COMUNA

1. ANTECEDENTES DE LA OBRA

Nº CERTIFICADO DE FACTIBILIDAD Nº PROYECTO

NOMBRE DEL PROPIETARIO RUT

DEPTONº

POBLACIÓN / SECTOR COMUNA

2. ANTECEDENTES DEL CONTRATISTA

NOMBRE DEL CONTRATISTA RUT

CALLE DEPTONº

DIRECCIÓN POBLACIÓN / SECTOR COMUNA

TELÉFONO FIJO CELULARPROFESIÓN SÍ

TÍTULO PROFESIONAL NO Nº REGISTRO

3. DATOS DEL TRABAJO A REALIZAR

TRABAJO EN AGUA POTABLE

TRABAJO EN ALCANTARILLADO

FECHA INICIO FECHA TÉRMINO

4. DATOS TÉCNICOS DE LA CONEXIÓN Y EL EMPALME

AGUA POTABLE ø MEDIDOR

PROFUNDIDAD

U.E.H.

PROFUNDIDAD

SÍ NO

mm. mm.

m.

m.

ø ARRANQUE MATERIAL

MATERIAL

MATERIAL

MATERIAL

mm.

mm.

mm.

ø MATRIZ

AGUA SERVIDA ø U.D.

ø COLECTOR

TIPO DE SUPERFICIE PERMISO DE RUPTURA PAVIMENTO

FECHA PLAZO PERMISO

5. DATOS DE ENROLAMIENTO

Nº DEL MEDIDOR TIPO DE COBRO (FACTURA O BOLETA)

MARCA DEL MEDIDOR SI ES FACTURA INDIQUE GIRO

DIÁMETRO DEL MEDIDOR

Nº SERVICIO EXISTENTE (ID VECINO)

ROL DE AVALUO

FIRMA EJECUTORFIRMA PROPIETARIO

FECHA DE INGRESO

AGUAS SAN PEDRO

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE CONEXIÓN O EMPALME

DIRECCIÓN DE LA OBRA CALLE