SISTEMA NERVIOSO 1. INSPECCION GENERAL Las alteraciones del SNC se manifiestan por deficiencias funcionales, por lo que este momento representa una fuente de datos para orientar el diagnostico, es por ello que debemos fijarnos en la presencia de: A. TRASTORNOS MOTORES: se traducen en signos para orientar el abordaje neurologico y se pueden registrar a la vista, pro ejemplo: cuando hay paralisis facial tipo Bell, la falta de movimientos afecta tres segmentos: frontal, maxilar y mandibular. Cuando existe paralisis facila supranuclear respeta el segmento frontal, ste si se mueve. B. FONDO OCULAR : Nos permite identificar cambios significativos en la papila ptica para un diagnostico etiolgico de presuncin y dar bases para indicar estudiso complementarios. C. MANERA DE CAMINAR: sus alteraciones permiten platear sospechas diagnosticas. Tal ocurre con la marcha parkinsoniana o cuando hay dispraxia en la marcha. D. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: indican una afeccion cerebral grave y de mal pronostico. Tal como los movimientos movimientos involuntarios de la distonia de torsin o los tics. 2. INTERROGATORIO A. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Como la carga neuropatica en la familia, la cual ocurre si varios miembros tienen alteracione spsicoticas, enfermedades convulsivas, trastornos conversivos o si hay consanguineidad. Atrofias musculares, miotonia congnita, enfermedad de Thomsem, enfermedad de Firedrich. Padres histricos, pues los hijos pueden sufir de corea, y el de un demente ser neuroastenico. Sfilis, tuberculosis, alcoholismo ya que pueden predisponer a epilepsia, corea y neurosis, meingitis, enfermedad de Litte, convulsiones, etc. B. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Nos deben aclaran las condiciones del embarazo del paciente, su parto, si hubo complicaciones como parto prolongado, ictaricia neonatalo asfixia, luego de incausantes de contusion craneal) y cerebral, como los que afectan las vertebras, los discos intervertebrales o la medula. Asi mismo trastornos provocados por intervancion medica, como las inyecciones, cuya mala aplicacin o por wl contenido de las suatancias son capaces de producir neuritis por inyeccin o anestsicos o similares aplicados con fines teraputicos pueden resultar en iatrogenia.ademas enfermedades infecciosas, (sfilis que causa tabes, paralisis general, mielitis aguda, arteritis, gomas, meningitis, tambin sobre antecedntes de tuberculosis, que causa meningitis,y de tumores cerebrales, meningitis cerebroespinal epidmica, encefalitis agudas, encefalitis letrgica, rabia, poliomelitis aguda) enfermedades vasculares ( hemiplejia, afasia, hemianopsia, hemorragias cerebrales,menngeas y medulares, ateromas, ateritis, rombosis, embolia) traumatismos , y anlisis de parasitos intestinales. C. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Como habitos, costumbres, habitacin ya que afeccioens como la cisticecosis tienen estrecha relacin con ellas, de igual forma la alimentacin y consumo de alcohol o drogas, los cuales pueden ocasionar neuritis, epilepsia, paquimeningitis, demencia, alineacin, trastornos neuroastenicos yo

hipocondriacos. Los antecedentes laborales y el contacto con sustancias neurotoxicas como el DDT, las gasolinas, plagucidas, plomo, tetracloruro de carbono, el trabajo intelectual puede provocar neuritis e histerismo. D. MEMORIA E INTELIGENCIA: se buscara amnesia, insomnio, ilusiones, alucinaciones, obsesiones, actos convulsivos, delirio, emencia, estupides, idiotes y locura. E. PERDIDAS DEL CONOCIMIENTO: lipotimias, sincope, ataque, coma y carus. 3. EXPLORACION FISICA A. MOTRICIDAD a. Paresias b. Paralisis (genral, de cara o miembros( grups musculares, monoplejia, hemiplejia, paraplejia, esturoplejia) c. Contracturas d. Convulsiones e. Corea y atetosis f. Temblores g. Tics h. Sincidencias i. Marcha B. SENSIBILIDAD a. General (al contacto, a la presin, al dolor, a la emperatura, sensibilidad osea) b. Especial sensorial (vista, olfato, odo y gusto) c. Interna (sentido muscular (actitudes y coordinacin), equilibrio y sentido astereognostico) C. REFLEJOS a. De defensa b. Cutneos (palntar de babinski), cremasteiano, bulbocavernoso,abdominales, escapular, tenar) c. Mucosos ( conjuntival, nasal o estornutatorio, y faingeo o nauseoso) d. Tendinosos (aquiliano, rotuliano, clono del pie, abductores, flexores y abductores del puo, bicipital y tricipital) e. Musculares f. Oseos (oleocraniano, mediopubico, nasopalpebral, meseteriano, cubital y radial) g. Viscerales h. Pupilares D. TRASTORNOS DEL LENGUAJE a. Disartria b. Afasias [sensoriales (sordera verbal y ceguera verbal) y motoras (afemia y agrafia)] E. TRASTORNOS TROFICOS piel y anexos, msuculares, huesos, articulaciones F. TRASTORNSO VISCERALES efinteres, vomitos pulso y respiracin Nervio olfatorio (I par)

Se evala el sentido del olfato con sustancias olorosas que se le presentan al enfermo, teniendo los ojos cerrados y tapando las ventanas nasales una tras otra. Es importante presentar sustancias aromticas (caf o diversos tipos de jabn), puesto que sustancias como el amonaco, que provocan una reaccin nociceptiva, estimulan el trigmino en lugar del olfatorio. El olfato se altera fcilmente con el humo del tabaco, reacciones alrgicas, infecciones respiratorias, etc., por eso es conveniente explorarlo solamente en los casos en que se sospecha una alteracin especfica del primer nervio craneal. Los nervios olfatorios tambin se alteran fcilmente en los traumatismos craneales, debido al mecanismo de contragolpe, lo que facilita el movimiento de los lbulos frontales y fcilmente se arranca los bulbos olfatorios de la lmina cribosa del etmoides. Si se sospecha un tumor del lbulo frontal, puede aparecer anosmia uni o bilateral, lo que orienta hacia un meningioma originado en el canal olfatorio. Nervios ptico (II par), motor ocular comn (III par), pattico (IV par), motor ocular externo (VI par) Estos nervios, sensorial el primero, oculomo-tores los restantes, son estudiados al tratar de la exploracin de los ojos. En cuanto al nervio ptico, es necesario subrayar que el examen del fondo del ojo, los campos visuales y las reacciones pupilares son fundamentales desde el punto de vista neurolgico. En cuanto a los nervios motor ocular comn, pattico y motor ocular externo (nervios oculomotores), trabajan juntos para dirigir los movimientos oculares. Se pueden diferenciar los msculos particos haciendo que el enfermo siga slo con los ojos el dedo del mdico. En el caso de diplopa, se determina la direccin de la diplopa mxima por una desviacin ocular visible al mdico, o en casos sutiles, por la direccin mxima de separacin de las dos imgenes percibidas por el paciente. Cuando el paciente tiene diplopa no detectable por el mdico, se sugiere al enfermo que mire en la direccin de la diplopa mxima, al tapar uno de los ojos, el paciente nota cul de las dos imgenes desaparece. La imagen ms perifrica es la imagen falsa; la eliminacin de la imagen falsa al tapar un ojo indica que el ojo cubierto es el partico. Otras observaciones importantes son la presencia de ptosis, el tamao de cada pupila, su respuesta directa y consensual a la iluminacin, la reaccin pupilar a la acomodacin y convergencia, y la presencia de nistagmo. Las lesiones aisladas del nervio motor ocular comn producen ptosis, midriasis arreactiva y paresia de todos movimientos (excepto el de mirar al lado externo) y rotacin interna. Las lesiones vasculares del nervio, por ejemplo el infarto diabtico que interesa al vaso nervorum, afectan a los movimientos de manera parcial o completa sin cambios pupilares, debido a la doble irrigacin sangunea de la superficie del nervio por donde circulan las fibras pupilares; en cambio, las lesiones compresivas ocasionan, primero, midriasis, y, luego, ptosis y paresia oculomotora. Entre las lesiones compresivas, queremos sealar los aneurismas de la comunicante posterior y la hernia del lbulo temporal como dos procesos que suelen presentarse con midriasis aislada al inicio de la compresin. Ocasionalmente, las lesiones compresivas dentro del seno cavernoso se presentan con ptosis y diplopa, sin afectar a la pupila. La lesin aislada del nervio pattico ocasiona una diplopa rotacional mxima con mirada hacia abajo; frecuentemente se queja el enfermo de diplopa al subir escaleras. En la mayora de casos, la paresia no es visible, pero la diplopa es mxima cuando se mira hacia abajo y al lado opuesto a la lesin. Se produce un aumento de la diplopa, si se sugiere al enfermo que incline la cabeza en la direccin opuesta. Las lesiones aisladas del nervio motor ocular externo producen diplopa horizontal mxima con mirada al lado de la lesin, ello es debido a la paresia del msculo motor ocular externo. Por el largo trayecto del nervio, dirigido ligeramente hacia arriba para alcanzar la punta del peasco, las

hernias centrales crnicas ocasionan traccin de los dos oculomotores externos, produciendo la paresia bilateral. Es importante recordar que la diplopa tambin es el resultado de las lesiones de los msculos y de la placa motora. Hay varias miopatas, entre ellas las del kipertiroidismo, que tienen predisposicin a afectar los msculos oculomotores. La miastenia gravis frecuentemente empieza con una diplopa que aumenta con la severa astenia, en combinacin con disfagia, voz nasal y debilidad de las extremidades en casos ms avanzados. Los trastornos de la reaccin pupilar incluyen la midriasis debido a compresin del nervio oculomotor comn antes sealada. La pupila de Argyll-Robertson se vea clsicamente en la sfilis del sistema nervioso central, aunque actualmente es ms frecuente en la diabetis mellitus; corresponde a una pupila pequea, irregular, que reacciona a la acomodacin pero no a la luz. La pupila de Adi es grande y reacciona muy lentamente a la luz; se ve con la arreflexia en el sndrome de Adi. A menudo, se encuentra una leve anisocoria como resultado de una lesin congnita, o como fenmeno transitorio despus de una migraa o de una crisis epilptica. Hay que distinguir una midriasis de un lado de una miosis del otro lado; el sndrome de Bernard Horner consiste en miosis reactiva, una ligera ptosis que afecta a los dos prpados (superior e inferior del mismo ojo) y parlisis seudomotora, debido a la interrupcin de las fibras simpticas en el tronco cerebral, el ganglio simptico encima de la cpula torcica o el plexo simptico que asciende junto a la arteria carotdea. Es de destacar que las fibras simpticas son siempre ipsolaterales desde su origen en el hipotlamo, de modo que la anormalidad clnica es siempre en el mismo lado que la lesin responsable. Un sndrome de Bernard Horner parcial, que afecta solamente al prpado sin cambio pupilar, se distingue de la ptosis del nervio ocu-lomotor comn por la posicin del prpado inferior. Los movimientos conjugados son controlados por centros voluntarios (sacudidas, movimientos rpidos) e involuntarios (automticos, movimientos de persecucin). El centro voluntario est situado en la porcin dorsolateral del lbulo frontal, conectndose con la formacin reticulada paramediana del puente para los movimientos horizontales, y con el mesencfalo para los movimientos verticales. En cambio, los movimientos automticos tienen el fin de mantener una imagen visual fija en la fvea, a pesar de los movimientos del objeto de inters o de la cabeza. Hay un centro de movimientos automticos en el lbulo occipital que tambin dirige seales a los centros del puente y del mesencfalo. Lesiones destructivas del lbulo frontal impiden la mirada al lado opuesto. En cambio, crisis parciales que invaden un lbulo frontal, aumentan las descargas frontopontinas; esto provoca una mirada conjugada al lado opuesto, que frecuentemente ocurre al comienzo de la convulsin clnica. Lesiones del territorio dorsolateral del puente producen una desviacin fija al lado opuesto. La cintilla longitudinal posterior conecta la formacin pontina parabducens con el ncleo oculomotor comn del lado opuesto; lesiones de este fascculo producen una oftalmopleja intra-nuclear, notando parlisis de aduccin del ojo opuesto, y nistagmo en abduccin del ojo del mismo lado. El sndrome de Parinaud es el resultado de lesiones de la parte dorsal del mesencfalo. El sndrome completo consiste en una parlisis de la mirada hacia arriba, nistagmo con retraccin del globo inducido con estmulo opto-cintico dirigido hacia abajo, pupilas reactivas a la acomodacin pero no a la iluminacin, y parlisis de convergencia. El nistagmo optocintico es el resultado de estmulos repetitivos pasando de un lado a otro del campo visual. Se puede inducir girando un tambor de rayas o pasando una cinta de rayas de un lado a otro en frente del enfermo. Consiste en una desviacin ocular lenta en la direccin del movimiento de las rayas (movimiento de persecucin), seguida por sacudidas rpidas en la direccin opuesta. Este tipo de nistagmo requiere la integracin de los lbulos frontales, parietales y occipitales, y es muy sensible a lesiones de la corteza cerebral. Con una lesin del hemisferio cerebral, el nistagmo est reducido o ausente cuando se mueven las rayas en la direccin de la lesin.

El nistagmo se describe por la direccin de la sacudida correctiva, porque es ms fcil de ver y describir. Hay un nistagmo normal que se nota con una desviacin mxima de los ojos; es importante no confundirlo con el que aparece en condiciones patolgicas. Un nistagmo debido a lesiones del aparato vestibular o sus conexiones en el tronco cerebral es, habitualmente, de tipo rotatorio y horizontal, que vara con la posicin de los ojos. Hay varios otros tipos de nistagmo debidos a lesiones del tronco cerebral, que son difciles de clasificar clnicamente. Su semiologa es facilitada con la electronistagmografa, empleando electrodos para medir y cuantificar las desviaciones de los globos oculares. Ya hemos sealado que el nistagmo uniocular ocurre en la oftalmopleja intranuclear, y tambin hemos mencionado el nistagmo con retraccin del sndrome de Parinaud. Nistagmos con movimientos inferiores aparecen en lesiones del tronco cerebral o de los tres segmentos superiores de la mdula espinal. Nistagmos con movimientos superiores aparecen en lesiones del vermis cerebeloso anterior. Una lesin de un hemisferio cerebeloso ocasiona un nistagmo cerebeloso muy caracterstico con la posicin neutral de los ojos desviada 10-30 hacia el lado normal. Al mover los ojos en cualquier direccin, se nota el nistagmo con fase rpida dirigida hacia esta posicin neutral. El nistagmo puede ser horizontal o vertical, dependiendo en la desviacin de la posicin neutral. Aunque la gran mayora del nistagmo tiene una fase rpida, seguida por una fase lenta, el nistagmo pendular demuestra una desviacin de la velocidad igual en ambas direcciones; aparece con ms frecuencia en lesiones del sistema visual. Nervio trigmino (V par) Es un nervio mixto y el ms voluminoso de los pares craneales. Es un nervio sensitivo, motor v vegetativo, debido a las ramas simpticas que se le incorporan. Su origen aparente se encuentra en la protuberancia. Su fraccin motora tiene origen real en dos ncleos grises (inferior o masticatorio y superior o accesorio) situados en la calota protuberancial. La porcin sensitiva est representada por tres ncleos que, de abajo arriba, son el ncleo gelatinoso (el ms importante); el ncleo medio (ms pequeo), y el superior o locus coeruleus (que se halla situado en la parte superior del IV ventrculo). Desde su origen aparente, ambas races, la sensitiva (gruesa) y la motora (delgada), se dirigen hacia la parte interna del peasco. La primera penetra en un ganglio ancho y aplanado, llamado ganglio de Gasser, de donde salen las tres races que caracterizan este nervio: La rama oftlmica, que recoge la sensibilidad cutnea de la piel de la frente, del prpado superior y del cuero cabelludo hasta el vrtice craneal y la parte media dorsal de la nariz; inerva el globo ocular, la crnea, la conjuntiva del prpado superior, la parte superior de la pituitaria, el seno frontal y los etmoides. La rama maxilar superior, que inerva el prpado inferior, parte de la sien, la piel del labio superior, de la mejilla y de la nariz, la mucosa conjuntiva, en su parte inferior, del labio superior, techo de la boca, amgdalas, vula, odo medio y nasofaringe. 3. La rama maxilar inferior, que recoge la sensibilidad de la porcin posterior de la sien y parte del pabelln de la oreja, parte del conducto auditivo externo, mejilla, labio inferior y regin mentoniana, suelo de la boca, y los dos tercios anteriores de la mucosa de la lengua y mucosa de la mejilla. Mientras las dos primeras ramas son sensitivas, el nervio maxilar inferior es mixto, pues a poco de salir del ganglio de Gasser se le une toda la raz motora del trigmino, la cual ha pasado, conservando su independencia, por debajo de l. Su accin se ejerce sobre los msculos msetenos, temporal y pterigoideo interno, cuya funcin es la de elevar la mandbula superior. Inerva, asimismo, los msculos pterigoideos externos, productores de los movimientos laterales de la mandbula, y el milohioideo y el vientre anterior del digstrico, que contribuye a su descenso. Por

su accin sobre el msculo del martillo del tmpano y el periestafilino externo, que es dilatador de la trompa de Eustaquio, interviene en la audicin. La funcin secretora del trigmino se ejerce gracias a fibras amielnicas vegetativas, sobre las glndulas lacrimales, mucosas de la pituitaria y salivales. Las alteraciones sensoriales conciernen al sentido del gusto. Las fibras gustativas estn comprendidas en el nervio lingual, el cual, adems de contener fibras tctiles destinadas a los dos tercios anteriores de la lengua, posee las gustativas, a las que se unen otras procedentes de la cuerda del tmpano. Estas fibras, en sentido ascendente, marchan unidas por el nervio facial hasta el ganglio geniculado, siguen luego por el nervio petroso superficial mayor y el ganglio esfenopalatino y por la segunda rama del trigmino penetran en el ganglio de Gasser. , Lesiones del nervio trigmino La lesin del nervio trigmino puede determinar sntomas deficitarios (parlisis, anestesias) o irritativos (neuralgia esencial y sintomtica). Los sntomas deficitarios dependen del lugar donde radique la lesin, ya sean ramas terminales, ganglio de Gasser, raz preganglionar, ncleos centrales, vas supranucleares. Lesiones de las ramas aisladas Lesin de la rama oftlmica (conjuntamente con el III, IV y VI pares, constituye el sndrome de la hendidura esfenoidal). Motiva anestesia en la frente, prpado superior, pituitaria, conjuntiva y crnea (reflejo corneal abolido). Lesin de la rama maxilar superior. Se acompaa de anestesia de la regin correspondiente (fig. 10-19). Lesin de la rama maxilar inferior. Adems de la anestesia correspondiente (parte posterior de la sien, trago, mejilla, labio inferior, regin mentoniana, enca inferior, suelo de la cavidad bucal y de los dos tercios anteriores de la lengua), se acompaa de parlisis de los msculos de la masticacin, la cual se objetiva haciendo abrir la boca contra la resistencia de nuestra mano en la barbilla u oponindonos a su cierre. Si la parlisis es unilateral, la barbilla se desva al abrir la boca hacia el lado paralizado (parlisis homolateral del msculo pterigoideo), y si es bilateral (lesin de ambas vas corticoprotube-ranciales) la mandbula aparece cada y la boca entreabierta, con la abolicin del reflejo maset-rico (dipleja masticatoria). Lesin de la raz sensitiva. Hay hemia-nestesia de la cara, con anestesia mucosa en la nariz y boca, por delante de la lnea que une el mentn con la gran protuberancia occipital externa (lnea de Slder). La falta de reflejo corneal puede motivar queratitis neuroparaltica con formacin de lceras y atrofia del ojo. Lesin del ganglio de Gasser. Hay hemianestesia facial sensitiva y queratitis neuroparaltica. Lesin nuclear. La autonoma entre los ncleos produce trastornos sensitivos o motores aislados (por ejemplo, conservacin de la sensibilidad con parlisis de los msculos masticatorios y del martillo). En la siringobulbia, se produce anestesia de la cara en forma distinta a la de tipo perifrico, pues se dispone en capas concntricas, semejantes al corte del bulbo de una cebolla, alrededor de un centro representado por la boca. Lesiones supranucleares. Pueden afectar a las vas motoras y sensitivas. Por tener los ncleos motores del trigmino inervacin cortical bilateral (cosa que tambin ocurre con los restantes pares craneales, salvo el XII y porcin inferior del VII), slo se revelar la parlisis si se interesan ambas vas corticoprotuberanciales, caso en que se producir una dipleja masticatoria, como se ve en la degeneracin senil y lacunar. La lesin de las sensitivas a nivel del tronco cerebral o del tlamo, se acompaa de anestesia o hiperestesia faciales cruzadas. Alteracin irritatva. Se manifiesta por la contractura dolorosa de los msculos maseteros (trismo) y por algias.

La neuralgia del trigmino, descrita con detalle por Fothergill, es ms frecuente en la mujer que en el hombre (2:1); se caracteriza por paroxismos dololosos, de corta duracin y de carcter lancinante, urente, punzante o fulgurante, los cuales se presentan aislados o son muy seguidos, suce-dindose a cortos intervalos durante uno o varios minutos. El dolor se limita al territorio de distribucin perifrica del trigmino. La crisis aparece sin motivo o es despertada por el calor, fro, acto de masticar o hablar, etc. Adems, suelen existir zonas limitadas de la piel de la cara o mucosa bucal o nasal, cuya estimulacin por simple roce o frotacin desencadena el dolor (trigger zone), motivo por el cual el enfermo evita tocarlas. Con frecuencia, los dolores se acompaan de una contraccin de los msculos de la cara, como un tic (tic douloureux, de Andr). La neuralgia esencial del trigmino (enfermedad de Fothergill o de Trousseau) se diferencia de la sintomtica, consecutiva a procesos inflamatorios (neuritis), menngeos, tumorales, etc., atendiendo a lo siguiente: La neuralgia esencial comienza, en el 98 % de los casos, en las ramas maxilar inferior y superior. Debemos recelar de las que afectan inicialmente a la rama oftlmica, sobre todo si los dolores no tienen el carcter paroxstico tpico. Si el dolor se irradia fuera del territorio del trigmino, alcanzando el odo, regin retroauricu-lar, cuello, garganta, etc., hay que descartar que pueda tratarse de una neuralgia esencial. La presencia de trastornos objetivos de la sensibilidad (anestesia corneal, puntos de Walleix positivos, etc.) no es propia de la neuralgia esencial y s de las sintomticas. En la neuralgia facial simple, el V par se afecta aisladamente. En la sintomtica, es frecuente la afectacin de otros nervios craneales. Nervio facial (VII par) Es un nervio motor. Por las relaciones que contrae, por debajo del ganglio geniculado, con el nervio intermediario de Wrisberg, sensitivo-ve-getativo, es considerado un nervio mixto, capacitado para ejercer una funcin motora, sensitiva, sensorial, secretora y vasomotora a la vez. El ncleo del facial est situado en la sustancia reticulada gris de la protuberancia, cerca del bulbo; sus fibras, despus de un trayecto sinuoso y de rodear el ncleo del VII par (rodilla del facial), salen del neuroeje (origen aparente) a nivel del surco bulboprotuberancial, en el llamado ngulo pontocerebeloso, junto al nervio acstico. Se dirigen hacia delante y afuera, penetran en el hueso temporal por el conducto auditivo interno y siguen por el acueducto de Falopio; describen en l dos acodaduras y salen por el agujero estilo-mastoideo; atraviesan la cara interna de la partida, donde se dividen en dos ramas terminales, la temporofacial y la cervicofacial, que se distribuyen por todos los msculos de la cara y el cutneo del cuello, a excepcin del elevador del prpado superior, inervado por el III par. El nervio intermediario de Wrisberg, de funcin sensitivosensorial, contrae ntimas relaciones con el facial. Su neurona se halla en el ganglio geniculado. Sus neuronas unipolares tienen una prolongacin que se dicotomiza en una expansin perifrica que se entremezcla con el tronco del facial, y otra central de curso ascendente que, despus de penetrar en el surco bulboprotuberancial al lado del facial y VIII par, remonta el tronco cerebral hasta el ncleo solitario. Las ramas que emiten el nervio facial y el intermediario estn en relacin con el glosofarn-geo. El nervio petroso superficial mayor, emergiendo del ganglio genicular, forma en su unin con el nervio petroso profundo mayor, rama del IX par, el nervio vidiano, que va destinado al ganglio esfenopalatino. El nervio petroso superficial menor penetra en el ganglio tico despus de entremezclarse con el nervio petroso profundo menor, rama asimismo del IX par. Del tronco del facial, por debajo del ganglio geniculado, salen el nervio del msculo del estribo, que inerva este msculo o estapedio, y la cuerda del tmpano, que, despus de anastomo-sarse con el nervio lingual, rama del trigmino, se distribuye por la lengua, confiriendo al rgano la sensibilidad gustativa de sus dos tercios anteriores y presidiendo la secrecin de las glndulas

submaxilar y sublingual. La sensibilidad del terci posterior de la lengua depende, lo mismo que la secrecin de la saliva parotdea, del glosofarn-geo. Las dos ramas terminales del facial son la temporofacial y la cervicofacial. La rama temporofacial se distribuye por el msculo auricular anterior, cara externa del pabelln de la oreja, frontal, piramidal, orbicular de los prpados, cigomtico, elevador del ala de la nariz y del labio superior, canino, transverso de la nariz, buccinador y mitad del orbicular de los labios. La rama cervicofacial se distribuye por toda la mitad inferior del orbicular de los labios del mentn y cutneo del cuello. Fisiologa del nervio facial Es compleja. Preside la motilidad de los msculos de la cara y de los huesecillos del odo, a excepcin del msculo interno del martillo, a cargo del V par; de l depende la funcin gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua por medio de la cuerda del tmpano, y por este mismo ramo produce la secrecin salival de la glndula sub-maxilar. El nervio intermediario de Wrisberg preside la sensibilidad de la llamada zona de Ramsay-Hunt, la cual comprende parte del tmpano, el conducto auditivo externo, el meato auditivo, la concha, el trago, el antitrago, el antehlix y su fosita. Parlisis del nervio facial (prosopopleja) Es la ms frecuente de las parlisis de los nervios craneales. Central o supranuclear. La lesin causal radica por encima de la regin nuclear, como en las hemorragias de la cpsula interna o en los ic-tus, que afectan al pie de la circunvolucin frontal ascendente. Perifrica. Puede ser por lesin de la mdula oblongada (parlisis nuclear) o del nervio en algn tramo de su trayecto, como en los procesos morbosos de la base del encfalo, especialmente sfilis y tumores, afectacin del odo interno o de la glndula partida, enfriamiento (parlisis a fri-gore), etc. El trmino de parlisis de Bell se aplica a la parlisis facial de tipo perifrico y de comienzo agudo, en la que no puede demostrarse su causa. Suele ser ms frecuente en el lado izquierdo. Diferencias entre ambas parlisis La parlisis facial perifrica es siempre unilateral (monopleja facial); la central puede ser unilateral o bilateral (dipleja facial), y muchas veces se acompaa de hemipleja directa. La parlisis facial perifrica es total, es decir, interesa los msculos inervados tanto por la rama temporofacial como por la cervicofacial. En la central, permanece libre de parlisis la zona inervada por la rama superior del facial (frente y orbicular de los prpados), por ser esta zona de inervacin bilateral, es decir, inervada sinrgicamente por ambos hemisferios cerebrales. En la parlisis facial perifrica, hay prdida de todos los tipos de motilidad (la parlisis facial central puede ser parcelaria)14. Las parlisis del VII par se diagnostican basndose en los datos suministrados por la inspeccin de la cara del enfermo y por la imposibilidad de llevar a cabo determinados movimientos por parte de los msculos faciales. Observando la cara del paciente en reposo, se aprecia en el lado afecto, o en ambos si la parlisis es bilateral, la desaparicin de los rasgos (surcos, arrugas) que caracterizan la fisonoma; los pliegues frontales y el surco nasogeniano estn casi borrados; la ceja, ms cada y menos arqueada; la comisura bucal, desviada y generalmente descendida en el lado enfermo en relacin con el sano. El ojo, permanentemente abierto (lagoftal-ma) y sin parpadeo, se encuentra mojado de lgrimas (epifora) por eversin de la carncula lagrimal; al intentar cerrarlo, se dirige hacia arriba, movimiento asociado normal que falta cuando

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Haciendo sonrer o ejecutar un esfuerzo, se explora la contractura facial que acompaa a los estados emotivos (risa, llanto, clera, etc.) y a la realizacin de un esfuerzo (sinergia automtica). Es independiente, hasta cierto punto, de la motilidad voluntaria, por cuanto depende principalmente de las fibras extrapiramidales, en especial del haz rubrospinal. En la parlisis facial central, el sujeto no puede ensear los dientes, silbar e hinchar los carrillos, pero, en cambio, puede sonrer y fruncir las cejas durante un esfuerzo violento. En la parlisis facial perifrica, por lesin de la va terminal comn, quedan abolidas todas las modalidades de motilidad; voluntaria, refleja y automtica. En las lesiones talmicas y lenticulares, esa disociacin tambin es patente, pero en sentido inverso; el sujeto ensea los dientes, frunce las cejas, etc., como la persona sana (motilidad voluntaria conservada); pero muestra paresia emocional (la sonrisa es menos franca; motilidad involuntaria o extrapirami-dai alterada). no hay parlisis, ya que la hendidura palpebral se cierra y lo cubre. Por esto, en el lado paralizado se ve la esclertica bulbar blanca (fenmeno de Bell). Cuando la parlisis no es muy acentuada, se puede hacer ms ostensible indicando al enfermo que frunza el entrecejo, arrugue la frente, cierre los ojos, muestre los dientes, ra, silbe, sople, etc. De esta manera, estudiaremos la motilidad de los msculos inervados por la rama superior o tem-porofacial del nervio facial (frente y orbicular de los prpados), poco afectados o indemnes en las parlisis supranucleares o centrales, y de los correspondientes a la rama inferior, los cuales, por carecer de inervacin bilateral, se afectan tanto en la parlisis facial perifrica como en la central. Semiologa topogrfica en las lesiones del nervio facial Segn la regin que se vea afectada por la lesin, consideraremos: Por debajo del agujero eslomastoideo (tumor de la partida, traumatismos, a frigore). Parlisis de los msculos de toda la mitad de la cara.Entre el ganglio geniculado y agujero estilo-mastoideo:

(estapedio) del estribo, aparece parlisis facial + prdida de la sensibilidad gustativa (ageusia) limitada a los dos tercios anteriores de la lengua del mismo lado de la parlisis + hiposialia de la glndula submaxilar correspondiente. Por encima del nervio estapedio, aparece idntico cuadro + hiperacusia dolorosa. En el ganglio geniculado. Parlisis o paresia facial + vesculas policclicas en el conducto auditivo externo y dolor intenso a su nivel (sndrome de Ramsay-Hunt por infeccin vrica del ganglio geniculado). Entre el ganglio geniculado y conduelo auditivo interno. Parlisis facial con conservacin de la sensibilidad gustativa y disminucin de las secreciones salival y lacrimal. Se ha descrito el sndrome de Melkersson-Rosenthal con lengua escrotal o plicata, queilitis granulomatosa y parlisis facial fugaz y recidivante por compresin del nervio a este nivel.Por encima de la cuerda del tmpano y debajo del nervio del msculo Entre el conducto auditivo interno y el origen aparente del nervio facial (surco bulboprotuberancial a nivel de la fosita lateral del bulbo).

La causa es, casi siempre, un neurinoma del acstico. A la parlisis facial se aaden signos vestibulares (vrtigos), acsticos (sordera, acfenos), trigeminales (abolicin del reflejo corneal, anestesia bifacial) y secuentes a la compresin del pednculo cerebe-loso medio (ataxia). Este conjunto integra el llamado sndrome del ngulo pontocerebeloso, de observacin frecuente. En los ncleos bulbares. Formas intracraneales de la poliomielitis, focos hemorrgicos. Suele asociarse a la lesin de otros pares craneales (V, VI) y vas piramidales, dando lugar a hemiplejas alternas. En el sndrome de Moebius, existe una parlisis facial doble (dipleja facial) asociada a parlisis oculomotora tambin doble. Incide en nios y se considera como un trastorno congnito por fallo nuclear en el tronco.

En las hemorragias de la cpsula interna o en los ictus que afectan el pie de la circunvolucin frontal ascendente. Motiva el tipo central de parlisis, recin descrito.A nivel supranuclear.

Espasmo facial Suele ser unilateral (hemiespasmo facial) y aparece por accesos, espontneos o provocados por la masticacin, por una conversacin animada, por la risa o por diferentes emociones. Puede interesar a todos los msculos de la hemicara o slo determinados grupos musculares, como el orbicular de los prpados, frontal, elevador del ala de la nariz, mentonianos, etc. El espasmo facial anuncia, como la parlisis facial, una lesin del ncleo del facial o del trayecto perifrico de ste. Se observa en epilpticos, en tumores del ngulo pontocerebeloso, en tetnicos, en casos de encefalitis epidrmica o sin causa diagnosticable. Las graves parlisis faciales de tipo perifrico dejan, a veces, como secuela, un espasmo facial posparaltico con contractura permanente. Nervio acstico (VIII par) Consta de dos partes funcionalmente diferentes, por su rama coclear interviene en la audicin, y por la vestibular, en el equilibrio. Ya hemos tratado de la primera en la exploracin del odo; la capacidad de mantener el equilibrio se estudia ms adelante, en el sndrome vestibular. Nervio glosofarngeo (IX par) Es un nervio dotado de funcin motora, sensitiva y sensorial. El ncleo motor es el ambiguo, situado en la parte posterior del bulbo, por detrs de la oliva bulbar. Los ncleos sensitivos residen en los ganglios de Andersch y Ehrenritter. La sinapsis sensitiva central se establece en los ncleos dorsal y haz solitario. A la salida del bulbo, las dos ramas, sensitiva y motora, estn fusionadas y emergen del crneo por el agujero rasgado posterior. Las ramas que emergen del IX par son seis, as, el nervio simptico de Jacobson, el nervio estilofarngeo, el estilogloso, las ramas carotdeas, las farngeas y las amigdalares. El nervio glosofarngeo inerva los msculos estilofarngeos, estiloglosos, glosostafilinos, vientre posterior del digstrico y el constrictor superior de la faringe. Recibe la sensibilidad de la mucosa farngea y la gustativa del tercio posterior de la lengua. Contiene fibras secretoras para la glndula parotdea. El sntoma ms destacado de la parlisis de este nervio es la parlisis del constrictor superior de la faringe, puesta de manifiesto en el acto de deglutir. Se revela tambin haciendo que el paciente, con la boca abierta y la lengua extendida, pronuncie la vocal a. En los casos de parlisis unilateral, se observa la desviacin de la pared farngea hacia la parte sana, signo de la cortina, de Vernet. El reflejo nauseoso est suprimido en el lado paralizado, y la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (por detrs de la V lingual), abolida. La neuralgia del glosofarngeo (glosodinia posterior, sndrome de Wilfred-Harris), se caracteriza por dolores paroxsticos unilaterales, referidos a la regin amigdalar, y se irradia hacia la faringe, raz de la lengua, regin lateral del cuello, odo y preauricular. La estimulacin de la amgdala y pilares del velo o raz de la lengua suele provocar el desencadenamiento del dolor, as como la deglucin y el movimiento de exteriorizacin de la lengua. Durante las crisis, los sujetos experimentan una sensacin de Haga o quemadura en la garganta, o como si tuvieran un corte en ella, lo que los incita a veces a hacer esfuerzos de carraspeo. Tambin se produce con frecuencia durante las crisis una sensacin constrictiva muy desagradable en la garganta. Riley (1942) describi por vez primera la combinacin de esta neuralgia con interrupcin de los latidos cardacos y sncope; Karnosh (1947), con disritmia cardaca y vrtigos, y Roulhac y Levy, con bradicardia, sncope y convulsiones. Estos autores consideran que el trastorno del nervio

glosofarngeo constituye el punto de partida de las alteraciones cardiovasculares y de la hipo-xia cerebral secundaria, y que la transmisin refleja de los impulsos anormales se haca a travs de la fibras del seno carotdeo que se unen al glosofarngeo y establecen subsecuentemente conexiones centrales con el vago. Nervio vago o neumogstrico (X par) Es un nervio mixto dotado de funciones sensitivas, motoras y rgano vegeta ti vas. Se origina en el bulbo en tres ncleos, el ambiguo, el solitario y el ncleo dorsal propiamente dicho. Emerge por el surco lateral posterior del bulbo y sale del crneo por el agujero rasgado posterior. Desciende verticalmente y, atravesando la regin cervical y la torcica, alcanza el abdomen. A nivel del ganglio plexiforme (situado, como el yugular, a poco de salir del crneo) recibe la rama interna del espinal. En su trayecto, emite una serie de ramos, as, en la regin cervical, los farngeos, que inervan, junto con los procedentes del IX par, el constrictor inferior y el constrictor medio de la faringe, y en la parte superior, adems, los msculos del velo del paladar, excepto el peristafilino externo, que es inervado por el V par; el farngeo superior, que mueve el msculo cricotiroideo y preside la sensibilidad de la epiglotis y regiones supra e infra-glticas; el larngeo inferior o recurrente, cuya asa contornea la subclavia derecha en el lado derecho y el cayado de la aorta, en el izquierdo, inerva todos los msculos de la laringe. En su trayecto torcico, suministra ramas esofgicas, bronquiales, pulmonares y cardacas, formando parte de los centros neurovegetativos de estos rganos. En el abdomen, se distribuye por el hgado, estmago, plexo solar y ganglio semilunar. Las lesiones del X par motivan la parlisis farngea y velopalatina de la mitad correspondiente. Se produce asimetra del velo del paladar, acentuada cuando el paciente pronuncia la vocal a. La vula se desva hacia el lado sano. Los lquidos pueden refluir en parte a la cavidad nasal. La parlisis de la cuerda vocal correspondiente motiva voz bitonal. Los trastornos de la sensibilidad se traducen por hemianestesia del velo del paladar, de la mitad correspondiente de la vula, pilares anterior y posterior, y laringe, con abolicin del reflejo nauseoso. Las alteraciones vegetativas en la parlisis unilateral son poco manifiestas. Consisten en anomalas en la frecuencia cardaca, dificultad respiratoria y crisis de tos no rara voz quintosa. Nervio espinal (XI par) Es un nervio motor. Tiene dos ncleos, uno bulbar, que da origen a las fibras que a nivel del ganglio plexiforme se fusionan con el vago, y otro, en la mdula cervical, que forma el nervio espinal propiamente dicho. Este va destinado a los msculos esternocleidomastoideo y trapecio, as como a los constrictores de la laringe y velo del paladar. La parlisis del msculo esternocleidomastoideo y del trapecio motiva que la cabeza se incline hacia el lado sano, el mentn gire hacia la parte enferma, la clavcula haga prominencia y el hombro caiga como arrastrando la escpula (escpula alada). Se explora mirando el comportamiento del msculo esternocleidomastoideo al hacer rotar o flexionar la cabeza hacia el otro lado o haciendo elevar el hombro del lado enfermo o encogerlos imitando el gesto o actitud de paciencia. Si la parlisis es bilateral, queda impedida la flexin de la cabeza sobre el trax, sobre todo si se intenta este movimiento estando el enfermo en decbito supino. Los espasmos musculares en el territorio del espinal se traducen por crisis hipertnicas y de contractura del msculo esternocleidomastoideo y del trapecio. Otras veces, son causa de crisis de tortcolis espstica. Nervio hipogloso (XII par)

Es un nervio motor. Adems de los infrahioi-deos (digstrico, esternohioideo, esternotiroideo) inerva los msculos de la lengua. En la parlisis central por lesiones supranuclea-res (a nivel de la corteza cerebral o haz geniculado) hay paresia de la hemilengua del lado opuesto. Al sacarla, sta se desva hacia el lado paralizado por el predominio del msculo propulsor geniogloso de la parte sana. En las lesiones bilaterales, se alteran, adems, la masticacin y la deglucin. En la parlisis nuclear o troncular unilateral, al abrir la boca se observa que la lengua aparece ligeramente desviada hacia el lado sano. Al sacarla, se desva hacia el lado paralizado. Existe imposibilidad de dirigir la punta hacia el lado sano. Hay atrofia del rgano con fibrilacin muscular si la lesin es nuclear. En las parlisis nucleares bilaterales, existe dificultad para la masticacin, deglucin y la pronunciacin de vocablos que estn formados por consonantes linguales (r, s, t, d, 1, n). No existen, en cambio, trastornos de sensibilidad tctil ni gustativa. Las parlisis combinadas de varios nervios craneales (con trastornos sensitivos o motores de las extremidades o sin ellos) han sido tratadas, con la detencin que su importancia merece, al ocuparnos del aparato ocular.

4. LABORATORIO Y GABINETE NEUROLOGICO