SR JUEZ ENCARGADO DEL REGISTRO CIVIL DE PLASENCIA Los abajo firmantes, conforme dispone el art. 240 del Reglamento del Registro Civilde 14 de Noviembre de 1.958, para contraer matrimonio civil, formulan la siguiente DECLARACION: 1. DATOS DEL/A CONTRAYENTE: NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________ NACIDO EN ____________________________ EL ____ DE _________________ DE ________. ESTADO CIVIL_______________ NACIONALIDAD _______________VECINO DE _________________ CALLE ____________________ ______________________PROVISTO DE D.N.I. N ______________________ HIJO DE _________________ Y DE _____________________ TELEFONO_. 2. DATOS DEL/A CONTRAYENTE: NOMBRE Y APELLIDOS: ______________________________________________ NACIDA EN ____________________________ EL ____ DE _________________ DE ________. ESTADO CIVIL _________________ NACIONALIDAD _______________VECINA DE _________________ CALLE ____________________ PROVISTA DE D.N.I. N ______________________ HIJA DE _________________ Y DE ________________ .

3.

DATOS DEL/A CONTRAYENTE:

NOMBRE Y APELLIDOS: __________________________________________________ NACIDA EN ____________________________ EL ________ DE _________________ DE ________. ESTADO CIVIL _________________ NACIONALIDAD _______________ VECINA DE ____________________ CALLE __________________________________ PROVISTA DE D.N.I. N _______________________ HIJA DE ____________________ Y DE ________________

4. Que anteriormente al matrimonio que pretenden l era de ___________ y ella ___________________________.

estado

4. Que no existe entre ellos impedimento legal alguno para la celebracin delmatri monio que solicitan.5.- Que durante los dos ltimos aos, los domicilios de los solicitantes han sidorespectivamente ________________________ y _________________________.6.- Que eligen para la celebracin del matrimonio el Registro Civil / Ayuntamiento de________________________. (Tchese lo que no proceda)7.- Que si/no tienen hijos en comn (Tchese lo que proceda).Conforme a lo dispuesto en el art. 241 del citado R.R.C., se acompaan los documentossiguientes:a) Certificaciones literales de sus nacimientos, expedidas por el Re gistro Civilcorrespondiente.b) Declaracin jurada o afirmacin solemne del estado civil de cada uno o bien,fe de vida y estado.c) Certificaciones de empadronamiento y residencia

de los mismos durante los dosltimos aos.d) Fotocopia del D.N.I. o documento identificador.SOLICITAMOS que teniendo por presentado este escrito y docu mentos que seacompaan, se digne admitirlos, ordenar instruir el oportuno expediente ym, previaprctica de los trmites reglamentarios, dictar resolucin autorizando la celebracindel matrimonio.Plasencia, a ____________ de __________________ de 20____. LOS SOLICITANTES