DR MANZOLINI CARLOS HORACIOPEDIATRA Y NEONATOLOGOHOSPITAL MUNICIPAL DEL NIÑO DE SAN JUSTO

INTRODUCIÒN Emergencia neurológica frecuente Significativa morbimortalidad Requiere un pronto e inmediato

tratamiento Con frecuencia los pacientes terminan

en UTI en ARM

DEFINICION Se refiere a la actividad convulsiva

prolongada, como una sola crisis convulsiva o como convulsiones recurrentes que duran màs de 30 minutos; durante los cuales no se recupera el estado de conciencia.

• FISIOPATOLOGÌA En el status convulsivo se produce una falla en los mecanismos que

normalmente bloquean una convulsiòn aislada. Falla neuronal puede ser por 1. Anormalidad persistente de excesiva excitaciòn 2. Inhibiciòn inefectiva. Resultando en descarga aleatoria que generan actividad motora repetitiva

anormal. La muerte celular resulta del excesivo incremento de las demandas

metabólicas producida por la continua descarga neuronal, (depleción de los depósitos de glucosa, con aumento en el consumo y extracción cerebral del oxígeno)

Las convulsiones prolongadas estàn asociadas a acidosis làctica, alteraciones de la barrera hematoencefàlica y del centro regulador de la temperatura. En los primeros 30 minutos, el paciente presenta aumento de la actividad simpática (taquicardia, hipertensión arterial y cerebral, hiperglucemia, hiperpirexia). Si la actividad ictal se prolonga más de 1 hora sin tratamiento presenta hiperkalemia, hipoglucemia, hipotensión, acidosis respiratoria, trastorno de la deglución con acumulación de secreciones en faringe, vómitos y probabilidad de neumonía aspirativa y muerte.

• CLASIFICACIÒN:1. Convulsión febril: la única causa es la fiebre y es la más común

de las convulsiones en la infancia.2. Status convulsivo agudo: puede ser causado por Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, uremia, hiponatremia,

hipocalcemia, hipomagnesemia, etc. Injuria neurológica: meningoencefalitis, hipoxia, trauma, etc.3. Status convulsivo estructural: niños con historia de patología

del SNC y con riesgo conocido de convulsiones como, parálisis cerebral, trauma o neurocirugía previa, etc.

4. Status convulsivo idiopático: en pacientes neurológicamente normales o sea sin lesión en el SNC o alteraciones metabólica.

5. Encefalopatía progresiva: niños con trastornos congénitos del metabolismo , enfermedades neurodegenerativas, síndromes neurocutàneos, etc.

SINTOMAS Y FORMA DE PRESENTACIÒN Un paciente Con convulsiones se reconoce rápidamente, pero

algunos niños con Status Convulsivo (SC) Generalizado pueden tener mínima o no aparente actividad motora y mostrar cambios en el EEG.

Las convulsiones prolongadas con alteración de la conciencia constituyen el SC Continuo Generalizado.

Los pacientes con SC no Convulsivo muestran gran variedad de síntomas que incluyen, coma estados confusionales, somnolencia, afasia, alucinaciones. Estas se pueden dividir en generalizadas (ausencia), focal (parcial compleja) u otras.

Las convulsiones focales prolongadas sin alteración de la conciencia se denominan SC Parcial Simple

• TRATAMIENTO Se basa en tres niveles de acción: 1. Soporte de funciones vitales 2. Cese de la actividad convulsiva motora

y también eléctrica 3. Identificación de factores

predisponentes y etiología del SC.

• TRATAMIENTO FASE 1: ESTABILIZACIÒN Y EVALUACIÒN (0-15 min.)1. Protección y permeabilidad de la vía aérea: en ausencia de trauma extender la cabeza,

luxar la mandíbula hacia arriba, o usar cánula de mayo; colocar sonda nasogàstrica, aspirar secreciones de orofaringe.

2. Máscara y oxígeno permanente; si presenta hipoventilaciòn alveolar secundaria al SC intubar al paciente.

3. Buscar vía endovenosa, preferiblemente dos, una con dextrosado y otra con solución fisiológica.

4. Control de la tensión arterial; en hipotensión, administrar volumen con cristaloides, si hay refracteriedad indicar Dopamina.

5. Colocar pulsioxìmetro y monitor electrocardiogràfico.6. Extracción de sangre para recuento y formula de G Blancos, Hto, urea, glucemia,

ionograma, calcio, magnesio, creatinina, EAB, scrining toxicológico, niveles séricos de anticonvulsivantes, TGO, TGP, amonio, niveles de aminoácidos.

7. Administrar EV: 200mg/Kg/Dosis de glucosa y 100 mg de piridoxima en menores de 18 meses.

8. Corregir la acidosis metabólica, con bicarbonato.9. Diagnóstico del tipo de convulsión breve historia clínica, examen físico y neurológico

• TRATAMIENTO FASE 2: CONTROL DE LAS CONVULSIONES (Próximos 15 a 30 min.)1. BENZODIACEPINAS: se utilizan como primera línea de tratamiento en el SC, los efectos

adversos de las benzodiacepinas EV, incluyen depresión respiratoria, hipotensión y alteración de la conciencia.

LORAZEPAN: es la droga de elección, liposoluble y pasa fácilmente barrera hematoencefàlica, con mayor duración del efecto anticonvulsivo que las demás benzodiacepinas. (12-24 hs). Dosis 0.1-0.2 mg/kg, con ritmo de infusión < a 2 mg/min; dosis máxima 4 mg.

DIAZAPAM: 2 droga de elección, y debido a su distribución en el tejido adiposo, su duración como anticonvulsivantes < a 20 min. Dosis 0.3 mg/Kg; ritmo de infusión a 2 mg/min, sin diluir; dosis máxima 10-20mg. Vía rectal 0.5-1mg/kg.

MIDAZOLAM: de vida media muy corta; se usa en infusión continua en el SC refractario (dosis de carga 0.3 mg/kg e infusión continua a 0.1-0.3 mg/kg/hs).

2. FENITOINA: se usa como agente de segunda línea; dosis de carga 20 mg/kg a un ritmo de infusión de 50 mg/min. en sol fisiológica. Dosis de mantenimiento 5 mg/kg. Efecto adverso hipotensión y arritmia cardiaca por velocidad de infusión

3. FENOBARBITAL: se utiliza ante el fracaso de las benzodiacepinas y fenitoìna; dosis de ataque 20 mg/kg, con ritmo de infusión de 50-70 mg/min. Dosis de mantenimiento 5 mg/kg. Efecto adverso depresor respiratorio, de la conciencia e hipotensor.

• TRATAMIENTO STATUS CONVULSIVO REFRACTARIO (luego de los 30 min.)1. Intubación endotraqueal electiva y colocar en ARM.2. Electroencefalografía continua3. Coma barbitúrico hasta la supresión eléctrica en el

electroencefalograma utilizando: TIOPENTAL: 6-8 mg/kg/dosis en 1 hora y continuar con infusión

continua a una dosis de 1-4 mg/kg/hs diluido en dextrosado.4. Colocar vía arterial para monitoreo de tensión arterial y

extracción de gases arterial.5. Indicar dopamina para prevenir el efecto adverso del tiopental

que es la hipotensión. Dosis 8-15 mg/kg/min.6. Mantener durante 24-48 hs la supresión eléctrica, para luego ir

descendiendo lentamente el fármaco con control electroencefalografico.