1. : Eviiixxiii13375147205243267303329341357401413429 N D IPrefacioAgradecimientosLminas en colorIntroduccin y organizacin del sistema nerviosoNeurobiologa de la neurona y de la neurogliaFibras nerviosas, nervios perifricos, terminaciones receptorasy efectoras, dermatomas y actividad muscularLa mdula espinal y los tractos ascendentes y descendentesEl tronco enceflicoEl cerebelo y sus conexionesEl cerebroEstructura y localizacin funcional de la corteza cerebralLa formacin reticular y el sistema lmbicoLos ncleos de la base (ganglios basales) y sus conexionesLos ncleos de los nervios craneales, sus conexiones centralesy su distribucinEl tlamo y sus conexionesEl hipotlamo y sus conexionesEl sistema nervioso autnomo

2. X ll NDICECaptulo 15 Las meninges del encfalo y la mdula espinal 465Captulo 16 El sistema ventricular, el lquido cefalorraqudeo y las barrerashematoenceflica y hematorraqudea 483Captulo 17 Irrigacin del encfalo y la mdula espinal 515Captulo 18 Desarrollo del sistema nervioso 545Apndice 567Indice analtico 575 3. Lminas en colorPolo frontal Fisura longitudinal Surco precentralLbulo frontalHemisferio cerebral izquierdoLbulo parietalLbulo occipitalLbulo frontalHemisferio cerebralderechoLbulo temporalMesencfaloProtuberanciaCerebeloCircunvolucino giro precentralSurco centralCircunvolucino giro poscentralSurco poscentralPolo occipitalFisura longitudinalTracto olfatorioQuiasma pticoNervio oculomotorPirmideBulbo raqudeo OlivaFig. L-1. Arriba. Vista superior del encfalo. Abajo. Vista inferior del encfalo. 4. X IV Lminas en colorPolo frontalPolo temporalHemisferiocerebral izquierdoPolo occipitalVermisdel cerebeloHemisferiocerebeloso izquierdoBulbo raqudeoFisura longitudinalHemisferiocerebral derechoCircunvolucino giro frontal superiorProtuberanciaBulbo raqudeoSurco parietooccipitalLbulo occipitalFisura horizontaldel cerebeloCavidaddel cuarto ventrculoPednculo cerebelosoinferiorTubrculo grcilTubrculo cuneiformeFig. L-2. Arriba. Vista anterior del encfalo. Abajo. Vista posterior del encfalo. 5. Lminas en color X VSurco parietooccipitalLbulo occipitalSeptumpellucidumFrnixComisuraanteriorQuiasma pticoLbulo temporalProtuberanciaBulbo raqudeoSurcoposcentralCircunvolucino giro poscentralCuerpo callosoCircunvolucinSurco o giro Surcocentral precentral precentralHemisferiocerebelosoderechoBulbo raqudeoCircunvolucino giro frontal superiorCircunvolucinfrontal mediaCircunvolucinfrontal inferiorSurco lateralCircunvolucino giro temporalsuperiorCircunvolucintemporal mediaCircunvolucintemporal inferiorSurco centralCircunvolucino giro cingularAcueducto cerebraldel mesencfaloSurco parietooccipitalCuaSurco calcarinoVermisdel cerebeloCavidad delcuarto ventrculoFig. L-3. Arriba. Vista lateral derecha del encfalo. Abajo. Vista medial del lado derecho del encfalo luego de un cortesagital mediano. 6. X V I Lminas en colorAsta anteriordel ventrculo lateralClaustroCuerpo callosoSeptum pellucidumnsulaNcleo caudadoSurco lateral Ncleo lenticularVentrculo lateral Cuerpo callosoNcleo caudadoTercer ventrculoNcleo lenticularFrnixNcleos talmicos medialesTubrculo mamilar Ncleos talmicos lateralesNervio pticoCuerpo callosoProtuberanciaPlexo coroideoen el ventrculo lateralFig. L-4. Cortes coronales del encfalo a travs del asta anterior del ventrculo lateral (arriba), los tubrculos mamilares(centro) y la protuberancia (abajo). 7. Lminas en color X V IIAsta anteriordel ventrculo lateralCpsula interna(brazo anterior)Rodilla de la cpsula internaCpsula interna(brazo posterior)Tercer ventrculoAsta posteriordel ventrculo lateralNcleo caudadoTlamoNcleo lenticularCpsula internaPie pedunculardel mesencfaloProtuberanciaBulbo raqudeoRodilla del cuerpo callosoCabeza del ncleo caudadoColumna anterior del frnixClaustro -----------Putam en------------- NcleolenticularGlobo plido -----TlamoRodete del cuerpo callosoCuerpo callosoVentrculo lateralFrnixTercer ventrculoTercer ventrculo(parte inferior)CerebeloFig. L-5. Arriba. Corte horizontal del cerebro que muestra el ncleo lenticular, el ncleo caudado, el tlamo y la cpsulainterna. Abajo. Corte coronal oblicuo del encfalo. 8. X V III Lminas en colorRacesNervio trigminoNervio vestibulococlearde los nervios glosofarngeo,vago y la porcin cranealdel nervio accesorioRaces del nervio hipoglosoBulbo olfatorioTracto olfatorioNervio pticoQuiasma pticoTracto pticoNervio oculomotorNervio troclearNervio trigminoRaz espinaldel nervio accesorioFisura longitudinalUncusPie peduncularNervio troclearProtuberanciaPednculo cerebelosoinferiorOlivaCircunvolucin rectaQuiasma pticoInfundbuloTubrculo mamilarSustancia perforadaposterior en el suelode la fosa interpeduncularNervio oculomotorSurco para la arteria basilarFisura media anteriorPirmideFig- L-6. Arriba. Vista inferior del encfalo que muestra los nervios craneales. No pueden verse los nervios abducens yfacial. Abajo. Vista inferior ampliada de la parte central del encfalo. 9. Lminas en color X IXTrgonodel nervio hipoglosoTrgonodel nervio vagoLbulo anteriorFisura primariaLbulo medioHemisferiocerebeloso izquierdoPednculocerebeloso medioFloculoAmgdalaHemisferiocerebeloso derechoSurco EminenciaMesencfalo medio mediaColculo facialrea vestibular en el suelodel cuarto ventrculoEstrasmedularesSurco limitanteHemisferio cerebelosoderecho (seccionado)Tubrculo grcilCara superior del vermisCulmenDecliveHemisferiocerebeloso derechoLobulillo centralCara inferiordel vermisTber%Hemisferiocerebeloso izquierdoFig. L-7. Arriba. Vista posterior del tronco enceflico. Se ha eliminado la mayor parte del cerebelo para exponer el suelodel cuarto ventrculo. Centro. Vista superior del cerebelo que muestra el vermis y los hemisferios cerebelosos derecho eizquierdo. Abajo. Vista inferior del cerebelo que muestra el vermis y los hemisferios cerebelosos derecho e izquierdo. 10. X X Lminas en color/ // Tber /Tubrculo/ cinreum/ mamilarConducto Bulbo raqudeoComisuraposteriorVelo medularsuperiorPlexo coroideodel cuarto ventrculoComisuraanterior /Lmina terminalVermis del cerebeloForamen de Magendie(orificio medio)QuiasmapticoRegindel hipotlamoProtu- / Cuartoberan-j ventrculo centralcia Acueducto cerebraldel mesencfaloForamen interventricularColumna anterior (entrada al ventrculo lateral) ireunvo ucxond e lf m ix N v o giroSurco central cingular CuerpoSeptum pellucidum callosoSitio del tercerventrculoRodilladel cuerpo callosoRodeteCuerpo pinealFig. L-8. Vista medial ampliada del lado derecho del encfalo luego de un corte sagital mediano, que muestra la continuidaddel conducto central, el cuarto ventrculo, el acueducto cerebral y el tercer ventrculo y la entrada en el ventrculolateral a travs del foramen interventricular. 11. 1*0Introducciny organizacindel sistema nerviosoUn estudiante de 23 aos que conduca hacia su casa desde una fiesta chocde frente contra un rbol. Cuando se Io examin en el departamento de emergenciasdel hospital local se constat que tena una fractura y luxacin de Iasptima vrtebra torcica, con signos y sntomas de dao grave de Ia mdula espinal.Luego se observ que presentaba parlisis de Ia pierna izquierda. El examen de Iasensibilidad cutnea mostr una banda de hiperestesia cutnea (aumento de Ia sensibilidad)que se extenda alrededor de Ia pared abdominal sobre el lado izquierdo a niveldel ombligo. Inmediatamente por debajo haba una banda estrecha de anestesia yanalgesia. Del lado derecho haba analgesia total, termoanestesia y una prdida parcialde Ia sensibilidad al tacto de Ia piel de Ia pared abdominal por debajo del nivel delombligo y que afectaba toda Ia pierna derecha.Con su conocimiento de Ia anatoma un mdico sabe que una fractura y luxacin deIa sptima vrtebra torcica produce una lesin grave del dcimo segmento torcico deIa mdula espinal. Debido al pequeo dimetro del foramen vertebral en Ia regin torcica,una lesin de este tipo siempre provoca dao medular. El conocimiento de losniveles vertebrales de los distintos segmentos de Ia mdula espinal permite que elmdico determine los dficits neurolgicos probables. Las prdidas sensitiva y motoradesiguales de ambos lados indican una hemiseccin medular izquierda. La banda deanestesia y analgesia fue causada por Ia destruccin de Ia mdula del lado izquierdo anivel del dcimo segmento torcico; se interrumpieron todas las fibras nerviosas aferentesque ingresan en Ia mdula en ese punto. La prdida de sensibilidad termoalgsi-cay Ia prdida de sensibilidad al tacto leve por debajo del ombligo del lado derechofueron causadas por Ia interrupcin de los tractos espinotalmicos lateral y anterior dellado izquierdo de Ia mdula.Para comprender qu Ie sucedi a este paciente es preciso conocer Ia relacin entreIa mdula espinal y su columna vertebral circundante. Ser ms fcil entender los distintosdficits neurolgicos despus de conocer cmo ascienden y descienden por Iamdula espinal las vas nerviosas. Esta informacin se analizar en el captulo 4.1 12. N D I C EIntroduccin 2Sistemas nerviosos central yperifrico 2Sistema nervioso autnomo 4Principales divisiones del sistemanervioso central 4Mdula espinal 4Estructura de la mdula espinal 4Encfalo 4Rombencfalo 5B u lb o r a q u d eo 5P r o tu ber a n c ia 5C e r eb elo 7Mesencfalo 10Diencfalo 10Cerebro 10Estructura del encfalo 11Principales divisiones del sistemanervioso perifrico 11Nervios craneales y espinales 11Ganglios 14Ganglios sensitivos 15Ganglios autnomos 15Correlacin clnica 15Relacin de los segmentos de lamdula espinal con lanumeracin de las vrtebras 15Lesiones de la mdula espinal y elencfalo 15Lesiones de la mdula espinal 15Lesiones de los nervios espinalesi 6E n f e r m e d a d e s q u e a f e c t a nl o s fo r m e n e sin t e r v e r t e b r a l e s 16H er n ia d e l o s d isc o sINTERVERTEBRALES 16Puncin lumbar 16Anestesia caudal 18Traumatismos de crneo 19O B J E T I V O SFracturas de crneo 19Lesiones enceflicas 20Hemorragiaintracraneal 21Sndrome del nio sacudido 22Lesiones ocupantes dentrodel crneo 23Tomografa computarizada(TC) 23Resonancia magntica (RM) 25Tomografa por emisin depositrones (TEP) 26Problemas clnicos 27Respuestas a los problemasclnicos 28Preguntas de revisin 29Respuestas a las preguntas derevisin 31Lecturas recomendadas 32 Es esencial que los estudiantes, desde el com ienzomismo de sus estudios de neuroanatom a, conozcanIa organizacin bsica de las principales estructurasque form an el sistema nervioso. Deben tener unaimagen tridim ensional de las partes del encfalo y desus posiciones relativas antes de estudiar el laberintode los circuitos neuronales m ediante los cuales selocalizan y diagnostican los trastornos neurolgicos.G eogrficam ente no se contem plara Ia iniciacin deun viaje sin haber estudiado prim ero un mapa. stees el objetivo del captulo 1.INTRODUCCINEl sistema nervioso y el sistema endocrino controlanlas funciones del organismo. El sistema nerviosoest compuesto bsicamente por clulas especializadascuya funcin es recibir estmulos sensitivos y transmitirlosa los rganos efectores, sean musculares o glandulares(fig. 1-1). Los estmulos sensitivos que se originanfuera o dentro del organismo se correlacionandentro del sistema nervioso y los impulsos eferentesson coordinados de modo que los rganos efectoresfuncionan juntos y en armona para el bienestar delindividuo. Adems, el sistema nervioso de las especiessuperiores tiene la capacidad de almacenar la informacinsensitiva recibida durante las experiencias pasadasy esta informacin, cuando es apropiada, se integracon otros impulsos nerviosos y se canaliza hacia lava eferente comn.SISTEMAS NERVIOSOSCEN I RALEl sistema nervioso se divide en dos partes principales,con propsitos descriptivos: el sistema nerviosocentral (fig. 1-2A), que consiste en el encfalo y lamdula espinal, y el sistema nervioso perifrico (fig.1-2B), que consiste en los nervios craneales y espinalesy sus ganglios asociados (fig. 1-2B).En el sistema nervioso central el encfalo y la mdulaespinal son los centros principales donde ocurren lacorrelacin y la integracin de la informacin nerviosa.Tanto el encfalo como la mdula espinal estn cubiertospor membranas, las meninges, y suspendidos en ellquido cefalorraqudeo; adems estn protegidos porlos huesos del crneo y la columna vertebral (fig. 1-3).El sistema nervioso central est compuesto por unagran cantidad de clulas nerviosas excitables y sus prolongaciones,denominadas neuronas, que estn sostenidaspor tejido especializado denominado neuroglia(fig. 1-4). Las prolongaciones largas de una clula nerviosase denominan axones o fibras nerviosas.El interior del sistema nervioso central est organizadoen sustancia gris y sustancia blanca. La sustanciagris consiste en clulas nerviosas incluidas en laneuroglia y es de color gris. La sustancia blanca consisteen fibras nerviosas incluidas en la neuroglia y esde color blanco debido a la presencia de material lip-dicoen las vainas de mielina de muchas de las fibrasnerviosas.2 13. Sistemas nerviosos central y perifrico 3?Estmulos MemoriaCorrelacincoordinacinMsculossensitivosAferentesGlndulasEferente QtrosFig. 1-1. Relacin de los estmulos sensitivos aferentes con el banco de memoria, los centros de correlacin ycoordinacin, y la va eferente comn.A BFig. 1-2. A. Principales divisiones del sistema nervioso central. B. Las partes del sistema nervioso perifrico (se omitieronlos nervios craneales). 14. 4 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosoRecuadro 1-1 Principales divisiones delos sistem as nerviosos central y perifricoSistema nervioso centralEncfaloProsencfaloCerebroDiencfaloMesencfaloRombencfaloBulbo raqudeoProtuberanciaCerebeloMdula espinalSegmentos cervicalesSegmentos torcicosSegmentos lumbaresSegmentos sacrosSegmentos coccgeosSistema nervioso perifricoNervios craneales y sus ganglios: 12 pares que salen delcrneo a travs de los formenesNervios espinales y sus ganglios: 31 pares que salen de lacolumna vertebral a travs de los formenes intervertebrales8 cervicales12 torcicos5 lumbares5 sacros1 coccgeoEn el sistema nervioso perifrico los nervios cranealesy espinales, que consisten en haces de fibras nerviosaso axones, conducen informacin que ingresa en elsistema nervioso central y que sale de l. Aunque estnrodeados por vainas fibrosas en su trayecto hacia diferentespartes del cuerpo, se encuentran relativamentedesprotegidos y es comn que resulten daados portraumatismos.Sistema nervioso autnomoEl sistema nervioso autnomo es la parte del sistemanervioso que proporciona inervacin a las estructurasinvoluntarias del organismo, como el corazn, elmsculo liso y las glndulas. Se distribuye en todo elsistema nervioso, central y perifrico. El sistema autnomose divide en dos partes, simptico y parasimp-tico,y en ambas partes existen fibras nerviosas aferentesy eferentes. Las actividades de la divisin simpticadel sistema autnomo preparan el cuerpo para unaemergencia. Las actividades de la divisin parasimpti-caestn dirigidas a conservar y restablecer la energa.PRINCIPALES DIVISIONESDEL SISTEMA NERVIOSOCENTRMrAntes de proseguir con una descripcin detallada dela mdula espinal y el encfalo es esencial conocer lasprincipales caractersticas de estas estructuras y la relacingeneral entre ellas.Mdula espinalLa mdula espinal est situada dentro del conductovertebral de la columna vertebral, rodeada por tresmeninges (figs l-3A y 1-6): la duramadre, la aracnoi-desy la piamadre. El lquido cefalorraqudeo, que labaa en el espacio subaracnoideo, le brinda proteccinadicional.La mdula espinal tiene una estructura ms omenos cilindrica (fig. 1-6) que comienza en el foramenmagno (agujero occipital) del crneo, donde secontina con el bulbo raqudeo del encfalo (figs.1-5 y 1-6), y termina en la regin lumbar. En su extremoinferior la mdula espinal adquiere forma de husoen el cono medular, desde cuyo vrtice desciende unaprolongacin de la piamadre, el filum terminal, quese inserta en la parte posterior del cccix (fig. 1-5B).A lo largo de toda la mdula hay 31 pares de nerviosespinales unidos por las races anteriores o motorasy las races posteriores o sensitivas (figs. 1-6 y 1-7).Cada raz est unida a la mdula por una serie de raicillas,que se extienden en toda la longitud del segmentomedular correspondiente. Cada raz nerviosaposterior posee un ganglio de la raz posterior, cuyasclulas dan origen a fibras nerviosas perifricas y centrales.Estructura de Ia mdula espinalLa mdula espinal est compuesta por un centro desustancia gris rodeado por una cubierta externa de sustanciablanca (fig. 1-7). En urr corte transversal lasustancia gris se observa como un pilar con forma deH con columnas grises anteriores y posteriores, oastas, unidas por una delgada comisura gris que contieneel conducto central pequeo. Con propsitosdescriptivos la sustancia blanca puede dividirse en lascolumnas blancas anteriores, laterales y posteriores(fig. 1-7).EncfaloEl encfalo se encuentra en la cavidad craneal y secontina con la mdula espinal a travs del foramenmagno (fig. 1-6A). Est rodeado por tres meninges(fig. 1-3), la duramadre, la aracnoides y la piamadre,y stas se continan con las meninges correspondientesde la mdula espinal. El lquido cefalorraqudeorodea el encfalo en el espacio subaracnoideo.De manera convencional el encfalo se divide entres partes principales. Estas partes son, en ordenascendente desde la mdula espinal, el rombencfalo,el mesencfalo y el prosencfalo. El rombencfalo se 15. Principales divisiones del sistema nervioso central SMdula espinalRaz anteriorRaz posteriorGangliode Ia razposteriorLigamentodentadoApfisis transversaRamo posteriorRamo anteriorNervio espinalRamo blancoRamo grisTronco simpticoGanglio simpticoPiamadreAracnoidesDuramadreCuerpo de Ia vrtebraPlexo venosovertebral internoVena basivertebralAPiamadreLbulo frontaldel encfaloCapa menngea de duramadreque se repliega hacia abajo paraform ar Ia hoz del cerebroHueso parietalCapa endsticade Ia duramadreC apa m enngeade Ia duram adreAracnoidesFig. 1-3. A. Cubiertas protectoras de la mdula espinal. B. Cubiertas protectoras del encfalo.subdivide en el bulbo raqudeo, la protuberancia yel cerebelo. El prosencfalo tiene dos porciones: eldiencfalo, que es su parte central, y el cerebro. Eltronco del encfalo (trmino colectivo para el bulboraqudeo, la protuberancia y el mesencfalo) es laparte del encfalo que queda luego de retirar loshemisferios cerebrales y el cerebelo.RombencfaloBulbo raqudeoEl bulbo raqudeo tiene forma cnica y conecta laprotuberancia por arriba con la mdula espinal porabajo (fig. 1-9). Contiene muchas colecciones de neuronasdenominadas ncleos, y sirve como conductopara las fibras nerviosas ascendentes y descendentes.ProtuberanciaLa protuberancia se ubica en la cara anterior del cerebelo,por debajo del mesencfalo y por arriba delbulbo raqudeo (figs. 1-9 y 1-10). El trmino protuberanciao puente deriva del gran nmero de fibrastransversas sobre su cara anterior que conectan losdos hemisferios cerebelosos. Tambin contiene muchosncleos y fibras nerviosas ascendentes y descendentes. 16. Fig. 1-4. Microfotografa de variasclulas nerviosas grandes conneuroglia circundante.PrimeravrtebralumbarMdulaespinal ForamenmagnoLmite inferiordel espaciosubaracnoideoSegundavrtebrasacraCono medular deIa mdula espinalEspacio subaracnoideolleno de lquidocefalorraqudeoFilum terminalraqudeoMdula espinaly meningesNivel del extremoinferior de Ia mdulaespinalLmite inferiordel espaciosubaracnoideoFig. 1-5. A. Feto con el encfalo y la mdula espinal expuestos sobre la cara posterior. Obsrvese que la mdula espinal seextiende en toda la longitud de la columna vertebral. B. Corte sagital de la columna vertebral de un adulto que muestraque la mdula espinal termina a nivel del borde inferior de la primera vrtebra lumbar. C. Mdula espinal y cubiertasmenngeas del adulto que muestran la relacin con las estructuras circundantes. 17. Principales divisiones del sistema nervioso central 7Segmentostorcicosy aracnoidesCono medularSegmentos Ilumbares, 'sacros ycoccgeosFilum terminalAracnoidesPiamadre- EncfaloSegmentoscervicalesC8T1Sustancia grisRaz posteriorGanglio de Iaraz posteriorRaz espinalanteriornervioespinal lumbarCola de caballoRaces de losnervios espinalesGanglio de Iaraz posteriorLmite inferior delespacio subaracnoideoNervio espinal coccgeoLigamentodentadoDuramadreLmite inferiordel espaciosubaracnoideoSacroFilum terminalA CFig. 1-6. A. El encfalo, Ia mdula espinal, las races nerviosas espinales y los nervios espinales segn se ven en su caraposterior. B. Corte transversal de la mdula espinal a nivel de la regin torcica que muestra las races anteriores yposteriores de un nervio espinal y las meninges. C. Vista posterior del extremo inferior de la mdula espinal y la colade caballo que muestra su relacin con las vrtebras lumbares, el sacro y el cccix.CerebeloEl cerebelo se encuentra dentro de la fosa cranealposterior (figs. 1-8, 1-9 y 1-10), por detrs de la protuberanciay del bulbo raqudeo. Consiste en doshemisferios ubicados lateralmente y conectados poruna porcin media, el vermis. El cerebelo se conectacon el mesencfalo por los pednculos cerebelosossuperiores; con la protuberancia, por los pednculoscerebelosos medios y con el bulbo raqudeo por lospednculos cerebelosos inferiores (vase fig. 6-9).Los pednculos estn compuestos por grandes hacesde fibras nerviosas que conectan el cerebelo con elresto del sistema nervioso.La capa superficial de cada hemisferio cerebeloso sedenomina corteza y est compuesta por sustancia gris(fig. 1-12). La corteza cerebelosa presenta pliegues (olminas) separados por fisuras transversales muy prximas.En el interior del cerebelo se encuentran algunasmasas de sustancia gris, incluidas en la sustancia 18. 8 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosoSustancia blancaConducto centralde Ia mdula espinalRaicillas posteriores del nervio espinalRaz posterior del nervio espinalGanglio de Ia raz posteriorespinalRamo posterior del nervio espinalFig. 1-7. A. Corte transversalde la mdula espinal a nivelde la regin lumbar, vistaoblicua. B. Corte transversalde la mdula espinal a nivelde la regin lumbar, vista defrente, que muestra las racesanteriores y posteriores de unnervio espinal.AConducto centralColumna gris anteriorB Fisura m edia anteriorRamo anterior del nervio espinalRaz anterior del nervio espinalRaicillas anteriores del nervio espinalColumna blanca posteriorblanca lateralComisura gris Ganglio de Ia raz posteriorNervio espinalColumna blanca anteriorSustancia grisSurco m edio posteriorTabique medio posterior Colum na grisHuesooccipitalLbulooccipitalHuesoLbulo parietalSurco centralLbulo temporalHueso temporalHueso frontalLbulo frontalCerebeloFisura lateralFig 1 -8. Vista lateral delencfalo dentro del crneo. 19. Principales divisiones del sistema nervioso centralFisura longitudinalLbulo frontalBulbo olfatorioTracto olfatorioRaces del nervio vagoaccesorioespinaldel nervio accesorioLbulo temporalSustancia perforadaanteriorTberCuerpo mamilarMesencfalocerebeloNervio pticoQuiasma pticoTracto pticoUncusNervio vestibulococlearglosofarngeoInfundbuloBulboraqudeoHemisferiocerebelosoLbulo occipitalFibras transversasde Ia protuberanciaProtuberanciaFloculo delNervio oculomotorNervio trodearRaz motoradel nervio trigminoRaz sensitivadel nervio trigminoNervio abducensRaces del nervio facialFig- 1-9. Vista inferior del encfalo.Surco centralCircunvolucin o giro poscentralCerebelo / S Surcolateral/ / ' JCircunvolucin o giro temporal inferiorCircunvolucin temporal media / / ProtuberanciaCircunvolucin o girotemporal superior Bulbo raqudeoFig. 1-10. El encfalo visto desde su cara lateral derecha.Lobulilloparietal superiorLobulillo parietalinferiorSurcoCircunvolucin o giro precentralCircunvolucino giro frontal superiorCircunvolucinfrontal mediaCircunvolucino giro frontal inferior 20. 10 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosoPlexo coroideoEsplenioSurco parietooccipitalVena cerebral magnaSurco calcarinoPicoComisura anteriorLmina terminalQuiasma pticoVelo medular superiorCavidad del cuarto ventrculoTber cinereumHipfisisCavidad del tercer ventrculoRegin del hipotlamoCuerpo mamilarProtuberanciaCerebeloCorteza del cerebelomedular inferiorConducto centralCuerpo pinealAcueducto cerebral del mesencfaloComisura posteriorLobulillo paracentralSurco cingularSeptumConexin intertalmicaForameninterventricularRodilla del cuerpocallosoCircunvoluciniFrnixr i n n i lla rcallosoCuaFig.1-11 . Corte sagital mediano del encfalo para mostrar el tercer ventrculo, el acueducto cerebral y el cuarto ventrculo.blanca; la ms grande de estas masas se conoce con elnombre de ncleo dentado (vase fig. 6-7).El bulbo raqudeo, la protuberancia y el cerebelorodean una cavidad llena de lquido cefalorraqudeodenominada cuarto ventrculo. El cuarto ventrculo,que se conecta por arriba con el tercero por medio delacueducto cerebral y se contina por debajo con elconducto central de la mdula espinal (figs. I - I l y1-12), se comunica con el espacio subaracnoideo atravs de tres orificios situados en la parte inferior deltecho. Por estos orificios el lquido cefalorraqudeoque se encuentra dentro del sistema nervioso centralpuede ingresar en el espacio subaracnoideo.MesencfaloEl mesencfalo es la parte estrecha del encfalo queconecta el prosencfalo con el rombencfalo (figs. 1-2Ay 1-11). La cavidad estrecha del mesencfalo es elacueducto cerebral, que conecta el tercer ventrculocon el cuarto ventrculo (fig. 1-11). El mesencfalocontiene muchos ncleos y haces de fibras nerviosasascendentes y descendentes.DiencfaloEl diencfalo est casi totalmente oculto de la superficiedel encfalo y consiste en un tlamo dorsal y unhipotlamo ventral (fig. 1-11). El tlamo es una granmasa de sustancia gris con forma de huevo que seubica a cada lado del tercer ventrculo. El extremoanterior del tlamo forma el lmite posterior del forameninterventricular, el orificio entre el tercer ventrculoy los ventrculos laterales (fig. 1-11). El hipo-tlamoforma la porcin inferior de la pared lateral yel piso del tercer ventrculo (fig. 1-11).CerebroEl cerebro, la porcin ms grande del encfalo, estcompuesto por dos hemisferios conectados por unamasa de sustancia blanca denominada cuerpo calloso(figs. I-IOy 1-11). Cada hemisferio cerebral se extiendedesde el hueso frontal hasta el hueso occipital, porencima de las fosas craneales anterior y media; pordetrs el cerebro se ubica por encima de la tienda delcerebelo (vase fig. 15-3). Los hemisferios estn separadospor una hendidura profunda, la fisura longitudinal,hacia la cual se proyecta la hoz del cerebro(vase fig. 15-1).La capa superficial de cada hemisferio, la corteza,est compuesta por sustancia gris. La corteza cerebralpresenta pliegues (circunvoluciones o giros), separadospor fisuras o surcos (fig. 1-10). De esta forma la jsuperficie de la corteza aumenta en forma considerable.Por conveniencia se utilizan algunos surcos gran- 21. Principales divisiones del sistema nervioso perifrico 11FoliumProtuberanciaHemisferio cerebelosoBulbo raqudeoAcueductoMesencfalocentralCulmenFisura primariaDecliveCavidad delcuarto ventrculoFisura horizontalRaz del cuartoventrculo y plexo coroideoTberNodulo PirmideCorteza del cerebelocerebral Colculo superiorColculo InferiorVelo medular superiorPednculocerebralNervio oculomotorOrificio medio en el techodel cuarto ventrculo (velomedular inferior)Conducto centralFig. 1-12. Corte sagital a travs del tronco enceflico y el cerebelo.des para subdividir la superficie de cada hemisferio enlbulos. Los lbulos llevan los nombres de los huesosdel crneo debajo de los cuales se encuentran ubicados.Dentro de cada hemisferio hay un centro de sustanciablanca que contiene varias masas grandes de sustanciagris, los ncleos o ganglios basales. Un conjuntode fibras nerviosas con forma de abanico, denominadocorona radiada (fig. 1-13), atraviesa la sustanciablanca hacia la corteza cerebral y desde sta se dirigehacia el tronco del encfalo. La corona radiada convergesobre los ncleos basales y pasa entre ellos como lacpsula interna. El ncleo con cola ubicado en ellado medial de la cpsula interna se denomina ncleocaudado (fig. 1-14) y el ncleo con forma de lente dellado lateral de la cpsula interna recibe el nombre dencleo lenticular.La cavidad presente dentro de cada hemisferio cerebralse denomina ventrculo lateral (vanse figs. 16-2y 16-3). Los ventrculos laterales se comunican con eltercer ventrculo a travs de los formenes interven-triculares.Durante el proceso de desarrollo el cerebro creceenormemente y sobresale por encima del diencfalo, elmesencfalo y el rombencfalo.Estructura del encfaloA diferencia de la mdula espinal, el encfalo estcompuesto por un centro de sustancia blanca rodeadopor una cubierta exterior de sustancia gris. Sin embargo,como se mencion, algunas masas importantes desustancia gris se sitan profundamente dentro de la sustanciablanca. Por ejemplo, dentro del cerebelo estnlos ncleos cerebelosos de sustancia gris y dentro delcerebro se hallan los ncleos de sustancia gris conocidoscomo talmicos, caudado y lenticular.PRINCIPALES DIVISIONESDEL SISTEMA NERVIOSOPERIFRICOEl sistema nervioso perifrico consiste en los nervioscraneales y espinales y sus ganglios asociados.Nervios craneales y espinalesLos nervios craneales y espinales estn formadospor haces de fibras nerviosas sostenidas por tejido conectivo.Existen 12 pares de nervios craneales (fig. 1-9) quesalen del encfalo y pasan a travs de formenes en elcrneo y 31 pares de nervios espinales (fig. 1-6) quesalen de la mdula espinal y pasan a travs de los formenesintervertebrales en la columna vertebral. Losnervios espinales se denominan de acuerdo con lasregiones de la columna vertebral con las cuales se asocian:8 cervicales, 12 torcicos, 5 lumbares, 5 sacros 22. 12 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosoCorona radiadaFibras temporopontinasFibras frontopontinasCpsulaPednculo cerebelososuperiorNcleo dentadopticoNcleo lenticularPednculo cerebelosoPednculo cerebeloso inferior OlivaPie peduncularProtuberancia (seccionada y abierta paraponer en evidencia las fibras descendentes)PirmideFig. 1-13. Vista lateral derecha que muestra la continuidad de la corona radiada, la cpsula interna y el pie de lospednculos cerebrales. Obsrvese la posicin del ncleo lenticular lateral en relacin con la cpsula interna.Corona radiada Cuerpo del ncleo caudadoCpsula TlamoCabeza del ncleocaudadoFibras parietopontinasFibras temporopontinasdel ncleo caudadoNcleo lenticularGlobo/ Ncleo amigdalinoPie peduncularFig. 1-14. Diagrama que muestra la relacin entre el ncleo lenticular, el ncleo caudado, el tlamo y la cpsula interna,segn se ve desde la cara lateral izquierda. 23. Principales divisiones del sistema nervioso perifrico 13Segmentos torcicosde Ia mdula espinalNervio espinal C1Extremo inferior de Ia mdula espinalQuinta vrtebra lumbarAxisSptima vrtebra cervicalPrimera vrtebra torcicaSegmentos cervicalesde Ia mdula espinalSegmentos lumbares,sacros y coccgeosde Ia mdula espinalSacroCccix S5Coccgeo 1Duodcima vrtebra torcicaPrimera vrtebra lumbarFig. 1-15. Vista posterior de la mdula espinal, que muestra los orgenes de las races de los nervios espinales y surelacin con las diferentes vrtebras. A la derecha se eliminaron las lminas para exponer la mitad derecha de la mdulaespinal y las races nerviosas.y 1 coccgeo. Obsrvese que hay 8 nervios cervicales yslo 7 vrtebras cervicales, y que hay 1 nervio coccgeoy 4 vrtebras coccgeas.Cada nervio espinal se conecta con la mdula espinalpor medio de dos races: la raz anterior y la razposterior (fig. 1-6B).1 La raz anterior consiste enhaces de fibras nerviosas que llevan impulsos desde elsistema nervioso central. Estas fibras nerviosas sedenominan fibras eferentes. Las fibras eferentes quese dirigen hacia los msculos esquelticos y causan sucontraccin se denominan fibras motoras. Sus clulasde origen se encuentran en el asta gris anterior de lamdula espinal.1 Muchos cientficos especializados en neurociencia denominan a las racesanterior y posterior raz ventral y raz dorsal, respectivamente, a pesar deque, en posicin de pie, las races son anteriores y posteriores. Esto probablementese deba a que los primeros estudios de investigacin bsica se llevarona cabo en animales. De cualquier manera, el estudiante debe familiarizarsecon ambas denominaciones.La raz posterior consiste en haces de fibras nerviosas,denominadas fibras aferentes, que llevan impulsos nerviososhacia el sistema nervioso central. Dado que estasfibras se vinculan con la transmisin de informacinacerca de las sensaciones de tacto, dolor, temperatura yvibracin, se denominan fibras sensitivas. Los cuerposcelulares de estas fibras nerviosas se encuentran situadosen un engrasamiento de la raz posterior denominadoganglio de la raz posterior (fig. 1-6).Las races de los nervios espinales se dirigen desde lamdula espinal hasta el nivel de sus formenes intervertebralesrespectivos, donde se unen para formar unnervio espinal (fig. 1-15). Aqu las fibras motoras ysensitivas se entremezclan de modo que un nervioespinal est formado por fibras motoras y fibras sensitivas.Debido a que durante el desarrollo el crecimientolongitudinal de la columna vertebral es desproporcionadoen comparacin con el de la mdula espinal, la 24. 14 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosolongitud de las races aumenta progresivamente desdearriba hacia abajo (fig. 1-15). En la regin cervicalsuperior las races de los nervios espinales son cortas ydiscurren casi horizontalmente pero las de los nervioslumbares y sacros por debajo del nivel de terminacinde la mdula (lmite inferior de la primera vrtebralumbar en el adulto) forman una correa vertical denervios alrededor del filum terminal (fig. 1-16). Enconjunto estas races nerviosas inferiores se denominancola de caballo.Despus de emerger del foramen intervertebral cadanervio espinal se divide inmediatamente en un ramoanterior grande y un ramo posterior ms pequeo,cada uno de los cuales contiene fibras motoras y sensitivas.El ramo posterior se dirige hacia atrs alrededorde la columna vertebral para inervar los msculosy la piel del dorso. El ramo anterior contina haciaadelante para inervar los msculos y la piel de la paredanterolateral del cuerpo y todos los msculos y la pielde los miembros.Los ramos anteriores se unen en la raz de losmiembros para formar complicados plexos nerviosos(fig. 1-2B). Los plexos cervical y braquial se hallanen la raz de los miembros superiores y los plexoslumbar y sacro se encuentran en la raz de los miembrosinferiores.GangliosLos ganglios pueden clasificarse en ganglios sensitivosde los nervios espinales (ganglios de la raz posterior)y nervios craneales y ganglios autnomos.Dcima vrtebra torcicaVaina seccionada de duram adre y aracnoidesMdula espinal cubierta por piamadreCono medularPrimera vrtebra lumbarFilum terminalDisco interyertebral entre las vrtebraslumbares tercera y cuartaGanglio de Ia raz posteriordel cuarto nervio lumbarForamen sacro anteriorLmite inferior del espacio subaracnoideoTercer nervio espinal sacroanterior del tercer nervio espinal sacroNervio coccgeoInsercin del filum terminal en el cccixDcima costillaDuramadre y aracnoidesRaces anteriores y posteriores delos nervios espinales que formanIa cola de caballoForamen sacro posteriorRamo posterior delsegundo nervio sacroFig. 1-16. Vista posterior oblicua del extremo inferior de la mdula espinal y la cola de caballo. A la derecha seeliminaron las lminas para exponer la mitad derecha de la mdula espinal y las races nerviosas. 25. Correlacin clnica 15Ganglios sensitivos Ganglios autnomosLos ganglios sensitivos son engrosamientos fusiformes(vase fig. 1-6) situados sobre la raz posterior decada nervio espinal en una ubicacin inmediatamenteproximal a la unin de la raz con una raz anteriorcorrespondiente. Se conocen como ganglios de lasraces posteriores. Tambin se hallan ganglios similaresa lo largo del recorrido de los nervios craneales V,VII, VIII, IX y X y se los denomina ganglios sensitivosde estos nervios.Los ganglios autnomos, que a menudo son de formairregular, se hallan situados a lo largo del recorridode las fibras nerviosas eferentes del sistema nerviosoautnomo. Se encuentran en las cadenas simpticasparavertebrales (vanse figs. 14-1 y 14-2) alrededor delas races de las grandes arterias viscerales en el abdomeny cerca de las paredes de diversas visceras o incluidosen ellas.C o r r e l a c i n c l n i c aRe l a c i n d e l o s s e g m e n t o s d e l a m d u l aESPINAL CON LA NUMERACIN DE LAS VRTEBRASDado que la mdula espinal es ms corta que lacolumna vertebral, los segmentos medulares no secorresponden numricamente con las vrtebras ubicadasen el mismo nivel (fig. 1-15). El siguiente cuadropuede ayudar al mdico a determinar cul es el segmentomedular vinculado con un cuerpo vertebral dado.Cuando se examina el dorso de un paciente puedeobservarse que las apfisis espinosas se ubican aproximadamenteal mismo nivel que los cuerpos vertebrales.Sin embargo, en la regin torcica inferior, debidoa la longitud y extrema oblicuidad de las apfisis espinosas,las puntas de estas ltimas se ubican a nivel delcuerpo vertebral que est por debajo.Cuadro 1-1Vrtebras Segmento espinalVrtebras cervicalesVrtebras torcicas superioresVrtebras torcicas inferiores(7-9)Dcima vrtebra torcicaUndcima vrtebra torcicaDuodcima vrtebra torcicaPrimera vrtebra lumbarAgregar IAgregar 2Agregar 3Segmentos medulares L l y L2Segmentos medulares L3 y L4Segmento medular L5Segmentos medulares sacros ycoccgeosLe s io n e s d e l a m d u l a e s p in a l y e l e n c f a l oLa mdula espinal y el encfalo estn bien protegidos.Ambos se hallan suspendidos en un lquido, ellquido cefalorraqudeo, y estn rodeados por loshuesos de la columna vertebral y el crneo.Lamentablemente, si se ejercen fuerzas violentas estasestructuras protectoras pueden verse superadas,con el dao consiguiente del delicado tejido nerviososubyacente. Adems, es probable que tambin selesionen los nervios craneales y espinales y los vasossanguneos.Lesiones de la mdula espinalEl grado de lesin de la mdula espinal en los diferentesniveles vertebrales depende en gran medida defactores anatmicos. En la regin cervical son frecuentesla luxacin y la fractura-luxacin pero el grantamao del conducto raqudeo a menudo impide unalesin grave de la mdula espinal. Sin embargo, cuandohay un desplazamiento considerable de huesos ofragmentos seos la mdula resulta seccionada. Si lamdula es seccionada completamente por encima delorigen segmentario de los nervios frnicos (C3, 4 y5), la respiracin se detiene porque los msculosintercostales y el diafragma se paralizan y se producela muerte.En las fracturas-luxaciones de la regin torcica eldesplazamiento a menudo es considerable y, debido alpequeo tamao del conducto vertebral, ocurre unalesin grave en esta regin de la mdula espinal.En las fracturas-luxaciones de la regin lumbar doshechos anatmicos pueden ayudar al paciente. En primerlugar, la mdula espinal del adulto se extiendehacia abajo slo hasta el nivel del borde inferior de laprimera vrtebra lumbar (fig. 1-16). En segundolugar, el gran tamao del foramen vertebral en estaregin da amplio espacio a las races de la cola de caballo.Por consiguiente, la lesin nerviosa puede sermnima en esta regin.La lesin de la mdula espinal puede producir unaprdida parcial o completa de la funcin de los tractosnerviosos aferentes y eferentes por debajo del nivel dela lesin. Los sntomas y los signos de estas lesiones se 26. 16 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosodescribirn despus de analizar la estructura detalladade la mdula espinal y los haces ascendentes y descendentesse considerarn en el captulo 4.Lesiones de los nervios espinalesE n fe rm e d a d e s q u e a f e c t a n l o s fo r m e n e sINTERVERTEBRALESLos formenes intervertebrales (fig. 1-17) dan pasoa los nervios espinales y a las pequeas arterias y venassegmentarias, todas estructuras incluidas en tejidoareolar. Cada agujero est limitado por arriba y porabajo por los pedculos de las vrtebras adyacentes,por delante por la porcin inferior del cuerpo vertebraly por el disco intervertebral, y por detrs por lasapfisis articulares y la articulacin entre ellas. En estasituacin el nervio espinal es muy vulnerable y puedesufrir compresin o irritacin por la alteracin de lasestructuras circundantes. La hernia de disco intervertebral,la fractura de los cuerpos vertebrales y la artro-sisque afecta las articulaciones de las apfisis articulareso las articulaciones entre los cuerpos vertebralespueden provocar compresin, estiramiento o edemadel nervio espinal emergente. La compresin causadolor en el dermatoma, debilidad muscular y reflejosdisminuidos o ausentes.H ernia d e lo s d isc o s intervertebralesLa hernia del disco intervertebral ocurre con msfrecuencia en aquellas regiones de la columna vertebralen las que una parte mvil se une con una parterelativamente inmvil, por ejemplo, la unin cervico-torcicay la unin lumbosacra. En estas reas la porcinposterior del anillo fibroso del disco se rompe yel ncleo pulposo central es forzado hacia atrs comola pasta dentfrica fuera del tubo. Esta hernia delncleo pulposo puede causar una protrusin centralen la lnea media debajo del ligamento longitudinalposterior de las vrtebras o una protrusin lateral alcostado del ligamento posterior cerca del foramenintervertebral (fig. 1-18).Las hernias de los discos cervicales son menos frecuentesque las de los discos lumbares. Los discos mssusceptibles a este trastorno son los que se encuentranentre las vrtebras cervicales quinta y sexta, y entre lasexta y la sptima. Las protrusiones laterales causan presinsobre un nervio espinal o sus races. Cada nervioespinal emerge por encima de la vrtebra correspondiente;as, la protrusin del disco entre las vrtebrascervicales quinta y sexta puede comprimir el nervioespinal C6 o sus races. Hay dolor cerca de la porcininferior de la nuca y el hombro y a lo largo del rea dedistribucin del nervio espinal afectado. Las protrusionescentrales pueden comprimir la mdula espinaly la arteria espinal anterior y afectar los distintos tractosespinales.Las hernias de los discos lumbares son ms frecuentesque las de los discos cervicales (fig. 1-18). Engeneral los discos afectados son los ubicados entre lasvrtebras lumbares cuarta y quinta y entre la quintavrtebra lumbar y el sacro. En la regin lumbar las racesde la cola de caballo discurren en direccin posteriora lo largo de cierto nmero de discos intervertebrales(fig. 1-18). Una hernia lateral puede comprimiruna o dos races y a menudo afecta la raz nerviosa quese dirige al foramen intervertebral situado inmediatamentepor debajo. En ocasiones el ncleo pulposo sehernia directamente hacia atrs y, si se trata de una herniagrande, puede comprimir toda la cola de caballo yproducir parapleja.En las hernias de los discos lumbares el dolor estreferido a la pierna y al pie y sigue la distribucin delnervio afectado. Dado que las races posteriores sensitivasms frecuentemente comprimidas son la quintalumbar y la primera sacra, el paciente suele sentir doloren la parte dorsal baja y la cara lateral de la pierna, quese irradia a la planta del pie. Este trastorno a menudo sedenomina citica. En los casos graves puede haberparestesias o incluso prdida total de la sensibilidad.La presin sobre las races motoras anteriores producedebilidad muscular. El compromiso de la quintaraz motora lumbar produce debilidad de la dorsifle-xindel tobillo mientras que la presin sobre la primeraraz motora sacra provoca debilidad de la flexinplantar. El reflejo aquleo puede estar disminuido oausente (fig. 1-18).Una gran protrusin central puede generar dolor ydebilidad muscular en ambas piernas. Tambin puedecausar una retencin aguda de orina.P u n c i n l u m b a rLa puncin lumbar puede efectuarse con el propsitode extraer una muestra de lquido cefalorraqudeopara el examen microscpico o bacteriolgico o parainyectar frmacos con el fin de combatir una infeccino inducir anestesia. Afortunadamente en el adulto lamdula espinal termina a nivel del borde inferior dela primera vrtebra lumbar. (En el lactante puede llegarhasta abajo de la tercera vrtebra lumbar.) El espaciosubaracnoideo se extiende por debajo hasta elborde inferior de la segunda vrtebra sacra. La porcinlumbar inferior del conducto vertebral est ocupadapor el espacio subaracnoideo, que contiene las racesnerviosas lumbares y sacras y el filum terminal (la colade caballo). En general cuando se introduce una agujaen el espacio subaracnoideo en esta regin, se empujalas races nerviosas hacia un lado sin causar dao.Con el paciente en decbito lateral o en posicin desentado y con la columna bien flexionada, el espacio ;entre lminas adyacentes en la regin lumbar se abreal mximo (fig. 1-19). Una lnea imaginaria que une 27. Correlacin clnica 17Apfisis articular superior Apfisis articular inferiorArticulacin entre lasapfisis articulares (sinovial)'Articulacin entre los cuerpos(cartilaginosa y sinovial)Apfisis espinosaDuramadreCervical AracnoidesCola de caballoApfisis articular superior Articu|acin entre ,ass / apfisis articulares (sinovial)Venas vertebralesinternasNcleopulposoArticulacin entrelos cuerpos(cartilaginosa)DiscoAnillo intervertebralfibrosoApfisis articular inferiorForamenintervertebralNervio espinalLigamento longitudinalApfisisespinosa CuerpoAnillo fibrosoNcleo pulposoApfisis articular superiorLigamentolongitudinalanteriorApfisis articular inferiorArticulacin entrelas apfisis J . >articulares (sinovial) LigamentoPedculo amarilloLigamentosupraespinosoLigamentoArticulacin entre interespinosolos cuerpos (cartilaginosa)LumbarposteriorFig. 1-17. A. Articulaciones en las regiones cervical, torcica y lumbar de la columna vertebral. B. Tercera vrtebra lumbarvista desde arriba, que muestra la relacin entre el disco intervertebral y la cola de caballo. C. Corte sagital a travs de lasvrtebras lumbares que muestra los ligamentos y los discos intervertebrales. Obsrvese la relacin entre el nervio espinalque emerge de un foramen intervertebral y el disco intervertebral.los puntos ms altos de las crestas ilacas pasa por encimade la apfisis espinosa de la cuarta vrtebra lumbar.Con el empleo de una tcnica asptica cuidadosay anestesia local el mdico introduce la aguja parapuncin lumbar, provista de un mandril, en el conductovertebral por encima o por debajo de la apfisisespinosa de la cuarta vrtebra lumbar. La aguja atravesarlas siguientes estructuras anatmicas antes deentrar en el espacio subaracnoideo: (1) piel, (2) fasciasuperficial, (3) ligamento supraespinoso, (4) ligamentointerespinoso, (5) ligamento amarillo, (6) tejidoareolar que contiene el plexo venoso vertebral interno,(7) duramadre y (8) aracnoides. La profundidad hastala cual debe llegar la aguja puede variar desde 2,5 cmo menos en un nio hasta 10 cm en un adulto obeso.A medida que se retira el mandril por lo comnsalen algunas gotas de sangre, lo que en general indicaque la punta de la aguja est en una de las venas delplexo vertebral interno y an no ha alcanzado el espaciosubaracnoideo. Si al ingresar la aguja estimula unade las races nerviosas de la cola de caballo el pacientepuede experimentar un malestar pasajero en uno de 28. 1 8 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosoForamenmagnoHueso occipitalAtlasC8T1Ncleopulposo pAnillo fibrosoFig. 1-18. A y B. Vistas posteriores delos cuerpos vertebrales en las regionescervical y lumbar que muestran la relacinque podra existir entre un ncleopulposo herniado y las races de losnervios espinales. Obsrvese que existen8 nervios espinales cervicales y slo 7vrtebras cervicales. En la regin lumbar,por ejemplo, las races nerviosas L4emergentes salen lateralmente cerca delpedculo de la cuarta vrtebra lumbar yno estn relacionadas con el disco intervertebralentre las vrtebras lumbarescuarta y quinta. C. Herniacin postero-lateraldel ncleo pulposo del discointervertebral entre la quinta vrtebralumbar y la primera vrtebra sacra quemuestra la presin sobre la raz nerviosaSI. D. Disco intervertebral cuyoncleo pulposo se ha herniado haciaatrs. E. La presin sobre la raz nerviosamotora L5 produce debilidad de ladorsiflexin del tobillo; la presin sobrela raz nerviosa motora S 1 producedebilidad de la flexin plantar de laarticulacin del tobillo.los dermatomas o presentar una contraccin muscular,segn se haya tocado una raz sensitiva o motora.La presin del lquido cefalorraqudeo puede medirsefijando un manmetro en la aguja. Cuando elpaciente est acostado la presin normal es de alrededorde 60 a 150 mm de agua. La presin muestraoscilaciones correspondientes a los movimientos de larespiracin y del pulso arterial.Un bloqueo del espacio subaracnoideo en el conductovertebral, que puede ser causado por un tumorde la mdula espinal o de las meninges, puede detectarsecomprimiendo las venas yugulares internas en elcuello. Esto eleva la presin venosa cerebral e inhibe laabsorcin de lquido cefalorraqudeo en las granulacionesaracnoideas, lo que provoca un incremento dela lectura de la presin del lquido cefalorraqudeo enel manmetro. Si este aumento no se produce elespacio subaracnoideo est bloqueado y se dice queel paciente presenta el signo de Queckenstedt positivo.A n e s t e s ia c a u d a lEn el conducto sacro pueden inyectarse solucionesanestsicas a travs del hiato sacro. Las soluciones asciendenpor el tejido conectivo laxo y baan los ner- 29. Correlacin clnica 19Fig. 1-19. Corte sagital a travsde la porcin lumbar de lacolumna vertebral en una posicinde flexin. Obsrvese quelas apfisis espinosas y las lminasse encuentran bien separadasen esta posicin, lo que permitela introduccin de la aguja depuncin lumbar en el espaciosubaracnoideo.Cola de caballo (races nerviosas anterior y posterior)Venas vertebrales internasFascia superficialApfisis espinosaLigamentolongitudinal posteriorAguja parapuncinlumbarLigamentointerespinosoLigamentoamarilloLigamentolongitudinal anteriorDiscointervertebralCuarto nervioespinal lumbarApfisisarticularApfisistransversaLigamentosupraespinosoCola de caballoDuramadreAracnoidesvios espinales a medida que emergen de la vaina dural(fig. 1-20). Los obstetras utilizan este mtodo de bloqueonervioso para aliviar el dolor del primero y elsegundo estadios del trabajo de parto. La ventaja esque cuando se administra con este mtodo el anestsicono afecta al nio. La anestesia caudal tambinpuede utilizarse en operaciones en la regin sacra,como la ciruga anorrectal.T r a u m a t ism o s d e c r n e oUn golpe en la cabeza puede provocar un simplehematoma en el cuero cabelludo; los golpes fuertespueden determinar que el cuero cabelludo se desgarreo se corte. Aunque la cabeza est protegida por uncasco, el encfalo puede resultar gravemente daadoincluso en ausencia de indicios clnicos de lesin delcuero cabelludo.Fracturas de crneoLos golpes fuertes en la cabeza a menudo generan uncambio de la forma del crneo en el punto del impacto.Los objetos pequeos pueden penetrar en el crneoy producir una laceracin local del encfalo. Los objetosms grandes aplicados con gran fuerza puedenromper el crneo y los fragmentos de hueso puedenintroducirse en el encfalo en el sitio de impacto.Las fracturas de crneo son ms frecuentes en eladulto que en el nio pequeo. En el lactante, los huesosdel crneo son ms elsticos que en el adulto yestn separados por ligamentos suturales fibrosos. Enel adulto la tabla interna del crneo es particularmentefrgil. Adems, los ligamentos suturales comienzana osificarse durante la edad media de la vida.El tipo de fractura que ocurre en el crneo dependede la edad del paciente, la intensidad del golpe y el 30. 2 0 CAPITULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosoFilum terminal Cola de caballoDuramadreRacesnerviosas de losnervios sacrosEspina ilacaposteriorsuperiorGanglios de Iaraz posteriorLminas cortadasdel sacroFilum terminalFig. 1-20. Vista posterior del sacro.Se eliminaron las lminas paramostrar las races de los nerviossacros dentro del conducto sacro.rea del crneo que recibe el traumatismo. El crneoadulto puede compararse con una cscara de huevoporque posee una elasticidad limitada, ms all de lacual se astilla. Un golpe intenso y localizado produceuna indentacin local, acompaada con frecuenciapor astillamiento del hueso. Los golpes en la bvedacraneal a menudo causan una serie de fracturas linealesque se irradian a travs de reas delgadas del hueso.Las porciones petrosas de los huesos temporales y lascrestas occipitales refuerzan mucho la base del crneoy tienden a desviar las fracturas lineales.El crneo de un nio pequeo puede compararsecon una pelota de ping-pong porque un golpe localizadoproduce una depresin sin astillamiento. Estetipo comn de lesin circunscrita se denomina fracturaen charco.Lesiones enceflicasLas lesiones enceflicas se producen por el desplazamientoy la distorsin de los tejidos neuronales en elmomento del impacto (fig. 1-21). El encfalo, que noes compresible, puede compararse con un troncoempapado que flota sumergido en el agua. El encfaloflota en el lquido cefalorraqudeo en el espacio subaracnoideoy es capaz de cierto nivel de movimientodeslizante en sentidos anteroposterior y lateral. Elmovimiento anteroposterior est limitado por la insercinde las venas cerebrales superiores en el seno sagitalsuperior. El desplazamiento lateral del encfalo estlimitado por la hoz del cerebro. La tienda del cerebeloy la hoz del cerebelo tambin limitan el desplazamientodel encfalo.De estos hechos anatmicos se deduce que los golpesen la parte anterior o posterior de la cabeza conducenal desplazamiento del encfalo, lo cual puede producirdao cerebral grave, estiramiento y distorsin deltronco enceflico e incluso desgarro de las comisurasdel encfalo. Los golpes en un costado de la cabeza producenmenos desplazamiento cerebral y en consecuencialas lesiones suelen ser menos graves. Sin embargo,cabe destacar que la hoz del cerebro es una estructurafirme y puede producir un dao considerable del tejidoenceflico en los casos de golpes fuertes en un ladode la cabeza (fig. 1-21). Adems, es importante recordarque los golpes en direccin oblicua pueden causaruna rotacin considerable del encfalo, con fuerzas decizallamiento y distorsin, en particular en reas dondelas prominencias seas en las fosas craneales anterior ymedia impiden una rotacin mayor. Es muy probable 31. Correlacin clnica 21Traumatismo debido a presin negtivaTraumatismo cerebral directoTraumatismo cerebral directoTraumatismo debidoa presin negativaDistorsin del tronco del encfaloTraumatismo cerebral directoATraumatismocerebral directoHemorragia epiduralia intracerebralTraumatismo secundario debido a Ia inercia cerebralHemorragia subduralFig. 1-21. A. Mecanismos de una lesin cerebral aguda cuando se aplica un golpe en la parte lateral de la cabeza.B. Variedades de hemorragia intracraneal. C. Mecanismo del traumatismo cerebral luego de un golpe en el mentn. Elmovimiento del encfalo dentro del crneo tambin puede desgarrar las venas cerebrales.que se produzcan laceraciones enceflicas cuando elencfalo es desplazado bruscamente contra los bordesagudos de un hueso dentro del crneo, las alas menoresdel esfenoides, por ejemplo.Cuando el encfalo recibe un impulso sbito dentrodel crneo, la parte de l que se aleja de la pared cranealest sometida a una presin menor porque ellquido cefalorraqudeo no ha tenido tiempo de acomodarseal movimiento del encfalo. Esto produce unefecto de succin sobre la superficie enceflica, conruptura de los vasos sanguneos superficiales.Un golpe fuerte y brusco en la cabeza, como en unaccidente automovilstico, puede producir lesin delencfalo en dos sitios: (1) en el punto del impacto y(2) en el polo del encfalo opuesto al punto delimpacto, donde el encfalo es empujado contra la pareddel crneo. Esto se denomina lesin por contra-golpe.No slo es probable que el movimiento del encfalodentro del crneo durante un traumatismo causeavulsin de nervios craneales sino que adems por locomn tambin lleva a la rotura de los vasos sanguneoscomprimidos. Afortunadamente las grandesarterias que se encuentran en la base del encfalo sontortuosas y esto, unido a su fuerza, explica por qupocas veces se desgarran. Las venas corticales de paredesdelgadas, que drenan en los senos venosos dura-Ies grandes, son muy vulnerables y pueden produciruna hemorragia subdural o subaracnoidea grave (fig.1- 21).Hemorragia intracranealAunque el encfalo est amortiguado por el lquidocefalorraqudeo que lo rodea en el espacio subaracnoideo,cualquier hemorragia importante dentro del cr 32. 22 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosoneo relativamente rgido finalmente ejercer presinsobre el encfalo.La hemorragia intracraneal puede ser resultado deun traumatismo o de lesiones vasculares cerebrales(fig. 1-21). Aqu se considerarn cuatro variedades:(1) epidural, (2) subdural, (3) subaracnoidea y (4)cerebral.La hemorragia epidural (extradural) es consecuenciade lesiones de las arterias o las venas menngeas. Ladivisin anterior de la arteria menngea media s laarteria que por lo comn resulta daada. Un golpecomparativamente ms suave en un costado de lacabeza, que produce una fractura de crneo en la reginde la porcin anteroinferior del hueso parietal,puede seccionar la arteria (vase fig. 1-21). La lesinarterial o venosa es especialmente probable si los vasosentran en un conducto seo en esta regin. Se produceel sangrado y se desprende la capa de duramadre dela cara interna del crneo. La presin intracraneal seeleva y el cogulo en expansin ejerce presin localsobre la circunvolucin o giro precentral (rea motora)subyacente. La sangre tambin puede pasar lateralmentea travs de la lnea de fractura para formar unatumefaccin blanda a un costado de la cabeza. Paradetener la hemorragia debe ligarse o taponarse la arteriadesgarrada. La trepanacin del crneo se realizaaproximadamente 4 cm por encima del punto mediodel arco cigomtico.La hemorragia subdural es resultado del desgarrode las venas cerebrales superiores donde ingresan en elseno sagital superior (vanse figs. 15-1 y 17-5). Por logeneral la causa es un golpe en la parte anterior o posteriorde la cabeza que produce un desplazamientoanteroposterior excesivo del encfalo dentro del crneo.Este trastorno, que es mucho ms frecuente quela hemorragia por ruptura de la arteria menngeamedia, puede ser producido por un golpe sbito demenor intensidad. Una vez que la vena se desgarr,comienza a acumularse sangre con baja presin en elespacio virtual entre la duramadre y la aracnoides. Enalgunos pacientes la afeccin es bilateral.Existen formas agudas y crnicas del trastorno clnicoy el hecho de que se produzca una o la otra dependede la velocidad de acumulacin del lquido en elespacio subdural. Por ejemplo, si el paciente comienzaa vomitar la presin venosa se eleva como resultadode un aumento de la presin intratorcica. En estascircunstancias el cogulo subdural puede aumentar detamao rpidamente y producir sntomas agudos. Enla forma crnica, en un lapso de varios meses el pequeocogulo sanguneo puede atraer lquido por osmosis,de modo que se forma un quiste hemorrgico quecrece gradualmente hasta producir sntomas de compresin.En ambas formas el cogulo debe eliminarsea travs de orificios efectuados con trpano en elcrneo.La hemorragia subaracnoidea es secundaria a lafiltracin o ruptura no traumtica de un aneurismacongnito en el crculo arterial cerebral (polgono deWillis) o, con menor frecuencia, a una malformacinarteriovenosa. Los sntomas, que se instalan en formasbita, incluyen cefalea intensa, rigidez de nuca y prdidadel conocimiento. El diagnstico se establecemediante tomografa computarizada (TC). o resonanciamagntica (RM) o por la extraccin de lquidocefalorraqudeo intrensamente teido con sangre atravs de una puncin lumbar.Hemorragia cerebral. La hemorragia intracere-bralespontnea (fig. 1-21) es ms frecuente en lospacientes con hipertensin y en general se debe a laruptura de la arteria de pared delgada denominadaarteria lenticuloestriada (fig. 17-11), una rama de laarteria cerebral media (fig. 17-4). La hemorragia comprometeimportantes fibras nerviosas descendentes enla cpsula interna y produce hemipleja contralateral.El paciente pierde inmediatamente la conciencia ycuando la recupera es evidente la parlisis. El diagnsticose establece con TC o RM del encfalo.S n d r o m e d e l n i o s a c u d id oEl traumatismo de crneo infligido es la causa msfrecuente de muerte traumtica del lactante. Se consideraque la desaceleracin sbita que se produce cuandose sostiene a un lactante por los brazos o el troncoy se lo sacude o se golpea su cabeza con fuerza contrauna superficie dura es la causa de las lesiones enceflicas.Los estudios biomecnicos han demostrado que larotacin del encfalo flotante alrededor de su centrode gravedad produce lesiones enceflicas difusas, queincluyen lesin axnica difusa y hematoma subdural.En los casos de sndrome del nio sacudido se producenfuerzas de rotacin importantes que claramenteexceden las que se observan en las actividades ldicasinfantiles normales.La mayora de los casos ocurren durante el primerao de vida y suelen limitarse a nios menores de 3aos. Los sntomas ms frecuentes incluyen somnolencia,irritabilidad, crisis comiciales, tono muscularalterado y sntomas que indican hipertensin intracraneal,como deterioro de la conciencia, vmitos, anomalasrespiratorias y apnea. En los casos graves esposible que el nio no responda, hay abombamientode las fontanelas y puede haber hemorragias retinia-nas.La puncin lumbar puede mostrar sangre en ellquido cefalorraqudeo. Es posible detectar fcilmentehemorragias subdurales o subaracnoideas en lasimgenes de la TC o la RM. Los hallazgos de lanecropsia habitualmente incluyen hemorragia subdurallocalizada en la regin parietooccipital y sangresubaracnoidea, asociadas con edema cerebral masivo yprdida neuronal difusa. 33. Correlacin clnica 2 3Lesio n e s o c u p a n t e s d e n t r o d e l c r n e oLas lesiones que ocupan espacio o se expanden dentrodel crneo incluyen tumores, hematomas y abscesos.Dado que el crneo es un receptculo rgido de unvolumen fijo, estas lesiones pueden aumentar el volumennormal del contenido intracraneal.Una lesin expansiva comienza con la expulsin delquido cefalorraqudeo de la cavidad craneal. Luegolas venas se comprimen, se observa interferencia en lacirculacin de sangre y lquido cefalorraqudeo ycomienza a aumentar la presin intracraneal. La congestinvenosa da como resultado un aumento de laproduccin del lquido cefalorraqudeo y una disminucinde su absorcin, el volumen de este lquidocomienza a aumentar y entonces se establece un crculovicioso.La posicin del tumor dentro del encfalo puedetener un efecto notable sobre los signos y los sntomas.Por ejemplo, un tumor que obstruye el flujo de salidadel lquido cefalorraqudeo o que comprime directamentelas grandes venas puede causar un aumentorpido de la presin intracraneal. Los signos y los sntomasque permiten al mdico localizar la lesindependen de la interferencia sobre la funcin enceflicay del grado de destruccin del tejido nervioso queproduce la lesin. Las cefaleas intensas, posiblementedebidas al estiramiento de la duramadre, y los vmitos,debidos a la compresin del tronco del encfalo,son sntomas frecuentes.La puncin lumbar est contraindicada en lospacientes en quienes se sospecha la presencia de untumor intracraneal. La extraccin de lquido cefalorraqudeopuede llevar al desplazamiento sbito delhemisferio cerebral a travs de la incisura de la tiendadel cerebelo en la fosa craneal posterior (fig. 1-22) o ala herniacin del bulbo raqudeo y el cerebelo a travsdel foramen magno. El diagnstico se basa en las imgenesde TC o de RM.T o m o g r a f a c o m p u t a r iz a d a (T C )La tomografa computarizada (TC) se utiliza para ladeteccin de lesiones intracraneales. El procedimientoes rpido, seguro y preciso. La dosis total de radiacinno es mayor que la de una radiografa de crneo convencional.La TC se basa en los mismos principios fsicos quelas radiografas convencionales porque las estructurasse diferencian entre s por su capacidad para absorberenerga de los rayos X. El tubo de rayos X emite unestrecho haz de radiacin a medida que pasa, en unaserie de movimientos de barrido, a travs de un arco de180 alrededor de la cabeza del paciente. Despusde haber atravesado la cabeza los rayos X son recogidospor un detector especial. La informacin pasa a unordenador que la procesa y la presenta como un cuadroreconstruido en una pantalla similar a la de untelevisor. Esencialmente, el observador ve la imagen deun corte fino a travs de la cabeza, que puede fotografiarsepara evaluarla despus (fig. 1-23).La sensibilidad es tal que es posible visualizar fcilmentepequeas diferencias en la absorcin de rayosX. Se pueden reconocer la sustancia gris de la cortezacerebral, la sustancia blanca, la cpsula interna, elcuerpo calloso, los ventrculos y los espacios subarac-noideos.A veces se inyecta por va intramuscular unmedio de contraste yodado porque de ese modoDistorsin ydesplazamientode los ventrculosCerebeloTumor cerebralen expansindel cerebelode parte del cerebelodel cerebroa travs de Ia incisura tentorialFig. 1-22. Desplazamiento brusco de los hemisferios cerebrales a travs de la incisura tentorial en la fosa craneal posteriorluego de una puncin lumbar; el tumor cerebral est ubicado en el hemisferio cerebral derecho. Se deben utilizar latomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) en lugar de una puncin lumbar cuando se investiga untumor cerebral. 34. CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosoHueso frontaSustancia grisSustancia blancaTercer ventrculoCuerpo pineaHoz del cerebroHueso occipitalLbulo frontalFisura longitudinalAsta anteriordel ventrculo lateralSeptum pellucidumLbulo parietalAsta posteriordel ventrculo lateralLbulo occipitalASustancia grisdel hueso frontalSustancia blanca Fisura longitudinalCabezadel ncleo caudadoSeptum pellucidumColumna anteriordel frnixRodilla del cuerpo callosoAsta anteriordel ventrculo lateralNcleo lenticularTlamoTercer ventrculo Cuerpo pineal calcificadoAsta posteriordel ventrculolateralCisterna superioral colculo superiorPlexo coroideocalcificadoProtuberanciaoccipital internaHoz del cerebroBFig. 1-23. T C que muestra la estructura del encfalo. A y B . Cortes horizontales (cortes axiales). 35. Correlacin clnica 2 5aumenta mucho la definicin entre los tejidos condiferente flujo sanguneo.Re so n a n c ia m a g n t ic a (R M )La tcnica de la resonancia magntica (RM) se basaen las propiedades magnticas del ncleo de hidrgenoexcitado por emisin de radiofrecuencia transmitidapor una bobina que rodea la cabeza. Los ncleos dehidrgeno excitados emiten una seal que se detectacomo corrientes elctricas inducidas en una bobinareceptora. La RM es absolutamente segura para elpaciente y como permite una mejor diferenciacinentre sustancia gris y blanca puede ser ms reveladoraque la TC. La razn de ello es que la sustancia griscontiene ms hidrgeno (en forma de agua) que lasustancia blanca y los tomos de hidrgeno estnmenos unidos a la grasa (fig. 1-24).Cuerpo callosoFrnixTlamoMesencfaloCuarto ventrculoCerebeloBulbo raqudeoFisura longitudinalRodilla del cuerpo callosoSeptum pellucidumCuerpo del frnixFleceso infundibulardel tercer ventrculoLbulo temporalMesencfaloHueso esfenoidesRodilladel cuecallosoLbulo frontalProtuberanciaCavidad nasalPaladarLenguaAsta anteriordel ventrculolateralCabezadel nclecaudadoSurco lateralNcleo lenticularTracto pticoBFig. 1-24. RM que muestra la estructura del encfalo. A. Sagital. B. Coronal. Comprese con la figura 1-23. ObsrveseIa mejor diferenciacin entre sustancia gris y sustancia blanca. 36. 2 6 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosoT o m o g r a f a p o r e m isi n d e p o s i t r o n e s (TEP)Fig. 1-25. Tomografa por emisin de positrones (TEP)axial (horizontal) de un encfalo normal luego de la inyeccinde 18-fluorodesoxiglucosa. Se observan regiones demetabolismo activo (reas amarillas) en la corteza cerebral.Tambin pueden verse los ventrculos laterales. (Cortesadel Dr. Holley Dey.)Esta tcnica utiliza istopos radiactivos que se desintegrancon la emisin de electrones con carga positiva(positrones) para mapear los procesos bioqumicos,fisiolgicos y farmacolgicos que ocurren en el encfalo.El istopo apropiado se incorpora a molculas decomportamiento bioqumico conocido en el encfaloy luego se inyecta. De esta manera se puede estudiar laactividad metablica del compuesto mediante la formacinde imgenes tomogrficas del corte transversaldel encfalo con los mismos principios que en la TC(fig. 1-25). La obtencin de una serie de imgenes desecuencia temporal en diferentes sitios anatmicospermite estudiar las variaciones del metabolismo enceflicoen esos sitios. Esta tcnica se utiliza para estudiarla distribucin y la actividad de los neurotransmi-sores,las variaciones del consumo del oxgeno y elflujo sanguneo cerebral.La TEP se utiliza con buenos resultados en la evaluacinde pacientes con tumores enceflicos (figs. 1-26y 1-27), trastornos del movimiento, crisis comiciales yesquizofrenia. * , JI * tUe. *ti *0 > : tH* * *-5,54 mm*16,92 mmFig. 1-26. TEP axial (horizontal) de un hombre de 62 aoscon un glioma maligno en el lbulo parietal izquierdo,luego de la inyeccin de 18-fluorodesoxiglucosa. Se observauna concentracin elevada del compuesto (rea amarillacircular) en la regin del tumor. (Cortesa del Dr. HolleyDey.)Fig. 1-27. TEP coronal de un hombre de 62 aos con unglioma maligno en el lbulo parietal izquierdo, luego de lainyeccin de 18-fluorodesoxiglucosa (el mismo pacienteque en la figura. 1-26). Se observa una concentracin elevadadel compuesto (rea amarilla circular) en la regin deltumor. (Cortesa del Dr. Holley Dey.) 37. Problemas clnicos 27P r o b l e m a s c l n i c o s1. Una mujer de 45 aos fue examinada por sumdico, que detect un carcinoma en la glndulatiroides. Adems de la tumefaccin en el cuello,la paciente tambin refera dolor dorsal en laregin torcica inferior, con ardor que se irradiabaalrededor del lado derecho del trax sobre eldcimo espacio intercostal. El dolor dorsal engeneral se aliviaba con el cambio de posicin peroempeoraba al toser y estornudar. Una radiografade perfil de la porcin torcica de la columna vertebralmostr una metstasis en el cuerpo de ladcima vrtebra torcica. Un examen fsico msminucioso revel debilidad muscular de ambaspiernas. Utilice sus conocimientos de neuroana-tomay explique: (a) el dolor en el dorso, (b) lamolestia sobre el dcimo espacio intercostal derecho,(c) la debilidad muscular de ambas piernas y(d) qu segmentos de la mdula espinal se ubicana nivel del cuerpo de la dcima vrtebra torcica.2. Un minero de 35 aos estaba agachado dentro dela excavacin inspeccionando una taladradora.De repente, una gran roca se desprendi del techode la mina y lo golpe sobre la parte superior dela espalda. El examen mdico mostr un obviodesplazamiento hacia adelante de las apfisis espinosastorcicas superiores sobre la octava apfisisdel mismo grupo vertebral. Qu factores anatmicosen la regin torcica determinan el gradode lesin que puede producirse en la mdulaespinal?3. Un hombre de 20 aos con antecedentes de tuberculosispulmonar de larga data fue examinadopor un cirujano ortopdico debido al sbitodesarrollo de una giba (cifosis). El paciente tambintena un dolor punzante que se irradiabahacia ambos lados del trax y se intensificaba porla tos o los estornudos. Se estableci el diagnsticode ostetis tuberculosa de la quinta vrtebratorcica y se consider que el colapso del cuerpovertebral era la causa de la cifosis. Con sus conocimientosde neuroanatoma explique por qu elcolapso del quinto cuerpo vertebral torcico producedolor en la distribucin del quinto nerviotorcico a ambos lados.4. Un hombre de 50 aos despert una maana condolor intenso cerca de la parte inferior del cuelloy el hombro izquierdo. El dolor se irradiaba a lolargo de la cara externa de la parte superior delbrazo izquierdo. El movimiento del cuelloaumentaba el dolor, que tambin se acentuabacon la tos. Una radiografa cervical lateral revelun estrechamiento leve del espacio entre los cuerposvertebrales cervicales quinto y sexto. Una RMmostr interrupcin del disco intervertebral entrelas vrtebras cervicales quinta y sexta. Con susconocimientos de neuroanatoma determine quraz nerviosa estaba afectada. Adems defina lanaturaleza de la enfermedad.5. Un estudiante de medicina se ofreci a ayudar aun compaero a enderezar el paragolpes de suautomvil deportivo importado. Acababa de finalizarsu curso de neuroanatoma clnica y seencontraba en mal estado fsico. Intrpido, intentlevantar un extremo del paragolpes mientras suamigo sostena el otro extremo. Sbitamente sintiun dolor agudo en la espalda que se extendahacia abajo y hacia la cara lateral de la piernaderecha. Ms tarde fue examinado por un cirujanoortopdico, que hall que el dolor se acentuabaal toser. La radiografa lateral de la columnalumbar era normal. Una RM, tomada en el planosagital, mostr un pequeo prolapso posterior delncleo pulposo en el disco situado entre la quintavrtebra lumbar y la primera vrtebra sacra. Seestableci el diagnstico de hernia de disco intervertebralentre las vrtebras quinta lumbar y primerasacra. Utilice sus conocimientos de neuroanatomapara explicar los sntomas de esta enfermedad.Qu races nerviosas espinales estabancomprimidas?6. Un nio de 5 aos fue examinado en la sala deemergencias y se estableci el diagnstico de meningitisaguda. El residente decidi realizar unapuncin lumbar para confirmar el diagnstico.Utilice sus conocimientos de neuroanatoma ydiga dnde realizara una puncin lumbar. Nombre,en orden, las estructuras que atraviesa la agujade puncin lumbar en su recorrido hacia elespacio subaracnoideo.7. Una joven embarazada les cont a sus amigos quedetestaba la idea de sufrir los dolores del partopero tampoco deseaba someterse a una anestesiageneral. Hay alguna tcnica analgsica localespecializada que permita un trabajo de parto sindolor?8. Al cruzar la calle un peatn fue golpeado en ellado derecho de la cabeza por un automvil enmovimiento. Cay al piso pero no perdi la conciencia.Despus de descansar una hora se levantcon un aspecto confuso e irritable y luego setambale y cay al piso. Cuando se lo interrogse lo vio hipersomne y se observaron contraccionesde la mitad izquierda inferior de la cara y elbrazo izquierdo. Se estableci el diagnstico de 38. 28 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nerviosohemorragia extradural. Cul es la arteria que probablementese haya lesionado? Cul es la causade la somnolencia y la contraccin muscular?9. Una mujer de 45 aos fue examinada por un neurlogo,que detect un tumor intracraneal. Lapaciente refera cefaleas intensas que se presentabanpor la noche y a la maana temprano.Describa el dolor como de tipo en estallido yaunque al principio, seis meses antes, era intermitente,en ese momento casi no cesaba. Toser,inclinarse y hacer fuerza para defecar lo intensificaban.El dolor se haba acompaado de vmitosen tres episodios recientes. Cul es la secuenciade eventos que se produce dentro del crneo am edida que aum enta la presin intracraneal?Efectuara de rutina una puncin lum bar entodo paciente en el que sospechara un tumorintracraneal?10. M ientras exam inaba a un joven de 18 aos enestado de inconsciencia que haba ingresado en lasala de emergencias luego de un accidente demotocicleta, el neurocirujano le pregunt al estudiantede medicina de guardia qu le ocurre alencfalo en un accidente durante el cual hay unadesaceleracin brusca de la cabeza. Por qu debeusarse un casco de proteccin?R e s p u e s t a s a l o s p r o b l e m a s c l n i c o s1. El carcinoma de tiroides, mama, rin, pulmn yprstata suele generar metstasis en el hueso, (a)El dolor en el dorso era causado por el carcinomaque haba invadido y destruido el cuerpo de ladcima vrtebra torcica, (b) La compresin dela raz posterior del dcimo nervio espinal torcicopor el carcinoma de la columna vertebral produjola hiperestesia y la hiperalgesia sobre el dcimoespacio intercostal derecho, (c) La debilidadmuscular de las piernas se deba a la compresinde las fibras nerviosas motoras descendentes en lamdula espinal por invasin del conducto vertebralpor el carcinoma, (d) Aunque durante el desarrolloel crecimiento longitudinal de la columnavertebral es desproporcionado en comparacincon el de la mdula espinal, los segmentos cervicalessuperiores de la mdula todava se ubicanpor detrs de los cuerpos vertebrales del mismonmero; sin embargo, la mdula espinal del adultotermina a nivel del borde inferior de la primeravrtebra lumbar y por ende los segmentos lumbaresprimero y segundo de la mdula espinal seubican a nivel del cuerpo de la dcima vrtebratorcica.2. Este paciente tena una fractura-luxacin graveentre las vrtebras torcicas sptima y octava. Ladisposicin vertical de las apfisis articulares y lapoca movilidad de esta regin debido a la cajatorcica implican que una luxacin slo es posibleen esta zona si las apfisis articulares resultanfracturadas por una gran fuerza. El pequeo conductovertebral circular deja poco espacio alrededorde la mdula espinal de modo que las lesionesmedulares graves son inevitables.3. Cada nervio espinal est formado por la unin deuna raz sensitiva posterior y una raz motoraanterior y sale del conducto vertebral a travs deun foramen intervertebral. Cada foramen estlimitado por arriba y por abajo por los pedculosde las vrtebras adyacentes, por delante por laporcin inferior del cuerpo vertebral y por eldisco intervertebral, y por detrs por las apfisisarticulares y la articulacin entre ellas. En este pacientese haba colapsado el cuerpo de la quintavrtebra torcica y los formenes intervertebralesde ambos lados se haban reducido considerablementede tamao, lo que produjo la compresinde las races sensitivas posteriores y los nerviosespinales. La consiguiente irritacin de las fibrassensitivas era la causa del dolor.4. Este paciente tena sntomas sugestivos de irritacinde la raz posterior del sexto nervio cervicalizquierdo. La radiografa mostraba estrechamientodel espacio entre los cuerpos vertebrales quintoy sexto, lo que sugiri una hernia del ncleopulposo del disco intervertebral a ese nivel. LaRM mostr una hernia del ncleo pulposo que seextenda hacia atrs ms all del anillo fibroso, loque confirm el diagnstico.5. La hernia ocurri del lado derecho y era relativamentepequea. El dolor respetaba la distribucindel quinto segmento lumbar y el primer segmentosacro de la mdula espinal y las races sensitivasposteriores de estos segmentos medulares estabancomprimidas del lado derecho.6. En un nio de 5 aos la mdula espinal terminaaproximadamente a nivel de la segunda vrtebralumbar (y nunca ms abajo de la terceravrtebra lumbar). Con el nio en decbito lateraly tranquilizado por una enfermera el operadorutiliza una tcnica asptica para anestesiar la pielen la lnea media, justo por debajo de la apfisisespinosa de la cuarta vrtebra lumbar. La cuartaapfisis espinosa lumbar se ubica en una lnea 39. Preguntas de revisin 29imaginaria que une los puntos ms altos sobre lascrestas ilacas. Se introduce cuidadosamente laaguja de puncin lumbar, con mandril, en el conductoraqudeo. La aguja atravesar las siguientesestructuras anatmicas antes de entrar en el espaciosubaracnoideo: (a) la piel, (b) la fascia superficial,(c) el ligamento supraespinoso, (d) el ligamentointerespinoso, (e) el ligamento amarillo,(f) el tejido areolar que contiene el plexo venosovertebral interno, (g) la duramadre y (h)' la aracnoides.7. La analgesia (anestesia) caudal es muy eficaz paraproducir un trabajo de parto sin dolor si se la utilizacorrectamente. Las soluciones anestsicas seintroducen en el conducto sacro a travs delhiato sacro. Se administra solucin suficientepara bloquear las races nerviosas hasta T l I, T l 2y LI. Esto determinar que las contraccionesuterinas resulten indoloras durante el primerestadio del trabajo de parto. Si tambin se bloqueanlas fibras nerviosas de S2, S3 y S4, se anestesiael perin.8. Un golpe en el costado de la cabeza puede fracturarfcilmente la parte anterior delgada del huesoparietal. La rama anterior de la arteria menngeamedia habitualmente entra en un conducto seoen esa regin y resulta seccionada en el momentode la fractura. La hemorragia que sigue produce laacumulacin gradual de sangre a alta presin porfuera de la capa menngea de la duramadre. Amedida que el cogulo se agranda ejerce presinsobre el encfalo subyacente, lo que ocasiona losComplete los siguientes enunciados utilizandoIa mejor opcin.1. La mdula espinal tiene(a) una cubierta exterior de sustancia gris y uncentro de sustancia blanca(b) un engrosamiento por debajo que forma elcono medular(c) races anteriores y posteriores de un niconervio espinal fijadas a un segmento nico(d) clulas en el asta gris posterior que dan origena fibras eferentes que inervan msculos esquelticos(e) un conducto central que est ubicado en lacomisura blanca2. El bulbo raqudeo(a) tiene forma tubularsntomas de confusin e irritabilidad. Ms tardeaparece somnolencia. La presin sobre el extremoinferior del rea motora de la corteza cerebral(la circunvolucin precentral derecha) provocacontracciones de los msculos faciales y, mstarde, de los msculos del brazo izquierdo. Con elagrandamiento progresivo del cogulo la presinintracraneal se eleva y el estado del paciente sedeteriora.9. En la pgina 23 se presenta una explicacin detalladade los diversos cambios que se producen enel crneo de los pacientes con un tumor intracraneal.No debe realizarse una puncin lumbarcuando existe la sospecha de tumor intracraneal.La extraccin de lquido cefalorraqudeo puedellevar al desplazamiento sbito del hemisferiocerebral a travs del orificio de la tienda del cerebelohacia la fosa craneal posterior o a la herniadel bulbo raqudeo y el cerebelo a travs del foramenmagno. En la actualidad se utilizan la TC yla RM para establecer el diagnstico.10. El encfalo flota en el lquido cefalorraqudeodentro del crneo de modo que los golpes en lacabeza o una desaceleracin sbita provocan sudesplazamiento. Esto puede producir un daocerebral grave, estiramiento y distorsin del troncodel encfalo, avulsin de los nervios craneales y,con frecuencia, ruptura de venas cerebrales comprimidas.(Para mayores detalles, vase p. 20.) Uncasco ayuda a proteger el encfalo porque amortiguael golpe y por ende reduce la velocidad dedesaceleracin del encfalo.(b) tiene el cuarto ventrculo ubicado por detrsde su porcin inferior(c) tiene el mesencfalo, que contina directamentecon su borde superior(d) carece de conducto central en su porcininferior(e) tiene la mdula espinal, que se contina directamentecon su extremo inferior en el foramenmagno3. El mesencfalo(a) tiene una cavidad denominada acueducto cerebral(b) tiene un tamao grande(c) carece de lquido cefalorraqudeo circundante(d) tiene una cavidad que se abre por arriba en elventrculo lateralP r e g u n t a s d e r e v i s i n 40. 3 0 CAPTULO 1 Introduccin y organizacin del sistema nervioso(e) tiene una localizacin en la fosa craneal mediadel crneoElija Ia respuesta correcta.4. Las siguientes afirmaciones se relacionan con elcerebelo:(a) Se ubica dentro de la fosa craneal media.(b) La corteza cerebelosa est compuesta por sustanciablanca.(c) Vermis es el nombre que se le da a la parte delcerebelo que une los hemisferios.(d) El cerebelo se sita por delante del cuarto ventrculo.(e) El ncleo dentado es una masa de sustanciablanca presente en cada hemisferio cerebeloso.5. Las siguientes afirmaciones se relacionan con elcerebro:(a) Los hemisferios cerebrales estn separadospor un tabique fibroso denominado tiendadel cerebelo.(b) Los huesos del crneo llevan los nombres delos lbulos del hemisferio cerebral por encimade los cuales se ubican.(c) El cuerpo calloso es una masa de sustanciagris ubicada dentro de cada hemisferio cerebral.(d) La cpsula interna es un conjunto importantede fibras nerviosas que tiene el ncleo caudadoy el tlamo en su lado medial y el ncleolenticular en su lado lateral.(e) La cavidad presente dentro de cada hemisferiocerebral se denomina ventrculo cerebral.6. Las siguientes afirmaciones se relacionan con elsistema nervioso perifrico:(a) Hay 10 pares de nervios craneales.(b) Hay 8 pares de nervios espinales cervicales.(c) La raz posterior de un nervio espinal contienemuchas fibras nerviosas motoras eferentes.(d) Un nervio espinal est formado por la uninde un ramo anterior y un ramo posterior enun foramen intervertebral.(e) Un ganglio de la raz posterior contiene loscuerpos celulares de las fibras nerviosas autnomasque salen de la mdula espinal.7. Las siguientes afirmaciones se relacionan con elsistema nervioso central:(a) Una TC de cerebro no permite distinguirentre sustancia blanca y sustancia gris.(b) Los ventrculos laterales estn en comunicacindirecta con el cuarto ventrculo.(c) La RM del encfalo utiliza las propiedadesmagnticas del ncleo del hidrgeno excitadopor radiacin de radiofrecuencia transmitidapor una bobina que rodea la cabeza del paciente.(d) El movimiento sbito del encfalo dentro delcrneo por un traumatismo suele causar desgarrode las grandes arterias en la base del encfalo.(e) Es poco probable que el movimiento delencfalo en el momento de los traumatismosde crneo dae el sexto nervio craneal.8. Las siguientes afirmaciones se relacionan con ellquido cefalorraqudeo:(a) El lquido cefalorraqudeo en el conducto centralde la mdula espinal no puede entrar enel cuarto ventrculo.(b) Cuando el paciente est en decbito dorsal lapresin normal es de alrededor de 60 a 150mm de agua.(c) Slo desempea un papel menor en la proteccindel encfalo y la mdula espinal de lalesin traumtica.(d) La compresin de las venas yugulares internasen el cuello reduce la presin del lquido cefalorraqudeo.(e) El espacio subdural est lleno de lquido cefalorraqudeo.9. Las siguientes afirmaciones se relacionan con losniveles vertebrales y los niveles segmentarios medulares:(a) La primera vrtebra lumbar se ubica a nivel delos segmentos L3 y L4 de la mdula espinal.(b) La tercera vrtebra torcica se ubica a niveldel tercer segmento medular torcico.(c) La quinta vrtebra cervical se ubica a nivel delsptimo segmento medular cervical.(d) La octava vrtebra torcica se ubica a nivel delnoveno segmento medular torcico.(e) La tercera vrtebra cervical se ubica a nivel delcuarto segmento medular cervical.Elija Ia mejor respuesta.Una mujer de 23 aos estaba inconsciente cuandoingres en el departamento de emergencias. Mientrascruzaba la calle haba sido golpeada en el costado de lacabeza por un autobs. Una hora despus se observque presentaba una gran tumefaccin similar a unarosquilla sobre la regin temporal derecha. Tambintena signos de parlisis muscular en el lado izquierdodel cuerpo. Una radiografa lateral del crneo mostruna lnea de fractura que discurra hacia abajo y haciaadelante a travs del ngulo anteroinferior del huesoparietal derecho. El estado de coma se profundiz yfalleci 5 horas despus del accidente.10. Seleccione la causa ms probable de la tumefaccinsobre la regin temporal derecha en esta paciente.(a) Hematoma superficial de la piel(b) Hemorragia de un vaso sanguneo en el msculotemporal 41. Respuestas a las preguntas de revisin 31(c) Ruptura de los vasos menngeos medios derechos(d) Edema de la piel(e) Hemorragia de un vaso sanguneo en la fasciasuperficial11. Seleccione la causa ms probable de parlisismuscular del lado izquierdo en esta paciente.(a) Laceracin del lado derecho del hemisferiocerebral(b) Hemorragia epidural derecha(c) Hemorragia epidural izquierda(d) Lesin de la corteza cerebral del lado izquierdodel encfalo(e) Lesin del hemisferio cerebeloso derechoUn hombre de 69 aos ingres en la unidad de neurologacon molestias en la parte inferior del dorso. Elexamen radiolgico de la regin lumbar de la columnavertebral mostr un estrechamiento significativodel conducto vertebral causado por artrosis avanzada.12. Explique el malestar en la regin dorsal baja queexperimentaba el paciente.(a) Fatiga muscular(b) Disco intervertebral prolapsado(c) Ligamento desgarrado en las articulaciones dela regin lumbar de la columna(d) Compresin de la cola de caballo(e) Mala posturaMs tarde, este mismo paciente present dolor dorsalms intenso que comenz a irradiarse hacia abajo porla parte posterior de la pierna izquierda; el pacientetambin experimentaba dificultad para deambular. Elexamen fsico revel debilidad y cierta atrofia de losmsculos de la pierna izquierda. El examen radiolgicodemostr que los cambios artrsicos se habanextendido hasta afectar los lmites de muchos formenesintervertebrales lumbares.13. Explique el cambio de los sntomas y los signoshallados en este paciente.(a) El nervio citico era comprimido en la pelvispor un cncer rectal en expansin.(b) El paciente haba desarrollado aterosclerosisavanzada de las arterias del miembro inferiorderecho.(c) El proceso artrsico haba producido osteofi-tosque invadan los formenes intervertebraleso compriman las races nerviosas espinalessegmentarias.(d) Se haba desarrollado neuritis en el tronco delnervio citico.(e) El paciente padeca problemas psiquitricos.R e s p u e s t a s a l a s p r e g u n t a s d e r e v i s i n1. C es correcta. Las races anteriores y posterioresde un nico nervio espinal estn fijadas a un solosegmento medular. A. La mdula espinal tieneuna cubierta exterior de sustancia blanca y un centrode sustancia gris (vase fig. 1-6). B. La mdulaespinal se ahsa por debajo para formar el conomedular. D. Las clulas del asta gris posterior de lamdula espinal se asocian con la funcin sensitiva(vase p. 152). E. El conducto central de lamdula espinal est situado en la comisura gris(vase fig. 1-7).2. E es correcta. El extremo inferior del bulbo raqudeose contina directamente con la mdula espinalen el foramen magno (vase fig. 1-5). A. Elbulbo raqudeo tiene forma cnica (vase p. 5). B.El cuarto ventrculo se ubica por detrs de la porcinsuperior del bulbo raqudeo. C. El bulboraqudeo tiene la protuberancia que contina directamenteen su borde superior. D. El bulbo raqudeotiene un conducto central en su porcin inferiorque se contina con el de la mdula espinal.3. A es cor