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PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD”

SUBPROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES Código: TUD.35

PROTOCOLO DE MANEJO

FISIOTERAPÉUTICO PARA ALTERACIONES

DE TOBILLO-PIE

Versión: 01

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Revisó Director – UISALUD. Coordinador de Salud. Coordinadora de Aseguramiento de la Calidad. Fisioterapeuta UISALUD

Aprobó Rector

Fecha de aprobación Septiembre 25 de 2019 Resolución No. 1373

1. OBJETIVO Estandarizar el manejo del paciente con diagnóstico de patología tobillo-pie, unificando criterios para su atención en patología de tobillo-pie por parte de las fisioterapeutas que laboran en la Unidad Especializada de Salud - “UISALUD”. 2. ALCANCE

Aplica para las actividades de servicios de fisioterapia para el manejo de patología de tobillo - pie y va dirigida a los fisioterapeutas que laboran en ésta área. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

Hematoma: Es una zona de decoloración de la piel que se presenta cuando se rompen pequeños vasos sanguíneos y sus contenidos se filtran dentro del tejido blando que se encuentra debajo de la piel.

Ligamento: banda de tejido conjuntivo denso o fibroso muy sólido y elástico que une los huesos entre ellos en el seno de una articulación. El ligamento permite el movimiento, pero evita también mover los huesos de modo excesivo, lo que previene las luxaciones en caso de movimientos forzados.

Nervios Periféricos: son aquellos que se encuentran fuera del cerebro y de la médula espinal. Como la estática en una línea telefónica, los trastornos de los nervios periféricos distorsionan o interrumpen los mensajes entre el cerebro y el resto del cuerpo.

4. CONTENIDO DEL PROTOCOLO

4.1 PARTICIPANTES

Usuarios de la Unidad Especializada de Salud “UISALUD” que sean remitidos con orden de medicina general o especializada con diagnóstico de patología tobillo-pie.

Profesionales de Fisioterapia 4.2 MATERIALES

- Hidrocollector con paquetes calientes

- Paquetes fríos/ hielo

- TENS

- Ultrasonido

https://es.wikipedia.org/wiki/Tejido_conjuntivo

https://es.wikipedia.org/wiki/Huesos

https://es.wikipedia.org/wiki/Articulaci%C3%B3n_(anatom%C3%ADa)



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- Laser

- Balones de Bobath de 45 y 65 cms

- Balones pequeños

- Colchonetas

- Thera band y thera tubs

- Discos de propiocepción de manera e inflable

- Rollos de espuma

- Cuñas de espuma

- BOSU

4.3 DEFINICIÓN

El tratamiento fisioterápico del tobillo y del pie, recuperar su funcionalidad y disminuir el dolor, forma parte de las tareas del fisioterapeuta de Atención Primaria. El dolor en el pie se ha convertido en un desafío clínico y de salud pública importante, debido a su alta prevalencia y al impacto negativo en la función física y en la calidad de vida del paciente; entre el 20% y el 37% de los adultos están afectados por este problema. Estudios recientes muestran que los individuos con dolor en tobillo y/o pie, tienen dificultades en la alineación, el movimiento, la distribución de la carga y el rendimiento muscular; y pueden presentarse tanto en tareas estáticas y/o tareas dinámicas. Estudios clínicos y epidemiológicos apoyan la interdependencia entre el pie y articulaciones proximales, alteraciones en tobillo/pie pueden provocar deterioro en dichas articulaciones. El dolor en el tobillo y su disfunción son importantes contribuyentes al deterioro de la salud en el envejecimiento: reducción de la función física, deterioro en el equilibrio, disminución de la velocidad de la marcha, así como aumento de la discapacidad y del riesgo de caídas.

Esguince de tobillo

El esguince es una distensión, ruptura parcial o total del ligamento como consecuencia de un movimiento forzado de cualquier articulación; en ocasiones puede acompañarse de lesión capsular. La articulación del tobillo mantiene su estabilidad gracias a tres grandes grupos de ligamentos: - Ligamentos Tibioperoneos (Sindesmosis)

- Ligamento Deltoideo (Ligamento lateral interno)

- Ligamento Lateral Externo

- Clasificación

El esguince de tobillo es una lesión que produce disminución del rango de movimiento, dolor, inflamación, hematoma (en algunos casos) y disminución de la propiocepción debido no sólo al daño ligamentoso sino también al producido en los nervios periféricos. Según el daño causado en la estructura del ligamento, los esguinces se clasifican en tres grados:



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Grado 1 o leve: Se produce una distensión ligamentosa, con lesión mínima de sus fibras, con poco

dolor, hematoma nulo o escaso y sin inestabilidad objetivable.

Grado 2 o moderado: Se aprecia ruptura parcial del ligamento. Suele observarse una equimosis

y hematoma, con dolor localizado en la zona externa y algún grado de inestabilidad al andar o

estar de pie. Los signos inflamatorios son moderados.

Grado 3 o grave: Ruptura completa del ligamento e inestabilidad importante de la articulación.

Los signos inflamatorios y el dolor son importantes.

- Mecanismo de lesión

El mecanismo más frecuente del esguince lateral de tobillo es una flexión plantar y una supinación

forzada del retropié mientras que el mecanismo de lesión del esguince medial de tobillo es la

pronación con abducción o la eversión forzada27.

- Factores de riesgo

Deportes: en especial baloncesto, patinaje y fútbol.

Exceso de peso.

Antecedentes de esguinces previos.

Sexo femenino (asociado al uso de tacón alto).

Alteraciones musculares (mal balance muscular, deficiente coordinación de musculatura

agonista-antagonista, tendón de Aquiles rígido y poco flexible).

Terreno irregular.

Por someter a una gran fuerza a la articulación.

Por falta de propiocepción (la parte del sistema nervioso que nos informa de las posiciones

articulares y que en los movimientos extremos se estimula y provoca una defensa muscular).

Por gran laxitud ligamentosa.

- Epidemiologia

El esguince de tobillo representa el 38 % de las lesiones del aparato locomotor.

Representan el 40-50% de las lesiones del Baloncesto, 16-23% de las lesiones de fútbol, y

20% de las lesiones del atletismo.



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El 85% de los esguinces de tobillo corresponden con el ligamento lateral externo y dentro

de él, un 70% de las lesiones se producen en la parte anterior del ligamento

peroneoastragalino.

El 5% de los esguinces de tobillo se sitúan en el ligamento Deltoideo, y el 10% en la

Sindesmosis (articulación tibioperonea inferior).

Tendinitis aquiliana

La tendinitis de Aquiles es la inflamación del tendón de Aquiles. El tendón de Aquiles es el tendón grueso formado por los dos músculos de la pantorrilla: el gastrocnemio o gemelo y el sóleo. Estos dos músculos realizan la función de la flexión plantar del tobillo. El tendón de Aquiles se encuentra en la parte posterior del tobillo y su función es la unión de estos músculos al hueso calcáneo o talón. Debido a que el tendón se activa al caminar, correr y saltar, es susceptible a la sobreexplotación y la inflamación

- Clasificación

La tendinitis de Aquiles puede ocurrir después de un solo episodio (lesión aguda) o después de irritación repetitiva o "microtraumatismos" (lesión crónica). La gravedad de las lesiones agudas se clasifica en función de la cantidad de daño al tendón: - Grado I: Deformación leve, alteración de unas pocas fibras, dolor leve o moderado, sensibilidad,

inflamación y rigidez. Normalmente se cura con un manejo conservador.

- Grado II: Deformación moderada, alteración de varias fibras, dolor moderado, inflamación,

dificultad para caminar normalmente. Normalmente se espera que se cure con un manejo

conservador.

- Grado III: Rotura completa a menudo caracterizado por un "pop", dolor inmediato, incapacidad

para soportar peso. Normalmente requiere cirugía para reparar.

La tendinitis de Aquiles puede resultar de una combinación de diversas variables, incluyendo: rigidez del tobillo, tensión y/o debilidad de la pantorrilla, mecánica o estructura anatómica anormal del pie, uso de calzado inapropiado, cambios en la rutina de ejercicios o actividad deportiva.

- Síntomas

Dolor: Puede estar presente en cualquier punto a lo largo del tendón, sin embargo, el área más

común que presenta dolor es justo por encima del talón.

Rigidez en el tobillo y pantorrilla.

Inflamación en la parte posterior del tobillo y dolor y rigidez al caminar, más con los primeros

pasos.



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- Epidemiologia

La tendinitis del tendón de Aquiles es una de las causas más comunes de dolor en el talón y en la parte posterior del tobillo al caminar o correr. La tendinitis de Aquiles se presenta tanto en individuos activos como inactivos, sin embargo, es más común en los individuos activos. El 24% de los atletas desarrollan esta condición y se estima que un 50% de los corredores experimentarán tendinitis de Aquiles durante su carrera.

Esguince agudo de tobillo

Se asocia con dolor, inflamación, equimosis, pérdida de la función, disminución del rango articular (dorsiflexión), aumento dela laxitud articular, disminución de la estabilidad postural, alteración de los patrones de activación muscular y movimiento fisiológico alterado. Además, la inestabilidad residual puede conducir a un mayor riesgo de recurrencia, lo que, a su vez, puede interferir con la reanudación de las actividades diarias, incluyendo el deporte.

- Localizaciones:

Esguince del Ligamento Lateral Externo. El más frecuente. Distensión subastragalina. Frecuente. Distensión del Ligamento Lateral Interno (deltoideo). Rara sin fractura maleolar. Distensión sindesmosis tibioperonea (esguince de tobillo “alto”)

Según la gravedad Grado I: distensión o elongación sin ruptura macroscópica o inestabilidad de la articulación. Es

el más leve. Cursa con dolor leve, ligero edema, rigidez de la articulación, escasa pérdida funcional y estabilidad articular.

Grado II: Rotura parcial del ligamento con inestabilidad leve. Es el más común, puede producir inestabilidad crónica de tobillo, con esguinces recidivantes y posterior artritis traumática. Cursa con: sensación de chasquido al ceder el tejido, dolor, equimosis, edema, rigidez de la articulación, pérdida de funcionalidad y ligera inestabilidad.

Grado III: desgarro completo del ligamento con inestabilidad articular. Es el más raro, el más grave y el más incapacitante. Cursa con: dolor intenso, edema, hemorragia, gran inestabilidad articular, impotencia funcional (el paciente tiene mucha dificultad para apoyar el pie) Puede precisar tratamiento quirúrgico

Inestabilidad crónica de tobillo

Aproximadamente, entre el 10% y el 20% de los pacientes que han tenido un esguince agudo de tobillo, sufren inestabilidad lateral crónica de tobillo, mecánica y/o funcional, (inestabilidad funcional



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como resultado de un déficit neuromuscular, sensación de “fallo”, junto con la inestabilidad mecánica o laxitud ligamentosa, con pruebas objetivas de “bostezo” articular). La inestabilidad crónica del tobillo limita la actividad física y es importante como factor etiológico de la osteoartritis de tobillo, siendo las lesiones degenerativas dos veces más frecuentes en los casos de inestabilidad.

Factores predisponentes: antecedentes de esguince de tobillo (esguinces recurrentes), limitación del rango articular de la dorsiflexión, aumento de la curvatura del astrágalo, hiperlaxitud ligamentosa, mal control sensoriomotor y anormalidades biomecánicas del tobillo/pie . El tratamiento inicial es conservador, pero si la laxitud del ligamento continua, se considera la intervención quirúrgica (complicaciones de la cirugía: rigidez del tobillo y aparición temprana de osteoartritis)

Metatarsalgia

La metatarsalgia es un dolor del antepié localizado en la región del metatarso. Implica patología del segundo, tercer y cuarto metatarsianos y sus respectivas articulaciones metatarsofalángicas (MTTF). 57-60 Puede afectar a todo el antepié o a un área aislada. El aumento de la carga, de manera repetitiva, sobre una o más cabezas de los metatarsianos durante la fase de apoyo medio de la marcha es la causa más común de metatarsagia. Abarca tanto problemas de los tejidos óseos como de los tejidos blandos. Puede ser secundaria a: - Traumatismos - Anomalías de longitud: dedos largos, dedos cortos. - Deformidad estructural: cóndilos plantares hipertróficos. - Alteración biomecánica: hipermovilidad, inestabilidad, varo del retropié, pie cavo, contractura

del músculo tríceps sural. - Otros: capsulitis mecánica y artrítica, fractura por estrés, necrosis avascular, tumor, cuerpo

extraño, infección

Osteoartritis/ Osteoartrosis (OA)

La OA, proceso degenerativo e inflamatorio, es la enfermedad reumatológica más frecuente, causa importante discapacidad en los adultos mayores y genera altos costos debido a su alto impacto social y económico. Es una enfermedad crónica y degenerativa asociada con dolor articular y pérdida de función. Puede afectar cualquier articulación sinovial. La articulación del tobillo es la que soporta el mayor peso por cm2, pero la prevalencia de la OA es aproximadamente nueve vecesmenor que en la rodilla y la cadera. La incidencia de la OA de tobillo sintomática es del 1% al 4% en la población adulta. Aproximadamente el 80% es una enfermedad secundaria postraumática, el otro 20% es OA primaria, (enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide y gota principalmente). Los traumatismos de tobillo afectan a muchos pacientes relativamente jóvenes, y pueden ocasionar OA en dicha articulación, con el paso de los años. La OA del tobillo puede causar un deterioro significativo de la función en individuos por lo demás sanos Se caracteriza por degeneración, pérdida progresiva del



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cartílago articular y hueso subcondral, afectación del tejido sinovial, asociados con cambios en los tejidos blandos periarticulares.Factores de riesgo - Mujeres, aumenta con la edad, sobrepeso y obesidad - Menopausia: por deficiencia de estrógenos - Genética: alteraciones hereditarias del colágeno tipo II por mutación del gen COL2A1 - Enfermedades por depósito: hemocromatosis - Alteraciones del crecimiento: mal alineamiento articular - Inestabilidad articular mecánica inducida por traumatismos, actividad deportiva de alto impacto,

actividad laboral con microtraumatismos de repetición.

4.4 DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO

4.4.1 Evaluación fisioterapéutica


La fisioterapeuta realiza anamnesis y evaluación inicial de la patología presentada por el paciente, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: - Movilidad articular - Flexibilidad - Fuerza muscular - Propiocepción y equilibrio - Marcha, actividades de elevación - Postura

Esguince agudo de tobillo

- Fase aguda

- Hielo. El frío producido por el hielo provoca una vasoconstricción localizada.

- Reposo. Imprescindible para eliminar toda carga adicional sobre el tobillo.

- Compresión. La compresión sirve para eliminar la inflamación localizada y también tiene una

función estabilizadora.

- Elevación. Evitará mayor inflamación.

- Pasada la fase aguda

- Modalidades Físicas



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- Modalidades Electroterapéuticas: Estimulación Eléctrica: TENS. Se puede utilizar como

tratamiento secundario para ayudar a la sobrecarga muscular y el alivio del dolor

- Agentes Físicos:

- Agentes Sónicos: Ultrasonido

- Crioterapia: Paquete frío, criomasaje.

- Termoterapia: Paquete caliente.

- Agentes no-térmicos (luz): Láser.

- Técnicas de Terapia Manual:

- Masaje: Masaje sedativo

- Masaje tipo cyriax: Con el objetivo de favorecer una correcta alineación de las fibras del nuevo

tejido formado y evitar las adherencias entre ellas o su engrosamiento.

- Drenaje linfático: En caso de la instauración de un edema importante.

- Manipulación y Movilización: Tejidos blandos.

- Ejercicio de Rango de Movimiento Pasivo: Movilización articular reencontrando movimientos

fisiológicos de la articulación tibioperoneo-astragalina, con el fin de eliminar las posibles

restricciones de movilidad. Deben efectuarse respetando el límite del dolor y sin llegar a poner

en excesiva tensión al ligamento lesionado.

- Modalidades del ejercicio

- Ejercicios de flexibilidad: Rango de movimiento y estiramiento mantenido de la musculatura de

tobillo y pie.

- Entrenamiento en fuerza y resistencia de músculos peroneos, tibial anterior, extensor largo de

los dedos, gemelos y sóleo (principalmente), con ejercicio activo-asistido, activo y resistido

incluyendo trabajo isométrico, concéntrico, excéntrico, isotónico y pliométrico.

- TFNP: Basado en el enfoque de kabbat y Voss-Knott

- Balance y coordinación: Entrenamiento o reentrenamiento de la función motora, educación o

reeducación neuromuscular. Apoyo unipodal, apoyo unipodal con ojos cerrados, apoyo unipodal

sobre base inestable.

- Marcha: Entrenamiento de la marcha utilizando modelos de aprendizaje motor y en diferentes

condiciones (colchoneta de alta densidad, terreno plano).

- Actividades Funcionales: Entrenamiento en AVD.



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- Plan casero: Plan de recomendaciones y ejercicios como complemento del tratamiento para

realizar en casa.

4.4.2 Tratamiento fisioterapéutico


- Modalidades físicas

- Modalidades Electroterapéuticas: Estimulación Eléctrica: TENS. aplicación de corrientes

BURST de 100Hz; campos electromagnéticos pulsátiles de 27MHz.

- Agentes Físicos

Agentes Sónicos: Ultrasonido (continuo de baja intensidad a 0,5w/cm).

Crioterapia: Paquete frío, criomasaje.

Termoterapia: Paquete caliente.

Láser de Alta Potencia: el láser de alta potencia tiene una gran capacidad para disminuir el

dolor, además, para aumentar la microcirculación, es decir, la circulación sanguínea que llega

a las células haciendo que la regeneración se acelere.

- Técnicas de Terapia Manual

Masaje transverso profundo.

Manipulación y Movilización: Tejidos blandos.

Ejercicio de Rango de Movimiento Pasivo: Movilización articular reencontrando movimientos

fisiológicos de la articulación tibioperoneo-astragalina, con el fin de eliminar las posibles

restricciones de movilidad. Deben efectuarse respetando el límite del dolor y sin llegar a poner

en excesiva tensión al ligamento lesionado.

Metatarsalgia

No hay suficiente evidencia científica sobre la efectividad de manejo no quirúrgico de la metatarsalgia, sin embargo, la mayoría de los pacientes logran un alivio satisfactorio con el tratamiento conservador. La comprensión de la biomecánica normal y patológica del pie son útiles para determinar las estrategias de tratamiento adecuadas. Si el paciente no responde adecuadamente a las medidas conservadoras, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico. - Medidas higiénicas/educación sanitaria/recomendaciones: El objetivo común de estas medidas

es aliviar la presión en las zonas de prominencia. Selección de zapatos más anchos, de longitud



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adecuada, de suela más suave, para distribuir la presión más uniformemente sobre la parte delantera del pie y entre las cabezas de los metatarsianos, con suela tipo balancín pueden ayudar a reducir el dolor. Una plantilla proximal a las cabezas MTT dolorosas desplaza la presión que soportan.

- Recortar callos plantares - Ejercicios/estiramientos: Cuando existe rigidez del tobillo o contractura Aquilea, la dorsiflexión

pasiva puede estar limitada y puede provocar dolor en MTT - Terapia manual/técnicas miofasciales: En el tratamiento a corto plazo de la metatarsalgia

disminuye el dolor y mejora la propiocepción y el equilibrio en tobillo/pie. - Inmovilización: Descarga mediante vendajes tipo taping, ortesis. El taping es una herramienta

efectiva para reducir las deformidades de los dedos del pie, llevándolos a una posición neutral.

Osteoartrosis/osteoartritis (OA)

El tratamiento quirúrgico se reserva específicamente para la etapa final de la OA por el riesgo de complicaciones a corto y largo plazo: problemas de cicatrización, infecciones, problemas de consolidación y osteoartritis de las articulaciones adyacentes. Intervenciones

- Medidas higiénicas/educación sanitaria/recomendaciones: Existe evidencia que demuestra la importancia de proporcionar información adecuada al paciente sobre la enfermedad y medidas generales como el control del peso y el ejercicio. Una buena implementación del autocuidado en el paciente reduce el número de visitas y el costo de la atención primaria. “El proporcionar adecuada información al paciente sobre los objetivos del tratamiento, así como la importancia de control de (IMC<25) peso y ejercicio disminuye el daño articular”.

- Se puede reducir la carga de la articulación a través del descanso, el uso de un aparato ortopédico o de un bastón, que puede reducir la cantidad de peso de apoyo en la articulación del tobillo en un 25%. Se recomienda el uso adecuado de bastón en el lado contralateral a la lesión, con la empuñadura a nivel de trocánter mayor cuando el dolor es moderado o severo.

- La elección del tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, la edad de los pacientes y el nivel de actividad física que se exige de la articulación.

- Crioterapia: En etapas agudas disminuye el dolor debido a su efecto analgésico. - Termoterapia: El uso de termoterapia ha demostrado que disminuye el dolor. - Ejercicios - Terapia manual: Técnicas miofasciales, estiramientos y movilizaciones mejoran el dolor y los

arcos de movimiento. - Interferenciales / TENS: Se ha demostrado que la prescripción de corrientes interferenciales

y TENS disminuye la rigidez y la limitación en los arcos de movimiento y disminuye el dolor. - Laser: Efecto analgésico. - Ultrasonido



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5. BIBLIOGRAFÍA

1. Artículo de fisioterapia disponible en https://www.fisioterapia-online.com/articulos/que-es-

la-tendinitis-del-tendon-de-aquiles

2. Artículo de fisioterapia disponible en https://www.fisioterapia-

online.com/articulos/tendinopatia-aquilea

3. Effectiveness of additional supervised exercises compared with conventional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains: systematic review. M van Rijn, van Ochten, Luijsterburg, Middelkoop, Koes, Bierma-Zeinstra,BMJ 2010; 341:c5688, doi:10.1136/bmj.c5688

4. Musculoskeletal Conditions of the Foot and Ankle: Assessments and Treatment Options. Smita Rao, Jody Riskowski, Marian T. Hannan, Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 June ; 26(3): 345–368. doi:10.1016/j.berh.2012.05.009.

5. Propuesta de una guía de práctica clínica para ruptura del tendón de Aquiles reparado

percutáneamente Vol. 32 Num. 5 Septiembre – Octubre 2010. Disponible en

http://www.elsevier.es/es-revista-fisioterapia-146-articulo-propuesta-una-guia-practica-

clinica-S0211563810000350.

6. Therapeutic Interventions for Increasing Ankle Dorsiflexion After Ankle Sprain: A Systematic Review Masafumi Terada, Brian G. Pietrosimone, Phillip A. Gribble. Journal of Athletic Training 2013;48(5):696–709 doi: 10.4085/1062-6050-48.4.11

7. Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Petersen, V. Rembitzki, G. Koppenburg, E. Liebau, P. Brüggemann, Arch Orthop Trauma Surg (2013) 133:1129–1141 DOI 10.1007/s00402-013-1742-5

8. What Is the Evidence for Rest, Ice, Compression, and Elevation Therapy in the Treatment of Ankle Sprains in Adults? Michel P.J. van den Bekerom, Peter A.A. Struijs,Leendert Blankevoort, Lieke Welling, C. Niek van Dijk, Gino M.M.J. Kerkhoffs, Journal of Athletic Training 2012;47(4):435–443 doi: 10.4085/1062-6050-47.4.14

CONTROL DE CAMBIOS

https://www.fisioterapia-online.com/articulos/que-es-la-tendinitis-del-tendon-de-aquiles

https://www.fisioterapia-online.com/articulos/que-es-la-tendinitis-del-tendon-de-aquiles

https://www.fisioterapia-online.com/articulos/tendinopatia-aquilea

https://www.fisioterapia-online.com/articulos/tendinopatia-aquilea

http://www.elsevier.es/es-revista-fisioterapia-146-articulo-propuesta-una-guia-practica-clinica-S0211563810000350

http://www.elsevier.es/es-revista-fisioterapia-146-articulo-propuesta-una-guia-practica-clinica-S0211563810000350



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VERSIÓN FECHA DE

APROBACIÓN

DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS

REALIZADOS

01 Septiembre 25 de 2019 Creación del documento

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