SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SALUD OCUPACIONAL

ANEXO TCNICO No. 2

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PERSONA NATURAL

R 4502/12

Ciudad:___________ Fecha: Da____ Mes_______Ao_____ Radicacin ________________

DATOS GENERALES

SolicitudPrimera Vez

Ampliacin

Renovacin

_______________________ _________________________ _________________________

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificacin C.C C.E No. ______________________________

Direccin ______________________ Tel ___________Ciudad ____________ Dpto _________

Labora Actualmente SI NO

Nombre Empresa: ____________________________________________________________________________

Direccin__________________________Telfono________________ Fax________________

Correo electrnico _______________________________________

ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

Diploma de Profesional, Tcnico o Tecnlogo.

Diploma Postgrado

Profesional Registrado- Disponibilidad de Recurso:Mdico

Psiclogo

Ingeniero o Tcnico- Minera

Otros Profesionales

TIPO DE SERVICIOS A PRESTARServicios: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

reas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Caractersticas bsicas del Servicio: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Otros Cuales: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma: ________________________________