñez Roldán, A., 126, 143,

154

Ochoa, B., 133, 166Ochoa, L., 119Òdena, G., 133, 169Olagüe, C., 119Olcoz, J.L., 145, 160Oliver, F.J., 160Olmedilla, L., 156Olmo, J., 148Olmo, J.A., 123, 131, 152Olveira, A., 122, 148Ordovás, J.P., 132Orlando, G., 115Ortega, J.A., 134Ortiz, C., 165Ortiz Ruiz, M.C., 168

Pachkoria, K., 124, 170, 171Palacios, L., 133Palau, A., 150Palazón, J.M., 117, 132, 135,

159Pallardó, F.V., 173Pañeda, A., 119Pardo, A., 134Pardo, F., 155, 158Pareja, F., 158Parés, A., 121, 134, 135, 136Parra, T., 139, 140Parrado, J., 137Pascasio, J.M., 131, 154, 158Pascual, S., 117, 132, 135, 137,

159Pastor Anglada, M., 162Peláez, E., 142Peláez, G., 124, 171

Peñuelas, I., 122Pére, M., 117Pérez, C., 116Pérez, J., 139, 140Pérez, M.J., 123, 163Pérez, R., 122, 148, 151Pérez Grueso, M.J., 144Pérez Mateo, M., 117, 132,

135, 137, 159Pérez Obanos, M.P., 162Pérez Peña, J., 156Pérez Rabasco, E., 119Peris, P., 135, 136Perna, C., 139, 140Perret, C., 122Perugorria, M.J., 160Picó, M.D., 143Piedrafita, B., 161Pino, L., 142Piscaglia, F., 115Planagumà, A., 171Planas, R., 116, 117, 119, 124,

126, 133, 140, 141, 142, 148,152, 169, 171

Plans, P., 145Poelstra, K., 118Poli, G., 173Pons, F., 135, 171Pons, J.A., 116Pons Renedo, F., 161Pons Romero, F., 129, 173Prieto, J., 119, 122, 125, 147,

151, 155, 158, 160, 161, 163,166, 167, 169

Prieto, M., 113, 115, 150, 157Prosper, F., 125Puche,, J.E., 163Puig Pey, I., 115

Qian, C., 125Quereda, C., 142Quiles, R., 146, 160Quintero, D., 146Quintero, E., 116, 134Quiroga, J., 155, 158, 163

Ramalho, L., 116Rami, L., 124Ramírez, M., 123Ramírez, P., 113Ramírez, S., 113Ramoni, M., 115Ramos, B., 130, 154Ramos, J., 147Ranchal, I., 166Rapicetta, M., 147Rayón, J.M., 150Real, M.I., 158Redondo, I., 147Rendón, A.L., 130Resino, S., 155Restuccia, T., 136Reyes, E., 145Ribeiro, P., 147Rimola, A., 115, 137, 156, 157Rincón, D., 114, 138, 148, 155,

157Ripoll, C., 114, 138, 156, 157

Rivas, P., 154Rizza, P., 147Rodés, J., 118, 164, 171Rodrigo, J.M., 123, 131Rodrigo, L., 124, 128, 151, 171Rodrigo, R., 161Rodríguez, J., 155Rodríguez, L., 146Rodríguez, M., 113, 128, 151Rodríguez Ariza, A., 123, 165Rodríguez Frías, F., 121, 145,

150Rodríguez Mahou, M., 114Rodríguez Ortigosa, C.M., 166Rodríguez Ramos, C., 129Rodríguez Sanz, C., 114Rodríguez Vilarrupla, A., 120,

125, 138Rodríguez Zapata, M., 140Romero, G., 121Romero, M., 130, 139, 141,

146, 154Romero, M.R., 123Romero Gómez, M., 116, 122,

123, 124, 133, 134, 137, 148,153, 171

Romero Gómez, R.M., 143Roncero, C., 165Ros, J., 118, 164Ros Cervera, G., 146Roson, P., 170Rotellar, F., 155, 158Rovira, A., 132Rúa, C., 162Rubio, R., 140, 142Rubio, S., 127, 172Rueda, M., 143Rueda, Y., 133Ruenes, C., 140, 141Ruiz Extremera, A., 128, 146,

160R-Villanueva, G., 168

Sáez, E., 166Sáez Royuela, F., 145Sala, M., 158, 161Salcedo, M., 113, 114, 138,

148, 155, 156, 157Salcedo, X., 127Salcedo Mora, X., 149, 152,

153Salmerón, F.J., 124Salmeron, J., 119, 128, 143,

146, 148, 160, 171San Miguel, B., 170Sánchez, A., 165Sánchez, B., 113Sánchez, C., 168Sánchez, E., 117Sánchez, J., 159Sánchez Antolín, G., 145Sánchez Campos, S., 130, 170Sánchez Fueyo, A., 115, 157Sánchez Galdón, S., 148Sánchez Garrido, M.A., 166Sánchez Muñoz, D., 143Sánchez Patán, S.F., 165Sánchez Payá, J., 135Sánchez Ruano, J.J., 144




Sánchez Tapias, J.M., 113, 119,122

Sancho Bru, P., 116, 118, 125,174

Sangro, B., 155, 158Sanjuán, F., 156Santa, E., 131Santamaría, M., 160Santín, M., 140, 142Sanz, E., 139, 140Sanz, J.C., 148Sanz, N., 168Sanz Cameno, P., 151, 152, 153Sarobe, P., 151Sastre, J., 173Sayago, M., 131, 154, 158Schaper, M., 121, 145, 150Sempere, L., 132, 135Sen, M.L., 132Serejo, F., 147Serra, J., 147Serra, M.A., 117, 131Serrano, J., 165Serrano, M., 131, 158Serrano, M.A., 123, 163Serrano, T., 126Serviddio, G., 173Shaffer, S., 133Sheldon, J., 130, 154Sillero, C., 148

Solà, R., 119, 126, 140, 141,142

Solá, R., 117, 148, 152, 153Soler, A., 124, 126Solís Herruzo, J.A., 146Soriano, G., 116, 117Soriano, V., 130, 139, 154Sotorrío, N.G., 151Sousa, J.M., 131, 154, 158Suárez, F., 113Suárez, M.J., 126Suárez López, S., 126Such, J., 116, 117, 132, 137,

159Swart, J., 118

Tamayo, L., 144Taylor, G., 133Tejada Cabrera, M., 129Temiño, R., 116Terra, C., 124, 136Tisone, G., 115Titos, E., 171Torras, X., 117, 119Torre, A., 124, 136Trabadela, C., 116, 141, 153Trapero Marugán, M., 149, 152,

153Tugues, S., 118, 164

Tuñón, M.J., 130, 170Tural, C., 140, 141, 142Tutau, F., 163

Uriarte, I., 166Uribarrena, R., 148Urrea, R., 155

Valdés, A., 121, 157Vale, A., 147Valente, C., 147Valero, B., 135Vales, A., 119Vaquero, J., 167Vara, E., 165Varela, M., 158, 161Varela Rey, M., 164Vargas, B., 158Vargas, V., 116Vázquez, I., 135Vázquez Chantada, M., 164Vega, A., 152, 170Vega, R., 119Velasco, E., 163Velázquez, R.F., 128Vendemiale, G., 173Verdura, B., 114Vergara, M., 119

Vicario, J.L., 114Victor, A., 121Vila, C., 116, 117Vilar, E., 140, 141, 144Villanueva, C., 119, 120Villuela, P., 143Viloria, M.M., 141, 153Viña, J., 173Vivarelli, M., 115

Wichmann, I., 154

Xiol, X., 114

Yang, G., 125Yepes, I., 148Yotti, R., 156

Zabal, M., 161Zabala, M., 122Zabaleta, A., 151Zabalza, M., 138Zahonero, N., 139Zapater, P., 117, 132, 137,

143Zeniya, M., 121




supl fetge 26/1/06 16:58 página 1 y hepatologia · publicaciÓn oficial de la asociaciÓn...

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