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Síntesis del Análisis Operativo del
Concentrado de Proteína de Suero
de Leche al 80% (WPC80) de
Fonterra
Fonterra Co-operative Group Limited
6 de Septiembre del 2013
Este documento resume los hallazgos y recomendaciones
del análisis operativo del Concentrado de Proteína de
Suero de leche al 80% (WPC 80). Fue presentado a Theo
Spierings, Director Ejecutivo de Fonterra, el 30 de Agosto
del 2013.
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Introducción
El 2 de Agosto del 2013, Fonterra inició el retiro preventivo de 38 toneladas de su
concentrado de proteína de suero de leche (WPC80, por sus siglas en inglés). Esta decisión
se basó en resultados independientes del análisis, solicitado por Fonterra, al Instituto de
Investigación Crown, AgResearch, que concluía la probable presencia de Clostridium
botulinum en las bacterias obtenidas en producto que contenía la proteína de suero de
leche. Exámenes independientes realizados posteriormente por el Ministerio para Industrias
Primarias (MPI, por sus siglas en inglés) reportados el 28 de Agosto del 2013, confirmaron
definitivamente que el tipo de Clostridio es cuestión era Clostridium sporogenes, el cual es
inofensivo, y no Clostridium botulinum.
Al poco tiempo de iniciar el retiro preventivo, el Director Ejecutivo de Fonterra, Theo
Spierings, comisionó un Análisis Operativo para permitir a la Cooperativa a entender las
causas de la contaminación y evaluar como la empresa manejo el incidente y el retiro
preventivo. Al equipo que llevo a cabo el Análisis Operativo, también le fue asignada la
tarea de elaborar recomendaciones de como podría Fonterra prevenir que un evento así
volviese a ocurrir. Dirigido por la Directora Corporativa de Estrategia, Maury Leyland, el
equipo que realizo el Análisis Operativo, llevo a cabo entrevistas con empleados a través de
la empresa, y analizó diversos materiales, incluyendo comunicaciones, reportes y otros
datos relevantes. Los hallazgos y recomendaciones del Análisis Operativo fueron
presentados a Theo Spierings, Director Ejecutivo de Fonterra, el 30 de Agosto del 2013.
Este documento es una síntesis de esos hallazgos y recomendaciones.
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Equipo encargado del Análisis Operativo
“Una organización de clase mundial aprende constantemente – nunca permanece estática y
no tiene miedo de auto examinarse de manera abierta y crítica. Esta ha sido la estrategia
escogida por el equipo encargado de llevar a cabo el Análisis Operativo del WPC 80 de
Fonterra.”
- Maury Leyland
El equipo de Fonterra que llevo a cabo el Análisis Operativo del WPC 80 y recabo los
hallazgos y recomendaciones está formado por:
Maury Leyland – Directora Corporativa de Estrategia (líder del equipo encargado de
llevar a cabo el Análisis Operativo).
Hardeep Kang – Gerente General de Infraestructura Global de Grupo.
Joanne Fair – Directora Global de Cuenta de NZ Milk Products
Dr Jeremy Hill – Director Ejecutivo de Tecnología
Ben Mayson – Gerente General de Estrategia de Grupo
Liz O’Neil – Gerente General Comercial de función de Grupo de Fonterra
Andries Du Preez – Gerente Senior de Auditoría Interna
Blair Stewart – Gerente de Insights Estratégicos y Competencias
Maury Leyland
Maury Leyland es la Directora Corporativa de Estrategia de Fonterra, en la oficina del
Director Ejecutivo y es responsable de guiar a Fonterra en la ejecución de su estrategia de
Grupo, siguiendo el re enfoque de las prioridades globales de la cooperativa en el 2012.
Trabajando en Fonterra desde el 2005 en cadena de suministro, estrategia, “Trading Among
Farmers” , y en el programa de optimización de la Cadena de Valor de Fonterra, Maury
tiene un amplio conocimiento de los negocios globales de Fonterra así como una extensa
experiencia en el manejo de crisis y excelencia operacional. Maury fue miembro del equipo
de diseño para Team New Zealand en la exitosa campaña del America’s Cup en 1995, y
antes de formar parte de Fonterra, estuvo nueve años en el Boston Consulting Group. Es
miembro del Consejo de Administración de Telecom New Zealand, miembro del consejo
Asesor del Departamento de Ingeniería de la Universidad de Auckland y también es
miembro del Instituto de Consejeros de Nueva Zelanda; anterior a esto, también fue
miembro del Consejo de Administración de Transpower. Es miembro del Instituto de
Profesionistas en Ingeniería de Nueva Zelanda (FIPENZ, por sus siglas en inglés). Maury
tiene una licenciatura en Ingeniería con Honores de la Universidad de Auckland.
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Alcance y Objetivos
El objetivo del Análisis Operativo era el responder que tendría que hacer de manera
diferente Fonterra, si una situación similar volviese a ocurrir.
Los alcances del Análisis Operativo eran los siguientes:
Entender que ocurrió con respecto a los eventos y decisiones que llevaron al retiro
preventivo que llevo a cabo Fonterra, y manera como la empresa manejo el evento.
Entender por qué sucedió esto y,
Recomendar mejoras para prevenir que volviese a ocurrir un evento similar.
El alcance del Análisis Operativo fue enfocado y limitado a las operaciones del negocio de
Fonterra. Particularmente se examinó que se requiere para procesar leche y fabricar
productos a los niveles de calidad y seguridad esperados por Fonterra, por sus clientes, por
organismos reguladores y por cualquiera que compra sus productos. El análisis no se
enfoco en las organizaciones externas con las que Fonterra trabajo antes y durante el retiro
preventivo.
El Análisis Operativo está compuesto de un extensivo estudio de diversos aspectos del
negocio de Fonterra, incluyendo información comercial delicada.
Esta síntesis describe las recomendaciones y las áreas que se identificaron que requieren
ser atendidas. Planes de trabajo más detallados así como programas de implementación
han sido y están siendo creados de manera separada a este documento.
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Antecedentes
Fonterra
Fonterra es el mayor exportador de productos lácteos a nivel mundial. Sus operaciones en
Nueva Zelanda recolectan la leche producida por los granjeros Neozelandeses que son a la
vez, proveedores y accionistas de la Cooperativa. Fonterra procesa esta leche para crear
una amplia variedad de ingredientes lácteos y productos lácteos de consumo. Los sistemas
y estándares de seguridad alimentaria de Fonterra y de Nueva Zelanda se encuentran entre
los más altos del mundo. Las operaciones de manufactura de productos lácteos de
Fonterra, sus programas de calidad alimentaria y sus programas de análisis son
mundialmente reconocidos como líderes por la industria láctea global.
Fonterra produce aproximadamente 2.4 millones de toneladas métricas de productos
lácteos a partir de alrededor de 17 mil millones de litros de leche cada año en Nueva
Zelanda. Para lograr esto, la Cooperativa cuenta con sistemas y procesos de control de
calidad robustos y con altos estándares de calidad y seguridad alimentaria. Cualquier
pequeña desviación en esos estándares es tratado por Fonterra como un asunto
extremadamente serio debido a las posibles consecuencias.
Concentrado de Proteína de Suero de Leche al 80% (WPC80)
El Concentrado de Proteína de suero de leche, el ingrediente en cuestión del reciente retiro
preventivo es un importante producto de exportación para Fonterra y Nueva Zelanda.
Aunque Fonterra lo produce en menores volúmenes que la leche en polvo, el Concentrado
de Proteína de Suero de Leche tiene un alto valor de exportación debido a que es utilizado
como ingrediente base en una amplia variedad de productos, desde formulas infantiles,
hasta yogurts y bebidas deportivas. Fonterra produce 19,500 toneladas métricas de
Concentrado de Proteína de Suero de leche cada año en cinco de sus plantas productoras
en Nueva Zelanda.
Análisis de Clostridios
Los analisis de Clostridios Sulfito Reductores (SRC, por sus siglas en inglés) son utilizados
en la fabricación de productos lácteos para asegurar que estos tengan cuentas bajas de
Clostridios como el Clostridium sporogenes, el cual no representa un riesgo de seguridad
alimentaria, sin embargo a altos niveles, puede causar descomposición en los alimentos. El
análisis de Clostridios Sulfito Reductores no está diseñado para Clostridium botulinum, el
cual esta prácticamente ausente en los productos lácteos y constituye un potencial riesgo
de seguridad alimentaria. De los siete tipos de Clostridium botulinum, tres pueden causar
botulismo, sin embargo nunca se ha detectado ninguno de estos tres tipos en Nueva
Zelanda.
El Retiro Preventivo
Aunque se trató de una falsa alarma, el retiro preventivo de Fonterra fue complejo y global
además de que fue una preocupación de seguridad alimentaria de gran importancia en
muchas partes del mundo. El Concentrado de Proteína de Suero de leche fue utilizado en
una amplia variedad de productos, incluyendo formulas infantiles, por ocho clientes de
Fonterra en varios países.
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Secuencia de los Eventos
El Análisis Operativo determinó que la siguiente secuencia de eventos condujo al retiro
preventivo que realizo Fonterra.
En el periodo comprendido entre el 10 y el 22 de Marzo del 2013, pruebas de rutina
llevadas a cabo en la fábrica de Darnum propiedad de Fonterra y ubicada en
Australia, identificaron niveles altos de Clostridios en el producto terminado
elaborado para un cliente.
Como resultado, Fonterra inicio inmediatamente dos corrientes de trabajo de manera
paralela:
o Corriente de Trabajo número uno:
Un rastreo a través de sus procesos de manufactura para determinar dónde,
cuándo y en qué condiciones se elaboró el producto.
o Corriente de Trabajo número dos:
Análisis microbiológicos adicionales para confirmar que los altos niveles de
Clostridios Sulfito Reductores, arrojados por los análisis preliminares,
indicaban la presencia de Clostridios inofensivos, como Clostridium
sporogenes y de esta manera asegurar la no existencia de un potencial riesgo
de seguridad alimentaria.
Rastreo del Origen de los ingredientes utilizados en el proceso de Elaboración
Se determino que el ingrediente Concentrado de Proteína de Suero de leche al 80%
(WPC 80) fue elaborado en la planta de Hautapu, propiedad de Fonterra, donde se
elaboran ingredientes de suero de leche. Esta fábrica se ubica en la región del
Waikato en la isla norte de Nueva Zelanda.
Tres lotes de concentrado de proteína de suero de leche habían sido reprocesados
en Mayo del 2012 debido a que se sospechaba la presencia de materia extraña
durante su fabricación. Se sospechaba que el producto original podría contener un
pequeño pedazo de plástico.
El reproceso del concentrado de proteína de suero de leche se llevo a cabo el 17, el
18 y el 22 de Mayo del 2012 para asegurar que el producto había sido filtrado
adecuadamente.
El método de reproceso utilizado en esta ocasión fue uno que no se utiliza
normalmente. Fue durante este reproceso que la contaminación con Clostridios
ocurrió. Para completar el reproceso, se utilizo una pieza de equipo que no se utiliza
de manera habitual, una tubería de transferencia.
A pesar de que fueron seguidos los procedimientos estándar de limpieza antes y
después del reproceso, incluyendo aquellos para la tubería de transferencia,
análisis subsecuentes de la planta mostraron que la fuente de Clostridios era
probable que se encontrara en esta tubería de transferencia. Esta tubería ha sido
puesta fuera de servicio.
Hasta este punto el WPC80 reprocesado pasó todos los análisis requeridos a un
suero de leche de uso general. Los programas de análisis para un ingrediente “base”
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son menos rigurosos que los que se realizan a productos terminados, es la razón por
la cual los niveles de Clostridios solo fueron identificados cuando el producto fue
utilizado para elaborar un producto final.
37.8 toneladas métricas del concentrado de proteína de suero leche fueron vendidas
a ocho clientes:
o 20.7 toneladas fueron enviadas directamente a clientes para uso en productos
como bebidas UHT. Esto ocurrió en el periodo comprendido entre Julio 2012 y
Febrero 2013.
o 3.6 toneladas fueron enviadas a la fabrica Waitoa, propiedad de Fonterra,
ubicada en el área del Waikato, en Nueva Zelanda, en Enero de 2013 para ser
utilizadas como ingrediente en una base nutricional en polvo.
o 13.5 toneladas fueron enviadas a la fábrica de Darnum, propiedad de Fonterra
y ubicada en Australia en Octubre del 2012 para ser utilizadas en la fabricación
de base nutricional en polvo para fórmulas infantiles. Esta fabricación fue
llevada a cabo en Marzo del 2013.
Análisis Microbiológicos
Al mismo tiempo que se llevo a cabo el rastreo de los ingredientes utilizados en el
proceso de elaboración, Fonterra inicio un análisis microbiológico para confirmar que
los Clostridios que habian sido identificados en Darmun, se trataban de Clostridium
sporogenes a fin de asegurar la no existencia de un potencial riesgo de seguridad
alimentaria.
El análisis microbiológico involucró una serie de pruebas llevadas a cabo en el
Centro de Investigacion de Fonterra ubicado en Palmerston North, Nueva Zelanda.
El 8 de Mayo del 2013, una prueba MALDI-TOF (una técnica sofisticada de
espectrometría de masas) que era llevada a cabo en el centro de investigación
indicó que lo más probable es que los Clostridios fueran Clostridium sporogenes,
aunque los hallazgos no fueron definitivos.
Las pruebas adicionales llevadas a cabo en el centro de investigación no fueron
suficientes para descartar la presencia de Clostridium botulinum. Como resultado,
Fonterra decidió encargar pruebas adicionales independientes.
Fonterra encargo al Instituto de Investigacion Crown, AgResearch, el conducir
pruebas adicionales, para confirmar que la cepa identificada era Clostridium
sporogenes y descartar la posible presencia de Clostridium botulinum.
El 2 de Agosto del 2013, Fonterra recibió los resultados de las pruebas llevadas a
cabo por AgResearch, donde se confirmaba la probable presencia de Clostridium
botulinum en bacterias provenientes del producto que contenía el concentrado de
proteína de suero de leche.
Fonterra avisó inmediatamente al Ministerio de Industrias Primarias, el 2 de Agosto
del 2013 de los resultados de las pruebas, inició un retiro preventivo del WPC80 con
los ocho clientes que lo habían recibido, y comunicó públicamente los resultados de
las pruebas, así como el potencial riesgo de seguridad alimentaria.
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Subsecuente a este retiro preventivo, el Ministerio de Industrias Primarias, encargo a
cuatro laboratorios que llevaran a cabo más pruebas, dos en Estados Unidos y dos
en Nueva Zelanda. Estos análisis confirmaron de manera definitiva que el
concentrado de proteína de suero de leche contenía Clostridium sporogenes, y
estaba libre de Clostridium botulinum.
El Ministerio de Industrias Primarias hizo públicos los resultados de las pruebas en
una conferencia de prensa llevada a cabo el 28 de Agosto del 2013.
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Factores que Contribuyeron
El Análisis Operativo concluyó que no fue un solo incidente el que provocó el retiro
preventivo y los eventos que ocurrieron como consecuencia, y que no fue un solo
problema el único detonante; al contrario, el Análisis Operativo determinó que el retiro
preventivo, y los eventos que le siguieron, fueron el resultado de una serie de eventos
separados y no relacionados que ocurrieron en una secuencia imprevista
Mientras que la causa raíz de la contaminación fue una pieza de equipo no utilizada
normalmente en el reproceso del WPC 80, una actualización de los sistemas de
computación, así como un lapso en el escalamiento y comunicación jugaron un papel
importante en el evento.
En resumen, los principales factores que contribuyeron al incidente fueron:
La decisión de reprocesar el WPC 80 original y no declarar al producto como fuera
de especificación, en conjunto con el uso de una pieza de equipo no utilizada
normalmente.
Una falla en la divulgación de información entre dos partes de la compañía, que
condujo a retrasos en los análisis.
El problema debió de ser informado al Director Ejecutivo con anticipación.
Una actualización a los sistemas de computación de las fábricas ubicadas en
Australia, propiedad de Fonterra, inmediatamente antes del retiro preventivo, que
resultaron en que el rastreo del origen de los ingredientes llevara más tiempo que lo
que debió de haber llevado.
Aunque Fonterra tiene claros sistemas de retiro preventivo, a nivel tanto doméstico como
internacional, el tamaño y complejidad del retiro preventivo del WPC 80 fue un factor,
particularmente dado que el producto se convirtió en uno de los ingredientes de los
productos de varios clientes.
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Recomendaciones
Para prevenir que un evento de esta índole vuelva a ocurrir, el Análisis Operativo identificó
20 recomendaciones, las cuales cubren cuatro áreas operativas del negocio de Fonterra.
Personal – el enfoque en seguridad alimentaria de los empleados de Fonterra.
Productos – Sistemas de Control de Calidad y análisis durante la manufactura.
Sistemas – habilidad de trazabilidad
Respuesta – transparencia interna y externa así como velocidad de escalamiento.
Las recomendaciones del Análisis Operacional tienen como objetivo:
Asegurar que los estándares de calidad mundial de producción de alimentos de
Fonterra se mantengan en toda ocasión, a través de todas las fábricas, en áreas
como control de calidad, especificaciones de producto y análisis.
Incrementar aún más el enfoque de Fonterra en calidad y seguridad a través de la
totalidad de la cadena de suministro.
Incrementar aún más la transparencia, tanto interna como externa de Fonterra, para
mejorar los flujos de información y la velocidad de escalamiento.
Asegurar que Fonterra fortalezca sus sistemas de retiro preventivo y gestión de
abasto que permitan el rastreo de todos los productos en su control, y que Fonterra
colabore con sus clientes para unir diferentes cadenas de suministro a fin de rastrear
productos con rapidez.
Acciones
Basado en los hallazgos y para lograr los objetivos perseguidos con estas
recomendaciones, el equipo encargado del Análisis Operativo, recomendó 20 acciones que
subsecuentemente fueron adoptadas por la Gerencia de Fonterra. La representación grafica
en la siguiente página y la lista que le sigue, muestran estas acciones y el estatus de cada
una, en el tiempo en el que este resumen fue escrito.
Plan de Acción
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Resumen de recomendaciones
PERSONAL – ENFOQUE EN SEGURIDAD ALIMENTARIA
Recomendación 1: Crear una nueva posición: Director de Seguridad Alimentaria y
Calidad reportándole al Director Ejecutivo de Fonterra. (completa)
Recomendación 2: fortalecer el alcance del Comité de Integridad Alimenticia de
Fonterra, encabezado por el Director de Seguridad Alimentaria y Calidad. (completa)
Recomendación 3: Incorporar expectativas de seguridad alimentaria en todos los
nuevos contratos de empleo.
Recomendación 4: mejorar el manejo de reclamaciones de clientes y exportaciones
fuera de conformidad con respecto a sus proceso de escalamiento, análisis de
causa raíz, respuesta y oportunidades de mejora continua.
Recomendación 5: modificar los objetivos de desempeño del personal a través de
toda la organización para reforzar el énfasis en seguridad alimentaria y calidad como
un objetivo obligatorio.
Recomendación 6: desarrollar una serie detallada de iniciativas para incrementar el
enfoque en seguridad y calidad alimentaria en el personal.
PRODUCTO - MANUFACTURA
Recomendación 7: Re-inicializar la fábrica de Hautapu. (completa)
Recomendación 8: Establecer programa provisional de análisis de Clostridios Sulfito
Reductores. (completa)
Recomendación 9: Conducir una auditoria especializada de las plantas de Fonterra
que son más delicadas. (completa).
Recomendación 10: Identificar y auditar todas las instalaciones fuera de estándar o
temporales en los sitios de manufactura de Fonterra en Nueva Zelanda.
Recomendación 11: Introducir sistemas más robustos para autorizar y asegurar
conformidad, de cualquier proceso no estándar (incluyendo re-proceso) y análisis.
Recomendación 12: Llevar a cabo una auditoria de calidad especializada en todas
las fábricas de Fonterra incluyendo en el extranjero, maquiladores y co-
inversiones.
Recomendación 13: Conducir una revisión completa de todos los estándares de los
productos con enfoque a cuando el producto es puesto “en espera” así como las
autorizaciones necesarias para su liberación.
Recomendación 14: Explorar opciones para proactivamente alinear estándares con
nuestros clientes y autoridades regulatorias.
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SISTEMAS - TRAZABILIDAD
Recomendación 15: Definir, documentar y comunicar los protocolos de trazabilidad
de todas las áreas del negocio.
Recomendación 16: Conducir una revisión inmediata de los cambios significativos
planeados al sistema de trazabilidad de producto y reclamaciones de clientes, con el
fin de asegurar que el cambio y el manejo de riesgos sea el adecuado.
Recomendación 17: Conducir una revisión más amplia y exhaustiva de la capacidad
de trazabilidad de Fonterra, incluyendo producto que se encuentra fuera del control
de Fonterra.
Recomendación 18: Instituir un “teléfono rojo” de Calidad para los empleados y
contratistas de Fonterra, con el fin de motivar el rápido escalamiento. (completa)
RESPUESTA - TRANSPARENCIA
Recomendación 19: Asegurar que Fonterra tenga una capacidad de manejo de crisis
bien ensayada.
Recomendación 20: Revisar y aclarar los protocolos de comunicación con respecto
a terceras personas (incluyendo clientes, cuerpos industriales y gobiernos) en caso
de crisis.
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Conclusiones
A pesar de que la potencial identificación inicial de Clostridium botulinum probó no ser un
riesgo de seguridad alimentaria, el impacto significativo del retiro de producto, probó la
resistencia de una gran parte de los sistemas de negocio a través de Fonterra.
El Análisis Operativo concluyó que:
Los sistemas de calidad y cuidado de Fonterra en su manufactura y análisis son
robustos y sustentan su reputación de liderazgo en el comercio global de lácteos.
La transparencia de información interna y externamente - pese a los lapsos en
compartir y escalar la información ya señalados en los resultados de la revisión – y
compromiso con la seguridad pública, fueron reflejados a través de todo el evento.
No obstante las deficiencias identificadas en el Análisis Operativo, el personal de
Fonterra, en la mayor parte de las ocasiones, actuó a conciencia con la nueva
información, y generalmente busco hacer lo correcto. Esto no es pasar por alto los
lapsos de comunicación identificados y las fallas en el proceso de escalamiento del
evento, sino para notar que a pesar del estrés del evento, el personal de Fonterra
junto con sus procesos y sistemas de negocios probó su resistencia y ha sido capaz
de mejorar y aprender.
Las recomendaciones de esta revisión representan un programa de trabajo significativo,
cuya intención es no solo incorporar las lecciones y mejoras provenientes de este evento,
sino el permitir a Fonterra tomar una posición de liderazgo en trazabilidad de producto,
seguridad alimentaria y calidad en la industria global de alimentos y lácteos.
FIN