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Soporte nutricional en cirugía cardiovascular 199

TRABAJOS ORIGINALES

SOPORTE NUTRICIONAL EN LA PRIMERA SEMANA POST OPERATORIA EN NIÑOS MENORES DE 3 MESES QUE REQUIEREN CIRUGIA CARDIOVASCULARDres. C. Saure*, B. Almeyra Ibarra*, C. Caminiti*, M. E. Izzo**, M. Althabe***, M. Krynski***, M. Montonati***, R. Rodríguez***, R. H. Magliola***

* Servicio de Nutrición.** Servicio Alimentación.*** Servicio Terapia intensiva Cardiovascular.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.Recibido: 06/06/2016 — Aceptado: 20/06/2016Correspondencia: Carola SaureCombate de los Pozos 1881. CP 1425 CABA.

RESUMENEl periodo post operatorio a la cirugía cardiaca es complejo y la nutrición juega un rol fundamental dentro de los cuidados. Luego de una cirugía que requiere bypass cardiopulmonar, los neonatos experimentan una profunda respuesta metabólica al stress. Si esta respuesta ocurre sin un soporte nutricional ade-cuado, la malnutrición lleva a la pérdida de masa magra y al deterioro de la función de órganos vitales. Objetivo: Describir el estado nutricional y el aporte nutricional alcanzado en niños menores de 3 meses con cirugía cardiovascular durante la im-plementación de un programa de soporte nutricional intensivo evaluado al ingreso, al tercer y séptimo día post operatorio. Re-sultados: Se estudiaron 64 pacientes. Se logró la implementa-ción de nutrición parenteral total (NPT) en todos los pacientes que ingresaron al protocolo y que requirieron nutrición parente-ral. El promedio de volumen recibido en este periodo fue de 50 ml/kg/día (rango entre 25 y 80 ml/kg/día).Las evaluaciones al ingreso, a las 72 hs. y a la semana post operatoria mostraron que el 70%, 69%y 62,7% respectivamente de los pacientes no llegaron a las 67 kcal/kg/ día propuestas para la intervención nutricional para nuestro objetivos. Por el contrario se encontró que el aporte energético enteral y parenteral administrado en los 3 tiempos estudiados logró cubrir el 100% de los requeri-mientos metabólicos en reposo (REE) estimados por las fórmu-las de Schofield y WHO con resultados similares sin diferencias significativas entre ambas. Conclusión: a pesar de no haber lo-grado cumplir con el objetivo nutricional calórico propuesto por nuestra intervención nutricional, el mismo logro cubrir el 100% del REE calculado por fórmulas.

Palabras clave:

Medicina Infantil 2016; XXIII: 199 - 205.

ABSTRACTThe postoperative period after heart surgery is complex and nutrition has a key role in the care process. After a surgery that requires cardiopulmonary bypass, neonates have a severe metabolic response to stress. If this response occurs without adequate nutritional support, malnourishment leads to loss of lean body mass and deterioration of vital organ function. Aim: To describe the nutritional status and nutritional support achieved in infants under 3 months of age who underwent cardiovascular surgery during the implementation of an intensive nutritional support program evaluated on admission and on the third and seventh day postoperatively. Results: Overall, 64 patients were studied. The implementation of total parenteral nutrition (TPN) was achieved in all patients that were included in the protocol and required parenteral nutrition. Median volume administered in this period was 50 ml/kg/day (range, from 25 and 80 ml/kg/day). Evaluation on admission, at 72 hs. and at 1 week postoperatively showed that 70%, 69%, and 62.7% of the patients, respectively, did not achieve the 67 kcal/kg/day proposed as the aim for the nutritional intervention. Conversely, it was found that enteral and parenteral energy delivery administered in the three time points was able to cover 100% of the resting energy expenditure (REE) calculated by the Schofield and WHO formalas with similar results without significant differences. Conclusion: Although the nutritional caloric aim a proposed by our nutritional intervention could not be reached, it was able to cover 100% of the REE calculated using the formulas.

Key words: Heart surgery, nutritional support.

Medicina Infantil 2016; XXIII: 199 - 205.

INTRODUCCIONEl periodo post operatorio a la cirugía cardiaca es

complejo y multifacético y la nutrición juega un rol fun-damental dentro de los cuidados del paciente.

Luego de una cirugía que requiere bypass cardio-

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pulmonar, los neonatos experimentan una profunda respuesta metabólica al stress. La diferencia entre niños y adultos en ésta respuesta es que los niños tienen menor reserva metabólica, que los hace extre-madamente vulnerables al impacto negativo inducido por el stress condicionando, menor cicatrización de heridas y falla en el crecimiento posterior entre otras alteraciones1.

Aunque el crecimiento es crucial para los neona-tos, los requerimientos para el crecimiento no son una prioridad durante el post operatorio inmediato, incluso una sobrealimentación está asociada con un incremento en la producción de dióxido de carbono, disfunción del sistema inmune, deterioro funcional de los órganos y dificultades en el destete del soporte ventilatorio2. Por el otro lado el sub-aporte además del impacto en el crecimiento se asocia con deterioro de la función inmune, dificultades en la cicatrización de heridas y destete del soporte ventilatorio.

Los factores que dificultan el aporte nutricional adecuado son múltiples: la inestabilidad hemodiná-mica, hipotensión, hiperglucemia, limitación del volu-men hídrico, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, uso de inotrópicos, entre los más relevan-tes, además de las complicaciones asociadas al post operatorio entre las que se incluyen falla renal aguda y quilotórax.

La respuesta metabólica al stress esta mediada por la secreción de citoquinas y otros mediadores in-flamatorios y por la depleción de las escasas reser-vas de glucosa (glucogenolísis) que van seguidas de movilización de aminoácidos desde el músculo es-quelético (gluconeogénesis) para ser utilizadas como energía para sostén de la función de órganos vitales y reparación de los tejidos. Este proceso es crucial en el periodo neonatal y es un 25% mayor comparado con niños más mayores3.

Estos mecanismos involucrados en la respuesta metabólica afectan la síntesis de proteínas transpor-tadoras y aumenta la síntesis de reactantes de fase aguda como la Proteína C reactiva, ceruloplasmina, fibrinógeno y haptoglobina4,5,6.

En el post operatorio inmediato, los neonatos ex-perimentan un incremento transitorio en el gasto me-tabólico basal, que regresa a valores basales luego de 12-24 hs. y es mayor cuando la cirugía ocurre lue-go de las primeras 48 hs. de vida, que es lo habitual7.

Toda esta respuesta inflamatoria es muy exagera-da en los neonatos sometidos a cirugía cardiovascu-lar y se manifiesta frecuentemente con edema gene-ralizado, capilaritis y falla multiorgánica8.

Si este proceso ocurre sin un soporte nutricional adecuado, la malnutrición lleva a la pérdida de masa magra y al deterioro de la función de órganos vita-les, compromiso respiratorio y riesgo de arritmias. El dolor es otro de los factores cruciales en la respues-ta inflamatoria, lo que a su vez empeora el estado nutricional9. Por todo lo expuesto nos propusimos la

implementación del soporte nutricional en el post ope-ratorio inmediato en el grupo de pacientes menores de 3 meses intervenidos después de las 48 hs. de vida en el Hospital de Pediatría Garrahan.

El objetivo del presente trabajo es describir el esta-do nutricional y el aporte nutricional alcanzado en un grupo de pacientes menores de 3 meses con cirugía cardiovascular durante la implementación de un pro-grama de soporte nutricional intensivo en la Unidad de Recuperación Cardiovascular en nuestro hospital.

PACIENTES Y METODOSEstudio descriptivo, prospectivo. Se incluyeron to-

dos los pacientes menores de 3 meses que ingresa-ron en la unidad del Hospital y fueron sometidos a ci-rugía cardiaca entre Abril de 2013 y Mayo de 2014.Se evaluó al ingreso, en el post operatorio inmediato (72 hs.) y a los 7 días post cirugía (post operatorio tardío) el estado nutricional y el aporte nutricional alcanzado por la población en estudio.

Como parte del protocolo se diseñó una solución estándar de nutrición parenteral para la recuperación inicial siguiendo las recomendaciones para edad y para paciente crítico considerando la restricción hídri-ca (Anexo 1). Se calculó un flujo inicial de glucosa de 7 mg/kg/min evitando lipogénesis y el aporte proteico a 3 g/kg/día para prevenir el balance nitrogenado ne-gativo característico del paciente crítico neonatal10,11,12. La emulsión lipídica es utilizada en la nutrición paren-teral como fuente energética de bajo volumen y os-molaridad, con baja producción de dióxido de carbo-no comparada con las fórmulas de alto contenido de carbohidratos. Administrando esta fórmula, se aporta 67 Kcal/ kg/día no proteicas. Por protocolo el reque-rimiento calórico fue estimado en 67 Kcal/ kg/día no proteicas y además se determinó el requerimiento a través de las ecuaciones de Schofield y WHO13,14. El programa de soporte nutricional se describe en deta-lle en el Anexo 1.

Se registraron variables demográficas: edad ges-tacional, peso de nacimiento, tipo de cardiopatía, sín-drome genético asociado, tipo de cirugía y evolución postquirúrgica.

A cada paciente se le realizó una evaluación an-tropométrica al ingreso: peso, talla, perímetro cefáli-co.Se calculó el Z score del desvío estándar (Score Z DS) para edad de acuerdo a las tablas de la OMS.

A las 72 hs. y al 7mo día del postoperatorio se registraron los aportes de hidratos de carbono, pro-teínas y grasas; el volumen administrado, la forma de alimentación y las fórmulas utilizadas; junto con datos del estado clínico del paciente (asistencia respiratoria mecánica, sedación y requerimiento de oxígeno). Se compararon los aportes con el requerimiento energé-tico calculado de acuerdo a las fórmulas y los requeri-mientos de energía sugeridos para edad.

Análisis estadístico: Las variables continuas se presentan como media y desvío standard (ds) o me-




diana y rango. De acuerdo a su distribución se com-pararon con Test de Student o Test de Wilcoxon. El análisis de la varianza se realizó con ANOVA. Las variables categóricas se expresan como número (n) y porcentajes y se compararon con Test de Chi2.

Se utilizó programa Stata 10.0, Data Analysis Sta-ta Corporation 4905 Lakeway Drive College Station, Texas 77845 USA.

RESULTADOSLa población incluida fue de 74 pacientes, 44

(59%) de sexo masculino, de los cuales 64 (86.48%) completaron el estudio, 2 (2.70%) pacientes fueron derivados (desestimados por no cumplir los criterios para la cirugía), y 8 pacientes fallecieron antes de completar el estudio. La edad gestacional al nacer fue 38.4±1,77 semanas y peso al nacer 3,1 ±0,58kg.La edad al ingreso fue 20.2 días (rango 3-90), de los cuales 54 pacientes (73%) eran neonatos.

En la Tabla 1 se detallan los datos antropométri-cos de la población incluida (n=74 pacientes)al ingre-so al estudio.

Respecto al tipo de cardiopatías: 16 pacientes (22%) eran malformaciones univentriculares y 58 (78%) biventriculares. Sesenta y seis eran pacientes (89%) con cardiopatía cianóticas.

Se realizaron 69 cirugías, la mayoría de los pa-cientes eran recién nacidos que requirieron circula-ción extra corpórea (CEC) lo que habla de la comple-jidad del procedimiento. La edad al momento de la cirugía fue de 21 días de vida (0-90) 33 ±29. Se con-firmó síndrome genético en 19 pacientes (6 pacientes portadores de 22q11, 1 paciente síndrome de Down, 1 Síndrome de Ivermak, 1 Síndrome de Shones, 1 Síndrome de Goldenheart, 1 Síndrome de Turner y 8 pacientes con síndrome genético sin especificar)

El estado clínico en los 3 momentos del estudio se describe en la Tabla 2.

A las 72 hs. luego de la cirugía, se evaluaron 71

pacientes (95.95%), 2 (2.70%) fallecieron antes de la cirugía y 1 (1.35%) fue desestimado.

El 94.36% de los pacientes evaluados contaban con parámetros de estabilidad hemodinámica.

Cuando el paciente estuvo estabilizado se comen-zó la administración por vía enteral: fórmula parcial-mente hidrolizada en el 62%,fórmula de inicio (25%), leche materna (7%), leche sin lactosa (3%), fórmula para prematuros (3%).

Al séptimo día luego de la intervención, fueron evaluados 55 pacientes (77.5%), 9 (12.5%) pacientes fueron dados de alta antes de cumplirse el 7° día del postquirúrgico, 5 (7%) pacientes fallecieron y 2 (3%) pacientes fueron derivados para cumplir tratamiento en su lugar de origen. Todos se encontraban estables en este momento del estudio.

Respecto a la fórmula utilizada en esta evalua-ción: 40% recibía fórmula de inicio, 32 (39%) fórmula parcialmente hidrolizada, 7 (12%) leche materna, 4 (7%) ayunados y 1 (2%) con fórmula deslactosada.

La vía del soporte nutricional, y las calorías totales recibidas en los distintos momentos analizados, se muestra en la Tabla 3.

Durante la duración del estudio se logró imple-mentar la administración de la solución estándar de nutrición parenteral total (NPT) diseñada para estos pacientes (Estándar Cardio) en todos los pacientes que ingresaron al protocolo por requerir NPT, pero no se pudo lograr el aporte mínimo de NPT sugerido (60 ml/kg/día), debido a que muchos de los pacientes re-cibían otro tipo de infusiones y algunos se encontra-ban con restricción hídrica debido a la característica de su cardiopatía de base.

La vía de soporte nutricional implementada en los tres momentos estudiados (Figura 1) muestra un in-cremento del porcentaje de pacientes que utilizan la vía enteral al 7mo día y ningún paciente con ayuno en ese momento.

TABLA 1: DATOS ANTROPOMETRICOS AL INGRESO.

Datos Media DS

Peso al ingreso (kg) 3,32 ± 0,68

DS peso al ingreso -1,08 ± 1,55

Talla al ingreso (mts) 0,5 ± 0,35

DS talla al ingreso -1,08 ± 1,55

Perímetro cefálico al ingreso (cm) 35,5 ± 3,1

DS perímetro al ingreso -0,62 ± 1,54

DS: Desvio Standar

ARM: Asistencia respiratoria mecánicaVNI: Ventilación no invasivaCPAP: Continuous Positive Airway PressureBiPAP: Bilevel Positive Airway PressureECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation

TABLA 2: CONDICION CLINICA DE LOS PACIENTES EN LOS 3 MOMENTOS ESTUDIADOS.

Condición(n y %)

Ingreso(n = 74)

Día 3 pop (n =71)

Día 7 pop (n= 55)

ARM 34(46%) 45 (63%) 16 (29%)

VNI (CPAP Y BiPAP) 8 (11%) 12(18%) 12 (22%)

ECMO 2 (4%) - -

O2/Aire ambiente

20 (27%) /9 (12%)

9 (13%) /5 (7%)

18 (33%) /9 (16%)




En cuanto al requerimiento de energía en la po-blación estudiada, se encontró que el aporte energé-tico total (enteral y parenteral), como se muestra en Figura 2, fue constante en los 3 tiempos estudiados. Analizado con ANOVA el aporte en los tres momentos medidos no se encontraron diferencias entre los mis-mos P=0,16.

Cuando se tuvo en cuenta el requerimiento ener-gético en reposo (REE) calculado por las fórmulas de Schofield y WHO, encontramos que se logró cubrir el 100% con resultados similares sin diferencias signi-ficativas para ambas fórmulas, como se muestra en Figura 3.

Por el contrario un gran porcentaje de la población no logro cumplir durante este periodo con las 67 kcal/kg/día establecidas como meta calórica en el progra-ma de soporte elaborado (Figura 4).

DISCUSIONLa falla de crecimiento es un problema habitual en

los neonatos sometidos a cirugía cardiovascular en el periodo posquirúrgico inmediato. De etiología mul-tifactorial, su reconocimiento es importante ya que a través de intervenciones nutricionales precoces, el impacto puede ser disminuido.

Como mecanismos se reconocen: el aumento del gasto energético provocado por la injuria, la escasa reserva metabólica de los pacientes pediátricos y en especial de los neonatos; la disminución del ingreso

Forma de administración NPT (Mediana y Rango) Enteral (Mediana y Rango)

Tiempo deevaluación 3er día 7mo día 3er día 7mo día

Volumen (ml/kg) 40 (25-80) 50(25-80) 58,7(35-140) 73(32-150)

Hidratos de carbono(grs/kg) 8.5(3.4-13.6) 8.5(3.4-13.6) 4.8(0.34-13) 6.2(0.13-12.9 )

Aminoácidos (grs/kg) 2.85(0-3) 3(3) 1.33(0.11-3.65) 1.75(0.04-4)

Lípidos (grs/kg) 2.63(0-3) 1.85(0-3) 2.36(0.17-0.98) 3(0.06-6.3)

Calorías(kcal/kg) 55.6(28.8-76) 45.9(28.9-70.4) 39.92(3,5-117) 61.5(20-148)

NPT: Nutrición Parenteral Total

TABLA 3: VOLUMEN, APORTE DE MACRONUTRIENTES Y CALORIAS RECIBIDAS POR VIA ENTERAL Y PARENTERAL AL 3ER Y 7MODIA.

Figura 1: Vía de alimentación utilizada en los distintos momen-tos, expresada en porcentaje de pacientes en cada uno de los momentos estudiados.

% de pacientes según vía de alimentación al inicio, 3 y 7 día

inicio 3 día 7 día

80706050403020100

% d

e pac

inte

s

NTP mixta enteral ayuno

Figura 2: Aporte total recibido en forma enteral y parenteral en los distintos momentos analizados.

69±33(7-162) 60±21(21- 117) 62±22(25-114 )

050

100

150

Kcal/kg aportadas en total en los 3 momentos medidos

Kcalorías/Kg Totales Inicio Kcal/kg totales día3Kcalorías/kg Totales día 7

Kca

l/kilo

Figura 3: Porcentaje del REE logrado con el apoyo nutricional, respecto a fórmulas.

Inicio 3 er día 7 mo día

010

020

030

040

0

Aporte REE logrado respecto a fórmulas

% schofield % who




neto de nutrientes (por bajo aporte o por su incapa-cidad de metabolizarlos dada su condición crítica) y el retraso en la implementación del apoyo nutricional.

Hemos estudiado el soporte nutricional de niños menores de 3 meses operados en la terapia cardio-vascular de nuestro hospital, en tres momentos: al ingreso, a las 72 hs. y a los 7 días.

La edad promedio al momento de la cirugía fue de 21 días de vida, algo mayor que en la mayoría de los trabajos que es alrededor de 6 a 15 días. El periodo de reclutamiento de pacientes fue de 1 año.

Considerando que tanto la sobrealimentación como el déficit calórico en estos periodos críticos en los pacientes con cardiopatía congénita pueden con-tribuir al pobre crecimiento, uno de los objetivos de nuestro estudio fué determinar los requerimientos de energía de esta población en los diferentes momen-tos periquirúrgicos.

En varios trabajos se mencionan las limitaciones que existen en están población para determinar el re-querimiento calórico por calorimetría y por lo tanto, se utilizan ecuaciones de predicción de requerimiento energético16 , que son inexactas al ser comparadas con la calorimetría indirecta17,18,19. En nuestro estudio, al igual que otros autores no pudimos realizar calori-metría, por lo que recurrimos al cálculo con fórmulas de predicción de requerimiento energético de Scho-field y de WHO.

Recientemente De Wit y colaboradores20 mostra-ron que el estado nutricional pre quirúrgico y el by -pass cardiopulmonar está asociado a un incremento del gasto energético luego de la cirugía cardiaca y que por lo tanto estas ecuaciones de predicción no son clínicamente precisas, mientras que Metha y cols. reportaron una baja prevalencia de hipermetabolismo luego de la cirugía de Fontan en pacientes con ventrí-culo único21. Ante estas discrepancias se ha sugerido recientemente que en esta población no es posible establecer los requerimientos con variables clínicas o

fórmulas, siendo probablemente la calorimetría indi-recta, la forma más precisa de determinarlo22.

Por otra parte LI y cols.23 demostraron que el re-querimiento energético en las primeras 72hs. post ci-rugía de Norwood fue de 39-43 kcal/kg/día. Nuestros pacientes recibieron en este período un promedio de 55 kcal/kg/día, que coincidiría con lo propuesto por estos autores.

El trabajo de Larsen BMK y cols. que estudió 32 niños en una terapia cardiovascular asoció un aporte menor a 63 kcal/kg/día en el periodo peri quirúrgico con más días de respirador en forma estadísticamen-te significativa, mayor tiempo hasta lograr el cierre del tórax y mayor estadía en cuidados intensivos y de es-tadía en el hospital24.

Una de los aspectos a destacar durante el estu-dio fue que la NPT diseñada como parte del proto-colo se puedo implementar en todos los pacientes que ingresaron al protocolo que requirieron nutrición parenteral, en todos los tiempos estudiados, aunque en algunos casos no se pudo lograr el aporte mínimo de NPT sugerido (60 ml/kg/día) debido a que muchos de los pacientes recibían otro tipo de infusiones o ali-mentación enteral concomitante. Algunos de estos se encontraban con restricción hídrica debido a la carac-terística de su cardiopatía de base y por lo tanto el promedio de volumen recibido en este periodo fue de 50 ml/kg/día (rango entre 25 y 80 ml/kg/día).

Las calorías totales recibidas, sumando aporte en-teral y parenteral a las 72hs. post cirugía fue de 63±20 Kcal/kg/día (entre 27,7 y 117 Kcal/kg/día), lo que sig-nifica que el 69% de los pacientes no recibieron las 67 kcal/kg/ día sugeridas como meta calórica en nuestra intervención nutricional y 50% quedaran por debajo del punto de corte de riesgo de 63 kcal/kg/día pro-puesto por el mencionado trabajo de Larsen y cols.

En cuanto al aporte enteral, se comenzó en la ma-yoría de los pacientes con fórmulas hidrolizadas (el 62% de la población recibió fórmulas hidrolizadas en el postquirúrgico inmediato), dado que en este tipo de patología puede producirse hipoperfusión del tracto digestivo, con buena tolerancia enteral. Sin embargo a la semana de la intervención quirúrgica solo 33% recibía este tipo de fórmula. En el grupo estudiado un solo paciente presentó como complicación enteroco-litis necrotizante.

A la semana de la cirugía, el 62% de los pacientes, no recibía el aporte sugerido en nuestra intervención sumando aporte enteral y parenteral.

En cambio cuando la meta calórica se evaluó en función de lo estimado por fórmulas de Schofield y WHO se encontró que el aporte enteral y parenteral en los tres tiempos estudiados logró cubrir el 100% del REE para ambas fórmulas sin diferencias signifi-cativas. Esto difiere de la mayoría de los trabajos que evalúan aporte energético, que demuestran que no se logra cubrir el requerimiento recomendado25.

Como ya dijimos la respuesta metabólica al stres-

Figura 4: porcentaje de la población que no logro cumplir los objetivos calóricos propuestos en los distintos momentos ana-lizados.

58% 60% 62% 64% 66% 68% 70% 72%

Porcentaje

día 7

día 3

Inicio




sen los neonatos es mayor que en los niños mayores, y va seguida de movilización de aminoácidos desde el músculo esquelético como sustrato para gluconeo-génesis, imprescindible para generar energía para sostén de la función de órganos vitales y reparación de tejidos. La respuesta inflamatoria también es exa-gerada en los neonatos y se acompaña frecuente-mente de edema generalizado, capilaritis y falla mul-tiorgánica26,27.

Todo esta evidencia sugiere que una alimentación precoz post operatoria a través de NPT con aporte adecuado agua, hidratos, aminoácidos y lípidos que previene un balance nitrogenado negativo y déficit de ácidos grasos esenciales; y una alimentación enteral precoz adecuada, podría mejorar la evolución de es-tos pacientes.

En nuestro estudio pudimos alcanzar la meta ca-lórica de acuerdo a lo estimado por fórmulas, si bien sabemos que esto puede no ser suficiente dado que la mayoría de los trabajos sugieren que este método subestima el requerimiento.

Por último, creemos que son necesarios estudios a largo plazo para evaluar el impacto de esta inter-vención en el crecimiento físico y desarrollo madurati-vo de estos pacientes.

CONCLUSIONLuego de la intervención nutricional propuesta to-

dos los pacientes estudiados pudieron cubrieron su RRE calculado por fórmula, aunque solo la mitad cu-brió el objetivo calórico propuesto.

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31. Tratamiento en gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología, y Nutrición Pediátrica. 2008.

32. Vidigal MV, Leite HP, Nogueira PC. Factors associated with peptide-based formula prescription in a pediatric intensive care unit. J Pedia-tric Gastroenterol Nutr. 2012; 54(5):620-3.




ANEXO 1

Standard de nutrición parenteral implementado:- Mínimo volumen hídrico de 60 ml/kg/día- Calorías: 55-60 kcal/kg/día (basal) objetivo 90-100cal/kg/día (el REE está disminuido solo las primeras

24-48hs., luego es el basal)- Carbohidratos: 40-60% de total kcal. Con una relación hidratos/lípidos 75/25, con flujo: 7 mg/kg/min- Aminoácidos: 3 gr/kg/día- Lípidos: 3 gr/kg/día, máximo de 0,13-0,17 g/kg/hPreparación 2 en 1- Micronutrientes: sodio: 2 mEq/kg/día, potasio: 0 mEq/kg. Este podrá ser indicado por el medico a cargo

según necesidades del paciente, calcio aportado 60 mg/cada 100ml de NPT 2 en 1, fósforo aportado 30 mg/ cada 100 ml de NPT 2 en 1, Cobre: 0,304 mg/l, zinc: 1.308 mg/l, manganeso: 0,22 mg/l, selenio: 0,008 mg/l, cromo: 0,004 mg/l, molibdeno: 0,004 mg/l

- Suplementos: carnitina: 10 mg/kg/día, Vitaminas: IMV + anemidox y ranitidina según necesidad del paciente.La administración se realizó por vía central debido a la elevada osmolaridad utilizada a través de la

concentración de los hidratos de carbono de la fórmula por el escaso volumen requerido.Se tuvieron en cuenta requerimientos para edad sugeridos por Parenteral Nutrition Guidelines Working

Group; European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; European Society of Paediatric Gastroente-rology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN); European Society of Paediatric Research (ESPR). Guideli-nes on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Sup-ported by the European Society of Paediatric Research (ESPR)28.

Disminución Parenteral + Progresión Enteral:Iniciar alimentación enteral lo más precozmente posible, a las 48 hs.post operatoria si no hubiera con-

traindicaciones29.Disminuir volumen de NPT hasta suspensión siempre que se haya logrado obtener el 75 % del aporte

calórico total en forma enteral.La alimentación enteral inicial debía ser de 30 ml de volumen (5-25 ml/kg/día) y progresión 20- 25ml/

kg/día hasta llegar al óptimo volumen de 150 ml/kg/ día30. Una vez obtenido 100 ml/kg/día concentrar la fórmula. De todas formas, la progresión depende del estado clínico y tolerabilidad31. Se sugiere Fórmula de Inicio o pecho en términos y fórmulas para prematuros en pre términos32. Incluso con volúmenes de 0,1- 1 ml/kg/día se consiguen efectos fisiológicos. Llegando al total del aporte enteral idealmente no más allá del séptimo día.



soporte nutricional en la primera semana post … · co.se calculó el z score del desvío...

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