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Síndicos - Inscripción para actuar como Síndico Categoría "B" (2017-2020) - EJEMPLO DE FORMULARIO MODELO CATEGORIA "B" 1. DATOS PERSONALES. Apellido y Nombres DR. NOMBRE MATRICULADO C.U.I.L. / C.U.I.T. 1.1. Domicilio Real en un radio menor a 250 km. de ese Tribunal: Calle Piso Dto. Localidad C.P. Tel. Domicilio Electrónico Correo Electrónico 1.2. Domicilio Especial: Calle Piso Dto. Localidad C.P. Tel. Acompaño copia certificada y autenticada de la parte pertinente del D.N.I., L.E. o L.C. y constancia del C.U.I.L./C.U.I.T. 2. DATOS CORRESPONDIENTES A LA MATRICULACIÓN PROFESIONAL COMO CONTADOR PÚBLICO. 2.1. En el Consejo Profesional de Ciencias Económicas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Matrícula CP 50/180 Fecha de Inscripción 05/09/1995 Certificada por el Consejo Profesional de Ciencias Económicas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 2.2. En otra jurisdicción. Si No En caso afirmativo, según el siguiente detalle: Jurisdicción Matrícula Fecha de Inscripción 1. Selec. Jurisdicción 2. Selec. Jurisdicción Se acompañan constancias certificadas. 3. OTROS TÍTULOS. (sólo se evaluarán los acreditados, legalizados y certificados) Si No En caso afirmativo: 3.1. Títulos universitarios de posgrado de especialización en sindicatura concursal. (art. 253, inc. 1 de ley 24.522) Si No En caso afirmativo, según el siguiente detalle: Institución Fecha de Inicio Fecha del Título Promedio Obtenido Constancia Certificada de Título Certificado Analítico Legalizado 1. Si 2013/2016 Si 2013/2016 2. Si 2013/2016 Si 2013/2016 3. Si 2013/2016 Si 2013/2016 3.2. Otros títulos terciarios y/o universitarios. Si No En caso afirmativo, según el siguiente detalle: Institución Fecha de Inicio Fecha del Título Promedio Obtenido Constancia Certificada de Título Certificado Analítico Legalizado 1. Si 2013/2016 Si 2013/2016 2. Si 2013/2016 Si 2013/2016 3. Si 2013/2016 Si 2013/2016 3.3. Otros títulos de posgrado: Si No En caso afirmativo, según el siguiente detalle: Institución Tipo de Título Constancia Certificada de Título Certificado Analítico Legalizado 1. Si 2013/2016 Si 2013/2016 Fecha de Inicio Fecha del Título Promedio Obtenido 2. Si 2013/2016 Si 2013/2016 Fecha de Inicio Fecha del Título Promedio Obtenido 3. Si 2013/2016 Si 2013/2016

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Síndicos - Inscripción para actuar como Síndico Categoría "B"

(2017-2020) - EJEMPLO DE FORMULARIO MODELO CATEGORIA "B"

1. DATOS PERSONALES.

Apellido y Nombres DR. NOMBRE MATRICULADOC.U.I.L. / C.U.I.T.

1.1. Domicilio Real en un radio menor a 250 km. de ese Tribunal:

Calle N° Piso Dto. Localidad C.P. Tel.

Domicilio Electrónico Correo Electrónico

1.2. Domicilio Especial:

Calle N° Piso Dto. Localidad C.P. Tel.

Acompaño copia certificada y autenticada de la parte pertinente del D.N.I., L.E. o L.C. y constancia del C.U.I.L./C.U.I.T.

2. DATOS CORRESPONDIENTES A LA MATRICULACIÓN PROFESIONAL COMO CONTADOR PÚBLICO.

2.1. En el Consejo Profesional de Ciencias Económicas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Matrícula CP 50/180 Fecha de Inscripción 05/09/1995

Certificada por el Consejo Profesional de Ciencias Económicas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

2.2. En otra jurisdicción. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Jurisdicción Matrícula Fecha de Inscripción

1. Selec. Jurisdicción

2. Selec. Jurisdicción

Se acompañan constancias certificadas.

3. OTROS TÍTULOS. (sólo se evaluarán los acreditados, legalizados y certificados) Si No

En caso afirmativo:

3.1. Títulos universitarios de posgrado de especialización en sindicatura concursal. (art. 253, inc. 1 de ley 24.522) Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Institución Fecha deInicio

Fecha delTítulo

Promedio Obtenido

Constancia Certificadade Título

Certificado Analítico Legalizado

1. Si 2013/2016 Si 2013/2016

2. Si 2013/2016 Si 2013/2016

3. Si 2013/2016 Si 2013/2016

3.2. Otros títulos terciarios y/o universitarios. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Institución Fecha deInicio

Fecha delTítulo

Promedio Obtenido

Constancia Certificadade Título

Certificado Analítico Legalizado

1. Si 2013/2016 Si 2013/2016

2. Si 2013/2016 Si 2013/2016

3. Si 2013/2016 Si 2013/2016

3.3. Otros títulos de posgrado: Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Institución Tipo de Título Constancia Certificadade Título

Certificado Analítico Legalizado

1. Si 2013/2016 Si 2013/2016

Fecha de Inicio Fecha del Título Promedio Obtenido

2. Si 2013/2016 Si 2013/2016

Fecha de Inicio Fecha del Título Promedio Obtenido

3. Si 2013/2016 Si 2013/2016

Fecha de Inicio Fecha del Título Promedio Obtenido

3.4. Otros títulos: Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Institución Título Constancia Certificadade Título

Certificado Analítico Legalizado

1. Si 2013/2016 Si 2013/2016

Fecha de Inicio Fecha del Título Promedio Obtenido

2. Si 2013/2016 Si 2013/2016

Fecha de Inicio Fecha del Título Promedio Obtenido

3. Si 2013/2016 Si 2013/2016

Fecha de Inicio Fecha del Título Promedio Obtenido

4. ANTECEDENTES LABORALES. Si No

En caso afirmativo:

4.1. Antecedentes laborales en la actividad pública. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Jurisdicción Organismo Fecha de Inicio del Desempeño Fecha de Cese Constancia Certificada

1. Selec. Jurisdicción Si 2013/2016

2. Selec. Jurisdicción Si 2013/2016

3. Selec. Jurisdicción Si 2013/2016

4.2. Antecedentes laborales en la actividad privada. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Empleador Fecha de Inicio del Desempeño Fecha de Cese Constancia Certificada

1. Si 2013/2016

2. Si 2013/2016

3. Si 2013/2016

5. EJERCICIO ANTERIOR DE LA SINDICATURA CONCURSAL COMO INTEGRANTE DE UNA SINDICATURA CLASE A O COMO SÍNDICO CLASE B.

Si No

En caso afirmativo:

5.1. En esta jurisdicción. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Período Clase de Síndicatura Denominación del Estudio, en su caso Juzgados en los que Actuó

1977-1978

1979-1980

1981-1982

1983-1984

1985-1988

1989-1992

1993-1996

1997-2000

2001-2004

2005-2008

2009-2012

2013-2016

5.2. En otra jurisdicción. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle (se acompañan constancias certificadas):

Jurisdicción Período Clase de Sindicatura Denominación del Estudio, en su caso Juzgados en los que Actuó

1. Selec. Jurisdicción 2. Selec. Jurisdicción 3. Selec. Jurisdicción 4. Selec. Jurisdicción

6. SANCIONES. Si No

En caso afirmativo:

6.1. Como integrante de una Sindicatura Clase A o como Síndico Clase B. Si No

En caso afirmativo:

(a) En esta jurisdicción. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Clase de Sindicatura

Denominación del Estudio, en su caso

Fecha de la Sanción Descripción Tribunal de Aplicación Copia de la

Resolución *

1. Si No

2. Si No

3. Si No

4. Si No

* Copia de la Resolución: En caso de remoción, se acompaña copia certificada de la respectiva resolución. Se deja constancia que elpostulante podrá acompañar la copia certificada hasta el 25.4.16 inclusive. (Resolución Presidencia N° 10/16 de la Cámara Comercial)

(b) En otra jurisdicción. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Jurisdicción Clase de Sindicatura

Denominación del Estudio,en su caso

Fecha de la Sanción Descripción Tribunal de

AplicaciónCopia de la Resolución *

1. Selec. Jurisdicción Si No

2. Selec. Jurisdicción Si No

3. Selec. Jurisdicción Si No

4. Selec. Jurisdicción Si No

* Copia de la Resolución: En caso de remoción, se acompaña copia certificada de la respectiva resolución. Se deja constancia que elpostulante podrá acompañar la copia certificada hasta el 25.4.16 inclusive. (Resolución Presidencia N° 10/16 de la Cámara Comercial)

(c) Inexistencia de sanciones en otra jurisdicción. Si No No Actuó

(c).1. En caso afirmativo, acompaño constancia certificada expedida por la Cámara de Apelaciones de lajurisdicción correspondiente. Si No Aplica

6.2. Desempeño Profesional. Si No

En caso afirmativo:

(a) En esta jurisdicción. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Fecha de la Sanción Descripción Autoridad de Aplicación

1.

2.

3.

4.

(b) En otra jurisdicción. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Jurisdicción Fecha de la Sanción Descripción Autoridad de Aplicación

1. Selec. Jurisdicción 2. Selec. Jurisdicción 3. Selec. Jurisdicción 4. Selec. Jurisdicción

(c) Inexistencia de sanciones en otra jurisdicción. Si No No Actuó

(c).1. En caso afirmativo, acompaño constancia certificada expedida por el/los Consejos Profesionales de lao las jurisdicciones donde se ejerce o ejerció la profesión. Si No Aplica

6.3. Como Perito. Si No

En caso afirmativo:

(a) En esta jurisdicción. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Fecha de la Sanción Descripción Tribunal de Aplicación Copia de la

Resolución *

1. Si No

2. Si No

3. Si No

4. Si No

* Copia de la Resolución: En caso de remoción, se acompaña copia certificada de la respectiva resolución. Se deja constancia que elpostulante podrá acompañar la copia certificada hasta el 25.4.16 inclusive. (Resolución Presidencia N° 10/16 de la Cámara Comercial)

(b) En otra jurisdicción. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Jurisdicción Fecha de la Sanción Descripción Tribunal de Aplicación Copia de la

Resolución *

1. Selec. Jurisdicción Si No

2. Selec. Jurisdicción Si No

3. Selec. Jurisdicción Si No

4. Selec. Jurisdicción Si No

* Copia de la Resolución: En caso de remoción, se acompaña copia certificada de la respectiva resolución. Se deja constancia que elpostulante podrá acompañar la copia certificada hasta el 25.4.16 inclusive. (Resolución Presidencia N° 10/16 de la Cámara Comercial)

(c) Inexistencia de sanciones. Si No No Actuó

(c).1. En caso afirmativo, acompaño constancia certificada expedida por la Cámara de Apelacionescorrespondiente (se deja constancia que, conforme a lo resuelto mediante Acuerdo de la CámaraComercial de fecha 24.2.2016, el postulante podrá acompañar la certificación hasta el 25.4.2016 inclusive).

Si No No Aplica

7. ANTECEDENTES PROFESIONALES. Si No

En caso afirmativo:

7.1. Relativos a la especialidad concursal: Si No

En caso afirmativo:

(a) Docencia. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Casa de Estudios Período de Desempeño Cargo Docente Materia Documentación Auten-ticada y Certificada

1. Si 2013/2016

2. Si 2013/2016

3. Si 2013/2016

4. Si 2013/2016

5. Si 2013/2016

(b) Trabajos de la especialidad. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Título del Trabajo Ámbito donde fue Presentado Cantidad de Páginas

Documentación Auten-ticada y Certificada

1. Si 2013/2016

2. Si 2013/2016

3. Si 2013/2016

4. Si 2013/2016

5. Si 2013/2016

6. Si 2013/2016

7. Si 2013/2016

8. Si 2013/2016

(c) Publicaciones. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Título de la Publicación Carácter de la Participación Lugar de Publicación Fecha Documentación Auten-ticada y Certificada

1. Si 2013/2016

2. Si 2013/2016

3. Si 2013/2016

4. Si 2013/2016

5. Si 2013/2016

6. Si 2013/2016

7. Si 2013/2016

8. Si 2013/2016

(d) Congresos, jornadas y otros. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Congresos y/o Jornadas y/u Otros

Carácter de la Participación Tema Fecha Duración Documentación Auten-

ticada y Certificada

1. Si 2013/2016

2. Si 2013/2016

3. Si 2013/2016

4. Si 2013/2016

7.2. Relativos a otra especialidad: Si No

En caso afirmativo:

(a) Docencia. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Especialidad Casa de Estudios Período de desempeño Cargo Docente Materia Documentación Auten-

ticada y Certificada

1. Si 2013/2016

2. Si 2013/2016

3. Si 2013/2016

4. Si 2013/2016

5. Si 2013/2016

(b) Trabajos presentados. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Especialidad Título del Trabajo Ámbito Donde fue Presentado

Cantidad de Páginas

Documentación Auten-ticada y Certificada

1. Si 2013/2016

2. Si 2013/2016

3. Si 2013/2016

4. Si 2013/2016

5. Si 2013/2016

6. Si 2013/2016

7. Si 2013/2016

8. Si 2013/2016

(c) Publicaciones. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Especialidad Título de la Publicación

Carácter de la Participación

Lugar dePublicación Fecha Documentación Auten-

ticada y Certificada

1. Si 2013/2016

2. Si 2013/2016

3. Si 2013/2016

4. Si 2013/2016

5. Si 2013/2016

6. Si 2013/2016

7. Si 2013/2016

8. Si 2013/2016

(d) Congresos, jornadas y otros. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

EspecialidadCongresos y/o Jornadas y/u Otros

Carácter de la Participación Tema Fecha Duración Documentación Auten-

ticada y Certificada

1. Si 2013/2016

2. Si 2013/2016

3. Si 2013/2016

4. Si 2013/2016

8. LUGAR FÍSICO PARA EL EJERCICIO DE LA SINDICATURA CONCURSAL.

8.1.

(a) Presenta título de propiedad. Si No

(b) Presenta contrato de alquiler. Si No

(c) Presenta contrato de comodato. Si No

(d) Presenta otro título que justifique la tenencia o posesión. Si No

(d).1 En este último supuesto, exprese de qué título se trata.

8.2.

(a) Presenta plano. Si No

(b) Presenta croquis con medidas y superficies totales. (supuestos previstos supra 8.1.b., c y d) Si No

8.3. Comparte oficina. Si No

En caso afirmativo:

(a) Con otro Síndico (de categoría A o B) o aspirante a tal: Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Denominación del Estudio y/o Apellido/s y Nombre/s delo de los Profesionales Apellido y Nombre del Patrocinante

1.

2.

3.

(b) Con otro profesional. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Apellido y Nombre del Profesional Profesión

1.

2.

3.

9. CAMBIO/S DE DOMICILIO/S EN LOS DOS ÚLTIMOS CUATRIENIOS. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Domicilio Anterior Domicilio Posterior Fecha de Autorización por la Cámara

1.

2.

3.

10. ABOGADOS PATROCINANTES.

10.1. Abogado/s que me patrocinó o me patrocinaron en los últimos tres períodos, en su caso:

Período Apellido y Nombre Domicilio Constituído

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

10.2. Abogado/s que me patrocinará o me patrocinarán en caso de resultar designado para intervenir en el nuevo cuatrienio:

Apellido y Nombre Domicilio Profesional

1.

2.

3.

11. RELACIÓN DE DEPENDENCIA Y/O VINCULACIÓN CON PERSONAS O ENTIDADES NO PROFESIONALES. Si No

En caso afirmativo:

11.1. Tengo relación de dependencia con personas o entidades no profesionales: Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Persona o Entidad no Profesional con quien se tiene Relación Fecha de Inicio de la Relación

1.

2.

3.

11.2. Tengo vinculación con personas o entidades no profesionales: Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Persona o Entidad no Profesional con quien se tiene Vinculación Carácter del Vínculo Fecha de Inicio de la Vinculación

1.

2.

3.

12. VINCULACIÓN CON PROFESIONALES. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Apellido y Nombre del Profesional con elque se tiene vinculación Carácter del Vínculo Título del Profesional

1.

2.

3.

13. ESTOY O ESTUVE CONCURSADO O FALLIDO. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Jurisdicción Juzgado Apertura Cumplimiento Conclusión Rehabilitación

1. Selec. Jurisdicción 2. Selec. Jurisdicción 3. Selec. Jurisdicción

Apertura: Fecha de apertura del concurso o de la sentencia de quiebra.Cumplimiento: Fecha de cumplimiento del acuerdo.Conclusión: Fecha de conclusión de la quiebra.Rehabilitación: Fecha de rehabilitación.

14. TENGO PROCESOS JUDICIALES, ADMINISTRATIVOS O FISCALES EN MI CONTRA. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Jurisdicción Fuero u Organismo Naturaleza del Proceso Estado

1. Selec. Jurisdicción 2. Selec. Jurisdicción 3. Selec. Jurisdicción

15. RENUNCIAS A LA DESIGNACIÓN COMO SÍNDICO. (art. 255 LCQ). Si No

En caso afirmativo:

15.1. Como integrante de un Estudio (Sindicatura Clase A): Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Denominación del Estudio Causas que Motivaron la Renuncia Tribunal que la Aceptó Fecha de la Aceptación

1.

2.

3.

15.2. Como Síndico Clase B: Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Causas que Motivaron la Renuncia Tribunal que la Aceptó Fecha de la Aceptación

1.

2.

3.

16. RENUNCIAS A LA DESIGNACIÓN COMO PERITO. Si No

En caso afirmativo, según el siguiente detalle:

Causas que Motivaron la Renuncia Tribunal que la Aceptó Fecha de la Aceptación

1.

2.

3.

17. CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES.

Acompaño certificado de antecedentes penales expedido por el Registro Nacional de Estadística Criminal y Carcelaria emitido el (dd/mm/aaaa).

18. PAGO DEL ARANCEL DE INSCRIPCIÓN. (Acordada de la C.S.J.N. N° 34/2015)

Adjunto comprobante de pago (estampilla) del arancel de inscripción previsto en la Acordada de la C.S.J.N. N° 34/2015: $ 500.

DECLARACIONES.

Declaro bajo juramento que los datos consignados precedentemente son veraces bajo apercibimiento, en caso de falsedad, de lo dispuesto en el art. 5 del Reglamento para la Inscripción y Formación de Listas de Síndicos en Procesos Concursales. Asimismo declaro en el mismo carácter, que no estoy inhabilitado para ejercer la función de síndico concursal y que no integro un Estudio de contadores ya inscripto o por inscribir para el mismo período.