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CONDADO DE NEW HANOVER CONFIDENCIAL – REGISTRO DE CUIDADOS ESPECIALES

Favor de enviar el formulario completo a: New Hanover County Senior Resource Center

2222 S. College Rd., Wilmington, NC 28403 El Registro de necesidades especiales es un recurso para ayudar a los residentes que tienen discapacidades físicas, médicas o funcionales que los pondrían más a riesgo durante un evento de emergencia. No está destinado a residentes que vivenen centros de atención a largo plazo, centros de tratamiento residencial o personas que están bajo el cuidado de unaagencia de servicios de salud en el hogar. Estos proveedores están obligados por ley a cuidar a sus clientes en caso de unaemergencia. Las personas en el registro serán contactadas dentro de un plazo de 36 a 72 horas por un voluntarioentrenado antes de que se espere una situación de emergencia que afecte nuestra área. El voluntario revisará su Plan deDesastres Personal y notificará al Equipo de las Necesidades Especiales si necesita ayuda adicional.

Información PersonalApellido: Nombre: Apellido: Fecha de Nacimiento: Sexo: □ Masculino □ Femenino Dirección: Suite/Apto:

Ciudad: Código Postal: Correo electrónico: Teléfono de casa: Teléfono celular: TTY/Video Fono: Teléfono alt.: Vive: □ Solo □ Con Pareja□ Otro ___________________________________________

Tipo de Vivienda: □ Casa Privada□ Tráiler/Casa Móvil□ Apartamento/Condominio

¿Vives dentro de 10 millas de la Brunswick Nuclear Plant? □ Sí □ No□ Zona 10 (Carolina Beach/Federal Point)□ Zona 11 (Kure Beach/Fort Fisher)

Raza/Etnicidad: □ Afroamericano □ Hispano □ Blanco □ Indio Norteamericano□ Las Islas Asiáticas/Pacíficas

Idioma: □ Árabe □ Chino □ Inglés □ Francés □ Alemán □ Italiano □ Coreano□ Ruso □ Español □ Tagalo □ Vietnamita

Contactos de EmergenciaContacto principal: Relación: Teléfono de casa : Teléfono celular: Teléfono del trabajo: Correo electrónico:

Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal:

Contacto secundario: Relación: Teléfono de casa : Teléfono celular: Teléfono del trabajo: Correo electrónico: Dirección:

Ciudad: Estado: Código Postal:

Fecha de Aplicación:

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Información Medica ¿Necesita atención las 24 horas ? □ Sí □ No

¿Tiene el solicitante un historial de: □ Problemas del corazón? □ Problemas respiratorios?Si es así, por favor describa abajo.

Requiere equipo sustentador de vida: Requiere medicamento sustentador de vida: □ Oxigeno

□ Succión

□ Ventilador

□ Nebulizador

□ Bomba de alimentación

□ Diálisis

□ Otro (describa abajo)________________________

□ Cardiaco (corazón)

□ Diabetes

□ Respiratorio

□ Otros (Explique abajo) *Si se requiere equipo o medicamento de soporte vital, describa en detalle en las siguientes cajas.*

Deficiencias de la comunicación: □ Impedimento del habla □ Problemas de audición □ Sordera □ Olvidadizo

Deficiencias Físicas: □ Confinado en cama □ Silla de ruedas □ Andador ortopédico □ Bastón

Deficiencias de la vista: □ Ceguera □ Otro (describa abajo)Dependencias Medicamentos

Condiciones Físicas Condiciones Médicas

Alergias Otras notas medicas

Proveedor de Servicios Médico

Doctor Primario: Teléfono: Farmacia: Teléfono: Proveedor de Oxigeno: Teléfono: Agencia de Servicios de Salud en el Hogar: Teléfono de Agencia:

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Mi Plan Personal de Desastre□ Tendré un cuidador Nombre del cuidador:

Relacion/parentesco: Teléfono:

□ Evacuaré /buscaré refugio con mi familia, o amigos.Nombre del pariente/amigo: Relación/parentesco: Teléfono: Dirección donde evacuaré /buscaré refugio: Mi transporte será proporcionado por: Tendré conmigo: □ todos los medicamentos e equipos necesarios □ listo un conjunto (kit) de provisiones□ una lista actualizada y completa de mis medicamentos; proveída por mi farmacia

El Plan de Desastre de Mis Mascotas

¿Tiene Ud. una mascota? □ Sí □ No ¿Tiene Ud. un animal de servicio? □ Sí □ No¿Contesto que sí? Detalle el tipo, tamaño y peso de la mascota:

El plan para mi mascota es:

Acuerdo a los Términos de Uso y Divulgación de Información□ Entiendo es mi responsabilidad verificar mi información de contacto con el Centro de Recursos para Personas Mayores del Condado de New Hanover por lo menos una vez al año. Si no podemos comunicarnos con Ud., Ud. será removido del Registro de Cuidados Especiales. Los ciudadanos utilizan el Servicio de Registro de Cuidados Especiales y IC-3 bajo su propia discreción. El Registro de Cuidados Especiales, IC-3, Coordinadores del Cuidado de la Salud, casas para las personas mayores, actuando en buena fe, están autorizados a no aplicar ciertas reglas para poder proveer refugio temporal o servicios durante desastres y emergencias. Las instalaciones de refugio temporal, IC-3, y el Registro de Cuidados Especiales no son responsables para proveer cuidado. Su propio asistente personal para el cuidado es requerido durante el plazo de ubicación temporal.

□ Certifico que la información provista es correcta. Concedo permiso para el uso de esta información a:El Departamento de Gestión de Emergencias del Condado de New Hanover, el Programa de Voluntarios Jubilados yMayores del Centro de Recursos, personas mayores del Condado de New Hanover, y a los voluntariosoperando bajo la dirección de dichas agencias para usar esta información SOLAMENTE con los siguientes fines: (1)incluir mi nombre / información en el Registro de Necesidades Especiales del condado; y / o (2) dar a las agencias derespuesta de emergencia para asistencia con la evacuación o ayuda en caso de un desastre o emergencia. Estainformación se mantiene estrictamente confidencial.

*Por favor firme y feche su solicitud en la parte atrás de esta página.*

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Escriba o firme su nombre abajo como confirmación de su acuerdo con los términos anteriores:

Firma: _______________________________________________________________ Fecha: _________________

Guardián: ____________________________________________________________ Fecha: _________________

Informe preparado por:_______________________________________ Teléfono:______________________

PARA USO INTERNO

RSVP File #: Date of Registration:

Actualizada 7/24/2019