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REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS

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Spanish Journal Surgical Research

Span. J. Surg. Res. Vol. XVII Num. 3 Año 2014

Vol

. X

VII

Num

. 3

Año

2014

EDITORIAL109 LA DOCENCIA DE LA CIRUGIA EN LA UNIVERSIDAD.

Carlos Vaquero Puerta

TRABAJOS ORIGINALES111 IMPACTO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA EN LA REVASCULARIZACIÓN DE

PACIENTES CON ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.IMPACT OF PREOPERATIVE ANEMIA IN REVASCULARIZATION OF PATIENTS WITH CRITICALLIMB ISCHAEMIA.Brizuela Sanz JA, González Fajardo JA, Del Río L, Cenizo N, Martín Pedrosa M, Vaquero Puerta C

117 TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA CON DILTIAZEM GEL 2%: SEISAÑOS DE EXPERIENCIA.TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE WITH DILTIAZEM GEL 2%: SIX-YEARS EXPERIENCE.Carvajal Balaguera J, Fuentes Irigoyen R, Martín García-Almenta M, Jorgensen Th, Avilés Maroto P, Martínez García JC, Camuñas Segovia J, Tornero Torres O, Cerquella Hernández CM

CASOS CLÍNICOS123 LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL PRIMARIO GIGANTE CON EXTENSIÓN A

MUSLO.GIANT PRIMARY RETROPERITONEAL LIPOSARCOMA EXTENDIG INTO THE THIGH.Carvajal Balaguera J, Jorgensen T, Peña Gamarra L, Martín Garcá-Almenta M, Cerquella Hernández CM

129 EXTIRPACIÓN LAPAROSCÓPICA DE QUISTE CONGÉNITO DEL LIGAMENTOREDONDO (TERES) HEPÁTICO.LAPAROSCOPIC RESECTION OF A CONGENITAL CYST OF THE ROUND LIGAMENT (TERES) OFTHE LIVER. Carvajal Balaguera J, Jorgensen T, Tamames Gómez S

133 VÓLVULO GÁSTRICO EN UNA HERNIA DE MORGAGNI EN UN ANCIANO.GASTRIC VOLVULUS IN A HERNIA IN AN ELDER MORGAGNI.García-Sancho Téllez L, Rodríguez-Montes JA

REVISIÓN Y PUESTA AL DÍA137 TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS FISURAS ANALES.

BOTULINUM TOXIN IN THE TREATMENT OF ANAL FISSURESRivera-Chavarría JP

ARTÍCULOS ESPECIALES141 EL SUEÑO ANATÓMICO DEL DOCTOR MONTAÑA (1551).

Rojo Vega A

NOTICIAS149 CONVOCATORIA 2014: PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN.

Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el SistemaRegional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex)

Depósito Legal: 48166-1998 ISSN: 1139-8264

Portª REIQ 2014 nº3 22/9/14 10:25 Página 1

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICASSpanish Journal of Surgical Research

DirectorCarlos Vaquero Puerta

Comité EditorialMaría Ángeles Aller Reyero (Madrid)• Jaime Arias Pérez (Madrid)• Albert Claude Benahamou (París. France)• JuanAntonio Asensio (Miami. USA)• Xavier Barral (St Etienne. France)• Luis Bechara-Zamudio (Buenos Aires. Argentina)

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Castro (Lima. Perú)• José Antonio De Pedro Moro (Salamanca)• Américo Dinis da Gama (Lisboa. Portugal)• BoEklöf (Helsingborg. Suecia)• Ignacio Escotto Sánchez (Ciudad de Méjico. Méjico)• Alejandro Fabiani (Buenos Aires.Argentina)• José Fernándes e Fernándes (Lisboa. Portugal)• José Fernández Montequín (La Habana. Cuba)• Diego

Garcés (Francia)• Giovani García (Medellín. Colombia)• Ignacio García-Alonso Montoya (Bilbao)• Luís GarcíaSancho Martín (Madrid)• Luís García Sancho Téllez (Madrid)• Carmelo Gastambide Soma (Montevideo. Urugüay)•Chris Gibbons (Londres. Gran Bretaña)• Armando Fajarrota (Lisboa. Portugal)• Manuel Gómez Fleitas (Santander)• Carlos R. Gracia (Pleasanton. USA)• Alejandro Hernández Seara (La Habana.Cuba)• Víctor H Jaramillo (Quito.

Ecuador)• Ulrike Knauder (Viena. Austria)• Albrecht Krämer Schumacher (Santiago de Chile. Chile)• NicosLabropoulos (Illinois.USA)• Alejandro Latorre (Bucaramanga. Colombia)• Abraham Lechter (Bogota. Colombia)•Francisco Lozano Sánchez (Salamanca)• José Fernando Macedo (Curitibia. Brasil)• Michael L Marín (New York.USA)• Bernardo Martínez (Toledo. USA)• Rafael Martínez Sanz (Sta Cruz de Tenerife)• Jaime Méndez Martín

(Bilbao)• Renato Mertens Martín (Santiago de Chile. Chile)• Frans L. Moll (Utrecht. Holanda)• Wesley S. Moore (Los Angeles.USA)• Rabii Noomene (Tunez)• Gustavo S. Oderich (Rochester. Minnesota.USA)• Marcelo Páramo

(Ciudad de Méjico. Méjico) • Juan Carlos Parodi (Miami. USA)• Alfredo Prego (Montevideo. Urugüay)• Luis Queral(Baltimore. USA)• José Manuel Revuelta Soba (Santander)• José Antonio Rodríguez Montes (Madrid)• Franz F. RojasTorrejón (La Paz. Bolivia)• Eugenio Rosset (Clemont Frerrant. Francia)• Eduardo Ros Díe (Granada)• Hazin J. SafiHouston.USA)• José Salas (Guayaquil. Ecuador)• Luís Sánchez (St Louis. USA)• Reinhard Scharrer-Palmer (Ulm.

Alemania)• Carmine Sessa (Francia)• Gregorio Sicard (St Louis.USA)• Francesco Spinelli (Messina. Italia)•Francisco Valdés Echenique (Santiago de Chile)• Roberto Varnagy (Caracas.Venezuela)• Fernando Vega Rasgado

(Matanzas. Méjico) • Jaime H Vélez (Cali. Colombia)

Redactor JefeCarlos Vaquero Puerta

Consejo de RedacciónAngel Álvarez-Barcia Mª Victoria Diago SantamaríaSara González-Calvo Baeza Vicente Gutiérrez AlonsoLuis Miguel Redondo González Alberto Verrier Hernández

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICASSpanish Journal of Surgical Research

Prof. Carlos Vaquero Puerta©

Departamento de Cirugía. Facultad de MedicinaAvda. Ramón y Cajal s/n • 47005 Valladolid (ESPAÑA)

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Diseño y Producción: Amalia Camacho; José Jordán; Autorización del Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. Roberto GarcíaDepósito Legal: 48166-1998 ISSN: 1139-8264

Revista Internacional dedicada a aspectos clínicos, experimentales y básicos de la cirugía.International journal dedicated to clinics, experimental and basics aspects of the surgery.

Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex).

1ºpl (I-VI) REIQ 2014 nº3 22/9/14 09:30 Página I


EDITORIAL109 LA DOCENCIA DE LA CIRUGIA EN LA UNIVERSIDAD.

Carlos Vaquero PuertaDirector de la REIQ. Catedrático de Cirugía. Facultad de Medicina. Valladolid

TRABAJOS ORIGINALES

111 IMPACTO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA EN LA REVASCULARIZACIÓN DE PACIENTESCON ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.IMPACT OF PREOPERATIVE ANEMIA IN REVASCULARIZATION OF PATIENTS WITH CRITICAL LIMBISCHAEMIA.Brizuela Sanz JA, González Fajardo JA, Del Río L, Cenizo N, Martín Pedrosa M, Vaquero Puerta CServicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.

117 TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA CON DILTIAZEM GEL 2%: SEIS AÑOS DE EXPERIENCIA.TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE WITH DILTIAZEM GEL 2%: SIX-YEARS EXPERIENCE.Carvajal Balaguera J, Fuentes Irigoyen R, Martín García-Almenta M, Jorgensen Th, Avilés Maroto P, Martínez García JC, Camuñas Segovia J, Tornero Torres O, Cerquella Hernández CM Servicio de Cirugía General y Digestiva. Servicio de Farmacia. Hospital Central Cruz Roja San José y SantaAdela. Madrid. España.

CASOS CLÍNICOS

123 LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL PRIMARIO GIGANTE CON EXTENSIÓN A MUSLO.GIANT PRIMARY RETROPERITONEAL LIPOSARCOMA EXTENDIG INTO THE THIGH.Carvajal Balaguera J, Jorgensen T, Peña Gamarra L, Martín Garcá-Almenta M, Cerquella Hernández CMServicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid, España.

129 EXTIRPACIÓN LAPAROSCÓPICA DE QUISTE CONGÉNITO DEL LIGAMENTO REDONDO(TERES) HEPÁTICOLAPAROSCOPIC RESECTION OF A CONGENITAL CYST OF THE ROUND LIGAMENT (TERES) OF THELIVER. Carvajal Balaguera J, Jorgensen T, Tamames Gómez SServicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid España.Servicio de Cirugía General y Digestiva. Clínica La Milagrosa. Madrid España.

133 VÓLVULO GÁSTRICO EN UNA HERNIA DE MORGAGNI EN UN ANCIANO.GASTRIC VOLVULUS IN A HERNIA IN AN ELDER MORGAGNI.García-Sancho Téllez L, Rodríguez-Montes JAServicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario “Infanta Sofía”. San Sebastián de los Reyes, Madrid. España. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid, España.

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1ºpl (I-VI) REIQ 2014 nº3 22/9/14 09:30 Página III

1ºpl (I-VI) REIQ 2014 nº3 22/9/14 09:30 Página IV

REVISIÓN Y PUESTA AL DÍA

137 TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS FISURAS ANALESBOTULINUM TOXIN IN THE TREATMENT OF ANAL FISSURESRivera-Chavarría JPUnidad de Colon y Recto. Servicio de Cirugía General. Hospital México, Caja Costarricense del Seguro Social,San José. Costa Rica.

ARTÍCULOS ESPECIALES

141 EL SUEÑO ANATÓMICO DEL DOCTOR MONTAÑA (1551).Rojo Vega ACátedra de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid. España.

NOTICIAS

149 CONVOCATORIA 2014: PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN.

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1ºpl (I-VI) REIQ 2014 nº3 22/9/14 09:30 Página V

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LA DOCENCIA DE LA CIRUGIA EN LA UNIVERSIDAD

Seguimos el profesorado en cirugía, siendo los incomprendidos de otros colectivos de laUniversidad Española. El docente en cirugía es un profesional en muchas ocasiones con laboresasistenciales, docentes, de investigación y de gestión, o por lo menos con labores docentes y asis-tenciales. Se le exige que ejerza la docencia a la vez que la practica asistencial, sin tener en con-sideración que cuando lo hace está intentando solucionar problemas médicos que padecen lospacientes y que exige la máxima capacidad profesional y también la mayor dedicación y aten-ción, para que los procedimientos sean correctos, y es más, lo más adecuados posible. El resto delos docentes de la Universidad, por suerte para ellos, lo hacen en situaciones diferentes, enmuchas ocasiones en supuestos simulados y sin que en ningún caso se esté en ese momentoactuando sobre el estado de salud de los pacientes, o el tratamiento de los mismos. Con gran fri-volidad, estos colectivos, que no comprenden la situación del docente médico asistencial, le exi-gen situaciones muy alejadas de los espacios donde se mueven ellos, muchos más tranquilos, esosí en muchas ocasiones tremendamente ajustados a programaciones y ajustes temporales enabsoluto aplicables a la faceta médica.

No sé si alguien comprendería que cuando fuera tratado por un facultativo por un problemamédico, este distribuyera su atención entre la prestación sanitaria y actividades de docencia, oque los procedimientos fueran revisados o repetidos hasta que el discente los entendiera a la per-fección y asimilara el tema. O que el procedimiento, para una mejor comprensión por el alumnofuera realizado por este, aunque bajo la tutoría del docente. No sé si sería admitida una explo-ración realizada de forma repetitiva para su aprendizaje y evaluación sobre un mismo pacientey es más por diferentes alumnos.

Además el sistema sanitario tiene ajustadas las actuaciones desde el aspecto temporal. Se tienefijado el tiempo de consulta y la lógica y la buen praxis médica el de los tiempos operatorios, porlo que invertir más tiempo de lo razonable, no se podría considerar una buena práctica médica.

Muchas actividades del facultativo quirúrgico, las realizan durante su actividad profesional,incluidas las tesis doctorales o tutorías, situaciones que en otros colectivos de otras áreas acadé-micas, suelen disfrutar de tiempos especiales.

Posiblemente, de una forma valiente, los estudios médicos en su organización y desarrollo,deban de ser separados y considerados fuera de las normas generales en el que se desenvuelvenotros estudios universitarios, puesto que tienen una serie de peculiaridades que les hacen mere-cedores de una consideración especial. No es posible aplicar el mismo tratamiento a la docenciaclínica que a la de otras áreas universitarias, por lo que, desde mi punto de vista, son merecedo-ras de un especial análisis y consideración y por supuesto una mayor y mejor comprensión porprofesionales de otras áreas y colectivos que en muchas ocasiones son incapaces de entender lasingularidad de este campo docente como el médico y muy especialmente el de la cirugía.

PROF. CARLOS VAQUERO PUERTADirector de la REIQ

Catedrático de Cirugía

Vol XVII nº:3 (109) 2014

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICASSSppaanniisshh JJoouurrnnaall SSuurrggiiccaall RReesseeaarrcchh

1ºpl (I-4) REIOF 2013-nº3 copia 24/9/13 11:23 Página 6

111

RESUMENIntroducción. La anemia preoperatoria es un factor de riesgo establecido en enfermedades cardiovasculares y en procedi-mientos quirúrgicos; sin embargo, aún no se ha establecido fehacientemente su papel en cirugía vascular periférica. Este tra-bajo evalúa el impacto de la anemia preoperatoria en pacientes sometidos a revascularización por isquemia crítica de laextremidad inferior.Material y Métodos. Se diseñó un estudio restrospectivo observacional de pacientes revascularizados por isquemia crítica enel Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se clasificó a los pacientes en dos grupos según el valor de hemoglobina pre-operatoria, estableciendo el punto de corte en 10 g/dL. Se compararon ambos grupos para estimar diferencias en cuanto aamputación mayor, exitus, supervivencia libre de amputación mayor, estancia postoperatoria y complicaciones.Resultados. De los 672 pacientes incluidos en el trabajo, 66 (9,9%) presentaron un valor de hemoglobina inferior a 10 g/dL.El grupo de pacientes anémicos presentó mayor mortalidad a 30 días(13,6% versus 5,4%) como a un año(42,6% versus14,7%); la tasa de amputación mayor también fue significativamente peor a 30 días (21,2% versus 8,3%) y un año (36,4%versus 20,7%). La supervivencia libre de amputación mayor fue peor en pacientes anémicos (68%, 62%, 56%, 50% y 47%versus 38%, 31%, 31%, 25% y 25% a 1, 2, 3, 4 y 5 años). Asimismo, la estancia media fue superior en los pacientes anémi-cos (20,09 +/- 19,38 versus 14,96 +/- 12,03 días).Conclusión. La anemia preoperatoria en pacientes revascularizados por isquemia crítica de la extremidad inferior se asociaa peores resultado clínicos en términos de muerte y amputación mayor, tanto a corto como a largo plazo, así como a mayortasa de complicaciones cardiorespiratorias.

ABSTRACTIntroduction. Preoperative anemia is an established risk factor for cardiovascular disease and surgical procedures; however,has not yet been convincingly established its role in peripheral vascular surgery. This paper evaluates the impact of preope-rative anemia in patients undergoing revascularization for critical limb ischemia.Material and Methods. A retrospective observational study of patients who underwent revascularization for critical limbischemia in the University Hospital of Valladolid was designed. We classified patients into two groups according to the preo-perative hemoglobin value, setting the cut-off point at 10 g / dL. Both groups were compared to estimate differences in majoramputation, exitus, major amputation free survival, hospital stay and complications.Results. Of the 672 patients included in the study, 66 (9.9%) had a hemoglobin level below 10 g /dL. The group of anemicpatients had higher 30-day (13.6% versus 5.4%) and one year (42.6% versus 14.7%) mortality; major amputation rate wasalso significantly worse after 30 days (21.2% vs. 8.3%) and a year (36.4% versus 20.7%). The major amputation-free survi-val was worse in anemic patients (68%, 62%, 56%, 50% and 47% versus 38%, 31%, 31%, 25% and 25% at 1, 2, 3, 4 and5 years). Also, the average stay was higher in anemic patients (20.09 versus 14.96 19.38 +/-12.03 days).

IMPACTO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA EN LAREVASCULARIZACIÓN DE PACIENTES CON ISQUEMIA

CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.IMPACT OF PREOPERATIVE ANEMIA IN REVASCULARIZATION OF PATIENTS

WITH CRITICAL LIMB ISCHAEMIA.

Brizuela Sanz JA, González Fajardo JA, Del Río L, Cenizo N, Martín Pedrosa M, Vaquero Puerta C.

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.

PALABRAS CLAVEAnemia, enfermedad arterial periférica, isquemia crítica, revascularización

KEY WORDSAnemia, peripheral arterial disease, critical limb ischaemia, revascularization

Correspondencia:Dr. José Antonio Brizuela Sanz

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

Avenida Ramón y Cajal s/n47005 Valladolid. España

E-mail: [email protected]


Vol XVII nº:3 (111-115) 2014

TRABAJOS

ORIGINALES


112 BRIZUELA SANZ JA

INTRODUCCIÓNLa isquemia crítica de la extremidad inferior constituye la

forma más grave de la enfermedad arterial periférica. El riesgode amputación mayor y/o fallecimiento del paciente (general-mente por causas cardiovasculares) es muy elevado. El trata-miento de elección tiene como eje la revascularización (quirúr-gica convencional o endovascular) del miembro, cuando técni-camente es posible. Sin embargo, a pesar del tratamiento, losresultados no son muy satisfactorios, con una baja superviven-cia libre de amputación a medio plazo. Por otra parte, se tratade pacientes muy frágiles en los que el riesgo de una interven-ción quirúrgica no es desdeñable, y es difícil decidir que pacien-te se pueden beneficiar del tratamiento y cuales no.

La anemia preoperatoria es un factor que se ha correlacio-nado con una mayor mortalidad en enfermedad coronaria(1),insuficiencia cardiaca congestiva(2), y cirugía cardiaca(3) y nocardiaca(4); sin embargo, apenas hay trabajos que se centrenen evaluar este parámetro específicamente en cirugía vascularperiférica en general y en la isquemia crítica en particular(5). Esprobable que si la anemia preoperatoria se correlaciona conpeor pronóstico, haya que tener en cuenta este parámetro a lahora de decidir que pacientes se pueden beneficiar de la revas-cularización.

Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es establecer el valorpronóstico de la anemia preoperatoria en la revascularizaciónde la extremidad inferior en pacientes con isquemia crítica,tanto en términos de amputación mayor como de mortalidad,en los pacientes intervenidos en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Se diseñó un estudio retrospectivo observacional de pacien-tes revascularizados por isquemia crítica de la extremidad infe-rior en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del HospitalClínico Universitario de Valladolid.

Se incluyeron todos los pacientes intervenidos entre el 1 deenero de 2005 y el 30 de Junio de 2010, con dolor de reposo olesiones tróficas atribuibles a un déficit de perfusión objetiva-mente establecido (categorías 4,5 y 6 de Rutherford). Las inter-venciones consistieron en procedimientos quirúrgicos conven-cionales, endovasculares o mixtos sobre el sector aortoiliaco,femoropoplíteo y distal, individualizando las indicaciones encada paciente.

Se excluyeron del estudio los casos en los que no se pudocompletar el procedimiento de revascularización indicado, loscasos en los que el paciente no sobrevivió al menos 24 horastras la intervención y los casos de etiología no aterosclerótica(cardioembólica, inflamatoria o aterosclerótica).

Recogida de datos

A partir de las historias clínicas de los pacientes se recogie-ron una serie de parámetros relacionados con el proceso de laintervención. Así, se recogieron datos demográficos (sexo yedad), clínicos (grado de isquemia, comorbilidad, factores deriesgo vascular…), analíticos, tipo de intervención realizada y

relacionados con el resultado de la intervención. Los paráme-tros fueron incluidos en una base de datos informatizada.

Parámetros clínicos estudiados

Se estableció un nivel de hemoglobina preoperatoria de 10g/dL de forma arbitraria para clasificar o no a los pacientescomo anémicos. Las variables objetivo principales fueron lamortalidad a 30 días y a un año, la amputación mayor de laextremidad intervenida a 30 días y a un año, y la superviven-cia libre de amputación mayor, definida como la combinaciónde las dos anteriores. Como variables secundarias se estable-cieron las complicaciones postoperatorias, definidas comoaquellas que sucedieron en los 30 días posteriores a la inter-vención.

Tratamiento estadístico

Las variables continuas se expresaron como media +/- des-viación típica, y las discretas como porcentaje. Las diferenciasentre los grupos se estimaron mediante la prueba de Χ2 (varia-bles continuas) y t de Student (variables discretas). Para esta-blecer la supervivencia libre de amputación mayor se realizóun análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, usando el esta-dístico log-rank para evaluar las diferencias entre los dos gru-pos de pacientes. Asimismo, se utilizó el riesgo relativo paraestablecer el impacto de la anemia preoperatoria en los resul-tados de la intervención. Los datos fueron tratados medianteel software PASW 18 (SPSS Inc. Released 2009. PASW Statisticsfor Windows, Version 18.0. Chicago: SPSS Inc.) Se estableció elnivel de significación estadística en 0.05.

RESULTADOSDurante el periodo de estudio se realizaron 672 interven-

ciones que cumplían los criterios de inclusión. 558 casos (83%)correspondieron a varones; la edad media de los pacientes fuede 72,41 ± 10,7 años. El seguimiento medio fue de 881,20±659,89 días. La tasa de amputación mayor a 30 días y un año

Conclusion. Preoperative anemia in patients who undergo revascularization for critical lower limb ischemia is associated withworse clinical outcome in terms of death and amputation, both short and long term as well as a higher rate of cardiorespi-ratory complications.

Tabla ICARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y

HEMODINÁMICAS EN AMBOS GRUPOS

EXPLORACIÓN FÍSICA NO Y HEMODINÁMICA ANÉMICOS ANÉMICOS p

Estadio clínico4 42,7% 24,2%

5 43,4% 51,5% 0,06

6 13,9% 24,2%

Onda doppler perimaleolarAusente 24,3% 27,3%

Monofásica 32,2% 33,3% 0,78

Bifásica 43,6% 39,4%

Calcinosis arterial 25,4% 27,3% 0,742


113ANEMIA PREOPERATORIA EN LA REVASCULARIZACIÓN DE PACIENTES CON ISQUEMIA CRÍTICA DE EXTREMIDAD INFERIOR

fue del 9,5% y 22,2% respectivamente; la tasa de exitus a 30días y un año fue del 6,1% y 15,2% respectivamente. La super-vivencia libre de amputación mayor fue del 65%, 59%, 53%,48% y 45% a 1, 2, 3, 4 y 5 años.

De todos los pacientes incluidos, 66 (9,9%) presentaron unnivel de hemoglobina inferior a 10 g/dL, mientras que el resto(604, 90,1%) conformaron el grupo control.

En cuanto a las diferencias entre los dos grupos, los pacien-tes anémicos presentaron estadios clínicos más avanzados apesar de no evidenciarse diferencias en el grado de afectaciónhemodinámica o calcificación arterial (Tabla I). También pre-sentaron mayor tasa de insuficiencia renal crónica, hemodiáli-sis, enfermedad cerebrovascular o antecedentes de neoplasiaactiva (Tabla II). Asimismo, en el grupo de pacientes anémicos,los valores de proteínas totales y albúmina fueron significati-vamente menores, mientras que los valores de creatinina, pla-quetas y ratio neutrófilos-linfocitos fueron superiores (TablaIII). En cuanto a las intervenciones realizadas, en los pacientesanémicos se realizaron más procedimientos infrainguinales,infrageniculares y endovasculares (Tabla IV). La estancia pos-toperatoria y las complicaciones cardiacas y respiratorias fue-ron significativamente mayores en los pacientes anémicos.

Los resultados de la intervención fueron significativamentepeores en los pacientes anémicos; la tasa de amputación

Tabla IICOMORBILIDAD Y FACTORES DE

RIESGO VASCULAR EN AMBOS GRUPOS

FACTORES DE NO RIESGO VASCULAR ANÉMICOS ANÉMICOS pY COMORBILIDAD

Hipertensión arterial 63,2% 72,7% 0,125

Diabetes mellitus 49,0% 51,5% 0,699

Dislipemia 39,6% 45,5% 0,357

Tabaquismo 65,5% 56,1% 0,127

Cardiopatía isquémica 25,6% 25,8% 0,975

EPOC 15,8% 12,1% 0,427

Insuficiencia renal crónica 11,9% 33,3% < 0,001

Enfermedad cerebrovascular 11,2% 19,7% 0,045

Neoplasia activa últimos cinco años 9,7% 18,2% 0,034

Insulina parenteral 27,4% 30,3% 0,616

Diálisis 2,3% 13,6% < 0,001

Tabla IIIANALÍTICA DE SANGRE PERIFÉRICA

EN AMBOS GRUPOS

ANALÍTICA DE NO SANGRE PERIFÉRICA ANÉMICOS ANÉMICOS p

Proteinas totales (g/dL) 6,71 6,51 0,036

Albúmina (g/dL) 3,69 3,19 < 0,001

Creatinina(mg/dL) 1,27 2,08 < 0,001

Plaquetas (x109/L) 239,41 307,56 < 0,001

Ratio neutrófilos/linfocitos 3,75 5,33 < 0,001

Tabla IV

INTERVENCIONES REALIZADAS EN AMBOS GRUPOS

INTERVENCIONES NO REALIZADAS ANÉMICOS ANÉMICOS p

Procedimientos infrainguinales 71% 84,8% 0,017

Procedimientos infrageniculares 42,4% 56,1% 0,034

Amputación menor primaria concomitante 22,8% 34,8% 0,029

Tabla V

ESTANCIA POSTOPERATORIA Y COMPLICACIONES A 30 DÍAS EN AMBOS GRUPOS

COMPLICACIONES NO pANÉMICOS ANÉMICOS

Estancia post IQ (días) 14,96±12,03 20,09±19,38 0,002

Complicación herida quirúrgica/ 12,2% 19,7% 0,085zona de punción

Complicación cardiológica 7,8% 16,7% 0,014

Complicación respiratoria 6,1% 21,2% <0,001

Complicación neurológica 0,8% 3% 0,094

Amputación menor secundaria 14,2% 22,7% 0,065

Tabla VI

RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN (AMPUTACIÓN MAYOR Y EXITUS) A 30 DÍAS

Y 1 AÑO EN AMBOS GRUPOS

TASA DE NO pAMPUTACIÓN ANÉMICOS ANÉMICOS

Y ÉXITUS

Amputación mayor 30 días 50 (8,3%) 14 (21,2%) 0,01

Amputación mayor año 24 (20,7%) 125 (36,4%) 0,004

Exitus 30 días 32 (5,4%) 9 (13,6%) 0,009

Exitus año 79 (14,7%) 23 (42,6%) <0,001


114 BRIZUELA SANZ JA

mayor y de exitus, a 30 días y a un año, fue significativamentemayor, con un riesgo relativo elevado y estadísticamente sig-nificativo (Tabla VI y VII).

Además, tanto a corto como a largo plazo, la supervivencialibre de amputación mayor fue significativamente inferior enlos pacientes con hemoglobina inferior a 10 gr/dL (Figura 1 yTabla VII).

DISCUSIÓNLa evidencia disponible sobre el impacto de niveles bajos de

hematocrito en diferentes contextos clínicos ha sido contradic-torio. Así, mientras por una parte existen trabajos en los quese demuestra la alta tolerancia a la anemia en pacientes enestado crítico (6), existen otros que asocian este parámetro apeores resultados en contextos médicos (1,2) y quirúrgicos (3,4).

El trabajo aquí presentado constituye una prueba más deque la anemia preoperatoria es un factor de mal pronóstico engeneral; además centra en particular la importancia de este

parámetro en la isquemia crítica de la extremidad inferior. Estedato está en consonancia con la inclusión de dicho parámetrocomo ítem del modelo de riesgo PREVENT III en isquemia críti-ca (7), así como a su asociación con complicaciones de la heridaquirúrgica (8) y menor permeabilidad del injerto (9) tras bypassinfrainguinal. Por lo tanto, a partir de los datos aportados, sepuede afirmar que la anemia es un marcador de riesgo demalos resultados en la revascularización de la extremidad infe-rior.

A pesar de que los criterios diagnósticos de anemia estánestablecidos en 13 g/dL (12 g/dL en mujeres) (10), hemos elegi-do arbitrariamente un punto de corte en 10 g/dL a la hora declasificar a los pacientes de este trabajo. Ello se debe a que porencima de este punto, la anemia apenas se asocia a repercu-siones clínicas y nunca es criterio de transfusión, por lo quehemos postulado que es con cifras mucho más bajas con lasque más fácilmente vamos a encontrar asociación con malosresultados tras la revascularización.

Un aspecto importante a reseñar es que en la muestra usadaen este trabajo no se han hallado entre los pacientes anémicosy no anémicos diferencias significativas en cuanto a la explo-ración hemodinámica (onda doppler perimaleolar y presenciade calcinosis), mientras que si que las hay en cuanto al estadioclínico. Se puede postular, que con un mismo grado de afecta-ción isquémica hemodinámica, los pacientes anémicos desa-rrollan con más facilidad lesiones tróficas, lo que es explicabledada la menor capacidad de aporte de oxígenos a los tejidos.

Uno de los factores que también puede haber influido en losresultados expuestos es la asociación de la anemia con laenfermedad renal crónica (y la diálisis en particular), así comocon procesos tumorales o enfermedades asociadas a desnutri-ción (evidenciada por hipoalbuminemia); en este sentido lospacientes con isquemia crítica constituyen un subgrupo conalta comorbilidad de enfermedades crónicas, asociadas a ane-mia. Sería por lo tanto importante averiguar hasta que puntosambos parámetros están interrelacionados, lo cual debe serobjeto de un análisis más extenso y en mayor profundidad enfuturos trabajos.

CONCLUSIONESLos pacientes con isquemia crítica sometidos a revasculariza-

ción que presentan valores de hemoglobina inferiores a 10g/dL, tienen peores resultados en términos de amputaciónmayor y exitus, tanto a corto como a medio plazo, así comomayor tasa de complicaciones cardiorrespiratorias y mayorestancia hospitalaria.

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Tabla VII

RIESGO RELATIVO DE AMPUTACIÓN MAYOR Y ÉXITUS EN PACIENTES ANÉMICOS

RIESGO RELATIVO (IC 95%) p

Amputación mayor 30 días 2,56 (1,50-4,38) 0,0006

Amputación mayor año 1,76 (1,23-2,51) 0,0019

Exitus 30 días 2,52 (1,25-5,04) 0,0091

Exitus año 2,90 (2,01-4,21) <0,0001

% SLA 1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS

No anémicos 68 % 62 % 56 % 50 % 47 %

Anémicos 38 % 31 % 31 % 25 % 25 %

Figure 1 y Tabla .- Supervivencia libre de amputación mayorde ambos grupos (%SLA, supervivencia libre deamputación mayor).


115ANEMIA PREOPERATORIA EN LA REVASCULARIZACIÓN DE PACIENTES CON ISQUEMIA CRÍTICA DE EXTREMIDAD INFERIOR

4. Karkouti K, Wijeysundera DN, Beattie WS. Risk associated with preo-perativeanemia in cardiac surgery: A multicenter cohort study.Circulation 2008;117:478–84.

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SSppaanniisshh JJoouurrnnaall SSuurrggiiccaall RReesseeaarrcchh

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Revista Internacional dedicada a aspectos clínicos, experimentales y básicos de la cirugía.International journal dedicated to clinics, experimental and basics aspects of the surgery.

Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex).

ENVIAR A: Prof. Carlos Vaquero Puerta©

Departamento de Cirugía. Facultad de MedicinaAvda. Ramón y Cajal s/n • 47005 Valladolid (ESPAÑA)

Tel. y Fax.: (983) 42 30 94 • e-mail: [email protected]

REIQ 2010-nº1 24/3/10 20:57 Página 36

117

RESUMENIntroducción. En la actualidad existe consenso que el tratamiento médico de la fisura anal crónica, es el de elección, comoconsecuencia de la morbilidad asociada a la esfinterotomía quirúrgica. Objetivo. Valorar la eficacia, seguridad y recidiva del diltiazem tópico en el tratamiento de la fisura anal crónica. Pacientes y Método. Se estudian los pacientes diagnosticados de fisura anal crónica en nuestro hospital, durante el perio-do comprendido entre el uno de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2013 (6 años). Criterios de inclusión: edad mayorde 18 años y menor de 65 años, ausencia de otra patología anorrectal asociada, manometría con hipertonía del esfínter analinterno y consentimiento informado firmado. Criterios de exclusión: cirugía anorrectal previa, enfermedad inflamatoriaintestinal, hipotensión arterial, intolerancia o alergia a calcio-antagonistas, deterioro cognitivo y bloqueo auriculo- ventri-cular. Se empleó una fórmula magistral de gel de diltiazem al 2%, en 3 aplicaciones diarias con una duración máxima de 8semanas. Se realizaron controles clínicos y medida del dolor mediante escala analógica visual (EAV) al final de la cuarta,sexta y octava semanas. Se compararon los grupos con y sin respuesta al diltiazem mediante las pruebas de la ¯2 y t deStudent. Resultados. Se analizaron 265 pacientes (137 mujeres), con una media de edad de 46,7 (18-65) años. Localización de lafisura: posterior en el 96%, anterior 3% y lateral en el 1%. Todos tenían dolor; 231 sangrado y 198, prurito. Al final de las8 semanas de tratamiento se curó el 65,7% (174 pacientes), con una morbilidad del 11,7%, de los que el 2,6% abandonó eltratamiento por reacciones adversas. De los 174 pacientes que mejoraron con el tratamiento, 142 (81,6%), lo hicieron a lascuatro semanas de iniciado el tratamiento, 27 (15,5%) a las 6 semanas y tan sólo 5 pacientes (2,9 %) mejoraron a la octa-va semana, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) entre los pacientes respondedores a las 4 semanas,con respecto a la sexta y octava semanas de iniciado el tratamiento. No hubo diferencias significativas (p<0,05) entre losgrupos con y sin respuesta al diltiazem en relación a la edad, el sexo, la localización, el sangrado o el prurito. Después deuna media de seguimiento de 31 (3-72) meses, se detectaron 43 (16,2%) recidivas. El tiempo medio de recidiva tras finali-zar el tratamiento con éxito, fue de 5,7 (2,5-32) meses. Conclusiones. El diltiazem gel 2%, es un medicamento eficaz en el tratamiento de la fisura anal crónica, en casos bien selec-cionados. Carece de efectos secundarios importantes con un aceptable cumplimiento del tratamiento, evitando la morbilidadque conlleva la esfinterotomía quirúrgica. Aunque las recidivas son relativamente frecuentes, suelen responder a un nuevotratamiento con diltiazem.

ABSTRACTIntroduction. In recent years, the medical treatment of chronic anal fissure has consolidated as the choice as a result of themorbidity associated to surgical sphincterotomy.Objective. To evaluate the efficacy, safety and recurrence of topical diltiazem in the treatment of chronic anal fissure.

TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA CON DILTIAZEM GEL 2%: SEIS AÑOS DE EXPERIENCIA

TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE WITH DILTIAZEM GEL 2%: SIX-YEARS EXPERIENCE

Carvajal Balaguera J *, Fuentes Irigoyen R *, Martín García-Almenta M *, Jorgensen Th *, Avilés Maroto P **, Martínez García JC **, Camuñas Segovia J *, Tornero Torres O **,

Cerquella Hernández CM*

*Servicio de Cirugía General y Digestiva. **Servicio de Farmacia. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid. España.

PALABRAS CLAVE

Fisura anal crónica. Tratamiento médico local. Esfinterotomía química. Diltiazem tópico.

KEYWORDS

Chronic anal fissure. Local medical treatment. Chemical sphincterotomy. Topical diltiazem.

Correspondencia: Josué Carvajal Balaguera

C/ Téllez 30, escal. 12, 2ª planta, puerta 328007 Madrid



Vol XVII nº:3 (117-122) 2014

TRABAJOS

ORIGINALES


118 CARVAJAL BALAGUERA J

INTRODUCCIÓNLa fisura anal crónica (FAC), constituye una entidad frecuen-

te en la práctica quirúrgica (supone entre el 6-15% de las con-sultas y el 10% de la intervenciones), causa una considerablemorbilidad y reducción importante en la calidad de vida.Puede presentarse a cualquier edad pero es más prevalente enpacientes jóvenes y en adultos de mediana edad, de ambossexos, asociada en muchos casos a estreñimiento1. En Europatiene una incidencia de 2,5/1000 pacientes al año2. En EE UU sedescriben alrededor de 235.000 casos al año y más del 40% deellos persisten durante meses y años. Cuando se presenta enmayores de 65 años, debe sospecharse otra patología asocia-da, según la (Asociación Americana de Gastroenterología)(AGA)3.

En la última década el tratamiento médico de FAC ha veni-do ganando relevancia debido a la morbilidad derivada de laesfinterotomía quirúrgica (alteraciones de la continencia, san-grado, fístula, infección, coste y tiempo de recuperación) 4-9 yal mejor conocimiento de la fisiopatología de esta entidad,que permite seleccionar la terapia más adecuada en cadacaso10,11.

Actualmente existe suficiente evidencia y consenso, tantode las sociedades quirúrgicas americanas como de las europe-as, en que la esfinterotomía química, es la terapia de elecciónde la FAC, tanto desde el punto de vista médico como socioe-conómico con un rendimiento coste/beneficio, de hasta el 88%12, por lo que la esfinterotomía quirúrgica debe evitarse comoprimera opción terapéutica, debiendo reservarse para pacien-tes no respondedores al tratamiento médico, pacientes que nocumplen los criterios de inclusión para tratamiento médico oen caso de recidiva13-18.

Los antagonistas de los canales del calcio de administraciónlocal, han sido ampliamente utilizados en el tratamiento deesta patología. Altomare et al 3, en un estudio de revisiónhasta la actualidad, encuentran 20 trabajos en los que se utili-

za el gel de DTZ para el tratamiento de esta patología. Medhiet al 19, en una revisión sistemática de la literatura en PubMed,Ledline, Embase y Cochrane, encuentran seis estudio observa-cionales y cinco estudio controlados y randomizados, en losque el diltiazem tópico es utilizado en el tratamiento de estaenfermedad.

En la guía de actuación del 2010 de la Sociedad Americanade Cirugía Colorrectal (ASCRS), se recomienda los calcioanta-gonistas de acción local, como primera línea en al manejo deFAC por su probada efectividad (grado de evidencia 1b) ypocos efectos adversos 20.

Este medicamento, al incrementar el flujo arterial a nivel delanodermo, reduce la presión basal del EAI e interrumpe el cír-culo vicioso de dolor anal y espasmo del esfínter por isquemia,permitiendo la cicatrización y curación de la fisura, evitandoasí, la esfinterotomía quirúrgica 21,22.

El objetivo principal de este trabajo es el de valorar la efica-cia, seguridad, recidiva y efectos adversos del tratamiento dela FAC con diltiazem tópico al 2%, tras seis años de experien-cia con este producto. Además, se realiza una revisión críticade la evidencia disponible de la bibliografía que avala su utili-zación.

PACIENTES Y MÉTODOSSe realizó un estudio observacional de todos los pacientes

diagnosticados de fisura anal crónica, en el Servicio de CirugíaGeneral del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid, duran-te el período comprendido entre el 1 de enero de 2008 y el 31de diciembre 2013 (6 años).

Criterios de inclusión: edad mayor de 18 años e inferior de65 años, ausencia de otra patología colorrectal asociada,manometría con hipertonía del esfínter interno y consenti-miento informado firmado.

Criterios de exclusión: cirugía anorrectal previa, enferme-dad inflamatoria intestinal, intolerancia o alergia a calcio-

Patients and Method. We studied patients diagnosed of chronic anal fissure in our hospital during the period January 2008to December 2013 (6 years). Inclusion criteria: age greater 18 and less than 65 years, manometry with hypertensive inter-nal anal sphincter and signed informed consent. Exclusion criteria: previous anorrectal surgery, inflammatory bowel disea-se, intolerance or allergy to calcium antagonists, cognitive impairment, immune suppression, hypotension, and atrioventricu-lar block. We used a formulation of diltiazem gel 2% in 3 daily applications for 8 weeks. There was a clinical and an extentof pain evaluation by visual analog scale (VAS) at the end of the fourth, sixth and eighth weeks. We compared the groups withand without response to diltiazem by the ¯2 and the Student test. Results. 46 patients were excluded, because they could´nt be contacted the follow-up (lost patients). We analyzed 265patients (137 woman) with a mean age of 46, 7 (18 to 65) years. Localization of the fissure: Posterior 96%, anterior 3% andside 1%. All had pain, 231 bleeding and 198 itching. At the end of 8 weeks of treatment 65.7% (174 patients) were cured,with a morbidity of 11, 7%, of which the 2,6% discontinued the treatment due to adverse effects. Of the 174 patients whoimproved with treatment, 142 (81,6%) improved after four weeks of treatment, 27 (15,5%) after 6 weeks and only 5 (2, 9%)patients, after the eighth week, with a statistically significant difference (p <0.005) among responders at four weeks, compa-red to sixth and eighth week of initiation of treatment. There were no significant differences (p< 0,05) between groups withand without response to diltiazem related to age, sex, location, bleeding or itching. After a mean follow up of 31 (7 to72)months, 43 recurrences were detected (16,2%). The median time to recurrence after successful completion of treatment was5.7 (2.5 to 32) monthsConclusions. Diltiazem 2% gel is an effective drug in the treatment of chronic anal fissure, in selected cases. No major sideeffects were observed with an acceptable compliance, avoiding the morbidity associated to surgical sphincterotomy. Althoughrecurrences are relatively common, they often respond to repeated treatment with diltiazem.


119TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA CON DILTIAZEM GEL 2%: SEIS AÑOS DE EXPERIENCIA.

antagonistas, deterioro cognitivo, inmunosupresión, hipoten-sión arterial y loqueo auriculoventricular.

Se empleó un gel de DTZ al 2% de 100 g en fórmula magis-tral realizada por el Servicio de Farmacia del Hospital (Tabla I),en 3 aplicaciones diarias durante 8 semanas, como máximo. Serecomendó la aplicación del gel en el margen anal, con unadosificación de aproximadamente 2,5 cm de gel (equivalente ala última falange del dedo índice). Se entregó a todos lospacientes la solicitud de elaboración de la fórmula magistralpara la farmacia, el consentimiento informado para el estudioy se les explicó las normas generales de aplicación del medica-mento y los posibles efectos adversos.

En la primera visita se recogieron, según un protocolo pre-establecido, los datos demográficos, los síntomas, enfermedadasociada, la exploración física y la evaluación inicial del dolorsegún la escala analógica visual (EAV), numerada de 0 a 10 (0ausencia de dolor y 10 máximo dolor).

Se estudiaron las siguientes variables: eficacia, duración deltratamiento medido en semanas, abandono del tratamientopor ineficacia o por la presencia de efectos adversos y recidi-vas.

Los pacientes fueron evaluados al final de la cuarta, sexta yoctava semanas de tratamiento, anotándose los resultados clí-nicos (mejoría, desaparición de la sintomatología y curación),así como los posibles efectos secundarios del tratamiento y laadhesión al mismo. La curación hizo referencia a la cicatriza-ción completa de la fisura (criterio objetivo) y la mejoría a ladesaparición de la sintomatología (criterio subjetivo).

Se consideró que el tratamiento había fracasado, cuando lospacientes manifestaban persistencia o empeoramiento y seobjetivaba presencia de la fisura. A los fracasos generalmentese les intervino quirúrgicamente, salvo algunos casos (sinto-matología bien tolerada, riesgo alto de incontinencia o deseoexpreso del paciente) en los que se aplicaron tratamientosmédicos alternativos. El seguimiento se realizó en consulta y através de llamadas telefónicas.

Se compararon los grupos con y sin respuesta al final del tra-tamiento mediante el test de la Χ2 de Pearson para variablescualitativas, y el de la t de Student para variables cuantitativas.El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 12.0 paraWindows (SPSS; Chicago, Illinois, Estados Unidos). Se conside-raron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.

RESULTADOSEl estudio contaba inicialmente con 311 pacientes, pero en

46 (14,8%) no fue posible realizar el seguimiento completo,por lo que fueron excluidos del estudio (pacientes perdidos). Elgrupo quedó constituido por 265 pacientes, 137 (51,8%) muje-res y 128 (48,2%) hombres, con una media de edad de 46,7

(18-65) años, varianza de 184,2 y desviación típica 13,6. Lascaracterísticas de la fisura y la clínica de los pacientes se reco-gen en la Tabla II.

No hubo diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), entre los grupos con y sin respuesta al tratamiento enrelación con la edad, sexo, localización, sangrado, prurito yenfermedades asociadas (Tabla III).

En cuanto al resultado del tratamiento, se produjo mejoríaclínica y cicatrización de la fisura en 174 (65,7%) pacientes, alcabo de las 8 semanas de terapia con DTZ; de ellos 142 (81,6%)

Tabla I

FÓRMULA MAGISTRAL DEL DILTIAZEM GEL 2%

INGREDIENTES CANTIDADES

Diltiazem CLH 2 g

Propilenglicol 10 ml

Hidroxietilcelulosa 2 g

Agua y conservantes 86 ml

Tabla II

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE TODOS LOS PACIENTES TRATADOS

CON DILTIAZEM GEL 2%

PACIENTES Nº CASOS %

Total 265 100

Edad Media 46,7Rango 18-65

Sexo (H/M) 128/137 48,2/51,8

LocalizaciónPosterior 254 96Anterior 8 3Lateral 3 1

Dolor 265 100

Sangrado 231 80,6

Prurito 198 74,7

Estreñimiento 210 79,3

Tabla III

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LOS PACIENTES TRATADOS CON

DILTIAZEM GEL 2% SEGÚN LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

NOPACIENTES CURADOS (%) CURADOS (%) p

Total 174 (65,7) 91(34,3)

Edad Media 47,3 45,2 0,8474Rango 18-63 20-65

Sexo (H/M) 83/91 44/ 47 0,9524 /0,9549

LocalizaciónPosterior 166 (95,5) 88 (96,7) 0,9415Anterior 6 (3,4) 2 (2,2) 0,5829Lateral 2 (1,1) 1 (1,1) 0,9709

Dolor 174 (100) 91 (100) 1

Sangrado 149 (85,6) 82 (90) 0,7872

Prurito 125 (71,8) 73 (80) 0,5735

Estreñimiento 143 (82,2) 67 (73,6) 0,5759



pacientes, presentaron mejoría a las cuatro semanas de trata-miento (la puntuación en la EAV del dolor descendió de unamedia de 8,5 a 5,2 en este periodo de tiempo, 27 (15,5%)pacientes mejoraron a las 6 semanas y tan sólo 5 (2,9%)pacientes, mejoraron a la octava semana de tratamiento, conuna diferencia estadísticamente significativa (p < 0,005) entrelos pacientes respondedores a las 4 semanas, con respecto a losque respondieron a la sexta y octava semanas de (Tabla IV).

De los 91 (34,3%) pacientes en los que fracasó el tratamien-to con DTZ, a 56 (61,5%) se les realizó tratamiento quirúrgico(ELI) en nuestro hospital o en otro centro sanitario, en 14 casosse repitió el tratamiento con DTZ y en 21 se aplicaron trata-mientos médicos alternativos. De los 14 casos en que se hizoun nuevo ciclo de tratamiento con DTZ, 7 alcanzaron mejoría(50%).

Después de una media de seguimiento de 31 meses (3-72),se detectaron 43 recidivas (16,2%), 27 pacientes requirieroncirugía, 9 respondieron a un nuevo ciclo de tratamiento conDTZ y 7 mejoraron con tratamiento convencional. El tiempomedio de recidiva tras finalizar el tratamiento con éxito, fuede 5,7 (2,7-37) meses (Tabla V).

Treinta y un pacientes (11.7%) experimentaron algún efectoadverso relacionado con el tratamiento: prurito y escozor16(6%) pacientes, dermatitis de contacto 9 (3,4%), cefalea 3(1,1%), mareo 2 (0,7%), y un (0,3%) paciente, rubor facial.Siete (2,6%) pacientes abandonaron el tratamiento por efectoadverso (Tabla V).

DISCUSIÓNEl objetivo del tratamiento médico de la FAC es lograr una

reducción temporal de la presión del canal anal, mejorar el

dolor y facilitar la curación de la fisura ("esfinterotomía rever-sible"), lo que reduce el tono muscular. La mejora de la dietay los hábitos de defecación es una buena estrategia de ayudapara lograr este objetivo 3,19.

Es importante destacar que, en el caso de las fisuras analesagudas, el tratamiento conservador puede proporcionar unacura en el 87% de los casos, mientras que en las formas cróni-cas esta cifra es del 40-50% 3,4.

Desde el punto de vista farmacológico, varios mecanismospueden ser utilizados para reducir el tono del esfínter analinterno (esfinterotomía química): incrementar el óxido nítricotisular (nitratos), frenar el agotamiento del calcio intracelular(antagonistas de los canales del calcio), inhibir la angiotensina-convertasa, estimular los receptores muscarínicos, inhibir losreceptores alfa-adrenérgicos (indoramine), estimular losreceptores beta-adrenérgicos (betanecol), agonistas de loscanales de potasio(minoxidil) y relajantes musculares tipo toxi-na botulínica 23,24.

En la actualidad, y a partir de una búsqueda exhaustiva enPubMed, Medline, Embase y Cochrane, los nitratos y los anta-gonistas del calcio tópicos, constituyen las opciones terapéuti-cas más recomendadas.

Se han publicado altas tasas de curación del las FAC con elDTZ hasta del 89,4%, con efectos secundarios escasos (5-10%)y bien tolerados que rara vez ocasionan el abandono del tra-tamiento 25,26.

Estudios comparativos randomizados y multicéntricos connitroglicerina, han puesto de manifiesto la superioridad delDTZ en eficacia, menores efectos adversos (cefalea hasta en el30% de los casos) y recidivas hasta en el 50% de los casos, loque apoya la utilización del DTZ tópico, como primera línea detratamiento 25,27-34. También hay datos que confirman quemuchas de las FAC refractarias al tratamiento con nitrogliceri-na, responden al DTZ, evitando la cirugía hasta en un 70% delos casos 35,36.

En cuanto al concepto de curación de la FAC, existe dispari-dad de criterios entre los diversos autores consultados.Mientras que para Nelson et al 16, la completa curación (ausen-cia de síntomas y cicatrización de la fisura) constituye el éxitodel tratamiento, para Bernal et al 37, Placer et al 38, y Tsumodaet al 39, el éxito de la terapia estaría dado por la desaparicióndel dolor, la satisfacción del paciente y una mejor calidad devida hasta en el 70% de los casos. En nuestra opinión, este últi-mo criterio aunque menos objetivo, nos parece una medidaadecuada para juzgar el resultado del tratamiento, debido aque el tratamiento con DTZ se realiza como alternativa a lacirugía y será útil en la medida en que haya evitado la esfinte-rotomía y el ingreso hospitalario (hasta en el 65,7% en nues-tra casuística), con el agravante de las alteraciones asociadas ala continencia, nada desdeñable (escape de gases, 23%, man-chado de ropa, 16% y franca incontinencia, 3-5%); que enalgunos casos puede ser permanente, fundamentalmente enel paciente mayor y en la mujer multípara 10,40-42.

El principal argumento de los retractores del tratamientomédico de la FAC, es el de la necesidad de tratamientos pro-longados, en pacientes cuya principal queja es el dolor anal. Sinembargo, Placer et al 38, demostraron que la respuesta positivaal tratamiento con DTZ tópico ocurría desde el inicio del trata-miento y los fracasos se manifestaban precozmente, por lo queno hacía falta prologar el tratamiento más allá de cuatro sema-nas. En nuestra experiencia la mayoría de los pacientes (81,6%),

Tabla IV

RESPUESTA AL DOLOR TRAS INICIAR EL TRATAMIENTO CON DILTIAZEM GEL 2 % SEGÚN

LA ESCALA ANALÓGICA VISUAL (EAV)

CURADOS NO CURADOSEAV (media) (Nº de casos) (Nº de casos) p

Inicial 8,5 (174) 8,6(91)

4ª Semana 5,2 (142) 8,0(32) 0,0003

6ª Semana 2,6 (27) 7,6(32) 0,0044

8ª Semana 1,5 (5) 7,2(27) 0,0000

EAV: Escala analógica visual

Tabla V

SEGUIMIENTO TRAS EL TRATAMIENTO CON DILTIAZEM GEL 2%

SEGUIMIENTO Nº CASOS %

Pacientes perdidos 46 14,8Efectos adversos 31 11,7Abandono por efecto adverso 7 2,6Recidiva 43 16,2


121TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA CON DILTIAZEM GEL 2%: SEIS AÑOS DE EXPERIENCIA.

respondieron positivamente alrededor del mes de tratamiento,mientras que el 18,4% de los pacientes tardaron hasta ochosemanas para obtener mejoría, por lo que en nuestra opinión,los pacientes respondedores mejoran alrededor del mes de tra-tamiento y no hace falta prologarlo tal vez, más de este tiem-po. En estos casos, y en opinión de diversos autores, se debeinsistir en el tratamiento conservador con otras sustancias(nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, o nifedipino) 2,3,14,16,mezcla de nitroglicerina diltiazem 43 o incluso con otro ciclo deDTZ 41, antes de decidir el tratamiento quirúrgico.

Inicialmente se pensó que la eficacia variable de la terapiacon DTZ, podría deberse al excipiente del producto. Sin embar-go, la calidad y la uniformidad de los compuestos en la for-mulación, en opinión de Shah et al 26, constituye la variableindependiente más importante en el grado respuesta, ademásdel las características del paciente, el tipo de fisura y de adhe-sividad al tratamiento 44,45.

La principal objeción al tratamiento médico de la FAC, es elalto porcentaje de recidiva que llega a ser hasta del 23% en lacasuística de Farouk et al 41, con un seguimiento medio de dosaños, lo que implicaría para los detractores, que el tratamien-to farmacológico podría sólo estar retrasando la cirugía. Noobstante, existe en la actualidad suficiente evidencia que ponede manifiesto: a) que con unos criterios de selección estrictosen base a las características morfológicas de la fisura (puntua-ción de Thornton et al 46) y a los valores de la manometria ano-rrectal (criterios de Gil et al 47), que permiten valorar el riesgodel fracaso del tratamiento conservador y reducir las recidivashasta el 10% y b) que la mayoría de las recidivas respondensatisfactoriamente al tratamiento médico repetido, evitandola cirugía hasta en el 34% de los casos 38.

En nuestro trabajo, de los 43 casos que recidivaron, 27 requi-rieron cirugía y 9 respondieron a un nuevo ciclo de tratamien-to con DTZ y 7 mejoraron con tratamiento convencional. Cree-mos, por tanto, que sería beneficioso para el paciente, queantes de recurrir a la cirugía en los casos de recidiva, se debe-ría ofertar otro ciclo de tratamiento con diltiazem.

En opinión de diversos autores 15,41,48,49, el seguimiento,debe realizarse a largo plazo, debido a que pueden presentar-se recidivas tardías, si bien el mayor número de recidivas sedetectan en los dos primeros años. En este trabajo, tras unamedia de seguimiento de dos años y medio, hemos tenido unarecurrencia del 16,2%.

Nuestro estudio demuestra que el tratamiento con DTZ geles seguro, con una morbilidad del 11,7%, la mayoría proble-mas locales. Estos efectos adversos son los que se considerancomo los más habituales, en torno al 10%, según los autoresconsultados 50-53. En la casuística de Farouk et al 41, la derma-titis contacto (5%) y prurito (15%), fueron las complicacionesmás frecuentes. En nuestro trabajo, las reacciones adversasfueron causa de abandono del tratamiento en 7 (2,6%) casos,todos por reacciones locales.

Si bien el estreñimiento crónico, no aparece asociado a laFAC en todos los casos (45%) 1,45; nosotros pensamos que estaentidad sí puede influir, tanto en su etiopatogenia, como en laevolución del tratamiento, por ello todas las medidas condu-centes a mejorar el hábito intestinal para evitar el estreñi-miento, pueden contribuir a mejorar los resultados del trata-miento local.

En conclusión, el diltiazem gel 2%, es un medicamento efi-caz en el tratamiento de la fisura anal crónica, en casos bien

seleccionados. Carece de efectos secundarios importantes conun aceptable cumplimiento del tratamiento, evitando la mor-bilidad que conlleva la esfinterotomía. Aunque las recidivasson relativamente frecuentes, suelen responder a un nuevotratamiento con diltiazem.

Agradecimiento: a D. Fernando Álvarez de Abajo delServicio de Control de Gestión del Hospital, por su colabora-ción en el análisis estadístico de éste trabajo.

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123

RESUMENLos tumores retroperitoneales primarios son infrecuentes y se originan de una amplia variedad de tejidos. Los más comunesprovienen del tejido adiposo. Más del 80% de los tumores retroperitoneales son malignos, el más frecuente es el liposarcomaque representa más del 45% de los casos. La extensión a muslo de este tumor es excepcional. Describimos el caso de un lipo-sarcoma con extensión a muslo izquierdo de carácter asintomático, en un paciente varón de 78 años de edad. En la explo-ración física se encontró por casualidad una tumoración en la cara anterior y proximal a la región inguinal del muslo izquier-do. La TAC de abdomen, pelvis y muslo reveló una tumoración retroperitoneal con extensión a muslo. La tumoración fueextirpada en bloque a través de un abordaje combinado, abdominal y cara anterior del muslo. La evolución postoperatoriatranscurrió con normalidad y el paciente fue dado de alto 5 días después. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúr-gica mostró un liposarcoma bien diferenciado tipo lipoma-like. A los seis meses de la intervención el paciente permanece librede enfermedad.Se discuten los aspectos relacionados con las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el trata-miento de esta entidad.

ABSTRACT Primary retroperitoneal tumors are rare and originate from a wide variety of tissues. The most frequent originate from adi-pose tissue. More than 80% of retroperitoneal tumors are malignant, of these, the most common is liposarcoma representingover 45% of cases. Extension of retroperitoneal and pelvic giant liposarcomas into the thigh has rarely been reported. Theauthors describe the case of an asymptomatic giant retroperitoneal liposarcoma extending into the left thigh in a 78-year oldmale patient. Physical examination revealed a mass palpated in the proximal left anterior thigh, below the inguinal region.CT of the abdomen, pelvis and thigh revealed a giant retroperitoneal tumor extending to thigh. The tumor was successfullyexcised en bloc through an abdominal and a proximal thigh incision. The postoperative course was uneventful and the patientwas discharged five days later. Histopathologic finding were suggestive of a well-differentiated, lipoma-like retroperitonealliposarcoma with clear surgical margins. The patient remains well without any evidence of tumor recurrence six months aftersurgery.Aspects of the clinical manifestations, diagnosis, differential diagnosis and treatment of this pathology are discussed.

LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL PRIMARIO GIGANTECON EXTENSIÓN A MUSLO

GIANT PRIMARY RETROPERITONEAL LIPOSARCOMA EXTENDIG INTO THE THIGH

Carvajal Balaguera J, Jorgensen T, Peña Gamarra L, Martín Garcá-Almenta M, Cerquella Hernández CM

Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid, España.

PALABRAS CLAVETumor retroperitoneal. Liposarcoma retroperitoneal. Extensión a muslo.Diagnostico, disgnóstico diferencial. Tratamiento.

KEY WORDSRetroperitoneal tumor. Retroperitoneal liposarcoma. Thigh extension.Clinical manifestations. Diagnosis. Treatment.

Correspondnecia: Josué Carvajal Balaguera

c/ Téllez 30, escalera 12, 2ª planta, puerta 328007 Madrid. España


CASOS

CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNLos tumores primarios retroperitoneales son poco frecuen-

tes y representan cerca del 0,2%1 de todas las neoplasias queafectan al organismo. Se originan de una amplia variedad de

tejidos: Adiposo, muscular, conectivo, linfático, nervioso y deltracto urogenital. De ellos el más frecuente es el lipoma querepresenta el 2,9% de todos los tumores retroperitoneales pri-marios2,3.


Vol XVII nº:3 (123-128) 2014



La mayoría (80%) de los tumores retroperitoneales sonmalignos y de estos el más frecuente es el liposarcoma querepresenta el 45% 4,5 de los casos, por lo que ante la presenciade un lipoma gigante en el retroperitoneo, debe descartarse lapresencia de un liposarcoma para realizar un correcto trata-miento y seguimiento postoperatorio 6.

Los liposarcomas que afectan al retroperitoneo pueden lle-gar a tener grandes dimensiones, debido a la laxitud de esteespacio y a la poca resistencia que ofrecen a su expansión losórganos vecinos. Sin embargo el liposarcoma con extensión amuslo es excepcional y se han publicado muy pocos casos en laliteratura quirúrgica hasta la actualidad 7,8.

Estos tumores, presentan diversas manifestaciones clínicas,dependiendo de su tamaño y del grado de afectación de lasestructuras vecinas 9,10.

El tratamiento de elección de estas neoplasias es la exéresisquirúrgica radical para evitar la recidiva, debido a que la recu-rrencia suele ser frecuentes y más agresiva que el tumor pri-mario 11,12.

El objetivo de este trabajo es presentar el caso de un lipo-sarcoma retroperitoneal gigante con extensión a muslo, en unpaciente de 78 años de edad, que se manifestó como unatumoración asintomática en la cara anterior del muslo. Seismeses después de la resección quirúrgica el paciente seencuentra libre de enfermedad.

Se discuten los aspectos relacionados con el diagnóstico,manifestaciones clínicas, tratamiento y el diagnóstico diferen-cial de esta patología.

CASO CLÍNICOPaciente varón de 78 años de edad con antecedentes de

HTA, insuficiencia mitral moderada, dislipemia, síndrome pros-tático, TIA en 2012 sin secuelas, adenoma suprarrenal derecho,fractura vertebral traumática, diverticulítis aguada en sigma,intervenido de hernia crural izquierda, alérgico a esparadrapoy a povidona yodada. Acude a revisión en la consulta de uro-logía, donde se aprecia por casualidad una asimetría en losmuslos por la presencia de una tumoración en la cara anteriordel muslo izquierdo, de carácter asintomática. En la explora-ción física se aprecia un paciente en buen estado general.Cicatriz antigua en región crural izquierda en buen estado. Encara anterior y tercio proximal del muslo izquierdo se palpauna masa de aproximadamente 10x6 cm, bordes lisos mal defi-nidos, fija a planos profundos y no dolorosa ni pulsátil. No sepalpan adenopatías loco-regionales patológicas, ni se apreciaedema del miembro inferior izquierdo. Tanto los análisis bási-cos de sangre como las pruebas radiológicas convencionales ymarcadores tumorales no muestran alteraciones. Se realizaTAC de muslo izquierdo y tras el resultado se amplia a abdo-men y pelvis (Figura 1), en el que se visualiza una tumoraciónde gran tamaño de 22x8x8 cm en sentido craneocaudal, ante-ro-posterior y transversal respectivamente, que se extiendedesde la pelvis menor izquierda anterior a los músculos psoas-iliaco y se prolonga por delante de los mismos en la zonainguinal a la raíz del muslo. Se localiza entre los músculos delcompartimento anterior del muslo, alcanzando posteriormen-te el borde medial del fémur y desplazando anteriormente losvasos iliacos. La tumoración muestra una cápsula y bordes bien

Figura 1.- TAC abdominopélvicoy de muslo: A y B.Cortes coronales en losque se aprecia unagran tumoración retro-peritoneal que seextiende a musloizquierdo. C. Corteaxial en el que sevisualiza una masaretroperitoneal ante-rior al músculo psoasiliaco izquierdo. D.Corte axial a nivel demuslo proximal quemuestra una tumora-ción entre la masamuscular y el paquetevasculo-nervioso femo-ral.


125LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL PRIMARIO GIGANTE CON EXTENSIÓN A MUSLO

definidos con respecto a las estructuras anatómicas adyacen-tes. Su borde inferior alcanza el tercio superior de la diáfisisdel fémur a unos 13 cm de la cabeza femoral. En su interiorpredomina la densidad grasa, aunque también se observanzonas lineales de grosor irregular, sin realce significativo tras laadministración de contraste, compatible con tumoración grasa(lipoma o liposarcoma).

RM de caderas y pelvis: se aprecia una masa de gran tama-ño, intra y extraabdominal, de señal semejantes a grasa,encapsulada y con septos hiperdensos en T2, que parece origi-narse entre el músculo psoas y el músculo iliaco siguiendo eltrayecto del mismo hasta la región del muslo izquierdo ysituarse en la práctica totalidad de su recorrido, adyacente alos vasos iliacos externos izquierdos y al paquete vasculo-ner-vioso femoral izquierdo, al que desplaza e incluso engloba porcompresión extrínseca en la porción más distal de la masa ubi-cada en el tercio proximal del muslo y concretamente entre losmúsculos psoas, sartorio, pectíneo y aductor mayor. Los hallaz-gos sugieren la presencia de un lipoma o liposarcoma biendiferenciado.

El paciente es intervenido quirúrgicamente por un abordajecombinado abdominal (anterior y retroperitoneal) y antero-medial al muslo izquierdo Tras la apertura se aprecia una granmasa blanda de bordes definidos, que produce desplazamien-to anteromedial del colon y se extiende a lo largo del múscu-lo psoas pasando por debajo del ligamento inguinal hasta eltercio proximal del muslo. Tras la exéresis del componenteabdominal se aborda el componente a nivel del muslo y conmaniobras digitales se liberan las adherencias anteriores y pos-teriores del paquete vásculo-nervioso femoral y muscularinguino-crural (psoas, sartorio, pectíneo y aductor mayor). Trasrevisar la hemostasia, se dejan dos drenajes aspirativos y se cie-rran las heridas por planos (Figura 2). La pieza quirúrgica tieneunas dimensiones de 42x20 cm y pesa 834 g. La evolución pos-

toperatoria transcurre con normalidad y el paciente es dadode alta cinco días después. El estudio anatomopatológico con-firma la presencia de un liposarcoma bien diferenciado tipolipoma-like. A los seis meses de la intervención, el pacienteestá libre de enfermedad.

DISCUSIÓNLos lipomas son los tumores mesenquimal más frecuentes en

el adulto. Representan el 6% de todos los tumores y el 10% delas neoplasias benignas13. Están constituidos por masas lobula-das blandas, circunscritos, envueltas por una fina cápsulafibrosa y de color amarillo. Microscópicamente están formadospor adipocitos bien diferenciados. El tipo más común es el lipo-ma subcutáneo. Puede afectar a cualquier parte del organismodonde quiera que haya grasa. Sin embargo, la mayoría se sitú-an en tronco, muslos y antebrazos. La localización intraabdo-minal (intraperitoneal o retroperitoneal), es poco frecuente.Estos pueden ser únicos o múltiples (6,1%), tienen una inci-dencia en torno al 0,35%, siendo más frecuentes los intraperi-toneales que los retroperitoneales (2,9%)14,15.

La mayoría de lipomas que afectan al tejido celular subcutá-neo son de pequeño o mediano tamaño, mientras que losintraabdominales, debido a la laxitud del contenido abdomi-nal pueden llegar a tener grandes dimensiones, los llamados“lipomas gigantes” (mayor de 10 cm y de 1000 g de peso)16. Eltumor descrito por Eresué et al17, medía 40x15 cm y pesaba3400 g, el nuestro 42x20 cm y 834 g, respectivamente.

Muchos de estos tumores, tienen un carácter silente debi-do a su lento crecimiento y la mayoría se diagnostican porcasualidad tras realizar una prueba de imagen por otracausa. El diagnóstico tardío conlleva un mayor tamaño y unamayor probabilidad de malignidad18,19, como el caso quedescribimos.

Figura 2.- Fotografíaintra-opera-toria: A. Vías delabordaje enabdomen ymuslo. B. Compo-nente tumo-ral en abdo-men. C. Compo-nente tumo-ral enmuslo. D. Tumor en toda sumagnitud.



Los liposarcomas retroperitoneales tienen una incidencia de2,5 casos por millón de tumores malignos diagnosticados yconstituyen entre 10-15% de los tumores de tejidos blandos 20.

Estos tumores, pueden manifestarse a cualquier edad (12-78 años), pero afecta principalmente a adultos, con un pico deincidencia entre los 50 y los 60 años, con predilección por elsexo femenino 21-23.

Las manifestaciones clínicas en los casos sintomáticos y laspruebas de imagen, son las claves del diagnóstico, aunque enalgunas ocasiones el diagnóstico preoperatorio es difícil y sóloel estudio anatomopatológico proporciona el diagnósticodefinitivo 24, como el caso que presentamos. Las pruebas en-doscópicas pueden ser de utilidad para descartar afectación dela pared del colon 25. Los análisis de laboratorio y marcadorestumorales generalmente no presentan alteraciones.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, presenta un amplioabanico de posibilidades, desde formas silentes a dolor abdo-minal, masa palpable o a síntomas inespecíficos. Los síntomasson producidos por la presión ejercida sobre las estructurasvecinas como resultado de su excesivo crecimiento. En lamayoría de los casos, el dolor se localiza en la zona lumbar yes de carácter sordo. Cuando comprime alguna víscera hueca(colon) el dolor es de tipo cólico 26.

La extensión de esta neoplasia hacia el tórax (a través delforámen de Bochdalek) 27,28, pelvis 8,29, región inguinal 9,30 ymuslo 7,8 es verdaderamente excepcional. Son muy pocos loscasos publicados, en los que el tumor supera los límites de lacavidad retroperitoneal, como nuestro caso.

Son varias las rutas que la tumoración retroperitonealpuede seguir en su extensión hacia el muslo. De los nuevecasos publicados por Lewis et al 8, en seis el tumor protruía porel forámen obturador, dos a través de la musca del ciático y elúltimo tenía múltiples rutas de extensión. En nuestro pacien-te, el tumor se extendía hacia el muslo siguiendo el curso delmúsculo psoas iliaco. El músculo psoas pasa por debajo delligamento inguinal y se inserta en el trocánter menor delfémur, de este modo crea un conducto que permite la expan-sión del tumor por vía retroperitoneal desde el tórax, abdo-men, pelvis y miembro inferior 27,31.

La presencia de una tumoración en el muslo proximal, hacepensar en un proceso herniario inguinocrural, linfático, vascu-lar o en una tumoración primaria de muslo, pero en ningúncaso en la extensión a muslo de una tumoración retroperito-neal, por lo que el diagnóstico suele ser tardío al no sospe-charse –como en nuestro caso–, más aún en los casos asinto-máticos.

Entre las pruebas de imagen, la ecografía es de utilidad porque informa si la lesión es sólida o quistica, la relación conestructuras vecinas y la vascularización, sin embargo tienepoca especificidad, mientras que la TAC y la RM, presentan unaalta sensibilidad y especificidad 3.

En la ecografía se visualiza una lesión hipoecogénica, hete-rogénea, de bordes regulares o irregulares, que desplaza cono sin infiltrar los órganos vecinos. El ecodopler-color muestraun escaso o moderado flujo vascular dentro del tumor, debidoa la gran presencia de tejido graso 6.

En la TAC las referencias más importantes son los vasos, losbordes de los órganos limítrofes (colon, mesocolon, páncreas,riñón, vía urinaria, vejiga y órganos genitales internos), pelvismenor y región inguinocrural. Es característico visualizar la

imagen de una masa ovoide o redonda de baja atenuación, debordes definidos y una densidad de absorción entre 40 y 120unidades Hounsfield, típica de la grasa. El estudio de Eresuéet al 17, compara la apariencia en la TAC del lipoma y del lipo-sarcoma. Los autores concluyen que una masa retroperitonealbien delimitada, hipodensa, multilobular, con septos intratu-morales finos y un plano de clivaje claro entre el tumor y losórganos adyacentes, constituyen la característica típicas de loslipomas; mientras que los liposarcomas, presentan unos límitesmenos precisos, tienen una mayor densidad, son menos homo-géneos debido a que se intercalan áreas de densidad grasa conáreas de densidad muscular y los septos intratumorales sonmás gruesos que le confieren una apariencia pseudonodular.

La RM también es de utilidad, por que permite delimitar conexactitud los bordes del tumor y su extensión, especialmenteal muslo, lo cual constituye una información básica para plani-ficar el abordaje quirúrgico más apropiado 32.

La biopsia percutánea es controvertida en estos casos, debi-do a que si se trata de un liposarcoma, puede causar disemi-nación tumoral en la vía de punción 2,33.

En algunas ocasiones, cuando se sospecha compromisointraperitoneal, puede ser de utilidad el enema opaco, colo-noscopia, colonoscopia virtual o entero-resonancia magnética25,34.

Desde el punto de vista anatomopatológico, el liposarcomaretroperitoneal se clasifica en 5 categoría histológicas básicas:bien diferenciado tipo lipoma-like, pobremente diferenciado,mixoide, de células redonda y liposarcoma pleomórfico. Laforma más frecuente es la bien diferenciada o de bajo gradode malignidad, como en nuestro caso y la menos frecuente esla mixoide 32. También se clasifican en bajo grado de maligni-dad (grado I) o lipoma-like y alto grado de malignidad (gradoII y III) 33.

Macroscópicamente, los liposarcomas de bajo grado demalignidad (grado I), son blandos, bien encapsulados, multilo-bulados y de color amarillo, indistinguibles de los lipomas con-vencionales, por lo que la única forma de diferenciarlos es através del estudio microscópico postoperatorio 14.

En cuanto al tratamiento del liposarcoma retroperitoneal, lacirugía radical es la única opción terapéutica, ya que una resec-ción insuficiente se expone al riesgo de recidiva (5-11%)12,20.En opinión de Lucas et al 35 de la Clínica Mayo, los tumoresretroperitoneales habitualmente son malignos y proclives a larecidiva, por lo que debe actuarse con radicalidad en todos loscasos. López et al 33, mantienen la misma opinión y ademásrefieren que la recidiva de estos tumores es más agresiva queel tumor primario, debido posiblemente a una variación histo-lógica. En la casuística de Tarcoveanu et al 36 de los 4 tumoresretroperitoneales extirpados, recurrieron tres a los dos años dela intervención, todos con degeneración maligna provenientedel tejido fibroso del tumor.

En la mayoría de los casos (80-88%) 12, la resección comple-ta es factible, tanto por vía convencional como abordaje lapa-roscópico 37, debido a que los bordes del tumor presentan unplano de clivaje bien definido y adherencias laxas a las estruc-turas vecinas. Sin embargo, en otros casos las adherencias sonfirmes a órganos sensibles y la extensión extraperitoneal difi-culta, en gran medida, la intervención. Debe tenerse especialcuidado, en la disección posterior debido a la mayor vasculari-zación de estos tumores en esta zona. En algunas ocasiones(57-77%) 20,33 cuando el borde no está definido, es preciso


127LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL PRIMARIO GIGANTE CON EXTENSIÓN A MUSLO

resecar más allá del tejido afectado por la neoplasia, para evi-tar la recidiva locorregional. En los casos de extensión extra-peritoneal a muslo, se precisa de una vía de abordaje combi-nada (abdominal y longitudinal proximal al muslo) ya queofrece una adecuada exposición, lo cual permite una resecciónen bloque del tumor 7,33,38,39, como en nuestro caso.

La resección paliativa debe reservarse para pacientes conenfermedad recurrente y síntomas intratables11,12.

Las metástasis a distancia de este tumor, son infrecuentes,ocurren en menos del 5%11 de los casos, por lo que la mayoríade pacientes fallecen como consecuencia de la recidiva loco-rregional, por lo que la exéresis completa es determinante enla supervivencia del paciente 40.

En opinión de Singer et al 41, el bajo grado de malignidad ylos bordes libre tras la resección, se asocia a un bajo riesgo derecidiva y a una mayor supervivencia; mientras que los liposar-comas poco diferenciados incrementan en 16 veces el riesgode recurrencia y en 6 veces el riego de muerte por esta causa.

Debido al riesgo de recidiva, estos pacientes deben sersometidos a un seguimiento estricto con pruebas de imagen,durante al menos cinco años 3.

El papel de la quimioterapia y radioterapia adyuvante en eltratamiento de estos tumores, aún no está establecido y losresultados son controvertidos 7.

En cuanto el diagnóstico diferencial debe realizarse princi-palmente con el angiomiolipoma renal, debido a que tieneuna mayor frecuencia en el retroperitoneo y unas característi-cas clínicas semejantes 42, a continuación con el lipoma gigan-te y en menor medida con el fibrolipoma, linfangioma caver-noso, leiomioma, mesotelioma, hemangiopericitoma, miolipo-ma o hemagioma gigante 19.

El diagnostico diferencial con el lipoma gigante, puede seren algunos casos difícil, especialmente con los tumores de bajogrado de malignidad como el liposarcoma-like (grado I). Lostumores benignos están compuestos por células adiposasmaduras en una disposición compacta con septos de fibra decolágeno y sin ninguna actividad mitótica. Mientras que, en elliposarcoma bien diferenciado, las células adiposas presentandiferentes tamaños, núcleos hipercromáticos, nucleolo promi-nente y la presencia de linfoblastos Las mitosis están presentescon intensidad variable, dependiendo del grado de diferencia-ción. En el 25% de los casos hay necrosis grasa e histiocitosmultinucleados. La clave del diagnóstico diferencial está en laactividad mitótica, la presencia de atipia celular, de necrosis yde invasión tisular 42-43. En los casos dudosos, puede ser de uti-lidad realizar pruebas de inmunohistoquímica, tales como laproteina p53, el índice de proliferación ki-67, MDM2, SAS,CDK4, DDIT3, HMGA2 y caboxypeptidasa like M (CPM) 2,44.

En conclusión, el liposarcoma gigante retroperitoneal conextensión a muslo es una entidad excepcional, habitualmenteasintomática, de diagnóstico difícil a pesar de los avances enlas pruebas de imagen debido a que no se sospecha. El trata-miento de elección es la resección quirúrgica radical para evi-tar la recidiva. El diagnóstico definitivo se realiza tras el estu-dio anatomopatológico postoperatorio. El diagnóstico dife-rencial debe hacerse principalmente con el angiomiolipomarenal o con el lipoma pleomórfico.

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129

RESUMENLos quistes del ligamento redondo (Teres) del hígado, son extremadamente raros. Son pocos los casos publicados hasta laactualidad. Se describe el caso de una paciente de 42 años de edad que consulta por molestias abdominales inespecíficas enhemiabdomen derecho y sensación de pesadez de 4 meses de evolución. La exploración física es normal. Los análisis de san-gre no muestran alteraciones. La ecografía y la TAC de abdomen revelan una masa de densidad-agua adherida a la paredabdominal anterior. La endoscopia digestiva no muestra alteraciones. La citología tras realizar PAAF por ecoendoscopia esnegativa para malignidad. El quiste es extirpado por vía laparoscópica tras aspirar el contenido del quiste. El curso posto-peratorio transcurre sin incidencias y la paciente es dada de alta dos días después. El estudio anatomopatológico confirmala presencia de un quiste seroso del ligamento redondo. Se discuten los aspectos relacionados con las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el trata-miento de esta patología.

ABSTRACTThe cysts of the round ligament (Teres) of the liver, are extremely rare. There are Few cases published to date. The case of a42- year- old woman who complains of abdominal tenderness in right abdomen and heaviness 4 months of evolution is des-cribed. Clinical examination was normal. Blood tests showed no abnormalities. Ultrasound and CT scan of the abdomenrevealed a water density mass adhering to the anterior abdominal wall. The endoscopy showed no abnormalities. Cytologyafter performing EUS-FNA was negative for malignancy. The cyst was removed laparoscopically after aspirating the contentsof the it. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged two days later. Pathologic examinationconfirmed the presence of a serous cyst of the round ligament.Aspects of the clinical manifestations, diagnosis, differential diagnosis and treatment of this condition are discussed.

EXTIRPACIÓN LAPAROSCÓPICA DE QUISTE CONGÉNITODEL LIGAMENTO REDONDO (TERES) HEPÁTICO

LAPAROSCOPIC RESECTION OF A CONGENITAL CYST OF THE ROUND LIGAMENT (TERES) OF THE LIVER.

Carvajal Balaguera J*, Jorgensen T*, Tamames Gómez S**

*Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid España.**Servicio de Cirugía General y Digestiva. Clínica La Milagrosa. Madrid España.

PALABRAS CLAVEQuiste hepático congénito. Quiste ligamento redondo Quiste del ligamento de Teres. Diagnóstico. Tratamiento.

KEY WORDSCongenital liver cyst. Round ligament cyst, Teres ligament cyst. Diagnosis. Treatment

Correspondencia: Josué Carvajal Balaguera

c/ Téllez 30, escalera 12, 2ª planta, puerta 328007 Madrid. España


CASOS

CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNEl ligamento redondo o de Teres del hígado, es un ligamen-

to similar a un cordón que se encuentra en el borde libre delligamento falciforme y discurre medialmente adherido al peri-toneo parietal, hasta alcanzar la zona umbilical. Repre-sentarestos de la vena umbilical fetal (estructura de conexión veno-sa entre la placenta y la porción umbilical de la vena porta) 1.

Las lesiones quísticas de los ligamentos hepáticos son extre-madamente raras. Son pocos los casos publicados hasta laactualidad. Suelen ser más frecuentes los que se originan delligamento falciforme. Su etiología no está bien establecida2-5.

El primer caso de quiste congénito del ligamento redondo(Teres) del hígado (QLRH), fue descrito por Henderson6 en1909 de la Clínica Mayo en Rochester (Minesota). Comparati-


Vol XVII nº:3 (129-132) 2014



vamente existen numerosas referencias sobre el quiste delligamento redondo uterino, mientras que las del ligamentoredondo hepático son excepcionales7.

Las manifestaciones clínicas del QLRH, pueden varias desdeun proceso asintomático hasta dolor en hipocondrio derecho y

masa palpable, dependiendo básicamente de sutamaño o complicación1.

En el diagnóstico diferencial, se incluyen tumoresbenignos o malignos que surgen de los ligamentos,del hígado o de la pared abdominal, alteracionesanatómicas, procesos infecciosos o parasitarios,siembras metastásicas o lesiones hepáticas con afec-tación secundaria de los ligamentos1.

En cuanto al diagnóstico la ecografía, la TAC y laRM, son de utilidad por que pueden definir la natu-raleza y el origen de estas lesiones.

No obstante, el diagnóstico definitiva no se reali-za hasta obtener el estudio anatomopatológico dela pieza quirúrgica1,5,8,9.

Se presenta el caso de una paciente, que presen-tan un QLRH, de carácter sintomático, tratado porescisión quirúrgica del quiste, por abordaje lapa-roscópico.

Se discuten los aspectos relacionados con lasmanifestaciones clínicas, el diagnóstico, el diagnós-tico diferencial y el tratamiento de esta entidad.

CASO CLÍNICOPaciente de 42 años de edad sin antecedentes

patológicos de interés, que consulta por presentarmolestias abdominales inespecíficas en hipocondrioderecho y sensación de pesadez de 4 meses de evo-lución. La exploración física no muestra ningunaalteración relevante. Los análisis de sangre y mar-cadores tumorales no presentan anormalidades. Enla ecografía, TAC (Figura 1) y la RMN de abdomen,se visualiza una lesión quistica de 8 cm de diámetrolocalizada en la cara anterior del estómago, duode-no e hígado. La panendoscopia oral es normal y lacitología tras realizar PAAF por ecoendoscopia esnegativa para malignidad. Se decide resección qui-rúrgica de la formación quística por abordaje lapa-

roscópico. En la revisión laparoscópica de la cavidad abdomi-nal se aprecia una lesión quística dependiente del ligamentoredondo hepático de aspecto multilobulado de aproximada-mente 7-8 cm de diámetro mayor. Tras el vaciamiento delmismo (150 ml de líquido serosos), se procede a su extirpación

Figura 1.- TAC de abdomen: (A y B cortes axiales) en los que se visualiza una masa de densidad agua, de baja atenuación y circunscri-ta de 8 cm de diámetro máximo, adherida a la pared anterior del abdomen.

Figura 2.- Fotografía intraoperatoria en la que se aprecia una formación quística dependiente del ligamento de Teres: antes (A y B), duran-te (C) y después de la extirpación quirúrgica laparoscópica (D).


131EXTIRPACIÓN LAPAROSCÓPICA DE QUISTE CONGÉNITO DEL LIGAMENTO REDONDO (TERES) HEPÁTICO.

y extracción protegida (Figura 2). La intervención se realizacon dos puertos laparoscópicos. La paciente tolera bien el pro-cedimiento y la evolución postoperatoria transcurre sin inci-dencias por lo que es dada de alta dos días después. El estudioanatomopatológico muestra una formación saciforme de 7x3cm formada por tejido fibroconectivo, tapizado por un epite-lio continuo de tipo mesotelial, compatible con quiste del liga-mento redondo.

DISCUSIÓNEntre las lesiones que afectan con mayor frecuencia a los

ligamentos hepáticos se encuentran los lipomas10-12, paragan-gliomas13, linfangiomas14 y el leiomiosarcomas15-20. Mientrasque los quistes serosos o quiste parasitados son excepcionales.Sólo se han descrito casos esporádicos en la literatura1-6,21-24.

Los quistes de los ligamentos hepáticos pueden ser prima-rios o secundarios3.

Los quistes primarios surgen durante el desarrollo embrio-nario y son debidos a defectos congénitos del peritoneo parie-tal 25. Los del ligamento redondo son debidos a la obliteraciónparcial del remanente de la vena umbilical fetal 24,26. Los quis-tes secundarios son el resultado de infecciones, parasitosis,traumatismos y neoplasias.

El estudio de Missalek et al 9, establece que el diámetromedio normal del ligamento de Teres, es de 4,5 mm (rango 3-6 mm). Ante un diámetro mayor debe descartarse de iniciouna patología secundaria (hipertensión portal o infiltracióngrasa o metastásica), de lo contrario debe pensarse en un pro-ceso primario (quiste o tumor).

En cuanto a las manifestaciones clínicas del QLRH, la mayo-ría son asintomáticos, pero cuando adquieren un tamañomayor, pueden manifestarse por síntomas compresivos, vagoso inespecíficos, como en nuestra paciente. El examen físico,habitualmente es normal, sin embargo y en función del tama-ño, puede palparse una masa de bordes bien definidos en elcuadrante superior derecho del abdomen 1.

En cuanto al diagnóstico, los análisis de laboratorio no sue-len mostrar alteraciones. La ecografía y la TAC o RNM, sonesenciales para establecer la naturaleza sólida o quística de lalesión y su relación con estructuras vecinas8. En la ecografía seaprecia una imagen quística avascular, de paredes finas y uncontenido finamente ecogénico 7,9. En la TAC se visualiza unaimagen de masa de densidad agua, en la línea media de la ver-tiente peritoneal de la pared abdominal anterior 5.

El diagnóstico diferencial del QLRH, debe establecerse convarias entidades clínicas, tales como: quiste hiadatídico, cista-denoma seroso 27, hematoma, tumores benignos (leiomioma,lipoma, linfangioma quístico) 28, tumor estromal (GIST) 29, pro-cesos infecciosos (abscesos) 8, necrosis isquémica (gangrena) 30-

33 ó neoplasias con degeneración quística 1.

En relación al tratamiento del QLRH, la exéresis quirúrgicaes el tratamiento de elección, aún en los casos asintomáticospara evitar las complicaciones que suelen ser frecuentes (rotu-ra, infección, etc.). Por otro lado y a pesar de los adelantos enlas pruebas de imagen no se puede descartar malignidad oparasitosis, en todos los casos, por lo que la resección quirúr-gica de estas lesiones es necesaria 1.

En opinión de los diversos autores consultados 27,34, la defe-nestración laparoscópica se considera la conducta quirúrgicamás adecuada, para los quistes simples de los ligamentos

hepáticos. Sin embargo, el abordaje laparoscópico para el tra-tamiento de quistes parasitadoss en esta localización, no estáampliamente aceptada por el riesgo de complicaciones inme-diatas y tardías graves.

En opinión de Ruiz et al 27, especial cuidado debe tenerse enel manejo del cistadenoma seroso, por su potencialidad malig-na, debido a que el diagnóstico preoperatorio es difícil ya quesu apariencia radiológica es similar a la del quiste simple, enestos casos se aconseja si es posible, la enucleación protegida,más que la defenestración.

Así mismo y en opinión de Giuliante et al 34, el quiste hida-tídico puede plantear serios problemas de diagnóstico y trata-miento, con respecto a QCLH. Refiere que a pesar de la mejo-ra en las técnicas de imagen, la probabilidad de confundir unquiste hidatídico con un quiste simple se mantiene alrededordel 5%. Por lo tanto, antes de realizar la defenestración pro-puesta debe aspirarse el líquido del quiste, y ante la duda ana-lizarse, para evitar las graves complicaciones inmediatas y tar-días del vertido del contenido del quiste hidatídico. En todocaso, debe realizarse la evaluación serológica preoperatoriapara descartar la presencia de quiste parasitado.

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133

RESUMENLa existencia de una hernia a través del foramen de Morgagni en un adulto es una situación bastante infrecuente, y la vol-vulación del estómago dentro del saco herniario es extremadamente rara. En este trabajo presentamos el caso de un pacien-te de 86 años que acudió al hospital con síntomas de obstrucción gástrica secundaria a la presencia de un vólvulo gástricoen una hernia de Morgagni.Los autores comentan brevemente aspectos sobre la etiología, la definición anatómica, la fisiopatología y las opciones tera-péuticas en los pacientes con volvulación gástrica de una hernia de Morgagni.

ABSTRACT The existence of a hernia through the foramen of Morgagni in an adult is a rather unusual situation, and volvulus of the sto-mach within the hernia sac is extremely rare. We present the case of a patient of 86 years who came to the hospital withsymptoms secondary to the presence of a gastric volvulus in a Morgagni hernia gastric obstruction. The authors briefly discuss aspects of the etiology, anatomical definition, pathophysiology and therapeutic options in patientswith gastric volvulus Morgagni hernia.

VÓLVULO GÁSTRICO EN UNA HERNIA DE MORGAGNI EN UN ANCIANO

GASTRIC VOLVULUS IN A HERNIA IN AN ELDER MORGAGNI

García-Sancho Téllez L*, Rodríguez-Montes JA**

* Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario “Infanta Sofía”. San Sebastián de los Reyes, Madrid. España.

**Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid, España.

PALABRAS CLAVEVólvulo gástrico, hernia diafragmática, hernia de Morgagni.

KEYWORDS Gastric volvulus, diaphragmatic hernia, hernia of Morgagni.

Correspondencia:Prof. J. A. Rodríguez-Montes

Servicio de Cirugía General y del Aparato DigestivoHospital Universitario “La Paz”, 5ª planta

Paseo de la Castellana, 26128046 Madrid. España

e-mail: [email protected]

CASOS

CLÍNICOS

INTRODUCCIÓNEl vólvulo gástrico es una entidad clínica poco común, que

se define como la rotación anormal (de más de 180 grados) delestómago sobre sus ejes longitudinal o transversal. Esta situa-ción puede producir una obstrucción mecánica en asa cerradae incluso oclusión vascular con necrosis tisular. Fue descrito porprimera vez por Berti en el año 1866, en la autopsia de unamujer (1). La presencia de un vólvulo gástrico en el interior deuna hernia de Morgagni en un adulto es extraordinariamenteinfrecuente; hasta 1985 sólo se habían descrito unos 20 casosen la literatura científica mundial (2).

En este trabajo presentamos el caso de un paciente que acu-dió a nuestro centro hospitalario por presentar clínica de obs-trucción gástrica secundaria a la presencia de un vólvulo gás-trico en el interior de una hernia de Morgagni.

CASO CLÍNICOUn paciente varón, de raza blanca y de 86 años de edad,

acude a Urgencias por presentar un cuadro de regurgitaciónde unas 48 horas de evolución y vómitos copiosos en las últi-mas horas. No presenta dolor abdominal ni ningún otro sínto-ma digestivo.

Antecedentes personales: enfermedad pulmonar obstructi-va crónica y fibrilación auricular crónica. Años atrás fue diag-nosticado de enfermedad ulcerosa péptica. En dos ocasionesse le ha realizado una resección transuretral de una lesión exo-fítica de carácter benigno en la vejiga urinaria, y en su juven-tud fue operado de apendicitis aguda. No es hipertenso ni dia-bético, y no tiene alergias medicamentosas conocidas.Comenta que en los últimos años con frecuencia sufre moles-tias abdominales epigástricas acompañadas ocasionalmente


Vol XVII nº:3 (133-136) 2014


134 GARCÍA-SANCHO TÉLLEZ L

de vómitos alimentarios. Su tratamiento farmacológico habi-tual incluye antiácidos, procinéticos, inhibidores de la bombade protones, digoxina y diuréticos.

Exploración física: el paciente se encuentra consciente, ybien orientado temporal y espacialmente. Presenta signos dedeshidratación leve. En la auscultación cardiopulmonar no seaprecian arritmias, ni soplos, ni ruidos respiratorios patológi-cos, pero sí una disminución global de la ventilación. El abdo-men es globuloso, obeso, blando y depresible, sin dolor a la

palpación superficial ni profunda, sin signos de irri-tación peritoneal y sin masas ni visceromegaliaspalpables; los ruidos peristálticos están aumenta-dos tanto en frecuencia como en intensidad. En eltacto rectal el único dato patológico es la presen-cia de una próstata aumentada de tamaño.Laboratorio (urgencias): moderada leucocitosis conneutrofilia; resto del hemograma sin alteracionesrelevantes. Estudio de coagulación normal.Bioquímica sin alteraciones de interés, exceptourea 55 mg/dl. Radiología (urgencias): radiografíade tórax posteroanterior con hallazgo de una masaen el seno cardiofrénico derecho, con convexidadhacia el pulmón, con aire en su interior, y que en laradiografía lateral de tórax es de localización ante-rior (Figura 1A), y que corresponde a una gran her-nia de Morgagni. La radiografía simple de abdo-men muestra la presencia de restos de contrastebaritado en divertículos cólicos (Figura 1B).Endoscopia digestiva alta (urgencias): esófago sinalteraciones relevantes. Cardias localizado a 35 cmde la arcada dentaria. Hernia hiatal axial de unos 3cm de diámetro, con mucosa gástrica eritematosa yrestos alimentarios en su interior. El cuerpo gástri-co presenta una mucosa eritematosa y un plieguetransversal en la curvatura mayor, resultado de unavolvulación gástrica que produce una situaciónposterior del antro gástrico. La mucosa antral estáadelgazada y son visibles los vasos sanguíneos sub-mucosos a través de ella. La volvulación gástricaproduce, así mismo, retención gástrica. Resul-taimposible la desvolvulación endoscópica.

El paciente es ingresado con el diagnóstico dehernia de Morgagni con vólvulo gástrico en suinterior; se inicia tratamiento conservador consonda nasogástrica, dieta absoluta y fluidoterapia.Aunque en las primeras horas el curso clínico pare-ce favorable, nuevamente aparecen episodios denáuseas y vómitos.

Estudio radiológico contrastado esofagogastro-duodenal (a las 12 horas del ingreso): trastorno dela deglución, con disminución de la contracción dela musculatura hipofaríngea y regurgitación nasalde contraste. Hipocinesia esofágica. No se observaclaramente la presencia de una hernia de hiato.Estómago en posición más alta de lo normal ytransversa (Figura 1C), con aumento de plieguesmucosos, especialmente en su porción vertical.

Dada la situación clínica, se decide intervenciónquirúrgica urgente diferida. Valoración anestésicapreoperatoria: ASA III. Espirometría: patrón obs-tructivo grave que no mejora con broncodilatado-res.

Intervención quirúrgica

A través de una laparotomía media supraumbilical se explo-ra la cavidad peritoneal, confirmando la presencia de una her-nia de Morgagni derecha que contiene colon transverso yestómago volvulado en el interior del saco herniario; otroshallazgos: colecistitis crónica y adherencias relacionadas conintervención previa (apendicectomía). Se realiza reducción dela hernia y desvolvulación del estómago, comprobando subuena vascularización (Figura 2A). Se reseca el saco herniario

Figura 1.- A. Radiografía lateral de tórax que muestra la presencia de unahernia de Mprgagni con el estómago y colon en su interior (conrestos de contraste baritado).B. Radiografía simple de abdomen con restos de contraste en di-vertículos de colon.C. Estudio esofagogastroduodenal con contraste en el que seaprecia un aumento de la distancia frenogástrica y la impronta del lóbulo hepático izquierdo en la curvatura menor gástrica. Elestómago está situado en una posición más alta de lo normal ytransversa, con aumento del grosor de los pliegues mucosos (especialmente en su porción vertical).


135VÓLVULO GÁSTRICO EN UNA HERNIA DE MORGAGNI EN UN ANCIANO.

y se cierra el defecto diafragmático con puntos sueltos reab-sorbibles, y después se realiza una frenoplastia con un parchede Goretex® de 10x5 cm (Figura 2B). El edema de la pared gás-trica contraindica la realización de una gastropexia. La laparo-tomía se sutura con hilo reabsorbible, y la piel con grapas.

Evolución postoperatoria: tras la cirugía el paciente ingresaen la Unidad de Cuidados Intensivos, donde presenta insufi-ciencia respiratoria aguda que se resuelve con las medidashabituales (soporte ventilatorio, oxigenoterapia, etc.). Sereinstaura la alimentación por vía oral sin incidencias, y elpaciente es dado de alta a planta para control por los serviciosde Neumología y Cirugía, siendo dado de alta 14 días despuésde la cirugía.

DISCUSIÓNLa hernia de Morgagni es la hernia diafragmática congénita

más rara, pues supone sólo el 3% de todas las hernias diafrag-máticas tratadas (3,4). En adultos habitualmente suele presen-tarse con síntomas inespecíficos, como dispepsia, flatulencia,vómitos recurrentes o dolor epigástrico (5). En casos gravespuede producir síntomas de oclusión intestinal, a veces inclusocon sufrimiento vascular. En los niños es más frecuente la pre-sentación en forma de infecciones respiratorias recidivantes;rara vez se presenta, en el periodo neonatal, como un síndro-

me de distrés respiratorio agudo. Pero la granmayoría de las hernias de Morgagni (más de lamitad) se descubren de forma incidental al realizaruna radiografía de tórax por otro motivo diferente.Dependiendo del contenido del saco herniario (epi-plón, estómago, intestino delgado o grueso, híga-do, etc.), la imagen que se observa en la radiologíatorácica es variable, y el diagnóstico de la herniapuede ser pasado por alto. En caso de duda, otrasmodalidades o técnicas radiológicas (radiografíalateral de tórax, radiografía de abdomen, estudioscon contraste digestivo, tomografía axial compute-rizada, resonancia nuclear magnética, etc.) puedencontribuir al diagnóstico de una hernia deMorgagni (5,6). El tratamiento de la hernia deMorgagni es quirúrgico, y consiste en la reduccióndel contenido del saco y la sutura del defecto dia-fragmático, utilizando en ocasiones una malla pro-tésica, como en el caso que nosotros presentamos.El abordaje laparoscópico puede ofrecer ventajas,tanto para el diagnóstico definitivo como para eltratamiento, así como por una menor morbilidadcuando se compara con el abordaje clásico (7). Dehecho, la laparoscopia se ha convertido en la vía deabordaje estándar cuando no existen complicacio-nes agudas, aunque el abordaje a través de unalaparotomía aún tiene su lugar, especialmente enlos casos en los que las comorbilidades del pacientecontraindican la realización de un neumoperitoneoy cuando es necesaria la cirugía urgente (8,9).Igualmente, el uso de mallas protésicas se estáhaciendo cada vez más popular; la colocación deuna malla que sobrepase los bordes del defecto dia-fragmático también puede realizarse por vía lapa-roscópica y consigue una reparación sin tensión (10);habitualmente, no se observan recidivas ni compli-caciones cuando se ha empleado una malla. El tra-tamiento quirúrgico está indicado también en elcaso de pacientes pediátricos, incluso aunque nopresenten síntomas, para evitar posibles estrangu-laciones herniarias en el futuro (3); esta es una com-

plicación bien documentada de la hernia de Morgagni, conuna incidencia de hasta el 10% a 15% de los casos, y que suelepresentarse casi exclusivamente en la vida adulta (8).

La presencia de un vólvulo gástrico en el interior de una her-nia de Morgagni es extremadamente rara (2,11-13). El vólvulogástrico es una entidad clínica infrecuente, definida por unarotación mayor de 180º del estómago; ésta puede ser sobre sueje longitudinal (vólvulo órgano-axial) o sobre una línea trans-versa imaginaria que una las curvaturas mayor y menor gástri-cas (vólvulo mesentérico-axial). El vólvulo gástrico primario sepresenta asociado a una hernia hiatalparaesofágica o a otrosdefectos diafragmáticos congénitos o adquiridos. La volvula-ción gástrica puede suceder de forma aguda, especialmenteen niños, o puede ser descubierta de forma incidental cuandoproduce un cuadro clínico inespecífico. El vólvulo gástrico,especialmente cuando es parcial o cuando sucede de formaintermitente, podría ser más frecuente de lo que previamentese ha expresado en la literatura (14,15). Los pacientes pediátri-cos presentan típicamente síntomas obstructivos, como vómi-tos proyectivos, especialmente tras las comidas. En los adultospuede haber síntomas inespecíficos y variables en frecuencia eintensidad, como dispepsia y dolor abdominal o molestias epi-gástricas intermitentes o recurrentes, a veces acompañados de

Figura 2.- A. Laparotomía en la que se aprecia el orificio de Morgagni, unavez desvolvulado el estómago y reducido a la cavidad abdominal.B. Cierre del defecto diafragmático y refuerzo con una malla deGoretex®.


136 GARCÍA-SANCHO TÉLLEZ L

náuseas, vómitos o ambos; estos síntomas pueden imitar los deotros cuadros clínicos, como la enfermedad ulcerosa péptica,colelitiasis, pancreatitis aguda, etc., pero sin hallazgos conclu-yentes en la endoscopia digestiva alta o en la ecografía abdo-minal (16). La clásica triada de Borchardt (náuseas improducti-vas, distensión epigástrica e imposibilidad para el paso de unasonda nasogástrica) tiene escaso valor en los niños (14); la aso-ciación de hematemesis es indicativa de exacerbación aguda, ymuy sugerente del diagnóstico (13). El conocimiento de la granvariedad de síntomas, tanto torácicos como abdominales, escrucial para el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado.La hernia de Morgagni, aunque poco frecuente en adultos,debe ser sospechada en presencia de un cuadro clínico compa-tible (17). Además de la triada de Borchardt, tres datos impor-tantes sugieren el diagnóstico (18): a) la ausencia de alteracio-nes en la exploración abdominal cuando el estómago se alojaen el tórax; b) la presencia de una víscera llena de gas en laparte baja del tórax o en la parte alta del abdomen en unaradiografía de tórax, y c) obstrucción en el lugar de la volvu-lación en un tránsito esófago-gastro-duodenal.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son la desvolvula-ción del estómago, la corrección de las alteraciones anatómicasque la favorecen y la prevención de su recidiva. La gastropexiaanterior con o sin desplazamiento del colon es mandatoria. Enalgunas ocasiones, tanto en cirugía abierta como laparoscópi-ca, puede ser necesario realizar una resección gástrica (19-21). Lalaparoscopia está considerada hoy en día como una vía deabordaje segura y aceptable para el tratamiento de esta enfer-medad, con una morbilidad mínima y una estancia hospitalariasignificativamente menor que la cirugía abierta; esta vía deabordaje puede beneficiar especialmente al paciente ancianocon comorbilidades importantes (22), cada vez más frecuente ennuestro medio; la gastropexia anterior como única técnicapuede paliar los síntomas, y a veces se considera un tratamien-to definitivo en estos pacientes (20). La gastrostomía endoscó-pica percutánea puede ser una alternativa a la cirugía enpacientes de muy alto riesgo quirúrgico o anestésico (23).

CONCLUSIÓNLa hernia de Morgagni es poco frecuente en adultos. La pre-

sencia de un vólvulo gástrico en el interior de una hernia deMorgagni es un cuadro aún más infrecuente, que requiere unalto índice de sospecha clínica para su diagnóstico; las pruebasde imagen adecuadas habitualmente permiten confirmar eldiagnóstico de sospecha. El tratamiento es quirúrgico, y puederealizarse tanto por vía abierta como mediante un abordajelaparoscópico, con una morbilidad mínima y una estancia hos-pitalaria ajustada.

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137

RESUMENLa fisura anal es un desgarro del anodermo que puede afectar a todas las edades. Las fisuras crónicas son aquellas de másde 6 semanas o con signos morfológicos de cronicidad, que usualmente se encuentran en la línea media posterior. La esfin-terotomía lateral interna, se considera el “estándar de oro”, pero hasta un 35% de los pacientes a los que se les realiza esteprocedimiento, experimentan algún tipo incontinencia fecal permanente. La inyección de toxina botulínica ha comprobadoser segura tanto en niños como en adultos. Los índices de curación reportados han variado del 41% al 96%, su tasa de incon-tinencia temporal se ha reportado hasta en un 18% y ningún estudio ha notificado de la presencia de incontinencia perma-nente. La inyección de toxina botulínica es un procedimiento ambulatorio que no requiere anestesia y debe ser consideradacomo una opción terapéutica segura y muy efectiva para el tratamiento de la fisura anal.

ABSTRACTThe anal fissure is an anoderm tear, which can affect all ages. Chronic fissures are those of more than 6 weeks or morpholo-gical signs of chronicity, usually found in the posterior midline. Sphincterotomy is considered the gold standard, but up to35% of patients who undergo this procedure experience some permanent fecal incontinence. Injection of botulinum toxin hasproven to be safe in children and adults. Reported cure rates have varied from 41% to 96%, the rate of temporary inconti-nence has been reported in up to 18% and no studies have reported the presence of permanent incontinence. Botulinum toxininjection is an outpatient procedure that requires no anesthesia and should be considered a safe therapeutic option and veryeffective for the treatment of anal fissure.

TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS FISURAS ANALES

BOTULINUM TOXIN IN THE TREATMENT OF ANAL FISSURES

Rivera-Chavarría JP

Unidad de Colon y Recto. Servicio de Cirugía General. Hospital México, Caja Costarricense del Seguro Social, San José. Costa Rica.

PALABRAS CLAVEFisura Anal, Toxina Botulínica, Esfinterotomía

KEYWORDSAnal Fissures, Botulinum Toxin, Sphincterotomy

Correspondencia:José Pablo Rivera-Chavarría

Unidad de Colon y Recto. Servicio de CirugíaGeneral. Hospital México, Caja Costarricense del

Seguro Social. San José. Costa Rica.E-mail: [email protected]

REVISIÓN Y

PUESTA AL DÍA

INTRODUCCIÓN

La fisura anal, es un problema común y doloroso.1,2 Es undesgarro del anodermo, causando desde prurito anal, hastadolor y sangrado durante y después de la defecación.2,3 Puedeafectar desde niños hasta adultos de todas las edades.4,5 EnAustralia, las fisuras anales representan hasta el 15% de todaslas consultas y el 10% de todas las operaciones en las unidadesde cirugía colorrectal. En el Reino Unido, representan el 10%de las consultas de las unidades colorrectales.5

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

La aparición de la lesión inicial es a menudo debido hecesduras o diarrea severa,3,5 pero esta presentación aguda,

puede ser resuelta simplemente mediante el uso de ablanda-dores de heces e higiene o mediante la aplicación de cremaanestésica.3

Se define como fisura crónica aquella fisura, que causa sín-tomas durante más de 6 semanas 6 o muestra signos morfoló-gicos de la cronicidad, tales como una plica centinela, papilaanal hipertrófica, la exposición de las fibras musculares delesfínter anal y los bordes elevados de la lesión (Figura 1).2,7

Las fisuras crónicas por lo general se encuentran ubicadas enla línea media posterior, pero pueden ocurrir en cualquierposición y ser múltiples,8 en algunas ocasiones estos lugaresinusuales podría ser la expresión de otras enfermedades, comola enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones venéreas, latuberculosis, HIV, trauma, quimioterapia o neoplasias.3,5,8


Vol XVII nº:3 (137-139) 2014


138 RIVERA-CHAVARRÍA JP

Se cree que la etiología de la fisura crónica es un ciclo dedesgaste debido a la falta de cicatrización relacionada a unaalta presión anal de reposo, que deteriora el flujo sanguíneode la dermis, causando una perpetuación de la herida la cualno cicatriza.1-5 Un pequeño subgrupo de pacientes (alrededordel 11% de los pacientes de fisuras anales crónicas) desarrollafisuras anales crónicas después del parto. Estas fisuras usual-mente se encuentran en la línea media anterior y se asociancon partos difíciles o instrumentados. La hipótesis es que exis-te una fuerza de cizallamiento inicial sobre la mucosa analcomo resultado del paso de la cabeza fetal.5

MANEJO Y TRATAMIENTO

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Existe mucha controversia en cuanto a la opción de trata-miento ideal para las fisuras anales.1 La esfinterotomía internalateral, abierta o cerrada, fue inicialmente descrita por Eisen-hammer en la década de 1950,3 ha sido el tratamiento más uti-lizado, es altamente eficaz, pues los resultados en la curaciónde la fisura son de hasta 90%1,8,9 de los pacientes, por lo quese considera el ¨estándar de oro¨.5,7,10,11 Sin embargo es impor-tante señalar, que se han reportado, que hasta un 35% de lospacientes a los que se les realiza este procedimiento experi-mentan algún tipo incontinencia fecal permanente 1,2,8,10 yasea incontinencia de flatos en hasta el 45% o incontinencia deheces duras hasta en un 22%.12

También existe la dilatación anal digital, la cual se conside-ra generalmente por muchos cirujanos colorrectales un méto-do obsoleto, que se ha asociado con el desarrollo de una altatasa de incontinencia anal.5

• Tratamiento Farmacológico

Desde mediados de la década de 1990 las nuevas terapias sehan introducido en el arsenal de los coloproctólogos, destina-da a reducir la presión en reposo y realizar una esfinteromíafarmacológica¨.3 Ellos incluyen los ungüentos de nitrogliceri-na, bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina y diltia-zem), así como también la inyección de toxina botulíni-ca.1,3,5,13

Existen una cantidad sustancial datos suficientes para aban-donar la nitroglicerina debido a una mayor tasa de efectossecundarios (cefalea / irritación anal).8 La aplicación tópica delos bloqueadores de canales de calcio (nifedipina/diltiazem)puede ser tan eficaz como la nitroglicerina en el tratamientode fisura anal y sin el riesgo de cefalea, que muchos pacientesencuentran inaceptablemente dolorosa.8,14 La tasa media decuración para el tratamiento de las fisuras anales crónicas condiltiazem es del 69%.1

• Tratamiento con Toxina Botulínica

La toxina botulínica es una endopeptidasa15 que bloquea laliberación de acetilcolina en la unión neuromuscular en lasfibras del músculo estriado del esfínter. Sin embargo, su meca-nismo de acción en el esfínter no se comprende completa-mente.3,16 La duración del efecto de la toxina botulínica es de1 a 3 meses.8,10

La inyección de toxina botulínica ha comprobado ser seguratanto en niños como en adultos.4 Los índices de curaciónreportados por los diferentes estudios con la aplicación detoxina botulínica han variado del 41% al 96%.5,8,9,12,15,17 Latasa de incontinencia temporal se ha reportado hasta un 18%,cabe resaltar que ningún estudio ha notificado de la presenciade incontinencia permanente.5

La inyección de toxina botulínica podría ser una alternativaa esfinterotomia interna lateral, para los pacientes que sufrende fisuras anales crónicas, que no responden a medidas senci-llas, que tienen factores de riesgo para la incontinencia fecal,6,8-11,18 o pacientes que tienen alto riesgo quirúrgico.8 Ademáses un procedimiento ambulatorio que no requiere anestesia oalguna incisión quirúrgica y es menos costosa que una inter-vención quirúrgica.3

El enfoque secuencial y gradual de esfinterotomía químicapuede evitar la cirugía en el 88% de los pacientes7 y así unareducción del riesgo del 74% de la morbilidad quirúrgica.2

Brisinda et al, a su vez demostró que la inyección de la toxi-na botulínica se utiliza no sólo como una herramienta tera-péutica, sino también como una prueba de diagnóstico paraidentificar a los pacientes que no serían susceptibles de unaesfinterotomía quirúrgica, si estos desarrollaban incontinenciatemporal después de la inyección de la toxina.9

CONCLUSIÓNLa aplicación de la toxina botulínica debe ser considerada

como una opción terapéutica segura, menos costosa y muyefectiva para el tratamiento de la fisura anal, que debe serconsiderada antes de una intervención quirúrgica.

Figura 1.- Fisura anal crónica posterior con exposición de lasfibras y papilas hipertróficas.


139TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS FISURAS ANALES

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EL SUEÑO ANATÓMICO DEL DOCTOR MONTAÑA (1551).

Rojo Vega A1

Cátedra de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. España.

Correspondencia:Prof. Anastasio Rojo Vega

Cátedra de Historia de la MedicinaFacultad de Medicina

Avda Ramón y Cajal s/n47005 Valladolid. España

ARTÍCULOS

ESPECIALES

El doctor Bernardino Montaña de Monserrate, vulgarmenteDoctor Montaña, fue uno de los médicos eminentes de suépoca. Alfonso Rodríguez de Guevara, en In constructione & usupatrium corporis humani, defensio (1559) se refiere a él como“insignis doctor Montanha”2; mientras Lobera de Ávila, en el Librodel regimiento de la salud (1551), le incorpora al “Catálogo de losyllustres y doctissimos medicos de nuestro tiempo”, mencionándolecomo “Doctor Montaña medico de su magestad”3. Ejerció enValladolid, ciudad en la que se había asentado tras terminarsus estudios en Montpellier 4 (Gouron, 14), casarse con la valli-soletana Francisca de Aranda, hija de un Andrés deGuadalajara; y comprar una casa en la noble calle de TeresaGil, entre el doctor Marcos Burgos de Paz, o Marcos Salón dePaz, autor de tres famosas obras jurídicas editadas enValladolid y Medina del Campo entre 1568 y 1576; y el colche-ro Juan Gómez 5.

Médico de la Casa Real desde 1 de octubre de 1537 (Iborra,204), con un salario anual de 60.000 maravedís, que le fueronincrementados en 30.000 más el 30 de mayo de 1538; constaque como médico de cámara sirvió a la Serenísima Duquesa deSaboya, hermana del emperador Carlos V, entre otros miem-bros de la familia real. Precísamente algunos de los documen-tos suyos conservados en el Archivo Histórico Provincial deValladolid tienen que ver con las dificultades de cobrar de losadministradores de palacio, así una cédula de Maximiliano deAustria por la que, tras pertinente reclamación, se ordena lesea pagada, el 2 de marzo de 1549, su quitación 6.

Ironías de la vida, él, en cuyas manos se confió la salud devarios miembros de la Familia Real, fue un hombre frecuente-

mente enfermo, así, el 18 de octubre de 1548, una cédula fir-mada por su majestad en “Esterlique”, le daba permiso paraausentarse seis meses de la Corte “e iros a curar donde quisiéredesde ciertas enfermedades que según por vuestra parte habemos sido infor-mados que tenéis” 7. Su principal enfermedad fue la gota, quellegó a incapacitarle hasta el punto de tener que ser llevado alas primeras disecciones vesalianas de Valladolid en silla demanos: “el insigne Dr. Montaña, el que siendo ya de 70 años, y estandomolestado de una rebeldísima gota, hallándose coronado de innumerableslaureles médicos, y ajeno a toda vanidad, sin perder una sola, asistió atodas mis lecciones, haciéndose llevar al efecto en una silla de manos”(Alcocer, 124)8. Una enfermedad que le torturaba al menosdesde 1545, desde los sesenta y cinco años, por cuanto en 1545dio poder a su hijo Francisco de Montaña para firmar una seriede escrituras, por tener incapacitadas las manos 9. En razón deello cabría pensar que tuvo el libro escrito con anterioridad a1551, razón por lo que pudo entregarlo a las prensas al mismotiempo que se desarrollaban las anatomías de Valladolid; elque tuviese que ser llevado a las disecciones en silla de manosno permite imaginar que su mal hubiese mejorado en los seisaños que van de 1545 al dicho de 1551.

Desde el punto de vista histórico-científico, su fama va liga-da al libro mencionado, de gran título: Libro de la Anothomía delhombre. Nuevamente compuesto por el Doctor Bernardino Montañade Monserrate Medico de su Magestad. Muy util y necessario a losmedicos y cirujanos que quieren ser perfectos en su arte y apaziblea los otros hombres discretos que huelgan de saber los secretos denaturaleza. En el qual libro se trata de la fabrica y compostura delhombre, y de la manera como se engendra y nasce, y de las causas


Vol XVII nº:3 (141-148) 2014

Figura 1.- Año 1545. El doctorTorres firma por el doc-tor Montaña.


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porque necessariamente muere, y juntamente con una declaracionde un sueño que soño el Ilustrissimo señor don Luys Hurtado deMendoça Marqués de Mondejar (1551).

Es el primer tratado de Anatomía en lengua castellana,razón por la que Montaña forma parte del elenco deAutoridades de la Real Academia de la Lengua, habíendoseledado más mérito por la parte de los filólogos que por la de loshistoriadores de la medicina. Sánchez Granjel se refiere aambos, a Montaña y al libro, de la siguiente manera: “se mues-tra partidario decidido de la tradición galénica y en su libro no se descubreel menor eco de la nueva anatomía; la redacción en castellano de la obrase apoya en la misma razón que aducirá Valverde [...] al texto propia-mente anatómico se añade un sueño que recuerda el de Luis de Lobera,pues tiene por tema la ‘generación, nascimiento y muerte del hombre’ y ensu intención hay que situarlo en el empeño divulgador de la realidadhumana” (Sánchez Granjel, 158 y 166). López Piñero, por suparte, juzga el primer libro: “El título de la obra, el estar escrita encastellano y el desconocimiento de otras fuentes son las únicas razonesque justifican la desmesurada importancia que habitualmente se le ha con-cedido en el panorama de la anatomía española del siglo XVI. Es un pedes-tre resumen [...]” (López Piñero II, 76); mostrándose más bené-volo con el segundo: “La segunda parte de la obra (Sueño del mar-qués de Mondéjar) tiene, por el contrario, un innegable interés [...] lomás notable es que recurra al análisis químico de la sangre, de la orina yde la saliva para fundamentar unos esquemas fisiológioc, por lo demásestrictamente galénicos” (López Piñero II, 77).

LAS PRIMERAS DISECCIONES VESALIANAS DE ESPAÑA

¿Qué fue lo que impulsó a Bernardino a editar su libro? ¿Porqué precisamente el de anatomía? Tenía otros preparados, porejemplo una Cirugía de Guido de Chauliac comentada: “Y noembargante que las uñas no sean verdaderamente miembro, pero suelen

tener dispusiciones malas con las quales acuden los dolientes por remedioa los médicos, y porque destas dispusiciones avemos de hablar parti-cularmente en la cirugia de Guido, al presente no hazemos menciondellas” 10, pero la celebración en Valladolid de las primerasdisecciones españolas al estilo vesaliano, por el ya mencionadoAlonso Rodríguez de Guevara, le debieron parecer oportuni-dad única de hacer algún dinero, dando al público un eco muylejano de la Fábrica, por igual alejado de ella en el texto y enla iconografía.

Figura 2.- El libro deAnothomia

Figura 3.- Segunda parte,de laGeneración.

Figura 4.- El Sueño delmarqués deMondéjar.


143EL SUEÑO ANATÓMICO DEL DOCTOR MONTAÑA (1551)

Lo de Valladolid fue un acontecimiento único, al que acudiógran número de célebres médicos. Recuerda Rodríguez deGuevara haber tenido a su lado a “Céspedes 11, digno profesor dela Cátedra de Medicina de por la tarde, respetable por su venerable cani-cie y por su opúsculo de ossibus, que honró nuestra Cátedra, asistiendodesde que se instaló hasta el último día de su vida; y el no menos doctoLedesma12, quien habiendo consumido muchos años en Alcalá resolvien-do dudas acerca de la medicina, desempeñaba entonces la plaza de primerMédico de cámara en la corte del César, al mismo tiempo que la de censorde la malvada herejía, digna recompensa de su mérito. También se halla-ban presentes, con su distinguida erudición, los doctores Rodrigo y Juan dePeñaranda13, Catedráticos públicos y perpetuos así de Medicina como deFilosofía. El brillantísimo Dr. Cartagena14, Médico y atchates del maestrode los caballeros de España, el benignisimo don Pedro López15; el muysabio Dr. Madera16 que agora goza el empleo de Médico de Cámara; eldoctor Daza17, Sta. Cruz18, León19 Núñez20 Pérez21, por decirlo de unavez los muy sabios licenciados S. Pedro22, Sta. María23, Medina24,Ventura25, Mayorga26, el Doctor Torres27, Losa28 y Alvarado. Añádanse alos ya dichos, varios que en otro tiempo y con honradez y gran provechodieron al Estado pruebas inequívocas de un excelente carácter, acompa-ñado de virtud y de talento, entre los que se halla el Dr. Sahagún29 y elLicdo. Pedro Enríquez30, sustituto de la primera Cátedra de Medicina;Salvatierra31, Ambrosio Enríquez32, profesor de Filosofía, Escobar33 ySegovia34 ¿Y qué diré del sabio práctico Colegio de Cirujanos? ¿Podréhacer mas que nombrar al sapientísimo Licdo. Torres35, al Bachiller Torres36, a los Licdos. Arias37, Lora38 y Herrera39? [...] el respetable doctorOñate40, que a la verdad era como la mitad de mi mismo y el insigne Dr.Montaña [...]” (Alcocer, 123-124).

Un acontecimiento tan nuevo en el ámbito hispano, queharía escribir al propio Montaña: “En las cosas que se pueden ver ypalpar / ninguna manera ay de darlas a entender tan perfectamente comopor el sentido de la vista y del tacto y por esta razón es nuestro consejoquel medico / o cirujano que quisiere saber cumplidamente esta sciencia,se exercite en ver hazer Anothomía real y verdadera [...] conviene que elcirujano que quiere bien hazella vaya [a] aprender este exercicio a las uni-versidades donde se acostumbra de hazer ordinariamente, como en fran-cia a Montpellier, en italia a Bolonia, en España a Valladolid” (Montaña,fo. IIv y III).

Todo había llegado de la mano de una Provisión Real deCarlos V, que se conserva en el Archivo General de Simancas,en el Registro General del Sello, fechada en la mismaValladolid el 16 de marzo de 1551, titulada Para que se haga laanotomia, en la que, entre otras cosas, se dice: “Don Carlos a voslos alcaldes de nuestra audiençia y chançillería ques esta y reside en la villade valladolid y a vos el que es o fuere corregidor o juez de residençia yotras qualesquier justiçias de la dicha villa y a cada uno y qualquier de vossalud y graçia / Sepades que nos fue fecha relación que una de las masprinçipales y nesçesarias cosas para saver y entender la çiencia de lamedeçina es tener conoçimiento y notiçia del sitio y asiento de los mien-bros humanos interiores y esteriores la qual diz que se adquiere con solasseçiones y anatomías de los cuerpos humanos y no con otra y que por locontrario los mas y mayores errores en que caen los que exerçitan o usanla dicha arte quier que sean leidos y vistos en los autores sin tener noticiade las dichas anotomías lo qual se remediaría si los medicos ansí teóricoscomo manuales viesen y supiesen todos los mienbros y partes de los cuer-pos humanos muchas vezes y en diversas edades y regiones y conplesio-nes porque mediante la frequençia y diversidad de las anatomías diz quese adquiere la plática que es muy nescesaria”41. Era la confirmaciónde una cátedra de Anatomía moderna en Valladolid, en 1550,tras haber consultado y recibido el previo visto bueno de lasotras dos Facultades de Medicina mayores, Alcalá y Salamanca,las cuales fundarían sus propias cátedras de la materia casiinmediatamente después.

Fueron estas primeras disecciones a la manera moderna lasque arrebataron el ánimo del doctor Bernardino, impulsándo-le a emprender una aventura editorial que acabaría convir-tiéndose en un completo fracaso.

Sebastián Martínez fue el impresor elegido para llevar acabo la parte material. Era su tercer encargo de trabajo, trasiniciarse en el oficio en 1549 con el Estilo de escrevir cartas men-sageras de Gaspar de Tejada. El mismo año en que se encargodel Libro de Anothomía de Montaña, metió en sus prensas elLibro del regimiento de la salud de Lobera de Ávila; y tiempoadelante se ocuparía, también en Valladolid, del Coloquio brevey compendioso sobre la materia de la dentadura (1557) deMartínez de Castrillo, y, ya en Alcalá, de los Secretos de AlejoPiamontés “traduzidos de lengua castellana por el licenciado Alonso deSanta Cruz médico”, que bien pudiera ser el hijo del doctorPablos de Santa Cruz, médico de Carlos V, y padre de AntonioPonce de Santa Cruz, médico de Felipe III, a quien Felipe II, porlo visto, miraba como un oráculo (Alcocer, 276).

El contrato de impresión fijó la tirada en dos mil ejempla-res, por los que Montaña pagaría doscientos sesenta y nuevemil novecientos sesenta maravedís, ciento setenta mil de ellosen dineros al contado y noventa y nueve mil novecientossesenta en especie, en forma de setecientos treinta y cincolibros acabados, tasados a cuatro reales la pieza.

Martínez, como se ve, se jugaba bastante en la aventura.Recibió unos grabados de mano anónima, de alguien a quienle fue entregada una Fábrica vesaliana e hizo lo que pudo,como puede verse por las imágenes que acompañan este tra-bajo; y, después de rumiar la situación, solicitó a Montaña queacompañase el inicial Libro de Anothomía de otro “mas importan-te”, que no puede ser más que el Sueño del marqués deMondéjar, probablemente escrito al dictado, al estar Montaña,como se ha visto, completamente imposibilitado. Martínezquería un libro popular ya que, como vendedor de librosimportados, era consciente de la absoluta inferioridad acadé-mica del de Montaña frente a los procedentes de Europa, quepodían encontrarse fácilmente en cualquier de las tiendas dela calle de la Librería vallsioletana, junto a las Escuelas.

Figura 5.- El Regimiento deLobera (1551), porSebastián Martínez.


144 ROJO VEGA A

La impresión se llevó a cabo con normalidad, hasta que sur-gió un imprevisto que nadie podía haber imaginado.Bernardino tenía dos hijos, Francisco y Margarita, casada conel entonces licenciado Diego de Escobar, abogado de la RealChancillería, a quien nuestro doctor había prometido en dotecon su hija cuatrocientos mil maravedís, que nunca había aca-bado de pagar. La economía del doctor Montaña no era muybuena, lastrada su actividad profesional por la gota, y Escobarrumiaba “ay e a abido e se esperan aver pleitos”42.

Diego vio en el libro la ocasión pintiparada para acabar decobrar lo que se le había ofrecido y en cuanto la edición estu-vo concluida la secuestró con apoyo de la Justicia. Pero, la cosano era tan sencilla como creía. No se trataba de una querellaentre dos partes, entre él y su suegro, sino entre tres, contan-do a un Sebastián Martínez que, como se ha visto, se jugababastante en el proyecto.

De manera que al pleito de Escobar contra Montaña se unióotro de Martínez contra Escobar. Alegaba el impresor que nosolamnte no había cobrado el metálico, sino que, por culpa delembargo, se había quedado sin los setecientos treinta y cincoejemplares que por contrato le pertenecían en especie.

El problema no parecía tener solución. Montaña, a fuerzade enfermedades, había consumido su hacienda y el únicorecurso que le quedaba frente a los acreedores era precisa-mente la venta del libro; basado en ello, movió un tercer plei-to solicitando que Escobar se lo devolviese, pues vendiéndolopodría pagar al uno y al otro.

Pleitos que se fueron alargando sin beneficio para nadie.Martínez esperó hasta 1553 para hacer las paces conBernardino43, del que veía nada podría sacar, y concentrar susfuerzas contra Escobar, a quien pasó a reclamar ahora sushonorarios, por tener en su poder los libros objeto de litigio, yquien acusó de estarlos vendiendo al menudeo sin permiso delos jueces. Las paces con Montaña consistieron en rebajar lafactura de la elaboración hasta los ciento cuarenta mil mara-vedís y en recibir setenta mil en especie, al precio previamen-

te acordado de cuatro reales la unidad, y el monopolio de suventa en los territorios de Castilla, Aragón, Valencia yCataluña, durante un año a partir de la fecha de finalizacióndel proceso.

Según las cuentas de Martínez en este año de 1553, milnovecientos de los dos mil ejemplares totales seguían en poderde Escobar; y de los ciento que faltaban, noventa habían sidovendidos ilegalmente por Escobar y los diez restantes habíansido tomados por Montaña, al tiempo que se imprimían, paracumplir ciertos compromisos.

Lo que más indignaba al impresor era que no solamenteEscobar estaba vendiéndolos sin permiso de nadie, sino ade-más por debajo de la tasa, a tres reales la unidad, como los cin-cuenta entregados dicho año al librero Bernal de Librante44.

El acuerdo entre Martínez y Montaña concluyó con la entre-ga al médico de “doze tablas e moldes con que se imprimieron loslibros de lanotomia que yo hize y ansimismo un un molde de escudo dearmas que se puso en el dicho libro que son treze piezas” 45.

En 1554 se intentó variar la situación legal con una artima-ña. Martínez y Montaña declararon que los libros conteníanuna serie de errores que debían ser corregidos. El doctor Ortiz,alcalde de Casa y Corte, fiándose del prestigio del autor, orde-nó a Escobar que se los devolviese a Martínez “para que los corri-giese y concertase” con ayuda de los libreros Hernando de Galesy Juan Francisco de Axula; pero Escobar no soltó prenda.

El pleito se resolvió en 1557 con una sentencia salomónica.Martínez recibió mil ochenta y seis cuerpos y los restantes que-daron para Escobar, incluidos en su parte los doscientos cin-cuenta y ocho que había ido vendiendo poco a poco46. El pre-cio acordado pasó de cuatro a cinco reales, pero su tiempohabía pasado y el espacio que podría haber ocupado en 1551entre los cirujanos que no sabían latín, había sido tomado porla Historia de la composición del cuerpo humano de Valverde, muysuperior y editada en Roma en 1556, un año antes de que lajusticia permitiese la venta del libro de Montaña en las librerí-as. Ante tamaña competencia, le restaba únicamente el inte-

Figura 6.- El esqueletosegúnMontaña.

Figura 7.- El esqueleto segúnVesalio.



rés que pudiese suscitar entre los hombres curiosos con laparte llamada Sueño, mientras la destinada a los romancistasresultaba absolutamente quemada. En el inventario del granlibrero Benito Boyer, realizado en 1592, todavía encontramosciento cincuenta y ocho anatomías de Montaña nuevas, quenadie había conseguido vender en treinta y cinco años.

JUSTIFICACIÓN DE LA OBRAEl libro, en su conjunto, tal y como ordenaba la legislación

castellana de la época, viene precedido, tras la portada, de laobligada Licencia de Impresión, firmada por el secretario JuanVázquez, en nombre del entonces príncipe Felipe II, en Madrida 30 de octubre de 1551: “aveys hecho un libro de la compostura delcuerpo humano que a vuestro parescer sera provechoso a los médicos &cirujanos y agradable a otras personas que desean saber secretos de natu-raleza”, extremos resaltados por Sánchez Granjel, que se desa-

rrollan en la Epistola Dedicatoria a don Luis Hurtado deMendoza: “ignorando alguna cosa destas, ni sabrá conoscer quandoesta sano el hombre ni quando doliente [...] de manera que sería mas cier-to queriendola reparar y concertar, hazer en ella mayor desconcierto : loqual es cosa muy acostumbrada entre los médicos ignorantes: los quales ami ver, más propiamente se pueden llamar enemigos de naturaleza, queayudadores della” (Epístola, s.f.), algo más adelante: “es notorioquan ageno y apartado está del pensamiento, de los médicos que agora seacostumbran trabaxar en saber esta compostura del cuerpo humano, tannecessaria para su propósito [...] que muchos dellos por encubrir su def-fecto vienen a porfiar que no es necessaria esta doctrina” (Epístola, s.f.);para concluir: “He acordado escrevir este librito de anothomía: en elqual si yo no me engaño, se contiene todo lo que es necessario acerca dela compostura del cuerpo humano, para el fin y proposito del médico :apartadas y echadas fuera todas las otras cosas inútiles”, y “E holgado deescrevir este libro en romance, porque muchos cirujanos y otros hombresdiscretos que no saben latín, se querrán aprovechar de leerlo” (Epístola,s.f.).

Es una obra de iniciación a la anatomía, no un tratado deprimera clase, algo de lo que nunca presume: “Y porque podránleer esta obra algunos cirujanos que no tienen principios de medicina, yotros hombres discretos que tampoco entenderán estos vocablos, para quepueden entender lo que en esta obra dixéremos : conviene que primero lesdemos a entender lo que avemos querido dezir” (Montaña, fo. III v),razón por la que explica, elementalmente, concepto por con-cepto, comenzando por “Difiniçión de la templança”, término conque sustituye a temperamento. Concluye el Proemio: “Pormanera que este libro, dexado aparte el sueño, terná dos partes. La pri-mera tratará de la anothomía del hombre. La segunda de su generatión ynascimiento y de las causas de la muerte: y en todas ellas no disputaremoscosa ninguna ni gastaremos tiempo en probar lo que dixeremos porquenuestro propósito es, solamente es dezir las verdades en toda cosa que tra-taremos sin disputa, lo mas brevemente que pudiéremos : con tanto quepor la brevedad procuraremos que no se haga obscura la doctrina”(Montaña, fo. IIII v).

Quiere dejar claro que es un librito.

Figura 8.- Vísceras yórganos femeninos dela generaciónsegúnMontaña.

Figura 9.- Vísceras según Vesalio Figura 10.-

Órganosfemeninos dela generaciónsegúnVesalio.


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EL LIBRO DE ANOTOMIAEl libro de anatomía está compuesto de dos partes, una que

comienza con un “Prohemio de la anothomía del cuerpo humano [...]Pues avemos de tratar en este libro de anothomía, justo es, que primerodeclaremos que cosa es anothomía: por que se entienda que es aquello deque en este libro se habla”; y otra intitulada “La segunda parte destelibro: en que se trata de la generación del hombre y de su nascimiento, yde las causas nescessarias de su muerte” (Montaña, fo. lxiiij).

La primera es una muy elemental exposición anatómicamediante la cual Bernardino pretende que los cirujanos queno saben latín, que no conocen la terminología médica acadé-mica, pero saben dónde están las cosas, gracias a su prácticacotidiana, se formen una idea de partes y órganos, cuántosson, cuál es su complexión y para qué sirven, fundamental-mente, empleando al referirse a ellos el lenguaje ordinario dela calle, el de las carnicerías y casquerías, llamando livianos alos pulmones, o morcillos a los músculos, lo mismo que haráJuan Valverde de Amusco. También se habla de las dolenciasligadas a cada parte, miembro u órgano, pero muy somera-mente, así de los nervios: “Acostumbran los nervios padescer todogenero de dolencias de miembros simples, y en especial padescen opila-ción de los poros, y caminos secretos por do pasa el espíritu, por razón dela qual algunas vezes se relaxan los miembros, y se hazen paralíticos sinque los miembros tengan perjuizio ninguno” (Montaña, fo. viij).Patología a la ligera “porque en esta obra no pretendemos tratar delas causas de las dolencias” (Montaña, fo. viiij v).

Una exposición como para escuela de niños, una cartilla enla que raramente aparecen reflexiones y disputas, tal y comoel propio Montaña había prometido desde el principio y repi-te varias veces: “no disputaremos en cosa ninguna ni gastaremos tiem-po en probar lo que dixéremos porque nuestro propósito es, solamentedezir verdades en toda cosa que trataremos sin disputa” (Montaña, fo.jv v); “no gastaremos tiempo en pesquisar la verdad dello: basta quesepamos que ay en nuestro cuerpo quien lo haze” (Montaña, fo. xv v).Vesalio no aparece citado, ni ningún otro autor anatómicomoderno, por eso, porque no se trata de una obra de polémi-ca, de tomar postura a favor de unos y en contra de otros, sinouna simple cartilla de iniciación, como las de la doctrina cris-tiana, en la que se aprende sin discutir. La exposición es clási-ca, al uso de las Escuelas, a capite ad calcem, de arriba abajo,de la cabeza a los pies.

Lo novedoso, en lo que cabe, del texto, es lo que viene seña-lado al margen como Nota. Precisiones dirigidas principalmen-te a esos cirujanos romancistas que se pretende sean sus lecto-res. Notas quirúrgicas, así la primera de ellas, sobre los miem-bros sanguíneos “quando se pierden de todo punto / o parte dellos, ose cortan [...] y quando se corta hase de entender que se puede juntar”(Montaña, fo. v v); “las llagas suzias en ellos requieren mayor seque-dad y agudeza de medicinas” (Montaña, fo. jx); “conviene al cirujanoque los vea [los huesos] por vista de ojos, porque sin esto no podría tenerentero conoscimiento dellos” (Montaña, fo. xj); “no es bien quitar loscabellos, si no fuere por necesidad, para aplicar algún remedio particulara la cabeça” (Montaña, fo. xiij); “La segunda cosa de que sirve esteconocimiento [de los músculos] al cirujano es, para conocer las heridaspeligosas [...] las heridas que están tres o quatro dedos de las junturasprincipales, arriba o abaxo, suelen ser muy peligrosas” (Montaña, fo.xvj v); etc. Con dicha mira, pone mucho interés en señalar elsentido de los vilos, algo muy a tener en cuenta a la hora decortar en cada parte o zona: “El proceso de los vilos deste músculoes, de arriba para abaxo” (Montaña, xvij v); “Los vilos destos múscu-los van de arriba para abaxo [...] y por esta causa quando el cirujanohuviere de hazer alguna incisión en ellos hase de hazer de arriba para

abaxo” (Montaña, fo. xvij v); “En quanto a la obra manual, es de notarque si se cumple cortar alguna vez en la cabeça, es menester que se hagade arriba para abaxo, porque el proceso de los músculos de la cabeça esde arriba para abaxo” (Montaña, fo. xxvj v); etc.

La segunda parte es más filosófica, como no podría ser deotra forma tratándose de la generación humana y de la muer-te; iniciándose con “la materia de donde se engendra el hombre, y endonde se engendra, y del formador que lo engendra, la manera como seengendra, y el fin para que se engendra” (Montaña, fo. lxiiij).

¿Por qué unir este tratadillo al anterior? Porque, emplean-do terminología actual, Montaña hacía inseparables la anato-mía y la embriología: “en el cuerpo humano ay dos maneras de par-tes simples. Unas se dizen sanguinas, y otras seminales. Sanguinas sontodo género de carne y gordura, seminales son todas las otras partes delcuerpo es a saber, vena, arteris, nervio, ligamento, cuerda, hueso, y terni-lla, y celebro, y nuca [médula espinal]” (Montaña, fo. lxiiij – lxiiijv). Dejo para otra ocasión este capítulo. Apuntar que paraBernardino la generación dependía de un espíritu genitivo “elqual consiste como havemos dicho naturalmente en la simiente del varón,y en la sangre pura de la muger: verdad es que la simiente del varón aun-que es poca cantidad mas en virtud es mayor que la sangre de la muger, ypor esto poca cantidad della basta a fermentar mucha cantidad de sangre”(Montaña, fo. lxvj). Para nuestro doctor, generación era sinó-nimo de fermentación.

Ideas lo suficientemente propias como para que se se sientaobligado a insertar una “Desculpa del auctor”, en el curso de lacual significa: “Podría ser que alguno que leyere este capitulo se mara-ville de mi como no paresce que sigo en él la sentencia de Ypócrates ni deAristótiles, ni de Galieno, ni menos de Avicena, acerca de la generación delhombre [...] y porque no quiero que nadie me tenga por tan descuidadoque no haya visto lo que cada uno dellos dize : querria que supiesen todosla razón que me a movido para no seguir a ninguno dellos enteramente[...] en estos quarenta y cinco años que he curado por mi y en compañíade otros varones sabios he hallado por expiriencia ser más verisimil todolo que he dicho que otra ninguna sentencia de todos los antiguos nimodernos” (Montaña, fo. lxx). Una teoría personal que, comohe señalado, es merecedora de otro trabajo.

EL SUEÑO DEL MARQUÉSPor más que se diga que Montaña hizo dos libros en uno, lo

cierto es que hizo solamente uno en dos versiones, ya que elColoquio del Ilustrissimo señor don Luis Hurtado de Mendoza, elfamoso Sueño, recoge en esencia lo mismo que el primero,pero presentado con diferente lenguaje. Lo que para los médi-cos y, sobre todo los cirujanos no latinos, se esquematizó enforma de cartilla, se ofrece ahora a los hombres curiosos queno solamente no saben latín, sino tampoco los más elementa-les conceptos médicos y quirúrgicos, en forma de cuento.

Un cuento que el marqués y cualquiera de sus súbditospodrá entender muy bien, al hacerse equivalente el cuerpohumano, en su estructura y funciones, a lo que en la vida coti-diana es la fortaleza, el palacio de un noble como el del mismodon Luis Hurtado; un cuento en el que miembros, partes, espí-ritus, ánimas, se transforman en reposteros, maestresalas,pajes, aguadores, esclavos – brazos y piernas –, e incluso pri-sioneros – los testículos – para mejor comprensión de indoctos:“En el quarto de enmedio que era el mas principal de toda la fortaleza hizoel maestro [espíritu genitivo] una estufa [corazón], de la qual salía uncaño grande [arteria aorta], y de aquel caño salían otros muchos [redarterial] que iban a todos los aposentos [como una gloria], por losquales caños toda la fortaleza se calentaba bastantemente” (Montaña,fo, lvv v); o “En el cabo desta flauta [glotis] que caía en el çaguán



[garganta] hizo una cabeça de tres piecas [laringe], en la qual pusouna lengueta [epiglotis] para que con ella y con las otras pieças se pudie-sen hazer diferentes sones. Soplavan la flauta los mesmos pajes [múscu-los que mueven el pecho] que tenían a cargo el ventalle [el abani-co, los pulmones]” (Montaña, fo. lxxvj).

Un cuento en el que el orden está levemente alterado.Mientras lo anterior había sido estructurado según anatomía,generación y muerte; el Sueño lo está conforme a generación,anatomía y muerte. Es la historia y la vida interna de un casti-llo, desde que se comienza a construir hasta que le alcanza laruina. La vida del hombre desde el nacimiento hasta la muer-te, con la explicación de todas sus estancias, aposentos, desva-nes, oficios y servicios. Comienza el marqués su sueño: “Antetodas cosas me paresció que veía una casa tan polida, tan graciosa, tanbien labrada [...]” (Montaña, fo. lxxv). Por medio del concepto deFábrica, Bernardino quiere transmitir todo lo que sabe delcuerpo humano a cualquiera que sólo sepa leer. Sea la teoríade Posidonio acerca de la división del cerebro: “En la primeracámara estavan libros de fábulas y cosas de plazer. En la segunda havíaotro genero de libros que hablavan de los principios y causas de todas lascosas de este mundo, y de los consejos que se havían de tomar en qual-quier cosa que se uviese de hazer. En la tercera cámara estavan las coró-nicas e historias de todas las cosas pasadas: por manera que las pieças ser-vían en la fortaleza de librería” (Montaña, fol. lxvij v).

Es el deseo de hacerse comprender mejor el que lleva aMontaña a incorporar al Sueño algunos de sus puntos másvalorados, como son sus tres casos médicos notables, y las yacitadas destilaciones. Los casos tienen que ver con la punta deuna saeta que, habiendo penetrado en la cabeza de “un señorprincipal de Valencia”, acabó siendo expulsada por este por laboca; con una hija de un escudero del rey que en la Alhambrade Granada echó por la boca “tanta cantidad de carne y huesosconoscidos de hombre que se podía formar con ellos una criatura”; y consu paso por Toulouse, “el año de 1513 viniendo yo de camino paraEspaña”, y con la extracción de una bala a un caballero, a quien“por mi consejo se abrió la dureza con un cauterio de fuego, y salió dellauna pelota de plomo” (Los tres en la misma página, Montaña, fo.lxxxij v).

Las disquisiciones sobre destilaciones le sirven para explicarel fenómeno de la mixtio, de la mezcla que constituye las par-tes. Todas las casas acomodadas contaban con una alquitaraen su cocina, para extraer diferentes aguas47, tal el aguar-diente, al que dedica una “Nota acerca de la quinta essencia delagua ardiente”, en que explica está compuesto por tres sustan-cias “una agua inútil madefactiva [que no arde...] otra agua delgadis-sima y muy ligera que arde [...] y un humo de sal muy fuerte” (Montaña,fo. cj v). El marqués pregunta “Es por dicha aquella sustancia ardien-te [alcohol] donde consiste la propiedad de confortar el corazón lo quedizen quinta esencia?”, a lo que Montaña responde: “Esa misma, yllámanla quinta esencia, porque es un compuesto celestial limpio de todassuperfluidades” (Montaña, fo. cij).

Algo que asimismo sirve para demostrar que la sangre, porejemplo, es un compuesto: “En la sangre de las venas y de las arte-rias ay quatro humores distinctos que se conoscen distilando la sangre”;quedándonos la duda de si Bernardino llegó a plantearse elanálisis, la destilación de la misma con fines diagnósticos, alpermitir medir los exactos porcentajes de los cuatro humoresen ella: “con los quales calores se haze apartamiento de sus substancias,y de otra manera no se puede conoscer si no es adevinando” (Montaña,fo. cjx v).

Finalmente, Montaña aprovechó el libro para mofarse deciertas finuras a las que eran dados sus contemporáneos para

establecer el diagnóstico por medio de la orina y del pulso. Seconfiesa, por ejemplo, incapaz de sentir con su tacto todas lasvariedades que se han descrito de este último: “No es esta solala burla que se halla en los libros de medicina porque yo prometo a V.S.que si dixese todo lo que pasa en ella quedase V.S. espantado y aun conharto miedo de curarse, sino fuese con médico de grande prudencia ymucha experiencia” (Montaña, fo. cxiij v).

Como él.

BIBLIOGRAFÍA

✒ ALCOCER MARTÍNEZ, M. Historia de la Universidad de Valladolid.Bio-Bibliografías de Médicos Notables. Valladolid: Cuesta, 1931.

✒ FERNÁNDEZ MARTÍN, L. “Orígenes de la disección anatómica en laUniversidad de Valladolid”, Cuadernos de Historia de la MedicinaEspañola, XIII (1974) 1-7.

✒ GOURON, M. Matricule de l’Université de Médecine de Montpellier(1503-1599), Ginebra 1957.

✒ LOBERA de ÁVILA, L. Libro del regimiento de la salud, y de la esteri-lidad de los hombres y mugeres, y delas enfermedades de los niños yotras cosas utilissimas. Valladolid: Sebastián Martínez, 1551.

✒ LÓPEZ PIÑERO, J.M. et als. Diccionario Histórico de la CienciaModerna en España, 2 vols. Barcelona: Península, 1983.

✒ MONTAÑA de MONSERRATE, B. Libro de la Anothomía del hombre.Valladolid: Sebastián Martínez, 1551.

✒ IBORRA, P. Historia del Protomedicato en España (1477-1822).Valladolid: Universidad, 1987.

✒ RODRÍGUEZ DE GUEVARA, A. In pluribus ex iis quibus Galenusimpugnatur ab Andrea Vesalio Bruxelensi in constructione & usu par-tium corporis humani, defensio: et nonnullorum quae in anatome defi-cere videbantur supplementum. Coimbra: Ioan Barrerium, 1559.

✒ SÁNCHEZ GRANJEL, L. La Medicina Española Renacentista.Salamanca: Universidad, 1980.

✒ SAUNDERS, J.B. de C.M. y Ch. D. O’MALLEY, “Bernardino Montañade Monserrate: Author of the First Anatomy in the Spanish Language;Its Relationship to de Mondeville, Vicary, Vesalius, the EnglishGeminus, and the History of the Circulation”, Journal of de History ofMedicine and Allied Sciences, I, 1 (1946) 87-107.

✒ VALLE-INCLÁN, C. del. “El léxico anatómico de Bernardino Montañade Monserrate y de Juan de Valverde”, Archivos Iberoamericanos deHistoria de la Medicina, I (1949) 121-188.

BIBLIOGRAFÍA – WEB

En mi página www.anastasiorojo.com, categoría Historia de laMedicina, entre otros:

✒ Censo para el doctor Bernardino Montaña de Monserrate. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uplads/2013/06/1545-MONTAÑA.pdf

✒ Testamento, inventario y biblioteca del doctor Juan de Peñaranda,catedrático de Medicina de Valladolid. http://www.anastasiorojo. com/#!/1595-testamento-inventario-y-biblioteca-del-doctor-juan-de- penaranda-catedratico-de-medicina-en-valladolid

✒ Inventario y biblioteca del licenciado Francisco Sánchez, cirujano delSanto Oficio. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/06/1592-FRANCISCO-SANCHEZ.pdf

✒ Testamento del doctor Rodrigo de Peñaranda, médico. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/06/1592-RODRIGO-PENARANDA.pdf

✒ Testamento de Sabina de Peñaranda, viuda del doctor Diego de Torres,médico. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/06/1583-SABINA-PENARANDA.pdf

✒ Testamento del doctor Juan de Palencia Alvarado. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/06/1592-PALENCIA-ALVARADO.pdf


148 ROJO VEGA A

✒ Inventario del licenciado Francisco Llero de San Pedro, médico de laInquisición. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/03/1587-LLERO-DE-SAN-PEDRO.pdf

✒ Libros nunca impresos de los doctores Ambrosio y Pedro Enríquez.http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/01/1585-ENRIQUEZ-P.pdf

✒ Testamento, inventario y libros del doctor Pedro Enríquez, catedráticode Valladolid y médico de Felipe II, con una Madona de Rafael deUrbino. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/01/1584-ENRIQUEZ.pdf

NOTAS DEL AUTOR

1. Catedrático de Historia de la Ciencia en la Facultad de Medicina deValladolid. c/ Ramón y Cajal, 7; 47005 [email protected] Instituto de Historia de la Ciencia RodrigoZamorano. Trabajo realizado dentro del proyecto FFI2011-23200“Lexicografía y Ciencia: El estudio histórico del léxico especializado yanálisis de las voces que contienen”. Las imágenes han sido tomadasde Wikipedia y de ediciones insertas en Google-books, Gallica y BDH

2. En la dedicatoria ad candidum lectorem, sin número de página.

3. Al final de la dedicatoria Al lector, sin número de página.

4. En los libros de matrícula de Montpellier aparece como BernardusMontanye y sin patria definida, pese a que dicho dato si conste para elresto de los peninsulares matriculados, así Felipe Mendoza era deHuesca, Bernardino Rodríguez de Soria, Melchor Hipus de Tarazona...

5. A.H.P.V. Protocolos, leg. 124, fo. 1.239.

6. A.H.P.V. Protocolos, leg. 121, fo. 272.

7, A.H.P.V. Protocolos, leg. 121, fo. 272.

8. Traducción de Alcocer de lo manifestado por Rodríguez de Guevara: &insignis doctor Montanha, qui septuaginta annos natus miserê infestis-sima podagra vexatus, cum multas in medica facultate tulisset palmas,ut postremo de arrogantia triumpharet, continuô lecticula ductus lec-tionibus intererat.


10. El subrayado es mío. Hay otras alusiones al inédito tratado de Cirugíasalpicadas a lo largo de la obra.

11. Martín de Céspedes, natural de Toledo, catedrático de Vísperas deMedicina en Valladolid desde 1505. El opúsculo a que se refiereRodríguez de Guevara se ha perdido.

12. Pedro de Ledesma, natural de Palencia y catedrático en Alcalá desde1542.

13. Sobre los Peñaranda, véanse diversos artículos en www.anastasioro-jo.com

14. Doctor Antonio de Cartagena, natural de Sigüenza, doctor por Alcaláy catedrático de dicha Universidad, médico del delfín de Francia y delduque de Orleans, autor de un Liber de peste (Alcalá: M. Eguía, 1529),dedicado al cardenal Cisneros.

15. En Rodríguez de Guevara: Mitissimus Doctor Petrus Lopetius. Naturalde Madrigal de las Altas Torres, médico por Valladolid, médico decámara de Carlos V y Felipe II.

16. Gregorio López Madera, de Madrid, médico de Carlos V y protomédi-co de Felipe II.

17. El doctor Bernaldino Daza, padre del licenciado Dionisio DazaChacón.

18. Alfonso de Santa Cruz, autor de Dignotio et cura affectuum melancho-licorum, publicado a título póstumo por su hijo, el médico de cámaraAntonio Ponce de Santa Cruz.

19. Catedrático de Alcalá, Francisco López de Villalobos cuenta que en1546 era médico del duque de Nájera, “tiene la cátedras de Alcalá; deesto me pesó mucho, porque no se puede sufrir en compañía de otro, y

es hombre que por sostener una opinión es poco para él matar todoslos enfermoes de una otoñada”, En el estudio preliminar de E. Garcíadel Real al Sumario de López de Villalobos (Madrid, 1948), pag. 132.

20. Tal vez el portugués Ambrosio Núñez, catedrático de Salamanca.

21. Posiblemente el también portugués Antonio Pérez, cirujano de Felipe IIy autor, entre otras obras, de una Summa y Examen de Chirurgia(Madrid: Cosin, 1568). Sobre él pueden verse los dos artículos míosanteriores en esta misma revista.

22. Francisco Llero de San Pedro, médico del Santo Oficio de Valladolid yprocurador por la ciudad en las Cortes que se hicieron en Valladolid elaño 1567.

23. Juan Rodríguez de Santa María. Sobre los Rodríguez de Santa Maríapuede verse la Bibliografía – web.

24. Seguramente Cosme de Medina, catedrático de Anatomía enSalamanca.

25. Buenaventura de la Fuente, licenciado por Valladolid el 13 de noviem-bre de 1542.

26. Jerónimo de Mayorga.

27. Diego de Torres, de Madrid, estaba casado con una mujer del clan delos Peñaranda: Sabina de Peñaranda.

28. En Rodríguez de Guevara: Sosa. Tal vez el Francisco de Sosa, deMedina del Campo, autor del Endecalogo contra Antoniana Margarita(Medina del Campo: Mateo del Canto, 1556).

29. Podría ser Andrés Carrasco de Sahagún, médico de Valladolid, peroparece no tomó el grado de Doctor hasta 1558; desde luego, cuandoRodríguez de Guevara escribió esto, sí era ya doctor.

30. Médico Real, catedrático en Salamanca y Valladolid, véaseBibliografia – web.

31. Licenciado Esteban de Salvatierra, fue médico del príncipe Carlos.

32. Hermano del doctor Pedro Enríquez, véase Bibliografía – web.

33. Tal vez el doctor Diego de Escobar, yerno del doctor Montaña.

34. Diego de Segovia, natural de Toledo y médico por Alcalá.

35. Falleció en 1569 dejando una biblioteca en que se encontraban Vesalioy Valverde. Véase Bibliografía-web.

36. Gonzalo de Torres, cirujano real y famoso maestro de Dionisio DazaChacón.

37. Jerónimo Arias, médico-cirujano, natural de Palencia y bachiller porAlcalá en 1532, catedrático de Cirugía en Valladolid, y uno de losmaestros de Dionisio Daza Chacón.

38. En Rodríguez de Guevara: Sosa.

39. Luis de Herrera, cirujano de Catalina de Aragón y del rey Enrique VIIIde Inglaterra, cirujano del Hospital Real de Valladolid, véase A. ROJO,“El cirujano de Catalina de Aragón: Luis de Herrera (+1557)”,R.E.I.Q. XII, 4 (2009) 179-183.

40. Sancho Aríndez de Oñate, hijo del boticario vallisoletano Francisco deOñate; otro miembro de la familia, García Aríndez de Oñate, llegaríaa ser médico de cámara y protomédico.

41. Aunque el la bibliografía doy cuenta del trabajo de L. FernándezMartín, esta trascripción es mía.

42. A.H.P.V. Protocolos, leg. 266, fo. 1.282v.



45. A-H.P.V. Protocolos, leg. 264, fo. 1.493.


47. Véanse los inventarios de bienes que transcribo mi página www.anas-taiorojo.com

Como reconocimiento al mejor trabajo publicado en la

REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES

QUIRÚRGICAS,en los números editados

correspondientes al

año 2014El Jurado estará formado por el

Comité de Redacción de la Revista y su fallo será inapelable.

El documento acreditativo se harállegar al primer firmante del

trabajo galardonado.

delPremio

CONVOCATORIA

DDIIOONNII SSIIOODDAAZZAA YY CCHHAACCÓÓNN

Dionisio DAZA y CHACÓN, valliso-

letano, cirujano y médico, adqui-

rió fama internacional durante la

peste de Ausgsburgo de 1546.

Cirujano de Maximiliano, abuelo

del emperador Carlos I, de la reina

Doña Juana de Castilla, hija de los

reyes Católicos y madre de Carlos

I; ejerció también como médico de

cámara del príncipe Don Carlos y

de Don Juan de Austria.

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La Revista Española de Investigaciones Quirúrgicas, es un órgano de difusión científico en el campo de la investigación en medi-cina y quirúrgica en particular. Su publicación es trimestral, pudiendo aparecer números extraordinarios si las circunstancias así loaconsejaran.

La Revista Española de Investigaciones Quirúrgicas publica indistintamente en castellano o inglés, trabajos originales relacio-nados con la investigación en general y quirúrgica en particular, tanto en las facetas experimental como clínica. La dirección y redac-ción de la Revista puede considerar la publicación de otro tipo de trabajos, tales como editoriales, actualizaciones, revisión de temas,casos clínicos, cartas o director, etc.

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La presentación de los trabajos se ajustará a la normativa de Vancouver, teniendo por lo tanto los siguientes apartados: Título, ítuloabreviado, autores, centro de realización del trabajo, dirección para correspondencia, Resumen, palabras clave, Introducción, Materialy métodos, Resultados, Discusión y Bibliografía. A estos habría que añadir las Tablas y Figuras.

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Discusión: apartado en el que se discuten los resultados obtenidos, justificando los mismos o comparándolos con los de otros auto-res. En el tienen cabida las interpretaciones de los resultados. Se soportará el contenido en citas bibliográficas con la misma sistemá-tica y criterio que el expresado en la introducción.

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Las Tablas son conjuntos de datos numéricos ordenados con números romanos correlativos a la aparición en el texto y que lleva-rán un pie de tabla explicativo del contenido con una extensión máxima de 15 palabras.

En el epígrafe de Figuras se incluirán todo tipo de representación gráfica, los grabados, las fotografías, los dibujos, los esquemasetc. Se expresarán como Figura numerados con números arábigos correlativos a la aparición en el texto. Cada figura tendrá un pieexplicativo breve con una extensión máxima de 15 palabras.

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Todos los trabajos pasarán a miembros del Comité Editorial y de Redacción, realizándose una revisión por pares, que valorarán lapertinencia o no de la publicación de los mismos o realizarán las oportunas consideraciones para modificar el trabajo. Cuando el artí-culo lo precise también podrá ser revisado por un super-especialista en la materia.

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SSppaanniisshh JJoouurrnnaall SSuurrggiiccaall RReesseeaarrcchh

VALIANT CAPTIVIARESCUE STUDYClinical evidence supporting the use of the Valiant Thoracic Stent Graft with the Captivia Delivery System as a safe, e� ective and less invasive alternative treatment to open surgical repair for the treatment of blunt thoracic aortic injury (BTAI)*

The RESCUE Trial demonstrates TEVAR with Valiant Captivia yields positive results in an otherwise severely threatened patient population.

ALL CAUSE MORTALITY (ACM) AT 30 DAYS: 8.0% AS COMPARED TO OPEN SURGICAL REPAIR ACM OF 10%†

RESCUE ENROLLED PATIENTS WITH A VARIETY OF INJURIES, REFLECTING REAL-WORLD TRAUMA‡

EXTENT OF AORTIC INJURY‡

Injury Severity Score = 38.4±14.4 (13–75)

* Per literature for BTAI. Details available in Valiant PMA Supplement P100040/S008 on � le at Medtronic Inc.† Open surgery ACM rate per literature. Details available in Valiant PMA Supplement P100040/S008 on � le at Medtronic Inc.‡ RESCUE Clinical Study Report, PMA P100040/S008 on � le at Medtronic Inc.

Lung Injury 70%

Rib Fracture 64%

Abdominal Injury 58%

Head Injuries 48%

Pelvic Fx 40%

Other 50%

70% Grade 3 or higher

Grade 1 18%

Grade 2 12%

Grade 3 68%

Grade 4 2%

Innovating for life.

span. j. surg. res. vol. xvii num. 3 año 2014 · servicio de cirugía general y del aparato...

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